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Psicoterapias psicodinmicas: prctica basada en la evidencia y sabidura clnica Publicado en la revista n027 Autor: Fonagy, Petter; Rott, Anthony

y Higgit, Anna "Psychodynamic psychotherapies: Evidencebased practice and clinical wisdom" fue publicado originalmente en Bulletin of the Menninger Clinic !" # $200%&' (raducido y publicado con autori)aci*n de la revista

(raducci*n: Marta +evisi*n:

on!le! "a!

Ra#uel Morat$

Este artculo se basa en una revisin exhaustiva de la literatura sobre los resultados de la psicoterapia, emprendida originalmente a instancias del departamento britnico de salud por Roth y onagy !"epartamento de #alud, $%%&'( )emos puesto al da recientemente esta revisin ! onagy, *arget, Cottrell, +hillips, y ,urt-, .//.0 Roth y onagy, .//1' y la hemos ampliado para identificar todos los estudios de psicoterapia psicoanaltica( #e emplearon los m2todos usuales para identificar estudios ! onagy, *arget, y otros(, .//.0 Roth y onagy, en prensa'( 3as preguntas clave 4ue se deberan hacer sobre esta literatura dado el estado actual de la investigacin en esta rea !ver tambi2n 5esten, Morrison, y *hompson6Brenner, .//1' son7 8)ay trastornos para los cuales la psicoterapia psicodinmica a corto pla-o !++C+' se pueda considerar basada en la evidencia9 8)ay trastornos para los cuales la ++C+ sea lo :nico efica- bien por ser el :nico tratamiento basado en la evidencia o por ser un tratamiento ms efica- 4ue los alternativos9 8)ay alguna base de evidencia para la psicoterapia psicodinmica a largo pla-o !++3+' sea en t2rminos de lograr efectos no asociados normalmente con el tratamiento a corto pla-o o de abordar los problemas 4ue no han sido tratados por ++C+9 En este contexto, la terapia a corto pla-o se concibe como un tratamiento de unas ./ sesiones con una frecuencia, generalmente, semanal( !Boletn de la Clnica Menninger, ;% <$=, $6&>'

Desde el punto de vista

Consideraciones metodolgicas

Evidencia para la prctica basada en la evidencia

Esta revisin est basada en lo que patrocinadores e investigadores suelen considerar como evidencia apropiada (Clarke y Oxman, 1 !" #os criterios que se utili$an para determinar lo que cuenta como prctica basada en la evidencia deben ser a su ve$ testados emp%ricamente" &u especi'icidad (la probabilidad de identi'icar 'alsamente un tratamiento como e'ectivo! y sensibilidad (la oportunidad de clasi'icar por error un tratamiento e'ectivo como no e'ectivo! deber%an establecerse 'rente a una variada gama de otros criterios de salud p(blica" #os mismos estndares emp%ricos deber%an aplicarse a estos criterios al igual que ser%a de esperar en asociacin con otras tareas cl%nicas de toma de decisiones" #a valide$ aparente, que es lo que actualmente tenemos, es claramente insu'iciente" #os tratamientos designados como )basados en la evidencia* por ciertos criterios deben ser distinguibles de los tratamientos que no satis'acen estos criterios en varios indicadores simultneamente independientes pero relevantes, tales como la co+erencia terica, el impacto en la salud p(blica y la aceptabilidad usuario,consumidor"

#a ausencia de evidencia o la ine'ectividad de la misma

#a categori$acin actual en psicoterapias basadas en la evidencia combina dos grupos de tratamientos radicalmente di'erentes- aquellos que +an sido adecuadamente testados y +an resultado ine'ectivos para un grupo cliente, y aquellos que no +an sido testados en absoluto" Es importante +acer esta distincin, puesto que el que un tratamiento no +aya sido sometido al escrutinio emp%rico puede tener poco que ver con su probable e'ectividad" .uede tener ms que ver con la cultura intelectual dentro de la cual operan los investigadores, la disponibilidad de manuales de tratamiento y las percepciones de los pares o el tercero que lo 'inancie acerca del valor del tratamiento (lo cual puede ser critico tanto para los 'ondos para la investigacin como para su publicacin!" El psiquiatra britnico de orientacin psicodinmica /eremy 0olmes (1221! +a sostenido elocuentemente en el 3ritis+ 4edical /ournal que la ausencia de evidencia para un tratamiento psicoanal%tico no debe con'undirse con la evidencia de que sea ine'ectivo" En concreto, le preocupaba que la terapia cognitiva 'uera adoptada por de'ecto a causa de su investigacin y su estrategia de mercado ms que por su superioridad intr%nseca" &osten%a que- los 'undamentos de la terapia cognitiva son menos seguros de lo que a menudo se

cree5 el impacto de la terapia cognitivo conductual (6CC! en una en'ermedad psiquitrica de larga duracin no +a sido demostrado5 en una )prueba de vida real*, al menos la seccin de 6CC tuvo que ser interrumpida por su escasa aceptacin por parte de un grupo problemtico de pacientes que sin embargo acept y obtuvo bene'icios de la terapia de pare7a (#e'' y col", 1222!5 el e'ecto de la 6CC se exagera mediante comparaciones con controles de lista de espera5 y +a emergido un en'oque de terapia conductual post8cognitiva (p" e7" 6easdale y col", 12225 9oung, 1 ! que se apoya cada ve$ ms en las ideas psicodinmicas"

:unque coincidimos totalmente con la perspectiva de /eremy 0olmes, aun cuando nuestro traba7o con 6ony ;ot+ 'orme parte del ob7etivo de su cr%tica, es 7usto exponer los puntos 'lacos de su comunicacin" <ick 6errier (1221!, en un comentario sobre el traba7o de 0olmes, escribe con pasin-

0olmes se basa en el vie7o y enga=oso dic+o de que la ausencia de evidencia no es la evidencia de ausencia >de e'ectividad?@ Este argumento me entusiasmar%a ms si la psicoterapia tradicional 'uese nueva" 0a existido desde +ace 122 a=os ms o menos" El argumento, por tanto, se +ace un poco menos convincente en tanto que la llegada de la psicoterapia a la mesa de la ciencia +a sido provocada por una amena$a de cancelar los 'ondos p(blicos dada la ausencia de evidencia" (p" 1 1!

6om &ensky y /an &cout (1221! se mostraron igualmente indignados, tanto por la revisin selectiva que 0olmes +ac%a de las evidencias como por sus alegaciones de que algunos los terapeutas cognitivos estn empe$ando a cuestionar aspectos de su disciplina" El mensa7e del campo de la 6CC es este- si los cl%nicos psicodinmicos van a abordar la cuestin de la prctica basada en la evidencia, tendr%an que +acer algo ms que que7arse y unirse a la tarea general de recolectar datos"

.or supuesto, los cl%nicos psicodinmicos estn en desventa7a, no slo porque +an empe$ado ms tarde (despuAs de todo, muc+os nuevos tratamientos encuentran un lugar en la mesa de la prctica basada en la evidencia!" Existen pro'undas incompatibilidades entre el psicoanlisis y la ciencia natural moderna" .aul B+ittle (1222! +a se=alado la incompatibilidad 'undamental de un en'oque que pretende rellenar las lagunas de la narrativa del sel' con el compromiso de la psicolog%a cognitiva de la m%nima elaboracin de las observaciones, una especie de ascetismo cognitivo Cittgensteniano" El crear un signi'icado en torno a una narrativa vital es 'undamental a la naturale$a +umana" .or tanto es inconcebible que el psicoanlisis (o un proceso muy parecido a Al! no 'orme parte nunca de la gama de en'oques que desean las personas con

problemas de salud mental" &in embargo, en este contexto, el Axito se mide como elocuencia (signi'icacin!, no que no es reducible al s%ntoma o el su'rimiento" Es ms, las explicaciones psicoanal%ticas invocan la +istoria personal, pero la genAtica de la conducta +a desacreditado las explicaciones en base al entorno" :unque la terapia cognitiva conductual tambiAn tiene entre sus 'undamentos la teor%a del aprendi$a7e social ambientalista, +a sido ms e'ica$ en ale7arse de una posicin ambientalista ingenua" .ara empeorar las cosas, dentro del psicoanlisis +a existido la tradicin de considerar a los no iniciados con desdAn, a+uyentando a la mayor%a de los investigadores de mente abierta" El compromiso de los cl%nicos psicoanal%ticos en programas de investigacin es un ob7etivo deseable"

#os psicoanalistas estn a+ora ms comprometidos que nunca, aunque todav%a no plenamente, en recolectar datos sistemticamente con el potencial de desa'iar y contradecir as% como de con'irmar las ideas ms asentadas" El peligro que debe evitarse a cualquier coste es que la investigacin sea aceptada selectivamente slo cuando con'irme las ideas que previamente se ten%an" Este puede ser un resultado peor que el total rec+a$o de la empresa de buscar pruebas, puesto que inmuni$a 'rente al impacto de los +alla$gos al mismo tiempo que crea una ilusin de participacin en el ciclo de explorar, testar, modi'icar y volver a explorar las ideas"

El alcance de la tarea

#a mayor%a de las revisiones del tratamiento basadas en la evidencia se +an basado (nicamente en .:Cs" #as .:C en los tratamientos psicosociales se +an considerado a menudo inadecuadas por su escasa valide$ externa o posibilidad de generali$acin (:nnimo, 1 1!" En resumen, se a'irma que no son relevantes para la prctica cl%nica, una cuestin acaloradamente debatida en el campo de la investigacin en psicoterapia (0oagCood, 0ibbs, 3rent y /ensen, 1 D! y en psiquiatr%a (Ol'son, 1 !" 0ay muc+as ra$ones muy conocidas, en las que no tenemos tiempo de entrar, de por quA las pruebas aleatorias en muc+as reas de la salud pueden tener escasa valide$ externa- (1! la escasa representatividad de los pro'esionales de la salud que participan5 (1! la poca representatividad de los participantes seleccionados para maximi$ar la +omogeneidad5 (E! el posible uso de tratamientos at%picos indicados para un (nico trastorno5 y (F! limitar la medicin de los resultados al s%ntoma 'oco del estudio y que resulta 'cilmente mesurable pero de dimensiones prcticamente irrelevantes (Gonagy, 1 a!"

#as .:C slo cubren un n(mero limitado de tratamientos, y muc+os otros permanecen sin evaluar en relacin con muc+as condiciones" .uesto que +ay al menos 122 trastornos de salud mental del ni=o y el adulto y cientos de di'erentes 'ormas de intervencin, la mayor%a de las cuales tienen muc+os componentes y muc+os patrones de expresin caracter%sticos, es inconcebible que una matri$ de tipos de terapia para tipos de trastorno pueda ser respaldada por estudios apropiados (Hold'ried y Bol'e, 1 I!" Esta no es una cuestin trivial" #os estudios que intentan identi'icar quA componente de un programa de tratamiento es esencial para su Axito suelen encontrar que aparentemente la mayor%a de las capas de la cebolla pueden ser eliminadas y el e'ecto sigue a+%" .uesto que los estudios sobre resultados raramente identi'ican los elementos e'ectivos de los tratamientos o el proceso de cambio que da lugar a la me7or%a, muc+os partidarios in'luyentes de las investigaciones de los resultados estn pidiendo menos estudios de resultados en lugar de ms" :lan Ja$din (1 K!, por e7emplo, recomendaba una estrategia de )desmantelamiento* que elimine uno por uno los componentes potenciales del cambio +asta que se identi'ique el componente e'ectivo genuino" :lgunos +an sugerido que los metaanlisis pueden o'recer una solucin directa a este problema (p" e7" 3orkovec y ;ucio, 1221! pero esto no es en absoluto una tarea sencilla" Ln metaanlisis reciente de Bilson 4cDermut y sus colegas (1221! identi'ic la terapia de grupo como e'ica$ para la depresin con un e'ecto de tama=o medio de 1,2I" &in embargo, los tratamientos de grupo implicaban ense=ar un amplio rango de distintas estrategias en di'erentes estudios (tAcnicas de autocontrol, +abilidades para resolver problemas, +abilidades de rela7acin, debate del pensamiento negativo!" MEra verdaderamente la ense=an$a de una +abilidad para abordar un dA'icit relacionado con la depresinN 0acer enca7ar a los pacientes con tratamientos que en'ati$an los dA'icits espec%'icos que presentaban no increment la medicin del e'ecto e, incluso, los grupos de control de atencin dieron como resultado una reduccin de los s%ntomas" 9alom (1 D! esbo$ 11 'actores terapAuticos en la terapia de grupo, pero ninguno de los estudios revisados por 4cDermut y col" discutieron ninguno de ellos" &implemente no sabemos quA aspecto de los tratamientos de grupo para la depresin los +acen tan e'ectivos"

4s all de estas cuestiones bastante publicitadas, surge la cuestin de si los tratamientos manuali$ados o los paquetes de tratamientos son el nivel apropiado de anlisis en nuestra b(squeda de intervenciones e'ectivas" .or e7emplo, un estudio de Ol'son y colegas (1 K! +i$o un seguimiento a pacientes esqui$o'rAnicos dados de alta del +ospital y +all que los pacientes que tuvieron contacto con el cl%nico responsable de pacientes externos previamente a +aber sido dados de alta mostraban una mayor reduccin de s%ntomas que aquellos que no tuvieron comunicacin con el personal de pacientes externos" De 'orma similar, los parmetros de cuidado del proceso, aparentemente menores, pueden ser muc+o ms importantes a la +ora de determinar el resultado que los paquetes de tratamiento totales" Es di'%cil imaginar que pudiera llevarse a cabo un n(mero su'iciente de .:Cs como para evaluar todos esos parmetros de cuidado potencialmente claves" #a prctica basada en la evidencia necesita

mirar ms all de la base de datos actual y 'i7arse en la evidencia basada en la prctica para establecer abarcativamente una prctica basada en la evidencia"

El programa ideal de investigacin de resultados

:lan Ja$din (1 K! propuso el programa ideal de investigacin de resultados +ace ms de cuatro a=os, pero puesto que requerir%a que repenssemos todo nuestro en'oque acerca de los estudios de resultados y la prctica basada en la evidencia, no es probable que llegue a implantarse nunca" 3sicamente, sugiere que la investigacin del tratamiento deber%a comen$ar con la identi'icacin de las dis'unciones claves asociadas con un trastorno y la demostracin emp%rica de estas dis'unciones en una proporcin considerable del grupo cl%nico" Es ms, debe establecerse un v%nculo conceptual entre un mAtodo de tratamiento propuesto y el mecanismo dis'uncional del que se tiene la +iptesis que apuntala el trastorno" &lo cuando se +aya +ec+o esto puede comen$ar la manuali$acin, seguida por la recoleccin de la 7erarqu%a de evidencias que 'orma el cuerpo de las revisiones sistemticas" #os estudios de proceso8 resultado pueden ser entonces implementados para establecer componentes clave del tratamiento y la duracin necesaria del mismo" &on necesarios estudios experimentales de los procesos y mecanismos que constituyen +iptesis para con'irmar los +alla$gos correlativos de las investigaciones de proceso8resultado" Ginalmente, es necesario establecer las condiciones l%mites para el tratamiento en tArminos de caracter%sticas del paciente y el entorno para 'avorecer o debilitar la e'ectividad de la terapia" <otarn que este es un en'oque radicalmente di'erente del que normalmente se adopta cuando el punto de partida es la evaluacin de un tratamiento indicado" :ctualmente, la identi'icacin de procesos psicolgicos claves es, en el me7or de los casos, post +oc" <o es extra=o que existan tantas modalidades distintas de tratamiento" <o es extra=o que cono$camos tan poco sobre por quA 'unciona alguna de ellas" ;evertir este proceso ser%a un logro notable de la administracin cient%'ica"

.ruebas pragmticas

#a respuesta a la controversia entre los estudios de e'icacia y e'ectividad de la psicoterapia puede residir en las pruebas denominadas pragmticas o de )mundo real*" Estas pruebas de m%nimo es'uer$o requieren experimentacin adems de la medicin continuada de los resultados" El componente experimental de las pruebas pragmticas incluye la alternacin de distintos mAtodos de cuidado" Es importante el +ec+o de que ba7o estas circunstancias son controlados aspectos de cuidado no espec%'icos, aun cuando se pueden plantear y responder cuestiones de relevancia directa para los cl%nicos" #os pacientes que participan re'le7an naturalmente la poblacin cl%nica y los criterios

de exclusin se mantienen ba7o m%nimos" #os tratamientos de comparacin se reali$an con una prctica de rutina, que generalmente incluye tratamientos de combinacin y tratamientos valorados seg(n la respuesta del cliente" #a prueba pragmtica impone m%nimas limitaciones en su direccin" El (nico sacri'icio importante para la valide$ interna es la pArdida del ciego en la evaluacin" El ciego, que probablemente sea imper'ecto en cualquier caso en los tratamientos psicosociales, puede o'recer una peque=a venta7a en lo que respecta a la ob7etividad en la evaluacin del resultado" El doble ciego impone restricciones no realistas incluso en el cuidado 'armacolgico rutinario, y las desviaciones de la prctica normal amena$an la valide$ y la posibilidad de generali$acin de cualquier dato sobre el coste utili$ado en la estimacin de coste8e'ectividad" #a ocultacin de asignacin (la prevencin del conocimiento previo acerca del grupo en el que el paciente ser asignado si es reclutado!, que es una 'uente importante de sesgo de seleccin, es 'cilmente alcan$able en este contexto" El aspecto (nico de dic+as pruebas reside en la relevancia de las cuestiones que los cl%nicos pueden plantear sobre su prctica rutinaria" #o ideal ser%a que el equilibrio cl%nico (la incertidumbre genuina sobre el resultado! impulsara la b(squeda de evidencia" En la prctica basada en la evidencia, la curiosidad cl%nica rara ve$ es, por desgracia, la motivacin"

