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Captulo 4: GUAS PRCTICAS CLNICAS DE ENFERMEDADES GINGIVALES Y PERIODONTALES. INTRODUCCI N.

Las enfermedades gingivales y periodontales estn catalogadas entre las afecciones ms comunes del gnero humano. La gingivitis afecta aproximadamente al 80% de los nios de edad escolar, y ms del 70% de la po laci!n adulta ha padecido de gingivitis, periodontitis o am as. Los resultados de investigaciones y estudios cl"nicos revelan #ue las lesiones producidas por las periodontopat"as en las estructuras de soporte de los dientes en los adultos $!venes, son irrepara les y #ue en la tercera edad, destruye gran parte de la dentadura natural, privando a muchas personas de todos sus dientes durante la ve$e%. La prevalencia y gravedad de las periodontopat"as var"a en funci!n de factores sociales, am ientales, enfermedades ucales y generales, y particularmente de la situaci!n de higiene ucal individual. Los primeros signos de periodontopat"as suelen ser evidentes despus del segundo decenio de la vida y es com&n o servar destrucciones considera les despus de los '0 aos. (n la poca actual se han identificado numerosos factores de riesgo para las enfermedades gingivales y periodontales. La placa dento acteriana y la micro iota del surco gingival estn fuertemente relacionadas con el origen y ulterior desarrollo de la gingivitis, la #ue puede evolucionar hacia la enfermedad periodontal, y #ue es ms destructiva y cr!nica. (ste hecho ha generado en algunos autores la concepci!n err!nea de una relaci!n de causa y efecto entre la placa y la gingivitis, introduciendo confusi!n acerca del papel de la higiene ucal ) acterias* como factor de riesgo determinante. +actores de riesgo como el ta a#uismo, estrs, dia etes mellitus, ruxismo, pr!tesis mal a$ustadas, factor socioecon!mico, nivel de instrucci!n, dietas, estilo de vida y muchos otros, interactuando entre s", se asocian con el origen y evoluci!n de las enfermedades gingivales y periodontales. La respuesta de los te$idos periodontales a los microorganismos no resulta de la invasi!n acteriana, sino ms ien de la difusi!n de productos micro ianos )inmun!genos* dentro de los te$idos gingivales a travs del epitelio de uni!n, la pared landa del surco gingival y la olsa periodontal. La ulterior destrucci!n de los te$idos periodontales parece de erse a fen!menos relacionados con la activaci!n del sistema inmune y otros mecanismos defensivos del husped. La gravedad de las periodontopat"as tiende a aumentar en el curso de su evoluci!n y en ausencia de tratamiento, progresa y destruye los te$idos periodontales, ocasionado importantes mutilaciones de las arcadas dentales, repercutiendo en la salud de las po laciones y en su calidad de vida. La enfermedad periodontal por ser heterognea y multifactorial se hace dif"cil de evaluar por su varia ilidad en cuanto a su proceso, manifestaciones cl"nicas, factores de riesgo, edad de esta lecimiento, evoluci!n, pron!stico, alternativas de terapia para su resoluci!n o control. (l tratamiento de estas enfermedades consume importantes recursos humanos y materiales al sector salud, as" como a otros sectores por las ausencias de los tra a$adores. (n otros pa"ses al ser la atenci!n estomatol!gica eminentemente privada y de alto costo se hace ms dif"cil y costosa para los pacientes reci irla, lo #ue se agrava a&n ms si se tiene en cuenta de #ue a pesar de existir tecnolog"a capa% de promover salud y prevenir enfermedades, la estomatolog"a contin&a utili%ando tecnolog"a curativa, costosa y comple$a. ,ay evidencias de #ue el incremento de servicios estomatol!gicos especiali%ados, de carcter predominantemente curativos, en la mayor"a de los pa"ses, han sido incapaces de disminuir la alta prevalencia de las enfermedades gingivales y periodontales, generando necesidades ilimitadas de atenci!n. -or otro lado, las medidas educativas y preventivas, generalmente se aplican en el contexto de la atenci!n curativa empleando mtodos tradicionales ya o soletos.

ATENCION PRIMARIA EN PERIODONTOLOGIA.

.e desarrolla por el (/0 y el especialista en (/1 y est dirigida a todos los individuos #ue presenten o no enfermedad gingival o periodontal, a los cuales se les reali%arn acciones de promoci!n, prevenci!n y tratamientos #ue no sean de la competencia del -eriodont!logo. A!." A##$o%&' (& P)o*o#$+% (& Salu(. (stn incluidas dentro de las #ue corresponden a toda la estomatolog"a y tienen como prop!sito mantener al hom re sano a travs de la modificaci!n de estilos de vida #ue posi iliten disminuir o eliminar factores de riesgo. ,!."A##$o%&' (& P)&-&%#$+%. Las acciones preventivas estn dirigidas a detener el avance de las enfermedades gingivales y periodontales o evitar su aparici!n en la po laci!n supuestamente sana o con riegos, e incluyen2

2 - (l control de la placa dento acteriana como acci!n preventivo curativa #ue interesa a toda la estomatolog"a. - 3iagn!stico y tratamiento preco% e interferencia en el avance de las enfermedades periodontales, la detecci!n y eliminaci!n de los posi les factores de riesgo )h itos nocivos, caries, manifestaciones iatrognicas de tratamientos estomatol!gicos etc.* y el detartra$e en los pacientes #ue lo re#uieran. P)o.$la/$' ,u#al. (s el con$unto de acciones encaminadas a prevenir y limitar los daos de las periodontopat"as mediante la eliminaci!n de factores de riesgo relacionados directamente con los te$idos periodontales detectados en la anamnesis y el examen f"sico incluyendo la detecci!n preco% del cncer ucal )-340* 4ontrol de placa dento acteriana de e ser reali%ado previo a todo tratamiento en atenci!n primaria. 5artrectom"a es la eliminaci!n de todos los dep!sitos ya sean calcificados, landos o manchas extr"nsecas so re las superficies dentarias, el pulido de estas y de las o turaciones. .er reali%ada previo a todo tratamiento con excepci!n de pacientes con enfermedades sistmicas como la leucemia y hemofilia. La detecci!n de h itos nocivos exigir la e$ecuci!n de acciones para su modificaci!n o eliminaci!n. .e constatar la presencia de caries por exploraci!n cl"nica y se proceder a su tratamiento. La respiraci!n ucal ser interconsultada con los especialistas correspondientes. Los tratamientos estomatol!gicos iatrognicos sern corregidos. .e valorar la condici!n de riesgo de las fuer%as oclusales lesivas . T0#%$#a (& Ta)t)&#to*a. .e puede reali%ar con instrumentos manuales o ultrasonido. - 6ntisepsia y anestesia t!pica a criterio del facultativo. - 1nstrumentaci!n acorde a las especificaciones de los raspadores y curetas periodontales o am os, reali%ando cuidadosamente la toma de cada instrumento y el correcto apoyo digital. - -ulido de las superficies dentarias incluyendo las o turaciones - 6ntisepsia al finali%ar - .e harn todas las sesiones necesarias para lograr un detartra$e total y la completa eliminaci!n de las manchas extr"nsecas. Instrumental requerido para la tcnica manual 4incel periodontal. -ara eliminar calculo en caras proximales de incisivos siempre #ue exista el espacio necesario para accionarlo con movimientos de impulsi!n. 7as de 8ore. -ara caras li res de dientes anteriores con movimientos de tracci!n. ,o% recta. -ara caras proximales de dientes anteriores con movimientos de tracci!n. ,oces anguladas. .e emplearan similarmente en dientes posteriores 4uretas periodontales. (n todos los dientes por todas sus caras con movimientos de tracci!n. 1nstrumental para pulido. 4opas flexi les y cepillos en forma de copa con pasta profilctica 4ondiciones del instrumental. 6decuado filo y esterili%aci!n por calor h&medo en autoclave. (l afilado se reali%ar con piedras de car orundum humedecidas mediante movimientos en un s!lo sentido. -ara el asentamiento del filo se utili%ara piedra de 6r9ansas lu ricada. C!."A##$o%&' (& Cu)a#$+% 7rgencias -eriodontales2 4uadros cl"nicos agudos, gingivorragias profusas, lesiones traumticas del periodonto, complicaciones post operatorias de la cirug"a periodontal e hiperestesia dentinal.

I" GINGIVITIS ULCERONECROTI1ANTE AGUDA 2A 34. 56!

D&.$%$#$+% La gingivitis ulceronecroti%ante aguda )/7:6* es una enfermedad inflamatoria, dolorosa y destructiva #ue puede afectar tanto la enc"a marginal como la papilar y con menor frecuencia, la enc"a adherida. ,a reci ido diferentes denominaciones, como las siguientes2 1nfecci!n de ;incent, fusoespiro#uetosis, gingivitis ulceromem ranosa, gingivitis marginal fusoespirilar, estomatitis p&trida, oca de trinchera, de ido a su aparici!n frecuente entre los soldados durante la <ra. /uerra 8undial. .uele encontrarse en ocas sanas o so re aadido a una enfermedad gingival o periodontal, aparece en un diente, o un grupo de ellos, puede a arcar toda la oca y presentarse en individuos, con uena o deficiente higiene ucal. (s raro en desdentados, pero a veces, seg&n refiere la i liograf"a se producen lesiones esfricas aisladas en el paladar lando.

3 La /7:6 se caracteri%a por su aparici!n repentina, frecuentemente despus de una enfermedad de ilitante y=o infecci!n respiratoria aguda. 4aracter"sticas frecuentes de los pacientes a#ue$ados de esta enfermedad son, el exceso de tra a$o sin descanso, tensi!n nerviosa entre otras. Ep$(&*$olo7a. La mayor"a de los casos se presentan en adolescentes y adultos $!venes especialmente entre <> y ?0 aos de edad, aun#ue puede aparecer a cual#uier edad. (s rara a partir de los >0 aos. 3urante mucho tiempo se crey! #ue la enfermedad no se presenta a en nios, a excepci!n del s"ndrome de 3o@n. ,oy d"a se sa e #ue puede presentarse en nios mal nutridos e inmunodeprimidos. :o hay diferencias en cuanto al sexo. ,asta el momento se seala #ue la enfermedad no es transmisi le, ya #ue la transferencia experimental de microorganismos de lesiones activas de un individuo a otro no inicia la enfermedad, aun#ue los te$idos gingivales se hayan traumati%ado de antemano. (l halla%go de /7:6 en grupos #ue hacen vida com&n se asocia a otros factores como tensiones emocionales y no al posi le contagio. .e caracteri%a cl"nicamente por ulceraci!n y necrosis de las papilas gingivales y so re esa superficie alterada es frecuente encontrar la presencia de una pseudomem rana de color gris o gris amarillento #ue de$a al ser eliminada una superficie sangrante y dolorosa. S$7%o' 8 S%to*a' (l dolor gingival es l ms com&n de los s"ntomas y una de las causas ms frecuentes de #ue los pacientes acudan a consulta, constituye una urgencia y su atenci!n es responsa ilidad del nivel primario. (ste s"ntoma var"a desde una sensaci!n de #uema%!n hasta un dolor intenso #ue se incrementa con la ingesti!n de alimentos condimentados, picantes y calientes. (l sangramiento gingival se o serva fcilmente, tanto en forma provocada como espontnea, dependiendo de la duraci!n, intensidad o avance de la lesi!n. 5anto el sangramiento como el dolor estn en relaci!n con el nivel de destrucci!n tisular y se de en a la falta de acci!n protectora del epitelio, ya #ue al desaparecer el mismo, los vasos sangu"neos y las terminaciones nerviosas de la dermis #uedan expuestos al medio ucal. Otros Signos y Sntomas: - ,alitosis2 #ue es un halla%go muy com&n - .a or metlico - .alivaci!n, a undante de tipo viscosa - .ensaci!n, de acuamiento interdentario . Signos y sntomas extrabucales - +ie re y malestar general - 6denopat"as regionales, especialmente en el grupo su maxilar y cadena cervical. - +atiga, cefaleas, insomnio, depresi!n, anorexia y alteraciones gastrointestinales. E-olu#$+% (l curso es indefinido puede remitir espontneamente, sin tratamiento, pero puede finali%ar con una destrucci!n progresiva de la enc"a y de los te$idos de soporte con complicaciones como el :oma o el 4ancrum ArisB otras veces puede extenderse a la orofaringe y producir la 6ngina de ;incent. (stas complicaciones se presentan en casos de resistencia disminuida y el proceso destructivo es grande, provocando extensa prdida de te$ido. (n muchas ocasiones despus de lograr la curaci!n de la /7:6, como secuela se o serva prdida de la morfolog"a gingival, #ue de no ser tratada, facilita la recurrencia de la enfermedad. Ca)a#t&)'t$#a' 9$'topatol+7$#a' 8icrosc!picamente la /7:6 aparece como una inflamaci!n necroti%ante inespec"fica del margen gingival, #ue a arca el epitelio y el te$ido conectivo su yacente (l epitelio superficial aparece destruido y reempla%ado por una trama seudomem ranosa de fi rina, clulas epiteliales necr!ticas, leucocitos polimorfonucleares y varias clases de micro organismos. (sta %ona se corresponde cl"nicamente con la pseudomem rana superficial. -or de a$o de esta el te$ido conectivo esta hipermico, presenta numerosos capilares ingurgitados y un infiltrado denso de leucocitos polimorfonucleares hacia la superficie. (sta %ona hipermica de inflamaci!n aguda se corresponde cl"nicamente con la l"nea eritematosa su yacente a la pseudomem rana superficial. 5anto el epitelio como el te$ido conectivo presentan cam ios en su aspecto a medida #ue aumenta la distancia desde el margen gingival necr!tico. .e o serva una me%cla gradual del epitelio de la enc"a sana con la enc"a necr!tica. (l epitelio cercano a las %onas de ulceraci!n puede presentar un infiltrado leucocitario entre los espacios intercelulares. (n l limite inmediato de la pseudomem rana necr!tica, el epitelio esta edemati%ado y

4 las clulas individuales presentan diferentes grados de degeneraci!n hidr!pica. La inflamaci!n en el te$ido conectivo va disminuyendo gradualmente en la medida #ue se ale$a de la lesi!n necr!tica hasta #ue su aspecto se identifica con el estroma del te$ido conectivo sano de la mucosa gingival normal. Ca)a#t&)'t$#a' Ra($o7):.$#a'. :o se o servan cam ios radiogrficos en esta enfermedad ya #ue solamente afecta los te$idos landos. Cnicamente se pueden apreciar cam ios cuando la /7:6 esta so reaadida a un proceso #ue ha interesado el periodonto de inserci!n y la imagen se de e a esta afectaci!n. Ca)a#t&)'t$#a' M$#)o;$ol+7$#a' (l cuadro acteriol!gico de la /7:6 no se considera espec"fico pero con la ayuda de la tcnica de microscop"a de campo oscuro, del microscopio electr!nico, as" como con el uso de tcnicas inmunohisto#u"micas en las muestras de placas dento acterianas de pacientes afectados, se o serva aumentado el n&mero de espiro#uetas, acilos fusiformes, -revotella 1ntermediae, 5reponema, .almonella entre otros. (stos microorganismos tam in se encuentran presentes en otras enfermedades periodontales y formando parte de la flora ucal normal por lo #ue no se consideran espec"ficos de la /7:6. Decientemente se ha detectado #ue infecciones virales de la familia herpes virus especialmente el citomegalovirus y el (psteinE0ar estn fuertemente asociados al inicio y evoluci!n de esta entidad y tienen responsa ilidad de la presencia aumentada de los microorganismos anteriormente sealados. Fa#to)&' (& R$&'7o pa)a la GUNA El Estrs Emocional parece ser el factor ms significativo por la vasoconstricci!n #ue provoca y el dficit de aporte de oxigeno y nutrientes a los te$idos, lo #ue favorece la acci!n micro iana. Tabaquismo2 .e ha asociado el ta a#uismo acentuado y la /7:6, sealndose #ue la li eraci!n de epinefrina #ue se produce al fumar ocasiona vaso constricci!n e hipoxia relativa en las %onas de los capilares, puede a su ve% producirse una disminuci!n del potencial de !xidoEreducci!n de la oca deteriorndose la funci!n leucocitaria. Enfermedad periodontal crnica2 La inflamaci!n cr!nica ocasiona alteraciones circulatorias y degenerativas #ue aumentan la suscepti ilidad a la infecci!n. La presencia de olsas periodontales profundas y capuchones pericoronarios ofrecen un am iente favora le para la proliferaci!n de acilos fusiformes y acterias anaero ias. Enfermedades Debilitantes2 3eficiencias nutricionales, 6granulocitosis, Leucemia 6guda y 4r!nica, 1nmunodeficiencia 4ongnita o 6d#uirida ).136*, y :eutropenia 4"clica. Las infecciones v"ricas como el 4itomegalovirus, las alteraciones en la funci!n endocrina y la posi le predisposici!n gentica pueden influir en la aparici!n de esta entidad. .e ha sugerido la relaci!n de la /7:6 con la presencia de un superant"geno, faltando en el momento actual estudios #ue apoyen esta afirmaci!n. D$a7%+'t$#o 8 P)o%+'t$#o (l diagn!stico de la /7:6 se hace asndose en la historia de los s"ntomas y en los signos cl"nicos #ue se presentan. :o se re#uiere estudios histopatol!gicos ni micro iol!gicos para su 3iagn!stico. (l pron!stico por lo general es favora le siempre #ue se diagnosti#ue correctamente y se le imponga el tratamiento espec"fico. .in em argo existen algunos factores #ue pueden influir en l pronostico como son2 grado de afecci!n, tiempo de evoluci!n, estado f"sico, ps"#uico, nutricional, ta a#uismo y la cooperaci!n del paciente . D$a7%+'t$#o D$.&)&%#$al 3e er esta lecerse con2 la /ingivitis 3ecamativa, la 8ononucleosis 1nfecciosa, 6granulocitosis, (ritema 8ultiforme /ingivoestomatitis ,erptica 6guda.

