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INDUCCION Y CONDUCCION DEL PARTO Vigencia: 20-Enero-2012 Versin: 02

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1. DEFINICION 1.1. Induccin: Mtodo o intervencin para iniciar artificialmente las contracciones uterinas. Producir borramiento y dilatacin. El trabajo de parto resultante debe ser reproducido exactamente igual al parto normal y espontneo.

1.2.

Conduccin: Accin de guiar las contracciones uterinas a las de un trabajo de parto normal. Objetivo: lograr el parto. En este caso, el trabajo de parto espontneo o inducido ya se haba iniciado. INDUCCIN DEL TRABAJO DE PARTO La induccin del trabajo de parto es un procedimiento comn: 20% de pacientes embarazadas. Indicaciones: si la madre y/o el feto se benefician ms de la terminacin del embarazo en vez de su continuacin. Beneficios: deben ser mayores que los riesgos potenciales de continuar el embarazo. Indicaciones Cuando para beneficio de la madre y/o el feto es preferible la terminacin del embarazo va vaginal que su prosecucin. Embarazadas con alto riesgo de mortalidad materna. Fetos con alto riesgo de mortalidad perinatal o alta mortalidad fetal tarda. Indicaciones: maternas, fetales, ovulares

2.

2.1.

2.1.1. Indicaciones maternas 1. Pre-eclampsia leve al llegar a las 37 semanas. 2. Pre-eclampsia severa, independientemente de las semanas de gestacin. 3. Eclampsia, independientemente de la edad gestacional. 4. Hipertensin arterial crnica al llegar a las 37 semanas. 5. Hipertensin crnica con pre-eclampsia sobre agregada independientemente de la edad gestacional. 6. Diabetes mellitus al llegar a las 37 semanas o con deficiencia del control metablico. 7. Nefropatas al llegar a las 37 semanas. 8. Lupus eritematoso al llegar a las 37 semanas.

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9. Cardiopatas. 10. Miastenia gravis al llegar a las 37 semanas. 11. Prpura trombocitopnica ideoptica al llegar a las 37 semanas. 12. Hiper / hipotiroidismo al llegar a las 37 semanas 2.1.2. Indicaciones Fetales:

13. Embarazo prolongado. 14. RCIU al llegar a las 36 37 semanas de gestacin. 15. Muerte fetal intrauterina, independientemente de las semanas de gestacin. 16. ISO inmunizacin Rh, independientemente del grado de afectacin. Indicaciones Ovulares: 17. RPM con evidencia de maduracin pulmonar fetal o evidencia de infeccin. 18. Corioamnioitis. 19. Oligoamnios leve al llegar a las 37 semanas. 2.2. Contraindicaciones Absolutas: a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) k) Sufrimiento fetal. Inmadurez fetal. Desproporcin cefaloplvica. Tumores previos. Estenosis cervical o vaginal. Presentacin distcica: frente, cara. DPPNI. Placenta previa Hipertona uterina. Cirugas cervicales. CaCu: estado II en adelante. Relativas: a. Cicatriz uterina anterior por operacin cesrea o miomectoma.

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b. Gran multpara. c. Tumor previo. 3. MTODOS 3.1. MECNICOS Dilatadores mecnicos: dilatadores de Hegar o Sims, sondas con baln inflable. Amniotoma: Hay pocos estudios aleatorizados que demuestren la eficacia de este mtodo por s mismo. Amniotoma + Infusin IV de oxitocina: menor intervalo de tiempo entre la induccin y el nacimiento. Despegamiento de las membranas. Maniobra de Hamilton: Aumenta de 63 83 % la posibilidad de un trabajo de parto espontneo en 48 horas. Reduce la incidencia de embarazo prolongado y la necesidad de otros mtodos de induccin del parto. No se asocia a infeccin materna ni neonatal Molesta a la madre durante la realizacin. 3.2. MDICOS PROSTAGLANDINAS. PG E2, PG F2 alfa, PG E1. Mejoran el xito del parto vaginal. Baja la frecuencia de cesreas. Disminuye el uso de bloqueo epidural.

OXITOCINA. No tiene validez estadstica para la induccin de maduracin cervical. Es apropiado el esquema de lento incremento y baja dosis mxima. No debe administrarse 6 horas antes de la aplicacin de prostaglandinas. No hay evidencia de que en caso de membranas ntegras el uso de oxitocina deba ser seguido de amniotoma. Misoprostol: parece ser ms efectivo que la oxitocina en la induccin del parto

DATO CURIOSO: Estimulacin pezn reduce sangrado post-parto.

