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Pontificia Universidad Catlica de Chile Facultad de Medicina Programa de Medicina Intensiva Apuntes de Medicina Intensiva

Sedacin y Bloqueo Neuromuscular en el Paciente Ventilado Dr. Guillermo Bugedo T. Introduccin Las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) presentan un ambiente de permanente movimiento, estn sobrecargadas de ruidos de diverso origen y se viven situaciones emocionales intensas que producen una carga de estrs considerable tanto a los pacientes como tambin al personal que ah labora. El paciente en ventilador es especialmente sensible en su funcin psquica y orgnica bajo estas circunstancias. Hoy da, sabemos que la ventilacin mecnica (VM) influye en la evolucin y el pronstico de los pacientes con falla respiratoria y la disminucin del trabajo ventilatorio es uno de los objetivos bsicos de sta. De este modo, la sedacin es un tema bsico y fundamental en el manejo ventilatorio del paciente, tanto aquel con escaso compromiso pulmonar, p.e. pacientes postoperados, como aquellos con falla respiratoria catastrfica que requieren sedacin profunda y relajacin neuromuscular para poder ser oxigenados en forma adecuada. Si bien es difcil aseverar que la sedacin influye directamente en la morbimortalidad, si puede hacerlo en los costos y estada hospitalaria.

Errores frecuentes en sedacin Es difcil comenzar este captulo hablando de los problemas o defectos de la sedacin, pero creo que existe tal desconocimiento y temores no fundados en este tema, que es importante partir por tomar conciencia de stos. Uno de los errores que ms frecuentemente he observado en diferentes UCI, includa la propia, es el paciente con una sedacin o analgesia inadecuada o insuficiente a su situacin. El

paciente ventilado est angustiado por el dolor y por el resultado vital de la pancreatoduodenectoma a que acaba de ser sometido, le molesta el tubo en la garganta, o est aterrado pues la ltima aspiracin que le hicieron revel gran cantidad de sangre y hubo de venir el mdico corriendo. En todos estos casos, dosis pequeas de opiceos pudieran ser beneficiosas sin mayores consecuencias para su pronta extubacin. Es cierto que muchas veces una explicacin adecuada y tranquila al paciente basta para estos propsitos, pero sta no siempre est disponible o no es efectiva si hay una causa orgnica que la motiva. Sin duda, una mayor educacin en opiceos y relajantes en los programas actuales de Medicina Interna, de donde provienen la mayora de los Intensivistas en Chile, es fundamental para mejorar estos aspectos. Ms apremiante an me parece el concepto de trabajo respiratorio que es dbilmente manejado por el personal que labora en las UCI. Uno de los objetivos bsicos del soporte ventilatorio es reducir el trabajo ventilatorio y permitir el reposo y la recuperacin del pulmn daado. A las puertas del siglo XXI, con una generacin de ventiladores tan verstiles como nunca soamos, no es infrecuente ver pacientes totalmente desacoplados del ventilador, con una sedacin inoperante y un trabajo ventilatorio tremendamente aumentado. Lo imperdonable es que basta observar los movimientos de la musculatura ventilatoria del paciente y las curvas de presin y flujo en el ventilador para evaluar el trabajo ventilatorio del paciente y hacer los cambios adecuados. El reciente estudio de la NIH comentado en el captulo sobre VM en el sindrome de distrs respiratorio del adulto (SDRA), incorpora un algoritmo de aumento en el nivel de sedacin o el uso de relajantes musculares (RM) cuando la presin en la va area cae bajo el nivel de PEEP al final de la inspiracin, reflejando un gran trabajo ventilatorio por parte del paciente. El caso opuesto, pero no menos importante, es la sedacin excesiva que puede prolongar la estada y los costos paciente en VM. En este sentido, al igual que la mayora de las terapias, la sedacin debe ser monitorizada y debe buscarse metas a lograr segn la patologa y gravedad del paciente. Varias escalas han sido utilizadas, siendo la

