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(ac)lta% %e Ciencias %e la Sal)% Esc)ela %e En*ermer+a Pro,rama %e Practica %el A%)lto

P.A.E PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA


Ivonne Villalobos Silva Docentes: E.U. Patricia Jenssen Complejo Asistencial MARURI ( ! al "# $oviembre %el # "&'

A- Valoracin clnica: $ombre E%a% Antece%entes m-rbi%os Me%icamentos Cir),+a Aler,ias a me%icamentos Dia,nostico %e in,reso Silvia Cornehos Val erra!a "# a$os %TA& E'( )ovar*a!& )ora+e,a! No No Ence-alo,a*ia& Se,*ice!ia e -oco P.l!onar E/0!enes clnicos 1- %e!o2ra!a E/a!en .emat+es .emo,lobina .ematocrito V.C.M ..C.M C...C.M Rec)ento le)cocitos Rec)ento %e pla9)etas :as-*ilos Eosin-*ilos Mielocitos J)veniles :acili*orme Se,menta%os 1in*ocitos Monocitos V...S Valor e res.l*a o /." M0)1 " .5 ,r0%l &2.5 6 47 *l & .# p, & .7 ,r0%l !.580)l #42. 6 #6 6 "6 6 5#6 &"6 !6 "7 mm0;r Valor e re-erencia 2./3/.4 M0)1 "&3"5 ,r0%l 2"3 24 6 7#344 *l #73&# p, &#3&! ,r0%l 2."3 4./ 80)1 "/ 3&/ 80)1 3" 6 "3& 6 6 3"6 3/6 / 35/6 # 3&/6 2376 "3# mm0;r

(- Orina co!,le*a E/a!en Color <lor Aspecto Densi%a% p. Alb?mina Al)cosa :ilirr)bina Urobilin-,eno .emo,lobina C=l)las %escamativas 1e)cocitos .emat+es Cilin%ros Cristales :acterias Valor e res.l*a o Amarillo $0observa%o .emat)rico (3' /.4 (3' (3' (3' (3' (3' $0observable a & por campo a " por campo $0observable $0observable $o ;a@ Valor e re-erencia Amarillo c+trico S)i,=neris >ransparente " /3" # /37 $o ;a@ $o ;a@ $o ;a@ In%icios $o ;a@ Escasas # a & por campo a " por campo $o ;a@ Escasos $o ;a@

3- Pr.e3as e coa2.lacin
E/a!en >>PB >iempo %e protrombina 6 %e activi%a% I.$.R Valor e res.l*a os &5se,. "7.46 " 6 #." Valor e re-erencia #732 se, 7 3" 6 7 3" 6 #3 #./

4- Perfil Heptico
E/a!en :ilirr)bina %irecta :ilirr)bina in%irecta :ilirr)bina total (os*atasa alcalina >rans SA<> >rans AP> >rans AA> >C protrombina Valor e res.l*a o .##m,0%l ."7 m,0%l ./2m,0%l 54U01 #"U01 #5U01 "&U01 " 6 Valor e re-erencia . "3 .& m,0%l .# 3 " m,0%l .# 3".& m,0%l &73"#! U01 "23&! U01 43/# U01 "#32& U01 7 3" 6

5- Electrocardiograma
ECA >raDa%o %entro %e limites normales

B- Entrevista y evolucin.

C- Valoracin -sica: Ca3e+a CabeDa <jos Re*lejo p)pilar Escleras (osa nasal <+%os Denta%)ra 1en,)a C)ello Tra/ >-raF Mamas Piel Espal%a Movimiento p)lmonar G0 sim=trico $ormalesH s0lesiones .i%rata%a Piel ;i%rata%a s0 lesiones $ormocranea s0 lesiones Isocorias Rosa%as limpias Permeable bilateral s0 %ispositivo Permeable bilateral S0 problema a)%ici-n Incompleta (pr-tesis s)perior' Sab)rral E),)lares planas

%e

A3 o!en 4 ,elvis :lan%oH %epresible con %olor a la palpaci-n @ Con movimientos peristIlticos positivos. S0lesiones orinan%o espontaneo con )so %e paKal. C01esiones en Dona sacra

Ab%omen Jona ,enital Jona ,l?tea

E/*re!i a es s.,eriores 5EESS6 EESS Derec;a P)lso ra%ial @ bra9)ial (G'H piel ;i%rata%aH rosa%a @ tibiaH s0 lesionesH con %e*icit %e movili%a% @ *)ncionali%a% P)lso ra%ial @ bra9)ial (G'H piel ;i%rata%aH rosa%a @ tibiaH con )na VVPL # permeableH en %orso %el antebraDo sin si,no %e %e *lebitis o eFtravasaci-nH con %e*icit %e s) movili%a% @ *)ncionali%a%.

