CURSO MANEJO DE LA VA AREA PARA ENFERMERA.

NDICE
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. ANATOMA Y FISIOLOGA DE LA VA AREA FARMACOLOGA EVALUACIN CLINICA DE LA VA AREA MANEJO DE LA VA AREA PARA LA VENTILACIN INTUBACIN OROTRAQUEAL INTUBACIN NASOTRAQUEAL * PRCTICAS DE EVALUACIN Y MANEJO DE LA VA AREA *PRCTICAS DE INTUBACIN TCNICAS SUPRAGLTICAS

10. INTUBACIN VA MASCARILLA LARINGEA 11. MANEJO DE LA VA AREA PEDITRICA 12. FUNDAMENTOS DE LA VENTILACIN MECNICA 13. FUNDAMENTOS DE LOS RESPIRADORES 14. COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA VENTILACIN MECNICA 15. 16. *PRCTICAS DE MASCARILLA LARNGEA *PRCTICAS DE INTUBACIN CON MASCARILLA LARNGEA

17. MANEJO DE LA VA AREA EN LA EMBARAZADA 18. INTUBACIN CON FIBROSCOPIO 19. INTUBACIN BRONQUIAL SELECTIVA 20. INTUBACIN RETRGRADA 21. TCNICAS INVASIVAS 22. EXTUBACIN DEL PACIENTE CON VA AREA DIFICIL 23. ALGORITMO DE MANEJO DE LA VA AREA DIFICIL 24. *VENTILACIN MECNICA APLICADA (TALLERES CON SIMULADOR) 25. CARRO DE VA AREA DIFICIL 26. CASOS PRCTICOS

ANATOMA VINCULADA AL MANEJO DE LA VA AREA

Estructuraremos el estudio anatmico de la va area en los siguientes apartados. 1. Cavidad Oral 2. Nariz 3. Faringe 4. Laringe 5. Traquea 6. Bronquios Es importante el conocimiento de estas estructuras tanto por ser puntos de referencia en el manejo de la va area como por los efectos hemodinmicos consecuencia de su manipulacin.

Cavidad Oral

Dientes (1), lengua mvil (6), velo del paladar (2), vula (3) y amgdalas palatinas (4). La vula es una protuberancia del velo del paladar situada en el centro del orificio posterior de la boca. Detrs de la vula vemos una parte de la faringe: la faringe bucal o boca posterior. A izquierda y derecha, a ambos lados de la garganta, emergen dos glndulas en forma de almendra, llamadas amgdalas (7). En el plano posterior vemos la mucosa de la garganta (5). Obsrvese la mucosa lisa (y su red de capilares) de la boca y de la faringe. La cavidad oral presenta los siguientes lmites

 Por delante los labios Por detrs los pilares palatogloso Por arriba el paladar duro formado por las lminas palatinas del maxilar as como las lminas horizontales de los huesos palatinos y el paladar blando formado por una estructura fibrosa que finaliza en la vula Por abajo el suelo de la boca En la cavidad oral observamos estructuras que debemos de tener en cuenta en el manejo de la Va Area Lengua la cual tiene gran importancia en funcin de su tamao al poder dificultar considerablemente una adecuada laringoscopia en funcin de su tamao. En la base de la lengua encontramos la Amgdala Lengua, estructura que puede encontrarse inflamada dificultando el manejo de la va area.

Epiglotis Estructura que se encuentra detrs de la base de la lengua, el espacio que queda entre ambos o surco Glosoepigltico o Vallecula es un punto de referencia para la colocacin de la punta de la pala del laringoscopio en la intubacin orotraqueal. Amgdalas Palatinas que son agregados de tejido linfoide que junto con otros constituyen el anillo de Waldeyer, (conjunto de estructuras compuestas por tejido linfoide situadas en la faringe, cuya funcin es la proteccin y defensa de la entrada a las vas area y digestiva). LO constituyen

o o o o

La Amgdala Farngea La Amgdala Tubrica Las Amgdalas Palatinas La Amgdala Lingual

Amgdalas Palatinas hipertrofiadas

Dientes debemos considerar que unos incisivos grandes pueden dificultar tanto la laringoscopia como la insercin del tubo endotraqueal, ya que pueden lesionar el baln de sellado del tubo.

Articulacin Temporomandibular es responsable de los primeros 30 de apertura bucal, si encontramos problemas en esta articulacin, la apertura bucal no se puede realizar correctamente teniendo problemas para la subluxacin de la mandbula, as como para la laringoscopia.

INERVACIN DE LA BOCA Es importante conocer los territorios de inervacin debido a que durante la manipulacin de la va area el estmulo de los mismos puede corresponderse con modificaciones hemodinmicas relevantes, as como reflejos neusgenos que complican el manejo de la misma. La cavidad oral se encuentra inervada por los nervios Trigmino Facial Glosofarngeo Vago Mientras que la lengua 2/3 anteriores lo hace por ramas del Trigmino 1/3 posterior por ramas del Facial, Glosofarngeo y Vago

Ramas del Nervio Glosofarngeo

Ramas del Vago

Ramas del Accesorio Espinal

VASCULARIZACIN DE LA BOCA En el manejo de va area se hace indispensable evitar los sangrados que pueden ser importantes dada la rica vascularizacin y lo friable de la mucosa especialmente en determinadas patologas o estados fisiolgicos

como el embarazo avanzado donde las mucosas estn mas edematizadas y friables. Corre a cargo de tributarias de la Art. Cartida Externa. Art. Facial Art. Lingual Art. Maxilar Interna

VIDEOS

ANATOMA DE LA BOCA http://www.youtu.be/85BRphkUjRs http://www.youtu.be/tNj97a61WBA http://www.youtu.be/C9dBrem0Sw4 http://www.youtu.be/bDXREj1f6p4

PARES CRANEALES http://www.youtu.be/3zajHjzdSg4 http://www.youtube.com/watch?feature=player_embedded&v=g8FByDeLITM

ARTERIA CARTIDA EXTERNA http://www.youtube.com/watch?v=Iif-VmCUG8g

NARIZ
La cavidad nasal se extiende desde las narinas u orificios externos hasta las coanas o aperturas nasales posteriores. Dividida en dos mitades por el tabique nasal que presenta una parte anterior cartilaginosa y una posterior sea. Debemos considerar siempre la desviacin de este tabique debido a las dificultades que nos puede presentar al intentar el acceso de la Va Area mediante su abordaje nasal como para la colocacin de Cnulas Nasofarngeas o sondas Nasogstricas. La pared externa de las fosas nasales presenta tres cornetes Superior Mdio Inferior

Recubiertos de mucosa muy vascularizada, entre los cornetes encontramos los Meatos lugar donde drenan mediante los Ostium los conductos Lacrimales Senos Maxilares Senos Frontales Senos Maxilares

Esta distribucin anatmica puede causar infecciones y sinusitis en el caso de intubaciones nasotraqueales prolongadas. Desde el punto de vista del manejo de la va area la zona que mas nos interesa es el espacio comprendido entre el Cornete Inferior y el Paladar duro, espacio por el que deberemos introducir El tubo endotraqueal Cnula Nasofarngea Sonda nasogstrica En general cualquier instrumento para el manejo de la va Area

INERVACIN NASAL La inervacin sensitiva es recogida por la rama Oftlmica y la Maxilar Superior del Trigmino. Estas ramas sensitivas atraviesan el Ganglio Esfenopalatino y mediante los nervios Palatino Mayor y Menor inervan los Cornetes Nasales as como los dos tercios posteriores del Tabique Nasal. La parte anterior, esta inervada por el Nervio Etmoidal Anterior que es una rama del Ganglio Ciliar sito en la cavidad orbitaria

VASCULARIZACIN NASAL De la vascularizacin de la nariz se encargan ramas de ambas cartidas Ramas de la Arteria Cartida Externa Art. Esfenopalatina Ramas Art. Maxilar Interna

 Art. Palatina Ascendente Ramas de la Art. Facial Ramas de la Arteria Cartida Interna Art. Etmoidal Anterior Art. Etmoidal Posterior Art. Esfenopalatina La zona en la que se anastomosan los vasos procedentes de ambas cartidas, se denomina rea de Kiesselbach o Little La nariz es una zona muy vascularizada al manipularla debemos prever un sangrado importante por lo que se aconseja la administracin de frmacos vasoconstrictores previa a la misma. Cuando utilicemos la va nasal deberemos Analgesiar la zona Administrar Vasoconstrictores Dirigiremos el Tubo Endotraqueal, Cnula Nasofarngea o Fibroscopio en direccin caudal Tener cuidado con las Adenoides as como con la fosita que las rodea ya si avanzamos el Tubo Endotraqueal a ciegas y al penetrar en esta depresin realizando fuerza podramos tunelizar la mucosa y submucosa.

VIDEOS NARIZ http://www.youtube.com/watch?v=X665QecVO6Q&feature=related

VIDEO TRIGMINO http://www.youtu.be/DgyocpOO4JM http://www.youtube.com/watch?v=jQoXe-eJEI4&feature=related

FARINGE
La faringe es una estructura que se extiende desde la base del crneo hasta el cartlago cricoides, presentando distinta funciones. Respiratorias Digestivas Gustativas Inmunitarias Resonadoras as como articuladoras de la palabra. Se divide entres partes tal y como se aprecia en la imagen

Nasofaringe: tiene funcin respiratoria, en contramos en el techo la

Amgdala farngea de tejido linfoide, y en la pared externa los orificios de salida de las Trompas de Eustaquio. Orofarnge: Espacio comprendido entre el plano que pasa por el velo del paladar y el hueso Hioides. Comunica por su parte anterior con la cavidad bucal por el istmo de las fauces formado por los pilares anteriores (msculos palatoglosos) y posteriores (msculos palatofarngeos). Entre ambos pilares encontramos la Amgdalas Palatinas. Hipofaringe o Laringofaringe: espacio comprendido entre la porcin superior de la Epiglotis por arriba y el cartlago Cricoides por abajo, continundose posteriormente con el esfago. La musculatura farngea proporciona la movilidad esta puede agruparse en Constrictores que reducen el tamao Elevadores Elevadores del paladar

INERVACIN DE LA FARINGE La inervacin corre a cargo del N. Neumogstrico o Vago N. Glosofarngeo inerva el 1/3 posterior de la Lengua, la Vallecula, superficie anterior de la Epiglotis, los Pilares Amigdalinos y las zonas laterales de la faringe. El reflejo nauseoso aparece al estimular las zonas nombradas, deberemos abolir o minimizar este reflejo cuando manipulemos la zona.

 Plexo Farngeo plexo nervioso simptico constituidos por los ramos farngeos del ganglio cervical superior que se anastomosan con ramas del Glosofarngeo y Vago.

VASCULARIZACIN DE LA FARINGE La Irrigacin corre a cargo de la Art. Cartida Externa mientras que el drenaje pertenece a la Vena Yugular Externa

VIDEOS FARINGE http://www.youtu.be/qi27BdMNWL4 http://www.youtu.be/kwTPVhiegHU http://www.youtube.com/watch?v=YPLJ-MNOuh4 http://www.youtube.com/watch?v=X04OT7XXhMs&feature=relmfu

LARINGE
Es una estructura cuyo conocimiento se hace indispensable cuando nos encontramos ante el manejo de la va area difcil. Protege la entrada de la va respiratoria a la vez que es la encargada de la voz. Al estar formada por 9 cartlagos tiene la rigidez necesaria para no colapsarse a la entrada del aire. Cartlagos Cricoides Tiroides Epiglotis 2 Aritenoides

 2 Cuneiformes 2 Corniculados

El Cricoides es el nico cerrado, detalle de suma importancia para evitar el cierre de la va area. En el manejo de la Va Area es importante su localizacin tanto para la realizacin de la maniobra de Sellick como para identificar la membrana Cricotiroidea, lugar de puncin para la cricotirotoma.

El Tiroides en su parte posterior alberga la mayor parte de la laringe. La Epiglotis es una formacin que protege la va area durante la deglucin, cerrndose posteriormente para impedir el paso del bolo alimenticio a la traquea. Los Aritenoides, en ellos se insertan los ligamentos y msculos que se extienden hasta el cartlago tiroides formando las cuerdas vocales. Durante las maniobras de intubacin, deberemos protegerlos al mximo ya que esta descrita su luxacin al paso del tubo endotraqueal si se realiza excesiva fuerza.

INERVACIN DE LA LARNGE La realizan dos nervios cuyo origen esta en el Nervio Vago Larngeos inferiores o recurrentes: inervan a todos los msculos intrnsecos, menos al M. Cricotiroideo. El nervio del lado izquierdo da la vuelta por debajo del Cayado Artico y vuelve (recurre) para inervar la laringe. El nervio del lado derecho, recurre por debajo de la Arteria Subclavia. Tras intervenciones quirrgicas del Cayado Artico pueden aparecer lesiones del N Recurrente izquierdo con parlisis de los msculos larngeos intrnsecos. Los nervios recurrentes envan ramas anastomticas a los plexos cardiacos y articos lo que explica en parte los cambios hemodinmicos que se producen durante la manipulacin de la va area. Larngeos superiores: se divide en dos ramas o Interna sensitiva de la supraglotis y Vallecula. o Externa motora para el msculo Cricotiroideo

VASCULARIZACIN DE LA LARNGE Las arterias Laringeas ramas de las Art. Tiroideas son las que irrigan la laringe, mientras que las venas tiroideas drenan en las yugulares externas.

VIDEO LARINGE http://www.youtube.com/watch?v=lV-MC56eMNM

TRAQUEA Y BRONQUIOS
La traquea se inicia en el borde inferior del cartlago cricoides y finaliza en la Carina dividindose en dos bronquios principales derecho e izquierdo, siendo su finalidad conducir y extraer el aire de los pulmones. Presenta una parte posterior membranosa que contacta con la anterior del esfago, y otra anterior formada por anillos cartilaginosos que le proporciona rigidez. A nivel prctico debemos de tener entre otras las siguientes consideraciones La Traqueostoma se realiza a nivel del 2-3 cartlago traqueal espacio que puede estar ocupado por parte de la Glndula Tiroides.

 El bronquio principal derecho est ms cerca de la Carina y es ms fcil que durante la intubacin endotraqueal el tubo se desplace hacia el mismo.

VIDEO TRAQUEA http://www.youtube.com/watch?v=cQ89Ci0mXbk

FISIOLOGA RESPIRATORIA
El pulmn es un rgano destinado principalmente al intercambio de gases, no obstante cumple otras funciones como: metaboliza algunos compuestos, filtra materiales no deseados en la circulacin y acta como reservorio de sangre. VAS RESPIRATORIAS Y FLUJO AREO Las vas areas consisten en una serie de tubos ramificados a medida que profundizan en el pulmn, podremos distinguir de una parte las vas de conduccin cuya funcin es llevar el aire inspirado hasta las regiones de intercambio gaseoso. A esta zona en la que no se produce intercambio gaseoso y que finaliza en los bronquiolos terminales se le denomina espacio muerto anatmico. Seguidamente aparecen las zonas en las que se produce intercambio de gases, bronquiolos respiratorios, conductos alveolares, y alveolos el cinos. A esta zona se le conoce como zona respiratoria con un volumen de 2,5 a 3 litros en reposo. En esta zona nos aparecer el concepto funcional de espacio muerto fisiolgico indicndonos aquel volumen de aire que no elimina CO2. Membrana alveolocapilar Es extremadamente fina y con una superficie que oscila entre los 60 y 100 metros cuadrados lo que se debe a los casi 500 millones de alvolos, a travs de ella el oxgeno y el dixido de carbono se desplazan por difusin simple. VASOS Y FLUJO SANGUNEO La circulacin pulmonar se inicia en la arteria pulmonar principal, esta se ramifica rpidamente hasta formar el lecho capilar que se encuentra en la pared de los alvolos. Los vasos estn constituidos por un sistema que se ramifica hasta constituir un retculo en las paredes alveolares lo suficientemente pequeo para que pase un nico hemate.

El denso retculo forma una lmina casi continua de sangre en la pared alveolar, una disposicin muy eficaz para el intercambio de gases. Cada hemate pasa 0,75 segundos en el retculo capilar y en el primer tercio en condiciones de reposo, se ha producido el intercambio de gases.

Las presiones en la circulacin pulmonar es extremadamente baja comparada con la sistmica. Cmo afectan las presiones pulmonares a los vasos sanguneos? Los capilares pulmonares estn prcticamente rodeados del aire contenido en los alvolos y en consecuencia pueden colapsarse o distenderse, dependiendo de las presiones dentro de ellos. No obstante debemos de distinguir tres tipos de vasos 1.- Vasos alveolares que estn expuestos a la presin alveolar tal y como hemos dicho, estando su calibre determinado por la relacin entre la presin alveolar y la presin en su interior. 2.- Vasos extraalveolares, son las arterias y venas que discurren por el parnquima pulmonar estn expuestos a una presin menor que la alveolar, y se expanden por la traccin radial del parnquima circulante cuando aumenta de volumen. 3.- Vasos hiliares, estn por fuera del tejido pulmonar y su exposicin es debida a la presin intrapleural. Resistencias Vasculares pulmonares

La resistencia vascular pulmonar es solo una dcima parte de la circulacin sistmica. La elevada resistencia de la circulacin sistmica se debe fundamentalmente a las numerosas arteriolas musculares que permiten la regulacin del flujo sanguneo hacia los diversos rganos del cuerpo. La circulacin pulmonar no tiene estos vasos. An siendo esta resistencia vascular pulmonar pequea tiene mecanismos para disminuirla todava mas si aumenta esta, estos mecanismos son 1.- Reclutamiento principal mecanismo de disminucin de la resistencia vascular pulmonar que se produce cuando la presin arterial pulmonar asciende desde niveles bajos. Consiste en reabrir vasos que no se encontraban prefundidos probablemente debido a diferencias aleatorias en la geometra del retculo vascular. 2.- Distensin se trata de un aumento en el calibre de los segmentos capilares, parece ser que este es el mecanismo elegido para disminuir la resistencia cuando se parte de presiones vasculares relativamente altas. 3.- El volumen pulmonar que afecta de forma diferente a los vasos extraalveolares y o a los capilares alveolares. Los extraalveolares tienen una resistencia vascular mayor cuando el volumen pulmonar es bajo, mientras que en los vasos alveolares se observa una mayor resistencia al flujo cuando aumentan los volmenes pulmonares, adems de por la presin ejercida, por el elongamiento de los vasos. Aumenta con la hipoxia alveolar, a causa de la constriccin de pequeas arterias pulmonares SE DISTRIBUYE POR IGUAL EL FLUJO SANGUNEO EN TODO EL PULMN? NO, existe un considerable desequilibrio atribuible a las diferencias de presin hidrosttica en el interior de los vasos sanguneos En bipedestacin, el flujo disminuye desde la base al vrtice

En decbito supino en la parte posterior o declive es mayor. Cuando se realiza esfuerzo disminuyen las diferencias regionales. Si relacionamos el flujo sanguneo con las presiones alveolares podremos dividir el pulmn en distintas zonas denominadas zonas de West. - Zona I (PA>Pa>PV): donde la presin intracapilar es inferior a la presin alveolar, estando los capilares pulmonares colapsados permanentemente siendo el flujo sanguneo nulo. En el sujeto sano no existe esta zona pero podra aparecer cuando la presin de la arteria pulmonar es muy baja por hipovolemia o bajo gasto. -Zona II (Pa>PA>Pv): donde la presin hidrosttica es inferior a 15mmHg sobre la que existe en el corazn. Como en el ciclo cardiaco la presin de la arteria pulmonar oscila entre 8mmHg (distole) a 22 mmHg (sstole), los capilares alveolares se colapsan durante la distole y se abren en la sstole, siendo por lo tanto el flujo intermitente. - Zona III ( Pa>PV>PA): las presiones intravasculares, estn permanentemente por encima de las presiones alveolares. Los capilares estn siempre abiertos y la sangre circula continuamente de los capilares a las venas. En decbito supino la zona III se extiende prcticamente a todo el pulmn. PA: presin alveolar; Pa: presin arterial pulmonar; PV: presin en la vena pulmonar - Zona IV (Pa>PV>PA): se describe una zona IV en posicin erecta, donde el flujo sanguneo es mas bajo que en la zona III

Control activo de la circulacin. Vasoconstriccin pulmonar hipxica: respuesta activa que se produce cuando disminuye la PO2 del aire alveolar consistente en la contraccin del msculo liso de las paredes de las pequeas arteriolas en la regin hipxica. Este efecto deriva el flujo sanguneo de reas mal ventiladas del pulmn hacia otras mejor ventiladas. Equilibrio hdrico en el pulmn: dada la proximidad entre los alvolos y el sistema vascular mantener a estos sin lquido es esencial. Se conoce que en condiciones fisiolgicas existe un pequeo flujo hacia fuera del sistema vascular de linfa de unos 20 ml/hora. Qu pasa con ese lquido?. Numerosos linfticos recorren los espacios perivasculares y ayudan a transportar el lquido hacia los ganglios linfticos hiliares. EDEMA PULMONAR Edema intersticial: es la forma inicial de este edema se caracteriza por la congestin de los espacios peribronquiales al no ser suficiente el drenaje linftico.

Edema alveolar: es una etapa mas avanzada en la que el lquido puede atravesar el epitelio alveolar llenndose los alvolos de lquido siendo imposible la oxigenacin.

TIENE LA CIRCULACIN PULMONAR OTRAS FUNCIONES DISTINTA A LA DE DESPLAZAR SANGRE PARA EL INTERCAMBIO DE GASES? Si, dado que el pulmn es el nico rgano junto con el corazn al que llega la circulacin total, le dota de unas caractersticas excepcionales para modificar sustancias transportadas por la sangre entre ellas nombraremos las siguientes: - Reserva de sangre. - Filtrar sangre. - Conversin de la Angiotensina I en Angiotensina II potente vasoconstrictor. - Inactivacin de sustancias vasoactivas o Bradicina en un 80% o Serotonina por captacin y almacenamiento o transferirse a plaquetas pudiendo liberarse durante la anafilaxia. o Prostaglandinas E1, E2 y F2 o La noradrenalina es captada hasta en un 30%

COMO LLEGA EL AIRE A LOS ALVEOLOS? Mediante la ventilacin, que moviliza por diferencia de presiones los volmenes pulmonares.

-Volumen Corriente: volumen que entra en el pulmn en cada inspiracin 500 ml -Capacidad Vital: volumen medido tras una espiracin mxima la cual ha venido precedida de una inspiracin mxima. -Volumen Residual: volumen de aire que resta en los pulmones tras una espiracin mxima. -Capacidad Residual Funcional: volumen de aire que queda en los pulmones tras una espiracin normal. -Volumen del espacio muerto: es el que resta en las zonas donde no se produce Intercambio gaseoso. -Ventilacin alveolar: es el volumen de aire fresco inspirado disponible para el Intercambio, tras deducir el del espacio muerto.

VENTILAN TODAS LAS ZONAS DEL PULMON IGUAL? No, existen diferencia segn la posicin. En bipedestacin o sentado ventilan mejor las zonas inferiores. En decbito supino ventila mejor la parte posterior En decbito lateral, el pulmn mas declive ventila mejor.

A diferencia del aparato circulatorio en el que el movimiento del fluido se realizaba mediante la accin de una bomba situada en serie con el circuito, en el sistema respiratorio la entrada y salida de aire se produce por la accin de una bomba situada en el exterior del sistema. El aire se mueve por gradiente de presin. Si la presin externa es superior a la interna o pulmonar, se produce la entrada de aire; si la presin externa es inferior a la interna se produce la salida del mismo. En condiciones normales la presin externa o medioambiental se mantiene constante alrededor de 760 mmHg que se considera el nivel de referencia a nivel del mar o presin 0. Este hecho significa que, para llevar a cabo los flujos, la presin que debe modificarse es la presin interna, que ha de disminuir o aumentar para lograr el flujo areo en un sentido y otro. Si se considera el nivel de referencia 0, la creacin de una presin negativa dar lugar a la inspiracin o entrada de aire como un mecanismo de succin. La creacin de una presin positiva producir el empuje hacia fuera del aire o espiracin. Durante la inspiracin el aumento de volumen se produce por la contraccin del Diafragma, los msculos intercostales, escalenos y esternocleidomastoideos desplazndose el aire por diferencia de presiones. La espiracin es pasiva en reposo al ser el pulmn un rgano elstico, durante el esfuerzo, los msculos mas importantes son los de la pared abdominal. Presiones durante el ciclo respiratorio

1.- Antes de que se inicie la inspiracin la presin intrapleural es de -5 cm. de H2O y la presin alveolar es 0 (atmosfrica), al no haber flujo de aire no hay cada de presin. 2.- Desciende la presin alveolar establecindose una presin impulsora, la magnitud del descenso, depende, de la velocidad del flujo y de las resistencias de las vas respiratorias. En las personas sanas el cambio en nicamente de 1 cm. de H2O pero en pacientes con obstruccin de las vas respiratorias, puede aumentar mucho. 3.- La presin intrapleural desciende durante la inspiracin PROPIEDADES TORCICA ELTICAS DEL PULMN Y LA PARED

Curva presin volumen Si observamos la grfica veremos que el volumen pulmonar para cualquier presin concreta durante el desinflado es mayor que durante la insuflacin, a esto se le denomina histresis. Hay que observar que en el pulmn, incluso sin presin de expansin, tiene aire en su interior.

Distensibilidad Es el cambio de volumen por unidad de presin, en el pulmn humano es de unos 200ml/cm de H2O. -Causas de disminucin de la distensibilidad: fibrosis pulmonar, edema alveolar, aumento de la tensin superficial, aumento de la presin venosa central.

-Causas de aumento de la distensibilidad: enfisema pulmonar y en el pulmn sano de ms edad. Tensin superficial Otro factor importante en el comportamiento de la presin-volumen pulmonar es la tensin superficial de la pelcula de lquido que tapiza los pulmones. La tensin superficial contribuye en gran medida a la fuerza de retraccin esttica del pulmn. Ventajas fisiolgicas del surfactante:
1. Una

tensin superficial baja en los alvolos aumenta la distensibilidad del pulmn y disminuye el trabajo de expandirlo. 2. La tendencia de los alvolos pequeos a vaciarse en los grandes desaparece. 3. Contribuye a mantener secos los alvolos El surfactante o agente tensoactivo pulmonar (fosfolpido) producido por los neumocitos tipo II. Disminuyen la tensin superficial. Esta sustancia se produce relativamente tarde en la vida fetal y los recin nacidos sin cantidades adecuadas presentan dificultades respiratorias graves.

Propiedades elsticas de la pared torcica En situacin de equilibrio con presiones pleurales negativas (subatmosfricas), la pared torcica es empujada hacia dentro mientras que el pulmn lo es hacia fuera. RESISTENCIAS DE LAS VAS RESPIRATORIAS La diferencia de presin depende de la velocidad y el patrn de flujo. Con velocidad de flujo bajas este es laminar, conforme aumenta aparecen las turbulencias hasta llegar a la completa desorganizacin o flujo turbulento.

En el flujo laminar, la resistencia es inversamente proporcional a la cuarta potencia del radio, (cuando el radio se reduce a la mitad la resistencia aumenta 16 veces). En un sistema de rpida ramificacin como es el pulmn, es probable que solo se produzca flujo laminar totalmente desarrollado en las vas respiratorias muy pequeas. Es mucho mas probable la formacin de turbulencias cuando la velocidad del flujo es alta y el dimetro del tubo es grande, (vas areas altas, favorecido adems por las mltiples ramificaciones). Aumentando las resistencias. Factores que determinan la resistencia de las vas areas. 1.- El volumen pulmonar: cuando disminuye el volumen pulmonar, la resistencia aumenta rpidamente. Con volmenes pulmonares muy pequeos las pequeas vas respiratorias, pueden cerrarse. 2.- La contraccin de la musculatura lisa bronquial. 3.-La densidad y viscosidad del aire inspirado. TRABAJO RESPIRATORIO Se necesita trabajo para mover los pulmones y la pared torcica. El coste de oxgeno en la respiracin reposada es pequeo, inferior al 5% del consumo total de O2. Con la hiperventilacin voluntaria se puede aumentar hasta el 30%.

En pacientes con patologa obstructiva el coste de O2 puede limitar la capacidad de esfuerzo incluso para respirar. COMO EL AIRE ALVEOLOCAPILAR? ATRAVIESA LA MEMBRANA

La transferencia de gases a travs de la membrana alveolocapilar se produce por difusin. Ley de Fick de la difusin establece que la velocidad de transferencia de un gas a travs de una capa de tejido es proporcional a la superficie tisular, a una constante de difusin y a la diferencia de presin del gas entre los dos lados e inversamente proporcional al grosor del tejido. La constante de difusin depende de las propiedades del tejido y del gas en concreto, siendo la constante proporcional a la solubilidad del gas e inversamente proporcional a la raz cuadrada de su peso molecular. NOTA: esto significa que el CO2 difunde unas 20 veces ms rpido que el O2 al ser su solubilidad mucho mayor pero su peso molecular similar. Captacin de O2 a lo largo del capilar pulmonar. En situacin de reposo, la presin de oxgeno PO2 de la sangre, prcticamente alcanza la del aire alveolar tras un tiempo aproximado de 1/3 del que pasa el hematie en el capilar, siendo este de 0,75 seg. en reposo, en situaciones de esfuerzo el tiempo disminuye a 0,25 seg. No obstante la resistencia al desplazamiento tanto del O2 como del CO2 no solo reside en la membrana alveolocapilar, parte de la resistencia a la difusin se encuentra dentro del capilar hasta llegar al centro del hemate. Otro lmite es el ndice finito de reacciones de O2 y CO2 con la hemoglobina del interior del hemate. As, la captacin de O2 o CO2 puede contemplarse como algo que sucede en dos etapas 1.- Difusin a travs de la membrana alveolocapilar (incluyendo el plasma y el interior del hemate. 2.- Reaccin con la hemoglobina

COMO SE RELACIONAN LA VENTILACIN Y LA PERFUSIN? Esta relacin determinara el intercambio de gases y su ajuste es fundamental para que el intercambio sea adecuado, su desequilibrio es el responsable de la mayor parte de intercambio defectuoso en las enfermedades pulmonares. Dos causas en la alteracin del intercambio de gases que cursan con hipoxemia son la hipoventilacin, la difusin y el cortocircuito. La PO2 del aire es de 21% a nivel del mar, si le deducimos la presin de vapor de agua del aire hmedo inspirado nos queda una presin de PO en el aire inspirado de 150 mmHg, cuando el aire llega a los alvolos la PO2 ya es de 100mmHg. Este descenso esta determinado por un equilibrio entre dos procesos 1.- La retirada de O2 por la sangre. 2.- La continua reposicin del aire alveolar. Conforme la sangre alcanza los capilares sistmicos la PO2 tisular va descendiendo Hipoventilacin: conocemos que el nivel de PO2 alveolar esta determinado por el equilibrio entre la velocidad de extraccin de O2 por la sangre y la velocidad de reposicin de O2 por la ventilacin alveolar, por lo tanto si la ventilacin alveolar es anormalmente baja, la PO2 alveolar desciende. Por motivos similares, la PCO2, aumenta es lo que se conoce como hipoventilacin. Entre las causas de hipoventilacin se encuentran: 1. Frmacos como la morfina y los barbitricos, que deprimen el impulso a nivel del sistema nervioso central. 2. Lesin de la pared torcica o la parlisis de los msculos respiratorios NOTA: La hipoventilacin siempre causa un aumento de la PCO2 alveolar y por lo tanto arterial. Si se aumenta repentinamente la ventilacin alveolar, puede que pasen varios minutos antes de que la PO2 y la PCO2 alveolares adquieran sus valores normales debido a las diferentes reservas de estos gases en el organismo. Las de CO son mucho mayores debido a la gran cantidad de CO2 en forma de bicarbonato que hay en la sangre y en el lquido intersticial.

Difusin: la diferencia entre la PO2 alveolar y la sangre en el capilar es inconmensurablemente pequea, pero nunca podrn ser iguales, esta diferencia puede hacerse mayor durante el esfuerzo o cuando la membrana se engrosa. Cortocircuito: el trmino cortocircuito se refiere a la sangre que entra en el sistema arterial sin pasar por reas ventiladas del pulmn debido a: 1. Las venas pulmonares recogen parte de la sangre procedente de las arterias bronquiales tras prefundir los bronquios y vaciar parcialmente el O2. 2. La sangre venosa coronaria que drena directamente en la cavidad del ventrculo izquierdo a travs de las venas de Tebesio 3. Fstula arteriovenosa pulmonar 4. Cardiopatas con fstulas derecha-izquierda. NOTA: una caracterstica importante de un cortocircuito es que la hipoxemia no puede suprimirse haciendo que el paciente respire O2 al 100%, y esto es as porque la sangre que evita los alvolos ventilados nunca est expuesta a la mayor PO2 alveolar. La PCO2 arterial es baja porque la hipoxemia aumenta el impulso respiratorio y la ventilacin. Hemos visto tres de las cuatro causas de hipoxemia la siguiente es la mas frecuente, el desequilibrio ventilacin-perfusin. COCIENTE VENTILACIN PERFUSIN Si la ventilacin y el flujo sanguneo se desajustan en varias regiones pulmonares, se produce una alteracin en la transferencia tanto del O2 como del CO2 o lo que es lo mismo, la PO2 en cualquier unidad pulmonar est determinada por el cociente entre la ventilacin y el flujo sanguneo, y no solo para el O2, tambin para el CO2 y el N2 y cualquier otro gas que est presente en condiciones estables. Cmo la alteracin del cociente ventilacin-perfusin de una unidad pulmonar afecta al intercambio de gases?

En una unidad con un cociente ventilacin-perfusin (V/Q) normal

1. El aire inspirado tiene una PO2 de 150 mmHg y una PCO2 de 0 2. La sangre venosa mixta que entra en la unidad tiene una PO2 de 40

mmHg y una PCO2 de 45 mmHg. 3. La PO2 de alveolar es de 100mmHg y la PCO2 de 40 mmHg.

SUPUESTOS
1. Supongamos

que el cociente V/Q disminuye al obstruirse parcialmente la ventilacin y continuar invariable el flujo sanguneo.

El O2 en la unidad descender y el CO2 aumentar, no obstante cuando la oclusin sea completa (V/Q = 0) el aire alveolar y de la sangre al final de los capilares debe de ser ahora igual al de la sangre venosa mixta.
2. Supongamos que el cociente V/Q aumenta por la obstruccin gradual

del flujo sanguneo, ahora el O2 aumenta mientras que el CO2 desaparece As pues cuando se altera el cociente V/Q la composicin de los gases alveolares se aproxima a la de la sangre venosa mixta o a la del aire inspirado.

La desigualdad en la V/Q deben causar hipoxemia e hipercapnia, sin embargo en la prctica los pacientes tienen una PCO2 arterial normal. La razn es que siempre que los quimiorreceptores perciben una elevacin de la PCO2 aumentan el impulso ventilatorio, por lo tanto este aumento de la PCO2 se corrige aumentando la ventilacin alveolar, lo que no ocurre con el O2 y la hipoxemia. La diferencia de este comportamiento se encuentra en las curvas de disociacin del O2 y el CO2. La curva de disociacin del CO2 es casi recta en el intervalo fisiolgico y un aumento de la ventilacin aumentar la salida de CO2 de unidades pulmonares con cocientes V/Q altos y bajos. Por el contrario la parte superior casi plana de la curva de disociacin del O2 significa que solo unidades con V/Q moderadamente bajos se benefician del aumento de la ventilacin. Unidades que aparecen muy arriba en la curva de disociacin (V/Q elevado) aumentan muy poco la concentracin de O2 de la sangre que sale de ellas. De las unidades que tienen un Q/V muy bajo sigue saliendo sangre con una concentracin de O2 cercana a la de la sangre venosa mixta.

COMO SE DESPLAZAN LOS GASES HASTA LOS TEJIDOS? El O2 se transporta en la sangre de dos formas 1.- Disuelto: la aportacin a los tejidos es de 90 ml O2/min mientras que las necesidades titulares pueden ser de hasta 3000ml O2/min, luego es simplemente testimonial. 2.- Combinado con la hemoglobina:

El hemo es un compuesto de hierro y porfirina que se une a la protena globina que consta de cuatro cadenas polipeptdicas dos alfa y dos beta, las diferencias secuenciales de sus aminocidos dan origen a distintos tipos de hemoglobina. El O2 forma una unin reversible con la hemoglobina (Hb) para dar oxihemoglobina

La cantidad de O2 transportada por la Hb aumenta rpidamente hasta una PO2 de unos 50 mmhg pero por encima de esta, la curva se aplana mucho. La forma curva de la grfica tiene varias ventajas - La parte superior aplanada significa que incluso si la PO2 del gas alveolar desciende algo, la carga de O2 se afectar poco. -La parte inferior empinada de la curva de disociacin, significa que los tejidos perifricos pueden retirar grandes cantidades de O2 con solo un pequeo descenso de la PO2 capilar. Capacidad de O2: es la cantidad mxima de O2 que se puede combinar con la Hb y significa que todos los lugares de unin disponibles estn ocupados por O2.Es de 20,8ml O2/100 ml de sangre.

Saturacin de O2 de la Hb: es el porcentaje de lugares de unin disponibles que tienen O2 fijado. La saturacin de O2 de la sangre arterial con PO2 de 100 mmHg es de aproximadamente el 97,5% mientras que la de la sangre venosa mixta con PO2 de 40mm Hg es de alrededor de 75%. Saturacin de O2 de la Hb = O2 combinado con Hb . 100 Capacidad de O2 La saturacin de O2 de la sangre arterial con PO2 de 100 mmHg es de aproximadamente el 97,5 %mientras que la sangre venosa mixta con una PO2 de 40 mmHg es de alrededor del 75%. ES IMPORTANTE entender las relaciones entre la PO2, la saturacin de O2 y la concentracin de O2. EJEMPLO: paciente con anemia grave tiene una concentracin de Hb de 10g/100ml de sangre, una PO2 arterial de 100 mmHg. La capacidad de O2 de este paciente ser de 20,8 . 10/15 = 13,9 ml/100 ml 20,8 ml O2/100 ml de sangre es la capacidad mxima de O2 que se puede combinar con la hemoglobina cuando la sangre tiene una cantidad normal de Hb. 15g de Hb/100 ml. 10 son los gramos de Hb del paciente en el ejemplo. 15 los gramos de hemoglobina en la sangre normal por cada 100 ml La saturacin de O2 del paciente ser de 97,5% (a pH, PCO2 y temperaturas normales. Vista la curva de disociacin de la hemoglobina para el O2 cuando la PO2 arterial es de 100 mm Hg, la saturacin de Hb es de 97,5% O2 combinado con la Hb de la frmula de la saturacin de O2 de la hemoglobina podemos obtener el valor despejando el trmino. Saturacin de O2 de la Hb = O2 combinado con Hb . 100 Capacidad de O2 97,5 = O2 combinado con Hb .100; 13,9

97,5 . 13,9 = O2 combinado con Hb = 13,5 ml/100 ml 100 Concentracin de O2 de la sangre viene dada en ml de O2/100 ml de sangre por (1,39 . Hb . Sat) +0,003 PO2 100 Hb es la concentracin de hemoglobina en g/100ml. Sat es el porcentaje de saturacin de hemoglobina PO2 est en mmHg. DESVIACIONES DE LA CURVA DE DISOCIACIN DEL O2 Cuando esta se desplaza hacia la derecha se reduce la afinidad por el O2 y esto se produce principalmente por: -Aumento de la concentracin de hidrogeniones (H+). -Aumento de la PCO2 -Aumento de la temperatura -Aumento de la concentracin de 2,3-difosfoglicerato (El DPG es un producto del metabolismo de los hemates). se aprecia en ambientes hipxicos como grandes alturas o en neuropatas crnicas. Esta desviacin significa mas descarga de O2 para una PO2 determinada en un capilar tisular. Como ejemplo un msculo en ejercicio es cido, hipercpnico y est caliente, beneficindose del aumento de descarga de O2 desde sus capilares La desviacin hacia la izquierda tiene los efectos contrarios y estn producidos por los efectos tambin contrarios. CUIDADO CON EL MONXIDO DE CARBONO (CO) El monxido de carbono interfiere con la funcin de transporte del O2 combinndose con la hemoglobina y formando carboxihemoglobina. El CO tiene una afinidad por la Hb 240 veces superior, lo que significa que el CO se combinar con la misma cantidad de Hb que el O2 cuando la presin parcial de CO es 240 veces menor. Una adicin pequea a la sangre causa desviacin a la izquierda.

XIDO DE CARBONO, TRANSPORTE DE CO2

% arterial Disuelto Carbamino-Hb HCO3 Total 5 5 90 490 ml/l sangre

% venoso 10 30 60 535 ml/l sangre

% medio 5 5-10 80-90

La mayor parte del CO2 transportado en sangre proviene del metabolismo celular, que en condiciones basales o de reposo forma 200 ml/minuto.
Existen varias formas de transporte para el CO2:

1.

En forma disuelta al igual que el O2, obedece a la Ley de Henry, pero el CO2 es 20 veces mas soluble que el O2 por lo tanto desempea un importante papel ya que el 10% del gas que llega a los pulmones se encuentra en esta forma disuelta, ( en la sangre arterial el contenido es del 5%) En forma combinada como compuestos carbamino se forma por la combinacin de CO2 con los grupos amino de las protenas sanguneas, la protena mas importante es la globina de la hemoglobina En forma de Bicarbonato La mayor parte del CO2 difunde hacia el interior del hemate. En el interior del mismo se combina con agua para producir cido carbnico, que se disociar a continuacin en hidrogeniones e in bicarbonato segn la siguiente reaccin.

2.

3.

CO2 + H2O >>>> H2CO3 >>> (H+) + (HCO3-) En la formacin de bicarbonato participa el enzima anhidrasa carbnica, enzima que se encuentra tanto en el plasma como en el eritrocito, slo que

en ste ltimo la concentracin es mucho mayor y cataliza la reaccin a una velocidad elevada, 0,1 segundos. Aunque la formacin de bicarbonato tenga lugar en el eritrocito, una vez formado se desplaza al plasma, siendo transportado en sus 3/4 partes como bicarbonato plasmtico y slo 1/4 permanece en el eritrocito. La mayor parte de CO2 es transportado de esta forma (80-90%). 5.3.1 Desviacin del cloruro o efecto Hamburguer El in bicarbonato difunde hacia el plasma y, para mantener la neutralidad elctrica, el in cloruro (Cl) difundir hacia el interior del hemate. Est facilitado por un intercambiador cloruro-bicarbonato situado en la membrana del hemate. 5.3.2 Efecto Haldane o la influencia del oxigeno en el transporte de CO2 La cantidad de anhdrido carbnico transportado en sangre depende en primer lugar de la presin parcial existente y se representa grficamente mediante una curva. Como en la curva de disociacin de la hemoglobina tambin le afectan algunos factores. El ms relevante es la presencia de oxgeno que desplazar la curva hacia la derecha, lo que se conoce como efecto Haldane (o efecto Christiansen-Douglas-Haldane). Al ser el anhdrido carbnico 20 veces ms soluble que el oxgeno, la sangre podr captar y liberar grandes cantidades de CO2 con mnimos cambios en la presin parcial de este gas, lo cual facilitar el intercambio gaseoso

Exchange of O2 and CO2 in pulmonary capillaries (external respiration).

COMO SE INTERCAMBIAN LOS GASES EN LOS TEJIDOS? Por difusin simple El grosor de la membrana entre los capilares y el msculo en reposo es 10 veces superior al de la membrana alveolocapilar. Durante el ejercicio cuando el consumo de O2 aumenta se abren mas capilares, con lo que conseguimos disminuir la distancia de difusin y aumentamos la superficie de la misma.

CUESTIONES
POR QUE RESPIRAMOS?
ATP Sintetasa: http://www.youtu.be/Ox6XAJCcc48 Cadena Transportadora de electrones: http://www.youtu.be/s-8b7d5g7ds La respiracin http://www.youtu.be/4SRZdZCy5Q8 Gluclisis I: http://www.youtu.be/Tc-cdKxitIw

Gluclisis II: http://www.youtu.be/jv3RLmvB0-A Ciclo de Krebs: http://www.youtu.be/oirVXffyEB4 Cadena respiratoria: http://www.youtu.be/D5ZMANpM-rg Metabolismo: http://www.youtu.be/dRjDazrWXMg

Porque el Oxgeno es un acaparador de electrones, lo que nos permite obtener le energa suficiente para sintetizar ATP. Debido a sus cualidades fisicoqumicas, el principal donante de energa en la mayor parte de los procesos fisiolgicos es la Adenosintrifosfato ATP.

La energa contenida en una molcula de ATP se libera tras su hidrlisis, dicha energa puede permitir la ocurrencia de otras reacciones qumicas, o simplemente liberar calor. ATP ADP + PO3 (la hidrlisis del ATP en condiciones fisiolgicas rinde 12.000 caloras). ADP + PO3 ATP (la formacin de ATP en condiciones fisiolgicas precisa el aporte de 12.000 caloras) Los procesos fisiolgicos ocurren gracias a energa sintonizada por el organismo, ya que todas las funciones realizadas por este se realizan con la utilizacin y el intercambio de energa. De donde sale ese poder que permite formar los enlaces de alta energa del ATP para posteriormente ser utilizados? Recordemos algunos conceptos: Reduccin: reaccin qumica a travs de la cual una sustancia gana electrones. Oxidacin: reaccin donde una sustancia pierde electrones.

Oxidorreduccin: Los electrones ganados por una sustancia que se reduce solo pueden provenir de una sustancia que se oxida. El electrn que pasa de una especie qumica a otra lo hace acompaado de un protn H+.

De donde extraeremos la energa para sintetizar ATP?

De los nutrientes

Y el Oxgeno que tiene que ver en todo esto?

Paciencia............... La oxidacin de los nutrientes libera energa que es aprovechada para sintetizar ATP, pero necesita seguir unos pasos.

1. La destruccin de una molcula de glucosa que permite formar cido pirvico o piruvato se conoce como gluclisis. Cada molcula de glucosa contiene 686.000 caloras, durante la gluclisis la molcula de glucosa pierde 56.000. Teniendo en cuenta que la formacin de ATP permite aprovechar 24.000, y que 32.000 se transforman en calor, ms de 600.000 caloras quedan conservadas en el producto de la gluclisis que es el cido pirvico o piruvato siendo la mayor parte de esta energa aprovechada para la produccin mitocondrial de ATP. 2. A partir del Piruvato se forma Acetil CoA, ingresando este en el Ciclo de Krebs donde se contina el ciclo de extraccin de energa.

3. El Ciclo de Krebs ocurre en la matriz mitocondrial representando la va final comn de de la oxidacin de los nutrientes. Est constituido por un conjunto de reacciones de oxidacin que libera energa utilizando la transferencia de electrones hacia equivalentes de reduccin (NAD o FAD), la energa conservada en estos junto con el gradiente de energa electroqumica generada por los H+ que se utilizar posteriormente en la cadena respiratoria para la formacin mitocondrial de ATP.

4. La cadena respiratoria conocida tambin como cadena de transporte de electrones, esta constituida por protenas ubicadas en la membrana mitocondrial interna, que poseen la cualidad de transferirse los electrones de manera secuencial de acuerdo con el nivel de afinidad que tienen con ellos, (coloquialmente, se roban sucesivamente los electrones), hasta que llega el mayor aceptor de electrones de la economa celular el OXIGENO, que se asocia con dos electrones y a su vez con dos H+ que se encuentra en el medio para formar una molcula de H2O.