5 G$%7$-$t$' Mo%o%u#l&o'$' A7)a%ulo#$to'$' D&'#a*at$-a $%.&##$o'a 6fecta la enc"a marE (nc"a marginal e inE 6fecta la enc"a y 8ucosa ucal, am"gE ginal y en ocasiones sertada. 8ucosa uE mucosa ucal de dalas y orofaringe, la adherida. cal. forma aguda. enc"a y paladar. :ecrosis de papilas y margen gingival. -resencia de seudoE mem rana. 6fectaci!n difusa de la enc"a marginal, inE sertada y otras regioE nes de la mucosa ucal. 4rea seudoE mem rana. .eudomem rana lanco griscea. (n varias reas, peteE #uias y &lceras en paladar lando. 5oE ma del estado geneE ral. 6sociadas a irreguE (psteinE0ar laridades hormonaE les de la menopauE sia y ciclo mensE trual. .in esta lecer definitivamente. -uede persistir por ? a <0 3"as aos en algunos casos. :o se ha demosE 6 travs de la saliva. trado. :o confiere inmuniE 5"tulos altos de anE dad. ticuerpos (0; duE rante el curso evoluE tivo, no confiere inE munidad. 6dultos preferi leE Acurre en nios y mente del sexo feE adultos $!venes. menino. Clceras necr!ticas cu iertas por memE rana lanco grisE cea y a veces, de color negro, con liE gera inflamaci!n cirE cundante. 4onsumo de ciertos medicamentos como cloranfenicol, amidopirina y otros. .in precisar. :o contagiosa GUNA G$%7$-o&'to*at$t$' 9&)p0t$#a. GE9 8anos, ra%os, pierE (nc"a mucosa ucal nas, pies, cara y cueE y %onas de la ios y llo, lengua, mucosa cara. ucal, paladar, enc"a, la ios y faringe. 8aculas eritematoE (ritema difuso y sas, ppulas ves"E presencia de ves"E culas y ulas distr.E culas #ue el romE uidas en patrones perse de$an &lceras simtricos #ue vaE r"an en tamao. 8uy dolorosas en la oca. ;irus del herpes 1nteracci!n de los simple. factores de riesgo y el virus herpes simE ple. ;arios d"as hasta 3e 7 a <0 d"as seg&n algunas semanas. su tratamiento. E)$t&*a Mult$.o)*&

Locali%aci!n

5ipo de lesi!n

(tiolog"a

:o ien definida, se acepta actualmente interacci!n de facE tores de riesgo ,ospedero parsito. :o tiene definida. duraci!n

3uraci!n 4ontagio 1nmunidad

:o se ha demostraE do. :o confiere inmuniE dad.

(dad

8ayor incidencia en adultos $!venes. DaE ramente en nios.

:o se ha demosE 6 travs de la saliva. trado. :o confiere inmuniE :o confirmada inE 4onfiere inmunidad dad. munidad. relativa pues raraE mente vuelve a preE sentarse en el misE mo individuo. 4ual#uier edad aunE 6dultos $!venes preE 4on mayor frecuenE #ue es ms com&n ferentemente, puede cia afecta a nios. en adultos, particuE afectar a cual#uier larmente en mu$eres edad con frecuencia a varones

6 T)ata*$&%to (l paciente con /7:6 constituye una urgencia #ue ser responsa ilidad del (stomat!logo general en la atenci!n primaria. Su tratamiento consiste fundamentalmente en el alivio de los sntomas agudos: En la fase aguda: 5.(n la primera visita se de en eliminar las pseudomem ranas y los residuos superficiales no adheridos, con una gasa em e ida en agua oxigenada al ? %. 3e referir el paciente dolor se puede aplicar anestesia t!pica y despus de F o ? minutos se procede a la limpie%a de la %ona. 3e er evitarse movimientos de arridos so re %onas amplias con la misma torunda. <..e le indica reali%ar el cepillado dentogingival de ? a ' veces al d"a acorde a sus posi ilidadesB guardar el cepillo en lugar aireado para #ue se mantenga seco. (vitar el ta aco y el alcohol, proseguir sus actividades ha ituales evitando el e$ercicio f"sico y prolongado o las exposiciones prolongadas al sol. =..e le indica al paciente en$uagatorios con las sustancias oxigenantes2 - 6gua oxigenada al ?%)<< ;ol.* en$uagatorios a partes iguales, de agua hervida ti ia, ' veces al d"a con una duraci!n m"nima de < minuto. - -er orato de .odio )so re de F gramos*2 3iluir un so re en < on%a de agua hervida y hacer en$uagatorios similares a los descritos para agua oxigenada. -repararlo al momento de ser utili%ada. 4.+itoterapia2 - 4olutorios con 4alndula, Llantn mayor, 8an%anilla o Domerillo ? veces al d"a. - 5am in aplicar crema de Llantn mayor o crema de 8an%anilla ? veces al d"a. >.-rop!leos2 - 3espus de limpiar el rea afectada con agua destilada, aplicar tintura de prop!leos al >%, F o ? veces al d"a durante 7 d"as o indicar en forma de colutorios antes de las comidas )por su poder anestsico* disolviendo el prop!leos en agua destilada. 3.8iel2 - -revia limpie%a de la %ona con agua destilada aplicar so re la lesi!n F o ? veces al d"a por 7 d"as. -uede utili%arse com inada con tintura de prop!leos al >% o . ila. ?.,omeopat"a2 - 3e acuerdo a la individualidad de cada paciente se pueden indicar los siguientes medicamentos2 .ecale cornutum, 8ercurius cyanathus, Lachesis, 8ercurius corrosivo, 6rnica montana, Gcido nitricum. @..ugesti!n e hipnosis2 - .e indicarn terapias de rela$aci!n para ayudar al control de la tensi!n nerviosa. 4. 6cupuntura2 - -untos para sedaci!n y para el dolor como 1gE', (E'', -cEH, 4E7 56.6uriculopuntura2 E .henmen, ansiol"tico, oca. 55.La eliminaci!n de los clculos superficiales est en dependencia del cuadro cl"nico y el dolor #ue presenta el paciente, limitndose la instrumentaci!n a la %ona afectada. 5<.3e existir toma del estado general )fie re y linfoadenopat"a entre otras.* - 6nti i!ticoterapia2 La penicilina )< ul o cada <F horas por 7 d"as* de ser alrgico el paciente indicar tetraciclina o eritromicina )< ta . F>0 mgs, < o F ta . cada H horas por 7 d"as*, seg&n caracter"sticas del caso. - .i fie re indicar antipirticos. - 8etronida%ol )<ta de F>0 mgs cada 8 horas por 7 d"as*. 5=..e le indica analgsicos para el dolor aun#ue generalmente el mismo remite a las pocas horas de iniciado el tratamiento local 54..i el paciente esta sometido a tensiones nerviosas se le explica la influencia #ue este puede tener para la enfermedad, recomendndose descanso adecuado, medidas de higiene mental y distracciones. 5>..e cita al paciente entre F' a 7F horas seg&n la gravedad del caso. Despus de controlada la fase aguda 5. .e contin&a con el control de placa dento acteriana y tartrectom"a las sesiones #ue sean necesarias. <. .i no existe secuela de la enfermedad, perdida de la morfolog"a gingival o enfermedad periodontal previa, se le da el alta dndole las 1ndicaciones precisas con el o $etivo de prevenir la recidiva. =. (n caso de la perdida de la morfolog"a gingival se reali%ara una gingivoplastia con previa interconsulta con el -eriodont!logo. 3e existir otro tipo de enfermedad periodontal se interconsulta con el especialista de periodoncia para valorar la continuaci!n del tratamiento en el nivel primario o secundario.

7 5odo tratamiento #uir&rgico esta contraindicado hasta pasada ' semanas de controlada la fase aguda por la posi ilidad de extender la infecci!n hacia el te$ido profundo y producir acteremia.

II" A,SCESO GINGIVAL 2A6>. <6!

D&.$%$#$+% (s una inflamaci!n purulenta locali%ada en la enc"a, #ue puede presentarse tanto en individuos sanos como afectados por enfermedad periodontal. Pato7&%$a .e de e a la acci!n de microorganismos pi!genos #ue han penetrado y se han esta lecido dentro de los te$idos gingivales a travs de una rotura de su superficie. (sta prdida de continuidad del te$ido asociada a la suscepti ilidad del individuo y a los microorganismos son los #ue desarrollan la enfermedad. Ca)a#t&)'t$#a' Cl%$#a' (s de aparici!n rpida, se presenta como un aumento de volumen locali%ado en la papila o la enc"a marginal, de forma redondeada u ovoide de superficie tensa y lisa y color ro$o rillante. La lesi!n es dolorosa y los dientes vecinos pueden tener sensi ilidad a la percusi!n. 3e no reci ir tratamiento la lesi!n entre las F' y '8 horas se hace fluctuante y puntiaguda, pudiendo aparecer un orificio en la superficie por donde drena el exudado purulento. /eneralmente no se producen alteraciones sistmicas. Ca)a#t&)'t$#a' 9$'topatol+7$#a' 4onsiste en una colecci!n purulenta en el te$ido conectivo rodeado de una densa infiltraci!n de polimorfonucleares y edema por ingurgitaci!n vascular. (n el epitelio superficial se o servan diversos grados de edema intra y extracelular, invasi!n de leucocitos y ulceraci!n. Ca)a#t&)'t$#a' Ra($o7):.$#a' :o se o serva imagen radiogrfica. D$a7%+'t$#o 8 P)o%+'t$#o (l diagn!stico est dado por las caracter"sticas cl"nicas de la lesi!n y la historia de la enfermedad #ue puede mostrar antecedentes de herida gingival. .u pron!stico es favora le ya #ue si la lesi!n no es tratada drena espontneamente. T)ata*$&%to 4onsiste en el drena$e del a sceso2 5. 6nestesia por infiltraci!n, mediante mtodos convencionales o con medicina natural y tradicional )acupuntura, homeopat"a e hipnosis*. <. 1ncisi!n vertical en %ona de mayor declive. =. .e ensancha suavemente la incisi!n para facilitar el drena$e y reali%ar un cuidadoso cureta$e de la %ona. 4. .e lava internamente con suero fisiol!gico, tintura de prop!leos al >% o clorhexidina acuosa al 0.F% y se cu re la misma con una torunda. >. .e le orienta cepillado despus de cada comida y antes de acostarse. -uede indicarse colutorios con soluci!n salina ti ia )dos cucharadas de sal en < litro de agua hervida* ? veces al d"a. 3. +itoterapia2 - 4olutorios con 4alndula, Llantn mayor o 8an%anilla ? veces al d"a. ?. -rop!leos2 E -osterior al drena$e del a sceso lavado con tintura de prop!leos al >%, disolviendo el mismo en agua destilada. @. /eneralmente no re#uiere colocaci!n de drena$e. 4. 3e e ser atendido por el (stomat!logo general en el nivel primario de atenci!n.

III" A,SCESOS PERIODONTALES 2B6> <5!

D&.$%$#$+% (s un proceso inflamatorio agudo purulento por microorganismos pi!genos asociada a la suscepti ilidad del individuo, locali%ado en la pared landa de la olsa periodontal. 4onstituye la complicaci!n ms frecuente de las enfermedades periodontales.

8 Pato7&%$a 5. Acurre en presencia de una olsa periodontal, cuando los microorganismos pi!genos penetran al te$ido conectivo, de la pared landa asociados a otros factores #ue condicionan la suscepti ilidad individual. <. 0olsa profunda tortuosa, siempre con existencia de microorganismos pi!genos. =. 1ntroducci!n de acterias en la pared de la olsa durante el raspa$e su gingival y sondeo. 4. La perforaci!n lateral de la ra"% durante un 5-D o falsas v"asB la fractura longitudinal de los dientes. >. Los a scesos periapicales asociados con la infecci!n pulpar, pueden drenar a lo largo de la ra"% y aparecer como a scesos periodontales. 1ncuestiona lemente, hay una gran cantidad de a scesos periodontales #ue tiene un origen com inado periodontal apical #ue se extiende cerca del pice de los dientes, con conductos pulpares accesorios en cuyo caso la pulpa puede verse afectada por la lesi!n periodontal y a su ve% una infecci!n pulpar puede llevar a a scesos periapicales, con drena$e periodontal. 3. 8ovimiento Artod!ncico de un diente contra la olsa periodontal infra!sea existente. ?. 4olocaci!n de una corona o puente en un molar con compromiso de la furcaci!n. Ca)a#t&)'t$#a' Cl%$#a' La enc"a se presenta como una elevaci!n redondeada u ovoide de aspecto edematoso, correspondiente a la superficie lateral de la ra"%. La forma y consistencia var"an, en algunos casos presentan forma de c&pula y es relativamente firme, en otros casos su forma es puntiaguda y la consistencia landa. -or lo general una suave presi!n digital so re la lesi!n provoca la salida del pus por la lu% de la olsa. (ste a sceso suele ir acompaado de dolor a la palpaci!n, y a la percusi!n, pulstil, irradiado y movilidad dentaria. -uede acompaarse de malestar general, fie re, leucocitosis y adenomegalia. Ca)a#t&)'t$#a' 9$'topatol+7$#a' 6l igual #ue el a sceso gingival consiste en una colecci!n purulenta rodeada de una infiltraci!n difusa de leucocitos polimorfonucleares, edema e ingurgitaci!n vascular. Ca)a#t&)'t$#a' Ra($o7):.$#a' .u imagen radiogrfica se descri e como la de una %ona locali%ada de radiol&cide% relacionada con la cara lateral de la ra"%, sin em argo de e tenerse en cuenta #ue en las caras li res su presencia se enmascara con la radiopacidad de la ra"%, las lesiones interproximales son desde el punto de vista radiogrfico, las #ue me$or se o servan. D$a7%+'t$#o 8 P)o%+'t$#o (l diagn!stico se asa fundamentalmente en los halla%gos cl"nicos, aun#ue en determinados casos la radiograf"a puede rindar ayuda. (l pron!stico es favora le en dependencia de la enfermedad #ue exista previamente. D$a7%+'t$#o D$.&)&%#$al 3e e hacerse entre el a sceso periodontal, gingival y periapical. Locali%aci!n 8anifestaciones sistmicas ;italidad 6 sceso periodontal 6 sceso gingival /eneralmente enc"a -apila o enc"a marginal adherida. -uede dar manifestaciones 4asi no se o serva /eneralmente no se afecta :unca lo afecta 6 sceso periapical Iona apical del diente -uede dar manifestaciones ,ay prdida de ella

T)ata*$&%to .e atienden por urgencia y se interconsulta para definir la continuidad del tratamiento una ve% controlada la fase aguda. 4onsiste en el drena$e del a sceso para lo cual se siguen los siguientes pasos2 5. 6nestesia por mtodos convencionales o con medicina natural y tradicional )acupuntura, homeopat"a e hipnosis*. <. 1ncisi!n vertical en la %ona de mayor declive, en ocasiones no es necesaria la incisi!n, y el drena$e se reali%a a travs de la olsa.

9 =. .e procede al raspado del cemento dentario, eliminndose todo el trtaro presente, curetendose la pared landa. 4. .e lava la %ona con suero fisiol!gico o clorhexidina acuosa al 0.F% y se colocan ap!sitos de gasa. >. .e le indica al paciente colutorios con soluci!n salina ti ia, analgsicos y cepillado dentogingival. 3. +itoterapia2 3espus del drena$e del a sceso indicar colutorios con 4alndula, Llantn mayor o 8an%anilla ? veces al d"a. ?. -rop!leos2 -osterior al drena$e de un a sceso periodontal, lavado con tintura de prop!leos al >%. @. ,omeopat"a2 3e acuerdo a la individualidad de cada paciente se pueden indicar los siguientes medicamentos2 ,epar sulphur, .ilicea, Lachesis, -yrogenium, 5arentula cu ensis, 8yristica se ifera, 6ntharacinum. 4. .i hay manifestaciones sistmicas )fie re, adenopat"as, entre otras* se valora la indicaci!n de anti i!ticos. 56. .e evoluciona a las '8 horas.

IV" ESTOMATITIS AFTOSA RECURRENTE 2A5<. 6!

