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concrero de México. Y Rosario lraola, antropóloga y enfermera, que ha rrabajado como responsab[e de programas de cooperación inrernaciona] en distincas organizaciones no gubernamentales, reflexiona en su artículo sobre la evaluación feminista en esre ámbiro. La cootribución de Crisrina Larrea se ¡efiere a una pequeña parre de una investigación aplicada coordinada por ella y llevada a cabo en un suburbio de la ciudad de Salvador Ce Bahía (Brasii), con un equipo inrerdisciplinar (anrropología, epidernrología, saiud pública...): la realización de un taller sobre resul¡ados con di.stincos agenres sociales. Juan Carlos Rurnbero, médico-cirujano torácico y antropólo*o, y colaborador de va¡i'¿s ONG sanica¡ias, reflexiona sobre su experiencia de coopeiación sa¡iraria en Mozambique, subrayando los aportes de ia ancropología. Por úldmo, Esrher Sánchez, enfermera y antropóloga, del Grupo de Tiabajo de Cooperación de la fuociación en Defensa de la Saiud Pública (OP-Pars Vasco), sinreriza en su a¡rículo los pormenores de un proyecto de cooperación en atención primaria en Honduras, siruando el conrexto culrural, hisrórico y polírico en el que se ha desarrollado durante los úldmos ocho años.

Cultura, enfermedad y conocimiento médico. La antropología médica frente aI determinismo biológico
r{ngel Martrnez
Universicat Rovira i Virgili
H.ern'áe-,z

(Tarragona)

La única cosa sensata que se puede decir sol¡re la naturaleza humana es que esrá
"en" esa rn-isma naturaleza la capaciCad de construir su propia historia' Lewoncin, Rose Y Kamin (No está en los genes, 1990.27).

Ma¡i Luz Esteban (IIPV-EHU y OP) Juan Luis Uria (presidcnte de
la Asociación para la Defensa de la Salud Pública) (OP-País Vasco)

Introducción
Hay dos afi¡maciones que han adquirido ulcim¿mente ca¡ta de evidencia en el campo de las ciencias de la vida y también, Por sus implicaciones en las sociedades contemporá¡eas, en la esfera de la antropología y de las ciencias sociales. La primera de ellas es que nos enconcrarnos ante precedentes de las cecnologías. biomédicas que han abierco un auge sin : .r--.. 9- -' '' --.:--r-_o qüv_as nuejil parg el diagnógtico y.iiaramienro di Ix enfermedades, la

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proouccron y transrormación de alimentos y animales, la concepción hLimana y Iá pióloogación de la vida. Hay, incluso, quien anuncia que esramos a¡te una nueva era biorecnológica configurada Por una curiosa combinación de los modelos informacionales y la biología molecular que en cierta medida ya lo está permidendo- tanto la interva permirir

-y preración del código de la vida como su recodificación y reelaboración medianre la ingeniería genérica (Nelly, 1995; Castells, 1998). La segunda aseveración puede interpreta-rse como una consecuencia de la primera, y apunta que debido al desarrol.lo de estas nuevas tecnologías médicas las
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relaciones encre natu¡a-teza y culcura están sufriendo una redefinición inédita hasta el rnom.enro (Rheinberger, 2000). Los dilemas que han ini¡oducido 1as TecnologÍas de ReproJucción Asisrida (TRA) _J¿que .s nacural y culrural en ios casos de madres de alquiler o d" don"ciones d. óvulos y/o espermacozoides?- son una buena frueba de esta nueva definición del o¡den nacurai, así como las posibilidades programáricas biología mo.lecular pues ;qué es aho¡a.,"tu.r] y qué'culiural cuando ias recnologías de recombinación del ADN esrán suponiendo ei diseño y programación de modelos bioiógicos dependienrei cre inrereses soc.iares, sociosanitarios y de mercado, cuaado ya no.se üara de leer la naturaleza, sino de "reesc¡ibi¡la'? En gran medida, el impacro de las nuevas tecnologías biomédices en la organización social, en las represenracic,nes .uk,rá.s d.er cuerpo, la vida y la salud y en una economía-política cada vez más globalizada, des_ igual e interdependienre,. es algo que cod,avía .sd por ,.r. I.Jgunas d.e estas tecnologías, como el cultivo de l'céruras m"dr.'l ra posibirdad d,e una ingenieiía genérica a la carta, la cionación, er uso de ra información genética para generar nuevas fbrmas de dife¡enciación social o ra **i"pul"ción y diseño de alimenros y animales, se encuenrrar, .r"r^*.nre .n u., momen.o inicial de su desa¡rol.lo. otras, como la concepción asistida, llenociones de marernidad y pacernidad en ras sociedades indusuializadas y generando nuevas idenddades sociales ("donanres", "niñosprobera",
d.e

nalidad, hasa la sociobiología de lVilson, pasando por los plarteamienros eugenesicos de Galron y Pearson de principios del siglo )C( o el neokraepelinismo en psiquiatría, el dererminismo biológico ha rivalizado con las
ciencias sociales en la explicación de la conducra humana y, por excensión, de la vida social. No ha¡ en este sencido, un c¿mbio en la esrraregia gene-

la

pues aunque pocos reduccionisras defiendan hoy en día que la criminalidad. pueda lee¡se en las facciones y 1a estructura del cráneo, son muchos lo que afirman que puede leerse en los cromosomas. Sin embargo, sí que exisre una diferencia de grado en las nueyas ofensivas determinis¡as, pues sobre el modelo de la biocecnologíay
de su posible e imaginada reversibilidad, el reduccionismo biológico esrá

rd del nuevo decerminismo biológico,

ver. ye unos años inuoduciendo dilemas bioédcos, redefiniendo

las

de inrerés creciente para las nuevas formas ciel determinismo biológico. Evidencemenre' este dpo de tenrarivas der dererminismo biorófrco no son nuevas. Desde las teorras biotipológicas de Lombroso sobre

tas_sexuales, el género, las adicciones, la disrribución poblacion.l d.. enÍérmedades, las desigualdades sociales, el acceso u lo-, ...urros, la diferenciación social y ocras muchas realidades están con-florma¡do un carripo

"mad¡es de alquiler", erc.). Pero si las biorecnologías están domesticando la naruraleza, esro es: culrurizá¡dola, ambién es cierro que como efec¡o d.iarécdco de esta Evidencia la cr-rlru¡a está siendo naruralizeda. Hoy en dla fenómenos como la vida sociai, la culrura, el carácter, Ia subjetividad, las preferencias y conduc-

construyendo una mayor y más suril capacidad de convicción. El papel de la anuopoiogía.ance el determinisrno biológico ha consistido en.proponer una visión holísdca, cenrrada en el poder dere¡minance o condicionante de las relaciones sociales, los procesos _de la economía-polírica y los siscemas de pensamienro, represenración y valores en este orden natuia.l y en su rnánipulación cieq.rifico=récnica. El derEimihiimo culrural y social ha funcionado aquí como una especie de correctivo a los exceioi del dererminismo biológico. La cu.ltura, se dirá, .? , no es un epiflenómeno, sino un :ímbito de la rea]idad que ejerce de forma determinisra o dialéccica su influencia sobre la naturaieza. Incluso desde esta ópdca el propio éxito de las biotecnologías en la modificación y diseño del orden narural ha podido entenderse como un ejempio palmario de esta influencia, pues ¿qué demuestran las biorecnoiogías o la ingeniería genética, si no es la fuer¿a transformadora del mundo social y la culcura incluso en ei propio espacio de la codificación y diseño de la vida?

El determinismo biológico y sus dobles
El dererminismo biológico presupone una jerarquía en el orcien de las En la base se encuenlran los procesos biológicos que ejercen su dererminación en la vida humana. Sobre esta base se disponen las conductas individuaies y los procesos psicológicos en tanto que fenómenos
cosas.

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lJcrimi-

dependienres. Sobre este segundo esüato descansa¡ ias relaciones sociales y la producción culcural de símbolos y representaciones compartidos. En

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gíay

neglcjón gue, en la jerarquía del orde n de las cosas, lo culcu.jo lo si_ I f cológico afecte a io biorógico. Es ra ilusión de ra independencia de lo Éiológico de todo conrexto sociar e hisrórico que se ex'resa en dos direcciones: una au[onomía de ios procesos biológicos con respecto a la psicoloa las relaciones sociales

tra condición genédca. Tampoco una acdtud. a¡riderermintá ,ufor,. á. l* enfermedades o de ia propia .o'd.u.rr. El de¡erminisrno biológico es la
negar la condición genédca, bioquímica, hormona.l, erc. d.e m,rchas

esce rriple ordenamienco exisren fue¡zas de dererminación desde abajo h¿cia ar¡iba (de los g.n.:, las cond.uccas y a las diferencias ,o.iJ.i po. " ejemplo), pero no de arriba hacia abajo (de la vida social a l".o'd.,,.t, y a [a producción de enfermedades, .oÁo .o.,,r"ejemplo). No obsrance, ei determinismo biológico no es^ia evidencia de que exis¡en enfe¡medades heredira¡ias .o*o l" hemofilia o p",-rr.r;; menos generaies de comportamienco que "