#as pruebas pragmticas podr%an ser una l%nea adicional clave de in'ormacin para la prctica basada en la evidencia" En combinacin con .:Cs ms rigurosas (particularmente relevantes para los nuevos tratamientos! y el uso racional de los datos procedentes de la observacin, o'recern evidencia de rique$a su'iciente como para que los estndares de cuidado en salud mental avancen signi'icativamente" El establecimiento y el apoyo de una metodolog%a interpro'esional para las pruebas pragmticas deber%a considerarse una tarea adicional importante de las iniciativas de psicoterapia con prctica basada en la evidencia"

Directrices cl%nicas

Cubrir la distancia entre la prctica y la evidencia nos lleva a otro salto cuantitativo en la so'isticacin con que se considera la evidencia para los servicios psicolgicos cl%nicos psicoterapAuticos" Cada ve$ se reconoce ms que la evidencia no +abla por s% misma y que para ser aplicada con utilidad necesita ser revisada y estar integrada por un grupo de expertos sin pre7uicios, incluidos individuos con experiencia como usuarios y cuidadores" #as directrices cl%nicas que integran la evidencia y la experiencia de primera l%nea aportada por muc+os paneles multidisciplinarios es que, dado que una serie de individuos tienen plena conciencia de las limitaciones de la prctica cl%nica diaria, es un paso clave que con demasiada 'recuencia se +a omitido en el pasado cuando la (nica experiencia aplicada a la interpretacin de la evidencia era la de quien la dirig%a"

#a investigacin, con su 'oco en las poblaciones de pacientes seleccionadas, no puede, por supuesto, decir a los cl%nicos quA +acer con individuos concretos" #os cl%nicos tienen que plantearle a la base de datos de la investigacin cuestiones concretas con un cliente individual en mente" MCmo plantea esta acumulacin de datos tales cuestiones y, lo que supone un desa'%o a(n mayor, cmo obtener respuestas signi'icativasN Estas son tareas muc+o ms comple7as que la de generar una revisin sistemtica" 4uc+os esperan que las directrices cl%nicas puedan desempe=ar el papel de traduccin de la investigacin a la prctica cada ve$ me7or" #a controversia que rodea esta cuestin excede el alcance de este art%culo" Oui$ baste con que digamos que no podemos ver las directrices, por muy so'isticadas que sean, como sustitutas de la pericia y la experiencia cl%nicas, al igual que el Cdigo de Circulacin no puede sustituir la +abilidad conduciendo" #a investigacin venidera tal ve$ deber%a 'i7arse tambiAn en la +abilidad con que los cl%nicos implementan los tratamientos particulares y la relacin de la misma con el resultado del paciente"

:l abordar el 'allo de la traduccin de las directrices a la conducta cl%nica (C+ilvers, 0arrison, &ipos y 3arley, 12215 0iggitt y Gonagy, 1221! es (til di'erenciar entre )di'usin*, )diseminacin*, e )implementacin* (.almer y Genner, 1 !" #as tres son 'ases de un proceso interrelacionadas y cada ve$ ms activas" #a publicacin en un art%culo (di'usin! es una 'orma pasiva de comunicacin, irregular, sin ob7etivo concreto e incontrolada (aparentemente insu'iciente para avan$ar demasiado en el camino del cambio en la prctica cl%nica!" El desarrollo de directrices prcticas, perspectivas generales, etc", es ms activo y se dirige a una audiencia intencionada (diseminacin!" #a implementacin es todav%a ms activa, con sanciones e incentivos, monitori$acin y a7uste a las necesidades locales" #os mAtodos para traducir las directrices a la prctica van desde el uso de material escrito +asta los es'uer$os educativos pasando por de'ensores del producto, incentivos 'inancieros e intervenciones mediadas por el paciente mediante sistemas recordatorios" : pesar de los problemas de di'usin de la gu%a, existe una cuestin muy real sobre la medida en que se utili$a la orientacin" En un encuentro australiano reciente para revisar el destino de 1F directrices, no se encontr que ninguna +ubiera salido bien parada" Cuando ms breves eran, ms probabilidad ten%an de +aber causado un impacto apreciable" Era muc+o ms probable que la implementacin exitosa se iniciara a nivel local"

El cerebro y la mente

#a cuestin no es )M&igue siendo relevante la psicoterapia en los d%as del .ro$acN*, sino cmo podemos +acer que realmente pese contra un tras'ondo de sistemas de apoyo social cada ve$ ms 'ragmentados, y cmo podemos usarla

e'icientemente cuando la medicacin no es su'iciente" 6anto la medicacin como la psicoterapia 'uncionan en la medida en que lo +acen porque a'ectan al 'uncionamiento del cerebro" MDe quA otro modo pod%a ser, puesto que el cerebro es el rgano de la menteN 9 las en'ermedades de la mente son inequ%vocamente en'ermedades del cerebro" El resultado de la psicoterapia, por tanto, deber%a ser tan 'cil (o ms! de medir en tArminos de 'uncin cerebral como en tArminos de conducta o in'ormes sub7etivos"

.ero el cerebro no es la 'rontera 'inal de nuestro conocimiento sobre la mente" #as emociones pueden cambiarse rudimentariamente mediante la medicacin pero sin dar ning(n signi'icado a la experiencia de trastorno mental o al cambio inducido por la medicacin" #a psicoterapia es la cristali$acin del principio de causacin psicolgica 8que el trastorno mental en muc+os casos puede considerarse con ms utilidad en tArminos psicolgicos, como producto de creencias, deseos y emociones concretos" &in comprender psicolgicamente el trastorno mental ser%a imposible comprender las v%as sociales evidentes +acia el mismo- pobre$a, desempleo, incesto, indigencia, desesperacin espiritual por la violencia y crueldad de padres abusadores, los mAtodos casi ilimitados que las personas pueden +allar para in'ligir da=o8 todas estas ignonimias in'luyen en las expectativas de las personas +acia los otros, la con'ian$a que pueden ser capaces de sentir, su en'ado +acia el tratamiento, los comple7os modos que todos encontramos para aprender a vivir en el contexto social que la ventura o desventura de nuestro nacimiento nos +aya o'recido" :le7arse de la terapia podr%a signi'icar cerrar nuestros o%dos a esa angustia" #os psicoterapeutas tocaron el silbato en cuanto a la prevalencia y el impacto a largo pla$o del maltrato a ni=os" &on los sentimientos, deseos, creencias, pensamientos y deseos que de7an a su paso la desesperacin lo que la psicoterapia debe seguir abordando"

#a desventa7a social severa incrementa el riesgo de trastorno mental por orden de magnitud" El que esto es un proceso psicolgico ms que meramente social se con'irma por el poder predictivo de la destitucin relativa en lugar de absoluta" Cuanto ms deba7o de la pirmide social, mayor ser el su'rimiento, independientemente de la rique$a material real del individuo" .arece que la desventa7a es psicolgicamente txica" .or supuesto, en este caso, y en todos los dems, puede discutirse que la experiencia de deprivacin sea un estado cerebral, pero la conclusin lgica de ese argumento 'ue anunciada en Ln 4undo Geli$, de 0uxley" <adie sugerir%a en serio que el modo Atico ms apropiado de abordar las enormes cuestiones planteadas por la desventa7a social pudiera ser la supresin del su'rimiento de la exclusin social mediante la medicacin"

.ero la tierra natal de la psicoterapia, el mundo mental de las creencias, deseos y emociones Pcentral durante una etapa de la psiquiatr%a del siglo QQ8 es una

criatura 'rgil" 4antener la signi'icacin causal del signi'icado supone aguantar el acoso de una poderosa necesidad +umana de concrecin y simplicidad, representada por investigacin de la '%sica y la biolog%a del cerebro" &lo una extravagancia psicolgica ignorar%a el inmenso bene'icio que +emos obtenido de la investigacin cerebral" .ero igualmente enga=ados estar%amos si negramos su coste" #a investigacin cerebral +a a'ectado nuestra cultura" #as respuestas que +a o'recido, al traducirse a exuberantes bites de sonido meditico, +a a'ectado el esp%ritu de b(squeda de signi'icado psicolgico en el modo en que los terapeutas traba7an con sus clientes" El deseo +umano natural de crear una narrativa, una +istoria, en torno a la propia experiencia +a dado lugar ba7o presiones econmicas y pol%ticas a una pro'unda 'alta de respeto por lo mental, nacido no tanto de la desilusin con la e'icacia de la psicoterapia como del reduccionismo de ciertos psiquiatras biolgicos" Estados Lnidos +a presenciado durante los (ltimos 1D a=os una devastacin del interAs por la psique" 4uc+as 04O >< de 6- 0ealt+ 4anteinance Organi$ation, compa=%as privadas que o'recen seguros de salud? no cubren la psicoterapia o, como muc+o, cubren media docena de sesiones" <o es sorprendente, y coincide con la revolucin biolgica en psiquiatr%a, que el gasto en atencin de salud mental en L&: +aya descendido en tArminos reales en torno a un D2R"

#a psicoterapia es esencial para el cuidado de salud mental de la persona integral" <o podemos abandonarla si pretendemos o'recer un cuidado importante y respetuoso a aquellos que padecen un su'rimiento" <uestro interAs aqu% es por el riesgo de da=o irreparable, aunque no intencionado, a una perspectiva que conserva en la psiquiatr%a lo que es (nico de nuestra especie 8que reconocemos en el otro la presencia de una mente, la presencia de emociones, deseos y creencias como motivadores de la conducta, adaptativa o no adaptativa" :bandonar la terapia psicolgica, la verdad de la importancia de la mente, pone en riesgo cambios apocal%pticos culturales y sociales, inevitable si nos burlamos de la experiencia personal y comen$amos a ridiculi$ar los sentimientos, pensamientos y deseos de nuestros compa=eros +umanos"

Ciencia y cienti'icismo

Ginalmente, unas palabras sobre la ciencia y el cienti'icismo en la investigacin en psicoterapia" 6odos tenemos una necesidad de certe$a, nos sentimos incmodos al no saber, y arriesgamos una retirada ansiosa de la ignorancia +acia el pseudoconocimiento (tan caracter%stico de los primeros a=os de la medicina!" Es obvio que un en'oque cient%'ico +a resultado incre%blemente (til y +a salvado millones de vidas" Discutir esto no slo ser%a grosero5 tambiAn es claramente poco Atico y destructivo" .ero de'ender una lectura mecnica de la evidencia, como +an +ec+o algunos psiclogos cl%nicos (C+ambless y 0oll%n, 1 K5 C+ambless y col", 1 I!, bordea igualmente el riesgo de +acer da=o"

#a evidencia de la investigacin que 'orma parte de la presente iniciativa necesitar ser cuidadosamente sopesada" &on necesarios m(ltiples canales para la evaluacin y necesitan mantenerse abiertos y ser mantenidos activamente" <ing(n cl%nico que se precie cambiar su prctica de la noc+e a la ma=ana" De +acerlo, ser%a un cl%nico insensato" #a evidencia debe ser le%da y evaluada, ubicada en el contexto de lo que es posible, deseable y enca7a con las oportunidades existentes" Deber%a recordarse que, al menos en salud mental, pero tambiAn probablemente en la mayor%a de las reas del tratamiento cl%nico, el mAtodo explica una proporcin relativamente peque=a en la variacin del resultado relativa a la naturale$a del problema del paciente (Beis$, Beiss, Hranger y 4orton, 1 D5 Beis$, Beiss, 4orton, Hranger y 0an, 1 1! que bien puede interactuar con las +abilidades del cl%nico que lo atiende" Esta (ltima 'orma de variacin es apreciable, no slo porque es donde reside el arte de la medicina sino tambiAn porque es en el estudio de esa variabilidad donde pueden +acerse los ms importantes avances 'uturos en el cuidado de la salud, en tanto podamos someterlos al escrutinio emp%rico"

Depresin mayor

&e +an publicado ya en torno a 12 pruebas de psicoterapia psicodinmica relacionadas con el tratamiento de trastornos o s%ntomas depresivos y de ansiedad (Crits8C+ristop+, 1 15 #eic+senring, 1221!" /unto con otras terapias, +a demostrado tener me7or e'ectividad en pruebas abiertas o comparadas con la lista de espera (&+e'ler, Dasberg y 3en8&+ak+ar, 1 D! o con el tratamiento de pacientes externos en general (Hut+rie y col", 1 !" : la lu$ de los tratamientos alternativos de relativamente 'cil disponibilidad, las demostraciones cr%ticas se re'ieren a una equivalencia, o tal ve$ incluso superioridad, a los en'oques de tratamiento alternativos"

;evisiones

0a +abido dos recientes revisiones de la literatura relevantes (C+urc+ill y col", 12215 #eic+senring, 1221!" :dems, el Snstituto <acional (de Snglaterra y Hales! para la Excelencia Cl%nica (<SCE! est dirigiendo una revisin sistemtica para producir directrices para el tratamiento de la depresin dentro del &ervicio <acional de &alud" #a revisin de C+urc+ill y col" se interesaba por tratamientos para la depresin de 12 sesiones o menos publicados +asta 1 K" De los

estudios adecuados para incluir en el metaanlisis, seis implicaban la terapia psicodinmica" &e +all que la me7or%a era probable en torno al doble en la terapia cognitivo8conductual (6CC! que en la terapia psicodinmica" &in embargo, concluir a partir de esto que la 6CC es superior a la psicoterapia psicoanal%tica en el tratamiento de la depresin puede ser prematuro a la lu$ de las siguientes consideraciones- no +ab%a superioridad de la 6CC sobre otras terapias de las que se dispon%a seguimiento" #as di'erencias entre la 6CC y otras terapias eran limitadas en grupos severamente deprimidos" <umerosas terapias identi'icadas en la revisin como )psicodinmicas* no eran terapias )bona 'ide* (Bampold, 1 T!" En un metaanlisis anterior de Hloaguen y colegas (1 K! que conclu%a de 'orma similar que la 6CC era superior a otras terapias, la superioridad de la 6CC no pod%a ser demostrada una ve$ que las intervenciones sin base cient%'ica se eliminaban de las comparaciones (Bampold, 4inami, 3askin y Callen86ierney, 1221!" #as revisiones metaanal%ticas no deber%an con'undir las estimaciones de la e'ectividad de la psicoterapia psicodinmica a corto pla$o (..C.! con la de las terapias )no bona 'ide*"

Ln cuadro ms positivo emerge aparentemente de la revisin de #eic+senring (1221!" Esta revisin identi'icaba seis .:C que contrastaban con la ..C. manuali$ada y con la 6CC (3ark+am, ;ees, &+apiro y col", 1 I5 Elkin, 1 F5 Hallag+er86+ompson y &te''en, 1 F5 &+apiro y col", 1 D5 &+ea y col", 1 15 6+ompson, Hallag+er y 3reckenridge, 1 KT!" #a revisin concluye que las dos 'ormas de terapia no son sustancialmente di'erentes porque slo uno de los estudios revisados sugiere una posible superioridad de la 6CC" Calculamos que el grado la ratio de riesgo (;;! global es de " 1 (con un intervalo de con'ian$a >SC? de DR- "TT a 1"2I!, lo que indica que la 6CC tiene slo un R ms de probabilidades de generar remisin que la ..C." :unque no 'ue incluido en el in'orme por #eic+senring, la comparacin metaanal%tica del seguimiento de los datos disponibles para estos estudios revela en realidad una ligera superioridad para la 6CC (;;- "K15 DR CS- "T2, " I!" Esto indica que la 6CC incrementa la oportunidad de remisin continuada un 12R ms que la ..C."

Deber%amos considerar la posibilidad de un sesgo de seleccin en esta revisin" #eic+senring incluye la .rueba Colaboradora de Depresin del <S40 en el metaanlisis lo cual es, cuando menos, controvertido puesto que la .sicoterapia Snterpersonal (.6S! estaba incluida como ..C. (nicamente porque el terapeuta ten%a 'ormacin psicodinmica (Elkin, 1 F5 &ea y col", 1 1!" .uesto que ninguno de los que lo desarrollaron ni ning(n otro revisor considera la .6S como una terapia psicodinmica, parece ms prudente no incluirla en las revisiones de ..CO" :un si se excluye este estudio, la superioridad de la 6CC sobre la ..CO se mantiene (;;- "K1, DR SC- "T2, " I!" &in embargo, los otros cuatro estudios incluyen una prueba de 'ormacin en +abilidades sociales relativas a la ..C. (0ersen y col", 1 KF! y un estudio de 6CC o'recido a los cuidadores (Hallag+er86+ompson y &te''en, 1 F!, ninguno de los cuales parece relevante para la evaluacin de los e'ectos relativos de la 6CC para la depresin" De los

otros dos estudios, uno era una terapia de grupo, no individual, reali$ada con una poblacin adulta mayor (6+ompson y col", 1 KT!" #a conclusin ms apropiada en esta 'ase debe ser que un metaanlisis de esta literatura es prematuro"

Consideracin de estudios individuales que contrastan la terapia psicodinmica con otras psicoterapias

Esta conclusin re'le7a el lamentable +ec+o de que existen menos estudios controlados de terapia psicodinmica para la depresin de los que uno podr%a esperar dado el amplio uso de este tratamiento para este problema" De +ec+o, la mayor%a de los investigadores usan la ..C. como contraste para una terapia alternativa a que son 'ieles" <o es de sorprender que la terapia dinmica se considere generalmente menos e'ectiva (Covi y #ipman, 1 KT5 Jornblit+, ;e+m, OU0ara y #amparski, 1 KE5 4alean y 0akstian, 1 T 5 &teuer y col", 1 KF!" #a 'alta de inversin de los investigadores en el tratamiento de )control* signi'ica que los +alla$gos de estas investigaciones deber%an ser tratados con gran cautela" Estudios me7or dise=ados e implementados no +allaron di'erencia entre la 6CC y la ..C. (3ellack, 0ersen y 0immel+oc+, 1 K15 6+ompson y col", 1 KT!" &in embargo, el escaso tama=o de la muestra y la debilidad de su dise=o no +ablan a 'avor de basar en estas investigaciones ninguna conclusin relativa a la terapia psicodinmica para la depresin" Dos importantes estudios sobresalen como slidas comparaciones de un en'oque cognitivo8conductual y uno psicodinmico al tratamiento de la depresin a causa de su tama=o, la cualidad de la aleatoriedad, el cuidado en la implementacin, la evaluacin de las l%neas de 'ondo y la medicin del resultado, y la claridad de las intervenciones terapAuticas evaluadas" Vstas son- (1!- el .royecto de .sicoterapia de &+e''ield, y (1! el Estudio de .sicoterapia de 0elsinki"