D&.$%$#$+% 4onstituye una de las urgencias en (stomatolog"a. La (stomatitis 6ftosa Decurrente )(6D* es una forma de ulceraci!n #ue afecta a la mucosa ucal, de presentaci!n frecuente, se caracteri%a por la aparici!n de una o ms ulceras dolorosas con prdida de la continuidad del epitelio, varia le en forma, n&mero y tamao. 4ura en pocos d"as, semanas o meses dependiendo de los factores de riesgo #ue la desencadenen. Los ata#ues pueden repetirse peri!dicamente. Ep$(&*$olo7a La ocurrencia de esta afecci!n es considerada alta, aportando cifras de un > a un HH% con una media de F0%, variando entre distintos tipos de po laci!n. 6un#ue se presenta en am os sexos, las mu$eres generalmente son ms suscepti les #ue los hom res. :inguna edad est exenta de ella, por lo general es mas frecuente en $!venes. Lo#al$Ca#$+% 8 #u)'o #l%$#o Las aftas ucales recurrentes pueden aparecer en cual#uier parte de la mucosa ucal. (n la fase temprana se desarrolla una mcula ro$a so re la mucosa #ue se rompe en F' horas y es reempla%ada rpidamente por una &lcera amarillenta con mrgenes ro$os #ue persisten hasta #ue la ase se hace de color rosado, sin #ue intervenga ninguna fase vesicular. Cla'$.$#a#$+% (xisten varias clasificaciones, proponemos la de .cully y -oster por ser la ms utili%ada y prctica. .u clasificaci!n es de acuerdo al tamao de la lesi!n en2 6ftas menores, 8ayores y herpetiformes. 6ftas menores2 (s la ms com&n, se caracteri%a por ulceraciones planas, redondas u ovales de menos de > mm, cu ierta por una mem rana gris lan#uecina rodeada por un halo eritematoso. .e presenta con mayor frecuencia en la io, carrillo y suelo de oca, es menos com&n en la enc"a, paladar y dorso de la lengua. 4ura entre <0 y <' d"as sin de$ar cicatri%. 6ftas mayores2 (s frecuente, tam in se le nom ra -eriadenitis mucosa recurrente necr!tica, comien%a en la pu ertad. -resenta lesiones ovaladas y ocasionalmente nodulares entre < y ? cm. de dimetro, pueden locali%arse en la io, paladar lando y lengua afectando con menos frecuencia cual#uier sitio de la mucosa ucalB duran varias semanas y pueden de$ar cicatri%. Este tipo de afta deber ser remitida al cirujano mxilo facial para su tratamiento. 6ftas herpetiformes.E .on muy pe#ueas de F a ? mm, pueden aparecer en forma de racimo y distri uidos en toda la cavidad ucal, son ms comunes en mu$eres en edades avan%adas. (s la menos frecuente de los tres tipos. Fa#to)&' (& R$&'7o 8 Pato7&%$a .u carcter multifactorial ha determinado #ue se consideren varios factores de riesgo como -redisponentes o desencadenantes relacionados con la aparici!n de la (6D. (ntre ellas se encuentran2 5. ;irus.E (n la patogenia de la (6D esta implicado el virus del ,erpes simple tipo <, el adenovirus y el citomegalovirus. <. 0acterias.E .e relaciona la presencia de microorganismos, entre ellos2 (streptococo hemol"tico, y el .anguis como agentes contaminantes de la lesi!n, ya #ue han sido aislados en las lesiones de los pacientes con

10 ulceras aftosas t"picas. ,ay evidencia #ue esta enfermedad puede ser considerada como una respuesta inmunol!gica de hipersensi ilidad a la forma alfa del estreptococo. =. 6lteraciones inmunol!gicas.E Lehner propuso #ue la (6D es el resultado de una respuesta autoinmune del epitelio ucal, despus de utili%ar una tcnica de inmunofluorescencia o tuvo presencia de 1g/ e 1g8 en las clulas epiteliales de la capa espinosa. 5am in se teori%a #ue el resultado de una difusi!n de toxinas acterianas, alimentos y otras sustancias actuando como alergenos o haptenos pueden iniciar una respuesta inmune. 4. 6lteraciones sicosomticas. .e ha o servado (6D en personas sometidas a estrs emocional, como estudiantes en exmenes, divorcios, pro lemas psi#uitricos, y diversas alteraciones sociol!gicas en general. >. 5raumas.E Los episodios aftosos pueden aparecer relacionados con traumas menores como, inyecciones ucales, irritantes #u"micos, instrumentos rotatorios y manuales, daos causados por el cepillo dental y mordedura en la ios, carrillos y lengua. 3. 6lteraciones gastrointestinales.E .e plantea la aparici!n de aftas en pacientes con gastroenteritis, colitis ulcerativa, s"ndrome de mala a sorci!n y giardiasis. ?. +actores endocrinos.E -uede ser asociada a variaciones de los niveles de progesterona, estr!genos. @. 4uadros alrgicos.E .e ha relacionado la presencia de aftas con cuadros alrgicos a diversos alimentos y medicamentos. 4. ,erencia.E 4uando en una familia am os progenitores estn afectados el J0% de los descendientes revela an presencia de aftas y cuando era un solo progenitor un H0% de la descendencia. 56. 3eficiencias hemticas y nutricionales, el dficit de hierro, cido f!lico, vitamina 0<F, 0F, 0H han sido asociados al comportamiento de las aftas. 55. , ito de fumar.E 6un#ue insistentemente se plantee una relaci!n entre la (6D y el , ito de fumar otros investigadores consideran #ue no es muy frecuente, de ido posi lemente a la #ueratini%aci!n del epitelio producida por el ta aco. T)ata*$&%to 3ado #ue la patogenia de la (6D ha sido motivo de grandes controversias cient"ficas se han anali%ado una serie de modalidades en el tratamiento, para ayudar a la reducci!n de los sintamos y evitar una infecci!n secundaria so reaadida, ya #ue hasta el momento no hay, medicamento confia le y seguro para curar y evitar las recidivas. Atender en el nivel primario excepto las aftas mayores que se remitan al mxilo facial. Entre los medicamentos usados tenemos: 5. 6nestesias locales2 La aplicaci!n t!pica de Lidocaina al F%. ? veces al d"a, si duele la lesi!n. 0en%ocaina al >% ? o ' veces al d"a. 4lorhidrato de encidamina al 0.<>% en en$uagues ? veces al d"a. <. 4olutorios 6lcalinos2 -er orato de sodio, magma de magnesia. =. (n$uagatorios antispticos2 clorhexidina al 0.F% y al 0.<F% en forma de colutorios F o ? veces al d"a. 4. +itoterapia2 - 4olutorios con 4alndula, Llantn mayor, 8an%anilla o Domerillo ? veces al d"a. - 6plicar en las lesiones crema de 8an%anilla, crema de Llantn mayor, 6loe crema )al F>% ! >0%* o frotar el cristal de la . ila ? veces al d"a. >. 6cupuntura2 - 1gE', ;gEFH, ;gEF0, ;cEF', ;cE<F, 1dE<8, 3. 3igitopuntura2 - La digitopresi!n puede ser aplicada en los mismos puntos de acupuntura con fuerte presi!n. ?. 6uriculopuntura2 - 6nalgesia dental sup. o inf. , ansiol"tico, shenmen, est!mago, a%o, pncreas, oca y lengua. @. -rop!leos2 - 3espus de limpiar el rea afectada con agua destilada, aplicar tintura de prop!leos al >%, F ! ? veces al d"a durante 7 d"as o indicar en forma de colutorios antes de las comidas )por su poder anestsico* disolviendo el prop!leos en agua destilada. 4. 8iel2 - -revia limpie%a de la %ona con agua destilada aplicar so re la lesi!n F ! ? veces al d"a por 7 d"as. -uede utili%arse com inada con tintura de prop!leos al >% o . ila. 56. ,omeopat"a2 - 3e acuerdo a la individualidad de cada paciente se pueden indicar los siguientes medicamentos2 1gnatia, :atrum muriaticum, 6rsenicum al um, 0!rax, 8ercurius solu ilis, 8ercurius cyanatus, 8ercurius cirrosivo, Gcido n"trico. - .i se producen recidivas, se de e repertori%ar al paciente.

11 55. 6ntinflamatorio y analgsico. 5<. Laserterapia 5=. 8edicaci!n t!pica de (steroides, 6ntivirales, adems indicaci!n de anti i!ticos, 1nmunosupresores, agentes inmunomoduladores, antivirales, antialrgicos, antif&ngicos, comple$os vitam"nicos, cuando fuera necesario.

V" GINGIVOESTOMATITIS 9ERPETICA. 2,66.<D!

D&.$%$#$+%. La /ingivoestomatitis ,erptica )/(,* es una enfermedad viral causada por el virus del herpes simple tipo 1 #ue se ad#uiere en la primera infancia. La enfermedad se encuentra aun#ue con menor frecuencia en adolescentes y adultos constituyendo una urgencia en (stomatolog"a. La /(, #ue se caracteri%a por presentarse como una lesi!n difusa eritematosa rillante de la enc"a y mucosa adyacente, dolorosa con formaci!n de ves"culas #ue se rompen y de$an &lceras dolorosas, con una duraci!n de 7 a <0 d"as. Ep$(&*$olo7a La /(, aparece con mayor frecuencia en lactantes y nios menores de H aos pero tam in puede verse en adolescentes y adultos. .e plantea #ue el 70% de los casos de /(, aparecen en pacientes con menos de ? aos y con igual frecuencia en am os sexos. Atros autores reportan #ue estn afectadas principalmente las mu$eres. Fa#to)&' (& R$&'7o. Los factores de riesgo relacionados con esta enfermedad pueden ser2 - La presencia del ;irus ,erpes .imple 5ipo <. - 1nfecciones 0acterianas asociadas como :eumon"a, 8eningitis, /ripe y (nfermedades de ilitantes y fe riles. - (strs. - 4ontacto con pacientes #ue presentan infecci!n ,erptica de la cavidad ucal. D$a7%+'t$#o. .e esta lece a travs de los antecedentes del paciente y manifestaciones cl"nicas presentes. Lo#al$Ca#$+% 8 #u)'o #l%$#o. La /(, aparece como una lesi!n difusa, eritematosa y rillante de la enc"aB la mucosa ucal con formaci!n de ves"culas pe#ueas y grisceas #ue aproximadamente a las F'h se rompen formndose pe#ueas ulceraciones, algunas de las cuales pueden unirse transformndose en una ulcera de mayor tamao, ocasionalmente puede aparecer sin ves"culas evidentesB 4onsiste entonces en una coloraci!n eritematosa rillante y difusa de la enc"a, con agrandamiento de la misma y tendencia al sangramiento. (ntre los s"ntomas y signos cl"nicos podemos sealar dolor intenso y difuso de la cavidad ucal, dificultad para la ingesti!n de alimentos, irrita ilidad, aumento de la temperatura y toma ganglionar. D$a7%+'t$#o 9$'topatol+7$#o Las ulceraciones circunscritas a la /(, #ue se originan de la rotura de las ves"culas presentan una porci!n central de inflamaci!n aguda con ulceraciones y diferentes grados de exudado purulento, rodeado de una %ona rica en vasos ingurgitados. (l cuadro microsc!pico de las ves"culas se caracteri%a por edema intra y extra celular con degeneraci!n de las clulas epiteliales. (l citoplasma celular es claroB La mem rana y el n&cleo de las clulas resaltan en relieve. 8as tarde, el n&cleo degenera, pierde su afinidad tintorial y por ultimo se desintegra. La formaci!n de las ves"culas es la consecuencia de la fragmentaci!n de clulas epiteliales degeneradas. D$a7%+'t$#o D$.&)&%#$al ;er cuadro comparativo en diagn!stico diferencial de la /7:6 T)ata*$&%to 5. .e reali%a en el nivel primario de atenci!n. <. (l tratamiento de la /(, es paliativo, y va encaminado a disminuir los s"ntomas agudos presentes. ,asta el momento no se ha encontrado un medicamento espec"fico para el control de esta afecci!n.

12 =. 4. >. 3. ?. 1ndicar cepillado ucal al paciente en la medida de sus posi ilidades. 1ndicaci!n de inhi idores de placa como soluci!n de clorhexidina al 0.F% y al 0.<F%. 6nestsico de aplicaci!n t!pica de lidocaina al F%, de e aplicarse en las lesiones antes de las comidas. 3ieta l"#uida, landa y fresca, no ingerir alimentos irritantes, cidos. 6nti i!ticos. S& #o%t)a$%($#a &l u'o (& la' P&%$#$l$%a' (u)a%t& la a.&##$+% -$)al po) a7)a-a) la' l&'$o%&' E&)p0t$#a'. @. -ueden ser utili%ados productos antivirales2 - 1odoxuridina colirio al 0.<%, aplicado t!picamente so re las lesiones ? veces al d"a durante una semana. - ;iru 8er% ungKento ? veces al d"a 4. 1nterfer!n )colirio* aplicar so re las lesiones ? veces al d"a 56. +itoterapia2 - 4olutorios con 4alndula, Llantn mayor, 8an%anilla o Domerillo ? veces al d"a. - 6plicar crema de Llantn mayor, crema de 8an%anilla, 6loe crema )al F>% ! >0%* o frotar el cristal de la . ila ? veces al d"a. 55. -rop!leos2 - 3espus de limpiar el rea afectada con agua destilada, aplicar tintura de prop!leos al >%, F ! ? veces al d"a durante 7 d"as o indicar en forma de colutorios antes de las comidas )por su poder anestsico* disolviendo el prop!leos en agua destilada. 5<. 8iel2 - -revia limpie%a de la %ona con agua destilada, aplicar so re la lesi!n F ! ? veces al d"a por 7 d"as. - -uede utili%arse com inada con tintura de prop!leos al >% o . ila. 5=. ,omeopat"a2 - 3e acuerdo a la individualidad de cada paciente se pueden indicar los siguientes medicamentos2 6rsenicum al um, 0elladona, :atrum muriaticum, Dhus tox, 8ercurius solu ilis. 54. 6cupuntura2 E -untos para la sedaci!n y para el dolor2 1g ', ( '', -c H, 4 7. 5>. 6iruculopuntura2 E 6nalgesia dental superior o inferior, ansiol"tico, shenmen, est!mago, a%o, pncreas, oca y lengua.

VI" GINGIVORRAGIA PROFUSA

D&.$%$#$+% (s la extravasaci!n de sangre en forma continua o intermitente #ue proviene de los te$idos periodontales. .e puede presentar en pacientes #ue no han reci ido tratamiento periodontal previo o en los #ue han sido recientemente intervenidos #uir&rgicamente en 4irug"a periodontal. Co%(u#ta t&)ap0ut$#a a '&7u$) Deali%ar por el estomat!logo general integral. <. (n pacientes #ue no han reci ido tratamiento periodontal2 - 8inucioso examen cl"nico para detectar el sitio sangrante y el posi le origen. - Limpie%a de la %ona - ,emostasia por compresi!n, en caso necesario, sutura, electrocoagulaci!n o el uso de antihemorrgicos. - .i se sospecha una enfermedad general de ase relacionada con esta gingivorragia, remitir a al --7. F. La gingivorragia postEcirug"a ser tratada ms adelante en estas gu"as.

VII" LESIONES TRAUMATOGENAS 2A6@.65!

;er lesiones traumticas en gu"a de lesiones pulpares y periapicales

COMPLICACIONES POST OPERATORIAS DE LA CIRUGA PERIODONTAL.

a! REACCI N ALFRGICA AL AP SITO PERIODONTAL . .e manifiesta cl"nicamente con eritema de la enc"a y mucosa ucal circunscrita o no al rea recu ierta por el ap!sito periodontalB dolor y sensaci!n de ardor #ue le aparece aproximadamente a las F' horas despus de la intervenci!n #uir&rgica. T)ata*$&%to:

13 5. Detirada del ap!sito periodontal y antisepsia con agentes oxidantes )per!xido de hidr!geno <2?* y suero fisiol!gico. <. -rescripci!n de antihistam"nicos. ;! GINGIVORRAGIA PROFUSA. 4l"nicamente se manifiesta por sangramiento profuso proveniente del rea intervenida. T)ata*$&%to: 5. Detirada del ap!sito periodontal y detecci!n del punto sangrante. <. ,emostasia por compresi!n, =. (lectrocoagulaci!n. 4. .utura o antihemorrgicos en caso necesario. >. .e valorar la recolocaci!n del ap!sito periodontal. 3. 6cupuntura2 1gE', 0E<0, 1gE<<, (EF, ?, ', >, H, 7. ?. ,omeopat"a2 3e acuerdo a la individualidad de cada paciente se pueden indicar los siguientes medicamentos2 6rnica montana, -hosphorus, Lachesis, 4hina, .ecale cornutum, +errum phosphoricum. @. .ugesti!n e hipnosis2 -ueden ser utili%adas tcnicas de sugesti!n para detener el sangramiento. #! INFLAMACI N SFPTICA POST"OPERATORIA2 4l"nicamente se presenta como un aumento de volumen edematoso #ue puede comprometer la ios y carrillos, siendo evidente en la hemiarcada intervenida y #ue en ocasiones puede aparecer a scedada. T)ata*$&%to: 5. Detirada del ap!sito periodontal y antisepsia <. 3rena$e de la colecci!n purulenta =. -rescripci!n medicamentosa2 a criterio del estomat!logo. 4. 6nti i!ticoterapia. >. 6cupuntura2 1gE', 1dE<8, (EF, ?, ', >, H, 7, 1gE<J, F0. 3. ,omeopat"a2 3e acuerdo a la individualidad de cada paciente se pueden indicar los siguientes medicamentos2 3igitalis, 4actus acillinum, 6pis, 0elladona, 8ercurius vivus, 8ercurius solu ilis. (! CADA O DESPLA1AMIENTO DEL AP SITO PERIODONTAL 2 se de e valorar su recolocaci!n asado en los siguientes criterios2 5iempo transcurrido de la intervenci!n 5ipo de tcnica #uir&rgica, so re todo las de cirug"a mucogingival. (voluci!n del paciente. &! 9IPERESTESIA DENTINARIA. );er gu"a de enfermedades pulpares y periapicales*

ATENCI N SECUNDARIA EN PERIODONTOLOGA.