ámbico de las cosas aparece explicitada al hilo del propio rérmino: bio-psico-social. Pero a pesa-r de su diversidad, el principio unificador es siempre el mismo: reducción del principio explicativo a un orden narural que es percibido, curiosa.menre, como inmurable, a pesar de las evidencias de murabilidad inroducidas por una teoría que suele resr.Lhar inspiradora en esros ámbiros: el darwinismo. El papel de los paradigmas antideterminisras de la biología arlre esra ofensiva ha sido desigual y generalmenre no ha significado la elaboración de un "programa fuerre" ahernarivo. Ya Io comenraba¡ en ia década de los ochenta Lewontin, Rose y Kam.in, rres represenra¡ces de la llamada biología radicai o ciencia radical, en Not in oilr g€net. Biology, id.eologlt and human nature (L990). Los criricos del dererminismo biológico, decían esios autores, han acruado generalmenre como boml¡eros que acuden a un incendio en Ia mirad de Ia noche y que nuncá disponen del dempo suficiente para generar un "edificio a prueba de.incendios". Unas veces, el incendio es una dererminada teoría sobre las relaciones encre el CI (cociente intelecruai) y ia raza; orras, ia iníerioriciad bioiógica de ia mujer, las preferencias sexuales, la dererminación biológica de los delincuenres (los genes criminales) o la inmovilidad genérica de la naturaleza humana. Según esros aurores, rodos estos incendios pueden sofoca¡se con el "agua

vienen de¡erminado, po.

nt.rar_

y

urra

subsr¡aco natural.

d.p..riencia de .rro, dos órdenes del

En el discurso reórico v en el uabajo er:rpírico er d.ererminismo biológico rnuestra diferences rostros. urr", ,r..e, se trata de teorías sob¡e er papel determinante de la herencia en ra cond.ucra criminar o simpremen-

o incluso ararqüsmo,. En ocras ocasiones se demues¡ra en las grandes reo¡ías sobre la d...r*inn.iOr.rl"rr*.1'¿. f. culrura, como en la sociobiología de .!7ilson, que ..pir" ,'o.ufu aoa. los principios de la especulacian biolog;ca el ie.rirorio d. l" y de las ciencias sociales. También .,rb/"". "rruopoiogia con frecuencia a ros ,"¿ zados enfoques biopsicosociales, en "r"?delincuencia, áorrde la jerarquía supuesra en el
1 como dirá Lombrcso co ss rvf,,licitu Lcgar, er criminala rcconociblc a panir de su fisiogno mía

pología

te política, como en las reorías lombrosianas sobre la relación enue bioci-

y

mo biológico no supone la consc¡ucción de un "edificio a prueba

de

Así, por cjcmplo, "cl

cucción mcnral de su acriyisru (cn pcct, l9g4:160).

«pcriraenceri una súbite y viva reo,rgnancia, afirm"ndo quc p-rai.nrcn en aqucüa persona u¡ m¡lhc¡ho.r, o uo ioÁb* p*o u anarquismo, por su lado, cs "implcmcnrc reducido
por Lombroso .

:;; ü ;:,*: ;::, 1'gT;,:lx:*.,::.J::::::::1i: urdo hallm cn proencia J. un" p.r.oo. qr. ,.ng..ior-orácers ;?;L';T:H;* del criminal,
;i;
sc

auibución de validcz a los or

senos lronr¡les pronunciados" (en peset, 19g4). Lombroro

seino F"nclco.i...

-roro ,. [g.ro g..j;;; r;;;;r#;

llcgrá a comcntar cn una curiosa

,n. ,i*pi.

aa;*á"J[iá..i. d.c "-.¿.ii.
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dc c¡ánms, y dc dccquilibrio

incendios" o, dicho en orros ré¡minos, de un programa firerce que pueda vislumbra¡se comó alternariva. La razón de estas dificultades, como nos expiicarr' Lewoncin, Rose y Kalmin, .. qu. de los deterministas biológicos que construyen sus edificios"'dif..encia reóricos a parcir de argumentos simplistas y de mecanismos únicos para entender fenómenos diyersos como la guerra, el comporramiento criminal, la organización familia¡ o [a propiedad de los medios de producción, los antidecermin.isms deben rabajar con una perspectiva global para rrarar un mundo de relaciones entre los genes, el medio ambienre y la sociedad que, inequívoca.nrenre, adquiere una mayor complejidad. A la espera de algún "programa fuerre" akernarivo, la hegemonía de los presupuestos reduccionisras en las ciencias de la vida conti¡úa siendo

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un lugar común. La concepción biomédica de las enfermedades se inscribe precisa-menre en este conrexro,'pues plancea una comprensión de la vida, la pato.logía y la muerte como resu]rado de causas excrusivamenre biológicas, aunque en algún mon'renro pueda abrir la puerta a.r paper de las "concingencias" del mundo social, la pobreza, la culcura, lo, h¿biro, dietéticos, las desigualdades sociales u orros facco¡es que serán aprehendidos como causas secundai,¡s. De-.de la perspectiva biomédica las enfermedades son enrendidas como anomalías biológicas o psicobiológicas que afecra¡ a funciones o estructuras del organismo hurnano y que se expresan media¡rte signos y síntornas. Los signos son, segú. ei propio apa-raro concepcual biomédico,
aquellas evidencias objedvas de la enfermedad que son perceptibles pór eI profesional de la salud: eczemas, abulra-miento del abdomen, ,or, .,.., o las represencaciones producidas tecnoiógicamente median¡e analíricas o

reciente de la medicina occidenral: (1) el desarrollo del mérodo anaromoclínico; (2) el paradigma bacreriológico, rambién conocido como teoría contagionista o modelo Henle-Koch y (3) lz medicina molecular o de la molecularización, un modelo rnás recience, esce ulcimo, que supone la. aplicación de las teorías de la biología molecular al c¿mpo del diagnósrico y Ia terapia. Obvia-mente, estas tres aproximaciones no deben en¡ende¡se como la,t únicas en ia consdtucióa del modelo biomédico, pues a ellas pr-reden adiciona¡se ocros paradigmas imporrarrres, como Ia iatroquí-

XWI de Franz de la Boe y'§Tillis o la iacromecánica de Boerhave que tuvo grarr éxito en la medicina que media enrre el siglo XV1I y XVÍIL Sin ernbargo, los rres paradigmas que hemos apuntado pueden entenderse como representativos de la conformación de una perspectiva biologista de las enfermedades que, en momenros sucesivos a lo largo de las dos úlcimas cecturia§, irán sedimenrando ese sis¡ema terapéumica del siglo

técnicás de imaginería (Tomografia Axiai Computerizada

o

TAC,

tico moderno de conocimienro
Veámosio con rnayor. extensión.

y de pra-xis

que es la biomedicina.

Resonancia Magnérica Nuclear o RMN, erc.). Los sínromas, por su lado, consisren en aqueilas expresiones del pacience que revelar, mediance su

eristencia, a]gún ripo de disconforr o malesra¡ ffsico o psíquico. El obje-

El

métod¿ anatomoclínico

to de la biomedicina

es resolver los problemas de esras anomalías restiru-

yendo el equilibrio biológico del .rganismo o pa.liando, al menos, algrrnas de sus expresiónes. En tanro que la enfermedad, habiruajmenre denominada patología, es definida como una va¡iación anormal en la esrrucrura o función d. algu-

na parterdel cuerpo, el quehacer biomédico se convierre en u;r ejercicio
cadavez más especializado. como indica Hah¡, "la pacología biomédic¿ contemporánea diseña su progreso en términos de unidades cada vez más pequeñas de observación" (i995:39). De esra ma¡era, la noción de parologra de nuesuo riempo parece alejarse progresivamence de su significado etimológico de patbos o su-frimiento para recorrar, de fo¡ma cadavez mes atomizada, las unidades que comDonen el c.rerpo biológico. M:ís que de un pathos, como a6rma acerradamenre Hahn (1995:39),la biomedicina t¡ata de un órgano o una esrructura biológica. L¿ consd¡ución moderna del modelo biomédico de ias enfermedades puede rastrearse en tres paradigmas básicos y sucesivos en la hisroria

En el prefacio de una de sus primeras obras, Naissanc¿ de la clinique, Foucaulr ha moscraclo briil¿ntemenre el surgimiento en la medicina occidental de un pa-radigma posicivo, el método anacomoclínico, a pardr de lo que é1 indica como una modificación de la mirada médica. Comparando una descripción de Pomrne: un clínico dei siglo XVIII que trató de curar un caso de histe¡ia ccn baños Ce diez a doce hora¡ por dia durante diez meses, y oua de Eayle: un médico dei siglo X|X qLre v.isualizó por primera vezlas lesiones encefálicas de la parálisis general progresiva sihlítica, Foucauit nos introduce en ese pliegue del conocimiento que dio a luz a la.medicina posiriva (1974:Y--VD. En u¡ lapso inferior a cien años, en el incermedio de la medicina de finales del siglo XWiI y principios del XD(, se produce una ¡ra¡sfornración tal de la ciencia médica que ia clasificación quasi-bocánic¿ de las diferentes entidades mórbidas es susrituida por la incursión en el espacio de ios órganos. Como consecuencia, se crea una nueva articulación del conocirniento médico que se desplaza: de una botánica de los síntomas a una gramárica de los signos, de

