UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL ESCOLA DE ENGENHARIA MESTRADO PROFISSIONALIZANTE EM ENGENHARIA

IMPLANTAO DO PROCESSO DE ACREDITAO BASEADO NO MANUAL DAS ORGANIZAES PRESTADORAS DE SERVIOS HOSPITALARES DA ONA: UM ESTUDO DE CASO EM UM HOSPITAL DE GRANDE PORTE

Felipe Lacerda Antunes

Porto Alegre, 2002

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL ESCOLA DE ENGENHARIA MESTRADO PROFISSIONALIZANTE EM ENGENHARIA

IMPLANTAO DO PROCESSO DE ACREDITAO BASEADO NO MANUAL DAS ORGANIZAES PRESTADORAS DE SERVIOS HOSPITALARES DA ONA: UM ESTUDO DE CASO EM UM HOSPITAL DE GRANDE PORTE

Felipe Lacerda Antunes

Orientador: Professor Dr. Jos Luis Duarte Ribeiro

Banca Examinadora: Profa. Dra. Carla Schwengber ten Caten Profa. Dra. Clarice Maria DallAgnol Prof. Dr. Fbio Leite Gastal Trabalho de Concluso do Curso de Mestrado Profissionalizante em Engenharia apresentado ao Programa de Ps Graduao em Engenharia de Produo como requisito parcial obteno do ttulo de Mestre em Engenharia modalidade Profissionalizante nfase em Qualidade e Desenvolvimento de Produto e Processo

Porto Alegre, junho de 2002

ii

Este Trabalho de Concluso foi analisado e julgado adequado para a obteno do ttulo de mestre em ENGENHARIA e aprovada em sua forma final pelo orientador e pelo coordenador do Mestrado Profissionalizante em Engenharia, Escola de Engenharia, Universidade Federal do Rio Grande do Sul.

_____________________________________

Prof. Dr. Jos Luis Duarte Ribeiro Orientador Escola de Engenharia Universidade Federal do Rio Grande do Sul __________________________________ Profa. Helena Beatriz Cybis Coordenadora Mestrado Profissionalizante em Engenharia Escola de Engenharia Universidade Federal do Rio Grande do Sul

BANCA EXAMINADORA BANCA EXAMINADORA Profa. Dra. Carla Schwengber ten Caten PPGEP/UFRGS Profa. Dra. Clarice Maria DallAgnol Escola de Enfermagem/UFRGS Prof. Dr. Fbio Leite Gastal Clnica Oliv Leite/Escola de Medicina/UCPel Organizao Nacional de Acreditao/ONA

iii

Nada existe de permanente a no ser a mudana Herclito de Efeso (600 500 A.C.)

iv

AGRADECIMENTOS

Ao Hospital Moinhos de Vento, por ter permitido a realizao do estudo de caso apresentado neste trabalho. Agradeo de forma muito especial a sra. Cleusa Ramos Enck, pela ateno, receptividade e carinho com que me recebeu. A todos os profissionais entrevistados: Bernardete Weber, Wili Dal Zot, Sandra Seabra, Carlos Marczyk, Jocimar Mller, Roberto Menegotto, Isnia Mller, Carisi Polanczyk e ngela Lasch. queles que trouxeram contribuies valiosas: Elenir e Adair. s profissionais que possibilitaram os contatos: Gabriela, Tatiana e Carla. Ao Prof. Dr. Jos Lus Duarte Ribeiro, pelas suas constantes ateno e disponibilidade, e por ter orientado de forma to brilhante e profissional a elaborao deste trabalho. Aos meus colegas da DNV, por terem permitido o meu primeiro contato com um assunto t fascinante. srta. Jaqueline Gonalves, da ONA, pelas suas orientaes. Aos meus pais Antnio e Teresa (verdadeiros mestres), familiares e amigos, por todo o carinho e apoio. A Grasi, Adriana, Daniel, e ngelo, por suas contribuies.

SUMRIO

LISTA DE FIGURAS......................................................................................................................................... viii LISTA DE QUADROS ........................................................................................................................................ ix RESUMO ............................................................................................................................................................... x ABSTRACT.......................................................................................................................................................... xi 1. Introduo ...................................................................................................................................................... 1 1.1. Comentrios Iniciais ............................................................................................................................. 1 1.2. Tema e objetivos .................................................................................................................................... 3 1.3. Justificativa do estudo ........................................................................................................................... 3 1.4. Mtodo de trabalho ............................................................................................................................... 4 1.5. Estrutura ................................................................................................................................................ 5 1.6. Limitaes .............................................................................................................................................. 6 2. Reviso Bibliogrfica .................................................................................................................................... 8 2.1 Qualidade em Instituies Hospitalares ............................................................................................... 8 2.2 Normas de Qualidade Aplicveis a Instituies Hospitalares ........................................................... 19 3. Estudo Terico............................................................................................................................................. 24 3.1 Histrico da Acreditao .................................................................................................................... 24 3.2 A Organizao Nacional de Acreditao (ONA) e a Estrutura do Sistema Nacional de Acreditao. .......................................................................................................................................................... 30 3.3 Diretrizes do Processo de Acreditao ............................................................................................... 33 3.4 Critrios de avaliao ......................................................................................................................... 38 3.5 Anlise comparativa entre o Manual das Organizaes Prestadoras de Servios Hospitalares e a Norma NBR ISO 9001/2000 ............................................................................................................................ 55 4. Estudo de Caso: Cenrio ............................................................................................................................. 65 4.1 Hospital Moinhos de Vento: Informaes Gerais .............................................................................. 65 4.2 Hospital Moinhos de Vento: Histrico ............................................................................................... 68 4.3 Hospital Moinhos de Vento: Organizao e Estrutura ...................................................................... 68 4.4 Hospital Moinhos de Vento: Principais Servios Prestados .............................................................. 69 4.5 Hospital Moinhos de Vento: Descrio dos Principais Servios e Processos .................................. 71 4.6 O processo de implantao dos requisitos para a acreditao pela ONA ........................................ 74 4.7 Entrevistas ........................................................................................................................................... 76 5. Anlise do processo de Implantao ........................................................................................................... 78 5.1 Descrio das Entrevistas ................................................................................................................... 78 5.1.1 Principais Dificuldades na Implantao ........................................................................................ 78 5.1.2 Principais Mudanas Advindas do Processo.................................................................................. 80 5.1.3 Atendimento s Expectativas Anteriores Acreditao, e Expectativas para o Futuro ............... 83 5.1.4 Impacto no Mercado........................................................................................................................ 83 5.1.5 Momento Atual do Hospital Moinhos de Vento .............................................................................. 84 5.2 Discusso ............................................................................................................................................. 85 5.2.1 Discusso do Processo de Implantao ......................................................................................... 85 5.2.2 Discusso do Trabalho Realizado pelo Autor ................................................................................ 87 6. Comentrios Finais ...................................................................................................................................... 91 6.1 Concluses ........................................................................................................................................... 91 6.2 Sugestes para trabalhos futuros ........................................................................................................ 93

vi

REFERNCIAS................................................................................................................................................... 95 ANEXOS ............................................................................................................................................................. 97 Anexo I Associao Hospitalar Moinhos de Vento Diagrama Organizacional ........................................... 97 Anexo II Termo de Autorizao..................................................................................................................... 102

vii

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Modelo de auditoria de qualidade Integrado de Graham...........................................................19 Figura 2 Estrutura organizacional da Organizao Nacional de Acreditao..........................................31 Figura 3 Processo de acreditao hospitalar.............................................................................................35 Figura 4 Manuteno da acreditao........................................................................................................36 Figura 5 Modelo de um Sistema de Gesto da Qualidade baseado em processos...................................56 Figura 6 Fluxograma do processo para paciente cirrgico......................................................................72 Figura 7 Paciente na Unidade Assistencial..............................................................................................72

viii

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 Possvel resultado da avaliao em uma organizao hospitalar......................................41 Quadro 2 Sees e subsees do Manual das Organizaes Prestadoras de Servios Hospitalares.42 Quadro 3 Padres do Manual das Organizaes Prestadoras de Servios Hospitalares...................44 Quadro 4 Relao entre os requisitos da Norma NBR ISO 9001/2000 e o Manual das Organizaes Prestadoras de Servios Hospitalares...................................................................................................59 Quadro 5 Dificuldades encontradas no processo de acreditao.......................................................80 Quadro 6 Principais mudanas oriundas do processo de acreditao...............................................82 Quadro 7 Expectativas atendidas e geradas pelo processo de acreditao........................................83

ix

RESUMO

Este trabalho aborda a qualidade e acreditao hospitalar atravs do Manual das Organizaes Prestadoras de Servios Hospitalares, desenvolvido pela Organizao Nacional de Acreditao (ONA). O objetivo geral deste trabalho avaliar o Manual das Organizaes Prestadoras de Servios Hospitalares, identificando dificuldades e benefcios advindos da implantao deste Manual. Aps a realizao de uma reviso bibliogrfica sobre qualidade em hospitais e normas da qualidade aplicveis a hospitais, feita uma anlise crtica terica do Manual das Organizaes Prestadoras de Servios Hospitalares. Tal anlise crtica inclui um estudo comparativo entre os requisitos do Manual e da norma NBR ISO 9001/2000. A seguir, a anlise terica complementada atravs de um estudo de caso contemplando a implantao do Manual junto a um hospital de grande porte. Finalmente, so apresentadas as concluses, baseadas tanto no estudo terico como no estudo prtico.

ABSTRACT

The subject of this work is quality and accreditation in health care sector. The instrument evaluated is the Manual das Organizaes Prestadoras de Servios Hospitalares (Manual of Hospitals Organizations), developed by the Organizao Nacional de Acreditao (ONA) (Brazilians Nacional Organization for Accreditation). The general objective of this work is the evaluation of the Manual das Organizaes Prestadoras de Servios Hospitalares, identifying main difficulties and advantages from its implementation. After the realization of a bibliographical review about quality in hospitals and quality standards applied to hospitals, a theorical review of the Manual das Organizaes Prestadoras de Servios Hospitalares is conducted. The review includes a comparative study between the requirements of the Manual and of the standard NBR ISO 9001/2000. Afterwards, the review is complemented by a case study of the Manuals implementation in a large hospital. Finally, the conclusions based in the theorical and practical review are presented.

xi

1. Introduo

1.1.

Comentrios Iniciais H mais de uma dcada, os servios de sade dos pases desenvolvidos esto sob

forte presso, no apenas pelo aumento dos custos, mas principalmente pelas enormes injustias dos sistemas de sade que no conseguem proporcionar um acesso eqitativo. A tica exclusiva de mercado, em detrimento da tica social, vem conduzindo os hospitais e demais servios de sade a um desprestgio e falta de resposta s necessidades das comunidades. A escalada de custos que se observa deriva, principalmente, da intensidade de uso dos servios, do uso da tecnologia, dos honorrios mdicos crescentes, e da solicitao desnecessria e excessiva de exames e procedimentos mdicos. Nos pases desenvolvidos, o aumento dos custos no est associado inflao ou ao crescimento da populao. O grande desafio que se impe na atualidade reside na busca de um equilbrio entre as foras de mercado e as necessidades sociais, conjugando um composto de aes e atividades que possibilitem uma melhoria dos servios de sade, que devem ser prestados com eqidade e custo socialmente aceitvel.

Para vencer esse desafio, torna-se uma exigncia a incorporao de modificaes substanciais, visando enfrentar a insuficincia dos sistemas de sade. Quando se analisa os fatores que comprometem a eficincia do setor de sade, evidencia-se que a falta de planejamento permite a existncia de instituies que freqentemente carecem de condies mnimas de funcionamento, e no respondem s necessidades reais da populao. Essas instituies oferecem servios que no possuem padres mnimos de qualidade (Quinto Neto, 2000). O setor de sade no pode ser entendido e tratado como uma ilha, alheia e independente aos processos maiores em desenvolvimento no seio da sociedade, entre eles, e especialmente, o movimento da qualidade. Sabe-se que esta vertente metodolgica da Teoria da Administrao vem operando profundas transformaes nos conceitos, modos de agir, atitudes e nos resultados institucionais. Estabelece como mxima a centralizao e organizao da empresa tendo como foco principal o prprio cliente. Como complemento, deve ser reconhecido que a Medicina, a Sade Pblica e a Administrao Hospitalar ao longo dos anos tambm construram um edifcio conceitual importante, voltado s questes da qualidade das instituies de sade e, principalmente, garantia ao cliente/usurio de que os servios prestados sero excelentes, seguros e no causaro dano. Uma srie de novos fatores presentes na sociedade atual vem provocando significativas modificaes, entre as quais destaca-se o papel determinante que o cidado/cliente vem assumindo. Um segundo aspecto, tambm fundamental, encontra-se representado pelo fatalismo da competio e da noo de transitoriedade permanente, dado pela busca incessante da melhoria contnua, da sobrevivncia institucional e da satisfao do cliente (Quinto Neto e Gastal, 1997). A busca da qualidade assistencial dos servios de sade deixou de ser uma atitude extica e tornou-se uma necessidade tcnica e social. Nesse contexto, o Sistema Brasileiro de Acreditao, liderado pela Organizao Nacional de Acreditao (ONA), busca promover o desenvolvimento e a implantao de um processo permanente de avaliao e de certificao da qualidade dos servios de sade, permitindo o aprimoramento contnuo da

ateno, de forma a garantir a Qualidade na assistncia sade de nossos cidados, em todas as organizaes prestadoras de servios de sade do Pas. Uma vez que a garantia da qualidade exige um maior nvel de profissionalismo e, conseqentemente, um melhor desenvolvimento tcnico, a meta final de um programa deste tipo a satisfao do paciente, por intermdio de uma ateno competente, apropriada e oportuna, sem duplicao ou superutilizao de servios, com um mnimo de complicaes ou seqelas.

1.2.

Tema e objetivos Este trabalho de concluso aborda a qualidade e acreditao hospitalar atravs do

Manual das Organizaes Prestadoras de Servios Hospitalares, desenvolvido pela Organizao Nacional de Acreditao (ONA). O objetivo geral deste trabalho avaliar o Manual das Organizaes Prestadoras de Servios Hospitalares, identificando dificuldades e benefcios advindos da implantao deste Manual. Especificamente, ser realizado um acompanhamento de um estudo de caso no Hospital Moinhos de Vendo, onde o Manual implantado. Ser descrito o prprio processo de implantao, bem como as dificuldades encontradas, as solues adotadas, e as vantagens e desvantagens observadas durante e aps o processo.

1.3.

Justificativa do estudo Na atualidade h uma preocupao cada vez maior com os riscos reais e potenciais

aos quais os usurios das organizaes de sade encontram-se expostos. O aumento da complexidade e do alcance da moderna medicina tem estabelecido nveis de risco e dano cada vez maiores aos pacientes. Houve poca em que as pessoas identificavam o hospital

como o lugar mais seguro para serem atendidas, porm essa opinio foi modificando-se na medida em que os meios de comunicao passaram a mostrar que uma organizao de sade, em determinadas circunstncias, pode representar uma ameaa integridade e vida do cidado. Os sistemas de acreditao se colocam como uma referncia de garantia da qualidade assistencial para a sociedade como um todo, uma vez que exibem uma indicao objetiva que as organizaes de sade se encontram em conformidade com determinados padres, fato que torna menos provvel a ocorrncia de erros e resultados adversos que prejudicam os usurios e criam uma situao de insegurana na populao em geral (Quinto Neto, 2000). O Manual das Organizaes Prestadoras de Servios Hospitalares foi desenvolvido pela Organizao Nacional de Acreditao no final da dcada de 1990. Assim, pode-se dizer que o processo de acreditao no Brasil ainda bastante incipiente, havendo atualmente apenas dois hospitais acreditados no Rio Grande do Sul. Dessa forma, este o momento ideal para executar uma anlise crtica do instrumento de avaliao o prprio Manual verificando a pertinncia de seus requisitos, oportunidades de melhoria, assim como eventuais observaes que possam ser detectadas. Tal anlise crtica tambm deve ser executada na prtica, de maneira a analisar o prprio processo de implantao do Manual. Deseja-se obter, no trmino deste trabalho, uma viso das dificuldades de implantao e mudanas ocorridas na instituio aps esse processo, bem como as vantagens e desvantagens obtidas. Esse objetivo s poder ser atingido atravs do acompanhamento prtico em uma instituio hospitalar.

1.4.

Mtodo de trabalho A abordagem utilizada na realizao deste trabalho inclui tanto a pesquisa

documental como o estudo de caso. O mtodo de trabalho a ser utilizado para atingir os objetivos dessa dissertao contempla quatro etapas, a saber:

a) -

Reviso bibliogrfica sobre dois tpicos: Qualidade em Instituies Hospitalares; Normas da Qualidade Aplicveis a Instituies Hospitalares.

A reviso bibliogrfica ser concentrada na literatura j publicada sobre o assunto nas reas de Engenharia de Produo, Administrao e Medicina, de maneira a verificar o estado da arte destes dois assuntos no Brasil e no exterior, analisando as abordagens e teorias propostas por diferentes autores. b) Anlise crtica terica do Manual das Organizaes Prestadoras de Servios

Hospitalares (pesquisa documental). Esta anlise inicial se deter apenas na teoria, e ser realizada a partir da literatura e estudos comparativos entre o Manual e a Norma NBR ISO 9001/2000. c) estudo terico. O estudo de caso ser realizado em um hospital de grande porte o Hospital Moinhos de Vento que tenha passado por um processo de acreditao atravs do Manual. Tal estudo ter como base uma anlise das principais mudanas ocorridas no processo, na estrutura e, inclusive, na filosofia de trabalho, tanto na instituio como nos colaboradores. d) Elaborao das Concluses, as quais sero baseadas tanto no estudo terico Anlise crtica do Manual das Organizaes Prestadoras de Servios

Hospitalares a partir do resultado de um estudo de caso, realizando a validao parcial do

como no estudo prtico.

1.5.

Estrutura A presente dissertao encontra-se dividida em seis captulos, cujos contedos

aparecem descritos brevemente a seguir.

O captulo 1 traz uma introduo ao trabalho, colocando alguns comentrios iniciais, tema e objetivo, justificativa do tema e objetivos, metodologia, assim como a estrutura do trabalho e suas limitaes. O captulo 2 apresenta uma reviso bibliogrfica sobre qualidade em hospitais e normas da qualidade. O captulo 3 apresenta um estudo terico do Manual das Organizaes Prestadoras de Servios Hospitalares atravs de uma anlise crtica comparativa entre o Manual e a Norma NBR ISO 9001/2000. Tambm ser realizado um estudo sobre o processo de acreditao. O captulo 4 apresenta o cenrio do hospital onde se realizar o estudo de caso. O captulo 5 apresenta e discute um estudo de caso, onde feito o acompanhamento da implantao do Manual e a anlise dos resultados obtidos aps o processo de acreditao. O captulo 6 apresenta as concluses dos dois estudos, e acrescenta sugestes para trabalhos futuros.

1.6.

Limitaes Este trabalho apresenta algumas limitaes, entre as quais podem ser destacadas: o processo de acreditao hospitalar no Brasil muito recente, e os poucos hospitais j acreditados no Rio Grande do Sul passaram pelo processo muito recentemente. Assim, o estudo de caso realizado neste trabalho no avaliar a manuteno do sistema aps a acreditao; o estudo de caso limita-se a apenas uma instituio, e algumas concluses no podero ser generalizadas; as Normas Orientadoras do Manual da Organizao Nacional de Acreditao utilizadas para a anlise das diretrizes do processo de acreditao foram

revisadas durante a execuo deste trabalho. Assim, o trabalho foi executado com base na reviso anterior que estava disponvel, do ano de 2000.

2. Reviso Bibliogrfica

2.1

Qualidade em Instituies Hospitalares Algumas obras j foram publicadas a respeito de qualidade em instituies

hospitalares. Tais instituies podem ser enquadradas como prestadoras de servios. Denton (1991) definiu os seus 12 princpios bsicos da qualidade em servios: viso Gerencial; desenvolvimento de um nicho estratgico; apoio da Alta Administrao; entendimento do negcio; aplicao dos fundamentos operacionais; entendimento, respeito e monitoramento do cliente; utilizao de tecnologia apropriada; necessidade de inovar; contratar as pessoas certas;

 fornecer treinamento com base no perfil; definir padres, medir o desempenho e agir; estabelecer incentivos. O clebre autor Deming (1990) j elaborou uma verso dos seus 14 princpios da administrao adaptados ao servio mdico: estabelecer uma constncia de propsitos com relao ao servio; adotar a nova filosofia; exigir provas estatsticas da qualidade dos materiais recebidos, bem como exigir aes corretivas, onde necessrio. Procurar evidncias de retrabalho ou de defeitos e os custos que possam surgir em decorrncia disso; comprar de fornecedores que podem apresentar provas de terem controle estatstico sobre seus processos; melhorar constantemente e permanentemente o sistema de produo e servios; reestruturar o treinamento; melhorar a chefia. A chefia pertence ao sistema e responsabilidade da administrao; eliminar o medo; eliminar barreiras entre departamentos; eliminar metas numricas, slogans e cartazes implorando s pessoas que melhorem. Em seu lugar, exibir vitrias da administrao com relao aos empregados para a melhora de seu desempenho; eliminar padres de trabalho que levaram ao estabelecimento de quotas dirias de produo. Os padres de trabalho devem gerar qualidade, no apenas quantidade; instituir um programa macio de treinamento em tcnicas estatsticas; instituir um programa rigoroso de reciclagem de pessoal;

 criar uma estrutura na direo que incentive, todos os dias, o atendimento aos 13 pontos acima. Cabe destacar tambm o trabalho de Davis (1994), que sob o ponto de vista do Cdigo de Defesa do Consumidor, destaca os direitos do paciente: O Cdigo de Defesa do Consumidor fornece parmetros seguros daquilo que, em termos de prestao de servios sade, so direitos do consumidor (paciente) desses servios. De incio fica assegurado que o paciente tem direito proteo da vida, sade e segurana contra os riscos provocados por prticas no fornecimento de produtos e servios considerados perigosos ou nocivos. Para que esse riscos sejam minimizados e, se possvel, eliminados, fundamental que o paciente tambm colabore com a abolio da prtica da automedicao, ou ainda, do aconselhamento medicamentoso diferente daquele emitido por um profissional mdico. Por outro lado, preciso que se alerte todos aqueles que lidam fisicamente com o paciente, mais especificamente laboratrios, servios de diagnstico, pronto-socorros e hospitais, que necessrio realizar os servios clnicos com a mxima ateno para no serem apontados e acusados por omisso, impercia ou negligncia, gerados por contaminao ou infeces de qualquer natureza. Hoje em dia esto bastante facilitadas as eventuais necessidades de comprovao quando os devidos cuidados no so tomados pelo prestador de tais servios. Outrossim, a educao e a divulgao sobre o consumo adequado dos produtos e servios tm asseguradas tambm a sua liberdade de escolha. Esse aspecto vai diretamente responsabilidade de laboratrios farmacuticos em ter bulas facilmente inteligveis no somente ao profissional mdico, mas tambm ao paciente. tambm preciso que prestadores de servios de diagnstico, como por exemplo aqueles que lidam com produtos que devem ser injetados ou ingeridos pelo paciente, diagnsticos com raios X, ultrasonografia, tomografia, ressonncia magntica e outros, esclaream de forma clara e objetiva ao paciente aquilo que ser feito e o que se pretende. O paciente tem todo o direito de saber o que est sendo feito com o seu patrimnio: o seu corpo e a sade desse corpo.

