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UNIVERSIDAD NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRION

2014

CASO CLINICO I. DATOS DEL USUARIO:

Apellidos: Fecha de nacimientos: Sexo: Peso de nacimientos: Talla: Permetro ceflico: Permetro torcico: Edad gestacional: APGAR: Nombre de la madre: Nombre del padre:

Durango Espinoza. 15-01-2014 femenino 3.810 kg 52 cm 34 cm 36 cm 41 semanas 9-9 Espinoza Ampulo, Elencith. Durango Carrillo, Vctor.

II. ANTECEDENTES MATERNO: Embarazos previos: Antecedentes ninguno.

Enf. en la madre: Enf. familiares:

ninguno. ninguno.

Peso antes del embarazo: 58 kg. FUM: FPP: Grupo sanguneo: Vacunas: Controles prenatales: 25 05 13 01 01 14 O Rh +. ninguno

1 CONTROL: 2 CONTROL: 3 CONTROL: 4 CONTROL:

02 08 13 23 10 13 16 11 13 31 12 13

PESO: 63.500 Kg PESO: 66.500 Kg PESO: 70.000 Kg PESO: 71.000 Kg

EG: 20 semanas. EG: 26 semanas. EG: 32 semanas. EG: 39 semanas.

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III. DATOS DEL PARTO:

Inicio: Presentacin: Anestesia: Tipo de parto: Motivo de cesrea: Lquido amnitico:

espontneo. ceflico. epidural. cesrea. distocia de cordn. meconial.

IV.

EXAMEN FISICO
Durango Espinoza de 8 das de nacido, sexo femenino, con adecuado peso al nacimiento y adecuada talla. Sus signos vitales son temperatura axilar es de 37.2 C, 40 respiracin por minuto, 1301pulsaciones por minuto, su peso es de 3.810 Kg y talla 0.52 m. Examen de la piel Color y Textura: es de un color rosado y suave, presenta una descamacin discreta de la piel, ictericia leve Examen fsico de la cabeza: La cabeza es de forma ovoide, proporcionalmente ms grande al cuerpo, distribucin simtrica del cabello, fontanelas blandas y levemente depresibles, no se observa parsitos, cuero cabelludo integro, cabello de color negro.

Examen fsico de la cara: La cara de forma redonda, proporcional al cuerpo, hay simetra en ambas hemicaras, la piel es rosada, no presenta movimientos involuntarios, no presenta vellos en la cara. A la palpacin la temperatura de la piel es tibia.

Examen fsico de los ojos: Los prpados se ocluyen, la posicin de los bordes son iguales, la piel esta integra, hay rima parpebral, las pestaas estn bien implantadas, son largas, distribuidas simtricamente, el aparato lacrimal est permeable e ntegro, la conjuntiva parpebral y bulbar son transparentes, ntegros y lubricados; la esclertica es blanca irrigada por vasos sanguneos, ntegros y transparentes; la crnea esta integra ; el iris es de forma redonda,

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esta integra , es de forma redonda y de color pardo oscuro; el cristalino y cmara anterior levemente opacos; las pupilas son simtricas, redondas y foto reactivas. A la palpacin de los dos ojos no hay presencia de dolor, la consistencia es blanda.

Examen fsico del odo: El pabelln auricular se localiza en la regin temporal, unida a la cabeza, ntegros y simtricos; proporcionales a la cabeza; no presenta cicatriz; en los conductos auditivos externos se observa la piel, lisa e integra. A la palpacin no hay presencia de dolor, es semi blanda, la temperatura es tibia.

Examen fsico de la nariz: La nariz es pequea, proporcional a la cara, la posicin del tabique es recta, presenta una masa pequea en la cara dorsal izquierda.

Examen fsico de orofaringe: El labio inferior es ligeramente ms prominente que el superior, es proporcional a la cara; son de color rosceo; hidratado. Presenta reflejo de succin y bsqueda.