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una medicina de las especies a una medicina posiriva, de un énfasis en la clasificación nosográfica a una percepcióil de las se¡ies lineales de aconrecirniencos (causas) que producen las enfermedades, de un "¿Qué tiene usced?" a un "¿Dónde le duele a usced?" (1974:XlV. Corno han apuntado autores ren diversos incluso s666¡¡¡¿ds5como Foucaulc y López Piñero, e[ trabajo de -e Bayle, y de orros representances ce ia escuela anaromoclínica de París como Bichar o Broussais, supuso la marginación durance el siglo XIX del énfasis clasific¿.rorio, la nosotaxia more botanico, que había ca¡acrerizado a la medicina del siglo XVIII. Piénsese que en Ia rradición médica de los siglos XVII y,XVIII el modelo para ei conocimieoto de las enfermedades es la boránica. Sydenham, amigo e interlocuror inrelectual de .Locke, ya propuso en el XWI que uno de los modelos nosográficos a utilize¡ en medicina era el de la clasificación de las especies vegerales. fuimismo, conocidos naru.ralistas <iel XVIII como Lacroix Sauvages o Linneo coinciden en su magisterio profesional en su doble faceta de médicos y botanisras. Incluso el ánimo clasificador rendrá de forma más ta¡día una presencia en !a medcina y la psiquiarría, pues como hemos apuncado en orro lugar (Mardnez

Hernáez, 2000a),

los modelos de clasificación psicoparológica de

IGaepelin (1856-192O no escapan a la infiuencia de la boránica, enue otras cosas por la falta de un conocimienco etiológico sobre la mayc,ría de las enfermedades mentales. Sin emba¡go, en el ámbiro de la medicina occidental de principios del siglo Xrx, la nosocaxia r¡ore bomnico irá

enfermedad o sínroma y lesión supondrá la inciusión cie un paradigma médico basado en la loca.lización del ma1, en ia observación y rambién en la especialización de acuerdo con el espacio especÍfi.co de la disfunción mórbida. Como ha apuntado Foucauk, e[ espacio de la enfermedad en el siglo XIX ya no será su lugar en una clasificación quasi-botánica o de especies, sino el espacio mis¡no del oreanismo: "Pe¡cibi¡ io mórbido, no es otra cosa que percibir e[ cuerpo" (Foucault, 1974.271). El principio de la medicina del XWII de vincular un signo a una enfermedad y secundariamente a un cuerpo deja paso con el enfbque anaromoclínico a la búsqueda de la.lesión dentro del cuerpo (Canguilhem,199376). El objecivo es hacer visible Io invisible, aunque no dejen de surgir dudas sobre si roda enfermedad implica lesión, si la lesión es la enfermedad o su consecuencia, o si rodas las enfermedades se vinculan a una "sede" o localización espacial o, contra¡iamente, adquieren, como en el caso de las fiebres, una deslocalización corporal. Quizá por ello, e[ método anatomoclínico, caracte¡ísrico de la primera mitad del siglo XD(, derivará en la segunda mitad de este mis¡no siglo en la llamada medicirra de laborarorio y, por tanto, en la indagación de las bases físicas, químicas y biológicas de las lesiones. No obsranre, la rradición a¡atomoclinica rend¡á su prolongación en el ya cirado mécodo a¡raromoclínico experimenra-l de Claude Bernard, en el desa¡rollo de la cirugía y en el uso de la imaginería média-üa-l computerizada (TAC), Resona¡cia Magnética c¡ -Tor:rografía Nuclear (RMN) o Tomografía por Emisión de Posiuones (TEP)- o cie analíticas sanguínéas y de orina que permital esa peneuaéión de la mi¡ada médica denrro del espacio'de ios órganos ya presenre en la disección

dejar.lo paso al llamado método anaromoclínico, inspirado en la uadición de autopsias de méd.icos como Valsalv" o Mo.g"grri y que adquirirá su plasmación en.la llamada escuela francesa de Bichat y Broussais
prirnero ¡ más tarde, en el llamado mérodo a¡ra¡omoclínico experimenral ".de Claude Bernard, el cual adicionará a.la observación anerómica el principio de experimenración (Canguilhem, 1 97t :59; L..or.i, 197 l:W; Ló prz Piñéro, 19 85 :25). L,, que resuha imporranré de clesraca¡ aqur, es que en el u,rbajo de los a¡atomoclínicos los fenómenos que son observables en ei paciente .son atribuidos a a-lreraciones esrrucrurales o lesiones anarómicas que pueden descubrirse medianre indagaciones como la autopsia. l¿ relación enrre

de cadáveres. El paradigma bacteio ló§co

El segundo momento en el d.esa¡rollo del modelo biómédico que queremos destaca¡ aquí tiene que ver con la consolidación de las teo:ías
bacteriológicas a finales del siglo

XIX y prilcipios del )O( Desde

este

paradigrna se insiste que la causa o eriología de la enfermedad es la acción de un microorganismo que genera disfunciones en el cuerpo humano. Los trabajos de Henle de finales de la segunda mitad del XD( sobre la

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posibilidad de que un agenre microscópico fuese la causa de muchas
parologías infecciosas pueden enrenderse como un planleamienro pione¡o de esce paradigma, Esre profesor de anaromía de Zürich propuso en su Handbuch der rationel/en Ptúologie que en casos de enfermedades infecciosas la mare¡ia mórbida adquiere, aparenremenre, un desarrollo o crecimiento en el organismo con el paso de los días, por lo cual debe pensarse en la nacura.leza orgánica de ésra misma maceria. La n-ranera de inCaqa-r sobre las enfermedades infecciosas y su conragio debería basarse, a su juitarias produce un deterioro del ¿ire que a su vez causa la enfermedad. Iv{uchos reformistas de esra época como Chadwick, comprometidos en ia mejora de las condiciones de vida de la clase obrera europea, F.reron defensores de esre argumenración.
b) La segunda teoría, la contagionisra, era clefendida duranre el

XIX

por autoies como Snow (el conocido invescigac{or que estudió la epidemia del cólera en Londres) y Budd que sosrenían, ya prccozsar se producían

cio, en la invesrigación experimenral

y de laboraro¡io. E[ proyecro

de

Henle se mare¡ializará rreinra a-ños más carde en el rrabajo de Koch y otros aurores de su tiempo sobre los gérmenes responsables de la etiología de enfermedades como el dfus, la lepra, ia mala¡iá, la ruberculosis, el cóiera, Ia difteria y el rérano, a.sí como en aquellas investigaciones encaminadas a la inrroducción de rraramien¡os quimiorerápicos, como el rrabajo de Pasteur o el menos conocido de Lisce¡ para la introducción de técnicas antisépricás en cirugía.

mente, la teo¡ía concemporánea de que las enfermedades infecciopor gérmenes microscópicos. La posición de Ios contagionistas era, al menos inicialmenre, mencs influyenre en el mundo académico de la época si la comparamos con los defensores

de las teorías miasmáticas. c) En tercer lugar estaban aquellos que inrenraban congeniar arnbas teorías en ia fo¡ma de mocielos híb,ridos, como el "contagionisrno

Con iodo, el modelo conragionista no esraba soio en el panorama cienrífico europeo del siglo XIX, pues debía comperir con las teorlas
miasmáticas o ancicontagionisras que, úrnicamente a finaies de esta centu-

ria, quedaron

relegadas

por el primero. En A History of Public Health,

George Rosen (i993:264) ha escenificado esta famosa rivaiidad apunrando la exisrencia de tres corriences en el debare:
a) La primera era el paradigma miasmárico que posrulaba que las epidemias eran causadas por el esrado de la atmósfera. A finales del

contingenre". En esre caso adnritía¡ que las enfermedades infeccioeran debida-s al conragio, pero postulabar! que éste sólo era posible a,nte determinadas condiciones como el esrado de la atmósfera, las propiedades del sr¡elo o los factores sociales. Algunos representantes de esta te¡cera co¡riente eran John Simon y Max von Pettenkofer (Rosen, 1993:264, Foucault, 1974, 1991).
sas

l,as teorías anticontagionis¡as fueron du¡a¡rre un riempo más acractivas para la mayor parte de médicos de la época, pues se asocieban a un

sigio

XMII, como ha descriro.Foucaulr (1991), esta idea preva-lecía en la llamada "medicina urbana' francesa; codo un proyecro de

u¡banismo que se basaba, entre orras cosas, en Ia creación de corredores de aire para salvaguardar la salud de la población urba¡a. fuí se liegó incluso a calcular el número de muerres eviradas con ia Cemol,ición de viviendas ,z edificios que enrolpecían la ven.ilación, como en
e1

caso del derribo de ues casas const¡üdas sobre el Pont

Neuf en Pa¡ís: 400 vidas se salva¡ían cada año, 20.000 en 50 años (Foucauk, 1991:141). Duranre el siglo XD(, esta reoría tomará como bare la idea de que la faita de condiciones higiénicas y sani-

talante liberal cle la clase meáia a la que eLlos mismos perrenecían. Como ha indicado Rosen (1993:266),le idea de contagio se vinculaba con la cua.rentena y el control burocrático de las en-[e¡medades, mientras que el anticontagionismo se relacionaba con cierus ideas de progreso, liberalismo, libre acdvidad mercentil y reacción a la burocracia. No obstante, las posibilidades que habÍan quedado abiertas con el incremento de la "medicina de laboratorio" en la seguncla mirad del sigio )O( en el contex-y to del desa¡rollo del método a¡aromocLínico que hemos comentado en el punto anterior- produjeron un carnbio en el panorama de Ia rivalidad contagionismo/ancicontagionismo. No es casuaLid¿d que tanto la medicina de laboratorio como la derección de la mayor parte de gérmenes respon-

