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Pontificia Universidad Catlica de Chile Facultad de Medicina Programa de Medicina Intensiva Apuntes de Medicina Intensiva

Liberacin del Paciente de Ventilacin Mecnica Dr. Orlando Daz P. Dr. Guillermo Bugedo T. Introduccin La ventilacin mecnica (VM) es la base del tratamiento de apoyo de la insuficiencia respiratoria aguda. Sin embargo, la perpetuacin del soporte ventilatorio ms all de lo necesario puede significar mayor posibilidad de infeccin nosocomial, atrofia de la musculatura respiratoria y mayor estada y costos hospitalarios. De este modo, la maniobra de desconexin del ventilador, llevada a cabo mediante la prueba de ventilacin espontnea (PVE), debe ser pensada precoz y oportunamente en la evolucin de un paciente conectado a VM. Sin embargo, el fracaso de la extubacin tambin posee una morbimortalidad significativa, y no existen en la actualidad adecuados parmetros para predecir su xito o fracaso. La desconexin de la VM no es otra cosa que la maniobra de ejecucin del fin ltimo de sta, cual es la de restaurar la respiracin normal del individuo. El proceso de desconexin del paciente del ventilador incluye en un sentido amplio dos situaciones completamente diferentes: el retiro rpido del ventilador, que constituye la situacin ms frecuente, y la discontinuacin progresiva del soporte ventilatorio (destete o weaning), que se circunscribe a aquellos pacientes difciles de retirar del respirador. El presente artculo engloba ambas situaciones y revisa en particular la prueba de ventilacin espontnea (PVE) como maniobra fundamental en la decisin de desconectar al enfermo del ventilador. Esta debe ser pensada y evaluada a diario en la evolucin de los pacientes. La PVE se puede realizar empleando un tubo T, en que el sujeto queda expuesto a la presin ambiental, o manteniendo al paciente conectado al respirador con niveles bajos de presin de soporte inspiratorio y/o espiratorio. Al mantener al paciente conectado al respirador se puede utilizar la informacin

que ste despliega, lo que disminuira el trabajo de enfermera y la manipulacin sobre la va area. La posibilidad de extubacin es evaluada entre 30-120 minutos despus de iniciada la PVE. Esta decisin depender de cmo se ha desarrollado la PVE, para lo que son tiles parmetros clnicos tales como la frecuencia respiratoria (f), la frecuencia y el ritmo cardiacos, la presin arterial, la saturacin arterial de O2 (SaO2) y la presencia de signos clnicos de aumento del trabajo respiratorio o de franca fatiga muscular inspiratoria. Se ha sugerido adems que ndices como la presin inspiratoria mxima (PImax), la relacin entre la frecuencia respiratoria y el volumen corriente (VT) [ndice f/VT] y la presin de oclusin inspiratoria (P0.1) podran ser empleados para predecir precozmente el resultado de la PVE. Esto es discutible en el caso individual, pues la especificidad de cada uno de ellos como ndice predictivo se aleja bastante del 100%. Es posible que el rendimiento de estos ndices vare de acuerdo a la enfermedad que determin el empleo de VM, aunque este aspecto no ha sido validado. Se estima que un 75% de los pacientes ventilados puede ser desconectado simplemente cuando la razn fisiolgica que llev a la VM es revertida. En otro 25%, el proceso de desconexin induce cambios importantes en la funcin respiratoria y puede estar asociado a complicaciones y fracaso. Aunque la mayora de ellos puede ser exitosamente extubado 8 a 72 horas despus, una proporcin de ellos se presenta como un real problema de desconexin y requiere de un proceso lento y planificado de das o semanas. Este ltimo grupo representa al paciente "difcil de desconectar", que en la literatura mdica nunca ha sido definido de una manera precisa, lo que ha determinado que no se conozca su incidencia real. Por ltimo, algunos pacientes nunca logran ser liberados del respirador transformndose en el grupo "dependiente de ventilacin mecnica", en su mayora pacientes con EPOC avanzada o enfermedades neuromusculares crnicas degenerativas. Alrededor de un 25% de los pacientes no toleran la PVE inicial (fracaso de la PVE) o deben ser reintubados (fracaso de la extubacin) por diversos motivos despus de una PVE exitosa. Causas de fracaso de la PVE Las principales causas de fracaso de la desconexin pueden resu-