La atenci!n secundaria en -eriodontolog"a se desarrolla por el especialista de -eriodoncia y esta dirigida al tratamiento de afecciones periodontales #ue re#uieren teraputicas mas comple$as. 1ncluye las acciones de promoci!n de salud y prevenci!n de enfermedades, curativas y de reha ilitaci!n de las siguientes afecciones2 - /ingivitis 4r!nica. - -eriodontitis. - /ingivitis 3escamativa. - 6fecciones proliferativas - 6fecciones distr!ficas.

GINGIVITIS CRONICA 2A6>.5!

D&.$%$#$+%

14 La /ingivitis 4r!nica se define como el proceso inflamatorio #ue afecta el periodonto de protecci!n, alterando las caracter"sticas normales de la enc"a. Cla'$.$#a#$+% .e clasifica de acuerdo a su locali%aci!n, extensi!n y aspecto anatomocl"nico ocali!aci"n2 puede ser clasificada como ocali!ada si a arca un diente o grupo de dientes o #enerali!ada si afecta a todos los dientes en la cavidad ucal. Extensi"n: puede afectar s!lo a la enc"a marginal o papilar o extenderse desde la enc"a li re hasta la adherida. 3e acuerdo a estos criterios se clasifica en2 $apilar% &arginal o 'ifusa% respectivamente. Aspecto Anatomoclnico: se clasifica en2 Edematosa% (ibrosa y (ibroedematosa. -ara esta clasificaci!n se exige el conocimiento de las caracter"sticas normales de la enc"a en cuanto a color, consistencia, contorno, tamao y textura superficial. E(l sangrado de la enc"a no es una caracter"stica normal, pero su presencia es un signo cl"nico muy valorativo de /ingivitis 4r!nica #ue ad#uiere una connotaci!n especial para el diagn!stico diferencial. 4uando el epitelio gingival se reduce y degenera no ofrece el mismo grado protector, y ante est"mulos sencillos como el simple roce de la mucosa del carrillo, se provoca la ruptura de los capilares y la su siguiente hemorragia #ue refieren los pacientes como espontnea. E(l aspecto anatomocl"nico de la /ingivitis 4r!nica es representativo de los eventos #ue se suceden desde #ue el te$ido gingival es agredido, emprende su defensa y consigue o no su recuperaci!n. (n la enc"a se produce la destrucci!n de sus estructuras cuando es agredida por el efecto nocivo #ue produce el meta olismo micro iano de la placa dento acteriana y la micro iota del surco gingival, pero simultneamente existe una respuesta orgnica para reparar los daos h"sticos producidos, #ue comien%a inmediatamente al suceder la agresi!n y se extiende en curso de su evoluci!n. Los extremos de este proceso de agresi!n y defensa estn representados por la destrucci!n de te$ido por un lado y en el otro su reparaci!n. (l cuadro cl"nico edematoso identifica la destrucci!n y el fi roso la reparaci!n. (n realidad encontrar aisladamente estos dos extremos no es lo ms frecuente en la cl"nica, por#ue patognicamente aparece un e#uili rio entre los cam ios destructivos y los reparativos #ue definen las manifestaciones del cuadro cl"nico de la /ingivitis 4r!nica +i roedematosa. (n el siguiente cuadro se muestran las variaciones de las caracter"sticas normales de la enc"a seg&n estn predominando los efectos destructores o reparativos para condicionar la /ingivitis 4r!nica (dematosa o +i rosa, respectivamente. :o se incluye a la +i roedematosa por#ue sus manifestaciones cl"nicas son una com inaci!n de am as.

15 Va)$a#$+% (& #a(a #a)a#t&)'t$#a %o)*al (& la &%#a &% #o))&'po%(&%#$a #o% lo' #a*;$o' E$'topatol+7$#o'. Ca)a#t&)'t$#a' %o)*al&' (& E%#a &(&*ato'a la &%#a. 4olor2 rosa coral EDo$o intenso, hasta puede ad#uirir tonos a%ulados. E6umento de la vasculari%aci!n, disminuci!n o desaparici!n de la #ueratina epitelial. 4onsistencia2 firme y resistente. 0landa y depresi le de ido al exudado inflamatorio l"#uido y celularB degeneraci!n del te$ido conectivo y epitelio asociado con edema e invasi!n leucocitaria. 5extura superficial2 punteada 3esaparici!n del punteado a lisa y en forma de cscara de naran$a rillante, producto de los cam ios exudativos. 5amao2 determinado por los 6umentado por los elementos elementos celulares, celulares y capilares #ue pueden intercelulares y vasculares hacer aparecer olsas virtuales. -osici!n2 1r variando en dependencia de c!mo vaya aumentado de tamao. E%#a .$;)o'a (ntre rosa coral normal o ms plido, condicionado a una disminuci!n de la irrigaci!n del cori!n y aumento de la #ueratini%aci!n epitelial. 3uroelstico y firme, de ido a la fi rosis y la proliferaci!n epitelial.

Defor%amiento del punteado, dependiendo de los cam ios reparativos. 6umentado, pero su aspecto parece ser ms favora le. .imilar

+orma o contorno, su$eta a 8s marcada por la presencia del 6parentemente normal o menos varios determinantes, forma y edema. alterada. alineaci!n de los dientes en su correspondiente arcada, locali%aci!n y tamao del contacto interdentarios y tamao de los nichos vesti ulares y linguales.

Cua()o #o*pa)at$-o (& la' *a%$.&'ta#$o%&' #l%$#a' (& la 7$%7$-$t$' #)+%$#a &(&*ato'a 8 .$;)o'a. .L:5A86. (3(865A.6 .angramiento de la enc"a2 6l cepillado y al menor est"mulo. /ingivorragia +cil, ocasionada por la ingurgitaci!n capilar, as" como el aumento de la permea ilidad del epitelio del surco gingival. +10DA.6 /eneralmente asintomtica. :o existe rompimiento vascular en respuesta a la agresi!n pues se esta lece un comple$o mecanismo #ue induce a la hemostasia.

Ep$(&*$olo7a La /ingivitis 4r!nica afecta a una parte considera le de la po laci!n infantil, fundamentalmente en la edad escolar, con carcter pandmico. La literatura reporta prevalencias altas en diferentes partes del mundo, la incidencia va aumentando con la edad, asociada a deficiencias en la ,igiene 0ucal y a los cam ios hormonales de la pu ertad. 3iferentes investigaciones epidemiol!gicas han relacionado la prevalencia de la gingivitis cr!nica con una variedad de factores como2 edad, sexo, nivel educacional y socioecon!mico, distri uci!n geogrfica y lugar de residencia entre otrosB y se ha demostrado #ue tales factores condicionan a la influencia de la ,igiene 0ucal. -ara determinar la -revalencia y /ravedad de la /ingivitis 4r!nica se han empleado diversos instrumentos de medici!n denominados Lndices, algunos de los cuales nos permiten conocer la situaci!n de la enfermedad y otros factores de riesgo como la ,igiene 0ucal.

16 Fa#to)&' (& R$&'7o 8 Pato7&%$#$(a( (& la G$%7$-$t$' C)+%$#a. (n la gingivitis cr!nica se han reconocido varios factores de riesgo. ,oy se atri uye el riesgo mayor al meta olismo micro iano de la placa dento acteriana y a la micro iota del surco, al ta a#uismo y la 3ia etes mellitus. Atros riesgos han sido implicados en la patogenicidad de la gingivitis cr!nica. La placa dento acteriana y la micro iota del surco gingival constituye el factor de riesgo ms fuertemente asociado con el origen y la evoluci!n ulterior de la gingivitis cr!nica perpetundola en la medida #ue se mantenga el contacto de la enc"a con los ac&mulos de placa y a su ve% esta condici!n es el resultado de un h ito incorrecto de higiene ucal. (s de considerar #ue en los nios cuando se esta lecen mtodos efectivos de control de la placa la gingivitis cr!nica remite con rapide% .e necesita considerar adems #ue el meta olismo micro iano y la micro iota del surco li eran meta olitos #ue act&an como ant"genos #ue conduce a alteraciones inmunopatol!gicas. La suscepti ilidad de la enc"a a este proceso salud enfermedad ocurre con frecuencia por convivir con la placa y otros factores de riesgo #ue propician su acumulaci!n. (l ta a#uismo constituye un factor de riesgo fuertemente asociado a las gingivitis cr!nicas en primer lugar por#ue las manchas #ue so re la superficie dentaria generan los productos de la com usti!n eliminan la lisura del esmalte y esa superficie spera aumenta la posi ilidad de formaci!n de placa. (n los fumadores existe tam in la tendencia a disminuir el flu$o salival #ue e$erce similar acci!n. (ntre otras alteraciones imputadas al ta a#uismo esta la disminuci!n de los t"tulos de anticuerpos sricos y de la respuesta de los linfocitos 5. La 3ia etes 8ellitus es otro factor de riesgo muy asociado a la gingivitis cr!nica, con aumento F ! ? veces de suscepti ilidad, ya #ue hace disminuir la #uimiotaxis polimorfonuclear y la s"ntesis de colgeno #ue trae como consecuencia una inhi ici!n de la respuesta al tratamiento. (n los dia ticos existe una menor capacidad de resistencia a las infecciones. .on riesgo tam in una serie de factores #ue favorecen la formaci!n de placa y la micro iota del surco como son el sarro, el apiamiento dentario, restauraciones deficientes, respiraci!n ucal, presencia de caries y contactos dentarios deficientes, entre otros. (xisten diferentes afecciones sistmicas como hemopat"as, endocrinopat"as, trastornos psicosomticos, infecci!n por ;1, y estados funcionales en la mu$er, #ue esta lecen condiciones iol!gicas en el hospedero favora les al agravamiento de cuadros preesta lecidos de gingivitis cr!nica. D$a7%+'t$#o (l diagn!stico se esta lece por una correcta anamnesis y un minucioso examen f"sico, asndose en las caracter"sticas cl"nicas de la enc"a, utili%ando el sonda$e y descartando la posi ilidad de prdida !sea por los rayos M. P)o%+'t$#o (l pron!stico de la gingivitis cr!nica es favora le en la medida #ue se logra una eficiente higiene ucal #ue impide la formaci!n de placa dento acteriana. T)ata*$&%to 5. La promoci!n y prevenci!n son prioridades en el control epidemiol!gico de la gingivitis cr!nica por lo #ue se re#uiere recurrir a la (ducaci!n para la .alud individual, en grupos sociales y masivamente en toda la comunidad. <. (liminaci!n de los factores de riesgo por orientaciones educativas sanitarias especificas de cada uno de ellos y control de tratamientos seg&n corresponda por e$emplo2 5artrectom"a, correcci!n de maloclusiones, control mdico teraputico de afecciones sistmicas. =. +itoterapia2 - 4olutorios con 4alndula, Llantn mayor, 8an%anilla o Domerillo ? veces al d"a - 4rema de Llantn mayor o crema de 8an%anilla ? veces al d"a. - (n el postEoperatorio de tratamientos #uir&rgicos indicar colutorios con 4alndula, Llantn mayor, 8an%anilla o Domerillo despus del cepillado. 4. 6cupuntura2 - (EF, (E'', 1dE<8, ;gEFH, -cEH, 1gE'. >. -rop!leos2 - Detirar sarro y placa dento acteriana y aplicar tintura de prop!leos al >%. -uede ser tam in despus del cepillado, por 7 d"as.

17 - -ara el 4ontrol de -laca 3ento acteriana, aplicar tintura alcoh!lica de prop!leos al <0% so re la superficie de los dientes. 3. ,omeopat"a2 - .e indicar previa repertori%aci!n del paciente. ?. 4uando la gingivitis cr!nica persiste, a&n cuando se hayan eliminado los factores de riesgo, est indicado el tratamiento correctivo #uir&rgico por medio de las siguientes tcnicas2

a! G$%7$-opla't$a. (s el remodelado artificial de la enc"a para devolverle la forma normal. 3e e reali%arse en

salones de cirug"a. Indicaciones. (sta indicada en pacientes con alteraciones morfol!gicas sin olsas gingivales. Tcnica quirrgica. - 6ntisepsia. - 6nestesia infiltrativa por mtodos convencionales o por medicina natural y tradicional )acupuntura, homeopat"a e hipnosis* - Demodelado gingival - (liminaci!n de sarro y otros dep!sitos so re el diente - Lavado de la %ona y colocaci!n del ap!sito periodontal

;! G$%7$-&#to*a )ver periodontitis* #! Cu)&taG& 'u;7$%7$-al. es el tratamiento #uir&rgico de la pared landa de las olsas gingivales
Indicaciones. (n olsas edematosas Tcnica quirrgica - 6ntisepsia. - 6nestesia infiltrativa por mtodos convencionales o por medicina natural y tradicional )acupuntura, homeopat"a e hipnosis* - (liminaci!n de clculo y otros dep!sitos - 4ureta$e de la pared landa de las olsas. - .e incluyen las tcnicas de 4irug"a 8ucogingival relacionadas con la eliminaci!n de factores de riesgo

(! F)&%&#to*a. (s la eliminaci!n #uir&rgica por medio del corte y retirada de inserciones frnicas la iales
medias y laterales patol!gicas Indicaciones2 4uando la inserci!n frnica esta muy cerca de la enc"a marginal o est provocando un 3iastema. Tcnica quirrgica - 6ntisepsia y anestesia infiltrativa - 4orte y retirada de la inserci!n frnica - 3es ridamiento de las fi ras musculares remanentes con un periost!tomo - 6frontamiento de los ordes #uir&rgicos y sutura en los extremos - 4olocaci!n de ap!sito periodontal o un adhesivo tisular.

&! F)&%oto*a. (s el corte solamente de la inserci!n frnica.

Indicaciones. 4uando se necesita aumentar la cantidad de enc"a adherida o insertada Tcnica - 6ntisepsia y anestesia infiltrativa - 4orte de la inserci!n frnica y des ridamiento de las fi ras musculares remanentes - 4olocaci!n de ap!sito periodontal o un adhesivo tisular

.! V&'t$;ulopla't$a o p)o.u%($Ca#$+% (&l -&'t;ulo . (s aumentar por medios #uir&rgicos el fondo del surco
vesti ular cuando este se encuentra en la enc"a adherida o la l"nea mucogingival, es reali%ado por el especialista. Indicaciones. ;est" ulos playos o poco profundos Tcnica. - 6ntisepsia y anestesia infiltrativa - 1ncindir, con un corte n"tido y continuo el fondo del surco vesti ular profundi%ando el mismo y des ridar.

18

COLOCACI N DE AP SITO PERIODONTAL O UN AD9ESIVO TISULAR 5. Instrumental requerido para las tcnicas que se acaban de describir - 1nstrumental #uir&rgico general2 pin%as de campo, hemostticas, $eringuillas tipo crpule y Luer, etc. - 5i$eras para enc"a curva - 4uretas periodontales - Daspadores - 5a leta de cristal y esptula <. Indicaciones postoperatorias - -oner fomentos fr"os intermitente y no de forma directa las primeras F' horas - 3ieta l"#uida y landa los primeros d"as - 6nalgsico2 contraindicada la aspirina. - ,igiene ucal exceptuando la %ona operada - -asadas F' horas en$uagatorios suaves de antisptico #ue puede ser soluci!n salina preparada en el hogar con una proporci!n de ? cucharadas de sal en un litro de agua y hervir - :o esfuer%os f"sicos ni exposici!n directa al sol - 6nte cual#uier alteraci!n, malestar marcado o ca"da del ap!sito periodontal volver a la consulta. - .e cita para evolucionar el postoperatorio a los 7 d"as.