10

Alm disso, esse paciente tem ainda o direito de se recusar a passar por este ou aquele exame em determinada entidade ou servio. A liberdade de escolha sua, desde que respeitados os padres de atendimento a que tem direito. A imposio pode, segundo cada caso, ser julgada como abuso de poder e ser declarada criminosa (Davis, 1994). No deve ser esquecido que o consumidor de produtos e servios mdicos tem assegurada pelo Cdigo de Defesa do Consumidor a sua proteo contra a publicidade enganosa e abusiva, mtodos comerciais coercitivos ou desleais, bem como prticas e clusulas abusivas ou impostas no fornecimento de produtos e servios. fundamental que o paciente tenha plena conscincia da necessidade de ser mais ativo, responsvel, consciente e participativo. O paciente ou o seu responsvel tem o direito de saber todos os dados a respeito de seu corpo, de sua sade ou de sua doena, uma vez que esses pertencem ao paciente e no ao mdico. O pronturio um papel, formulrio ou documento em que o mdico registra tudo o que diga respeito ao seu paciente. E esse paciente tem direito ao acesso a todas as informaes contidas naquele papel. Por outro lado, na eventual necessidade de se precisar de uma cpia desse pronturio, o mdico obrigado a fornec-lo ao seu paciente, conforme determina o artigo 71 do Cdigo de tica Mdica. Isso sobretudo vantajoso quando o tratamento precisa ter continuidade por um outro profissional, pois evita-se que o paciente tenha que novamente relatar toda a sua histria, ao mesmo tempo evitando eventuais esquecimentos de dados ou inserindo colocaes de natureza emocional (Davis, 1994). Um aspecto complementar muito relevante para a qualificao da relao mdicopaciente e para o atendimento a aspectos ticos o denominado Consentimento informado, que a formalizao do consentimento por parte do paciente quanto aos procedimentos a serem realizados ou condutas a serem tomadas. Entretanto, deve-se ter o cuidado adicional de que este consentimento seja obtido com a garantia da adequada compreenso por parte do paciente o do responsvel, em caso de impossibilidade ou impedimento. Em funo da exigncia cada vez maior dos pacientes para que seus direitos sejam atendidos, existe a necessidade de se implantar um programa de qualidade em instituies de sade. Pacientes, fornecedores e profissionais esto exigindo um comprometimento

11

renovado com a melhoria da qualidade em organizaes prestadoras de servios de sade e hospitais, estimulados pela preocupao com a segurana do paciente e pela necessidade de reduzir taxas de erro e eventos adversos (Orlikoff & Totten, 2001). Muitas organizaes prestadoras de servios de sade j possuem um programa de qualidade implantado. Ainda assim, o processo de garantia da qualidade utilizado em hospitais geralmente prov um diagnstico incompleto e impreciso da real situao. Um processo de garantia da qualidade focado em anlise de incidentes tipicamente identifica problemas em algumas, mas no todas, as reas do hospital. E, quando os problemas de qualidade so identificados, normalmente a culpa recai sobre pessoas. (Orlikoff & Totten, 2001) Muitos hospitais tambm no desenvolveram uma definio de qualidade que englobe a clnica, o paciente, o fornecedor, e outras perspectivas importantes, que possam fornecer uma estrutura mais compreensiva para anlise e melhoria da qualidade. Nas dcadas de 1980 e 1990, experincias de outras indstrias e pesquisa em qualidade em sade mostraram que a maioria dos problemas de qualidade em hospitais no foram resultados de um erro individual, mas sim conseqncias de falhas em processos e sistemas que normalmente eram complexos, envolvendo muitas pessoas, unidades de trabalho e disciplinas dentro da organizao. Apesar de ainda haver barreiras significativas, um ponto positivo que merece destaque que hoje j h uma boa compreenso da maioria dos erros originados. Assim, possvel aplicar tcnicas modernas de melhoria da qualidade, como a melhoria contnua da qualidade e o gerenciamento da qualidade total, para monitorar e aprimorar os sistemas complexos utilizados na prestao de servios de sade. A viso da qualidade tambm tem sido mudada. Ao invs de enxergar qualidade como simplesmente a ausncia de problemas ou resultados negativos, j se fala de caractersticas essenciais da qualidade do atendimento e do ambiente que promove bons resultados. (Orlikoff & Totten, 2001) Organizaes de atendimento sade tambm podem incentivar a implantao de sistemas de melhoria da qualidade que no sejam especficos da rea de sade, como as

12

normas da famlia ISO 9000 e o critrio de premiao da qualidade segundo Malcom Baldrige, para alcanar progressos na prestao de servios qualificados. Gensio Antnio Krbes, Diretor Executivo da Associao Hospitalar Moinhos de Vento (set/2000) relatou em uma entrevista Revista da Administrao em Sade a experincia da implantao do modelo de qualidade total, citando como maiores dificuldades envolver, conscientizar e motivar as pessoas, bem como entender que a implantao aconteceria montando uma estrutura prpria responsvel pela qualidade total no Hospital. Segundo ele, para uma empresa implantar tal modelo deve passar por uma srie de modificaes, como quebrar a rigidez das estruturas orgnicas; introduzir a cultura do conceito cliente-fornecedor e compartilhar informaes; cultura sistmica em contraponto ao individualismo ou departamentalismo; cultivar as pequenas melhorias contnuas, permanentemente. Os principais benefcios advindos de tal sistema so conscincia institucional, envolvimento das pessoas com idias e aes, preocupao das pessoas nos processos, satisfao dos clientes, melhora da lucratividade. Krbes ainda afirma que a metodologia deve ser implantada com o fim especfico de melhorar o resultado; deve ser adotada a prtica de trabalhar processo por processo, somente passar para outro quando o primeiro estiver resolvido; alm disso, o Corpo Clnico deve estar envolvido desde o incio. Nogueira (1994) destaca a aparente ambivalncia existente entre a normatizao e a particularizao gerada do conhecimento e da prtica: Em princpio, a normatizao dos servios de sade no deveria se contrapor s normas vitais e sociais dos indivduos, sadios ou enfermos, mas apenas suplement-las no que carecem temporariamente, ou conferir-lhes mais vigor numa dada direo que j apresentam espontaneamente. Onde mais se precisa de regras claras para a prtica clnica e cirrgica dos servios de sade , em primeiro lugar, nas situaes de emergncia. Isto acontece em situaes catastrficas como o infarto do miocrdio, os estados de choque sistmico, os politraumatismos, etc. Nestes casos, a rigidez das regras tcnicas no uma ameaa ao ser vivo, mas a garantia de que sero capazes de suprir a falncia dramtica de seus mecanismos regulatrios. Felizmente, o prprio avano das tcnicas mdicas j assegurou

13

recentemente a definio de linhas de ao muito eficazes perante tais condies de privao da normatividade vital. O que necessita incorporar tais linhas de ao s rotinas instituicionais, legitim-las amplamente e modific-las eventualmente de acordo com as novas descobertas cientficas e tecnolgicas. No se pode pensar em programas de Qualidade em sade sem a clara definio dessas normas de atendimento e interveno (Nogueira, 1994). Pode-se notar que existe uma ambivalncia entre, de um lado, a particularizao adequada do conhecimento e da prtica e, de outro lado, a generalizao necessria e progressiva de normas de conduta: o problema da normalidade que o trabalho em servios pretende resolver tem dois aspectos. De um lado, a particularidade, a individualidade, a contingncia e a variabildade devem ser preservadas, respeitadas e reconhecidas. De outro, o trabalho em servios deve originar fundalmentalmente um estado de coisas que esteja de acordo com certas regras, regulamentaes e valores gerais. Conseqentemente, um critrio de Qualidade do trabalho em servios que ele no suprima a individualidade e a especificidade da situao de um caso em favor da norma de referncia rgida, nem, inversamente, atribua uma tal importncia s particularidades que as condies normais previstas por terceiros no sejam realizadas (Nogueira, 1994). Finalmente, cabe tambm destacer o trabalho de Novaes e Paganini (1994), que analisam como deve ser desenvolvido um programa de garantia de qualidade, sendo necessrias qualidade tcnica dos profissionais, uso eficiente dos recursos, minimizao de risco de leses associadas aos servios de sade oferecidos, satisfao do paciente em suas demandas, expectativas e acessibilidade aos servios de sade, e um sistema local de sade (SILOS), onde os servios intra e extra-hospitalares estejam coordenados e integrados. O que foi ressaltado em tal trabalho que, at o presente, a avaliao mdica consiste, muitas vezes, em apreciar, mais a arte de curar ou estilos, com base nos critrios subjetivos das condutas mdicas do que em precisas frmulas quantitativas, e desta maneira aumenta, em grande parte, a dificuldade de conduo de um pragmtico processo de avaliao. Quase sempre, a conduta mdica tem por base critrios implcitos e estes em geral s podem ser avaliados por outro mdico. Para superar esta dificuldade h necessidade de

14

explicitar estes critrios, atravs de protocolos que descrevem todos os passos lgicos seguidos pelos profissionais para chegarem a um diagnstico e uma teraputica correta, e que possam ser compreendidos e acompanhados por profissionais no mdicos, afastando assim a possibilidade da avaliao subjetiva exclusivamente mdica. Este processo bastante complicado, pelas inmeras variveis que podem ocorrer na evoluo clnica ou tratamento de uma determinada patologia, como tambm em relao a idade, sexo, e comorbidades dos doentes. Estas condutas clnicas podem ser observadas nos pronturios dos pacientes, porm suas principais limitaes so decorrentes da omisso de eventos importantes, como a falta de informaes sobre o estilo da relao inter-pessoal entre o mdico e o paciente e outras mais comuns, como prprios erros nas anotaes de observaes clnicas ou de sua codificao. A histria clnica, entretanto, o principal instrumento de avaliao do processo de ateno sade, e mesmo essa modalidade to bsica para garantir a qualidade est muito aqum do desejvel por causa de deficincias nos hospitais, seja de recursos humanos preparados para organizao de servios e estatstica mdica, seja de comisses tcnicas para realizarem revises rotineiras da qualidade dos seus pronturios. A garantia da qualidade institucional global tambm complexa e difcil. Muitas vezes um hospital concentra a avaliao em aspectos secundrios, no porque assim o quer, mas porque mais fcil. Alguns mtodos tem sido aplicados para classificar a gravidade de uma doena, ajudando o hospital a identificar problemas de qualidade na ateno mdica, na utilizao de recursos apropriados e no desempenho profissional (Novaes e Paganini, 1994). No resta dvida de que at o momento no existe um nico e melhor mtodo para avaliar a assistncia sade em termos absolutos. Para avaliao da capacidade tcnica, utiliza-se o pronturio; para interao mdico-paciente ou hospital-paciente, usa-se a observao direta ou questionrios. Cada mtodo pode ser aplicado em uma situao especfica, mas no para todas. A avaliao da estrutura sempre mais fcil, rpida e objetiva, seja dos suprimentos, pessoal, qualificaes, ou mesmo dos aspectos gerenciais. Deve-se recordar que a mais perfeita estrutura no garante qualidade, pois o mais perfeito sistema logstico

15

para suprimento do melhor bisturi no previne a seco de uma artria. A reviso de condutas, chamada de avaliao do processo de ateno mdica, tem por base a reviso das informaes contidas nos pronturios ou a observao direta dos procedimentos. Observase, entretanto, que um mdico do corpo clnico dedicado pode manter uma histria clnica detalhada com mincias, porm importantes dados subjetivos de todo o cenrio clnico podem ser omitidos neste documento por no fazerem parte ainda de seus critrios clnicos implcitos. Pela avaliao do processo tambm se pode analisar variveis quanto a acessibilidade dos pacientes ao hospital, grau de utilizao dos servios, etc. Por fim, como a apreciao do efeito da ateno mdica na sade a meta mais importante, a avaliao dos resultados da assistncia o objetivo final dos programas de qualidade. Esta, porm, sempre dificultada pelas distintas respostas individuais s agresses fsicas e psicolgicas durante o perodo de observao ou internao, corroboradas pela inexistncia de padres de qualidade explcitos para cada situao (Novaes e Paganini, 1994). A extrapolao de tcnicas de garantia da qualidade industrial para o setor de sade esbarra sempre no conflito semntico entre assistncia sade e sade propriamente dita. Enquanto o primeiro termo refere-se a todos os mecanismos logsticos da produo da ateno mdica, o segundo, que trata da sade em um sentido mais amplo, tem conotaes muito mais abrangentes, assim como seu respectivo controle de qualidade. Fatores como estilo de vida, gentica e meio ambiente so mais importantes que a prpria organizao dos servios de sade, pois doenas cardacas, acidentes crebro-vasculares, acidentes automobilsticos, homicdios, etc., so mais dependentes de estilos de vida do que dos demais fatores (Novaes e Paganini, 1994). Por outro lado, volta-se sempre para a viso restrita quando se compara que, da mesma forma que os passageiros de um nibus querem chegar ao fim da viagem sem acidentes, conduzidos pelo melhor motorista, com uma gentil recepcionista, os doentes tambm esperam receber melhor ateno e retornar ao convvio comunitrio sem seqelas, aps uma viagem pelos servios de sade. Nestes processos de tantas variveis dificilmente conseguimos deixar de comparar os xitos alcanados pelo setor produtivo industrial com o incipiente processo de avaliao da qualidade na indstria dos servios de sade comunitrios ou em hospitais.

16

Graham (1990) prope e analisa sistemticas de avaliao de instituies hospitalares: Os principais objetivos dos servios de sade so melhorar o status da sade, prolongar a vida, diminuir a mortalidade, e aumentar a satisfao e o conforto do paciente. Estrutura, processo e resultado final formam um modelo relacionado hierarquicamente do qual se pode estudar qualidade em sade. A complexidade e a dificuldade de se estudar qualidade a cada nvel presumivelmente aumenta medida que se avanam as medidas de qualidade da estrutura para processo e para o resultado final. Este modelo presume que indicadores de qualidade nos nveis da estrutura e do processo implicam qualidade no resultado final. Apesar da implicao de que uma boa estrutura e um bom processo resultar em um bom resultado final, questes significantes tem sido levantadas a respeito da validade desta relao. Alm disso, a garantia da qualidade utilizando auditorias de processo garante uma medida da padronizao do servio prestado. de se esperar que esta padronizao acabar gerando uma melhora no atendimento ao paciente. Entretanto, tambm possvel que essa padronizao gere uma prtica mais uniforme de um mau atendimento. Uma vez que os padres mudam e definies de qualidade geralmente so evolucionrias, um bom controle e garantia da qualidade est menos relacionado com os atuais monitoramentos do cuidado ao paciente e atendimento a padres minimalistas e mais fortemente relacionado com a busca da excelncia. Graham (1990) analisa o processo de auditorias: a auditoria de processo, a padronizao da documentao, no necessariamente refletem medidas que acabaro gerando melhorias no resultado final. Por outro lado, auditorias de resultado final pode no refletir a adequao do atendimento mdico, e pode acabar refletindo aspectos no relacionados da condio do paciente. Anlises crticas dos processos devem ser combinados com anlises crticas do resultado final, de maneira a verificar o efeito total do atendimento mdico. Deve se ter especial ateno e relacionar o processo com o resultado final e ignorar fatores que possam contribuir com resultados inesperados.

17

O autor tambm faz uma anlise de mtodos de implantao de programas de garantia da qualidade em servios de sade propostos na literatura, destacando, entre outras: Whitcomb et al. sugeriram que programas de garantia da qualidade de sucesso requerem metodologias mltiplas, incluindo anlise crtica de reclamaes, proteo genrica, e auditorias de processo. A seguir eles sugerem que um sistema eficaz educacional e construtivo, no punitivo e julgador; Overton ofereceu um mtodo informatizado para simplificar a anlise crtica de dados, utilizando uma planilha; Flint et al. sugeriram que o sucesso de um programa de garantia da qualidade em um departamento de emergncia requer a participao ativa de todos os membros da equipe, clnicos e no clnicos; Payne et al. postularam que um simples feedback na performance no muda o comportamento. Mtodos no coercivos envolvendo empresas prestadoras de servios de sade em identificao de problemas, soluo de problemas, e implantao de solues demonstraram mais eficazes para mudana de comportamento. O autor conclui destacando que o reconhecimento de aspectos multidimensionais no atendimento sade permite a melhoria em nveis mltiplos. Um ganho em cada nvel contribui significativamente para a melhoria de todo o produto. Graham (1990) tambm apresenta um modelo integrado Modelo de Auditoria de Qualidade Integrado (AQI), que inclui quatro componentes: Garantia da Qualidade, Gerenciamento de Risco, Gerenciamento de Recursos e Controle de Infeces. (Figura 1).

18

Figura 1 Modelo de Auditoria de Qualidade Integrado de Graham (1990)

Uma vez que essas funes se desenvolvem independentemente para atingir diferentes necessidades operacionais, geralmente so tratados como funes distintas e separadas em muitos hospitais. O modelo AQI visa integrar as funes. Para atingir demandas prticas de tal sistema, necessrio coordenar a coleta e anlise de dados. No modelo de AQI isso atingido centralizando a autoridade em um Departamento de Gerenciamento da Qualidade e delegando a responsabilidade de coleta de dados para vrios coordenadores.

2.2

Normas de Qualidade Aplicveis a Instituies Hospitalares Alguns trabalhos foram desenvolvidos para anlise e comparao de normas de

qualidade aplicveis em instituies hospitalares. Nogueira (1994) inicalmente compara os trabalhos de Deming e Juran sobre a criao do mtodo de Gesto da Qualidade Total, verificando as semelhanas:

19

 a necessidade de instaurar mecanismos para auscultar a voz do cliente e sintonizar o planejamento com suas modulaes; a meta de elevao contnua do nvel de qualificao e educao geral dos trabalhadores; a necessidade de motivao e da participao de todos; o imperativo do desenvolvimento da liderana e da capacidade de trabalho em grupo, seja a equipe funcional, sejam as comisses voltadas especificamente para iniciativas pr-Qualidade; a importncia do domnio por todos das ferramentas estatsticas para monitoramento do processo de produo; entre outras. Nogueira (1994) tambm analisa o trabalho de Donabedian em Controle Total da Qualidade (CQT) em servios de sade, definindo os sete pilares da qualidade em sade: eficcia: a capacidade do cuidado, assumindo sua forma mais perfeita, de contribuir para a melhoria das condies de sade; efetividade: o quanto que melhorias possveis nas condies de sade so de fato obtidas; eficincia: a capacidade de obter a maior melhoria possvel nas condies de sade ao menor custo possvel; otimizao: a mais favorvel relao entre custos e benefcios; aceitabilidade: conformidade com as preferncias do paciente no que concerne a acessibilidade, relao mdico-paciente, as amenidades, os efeitos e o custo do cuidado prestado; legitimidade: conformidade com as preferncias sociais em relao a tudo mencionado acima; eqidade: igualdade na distribuio do cuidado e de seus efeitos sobre a sade. Finalmente, o autor realiza uma comparao entre o CQT e a linha de garantia de Qualidade em sade. Nessa comparao possvel observar que o CQT:

20

 assume um compromisso radical com a viso do usurio, mas procurando compatibiliz-la com as prioridades sociais, como o princpio da eqidade; no conduzido primariamente por mdicos especializados em uma rea do saber cientfico; envolve necessariamente, como objeto de anlise e aperfeioamento, o trabalho no s dos mdicos e no s da equipe da sade, mas tambm dos que exercem funes administrativas e de apoio; depende da participao do todos num processo de estabelecimento de objetivos da Qualidade, de identificao de problemas e de falhas na sua realizao; procura desenvolver a capacidade de anlise cientfica de problemas do cotidiano, mas estimula o envolvimento psicoafetivo das pessoas com seu trabalho. J Davis (1994) analisa a aplicabilidade e as vantagens da implantao das normas srie ISO 9000 em uma instituio hospitalar: A formao de uma unidade hospitalar precisa seguir os mesmos moldes de profissionalismo adotado para a formao de qualquer outro tipo de negcio e at mesmo com mais exigncias em termos de qualidade e agilidade administrativa, financeira, logstica, de informatizao, de recursos materiais e humanos e at comerciais. Seria uma leviandade afirmar que, em termos de sade, podemos categorizar os hospitais como se fossem hotis com trs, quatro ou cinco estrelas. Essa terminologia s seria aplicvel aos servios de hotelaria hospitalar, ou seja, no nvel de conforto do paciente e de seu eventual acompanhante. Naquilo que diz respeito aos recursos, assim como aos servios de apoio, respeitadas as devidas propores de cada um, imperativo que todos sejam cinco estrelas. Assim, dentro dessa tica, inconcebvel que mesmo o mais simples dos hospitais se utilize de esterilizadores de seringas e agulhas. S se deve admitir o uso seringas e agulhas descartveis. O mesmo se aplica a uma srie de outros materiais e equipamentos. O autor destaca os principais aspectos da norma ISO 9000 em um hospital:
21

 a norma pode auxiliar consideravelmente no esclarecimento de eventuais dvidas em sistemas de gesto hospitalar, assim como em seus mltiplos aspectos de natureza tcnica; a definio dos objetivos para a qualidade; o comprometimento da alta administrao; rastreabilidade em todo o curso do processo; sistematizar a rea de consultas aos servios oferecidos pelo hospital; controlar os fornecedores e desenvolver parcerias com esses; a auditoria de sistemas e processos. Finalmente, podemos destacar o trabalho de Moore (1999), que realizou uma comparao do Sistema de Acreditao Americano com as normas srie ISO 9000: Em funo da demanda incipiente de certificaes ISO 9000 para hospitais nos EUA, a autora desenvolveu um trabalho no qual compara as normas ISO 9000 com as normas de acreditao desenvolvidas pela Joint Comission on Accreditation of Healthcare Organizations JCAHO (Comisso Conjunta de Acreditao de Organizaes de Assistncia Sade). Em 1996, o Spears's American Legion Hospital em Crowley, La., se tornou o primeiro hospital no pas a ser certificado pelas normas ISO 9000. Uma das vantagens destacadas pelo hospital que a norma no especfica para uma determinada indstria, ela no determina como voc deve gerenciar o seu negcio, e sim espera que voc saiba como faz-lo. A grande diferena a existncia de procedimentos. A norma ISO define o processo de trabalho, identificando e documentando todos os processos de uma empresa. As normas ISO 9000 tambm enfatizam bastante o follow-up do sistema, atravs de aes corretivas e preventivas, auditorias internas da qualidade, e anlise crtica do sistema pela administrao. Alm disso, a autora tambm destaca o treinamento aplicado a todo o pessoal do nvel operacional.

