DIARREA AGUDA.

DESHIDRATACIN Introduccin

La diarrea aguda es una patologa con una gran morbi-mortalidad mundial sobre todo en nios menos de 5 aos. En nuestro medio supone uno de los mayores motivos de consulta tanto en Atencin Primaria como en las consultas de las Urgencias hospitalarias, si bien la mayora de las veces se corresponde con un cuadro banal y de resolucin domiciliaria. Supone el cuarto motivo de consulta en nuestro Servicio de Urgencias de Pediatra.

Definicin Cambio en el aspecto y volumen de las heces, as como en el nmero de deposiciones diarias comparado con lo que es habitual en el nio.

Segn la OMS: Eliminacin de heces lquidas o semilquidas en nmero de 3 o ms en 12 horas o bien una sola deposicin con moco, sangre o pus. Se habla de diarrea aguda cuando dura igual o menos de 2 semanas, diarrea prolongada si dura ms de 2 semanas y crnica cuando la duracin supera las 4 semanas, las cuales necesitarn consulta y seguimiento en Gastroenterologa Infantil.

Etiologa 1. En nuestro medio la causa ms frecuente de diarrea aguda son agentes infecciosos del tracto digestivo. Segn las series, entre un 2575% de los casos el coprocultivo va a ser negativo. Cuando se aisla algn germen son virus el 60-80% de los casos, bacterias el 20-30% y parsitos el 5-10%. Cada germen no presenta un patrn especfico, pero s se relaciona: Etiologa viral: cuadros diarreicos que aparecen junto con proceso catarral en meses fros y se presentan precedidos de fiebre y vmitos. Rotavirus. Etiologa bacteriana: inicio brusco con fiebre elevada, dolor abdominal con tenesmo y diarrea con sangre y moco. Salmonella, Shigella, Campylobacter yeyuni, Yersinia enterocolitica. Etiologa parasitaria: pueden ser asintomticas o alternan fases de diarrea con estreimiento, anorexia con estancamiento ponderal o dolores abdominales de repeticin. Oxiuros, Giargia lamblia, Entamoeba hystoltica, Cryptosporidium. Segn el mecanismo enteropatgeno se clasifican: Infecciones enterales no inflamatorias con mecanismo secretor enterotxico (diarrea acuosa sin sangre ni moco): Rotavirus, E.

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coli enterotoxignica, Staphylococcus aureus, Vibrio cholerae, Giardia lamblia, C. perfingens. Infecciones enterales inflamatorias con mecanismo enteroinvasivo (diarrea con moco, sangre o pus): Salmonella, Shigella, Campylobacter yeyuni, Yersinia enterocolitica, E. coli enteroinvasivo, Entamoeba histolytica, C. difficile. Infecciones no enterales: ITU, OMA, neumona, sepsis sobre todo en lactantes. Problemas alimentarios: trasgresiones dietticas, escaso aporte, frmulas hiperconcentradas, intoxicacin alimentaria. Alteraciones anatmicas: malrotacin intestinal, sndrome del intestino corto, enfermedad de Hirschprung, etc. Malabsorcin intestinal: dficit de disacaridasas, fibrosis qustica, enfermedad celaca, enteropata pierde protenas, intolerancia hereditaria a la fructosa, etc. Endocrinopatas: diabetes mellitus, hipertiroidismo, enfermedad de Addison, hipoparatiroidismo, etc. Neoplasias: feocromocitoma, ganglioneuromas, sndrome de Zollinger-Ellison, sndrome del pptido intestinal vasoactivo, carcinoides, etc. Miscelnea: intolerancia a protenas de leche de vaca, enfermedad inflamatoria intestinal, inmunodeficiencias, sndrome hemoltico-urmico, enfermedad de Kawasaki, colon irritable, laxantes, apendicitis, invaginacin intestinal, acrodermatitis enteroptica, antibioticoterapia, etc.

Valoracion clnica 1. Anamnesis Epidemiologa: poca del ao, viajes, edad, asistencia a guardera, tipo de alimentacin, trasgresin alimentaria, enfermedades agudas o crnicas, antibioterapia, GEA familiar. Sntomas acompaantes: fiebre, vmitos, tenesmo, dolor abdominal clico, sntomas respiratorios. Deposiciones: nmero/da, volumen, consistencia, moco y/o pus acompaante.

