Doutorado em Sade Coletiva

POLTICAS DE SADE NO PS-CONSTITUINTE

Um estudo da poltica implementada a partir da produo normativa dos Poderes Executivo e Legislativo no Brasil

Autor: Tatiana Wargas de Faria Baptista Orientador: Prof. Eduardo Levcovitz

rea de concentrao:

2003

Poltica, Planejamento e Administrao em Sade

UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO Instituto de Medicina Social

- POLTICAS DE SADE NO PS-CONSTITUINTE UM ESTUDO DA POLTICA IMPLEMENTADA A PARTIR DA PRODUO NORMATIVA DOS PODERES EXECUTIVO E LEGISLATIVO NO BRASIL

Autor: Tatiana Wargas de Faria Baptista

Tese apresentada como requisito parcial para obteno do grau de Doutor em Sade Coletiva rea de concentrao em Poltica, Planejamento e Administrao em Sade do Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro.

Orientador: Eduardo Levcovitz Rio de Janeiro 2003

CATALOGAO NA FONTE UERJ/REDE SIRIUS/CBC

B222

Baptista, Tatiana Wargas de Faria. Polticas de sade no ps-constituinte : um estudo da poltica implementada a partir da produo normativa dos poderes executivo e legislativo no Brasil / Tatiana Wargas de Faria Baptista. 2003. 346f. Orientador: Eduardo Levcovitz. Tese (doutorado) Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Instituto de Medicina Social. 1. Poltica de sade Brasil Teses. 2. Sade pblica Legislao Teses. 3. Sistema nico de Sade (Brasil) Teses. 4. Poltica de sade Processo decisrio Teses. I. Levcovitz, Eduardo. II. Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Instituto de Medicina Social. III.Ttulo. CDU 614.008.1(81)

UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - UERJ INSTITUTO DE MEDICINA SOCIAL - IMS

- POLTICAS DE SADE NO PS-CONSTITUINTE UM ESTUDO DA POLTICA IMPLEMENTADA A PARTIR DA PRODUO NORMATIVA DOS PODERES EXECUTIVO E LEGISLATIVO NO BRASIL

Aluna: Tatiana Wargas de Faria Baptista

Banca Examinadora: _______________________________________ Prof. Dr. Eduardo Levcovitz (coordenador) _______________________________________ Prof. Dr. George Edward Machado Kornis _______________________________________ Prof. Dra. Maria Helena de Magalhes Mendona _______________________________________ Prof. Dra. Maria Lcia Teixeira Werneck Vianna _______________________________________ Prof. Dr. Ruben de Arajo Mattos

Rio de Janeiro 2003

Aos amores da minha vida. Meu saudoso pai, Minha me. Meu querido Ernani, Minha filha Mariana. Meus irmos e sobrinhos.

No h bem maior que o da sade. Porque ele a vida. E a vida deve ser a preocupao fundamental da sociedade humana. Quando a vida desrespeitada, amesquinhada, na pessoa dos cidados, a sociedade mesma que se humilhou, e se aviltou e envileceu Waldir Pires, 1991

O problema maior que enfrentamos nos dias de hoje saber o tipo de sociedade que queremos, se movida por interesses, ou se movida por valores. Se queremos uma sociedade solidria e fraterna, ou uma sociedade egosta, do salve-se quem puder. Sabemos que uma sociedade muito desigual acaba gerando a decadncia social. Afrouxam-se os princpios ticos. Passa-se a aceitar tudo o que interessa ao individualismo e a rejeitar tudo o que o prejudica. Adib Jatene, 1999.

A Reforma Sanitria no um projeto tcnico-gerencial, administrativo e tcnico-cientfico; o Projeto da Reforma Sanitria tambm o da civilizao humana, um projeto civilizatrio, que, para se organizar, precisa ter dentro dele valores que nunca devemos perder, pois o que queremos para a sade, queremos para a sociedade brasileira Srgio Arouca, 2003.

AGRADECIMENTOS

Essa tese foi para mim como uma teia de Penlope, num trabalho que recomeava a cada dia e que parecia no ter fim. A famlia e os amigos questionavam-me com uma certa constncia, e nos ltimos tempos insistentemente, sobre o trmino desse trabalho. Mal sabiam eles que, por vezes, acreditei no ser possvel conclu-lo. Mas foram essas

perguntas insistentes e os incentivos que me deram fora para continuar minha jornada. No foram poucos os que se manifestaram e espero no esquecer de ningum. Na ENSP encontrei o espao propcio para o desenvolvimento do meu trabalho, com o total apoio da chefia do Departamento Maria Helena Mendona. O apoio se efetivou no apenas no filtro de demandas para uma nova funcionria, como no estmulo discusso da tese. No meu dia-a-dia na ENSP contei com apoio de muitos novos colegas e amigos, em especial Kalu e Cris, atentas aos meus prazos e preocupadas em no me tirar muito do trabalho. As discusses do grupo de estudo com Kalu, Cris, Gadelha, Marina, Pedro e Vera foram muito proveitosas para a anlise que empreendia na tese, e, sempre tambm estiveram dispostos a colaborar Maris, Creuza, Marilene, Javier, Eliana e Chico. Meu agradecimento especial a todos os funcionrios da secretaria do DAPS Luzimar, Fabiano, Ceclia, Sonia, Wellington, Carmen, Marluce e Sr. Joo, que indiretamente possibilitaram esse trabalho. Para a pesquisa documental contei com a preciosa ajuda da amiga Eliane Oliveira, tambm pesquisadora do DAPS/ENSP e do Eduardo (Dudu) do Ministrio da Sade. Agradeo toda equipe do Setor de Arquivo e Documentao da FIOCRUZ, em especial Oswaldo, por disponibilizar o Programa com informaes do Dirio Oficial da Unio. Essa tese s foi possvel porque tive no IMS o contato com professores que instigam o conhecimento. Agradeo os cursos que freqentei, nesse perodo, dos professores: Dad, Ruben, Fiori, Kornis, Sula, Kenneth, Madel, Jane Sayd, Noronha e Ricardo.

No IMS fiz amigos no mestrado e que continuaram me acompanhando no doutorado. Certa estou que me acompanharo pela vida. Meus queridos amigos: Carlos, Gustavo, Eliane, Mrcia Fausto, Maggee, Gabi e Marilene. Agradeo tambm secretaria do IMS e Biblioteca, em especial Regina, pelo apoio nos ltimos anos. Ao meu amigo Ruben, pela troca de figurinhas, pelo olhar que enxerga para alm do que est escrito e por me ensinar no dia-a-dia que existem valores que vale a pena defender. Suely Serra pela reviso e total disponibilidade para uma leitura acelerada de uma tese assim no to pequena. s minhas duas amigas do corao que muito me deram fora nesse perodo: Marly e Edi. Ao Dad pela incondicional confiana na minha pessoa me possibilitando vos (ou delrios) sobre toda essa discusso. minha famlia devo mais que agradecimentos por isso lhes dedico essa tese.

POLTICAS DE SADE NO PS-CONSTITUINTE - UM ESTUDO DA POLTICA IMPLEMENTADA A PARTIR DA PRODUO NORMATIVA DOS PODERES EXECUTIVO E LEGISLATIVO NO BRASIL

SUMRIO
AGRADECIMENTOS............................................................................................................................................ 7 LISTA DE ILUSTRAES ................................................................................................................................12 LISTA DE SIGLAS ...............................................................................................................................................14 RESUMO..................................................................................................................................................................17 ABSTRACT.............................................................................................................................................................18 APRESENTAO.................................................................................................................................................19 DESENHO M ETODOLGICO .................................................................................................................................29 A ESTRUTURA DA TESE ........................................................................................................................................35 PARTE 1 - CULTURAS INSTITUCIONAIS DO LEGISLATIVO E DO EXECUTIVO NO BRASIL. LIES PARA A POLTICA DE SADE. ..........................................................................................38 CAPTULO 1 - SOBRE O PADRO DE RELAO EXECUTIVO-LEGISLATIVO NO BRASIL: NOTAS HISTRICAS...............................................................................................................................43 CAPTULO 2 - A CONSTITUIO FEDERAL DE 1988 E A ORGANIZAO DOS PODERES ...............................................................................................................................................................................................59 CAPTULO 3 - AS POLTICAS DE SADE NO LEGISLATIVO 1990-2002................................71 A NLISE DA LEGISLAO EM SADE ................................................................................................................73 SOBRE A ORIGEM DOS DOCUMENTOS LEGISLATIVOS.......................................................................................75 SOBRE AS TEMTICAS ABORDADAS ...................................................................................................................88 SOBRE O PROCESSO DECISRIO E O ENCAMINHAMENTO DAS LEIS NO EXECUTIVO ...................................93 A TTULO DE SNTESE ...........................................................................................................................................96 CAPTULO 4 - AS POLTICAS DE SADE NO EXECUTIVO 1990-2002 ....................................96 A ANLISE A PARTIR DAS PORTARIAS EXECUTIVAS.........................................................................................96 A S PORTARIAS DA SADE CARACTERSTICAS GERAIS DA PRODUO .......................................................96

CLASSIFICAO DAS PORTARIAS NOS EIXOS TEMTICOS ...............................................................................96 A S PORTARIAS SEGUNDO A AUTORIA .................................................................................................................96 A S PORTARIAS EM DESTAQUE .............................................................................................................................96 O CONSELHO NACIONAL DE SADE..................................................................................................................96 A TTULO DE SNTESE ...........................................................................................................................................96 PARTE 2 - PROCESSO DECISRIO E IMPLEMENTAO DE POLTICAS PBLICAS EM SADE SOBRE A ESPECIFICIDADE DO CASO BRASILEIRO...............................................................96 CAPTULO 5 - A ESPECIFICIDADE DA REFORMA SANITRIA BRASILEIRA......................96 A EXPANSO DOS MOVIMENTOS REFORMISTAS E AS PRIMEIRAS TRANSFORMAES NA TRAJETRIA DA
POLTICA DE SADE NO BRASIL - RUMO AO DIREITO SADE ................................................................................96

NA CONTRAMO DE QUE HISTRIA?..................................................................................................................96 O PACTO DA SEGURIDADE SOCIAL ....................................................................................................................96 DESAFIOS PARA A DCADA DE 90.......................................................................................................................96 CAPTULO 6 - O EXECUTIVO PRESIDNCIA NA SADE OS ANOS COLLOR/ALCENI (1990-92).............................................................................................................................................................................96 COMPONDO O CENRIO O PROJETO POLTICO DE ESTADO NO GOVERNO COLLOR..................................96 O EXECUTIVO PRESIDNCIA NA SADE............................................................................................................96 O EXECUTIVO PRESIDNCIA NO LEGISLATIVO ................................................................................................96 O EXECUTIVO SADE QUE FAZ A REFORMA .....................................................................................................96 M UDANAS NO CENRIO.....................................................................................................................................96 PRINCIPAIS ARGUMENTOS DO CAPTULO...........................................................................................................96 CAPTULO 7 - O EXECUTIVO SANITRIO RETOMA O EXECUTIVO SADE OS ANOS ITAMAR (1993-94)..........................................................................................................................................................96 QUEM O EXECUTIVO SANITRIO- QUEM O EXECUTIVO SADE .............................................................96 A S POLTICAS DE SADE IMPLEMENTADAS.......................................................................................................96 O DEBATE DAS POLTICAS DE SADE NO LEGISLATIVO ..................................................................................96 O EXECUTIVO SADE ENCAMINHA POLTICAS ESPECFICAS..........................................................................96 PRINCIPAIS ARGUMENTOS DO CAPTULO...........................................................................................................96 CAPTULO 8 - O EXECUTIVO SADE TEM A SUA VEZ - OS PRIMEIROS ANOS FHC E A GESTO JATENE (1995-1996)..................................................................................................................................96 UMA ESTRATGIA MAIS DURADOURA ............................................................................................................96 EM BUSCA DE MAIS RECURSOS PARA A SADE.................................................................................................96 O EXECUTIVO SADE E O LEGISLATIVO ...........................................................................................................96 POLTICAS ESPECFICAS .......................................................................................................................................96

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UM NOVO CENRIO PARA A SADE E O EXECUTIVO PRESIDNCIA MAIS ATUANTE....................................96 PRINCIPAIS ARGUMENTOS DO CAPTULO...........................................................................................................96 CAPTULO 9 - NOVAMENTE O EXECUTIVO PRESIDNCIA A SADE COMO VITRINE DA POLTICA (1997-2002)..........................................................................................................................................96 1997 O A NO DA SADE ...............................................................................................................................96 A REFORMA ADMINISTRATIVA DA SADE PROPOSTA PELO MARE.............................................................96 SOBRE AS MUDANAS ..........................................................................................................................................96 POLTICAS ESPECFICAS .......................................................................................................................................96 A PARTICIPAO DO CONSELHO NACIONAL DE SADE .................................................................................96 O LEGISLATIVO NO ANO DA SADE ...................................................................................................................96 A GESTO SERRA/NEGRI INSTALA-SE UM NOVO CICLO NA POLTICA NACIONAL DE SADE.................96 A CESTA BSICA DO SUS: A ESTRATGIA DE DESCENTRALIZAO NA GESTO SERRA/NEGRI .........96 ORGANIZANDO O ACESSO E FRAGMENTANDO AS POLTICAS..........................................................................96 A REGULAO DO MERCADO EM SADE...........................................................................................................96 ENCAMINHAMENTOS DAS POLTICAS DE SADE NO LEGISLATIVO ...............................................................96 PRINCIPAIS ARGUMENTOS DO CAPTULO ..........................................................................................................96 PARTE 3 - CONSIDERAES FINAIS - EM DEFESA DE UMA POLTICA PBLICA DE SADE BRASILEIRA....................................................................................................................................................96 REFERNCIAS .....................................................................................................................................................96 ANEXOS...................................................................................................................................................................96 ANEXO 1 - PODER LEGISLATIVO DOCUMENTOS APROVADOS (1990-2002)...........................................96 ANEXO 2 - PODER EXECUTIVO PORTARIAS SELECIONADAS (1990-2002).............................................96 ANEXO 3 - CONSELHO NACIONAL DE SADE DOCUMENTOS SELECIONADOS ......................................96 ANEXO 4 - DICIONARIO DE TERMOS DO PODER LEGISLATIVO ....................................................................96 ANEXO 5 SNTESE DAS PRINCIPAIS LEIS APROVADAS DA SADE (1990-2002).....................................96 ANEXO 6 - CLASSIFICAO DAS PORTARIAS EXECUTIVAS E PRINCIPAIS POLTICAS IMPLEMENTADAS 1990-2002........................................................................................................................................................................96 ANEXO 7 NORMAS OPERACIONAIS DA SADE (NOB 91, NOB 93, NOB 96, NOAS 2001/2002)....96

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LISTA DE ILUSTRAES

QUADRO 1 A Evoluo do Sistema Poltico Brasileiro, as Cartas Constitucionais e os Poderes Executivo e Legislativo. ............................................................................ 57 QUADRO 2 Quantitativo da Produo Legislativa referente ao setor sade no perodo de 1990-2002 Brasil..................................................................................... 74 QUADRO 3 PRODUO LEGISLATIVA.................................................................. 76 QUADRO 4 LEIS DE TRAMITAO SEQENCIAL ............................................. 77 QUADRO 5 Produo Legislativa Autoria por Partido nas leis de iniciativa do Legislativo..................................................................................................................... 81 QUADRO 6 Produo Legislativa Leis de Tramitao Seqencial por tempo de tramitao e autoria do Executivo 1990-2002 ........................................................ 85 QUADRO 7 Produo Legislativa Leis de Tramitao Seqencial por tempo de tramitao e autoria do Legislativo 1990-2002 ...................................................... 86 QUADRO 8 Documentos Legislativos aprovados por ano 1990-2002 ..................... 90 QUADRO 9 PORTARIAS DO MINISTRIO DA SADE - 1990-2002 ................... 96 QUADRO 10 PORTARIAS DO MINISTRIO DA SADE 1990-2002................. 96 QUADRO 11 Desenvolvimento da Poltica de Sade no Brasil 1990-2002 ............ 96 QUADRO 12 Documentos Publicados pelo Conselho Nacional de Sade 1995-2002 ....................................................................................................................................... 96 QUADRO 13 EVOLUO DA CONDIO DE GESTO MUNICIPAL DO SISTEMA DE SADE ................................................................................................ 96 QUADRO 14 - Mudanas na NOB96 Portarias do Ministrio da Sade no ano de 1998 ............................................................................................................................... 96

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QUADRO 15 - Porcentagem de municpios habilitados por regio de acordo com os diferentes estgios de gesto dos municpios (1998) ................................................. 96 QUADRO 16 - Porcentagem de municpios habilitados por regio de acordo com os diferentes estgios de gesto dos municpios (Comparativo, 19961998)............... 96 QUADRO 17 Evoluo da implantao do PACS/PSF de 1998 a 2000...................... 96 QUADRO 18 Indicadores de evoluo da descentralizao no SUS. Posio final em cada exerccio. .............................................................................................................. 96 QUADRO 19 Portarias do Gabinete do Ministro da Sade com regulamentao na rea de atuao da Vigilncia Sanitria 1990-2002 ............................................... 96 QUADRO 20 Legislao relativa a rea da Vigilncia Sanitria aprovada no perodo 1990-2002 ...................................................................................................................... 96 QUADRO 21 Legislao aprovada no perodo 1998-2002 por classificao .............. 96

Figura 1:

ESTRUTURA REGIMENTAL DO MINISTRIO DA SADE

DECRETO 109/1991 ................................................................................................... 96 Figura 2 - ESTRUTURA REGIMENTAL DO MINISTRIO DA SADE DECRETO 2284/1997 ................................................................................................. 96 Figura 3 ESTRUTURA REGIMENTAL DO MINISTRIO DA SADE - ANO 2002 ............................................................................................................................... 96

Tabela 1 Ministrio da Sade: distribuio percentual das fontes de financiamento, 1993/1998 ...................................................................................................................... 96

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LISTA DE SIGLAS ABRASCO Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva AIS Aes Integradas de Sade ANC Assemblia Nacional Constituinte ANS Agncia Nacional de Sade Suplementar ANVISA Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria APAC Autorizao de Procedimentos de Alta Complexidade BID Banco Interamericano de Desenvolvimento BIRD Banco Internacional de Reconstruo e Desenvolvimento - Banco Mundial CDS Conselho de Desenvolvimento Social CEPAL Comisso Econmica para a Amrica Latina e o Caribe CEBES Centro Brasileiro de Estudos em Sade CF 88 Constituio Federal de 1988 CIB Comisso Intergestores Bipartite CIMS Comisso Interinterinstitucional Municipal CIPLAN Comisso Interministerial de Planejamento e Coordenao CIS Comisso Interinstitucional em Sade CIT Comisso Intergestores Tripartite CN Congresso Nacional CNS Conselho Nacional de Sade CONASEMS Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade CONASP Conselho Consultivo de Administrao da Sade Previdenciria CONASS Conselho dos Secretrios Estaduais de Sade COSEMS Conselho dos Secretrios Municipais de Sade CPMF Contribuio Provisria sobre a Movimentao Financeira CRIS Comisso Inter-institucional regional em sade DASP Departamento Administrativo do Servio Pblico DATAPREV Departamento de Informtica da Previdncia DATASUS Departamento de Informtica do SUS DEC - Decreto DECAS Departamento de Controle e Avaliao de Sistemas DLG Lei Delegada DLN Decreto Legislativo do Congresso EC29 Emenda Constitucional 29 FAE Fator de Apoio aos Estados FAE Frao Assistencial Especializada FAEC Fundo de Aes Estratgicas e de Compensao FAM Fator de Apoio aos Municpios FAT Fundo de Amparo ao Trabalhador FHC Fernando Henrique Cardoso FIDEPS Fator de Incentivo ao Desenvolvimento de Ensino e Pesquisa FINEP Financiadora de Estudos e Projetos FNS Fundao Nacional de Sade FSESP Fundao Servios Especiais de Sade Pblica 14

FUNASA Fundao Nacional de Sade GED Grupo Especial para a Descentralizao GM Gabinete do Ministro IAP Instituto de Aposentadoria e Penso IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica INAMPS Instituto Nacional da Assistncia Mdica da Previdncia Social INAN Instituto Nacional de Alimentao e Nutrio INPS Instituto Nacional da Previdncia Social IVH-E ndice de Valorizao dos Hospitais de Emergncia LBA Legio Brasileira de Assistncia LOS Lei Orgnica de Sade MF Ministrio da Fazenda MP Medida Provisria MS Ministrio da Sade NOAS Norma Operacional da Assistncia Sade NOB Norma Operacional Bsica OPS Organizao Panamericana de Sade PAB Piso da Ateno Bsica PACS Programa de Agentes Comunitrios de Sade PBVS Piso Bsico da Vigilncia Sanitria PCB Partido Comunista Brasileiro PCdoB Partido Comunista do Brasil PCCS Plano de Cargos, Carreiras e Salrios PDT Partido Democrtico Trabalhista PFL Partido da Frente Liberal PIASS Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento PMDB Partido do Movimento Democrtico Brasileiro PND Plano Nacional de Desenvolvimento PPI Programao Pactuada e Integrada PPA Plano de Pronta Ao PPS Partido Popular Socialista PSDB Partido da Social Democracia Brasileira PSF Programa Sade da Famlia PT Partido dos Trabalhadores PTB Partido Trabalhista Brasileiro RC Recomendao REFORSUS Reforo Reorganizao do SUS RSF Resoluo do Senado Federal SAMPHS - Sistema de Assistncia Mdico-Hospitalar da Previdncia Social SAS Secretaria de Assistncia Sade SE Secretaria Executiva SES Secretaria Estadual de Sade SIAB Sistema de Informaes da Ateno Bsica SICON Sistema de Informaes do Congresso Nacional SIOPS Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade SNAS Secretaria Nacional de Assistncia Sade SNS Sistema Nacional de Sade 15

SNT Sistema Nacional de Transplantes SNVS Secretaria Nacional da Vigilncia Sanitria SPS Secretaria de Polticas de Sade SUCAM Superintendncia de Campanhas de Sade Pblica SUS Sistema nico de Sade TCU Tribunal de Contas da Unio TRS Terapia Renal Substitutiva

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RESUMO

Na conduo da poltica de sade no Brasil durante os anos 90 e no incio deste novo decnio (2000) muitas transformaes se concretizam, que, se por um lado, avanam na construo do projeto poltico do Sistema nico de Sade (SUS), por outro, apresentam desafios e dilemas para sua implementao. O estudo aborda o processo de implementao da poltica de sade brasileira desde a aprovao da Lei Orgnica da Sade de 1990 (lei 8080), que regula o Sistema nico de Sade (SUS), at o ano 2002, tendo como eixo de anlise as polticas aprovadas pelo Congresso Nacional (Poder Legislativo) e as polticas normatizadas pelo Ministrio da Sade (Poder Executivo). O objetivo central desse estudo compreender a lgica de construo das polticas de sade no Brasil, como se estabelecem as prioridades neste setor e se processam as demandas, buscando identificar padres de relao entre os Poderes Executivo e Legislativo e a forma de atuar prpria a cada um desses Poderes no que diz respeito poltica de sade. O estudo demonstra que no processo de implementao do SUS persiste o carter indutor e concentrador do Poder Executivo Nacional (Ministrio da Sade) na relao com as demais esferas de governo e na forma de relao estabelecida com o Poder Legislativo (Congresso Nacional). Uma concentrao decisria que est sustentada num pacto implcito com estados e municpios e com o Poder Legislativo, que extraem benefcios dessa relao, mantendo antigas prticas de clientela e patronagem institucionalizadas no Estado brasileiro. As estratgias de expanso do acesso sade, assim como as regras de regulao do mercado privado em sade foram estabelecidas sem a explicitao das prioridades pelo Estado e num processo decisrio que favoreceu a excessiva fragmentao da poltica, trazendo benefcios para os grupos de maior poder poltico e institucional. No processo decisrio da sade, na esfera federal, convivem diferentes Executivos mediando os interesses do complexo da sade: o Executivo Sanitrio portador de um projeto poltico para a sade de base reformista; o Executivo Sade portador de projetos polticos especficos para o setor e mais ou menos sensvel s demandas de sade, tendo uma base na burocracia institucional do antigo MS (pr-SUS) e do INAMPS; o Executivo Presidncia que expressa o projeto de governo em questo e que usa a sade como um espao privilegiado de filtro das relaes sociais, vislumbrando maior ou menor poder poltico. Este trabalho reafirma a importncia de um novo pacto entre Estado e sociedade no Brasil na definio de um projeto poltico que atenda aos interesses pblicos e na defesa de uma poltica pblica de sade. Palavras-chave: poltica de sade processo decisrio implementao de polticas Poder Executivo Poder Legislativo.

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ABSTRACT

The implementation of health policy in Brazil during the 1990s and the beginning of this decade (2000) has led to many changes; while advances have been made towards the construction of the Unified Health System (SUS, in the Portuguese acronym), these changes have also raised challenges and dilemmas to the implementation of the SUS. This study focuses on the implementation of Brazilian health policy since the Health Act of 1990 (Law 8080), regulating the SUS, until 2002; it analyses policies approved by Congress (Legislative Branch) and regulations issued by the Ministry of Health (Executive Branch). The central objective of the study is to understand the underlying logic of health policy in Brazil, how priorities are established and how demands are processed, and to identify patterns of relationship between the Executive and Legislative Branches and the particular way each branch of government operates regarding health policy. The study shows that in the process of implementing the SUS, the Executive Branch of the federal government (the Ministry of Health) continues to induce action on the part of other spheres of government and to concentrate power; that is also the case in the Ministrys relationship to the Legislative Branch (Congress). This concentration of decision-making power is maintained on the basis of a tacit agreement between states and municipalities and the Legislative Branch, which benefit from this relationship by maintaining old practices of political and institutional patronage within the Brazilian State. Strategies to expand access to health care and to regulate the private health care market were established without laying out the States priorities and in a decision-making processes that encouraged excessive fragmentation of policy, benefiting the groups with the greatest political and institutional power. In the federal sphere, Executive authorities with different political perspectives coexist, mediating the interests of the health complex: the Reformist Executive, oriented to the interests of social movements; the traditional Health Executive, whose constituency is the institutional bureaucracy of the old Ministry of Health (pre-SUS) and INAMPS (the former public health service for social security contributors), is more or less sensitive to health demands; the Executive Presidency expresses current government policy and uses health as an important field in which to filter social relations, with a view to political power. This study reaffirms the importance of a new pact between the State and society in Brazil to define a political project that serves the public interest and to defend a policy for public health. Keywords: health policy decision-making process implementation of policy Executive Branch Legislative Branch.

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APRESENTAO

A verdadeira descoberta consiste no em descobrir novas terras mas em ver com novos olhos. Marcel Proust.

Na conduo da poltica de sade no Brasil durante os anos 90 e no incio deste novo decnio (2000) muitas transformaes se concretizam, que, se por um lado, avanam na construo do projeto poltico do Sistema nico de Sade (SUS), por outro, apresentam desafios e dilemas para sua implementao. Nesse perodo alguns trabalhos aprofundam estudos sobre os rumos da reforma apontando inconsistncias e dificuldades dessa poltica, assim como, inovaes ao projeto original. O enfoque desses trabalhos tem sido a discusso das experincias e estudos de caso, com uma viso da implementao da poltica no nvel local, sendo raros os que se dedicam a compreender a poltica a partir da discusso sobre o processo decisrio ou analis-lo de forma mais abrangente e crtica do sistema 1 . Uma discusso ampliada da poltica face s transformaes mais estruturais do Estado, dos rumos da poltica internacional e dos modelos de proteo social adotados apresentado nos estudos de Werneck Vianna (1995) e Rocha (1997) 2 .

A partir de meados da dcada de 90 e especialmente com o processo de descentralizao/municipalizao da poltica implementado com a Norma Operacional Bsica de 1993, muitos municpios implementam mudanas efetivas no processo de construo da poltica. Essas mudanas so intensivamente acompanhadas por estudos diversos. Um levantamento da produo realizado para o perodo 1974/2000 revela a tendncia das anlises localistas em detrimento de anlises sobre a poltica nacional a partir da dcada de 90, num movimento inverso da produo dos anos 70 e 80 (Baptista et ali, 2003). Entre os trabalhos que se dedicam a compreender o projeto SUS implementado a partir dos anos 90 na perspectiva nacional, destacam-se: a tese de doutorado de Levcovitz (1997), que aprofunda a discusso sobre os conflitos fundamentais na construo do SUS at a segunda metade da dcada de 90, e alguns estudos mais pontuais com objetivo de sntese de algumas propostas polticas implementadas, como: Lucchese (1996), Viana (2000), Levcovitz et ali (2001), Draibe (2002). 2 No estudo de Werneck Vianna (1995) feita uma anlise da trajetria recente do sistema de seguridade social brasileiro com o objetivo de desvendar os fatores de natureza poltica que dificultam a concretizao do modelo universalista inscrito na Constituio de 1988. Apesar de no ser um estudo especfico sobre poltica de sade, a autora apresenta uma discusso sobre a perversa americanizao (leia-se privatizao) do sistema de proteo social brasileiro, especialmente da

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Esses estudos tm em comum a preocupao da anlise da poltica a partir da discusso de construo de uma poltica de sade solidria e efetiva tendo como fundamentos a universalizao e a igualdade no acesso s aes e servios para promoo, proteo e recuperao da sade, segundo os princpios e diretrizes que regem o projeto do Sistema nico de Sade (SUS), que so: participao popular (Brasil, 1988). A proposta desse estudo analisar a implementao da poltica de sade no Brasil, desde a proposta SUS legalizada (LOS 8080/1990) 3 at o trmino do governo Fernando Henrique Cardoso, no ano de 2002, com um diferencial, pois, toma como eixo de discusso as polticas aprovadas pelo Congresso Nacional (Poder Legislativo) e as polticas normatizadas pelo Ministrio da Sade (Poder Executivo), com o intuito de compreender a lgica de construo das polticas de sade na situao especfica do Brasil, ou como se estabelecem as prioridades neste setor e se processam as demandas. Quando o estudo foi proposto (2000-2001), o setor sade vivia um momento de intensa produo normativa por parte do Ministrio da Sade (MS). Antecipando algumas a integralidade, a descentralizao e a

informaes que sero trabalhadas mais frente, a partir do ano de 1999 o quantitativo de portarias editadas pelo MS, destinadas a regular a poltica de assistncia sade, quintuplicou4 . A principal queixa vocalizada pelos gestores estaduais e, principalmente, municipais era a dificuldade de se manter atualizado com as novas regras institudas a cada tempo 5 . Por outro lado, apesar do significativo avano, declarado e divulgado em

sade, desde a unificao dos Institutos de Aposentadorias e Penses em 1966. Essa discusso fundamenta a anlise sobre o SUS e o desafio na implementao de seus princpios. No estudo de Rocha (1997) o foco est numa anlise da crise das polticas de sade no Brasil nos anos 90 sob a tica das variveis econmicas, sociais e polticas no quadro geral do processo de globalizao. 3 Estamos considerando a Lei Orgnica de 1990 (8080 e 8142) como o marco legal que possibilita o comeo da implementao da poltica de sade proposta na Constituio Federal de 1988. Haja vista a necessidade de uma lei que regulamente a Constituio e especifique as condies de aplicao da mesma. 4 Isso apenas considerando as portarias do Gabinete do Ministro, da Secretaria de Assistncia Sade (SAS) e portarias conjuntas que se referem assistncia. Se consideramos o conjunto total de portarias editadas (vigilncia sanitria, secretaria de polticas, secretaria executiva, ANS e outras) esse nmero tende a ser muito maior. Se comparamos o ano de 2002 com o ano de 1990 h uma discrepncia ainda maior. No ano de 2002 foram 1331 portarias editadas enquanto em 1990 foram 58, vinte e trs vezes mais portarias do que no incio da dcada. 5 Em 1999, o Conselho Nacional de Sade apresentou uma moo de desagrado face a constante desateno de setores da SAS para com o Conselho, destacando alguns fatos como: o no atendimento de deliberaes anteriores do Conselho que dispem sobre a publicao de portarias sem a prvia discusso na CIT e no CNS; e a elaborao de grande nmero de portarias, modificando substancialmente as polticas assistenciais. Um outro termmetro da queixa a quantidade de piadas que comearam a circular nos corredores das secretarias de sade e instituies afins, como a que substitua o nome do secretrio de assistncia sade de Renilson para Normilson, dada a quantidade de normas que foram apresentadas durante a sua gesto.

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indicadores pelo Ministrio 6 , obtido no processo de implementao da poltica de sade, ainda persistiam problemas na conduo da reforma e, principalmente, na garantia do pleno direito sade 7 . Esse cenrio serviu de argumento inicial para esse estudo que teve como questo-mestra buscar compreender as dificuldades de implementao do projeto de reforma a partir de uma anlise da atuao do Ministrio da Sade (MS) na conduo da poltica de sade e na sua capacidade de articulao com as esferas subnacionais de governo e de resposta s demandas institucionais e sociais. Havia por trs dessa questo algumas avaliaes prvias do processo polticoinstitucional do setor sade e do que vinha sendo o papel do MS que demandavam ser melhor investigadas. Primeiro, a percepo de que o papel exercido pelo MS extrapolava os limites de sua governabilidade, exercendo uma funo concentradora de poder e no favorecendo a autonomia decisria dos nveis sub-nacionais de governo, principalmente no que tange poltica de financiamento e com implicaes para a organizao da assistncia sade8 ; segundo, a compreenso de que o carter indutor do MS se dava por uma caracterstica prpria desenvolvida por esse Poder, ou seja, de tradio tecno-burocrtica e fundada no nvel nacional, mantendo a prtica de uma poltica vertical enraizada nas aes seja do antigo MS ou do INAMPS (incorporado ao Ministrio em maro de 1990); e por fim, a ponderao de que essa era talvez a nica opo de gesto possvel diante do cenrio de imaturidade poltica, institucional e tcnica das esferas sub-nacionais de governo, portanto, do prprio momento da reforma. Somava-se tambm a esse cenrio um diagnstico acerca da desigualdade de atuao do Poder Executivo em relao ao Poder Legislativo no processo de construo da poltica nacional de sade, seja na sua formulao, implementao ou avaliao. Por um lado, o Congresso Nacional (Legislativo), como uma instituio propositiva e receptora de

Os dados so divulgados nos relatrios de gesto, nas apresentaes oficiais do Ministrio e outros documentos e textos (Brasil/Ministrio da Sade, 2002a, 2002b, Negri, 2002). Vide avano nas condies de gesto dos estados e municpios a partir da Norma Operacional Bsica de 1993 e principalmente a partir de 1998 com a implementao da Norma de 1996 modificada. 7 Entre o dito e o sentido h um grande vazio. A melhora nos indicadores de sade no tem significado uma melhora concreta e real na vida de muitos brasileiros, a situao de grande desigualdade social agudizada nos ltimos tempos sacrificou uma parcela da populao e reforou a importncia de polticas sociais mais consistentes. O setor sade apenas um dos aspectos dessa poltica e, ele mesmo, esbarra em dificuldades nem sempre contornveis com uma boa poltica. 8 Assistncia sade compreendida no seu sentido mais abrangente e no no enfoque que diferencia assistncia de ateno sade, como apresentado na ltima Norma Operacional (NOAS 2002).

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demandas, definindo um conjunto de leis que levariam a mudanas significativas no rumo da discusso da poltica setorial, com re-pactuaes e novas diretrizes para o Poder Executivo/Ministrio da Sade. Por outro, o Ministrio da Sade, igualmente propositivo e receptor de demandas mas principalmente implementador, optando por aes concretas no rumo da poltica de sade e nem sempre condizentes com as leis aprovadas no Legislativo, ou com dificuldade de respond-las. E a principal caracterstica dessa relao revelava um distanciamento muito grande entre o que era discutido e aprovado no mbito do Congresso para o que se implementava como poltica a partir do Executivo Sade. A principal expresso desse diagnstico se dava com relao prpria implementao da Lei Orgnica da Sade (8080), que apesar de regular os principais pontos da poltica teve uma srie deles desprezados ou mesmo modificados 9 , a partir de novas leis ou de portarias ministeriais. Como exemplos destacamos dois diferentes documentos (um do Legislativo outro do Executivo) referentes a questes e momentos da poltica bastante especficos: a lei da distribuio gratuita de medicamentos para a AIDS (lei 9313/1996), como um contra-senso com relao ao artigo sexto da LOS, que diz estar includo no campo de atuao do SUS a execuo de assistncia teraputica integral, inclusive farmacutica 10 ; e a Norma Operacional Bsica de 1991 (NOB 01/1991), e uma srie de outras portarias especficas sobre o financiamento 11 , alterando a lgica de repasse automtico dos recursos fundo a fundo para estados e municpios. Esses so exemplos que mostram indcios do processo poltico e das re-pactuaes obtidas no mesmo. No caso da lei dos medicamentos para a AIDS, paradoxal o fato de existir uma lei especfica para um grupo social determinado garantindo um direito j garantido na lei. Mas tal fato no configura um problema se consideramos que a lei dos medicamentos foi a

H ainda um conjunto significativo de normas ou mesmo documentos legislativos que regulam questes j reguladas na LOS, gerando desgaste poltico ou simplesmente adiando a implementao de polticas. interessante observar e comparar o contedo da LOS com outras leis e documentos executivos e perceber que h uma sobreposio de regulamentao, ou seja, regulamentando algo j regulamentado. 10 O gasto elevado das famlias com medicamentos tem puxado para baixo a avaliao do Brasil na OMS, como ocorreu no ano de 2000, quando o Brasil ficou em 191 lugar no ranking dos pases. Destarte a polmica gerada pelo relatrio, a partir dessa data a poltica de medicamentos foi ainda mais enfatizada, rea do complexo da sade que se manteve intocada/inquestionada por um longo tempo. 11 Algumas portarias precederam a NOB 01/1991, antecipando o que seria regulamentado, e muitas a sucederam, regulamentando outros processos da poltica de financiamento no contemplados na NOB. Estas portarias no ficaram to conhecidas como a NOB. H, nesse sentido, uma supervalorizao das Normas frente as demais portarias, o que talvez prejudique uma avaliao mais precisa da atuao do Ministrio da Sade na conduo da poltica. Esse um argumento que ser trabalhado mais detalhadamente no captulo 4 dessa tese.

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conquista de um movimento social de expresso na rea da sade e um avano na conquista do direito integral sade para esse grupo. Mas merece anlise na medida em que uma outra forma de garantir o direito integral sade se configurou no processo poltico. Afinal, por que esse grupo avanou na garantia do direito? Por que foi necessrio uma nova lei especfica? Como fica a discusso da integralidade da ateno sade a partir desse fato? Essa lei existiria se o direito integral sade estivesse garantido? 12 Essas so questes que merecem ser aprofundadas para que se possa compreender as opes polticas e a capacidade do Executivo federal de ouvir as demandas sociais e aplic-las como poltica. No caso da NOB 91 e das portarias de financiamento que a precederam e sucederam, h uma rearticulao dos pactos no que diz respeito conduo da diretriz de descentralizao. O MS estabelece as regras para o repasse dos recursos mantendo a conduo da poltica no nvel federal negando as determinaes da LOS (em especial do artigo 3 da lei 8142 e do artigo 35 da lei 8080) 13 , sem uma discusso ampliada sobre as responsabilidades e prerrogativas das demais esferas de governo na busca de uma maior autonomia decisria. Em que pese os benefcios que foram conquistados na regulamentao proposta na NOB 9114 , com essa poltica os gestores estaduais e municipais foram alijados do processo decisrio e assumiram a funo de prestadores de servios no sistema. Ainda sobre a produo legislativa e executiva, numa anlise prvia dos documentos relativos ao setor sade, j era possvel destacar o desequilbrio existente entre as leis e as

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A questo da poltica especfica e a integralidade precisa ser melhor debatida. No texto de Mattos (2003) algumas questes suscitam o debate: como possvel reconhecer as marcas da integralidade em uma poltica de sade, ou em uma proposta de poltica de sade especfica de sade? Como podemos distinguir as polticas que se pautaram na sua formulao pelo princpio da integralidade (ou que tiveram como referncia esse princpio) daquelas outras que no o fizeram? (p.46). Na questo da AIDS talvez ajude a pensar que o que diferente como estratgia de poltica no o fato de se garantir o medicamento mas de ter que existir uma lei que garanta algo legalmente garantido. 13 O artigo 3 da lei 8142 especifica que Os recursos referidos no inciso IV do art.2 (cobertura das aes e servios de sade a serem implementados pelos municpios, estados e distrito federal) desta lei sero repassados de forma regular e automtica para os municpios, estados e distrito federal, de acordo com os critrios previstos no art.35 da lei 8080. E o artigo 35 definia critrios para o estabelecimento de valores a serem transferidos. 14 Levcovitz (1997) apresenta trs argumentos favorveis a essa regulamentao: 1 Com a NOB 91 assegurava-se a funcionalidade do sistema entendendo que o arcabouo jurdico-legal no era suficiente para detalhar os instrumentos operacionais; 2 Respondia-se a necessidade de regulamentar as relaes entre as esferas de governo com flexibilidade e agilidade uma vez que os atos normativos do MS podiam ser alterados e atualizados a qualquer momento; 3 - Expandia o SAMHPS/AIH para todos os hospitais do pas permitindo a constituio de um banco de dados universal sobre as internaes financiadas com recursos pblicos, capaz de produzir informaes para o planejamento e a programao de todo o sistema de sade (p.156/157).

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portarias da sade. As leis apresentavam sistematicamente uma definio mais abrangente da poltica, o que caracterstico das leis, e no caso da sade as leis avanavam muito mais em suas propostas do que aquilo que as portarias conseguiam regular 15 , ou seja: havia uma simplificao das leis no processo de operacionalizao das portarias executivas, garantindo mais do que as portarias regulavam. O fato de no haver uma regulao especfica no Executivo para um aspecto da lei, contribua para novas rodadas de negociaes a todo tempo, mantendo pontos de pauta em constante anlise, no garantindo sua implementao (exemplo: o financiamento, a

descentralizao, a regulao do setor privado o que tambm coincide com os pontos que ficaram em aberto na Constituinte e que persistiram como problema durante toda a dcada de 90 e nos anos 2000). Ou seja, a disputa poltica que havia possibilitado no mbito do Legislativo a construo de uma lei encontrava no contexto do Executivo um novo cenrio de negociao. Mais do que isso, foi possvel perceber que o Executivo atuava como um filtro das demandas, antecedendo propostas para o Legislativo (muitas vezes j implementadas no Executivo) e renegociando no contexto da tecnoburocracia as propostas apresentadas por este. fato que existiam evidncias que o Legislativo deixava de atuar como um importante ator na construo de um projeto poltico democrtico frente ao poder que o Executivo exercia, servindo muito mais como um legitimador das propostas do Executivo e menos como um vocalizador das demandas sociais. Tal caracterstica da relao parecia no se aplicar apenas ao setor sade 16 mas de uma maneira geral em toda a poltica de Estado, como descrevia a literatura especializada. E essa forma de relao estaria intrinsecamente condicionada trajetria do Estado brasileiro, forma como se constituram os Poderes e o que se entende por poltica no Brasil. Dado esse contexto, sobre os corredores do Executivo Sade, especificamente, pouco se sabia (ou se sabe) restando apenas alguns indcios de anlise com incoerncias j demonstradas sobre o processo de negociao, como o fato das leis aprovadas pelo

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Mesmo as leis propostas pelo Executivo tinham essa caracterstica, o que nos faz acreditar ser essa uma caracterstica desse instrumento na composio do processo poltico. 16 Talvez nesse setor seja at um pouco mais atenuada dada a quantidade de atores que militam em pr da reforma e se mantm atentos aos rumos da poltica.

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Congresso Nacional expressarem muitas vezes um processo negociado no interior da tecnoburocracia do setor sade e encontrarem posteriormente resistncias da prpria burocracia na sua implementao. Haja vista o encaminhamento dado proposta

negociada da Seguridade Social na Assemblia Constituinte de 1987/88 (Faria, 1997). Isso porque existiam no interior do setor sade pelo menos dois grupos de reformistas com projetos polticos diferenciados para o setor, os reformistas da sade e os reformistas da previdncia. Os primeiros inseridos na burocracia do Ministrio da Sade com uma viso da sade advinda da sade pblica e, os segundos, inseridos na burocracia do INAMPS (a partir de 1990 no interior do Ministrio da Sade) com uma viso assistencial mais acentuada. Em comum entre eles a perspectiva de escolhas tcnicas para fundamentar as polticas, gerando impasses na conduo da reforma 17 . A anlise do processo constituinte possibilitou identificar os ns crticos de projetos em curso mas no possibilitava uma compreenso mais consistente sobre a lgica de conduo da poltica pelo MS a partir da aprovao do SUS. Nesse ponto, identificamos a existncia de mais trs lgicas de atuao no Poder Executivo com influncia no processo decisrio da poltica de sade, diferenciadas daquelas exercidas pelos reformistas da sade ou pelos reformistas da previdncia, necessitando ser estudadas e evidenciadas. A lgica proveniente do Executivo Presidncia da Repblica, com a expresso de um projeto poltico pactuado pelo governo da situao. A lgica proveniente do Executivo Sade, com a expresso de um projeto poltico mais ou menos consoante ao projeto da reforma sanitria, da Presidncia da Repblica ou de algum grupo de interesse 18 especfico, dependendo do desenho institucional do primeiro e segundo escales de governo no momento de anlise da poltica e com uma base na burocracia institucional da sade de diferentes origens e lgicas o MS, o INAMPS, a FSESP, a SUCAM. E, por fim, a lgica de um Executivo Sanitrio bastante afinado ao projeto reformista e com uma proposta

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A burocracia tcnica uma herana da poltica getulista, desenvolvida e aperfeioada nas gestes seguintes de governo. Na parte I abordaremos essa questo buscando associ-la trajetria institucional da sade. 18 A expresso grupo de interesse tem tomado na Cincia Poltica um significado mais restrito e preciso, designa aqueles grupos que, mediante formas mltiplas e variadas, procuram fazer valer seus interesses junto ao poder poltico. Inversamente, o poder poltico estabelece relaes com esses grupos para, eventualmente, interdit-los, control-los ou associ-los sua ao. Assim, o grupo de interesse se distingue dos outros grupos pela sua interao sob qualquer forma com as instituies do Estado e com os partidos engajados na luta pela conquista e o exerccio do poder (Mny, 1996: 111).

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fechada para sua implementao.