de Ramsay la ms usada en ensayos clnicos de drogas. En nuestra rutina y por su simplicidad, preferimos la evaluacin clnica intentando mantener el paciente bien adaptado al ventilador y en sopor superficial, de modo que no retarde el destete. En pacientes con falla respiratoria severa una sedacin ms profunda o incluso la relajacin muscular puede ser deseable, mientras en pacientes con edema cerebral difuso se requiere un control electroencefalogrfico para optimizar el coma barbitrico. El uso de drogas de corta accin es otro error frecuente, que encarece los costos sin lograr un beneficio concreto. Esto es especialmente cierto en pacientes que requieren ser ventilados por largo tiempo, ms de 24 o 48 horas. Sin embargo, en aquellos que requieren perodos breves de sedacin, fundamentalmente pacientes postoperados, pudiera haber un beneficio con el uso de drogas de corta accin. Finalmente, hay que recalcar que debe hacerse todos los esfuerzos no farmacolgicos para adaptar el paciente al ventilador. La sedacin siempre es una medida de segunda lnea. Si el motivo de la desadaptacin es una hipoxemia hay que descubrir el motivo de sta y tratarlo, independiente del uso de sedantes. Un neumotrax o una atelectasia masiva, pueden pasar desapercibidos por horas si el paciente es sedado profundamente para silenciar la alarma de aumento en el volumen minuto. Un alto ndice de sospecha y la evaluacin clnica y radiolgica es fundamental en el diagnstico precoz de cualquier complicacin. En ningn caso se debe sedar al paciente sin tener claro el motivo de su desadaptacin, ya sea hipoxemia, hipercarbia, acidosis, o dolor, por nombrar los ms frecuentes. La modificacin en los parmetros ventilatorios tambin puede ser muy til si el trabajo ventilatorio est aumentado porque el umbral de gatillo est inadvertidamente fijo en -20 cm H2O o el flujo inspiratorio del ventilador es insuficiente.

Efectos adversos de los sedantes Sin duda que la sedacin no es inocua y hay amplios reportes de

problemas asociados a ellas. Sin embargo, a mi juicio, los efectos benficos del buen uso de opiceos asociados o no a benzodiacepinas en el paciente ventilado exceden los problemas derivados de su administracin. En general, todos los agentes sedantes que usamos en los pacientes en VM poseen un efecto depresor cardiovascular. La ketamina pudiera ser una excepcin, pero es raramente usada con estos fines. El compromiso cardiovascular puede ser secundario a la droga misma o a efectos indirectos derivados de una disminucin del nivel de catecolaminas. En pacientes con gran nivel de estrs, el uso de pequeas dosis de fentanyl o midazolam, drogas consideradas estables desde el punto de vista cardiovascular, pueden producir un deterioro hemodinmico severo. No es infrecuente la depresin cardiovascular profunda, llegando incluso al paro cardiopulmonar, despus de intubar pacientes con gran trabajo ventilatorio o que estn cayendo en fatiga. La gran disminucin del nivel de estrs por la sedacin y el reposo diafragmtico, junto a la ventilacin con presin positiva en un paciente generalmente hipovolmico se juntan para producir estos desastres. Sin embargo, en la mayora de los pacientes, una adecuada titulacin de los sedantes ms el aporte de volumen o vasopresores en dosis bajas es suficiente para controlar la situacin. Ms grave que el potencial compromiso hemodinmico con el uso de sedantes en pacientes ventilados, me parece que es el compromiso de la funcin neurolgica, siendo la mayor parte de las veces resultado de una inadecuada administracin de los mismos. Una sedacin excesiva puede producir un retardo en el despertar y una prolongacin en la estada en ventilador. En ocasiones, pudiera enmascarar sntomas como dolor o peritonismo que pudiera dificultar el diagnstico de una complicacin al clnico, especialmente en presencia de relajantes musculares. En pacientes con trauma cerebral, por otra parte, una sedacin insuficiente puede aumentar el consumo de oxgeno cerebral produciendo isquemia, mientras si es excesiva dificulta la evaluacin clnica del paciente. Como se dijo previamente, la monitorizacin clnica rutinaria del nivel de sedacin es obligatoria en todos los pacientes.