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sables de enfermedade,; infecciosas coincidan en un mismo ámbiro cien1) La

rífico, el a]emán'. A parcir de las invescigaciones pioneras de Koch sobre e[ anrrax,

se des-

plegarán toda una serie de descubrimienros sobre organismos paróBenos. Eberth descubre en 1880 el bacilo responsable del rifus. Hansen y Laveran loca.lizan ese mismo año los rr,icroorganismos responsables de la lepra y la rnalaria respeclivamente. En 1882 Koch visLra.liza el bacilo de la ruberculosis y un año más rarde el agente responsable del cólera. En 1884 Rosenbach da cuenta del estreprococo y el esrafilococo, K1ebs y Loeffler de la:ausa parógena de la difteria y Nicoiaier del rétano. En 1886 Fraenkel visuliza el neurnococo, y así sucesiva-mente hasra una especie de consolidación, por avalancha, del modelo bacreriológico ¡ por consiguiente, del paradigma unicausal Ce las enfermedades. Si el método ana-

primera, caracterísrica de los primeros momentos de Ia biología molecular (1930-1970), se define por la creación de medios récnicos como Ia cristalografía, los marcadores radioaccivos, el microscopio electrónico y la creación de sofisricados métodos de c¡omatografía c¡ue son úriles para generar representaciones extracelulares de confi guraciones o estructuras inuacelula¡es. Los trabajos realizados enrre 1953 y 1965 por'Watson, Wilkinis, Franldin y otros sobre la

estmctura de doble hélice

delADN (ácido desoxirribonucleico)

o

por Monod y Jacob sobre las dos moléculas del ARN (ácido ribonucieico) ._el mensajero (m) y la transferencia (t) del ARN- que median entre los genes (ADN) y sus productos: las proteínas, son
a-lgunos

de los más representativos de esca época. Aunque

tomoclínico introdujo la mirada médica denrro del cuerpo del paciente favoreciendo el énfasis loc¿lizacionisra, ei modelo Henle-Koch dispone sobre esa misma base el paradigma de Ia eriología específica y única de las enfermcdade-s. -Sus efecros serán .¡isibles en el rerreno de la terapia, ea las campaías de inmunización y más rarde, en el uso de los a¡rtibiócicos.

La biología molecukr lJn tercer momenro especialmente relevante, por su actualidad, en

Rheinberger no Io indique con esias palabras, casi podrÍarnos decii siguiendo a Geertz, que Ia biología molecul¿u en tanto que disciplina es ac¡uÍ una especie de modelo de Ia rea\dad; una realidad que es representada a parrir de la infornración obtenida mediante técnicas que permiren la visua.lización de principlos in¡raceluia¡es. 2) La segunda etapa, de la cua.l aún no hernos salido, porque en el fondo acabamos de enua.r en e[a, se ca¡acterizaría por ei advenimiento de la i-ogeniería genécica a partir de técnic.as como la recom-

Ia

hegemonía de la teorÍa biologista d,, las enfermedades tiene que ver con la aplicación de la biología molecula¡ a la invesrigación médica y Ia prác-

tica terápéutica. En

esre cxso, ya no se rrara del descubrimienro de lesiones o de gérmenes parógenos, sino de la posibiiidad de diseña¡ nusvas lógies y desarrollos genédcos a pa-rrir de la manipulación de Ia informa-

ción. Según Rheinberger (2000:19) pueden percibirse dos etapas en el
desa¡rollo de esre paradigma.
2 Por

'

roons obüu, no 6

nucsrro objerivo aqul analiar
V

ls condiciona

dc posibilidad quc

u análisis de ccmática pucde coroultusc ei excelore trabajo dc Canguilhcm: "LeiIct <ie la bactériolo gic dus la 6n ds 'Théoria Médicala' au )O( silcle" (1993:55-77), cn dondc sc vincula cl deurollo dc la cra bactcriológica al principio de criologfa cpccffia, aún indefinido, pero ya prcscnte, cn cl mérodo maromoclínico (la lcsión scrfa suri¡uid¿ por cl gcrmcn), ui como no rncnos imporanr.- al desrollo dc la mcdicina de laboratorio y los cfectos que cn-y eUa tuvo Ia indusr¡ia químicr del momenro.
pcmitieron la emergcncia consoli&ción d.
;onragionisras. P"r^

ls rcoríu

aa

binación dei ADN que permiten apliciu modelos y proyectos exLracelulares al ámbito intracelular. Las células se convienen en el laboratorio y en el medio técnico del nuevo investigador-ingeniero que construye "moléculzu informacionales" que son imPlanladas en un ambienre inrraceiula¡ en donde el propio organismo (la célula) transporta¡á, reproducirá y pondrá a prueba el prototipo exuacelular. Ya no se trata cle inrerpretar el orden de la vida o de una simple ínteiferencid. en'este dominio, sino de la posibilidad,de:reprogramar esre mismo orden desde el núcleo de srr propia producción3. Aquí la biología molecular se convierte no sólo en un sistema ¿ l¿ ¡eaiidad, sino también en un sistema parala re¿lidad. El paso de ia
e imeginads, actualc y

3

ls apliacionc mle

mu6rm m ámbito dc implmentación

muy

prwisiblc, dc src nu«o ripo dc biorccnologís rd«mrc. A modo dc cjcmplo, piénse quc hoy

cn dJa se planta la qisrcncia dc un origcn genérico para ce¡ca dc cinco mil cnfcrmcdada dife¡cnrcs quc podrfm ser rcprogmadu a panir dc la inccrvcnción biotccnológia /.4

22
I

I

F--

primera etapa a la segunda es también e[ tránsito de la represencación a ia intervención, de la inrerpreración de la vida a su ¡eescrirura, de Ia biología molecula-r a la biotecnología.
paradigmds para un modelo Los tres paradigmas que hemos t¡acado aquí escuera-mente (el mérodo anatomoclínico, la teoría bacceriológica y Ia medicina molecular.o de la molecula¡ización) no agotan ni mucho menos el complejo panorama de
Ti'es

desa¡rollo de la bior¡edicina. No obscanre, sirven para desracai algur',os de los principios formarivos de esce sistema médico. El método anacomoclínico permite Ia inclusión de la idea de lesión y de localización, la escecialización progresiva del conocimienro y de la prácdca bioméücas y la vinculación de la enfermedad a un mundo de vísceras que puede ser descubierto y paliado mediante técnicas diversas que oscilan enrre aquellas que componen la cirugía moderna y los mérodos de visualización de signos como.las romografías o los tescs sanguíneos. El paradigma bacterioiógico, por su parte, dispone sobre el espacio o lugar creado por el método anacomoclínico Ia idea de causa bioiógica única que adquirirá ca¡ácter de principio biomédico para el enrendimienco de las enfc¡medades, sobre todo infecciosas, y que vend¡á asociaCo a las terapias a¡cibacreria¡as. Finalmence, ei horizonte abierto por la biología molecula¡ y sus biotecnoiogías asociadas reducen ei origen de las parologías crónicas y degeneraritambién de Ia vulne¡abiiidad y resistencia a las infecciovas -aunque sa-sal árnbito de Ia codificación celulu y su rrata-mienco a Ia posibiJidad de su ¡ecodificación. A¡¡e esre panorarna de ciencia dura, parece qr.r.e

biología dere¡minante, este ripo de cuhuralismo ha esbozado Ia idea de u., ,.r.dio culcural que, mientras consciruye una realiciad con sus prcpias (conleyes y autonomía, impone su influencia mediance fo¡mas de praxis a ia conducetc') récnica, prociucción sociales, d,r.rrr, hábitos, relaciones .se observa como un ra humana. En esta concepción, el o¡den naturai al cl:sa¡rollo cLrllibenad medio que más que dererminar ofrece grados de rurrl. Los trabajás pioneros de Boas sobre la plasriciCad bioiógica humala na, los planrea.mientos de la escueia de cukura y personalidad sobre la dere¡minación cuicural del comporramienro o las crícicas de Ha¡ris a ancirreduccionismo ese de clásicos ejemplos algunos sociobiología son biológico que es la ar:croPología. Eli.mpo de Ia antropoiogía médica puede percibirse como un Proyecro aorid.t.rminlsta junto a otros saberes y subdisciplinas (demogratía hisrórica, sociología méciica, geografía médica, economía de Ia salud' ecoiodel modelo gía médica, etc.) clue han permirido una crírica argumencada de tiomé,lico dc las ánfermedades y una confluencia con los presupuesros paradigmas subalternos de la medicina occidental como §on ia epiciemioiogi, á.i^1, la psiquiacría social, Ia psiquiatría cultural o la medicina de ,o".irl, ..,rr" o.ror' Ahor" bien, ¿en qué consiste la visión anuopológica
Ias enfermedades?, ¿cuáles son sus presupuestos?

ei rleterminismo biológico, así ccmo su ap[cación a-l territorio de las enfermedades, oblitere toda posibilidad de interpretación culrural y social. Sin embargo, ni las bases biológicas son rarl dete¡minantes para Ia vida social ni las enfermedades dejan de responder a facrores como la cuitura, las rela.-.iones sociale.s o ios procesos económ.ico-políticos.

aflicDesde una PersPectiva antropológica, la enfermedad, la salud' ia ción y la muerre §e enrienden como fenómenos dependienres de Ia cuitu." y á. h vida social. Eüdentemente, la posición epistémica del a-ntropólogo.r, este ámbito es muydi-fc;ente a la del profesional de la salud' ya qlie el p.i..rero no esiá vincüado a ningún tipo de rol terapéutico' I''4;ís bi.n, I" anuopología ejerce, al modo de Sran Pa'rte de ia biología' como especie áe .i.rrcia básica cuyo conocimiento, no obstante' puede

una

"plicrrs.