22

Atualmente os lderes da JCAHO esto determinando quais aspectos da norma ISO 9000 podem ser adicionados s suas normas, como a questo de avaliao da qualidade dos fornecedores requisito j pertencente s normas da JCAHO, mas que est sendo revisado para um aumento de rigor nesse aspecto. Por outro lado, uma das vantagens das normas da JCAHO destacar aspectos importantes que devem ser observados no atendimento de sade e as caractersticas de como faz-lo bem, como o gerenciamento de informao, controle de infeo, gerenciamento do ambiente hospitalar. A JCAHO enfatiza bem mais o resultado final do processo. Para a realizao do estudo terico e do estudo de caso junto ao Hospital Moinhos de Vento foram utilizados como base outros trabalhos semelhantes j publicados (Albertin, 2001; Oliveira, 1996; Mota, 1996). A realizao das entrevistas e o tratamento dos dados qualitativos gerados foram baseados em artigo especfico (Ribeiro, 2001).

23

3. Estudo Terico

3.1

Histrico da Acreditao O contedo desta seo foi adaptado de Quinto Neto e Gastal (1997), e Quinto

Neto (2000). A acreditao de organizaes de sade originou-se nos Estados Unidos e, aos poucos, foi estendendo-se para outros pases. Na atualidade este processo avaliativo vem adquirindo maior visibilidade social em todo o mundo, na medida em que o pblico deseja obter informaes mais especficas sobre a qualidade dos servios oferecidos. Nos Estados Unidos o processo de acreditao originou-se de iniciativas da corporao mdica. Em 1910, Ernest Codman desenvolveu um sistema de padronizao hospitalar baseado na avaliao do resultado final, por meio do qual se verificava a efetividade do tratamento mdico. Este sistema foi a base da fundao, em 1913, do Colgio Americano de Cirurgies. Cinco anos depois publicado o primeiro padro e inicia o Programa do Colgio de Cirurgies de Padronizao de Hospitais. Em 1919, esta instituio adota cinco padres

24

oficiais para a prestao de cuidados hospitalares, que passam a ser conhecidos genericamente como Padro Mnimo. O Padro Mnimo exigia os seguintes itens: os mdicos que trabalham em hospitais devem estar organizados como grupo (corpo mdico); os mdicos e cirurgies devem dispor de certificados e licenas reconhecidas, carter e tica profissional; o corpo mdico deve reunir-se pelo menos uma vez por ms e revisar todos os registros mdicos para analisar os servios mdicos; os mdicos devem fazer registros exatos dos casos de todos os pacientes; disponibilidade de instalaes de diagnstico e teraputica, incluindo patologia, radiologia e servios de laboratrio. O Padro Mnimo foi o precursor do processo de Acreditao Hospitalar nos Estados Unidos. Em 1950, ao Colgio Americano de Cirurgies juntaram-se o Colgio Americano de Clnicos, a Associao Americana de Hospitais, a Associao Mdica Americana e a Associao Mdica Canadense. Todas essas entidades passaram a compor a Joint Comission on Accreditation of Hospitals (JCAH). Em 1959, a Associao Mdica Canadense passou a desenvolver seu prprio programa via Conselho Canadense de Acreditao Hospitalar. Em dezembro de 1952, o Colgio Americano de Cirurgies delegou oficialmente o programa de acreditao para a Joint Comission. Em janeiro de 1953 j comearam a ser oferecidos os servios de acreditao. A Joint Comission manteve os princpios gerais do processo delineado anteriormente. O trinmio avaliao, educao e consultoria passou a ser enfatizado. O carter voluntrio de submisso ao processo tambm foi mantido, mesmo ao longo da expanso vivida pelo programa, o qual passou a ser chamado de Hospital Accreditation Program (Programa de Acreditao Hospitalar). Em 1970 a Joint Comission optou por definir padres timos de assistncia, que foram publicados no 1970 Accreditation Manual for Hospitals. Os critrios mnimos

25

indispensveis para o funcionamento dos servios transformaram-se em elementos reveladores de provvel elevado padro de prestao de assistncia mdica. Esta mudana no perfil dos critrios utilizados para o estabelecimento de padres indica a transio do foco de ateno da Joint Comission, originalmente na estrutura, para a considerao dos processos e resultados da assistncia. Embora os hospitais no fossem obrigados a se tornarem acreditados pela Joint Comission, havia um grande incentivo para que isto ocorresse, chegando a uma participao de 80%. Vrios so os programas de acreditao nos Estados Unidos, porm o da Joint Comission constitui-se no mais procurado e prestigiado na rea hospitalar. Em 1987, o nome da organizao mudou de Joint Comission on Accreditation of Hospitals (JCAH) para Joint Comission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO), refletindo a expanso do objetivo das atividades de acreditao. No mesmo ano, a JCAHO desenvolveu o programa The Agenda for Change, com a finalidade de criar um processo de acreditao mais moderno e sofisticado, enfatizando no desempenho organizacional. Dessa maneira, aspectos clnicos passaram a ser valorizados, sobretudo os resultados da assistncia. No incio dos anos 90, o produto da mensurao de resultados passou a ser expresso em quatro nveis: acreditao com distino, acreditao sem recomendaes, acreditao com recomendaes e acreditao condicional. A JCAHO atua somente nos Estados Unidos, e no autoriza o uso de sua metodologia fora desse contexto. A acreditao internacional fora do territrio notreamericano de responsabilidade da Joint Comission International (JCI), empresa ligada a JCAHO que possui critrios, instrumentos e processos que seguem parcialmente o modelo JCAHO, mas que no tem o seu reconhecimento. Em 1989 a Organizao Mundial de Sade iniciou um trabalho com a rea hospitalar na Amrica Latina, adotando tema abrangente a qualidade da assistncia. A acreditao passou a ser vista como elemento estratgico para desencadear e apoiar iniciativas de qualidade nos servios de sade. Pretendia-se, assim, contribuir para uma progressiva mudana planejada de hbitos, de maneira a provocar nos profissionais de todos os nveis e servios, um novo estmulo para avaliar as debilidades e foras da

26

Instituio, com o estabelecimento de metas claras e mobilizao constante para o aprimoramento dos objetivos para garantir a qualidade da ateno mdica. Em 1990 foi firmado convnio entre a OPAS e a Federao Latino-Americana de Hospitais para a produo de um manual de Padres de Acreditao para a Amrica Latina com a inteno de que servisse como impulso para a promoo, definio e adequao destes padres. Em 1991 esta parceria produziu um modelo de acreditao hospitalar supostamente apropriado para a regio, j que se apresentava flexvel e adaptvel s diferentes realidades. Os padres preconizados referiam-se aos variados servios existentes em um hospital geral para o tratamento de casos agudos, como a continuidade da assistncia, a transferncia, entre outros. Pretendia-se um guia ilustrativo para ser utilizado por comisses nacionais multi-institucionais quando do desenvolvimento de seus prprios modelos. No Brasil, a Diviso de Organizao Hospitalar (DOH) foi criada em 1941 dentro do Departamento Nacional de Sade vinculado ao Ministrio de Educao e Sade. Essa instituio tinha por objetivos coordenar, cooperar ou orientar, em todo o Brasil, os estudos e a soluo dos problemas relacionados assistncia a doentes, deficientes fsicos e desamparados. Dentre suas competncias destacavam-se o incentivo ao desenvolvimento e melhoria de instituies e servios de assistncia; o estabelecimento de normas e padres para instalao, organizao e funcionamento dos vrios servios tcnicos e administrativos de hospitais de diversos tipos, casas de sade e outras unidades de assistncia; a organizao e manuteno do cadastro dos estabelecimentos hospitalares e demais rgos de assistncia; a realizao das inspees, para que fosse possvel esclarecer os processos de subveno federal a instituies de assistncia e a fim de se verificar anualmente a aplicao dos auxlios da Unio. A estratgia para a formao de uma rede nacional de hospitais envolveu diferentes etapas. Dentre estas etapas estavam a elaborao de legislao bsica, iniciada em 1941 e parcialmente completada em 1945; o censo geral e cadastros hospitalares realizados em 1941 e 1942; a classificao das instituies mdico-sociais e definies da finalidade e tecnologia indispensveis. Da fase preparatria constava ainda a introduo na prtica da moderna organizao hospitalar, o que ocorria por meio de curso desenhado segundo as

27

necessidades do momento e de grande prestgio na poca, responsvel pela formao de importante contingente de administradores hospitalares. Finalmente foram elaboradas normas e padres abrangendo o complexo hospitalar, com base em estudo minucioso da distribuio de leitos existentes e leitos a serem construdos, bem como a localizao das futuras construes. Desta ltima etapa resultou o modelo hospitalar a ser seguido. A inteno dessa fase era estabelecer padres viveis, cujo aprimoramento seria feito ao longo dos anos. A execuo do plano era prevista para um decnio. Para uma boa organizao moderna, hospitalar e para-hospitalar entendia-se que era necessrio um rigoroso controle de todas as atividades na instituio, desde a inscrio e qualificao de doentes na admisso, os registros clnicos dirios e as estatsticas, at a escriturao minuciosa de tudo o que se relacionasse vida econmica e financeira. Considerava-se este preceito indispensvel para todas instituies mdicos-sociais. A primeira classificao de hospitais por padres no Brasil havia sido prevista na Lei 1.982 de 1952. A classificao dos hospitais para efeito da lei era feita em quatro tipos A, B, C e D , determinando os requisitos necessrios para cada um deles. Os hospitais da classe A deveriam atender aos seguintes requisitos: edifcios e instalaes adequadas prtica hospitalar moderna; existncia de regulamentos e estatutos definindo claramente os servios a serem prestados e a responsabilidade dos rgos de direo; habilitao da administrao; corpo mdico constitudo de clnicos gerais e especialistas; regulamento do corpo mdico; existncia de mdicos residentes; servios auxiliares para o diagnstico e teraputica adequados; arquivo mdico; reunies dos chefes dos servios. As classes B a D envolviam padres de complexidade decrescente. Desde 1970 o setor de sade no Brasil vem trabalhando com avaliao hospitalar sem que houvesse impacto sobre a qualidade dos servios prestados. Neste perodo foram publicadas normas e portarias regulamentando os meios necessrios para a implantao de um sistema capaz de avaliar a qualidade da assistncia sade. Apesar das vrias propostas de avaliar os servios de sade, sobretudo hospitais, o sistema de avaliao acabou restringindo-se ao credenciamento de hospitais para venda de servios ao Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS).

28

A partir de 1990 surgiram no Brasil algumas iniciativas relacionadas acreditao hospitalar. Em 1994, o Ministrio da Sade lanou o Programa de Qualidade com o objetivo de promover a cultura da qualidade. Esse projeto estabeleceu a Comisso Nacional de Qualidade e Produtividade em Sade liderada pelo coordenador deste programa, com a participao de representantes da profisso mdica, provedores de servios, consumidores e rgos tcnicos relacionados ao controle de qualidade. A comisso desempenhou importante papel no estabelecimento das diretrizes do programa e na sua disseminao. Dada a importncia do tema tratado qualidade, e a nfase a ele destinada nas outras esferas do governo, as atividades de melhoria da qualidade na sade passaram a ser consideradas estratgicas. Em julho de 1997, o ento ministro da Sade, Carlos Albuquerque, anunciou a contratao de Humberto de Moraes Novaes para desenvolver a acreditao no mbito do Ministrio, na tentativa de unificar os vrios esforos nacionais. O Ministrio da Sade coordenou um piloto de aplicao e aprimoramento do instrumento a ser adotado pelo Programa Brasileiro. Em abril de 1998, os participantes deste piloto reuniram-se no Paran para discutir os resultados encontrados. Desta discusso, ocorrida em setembro, a nova verso do Manual de Acreditao (1998) foi concluda. O Programa Brasileiro de Acreditao propriamente dito foi oficialmente lanado no ms de novembro de 1998, bem como o instrumento nacional desenvolvido na iniciativa conduzida por Humberto de Moraes Novaes. Em agosto de 1999 a Organizao Nacional de Acreditao (ONA), rgo credenciador das institues acreditadoras, foi constituda juridicamente e seu superintendente indicado pelo conselho. A ONA responsvel pelo estabelecimento de padres e pelo monitoramento do processo de acreditao realizado pelas instituies acreditadoras. Em 2000, estas instituies passaram a ser credenciadas pela ONA, podendo atuar em mbito nacional. Diferentemente do modelo norte-americano (JCAHO), que se baseia em um trinmio avaliao, educao e consultoria o modelo brasileiro (ONA) se baseia em um binmio educao e avaliao.

29

Com a existncia de instituies acreditoras, credenciadas junto ONA, inicia-se oficialmente no pas o processo de acreditao. Estas entidades se encontram habilitadas para preparar avaliadores internos, avaliadores externos e, por conseqncia, realizarem os processos de acreditao com emisso de Certificados para os bem sucedidos.

3.2

A Organizao Nacional de Acreditao (ONA) e a Estrutura do Sistema Nacional de Acreditao O contedo desta seo foi baseado nas Normas Orientadoras da ONA (2000). O Sistema Nacional de Acreditao se constitui no conjunto de estruturas,

processos e entidades, que tem por finalidade a viabilizao do processo de acreditao no Brasil. um sistema independente, privado, constitudo de forma representativa por todos os atores que compem os diversos segmentos sociais relacionados com a sade, com a sociedade civil e com o Ministrio da Sade. composto por uma Organizao Nacional de Acreditao (entidade lder e controladora), tendo por objetivos principais a normatizao, a coordenao e a implantao do processo de Acreditao nas Organizaes Prestadoras de Servio de Sade brasileiras, pelas Instituies Acreditoras com a funo de executar as atividades do Processo de Acreditao, pelas Organizaes Prestadoras de Servios de Sade pblicas e privadas. A misso da ONA a promoo de um Processo de Acreditao, visando aprimorar a qualidade da assistncia sade no Brasil. A estrutura organizacional da Organizao Nacional de Acreditao est representada na Figura 2. O Conselho de Administrao representado em um tero pelo CONASS, CONASEMS e Ministrio da Sade, um tero pelos prestadores privados de servios, e um tero representado pelos compradores privados de servios.

30

Figura 2: Estrutura organizacional da Organizao Nacional de Acreditao As atribuies e competncias da ONA so: 1. regulamentar o Processo de Acreditao no pas; 2. coordenar a implantao, implementao e desenvolvimento em nvel nacional, de um processo permanente de melhoria da qualidade da assistncia, atravs de certificaes peridicas; 3. promover o desenvolvimento e a disseminao de instrumentos para atender ao processo de auto avaliao e ao aprimoramento contnuo da assistncia sade; 4. definir critrios e credenciar Instituies Acreditoras; 5. estabelecer os padres bsicos a serem utilizados nacionalmente pelas Instituies Acreditadoras; 6. estabelecer as diretrizes gerais para o treinamento e capacitao dos avaliadores; 7. controlar e avaliar o Processo de Acreditao; 8. estimular a criao de Instituies Acreditoras; 9. estimular as Organizaes Prestadoras de Servios de Sade a procurarem o grau de satisfao dos seus usurios como instrumento bsico para a Gesto da Qualidade.
31

Instituio Acreditadora uma organizao de direito privado credenciada pela Organizao Nacional de Acreditao, com a responsabilidade de proceder a avaliao e certificao da qualidade dos sevios, dentro do Processo de Acreditao em nvel nacional. As atribuies e competncias das Instituies Acreditoras so: 1. avaliar a qualidade dos servios de sade; 2. certificar as Organizaes Prestadoras de Servios de Sade acreditadas; 3. capacitar os avaliadores para o processo de avaliao. Estas entidades devem: seguir os procedimentos e padres apresentados pela ONA, instrumentalizado pelo Manual Brasileiro de Acreditao ONA; proceder a avaliao para fins de Acreditao de Organizaes Prestadoras de Servios de Sade, estritamente dentro das diretrizes e requisitos contidos nas Normas da ONA; observar o Cdigo de tica que regula o Processo de Acreditao.

As instituies acreditadoras tambm podem, facultativamente, ministrar palestras ou conferncias de sensibilizao, alm de realizar diagnsticos organizacionais por meio da aplicao das tcnicas e dos instrumentos de avaliao do processo de acreditao. vedada s instituies acreditadoras a atividade de consultoria ou assessoria, como: a preparao ou produo de manuais, protocolos ou procedimentos operacionais; a participao na tomada de deciso relativas aos processos assistenciais, organizacionais e aos sistemas gerenciais da organizao; o aconselhamento especializado para o desenvolvimento e implantao dos sistemas assistenciais, de gesto e qualidade, voltados para uma eventual acreditao.

32

Para fins de Acreditao, Organizaes Prestadoras de Servios de Sade so definidas como entidades jurdica e legalmente constitudas nas quais se prestam servios de assistncia mdica, de tipo hospitalar, hemoterpico, laboratrio e patologia clnica, ambulatorial e pronto atendimento, diagnstico e terapia, ateno primria sade e assistncia domiciliar, de carter estatal ou privado, com ou sem fins lucrativos, sob a responsabilidade de uma diretoria.

3.3

Diretrizes do Processo de Acreditao O contedo desta seo foi baseado nas Normas Orientadoras da ONA (2000). O processo de avaliao inicia quando uma determinada Organizao Prestadora

de Servios de Sade manifesta interesse em ser avaliada junto Instituio Acreditadora. Esta, com base nas informaes coletadas, formula uma proposta. Uma vez selecionada uma Instituio Acreditadora, a Organizao deve preencher um questionrio preliminar e enviar para a Instituio Acreditadora o seu alvar de funcionamento, a licena sanitria, e o registro do responsvel tcnico no CRM. Aps a anlise da documentao, a Instituio Acreditadora encaminha o contrato para a Organizao, alm de uma cpia para a ONA. A seguir, a Instituio Acreditadora prepara o processo para a realizao da visita, indicando a equipe de avaliadores direo da Organizao, para a aprovao. O avaliadorlder e sua equipe de avaliadores, ento, entram em contato com a direo da Organizao Prestadora de Servios de Sade para a montagem do plano de visita. Durante a avaliao, podem surgir quatro tipos de registros: I. No conformidade maior: ausncia ou incapacidade total da Organizao Prestadora de Servios de Sade em atender ao requisito do padro ou norma como um todo;

33

pode ser gerada a partir de um grande nmero de no conformidades menores, constatadas ao longo da avaliao da organizao em um nico item do padro ou distribudas de tal forma que afetem a coerncia e funcionamento do sistema;

uma situao que possa, com base nas evidncias objetivas disponveis, gerar dvidas significativas quanto qualidade que est sendo fornecida.

II.

No conformidade menor: falta de cumprimento a requisitos do Sistema da Qualidade que o julgamento e/ou experincia da equipe de avaliadores indiquem que provavelmente no implicar em uma quebra do Sistema da Qualidade; uma no adequao ou no implantao de parte de um requisito da norma de referncia, que evidenciada pela equipe auditora.

III.

Observao: uma falha localizada, comprovadamente no generalizada, falha esta que no possui uma relevncia e impacto sobre a atividade auditada; desconforto da equipe de avaliadores; falha potencial.

IV.

Pontos Fortes: qualquer fato positivo evidenciado durante a avaliao, como por exemplo o atendimento ou o atendimento parcial a um padro de nvel superior ao nvel para o qual a instituio foi acreditada (conforme descrito em 3.4).

Terminada a avaliao, a equipe de avaliadores emitir o Relatrio de Avaliao com os resultados da visita, que ser apresentado Organizao Prestadora de Servios de Sade. Esta dever registrar a sua cincia no Relatrio. A Organizao avaliada ter um prazo de 90 dias, a contar da data de assinatura de cincia, para ajustar as no conformidades menores, se for o caso, e solicitar nova visita Instituio Acreditadora, que retornar Organizao para verificar as no conformidades menores pendentes. Ao final

34

da visita, a equipe de avaliadores entregar o Relatrio de Avaliao Organizao Prestadora de Servios de Sade, que registrar sua cincia no mesmo. O processo de avaliao considerado terminado aps aprovao do Relatrio de Avaliao pela Instituio Acreditadora, emisso do seu parecer final sobre o processo de avaliao, entrega deste organizao avaliada e dos documentos correspondentes Organizao Nacional de Acreditao. O processo de avaliao est representado na Figura 3.

Figura 3 Processo de acreditao hospitalar (ONA, 2000)

35

No perodo de validade do certificado, a Organizao Acreditada estar subordinada a dois mecanismos de controle para a verificao de manuteno do desempenho obtido no processo de avaliao: a avaliao anual simplificada de manuteno de Acreditao e a deteco de eventos-sentinela. A avaliao anual simplificada de Manuteno da Acreditao est representada na Figura 4.

Figura 4 Manuteno da Acreditao (ONA, 2000) Evento-sentinela qualquer evento imprevisto que pode resultar em dano para os clientes externos e internos da organizao, como elevao incidental da taxa de mortalidade, taxa de infeco hospitalar elevada, suicdio de paciente em local onde recebe assistncia 24 horas, troca de beb aps o nascimento, entre outros.

