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Pontificia Universidad Catlica de Chile Facultad de Medicina Programa de Medicina Intensiva Apuntes de Medicina Intensiva

Introduccin a la Ventilacin Mecnica Dr. Guillermo Bugedo T. Introduccin La epidemia de poliomielitis en Dinamarca en 1952 marc el comienzo de la ventilacin mecnica (VM) con presin positiva. Hasta entonces, slo tena uso clnico la ventilacin con presin negativa, la cual se haba popularizado con el famoso "pulmn de fierro" de fines de los aos 20. Este consista en un gran tambor en el cual se introduca el paciente quedando slo su cabeza al exterior y un compresor generaba una presin negativa en el interior que facilitaba el flujo de aire a los pulmones. En 1953, Lassen describe el uso de la ventilacin con presin positiva en 250 pacientes afectados de polio, llevada a efecto por alumnos e internos de medicina con mquinas de anestesia, lo que redujo la mortalidad de 80% a 40% en aquellos pacientes que presentaban insuficiencia respiratoria y requeran soporte ventilatorio. Desde entonces el uso de la VM con presin positiva ha ganado en popularidad y complejidad, mientras la VM con presin negativa est hoy limitada a un seleccionado grupo de pacientes, habitualmente portadores de patologas crnicas. En este artculo nos referiremos slo a aspectos de la VM con presin positiva y su uso en pacientes con insuficiencia respiratoria.

Clasificacin de la ventilacin mecnica Existen muchas clasificaciones desde la aparicin de la ventilcain con presin positiva. La ms usada por mucho tiempo fue aquella que se refera a la variable que determinaba el cambio de la fase inspiratoria a la espiratoria. Esto dividi a los ventiladores en aquellos de presin y de volumen, segn si la fase inspiratoria terminaba al lograrse una presin o un volumen predeterminado

respectivamente. Sin embargo, esta clasificacin es absolutamente insuficiente para la nueva generacin de ventiladores, todos con microprocesadores incorporados, los cuales permiten una manipulacin casi total del ciclo respiratorio. La clasificacin actual considera no el ventilador sino el tipo de soporte ventilatorio, y si ste es aplicado durante la inspiracin, la espiracin, o todo el ciclo respiratorio. El mayor detalle en la nomenclatura actual se aplica a la fase inspiratoria, por ser entonces cuando ocurre la mayor parte del trabajo respiratorio. Determinamos as la variable fsica que determina la INICIACION, la LIMITACION y el CICLAJE de la fase inspiratoria. Bsicamente, son cuatro las variables fsicas que utilizamos para evaluar el flujo de gases: VOLUMEN, FLUJO, PRESION y TIEMPO. Slo como ejemplo para ver como se uiliza esta nomenclatura que puede resultar algo complicada para quienes que no trabajan en Unidades de Cuidados Intensivos, nombraremos la ventilacin controlada por volumen (VCV): iniciado por tiempo o presin, limitado por volumen, ciclado por volumen o tiempo; la ventilacin controlada por presin (VCP): iniciado por tiempo o presin, limitado por presin, ciclado por presin o tiempo; y la presin de soporte (PS o presin asistida): iniciado y limitado por presin, ciclado por flujo (fig 1). La gran mayora de los modos ventilatorios pueden ser derivados de estos tres modos bsicos. As, la ventilacin mecnica intermitente (IMV), uno de los modos ms usados, puede realizarse con una mezcla de las anteriores (p.e. PS+VCV).

Figura 1. Grfico que muestra la presin y el flujo durante tres modalidades distintas. A la izquierda tenemos ventilacin controlada por volumen (VCV), con un flujo fijo y cuadrangular; al centro, la ventilacin controlada por presin (VCP), con su tpco flujo desacelerativo y variable; y a la derecha la ventilacin con presin de soporte (PS), limitada por presin y ciclada cuando el flujo del paciente cae al 25% del flujo mximo.