El .royecto de .sicoterapia de &+e''ield

El .royecto de .sicoterapia de &+e''ield (3ark+am, ;ees, &tiles y col", 1 I5 &+apiro y col", 1 F5 &+apiro y col", 1 D! organi$aba aleatoriamente a 1I pacientes tomando criterios del 4DD para la 6CC o la ..C." De estos pacientes, 11T completaron el estudio5 12E 'ueron seguidos durante un 1 a=o" El tratamiento 'ue breve (de K a 1I sesiones!" #a mayor%a estar%a de acuerdo en que K sesiones representan una )subdosis cl%nica* de ..C." /unto con esto, aquellos que recibieron slo K sesiones de terapia psicodinmica no estaban tan bien al a=o como aquellos que recibieron K sesiones de 6CC" : las 1I sesiones, los dos tratamientos parec%an ser igualmente e'ectivos (;;- " E, DR CS- "IK, 1"1T!" Otro +alla$go importante 'ue que aquellos con una depresin ms severa al comien$o del tratamiento ten%an menos probabilidad de mantener los

bene'icios en ambas ramas de la prueba" #os pacientes con depresin severa (puntuacin seg(n Snventario de Depresin de 3eck >3DS? W1T! parec%an requerir un tratamiento ms largo independientemente del tipo de tratamiento" &obre un E2R de los pacientes permanecieron asintomticos desde el postratamiento +asta un a=o despuAs" Esta interaccin, sin embargo, no se +all en un intento de rAplica a peque=a escala con base comunitaria (3ark+am, ;ees, &+apiro y col", 1 I!" En tArminos generales, ninguno de estos tratamientos a corto pla$o (6CC y ..C.! pareci ser sorprendentemente e'ectivo a medio pla$o, pero la ..C. obtuvo ms resultados en general en comparacin con la 6CC"

El estudio de psicoterapia de 0elsinki

#a ms completa evaluacin de la psicoterapia psicodinmica para el trastorno del +umor reali$ada +asta a+ora proviene del in'orme inicial del Estudio de .sicoterapia de 0elsinki (Jnet y #ind'ors, 122F!" Este estudio, de asignacin aleatoria e7emplar, comparaba una terapia de solucin de problemas centrali$ada en la solucin (6G&! con la psicoterapia psicodinmica a corto y largo pla$o" El estudio tambiAn ten%a una rama para el psicoanlisis pleno, para la cual los su7etos se auto8seleccionaban y luego se les aplicaba un 'iltro para ver si eran adecuados" 0asta a+ora, slo estn disponibles los +alla$gos relacionados con las dos ramas a corto pla$o de la prueba"

#a 6G& es un en'oque relativamente novedoso (#ambert, 1 K! que en'ati$a los es'uer$os colaboradores de paciente y terapeuta para identi'icar un problema y +allar soluciones al mismo" &e administra una ve$ cada dos o tres semanas +asta un mximo de 11 sesiones (el n(mero real de sesiones en la prueba era de 12 durante unos siete meses y medio!" #a ..C. siguiendo el en'oque de 4alan (1 TI! 'ue establecida en unas 12 sesiones semanales durante D I meses (el n(mero real de sesiones en la prueba 'ue de 1D durante un periodo de I meses!" #os datos se recogieron en tratamientos auxiliares como la medicacin psicotrpica y el uso adicional de servicios de psicoterapia" Lna gama inusualmente amplia de evaluaciones se administran en varios momentos (cinco evaluaciones en el primer a=o! +asta I2 meses despuAs de la medicin de partida para obtener los cambios a largo pla$o y )meta8sintomticos* que se consideran asociados a la ..C."

Ln total de IEK pacientes 'ueron re'eridos de los servicios cl%nicos (no reclutados para el estudio mediante un anuncio ni medios parecidos!, de los cuales EK1 se eligieron y aceptaron participar en el estudio" De estos, T pacientes 'ueron asignados a la 6G&, 121 a la ..C. y 11K a la ..#." 4s del K1R de la muestra cumpl%a los criterios del D&4 para el trastorno depresivo y el FER para alg(n tipo de trastorno de ansiedad5 el DTR ten%a slo un trastorno del

+umor y el 1FR ten%a slo un trastorno de ansiedad" #a muestra parece moderadamente severa (la puntuacin H:G media 'ue de DD y el H&S &C#8 2 'ue de 1,1 !, ligeramente menos severa que la muestra de &+e''ield" #a puntuacin 0:48D media 'ue de 1D"T" Curiosamente, slo la cuarta parte de los pacientes tomaba alg(n tipo de medicacin psicotrpica"

Dado el cuidadoso dise=o e implementacin de la comple7a metodolog%a y el tama=o excepcionalmente amplio de la muestra (con un potencial adecuado para detectar una di'erencia del 12R!, es impresionante la observacin de la ausencia de di'erencias signi'icativas entre los dos grupos" #a reduccin en las puntuaciones en depresin y ansiedad 'ue relativamente grande (p" e7" el 3DS decreci casi un D2R (de 1K a 12! y el 0amilton de 1D a 11 a los 11 meses" El H:G medio se increment +asta casi ID" En la mayor%a de las mediciones, los bene'icios se +ac%an obvios a los T meses, y permanec%an estables a partir de a+%" En torno al E2R del K1R de los pacientes con trastorno del +umor perdieron el diagnstico a los T meses y los cambios despuAs no 'ueron estad%sticamente signi'icativos" :mbas 'ormas de terapia mostraban en torno a un 12R de recuperacin a partir de los trastornos de personalidad a los T meses" Esto aumentaba a un FIR en el grupo de ..C. a los 11 meses, pero en la 6G& el porcenta7e que se recuper del diagnstico de trastorno de la personalidad no aument (;;X 1"1"5 DR CS- 1"EI, E"1D!" &in embargo, no podemos dar demasiada importancia a esta di'erencia dada la ausencia de a7ustes para el error de 6ipo S y el gran n(mero de comparaciones llevadas a cabo" 4idiendo la recuperacin en tArminos de lograr puntuaciones por deba7o del punto de corte cl%nico en el 3DS y las clasi'icaciones de 0amilton, la 6G& parec%a lograr en cierto modo ms cambio ms rpido, aunque de nuevo sin di'erencias signi'icativas tras el punto de los meses (;; 3DSYEmonts- "F 5 DR CS- "1T, "KK!" El %ndice de capacidad para traba7ar me7or en ambos grupos a los T meses con escaso cambio a partir de a+%" Curiosamente, los d%as de ba7a por en'ermedad se redu7eron signi'icativamente en ambos grupos" De 'orma similar, la gama de mediciones del 'uncionamiento social me7or a los T meses pero no o'reci un cambio notable despuAs de eso, y no se observ di'erencia entre los grupos de tratamiento"

En resumen, la prueba demostr descensos rpidos y generalmente similares en los s%ntomas depresivos auto8reportados y puntuados por el observador durante los primeros meses de terapia y reducciones menos prominentes en los s%ntomas ms adelante" #a remisin 'ue algo ms rpida con la 6G& y la recuperacin continuada de un diagnstico de trastorno de personalidad 'ue ms marcada para la ..C." El %ndice de recuperacin reportado aqu% es comparable con los +allados en otros estudios que implicaban a la 6CC" : grandes rasgos, el estudio demuestra que una 'orma genArica de psicoterapia psicoanal%tica breve es tan e'ectiva en el tratamiento de la depresin como una 'orma de 6CC menos genArica pero previamente establecida con apoyo emp%rico (4ynors8Ballis, Davies, Hray, 3arbour y Hat+, 1 T5 #loyd86+omas y 6omlinson,

1 D!" El estudio era inusual por la amplitud de los resultados cubiertos" .ermit%a la observacin de que la recuperacin de la capacidad para traba7ar, el 'uncionamiento social y el 'uncionamiento de la personalidad parece ser muc+o menor que las reducciones de los s%ntomas psiquitricos agudos (p" e7" .re8 .ost &4D3DS- "ID5 DR CS- K" II, 12"IF5 .re8.ost &4& &:& (Cork! X E"EE5 DR CS- E"T , 11"KF!" #a medicin en los campos del a7uste social no parece aventa7ar a la ..C. menos 'ocali$ada en los s%ntomas" Esto es importante en la interpretacin de otras pruebas" El limitado bene'icio obtenido en el a7uste social es consistente con los modelos actuales de cambio en psicoterapia (0oCard, #ueger, 4ailing y 4artinovic+, 1 E!"

#a ausencia de un grupo de control sin tratamiento en este estudio +ace di'%cil valorar la proporcin de reducciones observadas en los s%ntomas que no era debida a la psicoterapia" &in embargo, puesto que existen tratamientos e'ectivos para la depresin, la asignacin aleatoria de pacientes a una rama de placebo no ser%a Atica- los estudios adecuadamente dise=ados carecern inevitablemente de una rama de control sin tratamiento" El tratamiento estaba bien descrito pero no plenamente manuali$ado" <o +ay in'ormes de la ad+erencia"

Consideracin de estudios individuales que contrastan la terapia psicodinmica con la 'armacoterapia

Cuando se o'recen por separado, la psicoterapia y la medicacin son de e'icacia equivalente, y la psicoterapia rara ve$ es superior (;ot+ y Gonagy, en prensa!" 0ay evidencia de )valor a=adido* cuando la psicoterapia se a=ade a la medicacin, pero la mayor%a de esta evidencia se obtiene de estudios sobre .6S y 6CC" Dos estudios recientes evaluaron a=adir la ..C. a un rAgimen antidepresivo" Ln estudio +olandAs (de /ong+e, Jool, van :lst, Dekker y .een, 1221! asign KF pacientes a terapia antidepresiva y KE a terapia combinada" El protocolo de 'armacoterapia comen$aba con 'luoxetina y permit%a un cambio a amitriptilina si los participantes no respond%an y en (ltimo lugar a la moclobemida" #a psicoterapia era una terapia breve de apoyo de orientacin psicoanal%tica asociada con el traba7o del primer autor (de /ong+e, ;i7nierse y /ansen, 1 F!" Ln n(mero inesperadamente elevado de pacientes rec+a$ la 'armacoterapia por s% sola, as% que de los 1IT pacientes asignados aleatoriamente, DT comen$aron con 'armacoterapia y T1 con terapia combinada" El %ndice de remisin del intento de tratamiento en la psicoterapia psicodinmica combinada y el grupo de 'armacoterapia en el 0D;& 'ue de un ETR mientras que slo 'ue del 1DR en la muestra de 'armacoterapia (;;0D;&WTX 1"EI5 DR CS- 1"EE, F"1K!" #os +alla$gos indican no slo que la ..CO y la 'armacoterapia combinadas se aceptan me7or, sino tambiAn que los indicadores sintomticos del nivel de Axito, tanto cl%nicos como de valoracin personal, sugieren altos niveles de Axito" El %ndice de Axito del ETR, de'inido por el 0D;& como menos de T, para el grupo combinado, no es impresionante" : travAs de varias

mediciones, sin embargo, durante 1F meses el %ndice de Axito de la terapia combinada es casi del I2R y el de la 'armacoterapia sola llega al F2R (;;0D;&WTX 1"D5 DR CS- 1"2 , 1"2I!" #a superioridad del tratamiento combinado se mantiene pero no parece aumentar" <o queda claro cmo se comparar%a el tratamiento combinado con una condicin de psicoterapia sola" En algunos anlisis, Asta +a sido una di'erencia di'%cil de demostrar (6+ase y col", 1 T!"

Ln segundo estudio de comparacin (3urnand, :ndreoli, Jolatte, Zenturini, y ;osset, 1221! asign aleatoriamente D pacientes a una combinacin (clomipramina y ..C.! o a una condicin de slo clomipramina" : pesar de un %ndice de desgaste del 11R, el anlisis del intento de tratamiento revel menos 'allos en el tratamiento combinado as% como me7ores puntuaciones de a7uste al traba7o" <o se notaron di'erencias entre grupos en el 0D;&, sin embargo" 0ubo casos ms 'recuentes de +ospitali$acin y ms d%as de ingreso para el tratamiento de slo clomipramina" #a terapia combinada tambiAn se asoci con menos d%as de 'alta al traba7o" Esto, 7unto con el a+orro en los costes de +ospitali$acin condu7o a un a+orro estimado por episodio de [1E22" Deber%a +acerse notar que los bene'icios de la ..C. eran detectables aun cuando el grupo de 'armacoterapia tuviera alg(n input psicolgico no espec%'ico (placebo de atencin! y la psicoterapia 'uera reali$ada por en'ermeras en lugar de por psicoterapeutas acreditados" Este (ltimo +alla$go resuena el Axito de otras intervenciones psicodinmicas en las que el terapeuta est supervisado pero no es un psicoterapeuta psicoanal%tico con 'ormacin completa (3ateman y Gonagy, 1221!"

Gactores de proceso y variables moderadoras

El apoyo para un en'oque psicodinmico al tratamiento de la depresin tambiAn puede provenir de la demostracin de que la inclusin de intervenciones espec%'ica de un en'oque psicoanal%tico est asociada con un buen resultado incluso en terapias para la depresin nacidas de una orientacin di'erente" .or e7emplo, en un estudio de 6CC, la medida del 'oco en las )cuestiones parentales* result estar asociada positivamente con el resultado (0ayes, Castonguay y Hold'ried, 1 I!" En otro estudio, de 6CC y ..C., las di'erencias entre el Axito de cada intervencin parec%an estar relacionadas con el uso de intervenciones protot%picamente consideradas )psicoanal%ticas* (:blon y /ones, 1 K!" &in embargo, puede reunirse una evidencia similar en 'avor de la 6CC" Lsando el mismo instrumento (el O8&ortsort de .sicoterapia de Enrico /ones! en cintas de la prueba de tratamiento de la depresin del <S40, :blon y /ones demostraron la superioridad de las terapias en las que las codi'icaciones de los procesos de .6S y 6CC se aproximaban ms al prototipo de la 6CC (:blon y /ones, 1 , 1221!" #os estudios de proceso y resultado de la psicoterapia psicodinmica no +an demostrado poderosas asociaciones entre el cambio y el supuesto mecanismo de la accin" .or e7emplo, se +a in'ormado de una

asociacin negativa entre el n(mero de interpretaciones de la trans'erencia y el resultado de la terapia, indicando que el uso excesivo de esta tAcnica, 'recuentemente considerada por los cl%nicos como esencial para el Axito terapAutico, puede incluso ser iatrogAnica (Conolly y col", 1 !"

;esumen

#a base actual de evidencia de la terapia psicodinmica para la depresin es dAbil en relacin con el n(mero de terapeutas psicoanal%ticos y el %ndice en que se est acumulando evidencia para otros en'oques" El en'oque psicodinmico puede ser marginado, no por su relativa 'alta de e'ectividad, sino por la escase$ de demostraciones convincentes de su posibilidad de comparacin con alternativas con )apoyo emp%rico*" 0ay alguna evidencia sobre la terapia psicodinmica breve (+asta 1F sesiones! pero no la +ay para la terapia a largo pla$o o psicoanlisis, a pesar del +ec+o de que los datos obtenidos a partir de pruebas de depresin indican la necesidad de un tratamiento ms intensivo" Como observan Besten y 4orrison (1221! la evidencia de la e'ectividad de la 6CC para la depresin a medio pla$o no es slida" &in embargo, ninguna de las terapias parece di'erir marcadamente de la otra" En los dos casos en la que la terapia psicodinmica breve se compar con la 6CC o la terapia de solucin de problemas, el tama=o observado de los e'ectos 'ue similar en los grupos contrastados y, a su ve$, similar a los resultados reportados en otros estudios de 6CC, .6S y terapia de pare7a"

En l%neas generales, en F8I meses de terapia, en torno a la mitad de los tratados tienen probabilidades de remitir" En torno a la mitad de Astos experimentarn una remisin en los siguientes 11 meses" Como observan ;ot+ y Gonagy (en prensa!, los datos son consistentes con la suposicin de que una proporcin de pacientes en cualquier muestra de investigacin responder a una intervencin terapAutica de cualquier tipo" Lna estrategia 'utura adecuada para la investigacin de la psicoterapia psicodinmica en la depresin puede ser comparar la e'ectividad de la psicoterapia psicodinmica a relativamente largo pla$o con 'ormas alternativas de intervencin en pacientes que no responden en pruebas de 6CC, .6S, o 'armacoterapia" Otro punto 'laco de la base de evidencia para los estudios de depresin con tratamiento psicodinmico es que ninguna ..C. 'ue testada dos veces por grupos de investigacin independientes (C+ambless y 0oll%n, 1 K!" #a mayor%a de los manuales su7etos a una investigacin sistemtica son idiosincrsicos y su testeo se restringe a la situacin en que se desarrollaron"

6rastornos de ansiedad

#a investigacin en trastornos de ansiedad normalmente est dividida en investigacin sobre la 'obia, trastorno de ansiedad generali$ada (6:H!, trastorno de pnico (con y sin agora'obia!, trastorno de estrAs postraumtico (6E.6! y trastorno obsesivo8compulsivo (6OC!" Estos, que a menudo coinciden con la depresin (3roCn, Campbell, #e+man, Hris+am y 4ancill, 1221!, son los trastornos que ms 'recuentemente se encuentran tanto en las encuestas de poblacin como en los servicios primarios de salud mental" #os trastornos de ansiedad son centrales a la teor%a psicoanal%tica (4ilrod, Cooper y &+ear, 1221! y probablemente son las dolencias ms comunes en la prctica terapAutica psicodinmica" Es decepcionante que, al menos para dos de los dos problemas de ansiedad ms comunes (las 'obias sociales y las 'obias espec%'icas! no +aya pruebas controladas de diagnstico espec%'ico de terapia psicodinmica espec%'icas a la diagnosis" El campo est dominado por paquetes de 6CC que combinan una gama de en'oques con casi ning(n estudio de en'oques no conductuales a excepcin de una peque=a prueba de terapia interpersonal (#ipsit$, 4arkoCit$, C+erry y Gyer, 1 !"