Diuresis. Aporte de lquidos: tipo de solucin (casera o preparados comerciales) y cuanta. Tipo de alimentacin que lleva en domicilio.

2. Exploracin fsica. Grado de deshidratacin clnica Se debe observar: Edad, nmero de deposiciones diarreicas y nmero de vmitos. Deposiciones: nmero (leve <5 dep./da, moderada 5-10 dep./da, severa > 10 dep./da. Peso (si no se sabe el peso previo pero se conoce en qu percentil est el nio por sus curvas de crecimiento en la cartilla infantil, se har una estimacin aproximada con el percentil que le correspondera), temperatura, FC, FR y TA. Prdida ponderal: leve (3-5%), moderada (6-9%), severa ( 10%); tambin se puede estimar el dficit de lquido por la ganancia ponderal tras el perodo de rehidratacin. Cuando es una prdida <5% hay ligeros signos de sequedad de piel y mucosas, pero no hay inestabilidad vascular. Signos importantes (OMS): ojos hundidos, sequedad de mucosa oral, pliegue cutneo, alteraciones neurolgicas, sed, ausencia de lgrimas, relleno capilar. Existen numerosas escalas para valoracin clnica del grado de deshidratacin. Una de fcil manejo es la de Gorelick et al.: Score de Gorelick et al (Pediatrics 1997; 99(5):e6) Ojos hundidos Mucosas secas Ausencia de lgrimas Prdida de turgencia cutnea Deterioro del estado general Relleno capilar >2 s < 3 puntos: leve <5% Pulso radial dbil 3-5 puntos: moderada 5-9% Taquicardia >150 6-10 puntos: severa >10% Respiracin anormal Oliguria

3. Tipo de deshidratacin
Hipotnica Natremia (mEq/L) Osmolaridad Compartimiento afecto Riesgo shock Clnica Mucosas Signo pliegue Na total Alt. metablica < 130 < 280 Extracelular +++ Hipotona Algo hmedas ++ Acidosis +++ Isotnica 130-150 280-310 Extracelular + Hipotona Secas + Acidosis ++ Hipertnica >150 > 310 Intracelular Casos graves Irritabilidad. Fiebre Pastosas Acidosis + hiperglucemia

Diagnstico 1. Clnico. Normalmente las pruebas de laboratorio son innecesarias en pacientes con diarrea aguda que pueden ser manejados ambulatoriamente. 2. Coprocultivo: no es preciso recogerlo rutinariamente, indicndolo en los siguientes casos: Diarreas que precisen ingreso hospitalario. Diarreas con moco y/o sangre (no necesario cuando son hilos de sangre aislados). Nios inmunodeficientes o malnutridos. Evolucin trpida, diarrea grave o prolongada. Dudas diagnsticas. Inters epidemiolgico (hospitalario, guarderas). 3. Se solicitar analtica siempre que se estime una deshidratacin severa > 9%, si existen signos clnicos o datos de la anamnesis sugerentes de deshidratacin hipernatrmica o si se va a realizar una rehidratacin por va intravenosa. En los casos de deshidratacin moderada (6-9%) se valorar individualmente, segn criterio clnico. Se solicitar: Bioqumica: ionograma, urea, creatinina, glucemia. Gasometra. Hemograma.

DIARREA
Shock Prdidas > 15 ml/kg/h Deshidratacin > 12% Vmitos incoercibles
Rehidratacin IV Valorar ondansetrn

Prdidas > 10 ml/kg/h Rechazo de ingesta

Deshidratacin 3-10% Tolerancia oral

SRO por SNG Rehidratacin IV Valorar ondansetron

3-5%: 30-50 ml/kg en 4 h 6-9%: 75-100 ml/kg en 6 h >10%: 100-150 ml/kg en 6 h Si es hipernatrmica, en 8-12 h Aadir ml/kg/deposicin
Realimentacin precoz con dieta normal

No DH Avisar riesgos Alimentacin ad libitum Suplementos SRO

Aumento de diarrea cuerpos reductores (+)

Dieta sin lactosa 7-15 das
Diarrea

Dieta normal progresiva

Posible sndrome de postenteritis

Figura 1.