Esses Executivos conviviam no setor sade e

expressavam mais ou menos projetos em acordo ou desacordo. Assim, o cerne da questo passou a ser compreender como essas diferentes lgicas de atuao do Executivo Federal se relacionavam no processo de operacionalizao da poltica de sade e qual era sua capacidade de renovao frente s demandas sociais e institucionais apresentadas. O intuito do trabalho j no era mais distinguir um padro nico de atuao do MS mas apreender essa especificidade do setor e o que ela trazia de questes para o processo de reforma. Surgia a hiptese de trabalho que permeavam ao Executivo algumas lgicas (Sade Presidncia Sanitrio ... ) e que poderiam se encontrar mais outras. De outra forma, o padro de atuao do Executivo Federal estava permeado por uma concepo maior de organizao do prprio Estado brasileiro, da cultura poltica e social e da forma de relao entre os Poderes e da sua capacidade de traduo das demandas sociais em projetos polticos concretos. Assim, o Poder Executivo determina suas aes fundado numa base de acordo prvio, pactuado e negociado, onde diversos interesses esto postos, tendo no Poder Legislativo sua base de sustentao. O Legislativo exerce papel

fundamental de articulador de interesses, alm de sustentar politicamente as decises governamentais e ser regulador das mesmas. O papel que se espera do Legislativo de grande importncia, espera-se que ele seja vocalizador de demandas e instrumento de controle das aes do Executivo 19 . Uma funo que garantiria a princpio processos mais democrticos. Nesse sentido, a concepo de Estado est fundada numa ordem poltica que delega a indivduos a representao de uma coletividade20 . Para que a representao no seja una e no se acumule num s representante, o que pode prejudicar o princpio do mnimo de conforto e bem-estar, nascem a idia da Federao e o princpio da separao dos Poderes, e com eles, o Legislativo. Este, por sua vez, surge para controlar e ser controlado:

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A separao dos poderes do Estado surge como um recurso para a garantia da ordem social pois com a diviso de funes e responsabilidades h uma fragmentao proposital do poder e o governo deixa de ser um ente institucional com poder absoluto e de um s (como na monarquia), e ter que expressar a vontade da maioria (como na repblica). Ou seja, o poder monitora o prprio poder e garante sua legitimidade enquanto governo (James Madison, 1961 apud Santos, 1994). 20 De modo a contribuir para que cada contratante tenha garantido o acesso a um mnimo de conforto e bem-estar (pressuposto Hobbesiano).

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predestinado a fiscalizar as outras instncias de poder e condenado a ter seus atos permanentemente vigiados por quem o escolheu, o eleitorado (Santos, 1994: p.3). Para entendermos se o Legislativo exerce seu papel contribuindo para um processo poltico mais democrtico na sade faz-se necessrio estudar a lgica de atuao do Executivo Federal e Legislativo no encaminhamento das demandas de sade; necessrio desvendar quando e por que uma proposta se apresenta para a discusso no Legislativo, e quem a enuncia. Nesse sentido, h tambm um vazio de anlise a ser desenvolvido,

definindo as agendas polticas do Legislativo nas questes da sade e qual o grau de envolvimento do Executivo com essas agendas. Revisando a literatura disponvel no foi difcil perceber que a relao executivolegislativo j era investigada pela Cincia Poltica e que havia um vazio de anlise que detalhasse essa discusso para o setor sade. As contribuies dessa rea de conhecimento vinham reforar a necessidade do estudo e balizar alguns pressupostos prvios sobre a organizao desses Poderes no Brasil 21 . Um dos diagnsticos propostos pela Cincia Poltica numa anlise abrangente dos Poderes (Figueiredo e Limongi, 1999; Santos, 1997; Pessanha, 1997; Diniz, 1995) indicava, dentre outras anlises, uma forma de cooperao induzida do Executivo com relao ao Legislativo, que se sustentava no poder de agenda do Executivo, no controle do acesso patronagem e dos recursos para impor disciplina 22 . Assim, a funo legislativa de

regulao e controle do processo poltico ficava comprometida, bem como o prprio

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A rea de Cincia Poltica tem se dedicado mais compreenso da relao executivo-legislativo nos ltimos anos. Podemos destacar os textos de Figueiredo & Limongi (1994, 1995, 1996, 1997, 1999), com resultados sistematizados da linha de pesquisa que desenvolvem no Centro Brasileiro de Anlise e Planejamento (Cebrap-SP) e Deptos. de Cincia Poltica das Universidades de Campinas e So Paulo; a produo de Santos (1997), com resultados e inflexes da pesquisa de doutorado desenvolvida no Instituto Universitrio de Pesquisas do Rio de Janeiro (IUPERJ-RJ); o estudo de Castro Santos (1997), com resultados de pesquisas de acompanhamento sobre processos de negociao no legislativo; a tese de doutorado de Pessanha (1997), acompanhando a relao executivo-legislativo no perodo de 1946-1994; Diniz (1995a, 1995b), com uma discusso conjuntural do processo legislativo-executivo no contexto da Reforma Constitucional; e numa discusso pioneira na temtica, Abranches (1988). Existem ainda muitos estudos de Cincia Poltica que contribuem de uma certa forma para o debate mas que no se dedicam especificamente a tratar do padro de relao estabelecido entre esses poderes no que diz respeito sade. 22 Como, por exemplo, a barganha de favores, cargos e recursos em troca de votos em matrias legislativas de grande importncia para o Executivo, o que se efetivava menos individualmente e mais partidariamente com a distribuio de cargos para partidos que fecham o apoio ao governo. Mecanismo relativamente tranqilo dada a estrutura de funcionamento baseada nas lideranas partidrias. Esse um enfoque da literatura especializada, no um consenso. Na realidade, h um outro grupo que diz exatamente o contrrio. Ver, por exemplo, os estudos de Castro Santos (1997) e de Figueiredo e Limongi (1999) como expresso de diferentes pontos de vista sobre a temtica.

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processo democrtico. Seria esse um padro de relao tambm presente nas negociaes da poltica de sade? A especificidade do setor sade e do processo de reforma setorial em curso no Brasil trazia algumas questes a mais para a anlise das polticas negociadas por esses Poderes. Quando se trata da poltica de sade, encontramos um cenrio que mescla mudana e conservadorismo. O setor sade foi dentre os demais setores sociais o que mais avanou na reforma e discusso de uma poltica universal e solidria (Draibe, 2002), definiu uma proposta (SUS) e incorporou a participao de grupos de interesse diversos, buscando a construo de um modelo inovador e democrtico 23 . Por outro lado, o setor sade mantm uma estrutura institucional que reproduz a concentrao de poder, considerando o carter tcnico-burocrtico inerente ao setor que fortalece/possibilita a postura indutora e pouco transparente e que determina sob bases cientficas bem fundamentadas as escolhas polticas, nem sempre escolhas sensveis s demandas sociais, sendo este um dos principais impasses para a mudana e o alcance efetivo do direito sade. Dessa forma, o dilema entre o que tecnicamente vivel ou desejvel e o que de direito um tema que tambm mereceria ser aprofundado, pois sob essa base de negociao poltica que estar fundada a poltica de proteo social e, portanto, as decises polticas que estaro presentes nos atos do Executivo ou do Legislativo. Nesse sentido, investigar esse debate sob a tica da sade e como esses Poderes se portavam diante dos pactos estabelecidos poderia esclarecer um pouco mais o estado em que se encontra o processo da reforma sanitria brasileira. No Brasil, muito por razo do que se construiu historicamente no mbito desses Poderes, marcado por um cenrio poltico-institucional de constantes e duradouros perodos de autoritarismo e centralizao burocrtica, encontramos ainda muita resistncia s mudanas, com um Legislativo tmido em suas funes (especialmente de proposio e regulao) e um Executivo concentrador de poder, com dificuldades concretas tanto

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Na Assemblia Nacional Constituinte de 1987/1988 a discusso da proposta poltica para a sade foi, certamente, a que mais apresentou contribuio dos setores sociais organizados. Basta lembrar a utilizao do Relatrio da Oitava Conferncia Nacional de Sade e os documentos da Comisso Nacional da Reforma Sanitria como documentos base para o debate. O texto constitucional praticamente incorporou na ntegra as propostas apresentadas nesses documentos. Ver Faria (1997), Rodrigues Neto (1997).

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institucionais, polticas como econmicas, no processo de descentralizao para estados e municpios. Na trajetria do Estado brasileiro o setor sade se configura como um setor que mobiliza poder e muitos interesses econmicos atuando como um importante filtro das relaes sociais. Nesse sentido, a face concentradora do Poder Executivo na sade se explica pelo forte apelo social e pelo quantitativo de recursos econmicos e poderes que mobiliza. No processo de redemocratizao romper com a lgica da centralizao decisria na sade significa romper com os pactos que sustentam os mesmos grupos no poder. Na realidade, estamos falando de um Estado que constri sua democracia e que avana de maneira gradativa nesse processo, de um Estado imerso num cenrio polticoinstitucional complexo e diverso e que busca o tom da sua democracia. Nessa direo, o setor sade tem contribudo de forma efetiva para a busca desse tom mas tambm sofre as conseqncias de um mundo globalizado e de polticas de restrio, seja econmica, seja da prpria solidariedade24 . Todos esses temas atravessam a discusso proposta nessa Tese. So temas que

precisam ser aprofundados para que possamos melhor compreender as dificuldades na construo do efetivo direito sade no Brasil e avanar no desenho de novas estratgias de negociao dessa poltica. Desenho Metodolgico A opo de estudo nessa rea no trouxe facilidades, ao contrrio. Todos os temas identificados para a sustentao da anlise da lgica dos Poderes Executivo e Legislativo estavam imbricados numa rede de discusses bastante complexa e, ao mesmo tempo, especfica e especializada dos campos de conhecimentos. Era necessrio avanar na

discusso sobre a constituio do Estado brasileiro e da conformao dos Poderes; no debate atual sobre a relao Executivo-Legislativo sob a nova ordem constitucional ps-88;

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A crise da solidariedade tambm a expresso de uma crise da prpria modernidade e do projeto poltico que lhe deu sustento, com base no conhecimento-regulao, onde se estabelece a ordem e onde a cincia ocupa o lugar de hegemonia e legitimidade do saber. Para Santos (2000), o conhecimento-regulao veio dominar totalmente o conhecimentoemancipao e, portanto, toda forma de conhecimento que funcione como princpio de solidariedade e que valorize a diferena como saber encontra dificuldades para se estabelecer.

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nos temas afins da governabilidade e estrutura partidria; na anlise das lgicas de atuao dos Poderes e do padro da poltica brasileira, margeando temas como o clientelismo, a patronagem e o modus operandi da poltica. Diretamente associado a esses temas est a discusso sobre o que significa o projeto de construo de um Estado democrtico e da constituio de direitos sociais na composio de um sistema de proteo social, temas que a todo instante so tomados como imagemobjetivo para a prpria consolidao da reforma no setor sade e para a atuao dos Poderes. O desafio desse estudo no se encerrava na reviso dessa j ampliada discusso sobre o Estado, os poderes, partidos, poltica e a democracia. O desafio est tambm em

compreender o processo poltico de tomada de deciso, os temas priorizados e a resposta governamental. Abre-se uma nova seara de assuntos que esto diretamente relacionados aos estudos metodolgicos de anlise das polticas pblicas. Existem temas especficos relacionados prpria conduo da poltica de sade no Brasil que precisam ser revisados e que se expressam numa produo crescente tanto das ps-graduaes25 como dos documentos divulgados pelo MS 26 . A reviso bibliogrfica comeou a ser feita e conforme avanava em sua anlise mais se tornava claro que o dilogo com os autores (do conjunto de temas acima abordados) no possibilitava uma anlise consistente e, principalmente, satisfatria para a compreenso das decises polticas na rea da sade. E a minha opo era ressaltar a especificidade desse setor, dissecar suas fragilidades e certezas. Nesse sentido, comeou a se constituir uma opo metodolgica de busca emprica de respostas para as questes que se apresentavam,

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S para dimensionar o que a produo acadmica em sade coletiva e, especificamente na rea de poltica e gesto em sade, retomo os dados da pesquisa sobre a Produo em Poltica, Planejamento e Gesto em Sade (Baptista et ali, 2003). No perodo de 1990 a 2000 foram reunidos 3030 documentos, entre teses e dissertaes, artigos em peridicos, textos de Conferncia, livros e captulos e apresentaes em Congressos de Sade Coletiva (ABRASCO). S no ano 2000 foram 1065 documentos. 26 O Ministrio da Sade sempre divulgou documentos sobre a poltica nas suas diversas gestes. No entanto, na ltima fase da dcada (a partir de 1998) a quantidade de documentos produzidos foi crescente sendo difcil acompanhar o ritmo da produo.

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usando as teorias j estudadas como uma caixa de ferramentas27 para anlise do material a ser investigado. Foi com essa lgica que me propus a estudar as leis aprovadas para a sade pelo Congresso Nacional e as regulamentaes propostas pelo MS, a fim de identificar as caractersticas de organizao desses Poderes e o que suas propostas teriam tido de repercusso concreta no processo de implementao da poltica nacional de sade. Finalmente, no se pretende esmiuar as formas de relao estabelecidas entre o Executivo e o Legislativo nacionais no encaminhamento da poltica de sade28 mas compreender, no mximo, como esses Poderes estavam se comportando no processo poltico, ou o quanto o Legislativo tem sido capaz de atuar como vocalizador de demandas sociais e regulador das aes do Poder Executivo, e o quanto o Executivo tem exercido seu poder de gestor das demandas e no de definidor/implementador nico da poltica. Assim, o desenho metodolgico desse estudo foi um arranjo gradativo, com ensaios de tentativas e erros, na busca de um melhor enfoque sobre a questo para a realidade da sade. A contribuio da Cincia Poltica foi fundamental para a definio de estratgias concretas de coleta de material, com vistas a uma compreenso sistemtica do setor, mas no foi suficiente para compreender os meandros institucionais dessa poltica. A anlise documental permitiu o mapear inicial do processo mas foram as estrias contadas e escritas que iluminaram a compreenso de momentos-chave da poltica de sade. Enfim, esse um estudo de metodologia bastante heterodoxa e que seguiu as pistas disponveis no prprio campo para definir o rumo a ser tomado. O estudo contou com uma fase de coleta e anlise de documentos produzidos pelos Poderes Legislativo e Executivo, acompanhamento de alguns debates a partir dos textos produzidos e divulgados por esses Poderes e ampla reviso bibliogrfica sobre processo decisrio e implementao de polticas, Poderes Executivo e Legislativo e poltica de sade no Brasil.

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Como se a teoria fosse uma caixa de ferramentas com diversos instrumentos que podem ser utilizados em um ou outro momento da forma como convm ao analista, assumindo a no neutralidade desse estudo. Essa uma herana do aprendizado da leitura de Foucault. Sobre essa questo em especfico ver a entrevista Os intelectuais e o poder no livro Microfsica do Poder (1979).

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Para o estudo do Poder Legislativo, recorreu-se ao site do Senado Federal (Portal de Pesquisas Legislativas e SICON29 ) com a reunio e anlise da tramitao dos documentos legislativos durante todo o perodo 1990-2002. O Portal do Senado permite a busca por termos, ano, autores ou nmero das leis. Para o interesse desse estudo cruzamos a sade, AIDS, medicamentos genricos,

legislao produzida e indexada nos termos:

vigilncia sanitria, previdncia social, INAMPS, seguro social, sangue, ndios, planejamento familiar, remoo de rgos, psiquiatria e Seguridade Social, ano a ano. Apenas foram considerados os documentos aprovados, no foi feita uma pesquisa sobre os projetos de lei e outros que no tiveram encaminhamento 30 . Os documentos foram diferenciados pela sua caracterstica e funo legal se lei, decreto, medida provisria , e detalhados: i) quanto a sua origem se Executivo,

Legislativo ou Judicirio; ii) tempo de tramitao segundo autoria; iii) temtica temas especficos como AIDS, ndio e outros ou temas mais abrangentes sobre o sistema como a organizao do SUS (LOS); e iv) processo decisrio projetos de lei associados, atores envolvidos (propositores, relatores e presentes no debate) e outros. Dessa forma, tivemos um retrato bastante detalhado do processo legislativo e das polticas nesse contexto definidas. A partir da produo e de sua trajetria foi possvel estabelecer uma relao do documento com o momento poltico-institucional da sade e verificar os encaminhamentos no Executivo Sade prvios e posteriores aprovao de uma proposio legislativa. Para uma compreenso mais rigorosa do papel que exerce cada tipo especfico de lei31 (medida provisria lei delegada emenda constitucional e outras) no processo de tomada de deciso foi feito um pequeno estudo das atribuies de cada instrumento legal,

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Para tanto seria necessrio um estudo mais detalhado e demorado sobre esses poderes, com o acompanhamento de suas trajetrias e com uma anlise mais consistente sob a gide da Cincia Poltica. 29 www.senado.gov.br 30 Esse um trabalho que pode ser realizado para uma anlise dos projetos em tramitao na atualidade possibilitando uma compreenso do processo poltico e o acompanhamento do mesmo. Nesse sentido, o estudo realizado por Costa et ali (1998) pode ser considerado um primeiro passo nessa direo, o que tambm tem sido apresentado como uma preocupao do novo Ministro (Humberto Costa em entrevista a Revista Radis de maro de 2003). Para o propsito desse estudo, que analisa 12 anos da produo legal, o levantamento de todos os projetos de lei nesse perodo configuraria um trabalho hercleo e com pouca contribuio efetiva para a anlise do processo poltico tal como nos havamos proposto. 31 No se trata apenas de leis, existe um conjunto diversificado de proposies legislativas que podem ser apresentadas para discusso no Legislativo, de autoria do Legislativo, do Executivo, do Judicirio e tambm de iniciativa popular.

32

bem como do processo legislativo propriamente dito tanto na Constituio Federal como no Regimento Interno da Cmara dos Deputados e Senado Federal32 . Foram reunidos 563 documentos na dcada de 90 e 198 documentos para os anos 2000, 2001 e 2002. Um total de 761 documentos legislativos. A produo do MS foi acompanhada pela edio de portarias e resolues durante todo o perodo. A estratgia de coleta desses documentos se deu de duas formas: at o ano de 1997 foram consultados os Dirios Oficiais da Unio, na seo 1, e verificadas todas as portarias e resolues editadas 33 ; a partir do ano de 1998 os documentos passaram a estar disponveis no site do Ministrio da Sade 34 . O nico inconveniente da busca direta no site esteve na segmentao das portarias por departamento e aquelas associadas Secretaria de Assistncia Sade (SAS). Assim, perdemos a visibilidade de outras portarias que

poderiam estar sendo editadas e que no estavam relacionadas necessariamente assistncia sade. De toda forma, pelo quantitativo de portarias que comeou a ser editado a partir desse ano, tornou-se impossvel a busca ativa nos jornais. Na dcada de 90 foram ao todo 2806 documentos e nos anos 2000-2002 foram 3080 documentos, sendo que o quantitativo de portarias aumentou significativamente a partir do ano de 1999 35 . Foram ainda identificadas resolues, deliberaes, moes e recomendaes do Conselho Nacional de Sade, o que representa no cenrio de discusso da poltica de sade papel fundamental de articulador de propostas e principal vocalizador das demandas de grupos sociais diretamente relacionados ao setor sade. Ao todo foram analisadas 183 resolues e deliberaes, 25 moes e 92 recomendaes apresentadas a partir do ano de 1995 e disponveis no site do Conselho 36 , que mesmo antes desse perodo j editava resolues e deliberaes37 .

32 33

No anexo 4 as definies de cada tipo de instrumento legal de acordo com a legislao em vigor. Duas estratgias foram utilizadas para essa consulta: uma direta, com consulta nas edies dirias do Dirio Oficial da Unio, recuperados a partir de visitas peridicas Biblioteca do Ministrio da Fazenda RJ e outra na consulta a um Sistema de Informaes (software privado SISDOC produzido pela firma NetQuality e que disponibiliza o Dirio Oficial na ntegra com data a partir de 1990) disponvel no Setor de Arquivo da FIOCRUZ. 34 www.conselho.saude.gov.br 35 De uma mdia de 187 portarias no perodo de 1990-1998, para uma mdia de 1032 portarias no perodo 1999-2002. 36 www.conselho.gov.br 37 A opo de analisar os documentos do Conselho Nacional foi feita tardiamente quando j havia sido realizada a coleta do material de todos os anos, por isso apenas utilizamos os documentos disponveis no site.

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Os documentos executivos tiveram um tratamento diferenciado do proposto para o legislativo, pois dele o que tnhamos era apenas sua publicao final e um desconhecimento completo sobre a tramitao interna, os atores envolvidos ou o tempo de negociao dos documentos 38 . Numa primeira leitura dos caputs das portarias buscamos diferenciar

temticas e chegamos a uma proposta de classificao das mesmas de modo a permitir uma visualizao mais ntida do processo como um todo nos doze anos. Destacamos as portarias que nos pareceram mais importantes e decisivas na conduo da poltica, buscando seguir dois critrios: a capacidade do documento de regular o

sistema; e a mudana introduzida com o documento. Todos os documentos foram lidos e compreendidos no cenrio poltico-institucional vivido. Mesmo os documentos no

destacados foram analisados quanto a sua caracterstica no processo de organizao do sistema e como indcios para a anlise da poltica. Verificamos a identificao dos documentos que visaram dar prosseguimento/ encaminhamento s decises propostas pelo Legislativo, como uma forma de detalhar a resposta do Executivo aos encaminhamentos do Legislativo. Esse foi o principal subsdio para a anlise das relaes entre esses Poderes na conduo da poltica de sade. J os documentos produzidos pelo Conselho Nacional foram utilizados como um termmetro e contraponto na anlise da poltica implementada ou proposta pelo Executivo e Legislativo, compreendendo que esse seria um importante ator de vocalizao das demandas sociais. Identificamos os documentos a partir da: a) temtica; b) tipo de

documento (uma moo tem um carter bem diferente de uma recomendao); c) relao com a poltica proposta no Executivo e no Legislativo. O esforo do estudo foi de incorporar uma lgica mais dinmica de construo das polticas e abordagens menos seqenciais da reforma, considerando que o processo de implementao de uma poltica por si s configura um quadro de complexidades a ser analisado. Qualquer poltica idealizada, quando de sua implementao, encontrar

obstculos a serem superados. H um consenso entre os estudiosos de polticas pblicas que o processo de implementao constitui um elemento chave da poltica, especialmente

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Possvel no Legislativo a partir do registro das reunies e divulgao do debate no site e s possvel no Executivo a

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pela dificuldade que encontra, mesmo quando existe, a princpio, um grande apoio ao projeto inicial desenhado. Os autores que se dedicam ao tema constataram que os governos tm sido muito melhores para fazer a legislao do que para efetuar as mudanas desejadas, havendo brechas de implementao que merecem ser investigadas 39 . Nesse estudo, o principal referencial terico tomado de emprstimo vem da Cincia Poltica, que como campo de conhecimento volta-se para a questo da implementao de polticas para compreender os sucessos e insucessos dos projetos polticos idealizados, construindo modelos explicativos e apontando para as dificuldades a serem enfrentadas na construo de polticas. Nesse sentido, e utilizando desse referencial, nosso interesse esteve na forma de construo e implementao da poltica pblica de sade no Brasil desde sua legalizao, compreendendo a poltica pblica como uma construo social capaz de formular um conjunto abrangente de polticas, articulando interesses os mais diversos e construindo tambm diferenciados modelos de interveno a cada tempo (Muller e Surel, 1998). Assim, o foco desse estudo esteve no NA poltic A de sade implementada no Brasil mas NAS polticaS de sade acordadas durante toda a dcada de 90 e nos dois primeiros anos de 2000, polticas convergentes ou divergentes e que compuseram um quadro possvel de anlise da ao pblica 40 setorial nesse perodo. A estrutura da Tese A tese foi organizada buscando preencher as temticas tratadas nessa investigao e identificando os pressupostos tericos de anlise da poltica de modo que o leitor possa tambm traar uma anlise do processo poltico aqui detalhado. Fizemos a opo de uma anlise desse processo sendo possvel ainda a construo de outros caminhos, a partir do mesmo material. Consideramos, portanto, este trabalho como uma primeira aproximao

partir de relatos de atores institucionais. 39 Alguns autores tm se dedicado a compreender melhor o processo de implementao das polticas, na reviso bibliogrfica utilizamos: Hogwood e Gunn (1984), Walt (1996), Meny e Thoenig (1992). 40 Para Muller e Surel (1998) estudar a ao pblica colocar um acento diferente nas anlises politolgicas clssicas. uma anlise baseada nos resultados/conseqncias da atividade poltica, mais do que nas suas propostas.

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mais organizada sobre a lgica dos Poderes na sade no Brasil, restando ainda muito o que fazer. A tese est dividida em trs partes. A primeira parte da Tese objetiva apresentar a discusso sobre o processo histrico de constituio e formao do Estado brasileiro e as heranas desse processo para a organizao dos Poderes e o processo decisrio na sade. Para isto, apresentamos quatro captulos. No Captulo 1, abordamos a trajetria do Estado brasileiro e dos Poderes. No Captulo 2, discutimos as regras institudas para os Poderes aps a Constituio de 1988, assim como os estudos que analisam o padro de relao entre executivo-legislativo. No Captulo 3 apresentamos um mapeamento das polticas de sade definidas no Legislativo durante o perodo de 1990-2002, analisando as principais caractersticas dessa produo. E, no Captulo 4 resgatamos a trajetria institucional do Executivo sade no Brasil e apresentamos um mapeamento das polticas de sade definidas no Executivo durante o perodo de 1990-2002, tambm analisando as principais caractersticas dessa produo. Na segunda parte apresentamos uma discusso sobre o processo poltico e suas variveis de anlise, ressaltando a especificidade do setor sade no conjunto das polticas pblicas. A trajetria da poltica de sade analisada em cinco momentos definidos. No Captulo 5 abordamos a especificidade do caso brasileiro na conduo da reforma sanitria. No Captulo 6, apresentamos o processo poltico no mbito do governo Collor e da gesto Alceni Guerra. No Captulo 7 focamos nas polticas implementadas no contexto do governo Itamar. No Captulo 8 tratamos da gesto Jatene nos dois primeiros anos de mandato do governo FHC. No Captulo 9 apresentamos o processo poltico na sade nos anos 1997-2002, distinguindo dois momentos diferenciados de conduo da poltica. O primeiro, no ano de 1997 com a gesto do Ministro Carlos Csar Albuquerque e o segundo momento, relativo ao perodo 1998-2002 com a gesto Serra/Negri. Finalmente, apresentamos uma terceira parte, com algumas consideraes sobre a implementao da poltica de proteo sade no Brasil abordando impasses e possibilidades no contexto atual. Uma agenda de pesquisa se delimita ao final do estudo com a necessria construo e acompanhamento de estudos de caso, de modo a aprofundar a anlise sobre o padro de 36

relao entre os Poderes.

O esforo inicial de distino das questes colocadas pelo

Executivo e Legislativo no Brasil no que tange sade, abre um amplo campo de estudo que merece maior detalhamento e tempo de dedicao. A Tese um convite ao leitor para uma anlise conjunta dos documentos e situaes abordadas. No apresentamos aqui verdades irrefutveis, apenas crticas a um processo poltico que ainda se estabelece e que tem chances de se transformar mediante a compreenso e participao ativa daqueles que hoje dialogam com esse setor. A discusso do setor sade extrapola os limites dessa poltica. Na verdade, trata-se de analisar o projeto poltico de Estado, os conflitos e interesses que permeiam essa poltica e as conseqncias na forma de conduo do projeto SUS nesses doze anos.

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PARTE 1 - CULTURAS INSTITUCIONAIS DO LEGISLATIVO E DO EXECUTIVO NO BRASIL. LIES PARA A POLTICA DE SADE.

A superao da crise atual passa pelo desenho de uma estratgia e supe o realinhamento dos velhos compromissos entre o Estado, os capitais privados e os trabalhadores. Esta a verdadeira essncia da reforma do Estado a ser feita hoje, muito mais profunda do que a que ocorreu nos anos 30. Uma reforma, alis, que j se iniciou com a redemocratizao das instituies polticas e sindicais, mas que ainda enfrentar muitas dificuldades, sobretudo porque, diferentemente do pensamento neoliberal, este Estado deveria ser forte sem ser extenso e autoritrio como foi o Estado desenvolvimentista. (...) Um Estado que fosse forte e gil, simultaneamente autnomo e democrtico, responsvel pelo desenho e articulao estratgica de um novo estilo de desenvolvimento, compatvel com o avano da cidadania social e poltica das populaes at hoje marginalizadas. (Jos L.Fiori, 1995: 159).

Desde a unificao do sistema de sade em 1988 desconsiderou-se que os males do processo poltico que marcavam o setor da sade estariam resolvidos, em especial a fragmentao das polticas implementadas com aes especficas pelos diversos rgos que atuavam nesse setor (a FSESP, o MS, o INAMPS, a SUCAM). Os anos passaram, muitas medidas foram adotadas com vistas a promoo e integrao das polticas e o diagnstico ainda muito parecido com o realizado h dcadas atrs: mesmo sistema 41 . o setor sade um setor

extremamente fragmentado tendo o diferencial que hoje essas instituies convivem num

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A situao de fragmentao institucional est expressa em textos de discusso da rea e na fala dos tcnicos em diversos momentos do Ministrio da Sade. A luta pelo MUS Ministrio nico da Sade - uma expresso que atravessa gestes, pelo menos desde 1992, e que mais recentemente comea a ser novamente enunciada. Um texto de Levcovitz, Arruda e Garrido, de 1994, apresenta um diagnstico dos tcnicos da gesto primeira Jatene (nos anos de 1992) sobre a inadequao das estruturas e culturas organizacionais, tanto no MS como nas secretarias de sade estaduais e municipais, para o desenvolvimento do SUS. O diagnstico apontava para os desafios na integrao da poltica, dentre outros.

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Apesar de uma noo abrangente de sade, que pressupe intersetorialidade e interdisciplinaridade para se alcanar o ideal do direito sade, o sistema tambm padece do mesmo mal do isolamento e da baixa capacidade de articulao com outras polticas fundamentais para a sustentao de seu projeto poltico de transformao social, interagindo de forma incipiente com outros setores do Estado 42 . Esse diagnstico, em que pese seu forte tom catastrfico, reflete uma situao de grande conflito na atualidade no que diz respeito aos rumos do processo de reforma do setor sade no Brasil. As razes desse conflito parecem estar diretamente associadas ao processo poltico instalado no pas e a uma lgica fragmentadora que se mantm no mbito desse Estado. As teses sustentadas nesse trabalho so: 1 A reforma sanitria brasileira conseguiu avanar bastante na construo de um arcabouo jurdico-legal e na construo de um iderio poltico para a sade mas esse projeto no foi necessariamente compartilhado pelos grupos sociais de maior influncia no processo poltico, levando a uma fragilidade dessa proposta, e no possibilitando, por exemplo, que a fragmentao institucional fosse de fato enfrentada, comprometendo alguns aspectos no processo de implementao da reforma; 2 Os grupos de maior influncia e poder poltico no Brasil compem uma elite que concentra poder decisrio e que tem como forte aliado uma burocracia tcnico-institucional que fundamenta suas aes. Na sade essa burocracia se expressa de diversas formas, nas diversas faces desse setor, existindo diferentes estratos burocrticos atuando no conjunto do Ministrio; 3 As diferentes burocracias tcnicas do setor sade passaram por transformaes no processo de construo e implementao do SUS, estando mais ou menos permeveis ao debate reformista mas tambm mantendo suas lgicas executivas intactas em alguns aspectos pois esto fundamentadas em argumentos tcnicos e comprovadamente efetivos.

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Talvez o problema seja menos a baixa articulao entre os diversos setores do Estado e mais o baixo compromisso do Estado na composio de um pacto social que afirme o importante papel da sade e a responsabilidade de cada rea do governo com esse projeto. Uma poltica intersetorial que s se desenvolver se o projeto poltico estiver claro.

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Para que possamos compreender melhor esses argumentos preciso que aprofundemos a anlise dos Poderes no Brasil afinal quem o Executivo e quem o Legislativo a partir dos anos 90 e o que se mantm da lgica anterior e o que se prope de mudana. Esses Poderes foram reformatados no contexto de uma nova Carta Constitucional que tinha como pressupostos: 1) a democratizao do processo decisrio (da poltica) o que inclua a transparncia do processo poltico e a participao dos diversos grupos sociais no debate; 2) a democratizao econmica e social com a reduo das desigualdades e o compromisso com o desenvolvimento de uma poltica social sustentada e em p de igualdade com a poltica econmica. Esse projeto encontrou alguns obstculos: 1) de ordem estrutural-poltica um Executivo forte 43 e atuante frente a um poder Legislativo fisiologista e corporativo (que concorre pelos seus projetos regionais e particulares) e um Judicirio ad hoc, onde no se aplica a idia de controle dos Poderes entre si; 2) de ordem estrutural-institucional com heranas de um Estado centralizador com uma burocracia tecnocrtica e concentradora de poder, pouco permevel s demandas sociais; 3) de ordem estrutural-social com uma frgil concepo de cidadania e direito, com forte conotao clientelista e com prticas fisiolgicas e de cooptao, comprometendo o princpio da participao popular. Ordens fundadas na histria do Estado brasileiro e nas opes polticas que foram implementadas. nesse contexto que se insere o processo poltico brasileiro

comprometido pela histria do Estado e dos Poderes, histria social e trajetria institucional daqueles setores que implementam de fato a poltica de sade. Conhecer esse processo talvez ajude a compreender melhor a questo: por que as leis no Brasil no pegam? Ou

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A noo de Estado forte polissmica. Nessa referncia, o Estado significa aquele que atua pelo meio da fora e da poltica autoritria. O que advogamos, por outro lado, como Estado forte aquele capaz de atuar com autoridade mas

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quando as leis pegam? Por que necessrio se recorrer a mecanismos de validao e revalidao de leis a todo instante, clamando o cumpra-se a lei 44 ? O objetivo desta seo retomar alguns pressupostos sobre a forma de constituio dos Poderes Executivo e Legislativo no Brasil a fim de melhor apreender as caractersticas da relao entre esses Poderes e o processo decisrio na poltica de sade. Nesse sentido, tornou-se condio do estudo aprofundar no processo histrico de construo do Brasil como Estado Nao e a composio dos Poderes, em especial o Executivo e o Legislativo. Assim, as perguntas que sustentaram essa aproximao com a temtica resumem-se em: como se configurou historicamente o padro poltico de relaes entre os Poderes Executivo e Legislativo no Brasil? Que exemplos so marcantes dessa forma de relao e qual o papel que esses Poderes exercem? Qual o papel da sociedade na construo poltica do Estado? Quando e por que existiram inflexes na conduo poltica do Estado, nas relaes entre os Poderes e o que elas produziram? Numa reviso bibliogrfica sobre a histria brasileira encontramos diferentes abordagens e enfoques sobre a questo e fragmentos que compem uma compreenso geral do que estamos denominando padro de relao entre os Poderes. Para atingirmos nosso objetivo estaremos seguindo as pistas da histria brasileira e, certamente, repetindo estrias j bem conhecidas por todos ns mas agora contadas com outro propsito de anlise. Os pontos de convergncia nas anlises dos autores assim como as divergncias entre os mesmos possibilitaram uma compreenso ampliada do processo poltico e um enfoque mais rico para a anlise do setor sade no Brasil. Nos dois ltimos captulos desta seo estaremos abordando as caractersticas do Executivo e do Legislativo na discusso da poltica de sade, a partir da produo de documentos legais e executivos nos ltimos doze anos. O mapeamento da produo visou construir preliminarmente um quadro geral sobre os principais aspectos da relao executivo-legislativo no Brasil no processo poltico da sade e caracterizar as polticas

tambm respeitando os princpios da autonomia e da democracia, tal como apresentado por Fiori na citao de abertura desta seo. 44 Na sade temos alguns exemplos desse movimento, expresso inclusive em documentos oficiais assim denominados, como o apresentado na IX Conferncia Nacional de Sade em 1992 A ousadia de cumprir e fazer cumprir a lei (Brasil, MS, 1993).

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priorizadas pelos Poderes aps a aprovao do SUS. Essa discusso serviu como base para a anlise das polticas de sade implementadas nos doze anos e numa compreenso do(s) Executivo(s) Sade, o que ser aprofundado na Segunda parte dessa Tese.

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CAPTULO 1 - SOBRE O PADRO DE RELAO EXECUTIVO-LEGISLATIVO NO BRASIL: NOTAS HISTRICAS

Depois que nos livrarmos do preconceito de que tudo o que faz o Estado e a sua burocracia errado, mal feito e contrrio liberdade, e de que tudo o que feito pelos indivduos particulares eficiente e sinnimo de liberdade poderemos enfrentar adequadamente o verdadeiro problema. Reduzido a uma s frase, o problema consiste em que, nesse nosso mundo moderno, tudo poltico, o Estado est em toda parte e a responsabilidade poltica acha-se entrelaada em toda a estrutura da sociedade. A liberdade consiste no em negar essa interpretao, mas em definir seus usos legtimos em todas as esferas, demarcando limites e decidindo qual deve ser o caminho da penetrao, e, em ltima anlise, em salvaguardar a responsabilidade pblica e a participao de todos no controle das decises (Karl Mannheim, 1972: 66).

No estudo de Abrucio (1998) uma pista nos pareceu instigante e de necessrio aprofundamento para a compreenso da relao executivo-legislativo. Para o autor existe uma questo fundamental na formao e desenvolvimento do Estado Nacional que precisa ser investigada: o dilema da centralizao versus descentralizao. E sobre esse dilema que comearemos a abordar a trajetria de formao do Estado brasileiro e de seus Poderes. Nossa histria comea com um padro de poltica baseado no extrativismo, na explorao da mo-de-obra, na sujeio s regras impostas pela Coroa Portuguesa e no total desinvestimento dos donos do poder 45 na construo de um Estado sustentado. Foram praticamente quatro sculos (1500-1900) de explorao colonial e um nico poder, a Coroa, caracterizando um Estado centralizador, baseado num nico executivo e sem qualquer mecanismo para a canalizao das demandas sociais.

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Essa uma denominao utilizada por Faoro (1958) no estudo sobre a formao do patronato poltico brasileiro e que abarca desde a origem do Estado portugus at o governo Getlio Vargas, reificando as razes portuguesas de nossa formao poltica.

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Mais do que um nico e centralizado poder, para Faoro (1958), o Brasil se constituiu tendo como base uma monarquia patrimonialista, que acabou prendendo os servidores em uma rede patriarcal, e que os tornou, pouco a pouco, uma espcie de nobreza particular, compondo uma corporao de poder . Assim, a burocracia no se constituiu como uma classe ou como expresso de um domnio de classe, mas como um grupo instalado no ncleo decisrio do Estado, num governo de minoria, onde poucos dirigem, controlam e infundem seus padres de conduta a muitos. Nas palavras do autor, o estamento, quadro administrativo e estado-maior de domnio, configura o governo de uma minoria. (...) O grupo dirigente no exerce o poder em nome da maioria, mediante delegao ou inspirado pela confiana que do povo, como entidade global, se irradia. a prpria soberania que se

enquista, impenetrvel e superior, numa camada restrita, ignorante do dogma do predomnio da maioria (p.100). Com a vinda da Famlia Real para o Brasil (1808), ocorre uma primeira e incipiente inflexo nessa trajetria, com a reordenao dos mecanismos de controle poltico e um retempero pela fixao em um centro de poder, capaz tanto de amarrar interesses diversos como de permitir a continuao ordenada do controle poltico do tipo estamental. Por outro lado, a chegada da Famlia Real trazia concretamente um conjunto de mudanas no cenrio poltico, econmico e institucional da colnia, tirando-a do profundo isolamento intelectual e comercial. Nesse sentido, com a Independncia, em 1822, e o rompimento formal dos laos polticos e administrativos com Portugal, aconteceu um maior investimento na poltica nacional mas ainda manteve-se presa as amarras do desenvolvimento, quer nas relaes internacionais com subjugo Inglaterra, quer nas relaes interinas com o poder, concentrado nas mos do Imperador e atendendo aos interesses de uma elite. A

Constituio de 1824 deixou bastante claro sob que bases passava a se sustentar a poltica de Estado: o Poder central no Imperador com o apoio da elite, constituindo-se um

Parlamento de duas casas o Senado, com membros vitalcios escolhidos pelo Imperador e a Cmara, com membros eleitos nos distritos parlamentares com voto limitado aos homens de posse. Onde,

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"o Imperador dispunha de amplos poderes sob sua Constituio, se decidisse fazer valer seus direitos. Ele podia dissolver a Cmara baixar e convocar novas eleies. Tinha tambm o poder de aprovar ou vetar

qualquer medida aprovada pela Cmara ou Senado. Essa responsabilidade inerente de agir como o juiz e rbitro final em questes vitais de Estado era referida pelos brasileiros como o Poder Moderador da Coroa " (Skidmore, 1998: p.64) Uma primeira experincia de descentralizao do poder ocorreu em 1834, com a instituio da Regncia Trina, dando poderes crescentes s provncias, que passavam a estar autorizadas a criar uma Assemblia Provincial com poderes no controle dos impostos, nos gastos da provncia e na nomeao de funcionrios locais. Essa experincia, de resultados desastrosos e de sucessivas revoltas regionais, no durou mais que seis anos, quando um novo ato recentralizou o poder nas mos do Imperador (com a maioridade de Pedro II). Mas deixou alguns frutos, dentre eles a composio de dois partidos de disputa pelo poder, um liberal e descentralizador, que iria incitar a campanha para o fim do Imprio, e outro conservador, que buscaria manter a burocracia centralizada e a manuteno do Imprio. Os primeiros sinais para a Repblica foram inevitveis com a insatisfao social e as crescentes presses pela mudana de regime. O primeiro passo nesse processo foi a

abolio da escravatura (1888), tendo a elite uma imensa habilidade em conter o crescente conflito social e fazer concesses. A queda do Imprio e o comeo da Repblica veio a seguir (1889), com o apoio militar para a retirada do Imperador e a constituio de um governo provisrio. Nesse sentido, "o Imprio brasileiro havia sido derrubado por um golpe militar, no por uma revoluo social, e a Repblica comeou com um governo militar" (Skidmore, 1998: p.108), uma forma de encaminhamento da poltica bastante diferenciado do que foi a experincia dos vizinhos do Norte da Amrica. Entre as medidas adotadas pelo governo provisrio (1889-1891), destacaram-se: a expulso da Famlia Imperial; a extino da Cmara dos Deputados, do Senado e do Conselho de Estado; a extino das Assemblias Provinciais e Cmaras Municipais, substitudas por interventores; e a convocao das eleies, visando estabelecer uma Assemblia Constituinte (Primeira Constituio Republicana).

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Foi nesse contexto e com medidas bem incisivas de poder que, em 1891, promulgou-se a nova Constituio do Brasil, instaurando o sistema presidencialista e cristalizando a idia de Repblica Federativa, semelhana do modelo americano. A nova Carta estabelecia a existncia de trs poderes: o Executivo, o Legislativo e o Judicirio e abolia a idia do Poder Moderador. O Poder Legislativo mantinha a composio anterior com o Congresso Nacional, formado pela Cmara dos Deputados e pelo Senado Federal, mas agora com representantes eleitos pelo povo. Outra inovao era a eleio pelo Congresso Constituinte do Presidente da Repblica e seu vice (Senado Federal, 2003). Contudo, a instituio da Repblica e do sistema presidencialista no significou a diminuio do poder das oligarquias regionais e um maior balanceamento da relao executivo-legislativo, ao contrrio, com a segunda fase da Repblica Velha (governo de Prudente de Moraes, 1894-1898), configurou-se um perodo de grande domnio das oligarquias, principalmente a dos poderosos cafeicultores paulistas. Afirmava-se, a partir de ento, a poltica dos governadores, que se constitua na troca de favores recproca entre o Presidente da Repblica e os Governos Estaduais, com a finalidade de neutralizar a atuao oposicionista do Congresso, complementada pela poltica do caf-com-leite 46 , que consistia na alternncia de Minas Gerais e So Paulo na Presidncia (Senado Federal, 2003). Segundo Faoro (1958), a Repblica trazia a novidade da pulverizao do patrimonialismo no sistema privatista de poder chamado de coronelismo, uma extensa rede clientelista que articulava os senhores locais poltica regional. O retraimento do estamento burocrtico apenas convertia o agente pblico em um cliente, uma fragmentao da mesma estrutura patrimonial vista agora com um certo descentramento (p.387). Nesse contexto, a definio do poder nacional passava pelo controle dos governadores atravs do Legislativo federal, visto que os deputados eram eleitos em pleitos determinados pelos Executivos estaduais. Como demonstra Abrucio:

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Por isso tambm denominada Repblica do Caf.

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"Garantindo a supremacia das oligarquias estaduais na Cmara, o Executivo Federal obtinha uma relao amena com o Legislativo, que atuava em conformidade com o presidente da Repblica " (Abrucio, 1998: p.36 - grifos nossos). Ou seja, o Executivo mantinha seu papel concentrador e definidor da poltica, fortalecido principalmente no mbito estadual. Nas mos do governador, concentrava-se o poder para uma poltica de composio, de determinao da lgica do Legislativo e do Judicirio, e do controle sobre o emprego pblico e sobre o aparato policial. Enfim, uma organizao de Estado federalista oligrquica (baseada no poder de poucos), patrimonialista (na manuteno do patrimnio destes) e excludente (com a ausncia do povo no cenrio poltico) (Abrucio, 1998). Na realidade, a Repblica no havia conseguido barrar o movimento j anterior de composio de uma poltica regionalista e excludente e apenas nominalmente conformavase como um sistema civil e democrtico. O Pas estava dominado por um sistema poltico enrijecido, burocratizado e incapaz de responder aos movimentos da economia e da sociedade (Nogueira, 1998: 23). As crticas ao federalismo oligrquico e prpria Repblica Velha constituram um movimento de transformao poltica consolidado na Revoluo de 30, assumindo o poder Getlio Vargas. Uma nova Carta Constitucional foi elaborada (1934), com a participao, pela primeira vez, de membros eleitos e voto secreto. A nova Constituio mesclava liberalismo poltico e reformismo socioeconmico, mantendo o sistema presidencialista, com o presidente eleito por voto popular e o sistema federativo, com a autonomia dos estados. As inovaes da Carta estavam relacionadas composio da Cmara dos

Deputados, com um nmero de deputados proporcional populao de cada estado e com uma atuao mais incisiva desta Casa em relao ao Senado Federal, que assumiu grande importncia na coordenao entre os poderes (Senado Federal, 2003). A Revoluo de 30 significaria ainda um marco no processo de construo do Estado brasileiro , com um forte movimento de afirmao da soberania nacional, sobretudo frente aos estados federados e s instncias a eles subordinados. Os ncleos de poder local e regional ficam cada vez mais subordinados ao centro, que se converteu assim 47

no grande espao decisional do Pas. A centralizao e a concentrao do poder possibilita a passagem para uma forma estatal mais avanada, quer dizer para um Estado revestido do necessrio arcabouo institucional, jurdico e poltico para dar sustentao tcnica, normativa e organizacional ao exerccio de um poder unificado (Nogueira: 1998). A trajetria poltica traada na Revoluo de 30 ganha novos rumos com o Golpe de Estado em 1937, quando se interrompe a legalidade constitucional e se estabelece a ditadura, tambm conhecida como Estado Novo. As normas corporativistas se intensificam e se fortalece a centralizao. Novamente o Poder Legislativo sofre as conseqncias do processo poltico, sendo fechados o Congresso Nacional, as Assemblias estaduais e Cmaras municipais, o sistema judicirio fica subordinado ao Poder Executivo. poder poltico fica concentrado nas mos do Presidente da Repblica. Com o Estado Novo redefine-se o padro de relaes intergovernamentais e o federalismo deixado de lado, reafirmando a tendncia concentrao do poder no nvel federal. A burocracia pblica federal ganha destaque e se constitui um executivo Todo

tecnicamente fundado , tudo em nome da manuteno da ordem e da estabilidade poltica, garantindo o poder central e o controle total do processo poltico nos estados 47 . Por outro lado, mas coerente com o processo poltico instalado, o governo Vargas desenvolve uma poltica tipicamente populista, relacionando-se com os trabalhadores, fortalecendo sindicatos, concedendo diversos benefcios trabalhistas e decretando a Consolidao das Leis do Trabalho (CLT). Por meio da ativao de uma abrangente rede de organismos e dispositivos legais, monta-se um eficiente sistema de controle e cooptao, ancorado nos institutos previdencirios e no Ministrio do Trabalho, deslocando para o mbito do Estado toda e qualquer negociao. Conforme resume Fiori (1995)

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O Departamento Administrativo do Servio Pblico (DASP), criado em 1937, foi o grande smbolo do perodo: revestido de mltiplas atribuies e dotado de grande fora e prestgio, o DASP funcionou como rgo de inovao e modernizao administrativa, liderando a efetiva organizao do aparato pblico brasileiro e atuando com centro irradiador de influncias renovadoras, pea estratgica de um sistema racionalizador no mbito do Poder Executivo federal (Nogueira, 1998: 94).