EESS ID9)ier%a

Extremidades inferiores EE!!" Pulso femoral y pedial (+) piel hidratada, rosada y tibia, s/ lesiones, con deficit en su movilidad y funcionalidad Pulso femoral y pedial (+), piel hidratada, rosada y tibia, s/lesiones, con deficit en su movilidad y funcionalidad

EEII Derecha EEII Izquierda

Con*rol e si2nos vi*ales en Proceso e valoracion en-er!eria :


,ar0!e*ro (rec)encia car%iaca (rec)encia respiratoria Presi-n arterial Presi-n arterial me%ia >emperat)ra otica Sat)raci-n 6 Valor o3*eni o 75 1pm # Rpm ""705/ mm., 7/ mm., &!.! CC 476 ambiental no!encla*.ra $ormocar%ica E)pneica $ormotensa $ormotensa A*ebril

D- Valoracin e sal. !en*al. Paciente a,ita%oH %esorienta%o en tiempo @ espacioH esta%o %e consciencia obn)bila%oH con antece%esntes previos %e c)a%ro bipolar asocia%o a patolo,ia es9)iDo*renicaH c)a%ro %e ence*alopatiaH al momento %e la valoracion m)estra actit)% colabora%ora @ conversacion espontanea con*)sa. E- C.a ro e ,lan e in*ervencin e En-er!era Problema Dolor El %olor es )na eFperiencia sensorial @ emocional (s)bjetiva'H ,eneralmente %esa,ra%ableH se inicia en las *ibras sensoriales nociceptoras especialiDa%as %e los teji%os peri*=ricosH activa%as solo por estim)nlos nocivosH la a*l)encia sensorial ,enera%a por la nociceptorrsH activan las ne)ronas %e la me%)la espinal 9)e se pro@ectan al c-rteF por v+a talamicaH provocan%o %olor. El %olor p)e%e ser a,)%oH cr-nicoH intermitente o ser constanteH localiDa%o o ,eneraliDa%o @ )na %)raci-n menor %e ! meses. Dolor r0c a,ente lesivo M0P (mani*esta%o por' si,nos o escalas )tiliDa%as en la i%enti*icaci-n %el %olor a,)%o @0o %iscon*ortabili%a%

(isiopatolo,+a

Dia,nostico %e En*ermer+a

<bjetivos Valorar el esta%io %el %olor ca%a " ;oraH ;asta 9)e =ste cese 0 observar *ascia @ post)ra %e %olor 0 a%ministrar anal,=sico se,?n in%icaci-n me%ica 0 mantener vvp permeable 0 eval)ar Dona operatoria @ apositos 0 re,istro %e intervenciones en *ic;a %e En*ermer+a. El objetivo serI c)mpli%o si paciente no presenta %olor o =ste sea m+nimoH %)rante la esta%+a %e ;ospitaliDaci-n.

Intervenciones

Eval)aci-n

Problema

Eliminaci-n Incapaci%a% %el sistema )rinario 9)e conlleva a la *alla eFp)lsiva %e los pro%)ctos %e %esec;o @ eliminar la orina %e )na *orma sal)%able @ 9)e pro%)ce )na retenci-n )rinaria bajaH ,eneran%o )na orina resi%)al. Alteraci-n %e la eliminaci-n )rinaria r0c alteraci-n senso motora (anestesia re,ional' @ manip)laci-n %)rante el proce%imiento 9)ir?r,icoH mani*esta%o por limitaci-n %el movimiento Paciente serI capaD %e miccionar %e manera e*ectivaH %entro %e si,)ientes 23! ;rs <*recer paKalH ;asta 9)e se normalice la movili%a% %e las EEII 0 o*recer c;ata c)antas veces sea necesario 0 valorar %istensi-n %e la veji,a 0 realiDar cateterismo vesical intermitente en caso %e evi%encia %e ,lobo vesical 0 realiDar balance ;+%rico 0 re,istro %e

(isiopatolo,+a

Dia,nostico %e En*ermer+a

<bjetivos

Intervenciones

intervenciones en *ic;a %e En*ermer+a. El objetivo se vera c)mpli%oH si paciente lo,ra miccionar por s)s propios me%ios o por son%eo vesical %)rante el tiempo estableci%o

Eval)aci-n

Problema

Eliminaci-n El conteni%o ,Istrico es lleva%o %e *orma *orDa%a ;acia @ *)era %e la boca por contracci-n sosteni%a @ (orDa%as %e los m?sc)los ab%ominales @ %ia*ra,ma. Las causas se deben a
trastornos que ocurren dentro y fuera del tubo digestivo, asociados a frmacos y toxinas circulantes.

