Gest I On Delco No Cimiento

LA GESTIN DEL CONOCIMIENTO PARA LA SALUD PBLICA
LA RED COLOMBIANA DE INVESTIGACIN EN POLTICAS Y SISTEMAS DE SALUD
Diciembre 2009
Red colombiana de investigacin en polticas y sistemas de salud
Plan Estratgico de Antioquia-PLANEALus Alfredo Ramos Botero Gobernador de Antioquia Mara Isabel Lpez Gaviria Secretaria Ejecutiva Plan Estratgico de Antioquia PLANEA Juan Guillermo Villada Arango Asesor Plan Estratgico de Antioquia PLANEA Coordinacin General de Publicacin y Verificacin de Textos Gloria Elena Arenas Garca Coordinadora rea de Comunicaciones y Relaciones Pblicas del PLANEA Natalia Alejandra Ospina Meja Comunicadora Social rea de Comunicaciones y Relaciones Pblicas Isabel Cristina Carvajal Zapata Comunicadora Social del rea de Comunicaciones y Relaciones Pblicas Eliana Katherine Gmez Meja Auxiliar Administrativo Editor y Correccin de Textos Juan Diego Uribe Arroyave Diseo y Diagramacin Alexander Londoo Ospina Alternativas Grficas Ltda Publicacin de la primera edicin impresa Diciembre de 2009. ISBN: 978-958-44-6053-0 Prohibida la reproduccin total o parcial, por cualquier medio o cualquier propsito, sin la autorizacin escrita de los propietarios de los derechos. Direccin: Calle 42 Nro. 52-259 Telfono (574)381 91 27 Pgina web: www.planea-antioquia.org
Presentacin
Para el Plan Estratgico de Antioquia PLANEA y su rea de Pensamiento Estratgico y Prospectiva, es motivo de orgullo continuar con la labor de promover y direccionar el desarrollo social, cientfico, y tecnolgico en el departamento, a travs de la gestin de polticas pblicas basadas en el conocimiento disponible con el objetivo de proponer lineamientos para los diversos sectores encargados de liderar y ejecutar los programas y proyectos pensados para el bienestar de las comunidades. Por este motivo el PLANEA, bajo la Coordinacin del Grupo de Pensamiento de Salud, consider conveniente revisar y difundir los lineamientos formulados por la Red Colombiana de Investigacin en Polticas y Sistemas de Salud RCIPSSy decidi apoyar su revisin, actualizacin y publicacin. En esta materia, y desde su creacin en 2004, la Red ha promovido en el pas una gestin social del conocimiento que contribuye al mejoramiento de la salud pblica y por ello en el 2005, consolid para COLCIENCIAS, un informe que contemplaba lineamientos generales de orden tcnico y administrativo, dirigidos a facilitar el desarrollo cientfico y tecnolgico en el campo de la salud pblica y las polticas que la afectan. El documento fue el producto de varias reuniones de consenso adelantadas por los diferentes nodos que conformaban la organizacin en el pas. El trabajo iba dirigido a diferentes actores que participaban en la gestin del conocimiento relacionada con la salud, entre ellos el Ministerio de la Proteccin Social, los entes territoriales, los tomadores de decisin, las instituciones y grupos dedicados a la investigacin en salud, los investigadores y las instituciones formadoras del recurso humano en el sector. La revisin de los lineamientos y la elaboracin del documento final fue realizado y construido de manera colectiva. Esta metodologa, aunque difcil, permiti a los investigadores vinculados a los nodos, participar de manera activa logrando un muy importante producto que tuvo en cuenta documentos de COLCIENCIAS, de la Red de Investigaciones en Sistemas de Salud del Cono Sur, los lineamientos de la ONU, de la OPS, las Metas del Milenio y el Informe 2005 del taller de expertos de COLCIENCIAS sobre Prioridades de Investigacin, entre otros. Las experiencias locales constituyeron tambin una valiosa fuente de discusin. El PLANEA valora la actividad realizada para el logro de este documento y propone con la Red Colombiana de Investigacin en Polticas y Sistemas de salud y el Grupo de Pensamiento de Salud, un material de consulta y de permanente revisin que facilite la organizacin de las agencias, los grupos de inters, las comunidades alrededor de la investigacin en Salud Pblica y fortalezca su capacidad para generar, valorar y utilizar el conocimiento de manera que se promueva la salud, se prevengan las enfermedades y se desarrollen las prcticas sociales con la mxima calidad y en concordancia con los lineamientos nacionales e internacionales vigentes.
Mara Isabel Lpez Gaviria Secretaria Ejecutiva Plan Estratgico de Antioquia-PLANEA-
III
Agradecimientos
Los autores agradecen y hacen pblico el reconocimiento a todas las personas y organizaciones que han participado en este proceso y sin las cuales no habra sido posible desarrollar los diferentes conceptos y aproximaciones al sentido de este valioso material, La Gestin del Conocimiento para la Salud Pblica. As mismo extienden sus agradecimientos a la Secretaria Ejecutiva del PLANEA, la doctora Mara Isabel Lpez Gaviria por su apoyo en este proyecto de difusin y muy especialmente al doctor Juan Diego Uribe Arroyave del Grupo de Pensamiento de Atraccin de Inversin por su generosa colaboracin en la revisin detallada y fina del material previo a su publicacin y a las estudiantes de la Facultad Nacional de Salud Pblica Hctor Abad Gmez de la Universidad de Antioquia, Sandra Milena Agudelo Londoo y Lady Sussana Rueda Rueda por su dedicacin en este proceso. Sin el apoyo decidido de las Cajas de Compensacin COMFAMA, COMFENALCO ANTIOQUIA; Tecnolgico de Antioquia y Gobernacin de Antioquia, no hubiese sido posible llevar a feliz trmino la publicacin de este aporte para la Salud Pblica.
IV
Autores En Orden Alfabtico 2005

Adiela Marn Blandn Nodo Caldas Directora Departamento Salud Pblica Universidad de Caldas Alba Luca Vlez Arango Nodo Caldas Docente titular. Departamento de Salud Pblica Universidad de Caldas Ana Orfilia Martnez Ruiz Nodo Antioquia Enfermera Magister en Salud Pblica Gobernacin de Antioquia Direccin Seccional de Salud de Antioquia Andrs Alonso Agudelo Surez Nodo Antioquia Odontlogo Especialista en Administracin de Servicios de Salud Docente de la Facultad de Odontologa Universidad de Antioquia Aurora Cano Lpez Nodo Antioquia Enfermera Magister en Salud Familiar Beatriz Perlaza Nodo Sur Occidente Berena Patricia Torres Marn Nodo Antioquia Antroploga Magster en Salud Colectiva Docente Facultad de Enfermera Universidad de Antioquia Carlos Arbelez Nodo Sur Occidente Carolina Snchez Garca Nodo Caldas Filsofa Universidad Autnoma de Manizales Cecilia Realpe Delgado Coordinadora Nodo Caldas Docente. Departamento Salud Pblica Universidad de Caldas
Cesar A Vsquez Lara Nodo Caldas Antroplogo profesor titular Universidad Autnoma de Manizales Comunidad acadmica de tica y poltica Consuelo Vlez lvarez Nodo Caldas Enfermera docente rea de la Salud Universidad Autnoma Especialista en epidemiologa Candidata a doctora en salud pblica Constanza Daz Grajales Coordinaora Nodo Sur Occidente Enfermera CEDTES Escuela de Salud Pblica Universidad del Valle Dora Cardona Rivas Nodo Caldas Docente Departamento de Salud Pblica Universidad Autnoma de Manizales Doris Bonilla Morales Nodo Antioquia Qumica farmacutica Especialista en toxicologa forense Docente de la Facultad de Qumica Farmacutica Universidad de Antioquia Edgar Salguero Nodo Caldas Direccin Territorial de Salud de Caldas Edwin Rolando Gonzlez Marulanda Nodo Antioquia Mdico y cirujano Docente de la Facultad Nacional de Salud Pblica Universidad de Antioquia Eliana Martnez Herrera Coordinadora Nodo Antioquia Odontloga Especialista en Gerencia de la Salud Pblica y Epidemiologa Magster en epidemiologa Emmanuel Nieto Nodo Antioquia Economista Magster en Epidemiologa Docente Facultad Nacional de Salud Pblica Universidad de Antioquia
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Eugenia Nieto M Nodo Caldas Docente Departamento Salud Pblica Universidad Autnoma de Manizales Esperanza Arenas Hernndez Nodo Antioquia Bacteriloga Especialista en Alta Gerencia con nfasis en calidad Docente de la Escuela de Bacteriologa y Laboratorio Clnico Universidad de Antioquia Fabio Len Rodrguez Ospina Nodo Antioquia Gerente en sistemas de informacin Magister en Salud Pblica Profesor Facultad Nacional de Salud Pblica Universidad de Antioquia Guillermo Albornoz Nodo Sur Occidente Herney Rengifo Nodo Sur Occidente Helmer Zapata Nodo Sur Occidente Janeth Mosquera Nodo Sur Occidente Jaime de Jess Garca Loaiza Nodo Caldas Mdico Gerente Clnica Villapilar ESE Rita Arango lvarez Del Pino Jairo Franco Londoo Nodo Caldas Mdico psiquiatra Director ejecutivo de la Asociacin de Hospitales y Centros de Salud de Caldas Juan Leonel Giraldo Salazar Nodo Antioquia Educador Magister en educacin: orientacin y consejera Docente de la Facultad de Educacin de la Universidad de Antioquia Jose Daro Hernndez Nodo Sur Occidente
VII
Lacidez Arrieta Neira Nodo Antioquia Mdico epidemilogo Representante de la Asociacin de Mdicos Antioqueos Asmedas Lina Mara Grisales Franco Nodo Antioquia Bacteriloga Magster en Salud Pblica Especialista en Gerencia de Laboratorios Clnico Docente de la Escuela de Bacteriologa y Laboratorio Clnico Universidad de Antioquia Luca Stella Tamayo Acevedo Nodo Antioquia Enfermera Magster en epidemiologa Doctora en ciencias mdicas Profesora Escuela de Bacteriologa y Laboratorio Clnico Universidad de Antioquia Mara Cecilia Gonzlez Nodo Caldas Mara Cristina Lesmes Nodo Sur Occidente Mara Eugenia Pico Merchn Nodo Caldas Docente Universidad de Caldas Mara Fernanda Tobar Nodo Sur Occidente Mara Mercedes Medina Hurtado Nodo Antioquia Qumica farmacutica Docente de la Facultad de Qumica Farmacutica Universidad de AntioquiaMara Victoria Benjumea Nodo Caldas Universidad de Caldas Mariela Narvez Marn Nodo Caldas Psicloga Docente Universidad de Manizales Candidata a doctor en Salud Pblica Martha Luca Cujio Nodo Caldas Universidad Catlica de Manizales Mnica Palacio Aguilera Nodo Caldas
VIII
Ramn David Graciano Nodo Antioquia Mdico Especialista en Salud Ocupacional Representante de la Asociacin de Mdicos Antioquieos Asmedas Paula Bermdez Nodo Sur Occidente Rubn Daro Gmez Arias Nodo Antioquia Mdico Magister en Salud Pblica Docente Facultad Nacional de Salud Pblica Universidad de Antioquia Candidato a doctor en Salud Pblica por la Universidad de Alicante Sulay Roco Echeverry M Nodo Caldas Docente Universidad Catlica de Manizales William Velsquez Vlez Nodo Antioquia Psiclogo Universidad de Antioquia
IX
Rubn Daro Gmez Arias Facultad Nacional de Salud Pblica Universidad de Antioquia Secretario Ejecutivo Eliana Martnez Herrera Facultad Nacional de Salud Pblica Universidad de Antioquia Coordinadora Nodo Antioquia Mara Cristina Lesmes Coordinadora Nodo Suroccidente Dora Cardona Rivas Universidad Autnoma de Manizales Coordinadora Nodo Eje Cafetero Nelson Alvis Guzmn Direccin de Postgrados Universidad de Cartagena Coordinador Nodo Caribe Luz Helena Snchez ASSALUD Nodo Bogot Francisco Yepes Lujn Director ASSALUD Nodo Bogot
www.politicaspublicasysalud.org contacto@politicaspublicasysalud.org
Revisores Grupo de Pensamiento de Salud del PLANEA

lvaro Quintero Posada Mdico Magister en Gestin de la Tecnologa Empresa Social del Estado METROSALUD Ana Orfilia Martnez Ruiz Enfermera Magister en Salud Pblica Ex funcionaria de la Gobernacin de Antioquia Direccin Seccional de Salud de Antioquia Eliana Martnez Herrera Coordinadora Grupo de Pensamiento en Salud PLANEA Gladys Ariza Sossa Mdica Magister en Salud Colectiva Empresa Social del Estado METROSALUD Mara Cristina Fernndez Trabajadora Social Gobernacin de Antioquia Direccin Seccional de Salud de Antioquia Silvia Henao Henao Abogada Magister en salud pblica Facultad Nacional de Salud Pblica Universidad de Antioquia Vilma Restrepo Restrepo Mdica Magister en salud pblica Facultad Nacional de Salud Pblica Universidad de Antioquia
Comit Editorial
Rubn Daro Gmez Arias Facultad Nacional de Salud Pblica Universidad de Antioquia Secretario Ejecutivo Mara Cristina Lesmes Coordinadora Nodo Suroccidente Dora Cardona Rivas Universidad Autnoma de Manizales Coordinadora Nodo Eje Cafetero
XI
La Red Colombiana de Investigacin en Polticas y Sistemas de Salud

La Red Colombiana de Investigacin en Polticas y Sistemas de Salud RCIPSS es un proyecto interinstitucional adelantado por agencias estatales y privadas, dirigido a desarrollar y fortalecer en el pas una gestin social del conocimiento que optimice la toma de decisiones en relacin con la salud pblica. El proyecto centra su intencionalidad en la solucin dos problemas especficos estrechamente relacionados: a) la brecha entre la investigacin y la toma de decisiones y b) la debilidad del sistema de investigacin en salud pblica. Para enfrentar esta situacin el proyecto persigue dos productos concretos: a) promover el desarrollo y puesta en marcha de sistemas formales de gestin social del conocimiento en salud pblica, especialmente en los niveles locales y b) desarrollar una masa crtica de acadmicos y tomadores de decisiones capaces de actuar en red para generar y aprovechar el conocimiento requerido para la toma de decisiones. El proyecto fija una duracin de tres aos, prorrogables segn los resultados. La Red Colombiana de Investigacin en Polticas y sistemas de Salud fue creada en Bogot el 18 de marzo de 2004 por iniciativa de la Organizacin Panamericana de la Salud OPS, la Red Andina y del Caribe de Investigacin en Sistemas de Salud, la Asociacin Colombiana de Escuelas de Salud Pblica ACOESP. Entre las instituciones fundadoras figuran el Departamento de Salud Pblica-Universidad de Caldas, la Universidad Javeriana, la Secretara Distrital de Salud de Bogot, la Facultad de Medicina Universidad del Rosario, la Asociacin Colombiana de la Salud, la Universidad de Cundinamarca, la Facultad de Economa - Universidad de Antioquia, la Universidad Nacional, la Facultad de EnfermeraUniversidad de Antioquia, la Universidad Industrial de Santander, la Facultad Nacional de Salud Pblica-Universidad de Antioquia, la Universidad Popular del Cesar y la Escuela de Salud Pblica de la Universidad del Valle. Para la RCIPSS no es ajeno que la situacin de salud pblica en Colombia es especialmente compleja y objeto de debate. El gasto social en salud ha aumentado notablemente en los ltimos aos sin embargo los indicadores de morbilidad y mortalidad no se compadecen con este esfuerzo. En principio, la gestin de las polticas pblicas relacionadas con la salud y la aplicacin de los correspondientes recursos destinados a este fin deben responder a una cuidadosa valoracin de la situacin sanitaria que identifique y caracterice los problemas, grupos y acciones prioritarias, fundamentada en un conocimiento vlido, confiable y oportuno. Sin embargo la RCIPSS reconoce que esta condicin no se da en Colombia donde las polticas pblicas relacionadas con la salud obedecen a un sistema de gestin abierto, con un dbil soporte tcnico y cientfico. Esta brecha entre la gestin del conocimiento y la toma de decisiones obedece en Colombia a mltiples condiciones que se encadenan entre s, entre ellas el contexto poltico en que se toman las decisiones, la debilidad de la autoridad sanitaria para fundamentar sus decisiones en informacin vlida y pertinente, la debilidad de la academia para generar la informacin y tecnologa que el pas requiere y la precariedad del sistema de informacin en salud. La Red tiene como misin promover en el pas una gestin del conocimiento en salud pblica que aproxime los investigadores y los tomadores de decisiones, contribuya a la apropiacin social del saber y facilite la utilizacin de los estudios para beneficio de la poblacin. Para cumplir con este mandato la Red adelanta actividades en las siguientes reas:
XII
1. Contribuir a la comprensin de los sistemas de salud y las polticas que los afectan. 2. Promover el trabajo colaborativo y la articulacin de las actividades y grupos que realizan investigaciones en este campo, respetando su autonoma y aprovechando sus experiencias para beneficio de los dems. 3. Cerrar la brecha entre los investigadores, los tomadores de decisiones y la gente. 4. Promover el compromiso de las instituciones con la investigacin 5. Promover entre investigadores y tomadores de decisiones competencias para desarrollar y aplicar la investigacin a la solucin de los problemas prioritarios en salud 6. Promover el acceso de los miembros de la red a fuentes de informacin y literatura relacionada con el tema. 7. Promover el uso compartido de informacin y recursos para la investigacin. 8. Promover el desarrollo de observatorios en salud pblica. 9. Posicionar la investigacin en la agenda poltica. La Red est dividida por nodos que operan de forma autnoma en las diferentes regiones y tiene como sede el lugar de trabajo de sus coordinadores. Cada Nodo est integrado por instituciones, grupos de investigacin e investigadores independientes que comparten los fines y principios del proyecto alrededor de la primera red temtica de investigacin en salud pblica para Colombia. Los nodos elaboran sus propias programaciones en respuesta a sus condiciones y necesidades locales. En la actualidad operan: Nodo Sur Occidente, Nodo Eje Cafetero, Nodo Antioquia y Nodo Caribe.
XIII
El Grupo de Pensamiento de Salud del PLANEA

En un mundo globalizado donde persisten grandes inequidades, la gestin de la Salud Pblica es un campo especialmente complejo y controversial, mostrando un distanciamiento cada vez ms marcado con enfoques reduccionistas centrados en la atencin mdica de la enfermedad, los principios que desde el siglo pasado rigen la gestin de la Salud Pblica (SP) y propenden por la aplicacin de estrategias ms integrales e intersectoriales que tienen como eje la transformacin de los determinantes sociales del proceso salud-enfermedad, y demandan la articulacin de los diferentes agentes sociales bajo el liderazgo del Estado. Cada vez es ms claro que un mejoramiento significativo de la salud no se logra mediante acciones sectoriales aisladas, sino actuando sobre el ambiente fsico, los procesos econmicos, las organizaciones sociales y los patrones culturales. Dado que la capacidad para intervenir en cada uno de estos campos suele encontrarse dispersa entre los diferentes agentes sociales, quienes a su vez se guan por sus propios intereses, se requerir una accin firme y coherente por parte del Estado para facilitar, articular y armonizar estos esfuerzos con el fin de que se logren los mejores resultados en la salud de la poblacin. Es en este campo donde los organismos internacionales han insistido en la necesidad de generar y utilizar el conocimiento para formular polticas pblicas que garanticen los derechos ciudadanos y la mejor aplicacin de los recursos disponibles. Especficamente, las directrices internacionales han convocado a los gobiernos del mundo a desarrollar al mximo sus potencialidades y a comprometer sus recursos con el control de la pobreza considerada el mayor problema mundial de salud. La gestin de la Salud pblica tiene ante s un reto particularmente difcil: promover el fortalecimiento de un sistema social ms justo y equitativo cuyas instituciones no solamente garanticen los derechos ciudadanos, sino que sean capaces de liderar y articular los esfuerzos de diferentes agentes y sectores hacia la prevencin de los riesgos y la promocin de la salud. Este reto exige la interaccin activa de pensadores y tomadores de decisiones comprometidos con la proteccin y promocin de la Salud Pblica. Particularmente implica desarrollar espacios de articulacin y sinergia entre sociedades y grupos de cientficos y profesionales, para lograr agendas conjuntas con los poderes pblicos. Conscientes de que la salud no es slo un derecho fundamental sino tambin un factor que genera y condiciona el desarrollo local y regional, el Plan Estratgico de Antioquia PLANEAdecidi, en 2008, crear un Grupo de Pensamiento que analice, revise, genere y apoye la formulacin de polticas pblicas, el establecimiento de lneas estratgicas, la identificacin de macro proyectos y la definicin de lneas de investigacin aplicada que permitan mejorar las condiciones de equidad, en trminos de ampliacin de oportunidades para accesibilidad y calidad de los servicios, y respuesta oportuna a las demandas del sector en cuanto a la incorporacin de tecnologas y la prestacin de servicios.
XIV
reas de inters
En cumplimiento de su funcin social, el Plan Estratgico de Antioquia- PLANEA- ha definido para la regin las siguientes reas de inters: La promocin de la salud y participacin ciudadana. - Respeto a la vida, la salud como valor y la equidad de oportunidades. - Participacin, control y la responsabilidad de los individuos, comunidades y organizaciones sobre lo que afecta su salud. - Afirmacin y defensa de los derechos individuales y colectivos. - Promocin de comportamientos y relaciones sociales saludables. - La salud y la educacin. Los parmetros ambientales como condicionantes y determinantes de la salud. - Problemas sanitarios y su impacto en la salud. - Factores de riesgo para la salud asociados a la calidad y cobertura de los servicios pblicos. Los factores sociales de la salud. - Condicionantes de acceso universal a servicios de salud integrados, continuos y de calidad. La seguridad social en salud. - Organizacin integrada, eficiente y responsable del sistema. - Infraestructura necesaria. La gestin de la salud pblica. - Gestin institucional de servicios en salud (calidad, cobertura, etc). La planificacin y polticas pblicas en salud. - Modelos de desarrollo socioeconmico favorables a la salud. - Desarrollo de mbitos de vida saludables (familias, escuelas, comunidades, lugares de trabajo, municipios). - Balance deseado entre la inversin total en salud y la inversin en otros sectores de actividad con impacto positivo para la salud y el bienestar (educacin, empleo, vivienda, entre otros). Los sistemas de informacin y transferencia de tecnologa. - Fomento de informacin socialmente pertinente y basada en evidencia, tanto para los ciudadanos como usuarios, prestadores y administradores de los sistemas pblicos. - Generacin de evidencia apropiada para la toma de decisiones y la determinacin de orientaciones en salud. - Democratizacin del acceso y uso de la informacin en salud. - Transferencia de informacin y tecnologa. El monitoreo y vigilancia de la salud pblica. - Equidad, eficacia e idoneidad de insumos y prcticas de salud. - Produccin y comercializacin de bienes y servicios vinculados con la salud.
XV
Contenido
1 La gestin del conocimiento y la salud: definiendo el objeto de las investigaciones ...........1 1.1 La salud pblica como objeto de estudio.............................................................2 1.1.1 La salud pblica como prctica social.................................................................2 1.1.2 La salud pblica como representacin social.......................................................3 1.1.3 La salud pblica como hecho pblico................................................................. 4 1.2 Los determinantes de la salud como objeto de estudio ............................................6 1.2.1 Macrotendencias y salud................................................................................ 7 1.2.2 Cambios econmicos y sociales ....................................................................... 8 1.2.3 Pobreza y salud........................................................................................... 10 1.2.4 Patrones de comportamiento y salud...............................................................10 1.2.5 Medio ambiente y salud.................................................................................11 1.3 Falta mucho por conocer... Pero hay suficiente evidencia para actua r........................11 1.3.1 La salud y el desarrollo social: una interaccin compleja que merece investigarse ....13 1.3.2 El Estado y la salud pblica: muchas opiniones pocas evidencias...........................14 1.3.3 Las funciones esenciales de salud pblica -FESP-: una responsabilidad indelegable . 14 1.4 Los sistemas de salud como objeto de investigacin..............................................16 1.4.1 La nocin de "sistema de servicios de salud": distinguir la salud de los servicios .......17 1.4.2 Tipos de sistemas de servicios de salud ............................................................17 1.4.2.1 Sistemas populares de atencin..........................................................18 1.4.2.2 Sistemas de beneficencia...................................................................18 1.4.2.3 Sistemas de seguridad social..............................................................19 1.4.2.4 Sistemas estatales de salud................................................................20 1.4.2.5 Sistemas de atencin privada o de libre mercado....................................21 1.4.2.6 Sistemas mixtos.............................................................................. 21 1.4.3 Los cambios al interior de los sistemas de salud................................................. 22 1.4.4 La investigacin de los sistemas de servicios de salud......................................... 22 1.5 Las polticas pblicas como objeto de investigacin...............................................26 1.5.1 La nocin de poltica pblica...........................................................................26 1.5.2 Ms all de lo sectorial: las polticas pblicas y la salud ....................................... 28 1.5.3 Las reformas en las polticas sanitarias.............................................................30 1.5.3.1 Reformas de primera generacin ............................................................. 31 1.5.3.2 Reformas de segunda generacin ............................................................. 31 1.5.3.3 El proceso de reforma sanitaria en Colombia ................................................31 1.5.3.4 Otra vertiente de las reformas: las polticas internacionales de salud.................34 1.5.4 La investigacin de las polticas pblicas...........................................................36 2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 La gestin del conocimiento y la salud pblica ...................................................45 Los retos de administrar un conocimiento que cambia............................................46 La ciencia y la tecnologa: factores determinantes del desarrollo social......................47 La gestin del conocimiento (GC) y la gestin de la tecnologa (GT).......................... 51 La investigacin en salud pblica: un proceso incipiente.........................................57 Iniciativas para promover la investigacin en salud pblica .................................... 61 Factores condicionantes de la investigacin en salud pblica y sus polticas ...............63
XVI
2.7 Investigacin en salud pblica: lineamientos internacionales .................................64 2.8 Lineamientos para el desarrollo cientfico y tecnolgico en salud pblica ...................65 2.9Los sistemas de informacin: un componente crtico de todo sistema de salud ............ 67 2.10 Metodologas de investigacin en salud pblica .................................................67 2.11 Gestin del conocimiento en salud pblica ........................................................68 2.12 La gestin del conocimiento: funcin esencial en salud pblica ............................ 69 2.13 Gestin del conocimiento en salud pblica en Colombia...................................... 70 2.14 Lneas de investigacin en el campo de la salud pblica y las polticas sanitarias en el pas ..................................................................................... 71 2.14.1 Salud, desarrollo y sociedad .....................................................................71 2.14.2 Salud y polticas pblicas ......................................................................... 71 2.14.3 Salud y escenarios ..................................................................................72 2.14.4 Salud y ambiente....................................................................................72 2.14.5 Sistemas y servicios de salud.....................................................................73 2.14.6 Hechos y eventos prioritarios en salud pblica ..............................................73 2.14.7 Innovacin y desarrollo de recursos humanos para la salud ............................ 73 2.14.8 Investigacin evaluativa en salud pblica ....................................................73 2.14.9 Ejes transversales...................................................................................75 2.14.9.1 La Integridad de la salud pblica................................................................ 75 2.14.9.2 Equidad................................................................................................. 75 2.14.9.3 Gnero.................................................................................................. 75 2.14.9.4 Participacin ciudadana ........................................................................... 76 2.15 La investigacin en salud como insumo para la definicin de polticas.....................76 2.16 Modelos de investigacin en salud pblica, polticas y sistemas de salud.................77 2.17 La investigacin y la toma de decisiones...........................................................78 2.18 Mejorando la utilizacin del conocimiento.........................................................79 2.19 Salud pblica basada en la evidencia ...............................................................80 2.19.1 Tcnicas sugeridas para la investigacin en salud pblica basada en la evidencia .................................................................. 81 2.19.2 Lgica de la intervencin basada en la evidencia............................................81 2.19.3 Los supuestos y la investigacin.................................................................82 2.19.4 El aporte de los enfoques cualitativos ......................................................... 82 3 Valoracin del conocimiento.............................................................................. 87 3.1Los principios que rigen la gestin del conocimiento .............................................. 88 3.2La biotica: una propuesta sobre la bondad del conocimiento...................................88 3.3La bio-poltica impone su rumbo a la gestin del pensamiento.................................. 91 3.4Gestin empresarial del conocimiento: Una ciencia controlada por el mercado............ 94 3.5Principios aplicables a la gestin del conocimiento en salud pblica ...........................96 3.6Reflexiones finales...........................................................................................97 La gestin de los recursos para el desarrollo tecnolgico y cientfico en el campo de la salud pblica y las polticas sanitarias................................................101 4.1El problema.................................................................................................. 102 4.2Formacin del recurso humano en investigacin.................................................. 107 4.2.1 Problemas relacionados con el proceso formativo.............................................107 4.2.2 Procesos educativos y pedaggicos...............................................................108 4.2.3 El recurso humano en salud y su relacin con la investigacin .............................109 4.2.4 Desarrollo de la competencia en gestin del conocimiento .................................111 4.2.5 Formacin en metodologas de investigacin .................................................. 111 4
XVII
4.3Estructuracin de grupos de investigacin, gestin de los grupos, conformacin y gestin de redes.......................................................................................................112 4.4Los recursos para la gestin del conocimiento en Latinoamericana y el Caribe ...........114 4.5mbito colombiano........................................................................................114 5. Sistema nacional de gestin del conocimiento en salud pblica: hacia un sistema de gestin del conocimiento para la salud...............................................................119 5.1 Presentacin........................................................................................... 120 5.2 Definicin............................................................................................... 122 5.3 Finalidad del sistema.................................................................................124 5.4 Fundamentacin jurdica y poltica...............................................................124 5.5 Principios del sistema................................................................................124 5.6 La problemtica objeto del sistema..............................................................125 5.7 Objetivos del SNGCSP................................................................................130 5.8 Financiacin............................................................................................134 5.8.1 Formulacin de una agenda de investigacin en salud pblica........................... 135 5.8.2 Criterios de priorizacin para la investigacin en Salud Pblica..........................136 5.8.3 Prioridades para la agenda de investigacin en salud pblica al nivel mundial.......136 5.8.4 Prioridades para la agenda de investigacin en salud pblica de Colombia segn RCIPSS (2005).........................................................................................137 5.9 Objetos de inters ................................................................................... 144 5.9.1 Lnea 1. La salud de la poblacin como hecho pblico ......................................144 5.9.2 Lnea 2. Los determinantes del proceso salud enfermedad ...............................144 5.9.3 Lnea 3. La salud pblica como prctica social (respuesta social)........................144 5.9.4 Lnea 4. La salud pblica como discurso ........................................................144 5.10 Gestin del recurso humano del conocimiento en salud pblica..........................145
XVIII
Captulo
La gestin del conocimiento y la salud: definiendo el objeto de las investigaciones
Este captulo presenta algunas consideraciones relacionadas con la naturaleza de la salud pblica como objeto de conocimiento. Se destaca el amplio espectro de situaciones que convergen en la salud pblica, cuya estructura y dinmica varan de una sociedad a otra. En todo caso, la salud pblica es expresin y condicin para el desarrollo integral y el crecimiento econmico de cualquier sociedad. En tal sentido, se considera que la investigacin en salud pblica puede ser una de las mejores inversiones de una sociedad, cuando sus resultados contribuyen a identificar los factores crticos donde las intervenciones pueden generar un mayor beneficio colectivo y las acciones que pudieran ser ms tiles y costo-efectivas.
1.1 La salud pblica como objeto de estudio La investigacin en salud pblica debe esforzarse por delimitar su objeto de estudio. A semejanza de lo que ocurre en otros campos del conocimiento, la nocin de salud pblica utilizada hoy en casi todos los pases es el producto de procesos sociales de construccin, histricamente determinados y en permanente cambio, cuya naturaleza, como objeto de estudio, es an materia de debate.(1,3) En la actualidad, el trmino "salud pblica" se aplica con tres significados diferentes, cada uno de los cuales puede ser objeto de investigacin, y que se refieren a: (1) 1) Una prctica social: las acciones de salud pblica o salud para el pblico.(4) 2) Un saber regulado: la disciplina de la salud pblica 3) Una situacin social: la salud de la gente como fenmeno pblico Las tres nociones han sido utilizadas por tcnicos y polticos en casi todo el mundo, en el marco de situaciones histricas particulares;(5-9) y se han asimilado a modelos ideolgicos de comprensin y organizacin de la sociedad, donde coexisten y con frecuencia se refuerzan mutuamente con otros discursos que orientan la gestin de los asuntos pblicos.(1)
1.1.1 La salud pblica como prctica social La nocin de "salud pblica", prctica social sistemtica y como asunto de inters para el Estado, es una concepcin moderna y tuvo su origen en Europa durante los siglos XVI y XVII, cuando el desarrollo de la produccin, especialmente fabril, trajo consigo una mayor generacin de riqueza a expensas de la sobreexplotacin de la fuerza de trabajo, y niveles crecientes de privacin para extensos grupos poblacionales particularmente de mujeres y nios.(1) En su afn por maximizar las utilidades, la ideologa de los estados modernos europeos se vio obligada a reconocer que la actividad econmica y las condiciones de vida material se reflejan en el perfil de las enfermedades, incapacidades, defunciones e invalidez de la poblacin, y que los problemas de salud amenazan a su vez el crecimiento econmico y la seguridad de los Estados. En tal sentido, la salud de los trabajadores y los soldados se convierte en un problema de Estado, y surgen las acciones de "salud pblica" a cargo de un aparato estatal con la funcin de garantizar la reproduccin de la mano de obra y mantener el orden social requerido por el modelo econmico. En los Estados liberales del siglo XIX, como Estados Unidos e Inglaterra, la nocin de salud pblica se utiliz para referirse a la
responsabilidad estatal sobre la salud de las poblaciones. Esta concepcin implicaba establecer una clara diferencia entre la salud de los individuos (que se consideraba un problema privado), de la salud colectiva que poda amenazar el orden social y que constitua la responsabilidad del Estado. Inspiradas en este enfoque, las acciones de la salud pblica se limitaron a la provisin de servicios bsicos de higiene, la proteccin de las mujeres y los nios y el control de las epidemias. A fines del siglo XIX, las presiones de las luchas obreras y de los movimientos sociales en defensa de los derechos ciudadanos y los avances de las ciencias sociales exigieron del Estado una accin ms directa en materia de salud. En los regmenes socialistas del siglo XX la gestin de la salud pblica dio lugar a la creacin de sistemas nacionales a cargo del Estado, dirigidos a garantizar la salud como derecho de las personas y como factor esencial para superar las desigualdades de clase. La salud pblica estuvo tambin a cargo del Estado en los pases capitalistas que, durante la primera mitad del siglo XX, aplicaron los principios keynesianos que reconocan la necesidad de una intervencin estatal para garantizar el desarrollo de los mercados. Desde la dcada de los ochenta, la expansin del modelo neoliberal impuso a los sistemas de salud la concepcin tica del utilitarismo y la racionalidad economicista del mercado, profundizando la separacin entre la salud pblica y la salud individual(10). La salud pblica como aparato estatal se centr en el control de aquellas condiciones requeridas para garantizar el orden econmico, y la atencin de las personas se separ de la salud para configurar un mercado de servicios. Por esta va se naturaliza el mercado y se justifica la existencia de Estados mnimos, en los cuales los derechos sociales, econmicos y culturales se conciben como derechos programticos, garantizables a quienes pueden
pagarlos.(10) Estos principios no siempre generan los cambios esperados, y la literatura ha puesto en evidencia el impacto desfavorable de las polticas neoliberales sobre la salud, en diferentes pases.(11,13) La salud pblica, como prctica social dirigida a intervenir en las poblaciones el proceso salud enfermedad y sus determinantes, se expresa en las polticas, los programas y los sistemas de servicios que afectan la salud, dimensiones que deben ser objeto de investigacin y cuya gestin debe fundarse apropiadamente en el mejor conocimiento disponible. En este caso, las investigaciones no solamente deben caracterizar las intervenciones sino tambin establecer sus ventajas y limitaciones. 1.1.2 L a s a l u d p b l i c a representacin social como
Tal como ocurre en las dems ciencias y formas de conciencia social, el discurso de los salubristas ha estado impregnado por las concepciones ideolgicas de su poca, que se van imponiendo como reglas de pensamiento. El trmino salud pblica se refiere tambin a un campo del conocimiento que da cuenta de la forma como cada sociedad comprende y valora la salud colectiva(1). Aunque varias de sus races pueden encontrase en la antigedad, este campo del conocimiento tuvo su origen en el seno de la medicina europea del siglo XVI, y su inters ha estado ligado desde entonces a la categora enfermedad orgnica, cuyos modelos suelen utilizarse para enfrentar la salud tanto en el campo individual como colectivo. El discurso generado desde la salud pblica ha estado profundamente ligado a la prctica de la salud pblica que se revis en el aparte anterior, y su anlisis formal permite identificar tres tipos de contenidos: conocimientos cientficos,
aplicaciones tecnolgicas y lineamientos tcnico-polticos. Los conocimientos g e n e ra d o s d e s d e l a m e t o d o l o g a cientficaexplican el comportamiento del proceso salud enfermedad y de sus determinantes. Las aplicaciones tecnolgicas desarrolladas en el seno de la salud pblica se fundamentan en los conocimientos cientficos y en el anlisis de experiencias, y se refieren a la gestin de los servicios y al control de los determinantes. Finalmente, los lineamientos tcnico-polticos son el producto de las concepciones polticas e ideolgicas que predominan en una sociedad; dichos lineamientos pueden basarse tambin, en grado variable, en conocimientos cientficos, en el anlisis de experiencias y en el reconocimiento de necesidades prioritarias; sin embargo, esto no siempre ocurre. En todos los casos, el conocimiento generado y aplicado en el seno de la salud pblica se integra y compite con los dems conocimientos, tecnologas e intereses que predominan en la sociedad en un momento dado, hecho que explica parcialmente la diferencia de contenidos conceptuales e ideolgicos al interior de la disciplina. Desde mediados del siglo XX los enfoques multicausales han permitido la apertura del discurso de la salud pblica a otros saberes y reas del conocimiento. Aunque ha sido un proceso complejo, con frecuencia marcado por el mantenimiento o infraccin de los principios que rigen la medicina occidental, se vienen imponiendo en el mundo concepciones ms holsticas, que consideran la salud como una construccin social, ntimamente relacionada con las condiciones de subsistencia, la valoracin de la calidad de la vida y el modo de produccin de la sociedad. Estas concepciones se reflejan en la definicin de salud de la Organizacin Mundial de la Salud -OMS- y en los postulados de: la Meta Salud Para Todos en el ao 2000, la Declaracin de Alma Ata, la Carta de Ottawa y las Conferencias Internacionales de Promocin de la Salud.
En suma, la salud pblica configura un mbito de conocimiento cuyas caractersticas pueden ser objeto de investigacin, entre ellas, el lenguaje, asuntos centrales, enfoques, mtodos, coherencia como discurso, devenir histrico, tico y poltico con otros saberes. 1.1.3 La salud pblica como hecho pblico El trmino "salud pblica" se refiere tambin a la "salud del pblico"; es decir, a un hecho que ocurre en la gente, cuya nocin es asumida tambin de manera diferente por cada sociedad.(1) La literatura ha documentado mltiples concepciones de lo que las sociedades han entendido y valorado en trminos de salud pblica. La forma como la gente entiende y atiende su salud est profundamente relacionada con los procesos de produccin y reproduccin de los vnculos, relaciones y sistemas sociales, y con los recursos conceptuales e ideolgicos disponibles por el grupo social para valorar su situacin. En tal sentido, el anlisis de las formas en que una sociedad identifica, describe y denomina, percibe y maneja sus problemas de salud debe hacerse desde una ciencia interpretativa, capaz de develar los significados de lo que los grupos humanos han construido histricamente como manifestaciones de su salud. (14) La mayora de los enfoques que dan cuenta de la salud pblica han estado ligados esencialmente a la perspectiva mdica de la enfermedad y la muerte. Por salud pblica se entendi, durante mucho tiempo en Europa y Amrica, lo que tiene que ver con las enfermedades y defunciones que afectan de manera prioritaria al colectivo. Sin embargo, a mediados del siglo XX, los avances en el conocimiento de la historia natural y social de las enfermedades obligaron a los tcnicos a superar el lmite terico de las dolencias y a impulsar cambios en la nocin de salud, presentndola como una experiencia humana integral de satisfaccin y disfrute
de la vida, que no se agota en la enfermedad, y que compromete, de forma indisoluble, las dimensiones orgnica, psquica, cultural, social y ambiental de las personas y de las poblaciones. Progresivamente se abri paso una nocin ms holstica de la salud como una construccin social profundamente relacionada con mltiples condiciones ambientales, biolgicas y sociales, que se articulan de forma dinmica en cada periodo histrico y cuyo valor como bien de inters pblico vara tambin histricamente. En la medida en que los enfoques holsticos revelan la estrecha relacin existente entre el proceso salud enfermedad, el desarrollo social y la actividad econmica, los lmites prcticos y tericos entre estas dimensiones se borran y los lmites entre ellos se hacen ms difusos, lo que hace ms complejo su anlisis. El hecho que las personas vivan ms, puedan trabajar y consumir, y estn exentas de enfermedades y dolencias que perturben el orden social, se reconoce progresivamente en los pases occidentales como un requisito esencial para el crecimiento y el desarrollo socioeconmico. El desarrollo del concepto no ha sido homogneo. Se admite sin dificultad que la buena salud de la poblacin permite reducir las prdidas de productividad que se derivan de los procesos mrbidos y las defunciones prematuras. Ms difcil ha sido aceptar que la salud no es slo un factor de crecimiento econmico, sino un derecho esencial en las condiciones de vida y una condicin para la sostenibilidad de cualquier ordenamiento social. Otra de las fronteras de la nocin de salud como hecho pblico radica en el significado que cada sociedad asigna a lo pblico. Los movimientos sociales y obreros del siglo XIX lograron incorporar los derechos individuales de primera generacin a la concepcin de ciudadana de los Estados europeos y se fue abriendo paso el concepto de que la salud es uno de los
derechos fundamentales; sin embargo, este argumento no ha sido reconocido de la misma forma por los regmenes polticos. Desde fines del siglo XX varios autores y organismos internacionales vienen proponiendo una nocin de salud pblica reconceptualizada a partir de las dimensiones, de lo pblico y de los derechos fundamentales. Segn estos planteamientos, la salud de los individuos y las colectividades es un derecho fundamental inherente al ser humano, deseable por todas las personas y en esta medida asunto de inters pblico. La concepcin de la salud como derecho esencial se refiere al conjunto de prerrogativas inherentes al ser humano, relacionadas con el disfrute de un bienestar fsico, psquico, social y ambiental, bsico para la vida, la interaccin, la produccin y el desarrollo social. En la actualidad, la salud es reconocida en varios pases como un derecho esencial del ser humano cuya salvaguarda es una responsabilidad ineludible del Estado y cuyo ejercicio implica a su vez deberes individuales y colectivos dirigidos a su promocin, proteccin, conservacin, mejoramiento y recuperacin. Al reconocer la salud de las personas como un bien de inters pblico, se concluye que la proteccin de la salud pblica prima sobre los intereses individuales, argumento especialmente controversial en los pases anglosajones donde la concepcin de individualidad se ha desarrollado con mucha fuerza como componente del pensamiento liberal. Las corrientes que desarrollan la nocin holstica de salud como construccin social suelen apoyarse en los principios de la biotica y la jurisprudencia, en las ciencias sociales y en la evidencia cientfica creciente que resalta la estrecha relacin existente entre las condiciones econmicas y materiales en que viven los grupos humanos, y su calidad de vida expresada en la cantidad y calidad de los aos vividos y la carga que las enfermedades y
defunciones ejercen sobre las personas y sus entornos sociales. La salud se revela como un fenmeno social que integra la dinmica de condiciones biolgicas, ambientales, sociales y econmicas. Esta relacin de determinacin entre las condiciones de vida y el estado de salud es mutua y bidireccional. Desde estas perspectivas, la promocin, proteccin, conservacin, mejoramiento y recuperacin de la salud de las personas y las colectividades se reconocen como un requisito esencial e insalvable para mantener la cohesin y garantizar el desarrollo de toda organizacin social y como tal en una finalidad fundamental e ineludible del Estado, cuya materializacin debe expresarse en el ejercicio de las funciones pblicas, la garanta de los servicios pblicos y la inversin en el fomento y desarrollo econmico y social. A partir de los enfoques holsticos, las nociones tradicionales de salud y enfermedad, formuladas desde la medicina, adquieren una nueva dimensin mucho ms compleja e integral, y obligan a la sociedad a entender y atender la salud pblica no slo como patologas, traumatismos, defunciones y desgastes intervenibles desde los servicios mdicoasistenciales, sino como categoras ms amplias que articulan el proceso vital a nuevas nociones como la calidad de la vida y el desarrollo social, cuyos determinantes requieren acciones sociales y estatales inspiradas desde la poltica, el derecho y la economa. En su carcter de proceso social de inters general, la salud pblica se expresa en el conjunto de potencialidades y carencias relacionadas con la salud que caracterizan el desarrollo social de una poblacin y en el sistema de condiciones de vida que determinan la dinmica de estas necesidades. Dichos procesos configuran un mbito de investigacin donde los estudios pueden estar dirigidos a describir, comprender y explicar la estructura, origen y dinmica, tanto de las necesidades que
inciden en la salud como de sus determinantes. Las carencias se manifiestan en los riesgos, enfermedades, desgastes, traumatismos, defunciones y discapacidades. Las potencialidades se manifiestan en la calidad y cantidad de vida, en el aprovechamiento de las oportunidades, y en el grado de realizacin de necesidades como la autonoma, la participacin, la creatividad, la seguridad, el conocimiento, la produccin, la comunicacin, el ocio y el afecto. La investigacin en salud pblica debe tambin ocuparse del estudio de las condiciones de vida en su condicin de determinantes; ello implica dar cuenta no slo de las caractersticas del ambiente (agua, aire, suelo, clima, hbitat), sino tambin de los procesos de produccin y reproduccin social (condiciones de trabajo, relaciones de produccin, concentracin y distribucin de los recursos, sistema poltico, sistema jurdico, sistema de servicios, educacin, c u l t u r a , o r g a n i z a c i n s o c i a l ) y, especficamente, de la manera como estos eventos determinan la salud. En tal sentido, las investigaciones que pretenden facilitar la comprensin e intervencin de la salud pblica no pueden desconocer el conjunto de procesos ambientales y sociales que determinan la salud de las personas y los grupos humanos. 1.2 Los determinantes de la salud como objeto de estudio Si los investigadores quieren hacer un aporte a la salud pblica no pueden desconocer el conjunto de procesos ambientales y sociales que determinan la salud de las personas y los grupos humanos. La Comisin de Determinantes Sociales de la Salud CDSS-, creada por la OMS en 2004, ha llamado la atencin de la necesidad de actuar sobre la dimensin social de la salud con la finalidad de mejorar la situacin global y combatir la inequidad. En tal sentido ha invitado a los
gobiernos del mundo a realizar investigaciones que faciliten la comprensin de la salud desde sus determinantes.(15) La CDSS propone que existen dos tipos de determinantes sociales que actan sobre la salud. En primer lugar estn los determinantes estructurales, que incluyen: a) el contexto socioeconmico y poltico (gobernanza, polticas macroeconmicas, posicin social, polticas pblicas, cultura y valores sociales) y b) la posicin socioeconmica del sujeto en la estructura social. En segundo lugar estn los determinantes intermediarios que vinculan los determinantes estructurales con los resultados en salud, y que estn constituidos por circunstancias materiales (como condiciones de vida y trabajo), elementos conductuales y biolgicos, factores psicosociales y el sistema de salud.(16) En salud pblica, el enfoque de los determinantes constituye un cambio de paradigma que toca la esencia de los modelos tradicionales. En tal sentido, puede comprenderse por qu ha sido objeto de amplios debates que van en direcciones opuestas. De un lado est la perspectiva neocausalista, predominante en los pases anglosajones, la cual incorpora la determinacin como una forma particular de la causalidad epidemiolgica tradicional, y considera los determinantes como factores de riesgo, con conexiones externas entre si (factores de riesgo expuestos a altas externalidades); segn esta perspectiva la salud puede mejorarse actuando sobre los diferentes determinantes de la misma manera como se acta sobre los factores de riesgo, sin necesidad de modificar el orden social. (17) Varias corrientes latinoamericanas, entre ellas la epidemiologa crtica, la medicina social y la salud colectiva, consideran que la
d e t e r m i n a c i n n o e s u n a n u e va denominacin de la causalidad mecnica, sino un reconocimiento de la interdependencia que existe entre los procesos sociales y modos de organizacin social, cuya naturaleza y comportamiento varan de un momento a otro y de una sociedad a otra, y cuyos cambios se imponen a las manifestaciones de los dems procesos sociales, incluyendo el proceso salud enfermedad. En tal sentido, el proceso salud enfermedad se revela como un fenmeno complejo y multidimensional que cada sociedad va construyendo e interpretando a lo largo de su desarrollo histrico, y cuya comprensin implica contextualizar las exposiciones y los daos dentro de modos de vida particulares, dando cuenta de la dialctica entre lo individual y lo colectivo.(17, 18) 1.2.1 Macrotendencias y salud Las grandes macro tendencias que operan desde el entorno actan como determinantes de la salud y constituyen nuevos retos para la investigacin, no slo referidas a problemas del proceso saludenfermedad, sino a la organizacin de los servicios de salud, y a las estrategias para acercar estos servicios a la poblacin que los necesita. Entre las macro tendencias que mejor pueden contribuir a la comprensin del proceso salud-enfermedad y que deben ser objeto prioritario de investigacin en salud pblica, figuran los procesos sociales de produccin y reproduccin. En especial: los procesos de trabajo, los procesos econmicos de distribucin y redistribucin de la riqueza, los procesos de apropiacin de los recursos de inters colectivo, el acceso equitativo a las oportunidades de desarrollo personal y social, los conflictos por el control de los recursos y por la deteccin del poder, y el acceso y uso del conocimiento, entre otros. En la actualidad, estos cambios se reflejan a su vez en procesos especficos cuya
naturaleza puede contribuir comprensin de la determinacin: -
la
Los cambios demogrficos en la esperanza de vida, la natalidad y la mortalidad. En Latinoamrica, se observa un envejecimiento de la poblacin y la disminucin de la poblacin infantil que a corto y mediano plazo dar lugar a cambios en el perfil de la enfermedad y en la demanda de los servicios de salud. Los cambios epidemiolgicos que reflejan el peso de las enfermedades infecciosas en algunos grupos y los traumas y las enfermedades crnicas en otros, diferencias que en lugar de constituir transiciones epidemiol g i c a s p u d i e ra n e x p r e s a r l a coexistencia de patrones diferentes de determinacin caracterizados por procesos de exclusin. Los cambios tecnolgicos en las ciencias de la salud que generan nuevos servicios y nuevas necesidades de investigacin. La globalizacin de las economas y las culturas que desplaza las condiciones particulares de los grupos humanos e impone en el mundo modelos nicos y pensamientos uniformes, algunos de los cuales, especialmente los relacionados con procesos productivos y patrones de consumo, constituyen riesgos para la salud. Los cambios en el medio ambiente, la contaminacin, la deforestacin, la desertizacin y la sobre explotacin de los recursos son causas de nuevas demandas y problemas que requieren respuestas de los sistemas de salud.
de la Contralora, de 66.2% segn estudios de la Universidad Nacional y de 66.1% segn el Departamento Administrativo Nacional de Estadstica DANE-.(19) Sin embargo, hay desconocimiento de las dimensiones de la pobreza y del subdesarrollo y su relacin con los problemas de salud. Por otra parte, la violencia pas a ser la primera causa de mortalidad a partir de los aos 80; en el 2001 la tasa de homicidios fue de 64 por cada 100.000 habitantes, casi tres veces por encima del promedio mundial; y como resultado de esta situacin de violencia, se configura el desplazamiento forzado que genera mltiples problemticas dentro de las cuales lo relacionado con la salud desempea un papel importante. El desempleo disminuy pero a costa del subempleo. La estructura de la mortalidad muestra que las enfermedades crnicas no transmisibles representan el 59% de las muertes, son producidas en su mayora por enfermedades cardiovasculares, seguidas de las producidas por tumores y las enfermedades infecciosas transmisibles. La salud de los nios menores de cinco aos se ha afectado, lo cual se refleja en el estado nutricional y las tasas de vacunacin: 6.7% con desnutricin global, el 13.5% con desnutricin crnica y el 0.8% con desnutricin aguda. La IRA y la EDA siguen siendo las primeras causas de morbilidad en este grupo de edad. La salud de los adolescentes se deteriora cada da ms por problemas que no han sido lo suficientemente intervenidos con el concurso de diferentes sectores y la falta de un trabajo interdisciplinario. A manera de ejemplo, el 69% de las muertes de los jvenes hombres entre 15 y 19 aos se deben a la violencia; el alcohol y la marihuana siguen siendo las drogas ms consumidas, el 15% de los consumidores de alcohol y el 6.8% de consumidores de cigarrillos son menores de 18 aos; la incidencia de infecciones de transmisin
1.2.2 Cambios econmicos y sociales Las cifras entregadas en recientes informes sobre la pobreza y desarrollo humano en Colombia son indicativas del deterioro de la calidad de vida, por lo tanto, de la salud. En el 2003 la poblacin por debajo de la lnea de pobreza fue de 64.2% segn datos
sexual y VIH/ SIDA se incrementa; el embarazo en las adolescentes pas del 13% en 1990 al 17% en 1995 y 19% en 2000 y el 25% de los abortos que se practica en Colombia corresponden a este grupo poblacional (con el incremento de este problema, se mantiene o empeora la mortalidad materna, perinatal y neonatal). Otros problemas sociales como la violencia intrafamiliar sexual y de gnero, el maltrato infantil, el uso de sustancias psicoactivas, la prostitucin infantil, la prostitucin de la madre adolescente, estn relacionados con la salud sexual y reproductiva de la gente joven.(20) En la poblacin de 20 a 59 aos, se aument la carga de la enfermedad, especialmente en hombres, lo que se atribuye al incremento de homicidios y del SIDA. Los principales problemas del adulto mayor de 60 aos, para ambos sexos, se centran en las cardiopatas isqumicas, la enfermedad pulmonar obstructiva crnica, la diabetes mellitus y las neoplasias. Uno de los problemas que ms afecta la salud familiar es la violencia al interior del hogar. En el 2007 en Colombia, segn las cifras del Instituto Nacional de Medicina Legal, se presentaron en total 77.745 casos de violencia intrafamiliar, con una tasa de 177 por 100.000 habitantes. 46.315 (59,6%) de los casos correspondieron a violencia en las relaciones de pareja, 17.510 (22,5%) a violencia entre otros familiares y 13.920 (17,9%) a maltrato a menores. Los costos anuales de la violencia intrafamiliar en Colombia fueron estimados en 8.764 billones de pesos de 2003, lo cual equivale a 3,93% del PIB de ese ao.(22) La violencia intrafamiliar influye de forma negativa en el bienestar y el desarrollo humano tanto en el nivel individual como en el colectivo. Esta violencia ocasiona trastornos en la salud fsica y mental, como lesiones fsicas, depresin, sufrimiento, dolor, miedo intenso, disminucin de la participacin social de las vctimas, trastornos del desarrollo infantil y el
deterioro de las relaciones familiares.(23) Dado que la violencia intrafamiliar origina suicidios y homicidios, la nueva categora analtica denominada feminicidio permite resaltar los casos en que los homicidios de mujeres y nias son perpetrados por razones de gnero.(24) La salud de los trabajadores se afecta permanentemente por la exposicin a riesgos y la falta de condiciones laborales adecuadas. El subregistro, la falta de programas, la superposicin de competencias, la ausencia de recurso humano capacitado, dificultan el logro de un mayor nivel de salud ocupacional. Los procesos de reforma del sector de la salud, Ley 10 de 1990, Ley 60 de 1993, Ley 100 de 1993, Ley 715 de 2001 y Ley 789 de 2002, se han centrado en los cambios estructurales, financieros, organizacin de los sistemas de salud y ajuste a la prestacin de los servicios de salud. El propsito de estas reformas era reducir las desigualdades en las condiciones sanitarias y en el acceso a los servicios, mejorar la proteccin social, el aumento en la eficiencia y la calidad de las intervenciones. Sin embargo, hoy alrededor de 14 millones de colombianos carecen de aseguramiento; persisten dos planes obligatorios de salud cuando la meta era unificarlos gradualmente; la baja calidad de los servicios es innegable; el gasto de dinero de bolsillo de los colombianos para acceder a los servicios de salud aumenta da a da a pesar de que nunca antes haba crecido tanto el gasto total en salud. ste en trminos reales creci el 39% entre 1994 y 2000;(25) se origin la crisis de la red hospitalaria que atiende aproximadamente el 50% de la poblacin, las aseguradoras, EPS y ARS se beneficiaron a extensas de las condiciones laborales de los trabajadores y de la reduccin de servicios a los usuarios; la salud pblica en general sufri un grave retroceso.