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 somente a partir de 1930, quando se combinam os efeitos da crise econmica internacional com uma revoluo poltica interna que encerra a Repblica Velha (1889-1930) e se abrem as portas ao regime ditatorial do Estado Novo (vigente entre 1937 e 1945), que o Estado passou a assumir ativamente o papel de regulador da economia. nesse perodo que se consolida nas elites brasileiras a hegemonia de idias que passaram a defender o envolvimento do Estado na organizao da sociedade e na construo da economia nacional. De tal forma que elites at ento

predominantemente agrrias e conservadoras posicionam-se em favor de uma poltica pblica cada vez mais prxima do que, depois dos anos 50, assumiria a forma do chamado projeto desenvolvimentista. (p.127) Abrucio (1998) destaca quatro heranas deixadas pelo Estado autoritrio Varguista para o perodo ps-45: 1) A criao de uma estrutura estatal centralizada na qual os principais interesses

econmicos (dos empresrios e trabalhadores) se faziam representar. Com a constituio de uma base decisria na burocracia federal, o Congresso Nacional exercia papel coadjuvante o que tambm traria problemas na institucionalizao do sistema partidrio. 2) poder. 3) A expanso e consolidao das Foras Armadas como a mais importante e influente O fortalecimento da Unio e da Presidncia da Repblica como ncleos de

instituio nacional. 4) O estabelecimento da ideologia nacionalista. Em resumo: O quadro federativo da Segunda Repblica toma, portanto, a seguinte forma: os estados voltaram a ter autonomia, a Federao se tornou

multipolar e o Estado nacional se fortaleceu em termos econmicos e polticos. Nesse quadro, as relaes entre estados e Unio se estabeleceram mediante barganhas clientelistas, realizadas tanto no Congresso como na burocracia federal. Tais barganhas clientelistas passavam ao largo das 49

principais decises estratgicas do Estado Varguista-desenvolvimentista. Interessava s elites regionais apenas colher os frutos do desenvolvimento econmico e no participar responsavelmente da definio dos rumos do Estado. Se o modelo Varguista tinha a possibilidade de resguardar as arenas decisrias estratgicas para o Estado desenvolvimentista, por outro lado ele tinha que montar uma estrutura clientelista para atender a sede distributiva das elites regionais. O problema que com o tempo a poltica de clientela afetava negativamente as macropolticas do Estado nacional . Esse modelo foi montado sobretudo por causa da fraqueza dos partidos como estruturas nacionais. Em parte isso ocorreu porque a burocracia central se constituiu como arena decisria antes da criao dos partidos" (Abrucio, 1998: p.52/53 grifos nossos). Ou seja, o processo de modernizao levado a cabo nesse perodo no se faz acompanhar de um reformismo capaz de remodelar a sociedade, o Estado e as prticas polticas , muito pelo contrrio, para Fernandes (1975: 202-204) a conseqncia desse perodo a manuteno do poder nas mos da oligarquia, que se moderniza e assume uma atitude instrumental, comprometendo-se com tudo que lhe fosse vantajoso, tirando proveito dos tempos desiguais e da heterogeneidade da sociedade brasileira. Conclui Nogueira (1998), se o corporativismo foi, no plano econmico, um decisivo impulsionador do processo de industrializao brasileira, e se possibilitou, no plano poltico, a efetiva incorporao poltica dos trabalhadores e empresrios, tambm inegvel, por outro lado, que deixou marcas problemticas na vida e na cultura democrticas do Pas. Dela deriva, antes de tudo, o deslocamento para o mbito do Estado de toda e qualquer negociao, num processo que projeta o Estado e bloqueia o amadurecimento da sociedade civil (p.61 grifos nossos). Nesse sentido, Faoro (1993), em outro estudo, tambm emblemtico ao afirmar que a grande mudana poltica do Estado brasileiro se deu com a Revoluo de 30 e a emergncia

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do Estado forte e do chefe ditadorial, marcando a vida poltica e social nacional at os nossos dias. A nao dirigida, assim, por um organismo que lhe alheio, porque sua legitimidade dela no emana, porque dela se afasta. Essa independncia do Estado , portanto, constituinte de nossa natureza social . O poder a soberania nominalmente popular tem donos que no emanam da nao, da sociedade, da plebe ignara e pobre (p.387/388 grifos nossos). Um cenrio de mudanas polticas se delimita no perodo 45-63, marcado pelo processo de democratizao da poltica 48 e a entrada e consolidao do aparato tecnocrtico para a fundamentao das decises econmicas e polticas do Estado . Surgem propostas de viabilizao de um projeto nacional de desenvolvimento com a contribuio deliberada dos representantes da escola estruturalista 49 , proporcionando um quadro de embasamento cientfico para as diretrizes de poltica econmica a serem aplicadas (polticas planificadas) (Sola, 1998: p.47). O pensamento cepalino 50 foi uma das principais contribuies desse perodo, sustentando a tese da indispensabilidade do Estado na superao do atraso econmico por via da industrializao. O denominador ideolgico comum aos tcnicos de que se trata aqui era, em resumo, um nacionalismo moderado cuja materializao dependia de um processo de reconcentrao de poderes em mos do Estado, bem como de

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O processo de redemocratizao a partir de 1945 tambm foi acompanhado de medidas drsticas e pouco compatveis com o iderio liberal proposto, como por exemplo, a restrio ao livre jogo das foras polticas sob a alegao de que o contexto internacional da Guerra Fria assim exigia. Essa restrio significou a supresso do PCB como partido legal, a obrigao legal de apresentar uma certido ideolgica emitida pelos lderes trabalhistas para as eleies sindicais e a interveno direta na maioria dos sindicatos militantes, sendo os lderes a partir de ento eleitos pelo governo federal. Ver Sola (1998: 82). Assim, mesmo nos governos e perodos considerados no autoritrios na poltica brasileira prevaleceu uma lgica autoritria na conduo da poltica. 49 A escola estruturalista criticava a teoria evolucionista, que via o subdesenvolvimento como um estgio a ser superado pelos pases, e advogava ser o subdesenvolvimento o resultado de uma formao histrica tpica dos pases que se estruturam numa forma especfica de insero na economia internacional. Para os estruturalistas o fortalecimento do mercado interno e a defesa de um planejamento global eram pontos fundamentais numa poltica de desenvolvimento. Para os nacionalistas o argumento estruturalista vinha fundamentar a opo poltica de defesa de um projeto de crescimento acelerado centrado numa poltica de industrializao coordenada e patrocinada pelo Estado. (Sola, 1998). 50 CEPAL Comisso Econmica para a Amrica Latina e o Caribe. Fundada em 1948 com o objetivo de ser a principal fonte de informao e anlise sobre a realidade social e econmica do continente sul-americano, a CEPAL no s foi o nico centro intelectual da regio a produzir um enfoque analtico prprio, como orgulha-se do fato de sempre ter tido como pblico-alvo os formadores de polticas econmicas. Desenvolveu um mtodo analtico prprio chamado histrico-estrutural onde analisa a forma como as instituies e a estrutura produtiva herdadas condicionam a dinmica

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reforma econmica e social.

A interveno do Estado na economia,

combinada com a racionalizao de suas estruturas, teria na planificao seu instrumento principal . O credo mnimo nacionalista na dcada de 1950, contudo, deitava razes no s em uma tradio firmada no pensamento brasileiro como tambm em um ambiente ideolgico preexistente nas burocracias em que se delinearam os primeiros esboos de interveno planejada. (Sola, 1998: 137 grifos nossos). Mas como alerta Sola, ainda nesse estudo, o papel dos tcnicos na construo da poltica desenvolvimentista se deu principalmente pela capacidade de organizao e representao de uma nova forma de pensamento poltico diante de uma fragilidade do Legislativo naquele momento 51 , de caractersticas corporativas e com baixo poder de representatividade. Como resultado desse processo, teve incio a consolidao de uma parceria entre Estado e tecnocracia que constituiu as bases para uma forma de insero bastante especfica desse grupo no aparato estatal, onde as idias tcnicas passaram a ter supremacia na discusso e encaminhamento da poltica, produzindo uma determinada ideologia a respeito do desenvolvimento. Na anlise de Fiori (1995), nos anos 50, na Amrica Latina como nos pases de capitalismos avanados, o desenvolvimentismo dobrou as resistncias liberais e consolidou um consenso anlago, em fora e extenso, ao keynesianismo europeu (...). E esta supremacia construiu-se, em sua quase totalidade, sobre o suporte analtico e conceitual fornecido pelo pensamento e pelo projeto econmico cepalino (p.123/124 grifos nossos). E o comeo da ditadura, em 1964, apenas refora e aperfeioa duas prticas j bastante comuns na lgica do Estado brasileiro, a composio de um poder Executivo forte e de uma poltica baseada na tecnocracia, agora adotada em seu sentido mais acentuado.

econmica dos pases em desenvolvimento, e geram comportamentos que so diferentes das naes desenvolvidas. Ver site oficial da CEPAL www.eclac.cl 51 A Constituio de 1946 retomou uma srie de pressupostos apresentados nas Constituies de 1891 e 1934, restabelecendo as eleies por voto popular para Presidente da Repblica, Governador, Prefeito, Deputado e Senador,

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A hiptese trabalhada por Sola de que as condies materiais para a emergncia do que denominou economista-rei52 passam a existir s depois de 1964, mediante o processo de despolitizao da sociedade brasileira e de retomada de um padro autoritrio de poder na conduo da poltica mais geral do Estado. Com o objetivo de "arrumar a casa" e a necessidade de concentrar mais poder no Executivo Federal e no Presidente da Repblica conforma-se, a partir de 64, o que Abrucio (1998: p.62/63) denomina modelo unionista-autoritrio com 3 pilares: 1) financeiro com a centralizao das receitas tributrias no Executivo Federal; 2) administrativo com a uniformizao da atuao administrativa dos trs nveis de governo - planejamento central ; 3) poltico com o controle das eleies para governador. Nesse conjunto, o Legislativo perdeu poder e ficou com a tarefa de simplesmente autenticar as aes do Executivo. O Executivo ganhou no s maior liberdade

oramentria, como tambm maior controle sobre os deputados e chefes polticos locais, peas fundamentais na estrutura eleitoral brasileira. Os Atos Institucionais expressam bem a lgica desse perodo. Os Atos estabelecem poderes para o Presidente da Repblica de cassar mandatos, suspender direitos polticos, editar decretos-lei, modificar a Constituio, extinguir partidos, fechar o Congresso, dentre outros 53 . Enfim, o Poder Legislativo mutilado em suas funes e ainda recuperando-se de outros momentos de igual fragilidade, esteve mais uma vez alijado do processo poltico decisrio, alijado no apenas no sentido formal da participao e representatividade (o que

alm de reafirmar autonomia federativa. Foi considerada uma Constituio liberal e esteve em vigor at 1967, quando foi elaborada nova Carta (Senado Federal, 2003). 52 O economista-rei entendido como o tcnico capaz de encontrar solues cientficas para problemas concretos da realidade poltica. O tcnico alm de seu atributo de conhecedor da cincia possui relativa neutralidade poltica e ideolgica e usa o saber que lhe conferido com impessoalidade e eficincia (Sola, 1998: p.45 grifos nossos). 53 No primeiro Ato (AI1) foi estabelecido o poder para o Presidente da Repblica de cassar mandatos parlamentares, suspender direitos polticos, aposentar civis e militares e decretar o estado de stio sem a autorizao do Congresso. O mandato do Presidente foi prorrogado por um ano e o pas passou a ser governado por decretos-lei, sem a interferncia do Congresso. A Constituio sofreu modificaes que fortaleceram o poder Executivo. No segundo Ato Institucional, novas prerrogativas: a extino dos partidos e o estabelecimento das eleies indiretas para Presidente. No Ato seguinte (AI3), o estabelecimento de eleies indiretas para governador. E nos Atos 4 e 5 o fechamento do Congresso, a aprovao de uma nova Carta Constitucional e o Poder para o Presidente para fechar, por tempo ilimitado, o Congresso Nacional, alm de uma srie de outras medidas igualmente violentas do ponto de vista da democracia poltica e que deixariam marcas profundas na cultura e na prtica poltica brasileira.

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concretamente tambm ocorreu) mas no sentido da real capacidade de interveno para a construo de uma sociedade com princpios democrticos, projeto mais uma vez adiado. Ainda com o estabelecimento de uma poltica de dependncia com a centralizao de recursos na esfera federal, quebrava-se a situao de dependncia dos municpios com relao aos estados, desvinculando os recursos entre estes (Abrucio, 1998: p.67), estabelecendo uma lgica de relao municpio-Unio, estado-Unio, retirando os estados da intermediao com os municpios 54 , rompendo com a lgica federativa. "Nesse sentido, a atuao do Governo Federal no se resumiu ao controle financeiro e poltico das unidades subnacionais; houve tambm atuao sistemtica para harmonizar e homogeneizar a estrutura e a prtica administrativas dos estados e municpios" (Abrucio, 1998: p.70 grifos nossos). O funcionamento do sistema deveria se dar mediante um Executivo Federal, com recursos do planejamento centralizado e regras comuns a toda a Federao, de modo que compatibilizasse a ao das unidades subnacionais com os interesses estratgicos do Poder Central. A Unio agiria diretamente nos estados e municpios, por intermdio de rgos da Administrao Direta e Indireta, em nome da modernizao administrativa do pas e da cooperao entre as esferas de governo " (Abrucio, 1998: p.70). Assim, a forma de articulao entre os trs nveis de governo no regime autoritrio se processou predominantemente por canais administrativos e no em arenas polticas . "No existiam dois centros de poder autnomos (estado e Unio) negociando as questes intergovernamentais, tal como no modelo do federalismo republicano, mas apenas um centro de poder comandando toda

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Aqui uma nota sobre a questo da sade: o que percebemos ainda hoje no setor sade uma relao muito mais direta entre o governo federal e os municpios com baixa intermediao dos estados, esses comearam a ser recuperados em seu papel no sistema muito recentemente (com a Norma Operacional Bsica de 1996) e mesmo assim de forma incipiente.

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a engrenagem federativa. Dessa maneira, o princpio reinante no era o da cooperao mas o da subordinao" (Abrucio, 1998: p.71 grifos nossos). As unidades subnacionais eram "convencidas", por argumentos tcnicos, da capacidade administrativa do Executivo Federal. Na ditadura se conformou o com eleies indiretas para

denominado "militarismo tecnocrtico" (Abrucio, 1998):

governos estaduais, candidatos escolhidos pelo perfil tcnico ("governadores tcnicos") e subordinao poltica e administrativa do governador ao presidente. No se alterou o status quo das oligarquias regionais - estilo "coronelista" e de patronagem, manteve-se as eleies de base nos municpios mecanismo de patronagem na relao Unio-municpios. O modelo unionista-autoritrio comeava a dar sinais de desgaste a partir de 1974 e os estados comeavam a retornar gradativamente para a cena poltica de negociao nos anos 80, num processo gradativo de transio para democracia. Os pactos locais foram

retomados e os governos subnacionais passaram a assumir novas e antigas funes. Mesmo assim mantinha-se ainda uma forma de fazer poltica caracterstica do perodo autoritrio com o encaminhamento de uma transio que no poderia extrapolar os limites determinados pelo governo militar. Nesse sentido, a edio do Pacote de Abril, em 1977, foi um exemplo concreto dessa poltica de intolerncia 55 , instituindo dentre outras medidas a figura do Senador Binico, eleito a partir do Colgio Eleitoral, de maioria governista. Novamente o Poder Legislativo alvo da poltica concentradora de poder instituda no mbito do Executivo Federal. Nesse sentido, ressalta-se o carter atrofiado que o Legislativo ocupou no processo poltico durante toda trajetria brasileira favorecendo a construo de uma imagem institucional de grande desgaste social e baixa credibilidade. Na relao com o Executivo sua funo ficou minorada e muitas vezes associada apenas a um degrau na carreira poltica

Essa caracterstica na forma de conduo da poltica de sade no propriedade desse setor mas fruto de uma composio do Estado federativo brasileiro e reforado pelas regras institudas a partir da CF88. 55 O Pacote de Abril foi apresentado como uma resposta a um movimento do MDB (partido de oposio ao governo), que rejeitou um projeto de reforma judiciria apresentado pelo Governo. O Pacote foi apresentado a partir do fechamento do Congresso, com a aprovao da reforma proposta por decreto e a edio de um conjunto de medidas eleitorais, entre elas a instituio do Senador Binico, eleito pelo Colgio Eleitoral, que tinha a maioria dos seus membros oriundos do partido governamental (Senado Federal, 2003).

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rumo ao Executivo. Outra imagem difundida aquela associada ao clientelismo 56 e troca de favores expressando de modo claro a frgil posio assumida por esse Poder no Estado brasileiro. O perodo de transio bastante lento em alguns aspectos. O controle do Poder Executivo sobre o encaminhamento poltico no permite a aprovao no Congresso da emenda constitucional Dante de Oliveira, que restabelece as eleies diretas para Presidente. A escolha do novo Presidente se d, mais uma vez, no Colgio Eleitoral. De fato, a transio negociada e a Aliana Democrtica conta ainda com a incisiva conduo do Estado num processo ainda seguro de abertura poltica 57 . O momento poltico de rearticulao dos grupos oposicionistas ao governo garante aps ampla negociao a entrada de Tancredo Neves e Jos Sarney na Presidncia. Com a morte de Tancredo, Sarney assume a pasta. Em que pese as alianas polticas, a transio negociada obtm sucesso no encaminhamento da Assemblia Nacional Constituinte, que realiza a contento a tarefa de elaborao de uma nova Carta Constitucional, afirmando a democracia e a defesa dos direitos individuais e coletivos. Desde ento, o processo poltico tem sido de implementao das polticas propostas no texto constitucional. Muitas propostas j sofreram revises, outras emendas, mantendo-se os fundamentos e princpios da Carta. Os dilemas e desafios da implementao da prpria democracia se colocam num cenrio de 500 anos de histria, com uma herana de um Estado enrijecido e com baixa responsabilidade social, sendo necessrio um amadurecimento, seja das instituies polticas, seja da sociedade. No quadro 1 possvel verificar na trajetria do Estado brasileiro como vo se conformando as funes do Executivo e Legislativo em cada Carta Constitucional e

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Sobre o clientelismo referncia obrigatria o estudo de Nunes (1997) que assim o define no caso brasileiro: O clientelismo repousa num conjunto de redes personalistas que se estendem aos partidos polticos, burocracias e cliques. Estas redes envolvem uma pirmide de relaes que atravessam a sociedade de alto a baixo. As elites polticas nacionais contam com uma complexa rede de corretagem poltica que vai dos altos escales at as localidades. Os recursos materiais do Estado desempenham um papel crucial na operao do sistema; os partidos polticos isto , aqueles que apiam o governo tm acesso a inmeros privilgios atravs do aparelho de Estado (p.32). Alm do clientelismo, Nunes identifica mais trs outros padres institucionalizados de relaes (ou gramticas, como denomina) que estruturam os laos entre sociedade e Estado no Brasil: o corporativismo, o insulamento burocrtico e o universalismo de procedimentos. O clientelismo faz parte da tradio secular brasileira e seus outros nomes so patrimonialismo e fisiologismo.

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verificar o incisivo papel concentrador do Executivo em todo o perodo, possibilitando esparsos momentos de prtica democrtica. Nesse sentido, visando uma reflexo construtiva em relao ao Estado, preciso retomar o momento poltico atual e avaliar os avanos obtidos em cada rea da poltica. Numa anlise mais recente do processo poltico e do papel do Estado percebe-se a manuteno de uma srie de resqucios da centralizao do poder e determinao do Executivo nacional, quer no controle dos recursos pblicos e na sua distribuio, quer nos mecanismos legais como os decretos presidenciais ou medidas provisrias possibilitando uma margem de manobra poltica maior para essa esfera de poder. Sobre a atual relao executivo-legislativo o debate bastante amplo, h os que consideram uma manuteno excessiva do poder nas mos do Executivo (Figueiredo e Limongi, Diniz) e outros que consideram um grande avano do Legislativo nos ltimos anos, com maior participao e capacidade decisria do mesmo (Abrucio, Santos, Almeida).
QUADRO 1 A Evoluo do Sistema Poltico Brasileiro, as Cartas Constitucionais e os Poderes Executivo e Legislativo. Constituio Executivo Legislativo 18241891 A Constituio estabelece quatro poderes: Assemblia-Geral composta pelo Senado e Monarquia Centralista Executivo, Legislativo, Judicirio e Moderador. Cmara dos Deputados. O Imperador O Imperador exerce o Poder Moderador e escolhia os Senadores. sanciona atos do Legislativo. 1891-1930 Congresso Constituinte elege o primeiro Congresso Nacional formado pela Cmara Repblica Presidente e vice. dos Deputados e Senado Federal, ambos eleitos pelo povo. 1930-1933 Revoluo de 1930. Getlio Vargas assume o Governo Provisrio Governo Provisrio, suspende a Constituio e Assemblia Constituinte eleita por voto dissolve o Congresso, o que perdura at 1934. secreto em 1933 elabora nova Carta. 1934-1937 Assemblia Constituinte eleita por voto secreto Cmara dos Deputados eleita por quatro Repblica em 1933 elege Getlio o novo Presidente. anos com um nmero de deputados proporcional a populao do estado. Define-se o sistema presidencialista e federativo. Senado eleito por oito anos, dois por estado. 1937-1946 Golpe do Estado Novo interrompe a legalidade Fecha Congresso, Assemblias Estaduais e Repblica Autoritria constitucional instalada em 1934 e apresenta Cmaras Municipais. uma nova carta. Concentra poder nas mos do Presidente. Sistema Judicirio subordinado diretamente ao Poder Executivo. 1946-1964 Presidente e vice eleitos pelo povo para um Restabelece a regra da Constituio de

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Sobre a Aliana Democrtica e a transio so referncias importantes: Diniz (1985), Diniz e Camargo (1989), Diniz; Boschi & Lessa (1989), Sola (1995).

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Repblica Liberal

1967-1980 Repblica Autoritria

mandato de cinco anos. Estados federativos e municpios com ampla autonomia poltica e administrativa. Golpe Militar em 1964. Pas passa a ser governado por atos institucionais e decretos-lei, sem a interferncia do Congresso. Nova Carta Constitucional apresentada pelo Governo e aprovada sem discusses em 1967. Emenda constitucional, aprovada em 1980, estabelece eleies diretas para governador. Aliana Democrtica constitui novo arranjo poltico no mbito federal.

1934.

Governo Militar assume em 1964 a Presidncia do Congresso. Fechamento do Congresso em momentos crticos.

1980-1987 Transio Democrtica

Eleies simultneas para Governador, Senado Federal, Cmara dos Deputados e Assemblias Estaduais. Realizao da Assemblia Nacional Constituinte nos anos 1987/1988. Constituio de 1988: sistema presidencialista, consolidao dos princpios democrticos e defesa dos direitos individuais e coletivos dos cidados, fortalece a Federao. 1988 - ... Reafirma o sistema Presidencialista e Restabelece regras das Constituies de Repblica Democrtica federativo. Com Presidente eleito por quatro 1934 e de 1946. anos e voto popular. Fonte: Elaborao prpria a partir da literatura revisada e site do Senado Federal.

Para entendermos um pouco mais o que dessa trajetria poltica centralizadora persiste na lgica da relao executivo-legislativo na atualidade preciso detalhar um pouco mais essa relao, retomando principalmente o arcabouo poltico-institucional que rege a Constituio atualmente em vigor.

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CAPTULO 2 - A CONSTITUIO FEDERAL DE 1988 E A ORGANIZAO DOS PODERES

"O paradoxo da legitimidade democrtica, no Brasil, consiste portanto em que perverses do passado, isto , vcios polticos herdados do autoritarismo, persistem no presente, ameaando virtudes novas como a tendncia de valorizar e de viver a democracia. Do ponto de vista da consolidao democrtica, a questo crucial converte-se, ento, em saber se esse crculo vicioso pode, de algum modo, ser rompido. A resposta positiva porque as mudanas recentes na cultura poltica dos brasileiros criaram condies para isso, ou seja, criaram as bases scio-polticas da legitimidade democrtica." (Jos lvaro Moiss, 1995) A Constituio Brasileira de 1988 reafirma a separao de poderes como princpio estruturante da ordem poltico-institucional e coroa uma tradio de quase dois sculos 58 , atribuindo a tal separao um carter de imprescindibilidade 59 para a efetivao do Estado Democrtico de Direito (Moraes, 2001). Assim, so Poderes da Unio, independentes e harmnicos entre si, o Poder Legislativo, exercido pelo Congresso Nacional, que se compe da Cmara dos Deputados e do Senado Federal (bicameral), o Poder Executivo, exercido pelo Presidente da Repblica, auxiliado pelos Ministros de Estado, e o Poder Judicirio, exercido pelos Tribunais e Juzes Federais, dos Estados e Distrito Federal. A Cmara dos Deputados compe-se de representantes do povo, eleitos, pelo sistema proporcional, em cada Estado, em cada Territrio e no Distrito Federal60 , para uma

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Como vimos, desde a Constituio de 1824 se estabeleceu os Poderes Legislativo (Assemblia Geral composta pelo Senado e pela Cmara dos Deputados, com a sano do Imperador), Executivo (Imperador e seus ministros), Judicial (juzes e jurados) e Moderador (Imperador). Para os interessados em conhecer a histria das Constituies e do Legislativo em especial ver o site do Senado Federal www.senado.gov.br. 59 Atribuiu-se ao princpio da separao de poderes a condio de clusula ptrea, ou seja, no passvel de emenda Constituio (Moraes, 2001). 60 O nmero total de Deputados, bem como a representao por Estado e pelo Distrito Federal, estabelecido por lei complementar, proporcionalmente populao, procedendo-se aos ajustes necessrios, no ano anterior s eleies, para que nenhuma daquelas unidades da Federao tenha menos de oito ou mais de setenta Deputados (Brasil, 1988 artigo 45).

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legislatura de quatro anos. E o Senado Federal compe-se de representantes dos Estados e do Distrito Federal, eleitos segundo o princpio majoritrio 61 . Com a CF88, o Congresso recupera poderes subtrados pelas sucessivas reformas constitucionais impostas pelos governos militares e autoritrios, permitindo ao Congresso contribuir de maneira mais efetiva para a formulao de polticas pblicas. Dentre as principais conquistas alcanadas esto: i) a redefinio da participao do Congresso no processo oramentrio e no controle das finanas pblicas, com possibilidades de emendas ao oramento e com a nomeao dos membros do Tribunal de Contas da Unio; ii) a possibilidade de derrubar um veto presidencial com maioria absoluta e no mais com 2/3 da Casa; iii) a definio de reas de competncia exclusiva do Legislativo para legislar, como a radiodifuso e TV; iv) e a possibilidade das comisses permanentes aprovarem projetos de lei em carter definitivo sem a submisso do mesmo ao Plenrio, permitindo maior agilidade na tramitao de matrias. No entanto, a CF88 ainda mantm muitos aspectos concentradores de poder no Executivo, como herana da era autoritria, tais como: i) a capacidade de editar medidas provisrias com fora de lei (para muitos o equivalente aos decretos-lei do perodo militar); ii) a prerrogativa para solicitar urgncia numa votao (no significa mais o silncio do Congresso diante de uma proposta mas a obrigao de uma manifestao do mesmo no tempo e hora determinados pelo Executivo); iii) o monoplio na apresentao de matrias oramentrias (na CF 46 estabelecia-se que a iniciativa dessas matrias era compartilhada, no governo militar ela tornou-se monoplio do Executivo e sem votao no plenrio e com a CF 88 apenas se retoma o direito votao); iv) no caso de no-cumprimento dos prazos para aprovao do oramento a autorizao automtica para efetuar gastos razo de 1/12 ao ms do oramento enviado, podendo o Executivo, portanto, ver-se livre da participao do Legislativo (Figueiredo e Limongi, 1999: p.45). Assim, mesmo considerando o inegvel avano da nova Carta para o processo democrtico, a CF88 d ao Presidente da Repblica o poder de influncia na legislao,

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Cada Estado e o DF elegem trs Senadores, com mandato de oito anos. A representao de cada Estado e do DF renovada de quatro em quatro anos, alternadamente, por um e dois teros (artigo 46).

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enfraquecendo o Poder Legislativo, seja na sua capacidade de propor matrias de interesse pblico, seja na sua funo regulatria. De fato, a independncia e harmonia entre os Poderes Legislativo, Executivo e Judicirio, prevista no artigo segundo da Constituio, pressupe um processo polticoinstitucional maduro o que, para muitos analistas polticos, ainda est longe de ser alcanado no Brasil. H, sim, um longo percurso pela frente e um tempo concreto de maturao da proposta constitucional no mbito institucional e na praxis poltica brasileira. Nossa tradio, como vimos, sempre foi a de um Executivo que no s concentra o poder decisrio, como relega o Legislativo a uma posio perifrica do ponto de vista da gesto da poltica macroeconmica, alm das polticas setoriais e da quase totalidade das polticas relevantes de outras reas. Conforme diagnostica Diniz (1995a), o que

predomina uma viso tecnocrtica da gesto econmica, conferindo todo o poder ao chamado ncleo duro do Estado, formado em geral por economistas que vem a poltica como um fator perturbador. E se o Legislativo o locus da poltica, ele tambm por deduo o locus perturbador e deve ser controlado enquanto tal. Ou seja, ainda se mantm incorporada a prtica decisria concentrada nas mos dos economocratas ou economistas-rei, como designa Sola, num predomnio explcito do pensamento econmico e racional na deciso poltica. A crtica de Diniz (1995a) ainda de maior envergadura, para a autora uma democracia presidencialista exige um equilbrio entre os Poderes, preservando sua independncia mas tambm exercendo uma efetiva fiscalizao das aes de cada um deles, o que no foi garantido com a CF88, pois, apesar de ampliar os poderes do Legislativo, cria paralelamente o instrumento das Medidas Provisrias, que tm sido amplamente utilizadas pelo Executivo. Embora tendo um poder terico, o Legislativo no tem ingerncia sobre todo um espectro de polticas que so decisivas para o Pas, pois que definem seus rumos e traam suas diretrizes (p.2). A anlise poltica tambm tem destacado que em democracias novas, como a brasileira, esto presentes e combinados pelo menos dois componentes perversos: um distanciamento entre as normas e a praxis das instituies polticas; e o particularismo 61

(relaes no universalistas) como a patronagem e o nepotismo, os favores, os jeitinhos e a corrupo 62 . inegvel que o Brasil avanou muito nos ltimos anos/dcadas mas ainda existem obstculos concretos para a democracia, obstculos que residem principalmente na lgica das instituies polticas. Da a dificuldade de processar a diversidade e incorporar a pluralidade de interesses e valores subjacentes. Moraes (2001) tambm reafirma nossa compreenso desse processo quando conclui que esse carter delegativo (e pouco representativo, por conseqncia) tem razes mais antigas, oriundas de uma formao histrica de forte nfase no Poder Executivo, da vocao eminentemente anti-representativa enquistada na cultura poltica brasileira e da recorrncia ao autoritarismo, o qual, desgraadamente, tem imprimido no desenvolvimento poltico nacional uma lgica de ciclos de contrao e ciclos de abertura poltica (p.50). Nesse debate, h controvrsias especialmente no que diz respeito a capacidade do Executivo de controlar a agenda e garantir a conduo de suas propostas. Muitos autores advogam que h uma crise de governabilidade do Estado brasileiro justamente porque o Executivo no tem sido mais capaz de garantir a aprovao de suas propostas num debate ampliado no Legislativo para questes de interesse geral e fundamentais de continuidade do desenvolvimento do pas, como a questo tributria ou previdenciria. Mesmo com as dificuldades para a aprovao de reformas como essas citadas, o que alguns estudos j demonstraram que o Executivo tem obtido relativo sucesso nesse controle, estando longe de enfrentar uma crise de governabilidade 63 . Para Figueiredo e Limongi64 (1999), o Poder Executivo no Brasil ainda exerce o papel de principal agente articulador do Poder institucional no sendo o Congresso uma

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O que tambm foi apresentado por Nunes (1997) no estudo sobre o padro poltico brasileiro. Uma viso mais impressionista do processo poltico alerta para o fato de existir uma crise de governabilidade do Estado com uma dificuldade do apoio do Congresso s propostas encabeadas pelo Executivo. O que os dados apresentados por Figueiredo e Limongi (1999) demonstram o contrrio, uma grande aceitabilidade do Congresso das matrias do Executivo e uma baixa participao do Legislativo na conduo das propostas polticas das leis aprovadas no perodo [de

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instncia de veto agenda do Executivo. Ao contrrio, no Brasil o controle exercido pelo Executivo sobre a iniciativa legislativa cria incentivos para que parlamentares se juntem ao governo apoiando a sua agenda (p.9). O controle da agenda do Legislativo exercido pelos lderes partidrios e pelo Executivo reduzindo as chances de sucesso das iniciativas individuais dos deputados (p.10), ou seja, reduzindo as chances de propostas polticas que no estejam sendo acordadas entre lderes e governo previamente. Assim, h uma

centralizao do processo legislativo nas mos dos lderes partidrios, o que favorece o Executivo. A centralizao do processo legislativo funciona como um freio ao processamento de demandas diversas que, por meio do sistema de representao vigente no Brasil, so canalizadas para o Congresso Nacional e tm entrada no sistema decisrio nacional. O poder do

parlamentar para influenciar, direta ou indiretamente, as polticas pblicas limitado. (idem: p.16). No acompanhamento do processo legislativo e na comparao com outros perodos da histria brasileira, Figueiredo e Limongi (1999) concluem que a partir da CF88, o Executivo se constitui no principal legislador de jure e de fato. O Executivo controla a agenda, o timing e o contedo dos trabalhos legislativos e a disciplina legislativa garantida pelo controle exercido pelos lderes partidrios sobre a agenda dos trabalhos (p.12). Da mesma forma, os partidos que participam do governo comportam-se tambm como governo no Congresso, votando a favor das iniciativas patrocinadas pelo Executivo. O que garantiria essa relao um tanto quanto harmoniosa entre Executivo e Legislativo seria, por um lado, o prprio padro altamente centralizado de organizao no Congresso e, por outro, a forma de organizao do apoio legislativo agenda Executiva em bases partidrias.

corte da pesquisa], 85,2% foram propostas pelo Executivo. [E] a probabilidade de uma proposta do Executivo ser rejeitada em plenrio [foi] de 0,026 (Figueiredo e Limongi (1999: pp.24). 64 As contribuies de Figueiredo e Limongi destacam-se pela sistematicidade e abrangncia sobre a temtica. Os autores se dedicam h pelo menos uma dcada no acompanhamento dos processos legislativos e tm obtido resultados considerveis desse estudo apresentados numa srie de artigos para discusso editados desde meados da dcada de 90. Ver obra que rene uma grande quantidade dos artigos publicados Figueiredo e Limongi (1999).

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Uma das razes que sustentam esse formato institucionalizado de atuao do Executivo se explica pela prpria fundamentao dos regimentos internos da Cmara dos Deputados e Senado Federal que conferem amplos poderes aos lderes partidrios para agir em nome dos interesses de seus partidos, consagrando um padro decisrio centralizado onde o que conta so os partidos. Como exemplos dessa prtica esto algumas formas de organizao dos debates: como a regulao do direito palavra - a fala no livre e segue critrios bastante rgidos; o fato de que nem todos os parlamentares tm os mesmos recursos e possibilidades para propor matrias e emendas, influir no mtodo de votao ou determinar a pauta de trabalhos, sendo essa uma prerrogativa dos lderes partidrios; o princpio adotado para a distribuio de direitos parlamentares partidrio; os lderes representam suas bancadas e dirigem os votos da mesma; a presidncia da Mesa do partido majoritrio; a composio das comisses tcnicas obedece ao princpio da proporcionalidade partidria, e a distribuio dos parlamentares pelas comisses feita pelos lderes. Dessa forma, a disciplina partidria germina no seio do prprio Congresso e o controle da agenda exercido pelos lderes e pelo Executivo reduz a chance de sucesso das iniciativas individuais dos deputados, dado que os lderes so capazes de reduzir suas oportunidades. O controle exercido pelos lderes partidrios sobre a agenda dos trabalhos fornece a base para a estruturao das bancadas, garantindo a disciplina. O Executivo passa a se

relacionar diretamente com o Colgio de Lderes, ao qual tambm interessa, para firmar sua liderana institucional, reduzir as incertezas do conflito poltico 65 . Nesse contexto, o Executivo brasileiro organiza o apoio sua agenda legislativa em bases partidrias, em moldes muito similares aos encontrados em regimes parlamentaristas. O Presidente da Repblica distribui as pastas ministeriais com o objetivo de obter o apoio da maioria dos legisladores; e os partidos que recebem as pastas so membros do governo e

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Para qualquer votao na CD, a probabilidade de um parlamentar qualquer votar com a liderana de seu partido de 0,894. Esses ndices so suficientes para tornar as decises do plenrio previsveis. Isto , sabendo-se qual a posio assumida pelos lderes, podemos prever com acerto o resultado da votao em 93,7% dos casos, relatam Figueiredo e Limongi (1999: p.27).

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devem se comportar como tal no Congresso, votando a favor das iniciativas patrocinadas pelo Executivo 66 . Outro fator interessante a retomar na anlise dos Poderes no Brasil que o presidente brasileiro tem o poder exclusivo de iniciar legislao em determinadas reas 67 , alm de ter o poder de forar, unilateralmente , a apreciao de matrias em carter de urgncia (Brasil, CF 88: art.64). Segundo os autores, essa seria uma forma de controlar e limitar a participao dos movimentos sociais j que a solicitao de urgncia impede que minorias possam, por seu controle de veto points, engavetar as propostas presidenciais (1999: p.25), pois o tempo agilizado de apresentao e tramitao das matrias no permite uma maior articulao dos movimentos. De outra forma, o processo de encaminhamento de projetos de lei tambm depende de todo o jogo de influncias partidrias existente. Assim, como o princpio adotado para a distribuio de direitos parlamentares partidrio, nem todos os parlamentares tero o mesmo recurso ou possibilidade para propor emendas e matrias. Sero os lderes

partidrios que ditaro a pauta de discusses junto com a Mesa, que tambm cabe ao partido majoritrio. Dessa maneira, a organizao interna do Legislativo ainda contribui para a preponderncia do Executivo no processo legislativo e na produo legal. O papel exercido pelo Colgio de lderes um dos pontos-chave nessa organizao, j que a aceitao ou no de uma proposta legislativa como de carter de urgncia cabe a essa instncia e o Colgio tem se mostrado receptivo ao uso dessa forma de encaminhamento, aceitando maior

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A mdia (Jornal O Globo) apresentou no ano de 2000 algumas reportagens denunciando o jogo poltico de favores entre Executivo e Legislativo. Na reportagem do dia 30 de abril de 2000 (Domingo O Pas p.4) foi revelado: O deputado da base governista vota a favor de projetos de interesse do Governo no Congresso. O secretrio-geral da Presidncia anota a votao, que se transforma em dvida com o parlamentar. Quando o Oramento chega ao Congresso, o deputado faz sua emenda beneficiando municpios de sua base eleitoral. a fatura da votao. O Governo ento libera a verba. O deputado agrada a sua base e reeleito. Este o sistema bsico do poder de influncia do presidente sobre o Congresso Nacional, segundo a tese de doutorado do professor Carlos Pereira New School University of New York. 67 So de iniciativa privativa do Presidente da Repblica as leis que: I - fixem ou modifiquem os efetivos das Foras Armadas; II a) disponham sobre criao de cargos, funes ou empregos pblicos na administrao direta e autrquica ou aumento de sua remunerao; b) organizao administrativa e judiciria, matria tributria e oramentria, servios pblicos e pessoal da administrao dos Territrios; c) servidores pblicos da Unio e Territrios, seu regime jurdico, provimento de cargos, estabilidade e aposentadoria de civis, reforma e transferncia de militares para a inatividade; d) organizao do Ministrio Pblico e da Defensoria Pblica da Unio bem como normas gerais para a organizao do Ministrio Pblico e da Defensoria Pblica dos Estados, do Distrito Federal e dos Territrios; e) criao, estruturao e atribuies dos Ministrios e rgos da administrao pblica. (Brasil: 1988, art.61 pargrafo primeiro).

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nmero de projetos de urgncia do que o desejado 68 . E os trabalhos das Comisses que apresentam uma trajetria de discusso bem mais slida, so muitas vezes prejudicados pelo excesso de tramitaes de urgncia, que passam obrigatoriamente frente nas votaes da ordem do dia. Desse modo, as propostas de urgncia so recorrentemente mais rpidas em seus processos que as demais, tendo sido amplamente utilizadas pelos Poderes Executivo e Judicirio. Assim, o que Figueiredo e Limongi apontam, na realidade, para uma capacidade de coeso e liderana dos partidos polticos, comportamento esse que sustenta a coalizo com o governo. Essa tese contraria a percepo corrente de que os partidos seriam incapazes de mostrar um mnimo de unio nas disputas legislativas e que a Cmara dos Deputados seria o reino do parlamentar individual. Segundo os dados da pesquisa: a) os deputados comportam-se de acordo com a posio tomada por seus partidos (1999: p.81); e b) a atuao dos partidos polticos brasileiros em plenrio segue um padro ideolgico bastante definido (1999: p.81 grifos nossos). As concluses apresentadas a partir dos estudos de Figueiredo e Limongi convergem tambm para os estudos de Abranches (1988), que aponta para a especificidade do modelo brasileiro no conjunto das democracias, destacando o carter de presidencialismo imperial aqui desenvolvido, que alm de combinar a proporcionalidade, o multipartidarismo (...) organiza o Executivo com base em grandes coalizes (p.21). Abranches denominou o caso brasileiro de presidencialismo de coalizo: um presidencialismo baseado na

independncia entre os poderes, se no na hegemonia do Executivo, e que organiza o ministrio como amplas coalizes (p.22). Segundo o autor, essa forma de organizao dos Poderes estaria baseada numa lgica j conhecida da Repblica Velha, sobretudo no que diz respeito influncia dos estados no governo federal, pela via da poltica de governadores. Ou seja, mantendo dois tipos de coalizo historicamente constitudos: o regional (estados) e o partidrio (ministrios e

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O requerimento de urgncia acordado por lderes na reunio do Colgio e, ao ser submetido ao plenrio, aprovado por maioria simples em votao simblica. Rejeitar um pedido de urgncia ou protelar a deciso pode levar a uma paralisia do governo com perdas para os prprios parlamentares. Caberia aos parlamentares justificar por que, por exemplo, um recurso no foi liberado e as conseqncias desse ato (Figueiredo e Limongi, 1999).