Tratamiento (Fig. 1) En lneas generales, el tratamiento de una gastroenteritis aguda se basa en mantener una adecuada hidratacin con soluciones de rehidratacin oral (SRO), introduccin de la alimentacin lo ms precoz posible y el uso de frmacos en los casos que sea necesario. 1. Rehidratacin oral En nuestro medio, la rehidratacin oral es el tratamiento de eleccin para las deshidrataciones. Es un mtodo sencillo, eficaz, barato y til independientemente del agente que cause la diarrea, que disminuye la morbi-mortalidad, as como las visitas a ambulatorios y servicios de urgencias. Es un mtodo seguro ya que la hiperhidratacin es menos frecuente que con rehidratacin IV, el riesgo de hipernatremia secundaria es bajo y resuelve antes la acidosis. La rehidratacin oral es el mtodo de eleccin en nios con deshidrataciones de leves a moderadas.

Soluciones de rehidratacin oral (SRO)

Na mEq/l S. Rehidratacin OMS 1984 S. Mantenimiento ESPGAN 1992 AAP 1985 90 40-60 K mEq/l 20 20 Cl mEq/l 80 30-40 Glucosa mmol/l 111 111-140 Base mEq/l 10 Citrato 30 Osmolaridad mOs/l 310 200-250

Preparados comerciales de SRO Lquidos. Ventajas: ms fciles de utilizar. Oralsuero, Bioralsuero, Miltina electrolit. Polvo. Hay que diluirlas en 1 litro de agua y se mantienen durante 24 horas. Ventajas: ms econmicas. Inconvenientes: puede haber error en su preparacin o utilizarse aguas contaminadas o ricas en sales. Sueroral casen (es el equivalente a la solucin de rehidratacin de la OMS; se debe alternar con agua para evitar hipernatremias), Sueroral hiposdico (equivalente a la solucin de la ESPGAN), Bebesales Ibys, Isotonar. Se toleran mejor su sabor si se enfran previamente.
Sueroral Sueroral Bebesales Isotonar Oralsuero Bioralsuero Miltina Casen hiposdico Ibys electrolit Na K Cl Bicarbonato Citrato Glucosa Sacarosa Osmolaridad 90 20 80 30 110 330 50 20 40 30 110 55 305 40 20 36 24 14 30 230 60 25 50 28 80 250 60 20 38 14 81 212 60 20 38 14 81 212 60 20 50 10 90 230

No utilizar como soluciones de rehidratacin Agua de arroz: no guarda una relacin adecuada glucosa/Na. Coca-cola, Pepsi-cola y jugo puro de manzana: glucosa osmolaridad diarrea osmtica.

Caldo de pollo: Na diarrea osmtica por prdida de agua. Bebidas comerciales reconstituyentes: favorece la hipernatremia. Limonada alcalina de preparacin casera: la imprecisin en sus medidas la hace peligrosa.

Fases de la rehidratacin oral 1. Fase de rehidratacin (correccin del dficit + prdidas continuadas). SRO: son preferibles las soluciones hipotnicas (<250 mOsm/l) y con concentraciones de Na de 40-60 mEq/l. Dficit: Deshidratacin leve 3-5%: 30-50 ml/kg. Deshidratacin moderada 6-9%: 75-100 ml/kg. Deshidratacin severa >10%: 100-150 ml/kg. Prdidas continuadas: 5-10 ml/kg por cada deposicin (segn su volumen) y 2 ml/kg por cada vmito. Tiempo de rehidratacin: DH iso o hipotnicas en 4-6 horas. DH hipertnicas en 8-12 horas. Controles durante la fase de rehidratacin: Estimacin de las prdidas: medicin de diuresis (el registro de la disminucin de la densidad urinaria orienta sobre la correcta rehidratacin), nmero y volumen de deposiciones y vmitos. Ganancia ponderal al finalizar la fase de rehidratacin. La sonda nasogstrica (SNG) fina a dbito continuo se puede utilizar cuando persisten los vmitos o hay lceras bucales. Ser til en los servicios de Urgencias para evitar el ingreso hospitalario. Aunque la rehidratacin IV en la urgencia tambin puede evitar el ingreso, la SNG es bien tolerada (especialmente en los nios por debajo de los 2 aos), con buena relacin coste-beneficio y se asocia a menos complicaciones (extravasacin de lquidos y errores en la administracin de fluidos). Se reevaluar el estado de hidratacin al finalizar la fase y si el nio est bien hidratado se pasar a la fase de mantenimiento domiciliario tras asegurarnos de que los padres han entendido las pautas, y recomendndoles que si el nio no mejora, aparecen nue-