mirse en: 1. alteraciones del intercambio pulmonar de gases, 2. inestabilidad cardiovascular, y 3. falla de la bomba respiratoria. Se puede incluir una cuarta causa, ms frecuente en sujetos sometidos por tiempo prolongado a VM, que est determinada por la dependencia psicolgica al ventilador. La PVE puede desenmascarar una insuficiencia cardiaca izquierda por tres mecanismos: El cambio brusco del rgimen de presiones pleurales positivas a uno de presiones negativas, el aumento de la liberacin de catecolaminas determinado por la respiracin espontnea, y el aumento del trabajo respiratorio elstico y/o resistivo. Las presiones pleurales negativas aumentan la precarga y la presin de fin de distole ventricular izquierda, mecanismos que pueden desencadenar una isquemia miocrdica en la medida que aumentan el consumo de oxgeno miocrdico. La isquemia miocrdica puede precipitar una disfuncin ventricular izquierda marcada, aumento del agua extravascular pulmonar o edema pulmonar franco. La presencia de isquemia miocrdica no es necesaria para la aparicin de falla cardiaca izquierda en pacientes con funcin ventricular previamente alterada. La falla de la bomba respiratoria es siempre el resultado de un desbalance entre capacidad y demandas. La capacidad del sistema respiratorio para responder a las demandas ventilatorias puede verse afectada por: 1. un compromiso del centro respiratorio, como ocurre con el empleo de sedantes, hipnticos, agentes anestsicos, o con el dao estructural que se observa en algunos accidentes vasculares cerebrales, traumatismos, ciruga o infecciones; 2. lesiones del sistema nervioso perifrico, dentro de las cuales destacan por su frecuencia las lesiones traumticas cervicales, la polineuropata del paciente crtico, y las lesiones del nervio frnico en ciruga cardiaca, particularmente por el uso local de

soluciones cardioplgicas fras, o por la diseccin de la arteria mamaria interna; 3. compromiso muscular respiratorio, especialmente del diafragma, como ocurre con frecuencia despus de la ciruga abdominal alta, por desuso despus de VM controlada prolongada, o como resultado de la hiperinsuflacin pulmonar en pacientes con enfermedades pulmonares obstructivas, que coloca al diafragma en desventaja mecnica para generar fuerza. Por otro lado, las demandas ventilatorias se encuentran frecuentemente aumentadas en estos pacientes. La presencia de fiebre, especialmente si est asociada a acidosis metablica como ocurre en los estados spticos, impone un aumento sustancial a las demandas. Se sabe tambin que una sobrecarga de hidratos de carbono en los aportes nutricionales aumenta la demanda ventilatoria debido al aumento de la produccin de CO2, pero es improbable que sobrecargas de tal magnitud sean posibles con el manejo nutricional actual. Un aumento de la ventilacin de espacio muerto (VD/VT) es tambin origen de mayores demandas, al igual que episodios de ansiedad o dolor que puedan acompaar al proceso de desconexin. Pero, sin duda, la causa ms importante de un aumento de la demanda est determinada por alteraciones de la mecnica del sistema respiratorio. Estas pueden determinar aumentos de la carga inspiratoria esttica (PEEPi) y de la carga elstica o resistiva. Un aumento de la carga elstica es el resultado de una disminucin de la distensibilidad pulmonar (ocupacin alveolar por edema, material inflamatorio [neumonas] o fibroblastos y colgeno [fibrosis pulmonar]; hiperinsuflacin pulmonar marcada) o traco-abdominal (distensin abdominal, obesidad, trauma, deformidades torcicas). La carga resistiva, a su vez, puede estar aumentada por broncoespasmo, secreciones, o alteraciones del tubo endotraqueal (dimetro pequeo, acodamiento, oclusin por secreciones). Cundo se inicia el perodo de desconexin? Muchas veces, la desconexin no tiene un inicio definido y se mezcla con el apoyo ventilatorio del paciente, principalmente cuando se

emplean mtodos de soporte parcial de la ventilacin. En general, el perodo de desconexin puede significar hasta el 40% del perodo total de VM, pudiendo ser mayor en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). Los criterios para decidir cundo intentar la desconexin son universales (Tabla 1) y se aplican a condiciones tan diversas como un edema pulmonar agudo, una EPOC reagudizada o un postoperatorio en pacientes con pulmn sano. La diferencia entre los distintos pacientes radica en la facilidad para cumplir con los requisitos y en las posibilidades de xito de cada uno.
Tabla 1: Requisitos para iniciar la desconexin 1. Patologa basal: Revertida o en vas de control 2. Hemodinamia: FC y PA estables 3. Conciencia: Vigil y obedeciendo rdenes 4. Oxigenacin: PaO2 > 60 o SaO2 > 90 con FIO2 <0.5 5. Ventilacin: E < 12 L/min f >10 y < 35 resp/min VT > 5 ml/Kg f/VT < 80 -100 P0.1 < 4 cmH2O PIMax > 25 cmH2O Abreviaturas: FC, frecuencia cardiaca; PA, presin arterial; E, volumen minuto; f, frecuencia respiratoria; VT, volumen corriente; P0.1, presin de oclusin; PIMax, presin inspiratoria mxima.