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SISTEMA DE CALIFICACIN CERVICAL DE BISHOP Para predecir el buen xito de la induccin del trabajo de parto. Puntuacin total: 0 13 puntos. Puntuacin de infusibilidad: 4 ms

Score de Bishop modificado

Oxitocina Polipptido de 9 aminocidos. Sintetizada en 1953 por DuVienaud, Ressler y Trippett. Produccin: ncleos suprapticos y paraventriculares del hipotlamo. Secrecin: hipfisis posterior, en forma pulstil hacia la circulacin sangunea. Presentacin: ampolla de 1 cc con 3 / 5 / 10 unidades. Factores de liberacin de oxitocina

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a. Distensin uterina: reflejo de Ferguson. b. Estimulacin mecnica del tero y vagina. c. Estimulacin mecnica de los pezones. d. Estmulos emocionales. e. Estmulos osmticos y qumicos. f. Estmulos elctricos a hipotlamo por corteza. Propiedades oxitocina Musculatura uterina: facilita la transmisin nerviosa. Glndula mamaria: contribuye en la galactopoyesis. Efecto vasoconstrictor: disminuye el flujo sanguneo. Disminuye la filtracin glomerular, excresin renal de agua y electrolitos. En la fecundacin inhibe la ovulacin. Propiedades oxitocina Receptores de oxitocina: se expresan principalmente en la decidua, miometro y tejido mamario. Excrecin: hgado y rin. Metabolizada por la oxitocinasa. No tiene validez demostrada para inducir maduracin cervical. Debe usarse con crvix favorable: Score de Bishop de 4 ms. Vida media: 5-12 min (cmo pptido libre) Oxitocina Vasopresina

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Esquema de tratamiento Comenzar con 2-4 mU / minuto y aumentar cada 30 minutos 2 mU. Usar la dosis mnima posible: 4 mU / minuto c/ 30 minutos. Las contracciones adecuadas pueden alcanzarse con 12 mU / minuto. Dosis mxima: No exceder de 32 mU/ minuto. Esquema Dosis de inicio (mU/min) 0.5 a 1 1a2 De dosis alta Aproximadamente 6 6 1 1 Casi 6 6, 3, 1 Dosis de aumento (mU/min) Intervalo de las dosis (min) 30 a 40 15 15 20 a 40

De dosis baja

La dosis de aumento peridico se disminuye a 3 mU/min en presencia de hiperestimulacin, o a 1 mU/min con hiperestimulacin recurrente. Esquemas de bajas dosis NO se asocian a incremento de cesreas. Si se aumenta la dosis antes de los 30 minutos hay mayor riesgo de hipercontractilidad uterina. Altas dosis: trabajo de parto precipitado. Iniciar a 1 mU x minuto. Incrementar c/ 30 minutos 1 mU segn respuesta hasta lograr 3 4 contracciones cada 10 minutos.

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Uso de oxitocina 1. Administracin en infusin intravenosa continua (bomba de infusin). 2. Se debe iniciar con dosis mnimas. 3. El incremento debe hacerse en forma aritmtica. 4. Hay que buscar la dosis mnima para una respuesta mxima. 5. Debe hablarse en miliunidades, en vez de unidades a pasar. 6. La respuesta es individual y va a depender de la edad gestacional. 7. El perodo de estabilizacin es variable. 8. No se debe tomar en cuenta el dolor referido. 9. Hay sumacin de efectos. 10. Hay un perodo de incremento de 14 60 minutos. 11. La respuesta puede ser en intensidad de un 24% y en frecuencia de un 6%. Ambas: 70%. 12. Deben tenerse en cuenta los factores que alteran la contractilidad uterina. Efectos Adversos Intoxicacin Acuosa: por su parecido estructural con la Hormona antidiurtica. Esto puede ocasionar Convulsiones-Coma y hasta la muerte. Hiperestimulacin Uterina (puede llevar a posible ruptura) Efectos Cardiovasculares (Hipotensin - taquicardia refleja) Complicaciones fetales (alteracin del riego sanguneo)

Presentaciones Tabletas: 3 mg c/ 6 horas, dosis mxima: 6 mg. Gel: 2 mg para nulparas con cuello desfavorable (score menor de 4). 1 mg para todas las dems indicaciones. Segunda dosis: 1 2 mg luego de 6 horas. Dosis mxima: 4 mg en el primer caso y 3 mg para el segundo. No hay diferencias entre la administracin intracervial y las intravaginales (estas ltimas son menos invasivas). Las tabletas vaginales son tan efectivas como el gel. El gel tiene un efecto irreversible