GINGIVITIS DESCAMATIVA A6>.5=

D&.$%$#$+% La /ingivitis 3escamativa es un trastorno gingival #ue se le ha denominado a travs del tiempo como gingivosis, gingivitis menopusica, gingivitis atr!fica senil, entre otros (l signo patognom!nico de esta entidad es la descamaci!n del epitelio gingival, #ue de$a una %ona de intenso enro$ecimiento al #uedar expuesto el te$ido conectivo. 3e acuerdo a su curso cl"nico algunos autores la han considerado un proceso cr!nico, aun#ue con frecuencia se presentan episodios de intenso dolor #ue exigen un tratamiento de urgencia, ra%ones por las cuales se ha preferido denominar esta alteraci!n sencillamente como /ingivitis 3escamativa .e descri en en la literatura tres fases o estad"os en el desarrollo de la /ingivitis 3escamativa. eve. 6parece un (ritema difuso en la enc"a con prdida de la textura superficial, asintomtica, #ue se presenta por lo regular en mu$eres $!venes, entre los <H E F? aos de edad. &oderado. .e o servan algunas reas de coloraci!n ro$o rillante o gris, en la enc"a lisa y landa. (l epitelio gingival esta poco adherido y puede desamarse con cierta facilidad. (s sintomtico, hay dolor moderado y sensaci!n de #uema%!n. Las edades #ue se presenta son entre ?0 y '0 aos, tam in en mu$eres. Severo. ,ay franca descamaci!n del epitelio, con intenso dolor y gingivorragia. Las lesiones son extremadamente dolorosas y acompaadas de ardor constante en toda la cavidad ucal. 6fecta a mu$eres de mayor edad. Ep$(&*$olo7a. La /ingivitis 3escamativa carece de importancia epidemiol!gica por#ue a pesar de no ser una afecci!n rara, su prevalencia es a$a, afectando principalmente a mu$eres Fa#to)&' (& R$&'7o - Las dermatopat"as, como li#uen plano y variaciones de pnfigo. - 3eficiencias nutricionales, de estr!genos en la mu$er y de testosterona en el hom re. - (l estrs. - -ara muchos autores, la /ingivitis 3escamativa es una manifestaci!n gingival inespec"fica de esos trastornos sistmicos y hasta se ha dicho #ue pueda ser idioptica. - Las deficiencias higinicas ucales. - (s considerado tam in el componente inmunopatol!gico D$a7%+'t$#o (l diagn!stico de la /ingivitis 3escamativa se asa en el estudio histopatol!gico, dado #ue generalmente al trastorno de ase se le so reaade un componente inmunoinflamatorio #ue domina el cuadro cl"nico. (l diagn!stico se define al constatar al microscopio, la ausencia o disminuci!n de la mem rana asal. 4uando

19 fuese necesario hacer la confirmaci!n del diagn!stico de la /ingivitis 3escamativa se reali%ara el estudio inmunohisto#u"mico. P)o%+'t$#o (l pron!stico se torna reservado, me$ora si se logra la mayor motivaci!n por la eficiencia de la higiene ucal y se controlan los factores de riesgo. T)ata*$&%to. 5. (l tratamiento esta dirigido a aliviar los s"ntomas y control de los factores de riesgo valorando en interconsulta su remisi!n a la atenci!n secundaria. <. .e han empleado en forma de aplicaciones t!picas factor de crecimiento, estr!genos con$ugados. =. +itoterapia2 - 6plicar en las lesiones crema de Llantn mayor, crema de 8an%anilla, 6loe crema )al F>% o >0%* o frotar el cristal de la . ila ? veces al d"a. - 6dems indicar colutorios con 8an%anilla, Llantn mayor o Domerillo ? veces al d"a. 4. ,omeopat"a2 - 3e acuerdo a la individualidad de cada paciente se pueden indicar los siguientes medicamentos2 8ercurius solu ilis, 8ercurius vivus, 6rsenicum iodatum, -hosphoric acidum. - -osteriormente repertori%ar. >. -ara el mane$o .a)*a#ot&)ap0ut$#o de esta afecci!n se recomienda la interconsulta con los especialistas correspondientes.

PERIODONTITIS 2A6>.=!
D&.$%$#$+% Las -eriodontitis pertenecen a un grupo de enfermedades infecciosas producidas por acterias presentes en el rea su gingival y su interacci!n desfavora le con el husped. .e caracteri%an por la perdida de inserci!n del te$ido conectivo y del hueso alrededor del diente. (l inicio y progreso de estas enfermedades estn claramente modificados por condicionantes iol!gicos, sociales, medio am ientales, entre otros denominados factores de riesgo. 6ctualmente en la literatura existen numerosas clasificaciones de las -eriodontitis. La clasificaci!n utili%ada en nuestro pa"s es la siguiente2 <. -eriodontitis cr!nica del adulto F. -eriodontitis prepu eral ?. -eriodontitis $uvenil2 Locali%ada o /enerali%ada '. -eriodontitis rpidamente progresiva Ep$(&*$olo7a 3e los estudios reali%ados por diferentes autores se sa e #ue hay grandes diferencias entre las distintas po laciones y edades incluso dentro de un mismo pa"s, sin em argo, existe consenso #ue las -eriodontitis comien%an a aparecer a los F0 aos con una prevalencia de un <? a un <>%, aumentan con la edad aproximadamente al H0% entre los ?0 y ?> aos y a partir de los >0 aos alrededor de un 80% puede padecer periodontitis. (n relaci!n con la severidad se considera #ue el 80% de la po laci!n est afectada por alguna forma de -eriodontitis ligera o moderada y #ue de un <0 a un F0% presenta formas ms severas de la enfermedad, en estos grupos de individuos se manifiestan factores de suscepti ilidad individual para la -eriodontitis y de en ser identificados de manera preco%. -ara determinar y registrar el estado periodontal de personas en la cl"nica y po laciones en investigaciones epidemiol!gicas, as" como poder comparar los resultados entre los diferentes investigadores, se han creado desde los aos H0 "ndices, #ue no son mas #ue mtodos #ue expresan o servaciones cl"nicas en valores numricos. .e han empleado gran cantidad de "ndices periodontales, en este texto descri iremos los ms utili%ados y recomendados por la A8.. Fa#to)&' (& )$&'7o .on atri utos o caracter"sticas detecta les en el individuo o en la comunidad #ue, de estar presentes hace #ue aumente la pro a ilidad de padecer una determinada enfermedad. (stos pueden ser iol!gicos, medioam ientales, f"sicos y sociales entre otros.

20 (l estudio de estos factores de riesgo nos permite identificar a individuos de alto o a$o riesgo de manera de poder prevenir y controlar la enfermedad. - )igiene bucal deficiente (s el factor ms estudiado, se ha demostrado #ue los individuos con higiene ucal deficiente tienen <0 a F0 veces ms pro a ilidad de padecer -eriodontitis a cual#uier edad. La relaci!n de la higiene ucal deficiente con respecto a la -eriodontitis es menos clara #ue en el caso de la /ingivitis por la ecolog"a del surco gingival y el menor acceso a esta rea por el paciente, no o stante los reportes en la literatura plantean #ue2 (l control de la placa supragingival retarda la recoloni%aci!n del rea su gingival y facilita la recuperaci!n despus del tratamiento. La presencia de clculos aumenta la perdida de inserci!n fundamentalmente en individuos #ue no reci en atenci!n estomatol!gica regular y en dia ticos con mal control meta !lico (l control de placa por el individuo y por el profesional enlentece la evoluci!n de la -eriodontitis. La higiene ucal excelente reduce marcadamente el riesgo de todas las formas de enfermedad periodontal. - &icroorganismos La presencia de microorganismos en el rea su gingival se ha asociado con el inicio y progresi!n de la periodontitis. 3iferentes especies micro ianas miem ros de la flora normal se han relacionado con diferentes tipos de -eriodontitis especialmente las de inicio preco% y rpido avance. (ntre estas especies se encuentra el 6ctino acillus actinomycetem comitans, -orphyromonas gingivalis, 0acteroides forsythus y 4apnocytophaga sputigena entre otros. .in em argo la sola presencia de una o ms de estas especies no es e#uivalente a enfermedad pues otros factores medioam ientales y del husped de en estar involucrados para #ue esta se desarrolle. - *abaquismo (s un factor ien documentado relacionado con la severidad de la enfermedad periodontal y la respuesta al tratamiento con una pro a ilidad > veces mayor de padecerla en relaci!n con los no fumadores. 1nfluye en las caracter"sticas cl"nicas del te$ido gingival, afecta la respuesta inmune, la funci!n de fi ro lastos y osteo lastos, la composici!n de la flora su gingival e interfiere en la cicatri%aci!n. La eliminaci!n del h ito de fumar de e considerarse en la prevenci!n y en el plan de tratamiento del enfermo periodontal. - 'iabetes &ellitus (s un factor ien documentado relacionado con la prevalencia, incidencia y severidad de la enfermedad periodontal con un riesgo de F a ? veces mayor #ue los no dia ticos fundamentalmente en a#uellos pacientes con mal control meta !lico Los mecanismos potenciales por los #ue se presenta la enfermedad son2 a* la resistencia disminuida a la infecci!n, * cam ios vasculares, c* flora acteriana ucal alterada, y d* meta olismo anormal del colgeno. (s importante la dispensari%aci!n de estos pacientes y considerar el control meta !lico en el plan de tratamiento. - (actores gen+ticos :umerosas investigaciones en los &ltimos aos implican al factor gentico en la suscepti ilidad a padecer -eriodontitis, aun#ue ninguno de estos estudios son concluyentes se piensa #ue los factores estn implicados fundamentalmente en las periodontitis de inicio preco% y en menor medida en la cr!nica del adulto. .e ha planteado #ue la herencia es la responsa le del >0% del riesgo de padecer -eriodontitis grave. (l desarrollo futuro del estudio de la gentica en la -eriodontitis a re un camino para la prevenci!n y el tratamiento de estas enfermedades. - Otras enfermedades sist+micas .e ha planteado #ue individuos con osteoporosis, portadores del virus del ;1, o #ue padecen la enfermedad, s"ndrome de 3o@n y s"ndrome de -apillon Lefevre entre otros presentan mayor riesgo de padecer -eriodontitis Los estudios reali%ados hasta el momento no han sido concluyentes pero cual#uier condici!n #ue comprometa los mecanismos de defensa del individuo lo pone en desventa$a, por lo #ue se de e tener en cuenta en el tratamiento y en la dispensari%aci!n de estas personas. - Edad La mayor"a de los autores lo consideran como un factor potencial ya #ue se ha demostrado #ue la prevalencia y severidad de la -eriodontitis aumenta con la edad parece #ue esto se de e al efecto de otros factores en el tiempo y no a una consecuencia del enve$ecimiento. -or otra parte no es posi le hacer un estudio de intervenci!n. La estrategia de prevenci!n en edades tempranas es de vital importancia. ,ay factores tales como frecuencia de visitas al estomat!logo, experiencia anterior de enfermedad periodontal, nivel socio econ!mico, escolaridad estrs u otros dependientes del estilo de vida #ue de en tenerse en cuenta

21 en la valoraci!n de riesgo pues pudieran actuar modificando los verdaderos factores de riesgo o ser un indicador de deterioro futuro de los te$idos de soporte. 5eniendo en cuenta este criterio de en considerarse los siguientes aspectos al hacer la valoraci!n de riesgo2 - 1ndividuos menores de F0 aos sin periodontitis, con "ndices de placa elevados, con antecedentes de gingivitis o episodios de gingivitis ulcero necroti%ante. - 1ndividuos con periodontitis $uvenil locali%ada o generali%ada, de rpido avance o refractaria al tratamiento - 1ndividuos con ciertas enfermedades sistmicas )."ndrome de 3o@n, ."ndrome de -apillon Lefevre, enfermedades sangu"neas, .136. - 1ndividuos #ue reci an tratamiento con hidanto"na, nifedipina o ciclosporina. - 1ndividuos con gingivitis y N o periodontitis #ue reci an tratamiento estomatol!gico iatrognico. - , itos conductuales )nivel de atenci!n profesional, nivel de auto cuidado, uso de alcohol, ta aco, drogas.* Pato7&%$a La patogenia de la enfermedad periodontal es un proceso comple$o no totalmente esclarecido en el #ue interact&an numerosos factores modificadores de la enfermedad en los diferentes individuos. .in em argo se sa e #ue las defensas inmunol!gicas del hospedero y la presencia de ciertos elementos de las acterias )lipopolisacridos* del rea su gingival, condicionados por los llamados factores de riesgo son los responsa les del inicio y evoluci!n de la enfermedad. Los ant"genos )inmun!genos* activan el sistema inmune gingival principalmente el macr!fago como clula presentadora profesional de ant"geno. 6 partir de a#u" comien%a a amplificarse la respuesta inmune cuyos dos elementos principales, la especificidad y la memoria, son cruciales como elementos activadores y moduladores2 las mono#uinas, linfo#uinas y cito#uinas entre otros. La respuesta del hospedero tiene dos vertientes una defensiva y otra destructiva. La defensiva neutrali%a espec"ficamente los inmun!genos de los microorganismos del surco gingival, adems de activar el sistema inmunoinflamatorio como la fagocitosis y el sistema de complemento. La destructiva activa mecanismos en%imticos y de otra "ndole #ue degradan la sustancia fundamental del te$ido conectivo. La prdida del hueso alveolar, caracter"stica de la periodontitis, es un comple$o proceso #ue constituye el elemento trascendental de la enfermedad periodontal, por#ue es la causa fundamental de la perdida del diente. (l hueso alveolar esta en constante remodelaci!n en funci!n de las cargas #ue reci e por la oclusi!n. La remodelaci!n tiene una ase de destrucci!n y otra de aposici!n para ir adecuando las estructuras de soporte a las situaciones cam iantes generadas por las fuer%as oclusales. La asociaci!n de determinados factores de riesgo puede producir dese#uili rio en el sistema a favor de la fase destructiva. (n ese proceso aparecen sustancias activadoras de los osteoclastos como las prostaglandinas -g (F, la interleu#uina <0 entre otros #ue estn en el entorno por la respuesta inmunoinflamatoria. 7na so reestimulaci!n de los osteoclastos producida por estos elementos actuando durante largo tiempo perpet&a el dese#uili rio, contri uyendo a la perdida !sea. 8s recientemente han sido asociados varios herpes virus al inicio y progresi!n de la enfermedad periodontal. .eg&n los resultados preliminares pudieran revolucionar las concepciones actuales de la prevenci!n, diagnostico y tratamiento de la periodontitis.

5."PERIODONTITIS CR NICA DEL ADULTO

(s la forma mas frecuente de -eriodontitis en la po laci!n adulta. .e caracteri%a por prdida de inserci!n periodontal #ue se inicia alrededor de los ?0 a ?> aos de edad, puede afectar toda la dentadura o a un grupo de dientes, es de progresi!n lenta y puede presentarse en forma leve, moderada o severa. (n el curso de la misma puede ocurrir la formaci!n de a scesos, lo #ue representa una complicaci!n de la periodontitis. Ma%$.&'ta#$o%&' #l%$#a' - 1nflamaci!n del te$ido gingival de aspecto edematoso, fi roso o fi roedematoso. - -resencia de olsas periodontales reales. - .angramiento gingival espontneo, provocado - 8ovilidad dentaria - 8igraciones - (xudado purulento - ,alitosis

22 Ca)a#t&)'t$#a' )a($o7):.$#a' - 0orrosidad y prdida de la continuidad de la cortical en la cresta del ta i#ue interdentario #ue puede ser parcial o total. - Deducci!n de la densidad de la cresta !sea hasta la disminuci!n de la altura del septum interdentario con patrones de destrucci!n hori%ontal y vertical. - Iona radiol&cida en forma de cua en la regi!n cervical del diente, #ue se corresponde con el ensanchamiento del espacio desmodontal en esa %ona. - Lesi!n de furcaci!n de diferentes grados. D$a7%+'t$#o .e reali%a mediante una evaluaci!n completa de los datos o tenidos de la entrevista al paciente, el examen cl"nico y radiogrfico y las prue as de la oratorio seg&n se considere. Entrevista al paciente. 3e la misma se o tienen todos los datos relacionados con el motivo de consulta, historia de la enfermedad actual, antecedentes patol!gicos personales y familiares y datos relacionados con el estilo de vida. Examen clnico. 1ncluye examen de los te$idos intra y extra ucales, la articulaci!n temporomandi ular, los dientes, la oclusi!n y el periodonto. (l examen de las estructuras periodontales es recogido en el periodontograma donde se anota profundidad de sondeo, signos cl"nicos de la inflamaci!n, movilidad dentaria, retracci!n gingival, migraciones, mal posici!n dentaria y contactos deficientes entre otros. Examen radiogrfico. .e reali%a estudio radiogrfico periapical utili%ando la tcnica de la isectri% o del paralelismo. (n la actualidad se han desarrollado tcnicas no convencionales para medir profundidad de sondeo, movilidad dentaria y prdida !sea. -ara la medici!n de la profundidad de sondeo se utili%an sondas de <ra. , Fda y ?ra generaci!n. Las de <ra generaci!n son las sondas periodontales convencionales, las de Fda generaci!n utili%an fuer%as controladas y las de ?ra generaci!n utili%an fuer%as controladas e incorporan medici!n automtica. 4on referencia a la movilidad dentaria se utili%a el -eriotest, #ue es un instrumento electr!nico muy sensi le #ue permite la medici!n de la movilidad dentaria con gran precisi!n. (n cuanto al estudio radiogrfico se utili%an radiograf"as digitales #ue tienen venta$as con las convencionales, en #ue la imagen se o tiene inmediatamente y se pueden o servar cam ios en la densidad !sea del orden de 0.< a 0.> mm $ruebas de laboratorio. .e han desarrollado una serie de prue as de la oratorio utili%adas para predecir el progreso de la enfermedad o su actividad entre las #ue se encuentran2 a* -rue as io#u"micas del fluido gingival * 8edici!n de la temperatura su gingival c* 1nvestigaciones micro iol!gicas d* -rue as genticas (stas prue as no son de uso com&n en la prctica cl"nica, pero se han utili%ado en a#uellos casos de periodontitis de inicio preco%, de rpido avance y los #ue no responden al tratamiento convencional. T)ata*$&%to (l o $etivo del tratamiento periodontal es la eliminaci!n total de la enfermedad y el mantenimiento de la salud periodontal. -ara #ue se cumpla el o $etivo de e e$ecutarse un plan de tratamiento, teniendo en cuenta las siguientes etapas2 5. El tratamiento inicial comprende la preparaci"n inicial que consiste en 2 - (ducaci!n y motivaci!n del paciente - 4ontrol de placa dento acteriana y otros factores de riesgo modifica les - Democi!n de clculos y pulido de las superficies dentarias - 5ratamientos restauradores sicos )caries, o turaciones defectuosas, y pr!tesis lesivas entre otras* - 7tili%aci!n de la 8edicina :atural y 5radicional2 +itoterapia2 4olutorios de 4alndula, Llantn 8ayor, 8an%anilla o Domerillo ? veces al d"a. ,omeopat"a2 se indicar previa repertori%aci!n del paciente. <. *ratamiento correctivo.E .e reali%ar despus de examinado y evaluado el tratamiento inicial, en esta etapa se reali%a2 - -rocedimientos no #uir&rgicos2 raspado y alisado radicular, a$uste oclusal, feruli%aci!n, correcci!n de h itos, movimientos ortod!ncicos menores y control del estado general del paciente, entre otros.