Como ya se ha dicho, la perpetuacin del soporte ventilatorio ms all de lo necesario se asocia a mayor morbilidad y costos hospitalarios, por lo que la desconexin del ventilador debe ser evaluada a diario de modo que sta se realice en forma precoz y oportuna. En general, debe plantearse cuando el motivo que llev a la VM se ha revertido o est en vas de control y el paciente ha disminuido sus requerimientos ventilatorios y de oxgeno. En forma ms especfica, todo paciente que posea requerimientos bajos o moderados de ox-

geno (FIO2 <0.5 con PEEP <5 cmH2O) debe ser considerado para una PVE, sea sta mediante tubo T o con niveles bajos de presin de soporte inspiratorio y/o espiratorio, como se ver luego. El paciente adems debera cumplir con una serie de criterios no ventilatorios que han sido definidos empricamente (Tabla 1, criterios 1 a 4). La reversin del cuadro que motiv la asistencia ventilatoria es lgica y fundamental. El paciente que se intub por una neumona grave requiere que sta se encuentre controlada o en vas de resolucin antes de iniciar la desconexin. De la misma manera, slo podr ser extubado en pabelln aquel paciente que haya o est eliminando los diversos agentes anestsicos usados. La estabilidad hemodinmica es un trmino muy general ya que, en ocasiones, es factible tener xito en la desconexin estando el paciente an con dosis bajas de drogas vasoactivas. Sin embargo, cuando el compromiso cardiovascular a participado en la decisin de conectar al enfermo al respirador o cuando existe el antecedente clnico de insuficiencia cardiaca, la desconexin puede hacer claudicar la funcin cardiovascular. El nivel de conciencia es importante para asegurar un patrn respiratorio estable y proteger adecuadamente la va area. Es en los pacientes con enfermedades neurolgicas en quienes este aspecto es primordial, por cuanto muchas veces los problemas del parnquima pulmonar son mnimos y la conexin al ventilador ha sido motivada por su enfermedad cerebral. El uso de traqueotoma debe ser considerado en estos y otros pacientes que demuestren tener un inadecuado reflejo de la tos. Una vez que se ha decidido que el paciente est en condiciones para reasumir la respiracin espontnea debe ser sometido a una prueba de ventilacin espontnea (PVE) para confirmarlo.

ndices pronsticos de la PVE Una serie de variables se han empleado para intentar predecir el resultado de la prueba de ventilacin espontnea. Su medicin se efecta habitualmente dentro de los primeros 5 minutos de descone-

xin, asumiendo que las caractersticas del sistema respiratorio, incluido el grado de activacin del centro respiratorio, no varan a lo largo de la PVE. Esto no es efectivo, como ha sido demostrado por estudios en que el valor predictivo del patrn respiratorio tiende a mejorar a los 30 y 60 minutos, y por evaluaciones de la mecnica respiratoria en pacientes con EPOC. En estos ltimos se ha demostrado que aquellos que fracasan la PVE aumentan progresivamente su trabajo esttico (PEEPi), y dinmico, tanto resistivo como elstico. Cabra esperar, por lo tanto, que tambin el estmulo del centro respiratorio aumente a lo largo de la PVE en los sujetos que fracasan. Un anlisis exhaustivo de estos ndices parece inapropiado, pues puede dar la falsa sensacin de que ayudan en la toma de decisiones durante la desconexin. En la prctica, ninguno de ellos lo hace y el fracaso o xito de la PVE se juzga clnicamente durante su desarrollo. Los ndices que generalmente se mencionan son la ventilacin minuto, la frecuencia respiratoria, el VT, la PImax, y ms recientemente, el ndice f/VT y la actividad del centro respiratorio, evaluada con la presin de oclusin (P0.1). De ellos, los que han mostrado mejor capacidad pronstica son el ndice f/VT y la P0.1. El punto de corte que mejor predice xito es un f/VT < 80 y > 100 para predecir fracaso; en el caso de la P0.1, el xito se asocia a valores < 4 cmH2O y el fracaso, a valores > 6 cmH2O. Desafortunadamente, la especificidad del ndice f/VT ha variado entre 11-78% y su sensibilidad, entre 67-97%. Es posible que los resultados tan variables tengan dos explicaciones: a. que el valor predictivo positivo (f/VT < 80 y xito) est influido por fracasos imposibles de predecir (insuficiencia cardiaca congestiva, obstruccin de va area alta, aspiracin de contenido gstrico o el desarrollo de un nuevo evento respiratorio, y 2. que el rendimiento dependa en parte de la enfermedad que motiv la conexin al respirador.