Beneficios generales de la sedacin Opuesto a las introducciones habituales sobre sedacin, terminar mencionando algunos beneficios generales de la sedacin durante la VM y que son habitualmente citados en textos clsicos. Adems de disminuir el estrs, la ansiedad y el dolor, la sedacin facilita el soporte y disminuye el trabajo ventilatorio. Esto trae una disminucin en las presiones de va area e intratorcicas, y en los efectos secundarios de sta como la cada del retorno venoso y del dbito cardaco. En pacientes crticos, la disminucin del consumo de oxgeno puede ser una ventaja terica pero sto no ha demostrado un beneficio clnico consistente. En pacientes cardipatas, la disminucin del nivel de catecolaminas puede ser beneficiosa para disminuir el consumo de oxgeno miocrdico y la postcarga. Finalmente pero no menos importante, hay que destacar que todos los procedimientos invasivos, como punciones o aspiraciones, pueden ser facilitados con una adecuada sedacin. No concibo la realizacin de una puncin venosa central en un paciente ventilado, an en perodo de destete, sin la administracin de algn opiceo o hipntico de corta duracin. Sin embargo, debe recalcarse que ninguna droga est exenta de efectos adversos y previo a su uso debe hacerse todos los intentos no farmacolgicos, hablar con el paciente o modificar los parmetros ventilatorios, para lograr una adecuada adaptacin al ventilador.

Drogas y esquemas de sedacin Opiceos En mi opinin, los opiceos son la primera droga a emplear como sedante en el paciente ventilado. Adems de una potente analgesia, los opiceos disminuyen la angustia y producen un estado de bienestar, y tienen un efecto depresor ventilatorio y antitusivo que es altamente deseable en estos pacientes. Como la vida media de la

mayora de los opiceos es corta, su efecto desaparece rpidamente al suspender la droga y no debiera ser motivo de prolongacin del tiempo en VM (tabla 1). De hecho, el uso de opiceos puede ayudar a evitar la intubacin traqueal de un paciente con insuficiencia respiratoria al permitir una tos ms efectiva o facilitar la aplicacin de mascarillas para la ventilacin no invasiva. Finalmente, creo que los efectos adversos de los opiceos son largamente superados por sus ventajas en el paciente ventilado. En particular, uno de los efectos que mayores problemas pudiera traer en el paciente crtico es la constipacin y varios colegas me han dicho que prefieren no usar opiceos por este motivo. Si bien ste es un efecto ampliamente conocido de los opiceos, su mayor problemtica est en el manejo de pacientes con dolor crnico. En el paciente crtico, en cambio, son tantos los factores que afectan el peristaltismo, como alteraciones en el flujo esplcnico, alteraciones hidroelectrolticas o ileo postoperatorio, que es difcil atribuir un ileo adinmico slo a los opiceos. En nuestra prctica diaria, rara vez los opiceos pueden ser considerados como el factor que dificulte la nutricin enteral y, en cualquier caso, la mayora de las veces responde al uso de prokinticos, como cisaprida o lactulosa. Benzodiacepinas Las benzodiacepinas producen

fundamentalmente sedacin e hipnosis, y, el caso de midazolam y lorazepam, una amnesia que puede ser muy deseable. Adems, lorazepam y diazepam tienen un efecto anticonvulsivante importante. Sin embargo, no producen analgesia ni depresin ventilatoria importante de modo que para controlar un paciente desadaptado se

debe recurrir a dosis altas de estos agentes. Esta situacin puede producir inconvenientes posteriores, como prolongacin del tiempo de despertar y de ventilacin ya que algunas de estas drogas tienen vidas media relativamente prolongadas (tabla 1). Como se dijo previamente, la titulacin de las dosis de acuerdo a un nivel de sedacin deseado o la asociacin con opiceos es fundamental para disminuir las dosis de benzodiacepinas y evitar este tipo de problemas. El flumazenil, un antagonista especfico de las benzodiacepinas, puede revertir el efecto de estas drogas pero su alto costo y corta vida media limitan su utilidad clnica. La combinacin de opiceos y benzodiacepinas es probablemente el esquema ms usado para sedacin en el paciente ventilado. Se suman los efectos benficos deseables, disminuyendo las dosis y los costos de cada agente. En nuestra Unidad, desde hace varios aos nos hemos familiarizado con el uso en infusin continua de lorazepam y morfina para pacientes que requieran 24 o ms horas de sedacin. La infusin continua permite ir ajustando la dosis de acuerdo a la evaluacin clnica y evitar perodos de sedacin insuficiente o excesivos. Adems de ser de bajsimo costo y poder ser usadas en una sola infusin, no hay droga o combinacin de ellas que muestre un perfil superior en la mayora de las circunstancias. En el ltimo tiempo, hemos encontrado una alternativa adecuada como benzodiacepina en el midazolam, el cual en su presentacin de 50 mg logra disminuir significativamente los precios, ofreciendo un perfil farmacolgico superior a lorazepam (tabla 1). Su uso no tiene contraindicaciones mayores y es apta tanto para pacientes con falla respiratoria de diferente gravedad como aquellos con problemas neurolgicos. La preparacin habitual que hacemos es lorazepam 20 mg (midazolam 50 mg) y morfina 50 mg en 250 ml de solucin glucosada 5%, comenzando con 5 a 10 ml/h, esto es lorazepam 0,4 a 0,8 (midazolam 1 a 2) y morfina 1 a 2 mg/h) y ajustando segn la respuesta observada, siendo raro sobrepasar los 20 ml/h (lorazepam 1,6, midazolam 4 y morfina 4 mg/h) en un paciente de 70 Kg. La gran familiaridad con este esquema nos ha permitido identificar dosis habituales y reconocer aquellos pacientes que requieren una tercera