a í'.tbitos concrecos' como al ciesarrollo de un programa

de

I.a enfermedad vista por los antropólogos
La respuesta más. estrucrurada de ia antropología al determinismo bio-

lógico ha sido el determinismo culrural. F¡ence a la presunción de una

de salud pública, a Ia relación médico-paciente o al cliseio de campaias promoción de l¿ salud. ' Al ,,r",g.., de estas diferencias de ro1, ei planteamienro anuopológico -u.,.a serie de principios y enfoques que entran en contradicción introduce al con el modeio biomédico de las ..rferr.redades. Por ejemplo, frente dividiéndola enfermedad enfoque microscópico que atorniza el cuerpo y

1<

24

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rr
los en compartimentos que se relacionan a su vez con las diferentes especialidades médicas (pneumología, ginecología, psiquiacría, etc.), el objetivo ha sido actuar de macroscopio, ampliando holísticamente el campo de focaiización hacia la biografía, ias relaciones sociales, las represencaciones cuirura.les y los prccesos de la economía política. Frente a la idea biomédica de universaiidad de las enfermedades se ha propuesto una concepción sensible a io local y parricular. Anre la noción de unicausalidad de la enfermedad, la perspecciva ancropológica ha retomado una interpretación de la eriología basada en la noción de redes muhicausales. Frente a la idea ilusión de que de neuua.lidad de las propias nosologías biomédicas -esa las caregorías son la copia de los hechos-, la antropología ha puesro en evidencia la necesidad de una perspectiva crítica y constructivista que observe 1as categorías biomédicas como productos de Ia vida sociai. Finalrnente, f¡enre a la idea de unidimensionalidad'de la enfermedad que descuella del reduccionismo biológico, [a ancropología ha defendido una visión mu.kidimensional que permira recuperar la condición de hecho social, cultural y político-económico de la enfernredad. Pero veaÍiios algunos de esros presupues(os de forma más exhausriva{.
les, la pobreza, ias migraciones, el desa¡rollo del capitalismo, las conducras sexuales o las condiciones socia-ies de exisrencia son variables que se

asocian con los procesos de mor'oimorralidad en todas las sociedades y que definen el acceso a los trata_mienros médicos y biomédicos y la resoIución de ias enfermedades. Siguiendo a Hahn (1995:77), podemos afirma¡ que la sociedad y la .,rlr.ri. afecran por lo menos de rres formas a las condiciones biológicas
de Ia enfermedad: a) La primera de ellas media¡te eso que podríarnos lla¡na¡, parafrase-

.

a Berger y Luckman, la 'lconstruc.ción social de la enfe¡medad". Piénsese que toda sociedad define las coidiciones de norrnalidad y anormalidad. De esta forma se explica que la espiroquetosis sea una deformidad considerada normal entre muchos gruPos del none del Arnazonas o que la homosexualidad haya sido enrendida como una patología menra.l asociada a las perversiones hasta hace c¡einta años en ios ma¡uales de psiquiatría. b) La seguniia vía es ia meciiacióo ciei orcien sociocuhurai en ias prácri."., hábitos y comporramienros asociados a la causación de enfermedades, como es la relación existente ertre Pautas higiénicas y exposición a microorganismos que producen patologías como el cóle¡a, Ia disenrería, la difte¡ia o determi¡adas enfermedades degenerativas como el clásico kuru. c) En úldmo lr.rgar, pero sin ocupar por ello un espacio menor, debenros tener en au..,r" el potencial produccor de los facrores sociales y culturales enlla forma de constreñimientos que generan un impacto en l¿ salud de las poblaciones. Como indicaba Dubos h"ci y. un tiemPo, Ia exposiq[ón d. mycobacterium tuberculosis no es la cubprculosis (Dubos y Dubo5 Ll9rZ) 1992)' La

*io

Efcacia simbólica / efcacia bioló§ca

Sin llegar a asumi¡ pla-nteamientos idealisras o relativistas extremos para los cuales las enfermedades sólo exisrirían en el imaginario social, poclemos afi¡ma¡ que los procesos de morbilidad y mortalidad no pueden comprehenderse en toda su extensión sin rener en cuenra el papel de la cuftu¡a y las relaciones sociales. Como hc indicado Seppilli (199O, uno de los problemas dc la biomedicina no es precisamente su exceso de cienrificidad, sino su defecto. Este defecto se materializa en Ia ausencia de una invesdgación sistemática sobre el papel de ios factores sociales y culrtuaIes.en el desa¡rollo de la enfermedad, en su historia narural, su evolución y pronóstico. Y ello a pesar de que es un lugar común que factores como las repre.sentaciones cuiru¡ales, Ias formas de vicia, los hábiros dietédcos, las percepciones sociales, los estigmas o eriqueramienros, las redes socia4 En otro lugar hcmos ¡edi"-.lo una críric¿ exhauriva dc bs prcuncions biomédicas. Vcasc lvf arune Hernáz (2000).

no es únicamente la exposición a este microorganismo, sino también la conjunción de otros factores como la pobreza, la edad, el esrado nutricional, el hacina-miento o la presencia de ocras enfermedades previas como. la diabetes o
causa de [a tuberculosis

el alcoholismo.

z6

27


,,i:

disposición. La consrrucción social de la enfermedad (punro'a), por su . lado, requiere generalmente poca atención, ya que se vincula a las creen., cias, la ignorancia o a posiciones anticienúficas. Finalmente, la produc- ,i' ción (punco c) es la auténtica vía negacia por el dererminismo biomédico, :
ya que inrroduce la idea de que ia culcu¡a puede afecrar a las

Desde la biomedicina sc llega a reconocer el papei med.iaclor de los facrores sociocu.lcurales en la enfermedad (punto b), ya que puede inrerpretarse que aquí la culcura guarda una posición secundaria o de simple pre-

,

:"

i

dimensiones

biológicas de

la enfernedad. F{ay varias eyidencias, sin embargo,

apunta.lan esra vía de

invesrigación.

que

:
,,
::

Un ejemplo clásico de producción cultural de la e¡rlermedad es el fenómeno de ia muene por r.udú que fire objeto, ya en un artículo de
1942 publtcado en American Anthropologtst, del inre¡és de Cannon, un conocido fisiólogo a[ que se le auibuye la.inrroducción del factor strets en el an:íIisis médico de la causación de enfermedades. El trabajo de Cannon, que fue ¡etomado unos años má rarde (1L949),1992) por Lévi-Suauss en un rrabajo tiruiacio "Ei hechicero y su magia", describe y tata de explicar el enigmático caso de la muerte por vudú o por maleficio en el ;ímbito de las llamadas enronces culturas primitivas. El enigma dice así: un individuo ha rransgredid.o un rabú o es objero d.. ur, ,orii.l.gio y se encuentra plenamente convencido de que fallecerá por tal morivo, ya que su tradició¡r cCru¡a1 sanciona esta idea y h" g..r.."do; mediante ia socialización, una fuerte convicción de 1o irrevocable de este desen1.'..7l"pardr de ese momenro se convierte en un sujeco condenado. Queda aislado del resro del grupo que, anticipríndose a su fallecimien¡o efefiivo, puede llegar a realizar honores funebres en su nombre. Su personalidad social queda borrada del mundo de los vivos y su presencia física es coruiderada u¡ peligro, ya que ha quedado inscrito en el mundo de ios espíritus y los muerros. El pánico y la ansiedad le embargan hasra el punto de padecer insomnio y una clara dificukad para enguilir a-Limrnros y líqüdos. la espiral de aconreciririencos y circu¡sta¡cias en ia cual el sujeto se ve involucrado acaba produciendo el desenlace esperado. Desde un punto de vista esrricca¡nenre biomédico; la muerre por vudú no ha podido ser expl.icada. Sin embargo, ya Cannon trató de esboza¡ una

hipótesis con respecto a este fenómeno a Partir de la idea de mulúplejidad causal (1942169 y ss.). El aislarniento social provocado por la pérdida de Ia red de parentesco, la anticipación del duelo Por Pa-rte del grupo, la asimilación de esta muerte anunciada Por Pa-rte de la víctima, el sentimienco de pánico, la sobre-estimulación del sistema.nervioso simpárico, la deshidracación como consecuencia de la falra de ingesta de líquidos, la contracción de los va.sos sanguíneos y la falta de oxigenación, son factores que se articularían en un complejo proceso de interacción y retroalimentación. Bajo esra hipótesis, Ia muerte sobrevendría como consecuencia de los efectos de este conjunto de factores sociales, psicológicos y biológicos oue impondrían a la ¡ríctima un cerco cada vez rnás estrecho.