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cargos so distribudos numa lgica proporcional aos interesses regionais e partidrios, buscando maior apoio e base governista). Ele conclui apontando que: Governos de coalizo tm como requisito funcional indispensvel uma instncia, com fora constitucional, que possa intervir nos momentos de tenso entre o Executivo e o Legislativo, definindo parmetros polticos para resoluo dos impasses e impedindo que as contrariedades polticas de conjuntura levem ruptura do regime. (Abranches, 1988: p.31) Nesse conjunto, podemos extrair pelo menos duas caractersticas marcantes da forma de relao dos Poderes no Brasil construda na trajetria histrica desse Estado: 1 - A forma de relao entre o Executivo e Legislativo sempre tendeu a uma preponderncia do primeiro sob o segundo, de centralizao dos trabalhos legislativos e de estrita disciplina partidria. O Executivo domina ainda hoje o processo legislativo porque tem o poder de agenda, agenda essa votada por um Legislativo que segue as regras partidrias de acordo com os interesses partidrios negociados com o Executivo (regra bsica de controle da patronagem). 2 Sempre houve uma relao de troca de favores entre esses Poderes. O Executivo forma uma base de coalizo que sustenta suas propostas polticas, oferece em troca benefcios polticos de toda sorte influncia sobre poltica, cargos, nomeaes de parentes, sinecuras, prestgio, etc. O Legislativo responde com o apoio poltico s

propostas de governo. Uma relao que se estabelece no toma l d c, que quando quebrada por alguma das partes significa o rompimento de um pacto e a fraqueza de uma estratgia poltica de governo. Um contraponto na literatura sobre essa questo apresentado por Santos (1997) que, apesar de admitir o predomnio do Executivo durante o processo legislativo de formulao de polticas, relativiza essa relao quando o Executivo obrigado a submeter-se a processos de negociao com partidos e lderes parlamentares de oposio, ou quando no com sua prpria base de sustentao parlamentar, o que se tem tornado bem mais constante nos ltimos anos com o processo de democratizao da poltica. A contribuio de Santos mostrar principalmente que dependendo da poltica em foco haver um processo de tomada de deciso prprio que contar com mais ou menos 67

apoio social na sua negociao, no havendo uma regra nica de relao entre esses Poderes. Como Santos trabalha com estudos de caso avana numa percepo mais fina do que seriam esses processos na atualidade, apontando para como se davam as negociaes polticas em perodos anteriores. Nesse sentido, ela conclui: razovel supor tambm que quanto maiores e mais diversificados os interesses envolvidos, e quanto maior a importncia estratgica dos atores em jogo o que varia com issue area em foco menores so as chances de que se estabeleam padres de interao de natureza cooperativa entre o Executivo e o Legislativo (Santos, 1997: p.363). Assim, Santos (1997) indica uma relao de conflito entre esses Poderes, onde o consenso no uma constante, muito ao contrrio. Para Figueiredo e Limongi (1999), o conflito existe mas trabalhado previamente ao debate legislativo. Sabendo-se derrotado e agindo de maneira estratgica, o Presidente se cala. O Presidente no se desgasta

publicamente apresentando uma matria que no tem apoio popular ou que o Congresso no sustente. A negociao poltica de matrias que so propostas pelo Executivo ocorre antes de sua apresentao no Legislativo, sendo esse apenas um espao de legitimao do projeto j negociado. Figueiredo e Limongi (1999) no se distanciam da anlise de Santos (ou vice-versa), o que temos que a abordagem dos dois primeiros aponta para uma cumplicidade da relao entre os Poderes, enquanto Santos enfatiza o conflito e disputa entre os mesmos. A

contribuio das duas abordagens fundamental no processo de olhar a formulao de polticas sendo, portanto, indispensveis suas contribuies na anlise da formulao e implementao da poltica de sade, quer para destacar o que h de mais estrutural na organizao dos Poderes, quer naquilo que se define nas entrelinhas da negociao poltica (modelos de comportamento parlamentar e como se comportam as coalizes interinstitucionais em cada caso). Assim, para uma anlise de como os Poderes tm respondido s demandas sociais na rea da sade, o estudo de Santos muito contribuiu, alertando para o processo poltico, explicitando interesses e atores sociais em disputa. Veremos propostas polticas do

Executivo derrubadas pelo Parlamento, associando o interesse deste e em resposta a uma 68

presso social de atores envolvidos no processo. Da mesma forma, examinaremos casos de polticas onde a estratgia do Executivo a negociao com os grupos de interesse. Enfim, as regras no so claras e muito menos constantes, cada caso foi analisado como tal, num esforo de se identificar lgicas de ao que se repetem nos diferentes casos estudados, o uso de recursos impositivos para forar paulatinamente a mudana, como as Medidas Provisrias (MPs), ou a morosidade de um processo poltico com uma tramitao de projeto de lei que perpassa gestes legislativas, a cooptao por votos e tantos outros mecanismos. Essas foram pistas concretas para o nosso trabalho. Outra contribuio significativa de Santos (1997), nesse aspecto, propor uma distino entre as decises de polticas que passam pelo Congresso e as que se encapsulam nas burocracias (p.359). Uma deciso acordada politicamente no Congresso tem que tipo de encaminhamento no Executivo? Ou ainda, que decises passam pelo Congresso e que decises so apenas alvo de discusso da poltica tecnocrtica? Essa uma questo

fundamental em nosso estudo, pois, a partir desse mapeamento identificamos o que tem sido priorizado pelos Poderes e o quanto significativa tem sido a participao dos movimentos sociais no processo de construo das polticas pblicas de sade. Quando pensamos na construo de uma poltica democrtica o que temos um desafio na construo de uma relao entre os Poderes que sustente respostas concretas s demandas sociais. Se as decises so encapsuladas em burocracias, ou determinadas por um padro pr-estabelecido de manuteno do status quo, corremos o risco de manter um padro que combina democracia e prtica autoritria, no construindo na prtica um modelo diferenciado e menos desigual de ateno s parcelas sociais e suas necessidades. A pergunta chave ento sugerida por Santos em seu estudo : que democracia pretendemos construir? Para o caso brasileiro essa uma questo fundamental, haja vista o fato de termos vivido momentos esparsos e curtos de possibilidade para uma prtica democrtica. Alm disso, uma srie de fatores tm contribudo para a centralizao decisria do Poder Executivo na sua face mais autoritria. Mas o autoritarismo do Executivo tambm no se confunde com a constituio de um Estado forte e sustentado, ao contrrio, a fora do

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Executivo se imprime a ferro e fogo para a manuteno de uma elite no poder, o que no significa a fora de um Estado como nao poltica. Assim, no Brasil, o principal debate, que gera controvrsias na anlise dos cientistas polticos, centra-se sobre a questo da governabilidade e o papel das instituies polticas na consolidao das normas democrticas69 . fato que com o processo de

redemocratizao as instituies polticas e os atores nelas envolvidos foram convocados a revisitar suas prticas, rever arranjos e formas de negociao. Teve incio um processo de desmonte e reconstruo de modelos polticos dos ltimos anos, que se concretiza de forma gradativa e que, certamente, complexifica ainda mais o processo poltico, tornando-o mais lento em alguns momentos ou mesmo emperrando decises importantes na vida poltica do pas, como a reforma tributria ou da previdncia, adiadas nos ltimos anos no debate poltico por falta de coalizo sustentvel. Nesse sentido, o debate acerca da governabilidade parece incidir menos no fato de que existem regras polticas que emperram o processo, como: o sistema de governo adotado (presidencialismo ou parlamentarismo); a forma de organizao interna do Legislativo (colgio de lderes ou iniciativa individual); ou a estrutura partidria (nmero de partidos e regras de insero); e mais na trajetria poltico-institucional do Estado (constituio dos Poderes e lgica de articulao), dos recursos que um setor mobiliza (importncia no contexto do Estado e da sociedade) e dos interesses e atores presentes no debate poltico de uma dada questo. Essas so questes fundamentais para avanarmos na especificidade da anlise sobre o padro de relao entre o Executivo e o Legislativo na sade.

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Ver tambm artigo de Almeida (2003) que apresenta uma breve reviso bibliogrfica sobre os autores que trabalham a temtica da governabilidade e as instituies polticas no Brasil e esclarece as principais teses que envolvem a questo. Advoga que o espao de negociao poltica se ampliou nas ltimas dcadas e possibilitou avanos significativos para a prtica democrtica.

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CAPTULO 3 - AS POLTICAS DE SADE NO LEGISLATIVO 1990-2002

Criar uma nova cultura no significa apenas fazer individualmente descobertas originais; significa tambm, e sobretudo, difundir criticamente verdades j descobertas, socializlas por assim dizer; transform-las portanto em base de aes vitais, em elemento de coordenao e de ordem intelectual e moral. O fato de que uma multido de pessoas seja levada a pensar coerentemente e de maneira unitria a realidade presente um fato filosfico bem mais importante e original do que a descoberta, por parte de um gnio, de uma nova verdade que permanea como patrimnio de pequenos grupos intelectuais (Antnio Gramsci, 1966) Os estudos realizados sobre o Legislativo no Brasil indicam uma supremacia do Poder Executivo no processo de formulao das polticas, o que se traduz num tratamento privilegiado dos projetos que tm origem no Executivo e na demora para aprovar as leis quando elas so propostas pelo Legislativo. As explicaes apresentadas para o desequilbrio entre os Poderes se devem basicamente a dois fatores: primeiro, a forma como cada Poder se posiciona no jogo poltico; segundo, as regras institudas para o encaminhamento das propostas no mbito do Congresso Nacional. Sobre os Poderes, existe uma diferena fundamental no que diz respeito aos projetos de lei que cada um deles introduz no Congresso. Enquanto o Judicirio e o Executivo propem leis que visam a regulamentao de polticas prioritariamente sistmicas e de carter institucional, no caso do Legislativo essa postura individual e expressa interesses mais especficos, seja dos parlamentares ou dos grupos que representam, sem necessariamente uma preocupao com a macro-poltica. Essa uma prtica usual desse Poder, o que no quer dizer que o Legislativo tambm no apresente projetos de cunho mais coletivo, a partir de uma concepo do partido, das comisses ou dos grupos de trabalho . Mas o que a literatura aponta como forma de atuar predominante no Legislativo, o parlamentar que opta pelo recurso individual porque esse

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lhe d maior visibilidade poltica diante de seu eleitorado, mesmo que seu projeto no venha a ser aprovado 70 . Tal lgica de funcionamento dos Poderes contribui para o volume excessivo de projetos apresentados pelo Legislativo, ao mesmo tempo em que gera uma pequena adeso a esses projetos, que tramitam por anos a fio no Congresso tendo suas discusses constantemente adiadas71 . Por outro lado, as propostas do Executivo e do Judicirio passam por uma seleo prvia ao Congresso, chegando prontos e, por vezes, negociados para discusso plenria. Assim, as proposies do Executivo e Judicirio alm de questes que tratam de regulaes mais macro das polticas, o que refora sua urgncia, tambm antecedem o debate e garantem um tempo de tramitao no Congresso mais gil, submetendo-lhe propostas j negociadas. O papel exercido pelos Poderes favorece a um predomnio das propostas do Executivo e do Judicirio como tambm a prpria organizao interna do Congresso contribui para o papel preponderante especialmente do Executivo, que capaz de ditar o contedo, o tempo e o ritmo dos trabalhos no Congresso, utilizando-se dos recursos de urgncia e de instrumentos que pela prpria natureza exigem uma tramitao mais rpida, como as medidas provisrias 72 . Sobre as regras institudas no mbito do Congresso Nacional, o principal aspecto a se destacar reside no formato e encaminhamento das propostas pelo Colgio de Lderes. O Colgio de lderes apontado como o principal instrumento de manobra dos votos j que decide sobre as leis em tramitao urgente (decide a maioria, 55%). Enquanto as Comisses, que teriam o carter terminativo e seriam o locus privilegiado para as discusses tcnicas decidem um nmero bastante restrito de leis (29%). Mesmo assim, em tempo de urgncia, no propiciando uma anlise fundamentada e adiando a discusso de projetos que no esto na ordem do dia (alguns projetos entram e saem aprovados em um dia), como apresenta o trabalho de Figueiredo e Limongi (1999).

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O que tambm no importa. Importa apresentar o projeto e mostrar o quanto fez para implement-lo. As proposies individuais do Legislativo passam por uma seleo que aumenta ainda mais o tempo de tramitao. 72 As medidas provisrias indicam uma soluo de emergncia para alguma questo de grande importncia. Assim, sua apreciao exige rapidez e perpassa por todo processo legislativo de tramitao seqencial. A principal crtica a esse

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Ou seja, o Colgio de Lderes estabelece uma relao mais direta no processo decisrio com o Executivo e Judicirio e decide a partir de negociaes mais restritas o encaminhamento dos projetos. Dessa forma, a possibilidade de interveno de um

parlamentar individualmente muito pequena, o que explica, por exemplo, o excessivo nmero de projetos em tramitao no Congresso, com tempo longo de discusso. As regras institudas para o processo de negociao exigem, para se obter sucesso, uma articulao partidria e a negociao prvia com o Poder Executivo, especialmente, visto que muitas lideranas so tambm dos partidos do governo e fecham com ele nas votaes. O principal aspecto crtico desse processo a amarrao prvia ao debate poltico, que se estabelece nos corredores do Legislativo, Executivo e Judicirio, sem um transparncia dos acordos e pactos que se firmam entre esses grupos. Assim, as propostas aprovadas no Legislativo podem ficar desde o incio comprometidas e manter um status quo de poder concentrado no Executivo. Sendo essa uma das anlises propostas pela literatura que se dedica a essa questo, partimos para a realizao de um mapeamento das leis produzidas na rea da sade a fim de verificarmos a forma de conduo do processo poltico nessa rea e observarmos o quanto e como tem se dado a relao estabelecida entre os Poderes Executivo e Legislativo na negociao da poltica de sade. Em que medida o papel concentrador do Executivo, j diagnosticado pela literatura especializada, exerce-se no debate poltico da sade e que prejuzos lhe traz. Anlise da Legislao em Sade O mapeamento da produo do Poder Legislativo revelou um universo amplo de documentos, produzidos com diferentes propsitos e com alcance igualmente diferenciado, expressando processos de negociao singulares. Nos doze anos apurados foram

apresentados decretos, emendas constitucionais, leis ordinrias, medidas provisrias e

recurso que ele tem sido usado para questes nem sempre urgentes e servem mais como uma estratgia do Executivo para impor algumas polticas.

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resolues versando sobre temas afins poltica de sade.

Foram reunidos ao todo

setecentos e sessenta e um documentos, conforme apresentado no quadro abaixo 73 . QUADRO 2 Quantitativo da Produo Legislativa referente ao setor sade no perodo de 1990-2002 Brasil ANOS LEIS MP DEC RSF DLG EMC DLN TOTAL 1990 4 3 42 2 0 0 0 51 1991 3 1 34 1 0 0 0 39 1992 4 0 35 2 1 0 0 42 1993 9 12 25 1 0 0 0 47 1994 6 12 18 3 0 0 0 39 1995 7 14 31 0 1 0 0 53 1996 9 16 34 2 0 0 0 61 1997 9 41 29 2 1 0 0 82 1998 9 27 22 2 0 0 0 60 1999 9 55 24 1 0 0 0 89 2000 12 58 15 0 1 1 0 87 2001 18 24 23 0 2 1 0 68 2002 15 3 18 3 3 0 1 43 TOTAL 114 266 (1) 350 19 9 2 1 761
Fonte: Senado Federal. Portal de Pesquisas Legislativas. Elaborao prpria. (1) Uma mesma MP pode ser apresentada vrias vezes no ano. Na contagem consideramos as reedies.

Para uma anlise desses documentos e com o intuito de entend-los na sua participao mais especfica no processo poltico da sade realizamos uma reviso prvia de cada documento identificando aqueles que traziam para o debate uma questo de potencial relevncia para a poltica. H uma tendncia em considerarmos as emendas constitucionais e leis ordinrias como os principais documentos do Legislativo, especialmente porque, por sua caracterstica (tramitao seqencial), eles se mantm de forma mais definitiva no mbito da poltica, tendo demandado, a princpio, maior negociao. Mas a reviso possibilitou perceber que muitos outros documentos, como os decretos, medidas provisrias e resolues, exercem tambm um carter afirmativo no processo poltico e precisam ser igualmente analisados. Essas modalidades tm sido

amplamente utilizadas pelo Executivo no encaminhamento de suas propostas e indica um processo poltico onde ainda predomina a atuao do poder Executivo. No universo de

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preciso que fique claro que esse conjunto de documentos foi reunido a partir de uma busca ativa no site segundo os termos j apresentados. possvel que existam outros documentos que no foram includos nesse conjunto. Contudo, os cruzamentos realizados indicam uma boa captao do universo de documentos aprovados. No anexo 1 consta a lista de documentos legislativos reunidos ano a ano.

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documentos evidente o predomnio das MPs e DECs, que so de autoria exclusiva do Executivo, como possvel verificar no quadro 2. Os documentos que no apresentam a tramitao seqencial e que so de iniciativa exclusiva do Poder Executivo, como as medidas provisrias, so utilizados de forma abundante (ou abusiva?), existindo casos de uma mesma medida superar a marca de sessenta edies 74 . Nessas circunstncias, foi possvel mapear as MPs e identificar quando antecediam e quando precediam uma legislao mais definitiva e considerar esse processo na anlise da poltica. As MPs foram analisadas na interface com as leis aprovadas (uma vez que muitas leis so produto de reedies de medidas provisrias) e de forma diferenciada para a anlise da poltica de alguns governos (nesse caso apenas para uma viso panormica do perodo em anlise). Demos especial nfase aos documentos legislativos que tratam diretamente da questo sade e que levam a uma reformatao da poltica setorial, considerando que muitos documentos apesar de se referirem ou inclurem a sade no tratam de questes dessa poltica, como a lei sobre a extino de entidades da administrao pblica (90) e outras nesse formato. Sobre a origem dos documentos legislativos A principal crtica dos estudos sobre a forma de relao entre os Poderes Executivo e Legislativo reside no fato de que muitas leis e documentos aprovados no Congresso Nacional so de autoria do Executivo, contribuindo para uma forma ainda concentradora desse Poder na conduo do processo poltico. O levantamento da produo na rea da sade revelou tambm nessa rea um predomnio, em todo o perodo analisado (19902002), de polticas propostas pelo Executivo. Dos 761 documentos editados, 724 (95%) foram de autoria do Executivo (como expresso no quadro 3). Alm disso, em duas das trinta e sete leis aprovadas e de autoria do Legislativo, o Executivo apresentou propostas de reformulao utilizando-se especialmente do mecanismo de edio de medidas provisrias para alterar as leis, como foi o caso da lei sobre a remoo de rgos e tecidos

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E em alguns casos isso significa dizer que uma medida provisria pode ter sido mantida por 60 meses, ou seja, 5 anos.

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(9434/1997 75 ) e da lei sobre a regulao dos Planos e Seguros Privados de Assistncia Sade (9656/1998 76 ); e outras duas leis foram apresentadas por Comisses Mistas num resultado de processos de apresentao de medidas provisrias pelo Executivo e que acabaram se tornando propostas de Comisses Mistas do Congresso, como foi o caso da lei que dispe sobre as disponibilidades financeiras do Fundo de Amparo do Trabalhador FAT (lei 8736/93) e da lei que dispe sobre a obrigatoriedade da iodao do sal destinado ao consumo humano (lei 9005/95). QUADRO 3 PRODUO LEGISLATIVA Por autoria e ano 1990-2002 ANO Executivo Legislativo 1990 51 0 1991 39 0 1992 42 0 1993 46 1 1994 39 0 1995 49 4 1996 56 5 1997 80 2 1998 56 4 1999 85 4 2000 84 3 2001 62 6 2002 35 8 TOTAL 724 37
Fonte: Senado Federal. Portal de Pesquisas Legislativas. Elaborao prpria.

Esse quadro geral demonstra inicialmente uma fragilidade do Legislativo frente ao Executivo. No entanto, algumas reflexes podem se somar a essa anlise. Abrindo a produo percebemos que o predomnio do Executivo se d especialmente nos documentos que so de sua prerrogativa e que no apresentam tramitao seqencial, principalmente as MPS, DECs e leis oramentrias. Se construmos um quadro apenas com

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Desde a sua aprovao em 1997 foram 31 medidas provisrias com alteraes e acrscimos lei, at que em 2001 foi aprovada uma nova lei re-regulamentando a questo. 76 Desde a sua aprovao em 1998, e at o trmino do ano de 2002, j haviam sido apresentadas 44 medidas provisrias com alteraes lei. Para aprofundar essa discusso ver o estudo realizado por Carvalho (2003) sobre a regulamentao dos planos e seguros privados de assistncia sade no Brasil. O estudo analisa o processo de regulamentao dos Planos e Seguros Privados atravs da reconstruo do processo que culminou na aprovao da lei 9656/98, caracterizao dos vrios projetos em disputa e caracterizao da evoluo da legislao que regulamenta essa rea. Alm dessa referncia, os trabalhos divulgados de Bahia tambm atualizam o debate sobre a questo, ver em especial Bahia (2001a e 2001b).

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as leis de tramitao seqencial, o que percebemos um quantitativo um pouco maior de leis de autoria do Legislativo, como apresentamos no quadro 4. QUADRO 4 LEIS DE TRAMITAO SEQENCIAL Por autoria e ano 1990-2002 ANO Executivo Legislativo 1990 4 0 1991 2 0 1992 1 0 1993 3 1 1994 3 0 1995 1 4 1996 1 5 1997 3 2 1998 4 4 1999 2 4 2000 1 3 2001 5 6 2002 1 8 TOTAL 31 37
Fonte: Senado Federal. Portal de Pesquisas Legislativas. Elaborao prpria.

Considerando que as medidas provisrias, decretos e resolues so documentos que apresentam um tempo de vida til, isto , esto sujeitos a mudanas e reedies 77 , pode-se concluir que esses documentos so instrumentos frgeis no processo de negociao poltica e garantem por muito pouco tempo as polticas propostas pelo Executivo, que ter que renegoci-las at que de fato consiga imprimir uma lei que determine o que tem regulado por meio desses instrumentos. Assim, quando analisamos a produo legislativa focando nos documentos de tramitao seqencial e que, portanto, exigem maturao e negociao poltica (tempo e

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De acordo com a caracterstica das MPs, elas so apresentadas pelo Presidente da Repblica e votadas em carter de urgncia. As MPs podem vigorar por trinta dias e, se no se transformarem em lei, podem ser reeditadas at que se estabelea a lei. As medidas provisrias apresentam a grande vantagem da rapidez na tramitao, pois contam com o carter de urgncia. O mesmo no acontecendo para as leis e emendas constitucionais, principalmente, que podem levar anos para serem aprovadas (em alguns casos dcadas, perpassando diferentes legislaturas inclusive, reiniciando discusses a cada poca e interesse). As resolues e decretos tambm apresentam uma tramitao mais rpida, o que se justifica mais pelo fato de lidarem com matrias de cunho objetivo e operacional. Os decretos so de competncia do Poder Executivo quando se tratam de decretos-lei (DEL), decretos (DEC) ou decretos do Conselho de Ministros (DCM), sendo de competncia exclusiva do Poder Legislativo os decretos legislativos (DLG) e os decretos legislativos do Congresso (DLN). Na produo legislativa pesquisada (vide Quadro 1) o quantitativo de decretos do Poder Executivo foi vinte vezes superior aos decretos apresentados pelo Poder Legislativo.

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processo negociado), o que vemos, diferentemente do que aponta a literatura que estuda essa rea, que tanto o Legislativo como o Executivo tiveram uma participao ativa nesse processo. Olhando com um pouco mais de detalhe os trinta e sete documentos aprovados de autoria do Legislativo e os trinta e um de autoria do Executivo, verificamos que h um predomnio de projetos aprovados do Legislativo associados aos movimentos sociais, com uma forte influncia dos movimentos sociais tambm em algumas das propostas do Executivo, como na lei orgnica da sade 78 . Outro detalhe importante que um conjunto significativo de documentos do Executivo estiveram associados nesses anos a questes da administrao pblica, organizao da estrutura e alterao de leis quatorze dos trinta e um documentos, o que quer dizer que o Executivo no atuou de forma to predominante nas leis de tramitao seqencial que no fossem de sua inteira

responsabilidade/prerrogativa. Portanto, a tese de que o Executivo concentra poder decisrio no Legislativo no se aplica a partir da anlise dessas leis, pelo menos no naquelas que passam por um debate mais ampliado e que tratam de questes no explicitamente relacionadas a organizao do sistema pblico. De fato, o uso excessivo de MPs tem contribudo para um processo decisrio pouco democrtico, especialmente no que diz respeito visibilidade da poltica, mas esse no tem sido o principal recurso para garantir a desigualdade no processo decisrio. Talvez uma anlise mais interessante sobre a atuao do Executivo seria pensar que o uso desses instrumentos MPs e DECs - serve como uma estratgia para adiar o debate poltico e controlar o processo de negociao, de modo a aguardar o momento mais propcio para a aprovao de uma lei, o que Kingdom (1984) chamaria de uma janela de oportunidade 79 . O que denotaria uma concentrao decisria do Executivo frente ao Legislativo mas com uma estratgia mais sofisticada no processo poltico.

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Aqui cabe um esclarecimento metodolgico. Na identificao das autorias das leis e outros documentos aprovados no Legislativo consideramos a autoria na origem do projeto, conforme aparece na tramitao no Congresso Nacional. Assim, algumas leis foram identificadas como de autoria do Executivo porque o processo legislativo teve incio a partir da apresentao de uma mensagem presidencial com a proposta. Portanto, mesmo que depois tenha sido incorporada como um projeto de autoria parlamentar, como foi o caso da Lei 8080, consideramos esta lei na origem como de autoria do Executivo. 79 Na Parte 2 da Tese apresentamos a discusso sobre processo poltico e um pouco da discusso proposta por Kingdom (1984).

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Quanto questo da autoria dos documentos e a associao com os movimentos sociais e grupos de interesse em geral, foi possvel verificar que se mantm ainda bastante atuante no Legislativo o movimento sanitrio, numa relao estreita com esse Poder, seja por intermdio da assessoria parlamentar, seja na prpria articulao de parlamentares80 com o Conselho Nacional de Sade (CNS) e o Executivo Sade. Pelo menos dezoito das trinta e sete leis aprovadas de autoria do Legislativo contaram com a efetiva participao do movimento na sua discusso. O que tambm ocorreu nas leis aprovadas pelo Executivo, onde oito das trinta e uma leis passaram por um debate ampliado, o que foi possvel verificar a partir dos documentos produzidos pelo CNS (resolues, recomendaes e documentos produzidos), bem como na reviso da literatura que aborda a poltica de sade no Brasil 81 . H que se considerar que o movimento sanitrio dos anos 90 e 2000 j no mais o mesmo movimento que deu origem a proposta da reforma sanitria nos anos 70/80, mantendo velhos e incorporando novos movimentos e grupos de interesse, apenas para citar alguns entre velhos e novos que compem o cenrio na atualidade: o movimento da reforma psiquitrica, dos ndios, das mulheres, dos portadores do vrus HIV, dos renais crnicos, acidentados, transplantados, hansenianos, dentre outros, compondo uma complexa trama que multiplica demandas. As leis aprovadas, especialmente de autoria do Legislativo, durante o perodo 90-2002 expressam bastante bem o quo difuso se tornou o processo poltico na sade, especialmente a partir da metade dos anos 90, numa necessidade de definio de polticas especficas para atender as demandas dos diversos movimentos e grupos sociais, como veremos quando abordarmos as temticas constantes nas leis. Outro dado interessante de anlise quando detalhamos a origem dos documentos aprovados no Legislativo est relacionado a autoria por partido e parlamentar. De fato, tomando as trinta e sete leis aprovadas de autoria do Legislativo o que encontramos foi

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Considerando que muitos parlamentares tambm fizeram parte desse movimento, por exemplo: Eduardo Jorge (PT/SP), Jandira Feghali (PcdoB/RJ), Paulo Delgado (PT/MG), Srgio Arouca (PPS/RJ). Esses parlamentares atuaram nos anos que tomamos para anlise. 81 Um veculo de grande divulgao desses debates foi durante um longo perodo a Revista Sade em Debate. Em outra medida e tambm com outro propsito os encartes do Radis/Fiocruz tm buscado acompanhar temas que circulam na

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um predomnio de propostas individuais dos parlamentares, tal como descrito na literatura revisada. No entanto, essas leis estiveram diretamente associadas a

movimentos sociais organizados, sendo o parlamentar o porta-voz de uma demanda . As leis que buscaram regular algum aspecto especfico da sade da mulher foram propostas por parlamentares compromissados com a causa, por exemplo: as leis que

regulam a cirurgia reparadora de mama no SUS de autoria da Deputada Maria Elvira PMDB/MG vice-presidente da Confederao das Mulheres do Brasil, da lei sobre a cirurgia reparadora de mama nos Planos de sade de autoria da Deputada Jandira Feghali PcdoB/RJ da Unio das Mulheres do RJ, ou a lei que regulamenta o comrcio de preservativos, tambm de autoria da Deputada Maria Elvira PMDB/MG. Existem leis aprovadas que expressam bem mais interesses especficos de corporaes profissionais que interagem com o setor sade, mesmo que ainda trazendo benefcios para a populao, como no caso da lei que institui o Dia Nacional de Combate ao Glaucoma, de autoria do Deputado Pedro Canedo PSDB/GO membro do Conselho Brasileiro de Oftalmologia. No conjunto de leis aprovadas, destacam-se as leis de autoria dos parlamentares do Partido dos Trabalhadores (PT) e, em especfico, do Deputado Eduardo Jorge (PT/SP), nesse caso sobretudo pela associao durante toda a dcada discusso sobre a reforma do setor sade. Na produo, o PT liderou o quantitativo de leis aprovadas durante o perodo, sendo dez no conjunto de trinta e sete, todas expressando uma composio poltica com os movimentos sociais. Apenas para citar as leis mais importantes aprovadas: a lei que trata do planejamento familiar (9263/1996), a lei sobre a remoo de rgos e tecidos (9434/1997), a lei sobre os genricos (9787/1999), a emenda constitucional sobre recursos para o setor sade (EC29/2000) e a lei que redireciona o modelo assistencial na rea da sade mental (10216/2001) (ver quadro 5 sobre a produo legislativa por parlamentar e partido). O Deputado Eduardo Jorge foi autor de quatro das dez leis aprovadas. Na realidade, trs leis e uma emenda constitucional numa discusso compatvel e afinada aos interesses

agenda do Legislativo, especialmente quando em fase de tramitao final. E no site do Datasus possvel acessar

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tanto do movimento de reforma do setor sade no seu sentido mais abrangente (ou da macro-poltica) (EC 29/2000), quanto dos movimentos sociais especficos (lei do planejamento familiar movimento de mulheres).
QUADRO 5 Produo Legislativa Autoria por Partido nas leis de iniciativa do Legislativo Ano Lei Autor/Partido 1993 Lei 8736 FAT Comisso Mista 1995 Lei 9055 Asbeto/Amianto Eduardo Jorge PT/SP Lei 9050 Memorial da Medicina Eraldo Tinoco PFL/BA Lei 9010 Terminologia Hansenase Elias Murad PSDB/MG Lei 9005 Iodo Comisso Mista 1996 Lei 9313 Medicamentos AIDS Jos Sarney PMDB/AP Lei 9273 Dispositivo seringas Marcio Lacerda Lei 9263 Planejamento Familiar Eduardo Jorge PT/SP Lei 9256 Locao de Imveis Aldir Cabral PFL/RJ Lei 9294 Propaganda fumo Elias Murad e outros PSDB/MG 1997 Lei 9434 Remoo de rgos Jos E.Dutra PT/SE Lei 9431 Infeces Hospitalares Jutahy Magalhes PSDB/BA 1998 Lei 9777 Altera Cdigo Penal Paulo Rocha e outros PT/PA Lei 9695 Crimes hediondos Silvio Abreu PDT/MG Lei 9677 Crimes c/sade pblica Benedito Domingos PPB/DF Lei 9656 Planos Privados Iram Saraiva 1999 Lei 9836 ndios Srgio Arouca PPS/RJ Lei 9832 Embalagens metlicas Marcio Lacerda Lei 9797 Cirurgia Mama SUS Maria Elvira S.Ferreira PMDB/MG Lei 9787 Genricos Eduardo Jorge PT/SP 2000 EMC 29 Recursos para sade Eduardo Jorge e Waldir Pires PT/SP-BA Lei 10167 Altera lei propaganda fumo Roberto Requio PMDB/PR Lei 9965 Venda esterides Ney Suassuna PMDB/PB 2001 Lei 10289 Prstata Telma de Souza PT/SP Lei 10273 Uso do bromato Valdeci Oliveira PT/RS Lei 10273 Fitas de vdeo Fernando Gonalves PTB/RJ Lei 10223 Cirurgia mama Planos Jandira Feghali PcdoB/RJ Lei 10216 Sade Mental Paulo Delgado PT/MG Lei 10205 Sangue Roberto Jefferson PTB/RJ 2002 Lei 10519 Defesa Sanitria Jair Meneguelli PT/SP Lei 10516 Carteira da Mulher Aloysio N.Ferreira PSDB/SP Lei 10465 Dia Sade Bucal Ricardo Ferrao PPS/ES Lei 10456 Glaucoma Pedro Canedo PSDB/GO Lei 10449 Comrcio Preservativos Maria Elvira S. Ferreira PMDB/MG Lei 10439 Hipertenso Arterial Fernando Bezerra PTB/RN Lei 10424 Assistncia Domiciliar Dr.Hlio PDT/SP Lei 10409 Drogas Elias Murad PSDB/MG Fonte: Senado Federal. Portal de Pesquisas Legislativas. Elaborao prpria.

O PSDB foi o segundo no ranking de leis aprovadas (seis ao todo) e o PMDB o terceiro (cinco ao todo). As leis aprovadas pelos parlamentares do PSDB estiveram mais diretamente associadas aos interesses destes, como as leis aprovadas pelo Deputado Elias

discusses polmicas que muitas vezes esto sendo tratadas no Legislativo acompanhando a Conferncia-on-line.

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Murad, um mdico, ex-diretor do Centro de Orientao sobre drogas, professor de Farmcia e especialista na rea, que aprovou trs das seis leis apresentadas pelo partido - as leis sobre a terminologia de hansenase (9010/1995), sobre a propaganda do fumo (9294/1996) e de controle sobre as drogas (10409/2002). As leis aprovadas pelos parlamentares do PMDB tambm demonstraram uma associao maior com os movimentos sociais de interesse no setor sade, como no caso da lei de medicamentos para os portadores do vrus HIV (9313/1996), a lei que prev a cirurgia reparadora de mama no SUS (9797/1999) e a lei sobre o comrcio de preservativos (10449/2002). Partidos menores e menos representados no Congresso, como o PDT, o PPS, o PPB, o PTB e o PCdoB tambm contriburam com leis na rea da sade com estreita articulao com movimentos sociais, como a que instituiu o subsistema de sade indgena (9836/1999) ou a que obrigou os Planos de sade a realizarem a cirurgia reparadora de mama (10223/2001). Mas tambm desses partidos surgiram leis sem conexo com movimentos e mais atrelados a interesses de classes ou outros no especificados por exemplo a lei que institui o Dia Nacional da Sade Bucal do Deputado Ricardo Ferrao (PPS/ES), um economista sem qualquer relao direta com o setor sade; ou a lei que regulamenta a assistncia domiciliar no SUS do Deputado Dr.Hlio (PDT/SP), mdico e membro da Sociedade Mdica. No mapeamento das leis aprovadas e na verificao das autorias parlamentares e partidos verificamos ainda que o PFL, apesar de contar com um nmero significativo de representantes no Congresso durante o perodo, no foi um interlocutor na rea da sade, tendo aprovado duas leis durante o perodo. As leis aprovadas denotam mais um interesse particular do parlamentar para questes especficas para a regio que representa do que um debate atrelado aos interesses do setor sade de uma maneira mais abrangente como na lei que converte em Memorial da Medicina brasileira o Memorial da Medicina, instalado na cidade de Salvador (do Deputado Eraldo Tinoco PFL/BA) e a que altera a lei sobre locao de imveis urbanos no que trata de hospitais e estabelecimentos de sade (Deputado Aldir Cabral PFL/RJ).

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O mapeamento da produo legislativa em sade a partir da anlise da origem dos documentos possibilitou compreender um pouco melhor o jogo poltico na relao executivo-legislativo e no papel que partidos e parlamentares exercem nesse contexto. O desenho institucional do Poder Legislativo na verdade favorece a apresentao de projetos de lei que expressam interesses particulares dos parlamentares, que compromissados ou no com uma formulao de poltica mais abrangente tendem a representar os interesses daqueles que os elegem diretamente, mas principalmente permanecem fiis as suas corporaes e a forma como compreendem o mundo. Assim, muitos parlamentares advm do movimento feminista e do movimento sanitrio (mdicos sanitaristas), como tambm das corporaes profissionais da rea da sade (Sociedade Mdica, Conselho de Oftalmologia e outras), o que justifica leis bastante especficas e o quantitativo excessivo de projetos em tramitao constante no Congresso. Nesse perodo, apesar das leis aprovadas na rea da sade terem sido na sua maioria demanda de parlamentares individuais isso no significou a expresso de interesses particulares desses parlamentares, ao contrrio, a aprovao das leis exigiu uma ampla composio e aliana no seu processo de tramitao, o que inclusive significou um longo tempo de tramitao dos projetos, bem como um conjunto grande de apensaes aos projetos originais . Tempo de tramitao segundo a autoria dos documentos O tempo de tramitao das leis e emendas aprovadas um outro indicador importante e sensvel para anlise da relao executivo-legislativo. Na reviso da literatura vimos que o predomnio do Executivo tambm se exerce no fato de ter suas propostas aprovadas mais agilmente que o Legislativo, mesmo naquelas propostas que apresentam tramitao seqencial, ou seja, mesmo os projetos de lei e emendas quando propostos pelo Executivo apresentam um tempo de tramitao menor que nas propostas do Legislativo. Esse foi um quadro que tambm se apresentou na discusso temtica da sade. Tomando apenas as dezessete leis de autoria do Executivo que tratam diretamente da

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questo da sade ou interferem mais diretamente na rea 82 e as trinta e sete leis e emenda de autoria do Legislativo aprovadas no perodo 90-2002, o tempo mdio de tramitao das leis de iniciativa do Legislativo foi de quatro anos e trs meses, enquanto nas leis de iniciativa do Executivo o tempo mdio foi de oito meses e dez dias. Como falamos de mdias, preciso que foquemos nas excees para apreendermos processos polticos que se diferenciaram e compreend-los em suas propostas. Nas leis de iniciativa do Executivo o que destoa so as leis que tramitam por mais de sessenta dias (o que pode ser verificado no quadro 6), nelas se incluem, por exemplo, a lei 8080 (LOS) e a lei de extino do INAMPS (Lei 8689/93), que como sabemos reuniam negociaes bastante conflituosas mesmo no interior do Executivo Sade. Na realidade, se considerssemos o processo de negociao de uma lei proposta pelo Executivo, antes mesmo dela ser apresentada ao Legislativo, poderamos visualizar tempos de tramitao muito superiores aos que se apresentam no quadro 6. Como exemplo,

podemos citar a discusso em torno da criao da CPMF que teve incio desde a entrada do Ministro Jatene na Sade em 1995, e se configurou como projeto de lei no ano de 1996, quando foi amplamente debatido no interior do Governo, antes mesmo de ser apresentado no Plenrio. No Congresso tramitou por sessenta dias mas sua discusso no Executivo ultrapassou bem mais que um ano. A lei 8142 outro bom exemplo, sua discusso comeou a ser travada no Executivo Sade desde a aprovao da LOS 8080/90, foram trs meses de negociao at a apresentao de um novo projeto de lei pelo Executivo para regular a questo da participao popular e da transferncia de recursos. No Congresso o projeto tramitou em cinco dias. O que esses exemplos indicam uma forma de composio do processo decisrio onde o Executivo antecede e negocia, seja com os grupos de interesse reformistas, seja com as corporaes, seja com os parlamentares individualmente, seja com a burocracia tcnica, quais sero as regras do jogo, garantindo a priori a aprovao de suas leis,

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As 12 leis restantes so as que falam da extino de entidades da administrao pblica, inclui competncias para o INSS, que modifica a lei da seguridade social e outras que tratam de uma forma mais abrangente do sistema pblico, o que tambm inclui a rea da sade mas sem uma determinao especfica para ela.

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num pacto muitas vezes pouco transparente da poltica desenhada. Um pacto sem registros e envolvendo negociaes com parlamentares e grupos de interesse que muitas vezes no se realizariam num debate ampliado .
QUADRO 6 Produo Legislativa Leis de Tramitao Seqencial por tempo de tramitao e autoria do Executivo 1990-2002 Ano Lei Tempo de Tramitao 1990 Lei 8080 LOS 390 dias Lei 8142 LOS 5 dias 1991 Lei 8212 Seguridade 21 dias Lei 8246 Pioneiras 117 dias 1993 Lei 8689 Extino INAMPS 90 dias 1994 Lei 8918 Comrcio Bebidas 2576 dias 1996 Lei 9311 CPMF 60 dias 1997 Lei 9484 Transferncia de unidade 105 dias Lei 9436 Jornada de trabalho mdico 581 dias 1998 Lei 9602 Legislao de Trnsito 40 dias 1999 Lei 9782 Vigilncia 15 dias 2000 Lei 9961 ANS 22 dias 2001 Lei 10332 Genoma 45 dias Lei 10211 rgos (converso) 2 dias Lei 10191 Produtos para implementao 15 dias Lei 10185 Especializao Seguradoras 15 dias 2002 Lei 10507 Agente Comunitrio 162 dias Fonte: Senado Federal. Portal de Pesquisas Legislativas. Elaborao prpria.

Nas leis de iniciativa do Legislativo o que destoa so as leis que tramitam por menos de 1000 dias (mais ou menos 33 meses), dentre elas destacam-se as leis de autoria das Comisses Mista e que dispe sobre o os recursos do FAT (2 dias) e a iodao do sal (7 dias), a lei de medicamentos para portadores do vrus HIV e doentes de AIDS (90 dias), a lei sobre crimes hediondos (62 dias) e a lei sobre crimes contra a sade pblica (118 dias), as leis sobre a cirurgia reparadora de mama no SUS (545 dias) e cirurgia reparadora de mama nos Planos (350 dias) ver quadro 7. As leis de autoria da Comisso Mista apesar de entendidas como leis de autoria do Legislativo funcionaram, nesses casos, como leis que afirmaram decises propostas pelo Executivo e que j eram objeto de regulamentao por meio de medidas provisrias ou decretos, o que justifica sua tramitao acelerada frente as demais propostas. No caso da lei de medicamentos, apesar da autoria do Legislativo (Senador Jos Sarney), quando estudamos seu processo de negociao e detalhamos a poltica de AIDS no Executivo, percebemos que foi um projeto construdo em parceria com o Executivo e o movimento social da AIDS, que se apresentou no Legislativo negociado sendo o 85

parlamentar apenas um interlocutor que comps com um projeto maior de governo. Sua apresentao no Congresso Nacional se deu em carter de urgncia e por isso contou com uma tramitao acelerada, um fato pouco comum para matrias de autoria legislativa. A poltica de AIDS extrapolava a questo sade e envolvia desde interesses internacionais dos governos, que exigiam respostas governamentais ao problema de sade pblica, como tambm das organizaes no-governamentais que atuam nessa rea. Ou seja, os governos e movimentos sociais exigiam, nesse contexto, um posicionamento do Executivo Presidncia para a poltica de AIDS. No Brasil esse posicionamento foi

afirmado por um Executivo Sade, comprometido com a poltica de ateno universal, igualitria e integral sade, contando com um movimento social participativo no processo decisrio. Foi essa composio que deu agilidade a essa poltica sem perder de vista o compromisso com os princpios do SUS. Nas leis de crimes hediondos e contra a sade pblica, a questo jurdica prevaleceu e favoreceu o processo decisrio apenas ratificando questes j negociadas em outras leis, por isso, sua tramitao foi acelerada, no esbarrando em questes de conflito relacionadas ao setor sade. Nas leis de cirurgia reparadora de mama, a tramitao foi mais rpida pela capacidade de presso do movimento das mulheres. Como vimos no tpico sobre a origem e autoria das leis, o movimento de mulheres se faz representar bem no Congresso, seja articulando-se com representantes do movimento sanitrio, seja atuando diretamente junto aos parlamentares. Vale ressaltar que com exceo das trs primeiras leis citadas todas as demais contaram com tempos muito longos de tramitao, longe de serem comparadas a qualquer outra tramitao de uma lei de autoria do Executivo.
QUADRO 7 Produo Legislativa Leis de Tramitao Seqencial por tempo de tramitao e autoria do Legislativo 1990-2002 Ano Lei Tempo de Tramitao 1993 Lei 8736 FAT (Comisso Mista) 2 dias 1995 Lei 9055 Asbeto/Amianto 695 dias Lei 9050 Memorial da Medicina 1882 dias Lei 9010 Terminologia Hansenase 1684 dias Lei 9005 Iodo (Comisso Mista) 7 dias 1996 Lei 9313 Medicamentos AIDS 90 dias Lei 9273 Dispositivo seringas 1877 dias

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1997 1998

1999

2000

2001

2002

Fonte:

Lei 9263 Planejamento Familiar 1700 dias Lei 9256 Locao de Imveis 1522 dias Lei 9294 Propaganda fumo 2430 dias Lei 9434 Remoo de rgos 730 dias Lei 9431 Infeces Hospitalares 2035 dias Lei 9777 Altera Cdigo Penal 1208 dias Lei 9695 Crimes hediondos 62 dias Lei 9677 Crimes contra sade pblica 118 dias Lei 9656 Planos Privados 1760 dias Lei 9836 ndios 1945 dias Lei 9832 Embalagens metlicas 3666 dias Lei 9797 Cirurgia Mama SUS 545 dias Lei 9787 Genricos 2615 dias EMC 29 Recursos para sade 2765 dias Lei 10167 Altera lei propaganda fumo 545 dias Lei 9965 Venda esterides 1476 dias Lei 10289 Prstata 1490 dias Lei 10273 Uso do bromato 1460 dias Lei 10273 Fitas de vdeo 2404 dias Lei 10223 Cirurgia mama Planos 350 dias Lei 10216 Sade Mental 4380 dias Lei 10205 Sangue 3650 dias Lei 10519 Defesa Sanitria 1460 dias Lei 10516 Carteira da Mulher 2645 dias Lei 10465 Dia Sade Bucal 730 dias Lei 10456 Glaucoma 605 dias Lei 10449 Comrcio Preservativos 1155 dias Lei 10439 Hipertenso Arterial 1095 dias Lei 10424 Assistncia Domiciliar 1095 dias Lei 10409 Drogas 4380 dias Senado Federal. Portal de Pesquisas Legislativas. Elaborao prpria.

A partir dessas informaes podemos concluir que as matrias de autoria do Executivo tm um tratamento diferenciado no Legislativo, garantindo uma tramitao acelerada de suas proposies, mesmo nas leis de tramitao seqencial. Essa prerrogativa do

Executivo se afirma principalmente porque o processo de negociao de suas proposies antecede o debate Legislativo, em acordos no explcitos com os diversos grupos de interesse que se apresentam numa matria. O Executivo apenas apresenta um projeto de lei ou de emenda quando est certo da vitria, assim pouco sabemos dos projetos que poderiam ser apresentados e no o foram porque no seria o momento poltico mais propcio. O papel preponderante do Executivo no Legislativo tambm se extrai da anlise sobre o tempo de tramitao das leis de autoria do Legislativo, as que obtiveram uma tramitao mais acelerada assim o foram porque nasceram de demandas do Executivo ou encontraram movimentos sociais que passaram a se articular mais estreitamente 87

tanto com o Executivo como com o Legislativo. Nesse ltimo caso, fica expresso que tambm o Executivo capaz de atender demandas e process-las em polticas, no sendo portanto uma funo exclusiva do Legislativo. Essa caracterstica a ser explorada do Executivo permite entend-lo tanto como um Poder que concentra poder, por isso atua de forma autoritria, como tambm de um Poder que se utiliza da sua prerrogativa decisria para encaminhar polticas e dar mais agilidade ao processo poltico e no se engessar em longos e interminveis processos de negociao. Nessa questo incide um dos principais debates da Cincia Poltica, a capacidade de governar do Estado e decidir polticas, sem que isso signifique desconsiderar o processo negociado com os demais Poderes, instituies governamentais e sociais. A pergunta inerente a esse debate : em que medida a concentrao de poder tambm pode ser uma estratgia para a garantia de polticas distributivas e democrticas? Essa a questo-chave na anlise da relao executivo-legislativo. Sobre as temticas abordadas possvel identificar pelo menos quatro diferentes movimentos do processo poltico da sade a partir dos documentos aprovados no Legislativo. Um primeiro movimento 83 se desenvolve no perodo 1990-1994, quando so aprovadas as leis que conformam a base institucional do SUS, como a LOS 8080/90 e 8142/90 e a lei sobre a extino do INAMPS 8689/93. Nesse perodo, prevalece as leis de autoria do Executivo numa resposta efetiva desse Poder ao movimento de reforma sanitria e grupos de interesse associados questo. O momento poltico exigia o debate em torno da institucionalidade do SUS e os grupos e movimentos sociais somavam esforos na definio da macro-poltica. Cabia ao Executivo propor as leis de regulamentao do sistema, o que no significou a excluso do Legislativo no debate da lei, ao contrrio, o Legislativo atuou de forma incisiva na formulao da proposta e contou com a participao efetiva do movimento sanitrio para a sua definio e defesa, como na discusso da LOS.