5. A medida que se transfieren los electrones en la cadena respiratoria, la energa producida es utilizada para bombear H+ desde la matriz mitocondrial hacia el espacio intermembrana con lo que se genera un gradiente electroqumico que posteriormente ser

aprovechado para sintetizar ATP en un proceso denominado fosforilacin oxidativa. 6. La energa de transferencia que es la despojada de los nutrientes, disminuye gradualmente durante el pasaje de electrones en la cadena respiratoria, cuando el O2 acepta finalmente los electrones, la cuanta de energa en la molcula de H2O es mucho menor que la que conservaba previamente la molcula del equivalente de reduccin asociada al electrn que lo cedi en la cadena respiratoria. Dicha disminucin es proporcional a la energa que se acumula en forma de gradiente electroqumico o gradiente de protones, energa que como dijimos antes es aprovechada para sintetizar ATP mediante fosforilacin oxidativa.

Si queremos obtener energa la cadena respiratoria no puede detenerse. A diferencia de la gluclisis extramitocondrial en la que parte de la energa liberada se aprovecha para producir ATP, durante la oxidacin del Piruvato y de los intermediarios del ciclo de Krebs la energa obtenida viaja con el electrn unido al equivalente de reduccin (NAD o FAD) conservndose en dicha molcula para lo cual estas deben de estar libres u oxidadas antes de recibir al electrn.

Para ello, previamente han debido cederlos a la cadena proteica respiratoria de la mitocondria situada en la membrana mitocondrial interna que acaba transfiriendo el electrn al aceptor final que es el O2, formndose una cadena de transmisin. Los equivalentes de reduccin son como lneas de metro que transportan a los electrones hacia la cadena respiratoria y esta cederla al Oxigeno como destino final, volver vacos a origen e iniciar nuevamente la ruta.

El objetivo ltimo del ingreso de O2 en el organismo es el metabolismo celular. La respiracin celular se refiere a la reaccin del O2 con molculas orgnicas para producir energa en forma de ATP, agua y dixido de carbono CO2. En condiciones de hipoxia celular y ante la ausencia de O2, la cadena respiratoria se bloquea al no poder desembarazarse de los electrones y protones que pose. Este bloqueo determina la imposibilidad de regenerar equivalentes de reduccin libres capaces de obtener electrones provenientes de la oxidacin de los alimentos. Dicho fenmeno, que impide la transferencia de energa, determina en primer trmino la disminucin crtica de la disponibilidad de energa utilizable, por incapacidad de sintetizar ATP. Por lo tanto el Oxigeno es fundamental como aceptor de electrones para el mantenimiento dinmico de la cadena respiratoria lo permite la obtencin de energa para el mantenimiento celular. Como sabemos existen mecanismos extramitocondriales capaces de generar ATP, pero son transitoriamente tiles, no pudiendo mantenerse la vida del organismo en hipoxia intensa por periodos prolongados.

Cmo llevamos el O2 a los pulmones?

Ejemplo diafragma: http://www.youtu.be/ZpbuDdpahWk Presiones alveolares: http://www.youtu.be/mYLwnONbrC4 Pres alveolar y mec venti: http://www.youtube.com/watch?v=jp0fdqqS2c&feature=share&list=PL4712F2FEAFBA1A48

Con la Ventilacin
Mediante la ventilacin, se movilizan por diferencia de presiones los volmenes de aire pulmonar. -Volumen Corriente: volumen que entra en el pulmn en cada inspiracin 500 ml -Capacidad Vital: volumen medido tras una espiracin mxima la cual ha venido precedida de una inspiracin mxima. -Volumen Residual: volumen de aire que resta en los pulmones tras una espiracin mxima. -Capacidad Residual Funcional: volumen de aire que queda en los pulmones tras una espiracin normal. -Volumen del espacio muerto: es el que resta en las zonas donde no se produce intercambio gaseoso. -Ventilacin alveolar: es el volumen de aire fresco inspirado disponible para el Intercambio, tras deducir el del espacio muerto.

El volumen de gas en la va area de conduccin es convectivo movindose por diferencia de presiones, mientras que en la zona respiratoria es por difusin donde lo determinante son las diferencias de concentracin. Al hablar de Respiracin nos referimos a un proceso ms complejo en el que estn involucrados mecanismos como: 1. Ventilacin 2. Difusin e intercambio gaseoso en la membrana alveolocapilar 3. Transporte de O2 de los alvolos pulmonares al resto de las clulas del organismo 4. Intercambio gaseoso celular 5. Control central de la ventilacin POR DONDE CIRCULA EL AIRE? Por las vas respiratorias

Las vas areas consisten en una serie de tubos ramificados los cuales podemos apreciar 23 generaciones, las cuales a medida que profundizan en el pulmn, se distinguen en: 1. Vas de conduccin constituidas por las vas altas y bajas hasta los bronquios membranosos, a esta zona en la que no se produce intercambio gaseoso se le denomina espacio muerto anatmico. Tiene un volumen aproximado de 150 ml. Su funcin principal es filtrar el aire inspirado, calentarlo, humidificarlo y conducirlo hasta los cinos para el intercambio gaseoso. 2. Vas de transicin con funciones de conduccin y difusin, (incluyendo los bronquiolos terminales, respiratorios y conductos alveolares). 3. Respiratorias o de difusin propiamente dichas formadas por los alvolos zona respiratoria con un volumen de 2,5 a 3 litros en reposo.

En esta zona aparece el concepto funcional de espacio muerto fisiolgico o alveolar haciendo referencia a aquel alvolo que por no estar prefundido su ventilacin no se hace eficaz para el intercambio de gases.

Las generaciones bronquiales de la 12 a la 16 son bronquiolos sin sostn cartilaginoso y por lo tanto ms colapsables. La compresin debido a la presin hidrosttica genera oclusin de estos bronquiolos, son atelectasias formadas de fuera a dentro las denominadas atelectasias compresivas.

A diferencia de las Atelectasias reabsortivas que se producen primariamente por prdida progresiva del gas alveolar (absorcin del oxgeno en alvolos hipoventilados) y colapso final, siendo estas mucho mas difciles de reclutar que las compresivas. Un tercer tipo seran las originadas por contraccin. Conforme los bronquios se dividen, disminuyen el dimetro individual pero la seccin de todas las subdivisiones proporciona una superficie mayor. El efecto de dicho aumento de superficie produce que: 1. La mayor parte de las resistencias al flujo en las vas areas (el 80%) se ejerza proximalmente, donde el desplazamiento del gas es ms

rpido y el flujo es turbulento, y que en las zonas terminales que presentan mayor seccin total, las resistencias sean menores pasando el flujo a ser laminar. 2. Que la mayor parte del gas intrapulmonar se encuentra en los cinos.

Flujos

Vas areas superiores

Vas areas Inferiores

VENTILAN TODAS LAS ZONAS DEL PULMN IGUAL? No, existe diferencia segn la posicin, las regiones pulmonares inferiores ventilan mejor que las superior. Por Que? Como efecto del peso del propio pulmn, las porciones de la pleura situadas en la parte ms alta tienen valores ms negativos de presin pleural, eso hace que los alvolos se encuentren ms distendidos, por el contrario en la base el efecto de la presin del peso del pulmn sobre las pleuras determina que la presin pleural sea menos negativa o ms positiva que en la parte superior. Los alvolos en esta regin estn menos distendidos siendo su radio menor. En el proceso de la inspiracin los alvolos superiores incrementan muy poco su volumen, incrementndolos en mayor medida los inferiores, haciendo que la mayor parte del aire que entra se desplace hacia estas regiones, al hacerse mas negativa la presin. En trminos generales, si se distribuye la altura pulmonar de arriba a abajo en tres zonas, la Zona I o superior recibe el 25% de la ventilacin, la Zona II o media el 35% y la Zona III o inferior el 40%. En bipedestacin o sentado ventilan mejor las zonas inferiores.

En decbito supino ventila mejor la parte posterior En decbito lateral, el pulmn mas declive ventila mejor. PERFUSIN PULMONAR

http://www.youtu.be/AKw0hZv7WJY http://www.youtube.com/watch?v=4lXc4fozag&feature=share&li st=PL4712F2FEAFBA1A48

Los sistemas sanguneos que irrigan los pulmones son, la circulacin pulmonar y la bronquial, (esta nicamente el 1 2% del gasto cardiaco). La circulacin pulmonar, recibe la totalidad del gasto cardiaco derecho por la arteria pulmonar, subdividindose esta sucesivamente hasta formar un lecho capilar en la pared de los alvolos lo suficientemente pequeo para que pase un nico hemate. El denso retculo forma una lmina casi continua de sangre en la pared alveolar, una disposicin muy eficaz para el intercambio de gases.

La sangre venosa mixta circula a lo largo del capilar, captando O2 y cediendo CO2, volviendo al corazn izquierdo por las cuatro venas pulmonares. Cada hemate pasa 0,75 segundos en el retculo capilar y en el primer tercio en condiciones de reposo, se ha producido el intercambio de gases. La circulacin pulmonar es de baja presin

Esta se puede conservar debido a las bajas resistencias observadas en el sistema. SON LAS RESISTENCIAS VASCULARES IGUALES QUE LAS SISTMICAS? PULMONARES

La elevada resistencia de la circulacin sistmica se debe fundamentalmente a las numerosas arteriolas musculares que permiten la regulacin del flujo sanguneo hacia los diversos rganos del cuerpo. An siendo esta resistencia vascular pulmonar pequea tiene mecanismos para disminuirla todava mas si aumenta, estos mecanismos son 1.- Reclutamiento principal mecanismo de disminucin de la resistencia vascular pulmonar que se produce cuando la presin arterial pulmonar asciende desde niveles bajos. Consiste en reabrir vasos que no se encontraban prefundidos probablemente debido a diferencias aleatorias en la geometra del retculo vascular. 2.- Distensin se trata de un aumento en el calibre de los segmentos capilares, parece ser que este es el mecanismo elegido para disminuir la resistencia cuando se parte de presiones vasculares relativamente altas. 3.- El volumen pulmonar que afecta de forma diferente a los vasos extraalveolares y o a los capilares alveolares. 4.- Aumenta con la hipoxia alveolar, a causa de la constriccin de pequeas arterias pulmonares

AFECTAN LAS PRESIONES PULMONARES A LOS VASOS SANGUNEOS? Los capilares pulmonares estn prcticamente rodeados del aire contenido en los alvolos y en consecuencia pueden colapsarse o distenderse, dependiendo de las presiones dentro de ellos. Distinguiremos tres tipos de vasos 1.- Vasos alveolares que estn expuestos a la presin alveolar tal y como hemos dicho, estando su calibre determinado por la relacin entre la presin alveolar y la presin en su interior. 2.- Vasos extraalveolares, son las arterias y venas que discurren por el parnquima pulmonar estn expuestos a una presin menor que la alveolar, y se expanden por la traccin radial del parnquima circulante cuando aumenta de volumen (inspiracin).

3.- Vasos hiliares, estn por fuera del tejido pulmonar y su exposicin es debida a la presin intrapleural. En general veremos que las resistencias vasculares aumentan con el volumen pulmonar para los vasos alveolares y se reducen para los extraalveolares. SE DISTRIBUYE POR IGUAL EL FLUJO SANGUNEO EN TODO EL PULMN? NO, existe un considerable desequilibrio atribuible a las diferencias de presin hidrosttica en el interior de los vasos sanguneos En bipedestacin, el flujo disminuye desde la base al vrtice En decbito supino en la parte posterior o declive es mayor. Cuando se realiza esfuerzo disminuyen las diferencias regionales. Si relacionamos el flujo sanguneo con las presiones alveolares podremos dividir el pulmn en distintas zonas denominadas Zonas de West.

PA: presin alveolar; Pa: presin arterial pulmonar; PV: presin en la vena pulmonar

- Zona I (PA>Pa>PV): donde la presin intracapilar es inferior a la presin alveolar, estando los capilares pulmonares colapsados permanentemente siendo el flujo sanguneo nulo. En el sujeto sano no existe esta zona pero podra aparecer cuando la presin de la arteria pulmonar es muy baja por hipovolemia o bajo gasto.

-Zona II (Pa>PA>Pv): donde la presin hidrosttica es inferior a 15mmHg sobre la que existe en el corazn. Como en el ciclo cardiaco la presin de la arteria pulmonar oscila entre 8mmHg (distole) a 22 mmHg (sstole), los capilares alveolares se colapsan durante la distole y se abren en la sstole, siendo por lo tanto el flujo intermitente. - Zona III (Pa>PV>PA): las presiones intravasculares, estn permanentemente por encima de las presiones alveolares. Los capilares estn siempre abiertos y la sangre circula continuamente de los capilares a las venas. -Zona IV (Pa>PV>PA): en esta y en posicin erecta el flujo sanguneo es mas bajo que en la III. En decbito supino la zona III se extiende prcticamente a todo el pulmn. NOTA: un factor importante a tener en cuenta en cuanto a la perfusin pulmonar es la presin positiva alveolar inherente a la ventilacin mecnica, siendo el efecto ms notable cuando se aplica PEEP elevada, esto contribuye a aumentar el espacio muerto alveolar. Control activo de la circulacin. Adems del reclutamiento y la distensin mencionados existen otras modalidades en el control de la circulacin pulmonar. Vasoconstriccin pulmonar hipxica: respuesta activa que se produce cuando disminuye la PO2 del aire alveolar consistente en la contraccin del msculo liso de las paredes de las pequeas arteriolas en la regin hipxica. Este efecto deriva el flujo sanguneo de reas mal ventiladas del pulmn hacia otras mejor ventiladas. Equilibrio hdrico en el pulmn: dada la proximidad entre los alvolos y el sistema vascular mantener a estos sin lquido es esencial. Se conoce que en condiciones fisiolgicas existe un pequeo flujo hacia fuera del sistema vascular de linfa de unos 20 ml/hora. Qu pasa con ese lquido?. Numerosos linfticos recorren los espacios perivasculares y ayudan a transportar el lquido hacia los ganglios linfticos hiliares, cuando este equilibrio se rompe aparece edema pulmonar. http://www.youtube.com/watch?v=0tr84kSFXvo&feature=share&list= PL4712F2FEAFBA1A48

EDEMA PULMONAR Edema intersticial: es la forma inicial de este edema se caracteriza por la congestin de los espacios peribronquiales al no ser suficiente el drenaje linftico. Edema alveolar: es una etapa mas avanzada en la que el lquido puede atravesar el epitelio alveolar llenndose los alvolos de lquido siendo imposible la oxigenacin.

COMO DIFUNDEN LOS GASES EN EL ALVEOLO? http://www.youtu.be/cCcU-tDhA3k La transferencia de gases a travs de la membrana alveolocapilar se produce por difusin.

La Ley de Fick de la difusin establece que la velocidad de transferencia de un gas a travs de una capa de tejido es proporcional a la superficie tisular, a una constante de difusin y a la diferencia de presin del gas entre los dos lados e inversamente proporcional al grosor del tejido.

La constante de difusin depende de las propiedades del tejido y del gas en concreto, siendo la constante proporcional a la solubilidad del gas e inversamente proporcional a la raz cuadrada de su peso molecular. NOTA: esto significa que el CO2 difunde unas 20 veces ms rpido que el O2 al ser su solubilidad mucho mayor pero su peso molecular similar. Captacin de O2 a lo largo del capilar pulmonar. En situacin de reposo, la presin de oxgeno PO2 de la sangre, prcticamente alcanza la del aire alveolar tras 1/3 del tiempo que pasa el hemate en el capilar pulmonar, 0,75 seg. en reposo, en situaciones de esfuerzo el tiempo disminuye a 0,25 seg. No obstante la resistencia al desplazamiento tanto del O2 como del CO2 no solo reside en la membrana alveolocapilar, parte de la resistencia a la difusin se encuentra dentro del capilar hasta llegar al centro del hemate. Otro lmite es el ndice finito de reacciones de O2 y CO2 con la hemoglobina del interior del hemate.

As, la captacin de O2 o CO2 puede contemplarse como algo que sucede en dos etapas 1.- Difusin a travs de la membrana alveolocapilar (incluyendo el plasma y el interior del hemate. 2.- Reaccin con la hemoglobina Patologas en las que la difusin alveolo-capilar esta enlentecida. 1. Fibrosis intersticial 2. Neumoconiosis 3. Sarcoidosis 4. Asbestosis 5. Linfogranulomatosis pulmonar 6. Otras colagenosis

RELACION ENTRE LA VENTILACIN Y LA PERFUSIN

Esta relacin determinara el intercambio de gases siendo su ajuste fundamental para que sea adecuado, su desequilibrio es el responsable de la mayor parte del intercambio defectuoso en las enfermedades pulmonares. Los intercambios gaseosos a travs de la pared alveolar son lo suficientemente rpidos como para que a la salida del capilar, las presiones de O2 y CO2 sean las del gas alveolar.

Vista esta circunstancia la relacin ventilacin perfusin V/Q es la determinante del recambio de gases pulmonares que explica los contenidos de CO2 y O2 de la sangre a la salida del capilar y por lo tanto, de los gases arteriales.

AFECTA AL INTERCAMBIO DE GASES LAS VARIACIONES EN EL COCIOENTE VENTILACIN-PERFUSIN?

http://www.youtu.be/Xxs1ivh9T64 http://www.youtu.be/IAlmdoc4bqI Existen tres modelos de alvolo dependiendo de los valores V/Q.

Alvolo ideal: en la que la relacin V/Q = 1, la sangre capilar tiene una PO2 y PCO2, idntica a los valores del gas alveolar. Alvolos ventilados/No prefundidos: en la que la relacin V/Q va en aumento, se hace infinita a este efecto se le denomina espacio muerto ya que su ventilacin no es aprovechada, no contribuye al recambio de gases al no recibir perfusin. Alvolos No ventilados/Prefundidos: en el que la relacin V/Q decrece hasta llegar a 0. A este modelo le denominamos Shunt alveolar, la sangre no entra en contacto con el gas alveolar, por lo tanto, los gases a la salida del capilar son idnticos a los de la sangre venosa. Lo verdaderamente importante de esta relacin es su correlacin en la clnica, para que, al analizar los resultados de la gasometra arterial podemos saber cual es la relacin V/Q. Si observamos a un sujeto en circunstancias fisiolgicas podemos decir:

1. La presencia de hipoxemia arterial (PaO2 inferior a lo normal), siempre es secundaria a la presencia de alvolos con baja relacin V/Q o dicho de otra forma efecto Shunt o mezcla venosa. 2. La hipercapnia arterial (PaCO2, superior a lo normal) es secundaria a la presencia de alvolos con alta relacin V/Q, efecto espacio muerto.

QUE PATOLOGAS PRODUCEN EFECTO SHUNT? Aquellas que reducen el volumen alveolar, (menor ventilacin), no afectando a la perfusin. Sndrome de distrs respiratorio, por inflamacin y anegamiento alveolar). Lesin pulmonar aguda Atelectasias. Derrame pleural, (compresin de alvolos). Compresin torcica o abdominal

El efecto Shunt sobre los gases es la cada de la PaO2, dependiendo de la magnitud podremos relacionarla con la gravedad del efecto Shunt. Podemos pensar que dicha cada puede compensarse aumentando la concentracin de O2 inspirada, dicho razonamiento es cierto hasta que el Shunt supera el 25%. Por lo tanto lo que verdaderamente nos interesa es conocer el valor de la PaO2 con respecto al O2 inspirado, siendo la relacin PaO2/FiO2 la que nos aporta verdadera informacin sobre la gravedad del fallo respiratorio. Relacin PaO2/FiO2 entre Aguda. 200 y 300 indica Lesin Pulmonar

 Relacin PaO2/FiO2 < de 200 es referencia de Sndrome de Distrs Respiratorio Relacin PaO2/FiO2 > de 300 Se trata de un efecto Shunt ligero. QUE PATOLOGAS PRODUCEN ESPACIO MUERTO Son aquellas que reducen la perfusin pulmonar sin afectar la ventilacin Embolismo pulmonar. Hipotensin Shock por bajo gasto cardiaco o hipovolemia PEEP alta que supera la presin capilar.

Embolismo pulmonar El efecto del espacio muerto sobre los gases es el aumento de la PaCO2. No obstante al valorar los niveles de PaCO2 debemos de tener especial atencin en la ventilacin del paciente. La razn es que siempre que los quimiorreceptores perciben una elevacin de la PCO2 aumentan el impulso ventilatorio al reducirse el pH, por lo tanto este aumento de la PCO2 se corrige aumentando la ventilacin alveolar, lo que no ocurre con el O2 y la hipoxemia. Por lo tanto 1. Si el paciente est despierto, la hipercapnia producir taquipnea e hiperventilacin relacionada lo cual nos dar en clnica normocapnia. 2. Si el paciente se encuentra bajo los efectos de frmacos como mrficos, anestsicos o sedantes que reducen la reactividad al CO2, se producir menos hiperventilacin y la hipercapnia ser ms llamativa.

3. En el supuesto de que el paciente est anestesiado y normoventilado,

el efecto espacio muerto, provocara nicamente el aumento de la PaCO2.

RECAMBIO DE OXGENO: OXIGENACIN

La llegada de Oxgeno a la sangre tiene diferentes etapas en las que el parmetro fundamental es la presin de oxgeno en cada momento. Valoraremos la presin inspirada, la alveolar y la arterial. El viaje del oxgeno hasta su llegada al sistema circulatorio sufre diversas etapas, en cada una de ellas es fundamental la presin que este ejerce en cada momento. Valoraremos las siguientes presiones de oxgeno: 1. Presin Inspirada de Oxgeno (PiO2) 2. Presin Alveolar de Oxgeno (PAO2) 3. Presin Arterial de Oxgeno (PaO2).

4. http://www.youtu.be/nCjyhNckKCg 5. http://www.youtu.be/cCcU-tDhA3k 6. http://www.youtu.be/nCjyhNckKCg

Presin Inspirada de Oxgeno (PiO2)

Composicin del aire respirado

DE QUE DEPENDE LA PRESIN DE OXGENO EN EL MEDIO AMBIENTE?

La presin de Oxgeno existente en el medio ambiente, depende de la presin baromtrica y la concentracin de oxgeno.

Presin Inspirada Oxgeno (PiO2) = Presin Baromtrica (PB) x Concentracin de Oxgeno (FiO2) Veamos cada trmino de la ecuacin Variacin en la FiO2 A la presin inspirada de oxgeno deberemos restarle la presin ejercida por el vapor de agua al humidificarse el aire en las vas areas. PiO2 = PB (760mmHg) PH2O a 37 (47 mmHg) X FiO2. PiO2 = (760 47) X 0,21 = 713 X 0,21 = 150 mmHg. Imaginemos que respiramos una mezcla hipxica y la FiO2 desciende a 0,15%

La PiO2 = (760 47) X 0,15 = 713 X 0,15 = 107 mmHg. Un descenso de 43 mmHg. En nuestra actuacin clnica diaria, lo mas frecuente para aumentar la PiO2 es incrementar la fraccin inspirada de Oxgeno. Si sobre el caso anterior mediante una mascarilla facial administramos oxgeno al 30% PiO2 = (764 47) X 0,30 = 713 X 0,30 = 214 mmHg. Hemos corregido el defecto Variacin en la Presin Baromtrica

Si nos encontramos en alta montaa deberemos considerar que la presin baromtrica desciende unos 70 mmHg cada 1000 m. Un paciente que ventilemos con aire a una altura de 3000 metros (Pirineos por ejemplo). La PB se ha reducido a 520 mmHg por lo tanto PiO2 = (520 47) X 0,21 = 473 X 0,21 = 99 mmHg. Si aumentamos la FiO2 al 32% PiO2 = (520-47) X 0,30 = 473 X 0,32 = 151 mmHg Imaginemos el tratamiento mediante cmara hiperbara en caso de embolismo gaseoso de submarinistas.

Si aumentamos la presin a 2 Atmsferas la Presin Baromtrica obtenida seria de 1400 mmHg. PiO2 (con aire a 2 atm) = 1400 X 0,21) = 280 mmHg Presin Alveolar de Oxgeno (PAO2)

Al llegar al alvolo, el O2 se encuentra que este se encuentra parcialmente ocupado por el CO2 que tambin ejerce una presin.

PAO2 = P inspirada de O2 - P alveolar de CO2 = 140 40 = 100 mmHg Para conocer cual es la presin parcial de un gas en el alvolo se aplica la ecuacin general del gas alveolar o (Bohr): Mediante la cual se dice que la presin parcial de un gas en el alveolo es igual a la presin inspirada menos la captacin o mas la eliminacin del gas por la ventilacin alveolar. La presin alveolar de O2 bajo cualquier FiO2 viene dada por la expresin: PAO2 = (PB 47) X FiO2 (PACO2/R) PAO2= Pres Insp de O2 (PACO2/R) El valor de R es 0,86 a excepcin de cuando la FiO2 es 1 Qu factores afectan la presin alveolar de oxgeno? Del primer trmino de la ecuacin, la presin baromtrica y la FiO2 (vistos en el apartado anterior) Del segundo trmino los factores que afectan a la PACO2 (Presin alveolar de CO2) vienen dados por la expresin PACO2 = VCO2/VA x 0,863 en los que VCO2 es la produccin de CO2 y VA es la ventilacin alveolar. Luego los factores que afectan al segundo trmino PACO2/R son la ventilacin alveolar y la produccin de CO2 En la prctica clnica observamos que se produce hipoventilacin alveolar por 1. disminucin del Volumen respiratorio o de la frecuencia respiratoria por efecto de anestsico o mrficos.

2. Por aumento de la produccin de CO2 (fiebre, hipercatabolismo), sin una compensacin paralela del volumen alveolar. 3. Aumento del espacio muerto.

Presin Arterial de Oxgeno (PaO2) En condiciones normales de PO2 la sangre venosa que llega al capilar es de 40 mmHg mientras que la Presin arterial de oxgeno PaO2 es de 100 mmHg a la salida del capilar la PAO2 y la PaO2 son casi iguales, la diferencia es debida al Shunt anatmico, siempre y cuando consideremos que nos encontramos en un pulmn ideal (relacin V/Q = 1). Se considera fisiolgica una diferencia alveolo-arterial de O2 de 4 mmHg. QUE FACTORES INTERVIENEN EN LA PRESIN ARTERIAL DE OXGENO? Comunicaciones intracardiacas derecha-izquierda. Sangre que pasa por alvolos totalmente colapsados Reduccin de la presin venosa de O2 Efecto de la PEEP alta puede ser variable. 5. Alteracin de la relacin ventilacin /perfusin: la sangre que prefunde alvolos hipoventilados o no ventilados V/Q baja o Shunt no se oxigena normalmente reduciendo la presin arterial de O2. A la hipoxemia por esta causa se le denomina efecto Shunt o mezcla venosa. 1. 2. 3. 4.

NOTA: La hipoventilacin siempre causa un aumento de la PCO2 alveolar y por lo tanto arterial. Si se aumenta repentinamente la ventilacin alveolar, puede que pasen varios minutos antes de que la PO2 y la PCO2 alveolares adquieran sus

valores normales debido a las diferentes reservas de estos gases en el organismo. Las de CO son mucho mayores debido a la gran cantidad de CO2 en forma de bicarbonato que hay en la sangre y en el lquido intersticial Hemoglobina: http://www.youtu.be/Go2ITfsIwj0 Hemate: http://www.youtu.be/I5lXuynzRp4 RECAMBIO DE DIXIDO DE CARBONO CO2 El CO2 difunde por la membrana alveolo-capilar 20 veces ms rpido. El CO2 se transporta en la sangre de tres formas 1. Disuelto 2. Como bicarbonato 3. En combinacin con protenas como compuesto carbamino. El equilibrio entre el CO2 venoso y alveolar se produce sin problemas dentro del tiempo capilar de transito, de hecho la hipercapnia nunca es producto de alteraciones en la capacidad de difusin, sino que siempre se explica por: 1. hipoventilacin alveolar. 2. Aumento de la produccin de CO2. 3. Aumento del espacio muerto El factor limitante de la difusin del CO2 a nivel alveolar son las reacciones qumicas de cesin del CO2 a nivel del capilar alveolar que podemos resumir en los siguientes: 1. Cesin de parte del CO2 por los compuestos carbamnicos. 2. Conversin de los iones bicarbonato en cido carbnico y su posterior conversin en CO2 y H2O (reaccin intraeritrocitaria que precisa de la accin de la enzima anhidrasa carbnica.

Trasporte de gases en la sangre: http://www.youtu.be/9TfWr30HMVc

FARMACOS BSICOS UTILIZADOS EN ANESTSIA

Premedicacin...Lidocaina Fentanilo Benzodiacepinas...Midazolam Hipnticos.Tiopental Miscelnea.Etomidato Ketamina Propofol Bloqueantes Neuromusculares...Succinilcolina

ANESTSICOS Y SEDANTES ENDOVENOSOS

MIDAZOLAM Benzodiacepina de semivida corta. 2,5 horas Mecanismo de accin: Sedante Hipntico de rpido comienzo y breve duracin Ansioltico Anticonvulsivante Miorrelajante Incrementa la actividad del GABA al facilitar su unin con el receptor GABArgico. Depresin respiratoria Apnea Somnolencia Amnesia entre otra

Efectos secundarios:

Accin potenciada por: - Ansiolticos

- Hipnticos - Antidepresivos Videos http://youtu.be/2rZSKPGj5kc GABA. http://youtu.be/-eBUJ-1vcjk http://youtu.be/gXz3P5dQt9s Potencial de membrana 1. 2. 3. 4. 5. http://youtu.be/DUQ_V6rbLlk http://youtu.be/Mw-Yzyw1phk http://youtu.be/AEwUTfjU-uo http://youtu.be/giCM02UGMmM

FLUMAZENILO Imidazobenzodiacepina antagonista de las benzodiacepinas que bloquea sus efectos mediante interaccin competitiva con sus receptores Indicacin y posologa: Correccin completa o parcial de los efectos de sedacin central de las benzodiacepinas En Anestesia: 1. Finaliza s efectos hipnosedantes en la anestesia general inducida y/o mantenida con benzodiacepinas. 2. Correccin de la sedacin por benzodiacepinas en procedimientos diagnsticos y teraputicos cortos. Posologa: 0,2 mg en 15 seg. si no se consigue el grado deseado de conciencia en 60 seg inyectar 0,1 mg, repitiendo si es necesario cada 60 seg mximo 1 gr. En Diagnstico de inconsciencia de origen desconocido: Endovenoso 0,3 mg, si en 60 seg. no se obtiene el grado deseado de conciencia repetir hasta un mximo de 2 gr. TIOPENTAL

Deprime La actividad del sistema reticular, actuando en el SNC por mecanismos de inhibicin presinapticos y postsinpticos especialmente en regiones con transmisin mediada por receptores GABA-A, adems de la capacidad de bloquear los receptores excitadores AMPA Indicaciones: se utiliza principalmente como agente anestsico hipntico Posologa: Endovenosa exclusivamente, respuesta individual muy variable. Influyendo ladead, el sexo y el peso corporal. Precauciones: Insuficiencia cardiovascular de cualquier tipo ETOMIDATO Deprime el sistema reticular activador y simula los efectos inhibidores del GABA. Hipntico de accin rpida (10 seg.) y corta duracin (4 o 5 minutos). Inhibe la biosntesis adrenocortical de esteroides. Indicaciones: inductor anestsico general Dosis: se debe ajustar segn la respuesta individual y efectos clnicos. Despus de una dosis nica de Etomidato en pacientes no premeditados se observa frecuentemente movimientos musculares involuntarios, (mioclonias). El uso de analgsicos narcticos o diacepam como premedicacin y durante la ciruga los reduce. KETAMINA Estimula parte del sistema lmbico y del hipocampo. Reduce la transmisin de impulsos en la formacin reticular medial. Como agente nico produce anestesia disociativa: estado anestsico catalptico, con los ojos abiertos, reflejos a la luz y corneales intactos, puede ocurrir vocalizacin, movimientos intencionados. Interacciona con mltiples sitios de unin. Indicaciones:

1. Situacin de compromiso hemodinmico (taponamiento pericardico, hipovolemia, pericarditis constrictiva, quemados). 2. Respiratorios (asmticos graves, traumatismos torcicos), es broncodilatador y preserva la ventilacin espontanea. Efectos secundarios: Delirio en periodo de recuperacin. PROPOFOL Acta sobre el complejo del receptor GABA-A en un lugar diferente al de las benzodiacepinas, produciendo hipnosis

Produce una rpida prdida de conciencia al igual que una rpida recuperacin. Es fcilmente contaminante por lo que debemos de extremar las medidas de asepsia. Indicaciones: se emplea como para la induccin y el mantenimiento anestsico en todo tipo de procedimientos quirrgicos, proporcionando una rpida recuperacin con baja incidencia de nauseas y vmitos postoperatorios.

ANESTSICOS INHALATORIOS Los anestsicos halogenados, desflurano, isoflurano y sevoflurano, son anestsicos generales administrados por va inhalatoria. Poseen alto ndice teraputico y baja toxicidad. Su farmacocintica se basa en el paso del agente desde un compartimento a otro segn la diferencia de presiones parciales en cada uno de ellos. La velocidad de equilibrio entre estos compartimentos y la sangre es proporcional al gasto cardiaco que reciben Producen una hipnosis y un despertar rpidos siendo su principal va de eliminacin la respiratoria metabolizdose muy poco a nivel heptico.

Mecanismo de accin: Potencia el efecto inhibidor de receptores GABA, desensibiliza el receptor nicotnico de la acetilcolina y aumenta la captacin de glutamato. Efecto farmacodinmico: Efecto hipntico NOTA: (CAM) es la concentracin alveolar mnima con la que el 50% de los pacientes no se mueven con la incisin quirrgica. Cada agente tiene una CAM especfica. Tienen un efecto vaso y broncodilatador. En presencia de hipertensin intracraneal esta contraindicada la induccin inhalatoria. Potencian el efecto de los Bloqueantes Neuromusculares Pueden desencadenar una crisis de hipertermia maligna en pacientes predispuestos Producen relajacin de la musculatura uterina Su uso se asocia a un incremento en episodios de nauseas y vmitos postoperatorios. SEVOFLURANO Es el nico halogenado moderno que no produce irritacin de las vas respiratorias por lo que se uso en induccin inhalatoria condiciona una hipnosis rpida y segura. La induccin con sevoflurano al 8% consigue anestesia quirrgica en 2 minutos. Efectos secundarios: nauseas y vmitos postoperatorios, hipotensin, bradicardia. Interacciones: potencia el efecto de los Opioides, benzodiacepinas, N2O y Bloqueantes Neuromusculares. OXIDO NITROSO

Gas anestsico de escasa potencia utilizado principalmente como adyuvante de otros anestsicos endovenosos o inhalatorios. Depresor del SNC con efecto dosis dependiente, efecto anestsico escaso, con inicio y eliminacin rpidas. Interacciones: potencia los efectos hipnticos de otros anestsicos tanto endovenosos como inhalatorios. Contraindicaciones: 1. Pacientes que necesiten ventilacin con oxgeno al 100% para mantener PaO2 adecuadas 2. Atropamiento areo en cavidades orgnicas cerradas.

ANALGSICOS OPIOIDES Son los frmacos con mayor poder analgsico al actuar sobre receptores especficos distribuidos por el sistema nervioso y digestivo aumentando la tolerancia al dolor as como disminuyendo la percepcin del mismo a pesar de efectos secundarios como , nauseas, vmitos, sedacin, depresin respiratoria, supresin de la tos , retencin urinaria y estreimiento. Se excretan por la leche materna Hay tres clases de receptores Opioides as como varios subtipos, la respuesta farmacodinmica de un opioide depende del receptor al que se une, su afinidad y si el opiceo es agonista o antagonista. Cada grupo de receptores opiceos provoca un conjunto distinto de respuestas. Sus efectos pueden ser revertidos con antagonistas como la naloxona que se une como antagonista competitivo de los receptores Opioides.

FENTANILO (FENTANEST) Opioide sinttico agonista Su lugar principal de accin es el SNC tiene una potencia entre 75 y 125 veces superior que la morfina

No causa liberacin de histamina. Riesgo de depresin respiratoria e hipotensin cuando se asocia a otros narcticos o depresores. REMIFENTANILO (ULTIVA) Agonista de los receptores u Opioides con potencia analgsica similar al fentanilo, comienzo rpido de accin y duracin corta, la vida media dura 5 minutos a pesar de haber tenido infusiones muy prolongadas Se administra en perfusin endovenosa controlada por bomba Indicaciones: Analgsico durante la induccin y o el mantenimiento de la anestesia general (asociado a un hipntico). Se excreta por la leche materna Interacciones: aumenta efectos adversos de los anestsicos inhalatorios o endovenosos, hipotensin y bradicardia. NALOXONA Antagonista Opioide puro, bloqueando todas las acciones de los agonistas opiceos al unirse a los receptores. Muy usado en el tratamiento de la intoxicacin aguda por Opioides Reversin parcial o total de la depresin respiratoria inducida por narcticos. Diagnstico cuando existe sospecha de intoxicacin aguda por narcticos

BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES Y ANTAGONISTAS Los Bloqueantes anestesiologa. Neuromusculares son frmacos esenciales en

Existen dos tipos segn su mecanismo de accin 1. Despolarizantes...Succinilcolina

2. No despolarizantes..El resto Los No despolarizantes se clasifican en dos grupos segn su estructura qumica 1. Bencilisoquinolnicos.Atracurio y Cisatracurio 2. Aminoesteroideos...Rocuronio y Vecuronio

SUCCINILCOLINA (ANECTINE) Bloqueante neuromuscular despolarizante de rpido comienzo de accin y reversin rpida. Puede realizarse IOT a los 40 o 50 seg. Es de accin ultracorta, la respuesta muscular se recupera en 9 13 minutos Indicaciones: 1. 2. 3. 4. IOT Secuencia de induccin rpida Terapia electroconvulsiva Laringoespasmo

Efectos secundarios: 1. Hiertensin arterial 2. Arritmias 3. Asistolia 4. Bradicardias 5. Hiperpotasemia 6. Aumento de la PIC 7. Aumento de la PIO 8. Aumento de la presin intragastrica 9. Hipertermia maligna 10. Bloque prolongado por dficit de colinesterasa plasmtica 11.Broncoespasmo

ROCURONIO (ESMERON) Bloqueante neuromuscular no despolarizante aminoesteroideo de accin intermedia y comienzo de accin rpido. Consigue condiciones de intubacin similares a la Succinilcolina a los 60 seg. Con buena estabilidad hemodinmica. Indicaciones 1. Coadyuvante de la anestesia general para facilitar la IOT 2. IOT en la induccin de secuencia rpida 3. Relajacin de la musculatura esqueltica en ciruga Precauciones: Conservar entre 2 y 8 sin congelar SUGAMADEX (VIDRION) Acta como un agente selectivo de unin a bloqueantes Rocuronio y Vecuronio en el plasma y por lo tanto reduce la cantidad de BNM disponible para unirse a los receptores nicotinicos en la unin neuromuscular. La nica va de excrecin es la renal La dosis depende de la cantidad de BNM a revertir CISATRACURIO (NIMBEX) Bloqueante neuromuscular no despolarizante de duracin intermedia Bloqueo mximo a los 5 7 min. NEOSTIGMINA Inhibe la hidrlisis de acetilcolina por unin competitiva de la acetilcolinesterasa. Inicio de accin entre 5 y 15 minutos y duracin de 1 a 2 horas Indicaciones: 1. Reversin de los efectos de los BNMND 2. Tratamiento de la distensin vesical y retencin urinaria

SECUENCIA DE INTUBACIN RPIDA Es la administracin, despus de la preoxigenacin de un frmaco inductor potente, seguido inmediatamente de un bloqueante neuromuscular de accin rpida. Esta tcnica esta indicada cuando el paciente no ha ayunado antes de la intubacin existiendo riesgo de aspiracin del contenido gstrico. La secuencia de intubacin rpida consta de 7 pasos (las 7 P) 1. Preparacin: deben establecerse planes por si falla la intubacin teniendo preparado el equipo necesario. 2. Preoxigenacin: es fundamental, segn el principio de no aplicar Ambu a la SIR. a. Aplicaremos oxgeno al 100% durante 3 minutos lo que sustituye la mezcla nitrogenada por O2 b. El tiempo para la desaturacin varia con los pacientes. ( el tiempo para la desaturacin del 90% al 0% es mucho menor que el tiempo para la desaturacin del 100% al 90%. 3. Pretratamiento: administracin de medicamentos para mitigar los efectos adversos asociados a la medicacin. a. Asma: enfermedad reactiva de la va respiratoria b. Cerebro: hipertensin craneal c. Cardiovascular: riesgo de reaccin simptica refleja en - Cardiopata Isqumica - Enfermedades vasculares - Hipertensin - Diseccin artica Fentanilo: para mitigar la respuesta simptica Lidocaina: para la enfermedad reactiva de vas respiratorias o la Hipertensin intracraneal. 4. Parlisis con induccin: se administra un frmaco de accin rpida para producir una prdida inmediata de consciencia seguido de

inmediato de un bloqueante neuromuscular ambos administrados rpidamente. 5. Posicin: A los 20 o 30 seg. aparecer la apnea aprecindose fasciculaciones si se ha utilizado Succinilcolina como bloqueante. Al aparecer flacidez se coloca al paciente en posicin ptima de intubacin. Cuando se aplique maniobra de Sellick se emprender de inmediato cuando el paciente empiece a perder el conocimiento y se mantendr hasta la comprobacin de la correcta colocacin del tubo endotraqueal. 6. Colocacin y verificacin: Aproximadamente 45 seg. despus de la administracin de la Succinilcolina o 60 seg. si se emplea Rocuronio se comprueba si la mandbula est laxa y es posible intubar. Una vez colocado el tubo se confirmara su correcta colocacin. 7. Tratamiento postintubacin: Es frecuente la hipotensin en el perodo post intubacin.

SECUENCIA RPIDA DE INTUBACIN DE UN PACIENTE SANO DE 80 Kg.

Tiempo
Cero menos 10 min. Cero menos 5 min. Cero menos 3 min. Cero

Accin (siete P)
Preparacin Preoxigenacin Pretratamiento ( puede que no haya ninguna indicada) Parlisis con induccin: ejemplo Etomidato 24 mg en embolada I.V; Succinilcolina 120 mg en embolada I.V Posicionamiento colocar alpaciente en posicin ptima para la laringoscopia; aplicar en este momento la maniobra de Sellick, si procede. Prueba fehaciente de la buena colocacin. Confirmar con ETCO2, exploracin fsica. Postintubacin tratamiento. Sedacin/parlisis prolongada segn la indicacin.

Cero mas 20 30 seg.

Cero mas 45 seg. Cero ms 1 min.

SECUENCIA INTUBACIN RPIDA ACELERADA E INMEDIATA ACELERADA - Acortar la preoxigenacin hasta 30 seg aplicando 8 aspiraciones hasta la capacidad vital - acortar el intervalo de Pretratamiento desde 3 min. Hasta 1 0 2 min. INMEDIATA Preoxigenar con ocho inspiraciones hasta la capacidad vital Eliminar el Pretratamiento.

Videos Contraccin muscular http://youtu.be/99zi3HADMyI http://youtu.be/QTXPfPgwoqE http://youtu.be/vBuVYqnzcnA Placa motora http://youtu.be/ExGRXQ5JkB0 http://youtu.be/hDT3qaA42GI

EVALUACIN CLNICA DE LA VA AREA

INTRODUCCIN
El manejo de la va area (MVA) es prioritario para mantener la seguridad del paciente, no slo en anestesiologa, tambin en medicina de urgencias cuidados crticos! Es la "A# del "A$C# en los protocolos de reanimacin! %a imposibilidad de manejar adecuadamente la va area (VA) puede tener consecuencias catastr&icas desencadenar lesiones secundarias a la 'ipo(ia en pocos minutos (tras ) minutos de apnea aparecen lesiones cerebrales a los * minutos lesiones cardiacas)!

%a prevencin de la 'ipo(emia re+uiere una VA permeable segura, as como una ventilacin adecuada (ventilacin,intercambio gaseoso alveolar, respiracin,entrada salida aire pulmones)!

-a unos signos objetivos +ue evidencian la obstruccin de la VA. paciente agitado ('ipo(emia), depresin sensorial ('ipercapnia), cianosis (signo tardo), retracciones tor/cicas, uso de m0sculos accesorios, sonidos respiratorios anormales, despla1amiento tra+ueal2 3urante la evaluacin inicial de la VA un paciente +ue 'abla brinda cierta seguridad (estimular la respuesta verbal)! %a ta+uipnea, +ue en un principio se asocia con ansiedad o dolor, puede ser un signo incipiente de compromiso de la VA, por ello es importante la evaluacin reevaluacin &recuente de la permeabilidad de la VA de la su&iciencia ventilatoria! %a pulsio(imetria la medicin de C45 al &inal de la espiracin son esenciales!

En determinadas situaciones clnicas es mu probable +ue e(ista compromiso de la VA, como son las traumas ma(ilo&aciales cervicales!

Adem/s en los pacientes politraumati1ados los +ue tienen disminuido el nivel de consciencia e(iste el riesgo a6adido de broncoaspiracin, situacin para la +ue 'a +ue estar preparado (sistema de aspiracin)! %a mejor manera de sellar la VA es mediante la intubacin endotra+ueal!

M Cristina Abril Caballero

%a va area di&cil (VA3) representa el 789 de la morbilidad el :89 de la mortalidad relacionada con la anestesia! %a prevalencia de la VA3 imprevista es del :9 ; de cada : casos de VA3 son imprevistos!

<eniendo en cuenta estos datos est/ totalmente justi&icada la importancia de la &ormacin en esta materia de todo el personal implicado en el MVA, para minimi1ar en lo posible los riesgos anticiparse a los problemas +ue puedan surgir a +ue se trata de situaciones en las +ue 'a +ue tomar decisiones ejecutar acciones de &orma r/pida e&ica1!

Adem/s, en los 0ltimos a6os 'an aparecido en el mercado un gran n0mero de dispositivos +ue precisan de su conocimiento adiestramiento en su uso! =or ello se 'an creado guas algoritmos en distintos pases +ue debemos conocer aplicar (adapt/ndolos siempre a nuestro entorno)!

%a implicacin de en&ermera en este tema es evidente, a +ue se trata de una &igura importante dentro del e+uipo en ocasiones puede +ue sea la primera (o la 0nica) en atender al paciente en la &ase inicial de la urgencia!

%a en&ermera debe conocer el material del +ue dispone ( si es posible demandar el +ue considere necesario para la unidad donde trabaje), como prepararlo utili1arlo, donde est/ ubicado (importante el carro de VA3), tcnicas de limpie1a esterili1acin2 todo ello encaminado a &acilitar la resolucin del problema (anticip/ndose o&reciendo alternativas si es necesario) de manera satis&actoria!

DEFINICIONES
Va area difcil:
>ituacin en la +ue un anestesilogo entrenado tiene di&icultad para ventilar con mascarilla &acial, para intubacin tra+ueal o ambas =aciente no ventilable no intubable (situacin crtica)!

M Cristina Abril Caballero

Dificultad de e!tilaci"! c#! $a%carilla facial &'F(:

;? @n anestesilogo, sin a uda, es incapa1 de mantener una saturacin de 45 A B89 con 45 al ;889! 5? Cuando e(iste &uga por mal sellado de la mascarilla! :? > es necesario incrementar el &lujo de 45 a m/s de ;7% CD o usar 45 suplementario m/s de 5 veces! )? > no 'a movimiento tor/cico! 7? Eecesidad de utili1ar las dos manos para sujetar la mascarilla)! *? Cuando se precisa el intento de otro anestesista! 3FGFC@%<A3 3E VEE<F%AH C4E MG , >F<@ACFIE @HJEE<E

Dificultad de i!tu)aci"! e!d#tra*ueal:

Colocacin de un tubo endotra+ueal con laringoscopia convencional tras : intentos o m/s de ;8 minutos!

4tra de&inicin m/s adecuada a la realidad clnica por ser independiente del tiempo del n0mero de intentos es, cuando un anestesilogo e(perimentado usando la laringoscopia directa re+uiere. m/s de 5 intentos con la misma pala, cambio de pala o la a uda de una gua o &iador, el uso de un dispositivo o tcnica alternativa a la intubacin por laringoscopia!