Si bien Ca¡non apunta en su crabajo (1942:174) que la muerte por ludú se produce fundamentalmente en los "pueblos primitivos" y no encre las 'comunidades ciülizadas", en las úkimx páginas no puede dejar de establecer una asociación de este fenómeno con los informes de varios médicos sobre la relación entre la ansiedad producida en sicuaciones de éornb¿re y la rrruerie sírbira del s'.ijeco poi posible sobre-es'imrilación del
sistema nervioso simpático'. En realidad, el fenómeno que invesdga Ca¡non no sólo no ha perdido su vigenciad, sino que ha ido nostrando evidencias cle su exisre ncia en contextol culturales nruy diversos. Existen va¡ios testimonios que indican fenómenos de muerte súbita que pr:&ían venir asociados a esrados de sLrgestión y páaico, asl como a sus efectos en el orga¡ismo (,Angel, 1971;

Gómez, 1982). Adicionairnente, la lógica interprecativa que Cannon apltca a la muerte por vudú, I que supone un papel producror de la cu-llvallae rcbre vuios aos de la primem Guerm Mundial en los 5 Cm¡on cia los infornra dc cotr(ucncia dc crpcricncix cr¿máriu y cn dondc los mácomo sobrEvino quc la mucne lk)s potmortm no pudicron rcvdar ninguna laión o disfrrncióir roponsable dcl decso' Tmbién, curiomcnte, cita al emincnrc psiquiatm crulán Emili lvfir¡ y su obscruacions ¡eliadas d,rmnte la Guem Civil spañola lrfim parec adelmu§c a Cannon, pue ¡a suqicre que la uie&d produce un aumetrro cicl pulso y dc la rcpiración y qtrc su vinruiacién con us sisreme simpático prwimenre lábil inrcncrwi con la fala de alimcaros, la dshidr¡ración, el irxormio y la faciga hsa qur l" muerte dcl afectado. vá¡e Cmon (1942:180).
6 No

s su¡l quc treinca a:ios dspus de Ia publieción del.anículo de Camon d tema de la mue«e por ruclú siguiem generendo debars. Vé¿r la discuión enrrc lstcr (1972:186-90), Clne (1973:312) y L:x (1974:St 8-23) et Anaian A*hropobgi*'
29

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,il

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cobiológicos y

esfos autores muesrran cómo.el.simple et.iquetamiento supone una ihayor degradación del nivel generd de sjud y la aparición d. ,ír,,o^r, d.p.._ sivos (1981: l22B). La sugesrión y .l .,iqu.,"*ienro parecen .o.rf"b,.lr._ se agu-r de una forma simila¡ a como se arricuraban 1as variabres en el caso de la muerte por vudú. La auropercepción Ce una enfermeclad o de una dislu¡ción no se muesrra¡ corno va¡iables espurias y epifenon:éaicas, s]n1 facrores que pueden provocar u., .srudo d.'.*p.or. ienro o ¡om.o d.. de saiud r'ía, por ejempL, la emociona.lidad y ,ur^.orr.lr,o,

nen ranro facrores sociales como biológicosr. La percinencia del sínd¡ome de la Ár.r,. por vudú en los d.iferentes conrexros culturales es congruenre con orros ejemplos de producción socia.l de la enfe¡medad. Este es el caso dei esrudio d. Bloom y lvfoncerrossa, que ilustra h impricación de esre ripo de facrores en er contexro norreamericano. Tras elabora¡. un seguinrienco de más de serenra individuos que habían sido caralogado, ..rá.r.n,,,enre como hiperrensos,

tura en los procesos biológicos de la ,enfermedad y ia muerre, ha sido planreada en orros ámbiros a parrir dcl d.esar¡oilo .r. ro qu. se ha venido llama¡ reoría del social srpport-rtrest-distase; ú.npar*digma que observa la enfermedad como el resulrado de un proceso .o*pl.;J.n .f'1". i"r.*i._

encre cohor¡es conrindaba¡ exisriendo una vez que se conrrolaba el posible efecro de ot¡as variables, como el hábito tabáquico, la hipertensión, el sobrepeso, el consumo de alcohol, Ias práccicas preventivas o el esrado de salud de los encuesrados en el año de inicio de la invesrigación. Aún así; Ias diferencias de mornlidad eran de má del doble, de tal manera que la

fafta de red social podra entenderse como un facror de riesgo de morralidad en Ia población general. El fenómeno de la muerte por vudú, el papel del etiquetaniienro en el

?:"

neuroquímicos.

'

--- rfri_

Lo importa-rrre de esra invescigación

nas sobre su esrado de sa-lud y su red social (estado marita.r, ¡eraciones con familia¡es y amigos, etc.).¡ rras un seg.ri*i..rto en el dempo de aprori_ madamenre diez años, observa¡on q* ,. había producido una mortalidad en la cohorte de sujetos .o-n *.rror.. víncuros ^*yo,

conecdvidad o ¡elaciones socia.res ha aparecido asociada a mayor mortaridad.en'diversas investigaciones, como .., .l y^ ciásico .rr,r¿iot. Á^_.¿" .l1lir"do por Berkman y Syme (197g, B..k** 19g4). En esta invesciga_ ción enrrevisraron en el condado de Alameda a cerce de siete mir perio-

Algo parecido podernos decir de ros diversos esrudios epidemiológicos realizados sob¡e redes socia-les y morcalidad. L, exisrencia de m"enor

en su red. social.

es que ras d-ife¡encias de

mo¡r¿lidad

7 El modelo del ncial uppor**as-discasc ha sido apriodo en los úlrirnos ticmpos a nmcrG su enfermed-da y s objcco dc una abundanc. lire¡"rum. AJgunu rcfercnciri g...ol* ron Bcrkman y Symc (1979), Btoom (1990) y Berlmm (1984).

empeorarniento de la salud o el aisiamienro por faka de red social y su correlato en la monalidad son ejemplos de io que en la iiteracura anrropológico-médica se ha definido ccmo efecto nocebo. Bre efecto esra¡ía relacionado con el impacro, no sólo en la mediacióo, si¡o en la producción, de dece¡minadas expectarivas o profecías de autocumplimienro sob¡e la propia salud. La acción de las expecrarivas sociales y subjecivas ante un proceso entendido como nocivo consisriría en el aumenro de la vulnerabilidad a padecer enfermedades como resu.ltado del desequilibrio . :-_.--:--_:^:_l_,_:lr cnIOCIOnes . rrtrrrul¡Latu utuuLlLlu Put tis y SUS eIeCtOS neufoqulmtCOS. LOS esrudios sobre el irnpacco de ia viudedad en e1 mayor riesgo de morralidad y en el padecirniento de enfermedades corona¡ias y diferentes tipos de cánce¡ muestran tarnbién una correlación que, mientras no puede ser explicada a parrir del reduccionismo biológico, sí que puede entenderse, aunque aún no en términos muy claros, a parrir del efeco de la cultura sob¡e las dimensiones biológicas de la enfermedad. El efecto noce5o ha sido considerado ir¡ fenómeno inverso a otro ¡nás conocido popularmenre: el efecro placebo. Si en el caso del primero estamos ante los efecros negadvos de dererminadas siruaciones, evenros y expeccativas en la salud de las poblaciones a pardr de un principio que podemos def-inir como sugesrión, en el segundo nos hal.lamos a.ore un cu¡ioso proceso de aucoinducción de una mejoría o recuperación. Ei a-fectado por un dolor o una enfermedad observa, anre un principio considerado por él como terapéutico, una mejoría de su sinromarología, y elio a pesar de que ese principio no sea ya.lorado como activo desde lob c.inones de la biomedicina. laiimpie ingesta d.e un fá¡maco que se supone rerapéurico o a-liviador del malesta¡ puede producir este efecto. Incluso hay

3I

estudios que muestran que el color del ,supuesco fármaco esrá en relación coc el grado de eficacia del placebo: ios más efecrivos son 1os blancos y arnarillos, ios menos los rojos y grises (Honzak et d., 1972). Asimismo,

Mu lticaus a lidal

/

Unicaus a li dad

Orro de los punros en donde la ancropología asume una posición
encontrada con el modelo biomédico de las enfermedades es en ei a¡áIisis causal. Como ya dijimos a¡teriormence, la biomedicina asurnió con

también se ha indicado que, aun cuando ei pacienre ha sido informado de que el fá¡maco en cuesrión no riene ningún "principio acrivo", los placebos pueden ser eficaces (Park y Covi, 1965). Probablemenre la. invesrigación m;ís inceresanre reaLizada desde una perspectiva ancropológica sobre el efecto placebo sea la revisión de Daniel lvloerman (1983) de más de rreinra estudios realizados en dieciséis países dife¡entes sobre la eficacia cie Ia cirnetidina para la paliación/curación de las úlceras gíscricas y cluoclenales. 'Ilas un reanálisis de los resu.lcad.os de estas investigaciones que adquirieron el diseio de esudios doble--ciego, Nloe¡ma-n observa que mienrras el r';rupo rratado con cimeridina mostró una curación en et,76Vo de los cas,:,s, aquéllos trara.dos simplemenre con placebo sane.ron en un 48010. LIn ¡esultado que es realmenre sorprendente, pltes revela el pocencial curarivo del efecro placebo en un rrasrorno

como la uicera gástrica. Inc1uso en uno de ios esrudios revisado por Moerman, el eFécto placebo rnuesrra una mayor capacidad de cu¡ación
que la cimetidina, ya que .si bien en el grupo experimenral las ¡ecidi.vas se produjeron en un 480lo de los pacienres, esro sóio se produ.ic en un 4olo entre ios a.Eec¡ados que fueron rrarados en el grr-rpo conrrol; es[o es, entre aquellos que ingirieron simplemente placebo. I-a eficacia del efecro placebo en la cu¡ación o paliación de rrastornos diversos es un fenómeno qire apunra al papel de las expectacivas y Ia

sugestión en ias ümensiones bioiógicas de la enfe¡medad. Lo mismo podemos deci¡ clel origen de cie¡las enfe¡medades que puede esrar relacionado con el papei del efecro nocebo. La cultura acnrando sobre ia
natu¡aleza es lo que parece mosrrarse en a-mbos casos. Iás expectarivas de curación o de patologizacíón rienen un efecro sobre'la naruraleza humaCe momento parte de esta iógica nos resulte desconocida. Pero [o importante es que en esros casos la cu.ltura diffcilmente pueCe entende¡se como urra di¡nensión epifenoménica en los procesos de sa.lud,/enfermedad, pues adquiere un ca¡ácter co-determinativo que desa,fta la inrepreación del reduccionismo biológico.