1.2.3 Pobreza y salud La Comisin sobre Macroeconoma y Salud de la OMS(26) reconoce la necesidad de actuar sobre la pobreza para mejorar la salud pblica: Son muchas las razones del aumento de la carga de morbilidad entre los pobres. En primer lugar, este segmento de la poblacin es mucho ms vulnerable a la enfermedad, debido a la falta de acceso a agua salubre, al saneamiento, viviendas seguras, a la atencin mdica, a la informacin sobre conductas preventivas y a una alimentacin suficiente. En segundo lugar, es mucho menos probable que los pobres soliciten atencin mdica, incluso cuando la necesitan con urgencia, porque suelen encontrase ms alejados de los servicios de salud, carecen del efectivo necesario para cubrir los gastos de salud y desconocen la mejor manera de reaccionar ante un episodio de enfermedad. En tercer lugar, los gastos en efectivo ocasionados por las enfermedades graves pueden condenarlos a una trampa de pobreza de la que no se recuperan, porque los obliga a endeudarse, o bien a vender o hipotecar sus bienes productivos (la tierra). Una enfermedad grave puede sumir a una familia en un empobrecimiento prolongado que se extienda incluso hasta la generacin siguiente, ya que los nios se ven obligados a abandonar la escuela e incorporarse a la fuerza de trabajo. Sin embargo, tambin se reconoce que los adelantos en salud impulsan el nivel de ingresos del individuo, aumentan su capacidad de estudiar y las posibilidades de produccin de la familia, y mejoran considerablemente el bienestar en trminos psicolgicos tanto del individuo, como de la familia. Las estimaciones indican que las inversiones en la salud rinden a menudo las mayores tasas de rentabilidad frente a otras inversiones pblicas. La pobreza es un problema en aumento en el mundo, especialmente en los pases no
industrializados, a pesar de que hoy existen los conocimientos y los medios como para revertirla o, por lo menos, para evitar sus efectos ms devastadores. La pobreza se ha estudiado desde dos dimensiones: la insuficiencia de ingresos y la insatisfaccin de necesidades bsicas en que aquella redunda. Algunos agregan una tercera dimensin: la marginalidad o exclusin social de los individuos o familias pobres. Los problemas vinculados a la pobreza son muy variados, y su estudio demanda enfoques multidisciplinarios, que incluyan el aporte de ciencias sociales como economa, antropologa, sociologa, epidemiologa, psicologa y ciencias polticas. La investigacin requiere profundizar en el conocimiento de la estructura y dinmica de la pobreza, superando los enfoques tradicionales que consideran a los pobres como una categora homognea y como el producto de condiciones naturales, sin importar la sociedad a la que pertenezcan ni las causas que generaron esta condicin. La representacin poltica de las poblaciones pobres y de su capacidad para incidir en la voluntad de los tenedores de la propiedad privada y de los tomadores de decisiones son asuntos cruciales en salud pblica, pero especialmente controversiales porque ocurren en ambientes ideolgicos donde predominan los intereses de quienes detentan la propiedad de los recursos. 1.2.4 Patrones de comportamiento y salud En la literatura mdico epidemiolgica regional y mundial se observa un incremento de los trabajos que buscan cuantificar y cualificar la relacin individual y colectiva, entre los patrones de comportamiento y la ocurrencia de enfermedades. Esta relacin ha se ha ganado el respaldo de la comunidad cientfica y ha sensibilizado a diferentes grupos y actores sociales cuyo inters se
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vuelca al establecimiento de hbitos y conductas saludables en busca de mejores niveles de calidad de vida. Los paradigmas y enfoques que dan cuenta del comportamiento son muy variados y en ocasiones divergentes. En un extremo del espectro se encuentran posiciones determinsticas escpticas, que dudan de la capacidad de los sujetos. En el otro extremo est el paradigma del consumidor racional informado que concibe el comportamiento como el resultado de la libre iniciativa de consumidores, bien informados sobre las consecuencias de sus actos y motivados por su beneficio personal. Ambos esquemas suelen basarse en estereotipos conceptuales ms que en evidencias y podran conducir la salud pblica a callejones sin salida. El comportamiento de los sujetos no depende de un slo factor, por el contrario, est determinado por la confluencia de la estructura biolgica, la historia personal y la accin del entorno ambiental y social, en especial de los procesos econmicos de produccin, consumo y reproduccin social. Los comportamientos asumidos por los sujetos son, al mismo tiempo, atributos de las personas y efecto de la dinmica de construccin colectiva. Aqu se encuentran factores tales como migracin, educacin, nutricin, trabajo y empleo, vivienda, y su componente ms evidente: la pobreza. Todos ellos significan un desafo para la investigacin en la medida que exigen un abordaje interdisciplinario y un complejo esfuerzo metodolgico. Adicionalmente, la literatura viene dando cuenta de los cambios que a corto y mediano plazo ocurren en la salud asociados con el proceso de modernizacin, como la polucin ambiental, el consumo de drogas ilcitas y la violencia urbana. Los estudios sobre el comportamiento y la salud llaman tambin la atencin sobre la necesidad de investigar los mecanismos que forman opinin y que imponen modelos de comportamiento, como la televisin y el Internet.
El panorama anterior estimula la necesidad de mantener una lnea activa de investigacin que estudie los patrones de comportamiento y sus manifestaciones, y de cuenta de sus determinantes individuales y sociales. 1.2.5 Medio ambiente y salud Pocas personas discuten hoy que el desarrollo social debe estar basado en un ambiente protegido. Este principio se expresa en el concepto de equidad ambiental que significa, para todos y segn sus necesidades: agua biolgica y qumicamente limpia, aire no contaminado, suelo con nutrientes y libre de metales pesados y pesticidas, lugares de trabajo sin contaminacin acstica, biolgica ni qumica y libres de estrs, y un macroambiente que permita el normal desarrollo de las especies y de la cultura. En el caso de Amrica Latina, se destacan los siguientes problemas: 1. La urbanizacin: potencialmente beneficiosa para facilitar el acceso de la poblacin a variados recursos y servicios, pero las caractersticas con que se ha producido en el continente la convierten en fuente de contaminacin, marginalidad, violencia y enfermedades infecto-contagiosas. 2. La contaminacin del agua: La falta de potabilidad del agua es la mayor amenaza de la salud en el continente. 3. La contaminacin atmosfrica, la contaminacin del suelo, el uso irracional de pesticidas, fungicidas y herbicidas, el calentamiento del planeta, los riesgos del ambiente laboral y la contaminacin intradomiciliaria. 1.3 Falta mucho por conocer... Pero hay suficiente evidencia para actuar La importancia de investigar los determinantes del proceso salud enfermedad ha crecido en los ltimos aos,
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apoyada en el supuesto de que la comprensin de las condiciones que afectan la salud mejora tambin el conocimiento sobre las polticas y los servicios. La ciencia acumula cada vez ms evidencia que demuestra como la salud de la gente est influenciada tanto por las condiciones materiales en que se desarrolla la vida como por el comportamiento que asumen las personas y los grupos en cada momento histrico; hay suficiente evidencia acumulada en este campo como para afirmar que no es posible propender por una buena salud pblica si no se acta de forma decidida sobre la pobreza, la inequidad y la ignorancia. Un anlisis de seis reportes de renombrados institutos de investigacin en el mbito mundial permite identificar cinco aspectos comunes y articulados entre si que, en virtud de la informacin disponible, deben ser asumidos por la ciencia y los investigadores al dar cuenta de la salud y sus determinantes. Estos requisitos son :(27) 1. Una perspectiva poblacional de los riesgos, que supere los enfoques individuales y los enfoques preventivistas centrados en las acciones aisladas realizadas sobre las personas. Un esfuerzo por comprender la compleja interaccin entre mltiples condiciones que generan y mantienen condiciones incompatibles con una buena salud, como las caractersticas del ecosistema, las relaciones sociales, las condiciones socioeconmicas y, en general, los procesos de produccin y reproduccin social. Un reconocimiento del contexto social donde se vive, se trabaja, se aprende y se consume, como determinante de los comportamientos individuales y colectivos que afectan la salud. Este principio implica reconocer que los individuos no son completamente
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libres para elegir su comportamiento y que sus opciones no dependen slo de la informacin disponible ni de la voluntad personal de cambio. Un inters consciente y progresivo por relacionar el curso de la vida y las perspectivas vigentes acerca del desarrollo que brinde especial atencin a la caracterizacin y solucin de exclusiones, e inequidades que afectan el disfrute de la salud. La identificacin y el estudio de la interaccin entre los mecanismos biolgicos que causan enfermedad y deterioro y las estructuras macrosociales.
Las nuevas evidencias sobre determinantes sociales de la salud resaltan algunos aspectos especialmente importantes, los cuales deben ser atendidos a travs de polticas pblicas para mejorar las condiciones de salud de la gente. Estos incluyen :(28) 1. Extender la esperanza de vida de la niez temprana disminuyendo los niveles de pobreza y exclusin social Disminuir las circunstancias sociales y sicolgicas que generan altos y sostenidos niveles de estrs Proporcionar soporte y proteccin para el desarrollo y la educacin de las madres y de los nios en etapa temprana de su vida Disminuir la exclusin social evitando la discriminacin, la estigmatizacin y el desempleo para aliviar los niveles de pobreza Disminuir el estrs en el lugar de trabajo Prevenir el desempleo y la inseguridad laboral Promover y fortalecer las redes de soporte social Disminuir y controlar el consumo de alcohol, drogas y tabaco afectando las causas estructurales sociales e individuales del consumo Facilitar el acceso y promover el consumo de alimentos saludables
2.
3.
2.
4.
5. 6. 7. 8.
3.
9.
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10. Desarrollar y promocionar medios de transporte ms saludables 11. Garantizar mediante mecanismos jurdicos efectivos el derecho de la poblacin a acceder a los recursos naturales indispensables para la vida como el agua, el aire y los nutrientes, sin restricciones ligadas a su capacidad de pago, su procedencia tnica u otras diferencias de tipos social y cultural. 12. Garantizar mediante mecanismos jurdicos efectivos el acceso de la poblacin a un ambiente sano Estos argumentos refuerzan el papel que las autoridades territoriales, la comunidad cientfica y la sociedad civil, en sus distintos niveles y de acuerdo con sus competencias, deberan desempear para construir y liderar referentes slidos de trabajo sobre los aspectos identificados como causas estructurales de la situacin y condicin de salud de la poblacin. 1.3.1 La salud y el desarrollo social: una interaccin compleja que merece investigarse Pocas argumentaciones desconocen hoy la importancia de la salud para reducir la pobreza, as como tampoco la funcin clave de los gobiernos en el logro de objetivos de salubridad y bienestar de la poblacin. Los cambios de las dos ltimas dcadas, sin embargo, muestran una tendencia de signo contrario. Las acciones en materia de poltica sanitaria estn actualmente orientadas por una profunda racionalidad econmica, que supone una inexcusable virtud de los mecanismos del mercado y la reduccin de los mbitos de intervencin estatal. En efecto, al amparo de las polticas impulsadas por el Consenso de Washington, las reformas sanitarias a nivel mundial, particularmente en los pases del tercer mundo, se articulan con las grandes reformas estructurales en materia econmica que han forzado intensos procesos de privatizacin y la marginalidad de las polticas sociales.
Pese a los avances conceptuales en salud pblica, y a la evidencia emprica de que los mercados de salud presentan lo que los economistas denominan mltiples imperfecciones, las reformas sectoriales impulsadas desde fines de los aos 80, especialmente en los pases de Amrica Latina, han impuesto sistemas de aseguramiento y prestacin de servicios de salud orientados por mecanismos de competencia regulada. Los resultados de estos modelos en materia de crecimiento y generacin de empleo, acceso a los servicios y situacin de salud de la poblacin son objeto de debate. El desempleo, la pobreza y las desigualdades se mantienen en un ritmo creciente, lo propio habra que decir de los niveles de mortalidad infantil y la re-emergencia de enfermedades propias de la pobreza y la marginalidad. A estas condiciones se suman los altos ndices de corrupcin, la insuficiencia en el gasto pblico social, la dotacin precaria de servicios pblicos, la explotacin de los recursos naturales y la hipertrofia del sector terciario (financiero). El proceso de industrializacin ha sido permitido poltica, econmica e ideolgicamente bajo la concepcin de que los recursos naturales existen para beneficio del hombre. Sin embargo, la utilizacin indiscriminada de recursos naturales ha producido efectos dainos no slo al equilibrio y al funcionamiento del ecosistema, sino tambin sobre la salud de los individuos. Los defensores del ambiente documentado los efectos adversos de la reduccin de la capa de ozono, la muerte de miles de especies como consecuencia de las lluvias cidas, el azote a grandes grupos poblacionales por enfermedades endmicas como la malaria, las consecuencias de la migracin rural por efectos de la violencia a las grandes urbes y la urbanizacin espontnea, rpida y catica sin planificacin. Los proyectos de desarrollo econmico sostenible, implantados por pases y organismos financieros internacionales en
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los pases pobres y en las sociedades ms tradicionales, no siempre traen aparejados mejoras en la calidad de vida y bienestar en los sectores ms empobrecidos y vulnerables; por tal razn, las intervenciones masivas en materia econmica y las inversiones para el desarrollo de la infraestructura deberan estar sujetas a un escrutinio ms cuidadoso sobre el impacto social y cultural, las consecuencias sobre la salud, y el perfil de enfermedades, as como en las respuestas adaptativas y los sistemas sociales de apoyo. 1.3.2 El Estado y la salud pblica: muchas opiniones pocas evidencias Desde cuando se conformaron los estados modernos, el papel del Estado en relacin con la salud pblica ha sido objeto de intensos debates. La revisin de la literatura permite documentar una amplia variedad de posiciones al respecto, que van desde el reconocimiento de la salud un asunto personal, frente al cual el Estado tiene poco o nada que ver a menos que se comprometa el orden pblico, hasta la defensa de una posicin asistencialista que deja en los hombros del Estado toda la responsabilidad por la salud de las personas y sus determinantes. En el fondo estas posiciones reflejan valores ticos y posiciones polticas que se traducen en argumentos y en polticas pblicas. En ese mismo sentido algunos expertos(2) proponen que los gestores de la salud pblica deben trabajar en tres dimensiones: 1. En un amplio campo de construccin y difusin del conocimiento acerca de las condiciones del bienestar colectivo. Este planteamiento supone que la salud pblica es un territorio de pensamiento cuidadoso y de investigacin rigurosa acerca de todas aquellas condiciones, situaciones y fenmenos que hacen posible, que alteran o que destruyen la salud, la tranquilidad y el bienestar de los
diferentes agrupamientos humanos. 2. En un amplio campo de acciones individuales, colectivas, comunitarias, estatales y privadas por tratar de garantizar el bienestar, y por prevenir y evitar las condiciones nocivas. Incluye la accin estatal, las acciones preventivas, la promocin de la salud, la defensa de la vida, los cuidados del ambiente, las vacunaciones de las poblaciones en riesgo y la adecuada gestin y administracin de los servicios de salud. 3. En el mbito de acciones sobre las condiciones de vida y los determinantes de la salud que soporten la percepcin subjetiva de que estamos bien, de que vivimos tranquilos y de que disfrutamos la felicidad posible. 1.3.3 Las funciones esenciales de salud pblica FESP-: una responsabilidad indelegable En el caso particular de las Amricas, las reformas del sector salud que debilitaron al Estado y el deterioro de la calidad de vida y de los indicadores de salud pblica que se observan en varios pases desde la dcada de los 80 han reactivado la discusin. La situacin descrita llev a la Organizacin Panamericana de la Salud a promover el fortalecimiento de la funcin rectora de las autoridades sanitarias y al cumplimiento de las Funciones Esenciales de la Salud Pblica (29,30)(FESP) que competen al Estado en sus niveles central, intermedio y local. Las FESP son aquellos procesos y movimientos de la sociedad y del Estado que constituyen condiciones sine qua non para el desarrollo integral de la salud y el logro del bienestar y, como tales, orientan y modulan la organizacin y el comportamiento de los campos, sectores y actores que componen una sociedad dada. Sin embargo, las Funciones Esenciales de la Salud Pblica no son sinnimo de las prcticas sociales que afectan a la salud.
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Las prcticas sociales configuran mbitos mucho ms amplios que el de las Funciones Esenciales de la Salud Pblica y son actuaciones de toda la sociedad aunque las realicen, especficamente, unos sectores o actores particulares. La principal responsabilidad institucional con respecto a la salud pblica corresponde al Estado, como la institucin social fundamental que debe interpretar las necesidades de la sociedad y responder a ellas y actuar para satisfacerlas de la manera ms eficaz posible. (29,30)
el ejercicio de la salud pblica, no recibieron la atencin necesaria en los procesos de reforma, con el consiguiente debilitamiento de la salud de las poblaciones. Por otra parte, las reformas han ido avanzando en la separacin de funciones, en la desagregacin institucional de las funciones de rectora, de financiamiento, de aseguramiento, compra y provisin de servicios. El resultado del proceso de medicin de las FESP en Colombia muestra un perfil de desempeo de la salud pblica deficiente, en diez de las once funciones evaluadas. nicamente la funcin once: Reduccin del impacto de emergencias y desastres obtuvo una evaluacin superior al estndar fijado. Las funciones ms deficientes son, en su orden, de menor a mayor: promocin de la salud, investigacin en salud pblica, participacin ciudadana, desarrollo de polticas y capacidad institucional de planificacin y gestin en salud, garanta y mejoramiento de la calidad de los servicios de salud, fortalecimiento de la capacidad institucional de regulacin y fiscalizacin de la salud pblica, acceso a los servicios de salud necesarios, desarrollo de recursos humanos en salud pblica, vigilancia de salud, investigacin y control de riesgos y daos en salud pblica y monitoreo, evaluacin y anlisis de la situacin de salud.(31) Estas funciones han sido medidas en varios pases. Colombia hizo una medicin nacional y posteriormente, el distrito capital hizo una adaptacin del instrumento nacional a las competencias distritales y la consiguiente medicin para Bogot. El Valle del Cauca fue el primer territorio en hacer una adaptacin a las competencias departamentales y aplicar la medicin. La evaluacin del desempeo en Colombia mostr en general un nivel bajo para todas las FESP. En los resultados de cada una de estas funciones se pueden identificar brechas o debilidades, ciertos grados de posible desatencin, deterioro de esfuerzos,
Funciones Esenciales de Salud Pblica -FESPMonitoreo, evaluacin y anlisis de la situacin de salud Vigilancia de salud pblica, investigacin y control de riesgos y daos en salud pblica Promocin de salud Participacin de los ciudadanos en salud Desarrollo de polticas y capacidad institucional de planificacin y gestin en salud pblica Fortalecimiento de la capacidad institucional de regulacin y fiscalizacin en salud pblica Evaluacin y promocin del acceso equitativo a los servicios de salud necesarios Desarrollo de recursos humanos y capacitacin en salud pblica Garanta de calidad de servicios de salud individuales y colectivos
FESP 1
FESP 2 FESP 3 FESP 4
ESP 5 F
FESP 6
FESP 7
FESP 8 FESP 9
FESP 10 Investigacin en salud pblica FESP 11 Reduccin del impacto de emergencias y desastres en salud
La medicin de las Funciones Esenciales de la Salud Pblica demostr que la funcin rectora de la autoridad sanitaria, y con ella
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aspectos crticos limitantes en recursos, tal vez como consecuencia de polticas de ajuste, reestructuraciones o desempeos mnimos. 1.4 Los sistemas de salud como objeto de investigacin El trmino sistema de salud es utilizado p o r l a l i t e ra t u ra c o n d i f e r e n t e s significados.(32) El enfoque medicalizado predominante en la salud pblica desde el siglo XVII concibe la salud como la sumatoria de fenmenos mrbidos individuales, caracterizados con fundamento en la clnica. Las enfermedades, tal como las presentan la medicina clsica y la epidemiologa positivista, son categoras empricamente observables en cada individuo, cuya agregacin y distribucin constituyen el atributo esencial de la salud y suelen ser el criterio utilizado para definir los sistemas de salud. El resultado del anlisis es un tanto paradjico: el sistema de salud se concibe como un sistema natural constituido por lo que queda despus de restarle todas las enfermedades (la ausencia de enfermedad)(3) y su dinmica se atribuye a una red multicausal de factores que se comporta de forma mecnica.(33,34) A partir de la segunda mitad del siglo XX la salud se ha enfocado desde perspectivas holsticas y sociales, an incipientes,(35) las cuales no han estado exentas de debate.(36) Desde la perspectiva holstica, los sistemas de salud pueden modelarse como sistemas sociales mixtos (naturales y artificiales) constituidos en esencia por la vivencia colectiva que se va generando como resultado de la realizacin de mltiples necesidades ligadas a la supervivencia y al disfrute de la vida, donde las enfermedades, discapacidades y defunciones se consideran como partes de un todo mayor, comprendido no como epifenmeno, sino como estructura histricamente determinada. La salud es entendida como una vivencia que, tanto en
su expresin individual como colectiva, es siempre el producto de una construccin social en permanente cambio; dicha vivencia responde a las condiciones objetivas en que resolvemos nuestras necesidades cotidianas, y a la forma como las personas valoran estas necesidades y su grado de satisfaccin. La clave para entender qu es en el fondo lo que llamamos salud se desplaza entonces a las necesidades como experiencias vitales. Mutatis mutandi, un sistema de salud se ir perfilando como un componente (subsistema) de la organizacin social, conformado por aquellas necesidades que han sido reconocidas y valoradas por el grupo como salud, y de otras situaciones que se articulen con ellas. Esta definicin general, ms amplia que restrictiva, admite la incorporacin y creacin de nuevas categoras para referirnos a la salud y considera que las enfermedades son slo uno de los componentes del sistema.(37) Esta aproximacin considera que un sistema de salud comprende dos dimensiones inseparables: las condiciones objetivas de vida (hbitat, trabajo, consumo, carencias, potencialidades, oportunidades, problemas, enfermedades, defunciones, recursos, daos, exclusiones, riesgos) y los elementos subjetivos que la articulan como imaginario (intereses, aspiraciones, temores, valores y antivalores). Un sistema de salud es una construccin social, artificial y convencional (cada sociedad construye su modelo), donde confluyen ambos tipos de componentes.(38) El estudio de los sistemas de salud debe dar cuenta, entonces, tanto de las condiciones objetivas que expresan la salud de las personas, como de los procesos sociales que contribuyen a su construccin y valoracin.
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1.4.1 La nocin de sistema de servicios de salud: distinguir la salud de los servicios Algunos anlisis confunden con frecuencia el concepto de sistema de salud con el de sistema de servicios de salud, y al hacerlo reducen el todo a una de sus partes.(39,40) El estudio de los sistemas de salud debe dar cuenta, tanto de las condiciones objetivas que expresan la salud de las personas, como de los procesos sociales que contribuyen a su construccin y valoracin. Hemos visto que la nocin de salud se refiere a una construccin que hacemos sobre nuestro proceso vital, ntimamente relacionada con las enfermedades, el bienestar o las necesidades, segn el enfoque que haya dado origen al concepto. Pero no es lo mismo una necesidad que un servicio. Un servicio es una ayuda que se presta a alguien con la intencin de contribuir a la solucin de una necesidad especfica; no todas las necesidades humanas se relacionan directamente con la salud, ni todas se resuelven con servicios, pero algunas de las necesidades reconocidas por el grupo como necesidades de salud s requieren la ayuda de otra u otras personas.(41) Estrictamente hablando, un sistema de salud se articula alrededor de las necesidades en salud. En cualquier caso, la nocin de sistema de salud incluye la de sistema de servicios de salud, entendido como un subsistema constituido por las acciones y recursos destinados por la sociedad a resolver las necesidades de salud.(42) Una concepcin medicalizada de la salud formular sistemas de servicios centrados en la curacin de los casos individuales de enfermedad. Concepciones ms amplias de un sistema de salud deben enfrentar la solucin de necesidades ms complejas, y por lo mismo incluir sistemas de respuesta ms amplios y tambin ms complejos.
En un sentido genrico, el subsistema de servicios de salud est constituido por el conjunto de recursos de diversa ndole destinados por la sociedad al cuidado y atencin de lo se que entiende por salud; dicho subsistema incluye a su vez la produccin y distribucin de recursos materiales e interacciones sociales de apoyo que, de acuerdo con la concepcin del grupo, contribuyen a la satisfaccin de las necesidades relacionadas con su proceso vital. Los sistemas de servicios de salud son entonces una expresin de la respuesta social del momento a la necesidad de conservar, promover y proteger aquello que se considera valioso del proceso vital, y estn conformados por la totalidad de los recursos que la sociedad destina a esta funcin, independientemente de su carcter sectorial y de su origen privado o estatal.(43) De estos sistemas se espera que cumplan las siguientes funciones:(40) 1. 2. 3. 4. Provisin de servicios Generacin de recursos Financiacin Administracin
1.4.2 Tipos de sistemas de servicios de salud Los sistemas de servicios de salud se han clasificado desde diferentes perspectivas(39,44,45) y se pueden agrupar en las siguientes categoras:(46,47)
Tipos de sistemas de servicios de salud
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Sistemas populares Sistemas de beneficencia Sistemas estatales Sistemas de seguridad social Sistemas privados Otros modelos
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1.4.2.1 S i s t e m a s atencin
populares
de
Los sistemas populares de atencin de la salud son los ms antiguos y posiblemente los ms extendidos actualmente en el mundo, pues se dan en todos los pases. Se caracterizan porque las necesidades relacionadas con la salud son expresadas por la poblacin en su propio lenguaje y no se limitan a la enfermedad orgnica; en los sistemas populares dichas necesidades son atendidas de forma gratuita por miembros de la misma comunidad que conocen y aplican un saber popular transmitido de generacin en generacin; en esta caracterstica autogestionaria radica posiblemente su mayor fortaleza. Son ejemplo de estos servicios los que prestan a los miembros del hogar las madres y otras mujeres, y los que ofrecen los lderes afectivos, las parteras, los curanderos, los agentes de medicina tradicional, las farmacias populares y los responsables de salud en algunas comunidades. El modelo es muy flexible, y en cualquier momento (como en los casos de desastres, accidentes, o emergencias) cualquiera de nosotros puede convertirse en un agente de salud para resolver el problema de las personas afectadas. La tecnologa que se aplica en estos sistemas es relativamente simple, tanto en su aspecto lgico como en sus instrumentos, cuyo manejo se encuentra al alcance de la comunidad; sin embargo, en ocasiones puede alcanzar altos grados de desarrollo, como ha ocurrido con la acupuntura, el yoga y la medicina naturista; o bien puede actuar estrechamente ligada a ideologas mticas o religiosas como el vud, las prcticas indgenas y las sanaciones colectivas. La aplicacin de la tecnologa popular a la solucin de las necesidades no responde a un proceso industrial o tecnificado y los costos de la atencin son bajos. El efecto de estos servicios sobre la salud pblica es muy variable; a veces resuelven
el problema, a veces no. En trminos generales su efectividad frente a problemas de alta complejidad es reducida, pero su papel como soporte de otros tipos de intervencin es indispensable e invaluable. Los servicios populares suelen ofrecerse de manera informal y gratuita a los beneficiarios, y los esfuerzos y costos de operacin suelen ser asumidos por los mismos miembros del grupo sin nimo de lucro. Sus coberturas entre la poblacin son muy amplias, especialmente entre los grupos humanos de menores recursos econmicos, pudiendo operar an entre los grupos ms cultos. En Colombia no se dispone de un conocimiento sistemtico sobre la tendencia de los sistemas populares en el pas, pero se considera poco probable que tiendan a desaparecer, mxime cuando el saber popular incorpora de forma prctica muchos de los descubrimientos cientficos y tecnolgicos modernos. En algunas comunidades, los sistemas populares parecen an muy fuertes, frente a otros modelos. Sin embargo, en trminos generales, el sistema popular ha entrado en conflicto con los sistemas formales que bloquean e impiden su expansin; ejemplo de ello puede encontrase en la actitud de la sociedad hacia las curanderas y parteras a fines de la edad media y la resistencia de los sistemas mdicos formales a aceptar la idoneidad de parteras, promotores rurales, chamanes, y agentes empricos Lo que s es claro es que ningn otro modelo ha logrado tanta penetracin y un cubrimiento tan alto en la poblacin, y que los sistemas populares podran constituir una solucin efectiva frente a muchos de nuestros problemas actuales.(48) 1.4.2.2 Sistemas de beneficencia Los sistemas de beneficencia son sistemas de respuesta social impulsados por las clases sociales dueas de la riqueza, que destinan parte de sus ganancias para
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financiar gratuitamente la atencin de las personas ms pobres. Estos sistemas se inspiraron en ideales religiosos o altruistas y tuvieron un gran auge en Occidente desde la edad media hasta el siglo XX, cuando comenzaron a desaparecer para transformarse en otros modelos. Originados en la prctica caritativa que las comunidades religiosas, realizaban con los peregrinos y los enfermos desde sus hospicios, estos sistemas se fueron ajustando a los avances de la ciencia occidental. Inicialmente las necesidades en salud fueron construidas desde la tica y la religin, como una prueba que los enfermos deban superar y padecer (de all el trmino paciente) antes de pasar a mejor vida. Las necesidades de la poblacin fueron atendidas inicialmente por religiosos con un carcter asistencial y hospitalario; luego se fueron integrando a los albergues y hospicios los mdicos, las enfermeras y dems profesionales de la salud. Al incorporar a los mdicos, los sistemas de beneficencia se centraron en la atencin de la enfermedad desde la tecnologa mdica; los hospitales y servicios de beneficencia se fueron especializando progresivamente en la atencin de enfermedades orgnicas, entre las cuales se dio prioridad a los trastornos transmisibles y maternoinfantiles. La tecnologa aplicada por estos sistemas lleg a ser tan compleja e industrializada como lo permiti la ciencia moderna, segn los recursos de cada regin, pero se aplic al control de la enfermedad y no se ocup mucho de la salud ambiental. Dado que los servicios se ofrecan gratuitamente como un acto de caridad, el paciente no tena la posibilidad de eleccin ni de reclamo y la preocupacin por la calidad del servicio no constituy una prioridad par el modelo. Los servicios se ofrecan a la poblacin ms pobre sin nimo de lucro, como una manifestacin de la caridad cristiana. Y a pesar de que algunos expertos han desenmascarado la hegemona del poder mdico que se esconde tras las formas de caridad, es menester reconocer que hubo
en los sistemas de beneficencia manifestaciones importantes de altruismo y solidaridad con el paciente, que hoy e x t ra a m o s e n n u e s t r o s j v e n e s profesionales.(49) En Colombia, los sistemas de beneficencia predominaron desde la colonia hasta la dcada de 1990; desde entonces tienden a desaparecer como tales. El auge de los sistemas de salud de carcter estatal y privado ha hecho que los servicios de beneficencia evolucionen en diferentes direcciones, especialmente hacia la modalidad de servicios privados, con las correspondientes transformaciones institucionales y la consecuencia necesaria de que muchas personas sin recursos que eran atendidas por este modelo deban buscar otros tipos de atencin. 1.4.2.3 Sistemas de seguridad social Los sistemas de seguridad social surgieron en Austria y Alemania a fines del siglo XIX como una forma de mantener la salud de los obreros y los soldados, requeridos por el Estado. Se caracterizan porque la financiacin de las intervenciones es cubierta mediante cotizaciones peridicas deducidas de las rentas del trabajo, que realizan los afiliados y en ocasiones sus empleadores y el mismo Estado. Las necesidades relacionadas con la salud se conciben en trminos de enfermedad, incapacidad, invalidez y muerte y son expresadas en el lenguaje tcnico mdico. El proceso salud enfermedad se enfrenta como un fenmeno individual, pero progresivamente incorpora modelos de prevencin y salud pblica dirigidos a los beneficiarios del afiliado. Los servicios ofrecidos por la seguridad social incluyen, de manera variable, elementos de atencin a la enfermedad y previsin social para el afiliado y sus beneficiarios en casos de invalidez, vejez y muerte. Dichas necesidades son atendidas por agentes profesionales, algunos de ellos altamente especializados. Sus servicios asistenciales de la seguridad social aplican una
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sofisticada y costosa tecnologa tanto al diagnstico como al tratamiento. En trminos generales los servicios de la seguridad social se ofrecen para los afiliados y sus beneficiarios. En algunos pases sus servicios logran altas coberturas; en otros se limitan a las personas con capacidad de cotizar a la empresa aseguradora.(50) El sistema de seguridad social predomina en Francia, Alemania, Holanda, Suiza, Luxemburgo, Blgica y Costa Rica. En Colombia, este modelo comenz formalmente en 1946 cuando se cre el Instituto Colombiano de Seguros Sociales ICSS-, llamado posteriormente Instituto de los Seguros Sociales ISS-, el cual adopt el modelo Bismarkiano. Para 1990, el ISS apenas llegaba al 26% de los municipios cubriendo menos del 20% de de la poblacin. En 1993, mediante la Ley 100, se cre el Sistema General de Seguridad Social en Salud SGSSS-, a travs del cual se impuls la industria y el mercado del aseguramiento en salud, ofrecido por empresas privadas. Las afiliaciones alcanzaron el 62% a finales de 2004. Sin embargo, la cobertura con aseguramiento es un indicador del mercado de los seguros y no de cobertura con servicios de salud efectivos, y algunos estudios sugieren que, en este campo, los avances son muy reducidos comparados con la inversin que se ha realizado en los seguros.(51,55) Es posible que los sistemas de seguridad social se fortalezcan con el tiempo y sean incorporados por los sistemas privados, bajo la presin de los grupos econmicos interesados en el mercado de los seguros.(56) 1.4.2.4 Sistemas estatales de salud Los sistemas sanitarios cuyos costos de operacin son cubiertos por el Estado por la va de los impuestos comienzan a desarrollarse en los Estados modernos europeos desde mediados del siglo XVII, inicialmente bajo modalidades de beneficencia pblica. A fines del siglo XIX
se fortalecen en Europa como responsabilidad del Estado. A principios del siglo XX, como consecuencia de la revolucin bolchevique, se fortalecen en los pases socialistas (URSS, China Comunista, Cuba, Europa Oriental). En el resto de Europa se fortalecieron desde 1945 como expresin del desarrollo de los Estados de Bienestar y algo similar ocurri en varios pases latinoamericanos que se basaron en este principio para crear Sistemas Nacionales de Salud. En trminos generales, los sistemas estatales consideran la salud y la enfermedad en conjunto como una responsabilidad del Estado quien debe atenderla y garantizarla gratuitamente a la poblacin, utilizando como fuente de financiacin los impuestos. La tecnologa aplicada para la atencin de la salud y la enfermedad es predominantemente mdica, a cargo de un recurso humano con formacin especfica en el rea, y alcanz notables desarrollos en algunos pases, donde la red de oferta es predominantemente estatal. Los sistemas nacionales de salud incorporaron modelos de salud pblica con tecnologas requeridas para actuar sobre los determinantes de la enfermedad, como fomento de la salud, prevencin de las enfermedades y atencin al ambiente, servicios que se ofrecen tambin gratuitamente a la poblacin, pues su costo es subsidiado por el Estado. Los sistemas estatales de salud alcanzaron notables desarrollos en los pases socialistas y en los pases capitalistas que han asumido este modelo como Reino Unido, Suecia, Noruega, Dinamarca, Espaa e Italia, donde la red de oferta de servicios de salud es predominantemente estatal, logrando coberturas de servicios bsicos de salud relativamente altas. Los pases no industrializados que trataron de incorporar el modelo estatal de bienestar no pudieron alcanzar buenas coberturas por falta de recursos. En Colombia, la cobertura con servicios de
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consulta externa mdica eran para 1993 muy bajas y no llegaban al 30% de la poblacin. En los ltimos aos, este tipo de sistemas ha perdido vigencia en el mundo. Para algunos, su colapso obedece al excesivo centralismo de su planificacin, a la falta de gerencia y a la deficiente administracin; problemas que podran resolverse desde la perspectiva de un sistema local. Para otros, la desintegracin progresiva de los sistemas estatales obedece, en los pases socialistas, a su crisis econmica y poltica. En los pases del tercer mundo, la explicacin pudiera ser diferente; en estas regiones la financiacin de los sistemas fue insuficiente para responder a la presin de las necesidades pblicas crecientes; adicionalmente, a partir de 1990 el modelo estatal ha sido desplazado por la oferta privada que opera para la industria del aseguramiento. 1.4.2.5 Sistemas de atencin privada o de libre mercado Los sistemas de atencin privada o de libre mercado son muy antiguos y se caracterizan porque las intervenciones y los servicios se realizan como transacciones comerciales entre un usuario que los requiere y los paga, y un prestador u oferente que cobra por ellos. La atencin a los problemas de salud configura un mercado que opera bajo las leyes de la oferta y la demanda. Estos sistemas se han fortalecido en el mundo en la medida en que se desarrolla el modelo econmico liberal. Las necesidades de la poblacin se expresan en trminos tcnicos complejos, referidos a la enfermedad y sus categoras alrededor de las cuales se organiza el mercado de la atencin mdica. El proceso salud enfermedad se enfrenta como un fenmeno individual, con nfasis en la enfermedad. Al igual que en los sistemas de beneficencia, el nfasis de la atencin se hace sobre la curacin de tipo individual. El enfermo deja de ser un paciente sujeto a la
generosidad del prestador y se convierte en un "cliente" con el derecho de exigir calidad, pues para eso paga. La salud y la enfermedad son atendidas por profesionales cuya cualificacin y especializacin progresivas obedecen a las leyes de la segmentacin del producto para diferentes compradores.(4,46) Concebida como una empresa rentable, esta forma de asistencia ha desarrollado una sofisticada y costosa tecnologa para el diagnstico y el tratamiento. Dicha tecnologa se ha hecho supremamente efectiva para controlar algunos problemas serios de alta complejidad, pero por los costos elevados han limitado progresivamente su aplicacin a las personas con capacidad de pagarla. Los servicios de salud privados se ofrecen a la poblacin bajo la forma de contratacin directa entre el profesional y el enfermo (cliente); sin embargo algunas veces se aplican otras modalidades para mercadear el servicio, como son la medicina prepagada y los seguros mdicos.(57) Bajo diferentes formas, el modelo de libre mercado predomina en varios pases, y Estados Unidos podra ser un buen ejemplo. En Colombia, en 1993, se supona que sus coberturas eran bajas y que solo entre un 10 y un 15% de la poblacin acceda a la consulta mdica privada; esta proporcin era notablemente ms reducida en relacin con los servicios ms complejos y costosos. A pesar de la objecin de que la atencin mdica no se sujeta a los principios de los mercados perfectos, la medicina privada se ha venido extendiendo en el mundo y en Colombia, donde ha desplazado otras formas de entender y atender la salud y ha absorbido progresivamente otros modelos como los sistemas de beneficencia y de seguridad social.(58) 1.4.2.6 Sistemas mixtos En una misma sociedad pueden coexistir varios de los sistemas mencionados,
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operando de forma independiente, o pueden darse combinaciones de ellos. En Amrica Latina, los organismos financieros internacionales y los grupos econmicos interesados en el aseguramiento han propuesto un modelo que denominan pluralismo estructurado. El concepto de pluralismo estructurado intenta expresar la bsqueda de un punto medio entre los arreglos polares que tanto han daado el funcionamiento de los sistemas de salud. Pluralismo evita los extremos del monopolio en el sector pblico y la atomizacin en el sector privado. Estructurado evita los extremos de los procedimientos autoritarios del gobierno y la ausencia anrquica de reglas del juego transparentes para evitar o compensar las fallas del mercado. (59) Propone organizar el sistema de salud por funciones (modulacin, financiamiento), y no por grupos. En este esquema, la modulacin se convierte en la misin principal del Estado, que deja de ser un proveedor ms para responsabilizarse de imprimir una direccin estratgica al sistema en su conjunto. El financiamiento es la responsabilidad central de la seguridad social, que debe ampliarse gradualmente a fin de alcanzar una proteccin universal guiada por principios de finanzas pblicas, orientando los subsidios a la demanda, ms que a la oferta. La administracin de los recursos estara a cargo de agencias especializadas en este campo. Y la prestacin directa de servicios quedara abierta a todo un esquema pluralista de instituciones, tanto estatales como privadas. El pluralismo estructurado pretende incrementar las opciones para los consumidores y los proveedores, y contar al mismo tiempo con reglas del juego explcitas que minimicen los conflictos potenciales entre equidad y eficiencia. Ms que un modelo terico explicativo de los sistemas de salud, el pluralismo estructurado es una propuesta organizativa, actualmente en marcha en
Colombia, y cuya efectividad y desempeo deben ser objeto de evaluacin y anlisis. 1.4.3 Los cambios al interior de los sistemas de salud En nuestra regin, hasta la posguerra predominaron los sistemas estatales de salud en los cuales la participacin del Estado era secundaria, la responsabilidad era compartida por comunidades religiosas, sociedades mutuarias, etctera. En este perodo la investigacin en salud fue casi inexistente. A partir de la dcada del cincuenta el Estado Benefactor asumi un rol protagnico en la financiacin y prestacin directa de servicios tanto en Europa como en la mayora de los pases Latinoamericanos. La investigacin en salud que se realiz en este perodo fue por iniciativa estatal y realizada por organismos estatales. En la dcada de los ochenta, las reformas promovidas por los inversionistas constituyeron una tercera ola en los lineamientos de los Sistemas de Salud. En la dcada de los noventa se han incrementado los procesos de reforma con el objetivo de aumentar la equidad de los beneficios, la eficiencia de la gestin y la efectividad de la prestacin de servicios. Por otra parte las reformas se proponen objetivos que atienden a la calidad de los servicios, la sostenibilidad financiera y la satisfaccin de los usuarios. 1.4.4 La investigacin de los sistemas de servicios de salud No todos los sistemas de servicios tienen las mismas ventajas. En 1996, el informe Invertir en investigacin sanitaria y desarrollo adelantado por un comit Ad Hoc designado por la OMS, concluy que el desempeo de los sistemas de atencin sanitaria vara ampliamente en el mundo y que sorpresivamente se presentaba una notoria falta de informacin acerca de este desempeo y de la manera como era afectado por las polticas pblicas.(60) La investigacin tiene mucho que contribuir a nuestra comprensin de los
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sistemas de servicios y puede jugar un papel ms activo en la toma de decisiones, verificando hiptesis y suministrando evidencias sobre sus ventajas y limitaciones.(40) Ninguno de los sistemas mencionados en el captulo anterior son por s mismos buenos o malos y este presupuesto obliga a los analistas e investigadores a generar informacin que permita caracterizar y evaluar su desempeo. La investigacin en este campo es muy heterognea y ha presentado varios cambios en los ltimos aos. Entre los 70 y los 80, las prioridades en poltica sanitaria descansaban en las coberturas con atencin mdica y los investigadores de la poca se interesaron especialmente en este tema. En 1978 la declaracin de Alma Ata no solamente desplaz el inters de las polticas sanitarias a los determinantes de la salud, sino que reivindic la investigacin como uno de los recursos requeridos para garantizar la atencin primaria. En 1978 y 1980 aument la produccin de estudios en salud centrados en polticas sanitarias, intersectorialidad, participacin comunitaria, tecnologa apropiada y recursos humanos.(40) A este respecto hay varios enfoques que difieren no solo en su concepcin del sistema de salud y de servicios de salud, sino tambin en las expectativas sobre su desempeo. Investigacin en sistemas de servicios
Produccin y aplicacin del conocimiento a mejorar la forma como las sociedades se organizan a s mismas para lograr sus metas en salud... Esta forma incluye la planificacin, el manejo y la financiacin de actividades para mejorar la salud, as como el papel, las perspectivas y los intereses de los diferentes actores en este esfuerzo" Alliance for health policy and systems research (2004)
Las teoras administrativas han propuesto diferentes mtodos y enfoques para estudiar los servicios, muchos de cuyos principios pueden ser aplicados a la investigacin de los servicios de salud. Estos enfoques identifican varios componentes estructurales de los servicios, cada uno de los cuales puede ser objeto de estudio: 1. La necesidad: que da origen a la ayuda y que constituye el objeto directo del servicio. 2. El beneficiario o demandante del servicio: intereses, expectativas, temores, grado de autonoma para enfrentar por s mismo la necesidad, relacin con otros beneficiarios, capacidad de pago La caracterizacin de los beneficiarios constituye una las recomendaciones de los organismos internacionales.(61) 3. El prestador del servicio: idoneidad para brindar la ayuda, expectativas, condiciones de operacin 4. L a r e l a c i n e n t r e p r e s t a d o r y beneficiario: tipo de ayuda, tipo de interaccin 5. Los resultados de la ayuda: efectividad del servicio para resolver la necesidad, resultados inesperados, resultados no deseados 6.Las condiciones de operacin del servicio: tecnologa, recursos requeridos, cobertura, costos de operacin, eficiencia, accesibilidad, equidad A este respecto, la OMS ha llamado la atencin sobre la necesidad de caracterizar las barreras de acceso a los servicios de salud.(40) 7.El sistema de financiacin: los organismos internacionales han resaltado la importancia de la falta de financiacin como el mayor limitante del desempeo de los sistemas de servicios
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de salud; sin embargo consideran que el problema tambin se refiere a los mecanismos de gestin de los recursos financieros, y que si este aspecto no mejora, la asignacin de recursos no solo ser ineficiente sino eventualmente contraproducente.(62) 8.Los resultados del servicio: impacto, efectividad. 9.La gestin del servicio: racionalidad del modelo, procesos y procedimientos. Las investigaciones sobre los servicios de salud suelen privilegiar; sin embargo, tres categoras: la financiacin, la eficiencia y la cobertura. Los dems aspectos han tenido un menor desarrollo.
perspectiva econmica. Gran parte de las investigaciones y evaluaciones del desempeo de los sistemas de salud se han centran en estas categoras y esta tendencia ha venido predominando sobre el anlisis de resultados en salud. Este fenmeno es preocupante por cuanto los sistemas de servicios no tienen sentido en s mismos sino en funcin de su capacidad para modificar las condiciones sanitarias de la poblacin. En relacin con el estudio de los sistemas de servicios de salud, una de las publicaciones que ms debate ha generado por sus enfoques tericos y por su metodologa es el Informe Salud Mundial 2000 de la Organizacin Mundial de la Salud, donde el trmino sistema de salud se utiliza en el sentido restrictivo de los sistemas de servicios de salud, haciendo referencia a todos los actores, instituciones y recursos que realizan acciones en salud, cuya intencin primaria es mejorar la salud y cuyo objetivo es mejorar la salud.(8) Segn este mismo informe, las principales funciones de un sistema de servicios de salud son: la financiacin, la generacin de recursos, el suministro de servicios personales y colectivos y la administracin. La financiacin se refiere a todos los desembolsos destinados a las actividades cuyo propsito primario sea mejorar la salud en un determinado perodo de tiempo, independientemente del tipo de institucin/entidad que provea o pague dichas actividades. Esta perspectiva permite la inclusin de servicios tradicionales as como de actividades intersectoriales cuyo intento primario es proveer salud, por ejemplo, la legislacin acerca del uso del cinturn de seguridad. El anlisis del componente financiero del sistema debe dar cuenta de las fuentes de financiacin, los agentes financiadores, los proveedores, las funciones, los recursos y los beneficiarios. En el informe citado, la OMS agrupa la provisin de servicios de salud en dos categoras: personales y no
Investigacin en el sistema de servicios: Objetos de estudio

La necesidad El beneficiario El prestador del servicio La relacin entre prestador y beneficiario Los resultados de la ayuda Las condiciones de operacin del servicio El sistema de financiacin Los resultados del servicio El proceso de gestin de los servicios
Enfoques y mtodos utilizados para investigar los servicios varan de una agencia a otra: Los organismos internacionales han insistido en que la evaluacin del desempeo de los sistemas de salud haga nfasis en la equidad, aunque al respecto hay un intenso debate relacionado con la nocin de equidad, su medicin y el valore de los indicadores. Desde mediados de los noventa, los enfoques acerca del desempeo de los servicios de salud confieren cada vez una mayor importancia a la eficiencia y la efectividad, criterios establecidos desde la
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personales. Los primeros son de naturaleza teraputica, rehabilitadora o preventiva, y pueden generar externalidades positivas. Los servicios no personales son acciones aplicadas colectivamente (educacin en salud) o componentes no humanos del medio ambiente (saneamiento bsico); usualmente producen externalidades positivas o reducen las posibles externalidades negativas de acciones individuales o colectivas. Con el fin de monitorear la provisin de servicios, la OMS recomienda focalizar tres reas: a) los recursos de salud (humana, fsica y consumible); b) La estructura organizacional y los procesos, y c) La cantidad y calidad de los servicios personales y no personales en relacin con las necesidades de la poblacin. La administracin de los servicios de salud se define como el manejo cuidadoso y responsable del bienestar de la poblacin, y en el sentido ms general como la esencia del buen gobierno. La administracin es responsabilidad del gobierno, usualmente a travs de los ministerios de salud, lo cual no significa que el gobierno necesite fundamentar y proveer todas las intervenciones. Ciertas tareas administrativas pueden ser delegadas en otros actores, dependiendo de cmo est organizado el sistema. Para la OMS, la administracin de los sistemas de salud comprende tres grupos de tareas: precisar la visin y direccin del sistema de salud, recolectar y hacer uso de la inteligencia y ejercer la influencia a travs de la regulacin y otros medios. De la forma como los sistemas de salud ejerzan la administracin, dependen los resultados del sistema.(63) Segn el informe Salud Mundial 2000 de la OMS,(8) el desempeo de los sistemas de salud debe establecerse con base en sus objetivos: la buena salud, la correspondencia entre el sistema de servicios y las necesidades, y la justicia en la contribucin financiera. Estos objetivos
deben ser evaluables con base en indicadores y al respecto hace las siguientes anotaciones: 1. La salud de la poblacin es el reflejo de la salud de los individuos durante el curso de su vida. Para evaluar la buena salud, la OMS recomienda considerar i n d i c a d o r e s o b j e t i vo s c o m o l a expectativa de vida. 2. La correspondencia entre el sistema de salud y las necesidades se refiere a la interaccin entre el sistema y el usuario, y por tal motivo se interesa por las expectativas de la poblacin, aunque las diferencia de la satisfaccin del usuario. Los indicadores de correspondencia hacen relacin a dos componentes principales: el respeto por el individuo y la orientacin del sistema hacia las expectativas de los usuarios. Operativamente los indicadores aluden a dimensiones como la dignidad, la confidencialidad, la autonoma, la atencin pronta a las necesidades, el acceso a redes de apoyo social y la calidad en la relaciones con el proveedor: Aunque la correspondencia es caracterizada por mltiples dominios, su operacionalizacin con propsitos comparativos entre pases requiere la seleccin de un grupo de dominios comunes que sean aplicables a todos los sistemas de salud. La revisin realizada desde disciplinas como la sociologa, la antropologa, la economa de la salud, los servicios de salud, la tica, los derechos humanos y los derechos de los pacientes, ha permitido la seleccin de ocho dominios que capturan el sentido de la correspondencia: autonoma, libre escogencia, confidencialidad, comunicacin, dignidad, atencin oportuna, calidad y apoyo social.