Examen fsico del cuello: El cuello es corto y simtrico, no presentan masas ni malformaciones.

Examen fsico del trax: La piel es lisa, integro, se observa pliegues propios de la edad, no hay presencia de vellos, de forma ovoide; las escpulas, las clavculas y los hombros son simtricos; la respiracin es torcica, de 40 expansiones por minuto. A la palpacin no presenta dolor, no hay presencia de masas, la temperatura es tibia.

Examen fsico de abdomen: La piel es lisa; es de forma cilndrica, asimtrica, ligeramente voluminosa. A la palpacin no hay presencia de dolor, blando y depresible.

Exmenes auxiliares:

Bilirrubina total: Bilirrubina directa: Bilirrubina indirecta: Hemoglobina: Hematocrito: Ecografa:

12.7mg/dl. 0.97mg/dl. 11.74 mg/dl. 15.5 43.9 ndulo ecognico de 10mm x 6 mm tejido blando en

regin dorsal izquierda de la nariz.

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IV. CUADRO DE DOMINIOS: DOMINIOS Promocin de la salud Nutricin Eliminacin e intercambio Actividad / reposo Perceptual / cognicin Autopercepcin Rol / relaciones Sexualidad Afrontamiento / tolerancia al estrs Principios vitales Seguridad / proteccin Confort Crecimiento / desarrollo NORMAL x x x x x x x x x x x x x ALTERADO

V. DIAGNSTICO DE ENFERMERA:

a. PRIORIZACIN DE DATOS: 1. La paciente refiere : me duele muy fuerte las rodillas, ms cuando hace frio, ya no lo soporto 2. Se observa al paciente con facies de angustia. siento que me falta el aire 3. Paciente refiere no me baan desde que me internaron. 4. La piel y cabello se encuentra grasosa; las uas de las manos de gran longitud. 5. Paciente refiere no he podido dormir en la noche, a cada cierto tiempo me despertaba porque me comenzaba a doler la rodilla. 6. Se observa al paciente con fascia de cansancio. 7. Presenta dificultades en los movimientos de los miembros inferiores, ha disminuido su tono muscular y por ende su fuerza. 8. La paciente refiere: no tengo fuerzas, siento todo mi cuerpo cansado. 9. La paciente se encuentra en posicin de cubito dorsal, no puede trasladarse, su piel presenta enrojecimiento en las zonas de presin adems se encuentra grasosa 10. Se observa en la paciente facies de preocupacin, temor, ansiedad y tristeza. 11. La paciente refiere: me duele mucho la rodilla, Qu tengo?.

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VII. CONCLUSION DEL CASO:

Concluimos que: 1. La enfermedad no puede ser curada, el tratamiento que se le administra es paliativo. 2. Los cuidados de enfermera se basan a las necesidades bsicas humanas y con ayuda de estas se priorizan en importancia. 3. El problema del dolor es el ms urgente de aliviar, las intervenciones estn dirigidas a esta en primer lugar. 4. La deprivacin del sueo est relacionada al dolor por lo cual este problema se soluciona en parte si el primero se resuelve. 5. La falta de autocuidado es abordado por el cuidador, la paciente colabora en cada una de las intervenciones. 6. El deterioro de la fuerza muscular y el riesgo de deterioro de la integridad cutnea son abordadas a la par por las intervenciones. 7. La ansiedad es manejada farmacolgicamente, pero el cuidador tambin interviene a travs del contacto humano.

VIII. RECOMENDACIONES:

Inculcar la importancia de realizar ejercicios para renovar el tono muscular. Supervisar los ataque de dolor que manifiesta la paciente.

IX. BIBLIOGRAFIAS.

Cuidado de enfermera prctica Dugas 4ta EDICION. http://www.aeeh.org/trat_enf_hepaticas/C-37.pdf http://bvs.sld.cu/revistas/gme/pub/vol.9.(2)_17/p17.html http://www.slideshare.net/elianabigail/cefalea-paresia-y-parestesia-2908809

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