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Vigilancia Controles maternos generales: Hidratacin. Frecuencia cardiaca materna. Presin arterial. Monitoreo clnico: Contractilidad uterina: tono, frecuencia, intensidad, duracin. Frecuencia cardaca fetal. Monitoreo electrnico externo de las contracciones y de la frecuencia cardaca fetal. Beneficios Aumento del parto vaginal en 24 horas. Reduccin en la frecuencia de cesreas. Reduccin en el cuello sin modificaciones en 24 48 horas. Reduccin en el uso de analgesia peridural. Aumento en el nmero de mujeres satisfechas con el resultado. Aunque el costo de las prostaglandinas es mayor que el de la oxitocina, el ahorro consiste en: menor cantidad de cesreas, menor incidencia de hemorragias, menor cantidad de transfusiones y menor cantidad de monitoreos. Reacciones adversas Trastornos gastrointestinales: diarrea, reflujo biliar, nuseas, vmitos. Broncospasmo, por su efecto en la musculatura lisa Fiebre (por accin en los centros hipotalmico termorregulatorios) Alteraciones de la Presin Arterial.

Induccin propiamente dicha (Bishop mayor a 9)

Como principio general las inducciones ms simples son aquellas realizadas cuando el crvix est maduro y probablemente preceden durante unas pocas horas, por 1 o 2 das al parto, y una tcnica nica es requerida. Es muy importante resaltar que la infusin de oxitocina no debe iniciarse menos de 2 horas despus de la ltima dosis de la administracin de PGE2 en gel o 30 minutos luego de retirar el pesario. Oxitocina: vida media corta de 2-3 minutos. 1. La paciente es informada sobre la necesidad de la induccin, sus riesgos y complicaciones, y firma el consentimiento. 2. Se realizan nuevamente las maniobras de Leopold y un tacto vaginal a fin de precisar presentacin y puntuar el cuello segn el ndice de Bishop. Si es menor a 4 se tomara una medida adicional para madurar el cuello (uso de prostaglandinas o prepidil) antes de iniciar la induccin.

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3. Se practica una venopuncion en uno de los antebrazos (evitando los pliegues) y se establece un acceso venoso con un catter 16 o 18. 4. Se procede a hidratar a la paciente con 500 a 1.000 ml de cristaloides (lactato de Ringer o solucin salina normal). 5. Se prepara una dilucin de oxitocina equivalente a 3 unidades (comercialmente las ampollas se obtienen de 1ml = 10 unidades) en 500 ml de cristaloides y se administra con bomba de infusin inicialmente a razn de 2 mUI/ minuto, en un embarazo a trmino (los embarazos pretermino usualmente requieren de dosis mayores para responder adecuadamente a la induccin). 6. Cada 20 minutos se incrementara la dosis en 2 mUI/min hasta obtener contracciones de 60-90 segundos de duracin, con una periodicidad de 3 en 10 minutos de adecuada intensidad. As, a los 20 minutos de induccin se aumenta el goteo a 4 mUI/min; a los 40 minutos, a 6 mUI/min; a los 60 minutos, a 8 mUI/min, y as sucesivamente hasta llegar a 16 mUI/min. En cada incremento se registran los signos vitales maternos, la frecuencia cardiaca fetal y la frecuencia, duracin e intensidad de las contracciones. 7. Tan pronto se logre la actividad uterina deseada, se realizara una monitoria fetal intraparto. 8. Si al alcanzar las 16 mUI/ml no se ha logrado la respuesta deseada, se interrumpir la infusin y se administraran solo cristaloides a mantenimiento (80 ml/hora). La paciente recibir alimento y se dejara en reposo durante 6 a 8 horas, al cabo de las cuales se realizara la segunda induccin, que tendr iguales caractersticas a la primera. 9. Se define induccin fallida si luego de tres inducciones que siguen el esquema precedente no ocurre actividad uterina suficiente. En esta circunstancia debe considerarse la posibilidad de llevar la paciente a cesrea. Complicaciones de la induccin Hiperdinamia uterina: es la ms frecuente. Puede aparecer como taquisistolia (mas de 5 contracciones en 10 minutos) Una vez hecho el diagnostico deber suspenderse la infusin de oxitcica e hidratar a la paciente con 1.000 ml de cristaloides, lo cual es generalmente suficiente para que se modere la actividad uterina. Intoxicacin hdrica: esta complicacin es caracterstica de la infusin de oxitocina y se debe a su efecto antidiuretico, debido a su similitud estructural con la hormona antidiuretica. Es una complicacin rara a las dosis usuales y se manifiesta por la hiponatremia: alteracin de la conciencia, agitacin psicomotora y convulsiones. Puede ocurrir con altas concentraciones de oxitocina infundidas con grandes cantidades de soluciones hipotnicas, pero es extrao que ocurra con las dosis administradas para la induccin del trabajo de parto. Sufrimiento fetal: generalmente secundario a la hiperdinamia uterina, se manifiesta por desaceleraciones tardas o prolongadas. El abordaje teraputico se hace con la suspensin de la infusin del oxitcico, el Decbito lateral, administracin de cristaloides y el uso rara vez necesario de tocoliticos (terbutalina, sulfato de magnesio). Hiperbilirrubinemia neonatal: se ha reportado que los neonatos productos de partos inducidos ms frecuentemente presentan ictericia precoz, que generalmente es leve. Induccin fallida: Se propone como definicin: falla en establecer el trabajo de parto despus de un ciclo de tratamiento, es decir: si se insertaron tabletas de 3 mg de PEG2 intravaginal o gel (1 a 2 mg) a intervalos de 6