36

A ocorrncia de um evento-sentinela interpreta-se como um sinal de que a qualidade dos servios pode estar necessitando de melhoria, e conseqentemente estruturas e processos assistenciais estejam causando ou aumentando o risco de dano aos clientes. A identificao de um evento-sentinela em uma Organizao Acreditada supe a necessidade imediata de investigao sobre as causas, o planejamento de medidas corretivas, a execuo das medidas e a verificao dos resultados (PDCA), a fim de evitar ou reduzir o potencial de uma nova ocorrncia futura. As informaes relativas aos eventos-sentinela sero tratadas dentro de um contexto de confidencialidade. A Instituio Acreditadora manter um Banco de Dados de Eventos-Sentinela das organizaes certificadas sob sua responsabilidade, bem como repassar estas informaes para a Organizao Nacional de Acreditao, a fim de permitir a obteno de conhecimentos acerca dos incidentes, das causas, das alternativas e das estratgias para reduzi-los ou evit-los. A ONA recomenda Alta Administrao de uma Organizao Acreditada que, ao tomar conhecimento de um evento-sentinela, adote as seguintes providncias: designe imediatamente um ou mais colaboradores para que efetuem uma anlise das causas e apresentem um plano de ao para corrigir as anomalias detectadas; comunique a deteco do evento-sentinela Instituio Acreditadora, em um prazo de cinco dias teis da ocorrncia ou do conhecimento do fenmeno, atravs do Relatrio de Comunicao de Evento-Sentinela; encaminhe Instituio Acreditadora o Relatrio de Anlise das Causas de Evento-Sentinela. Caso a Instituio Acreditadora ou a ONA sejam informadas sobre o eventosentinela atravs de outras fontes clientes internos, clientes externos ou imprensa imediatamente far contato com a Alta Administrao da Organizao Acreditada a fim de encoraj-la a apresentar os dois documentos acima mencionados. Se a extenso da anomalia informada for interpretada como grave em termos de risco aos pacientes, a Instituio Acreditadora acionar a sua instncia deliberativa correspondente, para que esta

37

delibere sobre o assunto e defina as providncias que devam ser efetuadas, estando preparada para enviar Organizao Acreditada, um ou mais avaliadores, com o propsito de analisar a situao e sugerir medidas corretivas. Se a Alta Administrao da Organizao Acreditada no prazo de at 30 dias da ocorrncia ou conhecimento do evento-sentinela, no apresentar os documentos anteriormente referidos Instituio Acreditadora, ser colocada em estado de Organizao Prestadora de Servios de Sade Acreditada Sob Observao, cabendo Instituio Acreditadora, consultada a sua instncia deliberativa correspondente, proceder a Comunicao Pblica dessa condio, aps a anuncia da ONA. Inexistindo evidncias de medidas da Alta Administrao em promover as correes necessrias, em um prazo mximo de 90 dias, a Organizao Prestadora de Servios de Sade Acreditada receber a comunicao correspondente perda de sua condio de Organizao Acreditada, seguindo-se de comunicao pblica (mdia), aps anuncia da ONA. O processo de recertificao ser desencadeado por iniciativa da Organizao Acreditada, por ocasio do trmino da validade do certificado anteriormente obtido. O processo de recertificao poder ser acionado antecipadamente ao trmino da validade do certificado, em qualquer tempo, como forma de acesso antecipado (up-grade) a um nvel de acreditao superior ao vigente, desde que efetuado com a mesma Instituio Acreditadora.

3.4

Critrios de avaliao O contedo desta seo foi baseado nas Normas Orientadoras da ONA (2000). O Manual das Organizaes Prestadoras de Servios Hospitalares, incorporado no

Manual Brasileiro de Acreditao, um instrumento de avaliao da qualidade institucional, composto de sees e subsees. Nas subsees existem padres definidos segundo trs nveis, do mais simples ao mais complexo, do inicial ao mais desenvolvido e sempre com um processo de incorporao dos requisitos anteriores. Para cada nvel so

38

definidos itens de verificao que orientam a visita e a preparao do servio de sade para a Acreditao. Os padres seguem o princpio do tudo ou nada, ou seja, o padro deve ser integralmente cumprido. Os padres so interdependentes, pois os estabelecimentos devem funcionar como um conjunto harmnico de servios e, concomitantemente, como parte de uma rede local de estabelecimentos integrados. Os trs nveis definidos em cada subseo so: I. NVEL 1

As exigncias deste nvel contemplam o atendimento aos requisitos bsicos da qualidade na assistncia prestada ao cliente, nas especialidades e nos servios da organizao de sade avaliada, com os recursos humanos compatveis com a complexidade, qualificao adequada (habilitao) dos profissionais e responsvel tcnico com habilitao correspondente para as reas de atuao instituicional. Princpios orientadores: habilitao do corpo funcional; atendimento aos requisitos fundamentais de segurana para o cliente nas aes assistenciais e procedimentos mdico-sanitrios; estrutura bsica (recursos) capaz de garantir assistncia orientada para a execuo coerente de suas tarefas. II. NVEL 2

As exigncias deste nvel contemplam evidncias de adoo do planejamento na organizao da assistncia, referentes documentao, corpo funcional (fora de trabalho), treinamento, controle, estatsticas bsicas para a tomada de deciso clnica e gerencial e prticas de auditoria interna. Princpios orientadores: existncia de normas, rotinas e procedimentos documentados e aplicados; evidncias da introduo e utilizao de uma lgica de melhoria dos processos nas aes de assistncia e nos procedimentos mdico-sanitrios;

39

 III.

evidncias de atuao focalizada no cliente/paciente. NVEL 3

As exigncias deste nvel contemplam evidncias de polticas instituicionais de melhoria contnua em termos de estrutura, novas tecnologias, atualizao tcnicoprofissional, aes assistenciais e procedimentos mdico-sanitrios, bem como evidncias objetivas de utilizao da tecnologia da informao, disseminao global e sistmica de rotinas padronizadas e avaliadas com foco na busca da excelncia. Princpios orientadores: evidncias de vrios ciclos de melhoria em todas as reas, atingindo a organizao de modo global e sistmico; utilizao de um sistema de informao institucional consistente, baseado em taxas e indicadores, que permitam anlises comparativas com referenciais adequados e a obteno de informao estatstica que mostrem tendncias positivas e sustentao de resultados; utilizao de sistemas de aferio do grau de satisfao dos clientes (internos e externos) e existncia de um programa institucional da qualidade e produtividade implantado, com evidncias de impacto sistmico. Os requisitos do Manual so cumulativos: para que uma organizao seja acreditada em um determinado nvel, necessrio que os padres correspondentes quele nvel estejam atendidos em todas as subsees. Assim, para uma organizao ser acreditada necessrio que haja conformidade com todos os padres de Nvel 1; para ser acreditada plena, necessrio que haja conformidade com todos os padres de Nvel 1 e todos os de Nvel 2; para ser acreditada com excelncia, necessrio que haja conformidade com todos os padres de Nvel 1, Nvel 2 e Nvel 3. Em caso de apresentar no conformidades menores facultada a manuteno do processo em aberto por um perodo mximo de noventa dias para a resoluo das mesmas e, na formulao do resultado final pesar o mesmo critrio, na medida em que seja atingida conformidade com todos os padres necessrios para o devido enquadramento em um dos trs nveis. O Quadro 1 apresenta os resultados possveis obtidos na avaliao.

40

Quadro 1 Possveis resultados da avaliao em uma organizao hospitalar Padro correspondente a Presena de no conformidade maior No conformidade menor no atendida em 90 dias Nvel 1 Organizao no acreditada Nvel 2 Organizao acreditada Nvel 1 Organizao no acreditada Organizao acreditada Nvel 1 No conformidade menor atendida em 90 dias Organizao acreditada Nvel 1 Organizao acreditada plena Nvel 2 Nvel 3 Organizao acreditada plena Nvel 2 Organizao acreditada plena Nvel 2 Organizao acreditada com excelncia Nvel 3

As sees e subsees constantes no Manual das Organizaes Prestadoras de Servios Hospitalares so apresentadas no Quadro 2. (ONA, 2001)

41

Quadro 2 Sees e subsees do Manual das Organizaes Prestadoras de Servios Hospitalares Seo
Liderana e Administrao Servios Profissionais e Organizao da Assistncia

Subseo
Direo Administrao Garantia da Qualidade Corpo Clnico Enfermagem Internao Referncia e Contra-Referncia Atendimento Ambulatorial Emergncia Centro Cirrgico Anestesiologia Obstetrcia Neonatologia Tratamento Intensivo Hemoterapia Reabilitao Medicina Nuclear Radioterapia Laboratrio Clnico Diagnstico por Imagem Mtodos Grficos Anatomia Patolgica Arquivo Mdico Controle de Infeco Hospitalar Estatsticas Farmcia Nutrio e Diettica Central de Processamento de Roupas Lavanderia Processamento de Materiais e Esterilizao Higiene Segurana e Sade Ocupacional Servio Social Documentao da Planta Fsica Estrutura Fsico-Funcional Sistema Eltrico Manuteno Geral, Controle de Resduos e Potabilidade da gua Segurana Geral Biblioteca/Informao Cientfica

Servios de Ateno ao Paciente/Cliente

Servios de Apoio ao Diagnstico

Servios de Apoio Tcnico e Abastecimento

Servios de Apoio Administrativo e InfraEstrutura

Ensino e Pesquisa

42

Este trabalho no se prope a realizar uma anlise individual de cada padro. Em linhas gerais, para cada subseo, os critrios so os princpios orientadores de cada nvel apresentados anteriormente. Os padres do Manual das Organizaes Prestadoras de Servios Hospitalares se encontram descritos no Quadro 3. O Manual apresenta, para cada padro, itens de verificao referentes ao atendimento daquele padro, que apontam as fontes onde os avaliadores podem procurar as provas, ou o que a instituio hospitalar puder apresentar para indiciar que cumpre com aquele padro. Estas fontes podem ser: qualquer documento da Organizao, entrevistas com as chefias de servio, funcionrios, clientes e familiares, pronturios mdicos, registros dos pacientes e outros. Entretanto, tais itens so apenas orientativos: o no atendimento a um item de verificao no necessariamente implica o no atendimento ao padro; a Organizao pode estar atendendo ao padro de uma forma diferente da descrita no item de verificao, e cabe ao avaliador julgar a adequao dos fatos e evidncias apresentadas para o atendimento do padro.

43

Quadro 3 Padres do Manual das Organizaes Prestadoras de Servios Hospitalares (ONA, 2001) Seo 1 Liderana e Administrao
Subseo Padro correspondente ao Nvel 1 Padro correspondente ao Nvel 2 Padro correspondente ao Nvel 3 MH 1/1 A Instituio conduzida por A Direo dispe de manual(is) de normas, rotinas e A Direo planeja, desenvolve, coordena a Diretoria que assegura a continuidade procedimentos documentado(s), atualizado(s) e execuo e avalia os resultados baseados nos Direo
das aes assistenciais. administrativas e disponvel(is) para sua atuao, bem como contribui e orienta o processo de planejamento e avaliao organizacional. O planejamento formulado pela Diretoria apresenta aspectos orientados para o atendimento e cuidados ao cliente.

MH 1/2 A Instituio dispe de responsvel Apresenta manual(is) de normas, rotinas habilitado ou capacitado para a procedimentos documentado(s), atualizado(s) Administrao
administrao e gerncia dos processos de armazenamento, de pessoal e financeiro. As reas e infraestrutura disponveis so compatveis com a misso e com os servios oferecidos. A Organizao desenvolve atividades destinadas a avaliar a qualidade do atendimento, contando com grupo multiprofissional, destinado promoo e incorporao da qualidade nos processos institucionais.

e e disponvel(is). A rea de Administrao integra o oramento, plano de metas e esforos de melhoria dos processos organizacionais.

MH 1/3 Garantia Qualidade

da

Dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is); possui programa de educao e treinamento voltado para a melhoria de processos; dispe de estatsticas bsicas e de evidncias da integrao dos outros servios da Organizao.

indicadores de desempenho, taxas e informaes comparativas. Sua ao apoia o desenvolvimento de um sistema de informao consistente, o qual permite a avaliao da atividade administrativa, dos nveis de satisfao dos clientes internos e externos, alm de apresentar vrios ciclos de melhorias j realizados neste processo. A Administrao dispe de sistema de aferio da satisfao dos clientes internos e externos; integra o programa institucional da qualidade e produtividade, com evidncias de ciclos de melhoria; e dispe de sistema de informao com dados, taxas e indicadores, que permitem a avaliao do servio e a comparao com referenciais adequados. A Organizao conta com comisso, grupo de trabalho ou secretaria executiva do programa de qualidade implantada, normatizada e com aes evidentes em todo o sistema assistencial; conta com sistema de avaliao e garantia da qualidade, baseado em indicadores, implantado e consolidado, que gera informaes que permitem a tomada de decises corretivas, melhoria de processos e comparaes com referenciais adequados.

44

Seo 2 Servios Profissionais e Organizao da Assistncia

Subseo Padro correspondente ao Nvel 1 Padro correspondente ao Nvel 2 Padro correspondente ao Nvel 3 MH 2/1 O Corpo Clnico conta com uma O mdico atua de acordo com as normas definidas no O modelo assistencial baseia-se no enfoque direo mdica que supervisiona as regimento do Corpo Clnico; desenvolve suas aes multiprofissional e interdisciplinar; integra o Corpo Clnico
aes assistenciais prestadas pela equipe mdica, que atua em tempo parcial ou integral em acompanhamento contnuo dos pacientes internados, nas 24 horas. baseadas em protocolos clnicos; dispe de um programa de educao e treinamento continuado e melhoria de processos; e as aes mdicas so auditadas atravs de registros no pronturio.

MH 2/2 O servio possui Responsvel O servio dispe de manual(is) de normas, rotinas e Tcnico habilitado; os procedimentos procedimentos documentado(s), atualizado(s) e Enfermagem
e controles dos pacientes internados so registrados no pronturio; a distribuio da equipe consta de escala de acordo com a habilitao requerida, ajustada s necessidades do servio.

disponvel(is); desenvolve as suas aes baseadas em protocolos clnicos; dispe de um programa de educao e treinamento continuado e melhoria de processos; as aes so auditadas atravs de registros no pronturio.

programa institucional da qualidade e produtividade, com evidncias de ciclos de melhoria; dispe de sistema de aferio da satisfao dos clientes internos e externos e de avaliao do servio, em comparao com referenciais adequados e de impacto junto comunidade. O modelo assistencial baseia-se no enfoque multiprofissional e interdisciplinar; integra o programa institucional da qualidade e produtividade, com evidncias de ciclos de melhoria; dispe de sistema de aferio da satisfao dos clientes internos e externos e de avaliao do servio, em comparao com referenciais adequados e de impacto junto comunidade.

Seo 3 Servios de Ateno ao Paciente/Cliente

Subseo Padro correspondente ao Nvel 1 Padro correspondente ao Nvel 2 Padro correspondente ao Nvel 3 MH 3/1 A Instituio conta com instalaes A Internao dispe de manual(is) de normas, rotinas e A Internao dispe de sistemas de aferio da adequadas para a ateno e cuidados procedimentos documentado(s), atualizado(s) e satisfao dos clientes (internos e externos); Internao
aos clientes/ pacientes, dispondo de Responsvel Tcnico habilitado para a conduo do servio. As reas apresentam condies de conforto e segurana que contribuem para a boa assistncia prestada por profissionais habilitados. disponvel(is); realiza programa de educao e treinamento continuado; dispe de um sistema de coleta de dados e indicadores que permitem a avaliao para a melhoria dos procedimentos e rotinas.

participa ativamente do programa institucional da qualidade e produtividade; seus servios esto integrados ao sistema de informao da Instituio, dispondo de dados, taxas e indicadores que permitem a avaliao do servio e comparaes com referenciais adequados.

45

Subseo Padro correspondente ao Nvel 1 A Instituio dispe de uma lista de MH 3/2 servios para os quais pode transferir Referncia e os casos que superam a capacidade Contraresolutiva da unidade, dispondo dos Referncia

Padro correspondente ao Nvel 2

A Instituio dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizados(s) e disponvel(is), bem como protocolos clnicos e critrios para a transferncia e admisso de clientes/pacientes encaminhados por outros servios; dispe de estatsticas bsicas. O Ambulatrio conta com manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is); conta com equipe multiprofissional capacitada para atender ao servio; est integrado com os outros servios da Instituio. O servio dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is); conta com equipe multiprofissional capacitada para atender ao servio; est integrado com os outros servios da Instituio.

Padro correspondente ao Nvel 3

Dispe de sistema de aferio da satisfao dos pacientes (internos e externos); participa ativamente do programa de qualidade e produtividade institucional; est integrado ao sistema de informao da Instituio, dispondo de dados, taxas e indicadores que permitem a sua avaliao e o impacto junto comunidade. O modelo assistencial contempla aes preventivas, de diagnose, teraputicas e de reabilitao; so realizados levantamentos de indicadores para a avaliao da qualidade e produtividade da assistncia oferecida e impacto junto comunidade; existe sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos). O servio possui sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos); participa ativamente do programa de qualidade e produtividade institucional; dispe de dados, taxas e indicadores que permitem a sua avaliao e o impacto junto comunidade.

MH 3/3 Atendimento Ambulatorial

MH 3/4 Emergncia

MH 3/5 Centro Cirrgico

meios de transporte adequados, conforme o risco clnico dos clientes/pacientes. A Instituio oferece assistncia ambulatorial; conta com rea fsica prpria para a atividade; tem processo de agendamento definido e recursos humanos e materiais adequados para o modelo de assistncia proposto. O servio conta com equipe multiprofissional habilitada de planto ativo, para o atendimento das emergncias, funcionando em um local de uso exclusivo, dispondo de elementos de rea fsica para as diferentes atividades de apoio diagnstico e teraputico, incluindo radiologia, laboratrio, hemoterapia e outras especialidades, conforme o modelo assistencial e o perfil de demanda do servio. O servio dispe de rea adequada com circulao restrita, destinada ao atendimento cirrgico eletivo e de emergncia; dispe de equipamentos e instalaes adequados; conta com equipe multiprofissional completa e habilitada.

O servio dispe de manual(is) de normas rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is); conta com equipe multiprofissional capacitada para a assistncia cirrgica; est integrado aos outros servios da Instituio.

O servio dispe de sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos); participa ativamente do programa de qualidade e produtividade institucional; dispe de dados, taxas e indicadores que permitem sua avaliao e impacto junto comunidade.

46

Subseo Padro correspondente ao Nvel 1 Padro correspondente ao Nvel 2 Padro correspondente ao Nvel 3 O servio possui profissionais O servio dispe de manual(is) de normas, rotinas e O servio coordena regularmente atividades de MH 3/6 habilitados para executar procedimentos documentado(s), atualizado(s) e avaliao do desempenho da equipe e trabalha Anestesiologia
procedimentos anestsicos com segurana; a infra-estrutura do Centro Cirrgico garante os equipamentos bsicos necessrios para o desenvolvimento desta tarefa; o profissional anestesista registra todas as fases do ato anestsico. O servio dispe de equipe multiprofissional habilitada para o atendimento ao parto; dispe de locais diferenciados e equipados para os procedimentos relacionados gestante, purpera e recm-nascido. disponvel(is), bem como protocolos clnicos; possui programa de educao e treinamento continuado, voltado para a melhoria de processos e a preveno de seqelas e acidentes.

MH 3/7 Obstetrcia

MH 3/8 O servio dispe de estrutura adequada para a ateno aos recmNeonatologia

nascidos normais e patolgicos em funo do modelo assistencial; conta com Responsvel Tcnico habilitado para a conduo do servio.

O modelo assistencial est definido em procedimentos que garantem o controle do trabalho de parto e assistncia perinatal, at a alta; dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is); possui programa de educao e treinamento continuado, voltado para a melhoria de processos e para a preveno de seqelas e acidentes. O servio conta com manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is); possui programa de educao e treinamento continuado, voltado para a melhoria de processos e para a preveno de seqelas e acidentes.

com o objetivo de melhoria contnua, integrado ao programa de qualidade e produtividade da Instituio; a incorporao tecnolgica do servio planejada de acordo com o perfil da Instituio e dos indicadores monitorados; possui sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos). O servio possui poltica de melhoria da qualidade; mantm um programa de avaliao que permite conhecer o grau de satisfao dos clientes (internos e externos) e utilizar tais informaes para correes e planejamento.

MH 3/9 Tratamento Intensivo

O servio possui coordenao mdica O servio dispe de manual(is) de normas, rotinas e

que articula as diferentes especialidades, com base no plano teraputico e na atuao da equipe multiprofissional; dispe de recursos humanos e materiais, equipamentos e medicamentos necessrios aos procedimentos de diagnose e teraputica.

procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is), bem como protocolos clnicos e estatsticas bsicas; o registro de atividades e controles peridicos consta do pronturio e subsidia a avaliao da assistncia e as prticas de auditoria interna; a equipe recebe treinamento peridico e sistemtico.

O servio possui sistemas de aferio do grau de satisfao dos clientes (internos e externos) e se integra ativamente ao programa institucional da qualidade e produtividade; seus servios esto integrados ao sistema de informao da organizao, dispondo de dados, taxas e indicadores que permitem a avaliao do setor e comparaes com referenciais adequados. O servio realiza avaliaes peridicas da sua eficcia; dispe de sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos); dispe de um sistema de informao e indicadores integrados ao programa institucional.

47

Subseo Padro correspondente ao Nvel 1 Padro correspondente ao Nvel 2 Padro correspondente ao Nvel 3 O servio dispe de manual(is) de normas, rotinas e O servio dispe de um sistema de informao e O servio de Hemoterapia possui MH 3/10 procedimentos documentado(s), atualizado(s) e indicadores integrado ao programa de qualidade instalaes adequadas ao modelo Hemoterapia
assistencial e ao nvel de complexidade da Instituio; dispe de equipe habilitada para atividades de Hemoterapia; o funcionamento deste servio est de acordo com as normas e regulamentos correspondentes; existe um relacionamento formal entre o servio e a Instituio. O servio possui equipe habilitada, prpria ou distncia, para tratamentos de reabilitao de acordo com o indicado pelo corpo mdico da Instituio e conforme o modelo assistencial e complexidade. O servio conta com infra-estrutura necessria para as diversas aplicaes diagnsticas in vivo dos radioistopos; conta com profissionais habilitados para a atividade; est de acordo com as normas e regulamentos correspondentes. disponvel(is); possui programa de educao e treinamento voltado para a melhoria de processos e para a preveno de seqelas e acidentes; evidncias de integrao com os outros servios da Organizao.

da Instituio, com evidncias de ciclos de melhoria; dispe de sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos).

MH 3/11 Reabilitao

MH 3/12 Medicina Nuclear

O servio dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is), bem como protocolos clnicos e estatsticas bsicas; os registros subsidiam a avaliao e as prticas de auditoria interna; a equipe recebe treinamento peridico e sistemtico. O servio conta com manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is), bem como protocolos clnicos e estatsticas bsicas; possui programa de educao e treinamento continuado, voltado para a melhoria de processos e para a preveno de seqelas e acidentes; evidncias de integrao com os outros servios da Instituio.

MH 3/13 O servio de Radioterapia dispe de O servio de Radioterapia dispe de manual(is) de Responsvel Tcnico habilitado, normas, rotinas e procedimentos, documentado(s), Radioterapia
atende aos requisitos legais de segurana para sua atividade e dispe de estrutura adequada especialmente construda para tal fim, de acordo com as normas correspondentes.

atualizado(s) e disponvel(is), bem como protocolos clnicos e estatsticas bsicas; dispe de programa de educao e treinamento voltados para a melhoria de processos e para a preveno de seqelas e acidentes; existem esforos para uma adequada integrao com outros servios.