na, aunque

y bacteriológico qqe las enfermedades de eciologías específicas resultado de dpo biológico, ya fuera una e¡an lesión o tin microorg¿nis¡no el responsable de la etiología. Frerre a este modelo, Ias ciencias sociales, pero también cierra epidemiología sociai y medicina social, haá defendido la existencia de redes multicausales en la etiología de las enfermed¿des que deben a¡alizarse mediante escracegias epidemiológicas y etnogr:áficas. La sentencia de Dubos de que ei bacilo de Koch no implica necesariamente tuberculosis, pues esra causa debe interactriar con otra^s pa-ra Ia proiucción de la infección, puede entenderse ccmo el paradigma de esta visión mulcicausal, así como la clásica investigación histórico--demográfica de llckeown (1976,1990) sobre la evolución de la mortalidad por tuberculosis en algunos países europeos. En su estudio sobre ia evoiuci.ón de la mortaiiciaci por ruberculosis en Inglaterra y Gales, Mckeown nos incroduce u-n enigrna qutr sólo pareie resolverse desde una interprecación sociohistórica y económica-política. El análisis de las escadíscicas de defunción info¡ma de la existencia de una ca-ída progresiva de la tasa de monalidad por ruberculosis enc¡e 1838 y 1960. Mientras que en 1B3B podemos habla¡ de una tasa de cerca de 4000 muertes por millón, en 1880 la mortalidad se reduce a menos de 2000 defunciones, en 1900 en torno a 1200 muerres y en 1950 a menos de 500. La pregunta pertinerite en este punto es: ¿cómo es posible esta carda de la morralidad si hasta fin¿les de 1940 no existía un uata.miento quimioteráoico eitctivo contra esta enfermedad y si la vacu¡a no esRrvo disponible hasta bien eatrados los aáos cincuenta? La respuesta a esta cuestióo podría estar en la posibie mutación benigna del bacilo y en la disminución subsiguierite en la morta-lidad. Aho¡a bien, Mckeourn rio cree plausible esta h-ipótesis, enrre oua-s cosas porque la pauta de c¿ída cie mortaliclad es aplicable tarnb.ién a ouas enfe¡medades infecciosas como la neumonía, el sara-mpión o la difteria para el mismo período esrudiado. Más bien debemos busc¿¡ las causas de este proceso en una serie de facios paradigmas anatomociínico
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rores como la mejora de la alimentació5r y su impacto en la resistencia de la población inglesa a ia mo¡¡aiidad por'ruberculosis, así como en el con-

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junto de factores socio-económicos asociados con la revolución industrial de la segunda mitad del siglo XLX: desa¡rollo de las cécnicas de conservación de alimentos como consecuencia del desa¡rollo técnico-industrial y mejora del transporre de mercancÍas y de las condiciones de las viviendas del prolerariado. En cierta medida, tanto ias alcas tasas de morralidad de
ia primera micad del )TX como su carda progresiva pueden interpretarse

entenderse desde la docuina de ia eciología específica', sino a partir del papel que los factores sociales y cukurales juegan en las redes multicausaIes que producen la enfermedad y Ia muerre.
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como fluctuaciones en el desalrollo del capiralismo (1976:152

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1990:117). En apoyo de Ia tesis de Mckweon pueden utiliza¡se numerosos estudios qur han rratado sobre la evolución de la mortalidad por ruberculosis en diferentes países occidenra]es y que han ofrecido una evolución simila¡ de ia epidemia. Por ejemplo, Dubos y Dubos (1992:183) muestran cómo la tasa de monalidrd de esta enfermedad en Estados Unidos era en 1830 de 1100 por 100.000 cifra casi idéntica a la apuntada por Mckeown para Inglaterra y Gales- mientr¿s orue en 19-50 era sólo de 26 por 100.000. La ruberculosis parece decaer en arreglo con el desarrollo del industrialismo y con la inrroducción de medidas higiénicas y la mejora de la alimentación. Dubos y Dubos, por ejemplo, establecen una relación entre tul¡erculosis y capiralismo y apunta¡ que eo los pafses occidencales la carda de Ia monalidad por esta enfermedad sigue la escela de los procesos de indusuiaiización en los diferenres parses. No obstante, rambiéh admiren que las casas de ruberculosis y de su morcalidad derivada aumentan en los momentos histó¡icos relacionados con cotflictos bélicos o en las épr,cas de ha-mbruna y pobreza. El ejemplo de la ruberculosis es paradigmático de la inviabüdad del modelo unicausaLista de la enfermedad. La pób..r", las desigualdades sociales, ias condiciones de trabajo y dé üvienda y otros muchos factores sociales se hayan íntirnamente reiacionados con los procesós de morbimorralidad en todos los países é i¡renienen en sus caCenas de causación. La eüstencia hoy en dra de un mapa planerario de enfermedacles quacterizado por un mu¡do pobre con enfermedades infecciosas endémicas y un mundo rico con enfermedades crónicas y degenerativas no puede

Desde ia perspectiva biomédica se enriende que [a-s enfermedades son fenómenos universales que dependen de crirerios biológicos de desviación y disfunción. El fund¿menco de esra idea radica en una concepción esrática de la biología humana que, curiosamente, entra en contrad.icción con a.lgunas tendcocias de ia ciencia biológica, corno lar nuevas teorías evolucionisras, para las cuales la caracrerísrica del mundo de la vida es precisamenre su diversidad y variación. La biomedicina, sin embargo, entiende la enfermedad como un inva¡iable. En orras palabras, se espera que los síntorrias y signos de la enfermedad sean ios mismos en diferentes períodos históricos y en diversos malcos sociocukura.les. Una idea que, aunque ha demostrado su rendimiento en el a¡álisis y en la terapéudca de dewiaciones evidentes, no hemcs de en¡ender como inqi-rebranrable. En diferentes ejemplos, 1o que se endende por norma biológica universal se descubre como una producción de conocimiento que lleva a enrender como enfermedad un uastorno como el alcoholismo, cuya etiologra orgínica es discutible, pero no en cambio anomalías claramenre genéricas como Ia intolerancia a las frambuesas (Kleinrnan, i988a:9). Pero no es necesa¡io ir tan lejos para mostrar la a¡bitra¡iedad que guarda [a definición biomédica de lo patológico. Ya hemos apuncado a¡rteriormente que hasta hace ueinca años la homosexualidad se entendía como

una perversión psicopatológica (esto es, una enfermedad) (ver Ey, Bernard y Brisset, 1980::,42-7\ A¡re dererminada noción de normalidad y anormalidad cabe entonces preguntarse ¿normalidacl para qué? y ¿normalidad para quién? (Mishler, 1981:4).la regla de oro a pardr de Ia cual se discriraina lo patológico se descubre, asi, como una medida en donde norma¡iüdad moral y normalidad bioiógica se ofi'ccen mutuo sentido. Canguiihem nos es de ucilidad eo esre punto cuando afirma que
8 Una crí¡ia interaa¡¡e a l¿ teo¡ía de la unieusli&d dc compilación dc Ja¡s, Scall y Gifford (1985:YII-DQ.

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cnfcrmedads pucdc vcnc cn la

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"siern.ore en el conceoro de no¡malidad subyace un concepro normarivo

y propiamenre filosófico" (1992169).
El asunro
es

kena hantu, otah miring, latah, bah-tsi, dhat, shen-h'ue| qissaatuq, piblobtog, anorexia nerui0sa, bulimia, qaajimaii/inrq, pa-feng, pa-hng, boxí, utii-

gido en el discu¡so biomédico siguiendo las direcr¡ices que

aún más complejo desde que la noción de salud ha resur-

la

Orqa¡ización Mundial de la Salud ha establecido en sus escriros programáticos. La oMS define Ia salud como "un esradc de compleco bienesra¡ físico, mencal y social, y no sin:olei:renre la. ausencia de enfermedad o invalidez". Sin embargo, a eFecros prácticos, esra noción de salud es difícilmente operativa. Porque, ¿cómo se puede accuar sob¡e la salud?, ¿cómo es posible entender lo saludable si nc, es bajo la arnenaza de la enfermectad y la muerte? La salud sin su opuesto pierdr gran pe:re de su senriCo práctico. Ya Le¡iche indicaba, con gran riqueza poéricr para provehir de un fisiólogo, que la salud es Ia vida es el 'siiencio de los órganos (Canguilhem , 197 L:63). A-firmación de la que Canguilhem esrablece u¡a réplica: "la sa.lud es la i¡ocencia orgánica' (l9Zt:lt). La salud se descubre aquí por su negarivo, por lo que se pierde cuando la enfermedad irr*mpe corr ese "ruido" narura-l que perrurba ios órga'os y que coniJeva un sufrimieato. Pero lo que es má imporranre a nuesrros propósitos es que manejemos la definición de salud de la OMS, de Canguilhem o de Leriche ésta rro es definible sir tener en cuenra la inrerdependencia entre normalidad biológica y normarividad social. Aquello que se endende por bienesca¡ es ciertamente diverso, no sólo trrrrr.Lltur"lmenre, sino d..rtro de un mismo contexto social. Como ha subrayado Dubos, una misma iimitaeión es yi'ida de forma muy diferenie por qn ejecudvo de'Vatl Street q:ue por un leñ.ador, por un monje que por un piloco de aviones de combate supersónicos (1969:110). lá hipotensión, por ejemplo, puede pasar desapercibiaa para un monje y no empañ.ar su "esrado de bienesca¡, físico, psicológico y social"; sin embargo, para un piloto de aviones de combate puede revelarse como una preocupan¡e alreración. ' Adicionalmente, la reoría universalista cie las enfermedades debe enfrenta¡se a ese conjun¡o de fenómenos que son los rulture-bound syndromes o sÍnd¡omes dependiences de la culrura, como chisara-chitara, zuut,dand¿, empacho, susto, aire, agu*, pdsmo, bilk, auque de neruio¡, celo¡, mdl de pelea, latid¿, cdlera, horo, amoh, gih meian, gil¿ tat^ah, gita