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Estos dominios deben ser:
Validados en campos relacionados con los atributos que las personas esperan en su interaccin con el sistema de salud; adicionalmente a los objetivos de mejorar la salud; Definidos en trminos operativos que faciliten los auto reportes; Ser suficientemente comprehensivos en conjunto, para capturar todos los aspectos importantes de la correspondencia segn los valores de la poblacin; Operacionalizados de manera que permitan una comparacin fcil entre las poblaciones.
del rgimen poltico frente a situaciones socialmente problemticas y que buscan la resolucin de las mismas o llevadas a n i v e l e s m a n e j a b l e s . ( 6 6 ) E s t a s definiciones, en particular la primera, pueden considerarse limitadas, porque hacen pensar que las polticas son ante todo respuestas, y dan la impresin de un Estado nicamente reactivo a eventos externos a l. Un elemento fundamental de las polticas pblicas es que stas parten de problemas que tienen la categora de pblicos, es decir, de aquellos que se entienden como de inters para los individuos y la poblacin en general. De ah que se ocupan de problemas socialmente relevantes que por definicin deben superar las preocupaciones o intenciones de un gobierno particular que no tienen por que coincidir en todos los casos con la pretensin colectiva. La salud pblica, como prctica social, se expresa en las polticas pblicas que afectan la salud, las cuales constituyen un objeto prioritario de investigacin. A pesar de que el tema de las polticas pblicas ha sido extensamente tratado por varios autores, no existe consenso sobre su definicin. Los autores coinciden en que se trata de decisiones que afectan al colectivo, pero sus definiciones suelen recibir serias crticas relacionadas con el contenido de la norma, sus alcances, quin debe formularlas, cmo se realiza el proceso que conduce a su aplicacin, qu forma deben asumir y qu debe esperarse de ellas. Una definicin relativamente general propone que las polticas pblicas son conjuntos de sucesivas decisiones y acciones que asume un sistema poltico frente a situaciones socialmente problemticas, con el propsito de resolverlas o llevarlas a niveles manejables.(67) Desde la corriente institucionalista, que confiere un papel protagnico al Estado,(68) las polticas pblicas slo
Para el informe Salud 2000, la justicia en la contribucin financiera establece qu vas de financiacin son ms justas que otras. Al respecto, Evans introdujo el trmino de equidad horizontal (cuando grupos similares contribuyen de manera similar) y equidad vertical (cuando los ms ricos pagan un porcentaje ms alto para los menos privilegiados).(64) Este informe de la OMS fue objeto de varias crticas y protestas desde diferentes regiones del mundo, porque confunde los sistemas de salud con los sistemas de servicios, y porque al hacerlo propone como modelos sistemas sanitarios que han fallado precisamente por su inequidad. (65) 1.5 Las polticas pblicas como objeto de investigacin 1.5.1 La nocin de poltica pblica No existe una definicin universalmente aceptada de poltica pblica. Las polticas pblicas se han visto como el conjunto de sucesivas respuestas del Estado (o de un gobierno especfico) frente a situaciones consideradas socialmente como problemticas o como "el conjunto de sucesivas iniciativas, decisiones y acciones
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pueden concebirse a travs de la mediacin estatal. Esta corriente cuenta con un gran apoyo en el mbito internacional, sin embargo ha sido objeto de varias crticas importantes, entre las que se destacan las siguientes: 1. Los enfoques institucionalistas tradicionales desconocen la presin creciente que los grupos econmicos privados vienen ejerciendo sobre los Estados y los gobiernos al momento de definir las polticas pblicas y que ha dado como resultado que muchas polticas pblicas defiendan paradjicamente los intereses privados de los grupos econmicos ms poderosos. 2. Varios anlisis han puesto en evidencia el debilitamiento cada vez mayor de los Estados de la periferia frente a la gestin de sus propios problemas y sus decisiones.(68) Esta crtica supone que hay una profunda contradiccin entre el discurso institucionalista que sujeta las polticas pblicas a la gestin del Estado mientras por otra parte se propende por el debilitamiento de los Estados frente a la presin de los grupos que controlan los mercados. 3. La tercera crtica apunta a la concepcin del Estado como ente neutral y destaca que el Estado nunca ha sido ni lo es hoy un organismo neutral, porque su naturaleza es esencialmente poltica y en su estructura y operacin convergen los poderes que se imponen en una sociedad y rigen su rumbo. De todos modos, las crticas a la concepcin neutral y estatal de las polticas pblicas no pretenden descalificar el papel protagnico del Estado en la gestin de las polticas pblicas sino, por el contrario, llamar la atencin sobre la influencia creciente que a este respecto estn jugando los grupos econmicos, quienes imponen sus directrices utilizando los Estados y los gobiernos como instrumentos polticos. Estos anlisis insisten en la presin de los intereses privados sobre la gestin de las
polticas pblicas mediante mecanismos que operan desde el mercado y desde la opinin pblica a travs de los medios. Otro debate relacionado con la aproximacin a las polticas pblicas se refiere a la nocin de lo pblico, un trmino cargado de contenidos ideolgicos y polticos de diferente origen, donde tampoco se encuentra un consenso. Desde los autores institucionalistas, lo estatal y lo pblico suelen confundirse y consideran que un asunto es pblico cuando lo trata el Estado, y viceversa: todo lo que hace el Estado es por si mismo de inters pblico. Otros planteamientos proponen que la nocin de lo pblico es una construccin social relacionada con tres condiciones: el hecho de que las personas conozcan el asunto, que lo consideren de su inters personal y que estn dispuestas a movilizarse para defenderlo. Si bien podra esperarse idealmente que la gestin del Estado coincida con los intereses pblicos, ello no siempre es posible y, en caso de ocurrir, es producto de un proceso social complejo frecuentemente conflictivo. En este sentido, lo pblico se convierte en el producto de forma como en un grupo se construyen las necesidades e intereses colectivos, del debate social, de la negociacin, de la concertacin y de la formulacin de acuerdos, siendo las polticas pblicas directrices que recogen este producto y que, en las sociedades democrticas sujetas al derecho, debieran ser gestionadas siempre a travs del Estado. En principio, y con base en planteamientos de la corriente institucionalista, que han logrado cierto grado de reconocimiento en la teora poltica, las polticas pblicas deberan entenderse como aquellas directrices emanadas del sistema poltico y legitimadas por el Estado, que se imponen al colectivo como manera de proceder frente a un asunto especifico, el cual se considera de inters pblico . Esta
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definicin fija su posicin frente a cuatro caractersticas muy importantes de las polticas pblicas:(69) Reconoce a las polticas pblicas un carcter taxativo, que las diferencia claramente de las recomendaciones o las buenas intenciones; las polticas pblicas son, por definicin, de obligatorio cumplimiento, y obligan tanto a ciudadanos como a gobernantes. Desde esta perspectiva, carece de sentido formular polticas pblicas para que unos u otros las desconozcan a su arbitrio y conveniencia. Re c o n o c e a l E s t a d o e l p a p e l protagnico en la formulacin y gestin de las polticas pblicas, e implcitamente niega la competencia directa de los particulares para imponer directrices taxativas al resto de la sociedad, a menos que lo hagan a travs del Estado. Exige a las polticas pblicas una especificidad referida tanto al asunto que pretenden resolver como a la manera de proceder frente a l. Las polticas pblicas deben precisar entonces un objeto o mbito de accin al que harn referencia sus lineamientos, y stos a su vez deben dar lugar a acciones claras y definidas. Supone que el objeto de la poltica es un asunto de inters pblico. Los asuntos no son pblicos por ser estatales, sino por comprometer intereses colectivos. A diferencia de los asuntos privados que se asocian con decisiones individuales y no afectan la decisin de los dems, la nocin de lo pblico se asocia con aquellos procesos de eleccin cuyo resultado tiene un efecto colectivo. Las polticas pblicas se expresan de diferentes formas.(69) En la mayora de los pases cuyos sistemas polticos se organizaron con fundamento en los Estados modernos y en los valores de la
modernidad, las polticas pblicas asumen se expresan de tres formas: 1. En las normas jurdicas: Constitucin, leyes, acuerdos, decretos, resoluciones y actos administrativos de los entes mas polticos gubernamentales. 2. En los esquemas tcnicos de decisin: Planes, programas y proyectos. 3. En las normas que la ideologa y la cultura incorporan como ruta de accin frente a un asunto de inters pblico. En tal sentido, la gestin de polticas pblicas incluye la construccin cultural de la norma de manera que se garantice su conocimiento y aplicabilidad por parte de la poblacin; es el caso de polticas que incluyen un fuerte componente cultural como las normas de trnsito, de convivencia y de control ambiental. Desde 1980 el modelo neoliberal ha promovido el desmonte de la institucionalidad estatal, incluyendo tambin la manera de entender y gestionar las polticas pblicas. stas dejan de ser la norma taxativa de un Estado interventor que regula las interacciones sociales, para convertirse en intervenciones que el Estado contratista pacta con los agentes del mercado. Como consecuencia, asuntos de i n t e r s p b l i c o c o m o t ra n s p o r t e , educacin, salud, comunicaciones y servicios pblicos devienen en objetos de contratacin donde los particulares asumen la responsabilidad que antes estaba en el Estado moderno, proceso que algunos autores definen como una privatizacin de las polticas pblicas y una ruptura con los proyectos de la modernidad. 1.5.2 Ms all de lo sectorial: las polticas pblicas y la salud Muchas polticas pblicas pueden afectar la salud, directa o indirectamente y su anlisis ha dado origen a dos conceptos
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diferentes aunque relacionados entre s: las Polticas Pblicas de Salud y las Polticas Pblicas Saludables.(69) Con frecuencia, la literatura se refiere a una Poltica de Salud como al curso de accin que afecta al conjunto de instituciones, organizaciones, servicios y condiciones financieras del sistema de atencin sanitaria;(68) es frecuente tambin que las publicaciones se refieran a las Polticas de Salud como polticas sectoriales de los ministerios del ramo. Ya Walt ha anotado que esta concepcin se queda corta, pues la salud no depende solo de los servicios mdicos y stos suelen afectarse tambin por acciones e intenciones de otros agentes como el pblico, el sector privado y organizaciones voluntarias.(68) En contraste con el nfasis de las Polticas de Salud en los servicios de salud, Hancock acu el trmino Poltica Pblica Saludable (Healthy Public Policy)(70,71) con la intencin de estimular el pensamiento sobre los dems determinantes de la salud y no slo sobre las polticas dirigidas a generar o mantener sistemas de atencin mdica. La nocin de Poltica Pblica Saludable ha sido propuesta tambin por Nancy Milio,(72) con la intencin de superar la estrechez conceptual de quienes proponen polticas de salud centrados solo en los servicios de salud, ampliando el concepto a todas aquellas acciones realizadas por organizaciones pblicas, privadas y voluntarias que, al modificar las condiciones en que vive la gente y modificar sus opciones de decisin, tienen un impacto favorable en su salud. En el sentido amplio, una Poltica Pblica Saludable se ocupa entonces, tanto de los efectos del ambiente y las condiciones socioeconmicas sobre la salud, como de la provisin de asistencia sanitaria.(68) En consecuencia, una Poltica Pblica Saludable podra definirse como toda poltica, generada o no en el sector, y dirigida a promover la salud y/o prevenir la enfermedad cuyos objetivos debieran estar
orientados a reducir equitativamente en la poblacin los riesgos de enfermar y exponerla equitativamente a condiciones saludables.(73) Si pretenden ser exitosas, las Polticas Pblicas Saludables deben aumentar la gama de opciones para que la poblacin pueda tomar las mejores decisiones y al menor costo econmico y personal.(73) La nocin propuesta por Milio tiene la ventaja de ampliar la perspectiva de los analistas y puede ser muy til para calificar una Poltica de Salud como promotora de la salud, pero no puede aplicarse a todas las polticas relacionadas con la salud, como si la bondad de sus efectos fuera algo intrnseco a su naturaleza.(69) En este documento, las Polticas de Salud se definen, en un sentido amplio, como aquellas directrices emanadas del sistema poltico, que se imponen de forma especfica a la prctica social con el carcter de norma para el colectivo y que directa o indirectamente afectan su salud, no solo favorable sino desfavorablemente.(69) Veamos un poco ms de cerca implicaciones de esta concepcin. las
Si se restringe la nocin de Polticas de Salud solo a aquellas polticas que promueven la salud se estaran dejando de lado las grandes decisiones sobre el consumo de tabaco, la contaminacin industrial y la reduccin e los ingresos de los trabajadores. Una concepcin amplia de las Polticas de Salud impone al analista la tarea, no solo de describirlas sino de valorar su beneficio y tambin su perjuicio. Por otra parte, las Polticas de Salud no son pblicas por ser estatales sino por afectar los intereses colectivos y en la medida en que se construyan socialmente como un inters pblico. Si se considera la salud como un bien de inters pblico, toda Poltica de Salud es por s misma una Poltica Pblica de Salud.
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Sin embargo, este enunciado es realmente un prejuicio tico ms que un axioma terico, porque dicho carcter va ligado al reconocimiento que cada sociedad haga de la salud como bien de inters pblico y ello no ocurre de la misma manera en las diferentes regiones del mundo. Desde la perspectiva de la salud pblica, el desarrollo de la investigacin, la ciencia y la tecnologa, debe tambin estar orientado a brindar elementos que permitan tomar decisiones que pretenden lograr las prcticas sociales que contribuyan al mejoramiento de la salud y la calidad de vida de la poblacin, refrendadas por la II Conferencia Panamericana de Educacin en Salud Pblica: Construccin de entornos saludables y mejoramiento de las condiciones de vida Desarrollo y fortalecimiento de una cultura de la vida y la salud Generacin de inteligencia en salud Atencin a las demandas y necesidades en salud Garanta de la calidad y la seguridad de los bienes y servicios Intervencin sobre los riesgos y daos colectivos
sin capacidad adquisitiva, sumida en una crisis social y econmica de una magnitud enorme, el Estado sali en ayuda del mercado: en cumplimiento del plan Marshal, los Estados europeos canalizan la inversin social hacia la infraestructura e invierten en servicios para mejorar las condiciones sociales y la capacidad de consumo de la poblacin; en pocos aos los pases europeos se recuperan y se revigoriza el mercado. Este modelo europeo es lo que los analistas denominan estado del bienestar. Los Estados keynesianos del Bienestar constituyen un momento importante en la historia del capitalismo donde el papel protagnico del Estado frente a las necesidades sociales permite a los mercados europeos salir de una profunda crisis agudizada por la Segunda Guerra Mundial. El mecanismo reactivador funcion por varios aos. En la bsqueda permanente de nuevas fuentes de enriquecimiento, el mercado encontr a mediados de los ochenta que los servicios pblicos constituan una fuente potencial de utilidades que permaneca inexplotada. Sin embargo, los servicios pblicos eran ofrecidos por el Estado bienestarista que tena el monopolio de escuelas, hospitales, hidroelctricas y acueductos. Un Estado que ya haba cumplido su funcin estabilizadora, se convierte ahora ms en un obstculo que en un mecanismo til pare el mercado. Desde la escuela de Chicago, Milton Friedman y los idelogos de la economa liberal formulan fuertes crticas contra el Estado bienestarista, desacreditan su eficiencia, y cuestionan su honestidad para manejar bienes y servicios; las nuevas corrientes econmicas proponen en cambio que el mercado es mucho ms eficiente para resolver las demandas de la gente, y que debe promoverse la iniciativa privada. Los beneficiarios directos de los planteamientos de Friedman son los dueos del capital y los grandes inversionistas que estn a la espera de los f u t u r o s c o n t ra t o s y n e g o c i o s e n
1.5.3 Las reformas en las polticas sanitarias Muchas polticas no son ms que el producto de cambios en el contexto socioeconmico, y solo se entienden a la luz de estos procesos. En Colombia, la reforma sanitaria es una poltica de segunda generacin subordinada a la poltica econmica (reforma de primera generacin).(74) La historia de este proceso es larga pero sus antecedentes inmediatos pueden comprenderse desde la postguerra europea. En una Europa destruida por la guerra, sin vas, sin comunicaciones, sin infraestructura para la produccin, habitada por una poblacin en la miseria y
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comunicaciones, educacin y salud. Con el respaldo de estos grupos, el modelo neoliberal se expande rpidamente y genera una serie de reformas dirigidas a facilitar la internacionalizacin y libre flujo de los capitales, la expansin de los inversionistas al mbito del mercado de servicios, el desmonte de controles nacionales mediante el debilitamiento de los estados perifricos, el cambio de la cooperacin internacional por el emprstito y la reduccin del gasto pblico que ahora se reorienta al pago de la deuda.(75) 1.5.3.1 Reformas generacin de primera
1.5.3.2 R e f o r m a s generacin
de
segunda
En Amrica Latina las reformas socioeconmicas se propusieron a mediados de los aos 80 como la solucin para superar las condiciones de pobreza. Las primeras polticas de modernizacin liberal del Estado fueron de tipo socioeconmico y se orientaron a la liberalizacin de capitales, la transformacin de la cooperacin internacional en el negocio de los emprstitos, y la reduccin del Estado.(76) Paradjicamente los estudios sobre el desarrollo social y econmico de Amrica Latina muestran que el modelo fracas sistemticamente pues aument la concentracin de la riqueza y la brecha entre ricos y pobres. En concepto de Stiglitz,(77) las reformas aumentaron la exposicin de los pases al riesgo sin acrecentar su capacidad para enfrentarlos; las reformas macroeconmicas han sido desequilibradas pues se centraron en la inflacin y prestaron poca atencin al desempleo y el crecimiento, y las reformas impulsaron la privatizacin y el desarrollo de sistemas privados, pero dieron escasa importancia al desarrollo del sistema pblico.
Las reformas de segunda generacin se refieren a los cambios en la gestin del sector social y sus servicios.(78) En relacin con los sistemas de servicios de salud, las reformas se originan en dos frentes ideolgicos diferentes. Desde los aos 80, la Organizacin Panamericana de la Salud impuls en Amrica Latina la descentralizacin de los servicios como una estrategia para flexibilizarlos y acercarlos a las necesidades de las comunidades.(79) Paralelamente la escuela de Chicago asuma que los sistemas instalados en los estados de bienestar eran ineficientes y que los modelos de mercado resuelven mejor los problemas pblicos promova otro enfoque; en vista de la ineficiencia de los servicios a cargo del estado propona desmontar su monopolio y sustituirla por servicios privados. En Colombia este principio hizo carrera y la justificacin de la reforma sanitaria en la ineficiencia del Sistema Nacional de Salud es un lugar comn entre los analistas.(80) Varios anlisis de la poca coinciden en mostrar las fallas del viejo Sistema Nacional de Salud, lo ms posible sin embargo (como lo demostr posteriormente el desarrollo del modelo) es que la verdadera justificacin de la reforma se apoyara ms en los intereses econmicos en juego que en la intencin de mejorar la salud pblica. 1.5.3.3 E l p r o c e s o sanitaria en Colombia de reforma
Ms que un proceso tcnico, la reforma sanitaria colombiana es producto de un movimiento global que, en el campo de la salud, refleja los intereses econmicos de los inversionistas nacionales e internacionales en el mercado de los servicios sanitarios. Desde este punto de vista la reforma es un proceso poltico que responde al inters de agentes econmicos privados por administrar y controlar del negocio de los servicios mdicos.(81)
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En Colombia, la reforma sanitaria expresada en la Ley 100 de 1993 fue impulsada por el gobierno de Gaviria, en seguimiento de las polticas del Banco Mundial(82) y con el apoyo de la lite econmica del pas, con base en estrategias y principios muy similares a los que aplicaron la reforma de primera generacin, y con poca participacin de otras agencias.(80) La reforma defenda dos principios estratgicos dirigidos a mejorar la calidad y reducir los precios: la competencia regulada y el pluralismo estructurado. La competencia regulada prev que los agentes estatales y privados deben competir por los recursos del sistema en un marco que define las condiciones de eficiencia y calidad. El pluralismo estructurado desarrollado por Londoo y Frenk(54) es una propuesta organizativa de los recursos basada en cuatro funciones: a) la modulacin estatal de las reglas de juego entre la gente y las instituciones, b) la articulacin de las transacciones entre los miembros de la poblacin, las instituciones, las agencias financieras y los prestadores de servicios, con el fin de facilitar el flujo de los recursos hacia la produccin y consumo de los servicios, c) la bsqueda de fuentes alternativas de financiacin y d) la organizacin de la oferta con criterios de mercado. En tal sentido, el sistema de asistencia pblica fue sustituido por un sistema de aseguramiento administrado principalmente por agencias privadas que actan como intermediarias administrando las cotizaciones y aportes de los afiliados y contratando las atenciones con instituciones prestadoras de servicios. La reforma segment el mercado en tres grupos: los usuarios con capacidad de cotizar que deban afiliarse obligatoriamente a un institucin aseguradora (rgimen contributivo), los usuarios ms pobres sin capacidad de pago que deban ser afiliados por los entes territoriales a una aseguradora mediante el sistema de plizas subsidiadas (rgimen subsidiado) y
los usuarios intermedios sin capacidad de pago para quienes no alcanzaban los subsidios; estos ltimos se denominaron vinculados y deban ser atendidos por las instituciones estatales de salud. Para cada grupo se estableci un paquete de servicios diferente. De conformidad con la Ley 100 las aseguradoras no deban dedicarse a la atencin directa de los usuarios, funcin reservada a las instituciones prestadoras de servicios de salud, sin embargo este principio se infringi desde el inicio de la reforma y la integracin vertical de los servicios de salud fue una de las primeras estrategias aplicadas por las aseguradoras sin que el Gobierno ni los organismos de control tomaran cartas en el asunto. El Estado, por su parte, fue reduciendo su influencia sobre la dinmica del sector de la salud que qued en manos de las aseguradoras privadas.(83) La Ley 100 de 1993 fue la expresin concreta de una tendencia internacional en el campo de la reforma de la seguridad social,(84) que estuvo expuesta a un contexto particular y que sucede a un complejo proceso de reforma poltica donde se haban dado ya otros momentos cruciales: La descentralizacin de la administracin pblica y la transferencia de responsabilidades y recursos a los municipios; la descentralizacin de las instituciones de salud (Ley 10 de 1990); la Asamblea Nacional Constituyente (Enero Junio de 1991); la Comisin de Seguridad S o c i a l e s t a b l e c i d a p o r l a n u e va Constitucin para definir los puntos bsicos de un proyecto de seguridad social (Julio Diciembre de 1991); la formulacin del proyecto de reforma (1992); el debate en el Congreso con sus diferentes etapas: comisiones, sesiones plenarias, y el proceso de conciliacin (1993); la redaccin de la entidad regulatoria de la reforma (Enero Agosto de 1994); los decretos de transicin (1995) y el proceso de implementacin.(85)
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En este contexto, el Gobierno Colombiano se propuso varias estrategias dirigidas a promover la reforma, que algunos investigadores han agrupado en tres:(80) Formular nuevos esquemas de relacin Promover la creacin de nuevos actores en el sector Transformar los viejos actores. Al igual que en otros pases de Amrica Latina, el proceso en Colombia estuvo a cargo de un equipo de cambio reclutado por el gobierno, tcnicamente competente en economa, con fuertes vnculos verticales con oficiales de alto rango en el Gobierno y con vnculos horizontales entre s y con otros ncleos decisores de la poltica econmica (el Ministerio de Hacienda y Planeacin Nacional). Desde esta perspectiva el hecho de que el Ministerio de Salud se haya entregado a un economista no responde a un capricho del presidente. Tampoco lo es que los altos cargo de direccin del sistema al nivel nacional, departamental y municipal se hayan entregado a profesionales con ms inters en las finanzas que en salud pblica. Desde la Universidad de Harvard, Gonzlez y Bossert han estudiado los procesos de reforma en Mxico, Colombia y Chile encontrando grandes semejanzas entre ellos; especficamente en el caso de Colombia, los investigadores han destacado el papel de este pequeo grupo para liderar la reforma en salud en el pas. De acuerdo con su investigacin, este grupo estaba constituido por jvenes que haban participado en reformas econmicas de primera generacin y que eran ajenos al sector de la salud pblica, cuyo xito estuvo relacionado con varios factores: a) su capacidad para desarrollar argumentos tcnicos que dieran a la reforma un soporte de datos confiables y crebles; b) su gran capacidad de cabildeo ante el Congreso y las lites econmicas que vean en la reforma una jugosa fuente de utilidades, y c) su aislamiento durante la
etapa de formulacin de las polticas, para que pudiera generar un paquete nico y coherente.(80) El aislamiento fue en parte por la premura del tiempo, pero tambin fue una estrategia deliberada dirigida a retener el control sobre la reforma,(86) aislar a grupos de inters adverso y limitar la influencia de actores que se oponan a la propuesta.(80) Sin embargo, durante la implementacin de la reforma fue necesario involucrar otros sectores que inicialmente tuvieron menor capacidad de influencia. Al hacer nfasis en la regulacin, los gestores de la reforma tanto en Chile como Colombia suponan que los actores nuevos y las nuevas reglas del juego para el sector iban a forzar un cambio en la institucionalidad, sin necesidad de una confrontacin directa en este campo; la reestructuracin de las instituciones estatales correspondera a una segunda fase.(87) Hay que reconocer estas estrategias dieron en el blanco y que la regulacin desencaden otros cambios, mucho ms profundos, sobre la respuesta social. En la prctica durante la implementacin, el debilitamiento de los hospitales y de la capacidad rectora de los organismos estatales de salud no solo hacen ms fcil su reestructuracin sino que se esgrime como argumento para liquidarlos, fusionarlos o reformarlos.(88) Durante la implementacin de la reforma, las instituciones privadas tambin cambiaron y refinaron notablemente su capacidad para obtener utilidades. En poco tiempo las aseguradoras se consolidaron como uno de los sectores econmicos de mayor desarrollo, fortalecieron su poder financiero, traspasaron su negocio inicial e incursionaron en la prestacin directa de los servicios con lo que mejoraban sus ganancias. Diez aos despus de la reforma se han convertido en el poder hegemnico del sistema. Una vez aprobada la ley, la fase de implementacin de la poltica ha estado dominada por las EPS que en poco tiempo controlaron los recursos financieros y tienen en la
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actualidad un poder enorme sobre los dems actores y sobre el mismo gobierno. El poder poltico de las aseguradoras depende de su poder financiero y sus vnculos con las lites polticas y econmicas del pas. Los investigadores consideran que fuera del Congreso, existen otros grupos que intervienen en el proceso de desarrollo de polticas tales como asociaciones de productores, sindicatos, institutos privados de investigacin, los medios, y grupos particulares que son afectados por decisiones sobre polticas. Aunque todos tienen cierto grado de influencia en ciertas etapas del proceso, son ms vulnerables a la agenda del Estado por su falta de representacin, la fragmentacin en su interaccin con los funcionarios pblicos, y los mecanismos deficientes para afectar la formulacin de polticas.(89) Las organizaciones sociales han cambiado a lo largo de la historia. A decir verdad la participacin social en el viejo Sistema Nacional de Salud nunca pas (con honrosas excepciones) de una presencia instrumentalizada en comits institucionales con poca capacidad para incidir en las decisiones pblicas. Es posible afirmar entonces que los usuarios han jugado un papel muy pobre en la formulacin e implantacin de la reforma; fuera de la accin de tutela y la movilizacin popular, los usuarios tienen muy pocos mecanismos efectivos para influenciar la poltica pblica; no existe un defensor del enfermo y muchos de ellos no tienen la suficiente informacin sobre sus derechos.(90) En cada una de las etapas que ha recorrido la formulacin y puesta en marcha de la poltica, hubo un juego particular de intereses que se ha incorporado a la normatividad de manera explcita o implcita. Las tensiones dieron origen a dos tendencias: los grupos pro-mercado, defensores del modelo neoliberal, y los grupos estatistas defensores de un estado
social fuerte y activo en el campo de lo pblico; las controversias ms marcadas se dieron acerca de las ideas de solidaridad y eficiencia, y los roles del estado y el mercado. Los intereses no solo exigan que la ley incluyera explcitamente una frase, como que no la incluyera o la dejara insinuada. Los grupos pro-mercado sustentaron su influencia en su cohesin interna, su competencia tcnica en microeconoma y finanzas, los vnculos verticales y horizontales con los ncleos de poder del gobierno y las lites econmicas, y el apoyo de agencias internacionales como el Banco Mundial y la Universidad de Harvard, el acceso a informacin crtica que manejaron a discrecin, y el control selectivo sobre la participacin de otros grupos.(80,91) La argumentacin econmica se constituy en un mecanismo que limitaba de hecho la participacin de otros actores.(92) Por su parte, los grupos pro-estatistas, muy dbiles durante el perodo de formulacin de la poltica y sin respaldo poltico ni internacional, han actuado de manera desarticulada, y su poder para influenciar la poltica se ha relacionado ms con la capacidad de movilizar a los gremios afectados y a la opinin pblica. Por diferentes razones, las universidades colombianas y sus acadmicos han tenido en este proceso un papel muy pobre. 1.5.3.4 Otra vertiente de las reformas: las polticas internacionales de salud Los procesos de reforma sectorial se expresan en las polticas de salud, aunque no se agotan en ellas, pues dependen en gran parte de los cambios que se dan al interior del Estado, del gobierno y de la sociedad. Han sido mltiples las reformas que, a partir del Estado, se han generado al Sistema de Salud y las polticas que lo rigen. Estos cambios no han sido exclusivos de Amrica Latina ni del sector salud sino que han involucrado tambin los sectores que tienen relacin la vida econmica, social y poltica de los pases, como elementos necesariamente vinculados a la calidad de la salud de las comunidades.
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En relacin con las polticas del sector han jugado un papel importante las Conferencias Internacionales sobre Promocin de la Salud y las Metas del Milenio. Desde la Primera Conferencia Internacional de Promocin de la Salud realizada en noviembre de 1986, la Carta de Ottawa(9) estableci como condiciones y requisitos para la salud: la paz, la educacin, la vivienda la alimentacin, la renta, un ecosistema estable, la justicia social y la equidad. Agregando que cualquier mejora de la salud ha de basarse necesariamente en estos prerrequisitos. El mismo documento propone las estrategias para lograrlo:

propagacin del VIH/SIDA y la consecucin de la enseanza primaria universal. Los Objetivos de Desarrollo del Milenio constituyen un plan convenido por todas las naciones del mundo y todas las instituciones de desarrollo ms importantes al nivel mundial para ayudar a los ms pobres del mundo. Organizacin de las Naciones Unidas 2000 Objetivos de Desarrollo del Milenio
1. Reducir a la mitad la pobreza extrema y el hambre 2. Lograr la enseanza primaria universal 3. Promover la igualdad entre los sexos 4. Reducir la mortalidad infantil 5. Reducir la mortalidad materna 6. Detener la propagacin del VIH/SIDA y el paludismo 7. Garantizar la sostenibilidad del medio ambiente 8. Fomentar una asociacin mundial para el desarrollo, con metas para la asistencia, el comercio y el alivio de la carga de la deuda
Construir una poltica pblica saludable Crear entornos que a poyen la salud, Fortalecer la accin comunitaria, Desarrollar habilidades personales, y Reorientar los servicios de salud.
Es innegable que para lograrlo se requiere, como lo plantean diversos autores, el concurso de todos los sectores, no solamente el de la Salud. Por su parte, en 1995 el Consejo Directivo de la Organizacin Panamericana de la Salud defini cinco principios rectores de la salud: equidad, eficiencia, efectividad, calidad, sostenibilidad y participacin social. En seguimiento de estas polticas, las reformas sanitarias deberan apuntar a la implementacin y mantenimiento de estos principios. En 2000, los lderes mundiales que participaron en la Cumbre del Milenio de las Naciones Unidas realizada entre el 6 y el 8 de septiembre, se trazaron ocho objetivos de desarrollo a lograrse para el ao 2015 conocidos como los Objetivos de Desarrollo del Milenio .(93) Estos lineamientos, expresados como resultados esperados, abarcan desde la reduccin a la mitad la pobreza extrema hasta la detencin de la
La OMS considera que en muchos pases los sistemas de salud son an dbiles y en algunos casos inexistentes, y que sin un fortalecimiento significativo de sus sistemas de respuesta no podrn alcanzar las metas del Milenio, especialmente los objetivos 4, 5 y 6.(94) Los principales obstculos para alcanzar los Objetivos del milenio se han relacionado con: a) La falta de recursos financieros, b) la ineficiencia de los modelos de gestin de los recursos y c) la debilidad de los sistemas de servicios de salud. Se considera que la investigacin podra contribuir de manera importante a superar estas limitaciones.(40) Sin embargo, en la mayora de los pases, las reformas sanitarias se han centrado en impulsar cambios en la estructura financiera y en la bsqueda de eficiencia econmica que tiene que ver fundamentalmente con la atencin mdica, en el cambio de la estructura y la descentralizacin, pero poco en lo relacionado con el apoyo a la investigacin y la inversin en tecnologa.(40)
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1.5.4 La investigacin de las polticas pblicas La investigacin en polticas pblicas se refiere al conjunto de procedimientos dirigidos a generar conocimiento nuevo y vlido acerca de las directrices que afectan el inters pblico, aplicando para ello principios, mtodos y tcnicas aceptados como vlidos por el cuerpo de cientficos que trabaja en el rea. Este argumento reconoce, en el caso particular de las polticas pblicas, lo que es una prctica comn a toda investigacin: la convencionalidad de su objeto y de sus mtodos.(69) Dado que las polticas son ms el producto de la interaccin de actores que perciben las situaciones cotidianas de acuerdo con sus propios intereses y valores, la gestin de las polticas pblicas debe preocuparse especialmente por los intereses de los actores polticos y de considerar seriamente los diferentes eventos involucrados en los procesos de interaccin poltica que derivarn en la adopcin o rechazo de una poltica. De nuevo sera conveniente apoyarnos en la recomendacin de Walt. Los anlisis de no deben limitarse solo a la descripcin formal de polticas en marcha ni a evaluar sus efectos, sino que deben preocuparse por eventos que han ocurrido antes y donde puede estar la clave de los cambios: las preguntas se derivan entonces hacia los actores y sus intereses, hacia la forma como stos perciben o no las situaciones como problemas, hacia sus interacciones de poder y los sistemas polticos que estas interacciones configuran, en fin, al proceso poltico y sus diferentes componentes. (68) Podran entonces revelarse como ineludibles, tanto en lo macro como en lo micro, las siguientes preguntas, alrededor de las cuales ya hay referencia en la literatura publicada:(69) Para efectos de la investigacin es til considerar que las polticas pblicas son el resultado de cinco elementos que se articulan en la norma: (69)
POLITICAS PBLICAS COMPONENTES
Contenido
Actores
Proceso
Contexto
Efectos
Fuente: trabajo
Elaboracin
propia
grupo
de
Preguntas sobre el contenido: estas preguntas se refieren a la estructura de la poltica (Cul es la esencia de la directriz? Cul es su objeto? Cules son sus estrategias? ), a la racionalidad de la poltica (Cules son sus principios explcitos? Implcitos?) y a su coherencia interno o con otras normas. Las preguntas relacionadas con el contenido suelen demandar tcnicas de anlisis formal y la aplicacin de principios hermenuticos que resalten o revelen los significados y las consecuencias de de los planteamientos. Preguntas sobre el contexto: los estudios por el contexto se interesan por el conjunto de situaciones externas al proceso, que conducen tanto a la dinmica del problema como al planteamiento de la solucin. En relacin con el problema el investigador puede preguntarse cules fueron los antecedente externos que condujeron a plantear el problema y la poltica; qu condiciones llevaron al grupo a poner el problema en la agenda y a formularlo de una determinada manera y no de otra. Preguntas sobre los actores: este grupo de preguntas reviste especial importancia si el investigador quiere llegar a la esencia de la poltica. Los interrogantes se refieren a los intereses individuales y sociales que
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convergen en la poltica en diferentes momentos. Los intereses pueden relacionarse con la generacin, mantenimiento o solucin de dichos problemas. Los estudios pueden interesarse por los actores involucrados en el problema o los tomadores de decisiones. La caracterizacin de los actores que participan en el proceso poltico, sus intereses, conflictos y alianzas, su modus operandi frente a la agenda poltica y su correlacin de fuerzas, constituyen la clave para la comprensin de la poltica pblica, y como tal deben ser objeto prioritario de la investigacin. Entre los actores a caracterizar reviste especial importancia el Estado; ello exigir al investigador dar cuenta de las concepciones, estructura y funcionalidad del Estado que constituyen el contexto de su anlisis y condicionan la gestin de las polticas pblicas. Sin embargo, en el mundo globalizado, otros actores pueden tener tanta o ms capacidad para posicionar sus intereses en la agenda poltica; entre ellos: los grupos econmicos (incluyendo los medios de comunicacin que son de su propiedad), los grupos polticos, los grupos de presin y las agencias privadas con o sin nimo de lucro.(69) Preguntas sobre el proceso: estos interrogantes se refieren al conjunto de acciones involucradas en la toma de la decisin, desde la construccin del problema hasta la valoracin de sus efectos. De qu manera se toman y aplican las decisiones? Cmo construye el grupo sus necesidades (demandas)?; Quin define la agenda?; Quin impone la agenda poltica? Cmo se obtienen los "respaldos" de los diferentes grupos de la poblacin a la poltica? Cmo se realizan las relaciones de poder entre los actores: violentamente?, por decisiones concertadas?, por imposiciones no violentas?. No todos los intereses logran posicionarse en la agenda poltica como decisin. El hecho de que algunos de ellos sucumban a la confrontacin, y otros se impongan al resto del colectivo como
directriz, es un elemento clave en la gestin de las polticas y su valoracin debe ser uno de los objetivos del investigador (medios de comunicacin, publicidad). La caracterizacin del poder y de la forma como este tipo de relaciones se estructuran y operan en la sociedad constituye una cuestin ineludible para el investigador, puesto que los sistemas de poder se imponen a la gestin y a la comprensin de cualquier poltica pblica.(69) Preguntas sobre el resultado de la directriz: toda poltica tiene implicaciones, favorables o desfavorables, sobre el problema y sobre otros eventos. La preocupacin del investigador puede ser qu tan acertada ha sido la poltica para resolver el problema, qu efectos secundarios ha tenido; quines se han beneficiado de ella; quines han salido perjudicados; cules han sido los costos que ha pagado la sociedad por el resultado obtenido; y qu tan justificables son los esfuerzos que se hacen para resolver el problema. La importancia de investigar los determinantes del proceso salud enfermedad ha crecido en los ltimos aos, apoyada en el supuesto de que la comprensin de las condiciones que afectan la salud mejora tambin el conocimiento sobre las polticas y los servicios. La ciencia acumula cada vez ms evidencia que demuestra como la salud de la gente est influenciada tanto por las condiciones materiales en que se desarrolla la vida sino tambin por el comportamiento que asumen las personas y los grupos en cada momento histrico; hay suficiente evidencia acumulada en este campo como para afirmar que no es posible propender por una buena salud pblica si no se acta de forma decidida sobre la pobreza y la inequidad. Un anlisis de seis reportes de renombrados institutos de investigacin al nivel mundial permite identificar cinco
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aspectos comunes y articulados entre si que, en virtud de la informacin disponible, deben ser asumidos por la ciencia y los investigadores al dar cuenta de la salud y sus determinantes. Estos requisitos son: (95) 1. Una perspectiva poblacional de los riesgos, que supere los enfoques individuales y los enfoques preventivistas centrados en las acciones aisladas realizadas sobre las personas. 2. Un esfuerzo por comprender la compleja interaccin entre mltiples condiciones que generan y mantienen condiciones incompatibles con una buena salud, como las caractersticas del ecosistema, las relaciones sociales, las condiciones socioeconmicas y, en general, los procesos de produccin y reproduccin social. 3. Un reconocimiento del contexto social donde se vive, se trabaja, se aprende y se consume, como determinante de los comportamientos individuales y colectivos que afectan la salud. Este principio implica reconocer que los individuos no son completamente libres para elegir su comportamiento y que sus opciones no dependen solo de la informacin disponible ni de la voluntad personal de cambio. 4. Un inters consciente y progresivo por relacionar el curso de la vida y las perspectivas vigentes acerca del desarrollo que brinde especial atencin a la caracterizacin y solucin de exclusiones, e inequidades que afectan el disfrute de la salud. 5. La identificacin y el estudio de la interaccin entre los mecanismos biolgicos que causan enfermedad y deterioro y las estructuras macrosociales. Las nuevas evidencias sobre determinantes sociales de la salud resaltan algunos aspectos especialmente importantes, que deben ser atendidos a travs de polticas pblicas para mejorar las condiciones de
salud de la gente. Estos incluyen :(28) 1. Extender la esperanza de vida de la niez temprana disminuyendo los niveles de pobreza y exclusin social 2. Disminuir las circunstancias sociales y sicolgicas que generan altos y sostenidos niveles de estrs 3. Proporcionar soporte y proteccin para el desarrollo y la educacin de las madres y de los nios en etapa temprana de su vida 4. Disminuir la exclusin social evitando la discriminacin, la estigmatizacin y el desempleo para aliviar los niveles de pobreza 5. Disminuir el estrs en el lugar de trabajo 6. Prevenir el desempleo y la inseguridad laboral 7. Promover y fortalecer las redes de soporte social 8. Disminuir y controlar el consumo e alcohol, drogas y tabaco afectando las causas estructurales sociales e individuales del consumo 9. Facilitar el acceso y promover el consumo de alimentos saludables 10. Desarrollar y promocionar medios de transporte ms saludables. 11. Garantizar mediante mecanismos jurdicos efectivos el derecho de la poblacin a acceder a los recursos naturales indispensables para la vida como el agua, el aire y los nutrientes, sin restricciones ligadas a su capacidad de pago, su procedencia tnica u otras diferencias de tipos social y cultural. 12. Garantizar mediante mecanismos jurdicos efectivos el acceso de la poblacin a un ambiente sano. Estos argumentos refuerzan el papel que las autoridades territoriales, la comunidad cientfica y la sociedad civil, en sus distintos niveles y de acuerdo con sus competencias, deberan jugar para construir y liderar referentes slidos de trabajo sobre los aspectos identificados como causas estructurales de la situacin y condicin de salud de la poblacin.
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Pocas argumentaciones desconocen hoy la importancia de la salud para reducir la pobreza, as como tampoco la funcin clave de los gobiernos en el logro de objetivos de salubridad y bienestar de la poblacin. Los cambios de las dos ltimas dcadas, sin embargo, muestran una tendencia de signo contrario. Las acciones en materia de poltica sanitaria estn actualmente orientadas por una profunda racionalidad econmica, que supone una inexcusable virtud de los mecanismos del mercado y la reduccin de los mbitos de intervencin estatal. En efecto, al amparo de las polticas impulsadas por el Consenso de Washington, las reformas sanitarias a nivel mundial, particularmente en los pases del tercer mundo, se articulan con las grandes reformas estructurales en materia econmica que han forzado intensos procesos de privatizacin y la marginalidad de las polticas sociales. Pese a los avances conceptuales en salud pblica, y a la evidencia emprica de que los mercados de salud presentan lo que los economistas denominan mltiples imperfecciones, las reformas sectoriales impulsadas desde fines de los aos 80 especialmente en los pases de Amrica Latina han impuesto sistemas de aseguramiento y prestacin de servicios de salud orientados por mecanismos de competencia regulada. Los resultados de estos modelos en materia de crecimiento y generacin de empleo, acceso a los servicios y situacin de salud de la poblacin son objeto de debate. El desempleo, la pobreza y las desigualdades se mantienen en un ritmo creciente, lo propio habra que decir de los niveles de mortalidad infantil y la re emergencia de enfermedades propias de la pobreza y la marginalidad. A estas condiciones se suman los altos ndices de corrupcin, la insuficiencia en el gasto pblico social, la dotacin precaria de servicios pblicos, la explotacin de los recursos naturales y la hipertrofia del sector terciario.
El proceso de industrializacin ha sido permitido poltica, econmica e ideolgicamente bajo la concepcin de que los recursos naturales existen para beneficio del hombre. Sin embargo, la utilizacin indiscriminada de recursos naturales ha producido efectos dainos no slo al equilibrio y al funcionamiento del ecosistema, sino tambin sobre la salud de los individuos. Los defensores del ambiente han documentado los efectos adversos de la reduccin de la capa de ozono, la muerte de miles de especies como consecuencia de las lluvias cidas, el azote a grandes grupos poblacionales por enfermedades endmicas como la malaria, las consecuencias de la migracin rural por efectos de la violencia a las grandes urbes y la urbanizacin espontnea, rpida y catica sin planificacin. Los proyectos de desarrollo econmico sostenible, implantados por pases y organismos financieros internacionales en los pases pobres y en las sociedades ms tradicionales, no siempre traen aparejados mejoras en la calidad de vida y bienestar en los sectores ms empobrecidos y vulnerables; por tal razn, las intervenciones masivas en materia econmica y las inversiones para el desarrollo de la infraestructura deberan estar sujetas a un escrutinio ms cuidadoso sobre el impacto social y cultural, las consecuencias sobre la salud, y el perfil de enfermedades, as como en las respuestas adaptativas y los sistemas sociales de apoyo. Referencias (1) Gmez-A RD. Salud Pblica: Consecuencias de la Polisemia. Revista Facultad Nacional de Salud Pblica 2002; 20(1). Franco-Agudelo S. Teora y prctica de la salud pblica. 1993. Medelln, Facultad Nacional de Salud Pblica. Ciclo: Objeto de la salud pblica. Franco G A. Los temas de la Salud Pblica. Revista Facultad Nacional de Salud Pblica 2002; 20(1):5-7.
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Captulo
La gestin del conocimiento y la salud pblica
En este capitulo se destaca la importancia de la investigacin en la generacin de ciencia y tecnologa como una de las tantas aproximaciones metodolgicas para innovar y su estrecha relacin con el objeto de la salud pblica no solo en la prctica social, sino en el discurso y en los hechos polticos de tal manera que la promocin de la investigacin en salud pblica sea adoptada no solo en los mbitos acadmicos sino sociales y polticos, con acciones tendientes a optimizar las decisiones en salud para mejorar la calidad de la vida de la poblacin.
2.1 Los retos de administrar conocimiento que cambia
un
En todo grupo humano, el conocimiento ha estado sometido a lo largo de la historia a procesos sociales de produccin, valoracin, validacin, legitimacin y aplicacin. Estos procesos no siempre son conscientes ni intencionales y se dan tanto en el mbito comunitario cotidiano como en los espacios institucionales donde el saber puede sujetarse a las reglas de una disciplina. En las sociedades postmodernas sujetas a la dinmica de una economa globalizada, la valoracin del conocimiento y su aplicacin responde a paradigmas y estereotipos no siempre explcitos pero particularmente fuertes en la agenda poltica internacional. En relacin con la salud pblica, revisten especial importancia los paradigmas desarrollados desde la gestin de la economa, la educacin, las polticas sociales y las polticas sanitarias.