O servio dispe de um sistema de informao e indicadores integrado ao programa institucional da qualidade com evidncias de impacto sistmico; realiza avaliaes peridicas dos procedimentos; dispe de sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos). O servio de Medicina Nuclear dispe de sistemas de aferio da satisfao dos clientes internos e externos e participa ativamente do programa institucional da qualidade e produtividade; seus servios esto integrados ao sistema de informao da organizao, dispondo de dados, taxas e indicadores que permitem a avaliao do setor e comparaes com referenciais adequados. O servio de Radioterapia dispe de sistema de aferio do grau de satisfao dos clientes internos e externos e participa ativamente do programa institucional da qualidade e produtividade; desenvolve aes planejadas que permitem uma personalizao do tratamento; seus servios esto integrados ao sistema de informao da organizao, dispondo de dados, taxas e indicadores que permitem a avaliao do setor e comparaes com referenciais adequados.

48

Seo 4 Servios de Apoio ao Diagnstico

Subseo
MH 4/1 Laboratrio Clnico

Padro correspondente ao Nvel 1

O Responsvel Tcnico do Laboratrio tem habilitao especfica e supervisiona a execuo das atividades; conta com profissionais habilitados de planto, ativo ou distncia, nas 24 horas; tem estrutura para processar as anlises conforme modelo assistencial e complexidade do servio. O servio dispe de Responsvel Tcnico habilitado; conta com estrutura adequada com o modelo assistencial e complexidade da Instituio, de acordo com as normas e regulamentos correspondentes. O servio constitudo por profissionais habilitados; conta com equipamentos compatveis com o modelo assistencial e a complexidade da Instituio.

Padro correspondente ao Nvel 2

O Laboratrio dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is), bem como protocolos clnicos e estatsticas bsicas; possui programa de educao e treinamento continuado, voltado para a melhoria de processos e para a preveno de acidentes; evidncias de integrao com os outros servios da Organizao.

Padro correspondente ao Nvel 3

O servio possui sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos); integra o programa institucional da qualidade e produtividade com evidncias de ciclos de melhoria e est vinculado a um programa externo de controle da qualidade; dispe de sistema de informao com dados, taxas e indicadores que permitem a avaliao do servio e a comparao com referenciais adequados. O servio dispe de sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos); integra o programa institucional da qualidade e produtividade, com evidncias de ciclos de melhoria; dispe de sistemas de informao com dados, taxas e indicadores que permitem a avaliao do servio e a comparao com referenciais adequados. O servio dispe de sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos); integra o programa institucional da qualidade e produtividade, com evidncias de ciclos de melhoria; dispe de sistemas de informao com dados, taxas e indicadores que permitem a avaliao do servio e a comparao com referenciais adequados. O servio dispe de sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos); integra o programa institucional da qualidade e produtividade, com evidncias de ciclos de melhoria; dispe de sistemas de informao com dados, taxas e indicadores que permitem a avaliao do servio e a comparao com referenciais adequados.

MH 4/2 Diagnstico por Imagem

MH 4/3 Mtodos Grficos

MH 4/4 Anatomia Patolgica

O servio de Anatomia Patolgica est estruturado de maneira a garantir a execuo de exames de acordo com o perfil assistencial; as atividades so executadas por profissionais habilitados e conta com infraestrutura adequada para a tarefa; h possibilidade de resgate do material analisado e dos laudos.

O servio possui manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is), bem como protocolos clnicos e estatsticas bsicas; possui programa de educao e treinamento continuado, voltado para a melhoria de processos e para a preveno de seqelas e acidentes; evidncias de integrao com os outros servios da Organizao. O servio possui manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is), bem como protocolos clnicos e estatsticas bsicas; possui programa de educao e treinamento continuado, voltado para a melhoria de processos e para a preveno de seqelas e acidentes; evidncias de integrao com os outros servios da Organizao. O servio dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is), bem como protocolos clnicos e estatsticas bsicas; possui programa de educao e treinamento voltado para a melhoria de processos e para a preveno de seqelas e acidentes; evidncias de integrao com os outros servios da Organizao.

49

Seo 5 Servios de Apoio Tcnico e Abastecimento

Subseo Padro correspondente ao Nvel 1 Padro correspondente ao Nvel 2 Padro correspondente ao Nvel 3 MH 5/1 A Organizao dispe de local(is) O servio dispe de manual(is) normas, rotinas e O servio dispe de um sistema de anlise especfico(s) para a guarda, procedimentos documentado(s), atualizado(s) e crtica e reviso de pronturios para melhorar a Arquivo arquivamento e manuteno do disponvel(is), bem como estatsticas bsicas; o qualidade dos registros; o arquivo integra-se ao Mdico
pronturio clnico dos clientes/pacientes assistidos pelos servios (ambulatrio, internao e especialidades); o pronturio legvel, assinado pelo mdico assistente e tem uma seqncia lgica e contnua com: registro de admisso, histria clnica, evoluo, informaes complementares (exames, pareceres etc) e condies de alta; sua atividade coordenada por um Responsvel Tcnico com capacitao especfica. A Organizao conta com equipe multiprofissional habilitada, o servio possui capacidade de isolamento para clientes/pacientes portadores de doenas infecto-contagiosas; realiza vigilncia epidemiolgica dos clientes/pacientes internados nas reas crticas. de dados bsicos, a cargo de um responsvel ou grupo de trabalho com condies tcnicas (capacitao) de transformar dados em informaes estatsticas que apoiem a gesto e o atendimento clnico. processo assegura a existncia de pronturio individual, que permite a recuperao de informaes sobre o atendimento clnico e apresenta um sistema de avaliao de rea voltado para a melhoria dos cuidados ao cliente/paciente e do desempenho da unidade.

sistema de informao e ao programa de qualidade e produtividade institucional, apresentando vrios ciclos de melhoria e aperfeioamento, com evidncias nos resultados da avaliao da rea.

MH 5/2 Controle Infeces

de

MH 5/3 Estatsticas

A Organizao dispe de estatstica

A Organizao dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is), referente ao Controle de Infeces; o servio realiza aes sistemticas e contnuas de vigilncia epidemiolgica e de monitorizao; dispe de programa de educao e treinamento continuado, voltado para a melhoria de processos e para a preveno de acidentes e seqelas; evidncias de integrao com os outros servios da Organizao. O servio dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is), voltados para a orientao do processo de coleta, anlise e utilizao das informaes para a gesto e atendimento clnico; apresenta um sistema de avaliao de rea (setor, grupo de trabalho ou responsvel pelas estatsticas) e de informaes voltadas para a melhoria dos cuidados ao cliente/paciente.

O servio dispe de sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos); integra o programa institucional da qualidade e produtividade, com evidncias de ciclos de melhoria; dispe de sistema de informao com dados, taxas e indicadores que permitem a avaliao do servio e a comparao com referenciais adequados. As Estatsticas so divulgadas e utilizadas sistematicamente como instrumento para a gesto e melhoria da qualidade; o sistema de informao abrangente, atingindo todas as reas; apresenta vrios ciclos de melhoria e aperfeioamento, com evidncias nos resultados de avaliao da rea.

50

Subseo Padro correspondente ao Nvel 1 Padro correspondente ao Nvel 2 Padro correspondente ao Nvel 3 O servio de Farmcia administrado O servio dispe de manual(is) de normas, rotinas e O servio dispe de sistema de aferio da MH 5/4 por profissional habilitado; possui um procedimentos documentado(s), atualizado(s) e satisfao dos clientes (internos e externos); Farmcia
sistema de armazenamento em condies adequadas e faz controle de estoque; possui um sistema de dispensao de medicamentos aos clientes/pacientes. disponvel(is); bem como protocolos clnicos e estatsticas bsicas; possui programa de educao e treinamento continuado, voltado para a melhoria de processos e para a preveno de seqelas e acidentes; evidncias de integrao com os outros servios da Organizao. Existe manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is); dispe de estatsticas bsicas; possui programa de educao e treinamento voltado para a melhoria de processo e para a preveno de acidentes; evidncias de integrao com os outros servios da Organizao.

MH 5/5 Nutrio Diettica

O servio conta com profissionais e habilitados para o desenvolvimento

das atividades de Nutrio e Diettica; dispe de estrutura que permite a execuo das tarefas especficas, relacionadas com o servio. O processamento das roupas utiliza o sistema de barreira de contaminao; o pessoal do servio devidamente habilitado ou capacitado; dispe de controles que asseguram o funcionamento e fornecimento adequado. O servio dispe de rea de circulao restrita, onde se realiza o preparo e a esterilizao de todos os materiais, sob superviso de pessoal habilitado; conta com equipamentos adequados ao modelo assistencial e a complexidade da Organizao; realiza controle biolgico dos processos.

MH 5/6 Central de Processamento de Roupas Lavanderia

O servio dispe de um manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is), bem como estatsticas bsicas e controle dos processos; realiza aes sistemticas e contnuas de treinamento do corpo funcional.

MH 5/7 Processamento de Materiais e Esterilizao

O servio dispe de manual (is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is), bem como estatsticas bsicas; possui programa de educao e treinamento voltado para a melhoria de processos e para a preveno de acidentes; evidncias de integrao com os outros servios da Organizao.

integra o programa institucional da qualidade e produtividade, com evidncias de ciclos de melhoria; dispe de sistemas de informao com dados, taxas e indicadores que permitem a avaliao do servio e a comparao com referenciais adequados. O servio dispe de sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos); integra o programa institucional da qualidade e produtividade, com evidncias de ciclos de melhoria; dispe de sistemas de informao com dados, taxas e indicadores que permitem a avaliao do servio e a comparao com referenciais adequados. O servio dispe de sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos); integra o programa institucional da qualidade e produtividade; com evidncias de ciclos de melhoria; dispe de sistemas de informao da organizao com dados, taxas e indicadores que permitem a avaliao do servio e a comparao com referenciais adequados. Est integrado ou dispe de programa institucional da qualidade e produtividade; dispe de indicadores operacionais e de servio que permitem aferio de resultados e melhoria de processos; existe um sistema de anlise crtica para a incorporao de novas tecnologias.

51

Subseo Padro correspondente ao Nvel 1 Padro correspondente ao Nvel 2 Padro correspondente ao Nvel 3 A Organizao apresenta estrutura Existe manual(is) de normas, rotinas e procedimentos O servio dispe de sistema de aferio da MH 5/8 fsica conservada e com materiais que documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is); h satisfao dos clientes (internos e externos); Higiene
facilitam o processo de limpeza dos ambientes; h pessoal capacitado para o desenvolvimento das tarefas de limpeza nos diversos ambientes. planejamento quanto s atividades dirias de higienizao de todas as reas da Organizao, alm de treinamento peridico do corpo funcional para essas atividades.

MH 5/9 O servio dispe de Responsvel Segurana e Tcnico habilitado, de modo a atender aos requisitos formais e Sade tcnicos de Segurana e Sade Ocupacional

MH 5/10 Servio Social

Ocupacional; dispe de estrutura adequada para tal fim, de acordo com as normas e regulamentos correspondentes. O servio dispe de Responsvel Tcnico habilitado, com equipe adequada s necessidades da demanda; existe local e ambiente em condies para realizar entrevistas e reunies que preserve a dignidade do cliente/paciente.

O servio dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is), bem como estatsticas bsicas; possui um programa de educao e treinamento continuado, voltado para a melhoria de processos e preveno de acidentes e seqelas; evidncias de integrao com os outros servios da Organizao. O servio dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is), possui equipe capacitada e treinada sistematicamente; mantm controle estatstico bsico dos casos atendidos e dos resultados alcanados.

integra o programa institucional da qualidade e produtividade, com evidncias de ciclos de melhoria; dispe de sistemas de informao com dados, taxas e indicadores que permitem a avaliao do servio e a comparao com referenciais adequados. O servio dispe de sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos); integra o programa institucional da qualidade e produtividade; com evidncias de ciclos de melhoria; dispe de sistemas de informao da organizao com dados, taxas e indicadores que permitem a avaliao do servio e a comparao com referenciais adequados. O servio dispe de sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos); integra o programa institucional da qualidade e produtividade, com evidncias de ciclos de melhoria; dispe de sistemas de informao com dados, taxas e indicadores que permitem a avaliao do servio e a comparao com referenciais adequados.

Seo 6 Servios de Apoio Administrativo e Infra-Estrutura

Subseo Padro correspondente ao Nvel 1 Padro correspondente ao Nvel 2 Padro correspondente ao Nvel 3 MH 6/1 A Organizao possui todos os O servio dispe de manual(is) de normas, rotinas e A Organizao possui um plano diretor ou um Documentao documentos e registros legais e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e sistema de planejamento de obras e melhorias para funcionamento, disponvel(is); o sistema de documentao da planta que est incorporado ao seu processo global de da Planta Fsica sanitrios
atualizados e aprovados autoridades competentes. pelas fsica da Organizao est integrado ao sistema de planejamento institucional e incorpora uma lgica voltada para a melhoria da qualidade, ergonomia e segurana. planejamento, bem como integrado ao programa institucional de qualidade e produtividade.

52

Subseo Padro correspondente ao Nvel 1 A Organizao possui facial acesso MH 6/2 para entrada e sada de pacientes, Estrutura com barreiras arquitetnicas e Fsicoorientao da circulao interna, com Funcional
condies de segurana e proteo.

Padro correspondente ao Nvel 2

A Organizao dispe de um sistema de planejamento, organizao e manuteno dos acessos e da circulao, bem como dispe de um sistema de padronizao de sinais, smbolos e sinalizao (externa e interna).

Padro correspondente ao Nvel 3

A Organizao apresenta um sistema de acesso, fluxo e circulao com evidncias de vrios ciclos de melhoria, de modo a atender aos resultados definidos em pesquisas de satisfao dos clientes (internos e externos) e atualizao normativa. O servio est integrado as equipes no programa institucional da qualidade, contribuindo para as polticas de segurana ambiental e de trabalho; dispe de sistema de informao com dados, taxas e indicadores que permitem a avaliao do servio e a comparao com referenciais adequados. O servio dispe de sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos); integra o programa institucional da qualidade e produtividade, com evidncias de ciclos de melhoria; dispe de sistemas de informao com dados, taxas e indicadores que permitem a avaliao do servio e a comparao com referenciais adequados. O servio dispe de sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos); integra o programa institucional da qualidade e produtividade; com evidncias de ciclos de melhoria; dispe de sistema de informao com dados, taxas e indicadores que permitem a avaliao do servio e a comparao com referenciais adequados.

MH 6/3 Sistema Eltrico

A Organizao obedece aos padres O servio dispe de manual(is) de normas, rotinas e

de segurana para os clientes interno e externo; existem sistemas alternativos de iluminao para todas as reas crticas da Organizao.

MH 6/4 Manuteno Geral, Controle de Resduos e Potabilidade da gua MH 6/5 Segurana Geral

O servio possui estrutura bsica e equipe de manuteno com capacitao especfica para o suprimento das demandas da Organizao; sistema para o gerenciamento dos resduos e potabilidade da gua. segurana geral, abrangendo segurana predial e para equipamentos, preveno de riscos de violncia e incndios; dispe de sistema de guarda e armazenamento de gases e combustveis.

procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is), com as tcnicas de segurana e procedimentos padronizados, relativos ao sistema de fornecimento e distribuio de energia; enfoque institucional que prioriza a segurana, a educao e os processos de melhorias. O servio dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is) para o atendimento e cuidados quanto manuteno geral, potabilidade da gua e gerenciamento de resduos; existe a integrao destes servios ao sistema de planejamento geral, buscando assegurar os nveis de segurana e qualidade. e procedimentos de segurana documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is), bem como estatsticas bsicas; possui programa de educao e treinamento continuado, voltado para a melhoria de processos e preveno de acidentes; evidncias de integrao com outros servios da Organizao.

A Organizao dispe de sistema de A Organizao dispe de manual(is) de normas, rotinas

53

Seo 7 Ensino e Pesquisa

Subseo Padro correspondente ao Nvel 1 MH 7/1 O servio dispe de responsvel habilitado ou capacitado e condies Biblioteca/ estruturais e operacionais adequadas Informao s necessidades do servio. Cientfica Padro correspondente ao Nvel 2
Existe manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponveis(is), bem como estatsticas bsicas; possui programa de educao e treinamento continuado, voltado para a melhoria de processos e preveno de acidentes; evidncias de integrao com outros servios da Organizao.

Padro correspondente ao Nvel 3

O servio dispe de sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos); integra o programa institucional da qualidade e produtividade, com evidncias de ciclos de melhoria; dispe de sistemas de informao com dados, taxas e indicadores que permitem a avaliao do servio e a comparao com referenciais adequados.

54

3.5

Anlise comparativa entre o Manual das Organizaes Prestadoras de Servios Hospitalares e a Norma NBR ISO 9001/2000 A Norma NBR ISO 9001/2000 especifica requisitos necessrios para a adoo de

um Sistema de Gesto da Qualidade. utilizada por partes internas ou externas, incluindo organismos de certificao, para avaliar a capacidade da organizao de atender aos requisitos do cliente, os regulamentares e os da prpria organizao (ABNT, 2000). A NBR ISO 9001/2000 promove a adoo de uma abordagem de processo para o desenvolvimento, implantao e melhoria da eficcia de um sistema de gesto da qualidade para aumentar a satisfao do cliente pelo atendimento aos requisitos do cliente. Isto significa que um sistema de processos aplicado pela organizao, junto com a identificao, as interaes desses processos e sua gesto. Uma vantagem da abordagem de processo o controle contnuo que ela permite sobre a ligao entre os processos individuais dentro do sistema de processos, bem como sua combinao e interao. Quando usada em um sistema de gesto da qualidade, esta abordagem enfatiza a importncia de: entendimento e atendimento dos requisitos; necessidade de considerar os processos em termos de valor agregado; obteno de resultados de desempenho e eficcia de processo; melhoria contnua de processos baseada em medies objetivas.

A figura 5 apresenta o modelo de um sistema da qualidade baseado em processo, e abrange todos os requisitos da Norma NBR ISO 9001/2000, mas sem apresentar os processos em um nvel detalhado. A Norma NBR ISO 9001/2000 especifica requisitos para um sistema de gesto da qualidade, quando uma organizao necessita demonstrar sua capacidade para fornecer de forma coerente produtos que atendam aos requisitos do cliente e requisitos regulamentares aplicveis, e pretende aumentar a satisfao do cliente por meio da efetiva aplicao do sistema, incluindo processos para melhoria contnua do sistema e a garantia da
55

conformidade com requisitos do cliente e requisitos regulamentares aplicveis. (ABNT, 2000)

Figura 5 Modelo de um Sistema de Gesto da Qualidade baseado em processos (ABNT, 2000) O termo produto citado na Norma NBR ISO 9001/2000 tambm pode significar servio, de forma que a NBR ISO 9001/2000 pode ser aplicada a organizaes prestadoras de servios, inclusive servios de sade (como hospitais). Apesar de este trabalho ainda no estar analisando os requisitos da Norma NBR ISO 9001/2000, j se pode de incio constatar a primeira grande diferena com relao ao Manual das Organizaes Prestadoras de Servios Hospitalares: enquanto a NBR ISO 9001/2000 est estruturada e apresenta uma abordagem de processo, o Manual das Organizaes Prestadoras de Servios Hospitalares est estruturado por setores do hospital. Entretanto, os padres de Nvel 2 e Nvel 3 do Manual exigem de todos os setores do

56

hospital a organizao de processos e um sistema de gesto consolidado e com resultados, respectivamente. O Quadro 4 apresenta uma anlise detalhada da relao entre os requisitos da NBR ISO 9001/2000 e as sees correspondentes do Manual das Organizaes Prestadoras de Servios Hospitalares. Resumidamente, podemos destacar as seguintes diferenas entre a NBR ISO 9001/2000 e o Manual das Organizaes Prestadoras de Servios Hospitalares: a estrutura da norma NBR ISO 9001/2000 por processos, e a do Manual das Organizaes Prestadoras de Servios Hospitalares por setores; a norma NBR ISO 9001/2000 apresenta um modelo para Sistema de Gesto da Qualidade, enquanto que o Manual das Organizaes Prestadoras de Servios Hospitalares apresenta um Sistema de Garantia da Qualidade para boas prticas de assistncia ao paciente, com um enfoque de gesto no nvel 3; o Manual das Organizaes Prestadoras de Servios Hospitalares no requer a existncia de um Manual da Qualidade; o Manual das Organizaes Prestadoras de Servios Hospitalares requer o controle do registro pronturio clnico, no havendo exigncia explcita de controle sobre outros tipos de registros; o Manual das Organizaes Prestadoras de Servios Hospitalares no requer a definio de uma Poltica da Qualidade, Objetivos para a Qualidade, e um Representante da Direo; o Manual das Organizaes Prestadoras de Servios Hospitalares no requer a realizao de uma reunio de anlise crtica nos moldes que a NBR ISO 9001/2000 determina; o Manual das Organizaes Prestadoras de Servios Hospitalares no exige uma sistemtica para desenvolvimento de novos servios;

57

o Manual das Organizaes Prestadoras de Servios Hospitalares no detalha requisitos com relao aquisio, avaliao de fornecedores e verificao do produto adquirido;

o Manual das Organizaes Prestadoras de Servios Hospitalares no exige explicitamente um controle dos dispositivos de medio e monitoramento (calibrao);

determinados padres do Manual das Organizaes Prestadoras de Servios Hospitalares exigem a realizao de um controle de qualidade para os setores, sem detalhar qual a forma e a abrangncia de tal controle como medio e monitoramento do produto, controle de produto no-conforme, aes corretivas e aes preventivas;

o Manual das Organizaes Prestadoras de Servios Hospitalares detalha requisitos especficos para hospitais, incluindo determinados requisitos legais e questes bsicas de higiene e segurana (padres nvel 1);

o Manual das Organizaes Prestadoras de Servios Hospitalares um modelo muito adequado para a avaliao do processo assistencial, tendo um foco muito forte na atividade fim dos hospitais;

os requisitos do Manual das Organizaes Prestadoras de Servios Hospitalares vm ao encontro de uma aspirao mdica que nem sempre expressa, no sentido de criar um processo de acreditao cujas ferramentas causaro mais segurana no trabalho do mdico.

