COMISION NACIONAL DE ACREDITACION DE PSICOLOGOS CLINICOS

SOLICITUD DE ACREDITACION DE PSICOLOGO CLINICO ESPECIALISTA EN PSICOTERAPIA

FORMACION AUTODIRIGIDA

ANTECEDENTES PERSONALES:
NOMBRE __________________________________________________________________
UNIVERSIDAD _____________________________________________________________
FECHA DE TITULACION _____________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO _____________________ NACIONALIDAD _________________
CEDULA DE IDENTIDAD __________________________ DE ________________________
DOMICILIO PARTICULAR _________________________ N ________ DEPTO__________
COMUNA ______________CIUDAD ______________ FONO __________ FAX __________
DOMICILIO PROFESIONAL_________________________ N ________ DEPTO_________
COMUNA ______________CIUDAD ______________ FONO __________ FAX __________
DOMICILIO POSTAL______________________________ N ________ DEPTO_________
(Dnde desea que sea enviada su correspondencia)

COMUNA ______________CIUDAD ______________ FONO __________ FAX __________

CELULAR: _________________________________________________________________
E-MAIL: ___________________________________________________________________
N DE REGISTRO DEL COLEGIO DE PSICOLOGOS DE CHILE A.G __________________
N DE REGISTRO DE LA SOCIEDAD CHILENA DE PSICOLOGIA CLINICA _____________

Ricardo Matte Prez N 492 Providencia / Fono-Fax: 269 83 28 / Mail: comisin@acreditacionpsicologosclinicos.cl

ANTECEDENTES DE FORMACION:
FORMACION AUTODIRIGIDA

He aprobado los siguientes Cursos de Post-Ttulo

Total de horas de Formacin Tericas ___________________________________________

Total de horas de Formacin Prcticas en actividades de ejercitacin ___________________
He realizado ___________________________________ horas de atencin de pacientes
He tenido Supervisin de las Psicoterapias en Modalidad Individual ______ Grupal ______
Directa ____ Indirecta ____, por _____ horas con una frecuencia de _________________
Mi Supervisor /a ha sido ______________________________________________________
Mi Trabajo Personal ha sido con _______________________________________________
por un total de ______ horas en la Modalidad de: Psicoterapia Individual ________________
Psicoterapia Grupal __________, Trabajo de Autoconocimiento Personal _______________
Otros, especificar ___________________________________________________________
Adjunto 2 Casos Clnicos con correlato terico ____________________________________
Adjunto certificacin de lo anteriormente nombrado _________________________________

INSCRIPCION AL COLEGIO DE PSICOLOGOS DE CHILE Y A LA SOCIEDAD CHILENA

DE PSICOLOGIA CLINICA
Dado que la Acreditacin es un reconocimiento y una certificacin otorgada por el Colegio de
Psiclogos de Chile y la Sociedad Chilena de Psicologa Clnica, al ser acreditado (a) asumo
mi incorporacin automtica a dichas entidades y me comprometo a regirme por sus cnones
ticos

Me someto al Cdigo de tica del Colegio de Psiclogos de Chile A.G.

SI _______

NO _______

__________________________________
FIRMA DEL SOLICITANTE

Santiago, _______ de _____________________ de 2 ___

PRESTACIONES A FONASA
En caso de ser aprobada mi solicitud de acreditacin, deseo ser incorporado al listado de
Psiclogos Clnicos que brindan prestaciones en el Fondo Nacional de Salud (FONASA).
SI _______

NO _______

ANTECEDENTES QUE DEBE ADJUNTAR:

-

Currculum Vitae, con certificacin de todo lo que se cita en su interior de formacin

Fotocopia del certificado de ttulo legalizado ante notario

Fotocopia de la cdula de identidad (ambos lados), legalizado ante notario

Declaracin jurada del ejercicio en Psicoterapia, legalizada ante notario (datos

personales, desde que ao ejerce, cuantas horas semanales aprox. y lnea terica)

Declaracin jurada de colega acreditado, simple (Debe poner los datos personales,
declarar que la conoce y avalar su ejercicio en psicoterapia)

Declaracin jurada notarial de Adscribirse al Cdigo de tica del Colegio de Psiclogos de

Chile y que nunca ha sido sancionado por la Comisin de tica del Colegio o su
homlogo de la Sociedad Chilena de Psicologa Clnica

Certificado de institucin laboral (si trabaja en consulta particular debe adjuntar boletas de
honorario)

Certificado de la supervisin de casos

Certificado de psicoterapia o trabajo personal (Indicar frecuencia, duracin y horas

totales)

Presentacin de 2 casos clnicos reciente con correlato terico