Contexto econmico: A partir de la segunda guerra mundial se produjo un cambio en la economa mundial, que pas de la forma tradicional de capitalismo consolidado al interior de cada pas, a un capitalismo mundial o global. Los mercados mundiales en expansin han demandado la generacin de informacin y de conocimiento que legitime el modelo econmico y contribuya a su desarrollo. La gran preocupacin de los Estados y de las agencias financiadoras de investigaciones se ha volcado hacia un
conocimiento rentable que dinamice los mercados. De all que las agendas de la investigacin, particularmente las del orden nacional, no contemplen como prioridades la justicia social, la redistribucin del ingreso y en general la preservacin de los llamados derechos econmicos sociales y polticos, ni incluyan estos asuntos en sus presupuestos destinados a investigacin. En este contexto, las polticas pblicas se ven sometidas a dos grandes limitantes: por una parte a la concentracin de la riqueza y la apremiante escasez de recursos para polticas sociales, que obliga a los planificadores y ordenadores del gasto a una metdica priorizacin del mismo; y por otra a un imperativo econmico, producto de una racionalidad utilitarista que privilegia la rentabilidad individual sobre los intereses pblicos y considera que todas las acciones bsicas del Estado estn matemticamente supeditadas a la acumulacin de capital. Esta macrotendencia supone que el desarrollo econmico garantiza por s mismo el desarrollo social, un supuesto difcil de demostrar si se tienen en cuenta los informes internacionales sobre la inequidad del ingreso en el mundo.(1)
Contexto educativo: En todo el mundo, pero especialmente en los pases no industrializados, las nuevas demandas de conocimiento han puesto en crisis al sistema educativo tradicional y han presionado a las instituciones formadoras de recursos humanos para que centren sus programas en
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conocimientos que generen rentabilidad a corto plazo. En este contexto, no se admite perder un minuto en conservar o generar otro tipo de conocimientos y la gestin de la enseanza se limita a promover, en el individuo, habilidades que le permitan incorporarse al sistema productivo global. Paradjicamente, los pases que ms aprovechan los recursos y las oportunidades son aquellos cuyo talento humano logra trascender la adaptacin de informacin fornea y genera nuevos conocimientos y tecnologas mediante la investigacin. El nmero de individuos vinculados a la investigacin se convierte entonces en factor de desarrollo y crecimiento econmico y en un indicador de los logros alcanzados por un pas en este campo.
tradicionalmente en aclarar los aspectos c l n i c o s y t e ra p u t i c o s d e l a s enfermedades, apoyadas en las demandas de la industria que se ha generado alrededor de la prctica mdica, especialmente en el campo de los medicamentos y las tecnologas diagnsticas. Desde finales de 1970, el aumento en los costos de la tecnologa sanitaria y el paradigma econmico que privilegia la utilidad sobre los derechos sociales han generado una inquietud creciente por las polticas sanitarias y la gestin de los servicios de salud. Este inters se refleja en las reformas sanitarias impulsadas desde la dcada de los aos 80 por los organismos financieros, en especial por el Banco M u n d i a l y e l Fo n d o M o n e t a r i o Internacional FMI-. (3,6) La implantacin de las reformas en los sistemas de salud, especialmente en Amrica Latina, estimul en el mundo el desarrollo de los estudios y las publicaciones relacionadas con las polticas y los sistemas de salud, especialmente en lo que se refiere a los aspectos financieros. Menos desarrollo se ha observado en relacin con la dinmica de los problemas de salud, sus determinantes y sus implicaciones sociales, donde los artfices de polticas han tenido a su disposicin poca evidencia. 2.2 La ciencia y la tecnologa: factores determinantes del desarrollo social En junio de 1999 se realiz en Budapest, La Conferencia Mundial sobre la Ciencia para el Siglo XXI convocada por la Organizacin de las Naciones Unidas para la Educacin, la Ciencia y la Cultura (UNESCO) y el Consejo Internacional para la Ciencia (ICSU). La Declaracin de Budapest sobre Ciencia y uso del saber cientfico reconoci ampliamente la importancia de la actividad cientfica y de sus aplicaciones sobre el crecimiento econmico y el modelo de
Contexto Social: Algunos analistas insisten en diferenciar la sociedad del conocimiento de la sociedad de la informacin. Dos conceptos que aluden a fenmenos distintos pero interrelacionados. El primero hace referencia a una sociedad postindustrial, en la cual el conocimiento constituye un factor fundamental del progreso material y cultural que tiende a desplazar en importancia factores productivos como la tierra, el capital fsico y el trabajo. La sociedad de la informacin se caracteriza por el desarrollo de las tecnologas de la informacin y la comunicacin. Ambos conceptos se refieren a una organizacin en la que los grupos sociales, las instituciones y el Estado, presionados por macrotendencias mundiales, se ven obligados a pensar globalmente y paradjicamente, a actuar localmente.(2) En los dos casos, el crecimiento de las organizaciones sociales se ha vuelto cada vez ms dependiente de una masa crtica de generadores de conocimiento. Salud: En el campo de la salud, las investigaciones se han centrado
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desarrollo humano sostenible en el marco de un futuro humano que depende ms que nunca de la produccin, difusin y utilizacin equitativa del saber. Especial importancia asign la Declaracin de Budapest a una gestin del conocimiento que mitigue la pobreza. La misma Declaracin reconoci la necesidad cada vez mayor de tener conocimientos cientficos disponibles para apoyar la adopcin de decisiones, ya sea en el sector pblico o privado, teniendo presente la influencia que la ciencia ha de ejercer en la formulacin de polticas de carcter normativo o regulatorio. Declaracin de Budapest sobre Ciencia y uso del saber cientfico Conferencia Mundial sobre la Ciencia para el Siglo XXI. Junio de 1999 Considerando...: 7. el lugar que ocupan las ciencias naturales en la actualidad y la direccin que estn tomando, el impacto social que han tenido y lo que espera de ellas la sociedad, 8. que en el siglo XXI la ciencia debe convertirse en un bien compartido solidariamente en beneficio de todos los pueblos, que la ciencia constituye un poderoso instrumento para comprender los fenmenos naturales y sociales y que desempear probablemente un papel an ms importante en el futuro a medida que se conozca mejor la complejidad creciente de las relaciones que existen entre la sociedad y el medio natural, 9. la necesidad cada vez mayor de conocimientos cientficos para la adopcin de decisiones, ya sea en el sector pblico o en el privado, teniendo presente en particular la influencia que la ciencia ha de ejercer en la formulacin de decisiones de carcter normativo o regulatorio, 10. que el acceso al saber cientfico con fines pacficos desde una edad muy temprana forma parte del derecho a la educacin que tienen todos los hombres y mujeres, y que la enseanza de la ciencia es fundamental para la plena realizacin
del ser humano, para crear una capacidad cientfica endgena y para contar con ciudadanos activos e informados,. 11. que la investigacin cientfica y sus aplicaciones pueden tener repercusiones considerables con vistas al crecimiento econmico y al desarrollo humano sostenible, comprendida la mitigacin de la pobreza, y que el futuro de la humanidad depender ms que nunca de la produccin, la difusin y la utilizacin equitativas del saber, 12. que la investigacin cientfica es una fuerza motriz fundamental en el campo de la salud y la proteccin social y que una mayor utilizacin del saber cientfico podra mejorar considerablemente el nivel de salud e la humanidad, 13. el actual proceso de mundializacin y la funcin estratgica que en l desempea el conocimiento cientfico y tecnolgico, 14. la imperiosa necesidad de reducir las disparidades entre los pases en desarrollo y los desarrollados mejorando las capacidades e infraestructuras cientficas de los pases en desarrollo, 15. que la revolucin de la informacin y la comunicacin ofrece medios nuevos y ms eficaces para intercambiar los conocimientos cientficos y hacer progresar la educacin y la investigacin, 16. la importancia que tiene para la investigacin y la enseanza cientficas el acceso libre y completo a las informaciones y los datos de dominio pblico, 17. la funcin que desempean las ciencias sociales en el anlisis de las transformaciones sociales relacionadas con la evolucin cientfica y tecnolgica y en la bsqueda de soluciones a los problemas que ese proceso provoca, 18. las recomendaciones de las grandes c o n f e r e n c i a s c o nvo c a d a s p o r l a s organizaciones del sistema de las Naciones Unidas y otras entidades y de las reuniones asociadas a la Conferencia Mundial sobre la Ciencia, 19. que la investigacin cientfica y el uso del saber cientfico deben respetar los derechos humanos y la dignidad de los seres humanos, en consonancia con la
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Declaracin Universal de Derechos Humanos y a la luz de la Declaracin Universal sobre el Genoma Humano y los Derechos Humanos, 20. que algunas aplicaciones de la ciencia pueden ser perjudiciales para las personas y la sociedad, el medio ambiente y la salud de los seres humanos e incluso poner en peligro la supervivencia de la especie humana, y que la contribucin de la ciencia es indispensable a la causa de la paz y el desarrollo y a la proteccin y la seguridad mundiales, 21. que incumbe a los cientficos, junto a otros importantes agentes, una responsabilidad especial tocante a tratar de evitar las aplicaciones de la ciencia que son errneas ticamente o que tienen consecuencias negativas, 22. la necesidad de practicar y aplicar las ciencias de acuerdo con normas ticas apropiadas, fundadas en un amplio debate pblico, 23. que la prosecucin de la ciencia y el uso del saber cientfico deben respetar y preservar todas las formas de vida y los sistemas de sustentacin de la vida de nuestro planeta, 24. que existe un desequilibrio tradicional en la participacin de hombres y mujeres en todas las actividades relacionadas con la ciencia, 25. que existen obstculos que han impedido la plena participacin de otros grupos, de ambos sexos, entre otros las personas discapacitadas, los pueblos indgenas y las minoras tnicas, denominados en adelante grupos desfavorecidos, 26. que los sistemas tradicionales y locales de conocimiento, como expresiones dinmicas de la percepcin y la comprensin del mundo, pueden aportar, y lo han hecho en el curso de la historia, una valiosa contribucin a la ciencia y la tecnologa, y que es menester preservar, proteger, investigar y promover ese patrimonio cultural y ese saber emprico, 27. que son necesarias unas nuevas relaciones entre la ciencia y la sociedad para resolver apremiantes problemas
mundiales como la pobreza, la degradacin del medio ambiente, la insuficiencia de los servicios de salud pblica, y la seguridad del suministro de alimentos y agua, especialmente relacionados con el crecimiento demogrfico, 28. la necesidad de que los gobiernos, la sociedad civil y el sector de la produccin asuman un compromiso firme con la ciencia y de que los investigadores cientficos asuman igualmente un firme compromiso en pro del bienestar de la sociedad El Informe Sobre el Desarrollo Humano 2001: Poner el adelanto tecnolgico al servicio del desarrollo humano(8) hace un anlisis similar, considerando que los adelantos cientficos y tecnolgicos deben desarrollarse pensando en el beneficio de las personas, con nfasis en aquellas que hacen parte de economas en subdesarrollo. El Informe insiste en que la tecnologa se utilice para potenciar a la gente, permitindole controlar la tecnologa para ampliar las opciones de su vida cotidiana, siempre que al menos se desarrollen estrategias como cierta combinacin de sistemas de comunicaciones sin trabas, apoyo sostenido a la investigacin y el desarrollo, tanto del sector privado como del sector pblico, establecer polticas de educacin e inversiones que puedan ayudar a nutrir una base de calificacin suficientemente fuerte para satisfacer las necesidades locales y crear capacidad regulatoria para sostener y gestionar dichas actividades, adems de apoyar esas iniciativas internas con iniciativas en instituciones precavidas a escala mundial que ayuden a suministrar recursos y prestar apoyo a la capacidad de los pases en desarrollo y a prestar ms atencin a las zonas descuidadas, desde el tratamiento de las enfermedades tropicales hasta la ayuda a los pases en desarrollo. Este documento es especialmente importante, no slo porque aborda asuntos clave de la relacin entre desarrollo y la generacin y uso de la ciencia y la
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tecnologa, que no haban sido objeto de anlisis hasta ese momento, sino porque brinda fundamentos para contraargumentar algunas verdades a medias sobre la ciencia y la tecnologa que ganan terreno en medio de la ausencia de evidencias. Entre otros anlisis, el informe del PNUD plantea los siguientes argumentos: La brecha tecnolgica no necesariamente ha de coincidir con la brecha en materia de ingresos. A lo largo de la historia, la tecnologa ha sido un poderoso instrumento de desarrollo humano y reduccin de la pobreza. Es cierto que disponer de mayores ingresos aumenta las posibilidades de acceder a adelantos tecnolgicos, pero tambin es cierto que all donde los ingresos no sean suficientes es necesario introducir capacidades para que sean usados y producidos adelantos tecnolgicos que solucionen problemas relevantes de la gente. El mercado es un poderoso impulsor del progreso tecnolgico; pero no es suficientemente poderoso para crear y difundir las tecnologas necesarias a fin de erradicar la pobreza. En el caso de la salud, la dinmica de los medicamentos ha mostrado claramente que sin un control deliberado del Estado y de la sociedad, la tecnologa, la ciencia y las innovaciones no se producirn ni llegarn all donde se necesitan. En tal sentido, dejar al vaivn del mercado el ingreso o salida de los adelantos tecnolgicos que requiere la sociedad en todos sus mbitos es un grave error que lesiona el desarrollo de los pases y grupos humanos sin capacidad de pago. Los pases en desarrollo pueden obtener beneficios muy grandes de las nuevas tecnologas, pero tambin enfrentan problemas sumamente graves para hacer frente a los riesgos. El desarrollo tecnolgico puede ser un medio para lograr el desarrollo social en la medida en que su aplicacin de respuesta a los problemas esenciales de la poblacin y no solo a las oportunidades de un mercado rentable.
La revolucin tecnolgica y la mundializacin han impulsado una era de las redes; y este hecho est cambiando la manera como se crea y se difunde la tecnologa. La participacin en redes es hoy en da indispensable; la actividad cientfica es una actividad eminentemente social desde su produccin hasta su consumo, y el trabajo cientfico aislado es cada vez menos coherente con este planteamiento. Incluso en la era de las redes, siguen siendo importantes las polticas nacionales. Todos los pases, incluso los ms pobres, necesitan aplicar polticas que alienten la innovacin, el acceso y el desarrollo de aptitudes avanzadas. Disponer de ciencia, tecnologa e innovacin proveniente de la experiencia de otros pases y sociedades que tienen las capacidades para generarles endgenamente es con frecuencia necesario; pero esta prctica no debe desestimular la generacin de capacidades propias de los pases y de las sociedades que se encuentran en desventaja. En Colombia, la importancia de la gestin del conocimiento como un factor para el desarrollo social ha sido tambin reconocida y promovida por Colciencias: (9) Es evidente que la ciencia y la tecnologa son un factor fundamental para el desarrollo econmico de los pases. En el mundo actual, dominado por tendencias dinmicas como la globalizacin, el desarrollo de las tecnologas de informacin y comunicacin TIC-, la transformacin de las sociedades de la informacin en sociedades del conocimiento, as como el progreso cientfico y tecnolgico, se estn generando profundos impactos en los diversos sectores de la actividad humana y de los negocios, as como nuevas oportunidades y grandes desafos.Colombia debe fortalecer su insercin en este contexto cambiante, identificar sus oportunidades y mejorar su capacidad de respuesta a los desafos que
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se imponen para lograr mejorar la calidad de vida y el bienestar de la poblacin. En esa perspectiva, el mejoramiento de la competitividad del sector productivo y de la generacin de oportunidades sociales, sientan sus bases en el impulso y desarrollo de la ciencia y la tecnologa. La innovacin y desarrollo tecnolgico, la consolidacin de la comunidad cientfica, la investigacin y la apropiacin social del conocimiento son parte esencial de los propsitos de desarrollo. 2.3 La gestin del conocimiento (GC) y la gestin de la tecnologa (GT) La naturaleza del conocimiento es el objeto de la epistemologa y ha sido debatida desde diferentes corrientes. En este informe, el conocimiento se refiere al conjunto de representaciones que un individuo o una sociedad construye acerca del mundo y de la sociedad y que se expresa mediante el lenguaje y la actividad motora. En tal sentido, el trmino no se limita a la informacin, ni a los contenidos tericos; las habilidades de tipo emocional y prctico son tambin expresiones del conocimiento desarrolladas por las personas y los grupos humanos cuyo contenido determina sus interacciones y su desempeo. El conocimiento asume diferentes formas cuyo contenido se traslapa; entre ellas merecen especial atencin la ciencia, la ideologa y la tecnologa. La ciencia occidental es un tipo particular de conocimiento ajustado a la rigurosidad de mtodos y principios, cuyo origen suele asociarse con el surgimiento y desarrollo del capitalismo en Europa, alrededor del siglo XVI. Algunos autores prefieren referirse a las ciencias en plural, para resaltar que no existe uno sino varios mtodos cientficos, cada uno de los cuales sigue un rigor propio definido por la naturaleza de su objeto. El trmino investigacin cientfica se refiere a la generacin de conocimientos nuevos mediante la aplicacin de mtodos y
tcnicas que se ajusten a la rigurosidad de la respectiva ciencia. La ideologa, por su parte, se refiere al conjunto de representaciones sociales que toda sociedad construye para dar cuenta de su realidad cotidiana y para facilitar su interaccin. Las ideologas juegan un papel esencial como factor de cohesin, adaptacin, regulacin y reproduccin social y suelen configurarse histricamente reflejando los intereses de los grupos que ejercen mayor influencia en el grupo. No ha existido ni puede existir una sociedad sin ideologa, y los contenidos de esta ltima impregnan, de manera frecuentemente inconsciente, los comportamientos de los miembros del grupo. Una de las expresiones ms importantes de la ideologa se refiere al saber popular. El trmino tecnologa se refiere a la aplicacin del conocimiento a la produccin de bienes y servicios. Aunque algunos autores han advertido que la gestin de la tecnologa sigue dinmicas propias en los mercados, es difcil explicar su naturaleza sin hacer relacin a la ciencia y la ideologa. Entre ideologa, ciencia y tecnologa existe una profunda interaccin difcil de escindir. En este informe, el conocimiento se refiere tanto a la ciencia como a la ideologa y la tecnologa, considerndolos como componentes indisolubles que mantienen entre s relaciones de mutua determinacin. Por su parte, la gestin del conocimiento se refiere al conjunto de actividades desarrolladas por diferentes agentes en relacin con la produccin, valoracin, difusin, adopcin y aplicacin del conocimiento en sus diferentes manifestaciones. Como otras actividades humanas, la gestin del conocimiento no siempre es consciente, sistemtica o socialmente productiva, ni obedece a principios similares en todos los pases.
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Sin embargo, la gestin del conocimiento podra optimizarse si se ajusta a ciertos principios lgicos que fundamenten la toma de decisiones y a este respecto la literatura da cuenta de algunos anlisis importantes. El trabajo de Nonaka y Takeuchi (10) hace nfasis en "la gestin mediante la creacin c o n t i n u a y r e n o va d a d e n u e v o s conocimientos" (chishiki keiei). Su idea central es que la creacin de conocimiento en las organizaciones se logra a travs de la continua conversin de conocimiento existente en nuevo conocimiento. Los autores adoptan la definicin tradicional del conocimiento como "creencia verdadera justificada", pero sealan que la epistemologa occidental se ha centrado en la "verdad" como atributo esencial del conocimiento y hace un nfasis excesivo en la condicin absoluta, esttica, de la naturaleza del conocimiento, generalmente expresada en proposiciones y lgica formal; en cambio proponen considerar el conocimiento como un proceso humano dinmico, en el que pueden y deben justificarse tambin las creencias personales sobre la verdad, admitiendo y usando otras verdades que tambin proviene de la capacidad y la experiencia de las personas. Su trabajo insiste en que la base de la creacin de conocimiento organizacional es la conversin del conocimiento tcito en conocimiento explcito y viceversa. Conocimiento tcito es aquel no expresable en datos y documentos compartibles entre los miembros de un grupo; se trata del conocimiento logrado con ocasin de la experiencia, no fcilmente codificable. Conocimiento explcito es el conocimiento que "se puede expresar en palabras y nmeros, y fcilmente comunicado y compartido en forma de datos, frmulas cientficas, procedimientos codificados o principios universales." Ejemplos de conocimiento explcito incluyen las frmulas qumicas, las previsiones del mercado, las operaciones, los procedimientos, las especificaciones del
producto, cdigo de software, y las normas tcnicas, entre otros. Nonaka y Takeuchi no identifican los conocimientos tcitos y explcitos como mutuamente excluyentes, sino que corresponden a capacidades de las organizaciones que son complementarias. Con el tiempo, el conocimiento humano se dinamiza entre los que son tcitos, y los que son explcitos, a travs de un proceso de interaccin social entre los individuos que tambin produce nuevos conocimientos y expanden su uso. Ambos autores consideran que la produccin de nuevos conocimientos implica "un proceso en el que las organizaciones amplifican los conocimientos creados por los individuos, y se cristaliza como una parte de la red de conocimientos de la organizacin". Dos conjuntos de actividades son esenciales para impulsar el proceso de amplificacin del conocimiento: (1) la conversin de conocimiento tcito en conocimiento explcito, y (2) movilizando el conocimiento de la persona a nivel del grupo, de la organizacin, y entre los niveles de la organizacin. En general describen que esas actividades se desarrollan a travs al menos cuatro formas: socializacin, exteriorizacin, combinacin, e internalizacin. Desde perspectivas econmicas muy influyentes en la actualidad, Davenport y Prusak (11) definen el conocimiento como "una mezcla en la que se enmarcan la experiencia, los valores, la informacin contextual, y de expertos, sobre un determinado fenmeno que interesa conocer, con fundamento en los cuales es posible evaluar e incorporar nuevas experiencias e informacin. Se origina y se aplica en la mente de los conocedores. En las organizaciones, a menudo se convierte en conocimiento incorporado en los documentos o en las bases de datos, y tambin en las rutinas organizacionales, en los procesos, en las prcticas y en las normas." Segn los autores citados, las organizaciones se comportan como mercados del conocimiento, en el que participan compradores (personas que
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buscan el conocimiento para resolver un problema), vendedores (personas con la reputacin de tener importantes conocimientos acerca de un proceso o tema), y los corredores (personas que hacen conexiones entre las personas que necesitan los conocimientos y los que lo tienen: gate keepers). En este sentido, en los mercados de conocimiento tambin se fijan precios y mecanismos de pago, que operan en general con fundamento en tres mecanismos: la reciprocidad, la reputacin y el altruismo. Un diligente empleado tendr el tiempo y el esfuerzo de compartir el conocimiento si l de alguna manera espera tambin poder recibir datos, informacin y conocimiento que puedan serle tiles: reciprocidad. Un empleado tambin puede ser recompensado por tener la reputacin de ser un buen gate keeper y estar dispuesto a compartir conocimientos: reputacin. Algunas personas disfrutan ayudando a los dems, compartiendo el conocimiento sin esperar algo en particular: altruismo. Cualquiera que sea la razn o incentivo para el intercambio, el conocimiento requieren de un entorno de confianza para funcionar. En general, Davenport y Prusak insisten que las organizaciones para hacer gestin del conocimiento deben desarrollar al menos tres grandes procesos: generacin, codificacin, y transferencia de conocimientos. La disponibilidad de conocimiento no es suficiente para generar cambios sociales benficos, es indispensable que el conocimiento sea utilizado efectivamente por las personas y las agencias para la comprensin o intervencin de problemas concretos cuya dinmica puede ser previsible. A este respecto, los enfoques econmicos del conocimiento insisten en que las organizaciones sociales deberan anticiparse a su futuro probable, a los efectos de sus experimentos, a las consecuencias de sus innovaciones, a las reacciones de sus clientes y competidores y al entorno del negocio. En tal caso, la innovacin debera ser un proceso
deliberado, guiado por la intuicin humana, la inteligencia y la previsin. La gestin de la tecnologa se apoya en la gestin del conocimiento y supone cuatro procesos claves, estrechamente relacionados entre s y dirigidos a la provocacin de innovaciones: 1. Gerencia de la innovacin. 2. Vigilancia tecnolgica. 3. Incorporacin de tecnologas (Evaluacin y Adquisicin). 4. Aprendizaje organizacional. Un sistema de gestin de tecnologas debe identificar las tecnologas requeridas, las formas de adquirirlas y las formas de utilizarlas.(12) Para optimizar los resultados de sus decisiones, la organizacin debe desarrollar estructuras y procedimientos que le permitan:(13) caracterizar el contexto tecnolgico, definir competencias tecnolgicas, adquirir y proteger las nuevas tecnologas, coordinar e integrar el portafolio tecnolgico, lograr aprendizaje tecnolgico y vigilar su desarrollo. Estrategia tecnolgica en gestin del conocimiento. La estrategia tecnolgica de la organizacin frente a la gestin del conocimiento puede sintetizarse en la posicin adoptada respecto al conjunto de organizaciones que tienen un objeto social similar. La estrategia tecnolgica puede ser el producto de una intencin estratgica explcitamente planteada, o ser el resultado del conjunto de acciones que se derivan de las capacidades de la organizacin. En este segundo caso, la estrategia tecnolgica emerge de los procesos de adaptacin a condiciones cambiantes que ocurren como consecuencia de los patrones de comportamiento que residen en el conjunto de capacidades tecnolgicas y de innovacin de la organizacin. En trminos generales, la formulacin de la estrategia tecnolgica exige a una organizacin desarrollar las siguientes capacidades:
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a. Capacidad de caracterizar el contexto tecnolgico. Corresponde a la identificacin de los avances cientficos y tecnolgicos futuros claves para el desarrollo de la misin de la organizacin, para lo cual es necesario indagar sobre las tendencias cientficas y tecnolgicas nacionales e internacionales relacionadas con los servicios de salud, la salud pblica, la proteccin social, la seguridad social, por ejemplo, que hacen parte de la misin de una organizacin o de un sector. Esta capacidad permite disponer de una referencia continua sobre el nivel de desarrollo tecnolgico de una organizacin o de un sector, en relacin con otras instituciones similares, as como disponer de referencias de las brechas existentes cuando la organizacin o el sector se comparan con la frontera tecnolgica de la que pueda obtenerse informacin. En la medida en que se dispone de una referencia permanente de la posicin respecto al estado del arte y al nivel de desarrollo de otras instituciones, se pueden establecer planes de desarrollo de las tecnologas centrales que deberan desarrollar bien. Esta referencia sobre el desarrollo tecnolgico del contexto es uno de los insumos para definir la estrategia tecnolgica. La capacidad de caracterizar el contexto tecnolgico se puede desarrollar mediante el establecimiento de procedimientos de benchmarking y vigilancia tecnolgica. Las reas tecnolgicas especficas sobre las cuales se deben hacer estas actividades se derivan de los procesos de direccionamiento estratgico. En caso de adoptarse los principios de direccionamiento estratgico que surgen de la perspectiva de competencias centrales, la planeacin tecnolgica se hara sobre aquellas que conformen las competencias tecnolgicas de la organizacin. Los procedimientos de benchmarking y de vigilancia tecnolgica se pueden realizar en unidades organizacionales internas, as como es posible subcontratarlos con empresas especializadas.
b. Capacidad de definir las competencias tecnolgicas. Se define como la identificacin del conjunto de tecnologas que formarn las competencias tecnolgicas que harn parte de las competencias centrales de la organizacin o del sector. Esta capacidad permite establecer la base para el direccionamiento tecnolgico y es la capacidad sobre la que se define la estrategia tecnolgica. De forma adicional, soporta el proceso de direccionamiento estratgico. c. Capacidad de adquisicin y proteccin de nuevas tecnologas. La adquisicin se define como la incorporacin de nuevas tecnologas, posterior a la definicin de las competencias tecnolgicas. La adquisicin o incorporacin de nuevas tecnologas puede realizarse de diversas formas: mediante procesos de desarrollo interno, en alianza con otras organizaciones que genera sinergias de recursos, y mediante la compra en el mercado. Esta ltima, adems de la compra de equipos, software y otros, contempla la compra de conocimientos bajo la forma de licencias, transferencia de tecnologa, formacin, asesoras, consultoras, entre otras. La adquisicin se diferencia del aprendizaje, puesto que este ltimo implica un esfuerzo interno de desarrollo y sistematizacin de conocimiento alrededor de la las actividades misionales, en tanto que en la adquisicin no hay participacin directa de los involucrados en las actividades misionales. Sobre la proteccin de las innovaciones tecnolgica el aspecto ms relevante es la definicin del mecanismo de proteccin, siendo posibles los siguientes: i. la proteccin mediante el sistema legal de derechos de propiedad intelectual; ii. acudiendo a la naturaleza intangible de la tecnologa que dificulta su imitacin; y, iii. a la velocidad con que se realiza la innovacin que torna obsoleta las tecnologas anteriores.
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Esta capacidad permite, por una parte, concretar los conocimientos, equipos, software y bases de datos de los cuales la organizacin debe disponer para cumplir con sus funciones misionales; y por otra, clarificar los mecanismos a usar para obtener un retorno sobre las inversiones sociales realizadas. Es en este espacio estratgico de la organizacin que se define el papel de las actividades de investigacin y desarrollo, de la funcin de compra de tecnologas y del papel de las alianzas estratgicas en el desarrollo tecnolgico de la organizacin. La adquisicin de nuevas tecnologas implica la realizacin de actividades de compra de equipos, software e infraestructura fsica. Tambin implica la definicin de la contratacin de procesos de formacin profesional, capacitacin, asistencia tcnica, el establecimiento de contratos de transferencia de tecnologa y la realizacin de consultoras tecnolgicas. Como elemento fundamental para el desarrollo de conocimientos se deben definir las bases de datos e informacin a adquirir. d. Capacidad de investigacin y desarrollo tecnolgico. Se define como la creacin de nuevas tecnologas producto de acciones especficas de integracin de n u e vo s c o n o c i m i e n t o s c i e n t f i c o s , problemas a solucionar y tcnicas existentes. El desarrollo de esta capacidad permitira a la empresa disponer de tecnologas ajustadas a sus necesidades y que se realicen de forma articulada a sus caractersticas estratgicas y organizacionales. e. Capacidad de coordinacin e integracin del portafolio tecnolgico. Esta capacidad se define como la coordinacin e integracin de todas las actividades relacionadas con el desarrollo tecnolgico en una organizacin. Esta coordinacin se desarrolla en el nivel operativo, no en el gerencial, e implica la coordinacin de las acciones de desarrollo
tecnolgico en el ejercicio de la prestacin directa de los servicios de salud. El desarrollo de esta capacidad se concreta con el establecimiento de mecanismos de coordinacin y comunicacin en las diversas unidades que juegan algn papel en el desarrollo tecnolgico, con el fin de lograr sinergias entre las actividades de diferente naturaleza as como entre proyectos que tengan algn tipo de relacin temtica. La coordinacin puede lograrse mediante diferentes mecanismos: darle intencionalidad a la coordinacin en el diseo de proyectos y acciones tecnolgicas, inducir que se generen resultados conjuntos, difusin entre los directamente interesados de los resultados de los trabajos que se estn logrando en las diferentes reas y comits de de coordinacin. f. Capacidad de aprendizaje tecnolgico. Esta capacidad se define como la forma en que una organizacin construye, complementa y organiza el conocimiento tecnolgico alrededor de sus competencias tecnolgicas con el fin de mejorar su dotacin de competencias centrales. Los mbitos en los que se desarrolla el aprendizaje tecnolgico son varios, como los espacios de investigacin y desarrollo, prestacin de servicios, asesora, y relacin con agentes externos. Esta capacidad tiene tres componentes fundamentales:(14) aprendizaje de la experiencia, articulacin de conocimiento y codificacin de conocimiento. El desarrollo de esta capacidad se hace operativa mediante la incorporacin de una serie de prcticas colectivas dentro de las rutinas organizacionales, una de las cuales corresponde al establecimiento de mesas de discusin, conducidas como comunidades de prctica, con fundamento en las cuales se comprendan las diversas tecnologas usadas para el abordaje rutinario de los objetos de conocimiento que hacen parte de la misin de la organizacin (por ejemplo en la prevencin, tratamiento, y rehabilitacin de las enfermedades que ms
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frecuentemente atiende una institucin de servicios de salud, o el diseo de polticas en una secretara de salud). De la misma forma, se pueden desarrollar guas de prctica clnica, protocolos, software para apoyo a toma de decisiones, entre otros, que se incorporan en las rutinas de la prctica institucional de las agencias involucradas. g. Capacidad de vigilancia tecnolgica. Se define como el estudio sistemtico de los desarrollos cientficos y tecnolgicos disponibles y que es posible que modifiquen las competencias tecnolgicas de la organizacin. El realizar procesos de vigilancia tecnolgica de forma sistemtica permitir a la agencia que los desarrolle: I. anticipar y alertar sobre cambios tecnolgicos; II. reducir riesgos de adquisicin inadecuada de tecnologas al detectar las tendencias tecnolgicas de forma temprana; III. soportar la toma de decisiones en relacin con las reas en las que se deben emprender proyectos de investigacin y el desarrollo; IV. identificar y hacer visible la red de potenciales socios y aliados estratgicos en el desarrollo de proyectos de investigacin; adems V. identificar las organizaciones lderes en el desarrollo segn tecnologas especficas. En resumen, si bien es cierto que las organizaciones que hacen parte del sector salud, involucradas de diversas formas con los objetos de conocimiento de la salud pblica, podran sobrevivir en condiciones normales del sistema de salud vigente sin apropiarse de temas como la Gestin del Conocimiento y la Gestin de la Tecnologa, es improbable que puedan ser innovadoras sin desarrollar sistemas de gestin del conocimiento y la tecnologa, y sin innovacin, es improbable que puedan contribuir a la solucin de los problemas para los que la gente y la sociedad las necesitan. La Gestin de la Tecnologa podra desarrollarse en las organizaciones y en el sector, desagregndola en al menos las siguientes funciones esenciales, que contribuiran al desarrollo de las competencias tecnolgicas claves:
El direccionamiento estratgico. La investigacin, el desarrollo experimental, y la innovacin. La negociacin y contratacin de tecnologa y conocimiento. La coordinacin de proyectos. La asistencia tcnica. El asesoramiento. La consultora. La capacitacin y el entrenamiento. La informacin. La comercializacin de tecnologa y conocimiento. La normalizacin.
Obsrvese que la investigacin es una funcin clave para generar ciencia y tecnologa, pero no la nica; ella hace parte de un portafolio de mtodos de los que dispone una organizacin, una sociedad, para generar, asimilar, adoptar, adaptar, destruir, difundir, y rehusar ciencia y tecnologa, con el propsito de que se transformen en innovaciones. Una nueva forma conocimiento. de produccin de
En 1994, Gibbons (15) propuso el concepto de Modo 1 de gestin del conocimiento para referirse a una forma tradicional de actividad acadmica y cientfica que se ha mantenido en la sociedad como paradigma dominante y presenta las siguientes caractersticas: Conocimiento disciplinar. Los cientficos se forman y desempean en sistemas tericos y metodolgicos reglados por un campo particular del conocimiento. El investigador elige la pregunta de investigacin. Especificidad del objeto de conocimiento. El modelo impone a los cientficos la condicin de trabajar sobre conjuntos especficos de problemas y soluciones delimitados. Conocimiento jerrquico y lineal. El conocimiento va de lo general a lo particular y avanza linealmente a partir de los hallazgos previos. El
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conocimiento establecido define un marco terico al conocimiento futuro. Homogeneidad de productos y productores. Todos los cientficos producen artculos. Esto es lo que se espera de ellos. El cientfico debe responder solo por la validez de sus hallazgos, pero no por las consecuencias sociales de su aplicacin. Control de la calidad del conocimiento. La evaluacin de la ciencia se centra en los documentos y evidencias tcnicas publicadas. Actividad individual. El investigador es un experto que trabaja en su campo disciplinar donde domina el conocimiento disponible.
responde por problemas complejos a solicitud de su agencia debe asociarse con otros y trabajar en grupo. El nuevo modo de produccin del conocimiento afecta no slo a qu conocimiento se produce?, sino tambin a cmo se produce? el contexto en el que se persigue, la forma en que se organiza, el sistema de recompensas que utiliza y los mecanismos que controlan la calidad de aquello que se produce. El texto defiende la premisa de que el conocimiento se produce en un contexto de negociacin continua, y no ser producido con utilidad a menos que involucre razonablemente los intereses de los diversos actores para los que tiene algn inters, es decir, hasta que no sea efectivamente transdisciplinario. La t ra n s d i s c i p l i n a r i e d a d t i e n e c u a t r o caractersticas destacadas. Primera, desarrolla una estructura peculiar, pero en evolucin, para guiar los esfuerzos tendentes a la solucin de los problemas. Segunda, como la solucin abarca componentes tanto empricos como tericos, se trata de una contribucin al conocimiento, aunque no necesariamente al conocimiento disciplinar. Tercera, a diferencia de la comunicacin de resultados a travs de canales institucionales, se comunican tambin los resultados a quienes han participado en el curso de esa participacin y de este modo la difusin de lo resultados se logra inicialmente, y en cierto sentido, en el mismo proceso de su produccin. Cuarta, la transdisciplinariedad es dinmica, es capacidad de solucin de problemas en movimiento. 2.4 La investigacin en salud pblica: un proceso incipiente La investigacin en salud pblica se define como la produccin de conocimiento que permita comprender el proceso salud enfermedad en una poblacin, explicar la estructura y dinmica de sus determinantes genticos, ambientales, comportamentales y sociales, y valorar las
La propuesta evidencia que esos atributos cada vez ms hacen que la generacin de conocimiento se aleje de las necesidades de las organizaciones y de la sociedad que en realidad los necesitan para resolver sus problemas concretos, para lo cual Gibbons promueve una nueva forma de produccin de conocimiento (Modo 2 de Gibbons), cuyos atributos deben ser: Conocimiento creado en el contexto de su aplicacin. La agencia define las preguntas. Complejidad del objeto de conocimiento. En lugar de problemas especficos, el investigador debe responder por problemticas complejas. Heterogeneidad de productos y productores. La produccin deber responder a las necesidades de la agencia Conocimiento transdisciplinario. El cientfico deber asociarse con otros de diferente formacin para poder resolver las problemticas. La difusin de la produccin cientfica se apoya en el uso de Tecnologas de Informacin y Comunicaciones (TICs) El cientfico est sometido a rendicin social y econmica de cuentas. Actividad grupal. El cientfico que
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acciones adelantadas por los agentes sociales para intervenir la salud. La investigacin en salud pblica comprende entonces una amplia gama de estudios que incluye las investigaciones clnicas y epidemiolgicos, las investigaciones adelantadas por las ciencias bsicas acerca de las condiciones biolgicas y ambientales de la vida, y los estudios adelantados desde las ciencias sociales para explicar los determinantes del proceso salud enfermedad (economa, demografa, administracin, psicologa, sociologa y antropologa). En este ltimo grupo se destacan los estudios que asumen como su objeto de inters las polticas y los sistemas de servicios que afectan la salud. La relacin entre investigaciones y polticas puede entenderse como un proceso complejo y variable, cuyos resultados podran depender de ciertos factores susceptibles de identificacin e intervencin. Varios autores se han ocupado de esta interaccin.(16,18) Es equivocado suponer que toda poltica de salud demanda una investigacin, pues con frecuencia hay suficientes elementos de juicio como para justificar una decisin determinada sin necesidad de realizar estudios nuevos y el problema consiste entonces en aprovechar la informacin. (19) En otros casos, la decisin es ms difcil, pues depender de condiciones que no son explcitas ni evidentes. Es all donde la investigacin se hace especialmente til; ...cuando las cosas no se reconocen con facilidad. La batalla (del investigador) consiste en interpretar la informacin, en desarrollar estrategias contra signos extremadamente opacos...(20) y generar nuevos conocimientos que cambien la decisin.(21)
Objetos de investigacin en salud pblica 1. La salud publica como prctica social a. b. c. d. e. Polticas y salud Sistemas de servicios y salud Participacin social en salud Estado y salud Otras expresiones de respuesta social
la
2. La salud pblica como discurso a. Modelos tericos en salud pblica b. Compromisos ideolgicos en salud pblica c. tica y salud pblica 3. La salud pblica como hecho pblico a. Carencias de la poblacin b. Potencialidades de la poblacin c. Determinantes del proceso salud enfermedad d. Derechos humanos y salud e. Relaciones entre salud y desarrollo social En relacin con las polticas de salud, las investigaciones podran mejorar la decisin de cuatro formas: advirtiendo sobre problemas que podran ser prioritarios, guiando a los actores hacia mejores decisiones, reconceptualizando los problemas para facilitar su comprensin y movilizando apoyos hacia una determinada propuesta.(21) En cualquiera de estos casos, la incorporacin a las polticas ocurre a travs de diferentes mecanismos.(22) Scott y West(23) proponen, por ejemplo, diferenciar los anlisis del proceso poltico, de los anlisis para el proceso poltico y agrupan la investigacin polticamente relevante en dos categoras: la investigacin acadmica tradicional disciplinaria o conducida por
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investigadores, y la investigacin aplicada dirigida a resolver los problemas prcticos de la poltica. Esta ltima adquiere cada vez mayor importancia y se divide a su vez en investigacin dirigida a evaluar polticas ya establecidas, e investigacin dirigida a soportar el desarrollo de polticas. Existen dos tipos de estudios con diferente grado de influencia sobre las polticas: La investigacin pura de los acadmicos y la produccin del conocimiento que se realiza al resolver problemas en la marcha; en este ltimo caso, el conocimiento es producido interdisciplinariamente por diferentes agentes que se mueven de un problema a otro, apremiados por la misma cotidianidad; en consecuencia, el conocimiento no se descubre primero y se aplica despus, sino que es generado y producido por el mismo contexto en el cual se pone en marcha. Este tipo de investigacin tiene una difusin ms amplia e inmediata entre los artfices de polticas. A pesar de la poca utilizacin que se hace de los estudios, la investigacin en sistemas y polticas que afectan la salud ha sido reconocida internacionalmente como un recurso invaluable que permitira promover la racionalidad de las decisiones y se acepta que los sistemas de respuesta social pueden mejorar su desempeo si se fundamentan en evidencias acerca de su comportamiento frente a los determinantes de la salud.(2) Especficamente se espera que las investigaciones den respuesta a necesidades de conocimiento sobre la dinmica de los sistemas de salud y su relacin con las condiciones de vida de la poblacin, as como con el contexto econmico, poltico y social de cada pas. Diferentes organismos internacionales, como la OMS(24,25) y el Banco Mundial,(26) han promovido este tipo de investigacin en razn a la preocupacin por los costos, la eficiencia y las bajas coberturas de los sistemas de salud en la mayora de pases.
Sin embargo, y de forma paradjica, el panorama mundial de la investigacin en salud pblica es precario. Los fondos destinados a investigar las polticas y los sistemas de salud son exig os y representaban para 2000 menos del 0.02% del gasto en salud.(2) El monto que se invierte en los estudios puede reflejar el inters particular de las agencias que financian las investigaciones. Tradicionalmente las prioridades en investigacin en salud se han formulado en trminos de enfermedades y tecnologa biomdica.(27,28) Enfermedades de alta frecuencia en el mundo reciben relativamente poca atencin por parte de las investigaciones; tal es el caso de las infecciones respiratorias, la enfermedad diarreica, las enfermedades cardiovasculares, la salud mental, la tuberculosis, las enfermedades tropicales, las condiciones perinatales y el VIH/SIDA. De un total de US $60 billones gastados anualmente en investigaciones biomdicas (US$42 por DALY) menos del 2% (solo US$100 millones = US$2.2 por DALY) se invierten en temas relacionados con la malaria que represent para el ao 2000 el 2.7% de la carga de enfermedad en el mundo.(28) En el ao 2000 el gasto total en investigaciones relacionadas con leishmaniasis, malaria, trypanosomiasis y tuberculosis que juntas representan el 5% de la carga de enfermedad del mundo (75 millones de DALYs) ascendi a US$383 millones. De estos, aproximadamente US$85 millones se gastaron en investigaciones sobre medicamentos, lo cual equivale al 0.14% del gasto total en investigacin sanitaria, y solo a un US$1.13 por DALY. Las cifras mencionadas son extremadamente bajas si se considera que, la resistencia del parsito a los antimalricos viene en aumento.(28) En los ltimos aos han aumentado la cantidad y calidad de los estudios sobre las relaciones entre la salud de las poblaciones, las desigualdades en las condiciones de vida y el grado de desarrollo de la trama de vnculos y asociaciones
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entre individuos y grupos, capital social.(29) El incremento en el nmero de investigaciones tambin se ha dado en relacin con los sistemas de servicios de salud, que pasaron del 0.27% de las publicaciones indexadas en Medline en 1991 al 0.71% en 2000. Sin embargo esta proporcin contina siendo extremadamente baja y se concentra en los pases industrializados expresando una inequidad mayor an que la brecha 10/90.(2) El incremento en los estudios interesados por las polticas y los sistemas de salud no han sido homogneos. Los estudios de la dcada de los 70 se interesaron especialmente por el problema de las coberturas. A partir de 1978, bajo la influencia de la Declaracin de Alma Ata y la importancia que esta conferencia conceda a la investigacin, hubo un resurgimiento de las publicaciones interesadas en los sistemas de servicios de salud y su financiacin. Desde 1987 y bajo la influencia del Banco Mundial, el inters de las investigaciones se centr en las reformas, la organizacin de los servicios y su financiacin.(2) Aunque se observa un incremento en la produccin de conocimientos, el panorama es menos promisorio en lo que se refiere a su utilizacin por parte de los tomadores de decisiones. Los organismos internacionales consideran que la mayora de las decisiones que afectan la salud y la asignacin de recursos no se fundamentan en evidencias. En principio, la poca utilizacin de los estudios relacionados con las polticas y los sistemas de servicios se ha relacionado con los siguientes factores:(2) 1. Las investigaciones en polticas y servicios deben apoyarse en disciplinas sociales, calificadas en ocasiones como ci enci as bl andas, desde una perspectiva que implcitamente subvalora su capacidad de generar conocimiento til.
2. El estudio de las polticas y los servicios reviste una especial complejidad cuya solucin demanda la convergencia de una gama muy amplia de disciplinas, que no constituyen fortalezas de las facultades y escuelas de ciencias de la salud. 3. Las intervenciones que interesan a los investigadores suelen formar parte de polticas ms amplias. Los estudios capaces de captar procesos ms integrales son ms complejos e inusuales. 4. La influencia de otros determinantes hace muy difcil atribuir los cambios observados a una intervencin en particular. En este contexto, los hallazgos de un estudio pueden quedarse cortos frente a las necesidades de los tomadores de decisiones. Adicionalmente, los estudios interesados por las polticas y los sistemas de servicios presentan otros problemas como: En la mayor parte del mundo, los sistemas de investigacin en salud son fragmentados, competitivos y altamente especializados.(2) La gestin de estos sistemas suele obedecer a los sesgos impuestos por los agentes financiadores ms que a las prioridades nacionales. Este hecho ha derivado en una distribucin especialmente inequitativa que destina el 90% de los recursos disponibles para investigacin en salud a los problemas del 10% de la poblacin, y que ha sido denominada por los organismos internacionales como la Brecha 10/90.(27) S e o b s e r va u n p r e d o m i n i o d e publicaciones sobre aspectos tericos y filosficos relacionados con la situacin de salud y sus determinantes. Este fenmeno se acompaa de una ausencia de resultados que puedan servir de gua para la definicin de polticas
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e intervenciones. Por requerir enfoques mltiples y trans -disciplinarios, los estudios en salud pblica pueden revestir mayor dificultad y presentar deficiencias metodolgicas con mayor frecuencia que otras investigaciones. Se observa un uso casi exclusivo de estadsticas vitales como fuentes d e informacin, con pocautilizacin tanto de datos secundarios como de datos primarios recolectados en el nivel local. La relacin entre las investigaciones y las polticas que definen la salud pblica no es mecnica ni unidireccional.(30,33) Las polticas pblicas en general, y en el caso particular de las polticas que afectan la salud, son el producto de intereses ideolgica y polticamente determinados y los investigadores pueden verse tanto estimulados como restringidos por estos intereses. El aprovechamiento de los estudios depende tambin de los cambios en el contexto donde las polticas internacionales y nacionales condicionan no solo la generacin de investigaciones sino tambin su aceptacin y adopcin por los tomadores de decisiones. El aumento de publicaciones sobre el tema de las reformas que se observa durante la dcada de los 90 podra constituir un ejemplo de influencia de las polticas vigentes sobre los intereses de investigacin, ms que a la inversa. La investigacin en salud pblica se ha venido desarrollando paulatinamente, los pases tienen diferentes niveles de logro al respecto y sus aplicaciones prcticas se estn documentando en circunstancias y situaciones de desarrollo diversas. Se han realizado eventos para crear un consenso en relacin con las mejores polticas y prcticas, sin embargo se necesita mayor articulacin entre los procesos de investigacin y sus productos con la formulacin y gestin de las polticas del sector. 2.5 Iniciativas para promover la
investigacin en salud pblica Durante la dcada de los 90, los organismos internacionales mostraron un particular inters en la investigacin en polticas de salud y en especial en el tema de las reformas. En 1990 la Asamblea Mundial de la Salud enfatiz la necesidad de desarrollar investigaciones en salud para fundamentar en ellas las polticas nacionales e impuls la nocin de Investigacin Sanitaria Nacional Esencial;(34) por su parte, en 1993, el informe del Banco Mundial Invertir en Salud, destacaba la importancia de la investigacin para mejorar la salud.(26) Al inters de los organismos internacionales se suma el de las agencias privadas. Con el propsito de reducir la brecha 10/90 y aprovechar las investigaciones para mejorar la salud mundial, las reuniones sobre investigacin en salud auspiciadas por la OMS, en cooperacin con otras agencias, han propuesto(35) varias recomendaciones que se resumen en el cuadro 1.
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Cuadro 1. Recomendaciones internacionales sobre investigacin en salud FUENTE
CONTENIDO DE LA RECOMENDACIN
Asamblea Mundial de la Salud Enfatiza la necesidad de realizar investigaciones en salud para fundamentar las polticas nacionales. 1990 Comisin de Investigacin en Evaluar el impacto de los dems sectores en la salud Salud para el Desarrollo (1990) Realizar estudios interdisciplinarios y en cada pas sobre determinantes de la salud Banco Mundial. Informe sobre La investigacin es esencial para mejorar la salud y el Desarrollo Mundial: Invertir superar las desigualdades Investigar sobre problemas prioritarios. en salud 1993 La eficiencia de los servicios es una prioridad C o m i t A d - h o c s o b r e Realizar estudios sobre determinantes de la salud Priorizar reas de investigacin de mayor impacto Investigacin en Salud (1996) poblacional Utilizar las intervenciones ms costo efectivas frente a la carga de enfermedad C o m i t A s e s o r p a r a Realizar estudios sobre determinantes de la salud Utilizar perfiles visuales de informacin en salud investigacin en salud (1997) para reflejar los hallazgos Proyectos de Investigacin Iniciar en cada pas procesos orientados por la Sanitaria Nacional Esencial demanda Definir prioridades en cada pas con base en criterios (1999) de equidad, justicia y aceptabilidad tica, poltica, social y cultural F o r o M u n d i a l p a r a l a Reforzar la prioridad de las investigaciones sobre enfermedades de mayor carga y sobre determinantes Investigacin en Salud (2002) de la salud Complementar los enfoques biomdicos con los aportes de la epidemiologa, la demografa, la economa, las ciencias del comportamiento y la administracin Promover investigaciones sobre los problemas y condiciones de salud de la poblacin ms pobre Fortalecer los estudios sobre sistemas de salud Promover la participacin de las comunidades en la identificacin de prioridades de investigacin
Fuente: Organizacin Mundial de la Salud, 2002
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2.6 Factores condicionantes de la investigacin en salud pblica y sus polticas Los factores que condicionaran la investigacin en salud pblica y sus polticas estn relacionados con los campos identificados como prioritarios en las evaluaciones del sistema de Ciencia y Tecnologa, entre ellos: La necesidad de fortalecer la investigacin en sistemas de salud a nivel regional, haciendo nfasis en las necesidades poblacionales identificadas por los entes territoriales secretarias de salud, y los centros y grupos de investigacin de las regiones y el fortalecimiento de los grupos de investigacin ya consolidados en las regiones y el impulso de los nuevos La realizacin de un estado del arte sobre el comportamiento de la investigacin antes y una vez entrada en vigencia la Ley 643 del 2001 por medio de la cual se destina el 7% de las rentas del monopolio de juegos de suerte y azar asignadas al sector salud manejadas a travs del Fondo de Investigacin en Salud (FIS). El establecimiento de mecanismos que propicien el conocimiento de los resultados de las investigaciones por parte de los decisores, utilizando por ejemplo metodologas de socializacin, resmenes ejecutivos, entre otros. Es este punto de gran inters pues mide el impacto de la investigacin y su utilizacin como herramienta en la toma de decisiones. Aparecen identificados, como factores crticos para el desarrollo de esta estrategia, la comunicacin entre los distintos actores, que se califica como deficiente, e incluye la poca divulgacin de resultados. En relacin con la capacitacin y formacin del recurso humano en
investigacin se sugiere la continuidad de estrategia como: formacin de jvenes investigadores, como tambin los logros en estudios de posgraduados a nivel de maestras y doctorados asociado principalmente a la polticas de las universidades y centros de investigacin en cada regin. Es necesario la implementacin de incentivos de tipo econmico y de apoyo logstico para incentivar la investigacin en este campo, as como facilitar el retorno al pas de investigadores con capacitacin en el campo de la investigacin en salud pblica, de tal manera que se vinculen a centros de investigacin en las diferentes instituciones universitarias y centros de investigacin. Se han identificado reas y campos de investigacin en los cuales se han venido desarrollando competencias y capacidades en cada regin, generalmente relacionadas a centros y grupos de investigacin establecidos al interior de instituciones universitarias en los distintos departamentos Se considera necesario reforzar la regionalizacin considerando las caractersticas propias de cada regin para la asignacin de recursos; mantener las polticas de fortalecimiento de los grupos actuales, como la de promocin de nuevos, as como la creacin de mecanismos que faciliten la interaccin entre los distintos actores. Se registra tambin la consecucin de recursos de distintas fuentes, tanto de entes pblicos como del sector privado, y se resalta la importancia de lograr tambin la modificacin del techo que limita la asignacin del los recursos actuales del Fondo.
Respecto a las reas de salud objeto de investigacin que se consideran relevantes por ser poco desarrolladas en la regin, se
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encuentran las registradas en el Plan vigente con algunas precisiones, y se cita como nueva los modelos de ventas al exterior en el marco de las negociaciones internacionales. 2.7 Investigacin en salud pblica: lineamientos internacionales De acuerdo con las recomendaciones de la OMS, (2,36) la investigacin es esencial para mejorar el diseo de intervenciones en salud, polticas y provisin de servicios, y para impulsar su desarrollo se deben establecer estrategias que incluyan: Desarrollar Sistemas Nacionales de Investigacin en Salud(37) capaces de articular actores y recursos alrededor de metas comunes. Conformar y sostener redes y alianzas pblico-privadas, centradas en esfuerzos de investigacin sobre salud, enfermedades y sistemas de salud. Insistir en la necesidad de priorizar los problemas objeto de estudio. Ello implica desarrollar metodologas para establecer prioridades, utilizando matrices de enfoques combinados, y considerando en el anlisis criterios como la medicin de flujo de recursos, el anlisis de costo-efectividad y la carga de enfermedad. Corregir las inequidades en la asignacin y distribucin de los recursos para que los problemas prioritarios de salud reciban la mayor proporcin de recursos.

Estrategias para mejorar la investigacin en salud pblica
Desarrollar Sistemas Nacionales de Investigacin en Salud Conformar y sostener redes y alianzas de investigacin Insistir en la necesidad de priorizar Corregir las inequidades en la asignacin y distribucin de los recursos Promover la utilizacin de evidencias por parte de los tomadores de decisiones
La declaracin de Mxico(38) sobre las investigaciones sanitarias reconoce que la investigacin tiene un papel decisivo, aunque insuficientemente reconocido, en el fortalecimiento de los sistemas de salud, el mejoramiento de la distribucin equitativa de servicios sanitarios de alta calidad y el impulso del desarrollo humano. Reconoce tambin que la investigacin es un componente esencial de sistemas de salud slidos, que posibiliten una accin bien fundamentada para mejorar la salud de la poblacin y acelerar el ritmo de desarrollo mundial, regional y nacional. Al respecto, la declaracin hace algunas consideraciones que podran mejorar el desempeo de la investigacin en salud pblica: - La investigacin de alta calidad se ve facilitada cuando cada pas tiene un sistema nacional de investigacin sanitaria que sea slido, transparente y sostenible, entendido como el conjunto articulado de personas, instituciones y actividades cuyo cometido principal es generar los conocimientos pertinentes, conforme a elevadas normas ticas que puedan utilizarse para mejorar el estado de salud de la poblacin de manera equitativa.
Promover la difusin y utilizacin de los hallazgos por parte de los tomadores de decisiones. Ello implica difundir e impulsar la utilizacin de evidencias por parte de los tomadores de decisiones y artfices de polticas pblicas.
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- La poltica sanitaria, la salud pblica y la prestacin de servicios debe basarse en pruebas fiables procedentes de investigaciones de alta calidad. Los datos de investigacin provienen de diversas fuentes, en particular aquellas que iluminan los valores y las diferencias personales y culturales, tienen en cuenta las necesidades de pacientes y dispensadores y calibran los beneficios y los posibles riesgos de las intervenciones de salud. Desestimar los datos de investigacin es nocivo para los individuos y las poblaciones y significa un desperdicio de recursos. - Los resultados de las investigaciones de alta calidad no solo deben ser accesibles a los decisores, sino comunicarse tambin de manera tal que influyan efectivamente en la adopcin de decisiones de poltica, salud pblica y atencin de salud. Los resultados de las investigaciones deben publicarse, conservarse en registros y archivos de acceso internacional y sintetizarse mediante exmenes sistemticos. Estas medidas pueden ayudar a conformar las decisiones acerca del apoyo a nuevas investigaciones y generar confianza pblica en la ciencia. 2.8 Lineamientos para el desarrollo cientfico y tecnolgico en salud pblica El desarrollo cientfico y tecnolgico en salud pblica deber estar orientado por los siguientes propsitos: Contribuir a la generacin de nuevos mtodos y estrategias para fortalecer el proceso de toma de decisiones con base en evidencias cientficas y sociales Apoyar la generacin de conocimiento para contribuir a mejorar la calidad y las condiciones de salud de las poblaciones Promover el desarrollo de tecnologas
que apoyen los procesos diagnsticos y teraputicos, partiendo de la capacidad instalada que existe en las diferentes instituciones el pas. Contribuir a generar bienestar en las colectividades Plantear alternativas que coadyuven a la resolucin de problemticas especficas en los diferentes grupos poblacionales. Aportar elementos para mejorar la calidad de gestin del sector salud, las condiciones de salud y vida de la poblacin.