(isiopatolo,+a

Dia,nostico %e En*ermer+a

Ries,o %e aspiraci-n r0c c)a%ro ;emeticoH mani*esta%o por v-mitos Paciente no presentara aspiraci-n %e conteni%o ,IstricoH %)rante las primeras ;oras inme%iatas post cir),+a Eval)ar esta%o %e consciencia 0 eval)ar capaci%a% %e moviliDaci-n %e secreciones 0 asistir en la eliminaci-n %e conteni%o ,Istrico ca%a veD 9)e sea necesario 0 a%ministrar antiem=tico se,?n in%icaci-n me%ica o S.<.S 0 mantener vvp permeable 0 instalar S$A si *)ese necesario 0 re,istro %e intervenciones en *ic;a %e En*ermer+a.

<bjetivo

Intervenciones

Eval)aci-n

El objetivo se vera s)pera%o si pacienteH no presenta aspiraci-n %e conteni%o ,Istrico %)rante s) esta%+a %e ;ospitaliDaci-n.

Problema

Ca+%a Acontecimiento invol)ntario 9)e ;acen per%er el e9)ilibrio @ %ar con el c)erpo en tierra ) otra s)per*icie *irme 9)e lo %eten,a. 1as ca)sas p)e%en ser m)lti*actorial (E%a%H poca visibili%a%H a,itaci-n psicomotoraH per%i%a %e la sensibili%a% en eFtremi%a%esH %ese9)ilibrioH %esnivelH etc.' Ries,o %e ca+%a r0c per%i%a %e la sensibili%a% @ *)erDa motriD en EEII. Asocia%o a anestesia re,ional. Mani*esta%o por a%ormecimiento %e ambas eFtremi%a%es in*eriores. Paciente no presentara ca+%aH %)rante las primeras 27 ;rs. post cir),+a. E %)rante la esta%+a ;ospitalaria. Eval)ar esta%o %e conciencia @ psicomotor 0 mantener baran%as en alto 0 eval)ar movili%a% @ *)ncionali%a% %e las EEII 0 asistencia temprana en los 9)e respeta aseo @ con*ortali%a% %e la paciente 0 in*ormar sobre consentimiento in*orma%o respecto a inmoviliDaci-n %e paciente en caso %e a,itaci-n 0 mantener

(isiopatolo,+a

Dia,nostico %e En*ermer+a

<bjetivo

Intervenciones

VVP permeable en caso %e a%ministraci-n %e me%icamentos psicotr-picos 0 re,istro %e intervenciones en *ic;a %e En*ermer+a. El objetivo se vera c)mpli%oH si paciente no presenta ca+%asH %)rante el tiempo %e ;ospitaliDaci-n o ;asta 9)e rec)pere la movili%a% @ *)ncionali%a% %e las EEIIH como se presentaba previo a la intervenci-n MF.

Eval)aci-n

Problema

In*ecci-n 1as in*ecciones relaciona%as con la cir),+a p)e%en clasi*icarse en menores @ ma@oresH %e ac)er%o a s) reperc)si-n sist=micaH los si,nos @ s+ntomas p)e%en serN *iebreH in*lamaci-nH %olor @ ta9)icar%ia. 1a ma@or+a %e las in*ecciones tienen relaci-n con la preparaci-n %el sitio %e incisi-nH eFceso %e tra)ma 9)ir?r,ico @ contaminaci-n %)rante la eFtracci-n vesic)lar. Ries,o %e in*ecci-n r0c per%i%a %e la inte,ri%a% %e teji%os s)bc)tIneo e internoH asocia%o a proceso invasivo (colesistectomia laparosc-pica' Paciente no c)rsara in*eccioso post cir),+a con c)a%ro

(isiopatolo,+a

Dia,nostico %e En*ermer+a

<bjetivo

Intervenciones

Valoraci-n %e ;eri%a operatoria (observar apositos primariosH vol)men e in*lamaci-nH enrojecimientoH li9)i%o eF)%ativoH etc.' 0 c)raci-n ca%a #2 ;rs post cir),+a0 %e control %e si,no vitales 0 mantener VVPH permeable para a%ministraci-n %e antibi-tico pro*ilIctico preescrito por me%ico tratante 0 toma %e eFImenes 0 re,istro %e intervenciones en

*ic;a %e En*ermer+a. Eval)aci-n El objetivo se vera c)mpli%o si paciente no presenta c)a%ro in*eccioso (*iebreH in*lamaci-nH ta9)icar%ia @ %olor eFcesivo' post cir),+a.