Durante la fase espiratoria tambin se pude dar asistencia externa. La ms ampliamente difundida es la presin positiva al final de la espiracin (PEEP), que se consigue aplicando una resistencia en la vlvula espiratoria. Su principal utilizacin es en pacientes con disminucin de la distensibilidad esttica pulmonar, ya que al producir un aumento la capacidad residual funcional, a travs del reclutamiento de unidades alveolares, mejora el intercambio gaseoso y disminuye el trabajo respiratorio. Otra clasificacin bastante utilizada en clnica es aquella de soporte ventilatorio total y parcial. Si bien es una distincin prctica que utilizamos frecuentemente en la clnica, sus lmites son ambiguos, ya que un mismo patrn ventilatorio, incluso en un mismo paciente, puede ser en un momento un soporte parcial y en otro total. Por ejemplo, un SIMV con volumen corriente de 600 ml y frecuencia respiratoria de 8x', es un soporte ventilatorio parcial en un paciente con patologa sptica, pero si le relajamos produciendo una apnea farmacolgica, ese mismo modo pasar a ser un soporte total.

Efectos fisiolgicos de la ventilacin mecnica Para entender mejor la VM es importante recordar un par de hechos; primero, los ventiladores NO son ni deben ser llamados "respiradores", son slo un soporte ventilatorio y no intercambian gases a diferencia de los oxigenadores utilizados en circulacin extracorprea. Segundo, la VM no es curativa per se sino que, como ya se mencion, es un soporte frente a un cuadro reversible o potencialmente reversible; si su indicacin es perentoria, sta no debe postergarse, pero tampoco debe prolongarse innecesariamente una vez que ha revertido la causa originaria que llev a instituir la VM. Mencionaremos los efectos fisiolgicos ms importantes a nivel pulmonar y cardaco, pero hay otros sistemas que tambin son o pueden verse afectados como renal, cerebro o lecho esplcnico y alteraciones metablicas derivadas de estos compromisos. A nivel pulmonar la VM tiende a aumentar la ventilacin al espacio muerto e hipoventilar en las zonas con mayor perfusin sangunea debido a las diferencias de distensibilidad de los alvolos, llevando a alteraciones V/Q, sobredistensin de alvolos hiperventilados y atelectasias en las zonas hipoventiladas (fig 2). Estas alteraciones son de poca trascendencia clnica en pacientes con pulmn sano y son corregidas, al menos parcialmente, con el uso de volmenes corrientes grandes (8 a 12 ml/Kg) o la adicin de PEEP. Sin embargo, en pacientes con patologa pulmonar pueden ser de mayor importancia y requerir de monitoreo y tratamiento ms agresivos. La ventilacin espontnea es fisiolgicamente ms ventajosa al permitir una mayor ventilacin en las zonas mejor perfundidas, no obstante sto no es vlido para retardar la instalacin de la VM cuando sta est indicada como veremos ms adelante. Sin embargo, debe hacerse todos los efuerzos posibles para mantener al paciente en un soporte ventilatorio parcial (fig 2.)
Figura 2. Esquema que representa la ventilacin espontnea (panel superior) y la ventilacin con presin positiva (VPP, panel inferior). Durante la ventilacin espontnea, tanto la ventilacin como la perfusin es mayor en las zonas dependientes (inferiores o dorsales)

del pulmn. producindose la mejor relacin V/Q. Durante la VPP, la tendencia al colapso en las zonas dependientes del pulmn, hace que la ventilacin se dirija preferentemente a las zonas no dependientes. Este efecto es aminorado con el uso de PEEP y de soporte ventilatorio parcial, vale decir, el paciente mantiene su actividad diafragmtica, favoreciendo el flujo hacia las bases.