6rastorno de ansiedad generali$ada

#os tratamientos desarrollados para el trastorno de ansiedad generali$ada estn dominados por el mane7o de la ansiedad (rela7acin, autodiscurso positivo! y la terapia cognitiva 'ocali$ada en la identi'icacin y modi'icacin de los pensamientos preocupantes" Dada la escase$ de la literatura, las revisiones meta8anal%ticas y sistemticas no son muy in'ormativas" El meta8anlisis de Besten y 4orrison (1221! identi'ica un estudio de terapia psicodinmica (terapia de expresin de apoyo! (Crits8Cristop+, Connolly, :$arian, Crits8Cristop+ y &+appell, 1 I! pero no aborda las di'erencias en la e'icacia a travAs de los cuatro tipos de terapia examinados" En otro meta8anlisis, Gis+er y Dur+am (1 ! establecieron un corte cl%nico en la Escala &pielberger de ;asgos de :nsiedad para identi'icar la proporcin de participantes que se recuperan en el periodo posterior a la terapia y permanecen en remisin a los seis meses, as% como aquellos que se recuperan en los seis meses posteriores a la terapia" &eg(n estos criterios, en total, a los I meses el EIR no +ab%a cambiado, el 1FR +ab%a me7orado, y el EKR se +ab%a recuperado" &lo el FR de los pacientes se consideraron recuperados tras la terapia psicodinmica" .ero esto est basado slo en un estudio (Dir+am y col", 1 F!" Esto contrasta con el I2R para la terapia individual de rela7acin y el D1R para la 6CC" <otablemente, la terapia no directiva mostr tener %ndices de recuperacin del EKR, sugiriendo que ni la rela7acin ni la reestructuracin de los pensamientos preocupantes son necesarias para una me7ora sustancial" &in embargo, la revisin incluye demasiadas pocas pruebas como para ser una a'irmacin de'initiva sobre la relativa e'ectividad de estas terapias en la ansiedad"

<umerosos estudios individuales sobre psicoterapia psicodinmica +an o'recido algunos datos relevantes" &e +an reportado dos pruebas abiertas" Crits8 Cristop+ y colegas (1 I! siguieron a 1I pacientes durante un a=o" #os pacientes tuvieron 1I sesiones con una 'recuencia semanal seguidas por una sesin de re'uer$o cada E meses" En la pos8terapia, el T R ya no cumpl%a los criterios diagnsticos para el 6:H"

Ln segundo estudio de Dur+am y colegas (Dur+am y col", 1 ! comparaba la psicoterapia de base anal%tica con la 6CC y el tratamiento para el mane7o de la ansiedad en una .:C" <oventa y nueve pacientes con un diagnstico de 6:H durante al menos I meses (lo que signi'ica una duracin de E2 meses! 'ueron asignados aleatoriamente a 6CC o psicoterapia anal%tica de alta o de ba7a 'recuencia (semanal o quincenalmente!" Desgraciadamente, los grupos terminaron poco igualados, con los pacientes de 6CC de ba7a 'recuencia signi'icantemente menos gravemente a'ectados" Es importante se=alar que los bene'icios de la psicoterapia psicoanal%tica eran menos que los de la terapia cognitiva pero tambiAn era menos probable que se mantuvieran al a=o" :s%, aunque el I2R de los pacientes tratados con 6CC cumpl%an criterios de cambio cl%nicamente signi'icativos al a=o de seguimiento, esto slo se daba en el 1FR de los que +icieron psicoterapia anal%tica (;; 0:;&X"115 DR CS- "2E,"ET!" En esta 'ase, la 'recuencia ms alta se asoci con un me7or mantenimiento de los bene'icios tanto para la 6CC como para la psicoterapia anal%tica" &in embargo, cuando la muestra 'ue seguida casi una dAcada despuAs del 'in del tratamiento (Dir+am, C+ambers, 4acDonald, .oCer y 4a7or, 122E!, slo la mitad de aquellos que lograron la recuperacin a los I meses manten%an sus bene'icios a tan largo pla$o" En esta 'ase, no +ab%a di'erencia en el resultado entre los participantes tratados con 6CC y los que no lo 'ueron"

Lna limitacin importante de esta prueba, pero tambiAn un indicador (til, 'ue la naturale$a de la terapia psicoanal%tica o'recida" #os dos terapeutas, si bien ambos experimentados psiquiatras, estaban 'ormndose en psicoanlisis y no +an reportado tener una 'ormacin especial en mAtodos terapAuticos breves, ni manual que seguir" 3a7o estas circunstancias, es altamente probable que la terapia suministrada no 'uera una versin e'ectiva de ..C." &i la e'ectividad de la terapia cognitiva 'uera evaluada sobre la base de dos individuos 'ormados en 6CC genArica sin ms 'ormacin espec%'ica de la prueba, generalmente ser%a considerada inaceptable" Es posible, puesto que las tAcnicas usadas no se especi'ican en el in'orme, que estos terapeutas usaran tAcnicas inadecuadas tomadas de la terapia a largo pla$o en la que estaban 'ormados y que las aplicaran in(tilmente en un contexto de duracin temporal limitada"

6rastorno de pnico

Como sucede con el 6:H, las terapias )psicodinmicas* no directivas se +an usado como tratamientos de control en numerosas pruebas de 6CC (p" e7" 3eck, &okol, Clark, 3erc+ick y Brig+t, 1 15 Craske, 4aidenberg y 3ystritsky, 1 D!" #a ausencia relativa de equilibrio terapAutico +ace sospec+osas a estas pruebas, y la evidencia obtenida a partir de las mismas puede tener pocas implicaciones para la e'ectividad de los tratamientos psicodinmicos a corto pla$o" Cuando se +ace ms es'uer$o por crear un placebo cre%ble, las di'erencias entre los grupos en tratamiento y de control se reducen o desaparecen completamente" .or e7emplo, un estudio ad7udic aleatoriamente FD pacientes con trastorno de pnico a 1D sesiones de 6CC o a una terapia descrita como )no prescriptiva* en la que se animaba al terapeuta a o'recer una escuc+a re'lexiva (&+ear, .ilkonis, Cloitre y #eon, 1 F!" <o se +allaron di'erencias signi'icativas ni el per%odo posterior a la terapia ni el seguimiento a los I meses" En una reproduccin parcial, el mismo grupo (&+ear, 0ouck, Hreeno y 4asters, 1221! +all una di'erencia entre la 6CC y su 'orma de terapia no prescriptiva, pero la di'erencia es peque=a en relacin con las intervenciones de control menos cre%bles" En el meta8anlisis de <ord+us y .allesen (122E! de los tratamientos psicolgicos para la angustia de la 'ase 'inal de la vida, se apuntan numerosos estudios en los cuales la e'ectividad de la 6CC es reducida o incluso invertida cuando la condicin de control es un placebo psicoterapAutico altamente cre%ble (p" e7" Bet+erell, Hat$ y Craske, 122E!"

0ay pocas pruebas de terapia psicodinmica breve para el pnico y ninguna aborda inequ%vocamente la e'ectividad de este en'oque" 4ilrod y sus colegas +an traba7ado durante muc+os a=os para establecer la base de evidencia para una psicoterapia psicoanal%tica manuali$ada 'ocali$ada en el pnico (3usc+, 4ilrod, Cooper y &+apiro, 1 I5 3usc+, 4ilrod y &inger, 12225 4ilrod, 3usc+, Cooper y &+apiro, 1 T!" Este equipo in'orma de una prueba abierta de psicoterapia psicoanal%tica con 11 pacientes a los que se ve dos veces por semana durante 11 semanas con un seguimiento de I meses (4ilrod, 3usc+ y col", 12215 4ilrod y col", 1222!" DiecisAis de los 11 participantes mostraron remisin (de'inida como una reduccin en cuanto al punto de partida del ms del D2R en la escala de gravedad del trastorno de pnico!" #os resultados se probaron estables en un per%odo de seguimiento inusualmente prolongado de F2 semanas" De aquellos que completaron el tratamiento, se consider que en el ER +ab%a remitido al 'inal del tratamiento y en el 2R en el seguimiento"

El estudio es e7emplar en muc+os sentidos" En concreto, se prest cuidadosa atencin a las cuestiones de medicin, la cuidadosa 'ormacin de los terapeutas y a la integridad de tratamiento" 6ambiAn es sobresaliente por la implicacin de psicoanalistas sAnior en el dise=o y la administracin de este tratamiento estructurado y 'ocali$ado en los s%ntomas aunque inequ%vocamente psicoanal%tico" :unque los tama=os del e'ecto son comparables a los

observados en las me7ores pruebas de terapia cognitivo8conductual (p" e7" 3arloC, Horman, &+ear y Boods, 1222!, la ausencia de un grupo de control y el tama=o relativamente peque=o de la muestra limita la generali$abilidad de las conclusiones"

Biborg y Da+l (1 I! elaboraron un in'orme de un estudio controlado que examinaba el e'ecto de a=adir terapia psicodinmica al tratamiento con clomipramina" 6reinta pacientes 'ueron asignados aleatoriamente a clomipramina o a clomipramina con 1D semanas de psicoterapia dinmica manuali$ada basada en el traba7o de Davanloo, 4alan, &trupp y 3inder" 0ubo un seguimiento a los I, 11 y 1K mese del tratamiento" :l# 'inal del tratamiento, todos los pacientes en el grupo de tratamiento combinado se +ab%an librado de los ataques de pnico (;;0;&DX 1"EE5 DR CS- 1"2F, 1"T1! pero a los I meses de seguimiento, todos los su7etos tratados con clomipramina estaban libres de pnico" : los 1K meses, el TDR del grupo tratado slo con medicacin +ab%a su'rido una reca%da, siendo slo el 12R del grupo que +ab%a recibido psicoterapia (;;0;&DX E"15 DR CS- 1"FD, T"2D!" #as di'erencias eran obvias aun cuando se +icieron a7ustes para la gravedad inicial de los s%ntomas y el a7uste social" &e observaron ms venta7as en cuanto que el grupo de psicoterapia report menos e'ectos secundarios provocados por la medicacin" Este estudio o'rece evidencia de que la ..C. es un complemento e'ectivo a la 'armacoterapia para el trastorno de pnico, pero por supuesto no puede +ablar de la e'ectividad de este tratamiento en ausencia de la clomipramina" 6ambiAn es importante apuntar que la clomipramina 'ue administrada por el psicoterapeuta que reali$aba el tratamiento en la rama experimental de la prueba pero por un mAdico general sin 'ormacin psiquitrica en el grupo de control" #os +alla$gos con'irman los resultados de una prueba anterior (Jlein, \itrin, Boerner y ;oss, 1 KE! en la que el e'ecto de la imipramina para los problemas 'bicos 'ue (para sorpresa de los autores! aumentado con tanta 'uer$a por la ..C. como por la terapia conductual (;;X " T5 DR CS- "II, 1"FE!

Como se +a descrito anteriormente, el Estudio de .sicoterapia de 0elsinki (Jnekt y #ind'ors, 122F! inclu%a un n(mero importante de individuos diagnosticados con trastorno de pnico (nX EF! y trastorno de ansiedad generali$ado (nX ET!" :dems, los autores observaron que prcticamente todos los pacientes (ms del DR! ten%a puntuaciones de :nsiedad de 0amilton de ms de T en el punto de partida" 0ab%a una ligera di'erencia, no signi'icativa estad%sticamente, entre los grupos en cuanto al impacto del tratamiento en los problemas de ansiedad- el DIR de aquellos con trastornos de ansiedad perdi su diagnstico a los T meses de ..C. comparados con el F1R de los que estaban reali$ando 6G& (;;0:;&X 1"EF5 DR CS- 1"2, 1"TK!" : los 11 meses, la di'erencia +ab%a disminuido al I1R y D1R respectivamente (;;0:;&X 1"1 5 DR CS- " E, 1"D1!" :unque esta di'erencia no es signi'icativa, pone de relieve el potencial de la ..C. para asistir rpidamente en los problemas de ansiedad y de depresin" 0ubo una disminucin del EFR en la Escala de Zaloracin de la

:nsiedad de 0amilton para la ..C. y una disminucin del 1KR para la 6G& a los 11 meses, pero casi toda esta disminucin se +ab%a logrado a los T meses"

Condiciones relacionadas con el estrAs- 6rastorno por estrAs postraumtico (6E.6! y reaccin comple7a de su'rimiento

#os en'oques psicodinmicos al 6E.6 se 'ocali$an en el signi'icado del suceso traumtico para el sentimiento de sel' de la persona y su lugar en el mundo exterior (0oroCit$, 4armar, Beiss, DeBitt y ;osenbaum, 1 KF!" #os estudios que apoyan este en'oque son bien in'ormes de casos o bien pruebas abiertas" #as pruebas abiertas del tratamiento psicodinmico de v%ctimas 'emeninas de ataques sexuales +an sido generalmente positivas pero problemticas metodolgicamente (Creer y 3eutler, 1 K25 .erl, Bestlin y .eterson, 1 KD5 ;ot+, Dye y #eboCit$, 1 KK!"

&carvalone y colegas (1 D! contrastaron una terapia psicodinmica grupal con un grupo de control de lista de espera" 6odos los participantes (<X F2! ten%an +istorias de abuso sexual, aunque no todos ten%an s%ntomas de 6E.6 en la actualidad" 6ras el tratamiento, el E R de aquellos que estuvieron en el grupo psicodinmico, en oposicin al KER de los que estuvieron en el grupo de control, enca7aban con los criterios diagnsticos" (;;D.6&DX "FT5 DR CS- "1T, "KE!"

Lna .:C relativamente amplia de 0olland (3rom, Jleber y De'ares, 1 K ! contrastaba la terapia psicodinmica, la +ipnoterapia y la desensibili$acin al trauma en el tratamiento de 11F individuos con un diagnstico de 6E.6" 4uc+os estaban desolados y slo en torno al 12R in'orm +aber vivido un suceso traumtico" 6ambiAn +ab%a un grupo de control de lista de espera" #a duracin media del tratamiento variaba seg(n las condiciones (desensibili$acin al traumaX 1D semanas, +ipnoterapiaX 1F,F semanas, ..C.X 1K"K semanas!" El estudio in'orm que todos los tratamientos eran superiores al grupo de control de lista de espera, con me7oras cl%nicamente signi'icativas en torno al I2R de los pacientes tratados y el 1IR de los no tratados (;;D.6&DX 1"1K5 DR CS- 1"11, F"IF!" En el postratamiento, la terapia psicodinmica pareci tener los e'ectos ms dAbiles, pero los cambios terapAuticos continuaron en este grupo y en el seguimiento coincidieron o superaron a los de otras terapias" Curiosamente, la desensibili$acin al trauma tuvo una mayor in'luencia en las intrusiones y la terapia psicodinmica tuvo ms in'luencia en la evitacin"

#a reaccin de su'rimiento comple7o 'ue el 'oco de una .:C posterior de psicoterapia individual breve en contraste con una terapia grupal llevada a cabo por voluntarios no cl%nicos expertos por su experiencia (4armar, 0oroCit$,

Beiss, Bilner y Jaltreider, 1 KK!" #a terapia estaba basada en el modelo de 0oroCit$ de dolor patolgico y 'ue reali$ada por terapeutas experimentados" &esenta y un pacientes 'ueron ad7udicados aleatoriamente, y los resultados se evaluaron al 'inal del tratamiento, a los F meses, y al a=o de +aber 'inali$ado" #os pacientes recibieron 11 sesiones de terapia en cada grupo" #a superioridad del grupo de psicoterapia 'ue principalmente en cuanto a reducir el sentimiento de pesar en las 'ases tempranas y al 'inal del tratamiento" Casi un tercio de aquellos que estaban en tratamiento grupal terminaron en el primer tercio del tratamiento (;;D;O.OL6X "F15 DR CS- "1F, "TE!" #os resultados del auto8reporte o'recieron evidencias de la superioridad de la psicoterapia a los F meses y al a=o en el %ndice de severidad general (S&H! del &C#8 2 (&4D&C# 2X "I5 DR CS81"1, 82"K!" :parte del S&H, los %ndices del observador y las di'erencias del auto8 reporte 'avorecieron a la psicoterapia de grupo pero no 'ueron estad%sticamente signi'icativos" #o ms probable es que esto 'uera porque el grupo de autoayuda 'ue sorprendentemente e'ectivo, al menos para aquellos que asistieron a Al" Esta prueba 'ue dise=ada antes del reconocimiento ms amplio del valor de los grupos de autoayuda5 de otro modo tal ve$ los investigadores pod%an +aber elegido una comparacin menos desa'iante"