Lari!+#%c#,ia difcil:
Cuando no es posible ver las cuerdas vocales con el laringoscopio convencional (CormacK?%e'ane :L))!

'a!e-# de la a area %e!%i)le al c#!te.t#:

Concepto novedoso! Muiere decir +ue se valora m/s el intercambio gaseoso +ue la intubacin tra+ueal! Es decir, +ue dependiendo de la situacin (conte(to) lo importante es +ue e(ista intercambio gaseoso, +ue se puede conseguir simplemente con MG o con tcnicas supraglticas

M Cristina Abril Caballero

(<>J)! Eo deja de ser una situacin urgente pero la di&icultad de intubacin a no supone un &allo en la VA!

CAUSAS DE VAD
/N# de,e!die!te% del ,acie!te:
?Muien maneja la VA! ?3onde se encuentra! ?Mu e+uipo +ue &/rmacos 'a disponibles! ?Muien a uda (papel importante de la en&ermera)!

/De,e!die!te% del ,acie!te:

En un entorno controlado (+uir&ano) son las m/s importantes!

I'0ORTANCIA DE LA EVALUACIN CLNICA EN LA VA

El primer paso para el manejo de la VA +ui1/s uno de los aspectos m/s olvidados en la pr/ctica diaria a pesar de su importancia es la valoracin prediccin de una posible VA3!

Aun+ue la incidencia es baja la &alta de preparacin puede condicionar +ue se convierta en un suceso catastr&ico!

=or eso, incluso en las situaciones m/s urgentes, 'a +ue reali1ar una valoracin r/pida +ue nos &acilite la eleccin del e+uipo apropiado de las precauciones m/s 0tiles +ue se deben tomar!

En situaciones controladas como es el preoperatorio, es conveniente reali1ar adem/s un minucioso e(amen de la 'istoria clnica! En ella debera constar si el paciente tiene antecedentes de VA3 en alguna intervencin anterior! <ambin 'a +ue descartar determinadas en&ermedades +ue se asocian a una ma or incidencia de VA3 (>ndrome de Apert, abcesos intraorales, artritis reumatoide, apnea del sue6o2)!

0REDICCIN DE UNA VAD

>e trata de predecir la VA3 en pacientes aparentemente normales!

%a VMG es un elemento &undamental en el MVA! Es el mtodo de rescate de la VA!

M Cristina Abril Caballero

1FACTORES DE RIES2O ASOCIADOS CON DIFICULTAD DE V'F &O3ESE(:

?4besidad

?$arba (0nico &actor modi&icable en ciruga programada)

?Edentacin

?Honcador (snoring)

?Edad A77

1TEST CLNICOS
Valoran los dos aspectos &undamentales del manejo de la VA. la pro(imidad de la base de la lengua a la glotis el grado de alineacin de los ejes oro?tra+ueo?&arngeos +ue se puede conseguir!

>e reali1an con el paciente sentado, de &rente de per&il siguiendo siempre un orden sistemati1ado!

?Apertura bucal (distancia interincisiva)

?EC=%4HACFIE 3E GHEE<E

?<est de Mallampati

?Fncisivos superiores largos, mal&ormaciones del paladar2

?Jrado de sublu(acin mandibular retrognatia (mordida del labio sup!)

?Movilidad de cabe1a cuello, articulacin atlanto?occipital

?EC=%4HACFIE 3E =EHGF%

?3istancia tiromentoniana esternomentoniana

?Mor&ologa del cuello, abcesos2

M Cristina Abril Caballero

/A,ertura )ucal &di%ta!cia i!teri!ci%i a(:

Mide la distancia entre los incisivos superiores e in&eriores! He&leja la movilidad de la articulacin temporomandibular! Va a determinar la posibilidad de utili1ar o no ciertos dispositivos!

>e reali1a con la cabe1a ligeramente e(tendida!

! A 7cm. normal!

! 5?7cm. restriccin moderada severa!

! N5cm. laringoscopia directa imposible!

/Te%t de 'alla$,ati:
Mide el grado de visibilidad de las estructuras oro&aringeas! Es el m/s usado! Gue modi&icado en ;BOP por >amsoon Qoung! =resenta muc'a variabilidad interobservador!

>e reali1a con la cabe1a en posicin neutra, sacando la lengua 'acia &uera sin &onacin!

! Jrado F. >e visuali1a la &aringe, la 0vula el paladar blando!

! Jrado FF. >e visuali1a la 0vula el paladar blando!

! Jrado FFF. >e visuali1a el paladar blando!

! Jrado FV. >e visuali1a slo el paladar duro!

/I!ci%i #% %u,eri#re% lar+#%4 $alf#r$aci#!e% del ,aladar5 /2rad# de %u)lu.aci"! $a!di)ular 6 retr#+!atia &$#rdida del la)i# %u,eri#r(:
Mide la capacidad de avan1ar los incisivos in&eriores por delante de los superiores! =resenta una precisin ma or +ue el test de Mallampati (aun+ue ambos tienen una capacidad predictiva limitada cuando se emplean de &orma aislada)!

M Cristina Abril Caballero

! A8. normal!

! ,8. restriccin moderada!

! N8. restriccin severa!

%a retognatia se caracteri1a por tener un mentn poco prominente! >uele ir acompa6ado de un cuello corto grueso!

/'# ilidad ca)e7a/cuell# 6 articulaci"! atla!t#/#cci,ital:

%a movilidad de cabe1a?cuello estima el /ngulo recorrido por el mentn desde la m/(ima &le(in 'asta la m/(ima e(tensin cervical!

%a movilidad atlanto?occipital mide el /ngulo +ue &orma una lnea imaginaria +ue recorre el ma(ilar superior desde la posicin neutra 'asta la m/(ima e(tensin de la articulacin atlanto? occipital! Fntubacin di&cil por debajo de 5:R!

/Di%ta!cia tir#$e!t#!ia!a 6 e%ter!#$e!t#!ia!a:

%a distancia tiromentoniana (de =atil) mide la distancia entre el mentn el cartlago tiroides! Es un indicador del espacio mandibular (&acilidad para despla1ar la lengua)!

>e mide con el cuello en m/(ima e(tensin la boca cerrada!

N*,7cm. intubacin di&cil!

%a distancia esternomentoniana mide la distancia entre el mentn el esternn!

N;5,7cm. intubacin di&cil!

/'#rf#l#+a del cuell#4 a)ce%#%5

El permetro del cuello medido a la altura del cartlago tiroides es un predictor de laringoscopia di&cil en pacientes obesos (abundancia de tejido graso peritra+ueal)!

%a presencia de abcesos en el cuello pueden producir despla1amientos &arngeos!

M Cristina Abril Caballero

%os test clnicos deben ser v/lidos (sensibilidad especi&icidad adecuadas), reproducibles seguros!

Con el &in de mejorar la capacidad de predecir una VA3 se 'an desarrollado di&erentes Modelos multivariantes a +ue ning0n test de &orma aislada o&rece un valor predictivo positivo! El problema es +ue ninguno de estos modelos inclu e la valoracin de la di&icultad de VMG!

Es recomendable reali1ar de &orma rutinaria. <est de Mallampati, Mordida del labio superior, 3istancia tiromentoniana, 3istancia esternomentoniana, Apertura bucal Medicin del di/metro del cuello! Valorarlos todos en su conjunto planear la actuacin &rente a la VA!

En situaciones crticas el mtodo de evaluacin debe de ser &/cil de recordar, simple adaptable a di&erentes escenarios! >e recomienda emplear la regla nemotcnica "%EM4E#.

%,"%ooK# la anatoma! E,E(amina la VA! Hegla :?:?5 (: travieses de dedo de apertura bucal, : de distancia 'iomentoniana 5 'iotiroidea)! M,Mallampati! 4,4bstruccin de la VA E,#EecK#, movilidad del cuello! Cuando se reali1a cual+uier test predictivo de valoracin de VA3 se compara con la visin directa por laringoscopia de la laringe seg0n la clasi&icacin de Cormack-Lehane.

! Jrado F. Visin completa de la glotis!

!Jrado FF. Visin de la parte posterior de la glotis!

!Jrado FFF. Eo se ve ninguna parte de la glotis!

!Jrado FV. Eo se ve la epiglotis!

M Cristina Abril Caballero

ENLACES DE INTERS 'ttp.LLSSS!slides'are!netLguest8d)B8cLvalor acion?de?la?via via?aerea 'ttp.LLSSS! outu!beLTC3lpme vjF 'ttp.LLSSS! outu!beLQ1C raM@u+F

M Cristina Abril Caballero

M Cristina Abril Caballero

MANEJO DE LA VA AREA PARA LA VENTILACIN

INTRODUCCIN
La valoracin de la permeabilidad de la va area (VA) y de la suficiencia ventilatoria debe ser realizada de forma r pida y precisa! "ara ello debemos de tener una serie de conceptos claros y bien definidos!

Los ob#etivos del apoyo respiratorio son$

%Ase&urar la permeabilidad de la va area (permeabilidad)!

%Mantener una adecuada o'i&enacin y una suficiente eliminacin de di'ido de carbono (ventilacin)!

PREOXIGENACIN
Consiste en reemplazar todo el nitr&eno pulmonar (()*de la capacidad residual funcional) por o'&eno para aumentar las reservas de +, intraalveolar -ue permita el m 'imo tiempo de apnea sin desaturacin (desnitro&enacin)! .llo nos va a permitir un mayor mar&en de actuacin para realizar las maniobras!

Las reservas de +, en el or&anismo (adulto sano /!0)) a ,!)))ml) se encuentran en$

%Capacidad 1esidual 2uncional pulmonar (3)) a 0)) ml)

%4emo&lobina san&unea (5)) a /!,)) ml)

%6e#idos corporales (7)) ml)

M Cristina Abril Caballero

8e realiza previa a la larin&oscopia y a la apnea provocada por la induccin anestsica administrando +, al /))*9 a alto flu#o (/) L por minuto)9durante 7%0 minutos! 8e deben evitar desaturaciones por deba#o del :0*!

La preo'i&enacin est especialmente indicada en ni;os9 ancianos9 obesos9 embarazadas9 enfermos cardiacos o poco colaboradores (tienen aumentado el consumo de +,9 disminuida la capacidad funcional o reducido el tiempo de desaturacin)!

ESTMAGO LLENO
8ituaciones de alto ries&o para la re&ur&itacin y la broncoaspiracin son$ la in&esta de alimentos9 el retraso en el vaciado & strico asociado al estrs post%traum tico9 los vmitos9 el descenso de los refle#os de proteccin de la va area y la dificultad en el mane#o de la va area en el paciente politraumatizado!

.l mayor ries&o de broncoaspiracin se produce en el momento de la induccin anestsica y en la intubacin orotra-ueal! 8e realiza maniobra de Sellik y aspiracin con sonda r&ida de calibre anc<o (=an>auer) para minimizar el ries&o!

Las medidas farmacol&icas ?tiles son$ f rmacos -ue aceleran el vaciado & strico (metoclopramida)9 anti cidos (citrato sdico) e in<ibidores de la secrecin cida & strica (ranitidina)!

.l periodo de ayuno recomendado por la A8A es$

%,< cuando la ?ltima in&esta <a sido li-uido claro (a&ua) %3< @ lec<e (la de vaca menos &rasas y m s protenas -ue la <umana) %A< @ slidos no &rasos %5< @ slidos &rasos

M Cristina Abril Caballero

PERMEABILIDAD DE LA VA
La obstruccin de la VA es la causa m s frecuente de muerte evitable en el paciente politraumatizado (@la <ora de oroB)!

.n pacientes inconscientes o en rela#acin muscular por la anestesia9 debido a la prdida de tono de los m?sculos respiratorios9 <ay estructuras -ue al desplazarse <acia atr s colapsan y obstruyen la va area superior! .stas estructuras son$

%A nivel orofarin&eo9 la len&ua!

%A nivel rinofarn&eo9 el paladar blando!

%A nivel &ltico9 la epi&lotis!

Los pacientes roncadores o con apnea del sue;o9 los ni;os o los obesos tambin pueden presentar dificultad respiratoria debido a la disminucin del volumen farn&eo!

"reviamente se realiza la e'traccin y aspiracin de san&re9 vmitos9 piezas dentarias o cuerpos e'tra;os!

Mencin aparte merece la obstruccin a&uda de la va area por in<alacin de un cuerpo e'tra;o! .s un tema -ue no se trata en este curso! 8olamente mencionar -ue nunca <ay -ue introducir el dedo a cie&as para despe#ar la va area9 solo <ay -ue e'traer manualmente cuerpos e'tra;os de la boca si son visibles9 ya -ue e'iste el ries&o de enclavarlos y a&ravar a?n m s la obstruccin!

.n pacientes politraumatizados es importante mantener la proteccin de la columna cervical con un collarn r&ido <asta -ue se <aya e'cluido la posibilidad de una lesin espinal!

M Cristina Abril Caballero

".1M.ACDLDEACDFG H. LA VIA AJ1.A

%4ipere'tensin del cuello

%MAGD+C1A8

%Maniobra frente%mentn

%8ublu'acin mandibular

%6riple maniobra modificada

%HD8"+8D6DV+8

%C nulas orofarn&eas

%C nulas nasofarn&eas

*Maniobras ! "!r#!abi$i%a&i'n ! $a VA(

6ienen como finalidad la tensin de las estructuras <ioma'ilares y por lo tanto el desplazamiento del <ueso <ioides <acia delante9 lo cual impide -ue la epi&lotis cai&a sobre la pared farn&ea!

)*i"!r!+,!nsi'n !$ &-!$$o(
"ermite la apertura de la VA a costa de movilizar la columna cervical! Contraindicada en pacientes politraumatizados!

)Maniobra .r!n,!)#!n,'n(
8e debe realizar con precaucin de no <ipere'tender el cuello! Los dedos pul&ar e ndice de la mano -ue est sobre la frente -uedan libres por s <ubiera -ue pinzar la nariz (respiracin boca a boca) y el dedo pul&ar de la mano -ue est en el mentn se puede introducir por

M Cristina Abril Caballero

dentro de los incisivos inferiores para facilitar la elevacin del mismo! .s la maniobra idnea para el reanimador ine'perto tanto en victimas traum ticas como no traum ticas!

)S-b$-+a&i'n #an ib-$ar(

8e realiza tomando los n&ulos del ma'ilar inferior con una mano en cada lado y desplaz ndolos <acia delante! 8e <a de tener cuidado de no <ipere'tender el cuello!

)Tri"$! #aniobra #o i.i&a a(

8e realiza traccionando y al mismo tiempo lu'ando la mandbula9 sin <ipere'tensin ni rotacin de la cabeza!

*Dis"osi,i/os "ara $a "!r#!abi$i%a&i'n ! $a VA(

8u insercin provoca un avance de la base de la len&ua y por lo tanto del <ueso <ioides! 8e utilizan en caso de -ue las maniobras de apertura de la va area resulten inefectivas o insuficientes y siempre por personal entrenado9 ya -ue un uso incorrecto podra empeorar la obstruccin!

)C0n-$as oro.ar1n2!as 3G-! !$4(

Hesplaza la len&ua <acia delante y la mantiene separada de la pared posterior de la farin&e9 a la vez -ue tensa las estructuras <ioma'ilares!

2acilita la aspiracin9 la ventilacin con mascarilla facial e impide -ue el paciente muerda el tubo tras la intubacin orotra-ueal!

8e coloca con el paciente anestesiado o comatoso9 de forma -ue los refle#os farn&eos (vmito) y larn&eos (tos) estn deprimidos! Los pacientes -ue toleran la c nula orofarn&ea es muy probable -ue re-uieran intubacin endotra-ueal!

M Cristina Abril Caballero

.s importante ele&ir el tama;o adecuado! .'isten 0 medidas de adulto (los m s <abituales son el 7 y 3)! "ara esco&er la talla correcta <ay -ue medir la distancia entre la comisura labial y el n&ulo mandibular!

8e coloca con la parte cncava <acia el paladar y al lle&ar a la orofarin&e se realiza un &iro de /5)K! .n los ni;os se introduce al revs ya -ue la rotacin de la c nula puede producir lesiones en la boca y la farin&e!

8i no se inserta adecuadamente puede empu#ar la len&ua <acia atr s a&ravando la obstruccin de las vas superiores!

8i el dispositivo es muy lar&o puede presionar la epi&lotis contra la entrada de la larin&e9 produciendo una obstruccin respiratoria completaL si por el contrario es demasiado corto no conse&uir desplazar la base de la len&ua en su totalidad!

Las complicaciones -ue puede producir son$ traumatismo a nivel orofarin&eo9 las derivadas del tama;o inadecuado9 vomito y espasmo larn&eo en pacientes semiinconscientes!

)C0n-$as naso.ar1n2!as(
8e utiliza cuando no se puede colocar la anterior (trismus9 traumatismo de boca9 cercla#e mandibularM)!

.s una alternativa para los pacientes con mayor &rado de consciencia y aun-ue es me#or tolerada tambin puede producir espasmo larn&eo y vmitos! "ara su colocacin no es necesaria la movilizacin de la cabeza o la mandbula!

6ambin es importante ele&ir el tama;o adecuado9 midiendo desde el orificio nasal <asta el orificio e'terno del odo! 8i el tubo es muy lar&o puede entrar en esfa&o produciendo distensin & strica e <ipoventilacin!

M Cristina Abril Caballero

"ara su colocacin <ay -ue lubricarla previamente! .le&ir el orificio nasal m s permeable y aplicar anestsico tpico con vasoconstrictor (lidocana /)* o Nilocaina)! .n la nariz se encuentra el rea de Kiesselbach -ue es la zona de anastomosis de ambas cartidas y por lo tanto est muy irri&ada!

Hebe colocarse en direccin vertical y anterior9 nunca cef licamente <acia la l mina cribosa!

8u uso est contraindicado$ en coa&ulopatias (puede producir <emorra&ia en el 7)* de los casos)9 en fracturas de la base del cr neo (va directa al cerebro)9 cuando <ay infecciones de +1L u oft lmicas (ries&o de diseminacin) o cuando <ay fractura o desviacin del tabi-ue nasal (incrementar la lesin)!

VENTILACIN
La permeabilidad de la VA es el primer paso para proveer de +, al paciente9 pero no servir de nada si la ventilacin no es adecuada! La ventilacin puede estar comprometida por obstruccin de la VA o por alteracin de la mec nica ventilatoria por depresin del 8GC9 traumatismos tor cicos9 enfermedades pulmonares!!!

Ona vez ase&urada la permeabilidad de la va area se valora la ventilacin del paciente9 durante no m s de /) se&undos! 4ay -ue @or9 ver y sentirB la respiracin!

SIGNOS OBJETIVOS DE VENTILACIN INSU5ICIENTE

%Asimetra en los movimientos de inspiracin y espiracin del tra' o aumento de la amplitud de la e'pansin tor cica!

%Hisminucin o ausencia de los sonidos respiratorios (auscultacin)! La ta-uipnea (aumento de la 21) puede indicar insuficiencia respiratoria!

M Cristina Abril Caballero

%La pulsio'imetra proporciona informacin acerca de la saturacin de +, y de la perfusin perifrica pero no ase&ura -ue la ventilacin est siendo la adecuada! "ara ello <ay -ue realizar la medicin de C+, al final de la espiracin (capno&rafa)!

8 no respira normalmente o se tienen dudas (el gasping no se considera normal) <ay -ue iniciar la ventilacin artificial con presin positiva intermitente para mantener la adecuada o'i&enacin e intercambio &aseoso!

VENTILACIN ARTI5ICIAL
%Coca a boca9 boca a nariz9 boca a tra-ueotoma$ Concentracin de +, del /A*

%Ventilacin con mascarilla facial y bolsa autoinflable (Amb?)$

!Concentracin de +, del ,/*

!Concentracin de +, del 0)* si se conecta a una fuente de o'&eno

!Concentracin de +, del 50* si adem s lleva reservorio

%1espirador artificial

MASCARILLA 5ACIAL
8e fabrica en cauc<o o silicona transparente (permite ver si <ay vmito o cianosis)! 6iene un rodete en la base -ue permite una me#or adaptacin a los relieves faciales. .n el vrtice se <alla un orificio -ue se adapta al circuito ventilatorio!

.'isten diferentes tama;os y es fundamental esco&er el adecuado para cada paciente de manera -ue -uede <ermticamente a#ustada! 8e <inc<a con una #erin&a de cono luer!

Las de forma redondeada se utilizan en los ni;os por -ue se adaptan me#or a su morfolo&a!

M Cristina Abril Caballero

4ay distintos tipos9 por e#emplo para ventilar al mismo tiempo -ue se utiliza el fibroscpio!

La ventilacin se inicia con presin positiva ase&urando as una buena preo'i&enacin!

Hebe sostenerse con una mano apoyando los dedos en las partes seas! .l sellado debe ser completo! 8 resulta difcil pasaremos a sostener la mascarilla con las dos manos y ser el ayudante el -ue ventile!

La mascarilla se su#eta con la mano iz-uierda entre los dedos pul&ar e ndice! .l dedo medio se sit?a sobre el mentn!

.n situaciones en las -ue es necesario e#ercer traccin mandibular y me#orar el sellado9 se utilizan las dos manos!

.n caso de una "C1 lo ideal son 7 reanimadores9 , para mane#ar la va area y otro para realizar el masa#e cardiaco! 1elacin 7)$,9 empezando por las compresiones tor cicas! .n ni;os y a<o&ados se realizan primero 0 ventilaciones de rescate!

4ay -ue tener muc<o cuidado de no lesionar las partes blandas y la compresin ocular con los bordes de la mascarilla!

8ituaciones en las -ue resulta complicado el sellado completo yPo la ventilacin$

%+besidad %.'trema del&adez %Carba %1oncadores <abituales (tienen el paladar blando m s lar&o) %.dad mayor de 00 a;os %Mallampati DDD9 DV %1etro&natia

BOLSA AUTOIN5LABLE 3AMB64

.l propsito de la ventilacin artificial es mantener la o'i&enacin adecuada con presin positiva -ue se lo&ra mediante la compresin manual de una bolsa el stica -ue se conecta a la

M Cristina Abril Caballero

mascarilla facial! .l problema es -ue no se sabe el volumen necesario para lo&rarlo sin producir distensin & strica9 con complicaciones como re&ur&itacin9 aspiracin pulmonar y neumona!

La distensin & strica puede elevar el diafra&ma y disminuir la complianza del sistema respiratorio (&rado de e'pansin de los pulmones)9 provocando una <ipoventilacin! 6ambin puede causar la compresin de la vena cava por el estma&o distendido9 causando <ipotensin y bradicardia!

.l control del procedimiento se realiza observando la e'pansin tor cica con cada insuflacin9 permitiendo el intervalo suficiente para la salida de aire y el vaciamiento pulmonar!

La Maniobra de Sellick (consiste en e#ercer presin con los dedos sobre el cartla&o cricoideo9 el cual a su vez presiona sobre el esfa&o) puede minimizar el ries&o pero a su vez puede dificultar la ventilacin!

.'isten distintos tama;os de bolsas autoinflables9 con diferentes capacidades (,0)ml9 0))ml9 /0))ml)! .s importante ele&ir el adecuado para evitar barotraumas sobre todo en ni;os (lesiones pulmonares por alta presin)!

"ara ello al&unos dispositivos pedi tricos presentan una v lvula de sobrepresin9 -ue permite -ue parte del &as insuflado se escape al e'terior en caso de resistencia en el rbol respiratorio!

.s importante -ue el amb? dispon&a de reservorio (en el caso de los pedi tricos puede ser un trozo de tubo coarru&ado) y de una entrada para conectarlo a una fuente de o'&eno e'terno!

La cone'in es universal para todos los circuitos ventilatorios9 siendo preciso en al&unos casos el uso de adaptadores!

M Cristina Abril Caballero

La tcnica de ventilacin con una sola persona es menos eficaz -ue con dos ya -ue se ase&ura un me#or sellado!

OXIGENOTER7PIA
Consiste en la administracin de o'&eno a concentraciones superiores -ue las del aire ambiente (,/*)! .st indicada siempre -ue e'ista una deficiencia en el aporte de +, a los te#idos (<ipo'ia)!

.l o'&eno debe administrarse a 6 corporal y <umidificado!

La pulsiosimetra es una tcnica ?til para el control de la eficacia de la o'i&enoterapia administrada!

.'isten varios sistemas de administracin$

%Ca#o flu#o (c nulas nasales) %Alto flu#o (mascarilla efecto venturi) C nulas nasales$ 8e utilizan cuando el patrn respiratorio es estable (constante y uniforme)! Go proporcionan la totalidad del &as inspirado! 8e utilizan en flu#os de <asta A litros por minuto! "ueden producir irritacin de la mucosa nasal! Alcanzan una 2D+, de <asta el 3)*

Mascarillas efecto venturi$ .l paciente solo respira el &as suministrado por el sistema! Mantienen una 2+, fi#a (<asta el 0)*)! Hificulta la aplicacin de sondas naso u orofarn&eas!

.'isten m s dispositivos para la administracin de o'i&enoterapia! "or e#emplo la mascarilla simple con reservorio9 -ue se utiliza para la administracin de o'&eno a ba#o flu#o! Go se deben utilizar a flu#os por deba#o de 0 litros cuando no tienen v lvulas unidireccionales ya -ue al no &arantizar la salida del aire e'<alado puede <aber rein<alacin de C+,! Alcanzan una 2D+, de <asta el 5)*!

M Cristina Abril Caballero

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
"rotocolos internos del 4ospital Clnico Oniversitario de Valencia! Mariscal ML9 "indado ML9 "az H! Actualizaciones en va area difcilL ed! Mede' 6cnica9 ,)/,! 1ull M9 A;ez C! Manual de mane#o de la va areaL ed! .r&on area cientfica Menarini9 ,)):! Comit de trauma del cole&io americano de ciru#anos! Curso A6L8 (ed!

ENLACES DE INTERS <ttp$PPQQQ!youtu!beP8n2eDyGi.<Q

M Cristina Abril Caballero

INTUBACIN ENDOTRAQUEAL

INTRODUCCIN
La mejor manera de sellar la va area para ventilar artificialmente es la intubacin endotraqueal.

Se puede realizar por la cavidad oral orotraqueal! o por la nariz nasotraqueal!.

Adem"s e#isten las tcnicas supra$lticas % las invasivas transcut"neas!.

La decisin de establecer una va area definitiva se basa en diversos &allaz$os clnicos'

()resencia de apnea

(*mposibilidad de mantener la +A permeable por otros medios

(,ecesidad de prote$er la +A inferior de la aspiracin de san$re o vmito

(Compromiso inminente de la +A fractura facial- &ematoma retrofarn$eo.!

()resencia de /C0 que requiera ventilacin asistida 1las$o2 34!

M Cristina Abril Caballero

VENTAJAS
Ase$ura una va area permeable aislada del tracto di$estivo. 5isminu%e el espacio muerto anatmico normal en un 67(879. )ermite utilizar ventilacin mec"nica a presiones altas. )ermite aspirar la va area secreciones!. Minimiza la fu$a de $ases anestsicos sevo- o#ido nitroso!. Se puede controlar la ventilacin en distintas posiciones del paciente dec:bito lateral o prono! )ermite la ventilacin en ciru$as que pueden comprometer la va area como las de cabeza- cuello o tra#. )ermite la administracin de f"rmacos desaconsejado en las $uas 67;7 del Consejo 0uropeo de <esucitacin!.

COMPLICACIONES
Lesiones % prdidas dentales. Ma$ulladuras- laceraciones % abrasiones de estructuras blandas. 0dema de $lotis- epi$lotis o cuerdas vocales. *ntubacin involuntaria de un solo bronquio $eneralmente el derec&o %a que nace antes % est" m"s arriba!. 0#tubacin involuntaria. =emorra$ia que impida la visualizacin. Mi$racin endotraqueal de un cuerpo e#tra>o diente- cartla$o.!. Alteraciones &emodin"micas- por estimulacin nerviosa del sistema parasimp"tico o m"s frecuentemente el simp"tico =/A- arritmias- &ipertensin intracraneal!. <espuestas reflejas tos- estornudos- nauseas!. ?roncoaspiracin de contenido $"strico s no est" en a%unas!. <espuesta endocrina- aumento plasm"tico de adrenalina- noradrenalinadopamina!. <espuesta cardiovascular dependiendo de quin sea el mediador de la respuesta' (respuesta parasimp"tica' bradicardia e &ipotensin. (respuesta simp"tica' taquicardia e &ipertensin.

MATERIAL
;. Larin$oscopios. 6. /ubos endotraqueales. 8. @iadores- introductores- intercambiadores.
M Cristina Abril Caballero

1. LARINGOSCPIOS
La intubacin traqueal se realiza mediante larin$oscopia con larin$oscopio inventado por Alfred Airstein principios S.BB!.

0s un instrumento imprescindible para la e#posicin % visin directa de la larin$e % las estructuras que la rodean- con el propsito de insertar un tubo a travs de la $lotis &acia la tr"quea que nos permita una correcta ventilacin.

-Partes:
(Man$o Contiene las bateras!

0#iste un man$o m"s corto que se emplea en pacientes obesos- con ri$idez cervical o con tra# voluminoso.

()ala Le da forma de L!

Las &a% de diferentes formas que se adaptan a las diferentes situaciones anatmicas % fisiol$icas &a% descritas m"s de C7 variaciones!.

/odas tienen un dispositivo luminoso en la punta.

Las m"s utilizadas son'

Macintoch curva!' La m"s com:n. Lu#a &acia arriba la epi$lotis. Miller recta!' Se utiliza en ni>os- %a que tienen la larin$e m"s anterior % la $lotis m"s $rande. Calza la epi$lotis.

MCoy modificacin de la de Macintoc&- donde la pala puede elevarse $racias a una bisa$ra controlada por una palanca en el man$o!' Se utiliza siempre que se sospec&e de una intubacin difcil disminucin de apertura bucal- macro$losiadientes superiores prominentes.!. )ermite la elevacin de la epi$lotis sin ejercer

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una traccin importante sobre el man$o- disminu%endo el ries$o de traumatismo dentario. )rovoca ma%or edema % &emorra$ia que los convencionales. Dtros tipos son la de Jackson-Wisconsin, laringoscopio flexiblade apenas utilizados.

0l montaje del larin$oscopio se realiza insertando la pala en la bisa$ra del man$o presionando &acia delante % &acia abajo.

-T !" a:
Colocar la cabeza en &ipere#tensin permite la alineacin de los ejes oro(farn$eo( larn$eos!.

Con la mano derec&a se sujeta la cabeza del paciente % con la izquierda se sujeta el man$o del larin$oscopio- introduciendo la pala en la cavidad oral no encender la luz &asta el :ltimo momento!.

La pala se inserta por la comisura de la boca dc&a. o izq. se$:n dise>o para diestros o zurdos!- rec&azando la len$ua por el &ueco de la pala. ,o &acer palanca en el arco dentario.

La pala pro$resa por la cavidad oral &asta la fosa ami$dalar % la :vulaE la punta de la pala se inserta en la vallcula % levanta o calza la epi$lotis.

#DISPOSITIVOS PTICOS
5e la misma forma que en la :ltima dcada del si$lo BB aparecieron los dispositivos supra$lticos- la primera dcada del si$lo BB* se &a caracterizado por la aparicin de $ran cantidad de dispositivos pticos en un intento de mejorar la intubacin endotraqueal.

Al ser dispositivos mu% recientes e#isten pocos estudios que justifiquen su utilizacin.

=ec&os con fibra ptica e#cepto el airtraq que utiliza un jue$o de espejos!- permiten efectuar una larin$oscopia indirecta a travs de un visor ptico o de un monitor.
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Combinan las ventajas de la fibra ptica con la durabilidad de las palas de los larin$oscopios.

)recisan un entrenamiento especfico por parte del personal que lo va a emplear.

La ma%or ventaja es que proporcionan ma%or porcentaje de #itos a la &ora de intubarpero como inconveniente son poco efectivos en presencia de san$re o secreciones % precisan de una apertura normal de la boca para su introduccin.

Los &a% de muc&os tipos- aunque los m"s conocidos son'

Airtraq: (0s de un slo uso Fcoste!. (,o precisa alineacin de los ejes oro(farn$eo( larn$eos no precisa la &ipere#tensin del cuello!. (*ndicado en pacientes en los que se sospec&a va area difcil. (Aprendizaje r"pido. (0n ocasiones es difcil la orientacin del tubo traqueal. (,o precisa la utilizacin de fiador. (*mportante ele$ir el tama>o adecuado en funcin del tubo endotraqueal que se va a colocar.

Videolaringoscopios:

(,o dependen de fuente de luz e#terna. (=a% palas con distinta curvatura dependiendo de los tipos. (Al$unos presentan un canal que permite la aspiracin de secreciones- o#i$enacin % administrar medicacin.
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$-TUBOS ENDOTRAQUEALES
0n la actualidad e#isten $ran cantidad de tubos endotraqueales /0/!- cada uno con sus peculiaridades que debemos conocer para ele$ir el m"s adecuado.

La ma%ora fabricados en )+C o silicona recomendado en intubaciones prolon$adas!.

)ueden estar reforzados anillados! para evitar el acodamiento mordedura!.

-Partes:
Cone#in' )ieza intermedia entre el tubo % el respirador o el reanimador. )uede ser est"ndar ;Cmm! o tipo luer(locG ventilacin con sistemas Het!. Cuerpo' )resenta una luz normalmente redonda. 0l n:mero del tubo se desi$na en funcin del di"metro interior &a% tubos desde 6mm &asta ;7mm!. Cuanto menor es el di"metro ma%or es la resistencia del flujo de $as. )resenta unas marcas que indican la distancia desde la comisura labial a la punta especialmente importante en los ni>os %a que su tr"quea puede medir tan solo 6-Ccm de lon$itud!. *nclu%en una tira radiopaca para el control radiol$ico. Adem"s del tubo recto convencional e#isten tubos de diversas morfolo$as para aportar ma%or funcionalidad' (/ubo de Cole' Menor di"metro en su e#tremo distal- no tiene baln uso en neonatos!. (/ubo de <Isc&' )ara intubacin selectiva bronquial. (/ubo de MallincGrodt )orte#' )reformado para intubacin nasal.

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Al$unos presentan un canal accesorio de aspiracin de secreciones a nivel supra$ltico.

)unta' ,ormalmente es biselada. )uede o no tener el Drificio de Murp&%- que permite ventilar en caso de oclusin de la luz distal del tubo- pero aumenta el ries$o de traumatismo de los cornetes en caso de intubacin nasal. )unta de Ma$ill cuando el orificio de Murp&% est" ausente- lo que permite una menor distancia entre el baln % la punta importante sobre todo en ni>os!.

?aln' 0s el sistema de neumotaponamiento compuesto por el baln neum"ticoel canal de insuflacin % el baln de control de presin.

Su funcin es sellar la va area para impedir el paso del contenido $"strico al pulmn.

=o% en da se recomiendan los de baja presin dise>ados para disminuir el ries$o de isquemia por &iperpresin =+L)!.

La presin del neumo vara a lo lar$o del tiempo de intubacin posicin trendelembur$ o insuflacin de $as en ciru$a laparoscpica!- por lo que es recomendable &acer comprobaciones % tener monitorizada la presin.

Al$unos balones &an sido dise>ados para ser llenados con S@ %a que permite una ma%or estabilidad en la presin sobre las mucosas m"s lento llenado % vaciado!.

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-T !" a:
Cuando se introduce el larin$oscopio en la boca las estructuras que se visualizan son' (arcada dentaria (len$ua (am$dala del lado correspondiente (vallcula (epi$lotis (cuerdas vocales (pared farn$ea posterior (primeros anillos traqueales

Colocar la cabeza en &ipere#tensin. *nsertar la pala del larin$oscopio salvando los labios % la arcada dentaria no debe &acer palanca para evitar la rotura de dientes!.

<ec&azar la len$ua &acia el lado vaco de la pala. )ro$resar en "n$ulo &asta la fosa ami$dalar % la :vula. *nsertar la punta de la pala en la vallcula mantenindola &acia la izquierda para permitir el paso del tubo traqueal.

Lu#ar o calzar la $lotis. +isualizar las cuerdas vocales. Con la otra mano introducir el tubo traqueal de modo que la punta de la pala % la del tubo conflu%an en la entrada de la $lotis.

*ntroducir el tubo &asta las se>ales que suelen llevar. *nflar el neumotaponamiento. Comprobar por auscultacin % capno$rafa la correcta colocacin bronquial. @ijar el tubo.
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La maniobra de Burp- que consiste en aplicar presin manual sobre la larin$e &acia arribaatr"s % a la derec&a- puede ser de a%uda para visualizar las cuerdas vocales.

%-&IADORES' INTRODUCTORES E INTERCAMBIADORES

5ispositivos alar$ados que introducidos en el interior de un tubo endotraqueal facilitan su insercin o el intercambio por otro tubo.

Cuando queramos mantener el tubo de una determinada forma JHK- que facilita la intubacin! utilizaremos fiadores o estiletes o mandriles. @abricados con materiales maleables % de bordes suaves para no producir lesiones traqueales- introducir la parte roma en el e#tremo distal del tubo previamente lubricado!.La punta del dispositivo no debe sobrepasar el e#tremo distal del tubo. /ras pasar la $lotis debe retirarse para evitar lesiones traqueales.

*ntroductores slidos'

0sc&mann' 1ua semirr$ida de L7cm de lon$itud- con el e#tremo distal li$eramente acodado permite diri$ir la punta para salvar los obst"culos con movimientos de rotacin!. )ermite ma%or visin $ltica durante la larin$oscopia. Cuando se lle$a a la tr"quea se nota un stop o los caractersticos JclicGsK! un se$undo operador va introduciendo el tubo rot"ndolo en sentido anti&orario. ,o introducir el dispositivo con e#cesiva fuerza para evitar roturas bronquiales.

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*ntroductores &uecos' )ermiten conectar una cone#in de ;Cmm para ventilacin convencional o un adaptador para ventilacin con sistema jet.

1ua de @rova % de )atil' 5ise>o parecido al 0sc&mann pero con una luz interior que contiene un fiador met"lico maleable que le confiere ri$idez al dispositivo.

0l intercambiador de CooG- se introduce en el interior de un tubo endotraqueal % permite retirar el mismo % avanzar uno nuevo $eneralmente de ma%or di"metro! a su travs. Mide unos 47cm permite intercambiar tubos desde el nM8 al nMN! % tambin est" &ueco con orificios a nivel distal para poder ventilar durante la maniobra.

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ENLACES DE INTERS &ttp'OO222.%outu.beOm?v)BP,Bpv0 &ttp'OO222.%outu.beO;0Gv#QRQL5A

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INTUBACIN NASOTRAQUEAL
INTRODUCCIN
Prctica comn en ciruga de cabeza y cuello tambin es un recurso til en situaciones de urgencia o intubacin previsiblemente difcil

Aun!ue la orientacin espontnea del tubo "acia la laringe se ve favorecida por la introduccin nasal# en muc"as ocasiones nos debemos ayudar de la visin laringoscpica y el

uso de unas pinzas de Magill para su correcta introduccin

$a intubacin nasotra!ueal %&'() a ciegas est especialmente indicada en el paciente no anestesiado %respiracin espontnea# ya !ue el flu*o del aire dirige el tubo "acia la laringe) Contraindicada en el paciente apneico

$a &'( electiva con fibroscpio en casos de va area previsiblemente difcil sigue siendo la tcnica de eleccin# pero est limitada en casos de sangrado y la curva de aprendiza*e es elevada

$a intubacin orotra!ueal es preferible a la nasotra!ueal# aun!ue ambas tcnicas son seguras y efectivas cuando se realizan correctamente $a eleccin de una u otra depende de la e+periencia del operador y de las contraindicaciones de la nasotra!ueal

,e puede utilizar si se considera segura de*ando para un segundo tiempo la sustitucin del tubo por uno orotra!ueal

Al igual !ue en la intubacin orotra!ueal deben tomarse todas las precauciones de inmovilizacin de la columna cervical en caso de sospec"a de lesin

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CONTRAINDICACIONES
Alteraciones de la coagulacin Malformaciones arteriovenosas en el trayecto de la intubacin -ractura de base de crneo %fracturas nasales# e!uimosis periorbital bilateral .o*os de mapac"e/# perdida de $C0 por nariz u odos) -racturas del seno frontal ,inusitis

TCNICA
1+plicacin al paciente del procedimiento# es fundamental !ue colabore Prevencin de la epista+is2 1n la nariz se encuentra el rea de 3iesselbac" %zona muy irrigada)

Colocar al paciente en 456# con la cabeza en posicin neutra &nstilar en cada fosa nasal una solucin vasoconstrictora %fenilefrina) Antiguamente se usaba la cocana Premedicacin y analgesia2 1s conveniente iniciar la administracin de 78 a altas concentraciones Administrar midazolam# fentanilo o remifentanilo %ultiva) Anestesia local2 (pica o en aerosol %lidocana) $os blo!ueos debido a la elevada morbilidad estn prcticamente en desuso

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&ntubacin2 Comprobar la fosa nasal ms permeable &ntroducir el tubo bien lubricado%n69:;)# avanzando perpendicularmente al plano de la cabeza &nflar el neumotaponamiento %maniobra !ue eleva y centra la punta del tubo) y seguir avanzando con cada inspiracin "asta !ue se nota una resistencia %a veces incluso tos)# lo !ue indica !ue "emos llegado a la glotis 1l ayudante desinfla el neumotaponamiento mientras seguimos introduciendo el tubo en la tr!uea <na vez inflado de nuevo el baln se comprueba !ue est bien colocado mediante la auscultacin y la capnografa ,e produce la prdida de voz del paciente %debe ser advertido previamente)

COMPLICACIONES
:$esiones de los cornetes

:7bstruccin del tubo por material arrastrado

:=iseccin de la submucosa retrofarngea

:>acteriemia

:,inusitis

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ENLACES DE INTERS "ttp2??@@@ youtu be?c=@'A3&-BC< "ttp2??@@@ youtu be?DlCC$"D3E4@

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TCNICAS SUPRAGLTICAS

INTRODUCCIN
Se trata de unos dispositivos muy tiles tanto en va area normal como difcil (suponen una alternativa a la intubacin endotraqueal) !st"n dise#ados para solventar los inconvenientes de la $%&' aunque no la sustituyen ya que no aslan la va area de la di(estiva

%ri(inariamente se desarrollaron para el mane)o de rutina de la va area' pero en la actualidad ya est"n incluidos en el al(oritmo de mane)o de la va area difcil de la ASA

Se empe*aron a utili*ar a finales de los a#os +, y su pr"ctica est" cada ve* m"s e-tendida' en la actualidad e-isten m"s de ., tipos diferentes' aunque la mayora de ellos son modificaciones de los ori(inales

/esde 0112 la 3/A (3ood and /ru(s Administration) los clasific como dispositivos de clase $ (los fabricantes ya no tienen que remitir pruebas de eficacia y se(uridad)

4os podemos colocar los profesionales de enfermera (en !!55 los paramdicos) y son sumamente tiles en el medio e-tra6ospitalario y en ciru(a ambulatoria

!n el paciente politraumati*ado permite el posicionamiento y el mane)o de la va area a cie(as' aunque recordamos que todo paciente politraumati*ado debe ser considerado como 7estma(o lleno8 y que estos dispositivos no aslan la va area (e-cepto la 3astrc6 que permite la intubacin endotraqueal)

Se colocan en el espacio e-istente entre la mascarilla facial y el tubo endotraqueal

9unca se deben colocar cuando 6ay obstruccin intestinal' ciru(a laparoscopia o estma(o lleno (6ay aumento de la presin abdominal)
M Cristina Abril Caballero

CRITERIOS DE UN DISPOSITIVO SUPRAGLTICO IDEAL

:;ue ten(a una unin efica* con la va area superior para ventilar :;ue sea f"cil de insertar y de r"pido aprendi*a)e :;ue ten(a el mnimo ries(o de aspiracin de contenido ("strico :;ue el sellado de la va area superior sea efica* y permita la ventilacin con presin positiva :;ue ten(a un ndice de morbilidad ba)o :;ue no distorsione la anatoma de la farin(e por el man(uito de presin ni por la forma del dispositivo

CLASIFICACIN DE LOS DISPOSITIVOS SUPRAGLTICOS

MASCA>$44AS 4A>$9?!AS

:Cl"sica< :=roseal < >eutili*ables <=ueden ser refor*adas o no *3astrac6 :Supreme :5nique' Aura @,A /esec6ables :!:(el

:&ubo farn(eo

%&>%S /$S=%S$&$B%S

:Combitubo

:Cobra:plaA

MASCARILLA LARNGEA
!s el dispositivo m"s utili*ado Su e-tremo inferior se asienta en la 6ipofarin(e a nivel de los tractos respiratorios y di(estivos' formando un sello circunferencial de ba)a presin en torno a la (lotis

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Cubre la apertura (ltica en su totalidad proporcionando una e-celente va area para la ventilacin con presin inspiratoria positiva

Benta)as :!st" contrastada su se(uridad y eficacia :&iene un papel importante en el mane)o de la va area difcil :=ermite reservar los intentos de intubacin endotraqueal para personal m"s e-perto :=uede ponerse en pacientes con lesin cervical (posicin neutra de la cabe*a)' en posicin de lado o sentados $nconvenientes :9o puede (enerar altas presiones en la va area (6asta .,cm C.%) :9o prote(e contra la re(ur(itacin' ya que no asla la va area (4a presin de un vmito la levantara)

Benta)as sobre el tubo endotraqueal :!vita el uso del larin(oscopio (traumatismo dientes) :=roduce menor trauma sobre las cuerdas vocales :>eali*a menor invasin del tracto respiratorio :!limina el ries(o de intubacin endobronquial o esof"(ica :&iene menor respuesta cardiovascular y simp"tica (C&A' arritmiasA como consecuencia de estimulacin del nervio va(o con la pala del larin(o) $nconvenientes sobre el tubo endotraqueal :&iene mayor probabilidad de fu(as :=resenta mayor probabilidad de insuflacin ("strica :9o asla la va area

1-Mascarilla larn !a Cl"sica

3ue el primer dispositivo del mercado (01++ Drain) !n 011E fue introducida por el ASA (Sociedad Americana de Anestesiolo(a) como dispositivo en el al(oritmo de va area difcil' en situaciones de dificultad de intubacin yFo ventilacin (se puede colocar sin movili*ar el cuello)
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!st" fabricada en silicona (no contiene l"te-) &iene una vida media de @, usos !sterili*acin en autoclave 0E@GC' 0,:0. min (las reutili*ables' 6ay que mandarlas a esterili*ar con el tapn de la lnea de inflado abierto)

!st" dise#ada para que se site en la 6ipofarin(e y presenta una abertura anterior situada en la entrada de la (lotis

=artes de la mascarilla larn(eaH :&ubo areoH Semirr(ido que facilita su insercin !n el e-tremo distal conecta con la mascarilla 6inc6able' mientras que en el e-tremo pro-imal 6ay un conector est"ndar de 0I mm de di"metro :Mascarilla inflableH Con forma oval' redondeada en la parte pro-imal y puntia(uda en la distal !n la abertura anterior 6ay unas barras de retencin que prote(en la va area de oclusin por la epi(lotis Crea un sello que permite la ventilacin con presin positiva no superior a ., cm de C.% :4nea de infladoH &ubo que se une en la porcin pro-imal de la mascarilla !s un conducto lar(o y estrec6o' un baln' una v"lvula met"lica y una cone-in cnica para una )erin(a tipo luer

!l correcto sellado depende de una correcta insercin y de la utili*acin del tama#o adecuado m"s que del inflado de la mascarilla !l control manomtrico de la mascarilla larn(ea permite medir la presin de inflado de la misma (no se suele utili*ar) !l tama#o adecuado se eli(e en funcin del peso del paciente (ante la duda del peso e-acto del paciente ele(ir la m"s (rande) !-isten + tama#os (0 al 2) 4as medidas pedi"tricas 6asta el nmero E van espaciadas en J unidad

=reparacin de la mascarilla larin(eaH

Antes de proceder a la insercin de la M4 se debe reali*ar una correcta preparacin de la misma

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Cay que desinflarla totalmente' con los dedos o con la pala especialmente dise#ada para ello (6ay quien recomienda que quede li(eramente 6inc6ada para evitar que se doble la punta 6acia arriba' lo que 6ara que al 6inc6arla quedase mal colocada' m"s aba)o)

4ubricar la parte posterior con lubricante 6idrosoluble o simplemente con suero fisiol(ico (es la que se apoya y se desli*a sobre el paladar)

&cnica de colocacin de la mascarilla larn(eaH larn(ea $nduccin con anestesia (eneral' sedacin n o tpica y colocar la cabe*a en posicin de olfateo (la insercin aseme)a el refle)o de de(lucin' la len(ua la arrastra 6acia la curvatura del paladar y la pared posterior de la farin(e) 4a mascarilla se puede su)etar colocar de varias formas' las m"s s 6abituales son con el dedo ndice (como si se co(iese un l"pi*) o con el introductor

Con el dedo ndiceH H Su)ecin de la mascarilla de forma similar a la de co(er un l"pi* : 4a punta de la mascarilla se apoya contra el paladar duro y con el dedo ndice se despla*a 6acia delante (ase(ur"ndonos de que la punta permanece aplanada ) :/esli*amos /esli*amos la mascarilla 6acia dentro e-tendiendo el dedo ndice' apretamos el dedo 6acia la otra mano que e)erce presin en contra :Cacemos Cacemos avan*ar el dispositivo dentro de la la 6ipofarin(e 6asta que encontramos resistencia al alcan*ar el msculo cricofarin(eo : Apretamos suavemente el e-tremo e-terior del tubo de la va area mientras retiramos el dedo ndice 5tili*acin del introductorH H Se coloca el introductor dentro de la correa y mantenemos firmes los tubos mientras lo e-traemos

=ro(resin de la mascarilla larn(eaH larn(ea :!l !l e-tremo distal ocupa totalmente la 6ipofarin(e :4a 4a parte posterior se sita detr"s de la len(ua :4a 4a epi(lotis descansa dentro de la cara cncava de la mascarilla :5na 5na ve* inflada forma un sello efectivo alrededor de la larin(e :&ras &ras el inflado se nota un li(ero movimiento de acomodacin
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MalposicionesH H Se dan en el 0,K de los casos

4a auscultacin de la cara anterior del cuello y epi(astrio epi(astrio descarta escapes en la orofarin(e' as como insuflacin ("strica

4a m"s frecuente es el ple(amiento de la epi(lotis que puede causar obstruccin de la va area

S la punta est" poco metida puede obstruir la (lotis S se introduce en e-ceso la parte pro-imal puede obstruir parte de la (lotis o si se queda a la entrada del esfa(o puede producir distensin ("strica

!-traccin de la mascarilla larn(eaH larn(eaH =revia aspiracin de la cavidad oral (para evitar que cai(an 6acia la farin(e las secreciones acumuladas) se retira li(eramente 6inc6ada (lo que favorece tambin la eliminacin de las secreciones) Aunque 6ay quien prefiere retirarla totalmente des6inc6ada

$ndicacionesH Alternativa a la mascarilla facial y al tubo endotraqueal

:Ciru(a Ciru(a pro(ramada (en al(unos pases se usa entre un 2,:L,K) 2,

:Situaciones Situaciones de va area difcil (paciente no ventilable y no intubable)

ContraindicacionesH

:$ncompatibilidad $ncompatibilidad con el campo quirr(ico (ciru(a 6ipofarn(ea)

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:9ecesidad de ventilar con presiones elevadas (casos de disminucin de la complian*a pulmonar como enfermedades restrictivas)

:%besidad

:Ciru(a laparoscpica

Situaciones de ries(o de broncoaspiracin

:Abdomen a(udo

Complicaciones de la mascarilla larn(eaH :4esiones farn(eas' cuando la insercin es dificultosa :Malposiciones :/olor de (ar(anta :>ies(o de aspiracin pulmonar del contenido ("strico (cuando se trata de un estma(o lleno) !n caso de re(ur(itacin con M4 no retirarla (ya que puede 6aber contenido detr"s) y ase(urarse de que est" bien colocada e inflada' desconectar el circuito de ventilacin para aspirar' moviendo la cabe*a del paciente 6acia aba)o y lateralmente' ventilar manualmente a ba)os flu)os y volmenes peque#os (para evitar que pase contenido a los bronquios) y si fuera preciso utili*ar el fibroscpio para aspirar el resto de contenido y se(uir los protocolos de tratamiento adecuados

#-Mascarilla larn !a Pr$s!al

3ue dise#ada a principios del a#o .,,, para me)orar la proteccin de la va area frente a la aspiracin' la 6iperinsuflacin ("strica y la malposicin que frecuentemente ocurra con la cl"sica

/isponible en tama#os del nG. al nG I

=artesH Conector de 0I mm &ubo de va area &ubo de drena)e %rificio del tubo de drena)e ("strico %rificio del tubo de va area 4nea de insuflacin' (lobo piloto y v"lvula Mascarilla
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/iferencias con la cl"sicaH

:Me)ora la proteccin de la va area frente a la aspiracin' ya que a travs del tubo de drena)e ("strico se introduce una sonda de aspiracin o naso("strica (nG02) :9o presenta las bandas de contencin de la epi(lotis' debido al paso del tubo de drena)e de la va di(estiva :4os dos tubos aportan m"s consistencia y permiten introducir mayor volumen de aire sin aumentar la presin sobre la mucosa larn(ea :!vita la insuflacin ("strica ya que presenta . selladosH Anterior (sella y abre la va area) =osterior (sella y abre la va di(estiva' con la S9?) =or deba)o del nGE no presentan este man(uito posterior :!vita las malposiciones' al llevar introducida la sonda de aspiracin ("strica

$nsercin de la mascarilla =rosealH :&apn cerrado :Mascarilla aplanada y sin arru(as (con los dedos o con la pala) :4ubricada en la parte posterior y distal :Colocar sonda de aspiracin ("strica :Se puede introducir con el dedo o con el introductor $ndicaciones de la mascarilla =rosealH Al proporcionar me)or sellado se amplan las indicaciones a ciru(a laparoscpica' obesidad y situaciones con reflu)o (astroesof"(ico leve =acientes con va area difcil prevista o no =acientes con patolo(a cervical (no precisa 6ipere-tensin del cuello) =acientes en decbito lateral Mane)o de la va area en el "mbito e-tra6ospitalario 4imitaciones de la mascarilla =rosealH

:4imitacin de la apertura bucal :=atolo(a bucal :9o previene el ries(o de re(ur(itacin en caso de estma(o lleno :=recisa mayor profundidad anestsica que la M4C :=uede producir lesiones en la va area debido a la punta de la sonda que asoma a travs del canal de drena)e

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%-Mascarilla larn !a r!&$r'a(a $ &l!)i*l!