droga o bloqueo neuromuscular. En pacientes que requieren soporte ventilatorio ms breve, como ventilacin postoperatoria, preferimos el uso de opiceos en forma exclusiva, que produce una analgesia intensa, o asociado a hipnticos de accin ms breve, como propofol (tabla 1). Esta droga tambin pueden ser usadas para sedacin prolongada, pero los costos son sustancialmente ms elevados. Este posee adems una carga lipdica no despreciable, que puede ser aminorada con la nueva presentacin al 2%. En cualquier caso, la asociacin con opiceos disminuye los requerimientos y costo de estos agentes. En pacientes neurolgicos, si bien la combinacin de opiceos y benzodiacepinas tiene un perfil favorable, includo el efecto anticonvulsivante de este ltimo, el uso de tiopental en dosis bajas (menor a 1 mg/Kg/h) puede ser una buena alternativa de sedacin. Los barbitricos disminuyen la presin intracraneana y el consumo de oxgeno cerebral, pero tienen una vida media larga y puede comprometer severamente la funcin cardiovascular. En pacientes con hipertensin intracraneana refractaria o status convulsivo, el coma barbitrico (tiopental 2 a 4 mg/Kg/h) puede ser de ltima alternativa, pero requiere de control electroencefalogrfico para evaluar su efectividad. En pacientes con delirio, las butirofenonas pueden ser de gran utilidad (tabla1). Si bien difcil de diagnosticar esta condicin en el paciente en VM, hay que considerar el uso de haloperidol (1 a 5 mg/h) en pacientes spticos o con problemas neurolgicos que no responden a la combinacin de opiceos y benzodiacepinas. El etomidato, hipntico de ptimo perfil hemodinmico, ha sido asociado a mayor mortalidad debido a que produce una supresin de la actividad cortico-adrenal.

Bloqueo neuromuscular (NM) El uso de relajantes musculares (RM) en UCI se remonta a fines de la dcada del 60, en que el pancuronium fue usado en forma indiscrimada en bolos para adaptar los pacientes a un ventilador poco verstil. La descripcin continua y creciente de problemas asociados a su uso, fundamentalmente bloqueo neuromuscular (NM) en estado de vigilia y miopata aguda con parlisis flccida