Los estudios de P0.1 son menos numerosos y se han efectuado generalmente en grupos pequeos de enfermos. Sassoon y cols. encontraron que empleando un punto nico de corte de 6 cmH2O su sensibilidad era de 97% y su especificidad de 40%. Vallverd y cols., a su vez, empleando un punto de corte de 4,5 cmH2O obtuvieron una sensibilidad de 75% y una especificidad de 55%, aunque esta ltima alcanz a un 80% en pacientes con EPOC

Evaluacin de la PVE Una vez iniciada la PVE es importante la vigilancia estricta del paciente durante toda la prueba, anotando la secuencia temporal de variables tales como frecuencia cardiaca, ritmo cardaco, presin arterial, SaO2 medida con oximetra de pulso, frecuencia respiratoria y signos clnicos de aumento del trabajo respiratorio, tales como sudoracin, empleo de msculos inspiratorios accesorios, tiraje, y respiracin paradojal. Esto permitir establecer la tolerancia al final de ella o el fracaso durante su desarrollo, y dejar constancia adems del motivo de dicho fracaso. Los criterios para definir fracaso empleando estos parmetros son empricos, aunque en general se acepta lo siguiente: taquipnea > 35 resp/min; SaO2 < 90%; FC > 140 latidos/min o un aumento mayor al 20% del valor basal; presin arterial sistlica > 200 mmHg o bajo 80 mmHg; y la aparicin de sudoracin, o agitacin psicomotora. Tambin la aparicin de arritmias y evidencias clnicas de un aumento del trabajo respiratorio nos indican que el paciente es incapaz de asumir la respiracin espontnea y que la PVE debe ser pospuesta. En algunos casos, el registro de los eventos nos permitir identificar factores especficos que causaron el fracaso y, eventualmente, tratarlos.

Mtodos de desconexin Existe controversia respecto al mejor mtodo para llevar a cabo la desconexin: tubo T, ventilacin con presin de soporte (PSV), o

ventilacin mecnica intermitente (IMV). Como es de suponer, el hecho que haya varias alternativas es seal inequvoca que ninguna de ellas es perfecta. Dos estudios prospectivos multicntricos levantaron esta controversia. Brochard y cols. reclutaron pacientes que haban tenido una PVE fallida, los que se distribuyeron aleatoriamente en tres grupos segn el mtodo de desconexin: PSV, IMV o desconexiones peridicas a tubo T. A los 21 das, exista un porcentaje mayor de pacientes ventilados en los grupos desconectados a tubo T (10/30) o IMV (16/41), comparado con aquellos que recibieron PSV (2/26). A su vez, el tiempo de desconexin y de estada en UCI fue menor en este ltimo grupo de pacientes. Un estudio similar, realizado por Esteban y cols. en 14 hospitales de Espaa, enrol 130 pacientes que haban fallado la PVE inicial. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a recibir PSV, IMV o desconexiones nicas o mltiples a tubo T en el da. A diferencia del estudio de Brochard, a los 14 das hubo ms pacientes an ventilados en los grupos con PSV (11/34) e IMV (9/29) que en los grupos con desconexiones nicas (8/30) o mltiples a tubo T (6/33). Aunque a primera vista contradictorios, estos estudios demuestran que una tcnica de desconexin puede influenciar la velocidad con que sta se concreta, dependiendo de cmo se emplee. Para ilustrar este concepto, veamos el uso de la PSV. En el estudio de Esteban, para ser extubados, los pacientes deban tolerar 24 horas en PSV mientras en el estudio de Brochard slo deban ser capaces de tolerar 2 horas. Esto puede explicar por qu los pacientes ventilados con PSV fueron extubados antes en este ltimo estudio. Desde el punto de vista del tubo T, en el estudio de Brochard se requera que los pacientes toleraran 3 perodos de 2 horas en un mismo da para considerarse aptos para extubarse, a diferencia del estudio de Esteban, que slo exiga un perodo de 2 horas. Asimismo, entre ambos estudios existen diferencias metodolgicas importantes en el uso de IMV, aunque en ambos se demostr que esta tcnica era menos eficaz que la PSV o el tubo T. Adems, el tamao muestral de ambos estudios parece ser insuficiente, ya que existen grupos con poblacio-

nes muy pequeas en que un paciente fallido ms o menos puede hacer variar radicalmente el anlisis estadstico. Reforzando nuestra opinin, lo que ambos estudios realmente demuestran es que la aplicacin inapropiada de PSV o del tubo T puede prolongar significativamente la desconexin. En resumen y de acuerdo a la informacin disponible, la desconexin puede ser realizada con cualquiera de las tcnicas mencionadas siempre que el mtodo de empleo sea seguido rigurosamente y teniendo presente que todas poseen ventajas y problemas. La PSV es un mtodo atractivo, pues propicia un trnsito progresivo desde el soporte ventilatorio parcial a la extubacin. Por otra parte, la desconexin a tubo T tiene el beneficio de su simplicidad, no requiere de la adherencia a un protocolo como la PSV y su tolerancia puede determinarse clnicamente en un perodo que oscila entre 30 minutos a 2 horas.