Lo anterior solo es posible a travs de la conformacin de redes nacionales que identifiquen necesidades comunes y propongan tpicos de investigacin simultneos para evidenciar la realidad nacional y facilitar la toma de decisiones contextuadas sobre las cuales, a futuro, sea posible vislumbrar el impacto de las intervenciones propuestas. Los lineamientos internacionales sobre los cuales es necesario fundamentar el desarrollo tecnolgico y cientfico en salud deben partir indudablemente del concepto de tecnologa en salud que ha sido definida como la aplicacin del conocimiento emprico y cientfico a una finalidad prctica. La tecnologa se define como la aplicacin del conocimiento a la produccin de bienes tangibles y de servicios. La tecnologa tiene un componente fsico (hardware) y un componente lgico (software); este ltimo debe garantizar que el usuario est en condiciones de aplicar el recurso fsico en condiciones ptimas y con el mximo beneficio. El resultado de la aplicacin de la tecnologa puede limitarse de manera importante si no existe una correspondencia armnica entre los recursos materiales y los principios organizativos.
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Desde esta perspectiva lo tecnolgico no es solo un recurso que transforma y construye la realidad fsica, sino tambin la realidad social. En la medida en que las polticas pblicas incorporen el conocimiento y se orienten a la solucin de problemas sociales, configuran tecnologas al servicio de los intereses pblicos y pueden valorarse como tales. Los principales principios que debern apoyar el desarrollo tecnolgico y cientfico en el campo de la salud pblica estarn enfocados hacia la bsqueda de la eficiencia, efectividad y calidad de la salud pblica y las polticas que inciden sobre ella. Para esto ser necesario(39) que los estudios que se desarrollen incluyan variables que permitan evaluar la utilidad, calidad y aseguramiento de servicios, eficiencia, riesgo atribuible a las intervenciones en salud, factibilidad tcnica, financiera y cultural para su aplicacin, costo beneficio, costo efectividad e impacto organizativo, tico y social de polticas pblicas y tecnologas en salud. De igual manera, deben tenerse en cuenta varias vertientes que afectan muy directamente a las actividades de Salud Pblica: La poltica, en el sentido de las relaciones de la salud pblica con el Estado La cientfica, en el sentido de los marcos de referencia para la produccin del conocimiento La profesional, en el sentido de la eventual evolucin de los agentes dedicados a la salud pblica hacia una profesionalizacin diferenciada y La institucional en el sentido de su estructura y su funcin en relacin a su capacidad para dar una respuesta adecuada a los problemas que tenemos planteados.
cultural relevantes en los problemas de salud fsica y mental y cmo interactan entre s; este conocimiento permitir el desarrollo de estrategias alternativas e intervenciones innovadoras para aliviar el sufrimiento y promover la justicia, la equidad, la seguridad y la paz. Hace as una descripcin de la situacin de salud y de la respuesta social desde una ptica externa a la disciplina de la salud pblica. Por consiguiente, se necesita en este campo de una maduracin como ciencia y transdisciplina, superar el saber monotemtico e incorporar las prcticas multisectoriales y la accin poltica; de otro lado, es imperioso terminar con las diferencias en la entrega del conocimiento y la informacin para el desarrollo. Deben tenerse en cuenta las nuevas tendencias en las cuales se integran cambios medioambientales, variaciones estructurales en el perfil epidemiolgico, factores sociodemogrficos, medidas preventivas sobre las personas, tomar en cuenta los aspectos sociales de los problemas de salud relacionados con estilos de vida, las polticas de salud de orden local y nacional y el intervencionismo teraputico, el de la asistencia y la clsica atencin mdica, soportado por la nueva tendencia gerencial y desarrollo organizacional e institucional. A ninguna de ellas la salud pblica de hoy se puede abstraer. Se destacan hoy, en la salud pblica, las polticas de salud multisectoriales de la sociedad en su conjunto, lideradas por el Estado. Es una prctica poltico social que engloba intervenciones diversas inherentes a los colectivos, producto de diferentes actores y lgicas mltiples pero siempre puestas al servicio de lo poblacional. Contina planteando este autor, que es necesario pensar en la vida y en el desarrollo, lo cual nos conduce indefectiblemente a solucionar los problemas relacionados con la paz, resolver
As mismo, es necesario entender cules son los factores de orden poltico, social y
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los conflictos entre etnias, el desarrollo en armona con ambiente y equidad, la superacin de la pobreza o redistribucin de la riqueza, la gestin global de los problemas emergentes de la salud pblica (la guerra, el armamentismo, la drogadiccin, nuevas infecciones, el excesivo consumo de factores de riesgo, el irrespeto por los grupos culturales y nacionales, el atropello a las minoras y grupos marginados); en fin, es la lucha por la dignidad humana, la seguridad social y la conservacin de la especie. En el campo de los servicios cabra: la articulacin de la prestacin y el mercado con las polticas sectoriales y transectoriales; del mismo modo los actores protagonistas durante los dos ltimos siglos, los hospitales, las empresas de salud, las aseguradoras, los mdicos, las enfermeras, las clnicas prestando su valioso servicio a la causa de la salud colectiva e individual de consuno con las polticas de salud; la conjuncin del Estado, la sociedad y el sistema rector imperante, es notorio el desarrollo de la medicina de laboratorio y de alta tecnologa, por otra parte. Finalmente, se destacan otros aspectos que guardan ms estrecha relacin con el futuro de la salud pblica: el desequilibrio demogrfico, los flujos migratorios y el envejecimiento de la poblacin; las amenazas sobre el medio ambiente y su deterioro; crecimiento lento, desigual, irregular e interdependiente; la crisis del Estado de Bienestar (en los pases desarrollados, y en los nuestros, la carencia de una poltica social); nuevas formas de exclusin; el desempleo, la reconversin industrial y la crisis educativa; los cambios en los estilos de vida; cambios organizacionales y en la institucionalidad, producto de nuevas valoraciones.
2.9 Los sistemas de informacin: un componente crtico de todo sistema de salud Las sociedades invierten una gran cantidad de recursos en los sistemas de salud, de all el inters entre quienes formulan las polticas en tener informacin acerca de su desempeo. Las evaluaciones pueden ayudar a establecer el progreso dentro del sistema y compararlo con otros. Esta informacin provee una evidencia que puede servir de base para mejorar las intervenciones. La falta de informacin ha sido un impedimento significativo para asegurar polticas basadas en la evidencia y para la reforma del sistema de salud. Para que el sistema de salud pueda garantizar el cumplimiento de sus funciones, la OMS recomienda poner en marcha un Sistema Nacional de Informacin que, de forma regular, presente todos los indicadores crticos del sector incluyendo los problemas de salud y sus determinantes. El sistema de informacin debe dar cuenta, tambin, de todas las fuentes y flujos de los recursos econmicos destinados a la proteccin de la salud en un determinado pas. Este componente debe establecer quin paga, qu tanto paga, a travs de que intermediarios se paga, en que se gastan los recursos y que beneficios se obtienen. 2.10 Metodologas de investigacin en salud pblica La investigacin en polticas y sistemas de salud no se diferencia de otros estudios por su metodologa, sino por su objeto de conocimiento. Este objeto es especialmente complejo y su comprensin exigir de los investigadores un enfoque amplio capaz de dar cuenta de aquellos aspectos que deben ser tenidos en cuenta al disear las intervenciones y asignar los recursos. Para eso el investigador se ver obligado con frecuencia a incorpore los avances de las
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diversas disciplinas de lo biolgico y de lo social, y a desarrollar un instrumental terico y metodolgico que garantice la pertinencia y validez de sus descubrimientos. En este sentido, algunos autores consideran(29) que la ampliacin de temas, disciplinas y enfoques lleva a la investigacin en salud hacia un nuevo paradigma caracterizado por cuatro elementos claves: la transdisciplinariedad, entendida como la capacidad de transitar y de construir puentes entre campos disciplinarios distintos; la complejidad, es decir el desafo que supone lograr un conocimiento efectivo de totalidades complejas, sin recurrir a abstracciones simplificadoras; la pluralidad, que implica una actitud de apertura que rechaza los presupuestos monolticos, los monopolios de pensamiento y las aproximaciones controladas y, finalmente, la praxis o necesidad de que los hallazgos de la ciencia se cristalicen en la prctica y de que las explicaciones se hagan con el propsito de identificar puntos sensibles en los cuales las intervenciones tengan mayor impacto. La realizacin de investigacin en sistemas y polticas de salud as como en gestin del sector involucra la utilizacin de enfoques tanto cualitativos como cuantitativos y, dentro de ellos, de una amplia gama de mtodos, tcnicas de recoleccin, procesamiento y anlisis de datos, dada la amplia variedad y complejidad de problemas de investigacin que se requiere abordar. As por ejemplo, el estudio de polticas puede implicar el anlisis de los procesos sociales y polticos que se suceden con ocasin del proceso de la poltica formulacin, implementacin y evaluacin- lo cual puede requerir un abordaje con mtodos y tcnicas cualitativas; tambin puede ser necesario combinarlo con el uso de mtodos y tcnicas cuantitativas, como encuestas. Todo ello permitira comprender el proceso de las polticas integralmente y explicar su dinmica. Tambin estudios de evaluacin de las polticas requieren el uso de mtodos evaluativos cuantitativos del impacto
generado por la implementacin de una poltica determinada, involucrando estudios epidemiolgicos, encuestas poblacionales, meta-anlisis, entre otros, cuyo abordaje implica el uso de mtodos y t c n i c a s c u a n t i t a t i va s y a n l i s i s estadsticos complejos. 2.11 Gestin del conocimiento en salud pblica Las reformas que se realizan en los pases de la regin se fundamentan con frecuencia en supuestos que no tienen suficiente validacin emprica, por lo que podran considerarse experimentos carentes de cientificidad. En estas condiciones puede ser lcito dudar de la validez de sus interpretaciones acerca de cules son las necesidades y los problemas de la poblacin, y por lo tanto de la eficacia y la eficiencia en la entrega de los servicios. A este respecto, la gestin de la ideologa, la investigacin y la tecnologa se revelan como criterios esenciales en la gestin de las polticas pblicas. En realidades cambiantes y complejas este aporte se vuelve an ms necesario, en la medida en las decisiones requeridas son ms complejas. La gestin del conocimiento en salud pblica se define como el conjunto de acciones y actividades que permiten generar, valorar, validar, legitimar y aplicar el conocimiento para cualificar y optimizar la toma de decisiones en el campo de la salud publica y las polticas publicas, con la finalidad de mejorar la calidad de vida de la poblacin. La gestin del conocimiento en salud pblica persigue los siguientes propsitos: Optimizar los recursos que pudieran facilitar la gestin del conocimiento. Generar nuevas miradas y campos de accin que respondan a los determinantes y condicionantes de la salud y actuar sobre ellos.
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Generar transformaciones sociales que impacten la calidad de vida de los individuos Cualificar, orientar y optimizar la toma de decisiones para que contribuya a la satisfaccin de las necesidades de la poblacin y propenda por la equidad. Propiciar mayor participacin de actores involucrados Lograr apropiacin social del conocimiento por parte de los tomadores de decisiones, el personal en formacin, las personas e instituciones vinculadas a la proteccin y atencin de la salud y las comunidades. Los principales insumos para la gestin del conocimiento en salud pblica deben ser las necesidades en materia de salud colectiva y sus resultados son: la documentacin de informacin generada y difundida, las redes de conocimiento fortalecidas, los nuevos investigadores, los grupos de investigadores activos, las nuevas preguntas e hiptesis en materia de salud pblica y los nuevos y probados mecanismos para identificar y estudiar los fenmenos relacionados con la salud pblica.
El establecimiento de alianzas con los centros de investigacin e instituciones acadmicas, de dentro y de fuera del sector salud, con el fin de realizar estudios oportunos, que apoyen la adopcin de las decisiones de la autoridad sanitaria en todos sus niveles y en todos sus campos de actuacin.
No todas las investigaciones contribuyen de la misma forma al mejoramiento de la salud pblica. La OPS/OMS propone(40) evaluar esta funcin, con base en tres indicadores: Desarrollo de una agenda de investigacin en salud pblica. Este indicador mide la capacidad de identificar necesidades y conocimientos en materia de control de prioridades en salud pblica, en datos para decisiones, evidencias para asegurar sostenibilidad de innovaciones, fuentes de financiacin, opiniones de actores de sociedad civil, colaboracin de centros de investigacin, la divulgacin de la agenda de investigacin en salud pblica como tal y la difusin de resultados de investigaciones. Desarrollo de la capacidad institucional de investigacin. Este indicador mide disponibilidad de equipos tcnicos capaces de interlocucin y de llevar a cabo investigaciones relevantes autnomamente, contar con procedimientos definidos de para aprobacin de investigaciones, y disponer de herramientas de computo con programas estadsticos adecuados para el tema, para el anlisis de resultados y para la socializacin de los mismos. Asesora y apoyo tcnico para la investigacin en los niveles locales de salud pblica. Este indicador explora la existencia de metodologas de investigacin operativa en campos como: la atencin al ambiente, personas y comunidad; del aseguramiento en salud; las finanzas;
2.12 La gestin del conocimiento: funcin esencial en salud pblica En el mbito de la salud pblica, los organismos internacionales han destacado la importancia de la investigacin como una funcin esencial para garantizar la salud pblica. La OMS/OPS define la Funcin Esencial N. 10: Investigacin, desarrollo e implementacin de soluciones innovadoras en Salud Pblica en los siguientes trminos:(40) La investigacin rigurosa dirigida a aumentar el conocimiento que apoye la adopcin de decisiones en sus diferentes niveles. La ejecucin y el desarrollo de unas soluciones innovadoras en materia de salud pblica, cuyo impacto pueda ser medido y evaluado.
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la economa; la tecnologa. Igualmente, por la socializacin de resultados de las investigaciones, la existencia de redes de instituciones para investigacin, investigadores y la comunidad como socializadora de resultados. 2.13 Gestin del conocimiento salud pblica en Colombia en
regiones son evidentes. Los liderazgos en materia de investigacin en salud pblica estn distribuidos de acuerdo al dominio sobre temticas o especialidades de los Centros y Grupos de investigacin. La Red Colombiana de Investigacin en Polticas y Sistemas de Salud ha detectado que los grupos no interactan entre s por vnculos de sinergia o cooperacin sino por relaciones de competencia frente a los recursos y las convocatorias, lo cual debilita las opciones de alianza y la transferencia de conocimiento y tecnologas. Aunque las universidades cuentan con estructuras que lideran los procesos de investigacin propios de su mbito, no existe infraestructura reconocida que lidere y aglutine los investigadores en salud pblica en una sociedad en su favor. Por otra parte, las entidades territoriales no han logrado sostener lneas de investigacin. Sus decisiones en este sentido se orientan por la afinidad del secretario de turno frente al tema y por el posicionamiento poltico que los tcnicos logren de sus intereses. La estructura y la dinmica propia de la ejecucin de recursos por proyectos a travs de planes anualizados tampoco favorece el desarrollo de la investigacin, pues no garantiza recursos por mas de doce meses y tampoco continuidad en la asignacin de los mismos, generando gran incertidumbre e incluso amenazando la sostenibilidad de iniciativas de mediano y largo plazo. Algunas veces se logra que el tema de la investigacin permee los planes de desarrollo, sin embargo, pocas veces se asignan los recursos para cumplir este compromiso de gobierno. El inters de los acadmicos y administradores del conocimiento interesados en la salud como reto de conocimiento se ha centrado en la produccin de investigaciones en el campo biomdico ms que en la tecnologa y la ideologa requeridos para comprender y
En Colombia, la gestin del conocimiento en salud pblica ha dependido en gran medida de las caractersticas del recurso humano del sector. Aunque desde 1990 se observa un incremento importante en la formacin de magsteres y doctores en reas relacionadas con salud pblica, este incremento no se refleja en la produccin de investigacin. Adicionalmente se observa una sub-utilizacin del recurso humano entrenado en investigacin, que son vinculados por las agencias estatales a actividades administrativas relacionadas con el aseguramiento y la contratacin. La gestin del recurso humano da lugar a un desaprovechamiento de sus conocimientos, prdida de la inversin institucional y personal y escaso desarrollo de las redes y grupos responsables de la investigacin en salud pblica. En el pas existe concentracin de grupos de investigacin de alto nivel en los centros urbanos. El Programa de Ciencia y Tecnologa de Colciencias ha impulsado la conformacin de nuevos grupos de investigacin, y a travs de estrategias especficas ha propiciado la formacin de grupos estimulando las iniciativas de regiones apartadas del pas y la vinculacin de nuevos investigadores a los grupos de trayectoria; sin embargo debido a factores tales como la como falta de estmulos a los investigadores para desplazarse a regiones apartadas, adems de la existencia de criterios estandarizados para el reconocimiento de grupos y apoyo de propuestas de investigacin, la concentracin de los grupos y las brechas en el desarrollo de investigaciones por
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controlar el proceso salud enfermedad. A semejanza de lo que ocurre en otras reas del conocimiento, la difusin de la produccin acadmica y cientfica en salud pblica es muy limitada y se circunscribe a dos tipos de actividades:(1) la presentacin de resultados dirigidas a grupos selectos de investigadores y profesionales.(2) La publicacin de artculos dirigidos a la comunidad cientfica. El problema no procede solo de la academia; los profesionales de las direcciones territoriales o entidades de salud muestran poco inters en los estudios y no cuentan con espacios regulares de apropiacin del conocimiento; por tanto, tampoco estn en capacidad de difundir los resultados en sus propios mbitos y escenarios de trabajo. Este tema ha sido objeto de discusin en varias reuniones del sector donde se ha destacado la necesidad de generar espacios conjuntos de anlisis que integren la academia con los servicios y fortalecer la comunicacin social como medio de socializar y popularizar los resultados de las investigaciones. 2.14 Lneas de investigacin en el campo de la salud pblica y las polticas sanitarias en el pas Una lnea de investigacin es un conjunto de recursos humanos, organizacionales, tecnolgicos y financieros, articulados orgnica y funcionalmente alrededor de un objeto de conocimiento cuya naturaleza y comportamiento se va resolviendo de manera continua y sistemtica. Las lneas de investigacin optimizan la gestin del conocimiento en la medida en que le imponen sistematicidad y racionalidad al proceso, desarrollan la competencia de la masa crtica para manejar el problema, garantizan el aprovechamiento de las experiencias previas y reducen el riesgo de duplicacin. La definicin de lneas de investigacin es convencional dependiendo de las polticas vigentes, la disponibilidad de recursos, el inters de los investigadores, y el grado de desarrollo del sistema de investigacin en la regin.
En relacin con su objeto de inters, la Red Colombiana de Investigacin en Polticas y Sistemas de Salud ha identificado las siguientes reas temticas que considera necesarias para la toma de decisiones en salud pblica(30,41,44) y cada una de las cuales podra dar lugar a varias lneas de investigacin: 2.14.1 Salud, desarrollo y sociedad Esta rea se ocupa del fenmeno de la salud como bien de inters pblico y como condicin para el desarrollo social. Se interesa por las claves econmicas, polticas y culturales de las relaciones entre el sistema social, la salud y la enfermedad y por la comprensin de aquellos fenmenos modernos relacionados con la salud y la enfermedad. Su objeto cubre los determinantes de la produccin y la distribucin de la salud entre las poblaciones, del tipo econmico, social, laboral, geogrfico y cultural. 2.14.2 Salud y polticas pblicas Esta rea comprende la relacin Estado Sociedad y de las relaciones de poder y los procesos de toma de decisiones, alrededor de la elaboracin de las polticas pblicas que afectan la salud.(45,46) El inters de los analistas de polticas radica en los procesos y eventos involucrados en la decisin, desde el momento en que el problema es percibido como tal hasta sus consecuencias para los actores; por tanto, el anlisis debe centrarse en la manera como los gobiernos definen y aplican sus polticas y en la forma como el poder se ejerce en un contexto determinado.(44) El anlisis de polticas pblicas (APP) se define como el conjunto de procedimientos dirigidos a comprender y valorar el origen, expresin, aplicacin y resultados de las polticas pblicas, con la intencin de contribuir a la optimizacin de sus efectos. Desde esta perspectiva, los APP debieran asumirse como un componente del proceso integral de la gestin de las polticas pblicas (policymaking), con el que
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comparten atributos esenciales como su condicin de proceso social histricamente determinado. En este sentido, el anlisis de una poltica pblica que afecta la salud implica reconstruir la complejidad de la accin, teniendo en cuenta la multiplicad de los actores, sus relaciones y racionalidades considerando los efectos de la distribucin regularmente desigual del poder y estableciendo cmo esa distribucin afecta el proceso de formacin de polticas en todas sus fases, las cuales se encuentran en permanente interaccin.(47) Con un sentido prctico, algunos aspectos que pueden ser tenidos en cuenta para el APP son:(44) Caracterizar los actores polticos y sociales que participan en el proceso analizado; esto implica establecer sus posiciones frente al problema y sus intereses frente a una u otra propuesta; los recursos de poder de que disponen en el posicionamiento del problema, en su relacin con otros actores y en el posicionamiento de sus propuestas; las caractersticas del rgimen poltico y los factores del mbito internacional, nacional y local que inciden en la gestacin de la poltica; la actitud de los sectores sociales y grupos de poder involucrados (imposicin, exclusin, concertacin de las decisiones); los mecanismos de concertacin que se utilizan; la direccionalidad normativa; el tipo de expresin normativa que adquiere la poltica pblica; y la reaccin que puede generar en otros actores sociales. Estos dos ltimos aspectos se relacionan con la legitimidad de la norma. 2.14.3 Salud y escenarios La forma como las personas entendemos y atendemos la salud es producto de una construccin social que ocurre en diferentes escenarios cuya comprensin puede facilitar la gestin de las polticas pblicas. Estos escenarios se mueven y desarrollan dentro de y hacia la cultura particular de cada colectivo (sea grupos organizados o no), donde se aprecian las relaciones de cada escenario con el mismo
y con el entorno (diferentes escenarios) con la resultante de ser multifactoriales, y en ultimas no se logra escenarios individuales para la investigacin sino escenarios mltiples unos inmersos en los otros con relaciones particulares y generalizadoras. Los actores y los escenarios se determinan mutuamente. Los actores definen los escenarios y stos ltimos definen con frecuencia los roles que asumen las personas. Entre los escenarios que pudieran revestir mayor importancia para la salud pblica se destacan los siguientes: Los gobiernos locales, regionales y nacionales como escenarios de toma de decisiones. El sector privado como escenario de decisiones y acciones sobre los determinantes de la salud relacionados con el ambiente, el consumo y la organizacin social. Las instituciones del sector: direcciones territoriales de salud, instituciones prestadoras de servicios de salud y administradoras de los recursos. Los centros de formacin del recurso humano: Escuelas, Colegios, Universidades y dems entes educadores y formadores. Las comunidades y las familias.
2.14.4 Salud y ambiente El estado de salud de las personas depende en gran medida de sus interacciones con el ambiente en que viven, incluyendo desde el ambiente del tero materno y la infancia hasta el complejo ambiente fsico y social que procura, en forma adecuada o no, alimentacin, agua, vivienda, seguridad, educacin, empleo y atencin de salud.(48,50) Esta rea comprende de la relacin salud y ambiente, en especial de los siguientes aspectos: La evaluacin y manejo giles y oportunos de los riesgos por
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situaciones de deterioro ambiental, tales como: contaminacin de alimentos, contaminacin de ocanos y fuentes de agua dulce, baja potabilidad del agua, falta de acceso al agua potable, eliminacin de excretas, tratamiento de aguas residuales, envenenamiento y agotamiento de las especies acuticas, contaminacin del aire, exposicin y disposicin de sustancias peligrosas, desechos peligrosos, manejo y disposicin de las basuras, condiciones de vivienda deficientes, crecimiento de la poblacin y la concentracin urbana, ambientes de trabajo riesgosos. Las estrategias para educar a la poblacin y modificar sus comportamientos frente al ambiente. La gestin de polticas en relacin con el medio ambiente, considerando que las estrechas relaciones que unen a la pobreza, la mala salud y el deterioro ambiental son recprocas y se refuerzan entre s, en el sentido de que cada factor es a la vez causa y efecto de los otros, y puede intensificarlo. 2.14.5 Sistemas y servicios de salud Esta rea comprende los sistemas de respuesta social frente a la salud con el propsito de dar cuenta de su estructura y su dinmica, y su capacidad para resolver los problemas y responder a las necesidades de la poblacin. Entre otros aspectos, de su racionalidad, sus fundamentos, sus objetivos, su tecnologa, su financiacin y sus efectos. En el caso colombiano, el tema no puede omitir el estudio del Sistema General de Seguridad Social en Salud.(51,52) La investigacin en Sistemas de Salud debe facilitar el desarrollo de nuevas formas de atender las necesidades en salud de la poblacin, frente a los retos que genera la globalizacin.
2.14.6 Hechos y eventos prioritarios en salud pblica Cada grupo humano tiene el derecho y el deber de definir sus prioridades en materia de salud. En principio, este listado puede incluir enfermedades, lesiones de causa externa, causas de muerte, factores protectores, factores de riesgo, acciones de proteccin especfica y de deteccin temprana de enfermedades, muestras biolgicas o qumicas y dems determinantes asociados. Esta lnea se ocupa de explicar la estructura y la dinmica del proceso salud - enfermedad, en funcin de los indicadores seleccionados como prioritarios. 2.14.7 Innovacin y desarrollo de recursos humanos para la salud La gestin del conocimiento en salud pblica debe dar cuenta de las caractersticas del recurso humano requerido para garantizar la salud de la poblacin, independientemente del sector y del escenario donde se desempee. 2.14.8 Investigacin evaluativa en salud pblica Esta rea se relaciona con la conceptualizacin, el diseo, la implantacin y la utilidad de las intervenciones de salud pblica, con la idea de emitir un juicio sobre su necesidad de conservacin o cambio. En salud pblica el trmino evaluacin es intercambiable con investigacin evaluativa; la evaluacin de las intervenciones suele referirse tambin a los estudios de intervencin. La investigacin evaluativa es un tipo especial de investigacin aplicada cuya meta, a diferencia de la investigacin bsica, no es el descubrimiento del conocimiento. Poniendo principalmente el nfasis en la utilidad, la investigacin evaluativa debe proporcionar informacin
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para la planificacin del programa, su realizacin y su desarrollo. La investigacin evaluativa asume tambin las particulares caractersticas de la investigacin aplicada, que permite que las predicciones se conviertan en un resultado de la investigacin. Las recomendaciones que se hacen en los informes evaluativos son, por otra parte, ejemplos de prediccin.(53) La investigacin evaluativa(39) se ha definido tambin como un proceso que intenta determinar sistemtica y objetivamente la relevancia, efectividad e impacto de actividades a la luz de su estructura, proceso y resultados. Se han descrito mltiples tipos de evaluacin. Los ms aplicados a salud pblica son los siguientes: Evaluacin de proceso Evaluacin sumativa Evaluacin formativa Evaluacin de impacto Evaluacin de resultados Evaluacin del diseo, etc. de un programa Evaluacin con objetivos libres Evaluacin enfocada a un aspecto particular
salud ha sido reconocida(39) como una herramienta valiosa en la toma de decisiones para hacer ms eficiente, equitativo y efectivo el sistema de salud, dada su potencial contribucin para contestar preguntas que se plantean los diferentes actores que operan en el escenario de la salud. En razn a su complejidad, la evaluacin de tecnologas debe realizarse en tres niveles: el poltico-regulador, el institucional gerencial, y el prctico. En todos los casos, el investigador debe contextualizar, de manera amplia, la informacin que se genera al incluir elementos adicionales como el costo, la relevancia social, calidad de vida asociada al uso de la tecnologa y las implicaciones ticas, culturales y legales de su aplicacin. La investigacin evaluativa y la evaluacin de tecnologas estn profundamente relacionadas. Mientras la investigacin evaluativa se ocupa preferentemente de dar cuenta de los resultados y efectos de una poltica o programa, en trminos de su eficacia, efectividad e implicaciones polticas, comparado con sus objetivos, la evaluacin de tecnologa en Salud Pblica se orienta a la comparacin entre diferentes alternativas para alcanzar el mismo objetivo; por tanto estas dos se deben ver como actividades complementarias. La investigacin deber responder a las necesidades e intereses de los implicados en las intervenciones, sean estos: la poblacin directamente afectada, la poblacin involucrada en el problema y su solucin, y especialmente los responsables de formular polticas y programas. La investigacin evaluativa en salud pblica se ocupa en consecuencia, de contestar preguntas como: Cul es la naturaleza y extensin del problema? Qu requiere una nueva, ampliada y modificada intervencin social?
En relacin con la investigacin evaluativa en salud pblica, reviste especial importancia la evaluacin de tecnologas, considerada como la forma integral de investigar las consecuencias tcnicas, econmicas y sociales del empleo de las tecnologas en salud, tanto en el corto como en el mediano plazo, as como sus efectos directos e indirectos, deseados y no deseados y es segn estos autores mas utilizada por la evaluacin de polticas relacionadas con los mayores problemas de salud pblica, que por la evaluacin de equipos mdicos como suceda en la dcada de los 70. Este cambio se debe no solo a la aparicin de nueva tecnologa, sino a los patrones de cambio en la enfermedad, al envejecimiento de la poblacin y a las mayores demandas del pblico. La evaluacin de tecnologa en
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Qu intervenciones posibles pueden mejorar el problema? Cules son las poblaciones meta adecuadas para una determinada intervencin? La intervencin est alcanzando a la poblacin meta? La intervencin est implementada conforme a lo planificado? Es efectiva? Cunto cuesta? Cules son los costes en relacin a su efectividad y beneficio?
pblicas que deben orientar la gestin del sector en casi todo el mundo.(59) 2.14.9.2 Equidad La investigacin en materia de polticas y sistemas de salud debe incorporar la equidad como eje transversal, es decir, la exploracin del acceso a oportunidades y libertades para todos los sectores y grupos humanos, reconociendo la diversidad e identificando sus aportes y necesidades diferenciales. Las investigaciones en salud pblica deberan observar sistemticamente la inclusin de sectores tradicionalmente excluidos y ubicados en posiciones de desventaja respecto del resto de la sociedad, como es el caso de las mujeres, nios y nias, ancianos(as), discapacitados(as), indgenas y negros, y los pobres. Pues las diferencias de gnero, geogrficas, de edad, de etnia, de raza as como de los ingresos econmicos y de la provisin, accesibilidad y calidad de los servicios de salud, entre otras, constituyen barreras que fomentan desigualdades innecesarias, evitables e injustas en la situacin de salud de los individuos. 2.14.9.3 Gnero La necesidad de integrar las cuestiones de gnero en la totalidad de los programas sociales qued claramente establecida como estrategia global para promover la igualdad entre los gneros, en la Plataforma de Accin adoptada en la Cuarta Conferencia Mundial de las Naciones Unidas sobre la Mujer, celebrada en Pekn en 1995. Dicha Plataforma resalt la necesidad de garantizar que la igualdad entre los gneros es un objetivo primario en todas las reas del desarrollo social, siendo la investigacin en general y especfica en las ciencias de la salud una de stas.(60) Transversalizar la perspectiva de gnero implica valorar las implicaciones que tiene para los hombres y para las mujeres cualquier accin que se planifique, ya se trate de legislacin, polticas o programas, en todas las reas y en todos los niveles.
2.14.9 Ejes transversales Los enfoques que dan cuenta de las reas descritas anteriormente reciben la influencia trasversal de las siguientes temticas: 2.14.9.1 La integralidad de la salud pblica Esta lnea transversal se refiere a la relacin estrecha e indisoluble entre la salud y otras dimensiones de la vida y el bienestar que con mucha frecuencia obligan al investigador abordar campos transectoriales heterogneos. La salud como realidad social es la manifestacin de la vida humana y de todos los fenmenos que la afectan positiva y negativamente; lo pblico es una construccin social que implica no solo el inters comn en el asunto y la voluntad de participar en su defensa. La salud de los individuos y las colectividades tiene un carcter pblico all donde es reconocida como asunto de inters pblico. La salud pblica puede entenderse entonces como saber disciplinar enfocado en comprender y explicar la salud de los grupos humanos y como prctica social y realidad humana colectiva refleja la respuesta social(54) histricamente determinada y representada de las comunidades. Esta visin se acepta y recoge por tcnicos y polticos(55,56,57,58) y se constituye formalmente, a partir de la declaracin oficial de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), en el soporte de las polticas
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2.14.9.4 Participacin ciudadana La participacin ciudadana se refiere a la intervencin de los particulares en actividades pblicas en tanto portadores de determinados intereses sociales La poblacin sujeto de la investigacin en salud pblica debe participar en todas las fases de la misma. La participacin se considera debe ser de la categora de ser parte durante todo el proceso de la investigacin, desde la determinacin de los problemas, diseo, planeacin, implementacin, control y evaluacin de las mismas. En la aceptacin ser parte de, se requiere que los sistemas de constructos de expertos y poblacin sean parte integral del proceso de diseo, lo que exige, a fin de garantizar congruencia entre los constructos del pblico y del plan, una relacin de comunicacin que garantice la influencia mutua entre los constructos de uno y de otros. 2.15 La investigacin en salud como insumo para la definicin de polticas La finalidad de las investigaciones es producir aportes en tres aspectos fundamentales: crear conocimientos nuevos; facilitar la solucin de problemas y favorecer el desarrollo tecnolgico. En este sentido la investigacin debe generar informacin relevante y fidedigna que permita comprender, verificar y/o corregir los conocimientos acerca de un evento y, c o mo c o n s ec u en c i a, p r o p o r c i o n ar opciones de aplicacin para la posible solucin de problemas concretos.(61) Para que el conocimiento sea aplicable, debe convertirse en decisiones y en acciones concretas, que en muchos casos son lineamientos gubernamentales, es decir, en polticas pblicas, que logren generar cambios encaminados a mejorar la calidad de vida de la poblacin. A pesar de que se han realizado esfuerzos por parte de investigadores y polticos para aplicar la investigacin a la formulacin de polticas, persiste una brecha entre la academia y los
tomadores de decisin.(62) Esta situacin obedece en parte a las expectativas poco realistas de los actores frente al tema; algunos investigadores esperan que otros descubran sus resultados, muchos creen que la publicacin es la garanta para que se estos se usen y otros necesitan predicciones demasiado precisas en la estimacin de las probabilidades, las cuales son condiciones difciles de alcanzar. En ocasiones la evaluacin de polticas subutiliza los resultados de las investigaciones, cuando pretende evaluar muy pronto o muy tarde los efectos de la intervencin. Un problema adicional se refiere a las tensiones que a pesar de intereses comunes surgen entre los investigadores y los decisores, y que debido a que cada uno le da un valor distinto a la investigacin. Mientras los cientficos dan un mayor valor a la excelencia de la investigacin entendida como la adherencia estricta a una serie de reglas que le confieren validez objetiva a los resultados y que por ende se constituye en la base del progreso de una disciplina, los decisores dan mayor valor a la pertinencia debido a que sta define la capacidad que tienen los resultados de la investigacin para abordar problemas que requieren solucin.(63) Algunas de las causas por las cuales la evidencia de la investigacin tiene poca influencia en las polticas de salud se han relacionado con los siguientes hechos: Diferencia de metas e intereses entre los artfices de la poltica sanitaria y los investigadores. Baja relevancia local de la evidencia Divergencia de evidencia Conflicto de intereses sobre el asunto analizado. Un contexto poltico enrarecido es un psimo ambiente social para aprovechar las investigaciones. En todo caso, si la investigacin produce conocimiento y reduce la incertidumbre, es necesario que los tomadores de decisiones utilicen este conocimiento para abordar los problemas en salud.
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2.16 Modelos de investigacin en salud pblica, polticas y sistemas de salud a. La investigacin como proceso poltico. Considerando que las intervenciones sociales son eventos esencialmente polticos, su estudio debe ser concebido ms como un proceso de esclarecimiento y empoderamiento para la toma racional de decisiones que como la aplicacin de metodologas de anlisis de carcter acadmico. Tanto la explicacin retrospectiva como la comprensin prospectiva deben ser buscadas sin privilegiar la una sobre la otra.(33) En el mismo sentido, la Comisin sobre Investigacin en Salud para el Desarrollo (COHRED 1990) defini a la investigacin Esencial en Salud (IES) como un medio c r t i c o p a ra e l e m p o d e ra m i e n t o , permitiendo a naciones y comunidades comprender sus problemas, decidir las acciones que le son factibles, ejecutar eficientemente dichas acciones y buscar soluciones para problemas no resueltos.(64) La IES depende de una estrecha alianza entre investigadores y prestadores de servicios, lo cual, a su vez requiere de una planeacin que descubra la posibilidad y afirme la necesidad del mtodo cientfico dentro de la actividad gerencial. Entre las manifestaciones de la IES se han incluido diversas disciplinas y enfoques. Para las poblaciones se privilegia la investigacin epidemiolgica si el inters radica en la caracterizacin de sus necesidades; si el inters radica en la respuesta social organizada a dichas necesidades se desarrolla la investigacin en polticas y sistemas de salud (IPSS). b. La investigacin como proceso prctico y participativo. Una de las principales ventajas de la investigacin en polticas y sistemas de salud puede radicar en su carcter participativo, su orientacin a la accin, el enfoque en problemas prioritarios, el carcter interdisciplinario y multisectorial as como el nfasis en investigacin costo efectiva.
c. La investigacin pragmtica. En la prctica, la IPSS puede facilitarse si se diferencian los asuntos de tipo macro o sistmico, de los asuntos operativos. Los primeros se relacionan con las polticas, las prioridades, las formas de financiamiento, las relaciones intergubernamentales e intersectoriales y los derechos de acceso a los servicios. Los segundos se refieren a la operacin y organizacin del sistema establecido o de nivel micro o investigacin.(65) La Organizacin Mundial de la Salud ha sugerido la creacin de un programa especial de investigacin y capacitacin en sistemas de salud y polticas con una agenda agrupada en tres reas: Investigacin genrica y comparativa de sistemas y polticas de salud Desarrollo de indicadores para monitorizar insumos, procesos y resultados, tanto en la demanda como en la oferta, junto con el desarrollo de instrumentos de poltica, y Desarrollo de esfuerzos para facilitar actividades nacionales de investigacin en sistemas de salud y polticas por medio de una red de instituciones apoyada en una entidad de recursos.
d. La investigacin en redes. Con el advenimiento de Internet se ha vuelto realidad la tendencia a reunir datos interactivamente, superando as otros mtodos dependientes de una sola agencia o investigador. La Unin Europea promovi la Red Europea de Iniciativa de Reforma en Salud, a travs de la cual los investigadores y analistas de pases asociados colaboran en la integracin de una base de datos, apegndose a lineamientos y procedimientos convenidos el acento est puesto en la incorporacin de propuestas de polticas y evaluaciones que no llegan a publicarse en revistas internacionales. e. La investigacin comparativa. La investigacin comparativa aparece como una estrategia privilegiada para someter a
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cuestionamiento cientfico aquellas propuestas que, por su magnitud y por los intereses que afectan, resultaran imposibles o muy costosas de pilotear. Se requieren modelos de comparacin que faciliten la interaccin entre la ciencia y la poltica, al aprovechar oportunidades y reducir resistencias. A menudo los estudios comparativos suelen ser el nico recurso para controlar los efectos que confunden variables en los procesos y resultados clave de las polticas. Tres modelos pueden confluir para facilitar la realizacin de comparaciones entre sistemas de salud y sus reformas: Modelo particularista: las experiencias de pases con procesos de reforma seran comparadas detalladamente atendiendo a cada una de las etapas y relaciones con los contextos nacionales. El segundo modelo se basa en la descripcin de situaciones, procesos o experiencias en relacin con un tipo ideal, por ejemplo el del pluralismo estructurado.(66) Los tipos ideales permiten comparar entre diversos pases, diciendo con bastante precisin el grado en el que existen los actores que el modelo considera indispensables, el apego de su c o m p o r t a m i e n t o a l o s va l o r e s especificados, los procesos que restringen o alientan la operacin del modelo, la produccin de los servicios de acuerdo con sus expectativas y la calidad, eficiencia y equidad con que lo hacen. Este modelo ha probado ser til para modelar propuestas de reforma. Modelo de comparaciones entre el sistema de salud en el pas problema y un pas con un sistema de salud considerado ejemplar, v.g el uso del ejemplo del sistema de salud canadiense respecto del Sistema nico de Salud de Brasil; podra decirse que
este modelo supera al anterior porque compara contra un caso real y no contra una abstraccin f. Diseos descriptivos. En la investigacin en sistemas de salud resultan ms aplicables estrategias de investigacin como la descriptiva, la cuasi-experimental y la epidemiolgica que permiten el conocimiento de variables ms especficas. El meta-anlisis de resultados de investigaciones de este tipo ha sido planteado como una estrategia complementaria de la investigacin de las polticas de salud a nivel macro. g. Combinacin de enfoques. El estudio de la salud pblica y sus determinantes es por naturaleza complejo y suele demandar la combinacin de mtodos y tcnicas. Los enfoques cuantitativos suelen ser muy limitados para captar los significados de los actos individuales y de las interacciones sociales. Por su parte, los cientficos sociales que utilizan abordajes cualitativos enfrentan problemas epistemolgicos y metodolgicos que tienen que ver con el papel del poder y la tica en la generacin de los datos, la dificultad de la validez externa, la cuestin de la replicabilidad y evaluacin de la investigacin cualitativa y el problema de las alternativas de integracin entre mtodos cualitativos y cuantitativos. La interrelacin entre estos mtodos no admite soluciones univocas, sino que depende de dos factores cuando menos: el momento que al investigador le interesa privilegiar (generacin de teora o transformacin de la realidad) y el tema que se elige. 2.17 La investigacin y la toma de decisiones En todos los casos, la finalidad de la gestin del conocimiento en salud pblica es mejorar las condiciones de salud de la poblacin. Sin embargo, no toda decisin poltica debe basarse en una investigacin, ni todos los estudios son tenidos en cuenta al momento de la toma de decisiones.
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La relacin entre la investigacin y la gestin de polticas ha sido ms estudiada en el campo de la educacin que en el de la salud. An as algunos planteamientos se pueden extrapolar. Las investigaciones sociales tienen una visn ms amplia de la gestin del conocimiento.(41,42,67) La investigacin se concibe como un proceso estructurado para recolectar, analizar, sintetizar e interpretar datos- con intenciones explicativas o descriptivas empleando categoras y teoras no evidentes a partir de esos mismos datos. La investigacin es tambin un sistema de comunicacin estructurado para compartir conocimientos, es por ello que algunos la ven como un medio para confrontar con precisin y efectividad los nuevos desafos y para tomar decisiones racionales sobre donde y como invertir recursos escasos. Las polticas se han definido como lineamientos del sistema poltico que ataen a la distribucin de recursos y a los principios del comportamiento deseado; lograr un acuerdo sobre estos lineamientos y principios es, por definicin, una actividad poltica, en la medida en que requiere lograr un balance entre fuerzas competitivas. En este sentido el contenido racional de la investigacin no necesariamente tiene valor para la formulacin de polticas, por ello el llamado a tomar la investigacin como una gua para la elaboracin de polticas resulta mucho ms complejo de lo que pudiera parecer. 2.18 Mejorando conocimiento la utilizacin del
especficas de capacitacin talento humano en el tema.
del
b) Los donativos internacionales que patrocinan investigaciones aplicadas. Su objetivo principal ha sido estimar la magnitud y la importancia de ciertos problemas de salud, establecer riesgos y evaluar intervenciones. c) La creacin de redes y grupos locales y nacionales que produzcan resultados de investigacin aplicada pero sin el apoyo de donantes internacionales. Estas experiencias son ms escasas. Asumir la investigacin como grua para la elaboracin de polticas resulta muy complejo y en este sentido se propone abordarlo bajo los siguientes conceptos: El desarrollo de un modelo terico de cmo la investigacin penetra e influye en las polticas Qu categoras se deben utilizar para abordar el problema? Cmo construir y abordar la relacin entre investigacin y polticas?. Aspecto de mtodo. El enlace de la investigacin con la toma de decisiones. La relacin entre investigadores y tomadores de decisiones.
Varias iniciativas han pretendido aumentar las posibilidades de que los resultados de investigacin sean tenidos en cuenta en el desarrollo de polticas. Entre ellas: a) Iniciativas internacionales en la creacin de programas especiales como el Programa internacional de polticas de salud, que incrementan las inversiones del sector. Este programa ha organizado actividades
La ciencia no debe ser monopolio de los gobiernos; sin embargo stos juegan un papel decisivo en su facilitacin, regulacin, alcance y consolidacin, as como para utilizar sus resultados como un medio para darle soporte a su propio quehacer. La investigacin en salud pblica no debe ser realizada solo por los gobiernos, pues la identificacin y abordaje de los problemas involucrados en la toma de decisiones de relevancia social implica la participacin amplia de diferentes agentes sociales. Los gobiernos pueden hacer buenas investigaciones en salud y existen ejemplos de centros pblicos de excelencia en materia de investigacin cientfica. La clave no radica en quin hace los estudios sino en que exista una masa crtica de
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pensamiento alrededor de la salud pblica y se disponga de recursos para adelantar los estudios requeridos. 2.19 Salud evidencia pblica basada en la
El uso de un tipo particular de evidencia para informar al pblico de las decisiones que se tomen en salud pblica, y Un nfasis en el razonamiento claro de los procesos de obtener e interpretar tal evidencia.
En los aos setenta, la medicina basada en la evidencia llam la atencin del sector sobre la heterogeneidad de la prctica clnica comn. El debate acerca de los mritos de las diferentes fuentes de conocimiento, tales como los ensayos clnicos aleatorizados o los estudios observacionales, desarroll la nocin de evidencia y su importancia en la toma de decisiones. La discusin di lugar a una transferencia de la medicina basada en la evidencia a la salud pblica y a la pretensin de que las decisiones en salud pblica deban basarse en evidencias a la manera de la clnica. En tal sentido la Organizacin Mundial de la Salud promovi un acercamiento a la generacin y diseminacin de la evidencia en salud pblica que incluyan los principios de validez, confiabilidad, comparabilidad, consulta y auditora. Dado que las intervenciones en salud pblica suelen aplicarse a grandes grupos de personas, son por lo mismo costosas y deben realizarse con base en el conocimiento cientfico.(68,69) La evidencia, en sentido amplio, es considerada como los hechos o testimonios que respaldan una conclusin, estado o creencia. La salud pblica basada en la evidencia puede ser definida como la prctica social dirigida al mejoramiento de la salud, fundamentada en un uso informado, explcito y juicioso de la evidencia que se ha derivado de la investigacin en diversas ciencias y en los mtodos de evaluacin.(69) Esta definicin permite visualizar dos aspectos de la salud pblica basada en la evidencia:
En salud pblica, la evidencia puede ser usada para, al menos, cuatro propsitos: Formulacin de estrategias. Implementacin o manejo de programas. Monitoreo de los resultados. Evaluacin de lo que funciona y lo que no.
Los tipos de investigacin que se asocian con la salud pblica basada en la evidencia incluyen diferentes tipos de estudios, los cuales se categorizan segn las caractersticas de la pregunta que pretenden responder: Descriptivo: para identificar y clasificar las variables de los grupos o categoras Taxonmico: para clasificar y comparar las variables en grupos relacionados o categoras Analtico: para analizar las asociaciones entre variables: hiptesis causales o teraputicas. Interpretativo: para identificar y explicar significados, usualmente de una perspectiva particular. Explicativos: para hacer las observaciones inteligibles y comprensibles, y Evaluativos: para determinar la calidad, a menudo ocupndose de la relevancia, efectividad y consecuencias de las actividades.
Algunos proponentes de la prctica basada en la evidencia adoptan una mayor especificidad en el tipo de investigacin que contribuye a la evidencia y categorizan dos tipos de evidencia:(70)
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Tipo 1: es la investigacin que describe las relaciones de riesgo de enfermedad e identifica la magnitud, severidad y preventibilidad de los problemas de salud pblica. Este tipo de evidencia enfatiza lo que debe hacerse. Tipo 2: identifica la efectividad relativa de las intervenciones especficas dirigidas hacia un problema. Este tipo d e e v i d e n c i a p u e d e ay u d a r a determinar lo que estara hecho.
Rychetnik(69) proponen una tercera categora que amplia la informacin descriptiva y/ o cualitativa. La evidencia Tipo 3 incluye el diseo e intervencin; la caractersticas sobre el diseo e implementacin de una intervencin, el contexto en el que la intervencin fue implementada; y la informacin sobre como fue recibido la intervencin. 2.19.1 Tcnicas sugeridas para la investigacin en salud pblica basada en la evidencia Para mejorar la relacin entre investigacin y la evidencia se han recomendado las siguientes tcnicas: 1. 2. 3. 4. Estudios de caso Discusin en grupos focales Anlisis de procesos: Qu?, Quin?, Cmo? Por qu? Cundo? Anlisis de fuerzas: es usado ampliamente en la planeacin e implementacin de los cambios en las organizaciones. Es un mtodo poderoso para obtener comprensin acerca de las fuerzas que intervienen en un determinado momento para establecer su origen y fuerza. Anlisis situacional o rbol de problemas: permite la organizacin de las causas del problema, efectos, factores que influyen, etc. que permiten la priorizacin a las acciones para abordar un determinado aspecto. Anlisis de involucrados (Stakeholders analysis): se refiere a la caracterizacin de los principales
grupos de inters relacionados con la dinmica del problema, la implementacin de la propuesta de decisin y los resultados obtenidos. Especial importancia reviste en este campo la caracterizacin de los intereses que movilizan a los actores y sus conflictos y alianzas. 7. Mapas de influencia (Anlisis de redes): identifica los individuos y grupos con capacidad para tomar decisiones clave. 8. Anlisis DOFA: de debilidades, fortalezas, amenazas y oportunidades. 9. Triangulacin: es una tcnica que compara y valora las fuentes, para resolver el problema. 10. Consulta a expertos. 11. Anlisis formal de polticas. 2.19.2 Lgica de la basada en la evidencia intervencin
La gestin de la salud pblica basada en la evidencia tiene en cuenta los siguientes aspectos: Revisin de la evidencia Revisin de recomendaciones basadas en la evidencia Formulacin de polticas y prctica basadas en la evidencia.
5.
6.
En razn a que la gestin de las polticas es un proceso por naturaleza conflictivo, la informacin sobre la evidencia suele ser insuficiente para influenciar la decisin, resultado que demanda con frecuencia la realizacin de complejas negociaciones sociales y polticas. En el campo de lo pblico la investigacin proporciona slo un tipo de evidencia pero es una consideracin que debe tomarse en cuenta. Factores sociales, econmicos, polticos y comerciales a menudo se interponen en el uso de la evidencia para la formulacin de polticas. Lo clave es que decisiones polticas y prcticas sean informadas, desde la evidencia.
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Algunos aspectos influyen de manera especial en la utilizacin de las evidencias: Desenmascaramiento. Si los propsitos orientados a la evidencia tienen prioridad sobre otros, deben existir incentivos reales para quienes se interesan en proveer evidencia para la creacin y uso de la evidencia para la formulacin de polticas. Es necesario desentraar que prcticas estn interesadas en proveer evidencias de aquellas a las que subyacen intereses comerciales. Las estrategias deben orientarse al establecimiento de estructuras y sistemas que protejan la investigacin independiente y revisen que este libre de otros intereses.(71) Uso de revisiones sistemticas: Se trata de un mtodo para identificar, valorar y sintetizar la investigacin de la evidencia. Su objetivo es evaluar e interpretar toda la investigacin que est disponible respecto a una pregunta importante. El espectro de accin de una revisin sistemtica requiere un anlisis comprensivo de todos los estudios relevantes; el uso de criterios para incluirlos y excluirlos y la aplicacin de estndares establecidos para evaluar la calidad de los estudios.
2.19.3 Los supuestos y la investigacin Los supuestos son creencias o principios que se dan por hechos. Son esenciales en toda comunicacin efectiva. En ausencia de supuestos cada interaccin requiere del inicio con una exposicin detallada de todo lo que se entiende o comprende por todos los involucrados. Los supuestos usualmente permanecen implcitos, y a menudo invisibles, hasta que son cuestionados o modificados. La invisibilidad de estos supuestos puede tornarse problemtica, cuando, por ejemplo, los colaboradores piensan de manera diferente pero usan el mi smo l enguaj e o terminologa. Para evidenciarlas se han propuesto diferentes estrategias. Aunque el propsito de usar la evidencia provista por la investigacin es introducir claridad y mayor objetividad en las deliberaciones acerca de las polticas y prcticas, todas las conclusiones a las que se llegue estn determinadas por supuestos. Estos modelan las respuestas a las preguntas, influencian los argumentos que se elaboran y determinan la evidencia que apoya los argumentos. 2.19.4 El aporte de los enfoques cualitativos Los argumentos propuestos anteriormente revelan la complejidad del objeto de estudio y destacan la necesidad de complementar y fortalecer la investigacin en materia de salud pblica con enfoques cualitativas, los cuales permiten reconocer y comprender los fenmenos sociales relacionados con los comportamientos, significados e interpretaciones que los humanos hacemos de los hechos y los fenmenos sociales. La realidad social es construida por la gente a travs de la interaccin. La mirada a la salud pblica como fenmeno social, fuertemente influenciado por las polticas de otros sectores del desarrollo, debe ser promovida en los investigadores en proceso de formacin. Especial importancia
Las revisiones sistemticas pueden hacerse sobre cualquier tipo de estudio e incluyen: el meta anlisis, la revisin de narrativas, el anlisis de Cochrane, los sesgos de las publicaciones y los anlisis de heterogeneidad. Criterios para la valoracin de los estudios de evidencia en salud pblica 1. 2. 3. 4. 5. Rigor metodolgico Nivel de la evidencia Fuerza de la evidencia Magnitud de la evidencia Vnculo entre los argumentos y la evidencia 6. Validez interna y externa 7. Confiabilidad 8. Fuerza de la evidencia: como es interpretada y aplicada 9. Relevancia 10. Rigor en los criterios de causalidad
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reviste el anlisis del Estado en su relacin con la salud pblica y las polticas que afectan la salud, cuyo estudio constituye un asunto obligado. Desde la perspectiva del mtodo, las investigaciones en salud pblica deben complementar los estudios cuantitativos de tipo epidemiolgico y biomdico con enfoques cualitativos, algunos de los cuales permiten involucrar a la gente en la gestin del conocimiento. Para ello se requiere apertura de los investigadores y los tomadores de decisiones, alianzas con otras disciplinas y sectores del desarrollo. La formacin de los investigadores y tomadores de decisiones debe tratar con igual respeto ambos enfoques y ofrecer estmulos y garantas para su desarrollo, articulacin y aplicacin. Los investigadores de las ciencias sociales y econmicas deben hacer parte de las plantas docentes y de los asesores de trabajos de investigacin de los profesionales en proceso de formacin como investigadores en salud pblica. Por su parte, las investigaciones que pretenden dar cuenta de la eficiencia y efectividad de los sistemas de salud deben incorporar expertos de las ciencias de la salud. Referencias (1) World Health Organization. Closing the Gap in a Generation: Health Equity through Action on the Social Determinants of Health. 2008. Geneva, WHO. Alliance for Health Policy and Systems Research. Strengthening health systems: the role and promise of policy and systems research. 2004. Geneva, Global Forum for Health Research. Stiglitz J. El rumbo de las reformas: Hacia una nueva agenda para Amrica Latina. Revista de la Cepal 2003;80:7. Gmez-Arias, RD. Efectos de la ley 100 sobre la institucionalidad de la salud en Colombia. 10-3-2005. Medelln. Universidad de Antioquia.