Ln programa impresionante de traba7o reali$ado por Billiam .iper y colegas (.iper y col", 1 15 .iper, /oyce, 4cCallum y :$im, 1 K! examinaba los e'ectos de la terapia interpretativa limitada en el tiempo, tanto en un contexto individual como de +ospitali$acin parcial (.iper, 1 I!" &in embargo, estos estudios 'ueron reali$ados con muestras +eterogAneas de pacientes psiquitricos externos y por lo tanto no son relevantes para una revisin basada en el diagnstico" Lna prueba importante exploraba el valor de la terapia de grupo interpretativa versus la de apoyo para individuos con reacciones complicadas de su'rimiento (Ogrodnic$uk, .iper, 4cCallum, /oyce y ;osie, 12215 .iper, 4cCallum, /oyce, ;osie y Ogrodnic$uk, 1221!" :mbas terapias se modi'icaron para que 'ueran apropiadas para el tratamiento grupal del dolor, pero mientras que la terapia interpretativa estaba encaminada a 'omentar el insig+t en cuanto a los con'lictos repetitivos asociados con las pArdidas, la terapia de apoyo inclu%a el elogio y la grati'icacin" #os tratamientos eran manuali$ados, las sesiones se grabaron en video, y los grupos se reunieron 11 veces durante 2 minutos una ve$ por semana" :mbos tratamientos 'ueron e'ectivos en cuanto a una gama excepcionalmente amplia de mediciones de resultados que abarca s%ntomas generales, s%ntomas de su'rimiento y problemas que constituyen ob7etivos" El +alla$go ms in'ormativo que se extrae de este estudio 'ue la interaccin entre el tipo de terapia y la medicin de la relacin de ob7eto" #a capacidad de introspeccin psicolgica se asoci con la me7ora tanto en la terapia interpretativa como en la de apoyo" &e +all que una curiosa y comple7a medicin, basada en la entrevista, de la cualidad de las relaciones de ob7eto, la OO; (.iper y col", 1 1! interactuaba con estos modos de terapia en un modo signi'icativamente relacionado con las 'ormulaciones psicodinmicas" #as relaciones de ob7eto de calidad o maduras seg(n el OO; parecen predecir un mayor bene'icio a partir de la terapia interpretativa, mientras que aquellas relaciones consideradas ms primitivas, de b(squeda, o controladoras, ten%an

ms probabilidad de bene'iciarse de la terapia de apoyo" Lna investigacin posterior (.iper, Ogrodnic$uk, 4cCallum, /oyce y ;osie, 122E! suger%a que el equilibrio de expresiones de a'ecto positivo y negativo durante la terapia era el mediador importante de esta asociacin" Este programa sugiere que la ..C. puede ser un tratamiento relativamente e'ectivo para las reacciones de su'rimiento comple7o y que los individuos con representaciones ms maduras de las relaciones interpersonales tienen ms probabilidad de bene'iciarse de Al"

;esumen

#a investigacin del tratamiento de la ansiedad representa la )+ome base* ><" de 6"- +ome base es un tArmino que alude, en el 7uego de bAisbol, al lugar donde el bateador recibe la bola? de los en'oques cognitivo8conductuales" El 6:H representa su desa'%o ms importante" Lna prueba no controlada suger%a que la ..C. pod%a tener algo que o'recer a estos pacientes" Lna prueba controlada comparando una 'orma no espec%'ica de ..C. con la terapia cognitiva mostr que esta (ltima era sustancialmente ms e'ectiva a corto y medio pla$o" #os resultados decepcionantes de la rama psicodinmica de la prueba pueden relacionarse con la no especi'icidad y la naturale$a no estructurada de esta terapia"

#os ataques de pnico parecen estar relativamente bien tratados de 1D a 12 sesiones de 6CC" Existe un prometedor en'oque terapAutico psicodinmico al pnico que puede equiparar en e'icacia a la 6CC y que requiere una ampliacin y una duplicacin en pruebas controladas multicentro" #a superioridad de la 6CC sobre otros en'oques es probablemente limitada, tal como muestran los reducidos tama=os del e'ecto en las pruebas controladas con tratamientos de placebo activo" El desa'%o para un en'oque psicodinmico es identi'icar un modo de abordar las limitaciones en 6CC, bien en tArminos de e'icacia a largo pla$o (4ilrod y 3usc+, 1 I! o en tArminos de un impacto ms penetrante en el 'uncionamiento social" Curiosamente, la evidencia obtenida a partir de la prueba de 0elsinki, donde exist%a un 'oco de investigacin, no apoy la opcin de que la terapia psicodinmica a corto pla$o tuviera un mayor impacto en el 'uncionamiento social que los tratamientos 'ocali$ados en los problemas" #a evidencia del tratamiento de 6E.6 es tambiAn escasa, a pesar de la implicacin central de los cl%nicos psicoanal%ticos en elaborar el mapa de las consecuencias del trauma en la in'ancia y traumas posteriores" Estudios controlables disponibles se re'ieren al su'rimiento complicado y las reacciones de congo7a, y no a la exposicin al trauma" &in embargo, los +alla$gos de esas pruebas son generalmente positivos, aunque no son en absoluto totalmente de'initivos"

Es llamativo que se +aya reali$ado tan poca investigacin para establecer la pertinencia de los en'oques psicodinmicos respecto a la ansiedad, que es tan central tanto para la teor%a como para la prctica psicoanal%tica" .osiblemente los terapeutas psicodinmicos no consideren los s%ntomas de la ansiedad lo su'icientemente importantes, como puede sugerir el tArmino de Greud angustia se=al" .asando por alto el problema super'icial de los s%ntomas de la angustia, intentan lograr el cambio en las estructuras subyacentes incluso en las terapias breves" .erdiendo el 'oco, encuentran relativamente di'%cil provocar el cambio" Es preciso un en'oque como el de 4ilrod, que retiene el 'oco en el s%ntoma al tiempo que explora los determinantes inconscientes, para lograr el cambio rpido" #a importancia de los problemas relacionados con la angustia demanda que se inicien ms estudios"

6rastornos de alimentacin

:norexia nerviosa

#a mayor%a de los tratamientos actuales para la anorexia nerviosa (terapia conductual >6C?, 6CC, terapia 'amiliar, psicoterapia psicodinmica! reconocen la importancia de establecer un rAgimen dietAtico adecuado que es com(n a todos los tratamientos" Ln primer estudio (0all y Crisp, 1 KT! asign E2 pacientes anorAxicos bien a consulta dietAtica bien a psicoterapia" #a psicoterapia era psicodinmica, impartida bien individualmente o implicando a toda la 'amilia durante 11 sesiones con intervalos de dos semanas" El grupo de orientacin dietAtica supon%a 1D sesiones de una +ora a intervalos semanales o quincenales con un dietista" <o +ubo di'erencia entre los grupos en cuanto al peso corporal en el postratamiento ni en el seguimiento al a=o de 'inali$arlo" :quellos que recibieron psicoterapia mostraron me7ores puntuaciones de a7uste social y sexual" #os tama=os de la muestra +icieron di'%cil interpretar estos resultados, porque la mayor%a de los participantes en la rama de la anorexia mostraron un aumento de peso sustancial y el promedio in'erior en cuanto a los grupos de control 'ue debido a tres individuos que mostraron una pArdida de peso sustancial" <o es necesario decir que en este primer estudio la psicoterapia (..C.! no estaba manuali$ada"

Ln estudio in'luyente de ;ussell y colegas (1 KT! contrast la terapia 'amiliar e individual para K2 pacientes internos, la mayor%a de los cuales (DT! eran anorAxicos" #a terapia no era estrictamente psicodinmica en cuanto que inclu%a tAcnicas cognitivas y estratAgicas" En l%neas generales, la mayor%a de pacientes

en ambos grupos tuvo un resultado pobre al a=o (I1R!, y slo menos de la cuarta parte obtuvo buenos resultados" :unque indicaba la di'icultad general de tratar a este grupo de pacientes, este estudio tambiAn suger%a que a los pacientes con aparicin tard%a del trastorno (despuAs de los 1 a=os! les iba me7or con la terapia individual" Este +alla$go 'ue parcialmente con'irmado en un seguimiento a los D a=os (Eisler y col", 1 T!" #a superioridad de la terapia 'amiliar est restringida a pacientes anorAxicos con una aparicin temprana y una +istoria relativamente corta"

#a prueba ms amplia que implicaba a la ..C. 'ue la de Dare y colegas (1221!" Oc+enta y cuatro pacientes 'ueron reclutados para ..C. basada en el en'oque de 4alan, terapia 'amiliar (Dare y Eisler, 1 T! y terapia anal%tica cognitiva (;yle, 1 2!" El grupo de control recibi atencin psiquitrica estndar (por parte de psiquiatras en 'ormacin!" Esta prueba 'ue desarrollada en un marco de cuidado terciario5 la mayor%a de los pacientes +ab%a tenido uno o ms 'racasos en sus tratamientos" <o era de extra=ar que los resultados 'ueran pobres (los incrementos medios de peso 'ueron peque=os y +ubo pacientes que llegaron a la desnutricin! pero o'recieron evidencia para los tres en'oques de tratamiento" 6ras un a=o de tratamiento, en torno a la tercera parte de los pacientes en cada una de las especialidades psicoterapAuticas ya no cumpl%a los criterios del D&4 para la anorexia nerviosa, en comparacin con slo el DR de los que recib%an tratamiento rutinario (;;D:<- T"25 DR CS- 1"2, FK" !" <o 'ue posible di'erenciar claramente entre las tres psicoterapias especiali$adas en cuanto una me7ora basada en la ganancia de peso, menstruacin y s%ntomas bul%micos, aunque el ratio de probabilidades de me7ora en ..C. y terapia 'amiliar 'ue me7or y signi'icativamente di'erente del del tratamiento de rutina (;;GOC:#- 1" 5 DR CS- " KD, F"IK! (;;G:460E;- 1"DD5 DR CS- "IE, E"KF!" El estudio 'ue poco impulsado, sin embargo, y el seguimiento 'ue parcial"

Crisp y colegas (1 1! in'orman de una .:C con 12 pacientes ubicados en una de las cuatro ramas de tratamiento- tratamiento interno, psicoterapia externa individual y 'amiliar (11 sesiones durante 12 meses!, 12 sesiones de terapia de grupo y evaluacin inicial 7unto con tratamiento como suele ser normal en la atencin social" El grupo de terapia individual 'ue signi'icativamente me7or al 'inal del tratamiento que los de pacientes internos y el grupo de tratamiento m%nimo" #a psicoterapia individual 'ue estructurada, en cierto modo eclActica en cuanto a orientacin, y reali$ada por psicoterapeutas con experiencia" El grupo de pacientes internos recibi una serie de tratamientos basados en tAcnicas conductuales 7unto con tratamientos del medio y terapia individual y 'amiliar" HoCers y colegas (1 F! elaboraron un in'orme sobre el resultado del grupo de pacientes externos en comparacin con el grupo de tratamiento m%nimo dos a=os despuAs de +aber 'inali$ado el tratamiento" #os miembros del grupo de externos mantuvieron y siguieron me7orando su ganancia de peso, que era ms del doble que la del grupo de control" 4ientras que se 7u$g que el I2R del grupo de psicoterapia estaba bien (dentro del 1DR del peso de la poblacin

media >..4?, menstruacin y +bitos alimenticios normales! o casi bien (dentro del 1DR del ..4, menstruacin casi normal y,o +bitos alimenticios anormales!, slo se consider as% el 12R del grupo de control (;;D:<- E"25 DR CS- 1"1I, T"TE!" : pesar del reducido tama=o de la muestra, el estudio sugiere que se producen sustanciales bene'icios para los pacientes anorAxicos a partir de la terapia psicodinmica apoyada por terapia 'amiliar" &in embargo, la 'orma de terapia o'recida 'ue eclActica en lugar de ser una 'orma pura de ..C.5 por tanto, los elementos e'ectivos pueden estar en realidad asociados con los elementos estratAgicos o directivos"

3ulimia nerviosa

#a mayor%a de pruebas en la literatura (en torno a E2! usaban tAcnicas conductuales o cognitivo8conductales (0ay y 3acaltc+uk, 12215 6+ompson8 3renner y col", 122E!" #os %ndices de recuperacin del intento de tratamiento son slo de alrededor del EER con una venta7a para las terapias individuales y sin una superioridad clara para la 6CC sobre intervenciones psicolgicas activas alternativas" <o +ay estudios de no86CC que in'ormen de un seguimiento a largo pla$o y los estudios meta8anal%ticos muestran una tendencia +acia el deterioro en el tama=o del e'ecto en el seguimiento de las muestras en cuanto a las observaciones pos8terapia" El meta8anlisis no +abla de la e'icacia espec%'ica de las terapias psicodinmicas"

Harner y colegas (1 E! in'ormaron de un estudio contrastando la ..C. basada en el modelo de apoyo8expresivo de #uborsky (1 KF! con 6CC" &esenta pacientes 'ueron asignados aleatoriamente a 1 sesiones de tratamiento individual durante un per%odo de 1K semanas" Cinco pacientes abandonaron cada una de las ramas del tratamiento" #os dos tratamientos 'ueron igualmente e'ectivos en su impacto sobre la 'recuencia de los atracones" #a 6CC 'ue en cierto modo (pero no estad%sticamente signi'icativo! ms e'ectiva para reducir la 'recuencia de los vmitos y signi'icativamente ms e'ectiva en reducir la depresin" :mbos tratamientos estn considerados como e'ectivos por los autores, pero las di'erencias que surgieron 'avorec%an a la 6CC" <o se se=ala ning(n seguimiento del estudio, el cual ser%a cr%tico en este contexto"

Ln en'oque psicodinmico di'erente 'ue adoptado en un estudio de EE pacientes bul%micos (3ac+ar, #at$er, Jreitler y 3erry, 1 ! asignados bien a una consulta nutricional (nicamente o 7unto con alg(n tipo de terapia cognitiva o de terapia dinmica de psicolog%a del sel'" &e us una gama de mediciones, incluyendo mediciones de la sintomatolog%a, actitudes +acia la comida, estructura del sel' y s%ntomas psiquitricos generales" #os grupos eran inapropiadamente peque=os y exclu%an comentarios sobre la e'icacia relativa" &in embargo, los e'ectos pre y

post parecen ser sustanciales para el tratamiento psicodinmico, menos notables para la terapia cognitiva y casi insigni'icantes para la orientacin nutricional" El estudio se ve debilitado por la me$cla de pacientes anorAxicos y bul%micos identi'icados y el en'oque cognitivo no estndar aplicado" &in embargo, sugiere que el tratamiento psicodinmico puede tener resultados signi'icativamente me7ores comparados con un grupo casi no tratado"

Bals+ y col" (1 T! in'ormaron de una impresionante investigacin que contrataba la psicoterapia de apoyo de orientacin psicodinmica con la 6CC y medicacin antidepresiva (desipramina seguida de 'luoxetina!" Ciento veinte mu7eres con bulimia 'ueron asignadas aleatoriamente a cinco ramas de tratamiento" En esta prueba, la 6CC 'ue superior a la psicoterapia psicodinmica en la reduccin de los s%ntomas bul%micos" #a psicoterapia de apoyo parec%a o'recer escaso bene'icio adicional a la medicacin por s% sola, pero la 6CC y la medicacin combinadas produc%an una me7ora mayor que la medicacin por s% sola" #os resultados sugieren que la psicoterapia de apoyo no es especialmente (til para la bulimia"

Obesidad 3eutel y colegas (1221! in'ormaron de una prueba inusual que implicaba el tratamiento de la obesidad en pacientes internos (34S W ED kg,m1!" <oventa y oc+o pacientes consecutivos 'ueron aleatoriamente ubicados en un tratamiento conductual de I semanas en rAgimen interno (nX FI! o psicodinmico (nX D1! que supon%an traba7o individual y de grupo en ambos en'oques" 4ed%an la pArdida de peso, la conducta alimentaria, la imagen corporal y la satis'accin de vida" :unque ambas intervenciones se asociaron con bene'icios sustanciales, no +ubo di'erencias entre los dos programas en cuanto a la pArdida de peso o los cambios en la conducta alimentaria"

;esumen

0an existido cuatro pruebas de psicoterapia psicodinmica para la anorexia nerviosa, todas las cuales +allaron que Asta era tan e'ectiva como otros tratamientos, incluyendo la terapia conductual intensiva y la terapia 'amiliar

estratAgica" <inguna de las pruebas recibi el impulso adecuado para distinguir de 'orma concluyente entre tratamientos alternativos" 6omando todos los resultados, parece que en lo relativo al tratamiento, como es lo usual, la terapia psicodinmica para la anorexia nerviosa se de'iende" #as pruebas se llevaron a cabo en dos unidades de especialistas de #ondres, pero las marcas particulares de la psicoterapia psicoanal%tica practicada no eran comparables, de modo que no pueden considerarse duplicaciones"

#a ..C. no 'unciona tan bien en el tratamiento de la bulimia" Lna prueba indicaba que la ..C. era en cierto modo menos e'ectiva que la 6CC, mientras que en otro estudio la superioridad de la ..C. est basada en una reducida muestra y en una implementacin poco usual de la terapia cognitiva" En una prueba que exploraba los tratamientos 'armacolgicos y psicosocial combinados, la ..C. de apoyo no espec%'ica result ser menos e'ectiva que la 6CC a la +ora de 'omentar el e'ecto de la medicacin"

En general, como sucede en otros contextos, cuando la ..C. se ve modi'icada para un problema cl%nico espec%'ico, tiene muc+as ms probabilidades de ser e'ectiva" Es comparable a un en'oque cognitivo8conductual re'inado de manera similar" Como tratamiento de apoyo genArico, no es probable que sea una recomendacin adecuada para ninguno de los trastornos alimentarios aqu% considerados, pero como en'oque espec%'ico, tal ve$ tiene ms probabilidades de ser bene'icioso"

:buso de sustancias

#as terapias psicoanal%ticas no tienen una tradicin 'uerte en el tratamiento del abuso de sustancias" 0an existido investigaciones tericas y cl%nicas de los problemas pero pocos estudios de casos substanciales (0opper, 1 D5 /onson, 1 5 ;ad'ord, Biseberger y 9orke, 1 T1!" &in embargo, a la lu$ de los datos que van emergiendo sobre los %ndices de prevalencia de la dependencia del alco+ol y las drogas, tal ve$ con un aumento del TR (0ickman y col", 1 5 Jessler y col", 1 F5 Jraus y col", 122E!, parece importante establecer si la psicoterapia psicoanal%tica tiene algo en lo que contribuir a este importante problema de salud p(blica"

:buso del alco+ol

Ln grupo de investigadores dirigido por Billiam 4iller +a producido un in'orme ex+austivo y peridicamente actuali$ado sobre la e'ectividad relativa de una serie de tratamientos psicosociales para la dependencia del alco+ol (4iller y Billbourne, 12215 4iller, Billbourne y 0ettema, 122E!" Lsando un mAtodo simple pero relativamente slido (Ginney y 4ona+am, 1 I! para identi'icar el apoyo emp%rico en cuanto al n(mero de estudios en la literatura que arro7an resultados positivos, identi'icaron las intervenciones breves y la me7ora motivacional como las ms apoyadas, seguidas por el re'uer$o comunitario, la biblioterapia, varias intervenciones conductuales (el +acer contratos, autocontrol, etc"! y las +abilidades sociales" #a psicoterapia se sit(a la (ltima de una larga 'ila"

En realidad, la evidencia para la e'icacia de la psicoterapia y la orientacin es muy limitada" Ln primer estudio (#evinson y &ereny, 1 I ! describ%a la asignacin de pacientes internos a una terapia genArica orientada +acia el insig+t, con tratamiento o sesiones educativas adicionales como suele ser usual, que en aquel momento inclu%an terapia recreativa y terapia ocupacional" En el seguimiento al a=o, no se observaron di'erencias en cuanto a la conducta de bebida, con ciertas me7oras importantes reportadas por el grupo de control" #a base de datos de 4iller contiene otros e7emplos similares (p" e7" .attison, 3rissenden y Bo+l, 1 IT5 6omsovic, 1 T2!"