Prueba de Ventilacin Espontnea La PVE debe acercarse lo ms posible a la situacin del paciente cuando ste est ventilando sin tubo, para pronosticar si ser capaz de tolerar los cambios que induce la desconexin en la funcin cardiopulmonar. En este sentido, el paciente debe estar cmodamente semi-sentado y sin mayores estmulos externos. Tubo T. El mtodo ms antiguo y ms simple de desconexin. Existe la creencia que la desconexin a tubo T coloca al sujeto en una situacin relativamente desfavorable respecto a la ventilacin espontnea sin tubo. En sujetos normales, por ejemplo, el tubo endotraqueal es capaz de aumentar el trabajo resistivo entre un 30-250% dependiendo del dimetro del tubo y del flujo inspiratorio. Sin embargo, la evidencia en tal sentido es contradictoria en pacientes sometidos al proceso de desconexin. Por otro lado, el aumento de las presiones intratorcicas negativas al emplear el tubo T puede desencadenar una insuficiencia cardiaca izquierda por la razones previamente expuestas. La duracin de la prueba antes de decidir la extubacin vara entre 30-120 min, si bien un estudio multicntrico reciente sugiere que bastan 30 minutos para tomar tal

decisin. Cuando los pacientes fracasan la primera PVE, Esteban y cols. han mostrado que no se requiere mltiples desconexiones diarias en los das sucesivos (un proceso que demanda bastante labor de enfermera), sino que bastara un intento diario para determinar cundo el paciente se encuentra finalmente en condiciones de ser extubado. PSV. La desconexin puede tambin llevarse a cabo con diversos grados de soporte inspiratorio y/o espiratorio. En teora, el uso de un soporte inspiratorio es atractivo, pues permite mantener al paciente conectado al respirador, disminuye la necesidad de los cuidados de enfermera y reduce el trabajo inspiratorio impuesto por el tubo traqueal usando niveles bajos de presin de alrededor de 5-8 cmH2O. Es conveniente diferenciar el empleo de la PSV como una modalidad de retiro progresivo de VM, como sucede en los pacientes que han fracasado a una primera PVE, y su empleo como tcnica alternativa al tubo T en la primera PVE. En el primer caso, la PSV asume una doble funcin: como mtodo de soporte ventilatorio parcial y como modalidad de desconexin; en esta situacin la PSV se reduce progresivamente 2-4 cmH2O, al menos 2 veces al da si el paciente lo tolera, hasta que se alcanza una presin inspiratoria de 5-8 cmH2O tras lo cual se procede a la extubacin. En el segundo caso, independientemente de la modalidad ventilatoria que el enfermo estuviese utilizando, se le deja en PSV con una presin de 5-8 cmH2O y al cabo de 2 horas se evala su tolerancia de una manera similar que al emplear el tubo T, extubndose si cumple los criterios de una PVE exitosa (figura 1).

Figura 1:

Grfico que muestra la presin y el flujo en la va area mientras el paciente ventila con un soporte inspiratorio de 5 cmH2O y PEEP de 3 cmH2O. El paciente es observado por 1 a 3 minutos para medir volumen minuto y frecuencia respiratoria (FR) promedios y, derivado de stos, volumen corriente (VT) y la relacin FR/VT. En el recuadro, se observa un ciclo inspiratorio amplificado para observar la medicin de la presin de oclusin inspiratoria (p0.1), que corresponde a la presin de la va area 0,1 segundos despus de iniciado el esfuerzo inspiratorio del paciente.

La ausencia de evidencia que apoye de manera definitiva alguna de estas tcnicas ha determinado que su empleo dependa ms bien de preferencias personales.

Parmetros ventilatorios y no ventilatorios de desconexin. Bsicamente son tres los factores principales a evaluar durante la PVE: la fuerza muscular, los requerimientos ventilatorios y la relacin entre estos dos, el trabajo o carga de la musculatura ventilatoria. Dependiendo de la condicin clnica y del tiempo que ha estado en ventilacin, el paciente es dejado ventilando espontneamente por treinta minutos a dos horas, al cabo de los cuales conectamos un ventilmetro para determinar los requerimientos ventilatorios ("respiratory drive") del paciente. La mayora de los ventiladores de ltima generacin tienen el ventilmetro incorporado y, si se realizando la PVE en PSV o CPAP, estas mediciones pueden hacerse sin desconectar al paciente del ventilador. Adems, esta tcnica disminuye la manipulacin sobre la va area, lo que podra disminuir la posibilidad de colonizacin e infeccin del tracto respiratorio. La ventilometra es realizada durante uno a tres minutos, evalundose volumen minuto y frecuencia respiratoria (f) promedios del paciente (figura 1). El volumen corriente (VT) es un parmetro derivado de los anteriores, dada su alta variabilidad de ciclo a ciclo. La ventilometra, en particular el volumen minuto, nos habla directamente de los requerimientos ventilatorios del paciente y de la carga a la que tiene que ser sometida la musculatura ventilatoria. Un volumen minuto menor de 10 litro ha sido asociado a xito en el destete. Sin embargo, estudios prospectivos posteriores no han demostrado un buen valor predictivo. No obstante, la medicin del volumen mi-