despus de suspendido el relajante, junto al gran avance en la tecnologa de los ventiladores ha limitado su uso a situaciones ms especficas. Hoy en da, pese a que todava existe bastante recelo por el uso de los RM y a que la nueva generacin de ventiladores nos permite dar un soporte ventilatorio ms fisiolgico y con menos necesidad de sedantes en la mayora de los pacientes, existen casos en que el bloqueo NM (NM) puede tener beneficios frente a otros esquemas de sedacin. Indicaciones Frente a la gran cantidad de problemas asociados a su uso, las indicaciones para el uso de RM en infusin deben ser precisas y cuando los esquemas previos no han sido efectivos. En nuestra unidad, la gran indicacin es la falla respiratoria aguda severa, en que existe altos requerimientos ventilatorios o de oxgeno, y el paciente no est bien adaptado pese a una infusin de lorazepam y morfina de 2 y 5 mg/h respectivamente o equivalente. Habitualmente estos pacientes requieren FiO2 mayor a 0,7 y PEEP mayor a 10 cmH2O, lo que se traduce en un ndice de oxigenacin mayor a 15. Muchos de estos pacientes requieren modalidades no convencionales de ventilacin como hipercapnia permisiva, posicin prono, ventilacin de alta frecuencia, o remocin extracorprea de CO2. La segunda gran indicacin es la falla respiratoria obstructiva, con altas presiones en la va area y refractaria a la sedacin antes descrita. Estos pacientes presentan el mayor riesgo de parlisis, ya que habitualmente requieren altas dosis de corticoides para el manejo del broncoespasmo. Antes de pensar en su relajacin debe optimizarse al mximo la sedacin, el soporte ventilatorio y considerar que la presin de va area no refleja la presin alveolar de modo de no asustarse en exceso si vemos presiones pico mayores a 40 o 50 cmH2O. El shock sptico o cardiognico con un trabajo ventilatorio aumentado y alto consumo de oxgeno diafragmtico tambin puede verse beneficiado con el uso de relajantes para optimizar el transporte de oxgeno a otros tejidos. El uso de sedantes, an en dosis bajas, pue-

de ser deletro al agravar la inestabilidad hemodinmica. La tos, la desadaptacin al ventilador y el forcejeo frente a las maniobras de aspiracin pueden aumentar la presin intracraneana en sujetos con traumatismo cerebral grave. El bloqueo NM puede disminuir estas respuestas, pero tambin puede dificultar la evaluacin clnica del paciente y no es recomendable como terapia rutinaria. Sin embargo, en muchas Unidades es una de las indicaciones ms frecuentes de bloqueo NM en pacientes ventilados. Finalmente, el ttanos ha sido citado como una indicacin absoluta de bloqueo NM. El uso concomitante de sulfato de magnesio puede disminuir dramticamente la espasticidad y la necesidad de RM.

Problemas derivados del bloqueo neuromuscular Uno de los mayores temores con estas drogas es la posibilidad de producir bloqueo NM a un paciente vigil, atento a todas las maniobras nociceptivas y sin capacidad de responder. Los relajantes no producen sedacin ni analgesia, de modo que los sedantes previamente en uso debe mantenerse. La combinacin de opiceos y benzodiacepinas aseguran un estado de sedacin, amnesia y analgesia que evite la posibilidad de recordar este traumtico perodo. En segundo lugar, el personal debe estar plenamente al tanto cuando un paciente est con RM, ya que los problemas de desconeccin o prdida de la va area pueden ser fatales. En nuestra Unidad, se pone un letrero a la entrada de la pieza que indica que el paciente est con RM, de modo de tomar mayores precauciones en las maniobras de rutina, como aseo y cambio de posiciones. Existe otro grupo de complicaciones adscritos a la VM, pero a mi juicio no son derivadas de ellas sino al perodo de inmovilizacin, como edema, trombosis venosa o escaras. Las medidas correspondientes de prevencin deben ser aplicadas independiente del uso de RM en todo paciente postrado e inmovilizado.

Figura 1. Monitorizacin de la funcin neuromuscular. El paciente tiene dos electrodos puestos en el recorrido del nervio ulnar izquierdo y un sensor de aceleracin en el pulgar, conectados a un acelergrafo (TOF-WATCH). La enfermera est realizando un 'tren de cuatro' (ver texto) y observa el nmero de respuestas en el visor. Una vez que se logra cierta estabilidad en la infusin, habitualmente 6 a 12 horas despus de iniciada, este procedimiento es realizado 3 a 4 veces al da y la infusin ajustada para mantener 1 o 2 respuestas motoras en el pulgar al 'tren de cuatro'.

Finalmente, pareciera que el bloqueo NM prolongado es el efecto ms temido, si bien ste es un trmino ambiguo para englobar una serie de sindromes de debilidad muscular que aparecen en pacientes con falla respiratoria y que han usado RM y corticoides por perodos superiores a 24 o 48 horas.