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A idia de movimentos justamente para que no se tome os perodos como fases estanques mas que constituem uma especificidade de acordo com o que predomina nas leis aprovadas.

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As principais leis de sustentao do SUS foram definidas nesse perodo apenas ficando em aberto a questo do financiamento do setor sade, ponto vetado na Lei Orgnica de 1990. A temtica no passou desapercebida. Em 1993 o Deputado Eduardo Jorge (PT-SP) encaminhava uma proposta de emenda constitucional prevendo a definio de recursos mnimos para a sade (PEC 169/93). A PEC como uma proposta do Legislativo e que contava com o apoio do movimento de reforma seguiu tramitando no Congresso por alguns anos, sofreu modificaes e foi aprovada no ano 2000, bastante diferente do que previa originalmente, deixando ainda em aberto pontos importantes de regulamentao da poltica de financiamento do SUS. Algumas polticas especficas j se apresentavam na agenda de discusso do Legislativo mas no encontravam ambiente propcio para sua aprovao, como o projeto de lei do Planejamento familiar, que tramitava desde 1991, aps a realizao de uma CPI sobre a esterilizao em massa de mulheres no Brasil; o projeto de lei regulando a questo dos medicamentos genricos, tambm apresentado em 1991 e o projeto de lei sobre a reformulao do modelo assistencial na rea da sade mental, em articulao com o movimento da reforma psiquitrica, apresentado em 1989. Em meados da dcada de 90 as regras para a efetiva implementao do SUS j haviam sido definidas e o espao de discusso para polticas especficas se ampliou, configurando um segundo movimento do processo poltico com a elaborao de leis que regulam polticas especficas de interesse coletivo e que atendem determinados grupos sociais. Aps o ano de 1994, um conjunto de propostas de polticas especficas comearam a ser apresentadas ou aprovadas, foi o caso da lei de medicamentos para os portadores do vrus HIV e doentes de AIDS, a lei de rgos, a lei do planejamento familiar e a lei do ndio - no quadro 8 reunimos as principais leis que tratam especificamente da questo da sade, quando acompanhadas possvel verificar a inflexo dos temas propostos nos contedos das leis. importante somar a essa anlise o fato de que foi a partir desse perodo que ficou evidente a situao de crise e esgaramento do setor sade, como resultado da poltica adotada nos primeiros anos da dcada, o que contribuiu para que os grupos de interesse e movimentos sociais passassem a se articular na tentativa de garantir os direitos duramente

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conquistados, numa explcita resistncia crise. A inflexo perceptvel foi a composio de polticas mais diretamente associadas aos interesses de cada grupo social e menos pelo direito poltica de proteo sade tal como na origem da reforma. Definiu-se tambm um diferencial das polticas especficas desenhadas nesse perodo, pois, no significava mais a composio de Programas ou polticas verticais de sade, vigorando como um padro da poltica do MS nas dcadas anteriores, mas de polticas articuladas aos movimentos sociais de base e numa estreita parceria com os tcnicos do Executivo Sade, como foi possvel verificar na poltica de AIDS, do ndio e da Sade Mental, cada qual na sua especificidade. As polticas especficas foram apresentadas pelo Legislativo e estiveram estreitamente associadas aos movimentos sociais. Destaca-se no conjunto o quantitativo de leis

aprovadas na rea de interesse da mulher planejamento familiar, cirurgia de mama no SUS e nos Planos, comrcio de preservativos e carteira da mulher.
QUADRO 8 Documentos Legislativos aprovados por ano 1990-2002 Anos 1990 1993 1994 1995 Leis aprovadas Lei 8080 Sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade. Lei 8142 Sobre a participao da comunidade e as transferncias de recursos financeiros. Lei 8689 sobre a extino do INAMPS e a instituio do SNA. Lei 8736 FAT Lei 8918 Regula comrcio de bebidas Lei 9005 sobre a obrigao da iodao do sal Lei 9050 memorial da Medicina Lei 9055 disciplinando uso do asbeto/amianto Lei 9010 sobre terminologia oficial da hansenase Lei 9313 sobre a distribuio gratuita de medicamentos de AIDS Lei 9311 institui a CPMF Lei 9263 sobre o Planejamento Familiar Lei 9273 sobre dispositivo de segurana para o impedir a reutilizao de seringas Lei 9256 sobre as locaes dos imveis urbanos Lei 9294 sobre as restries ao uso e a propaganda de produtos fumgeros, bebidas alcolicas, medicamentos, Terapias e defensivos agrcolas. Lei 9436 dispe sobre a jornada de trabalho mdico Lei 9434 dispe sobre a remoo de rgos, tecidos e partes do corpo humano Lei 9431 dispe sobre o Programa de controle de infeces hospitalares Lei 9777 Altera Cdigo Penal Lei 9656 sobre os Planos e Seguros Privados de Assistncia Sade Lei 9695 Crimes hediondos Lei 9677 Crimes contra a sade pblica Lei 9602 sobre legislao de trnsito Lei 9836 acrescenta a lei 8080 o subsistema de ateno sade indgena Lei 9832 probe o uso industrial de embalagens metlicas soldadas com liga de chumbo e estanho... Lei 9797 sobre a obrigatoriedade da cirurgia plstica reparadora da mama nos casos de mutilao do tratamento de cncer

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Lei 9782 define o Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria e cria a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Lei 9787 sobre a vigilncia sanitria estabelecendo o medicamento genrico 2000 EC 29 recursos para a sade Lei 9965 restringe a venda de esterides Lei 9961 cria a Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS Lei 10.167 altera lei que dispe sobre restries ao uso e propaganda de produtos fumgeros, bebidas alcolicas... 2001 Lei 10332 institui mecanismo de financiamento para o Programa de C&T dentre eles Biotecnologia e Genoma Lei 10289 institui o Programa Nacional do Controle do Cncer de Prstata Lei 10273 - dispe sobre o uso do bromato de potssio Lei 10273 - dispe sobre a insero nas fitas de vdeo mensagem p/sexo seguro Lei 10223 - sobre a obrigatoriedade da cirurgia plstica reparadora de mama por planos Lei 10216 redireciona o modelo assistencial em sade mental Lei 10211 altera lei de rgos Lei 10205 - regulamenta artigo da CF relativo a coleta, processamento, estocagem e distribuio do sangue Lei 10191 sobre aquisio de produtos para a implementao de aes de sade Lei 10185 sobre a especializao das sociedades seguradoras em planos privados 2002 Lei 10519 sobre a fiscalizao da defesa sanitria animal Lei 10516 institui a carteira nacional de sade da mulher Lei 10507 - cria a profisso do agente comunitrio de sade Lei 10465 - Dia Nacional da Sade Bucal Lei 10456 - Dia Nacional de combate ao Glaucoma Lei 10449 - sobre a comercializao de preservativos masculinos Lei 10439 - Dia Nacional de preveno e combate a Hipertenso arterial Lei 10424 - regulamenta a assistncia domiciliar no SUS Lei 10409 - preveno, tratamento ... de produtos, substncias ou drogas ilcitas Fonte: Senado Federal. Portal de Pesquisas Legislativas. Elaborao prpria.

Um conjunto de leis de autoria do Executivo a partir de 1994 regularam questes tambm pontuais da poltica e que caberia apenas ao Executivo dispor, como a questo da transferncia de unidade ou a jornada de trabalho do mdico. Assim, o Executivo que regulamenta o sistema e constitui a base institucional do SUS em estreita articulao com o movimento social e o Legislativo, d espao para um Executivo que padroniza normas , seja na administrao das unidades do Estado, seja nas regras para atuao profissional, seja nas polticas intersetoriais (comrcio de bebidas, legislao de trnsito), ou ainda na forma de financiamento das polticas (CPMF e financiamento do projeto GENOMA, este num momento mais frente). No perodo 1998-2000 configura-se um terceiro movimento concorrente ao segundo mas com um foco diferenciado na definio das polticas especficas, onde a nfase esteve nas leis que regulam o mercado em sade na sua concepo mais abrangente, onde o Executivo passa a assumir uma participao efetiva. Surgem ento, as leis que tratam das

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agncias reguladoras da sade, na rea da vigilncia sanitria (ANVISA - lei 9782/99) e dos planos de sade (ANS - Lei 9961/00). Mesmo as leis propostas pelo Legislativo contaram com uma interferncia do Executivo, modificando, por meio das MPs, leis j aprovadas, como a lei dos Planos de Sade (lei 9656/98) e colaborando e subsidiando propostas de autoria do Legislativo, como na lei dos genricos (lei 9787/99). As leis que tratavam de polticas especficas que estavam fundadas em pautas dos movimentos sociais como a EC 29, o subsistema de sade indgena e a cirurgia reparadora de mama no SUS no conflitavam com a poltica traada pelo governo. A EC reforava a poltica de descentralizao dos recursos na tica da transferncia de responsabilidades para estados e municpios na manuteno e sustentao das polticas de sade, sem aprofundar o debate sobre as fontes de recursos e a capacidade tributria dos entes sub-nacionais de governo, deixando a discusso da Seguridade e proteo social distanciada do debate. O subsistema de sade indgena e a cirurgia reparadora de mama no SUS configuravam-se como polticas especficas a serem engendradas no contexto institucional da sade, isto quer dizer que sua aplicao prtica como poltica era um processo que teria ainda um longo curso. Um quarto movimento do processo poltico define-se especialmente pelo aparecimento de leis que tratam de aes de sade especficas sem um compromisso com a macro-poltica ou com a definio de polticas especficas mais consistentes, propondo uma regulamentao no Legislativo de aes que tradicionalmente eram reguladas e propostas pelo Executivo. Assim, das dezessete leis aprovadas nos anos de 2001 e 2002 que tratavam diretamente da sade, trs aprovaram a instituio de Dias Nacionais de Preveno (hipertenso arterial, glaucoma e sade bucal), uma instituiu um Programa Nacional de Sade - Controle do Cncer de Prstata, e outra regulamentou a assistncia domiciliar no SUS (Lei 10424/02). Leis de autoria do Legislativo aprovadas nesses anos expressam o nvel de detalhamento que chegou o processo poltico na discusso de sade, como na lei que especifica uma mensagem sobre o uso de camisinha em fitas de vdeo (Lei 10273/01), na

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lei que dispe sobre a comercializao de preservativos masculinos de ltex (Lei 10449/02) ou na lei que institui a carteira nacional de sade da mulher (Lei 10516/02). Nesses anos foram aprovadas algumas leis que tramitavam h muito tempo no Legislativo e que tinham apoio tanto de movimentos sociais quanto do Executivo Sade, como o caso da lei de reformulao do modelo assistencial na rea da Sade Mental (Lei 10216/01), tramitando desde 1989; e da lei sobre a coleta, processamento, estocagem, distribuio e aplicao do sangue (Lei 10205/01), em tramitao desde 1991. As leis de autoria do Executivo aprovadas denotaram ainda uma preocupao com o mercado em sade buscando regular aspectos das sociedades seguradoras nessa rea, a aquisio de produtos para implementao de aes no SUS e mecanismos de financiamento para fomento da pesquisa em sade. Uma lei que merece um destaque especial a que cria a profisso do agente comunitrio de sade proposta pelo Executivo e aprovada aps 162 dias de tramitao no Legislativo. Trata-se de uma lei que foi amplamente discutida no Executivo, apreciada pelo Conselho Nacional de Sade e aprovada de acordo com as diretrizes retiradas desse debate, foi a expresso de um processo negociado no interior do Executivo Sade, em estreita articulao com o Conselho Nacional de Sade e que s foi aprovada no Legislativo mediante os acordos estabelecidos nestes fruns. Sobre o Processo Decisrio e o encaminhamento das leis no Executivo84 Todos os tpicos apresentados at aqui de uma certa forma permitem compreender como se desenvolveu nesses anos o processo decisrio no mbito do Poder Legislativo. Mas existe ainda um conjunto de informaes que no se explicitam pelo quantitativo de projetos, leis aprovadas, tempos de tramitao ou temas tratados, so informaes que revelam quem so os atores envolvidos no processo decisrio e como se articulam com o Legislativo. Na apresentao dos temas e na discusso das autorias buscamos relacionar os principais interesses e atores. Para um estudo mais especfico do processo decisrio seria

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importante analisar o processo decisrio a partir das negociaes efetivadas durante todo o debate de uma lei, desde a origem do projeto at as modificaes propostas e verso final (estudos de caso). Essa no foi a proposta desse estudo que se restringiu a identificar as escolhas polticas processadas nesse perodo. Uma outra estratgia para aprofundar o processo decisrio e a relao executivolegislativo foi a identificao e anlise do encaminhamento dado pelo Executivo para as leis aprovadas. Tal anlise denunciou uma caracterstica interessante dessa relao: as leis de autoria do Executivo so, na sua grande maioria 85 , leis consideradas auto-aplicveis, pois tratam de questes mais abrangentes para a organizao do sistema e a definio de uma macropoltica. Um exemplo: a lei que disps sobre a extino do INAMPS no sofreu qualquer regulamentao especfica do Executivo, mas foram apresentadas portarias que de fato contribuam no desmonte dessa estrutura. As leis de autoria do Legislativo exigem uma regulamentao do Executivo, pois tratam de polticas especficas a serem encaminhadas e que necessitam de definio tcnica para sua sustentao. Como, por exemplo, a lei sobre a reorientao do modelo assistencial na sade mental define as principais diretrizes da poltica para a rea mas, apenas, as portarias do Executivo podero definir critrios para a redefinio do modelo e os instrumentos de acompanhamento dessa poltica. Nesse sentido, extramos que h uma tecnocratizao do processo decisrio e uma diviso clara de responsabilidades entre os Poderes, onde o Legislativo exerce uma funo poltica e o Executivo uma funo tcnica, conferindo ao Executivo uma prerrogativa decisria no processo de implementao da poltica, numa falsa neutralidade cientfica/tcnica, como se a tcnica no estivesse impregnada de pressupostos polticos. Essa diferenciao quanto s caractersticas das leis segundo a autoria expressa de fato uma condio geral das leis. Elas normalmente versam sobre questes abrangentes da poltica e buscam construir um arcabouo de sustentao para a mesma, sobre os princpios

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No anexo 5 apresentamos um quadro-sntese das principais leis aprovadas e o encaminhamento prvio e posterior aprovao da lei tanto no Legislativo como no Executivo e que expressa algumas discusses apresentadas nessa seo. 85 Do total de 31 leis de autoria do Executivo 26 tratam da organizao da estrutura, especificao de normas e recursos.

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e diretrizes de uma poltica e, por isso, demandam um processo mais lento de negociao, bem como o estabelecimento de pactos com os diversos grupos envolvidos, diretamente associados ao setor sade e externos ao setor. Portanto, so ideais na definio de diretrizes gerais da macro-poltica, como nas leis de autoria do Executivo, mas exigem detalhamento de procedimentos quando se propem polticas especficas, como nas leis de autoria do Legislativo. Por isso, tambm nos parece bastante curioso (ou mesmo estranho) que se definam leis que tratem de aes especficas de sade e que cabem ao Executivo propor, como a lei que institui o Programa Nacional de Controle do Cncer de Prstata. Algumas leis propostas pelo Executivo (LOS 8080 e 8142, a que dispe sobre a vigilncia sanitria, a que institui a ANS e a que cria a profisso de agente comunitrio) se assemelham ao perfil das leis propostas pelo Legislativo, especialmente pelo fato de no se restringir a formatao de uma estrutura do sistema e definir a formatao de uma poltica especfica exigindo o encaminhamento de regulamentaes pelo Executivo. Tratam-se das leis que passaram por discusses ampliadas no Legislativo e que foram acompanhadas desde a sua formulao pelos reformistas. A implementao dessas polticas pelo

Executivo sofreu variaes mas todas, bem ou mal, obtiveram um encaminhamento. As leis de autoria do Legislativo distinguem-se, pelo menos, em trs grupos . Um grupo que rene as leis que apenas garantem legalmente uma poltica que j era desenvolvida pelo Executivo e que com a lei ganha institucionalidade e maior chance de continuidade , como foi o caso da lei de medicamentos para a AIDS, da lei sobre o comrcio de fumgeros, da lei que dispe sobre a sade indgena, da lei sobre a reorientao do modelo de assistncia na rea da sade mental e da lei sobre o controle do cncer de prstata. Esses so exemplos de leis que j contavam com portarias especficas garantindo uma poltica para a rea e que aps a aprovao da lei tiveram fortalecida a poltica proposta. importante frisar que essas polticas definidas em lei no apenas reforaram polticas j propostas pelo Executivo como tambm expressaram a determinao de uma burocracia tcnica (uma parte do Executivo Sade) que se associou a movimentos sociais e reformistas para lhe dar respaldo.

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Um segundo grupo de leis que advm de conquistas de movimentos sociais especficos e que quando aprovadas exigiriam do Executivo uma resposta mais efetiva s suas demandas , como foi o caso da lei do planejamento familiar, da lei dos genricos, da lei de rgos, da leis sobre a cirurgia reparadora de mama no SUS e nos Planos, EC 29. Essas leis, diferentemente do grupo anterior, no contavam com regulamentaes prvias no Executivo mas vinham sendo discutidas como propostas no Conselho Nacional de Sade (CNS), que funciona como um receptador das demandas sociais e um brao do Executivo. O encaminhamento dessas leis no Executivo foi bastante varivel, com exceo da lei de genricos e da lei de rgos, que se tornaram polticas especficas de grande interesse no governo FHC, as demais ainda padecem de regulamentao, com portarias que de fato no garantem a amplitude das propostas definidas nas leis, o que na prtica significa o no cumprimento do que est disposto em lei. E um terceiro grupo de leis que regulamentam polticas na rea da sade de forma muito especfica e que o prprio Executivo daria conta por si s de regular, porque no se trata da configurao propriamente de uma poltica mas da definio de aes especficas , por exemplo nas leis que instituem o dia nacional da hipertenso ou do combate ao glaucoma. Nesse caso, so leis que ocupam o tempo de negociao no Legislativo de questes de maior relevncia quando bastaria ao Executivo trat-las, como de fato j o faz. Diferenciando as leis de autoria do Executivo e do Legislativo e identificando suas caractersticas foi possvel perceber qual tem sido a forma de encaminhamento do Executivo para as leis aprovadas : quando a lei de autoria do Executivo e especifica questes sobre a organizao do sistema ou polticas mais voltadas para a estrutura e administrao, as leis so auto-aplicveis, no exigindo regulamentao especfica e incorporando naturalmente a mudana proposta na lei; quando a lei de autoria do Executivo mas prev a definio de polticas especficas, seu encaminhamento variar de acordo com os interesses que esto atrelados a sua implementao, levando a novas negociaes;

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quando a lei de autoria do Legislativo mas nasceu de uma demanda articulada ao Executivo, seu encaminhamento obtm maior sucesso, estando tambm sujeita aos interesses na sua implementao;

quando a lei de autoria do Legislativo mas no tem, a princpio, um interesse do Executivo, seu encaminhamento pode se restringir a aspectos da lei, sem um compromisso efetivo com a poltica desenhada;

quando a lei de autoria do Legislativo mas trata de aes que deveriam ser alvo de regulamentao do Executivo, seu encaminhamento seguir os parmetros socio-epidemiolgicos que a tecnoburocracia tem como base. No a lei que garante a poltica proposta mas o argumento tcnico. Ou seja, existem diferentes formas de encaminhamento no Executivo das polticas

aprovadas pelo Legislativo, com um diferencial de tratamento de leis que provm do Executivo, seja como autoria, seja como interlocutor com o Legislativo. O que parece ser uma constante o fato do Executivo assumir o papel de filtro das polticas propostas, onde o argumento tcnico um dos principais elementos para respaldar uma deciso de encaminhamento, mas no o nico, uma poltica insere-se num complexo jogo de interesses que tem no Executivo seu principal ator. Na prerrogativa de editar portarias que regulamentem as polticas aprovadas pelo Legislativo, o Executivo exerce, por um lado, o importante papel de dar operacionalidade s polticas desenhadas nas leis e, por outro, de definir de fato, e sem muito controle/participao, as regras para essas polticas. Nesse ltimo sentido, uma crtica importante que tem sido feita ao Executivo refere-se s modificaes que as portarias fazem de aspectos da lei negociados em plenrio e que quando modificados em portarias passam desapercebidos. Vamos aprofundar essa questo no captulo sobre o Executivo. A ttulo de sntese Essa anlise nos permitiu visualizar que apesar de existir um Executivo concentrador de poder na relao com o Legislativo, especialmente pelo fato de editar medidas e decretos e ter suas propostas de lei em tramitao mais acelerada, esse atuou principalmente em questes que exigiam maior poder regulador do Executivo e que s poderiam ser 97

apresentadas por este, como as leis orgnicas do SUS, os decretos com a mudana de estrutura, as leis oramentrias e outras. De outra forma, uma parte do Executivo participou na formulao de projetos de autoria do Legislativo mediando as discusses no Conselho Nacional de Sade e no interior da tecno-burocracia, no contato com os movimentos sociais (ndios, genricos, remoo de rgos, sade mental). Esse no o Executivo que concentra o poder mas aquele que recepciona as demandas e produz a partir delas. Na relao com o Legislativo esse

Executivo apoia o processo mas no tem fora para agilizar a negociao e garantir uma proposta, por isso a tramitao dos projetos ainda longa, na maioria dos casos. Esse Executivo diferente daquele que formula e aprova uma lei de autoria do Legislativo, como foi o caso da lei de medicamentos para AIDS. O Executivo que

concentra poder decisrio nesse caso est estreitamente associado ao Executivo Presidncia, mas no deixa de ser o Executivo atrelado ao setor sade, apenas diferenciado porque encontrou um canal de comunicao direto com a Presidncia e, por isso, consegue determinar processos. Assim, as propostas de autoria do Legislativo seguem o trmite seqencial e so atropeladas pelas propostas de urgncia do Executivo. E nas propostas do Legislativo possvel verificar uma atrofia desse Poder no encaminhamento das demandas sociais. De fato, esse tem sido um recurso muito mais de parlamentares individuais, o que enfraquece a negociao de suas propostas no plenrio. A forma de articulao dos parlamentares s contribui para um crculo vicioso desse processo, j que a opo dos parlamentares de atuar principalmente de forma individual, mesmo que respaldados em demandas sociais ou de grupos especficos. Ou seja, se o Executivo concentra poder, o Legislativo usufrui dele porque pouco contribui para uma mudana concreta no cenrio de negociao no Congresso. O processo poltico que tem no Legislativo o vocalizador de projetos imprime mais lentido do que o que o Executivo lidera, refletindo uma forma ainda pouco madura das instituies no processo democrtico.

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CAPTULO 4 - AS POLTICAS DE SADE NO EXECUTIVO 1990-2002

Resta ento um longo e difcil caminho a ser trilhado a partir do discurso destrutivo e intransigente tradicional, para chegar a um tipo de dilogo mais amistoso para com a democracia. Para os que quiserem empreender essa jornada pode ser valioso conhecer alguns sinais de perigo, tais como os argumentos que so de fato engenhocas concebidas especificamente para impossibilitar o dilogo e a deliberao. (Albert Hirschman, 1992: 140).

A trajetria de constituio do setor da sade no Brasil remonta a uma poltica segmentada com setores e lgicas institucionais diferenciadas, advindas da sade pblica e da medicina previdenciria. No processo de reforma sanitria e na implementao do SUS na dcada de 90 e ainda nos dias atuais, essas lgicas se produzem, reproduzem e se transformam compondo diferentes formas de atuar do Executivo, estando mais ou menos afinados com a postura do Executivo Presidncia da Repblica. Identificamos pelo menos trs formas do Executivo Sade nesses doze anos de anlise da poltica e que merecem um detalhamento 86 . Um Executivo Sade expresso da

burocracia tcnico-institucional, caracterizado tanto no modo de atuar da sade pblica como da medicina previdenciria e que est mais ou menos afinado s propostas de reforma institudas com o SUS; um Executivo Sade Reformista (chamaremos Executivo Sanitrio) que tem como principal caracterstica aliar o discurso tcnico ao ideal poltico de construo do SUS e, por fim, um Executivo Sade Presidncia (chamaremos Executivo Presidncia) que coloca-se em plena harmonia com o projeto poltico mais geral do governo situao e que alia discurso tcnico e poder poltico para propor suas aes. Nesses trs Executivos temos em comum a lgica de construo da poltica a partir de argumentos tecnicamente fundados e um papel atuante do Executivo federal na conduo da poltica, o que tambm expresso de uma trajetria especfica do setor

86

Na segunda parte deste estudo detalharemos como esses Executivos se apresentaram em cada gesto de governo.

99

sade e do prprio Estado brasileiro.

Vejamos como cada um desses Executivos se

configurou e como define as aes polticas para a sade. O Executivo Sade o mais facilmente identificado e o mais enraizado na lgica institucional dos servios de sade e na burocracia de uma maneira geral. Trata-se do Executivo que se constituiu historicamente com projetos polticos para a sade fundados em lgicas bastante dspares de compreender a sade a sade pblica e a medicina previdenciria. A sade pblica delimitou desde seus primrdios uma trajetria voltada para a resoluo de problemas de carter coletivo buscando a partir de aes abrangentes e sistemticas o controle de agravos sade da populao. Essas aes estiveram desde sempre embasadas em conhecimentos tcnicos que se aperfeioaram no mesmo ritmo de desenvolvimento da prpria medicina 87 . E o comeo dessa poltica no Brasil

coincidiu com o interesse do Estado na construo de um pas economicamente sustentado. A economia dependia de uma mo-de-obra saudvel, de ambientes saudveis, de produtos saudveis. E a poltica de sade pblica implementada, desde ento, visava controlar espaos e pessoas a fim de garantir um mnimo de sustentabilidade econmica para o Estado em formao. As polticas desenvolviam-se a partir do Estado e para o Estado, definindo aes que deveriam ser cumpridas por todos os habitantes do pas. Tratavam-se de aes cientificamente delimitadas visando alcanar o maior controle possvel sobre a situao sanitria. Essa lgica de atuao central e verticalizada, como hoje denominamos, aperfeioouse no desenvolvimento da sade pblica no Brasil e teve respaldo tambm na prpria lgica centralizadora que sustentava a poltica de Estado como um todo. O Ministrio da Sade, as extintas SUCAM e Fundao SESP e a atual Fundao Nacional de Sade, instituies criadas no desenvolvimento da sade pblica, desenharam durante dcadas, polticas que afirmavam essa vocao policialesca e centralizadora do Estado.

87

De Oswaldo Cruz ou mesmo antes - aos epidemiologistas da atualidade passaram-se algumas fases. Da teoria miasmtica, da unicausalidade das doenas, Histria Natural e construo social das doenas.

100

Nos dias atuais, os resqucios dessa lgica institucional se afirmam nas aes de campanha encabeadas pelo Ministrio 88 e na definio de Programas de Sade a serem cumpridos pelos municpios e estados. No entanto, a situao hoje bem mais complexa do que h cinqenta anos ou mais. As aes verticais cumpriram um propsito de

organizao sanitria que era compatvel e eficaz com o tamanho da populao e a complexidade dos problemas. O prprio pas limitava-se em reas territoriais que Na atualidade, o alcance das polticas

permitiam um maior controle da situao.

verticais bastante questionvel e os problemas regionais so absolutamente diferentes exigindo tambm aes e polticas diferenciadas . efetivamente no alcanam as desigualdades existentes em todo o pas. A medicina previdenciria outro segmento do setor sade que deixou marcas profundas na forma de organizao da poltica de sade brasileira. Sua histria est datada com o aparecimento das primeiras caixas de aposentadorias e penses no incio do Sculo XX e constituiu-se numa poltica voltada para uma clientela especfica da populao que, por efetuar contribuies sistemticas e manter um vnculo de trabalho, passou a estar beneficiada com um seguro para aposentadoria/penso e sade. A poltica de sade previdenciria ganhou status de poltica pblica a partir da insero formal do Estado na sua gerncia (anos 30), sofrendo reformulaes durante todo o sculo, ampliando clientela e constituindo um complexo de ateno sade de grande monta. As diversas fases da medicina previdenciria, passando dos IAPs, pelo INPS e INAMPS, constituram um arcabouo institucional que teve como caractersticas a definio de aes para clientelas especficas com problemas de sade tambm bastante especficos. A nfase estava na assistncia mdica propriamente dita e os recursos centralizados na definio dessas aes. As aes da medicina previdenciria estavam reunidas nos grandes centros urbanos, onde se localizava a maioria de sua clientela. Havia, assim, uma desigual As aes centrais

distribuio dos servios de sade pelo territrio nacional, favorecendo ainda mais a centralizao decisria.

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Nos ltimos anos e especialmente no governo FHC Serra assistimos a uma intensificao dessa poltica com Campanhas de toda ordem alm das clssicas Campanhas Vacinais, Campanha da Catarata, Hipertenso, Diabetes, Varizes, Cncer de Colo e tantas outras.

101

Essa pequena retomada histrica indica uma caracterstica comum entre as instituies de sade: a de centralizao decisria das polticas de sade e de uso de uma cultura tecnocrtica para o enfrentamento dos problemas de sade da populao. No entanto, os objetivos e estratgias de composio dos modelos assistenciais de cada uma das instituies (MS e INAMPS) configurou-se de modo bastante diferenciado e quando da unificao do sistema de sade com a proposta SUS o enfrentamento dessas lgicas institucionais explicitaram conflitos, como: Conflito 1 integrar uma lgica institucional para a composio de um modelo assistencial nico quando clientelas, objetivos e estratgias para alcanar sade em cada uma dessas instituies era bastante diferenciado. Conflito 2 descentralizar o processo decisrio e os recursos quando a lgica de ambas as instituies estava pautada na centralizao, no controle de todo tipo de recurso e na determinao das prioridades de poltica para todo o territrio. O enfrentamento desses conflitos ainda a grande tarefa do Executivo no processo de implementao da poltica do Sistema nico de Sade. Em relao com o Executivo Sade esto ainda os dois outros Executivos identificados o Sanitrio e o Presidncia. O Executivo Sanitrio se desenvolve a partir da insero no governo, especialmente na primeira fase da Nova Repblica (1985/1987), com a participao de integrantes do chamado movimento sanitrio 89 , tanto no INAMPS como no MS. O Executivo Sade e o Executivo Sanitrio se misturam e o que confere especificidade ao Executivo Sanitrio a postura poltica e as propostas de reforma institucional que prope em estreita relao com as diretrizes da reforma sanitria. Tambm o Executivo Sanitrio fundamenta suas propostas em argumentos tcnicos e incorpora/apia uma deciso poltica se ela est minimamente em acordo com o projeto de reforma. Na realidade, a reforma sanitria est fundada numa crtica dicotomia das aes de sade (preventivo/curativo) e na excluso e segmentao da clientela (previdenciria/no

89

Ou como preferimos denominar frente sanitria. Detalharemos essa discusso na Parte 2.

102

previdenciria), propondo a definio de prioridades para a poltica a partir de diagnsticos precisos das necessidades em sade, fundados em estudos epidemiolgicos e com vistas a um planejamento das aes de sade a serem implementadas. Assim, esse Executivo guarda contribuies tanto da sade pblica como da medicina previdenciria mas delimita um novo espao institucional para dar conta da poltica universal, igualitria e integral. Nesse ponto, incide a principal caracterstica desse Executivo: ele reformista. Pelo fato da reforma e seus adeptos apresentarem pontos de baixo consenso, possvel identificar no Executivo Sanitrio variaes no encaminhamento das propostas . Um exemplo concreto desse fato tem sido a diretriz da descentralizao. Na Nova Repblica existiam divergncias entre os reformistas se a reforma deveria se implementar por cima ou por baixo, a partir do MS ou a partir dos Escritrios regionais do INAMPS. E na dcada de 90, a estratgia da municipalizao foi encabeada por um grupo dos reformistas ao mesmo tempo que outra parte do grupo tecia severas crticas poltica adotada . O Executivo Sanitrio no perde de vista a proposta de reforma mas como est imbricado nas aes do Executivo Sade tambm se encontra amarrado aos encaminhamentos burocrtico-institucionais que sustentam o setor. No decorrer dos anos 90, o Executivo Sanitrio se expressou de forma bastante pontual tendo tido um momento de auge nos anos do governo Itamar (93/94), na rearticulao do prprio movimento no contexto poltico desse governo. A atuao do Executivo Sanitrio se concretiza de forma indireta na participao nos fruns colegiados gestores e de participao popular, especialmente no Conselho Nacional de Sade. Sobre o Executivo Presidncia associado ao Executivo Sade, possvel identificar sua atuao nos diversos momentos da poltica, desde a formao do Estado brasileiro. Mas, especialmente, a partir da redemocratizao, quando o setor sade passou a ser visto como um espao privilegiado de poder, no s por reunir polticas que mobilizam a opinio pblica mas tambm porque h uma quantia considervel de recursos envolvidos com o desenvolvimento desse setor 90 . Nesse sentido, h uma interferncia constante da

90

Os nmeros que expressam o tamanho desse complexo empresarial no Brasil na atualidade podem ser verificados na Parte I do livro Radiografia da Sade, organizado por Negri e Di Giovani (2001).

103

Presidncia nos projetos a serem encaminhados pelo setor e isso se expressa tanto para o bem como para o mal no desenvolvimento da reforma. Nos anos FHC, o Executivo Presidncia esteve francamente aliado ao Executivo Sade e imprimiu sua marca de forma efetiva na poltica, utilizando-se igualmente do argumento tcnico para convencer os pares na definio de uma ou outra proposta, como pretendemos demonstrar. Essas linhas iniciais sobre cada um desses Executivos atuantes no setor sade s sero realmente compreendidas quando olharmos para as polticas implementadas pelo Executivo nos ltimos anos. Para tanto, fizemos uma opo de anlise a partir das regras Reunimos o conjunto de

produzidas pelo Executivo para a conduo da poltica.

portarias ministeriais apresentadas durante todo o perodo, considerando as portarias e resolues dos rgos que se colocaram como responsveis na conduo da poltica de sade num sentido mais abrangente sistema de sade aes de sade. Portanto: GM (relativas s diretrizes para o sistema), INAMPS, SNAS/SAS, SE, SPS, DECAS (conjuntas com a SAS). H nessa opo um recorte que retira da anlise as portarias de alguns rgos especficos do MS, como a vigilncia sanitria (SVS e ANVISA), a FUNASA ou a ANS91 . Essas reas tm produzido um quantitativo significativo de portarias e s no foram analisadas por uma opo metodolgica de focar nas reas que tm historicamente conduzido de uma forma mais abrangente as polticas de sade. Assim, apesar de enunciar os outros setores do MS como parte integrante da burocracia da sade, atenho-me a falar apenas de uma parte dessa burocracia, a que mais vem interagindo no processo poltico decisrio das polticas de sade, a rea da assistncia sade 92 . A anlise a partir das portarias executivas As portarias ministeriais so importantes instrumentos de regulao de polticas e visam, principalmente, definir instrues para a execuo das leis, decretos e regulamentos aprovados no Legislativo 93 .

91

Deve-se considerar tambm que algumas reas ou rgos surgiram muito recentemente, como a ANS, e s apresentaram portarias nos ltimos anos de corte desse estudo. 92 Essa opo metodolgica denuncia a fragmentao da conduo da poltica de sade e acaba por reafirmar essa condio. Um estudo que aprofundasse as demais regulamentaes fundamental para se avanar na anlise da poltica. 93 Na CF 88, artigo 87, define-se como competncia do Ministro de Estado, alm de outras atribuies, a elaborao de instrues para execuo das leis.

104

Como um instrumento do Poder Executivo, as portarias existem para operacionalizar a poltica, torn-la concreta, efetivar o que foi debatido no processo de construo de uma lei. Assim, tratam de temas mais especficos e seu processo de negociao e construo tende a ser mais gil, pois, restringe-se a uma arena de negociao prpria. No contexto da sade, as portarias tm assumido um papel de grande destaque, no s pelo quantitativo de documentos apresentados nos ltimos anos 94 , mas principalmente pelo forte poder de induo e definio da poltica setorial, regulando questes fundamentais para a organizao do sistema de sade e, em especial, para a descentralizao. Por esse motivo, tambm, as portarias tm sofrido severas crticas dos mais diversos grupos que interagem com o setor sade e, em especial dos gestores estaduais e municipais e do Conselho Nacional de Sade (CNS). A principal crtica apontada que as

portarias tm desconsiderado aspectos importantes das leis, instituindo novas regras a todo instante, modificando leis e refazendo pactos polticos , sem uma participao ampliada dos segmentos interessados, como a Comisso Intergestores Tripartite (CIT) e o CNS. Assim, as portarias estariam atuando muito mais como um instrumento de concentrao do poder decisrio no Ministrio da Sade, do que como instrumento para a operacionalizao da poltica. Tal crtica se acentuou ainda mais desde a ltima gesto de governo, com o Ministro Serra (a partir de 1998), quando o nmero de portarias editadas quintuplicou, gerando uma fragmentao da poltica e a pouca visibilidade dos rumos tomados. Nesse sentido, uma anlise das polticas de sade a partir das portarias editadas que buscaram regular a organizao do sistema e a assistncia sade pode nos ajudar a compreender melhor o papel que esse instrumento exerce nesse setor e se de fato tem contribudo ou no para uma centralizao decisria no Executivo Federal Sade.

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Apenas em 2002 foram apresentadas 1331 portarias, considerando apenas aquelas que tratam do sistema e organizao da assistncia.

105

Alm das portarias, existem outros mecanismos de regulao da poltica que so utilizados pelo Ministrio 95 e que expressam as opes polticas de cada gesto podendo ser utilizados numa anlise da poltica, como os documentos oficiais do MS - planos de sade, relatrios de gesto, cartilhas de poltica, diagnsticos de sade e outros. Esses

instrumentos foram analisados de acordo com a convenincia desse estudo, at mesmo porque seu uso no se mostrou como uma constante. As portarias da sade caractersticas gerais da produo O quantitativo de portarias da sade com o objetivo de regulamentar a poltica e a organizao do sistema aumentou de forma significativa a partir do ano de 1999, sendo expressiva a participao das portarias da SAS no conjunto 96 , expressando o forte peso dessa rea no interior do Ministrio da Sade, como possvel verificar no quadro 9.
QUADRO 9 PORTARIAS DO MINISTRIO DA SADE - 1990-2002 ANOS GM SNAS/SAS INAMPS SE/SAS DECAS/SAS SPS/SAS TOTAL 1990 46 10 2 0 0 0 58 1991 55 52 36 0 0 0 143 1992 61 85 0 0 0 0 146 1993 113 112 14 0 0 0 239 1994 83 172 0 0 0 0 255 1995 80 108 0 0 0 0 188 1996 65 200 0 0 0 0 265 1997 80 129 0 3 0 0 212 1998 123 116 0 0 0 0 239 1999 355 649 0 57 0 0 1061 2000 356 495 0 31 47 1 930 2001 127 562 0 98 32 0 819 2002 330 959 0 17 25 0 1331 TOTAL 1874 3649 52 206 104 1 5886 Fonte: Dirio Oficial da Unio - Seo I (para o perodo 1990-1997). Site do Ministrio da Sade (para o perodo 1998-2002). Elaborao Prpria.

Para visualizar as polticas desenhadas pelas portarias e compreender as razes para o aumento expressivo desses documentos buscou-se reunir a produo por eixos temticos. Trs grandes eixos tornaram-se evidentes no manuseio das portarias: o de financiamento, o

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Machado (2002) apresenta como estratgias de regulao federal do MS adotadas no final da dcada de 90 alm das normas federais e mecanismos e instrumentos financeiros, o apoio e capacidade tcnica dos gestores e recursos humanos para o SUS, controle e avaliao de sistemas, servios e prticas, financiamento de pesquisas, regulao de mercados relacionados sade, criao de estruturas de regulao da rede de servios, dentre outros.

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de gesto e organizao do sistema e da assistncia e o de formulao e controle de Programas ou aes verticais de sade. Em cada um desses eixos foi possvel

identificarmos sub-temas com atribuies especficas na regulao das polticas de sade, como especificaremos. Nos doze anos de produo h uma diferena na forma de definio das polticas inseridas em cada um dos trs grandes eixos, o que tambm retrata o momento polticoinstitucional de cada governo ou gesto ministerial. Assim, a poltica de financiamento do incio da dcada de 90 drasticamente diferente da poltica em meados da dcada 90 ou nos anos 2000. O quantitativo de portarias apenas ganha sentido numa anlise mais detalhada das principais polticas desenhadas nesses documentos em cada perodo. Nesse captulo apresentaremos os principais movimentos dessa produo pelos trs eixos temticos e, na Parte 2 da Tese vamos explorar com maior detalhe as principais portarias editadas, sua relao com as polticas desenhadas no Legislativo, e a concepo de poltica que as fundamenta. Classificao das portarias nos eixos temticos97 Financiamento No eixo Financiamento esto inseridas as portarias que regulam a transferncia de recursos (sub-tema 1), relativas definio e gerncia de tetos financeiros 98 e transferncias conforme habilitao dos estados e municpios 99 e incentivos com recursos especficos para Programas e Campanhas; e as portarias sobre os valores de tabelas e procedimentos remunerao para prestadores (sub-tema 2) 100 .

96

Alm disso surgiram portarias conjuntas da SAS com outras secretarias do MS, como a SE, SPS e o Departamento de Controle e Avaliao de Sistemas - DECAS. 97 Para visualizar no conjunto a classificao das portarias nos eixos temticos e as principais regulamentaes em cada gesto ver o anexo 6. 98 Os tetos financeiros para estados e Distrito Federal foram definidos inicialmente com relao srie histrica de gastos e sofreram ajustes com a ampliao de aes e servios, a introduo de mecanismos de financiamento per capita e de diversos incentivos vinculados, alm de emendas parlamentares e outros. Para uma discusso mais detalhada dos mecanismos e instrumentos financeiros adotados especialmente ao final da dcada de 90 ver o artigo de Machado (2002). 99 A habilitao de estados e municpios est atrelada a condies de gesto estabelecidas em Normas Operacionais da Sade, como especificaremos a seguir. 100 Ver quadro 10 no trmino desse tpico.

107

As portarias de financiamento ocupam um lugar de destaque na poltica de sade dada a capacidade de induo das polticas pelas regras estabelecidas para o repasse dos recursos. Essas portarias cumprem determinaes dispostas nas portarias de

regulamentao do sistema onde persiste como principal estratgia a vinculao de recursos a aes desenvolvidas . Esse tem sido um ponto de grande discrdia no processo de reforma do setor sade e que est diretamente associado ao processo de descentralizao da poltica. No artigo 35 da LOS 8080/90 estava previsto uma srie de critrios para a garantia do repasse regular e automtico dos recursos para estados e municpios (mais conhecido como fundo a fundo), correspondente a um montante total de recursos e possibilitando a efetiva descentralizao financeira na rea da sade, com vistas a descentralizao da gesto. Com a no regulamentao do artigo e a indefinio de regras para o repasse 101 foram apresentadas novas propostas para regular a transferncia de recursos. Os principais

instrumentos de regulao foram as Normas Operacionais da Sade, sendo a primeira Norma do SUS 102 apresentada em 1991, no contexto do governo Collor, quando se props o repasse dos recursos a partir de critrios de produo dos servios, convertendo-se os gestores estaduais e municipais em prestadores de servios. Apesar de todas as crticas e debate sobre a inconstitucionalidade dessa proposta e dos malefcios que trazia para a descentralizao 103 , essa foi uma estratgia que se desenvolveu no setor, tendo sido aperfeioada e modificada nas demais Normas apresentadas pelo MS (NOB 93, NOB 96, NOAS 01 e 02). Nessas Normas se adotou a idia de progressiva habilitao dos estados e municpios para o recebimento dos recursos fundo a fundo e se manteve atrelado o repasse de recursos a condicionalidades da gesto adquirida 104 . A estratgia de repasse de recursos por metas, aes ou compromissos firmados pelos estados e municpios junto ao Ministrio da Sade se sustentou e se sustenta

101

Apesar da tentativa de resgatar na lei 8142/90 a questo do financiamento, nesta tambm ficou pendente a questo sobre a transferncia regular e automtica dos recursos. 102 A Norma no uma inveno do SUS, existiram normas anteriores como a Norma que regulou o SUDS em 1987. 103 Sobre o debate ver especialmente as edies da Revista Sade em Debate dos anos de 1991 e 1992. 104 Cada uma das Normas apresenta especificidades que no so objeto de anlise neste estudo. Para uma compreenso das polticas propostas nas Normas alguns textos servem de referncia, em especial Lucchese (1996), com uma discusso mais especfica para as Normas de 1991 e 1993; Levcovitz, Lima e Machado (2001), numa anlise comparativa das normas de 1991, 1993 e 1996; e Souza (2001), com um resumo da NOAS 01.