23 - -rocedimientos #uir&rgicos.E 1ncluye las diferentes tcnicas de cirug"a periodontal - +itoterapia2 4olutorios de 4alndula, Llantn 8ayor, 8an%anilla o Domerillo ? veces al d"aB posterior al tratamiento correctivo. (n esta fase del tratamiento se harn las restauraciones definitivas. .i los resultados de los pasos anteriores han sido satisfactorios, se da el alta y se le explica al paciente #ue su seguimiento continuar durante toda su vida. (l alta puede darse en cual#uier fase del tratamiento siempre #ue se haya devuelto la salud periodontal al paciente. =. (ase de mantenimiento o seguimiento 2 (s una etapa clave para mantener el resultado del tratamiento y prevenir las recidivas de la enfermedad. .e esta lecer un programa de control y se informar al paciente el grado de responsa ilidad en su cumplimiento. Los intervalos de control se reali%arn de acuerdo a las condiciones del paciente, su evoluci!n, la consideraci!n del riesgo individual y el criterio del profesional, en periodos de tres, seis meses o un ao y el primer control despus del alta se reali%ara al mes.

TECNICA N! "#I$#$%ICA &A$A E' T$ATA(IENT! DE 'A &E$I!D!NTITI .

RASPADO Y ALISADO RADICULAR Es una t+cnica no quir,rgica% que se reali!a en el nivel primario. (s minuciosa, re#uiere de conocimientos tcnicos por parte del operador, de adiestramiento y sensi ilidad tctil, lo cual s!lo puede ser perfeccionado con la prctica. .e reali%a por el especialista y el estomat!logo en el nivel primario de atenci!n siempre y cuando se presenten en el paciente olsas supra!seas poco profundas y aisladas caracter"sticas de las periodontitis locali%ada del adulto. 6nte la duda de e reali%arse interconsulta con el especialista #uien decidir la permanencia del caso en la atenci!n primaria o su remisi!n al servicio especiali%ado. Daspado2 es la tcnica destinada a eliminar clculos, placa, pigmentaciones y otros dep!sitos orgnicos de la superficie dentaria. 6lisado radicular2 es la tcnica mediante la cual los clculos residuales incluidos y las porciones del cemento, son eliminados de las ra"ces, para de$ar una superficie lisa, dura y limpia, sin sustancias t!xicas, ya #ue el cemento alterado es fuente de irritaci!n gingival. El raspado y alisado radicular se define como la instrumentaci!n radicular reali%ada con la finalidad de eliminar la placa, el clculo y el cemento infectado. :o son manio ras separadas, todos los principios del raspado se aplican igualmente al alisado radicular, la diferencia es cuesti!n de grados. La naturale%a de la superficie dental determina el grado con #ue de e ser raspada y alisada su superficie. (n las superficies radiculares los dep!sitos de placa y clculo suelen estar incluidos en las irregularidades cementarias por lo #ue el raspado es insuficiente. (s preciso retirar el cemento necr!tico mediante el alisado radicular, para retirar estos dep!sitos y de$ar un cemento sano, vital, para #ue contin&e el proceso de deposici!n continua de cemento y se favore%can los procesos de reparaci!n. 5anto el raspado como el alisado radicular se pueden reali%ar por mtodos a iertos2 cirug"a, o cerrados seg&n la instrumentaci!n se lleve a ca o sin despla%amiento intencional de la enc"a o despla%ndola y exponiendo la superficie radicular y hacindola visi le. I%($#a#$o%&' - 0olsas supra!seas aisladas poco profundas, siempre #ue el te$ido lando permita la accesi ilidad necesaria a la instrumentaci!n de la superficie radicular. - -eriodontitis incipiente. - 4omo parte del tratamiento #uir&rgico. Co%t)a$%($#a#$o%&' 0olsas virtuales o falsas O;G&t$-o' (&l )a'pa(o 8 al$'a(o )a($#ula) 2RAR! (s eliminar los contaminantes de la superficie radicular, a fin de crear una superficie iol!gicamente apta para la cicatri%aci!n periodontal. -uede alcan%arse por instrumentaci!n manual o ultras!nica (sta tcnica se utili%a, como tratamiento definitivo y previo a procedimientos ms comple$os como la cirug"a )teraputica, regenerativa o esttica*, para disminuir la inflamaci!n de los te$idos landos. Fu%(a*&%to' (&l RAR La contaminaci!n #ue se produce en la superficie radicular de las ra"ces involucradas en la enfermedad periodontal, es iol!gicamente incompati le con la recuperaci!n de los te$idos landos #ue la rodean.

24 (sa incompati ilidad es atri uida a la flora su gingival, los clculos adheridos a la superficie y a la contaminaci!n radicular. Las ra"ces involucradas presentan cam ios en la superficie del cemento expuesto al medio ucal #ue pueden ser estructurales, citot!xicos y #u"micos, lo #ue provoca un re landecimiento de la estructura del cemento radicular, #ue se puede detectar cl"nicamente. I%'t)u*&%talH *&($#a*&%to' 8 *at&)$al&' (&%tal&'. -nstrumentos manuales Sonda periodontal: para determinar la profundidad de la olsa, la perdida de inserci!n y la presencia de clculo su gingival .uretas:E .on los ms utili%ados y eficaces para el raspado y alisado radicular y el tratamiento de las furcaciones. -resentan un diseo #ue permite instrumentar con un m"nimo de dao a los te$idos landos. .e pueden utili%ar muchos tipos de curetas pero las ms empleadas son las curetas universales y las de /racey. 4uretas universales.E - :umeraci!n FD = FL - 'D ='L para dientes anteriores - <? = <' para dientes posteriores 4uretas /racey2 (s uno de los instrumentos #ue me$or se adapta a la comple$a anatom"a radicular y el ms utili%ado. .on un $uego de 7 curetas con la numeraci!n e indicaci!n siguiente2 - <=FE?=' 3ientes anteriores caras li res y proximales - >=H 3ientes anteriores y premolares, caras proximales y li res - 7=8EJ=<0 Ionas posteriores caras li res - <<=<F 4aras mesiales dientes posteriores - <?=<' 4aras distales dientes posteriores 4on un $uego reducido2 >=H, 7=8, <<=<F, y <?=<' es posi le cu rir la mayor parte de los casos #ue se nos presenten. -ara raspar y alisar correctamente de emos afilar frecuentemente las curetas, ya #ue el ngulo de corte se deteriora al ca o de algunas pasadas. Otros instrumentos menos utili!ados. )oces: .on de mayor tamao #ue las curetas y sirven para eliminar el calculo supragingival imas: 3e uso restringido por lo dif"cil de su afilado A!adas2 6ct&an como alisadores, su mane$o es lento por lo #ue se utili%a poco . -nstrumentos mecnicos /ltrasonidos: .i ien es muy &til para remover ms rpidamente los grandes dep!sitos supragingivales con menor dao tisular y menos molestias post operatorias, su uso su gingivalmente es mucho ms comprometido. 6lgunos autores lo desechan ya #ue se pierde la sensi ilidad del tra a$o manual, produce menos efectividad en la exresis del clculo y mayor rugosidad en la ra"%, as" como mayor eliminaci!n del te$ido dentario. .e sugiere se use complementado con la instrumentaci!n manual, para lograr una superficie radicular lisa. (n el rea de las furcaciones radiculares, la utili%aci!n de ultrasonido, la instrumentaci!n manual y rotatoria, as" como el uso de agentes #u"micos, son necesarios para proporcionar una superficie radicular compati le con la formaci!n de una nueva adherencia epitelial. R&#o)(a) Iu& &l u'o (& ult)a'o%$(o &'ta #o%t)a$%($#a(o &% pa#$&%t&' #o% *a)#apa'o. Otros instrumentos. /omas, cepillos, pastas a rasivas utili%adas para pulir las superficies dentarias y lograr el aca ado final. 5ener en cuenta la forma del instrumento para el pulido del rea su gingival. (l icar onato en .pray es un uen auxiliar para la eliminaci!n de2 la placa 30, las manchas extr"nsecas, el clculo y para la separaci!n de la enc"a li re, lo #ue permite la visuali%aci!n del sarro su gingival. (l contra ngulo multidireccional, conocido como sistema (;6 o -rofin puede utili%arse para remodelar o pulir las o turaciones des ordantes, con un m"nimo de traumatismo a los te$idos landos y facilitar adems el acceso a las reas interproximales. Fa#to)&' Iu& $%.lu8&% &% &l )a'pa(o 8 al$'a(o )a($#ula) - 5ipo de instrumento - 6filado del instrumento - ,a ilidad y experiencia del operador - 5iempo y %ona de instrumentaci!n

25 - 5ipo de clculo - 5opograf"a de la olsa periodontal TFCNICA DE RASPADO Y ALISADO RADICULAR 5. 6ntisepsia del campo operatorio <. 6nestesia o por medicina natural y tradicional )acupuntura, homeopat"a e hipnosis* =. .u$eci!n de la cureta con toma de lapicero modificado, con lo #ue se consigue firme%a y sensi ilidad en la instrumentaci!n. 4. Deal apoyo digital para proveer punto de fulcrum esta le, permitiendo optima angulaci!n y facilitando el uso de mueca ante ra%o >. .eleccionar la parte activa correcta 3. 6daptaci!n de la cureta suavemente al diente ?. 1nsertar suavemente la cureta hasta el epitelio de uni!n o fondo de la olsa @. (sta lecer una angulaci!n de tra a$o de mas de '> grados y menos de J0 grados 4. ($ercer una leve presi!n lateral contra la superficie dental 56. Deali%ar algunos movimientos exploratorios hasta encontrar sarro o irregularidades 55. .i encuentra calculo reali%ar movimientos de raspa$e con presi!n lateral firme, con movimientos de tracci!n cortos, controlados y superpuestos, hasta su completa eliminaci!n 5<. 6lisar las superficies radiculares con presi!n lateral leve hasta #ue #ueden lisas y duras 5=. 6 medida #ue se realicen los movimientos, mantener una continua adaptaci!n haciendo Dotar el mango con los dedos. -ndicaciones al paciente - 6nalgsico. - 1nformarle #ue es com&n un aumento de la sensi ilidad dentinaria, so re todo cuando la retracci!n y contracci!n de los te$idos landos exponen las superficies radiculares de los dientes. - 4ontinuar con las medidas higinicas adecuadas, si la enc"a esta dolorosa, cepillarse suavemente pero minuciosamente, #ue aun#ue haya sangramiento de e continuar con las medidas de higiene orientadas. - (s necesario advertir a los pacientes so re los cam ios morfol!gicos #ue se pueden presentar )exposici!n de las ra"ces, aparici!n de espacios entre los dientes* adems de sealar los cam ios positivos #ue va a notar a medida #ue va ganando salud periodontal. .omplicaciones y secuelas - Lesi!n de la adherencia epitelial - 8ovilidad dentaria - 3olor - 1nflamaci!n - ,emorragia - 6 sceso periodontal - .ensi ilidad a la percusi!n - 0acteremia - Las secuelas mas frecuentes son recesi!n gingival e hipersensi ilidad dentinaria

T)CNICA "#I$*$%ICA &A$A E' T$ATA(IENT! DE 'A &E$I!D!NTITI .

5.

G$%7$-&#to*a
I%($#a#$o%&' - (nc"a edematosa, fi rosa y +i roedematosa. - 0olsa supra!sea de aproximadamente igual profundidad y #ue no este muy avan%ado el proceso. - 6fectaci!n de las furcaciones Co%t)a$%($#a#$o%&' - Decesiones gingivales marcadas - 0olsas #ue re asan la l"nea mucogingival - (xostosis alveolares voluminosas T0#%$#a - 6ntisepsia del campo operatorio - 6nestesia o por medicina natural y tradicional )acupuntura, homeopat"a e hipnosis* - 8arca$e de las olsas con pin%as marcadoras - 1ncisi!n apical a los puntos sangrantes en un isel de '> grados con la superficie del diente

26 - Detirada de la enc"a incindida - (liminaci!n del te$ido de granulaci!n, retirada del sarro y alisamiento del rea radicular - Lavado de la %ona con suero fisiol!gico - ,emostasia por compresi!n - 4olocaci!n del ap!sito periodontal I%($#a#$o%&' po't op&)ato)$a' - ,ielo las primeras F' horas en forma intermitente - 6nalgsico. - 3ieta landa durante F' horas - 4epillado de los dientes, excepto la %ona intervenida - (n$uagatorios con soluci!n salina o antisptico despus del cepillado - :o masticar de la %ona intervenida, en caso de caerse el cemento #uir&rgico volver a la consulta - (vitar el h ito de fumar - Deposo f"sico a criterio de especialista - 6sistir a consulta si se presenta sangramiento, estado inflamatorio exagerado u otra complicaci!n <.

Col7aGo' p&)$o(o%tal&'
I%($#a#$o%&' - (nc"a edematosa, fi rosa o fi roedematosa - 0olsas supra e infraosea de marcada irregularidad - 4uando este indicado intervenir so re te$ido !seo - (n cirug"a endoperiodontal Co%t)a$%($#a#$o%&' (n agrandamientos gingivales con o sin prdida !sea T0#%$#a - 6ntisepsia del campo operatorio - 6nestesia por mtodos convencionales o por medicina natural y tradicional )acupuntura, homeopat"a e hipnosis* - 1ncisi!n siguiendo el margen gingival de la %ona - .eparaci!n del colga$o mucoperi!stico ucal y lingual, mantenindolos separados para una adecuada visi!n del campo #uir&rgico - (liminaci!n del te$ido de granulaci!n, raspado y alisado de la superficie radicular - Demodelado !seo cuando sea necesario - 4ureta$e de la cara interna de la pared landa de la olsa - 6finado de la papila interdentaria en caso necesario - Lavar con suero fisiol!gico - .utura, previa afrontaci!n de los colga$os - 4olocaci!n de ap!sito periodontal.

A. Tcnica a colga+o sin cortes ,erticales

-. Tcnica a colga+o con corte ,ertical.

- 1ncisiones verticales en un extremo - 6m os de la incisi!n lineal, ;er indicaci!n del tipo anterior. La elecci!n depende del profesional.

C. Colga+o tipo .idman modificado

I%($#a#$o%&' - (n el tratamiento de olsas supra e infra !seas - (n enc"as agrandadas y fi rosas, cuando se desee un m"nimo de retracci!n gingival Co%t)a$%($#a#$o%&' - (n enc"as finas y edematosas T0#%$#a - 6ntisepsia del campo operatorio - 6nestesia por infiltraci!n - 1ncisi!n paralela al e$e longitudinal del diente de 0.> a < mm apical al orde de la enc"a marginal - 1ncisi!n surcal. - .eparaci!n del colga$o mucoperi!stico. - 1ncisi!n hori%ontal siguiendo el contorno de la cresta !sea y el septum. - Detirada del te$ido incindido.

27 - Los siguientes pasos son iguales #ue en cual#uier tcnica de colga$o.

D. Colga+o a bisel interno

I%($#a#$o%&' - (n olsas supra!seas de profundidad moderada con enc"a fi rosa, sin necesidad de tra a$ar so re el te$ido !seo Co%t)a$%($#a#$o%&' - (n enc"a fina y edematosa T0#%$#a - 6ntisepsia del campo operatorio - 6nestesia por infiltraci!n o por medicina natural y tradicional )acupuntura, homeopat"a e hipnosis* - 1ncisi!n de 0.> a < mm apical al orde marginal de la enc"a con una angulaci!n de ?0 a '> grados con respecto al e$e longitudinal del diente y hasta el fondo de la olsa - Detirada del te$ido incindido - .eparaci!n del mucoperiostio - (l resto de los pasos igual a cual#uier tcnica a colga$o

E. &rocedimiento de escisin interdental para nue,a insercin tipo modificado

I%($#a#$o%&'

- 0olsas interproximales supra!seas con enc"as agrandadas Co%t)a$%($#a#$o%&' - (nc"as finas y edematosas - 3efectos !seos T0#%$#a - 6ntisepsia del campo operatorio - 6nestesia por infiltraci!n - 1ncisi!n paralela a la superficie interna de la olsa en la enc"a papilar - (l resto de los pasos igual a cual#uier tcnica a colga$o

MFTODO DE REGENERACI N TISULAR GUIADA 2RTG! PARA EL TRATAMIENTO DE LAS PERIODONTITIS.