tiho, tripa id¿, ruden rupan, zar, womtia o €tpanto, enrre un reperrorio tan amplio como los mundos cuhura,les posibies. Se rrara de síndromes que se producen exclusivamenre en conrexros cultu¡ales concreros y que por rarlro no parecen responder a esa lógica biornédica de universalidad de los procesos mórbidos. Esto no significa que no consrituyan problemas sa::itarios de primer orden en ios conrextos en donde se producen. Piénsese en un ejemplo cercano como la anorexia nerv'iosa, clue apa-r€ce caJi en exclusividad en contexros occidentales u occidencaliza.dos y que deriva en ocasiones en Ia muerte de la'¿ÍbccaCa, o del afecrado, aunque la prevalencia enc¡e va-rones parece ser mucho mrís baja que entre ias mujeres. Piénsese ta¡nbién en t¡asrornos como el koro o el dhat que muesrr.¿n una afectación importante en Chi¡ra y en el subcon¡inence inc{io respectivamente. Incluso cuando se han realizado estuCios epidemiológicos sobre este tipo de síndromes se ha enconrrado que mienrras no es posible vincuia¡ estos traJtonlos con nosoiogias biomécücas, sí que parecen relaciona.rse con esrados de ca¡encia de sa1ud, rulnerabilid¿d y maycr morra.lidade. Los síndromes delimicados culturalmence pueden entenderse como trastornos enigmáricos y, a menudo imprecisos, pero su impacro sobre Ia salud de los sujetos y las poblacionei es algo que esrá a prueba de roda duda. l,Íu lidimcnsi o na t i rkd

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Un ukimo aspecto sobrei el cual queremos incidir aqul

es el de la

dimensionalidad de la enfe¡medad. A1 igual que los anreriores, se ¡rara de un crite¡io discrepa,rte enüe el modelo biomédico y lo que podemos iiama¡ modelo anrropológico de las enFe¡medades. Haciendo un esfuer¿o de síntesis podemos decir que el planteamienro anuopológico consiste en proponer que la enferr,i:dad debe encenCe¡se ccrno un fenómeno nrulti9 La

litcnrun sobre síndromc dcpcndienres de le culrun es rnuy exterua. A.lgunu síntais inreraantes pucdcn cnontnne en Simon y Hughes (1985) y en H¿:n (1995). Un ejemplo clásio dc málisis ctnogcíficxpidcmiológico sobrc el suro, un ruinre-bound.qndmmc, pucde cncontme en stellmo en Rubel et ai. (1989). Una refle<ión en Marrinez Hemáa Q0A3). Pm [a vioorleción enr(e suto y mortalided consürse el artículo de B¡owner er aI. (1988).
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c[imensional frence a la unidinrensiona]idad a¡a.lírica y cenuada exclusivarnente en la biología que ha arciculado il modelo biomédico en los úldmos riempos. Pa¡a ello se ha propuesco el uso de r¡es rérminos que, si bien son sinónimos en el inglés coloquial, han sido de ucilidad para designar diferenies planos de análisis. Nos ¡efierimos a los ré¡minos disease, illness y sichness que designari de fo¡ma respecriva a las dimensiones biológicas y psicobiológicas, cukurales y sociales de l¿ enfermedad. Esta propuesra de multidimensiona.lidad consticuye un esfrrerzo de incegración de diferentes paradigmas a parrir de una segmenración ardficial del fenómeno de la enfermedad, pero ha resulrado úril corno escraregia explica.tiva opuesra a los planceamiencos de reduccic¡nismo biológico. En un trabajo a¡rerior (l.dartínez Hernáez, 1999) hemos rplicadó este

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experiencia que puede ser abordado antropológicamenre y que además inrerviene en los procesos de construcción social, mediación y producción de las bases biológicas y psicobiológicas de ia enfe¡medad. En el conrexto de la esquizofrenia se observa-n, por ejemplo, dos daros rr¿nsculrurales que adquieren una gran imporrancia, como es la exisrencia de una

diversidad sinromatológica de acuerdo con las diferentes iukuras

mismo modelo concepcual para el caso de un rrarrorno menral polémico

y de importante tracüción en la invesr.igación anrro¡,ológica como es la esquizofrenia.. En esre caso, la di:ease o parología ha¡ía referenc.ia a las
hipócesis aún no corroboradas sobre la eciología de esre rrasrorno, como scn las teorías que posrulan que Ia esouizofrenia es re.sulrado de una hipe¡acrivación de las vías dopa-mi.érgicas cerebrales, una lesión corrical, la determinación genérica o la accióá de un virus adquirido d.e forma prenata.l. Támbién en el ámbito de la di¡ease de la esqüzofrenia podrían disponerse las teorías cognitivisras que relacionan esra enfermedad mental

con los obstácu.los a la correcra filrración de la .in-formación o las teorías psicológicas que rraran de explicar sírromas can diversos de este rrasrorno corrlo el deiirio, Ias alucinaciones o el rerraimienco social a parrir de supuesrai estrufiuras de la personalidad,o. Por oro lado, dispondríamos de un segundo territorio de análisis en la illnes¡ o dimensión culu¡al de la esquizofrenia. Un plano que no debemos observa.r como epifenoménico ni en este caso ni en el de en-Eermedades ffsicas u orgánicas. Recuérdese Ia importancia de las expecrarivas sociales y subjecivas en el incremenro de la morralidad (efecto nocebo) o en la producción de salud y/o bienesrar (etecto placebo). ivtás bien, debemos enrender la dimensión cukural como un nivel de significación y
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(Vorld Health Organizarion, 1979;Kacz ec al., 1988; Leff, 1988) y una diferencia en el pronóscico de acuerdo con la exisrencia de expectarivas familiares y sociales sobre la recuperación de los afecrados ('Wa-xler, D7q;Leff er al., 1990). En esre caso la dimensión culrural parece mostriir una considerable centralidad en la presencación y desarrollo de Ia propia enfermedad. IJn tercer nivel de aná.lisis ha¡ía referencia a la ¡ickne¡s o dimensión social de la esquizofrenia, aunque tanro eo esre rrasrorno como en cualquier enfermedad es dificil establecer una frontera precisa enrre lo cu.kural y 1o social, enrre orras cosas porque los solapamientos en[re esros dos conceocos forman pane dc l'a h-isrcria ccnceptual d.e las ciencias sociaics. En rea.lidad, las razones para disringuir esros dos planos de la enfermedad son más de índole teórica y merodológica que fenomenclógica, ya que se t¡ata de oponer a la visión más centrada en lo ideológico que ha caracterizado al culturalislno, una posición más orienrada al esrudio de las relaciones sociales (funcionalismo y estructural-funcionalismo) y de las estructuras económico-políticas (marxismo) que son inlerentes a cualquier enfermedad. Dicho con un ejemplo, una cosa es e§tLrdiar las percepciones de los chic¿nos en Estados Unidos sobre Ia tubercu.losis (illnes) y otra dar cuenta de las ¡elaciones sociales y de las condiciones económicas que producen la mayor morbilidad y mortalidad por esra enfer¡nedad entre esta minoría écnica. Pa¡a el caso de la esquizofrenia enconrrarnos, además, evidencias muy claras sobre el papel de las dimensiones sociales, como es la relación entre clase social y prevalencia e incidencia de esre üastorno (Link ec a1., 1986) o la correlación enue las flucruaciones histó¡icas de ingresos y reingresos en los hospitales psiquiáuicos en los parses indusrrializados y ia lógica oscilaroria de los cicios económicos
flVarner, I985).

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litemrum sobre las brs biológie de la squizofrenia enconrruse cn AIA (I995).

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cxtcnsGima una sfnrsis pucdc

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La cenración de una lecrura dererminisca de corte biológico a parrir de Ia propia estructura multidimensional de ia enfermedad que acaba-mos de esbozar queda descartada una yez que observa-mos que los planos culruysocioeconómicos consriruyen o pueden consriruir firerzas de determinación. El cólera es una enfermedad producida por la acción de un agen(e microorgánico, pero la pobreza, por ejemplo, esrá en la base de la disr¡ibución mundial de este proceso mórbido de igual rnanera que en el subsrato de múitiples enfermedades infecciosas como la rubercu.losis o la
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