nuto junto a una gasometra arterial al trmino de la PVE nos puede aportar informacin clnica relevante. Un volumen minuto mayor de 15 litros con PaCO2 normal o aumentada nos habla de una alta produccin de CO2 (cuadro sptico o metablico an no controlado) o un aumento en el espacio muerto, que necesitan ser controlados antes de proseguir con el plan de destete. La ansiedad en un paciente ventilado tambin puede aumentar el volumen minuto pero, en general, la PaCO2 estar bajo 30 mmHg. Mucho ms importante que el volumen minuto en la desicin de destete es la medicin de la frecuencia respiratoria (f) y su relacin con el volumen corriente (VT). La presencia de una respiracin rpida y angosta (rapid shallow breathing), objetivada en la relacin FR/VT, es uno de los ndices ms usados en clnica por su buen valor predictivo y su buena reproducibilidad, sin requerir de la colaboracin del paciente ni de instrumentos complicados. Descrita como tal por Yang y Tobin, la relacin FR/VT ha sido probado exitosamente en diversas situaciones clnicas, siendo el lmite entre 65 y 105. A pesar de su popularidad, algunos autores han mostrado que su valor predictivo no es tan bueno como se pensaba inicialmente. El trabajo respiratorio representa la carga (o post-carga) de la musculatura ventilatoria y provee un mtodo cuantitativo de orientar la terapia ventilatoria, ya que lo que la VM pretende es descargar total o parcialmente la musculatura ventilatoria. Desgraciadamente, el trabajo respiratorio es complejo de medir en un paciente con soporte ventilatorio parcial y que est en perodo de destete. Varias alternativas surgen para estimar la carga ventilatoria en forma indirecta, partiendo por la evaluacin clnica. El uso de la musculatura accesoria, en particular del msculo esternocleidomastodeo, es seal clara de un trabajo ventilatorio aumentado y puede ser fcilmente evaluada palpando el cuello. Ms especfico an es la medicin de la presin de oclusin de la va area (p0.1), que es la presin observada en la va area 0,1 segundos despus del inicio de un esfuerzo inspiratorio del paciente destinado a gatillar el ciclo inspiratorio, mientras se mantiene ocludas las vlvulas inspiratoria y espiratoria del

ventilador (figura 1). La p0.1 es un ndice de la activacin neuromuscular del sistema respiratorio y, por ende, del trabajo ventilatorio del paciente. Varios estudios muestran que su valor predictivo durante la PVE es comparable o mejor a la FR/VT, con valores discriminativos de 4,5 a 6 cmH2O. Su utilidad en el curso de la terapia ventilatoria es mltiple, pudiendo evaluar los requerimientos ventilatorios y el grado de asistencia ventilatoria que requiere el paciente . En algunos ventiladores de ltima generacin la p0.1 viene como parmetro includo. Luego de ver realizar la ventilometra y determinado los requerimientos ventilatorios y el trabajo respiratorio del paciente, debemos evaluar la capacidad del paciente de toser, que est dado por la fuerza de la musculatura respiratoria. Esta es fundamental en las primeras horas del destete para permitir una adecuada higiene bronquial, especialmente en pacientes hipersecretores y obstructivos. La presin inspiratoria mxima (PIMax) es la maniobra ms sencilla y confiable de evaluar la fuerza musculatura respiratoria y que no requiere de gran cooperacin del paciente. Para sto, conectamos al paciente a un manmetro y ocluimos la va area por 20 a 30 segundos, mientras el paciente est en su volumen residual (figura 2). Esta maniobra puede significar un estrs para el paciente, especialmente si ste est muy despierto y ansioso, por lo que si logramos un valor satisfactorio en los primeros diez a quince segundos, la oclusin debe liberarse. Valores de -15 a -30 cmH2O han sido sugeridos como buen predictor de destete. Sin embargo, su valor discriminativo en forma aislada no es muy bueno por cuanto no considera la carga ventilatoria del paciente. Si tenemos la posibilidad de graficar la presin de la va area, la relacin entre el primer esfuerzo (Pin) y el esfuerzo mximo (Pimax) despus de ocluda la va area, con un valor menor a 0,3, mejora el ndice predictivo de esta maniobra. La medicin de la capacidad vital tambin evala la fuerza de la musculatura ventilatoria, pero requiere de la colaboracin del paciente y su reproducibilidad no es buena. Por sto, su valor no se relaciona bien con los otros criterios evaluados, de modo que no siempre la realizamos o consideramos en la desicin de destete.