Miopata post-relajacin muscular En la dcada del 70 se describen los primeros reportes de miopata asociada al uso de relajantes musculares, fundamentalemente casos de cuadriplejia despus del uso de pancuronium y corticoides en pacientes obstructivos con falla respiratoria. Hoy da, el cuadro de miopata post-RM est bien circunscrito a una miopata generalizada con parlisis flccida de las cuatro extremidades (cuadriplejia), sin compromiso sensitivo, y que se asocia al uso de RM por ms de 48 horas y de corticoides. Existen otros sindromes de debilidad muscular en el paciente crtico que pueden presentar problemas en

el diagnstico, como el bloqueo NM prolongado, habitualmente por uso aminoesteroides en pacientes con falla renal, la atrofia muscular, multifactorial, o la polineuropata del paciente crtico. El diagnstico clnico no siempre es fcil y el estudio electrofisiolgico es clave, mostrando una neuropata axonal motora, con evidencias de necrosis de la fibra muscular y conduccin sensitiva normal. Habitualmente hay elevacin de la creatinfosfokinasa plasmtica. Si bien indudablemente est asociado a aumentos en la estada y costos hospitalarios, la miopata post-RM es reversible en das a semanas por lo cual no puede ser considerada la complicacin ms terrible, comparada con la prdida de va area. Sin embargo, sta es una de las complicaciones que ms frecuentemente me han argumentado varios colegas para no indicar RM, aumentando las drogas sedantes del sistema nervioso central en forma indiscriminada a pesar del compromiso hemodinmico que stas pudieran producir. El problema est sobredimensionado adems por una confusin de trminos, ya que en la literatura se usa en forma amplia y ambigua el trmino prolonged weakness para incluir otros cuadros de debilidad muscular despus del uso de RM en el paciente crtico, con lo cual la incidencia puede ser tan alta como 70%. As, junto a la miopata post-RM se incluye el bloqueo NM prolongado, el cual se ve con el uso de los aminoesteroides pancuronium y vecuronium que tienen una alta tasa de eliminacin renal (tabla 2), en pacientes con insuficiencia renal y no siempre con monitorizacin de la funcin NM. Las

benzilisoquinolinas, drogas de introduccin ms tarda, a pesar de tener una eliminacin independiente de la funcin renal y heptica,

no estn exentas del riesgo de miopata post-RM. En un estudio reciente de 107 pacientes asmticos que requiri soporte ventilatorio y altas dosis de metilprednisolona, 69 de ellos requiri RM. Veinte (29%) de estos pacientes desarrollaron una miopata post-RM, versus ninguno en aquellos que no requirieron RM. La incidencia de miopata no vari con el relajante usado (atracurium o vecuronium) sino que estuvo asociada a un mayor tiempo de relajacin muscular (3.4 2.4 vs 0.6 0.7 das, p < 0.001). Vale decir los principales fatores asociados al desarrollo de la miopata post-RM son el uso de corticoides y la RM mayor a 24 o 48 horas, independiente del agente usado. De hecho, siendo ampliamente usados los RM en anestesia este cuadro no ha sido descrito en el ambiente perioperatorio.

Guas en el uso de RM El desarrollo de una normativa es fundamental para un uso racional de sedantes y RM en pacientes ventilados. El reciente estudio de la NIH comentado en el captulo sobre VM en el SDRA, incorpora un algoritmo de aumento en el nivel de sedacin o el uso de RM cuando la presin en la va area cae bajo el nivel de PEEP al final de la inspiracin, reflejando un gran trabajo ventilatorio por parte del paciente. En nuestra Unidad, requerimientos de lorazepam y morfina de 2 y 5 mg/h, respectivamente, en un paciente de 70 Kg con un ndice de oxigenacin mayor a 12 o 15 es la indicacin ms frecuente de bloqueo NM. La mantencin de los agentes previos es fundamental para evitar el bloqueo vigil. La monitorizacin del bloqueo NM es un mtodo simple que nos permite ajustar mnima dosis necesaria de relajantes, disminuyendo los costos y la posibilidad de bloqueo NM prolongado. Sin embargo, no previene la posibilidad de miopata post-RM. La monitorizacin se realiza con un estimulador de nervio, con el cual se realizan 4 estimulaciones supramximas consecutivas cada 0,5 segundos sobre el recorrido cutneo del nervio ulnar ("tren-de-cuatro" o trainof-four). La observacin de 1 o 2 respuestas motoras en el pulgar