vos sntomas o no estn seguros de su hidratacin, acudan nuevamente. 2. Fase de mantenimiento (necesidades basales + prdidas continuadas). SRO: utilizar soluciones hipotnicas. Se realizar en el domicilio. Volumen: Necesidades basales: 100 ml/kg/da de SRO. Prdidas continuadas: 5-10 ml/kg de SRO por cada deposicin y 2 ml/kg por cada vmito. Si no se pueden estimar las deposiciones hay que asegurar un aporte de 10-15 ml/kg/hora. Mximo: 150 ml/kg/da. Contraindicaciones de la rehidratacin oral: Deshidrataciones >15% y estados de shock hipovolmico. Estado sptico e inestabilidad hemodinmica. leo paraltico hasta que comiencen a aparecer ruidos intestinales. Abdomen quirrgico. Alteraciones de la conciencia. Prdidas fecales >10 ml/kg/h. Los vmitos son una contraindicacin relativa, ya que la mayora tolerar volmenes pequeos de 5 ml administrados cada 5 min en pauta ascendente segn aumente su tolerancia. No son contraindicaciones, ni la edad (<3 meses), ni si existen alteraciones hidroelectrolticas, ni de funcin renal. 2. Rehidratacin IV Se utilizar cuando la rehidratacin oral est contraindicada o no sea posible. a. Las pautas clsicas de rehidratacin IV calculan volmenes que suman las prdidas estimadas, las necesidades de mantenimiento (regla de los diez) y las prdidas continuadas (diarreas y vmitos), a pasar en 24 horas (se extiende a 48 horas en el caso de DH hipernatrmicas), con sueros hipotnicos: DH hiponatrmica: suero glucosalino 1/2 o 1/3. DH isonatrmica: suero glucosalino 1/3. DH hipernatrmica: suero glucosalino 1/5.

De las distintas frmulas para calcular las necesidades hdricas basales, la regla de los diez de Holliday-Segar es la ms utilizada (100 kcal = 100 cc de agua): Peso 0-10 kg 10-20 kg > 20 kg Kcal o ml/da: mximo: 2.000-2.500 cc/da 100 cc/kg/da 1.000 cc ms 50 cc/kg que supere los 10 kg 1.500 cc ms 20 cc/kg que supere los 20 kg

Si existe fiebre se aumentar 10 ml/kg/da por cada C superior a 37C. b. Desde hace unos aos se vienen reportando pautas de rehidratacin intravenosa rpida, utilizando suero isotnicos (suero fisiolgico o Ringer lactato). El volumen de lquidos administrados es de 20 cc/kg en 1-2 horas. Tras este tiempo se ha de evaluar nuevamente al paciente, pudindose repetir bolos sucesivos hasta 60 cc/kg si fuera preciso (segn ganancia ponderal y/o signos clnicos de deshidratacin), o reiniciar entonces la rehidratacin oral con SRO. Siguiendo esta pauta se consigue reiniciar de forma ms rpida la hidratacin

REHIDRATACIN IV

DH leve-moderada

DH severa

20 ml/kg de SF en 2 horas (1-2 dosis)

40 ml/kg de SF en 2 horas (1-2 dosis)

Intentar hidratacin oral

Fracaso
Perfusin de mantenimiento: Regla de los diez Salino 1/2 + Dx 5% Valorar K+

Figura 2.