Otro parmetro es el flujo espiratorio mximo, pero que requiere de un flujmetro, instrumento no siempre disponible en clnica. No obstante, la mayora de los ventiladores modernos pueden desplegar esta informacin y as obtenerla sin necesidad de desconectar al paciente del ventilador.

Figura 2: Grfico que muestra la presin y el flujo en la va area mientras el paciente ventila con un soporte inspiratorio de 5 cmH2O y PEEP de 3 cmH2O. Bruscamente, las vlvulas inspiratoria y espiratoria son ocludas al final de la espiracin, de modo de que el paciente est en su volumen residual. El paciente ir haciendo esfuerzos negativos tratando de gatillar el soporte inspiratorio sin conseguirlo. A los 20 a 30 segundos se alcanzar el la presin inspiratoria mxima (PIM), que es un reflejo de la fuerza de la musculatura ventilatoria y de la capacidad de toser del paciente.

El uso de ndices que combinen diferentes parmetros aumenta el rendimiento de cada uno por s slo pero requiere clculos que a veces son complejos y nunca son perfectos. El ndice CROP (compliance, respiartory rate, oxygenation, PIM), tambin descrito pot Yang y Tobin, no fue mejor que el ndice FR/VT, que es tal vez el ndice ms utilizado en clnica. Gluck describi un ndice que incorpora distensibilidad y resistencia en la va area, variables difciles de medir en este perodo, adems de espacio muerto, PaCO2 y el radio FR/VT. Finalmente, el ndice de weaning descrito por Jabour y cols, que utiliza un ndice presin-tiempo modificado como ndice de trabajo y otros clculos, no tuvo un buena capacidad predictiva. Adems de complicados en su cluclo e interpretacin, estos ndices in-

tegrativos incorporan variables difciles de medir, por lo que su utilidad clnica es ms que dudosa. Existe otros parmetros, clnicos y de laboratorio, no todos bien ojetivados, que aportan una informacin valiosa y son capaces por s slos de hacer suspender la PVE y el destete. La aparicin de taquicardia o arritmias, hipertensin, sudoracin y agitacin, son signos de un alto nivel de catecolaminas producto del estrs al que est siendo sometido el paciente y premonitores de fatiga, debiendo abortarse la PVE. En pacientes cardipatas, este condicin puede asociarse a isquemia miocrdica o falla ventricular . La aparicin de acidosis intramucosa tambin ha sido indicado como un predictor precoz de falla de destete, pero requiere el uso de un tonmetro gstrico. Finalmente, hemos mencionado slo tangencialmente la gasometra arterial. Ya se habl de la oxigenacin como prerequisito para realizar la PVE. Si bien una cada en la oxigenacin hara suspender la PVE y contraindica el destete, sta puede ser detectada fcilmente con la clnica y la oximetra de pulso. Ms importante es el valor de la PaCO2 y el pH en relacin a la ventilacin del paciente. Sin embargo, la elevacin de la PaCO2 con acidosis respiratoria es un signo tardo de fatiga, siendo sta detectada precozmente con los ndices ventilatorios y la mirada atenta del paciente. De este modo, no nos parece imprescindible la gasometra arterial durante la PVE ya que su valor es opacado por la clnica y los parmetros ventilatorios descritos. Sin embargo, la relacin entre PaCO2 y volumen minuto puede ser de utilidad en algunos pacientes. Manejo respiratorio post extubacin El perodo de mayor riesgo de fracaso en el destete son las primeras 24 a 48 horas. Durante este tiempo es necesario continuar y optimizar toda la asistencia respiratoria que se haba usado previo a la desconexin, vale decir, mantener al paciente semi-sentado, con broncodilatadores y apoyo kinsico. Si el paciente tolera la posicin supina, sta debe ser estimulada pues, adems de mejorar la mecnica

ventilatoria, puede prevenir la aspiracin y el desarrollo de neumona. Debe anticiparse adems que ciertas funciones pueden estar alteradas en el perodo post-extubacin. La intubacin traqueal, en especial si es prolongada, afecta la competencia larngea y el reflejo de deglucin, condicionando el riesgo de obstruccin de la va area superior y de aspiracin. La funcin gltica es fundamental en el mecanismo de la tos, de modo que su disfuncin, an cuando exista una fuerza muscular adecuada, puede alterar la capacidad de los pacientes de toser en forma efectiva. La obstruccin de la va area en este perodo es altamente deletrea y causa de fatiga respiratoria. El uso de adrenalina racmica y de corticoides puede ser usado en casos de edema larngeo o broncoespasmo. El uso de ventilacin mecnica no invasiva (VMNI) puede ser de gran ayuda en aquellos pacientes que luego de extubados muestran signos de fracaso. La VMNI post-extubacin, adems de disminuir la carga inspiratoria, puede prevenir el aumento del agua pulmonar por falla ventricular izquierda y puede ser tambin til por este mecanismo. El uso de furosemida o intropos en aquellos pacientes con disfuncin ventricular conocida puede ser tambin de gran utilidad. Coadyuvantes a la desconexin En pacientes que han permanecido largo tiempo en ventilacin mecnica o aquellos con patologa pulmonar o neuromuscular crnica la desconexin puede ser un proceso prolongado y difcil. En estos pacientes varios puntos han de ser revisados y optimizados (tabla 2). Mencionaremos algunos de ellos.
Tabla 2: Parmetros a considerar en el paciente difcil de desconectar.