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Captulo
Valoracin del conocimiento
Estrechar las brechas entre los individuos pobres y los que estn en mejor situacin en los pases es una cuestin de justicia social y equidad que debe ser asumida por los Gobiernos con estrategias dirigidas especialmente a los grupos ms vulnerables (OPS/OMS, 2004) En este capitulo se resalta la valoracin del conocimiento per se desde las corrientes del pensamiento que mas han influenciado la gestin del conocimiento. Se consideran adems para la gestin del conocimiento para la salud publica, principios como los que versan en el Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales adoptando en 1966 por la Asamblea General de las Naciones Unidas y otros fundamentales como la Declaracin de Helsinki. Finaliza planteando como las particularidades y contextos son precedentes a reconocer en el lugar que toma la investigacin como elementos importantes para su impulso y desarrollo.
3.1 Los principios que rigen la gestin del conocimiento En los ltimos aos, el mundo no solo ha cambiado sus mtodos y tcnicas para administrar el conocimiento, sino tambin sus criterios para valorarlo. El significado que cada sociedad confiere al conocimiento es el resultado de un conjunto complejo de construcciones sociales que se articulan como contenidos axiolgicos (ticos, morales y polticos) y donde se reflejan, en ocasiones de forma conflictiva, los intereses predominantes en el grupo. Dichos principios no tiene solo una importancia filosfica o terica pues generan los esquemas de decisin utilizados por los sistemas sociales para administrar el saber, y donde ciertas formas de conocimiento son valoradas y estimuladas mientras otras son censuradas y reprimidas. Los criterios mencionados configuran, en ltima instancia, cdigos de conducta no siempre explcitos, que se aplican a la gestin del conocimiento desde entornos ideolgicos determinados histricamente. A pesar de que cada sociedad construye sus propios principios axiolgicos, la globalizacin ha impulsado alrededor del mundo algunos valores comunes sobre la manera de hacer ciencia y de administrar la informacin y la tecnologa, los cuales se han impuesto desde los sistemas polticos como
p a ra d i g m a s h e g e m n i c o s . D i c h o s paradigmas definen no slo qu conocimientos se requieren, sino tambin cmo obtenerlos y cmo aplicarlos. Entre las corrientes de pensamiento que ms influyen actualmente en la gestin del conocimiento figuran la biotica, la biopoltica, la tica neoliberal y la concepcin empresarial del conocimiento. 3.2 La biotica: una propuesta sobre la bondad del conocimiento Hasta la primera mitad del siglo XX, las reflexiones ticas sobre el valor del conocimiento estuvieron cobijadas por anlisis de tipo general prevenientes de la filosofa, que podran agruparse en dos corrientes: Enfoques deontologistas. Desarrollados por varios filsofos, pero especialmente por Kant y sus seguidores, estos enfoques suponen que existen principios morales universales identificables por el razonamiento, los cuales se imponen como norma a las acciones humanas y constituyen el criterio de referencia para la valoracin tica. En tal sentido, las acciones humanas, incluyendo las que se relacionan con la administracin del conocimiento, pueden valorarse con base en los motivos que las inspiran, independientemente de
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que el resultado logrado sea o no correcto. El enfoque deontologista considera que el valor moral es una caracterstica instrnseca de la accin: las acciones humana son correctas o no por s mismas, en la medida en que coincidan con los principios universales, independiente de los resultados que se obtengan. En consecuencia una persona puede obrar moralmente bien aunque sus resultados no sean los esperados, y no puede obrar mal (por ejemplo mentir) aunque con ello genere una ganancia o evite un dao. Como veremos ms adelante, los enfoques deontologistas han constituido el fundamento de los planteamientos ticos acordados por los organismos internacionales para valorar la investigacin con seres humanos y con animales. Enfoques consecuencialistas. Estos planteamientos ticos tienen sus races en el utilitarismo y suponen que los resultados de una accin constituyen el criterio para juzgar su valor moral. Si existe una accin que lleve a mejores consecuencias, sta es moralmente mejor que las otras y debe ser ejecutada con prioridad, pero siempre con base en argumentos slidos que aseguren la relacin entre la accin y el resultado. Estrictamente hablando, el enfoque consecuencialista considera que el resultado hipottico no justifica por s mismo una accin, pues para aceptar un medio como moralmente correcto es necesario demostrar su contribucin al beneficio. En la prctica, sin embargo, los consecuencialistas se centran en la intencin de maximizar los resultados y por ello sus argumentos han tenido gran acogida en los enfoques neoliberales recientes. La discusin tica relacionada con la investigacin y el uso del conocimiento dio un giro importante al terminar la Segunda Guerra Mundial, cuando el juicio a los criminales de guerra puso en evidencia las atrocidades cometidas por cientficos nazis al amparo de su sistema poltico. El debate internacional dio lugar al Cdigo de
Nuremberg, una declaracin de 10 puntos donde los aliados imponan a la investigacin en seres humanos el respeto por la dignidad de las personas y particularmente por su libertad paran participar o no en los estudios.(1) Inspirada en el Cdigo de Nuremberg, la Asociacin Mdica Mundial produjo en 1948 la Declaracin de Ginebra, un estatuto de deberes ticos para los mdicos que trascenda el campo de los experimentos con seres humanos, y extenda al resto de la prctica mdica la obligacin de sujetarse a principios ticos comunes.(2) En 1964, la Asociacin Mdica Mundial reunida en Finlandia adopt la Declaracin de Helsinki, un importante esfuerzo de la comunidad mdica para autorregularse, cuyo contenido ha fundamentado la mayor parte de las reflexiones subsecuentes en el sector de la salud.(3) En 1971 el onclogo VR Potter introdujo el trmino biotica(4) con la intencin de configurar una disciplina que integrara la medicina, la biologa, la ecologa y los principios filosficos relacionados con el valor del ser humano, y fuera capaz de orientar la actividad cientfica y tecnolgica hacia un futuro que garantice la supervivencia del planeta. A fines de los setenta, Beauchamp y Childress(5) recogieron los acuerdos logrados en Nuremberg y en Helsinki, y definieron cuatro principios que han sido aceptados desde entonces como fundamentos de la biotica, aunque su mayor influencia se ha dado en el sector de la salud: 1. Autonoma. Segn este principio, los agentes sociales tienen la obligacin de asegurar las condiciones necesarias para que las personas que sean objeto de estudio o de intervencin acten de forma autnoma. Una persona se considera autnoma cuando tiene capacidad para obrar, facultad de enjuiciar razonablemente el alcance y el significado de sus actuaciones, y responder por sus consecuencias. Desde la perspectiva de la biotica, la
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autonoma es un derecho irrenunciable, incluso para una persona enferma. En consecuencia, cuando las personas presenten una disminucin en su autonoma (menores de edad, personas en estado vegetativo o con dao cerebral, etc.) ser necesario garantizar que alguien obre en representacin de sus intereses. En el mbito mdico, el consentimiento informado se considera la mxima expresin del principio de autonoma, constituyendo un derecho del paciente y un deber del mdico. La autonoma suele darse en condiciones de asimetra; en las investigaciones clnicas, por ejemplo, el mdico se encuentra en una situacin de poder frente a su paciente que no solo ha puesto en l toda su confianza sino que ignora informacin esencial sobre el proceso del que es objeto. En tal sentido, la biotica exige al investigador que sea especialmente escrupuloso a la hora de obtener el consentimiento informado de los sujetos que participarn en un estudio.(6) 2. Beneficencia. Este principio supone la obligacin del investigador de actuar siempre en beneficio de los otros, promoviendo sus legtimos intereses y haciendo todo lo posible por evitarles perjuicios. En el campo de la medicina, el modelo asume que el mdico cuenta con una formacin y unos conocimientos de los que el paciente carece. Al igual que en el caso anterior, la asimetra de informacin debe resolverse - segn este principio- en favor del paciente. En el fondo, la biotica confa en que el mdico sabe bien lo que es ms conveniente para el enfermo y que sus decisiones se fundamentan siempre en este conocimiento. Varios autores han llamado la atencin sobre las dificultades de aceptar este supuesto en las condiciones habituales de la prctica, donde el mdico suele conocer slo de forma parcial la situacin de su paciente, y obra extrapolando sus propios valores. Considerando que mdicos y enfermos obran siempre en seguimiento de sus
preferencias, la medicina basada en la evidencia ha insistido desde los aos noventa en la importancia de explicitar y tener en cuenta las preferencias individuales de mdicos y de pacientes al momento de tomar la decisin. Adicionalmente, cuando el principio de beneficencia propone "todo para el paciente, pero sin contar con l", puede incurrir en una contradiccin con los principios de autonoma y justicia. 3. No maleficencia (Primum non nocere). Este principio, que algunos consideran muy similar al de beneficencia, implica para el investigador abstenerse intencionadamente de realizar cualquier accin que pueda causar dao a otros. En medicina, donde algunas actuaciones mdicas (amputaciones, cirugas, quimioterapia) pueden causar dao para obtener un bien, este principio busca asegurar que el dao sea mnimo y que el perjuicio causado se justifique frente al beneficio esperado. 4. Justicia. Implica tratar a cada persona como corresponda con la finalidad de disminuir las situaciones injustas y evitables de desigualdad. Este principio ha sido objeto de mltiples debates en salud pblica donde se considera que comprende dos dimensiones indisolubles y complementarias: tratar de forma igual a los iguales y desigual a los desiguales.(7) En los ltimos aos, los avances cientficos y tecnolgicos en el campo de la medicina han obligado a la biotica a emitir su concepto sobre las implicaciones morales de las acciones sanitarias (eugenesia, manipulacin gentica, clonacin, reproduccin asistida, eutanasia, trasplantes de rganos, aborto, vida artificial); en el mismo sentido, los procesos econmicos y sociales de la globalizacin le han exigido responder a la creciente inquietud mundial sobre la dimensin tica de los cambios en el medio
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ambiente y la biosfera, la sostenibilidad de los recursos naturales, el equilibrio entre las especies, el respeto hacia los animales y la naturaleza, el uso de la energa, el crecimiento de la poblacin mundial, el hambre y los derechos humanos. En la actualidad, la biotica se considera como la rama de la tica que aspira a proveer los principios de conducta de los individuos y los grupos frente a la vida en todas sus manifestaciones. El alcance del trmino ha trascendido el mbito mdico, pues se extiende a todos los problemas morales relacionados con la vida en general, y en tal sentido se ocupa de cuestiones relacionadas con la proteccin y bienestar de los animales y del medio ambiente. En la medida en que la biotica aplica a todo tipo de acciones que afecten la vida, constituye el punto de encuentro y confrontacin de diferentes intereses que actan en una sociedad, especialmente entre quienes defienden la innovacin cientfica y tecnolgica en forma incondicionada, y quienes consideran que la ciencia y la tecnologa no son fines en s mismos, sino que deben estar siempre al servicio de las personas.(8) En los planteamientos de la biotica han predominado, aunque no exclusivamente, los principios deontologistas que exigen a los investigadores y administradores de la informacin, la ciencia y la tecnologa ajustar sus procedimientos a los patrones y valores ticos aceptados como universales por la comunidad internacional. Desde esta perspectiva, el fin esperado, por muy benfico que parezca, no justifica el uso de medios de investigacin, administracin o intervencin que vayan en contra de los principios ticos universales. Los enfoques consecuencialistas comparten con los modelos econmicos de mercado sus races utilitaristas; por esta razn se han fortalecido desde la dcada de los ochenta, y son cada vez ms utilizados para justificar un tipo particular de gestin de polticas pblicas centrado
en la eficiencia y utilidad de la inversin. La influencia del enfoque ha llegado tambin a la gestin del conocimiento proponiendo que su valor depende de la rentabilidad de sus productos y fortaleciendo el desarrollo de una gestin empresarial de la investigacin y del desarrollo tecnolgico. Actualmente, la mayora de los pases ha incorporado los principios de la biotica a la administracin de las investigaciones mdicas; en otros campos del conocimiento la influencia de las reflexiones ticas ha sido menor y priman otros enfoques de valoracin, de tipo econmico o poltico. 3.3 La bio-poltica impone su rumbo a la gestin del pensamiento La administracin del conocimiento no obedece solamente a criterios ticos. Desde fines del siglo pasado, varios analistas han llamado la atencin sobre la influencia de los sistemas polticos en la valoracin de la vida y la gestin del conocimiento. Esta discusin fue introducida en 1976 por Foucault en su obra Saber y verdad(9) donde el trmino bio-poder se refiere a las prcticas aplicadas por los Estados modernos para subyugar los cuerpos y controlar la poblacin. En la actualidad, el concepto se aplica, en trminos ms amplios, al dominio que se ejerce sobre los seres vivos con el objetivo de hacer crecer su nmero y multiplicar sus capacidades. En el mismo sentido, la bio-poltica se refiere al conjunto de saberes, tcnicas y tecnologas que convierten la capacidad biolgica de los seres humanos en el medio por el cual un sistema poltico, como por ejemplo el Estado, alcanza sus objetivos. La clave de estos anlisis radica en advertir que los sistemas polticos instrumentalizan la vida convirtindola en un medio econmico y que las diferentes actividades sociales convergen hacia este principio. La bio-poltica, como sistema de control social, no es una creacin reciente de la
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sociedad postmoderna; prcticamente todos los sistemas polticos han aplicado sus propias medidas para optimizar la fuerza de trabajo de sus integrantes;(10) sin embargo, sus expresiones son claramente identificables desde el S. XVIII en las sociedades capitalistas industriales y postindustriales. El fortalecimiento la bio-poltica como prctica de los sistemas polticos no ocurre por azar ni sbitamente. A medida que se consolida el capitalismo, las sociedades industriales y post-industriales europeas van reconociendo que el crecimiento econmico y el desarrollo de los mercados dependen en gran medida de los esfuerzos que se realicen para potenciar las capacidades fsicas e intelectuales de sus poblaciones, y en tal sentido se ven estimuladas a refinar sus mecanismos de control sobre los sujetos y sus cuerpos como fuente de riqueza. Las sociedades preindustriales, anteriores al capitalismo, dependan bsicamente de la explotacin de unos recursos naturales que consideraban sujetos al azar o a leyes universales incomprensibles e incontrolables. En el caso de Europa, el conocimiento se limitaba a interpretar y dar sentido a estos acontecimientos desde la tradicin filosfica y las ideologas feudales predominantes, y constitua un mecanismo de integracin y control social alrededor del soberano y de las autoridades religiosas. El surgimiento del capitalismo cambia las reglas del juego; las sociedades industriales, como lo harn mucho despus las postindustriales, ya no obtienen sus medios de subsistencia de la agricultura sino de condiciones artificiales de produccin creadas para optimizar las ganancias; desde el siglo XV el capitalismo articular progresivamente diferentes formas de organizacin y de pensamiento que garanticen la sostenibilidad de su modelo econmico, y sus propuestas se concretarn en varios procesos sociales
estrechamente interconectados: la creacin de los Estados modernos, la revolucin industrial, la expansin del utilitarismo y el liberalismo, y el desarrollo de la ciencia positivista. La intencin de las sociedades industriales de controlar las personas y dems formas de vida como un recurso para el crecimiento econmico se impondr progresivamente a varias prcticas sociales y de manera particular a la gestin de los asuntos polticos y a la valoracin del conocimiento y la investigacin. En una sociedad inspirada por la utilidad, la vida de los sbditos deja de considerarse una prerrogativa que el soberano maneja a su libre albedro, para convertirse en una fuente de riqueza que debe ser regulada, protegida, diversificada y expandida. En los inicios del estado moderno, el control de los cuerpos se realiz mediante instituciones diseadas para disciplinar, vigilar y castigar a los individuos: la prisin, la fbrica, el asilo, el hospital, la universidad, el colegio... etc. Las instituciones disciplinarias se organizan para obtener de los sujetos, individualmente, los comportamientos que exigen de ellos las fbricas, el ejrcito y la colonizacin. Los principios de la biopoltica se expanden a la gestin del conocimiento que, realizada bajo ciertas reglas, se revela como una de las mejores maneras para lograrlo; en tal sentido se produce un notable desarrollo de la ciencia y la tecnologa dirigido a explicar y dominar los sujetos y la naturaleza que se convierten en objetos de estudio; inicialmente el inters de las nuevas ciencias se centr en conocer y controlar el cuerpo humano y sus funciones, los seres vivos y los fenmenos de la naturaleza, y en tal sentido se desarrollaron notablemente la medicina, la biologa y las dems ciencias naturales.(11) Desde la perspectiva epistemolgica la a p r ox i m a c i n a l c o n o c i m i e n t o e s empirista; los acadmicos rompen con el principio de autoridad de la teologa y se esmeran en la observacin rigurosa y el registro fiel de los fenmenos, tal como stos se perciben mediante los sentidos.
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Estas condiciones de origen marcarn el desarrollo posterior de la ciencia, y la mantendrn estrechamente unida al positivismo hasta el presente. Ms adelante, el inters de los Estados modernos se extiende a conocer y controlar la sociedad, y surgirn las ciencias humanas y sociales que dan cuenta de la natalidad, la mortalidad, la morbilidad, y la movilidad; en esta va se desarrollarn la estadstica y la demografa, la antropologa, la sociologa y la psicologa cuyos hallazgos contribuirn al control social. Gracias al estudio de los agregados individuales, se genera un conocimiento de la poblacin proporcionado por la nueva ciencia estadstica que no se poda obtener con la tradicional documentacin.(11) Los sistemas polticos descubren rpidamente que no basta actuar sobre los sujetos aislados y que existen propiedades colectivas susceptibles de control. Impulsados por el inters de obtener el mayor rendimiento econmico de los sujetos los sistemas polticos aplican medidas de control cada vez ms efectivas. Las acciones, inicialmente centradas en el individuo, se desplazan progresivamente al control del colectivo, y los Estados modernos desarrollan polticas pblicas dirigidas a intervenir sobre las familias y los grupos con el fin de optimizar su productividad social. Los sistemas de seguridad social desarrollados por el despotismo ilustrado en el S. XVIII y las medidas higinicas aplicadas durante la revolucin industrial constituyen un ejemplo de esta prctica. El planteamiento de Foucault sobre la biopoltica permite a Hardt y Negri(12) diferenciar dos tipos de sociedad: las sociedades disciplinarias y las sociedades de control. En la sociedad disciplinaria el dominio del sujeto se construa a travs de una red ramificada de aparatos e instituciones (crceles, escuelas, hospitales) que,
como afirmaba Foucault, producen y registran costumbres, hbitos y prcticas de trabajo dirigidas a optimizar la capacidad productiva de los individuos. El poder disciplinario gobierna estructurando los parmetros y los lmites del pensamiento y de la prctica, sancionando y/o prescribiendo los componentes desviados y/o normales.(12) Los sistemas polticos seleccionan cundo la vida es valiosa y por lo tanto debe protegerse, y cundo no tiene valor de cambio o constituye una amenaza para el modelo. Este principio se extiende a la gestin del conocimiento que cumplir tambin una funcin disciplinar; los sujetos deben aprender desde pequeos aquello que los vincula al orden establecido y esta tarea es responsabilidad especfica de las instituciones disciplinarias. La sociedad de control que se desarrolla a fines de la modernidad, y que opera sobre lo post-moderno hasta hoy, desarrolla mecanismos colectivos ms sutiles y aparentemente ms democrticos, dirigidos al campo social desde donde las instrucciones se difunden al cerebro y los cuerpos de los sujetos para que estos mismos los interioricen. Ac, la gestin del conocimiento juega tambin un papel importante. Al amparo del desarrollo cientfico y tecnolgico, el control social de las sociedades postmodernas se extender desde la segunda mitad del siglo XX mucho ms all de las estructuras de las instituciones sociales, y atrapar a los sujetos por la va de redes flexibles, modulables y fluctuantes. El poder se ejerce ahora por mquinas que organizan directamente los cerebros (por sistemas de comunicacin, de redes de informacin, etc.) y los cuerpos (por sistemas de ventajas sociales, de actividades encuadradas, etc.) hacia un estado de alienacin autnoma, partiendo del sentido de la vida y del deseo de creatividad.(12) Las personas siguen los rituales aprobados y generados por el sistema, pero se sienten autnomas y libres porque han incorporado la norma y no se sienten manipulados.
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El desarrollo de la informtica contribuir enormemente a las sociedades de control, facilitando la difusin y comunicacin de informacin, pero impondr al mismo tiempo una nueva restriccin a la gestin del conocimiento: todo saber constituido que no sea traducible al lenguaje propio de dichos canales ser descartado y apartado.(13,14) A pesar de que coincidan en su finalidad de proteger y aumentar la productividad de las formas de vida, los diferentes sistemas de bio-poltica predominantes en el mundo desde la segunda mitad del S. XX, no son siempre coherentes ni compatibles con los principios formales del Estado moderno y de la sociedad cristiana occidental; la creacin de campos de exterminio, los estados de excepcin y las prcticas de tortura y eliminacin aplicadas con el pretexto de combatir el terrorismo son ejemplo de ello. Las incoherencias entre los nuevos mecanismos de control social y las viejas prcticas de la modernidad son cada vez ms evidentes, y la sociedad abandona la confianza en valores que se defendieron anteriormente como la racionalidad, el orden, el valor de lo pblico y la institucionalidad (incluyendo el papel del Estado moderno). El desencanto en los valores de la modernidad, que Lyotard(13) denomina postmodernidad, contribuir a la configuracin de un pensamiento homogneo, acrtico, relativista y polticamente correcto que, desde la dcada de los ochenta, se identificar cada vez ms con los principios neoliberales y que ha ejercido una notable influencia en la forma como se administra el conocimiento. 3.4 G e s t i n e m p r e s a r i a l d e l conocimiento: Una ciencia controlada por el mercado Durante la postmodernidad se fortalece el paradigma utilitarista que califica las acciones humanas, incluyendo la gestin del conocimiento, como til o intil segn criterios de valor econmico agregado. En las ltimas dcadas del
S. XX, la nocin de empresa se abre paso en las teoras administrativas y la gestin del conocimiento se descubre como un factor de competitividad del que puede depender el xito o fracaso del negocio. En tal sentido, se considera que la ciencia debe administrarse como un factor crtico de xito para la organizacin y surge la nocin de gestin empresarial del conocimiento. Progresivamente se expandir la idea de que la ciencia es valiosa solo en la medida en que aumente las utilidades, y las formas de conocimiento que no se ajusten a estos criterios no merecen apoyo.(15) Esta iniciativa ideolgica tiene su origen en los planteamientos de Senge, quien en su libro La quinta disciplina(16) define la gestin del conocimiento como el conjunto de prcticas aplicadas por las empresas para identificar, producir, representar y difundir el conocimiento, con la finalidad de reutilizarlo y garantizar el aprendizaje de la organizacin. Para Senge, la gestin del conocimiento est ligada a los objetivos de la empresa, y debe orientarse a la obtencin de resultados especficos en cuatro reas: la inteligencia compartida, el funcionamiento mejorado, la ventaja competitiva y los niveles ms altos de la innovacin. La propuesta de Senge fue desarrollada posteriormente por Gibbons(17) quien describe dos tipos de investigacin: el Modo de investigacin tipo I y el Modo de investigacin tipo II o Knowledge management. El Modo I de investigacin, o investigacin tradicional, se considera un proceso esencialmente intelectual, centrado en la solucin de problemas especficos. Desde este modelo se asume que la ciencia tiene valor en s misma y que su objetivo es producir informes cientficos (se investiga para publicar) sujetos al rigor formal del mtodo. La investigacin se considera una actividad individual realizada por cientficos, especializados tanto en un asunto disciplinar como en el mtodo cientfico, quienes son libres para definir su
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objeto y sus mtodos. Estos cientficos se consideran neutrales y su responsabilidad tica se sujeta y limita a cumplir con los rigores del mtodo.(15) El Modo II de investigacin, o investigacin para la organizacin, se define como una actividad terica y comercial, centrada en conjuntos de problemas (problemticas). Considera que la ciencia tiene valor solo si responde a los intereses de la organizacin, y que su objetivo es producir generar valor agregado para la empresa; para ello debe utilizar mtodos flexibles y giles mediante un trabajo grupal y multidisciplinar. La investigacin tipo II es realizada por equipos multifacticos libres para definir su objeto y sus mtodo; estos grupos deben estar conformados por investigadores comprometidos con los intereses de la empresa y asumir una responsabilidad tica ante la organizacin por los resultados exitosos del proceso. Considerando que la investigacin tipo II puede servir a los intereses de la empresa, pero no necesariamente a los problemas sociales prioritarios en los pases pobres, la Red Colombiana de Investigacin en Polticas y Sistemas de Salud acord en 2005 promover como modelo alternativo en el pas una Gestin Social del Conocimiento definida como el conjunto de acciones y actividades que permiten a los agentes sociales, y en especial a las comunidades y a los grupos humanos ms desprotegidos, generar, valorar, validar, legitimar y aplicar los diferentes saberes y conocimientos con el propsito de cualificar y optimizar la toma de decisiones en beneficio de los intereses pblicos y mejorar la calidad de vida de la poblacin.(15) La Gestin Social del Conocimiento no se refiere slo a la investigacin sino tambin a la administracin de otros saberes que pudieran contribuir al desarrollo social, entre ellos los saberes populares y las ideologas.(15)
Los principios ideolgicos que regulan la gestin del conocimiento en la globalizacin no siempre coinciden entre s ni con otros paradigmas. De conformidad con la normativa tica internacional de corte deontolgico que regula la investigacin en humanos, todo proyecto de investigacin en pacientes debera cumplir de forma estricta con el principio de beneficencia para los enfermos; sin embargo, el creciente debate sobre la necesidad de proteger a los individuos que participan en estos proyectos sugiere que los intereses van en otra direccin. En relacin con el conocimiento, los intereses empresariales se han impuesto sobre la defensa de los intereses pblicos. En el sector de la salud, la colaboracin entre la academia y la industria ha dado lugar a conflictos de intereses tanto econmicos como teraputicos. La unin entre la industria farmacutica y los cientficos que trabajan en instituciones sin nimo de lucro ha estado sometida a las presiones econmicas de un sector cada vez ms competitivo que limita los alcances de los estudios.(18,19) La industria farmacutica tiene fundamentalmente un afn de lucro y para conseguir su objetivo utiliza distintas estrategias que van desde contratar compaas especializadas en el diseo y manejo de ensayos clnicos hasta aumentar los pagos por paciente incluido en la investigacin; en esta cadena de negociaciones e interacciones, los beneficios para el paciente descienden cada vez ms en el listado de criterios prioritarios utilizados por los tomadores de decisiones.(6,8) El debate es especialmente activo en relacin con la propiedad intelectual y los beneficiarios del conocimiento. La mayora de los pronunciamientos internacionales reconocen la importancia de proteger la propiedad moral del autor sobre la produccin cientfica. Donde no hay consenso es sobre el derecho individual a apropiarse de un conocimiento cuando se ello limita su uso y aprovechamiento
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legtimo por parte de personas y grupos que lo requieren para satisfacer una necesidad esencial, como es el caso de los medicamentos. A este respecto, la Conferencia de Ministros de Doha (Qatar), convocada por la Organizacin Mundial del Comercio en 2001,(20) acord que la propiedad intelectual, en la cuestin de las patentes, deba asumirse con flexibilidad en favor de la salud pblica, para permitir a los pases pobres la produccin de frmacos a precios asequibles para sus poblaciones. Otro debate vigente tiene que ver con la finalidad del conocimiento. En seguimiento de tendencias globalizadoras, varios pases han promovido la gestin empresarial del conocimiento, la tecnologa y la innovacin como una poltica econmica ligada a la competitividad del pas. Las crticas a este planteamiento argumentan que una poltica econmica no necesariamente es una poltica social y que orientar el conocimiento hacia el crecimiento econmico puede contribuir a la concentracin de la riqueza y a la depredacin de los recursos naturales ms que a al desarrollo equitativo y sostenible. 3.5 Principios aplicables a la gestin del conocimiento en salud pblica En relacin con la investigacin, el conocimiento y la tecnologa aplicables en salud pblica, se han logrado varios acuerdos internacionales. Entre ellos pueden destacarse los siguientes: 1. Tanto la salud como el conocimiento se han reconocido como derechos humanos. En 1966, la Asamblea General de las Naciones Unidas adopt el Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales,(21) cuyo contenido reconoce el derecho al disfrute del ms alto nivel posible de salud fsica y mental y la obligacin de los Estados miembros a garantizarlo. El pacto reconoce tambin el derecho que tiene cada persona de participar en la
vida cultural, de disfrutar de las ventajas del progreso cientfico, y de beneficiarse de la proteccin de las derechas morales y materiales a cualquier descubrimiento cientfico o trabajo artstico que hayan creado. 2. El Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Mdicas (CIOMS) y la Organizacin Mundial de la Salud han definido las Pautas ticas internacionales para la investigacin biomdica en seres humanos,(8) tomando como fundamento los parmetros establecidos en la Declaracin de Helsinki.(3) 3. El Foro Global para Investigacin en Salud,(22) por su parte, ha hecho las siguientes consideraciones: Antes de llevar a cabo un estudio, debe haber un acuerdo explcito entre las partes sobre los beneficios compartidos. Las comunidades que son objeto de las investigaciones tambin deben estar involucradas en los procesos de toma de decisiones polticas, lo cual debe hacerse de tal manera que se asegure su transparencia. Aunque las condiciones particulares de algunos pases requieren de investigadores externos y que las instituciones que subvencionan las investigaciones negocien con los gobiernos, se reconoce que el gobierno no representa la comunidad en todos los casos, y que es necesario considerar las responsabilidades del Estado con los ciudadanos. En este sentido, an quedan puntos por definir, particularmente cuando las comunidades no tienen estructuras organizadas. Las investigaciones se dan en contextos muy variados, lo cual pone de presente las disparidades estructurales donde tiene lugar la investigacin. La meta especfica
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de las investigaciones debe ser dar respuesta a las necesidades en salud prioritarias en cada pas. Una de las responsabilidades de los gobiernos es proveer atencin en salud, y el papel de los investigadores es orientar las decisiones, cuestionndolas cuando ello sea pertinente. La investigacin debe responder a las condiciones de salud o a las necesidades de las personas ms vulnerables. Los patrocinadores de una investigacin o los investigadores mismos no pueden ser considerados responsables de las condiciones injustas del lugar en que se realiza la investigacin, pero deben abstenerse de prcticas que podran aumentar la injusticia o contribuir a nuevas desigualdades. Tampoco debieran sacar provecho de la relativa incapacidad de los pases de bajos recursos o de las poblaciones vulnerables para proteger sus propios intereses, realizando una investigacin de bajo costo y evitando los complejos sistemas de regulacin de los pases industrializados con el propsito de desarrollar productos para los mercados de aquellos pases. E n t r m i n o s g e n e ra l e s , l o s proyectos de investigacin debieran dejar a los pases o comunidades de bajos recursos mejor de lo que estaban. Debiera responder a sus necesidades y prioridades de salud, de modo que cualquier producto que se desarrolle quede razonablemente a su alcance y, tanto como sea posible, dejar a la poblacin en mejor posicin para obtener atencin de salud efectiva y proteger su salud. Antes de realizar una investigacin en una poblacin o comunidad con recursos limitados, el patrocinador y el investigador deben hacer todos los esfuerzos para garantizar que:
la investigacin responde a las necesidades de salud y prioridades de la poblacin o comunidad en que se realizar; y cualquier intervencin o producto desarrollado, o conocimiento generado, estar disponible razonablemente para beneficio de aquella poblacin o comunidad. Reflexiones finales
3.6
En el mundo globalizado, la gestin del conocimiento obedece a diferentes modelos y paradigmas ideolgicos procedentes de distintas fuentes, los cuales convergen en un arreglo comn donde predominan: El enfoque tico consecuencialista La filosofa utilitarista La instrumentacin de la vida y la aplicacin del saber como mecanismo de control social dirigido a optimizar el beneficio econmico La gestin empresarial del conocimiento La formulacin de polticas de investigacin e innovacin asumidas como polticas econmicas ms que como polticas sociales
Estas tendencias han sido y siguen siendo objeto de debate. Sus crticos llaman la atencin sobre los siguientes aspectos que deberan ser objeto de anlisis al momento de formular polticas relacionadas con el conocimiento y su administracin: 1. Valorar el conocimiento con base en la tica consecuencialista puede ser un argumento muy atractivo desde la perspectiva econmica, pero exige disponer de criterios claros que permitan comparar y jerarquizar los resultados obtenidos y atribuirlos a la actividad realizada, lo que no siempre ocurre en la prctica. En otras palabras,
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no siempre existe un criterio claro para decidir si una consecuencia es correcta o no, ni si dicha consecuencia puede atribuirse a la accin que es objeto de valoracin. En tal caso, las premisas que privilegian algunas prcticas relacionadas con la administracin del conocimiento suelen derivar en hiptesis programticas utilizadas para justificar una inversin, cuyos alcances no siempre pueden probarse. A pesar de su expansin a otras disciplinas, los principios de la biotica siguen predominando en el campo de la medicina y no han logrado el mismo desarrollo en otras reas del conocimiento y la investigacin, donde se tambin requieren principios orientadores. La bio-poltica, en los trminos descritos por Foucault y otros autores, es un hecho histrico documentable, pero no es una condicin fatal ineludible para la sociedad. El hecho de que sea una tendencia profundamente arraigada en los sistemas polticos de nuestras sociedades industriales y post industriales no implica que debamos aceptarla como una ley natural. El principio que propone valorar la vida como un medio al servicio de la acumulacin de riqueza contradice otros acuerdos logrados por la humanidad a lo largo de la historia. La gestin empresarial del conocimiento puede constituir una excelente estrategia para incrementar las utilidades de la empresa, pero no necesariamente para reducir la pobreza. En una sociedad inequitativa, esta prctica puede profundizar las inequidades sociales. En las sociedades de mercado, el conocimiento es tanto una mercanca como un factor de competitividad. Sin embargo es tambin el recurso que permite a las personas y los grupos humanos desarrollar sus capacidades y disfrutar la vida a plenitud. En tal sentido las polticas de gestin del conocimiento son tambin y
esencialmente polticas sociales y no pueden limitarse a la dimensin econmica. Referencias Nuremberg Military Tribunals. Nurem-berg code. 1946. Office of human subjects research. US National Institute of Health. (2) World Medical Association-General Assembly. Declaration of Geneva. 1948. Geneve, World Medical Association. (3) A s o c i a c i n M d i c a M u n d i a l . Declaracin de Helsinki. http://www.wma.net/s/policy/b3.ht m . 1964. Asociacin Mdica Mundial. 18-7-2009. (4) Potter VR. Bioethics: Bridge to the future. New Jersey: Prentice Hall, 1971. (5) B e a u c h a m p T L , C h i l d r e s s J. Principios de tica Biomdica. Bacrelona: Masson, 1999. (6) Kalb PE, Koheler KG. Legal Issues in Scientific Research. JAMA 2002;287:85-91. (7) Comisin sobre determinantes sociales de la Salud. Subsanar las desigualdades en una generacin: Alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la salud. OMS. 2008. Ginebra. (8) C o u n c i l f o r I n t e r n a t i o n a l Organizations of Medical Sciences. International ethical guidelines for biomedical research involving human subjects. 2002. Geneva, CIOMS; WHO. (9) Foucault M. La Voluntad de Saber. La Historia de la Sexualidad. Siglo XXI, 2009:-194. (10) Ugarte Prez J. La administracin de la vida. Estudios biopolticos. Barcelona: Anthropos, 2005. (11) Ugarte-Prez J. Biopoltica. Un anlisis de la cuestin. Claves de razn prctica 2006;166:76-82. (12) Hardt M, Negri A. Imperio. (1)
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Captulo
La gestin de los recursos para el desarrollo tecnolgico y cientfico en el campo de la salud pblica y las polticas sanitarias
En este capitulo se orienta la reflexin en la gestin de recursos para el desarrollo tecnolgicos y cientfico en el campo de la salud pblica de tal forma que fortalezcan las discusiones en los espacios habilitados para ello, en los que se reconozcan las competencias en la gestin del conocimiento. A manera de ejemplo se menciona, la capacidad de sntesis de la informacin, uso de tecnologas de la informacin y comunicaciones, que a la postre son herramientas bsicas que permiten sostener las estructuras del conocimiento alrededor de las redes de conocimiento.
4.1 El problema La gestin del conocimiento debe entenderse como un proceso de produccin. Desde una perspectiva sistmica dicho proceso implica transformar la experiencia humana en conocimiento til, mediante un proceso de trabajo que ocurre en un contexto de relaciones sociales.(1) En cuanto proceso de trabajo, la naturaleza y los resultados de la gestin del conocimiento dependen en gran parte del recurso humano involucrado en su gestin. El trabajo cientfico consiste entonces en realizar este proceso de transformacin de conformidad con los principios y reglas de produccin aceptadas por la ciencia. La discusin deriva inicialmente a los requerimientos de tipo metodolgico que han caracterizado y diferenciado la actividad cientfica de otros procesos de gestin del conocimiento. La ciencia solo acepta la legitimidad y validez de conocimientos que se han generado de conformidad con los principios reconocidos por cada una de las disciplinas. De lo anterior se desprende que la gestin del conocimiento cientfico demanda la disponibilidad en cantidad y calidad de un recurso humano competente para investigar aplicando correctamente los mtodos y ajustndose al rigor del pensamiento cientfico. Un anlisis ms profundo pone en evidencia que la competencia del recurso humano en la aplicacin del mtodo
cientfico no basta para garantizar la gestin ptima del conocimiento y que existen otros factores de xito inherentes a la produccin de conocimiento til, entre ellos:(2) 1. La capacidad social para administrar el conocimiento. Esta condicin se refiere a la capacidad del pas para vincular a las personas en la identificacin de problemas, circulacin de la informacin disponible, utilizacin de las tecnologas de informacin y comunicaciones, interpretacin de datos y aplicacin de conocimientos a su situacin local y para disponer los recursos tecnolgicos que garanticen su produccin, difusin y utilizacin. La creacin de la demanda de informacin por parte de los tomadores de decisiones. Implica generar en la poblacin y especialmente entre quienes participan en la gestin de polticas, el respeto por el conocimiento y la necesidad de buscarlo y utilizarlo como fundamento para las decisiones. La construccin de redes que optimicen la gestin del conocimiento generando, compartiendo, difundiendo y valorando el conocimiento desde sus propias realidades sociales. La difusin del conocimiento disponible entre un pas y otro, un grupo y otro y un investigador y otro constituye uno de
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los mecanismos ms elementales y al mismo tiempo ms importantes para optimizar la gestin del conocimiento. 4. El desarrollo de las habilidades para administrar el conocimiento desde la infancia y especialmente entre los grupos humanos ms vulnerables y tradicionalmente excluidos. Esta recomendacin implica fortalecer los recursos sociales, estatales y del sector privado hacia la educacin de la poblacin y redimensionar los procesos de formacin desde la escuela primaria hasta los postgrados.
Los organismos internacionales han llamado la atencin sobre el escaso desarrollo de los pases no industrializados en materia de gestin del conocimiento, una situacin que es especialmente crtica en materia de salud(2,3) y una de cuyas manifestaciones es la brecha 10/90.(4) Entre 1999 y 2003 la Alianza para Investigacin en Polticas y Sistemas de Salud encontr en el mundo un marcado desbalance en relacin con los recursos humanos destinados a la gestin del conocimiento.(4)
Cuadro 2. Capacidad para gestin del conocimiento en sistemas de salud por grupos de pases 1999 a 2003
Promedio Bajos ingresos Ingreso Medio Ingreso alto
Contexto Nacional Investigadores por milln de habitantes Financiacin externa como porcentaje del gasto en salud. Caractersticas institucionales Ningn o raro acceso a computadoras Sin acceso a internet Cantidad de financiacin por proyecto por ao Financiacin de proyectos por investigador por ao Proyectos en ejecucin por institucin Financiacin de proyectos por institucin Financiacin anual de proyectos por institucin Masa crtica Investigadores por institucin o unidad Investigadores de tiempo completo investigadores con doctorado Produccin del conocimiento Duracin de de proyectos (en meses) Poyectos de menos de un ao Investigadores involucrados por proyecto Fuente: Global Forum for health Research, 1999 15 56% 2.8 16 58% 3.0 14 59% 3.0 17 49% 2.3 8% 4% $77,594 $16,487 3.2 $248,118 $159,398 9 72% 24% 12% 8% $101,869 $19,409 2.6 $267,995 $154,978 8 80% 23% 6% 13% $36,403 $8,728 3.4 $122,859 $87,104 10 68% 26% 2% 0% $80,975 $23,559 4.0 $329,661 $222,806 9 65% 20% 1.6 0.017% 1.3 0.033% 1.4 0.007% 3.7 0.018%
Sera injusto desconocer los esfuerzos y avances que en materia de Ciencia y Tecnologa han registrado los pases de Amrica Latina y el Caribe durante las ltimas dcadas. Habra que enumerar el fortalecimiento de Agendas Departamentales de Ciencia y Tecnologa, los fondos y prstamos internacionales
para estimular la investigacin; el florecer de algunas comunidades acadmicas y numerosos grupos que practican los cnones de la excelencia; los programas de formacin de jvenes investigadores; las redes y programas de cooperacin internacional y la valoracin creciente que el sector productivo parecera hacer de las actividades de Investigacin y Desarrollo.
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El atraso de la investigacin cientfica y tecnolgica en Amrica Latina y el Caribe responde a por una parte a la escasez de estudios sobre la ciencia de la regin, la escasa legitimidad social de la ciencia, la integracin insuficiente de las comunidades cientficas y las limitaciones de tipo institucional. La debilidad en lo que respecta a la legitimidad social de la ciencia tiene en Amrica Latina una larga historia ligada a la gestin que las lites econmicas y polticas han hecho del conocimiento; a la falta de un adecuado sistema de inteligencia social, en el ya citado sentido de habilidad organizada de un pas para adaptarse a un mundo que cambia rpidamente, combinando la adquisicin, evaluacin y uso de informacin, con actividades y operaciones planeadas en consecuencia; al escaso inters del sector productivo por desarrollar una ciencia y una tecnologa autctonas; y al abandono de la educacin popular y de las universidades por parte de los gobiernos de turno. En este sentido, el principio nodal de una educacin para la alta inteligencia tiene que ver con la pre-formacin del espritu cientfico, el educar para la ciencia y la tecnologa a los alumnos de pregrado y postgrado, el formar los investigadores cientficos y tecnolgicos, el hacer investigacin cientfica y tecnolgica y el preparar las elites nacionales para administrar el inters pblico en genuino inters de los habitantes.(5) La formacin de recursos humanos para la investigacin y la reciprocidad de investigadores en salud, cuyo objetivo ltimo, es el desarrollo de la ciencia y la produccin cientfica en salud como instrumento de avance en lo social y en lo econmico, ha atravesado en Latinoamrica y el Caribe por varios problemas comunes y compartidos por las instituciones que manejan la temtica de Ciencia y Tecnologa en los pases de la regin.(6)
De una manera resumida se expone la situacin actual y los problemas que exige de los pases mayor atencin a tan importante tema, necesario para el impulso de la salud pblica. 1. La formacin de recursos humanos para la investigacin cientfica en salud en los pases de Latinoamrica y el Caribe (LAC) se ha efectuado principalmente a travs de programas de becas para doctorados en el exterior costeados en una gran mayora por el sector pblico, a travs de los Organismos de Ciencia y Tecnologa (ONCyTs) y del sector acadmico.(6) Muchos de estos programas de becas han tenido financiamiento estatal con ingresos nacionales y, ltimamente, con prstamos del BID y el Banco M u n d i al , en t i d ad es fi n an c i eras internacionales para el desarrollo; del mismo modo, las becas se han encaminado a la formacin de talentos en Centros de excelencia de los pases desarrollados, como Estados Unidos, Inglaterra y Francia. En este apartado, es importante tener en cuenta que esta forma de obtencin de becas en el exterior con recursos pblicos muestra una reduccin significativa en los pases de LAC, toda vez que se estn financiando los doctorados a travs de crditos educativos, en los que las responsabilidades se crean es con los beneficiarios de dicho crdito, y no con las entidades o instituciones acadmicas o cientficas que hacia el futuro acogeran al investigador y as asegurar su regreso al pas de origen. Al contrario, con esta modalidad de prstamo directo, se ha estimulado que los investigadores busquen trabajo en sus instituciones educativas para costear la deuda contrada, hecho que retarda la incorporacin del investigador al trabajo en su pas y facilita a su vez que estos talentos emigren hacia los pases desarrollados.
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2. La informacin sobre oferta disponible de programas para la formacin de investigadores en salud en instituciones de Latinoamrica y el Caribe ha mejorado gracias a la informtica y tecnologas de la comunicacin, sin embargo, persiste la dispersin de la informacin lo que lleva a exigir mayor tiempo en la bsqueda; este aspecto guarda una gran distancia en comparacin con la calidad y cantidad de la informacin en lnea que ofrecen los centros acadmicos y de investigacin de los pases desarrollados, en el sentido de que existe articulacin de las bases de datos y dan una buena informacin sobre niveles de formacin especificando reas y especialidades para los investigadores. Lo anterior se constituye en LAC en una limitante para lograr intercambios y colaboracin entre instituciones formadoras, r e c u r s o s d e i n f ra e s t r u c t u ra y dificultades para acceder a informacin cientfica disponible hasta en el propio pas o en otros pases de la regin.1 3. Brasil y Mxico son los dos pases de America Latina y el Caribe (LAC) con mayor nmero de programas doctorales en varias disciplinas de la Salud Pblica que acogen aspirantes a doctorado extranjeros de otros pases de Amrica Latina, algunos becados. Colombia, Costa Rica, Cuba, Chile, Per, Uruguay y Venezuela tienen un nmero reducido de programas de doctorados en salud, principalmente en las reas biomdicas, que atienden candidatos del propio pas.2 4. A pesar de que en Latinoamrica, en la dcada de los 90s, se gest una importante creacin de programas de
formacin de recursos humanos para la investigacin en salud en el nivel de doctorado; esta formacin se bas en la propia autosuficiencia de las instituciones, sin tener en cuenta talento cientfico disponible en el mismo pas o en otros pases de LAC, e incluso se aprovecharon las relaciones e intercambios que tenan los investigadores formados en los pases desarrollados.3 Segn De los Ros, a travs del Documento Cooperacin Tcnica de la OPS para la formacin e intercambio de investigadores en Amrica Latina y el Caribe, esta situacin ha dado lugar a un nmero importante de programas doctorales en los pases de la regin que, teniendo los mismos objetivos de formacin de investigadores en las mismas reas cientficas, tienen una relativa o escasa interconexin e intercambio entre ellos (6) Como conclusin, es preciso mencionar que de acuerdo a la OPS y la OMS, no se cuenta con plataformas ni espacios regionales, subregionales ni nacionales que posibiliten la articulacin y faciliten la formacin de recursos humanos para la investigacin en salud en LAC, con el fin de lograr el intercambio entre los investigadores y de un mejor aprovechamiento de la infraestructura tecnolgica de la regin en beneficio de todos. El Consejo Directivo de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) aprob la iniciativa de fortalecer la salud pblica en las Amricas, con el fin de mejorar el ejercicio de la salud pblica y fortalecer el liderazgo de las autoridades sanitarias en todos los niveles del Estado, a partir de la definicin y medicin de las funciones esenciales de la salud pblica.(7)
1. Conclusin de las entrevistas realizadas a los responsables de Recursos Humanos de los ONCyT's de Argentina, Bolivia, Colombia, Costa Rica, Chile, Guatemala, Mxico y Per. Citado por DE LOS RIOS, Rebecca, Op. cit., p.6. 2. Informacin brindada y conclusiones de los participantes al Grupo de Trabajo convocado por la OPS sobre la investigacin en salud en los Programas de Postgrado, Octubre 1999. Citado por DE LOS RIOS, Rebecca, Op. cit., p.5. 3. Un estudio sobre doctorados seleccionados en bioqumica y biologa molecular en pases de Amrica Latina; hace mencin a este fenmeno: Evaluacin de programas de doctorado en ciencias bsicas en Amrica Latina: Diagnstico de la situacin actual de una muestra de 18 programas de doctorado, nfasis en bioqumica y biologa molecular. RELAB, MERCOCYT/OEA, COLCIENCIAS. Mimeo, 1999. Citado por DE LOS RIOS, Rebecca, Op. cit., p.5.