La regeneraci!n tisular guiada )D5/* o cirug"a periodontal regenerativa )4-D* es un mtodo con el #ue se intenta evitar #ue los componentes del epitelio del te$ido gingival entren en contacto con la superficie radicular expuesta durante la cicatri%aci!n, mediante la interposici!n de una arrera f"sica a$o el colga$o #ue cu re la lesi!n !sea recin intervenida, favoreciendo de esta manera la cicatri%aci!n del te$ido !seo, cemento radicular y regeneraci!n periodontal. .e han utili%ado diferentes materiales no rea sor i les como arreras, desde las mallas de 5anlatio, lminas de 5efl!n y ms recientemente el politretafluoretileno conocido con el nom re comercial de /oretex D, aun#ue este &ltimo ha mostrado su eficacia en el resultado del tratamiento, tiene el inconveniente de necesitar un segundo tiempo #uir&rgico para su retirada. (ste inconveniente motiv! el surgimiento de materiales rea sor i les entre los #ue se encuentran2 5. Gcido poliglic!lico = Gcido glic!lico );icryl D* <. Gcido polilctico = (ster de cido c"trico )/uidor D* =. Gcido lctico = Gcido glic!lico )Desoluts D* Los resultados con estas membranas han sido efectivos y con pocas reacciones adversas para el paciente. I%($#a#$o%&' - 3efectos infra!seos y lesiones de furcaci!n - Decesiones - Degeneraci!n de defectos post cirug"a apical - Lesiones endoperiodontales Co%t)a$%($#a#$o%&' - ,igiene ucal deficiente - 5a a#uismo - 5rastornos del meta olismo !seo - -acientes con dia etes mellitus de dif"cil control - -acientes inmunodeprimidos - -acientes con hemopat"as

28 -iomateriales en el tratamiento de los defectos seos periodontales Los iomateriales a ase de cermica de fosfato de calcio como la hi roxiapatita, hueso sinttico y hueso liofili%ado congelado entre otros, han revolucionado la cirug"a periodontal por su excelente osteointegraci!n, osteoconducci!n, facilidad de manipulaci!n, seguridad en su mane$o y su amplio espectro de aplicaciones. I%($#a#$o%&' - 3efectos infra!seos y lesiones de furcaci!n. - 3efectos post cirug"a apical. - Lesiones periodontales. - 4ierre de comunicaciones ucosinusales y alvolos. Co%t)a$%($#a#$o%&' - 1gual a la tcnica de regeneraci!n tisular guiada !tras tcnicas 4on el fin de acelerar el proceso de cicatri%aci!n periodontal y como coadyuvante de las tcnicas de regeneraci!n guiada se han utili%ado elementos iol!gicos entre los #ue se encuentran2 - +actor de crecimiento derivados de las pla#uetas )-3/+* - +actor de crecimiento de clulas del ligamento periodontal )-3L. 45M* - -rote"nas morfogenticas !seas )08-* - -rote"nas derivadas de la matri% del esmalte )(83* )(mdogaim D* - +actor de crecimiento de los fi ro lastos )+/-* - +actor de crecimiento seme$ante a la insulina )1/+* - .e ha utili%ado con gran frecuencia la asociaci!n del -3/+ y el 1/+ Atro elemento #ue contri uye a acelerar la cicatri%aci!n de las lesiones periodontales, es la laserterapia de a$a potencia, directamente aplicada so re los te$idos afectados, antes, durante y despus del acto #uir&rgico, as" como en com inaci!n con las tcnicas de regeneraci!n tisular guiada e implantes de iomateriales.

<." PERIODONTITIS PRE PU,ERAL

.e presenta en nios durante o inmediatamente despus de la erupci!n de los dientes temporales. .u ocurrencia es rara generalmente asociada a alteraciones genticas, afecciones respiratorias, otitis media y defectos funcionales de neutr!filos y monocitos. 3e acuerdo a su extensi!n puede ser locali%ada o generali%ada. La forma generali%ada se caracteri%a por proliferaci!n e inflamaci!n de los te$idos gingivales, destrucci!n rpida del hueso alveolar, estn implicados todos los dientes temporales y no responde al tratamiento con anti i!tico. La forma locali%ada se o serva en algunos dientes, fundamentalmente incisivos y primeros molares, los te$idos gingivales pueden presentar inflamaci!n ligera o ninguna, no tienen antecedentes de infecciones frecuentes ni enfermedades generales y responden ien al tratamiento convencional.

=." PERIODONTITIS JUVENIL

(s una forma de periodontitis avan%ada #ue se presenta en adolescentes y adultos $!venes. .eg&n su distri uci!n en la oca puede ser locali%ada cuando afecta a primeros molares e incisivos o generali%ada a la totalidad de los dientes. La magnitud de la destrucci!n periodontal en la mayor"a de los casos no es proporcional a la cantidad de irritantes locales presentes, con frecuencia se presenta en varios miem ros de una familia. La clasificaci!n se asa en la edad de comien%o y el tipo y n&mero de dientes afectados. (n su etiolog"a se plantea el factor gentico #ue se transmite como un defecto autos!mico recesivo #ue puede provocar una alteraci!n en la respuesta del hospedero. 6dems se ha o servado una mayor asociaci!n de diferentes microorganismos como 6ctino acilus actinomycetem comitans )6a*, 4apnocytophaga sputigena, (i9enella corrodens, -revotella intermedia y 4amphilo acter rectus y de ellos se considera al 6a como un microorganismo clave. 8as recientemente se ha planteado #ue la infecci!n por herpes virus puede afectar a los linfocitos 5, a los monocitos y macr!fagos, permitiendo el crecimiento de las acterias. =.5." PERIODONTITIS JUVENIL LOCALI1ADA 2PJL! La -OL se inicia entre los << y <> aos de edad, afecta a los primeros molares e incisivos, es ms frecuente en personas de la ra%a negra, la prdida de inserci!n es rpida y se ha planteado su prevalencia entre 0.< y 0.> %. La enc"a puede aparecer normal o con m"nima inflamaci!n y presentar poca cantidad de placa y sarro. La perdida !sea en muchos casos se presenta en forma simtrica. =.<." PERIODONTITIS JUVENIL GENERALI1ADA 2PJG!

29 6fecta a ms de tres dientes diferentes de los incisivos y primeros molares, su edad de comien%o es antes de los ?> aos y la perdida de inserci!n es avan%ada. Los casos de periodontitis prepu eral y $uvenil pueden estar asociados a enfermedades sistmicas como el s"ndrome de -apillon Lefevre, hipofosfatemia y granulocitopenia entre otros, por lo #ue diferentes autores lo consideran manifestaciones ucales de estas enfermedades. D$a7%+'t$#o .e reali%a fundamentalmente so re la ase de las caracter"sticas cl"nicas )ver periodontitis cr!nica del adulto* (l diagnostico micro iol!gico no es imprescindi le aun#ue pudiera ser de utilidad en diferentes etapas del tratamiento, la reevaluaci!n o la fase de mantenimiento. 3e ido a su distri uci!n familiar se de e reali%ar un pes#uisa$e para esta lecer el riesgo de cada uno, en el caso de los no afectados es una manera efica% de prevenci!n. (l pes#uisa$e en la po laci!n es importante para la detecci!n de posi les enfermos #ue podr"an re#uerir un examen ms exhaustivo. T)ata*$&%to <* 1gual al tratamiento de la periodontitis cr!nica del adulto. 3e e considerarse en estos pacientes la indicaci!n de anti i!ticos de amplio espectro por v"a sistmica o en dispositivos de li eraci!n local. F* .e ha recomendado el uso del 8etronida%ol durante 7 d"as solo o en com inaci!n con otros anti i!ticos ?* .e han utili%ado antispticos como la clorhexidina en irrigaci!n de las olsas y en dispositivos locales de li eraci!n lenta.

4." PERIODONTITIS RPIDAMENTE PROGRESIVA 2PRP!

(s la ms frecuente de las periodontitis de inicio preco%, se caracteri%a por destrucci!n periodontal generali%ada #ue afecta a toda la dentici!n, aparece en $!venes entre <8 y ?> aos. La progresi!n de la enfermedad es rpida y c"clica, en los periodos de exacer aci!n los te$idos gingivales aparecen extremadamente inflamados, con proliferaci!n de la enc"a marginal y sangramiento al menor est"mulo. (n los per"odos de remisi!n la enc"a puede estar rosada y sin inflamaci!n. (n algunos casos la -D- puede ser dif"cil de diferenciar de la periodontitis $uvenil pues sus caracter"sticas cl"nicas son similares y solo comparando la destrucci!n !sea entre dos exmenes radiogrficos puede diferenciarse una de otra. 6lgunos pacientes pueden presentar manifestaciones sistmicas como prdida de peso, malestar general, prdida del apetito y depresi!n. .e asocia a la presencia de 6a, -orphyromonas gingivalis, -revotella intermedia y espiro#uetas. :o existe unanimidad en cuanto a las caracter"sticas de la enfermedad, para algunos autores se trata de una manifestaci!n tard"a y generali%ada de la periodontitis $uvenil y para otros una forma preco%, extensa y grave de la periodontitis cr!nica del adulto. D$a7%+'t$#o
;er periodontitis $uvenil

T)ata*$&%to 1gual #ue la periodontitis $uvenil

ENFERMEDADES PERIODONTALES ATROFICAS O DISTROFICAS

(L trmino atrofia significa sin nutrici!n, lo #ue implica muerte celular por necrosis is#umicas, y distrofia, significa dificultad nutricional y no conlleva necesariamente a la muerte celular, por lo #ue consideramos este ultimo trmino ms apropiado no o stante el trmino atrofia persiste por su frecuencia en la literatura mdica. La retracci!n gingival sin la presencia de procesos inflamatorios, se ha estudiado ampliamente y los diferentes investigadores difieren en cuanto a su etiolog"a y clasificaci!n. /otlie en <JF< planteo #ue la retracci!n gingival pod"a ser fisiol!gica, posteriormente se asoci! a inserciones ferinas insertadas en la enc"a marginal, lmina externa delgada, cantidad inadecuada de enc"a adherida, cepillado hori%ontal traumtico, mal posici!n dentaria y fuer%as oclusales lesivas actuando lentamente so re la lamina externa vesti ular. (n nuestro pa"s se clasifican dos tipos de atrofia o distrofia periodontal2 Decesi!n periodontal e ,ipofunci!n periodontal. D&.$%$#$+% .e define como atrofia o distrofia periodontal a la retracci!n del periodonto de un diente o grupo de dientes.

30 Fa#to)&' (& )$&'7o - 1nserciones frnicas o musculares insertadas cerca de la enc"a marginal. - Lmina externa delgada. - (strs. - +uer%as oclusales lesivas. - Lengua protrctil. - 8ordida a ierta anterior. - 8asticaci!n unilateral. F$'$opatolo7a Los trastornos nutricionales graduales #ue ocurren durante largo tiempo en el periodonto provocan #ue algunas clulas #ui%s no alcancen un estado de e#uili rio con el riego sangu"neo y linftico disponi le, lo #ue provoca un aumento de la actividad intracelular de en%imas proteol"ticas o el aumento de la actividad meta !lica en general, acumulando i!xido de car ono y cidos orgnicos en las clulas, al aumentar la acide% se incrementa la actividad cata !lica #ue disminuye el volumen celular. (s importante sealar #ue este proceso se lleva a ca o lentamente y el empeoramiento de la clula es tan gradual #ue #ui%s no se o serven signos morfol!gicos de muerte o agon"a celular, por lo tanto, la disminuci!n del n&mero y tamao de las clulas pudiera ser consecuencia ulterior de un dese#uili rio entre la nutrici!n y la actividad meta !lica de la clula. D$a7%+'t$#o Cl%$#o EDecesi!n periodontal2 Detracci!n del periodonto en sentido apical, en uno o varios dientes #ue puede afectar una o todas las caras del mismo. E,ipofunci!n periodontal2 Detracci!n del periodonto en sentido apical de uno o varios dientes #ue no tienen funci!n. D$a7%+'t$#o Ra($o7):.$#o 4am io de posici!n hacia apical del hueso alveolar manteniendo integra sus corticales. T)ata*$&%to (& la )&#&'$+% p&)$o(o%tal 5. 3e emos considerar la edad del paciente y si esta afectada la esttica o la funci!n. <. (liminaci!n de irritantes locales. =. Decu rimiento del defecto con te$ido sano2 de %onas vecinas2 in$ertos pediculadosB de %onas ale$adas2 in$erto li re. os injertos pediculados incluyen: 5cnicas desli%ante lateral. 5cnica desli%ante de do le papila. os injertos libres pueden ser: 1n$ertos li res de mucosa. 1n$ertos li res de piel. T)ata*$&%to (& la E$po.u%#$+% p&)$o(o%tal. 5. 8ediante pr!tesis o frulas y tratamiento ortod!ncico. <. 4olga$o desli%ante coronario. =. 4ontrol de h itos. 7tili%aci!n de la ,ipnosis.

PROCESOS PROLIFERATIVOS O PSEUDONEOPLASICOS

La presencia de factores de riesgo o de tratamiento medicamentoso espec"fico, la enc"a puede reaccionar con un agrandamiento gingival. 3e ido a la multiplicaci!n o aumento de la cantidad de clulas normales en la disposici!n de un te$ido. 4l"nicamente la presentaci!n de estos procesos es muy variada y tienen como factor com&n el mostrarse en forma de agrandamiento gingivales de tipo hiperplsicos, seme$antes a tumores, aun#ue en realidad no son verdaderas neoplasias, por lo #ue se denominan pseudoneoplsicas. Cla'$.$#a#$+% -ara su me$or estudio se clasifican en locali%adas y generali%adas.

31 Locali%adas2 5umor en el em ara%o /ranuloma pi!geno /ranuloma Deparativo -erifrico /igante 4elular /enerali%adas2 ,iperplasia gingival idioptica o familiar ,iperplasia gingival por medicamentos

ENFERMEDAD PERIODONTAL PROLIFERATIVA LOCALI1ADAS

(stas lesiones ocurren perifricamente en los te$idos landos de la enc"a, de dimensiones moderadas, #ue corresponden algunas a reacciones inflamatorias exageradas, otras a respuestas frente a est"mulos funcionales y no a neoplasias verdaderas. 5. TUMOR EN EL EM,ARA1O (s una respuesta inflamatoria a la irritaci!n local y es modificada por el estado de la paciente. -uede presentarse despus del ?er. 8es de em ara%o, pero es posi le #ue apare%ca antes. Ca)a#t&)'t$#a' Cl%$#a' (s una masa esfrica circunscrita, #ue hace protrusi!n desde el margen gingival o con mayor frecuencia, desde el espacio interproximal, unido por una ase ssil o pediculada. -or lo general, su color es ro$o oscuro o magenta, su superficie lisa y rillante, muchas veces presenta manchas puntiformes de color ro$o su ido. (s una lesi!n superficial y no invade el hueso su yacente. La consistencia var"a, en general, es semifirme, pero puede presentar diversos grados de consistencia y fria ilidad. (s indoloro, salvo #ue su tamao y forma sean tales, #ue permitan la acumulaci!n de residuos a$o su margen o se interpongan en la oclusi!n, en cuyo caso puede ha er &lceras dolorosas. Ca)a#t&)'t$#a' 9$'topatol+7$#a' (sta entidad consiste en una masa de te$ido conectivo rodeada por un epitelio escamoso estratificado. (l te$ido conectivo comprende numerosos capilares neoformados, tapi%ados por clulas endoteliales cu oides. (ntre los capilares hay un estroma moderadamente fi roso con diversos grados de edema e infiltraci!n leucocitaria. (l epitelio escamoso estratificado perifrico es grueso y con papilas prominentes. La capa asal presenta cierto grado de edema intra y extracelularB hay prominentes puentes celulares e infiltrado leucocitario. La superficie del epitelio es generalmente #ueratini%ada. ,ay inflamaci!n cr!nica generali%ada, con una %ona superficial de inflamaci!n aguda )<EF*. D$a7%+'t$#o (st asado en el examen cl"nico. .u pron!stico es favora le. T)ata*$&%to - ,igiene ucal - 8odificaci!n de factores de riesgo - 5ratamiento #uir&rgico despus del parto de ido a sus frecuentes recidivas. - (n caso #ue interfiera en la oclusi!n o resulte dolorosa se interviene durante el em ara%o. <. GRANULOMA PIOGENO (s un agrandamiento gingival de aspecto tumoral considerado como una respuesta exagerada ante un trauma pe#ueo. Ca)a#t&)'t$#a' Cl%$#a' .u aspecto var"a desde una masa circunscrita esfrica, de aspecto tumoral con ase pediculada, hasta un agrandamiento aplanado de aspecto #ueloideo de ase ancha. (s ro$o rillante o p&rpura, fria le o firme. .eg&n el tiempo de evoluci!n, presenta con frecuencia &lceras superficiales y exudado purulento. Ca)a#t&)'t$#a' 9$'topatol+7$#a' .e presenta como una masa de te$ido de granulaci!n con infiltrado celular inflamatorio cr!nico. Las caracter"sticas ms nota les son la proliferaci!n endotelial y la formaci!n de numerosos espacios vasculares. (l epitelio superficial es atr!fico en algunas %onas e hiperplsicos en otras. .on halla%gos comunes la ulceraci!n de la superficie y el exudado. D$a7%+'t$#o

32 6l igual #ue el 5umor en el (m ara%o, no ofrece imagen radiol!gica. 3esde el punto de vista cl"nico y microsc!pico el granuloma pi!geno es igual al tumor en el em ara%o, por lo #ue su diagn!stico diferencial se asa en la historia del paciente. D$a7%+'t$#o D$.&)&%#$al (l granuloma pi!geno de e ser diferenciado de las siguientes enfermedades2 /ranuloma Deparativo perifrico gigantocelular, neoplasia epitelial maligna, 6 sceso gingival T)ata*$&%to - Puir&rgico - (liminaci!n de los factores de riesgo. - 4epillado. (l pron!stico es favora le. =. GRANULOMA REPARATIVO PERIFFRICO GIGANTOCELULAR (stas lesiones enignas son fundamentalmente respuestas a agresiones locales, desencadenando una respuesta inflamatoria. Ca)a#t&)'t$#a' Cl%$#a' 6parecen interdentalmente o en el margen gingival, son ms frecuentes por vesti ular y pueden ser ssiles o pediculados. ;ar"an desde una masa regular lisa hasta una forma irregular multilo ulada con indentaciones superficiales. 6 veces se ulceran los ordes. Las lesiones son indoloras, de tamao varia le, pudiendo cu rir varios dientes. -ueden ser firmes o espon$osos y el color va del rosado al ro$o oscuro o p&rpura a%ulado. :o hay caracter"sticas cl"nicas patognom!nicas #ue puedan diferenciar estas lesiones de otras formas de agrandamiento gingival. .e precisa el examen microsc!pico para el diagn!stico definitivo. Ca)a#t&)'t$#a' 9$'topatol+7$#a' -resenta numerosos focos de clulas gigantes multinucleadas y part"culas de hemosiderina en un estroma de te$ido conectivo. .e encuentran %onas de inflamaci!n cr!nica con reas aguda diseminadas en la superficie de la lesi!n. (l epitelio es hiperplsico, con ulceraciones. 6 veces se o serva formaci!n de hueso dentro de la lesi!n. (n algunos casos, el granuloma reparativo perifrico gigantocelular gingival tiene capacidad invasora local y produce la destrucci!n del hueso su yacente. Ca)a#t&)'t$#a' Ra($o7):.$#a' :o ofrece imagen radiogrfica, excepto cuando se produ%ca la destrucci!n del hueso su yacente. T)ata*$&%to - 3e e ser remitida a 48+ para su tratamiento. - 5am in de en ser modificados los factores de riesgo.