58

Quadro 4 Relao entre os Requisitos da Norma NBR ISO 9001/2000 e o Manual das Organizaes Prestadoras de Servios Hospitalares Item da norma NBR ISO 9001/2000
4 Sistema de Gesto da Qualidade 4.1 Requisitos Gerais

Sntese do Requisito da norma NBR ISO 9001/2000

Apenas ttulo Estabelecer, documentar, implementar e manter um sistema de gesto da qualidade e melhorar continuamente a sua eficcia.

Padro correspondente no Manual das Organizaes Prestadoras de Servios Hospitalares

O padro nvel 1 MH 1/3 requer avaliao da qualidade do atendimento e nos processos institucionais; - Em geral os padres nveis 2 de todas as subsees fazem referncia documentao de tal sistema; - A melhoria contnua dos processos est englobada nos padres nveis 3 de cada subseo. Em geral os padres nveis 2 de todas as subsees fazem referncia documentao de cada seo: manual de normas, rotinas e procedimentos documentados; - O padro nvel 1 MH 7/1 requer controle para guarda, controle da utilizao, documentao e registros do acervo de publicaes; - No existe a obrigatoriedade de um Manual da Qualidade. -

4.2 Requisitos de Documentao 4.2.1 - Generalidades

Apenas ttulo Documentao que inclua Poltica e Objetivos da Qualidade, Manual da Qualidade, Procedimentos requeridos, Documentos que assegurem o Planejamento, Operao e Controle Eficazes, e Registros requeridos. Manual que declare o escopo do Sistema, referncia aos Procedimentos documentados, e a interao entre os processos. Procedimento documentado que define aprovao, anlise crtica, atualizao, identificao das alteraes, disponibilidade das verses atuais de documentos, legibilidade e identificao dos documentos, controle de documentos de origem externa, e identificao de documentos obsoletos. Procedimento documentado para identificao, armazenamento, proteo, recuperao, tempo de reteno e descarte dos registros.

4.2.2 Manual da Qualidade 4.2.3 Controle de Documentos

4.2.4 Controle de Registros

O padro nvel 1 MH 5/1 requer controle dos pronturios clnicos dos pacientes, incluindo a coordenao de um Responsvel Tcnico com habilitao especfica; - No existe exigncia explcita para controle de outros registros alm dos pronturios clnicos.

5 Responsabilidade da Direo

Apenas ttulo

59

Item da norma NBR ISO 9001/2000

5.1 Comprometimento da Direo 5.2 Foco no cliente

Sntese do Requisito da norma NBR ISO 9001/2000

Comprometimento com o desenvolvimento e com a implementao do Sistema de Gesto da Qualidade e com a melhoria contnua de sua eficcia. Atendimento aos requisitos do cliente para aumentar sua satisfao. -

Padro correspondente no Manual das Organizaes Prestadoras de Servios Hospitalares

Os padres do MH 1/1 definem requisitos para a direo, sendo que o nvel 2 exige sua contribuio e orientao no processo de planejamento e avaliao organizacional. O nvel 3 exige ciclos de melhoria. - O padro nvel 2 do MH 1/1 determina que o planejamento formulado pela Diretoria apresente aspectos orientados para o atendimento e cuidados ao cliente; - Os padres nvel 1 do Manual em geral apresentam o foco no cliente. - No existe uma exigncia do estabelecimento de uma Poltica da Qualidade. No existe uma exigncia do estabelecimento dos Objetivos da Qualidade. - O padro nvel 2 do MH 1/1 determina que a Direo contribua e oriente o processo de planejamento e avaliao organizacional; - Os padres nvel 2 e 3 do MH 3/6, 3/7, 3/13, 5/8, 6/1, 6/2 e 6/4 exigem planejamento para atividades especficas.

5.3 Poltica da Qualidade 5.4 Planejamento 5.4.1 Objetivos da Qualidade 5.4.2 Planejamento do Sistema de Gesto da Qualidade 5.5 Responsabilidade, Autoridade e Comunicao 5.5.1 Responsabilidade e Autoridade 5.5.2 Representante da Direo 5.5.3 Comunicao Interna

Poltica da Qualidade apropriada aos propsitos. Apenas ttulo Objetivos da Qualidade estabelecidos nos nveis e nass funes pertinentes. O planejamento da qualidade deve satisfazer os requisitos do item 4.1 e os objetivos da qualidade.

Apenas ttulo As responsabilidades e autoridades so definidas e comunicadas. Os padres nvel 1 do MH 1/2, 2/2, 3/1, 3/8, 3/13, 4/1, 4/2, 5/1, 5/3, 5/9, 5/10 e 7/1 exigem a existncia de um responsvel para os servios correspondentes; - No existe uma exigncia explcita para a definio de todas as responsabilidades e a comunicao de tais responsabilidade. - No existe uma exigncia para a definio do Representante da Direo. Vrios padres nvel 3 fazem referncia a servios integrados ao sistema de informao, dispondo de dados, taxas e indicadores que permitem a avaliao do servio e comparao com referenciais adequados. -

Um membro deve ser indicado para assegurar que os processos do SGQ sejam estabelecidos, implementados e mantidos, relatar Alta Direo seu desempenho, e assegurar a promoo da conscientizao sobre os requisitos em toda a organizao. Os processos de comunicao apropriados devem ser estabelecidos e a comunicao relativa eficcia do SGQ deve ser realizada.

60

Item da norma NBR ISO 9001/2000

5.6 Anlise Crtica pela Direo 5.6.1 Generalidades 5.6.2 Entradas para a Anlise Crtica 5.6.3 Sadas para a Anlise Crtica 6 Gesto de Recursos 6.1 Proviso de Recursos 6.2 Recursos Humanos 6.2.1 - Generalidades

Sntese do Requisito da norma NBR ISO 9001/2000

Apenas ttulo A Alta Direo deve analisar criticamente o SGQ para assegurar sua contnua pertinncia, adequao e eficcia. Este requisito define as entradas para a anlise crtica pela direo. Este requisito define as sadas para a anlise crtica pela direo. Apenas ttulo Determinar e prover recursos para implementar e manter o SGQ e melhorar continuamente sua eficcia, e aumentar a satisfao de clientes mediante o atendimento aos seus requisitos. Apenas ttulo O pessoal que executa as atividades que afetam a qualidade deve ser competente, com base em educao, treinamento, habilidade e experincia apropriados. Determinar as competncias necessrias para o pessoal, fornecer treinamento, avaliar a eficcia, assegurar da conscincia do pessoal quanto pertinncia e importncia de suas atividades, e manter os registros apropriados. Determinar, prover e manter a infra-estrutura necessria para alcanar a conformidade com os requisitos. Determinar e gerenciar as condies do ambiente de trabalho necessrias para alcanar a conformidade com os requisitos. Apenas ttulo -

Padro correspondente no Manual das Organizaes Prestadoras de Servios Hospitalares

O padro nvel 3 do MH 1/1 determina que a Direo deve planejar, desenvolver, coordenar a execuo e avaliar os resultados baseados nos indicadores de desempenho, taxas e informaes comparativas. Entretanto, no h uma exigncia explcita para a realizao de uma reunio de anlise crtica nos moldes que a NBR ISO 9001/2000 determina. O padro nvel 1 do MH 1/2 determina que a Instituio deve dispor de responsvel para a administrao de recursos financeiros. Os padres nvel 1 do MH 1/2, 2/2, 3/1, 3/8, 3/13, 4/1, 4/2, 5/1, 5/3, 5/9, 5/10 e 7/1 exigem a existncia de um responsvel para os servios correspondentes; Vrios padres nvel 2 fazem referncia a programas de educao e treinamento voltados para a melhoria dos processos. Vrios padres nvel 2 fazem referncia a programas de educao e treinamento voltados para a melhoria dos processos. No existe uma exigncia explcita para a verificao da eficcia das aes de treinamento e manuteno dos registros de treinamento. Os padres nvel 1 da seo 6 definem os requisitos bsicos de infra-estrutra para um hospital. Os padres nvel 1 das sees 3, 4 e 5 definem os requisitos bsicos de segurana e higiene para um hospital.

6.2.2 Competncia, conscientizao e treinamento 6.2.3 Infra-Estrutura 6.2.4 Ambiente de Trabalho 7 Realizao do Produto

61

Item da norma NBR ISO 9001/2000

7.1 Planejamento da Realizao do Produto

Sntese do Requisito da norma NBR ISO 9001/2000

Planejar e desenvolver os processos necessrios para a realizao do produto -

Padro correspondente no Manual das Organizaes Prestadoras de Servios Hospitalares

A estrutura do Manual setorial, e no por processos; dessa forma, existem referncias ao planejamento de determinados setores, mas no explicitamente do processo como um todo. - Os padres nvel 2 e 3 do MH 3/6, 3/7, 3/13, 5/8, 6/1, 6/2 e 6/4 exigem planejamento para atividades especficas. O padro nvel 1 do MH 3/1 exige a presena de um responsvel para a assistncia durante a internao; - Os padres nvel 1 do MH 2/1 e 2/2 requerem acompanhamento contnuo dos pacientes internados por uma equipe mdica e equipe de enfermagem. - O padro nvel 1 do MH 3/1 exige a presena de um responsvel para a assistncia durante a internao. Os padres nvel 1 do MH 2/1 e 2/2 requerem acompanhamento contnuo dos pacientes internados por uma equipe mdica e equipe de enfermagem. - O Manual no exige uma sistemtica para desenvolvimento de novos produtos, mas apresenta os requisitos para os setores aplicveis no hospital. - A aquisio pode ser encarada como uma das atividades da administrao, portanto sujeita ao padro nvel 1 do MH 1/2. - No existem requisitos mais detalhados no Manual com relao aquisio, avaliao de fornecedores e verificao do produto adquirido.

7.2 Processos relacionados a clientes 7.2.1 Determinao dos Requisitos relacionados ao Produto 7.2.2 Anlise dos Requisitos relacionados ao Produto 7.2.3 Comunicao com o cliente 7.3 Projeto e Desenvolvimento 7.4 Aquisio

Apenas ttulo Determinar os requisitos especificados pelo cliente, requisitos no-declarados mas necessrios, requisitos estatutrios e regulamentares relacionados, e qualquer outro requisito adcional. Analisar criticamente os requisitos relacionados ao produto. Determinar e tomar providncias eficazes para se comunicar com os clientes. Apenas ttulo; os requisitos so Planejamento, Entradas, Sadas, Anlise Crtica, Verificao, Validao e Controle de Alteraes do projeto e desenvolvimento. Apenas ttulo; os requisitos so Processo de Aquisio, Informaes de Aquisio e Verificao do Produto Adquirido.

7.5 Produo e Fornecimento de Servio 7.5.1 Controle da Produo e Fornecimento de Servio

Apenas ttulo Planejar e realizar a produo e o fornecimento de servio sob condies controladas. Os padres nvel 2 do Manual requerem para cada seo: manual de normas, rotinas e procedimentos documentados; - Os padres nvel 1 das sees 3 e 4 exigem equipamentos e instalaes adequados para cada seo; os nvel 2, anlise crtica dos procedimentos; e os nvel 3, planejamento, monitoramento e melhoria.

62

Item da norma NBR ISO 9001/2000

7.5.2 Validao dos Processos de Produo e Fornecimento de Servio 7.5.3 Identificao e Rastrebilidade

Sntese do Requisito da norma NBR ISO 9001/2000

Validar quaisquer processos onde a sada resultante no possa ser verificada por monitoramento ou medio subseqente. Identificar o produto por meios adequados; identificar a sua situao quanto aos requisitos de monitoramento e medio; controlar e registrar a identificao nica do produto. Identificar, verificar, proteger e salvaguardar a propriedade do cliente fornecida para uso ou incorporao no produto. Preservar a conformidade do produto durante o processo interno e entrega no destino pretendido. Estabelecer processos para assegurar que a medio e monitoramento podem ser realizados e so executados de uma maneira coerente com os requisitos. Apenas ttulo Planejar e implementar os processos necessrios de monitoramento, medio, anlise e melhoria Apenas ttulo Monitorar informaes relativas percepo do clientes sobre se a organizao atendeu aos requisitos do cliente. Executar auditorias internas para determinar se o SGQ est conforme com as disposies planejadas e com os requisitos estabelecidos, e est mantido e implementado eficazmente. Aplicar mtodos adequados para monitoramento e medio dos processos do SGQ. -

Padro correspondente no Manual das Organizaes Prestadoras de Servios Hospitalares

Os processos so verificados e monitorados durante a permanncia do paciente no hospital. O principal registro que pode identificar cada paciente e rastrear as informaes referentes ao seu tratamento o pronturio, conforme padro nvel 1 do MH 5/1; Os padres nvel 1 do MH 4/1 e 4/4 requerem identificao e rastreabilidade do material coletado. No caso do hospital, a propriedade do cliente o prprio paciente, cujo cuidado requisito de todo o Manual. O padro nvel 1 do MH 1/2 determina que a Instituio deve dispor de responsvel para a administrao ds processos de armazenamento. No existe uma exigncia explcita para o controle dos dispositivos de medio e monitoramento.

7.5.4 Propriedade do Cliente 7.5.5 Preservao do Produto 7.6 Controle de Dispositivos de Medio e Monitoramento 8 Medio, Anlise e Melhora 8.1 Generalidades 8.2 Medio e Monitoramento 8.2.1 Satisfao dos Clientes 8.2.2 Auditoria Interna 8.2.3 Medio e Monitoramento de Processos

- Este requisito (8.1 da ISO 9001/2000) ser analisado juntamente com os requisitos a seguir. Os padres nvel 3 do Manual requerem para cada seo um sistema de aferio da satisfao dos clientes internos e externos. - Os padres nvel 2 do MH 2/1, 2/2, 3/9 e 3/11 requerem prtica de auditorias internas para o corpo clnico, enfermagem, tratamento intensivo e reabilitao; os demais padres no fazem referncia explcita a auditorias internas. - A grande maioria dos padres nvel 2 do Manual exigem estatsticas bsicas, coleta de dados e indicadores a respeito do desempenho dos processos.

63

Item da norma NBR ISO 9001/2000

8.2.4 Medio e Monitoramento de Produto 8.3 Controle de Produto No-Conforme

Sntese do Requisito da norma NBR ISO 9001/2000

Medir e monitorar as caractersticas do produto para verificar se os requisitos do produto tm sido atendidos. Assegurar que os produtos que no estejam conformes com os requisitos sejam identificados e controlados para evitar seu uso ou entrega no-intencional. Determinar, coletar e analisar dados apropriados para demonstrar a adequao e eficcia do SGQ e para avaliar onde melhorias contnuas da eficcia do SGQ podem ser realizadas. Apenas ttulo Melhorar continuamente a eficcia do SGQ. Executar aes corretivas para eliminar as causas de noconformidades, de forma a evitar sua repetio. -

Padro correspondente no Manual das Organizaes Prestadoras de Servios Hospitalares

No existe uma exigncia explcita para monitoramento de produto adquirido; Determinados padres nvel 1 e 2 exigem a realizao de um controle de qualidade para os setores, sem detalhar qual a forma e a abrangncia de tal controle. No existe uma exigncia explcita para controle de produto no-conforme adquirido; Determinados padres nvel 1 e 2 exigem a realizao de um controle de qualidade para os setores, sem detalhar qual a forma e a abrangncia de tal controle. A grande maioria dos padres nvel 2 do Manual exigem estatsticas bsicas, coleta de dados e indicadores a respeito do desempenho dos processos. A maioria dos padres nvel 3 do Manual exigem ciclos de melhoria contnua. No existe uma exigncia explcita para a tomada e a sistemtica de aes corretivas; Determinados padres nvel 1 e 2 exigem a realizao de um controle de qualidade para os setores, sem detalhar qual a forma e a abrangncia de tal controle. O padro nvel 3 do MH 3/3 requer que o modelo assistencial contemple aes preventivas; No existe uma exigncia explcita para a utilizao de aes preventivas nos padres dos demais setores.

8.4 Anlise de Dados 8.5 Melhorias 8.5.1 Melhoria Contnua 8.5.2 Ao Corretiva

8.5.3 Ao Preventiva

Executar aes preventivas para eliminar as causas de noconformidades potenciais, de forma a evitar sua ocorrncia.

64

4. Estudo de Caso: Cenrio

4.1

Hospital Moinhos de Vento: Informaes Gerais O Hospital Moinhos de Vento uma instituio hospitalar voltada para a

preservao da sade e da vida das pessoas. um hospital geral, privado, que atende a todas as especialidades, oferecendo aos mdicos, pacientes e familiares, servios mdicohospitalares que vo do diagnstico teraputica, atravs de procedimentos e da assistncia ao tratamento clnico, cirrgico, obsttrico, peditrico e neonatal. O hospital possui: 38.000 m2 de rea construda; 33.000 m2 de rea verde nativa; 3.200 mdicos credenciados; 82 instituies conveniadas; 275 leitos para internaes clnicas, cirrgicas, obstetrcias e peditricas; 1.250 colaboradores prprios;

65

500 colaboradores de servios terceirizados.

Em 2001 foram realizadas 16 mil internaes, 29 mil cirurgias e 2.500 partos. O Hospital Moinhos de Vento disponibiliza seus servios h 75 anos, focalizando seu atendimento aos segmentos A e B do mercado. O faturamento do Hospital constitudo em 85% da prestao de servios ao segmento de convnios, e, os 15% restantes advm dos clientes particulares. O Hospital Moinhos de Vento participa com 27% do mercado de sade privado de Porto Alegre. Os clientes do Hospital Moinhos de Vento esto definidos e segmentados por grupos: Cliente Final: Pacientes e acompanhantes; Clientes Intermedirios: Mdicos e convnios (seguradoras, fundaes, cooperativas mdicas); Clientes internos: Os colaboradores.

Num mbito genrico, podem ser definidos como clientes todo o pblico que acessa o Hospital, como familiares de pacientes, visitantes e a comunidade . Como caracterstica de um hospital geral com Corpo Clnico aberto, onde o mdico utiliza a estrutura hospitalar para o diagnstico e tratamento de seus clientes atendidos em consultrio, as internaes so encaminhadas ao hospital pelo seu Corpo Clnico, constitudo pelos mdicos credenciados. A estrutura do hospital utilizada para prestar o atendimento mdico ao paciente, que cliente de ambos. Os convnios so instituies administradoras de planos de sade, que atravs de um contrato para prestao de servios disponibilizam as instalaes do hospital aos seus beneficirios. Entre os principais fornecedores, podem ser citados: laboratrios, para o suprimento de medicamentos e materiais mdicohospitalares, como a Johnson & Johnson, o Laboratrio B.Braun, a Abbott Laboratrios do Brasil, Ely Lylli do Brasil, Baxter Hospitalar, Laboratrio Bristol, Cremer e Rhodia Farma do Brasil, entre outros;

66

fabricantes de equipamentos hospitalares, como a Siemens, a Philips do Brasil, a General Electric, a Hill Rom e outros;

estatais como a Petrobrs, a Cia. Estadual de Energia Eltrica e o DMAE; parceiros: so aquelas empresas instaladas no mesmo espao fsico, que mantm contato mais ou menos freqente com os clientes, como as reas de diagnstico e o laboratrio de anlises clnicas. Atualmente, todos os servios de diagnstico por imagem e laboratrios de exames especializados so executados por parceiros nas instalaes do prprio Hospital, atendendo diretamente aos mdicos e ao cliente final.

A Misso do Hospital Moinhos de Vento : Promover a melhoria da qualidade de vida e a satisfao das pessoas, praticando a melhor medicina, atravs de uma organizao hospitalar auto-sustentvel. No cumprimento desta Misso, os Princpios de Atuao do Hospital so expressos da seguinte forma: o cliente como o centro das atenes; qualidade e competitividade na prestao de servios; gerao de recursos como condio para o desenvolvimento auto-sustentvel; desenvolvimento e participao dos colaboradores; valorizao do Corpo Clnico; vanguarda em tecnologia; comportamento tico, privacidade do paciente e sigilo profissional; honestidade e respeito nas relaes internas e externas e no trato com o patrimnio; interao com a comunidade e respeito ao meio ambiente; preservao da histria e da cultura da instituio.

67

4.2

Hospital Moinhos de Vento: Histrico Em 1912, para atender a colnia germnica e teuto-brasileira de Porto Alegre, foi

fundado o hospital e, em 1927, batizado com o nome de Hospital Alemo. No ano de 1942, devido influncia da guerra e de mudanas estatutrias, o Hospital passou a ser chamado de Hospital Moinhos de Vento, denominao escolhida pela sua localizao no bairro de mesmo nome. Em 1993 o Hospital adotou o Planejamento Estratgico e definiu um Plano Diretor especfico para a instituio. No ano seguinte foi adotado formalmente o modelo de Gesto pela Qualidade Total (GQT). Em 1997 o Hospital Moinhos de Vento recebeu o Prmio Qualidade-RS, Trofu Bronze, concedido pelo Programa Gacho de Qualidade e Produtividade (PGQP). Em 1998 e 1999 o hospital recebeu o Trofu Prata do Prmio Qualidade-RS. Entre outras premiaes recebidas pelo hospital podemos destacar: Top of Mind e Top of Preference do Jornal do Comrcio: 1999, 2000 e 2001; Top Hospitalar 2000 e 2001 Melhor Hospital do Sul do Pas; Top Cidadania ABRH: 2001

4.3

Hospital Moinhos de Vento: Organizao e Estrutura Os organismos que compem o Sistema de Liderana so, respectivamente, a

Assemblia Geral dos Associados, o Conselho Diretor, o Comit de Superintendentes, as Superintendncias, as Gerncias e as Supervises. A Assemblia Geral de Scios constituda por 20 Associados Efetivos e at 10 Associados Temporrios, sendo regida pelo Estatuto da Associao Hospitalar Moinhos de Vento, sem objetivo de lucro a favor de seus membros. esta Assemblia que, reunida at abril de cada ano, elege o Conselho Diretor, avalia o relatrio e o balano do ano anterior e decide questes como a aquisio de bens imveis ou a prpria reforma do Estatuto. No um rgo executivo.

68

O Conselho Diretor formado por cinco Associados, eleitos pela Assemblia Geral e no remunerados, conforme definio estatutria. Ao Conselho Diretor compete representar o Hospital Moinhos de Vento ativa e passiva, judicial e extra-judicialmente. Tambm o Conselho Diretor que, na semana que antecede a Assemblia Geral dos Associados, aprova a constituio do Comit de Superintendentes. Tambm no um organismo executivo. O Comit de Superintendentes constitudo pelo Superintendente Executivo, que o preside, e pelos Superintendentes Mdico, Assistencial e Operacional. a Direo Executiva do Hospital, para efeito da gesto organizacional. As Superintendncias do Hospital Moinhos de Vento so presididas por um Superintendente e constitudas pelas Gerncias e Supervises das Unidades Gerenciais Bsicas (UGB) do Hospital. A estas Superintendncias compete conduzir a operacionalizao das estratgias institucionais. As Gerncias e Supervises so constitudas pelos Gerentes, Supervisores e o pessoal operacional de cada Unidade Gerencial Bsica. Cabe s Gerncias e Supervises a execuo das estratgias e diretrizes institucionais e a operacionalizao de todos os processos do Hospital. O organograma do Hospital Moinhos de Vento est representado no anexo I.