&i nos 'i7amos en psicoterapias dinmicas ms espec%'icas, encontramos que +ay algunos estudios de terapia dinmica que muestran superioridad 'rente a un grupo de control sin tratamiento (3randsma, 4aultsby y Bels+, 1 K25 Jissin y Hross, 1 IK!" &in embargo, cuando el contraste es con en'oques de intervencin m%nima, parece obtenerse un escaso bene'icio demostrable del tratamiento psicoterapAutico dinmico (Crumbac+ y Carr, 1 T 5 \imberg, 1 TF!" #os estudios que sugieren di'erencias se caracteri$an por una metodolog%a pobre (4iller y 0ester, 1 KI!" &lo una prueba (entre las EK1 listadas en la base de datos de 4iller! apoya un en'oque psicodinmico (&anda+l, 0erlitt$, :+lin y ;]nnberg, 1 K!" #os investigadores ad7udicaron aleatoriamente F pacientes que cumpl%an los criterios para la dependencia del alco+ol a terapia psicodinmica de grupo o a terapia de grupo cognitivo8conductual 6odos los pacientes +ab%an completado el tratamiento como internos" <o +ab%a di'erencias estad%sticamente signi'icativas entre los grupos, pero en la pos8terapia y, lo que es ms importante, en el seguimiento a los 1D meses, ambos grupos +ab%an me7orado" :unque no era estad%sticamente signi'icativa, la tendencia era que el grupo de psicoterapia psicodinmica mostraba un me7or mantenimiento de los bene'icios"

:un con el tratamiento ms e'ectivo, el pronstico de la dependencia del alco+ol no es bueno, especialmente para pacientes con una mayor cronicidad" <o +ay evidencia su'iciente en la literatura como para apoyar a la psicoterapia psicodinmica como una terapia de primera l%nea adecuada para pacientes con problemas de dependencia del alco+ol" Dada la comorbilidad de la dependencia del alco+ol con otros problemas psiquitricos, la ..C. posiblemente pueda ser (til para mane7ar el trastorno psiquitrico residual una ve$ +aya sido abordada la dependencia del alco+ol" Esta sugerencia necesitar someterse a pruebas emp%ricas"

Dependencia de la coca%na

&eg(n los estudios naturalistas, el resultado de los tratamientos psicodinmicos para el abuso de la coca%na es similar a aquellos para el abuso del alco+ol" Ln estudio de la e'ectividad del tratamiento comunitario (&impson, /oe, Gletc+er, 0ubbard y :nglin, 1 ! revel que los %ndices de reca%da a los 2 d%as para el tratamiento residencial a largo pla$o era del 1DR, para el tratamiento de pacientes internos de corta duracin, del EKR, y para los programas para pacientes externos, del 1 R" Dada la escasa in'ormacin sobre el uso de la coca%na, las ci'ras probables de reca%da son entre un 12 y un 12R ms altas (&impson, /oe y 3roome, 1221!"

Jang y colegas (1 1! in'ormaron de una importante prueba para estudiar la e'icacia de la psicoterapia semanal o 'amiliar contrastada con la terapia grupal dirigida por un para8pro'esional entre pacientes con trastornos por consumo de coca%na" #os participantes 'ueron reclutados entre aquellos que buscaban tratamiento externo, y 1IK consintieron con una de las tres ramas de la prueba" De aquellos que participaron en la prueba, 111 'ueron entrevistados I y 11 meses despuAs, y se compararon los %ndices de gravedad de la adiccin" El desgaste 'ue extremadamente alto, con slo el D2R acudiendo a ms de una sesin y el 11R a ms de seis" El 1 R de los 111 su7etos ya no consum%an coca%na en el momento del seguimiento" 0ab%a una 'uerte relacin entre el logro de la abstinencia y las me7oras en los s%ntomas psiquitricos y los problemas 'amiliares" <o +ab%a relacin entre el acudir a las sesiones de terapia y el resultado" #os autores consideraron que los resultados de la prueba indicaban que la psicoterapia semanal de pacientes externos es un tratamiento insu'iciente para el trastorno de consumo de coca%na" #os resultados indican que se requiere el tratamiento con pacientes internos o un tratamiento ms intensivo en el caso de pacientes externos"

Lna segunda prueba, el <ational Snstitute o' Drug :buse Collaborative Cocaine 6reatment &tudy (Crits8Cristop+ y col", 1 T5 Crits Cristop+ y col", 1 5 Crits8 Cristop+ y col, 1221!, ad7udicaba aleatoriamente FKT pacientes con una grave dependencia de la coca%na que cumpl%an los criterios de abuso de la coca%na, de los cuales el TDR 'umaba crack y el EER tambiAn cumpl%a los criterios de dependencia del alco+ol, a uno de estos cuatro tratamientos- consulta grupal de drogas (CHD! siguiendo el modelo de 11 pasos5 CHD combinada con consulta individual de drogas (CSD!5 CHD combinada con 6CC, o CHD combinada con ..C." &e o'recieron los tratamientos a lo largo de I meses, durante los cuales los participantes tuvieron 1F sesiones grupales y un mximo de EI individuales" El tratamiento careci de aceptacin" :l mes, el E,D2R de los participantes +ab%a abandonado el tratamiento, y en total slo lo complet el 1KR" 6odos los tratamientos mostraban me7oras importantes desde el punto de partida +asta el momento de 'inali$acin del mismo en cuanto al consumo de coca%na (en los (ltimos E2 d%as!" #a me7ora ms importante 'ue con la CSD" :l sexto mes, aproximadamente el F2R de los pacientes del grupo de CSD in'ormaban de consumo de coca%na en comparacin con el DKR en 6CC, el D2R en ..C. y el D1R en CHD (;;CSDvs..C.YImeses- 1"1F5 DR CS- " F, 1"IF! (;;CSDvs6CCYImeses- 1"ED5 DR CS- 1"2E, 1"TT!" En el seguimiento a los 11 meses, estos porcenta7es eran del F2R, FIR FKR y FTR" #a di'erencia entre CSD y los otros tratamientos era estad%sticamente signi'icativa" #a 6CC y la ..C. retuvieron me7or a los pacientes, pero la CSD produ7o una mayor me7ora en tArminos de abstinencia" Curiosamente los niveles ms altos de alian$a se asociaron con una me7or retencin en la COSD y la ..C. pero con una peor retencin en la 6CC (Crits8 C+ristop+ y col", 1221! <o +ubo di'erencia entre los tratamientos en cuanto a mediciones psicolgicas, sociales e interpersonales asociadas (Crits8C+ristop+ y col", 1221!" Deber%a notarse que, aunque este es uno de los tests ms so'isticados del valor de la ..C., +ay algunos de'ectos cruciales en el dise=o" En la evaluacin ampliada (1 semanas! de los participantes iniciales (aquellos con un mayor nivel de necesidades de dependencia! 'ueron descartados para la prueba, y los pacientes con medicacin psicotrpica, que ms pod%an +aberse bene'iciado de la ..C. o la 6CC 'ueron excluidos"

Dependencia de opiceos

El meta8anlisis del tratamiento de la dependencia de opiceos (3reCer, Catalano, 0aggerty, Hainey y Gleming, 1 K5 .rendergast, .odus, C+ang y Lrada, 1221! identi'icaron que la duracin breve del tratamiento, la ba7a integridad del mismo y los ba7os niveles de 'ormacin del personal estaban relacionados con un resultado relativamente pobre" El meta8anlisis revel que el tama=o de los e'ectos era relativamente ba7o ("E! e, inusualmente, no consegu%an identi'icar un tipo concreto de tratamiento como especialmente bene'icioso"

Boody y colegas (Boody, 4c#ellan, #uborsky y OU3rien, 1 KT5 Boody y col", 1 KE5 Boody, 4c#ellan, #uborsky y OU3rien, 1 2, 1 D! desarrollaron un estudio crucial aleatorio de la terapia expresiva de apoyo contrastada con la 6CC en individuos con metadona dependientes de opiceos" Estas dos 'ormas de terapia se comparaban con 1F semanas de conse7er%a de droga" El n(mero de sesiones para las tres condiciones no era el mismo- 1T para la conse7er%a de droga, 11 para la ..C., y 12 para la 6CC" De E2D pacientes que cumpl%an los criterios, 1KD estuvieron de acuerdo en 'ormar parte pero slo 112 se comprometieron en la prueba" #os pacientes de los tres grupos mostraron me7or%as en cuanto a disminucin del consumo de drogas, reduccin de conductas criminales y me7or 'uncionamiento psicolgico en el seguimiento a los T meses" 0ubo venta7as para el grupo de ..C. en cuando a los problemas psicolgicos, los d%as de traba7o, el dinero ganado legalmente y el consumo de drogas y venta7as para los de 6CC en cuanto a en'rentarse a problemas legales" : ambos grupos de terapia les 'ue me7or que al grupo de slo consulta de drogas" En el seguimiento a los 11 meses, se dispon%a de datos de E participantes, de los que aquellos en los dos grupos de psicoterapia mostraban una mayor me7or%a" #a 6CC mostr el mismo tipo de venta7as que la ..C. en la mayor%a de mediciones" &in embargo, el FFR de los que +icieron ..C. versus el 1IR de los de 6CC y el 1KR de los de consulta de drogas estaban con metadona a los 11 meses (;;C..C. vs 6CC 4E6:DO<:- 1"T15 DR CS- "KK, E"E1! (;;C..C. vs CO<6;O#4E6:DO<:- 1"FF5 DR CS- 1"11, D"E!"

Lna duplicacin parcial de este estudio (Boody y col", 1 D! en un marco comunitario abordaba una limitacin del estudio previo- que los participantes en psicoterapia ten%an un conse7ero de drogas y un psicoterapeuta" En el segundo estudio, los clientes ad7udicados a slo conse7er%a de drogas (nX F1! tuvieron acceso a dos conse7eros de drogas, coincidiendo con el grupo de psicoterapia (nX K1!" El n(mero de sesiones de una y otra rama tambiAn se equipar en este segundo estudio" <o +ubo di'erencias entre los grupos en cuanto a las muestras de orina con resultados positivos de opiceos, pero +ubo una di'erencia en cuanto a coca%na en los anlisis de orina (11R en la ..C. y EIR en la conse7er%a de drogas, ;;COC:S<:..C.vsCD- "I5 DR CS- "EF, 1"2I!" El patrn de resultados a travAs del tiempo indic consistentemente que aunque los grupos eran equivalentes al 'inal del tratamiento, el grupo de conse7er%a de drogas empeor durante el seguimiento mientras que el grupo de ..C. me7or durante el mismo periodo" Este estudio, sin embargo, encontr que los problemas que se en'rentan a la e'ectividad como opuestos a los estudios de e'icacia (rpidos cambios en el personal, protocolos cl%nicos por deba7o del nivel ptimo, 'alta de cooperacin entre centros cl%nicos!" :s% que el grado de cambio observado es a(n ms impresionante"

;esumen

4uc+os estudios consideraron la e'icacia de las intervenciones breves para la dependencia del alco+ol" .ara los problemas con el alco+ol de poca gravedad, las intervenciones breves parecen ser las intervenciones de eleccin" #a psicoterapia psicodinmica 7unto con otras terapias psicolgicas 'ormales parece no ser especialmente (til cuando se o'rece como un tratamiento autnomo" En general, las intervenciones exitosas parecen estar dirigidas a la conducta de la bebida" :(n no se +an desarrollado protocolos psicodinmicos testables de este tipo"

De nuevo, para ba7os niveles de dependencia de la coca%na, los tratamientos ms breves parecen ser los adecuados" .ero para individuos con problemas ms severos, parece problemtico tanto el comprometerse con el tratamiento como el mantener el compromiso con una psicoterapia 'ormal" #a psicoterapia expresiva de apoyo parece de escaso valor en el contexto del abuso de la coca%na" De +ec+o, los tratamientos que no se implican con los clientes en el contexto comunitario parecen ser de limitada relevancia" Es una cuestin obvia si la ..C. podr%a ser modi'icada para incorporar la implicacin comunitaria"

Ln cuadro di'erente emerge en el contexto del abuso de los opiceos, donde el tratamiento psicodinmico demostr ser e'ica$ en las dos pruebas, desgraciadamente (desde el punto de vista de los criterios E&6! llevadas a cabo por el mismo equipo" &in embargo, en este contexto, +ay un caso prima 'acie para la e'ectividad inapelable de la terapia expresiva de apoyo puesto que ni la .6S (;ounsaville, Hla$er, Bilber, Beissman y Jleber, 1 KE! ni ciertas terapias cognitivas (DaCe y col", 1 E5 Jasvikis, 3radley, .oCell, 4arks y Hray, 1 1! parecen +aber tenido el mismo impacto" &in embargo, la consulta genArica o ciertos tipos de intervenciones basadas en la 'amilia pueden 'omentar la e'ectividad del tratamiento con metadona al igual que parece +acerlo la ..C." En esta rea, +ay una necesidad urgente de duplicacin por un grupo independiente de traba7adores que deseen implementar la estrategia terapAutica expresiva de apoyo"

&i se trata de +allar un lugar para la psicoterapia psicodinmica en los protocolos para abuso de sustancias, no es probable que Aste se encuentre en o'recer terapia 'ormal como tratamiento primario" 4s bien, tomando el e7emplo del traba7o con opiceos, es necesario encontrar un +ueco en el que la intervencin psicodinmica o're$ca un apoyo apropiado para lo que en (ltimo lugar es una dependencia '%sica que requiere tratamiento '%sico en lugar de esperar que una intervencin psicolgica sea capa$ por s% misma de resolver una dependencia '%sica" 0ay una necesidad urgente de identi'icar protocolos que coordinen 'ormas tradicionales de tratamientos psicosociales con intervenciones para la dependencia '%sica dentro de un paquete (nico integrado"

6rastornos de personalidad

#os trastornos de personalidad representan un desa'%o especial para la investigacin de resultados a causa del alto nivel de comorbilidad entre los diagnsticos del E7e S y el E7e SS y entre los diagnsticos del propio E7e SS (&Cart$, 3la$er y Bin'ield, 1 25 \immerman y Coryell, 1 2!" #a investigacin del tratamiento es en cierto modo limitada, pero +a sido 'uertemente 'omentada por la actividad reciente en los nuevos en'oques de la terapia cognitiva8conductual (3lue, .'o+l, /o+n, 4ona+an y 3lack, 12215 Joons y col", 12215 #ine+an y col", 1 ! y de los tratamientos psicodinmicos (3ateman y Gonagy, 122F5 Clarkin y col", 12215 Clarkin, #evy, #en$enCeger y Jernberg, 122Fb5 ;yle y Holynkina, 1222!"

