Revisin Sistemtica

Los antibiticos lactmicos son efectivos en el tratamiento emprico inicial de la neumona aguda de la comunidad
Objetivo Generar evidencia clase I para guiar las recomendaciones teraputicas en la neumona aguda de la comunidad (NAC) leve a moderada, as como disipar las controversias existentes en lo que respecta a la teraputica antibitica emprica inicial y la cobertura o no de grmenes atpicos. Fuentes de Datos Registro Central de Ensayos Controlados de Cochrane, Medline y Embase. Se busc asimismo en las listas de referencias secundarias y se contactaron las compaas farmacuticas que realizaron ensayos clnicos sobre el tpico. Seleccin de Estudios Se seleccionaron ensayos clnicos controlados, aleatorizados, doble ciego, comparando monoterapia de antibiticos activos hacia grmenes atpicos (fluoroquinolonas, macrlidos) contra Lactmicos (Penicilinas y Cefalosporinas). Se excluyeron trabajos que hicieran referencia a neumona nosocomial o aspirativa, pacientes inmunocomprometidos o con importante comorbilidad. El punto final primario* fue la falla en lograr mejora o cura clnica evaluada inmediatamente de finalizado el tratamiento. Extraccin de Datos Se incluyeron 18 ensayos clnicos (1980-2000) en ms de 30 pases, con una poblacin total de 6749 pacientes. Las edades promedio oscilaron entre 40-60 aos. Se compararon fluoroquinolonas (ciprofloxacina, gatifloxacina, gemifloxacina, grepafloxacina, levofloxacina, moxifloxacina, sparfloxacina, temifloxacina, trovafloxacina), macrlidos (eritromicina, azitromicina), un ketlido (telitromicina), contra cuatro lactmicos (cefaclor, ceftriaxona, ampicilina, amoxicilina, asociados o no a acido clavulnico). La va loracin del punto final se realiz en forma inmediata (das) a la finalizacin del tratamiento. Todos los estudios reportaron la tasa de fallo teraputico. La gran mayora de los estudios fueron analizados por intencin de tratar*. Resultados Principales No se encontr diferencia significativa en la tasa de fracaso teraputico entre los distintos antibiticos en relacin a los lactmicos, ni analizados globalmente o por familia (ver tabla). No se detect heterogeneidad.* La mortalidad global estuvo acorde a la esperada para neumonas de manejo ambulatorio (1.9%), sin observarse diferencias en las ramas (RR 1,20; IC95% 0,84-1,71). En total se diagnosticaron 311 casos de neumona por Mycoplasma, 115 por Clamidia y 75 por Legionella. Al realizar anlisis de subgrupos por grmenes atpicos tratados, tampoco hubo diferencias significativas de falla para Mycoplasma (RR 0,60; IC95% 0,31-1,17) ni Clamidia (RR 2,32; IC95% 0,67-8,03), pero s para Legionella (RR 0,4; IC95% 0,19-0,85). Tabla: Riesgo de fallo teraputico de antibiticos para NAC vs lactmicos

Conclusiones El presente articulo avala el tratamiento emprico inicial de las neumonas agudas de la comunidad de manejo ambulatorio (leves a moderadas) con antibiticos Lactmicos como primera opcin teraputica, independientemente del germen sospechado.
Fuente de financiamiento: financiamiento parcial de la direccin de Salud del distrito de Waikato, Nueva Zelandia.

Comentario
Desde el punto de vista clnico-radiolgico la NAC puede clasificarse como tpica o atpica, haciendo referencia estas ltimas a aquellas producto de la infeccin por grmenes resistentes in vitro a la accin de los antibiticos Lactmicos (Mycoplasma, Clamidia, legionella, virus entre otros). Resulta habitual en la prctica mdica que la eleccin del tratamiento emprico inicial de un cuadro respiratorio neumnico sea influenciada por un determinado patrn radiolgico, la evolucin clnica, o por recomendaciones de guas de prctica clnica basadas en la epidemiologa de los distintos agentes microbiolgicos. La dificultad en obtener confirmacin etiolgica oportuna (sea por la baja sensibilidad de los mtodos disponibles o por el tiempo necesario en la interpretacin de datos), la falta de precisin de la clnica y la radiologa para predecir los grmenes involucrados, y la demostracin de que an neumonas en las que se documentaron agentes atpicos responden favorablemente a tratamiento antibitico no especifico como los Lactmicos, ponen en duda la relevancia de las llamadas neumonas atpicas en la prctica ambulatoria. En cuanto a las distintas guas de prctica actualmente vigentes existe disparidad de recomendaciones. Por un lado, la American Thoracic Society, la Infectious Disease Society of America y la Canadian Infectious Disease Society proponen el tratamiento de pacientes ambulatorios sin comorbilidad con macrlidos o doxiciclina como primera opcin teraputica, dejando el uso de lactmicos (generalmente asociados a inhibidores de lactamasa u otros antibiticos) y quinolonas respiratorias como segunda opcin, sobre todo para aquellos pacientes con comorbilidades1. Por otro lado, la British Thoracic Society propone el uso de lactmicos (amoxicilina) en la misma lnea inicial junto a los macrlidos para el tratamiento emprico inicial de la NAC1. En la Argentina esta recomendacin tambin es compartida por una gua de prctica clnica Inter - sociedades2.

Conclusiones del comentador El presente metaanlisis apoya con evidencia de buena calidad el uso de lactmicos para el tratamiento emprico inicial de la NAC leve a moderada. Si bien no se analiz la costo-efectividad de los diferentes esquemas teraputicos, ni se confrontaron diferentes lactmicos entre s, resulta atractivo para nuestro medio la opcin de tratamiento inicial con amoxicilina para las NAC en pacientes de bajo riesgo, reservando as los macrlidos, tetraciclinas y quinolonas (generalmente ms costosos) como alternativa en aquellos que luego de 48-72 hs no logran mejora clnica o en aquellos pacientes alrgicos a la penicilina.
* ver glosario

Dr. Gabriel Villal n

[ Unidad de Medicina Familiar y Preventiva. Hospital Italiano de Buenos Aires. ]

Villaln, G. Los antibiticos lactmicos son efectivos en el tratamiento emprico inicial de la neumonia aguda de la comunidad Evid. actual. prct. ambul. 2005;8:104. Comentado de: Mills GD, Oehley MR, Arrol B. Effectiveness of lactam antibiotics compared with antibiotics active against atypical pathogens in non-severe comunity acquired pneumonia: meta-analisis. BMJ 2005;330:456-60. PMID: 15684024 Referencias
1. Adelson J, Zaleznik D. Treatment of community-acquired pneumonia. In: Uptodate, Vol 12 N3. 2. Luna CM, Efrom ED, Schiavi y cols. Neumona adquirida en la comunidad en adultos. Gua prctica clnica para la Argentina. Medicina 2003;63:319-343.

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EVIDENCIA -

Actualizacin en la Prctica Ambulatoria - Julio/Agosto 2005

volumen 8 nro 4