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En este contexto, las autoridades nacionales en salud de 41 pases, incluida Colombia, llevaron acabo el ejercicio de medicin del desempeo de las FESP mediante la aplicacin del instrumento diseado para tal fin. Con base en los resultados obtenidos, se formularon planes de mejoramiento de la salud pblica tendientes a: La formacin y desarrollo de recursos humanos a travs de la articulacin de los centros de capacitacin de recursos humanos para fortalecer la educacin continua y para adaptar los programas de educacin superior y de postgrados que perfilen a los profesionales de la salud para el adecuado desempeo de las Funciones Escenciales en Salud Pblica y el mejoramiento de la gestin de los recursos humanos mediante la promocin de la descentralizacin de competencias, la investigacin y produccin de Ciencia y Tecnologa. El apoyo a la investigacin en salud pblica mediante la formulacin de una agenda de investigacin que articule los esfuerzos de las diferentes instituciones y actores y el estimulo a la investigacin esencial, etnogrfica, cultural, cuantitativa y epidemiolgica.
la investigacin y el desarrollo; se requiere de bases institucionales capaces de albergar esfuerzos de largo aliento y estas instituciones solo tienen vida real cuando interactan de modo sustantivo con otros sectores y actores dentro de la sociedad. El rango caracterstico de la ciencia y la tecnologa contemporneas es la presencia colectiva de un nmero cada vez mayor de individuos, afiliados a instituciones del conocimiento como universidades, centros de investigacin y redes de conocimiento. La estabilidad de este proceso en el largo plazo esta garantizada por la capacidad de reproduccin, consolidacin y ampliacin de la comunidad cientfica, y es aqu donde la preparacin de investigadores juega un gran papel. Antes que del cientfico aislado o de la institucin formal, el avance del conocimiento depende sobre todo de los grupos de investigacin entendidos como el conjunto de investigadores, adscritos a la planta de una o de varias entidades, comprometidos con uno o varios temas de investigacin en los cuales han demostrado capacidad de producir resultados a travs de publicaciones, obtencin de patentes o comercializacin de los productos de investigacin. Para su permanencia en el tiempo, los grupos dependen de su capacidad de ampliacin y reproduccin. Para cumplir con las condiciones anteriores, es necesario que las comunidades cientficas y los grupos de investigacin estn efectivamente vinculados con los programas de formacin de maestras y doctorados, con el entrenamiento de nuevos investigadores y con la bsqueda de jvenes talentos.(5)
La formacin de capital humano constituye el vnculo central entre ciencia y desarrollo. Con una formacin de alto nivel y de calidad, se logra producir y socializar el conocimiento, generando ventajas permanentes para un crecimiento autosostenido y equitativo en el largo plazo. Los recursos humanos, apoyados sobre una slida infraestructura de instituciones y activamente conectados con la sociedad nacional, constituyen el denominado capital social de la investigacin y del desarrollo cientfico y tecnolgico. La formacin de recursos humanos no es suficiente para promover el conocimiento,
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4.2 Formacin del recurso humano en investigacin 4.2.1 Problemas relacionados con el proceso formativo Produccin intelectual La ausencia de generacin de conocimiento en la universidad colombiana es preocupante. Salvo muy contadas excepciones, la investigacin en salud est poco desarrollada. Una universidad cuyos profesionales no investigan, difcilmente se preocupa de forma positiva por fortalecer la docencia y se dedica de manera poco crtica a la transmisin de un conocimiento que le es ajeno. La poca investigacin que se hace ignora algunos aspectos fundamentales del entorno de la atencin en salud en Colombia. La investigacin no se ha arraigado en la cultura nacional. Los intentos por hacer ciencia han nacido siempre de esfuerzos individuales, impulsados por profesionales formados en el extranjero que han logrado ver el panorama de esterilidad intelectual que, paradjicamente, convierten en una oportunidad que saben aprovechar. La escasa cultura investigativa se refleja en todos los niveles. De las altas esferas del poder se deriva la nfima proporcin del PIB pblico y privado que se destina a la ciencia y la tecnologa, que se ha estimado en un 0,41% del PIB (De Francisco & Currat, 2001), la ausencia de una poltica global para formacin en investigacin, y la escasa divulgacin de polticas de investigativas, cuando las hay. Las instituciones formadoras, tambin por tradicin y en todos los niveles, no promueven el pensamiento crtico de sus educandos. Por lo general, la investigacin es percibida como algo distante y ajeno, inalcanzable para el comn de la gente y restringido a una lite. Para el colombiano promedio, la investigacin se relaciona con altos costos y laboratorios especializados, al tiempo
que mantiene poca relacin con los problemas del diario vivir. A esta percepci n errada, se agrega l a idiosincrasia individualista del colombiano que dificulta la formacin de equipos de investigacin y el aislamiento cultural, constituyndose en barreras de acceso a la informacin, que se manifiesta finalmente en la ausencia de generacin del conocimiento. En un pas en desarrollo como Colombia es necesario fortalecer en particular, la investigacin formativa, la investigacinaccin, la investigacin sobre temas educativos y la investigacin en servicios de salud; todas ellas son esenciales para crear conciencia y darle direccionamiento a la red de servicios de atencin en salud. Aunque han existido recursos para hacer investigacin en nuestro pas, ellos han sido escasos y mal utilizados; a excepcin de Colciencias, las entidades oficiales que financian investigacin no suelen asignar sus recursos de una manera transparente. La mayor parte de la investigacin que se hace en el pas es de baja calidad y es considerada poco pertinente. Sus resultados tienen escasa divulgacin y, ms grave an, no se utilizan para dirigir polticas. Durante las ltimas tres dcadas, sin embargo, se han producido algunos cambios significativos que mejoran el panorama de la ciencia en Colombia. En primer lugar, es necesario destacar el papel que ha jugado Colciencias, a pesar de los altibajos presupuestales que han impedido la continuidad de la mayor parte de sus programas, imprimindole coherencia al desarrollo cientfico y tecnolgico del pas. Igualmente se han logrado fortalecer algunos centros privados de investigacin, y varias universidades han adoptado polticas efectivas de desarrollo de la ciencia. Estos y otros factores han permitido el surgimiento de una masa crtica de investigadores, reunidos en una d o c en a d e g r u p o s y c en t r o s d e
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investigacin competitivos en el panorama internacional. El ao 2002 se cerr con un balance promisorio no slo por el crecimiento numrico de los grupos y centros de investigacin reconocidos por Colciencias, sino por los nuevos recursos financieros derivados de las loteras y juegos de azar.(8) Aunque puede haber algo de optimismo con estos cambios, tambin hay que ser conscientes del largo camino que queda an por recorrer. Para el caso de concreto de las instituciones formadoras en salud, stas tienen a su cargo la responsabilidad de fomentar en los profesionales y tcnicos el pensamiento crtico, que es el primer paso no slo para el desarrollo posterior de la productividad cientfica sino para convertirse en consumidores informados de la ciencia, nacional o fornea. Slo as los futuros gobernantes y tomadores de decisiones vern la importancia de la investigacin y su aplicabilidad en el proceso decisorio. Cada una de los elementos del sector educativo debe tambin disear una poltica propia de incentivos para favorecer la produccin intelectual tanto de docentes como de estudiantes. 4.2.2 P r o c e s o s pedaggicos educativos y
bsica y la aplicada en el mbito de la educacin superior permiten comprender que el conocimiento es algo que se construye en la mente de cada persona y que los factores individuales son decisivos para el xito. El profesor debe asumir el rol de facilitador para ser coherente con estos principios; por ende, cualquier planteamiento sobre la calidad del proceso debe ser entendido bajo este nuevo paradigma. Esta nueva forma de entender el proceso enseanza-aprendizaje implica grandes cambios en los mtodos pedaggicos utilizados y tambin en los instrumentos de evaluacin que se requieren. Las metodologas se orientan cada vez ms a responsabilizar al estudiante de su propio proceso, forzndolo a que tome decisiones pertinentes para conseguir el mayor nivel de aprendizaje; de manera paralela, los instrumentos evaluativos pretenden medir los aprendizajes y mejoras en situaciones que se asemejen al mximo con la realidad. La historia muestra que a los colombianos se nos dificulta el trabajo en equipo y llevar a cabo decisiones consensuadas; pero esta es la ocasin de liderar, desde la confluencia de los dos sectores sociales ms importantes, la educacin y la salud, una serie de cambios que no slo sirvan de ejemplo para otros grupos y para otros proyectos, sino que lleven adems a mejorar la salud y por consiguiente la calidad de vida de todos los colombianos. La investigacin en salud y el desarrollo de los servicios de salud, los procesos sociales de transicin demogrfica, epidemiolgica y la reforma de la seguridad social en salud traen consigo la imperiosa necesidad de revaluar la respuesta social a los retos presentados por las nuevas condiciones sociales y epidemiolgicas y crear en el pas la infraestructura capaz de acompaar los procesos con el fin de adaptar continuamente la respuesta social a las nuevas situaciones en el futuro.
Existen niveles bajos de calidad en los mtodos pedaggicos de muchos programas de formacin y pocos mecanismos para vigilarla y controlarla. En l n e a s g e n e ra l e s , y c o n a l g u n a s excepciones, los currculos no estn actualizados, los contenidos no son pertinentes, las tecnologas docentes no son ptimas y los sistemas de evaluacin no se orientan a valoran las competencias, ni son vlidos y fiables. El viejo paradigma que consideraba la educacin como un proceso en el que un profesor verta conocimientos sobre las mentes vacas y vidas de los estudiantes ha cambiado totalmente. La investigacin
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La produccin de conocimiento y su aplicacin a las condiciones del pas constituyen la base de una estrategia a largo plazo tendiente a suministrar a la poblacin colombiana servicios de salud adaptados a sus necesidades y de ptima calidad. Si la investigacin en salud pblica, y especialmente en sistemas de salud, constituy en el pasado una necesidad no siempre comprendida, a partir de las nuevas reformas se ha convertido en un imperativo moral. Estn en juego el destino de inmensos recursos nacionales y la expectativa de la poblacin por una mejor salud.(9) 4.2.3 El recurso humano en salud y su relacin con la investigacin Una de las debilidades en la formacin del recurso humano se relaciona con el sistema de financiacin, puesto que el Estado es quin debe proveer la inversin social en salud, y de todos es conocida su limitante econmica y que su poltica se direcciona hacia la administracin y no a la inversin. Sin embargo, la formacin del recurso humano en salud ha de corresponder de manera compartida al Estado y a las universidades, con el fin de profundizar en temas especficos de salud; por consiguiente, esta formacin deber estar orientada a: La finalidad de los sistemas de salud (estrategias, planes, proyectos) La funcin de los sistemas de informacin (de qu manera se alcanzan los objetivos) La investigacin (frente a las polticas y su planificacin)
administradores e investigadores Desarrollo de mdulos de educacin y formacin en Ciencia y Tecnologa Establecer contacto permanente entre instituciones e investigadores Fortalecimiento de la informacin y la labor investigativa en forma coordinada.
Es necesario pensar en la formacin del recurso humano, adecundolo a las necesidades de las comunidades y al cumplimiento de determinadas metas en salud, puesto que existe una amplia gama de obstculos para la formacin de este recurso; entre stos estn: Programas en salud que no cumplen con las expectativas de los requerimientos institucionales. Baja proporcin de investigadores y de docentes con maestra y doctorados en las instituciones de educacin superior, lo cual limita el acceso a redes acadmicas y cientficas nacionales e internacionales. Escasa o nula interaccin de centros de investigacin con las instituciones de educacin superior. Poca existencia de revistas cientficas indexadas en el Sistema Nacional de Indexacin de publicaciones cientficas y tecnolgicas. Se repiten con frecuencia lneas de investigacin en las instituciones de educacin superior, maestras y doctorados, lo cual refleja la desarticulacin entre las instituciones. Dificultades para acceder a recursos de financiacin para proyectos de investigacin. Dispersin de recurso fsico y humano en las instituciones para el desarrollo de lneas de investigacin. Hay escasa relacin entre los centros de investigacin y las instituciones de educacin superior con el sector empresarial y productivo. Poca pertinencia de la investigacin universitaria y baja participacin de las instituciones de educacin superior
Como polticas podran ser: Requerimientos de personal de acuerdo con las necesidades en salud Compromiso para el desarrollo del recurso humano, sobre todo en el rea investigativa Establecer programas de formacin sistemtica y sostenida para los
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como productores de ideas innovadoras para el sector productivo. Hoy da se acepta que la salud pblica no puede limitarse a actuar sobre los determinantes de la salud a nivel individual, a travs de intervenciones individuales y poblacionales, sino que debe comprometerse en influir para modificar los determinantes a nivel social; se ha evidenciado que no son las sociedades ms ricas las que poseen mejores niveles de salud sino aquellas ms igualitarias y que poseen alta cohesin social (Corin, 1994). Segn Kamper-Jorgensen, la salud pblica debe generar y sistematizar conocimientos acerca de la salud de la poblacin, as como de los factores de riesgo que influyen en la salud pblica, su distribucin y la forma como la sociedad responde. As, la salud pblica estudia y evala las acciones encaminadas a preservar y mejorar la salud de la poblacin, el significado de la estructura social, la vida laboral, el medio ambiente, los comportamientos humanos y el sistema de salud los cuales son el foco de su atencin. La investigacin en sistemas, gestin y polticas de salud, como un componente de la salud pblica, se ha venido desarrollando paulatinamente y sus aplicaciones prcticas se estn documentando en circunstancias y situaciones de desarrollo diversas; al respecto los diferentes pases tienen diferentes niveles de logro. Se han realizado reuniones de consenso en relacin con polticas y prcticas en esta rea, sin embargo, se necesita mayor articulacin entre los procesos de investigacin y sus productos en el marco de su utilizacin por parte de los niveles decisorios. El Comit Asesor Global de Investigaciones en Salud, organismo asesor del OMS, public en 1998 un informe, el cual define que para establecer las prioridades de investigacin en salud se tienen en cuenta que los problemas sean significativos y globales, lo cual se puede determinar
mediante las siguientes preguntas: Contribuyen de manera importante a la carga de enfermedad de una poblacin? Es percibido como susceptible de ser superado? Representa un alto costo para los sistemas de salud? Puede transformarse en un riesgo importante para la salud y el bienestar general? Afecta poblaciones y regiones? Afecta pocas regiones pero potencialmente puede afectar otras? Puede ser resulto por una sola regin? Est limitado a una regin, pero los resultados de la investigacin son generalizables a otras regiones? Exige un tipo de investigacin capaz de asumir un alto valor paradigmtico como por ejemplo, en trminos metodolgicos?
Adicionalmente y en el contexto de las actuales reformas de Salud, el National Information Center on Health Services Research and Health Care Technology (NICHSR, 2004) seala como lneas de investigacin prioritarias las siguientes: Organizacin y financiacin de los servicios de Salud Acceso a los servicios de Salud Comportamiento de los profesionales que prestan los servicios, de los pacientes y de los consumidores. Calidad de los servicios de Salud Evaluacin clnica e impacto Informtica y toma de decisiones clnicas Fuerza laboral de las profesiones de la salud
La consulta regional de las Amricas sobre Investigacin en Salud para alcanzar los Objetivos del Milenio, realizada en Mxico en mayo de 2004, en preparacin de la Cumbre de investigacin en polticas y sistemas de salud que se efectu en noviembre del mismo ao, inst hacia la
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necesidad de priorizar la produccin de conocimiento, definir las lneas de investigacin concertadas con los diferentes actores sociales y tomadores de decisin. Adicionalmente las agendas de investigacin deben involucrar el estudio del impacto de las reformas del sector salud, la canalizacin de ms recursos para investigacin, crear y/o fortalecer las redes de investigacin y de informacin en salud (investigadores, instituciones y proyectos), desarrollo de metodologas e instrumentos de evaluacin de impacto, entre otros. En Colombia, el Plan Estratgico del Programa Nacional de Ciencia y Tecnologa de la Salud 1999-2004 defini como lneas prioritarias de investigacin las siguientes: Investigacin biomdica y clnica: biologa y ecologa de vectores y agentes etiolgicos, evaluacin de agentes teraputicos, entre otros. Investigacin en salud pblica: dinmica poblacional, transicin epidemiolgica, violencia y salud, pobreza y salud, ambiente y salud, estilos de vida salud y modernidad, sistemas de salud y tecnologa en salud. Ciencias bsicas: neurociencia, fisiopatologa, gentica de poblacin, bioqumica, biologa y citogentica molecular, etc.
pblicas y mtodos de investigacin requeridos en los estudios para abordar este tipo de temticas. El producto de esta capacitacin debera ser siempre prctico, relacionado con propuestas de investigacin formuladas por cada participante. Al nivel tcnico, la capacitacin tambin debe incluir mecanismos para mejorar la capacidad de escribir para publicar los resultados de la investigacin. Debe hacerse un nfasis especial en que los investigadores y tomadores de decisiones desarrollen sus habilidades en los dems campos involucrados en la bsqueda y procesamiento de la informacin y en el uso de las tecnologas de informacin y comunicaciones. El recurso humano capacitado en gestin del conocimiento debe encontrar en sus instituciones un soporte logstico que le permita aplicar sus destrezas y habilidades y un nicho favorable para el anlisis y utilizacin de la informacin. Los programas para el desarrollo de la competencia en gestin del conocimiento deben contemplar las necesidades y posibilidades de apoyo logstico de las instituciones participantes en la red de investigacin en sistemas y polticas de salud, con el fin de aprovechar los recursos disponibles. Especial importancia revisten las acciones dirigidas a garantizar la disponibilidad de documentos tcnicos, tanto en temticas propias de la investigacin en sistemas, polticas y gestin como en mtodos de investigacin. 4.2.5 Formacin en metodologas de investigacin Las necesidades de conocimiento en polticas y sistemas de salud exige que la investigacin en salud aborde los problemas en todas sus dimensiones y niveles de anlisis, incorpore los avances de las diversas disciplinas de lo biolgico y de lo social, y desarrolle el instrumental terico y metodolgico para dar soporte
4.2.4 Desarrollo de la competencia en gestin del conocimiento Los programas de formacin para mejorar las competencias en investigacin en sistemas y polticas de salud demandan la aplicacin de estrategias de capacitacin dirigidos a desarrollar las competencias tanto de los investigadores como de los tomadores de decisiones, en aspectos tcnicos como: planteamiento de problemas, modelos tericos en salud pblica y sistemas de salud, polticas
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cientfico-tcnico a las intervenciones a fin de comprender la problemtica de salud en toda su complejidad. En este sentido, Pellegrini (2000:47-48) comenta que la ampliacin de temas, disciplinas y enfoques lleva la investigacin en salud hacia un nuevo paradigma que incluye cuatro elementos claves: la transdisciplinariedad, entendida como la capacidad de transitar y de construir puentes entre campos disciplinarios distintos; la complejidad, es decir el desafo que supone lograr un conocimiento efectivo de totalidades complejas, sin recurrir a abstracciones simplificadoras; la pluralidad, que implica una actitud de apertura que rechaza los presupuestos monolticos, los monopolios de pensamiento y las aproximaciones controladas y, finalmente, la praxis o necesidad de que los hallazgos de la ciencia se cristalicen en la prctica y de que las explicaciones se hagan con el propsito de identificar puntos sensibles en los cuales las intervenciones tengan mayor impacto. La realizacin de investigacin en sistemas y polticas de salud as como en gestin del sector implica el manejo de enfoques tanto cualitativos como cuantitativos y, dentro de ellos, de una amplia gama de mtodos, tcnicas de recoleccin, procesamiento y anlisis de datos, dada la amplia variedad y complejidad de problemas de investigacin que se requiere abordar. As, por ejemplo, el estudio de polticas puede involucrar el anlisis de los procesos sociales y polticos que se suceden con ocasin del proceso de la poltica formulacin, implementacin y evaluacin- lo cual exige de un abordaje con mtodos y tcnicas cualitativas; tambin puede ser necesario combinarlo con el uso de mtodos y tcnicas cuantitativas, tipo encuestas. Todo ello permitira comprender el proceso de las polticas integralmente y explicar su dinmica. Tambin los estudios de evaluacin de las polticas demandan el uso de mtodos evaluativos cuantitativos del impacto generado por la implementacin de una poltica
determinada, involucrando estudios epidemiolgicos, encuestas poblacionales, meta-anlisis, entre otros, cuyo abordaje requiere del uso de mtodos y tcnicas cuantitativas y anlisis estadsticos complejos. 4.3 Estructuracin de grupos de investigacin, gestin de los grupos, conformacin y gestin de redes La conformacin de redes busca el aprovechamiento de recursos, potenciar las capacidades de los miembros, y lograr mayor eficiencia. La red proporciona una forma de agencia de conocimientos a travs de la relacin entre todos los participantes. Esto conlleva a una mejor interrelacin y coordinacin con otros grupos de investigacin. En la actualidad hay un gran auge de los mecanismos para crear redes y alianzas entre instituciones y actores a nivel nacional e internacional para el abordaje, el desarrollo, la bsqueda e implementacin de estrategias de solucin a problemas de muy diversa ndole. En el campo de la investigacin en salud hay redes consolidadas y otros en proceso de formacin con las cuales se podra establecer el vnculo, por ejemplo:
La Red Colombiana de Investigacin en Polticas y Sistemas de Salud: inicio su con formacin al comienzo de 2004. Se constituyeron 5 Nodos regionales: Antioquia, Bogot, Eje Cafetero, Suroccidente y Caribe. Su propsito ha sido desde entonces impulsar la investigacin de diferentes universidades, instituciones y centros de investigacin. Centro Internacional Fogarty ( F I C ) : p r o m u e ve y a p o ya l a investigacin y la formacin cientficas a nivel internacional para reducir las disparidades que existen en materia de salud en el mundo. El FIC ha asumido
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una funcin rectora en la formulacin y la aplicacin de investigaciones y polticas en materia de biomedicina. Al tiempo que apoya la realizacin de investigaciones necesarias sobre cuestiones sanitarias prioritarias en el mundo, el FIC crea capital humano y construye capacidad de investigacin en las naciones ms pobres, donde la necesidad es mayor. Consciente del hecho de que los dos tercios de la poblacin mundial soportan una carga desproporcionada de enfermedades y muertes prematuras, el FIC ha emprendido un ambicioso proyecto para empezar a corregir estas inequidades a travs de p r o g ra m a s i n t e r n a c i o n a l e s d e investigacin y formacin. Las subvenciones de estos programas permiten a instituciones de los Estados Unidos colaborar, a sus colegas del mundo en desarrollo, en la realizacin de investigaciones y, en el proceso, formar un equipo de investigadores jvenes de otros pases capaz de abordar los desafos cientficos que se plantean en esferas sumamente crticas, como el VIH/SIDA, las nuevas enfermedades infecciosas, la biotica, la informtica en salud, la poblacin y la salud, la salud medioambiental y ocupacional, y la salud materno i n f a n t i l , e n t r e o t ra s . (http://www.fic.nih.gov).
fortalecer el liderazgo en el sector; y diseminar e intercambiar informacin. Los dos objetivos antes mencionados se complementarn con un servicio de documentacin y un espacio virtual para la recopilacin, difusin e intercambio de informacin, conocimientos, experiencias y opiniones sobre las iniciativas de reforma de los sistemas de salud que se lleven a cabo en la regin (http://www.funsalud.org.mx/redjlb/principal.html). Red de Investigacin en Sistemas y Servicios de Salud en el Cono Sur. La red es una organizacin no gubernamental que trabaja en el campo de la investigacin en sistemas y servicios de salud y pretende contribuir al debate acadmico y poltico sobre las reformas de los sistemas de salud en Amrica Latina, proporcionar subsidios para el proceso de decisin sectorial y de implementacin de estas polticas, alindose a los esfuerzos por mejorar la equidad en los servicios de salud prestados a la poblacin de la regin.
Red Interamericana Jos Luis Bobadilla para el Anlisis de las Polticas de Salud. Con el fin de apoyar el desarrollo de las reformas de los sistemas de salud en la regin Latinoamericana y del Caribe, el Banco Interamericano de Desarrollo (BID) estableci la Red Interamericana Jos Luis Bobadilla en Polticas de Salud. El organismo ejecutor de esta Red ser la Fundacin Mexicana para la Salud (FUNSALUD). Los objetivos de la Red JLB son los siguientes: adaptar y desarrollar instrumentos de poltica;
La situacin actual de los sistemas de salud y de la salud de la poblacin en un contexto demogrfico, social, econmico y poltico especfico, cambiante e influyente exige un direccionamiento de la generacin de conocimiento y por ende un fortalecimiento de la actividad investigativa que responda a las necesidades actuales. Las instituciones de salud, las universidades, los centros y grupos de investigacin involucrados en desarrollar investigacin en sistemas y polticas de salud, debern identificar las lneas prioritarias para generar conocimiento que permita entender la salud y los aspectos asociados con ella y en particular la dinmica del sistema y las polticas de salud en el contexto municipal, regional, nacional e internacional; que a su vez sirva para orientar la formulacin e implementacin de polticas de salud y la gestin del sector
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en el pas. Para ello se requiere realizar anlisis e identificar los problemas y preguntas de investigacin alrededor de las cuales deben canalizarse los esfuerzos. 4.4 Los recursos para la gestin del conocimiento en Latinoamericana y el Caribe El generar conocimiento para una mejor salud en un mundo mejor requiere del cierre de la brecha entre el conocimiento y la accin; este es uno de los desafos hacia el futuro en cuanto a la salud pblica que ha promulgado la OPS. Es por eso que el potencial de los cientficos de los pases en desarrollo sera aprovechado si se les integra en las comunidades cientficas internacionales, forjando asociaciones de beneficio mutuo con los cientficos de los pases desarrollados. En tal sentido, los Programas de Cooperacin Cientfica en Salud Internacional que responden a las agendas de los pases en desarrollo y que establecen incentivos para el intercambio y la colaboracin norte-sur requieren ser incrementados y expandidos con el concurso de las agencias de los pases desarrollados. Esta ha sido la filosofa que ha inspirado los esfuerzos de cooperacin cientfica que adelanta la OPS a travs de diferentes iniciativas de investigacin y de formacin de investigadores. Para continuar en este esfuerzo, tambin se hace indispensable poner en prctica polticas e incentivos que promuevan la construccin y retencin de capacidades de investigacin en salud en los pases en desarrollo.(10) Debido a su propia naturaleza, la investigacin en el campo de la salud pblica se da en un terreno de conflictos reales y potenciales; por un lado, el rigor de la comunidad cientfica y por el otro, las exigencias de los entes decisorios con respecto a la pertinencia de la investigacin para abordar los problemas locales, regionales y nacionales para la solucin de los problemas de salud: es el mayor
conflicto al que deben enfrentarse los administradores de la actividad cientfica en el sector salud.(11) En la bsqueda del equilibrio entre excelencia y pertinencia es necesario asumir varios desafos, entre ellos el de armonizar los tiempos cientficos para la produccin de conocimientos y los tiempos polticos para la toma de decisiones; el de inducir la oferta de la comunidad cientfica en funcin de las necesidades de salud de las poblaciones, y el de articular mecanismos de dilogo y comunicacin entre investigadores y decisores. En los pases en desarrollo estos desafos confluyen con los obstculos inherentes al grado de avance de las infraestructuras cientfico-tecnolgicas y con la competencia de su recurso humano, lo anterior unido a las restricciones cada vez ms crecientes de financiacin de parte del sector estatal a la investigacin en salud; ponen en evidencia la necesidad de intensificar el rol activo de expertos en relaciones pblicas de los investigadores para que el conocimiento en el campo de la salud se considere un bien pblico y la investigacin sobre la salud una inversin para el desarrollo. 4.5 mbito colombiano
Es de destacar que dentro de los lineamientos de la poltica para el desarrollo cientfico y tecnolgico de Colciencias 2003-2006, se encuentra el incremento del recurso humano formado para la investigacin y la innovacin, poltica que se soporta en diferentes estrategias: fomento de la Ciencia y Tecnologa en la educacin bsica y media a travs del Programa Ondas y la formacin de profesores; impulso a los semilleros en pregrado; apoyo a profesionales recin egresados mediante el Programa Jvenes Talentos y el fortalecimiento de los programas de formacin en maestras y doctorados sobre todo en el exterior y un mayor apoyo a la comunidad cientfica a
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travs de los programas de doctorados nacionales.(12) Es en este contexto en el que los investigadores de polticas en salud pblica de nuestro pas se deben movilizar, en razn a que esta institucin nacional es la mayor generadora de recursos para su formacin; se impone el reto de buscar otros recursos en cofinanciacin con entidades del sector salud interesadas en la formacin de sus funcionarios en investigacin en salud pblica, en convenio con las universidades. Necesariamente la mejor estrategia para apoyar los recursos humanos en investigacin en salud pblica y polticas sanitarias es el reconocimiento que la sociedad haga a la investigacin para el avance de la ciencia y la solucin de problemas de salud; pero esta valoracin se debe materializar en acciones concretas que ayuden a un mayor desarrollo de los grupos de investigacin existentes y a la creacin de otros nuevos. Los retos para promocionar la investigacin y la tecnologa en salud se deben dirigir al apoyo de grupos de investigacin existentes para su consolidacin, la formacin de nuevos ncleos i n v e s t i g a t i v o s y, p o r t a n t o , e l fortalecimiento y la creacin de programas de formacin de investigadores, en un marco que garantice la financiacin adecuada y estable de los grupos que ya poseen un cierto grado de desarrollo.(13) La generacin de conocimiento en torno a la problemtica sobre diferentes modalidades de prestacin de servicios de salud, teniendo en cuenta alternativas de privatizacin, integracin funcional y complementariedad con los sectores de la seguridad social pblicos y privados, la participacin de las organizaciones comunitarias, gremiales y organizaciones no gubernamentales; as como el debate alrededor de los temas de equidad y eficiencia en la prestacin de servicios de salud en el contexto del modelo de desarrollo vigente en el pas, implica la unin de cientficos sociales, del rea de la salud y de otras disciplinas de la ciencia,
para la realizacin de investigaciones multidimensionales, transdisciplinarias que aborden el complejo saludenfermedad en toda su dimensin.(14) Unos de los objetivos prioritarios con los que, paulatinamente, se habr de lograr la meta de gestionar el rea de los recursos humanos en investigacin en salud pblica consiste en mejorar el entorno laboral del talento intelectual, es decir, las universidades deben primero formar su propia cultura organizacional y su propio clima laboral en investigacin. Es imposible que un investigador o un aspirante a investigador realicen buena produccin si no existe un ambiente organizacional adecuado en el que dicha persona se sienta bien, con apoyo directivo y con sentido de pertenencia institucional. De otro lado, es importante mencionar que las instituciones formadoras de recursos humanos en salud deben promover la interaccin con otros actores institucionales responsables de la conduccin y administracin de los servicios de salud, de los grupos polticos y de la sociedad civil en general, con el fin de que se formalicen espacios para gestionar la investigacin en salud pblica que tenga en cuenta los problemas prioritarios locales, regionales y nacionales, asegurando que los resultados de las investigaciones realizadas sean difundidas en los entes decisorios y, adems, que sea un mecanismo de retroalimentacin en los procesos docentes de formacin y capacitacin. Propender por el avance de la investigacin y la formacin del recurso humano en salud, facilitando el intercambio entre investigadores nacionales e internacionales, de tal manera que se favorezca el desarrollo de la investigacin y la consolidacin de bases de datos en cuanto a oferta de programas de formacin en doctorados y maestras, resultados de investigaciones y generacin de conocimiento.
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De acuerdo con el Documento de Poltica para el Cambio y el Desarrollo de la Educacin Superior de la UNESCO(15) es importante que las investigaciones en los centros de educacin superior no se lleven a cabo nicamente por motivos de prestigio intelectual o en funcin de consideraciones de ndole econmica, sino tambin como parte de la renovacin y el desarrollo g e n e ra l e s d e l a s a c t i v i d a d e s d e aprendizaje, enseanza y servicio pblico y en particular de difusin de conocimientos. [...] La participacin en proyectos cientficos ensea al alumno a trabajar en equipo y a aceptar la disciplina propia de toda actividad cientfica. Parte de este proceso es tambin la formacin del recurso humano en el rea de salud pblica. La salud pblica, en la mayora de los pases del mundo, es nicamente una especializacin dentro de la profesin mdica, o es una especializacin compartida a la que se accede desde otras profesiones. Ha habido avances y retrocesos pero no puede decirse que la salud pblica haya alcanzado un nivel pleno de profesionalizacin. Esta tendencia es especialmente preocupante en un mundo que ha vivido un proceso acelerado de profesionalizacin de las ms diversas actividades y servicios. Segn este autor, se acepta que la profesionalizacin plena de una actividad puede decirse que se ha alcanzado si se dan los siguientes cuatro criterios esenciales: Se dispone de un rea de experiencia e s p e c i a l i z a d a , e s d e c i r, d e competencias adquiridas tras formacin universitaria. Estas competencias deben tener objetivos definidos y aceptados socialmente para esta profesin y estndares de prctica definidos La profesin y solo la profesin ejerce la autoridad y responsabilidad en su rea de competencias. Esta autoridad y responsabilidad se sustenta en la
actuacin segn a normas y valores ticos definidos. El ejercicio de la autoridad profesional legitimado por la acreditacin y/o certificacin profesional permite la aceptacin social y por ende la socializacin de esa profesin. La profesin es la que autocontrola su rea de actividad profesional sin ms lmites que los que se establezcan en la legislacin y los comits deontolgicos de las organizaciones profesionales. La profesin acta con un alto grado de autonoma profesional frente a otras profesiones, poderes o grupos sociales. Y en su rea de competencias ms que autonoma ejerce el predominio.
Si analizamos el contexto colombiano, no se puede decir que la Salud Pblica haya alcanzado su grado de profesionalizacin. Referencias (1) Gmez Arias RD. Salud Pblica: Consecuencias de la Polisemia. Revista Facultad Nacional Salud Pblica. 2002;20(1). Alliance for Health Policy and Systems Research. Strengthening health systems: the role and promise of policy and systems research. Geneva: Global Forum for Health Research; 2004. World Health Organization. Investing in health and development. Report of the ad hoc committee on health research relating to future intervention options. Geneva: OMS; 1996. Global Forum for Health Research. The 10/90 report on health research. Geneva: World Health Organization; 1999. Gmez-Buendia H. Educacin: La Agenda del siglo XXI. Hacia un Desarrollo Humano. Bogot; 1998.
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Captulo
Sistema nacional de gestin del conocimiento en salud pblica: hacia un sistema de gestin del conocimiento para la salud
Este captulo contiene la propuesta que la Red Colombiana de Investigacin en Polticas y Sistemas de Salud presentar a Colciencias y al Ministerio de la Proteccin Social, con el propsito de impulsar en el pas el desarrollo de un Sistema Nacional de Gestin del Conocimiento en Salud Pblica (SNGCSP) cuya puesta en marcha permita definir y administrar las polticas sanitarias con base en una apropiada gestin del conocimiento que involucre y articule los diferentes actores.
5.1 Presentacin Se considera que una gestin de la informacin, la ciencia y la tecnologa de buena calidad es esencial para la equidad, la salud y el desarrollo socioeconmico.(1) Sin lugar a duda la ciencia ha permitido notables mejoras en la salud en el mundo, pero no todas las personas ni todos los pases se han visto igualmente beneficiados por sus avances. La inequidad relacionada con el aprovechamiento de las innovaciones y avances cientficos es especialmente importante en materia de salud. En el nuevo milenio, las inequidades en la produccin de conocimientos pertinentes y en la implementacin de tecnologas apropiadas para enfrentar los grandes problemas de la poblacin ms pobre siguen constituyendo un gran obstculo para el desarrollo de varios pases de frica, Amrica Latina y Asia. A modo de ejemplo, la mitad de las defunciones mundiales podran prevenirse mediante intervenciones sencillas y costoeficientes que pudieran estar a su alcance en un mundo ms equitativo; sin embargo, la dinmica de los problemas de mayor peso en la carga de la morbimortalidad mundial y la seleccin de las mejores estrategias para intervenirlos son situaciones que escapan con frecuencia al inters de investigadores y tomadores de decisiones. La inequidad en la generacin y aplicacin del conocimiento se expresa de mltiples formas. Para fines de los noventa, se invertan en el mundo cerca de 73 mil millones de USD en investigacin en salud; ms del 90% de estos recursos se
destinaban a resolver problemas existentes en pases desarrollados, y menos del 10% se destinaba a la investigacin de problemas de salud prevalentes en pases pobres a pesar de que stos ltimos representaban el 90% de la carga mundial de enfermedad. La Comisin en Materia de Investigacin en Salud para el Desarrollo puso de relieve tal diferencia, y la denomin brecha 10/90.(2) La inequidad se refleja tambin en la produccin de investigaciones y tecnologas pertinentes y en la capacidad para utilizar el conocimiento. Ms del 90% de las publicaciones de estudios en salud provienen de investigadores de pases centrales(3) y aunque los pases pobres han aumentado su produccin, la brecha sigue siendo particularmente amplia.(3) La actividad cientfica es a la vez causa y reflejo del desarrollo de los pueblos. Los avances cientficos y tecnolgicos de un pas constituyen hoy uno de sus factores crticos de xito y competitividad y sus indicadores de inversin en ciencia y tecnologa se han asociado con mayores ndices de bienestar para sus habitantes. Una correcta aplicacin del conocimiento desencadena diferentes crculos virtuosos que conducen al desarrollo social. Se reconoce que los adelantos en salud mejoran considerablemente el bienestar en trminos psicolgicos tanto del individuo, como de la familia, impulsan los niveles de ingreso de las personas, y aumentan las posibilidades de las familias para capacitarse y producir. Los avances en esta materia favorecen tambin el desarrollo de los mercados. Las estimaciones indican que las inversiones
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en la salud rinden a menudo las mayores tasas de rentabilidad frente a otras inversiones pblicas.(4) En tal sentido, la brecha 10/90 no es solo la consecuencia de una cadena de inequidades econmicas y polticas, sino tambin uno de los eslabones de un circulo vicioso que bloquea el desarrollo de las naciones ms pobres, les impide generar soluciones efectivas para sus problemas prioritarios y perpeta su dependencia tecnolgica. En relacin con la investigacin en salud, el inters mundial se ha centrado en la produccin de recursos mdicos de diagnstico y tratamiento que puedan comportarse como mercancas y tengan aceptacin en los mercados. Pa ra d j i c a m e n t e , l a i nve s t i g a c i n relacionada con la efectividad y eficiencia de las polticas y sistemas de salud, con la dinmica de las necesidades prioritarias y con la justificacin de los recursos asignados, sigue siendo precaria.(5) La investigacin es tambin un insumo fundamental para el diseo e implementacin de polticas, aunque su impacto en la gestin de los asuntos pblicos es variable y depende en gran manera de condiciones que favorecen o impiden la incorporacin del conocimiento al proceso de decisin. Estas condiciones han sido descritas por la literatura y se han relacionado tanto con el tipo de desempeo de los investigadores y los tomadores de decisin, como con el contexto y las caractersticas de la investigacin que se realiza. Las publicaciones concluyen que para superar los problemas prioritarios de salud de la poblacin mundial, es necesario fortalecer el vnculo entre la investigacin y la decisin poltica.(6,11) A este respecto, los organismos internacionales han insistido en que la investigacin en salud pblica debe contribuir a mejorar el desempeo de los sistemas sanitarios, as como a cualificar el diseo, implementacin y evaluacin de polticas, planes y programas de salud, para que repercutan positivamente en los colectivos humanos.(12)
El conocimiento es un recurso que con frecuencia de desperdicia. Muchos cambios favorables podran lograrse en materia de salud pblica si las comunidades y sus dirigentes estuvieran en condiciones de identificar y aprovechar el conocimiento disponible y su capacidad de aprender, investigar e innovar. El mejoramiento en la gestin del conocimiento no se consigue de un da para otro de manera simplista. Ms all de sus fundamentos racionales y metodolgicos, la produccin del conocimiento cientfico se realiza en redes institucionales complejas, construidas y operadas por agentes sociales concretos, conectados de diversas maneras al contexto sociopoltico.(13) Algo similar ocurre con el saber popular y otras formas de conocimiento cuyo impacto sobre las decisiones esta mediado tambin por el papel poltico de diferentes actores sociales. Por tal razn, los avances de una sociedad en este campo implican la realizacin de estrategias sinrgicas que integren los esfuerzos e intereses de los grupos acadmicos y cientficos, los tomadores de decisiones, los agentes del mercado y las organizaciones comunitarias. Para ello puede ser especialmente importante que los gobiernos definan polticas que orienten y optimicen la gestin del conocimiento, y establezcan sistemas de gestin donde los diferentes actores interacten de forma sinrgica en funcin del desarrollo social. A este respecto, varias agencias y organizaciones del orden internacional han solicitado a los gobiernos que promuevan el establecimiento y fortalecimiento de sistemas nacionales de investigacin de salud e incrementen la produccin y utilizacin de investigaciones que aborden las necesidades de salud, equidad y desarrollo.(14,18) La investigacin contribuye al mejoramiento de la salud pblica de mltiples maneras, entre ellas: genera conocimientos nuevos; facilita la solucin de problemas y favorece el desarrollo
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tecnolgico y, en conjunto, pueden contribuir, directa o indirectamente, a que se pueda alcanzar una mejor calidad de vida. Un gobierno y una poltica de Estado para la investigacin en salud responsable deben identificar con claridad los retos de los cambios epidemiolgicos, demogrficos, polticos, sociales y econmicos para definir y lograr consensos acerca de la realizacin de proyectos de investigacin en salud, para la optimizacin de los recursos y maximizacin de los resultados, respondiendo a las necesidades y problemas que aquejan a la mayora de su poblacin, con excelencia y pertinencia. En ese sentido, la OPS propuso a los gobiernos de la regin(19) el desarrollo de una poltica de investigacin para la salud basada en la creacin de sistemas nacionales de investigacin sanitaria slidos y sostenibles, y que los datos de la investigacin constituyan una piedra angular de todas las actividades encaminadas a lograr el nivel ms alto de salud y equidad. Para lograr estos objetivos, la OPS considera que la Oficina, los Estados Miembros y los aliados deben trabajar juntos para obtener el mximo provecho social de la ciencia y la tecnologa. En Colombia, diferentes autores han sealado que el problema central del pas en materia de ciencia, tecnologa e innovacin ha sido la baja capacidad para identificar, producir, difundir, usar e integrar conocimiento. Esta problemtica se ha asociado principalmente con una baja apropiacin social de la ciencia y la tecnologa y una dbil institucionalidad estatal y privada en estos campos. Adicionalmente, algunos autores han atribuido la problemtica a los bajos niveles de innovacin de las empresas, la escasa disponibilidad de recurso humano competente para investigar e innovar, la ausencia de focalizacin en reas estratgicas de largo plazo y las disparidades regionales en capacidades
cientficas y tecnolgicas. Estos argumentos pueden ser vlidos pero se quedan cortos para explicar el precario desarrollo de la investigacin y la tecnologa en Colombia, que pudiera relacionarse con los procesos de acumulacin y concentracin de la riqueza. 5.2 Definicin El Sistema Nacional de Gestin del Conocimiento en Salud Pblica (SNGCSP) es el conjunto de recursos humanos, tcnicos, financieros y procedimentales organizados bajo la direccin y liderazgo de la autoridad sanitaria en coordinacin con Colciencias y los dems organismos vinculados al Sistema Nacional de Ciencia, Tecnologa e Innovacin (SNCTeI), con la finalidad de promover una gestin del conocimiento en sus diferentes m a n i f e s t a c i o n e s ( s a b e r p o p u l a r, informacin, investigacin cientfica, tecnologa e innovacin) ajustada a los criterios internacionales de calidad, que d cuenta de la salud de la poblacin, de los problemas que la afectan, de los determinantes que la modifican y de las caractersticas del sistema de respuesta social destinado a intervenirla, y que adems optimice la planificacin y la asignacin de recursos. El Sistema Nacional de Gestin del Conocimiento en Salud Pblica (SNGCSP) se rige por las normas aplicables al Sistema Nacional de Ciencia, Tecnologa e Innovacin (SNCTeI) del cual hace parte. Definiciones operativas 1. Investigacin cientfica: proceso social dirigido a generar conocimiento nuevo, mediante la aplicacin rigurosa de principios y tcnicas ajustadas a los criterios de la masa crtica de cientficos que trabaja el tema. 2. T e c n o l o g a : a p l i c a c i n d e l conocimiento a la produccin de bienes (artculos y servicios) con valor de uso.
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3. Innovacin tecnolgica: creacin de una nueva aplicacin tecnolgica, por medio del estudio y la experimentacin. En el contexto de la salud pblica, la innovacin proviene generalmente de la investigacin y puede incluir medicamentos nuevos, instrumental mdico, mtodos de diagnstico, prcticas clnicas o formas de proteger la salud en sus niveles de prevencin primaria, secundaria o terciaria. 4. Investigacin sanitaria: proceso encaminado a obtener sistemticamente conocimientos nuevos y vlidos siguiendo mtodos cientficos y reproducibles, con el propsito facilitar la comprensin del proceso salud enfermedad, de sus determinantes o de los sistemas de respuesta social. 5. Sistema de salud: la nocin de salud vigente en una organizacin social es el producto de la construccin colectiva elaborada por sus integrantes en condiciones histricas particulares. Con fines operativos, un sistema de salud se define como el conjunto de eventos y condiciones de naturaleza biolgica, psicolgica y social que se ajusta a la nocin de salud vigente; los sistema de salud incluyen como mnimo tres componentes: a) las necesidades y eventos que expresan el proceso salud enfermedad de los individuos y los grupos, b) los determinantes de estos eventos y c) el sistema de respuesta social o conjunto de recursos destinados por la poblacin para intervenir el proceso salud enfermedad y sus determinantes. 6. Sistemas de respuesta social: componentes del sistema de salud constituidos por el conjunto de agentes, recursos, procesos e intervenciones sectoriales y extra sectoriales destinadas por una sociedad al control del proteccin el
proceso salud enfermedad o de sus determinantes. Los servicios de atencin mdica y ambiental son ampliamente aceptados como servicios de salud y se consideran un componente esencial de la respuesta social. Otras intervenciones, como las adelantadas por el sector educativo, los servicios pblicos y las polticas econmicas desempean un papel determinante en la dinmica de los sistemas de salud, sin embargo no suelen considerarse servicios de salud en sentido estricto y la literatura se refiere a ellos como actividades extra sectoriales. 7. Investigacin sobre sistemas de salud: campo multidisciplinario de investigacin cientfica que estudia el proceso salud enfermedad, sus determinantes y los sistemas de respuesta social. 8. Traduccin de los conocimientos para la salud: proceso dinmico e iterativo que incluye la sntesis, la difusin, el intercambio y la aplicacin ticamente acertada de los conocimientos para mejorar la salud de la poblacin, controlar sus determinantes y fortalecer el sistema de respuesta social. 9. S i s t e m a s n a c i o n a l e s d e investigacin para la salud: propuesta de la OPS para contribuir al desarrollo de la investigacin en salud. Los Sistemas nacionales de investigacin para la salud, estn constituidos por los individuos e instituciones que rigen, administran, coordinan, requieren, crean, comunican o usan los datos resultantes de la investigacin para promover, restablecer, mejorar o mantener el estado de salud y desarrollo de una poblacin.
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5.3 Finalidad del sistema La finalidad del Sistema Nacional de Gestin del Conocimiento en Salud Pblica (SNGCSP) es proveer a los actores que se desempean en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, y que tienen competencia en las acciones de proteccin de la salud en sus diferentes mbitos, individual y colectivo, un entorno propicio para identificar, producir, difundir, usar e integrar el conocimiento requerido para mejorar las condiciones de salud de la poblacin y contribuir de este modo al desarrollo social y econmico del pas. Ms all de sus objetivos especficos, el SNGCSP deber contribuir a disminuir las inequidades en salud que persisten en el pas y propender por la salud como un bien pblico y como un derecho humano fundamental. 5.4 Fundamentacin jurdica y poltica El Sistema Nacional de Gestin del Conocimiento en Salud Pblica (SNGCSP) se fundamenta en las siguientes disposiciones: La Constitucin Poltica de 1991, en especial el prembulo y los artculos 69, 70 y 71 La Ley 29 de 1990 Los Decretos Leyes 393, 585 y 591 de 1991. La Ley 1286 de 2009, que transforma a COLCIENCIAS en departamento administrativo y fortalece el sistema nacional de ciencia, tecnologa e innovacin en Colombia. El Documento CONPES 3582 de 2009 ( Po l t i c a N a c i o n a l d e C i e n c i a , Tecnologa e Innovacin) Las exhortaciones internacionales a mejorar la gobernanza y la rectora de la investigacin, y fortalecer las funciones esenciales de salud pblica.(1,3,18,20) L a s e s t ra t e g i a s m u n d i a l e s d e investigacin en la Regin de las Amricas, incluida la estrategia de la
OMS sobre investigaciones en pro de la salud y la Estrategia Mundial y Plan de Accin sobre Salud Pblica, novacin y Propiedad Intelectual(15,17) la Declaracin de Mxico, emitida en la Cumbre Ministerial sobre Investigacin en Salud celebrada en Mxico,(20) y el informe de la Comisin sobre Determinantes Sociales de la Salud. (21) 5.5 Principios del sistema La Gestin del conocimiento en salud pblica se fundamentar en los siguientes principios:(22) 1. Respeto por la vida. El sistema estar orientado por el respeto a la dignidad de la vida humana y la integridad del ecosistema. 2. El conocimiento y el saber, en sus diferentes manifestaciones, se reconocen como un bien de inters pblico que se genera y aplica socialmente. Con fundamento en este principio, se propender por una apropiacin colectiva del conocimiento disponible y el uso del mismo para beneficio social. 3. El conocimiento se reconoce como un derecho humano. El sistema promover el acceso al conocimiento como un derecho humano fundamental, como un deber del estado y la sociedad y como un requisito para el desarrollo 4. Primaca del inters pblico. Cuando en la gestin del conocimiento exista contradiccin entre el inters pblico y el inters de los particulares, predominar el primero. A este respecto se tendrn en cuenta los acuerdos de DOHA relacionados con la propiedad intelectual en salud pblica. 5. Excelencia en la produccin cientfica y tecnolgica. Las actividades de gestin del conocimiento en salud pblica propendern por la produccin cientfica y tecnolgica de excelente calidad, ajustada a los estndares internacionales.
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6. Bsqueda de la equidad. La gestin del conocimiento en salud pblica propender por la superacin de las inequidades en salud. En tal sentido se dar prioridad a los estudios y desarrollos tecnolgicos que busquen caracterizar y reducir las inequidades. 7. Inclusin. El sistema de gestin social de conocimiento en salud reconoce que existen diferentes saberes y prcticas sobre la salud, que son social y cultural y ticamente validos 8. Pert i nenc i a s o c i al . E l s i s t ema promover la generacin de conocimiento pertinente procurando que aporte a la comprensin de las necesidades actuales y emergentes en salud. 9. Democratizacin en la generacin, utilizacin y valoracin del conocimiento. El proceso de construccin del conocimiento debe realizarse con la participacin de diferentes actores y saberes, estos deben estar presentes en la definicin d e l o s p l a n es y a g e n d a s d e investigacin, en el uso de los resultados y en el establecimiento de mecanismos para su valoracin, frente a ello los resultados de la investigacin se deben articular al proceso de toma de decisiones en salud. 10. Responsabilidad Social. La gestin del conocimiento en salud propender por la solucin de los principales problemas de salud y sus determinantes en la sociedad colombiana, de manera que aporte a la generacin de valor pblico. 11. Valoracin del conocimiento: El sistema promover la construccin y definicin de criterios para la valoracin del conocimiento con calidad que sean social, tica y culturalmente aceptados; para ello promover el anlisis crtico y la discusin abierta de manera que permitan a la sociedad discriminar cualquier tipo de conocimiento que vulnere la salud y la vida. 12. Sinergia. El sistema propender por
articular e integrar los esfuerzos de los diferentes agentes sociales que participan en la gestin del conocimiento en salud pblica. En tal sentido estimular los enfoques multisectoriales e interdisciplinarios de investigacin e intervencin. 13. Articulacin teora prctica. El sistema procurar la articulacin entre la teora y la prctica; para ello promover desarrollos tecnolgicos tiles para la sociedad, investigacin evaluativa, investigacin operativa, investigacin accin participativa, entre otros. 5.6 La problemtica objeto del sistema Varios informes han dado cuenta de condiciones que comprometen la gestin del conocimiento en Colombia y que deben ser objeto de una poltica pblica. A este respecto, la Red ha identificado los siguientes problemas prioritarios cuya solucin debe ser objeto de la poltica y que se detallan ms adelante: La debilidad institucional del Estado, en sus diferentes niveles territoriales, para liderar y articular el desarrollo cientfico y tecnolgico del pas. La debilidad y ambigedad de las polticas vigentes en relacin con el carcter social del conocimiento y con el valor de la salud como bien pblico La desarticulacin y fragmentacin de los investigadores que compiten desde sus propios nichos por los escasos recursos disponibles. La debilidad de los tomadores de decisin para identificar, seleccionar, comprender y valorar la informacin tcnica y cientfica relacionada con la dinmica del sector. La debilidad de los actores que se desempean en el campo de la salud pblica para adelantar investigaciones que den cuenta del proceso salud enfermedad en la poblacin, sus determinantes y las intervenciones dirigidas a controlar su curso.
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1.
La debilidad institucional del Estado, en sus diferentes niveles territoriales, para liderar y articular el desarrollo cientfico y tecnolgico del pas
Los problemas de salud no resueltos se mantienen o agravan Los recursos para salud pblica se hacen ms escasos
Las investigaciones realizadas responden a intereses particulares y no a las prioridades regionales
Las investigaciones realizadas responden a intereses particulares y no a las prioridades regionales Las institucionalidad del Estado colombiano, en su diferentes niveles territoriales, muestran grandes debilidades en gestin del conocimiento para la salud pblica
Las investigaciones en salud pblica son de calidad deficiente
Los recursos se asignaran con criterio desarticulados
El recurso humano competente para administrar el conocimiento en salud pblica es escaso. El recurso humano o competente para administrar el conocimiento en salud pblica se concentra en las grandes ciudades Los funcionarios pblicos no estn en condiciones de reconocer y administrar apropiadamente el conocimiento y las innovaciones
Los recursos para investigacin se aplican por fuera de los planes de desarrollo La gestin de la investigacin siguen una agenda abierta Los espacios de concentracin de la agenda investigativa son dbiles
Los recursos financieros estatales son escasos El sector privado no se ha comprometido con la investigacin en salud pblica
Esta limitacin ha sido reconocida en varios sectores de la vida nacional y de manera particular en relacin con la investigacin en salud pblica. Diferentes evaluaciones sugieren que la limitacin del Estado colombiano para administrar la investigacin sanitaria no es una condicin aislada sino el reflejo de una debilidad general de la autoridad sanitaria para cumplir con las dems funciones esenciales en salud pblica, que es ms notoria en los niveles locales y cuya correccin debe enfocarse integralmente. La debilidad de las instituciones estatales en materia de gestin del conocimiento tiene mucho que ver con la escasez de los recursos destinados por el Gobierno Nacional a la investigacin en salud y el compromiso precario del sector privado en esta materia que no considera rentable. Los estudios han puesto en evidencia tambin que el recurso humano competente para generar o valorar el conocimiento cientfico en salud pblica es escaso en Colombia y se concentra en las instituciones acadmicas
de las grandes ciudades. La escasez de personal competente para comprender las investigaciones y para realizar sus propios estudios es especialmente importante en el caso de los funcionarios pblicos a cargo de las decisiones y de la gestin de los recursos. La debilidad del estado para liderar la gestin del conocimiento en los diferentes niveles territoriales tiene que ver tambin con falta de espacios de anlisis y planificacin donde se definan las prioridades de investigacin y se asignen recursos a estos proceso; en este contexto, no se concertan agendas de investigacin que respondan a las condiciones y necesidades de la regin y los recursos de investigacin se aplican por fuera de los planes de desarrollo. La debilidad de los entes territoriales y las instituciones estatales para comprender y aprovechar los avances cientficos y tecnolgicos y para apoyar su desarrollo en materia de salud es otra de las expresiones de la brecha 10/90 que debe superarse.
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2. La debilidad y ambigedad de las polticas vigentes en relacin con el carcter social del conocimiento y con el valor de la salud como bien pblico.