oral y, consecuentemente, disminuir la estancia del paciente en Urgencias. En el caso de que, a pesar de conseguir la rehidratacin, no se aprecie una buena tolerancia oral, se contina con perfusin IV de mantenimiento (regla de los diez) para 24 horas, con suero glucosalino al 1/2. Esta es la pauta actualmente utilizada en nuestro servicio (Fig. 2). c. Situaciones especiales: Hiponatremia severas: Na mEq/24 horas = (Na deseado Na real) x 0,6 x kg peso. Si Na < 120 mEq/l: suero salino al 3% a 1-2 cc/kg/dosis. Realizar controles de natremia cada 6 horas. Acidosis metablica con pH < 7,20 y bicabonato < 8 mEq/l: Frmula de Astrup n mEq de CO3H = kg peso x EB x 0,3, a pasar en 6-8 horas. 3. Dieta Actualmente se recomienda: Reintroduccin precoz de la alimentacin, esto es, una vez concluidas las primeras 4 horas de rehidratacin oral, con alimentos que no sean ricos en grasas, ya que retrasan el vaciado gstrico, ni azcares simples (dulces), que favorecen la diarrea osmtica. Si no existiera deshidratacin, no suspender la alimentacin oral. La alimentacin precoz disminuye la permeabilidad intestinal producida por la infeccin y disminuye la duracin de la enfermedad. Sern bien tolerados alimentos con azcares complejos. Sern recomendados: arroz, patata, pltanos, manzanas, cereales, pollo y pescado, as como los yogures, por su alto contenido en lactasa con efecto beneficioso sobre la flora intestinal. No mantener una dieta astringente ms de 3-5 das. Poco a poco ir reintroduciendo la dieta normal. Ofrecer alimentos previamente tolerados por el nio, ya introducidos en su alimentacin habitual. En lactantes alimentados al pecho continuar con la lactancia materna incluso en las primeras 4 horas de rehidratacin, realizando aportes extras de SRO hasta que ceda la diarrea. En lactantes alimentados con frmula mantener su leche habitual sin diluir, ya que se ha asociado a prolongacin de los sntomas y

va en detrimento del estado de nutricin. No utilizar frmulas sin lactosa si no hay sospecha de intolerancia. Se puede utilizar agua de arroz para preparar biberones. 4. Tratamiento farmacolgico a. Antibiticos. Como son los virus los principales causantes de diarrea en los pases desarrollados, no se administrarn antibiticos, incluso si la etiologa es bacteriana, ya que la mayora de ellos son autolimitados, los antibiticos favorecen la aparicin de disbacteriosis y los estados de portador crnico, as como las resistencias. Excepciones: Salmonella: amoxicilina 50 mg/kg/da, 10-15 das. Alternativas: amoxicilina-clavulnico 40 mg/kg/da, VO 10-15 das o ceftriaxona 50-100 mg/kg/da, 10-15 das. Indicacin: lactantes < 3 meses, inmunodeficiencias, hemoglobinopatas, bacteriemias, infecciones diseminadas, fiebre entrica. Campylobacter: eritromicina 40 mg/kg/da, VO, 7 das. Indicacin: diarrea prolongada (acorta el perodo de excrecin, no el curso clnico). Shigella: amoxicilina-clavulnico 40 mg/kg/das VO, 10 das; si sepsis amoxicilina-clavulnico 100 mg/kg/da IV, 10-15 das. Yersinia: trimetropim-sulfametoxazol (TMP 6-12 mg/kg/da y SMX 30-60 mg/kg/da), VO, 5 das. Indicacin: septicemia comprobada con cultivo, <3 meses y en diarrea prolongada. b. Antiemticos: Antagonistas de los receptores 5-HT3: ondansetrn IV 0,15 mg/kg (mx. 6 mg). Tambin se puede administrar por va IM y oral. En estudios recientes se ha visto cmo reduce los vmitos en nios con GEA as como el nmero de ingresos. Su efecto aparece en menos de 20 minutos. Puede estar indicada su utilizacin en Urgencias en casos claros de GEA, que cursen con vmitos persistentes que dificulten la rehidratacin oral, siempre que est descartada la existencia de un abdomen agudo. Otros: proclorperacina, hidroclorhidrato de prometacina, metoclopramida. Pueden ser beneficiosos pero presentan efectos secun-