0a existido dos meta8anlisis de las terapias psicolgicas" .erry y colaboradores (1 ! identi'icaron 1D estudios, incluyendo I pruebas con ad7udicacin aleatoria" &e identi'icaron tama=os sustanciales de los e'ectos previos y posteriores al tratamiento (E&- 1"181"E! que se redu7eron a aproximadamente "T en estudios en los que se utili$aron tratamientos de control activo" Ln meta8anlisis ms 'ocali$ado (#eic+senring y #eibing, 122E! consider slo las pruebas que usaron bien 6CC o bien terapia psicodinmica e identi'ic 11 estudios, 11 de los cuales 'ueron .:Cs" El tama=o del e'ecto del pre y post para la terapia psicodinmica del pre al post 'ue de 1"E1 basado en K estudios y para la 6CC 'ue de " D basado en F estudios" 0ubo una correlacin insigni'icante entre la duracin del tratamiento y el resultado"

El limitado n(mero de estudios, agravado por la +eterogeneidad de poblaciones cl%nicas y mAtodos aplicados, sugiere que un meta8anlisis en este momento puede ser prematuro" 4s a(n, muc+os de los estudios incluidos en estos meta8 anlisis no tienen el ob7etivo de tratar los trastornos del E7e SS" : pesar de estas limitaciones, la conclusin general de estas 'iguras agregadas ser%a que la 6CC y la terapia psicodinmica son igualmente e'ectivas"

6rastorno borderline de la personalidad

0ay ms estudios sobre el trastorno borderline de la personalidad (63.! que sobre otros trastornos de personalidad" &e +an +ec+o numerosas pruebas abiertas no controladas del tratamiento psicodinmico del 63." El estudio 4enninger de F1 pacientes llevado a cabo en los a=os D2 es +istricamente

importante como el primer intento serio, relativamente slido metodolgicamente, de evaluar el resultado de cualquier tipo de terapia psicolgica (Ballerstein, 1 KI, 1 K !" Gue un estudio del psicoanlisis y la psicoterapia psicodinmica expresiva de apoyo" Lno puede preguntarse MquA pas con este esp%ritu pioneroN #os +alla$gos del estudio son comple7os pero en general implican que las personalidades ms maduras con me7ores relaciones interpersonales responden bien a la terapia expresiva8interpretativa, mientras que aquellas con una escasa 'uer$a del yo responden me7or a las intervenciones de apoyo" &e +an reali$ado numerosos estudios naturalistas (:ntikainen, 0intikka, #et+onen, Joponen y :rstila, 1 D5 Jarterud y col", 1 15 4onsen, Odland, Gaugli, Daae y Eilertsen, 1 D5 6ucker, 3auer, Bagner, 0arlam y &+er, 1 KT5 Baldinger y Hunderson, 1 KF5 Bilberg y col", 1 K!" Estos estudios con muestras de varios tama=os +ablan de la relativa e'icacia de varias 'ormas de terapia psicodinmica pero ten%an muy poco en com(n en tArminos de protocolos de tratamiento como para permitir sacar conclusiones en torno a la e'ectividad de este en'oque"

Lna prueba australiana sin control llama la atencin en cuanto a su rigor metodolgico (4eares, &tevenson y Comer'ord, 1 5 &tevenson y 4eares, 1 1, 1 !" En esta prueba abierta, FK pacientes recibieron terapia externa interpersonal desde la psicolog%a del yo dos veces por semana durante 11 meses" El contraste se reali$aba con pacientes de una lista de espera de 11 meses" Desgraciadamente, la ad7udicacin no era aleatoria y la gravedad del grupo de lista de espera era relativamente menor" El E2R del grupo de tratamiento de7 de cumplir los criterios del 63. al 'inal del primer a=o" 0ubo poca se=al de cambio en el grupo de control" &in embargo, los clculos del intento de tratamiento slo estimaron un %ndice de remisin del 1 R, lo que es comparable al cambio espontneo en los estudios de seguimiento" Ln grupo de control de lista de espera es problemtico y a veces se re'ieren a Al como grupo )nocebo* a causa de las contingencias impl%citas de que estar en una lista de espera no implica cambios"

4erece la pena se=alar una prueba incontrolada de psicoterapia psicoanal%tica a mayor escala" Dolan y colegas (1 T! in'ormaron del resultado de una comunidad terapAutica basada en principios estrictamente democrticos5 por e7emplo, los pacientes ten%an un veto en cuanto a la adecuacin de la admisin" De los D K pacientes re'eridos, 1E 'ueron admitidos y 1ET (1ER! devolvieron los cuestionarios de evaluacin al a=o de seguimiento" 4s o menos el mismo n(mero de pacientes admitidos y no admitidos devolvieron los cuestionaros, de los cuales el K2R cumpl%an los criterios diagnsticos para el 63." &e observ un cambio cl%nicamente signi'icativo en la sintomatolog%a borderline auto8reportada en el FER de los pacientes tratados y en el 1KR de los no tratados" (E2 vs 115 ;;..C.vsCO<6;O#- 1"E 5 DR CS- 1"EF, F"1T!" #a duracin de la permanencia estaba asociada con la me7or%a" El grupo de comparacin impone pro'undas limitaciones al estudio, no slo a causa de la ausencia de aleatoriedad y de las

variadas ra$ones para estar en el grupo de no8tratamiento, sino tambiAn porque el periodo de tiempo previo y posterior cubierto en el grupo de tratamiento 'ue signi'icativamente ms largo (1 meses vs 11!" &in embargo, el estudio o'rece datos relativos al cambio que es probable observar en un contexto de servicio especialista pero rutinario"

El grupo de Cornell (Clarkin y col", 1221! report los resultados de 1E pacientes 'emeninas tratadas en psicoterapia centrada en la trans'erencia" #a prueba, un estudio piloto para el Snstituto de 6rastornos de .ersonalidad, Gundacin para la Snvestigacin del 6rastorno 3orderline de .ersonalidad ;C6 (Clarkin y col", 122Fb!, 'ue un estudio cuidadosamente dirigido de 1E pacientes 'emeninas" 6ras un a=o de tratamiento, la conducta suicida disminuy sustancialmente y la comparacin de los d%as previos y posteriores de los pacientes internos sugiri una reduccin de costes signi'icativa"

Habbard y colegas (1222! in'ormaron de un estudio posterior, naturalista y no controlado de pacientes consecutivos admitidos en el 0ospital 4enninger" &lo el EDR de los 11I incluidos en la muestra estaban diagnosticados con 63." En torno a la mitad de los pacientes ten%a trastorno mixto de la personalidad sin especi'icar" Ln aspecto importante del estudio 'ue el seguimiento tele'nico al a=o" #as puntuaciones H:G se incrementaron- slo el E"TR tuvo puntuaciones H:G por encima de D2 en el momento de la admisin, que se increment al DDR en la terminacin y al IIR en el seguimiento" Otras mediciones re'le7aron un patrn similar" El estudio sugiere que el tratamiento con pacientes internos puede iniciar una me7ora incluso en pacientes con una dis'uncionalidad relativamente grave" .ero la ausencia de un grupo de comparacin y el sesgo desconocido de seleccin introducido por la participacin limitada reduce la generali$abilidad de los datos" .or otra parte, el paquete de tratamiento o'recido, aunque relativamente consistente entre los pacientes, no 'ue monitori$ado en relacin con cada disciplina" Dada la amplia diversidad del tiempo de permanencia, es di'%cil vincular el progreso con la experiencia psicoterapAutica"

C+iesa y colegas (C+iesa y Gonagy, 1222, 122E5 C+iesa, Gonagy, 0olmes y Dra+orad, 122F5 C+iesa, Gonagy, 0olmes, Dra+orad y 0arrison80all, 1221! in'ormaron de una prueba controlada pero no aleatoria de tratamiento psicodinmico de pacientes internos" &e contrastaron dos 'ormas de tratamiento con base +ospitalaria con un modelo de tratamiento psiquitrico general con base social" En el primer protocolo, los pacientes eran admitidos durante unos 11 meses sin atencin posterior" En el segundo, los pacientes eran admitidos slo durante I meses, pero a esto le segu%a 11 meses de terapia externa con apoyo de la asistencia social" #a tercera rama recibi atencin psiquitrica comunicativa (medicacin y breve internamientos +ospitalarios en caso de ser necesarios!" Doscientos die$ pacientes con al menos un diagnstico de trastorno de personalidad 'ueron ubicados en tres grupos seg(n criterios

geogr'icos" El resultado 'ue evaluado a los I, 11 y 1F meses en cuanto a los intentos de autolesin y suicidio y en cuanto a los auto8reportes de severidad de s%ntomas y adaptacin social" : los 1F meses, slo la condicin por 'ases o reducida mostraba me7or%as, mientras que los pacientes en el modelo residencia de larga duracin no mostraron me7or%a en cuanto a autolesin, intento de suicidio y n(mero de readmisiones" 0ubo reducciones signi'icativas en la gravedad de los s%ntomas, y me7oras en la adaptacin social y el 'uncionamiento global" #os pacientes en el grupo psiquitrico no mostraron me7or%a en estas variables, excepto en autolesin" El FTR del grupo de pacientes internos y el TER y el T1R de los grupos psiquitricos reducido y general, respectivamente, no mostraron autolesin en los 11 meses previos (;;S<.vs6:LY1F4O<60&- "II5 DR CS- "FT, " E5 ;;&D.vs 6:LY1F4O<60&- 1"2E5 DR CS- "K1, 1"E1!" : los 1F meses, +ubo ms miembros del grupo de pacientes internos que tuvieron internamientos +ospitalarios en los 11 meses previos (el F R del grupo de pacientes internos comparado con el 11R para el grupo de cuidado reducido y el EER para el grupo de atencin psiquitrica general5 ;;S<.vs6:LY1F4O<60&- 1"D5 DR CS- " 1, 1"FD5 ;;&D.vs6:LY1F4O<60&- "EF5 DR CS- "1F, "KD!" :s%, en tArminos de resultado cl%nico, el grupo de tratamiento psiquitrico general 'ue en cierto modo in'erior al grupo reducido y superior al grupo interno" #os +alla$gos indican que la terapia de larga duracin con pacientes internos puede ser iatrogAnica y socavar algunos de los componentes e'ectivos de un modo de tratamiento que o'rece resultados positivos sustanciales en dosis ms moderadas" &lo en torno al 12811R del grupo psiquitrico general mostr un cambio cl%nicamente signi'icativo en la sintomatolog%a y el a7uste social, comparado con ms de la mitad en el grupo reducido y slo una cuarta parte del grupo de internos" #as puntuaciones H&S quedaron ms o menos inalteradas en el grupo psiquitrico general" &e redu7eron por la mitad de una desviacin estndar en el grupo de pacientes internos y por una desviacin estndar total en el grupo reducido"

&lo +ay disponible un estudio aleatorio y controlado" 3ateman y Gonagy (1 , 1221, 122E! in'ormaron de un estudio de EK pacientes asignados a +ospitali$acin especialista parcial o a atencin rutinaria" : los 1K meses, los de +ospitali$acin parcial mostraban bene'icios signi'icativos en los controles de mediciones de %ndice de suicidio, autolesin y permanencia interna" Estos bene'icios se +ac%an obvios a los I811 meses de tratamiento y se incrementaban con el tiempo" El seguimiento a los 1K meses, que inclu%a un anlisis del intento de tratamiento, demostr que los pacientes en el programa no slo manten%an sus bene'icios, sino que me7oraron ms a(n" :l 'inal del tratamiento, el KFR de los pacientes del tratamiento usual y el EIR de los pacientes de +ospitali$acin parcial +ab%an mostrado conductas autolesionantes en los I meses previos (;;&0Y1K4O<60&- "FE5 DR CS- "1F, "TD!" : los EI meses, el DKR de los controles y el KR de los pacientes con +ospitali$acin parcial se +ab%an autolesionado en los I meses previos (;;&0YEI4O<60&- "1F5 DR CS- "2E, "DD!" Ln anlisis coste8bene'icios sugiri que en el curso del tratamiento, los costes adicionales del programa se ve%an eclipsados por las reducciones en los costes de atencin interna y de urgencias, as% como de la medicacin" #a di'erencia en los costes por paciente se +i$o obvia en el per%odo de seguimiento" El coste medio anual de la

utili$acin de los servicios 'ue de 1D"D22 [ para el grupo de tratamiento usual y de E"122 [ para el grupo de +ospitali$acin parcial"

#a segunda prueba controlada desarrollada por Clarkin y colegas (122Fa! es la prueba ms ambiciosa y abarcativa de psicoterapia psicodinmica en cualquier contexto" Contrasta la psicoterapia 'ocali$ada en la trans'erencia (.G65 Clarkin, Jernberg y 9eomans, 1 ! con la terapia conductual dialActica (6CD5 #ine+an, 1 E! y la psicoterapia psicoanal%tica de apoyo (..:5 ;ockland, 1 KT!" #a .G6 se basa en el modelo de relaciones ob7etales de Jernberg y es una terapia externa de dos sesiones semanales que utili$a la aclaracin, la con'rontacin y las interpretaciones de trans'erencia" #a psicoterapia psicoanal%tica de apoyo evita la interpretacin de trans'erencia y en su lugar se 'ocali$a en 'ortalecer las de'ensas adaptativas, 'ormar una alian$a y o'recer reaseguramiento" 6odos los terapeutas ten%an experiencia en su modalidad" De los 12T pacientes entrevistados para la prueba, 12 cumpl%an los criterios" Diecinueve rec+a$aron la ad7udicacin aleatoria, pero los otros 2 'ueron asignados a .G6, 6CD o ..:" #a puntuacin H:G del punto de partida 'ue de D2, muy grave para una muestra de pacientes externos" #os resultados disponibles son a los 11 meses" En todas las terapias, las puntuaciones H:G incrementaron como unos 12 puntos" #as puntuaciones 3DS disminuyeron signi'icativamente, y las puntuaciones de a7uste social se incrementaron" <o +ubo cambio signi'icativo en las puntuaciones de ansiedad" #a mayor%a de los pacientes mostr una reduccin en su tendencia al suicidio" &lo una minor%a parec%a +aber empeorado" El modelo 7errquico lineal mostr que la .G6 y la 6CD reduc%an signi'icativamente las tendencias suicidas pero los pacientes con tratamiento de ..: no me7oraron signi'icativamente" &in embargo, los tres grupos de tratamiento me7oraron signi'icativamente en cuanto al 'uncionamiento global y la depresin" En la Entrevista de :pego :dulto (EE:5 4ain y HodlCin, 1 K!, los %ndices de co+erencia (estrec+amente relacionados con la seguridad en el apego! me7oraron para los tres grupos" #a me7or%a 'ue ms marcada para el grupo de .G6, pero esta di'erencia no 'ue estad%sticamente signi'icativa" #as puntuaciones de la 'uncin re'lexiva (Gonagy, 6arget, &teele y &teele, 1 K!, basadas en la E:: y relacionadas con la mentali$acin, mostraron ligeras me7or%as en los otros dos tratamientos, pero slo 'ueron signi'icativas en el caso del grupo de .G6 (#evy y Clarkin, en prensa!" :parte de esta interaccin signi'icativa, no +ubo di'erencias entre los grupos de tratamiento, excepto un %ndice ms alto de terminacin temprana para la 6CD que podr%a re'le7ar una me7or%a ms rpida o una menor aceptacin de este tratamiento en este grupo"

6rastorno antisocial de la personalidad

<o +ay pruebas reali$adas con el trastorno antisocial de la personalidad y un peque=o n(mero de estudios observacionales se detienen en altos marcos de seguridad (p" e7" ;eiss, Hrubin y 4eux, 1 I!" Es probable que al menos algunos de estos individuos enca7en con los criterios para el trastorno antisocial de la

personalidad pero no puede darse por supuesto" #os estudios son revisados por Barren y colegas (1 E!" En general, se notan me7or%as, pero la metodolog%a es demasiado dAbil como para permitir la generali$acin"

4s recientemente, &aunders (1 I! contrast la 6CC y la ..C." &e o'reci tratamiento a +ombres violentos con sus pare7as5 de los 1EI participantes, el F2R cumpl%a los criterios para el trastorno antisocial de la personalidad" <o se reportan di'erencias entre los grupos en tArmino de reca%das" En ausencia de un grupo de control sin tratamiento, es di'%cil 7u$gar si alguno de los dos tratamientos 'ue e'ectivo" Ln servicio de prisiones en el ;eino Lnido (Hrendon! se rige actualmente por principios psicodinmicos relativamente co+erentes" 6aylor (1222! describe los resultados del seguimiento durante T a=os de T22 individuos que participaron en esta comunidad terapAutica" #os grupos de comparacin en el in'orme consisten en individuos demogr'icamente compatibles que nunca 'ueron admitidos en Hrendon estando en el grupo de lista de espera y 1"F22 individuos tratados, de una poblacin de prisin general" #a asistencia a la comunidad terapAutica psicodinmica de Hrendon se asoci una disminucin en el %ndice de delincuencia" Es ms, existi un v%nculo entre la duracin de la estancia en Hrendon y el resultado" &in embargo, cuando las +istorias criminales previas estn controladas, el impacto aparente de Hrendon se reduce" 6+ornton y colegas (1 I! se 'i7aron en un grupo en el que +ab%a personas con delitos sexuales" Cuando se acoplaron a un grupo de +istorias 'orenses similares, aquellos en el extremo crnico del espectro de gravedad (al menos dos condenas previas por delitos sexuales! obtuvieron me7ores resultados"

6rastorno de personalidad del grupo C (ansioso8temeroso!

#os trastornos de personalidad del grupo C incluyen el trastorno evitativo de personalidad (malestar social, timide$!, trastorno de personalidad dependiente (dependiente del reaseguramiento! y trastorno de personalidad obsesivo8 compulsivo" Estos son los trastornos de personalidad ms prominentes (12R! en la poblacin (6orgersen, Jringlen y Cramer, 1221!"

Conocemos slo una prueba abierta de terapia psicodinmica que 'ocali$a expl%citamente en el trastorno evitativo de personalidad (3arber, 4orse, Jrakauer, C+ittams y Crits8C+ristop+, 1 T!" #os investigadores usaron psicoterapia expresiva de apoyo en el tratamiento de EK individuos, de los cuales dos terceras partes ten%an trastorno evitativo de la personalidad y una tercera parte trastorno obsesivo8compulsivo" #a a'liccin 'ue alta, y el D2R de los que ten%an trastorno evitativo de la personalidad de7aron la terapia prematuramente" El F2R de los que ten%an trastorno evitativo de la personalidad

y permanecieron en terapia mantuvieron su diagnstico" :quellos con trastorno obsesivo8compulsivo tuvieron me7ores %ndices de permanencia y me7ores resultados"

Lna peque=a prueba noruega (&vartberg, &tiles y &elt$er, 122F! compararon la ..C. con la terapia cognitiva para pacientes externos con trastorno de la personalidad del grupo C" Cincuenta y un pacientes se ubicaron aleatoriamente para recibir F2 sesiones semanales de terapia dinmica (seg(n el en'oque de 4alan! o terapia cognitiva (seg(n el en'oque de 3eck!" #as sesiones se grabaron en video, y se llevaron a cabo controles de ad+erencia e integridad en ambas terapias" &lo dos pacientes no asistieron a las evaluaciones de seguimiento a los I, 11 y 1F meses" :mbos grupos me7oraron y continuaron me7orando despuAs del tratamiento, tanto sintomatolgicamente como en cuanto a su per'il de personalidad (Snventario Cl%nico 4ultie7e de 4illon!" En la &C#8 2, el EKR y el 1TR respectivamente, para la ..C. y la terapia cognitiva se recuperaron a un estado asintomtico (por deba7o del punto de corte cl%nico! al 'inal del tratamiento (;;&C#8 2Y114O<60&- 1"I5 DR CS- " F, T"11! y en el seguimiento a los dos a=os, se +ab%a aumentado al DFR y Fl F1R respectivamente (;;&C#8 2Y1F4O<60&- 1"FI5 DR CS- "K, 1"ID!" Estas ci'ras 'ueron en cierto modo ms ba7as para el cambio de personalidad en el inventario de 4illon (el IER del grupo de ..C. y el FKR del grupo de 6CC cambi en esta medicin5 ;;4S##O<Y1F4O<60&1"E 5 DR CS- "KE, 1"E1!" #os resultados del test de equivalencia cl%nica (dentro de un intervalo del 12R de una di'erencia cero! sugieren que las di'erencias entre grupos en el 4illon probablemente son triviales pero que las di'erencias en el &C#8 2 pueden ser de importancia cl%nica" 6ristemente, el estudio no est lo su'icientemente potenciado como para detectar ms que un gran tama=o del e'ecto, lo que no es probable que se observe en este tipo de contexto"