El efecto ms ampliamente descrito a nivel cardiovascular es la cada del dbito cardaco. Esta es primariamente debida a la disminucin del retorno venoso que se produce por la ventilacin con presin positiva y es ms importante en pacientes hipovolmicos, con distensibilidad pulmonar normal y con el uso de PEEP. Esta respuesta puede ser revertida en la mayora de los pacientes, al menos parcialmente, con el apoyo de volumen o intropos. Sin embargo, hay sujetos con reserva cardiovascular disminuda que toleran mal el uso de PEEP y el manejo se hace bastante ms dificil, requiriendo monitoreo y cuidados de alta complejidad.

Indicacin de ventilacin mecnica Falla ventilatoria primaria Tambin llamada falla de bomba, la indicacin de VM en la falla ventilatoria primaria se basa en una PaCO2 > 50 mmHg con un pH < 7.30. La PaCO2 depende bsicamente de la produccin de CO2 e inversamente de la ventilacin alveolar: Si suponemos una produccin de CO2 (VCO2) constante, cualquier aumento de la PaCO2 deber necesariamente ser por una disminucin del volumen minuto (VM) o por un aumento del espacio muerto

(VEM). Las causas ms frecuentes estn listadas en la tabla 1. Cabe destacar que en la LCFA la indicacin de VM no est dada por el nivel de PaCO2, sino por la aparicin de acidosis o de compromiso de conciencia progresivos. Falla ventilatoria secundaria En este caso, la falla ventilatoria es consecuencia de la fatiga de la musculatura respiratoria, la que se produce por un aumento en el trabjo ventilatorio producto de aumentos en la resistencia o elastancia del pulmn (fig 3).
Figura 3 Aumentos en la presin hidrosttica (congestin pulmonar) llevan a un cierre de la va area en zonas dependientes del pulmn, favoreciendo la apricin de atelectasias. Este efecto es exacerbado por la posicin supino, la distensin abdominal, la parlisis diafragmtica y, en casos de SDRA, por alteraciones del surfactante pulmonar.

La fatiga ocurre cuando las demandas de energa son superiores al aporte, llevando a una deplecin del contenido de glicgeno diafragmtico y metabolismo anaerbico con produccin de cido lctico. Algunas de las causas que llevan a la fatiga diafragmtica estn nombradas en la tabla 1. La instauracin de la VM debe hacerse antes de llegar a la fatiga. Cuando sta se produce, el paciente est habitualmente en malas condiciones, taquicrdico, sudoroso y fro por mala perfusin perifrica, con aleteo nasal, retraccin costal y uso de musculatura accesoria; puede haber ascenso diafragmtico y signos de obstruccin bronquial difusa. La hipercapnia y acidosis son elementos tardos y

la respiracin paradojal antecede en pocos minutos al alza de la PaCO2 por lo que es necesario disponer de parmetros ms precoces al inicio de la fatiga (tabla 2). Hay que

recalcar que la indicacin de VM no se basa en un parmetro aislado, sino que es el contexto clnico del paciente el que prima. As no se va a instaurar la VM en un paciente con insuficiencia respiratoria secundaria a una carcinomatosis pulmonar; por otra parte en pacientes con shock sptico sin compromiso respiratorio, podemos someterlo a VM para economizar el consumo de O2 diafragmtico que puede llegar hasta un 20% del total, en favor de otros rganos.

Complicaciones de la ventilacin mecnica: Por definicin, toda complicacin durante la VM es una complicacin grave por cuanto todas ellas, al comprometer la ventilacin, pueden producir la muerte del paciente. Las podemos clasificar en: Complicaciones derivadas de los sistemas mecnicos Se refiere a problemas con vlvulas, mangueras, fuente de gases, conecciones, etc., y es tal vez la primera causa de complicaciones evitables. Para prevenir las consecuencias desastrosas que pudieran tener se requiere de monitores y alarmas apropiados, un chequeo peridico de la mquina y un personal altamente competente y entre-