ENFERMEDAD PERIODONTAL PROLIFERATIVA GENERALI1ADA

5. 9IPERPLASIA GINGIVAL IDEOPATICA O FAMILIAR (s una lesi!n poco frecuente de etiolog"a indeterminada, aun#ue en algunos casos pueden explicarse a travs de un factor constitucional hereditario o familiar. ,a sido designada como elefantiasis familiar, fi roma difuso, ,iperplasia hereditaria o 1deoptica, fi romatosis 1deoptica, fi romatosis gingival hereditaria y fi romatosis familiar congnita. Ca)a#t&)'t$#a' Cl%$#a' (l agrandamiento involucra la enc"a marginal, la insertada y las papilas interdentales. (s com&n #ue afecte las superficies vesti ulares y linguales de los dos maxilares, pero la lesi!n puede circunscri irse a un solo maxilar. La enc"a agrandada es rosada firme, de consistencia dura como lo ulada. (n casos avan%ados, los dientes estn casi totalmente cu iertos. Las alteraciones inflamatorias secundarias son comunes en el margen gingival. Ca)a#t&)'t$#a' 9$'topatol+7$#a' ,ay un aumento a ultado del te$ido conectivo, relativamente avascular y #ue se compone de haces colgenos densos y numerosos fi ro lastos. (l epitelio superficial est ensanchado y frecuentemente se o serva caracter"sticas histopatol!gicas inflamatorias en las %onas vecinas al diente. D$a7%+'t$#o .e reali%ar atendiendo a las caracter"sticas cl"nicas, el interrogatorio del paciente y familiar, es donde nos refieren ingesti!n de medicamentos relacionados con la hiperplasia gingival. D$a7%+'t$#o ($.&)&%#$al 3e e diferenciarse de las siguientes enfermedades2 - ,iperplasia gingival por medicamentos

33 - (x!stosis m&ltiples de los maxilares - /ingivitis cr!nica fi rosa generali%ada T)ata*$&%to (s #uir&rgico y tiende a recidivar la lesi!n, tam in se de en modificar los factores de riesgo. (l pron!stico es reservado o desfavora le al no identificarse la etiolog"a. <. 9IPERPLASIA GINGIVAL POR MEDICAMENTOS 6lgunos medicamentos y agentes teraputicos pueden ocasionar cam ios patol!gicos en los te$idos periodontales so re todo en la enc"a. (ntre ellos tenemos los #ue se indican como tratamiento sistmico y #ue producen hiperplasia gingival de origen farmacol!gico ),igifa*2 a* 6nticonvulsivantes +enitoina ),idanto"na* * 6ntihipertensivo :ifedipina )3ihidroparina* c* 1nmunosupresores 4iclosporina Las caracter"sticas de cada una se descri en a continuaci!n2 a/ Anticon,ulsi,antes 0enitoina 12idanto3na/ Ca)a#t&)'t$#a' #l%$#a' 4omien%a como un agrandamiento indoloro, glo ular de la papila interdentaria y del margen gingival vesti ular y lingual. 6 medida #ue la lesi!n progresa, los agrandamientos marginales y papilares se unen y pueden transformarse en un repliegue maci%o de te$ido #ue cu re una parte considera le de la corona, pudiendo interferir en la oclusi!n. .uele so reaadirse un proceso inflamatorio. 4uando este no existe, la lesi!n tiene forma de mora, es firme, de color rosado plido y resilente, con una superficie finamente lo ulada, #ue no tiende a sangrar. (l mecanismo interno de la producci!n del agrandamiento gingival es muy discutido. Las alteraciones inflamatorias secundarias aadidas a la lesi!n producida por la fenito"na, dan una coloraci!n ro$a o ro$a a%ulada, orran los l"mites lo ulados y aumentan la tendencia a la hemorragia. Ca)a#t&)'t$#a' E$'topatol+7$#a'. (n la lesi!n se o serva una ,iperplasia pronunciada de te$ido conectivo y epitelial. ,ay acantosis y ordes de epitelio, de tal forma #ue se o servan cordones epiteliales extendidos dentro del te$ido conectivo #ue presenta haces colgenos densos, con aumento de fi ro lastos y nuevos vasos sangu"neos. Las fi ras oxitalmicas son numerosas por de a$o del epitelio y en %onas inflamadas. D$a7%+'t$#o .e reali%a mediante examen cl"nico e interrogatorio del paciente. La lesi!n tiende a ser muy recidivante, est muy relacionada con el grado de higiene del paciente D$a7%+'t$#o ($.&)&%#$al 3e e diferenciarse de las siguientes enfermedades2 - ,iperplasia gingival idioptica. - /ingivitis 4r!nica +i rosa /enerali%ada. - (x!stosis m&ltiple de los maxilares T)ata*$&%to - Los niveles de atenci!n, var"an desde medidas profilcticas hasta procedimientos #uir&rgicos. - 3isminuye al ca o de unos meses una ve% interrumpida la toma del medicamento, pero no retorna a la normalidad. - (s fundamental instaurar un programa educativo #ue incluya el control de -30 desde el inicio de la ingesti!n del medicamento para o tener xitos en la salud periodontal o en el tratamiento #uir&rgico. - 6ntihipertensivo2 La :ifedipina )4orinfar* es el agente lo#ueador de calcio ms reconocido como inductor de agrandamiento gingival. b/ Anti4ipertensi,o Nifedipina 1Di4idroparina/ Ca)a#t&)'t$#a' Cl%$#a' La lesi!n es similar a la producida por la +enito"na aun#ue es mas frecuente su presencia en la enc"a papilar de los dientes anteriores, igualmente se asocia con la presencia de - 3 0 y calculo. Ca)a#t&)'t$#a' 9$'topatol+7$#a' (l epitelio gingival es para#ueratini%ado y muestra elongaciones. (l conectivo su yacente comprende una me%cla difusa de colgeno denso con una cantidad varia le de sustancias intersticial. ,ay presencia de clulas inflamatorias en el conectivo y existen algunas clulas plasmticas y linfocitos. D$a7%+'t$#o .e reali%a mediante el interrogatorio al paciente y examen cl"nico.

34 T)ata*$&%to (s similar al de la +enito"na aun#ue la lesi!n es ms locali%ada. (s fundamental el control de los factores de riesgo. c/ Inmunosupresores La 4iclosporina tiene propiedades inmunosupresoras, ha indose demostrado #ue la droga act&a selectivamente so re los linfocitos 5. Q su respuesta con poca o ninguna acci!n so re los linfocitos 0. La 4iclosporina ahora es ampliamente usada para la prevenci!n de recha%o de !rganos trasplantados. Ca)a#t&)'t$#a' Cl%$#a' 4omien%a como un agrandamiento papilar #ue es ms pronunciado so re las %onas la iales de la enc"a, de la palatina o lingual. (l crecimiento papilar se incrementa y la papila adyacente parece como colapsarse. (llo da a los te$idos gingivales una apariencia lo ulada. (l so recrecimiento est restringido a la amplitud de la enc"a adherida, pero puede extenderse coronalmente e interferir con la oclusi!n, la masticaci!n y el ha la. Los te$idos gingivales hiperplsicos muestran a menudo marcados cam ios inflamatorios. (llos sangran fcilmente al sondeo y generalmente son ms hipermicos #ue el te$ido gingival aumentado por ingesti!n de +enito"na. (l desarrollo del crecimiento gingival suele ocurrir dentro de los tres meses de iniciar la ingesti!n del medicamento, aun#ue se han reportado casos al mes de iniciar la terapia. 6lgunos estudios han demostrado correlaci!n significativa entre la concentraci!n en plasma y en saliva y la severidad de la ,iperplasia gingival. La edad del paciente puede ser un factor de influencia en la incidencia y severidad de la ,iperplasia inducida por ciclosporina. Ca)a#t&)'t$#a' 9$'topatol+7$#a' .u aspecto general es compara le al resultante con la ingesti!n de la fenito"na. .e ha descrito primariamente como te$ido conectivo con un epitelio irregular, de m&ltiples capas, para#ueratini%ado y de espesor varia le. (n algunas reas se o servan cordones epiteliales #ue penetran profundamente dentro del te$ido conectivo su epitelial con fi ras colgenas agrupadas irregularmente. (l te$ido conectivo es altamente vasculari%ado y se han o servado acumulaciones focales de infiltrado celular inflamatorio e inmunocompetente. D$a7%+'t$#o 6l igual #ue las anteriores, se fundamenta en examen cl"nico e interrogatorio del paciente. T)ata*$&%to .imilar a los anteriores, aun#ue es necesaria la interrelaci!n con el mdico, ya #ue la 4iclosporina es de mayor urgencia de ido a las caracter"sticas del paciente trasplantado.

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,I,LIOGRAFA
<. 6rau$o /. D. 0orroto 4. D. (l pro lema de la determinaci!n del proceso .alud E (nfermedad. 6nlisis 4r"tico para su evoluci!n. 6taneo O4/ vol, F :o. F.?. <JJ7 F. 6lmunia Leyva L. (strada -ane#ue 8. ,omeopat"a Dev. 4u . 8ed. /ral.1nt. <JJ7)<?* 'E?HJE?7<. ?. 0ascones 6.2 5ratado de Adontolog"a 5omo 111 <R ed. (ditorial 5rigo .. 6 .8adrid, <JJ8 '. 0ellon Leyva .. y col. (valuaci!n de la efectividad del !rax en el tratamiento de la estomatitis aftosa. 5ra a$o presentado en el primer congreso de (/1. .antiago de 4u a. :ov. <JJJ. >. 0ennett y -lum 5exto complementario del tratamiento de medicina interna del 4ecil 5omo 1 Hta. (dici!n. (ditorial 4iencias 8edicas 4u a. <JJH H. 0uchanarB .ally 6., Do erson -aul 0.2 4alculus removal y scaling root planning @ith and @ithout surgical access. O -eriodontol. >82 <>JE<H?, <JJ7. 7. 4ano Deyes ;. (ficacia de la ,omeopat"a en pacientes con 6ftas ucales. 5ra a$o presentado en el primer congreso de (stomatolog"a /eneral 1ntegral. .antiago de 4u a. :ov.<JJJ. 8. 4ap"tulo < del Li ro (ducaci!n .anitaria. (dit. 3ia% de .antos, .26. 8adrid. <J8>. J. 4arta de Atta@a para la promoci!n de salud A8. .alud y 0ienestar .ocial 4anad <7EF< E MS <J8H. <0.4arran%a, + 62 -eriodontolog"a cl"nica de /lic9man. 7R. (d (ditorial 1nteramericana 0uenos 6ires, 8xico, <JJ?. <<.4arran%a +=6, -eriodontolog"a 4l"nica de /lic9man 11 (d. -p <0J E <F7 (ditorial -ue lo y (ducaci!n. 4iudad de la ,a ana, <J8?. :ormas de paradontolog"a, la ,a ana. 8inisterio de salud -u lica 3pto. :acional de estomatolog"a <J8?. <F.4olla%o L. y col. (stomatitis 6ftosa Decurrente y su posi le relaci!n con el parasitismo a giardia lam ia. (studio,preliminar. Dev. 4u ana de estomatolog"a )F>* < -ag. 7?E77. <J88. <?.4olla%o L. .oto (sco ar 6verhoff 8ar"a del 4armen. .indrome de 0ehcet .Deporte del primer caso en 4u a. Dev. 4u ana de estomatolog"a. FH )?* <7>E<80. Oulio E .eptiem re <J8J. <'.4ontreras 6. 3ualle 4astro /. Til ert O. 5e$ad. -adilla 6. L!pe% -adilla . . Laser 5erapia. 6plicaci!n en ulceras aftosas y herpes ucola ial. Dev. 6dm. >< )?* <?J E '< 8ayo <JJ'. <>.4ontreras, 6.B .lots, O.2 Los herpes virus en la enfermedad periodontal humana. O. -eriodont. Des. ?>2 ?E <H, F000. <H.4ontreras 6B .lats O. ,erpesviruses in human periodontal disease. O -eriodontal Des. F000. +e ?>)<*2p?E<H. <7.4. 3orado. (. 4himenos. 3. -uig. (stomatitis aftosa recidivante. <ra. -arte 5ratamientos Locales Devista (uropea de AdontoE(stomatolog"a, 5omo 1M :o> .eptiem reEActu re <JJ7. <8.4. 3orado E (. 4himenosE 3 -uy (stomatitis. 6ftosa Decurrente Fda. -arte. 5ratamientos sistmicos. Devista (uropea de Adonto E (stomatolog"a. 5omo 1M :o.>. .eptiem re E Actu re. <J.3el ;alle, 8. 4. y coautores2 5emas de -arodoncia < y F. (ditorial -ue lo y (ducaci!n, <JJ< F0.3urn, (.21ngesti!n de fenito"na y salud periodontal. 5ra a$o para optar por el t"tulo de especialista de primer grado en -eriodontolog"a. 4iudad ,a ana, <J8J. F<.3revo ,O et al2 (ffect of folate on phenitoin hyperplasia. O. 4lin -eriodontal. <'2?>0E?>,<J87. FF./arc"a, 8.2 5emas de farmacolog"a. 1.48E,, <J8<. F?./arc"a :&e%, O. 6.2 Daspado periodontal. (dici!n 6vances, <JJ<. F'./arrigo 6ndreu 81B ;aliente Ialdivar. (fectos iol!gicos de la radiaci!n lser de a$a potencia en los procesos inflamatorios. Dev. 4u ana de (stomatolog"a ?<)F*2 >?E>H. F>./ouyonnet ;ila 6. 5erapia Lser de a$a potencia en la (stomatitis aftosa. 4iudad de la ,a ana <JJ?. 5esis presentada. ,ospital ,ermanos 6mei$eiras para o tenci!n del < er grado de especialista en medicina +"sica y reha ilitaci!n. FH./u"a teraputica dispensarial de fitofrmacos y apifrmacos. 8inisterio de salud p& lica. 4iudad de la ,a ana. <JJF F7.,assel, 5 and Oacouvay, O. 4linical and scientific 6proachesto /ingivalen Largement. 1 Puentessince 112 >?, <J80. F8.,assel, 5. et al2 6nalysis of possi le mechanisms in 3ilantin induced gigival fi rosis. O. 3ent. Des. >H2<'>.<J77. FJ.,assel, 52 (pilepsy and the oral manifestationes of -henitoin therapy 8onographsin Aral .ciencie pp <E F0>, 1.08 -hiladelphia.<J8<. ?0.Oones 64, /ulley8LB +riedmar -. 3. :ecroti%in 7lcerative .tomatitis in human 1nmuno deficiency ;irusE sero positive individuals2 a Devie@ of the histophathologic inmunohistochemical and viologic 4aracteristics of <8 casos. Aral .urgery Aral 8ed, Aral -atolog, Aral Dadiop, (ndod F000 8ar% 8J )?* ?F?E?F.

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