4.4

Hospital Moinhos de Vento: Principais Servios Prestados Tendo como principal processo o processo assistencial, o hospital trabalha o

cliente a partir de uma perspectiva global, integrando a capacidade tcnica do profissional de sade para prestar cuidados com a existncia do paciente como pessoa em todas as suas dimenses. Os principais servios oferecidos pelo hospital so: Ressonncia Magntica, Tomografia Computadorizada, Ultra-Sonografia e Radiologia;
69

Laboratrio de Anlises Clnicas; Laboratrio de Patologia Clnica; Laboratrio de Medicina Nuclear; Laboratrio de Cardiologia; Laboratrio de Respirao; Laboratrio de Doenas Vasculares; Laboratrio de Fisiologia Digestiva; Laboratrio de Fertilizao Assistida; Laboratrio de Audiometria; Laboratrio de Neurofisiologia; Check-Up; Internao Clnica, Cirrgica, Obsttrica e Peditrica; Emergncia; Centro Cirrgico e Centro Obsttrico; Centros de Tratamento Intensivo Neonatal, Peditrico, Adulto e Ps-Cirrgico; Litotripsia Extracorprea, Endoscopia Digestiva e Respiratria, Angiografia Digital;

Ambulatrio Assistencial; Servio de Fisioterapia.

70

4.5

Hospital Moinhos de Vento: Descrio dos Principais Servios e Processos No Hospital Moinhos de Vento, os processos relativos ao produto so realizados

nas chamadas Unidades Assistenciais, que trabalham orientadas pelo conceito da Assistncia Integral, e onde acontece o processo vital do Hospital o processo assistencial. H dois tipos de Unidades Assistenciais: Unidades Assistenciais para execuo de procedimentos, onde os pacientes passam pela realizao de algum procedimento. So elas o Centro Cirrgico, o Centro Obsttrico, a Emergncia, a Angiografia, a Litotripsia e a Endoscopia; Unidades Assistenciais para internao, onde os pacientes permanecem por um tempo mais ou menos longo, sob os cuidados da Equipe Assistencial. So elas a Recuperao Geral, a Recuperao Obsttrica, os CTI Adulto, Peditrico, Neonatal e Cirrgico e as Unidades de Internao, onde est o complexo de leitos para internaes clnico-cirrgicas. Os processos relativos ao produto, desenvolvidos nas Unidades Assistenciais, integram-se aos processos desenvolvidos pelas Unidades de Apoio em uma tpica relao de cliente-fornecedor interno, em especial com a Lavanderia, a Central de Materiais Esterilizados, a Farmcia e a Produo de Alimentos. As figuras 6 e 7 descrevem os principais processos realizados pelas Unidades Assistenciais:

71

Agenda procedimento Admite e prepara Encaminha para sala especfica

Realiza procedimento agendado Recupera

ambulatorial? S Efetiva Alta

Transfere

Figura 6: Fluxograma do processo para paciente cirrgico Faz Cadastro Admite Avaliao Geral
Desenvolve Plano Clnico-Assistencial

Reavaliao e Registros Dirios Prepara para Alta Efetiva Alta

Figura 7: Paciente na Unidade Assistencial

72

O desempenho das Unidades Assistenciais acompanhado por um conjunto de itens de verificao e itens de controle que monitoram os processos relativos ao produto e seus resultados respectivamente. Cada Unidade possui uma equipe assistencial composta de Mdicos, Enfermeiros, Nutricionistas, Fisioterapeutas, Pastoral e Auxiliares de Enfermagem. Estas equipes esto distribudas em quatro turnos de trabalho. A maioria das equipes assistenciais composta de pessoal formado pelo Centro de Capacitao e Desenvolvimento do prprio hospital e realiza 100% das tarefas de rotina. As equipes trabalham com autonomia, apoiadas em procedimentos operacionais padro (rotinas) e sempre orientadas para os resultados. O gerenciamento da rotina faz parte do dia-a-dia da atividade gerencial e todos os procedimentos operacionais padro (rotinas) contm as informaes necessrias realizao das tarefas rotineiras. Estas rotinas esto disponveis e podem ser consultadas a qualquer momento via Intranet no Sistema de Padronizao do Hospital Moinhos de Vento ou atravs de manuais existentes em todas as Unidades Assistenciais. O Hospital possui um formulrio olho clnico para avaliao da satisfao do cliente no momento da alta. Os percentuais de no satisfao so analisados mensalmente pelos gerentes das reas produtivas, bem como as crticas e sugestes advindas do instrumento so discutidos sistematicamente pela equipe assistencial envolvida. Os processos de apoio tm lugar nas Unidades Gerenciais Bsicas ligadas Superintendncia Operacional e so planejados e desenvolvidos em funo dos requisitos e necessidades dos clientes internos, Unidades Assistenciais do Hospital. So as UGB de apoio que garantem o suporte necessrio realizao do atendimento assistencial propriamente dito.

73

4.6

O processo de implantao dos requisitos para a acreditao pela ONA O Hospital Moinhos de Vento aderiu ao PGQP em 1995, e desde l integrante

atuante do PGQP. Esse processo colaborou muito para que o hospital se desenvolvesse na Gesto da Qualidade e Gesto Empresarial. Entretanto, faltava um espao para reviso de processos especficos da rea hospitalar; havia a necessidade da utilizao de uma ferramenta especfica. A lacuna maior estava na rea fim o negcio para utilizao da metodologia da qualidade. Em 1998 o Hospital participou de um plano piloto de acreditao junto ao PGQP, onde foi constatado que a acreditao veio ao encontro do que o Hospital Moinhos de Vento procurava. A seguir, no ano de 2000, a Gerente da Qualidade e a Gerente Assistencial fizeram um curso sobre a acreditao e recomendaram o processo para instituio. O objetivo do hospital conquistar a acreditao internacional, segundo o modelo da Joint Comission International (JCI). Entretanto, como os requisitos do modelo da acreditao nacional (ONA) esto contidos no modelo da JCI, e a acreditao internacional mais abrangente que a nacional, se viu por bem conquistar inicialmente a acreditao nacional de forma a obter a certificao, bem como auxiliar outros hospitais do pas a buscar o padro de excelncia. O processo de implantao iniciou com uma pesquisa sobre os processos de acreditao em outros hospitais no mundo. Em janeiro de 2001 foi decidido que o hospital implementaria o modelo de acreditao internacional, e em maro de 2001 iniciou-se a realizao de uma consultoria especfica para o modelo JCI. Foram realizadas mais de 4000 horas de treinamentos de capacitao envolvendo todo o corpo funcional do hospital. Dentre os treinamentos realizados podem ser destacados: sensibilizao para a acreditao, ferramentas da qualidade, Manual de direitos do paciente, e eventos sobre consentimento informado para o staff mdico e principais lideranas do Hospital Moinhos de Vento. O trabalho para a implantao foi dividido de acordo com os captulos do Manual Internacional de Acreditao, a saber: Direitos do paciente; Gerncia de Informaes;

74

Controle de Infeces; Governo, Direo e Liderana; Cuidados ao Paciente; Avaliao do Paciente; Acesso e Continuidade ao Cuidado; Melhoria de Desempenho; Gerncia do Ambiente Hospitalar; Recursos Humanos.

Para a implantao dos requisitos do Manual das Organizaes Prestadoras de Servios Hospitalares, foi traado um paralelo entre os requisitos desse Manual e os requisitos do Manual da JCAHO. Inicialmente foi formado um grupo de facilitadores, e cada facilitador coordenou um ou mais grupos de trabalho muitifuncionais, juntamente com a Superintendncia. No total foram criados 10 grupos e 8 subgrupos. Cada grupo foi formado por pessoas representativas de cada rea, como mdicos, enfermeiras, nutricionistas, administradores, farmacuticos, fisioterapeutas, psiclogos, economistas, engenheiros, supervisores de servio, e profissionais de servios de terceiros. Aps o estudo dos requisitos e uma avaliao para diagnstico, foram realizadas reunies peridicas e traados planos de ao para os requisitos no atendidos. Com o auxlio de consultoria especfica para a acreditao internacional, foram estabelecidas e documentadas normas, rotinas e padres em relao ao atendimento do paciente. Durante o processo de implantao foram tomados 20 planos de ao, dentre os quais podem ser destacados: definio de cronogramas de melhorias em rea fsica, projeto de sinalizao, projeto SAME/Pronturio nico, e melhorias especficas em produo e manipulao de alimentos. Em maio de 2001 foi realizada uma avaliao diagnsitco para a acreditao ONA, e no final do ano de 2001, aps a avaliao final pela Instituio Acreditadora, o Hospital Moinhos de Vento foi recomendado para a acreditao ONA, sendo classificado como hospital nvel 3 (acreditada com excelncia). No momento da concluso deste

75

trabalho, o Hospital Moinhos de Vento estava aguardando a documentao oficial e o parecer final da Organizao Nacional de Acreditao. Durante o ano de 2002 o hospital dever dar continuidade ao processo para obter a acreditao internacional. Cabe ressaltar que o escopo deste trabalho se limita apenas acreditao nacional.

4.7

Entrevistas Com o intuito de analisar criticamente o processo de acreditao conduzido no

Hospital Moinhos de Vento, imediatamente aps a avaliao de acreditao foram realizadas entrevistas com duraes entre 30 e 60 minutos com os facilitadores dos grupos criados para a implantao dos requisitos da acreditao, alm de outras pessoas-chave no processo. Foram entrevistadas as seguintes pessoas: Superintendente Assistencial; Gerente da Qualidade; Supervisora Mdica da rea Materno-Infantil; Gerente de Obras e Manuteno; Gerente de Fisioterapia; Gerente Mdico; Gerente da Controladoria; Gerente Assistencial; Mdica Cardiologista; Gerente de Recursos Humanos.

Em cada entrevista foram mencionados determinados tpicos pelo autor, e cada entrevistado discorreu livremente sobre o assunto em questo. O roteiro orientativo utilizado para realizar as entrevistas foi:

76

o processo de acreditao; principais dificuldades na implantao; principais mudanas advindas do processo (incluindo aspectos negativos); atendimento s expectativas anteriores acreditao, e expectativas para o futuro;

impacto no mercado; momento atual do Hospital Moinhos de Vento.

O resultado das entrevistas, incluindo descrio, anlise e interpretao, ser descrito no captulo 5. O Termo de Autorizao elaborado pelo hospital permitindo a realizao e a divulgao deste trabalho encontra-se no Anexo II.

77

5. Anlise do processo de Implantao

5.1

Descrio das Entrevistas A descrio do processo de acreditao foi apresentada no captulo 4. A seguir,

ser apresentada uma anlise do processo de implantao.

Essa anlise compreende

entrevistas feitas com os principais agentes da implantao. As entrevistas abordaram vrios aspectos: dificuldades encontradas, mudanas organizacionais, atendimento s expectativas, impactos no mercado e resultados obtidos. 5.1.1 Principais Dificuldades na Implantao A dificuldade inicial destacada pela Superintendente Assistencial, pela Gerente da Qualidade, pela Supervisora Mdica da rea Materno-Infantil, e pelo Gerente da Fisioterapia foi justamente promover a mudana de cultura e envolver toda a equipe de funcionrios e o corpo clnico aberto. Foi necessrio mostrar que isto uma ao do conjunto de todas as atividades do Hospital Moinhos de Vento, no somente daqueles que atuam na beira de leito, bem como integrar todos no foco do negcio e no centro das atenes, que o paciente. Como exemplificou a Superintendente Assistencial, fazer com

78

que as pessoas todas estejam imbudas de que a sua atividade esteja voltada para alguma das necessidades desse centro das atenes o paciente. Outro fato que trouxe dificuldade, tambm associada a atitudes, foi fazer as pessoas enxergarem o hospital como um todo, ou seja, uma srie de setores que esto interligados e apresentam dependncia entre si. Entretanto, a prpria sistemtica utilizada para a implantao, com a formao e a participao dos grupos multifuncionais colaborou para o sucesso da divulgao e da conscientizao sobre o programa. Segundo a Supervisora Mdica da rea Materno Infantil, no instante em que todos os colaboradores se viram representados nos grupos, no houve grande resistncia: O importante que todas as pessoas, de alguma forma, se sintam representadas naquele planejamento. Outra dificuldade importante mencionada pela Supervisora Mdica da rea Materno-Infantil, pelo Gerente de Obras e Manuteno, pelo Gerente Mdico, pelo Gerente de Fisioterapia, pela Gerente Assistencial, e pela Mdica Cardiologista foi sistematizar a utilizao e o preenchimento de registros. Destaque especial foi dado ao envolvimento dos mdicos, no sentido de que o corpo clnico adquirisse a cultura de preencher completamente e adequadamente os registros de pronturios clnicos. Alm disso, alguns entrevistados citaram como dificuldades a elaborao de protocolos, a atualizao dos exames peridicos de sade ocupacional, a adequao do enfoque internacional para o nacional, a elaborao de indicadores da qualidade no financeiros, e sua constante atualizao. O Gerente da Controladoria comentou que existia e ainda existe uma dificuldade em monitorar e acompanhar o andamento dos planos de ao. Segundo ele, o calcanhar de Aquiles que ns j conhecemos os nossos problemas, as aes so demoradas, e elas no tm um mecanismo que gere o desconforto da atividade no realizada. A acreditao quer saber o que foi feito para resolver os problemas, quer saber o resultado. O Quadro 5 resume as dificuldades relatadas.

79

Quadro 5: dificuldades encontradas no processo de acreditao Principais dificuldades, relatadas pela maioria Outras dificuldades, relatadas por alguns dos participantes - Mudana de cultura e envolvimento da equipe; - sistematizao do uso de registros. - Monitoramento e acopanhamento dos planos de ao; - elaborao de protocolos; - atualizao dos exames peridicos de sade ocupacional; - adequao do enfoque nacional para o internacional; - elaborao de indicadores da qualidade no financeiros.

5.1.2 Principais Mudanas Advindas do Processo Nove dos dez entrevistados destacaram uma grande mudana comportamental durante o processo: o entusiasmo, a mobilizao e o envolvimento de todos os colaboradores. Segundo a Gerente Assistencial, pela primeira vez toda a instituio participou do processo, foi o movimento mais bonito pelo qual a instituio passou. Problemas pessoais, profissionais, tudo foi deixado de lado para o esforo da acreditao. Tal entusiasmo e esforo, segundo o Gerente da Controladoria e a Gerente Assistencial, provocaram um aumento no indicador de satisfao do paciente internado no ms de novembro, quando ocorreu a avaliao para a acreditao. A Superintendente Assistencial destaca que foi gerada uma conscincia dos funcionrios de que eles tm um papel que pode validar ou no o processo, e da importncia de seus processos na instituio. A Mdica Cardiologista e o Gerente da Fisioterapia ainda destacam que o trabalho de cada grupo e o relacionamento entre grupos colaboraram para que todos conhecessem melhor o hospital. O trabalho dos grupos, segundo a maioria dos entrevistado, colaborou tambm com uma melhoria na comunicao interna do hospital. A Gerente da Qualidade comentou que o entusiasmo das lideranas contagiava a todos. Toda a equipe vibrou com o reconhecimento do hospital. A Gerente Assistencial destacou tambm que as pessoas passaram a ter maior credibilidade de que as regras podem se fazer cumprir. Exemplificou citando que o corpo

80

de enfermagem se sente com liberdade de cobrar e apontar falhas no processo, como registros incompletos ou inadequadamente preenchidos. Para a Supervisora Mdica da rea Materno-Infantil e o Gerente de Obras e Manuteno, cabe ainda destacar como melhoria a sistematizao do uso de registros, possibilitando, entre outras coisas, a obteno de um histrico para cada equipamento. Uma maior quantidade de registros em pronturios clnicos gera um aumento nas informaes do paciente. A Supervisora Mdica da rea Materno-Infantil destaca ainda que situaes como a recusa de um paciente em se submeter a um determinado tratamento ou a concordncia deste para a realizao de algum tipo de procedimento invasivo so formalizadas. A Superintendente Assistencial ressalta ainda que o Hospital Moinhos de Vento est indo ao encontro de uma aspirao mdica que nem sempre expressa, no sentido de criar um processo de acreditao cujas ferramentas causaro mais segurana no trabalho do mdico. A Supervisora Mdica da rea Materno-Infantil, o Gerente da Controladoria, o Gerente de Obras e Manuteno, a Gerente Assistencial, o Gerente Mdico, e a Gerente de RH concordam que a acreditao hospitalar foi o instrumento ideal para avaliar a qualidade da assistncia ao paciente: Foi o primeiro movimento que avaliou o desempenho da atividade fim do hospital, segundo o Gerente Mdico. A Gerente Assistencial destaca ainda que a acreditao um modelo fantstico para o processo assistencial. O Gerente da Controladoria, o Gerente de Obras e Manuteno, o Gerente Mdico, e a Gerente de RH tambm observaram um aumento da organizao interna em funo da normatizao, o gerenciamento e a melhoria dos processos. Foram destacadas ainda as seguintes vantagens: a equipe assistencial aprendeu muito; a acreditao auxiliou no sentido de dar um maior suporte "venda" de novas idias para a alta administrao; a acreditao mostrou a importncia dos indicadores para o Hospital. A Gerente da Qualidade destaca ainda como vantagens: o incio de um grande envolvimento do corpo clnico; a elaborao de uma poltica de protocolo; melhorias nas reas fsicas da nutrio e do arquivo mdico; a evoluo de registros em pronturio

81

clnico, gerando uma referncia, com conseqente aumento de produo cientfica para a comunidade da rea da sade. Como principais obstculos inerentes ao processo, foram destacados como oriundos da implantao: o descrdito inicial de algumas pessoas no incio do processo, a sobrecarga de trabalho inicial, e o modelo de adiar o trabalho, causando correria para implementar. A Superintendente Assistencial destaca ainda que algumas rotinas foram feitas em funo do processo e, por conseqncia, elas no se sustentam e precisam ser trabalhadas. O Gerente da Controlaria e a Gerente da Qualidade destacam que a acreditao no se preocupa com a questo custo, reestruturao, no orienta no sentido de tornar os processos enxutos. Alm disso a acreditao, segundo o Gerente da Controladoria, no exige profundamente o monitoramento e acompanhamento do andamento dos planos de ao. O Quadro 6 resume as principais mudanas relatadas.

Quadro 6: principais mudanas oriundas do processo de acreditao Principais mudanas, relatadas pela maioria - Envolvimento de toda a equipe; - sistematizao de uso de registros; - avaliao da atividade fim qualidade da assistncia; - organizao interna. Outras mudanas importantes, relatadas por alguns dos participantes - Aprendizado da equipe assistencial; - auxlio no suporte venda de novas idias; - importncia do uso dos indicadores; - o grande envolvimento do corpo clnico; - a elaborao de uma poltica de protocolo; - melhorias nas reas fsicas da nutrio e do arquivo mdico.

82

5.1.3 Atendimento s Expectativas Anteriores Acreditao, e Expectativas para o Futuro Todos os entrevistados concordaram que as expectativas anteriores acreditao foram atendidas com o processo e o resultado desse e, em muitos casos, foram superadas. A Gerente da Qualidade ressaltou que, no entanto, suas expectativas quanto a uma possvel racionalizao dos processos do hospital no foram atendidas. A grande expectativa de todo o hospital para o ano de 2002 a conquista do seu objetivo final, a acreditao internacional junto a Joint Comission International. Alm disso, todos esperam conseguir manter o sistema e manter a chama acesa no hospital. A Superintendente Assistencial espera que a acreditao no seja uma situao pontual que venha para desenvolver uma linha de trabalho, mas sim um elemento que valide os processos de trabalho. A Gerente da Qualidade espera que no futuro o hospital consiga tornar os seus processos mais enxutos. O Quadro 7 resume o relato das expectativas.

Quadro 7: expectativas atendidas e geradas pelo processo de acreditao Expectativas atendidas? Expectativas futuras? Nove entrevistados: Sim; um entrevistado: Parcialmente Conquista da acreditao internacional; manuteno do sistema; otimizao dos processos.

5.1.4 Impacto no Mercado A maioria dos entrevistados concorda que a sociedade em geral ainda no sabe o que o processo de acreditao. Assim, um possvel impacto junto sociedade somente ser observado a longo prazo, mediante uma educao da sociedade como um todo a respeito do que significa ser um hospital acreditado.

83

Na opinio da Superintendente Assistencial, a acreditao uma ferramenta que evidencia um diferencial de qualidade pela complexidade e pela efetiva prtica proposta, e isto ter algum valor para a comunidade a longo prazo, a medida em que a informao tcnica for traduzida na linguagem leiga. O Gerente de Obras e Manuteno complementa que o hospital agora possui uma evidncia da qualidade de seus servios. Entretanto, o Gerente da Fisioterapia lembra que no momento em que a comunidade estiver consciente do significado da acreditao, dever haver uma maior responsabilidade e exigncia por parte da comunidade. A Gerente Assistencial, a Gerente da Qualidade e a Gerente de Recursos Humanos acreditam que o impacto maior deve ser junto comunidade mdico-cientfica. A Supervisora Mdica da rea Materno-Infantil acredita que para o corpo clnico a acreditao do Hospital Moinhos de Vento ser um diferencial: para o mdico melhor trabalhar em um hospital nessas condies, uma questo de status e confiana. Com relao aos convnios, a Gerente Assistencial acredita que a acreditao acarretar num aumento da credibilidade junto aos convnios. A Supervisora Mdica da rea Materno-Infantil espera que no futuro um hospital acreditado poder ter um quadro diferenciado, diferentemente do Gerente da Fisioterapia, que no acredita em um possvel aumento de valores das fontes pagadoras. O Gerente Mdico possui uma opinio diferente dos demais entrevistados: ele no considera que o objetivo deva ser impactar no mercado, mas sim utilizar a acreditao internamente como ferramenta. 5.1.5 Momento Atual do Hospital Moinhos de Vento Todos os entrevistados apresentaram uma viso otimista do momento atual do Hospital Moinhos de Vento. O ano de 2001 foi de muitas mudanas em funo do processo de acreditao, e, atualmente, segundo a Superintendente Assistencial, o hospital vive uma fase de consolidao de mtodos e rotinas da qualidade: O processo de qualidade faz parte da instituio. A Gerente da Qualidade define que este um grande momento de gesto. O Gerente de Obras e Manuteno acredita que o momento do HMV muito bom, embora o momento para o mercado de sade esteja difcil. O Gerente da Fisioterapia

84

lembra que a marca HMV exemplo de gesto, e outras necessidades esto sendo buscadas. Na opinio do Gerente Mdico, o Hospital Moinhos de Vento poderia se dedicar mais a aumentar a sua participao em publicaes e trabalhos cientficos. Segundo ele, o hospital possui uma equipe altamente qualificada que permite tal participao. J a Gerente Assistencial acredita que a instituio deveria mostrar mais a sua cara, abrir as portas para a comunidade. Acima de tudo, ela acredita em uma instituio slida, que sabe para onde quer ir, e est traando o mtodo de como deve caminhar.