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durante todos esses anos porque ainda existem dificuldades reais no processo de descentralizao poltica e decisria para as esferas sub-nacionais de governo, o que se expressa em documentos oficiais e debates institucionais que tratam da questo 105 . Mesmo no momento poltico de maior apoio ao processo de municipalizao, como foi nos anos de gesto Haddad-Mosconi-Carvalho (1993), a opo da descentralizao impressa na Norma de 1993 foi de gradativa passagem do poder para a responsabilidade para estados e municpios. A principal justificativa pautava-se na imaturidade institucional e poltica dos estados e municpios para assumir a responsabilidade na gesto dos sistemas com perspectivas de conseqncias drsticas para a sade da populao se suas funes no fossem cumpridas. O outro lado dessa questo, pouco debatido ou explicitado, o diagnstico da dificuldade do Executivo Sade em construir um modo alternativo de fazer poltica que no seja a forma indutora e concentradora de poder, com uma ntida herana de gerenciar servios, seja do modo de gerir do INAMPS ou do Ministrio da Sade prSUS . As instituies que hoje compem o MS sempre foram muito mais prestadoras de servio do que gestoras do sistema, o que nos faz acreditar que o gestor federal tambm tem um problema de identidade, suas competncias no esto claramente definidas e o papel gestor da esfera federal ainda no foi discutido com profundidade 106 . Dentro do eixo de financiamento o sub-tema que trata da transferncia de recursos ocupa um lugar central no processo de implementao das polticas, pois, nessa rea que se exerce o poder de definir e de induzir a poltica. Por outro lado, como so portarias especficas que regulam a transferncia de recursos, muitas vezes, no passam por discusses ampliadas ou mesmo mais aprofundadas sobre o que est sendo proposto, diferente das portarias que tratam da regulamentao do sistema, onde se incluem as Normas. Ou seja, as Normas como portarias que definem uma macro-estratgia de poltica

105

Ver por exemplo o documento Descentralizao das aes e servios de sade: a ousadia de cumprir e fazer cumprir a lei (Brasil/Ministrio da Sade, 1993). 106 O artigo de Machado (2002) fornece algumas pistas de qual deveria ser o ponto de partida para uma discusso sobre o papel do MS como gestor do SUS, em especial quando especifica que o gestor federal deveria desempenhar sua funo tendo em vista: i) assegurar o carter nacional do SUS, garantindo em todo o pas padres que assinalem a existncia de uma poltica nacional de sade; ii) garantir os princpios do sistema nacionalmente, assegurando o carter pblico do SUS e promover a eqidade em sade, levando em conta as imensas desigualdades estruturadas no pas e com a realizao de investimentos e adoo de outras providncias para a melhoria de sade da populao (p.508-509).

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tm sido bem mais discutidas do que as portarias que regulamentam as estratgias previstas nas Normas, tal fato possibilitou em alguns casos a mudana da estratgia acordada (como ocorreu de forma drstica com a NOB 96). Esse tem sido um ponto de conflito entre o gestor federal e os gestores estaduais e municipais, que reivindicam maior autonomia e o cumprimento dos pactos estabelecidos no momento de formulao das Normas e demais portarias de regulamentao do sistema. Ocorre ainda que essa rea do MS que trata de recursos, tetos, incentivos, valores de tabelas e procedimentos (sub-tema 2), ainda uma rea de pouca discusso, onde os parmetros no esto claros ou postos sob a mesa, permitindo uma baixa interveno dos estados e municpios e mesmo das demais reas do Ministrio na sua formulao e acompanhamento. Na questo especfica dos valores de tabelas e procedimentos a

discusso ainda mais difcil pois se refere a parmetros tcnicos e sries de gastos que dificultam a compreenso desse processo. As conseqncias mais visveis da poltica de intransparncia imposta nas portarias de financiamento se explicita na relao dos estados e municpios com o Ministrio 107 , onde aqueles preferem manter sua parcela de recursos intocada e garantir os recursos como prestadores de servio e cumpridores das regras estabelecidas . Uma posio bastante cmoda porque no exige uma reviso do quanto gastam ou investem na sade e mantm a estrutura de poder j estabelecida, por isso tem sido to difcil fazer com que se discuta, por exemplo, tetos estaduais, porque discutir significa rever quem ganha mais ou menos e redistribuir 108 . Nessa questo insere-se ainda um debate maior sobre o financiamento do setor sade. Essa no uma questo regulada nessas portarias mas que est implcita. Primeiro, no se discute valores de tabelas e procedimentos porque esses valores no podem ultrapassar alguns patamares, sua real reviso exigiria um incremento de gastos

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Assim como da relao Ministrio da Sade e Legislativo, no tocante s emendas parlamentares ao oramento da sade e que garantem para algumas regies e/ou estados diversos ajustes nos tetos financeiros, sem que isso esteja explicitado ou mesmo negociado com os demais estados/regies. Um estudo que se dedique a compreender apenas esta rea e a forma de relao executivo-legislativo a partir desse enfoque pode contribuir para uma anlise mais precisa do setor sade e das amarras poltico-institucionais do projeto de reforma.

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neste setor, o que no tem se configurado como uma prioridade dos ltimos governos . Apenas na gesto Jatene (segunda gesto 1995/1996) foi feita uma proposta de reviso das tabelas, o que no teve apoio poltico e, portanto, no teve prosseguimento. As

revises de tabelas processadas nos ltimos anos servem bem mais como um mecanismo de incentivo para uma poltica a ser implementada do que numa lgica de mudana radical dos parmetros estabelecidos para os procedimentos de uma maneira geral, sem a discriminao de aes ou vnculo com Programas . Segundo, porque a reviso de tetos financeiros e recursos para incentivos tambm exige um maior aporte de recursos, impossvel discutir redistribuio se o que se prope redistribuir so misrias, que se diminudas significa o sacrifcio maior de uma ou outra populao, j sacrificada nenhum secretrio de sade municipal ou estadual est disposto a discutir seu teto quando o que j recebe no lhe garante o mnimo para sua populao, discutir o teto nessas circunstncias corresponde a uma situao de suicdio poltico. Associado a esse debate est a questo das sries histricas e dos parmetros para a definio dos procedimentos. A opo de se trabalhar com sries histricas de gastos e fixar diretrizes para o repasse de recursos nessas sries tambm reafirma a desigualdade j existente. As sries esto longe de expressar as necessidades e os gestores no tm outra opo de discusso do que brigar pelo recurso mnimo para sua regio. Aqui tambm se expressa a fora do argumento tcnico, quer pelas normas que regulam e especificam a forma de transferncia do recurso, quer pelo critrio que determina o valor de um procedimento. Como pano de fundo de toda essa questo est o pacto federativo, o projeto poltico de Estado e o papel que ocupa a poltica social e de sade nesse projeto o modelo de proteo social que se deseja constituir. As regras de repasse de recursos s podero ser modificadas se houver uma mudana nesse patamar de discusso. Isso nos d clareza para afirmar que no sero as pequenas mudanas propostas no bojo das portarias de financiamento do MS que traro conseqncias para a sade da populao ou para a forma de organizao do sistema. Que o fato dessas portarias terem sido muito criticadas

108

Essa discusso est tambm explicitada no Relatrio do debate sobre a PPI da Assistncia realizado em outubro de 2002 na Escola Nacional de Sade Pblica onde estiveram presentes representantes do Ministrio da Sade (SAS/DDGA)

111

nos ltimos anos, especialmente pelo aumento expressivo de documentos produzidos a partir de 1999, indica muito mais uma disputa de poder entre as trs esferas de governo do que a busca de uma estratgia para a materializao de uma melhora do padro da ateno sade 109 . Ou seja, o esforo de crtica s portarias poderia ser gasto numa anlise crtica dos parmetros e regras criadas pelo sistema nos ltimos anos, no que elas reproduzem e o que de fato se deseja constituir como poltica de sade . Em 1998, o MS respondia por 54% dos recursos pblicos em sade. Neste mesmo ano 52,5% do total de recursos assistenciais foram transferidos fundo a fundo. Desde a aprovao da EC 29, no ano 2000, estados e municpios se vem obrigados a destinar mais recursos para a sade e tm um srio problema de caixa para gerenciar, porque lhes falta recursos. Culpar o MS do no-feito e da concentrao de recursos no resolve o problema de caixa. Por outro lado, se no h uma transparncia do processo decisrio nas regras sobre a transferncia de recursos com a participao ativa das trs esferas na definio das regras, h uma grande possibilidade de se excluir grupos menos articulados e/ou mais carentes do acesso aos parcos recursos. Nesse ponto incide uma questo importante para anlise. De fato, nos ltimos anos, o quantitativo de portarias que regulam a questo do financiamento e o repasse de recursos da esfera federal aumentou muito, sem uma discusso prvia nas instncias que tm a funo de formular, controlar e acompanhar o SUS (CIT e CNS)110 . Essas portarias introduzem mudanas na forma de organizao do sistema que so de difcil apreenso ou percepo no momento em que so apresentadas 111 . Por outro lado, como so portarias que, na sua grande maioria, atrelam incentivos de financiamento adoo de determinadas polticas e prticas pelos gestores estaduais e municipais, passam a ser incorporadas por estes sem uma discusso mais coerente com os princpios a serem construdos no SUS.

e da Secretaria Estadual de Sade do RJ (Lima e Baptista, 2003). 109 A questo do poder poltico atrelado ao setor sade nos permite compreender um pouco melhor a complexidade desse setor e como o argumento tcnico sustenta uma rede de poderes dificultando a construo de uma outra poltica, que preze pela universalidade, integralidade e eqidade do acesso sade. 110 Explicitado em uma moo de desagrado do CNS frente prtica do MS (Moo 05/1999). 111 Especialmente considerando a diversidade de municpios e de secretrios de sade no pas.

112

Quando realizamos a reviso das portarias de financiamento dos ltimos doze anos, foi possvel verificar a importncia que esse eixo tem como estratgia de regulao do sistema durante todo o perodo, com um quantitativo constante de portarias variando de 25 a 35% do total (ver quadro 10). As inflexes perceptveis nesse quantitativo esto relacionadas a um aumento no nmero de portarias sobre valores de tabelas e procedimentos, no perodo de 1991 a 1994, e na de transferncia de recursos, nos anos de 1993 e 1994, e o aumento colossal de portarias relativas transferncia de recursos e em menor nmero nas portarias sobre valores de tabelas e procedimentos, a partir de 1999. As explicaes para essas variaes podem ser atribudas a: mudanas nos valores de tabelas e procedimentos nos anos de 1991 e 1992 associadas s regras propostas pela NOB 91, com nfase no pagamento por produo; nos anos de 1993 e 1994, tanto tabelas de procedimentos como regras de transferncia so resultado da edio da Norma Operacional Bsica de 1993 e a criao de incentivos para as condies de habilitao de estados e municpios (como: FAM, FAE e principalmente a definio de tetos e incentivos financeiros). a partir de 1999 como resultado da reorganizao da poltica proposta na Norma de 1996, reformatada a partir de 1998 (muito recurso para Programa mas tambm tetos e incentivos financeiros). A principal diferena entre os perodos e as portarias editadas esteve no quantitativo de documentos que se produziu, denunciando o uso excessivo dessa estratgia a partir de 1999. Os gestores passaram a se ressentir com a apresentao constante de novas regras para repasse dos recursos, o que os impossibilitava de acompanhar ou mesmo interferir nas propostas apresentadas pelo Ministrio, tendo como principal problema o fato de que essas portarias muitas vezes rompiam pactos estabelecidos e se impunham como poltica (mesmo os representantes desses gestores que acompanham esse debate mais de perto na CIT se ressentem da forma como tem se dado o processo decisrio nessa rea). Como essas so portarias que definem os recursos financeiros para estados e municpios adotou-se uma postura pouco cooperativa no se discute o teto financeiro dos estados; ou mesmo uma postura condescendente garante-se os recursos para quem cumpre as regras. 113

QUADRO 10 PORTARIAS DO MINISTRIO DA SADE 1990-2002 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 1 Financiamento a) Transferncia de recursos 10 7 11 53 48 b) Tabelas e Procedimentos 7 47 44 67 41 Total Financiamento 17 54 55 120 89 2 Gesto a) Regulamentao do Sistema 4 45 12 22 21 b) Organizao da estrutura 11 6 5 12 12 c) Regulamentao de Rotinas 2 3 22 18 26 d) Habilitaes 0 0 0 0 18 e) Licitaes/Cadastro 0 1 29 38 59 Total Gesto 17 55 68 90 136 3 Programas/Dias/Campanhas a) Instituio 5 1 1 1 6 b) Reformulao e controle 10 11 6 6 1 Total Programas 15 12 7 7 7 4 Outras 9 22 16 22 23 Total Outras 9 22 16 22 23 TOTAL 58 143 146 239 255 Fonte: Dirio Oficial da Unio Seo 1 (no perodo de 1990 perodo de 1998 a 2002). Elaborao prpria. 15 6 21 8 3 39 6 43 99 31 22 53 8 13 56 24 81 182 19 20 39 9 10 40 1 53 113 16 52 68 18 1 38 37 50 144 277 108 385 21 6 122 42 468 659 233 74 307 65 12 77 185 228 567

2001 219 50 269 45 1 44 9 296 395

2002 250 98 348 24 1 96 31 615 767

1 3 4 5 4 4 1 2 1 1 0 7 2 5 5 6 4 11 66 25 55 21 13 45 66 25 55 21 13 45 188 265 212 239 1061 930 a 1997). Site do Ministrio da Sade (no

5 96 101 54 54 819

9 175 184 32 32 1331

Gesto No eixo gesto esto reunidas as portarias de regulamentao do sistema (sub-tema 1), organizao da estrutura (sub-tema 2), regulamentao de rotinas (sub-tema 3), habilitaes (sub-tema 4) e cadastro/licitaes (sub-tema 5). So portarias que definem as regras gerais do jogo e que por isso mesmo so mais amplamente divulgadas. Cada um dos sub-temas tratados apresenta especificidades e merece uma anlise igualmente especfica. Sub-tema 1: na regulamentao do sistema esto as portarias que definem as Normas Operacionais, as que especificam estratgias para a descentralizao, as que tratam do planejamento e funcionamento de comisses e as que estipulam regras para o controle e avaliao do sistema, dentre outras. Nesse conjunto, as portarias que apresentam as

Normas Operacionais tm sido as mais amplamente discutidas e as que tm gerado tambm maior controvrsia. As Normas se tornaram no processo de implementao do SUS importantes instrumentos de regulao do sistema especialmente pelo fato de estabelecer as regras para a transferncia de recursos e imprimir um forte carter indutor do MS, e em especial da SAS, no processo de descentralizao. Tambm nesse sentido se d a 114

principal crtica a esse instrumento: a Norma, como indutora da descentralizao pelo financiamento, fortalece uma relao tutelar do MS com as demais esferas de governo, que se porta menos como parceiras na construo do SUS e mais como prestadoras de servios. Essa crtica bastante contundente especialmente Norma de 1991 tornou-se o principal aspecto negociado nas Normas subseqentes, com uma clara determinao para a construo de um processo efetivo de descentralizao, o que implicaria a transferncia de recursos fundo a fundo para estados e municpios. Mas a questo da descentralizao mostrou-se bem mais complexa do que o simples repasse do recurso. A estratgia de induo da poltica pelo financiamento se respaldava numa compreenso relativa imaturidade institucional e poltica de estados e municpios para assumir a responsabilidade de gesto. Nesse sentido, a elaborao da Norma de 1993, apesar da participao efetiva de representantes do movimento municipalista e ardorosos defensores da descentralizao com nfase na municipalizao, tambm logrou definir condies de gesto de carter progressivo para dar encaminhamento descentralizao, assumindo a dificuldade na implementao do repasse automtico de recursos para as esferas de governo, sem ter destes um compromisso explcito na conduo da reforma. De outra forma, essa Norma estabeleceu uma relao mais direta entre o nvel federal e o municipal e estabeleceu uma condio de gesto (semiplena) que previa o repasse automtico dos recursos fundo a fundo 112 . Na mesma linha de raciocnio, buscando promover e consolidar o pleno exerccio por parte do poder pblico municipal e, redefinir as responsabilidades dos estados, distrito federal e Unio no processo de descentralizao, foi elaborada a proposta da NOB 96, que operacionalizada a partir de 1998, aps a apresentao de portarias complementares e substitutivas dos termos da NOB113 , deu incio a um processo de habilitao de estados e municpios s novas condies de gesto, que previam uma intensificao do repasse automtico de recursos. A operacionalizao da NOB 96 significou em um ano o repasse regular e automtico de recursos para 5049 municpios e 2 estados (situao em dezembro de 1998). Em dezembro de 2000, 60,7% do percentual total de recursos assistenciais era

112 113

Para uma comparao das NOBs e instrumentos propostos ver Levcovitz, Lima e Machado (2001). No captulo 9 detalhamos a discusso sobre as mudanas implementadas na NOB 96 a partir das portarias apresentadas desde 1997.

115

transferido fundo a fundo, com 5450 municpios recebendo recursos de forma regular e automtica 114 . No processo de operacionalizao da NOB 96 utilizou-se como estratgia a edio de novas portarias que no s modificavam a proposta da Norma como estabeleciam um rumo diferenciado na implementao da poltica. Essas portarias no passaram pelo mesmo processo de discusso da Norma e estabeleceram uma forma de conduo da poltica prpria a esse perodo. Voltando ao quadro 10, possvel perceber um aumento no quantitativo de portarias relativas regulamentao do sistema a partir de 1998. Nesse conjunto esto as portarias que modificam a Norma e que criam regras para a descentralizao. Tambm em outros anos (como 1991, 1993 e 1994) as portarias de regulamentao do sistema cresceram numericamente mas nesses anos no se observou a edio de portarias que visavam modificar as regras estabelecidas nas Normas ou outras portarias, mas, a criao de Comisses e outras formas de controle e avaliao para contribuir para a organizao geral do sistema de sade. Outro lado da questo que as Normas, apesar de referidas regulamentao do sistema, na prtica se ativeram a regular a descentralizao da assistncia sade, uma parte do sistema, deixando de lado um conjunto de aes de sade de igual importncia para a garantia do direito sade, como as vigilncias. Apenas a NOB 96 buscou definir uma proposta e incentivos para uma articulao com as demais reas, mesmo assim, a estratgia no obteve sucesso no processo de implementao. A radicalizao da prtica de regular a descentralizao da assistncia sade e no do sistema se deu com a apresentao das Normas Operacionais da Assistncia Sade (NOAS 2001 e 2002), onde se assumiu que as Normas regulavam a questo da assistncia quando se estabeleceu critrios especficos para essa poltica. Nesse sentido, as NOAS merecem um captulo a parte de anlise que possa abordar os prejuzos e ganhos dessa estratgia, que parece, primeira vista, fortalecer a fragmentao decisria na sade ao mesmo tempo que reifica o poder da Secretaria de Assistncia Sade no contexto do Ministrio.

114

Dados do Ministrio da Sade SAS e SPS apud Levcovitz, Lima e Machado (2001).

116

Dentre as portarias da sade, as Normas so as mais discutidas, ocupando as agendas de reunies das comisses intergestores, conselhos de sade e seminrios/oficinas. A discusso das Normas possibilitou na ltima dcada um amadurecimento dos gestores dos trs nveis de governo sobre os problemas e desafios a serem enfrentados na construo do SUS, mas, configura-se num problema quando o que amplamente discutido e pactuado sofre reformulaes sem uma reviso da discusso prvia. Surgindo assim novas regras que reformatam questes estabelecidas nas Normas e que no passam por uma anlise dos grupos envolvidos. O quantitativo de novas regras passou a se expressar de forma excessiva a partir de 1998/1999 que impossibilitou o acompanhamento e, principalmente, o debate mais sistemtico sobre as questes apresentadas. Ou seja, se as Normas ainda expressam uma tentativa de pactuar e negociar o processo poltico entre as esferas de governo e representaes sociais e de classe, as demais portarias servem como um instrumento de poder valioso, onde o principal ator ainda o gestor federal. Sub-tema 2: as portarias de organizao da estrutura definem as mudanas processadas na estrutura do Ministrio cargos, funes e secretarias -, normalmente acompanhadas de uma legislao no Congresso Nacional (decreto ou lei). Em alguns momentos a mudana na estrutura significou uma transformao concreta na forma de conduo da poltica proposta pelo MS, em outros momentos foram mudanas incrementais apresentadas. Os principais marcos de mudana na estrutura sero apresentados na anlise da poltica na Segunda parte da Tese. Sub-tema 3: as portarias que definem a regulamentao de rotinas esto atreladas a organizao dos fluxos e prticas gerenciais do sistema. So portarias de forte

argumento tcnico e que foram bastante utilizadas nos anos de gesto Jatene (1996) e na gesto Serra/Negri (1998/2002) dois momentos onde a gesto tcnica prevaleceu. Na gesto Jatene significou principalmente a construo de critrios para o estabelecimento de repasse de recursos e o estabelecimento de regras explcitas para um melhor gerenciamento do sistema, na perspectiva de habilitar o gestor estadual e municipal no planejamento e programao das aes de sade. Nesse perodo ainda era incipiente a organizao dos fluxos de informao, alimentao de banco de dados e outras rotinas que 117

respaldam o planejamento, sendo esse um diagnstico da equipe gestora do Ministrio, que intencionalmente passou a promover o debate para a construo de rotinas no sistema. Na gesto Serra/Negri o enfoque esteve bem mais na normatizao de procedimentos (criao e limites) e rotinas para novas aes, programas e processos de habilitao que foram implementados durante a gesto. O nmero de portarias cresceu proporcionalmente ao nmero de propostas elaboradas, especialmente relativas s polticas especficas. Tambm aprofundaremos as principais polticas traadas nessas portarias nos captulos que abordam esses dois momentos de gesto do MS, na Parte 2. Sub-tema 4: as portarias de habilitao surgem como produto do processo instalado pela edio das Normas Operacionais e a definio de condies de habilitao. Quando a destacamos das demais possvel perceber com bastante clareza o ritmo instalado no processo de habilitao dos estados e municpios. De 1994 a 1997 as habilitaes se referiam s condies de gesto previstas na NOB 93, enquanto no perodo 1998-2002 referem-se s condies apresentadas na NOB 96 e NOAS. As portarias habilitam em bloco e por isso no retratam o quantitativo de municpios e estados que alcanaram condies de gesto em cada perodo. Sub-tema 5: as portarias de cadastro/licitaes referem-se a todo tipo de autorizao, credenciamento ou descredenciamento para o funcionamento de unidades e servios define que hospitais esto autorizados ao tratamento da AIDS, a realizar transplantes, cirurgias cardacas, e outros procedimentos; quais so os Centros de Referncia; credencia centrais de captao de rgos, alm de cadastrar outros servios. Essas portarias cresceram muito (ver quadro 10) desde a aprovao em 1997 da lei 9434, que dispe sobre a remoo de rgos e tecidos, exigindo o cadastro em todo o Brasil de Centrais de captao e hospitais para a realizao dos transplantes, alm da poltica de incentivo na alta complexidade tambm a partir de 1998, levando ao cadastro de unidades para a realizao de procedimentos complexos. Dentre as portarias do Ministrio, essas so as que mais denotam o resqucio de uma funo gestora advinda do antigo MS e INAMPS , que como prestadores de servio mantinham o controle das unidades e dos servios ofertados.

118

Denota ainda a concentrao decisria no MS na alta complexidade , responsvel por 12,5% do gasto com assistncia hospitalar no SUS 115 . Numa lgica de descentralizao do sistema e na busca de uma definio clara das funes gestoras do sistema com vistas a manter um padro de poltica em todo o territrio nacional e respeitando os princpios estabelecidos na CF88, preciso que haja uma reviso sobre os benefcios de se manter esse tipo de deciso no MS, especialmente considerando ser essa uma funo redistributiva do MS no contexto do SUS. Programas e Aes Verticais em Sade O terceiro grupo de portarias especifica a instituio, reformulao e criao de mecanismos de controle dos Programas e outras Aes verticais em sade. Durante todo o perodo surgiram portarias mantendo essa prtica, o que tambm revela uma forma de atuar bastante prpria de instituies de origem do SUS. possvel verificar o peso atribudo a essa poltica nos ltimos anos do perodo analisado (2001 e 2002), quando muitos Programas foram retomados e reformatados. Na definio de incentivos financeiros fica tambm ntida a prioridade dessas aes no conjunto de polticas propostas, com um conjunto expressivo de portarias que definem incentivos e transferncia de recursos para Programas destaca-se no conjunto o Fundo de Aes Estratgicas e Compensao (FAEC), criado em 1999 com o objetivo de financiar aes estratgicas definidas pelo Ministrio da Sade 116 . Outras portarias Existe ainda um conjunto de portarias que tratam de temas diversos, revogando ou anulando outras portarias, retificando dotaes oramentrias, estabelecendo a realizao de Conferncias especficas e outros. So importantes mas exigiriam uma anlise muito mais pontual, com acompanhamento sistemtico de cada portaria editada e modificaes propostas.

115

Ver www.saude.gov.br/sas/ddga/Documentos%20Tcnicos/default.htm, disponvel em 27/8/2003. Financiamento do SUS. 116 A estratgia do FAEC ser aprofundada no captulo 9.

Apresentao

119

As portarias segundo a autoria Outra forma de analisar as portarias identificar a autoria dos documentos. No caso trata-se de especificar se advm do Gabinete do Ministro, Secretaria de Assistncia Sade117 , INAMPS ou Secretarias que publicam em conjunto com a SAS (o que surgiu a partir do final da dcada de 90). As inflexes nas temticas tratadas por cada um desses rgos tambm denota um momento poltico-institucional especfico. Nos trs primeiros anos da dcada (90-92), o Gabinete do Ministro definia questes para a regulamentao da transferncia de recursos, organizao da estrutura, Programas de trabalho e Campanhas, numa lgica de acompanhamento e definio das polticas a serem implementadas. A SNAS tinha como atribuio o acompanhamento, a definio das

tabelas de procedimentos e o estabelecimento de regras para o repasse de recursos. O INAMPS, recuperando poder institucional, especialmente a partir de meados do ano de 1990, regulamentava os Sistemas de Informao ambulatorial e hospitalar, as rotinas preconizadas para o processamento de dados, inclusive apresentando a primeira Norma Operacional da Sade do SUS 118 . Alm disso, cabia ao INAMPS toda atribuio para o cadastro e autorizao de hospitais e unidades para a realizao de procedimentos. A partir do ano de 1992, a SNAS passou a incorporar gradativamente as funes do INAMPS e, portanto, regular as questes que estavam sob sua responsabilidade, o que constituiu um novo formato institucional para a Secretaria de Assistncia Sade. Uma inflexo importante no ano de 1993 significou a retomada do Gabinete do Ministro na conduo da poltica, especialmente na definio das regras para a transferncia dos recursos e na regulamentao do sistema, um exemplo desse processo foi a apresentao da nova Norma Operacional (NOB 93) pelo Gabinete e no mais pelo INAMPS. Desde ento, as portarias do Gabinete expressam uma funo de regulao do sistema, enquanto a SAS assume o papel de operacionalizar as polticas propostas, com a definio de critrios, rotinas e outros. A partir de 1999, o quantitativo de portarias da SAS quintuplicou por duas razes j apresentadas: 1) os Programas e aes desenvolvidas pelo Ministrio exigiram o cadastro e

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Antes de 1993 denominada Secretaria Nacional de Assistncia Sade (SNAS).

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autorizao de novas unidades, como no caso dos transplantes; 2) surgiram novos incentivos financeiros atrelados s polticas formuladas durante o perodo, tanto no que diz respeito instituio de novos programas, como na definio de aes estratgicas (como no caso do Fundo de Aes Estratgicas e Compensao). Assim, apesar do papel da SAS compreender a operacionalizao de polticas definidas pelo Gabinete, essa secretaria retomou um grande poder institucional na definio de incentivos e rotinas 119 . Outras secretarias passaram tambm a editar portarias em parceria com a SAS, como a Secretaria Executiva e a Secretaria de Polticas. A subdiviso de responsabilidades nas diversas secretarias fragmenta o processo decisrio e as portarias conjuntas apenas expressam as aes combinadas. No caso das portarias da SE/SAS, o principal alvo de regulamentao foi a rea de programao e uso dos recursos (repasse de incentivos) e a definio de procedimentos e incluso na tabela de procedimentos. Uma rea de amplo domnio tcnico e poder institucional que passa a ter um acompanhamento mais sistemtico da Secretaria Executiva a partir de 1997/1998, tambm expressando uma mudana na lgica do Ministrio que passa assumir a importncia do argumento econmico e do controle estrito dos recursos alocados . E os departamentos da SAS que passam a editar documentos, como o Dept de Controle e Avaliao de Sistemas (DECAS), inserem-se num momento especfico da poltica, quando passa a ser necessrio o acompanhamento e regulamentao dos Planos de Sade. As portarias em destaque As polticas implementadas em cada perodo/governo quando analisadas no conjunto permitem uma compreenso abrangente da poltica mas no expressa a quantidade de mudanas ou encaminhamentos processados.

118 119

O fato do INAMPS ser o rgo a apresentar a NOB foi contestado no perodo. Ver o artigo de Carvalho (2001). Vale lembrar que nem o Ministro, nem o Secretrio Executivo eram mdicos. O Secretrio de Assistncia Sade era a principal autoridade mdica do MS.

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Um quadro sntese de todo o perodo pode ser apresentado (quadro 11) mas veremos nos captulos da Parte 2 da Tese que so portarias menos conhecidas que, de fato, expressam as mudanas processadas em cada perodo 120 .
QUADRO 11 Desenvolvimento da Poltica de Sade no Brasil 1990-2002 Ministros Principais Polticas Implementadas Alceni Guerra Portarias especficas sobre a poltica de financiamento do INAMPS (tetos mensais (90-91) de AIH, critrios para aplicao da UCA) Jos Goldemberg Regulamenta a implantao do SIH/SUS e SIA/SUS (interino) Norma Operacional 01/91 nfase no financiamento SIH/AIH e SIA/UCA como Adib Jatene mecanismos exclusivos de remunerao dos servios de sade (inclusive pblicos) (1992) Norma Operacional 01/92 reedio da NOB 91 Jamil Haddad (1992) 1993-94 Jamil Haddad Norma Operacional 01/93 nfase na descentralizao (92-93) Portarias sobre a transferncia de recursos a partir das condies de gesto, sobre Saulo Pinto Moreira os tetos financeiros dos estados, regulamentao dos fundos de apoio a estados e (interino) municpios Henrique Santillo (93-95) 1995-96 Adib Jatene Portarias diversas para regulamentao de rotinas planejamento e programao (95-96) Projeto REFORSUS Jos Carlos Seixas Diversos programas: PSF/PACS, suplementao alimentar, reduo da (interino) mortalidade infantil, comunidade solidria e outros. Norma Operacional 01/96 descentralizao e reorganizao da ateno bsica Rede Integrada de Informao para a Sade (RIPSA) 1997 Carlos C.Albuquerque Institui Programas e Dias Nacionais de Preveno e combate a determinadas (97) doenas diabetes, surdez, reumatismo Portarias de regulamentao da NOB 96 Projeto REFORSUS 1998-2002 Jos Serra Novas Portarias com a regulamentao de aspectos do processo de habilitao da (98-02) NOB 96 Barjas Negri Regulamentao do Piso da Ateno Bsica (PAB) definio do PAB fixo e (2002) varivel, alm de outros mecanismos de financiamento especficos para as aes de vigilncia Projeto VIGISUS Definio do Fundo de Aes Estratgicas e Compensao (FAEC) Norma Operacional da Assistncia Sade (NOAS 2001 e 2002) Diversos Programas (instituio e reformulao): Sade Ocular e Preveno da Cegueira, Mortalidade Materna, Medicamentos Excepcionais, Carncias Nutricionais, Sade Bucal, Sade da Famlia, Combate ao Cncer de Colo, Combate a Obesidade, Combate a Asma, Campanha Nacional de Mutires de Cirurgias Eletivas, Programa de Humanizao no pr-natal e do Parto, Controle da dengue e outros. Implementao do Sistema de Informao sobre Oramentos Pblicos em Sade (SIOPS) Fonte: Elaborao prpria a partir da anlise das portarias executivas editadas no perodo e documentos ministeriais. ANOS 1990-92

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No Anexo 2 apresentamos as portarias selecionadas por ano.

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Constatamos a partir do quadro-sntese que: 1) as Normas assumem um papel de destaque no processo de construo e desenvolvimento do SUS, tendo se configurado durante todo o perodo como a principal estratgia para a regulamentao da poltica; 2) as portarias relativas questo do financiamento perpassam todo o perodo e esto tambm intrnsecas em outras polticas, como no Projeto REFORSUS, na implementao do SIOPS ou mesmo na definio dos Programas de Sade, denotando a importncia da temtica; 3) no ano de 1997 h um retorno da lgica de constituio dos Programas verticais de Sade para a definio de aes de controle e combate especfico de algumas doenas; 4) a introduo de um mecanismo de financiamento FAEC - em 1999 com o objetivo de desenvolver e subsidiar aes consideradas estratgicas para o governo federal, refora a nfase j dada nas aes programticas e na poltica de induo pelo financiamento. Dentre as aes estratgicas esto aquelas voltadas para grupos

populacionais prioritrios e para a ampliao de acesso dos usurios do SUS aos procedimentos com grande demanda reprimida, como as cirurgias eletivas (prstata, varizes, catarata, etc.); e novas aes programticas, como a humanizao do parto, a triagem neonatal e a assistncia ao portador de deficincia e ao portador de transtornos decorrentes do uso de lcool e drogas 121 . 5) a poltica de assistncia sade predomina em todo o perodo e mostra-se de forma ainda mais enftica a partir de 1998/1999, acentuando a fragmentao do processo decisrio na sade e a reafirmao do poder institucional da rea da assistncia. A diviso da assistncia na ateno bsica e na mdia e alta complexidade um outro fator que refora a fragmentao na conduo da poltica, inclusive no contexto da assistncia.

121

O FAEC tambm destina-se a aes de alta complexidade (transplantes, AIDS, TRS, Cirurgias, etc.), define incentivos para estimular a parceria com o sistema pblico ou a realizao de aes assistenciais e na composio da Central Nacional de Regulao da Alta Complexidade (Brasil/Ministrio da Sade, 2002b).

123

O Conselho Nacional de Sade O Conselho Nacional de Sade exerce no contexto do SUS um papel de grande destaque tendo sido regulamentado como uma instncia cuja funo formular estratgias e controlar a execuo da poltica de sade (Lei 8142/90)122 . Ou seja, um hbrido de Executivo e Legislativo 123 onde cabe tanto a atribuio de proposio de polticas como a de acompanhamento e controle das aes implementadas. Mas, de fato, a instncia

Conselho, reformatada com o SUS, no nem Executivo nem Legislativo, mas um rgo que pretende colaborar na funo executiva ao mesmo tempo que acompanh-la/controlla, sem o prejuzo das atribuies do Poder Legislativo 124 . Mais do que isso, como uma instncia que garante a participao da sociedade de forma paritria e tem a pretenso de dar voz aos grupos sociais. Essa questo importante em nosso estudo porque o CNS exerceu durante todo o perodo analisado um papel fundamental na intermediao dos interesses dos grupos sociais e na interlocuo entre o Legislativo e o Executivo, ao mesmo tempo, garantindo o debate democrtico e antecipando discusses que passaram a ser objeto de regulamentao nessas instncias. Dessa forma, a anlise dos documentos produzidos pelo CNS expressou outros elementos da poltica-institucional em cada gesto e que no se evidenciaram na anlise das portarias executivas ou dos documentos legislativos. O universo de documentos analisado abrangeu o perodo de 1995 a 2002, conforme apresentado no quadro 12. Desde o ano de 1998, recomendaes e moes passaram a ser apresentadas, e as deliberaes surgiram a partir de 2001. Assim, o que antes se expressava no conjunto de resolues apresenta-se nesses perodos de uma forma mais ntida

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Alm do Conselho Nacional de Sade deliberou-se na nova legislao a constituio de Conselhos nos demais nveis de governo (estaduais e municipais) definindo-se essa nova instncia como um rgo colegiado, de carter permanente e deliberativo, composto por representantes do governo, prestadores de servio, profissionais de sade e usurios (Lei 8142/90), tendo os usurios uma participao paritria em relao aos demais segmentos. 123 O Conselho Nacional de Sade uma instncia criada no Estado brasileiro desde 1937 (Lei 378 de janeiro/1937) mas sua funo at 1990 (DEC 99438/90), quando reestruturado no mbito do SUS, era de um rgo tcnico de carter normativo. Seus membros eram eleitos, direta ou indiretamente, pelo Poder Executivo, o que lhe conferia uma funo executiva. Na dcada de 70, no contexto de formulao e consolidao do Sistema Nacional de Sade (SNS), o Conselho exerceu um papel atuante tendo por objetivo examinar e propor solues para problemas concernentes promoo, proteo e recuperao da sade e elaborar normas atravs de suas cmaras tcnicas, sobre assuntos especficos a serem encaminhados apreciao do Ministro de Estado (www.conselho.saude.gov.br). 124 A Conferncia de Sade uma outra instncia colegiada prevista no SUS que visa avaliar a situao de sade e propor diretrizes para a formulao da poltica de sade. As Conferncias de Sade (nacional, estadual, municipal) esto

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possibilitando perceber a capacidade de resoluo do CNS frente ao MS. Isso porque muitas resolues apresentadas no perodo anterior a 1998, na verdade, expressavam mais recomendaes, moes de desagrado ou de apoio e no respaldavam de fato o processo de formulao ou no exerciam o controle sobre as polticas acordadas. Mesmo assim, o conjunto de documentos analisado expressa o papel atuante do CNS no acompanhamento das principais polticas implementadas e nas propostas que esto sendo discutidas no mbito do Executivo em todo o perodo. O Conselho tem discutido desde questes que falam da regulamentao do sistema, como uma NOB, o PAB ou os valores de tabelas de procedimentos, at questes que se restringem a determinadas polticas especficas sade da mulher, sade do ndio, sade mental e outras.
QUADRO 12 Documentos Publicados pelo Conselho Nacional de Sade 1995-2002 Anos Resolues Deliberaes Recomendaes Moes 1995 30 1996 33 1997 56 1998 22 12 03 1999 07 17 06 2000 09 08 06 2001 06 06 26 05 2002 05 09 29 05 Total 168 15 92 25 Fonte: Site do Conselho Nacional de Sade www.conselho.saude.gov.br. Elaborao prpria.

No caso das polticas especficas, o CNS tem exercido um importante papel no s no acompanhamento das propostas mas principalmente na formulao de polticas. Nos

ltimos anos, o Conselho constituiu Comisses de trabalho que acompanham e formulam propostas em diversas reas contribuindo de forma efetiva no seu desenvolvimento, como no caso da discusso sobre a poltica de sade mental, sade do ndio, sade da mulher, sade do trabalhador e outras reas temticas 125 . As Comisses exercem um duplo papel de interlocuo, quer com os movimentos sociais que do sustentao e reivindicam as aes

previstas para ocorrer a cada 4 anos tendo a representao dos vrios segmentos sociais. Tambm as Conferncias j existiam antes do SUS e foram reformatadas no contexto dessa nova poltica para a sade. 125 Ver anexo 3 com os principais documentos produzidos pelo Conselho ano a ano. impressionante a quantidade de documentos e discusses produzidas pelas Comisses temticas e o nvel de detalhamento de algumas reas, confundindo algumas funes que seriam do Executivo ou do Conselho. Apenas para dar um exemplo, uma resoluo de 1997 determina que a SAS proceda estudos para a incluso de procedimentos com alternativas de atendimento na rea de sade

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em reas especficas, quer com o Legislativo, na assessoria parlamentar, interferindo com documentos e subsdios para a discusso ou moes de apoio ou repdio e outras formas de expresso. A interlocuo com o Legislativo uma outra caracterstica marcante do Conselho, que tanto gera demandas de projetos de lei, como acompanha projetos em discusso no Congresso 126 . Algumas das principais polticas regulamentadas nos ltimos anos se

fortaleceram nas discusses no Conselho, numa relao direta com o Legislativo e com os movimentos sociais, como a questo da poltica de medicamentos genricos, discutida e aprovada nos anos de 1997 e 1998 no Conselho e aprovada como lei no ano de 1999; outro caso exemplar de participao do Conselho no debate legislativo est expresso na definio da proposta de mais recursos para a sade - EC29. Curiosamente aps a aprovao da Emenda foi o Conselho que liderou a discusso sobre a regulamentao da nova lei e definiu as diretrizes para aplicao da EC29. No mbito do Executivo as diretrizes aprovadas no Conselho foram reafirmadas numa portaria de 2002 (GM 2047/02). O Conselho exerceu seu papel de formulador frente a um Executivo inerte e pouco interessado no encaminhamento dessa proposta 127 . Mas a funo propositiva ou mesmo de controle do Conselho tambm parece se exercer dentro de alguns limites. A velocidade propositiva do rgo gestor tem imposto, especialmente nos ltimos cinco anos, um ritmo muito acelerado ao processo decisrio e difcil de ser acompanhado de se esperar que o gestor tenha esse ritmo, afinal ele tem que responder rapidamente a problemas/necessidades que se apresentam no diaa-dia -, mas tal fato colabora para que o Conselho exera um papel muitas vezes tardio na definio de algumas propostas, o que tem se dado em questes que normalmente demandariam uma reviso dos acordos, como na temtica da transferncia de recursos e incentivos para estados e municpios.

mental. Atente-se para o fato que as polticas especficas mobilizam movimentos sociais e uma tecnoburocracia, que se tornam aliados dos Conselheiros na disputa para a definio de diretrizes para as reas. 126 Em 2001 o Conselho apresenta uma deliberao (003/2001) criando um Grupo de trabalho permanente para acompanhar projetos de lei de interesse para a sade. Na realidade, uma prtica que j se exercia no Conselho por meio das Comisses de trabalho. 127 Um exemplo do desinteresse do governo federal no encaminhamento da EC29 est expresso na moo 004 de 2001 do Conselho que exige o cumprimento da CF88 e da integralidade da EC29.

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Nessa discusso, o Conselho se expressa em desagrado aos encaminhamentos dados pela SAS e GM, com a publicao permanente de portarias sem a adequada participao da CIT e CNS (moo 005/99) e recomenda que as portarias relativas gesto e regulamentao do SUS, que tratam de alteraes na forma e montantes de repasses financeiros e modelo assistencial, sejam discutidas e pactuadas na CIT e submetidas ao CNS, previamente s publicaes, nos termos da legislao em vigor (RC 13/99). Ou seja, os temas de interesse dos gestores e tambm dos conselheiros para o acompanhamento da poltica e das prioridades estabelecidas, seja regionalmente, seja na definio dos valores de procedimentos, tabelas ou tetos, no tem sido alvo de uma discusso sistemtica pelo Conselho, que tambm denuncia a incipiente participao da CIT128 . Na realidade, o Conselho tem apresentado queixas constantes nos ltimos anos quanto forma de encaminhamento do Ministrio da Sade para algumas polticas, como no caso da regulamentao dos Planos de Sade, que foi amplamente discutida no Conselho, num dilogo constante do Conselho com o Legislativo; ou com relao s portarias editadas sem aprovao do CNS, modificando pactos estabelecidos e definidos em lei. A definio do papel e funo dos Conselhos de Sade no contexto do SUS respondia a uma das principais reivindicaes do movimento sanitrio: a democratizao e

transparncia no processo decisrio. inegvel que nos ltimos doze anos se conquistou maior transparncia e participao dos diversos segmentos no processo decisrio, mesmo com todas as dificuldades enfrentadas na formao dos Conselhos; mesmo que ainda haja conflitos sobre as funes a serem exercidas pelos conselheiros e o que cabe aos Poderes. No documento produzido pelo Conselho no ano de 2002 sobre o desenvolvimento do Sistema nico de Sade (Brasil/Ministrio da Sade/Conselho Nacional de Sade) interessante verificar como o CNS apresenta uma agenda de desafios que facilmente poderiam ser tomados pelo gestor do SUS. O diagnstico tcnico e desenvolve

argumentos tcnicos como indicativos para a definio de uma poltica.

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Um argumento possvel para a no discusso dessa temtica no Conselho poderia estar relacionada ao carter eminentemente tcnico que envolve a temtica dos recursos mas o fato da CIT no discutir a questo denotaria um problema. Como esse o ponto de vista do Conselho, seria necessrio um estudo que aprofundasse como tem sido esse debate na CIT, o que no foi objeto desse estudo.

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Iniciamos essa seo retomando o carter hbrido do Conselho e a importncia que essa instncia assume como vocalizadora das demandas sociais. Assim, mais do que

argumentos tcnicos que refutem ou afirmem as diretrizes de governo adotadas, fundamental que o Conselho consiga ser uma instncia de contraponto ao estabelecido e que questione a poltica com a perspectiva de contribuir para a construo do SUS em seus princpios. Nesse sentido, as discusses e encaminhamentos das polticas especficas apresentadas pelo CNS tm contribudo de forma bastante efetiva na construo do SUS. Quanto s discusses sobre as questes mais gerais sobre a regulamentao do sistema, a descentralizao, o financiamento e a regulao dos Planos refora o debate e diretrizes propostas pelo Executivo, sem uma efetiva contribuio do Conselho. Na Segunda Parte da Tese retomaremos as contribuies do CNS durante o perodo. A ttulo de sntese A anlise das portarias executivas a partir de uma proposta de classificao nos permitiu avanar numa compreenso da forma de atuao do Ministrio da Sade nesses doze anos. O que percebemos da ao do MS so ainda os resqucios de uma prtica centralizadora e vertical utilizando-se de instrumentos de induo poltica que muito mais submetem os nveis sub-nacionais de governo s regras do sistema do que de composio de uma poltica acordada e sustentada de sade nas diversas realidades institucionais do pas e respaldada numa prtica social concreta. Essa forma de atuar se refora e se mantm por uma postura tambm de acomodao das demais esferas de governo que ainda percebem na relao de tutela com o MS a garantia de benefcios e recursos para dar sustentao as suas polticas locais sem uma responsabilizao maior de seus oramentos prprios ou o compromisso com uma agenda poltica mais extensiva. De fato, tem sido mais fcil criticar o Ministrio pela centralizao decisria e induo financeira dos recursos do que criticar os estados e municpios no esforo para a elaborao de polticas locais condizentes com as necessidades de suas regies. Mesmo assim, extramos da anlise das portarias algumas concluses gerais que servem como ponto de partida para uma discusso mais especfica das opes polticas de cada gesto do Ministrio da Sade nos doze anos apurados. 128

(1) as portarias tm servido como um valioso instrumento de poder reforando o papel concentrador do Executivo federal que edita portarias que tanto podem validar como desfazer pactos estabelecidos em leis ou mesmo em outras portarias; (2) o argumento tcnico mascara uma opo poltica dos governos na definio das diretrizes polticas para a sade, como no caso do financiamento onde no se discute de forma transparente os critrios para a definio dos valores de tabelas e procedimentos e a definio dos tetos e incentivos financeiros; (3) h um acordo implcito entre os gestores federal, estadual e municipal para a no reviso dos parmetros pois isso significaria uma perda de recursos e um debate real sobre as opes polticas em torno de um modelo de proteo social e a reformatao do pacto federativo; (4) as portarias de regulamentao do sistema so de fato portarias de regulamentao da assistncia sade no seu sentido estrito, o que significa que todos os mecanismos elaborados durante os doze anos fortaleceram apenas uma rea do setor sade, reforando a fragmentao decisria na sade e impedindo a construo de uma poltica de fato integral em sade; (5) o MS ainda detm o poder de reas e procedimentos que poderiam ser estrategicamente repassados para estados e municpios, mesmo que de forma gradativa e na perspectiva de desatrelar do MS a funo de prestao de servios, o que exigiria uma reviso das funes gestoras mais contundente; (6) o papel que o CNS exerce no contexto das polticas de sade precisa ser amplamente discutido. Na prtica sua funo no controle e formulao das polticas especficas tem sido muito mais eficaz e benfico para o desenho das polticas do que para o papel que tem exercido em relao s polticas de regulamentao do sistema e de definio de rotinas.