Patologa basal no controlada o nuevo cuadro intercurrente evaluar ndices de control de la enfermedad de base Problema neuromuscular

disminucin patrn respiratorio por patologa SNC debilidad muscular primaria o secundaria movilizar al paciente y terapia kinsica motora considerar traqueotoma Problema respiratorio intrnseco: reducir trabajo ventilatorio obstruccin va area alta, considerar VPPNI, corticoides, traqueotoma disfuncin gltica, considerar VPPNI, traqueotoma obstruccin bronquial, considerar -mimticos, corticoides, aminofilina hiperinflacin dinmica en LCFA, uso PEEP aumento elastancia, congestin pulmonar? Problema cardiovascular uso dobutamina o furosemida isquemia miocrdica: NTG, -bloqueadores Factores sicolgicos informar al paciente sobre enfermedad y adelantos en su evolucin uso sedantes y antidepresivos regulacin ciclo sueo-vigilia permitir nutricin oral, especialmente hidratacin permitir diarios, radio, TV Problema nutricional optimizar balance proteico chequear aporte calrico o de hidratos de carbono Problemas hidroelectrolticos corregir alteraciones Ca, P, Mg, K

La nutricin juega un rol doble en el perodo de desconexin. En primer lugar, el lograr un adecuado estado nutritivo es fundamental para optimizar el funcionamiento de la musculatura ventilatoria. En este sentido, el nivel de albmina plasmtica es un factor a considerar en esta etapa. Por otro lado, es largamente sabido que el aporte de altas cantidades de hidratos de carbono est asociado a una mayor produccin de CO2. Sin embargo, el cambio de la alimentacin de pacientes en desconexin a un alto contenido graso, si bien disminuye la produccin de CO2, no ha demostrado mejorar la PaCO2 ni acelerar la desconexin en estos pacientes. Probablemente, ms importante que el uso de hidratos de carbono o grasa sea el lograr un dieta balanceada con una ingesta calrica moderada. El bienestar psicolgico despus de una estada prolongada en VM es fundamental en la recuperacin de estos pacientes. En este sentido, el apoyo familiar, la regulacin del ciclo sueo-vigilia, y la mejora del ambiente puede ser importante. En pacientes muy ansiosos,

especialmente aquellos que han requerido altas dosis de opiceos o benzodiazepinas durante su conexin al ventilador, el apoyo con antidepresivos o sedantes puede ser beneficioso.

Lecturas recomendadas 1. Brochard L, Rauss A., Benito S, Conti G, Mancebo J, Rekik N, et al. Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory support during weaning from mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150: 896-903. 2. Esteban A, Frutos F, Tobin MJ, Alia I, Solsona JF, Valverdu I, et al. A comparison of four methods of weaning patients from mechanical ventilation. Spanish Lung Failure Collaborative Group. N Engl J Med 1995; 332: 345-350. 3. Esteban A, Alia I, Gordo F, Fernandez R, Solsona JF, Vallverdu I, et al. Extubation outcome after spontaneous breathing trials with T-tube or pressure support ventilation. The Spanish Lung Failure Collaborative Group. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 459-465. 4. Lemaire F, Teboul JL, Cinotti L, Giotto G, Abrouk F, Steg G, et al. Acute left ventricular dysfunction during unsuccessful weaning from mechanical ventilation. Anesthesiology 1988; 69: 171-179. 5. Ely EW, Baker AM, Dunagan DP, Burke HL, Smith AC, Kelly PT, et al. Effect on the duration of mechanical ventilation of identifying patients capable of breathing spontaneously. N Engl J Med 1996; 335: 1864-1869. 6. Yang KL, Tobin MJ. A prospective study of indexes predicting the outcome of trials of weaning from mechanical ventilation. N Engl J Med 1991; 324: 1445-1450. 7. Lessard MR, Brochard LJ. Weaning from ventilatory support. Clin Chest Med 1996; 17: 475-489. 8. Hall JB, Wood LD. Liberation of the patient from mechanical ventilation. JAMA 1987; 257: 1621-1628.