nado que sea capaz de detectar oportunamente estas complicaciones. Complicaciones derivadas de la va area artificial Le sigue en frecuencia a los problemas mecnicos. Puede ocurrir durante la intubacin (trauma, aspiracin de contenido gstrico, arritmias, etc.), durante la VM propiamente tal (malposicin u obstruccin del tubo, extubacin accidental, etc.) o posterior a la extubacin (compromiso de los reflejos de la va area y secuelas laringotraqueales principalmente). Infeccin pulmonar Ocurre en hasta ms del 60% (habitualmente 30%) de los pacientes con VM prolongada, con una mortalidad entre 50 y 80%. El diagnstico es complejo y se basa en tres aspectos clnicos: signos de sepsis (taquicardia, fiebre, leucocitosis), desgarro purulento, y Rx Trax con una sombra pulmonar compatible y persistente en el tiempo. El aislamiento de un grmen patgeno merece un comentario especial ya que es dificil distinguir cuando un grmen es patgeno de cuando est slo colonizando la va area. Se ha demostrado que sobre el 70% de los pacientes en las unidades de cuidado intensivo tiene su faringe y va area colonizada por grmenes Gram (-), Gram (+) y hongos, siendo los principales patgenos en la neumona nosocomial. Barotrauma Es una complicacin grave, cuya mortalidad en VM alcanza un 1035% y aumenta al haber retardo diagnstico. El barotrauma engloba una serie de patologas (enfisema intersticial alveolar, enfisema subcutneo, pneumomediastino, pneumoperitoneo y pneumotrax) que tienen en comn la presencia de aire fuera de las vas areas. Si bien se ha asociado a un aumento en las presiones de va area, uso de PEEP y disminucin con ciertos modos de VM, no hay nivel de presin o modo de VM que nos asegure que no vaya a ocurrir,

por lo que es una complicacin que debe ser tenida en cuenta siempre frente a cualquier desadaptacin del paciente, aumento en las presiones de va area o hipoxia sin origen claro. Hoy en da, la gnesis del barotrauma est bastante ms estudiado, especialmente en pacientes con falla respiratoria grave, y es uno de los componentes bsicos del dao inducido por la ventilacin mecnica.

Liberacin de ventilacin mecnica El weaning, tambin llamado destete, es la desconeccin del paciente del ventilador del cual ha estado dependiente. Es un proceso que se lleva a cabo sin mayores dificultades, cumpliendo ciertos requisitos, en la gran mayora de los pacientes; sin embargo, existe un pequeo grupo, 10 a 20%, que ya sea por haber estado en VM prolongada o tener un compromiso de la reserva pulmonar, requiere de un tratamiento ms gradual, con ejercicios ventilatorios progresivos y apoyo de broncodilatadores como la aminofilina. Para iniciar el destete se requiere regresin parcial o total del cuadro que llev a instaurar la VM, estabilidad hemodinmica y una FiO2! 0,5 con PEEP ! 5 en sus parmetros de apoyo ventilatorio. Los criterios ventilatorios para desconectar al paciente de la VM son, en general, los opuestos a aquellos de coneccin (tabla 2).

Lecturas recomendadas 1. Bernard GR, Artigas A, Brigham KL et al. Report of the American-European consensus conference on ARDS: definitions, mechanisms, relevant outcomes and clinical trial coordination. Intensive Care Med 1994; 20: 225-232. 2. Hall JB, Wood LDH. Liberation of the patient from mechanical ventilation. JAMA 1987; 257: 1621-1628. 3. Shapiro BA. Respiratory Care: Specific Clinical Syndromes. En: Anesthesia, 2nd edition. Editado por RD Miller. Churchill Livingstone 1986, pp 2215-2228.

4. Shapiro BA, Harrison RA, Kacmarek RM, Cane RD. Clinical Application of Respiratory Care. Year Book Medical Publishers, Inc. Chicago 1985. 5. Slutsky AS. Consensus conference on Mechanical Ventilation. Chest 1993; 104: 1833-1859. 6. West JB. Respiratory Physiology -the essentials. The Williams & Wilkins Co. Baltimore 1979.