!l tubo de silicona de la va area est" refor*ado en el interior para evitar que se obstruya cuando se dobla' lo que permite mayor movilidad del paciente' me)ora el campo quirr(ico (se usa en ciru(a oral' nasal y oftalmol(ica)

Caractersticas similares a la M4C y M4= /isponible en tama#os del nG . al nG 2

+-Mascarilla larn !a s,-r!.!

!s la m"s utili*ada de las desec6ables :4a Mnique (desec6able) !s el resultado de la unin de tres mascarillas :4a 3astrac6 (an(ulacin 1,G) :4a =roseal (tubo ("strico)

4a an(ulacin facilita la insercin y la colocacin de una sonda de aspiracin ("strica prote(e de la re(ur(itacin

Si fuera preciso se podra intubar a su travs con un tubo peque#o (nGL)

3abricada con cloruro de polivinilo mdico transparente se presenta en tama#os del nG 0 al nGI

/-Mascarilla larn !a E-G!l

>eali*ada con material elastmero termopl"stico (tipo (el)' anatmicamente preformada como la ima(en en espe)o de las estructuras farn(eas' de estructura slida

9o precisa man(uito (se adapta a las estructuras peri(lticas por accin del calor) lo que simplifica la tcnica de insercin (nicamente lubricarla por la parte posterior)

$ncorpora un canal ("strico para drena)e (sonda nG0@) y el canal interno permite el paso de un tubo traqueal del nGL:+

!-isten E tama#os (E'@ yI) en funcin del peso corporal

M Cristina Abril Caballero

4a nica limitacin a su empleo es que en caso de re(ur(itacin el calibre de la sonda de aspiracin es muy peque#o

OTROS DISPOSITIVOS 1-T,*$ larn !$

Se trata de un tubo de silicona de una sola lu*' con dos balones que se inflan a travs de un nico conectorH 5no distal (esof"(ico) %tro pro-imal (farn(eo' que sella tanto la cavidad oral como la nasal) =resenta dos orificios ovales colocados entre los balones que 6acen posible la ventilacin

Al iniciar la ventilacin el aire sale por el orificio pro-imal a la farin(e y de all a la larin(e y a la tr"quea !l esfa(o y la farin(e est"n bloqueados

=ermite la colocacin de una sonda de aspirado por el canal ("strico

$nsercinH :Antes de su introduccin vaciar completamente los . balones de sellado y lubricar el dispositivo :4a tcnica es similar a la de la mascarilla larn(ea Se introduce el tubo 6asta que la lnea de demarcacin quede entre los dientes !s importante ele(ir bien el tama#o se(n el peso y la altura del paciente (e-isten E tama#os) :=osteriormente se infla con el volumen aconse)ado para cada nmero =rimero se infla el baln farn(eo y posteriormente de forma autom"tica el esof"(ico :Comprobar con el fonendoscopio si la ventilacin es la adecuada

$ndicacionesH Mane)o de la va area difcil e inesperada y >C= en personal ine-perto

ContraindicacionesH

%bstruccin supra(ltica !stma(o lleno Alteraciones en esfa(o superior $n(estin de sustancias casticas

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ComplicacionesH

:$nsuflacin ("strica por dficit de sellado del baln esof"(ico :4os orificios de ventilacin se pueden obstruir por restos de te)idos farn(eos (desprendidos durante la introduccin) e impedir la entrada de aire :4esiones de la va area (isquemia de la len(ua ya que la silicona es muy permeable al o-ido nitroso)

#- C$.*i0,*$
Se utili*a cuando es necesario establecer una va area de forma muy r"pida (en ! ! 5 5 es muy empleado por los paramdicos)

Se trata de dos tubos fusionados en unoH

:&raquealH M"s corto' con el e-tremo distal abierto

:!sof"(icoH M"s lar(o (a*ul) &iene unas perforaciones laterales en el e-tremo distal

=osee dos balones que se inflan desde el e-teriorH

:=ro-imalH Sella la cavidad oral y nasal (+I:0,,ml)

:/istalH Sella el esfa(o o la tr"quea (0,:0Iml) =rimero se infla el baln distal

!squema del combitubo

0 .

&ubo esof"(ico &ubo traqueal

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Si queda colocado en el esfa(o el paciente es ventilado a travs de las perforaciones laterales y la lu* traqueal acta como drena)e esof"(ico Si queda colocado en la tr"quea se ventila por la lu* traqueal

$nsercinH A cie(as' a travs de la boca' con el paciente en posicin neutra Se introduce de forma suave 6asta que los . anillos ne(ros queden situados entre los dientes (e-isten tama#os se(n altura nG EL y nG @0)

&ambin se puede colocar con el uso del larin(oscopio

Se aconse)a la Maniobra de Lipp en la que se mantiene el e-tremo distal doblado durante al(unos se(undos para facilitar la insercin

Si de inicio penetra aire en la tr"quea se continua ventilando por ese tubo' no siendo preciso el inflado del inflado del baln pro-imal

!n el 1IK de los casos queda situado en el esfa(o' por lo que la comprobacin se reali*a por el tubo a*ul (esof"(ico)

Benta)as

Mtil en circunstancias difciles =ermite la insercin a cie(as 3unciona i(ual en posicin traqueal como esof"(ica !l ries(o de aspiracin es reducido !s un buen mtodo en caso de san(rado' cuando la visuali*acin de las cuerdas es difcil

$nconvenientes

9o se puede colocar cuando el paciente tiene refle)os de de(lucin &ampoco en pacientes de estatura N0.,cm !st" contraindicado en pacientes con patolo(a esof"(ica e in(esta de c"usticos
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Su uso es limitado cuando e-iste obstruccin infra(ltica Mayor ries(o de traumatismo orofarn(eo y laceracin de la mucosa esof"(ica

Si no podemos ventilar a travs del conector a*ul probablemente se encuentre en la tr"quea y ventilaremos por el blanco desinflando el (lobo pro-imal

Si no podemos ventilar a travs de nin(n conector se(uramente se encuentra muy introducido en esfa(o $remos retirando el Combitubo 6asta que se ausculten los ruidos pulmonares

<&anto el tubo farn(eo como el combitubo se usan poco ya que son muy traum"ticos y pueden producir un li(ero movimiento cervical (m"s de Emm) en su insercin

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ENLACES DE INTERS 6ttpHFFOOO youtu beF;vs+PbsC?rA 6ttpHFFOOO youtu beF-;b>Qu5(*b$ 6ttpHFFOOO slides6are netFcicatsaludFmane)o :de:la:va:area area:cicatsalud

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INTUBACIN VA MASCARILLA LARNGEA

INTRODUCCIN
Existen varios modelos, aunque la ms utilizada es la Fastrach que fue diseada por el r!"rain en #$%&!

'e pueden utilizar como t(cnica a cie)as o como intubaci*n fibrosc*pica v+a mascarilla lar+n)ea ,ha- que tener cuidado con los traumatismos traqueales.!

MASCARILLA FASTRACH
Es una modificaci*n de la clsica que permite la intubaci*n orotraqueal a trav(s de la misma! Est incluida en la ma-or parte de los al)oritmos de mane/o de la v+a a(rea!

0unto a ella se ha diseado un tubo espec+fico que facilita la intubaci*n a cie)as ,1ubo de "rain.!

Existen & medidas2

3n4&3 5ios 6789) - adultos pequeos 3n4:3Adultos normales 3n483Adultos )randes

El dimetro interno permite la inserci*n de un tubo endotraqueal desde ;mm hasta %mm, que puede ser recambiado por otro usando un intercambiador de tubos!
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ebe colocarse deshinchada, con el extremo distal - dorsal lubricado!

<reviamente se debe de comprobar el paso del tubo - la inte)ridad del neumotaponamiento!

Colocaci*n de la mascarilla de forma normal ,1(cnica a cie)as.

'e inserta con la cabeza en posici*n neutra, se abre la boca del paciente - se desliza por el paladar! 'e hincha el neumotaponamiento - se comprueba la ventilaci*n! 'i aplicamos una li)era presi*n sobre el asa ,Maniobra de Chand-. me/ora el sellado a la )lotis! 'u/etando el tubo de la mascarilla se introduce el tubo traqueal ,"rain. con la l+nea ne)ra lon)itudinal orientada hacia el man)o, )irndolo $=4 a la izquierda lo que permite al bisel pasar a trav(s de las barras de apertura! espu(s se )ira el tubo hacia delante - se estira el cuello para permitir que el tubo pase por delante de la aritenoides!

'e su/eta el tubo mientras se retira la mascarilla ,recordar retirar la conexi*n.! 'e hincha el neumotaponamiento - se comprueba que la ventilaci*n es correcta mediante auscultaci*n o capno)raf+a!

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'e trata de una t(cnica sencilla que permite un rpido control de la ventilaci*n en pacientes cr+ticos tanto por sus condiciones extr+nsecas ,lu)ar, situaci*n en la que se encuentra el paciente. e intr+nsecas ,tipo de cuello, fluidos en la boca.!

Existen controversias respecto a su uso en ciru)+a de rutina! >a- quien considera que presenta ma-or incidencia de complicaciones menores - que se debe reservar exclusivamente para situaciones cr+ticas!

?ndicaciones2 !<acientes no ventilables - no intubables! !@A ! !?nestabilidad cervical! Contraindicaciones2 !<atolo)+a far+n)ea - esof)ica! !<acientes con ries)o de aspiraci*n! Complicaciones2 !Aies)o de aspiraci*n! ! olor de )ar)anta leve! !Edema far+n)eo ,no ha- estudios del tiempo que puede estar colocada sin producir daos importantes.! !Besi*n neurovascular ,hipo)loso, lin)ualC.! !?ntubaci*n esof)ica ,por un tamao demasiado )rande.! !Fu)a de aire ,por un tamao demasiado pequeo.!

esventa/as2 !Bos 1E1 de alta presi*n pueden lesionar la mucosa traqueal! !El orificio distal del tubo es redondo - de menor dimetro lo que favorece la obstrucci*n del mismo con secreciones!
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Bas malposiciones son las causas de fallo de intubaci*n!

MASCARILLA C-TRACH
Es una adaptaci*n de la Fastrach que incorpora un sistema de fibra *ptica que transmite la ima)en desde la apertura distal de la mascarilla a una pantalla de BC de $cm desmontable que se sitDa encima del asa! 1iene un puerto E'" para conectarla a un ordenador!

<roporciona una visi*n directa de la )lotis - permite mantener la ventilaci*n durante la intubaci*n!

?mportante mantener las lentes bien limpias - la bater+a car)ada! Aecomendable la utilizaci*n de una soluci*n antivaho!

El volumen de inflado de la mascarilla es la mitad del volumen mximo! <rimero se conecta el circuito respiratorio al tubo de la mascarilla - se inicia la ventilaci*n!

espu(s se conecta el visor, lo que permite una intubaci*n rpida ba/o visi*n directa!

Ba calidad de la visi*n puede verse reducida por razones anat*micas o t(cnicas2 una alineaci*n incorrecta, la presencia de secreciones o san)re, intensidad de luz o resoluci*n ,inferiores a las de los fibrobroncoscopios convencionales.! En )eneral el tiempo de intubaci*n es ms prolon)ado que con otros dispositivos!

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INTUBACIN FIBROSCPICA VA MASCARILLA LARNGEA

'e inserta la mascarilla lar+n)ea de manera estndar - se infla el man)uito!

'e pasa un tubo traqueal bien lubricado sobre el fibrosc*pio, con el bisel rotado $=4 a la izquierda! Evitar que el fibrosc*pio sobresal)a del tubo!

'e introduce el fibrosc*pio a trav(s de la mascarilla lar+n)ea!

Ena vez visualizadas las cuerdas vocales se pasa el fibrosc*pio hacia la trquea!

'e avanza con el fibrosc*pio - cuando pasa las barritas de la mascarilla se )ira en sentido anterior!

'e retira el fibrosc*pio - se de/a el tubo endotraqueal en su sitio, debiendo comprobar su adecuada colocaci*n mediante auscultaci*n!

Es una t(cnica Dtil para el mane/o de la v+a a(rea dif+cil incluida en la ma-or+a de los al)oritmos de mane/o de la v+a a(rea!

Es de )ran utilidad en pacientes obesos m*rbidos - en pacientes con patolo)+a cervical!

RECOMENDACIONES
entro de la )ran diversidad de dispositivos disponibles en el mercado se recomienda2

#! 7!

&!

Mascarilla 'upreme2 Ftil por su facilidad de introducci*n - porque se mantiene en la posici*n correcta incluso en ciru)+as de &3:h! Mascarilla Fastrach2 'e tiene mucha experiencia - se valora como dispositivo alternativo en pacientes en los que se sospeche una probable dificultad de ventilaci*n! En situaciones Gno ventilable - no intubableH se recomienda el uso como #opci*n de la Fastrach - de dispositivo alternativo el Combitubo!

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ENLACES DE INTERS http2IIJJJ!-outu!beI8CKqmvF?Az) http2IIJJJ!-outu!beI9L=udezse") http2IIJJJ!-outu!beIhu%A?&#lAto http2IIJJJ!slideshare!netIFLAMAMAANE?AI mascarilla3larin)ea larin)ea3paraintubacionpptn8

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MANEJO DE LA VA AREA PEDITRICA

INTRODUCCIN
La obstruccin de la va area superior puede poner en peligro la vida del paciente sobre todo peditrico, ya que los nios tienen menor tolerancia a la ipo!ia "al tener el metabolismo aumentado y una menor C#$%, por lo que se requiere un diagnstico y un tratamiento inmediato&

La obstruccin en los nios siempre se inicia con un estridor' cuando es inspiratorio se debe a obstruccin de vas respiratorias altas, cuando es espiratorio se debe a vas respiratorias ba(as&

La causa ms )recuente de obstruccin aguda en la edad peditrica son las epiglotitis "producidas por en)ermedades in)ecciosas bacterianas por *emop ilus +n)luen,iae, aunque desde que e!iste la vacuna ay menos incidencia%, la laringotraqueomalacia "retraso en la maduracin de las estructuras traqueales y larngeas% y la aspiracin de un cuerpo e!trao&

Los cuadros obstructivos del lactante son la causa ms )recuente de consulta, sobre todo en los meses )ros del ao, debido al origen viral en la mayora de los casos& -eneralmente no revisten gravedad, pero en ocasiones pueden generar y dar sustos importantes&

DIFERENCIAS ANATMICAS
Los nios poseen caractersticas anatmicas y )uncionales di)erentes de los adultos que debemos conocer para entender el por qu de ciertas di)icultades en el mane(o de la va area en el nio&

.Cabe,a ms grande "lo que nos ace subestimar el tamao de la mascarilla%& .Cara ms anc a y aplanada "di)iculta la adaptacin de la mascarilla )acial%& .Lengua grande y boca pequea "macroglosia%&

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.$osas nasales estrec as y )cilmente obstruibles por secreciones o edema& /sto es ms importante sobre todo en los lactantes, ya que asta los 0.1 meses respiran e!clusivamente por la nari, "lactancia%& Adems presentan mayor cantidad de glndulas mucosas, por lo que tienen ms secreciones& ./piglotis grande, con inclinacin anterior y )orma de 234, ocluyendo parcialmente la entrada de la glotis& 5resenta cierta inmadure, que la ace )lcida y colapsable& A la ora de elegir la pala del laringoscopio en los ms pequeos se suele emplear la de Miller "recta% ya que deprime la epiglotis "al contrario que la de Macintoc que cal,a la epiglotis acia arriba% .Laringe estrec a y situada en posicin ce)lica, a nivel de C0 y C6 "en el adulto C1 y C7% por lo que debe e(ercerse una presin e!terna acia atrs durante la intubacin para )acilitar su visuali,acin& .Cartlago cricoides es la porcin anatmica ms estrec a "la laringe peditrica tiene )orma de embudo%& Los tubos con manguito pueden comprimir la mucosa subgltica y causar edema, aumentando enormemente la resistencia al paso de aire en la e!tubacin& 8/n los nios muc o o(o con el inc ado de globos ya que se puede producir isquemia de los te(idos circundantes& .Cuello corto "el mentn c oca con el tra!%& .M9sculos intercostales poco desarrollados "proporcionan poca asistencia en caso de ser necesarios%& .Mayor reactividad de la va area "sobre todo procesos in)ecciosos que pueden desencadenar espasmos%&

DIFERENCIAS FISIOLGICAS
Los vol9menes pulmonares del nio son similares a los del adulto, a e!cepcin de la capacidad residual )uncional "C#$% que aumenta con)orme el nio crece&

:ambin tienen mayor susceptibilidad a presentar bradicardia y laringosespasmo durante la estimulacin larngea al acer la laringoscopia "por la estimulacin del n&vago, stma&parasimptico%&

TCNICAS MS HABITUALES EN EL MANEJO DE LA VA AREA PEDITRICA

&Mascarilla )acial y bolsa autoin)lable& &Cnulas oro)aringeas y naso)arngeas& &;ispositivos supraglticos& &Laringoscopia& &+ntubacin endotraqueal&

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VENTILACIN CON MASCARILLA FACIAL Y BOLSA AUTOINFLABLE

/s la tcnica ms e!tendida a la ora de mane(ar la va area en situaciones urgentes y para preo!igenar al paciente&

/st contraindicada en los casos en los que se deba evitar la distensin gstrica " ernia dia)ragmtica, estmago lleno, atresia eso)gica<%&

:ipos de mascarilla )acial=

.Mascarilla de #andell.>a?er= de silicona transparente para detectar cambios en el color de la piel y la presencia de secreciones&

.Mascarilla con rodete inc able= tiene alta adaptabilidad a la cara&

Las redondas son para prematuros, recin nacidos y lactantes de ba(o peso' las triangulares son para lactantes, nios y adolescentes&

:cnica=

/s igual que en el adulto, igualmente es recomendable la utili,acin de una cnula de oro)arngea "en nios pequeos se introduce con la concavidad acia aba(o% o naso)arngea y maniobras de apertura bucal "sublu!acin mandibular%&

*ay que tener cuidado de no comprimir ni despla,ar las estructuras "a veces con nuestros dedos despla,amos la lengua acia atrs y ocasionamos una obstruccin, o bien podemos comprimir estructuras vasculares&

Al ventilar con la bolsa autoin)lable ay que evitar la distensin gstrica "regurgitacin% y el barotrauma& @e recomienda comprimir la bolsa asta la elevacin del tra! y permitir la espiracin en un tiempo A veces superior "recordar el uso de la vlvula de control de presin de los amb9s peditricos%&

M Cristina Abril Caballero

CNULAS ORO Y NASOFARNGEAS

@e utili,an para despla,ar la parte posterior de la lengua acia delante, impidiendo que obstruya la va area&

Las oro)arngeas se recomiendan s cuando el nio est inconsciente ya que de lo contrario podra estimular el re)le(o nauseoso& Las naso)arngeas me(or toleradas en pacientes conscientes "contraindicadas en caso de )ractura de base de crneo%&

La eleccin del tamao, al igual que en el adulto es muy importante& @e mide la longitud desde la comisura labial asta el lbulo de la ore(a en las oro)arngeas y desde el ori)icio nasal asta el lbulo de la ore(a en las naso)arngeas&

CNULAS ORO Y NASOFARNGEAS

EDAD PREMAT RN Y < 6 URO MESES 6-12 MESES 1-2 AOS 2-5 AOS 5-8 AOS >8 AOS

CNULA

00

4-5

DISPOSITIVOS SUPRAGLTICOS
/n los nios pequeos se utili,a e!clusivamente la mascarilla larngea ya que otros dispositivos como el combitubo no estn disponibles en tamaos peditricos& /l tubo larngeo puede usarse a partir de los BA?g pero los estudios sobre su uso todava no lo recomiendan&

M Cristina Abril Caballero

La $astrac es para C A1?g&

Mascarilla larngea= /s el dispositivo supragltico de eleccin "rescate de la DA en )allo de intubacin%, de insercin )cil y rpida& La tasa de !ito en cuanto a ventilacin es del E6F.EEF "en menores de BG?g es del 6HF%& +ncluida en los algoritmos de va area di)cil en pediatra&

/n manos poco e!pertas la ML permite la ventilacin en menor tiempo y se asocia a menor morbilidad que la intubacin endotraqueal& @in embargo cuando se compara con la ventilacin con mascarilla )acial ms amb9 con sta se )acilita la ventilacin en menor tiempo, aunque la ML permite la intervencin de un solo reanimador y proporciona un discreto bene)icio en cuanto a la proteccin de la aspiracin&

/l inconveniente es que no asla la va area por completo&

Las ms utili,adas en nios son la Clsica y la 5roseal& La mascarilla @upreme recientemente est disponible en tamaos B, B I, A y AI&

Los tamaos peditricos de la mascarilla +.-el estn en desarrollo&

La eleccin del tamao de la mascarilla va en )uncin del peso&

/s muy importante inc ar el rodete sin sobrepasar los vol9menes indicados por el )abricante, dado el riesgo de isquemia de los te(idos circundantes, sobre todo cuando va a estar colocada durante un periodo largo de tiempo&

LARINGOSCOPIA
La laringoscopia directa consiste en locali,ar la glotis y visuali,ar las cuerdas vocales con el uso de un laringoscopio& 5osteriormente introducir un tubo endotraqueal en la trquea&

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Los mangos de laringoscopio peditricos son ms pequeos, se mane(an con A.0 dedos de(ando el 1J dedo para reali,ar nosotros mismos la maniobra de @ellic? "las distancias anatmicas son muc o menores que en el adulto%&

/n los nios se utili,an A tipos de palas=

.#ecta "Miller%= ;eprime la glotis& @e usa en prematuros y lactantes pequeos&

.Curva "Macintoc %= Cal,a la glotis& @e usa en nios pequeos y adolescentes&

Como siempre la eleccin de una pala u otra ir en )uncin del peso del nio y de la destre,a de la persona que reali,a la tcnica&

:ambin e!isten dispositivos pticos para )acilitar la intubacin en el paciente peditrico "Airtraq%, aunque su uso est muy poco e!tendido&

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INTUBACIN ENDOTRAQUEAL
/!isten distintos tipos de tubos, al igual que en el adulto&

/n pediatra, asta el n9mero 0, e!isten tubos sin manguito que permite la colocacin de un tubo de mayor tamao "se adapta a la glotis y prcticamente no tiene )ugas%&

:ambin estn los tubos anillados "que impiden que se acode%, los de doble lu, "llevan un manguito traqueal y otro bronquial%&

Los tubos llevan un adaptador para una cone!in estndar de B1mm&

:cnica

Colocar la cabe,a en la posicin adecuada seg9n la edad=

& K A aos= 5osicin de ol)ateo& Colocar un rodillo ba(o el cuello ya que como tienen el occipucio prominente tiende a )le!ionarse&

&de A a L aos= Ligera ipere!tensin&

& C L aos= *ipere!tensin como los adultos&

/s conveniente cortar el tubo sobrante "si sobra ms de 6 cm%, para disminuir el espacio muerto&

+mportante preoxigenar con mascarilla )acial y MA al BGGF ms de 0 minutos "tienen menor tolerancia a la ipo!ia por que tienen aumentado el metabolismo%&

La eleccin del tamao del tubo es muy importante& *ay que tener en cuenta que un :/: ms pequeo que el adecuado incrementa sustancialmente la resistencia a la entrada de )lu(o, ms acusado en el caso de los nios, ya que los :/: son ya de por s ms pequeos&

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Adems tienen mayor )acilidad para obstruirse por secreciones y de )ugas areas&

La )rmula para elegir el n9mero de tubo es= "medida del dedo meique%

.:/: sin manguito= /dad "aos%N6O6

.:/: con manguito= /dad "aos%N6O0 B7Oedad

/l tubo sin neumotaponamiento permite elegir un tubo de mayor dimetro "K resistencias, K )ugas K secreciones%&

/s recomendable tener disponible 0 tamaos de :/:, el supuestamente indicado, el n9mero superior y el in)erior&

@iempre se deben auscultar ambos campos pulmonares&

5equeos movimientos en los nios pueden provocar un despla,amiento del :/: pasando a una intubacin selectiva, por lo que la )i(acin de la cabe,a es de suma importancia&

OTROS DISPOSITIVOS Y TECNICAS

/n general en los nios se pueden utili,ar los )iadores, las guas, los intercambiadores y las tcnicas quir9rgicas, adaptndolas a nuestro medio&

/!isten varias guas de actuacin y algoritmos publicados, que deberemos adecuar a nuestras circunstancias y a nuestro entorno&

@e trata de un grupo de pacientes menos omogneo "distintos pesos%, los pro)esionales estamos poco )amiliari,ados con ellos "sobre todo con los ms pequeos% y se trata de un n9mero de pacientes escaso "respecto al volumen total%& 5or ello la industria les a prestado poca atencin"a todo ello se suma la di)icultad de reali,ar estudios con ellos%&

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BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
5rotocolos internos del *ospital Clnico 3niversitario de Dalencia& Mariscal ML, 5indado ML, 5a, ;& Actuali,aciones en va area di)cil' ed& Mede! :cnica, AGBA& #ull M, Ae, C& Manual de mane(o de la va area' ed& /rgon area cient)ica Menarini, AGGE& Comit de trauma del colegio americano de ciru(anos& Curso A:L@ Hed&

ENLACES DE INTERS ttp=NNPPP&youtu&beN))6mEyL,LQL ttp=NNPPP&slides are&netNresidentespediaNse cuencia.de.intubacin.rpida

M Cristina Abril Caballero

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TEMA 12 12.1 FISIOPATOLOGA RESPIRATORIA ADAPTADA A LA VM

La ventilacin mecnica (VM) es considerada como un recurso o herramienta para mantener provisionalmente el ciclo respiratorio hasta que el paciente sea capaz de reasumir su ventilacin de manera espontnea. En general, se encuentra en insuficiencia respiratoria y con importantes anormalidades en sus parmetros fisiolgicos, pero no siempre ocurre as. La VM modifica de forma sustancial los mecanismos fisiolgicos de la ventilacin espontnea, genera cambios funcionales significativos durante su utilizacin y las decisiones que se adopten deben fundamentarse en un conocimiento de la fisiopatologa del paciente a tratar, prestando especial esmero en evitar las complicaciones e interacciones y limitando el dao pulmonar producido por el respirador / ventilador. Repasemos cmo se modifican algunos mecanismos fisiolgicos durante la VM: El primer objetivo del sistema respiratorio es lograr el intercambio gaseoso de manera segura, efectiva y con el mnimo gasto energtico. Objetivos fisiolgicos de la VM son: Mejorar el intercambio gaseoso: - Ventilacin alveolar (VA) en el fallo ventilatorio - Oxigenacin arterial, en fallo hipoxmico y ventilatorio Restaurar/mantener el volumen pulmonar y modificar la relacin presin / volumen: - Capacidad residual funcional (CRF) y volumen final espiratorio - Aumentar la distensibilidad (compliance) - Prevenir la lesin inducida por el ventilador - Evitar el atrapamiento areo

Reducir el trabajo respiratorio - Disminuir la carga de los msculos y el consumo de oxigeno respiratorio - Revertir la fatiga de los msculos respiratorios Mejorar la oxigenacin tisular: - Aumentar la disponibilidad de oxgeno en sangre arterial - Redistribuir la oferta de oxgeno hacia parnquimas vitales La consecucin de estos objetivos implica una actuacin de la VM modificando el estatus fisiolgico del paciente en estado crtico, sobre todo, del aparato respiratorio. La ventilacin pulmonar consiste en el movimiento del gas hacia el pulmn para realizar el intercambio gaseoso en los alvolos. El volumen de gas movilizado en cada ciclo es el volumen corriente (Volumen tidal, Vt) y la cantidad de mezcla gaseosa que alcanza el espacio alveolar es la ventilacin alveolar (VA) La (VD). Hay un aumento de la demanda ventilatoria cuando existe incremento de las necesidades metablicas (hipertermia, ejercicio fsico, etc), cuando la relacin espacio muerto / volumen corriente (VD / VT) es alta por patologa pulmonar o cuando el paciente la presin arterial de carbnico (PaCO2) se encuentra en un nivel ms bajo (acidosis metablica, reflejos neurales, patologa del SNC, etc).

VA

es

menor que el volumen minuto total (VE), ya que parte de ste se pierde ventilando espacio muerto

Adems, la conexin al respirador modifica la concentracin de gases sanguneos y activa reflejos modificando el patrn respiratorio del paciente. Estos acontecimientos pueden producir disturbios en el proceso ventilatorio: apneas, taquipneas, asincronas paciente/ respirador, disconfort, etc. La ventilacin pulmonar se realiza cuando se vence la impedancia del sistema, compuesta por: 1 Las variables dinmicas (fuerzas resistivas) y 2 Las fuerzas estticas (propiedades elsticas) Por tanto, la inspiracin genera una presin con dos componentes: A) para el transporte del gas inspirado a travs del rbol respiratorio. B) para insuflar el alveolo. El reposo del sistema se produce al final de la espiracin no forzada (volumen de relajacin,

Vr ) en el que el flujo del gas es igual a 0. Es decir, el punto de equilibrio entre dos fuerzas opuestas: la tendencia a la retraccin pasiva del pulmn y su contraria, la expansiva de la caja torcica. Estas dos fuerzas opuestas son las responsables de que la presin pleural sea negativa.
La capacidad residual funcional (CRF) es el volumen al final de la espiracin y, normalmente, es similar al Vt durante una respiracin pausada. Sin embargo, en pacientes con obstruccin al flujo (EPOC), el volumen pulmonar del final de la espiracin suele exceder al Vr , es decir NO es igual a 0 porque durante la espiracin no se produce el vaciamiento completo del volumen inspirado quedando gas atrapado en la maraa alveolar. Las fuerzas elsticas y resistivas son vencidas, durante la ventilacin espontnea, por los msculos inspiratorios que provocan una disminucin de la presin intrapleural (Ppl) transmitida al espacio alveolar disminuyendo la presin alveolar (PA) para hacerse subatmosfrica y generando un gradiente (diferencia) de presin con la atmosfrica (PB) imprescindible para que se produzca el flujo inspiratorio y pueda introducirse el volumen corriente (Vt) en el pulmn. La diferencia entre la presin alveolar y la presin pleural se denomina presin transpulmonar (Ptp). En clnica, la presin alveolar es sustituida por la presin en la va area y la presin transpulmonar se estima segn la presin esofgica. La presin transpulmonar es determinante en la inspiracin y la distensin alveolar es proporcional a su magnitud. Ahora bien, en ventilacin mecnica, estas relaciones fisiolgicas se modifican sustancialmente: -La presin transpulmonar (Ptp) est determinada por la presin en la va area (Paw) que supera a la presin alveolar (PA), es decir, en los pacientes conectados a VM es el respirador el que genera aquella diferencia de presiones por lo que la Ppl es mayor que en ventilacin espontnea y, al final de la espiracin, es positiva (no es igual a O). Todo el trabajo puede ser efectuado por el respirador (ventilacin controlada), slo por el paciente (ventilacin espontnea) o por ambos conjuntamente (ventilacin soportada o asistida). - La introduccin de un volumen de gas en el pulmn requiere la aplicacin de ciertas presiones. Durante la ventilacin espontnea estas presiones son negativas (subatmosfricas) pero durante la ventilacin mecnica sern positivas. -La cantidad de presin necesaria para desplazar cierto volumen no es la misma durante las dos fases del ciclo respiratorio: en la fase inspiratoria los cambios de presin son ms acentuados que durante la fase espiratoria para un determinado volumen (histresis). Es decir, para reclutar alvolos en la fase inspiratoria (reexpansin alveolar) se necesita mayor presin de distensin que la necesaria para evitar su colapso y mantenerlos abiertos en espiracin.

12.1.2

DISTENSIBILIDAD (COMPLIANCE) DEL SISTEMA RESPIRATORIO

-Se define la distensibilidad (o compliance, CRs) del sistema respiratorio como los cambios de volumen secundarios a los cambios de presin. Dicho de otro modo, la compliance o distensibilidad pulmonar es la relacin existente entre la presin y el volumen. O tambin, la presin que es necesaria aplicar para lograr un cambio de volumen.

V Crs = ------P - La presin necesaria para lograr la distensin de los alvolos en la inspiracin est relacionada con el radio de cada alvolo y con su tendencia a colapsarse al final de la espiracin: cuanto menor sea el tamao del alvolo (menor r) al comienzo de la inspiracin, mayor presin de distensin ser necesaria (Ley de Laplace). 2x T Presin de distensin = ---------r

T: Tensin superficial del alvolo que lo induce al colapso r: Radio alveolar

No obstante, la presencia de la surfactante pulmonar reduce la tensin superficial y previene el colapso alveolar en el aparato respiratorio normal. La Crs o distensibilidad pulmonar viene recogida en la monitorizacin de los respiradores de las ltimas generaciones pero su medida es sencilla: Vt Crs = -----------------------------Pmeseta - PEEP total Pmeseta: P esttica o plateau, es decir, la presin recogida tras la pausa inspiratoria, con flujo 0 PEEP: (Pressure End Expiratory Positive, siglas inglesas) Presin Positiva al final de la Espiracin aplicada o auto-PEEP - Para un Vt y una PEEP determinada , al aumento de la Pmeseta indicar una disminucin de la Crs. En un sujeto normal, la Crs es mayor de 60 mL/cm H20. En la lesin pulmonar o el SDRA (Sndrome de Distrs Respiratorio Adulto) la distensibilidad est disminuida; en patologas obstructivas la Csr no suele disminuir, pero cuando existe atrapamiento areo (hiperinflacin, auto-PEEP) suele estar disminuida. 12.1.3 RESISTENCIAS DE LAS VAS AREAS

- Para que se genere un flujo de gas entre dos puntos debe existir una diferencia de presiones que supere las fuerzas de friccin (no elsticas) que se oponen. A mayor resistencia mayor presin. El 90 % de las resistencias del aparato respiratorio la ejercen las vas areas. - En VM las resistencias se modifican, sobre todo, con los cambios de radio de la va area (broncoespasmo, secreciones) incrementndose la presin requerida. - En pacientes intubados, el TET contribuye significativamente al incremento de las resistencias: a menor dimetro mayor resistencia. - Para lograr una determinada variacin del volumen pulmonar se requiere generar una presin que variar segn las R y la Crs del sistema. Cuando, adems, al final de la fase espiratoria existe un volumen residual no evacuado (PEEP, auto-PEEP) se produce una carga adicional preinspiratoria que exigir mayor presin para iniciar la fase inspiratoria: todo ste proceso acumulativo genera una aumento del trabajo respiratorio mecnico y, por tanto, un aumento del gasto energtico o de consumo de oxgeno.

- La bomba ventilatoria del paciente puede ser superada por la sobrecarga del trabajo respiratorio: aumento de las resistencias, disminucin de la distensibilidad del pulmn o de la caja torcica, incremento del esfuerzo inspiratorio por presencia de auto-PEEP o situaciones con el Volumen minuto (VE) aumentado (aumento del espacio muerto, incremento de CO2, acidosis metablica, aumento del impulso central, etc,.). Estas situaciones que comienzan con un aumento del esfuerzo finalizan con una cada del volumen corriente (Vt). De hecho, cuando el VE para mantener una PaCO2 estable es mayor de 12 l/m, es probable el fallo de bomba ventilatoria: el consumo de oxgeno necesario, que en reposo suele ser entre 1 -4 % del consumo de oxigeno total puede alcanzar el 50 %. - Las situaciones descritas en el prrafo anterior suelen afectar a pacientes con patologas de la pared torcica, vas areas o pulmonares agudas o crnicas agudizadas. El desenlace suele ser un deterioro del patrn ventilatorio (desde taquipnea compensatoria a apnea), disnea y/o compromiso sensorial, hipercapnia o incapacidad para mantener el pH en lmites adecuado (gasometra). 12.1.4 ATRAPAMIENTO AREO.

- La fase espiratoria del ciclo es pasiva y permite el vaciamiento alveolar con el que el sistema respiratorio vuelve al volumen de reposo. El flujo espiratorio es favorecido por la s fuerzas elsticas del sistema respiratorio y por el gradiente de presin establecido entre la PA al final de la espiracin y la va area superior al que se opone las Raw espiratoria. -La presencia de auto-PEEP (llamada tambin hiperinsuflacin dinmica) es debida al vaciado pulmonar incompleto debido a: Colapso y cierre de las vas areas con limitacin al flujo y aumento de las R durante la espiracin. Cuando el vaciado pulmonar es lento con relacin al tiempo espiratorio disponible, resultando insuficiente para que la externa.

PA

termine de equilibrarse con la presin atmosfrica o la PEEP

- En estas circunstancias, persiste un flujo espiratorio variable en el interior del sistema respiratorio hasta que comienza la siguiente inspiracin producindose un atrapamiento de una parte del volumen por no haberse podido completar la espiracin. Es decir, al volumen atrapado por la espiracin incompleta se ha unido el volumen propio de la inspiracin siguiente resultando un incremento del volumen de relajacin (que ha dejado de ser 0). - La situacin descrita en el prrafo anterior, muy comn durante la VM con modos asistidos o controlados, puede solucionarse modificando la PEEP externa (respirador) para reducir el esfuerzo inspiratorio y mejorar la sensibilidad del trigger (mecanismo de disparo) del respirador contribuyendo a la disminucin del trabajo respiratorio. - Todas estas circunstancias dinmicas hacen necesarias modificaciones en la programacin del ventilador y exige una monitorizacin de la mecnica respiratoria en el paciente ventilado ya que las modificaciones de los parmetros ventilatorios van a depender de las condiciones resistivas y elsticas del pulmn concreto de un paciente concreto.

12.1. 5 DISTRIBUCIN DEL GAS INTRAPULMONAR

- La distribucin del gas intrapulmonar entre las diferentes zonas NO es homognea. Durante la ventilacin mecnica la distribucin del gas se modifica de manera importante por varios factores: Posicin decbito supino Existencia o no de parlisis muscular Magnitud de los volmenes insuflados Resistencias de la va area con variaciones regionales Distensibilidad del pulmn y de la caja torcica.

- En VM, sobre todo en modos ventilatorios controlados (presin / volumen), los movimientos diafragmticos disminuyen de manera importante por la compresin de las vsceras abdominales, disminuyendo la CRF y contribuyendo a la disminucin de la ventilacin en las reas ms declives y produciendo un cierre de las vas areas en stas zonas. - Sin embargo, en las zonas superiores del pulmn, el dimetro de las vas areas es mayor y, por tanto, con menor R que en las zonas dependientes por lo que la ventilacin se distribuye hacia las zonas ms distensibles (reas superiores) y puede producirse una sobredistensin de algunas regiones pulmonares. - Adems, en esas regiones del pulmn se puede producir una compresin capilar con desviacin del flujo sanguneo hacia otras zonas y la perfusin pulmonar est determinada por las fuerzas de gravedad dando como resultado alteraciones en la relacin V/Q (ventilacin/perfusin), con aumento del espacio muerto (VD) alveolar que afecta al intercambio gaseoso. Este incremento del VD se observa, sobre todo, cuando se ventila con presiones altas, PEEP o Presin Continua en Va Area (CPAP) . -El incremento del VD puede observarse tambin en la hipoperfusin pulmonar cuando existe bajo gasto cardaco episodio frecuente durante la VM debido a la disminucin del retorno venoso provocada por el incremento del presin pleural. Estas alteraciones del intercambio de gases deben monitorizadas con anlisis de gases en sangre arterial (gasometras).

- Otros cambios fisiolgicos producidos por la utilizacin de laVM tienen que ver con los cambios en el contenido venoso de oxgeno producidos por las variaciones en el volumen minuto cardiaco o en el consumo de oxgeno originado por las modificaciones del trabajo respiratorio. - Por ltimo, es importante resear los cambios hemodinmicos generados por el respirador (siempre con presin positiva, pues la negativa se dejo de utilizar hace aos). En especial, cada del retorno venoso y disminucin de la poscarga del ventrculo izquierdo.

PUNTOS CLAVE La ventilacin pulmonar se realiza cuando se vence la impedancia del sistema, compuesta por: 1 Las variables dinmicas (fuerzas resistivas) y 2 Las fuerzas estticas (propiedades elsticas) La inspiracin debe generar una presin con dos componentes: A) para el transporte del gas inspirado a travs del rbol respiratorio. B) para insuflar el alveolo. El flujo inspiratorio se genera cuando se establece un gradiente (diferencia) de presin entre: -La va area superior -Los alvolos pulmonares La presin transpulmonar (Ptp) = Presin alveolar Presin pleural -En ventilacin espontnea, generada por los msculos respiratorios -Con VM controlada (presin /volumen), el respirador aplica una presin positiva en la va area.