Lna prueba aleatoria compar la ..C. para los individuos con trastornos de personalidad predominantemente del grupo C seg(n las l%neas desarrolladas por 4alan y Davanloo (nXE1! con la psicoterapia breve adaptativa (.3:! desarrollada por los autores (Binston y col", 1 F! (nXE1!" 6ambiAn +ubo un grupo de control de lista de espera (nX1I!" #os autores consideran la primera 'orma de ..C. como ms con'rontadora, pero ambas parecen abordar la conducta de'ensiva y provocar el a'ecto en contextos interpersonales" 6reinta y dos pacientes 'ueron aleatoriamente ubicados en .3: y E1 en ..C. ms tradicional" Zeinticinco completaron la ..C. y E2 completaron la .3:" #a duracin media del tratamiento 'ue de F2 sesiones, pero el grupo de control de lista de espera dur slo 1D semanas" .articip un alto n(mero de terapeutas" &e utili$aron los manuales de tratamiento y la grabacin en video para revisar la ad+erencia" :proximadamente dos tercios del grupo tratado tuvieron un seguimiento de longitud variable" #os dos grupos tratados mostraron un cambio signi'icativo en la H&S de la &C#8 2 de aproximadamente una desviacin estndar y cierto cambio en la Escala de :7uste &ocial (E:&!" <o +ubo di'erencias signi'icativas entre los dos grupos tratados, lo cual no es

sorprendente dada la seme7an$a de los en'oques" 0ubo algunas di'erencias entre los grupos en cuanto al gAnero y diagnsticos del E7e S y +eterogeneidad respecto a los diagnsticos del E7e SS" El estudio no estaba lo su'icientemente potenciado como para 'i7arse en los bene'icios concretos de cada terapia en relacin con los tipos particulares de trastornos de personalidad" Ln primer estudio reali$ado por el mismo grupo (Binston y col", 1 1! contrastando las mismas terapias, in'orm esencialmente de los mismos resultados con tama=os de e'ecto similares en el H&S y el &:&" Ln seguimiento ms slido de este estudio a los 1K meses (Binston y col", 1 F! indic que los bene'icios se manten%an"

.sicoterapia a largo pla$o

En las secciones previas considerbamos la evidencia disponible para apoyar intervenciones terapAuticas que son derivadas del psicoanlisis" &in embargo, +ay un cierto grado de 'alsedad en el psicoanlisis que abarca a estas investigaciones" #a mayor%a de los analistas considerar%an que los ob7etivos y mAtodos de la psicoterapia semanal a corto pla$o no son comparables con los del )anlisis pleno*" MOuA sabemos acerca del valor del tratamiento psicodinmico intensivo y de larga duracinN :qu% la base de evidencia se convierte en cierto modo remendada y no podemos restringir la revisin a pruebas aleatorias controladas"

El Estudio de .sicoterapia de 3oston (&tanton y col", 1 KF! comparaba la terapia psicoanal%tica de larga duracin (dos o ms sesiones por semana! con la terapia de apoyo para pacientes con esqui$o'renia en un dise=o aleatorio controlado" En general, a los pacientes que recibieron terapia psicoanal%tica no les 'ue me7or que a aquellos que recibieron tratamiento de apoyo" #a .:C de +ospital parcial (3ateman y Gonagy, 1 ! incluida en la rama psicoanal%tica del tratamiento inclu%a grupos de terapia de tres sesiones semanales as% como terapia individual una o dos veces por semana durante 1K meses" Lna prueba controlada posterior de tratamiento psicoanal%tico intensivo de ni=os con diabetes crnica escasamente controlada report bene'icios signi'icativos en el control diabAtico del grupo tratado, que se manten%an en el seguimiento al a=o (4oran, Gonagy, Jurt$, 3olton y 3rook, 1 1!" #os estudios de casos experimentales llevados a cabo con la misma poblacin apoyaron la relacin causal entre el traba7o interpretativo y la me7or%a en el control diabAtico y el crecimiento '%sico (Gonagy y 4oran, 1 1!" El traba7o de C+ris 0einicke sugiere tambiAn que las sesiones cuatro o cinco veces por semana pueden generar me7or%as ms notables en

ni=os con di'icultades espec%'icas de aprendi$a7e que una intervencin psicoanal%tica menos intensiva (0einicke y ;amsey8Jlee, 1 KI!"

Lno de los estudios ms interesantes que +an surgido recientemente 'ue el ;esultado de Estocolmo del .royecto en .sicoterapia y .sicoanlisis (&tock+olm Outcome o' .syc+ot+erapy and .syc+oanalysis .ro7ect! (3lomberg, #a$ar y &andell, 12215 Hrant y &andell, 122F5 &andell y col", 1222!" El estudio sigui a TDI personas que recibieron tratamiento subvencionado con 'ondos estatales durante E a=os en psicoanlisis o psicoterapia psicoanal%tica" #os grupos 'ueron con'eccionados ateniAndose a muc+as variables cl%nicas" El anlisis con cuatro o cinco sesiones semanales tuvo resultados similares en el momento de la terminacin comparado con la psicoterapia de una o dos sesiones semanales" Durante el per%odo de seguimiento, los pacientes de psicoterapia no cambiaron, pero aquellos que +ab%an tenido psicoanlisis continuaron me7orando, casi +asta un punto en que sus puntuaciones no se distingu%an de las obtenidas de una muestra sueca no cl%nica" :unque los resultados del estudio son positivos para el psicoanlisis, ciertos +alla$gos son muy desa'iantes" .or e7emplo, los terapeutas cuya actitud +acia el proceso cl%nico recordaba ms a la del )analista clsico* (neutralidad, orientacin exclusiva al insig+t! tuvieron los pacientes de psicoterapia con los peores resultados, generalmente negativos"

#a :sociacin .sicoanal%tica :lemana emprendi un importante estudio de seguimiento de tratamientos psicoanal%ticos llevado a cabo en ese pa%s entre 1 2 y 1 E (#eu$inger83o+leber y 6arget, 1221!" &e sigui a una muestra representativa (nX F21! de todos los pacientes que +ab%an terminado su tratamiento psicoanal%tico con miembros de la :sociacin .sicoanal%tica :lemana (D.Z!" Entre el T2 y el K2R de los pacientes lograron (unos I,D a=os tras el 'inal del tratamiento! cambios ps%quicos buenos y estables seg(n las evaluaciones de los propios pacientes, las de sus analistas, las de expertos independientes psicoanal%ticos y no psicoanal%ticos y los cuestionaros com(nmente aplicados en la investigacin en psicoterapia" #a evaluacin de los costes de salud mental mostr una reduccin de los mismos por escasos d%as de ba7a por en'ermedad durante los T a=os siguientes al 'inal de los tratamientos psicoanal%ticos de larga duracin" #os anlisis cualitativos de los datos tambiAn apuntaron al valor de que los pacientes continuasen sintiendo apego +acia su experiencia anal%tica" En ausencia de mediciones previas al tratamiento, es imposible estimar el tama=o del e'ecto del tratamiento"

Otro amplio estudio de la etapa previa y posterior a tratamientos psicoanal%ticos +a examinado los registros cl%nicos de TIE ni=os evaluados y tratados en el Centro :nna Greud, ba7o la estrec+a supervisin de la +i7a de Greud (Gonagy y 6arget, 1 F, 1 I5 6arget y Gonagy, 1 Fa, 1 Fb!" #os ni=os con ciertos trastornos (p" e7" depresin, autismo, trastorno de conducta! parec%an

bene'iciarse slo marginalmente del psicoanlisis o la psicoterapia psicoanal%tica" Curiosamente, a los ni=os con trastornos emocionales severos (tres o ms diagnsticos del E7e S! les 'ue sorprendentemente bien con el psicoanlisis, aunque obtuvieron escaso bene'icio de la psicoterapia psicoanal%tica de una o dos sesiones semanales" #os ni=os ms peque=os obtuvieron mayor bene'icio del tratamiento intensivo" #os adolescentes parecieron no bene'iciarse de la mayor 'recuencia de sesiones" #a importancia del estudio no es tal ve$ tanta en cuanto a demostrar que el psicoanlisis es e'ectivo, aunque algunos de los e'ectos en los ni=os muy severamente perturbados 'ueron muy llamativos, sino ms en identi'icar a los grupos para los cuales el es'uer$o adicional implicado en el tratamiento intensivo no parec%a estar garanti$ado"

El ComitA de Snvestigacin de la :sociacin .sicoanal%tica Snternacional +a preparado recientemente una revisin abarcativa de los estudios de resultados del tratamiento psicoanal%tico en <orteamArica y Europa (Gonagy, Jac+ele y col", 1221!" El comitA conclu%a que los estudios existentes no consegu%an demostrar inequ%vocamente que el psicoanlisis es e'ica$ con relacin a un tratamiento alternativo o a un placebo activo" &e identi'icaron una serie de problemas metodolgicos y de dise=o, incluyendo la ausencia de los controles del intento de tratamiento, los grupos +eterogAneos de pacientes, la 'alta de asignacin aleatoria, y el 'racaso en el uso de mediciones estandari$adas independientemente administradas" &in embargo, el in'orme, que ocupa varios cientos de pginas y describe ms de D2 estudios, es alentador para los psicoanalistas"

Otra visin general (Habbard, Hunderson y Gonagy, 1221! suger%a que los tratamientos psicoanal%ticos pueden ser necesarios cuando otros tratamientos demuestran ser ine'icaces" #os autores conclu%an que el psicoanlisis parece consistentemente (til para pacientes con trastornos ms moderados y en cierto modo (til con aquellos con trastornos ms severos" &on necesarios estudios ms controlados para con'irmar estas impresiones" &e estn desarrollando numerosos estudios que testan el psicoanlisis con la metodolog%a del estado8 del8arte y es probable que produ$can evidencias ms convincentes en los a=os venideros" : pesar de las limitaciones de los estudios completados, la evidencia a travAs de un n(mero signi'icativo de pre y post investigaciones del pre y el post sugiere que el psicoanlisis parece ser consistentemente (til para pacientes con trastornos ms suaves (neurticos! y en cierto modo menos consistentemente para otros grupos ms severos" : travAs de una gama de estudios no controlados o escasamente controlados, la mayor%a de ellos llevados a cabo en Europa, los tratamientos intensivos ms largos tendieron a tener me7ores resultados que los tratamientos no intensivos ms breves (demostracin de una relacin dosis8e'ecto!" El impacto del psicoanlisis 'ue obvio ms all de la sintomatolog%a en las mediciones de rendimiento en el traba7o y reducciones en los costes de atencin mAdica"

Conclusiones

&e +an acumulado considerables pruebas para la evidencia de los en'oques psicoanal%ticos para una serie de condiciones diagnsticas" #a 'uer$a de la evidencia var%a seg(n los grupos cl%nicos y en el caso de algunos grupos +ay poco evidencia actual que apoye el en'oque" En ning(n rea se trata de una evidencia convincente, pero en la mayor%a de reas en las que se +a llevado a cabo una investigacin, los resultados son comparables a los obtenidos por otros mAtodos terapAuticos" 0ay trastornos en los que el resultado de la terapia psicoanal%tica es en ciertos aspectos me7or que el de los tratamientos alternativos (p" e7" trastorno borderline de personalidad!" En otras reas (p" e7" depresin!, las oportunidades para el en'oque psicodinmico se crean por las conocidas limitaciones de las orientaciones rivales" En cuanto a las condiciones resistentes al tratamiento, se requiere una innovacin tAcnica, y esto +a constituido una barrera signi'icativa para las investigaciones de orientacin psicoanal%tica" :un cuando se +an desarrollado en'oques originales y e'icaces, es di'%cil encontrar la duplicacin de +alla$gos por parte de grupos distintos de los responsables del desarrollo del programa"

.uede +aber pocas excusas vlidas para la base de evidencia, actualmente dAbil, para el tratamiento psicoanal%tico" :l mismo tiempo que nosotros, como psicoanalistas, a menudo a'irmamos estar en el origen intelectual de otras curas verbales (p" e7" la terapia sistAmica, la terapia cognitivo8conductual!, tambiAn buscamos re'ugiarnos tras la inmadure$ relativa de la disciplina para explicar la ausencia de evidencia investigadora para su e'icacia" &in embargo, la base de evidencia de estos )derivados* de la terapia psicoanal%tica se +a establecido muc+o ms 'irmemente que la evidencia para el en'oque que se encuentra en la ra%$ del movimiento de la psicoterapia (0olmes, 1221!"

.or supuesto, +ay ra$ones para esto- ra$ones como la naturale$a de larga duracin de la terapia, la sutile$a y comple7idad de sus procedimientos, el carcter esquivo de los ob7etivos de resultado que mani'iesta, y la incompatibilidad de la observacin directa y la necesidad de total con'idencialidad" <inguna de estas ra$ones puede resistir el escrutinio cuidadoso" En los (ltimos a=os, el mAtodo cient%'ico se +a ampliado a un amplio rango de 'enmenos altamente comple7os, y nuestra comprensin de los procesos psicolgicos que 'uncionan en los trastornos mentales y su terapia psicosocial es un 'oco de intensa investigacin desde numerosas perspectivas" <i el tema en cuestin ni las di'icultades in+erentes a su investigacin

sistemtica explican la relativa 'alta de apoyo para estudios cualitativos emp%ricos y sistemticos del proceso y el resultado de las terapias psicoanal%ticas" :ctualmente, las consideraciones pol%ticas +acen di'%cil la investigacin subvencionada en este campo, pero +istricamente no +a sido siempre as%" Lna ra$n ms probable para la ausencia de investigacin de resultados psicoanal%ticos reside en las incompatibilidades 'undamentales entre las perspectivas del mundo propugnadas por el psicoanlisis y las de la mayor%a de la ciencia social actual (B+ittle, 1222!" Esto requerir un cambio en la epistemolog%a por parte de los psicoterapeutas psicoanal%ticos"

0ay varios componentes para este cambio de actitud- (1! incorporar mAtodos de recoleccin de datos ms all de lo anecdtico, mAtodos que a+ora estn ampliamente disponibles en la ciencia social y biolgica5 (1! trasladar los constructos psicoanal%ticos de lo global a lo espec%'ico, lo cual 'acilitar la recoleccin acumulativa de datos y la identi'icacin de los mecanismos psicolgicos involucrados en el cambio en la terapia psicodinmica5 (E! considerar las explicaciones alternativas para las observaciones conductuales del cambio5 (F! incrementar la so'isticacin psicoanal%tica relativa a las in'luencias sociales y contextuales en la conducta patolgica y su respuesta al tratamiento5 (D! acabar con el esplAndido aislamiento del psicoanlisis emprendiendo la colaboracin activa con otras disciplinas cient%'icas y cl%nicas5 (I! usar la base de conocimiento del psicoanlisis para generar en'oques de tratamiento innovadores para las condiciones actualmente resistentes al tratamiento5 (T! integrar manipulaciones psicoterapAuticas exitosas de otras disciplinas en un en'oque psicodinmico5 (K! identi'icar grupos cl%nicos para los cuales el mAtodo psicodinmico sea particularmente e'ectivo5 y ( ! adoptar una actitud cient%'ica que celebre el valor de la duplicacin de observaciones en lugar de su unicidad" En lugar de temer que los campos adyacentes al psicoanlisis puedan destruir los insig+ts (nicos o'recidos por la terapia individual intensiva de larga duracin, los psicoanalistas deben abra$ar la )cadena de conocimiento* en rpida evolucin 'ocali$ada en di'erentes niveles del estudio de las relaciones cerebro8conducta" Como apuntaba Jandel (1 K5 1 !, Asta puede ser la (nica v%a para la preservacin de los insig+ts que con tanto es'uer$o +a logrado el psicoanlisis"

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de la psicoterapia psicodinmica, la base de datos de los estudios de investigacin tiene importantes limitaciones( 5esten y sus colegas !.//1' ofrecieron recientemente una fuerte crtica de los m2todos de investigacin utili-ados para asignar el estatus de ?terapias con apoyo emprico o sin 2l@( 3a investigacin 4ue se considera con apoyo emprico tiende a tener tres caractersticas7 !$' los estudios abordan un :nico trastorno !generalmente el EAe B' con afirmaciones diagnsticas 4ue aseguran la homogeneidad de las muestras, !.' los tratamientos son manuali-ados y de una duracin breve y fiAa para asegurar la integridad de la ?manipulacin experimental@ y !C' las valoraciones de los resultados se centran en el !los' sntoma!s' 4ue representan la prioridad declarada del estudio !y a menudo la intervencin'( El obAetivo subyacente es la maximi-acin de la valide- interna mediante asignacin aleatoria, el control de las variables 4ue suponen un problema y la estandari-acin de los procedimientos( 5esten y col( !.//1' identifican cuatro suposiciones 4ue se sustentan con dificultad y 4ue apuntalan la aplicacin de la metodologa de prueba aleatoria controlada !+DC' a la investigacin psicoanaltica7 !$' 4ue la psicopatologa es tan maleable 4ue es probable 4ue una breve intervencin la modifi4ue permanentemente0 !.' 4ue la mayora de los pacientes pueden ser tratados por un :nico trastorno o problema0 !C' 4ue los trastornos psi4uitricos pueden ser tratados con intervenciones psicosociales sin tener en cuenta los factores de personalidad 4ue tienen menos probabilidad de cambiar con tratamientos breves0 y !1' 4ue los m2todos experimentales ofrecen un :til ?estndar de oro@ para evaluar estos pa4uetes( En realidad, la mayora de las formas de psicopatologa 4ue se encuentran en los centros de especialistas son resistentes al

tratamiento !,opta, )oEard, 3oEry y Beutler, $%%1' y se dan Aunto con otros trastornos !,essler, #tang, 5ittchen, #tein y 5alters, $%%%' 4ue necesitan ser abordados en el contexto ms amplio de la estructura de personalidad del paciente !p( eA( *hompson6 Brenner, Flass y 5esten, .//C' y los m2todos experimentales necesitan complementarse con el anlisis correlativo para determinar los componentes efectivos del tratamiento !Dblon y Gones, .//.'(