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PARTE 2 - PROCESSO DECISRIO E IMPLEMENTAO DE POLTICAS PBLICAS EM SADE SOBRE A ESPECIFICIDADE DO CASO BRASILEIRO

O texto constitucional no seno um marco no processo mais amplo de polticas travadas na arena nacional, pelo menos desde a dcada de setenta. A concepo de sade como direito de todos no Brasil no simplesmente uma abordagem tradicional, como parece insinuar aquele trecho do Banco Mundial. Ela, assim como o arcabouo institucional do SUS, deriva das reivindicaes postas pelo movimento sanitrio desde a dcada de setenta, quando, no contexto da luta pela redemocratizao do pas, e da construo de uma sociedade mais justa, um conjunto expressivo de intelectuais e militantes se engajou no esforo de construir uma crtica ao ento sistema nacional de sade, s instituies de sade, e s prticas de sade ento hegemnicas. Crtica que alimentou o sonho de uma transformao radical da concepo de sade predominante, do sistema de servios e aes de sade e de suas prticas. Foi na tentativa de realizar esse sonho que foram forjados os princpios e diretrizes que mais tarde seriam acolhidos no texto da Constituio (Ruben de Arajo Mattos, 2001: p.40-41).

O que o SUS aps quinze anos de sua instituio legal? Como se chegou a esse cenrio? O que se mantm como imagem-objetivo para o processo poltico e, em especial, para os que tm poder de deciso? As interpretaes realizadas so variadas. Identificamos os que percebem a poltica de sade implementada no Brasil como um movimento de resistncia aos diversos momentos de crise do Estado e de presso sofrida pelo ajuste global, entendendo os avanos obtidos (mesmo os no esperados) como uma conquista num cenrio poltico e econmico adverso e contrrio s propostas de cunho mais social (Viana, 1997; Werneck Vianna, 1997; Fleury et ali, 2000; Draibe, 2002) ; h os que reificam os dilemas da implementao, acusando perdas significativas para o projeto de reforma do sistema de sade que estariam comprometendo sua evoluo (Kornis e Rocha, 1996; Faria, 1997; Rocha, 1997), e os mais otimistas que entendem o SUS como um processo e, como tal, sendo implementado frente s amarras institucionais, polticas, culturais e econmicas que atravessam essa poltica 130

(Lucchese, 1996; Levcovitz, 1997; Almeida et ali, 1999; Levcovitz et ali, 2001; Negri, 2002), como a qualquer outra. Nesse debate esto intrnsecos juzos de valor que determinam o rumo mais ou menos correto para uma ao poltica, onde cada um advoga, a partir do seu ponto de vista 129 , o melhor encaminhamento para uma questo ou deciso poltica. No importa saber se uma diretriz proposta foi ou no implementada mas porque e como foi implementada. Essa anlise permite compreender por que algumas leis se implementam e outras no no cenrio poltico brasileiro e amadurecer um pouco mais a noo de poltica e processo decisrio no Brasil, especialmente, na sade. Antes de avanarmos o exame do processo poltico importante resgatar os valores que esto implcitos ao debate sobre essa temtica, principalmente aos pr conceitos que se apresentam quando a discusso envolve poltica. Quando nos propomos a explicar o que poltica, resvalamos, quase que invariavelmente, em um terreno ardiloso e pouco defensvel em termos concretos, sobretudo, porque h uma tendncia em se relacionar fatos escabrosos dos polticos, como atos de corrupo, troca de favores, aes em proveito prprio e tantos outros, a prticas usuais e inerentes de qualquer poltica ou poltico. A poltica, no senso comum, est associada a uma prtica negativa dos polticos e bastante distante da realidade do cidado, que se sente impotente diante dos acontecimentos. Como se a poltica no fizesse parte da vida das pessoas, apesar de interferir de forma concreta. Nesse sentido, para a populao, as decises polticas estariam longe de expressar suas vontades e necessidades. Essa uma percepo que predomina no imaginrio social brasileiro mas que tambm se aplica a outras realidades. De fato, a poltica vive uma crise, inserida num contexto maior de crise - do Estado, da economia, da solidariedade, das relaes sociais... (Nogueira, 2001). Nesse sentido, refundar a poltica tambm condio sine qua non para a construo de um Estado democrtico, embora a poltica se aplique em qualquer situao, seja na democracia ou na ditadura (Labra, 2002).

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Partimos do pressuposto que a poltica inerente aos Estados, s pessoas e s instituies; uma atividade mediante a qual as pessoas fazem, preservam e corrigem as regras gerais sob as quais vivem, sendo inseparvel tanto do conflito como da cooperao, visto que, sero mediados valores e opinies diferentes, necessidades concorrentes e interesses opostos. A poltica como o motor e o filtro das relaes sociais130 , pois praticada em todos os contextos e instituies sociais, onde todo indivduo tem, a princpio, um interesse em disputa no processo poltico. Portanto, a construo de uma poltica especfica demanda negociao, num jogo onde se barganha interesses 131 . Nas sucessivas fases de construo de uma poltica, seja na apresentao das demandas, na formulao da proposta, na sua operacionalizao ou na avaliao do feito, haver um processo dinmico e constante de negociao, com interferncias diversas dos atores envolvidos 132 . Por ser este um processo dinmico e constante muito difcil determinar quando se inicia e quando se finaliza o processo de construo de uma poltica. Assim, mais do que destacar os momentos que esto presentes no processo poltico, importante considerar a articulao e sobreposio entre eles, no importando saber se uma poltica est na fase de formulao, implementao ou avaliao 133 , mas, compreender por que e como uma poltica conquistou espao no processo decisrio e por que se implementou (com ou sem sucesso) a partir de um determinado momento. Nesse sentido, a contribuio de Kingdom (1995) para o estudo do processo poltico esclarecedora. O autor trabalha com a idia de fases concorrentes e janelas de

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Recentemente Frei Betto apresentou uma discusso a esse respeito num editorial do Jornal O GLOBO, resumindo bem: o ponto de vista sempre a vista de um ponto (O Globo. 100 dias de Lula. 09/04/2003). 130 A compreenso da poltica como um filtro das relaes sociais d subsdios para anlise dos Poderes no processo poltico brasileiro. Uma hiptese importante desse estudo que o Poder Executivo Sade tem funcionado como um filtro das demandas setoriais com capacidade para isolar/afunilar o processo poltico e manter o poder e concentrao decisria. 131 No aspecto mais poltico do termo, a negociao evoca justamente o implcito, o no-dito e a habilidade do poltico de mediar interesses e no necessariamente explicitar seu interesse. Um sentido aquele que v a negociao como um processo de dilogo e/ou composio feito com vistas a angariar a adeso de um ator (ou conjunto de atores) a uma certa proposta. Outro sentido, um processo pelo qual se d o confronto entre interesses em disputa, incluindo a possibilidade de no dilogo e desqualificao dos outros. Agradeo esse comentrio ao Professor Ruben, atento leitor dessa Tese. 132 Assumir a participao de diversos atores no processo poltico e valorizar todo indivduo como um ser poltico em potencial no significa ignorar que existem atores com maior poder decisrio que outros. Tambm esse um exerccio de anlise da poltica e do Estado na qual se insere, j que a poltica ser mais ou menos democrtica de acordo com as leis que regem esse processo no Estado.

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oportunidade para explicar a entrada de determinados temas na agenda poltica. Um tema surge em determinadas circunstncias, aps uma maturao do prprio processo poltico e numa situao de aparente equilbrio - there is no new thing under the sun , numa reconfigurao de elementos compondo novas propostas. Quando se abre uma janela de oportunidade para a apresentao da proposta, ela j est negociada, pronta para ser apresentada para um novo round de negociaes 134 When the window opens, it is too late to work up proposals from scratch: proposals must be ready long before that . (p.227). O argumento que uma poltica encontra espao para articulao na medida que um contexto poltico-institucional se conforma, ou seja, quando algumas condies so alcanadas. Se assumimos isso como um ponto de partida, importante conhecermos o contexto que se insere uma poltica e o contexto inclui ambiente poltico-institucional, padro econmico, social e cultural, atores e instituies. A origem e dinmica de cada problema e de cada poltica precisa ser reconhecida, no tanto para saber de onde vieram as idias mas principalmente para compreender por que algumas demandas foram apreendidas, como se mantiveram em determinadas circunstncias e transformadas concretamente em polticas . Por isso, conhecer o papel que o Estado exerce fundamental. Os rumos tomados por uma poltica devem ser avaliados a partir da prtica de negociao dos governos e suas escolhas, tanto materiais como morais. Ou seja, da capacidade das instituies de governo 135 (consideradas pelos analistas verdadeiras caixas-pretas) de escutar as demandas e aderi-las e, especialmente da habilidade das instituies no desenvolvimento de um

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A literatura tem sido at bastante unnime em apontar a pouca aplicabilidade ou funcionalidade do uso das fases para o estudo das polticas, esse recurso enrijece a anlise e no possibilita compreender os meandros de um processo decisrio. Ver, por exemplo, Mller e Surel (1998, pp.28-32). 134 Essa uma idia-fora na anlise do papel do Executivo Sade frente ao Legislativo medida que o Legislativo se posiciona no processo decisrio muito mais num momento de formulao, enquanto o Executivo num momento de operacionalizao das propostas acordadas. No entanto, o que o estudo demonstra que o Legislativo incorpora, no momento de formulao, muito mais as propostas do Executivo do que as prprias e que o Executivo reticente, no momento de implementao, em operacionalizar propostas que vm do Legislativo. As janelas que se abrem para uns no so as mesmas para outros. H um diagnstico de descompasso nessa relao e os momentos de formulao e implementao se confundem porque o Executivo exerce na prtica um papel cotidiano de formulador da poltica, negociando e renegociando as diretrizes a serem aplicadas. 135 Na definio de Walt (1996), instituies de governo so instituies pblicas cujas decises levam a leis que interferem na vida de toda a sociedade. o parlamento, o executivo, a burocracia, os ministros e os departamentos de Estado (p.19).

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projeto poltico de Estado. Em uma democracia, as instituies de governo so mais ou menos sensveis s demandas do seu eleitorado e so as caractersticas que regem o Estado que vo permitir maior ou menor abertura e influncia de indivduos e grupos no processo decisrio, determinando processos polticos mais ou menos democrticos 136 . Se o processo poltico fala dos pactos estabelecidos pelos Estados , esses pactos falam de trajetrias singulares que contam a histria de cada nao. Nesse sentido, a poltica pblica a expresso de um conjunto de disposies, medidas e procedimentos que traduzem a orientao poltica de um Estado e regulam as atividades governamentais relacionadas s tarefas de interesse pblico, atuando e influindo sobre a realidade econmica, social e ambiental. Um processo de negociao pode envolver um nmero maior ou menor de sujeitos, instituies e recursos, o que variar conforme o regime de governo, com a viso que os governantes tm do papel do Estado no conjunto da sociedade, e com o nvel de atuao dos diferentes grupos sociais (Bobbio et ali, 1995). Para Skocpol e Amenta (1986), os Estados devem ser analisados em sua arquitetura para que se possa desvendar como sua lgica e estrutura afetam o processo decisrio das polticas sociais tanto no mbito poltico como administrativo both states and their policies are made and remade in a neverending flow of politics, and social scientists must ask questions and seek answers in ways that respect such historicity (p.152). Nesse sentido que a anlise de uma poltica coloca em questo o prprio Estado, pois, revela os princpios polticos e ideolgicos que norteiam sua ao, a forma de relao estabelecida com os grupos demandantes, o papel exercido pelas instituies pblicas, as prticas de governo institudas e outras tantas variveis que compem essa complexa trama que a construo de uma poltica. Na anlise de uma poltica preciso indagar: quem est envolvido com o sistema poltico e quem toma as decises? (o quanto democrtico o sistema?); como as decises tomadas so disseminadas? (trata-se de um sistema democrtico ou autoritrio?); o objeto

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Trabalhamos com a idia da extenso da democracia de modo a permitir a participao dos interessados nas deliberaes de um corpo coletivo, mais do que a afirmao de uma democracia representativa, a construo de uma democracia social, tal como apresenta Bobbio (1987).

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da poltica visa um sistema igualitrio ou desigual? (qual o projeto de Estado que norteia as aes polticas?). Essas so questes fundamentais quando pretendemos resgatar a importncia da poltica e do processo negociado para a construo de uma democracia. Trata-se de um mapeamento preliminar das opes do Estado e dos pactos estabelecidos para a construo das polticas. Na trajetria de cada Estado o que podemos perceber so opes singulares e que refletem a histria e dinmica de cada sociedade e Estado. Seguindo esse raciocnio, podemos dizer que o processo de construo e implementao do SUS tem sido um campo frtil para anlise da poltica, seja pela complexidade de aes e atores que rene, seja pelos ideais polticos propostos a partir de seu enunciado. Na realidade, h dois momentos diferenciados do processo de negociao dessa poltica de sade: um que antecedeu a Carta Constitucional de 88 que se inseriu num contexto de redemocratizao do Estado e de aliana de grupos societais em torno a esse projeto maior; e, outro que se constituiu especialmente a partir de 90, com a poltica de sade institucional, legalmente firmada e o comeo do primeiro governo eleito pelo povo, num contexto maior de ajuste estrutural dos pases. A implementao da poltica no Brasil tambm trouxe tona os impasses institucionais do novo projeto e os complicadores esperados de qualquer processo poltico pois entre a apresentao de um problema, a formulao de uma poltica e sua implementao h um processo a se constituir que muitas vezes no garante a efetividade/aplicabilidade de uma poltica. O enunciado da poltica de sade no Brasil quando colocado em prtica exigiu a reviso de instituies, direitos e compromissos polticos de muitas partes. Assim, o

processo poltico tornou-se muito mais complexo do que no momento de sua formulao com muitos e novos atores entrando em cena 137 , com interesses difusos e acentuando as

137

Quem a clientela SUS nos anos 90? No so os trabalhadores sindicalizados ou empregados de corporaes fortes, pois esses migraram para os Planos e seguros privados ou corporativos (ver a discusso de Costa (1996b) sobre a agenda sindical para a sade e o artigo de Bahia (2001) sobre o mercado de planos e seguros privados de sade no Brasil). No momento de implementao legal do SUS mantiveram-se algumas corporaes, como as que atuam nas polticas especficas: sade mental, AIDS, mulher, ndios e outras, e que garantem tambm de forma especfica o direito sade. A legislao aprovada nessa dcada um forte indcio desse argumento, como vimos na primeira parte desse estudo.

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disputas corporativas abafadas pelo prprio movimento reformista (como os trabalhadores, contribuintes e beneficirios de um modelo de proteo prprio). Na literatura especializada, a fase de implementao de uma poltica destaque justamente na tentativa de melhor compreender porque os governos so muito melhores para fazer a legislao do que para efetuar as mudanas desejadas. Hogwood e Gunn (1984) diferenciam as fases da poltica identificando caractersticas prprias de cada fase com o intuito de aprofundar essa discusso e delimitar brechas de implementao nos processos polticos. Para os autores, a fase de formulao destaca-se por dois aspectos importantes e decisivos para o momento de implementao. O primeiro, a tendncia da fase de constituir uma base ampliada de negociao, que tem como conseqncia o segundo aspecto da fase, a constituio de pactos polticos pelo alto, sem uma especificao maior da poltica a ser implementada, ou dos pr-requisitos que a sustentam. Para Hogwood e Gunn, esse um aspecto crtico do processo poltico com implicaes para o momento de implementao, j que, o que contribui para uma poltica no ser implementada tem a ver diretamente com a quebra do pacto inicial no momento de formulao da poltica, o que geralmente ocorre pela amplitude do pacto nesta fase. Uma poltica no-implementada uma poltica no encaminhada, seja por falta de cooperao dos envolvidos, ineficincia ou por qualquer outro obstculo intransponvel para o grupo em questo. Se o resultado da negociao no momento de formulao de uma poltica o desenho de uma poltica ruim, com um diagnstico impreciso e inconsistente da realidade poltica e institucional, a chance de implementao dessa poltica pequena. Mesmo assim, se a poltica boa mas a perspectiva de execuo ruim, pela falta de capacidade tcnica ou falta de recursos, tambm existiro problemas na implementao. Alm disso, os autores consideram que uma poltica est sujeita a circunstncias externas muito adversas e que desfavorecem a implementao da poltica (como o fator m sorte), o que no est diretamente associado ao momento prvio de formulao da poltica. O momento de implementao de intensa negociao em que se v realmente onde se sustentam os pactos estabelecidos. Se o momento de formulao um momento de 136

grandes consensos, onde tudo possvel, no momento da implementao que se v a real potencialidade de uma poltica, quem so os atores que a apiam e o que cada um dos grupos disputa de interesses. Ou seja, estabelecem-se novos pactos, agora com novos atores, muitas vezes no participantes do pacto inicial de formulao mas que so no momento de implementao os principais agentes de transformao da poltica. Ou seja, tem incio um novo processo decisrio, uma nova formulao da poltica, agora voltada para a sua aplicabilidade mais imediata e j no mais sujeita a intervenes ampliadas dos grupos sociais que sustentaram a proposta previamente aprovada. Por que isso ocorre? Pelo menos trs razes podem ser elencadas: 1) baixo

compromisso dos polticos com o momento de implementao aceitando que lhes cabe o nus da formulao, do qual prestam contas; 2) uma diviso institucionalizada entre aqueles que formulam e os que implementam uma poltica, sendo estes ltimos capazes de identificar os pontos-chave da operacionalizao (conhecimento tcnico); 3) a prpria complexidade do processo, que demanda um conhecimento slido e prvio das mltiplas variveis que influem no processo poltico e que por mais controladas que sejam apresentam tambm um comportamento independente, no linear 138 . Quando analisamos o setor sade fica bastante claro esse movimento e o processo decisrio se conforma a todo instante no jogo poltico, sendo inclusive o momento de implementao bastante rico para a anlise da construo de uma poltica pois nele se efetiva um outro momento de formulao. Enfim, o processo poltico caracteriza-se pela complexidade e dinmica e trat-lo exige uma viso ampliada do conjunto de atores, instituies e prticas construdas sciohistoricamente pelo Estado. Os temas tratados aqui refletem apenas uma pequena parte do debate que permeia essa rea e o intuito foi apenas mapear as principais contribuies dessa discusso para a anlise proposta nesse estudo 139 , permitindo aprofundar na discusso especfica da poltica pblica de sade, focando o Brasil.

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Para essa discusso ver Mller e Surel (1998), Meny e Thoenig (1992), Walt (1996). No realizamos um estudo aprofundado das diversas correntes de pensamento sobre o processo poltico, o que tem sido objeto de outros estudos. Essa uma rea de extensa produo e o debate bastante acirrado entre as correntes de pensamento.

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Assim, com o intuito de compreender as escolhas polticas processadas a partir do ano de 90, nos propusemos identificar, nas polticas propostas pelo Legislativo e pelo Executivo, as diretrizes de governo adotadas e pens-las criticamente em relao aos princpios que fundamentaram a proposta SUS. A pergunta norteadora para anlise de toda essa seo : o processo poltico tem se pautado por uma imagem-objetivo clara? Como essa imagem se constituiu nos diversos momentos da poltica de sade brasileira? A construo das polticas de sade s ser bem compreendida se olharmos os interesses e formas de articulao entre atores e instituies, alm do volume de recursos que est em jogo, tais como: informao, domnio tcnico, poltico e financeiro, mdia e poder de organizao, concepo poltica e estratgica do Estado, ampliando ainda mais a percepo sobre a construo de polticas. No ao acaso que Walt (1996) afirma que para se compreender as polticas de sade preciso olhar poderes, atores, influncias e o prprio papel exercido pelo Estado numa dada realidade, definindo: "health policy is about process and power ... . It is concerned with who influences whom in the making of policy, and how that happens" (Walt, 1996: p.1). Nessa perspectiva, julgamos tambm ser relevante abordar o setor sade no Brasil colocando em questo: i) a cultura poltica e econmica estabelecida historicamente - o padro de relao Estado-sociedade e o padro redistributivo; ii) a cultura institucional arraigada, leis e regras de funcionamento e como essa cultura se aplica aos Poderes (em especial o Legislativo e o Executivo) e ao setor sade em especfico; iii) a cultura social, no padro de participao social, quem so os atores que participam, como explicitam suas demandas e quem as explicita.

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CAPTULO 5 - A ESPECIFICIDADE DA REFORMA SANITRIA BRASILEIRA

Direito sade significa a garantia, pelo Estado, de condies dignas de vida e de acesso universal e igualitrio s aes e servios de promoo, proteo e recuperao de sade, em todos os seus nveis, a todos os habitantes do territrio nacional, levando ao desenvolvimento pleno do ser humano em sua individualidade. Esse direito no se materializa simplesmente pela sua formalizao no texto constitucional. H, simultaneamente, necessidade do Estado assumir explicitamente uma poltica de sade conseqente e integrada s demais polticas econmicas e sociais, assegurando os meios que permitam efetiv-las. Entre outras condies, isso ser garantido mediante o controle do processo de formulao, gesto e avaliao das polticas sociais e econmicas pela populao. (Brasil. Relatrio Final da VIII Conferncia Nacional de Sade, 1986).

O processo poltico est permeado por uma srie de fatores que precisam ser considerados na anlise de uma poltica pblica, pois, ser o arranjo desses fatores que configurar um quadro de maior ou menor complexidade na implementao de uma diretriz. Nesse sentido, as polticas de sade 140 se apresentam nesse conjunto como uma rea de grande especificidade e complexidade. Ela especfica porque fala da vida de

pessoas no seu sentido mais concreto, ou seja, da capacidade de promover aes que garantam a vida e que possibilitem o bem-estar141 . Ela complexa dada a quantidade e qualidade de recursos (humanos, materiais, financeiros e outros) que mobiliza e, por conseqncia, os interesses polticos, sociais e econmicos que implica. A anlise do processo poltico de construo e implementao da poltica de sade no Brasil traz ainda tona a especificidade desse caso, que no s preza o direito vida, o

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Polticas de sade assumindo que no existe uma poltica de sade a ser analisada mas vrias polticas que se implementam dentro deste setor chamado sade. 141 Lida-se com vida e morte, qualidade de vida e acesso a recursos num cenrio de acelerada inovao tecnolgica e desenvolvimento biomdico gerando uma alta expectativa social com relao s aes de sade possveis para a preveno e o tratamento das doenas. Para Freeman e Moran (2002), esse seria um argumento de sustentao para a poltica de sade o que denominam a dimenso de bem-estar considerando a proteo sade como um bem fundamental de todo cidado. Outros autores, como Deppe (2003) definem a sade como um bem humano de forma a realar a especificidade dessa poltica.

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acesso universal e igualitrio sade e mobiliza interesses e recursos, mas, especialmente porque constitui uma rede de relaes prpria do setor que se sustenta nas instituies de ensino e pesquisa (em especial da sade coletiva, com destaque para o papel exercido pela Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva (ABRASCO) e pelo Centro Brasileiro de Estudos em Sade (CEBES), como articuladores dessa rede institucional), nas organizaes constitudas pelos gestores estaduais e municipais em estreita articulao com o Estado (como os Conselhos de Secretrios estaduais e municipais de sade - CONASS, CONASEMS e COSEMS142 ), nos espaos de discusso e gerao de consensos que acompanham e formulam polticas para o setor (como os Conselhos de Sade, as Conferncias de Sade e as Comisses Intergestores bipartite e tripartite (CIB e CIT) 143 , nas organizaes sociais ligadas a movimentos sociais especficos (como o da mulher, da AIDS, do ndio, da sade mental e outros), num conjunto de outras organizaes representativas dos interesses dos profissionais, prestadores e produtores do setor sade (como as associaes, federaes e confederaes dos trabalhadores, prestadores de servio, as indstrias, e outras) ou de setores em relao com a sade (como a educao, habitao, saneamento, ambiente e outros), compondo uma complexa articulao de interesses que se expressam em propostas concretas para a poltica de sade. A especificidade do caso brasileiro se afirma no apenas pelo conjunto de interesses que mobiliza mas especialmente pela capacidade de articulao e pelo projeto polticoideolgico que norteia boa parcela dos grupos envolvidos 144 . O projeto de reforma do setor sade se constitui a partir dos anos 70 como resultado de uma ampla coalizo de

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Respectivamente, Conselho dos Secretrios Estaduais de Sade, Conselho Nacional dos Secretrios Municipais de Sade e Conselho dos Secretrios Municipais de Sade. Esses Conselhos se constituram na dcada de 80, em diferentes momentos, e tinham como proposta representar os interesses dos secretrios. Com o SUS, o CONASEMS e o CONASS garantiram assento na CIT e CNS e os COSEMS nas CIBs e CESs, participando ativamente do processo decisrio. 143 Os Conselhos de Sade, as Conferncias de Sade e as Comisses Intergestores so estruturas de carter e funo bastante diferenciados. Os Conselhos e Conferncias de Sade so instncias colegiadas institudas pela Lei 8142/90 com o objetivo de concretizar a diretriz do SUS de participao da comunidade, como j detalhado no captulo 4 da Parte 1. As Comisses Intergestores so instncias de negociao entre os gestores das trs esferas do governo e foram criadas como estratgia para coordenar o processo de elaborao da poltica de sade nos trs nveis. Existem dois tipos de comisses intergestores: a Tripartite, atuante no nvel nacional desde 1991, formada paritariamente por representantes do MS, dos Secretrios Estaduais e dos Secretrios Municipais de Sade; as Bipartites, criadas a partir da NOB 93 e formada paritariamente por representantes do governo estadual e representantes dos Secretrios Municipais de Sade. 144 Expresso no lema Sade, direito de todos e dever do Estado, apresentado na Oitava Conferncia Nacional de Sade, realizada em 1986 e, ainda constantemente citado nas rodas de discusso sobre a poltica. O direito universal sade um ponto pacfico entre os grupos que defendem a reforma.

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sustentao socio-poltica, tendo a frente sanitria 145 como uma liderana na formulao e disseminao das propostas, voltada para o objetivo imediato de conquista dos espaos institucionais para transformao das polticas de sade do pas e tendo como projeto maior a construo de uma reforma setorial de cunho democrtico e anti-fascista, como uma estratgia para a derrubada do regime militar (Levcovitz, 1997). Desta forma, a reforma sanitria brasileira nasce num contexto poltico de redemocratizao do Estado e configura uma bandeira de luta que imprime a idia da reforma pela sade 146 . Ou seja, a idia de que a revoluo poltica da sade

provocaria outras revolues e transformaria o prprio Estado, configurando um autntico Estado de Bem-Estar Social 147 . Essa singularidade no da poltica de sade mas da frente que a sustentou no Brasil. No contexto das Reformas de Estado na dcada de 90, olhando para os pases vizinhos (Amrica Latina e Caribe) e para as experincias de reforma do Welfare na Europa, o Brasil desponta como uma realidade que resiste na construo de sua poltica de sade 148 e que no cede to facilmente s ondas de ajuste e reforma estrutural, mesmo sofrendo as conseqncias do movimento global de restrio oramentria, cortes dos gastos pblicos, restrio do papel do Estado, privatizao e outras. sobre essa especificidade que estamos nos referindo.

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A idia de frente sanitria e no de movimento ou partido sanitrio, como usado na literatura da rea, foi apresentada no estudo de Levcovitz (1997) com o objetivo de reforar o esforo de coalizo dos grupos sociais envolvidos com a discusso de sade nesse perodo e o projeto poltico-ideolgico que dava sustentao s propostas apresentadas, tendo no Partido Comunista Brasileiro (PCB) seu principal ponto de sustentao. 146 Essa foi uma idia que predominou no debate no momento inicial da reforma, mas, mesmo assim no expressava um consenso pois havia diferentes projetos polticos de Estado entre os grupos reformistas. Na atualidade, o movimento ainda menos coeso e a compreenso da reforma j no mais se sustenta nesse argumento revolucionrio. Para aprofundar o debate sobre os reformistas no processo de construo do projeto poltico ver Faria (1997). 147 Talvez o iderio poca fosse mais de um Estado socialista do que de bem-estar na vertente social-democrata. Nesse sentido, o autntico se refere a capacidade de garantia efetiva do bem-estar pelo Estado e no necessariamente de conformao de um Estado nos moldes welfarianos. 148 Alguns exemplos podem ser tomados como referncia para a anlise dessa resistncia do projeto poltico de reforma sanitria no Brasil, como: a garantia dos medicamentos para a AIDS, usando os recursos do BIRD e no aderindo s propostas dessa agncia de polticas de sade com nfase na preveno; a consolidao mesmo que a duras penas do SUS, possibilitando a construo da poltica em muitas regies e solues inovadoras frente s diversas restries que se somaram na dcada de 90, especialmente de ordem oramentria (ver Brasil/Ministrio da Sade, 2002); a prpria mobilidade desse setor que problematiza a poltica e aes propostas nas comisses, conselhos, conferncias e congressos especficos (o Congresso da Abrasco realizado no ano de 2003 recebeu mais de 6 mil trabalhos para avaliao sobre temas relativos sade coletiva). Isso no quer dizer que a reforma sanitria brasileira seja imune s ondas de reforma neoliberal ou que o SUS no tenha problemas, ao contrrio, veremos em outro captulo que tambm esse setor foi permevel e sofreu as conseqncias dessa poltica e que o SUS encontra dificuldades diversas para sua implementao.

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Nesse captulo propomos aprofundar a discusso sobre essa temtica e, para isso, recorremos trajetria de construo das polticas de sade no Brasil, aos acordos firmados e aos impasses para a implementao da reforma, mesmo antes de sua legalizao em 1988. A pergunta-base desse captulo : como se constituiu o processo poltico na sade desde os primrdios da reforma e o que conferiu especificidade reforma sanitria brasileira? A expanso dos movimentos reformistas e as primeiras transformaes na trajetria da poltica de sade no Brasil - rumo ao direito sade Se quisssemos adotar um marco inicial para a reforma sanitria brasileira poderamos optar pela dcada de 70, especialmente pela segunda metade da dcada, quando algumas condies polticas e institucionais favoreceram a expresso de movimentos reformistas, bem como o desenvolvimento de um aporte terico para a reforma e a definio de algumas polticas sociais de cunho mais universalista. Nos anos 70, a "abertura lenta, gradual e segura", instalada com o incio do Governo Geisel, em 1974, significou o despertar para uma realidade poltica, social e institucional insustentvel149 . Os dez primeiros anos de ditadura haviam priorizado a poltica econmica em detrimento da rea social, contribuindo na constituio de um cenrio de grande desigualdade social e desgaste poltico. Em meio a crise do governo e num cenrio de transformaes na economia mundial150 , com conseqncias drsticas para os pases perifricos, o Brasil assim como outros pases da Amrica Latina comearam a trilhar um novo percurso poltico na conduo dos Estados 151 , com propostas de reforma abrangentes para diversos setores. A rea social se

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O uso da palavra despertar proposital, afinal haviam se passado 6 anos de milagre econmico, com um crescimento acelerado da economia. Terminado esse ciclo e afetado pelas oscilaes da economia mundial, o Estado passou a contrair dvidas de empresas e a configurar um verdadeiro salto para o caos em poucos anos (Tavares e Assis, 1985). 150 A crise mundial vinha se agravando desde 1973, com o primeiro choque do petrleo e o fim do padro dlar (Fitoussi, 1995). Os reflexos dessa crise afetaram diretamente as polticas sociais tendo como principal argumento a insustentabilidade da poltica de proteo social frente situao de crise fiscal generalizada dos Estados. Um bom texto que situa esses argumentos o de Freeman e Moran (2002). 151 Vrios pases da Amrica Latina e Caribe passavam por um momento de crise poltica nesse perodo, em grande parte associado crise dos governos autoritrios. A crise poltica possibilitou a expanso de movimentos sociais, dentre eles as reformas sanitrias. Para conhecer um pouco mais a trajetria de reforma sanitria na Amrica Latina ver a publicao de Fleury, Belmartino e Baris (2000) e tambm o trabalho de Almeida (1997).

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inseria nesse contexto como a mais desgastada, tendo contado com um volume de recursos e investimento aqum do esperado e necessrio para se manter um mnimo de eqidade social nesses pases 152 . Havia um discurso de retomada do investimento nesses setores, assim como, uma preocupao da prpria estabilidade da conduo poltica. No Brasil, esse cenrio, significou, no mbito do governo Geisel, a composio de uma poltica de desenvolvimento 153 que tinha como meta bsica, dentre outras, a formulao de estratgias de desenvolvimento social, buscando a integrao e interdependncia das polticas estatais. Diferente dos governos militares anteriores, o

governo Geisel institua uma poltica de Estado que selava o compromisso da conjugao da poltica econmica e social154 , promovendo uma poltica de empregos e salrios, qualificao da mo-de-obra e constituio de programas sociais abrangentes, como a poltica de saneamento, habitao e sade. Consoante s diretrizes polticas do II PND foi adotada a estratgia de distenso e abertura do governo militar, com o objetivo de manter a estabilidade atravs da construo de uma determinada ordem social. Desta forma, as polticas sociais e o aparato

institucional serviam de mecanismo de normatizao social, conforme j ocorrido no funcionamento do estado populista, mantendo as corporaes e os interesses de classe includos no funcionamento cooptativo do Estado (Draibe et alli, 1989). Por outro lado, o processo de abertura tambm possibilitou a expanso e expresso gradativa dos movimentos sociais, at ento, sob forte represso e sem espao para vocalizao das demandas. Com o renascimento do movimento sindical operrio, com a rearticulao do movimento estudantil, com a confluncia de setores representativos das classes mdias (como a Ordem de Advogados do Brasil (OAB), a Associao Brasileira de Imprensa (ABI) e a Sociedade Brasileira para o Progresso da Cincia (SBPC), com a posio crtica ao regime militar assumida pela Igreja (CNBB), e tantos outros movimentos

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No Brasil, no incio da dcada de 70, o diagnstico era de grande precariedade com o ressurgimento de doenas j controladas e a disseminao de doenas associadas pobreza e condies sociais em geral. 153 II Plano Nacional de Desenvolvimento. 154 Para aprofundar numa anlise da poltica social no Governo Geisel ver Vater (1996). Outros autores identificam o Governo Geisel como um momento de ruptura na conduo da poltica de Estado Fiori (1993), Draibe (1994), Werneck Vianna (1994).

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sociais, o Estado se viu frente a demandas concretas de reformas na conduo da poltica estatal. Na sade, esse contexto significou a possibilidade de fortalecimento e expanso da frente sanitria, que estabelecia sua base de apoio em instituies acadmicas com forte respaldo terico 155 . O debate pr-reforma j se constitua no mbito das instituies de ensino e pesquisa que divulgavam estudos sobre as condies sociais e de sade, com crticas contundentes conduo poltica do Estado brasileiro. Constitua-se uma

intelectualidade prpria ao setor sade que se fortalecia mediante o maior investimento em pesquisa no Brasil e a institucionalidade de um novo campo de conhecimento a sade coletiva (Ribeiro, 1991). Os integrantes do movimento sanitrio eram tambm, em grande parte, integrantes do partido comunista (PCB) e aliavam o interesse de luta pela democracia e derrubada do regime militar ao projeto de construo de um Estado redistributivo e de bem-estar, o que pressupunha a construo de um sistema de sade universal e igualitrio. O cenrio era de excluso de uma boa parcela da populao do direito sade, haja vista o fato de que apenas uma parcela da populao (o contribuinte da previdncia e seus dependentes 156 ) ter garantido, nesse momento, o direito assistncia mdica prestada pelos servios do Instituto Nacional da Assistncia Mdico-Previdenciria (INAMPS) e que os servios de sade, do Ministrio da Sade, das secretarias estaduais e municipais, no absorverem a demanda de ateno gerada pelo restante da populao. No havia de fato se constitudo, at ento, no Brasil, uma poltica de Estado cidad no seu sentido mais abrangente; uma cidadania substantiva que desobrigasse qualquer espcie

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Mesmo antes do processo de abertura poltica j existia um movimento de incorporao de idias crticas ao modelo de ateno sade conformado no Estado brasileiro. Precisamente, desde os ltimos anos da dcada de 60, algumas instituies acadmicas comearam a incorporar idias e proposies crticas e transformadoras com relao s prticas e organizao do setor sade no Brasil, absorvendo especialmente a contribuio das cincias sociais para a sade. Esse primeiro movimento surgiu nos Departamentos de Medicina Preventiva das Universidades e Faculdades paulistas (USP, UNICAMP, Ribeiro Preto, Botucatu e Santa Casa) e se expressou numa srie de seminrios (nacionais e internacionais), numa rede de estudos em torno a uma bibliografia terica bsica, constituindo um iderio e instrumental metodolgico que passou a ser divulgado com a denominao de concepo mdico-social, em oposio ao iderio tradicional da sade pblica e ao iderio racionalizador da vertente cepalina. Na dcada de 70, com recursos da Fundao Kellog e OPS e, a partir de 74, da FINEP, outras instituies passaram a participar ativamente desse movimento (Faria, 1997). 156 Segundo dados do Anurio Estatstico do Brasil (IBGE), a populao economicamente ativa em 1970 eqivalia a 27% da populao, o que significava que havia um contigente significativo da populao totalmente excludo de qualquer mecanismo de proteo social.

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de vnculo com o processo produtivo e que reconhecesse o cidado simplesmente pelo valor que tem como membro daquela comunidade. Prevalecia a lgica de uma cidadania regulada, to bem caracterizada por Santos (1994), onde cidado era aquele que se encontrava localizado em qualquer uma das ocupaes reconhecidas e definidas por lei. Portanto, a reforma do setor sade tambm se inseria numa lgica maior de reestruturao do prprio Estado e de afirmao de uma cidadania substantiva para o povo brasileiro. As presses por reforma na poltica de sade possibilitaram transformaes concretas na conduo da poltica, mesmo de maneira incipiente e resgardando os interesses do Estado autoritrio. Com a instituio do Plano de Pronta Ao (PPA) em 1974, o Poder Executivo comeou a incorporar em algumas aes a noo de universalidade da ateno sade. Com o Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento (PIASS) no Nordeste em 1976, o Estado assumiu uma responsabilidade da ateno sade em regies carentes. A partir de 1975, com o Sistema Nacional de Sade (SNS), pode-se dizer que pela primeira vez configurava-se uma poltica nacional de sade no Brasil, com a tentativa de articulao dos diversos Ministrios da rea social, sob o comando do Conselho de Desenvolvimento Social (CDS), com uma atividade planejada, integrada e controlada no setor sade (Luz, 1979). O mais importante: a partir desse momento ampliava-se o debate sobre o direito sade no Brasil, a comear pela prpria concepo de sade. A sade passava a assumir um sentido mais abrangente, sendo resultante das condies de alimentao, habitao, educao, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso a servios de sade, dentre outros fatores. Portanto, o direito sade significava a garantia, pelo Estado, de condies dignas de vida e de acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao, em todos os nveis, a todos os habitantes do territrio nacional157 .

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O movimento conquistava uma dimenso cada vez mais institucional no decorrer da dcada ampliando o debate. Em 1976 apresentava-se uma primeira revista com o debate proposto para a sade. A Revista Sade em Debate do Centro Brasileiro de Estudos em Sade foi apenas uma dentre outras conquistas.

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Nesse sentido, a proposta de reforma para a sade era tambm uma proposta de reforma do Estado, Estado esse que havia se constitudo sob uma base fundada no patrimonialismo, poltica de clientela, centralizao decisria e excluso social modos de fazer poltica que se reproduziam no s no mbito de organizao do setor sade no Brasil como em todos os demais setores 158 , mas que foram explicitados no debate do setor sade, talvez por ser este um setor que explicitava com muito mais dureza a situao de injustia social que havia se consolidado num determinado modo de conduzir a poltica. Os cem anos de histria do Brasil, contados desde a proclamao da Repblica (1889), haviam enraizado uma cultura poltica de Estado enfaticamente concentradora, seja do poder decisrio nas mos de uma parcela pequena da sociedade (poder oligrquico), seja dos recursos produzidos no mbito do Estado, mantendo um grande fosso entre os grupos sociais, as regies, reproduzindo dessa forma uma situao de desigualdade. Assim, o processo poltico tambm estava comprometido numa rede imbricada de poder institudo na burocracia estatal, na organizao poltica e partidria e na cultura social. O ideal da reforma sanitria exigia, nesse contexto, uma reviso do modus operandi do Estado, da lgica burocrtica que concentrava poder e uma disposio social para repartir a renda (redistribuir) e participar ativamente como cidado da construo desse novo Estado, agora de inteno democrtica 159 . Assim, um primeiro aspecto a se ressaltar da especificidade da reforma sanitria brasileira , portanto, o contexto poltico e social no qual se insere, tendo uma forte e articulada base social de apoio, com uma perspectiva clara de transformao poltica do Estado brasileiro a partir e pela sade. Nesse momento, o processo poltico estava comprometido num contexto de ditadura e de pouca capacidade de interveno ou controle por parte dos movimentos reformistas e da populao, mas, j se estabeleciam os primeiros canais de dilogo com interlocutores qualificados do movimento reformista.

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Temas como patronagem, clientelismo, partidarismo e outros passaram a ser abordados no Brasil nos anos 80 e, principalmente, na dcada de 90. Foram referncias usadas nessa reviso: Leal (1986), Santos (1997), Graham (1997). 159 Desde a instituio da Repblica, em 1891, o Estado brasileiro passou por perodos alternados de autoritarismo e democracia, sendo que os perodos autoritrios sempre se estenderam por longa data e os de democracia foram curtos. O ltimo perodo autoritrio foi de 1964 a 1984 com a ditadura militar. A democracia brasileira, na realidade, comeou a se consolidar muito recentemente, desde a Constituio Federal de 1988, com a garantia das eleies diretas para Presidente, Governos estaduais e municipais, Senado, Cmara dos Deputados e Assemblias Legislativas. Desde 1988 j foram realizadas 4 eleies diretas.

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As instituies de ensino e pesquisa produziam no s estudos sobre o setor sade como tambm formavam cada vez mais uma intelectualidade orgnica que comearia a atuar na burocracia e instituies de sade. A reforma comeava a se capilarizar no Estado, seja no Executivo, seja no Legislativo 160 , e o ideal de construo de uma poltica de sade universal como carro chefe na efetivao de uma poltica mais ampla de bem-estar se afirmava no discurso terico da Academia e no discurso poltico dos movimentos reformistas e seus representantes. O movimento de redemocratizao, ainda durante a dcada de 80, possibilitou uma maior articulao entre estados e municpios e um maior equilbrio de poder com relao a esfera federal. Na sade tal movimento se expressou com a constituio dos conselhos representativos dos secretrios de sade (CONASEMS, CONASS) que passaram a se articular na defesa de um conjunto de temas e objetivos relacionados descentralizao dos recursos, do poder e de aes no setor sade, influindo especialmente nos debates legislativos. De todos os aspectos j apresentados que afirmam a especificidade da reforma sanitria brasileira o principal talvez seja o projeto poltico de Estado inerente a essa proposta. O pacto pela democracia foi um ponto fundamental da reforma, mas, por outro lado, constituiu-se no foco dos principais conflitos. A democracia exigia a reviso de prticas h muito institudas no Estado brasileiro, seja no mbito das instituies pblicas e privadas, seja no comportamento cotidiano de cada brasileiro. Nesse sentido, a incorporao do princpio da participao social no mbito do SUS configurava-se como um desafio para a reforma, conferindo-lhe maior singularidade. Pois, aps vinte anos de ditadura e no contexto de um Estado de pouca tradio democrtica se apresentava uma proposta de controle social, com expectativa de participao dos diversos segmentos na construo efetiva da poltica de sade. Experimentava-se com o SUS uma

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No ano de 1979 foi realizado o I Simpsio de Poltica de Sade na Cmara dos Deputados. O Simpsio contou com a presena de convidados externos que traziam para debate as propostas reformistas discutidas pelo movimento. Uma proposta discutida e aprovada como indicativo para a poltica de sade foi o Prev-Sade. Tal proposta significou uma primeira tentativa mais evidente de promoo de uma poltica que integrasse e articulasse os setores que direta ou indiretamente estivessem envolvidos com as aes de sade MS, MPAS/INAMPS e as reas de saneamento e habitao. O Simpsio aprovou a proposta e encaminhou para discusso na VII Conferncia Nacional de Sade, que seria realizada em 1980. Na Conferncia, o Prev-Sade foi mais uma vez discutido e aprovado, tendo sido encaminhada como diretriz a

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poltica participativa dando sustentao ao movimento de redemocratizao do prprio Estado. Na contramo de que histria? O ideal de construo de uma poltica de bem-estar ia de encontro a um processo mais amplo e igualmente complexo, levado a termo no mundo, de reviso dos modelos de proteo social adotados nos chamados pases avanados e que j desenvolviam sua poltica de proteo, com relativo sucesso, h pelo menos trinta ou quarenta anos (os chamados trinta anos gloriosos dos Estados de Bem-Estar Social - EBES). A reviso desses modelos se dava pelo argumento da insustentabilidade financeira, da ineficincia dos servios ofertados, da queda da qualidade na ateno e da insatisfao dos usurios frente aos servios ofertados 161 . Ou seja, nos anos 70, e mais ainda a partir dos anos 80, os Estados que haviam construdo modelos de proteo social, apontavam para a falncia do projeto poltico do Estado fordista e keynesiano 162 e comeavam a trilhar um outro caminho rumo a reforma mais estrutural desses Estados 163 . No Brasil, esse debate no encontrou permeabilidade nos anos 70 e 80, ao contrrio, os movimentos reformistas evocavam tanto a experincia de socialismo 164 como aquela constituda pelos EBES e a possibilidade de conformao, pela primeira vez, de uma poltica de proteo social abrangente no pas era uma imagem-objetivo para esses grupos, especialmente, a partir de meados dos anos 80 com o processo de transio democrtica. Tal fato se explica pelo menos por um motivo, a crtica que os pases desenvolvidos faziam a seus modelos de proteo no se adequava ao momento poltico dos pases envolvidos com a construo, pela primeira vez, de um modelo slido de proteo. A

insustentabilidade financeira, a insatisfao social com relao aos servios prestados ou

ser adotada pelo Executivo. No Executivo a proposta esbarrou em resistncias da burocracia inampiana, das entidades do segmento mdico empresarial e da medicina liberal, no tendo sido adotada. 161 Sobre a crise dos Welfare e as crticas em especial aos sistemas de sade ver Almeida (1997), Werneck Vianna (1997), Costa (1996a). Internacionais: Immergut (1992), Bjrkman & Altenstetter (1997), Pierson (2000), Freeman e Moran (2002). 162 A literatura internacional abundante a esse respeito. Ver especialmente Rosanvallon (1995), Castel(1995), Coriat (1990 e 1991). 163 O que ainda no foi finalizado. Na realidade, os pases ainda no encontraram uma outra frmula de sucesso para o casamento da poltica social e econmica como foi a poltica Keynesiana do ps-guerra. 164 O Muro de Berlim ainda no havia sido derrubado e a Perestoika no havia ocorrido. O ideal socialista ainda era uma utopia que se podia apostar, pelo menos para os grupos de esquerda.