-Con un soporte ventilatorio parcial, la presin es generada por los msculos respiratorios y por el respirador. Las caractersticas elsticas del pulmn permiten un cambio de forma desde la situacin de reposo para que se produzca la inspiracin. Se define la distensibilidad (o compliance, CRs) del sistema respiratorio como la presin que es necesaria aplicar para lograr un cambio de volumen. La presencia de auto-PEEP (llamada tambin hiperinsuflacin dinmica) es debida al vaciado pulmonar incompleto debido a: - Cierre de las vas areas - Vaciado pulmonar lento con Tiempo espiratorio (TE) insuficiente para que la Presin alveolar (PA) equilibre con la presin final espiratoria En VM, la distribucin del gas intrapulmonar se modifica por: -Decbito supino, parlisis muscular -Magnitud de los volmenes insuflados -Variaciones regionales en las Resistencias de la va area y en la Compliance (distensibilidad) pulmonar y parietal En VM controlada (presin / volumen) se producen cambios en la ventilacin -Disminucin de la ventilacin en zonas inferiores del pulmn por cierre de la vas areas o por efecto mezcla venosa (intercambio gaseoso deficiente). -Aumento de la ventilacin es zonas superiores del pulmn por aumento del espacio muerto (VD) o por eventual sobredistensin alveolar a causa de un incremento de la presin. Durante la VM se producen cambios hemodinmicos significativos: - Modificacin del patrn de perfusin pulmonar - Cambios en el contenido venoso de oxgenos por variaciones en el volumen minuto cardiaco o en el consumo de oxgeno (debido al incremento de trabajo respiratorio) -Cadas del retorno venoso. -Disminucin de la poscarga del VI. -Efectos inconstantes sobre la disponibilidad de oxgeno.

12.2 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

12.2.1 Fallo respiratorio: Definicin

Aparicin ms o menos brusca de una dificultad en el cumplimiento de las funciones del aparato respiratorio con alteracin significativa del intercambio de gases. El fallo respiratorio puede dividirse en dos grandes grupos, segn su etiologa y de acuerdo con el compartimento en el que se localiza la alteracin y su comportamiento clnico: -Extrapulmonar: Estructuras de control del SNC y Perifrico. Msculos respiratorios, pleura y pared torcica Hipercapnia producida por: Disminucin de la fuerza para movilizar el flujo respiratorio (Tabla 12. 2.2) Aumento de las resistencias (impedancias) al flujo respiratorio (Tabla 12.2.3)

Tabla 12.2.2. Causas de fallo respiratorio extrapulmonar por menor movilidad del flujo respiratorio

-Disfunciones del SNC: Apnea del sueo, hipoventilacin alveolar primaria, alcalosis metablica, desnutricin grave, hipotiroidismo, drogas depresoras del SNC, dao de estructuras cerebrales (tumores, infeccin, ACV) -Disfunciones del S N Perifrico: Intoxicaciones (mariscos, organofosforados, etc); ttanos ; difteria; polineuropatas (del paciente crtico); Sndrome de Guillain -Barr, esclerosis lateral amiotrfica (ELA); poliomielitis; traumatismos o infartos medulares, neoplasias primarias o secundarias; botulismo, estricnina, etc. -Disfuncin de los msculos respiratorios: Distrofias (musculares, miotnicas); parlisis; hipotiroidismo; hipofosfatemia; hipo/hipercalcemia; hipo/hipermagnesemia, etc.

Tabla 12.2.3. Causas de fallo respiratorio extrapulmonar por aumento de las resistencias (Impedancias) - Disfuncin de la pared y pleura: Volet costal ; obesidad; cifoescoliosis; toracoplastias; toracotomas, etc. - Obstrucccin de la va area superior: Edema larngeo agudo (anafilctico, traumtico); cuerpo extrao; hemorragia retrofarngea; estenosis traqueal; neoplasias (traqueal, larngea); traqueomalacias; apnea obstructiva del sueo idioptica (EPOC); bocio obstructivo; hipertrofia amigdalina, etc.

- Pulmonar:

La alteracin afecta a la pequea va area, intersticio pulmonar y unidades de intercambio gaseoso (hematosis). Fallo hipoxmico, principalmente. Luego se acompaa de hipercapnia por disturbios graves en la relacin ventilacin/perfusin (V/Q) debidos a trastornos en la va area secundaria (atelectasias), el parnquima o la vascularidad pulmonar. (Tabla 12.3)

Tabla 12. 2. 4

Causas de fallo respiratorio pulmonar - Atelectasias - Obstruccin / restriccin aguda de la va area - Neumotrax - I. Respiratoria crnica reagudizada - Derrame pleural masivo - Neumomediastino - Enfisema intersticial - Hemoptisis masivas - Lesin pulmonar aguda (contusin) - Oclusin de lecho vascular pulmonar

PUNTOS CLAVE

Los mecanismos de fallo respiratorio obedecen a:

Fallos de la bomba ventilatoria (Gradiente Alveolo-arterial normal) - Reduccin del impulso - Defectos mecnicos de la pared - Disfuncin y/o fatiga de los msculos respiratorios (es decir, disminucin de la capacidad para generar la fuerza muscular necesaria que movilice el flujo respiratorio o un aumento de las resistencias al flujo respiratorio. Intercambio de gases ineficaz (Gradiente Alveolo-arterial anormal) - Capacidad residual funcional (CRF) anormal - Disturbios en la relacin ventilacin / perfusin (V/Q) - Shunt pulmonar (cortocircuito) Ambos - Fallo de bomba e intercambio de gases ineficaz

 Las causas de hipoxemia ( PaO2 < 60 mm Hg con FiO2 de 0.21) pueden ser por:
- Disminucin de la presin de oxgeno en el aire inspirado (PiO2) - Hipoventilacin alveolar -Trastornos de la difusin -Desigualdades V/Q -Shunt

Las causas de hipercapnia ( PaCO2 > 45 mmHg con FiO2 de 0.21)

-Hipoventilacin alveolar -Reduccin del impulso, defectos de la pared, fatiga muscular -Desigualdades V/Q

12.3

INDICACIONES DE LA VENTILACIN MECNICA

Ausencia de ensayos clnicos respecto a las indicaciones de la VM. Su instauracin responde a situaciones clnicas variadas: -Apnea y pacientes con dao catastrfico del SNC instauracin inmediata -Signos clnicos de incremento del trabajo respiratorio: asma, EPOC, edema pulmonar cardiognico, sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA), etc El aumento del trabajo de los msculos respiratorios produce disconfort respiratorio. La clnica del disconfort respiratorio incluye: -Aleteo nasal, retraccin de los prpados -Reclutamiento de la musculatura accesoria: intercostales, esternocleidomastoideos, etc -Reclutamiento de los msculos espiratorios: abdominales, etc -Retraccin intercostal -Taquipnea, taquicardia, hiper/hipotensin arterial -Diaforesis -Cambios en el estado mental o neurolgico Presentacin de los signos NO uniforme, heterognea, variabilidad interindividual. 12.3.1. SIGNOS FACIALES DE FALLO RESPIRATORIO

-Apertura de boca durante todo el ciclo (inspiracin / espiracin) con visualizacin de la lengua en la inspiracin. -Labios fruncidos durante la espiracin, asociada al aumento del volumen corriente, alargamiento de la espiracin y disminucin de la frecuencia respiratoria con disminucin del GC sin cambios en la oxigenacin tisular. Tambin puede mejorar el intercambio gaseoso. -Gemidos, en algunos pacientes, producido por el cierre de la glotis junto con el reclutamiento de la musculatura espiratoria asociado al incremento de la presin transpulmonar y la oxigenacin. Tambin puede asociarse a patologas extratorcicas (abdmomen agudo). -Aleteo nasal producido por la contraccin del msculo dilatador externo de la nariz. En adultos, puede reducir la resistencia nasal un 40-50 % y la resistencia total en la va area sobre un 10- 30 %. Factores que regulan la actividad de las aletas nasales incluyen los estmulos qumicos que causan taquipnea (hipoxia e hipercapnia) y el aumento de la resistencia inspiratoria. El soporte ventilatorio reduce y llega a eliminar el aleteo nasal. -Diaforsis, sobre todo en zona frontal. Asociada al fallo respiratorio con frecuencia. Relacionada con el incrementos del trabajo respiratorio, de la estimulacin simptica y la vasodilatacin cutnea asociada a la hipercapnia. Sin embargo, la presencia de diaforsis en pacientes con fracaso cardaco se asocia con hipoperfusin cutnea, vasoconstriccin y extremidades fras. -Estado mental: en fases tempranas del fallo respiratorio, el paciente suele estar ansioso y con retraccin de los prpados. En fase ms tarda del fallo, disminuye el nivel de conciencia y los prpados caen. Puede aparecer cuadro previo de mirada fija con expresin ausente. Sin tratamiento, el estado mental evoluciona a somnolencia, estupor y coma. Los cambios en el estado mental se producen por hipercapnia aguda e hipoxemia subyacente a la causa del fallo respiratorio: shock con disminucin del GC, sepsis con alteracin neurolgica, etc,. 12.3.2. TAQUIPNEA, RESPIRACIN PARADJICA, TIRAJE, RETRACCIN INTERCOSTAL

-La taquipnea es el signo universal de relacin ms estrecha con fallo respiratorio y uno de los ms importantes. Las estimaciones de la FR pueden diferir ms del 20 % del valor real si se cuantifica durante 15 segundos. El lmite superior de la normalidad se sita, en adultos sanos, en 22 rpm; para pacientes estables con EPOC se sita en 30 rpm y para pacientes con patologa pulmonar restrictiva en 44 rpm. Hay estudios que han documentado un deterioro en la funcin respiratoria en las 8 horas previas en un 53 % de los pacientes con parada cardio-respiratoria. -La respiracin superficial es frecuente pero debe medirse con espirometra ya que el examen fsico puede estar contaminado por la subjetividad del clnico. -Anormalidad de los movimientos torcicos divididos en tres categoras:

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1 Asincronismos, es decir, diferencias en la movilizacin de la caja torcica y el abdomen. 2 Movimientos paradjicos, entendidos como movimientos de un compartimento (trax. abdomen) en la direccin opuesta al volumen corriente. 3 Alternancia respiratoria, que consiste en una variacin respiracin a respiracin, mayor de la normal, en cuanto a la contribucin de la caja torcica y el abdomen al volumen corriente. Este patrn alternante respiratorio conlleva el reclutamiento / desreclutamiento de la musculatura accesoria intercostal y del diafragma. Antes se asociaban a la fatiga muscular. -Tiraje, durante la inspiracin el excesivo movimiento del diafragma, en direccin caudal, tracciona de la trquea (como el movimiento de tirar de la cuerda para sonar la campana) y moviliza los msculos del cuello (esternocleidomastoideos). El tiraje se relaciona, muy estrechamente, con obstruccin severa de la va area. - Los espacios intercostales tienen un ligero movimiento durante el ciclo respiratorio: inspiracin hacia dentro / espiracin hacia fuera.. La retraccin inspiratoria del espacio intercostal aumenta durante el fallo respiratorio. La fosa supraesternal se retrae. La retraccin focal exagerada delos espacios intercostales es sospechosa de un problema local en la pared torcica.

12.3.3 RECLUTAMIENTO DE MSCULOS ACCESORIOS Y ESPIRATORIOS - Se produce una mayor utilizacin de la musculatura de la caja torcica y abdominal cuando aumentan las cargas del sistema respiratorio. Si aumentan las necesidades se recluta los msculos espiratorios y los accesorios sobre todo los esternocleidomastoideos. 12.3.4 SIGNOS CARDIOVASCULARES - Taquicardia e hipertensin estn asociados al fallo respiratorio debido al aumento de la descarga simptica. En las sepsis con fracaso cardiaco o hipoxemia puede asociarse hipotensin y no hipertensin. - El pulso paradjico, es decir, una cada de la TAS superior a 10 mmHg durante la inspiracin, es comn en pacientes con asma exacerbada, EPOC, shock y taponamiento cardiaco.

Los pacientes con fallo respiratorio no presentan signos clnicos uniformes ya que existe una variabilidad en cuanto al balance entre trabajo respiratorio y capacidad muscular para responder al esfuerzo. La hipoxia y la hipercapnia pueden aumentar la sensacin de incremento de la carga respiratoria. 12.3.5 GASOMETRA

La gasometra arterial confirma el diagnstico del fallo respiratorio y clasifica a los pacientes en dos grupos: - Fallo respiratorio hipoxmico - Fallo respiratorio hipercpnico Algunos pacientes presentan los dos al tiempo. Es importante destacar que si no se trata cualquiera de ellos acabar en el siguiente. 12.3.6 INTUBACIN O SOPORTE VENTILATORIO. OBSTRUCCIN DE LA VA AREA SUPERIOR

No cualquier paciente intubado necesita soporte ventilatorio. El TET puede utilizarse para mantener la permeabilidad de la va area o para el manejo de secreciones.

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- La obstruccin completa de la va area durante 4-6 minutos puede causar dao cerebral irreversible. Las causas de obstruccin son numerosas: parlisis de las cuerdas, laringoespasmo, traumatismos, quemaduras, cuerpo extrao, tumor, postoperatorios, apnea del sueo o prdida de tono muscular secundaria a postanestesia. -El paciente inconsciente con Glasgow Coma Scale, GCS < 9 es indicativo de intubacin orotraqueal y valoracin de soporte ventilatorio. - En pacientes conscientes, hay signos clnicos que hacen sospechar obstruccin de la va area superior: fallo respiratorio, estridor larngeo, alteraciones en la voz (afona o disfona), odinofaga, ingurgitacin yugular (venas del cuello prominentes), edema de cuello y cara, ausencia o reduccin del murmullo vesicular a la auscultacin. Son pacientes con alta descarga simptica con presencia de diaforesis, taquicardia e hipertensin. La evolucin de la asfixia progresa hacia el coma con bradicardia, hipotensin hasta el xitus. - La obstruccin de la va area puede complicarse con edema pulmonar o hemorragia pulmonar: contribuyen al edema pulmonar el aumento del retorno venoso (presin intratorcica negativa y vasoconstriccin producido por la descarga de catecolaminas), por la disminucin de la precarga en el VI, aumento de la poscarga del VI (presin intratorcica negativa, aumento de las resistencia vasculares sistmicas por descarga catecolamnica), vasoconstriccin pulmonar (hipoxemia, acidosis), etc. - La obstruccin de la va area puede evolucionar muy negativamente por los cambios en las resistencias e inducir a la asfixia. - La valoracin inicial es fundamental. La gasometra no mostrar cambios hasta que el proceso est muy avanzado. Las diferentes opciones incluyen la intubacin orotraqueal (guiada con fibro o no), dispositivos supraglticos (mascarilla larngea), cricotiroidotoma, traqueostoma y terapia farmacolgica: adrenalina, noradrenalina, antihistamnicos, esteroides, etc. En general, los frmacos no revierten la obstruccin mecnica. 12.3.7 PROTECCIN DE LA VA AREA. MANEJO DE SECRECIONES

- Pacientes con deterioro neurolgico (daos bulbares, disminucin del nivel de conciencia) con GCS < 9 son incompetentes para protegerse la va area frente al riesgo de aspiracin. Si existe prdida de reflejo tusgeno hay incapacidad para asegurar la va area autnoma. El paciente politraumatizado con instabilidad cervical (sin demostrar lo contrario) la intubacin se realiza con inmovilizacin cervical mediante un segundo operador. Los pacientes con TCE severo (GCS< 9) requiere intubacin para proteger la va area. Pacientes con gran cantidad de secreciones y con imposibilidad de manejarlas por debilidad o patologa (neumonas, etc) requieren IOT o traqueostoma. En ocasiones, son capaces de mantener un buen intercambio gaseoso sin necesidad de soporte ventilatorio.

12.3.8

OBJETIVOS DE LA VENTILACIN MECNICA 1. 2. Resolucin de la apnea y restauracin de la ventilacin autnoma del paciente. Tratamiento del fallo respiratorio mediante la asistencia ventilatoria para disminuir el nivel de carga de la musculatura respiratoria, reduciendo su estrs; mejorar el intercambio gaseoso, el consumo de O2 y la produccin de CO2. Tratamiento de la hipoxemia severa. Disminucin del shunt para mejorar la oxigenacin , la relacin V/Q (ventilacin / perfusin) de reas hipoventiladas o atelectasiadas y reduciendo el espacio muerto. Tratamiento de la hipercapnia severa como depresora del SNC y de la eficacia de la musculatura respiratoria.

3. 4.

5.

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PUNTOS CLAVE La instauracin o no de VM es un juicio clnico que se debe establecer en funcin de diversos condicionantes y despus de una valoracin completa del paciente. Las indicaciones deben ser elsticas, dinmicas y alejadas de criterios estrictos. El incremento del trabajo respiratorio produce disconfort. La presentacin de los signos de disconfort respiratorio no es uniforme e incluyen desde el aleteo nasal a manifestaciones neurolgicas. Uno de los signos ms comunes y tempranos es la taquipnea. La gasometra arterial confirma el fallo respiratorio y lo clasifica en hipoxmico e hipercpnico. La obstruccin completa de la va area superior durante 4-6 minutos provoca dao cerebral irreversible. En pacientes inconscientes un Glasgow Coma Scale, GCS < 9 es indicativo de intubacin orotraqueal y de evaluacin para el soporte ventilatorio. En pacientes conscientes, signos clnicos como fallo respiratorio, estridor larngeo, alteraciones en la voz, ingurgitacin yugular (venas del cuello prominentes), edema de cuello y cara o ausencia / reduccin del murmullo vesicular a la auscultacin, deben hacernos sospechar la existencia de una obstruccin en la va area superior. Los pacientes con dao neurolgico y GCS < 9 son incompetentes para autoproteger su va area frente al riesgo de aspiracin: si el reflejo tusgeno est abolido hay incapacidad para asegurar la autonoma de la va area. Los pacientes con TCE severo y GCS < 9 requieren intubacin para el manejo de la va area. Los pacientes con gran cantidad de secreciones o con incapacidad para manejarlas requieren IOT o traqueostoma pero no necesariamente soporte ventilatorio. El principal objetivo de la VM es la resolucin de la apnea y la restauracin de la ventilacin autnoma del paciente. La asistencia ventilatoria en el fallo respiratorio, el tratamiento de la hipoxemia severa, la mejora de la oxigenacin en reas hipoventiladas o atelectasiadas y el tratamiento de la hipercapnia son objetivos importantes para la instauracin de la VM.

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12.4

MONITORIZACIN DE LA VENTILACIN MECNICA

En este apartado nos referiremos a la monitorizacin de la ventilacin del paciente con soporte ventilatorio mecnico haciendo hincapi, principalmente, en la observacin de los parmetros ms tiles para la asistencia diaria. La ventilacin es definida como el flujo de gas inspiratorio (hacia dentro) y espiratorio (hacia fuera) de los pulmones durante el ciclo respiratorio. El objetivo principal de la ventilacin es entregar O2 y eliminar CO2 de los alvolos para segurar el intercambio de gases. En el proceso participan: 1) Un director constituido por el centro respiratorio del bulbo raqudeo 2) Unos conductos nerviosos que salen y llegan (aferentes/eferentes) transmisores de la informacin desde y hacia los msculos respiratorios; y 3) La bomba ventilatoria formada por la caja torcica, el abdomen (diafragma) y los msculos respiratorios. Los niveles sanguneos de CO2 sern los principales reguladores de la bomba incrementando o disminuyendo la ventilacin alveolar segn las necesidades metablicas. La contraccin del diafragma (en ventilacin espontnea), la presin o el flujo (volumen) entregada por el respirador (en VM) o ambas (ventilacin mecnica asistida) generan el gradiente (o diferencia) de presin necesario para que el transporte de gas se produzca durante la inspiracin. La espiracin siempre es un proceso pasivo en el que el CO2 generado en el alvolo durante la perfusin pulmonar es eliminado al exterior. El flujo espiratorio se origina mediante la relajacin del diafragma que permite que las estructuras elsticas de la pared torcica y del parnquima pulmonar vuelvan a su posicin original. El transporte de O2 y CO2 en el interior del pulmn se comporta de forma distinta: en la va area de conduccin el mecanismo de transporte es la conveccin; a medida que el flujo de gas pierde velocidad y disminuye la resistencia al flujo, por el efecto de la friccin y otros, hasta llegar a cero a nivel del bronquiolo respiratorio, el gas se mueve por difusin segn un gradiente o diferencia de concentraciones. Relacionado con los mecanismos descritos en el prrafo anterior se encuentra la distribucin de la ventilacin, un proceso fundamental en la fisiologa respiratoria porque responde al cmo se distribuye: el intercambio gaseoso va a depender en exclusiva de la relacin temporal y espacial entre la ventilacin y la perfusin pulmonar, al margen de que el paciente reciba un volumen minuto (VM) respiratorio adecuado o elevado. Dos factores son fundamentales en la distribucin de la ventilacin: - Anatoma de la va area, es el origen de falta de homogeneidad ventilatoria del pulmn humano. - Efecto de la gravedad, que produce desigualdades locales en la presin transpulmonar y hace que los alvolos de las distintas zonas pulmonares tengan una distensibilidad (compliance) y unas resistencias distintas entre si; esto significa que recibirn un volumen de gas diferente durante la inspiracin de acuerdo con la mecnica local. 12. 4. 1. MONITORIZACIN DE LA MECNICA VENTILATORIA La informacin de la mecnica ventilatoria es suministrada por las seales de flujo y de la presin de la va area (Paw) recogidas por sensores colocados entre la pieza en Y y la interfase con la va area del paciente (TET, mscara facial, mscarilla laringea, et), aunque tambin vienen incluidos en los equipos de ventilacin (respiradores, capngrafos, etc). Los principales parmetros de la monitorizacin ventilatoria son:

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1 Cuantificar el volumen ventilado en un ciclo, llamado Volumen Corriente (Volume Tidal, VT para sus siglas en ingls) o en un minuto, llamado Volumen Minuto (Volume End, VE para sus siglas ingls). El volumen corriente (VT) normal es de 8 ml/kg, aunque patologas como la lesin pulmonar aguda (ingls, ALI) o el sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA) se utiliza un VT a 6 ml/kg. Por tanto, un VT como el referido con una frecuencia respiratoria (FR) de 10-15 ciclos por minuto nos da un volumen minuto (VT x FR) entre 5-10 l/min. Es importante sealar que el VT se ha asociado a la posible lesin pulmonar asociada a la VM (VALI, ingls). El descenso del VT a 6 ml/kg y el mantenimiento de una presin al final de la inspiracin (presin plateau o meseta) 30 cmH2O se ha relacionado con una reduccin en la mortalidad de pacientes con SDRA. Durante la ventilacin con modos asistidos/controlados (ACV) por presin, el VT no es ajustable ya que depender de la mecnica respiratoria del paciente y de la presin programada en el respirador, por lo que es importante monitorizar el VT en tiempo real cuando se utilicen estas o cualquier otra modalidad ventilatoria asistida. En relacin al VT aplicado en VM es clave:

El control de de la PEEP intrnseca (auto-PEEP) o atrapamiento areo porque puede causar un efecto hemodinmico negativo al aumentar la presin intratorcica. En general, este proceso iatrognico viene inducido por patrones ventilatorios incorrectos: volmenes minuto elevados ( FR y VT elevados con tiempos espiratorios breves) Control de la presin en va area (Paw) sobre todo en modos ventilatorios controlados por volumen (VCV). El objetivo es mantener una Pmes 30 cmH2O. Cualquier anomala entorpecedora del flujo (tapn mucoso, acodadura del TET o una intubacin selectiva en uno de los bronquios elevan la Paw de manera desproporcionada en relacin al VT seleccionado. El VT programado orienta sobre el estado respiratorio del paciente, ayuda a identificar eventos y a ajustar los parmetros ventilatorios. Las variables ms importantes son la compliance (distensibilidad pulmonar) y la resistencia al flujo.

12.4.2

MONITORIZACIN DE LA MUSCULATURA RESPIRATORIA

La monitorizacin de la funcin de los msculos respiratorios se realiza mediante un examen neurolgico y respiratorio completo. Una respiracin coordinada, sin la utilizacin de los msculos accesorios de la respiracin (intercostales, esternocleidosmastoideos, etc) y con una FR 25 c.p.m y un VT a 5 ml/kg nos indica una funcin ptima de la bomba ventilatoria. Las disfunciones musculares y las alteraciones de cualquier punto del rbol respiratorio puede tener origen en una disfuncin que puede afectar al SNC (drogas depresoras, comas metablicos, ACV), a las vas nerviosas centrales (traumatismos craneales o medulares) o perifricas (neuropatas), a la placa motora (relajantes musculares, miastenia) y al msculo mismo (miopatas, disturbios electrolticos). La relacin entre la longitud y la fuerza del diafragma es vital en su funcin. La hiperinsuflacin trastoca esta relacin y disminuye su capacidad para generar una inspiracin ptima. Ejemplo: el paciente enfisematoso o con obstruccin de la va area (asmtico) presenta un aplanamiento del diafragma observable en Rx de trax y en ellos, es perentorio medir la auto-PEEP, ventilarlos con tiempos espiratorios prolongados y tratar el broncoespasmo para no agravar la hiperinsuflacin evitando el mayor aplanamiento del diafragma. Por otro lado, la hipercapnia y la acidosis respiratoria disminuyen la contractilidad y la resistencia del diafragma y puede evaluarse con rapidez mediante gasometra.

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Anormalidades del Ca++, K+, P+++ y Mg++ se relacionan con alteraciones agudas y crnicas de la funcin diafragmtica.

El consumo de O2 y la produccin de CO2 nos indican los requerimientos ventilatorios: un estado metablico elevado y sostenido en el tiempo sobrecarga al sistema ventilatorio y predispone a su fracaso. Durante la insuficiencia respiratoria, la musculatura respiratoria puede consumir hasta un 30 % del consumo de O2 total (VO2). La reduccin del trabajo respiratorio (WOB) tiene un impacto importante sobre el VO2. Como veremos ms adelante, el modo ventilatorio NAVA (Ventilacin asistida ajustada neuronalmente) utiliza la actividad elctrica del diafragma (Edi) medida a travs de electrodos colocados en esfago mediante una sonda nasogtrica. Estos electrodos recogen el impulso respiratorio central y permiten informar acerca del acoplamiento neuromuscular, la interaccin entre el paciente y el ventilador y la calidad e intensidad de la actividad respiratoria del paciente.

12. 4. 5. MONITORIZACIN DE LOS GASES EN SANGRE La evaluacin de la ventilacin pasa por la obligacin de monitorizar los gases en sangre arterial. La PaO2 y la PaCO2 pueden estimar cmo se est ventilando a un paciente pero la ventilacin y el intercambio gaseoso son dos procesos distintos: el intercambio gaseoso depende de la ventilacin (V) pero tambin de la perfusin (Q) en cada unidad pulmonar (alvolo). P.e: en el embolismo pulmonar la ausencia de perfusin en las zonas trombosadas provoca una alteracin V/Q reflejada en los gases arteriales a pesar de que la ventilacin sea la correcta. No se solucionara el problema modificando el patrn ventilatorio del paciente ya que el problema es exclusivamente hemodinmico. La eliminacin de CO2 depende de la ventilacin alveolar (VA) y afecta a los niveles de PaCO2 y el Ph; en menor medida a la PaO2. La PACO2 y la PAO2 se afectan con la hipoventilacin, mientras que un exceso de ventilacin (hiperventilacin) reduce la PACO2 pero no afecta a la PAO2. La ventaja del O2 con relacin al CO2 es que la PAO2 se puede manipular con la FiO2 (Fraccin inspirada de oxgeno) que se administra, es decir, cualquier hipoventilacin alveolar puede amortiguarse con un incremento en la concentracin inspirada de oxgeno, FiO2. Los cuatro valores a evaluar principalmente en la muestra de sangre arterial son la PaO2, la saturacin de la hemoglobina (SaO2), la PaCO2 y el Ph plasmtico, teniendo en cuenta la edad del paciente, la altura sobre el nivel del mar de la muestra y la FiO2.

12. 4. 6. MONITORIZACIN DE LOS GASES ESPIRADOS. CAPNOGRAFA La capnografia es una tcnica de monitorizacin no invasiva de la concentracin de CO2 en los gases espirados durante el ciclo respiratorio. El registro grfico de la curva se denomina capnograma. La capnografa junto a la oximetra de pulso (pulsioximetra) permiten obtener una informacin cualitativa en tiempo real del intercambio gaseoso. La utilizacin de la capnografa y de la pulsioximetra ha conseguido prevenir un 93 % de los eventos adversos y, en el caso de la capnografa, se considera un estndar bsico de monitorizacin de la ventilacin en los paciente sometidos a anestesia general. El registro capnogrfico aporta datos relacionados con la perfiusin y la ventilacin alveolar, es un indicador del metabolismo celular productor de CO2 a nivel de los tejidos y del funcionamiento del sistema cardiocirculatorio que transporta el CO2 a los pulmones para su eliminacin. Por tanto, monitoriza la produccin de CO2, la perfusin pulmonar y la ventilacin alveolar. El capnograma es til para detectar distintos problemas del paciente durante la anestesia: Detector de apnea mediante la monitorizacin de la ausencia de CO2 en el gas espirado. Permite diferenciar entre la intubacin esofgica, traqueal y bronquial.

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 Permite detectar respiraciones espontneas y desadaptaciones (asincronas) entre el paciente y el respirador. Puede estimar la ventilacin alveolar. Detecta fallos en el circuito anestsico El valor de la presin parcial de CO2 teleespiratorio (ETCO2) y el rea inferior de la curva son excelentes monitores de la perfusin pulmonar. Monitoriza de manera muy efectiva la maniobras de RCP. Puede detectar la sospecha de embolismo pulmonar. La cantidad de CO2 eliminado puede reflejar la actividad metablica: la hipertermia es detectada como un incremento progresivo del rea inferior de la curva cuando la ventilacin y la perfusin son constantes. La deformidad o anormalidades de la curva permiten evaluar patologas pulmonares crnica (p.ej. un paciente con EPOC presenta una curva con una pendiente de la fase III aumentada); puede informar sobre trastornos pulmonares agudos y vigilar la respuesta a su tratamiento (p. ej., un broncoespasmo aumenta la pendiente de la fase III y los broncodilatadores la disminuye.

CAPNOGRAFA.CAPNGRAFOS El mtodo de anlisis de gases, CO2 entre ellos, ms empleado hoy es la espectografa de infrarrojos (Luft, 1943). Bsicamente, su funcionamiento consiste en que el dixido de carbono absorbe de manera selectiva una longitud de onda determinada del espectro de luz infrarroja. La cantidad de luz absorbida es proporcional a la cantidad de molculas de CO2 presentes en una muestra, de forma que se calcula su concentracin comparando la luz absorbida con un estndar. La concentracin de CO2 medida por el monitor se expresa como presin parcial en mmHg. La precisin de los capngrafos depende de la presin atmosfrica, la presencia en los gases de xido nitroso, agentes halogenados, oxigeno, vapor de agua y del tiempo de respuesta del analizador. La curva del CO2 durante el ciclo respiratorio tiene una forma caracterstica y permite detectar cambios fisiolgicos o patolgicos del intercambio pulmonar. La forma ms habitual de mostrar el capnograma es relacionando la PCO2 con el tiempo

Fig. 1. Curva de capnograma normal en la que se distinguen las 4 fases y los dos ngulos X -Y

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 - Fase I: Primera parte de la espiracin. El CO2 es 0 mmGh ya que corresponde al gas exhalado del espacio muerto. - Fase II: La espiracin contina produciendo un ascenso rpido en forma de S del CO2 que corresponde a la mezcla de gas del espacio muerto con gas alveolar que contiene CO2. - Fase III: Llamada fase meseta o plateau y representa el gas rico en CO2 proviniente de los alvolos. Normalmente tiene una tendencia ascendente porque se unen dos circunstancias: a) el paso de CO2 de los capilares pulmonares a los alvolos que es un proceso continuo durante toda la espiracin y b) existen alvolos con distinta concentracin de CO2 debido a que la relacin ventilacin / perfusin (V/Q) no es uniforme. Cuando esta relacin es baja hay mayor concentracin de CO2 y, por tanto, se vacan ms tarde (estn peor ventilados). La fase III termina en un pico que es el valor mximo de CO2 espirado llamado End Tidal CO2 (ETCO2). - Fase IV: Tambin llamada fase 0 coincide con el inicio de la inspiracin y la cada del CO2 hasta 0 mmHg. - El ngulo X se encuentra entre las fase II-III. Es un indicador indirecto del estado de V/Q del pulmn. Sus valores normales oscilan entre 100-110 . - El ngulo Y se encuentra entre la fase III y la curva descendente del capnogrma. Se utiliza para monitorizar la existencia de reinhalacin. Su amplitud suele ser de 90, incrementndose cuando existe reinhalacin pudiendo llegar hasta los 180.

Tabla 12.4.6.

Oscilaciones y factores que influyen en el ETCO2

ETCO2 aumentado - Produccin de CO2: Fiebre, infusin de bicarbonato, liberacin de torniquete, hipertermia maligna, embolismo venoso CO2, tirotoxicosis. - Perfusin pulmonar: Aumento del GC, hipertensin arterial. - Ventilacin alveolar: Hipoventilacin, intubacin bronquial, reinhalacin de CO2 Oxicapngrafo BCI Capnochek Plus obstruccin parcial de la va area. - Fallos y errores: Absorbedor de CO2 agotado, Flujo de gas fresco inadecuado, Fugas en el circuito respiratorio, fallo del respirador, fallo de vlvulas. ETCO2 disminuido o ausente - Produccin de CO2: Hipotermia - Perfusin pulmonar: GC reducido, hipotensin arterial, hipovolemia, embolismo pulmonar, paro cardiaco. - Ventilacin alveolar: Apnea, hiperventilacin, obstruccin total o parcial de la va area, extubacin. - Fallos y errores: Desconexin del circuito, fallo en el sensor, fallo del respirador, mal funcionamiento del equipo

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Fig. 2. Capngrafo Novametrix Capnogard 1265. Medicin del flujo central o lateral. Pantalla de alta resolucin que muestra valores, curvas, tendencias e histogramas del ETCO2. Reloj calendario con memoria de eventos. Puede operar con red o batera. centren la va area o de

- La concentracin de CO2 se puede expresar en relacin al volumen espirado, es lo que se denomina el capnograma de volumen. La diferencia con la capnografa estndar es que sta se basaba en la relacin ETCO2- tiempo mientras que la capnografa volumtrica mide el volumen de CO2 espirado en un volumen corriente (VT), dato muy importante para calcular la eliminacin de CO2 corporal y estudiar el espacio muerto respiratorio.

12.4.7. OXIMETRA DE PULSO. OXMETROS.

La oximetra de pulso consiste en el pase a travs de la red vascular de dos diferentes longitudes de onda de luz desde unos diodos emisores hasta un fotodetector. La utilizacin del oxmetro de pulso es un estndar en la vigilancia de pacientes con VM: una SpO2 mayor de 92 % predice fielmente una PaO2 > a 60 mmHg en pacientes blancos (SpO2 95 % en
pacientes negros)

Las limitaciones y los errores ms frecuentes en la interpretacin de la oximetra de pulso (SpO2) son: - Debido a la forma de la curva de disociacin de la oxihemoglobina, el oxmetro de pulso es un indicador poco fiable de hiperoxemia. Si el paciente est respirando oxgeno suplementario, no es til para detectar hipoventilacin alveolar. - No se deben intercambiar elementos de distintas marcas ya que se altera la calidad del valor obtenido: distintas empresas utilizan diferentes calibraciones y emisiones de luz. Efecto de penumbra: Sucede cunado el sensor del oxmetro de pulso no se adapta de forma correcta y firme, por lo que la luz no atraviesa el lecho vascular e ingresa directamente en el fotodetector. - Las alteraciones de la hemoglobina ( carboxihemoglobinemia y metahemoglobinemia) producen errores significativos en la medicin de SpO2. La carboxihemoglobinemia provoca una SpO2 mayor que la saturacin verdadera y la metahemoglobinemia ocasiona una cada de sta, mientras que la hemoglobina fetal no afecta a la exactitud de la medicin. - Los colorantes intravasculares (azul de metileno) y los esmaltes de uas (colores muy oscuros) afectan a la precisin de la medicin. Sin embargo, la hiperbilirrubinemia no afecta la exactitud de la oximetra de pulso Pigmentacin de la piel: Puede alterar la medicin, en particular en los pacientes de piel negra o muy oscura. -La oximetra del pulso es inexacta en condiciones de baja perfusin perifrica (bajo GC y vasoconstriccin perifrica intensa); en estos casos un sensor para la oreja o incluso la nariz puede ser ms fiable que uno digital. Una onda pletismogrfica aplanada hace pensar en una seal de baja calidad. Las arritmias tambin pueden provocar un efecto similar. En todos los casos, hay que comprobar la

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coincidencia de la FC sealada en el pletismgrafo y la del monitor u otro registro (tensimetro, pulso, etc). -La monitorizacin de la oximetra del pulso es menos adecuada en condiciones de anemia grave (hemorragas, etc). - El movimiento o inestabilidad del sensor puede producir ruido (artefacto) con lecturas errneas. - Una alta intensidad de la luz ambiental puede tambin puede producir artefacto (ruido con lectura incorrecta) y debe corregirse cubriendo el sensor

Fig. 3. Oxmetro de pulso Infunix IP 1010 y tabla de equivalencias entre la saturacin de O2 y la presin arterial de O2 (PaO2)

12.4.8. PRESIN, FLUJO / VOLUMEN EN VENTILACIN MECNICA - Los respiradores de las ltimas generaciones permiten visualizar las mediciones de la presin registradas en la va area (Paw), el volumen (V) y el flujo (V') que permiten evaluar las propiedades del sistema respiratorio y la evolucin clnica de las diferentes patologas. - Tanto en ventilacin espontnea como mecnica la diferencia de presin necesaria para mover un gas hacia los alvolos y desde estos al exterior est determinada por la ecuacin de movimiento del sistema respiratorio: Paw = V x Rs + Vt/ Crs + PEEP total -Significa que patologas que generan un aumento de las resistencias de la va area (Raw) y/o cada de la distensibilidad (Crs), van a generar mayor presin en la va area para un volumen, flujo y nivel de PEEP dado. Presin en la va area: Junto con la medicin del flujo (V ) monitoriza el dao inducido por el respirador y la evolucin de la patologa pulmonar. La medicin de la presin en va area tiene varios aspectos: Presin pico (Ppico, Ppk) Es la mxima presin generada durante la inspiracin mecnica. Se mide con la presencia de flujo (es decir, dinmicamente) y representa la suma de las cargas resistivas y elsticas toracopulmonares ( impedancia total del sistema respiratorio). Cualquier cambio en las resistencias (Rrs), compliance (Crs) o en el TET afectar el valor de la presin pico (PpK) con un volumen corriente (Vt) o flujo (V) determinado. P. ej: TET obstruido, secreciones en va area, broncoespasmo, neumotrax, lesin pulmonar aguda, etc, En condiciones normales, la Ppik no debera exceder los 45 cmH2O (hasta 60 cm H2O para pacientes con restriccin al flujo).

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 Presin meseta o plateau (Pmes, Plat) Es la presin inspiratoria registrada por el respirador despus de generarse una pausa al final de la inspiracin de 2 segundos como mnimo. Es el momento en el que el respirador mantiene la vlvula inspiratoria abierta y la espiratoria cerrada, es decir, el volumen entregado por la mquina se ha distribuido por el rbol respiratorio y an no se ha producido el vaciamiento pulmonar. - El paciente debe estar adaptado al respirador y, en estas circunstancias, refleja bien la presin alveolar (PA) al final de la inspiracin. Es por tanto, la presin requerida para mantener distendido el pulmn y la caja torcica con un volumen corriente determinado y depender de la elasticidad del sistema respiratorio y de la posible presencia de volumen atrapado en el pulmn (auto-PEEP o PEEP intrnseca). Muy importante monitorizar su valor: presiones meseta superiores a 25-30 cm H20 son lesivas por producir sobredistensin alveolar, como ha evidenciado el Grupo de Trabajo para el ARDS (ARDS network).

Fig. 4. Curvas de presin con los componentes de la Presin de Insuflacin. Paw: Presin en va area. PIP: Presin pico; Pplat: Presin meseta o plateau. (A) Sin PEEP. (B) Con PEEP en la que se observa el aumento de las presiones en va area (Paw).

Presin positiva al final de la espiracin (PEEP). Auto-PEEP Normalmente, al final de la espiracin la presin alveolar debe caer a cero, es decir debe igualar la presin atmosfrica. No obstante, la presin espiratoria final puede tener un valor positivo y se denomina PEEP (Positive End Expiratory Pressure, Fig 4 B). Puede utilizarse como forma de intervencin teraputica (PEEP externa) o resultar de acontecimientos derivados del proceso (PEEP intrnseca o interna, PEEPi). - La PEEP teraputica (externa) se encuentra indicada en muchos de los procesos que cursan con disminucin de la capacidad residual funcional (CRF), aunque se ha generalizado su utilizacin durante la VM en el postoperatorio inmediato de la gran ciruga: mantener un nivel bajo de PEEP evita el colapso alveolar en la zonas pulmonares ms dependientes y es el mtodo ms importante para lograr la reapertura alveolar y el reclutamiento de reas colapsadas.

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- No obstante, la PEEP tiene efectos secundarios que se deben vigilar: complicaciones cardiovasculares (disminucin del volumen minuto cardiaco y disminucin de la precarga), deterioro de la funcin renal por reduccin del flujo plasmtico renal (disminucin del volumen minuto, vasoconstriccin renal), disturbios en el sodio plasmtico, etc,. - La PEEPi (intrnseca, interna) es producto del atrapamiento areo en el pulmn como consecuencia de diversas circunstancias (tiempo espiratorio corto, frecuencia respiratoria aumentada, relacin I:E alargada, resistencias al flujo elevadas). En todos los casos, el flujo espiratorio no cesa al final de la espiracin quedando un volumen pulmonar retenido que aumentar la CRF produciendo hiperinsuflacin, es decir, existir una diferencia de presin positiva entre el alvolo y la atmsfera al inicio de la siguiente inspiracin, fenmeno denominado auto-PEEP muy comn en pacientes con perfil pulmonar obstructivo (asma, EPOC). La hiperinsuflacin ocurre cuando el tiempo espiratorio es insuficiente para que el sistema llegue a una posicin de equilibrio entre ciclos sucesivos. - Cuando el respirador lleva ajustada una PEEP externa (p.ej. PEEP + 5), la PEEPi o auto PEEP ser la diferencia entre la PEEP total (marcada en el monitor del respirador, p. ej., PEEP total + 8) y la aplicada ( + 5), es decir: ( PEEP total +8) (PEEP aplicada + 5 ) = (AutoPEEP +3)

Fig.5. Curva de flujo mostrando el atrapamiento areo (auto-PEEP). Obsrvese como la curva espiratoria (parte inferior) no llega a 0 quedando retenido un flujo que puede aumentar en el ciclo siguiente.

Presin media (Paw)

Corresponde al promedio de todos los valores de presin en la va area que distienden los pulmones y el trax durante un ciclo respiratorio (inspiracin / espiracin). Los respiradores la miden y se utiliza en estrategias ventilatorias porque se relaciona con el volumen alveolar y con la oxigenacin arterial.

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Flujo / volumen

El flujo se define como el volumen entregado en una unidad de tiempo. Cuando el flujo inspiratorio es alto, el volumen se entrega en menor tiempo, aunque con mayor presin; si el flujo es bajo se genera menor presin pero el tiempo de entrega es mayor. - El flujo seleccionado implica al tiempo inspiratorio, la presin pico y las necesidades del paciente: un flujo lento o rpido genera sensacin de incomodidad y el paciente lo expresa no adaptndose al respirador. - La curva de flujo en funcin del tiempo monitoriza la mecnica respiratoria y la adaptacin del paciente al respirador. Los respiradores calculan su valor de forma automtica. La forma de la onda de flujo inspiratorio depende del modo ventilatorio. En modalidad de volumen controlado (CMV, VCV) es optativa una onda de flujo constante o desacelerada. -En los modos de presin controlada o de soporte (PCV, PSV) el flujo es siempre desacelerado y el pico de flujo depender de la presin lmite programada y de la impedancia del sistema: al inicio, el flujo es muy alto hasta alcanzar la presin prefijada; luego desciende para poder mantener la presin constante en el nivel elegido. La presencia de flujo al final de la inspiracin significa que el tiempo inspiratorio elegido es insuficiente para que la presin programada se equilibre con la presin alveolar. - El volumen seleccionado es fundamental para segurar una ventilacin suficiente para asegurar una apertura alveolar adecuada pero puede ser causa de barotrauma o volutrauma.

Fig 6. Curvas de Presin y Flujo con patrn desacelerado (flechas).Respirador Puritan Nellcor Bennet en modo ventilatorio ACV (Ventilacin Asistida / Controlada) por volumen. Foto del autor.

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PUNTOS CLAVE El objetivo principal de la ventilacin es entregar O2 y eliminar CO2 de los alvolos para segurar el intercambio de gases. En el proceso participan: el centro respiratorio, los conductos nerviosos que transmiten la informacin desde y hacia los msculos respiratorios y la bomba ventilatoria formada por caja torcica, abdomen y msculos respiratorios. Dos factores son fundamentales en la distribucin de la ventilacin: la anatoma de la va area, es el origen de la falta de homogeneidad ventilatoria del pulmn; y el efecto de la gravedad, que produce desigualdades locales en la presin transpulmonar y hace que los alvolos de las distintas zonas pulmonares tengan una distensibilidad (compliance) y unas resistencias distintas entre si. El volumen corriente (Volume tidal,Vt), se ha asociado a la posible lesin pulmonar asociada a la VM (VALI, ingls). El descenso del VT entre 6-8 ml/kg y el mantenimiento de una presin al final de la inspiracin (presin plateau o meseta) 30 cmH2O se ha relacionado con una reduccin en la mortalidad de pacientes con SDRA. con modos asistidos / controlados (ACV) por presin, el VT no es ajustable ya que depender de la mecnica respiratoria del paciente y de la presin programada en el respirador, por lo que es importante monitorizar el VT en tiempo real cuando se utilicen estas o cualquier otra modalidad ventilatoria asistida. de la funcin de los msculos respiratorios se realiza mediante un examen neurolgico y respiratorio completo. Una respiracin coordinada, sin la utilizacin de los msculos accesorios de la respiracin (intercostales, esternocleidosmastoideos, etc) y con una FR 25 c.p.m y un VT a 5 ml/kg nos indica una funcin ptima de la bomba ventilatoria Durante la insuficiencia respiratoria, la musculatura respiratoria puede consumir hasta un 30 % del consumo de O2 total (VO2). La reduccin del trabajo respiratorio (WOB) tiene un impacto importante sobre el VO2. Los cuatro valores a evaluar principalmente en la muestra de sangre arterial son la PaO2 (y su relacin con la FiO2), la saturacin de la hemoglobina (SaO2), la PaCO2 y el Ph plasmtico, teniendo en cuenta la edad del paciente, la altura sobre el nivel del mar de la muestra y la FiO2. La capnografia es una tcnica de monitorizacin no invasiva de la concentracin de CO2 en los gases espirados durante el ciclo respiratorio. Es un indicador del metabolismo celular productor de CO2 tisular y del funcionamiento del sistema cardiocirculatorio que transporta el CO2. Por tanto, monitoriza la produccin de CO2, la perfusin pulmonar y la ventilacin alveolar. El registro grfico de la curva se denomina capnograma. En el capnograma normal se distinguen cuatro fases y dos ngulos que aportan informacin sobre la eliminacin de CO2. La fase III termina en un pico que es el valor mximo de CO2 espirado llamado End Tidal CO2 (ETCO2).
La monitorizacin Durante la ventilacin

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 La utilizacin del oxmetro de pulso es un estndar en la vigilancia de pacientes con VM: una SpO2 mayor de 92 % predice fielmente una PaO2 > a 60 mmHg en pacientes blancos (SpO2 95 % en pacientes negros) La oximetra del pulso es inexacta en condiciones de baja perfusin perifrica (bajo GC y vasoconstriccin perifrica intensa). Una onda pletismogrfica aplanada hace pensar en una seal de baja calidad. Las arritmias tambin pueden provocar un efecto similar. En todos los casos, hay que comprobar la coincidencia de la FC sealada en el pletismgrafo y la del monitor u otro registro (tensimetro, pulso, etc). Tanto en ventilacin espontnea como mecnica la diferencia de presin necesaria para mover un gas hacia los alvolos y desde estos al exterior est determinada por la ecuacin de movimiento del sistema respiratorio: Paw = V x Rs + Vt/ Crs + PEEP total Significa que patologas que generan un aumento de las resistencias de la va area (Raw) y/o cada de la distensibilidad (Crs), van a generar mayor presin en la va area para un volumen, flujo y nivel de PEEP determinado. Es decir, a mayor resistencia o menor distensibilidad en el sistema respiratorio mayor presin en la va area.