darios como sedacin y efectos extrapiramidales, por lo que no se recomiendan sistemticamente. c. Frmacos antidiarreicos: Segn recomendaciones de la SEUP: los frmacos antidiarreicos que disminuyen la motilidad (p. ej., loperamida), los que aumentan la absorcin intestinal (p. ej., kaoln) y los que disminuyen la secrecin (p. ej., colestiramina), no estn indicados. Racecadotrilo es un nuevo frmaco inhibidor de las encefalinasas intestinales, que mantiene la actividad antisecretora de las encefalinas pero no disminuye el trnsito intestinal ni favorece el sobrecrecimiento bacteriano. En ensayos clnicos se ha demostrado que acorta la duracin de la diarrea, as como el peso y volumen de las heces, por lo que podra ser til en el tratamiento de la gastroenteritis. La dosis aproximada para el peso y edad es: Nios de 3-9 meses (hasta 9 kg): 10 mg/8 horas Nios de 9-36 meses (9-13 kg): 20 mg/8 horas Nios de 3 a 9 aos (13-27 kg): 30 mg/8 horas Nios > 9 aos (> 27 kg): 60 mg/8 horas d. Modificadores de la flora intestinal: Probiticos: son microorganismos que estn en los alimentos fermentados y que mejoran la microflora intestinal. Existen varios estudios sobre su eficacia en la prevencin y disminucin de la severidad y la duracin de la diarrea en nios, tanto en la diarrea por rotavirus como en la asociada al uso de antibiticos. Su mecanismo de accin es la competicin con los microorganismos patgenos por los receptores. Aunque existen diversos estudios, entre ellos un estudio multicntrico que concluye que se pueden administrar Lactobacillus GG en la rehidratacin inicial en los nios con diarrea de diverso origen para acortar el tiempo de diarrea y que es ms evidente en la diarrea por rotavirus, se necesitan ms estudios para su regularizacin. Prebiticos: son oligosacridos que estimulan el crecimiento de la flora intestinal. Los oligosacridos de la leche humana son el prototipo de prebiticos ya que promueven el crecimiento de lactobacilos y bifidobacterias en el colon del neonato. Aunque

existen estudios que resaltan su valor, tambin hay otros en los que no se demuestra su eficacia en la reduccin de la incidencia de diarrea en los nios estudiados. e. Suplementos de zinc Varios estudios realizados en pases en vas de desarrollo ponen en evidencia que los suplementos de zinc en la dieta pueden reducir la incidencia y la severidad de la diarrea. De esta forma, se abre una puerta para futuros estudios sobre el papel que el zinc puede jugar en la diarrea de los pases ms desarrollados. Complicaciones En general, la diarrea aguda es un proceso autolimitado que dura 5-7 das con buena evolucin, si bien en ocasiones puede aparecer: Deshidratacin aguda. Intolerancia secundaria a la lactosa: al introducir lcteos se produce un aumento importante del nmero de deposiciones, que son lquidas, de pH cido < 5 (ocasiona eritema perianal importante), explosivas, con mucho gas, con aparicin de cuerpos reductores en las heces. Normalmente es transitoria, con duracin entre 2-4 semanas. Durante este tiempo se recomendar la realimentacin con una frmula exenta en lactosa, con reintroduccin progresiva de la frmula normal. Intolerancia a las protenas de leche de vaca: cuadro similar a lo descrito en el apartado anterior, sobre todo en lactantes pequeos menores de 3-6 meses. Las heces suelen presentar Dextrostix y Hemastix +. Ante su sospecha se indicar realimentacin transitoria con un hidrolizado de protenas de leche. Diarrea intratable: nios malnutridos. Otros: sepsis, invaginacin, etc. Prevencin Medidas higinico-dietticas con adecuado lavado de manos. En casos de etiologa parasitaria se recomiendo el lavado de ropa a temperatura elevada para disminuir la contagiosidad. Evitar el uso indiscriminado de antibitico para evitar el estado de portador.

Vacunacin frente a rotavirus en menores de 3 aos? Actualmente la CDC norteamericana ha suspendido la vacunacin por apreciarse un incremento de invaginaciones intestinales en los receptores de la vacuna, aunque ya se est trabajando en la elaboracin de otro tipo de vacuna.

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