nos habla de un bloqueo muscular cercano al 90% (figura 1) . Este mtodo es simple, barato y altamente confiable y reproducible, pero an no es extensamente usado en todas las UCI. Finalmente, el concepto ms importante a recordar es que se debe usar la mnima dosis necesaria de RM y evaluar la situacin clnica del paciente a diario para decidir su suspensin tan pronto como sea posible. Me es difcil recomendar una misma droga para todos los pacientes (tabla 2). Dentro de los aminoesteroides, el pancuronium fue el ms extensamente usado en la dcada del 60 y 70. De vida media larga, se administraba en bolos y se evaluaba la necesidad de repetir las dosis al desparecer el efecto, sin embargo su tiempo de recuperacin es demasiado variable. La taquicardia que produce puede ser un problema, pero an as es usado frecuentemente por perodos cortos mientras se optimiza el soporte ventilatorio. El vecuronium y rocuronium son aminoesteroides altamente estables desde el punto de vista cardiovascular y tienen un prefil farmacocintico similar, siendo drogas confiables para infusin. El atracurium produce liberacin de histamina e hipotensin cuando se administra en bolo, pero en infusin este problema no se observa. Tal vez ms importante es la taquifilaxis que se describe con su uso continuado. An as, tanto el atracurium como el ms reciente cisatracurium son buenas alternativas para infusin, especialmente en pacientes con disfuncin renal. A pesar de la continua aparicin de nuevos agentes, todos los RM pueden producir miopata post-RM y acaba de ser descrito tambin para el cisatracurium.

Conclusiones La disminucin del trabajo ventilatorio y el reposo pulmonar son esenciales en la recuperacin del pulmn daado. La sedacin es fundamental en este aspecto y en nuestro pas no ha sido enfocada como debiera. Existe un desconocimiento y temor frente al uso de narcticos y RM, que redunda en pacientes inadecuadamente sedados y con menores posibilidades de recuperacin. En la medida que dispongamos de un algoritmo o protocolizacin de su ma-

nejo, con esquemas e indicaciones claramente establecidas, haremos un manejo ms racional de los sedantes y RM, que llevar a una VM ms exitosa y con menores costos.

Lecturas recomendadas 1. Shafer A. Complications of sedation with midazolam in the intensive care unit and a comparison with other sedative regimens. Crit Care Med 1998; 26: 947-956. 2. Wheeler AP. Sedation, analgesia, and paralysis in the intensive care unit. Chest 1993; 104: 566-77. 3. Barrientos-Vega R, Mar Sanchez-Soria M, Morales-Garcia C, et al. Prolonged sedation of critically ill patients with midazolam or propofol: impact on weaning and costs. Crit Care Med 1997; 25: 33-40. 4. Reves JG, Glass PSA, Lubarsky DA. Nonbarbiturate intravenous anesthetics. En: Miller RD, ed. Anesthesia (4th Ed). New York, Churchill Livingstone, 1994; 247289. 5. Bailey PL, Stanley TH. Intravenous opioid anesthetics. En: Miller RD, ed. Anesthesia (4th Ed). New York, Churchill Livingstone, 1994; 291-387. 6. Cammarano WB, Drasner K, Katz JA. Pain control, sedation and use of muscle relaxants. En: Hall JB, Schmidt GA, Wood LDH, eds. Principles of Critical Care (2nd Ed). New York, McGraw-Hill, 1998; 87-109. 7. Rowbotham DJ, Nimmo WS. Effect of cisapride on morphine-induced delay in gastric emptying. Br J Anaesth 1987; 59: 536-9. 8. Pohlman AS, Simpson KP, Hall JB. Continuous intravenous infusions of lorazepam versus midazolam for sedation during mechanical ventilatory support: a prospective, randomized study. Crit Care Med 1994; 22: 1241-1247. 9. Hsiang JK, Chesnut RM, Crisp CB, et al. Early, routine paralysis for intracranial pressure control in severe head injury: is it necessary? Crit Care Med 1994; 22: 1471-6. 10. Bolton CF. Critical illness polyneuropathy. A useful concept. Muscle Nerve 1999; 22: 419-422. 11. Segredo V, Caldwell JE, Matthay MA, et al. Persistent paralysis in critically ill patients after long-term administration of vecuronium. N Engl J Med 1992; 327: 524-8. 12. Savarese JJ, Miller RD, Lien CA, Caldwell JE. Pharmacology of muscle relaxants and their antagonists. En: Miller RD, ed. Anesthesia (4th Ed). New York, Churchill

Livingstone, 1994; 417-487.