Presin en la va area: Junto con la medicin del flujo (V ) monitoriza el dao inducido por el respirador y la evolucin de la patologa pulmonar. Presin pico (Ppico, Ppk): Es la mxima presin generada durante la inspiracin mecnica. Se mide con la presencia de flujo (es decir, dinmicamente) y representa la suma de las cargas resistivas y elsticas toracopulmonares (impedancia total del sistema respiratorio). Presin meseta o plateau (Pmes, Plat): Es la presin inspiratoria registrada por el respirador despus de generarse una pausa al final de la inspiracin. Es decir, es el momento en que el volumen entregado por la mquina se ha distribuido por el rbol respiratorio y an no se ha producido el vaciamiento pulmonar. Con el paciente adaptado al respirador, refleja bien la presin alveolar (PA) al final de la inspiracin. Presin positiva al final de la espiracin (PEEP). Normalmente, al final de la espiracin la presin alveolar debe caer a cero, es decir debe igualar la presin atmosfrica. No obstante, la presin espiratoria final puede tener un valor positivo y se denomina PEEP (Positive End Expiratory Pressure,. Puede utilizarse como forma de intervencin teraputica (PEEP externa) o resultar de acontecimientos derivados del proceso (PEEP intrnseca o interna, PEEPi). La PEEPi (intrnseca, interna) es producto del atrapamiento areo en el pulmn como consecuencia de diversas circunstancias. En todos los casos, queda un volumen pulmonar retenido que aumentar la CRF produciendo hiperinsuflacin, es decir, existir una diferencia de presin positiva entre el alvolo y la atmsfera al inicio de la siguiente inspiracin, fenmeno denominado auto-PEEP muy comn en pacientes con perfil pulmonar obstructivo (asma, EPOC).

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 Presin media (Paw): Corresponde al promedio de todos los valores de presin en la va area que distienden los pulmones y el trax durante un ciclo respiratorio (inspiracin / espiracin). El flujo se define como el volumen entregado en una unidad de tiempo. Cuando el flujo inspiratorio es alto, el volumen se entrega en menor tiempo, aunque con mayor presin; si el flujo es bajo se genera menor presin pero el tiempo de entrega es mayor. La curva de flujo en funcin del tiempo monitoriza la mecnica respiratoria y la adaptacin del paciente al respirador. El flujo seleccionado implica al tiempo inspiratorio, la presin pico y las necesidades del paciente: un flujo lento o rpido genera sensacin de incomodidad y el paciente lo expresa no adaptndose al respirador. En los modos de presin controlada o de soporte (PCV, PSV) el flujo es siempre desacelerado y el pico de flujo depender de la presin lmite programada y de la impedancia del sistema. La presencia de flujo al final de la inspiracin significa que el tiempo inspiratorio elegido es insuficiente para que la presin programada se equilibre con la presin alveolar.

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Bibliografa sugerida
Brochard L; Mancebo J; Ventilacin artificial: principios y aplicaciones. Arnette Blackwell, Paris, 1996 Arata A; Franceschini C; Ventilacin mecnica. Ed. Journal, 2010 Varios autores; Curso de Ventilacin Mecnica para Enfermera, 2003-2011. Libretas de Teora y Prctica. Unidad de C. Crticos. H Clnico Universitario. Belda FJ; LLorns J; Ventilacin mecnica en Anestesia y C Crticos. Ed Arn 2009 Chippero G; Villarejo F; Ventilacin mecnica. Ed. Panamericana, 2010 Varios autores; Curso de Ventilacin Mecnica para Enfermera: Fundamentos y Prcticas. En prensa. Web: http.//www.medscape.com/ resource/ mechanical-ventilation

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TEMA 13

FUNDAMENTOS Y TECNOLOGA DE LOS RESPIRADORES

1.

Cmo funciona un respirador? A) Curvas de presin, flujo y volumen B) Ajustes del respirador

2.

Modos ventilatorios: presin y volumen A) Ventilacin Mecnica no Invasiva

13.1.1. Cmo funciona un respirador?

Introduccin Un respirador (o ventilador) es una herramienta diseada para administrar un gas a presin con capacidad para sustituir o incrementar el trabajo respiratorio que corresponde a la bomba respiratoria del paciente. El nombre de respirador se ha establecido, tal vez, por analoga con respiracin artificial que, desde una perspectiva funcional, es lo que realiza la mquina. - Desde A. Vesalius hasta hoy los avances cientficos y tecnolgicos en ventilacin mecnica ha sido abrumadora: la epidemia de polio de 1950 produjo un resurgimiento espectacular de la VM y en las ltimas dcadas la evolucin ha sido muy significativa en cuanto a prestaciones y seguridad. -Los grandes cambios llegaron de la mano de la electrnica que permiti agregar nuevas funciones, alarmas ms sofisticadas y modalidades ventilatorias. En la dcada de los 90 se incorpora a la VM los microprocesadores, los sensores de flujo, transductores de presin, reguladores, vlvulas ms precisas, ligeras y de respuesta muy rpida junto a sistemas de monitorizacin incorporados ms completos y complejos. - En un respirador, la inspiracin resulta de la liberacin de una determinada presin en el circuito del paciente a travs de la apertura de una vlvula en la rama inspiratoria que es sncrnica, es decir simultnea, al cierre de otra vlvula similar en la rama espiratoria.

13.1.2. Cmo se comporta un respirador?

La descripcin de los respiradores se aborda estudiando su comportamiento y el modo de desarrollar la insuflacin (Mushin, 1959). Segn su definicin, los respiradores pueden ser, bsicamente, de dos tipos: generadores de presin o generadores de flujo, aunque actualmente cualquier respirador puede comportarse de una u otra manera segn el modo ventilatorio seleccionado. En realidad, los nuevos modos son variaciones o combinaciones de los dos anteriores. Chatburn (1991) propuso una clasificacin que fue aprobada por consenso internacional que describe el comportamiento de un respirador basndose en cuatro parmetros: control, fase, condicin y basal.

13.1.2.1

Parmetro control: Es la variable utilizada para configurar el modo en que se realiza la insuflacin (p.e., presin o flujo). El respirador, programado por el operador, realiza la insuflacin buscando uno (y solo uno) de dos posibles objetivos:
A. Generar un nivel de presin seleccionado en la va area, lo que implica que el flujo y el volumen varen segn las caractersticas pulmonares del paciente (distensibilidad y resistencia).

B. Insuflar un volumen seleccionado, con un flujo constante, con independencia de la presin que se alcance la va area, es decir, al margen de las caractersticas pulmonares del paciente. Osea, para realizar la inspiracin inspir la mquina slo es capaz de controlar una de las dos variables: presin (controlador de presin constante) o flujo (controlador de flujo y volumen constante). A. Un respirador funcionan como controlador de presin cuando el parmetro o variable seleccionado es la presin que se aplica en la va area durante la inspiracin. De esta forma se comportan modos ventilatorios como la Ventilacin Controlada por Presin (PCV), la Ventilacin con Presin de Soporte (PSV) o la Ventilacin con Volumen Controlado Regulado por Presin (PCRV) aunque en este ltimo caso hay discrepancias entre diversos autores. - En esta modalidad, la presin generada por la mquina es seleccionada por el clnico, se mantiene durante toda la inspiracin y es independiente de las resistencias del sistema respiratorio. respiratorio - La forma de la onda de flujo es siempre decreciente: al inicio de la insuflacin el flujo inspiratorio es muy acelerado hasta alcanzar la presin seleccionada. Esta elevacin genera la diferencia dif de presiones en el interior del sistema respiratorio y determina el flujo inspiratorio. Cuando avanza la insuflacin pulmonar, aumenta el volumen y la presin alveolar con presin en va area constante hasta que el flujo inspiratorio alcanza un punto punto mximo y decrece de forma continua durante el resto del tiempo inspiratorio. - La presin se transmite progresivamente a los pulmones. Si el tiempo inspiratorio es suficiente y las caractersticas pulmonares lo permiten (Compliance y Resistencias), la la presin alveolar puede llegar a equipararse a la presin seleccionada registrada en el monitor del respirador (manomtrico, digital, etc) - Muy importante: Mientras que la presin seleccionada es constante, el flujo generado y el volumen insuflado (VT) T) dependern de las resistencias pulmonares. Por tanto, el VT no es constante.

Fig. 1. Curvas de presin, flujo y volumen. Modo ventilatorio: Presin controlada (PCV) Obsrvese el patrn decreciente en la curva de flujo (flechas).

B. Un respirador rador acta como controlador de flujo cuando el volumen de gas que es entregado al pulmn en la insuflacin es constante e independiente de las resistencias del sistema respiratorio. Es la forma de funcionamiento de todos los modos de ventilacin con volumen volumen controlado (VCV, ACV) y la de los ciclos con volumen controlado de modalidades ventilatorias de soporte mixto o intermitente (S(S IMV; SMMV, etc). En todos ellos la mquina genera el flujo inspiratorio necesario para entregar al sistema respiratorio del l paciente un volumen prefijado (VT) por el operador en un tiempo inspiratorio tambin seleccionado. Por tanto:

- La presin en va area es variable y depende de las resistencias pulmonares. - La presin alveolar es variable y depende del VT ajustado y de la compliance (Csr) - El volumen insuflado (VT) es constante, fijo e independiente de las caractersticas del pulmn (Csr y Rsr)

- Este funcionamiento implica que el flujo inspiratorio es constante durante toda la fase inspiratoria e independiente de la impedancia (resistencia) pulmonar. Puede seleccionarse la onda de flujo en una de los cuatro tipos: creciente, decreciente, sinusoidal o cuadrada.

13.1.2.2. Parmetros de fase

Las variables de fase son las que se ajusta en el respirador para indicar: A) Cmo y cundo se debe iniciar cada ciclo respiratorio: es el parmetro trigger (disparo) o de inicio. B) Cundo debe terminar la insuflacin o los lmites (de presin, flujo o volumen) que no deben ser superados (parmetro lmite). C) Cundo finaliza la fase inspiratoria para pasar (ciclar) a la espiratoria (parmetro ciclo)

A) Inicio del ciclo respiratorio: parmetro trigger (disparo) -Modos controlados (VCV, PCV): inicio de insuflacin automtico segn FR seleccionada, es decir, aqu el parmetro trigger es el tiempo. Ej, FR = 12 al minuto = 12 en 60 segundos= 60 /12 = 1 insuflacin cada 5 segundos). - Sin embargo, en los modos parciales (o mixtos) el inicio de la insuflacin puede ser desencadenado por el esfuerzo inspiratorio del paciente que es detectado por el respirador y desencadena la insuflacin. -La calidad de respuesta de ste mecanismo trigger o disparo es fundamental para que exista simultaneidad entre el esfuerzo del paciente (es decir, su demanda ventilatoria) y la apertura de la vlvula inspiratoria que produce la inspiracin mecnica. -En los respiradores modernos el grado de apertura de la vlvula depende de la intensidad del esfuerzo inspiratorio del paciente. Existen dos fases: la de deteccin del esfuerzo inspiratorio y la de la apertura de la vlvula. Y hay dos sistemas diferentes para la deteccin del esfuerzo inspiratorio. 1. Trigger por presin: Detectan la cada de presin en el circuito externo del respirador debida al inicio de la inspiracin por el paciente (el parmetro trigger sera la presin) 2. Trigger por flujo (flow-by): El sistema administra un flujo continuo al circuito del paciente (entre 5 y 20 l/min). Cuando el sistema detecta una diferencia entre el flujo de la rama inspiratoria y el de la espiratoria (que implica una demanda de flujo inspiratorio por parte del paciente) insufla una cierta cantidad de gas, iniciando la fase inspiratoria. - En ambos tipos de trigger, el sistema se activa cuando la seal (de presin o de flujo) generada por el esfuerzo inspiratorio del paciente alcanza un umbral preselecionado. - Hay que sealar que el mayor trabajo respiratorio depende de dos factores: 1) El tiempo que transcurre desde que se inicia el esfuerzo inspiratorio hasta que se produce la insuflacin (Fase trigger) 2) De la adecuacin del flujo inspiratorio a la demanda del paciente (Fase post-trigger)

Alteraciones en estas fases producen esfuerzo ineficaz que incrementa el trabajo respiratorio (WOB). - Los sistema de flow-by parecen responder mejor a la demanda del paciente en la fase posttrigger, donde aportaran una reduccin del WOB considerable ya que las vlvula de demanda del triogger de presin, a pesar de que han mejorado enormemente en los ltimos aos, siguen imponiendo incremento del WOB y menor tolerancia del paciente. - La seal de electromiografa diafragmtica de la asistencia ventilatoria con ajuste neural (NAVA) mejoran la sincronizacin entre el ciclo espontneo y la accin del respirador eliminado en gran medida los problemas descritos como veremos ms adelante (13.3. Modos ventilatorios).

13.1.2.3.

Parmetros lmite

Los parmetros lmite indican al respirador qu lmites o cundo (a veces) debe finalizar la insuflacin (de presin, flujo o volumen). Es decir, el flujo inspiratorio se reduce o detiene cuando se alcanza un valor preselecionado de presin, flujo o volumen. P. Ej.: en ventilacin controlada por presin (PCV) , el flujo inspiratorio, despus de alcanzar un mximo, de manera progresiva sin superar la presin seleccionada que ser , en este caso, el parmetro lmite. En ventilacin controlada por volumen (VCV) el parmetro o variable lmite es el volumen prefijado porque el respirador cesar la insuflacin cuando haya entregado el VT (volumen corriente) seleccionado. - No obstante, hay que sealar que limitar la insuflacin no supone finalizar la fase inspiratoria: esta terminar cuando el respirador cambie (cicle) a la fase espiratoria, es decir, cuando se cierre la vlvula inspiratoria y se abra la vlvula espiratoria intervalo denominado tiempo inspiratorio.

13.1.2.4.

Parmetro ciclo: final de la inspiracin

La fase inspiratoria siempre finaliza cuando se ha alcanzado un valor prefijado (ciclado a fase espiratoria). Los parmetros o variables usados con este objetivo se llaman parmetros ciclo: tiempo, volumen, presin o flujo. Cuando la mquina alcanza el valor prefijado de una de estas variables finaliza la fase inspiratoria y permite la espiracin pasiva. -Cuando utilizamos un modo controlado (PCV y VCV) el parmetro ciclo es el tiempo: el ciclado de inspiracin a espiracin depende de la FR y de la relacin I/E prefijada. -En los modos controlados por flujo, como el flujo y el VT es constante, el mecanismo de final inspiratorio suele ser por tiempo (Ventilacin Controlada por Presin, PCV) o por flujo (Ventilacin con Presin de Soporte, PSV). En PSV, el cambio a espiracin se produce cuando la cada del flujo inspiratorio alcanza un umbral determinado (llamado flujo de corte que puede ser en l/m o un porcentaje del flujo mximo). - Un sistema de seguridad establecido en los modos ventilatorios controlados por flujo es ajustar un tiempo inspiratorio mximo. Se establece para solventar una posible anomala en el circuito (p.e: fuga de gas por desconexin accidental del TET): como el flujo inspiratorio no se reduce porque la mquina mantiene la presin prefijada y no se alcanzar el flujo de corte, el tiempo inspiratorio seleccionado ser el parmetro ciclo que cambiar a espiracin.

Tipos de ciclo respiratorio

Segn que el control de cada una de las variables de fase citadas ( trigger, lmite, ciclo) sea realizada por el paciente o por el respirador, se pueden definir cuatro tipos posibles de ciclos respiratorios que se encuentran en cualquier modo ventilatorio: A) Ciclo controlado: (Mandatorio) Todas las variables son automticas, es decir, controladas por el respirador: Ventilacin Controlada por Volumen (VCV) y Ventilacin Controlada por Presin, PCV). Se incluyen la Ventilacin Mandatoria Intermitente Sincrnica (S-IMV) sin esfuerzo del paciente

y la Ventilacin Asistida/Controlada (ACV) cuando la FR del paciente es inferior a la prefijada como mnima (Ver ms adelante: Modos Ventilatorios)

Fig 2. Curvas de presin, volumen y flujo del modo Ventilacin Controlada por Volumen, VCV. Se puede observar la similitud existente entre los distintos ciclos respiratorios que obedece al patrn automtico impuesto por el respirador.

- Se utiliza el tiempo para los parmetros trigger (disparo o inicio de la inspiracin) y ciclo (cambio o ciclado a espiracin). Dependen de la FR y de la relacin Ti/Ttot ajustadas y son independientes de la actividad respiratoria del paciente. - El parmetro lmite puede ser la presin (PCV) o el volumen /flujo (VCV) establecidos por el clnico. B) Ciclo asistido: La diferencia con el anterior es que el parmetro inicio depende del paciente: el esfuerzo inspiratorio del paciente es detectado por el trigger y la mquina inicia la inspiracin. Los parmetros lmite y ciclado los ajusta el operador (Ventilacin Asistida/Contolada) o S-IMV en el ciclo inspiratorio durante la fase ventana o espontnea.

Fig 3. Curvas de presin, volumen y flujo en modo Asistido / Controlado (ACV). Se puede observar el disparo del trigger (flechas) significativo del esfuerzo inspiratorio del paciente (presin por debajo de 0) para desencadenar el ciclo.

C) Ciclo de soporte (o soportado): Tpico de la Ventilacin con soporte de Presin (PSV) y todas sus variantes (V. con soporte de Volumen, VSV; V. Con frecuencia Mandatoria, MRV). En todas ellas (la ms utilizada PSV) los parmetros disparo y ciclado (trigger y ciclo) dependen del paciente. El parmetro lmite es la presin porque el flujo se programa para alcanzar y mantener un nivel de presin dado y cambia a espiracin segn pautemos l/minuto o flujo de corte. Algunos modos novedosos proporcionan un soporte ventilatorio ampliando el esfuerzo espontneo del paciente y se pueden clasificar como soportados: V. Proporcional Asistida (PAV); V con Ajuste Neural (NAVA) o V. con Soporte Ampliado (PEA)

Presin Flujo

Fig 4. . Pantalla, monitorizacin y curvas de presin y flujo del modo Presin Presin de Soporte, PSV: 10 cmH2O Respirador Nellcor-Puritan Bennet: Trigger por flujo: 1.0 L/min (flecha blanca alargada); Flujo max. 70 L/m (flecha roja menor); Flujo de corte 25 % del flujo mximo (17.5 L/min, flecha blanca gruesa).

D) Ciclo espontneo: Todos los parmetros dependen del paciente: V. espontnea; V. con presin pr positiva en la va area (CPAP, BiPAP) y la V con presin liberada en va area (APRV)

Fig.6. Pantalla de monitorizacin y curvas. Modo ventilatorio DuoPAP (BiPAP, Respirador Galileo Hamilton-Medical). Ventilacin espontnea con doble presin en va area: Palta 15 cm H2O (flecha gruesa); PBaja= CPAP/PEEP 5 cm H20 (flecha delgada)

13.1.2.5

Parmetro condicin

Son las referencias que usa el respirador para determinar qu tipo de ciclo ha de aplicar en cada momento, es decir, no tiene otra utilidad que seleccionar el modo ventilatorio mandatorio, asistido, soporte, etc. segn la actividad respiratorio del paciente: paciente: slo se utilizan dos variables de condicin: el tiempo para para iniciar los ciclos mandatoriosmandatorios y el esfuerzo inspiratorio del paciente-para paciente iniciar el resto de los ciclos.

13.1.2.6

Parmetro basal

Expresa el modo en que la variable control (presin, volumen y flujo) regresa a su valor basal. El nico parmetro utilizado en clnica es la presin final espiratoria (nivel de PEEP).

Resumen exprs.- Cada modo ventilatorio puede describirse como el resultado de una combinacin de las variables mencionadas: Variable control: Define cmo se realiza la insuflacin, incluyendo la onda de flujo. Variables de fase: Caracterizan el ciclo durante la fase inspiratoria- cundo se inicia, cundo finaliza y qu parmetros la limitan-. Variable de condicin: Determina qu tipo de ciclo se aplica en cada momento. Variable basal: La presin final espiratoria (PEEP)

13.1.3

Ajustes del respirador

Los ajustes bsicos son los controles que caracterizan el patrn ventilatorio: -VT (y / o VE), FR, TI / Ttot, Tiempo de pausa (meseta), Nivel des sensibilidad del trigger y morfologa de la onda de flujo.

13.1.3.1

Volumen corriente (VT) y volumen minuto (VE) Se ajustan con un mando especfico. Rn modo de ventilacin controlada por volumen, VCV se selecciona el VT, siendo el VE el resultado de este por la FR. Ej: VT = 500 ml x FR= 12 ; VM (VE) = 6000 ml

13.1.3.2

Frecuencia respiratoria Se suele ajustar con mando directo. En ventilacin controlada por volumen, VCV, si ajustamos el VE, la FR determina el VT (VE / FR). Ej: Volumen Minuto (VE)= 6 litros; FR= 12 cpm; VT = 6000 ml / 12 = 500 ml En pacientes con ventilacin asistida, no habra mando de FR, pero se puede ajustar la FR y el VT de seguridad o de apnea (back-up ventilation) que entra en funcionamiento en caso de apnea o cuando el respirador no detecta demanda inspiratoria del paciente. Pueden haber mandos adicionales para ajustar la FR en modos ventilatorios mixtos (controlados / asistidos )

13. 1.3.3

TI / Ttot Se trata de la relacin inspiracin /espiracin (I/E) expresada en porcentaje de duracin de la inspiracin (TI) respecto a la duracin total del ciclo (Ttot). Una Relacin I/E: 1/ 2 equivale a un TI/Ttot del 33%. Es decir, la inspiracin durara 1/3 del ciclo (33%) y la espiracin 2/3 del ciclo (66%). Dicho de otro modo, en una Relacin I /E : 1/2, la espiracin dura el doble que la inspiracin. Se ajusta con mando nico, pero a veces slo se ajusta el TI.

13.1.3.4

Tiempo de pausa inspiratoria (tiempo de meseta o plateau, Tpl) Su duracin puede ajustarse de modo indirecto variando el flujo inspiratorio (o presin de trabajo). Significa Significa que para un TI si aumentamos el flujo, el VT se entrega ms rpido y aumenta el tiempo de pausa y al revs. En otros respiradors se ajusta el tiempo de inspiracin. Normalmente una pausa del 20 % es suficiente con un flujo pico entre 40-60 l/m.

13.1.3.5

Sensibilidad del trigger Se trata del nivel de presin negativa o flujo inspiratorio ajustado para desencadenar la insuflacin en los ciclos asistidos y de soporte. Los niveles son variables pero debe deb ajustarse la mayor sensibilidad que no produzca autociclados del aparato sin que se produzca demanda del paciente. El esfuerzo del paciente para tomar gas debe ser el mnimo posible y toda inspiracin del paciente debe ser apoyada por el respirador respira para no generar esfuerzo innecesario.

13.1.3.6

Ondas de flujo Como hemos comentado muchos respiradores controladores de flujo permiten ajustar distintas morfologa para el flujo inspiratorio: decreciente (o decelerada), cuadrada, creciente (o acelerada) y sinusoidal que tienen distintos efectos sobre las presiones intrapulmonares pero no existen diferencia clnicas en pacientes sin patologa cardiorrespiratoria.

Fig. ig. 7. Ondas de flujo (V) y curva de presin en va area (Paw) que generan: A) Flujo decreciente; B) Flujo cuadrado; C) Flujo creciente; D) Flujo sinusoidal.

13.2

MODOS VENTILATORIOS: 1. VENTILACIN CONTROLADA POR VOLUMEN, VCV 2. VENTILACIN CONTROLADA POR PRESIN, PCV

La sustitucin total de la ventilacin espontnea por ventilacin mecnica se denomina ventilacin mecnica controlada (Controlled Mechanical Ventilation, CMV) en la que el respirador realiza la mayor parte (o todo) el trabajo respiratorio (Work of Breathing, WOB) necesario para mantener una ventilacin minuto (VE) adecuada. Este objetivo se consigue ajustando un patrn respiratorio: frecuencia respiratoria (FR) y el volumen corriente (Volume tidal, VT) del que resulta el volumen minuto espiratorio (Volume End, VE). Adems, puede ajustarse la relacin tiempo inspiratorio/ tiempo espiratorio (TI/TE), la forma de entregar el flujo inspiratorio (onda de flujo), el tiempo de pausa inspiratorio (Tpt), eel flujo inspiratorio pico, etc. Segn el modo de entregar el volumen corriente (es decir, el volumen inspiratorio de cada ciclo) hablaremos de ventilacin controlada por volumen (Volume Controlled Ventilation, VCV) donde el volumen corriente aludido est garantizado, o de ventilacin controlada por presin (Pressure Controlled Ventilation, PCV) en el que el volumen corriente entregado depende de la presin ajustada en el respirador por el operador. 13.2.1. VENTILACIN CONTROLADA POR VOLUMEN, VCV

Equivale a la ventilacin con presin positiva intermitente (Intermitent Positive Pressure Ventilation, IPPV), trmino antiguo y ambiguo que an recogen algunos modelos de respirador. Caractersticas ms importantes del modo VCV: - El parmetro controlado es el volumen corriente (VT) y su entrega se garantiza ajustando un tiempo inspiratorio (TI) y una frecuencia respiratoria (FR) constante. - La presin inspiratoria en la va area (Paw) depende de la impedancia del sistema respiratorio (Csr,Raw) y del tipo de onda seleccionado. - Los ajustes operados en la mquina NO pueden ser modificados por el paciente (VT, FR,TI,Tpt,TE y forma de la onda del flujo). Indicada en: : - Anestesia general en pacientes con relajacin muscular (curarizados) y en paciente con trastornos neuromusculares graves y parlisis de los msculos respiratorios. - En fases iniciales del fallo respiratorio agudo en el que se busca el reposo total de los msculos respiratorios, - Pacientes que necesitan un elevado volumen minuto, - Postoperatorio inmediato en paciente con variabilidad del impulso respiratorio, - Fallo cardiaco para reducir el consumo de oxgeno de los msculos respiratorios. - Los inconvenientes ms graves son: - Mala adaptacin cuando el paciente intenta respirar ya que no puede disparar ningn ciclo, ni puede modificar el volumen corriente ajustado lo que genera disconfort, disnea y agitacin precisando sedacin para eliminar el impulso respiratorio espontneo. - La VCV no responde a los cambios en las demandas ventilatorias del paciente y cualquier desajuste metablico (p. ej. hipertermia con aumento de la produccin de CO2) exige un reajuste del volumen minuto para controlar la PCO2 y evitar disturbios del equilibrio cido-base.

- Puede producir lesin pulmonar por barotrauma, ya que con el mismo volumen corriente se produce un incremento de las presiones en la va area que se traslada a los alvolos. - El mantener la VCV durante un tiempo prolongado puede producir atrofia de los msculos respiratorios y un alargamiento de la recuperacin de la ventilacin espontnea. Razones ms que suficientes para pasar lo antes posible a modos ventilatorios vent de soporte parcial para mantener la actividad espontnea del paciente. 13.2.1.2. VENTILACIN ASISTIDA / CONTROLADA (Assist-Control Control Ventilation, ACV) La ACV es una modificacin de la VCV que permite al paciente desencadenar un ciclo mecnico cuando uando realiza un esfuerzo inspiratorio lo que, en cierta medida, evita la desadaptacin o lucha paciente/ mquina que generaba disconfort. Caractersticas ms importantes del modo ACV: cor prefijado, - Permite al paciente disparar la inspiracin de un volumen corriente con su ritmo y con una FR mnima garantizada. - El clnico ajusta el volumen corriente, pero la FR la determina el paciente cuando es mayor que la prefijada. Es una forma de autocontrol del volumen minuto segn sus necesidades. -Permite ite mantener la actividad espontnea evitando la atrofia muscular. - Es el modo ventilatorio habitual para iniciar la VM postquirrgica y permite la sedacin del paciente. - No obstante, la ACV con lleva un trabajo respiratorio importante en pacientes con impulso respiratorio porque el paciente NO puede modificar el volumen corriente ajustado lo que supone un trabajo ineficaz que consume oxgeno y es peligroso, sobre todo en pacientes coronarios. -Igualmente Igualmente sucede con el incremento de la demanda de flujo inspiratorio o la modificacin del TI ajustado propios de la actividad espontnea ya que NO pueden tampoco modificarse produciendo desadaptaciones que se pueden apreciar en la onda de Paw como melladuras durante la inspiracin.

Fig. 8 A

Fig. 8 B
Fig. 8. A-B. Ondas de Paw y Flujo (V). Obsrvense Obsrve las melladuras (flechas) durante la inspiracin debidas al incremento de la demanda de flujo inspiratorio por el paciente en modo ACV. Respirador Servo Maquet .

13.2.2. VENTILACIN CONTROLADA POR PRESIN, PCV

La PCV es una forma ventilatoria en el que para entregar el volumen corriente se ajusta una presin inspiratoria constante. La duracin del ciclo inspiratorio se ajusta por tiempo y puede ser aplicada de forma asistida (PSV) o controlada. El parmetro controlado olado es la Paw inspiratoria mxima no el volumen corriente. La Paw ajustada asciende con rapidez, se mantiene constante durante toda la inspiracin adoptando una forma cuadrada y cambia (o cicla) a espiracin cuando finaliza el TI ajustado. Las caractersticas ticas ms importantes de la PVC son: -El El modo de suministrar el flujo inspiratorio: como la Paw inspiratoria se mantiene constante el flujo resultante es decreciente, puesto que se reduce progresivamente tambin el gradiente Presin en va area Presin alveolar (Paw-PA) PA) a medida que avanza la inspiracin. - El volumen corriente que se administra al paciente depende de la impedancia de su sistema respiratorio y de los parmetros seleccionados en el respirador: la presin controlada prefijada y el tiempo mpo inspiratorio que depende de la FR y de la Relacin I/E - No hay tiempo de pausa, por lo que si al pasar de VCV a PCV, NO SE REAJUSTA el TI, se modifica la relacin I/E. - El TI y el TE son ajustados en el respirador y no pueden ser modificados por el paciente como en la VCV

Fig. 9. . Modo ventilatorio PCV. Curvas de presin (cuadrada), flujo (decreciente) y Volumen. Respirador Servo Maquet Maque .

13.2.3

PCV VERSUS VCV

Algunos estudios han observado ventajas de la PCV con respecto a la VCV, sobre todo en la posibilidad de limitar la presin en el pulmn para evitar el barotrauma. Tambin el flujo decreciente parece mejorar la distribucin del gas inspirado. Sin embargo,otro estudios no han observado diferencias al comparar estos dos modos. Se ha informado la mejor oxigenacin con el modo PCV durante la ventilacin unipulmonar en ciruga torcica pero tambin se ha demostrado que, aunque se consiguen mejores presiones pico con la PCV, no se aprecian diferencias sustanciales en la oxigenacin al compararla con la VCV. Los inconvenientes destacados hacen referencia a que la PCV NO GARANTIZA UN VOLUMEN CORRIENTE ESTABLE puesto va a depender de las condiciones del sistema respiratorio del paciente concreto (Csr y Raw) y de otras circunstancias aadidas: aparicin de PEEP intrnseca, tiempo inspiratorio, lmite de presin establecido en el respirador. Los bajos volmenes pueden producir hipercapnia con acidosis respiratoria, hipertensin pulmonar y desreclutamiento alveolar progresivo. Una modificacin muy interesante del modo PCV es la VENTILACIN CONTROLADA POR VOLUMEN REGULADA POR PRESIN que recibe diferente denominaciones: PRVC (Pressure Regulated Volume Control) en el respirador Servo 300 y Servo-i (Maquet, Suecia); Auto-Flow en los respiradores Evita y Savina (Drger, Alemania) y el respirador Puritan Bennet 840 (Covidien, EEUU) se la conoce como Volumen control + (VC+) Esta modalidad, versin mejorada de la PCV, es un hibrido entre la PCV y la VCV porque se ajusta la FR y el TI (Rel I:E) y se fija un volumen corriente como en VCV pero el respirador aplica automticamente la Paw adecuada ( de morfologa cuadrada o constante como en la PCV) para conseguir el volumen corriente ajustado. Si con la Paw ajustada no se consigue el objetivo (volumen corriente seleccionado) la mquina reajusta la Paw hasta conseguirlo.

13.3.

MODOS DE SOPORTE VENTILATORIO PARCIAL 13.3.1. 13.3.2 CPAP S-IMV Y Y BiPAP PSV

Introduccin Existen dos mtodos bsicos de VM convencional

-Soporte ventilatorio total, el que la ventilacin espontnea del paciente es sustituida TOTALMENTE por la VM. Ej,: VCV y PCV ya descritas. -Soporte ventilatorio parcial, en el cual la ventilacin espontnea del paciente es APOYADA por el respirador. Este apoyo puede ser variable, sincrnico y confortable El soporte ventilatorio parcial proporciona determinadas ventajas: -Permite al paciente utilizar su musculatura respiratoria durante el ciclo respiratorio, previniendo la atrofia muscular. -Puede mantenerse la ventilacin espontnea con lo que se consigue mejor distribucin del gas intrapulmonar. -La sincronizacin (o coincidencia) del paciente con la mquina puede mejorar si los ajustes del respirador son correctos. -Permite un nivel de soporte adecuado y adaptado al paciente lo que favorece el destete (weaning) de la VM. Existen distintos tipos de soporte ventilatorio parcial. Repasaremos los ms utilizados en clnica: Ventilacin con presin positiva contnua en la va area (Continuous positive airways pressure, CPAP); Ventilacin con dos niveles de presin positiva (Bilevel positive airways pressure, BiPAP); Ventilacin sincrnica mandatoria intermitente (Sinchronized intermittent mandatory ventilation, S-IMV) y Ventilacin con presin de soporte (Pressure support Ventilation, PSV)

13.3.1. A

VENTILACIN CON PRESIN POSITIVA CONTINUA EN LA VA AREA (Continuous positivw airways pressure, CPAP)

Definida como la aplicacin de una presin positiva y continua en la va area durante TODO el ciclo respiratorio (inspiracin / espiracin) en un paciente que se encuentra en ventilacin espontnea. Sus efectos son agregables a los de la PEEP en VM. Estrictamente NO es un modo de soporte ventilatorio parcial (no apoya directamente la ventilacin del paciente) pero consigue reclutar los alvolos colapsados, disminuir el trabajo respiratorio y aumentar la capacidad ventilatoria del paciente.

Efectos fisiolgicos de la CPAP -Corrige Corrige la hipoxemia al aumentar la CRF por reapertura de los alvolos colapsados. -Disminuye Disminuye el trabajo respiratorio al incrementar compliance (distensibilidad pulmonar.,Csr). -Recluta Recluta la musculatura espiratoria y facilita el reposo de la musculatura inspiratoria. -En En pacientes con obstruccin crnica al flujo (EPOC) impide el cierre espiratorio y contrarresta los efectos deletreos de la auto-PEEP. auto -A A nivel cardiovascular, cuando se produce una disminucin del gasto cardiaco por aumento del volumen pulmonar con disminucin del retorno venoso y cada de la precarga de ambos ventrculos, ulos, reduce la postcarga izquierda porque aumenta la presin intratorcica ayudando a la eyeccin sistlica. -Indicada Indicada en el edema pulmonar hemodinmico por fallo del VI porque provoca la apertura y estabilizacin de los alvolos colapsados al redistribuir redistribuir el agua pulmonar y mejorar el gasto cardiaco por disminucin de la postcarga. -Mantiene Mantiene abierta la va respiratoria y proporciona un buen rendimiento en la terapia del sndrome de apnea del sueo (SAOS) porque contrarresta la tendencia al cierre alveolar. alveo Sistemas de CPAP La CPAP se consigue conectado al paciente a un sistema capaz de generar una presin constante por encima de la presin atmosfrica (nivel 0 en las curva de Paw del respirador). El flujo de gas fluye a travs del circuito conectado conectado a la va area del paciente, este flujo de gas sale al exterior a travs de una vlvula (de PEEP) que permite regular la presin de salida manteniendo la presin constante en el nivel deseado (entre 5 y 10 cmH2O habitalmente) en todo el circuito y, por tanto, en va area. La conexin del circuito con el paciente (llamada interfase) se realiza mediante mascarilla (nasal, facial) o TET (traqueostoma, translarngeo). Hay dos grupos bsicos de CPAP: -Sistemas Sistemas CPAP de flujo continuo (Sistemas (Sistemas Whisperflow o Boussignac) -Sistemas Sistemas CPAP con vlvula a demanda (Respiradores)

Selector de caudal de flujo

Vlvula de CPAP

Fig.10. Sistema CPAP Whisperflow (Respironics, Philips) de flujo continuo al que se debe adaptar un humidificador en la salida del generador. Puede seleccionarse un ajuste del flujo continua de 0 a 140 l/m y una concentracin de oxgeno (FiO2) de 28 al 100 %.

Sistemas de CPAP de flujo continuo (Fig. 10) Constan de un generador de alto flujo de gas fresco, que permite dosificar la intensidad y seleccionar la FiO2. Es importante que el hiperflujo de gas sea, como mnimo, igual al flujo pico inspiratorio del paciente, para que no se produzca cada de presin en la interfase durante la inspiracin, provocando disnea e incremento del trabajo respiratorio y, por tanto, mala tolerancia por parte del paciente. El hiperflujo se consigue mediante una fuente de oxgeno de alta presin conectado a un sistema inyector consistente en un dispositivo donde el flujo de O2 se hace pasar por un estrechamiento, se acelera y crea una presin subatmosfrica que arrastra aire ambiente (efecto Venturi) y se obtiene una mezcla de gases de alto flujo (mximo 100 l/m) pero con baja presin de salida. La FiO2 se ajusta aumentado o disminuyendo el flujo de O2. Un tubo corrugado convencional direcciona el gas hasta la interfase. En la salida de gases espirados se coloca una vlvula de escape con un umbral de resistencia a la salida equivalente a la CPAP deseada. La versin CPAP de Boussignac es una variacin con un sistema tubular abierto, de flujo continuo en el que la presin es generada por una vlvula virtual y no mecnica: jet o chorro a presin de gas introducido por unos canales diminutos que crean una zona de flujo turbulento de alta presin, que acta como vlvula virtual y origina una presin positiva en el extremo del tubo. La Boussignac tiene ventajas con respecto a la convencional: - Simpleza de instalacin y uso - Presin positiva mantenida por gas fresco no cargado de CO2 - Espacio muerto bajo - Posibilidad de de inspirar aire del exterior si el flujo pico es superior al administrado - Permite el paso de una sonda de aspiracin a travs del sistema abierto - Permite realizar broncoscopia en pacientes con IRA hipoxmica - Permite al paciente tose y comunicarse. Es ms confortable. - Reduce el trabajo respiratorio al carecer de elementos mecnicos

Sistemas de CPAP con vlvula a demanda (Fig. 11) Incorporados a los respiradores como opcin dentro de los distintos modos ventilatorios. Se produce un flujo discontinuo desencadenado y mantenido por el paciente con su esfuerzo inspiratorio (trigger de presin o flujo). El flujo se genera a travs de una vlvula de demanda que libera el flujo necesario para mantener constante la presin ajustada. Tienen la ventaja de que se consume mucho menos gas al ser un sistema discontinuo, el paciente se encuentre mejor monitorizado y el flujo proporcionado al paciente presenta mayor humedad relativa.

Fig. 11. Ejemplo de CPAP con vlvula a demanda incluida en el respirador. Curvas de volumen, v flujo y presin en el respirador Galileo (Hamilton-Medical) en modo PSV con P Soporte de 10 mbar; PEEP / CPAP 10 mbar. Obsrvese como la curva de presin NUNCA baja a nivel 0 (inspiracin / espiracin).

USO CLNICO DE LA CPAP Relacionados con la restauracin de una CRF reducida: -Fallo respiratorio agudo hipoxmico de cualquier etiologa: sepsis, neumona, SDRA, edema pulmonar cardiognico, traumatismos, etc. -Destete Destete del fallo respiratorio agudo hipoxmico. -Prevencin Prevencin o tratamiento de atelectasias postoperatorias. -EPOC OC descompensadas que cursen con auto-PEEP auto -Apnea del sueo. Contraindicada en: - Fallo respiratorio con hipercapnia severa - Fracaso de la bomba muscular respiratoria

13.3.1. B

VENTILACIN CON DOS NIVELES DE PRESIN EN VA AREA: BiPAP

Durante la BiPAP ( Bi-level Bi level positive airways pressure) el paciente es sometido a dos niveles diferentes de presin positiva continua en la va area (o CPAP). El operador selecciona dos niveles de CPAP (uno alto o P superior y un nivel bajo o P inferior) y, adems, selecciona el tiempo durante el cual se aplicar cclicamente cada uno de ellos: un tiempo de presin alta Tsup- y otro de presin baja Tinf-, que puede ser ajustados stados de forma independiente. La principal caracterstica es que permite al paciente respirar espontneamente en cualquiera de los dos niveles de CPAP.

Otra ventaja es que durante la transicin de la Psup a laPin se elimina CO2. En este modo ventilatorio la presin inspiratoria es la diferencia entre Psup y Pinf. Es importante sealar que, como todo modo ventilatorio por presin, el volumen corriente va a depender de la presin generada y de la s condiciones pulmonares pulmonares del paciente. En resumen, la BiPAP es un modo mixto entre la PCV y la CPAP con la ventaja sobre la PCV de que el paciente puede respirar espontneamente durante la inspiracin mecnica. Adems, la fase espontnea del paciente se puede asistir con presin p de soporte. No se debe confundir este modo BiPAP con el modo aplicado durante la ventilacin mecnica no invasiva (VMNI) , enel que se utiliza el soporte de presin (PSV) para generar el paso de la presin inferior (EPAP) a la superior (IPAP). En este modo existe apoyo a TODOS los ciclos espontneos del paciente, generndose un soporte de presin en cada ciclo. Existen distintos tipos de BiPA con nombres distintos segn fabricantes: PCVPCV-BIPAP; BiPAP especfico de la VMNI (Evita, Drger); APRV-BiPAP PAP de Dows et altri llamada Ventilacin por liberacin de presin en la va area; Duo-PAP Duo de Hamilton-Medical (Fig. 12 ) etc...

Fig 11. Modo ventilatorio DuoPAP del respirador Galileo.Modalidad Galileo. de BiPAP de Hamilton-Medical Medical Se puede observar (flecha) el nivel de Psup seleccionado (15 mbar). En este modo el nivel de Pin se corresponde con la CPAP/PEEP seleccionada (5 mbar)

13.3.2 A

V. SINCRNICA MANDATORIA INTERMITENTE, S-IMV S

La Ventilacin Mandatoria Intermitente (IMV) se propuso en los aos 80 (Down y cols, 1973) como una tcnica de retirada progresiva de la VM porque tiene tien aplicaciones como mtodo de soporte total o parcial segn el nivel de asistencia deseado. Por tanto se puede clasificar como modo mixto (total / parcial) de soporte ventilatorio. Como modo ventilatorio de soporte total se comporta como una modalidad de asistencia ventilatoria sin diferencias con la VCV / PCV estudiadas. Es decir, insufla un volumen o una presin determinada de manera automtica (mandatoria) con los parmetros que el clnico establezca. Sin embargo, difiere de aquellas (VCV, PCV) en que puede hacerlo de manera intermitente, es decir, se puede elegir entre insuflar el volumen o presin con un patrn respiratorio controlado (automtico) y hacerlo alternativamente para dar la oportunidad al paciente de que utilice su propio patrn respiratorio. respiratorio Entonces se convierte en un modo ventilatorio mixto o parcial porque, entre las insuflaciones insuflaciones automticas seleccionadas por el operador, el paciente puede desarrollar sus propias inspiraciones para cubrir las necesidades de su propio patrn ventilatorio ventilato espontneo, al principio sin sincronismo, osea, sin que el paciente pudiese disparar el l ciclo respiratorio. Por otro lado, si cuando el paciente utiliza su patrn respiratorio de ventilacin espontnea entre los ciclos mandatorios o automticos, permitimos que el paciente lo inicie, es decir, que disparar con o sin ayuda el ciclo inspiratorio (fase trigger) coincida con el esfuerzo realizado por el paciente, tendremos la sincrona necesaria para eliminar trabajo respiratorio (WOB). El sincronismo fue un gran avance de finales de los aos 80 para esta modalidad ventilatoria que pas a denominarse Ventilacin Sincrnica Mandatoria Intermitente, SIMV. Y otro avance fundamental para la S-IMV S IMV fue incorporar, en los aos 90, la Ventilacin con Presin de Soporte,PSV para asistir al paciente en sus ciclos espontneos, espontneos, es decir, se puede seleccionar un soporte de presin para ayudar al paciente a iniciar su ciclo espontneo. Estos avances en la primitiva IMV la han convertido en la S-IMV S + PSV actual.

Fig. 12. Respirador Maquet .Modo S-IMV S IMV (Presin control) + P. Soporte. FR mandatoria:15 cpm (flecha roja); P. control: 12 cmH2O; (flecha azul gruesa); PEEP: 10 cm H2O (flecha amarilla fina). En este caso, la PEEP establecida acta como P. Soporte: vase como las suma de PControl + PEEP (12 + 10 = 22) es casi idntica a la P. pico (23, flecha verde alargada). El punto rosa de la curva de Presin corresponde al disparo (trigger), la curva de Presin menor corresponde al ciclo espontneo del paciente (flecha blanca).

En resumen, en la modalidad S-IMV el respirador modula el tiempo de disparo de la inspiracin mecnica seleccionada y la hace coincidir con el esfuerzo inspiratorio del paciente pero si no se produce ninguna respiracin espontnea durante ese periodo ventana, la mquina iniciar la ventilacin con un ciclo mandatorio, disparado por tiempo. Caso contrario, si existe un esfuerzo inspiratorio, comenzar un ciclo mandatorio espontneo y asistido disparado por el paciente. Se ha considerado como asistencia ventilatoria total cuando el nmero de respiraciones mandatorias (automticas) es igual a 8 cpm.

VENTAJAS DE LA S-IMV Menor necesidad de sedacin: al poder desarrollar el paciente su ciclo espontneo, la adaptacin al respirador es mejor y se minimizan las asincronas paciente/ respirador con lo que sedantes y narcticos deben ser utilizados con prudencia para no inhibir el esfuerzo inspiratorio del paciente. Disminuye la presin media en la va area: en relacin a la CMV, la S-IMV disminuye la presin media en la va area a alternar perodos espontneos: hay menor presin intrapleural, mejor retorno venoso, volumen minuto y oxigenacin tisular. Tambin mejora la funcin renal por mejora del gasto cardiaco (GC) Mejor distribucin del gas intrapulmonar: porque los ciclos espontneos disminuyen las presiones medias intratorcicas y, en comparacin a la CMV, mejora las alteraciones del espacio muerto y del shunt pulmonar. Previne la atrofia de la musculatura respiratoria: al permitir la utilizacin de los msculos respiratorios que anulados durante la ventilacin controlada. Sin embargo, es posible que una excesiva exigencia durante la ventilacin con esta modalidad, pueda resultar fatigosa, incoordinada y con signos de disminucin de la fuerza muscular. En cierta medida, este problema es soslayable utilizando la presin de soporte para asistir los ciclos espontneos y conseguir el mximo aprovechamiento del trabajo respiratorio evitando la fatiga muscular.