5.2

Discusso A discusso deste trabalho ser apresentada sob dois enfoques: a discusso do

processo de implantao do Manual das Organizaes Prestadoras de Servios Hospitalares no Hospital Moinhos de Vento, e a discusso do trabalho realizado pelo autor. 5.2.1 Discusso do Processo de Implantao Foi observado que o processo de acreditao no Hospital Moinhos de Vento trouxe muitos benefcios para a instituio como um todo. De um modo geral, as principais dificuldades destacadas pelos entrevistados foram: mudana de cultura e o envolvimento de toda a equipe de funcionrios e o corpo clnico aberto; sistematizar a utilizao e o preenchimento de registros.

Pode-se observar que as principais dificuldades citadas no esto relacionadas especificamente a algum requisito do Manual das Organizaes Prestadoras de Servios Hospitalares, mas sim a todo o processo de implantao. Com 1.200 colaboradores prprios, sem dvida o processo de imbuir todos com o esprito da acreditao no deve ter sido simples. A principal evidncia de que o hospital obteve xito nesse sentido, alm do

85

prprio resultado final da avaliao, foi o entusiasmo contagiante com que todos levaram o processo de acreditao. Alm disso, passar a incorporar no dia-a-dia novos hbitos que anteriormente no existiam como o preenchimento de alguns registros, por exemplo foi outra dificuldade considervel do processo. O corpo clnico em particular foi muito citado nas entrevistas: a conscientizao do corpo clnico sobre a importncia de preencher adequadamente os registros de pronturio est sendo uma grande vitria do hospital. O prprio corpo de enfermagem adotou uma postura pr ativa, no sentido de cobrar e orientar o corpo clnico quanto ao preenchimento dos pronturios. Cabe ainda destacar a dificuldade de acompanhamento e monitoramento dos planos de ao citada pelo Gerente da Controladoria: essa observao vem corroborar diretamente o resultado da anlise comparativa entre o Manual das Organizaes Prestadoras de Servios Hospitalares e a Norma NBR ISO 9001/2000 realizada no captulo 3. O Manual requer a realizao de um controle da qualidade em determinadas sees, sem detalhar como tal controle deve ser feito. Ao comparar com o requisito 8.5.2 da Norma NBR ISO 9001/2000, nota-se que a Norma requer anlise crtica de no-conformidades, determinao das suas causas, avaliao da necessidade de aes para assegurar que aquelas no-conformidades no ocorrero novamente, determinao e implantao das aes necessrias, registro do resultado das aes, e anlise crtica das aes corretivas executadas. Em suma, uma ferramenta muito robusta para a tomada de aes. Entretanto, segundo a avaliao dos entrevistados, a acreditao foi o instrumento mais adequado para a instituio. A prpria sistematizao do uso de registros tende a ser um instrumento de segurana para o hospital e para os prprios mdicos, no sentido de que todas as intervenes ficam registradas e qualquer solicitao por parte do paciente no que se refere a recusas em se submeter a um tratamento especfico formalizada. Independente de outros aspectos, a grande mudana observada pelos entrevistados foi o entusiasmo com que todos os funcionrios participaram do processo. Isso no uma mudana advinda de algum requisito especfico do Manual, mas sim da prpria forma com que o Hospital Moinhos de Vento concebeu a implantao dos requisitos do Manual. Ao criar grupos de trabalho multifuncionais o hospital conseguiu que todos os funcionrios se

86

sentissem representados pelos grupos, o que minimizou consideravelmente uma possvel resistncia interna. O trabalho em grupo auxiliou tambm no sentido de que os colaboradores passassem a conhecer melhor os processos do hospital como um todo, auxiliando at mesmo na comunicao interna. Tambm deve ser mencionado que, durante o processo de implantao, foram criados vrios indicadores no financeiros que complementam os indicadores j existentes anteriormente. Um dos indicadores criados, por exemplo, foi o tempo mdio de permanncia de internao ps-AVC (acidente vascular cerebral), que mede diretamente o resultado da implantao de protocolos mdicos. No entanto, como esse indicador foi criado durante o processo de acreditao, no existem parmetros de comparao anteriores criao de tais protocolos. Alm disso, como a acreditao foi recente (no ms de novembro de 2001), ainda no foi possvel mensurar os resultados positivos advindos da acreditao. A tendncia que a longo prazo os indicadores revelem resultados positivos, mas no momento da concluso desse trabalho ainda era cedo para observar mudanas nos resultados expressos pelos indicadores. O indicador de satisfao global apresentou durante o ano de 2002 resultados sempre acima da meta estipulada, tendncia esta que pode ser relacionada ao processo de acreditao. Entretanto, no h evidncias suficientes que possam garantir tal relao. 5.2.2 Discusso do Trabalho Realizado pelo Autor O processo de acreditao no Brasil ainda muito recente e incipiente. Poucas so as instituies hospitalares que j obtiveram a acreditao, e escassos so os relatos sobre tais processos. Nesse sentido, o presente trabalho constitui uma contribuio pioneira junto a um tema de grande relevncia para o setor hospitalar. A partir de uma anlise terica do Manual das Organizaes Prestadoras de Servios Hospitalares foram apresentados os requisitos (padres) do Manual, alm da descrio do processo de acreditao e comparao entre os requisitos do Manual e da Norma NBR ISO 9001/2000. O estudo terico apresentado neste trabalho revelou que o Manual das Organizaes Prestadoras de Servios Hospitalares um instrumento de avaliao da

87

qualidade institucional, composto de sees e subsees. As subsees apresentam padres definidos segundo trs nveis, do mais simples ao mais complexo. As exigncias do nvel I contemplam o atendimento aos requisitos bsicos da qualidade na assistncia prestada ao cliente, nas especialidades e nos servios da organizao de sade avaliada, analisando a existncia de recursos humanos compatveis com a complexidade das atividades, e a habilitao dos profissionais e responsveis tcnicos. J o nvel II contempla evidncias de adoo do planejamento na organizao da assistncia, referentes documentao, corpo funcional, treinamento, controle, estatsticas bsicas para a tomada de deciso clnica e gerencial e prticas de auditoria interna. O nvel III, por sua vez, contempla evidncias de polticas instituicionais de melhoria contnua em termos de estrutura, novas tecnologias, atualizao tcnico-profissional, aes assistenciais e procedimentos mdico-sanitrios, bem como evidncias objetivas de utilizao da tecnologia da informao, disseminao global e sistmica de rotinas padronizadas e avaliadas com foco na busca da excelncia. Os requisitos do Manual so cumulativos: para que uma organizao seja acreditada em um determinado nvel, necessrio que os padres correspondentes quele nvel estejam atendidos em todas as subsees. A comparao entre os requisitos do Manual e os requisitos da Norma NBR ISO 9001/2000 demonstrou que o Manual apresenta um modelo de garantia da qualidade voltado especificamente para instituies hospitalares, enquanto que a Norma NBR ISO 9001/2000 apresenta um modelo genrico de gesto da qualidade. A estrutura de abordagem dos requisitos tambm difere: enquanto a estrutura da norma NBR ISO 9001/2000 por processos, a do Manual das Organizaes Prestadoras de Servios Hospitalares por setores. Foi possvel observar (Quadro 4) que alguns requisitos da Norma NBR ISO 9001/2000 no so exigidos explicitamente no Manual das Organizaes Prestadoras de Servios Hospitalares, como a existncia de um Manual da Qualidade, definio de Poltica e Objetivos da Qualidade, entre outros. Finalmente, o Manual das Organizaes Prestadoras de Servios Hospitalares exige a realizao de um controle de qualidade para os setores, sem detalhar qual a forma e a abrangncia de tal controle. A Norma NBR ISO 9001/2000, por outro lado, define como deve ser a sistemtica de medio e monitoramento do produto, controle de produto no-conforme, aes corretivas e aes preventivas.

88

Com base nesse estudo, as instituies hospitalares podem comparar as caractersticas e as vantagens entre essas duas ferramentas o Manual e a NBR ISO 9001/2000 e, eventualmente, optar entre uma das implantaes. Entre a principais vantagens do Manual, destaca-se o fato de que a acreditao um modelo mais adequado para o processo assistencial, tendo um foco muito forte na atividade fim dos hospitais. A NBR ISO 9001/2000, por outro lado, uma excelente ferramenta de Gesto da Qualidade. Conseqentemente, um hospital j acreditado pela ONA pode decidir implantar a NBR ISO 9001/2000 para complementar seu Sistema de Gesto, ou inversamente: um hospital certificado NBR ISO 9001/2000 pode utilizar o Manual como uma ferramenta de boas prticas de assistncia. Baseado na experincia do autor em Sistemas da Qualidade, pode ser sugerido uma implantao conjunta da NBR ISO 901/2000 e do Manual de trs formas: iniciar o processo pela implantao do Manual: a vantagem dessa opo que, atravs do atendimento dos padres de nvel 1, muitos requisitos da Norma NBR ISO 9001/2000 do item 7 Realizao do Produto estariam automaticamente atendidos; iniciar o processo pela implantao da NBR ISO 9001/2000: a vantagem dessa opo que as ferramentas de gesto abordadas pela Norma permitem, aps uma adaptao, o atendimento a grande parte dos padres nvel 3 do Manual; executar o processo com implantao simultnea da Norma e do Manual.

Alm do estudo terico, tambm foi desenvolvido um estudo de caso. O estudo de caso possibilitou acompanhar na prtica as dificuldades, vantagens e principais mudanas observadas no Hospital Moinhos de Vento. Nesse hospital, atravs do acompanhamento realizado pelo autor deste trabalho, foi observado que as maiores dificuldades foram: a mudana de cultura, o envolvimento da equipe, e a sistematizao de registros. Com relao mudana de cultura e ao envolvimento da equipe, observou-se que foi necessrio mostrar que a acreditao uma ao do conjunto de todas as atividades do hospital, no somente daqueles que atuam na beira de leito. Alm disso, foi preciso integrar todos os colaboradores no foco do negcio e no centro das atenes, que o paciente. Foi difcil fazer as pessoas enxergarem o hospital como um sistema de setores interdependentes.
89

Entretanto, a prpria sistemtica utilizada para a implantao, com a formao e a participao dos grupos multifuncionais colaborou para o sucesso da divulgao e da conscientizao sobre o programa. Com relao sistematizao dos registros, foi dado um destaque especial ao envolvimento dos mdicos no preenchimento dos registros de pronturios clnicos. Interessante observar que a vitria sobre estas dificuldades trouxe justamente os maiores benefcios para o Hospital: o processo provocou entusiasmo, mobilizao e envolvimento de todos os colaboradores. Por outro lado, a sistematizao do uso de registros possibilita uma maior segurana no trabalho do hospital e do mdico, alm de criar um histrico dos processos do hospital. O estudo de caso complementou o estudo terico. Em conjunto as duas abordagens permitem a anlise do processo de acreditao junto ONA, tanto do ponto de vista conceitual como prtico. Tal anlise pode servir de orientao a outros hospitais que estejam buscando a acreditao junto ONA.

90

6. Comentrios Finais

6.1

Concluses Este trabalho analisou a qualidade e acreditao hospitalar atravs do Manual das

Organizaes Prestadoras de Servios Hospitalares. Foi realizada uma avaliao terica do Manual das Organizaes Prestadoras de Servios Hospitalares, alm de um acompanhamento de um estudo de caso no Hospital Moinhos de Vento, onde o Manual foi implantado. Atravs deste trabalho, foi possvel obter uma viso das dificuldades de implantao e mudanas ocorridas na instituio aps esse processo, bem como as vantagens e desvantagens obtidas. Inicialmente foi realizada uma reviso bibliogrfica sobre a qualidade em hospitais, onde se observou que existem vrios modelos de programas de qualidade aplicados aos servios de sade. Foi feita uma anlise dos direitos do paciente sob o ponto de vista do Cdigo de Defesa do Consumidor. Alm disso, foi destacada a importncia de pronturios clnicos e a utilizao de protocolos. A reviso bibliogrfica tambm abordou a anlise e comparao de normas de qualidade aplicveis a hospitais. Tal reviso abordou os trabalhos j publicados em Gesto

91

da Qualidade Total, Controle Total da Qualidade (CQT), Normas ISO 9000, e as normas de acreditao desenvolvidas pela JCAHO. Atravs dessa anlise foi possvel observar que apenas as normas da JCAHO so normas especficas para instituies hospitalares que enfatizam o resultado final do processo, enquanto as demais normas so genricas e possuem um foco maior no negcio. A seguir foi desenvolvido um estudo terico que abordou o histrico da acreditao, a estrutura da Organizao Nacional de Acreditao (ONA) e do Sistema Nacional de Acreditao. Tal estudo tambm analisou as diretrizes de acreditao pela ONA e os requisitos de avaliao. Finalmente, foi realizada uma anlise comparativa entre os requisitos do Manual das Organizaes Prestadoras de Servios Hospitalares e a Norma NBR ISO 9001/2000. O Manual das Organizaes Prestadoras de Servios Hospitalares apresenta subsees com padres definidos atravs de trs nveis, do mais simples ao mais complexo. Da mesma forma que as normas da JCAHO, foi possvel observar que o Manual apresenta um modelo de garantia da qualidade voltado especificamente para instituies hospitalares, enquanto que a Norma NBR ISO 9001/2000 apresenta um modelo genrico de gesto da qualidade: o Manual se aplica como uma ferramenta de boas prticas de assistncia no nvel 1 com enfoque de gesto no nvel 3, enquanto a Norma NBR ISO 9001/2000 se aplica como uma ferramenta de gesto da qualidade para a organizao. Em seguida, foi desenvolvido um estudo de caso junto ao Hospital Moinhos de Vento. Esse estudo englobou uma anlise do processo de implantao atravs da realizao de entrevistas com os facilitadores dos grupos criados para a implantao dos requisitos de acreditao. Para a implantao dos requisitos do Manual das Organizaes Prestadoras de Servios Hospitalares, o Hospital Moinhos de Vento formou um grupo de facilitadores, e cada facilitador coordenou um ou mais grupos de trabalho multifuncionais, juntamente com a Superintendncia. Cada grupo foi formado por pessoas representativas de cada rea. As maiores dificuldades observadas pelos grupos durante a implantao foram a mudana de cultura, o envolvimento da equipe, e a sistematizao de registros. Entretanto,

92

aps essas dificuldades terem sido superadas, elas se tornaram as principais vantagens percebidas pelo Hospital Moinhos de Vento aps a acreditao. Este trabalho foi pioneiro no sentido em que o processo de acreditao no Brasil ainda bastante incipiente, havendo atualmente apenas dois hospitais acreditados no Rio Grande do Sul. Assim, poucos so os trabalhos j publicados que abordam esse assunto. As anlises terica e prtica desenvolvidas neste trabalho podem orientar outros hospitais que estejam buscando a acreditao junto ONA.

6.2

Sugestes para trabalhos futuros A partir das concluses obtidas, possvel sugerir a execuo de trabalhos futuros

que possam complementar o estudo realizado: realizar uma anlise comparativa entre os requisitos do Manual das Organizaes Prestadoras de Servios Hospitalares e programas de qualidade total, como o Programa Gacho da Qualidade e Produtividade (PGQP); realizar uma anlise comparativa entre os requisitos do Manual das Organizaes Prestadoras de Servios Hospitalares e as normas de acreditao desenvolvidas pela JCAHO, de forma a comparar os requisitos da acreditao nacional com a internacional; acompanhar o processo de acreditao internacional pela JCAHO realizado no Hospital Moinhos de Vento; anlise de resultados obtidos a longo prazo, incluindo a prpria manuteno do programa de acreditao nacional desenvolvido pelo Hospital Moinhos de Vento; anlise de processos de acreditao ocorridos em outros hospitais, de maneira a possibilitar comparaes entre os resultados obtidos em diferentes instituies;

93

analisar a nova reviso das Normas Orientadoras do Manual da Organizao Nacional de Acreditao, a fim de verificar as alteraes ocorridas nas diretrizes do processo de acreditao.

94

REFERNCIAS

ALBERTIN, Marcos (2001). Vantagens e mudanas organizacionais percebidas durante a implantao de um Sistema de Garantia da Qualidade baseado na NBR ISO 9001. In: Ribeiro, J.L.D. & Nodari, C.T. Tratamento de dados qualitativos: tcnicas e aplicaes. Porto Alegre: FEENG, pp. 101-117. Associao Brasileira de Normas Tcnicas ABNT (2000). NBR ISO 9001. Sistemas de Gesto da Qualidade - Requisitos. Rio de Janeiro: ABNT, 21 p. Associao Paulista de Medicina (2000). RAS Entrevista Gensio Antnio Krbes. So Paulo: Revista de Administrao 2000) em Sade Vol. 2 Nmero no 8 site (Julho-Setembro disponvel

http://apm.connectmed.com.br/site/departamentos/cqh/Revista/Numero8/entrevista.htm DAVIS, Frank Stephen (1994). Qualidade Total em Sade. So Paulo: STS, 216 p. DEMING, William Edwards (1990). Qualidade: A Revoluo da Administrao. Rio de Janeiro: Marques Saraiva, 367 p. DENTON, D. Keith (1991). Qualidade em Servios: o Atendimento ao Cliente como Fator de Vantagem Competitiva. So Paulo: McGraw-Hill do Brasil, 217 p. GRAHAM, N. O. (1990). Quality Assurance in Hospitals Strategies for Assessment and Implementation. Maryland: Aspen Publishers, 374 p. MOORE, Lila Margaret (1999). High standards: ISO 9000 comes to health care. Chicago: Trustee Vol. 52, 2 ed., pag. 10 14 (Feb 1999)

95

MOTA, Eliane Viegas (1996). O Desdobramento da Qualidade em Hospitais. Porto Alegre. Tese (Mestrado em Engenharia de Produo) Escola de Engenharia, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, 150 p. NOGUEIRA, Roberto Passos (1994). Perspectivas da Qualidade em Sade. Rio de Janeiro: Qualitymark Ed., 176 p. NOVAES, Humberto de Moraes (1994); PAGANINI, Jos Mara. Padres e Indicadores de Qualidade para Hospitais(Brasil). Washington: Organizao Pan-Americana da Sade, 108 p. OLIVEIRA, Gustavo Pereira Eggres de (1996). Anlise Comparativa de Critrios Utilizados para a Avaliao de Sistemas de Gesto da Qualidade. Porto Alegre. Tese (Mestrado em Engenharia de Produo) Escola de Engenharia, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, 130 p. Organizao Nacional de Acreditao (2001). Manual da Organizao Nacional de Acreditao Manual das Organizaes Prestadoras de Servios Hospitalares. Braslia: ONA. Organizao Nacional de Acreditao (2000). Manual da Organizao Nacional de Acreditao Normas Orientadoras. Braslia: ONA. ORLIKOFF, James E.; TOTTEN, Mary K. (2001). Quality and Value: Overcoming Barriers. Chicago: Trustee Vol. 54, 7 ed., pag. T1 T4 (Jul/Ago 2001) QUINTO NETO, Antnio (2000). Processo de Acreditao: a Busca da Qualidade nas Organizaes de Sade. Porto Alegre: Dacasa: Palmarica, 136 p. QUINTO NETO, Antnio; GASTAL, Fbio (1997). Acreditao Hospitalar: Proteo aos Usurios, dos Profissionais e das Instituies de Sade. Porto Alegre: Dacasa, 136 p. RIBEIRO, Jos Luis Duarte (2001). Tcnica para tratamento de dados qualitativos. In: Ribeiro, J.L.D. & Nodari, C.T. Tratamento de dados qualitativos: tcnicas e aplicaes. Porto Alegre: FEENG, pp. 09-24.

96

ANEXOS Anexo I Associao Hospitalar Moinhos de Vento Diagrama Organizacional

Presidncia do Conselho Diretor Hospital Moinhos de Vento

Hospital So Rafael

Hospitalar- Home Care

97

Associao Hospitalar Moinhos de Vento Diagrama Organizacional

Hospital Moinhos de Vento Superintendncia Executiva

Superintendncia Assistencial

Superintendncia Mdica

Superintendncia Operacional

98

Associao Hospitalar Moinhos de Vento Diagrama Organizacional

Superintendncia Executiva Superintendncia Mdica

Gerncia Mdica

Fisioterapia
rea Cirrgica

Servio Mdicos

rea Materno Infantil rea Intensiva Adulto SCI/SAME Procedimentos Especiais Emergncia/Ambulatrio

99

Associao Hospitalar Moinhos de Vento Diagrama Organizacional

Superintendncia Executiva

Superintendncia Assistencial

Gerncia Assistencial

Unidade de Internao Processo de Enfermagem Unidade de Internao Processo de Nutrio Unidade de Internao Processo de Fisioterapia Central de Materiais Lav/CME/Farmcia Clnica/ Dispensao Hospedagem/ Agendamento

Servio Pastoral Assistncia Social Processo Noturno

100

Associao Hospitalar Moinhos de Vento Diagrama Organizacional

Presidncia do Conselho Diretor

Superintendncia Executiva Controladoria Qualidade

Recursos Humanos Empresas Associadas

Secretaria Executiva Casa Matriz

Superintendncia Operacional

Suprimentos

Finanas e informtica Suporte Operacional

Obras e Manuteno

Relaes com o Mercado

101

Anexo II Termo de Autorizao

Autorizamos o aluno de Mestrado Profissionalizante em Engenharia da Produo da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) Felipe Lacerda Antunes a realizar junto ao Hospital Moinhos de Vento o seu Trabalho de Concluso, tendo como tema IMPLANTAO DO PROCESSO DE ACREDITAO BASEADO NO MANUAL DAS ORGANIZAES PRESTADORAS DE SERVIOS HOSPITALARES DA ONA: UM ESTUDO DE CASO EM UM HOSPITAL DE GRANDE PORTE. O aluno tambm est autorizado a divulgar o nome da instituio no corpo de seu trabalho.

Jos Henrique do Prado Fay Superintendente Executivo

102