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horas en 24 horas. Si la induccin falla deben reevaluarse las condiciones del caso, revalorarse el estado fetal y as definir la opcin teraputica a seguir: intento adicional de induccin cambiando la modalidad farmacolgica (oxitocina, anotoma, esquema adicional de PGE2), posponer la induccin o llevar a cesrea. Prolapso del cordn: es un riesgo potencial cuando se realiza anotoma. Para reducir este riesgo deben tomarse algunas precauciones: asegurarse del encajamiento de la presentacin; examen obsttrico cuidadoso previo para detectar o palpar el cordn por delante de la presentacin fetal; posponerse la anotoma si la cabeza fetal se encuentra alta (con respecto a la pelvis materna); determinarse el sitio de insercin de la placenta para descartar insercin baja, antes de intentar tanto el desprendimiento de las membranas como la anotoma. Ruptura uterina: puede resultar de un hiperdinamia uterina no tratada; con el uso de oxitocina es rara, si se han reportado casos con el empleo de misoprostol en pacientes con cesrea anterior.

MANEJO ACTIVO DEL 3 PERIODO Consta de 3 pasos: 1. Administracin de un tero-tnico en el primer minuto despus del nacimiento o una vez ha salido el hombro anterior (oxitocina es la droga de eleccin) se aplican 10 uds IM en el muslo o diluida intravenosa en bolo para pasar en 3 minutos. 2. Aplicar traccin controlada de cordn durante la contraccin, al mismo tiempo que una contra traccin sobre el pubis. 3. Masaje inmediato del tero despus de salida la placenta

MISOPROSTOL (Cytotec / Searle) Anlogo sinttico de las prostaglandinas E1. Citoprotector gstrico Aprobado por la FDA para ser administrada oralmente en la prevencin y tratamiento de lceras gstricas. Se ha convertido en un medicamento de amplio uso en la prctica obsttrica dado su accin uterotnica y su capacidad de madurar el cuello uterino. FDA 2002: aprueba el uso de misoprostol para induccin de la maduracin cervical Dosis: 25 mcg va vaginal c/ 4 horas (150 mcg en 24 horas). Generalidades Presentacin: Tabletas de 100 y 200 mcg. Efectos adversos: nuseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal, y fiebre. No se ha determinado las dosis txicas.

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Dosis ptima para induccin del parto: 25 mcg c/ 4 6 horas. Esta dosis NO aumenta la frecuencia de hiperestimulacin uterina. Mantiene iguales tasas de cesreas y tiempo entre la induccin y el parto. Uso en muerte fetal Ideal para la induccin del trabajo de parto durante el III trimestre. Dosis de 100 mcg va vaginal c/ 12 horas tiene una tasa de xitos cercana al 100%. Muerte fetal + Embarazos cercanos al trmino: dosis bajas 50 mcg c/ 12 horas son suficientes para inducir el trabajo de parto. Misoprostol No debe ser usado en mujeres con cicatrices uterinas. Se carece de evidencia para apoyar su uso en la prevencin de la hemorragia posparto cuando hay disponibilidad de oxitocina o metilergnonovina. Ms de 200 publicaciones que han abarcado a una 16,000 mujeres han evaluado su efectividad en el embarazo y sus resultados apoyan la continuacin de su uso.

4.

DOCUMENTOS DE REFERENCIAS 1. Guariglia D, Fuenmayor J. 2001. Mecanismo y Asistencia del Parto Normal. en: Ziguelboim I, Guariglia D, ed. Clnica Obsttrica 2 Edicin, p. 263 - 78. 2. F. Gary Cunningham. 2005. Induccin del trabajo de parto. Obstetricia de Williams, p 536-542 3. Dr. Frank Bermdez S.Protocolo inducto-conduccin. Mtodos de Induccin y Conduccin del Trabajo de Parto.

ELABOR GRUPO DE GINECOLOGOS INSTITUCIONALES

REVIS LAURA GONZALEZ BUELVAS LIDER ASEG. DE LA CALIDAD

APROB EDER LUIS SEVILLA TOBIO GERENTE