INCONVENIENTES DE LA S-IMV Riesgo de hipoventilacin: si el paciente se deprime o existe fatiga de los msculos respiratorios con agotamiento de la bomba muscular ventilatoria. Muy importante la monitorizacin continua del volumen minuto (Volume End, VE) y la FR porque la cantidad de soporte ventilatorio es fija para una FR de SIMV establecida, es decir, se programa una FR mandatoria fija que el respirador no puede cambiar al ser insensible a los incrementos de demanda ventilatoria asociados a los cambios en la mecnica pulmonar, consumo metablico, etc. Cuando se aplica la presin de soporte (PSV) en los ciclos espontneos se compensa parcialmente este problema. Riesgo de incremento del trabajo respiratorio: observado en algunos pacientes, sobre todo comparado con la CMV. Como es lgico, el paciente en CMV no realiza ningn esfuerzo o trabajo respiratorio ya que es realizado por el respirador, mientras que en S-IMV una parte del trabajo respiratorio ser asumido por aqul. Y este incremento del trabajo se ha observado con volmenes mandatorios (o FR) que no cubren las necesidades del paciente pero tambin a FR elevadas de SIMV donde casi todos los ciclos espontneos son asistidos con volumen, es decir, en S-IMV siempre existe un trabajo determinado del paciente al margen de que el ciclo sea espontneo o mandatorio porque el paciente no va a variar ciclo a ciclo su

trabajo diafragmtico segn sea un ciclo espontneo o mandatorio: el disparo (trigger) central ser el que imponga un patrn ventilatorio. Significa que forzar a un paciente a respirar espontneamente cuando es incapaz de hacerlo conduce a una ventilacin ineficaz y a una fatiga de la musculatura respiratoria que lleva al fracaso. En S-IMV se debe manejar correctamente la reduccin de la FR que debe estar adaptada al posible incremento de la ventilacin espontnea del paciente y a la tolerancia del aumento de trabajo por parte del paciente. DESTETE CON S-IMV Muy utilizada como mtodo en EEUU en los aos 80, sigue siendo una tcnica de retirada progresiva de la VM a pesar de que numerosos estudios (comparativos y aleatorios) no han podido demostrar su superioridad frente a otras tcnicas como la PSV o el tubo en T. Como tcnica de desconexin de la VM se programa un VT similar al que el paciente llevaba en CMV y con una FR algo inferior, lo suficiente para que existan periodos ventana en los que el paciente inicie ciclos de ventilacin espontnea. La PEEP se mantiene en niveles similares. La tolerancia clnica del paciente, sin signos de incremento del trabajo respiratorio como disconfort, disnea, taquipnea y la valoracin gasomtrica correcta (no hipoxemia relativa, pH y PaCO2 en niveles correctos para cada paciente) marcarn el ritmo con el cual se podr disminuir la frecuencia de S-IMV. En el destete con S-IMV la utilizacin de FR mandatorias altas (> 10 cpm) hace que el paciente se acomode y no realice esfuerzo espontneo por lo que el proceso de desconexin no avanza. Se considera que el paciente est desconectado cuando la frecuencia S-IMV es inferior a 4 cpm durante 24 h.

13.3.2. B

VENTILACIN CON SOPORTE DE PRESIN (Pressure Support Ventilation, PSV)

Introducida al principio de los aos 90 (Servo 900 C Siemens y Erica Engstrom, 1981), fue a partir de 1986 cuando se comenz a utilizar para reducir la carga de los msculos respiratorios y la mejora en la sincronizacin entre respirador y paciente. Denominaciones distintas segn fabricante: asistencia respiratoria espontnea (Assisted spontaneous breathing, ABS); soporte de presin espontneo (Spontaneous pressure support, SPS); Soporte inspiratorio de Presin (Inspiratory pressure support, IPS) incluso algn fabricante la denomina incorrectamente Espontnea (Respiradores Raphael, Galileo y G5 de Hamilton-Medical): si hay cualquier soporte de presin (o volumen) una ventilacin NO puede ser espontnea. La PSV es un modo ventilatorio parcial o asistido que apoya el esfuerzo inspiratorio del paciente aplicando en la va area una presin positiva seleccionada que se mantiene constante durante toda la fase inspiratoria y que cesa cuando cierto nivel o umbral de flujo mnimo es alcanzado, normalmente el 25 % del flujo mximo o flujo pico o 2-6 L/m (relativo). Es un modo ventilatorio disparado por el paciente, con presin limitada y ciclado por flujo (es decir, cambia a espiracin cuando se alcanza el umbral mnimo de flujo seleccionado) La inspiracin comienza cuando el respirador reconoce el esfuerzo inspiratorio espontneo del paciente y un sistema de disparo rpido y sensible da respuesta a los pequeos cambios de presin, de flujo o una combinacin de ambos, segn mquinas. La velocidad en alcanzar la presin (de soporte) establecida puede ser prefijada por la mquina o modificada por el clnico (respiradores modernos).

El umbral seleccionado para que la presin establecida ceda se denomina flujo de corte, aunque puede existir la opcin de finalizar la inspiracin por tiempo, de modo que si existiese una fuga de gas y el flujo no se redujese, la inspiracin no podra prolongarse indefinidamente funcionando como un sistema de seguridad. Es un modo ventilatorio que permite al paciente controlar su propia FR, la duracin del Tinsp. Respecto al espiratorio de cada ciclo y el flujo en la va area (VT y VE). La sincronizacin entre paciente y respirador en PSV est condicionada por una serie de requisitos: - El comienzo de la onda de presin debe coincidir con el inicio del esfuerzo inspiratorio del paciente que es detectado por un sensor de presin con sensibilidad ajustable: mayor retardo en la respuesta provocar menor confortabilidad. -El flujo debe ser proporcionado en sincrona con el esfuerzo inspiratorio del paciente y debe alcanzar el nivel de presin establecido. La velocidad de ascenso del flujo hasta alcanzar la presin de soporte prefijada (pendiente de flujo) es variable y puede ser modificada por el operador. Un tiempo prolongado para un flujo inicial bajo origina una subida de presin lenta y provoca asncrona paciente / ventilador sobre todo en pacientes con breve esfuerzo inspiratorio. Por el contrario, si el flujo inicial es alto puede provocar un exceso de presin y lucha del paciente con la mquina (asincronas) que conllevan disminucin del volumen corriente y acortamientos del Tinsp. -El nivel de presin de soporte ideal ser el mnimo necesario para evitar al paciente una carga intolerable para su musculatura respiratoria (evitar el WOB que produce fatiga muscular), pero que permita una prevencin y rehabilitacin de la atrofia muscular. La experiencia clnica ha evidenciado que el nivel mnimo de presin ser el que procura una FR por debajo de 25 cpm. La eficacia del nivel de PS ajustado es evaluada por su FR: mayor nivel de PS es menos esfuerzo inspiratorio, menos WOB y mayor VT, por tanto menor consumo de O2 y menor FR. Se puede inferir que la FR espontnea del paciente (siempre que mantenga el instinto inspiratorio central) es el mejor parmetro para ajusta el nivel de PS. -En la terminacin de la fase de soporte de presin es importante la sincronizacin: lo ideal es que la presin inspiratoria cese cunado el esfuerzo inspiratorio del paciente ha finalizado: si la presin cesa antes que el esfuerzo, se produce un brusco incremento de trabajo muscular inspiratorio, si es al contrario, el mantenimiento de la presin durante el inicio de la fase espiratoria puede cargar trabajo sobre los msculos espiratorios. En ambos casos se producen disturbios en la sincrona (disincronas).

Aplicaciones de la PSV - Combinada con la S-IMV para asistir la ventilacin espontnea del paciente. El nivel de presin debe ser como mnimo de 5-10 cm H2O por encima de la PEEP utilizada. - Puede utilizarse como modo nico, como soporte ventilatorio parcial o como modalidad de destete: en este caso se emplea un nivel de PS similar a la presin pico de la CMV y se observa durante unos minutos si se establece un patrn respiratorio estable ( sin apneas o bradipneas), con FR < a 25-30 cpm, sin actividad de los msculos respiratorios accesorios (sobre todo el esternocleidomastoideo). Tambin puede determinarse el nivel optimo de PS en funcin del VT obtenido (mnimo 8-10 ml/kg). Segn la tolerancia del paciente, el nivel de PS se reduce escalonadamente de 3-6 cmH2O. Con niveles de 5-8 cm H2O, en pacientes sin patologa pulmonar, puede extubarse al paciente con riesgo de fracaso anecdtico. Este nivel de

PS se considera que es el necesario para compensar el trabajo respiratorio impuesto por el circuito del respirador y el TT. - La PSV no estara indicada en pacientes con ritmo respiratorio inestable o impedancia toracopulmonar elevada, ya que el lmite superior de PS establecido en algunos respiradores en 30 cmH2O puede no garantizar unos VT eficaces. -A pesar de los buenos resultados de la PSV como mtodo de destete, existe polmica acerca de su eficacia comparada con otros mtodos de desconexin de la VM como la respiracin espontnea con tubo en T, la S-IMV, o el mtodo combinado ACV/tubo en T. La conclusin que se extrae de los diferentes ensayos es que la aproximacin ms racional al destete es la utilizacin de todas ellas en funcin de las caractersticas y de la respuesta del paciente, como se ver ms adelante (Tema 24: Destete de la VM). -Un intento de mejora de la PSV como tcnica de destete es el SmartCare/PS. Se trata de un sistema inteligente de computacin que controla el nivel de PS a aplicar al paciente en funcin de la valoracin de tres parmetros (VT, FR y ETCO2) para mantener al paciente en una zona confortable y que ha conseguido acortar el tiempo de destete. -La PSV puede aplicarse a travs de mascarilla facial o nasal en ventilacin no invasiva (VMNI). Se puede evitarla intubacin endotraqueal y las secuelas que origina (lesiones laringotraqueales, estenosis, infecciones). Se han obtenido buenos resultados en las descompensaciones agudas de pacientes con broncopata obstructiva, inmunodeprimidos y favoreciendo el destete. Inconvenientes y limitaciones de la PSV La PSV no es recomendable en las siguientes circunstancias: Ritmo respiratorio irregular o inestabilidad toracopulmonar que pudiera llevar a la hipoventilacin. Persistencia de presin positiva al final de la inspiracin debido a fuga en el circuito que produce un flujo persistente sin ciclado a espiracin. Algunos fabricantes han aadido el criterio de inicio de espiracin basado en el ajuste de un tiempo inspiratorio (3-5 s ). Presencia de asincronismos debido a que el final de la inspiracin lo impone el respirado o el clnico segn el flujo de corte ajustado. Es motivo por el cual el paciente puede comenzar a espirar (termina su impulso central, cerebral) antes de finalizar la inspiracin mecnica, originndose disturbios en la sincrona. Se han descrito hasta 5 tipos de asincronismos: autociclado, soporte interrumpido, esfuerzo no detectado, inspiracin mecnica prolongada y doble respiracin en ciclo nico. La PSV no debe aplicarse cunado hay dificultad para la monitorizacin de la mecnica respiratoria, puesto que no se controlara correctamente las variaciones de VT o FR, es decir, la PSV no debe aplicarse sin presencia de enfermera cualificada.

Bibliografa sugerida
Brochard L; Mancebo J; Ventilacin artificial: principios y aplicaciones. Arnette Blackwell, Paris, 1996 Arata A; Franceschini C; Ventilacin mecnica. Ed. Journal, 2010 Varios autores; Curso de Ventilacin Mecnica para Enfermera, 2003-2011. Libretas de Teora y Prctica. Unidad de C. Crticos. H Clnico Universitario. Belda FJ; LLorns J; Ventilacin mecnica en Anestesia y C Crticos. Ed Arn 2009 Chippero G; Villarejo F; Ventilacin mecnica. Ed. Panamericana, 2010 Varios autores; Curso de Ventilacin Mecnica para Enfermera: Fundamentos y Prcticas. En prensa. Web: http.//www.medscape.com/ resource/ mechanical-ventilation

TEMA 14.

COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA VM

1. Infeccin respiratoria. Neumona asociada a la VM. Prevencin y cuidados respiratorios. 2. Ventilacin Mecnica No Invasiva (VMNI). Conceptos generales. 3. Ventilacin mecnica prolongada. Efectos hemodinmicos de la VM 4. VM en procesos especiales: SDRA, TCE, EPOC

1. Infeccin respiratoria. Neumona asociada a la VM. Prevencin y cuidados respiratorios

Resumen El diagnstico enfermero de la NANDA Internacional, Riesgo de Infeccin Respiratoria es uno de los ms probablemente asociados a los pacientes sometidos a ventilacin mecnica (VM), especialmente, en su modalidad invasiva. La neumona asociada al ventilador (NAV; ventilator-associated pneumonia, VAP para sus siglas en ingls) y la neumona adquirida en hospital (NAH; hospital associated pneumonia, HAP para sus siglas en ingls) son complicaciones frecuentes en UCC/UCI, con tasas de mortalidad, morbilidad y tiempo de estancia en CC inadmisibles, que supone un reto asistencial fundamental para el personal implicado en la atencin sanitaria de dichos pacientes. Palabras clave Riesgo de infeccin respiratoria. Neumonas nosocomiales: asociada a la VM (NAVM / VAP) y adquirida en hospital (NAH / HAP). Implementacin. Estrategias de prevencin. ndices de riesgo, mortalidad e impacto. NAVM/ NAH en Espaa.

INTRODUCCIN La neumona asociada al ventilador (NAVM/ VAP), definida como la infeccin de duracin superior a 48 horas despus de la admisin hospitalaria en pacientes que requieren ventilacin mecnica, es la complicacin infecciosa adquirida ms frecuente en pacientes ingresados en la unidades de cuidados crticos, suponiendo el 47 % de la infecciones que acontecen en ellas. La NAVM prolonga la estancia en CC e incrementa el riesgo de pacientes fallecidos. Datos recogidos desde 1992 a 2004 por organismos oficiales de control de infecciones nosocomiales revelan ratios de 2.2 a 14.7 casos por 1000 pacientes/ da de ventilacin mecnica en adultos. La NAVM complica el curso del 8% al 28 % de los pacientes que reciben VM. La mortalidad estimada en pacientes que reciben VM con NAVM se encuentra entre el 20 % y el 50 % hasta llegar al 70 % cuando la infeccin pulmonar es causada por patgenos de riesgo elevado y/o cuando la terapia antibitica inicial es inadecuada (1,2).

Caractersticas clnicas de los pacientes con NAVM

En Europa, el Grupo de Estudio Europeo de Infecciones Nosocomiales y el Grupo de Trabajo de Intensivistas Cardiotorcicos ha informado del predominio de infecciones, particularmente de la neumona asociada el ventilador, en los pacientes sometidos ciruga cardiaca en 42 instituciones de 13 pases europeos mediante un estudio que determin la incidencia y el tipo de infeccin nosocomial. En el da del estudio de los 324 pacientes postoperados de CC, el 51 % haban sido ventilados mecnicamente. La incidencia de infeccin era del 26.8 %. La infeccin respiratoria alcanzaba el 57 % del total. Otro tipo de infecciones incluyeron: relacionadas con catter venoso central (2.8 %); relacionadas con la herida quirrgica (2.2%); urinarias (0.9 %).

PATOGNESIS
Nivel de Evidencia II Las fuentes de los patgenos para las infecciones nosocomiales incluyen los dispositivos de cuidados, el ambiente (aire, agua, equipo y fomites) y es comn la transferencia de microorganismos entre el paciente y el personal u otros pacientes. Las caractersticas del anfitrin y los factores de tratamiento relacionados con la colonizacin como la severidad de la enfermedad subyacente del paciente, ciruga anterior, exposicin a los antibiticos, otras medicaciones o dispositivos y equipos respiratorios invasores son importantes en la patognesis de las infecciones nosocomiales y NAVM. La aspiracin del patgeno orofarngeo o la salida de secreciones contaminadas alrededor del punto endotraqueal del tubo es una de las rutas primarias de entrada bacteriana al aparato respiratorio ms profundo. Es poco frecuente la inhalacin o inoculacin directa del patgeno en la va area ms baja, la extensin hematgena de los catteres intravenosos infectados, y el desplazamiento bacteriano desde el aparato gastrointestinal. El estmago y los senos nasales pueden ser depsitos potenciales de los patgenos nosocomiales que contribuyan a la colonizacin bacteriana de la hipofaringe, pero su cooperacin es polmica y puede variar segn la poblacin de riesgo y disminuir con un manejo profilctico correcto. EPIDEMIOLOGA Nivel de Evidencia I Las bacterias causan la mayora de los casos de neumona adquirida en hospital, neumona asociada al ventilador y neumona adquirida en la comunidad y muchas son polimicrobianas; las tarifas son especialmente altas en pacientes con sndrome de distrs respiratorio (ARDS, siglas inglesas) El virus nosocomial y las infecciones fungicidas son causas infrecuentes de NAH y NAVM en paciente inmunocompetentes. Nivel de Evidencia II Los pacientes con infecciones respiratorias estn en riesgo elevado para la colonizacin e infeccin con patgenos resistentes. La incidencia exacta de infecciones nosocomiales est generalmente entre 5 y 15 casos por 1000 admisiones dependiendo de la poblacin. La incidencia exacta de NAVM es el doble en paciente ventilados mecnicamente, aunque es difcil definir la incidencia exacta de neumona adquirida en el hospital o de la asociada al ventilador porque puede haber un solapamiento con otras infecciones respiratorias bajas como traqueobronquitis, sobre todo en pacientes con VM (10).

NAH y NAVM son causa frecuente de infeccin nosocomial asociada a una ms alta mortalidad que otras infecciones adquiridas en hospital. Los pacientes con NAH y NAVM de inicio tardo son ms probables de infeccin con patgenos resistentes y tienen tasas de mayor mortalidad que los pacientes con infeccin de inicio temprano. Los pacientes con NAH de inicio temprano que han recibido antibiticos estn en riesgo para ser colonizados con patgenos resistentes. El aumento de la mortalidad atribuida a NAH y NAVM se asocia a la presencia de patgenos resistentes. Las neumonas adquiridas en hospital, asociada al ventilador y adquirida en la comunidad son causadas normalmente por bacilos aerobios gram (-), como Pseudomona Aeruginosa, Klebsiella pneumoniae y especies de Acinobacterias o por cocos gram (+) como Staphylococcus Aureus muchos de los cuales son metaciln-resistentes (MRSA). Los bacilos anaerobios son causa infrecuente de NAVM. Los patgenos resistentes se aslan con ms frecuencia en pacientes con enfermedad subyacente severa, crnica y en pacientes con NAH o NAVM de inicio tardo

FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES PROFILAXIS GENERAL Nivel de Evidencia I Se deben utilizar rutinariamente medidas eficaces de control infeccioso: proveer al personal de la formacin necesaria, desinfeccin de las manos con soluciones hidroalcohlicas y aislamiento del paciente contaminado para reducir la infeccin cruzada con patgenos resistentes. Nivel de Evidencia II Recomendado: vigilancia de las infecciones UCI/CC. Identificar y cuantificar los patgenos endmicos y nuevos patgenos resistentes. Preparacin de los datos oportunos para controlar y dirigir la infeccin de manera apropiada, la terapia antimicrobiana en pacientes con NAH / NAV sospechada u otras infecciones nosocomiales

INTUBACIN Y VENTILACIN MECNICA Nivel de Evidencia I Se debe evitar la intubacin y la reintubacin, si es posible, ya que aumenta el riesgo de NAV. La ventilacin no invasiva debe ser utilizada siempre que sea posible en pacientes seleccionados con fallo respiratorio. La aspiracin continua de secreciones subglticas puede reducir el riesgo de NAVM de inicio temprano y debe utilizarse si est disponible. Los humidificadores o intercambiadores de calor-humedad disminuyen la colonizacin del circuito

del ventilador, pero no han reducido la incidencia de NAVM y no pueden ser utilizados como herramienta de prevencin de la neumona. Los pacientes deben ser mantenidos en posicin semirrecostada (30-45 ), si es posible, mejor que en supino para prevenir la aspiracin, especialmente cuando reciban nutricin enteral. Sin embargo, esta medida genera controversia: diversos estudios publicados de ltima hora cuestionan su efectividad, aunque en dichos estudios no se haba logrado el objetivo de mantener a los pacientes en la posicin requerida (45). La nutricin enteral es preferible a la parenteral para reducir el riesgo de las complicaciones relacionadas con los catteres venosos centrales y para prevenir la atrofia de la mucosa intestinal que provoca el reflujo, aumentando el riesgo de desplazamiento bacteriano.

Nivel de Evidencia II La intubacin orotraqueal y los tubos orogstricos son preferibles a la intubacin nasotraqueal y tubos nasogstricos para prevenir la sinusitis nosocomial y reducir el riesgo de NAVM, aunque no se ha probado la causalidad directa. La presin endotraqueal del neumotaponamiento del TET debe mantenerse en los 20 cm H2O, si es posible con dispositivo automtico, para prevenir la salida de patgenos bacterianos alrededor del punto en la zona respiratoria ms baja. El condensado contaminado se debe vaciar con precaucin de los circuitos del ventilador y debe prevenirse su entrada en el TET o en el nebulizador de medicacin en lnea. La colocacin del circuito debe situarse en posicin inferior a la conexin del TET para evitar la introduccin del condensado en el aparato respiratorio del paciente. La duracin

reducida de la intubacin y de la VM V puede prevenir la NAVM y se puede alcanzar mediante protocolos para mejorar el uso de la sedacin y acelerar el destete. Los ratios de personal adecuado que mantienen la asistencia en CC/UCI pueden reducir el tiempo de estancia, mejorar las prcticas de control infeccioso, y en pacientes que reciben VM y sedacin durante > 48 horas, la utilizacin de una enfermera manejando la sedacin mediante protocolo disminuye la tasa de NAVM y la duracin de la VM.

MODERACIN DE LA COLONIZACIN: ANTISPTICOS Y ANTIBITICOS ANTIBITICOS ORALES Nivel de Evidencia I La administracin profilctica sistmica de antibiticos antibiticos durante 24 horas en la intubacin inesperada se ha demostrado eficaz para prevenir la neumona adquirida en CC/UCI en pacientes con TCE cerrado, pero pero su uso rutinario no es recomendable hasta que existan ms datos disponibles. La profilaxis rutinaria con antibiticos orales (descontaminacin selectiva de la zona o del tracto digestivo) de manera sistmica, reduce la incidencia de NAVM adquirida en UCI/CC I/CC y ayuda a contener brotes de bacterias resistentes (Nivel de evidencia I), pero no se recomienda para su uso rutinario, especialmente en los pacientes que pueden ser colonizados con patgenos resistentes (Nivel de evidencia II). La moderacin cin de la colonia orofarngea por el uso de clorhexedrina o clorhexedrina + colimicina oral (al 2%-2 2 %) ha prevenido NAH y NAVM en pacientes heterogneos en un ensayo aleatorio, doble ciego, controlado con placebo en una muestra de 385 sujetos. La utilizacin cin de clorhexedrina / colimicina produjo una reduccin significativa en la colonizacin orofarngea de microorganismos gram (+) y gram (-), ( mientras que cuando se utiliz clorhexedrina a solas disminuy la colonizacin de patgenos gram (+). Nivel de evidencia II La administracin sistmica anterior de antibiticos ha reducido el riesgo de la neumona nosocomial en algunos grupos de pacientes, pero si una historia de administracin anterior est presente a la hora del inicio de la infeccin, debe haber hab suspicacia creciente de infeccin con patgenos resistentes. Se debe utilizar la interrupcin o aligeramiento diario de la sedacin para evitar la sedacin pesada constante y para intentar evitar los agentes paralizantes, que puedan evitar el reflejo tusgeno tu y aumentar con ello el riesgo iesgo de neumona adquirida.

PROFILAXIS DE LA LCERA POR ESTRS, LAS TRANSFUSIONES Y LA HIPERGLUCEMIA Nivel de evidencia I Los datos comparativos de ensayos seleccionados al azar sugieren una tendencia hacia NAVM reducida con la administracin de sucralfato, pero hay un ndice levemente ms alto de sangrado gstrico clnicamente significativo, comparado con los antagonistas de la bomba de hidrgeno. La transfusin de hemates y otros productos sanguneos deben seguir una poltica restrictiva; las transfusiones de leucocitos pueden ayudar a reducir NAH en poblaciones de pacientes seleccionados. Se recomienda la terapia de insulina para mantener niveles de glucemia entre 80 y 110 mg/dl en pacientes de CC/UCI CC/UC para reducir las infecciones nosocomiales, duracin de la VM, polineuropata del paciente crtico, estancia en CC/UCI, morbosidad y mortalidad. NEUMONA NOSOCOMIAL EN ESPAA Los ltimos estudios realizados en nuestro pas sobre una muestra de 21. 608 pacientes (aos 2003-2005) 2005) han descrito las infecciones relacionadas con dispositivos en pacientes ingresados en UCI/CC: NAVM, infecciones urinarias relacionadas con sondaje uretral (EUP) y bacteriemias primarias (PB) y/o relacionadas con catteres vasculares vascula en situacin de riesgo (BCV). En 2.279 pacientes (10.5 %) se detectaron 3.151 infecciones: neumona asociada al ventilador, 1.469; infecciones relacionadas con el sondaje uretral, 808; y bacteriemias primarias y/o relacionadas con catteres vasculares, 874. Las tasas de incidencia varan desde 15.5 a 17.5 NAVM por 1.000 das de VM; 5.0 a 6.7 EUP por 1.000 das de sondaje uretral y 4.0 a 4.7 PB/VCR por 1.000 das de catter vascular. Las etiologas predominantes en la NAVM susceptibles a la oxacilina fueron el Staphylococcus aureus, Pseudomona aeruginosa y Acinobacter baumannii. En la EUP se originaron principalmente por Escherichia coli, Candida albicans y enterococcus faecalis. A. baumannii y E. coli han aumentado su resistencia al imipenen y ciprofloxacina ciprofloxacina o la cefotaxima respectivamente, en el ltimo ao controlado. Persiste el aumento de las tasa en todas la infecciones controladas, sin cambios en la etiologa y se percibe un aumento de las resistencias resis a bacilos gram (-).

Otro estudio reciente sobre NAVM en Espaa ha analizado la frecuencia, factores de riesgo y etiologa de la neumona de inicio temprana o tarda. El anlisis incluy todos los pacientes ventilados con permanencia superior a 48 horas en CC durante un periodo de 5 aos. De los 3614 pacientes admitidos, 652 entraron en la cohorte de estudio, con una estancia media de 13.64 das. El diagnstico ms frecuente era el traumatismo mltiple (50.46%). La incidencia de NAVM fue de 20.31 casos por 1000 das de VM. Los patgenos ms aislados en los casos de inicio temprano eran la Pseudomona aeuruginosa y el estafilococo dorado. En los casos de aparicin tarda fueron especies de Pseudomona. El inicio temprano de NAVM era 2.54 y 2.81 veces ms frecuente en pacientes comatosos y con lesin cerebral, respectivamente. El riesgo de desarrollar NAVM era dos veces mayor en paciente postoperados. OTRAS ESTRATEGIAS DE PREVENCIN Intervenciones y estrategias de apoyo Los programas desarrollados por equipos de consenso multidisciplinarios son ms eficaces. Es crucial la incorporacin de todo el "staff" de cuidados crticos y de los terapeutas respiratorios. Los programas de prevencin deben ser liderados por reconocidos expertos que sepan estimular al personal y a la administracin. El liderazgo debe establecer puntos de referencia, mantener el esfuerzo y conseguir recursos. Los programas dirigidos a la educacin y concienciacin del personal han demostrado reducir la incidencia de infecciones nosocomiales. Estos programas son adaptables a las necesidades locales y deben ser rentables. Los controles de las infecciones apoyados con evidencias son importantes en la reduccin de la propagacin de organismos resistentes. Se deben coordinar los esfuerzos de mejora de calidad y la retroalimentacin de datos a los implicados en la gestin. El control de antibiticos reduce el uso innecesario y los gastos correspondientes. Es ptima la incorporacin de farmacuticos a la gestin de casos. Los programas de ordenador son una buena alternativa. Una adecuada dotacin de personal para el mantenimiento de pacientes crticos aumenta la seguridad y la adhesin a los protocolos. Esto es particularmente importante en la dotacin de enfermera de las UCC. Se deben realizar evaluaciones comparativas de la calidad actualizada de las recomendaciones de los organismos competentes y de los equipos multidisciplinarios. Los puntos de referencia y las evidencias cientficas comunicadas deben ser evaluados regularmente. DISCUSIN Las infecciones nosocomiales, especialmente la neumona asociada al ventilador y la adquirida en el recinto hospitalario, siguen manteniendo altas tasas de incidencia, morbilidad y mortalidad entre los pacientes ingresados en la unidades de C. Crticos que algunos autores referenciados califican de inaceptables, prolongando y aumentando los costes, como mnimo, de la estancia hospitalaria. Las diversas estrategias de prevencin, diagnstico y tratamiento pasan por una mayor implicacin de los equipos multidisciplinares asistenciales, de los gestores de recursos y del abordaje de los obstculos que impidan la traduccin prctica de las directrices encaminadas a reducir la neumona nosocomial. Estas intervenciones deben estar basadas en pruebas cientficas para que la eficacia y la rentabilidad sean claramente respaldadas por estudios clnicos y expertos en la materia. La formacin dirigida al personal que maneja los pacientes que reciben ventilacin mecnica es una pieza fundamental de los esfuerzos para reducir las neumonas nosocomiales. Los programas, elaborados por equipos multidisciplinarios, deben dirigirse a informar de los factores de riesgo, con intervenciones programadas pertinentes que incluyan reuniones

peridicas, difusin mediante carteles, e-mails, y hojas de datos: hay datos estimados de reduccin de las tasas de incidencia y de la disminucin de costes asociada cercanas al 58 %. Uno de los aspectos ms subestimados y, sin embargo, ms importantes de las estrategias de prevencin es una adecuada distribucin del personal, sobre todo en las UCC, que debe ser suficiente para permitir la atencin correcta del paciente, asegurando el indispensable cumplimiento del control infeccioso y las prcticas estratgicas de prevencin. La reduccin de la dotacin enfermera se ha asociado con tasas significativamente mayores de complicaciones cardiacas y respiratorias. En la actualidad este tema se considera de importancia crtica internacionalmente debido a la escasez de enfermera y a las limitaciones presupuestarias: el ratio enfermera/ paciente debe ser 1: 1 en pacientes de alto riesgo ingresados en UCC o 2:1 para pacientes con patologas de menor agudeza. Los programas de control infeccioso han demostrado repetidamente su efectividad. Desafortunadamente, el cumplimiento de las medidas de control por parte del personal es con frecuencia deficiente e incoherente. La formacin encaminada al control infeccioso debe ser incluyente, reiterativo y frecuente e incluir a funcionarios, estudiantes y visitantes que no pueden incluirse en programas regulares. La vigilancia de las infecciones de la UCC para identificar y cuantificar las endmicas y los nuevos organismos resistentes con retroalimentacin de los datos y su comunicacin a mdicos, enfermera, farmacuticos, laboratorio y gestores de infecciones es esencial, as como las estrategias especficas para determinados organismos patgenos resistentes y los programas de control de los antibiticos, aunque estas ltimas son complicadas y en el caso del control de datos de los programas de rotacin antibiticas son ms difciles de evaluar, si bien este enfoque se ha recomendado para reducir la incidencia de patgenos resistentes. La posicin semirrecostada del paciente (30-45) es un tcnica de bajo costo, fcil implementacin y puede resultar prctica sobre todo en pacientes que reciben ventilacin mecnica o/y alimentacin enteral. Diversos estudios han demostrado la reduccin de NAVM con la aplicacin de esta sencilla estrategia no farmacolgica. Sin embargo, estudios recientes han mostrado las barreras en su aplicacin, en el que el objetivo de elevacin del respaldo a 45 no fue alcanzado y, en otros, se han encontrado muy bajos cumplimientos en el mantenimiento de la posicin semirrecostada del paciente. En la modulacin de la colonizacin bacteriana, el cuidado bucal ha demostrado beneficios con costes limitados. Los antispticos tpicos, como la clorhexedrina sola o asociada a colistina (al 2%, en pasta de aplicacin tpica) para proporcionar mayor actividad contra bacilos Gram negativos, ha reducido el riesgo diario de NAVM en un 65 %, ofreciendo una alternativa atractiva de bajo costo, no txica y de fcil aplicacin, aunque no se halla constatado su efecto sobre los das de ventilador, la duracin de la estancia o la mortalidad. Otro estudio reciente ha informado de una disminucin significativa de NAVM con la aplicacin orofarngea de solucin acuosa de povidona yodada al 10 % en pacientes con TCE grave, si bien la duracin de la estancia en UCC y la mortalidad no disminuy. La profilaxis antibitica selectiva del tracto digestivo ha mostrado su efectividad sin observarse aumento de las resistencias a los antibiticos. No obstante, la creciente preocupacin por el rpido incremento de estas resistencias a los antimicrobianos en el mbito hospitalario, ha sugerido que debe considerarse esta estrategia en pacientes seleccionados de las UCC y no debe ser empleada rutinariamente. Diversos estudios en curso investigan la utilizacin por va oral de probiticos (lactobacillus) para aumentar la colonizacin gstrica de flora normal y la prevencin de formacin de biopelculas bacterianas en la luz del TET mediante revestimiento de plata que impediran su formacin . La utilizacin de la traqueotoma temprana no ha demostrado que tenga efectos positivos sobre la mortalidad, incidencia de NAV, das/ventilador o das de estancia en UCC. Diversas estrategias como los protocolos de alimentacin enteral; la terapia insulnica intensiva; alimentacin enteral mediante gastrostoma; profilaxis de la hemorragia por estrs mediante bloqueadores de H2 o inhibidores de la bomba de protones; transfusin como factor de riesgo de infeccin nosocomial; utilizacin de VM no Invasiva y los protocolos de sedacin

y destete para evitar las complicaciones asociadas a la intubacin prolongada; el drenaje de secreciones subglticas continuo; el cambio de humidificadores, circuitos del ventilador o el uso de intercambiadores de calor/ humedad se encuentran en fase de experimentacin, implementacin o/y ratificacin de resultados contradictorios. CONCLUSIONES El diagnstico enfermero Riesgo de Infeccin Respiratoria es uno de los ms frecuentes en las unidades de C. Crticos, hasta el punto de que ese posible riesgo, se convierte en infeccin real en un porcentaje elevado de pacientes intubados y sometidos a ventilacin mecnica invasiva o ingresados en UCC. Es importante recalcar, que el paciente adquiere una patologa de la que se encontraba exento en el momento de su ingreso hospitalario. Se trata pues, de una consecuencia de los efectos iatrognicos del tratamiento que, por muy documentados que estn como factor de riesgo, no deja de implicar a los profesionales de la asistencia. La etiologa de las infecciones nosocomiales respiratorias son multifactoriales e incluyen caractersticas clnicas del pacientes, factores de riesgo, patgenos polimicrobianos y resistentes, poltica antibitica, contaminacin de los dispositivos de cuidados, laxitud profesional en la aplicacin de medidas preventivas y desamparo gestor en la provisin de medidas y recursos encaminados al manejo eficaz y coherente de una lacra hospitalaria que consume cantidades ingentes de recursos econmicos y, lo que es mucho ms importante, vidas humanas. Extracto del artculo de Revisin Bibliogrfica publicado en la Revista Monitor N 8, Ao 2010. ISBN: V-816-1993. F. Soto del Arco

2. VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA (VMNI). CONCEPTOS GENERALES.

Introduccin

La VMNI es un forma de tratamiento ventilatorio sin intubacin orotraqueal que aplica presin positiva en el sistema respiratorio produciendo una serie de efectos, como son: Mejora del intercambio de gases: oxigenacin-ventilacin. Control de sntomas y signos del fallo ventilatorio. Soporte de la musculatura respiratoria. Reduccin de la morbimortalidad, estancia hospitalaria, costes y prevalencia de complicaciones respecto a la VMI. Mejora de la calidad de vida.
A diferencia de la ventilacin mecnica invasiva (VMI) en la que se utiliza la presurizacin del sistema mediante el baln insuflado del TET o de la traqueostoma para evitar prdidas de gas, la ventilacin mecnica no invasiva (VMNI) es un sistema de ventilacin CON FUGAS, en el que la unin entre el respirador y la va area del paciente (interfase) es continua y, al contrario que en la VMI, requiere del paciente comprensin, colaboracin , la integridad de su capacidad sensorial y la conservacin de su ventilacin espontnea.

Efectos fisiolgicos de la VM
La VMNI se aplica con interfases variables (piezas nasales, pieza bucal, mascarilla nasal, mascarilla facial, total-face y helmet) que conlleva una ventilacin con fugas que el sistema debe compensar, a menor presin que la CMV estndar y con menor nivel de monitoriozacin. Una de los efectos fundamentales de la VMNI es la disminucin del trabajo respiratorio del paciente. (Contina) Interfases La eleccin de una interfase paciente-respirador adecuada es esencial en el xito de la tcnica. Algn estudio (Navalesi y cols., 2000) no encontraron ningn efecto sobre el confort e intercambio de gases relacionado con el modo ventilatorio, mientras que el tipo de interfase tuvo gran importancia en el resultado final. Actualmente se dispone de varios modelos como los descritos anteriormente. La interfase ideal debera ofrecer las siguientes caractersticas: a) que no genere fugas por debajo de 30 cmH2O b) que sea estable y no se mueva de su posicin c) que permita libertad de movimientos d) que sea atraumtica e) que sea ligera pero realizada con material resistente f) que no contenga ltex g) que tenga baja resistencia al flujo h) con escaso espacio muerto i) de precio asequible (Contina) Modos ventilatorios en VMNI Los dispositivos de soporte ventilatorio, diseados para aplicar VMNI son gneradoresde flujo continuo cuya principal ventaja es la de compensar las fugas que pudieran ocurrir en el sistema: una turbina produce el flujo, tomando aire del ambiente, para generar las presiones inspiratoria (inspiratory airways pressure, IPAP) y espiratoria (expiratory airways pressure, EPAP) segn la demanda del paciente. Se le denomina equipos de presin binivelada (bi positiva airways pressure, BiPAP) o de soporte en dos niveles de presin. Los modos ventilatorios utilizados en VMNI, atendiendo a cmo se inicia la inspiracin, cmo se realiza la inspiracin y cmo cicla a espiracin son: -Ventilacion controloda por volumen (VCV): disparada por la mquina, limitada por flujo, ciclada por volumen. -Ventilacin asistida por volumen (ACV): disparada por el paciente, limitada por flujo, ciclada por volumen. -Ventilacin controlada por presin (PCV): disparada por la mquina, limitada por presin, ciclada por tiempo. -Ventilacin con presin de soporte (PSV) disparada por el paciente, limitada por presin, ciclada por flujo. -Contina-

Ventajas de la VMNI sobre la ventilacin convencional -Reduccin de las complicaciones derivadas del TET -Disminucin de incidencia de infecciones -Mayor confort par el paciente -Menor grado de sedacin -ContinaIndicaciones de la VMNI Fallo respiratorio hipercpcnico: EPOC agudo Agudizacin del asma Fallo respiratorio secundario a descompensacin en la fibrosis qustica Obstruccin vas areas altas Formas de fallo respiratorio hipoxmico: edema agudo pulmonar cardiognico; sndrome de distrs respiratorio del adulto (SDRA); fallo respiratorio postoperatorio, etc,... -ContinaContraindicaciones -Paro respiratorio -pH < 7.20 y TA < 90 mmHg -Arritmias cardiacas no controladas -Dificultad para toser -Trauma facial -etc -Continua-

3. VENTILACIN MECNICA PROLONGADA. EFECTOS HEMODINMICOS DE LA VM Todos los efectos hemodinamicos de la ventilacin se pueden agrupar simplemente en los procesos que afectan la carga ventricular izquierda, la contractilidad y la poscarga. Carga Ventricular Izquierda. La carga del VI es sinnima del volumen de fin de distole del VI (VFDVI). En el mecanismo del Frank Starling, los aumentos en VFDVI deben aumentar el volumen cardiaco y viceversa. Los dos mecanismos primarios por los cuales el VFDVI puede ser alterado estn variando cualquier el retorno venoso sistmico o relleno diastlico del VI. Si el retorno venoso sistmico disminuye, por ejemplo, entonces el VFDVI eventualmente tambin debe disminuir. Sin embargo, los cambios en el retorno venoso sistmico pueden tambin alterar la conformidad diastlica del VI. Modificando la relacin entre la presin y del volumen.

-Contina-

4. VM EN PROCESOS ESPECIALES: SDRA, TCE, EPOC

1. Introduccin 2. Parmetros iniciales recomendados para la ventilacin de inicio en un paciente con parnquima pulmonar sano 3. Ventilacin en la EPOC 3.1. Definicin de EPOC 3.2. Equilibrio cido bsico 3.3. Hiperinsuflacin dinmica y autopeep 3.4. Ventilacin No Invasiva 3.5. Recomendaciones generales para la VM en EPOC 4. VM en el SDRA 4.1. Definicin de SDRA 4.2. Dao inducido por la ventilacin mecnica (VILI) 4.3. Ventilacin de proteccin pulmonar 4.4. Otras estrategias de ventilacin pulmonar en el SDRA: Peep alta 4.5. Otras estrategias de ventilacin pulmonar en el SDRA: apertura pulmonar , OLA, open lung approach. 4.6. Recomendaciones generales de VM en el SDRA 5. VM en el TCE 6. VM en la Ciruga torcica 7. Bibliografa recomendada 1. Introduccin El reto de explicar los fundamentos de la ventilacin mecnica de un grupo tan heterogneo de enfermedades como son la EPOC, el SDRA y los pacientes con TCE o sometidos a ciruga torcica en un espacio limitado, hace inevitable un esfuerzo de sntesis importante y la omisin de aspectos tambin interesantes que debern ser completados por el estudiante con material adicional. De entre estas cuatro entidades nosolgicas, el SDRA y la EPOC constituyen los grupos ms ampliamente estudiados ocupando captulos de libros e incluso monografas completas. Tienen unas caractersticas fisiopatolgicas muy distintas que hace que el enfoque ventilatorio sea muy diferente. Mientras que en el primero, la carcterstica fundamental es una reducida compliance (distensibilidad) pulmonar y tendencia al colapso alveolar; en la EPOC la distensibilidad es elevada y predomina un aumento en las resistencias en la va area por lo que el atrapamiento ereo (autopeep) es su caracterstica diferencial.

MANEJO DE LA VA AREA DE LA EMBARAZADA

Las complicaciones relacionadas con el control de la Va Area de la paciente con trabajo de parto representan la causa ms importante de mortalidad materna relacionada con la anestesia lo que expone por otra parte al equipo a una elevada responsabilidad medico-legal. La incidencia global de muertes maternas por anestesia a mejorado en los ltimos aos, especialmente por: Instauracin de tcnicas Locorregionales Publicacin de guas de manejo de la va area Incremento en los materiales disponibles (Mascarilla larngea, Fastrach, tubo farngeo, Combitubo, fbroscopios, etc.). En el control de la Va Area difcil de una embarazada a trmino la incidencia de fracaso es diez veces mayor que entre la poblacin de la misma edad no embarazada. FACTORES ANATMICOS Y FISIOPATOLGICOS INFLUENCIA EN LA VA AREA DE LA EMBARAZADA. ANATMICOS Si obesidad: acumulo de grasa retroccipital que dificulta la flexo extensin. Mamas voluminosas Elevacin del diafragma Edemas de mucosas y perifricos FISIOPATOLGICOS La paciente embarazada presenta tendencia a la hipoxemia debido a Cambio en los volmenes pulmonares: Disminucin del Volumen residual, la Capacidad residual funcional y del Volumen de reserva respiratoria. Se reducen los volmenes respiratorios en un 20% aproximadamente CON

En las etapas finales del embarazo al situarse la paciente en decbito supino la presin del tero grvido sobre el diafragma y el aumento de las mamas sobre el trax reducen ms la capacidad residual funcional. Aumento del metabolismo basal materno as como la demanda de oxgeno del feto Aumento del volumen circulante plasmtico El decbito supino provoca una compresin aorto-cava reduciendo el retorno venoso as como la perfusin materno fetal. El dolor produce hiperventilacin, hipocapnia y desviacin de la curva de saturacin de la hemoglobina hacia la izquierda Aumenta la secrecin de cido gstrico Se reduce el trnsito gastroduodenal incrementndose el tiempo de vaciado gstrico. Desciende el tono del esfnter gastroesofgico El tero grvido aumenta la presin sobre el estmago distorsionando el ngulo del cardias y favoreciendo el reflujo gstrico. Las pacientes con obesidad mrbida requieren cesrea un 40% mas que el resto de embarazadas Las pacientes con preeclsampsia se relacionan con un importante edema tisular lo que produce estrechamiento de la va area con lengua grande y poco mvil. MANEJO ANESTSICO Debemos de remarcar que el mejor control de la va area que se realiza sobre un paciente es aquel que se hace con este despierto. Muchas veces pensamos nicamente en la anestesia pero no debemos de olvidarnos en otras situaciones que se presentan en el quirfano ante una embarazada como

Parto Instrumentado Revisin por desgarro Extraccin manual de la placenta Control de un cuadro convulsivo Prolapso de cordn Sufrimiento fetal

Para un buen manejo anestsico debemos considerar previamente y siempre que se tenga tiempo los siguientes elementos: Evaluacin preoperatoria de la va area Premedicacin o Anticidos no particulados: Citrato Sdico 0,3 M 30 ml va oral 15-30 mi antes de la induccin o Inhibidores de la bomba de protones como el Omeprazol o Antagonistas H2 como la Ranitidina o Procinticos como la metoclorpramida Posicin o Colocaremos a la paciente en decbito lateral izquierdo. o Obesa o con mamas muy desarrolladas colocaremos un rollo de sbana o una bolsa de suero verticalmente entre los hombros: Ayuda a desplazar las estructuras de la glotis hacia delante y a separar las mamas del cuello. o Colocacin del occipucio se pondr una sbana o almohadilla para mantener la posicin neutra de la cabeza lo que permite alinear los ejes buco-farngeo-larngeo. o La maniobra de Sellick tiene pocas evidencias pero mientras que no nos impida visualizar la glotis suele realizarse Material o Dadas las caractersticas de la embarazada con trabajo de parto y las complicaciones, deberemos de disponer de un carro de va area difcil prximo. o Aplicaremos el algoritmo de la va area difcil a partir del tercer trimestre.

LARINGOSCOPIA

El embarazo modifica la laringoscopia as como la ventilacin con ambu debido a: Mayor grado de Mallampati. Ingurgitacin venosa de las mucosas, conductos nasales y faringe lo que muy probablemente nos obligue a colocar un tubo de menor tamao. Mucosas ms friables con peligro de hemorragia. Edemas de mucosa con distorsin de las estructuras de la va area. El fallo de intubacin en la ciruga general es de aproximadamente 1:2.000 intubaciones, siendo 8 veces ms alto en la ciruga obsttrica con una incidencia de 1:280 intubaciones.

SECUENCIA DE INTUBACIN RECOMENDADA 1. Preparacin: En el embarazo tardo o a trmino se aplicara el algoritmo de la va area difcil a pesar de que no existan elementos predictivos de una va area difcil. Cuando la paciente se encuentra durante el trabajo de parto, hay que considerarla como paciente con estmago lleno. 2. Preoxigenacin: Ocho respiraciones hasta la capacidad vital, o bien oxgeno al 100% durante 3 minutos. 3. Pretratamiento: recordemos que se trata de la administracin de medicamentos que mitiguen los efectos adversos asociados a la intubacin o con enfermedades asociadas del paciente. La lidocaina y el fentanilo estn indicadas con los cuidados correspondientes a los opiceos en estos casos. 4. Parlisis con sedacin: Salvo las contraindicaciones propias de su uso, la Succinilcolina puede utilizarse para obtener una parlisis rpida. Igualmente se podra utilizar el Rocuronio. El preparado de induccin depende del estado hemodinamico de la paciente.