Se amplan las brechas sociales
Se presenta antagonismo entre polticos econmicas y sociales
La investigaciones e innovaciones privilegian solo a algunos sectores
Se desestimulan las investigaciones en areas no rentables
Las poltica vigentes en relacin con el carcter social del conocimiento y con el valor de la salud como bien pblico son dbiles y ambiguas
El conocimiento se administra como una mercanca sin considerar su valor social
Se desconoce el papel del conocimiento como bien de inters social
Las polticas de gestin del conocimiento se conciben como polticas econmicas y no como polticas sociales
Los bajos indicadores de produccin acadmica y cientfica se asocian con bajos niveles de desarrollo social
Los funcionarios pblicos no estn en condiciones de reconocer y administrar apropiadamente el conocimiento y las innovaciones
El estado colombiano no ha desarrollado una poltica social coherente
Varios de los planteamientos que orientan la gestin del conocimiento en Colombia consideran la investigacin y la innovacin como factor de crecimiento econmico, apreciacin que suele sustentarse en el anlisis de indicadores de actividad cientfica de varios pases los cuales se han asociado estrechamente con un mayor crecimiento econmico. Los lineamientos basados en este tipo de enfoques proponen que el pas debe fortalecer sus capacidades en investigacin e innovacin para a b a s t e c e r m e r c a d o s e s t ra t g i c o s , considerando que la gestin del conocimiento constituye un factor de competitividad en el mbito productivo. Desde esta perspectiva, el conocimiento se define como mercanca y su gestin se valora en la media en que genere rentabilidad econmica para el sector productivo o el mercado internacional. El problema con este tipo de planteamientos no es su falta de pertinencia en un mundo global, donde el conocimiento es un negocio y donde Colombia no puede continuar dependiendo de mercados externos. Su principal limitante es que se
quedan cortos para explicar y resolver la situacin de inequidad social que experimenta el pas y que es especialmente importante en materia de salud. Los mismos anlisis que administran el conocimiento con criterios de mercado, son dbiles y ambiguos cuando se refieren al desempeo de la investigacin y la innovacin como condicin para la cohesin de una sociedad ms justa y equitativa, argumentos que han sido rei terati vos en vari os escenari os internacionales y que no se han desarrollado claramente en las polticas nacionales. La situacin no puede resolverse desde una mirada exclusivamente econmica. Los enfoques economicistas que centran la gestin de la salud en la rentabilidad de los servicios mdicos aciertan cuando afirman que esta estrategia puede aumenta la utilidad econmica de algunos sectores y la competitividad del pas; sin embargo, desconocen no solamente la naturaleza del proceso salud enfermedad, cuya dinmica compleja no se ajusta a las teoras clsicas del mercado, sino tambin el papel del
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conocimiento como un bien pblico de inters social. Este aspecto es objeto de una amplia discusin. Estrictamente hablando, la dinmica social de produccin y difusin de los conocimientos a lo largo de la historia se ajusta de forma clara a los criterios de ausencia de rivalidad y ausencia de exclusin que los economistas clsicos atribuyen a los bienes pblicos; la privatizacin del conocimiento impulsada por sectores econmicos en los ltimos aos ha sido el resultado de procesos polticos de apropiacin y exclusin difcilmente compatibles con la historia del conocimiento y con los principios de la salud pblica, tal como se reconoce en la declaracin de DOHA. Por otra parte, una
poltica de crecimiento econmico no es por s misma una garanta de desarrollo social equitativo y el crecimiento econmico de un pas no es un buen indicador de equidad ni de bienestar social. Considerando la importancia de la ciencia, la tecnologa y la innovacin para el desarrollo de los pueblos, las polticas de gestin del conocimiento deben sopesar, a mediano y a largo plazo, las consecuencias del enfoque asumido por la norma, no solamente sobre el crecimiento econmico sino tambin sobre la equidad y el desarrollo social de la poblacin, condicin que reviste particular importancia en el caso de la salud.
3. La desarticulacin y fragmentacin de los investigadores que compiten desde sus propios nichos por los escasos recursos disponibles.
Esta gestin del conocimiento contribuye a la ampliacin de las brechas social
Los estudios se realizan para ser publicados en revistas extranjeras
Los estudios realizados no responden a la problemtica regional
Elitizacin del conocimiento (El conocimiento re circula en nichos cerrados de poder acadmico)
Los investigadores interactan de manera desarticulada guiados por relaciones de competencia Los proyectos sobre reas potencialmente rentables reciben ms apoyo que proyectos de inters social Los grupos menos preparados se relacionan con los grupos mejor preparados mediante relaciones asimtricas de competencia La comunidad cientfica se rige por valores que privilegian el prestigio acadmico sobre el compromiso social Los paradigmas epistemolgico vigentes privilegian una actividad cientfica neutral frente a los problemas sociales
Los mecanismos de asignacin de recursos estimulan la competencia en detrimento de la sinergia y la cooperacin
Los grupos menos preparados reciben ms recursos
La forma como en Colombia se han asignado los recursos a la investigacin asume, sin una fundamentacin en la evidencia, que la competencia es mejor que la sinergia. Esta situacin ha desconocido, desperdiciado y limitado la transferencia de capacidades de los grupos de investigacin ms desarrollados a otros espacios de la sociedad y ha elitizado la
gestin del conocimiento. A semejanza de lo que ocurre en otros sectores de la investigacin, la comunidad cientfica que opera en salud se orienta por intereses de prestigio acadmico ms que por un compromiso con los problemas sociales prioritarios, y se resiste de manera variable a una apropiacin social del saber cientfico el cual considera de su propiedad. Este
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paradigma ha sido reforzado desde los espacios de formacin donde se hace creer a jvenes investigadores que los cientficos son neutrales y que la problemtica social no es de su competencia. Los investigadores y analistas del sector de la salud suelen conformar nichos cerrados, concentrados en las grandes ciudades donde realizan sus actividades de manera aislada, orientados por un sistema de
asignacin de recursos que promueve la competencia en lugar de la sinergia. Su articulacin entre si es dbil y no existen espacios consolidados que favorezcan su interaccin coordinada. En este contexto, los grupos de investigacin ms dbiles se relacionan con los grupos mejor preparados mediante relaciones simtricas de competencia donde llevan mucha desventaja.
4. La debilidad de los tomadores de decisin para identificar, seleccionar, comprender y valorar la informacin tcnica y cientfico relacionada con la dinmica del sector.
Los intervenciones son ineficaces e ineficientes Los tomadores de decisiones desconocen evidencia al momento de asignar los recursos Las decisiones se fundamentan en intereses y supuestos ms que en evidencias Los tomadores de decisiones no estn motivados ni capacitados para administrar el conocimiento como insumos de su decisiones Los tomadores de decisiones se guan ms por intereses polticos que tcnicos La formacin de los tomadores de decisiones en identificacin, comprensin, valoracin y uso del conocimiento, es incipiente Las relaciones entre los espacios polticos y los espacios acadmicos son dbiles Los paradigmas epistemolgicos vigentes propenden por aislar la prctica acadmica de la prctica poltica La formacin de los acadmicos propende por su distanciamiento de los asuntos polticos Las decisiones se fundamentan en intereses y supuestos mas que en evidencias
De acuerdo con la literatura, una de las condiciones que ms limita la aplicacin del conocimiento y el desarrollo de la investigacin en salud pblica tiene que ver con la actitud del sector poltico hacia la ciencia y el desarrollo tecnolgico, considerados incomprensibles y ajenas al quehacer cotidiano. Aunque entre nosotros no hay estudios a este respecto, las i nve s t i g a c i o n e s s u g i e r e n q u e l o s tomadores de decisiones suelen interesarse ms por los resultados polticos de su gestin que por la efectividad de sus polticas; que su desempeo responde con frecuencia a los intereses y condiciones de sus electores y jefes polticos, y que estn poco capacitados para comprender el lenguaje tcnico y complejo de los investigadores. En Colombia, la formacin
de los profesionales de la salud no hace nfasis en los principios y tcnicas de la gestin del conocimiento en salud pblica y el contacto de los funcionarios del sector con la academia es muy limitado, an en las grandes ciudades donde se concentran las universidades y los investigadores. Las relaciones entre los investigadores y tomadores de decisiones son distantes y esta lejana es mayor all donde la calidad, tanto la investigacin como de la toma de decisiones, son deficientes. La brecha puede ser an mayor en las regiones y l o c al i d ad es ms ap art ad as . Po c o motivados y capacitados para identificar y utilizar las investigaciones e innovaciones tecnolgicas, los funcionarios asignan los recursos y gestionan sus polticas con base en intereses y supuestos ms que en evidencias.
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5. La debilidad de los investigadores para adelantar estudios que respondan a las prioridades regionales en salud pblica
La evidencia obtenida no permite soportar las decisiones Los productos de la investigacin se refieren a casos particulares y no a la salud colectiva
Los proyectos en salud publica obtiene menos recursos
Los grupos de investigadores en salud pblica se desintegran con mayor facilidad
Los proyectos en salud pblica presentan deficiencia competitiva frente a otras propuestas de investigacin e innovacin La investigacin en salud pblica exige enfoques multidisciplinarios y ms amplios que en otros campos Los eventos que afectan la salud pblica son especialmente complejos No se ha logrado un consenso slido frente a los estndares de la investigacin en salud pblica Los sistemas de evacuacin de proyectos de investigacin privilegian el tipo I
El tipo I de Investigacin no da buenas cuentas de investigacin en salud pblica La formacin de los investigadores suele orientarse al tipo I de investigacin
Algunos estudios han puesto en evidencia la debilidad del sistema educativo colombiano para desarrollar en los egresados de pre y postgrado una actitud y unas competencias que favorezcan la realizacin de investigaciones cientficas o el desarrollo de nuevas tecnologas. Adicionalmente, los eventos que afectan la salud pblica y sus determinantes son particularmente complejos y su comprensin escapa a los alcances de un solo enfoque, cuya aplicacin puede ser insuficiente para cumplir los objetivos. La dinmica del proceso salud enfermedad suele requerir la aplicacin de enfoques transdisciplinarios, donde los mtodos tradicionales de la investigacin Tipo I se muestran muy limitados y deben someterse a procesos de ajuste y articulacin. La exigencia de flexibilizar y ajustar los mtodos para lograr una respuesta apropiada a los interrogantes comunes en salud pblica, donde los problemas suelen ser ms amplios y menos precisos que en otros campos de la investigacin, suele ser un proceso arduo y penoso que obliga a los investigadores a recurrir a su creatividad sin sacrificar la rigurosidad de los respectivos enfoques. La necesidad de explorar nuevos enfoques y articular diferentes tcnicas de
investigacin puede desconcertar tambin a los evaluadores de proyectos especialmente cuando sus estndares han sido definidos desde un paradigma nico. En tal sentido se viene observando en el pas una mayor apertura tanto de los investigadores como de los evaluadores, hacia enfoques mixtos de investigacin que respondan mejor a la dinmica de la salud colectiva y sus determinantes. A pesar de ello los proyectos en salud pblica continan presentando deficiencias competitivas frente a otras propuestas de investigacin e innovacin que deberan analizarse y corregirse.
5.7 Objetivos del SNGCSP El Objetivo General del Sistema Nacional de Gestin del Conocimiento en Salud Pblica SNGCSP- es facilitar el desarrollo, la formulacin, ejecucin y evaluacin de actividades involucradas en la gestin del conocimiento requerido para proteger y mejorar la salud pblica, en el marco de las dems normas y polticas nacionales e internacionales vigentes. El sistema buscar los siguientes objetivos especficos:
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1. Fortalecer las instituciones del Estado, en sus diferentes niveles territoriales, para liderar y articular el desarrollo cientfico en sus mbitos de influencia
Los problemas de salud se resuelven progresivamente Los recursos para salud pblica se aplican de forma ms efeiciente
Las investigaciones realizadas responden a las prioridades regionales
Las investigaciones realizadas en salud pblica son tenidas en cuenta por los tomadores de decisiones
Las investigaciones en salud pblica se ajuntan a los estndares internacionales de calidad
El Estado colombiano, en sus diferentes niveles territoriales, ha desarrollado y fortalecido sus instituciones en relacin con la gestin del conocimiento para la salud pblica
Los recursos se asignan con base en un sistema de criterios tcnicos
Ha aumentado el recurso humano competente para administrar el conocimiento en salud pblicas
Los recursos para investigacin se aplica en el marco de los planes de desarrollo
Se han incrementado los recursos financieros con destino a la investigacin en salud pblica
El recurso humano competente para administrar el conocimiento en salid pblica aumenta progresivamente en las regiones
La gestin de la investigacin sigue una agenda concertada
El sector privado se ha comprometido con la investigacin en salud pblica
Los funcionarios pblicos estn en mejores condiciones de reconocer y administrar apropiadamente el conocimiento y las innovaciones
Se han fortalecido en los antes territoriales espacio de concertacin de la agenda investigativa en salud pblica
Algunas de las estrategias requeridas para lograr este objetivo estn necesariamente en cabeza del alto gobierno territorial, entre ellas el cabildeo y la concertacin dirigidos a incrementar los recursos financieros con destino a la investigacin en salud pblica, a comprometer al sector privado con la investigacin en salud pblica y a establecer mecanismos de coordinacin y cooperacin con otras agencias nacionales e internacionales. El liderazgo del alto gobierno ser tambin una condicin indispensable para crear y fortalecer en los entes territoriales espacios sistemticos y regulares de concertacin e intercambio de experiencias entre los tomadores de decisiones y los investigadores en salud pblica. Estos espacios de integracin debern darse en tres frentes:
Entre los tomadores de decisiones y los investigadores. A este respecto se creara en cada nivel administrativo un Consejo Territorial de Desarrollo Cientfico y Tecnolgico en salud. liderado por la autoridad sanitaria y donde tengan participacin los agentes del gobierno, los tcnicos de los servicios y los investigadores. Al nivel nacional se crear un Consejo Nacional de Desarrollo Cientfico y Tecnolgico en Salud, liderado por el Ministerio de la Proteccin Social y del que formarn parte el Instituto Nacional de Salud, el INVIMA, representantes de Colciencias y de las unidades acadmicas con programas de salud pblica. Entre las agencias estatales y las privadas: promoviendo desde el
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gobierno nacional y los gobiernos departamentales la participacin del sector privado en el desarrollo de proyectos de desarrollo cientfico y tecnolgico. Entre los investigadores: mediante sistemas de estmulos, la creacin y el crecimiento de redes temticas que compartan recursos, proyectos y resultados.
Fortalecer la capacidad institucional del Estado en gestin del conocimiento, implica tambin promover la formulacin de Planes para el Desarrollo Cientfico y Tecnolgico en Salud (PDCTS), en el nivel Nacional y en los departamentos. Dichos planes se incorporarn al componente de salud del Plan de Desarrollo territorial y servirn de base a la asignacin de los recursos y a la evaluacin del sistema durante el perodo. El Plan har las veces de agenda territorial de investigacin en salud y ser el producto del consenso entre los tomadores de decisiones y los acadmicos. Considerando que los estereotipos y prejuicios constituyen una fuente importante de desarticulacin, se debern aplicar estrategias que mejoren la actitud y las capacidades tcnicas de los funcionarios pblicos involucrados en las polticas y programas de salud, en relacin con la gestin del conocimiento y las innovaciones. Especial importancia deber darse a p o l t i c a s y p r o g ra m a s r e g i o n a l e s concertados con las instituciones formadoras del recurso humano que promuevan, en cada regin, la formacin y vinculacin de funcionarios y profesionales de la salud competente para administrar el conocimiento en salud pblica. Las universidades e instituciones formadoras de recurso humano debern tambin promover en cada regin la
conformacin grupos de investigadores que asuman de forma sistemtica el compromiso de informar y orientar a los tomadores de decisiones en relacin con las prioridades regionales El fortalecimiento territorial de la gestin del conocimiento implica tambin promover en la regin el desarrollo de mecanismos de difusin y comunicacin que pongan el conocimiento y las innovaciones al alcance de las comunidades. A este respecto, puede recurrirse a programas de difusin apoyados en los medios de telecomunicacin que faciliten el almacenamiento, acceso, difusin y valoracin de las evidencias en materia de salud pblica.
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2. Promover el diseo y aplicacin de polticas territoriales que impulsen una gestin social del conocimiento basada en su carcter de bien pblico al servicio de la salud y el desarrollo social integral
Se reducen progresivamente las brechas sociales
Las polticas econmicas y social se sinergizan
Las investigaciones e innovaciones se realizan con base en prioridades regionales
Se estimula las investigaciones en areas de la salud pblica no rentables para el sector privado
Las polticas pblicas territoriales promueven una gestin social del conocimiento basada en su carcter de bien pblico al servicio de la salud el desarrollo social integral Funcionarios y acadmicos reconocen el papel del conocimiento como bien de inters social
El conocimiento se administra como un bien pblico y al servicio de la salud pblica y el desarrollo social
Los entes territoriales han desarrollado polticas coherentes en materia de gestin del conocimiento
Los indicadores de produccin acadmica y cientfica en el territorio han mejorado y se asocian con mejorado y se asocian con mejores niveles de salud pblica y desarrollo social
Los funcionarios pblicos estn en condiciones de reconocer y administrar apropiadamente el conocimiento y las innovaciones como recursos para la toma de decisiones
Para lograr este objetivo se propone promover en cada ente territorial el desarrollo de polticas coherentes que regulen y faciliten la gestin del conocimiento en salud. Estas polticas se explicitarn mediante acto administrativo expedido por la autoridad competente en el territorio. Se recomienda acompaar las polticas con programas de divulgacin y comunicacin dirigidas a diferentes poblaciones objeto y en especial a funcionarios y acadmicos. Las polticas territoriales propendern de forma explcita por el desarrollo y ejecucin de proyectos de investigacin que respondan a las prioridades en materia de salud pblica previstas en la agenda y por el mejoramiento de los indicadores de produccin cientfica y tecnolgica de las instituciones de la regin.
3. Fortalecer la articulacin y cooperacin de los investigadores en materia de salud pblica. A este respecto se recomienda definir y aplicar mecanismos de asignacin de recursos que estimulan la cooperacin y la sinergia de los investigadores. Los mecanismos de asignacin de recursos a los grupos de investigacin incluirn compromisos explcitos de mejoramiento y de desarrollo de la capacidad investigativa establecidos en la Poltica nacional de fomento a la investigacin y la innovacin. En el mismo sentido, y con el fin de superar las brechas internas en materia de gestin del conocimiento, las polticas territoriales promovern el desarrollo de los grupos de investigacin menos preparados, con el apoyo de grupos consolidados, mediante el diseo de convocatorias que contemplen esta condicin.
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Es importante generar una atmsfera de cooperacin y trabajo en equipo. A este respecto se recomienda impulsar, con el apoyo de las instituciones acadmicas, el desarrollo y consolidacin de paradigmas epistemolgicos que privilegien una actividad cientfica cooperativa y comprometida con los problemas del pas. Se recomienda tambin promover al interior de los programas de formacin de investigadores de pre y postgrado la inclusin de contendidos que garanticen el compromiso social de la comunidad cientfica En razn de que varios de los problemas prioritarios que afectan la salud pblica son poco atractivos para el sector privado, los entes territoriales debern promover su estudio con apoyo estatal. 4. Mejorar la actitud y capacidad de los tomadores de decisiones para identificar, seleccionar, comprender y valorar la informacin tcnica y cientfica relacionada con la dinmica del sector. Para lograr un cambio en el proceso de toma de decisiones, se recomienda desarrollar programas de cooperacin entre la academia y las instituciones estatales, y adelantar programas de capacitacin que desarrollen las capacidades de los funcionarios pblicos para reconocer y administrar apropiadamente el conocimiento y las innovaciones como recursos para la toma de decisiones en salud. Estos programas podran optimizarse si las instituciones acadmicas formadoras del recurso humano vinculado al sector de la salud incluyen en los programas de pre y postgrado contendidos que garanticen la identificacin, comprensin y utilizacin de las investigaciones e innovaciones. Por mltiples razones de conveniencia nacional que trascienden el mbito del conocimiento en salud pblica, se impulsar el aprendizaje de una lengua extranjera por parte de los funcionarios vinculados al sector de la salud.
5. Fortalecer la capacidad de los investigadores para adelantar estudios que respondan a las prioridades regionales en salud pblica. 1. Fortalecer, al interior de los programas acadmicos, contenidos curriculares que desarrollen la capacidad de los investigadores para formular y resolver problemas de investigacin con enfoques interdisciplinarios, superando las limitaciones de los modelos I y II de investigacin. Apoyar el desarrollo y ejecucin de investigaciones en salud pblica que incorporen enfoques multidisciplinarios capaces de dar cuenta de los determinantes de la salud Disear sistemas de evaluacin de proyectos de investigacin que reconozcan y valoran enfoques alternativos ms apropiados para dar cuenta de los fenmenos en salud pblica.
2.
3.
Definir y fortalecer, por consenso, estndares de calidad y de buenas prcticas en investigacin que permitan evaluar los proyectos de investigacin en salud pblica. 5.8 Financiacin La financiacin del sistema en sus diferentes niveles territoriales se realizar con base en el Fondo de Investigaciones en Salud FIS- creado por la Ley 643 del 16 de enero del 2001, por la cual se fija el rgimen propio del monopolio rentstico de juegos de suerte y azar; en su artculo 42 esta ley ordena que el 7% de los recursos obtenidos por los departamentos, el Distrito Capital y los municipios por la explotacin del monopolio de los juegos de suerte y azar, diferentes del Lotto, la lotera preimpresa y la lotera instantnea, sean destinados al Fondo de Investigacin en Salud. El mismo artculo dispuso que el Fondo fuera administrado por Colciencias y que los recursos se destinaran solo para la
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financiacin de proyectos de investigacin en salud. Entre 2001 y 2007, el FIS ejecut $91.285 millones apoyando la financiacin de 516 proyectos de investigacin en esta rea. 5.8.1 Formulacin de una agenda de investigacin en salud pblica La debilidad de las investigaciones en salud pblica limita a su vez el alcance de las acciones adelantadas por la sociedad para mejorar la salud, y reduce tanto su eficiencia como su efectividad. A este respecto, los organismos internacionales han insistido en que este problema no obedece solamente a la falta de recursos financieros para adelantar estudios sino tambin la eficiencia de su aplicacin.(3) Por esta razn han llamado la atencin sobre la necesidad de definir con claridad planes y agendas que orienten la gestin del conocimiento hacia aquellas reas que se consideren prioritarias para cada regin.(2,3,25) El propsito de una agenda para un sistema fundamentado en la GSC debera propender porque se mejore la gestin del conocimiento y a su vez optimice la toma de decisiones en salud pblica, de tal suerte que se facilite el consenso entre los involucrados. En la formulacin de la agenda, el factor crtico de xito es la priorizacin. Este concepto se refiere al ordenamiento jerrquico de diferentes situaciones, organizadas segn su importancia relativa. Dicho proceso ha formado parte de la tradicin en salud pblica, disciplina que ha utilizado diferentes criterios para valorar la importancia relativa de los problemas de salud. Entre 1970 y 1990 predominaron en el mundo los anlisis de priorizacin fundamentados en el enfoque epidemiolgico de riesgo. Desde 1990 se han impuesto los enfoques basados en anlisis de eficiencia, y especficamente en el criterio de costo efectividad. Cada una de estas aproximaciones presenta ventajas y limitaciones que ameritan un anlisis profundo por parte de investigadores y tomadores de decisiones.
En trminos generales, los diferentes criterios utilizados para orientar la aplicacin de los recursos presentan dos caractersticas predominantes: suelen basarse en la importancia comparativa de problemas sentidos ya existentes, y asumen que la valoracin es un proceso tcnico. Ambas condiciones suelen ser tambin la causa de que la priorizacin tenga un efecto limitado sobre la optimizacin de los recursos. En primer lugar, los anlisis centrados en problemas sentidos y en indicadores negativos inducen a los tomadores de decisiones a centrarse en el pasado y desvan su atencin, no solo de problemas en formacin que an no son evidentes y que pudieran preverse de forma oportuna, sino tambin de objetivos y metas valorados positivamente. En segundo lugar, la insistencia en procedimientos tcnicos de priorizacin hace pensar a los tomadores de decisiones que los criterios utilizados para la valoracin son objetivos, universales, uniformes y estables. Muy lejos de esta situacin, los criterios de priorizacin obedecen, en la prctica, a juicios axiolgicos ms que a criterios tcnicos; bajo su apariencia tcnica, estos criterios son siempre construcciones subjetivas, ntimamente ligadas a los intereses y concepciones de los actores involucrados en el proceso, y se encuentran profundamente vinculadas a los sistemas ticos y los intereses polticos predominantes en el grupo. En relacin con la gestin de la salud pblica y con la investigacin adelantada en este campo, la complejidad del proceso de priorizacin est directamente relacionada con la disponibilidad de los recursos y con la heterogeneidad de intereses involucrados en su asignacin, especialmente con la voluntad poltica predominante en el grupo. Priorizar se hace ms difcil mientras menor sea la disponibilidad de recursos y mayor sea la
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heterogeneidad de intereses. Paradjicamente, es precisamente en estas condiciones cuando la priorizacin se hace ms urgente y necesaria.(26) 5.8.2 Criterios de priorizacin para la investigacin en Salud Pblica Diferentes agencias y organismos, en los mbitos nacional(27) e internacional, han fijado sus criterios frente a la priorizacin de los asuntos que deben recibir especial atencin por parte de las investigaciones en salud pblica.(2,3,25,28,32) Entre ellos el Comit Ad Hoc, conformado por la OMS para la Investigacin sanitaria relacionada con opciones de futura intervencin, el Foro Global para la Investigacin en Salud, la Alianza para la Investigacin en Polticas y Sistemas de Salud y el Consejo de Investigacin Sanitaria para el Desarrollo (COHRED).(3) Las recomendaciones de estos organismos se refieren a principios generales que deben orientar la investigacin en salud pblica, como la proteccin de los grupos humanos ms pobres y necesitados de apoyo, la bsqueda de la equidad, el mejoramiento de la eficiencia, la necesidad de superar los enfoques sectoriales, la importancia de caracterizar los determinantes ms que los resultados y la conveniencia de recurrir al consenso entre los involucrados como criterio para validar la priorizacin. Otras recomendaciones, presentadas en el cuadro siguiente, se refieren a criterios considerados con frecuencia de tipo tcnico, aunque su aplicacin suele estar impregnada de intereses y valores. Estos criterios son independientes entre s, su importancia relativa vara tambin de una situacin a otra, y su valor como herramientas de anlisis puede estar ligado a su capacidad para facilitar los consensos.
Criterios de priorizacin para investigaciones en salud pblica

Generales: 1. Proteccin de los grupos humanos ms pobres y necesitados de apoyo 2. Bsqueda de la equidad 3. Mejoramiento de la eficiencia 4. Importancia de caracterizar los determinantes del proceso saludenfermedad 5. N e c e s i d a d d e p r o c e d e r transectorialmente 6. Adopcin del consenso como criterio para validar la priorizacin Especficos: 1. Urgencia por la informacin 2. Magnitud o gravedad del evento a investigar 3. Frecuencia del evento a investigar 4. Vulnerabilidad del evento a medidas de intervencin 5. Aplicabilidad de los resultados 6. Factibilidad tcnico financiera del estudio 7. Valoracin social del evento 8. Viabilidad poltica del estudio 9. Viabilidad tica del estudio 10. E v i t a c i n d e s a t u r a c i n y duplicaciones de la informacin 11. Orientacin del estudio a objetivos concretos
5.8.3 Prioridades para la agenda de investigacin en salud pblica al nivel mundial En 2003 el editorial del British Medical Journal (BMJ)(33), considerando las inquietudes de las agencias internacionales y la situacin de la salud pblica en el mundo, se refiri a las necesidades de investigacin que pudieran considerarse prioritarias al nivel global.
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Lneas de investigacin prioritarias en el mundo
El incremento y expansin de riesgos para la salud. La expansin de la pobreza y la inequidad social. La desintegracin del tejido social (desorganizacin progresiva la comunitaria y prdida del capital social). El aumento de la contaminacin ambiental y deterioro de la calidad del ecosistema. La contaminacin de la cadena alimenticia (Aplicacin de plaguicidas en cultivos y animales de abasto pblico, carne, leche y huevos). Los efectos sanitarios de la p r i va t i z a c i n d e l o s r e c u r s o s naturales y especialmente del agua . Promocin de hbitos de consumo potencialmente dainos para la salud. Creencias y prcticas culturales que interfieren desfavorablemente con el estado de salud de la poblacin. La exposicin de la poblacin al conflicto armado. El desplazamiento forzado de la poblacin. Los asentamientos poblacionales en zonas de riesgo. La concentracin de la poblacin en ncleos urbanos y la desproteccin de la poblacin rural. El riesgo de pandemias asociado con la rapidez de diseminacin de brotes.
1. Estado mundial del Medioambiente 2. Emisiones de gas y fenmeno de invernadero 3. Prdida de la biodiversidad 4. Escasez de agua 5. Agotamiento del recurso pesquero 6. Deforestacin 7. Pobreza creciente 8. Inestabilidad financiera 9. Imposicin de contribuciones e impuestos 10. Seguridad alimentaria 11. Mercado de productos nocivos (tabaco, armas, txicos) 12. Gobernabilidad 13. Guerra y conflictos BMJ 2003;326:7223
Al listado de investigaciones prioritarias en el mbito internacional, el BMJ(33) ha adicionado las siguientes. 1. Problemas de salud globales que reduzcan la carga de enfermedad 2. Preocupaciones especificas de los pases en desarrollo 3. Investigaciones que aumenten la equidad en los resultados de salud 4. E s t u d i o s q u e s l i d a m e n t e comprometan la sociedad civil 5. Investigaciones que aumenten la equidad en las capacidades de conocimiento 6. entre los pasases desarrollados y los pases en vas de desarrollo. 5.8.4 Prioridades para la agenda de investigacin en salud pblica de Colombia segn RCIPSS (2005)
El deterioro en el control de los determinantes de la salud El debilitamiento del Estado y de sus responsabilidades frente a los determinantes de la salud pblica. La desregulacin del mercado y el debilitamiento en el control de la distribucin y consumo de sustancias potencialmente nocivas. La eliminacin inadecuada de desechos . El deterioro en los programas de control de infecciones sexualmente transmisibles.
Problemticas que deben ser reconocidas como prioritarias en relacin con la salud pblica y la seguridad social.
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El deterioro de los programas de control de vectores. El deterioro en los programas de control de patologas de inters pblico (TBC, VIH-SIDA, inmuno prevenibles, riesgo materno infantil, riesgo cardiovascular).
La tendencia al aumento de enfermedades y problemas de salud pblica El aumento en la frecuencia de enfermedades transmitidas por vectores. El bajo peso al nacer. El incremento en la frecuencia d e patologas crnicas. El incremento en el nmero de embarazos en poblacin cada v e z ms joven. El aumento en el nmero de embarazadas jvenes con problemas de malnutricin. El incremento del cncer de mama. La prevalencia de discapacidades originadas por causas prevenibles. L a v i o l e n c i a i n t ra f a m i l i a r, l a violencia social y el conflicto armado.
vinculado a los entes territoriales para gestionar los problemas de la salud pblica de su regin (deficiente gestin de polticas pblicas, planes y proramas). El escaso impacto de la poltica pblica en el bienestar de la comunidad. (Se han realizado mltiples actividades, por ejemplo en materia de salud sexual, sin que se observe un impacto favorable en los indicadores de salud). La debilidad de los procesos integrales de rehabilitacin en las personas en situacin de discapacidad. La gestin de polticas pblicas sin previsin de los contextos socioeconmicos y culturales ni de sus efectos potenciales a largo plazo. La vulneracin del derecho a la s a l u d (La gente se ve obligada a recurrir cada vez ms frecuentemente a la tutela para acceder a los servicios de salud). El debilitamiento del sistema de informacin. La debilidad del sistema para establecer y garantizar la eficiencia y efectividad del aseguramiento.
El aumento de la mortalidad evitable El aumento de la mortalidad materna. El aumento de la mortalidad perinatal. El aumento en las muertes por neumona en menores de 5 aos. El aumento en la mortalidad por cncer de crvix. El incremento de los casos de suicidio, en poblacin joven. Las limitaciones de la estructura y capacidad de los servicios del sector para prevenir y atender apropiadamente las enfermedades, heridas y traumatismos prevalentes en la poblacin. El fraccionamiento de las redes deprestacin de servicios en los diferentes niveles de atencin. La atencin tarda (colas de atencin) por parte de los entes aseguradores y prestadores del servicio. Las bajas coberturas con servicios asistenciales para las poblaciones de estratos 1, 2 y 3.
La capacidad limitada de las polticas sanitarias para identificar y controlar los problemas prioritarios. Las deficiencias en la gestin de las polticas, planes y programas de salud pblica. Las limitaciones del recurso humano
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Las dificultades en el acceso a medicamentos por parte de las poblaciones ms pobres La limitada cobertura de vigilancia y control en las muestras analizadas en laboratorio La automedicacin condicionada, entre otros factores, por los altos precios, por los copagos y cuotas moderadoras. Las deficiencias en la formacin del recurso humano en reas como promocin de la salud, prevencin de las enfermedades y medicina comunitaria.
En relacin con este listado, la red defini los siguientes criterios: la comprensin de problemas definidos como prioritarios en los mbitos internacional, nacional y local, la superacin de las inequidades, la defensa de lo pblico, la defensa de los derechos sociales en salud, el cumplimiento de las Metas del Milenio, la comprensin de los determinantes de la salud, la optimizacin de la respuesta social y de la aplicacin de los recursos con el objeto de puntualizar sobre la prioridad de los estudios de acuerdo con su capacidad para generar informacin relevante y plante las siguientes lneas como referente para la formulacin de prioridades en investigacin en salud pblica para el pas:
Identificacin y valoracin de los determinantes de la salud y especialmente de los riesgos para la salud Valoracin de la relacin entre pobreza y salud. Caracterizacin de las inequidades sociales y valoracin de su relacin con la salud. Caracterizacin de las exclusiones sociales y sus relaciones con los riesgos para la salud de la poblacin. Valoracin del capital social y su relacin con la salud pblica.
Monitoreo de la calidad del ambiente y sus efectos sobre la salud humana. Monitoreo de la contaminacin de la cadena alimenticia. Valoracin de la relacin entre privatizacin de los recursos naturales y salud pblica. Monitoreo de los hbitos de consumo potencialmente dainos para la salud (especial nfasis en tabaquismo y alcoholismo). Monitoreo de las creencias y prcticas culturales que interfieren desfavorablemente con el estado de salud de la poblacin. Caracterizacin de los comportamientos y estilos de vida como determinantes de la salud y la enfermedad. Valoracin de la relacin entre el conflicto armado y la salud pblica. Caracterizacin del desplazamiento y de sus relaciones con la salud de las poblaciones desplazadas. Caracterizacin de los riesgos de desastres. Caracterizacin de los problemas de salud de las grandes ciudades. Previsin y caracterizacin de los nuevos riesgos sanitarios asociados con los procesos de globalizacin. Monitoreo de los sistemas de control de los determinantes de la salud. Monitoreo de la gestin de los agentes estatales frente a los determinantes de la salud pblica. Monitoreo de los sistemas de distribucin y consumo de sustancias potencialmente nocivas. Monitoreo de los sistemas de control de las patologas transmisibles (ITS, TBC) Monitoreo de los sistemas de control de vectores. Monitoreo de los sistemas de eliminacin de residuos. Monitoreo de sistemas de promocin de factores protectores y condiciones saludables
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Vigilancia de enfermedades y problemas de salud pblica considerados prioritarios (cada item incluye la vigilancia de sus determinantes) Investigaciones operativas dirigidas a desarrollar metodologas de diagnstico y vigilancia. Vigilancia de la malaria y el dengue Vigilancia del bajo peso al nacer Vigilancia del VIH-SIDA Vigilancia de trazadores de patologas crnicas Vigilancia de trazadores de salud sexual y reproductiva (especialmente de embarazos no deseados, embarazos de alto riesgo y mortalidad materna) Vigilancia de la desnutricin y los problemas carenciales Vigilancia del cncer de mama Vigilancia de la discapacidad Caracterizacin y vigilancia de las manifestaciones de violencia y sus relaciones con la salud pblica: violencia social (econmica y poltica), violencia laboral (mobbing), violencias sexuales y violencias domsticas. Vigilancia de la depresin
Caracterizacin y vigilancia de la mortalidad evitable como indicadora de fallos en los sistemas de control de los determinantes de la salud Estudios de indicadores de mortalidad evitable: mortalidad materna, mortalidad perinatal, mortalidad por neumona en menores de 5 aos, mortalidad por cncer de crvix, mortalidad por complicaciones de la hipertensin, mortalidad asociada con tabaquismo. Caracterizacin y vigilancia del suicidio, especialmente en poblacin joven.
Caracterizacin y evaluacin de las polticas sanitarias Caracterizacin de la gestin de las polticas, planes y programas de salud
pblica realizada por las agencias estatales y privadas. Evaluacin y seguimiento de los principios bsicos del sistema de proteccin social: eficiencia, universalidad, solidaridad, integridad, unidad y participacin Caracterizacin de las polticas pblicas (contenido, contexto, intereses y proceso poltico). Comprende la caracterizacin de los principios tcnicos, ticos y polticos incorporados a la normatividad; el estudio de los contextos econmicos, polticos e ideolgicos en que se han desarrollados las polticas, la caracterizacin de los actores e intereses que vienen impulsado la reforma sanitaria; la caracterizacin de las acciones adelantadas por las instituciones estatales y privadas, tanto nacionales como internacionales) Caracterizacin y evaluacin del sistema de financiacin del sector. Caracterizacin de la participacin social en la gestin de las polticas que afectan su salud Elaboracin de diagnsticos operativos que soporten la formulacin de polticas, planes y programas. Evaluacin de los efectos de la reforma sanitaria. Impacto de la poltica sanitaria sobre: el derecho a la salud, la mortalidad evitable, la morbilidad prioritaria para cada regin, malaria y ETV, Tuberculosis, ITS y SIDA, inmunoprevenibles, trauma y accidentes, trastornos carenciales, factores de riesgo ambientales. Caracterizacin del recurso humano vinculado a los entes territoriales para gestionar los problemas de la salud pblica de su regin. Impacto de las polticas pblicas en el bienestar de la comunidad. Caracterizacin de las polticas dirigidas a reducir las inequidades (econmicas, de gnero, de discapacidad). Elaboracin de estudios para soportar las gestin de polticas pblicas
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(estudio de los contextos. socioeconmicos y culturales y previsin de los efectos potenciales de la poltica a mediano y largo plazo). Caracterizacin y vigilancia del respeto por el derecho a la salud. Estudios que propendan por el fortalecimiento de sistemas de informacin que soporten las polticas, planes y programas. Caracterizacin y monitoreo de la eficiencia y efectividad del aseguramiento (estudios de costo/efectividad). Caracterizacin y Monitoreo de la poltica farmacutica. Contribucin y compatibilidad de las polticas de sistema de salud y los objetivos del Milenio.
Caracterizacin y evaluacin de la estructura y capacidad de los servicios del sector para prevenir y atender apropiadamente los problemas prioritarios Investigaciones operativas dirigidas a desarrollar metodologas para la gestin de servicios de salud. Investigaciones operativas dirigidas a desarrollar tecnologas que mejoren el desempeo de los servicios. Monitoreo de coberturas con servicios prioritarios. Evaluacin de la calidad de los servicios dirigidos al control de problemas prioritarios. Evaluacin de eficiencia y efectividad de servicios dirigidos al control de los problemas prioritarios. Caracterizacin y monitoreo de la estructura y funcionalidad de las redes de prestacin de servicios en los diferentes niveles de atencin. Caracterizacin y monitoreo de la oportunidad de la atencin tarda (estudios de colas de atencin) por parte de los entes aseguradores y prestadores del servicio. Estudios de accesibilidad a servicios prioritarios (incluyendo
medicamentos). Incluye identificacin y caracterizacin de las barreras de acceso y sus consecuencias. Caracterizacin y seguimiento de la financiacin del sistema de atencin mdica y de la aplicacin de los recursos. Caracterizacin y seguimiento de la financiacin del sistema de atencin al ambiente y de la aplicacin de los recursos. Evaluacin del aseguramiento como estrategia para resolver problemas de salud. Alcances y limitantes de la intermediacin sobre la calidad de la atencin en salud. Caracterizacin de la dinmica del recurso humano del sector (oferta, demanda, aplicacin, competencias y desempeo). Caracterizacin y evaluacin de los programas de formacin del recurso humano en reas como promocin de la salud, prevencin de las enfermedades y medicina comunitaria. Caracterizacin del papel del sector privado frente a salud pblica. Caracterizacin del conocimiento tradicional como recurso para la salud.
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Cuadro 3. Desarrollo de un Sistema nacional de gestin del conocimiento en salud pblica SNGCSP. Matriz de programacin
1. 2. 3. 4. El Estado colombiano, en sus diferentes niveles territoriales, ha desarrollado y fortalecido sus instituciones en relacin con la gestin del conocimiento para la salud pblica.
Fortalecer la capacidad de las instituciones del Estado, en sus diferentes niveles territoriales, para liderar y articular el desarrollo cientfico y tecnolgico en sus mbitos de influencia.
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5. 6. 7. 8. 9. 10.
Incrementar en el ente territorial los recursos financieros con destino a la investigacin en salud pblica Fortalecer el compromiso del sector privado con la investigacin en salud pblica Establecer mecanismos de coordinacin y cooperacin con otras agencias nacionales e internacionales Crear y fortalecer en los entes territoriales espacios sistemticos y regulares de concertacin e intercambio de experiencias entre los tomadores de decisiones y los investigadores en salud pblica. Estos espacios de integracin debern darse en tres frentes: Entre los tomadores de decisiones y los investigadores. A este respecto se creara en cada nivel administrativo un Consejo Territorial de Desarrollo Cientfico y Tecnolgico en salud. liderado por la autoridad sanitaria y donde tengan participacin los agentes del gobierno, los tcnicos de los servicios y los investigadores. Al nivel nacional se crear un Consejo Nacional de Desarrollo Cientfico y Tecnolgico en Salud, liderado por el Ministerio de la Proteccin Social y del que formarn parte el Instituto Nacional de salud, el INVIMA, representantes de Colciencias y de las unidades acadmicas con programas de salud pblica Entre las agencias estatales y las privadas: Promoviendo desde el gobierno nacional y los gobiernos departamentales la participacin del sector privado en el desarrollo de proyectos de desarrollo cientfico y tecnolgico. Entre los investigadores: mediante sistemas de estmulos, la creacin y el crecimiento de redes temticas que compartan recursos, proyectos y resultados. Promover la formulacin de Planes para el Desarrollo Cientfico y Tecnolgico en Salud PDCTS, en el nivel Nacional y en los departamentos: Dichos planes se incorporarn al componente de salud del Plan de Desarrollo territorial y servirn de base a la asignacin de los recursos y a la evaluacin del sistema durante el perodo. El Plan har las veces de agenda territorial de investigacin en salud y ser el producto del consenso entre los tomadores de decisiones y los acadmicos, Mejorar la actitud y las capacidades tcnicas de los funcionarios pblicos involucrados en las polticas y programas de salud, en relacin con la gestin del conocimiento y las innovaciones Promover en cada regin la formacin y vinculacin de recurso humano competente para administrar el conocimiento en salud pblica Promover en cada regin la conformacin grupos de investigadores que asuman de forma sistemtica el compromiso de informar y orientar a los tomadores de decisiones en relacin con las prioridades regionales Promover en la regin el desarrollo de mecanismos de difusin y comunicacin que pongan el conocimiento y las innovaciones al alcance de las comunidades Desarrollar estrategias de telecomunicaciones que faciliten el almacenamiento, acceso, difusin y valoracin de las evidencias en materia de salud pblica
1. 2. 3. 4.
Promover el diseo y aplicacin de polticas pblicas territoriales que impulsen una gestin social del conocimiento basada en su carcter de bien pblico al servicio de la salud y el desarrollo social integral. En el campo de la salud 1. pblica, los investigadores interactan de manera 2. articulada guiados por relaciones de sinergia y 3. cooperacin. 4. 5. 6.
Las polticas pblicas territoriales promueven una gestin social del conocimiento basada en su carcter de bien pblico al servicio de la salud y el desarrollo social integral.
Promover en cada ente territorial el desarrollo de polticas coherentes que regulen y faciliten la gestin del conocimiento en salud pblica Promover la concepcin del conocimiento, la investigacin y la tecnologa como bienes pblicos que deben administrarse para el servicio de la salud pblica y el desarrollo social Promover el desarrollo y ejecucin de proyectos de investigacin que respondan a las prioridades regionales en materia de salud pblica previstas en la agenda. Mejorar los indicadores de produccin acadmica y cientfica en el territorio
Fortalecer la articulacin y cooperacin de los investigadores en materia de salud pblica.
Definir y aplicar mecanismos de asignacin de recursos que estimulan la cooperacin y la sinergia de los investigadores Incluir en los criterios de asignacin de recursos a los grupos de investigacin, compromisos explcitos de mejoramiento y de desarrollo de la capacidad investigativa Promover el desarrollo de los grupos de investigacin menos preparados, con el apoyo de grupos consolidados Promover el desarrollo y consolidacin de paradigmas epistemolgicos que privilegian una actividad cientfica comprometida con los problemas del pas. Promover al interior de los programas de formacin de investigadores de pre y postgrado, la inclusin de contendidos que garanticen el compromiso social de la comunidad cientfica Promover el apoyo estatal a proyectos de investigacin en salud pblica en reas que no son rentables para el sector privado
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Los funcionarios a cargo de la 1. salud pblica muestran una actitud favorable hacia la gestin del conocimiento 2. como insumo de sus decisiones. 3. 4. Los investigadores en salud 1. pblica mejoran su capacidad para formular proyectos que cumplan con los estndares de calidad y pertinencia 2. establecidos. 3. 4.
Mejorar la actitud y capacidad de los tomadores de decisiones p a r a i d e n t i f i c a r, seleccionar, comprender y valorar la informacin tcnica y cientfica relacionada con la dinmica del sector.
Desarrollar las capacidades de los funcionarios pblicos para reconocer y administrar apropiadamente el conocimiento y las innovaciones como recursos para la toma de decisiones en salud Promover al interior de los programas de formacin de profesionales de la salud de pre y postgrado, la inclusin de contendidos que garanticen la identificacin, comprensin y utilizacin de las investigaciones e innovaciones Fortalecer en los programas acadmicos y en los planes de desarrollo institucional el aprendizaje de una lengua extranjera Fortalecer en la cultura de la regin paradigmas epistemolgicos que propenden por articular la academia y la gestin pblica
Fortalecer la capacidad de los investigadores para adelantar estudios que respondan a las prioridades regionales en salud pblica.
Fortalecer al interior de los programas acadmicos, contenidos curriculares que desarrollen la capacidad de los investigadores para formular y resolver problemas de investigacin con enfoques interdisciplinarios, superando las limitaciones de los modelos I y II de investigacin. Apoyar el desarrollo y ejecucin de investigaciones en salud pblica que incorporen enfoques multidisciplinarios capaces de dar cuenta de los determinantes de la salud Disear sistemas de evaluacin de proyectos de investigacin que reconozcan y valoran enfoques alternativos ms apropiados para dar cuenta de los fenmenos en salud pblica Definir y fortalecer, por consenso, estndares de calidad y de buenas prcticas en investigacin que permitan evaluar los proyectos de investigacin en salud pblica
5.9 Objetos de inters El objeto de inters de un Sistema de Gestin del Conocimiento en Salud Pblica (SNGCSP) es particularmente amplio. Con fines operativos, las categoras y variables que suelen considerarse claves para la comprensin y control del proceso salud enfermedad se ha agrupado en tres lneas, cada una de ellas con sus correspondientes reas de inters. 5.9.1 Lnea 1. La salud de la poblacin como hecho pblico reas de inters: Problemas prioritarios de la poblacin en materia de salud: comprende el conocimiento de las enfermedades, defunciones, traumatismos y desgastes que comprometen la salud de la poblacin. Potencialidades de la poblacin: Indicadores objetivos y subjetivos de calidad de vida y desarrollo personal y social, esperanza de vida, tiempo libre de enfermedad.
a los cuales haya poca evidencia. Los derechos humanos y la salud. Las relaciones entre salud y desarrollo social. Consideradas en su doble dimensin: La salud como expresin del desarrollo y la salud como determinante del desarrollo.
5.9.3 Lnea 3. La salud pblica como prctica social (respuesta social) reas de inters: Polticas y salud: Incluye las normas jurdicas, los planes, programas, proyectos y contratos cuyo contenido afecta la salud; en cada una de estas reas la lnea cubre el estudio de los contenidos formales de la poltica, los actores involucrados y sus intereses, los procesos involucrados en la decisin, los sistemas polticos que actan como contexto y la valoracin de sus efectos directos e indirectos sobre la salud. Sistemas de servicios y salud: cubre los sistemas de respuesta social en sus diferentes manifestaciones; en cada caso se ocupar de dar cuenta de la necesidad que se pretende resolver, las caractersticas de los beneficiarios, las caractersticas de los prestadores del servicio, la relacin entre el prestador del servicio y el beneficiario, los resultados benficos y adversos del servicio, las condiciones de operacin del servicio, el sistema de financiacin, el proceso de gestin de los servicios, el aseguramiento como estrategia, la participacin social en la gestin de la salud y otras expresiones de la respuesta social. Atendiendo a las recomendaciones internacionales, los estudios sobre los sistemas de servicios de salud darn cuenta de la equidad, la calidad, la efectividad y la eficiencia.
5.9.2 Lnea 2. Los determinantes del proceso salud enfermedad reas de inters: Determinantes del proceso salud/enfermedad: Comprende un conjunto amplio de objetos de conocimiento y transformacin cuya dinmica influye favorable o desfavorablemente sobre la salud. Entre ellos se incluyen: los procesos demogrficos, las condiciones de vida, los procesos econmicos de produccin y distribucin de bienes y servicios, las condiciones del hbitat y del medio ambiente, la estructura y dinmica de las pobrezas, los patrones de consumo y los comportamientos y estilos de vida. Especial importancia reviste en este campo el estudio de factores de riesgo para deterioro de la salud frente
5.9.4 Lnea 4. La salud pblica como discurso. reas de inters: Esta lnea se refiere al
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desarrollo terico en el campo de la salud pblica y comprende: El anlisis, valoracin de los modelos tericos en salud pblica y el desarrollo de nuevos modelos La caracterizacin de sus compromisos ideolgicos La dimensin tica de la salud pblica 6.10 Gestin del recurso humano del conocimiento en salud pblica La condicin de investigador. En relacin con la salud pblica, el investigador deber ser una persona natural y competente para generar y aplicar conocimientos que contribuyan a resolver los problemas prioritarios de salud del pas y/o sus respectivas regiones. El SNGCSP reconocer como investigadores a las personas que realizan actividades en ciencia y tecnologa relacionada con la salud, que hayan solicitado su inscripcin en el registro y que cumplan con los requisitos establecidos por el Consejo Territorial de Desarrollo Cientfico y Tecnolgico en salud. Los investigadores se inscribirn en categoras que al respecto definir el mismo Consejo y para su reconocimiento por el sistema debern adscribirse como mnimo a un grupo de investigacin.(23) Con el fin de garantizar la inscripcin de investigadores que no se encuentran vinculados laboralmente a una Universidad o institucin de salud, el Ente territorial conformar un grupo al que puedan adscribirse estos investigadores previo el lleno de los dems requisitos que establezca Colciencias. Formacin de investigadores. Los Planes territoriales para el Desarrollo Cientfico y Tecnolgico en Salud Pblica incluir un componente destinado a apoyar programas de formacin de investigadores en el campo de la salud pblica, en el marco de las polticas nacionales. El Plan incluir como mnimo tres componentes, que la Administracin podr adelantar directamente o en cooperacin con otros entes territoriales.
Articulacin de la formacin en gestin del conocimiento dentro de los currculos del personal del sector de la salud. Programas de cooperacin en la formacin de Magsteres y Doctores destinados a promover la gestin del conocimiento en salud pblica en el territorio. La capacitacin de los tomadores de decisiones en gestin del conocimiento, mediante la realizacin de programas de capacitacin y educacin no formal adelantadas con los departamentos y escuelas de salud pblica y las redes de investigacin de cada regin.
Gestin de los grupos de investigacin. Los Planes para el Desarrollo Cientfico y Tecnolgico en Salud incluirn un componente de estmulos destinado a promover la cooperacin entre los grupos de investigacin que trabajan los asuntos relacionados con la salud pblica priorizados en las diferentes regiones. Gestin de las redes. El SNGCSP incluir un proyecto especfico dirigido a promover y consolidar las Redes temticas; a este respecto podrn apoyarse en los nodos de investigacin de la Red Nacional de Investigacin en Polticas y Sistemas de Salud que operan en diferentes regiones del pas. Este proyecto debe dar prioridad a la consolidacin de los vnculos funcionales entre los grupos y a la incorporacin de nuevos grupos, especialmente en las regiones de menor desarrollo en este campo. En todo caso, la gestin de la red y de los nodos deber ajustarse a las necesidades y prioridades establecidas por el Ministerio de la Proteccin Social y por la Poltica nacional de ciencia y tecnologa.(24) Gestin de la tecnologa. El Consejo Nacional de Desarrollo Cientfico y
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Tecnolgico en Salud, liderado por el Ministerio de la Proteccin Social, propender por el desarrollo de investigaciones dirigidas a evaluar tecnologas e intervenciones en salud, en colaboracin con el Instituto Nacional de Salud, el INVIMA y las instituciones acadmicas. Para tal efecto definir una lnea de trabajo al interior del Plan. Sistema de evaluacin. Los Consejos Territoriales de Desarrollo Cientfico y Tecnolgico en Salud definirn indicadores de estructura, proceso y resultado que se incorporen como prioridades en los planes y permitan evaluar el sistema. Referencias (1) Commission on Health Research for Development (COHRED). Health research essential link to equity in development. 1990. Oxford, Oxford University Press. (2) The 10/90 Report on health research. Geneve: World Health Organization, 1999. (3) Alliance for Health Policy and Systems Research. Strengthening health systems: the role and promise of policy and systems research. 2004. Geneva, Global Forum for Health Research. (4) Sachs J. Macroeconomics and Health: Investing in Health for Economic D e v e l o p m e n t . Re p o r t o f t h e Commission on Macroeconomics and H e a l t h . 2 0 0 1 . Wo r l d H e a l t h Organization. (5) Portela L, Contandriopoulos A. O uso de pesquisas na formulao de polticas de sade: obstculos e estratgias. Cad Sade Pblica 2004; 20(2):546-554. (6) Dobrow M, Goel V, Upshur R. Evidence-based health policy: context and utilisation. Soc-Sci-Med 2004; 58:207-217. (7) Bronfman M. De la investigacin en salud a la poltica: la difcil traduccin. Instituto Nacional
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