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FEDERACIN PUERTORIQUEA DE DEPORTES ECUESTRES

Solicitud de Admisin como Organismo Afiliado o Asociado 2014


Primer Ao Renovacin Nombre del Organismo Direccin Postal Direccin Fsica Operador o Administrador de la entidad Telfonos de Contacto Es la entidad una corporacin? S No Si contesto en la afirmativa: Incluir copia del acta certificada por el secretario corporativo autorizando la radicacin de la solicitud y la firma del relevo de responsabilidad Incluir copia de los estatutos y reglamentos de la corporacin Descripcin de la planta fsica e instalaciones ecuestre necesarias para la enseanza, la prctica y el desarrollo del deporte ecuestre:

Instructor[es] responsables[s] de la actividad ecuestre en la entidad: Nombre completo Historial que lo cualifica como instructor 1. 2. 3.
RELEVO DE RESPONSABILIDAD La entidad , representado por el suscribiente, asume todos los riesgos inherentes a todas las actividades, concursos y eventos ecuestres, auspiciados o avalados por la Federacin Puertorriquea de Deportes Ecuestres (en adelante la Federacin), incluyendo pero sin limitarse a lesiones corporales y daos fsicos a jinetes, caballos y espectadores. En consideracin al privilegio de montar o trabajar alrededor de los caballos en eventos oficiales de la Federacin, o avalados por sta, la entidad acuerda relevar a la Federacin de toda y cualquier responsabilidad por cualquier accidente, dao, lesin o enfermedad que sufra cualquier miembro de la entidad , cualquiera de sus jinetes o caballos, o cualquier familiar o espectador que acompae a cualquier miembro de la entidad en los predios en que se efectan dichos eventos, y de cualquier responsabilidad por cualquier enfermedad, robo, muerte o lesin sufrida por caballos de su propiedad o cualquier otra reclamacin o causa de accin que surge de o se relacione con el uso de estabulacin de estos caballos en eventos oficiales de la Federacin. As mismo, la entidad se compromete a mantener la Federacin libre de todo costo o dao que le pueda ser impuesto por cualquiera de las situaciones antes descritas, y a indemnizarle por cualquier costo incurrido relacionado con las mismas [hold harmless].

_________ Inicie Aqu

CERTIFICO: Haber ledo y comprendido el acuerdo de relevo o indemnizacin, el Reglamento de la Federacin [Reglamento]. Certifico adems haber recibido copia, ledo y entendido los cdigos y polticas adoptadas por la Federacin en torno al bienestar del caballo. Certifico que entiendo cabalmente su contenido as como cuales son mis obligaciones, deberes y responsabilidades que surgen a raz de los mismos y las posibles consecuencias asociadas por incumplimiento con estas al amparo de el Reglamento o por disposicin de ley.

Incluir listado de jinetes y caballos Activos

Nombre del Representante de Entidad

Titulo

Firma _________________________________ Fecha


Uso Oficial [No escribir] Cuota anual pagada [$200] Forma de pago: Aprobado como: Fecha: Cheque # Organismo Asociado

Efectivo Organismo Afiliado

Apartado 363206 . San Juan . Puerto Rico . 00936.33206

Nombre del organismo Listado de jinetes activos Nombre 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Inscrito en 201 [X] Inscrito en 201 [X]

Listado de caballos activos Nombre 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Inscrito en 201 [X] Inscrito en 201 [X]