5. Postura: Colocaremos a la paciente en decbito lateral izquierdo. Obesa o con mamas muy desarrolladas colocaremos un rollo de sbana o una bolsa de suero verticalmente entre los hombros: Ayuda a desplazar las estructuras de la glotis hacia delante y a separar las mamas del cuello. Colocacin del occipucio se pondr una sbana o almohadilla para mantener la posicin neutra de la cabeza. La maniobra de Sellick tiene pocas evidencias pero mientras que no nos impida visualizar la glotis suele realizarse 6. Colocacin y confirmacin: es imprescindible confirmar la colocacin del tubo endotraqueal mediante la auscultacin de ambos campos pulmonares y la certificacin del dixido de carbono telespiratorio. DIFICULTAD ANTICIPADA DE LA VA AREA Cuando la cesrea no es urgente tenemos dos opciones Anestesia Regional Intubacin con fibroscopio despierta DIFICULTAD NO ANTICIPADA DE LA VA AREA No realizar ,mas de 3 intentos de laringoscopia Sufrimiento fetal? o SI: se contina la cesrea con ventilacin con mascarilla facial y Sellick hasta que colocamos una mascarilla larngea (durante su colocacin no realizar Sellick). o NO: posibilidad de despertar a la paciente e intubar con la paciente despierta y con fibroscopio. Si todo lo anterior falla optaremos por una cricotiroidotoma. RESCATE DE LA VA AREA Probablemente la Mascarilla Larngea constituya el mejor dispositivo de rescate para la paciente embarazada al poderse utilizar igualmente para la intubacin a su travs.

INTUBACIN CON FIBROBRONCOSCOPIO

En la actualidad han aparecido un gran nmero de dispositivos pticos que pueden sustituir al Fibrobroncoscpio (caro, frgil y para el que se requiere cierta destreza) al ser mas baratos, resistentes, con curva de aprendizaje mas corta e incluso desechables. Tras la publicacin de las guas del manejo de la Va Area Difcil del ASA su uso ha aumentado considerablemente. No obstante este no es siempre sustituible, siendo la tcnica de eleccin en el manejo de la Va Area Difcil en paciente despierto. Siendo de gran utilidad en Intubacin nasal Con paciente despierto En la actualidad, gracias a dispositivos que permiten que el ayudante oxigene y ventile al paciente mientras el fibroscopista realiza la intubacin, esta se puede realizar con seguridad tanto por la va nasal como oral con el paciente anestesiado. BASES FSICAS Qu es una fibra ptica? Se trata de un cristal calentado y estirado que tiene la propiedad de transmitir luz a un objeto situado en el otro extremo de la fibra as como de conducir la imagen de dicho objeto de forma retrgrada. Un Fibrobroncoescopio tiene entre 10.000 y 16.000 fibras pticas Son iguales las fibras que trasmiten la luz a las que trasmiten la imagen? No, para transmitir la imagen precisamos de mas fibras y adems que estas estn dispuestas de una forma especialmente ordenada por lo que se les llama haz de fibras coherente. La luz se puede trasmitir mediante un haz de fibras incoherentes en el que las fibras no tienen que ser ordenadas especficamente.

DESCRIPCIN DEL FIBROBRONCOSCOPIO PARTES Cuerpo Cordn de insercin Cordn luminoso Cuerpo: Permite cogerlo con la palma de la mano siendo el pulgar el que acciona la palanca de control y el ndice el que activa el canal de trabajo. Consta de Palanca del mando de inflexin que mueve la punta del FOB Zona ocular y anillo de enfoque o Zona ocular, compuesta por varias lentes que recogen la imagen que transmite el haz de fibras, la profundidad del campo visual va de 2 a 50 mm y el campo visual varia entre 85 y 120 . o Anillo de enfoque es para ajustar la imagen a la visin de la persona que esta realizando la exploracin Canal de trabajo y aspiracin o Canal de trabajo, puede ser usado para aspiracin, administracin de frmacos, oxgeno, colocacin de guias. o Canal de aspiracin, sirve para el aspirado de secreciones, sangre Cordn de insercin: es la parte del fibroscopio que se avanza hasta la traquea y que acta como una gua flexible para deslizar el Tubo Endotraqueal facilitando la intubacin y consta de o Haz de transmisin de imgenes o Haz de transmisin de luz o Canal de trabajo o Guas de angulacin o Funda de plstico que envuelve todo y est hermticamente cerrada. FUENTES DE LUZ En la actualidad se utilizan tres fuentes de luz

 Halgena Xenn Bateras de ltio con duracin de 60 minutos CMARAS Y MONITOR Facilitan el aprendizaje, pudindose grabar imgenes. LIMPIEZA Y DESINFECCIN El Fibrobroncoescopio precisa desinfeccin qumica durante 20 min. con cido paractico. En la actualidad se utiliza el sistema de Steris con cido paractico que produce desinfeccin. La esterilizacin se realiza con xido de etileno. Nunca se debe utilizar autoclave ni ebullicin. CUIDADOS 1. Control de fugas 2. Evitar la torsin 3. Guardar en ambiente seco, ventilado y con el cordn de insercin estirado. 4. No sumergir en solucin desinfectante mas de 1 hora 5. No intentar desarmar ninguna parte del FOB 6. No usar el FOB si esta daado 7. No ejercer excesiva presin sobre la palanca de inflexin. ACCESORIOS PARA LA INTUBACIN CON FIBROSCOPIO Son necesarios para facilitar la insercin del FOB y/o para mantener la ventilacin del paciente Cnulas bucales Cnula de Ovassapian, abierta por la parte posterior, mantiene la lengua en posicin anterior. Cnula de Berman II, tiene una apertura lateral

 Cnula de Williams, la mitad distal est cortada por lo que hay que retirar el tubo a travs de ella. Cnula de Vama, comercializada en Espaa, con una lengeta anterior que se retira cuando el TET se ha introducido retirndose posteriormente el resto de la cnula. ACCESORIOS PARA VENTILARA Mascarilla de Patil con dos entradas, una para ventilar normalmente al enfermo y otra para el FBO consistente en un diafragma de goma que se adapta al cordn de insercin. Mascarilla de VBM o alemana, tambin con dos orificios uno para el FBO y otro para la ventilacin (lateral) Mascarilla normal con accesorio de 22 mm. el accesorio presenta dos entradas, uno superior para el cordn de insercin y otro lateral para la ventilacin. Accesorios combinados Estos accesorios sirven a la vez para ventilar y para conducir el FBO a la vez pudindose utilizar el FOB Mascarilla larngea Mascarilla Fastrach, a travs de esta es ms fcil al disponer de una lengeta que eleva la epiglotis facilitando el paso del TET. APLICACIONES DEL FIBROSCOPIO Colocacin del TET y comprobacin de su posicin a unos 3 cm. de la carina. Colocacin del TET de doble luz y su comprobacin tanto en el derecho como en el izquierdo. Colocacin de Bloqueadores bronquiales Traqueostoma percutanea asistida por FOB Endoscopia diagnstica y teraputica evaluando la va area superior por quemaduras, traumatismos, infecciones, tumores, cuerpo extrao. Valoracin De las cuerdas vocales tras la ciruga tiroidea Diagnosticar Atelectasias pulmonares, neumonas o traumatismos. Lavado bronquial para retirar mocos o secreciones

OTROS DISPOSITIVOS DESPIERTO.

DE VA AREA CON PACIENTE

Fibroscopio flexible Bonfils C-Trach Glidescope Mascarilla Larngea Fastrach McGrath Pentax-AWS

PREPARACIN DEL PACIENTE PARA LA INTUBACIN TRAQUEAL CON EL PACIENTE DESPIERTO MEDIANTE FIBROSCOPIO La intubacin con el paciente despierto con fibroscopio esta indicada cuando nos encontramos ante una va area difcil de antemano, pudindose realizar tanto por va nasal como por va oral Para ello se hace necesario: Informacin y preparacin Psicolgica del paciente Preparacin farmacolgica o Sedacin: para disminuir la ansiedad y producir amnesia donde las Benzodiacepinas son las mas utilizadas, tambin puede utilizarse el Fentanilo produciendo adems de sedacin analgesia reduciendo el reflejo tusgeno y el broncoespasmo. El Remifentanilo en perfusin tambin se utiliza. Se pueden asociar Midazolam y Fentanilo, as como utilizar anestesia inhalatoria. o Vasoconstriccin de las fosas nasales y la nasofaringe: se utiliza mezcla de Lidocaina y Fenilefrina o Adrenalina. o Disminucin de las secreciones: el mas utilizado en nuestro entorno es la Atropina Profilaxis de aspiracin o Ranitidina bloqueante H2 que reduce el contenido cido del estmago.

o Metoclopramida para prevenir los vmitos Correcta monitorizacin Oxigenacin TCNICA DE ANESTESIA LOCAL/LOCORREGIONAL Cmo podemos anestesiar la va area? 1. Anestesia tpica para las mucosas nasales, nasofarngeas, de la lengua y faringe que podemos administrar mediante a. aplicacin directa. b. Atomizadores c. Nebulizacin d. Gargarismos e. A travs del canal de trabajo del fibro. Anestesia tpica de la Nasofaringe: mediante gasas, algodn, lentinas impregnadas con anestsico local (lidocaina 2% al 5%) y vasoconstrictor (Fenilefrina o Adrenalina) introducidos por la nariz. Anestesia tpica de la orofarnge y la lengua, pueden utilizarse: Aerosoles de Benzocaina-Tetracaina al 10%. Lidocaina Atomizada Nebulizacin con 5-10 ml de lidocaina al 4% Gargarismos de Lidocaina Anestesia de la mucosa de la traquea y la laringe: Atomizando tpicamente sobre la mucosa bajo visin directa a traves del canal de trabajo del fibroscopio. Nebulizacin con Lidocaina durante 20 a 25 min. Instalacin transtraqueal mediante puncin a travs de la membrana cricotiroidea produciendo anestesia infla y supragltica Bloqueos nerviosos Consiste en la inyeccin de un anestsico local en el territorio de un nervio que produce anestesia en la zona Nervios que se pueden bloquear N. Palatino N. Glosofarngeo

 N. Larngeo superior N. Larngeo inferior o recurrente Cavidad Nasal Inervada por terminaciones nerviosas del N. Etmoidal anterior y del Ganglio Esfenopalatino. El Etmoidal anterior es inaccesible a los bloqueos y el bloqueo del Ganglio puede asociarse a lesin vascular por lo que la cavidad se anestesia preferentemente de forma tpica. Orofarnge La orofarnge esta inervada por Trigmino (V) Facial (VII) Glosofarngeo (IX) Vago (X)

La lengua: 1/3 posterior por el Facial, glosofarngeo 2/3 anteriores por el trigmino La Vallcula, superficie anterior de la epiglotis, paredes posterior y lateral de la faringe y pilares amigdalinos por el Glosofarngeo en su rama lingual. Se anestesia mediante Anestesia tpica con spray de Lidocaina al 10% Bloqueo N. Glosofarngeo, termina en la base de la lengua, el reflejo nauseoso se produce por estimulacin de los receptores del tercio posterior de la lengua que no son fcilmente alcanzados por la anestesia tpica. o Bloqueo anterior: mediante inyeccin palatoglsico. en el territorio

o Bloqueo posterior: mediante inyeccin en el territorio palatofarngeo este presenta mayor riesgo de inyeccin intrarterial por la proximidad con la cartida Regin Larngea supragltica Esta inervada por el nervio larngeo superior rama del nervio Vago (X). En su rama interna que perfora la membrana tirohioidea con ramas sensitivas, inerva Base de la lengua Vallecula Epiglotis Territorio aritenoepigltico Aritenoides Se anestesia mediante Anestesia Tpica de lidocaina ( es la mas frecuente) con o Spray aplicado en la orofarnge que cae por gravedad a la zona gltica. o Mediante el canal de trabajo de FOB Bloqueo del N. Larngeo superior mediante puncin con el paciente en decbito supino, entre el asta del tiroides y la del cartlago hioides en la cara lateral del cuello con una aguja de 25 G La regin infragltica Corresponde a la zona de las cuerdas vocales y traquea siendo su inervacin tributaria de los N, Larngeos inferiores o recurrentes, ramas del N Vago (X). NOTA: las fibras motoras y sensitivas van juntas por lo que el bloqueo no se debe de realizar ya que producira una parlisis bilateral de las cuerdas y obstruccin de la va area. Se anestesia mediante FOB tras pasar las cuerdas vocales mediante instilacin por el canal de trabajo 2 ml de lidocaina al 2% para anestesiar la zona traqueal.

 Anestesia translarngea mediante instilacin de lidocaina a travs de la membrana cricotiroidea mediante una cnula intravenosa del calibre 20. LO normal es que el paciente tosa con lo que se propaga el anestsico. INTUBACIN FIBROSCPICA VIA ORAL BAJO ANESTESIA GENERAL

Presenta mayor dificultad por el efecto de la relajacin muscular lo que hace que la lengua y los tejidos blandos de la faringe colapsen la hipofaringe. Es fundamental la actuacin del ayudante en la subluxacin mandibular. Para que el paciente no se desature hay dos posibilidades: Ventilar y oxigenar al paciente entre intento e intento de intubacin con el fibroscopio Utilizar una mascarilla facial con entrada para el fibroscopio y otra que permita la ventilacin mientras se realiza la intubacin.

INDICACIONES FIBROSCOPIO Generales:

DE

INTUBACIN

TRAQUEAL

CON

Aprendizaje Va area difcil Compromiso de la va area o Estenosis o compresin traqueal o Patologa o trauma de la va area alta, facial o cervical Limitacin de la extensin cervical o Inestabilidad cervical o Insuficiencia arterial vertebral Intubacin orotraqueal en paciente despierto Especficos de la Va Area

Trauma facial Obstruccin o manipulacin previa nasofarngea Coagulopata Embarazo Sinusitis ((contraindicada la va nasal) Fractura de la base de crneo (contraindicada la va nasal) Indicaciones quirrgicas

VENTAJAS Y DESVENTAJAS FIBROSCPICA POR LA VA ORAL

DE

LA

INTUBACIN

Ventajas: Rpida No provoca bacteriemia Permite tubos endotraqueales de dimetro grande Desventajas: Requiere apertura bucal Cooperacin por parte del paciente Reflejo nauseoso mayor que en el abordaje nasal Tcnica mas dificultosa VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE FIBROSCPICA POR LA VA NASAL LA INTUBACIN

Ventajas: No se requiere la apertura de la boca Tcnica fibroscpica mas fcil Menor incidencia de reflejos nauseosos Mayor confort para el paciente y facilidad de cuidados bucales. Menor lesin larngea a corto plazo Menor incidencia de choque de la punta del tubo con la laringe (mayor facilidad del avance del tubo) Desventajas: Tubo de dimetro mas pequeo Tiempo de preparacin mas largo Trauma y epistaxis frecuentes

 Riesgo de tunelizacin submucosa Presin con necrosis de la mucosa septal y /o del ala nasal,. o Sinusitis. o Otitis o Probable bacteriemia a largo plazo Contraindicado en caso de poliposis nasal o fractura de base de crneo.

INTUBACIN FIBROSCOPICA EN EL PACIENTE DESPIERTO Y EN EL ANESTESIADO

Paciente despierto indicaciones: Historia previa de Intubacin / Ventilacin con mascarilla facial difciles o Riesgo de broncoaspiracin o Estabilidad hemodinmica o Necesidad de examen neurolgico postintubacin traqueal. Contraindicaciones o Anestesista inexperto. o Rechazo del paciente o Paciente no cooperador o Hemorragia masiva en la orofarnge Paciente con sedacin profunda o anestesiado: Indicaciones o Entrenamiento con pacientes con Va Area Difcil o Va Area Difcil no anticipada o Va Area difcil en paciente no cooperador Contraindicaciones o Anestesista inexperto o Ventilacin con mascarilla facial difcil conocida o predicible o Sangrado de la va area superior o Obstruccin de la va area superior o Riesgo de aspiracin.

VIDEOS
Partes del Fibrobroncoescopio http://www.youtu.be/VkZyeRkFIJk Limpieza del FOB http://www.youtu.be/Zm0n7oK3_Xc Intubacin con fibroscopio http://www.youtube.com/watch?v=o4mH-G_oIrE http://www.youtube.com/watch?v=uPDgvHGOzDY

Tema 7: INTUBACIN BRONQUIAL SELECTIVA.

Tubos endotraqueales de doble luz.
Se considera la tcnica de eleccin para la ventilacin separada pulmonar en lamayora de las operaciones torcicas.

Intubacin bronquial selectiva.

Procedimiento anestsico que permite independizar el manejo de la va area y elaislamiento de un pulmn para actuar: -En infecciones, hemorragias y lavado broncopulmonar unilateral. -Controlando la distribucin de la ventilacin en: fstula broncopleural,quistes obullas gigantes, transplante pulmonar y rotura trqueo-bronquial. -Indicaciones quirrgicas. Facilita el colapso pulmonar que permite la adecuada exposicin quirrgica. Seutiliza sobretodo en ciruga torcica, ciruga cardaca, ciruga de aorta, ciruga de columnay ciruga de esofgo. -Colocacin. Se introduce mediante laringoscopia a travs de las cuerdas vocales con lacurvatura distal cncava dirigida hacia arriba. Tras pasar las cuerdas se gira el tubo de doble luz 45 hacia el lado a bloquear y seavanza suavemente hasta notar una resistencia cuando el tubo entra en el bronquio. Se inan los dos neumotaponamientos; el traqueal y el bronquial. Se conecta a laventilacin y se pinzan por un tubo las dos luces, traqueal y bronquial y se comprueba porauscultacin o con el brobroncoscopio.

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Cuando el tubo est en la trquea se introduce a su travs el fribrobroncoscopioavanzando este hasta el bronquio a bloquear y se avanzando este hasta el bronquio abloquear y se avanza el tubo utilizando el bro como gua. Tambin se utiliza para comprobar la colocacin del tubo. Bloqueadores bronquiales.1.-Independient es. -Bloqueador bronquial con gua y lazo. -Bloqueador bronquial Fuji Unibloker -Bloqueador doble luz ez Blocker. -Catter de Fogarty. 2.- Incluidos en el tubo orotraqueal. Univent o bloqueador con control de giro.

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Tema 8: INTUBACIN RETROGRADA.

Es conveniente realizarla con un equipoespecco Cook. Una vez pasada la punta exible de la guametlica a travs de la puncin en lamembrana cricotiroidea se recoge por la boca.(Podra pasarse a la nariz sis e preere la vanasal.

La gua metlica puede servir para introducir un intercambiador de tubos que harla funcin de gua ms rgida para desplazar el tubo. El canal de trabajo del broscopio calzado con el tubo endotraqueal o el tubodirectamente sobre la gua metlica.

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TCNICAS INVASIVAS
En este tema vamos a tratar una serie de procedimientos mediante los cuales a travs de una abertura en la piel accederemos a la Va Area estos son: Cricotoma, Cricotiroidotoma o Coniotoma Traqueotoma Intubacin Retrgrada

CRICOTOMA En el algoritmo del ASA se encuentra indicada cuando ha fallado el resto de alternativas y tenemos que asegurar la va Area en situaciones de paciente no ventilable, no intubable. Ofrece ventajas sobre la traqueotoma debido a la rapidez y seguridad de la misma. Mencin especial hay que hacer en los nios menores de 5 aos en los que debido a la configuracin anatmica (membrana cricotiroidea mas ceflica y anterior que en los adultos) es mas sencillo el acceso a una traqueotoma. El acceso a la va area se realiza a travs de la membrana cricotiroidea

1. Prominencia Larngea, 2. Cartlago Tiroides, 3. Membrana Cricotiroidea, 4. Cartlago Cricoides, 5. Primeros cartlagos traqueales, 6. Traqueotoma Percutanea, 7. Traqueotoma Quirrgica. La ventaja de esta va es que es la ms prxima a la piel, no se encuentran venas ni nervios importantes y al ser el cartlago Cricoides circular, existen menos posibilidades de lesionar el esfago. Tcnica Esta puede ser quirrgica o no quirrgica pero lo primero que debemos hacer para ambas es Colocacin del paciente en decbito supino con el cuello en hiperextensin, (siempre y cuando las condiciones anatmicopatolgicas del paciente lo permitan). Localizacin de la membrana y estabilizacin de la zona con la mano que no va ha realizar la puncin. Tcnica no quirrgica Tcnica Seldinger con dilatacin En el mercado disponemos varios modelos de cnulas La tcnica es la siguiente 1. Abrir equipo y montar los componentes 2. Incisin vertical de la piel y horizontal en la membrana cricotiroidea 3. Puncin con catter conectado a jeringa con suero fisiolgico, lnea media y 45 direccin caudal, avanzar aspirando 4. Cuando salga aire (burbujeo) introducir parcialmente el catter y retirar la aguja 5. Introducir a travs del mismo la gua flexible y retirar el catter 6. Introducir la gua en el interior del dilatador con la cnula montada 7. Avanzar el dilatador sujetando la gua por el otro extremo. 8. Realizaremos movimientos giratorios de dilatacin y cuando observemos una buena dilatacin introduciremos el dilatador con la cnula 9. Retiramos el dilatador conjuntamente con la gua flexible sujetando la cnula 10.Si la cnula tiene neumotaponamiento lo llenamos.
http://www.youtube.com/watch?v=SloXwGG2n-Q&feature=related http://www.youtube.com/watch?v=SLh2vcycHoA&feature=fvwrel

Tcnica de Puncin Si no disponemos de equipo para la realizacin de la tcnica basada en la de Seldinger, podremos realizarla con una aguja del calibre 14 G. Puncin de la membrana cricotiroidea mediante el catter conectado a una jeringa con 5ml de suero fisiolgico o Se punciona en la lnea media parte inferior de la membrana. o Dirigida en ngulo de 45 direccin caudal para evitar las cuerdas vocales. Conoceremos que estamos en la luz de la traquea al observar burbujeo, entonces retiramos la aguja y profundizamos el catter. Debido al pequeo calibre del catter y las elevadas resistencias que ello comporta precisamos la ventilacin con el Manujet ( instrumento que no debera utilizarse en el caso de obstruccin de la va area superior.
http://www.youtube.com/watch?v=dvWy9NXiZZI&feature=related http://www.youtube.com/watch?v=Fq5YCpYTYUY&feature=related

Tcnica quirrgica Localizacin de la membrana a travs de la piel e incisin vertical de la misma de unos dos centmetros. Incisin horizontal de la membrana en su 1/3 inferior Colocacin de un tubo del tamao adecuado en direccin caudal

Complicaciones Estas pueden estar derivadas tanto de la propia tcnica como de la ventilacin proporcionada, esta ltima mas frecuentes cuando se utiliza la puncin con catter. Incisin del espacio Tirohioideo en lugar del Cricotiroideo Sangrado, para evitarlo se aconseja la incisin vertical de la piel y horizontal en la membrana cricotiroidea en su parte inferior para respetar los recorridos vasculares. Estenosis Gltica si se prolonga excesivamente el mantenimiento de la Cricotoma Lesin de las Cuerdas Vocales Perforacin Esofgica Enfisema Subcutneo Neumotrax, Neumomediastino TRAQUEOTOMA La expresin se refiere a la abertura que realizamos en la traquea para posibilitar el intercambio areo Su realizacin esta sujeta a diferentes circunstancias que la pueden hacer necesaria, entre ellas podemos distinguir las siguientes Ante situaciones urgentes o Obstruccin de la va area o Imposibilidad de intubacin endotraqueal De forma electiva o Evitar lesiones laringotraqueales por intubacin endotraqueal prolongada (mas de dos semana). o Mejorar el proceso de destete en ventilaciones mecnicas prolongadas

o Garantizar la permeabilidad de la va area en pacientes con bajo nivel de consciencia o poca fuerza para eliminar secreciones). o Mejora la mecnica ventilatoria disminuyendo el trabajo respiratorio o Disminucin de las necesidades de sedacin A pesar de sus ventajas encontramos una serie de contraindicaciones que no se consideran absolutas siendo relativas la presencia de coagulopatias, ciruga previa en el rea de la traqueotoma, pacientes (obesidades) en los que no se identifiquen las referencias anatmicas, falta de consentimiento as como la falta de consentimiento.

Preparacin del paciente Valoraremos los riesgos (ausencia de contraindicaciones). Consentimiento informado del paciente. Vaciamiento del contenido gstrico si el paciente no se encuentra en ayunas (nutricin enteral). Preoxigenacin as como modificacin de los parmetros del respirador para compensar la prdida de volumen durante el procedimiento. Monitorizacin Personal entrenado Disponer de equipo para el manejo de la va area en caso de urgencia Posicionamiento del paciente en decbito supino con el cuello extendido Esterilidad Requerimientos anestsicos TCNICA El lugar es entre el primer y segundo o entre el segundo y tercer anillo traqueal. Tenemos la posibilidad de realizarla de dos maneras Quirrgica o Percutanea.

Traqueotoma Quirrgica

 Incisin cutnea sin sobrepasar tejido sin sobrepasar tejido celular subcutneo para no lesionar la glndula tiroides. Diseccin por planos hasta localizar el istmo tiroideo y desplazar la glndula hasta observar los anillos Se realiza una ventana en los anillos
http://www.youtube.com/watch?v=Q_KLvP4F6tM&feature=related

Taqueostoma Percutanea Se basa en la utilizacin de dilatadores as como la de Seldinger, se aconseja si es posible la utilizacin de fibroscopio durante su realizacin Permite la visualizacin de la traquea Disminuye el riesgo de complicaciones como la puncin de la pared posterior de la traquea Podr ser utilizado para la reintroduccin de un tubo endotraqueal en el caso de que sea imposible su realizacin. Tcnica Localizaremos las estructuras anatmicas referentes Incisin de la piel Puncin mediante catter unido a una jeringa con suero, la salida de burbujas confirma la entrada en la traquea Colocacin del catter gua y posterior retirada de la aguja Aplicacin de dilatadores a travs de la gua, existen numerosas tcnicas basadas en las distintas formas de proceder a la dilatacin, entre ellas los sistemas Ciaglia, Griggs, Fantoni, Blue Rhino, PercuTwist, Blue Dolphin. Una vez realizada la dilatacin se coloca la cnula de traqueostoma y se conecta al respirador.

Complicaciones Deberemos ser conocedores de las complicaciones ms habituales entre las que destacan Sangrado Perdida de la va area

 Lesiones en los anillos traqueales al introducir los dilatadores Lesiones de la pared posterior de la traquea. Fstula traqueoesofgica que se puede producir, tanto por la tcnica como por la excesiva presin del baln Falsa Va (nunca deberemos continuar la tcnica cuando la gua se acoda o no progresa con facilidad). Neumotrax o enfisema subcutneo Deterioro del intercambio gaseoso durante el procedimiento.
http://www.youtube.com/watch?v=RbUgFVpBTu0&feature=related http://www.youtube.com/watch?v=_edef8QYWO8

INTUBACIN RETRGRADA Esta tcnica que el ASA introduce en el algoritmo de la Va Area Difcil para el manejo de los pacientes con Va Area Difcil, as como en los lugares donde no se dispone de de fibroscopio. Indicaciones Es especialmente til en aquellos pacientes con lesiones faciales, sangrantes y aquellos que tienen limitada la movilidad del cuello. Emergencias en las que las cuerdas vocales no sean visibles Despus de una intubacin fallida tras utilizacin de Fibroscopio Electivamente por situaciones especiales como o Inestabilidad de la columna cervical o Anquilosis articulacin Temporomandibular o Pacientes quemados Contraindicaciones Alteraciones anatmicas Coagulopatias Infeccin en el lugar de la puncin Obesidad Glndula tiroidea aumentada de tamao

TCNICA Paciente con hiperextensin del cuello, o con la cabeza en posicin neutra Anestesia local para minimizar la respuesta simptica, nauseogena, y el laringoespasmo valorando las distintas opciones existentes. Transtraqueal, bloqueo nervioso nebulizadores etc. Se puede punciona la membrana cricotiroidea como en la tcnica Seldinger se pasa una gua metlica sobre la que desplazaremos el tubo endotraqueal cuando la gua salga por la boca o nariz, dependiendo de nuestras necesidades. A travs de la gua podemos introducir primero un intercambiador de tubos que tiene mayor consistencia y a travs de este deslizar el tubo endotraqueal. Complicaciones Hemorragias Enfisema subcutneo Avance del catter en direccin caudal Rotura de la Gua

http://www.youtube.com/watch?v=RiHQ5trpQBQ http://www.youtube.com/watch?v=J7-Wzy7JvYk&feature=related

Tema 17: EXTUBACIN.

Ante un paciente con va area difcil debemos realizar una estrategia deextubacin en el que se prevea un plan para el control de la va area en el caso de queel procedimiento se complique.

Principales causas de fallo de extubacin.

-Numerosos intentos de IOT. -Traumatismos asociados a la intubacin. -Dimetro de tubo grande, hiperinsuacin o malposicin del TOT. -Ciruga de larga duracin. -Ciruga cervical o maxilofacial. -Reposicin de volumen importante. -Posicin de declive prolongada. -Radioterapia o vaciamiento cervical.

-Cuidado con la extubacin.

El porcentaje de complicaciones respiratorias: -obstruccin de la va area. -Laringoespasmo y broncoespasmo. -Desaturacin. -Hipoventilacin. -Vmito. -Rigidez del masetero.Es mayor tras la extubacin 7,4% y el perodo inmediato 6,9% que durante la induccinanestsica. Por lo que se recomienda: -Reconocer a los pacientes de riesgo. -Uso de guas intercambiadoras de tubos. -Tratamiento farmacolgico antiedema. -Disponer de personal entrenado para un abordaje quirrgico.

Criterios convencionales para la extubacin.

Nivel de conciencia: -Obtener respuesta motora a rdenes simples. -Recuperacin del reejo de deglucin. Criterios cardiovasculares: -PA y FC prximas al 20% de la cifra basal sin frmacos intropos o vasopresores. Criterios Generales. -Temperatura central normal. -Control del dolor. -Ausencia de complicaciones quirrgicas.

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Criterios Respiratorios: -Respiracin espontnea mantenida. -Volumen corriente > 5-8 ml/kg. -Frecuencia respiratoria 12-25 /min -SpO2 >95% con FiO2 < 0,5 y PEEP < 5 cm de H20. -PaO2 > 60 mmHg -PaCO2 < 50 mmHg

Descurarizacin completa: -Ratio T4/T1 > 0,9.

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Tema 13: ALGORITMO DE MANEJO DE LA VA AREA DIFCIL.

Denicin.
Va area difcil. Situacin en la que un profesional entrenado experimenta dicultad para la ventilacin conmascarilla facial, intubacin traqueal o ambas.

Intubacin difcil. Situacin en que el profesional precisa ms de tres laringoscopias p ms de 10 minutos para intubar a un paciente.

Algoritmo.

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TEMA 24.

VENTILACIN MECNICA APLICADA. SIMULADORES.

1. Desconexin (weaning) de la VM: algoritmo de destete 2. Cuidados del paciente con VM 3. Prctica con respirador simulado. Ajustes. Alarmas

2. CUIDADOS DEL PACIENTE CON VENTILACIN MECNICA (RESUMEN) En una amplia variedad de entornos, la enfermera es cada vez ms propensa a atender a los pacientes conectados a respiradores artificiales. Supongamos que usted es uno de ellos. Qu es lo que necesita saber para planificar su turno? Qu parmetros de evaluacin del paciente son cruciales? Qu pruebas basadas en las guas de prctica hay que seguir? Este artculo discute los diez elementos esenciales de los cuidados de enfermera para los pacientes del ventilador. Cuidado Esencial 1 Revisin de Comunicaciones La comunicacin entre los proveedores de atencin promueve un resultado ptimo. Para los pacientes con ventilacin mecnica, los proveedores de atencin pueden incluir mdicos de atencin primaria, especialistas pulmonares, especialistas cuidados crticos, terapeutas respiratorios, y la enfermera. Para asegurarse de que usted es consciente de las comunicaciones de otros miembros del equipo de sobre el paciente, debe conocer los objetivos del tratamiento para su paciente en la obtencin de informe. Por qu est conectado a un respirador? Para mejorar la oxigenacin? Aumentar la ventilacin? Permitir la sedacin? Invertir la fatiga muscular respiratoria? Por qu est en su unidad? Porque ella tiene una condicin subyacente que complica la retirada del ventilador? La comunicacin con el paciente es esencial, tambin. Proporcionar herramientas de escritura o un tablero de comunicacin para que pueda expresar sus necesidades. Pregunte simplemente s / no a la que se puede asentir o negar con la cabeza. Cuidado Esencial 2 Compruebe la configuracin de ventilador y modos Al entrar en la habitacin del paciente, tomar signos vitales, revise la saturacin de oxgeno, escuchar los ruidos respiratorios, y tenga en cuenta los cambios de los resultados anteriores. Tambin evaluar el dolor del paciente y los niveles de ansiedad. Lea el tratamiento del paciente y obtenga informacin sobre el respirador. Compare la configuracin actual del ventilador con los ajustes previstos en el tratamiento. Familiarcese con las alarmas del ventilador y las acciones a tomar cuando suena una alarma. Ubique el equipo de succin y revise su uso. Busque una mscara de bolsa-vlvula (AMBU), que debe estar disponible para todos los pacientes con una va area artificial, asegrese de saber cmo hiperventilar e hiperoxigenar al paciente. Parmetros del ventilador y modos en general, los ventiladores mostrar la configuracin de los parmetros del paciente y ordenado. Compruebe los siguientes ajustes: la frecuencia respiratoria, el nmero de respiraciones proporcionados por el ventilador cada minuto. Contabilice la frecuencia respiratoria del paciente, porque puede tomar sus propias respiraciones a un ritmo por encima del ajuste del ventilador. fraccin de oxgeno inspirado (FiO 2 ) , expresado como un porcentaje (aire ambiente es de 21%). el volumen corriente (TV o V T ) , el volumen de aire inhalado con cada respiracin, expresado en mililitros presin inspiratoria mxima (PIP) , la presin necesaria para proporcionar a cada respiracin. PIP objetivo est por debajo de 30 cm H 2 O. PIP elevada puede indicar un

tubo doblado, la necesidad de aspiracin, broncoespasmo, o un problema pulmonar, como el edema pulmonar o neumotrax. Para averiguar qu modo de ventilacin o el mtodo de su paciente est recibiendo, marque el propio ventilador o el diagrama de flujo respiratorio. El modo depende de las variables del paciente, incluyendo la indicacin de ventilacin mecnica. Los modos incluyen aquellos que proporcionan cantidades especficas de volumen corriente durante la inspiracin, como la asistida-controlada (A / CV) y ventilacin mecnica intermitente sincronizada (SIMV), y los que proporcionan un nivel predeterminado de presin durante la inspiracin, tales como ventilacin con presin de soporte (PSV) en las vas respiratorias. La PSV permite a los pacientes con respiracin espontnea a tomar su propia cantidad de Vt a su propio ritmo. A / CV y ventilacin mandatoria continua proporcionar un aparato de VT a un ritmo respiratorio conjunto. SIMV ofrece un volumen fijo, pero permite que los pacientes inicien sus propias respiraciones en sincrona con el ventilador. Algunos pacientes pueden recibir terapia adyuvante, tal como positiva al final de la espiracin (PEEP). Con PEEP, una pequea cantidad de presin continua (generalmente 5 a 10 cm H 2 O) se aade a la va area para aumentar la eficacia teraputica. En muchos casos, la PEEP se aade para reducir los requerimientos de oxgeno. Por ltimo, determinar si un monitor de capnografa est registrando la presin parcial del paciente de dixido de carbono exhalado (pCO 2 ). La capnografa, que refleja la ventilacin, puede detectar eventos adversos respiratorios, como hipoventilacin por el tubo traqueal en mala posicin, y los problemas de ventilacin del circuito. La forma de onda de capnografa debe ser cuadrada, generalmente, el valor debe estar en el pCO normal de 2 rango de 35 mm Hg a 45. (Vea la forma de onda de capnografa normal ms arriba) Para entender mejor el estado de su paciente, la ventilacin, comprobar las tendencias en las formas de onda y los valores en lugar de centrarse nicamente en los eventos individuales. Cuidado esencial 3 Aspiracin traqueal apropiada Los pacientes que reciben ventilacin con presin positiva mecnica tiene una traqueotoma, endotraqueal o tubo nasotraqueal. La mayora tienen inicialmente un tubo endotraqueal, si se quedan en el ventilador durante muchos das o semanas, una traqueotoma se puede realizar. Decisiones traqueotoma dependen de caractersticas especficas del paciente. Existe controversia en cuanto a cuando una traqueotoma debe ser considerado, por lo general, los pacientes tienen traqueotoma antes de ser administrada en una unidad de C. Crticos. A pesar de las directrices especficas de gestin de la va area existe, compruebe siempre la poltica de su instalacin y manual de procedimientos. Recomendaciones generales de aspiracin incluyen los siguientes: Aspiracin slo cuando sea necesario-no de acuerdo a un horario. Hiperoxigenar al paciente antes y despus de la aspiracin para ayudar a prevenir la desaturacin de oxgeno. No infundir solucin salina normal en el tubo endotraqueal en un intento de promover la secrecin de la eliminacin. Limitar la presin de succin al nivel ms bajo necesario para eliminar las secreciones. Succin durante el menor tiempo posible. Si el paciente tiene un tubo endotraqueal, comprobar el deslizamiento del tubo en el bronquio principal derecho, as como la extubacin accidental. Otras complicaciones de tubos de traqueotoma incluyen desalojamiento del tubo, sangrado e infeccin. Para identificar estas complicaciones, evaluar el sitio de insercin del tubo, los ruidos respiratorios, signos vitales, y las tendencias del PIP. Para obtener ayuda en la evaluacin y manejo de las complicaciones del tubo, consulte con el terapeuta respiratorio.

Si el paciente tiene una traqueotoma, realice una limpieza de rutina y atencin de acuerdo con las normas y procedimientos. Cuidado esencial 4 Evale las necesidades dolor y la sedacin A pesar de que su paciente no verbal puede expresar sus necesidades, tendr que evaluar su nivel de dolor mediante una escala fiable. Tenga en cuenta que el reconocimiento de un paciente de dolor en los medios est presente y debe ser tratada. Dos escalas que le ayudarn a evaluar el nivel de sedacin del paciente son la Escala de agitacin-sedacin de Richmond y la escala de sedacin de Ramsay. La investigacin demuestra que la auto-extubacin puede ocurrir a pesar de las restricciones fsicas. Es mejor tratar la agitacin y la ansiedad con la medicacin y mtodos no farmacolgicos, como la comunicacin, el contacto, la presencia de miembros de la familia, msica, imaginacin guiada, y la distraccin. Cuidado Esencial 5 Prevenir la infeccin Neumona asociada a ventilacin mecnica (NAVM) es una complicacin grave de la ventilacin mecnica. Mucha investigacin se ha centrado en la mejor forma de prevenir la NAVM. El Institute for Healthcare Improvement incluye los siguientes componentes en su paquete de mejores prcticas de prevencin de NAVM:

Mantenga la cabeza de la cama elevada entre 30 y 45 grados en todo momento, si el estado del paciente lo permite. La Enfermera tiende a sobreestimar la elevacin de la cama, por lo que medir observando la estructura de la cama en lugar de simplemente una estimacin. Cada da, ofrecer ventanas de sedacin y evaluar la preparacin de la extubacin, indicada por los signos vitales y valores de la gasometra arterial dentro de los rangos normales, as como que el paciente est respirando por su cuenta. Proporcionar profilaxis de la lcera de estrs, como con un bloqueador de histamina-2 tales como famotidina. Proporcionar profilaxis de trombosis venosa profunda, como con un dispositivo de compresin intermitente. Realizar la higiene bucal con clorhexidina al da.

Otras medidas que disminuyen el riesgo de VAP incluye extubar al paciente lo ms rpidamente posible, la realizacin de rango de movimiento ejercicios y el paciente de giro y el posicionamiento para prevenir los efectos del desuso muscular, que tiene el paciente se siente cuando sea posible para mejorar el intercambio gaseoso, y proporcionar la debida la nutricin para evitar un estado catablico. Evaluar la tolerancia del paciente cuando realiza una actividad de control de signos vitales, el estado de oxigenacin y los niveles de dolor y agitacin. Mantener las bacterias de las secreciones orales tambin reduce el riesgo de NAV. Use un tubo endotraqueal con una luz de aspiracin por encima del manguito endotraqueal para permitir la aspiracin continua de secreciones traqueales que se acumulan en el rea subgltica. No cambiar rutinariamente el circuito del ventilador o el tubo. Cepille los dientes del paciente por lo menos dos veces al da y proporcionar cremas hidratantes orales cada 2 a 4 horas.

Cuidado esencial 6 Prevenir la inestabilidad hemodinmica Monitorizar la presin arterial del paciente cada 2 a 4 horas, especialmente despus de cambiar los ajustes del ventilador. La ventilacin mecnica hace que en la cavidad torcica al aumentar la presin en la inspiracin, se ejerce presin sobre los vasos sanguneos y puede reducir el flujo de sangre al corazn, y como resultado, la presin arterial puede bajar. Para mantener la estabilidad hemodinmica, puede ser necesario aumentar o administrar lquidos por va intravenosa un medicamento como la dopamina o la noradrenalina, si as se ordena. Los altos niveles de presin inspiratoria con el PSV y PEEP aumenta el riesgo de barotrauma y neumotrax. Para detectar estas complicaciones, evaluar los sonidos respiratorios y el estado de oxigenacin a menudo. Para ayudar a prevenir estas condiciones, use el nivel ms bajo presin para ventilador de entrega respiraciones y ajustar el nivel de la tolerancia. Cuidado esencial 7 Manejar la va area El manguito del tubo endotraqueal o traqueotoma proporciona las vas respiratorias oclusin. Inflado adecuadamente garantiza que el paciente recibe los parmetros del ventilador adecuados, tales como el Vt y la oxigenacin. Siguiendo la poltica del hospital, inflar el manguito y la medida de presin de inflado adecuada utilizando la tcnica de mnima fuga o el volumen mnimo de oclusin. Estas tcnicas ayudan a prevenir la irritacin de la trquea y los daos causados por la presin alta del manguito, practiquen siempre con una enfermera/o con experiencia. Nunca agregue aire al manguito sin utilizar la tcnica adecuada. Cuando se realiza cuidado de la boca, aspire las secreciones orales y cepillar los dientes del paciente, las encas y la lengua al menos dos veces al da con un cepillo de dientes suave para nios o adultos. Utilice un dispositivo de succin amgdalas si el paciente tiene la aspiracin ms frecuente. Con la ayuda de un colega experimentado, cambiar el tubo de traqueotoma o traqueotoma y los lazos de sujecin del tubo endotraqueal, dispositivos si se ensucian o sueltas. La tcnica incorrecta podra causar la extubacin accidental. Cuidado esencial 8 Satisfacer las necesidades nutricionales del paciente Para resultados ptimos, los pacientes con ventilador debe estar bien alimentados y deben empezar a tomar la nutricin temprana. Pero al igual que cualquier paciente que no puede tragar normalmente, necesitan una va de nutricin alternativa. Preferentemente, deben llevar tubos de alimentacin con la nutricin lquida proporcionada a travs del intestino. Si esto no es posible, el equipo mdico tendr en cuenta la nutricin parenteral. Los pacientes con tubos de traqueotoma puede ser capaz de tragar la comida. Siga las instrucciones del mdico y consulte a terapeutas del habla y respiratorios. Cuidado esencial 9 Destetar al paciente del ventilador apropiadamente Segn el estado de su paciente para resolver la retirada de la ventilacin mecnica cuando sea capaz de restablecer su patrn respiratorio espontneo, el equipo mdico tendr en cuenta el destete del ventilador. Mtodos de destete puede variar segn la instalacin y la

preferencia del clnico. Aunque los protocolos pueden utilizarse para guiar el retiro del respirador, los mejores mtodos implican el trabajo en equipo, la evaluacin constante de los parmetros del paciente, y el ajuste sobre la base de estos cambios. Algunos pacientes pueden necesitar semanas de asistencia ventilatoria reducida gradualmente antes de que puedan ser extubados, mientras que otros no pueden ser destetados en absoluto. Factores que influyen en la facilidad de destete incluyen procesos de enfermedades subyacentes, como enfermedad pulmonar obstructiva crnica o la enfermedad vascular perifrica, los medicamentos utilizados para tratar la ansiedad y el dolor, y el estado nutricional Cuidado esencial 10 Educar al paciente y la familia Ver a un ser querido conectado a un ventilador mecnico es aterrador. Para aliviar la angustia en el paciente y la familia, ensearles qu es necesaria la ventilacin mecnica y hacer hincapi en los resultados positivos que puede proporcionar. Cada vez que entras en la habitacin del paciente, explicar lo que ests haciendo. Reforzar la necesidad y la razn de mltiples evaluaciones y procedimientos, tales como las pruebas de laboratorio y radiografas. Comunicar los resultados deseados y la progresin hacia los resultados para el paciente y la familia pueden participar activamente en el plan de cuidados. El cuidado de un paciente con ventilacin mecnica requiere trabajo en equipo, conocimiento de los objetivos de atencin y las intervenciones basadas en las mejores prcticas, las necesidades de los pacientes, y la respuesta del paciente.

1. DESCONEXIN DE LA VM: ALGORITMO DE DESTETE

CARRO DE VA AREA DIFICIL

Sea cual sea la unidad o servicio en el que trabajemos los enfermeros debemos saber donde se encuentra el carro de va area difcil, revisarlo peridicamente y reponerlo siempre inmediatamente despus de su uso (nunca se sabe cuando podemos volver a necesitarlo ! "a mayora de las veces el material de va area difcil se encuentra ubicado en el mismo sitio que el de #C$!

"os profesionales de enfermera somos los responsables de que el material est disponible y en perfectas condiciones para su uso (pilas recambio para el larin%oscopio& ! 'ebemos saber en todo momento que material nos est(n pidiendo, donde encontrarlo y como prepararlo y proponer alternativas en caso de no disponer del que nos solicitan!

)n funcin del lu%ar donde trabajemos las necesidades de material van a ser diferentes (por supuesto cuanto m(s mejor ! 'ebemos de evaluar cu(les son nuestras necesidades y solicitar a nuestros superiores el material que consideremos necesario!

#ecordemos que son situaciones muy crticas, donde cada se%undo cuenta y no podemos perder el tiempo buscando el material! 'ebe estar todo centrali*ado! +ambin es recomendable (se%,n qu servicios disponer de un maletn o similar, m(s manejable para los traslados!

)l carro o similar debe de estar situado en lu%ares estrat%icos, accesibles y bien identificados!

Sera recomendable disponer de un carro especfico con el material pedi(trico!

M Cristina Abril Caballero

CONTENIDO
-o e.iste nin%,n listado definitivo ni universal del material imprescindible que debe contener! Como ya se /a mencionado depender( del servicio donde trabajemos!

)n lneas %enerales no debera faltar0

1C(nulas orofarn%eas 1C(nulas nasofarn%eas 1Mascarillas faciales 1Amb, con reservorio 1"arin%oscopio (pala recta y curva 1"arin%oscopio man%o corto 1"arin%oscopio Mc Coy 1+ubos de intubacin endotraqueal (refor*ados, nasales& 12iadores, )sc/mann, intercambiador de tubos 1Mascarillas larn%eas (proseal, supreme, e1%el& 12astrac/ 1+ubo farn%eo o combitubo 1'ispositivos pticos (Airtraq& 1Material intubacin con fibroscpio (fuente y cable de lu* 1Sondas de aspiracin y naso%(stricas 1Set de cricotiroidotomia 1Set de intubacin retr%rada 1Manujet

M Cristina Abril Caballero

M Cristina Abril Caballero