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mesmo a ineficincia dos sistemas no encontravam correspondncia nos pases virgens de proteo, serviam, no entanto, como alertas e, principalmente como impeditivos polticos para a negociao de um projeto de cunho realmente mais protetor. O Brasil foi um exemplo claro disso. Sua histria estava marcada por uma poltica extremamente seletiva e favorvel aos grupos de maior poder econmico e de barganha poltica. Os curtos perodos de democracia no haviam possibilitado uma mudana no percurso da excluso e o processo de abertura e redemocratizao do Estado surgia como uma nova chance para a reverso desse quadro. A reforma pela sade era um argumento forte e que mobilizava toda a sociedade 165 . A crise do Estado estava posta sobre mesa, bem como as propostas de reforma para os modelos adotados. Existia para os movimentos reformistas um inimigo comum, um Estado que representava todos os males sociais 166 e que precisa ser refundado. Nesse sentido, a especificidade do caso brasileiro se afirma no apenas pelo curso reformista em contramo ao movimento internacional e s determinaes de ajuste econmico mas pela forma de conduo da reforma e do amplo movimento social de base que j se configurava nesse contexto167 .

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Aqui retomamos a especificidade da poltica pblica de sade, uma poltica que lida com expectativas acerca da vida e da morte, que implica conhecimento tcnico e responsabilidade social e que, por tudo isso, mobiliza os mais variados grupos sociais e incorpora poder poltico. 166 Existiam os bons e os maus na disputa poltica nesse perodo (anos 70/incio dos 80) - uma faco de esquerda e de direita bem definidas. J o borramento de identidades e a incapacidade para distinguir aliados numa discusso poltica um fenmeno que se inicia nos anos 80 mas, principalmente nos anos 90, configurando uma situao de resignao nunca antes vivida, produzindo uma ao de paralisao nos movimentos sociais. Como apontou Santos (2000) numa anlise sobre a questo: "a hegemonia transformou-se e passou a conviver com a alienao social, e em vez de assentar no consenso, passou a assentar na resignao. O que existe no tem de ser aceito por ser bom. Bom ou mau, inevitvel, e nessa base que tem de se aceitar" (p.35). 167 O processo de universalizao e integrao das polticas de sade tem incio pelo menos 7 anos antes da legalizao do SUS, sendo fruto de um processo poltico que clamava por reforma. Em 1981, o Conselho Consultivo de Administrao da Sade Previdenciria apresenta um Plano de Reorientao da Assistncia Sade que inclua em suas propostas a implantao das Aes Integradas de Sade (AIS). Nesse momento se instala tambm o processo de coordenao interinstitucional e gesto colegiada envolvendo os Ministrios da Sade, Previdncia Social e Assistncia Social e da Educao e Cultura (CIPLAN), alm das comisses inter-institucionais estaduais, regionais, municipais e locais CIS, CRIS, CIMS e CEAPS, respectivamente, constituindo um amplo contingente de tcnicos nas SES e SMS envolvidos com o projeto de reforma.

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O pacto da Seguridade Social A especificidade da reforma sanitria brasileira tambm se aplica no modo como se constituram os pactos polticos no contexto do governo da Nova Repblica, a partir de 1985. A Aliana Democrtica, que dava sustentao a esse novo governo, no enfrentava conflitos fundamentais quanto ao projeto de Estado que deveria se construir e estava fundada num pacto entre progressistas e conservadores que viria comprometer o encaminhamento de questes especficas na rea social. Um pacto de origem foi a diviso de responsabilidades das pastas ministeriais por esses dois grupos, estando os mais conservadores frente das polticas da rea econmica e os mais progressistas inseridos na rea social. Essa diviso de responsabilidades na

conduo poltica, no favoreceu o dilogo na constituio de um projeto em comum entre esses grupos e colaborou para a permanncia de uma dicotomia na conduo da poltica de Estado, com duas reas independentes de atuao, uma de interesse econmico, outra de interesse social, mantendo o status quo de poder estabelecido na rea econmica (com a elite econmica e as tradicionais oligarquias de poder intocadas). Tal fato tambm fragilizou o movimento de reforma social proposto pelo prprio governo 168 , pois, a construo de polticas ampliadas para essa rea implicava no comprometimento de recursos e investimento pblico, num pacto efetivo entre a rea econmica e social, que se no fosse concretizado, geraria srios prejuzos para a rea social, mantendo-a na sua condio de pedinte de recursos. Num primeiro momento, esse cenrio apresentava-se como um pano de fundo na discusso da reforma da sade e se acentuou como um problema no mbito da Assemblia Nacional Constituinte, especialmente a partir de 1988, no processo de votao final do texto constitucional, quando ocorreu um rearranjo poltico no governo com o fortalecimento da ala conservadora. De toda forma, as condies para a reforma da sade nunca estiveram to favorveis como nos anos de 1985/1986. O Ministrio da Sade e o Ministrio da Previdncia, e,

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Apresentado no Programa de Governo - PMDB (1985).

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neste em especial o INAMPS, foram constitudos por representantes do movimento de reforma 169 e havia um consenso, pelo menos entre os reformistas, em torno da proposta do direito universal e igualitrio sade. Esse consenso, no entanto, no se sustentava no processo de negociao com outros grupos do governo, encontrando resistncias mesmo no interior do prprio MPAS. As resistncias ao projeto de universalizao provinham dos trabalhadores, da burocracia previdenciria e do segmento dos prestadores de servio privado - cada um com razes diferentes para se opor a reforma. Para os trabalhadores, qualquer reforma na previdncia no podia desconsiderar os direitos e benefcios garantidos a eles historicamente, o que significava manter uma estrutura de proteo especfica para o trabalhador e outra para os cidados no includos no sistema previdencirio, ou seja, um regime corporativo e meritocrtico por um lado e assistencial por outro. Para a burocracia e para o segmento privado, qualquer mudana na forma de conduo da poltica significava uma reformatao nas relaes de poder, o que por si s j era uma ameaa. Para os grupos que apoiavam a reforma sanitria, o principal problema resumia-se nos conflitos de interesse entre os representantes do Ministrio da Sade e da Previdncia/INAMPS, nesse perodo, que no favoreciam a construo de um projeto nico de reforma social. A trajetria de cada um desses grupos reforava posturas corporativas e no enfrentava o cerne da questo o projeto poltico do Estado. Os reformistas da sade reivindicavam a composio de um sistema de sade nico, universal e solidrio no havendo discriminaes com relao clientela um sistema redistributivo na sade. Enquanto os reformistas da previdncia, propunham a construo de um setor social forte, tambm nico, universal e redistributivo, incluindo previdncia, sade e assistncia, compondo um modelo de Seguridade Social. O descompasso entre as propostas estava na forma como se efetivaria a construo do direito sade, ou seja, como se daria a unificao e a descentralizao da poltica de sade.

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No Ministrio da Sade, como secretrio-geral, Eleutrio Rodrigues Neto. Na presidncia do INAMPS, Hsio Cordeiro. Alm de outros cargos e representaes.

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Para o grupo que estava inserido no Ministrio da Sade a proposta da universalizao se concretizaria na composio de um novo Ministrio da Sade, que passaria a incluir desde as aes de sade exercidas pelo INAMPS/MPAS, at as aes constantes do MS, compondo uma poltica unificada e descentralizada onde cada esfera de governo cumpriria atribuies especficas de gesto da poltica. Assim, a reforma do sistema se daria de forma imediata com a organizao desse novo Ministrio uma reforma pelo alto, como ficou denominada. Para o grupo que representava os interesses do INAMPS, a unificao e descentralizao da sade deveriam ser de uma forma mais gradual, considerando as fortes resistncias implantadas no interior do MPAS e o poder poltico que se concentrava nas mos do INAMPS, como instituio do MPAS. Assim, a proposta era de uma reforma por baixo, com a descentralizao gradativa de poder para os estados e municpios e a passagem efetiva do INAMPS para a sade, o que daria condies slidas para a construo de um modelo de proteo social, nos moldes de uma Seguridade Social. Para os reformistas da sade um Ministrio da Sade forte era condio fundamental para o processo de reforma, enquanto para os reformistas da previdncia a composio de uma Seguridade Social possibilitaria a composio de um Ministrio Social forte. O que temiam os reformistas da sade nessa proposta era de se manter uma estrutura de poder desigual para a sade no contexto da previdncia. As propostas desses grupos passaram por um ampliado processo de negociao no mbito do Estado nos primeiros anos da Nova Repblica - apresentadas na VIII Conferncia Nacional de Sade (1986), discutidas nas Comisses de trabalho prconstituintes (Comisso Nacional da Reforma Sanitria e Comisso de Reforma da Previdncia Social 1986/87), novamente debatidas na constituinte (1987/88). Apesar do baixo consenso que reunia a proposta da Seguridade Social, foi esse o projeto poltico de Estado firmado na Constituio Federal de 1988. Os pactos que possibilitaram o acordo em torno da Seguridade revelaram dvidas quanto vitria desse projeto, pois, foi no contexto de rearticulao poltica do governo da

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Nova Repblica170 , a partir de uma articulao do Centro na Constituinte e com o apoio dos principais grupos conservadores, que a proposta da Seguridade foi encaminhada e aprovada no texto constitucional, no garantindo, entretanto, uma base de financiamento slida para a sade, ou a explicitao dos mecanismos para a viabilizao da descentralizao e unificao do sistema, mesmo regras mnimas para a participao da iniciativa privada, dentre outras; remetendo essas e outras questes para uma deciso posterior, numa nova lei, num novo cenrio poltico ... Assim, o modelo de proteo social no Brasil se configurou, num primeiro momento, sob bases negociadas frgeis, no garantindo de fato pactos substantivos nem para o setor sade e muito menos para a Seguridade. O processo poltico conduziu, num momento de instabilidade, para a realizao de um consenso ampliado entre reas (sade, previdncia e assistncia) que no comungavam de um mesmo projeto poltico de Estado. A formulao da Seguridade Social surgiu muito mais como uma proposta de resistncia e fortalecimento do setor social, num momento de rearranjo poltico-institucional das foras conservadoras do Estado, do que num projeto poltico pactuado a partir dos interesses de cada um desses setores. No entanto, o apoio expressivo dos grupos conservadores a esta proposta,

demonstrou a fragilidade poltica deste modelo que foi definido em linhas gerais e imprecisas nos seus princpios elementares171 . Nesse sentido, apesar de toda base social de apoio ao projeto de reforma e do quanto j se avanava de fato na construo da poltica universal de sade, s foi possvel um pacto amplo de sustentao da reforma, com os pontos de maior conflito sendo adiados. A especificidade da reforma se afirma mais uma vez num processo poltico que aprova uma lei frente a um amplo movimento social de base (com um mesmo ideal mas com maneiras diferentes de conquist-lo), de apoio do Legislativo mas que no encontra correspondncia num Executivo ou na sua burocracia, deixando como

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A Aliana Democrtica, que dava sustentao ao projeto poltico da Nova Repblica, revelava sinais de ruptura no ano de 1987. No ano de 1988 a base poltica institucional do governo sofreu mudanas e na Constituinte houve uma articulao dos grupos mais conservadores (constitui-se o Centro) para mudar o rumo das polticas que estavam sendo desenhadas. Todo esse movimento levou a composio de pactos mais ampliados para as polticas e alianas entre grupos que num primeiro momento no negociavam, como a aliana entre o Centro e os grupos reformistas da sade. 171 O debate constituinte e a definio da proposta da Seguridade Social foi objeto de anlise da minha dissertao de mestrado, os argumentos aqui apresentados expressam apenas uma sntese dos principais elementos abordados e foram

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herana um modelo poltico legalmente constitudo, uma imagem-objetivo clara sobre a sade e uma srie de vazios polticos e institucionais sobre os caminhos a serem percorridos . A fase de implementao seria obrigatoriamente um longo processo de

negociao e reformulao de propostas. O risco maior era de se encontrar condies adversas e contrrias ao projeto e que exigisse um movimento de resistncia do projeto. A luta no estava ganha. A singularidade foi fazer um pacto para a configurao de uma poltica de proteo social abrangente sem efetivamente incorporar essa poltica como principal proposta da reforma. S aos poucos os grupos tomavam a idia da Seguridade como uma idia ampliada de proteo mas mesmo assim no entendiam essa proposta como uma composio que exigisse a parceria com a previdncia. Havia uma discordncia entre os grupos reformistas, que foi abafada e que cria at hoje dificuldades na integrao das polticas no interior do MS e que se materializa numa lgica de atuao advinda do INAMPS e que persiste na SAS. Desafios para a dcada de 90 Abordamos nos trs tpicos anteriores alguns aspectos importantes que explicam ou definem o carter especfico da reforma sanitria brasileira. Uma reforma que se constituiu a partir de um projeto poltico-ideolgico de Estado, que tinha como objetivo principal a democracia e a transformao social tendo em vista a construo de um modelo de proteo, conformando para tanto uma ampla e sofisticada rede de articulao entre as instituies de ensino e pesquisa, os movimentos sociais, as corporaes profissionais e outros, na inteno explcita de formao de uma intelectualidade orgnica para a sustentao da reforma. Identificamos que essa frente reformista da sade foi forte o suficiente para resistir s investidas de ajuste estrutural das economias afirmando legalmente um projeto de construo da proteo social universal no pas, em contramo ao receiturio liberal. Mas no to forte para garantir na negociao poltica interna a sustentabilidade do projeto

resgatados apenas com o intuito de retomar os pressupostos da reforma. Para aprofundar essa anlise ver Faria (1997) ou Baptista (1998).

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proposto, constituindo pactos abrangentes e preservando os interesses de alguns grupos de poder. Assim, os anos 70 e, principalmente os anos 80, possibilitaram algumas vitrias concretas para os grupos reformistas no que diz respeito reconstruo do processo democrtico no Brasil, o que se expressou na CF88, e em especial no captulo da Ordem Social, mas os anos de ditadura e a tradio centralizadora do Estado tambm deixaram heranas e muitos desafios para os novos governantes, o principal deles, era a garantia da democracia e a construo efetiva de um projeto de reforma social, tendo como pressupostos: 1 o fortalecimento do Poder Legislativo, tanto na sua funo de formulador de polticas e vocalizador das demandas sociais, como na de controlador das aes do Executivo, constituindo uma nova prtica na relao com o Poder Executivo e na forma de atuao do parlamentar, at ento fundada na poltica da clientela e da patronagem; 2 o fortalecimento do pacto pelo Estado federativo e das relaes intergovernamentais garantindo o processo de descentralizao decisria e a participao efetiva dos demais entes de governo, pactuando as atribuies e competncias de cada esfera e corrigindo distores de extrema desigualdade entre regies, estados e municpios; 3 o fortalecimento dos canais de participao social e a criao de estratgias para a incorporao das demandas sociais de forma legtima no processo decisrio, enfrentando as resistncias dos grupos corporativos e da cultura de clientela instituda no Estado brasileiro; Na sade, a principal expresso desses desafios se resumia no enfrentamento da situao de fragmentao institucional do setor (compor um sistema nico de sade de fato), na caracterizao de um novo papel para o Executivo Sade capaz de garantir o processo decisrio democrtico (via Legislativo, Conselhos e Conferncias de Sade) e de fortalecer as demais esferas de governo (estados e municpios) na realizao de suas funes e atribuies como gestores do sistema. Nos prximos captulos abordaremos as estratgias utilizadas em cada gesto de governo do Ministrio da Sade, no perodo 1990-2002, no enfrentamento desses desafios. 155

CAPTULO 6 - O EXECUTIVO PRESIDNCIA NA SADE OS ANOS COLLOR/ALCENI (1990-92)

Nossa concluso mais geral que depois de um ano e meio e de uma forma aparentemente paradoxal, a poltica social do governo Collor vem se desfazendo da ambigidade contida nos discursos programticos e de sua confusa implementao inicial e vem assumindo um perfil estratgico cada vez mais ntido e coerente com o seu projeto econmico de modernizao liberal. Um redesenho de prioridades que uma vez mais vem se impondo pela fora dos fatos mais do que pela iniciativa inteligente dos gestores da rea social. (...) Este redesenho estratgico entretanto vem distanciando, cada vez mais, a poltica social de Collor dos princpios que ordenaram o captulo dos direitos sociais da Constituio de 1988, e vem aproximando-a sempre mais de uma viso liberal, seletiva e focal das obrigaes sociais do Estado (Jos Luis Fiori, 1992: 1-2).

A principal discusso deste captulo que o Executivo Sade assumiu durante os anos Collor/Alceni uma face Executivo Presidncia deixando margem o projeto de reforma sanitria e adequando-se muito mais ao projeto poltico de Estado de carter neoliberal. As conseqncias dessa poltica foram: maior concentrao de poder no Executivo Federal Sade com a manuteno de uma relao de desigualdade com o Legislativo e com as demais esferas de governo; a composio de uma descentralizao atomista 172 , no esvaziamento do papel dos estados, na supervalorizao do papel dos municpios sem condies para que estados e municpios assumissem de fato a posio de gestores do sistema. Mesmo assim, o projeto de reforma (SUS) foi encaminhado e sobreviveu a esse governo encontrando tambm no Executivo Sade um ponto de apoio - numa parte desse Executivo que estava fundado na tecnoburocracia e que havia incorporado o ideal

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Levcovitz (1997) utiliza a expresso modelo atomizado para designar o estabelecimento de uma forma de gesto do sistema descentralizada para as SMS que dispensa a participao das SES, induzindo a uma lgica de organizao do SUS baseada na concepo de sistemas municipais isolados, sem a articulao e a integrao indispensveis organizao de rede(s) regionalizada(s) e hierarquizada(s) de servios. tambm neste sentido que utilizamos aqui a denominao descentralizao atomista, para expressar uma forma de descentralizao imposta a partir desse perodo.

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reformista, um Executivo Sade reformista e que no aderia ao projeto poltico de Estado desenhado pelo governo Collor. Para sustentarmos essa discusso enfocamos algumas questes: como se expressou o projeto poltico de Estado no governo Collor/Executivo Presidncia? Como o Executivo Presidncia atuou na definio das polticas de sade a partir do Legislativo e do Executivo Sade? Como se deu a associao entre o Executivo Presidncia e o Executivo Sade? Quem o Executivo Sade que encaminha a reforma e que estratgias utiliza? Vamos considerar algumas diretrizes polticas definidas durante esse governo, tanto pelo Executivo como pelo Legislativo, como dispositivos para anlise das polticas implementadas. Nos anexos 1, 2 e 3 verificam-se as principais polticas propostas por esses dois Poderes e pelo Conselho Nacional de Sade para todo o perodo de anlise da Tese. O que proponho apresentar um exerccio de anlise sobre o processo poltico considerando-o como um processo dinmico e complexo, onde h uma sobreposio de fases 173 e onde a negociao se efetiva em fruns nem sempre formais. O projeto poltico do Estado um norteador para essa anlise pois sero os pactos que sustentam esse projeto, com a identificao dos princpios e dos grupos que apoiam, que nos permitir dizer como se insere a discusso da sade e que respaldo encontra para encaminhar um projeto de reforma. Nesse cenrio, o Executivo Presidncia da Repblica exerce o papel protagonista indicando as diretrizes de polticas a serem adotadas, atuando como um filtro tambm das polticas de sade. Os pactos estabelecidos no contexto de um governo a partir de uma coalizo poltico-institucional especfica se renovam frente s novas realidades que se constituem. A sade por ser um setor que mobiliza interesses econmicos e institucionais diversos e que gera grande expectativa social constitui-se como um setor de grande apelo poltico, o que chave para compreender as mudanas processadas nos ltimos anos na implementao do SUS.

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Nesse sentido, a opo por apresentar uma anlise do processo poltico na sade por governo apenas um recurso acadmico/didtico-pedaggico que visa identificar os principais fundamentos do pacto poltico em cada gesto.

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Compondo o cenrio O projeto poltico de Estado no governo Collor O Governo Collor iniciou seu mandato, em maro de 1990, com a tarefa de promulgar as leis regulamentadoras e implementar as polticas propostas na CF88. Mas, na verdade, foi adotado um pacote econmico austero onde confiscava a poupana e achatava salrios, contendo a demanda e afinado s determinaes de ajuste propostas pelos pases credores, na lgica do receiturio neoliberal proposto no Consenso de Washington174 . Optou pela poltica de estabilizao de preos e pelo desenho de uma proposta estratgica nica de governo, condicionando a poltica social aos ditames da poltica econmica, num primeiro indicativo de que a poltica protetora no faria parte do programa poltico do novo governo (Fiori, 1992). Durante o ano de 1990 os Ministrios foram reorganizados, bem como recompostas as coligaes polticas e representaes partidrias no Congresso Nacional. O primeiro ano de governo introduziu mudanas na rea econmica e institucional do Estado, concentrou e racionalizou atividades, permitindo uma coordenao mais centralizada de todas as reas ligadas infra-estrutura e economia (Fiori, 1992), no avanou na conformao de polticas para a rea social, no se encarregando, ao menos, de criar o Ministrio nico da Seguridade Social, como havia sido proposto na CF88 (Faria, 1997). Na realidade, o descaso com a rea social no se resumiu apenas na no implementao de polticas j previstas no texto constitucional de 1988, mas tambm na formulao de polticas contraproducentes para o setor, como a lei 8028 (de 12 de abril de 1990) que determinou a (re)vinculao do Ministrio da Previdncia Social (MPAS) ao Ministrio do Trabalho (MT), compondo o Ministrio do Trabalho e da Previdncia Social (MTPS). Tal ao desfigurou a proposta de constituio de um sistema de Seguridade Social conforme acordado na Constituio e reafirmou o legado getuliano na conduo de polticas na rea social no Brasil (Carbone, 1994), ou seja, reafirmando a poltica de clientela e a patronagem com benefcios para aqueles grupos sociais reconhecidos e legitimados pelo Estado, pelo vnculo de trabalho que lhes cabia ao estilo cidadania

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O Consenso de Washington como um programa de estabilizao e reforma econmica, escrito por John Williamson e apresentado num seminrio internacional na dcada de 90, props trs fases para a conformao do ajuste econmico de um Estado: 1 - A estabilizao macroeconmica (reviso das relaes fiscais, restruturao dos sistemas de previdncia

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regulada (Santos, 1994) num passo atrs na construo da to esperada cidadania substantiva, leitmotiv da redemocratizao. Com a (re)incorporao da Previdncia no Ministrio do Trabalho, sade e previdncia passaram a apenas estar ligadas pela questo financeira de repasse dos recursos para o INAMPS, recursos estes ainda alocados na pasta da previdncia. A passagem do INAMPS para o Ministrio da Sade ainda na gesto Seigo/Sarney175 acentuou ainda mais a situao de fragilidade da sade frente previdncia. No havia qualquer compromisso legal ou institucional que de fato garantisse o repasse dos recursos da previdncia para a sade; deixava-se mais uma vez em aberto o pacto para o financiamento da poltica de sade 176 , que se configurou como motivo de conflito durante toda a dcada 90 e ainda persiste como problema nos dias de hoje 177 . De fato, os trs primeiros anos da dcada de 90 foram de retrao dos recursos federais para a sade, com um gasto total do governo federal inferior aos valores obtidos nos ltimos anos da dcada de 80, considerando ainda que j havia ocorrido uma queda no oramento federal da sade nesses anos em comparao com o incio da dcada 178 . Os recursos da Seguridade vinham sendo corrodos pelos atrasos deliberados dos repasses num momento de alta inflao (ndices superiores a 1.000% ao ano) no possibilitando folgas de receita e levando a cortes constantes nas polticas de sade e de assistncia, os chamados

pblica e outros); 2 - As reformas estruturais (liberao financeira e comercial, desregulao dos mercados e privatizao das estatais); e 3 - A retomada dos investimentos e do crescimento econmico (Fiori, 1995). 175 Dias antes da posse do governo Collor, a partir do Decreto 99060, como uma estratgia poltica com o objetivo de garantir a unificao da sade e o encaminhamento da reforma proposta. O uso do decreto expressivo do momento poltico de instabilidade, pois, no haveria tempo e muito menos apoio poltico para a aprovao de uma lei. Assim, a presso poltica foi feita no Executivo Presidncia que tinha como prerrogativa o fato de poder editar decretos e inseri-los na ordem do dia. 176 J que tambm na ANC esse foi um ponto que no se garantiu na negociao do texto constitucional. O mximo que se conseguiu foi se firmar nas disposies transitrias da Constituio a previso de um mnimo de 30% dos recursos do OSS para a sade. O principal argumento para a no vinculao de uma fonte de recurso para a sade era o fato de que isto engessava o oramento e dificultava o manejo dos recursos. Outras indefinies da CF88 no texto da sade contriburam igualmente para um processo controverso de implementao do SUS, como na questo da regulao da assistncia suplementar e do mercado de insumos. Nos captulos subseqentes teremos chance de aprofundar essas questes. 177 Durante todos esses anos do processo de implementao do SUS reproduz-se o lamento do recurso no alocado na sade os 30% da seguridade que nunca foram aplicados. Uma emenda constitucional foi proposta visando reverter a questo do financiamento (originalmente a PEC 169 de Eduardo Jorge) mas as negociaes levaram a uma outra proposta (EC 29) que ainda no garante o que de fato vinha se propondo (30%). Nos ltimos anos se comea a insistir novamente nessa proposta o que tem sido apresentado de forma mais enftica desde 2002. 178 Nesses anos a contrapartida de estados e municpios no configurava uma mudana na composio do oramento, o que significa dizer que ocorreu, de fato, uma perda real no oramento geral da sade.

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ncleos frgeis 179 da Seguridade Social (Lessa et alli, 1997, p.68), preservando os nveis de recursos para a previdncia social. O caminho encontrado pelos reformistas da sade no contexto de parcos recursos foi dar continuidade ao debate setorial da sade, resistindo s investidas neoliberais impostas pelo novo governo. Os reformistas haviam perdido seus principais interlocutores nos

aparatos institucionais do Estado, mantendo-se atuantes ainda no debate poltico mais geral nas negociaes diretas com os parlamentares. Deram continuidade nesse perodo ao projeto de formulao da Lei Orgnica da Sade, movimento j iniciado em 1989 180 , assessorando 181 os debates realizados no Congresso Nacional durante todo o ano de 90. O Executivo Presidncia na Sade O principal debate a partir da aprovao da CF88 era a regulamentao do SUS, o que significava avanar na operacionalizao da proposta e estabelecer novos pactos para o momento de implementao. Os principais pontos em aberto e que reuniam maior ou menor conflito entre os grupos reformistas, os prestadores de servio e as burocracias da sade e do INAMPS durante esse perodo eram: 1) a unificao e integrao do sistema; 2)

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A contraposio ncleo duro/ncleo frgil serve para compreender a diferena poltica de barganha dos setores que compem a seguridade social. A previdncia social, como um setor cujo encargo so aposentadorias e penses, tem a seu favor o compromisso no repasse de recursos e fontes bem estabelecidas de sustentao. J a sade e a assistncia no tm a obrigao de um benefcio estabelecido e to claro com o cidado contribuinte e sobrevivem na carncia de recursos, o que as faz serem politicamente frgeis na negociao financeira. Na prtica o que ocorre que a previdncia no pode deixar de pagar um benefcio, mas a sade pode fechar uma emergncia hospitalar ou simplesmente reduzir a carga de atendimento. So estas as escolhas recorrentemente feitas quando se define um oramento e que demonstram qual a prioridade poltica de um dado governo. 180 A proposta original da lei 8080 foi apresentada em mensagem presidencial em 26/07/1989 (MSG 360/1989 do Presidente da Repblica - Jos Sarney e Ministro Seigo Tsuzuki). Essa mensagem foi transformada em Projeto de Lei (PL 3110/89) em 1989 e depois em 90 (PLC 50/90). Foi encaminhada para discusso no Congresso Nacional um ano aps a mensagem presidencial e tramitou dois meses at a apresentao da sua verso final. O adiamento da discusso legal demonstrou uma fragilidade do Legislativo frente ao Executivo no encaminhamento da proposta poltica, denunciando ainda um Legislativo mais interessado em resguardar seus prprios interesses do que em formular polticas de interesse maior da sociedade e do prprio Estado (pois adiar o debate significava garantir a discusso poltica num cenrio que poderia ser mais favorvel aos interesses de cada faco poltica e que poderia render frutos polticos como cargos no governo e outros); demonstrou tambm a fragilidade dos grupos reformistas, pois, mesmo com toda coalizo social e institucional que lhes dava sustento nesse perodo para o encaminhamento da reforma, a coalizo no foi suficiente para garantir a regulamentao das polticas; demonstrou a dinamicidade e complexidade do processo poltico na sade com interesses que atuavam nos bastidores do Legislativo e principalmente do Executivo. 181 Desde a aprovao da CF88, em 05 de outubro de 1988, os reformistas, que j haviam participado ativamente do processo constituinte, deram continuidade ao debate sobre a regulamentao da sade, com propostas de encaminhamento para o projeto de lei a ser definido, buscando incorporar questes vencidas na Constituinte, como o financiamento e a regulao do setor privado. Destacou-se o grupo do NESP/UNB que atuava inclusive na assessoria parlamentar. O prazo de 6 meses para apresentao e aprovao da lei era o argumento-chefe como presso para o debate. A Revista do Cebes serviu como um importante veculo de difuso desse debate para todo o mbito acadmico com destaque para os textos de

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a descentralizao poltico-administrativa e o comando nico; 3) o financiamento do setor sade e a transferncia de recursos; 4) a participao popular; e 5) a regulao do setor privado. Em junho de 1990, a Mesa Diretora do Senado despachava o Projeto de lei para a Comisso de Assuntos Sociais (CAS), onde o mesmo deveria ser apreciado e finalmente aprovado, o que de fato ocorreu em agosto desse ano, sem qualquer mudana no projeto inicialmente proposto 182 . Assim, o Legislativo afirmava o compromisso com a CF88, com o SUS e com todo o movimento que lhe dava sustento. A lei foi encaminhada para sano presidencial e aprovada com vetos em setembro de 1990. Com esse ato do Presidente da Repblica deu-se o primeiro indcio de que o Executivo Presidncia seria bem mais atuante na definio do rumo das polticas de sade a partir de ento e que o pacto dos grupos reformistas (representados ou no no Executivo Sade) com o Legislativo no seria suficiente para garantir a reforma. No mbito do governo Collor houve um afastamento dos grupos reformistas no processo de negociao no Executivo Sade, restando no Executivo os reformistas que compunham a tecnoburocracia. Com a apresentao dos vetos LOS pelo Presidente da Repblica e com os atos executivos que antecederam e se seguiram a LOS compunha-se um quadro poltico que demonstrava uma clara associao de interesses dos dirigentes do Executivo Sade com o projeto poltico do Executivo Presidncia. Um primeiro conjunto de polticas analisado para respaldar essa compreenso, foram as portarias ministeriais editadas, antes da LOS e que retrocediam negociaes j efetivadas na gesto Seigo 183 . As portarias restabeleciam o poder do INAMPS no interior da estrutura

Rodrigues Neto (1988), Rosas e Bernardes (1988) e Nito (1989), que apresentam propostas especficas para encaminhamento do processo legislativo. Ver Sade em Debate nmeros 21, 23, 24 e 30. 182 Um projeto desenhado durante todo o ano de 1989 e que teve a participao do Executivo Sade durante todo o processo. A gesto Seigo/Sarney mantinha uma estreita aliana com os grupos reformistas e encabeava o processo de reforma. 183 Gostaria de ressaltar uma caracterstica da portaria executiva. A portaria por ser um instrumento mais flexvel e no se constituir numa lei pode a qualquer tempo ser modificada. Se, por um lado esse um instrumento que d agilidade ao gestor, por outro, pode se constituir numa estratgia poltica centralizadora ao mesmo tempo que frgil na garantia de implementao de uma poltica, pois est susceptvel ao momento poltico, haja vista esse caso. Quando a quantidade de portarias ainda maior, como no final da dcada de 90, a visibilidade da poltica se perde pois no se sabe ao certo que portarias esto de fato vigorando, ou quais foram as substitudas. Nesse momento, a anlise foi mais simples porque o nmero restrito de portarias assim permitia a anlise. Essa uma discusso-mestre de todo o trabalho.

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do MS e constituam a base para uma poltica de financiamento que ia de encontro com a proposta poltica apresentada no projeto inicial da LOS. As portarias apresentadas no governo Seigo previam a imediata transferncia de recursos para estados via INAMPS (GM 124/90), bem como a extino dos escritrios regionais (GM 125/90). Os primeiros atos normativos da gesto Alceni foram as portarias que implementavam o rumo inverso para a organizao da estrutura do INAMPS e para a transferncia de recursos e poder restaurou uma portaria de 1988 mantendo as coordenadorias tcnicas do INAMPS (GM 259), manteve a administrao do INAMPS na SNAS (GM 489) e deu incio a poltica de financiamento com o SIH e SIA, deixando a cargo do INAMPS sua implementao. Por outro lado, as medidas possibilitaram reafirmar a postura de centralizao decisria do Executivo federal frente s polticas de sade no rompendo com a lgica tradicional das suas instituies de origem o INAMPS, o MS, a SUCAM, a FSESP. Os vetos lei tambm serviram como argumento de anlise da poltica pois no s incidiram sobre questes crticas ao processo de operacionalizao da reforma como demonstraram um projeto do Executivo Sade mais afinado ao Executivo Presidncia. Os vetos incidiram sobre: 1) a regulao da participao popular prevendo a organizao das Conferncias de Sade e Conselhos de Sade (artigo 11) com estruturas que possibilitariam um processo participativo na formulao da poltica de sade e no controle do Executivo, numa estratgia fundamental no processo de democratizao do Estado e que era pilar da reforma; 2) os prazos para pagamento a prestadores estipulado para ser realizado no tempo mximo de 30 dias (artigo 24 pargrafo 3) uma medida que firmava o compromisso com os prestadores no recebimento dos recursos evitando atrasos e possibilitando uma programao dos recursos, o que incidiria na qualidade dos servios prestados; 3) a instalao de Plano de Cargos Carreira e Salrios (PCCS), pisos salariais e integrao dos Hospitais Universitrios ao SUS (artigo 27 incisos II e III e artigo 29) prevendo uma poltica de cargos, carreira e salrios nica para todo o sistema, de modo a promover uma maior integrao do mesmo; 162

4) a poltica de financiamento no que tange aos recursos (artigo 32 pargrafo 1, incisos 4 e 6), a gesto financeira com a transferncia regular e automtica e a programao de recursos (artigo 33 incisos 2 e 3), e o percentual de recursos da Seguridade, dos estados e municpios (artigo 35 incisos 3, 4 e 5) com a garantia da descentralizao dos recursos para estados e municpios, alm de determinar percentuais da Seguridade e demais esferas de governo no financiamento do sistema; 5) a organizao do Ministrio (com a subordinao do INAMPS ao MS), rgos afins e incorporaes (SUCAM, SESP, LBA e outras), com transferncia de servidores, PCCS, parcela de recursos municipais e estaduais (artigos 39, 40, 44, 48, 49, 51 e 53) firmando uma proposta de integrao de todos os rgos responsveis na produo de sade. O debate sobre os rumos da reforma foi retomado aps os vetos. Os grupos

reformistas que acompanhavam a tramitao da lei (neste includo personagens do Legislativo) rapidamente posicionaram-se contrrios aos vetos184 . Na anlise sobre o jogo poltico e sobre as relaes de fora no Congresso percebeu-se que a chance de derrubada dos vetos no Congresso era praticamente impossvel pois exigiria pelo menos a maioria mais um da Casa no apoio lei (art.66 pargrafo 44 Regimento), num momento poltico de grande fragilidade incio de governo, alianas partidrias e troca de cargos que garantiam maior nmero de parlamentares com o governo. Transparecia a fragilidade do Legislativo frente ao Executivo, haja vista o fato de que uma lei negociada no perodo superior a um ano (sem considerar todo o processo anterior a LOS e prpria CF) sofria vetos em pontos cruciais de sua proposta; e, ainda, a fragilidade da proposta poltica para o setor sade no novo contexto de governo e do prprio Legislativo j no mais garantindo a coalizo poltica que havia firmado o pacto do SUS - a diferena entre a CF88 e a LOS que a primeira realizou um pacto pelo alto e a LOS um pacto para operacionalizar. De setembro a dezembro deste ano transcorreram novas negociaes com o Executivo, sob presso dos grupos reformistas e do Legislativo. Nesse contexto, foi apresentado, tambm a partir de uma mensagem presidencial (MSG 897/1990), uma proposta de recuperao de alguns dos tpicos vetados na lei anterior. A mensagem apresentada em 13 de dezembro de 1990 foi transformada em projeto de lei, aprovada e sancionada pelo

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Presidente da Repblica em 18 de dezembro de 1990, num tempo recorde de tramitao para uma lei Lei 8142/1990. O que possibilitou a tramitao recorde da lei 8142 foram os temas negociados e incorporados na nova lei. Nos dois meses de negociao junto ao Executivo (setembro a dezembro), anteriores a apresentao da nova lei ao Congresso 185 , foram apresentados os motivos para os vetos e os motivos para a proposta original, buscando-se argumentos legais para a sustentao de cada proposta 186 . O Executivo Presidncia foi irredutvel (e

competente) na defesa de alguns vetos e a negociao com os reformistas se estabeleceu em pontos que de fato no comprometeriam o projeto poltico traado por este governo, assim como no tencionavam os interesses dos reformistas . Nesse

sentido, duas questes foram retomadas: a participao popular e a regulamentao para a efetivao da transferncia de recursos para estados e municpios. No tocante participao popular se garantiu a definio do texto proposto na lei, enquanto a questo dos recursos (financiamento, repasses e contrapartidas) ficou restrita s determinaes de regras para o recebimento dos recursos, apontando para uma nova regulamentao. Sobre essa regulamentao nada se concretizou, mesmo porque esta

questo no estava posta em negociao em nenhum momento. Os pontos que foram resgatados tambm eram os que mais interessavam ao movimento. E os demais pontos de veto, por serem muito controversos ou de baixo consenso, foram deixados de lado, como, por exemplo, a isonomia salarial e a integrao institucional, o percentual de recursos da Seguridade. A grande perda foi realmente com relao ao financiamento e s regras de repasse dos recursos transferncia fundo a fundo e que seriam tambm alvo de regulamentao pelas portarias executivas. Essa perda foi diagnosticada pelos grupos reformistas que no tiveram xito na correlao de foras com o Executivo para a manuteno das propostas previamente firmadas.

184 185

A Revista Sade em Debate, do CEBES, foi um importante veculo de divulgao das crticas aos vetos. Toda negociao se d previamente ao debate no Legislativo, pelo menos para as matrias de interesse do Executivo porque as do Legislativo no tm outra forma do que se apresentar ao Plenrio em forma de projeto. Isso explica porque a quantidade de projetos apresentados pelo Legislativo ser to maior que o Executivo e a quantidade de matrias do Executivo ser muito maior em termos de aprovao do que em relao ao Legislativo. 186 Vide exposio de motivos do Presidente na Sade em Debate n.30.

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Na anlise do encaminhamento dessas leis no Executivo foi possvel destacar algumas especificidades da relao executivo-legislativo. O que o Legislativo aprovou no

garantiu a implementao da poltica no Executivo mas o que o Legislativo no versou possibilitou um grande espao de manobra do Executivo. Seno vejamos: a LOS 8080 reafirmou os princpios e diretrizes do sistema, definiu competncias e atribuies dos governos, regulamentou os principais aspectos da poltica mas no afirmou as estratgias para a organizao, encaminhamento e financiamento da poltica, dando ampla margem de manobra ao Executivo, que encaminhou a poltica de acordo com os seus interesses mais imediatos o que tambm ocorreu em cada governo subseqente. No Executivo Sade, aps a edio da lei, foram apresentados mais um elenco significativo de atos normativos que visavam fixar as diretrizes da poltica de financiamento e que reforavam uma postura de centralizao dos recursos na esfera federal, como a GM 1481, de 31/12/1990, autorizando o INAMPS a regular a questo do repasse de recursos, numa estratgia de validar o poder institucional do INAMPS para normatizar a poltica de financiamento. Sobre a portaria 1481, Carvalho (2001)187 ilumina um pouco mais a anlise do momento poltico. A portaria foi feita autorizando o INAMPS a regular a questo do repasse de recursos porque j havia sido feita uma portaria de edio da NOB91 assinada pelo INAMPS e que foi cancelada pois o INAMPS no podia normatizar o SUS, sendo esta uma atribuio do Ministrio. A partir dessa portaria, o INAMPS retomava o poder institucional de normatizar a poltica de financiamento e poderia editar a Norma Operacional da Sade em 1991. Para Carvalho esse foi o primeiro golpe no processo poltico de construo do SUS, j que o critrio populacional previsto na Lei 8080 foi desconsiderado e se vinculou o pagamento por produo e o carter convenial, desconsiderando a competncia e responsabilidade dos nveis gestores (Carvalho, 2001). Esse autor ainda aponta para o fato de que a incorporao pela SNAS das aes do exINAMPS, na verdade, indicava um primeiro passo na manuteno da estrutura do INAMPS no interior do MS.

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Para um detalhamento ainda maior do processo ver Carvalho (2002).

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No ano de 1991, outras portarias foram apresentadas compondo toda a estratgia para a poltica de financiamento da nova gesto Executiva da sade, com a NOB91 e as portarias da SNAS 15, 16, 17, 18, 19 e 20 estas sobre critrios para aplicao da unidade de cobertura ambulatorial, quantidade de AIH a ser distribuda e outras mais (ver anexo 2). A normatizao proposta pelo Executivo, com a NOB91 e demais portarias, para a poltica de financiamento sofreu severas crticas dos grupos reformistas, por algumas razes: 1 Porque retomava como atribuio do INAMPS a competncia para formular e implementar a poltica de financiamento para a assistncia sade mantendo o poder institucional e poltico dessa instncia, que passava a reunir maior poder que as demais instncias do MS, acentuando a disputa institucional e a fragmentao decisria (porque reunia mais recurso e definia polticas de maior visibilidade) (Santos, 1991; Carvalho, 2001); 2 Porque as medidas propostas para o repasse dos recursos restringiam-se parcela da assistncia propriamente dita (internaes e ambulatrio) no considerando as aes de sade propostas pelas vigilncias e outras reas, o que denunciava uma opo pela fragmentao do processo decisrio e pelo encaminhamento da poltica de assistncia, afirmando o poder decisrio do INAMPS no interior do MS e isolando a assistncia sade das demais polticas (Cordeiro, 1991); 3 Porque recentralizava o financiamento desconsiderando as propostas de reforma que previam a definio de uma poltica de financiamento com a descentralizao automtica e direta dos recursos para estados e municpios, a partir de um conjunto de critrios especificados e que visavam a distribuio eqitativa de recursos, e institua o pagamento por produo dos servios (Santos L., 1991; Santos N., 1991). 4 Porque as medidas propostas eram ilegais. Desde a Constituio de 1988, com a apresentao do conceito de sistema nico, a Unio, os estados, o distrito federal e os municpios passaram a ter igual responsabilidade pelas aes e servios de sade. Com as portarias executivas recuperou-se a competncia do INAMPS de coordenar esses servios, o que no lhe cabia (Santos, 1991).

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5 Porque persistia uma concepo fragmentada do oramento da sade com normas que se referiam ao oramento do INAMPS e que no explicitavam os critrios referentes ao conjunto do oramento do MS (Cordeiro, 1991); 6 Porque se estabelecia um processo de descentralizao, a partir dos convnios municipalizao, que retirava de cena os estados, que no deviam mais intermediar a relao entre a Unio e os municpios, contrariando mais uma vez o projeto de construo de um sistema de co-responsabilidades das trs esferas de governo 188 . Enfim, o fato de manter o poder decisrio sob atribuio do INAMPS, reforar uma prtica poltica de fragmentao decisria sem considerar as demais reas de atuao do MS e suas polticas, dando especial nfase s polticas assistenciais tradicionalmente executadas pelo INAMPS e constituindo uma relao com os gestores como prestadores de servio, no possibilitou um amadurecimento dos gestores estaduais e municipais no processo de gesto da sade (com a incorporao da funo gestora), ao contrrio, manteve uma prtica centralizadora do Executivo Sade federal no processo decisrio da poltica e na sua forma de induo, com o INAMPS frente desse Executivo. Com essa poltica tambm se afirmava mais uma vez o privilegiamento das polticas assistenciais frente as demais polticas de sade no avanando na construo de uma nova concepo de sade e, muito menos, na reformatao das prticas de ateno sade. O estabelecimento de convnios de municipalizao, numa relao direta da Unio com os municpios, como previsto na NOB 91, induziu a organizao do SUS baseada na concepo de sistemas municipais isolados, sem a articulao e a integrao necessrias organizao de rede(s) regionalizada(s) e hierarquizada(s) de servios (Levcovitz, 1997). Sobre essa questo - os convnios de municipalizao no havia um consenso que criticasse ou analisasse mais profundamente essa medida pois essa foi uma estratgia de governo que associou interesses tanto da Presidncia 189 como dos municpios, tendo adeso tambm dos reformistas da sade que viam no municpio a principal estratgia para a

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Esse argumento no bem desse perodo, apenas parte dele como o que est relacionado ao sistema de coresponsabilidade. A questo dos convnios uma avaliao a posteriori feita por Levcovitz (1997). 189 Um trao caracterstico do perodo Collor era a permeabilidade dos programas federais aos interesses clientelistas atendendo especialmente s demandas municipalistas.

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garantia do processo democrtico e da reforma sanitria 190 . Como relata Levcovitz (1997), essa lgica respondia, simultaneamente, a uma reao das SMS ao relacionamento privilegiado com o INAMPS de que dispunham as SES desde a implantao do SUDS e, principalmente, deciso poltica do governo Collor de buscar isolar os governadores, em sua maioria situados na oposio ao Presidente da Repblica. O convnios de

municipalizao eram os nicos componentes de toda a nova poltica de financiamento operados fora da SNAS/INAMPS, sendo sua negociao encaminhada diretamente pelo Gabinete do Ministro Alceni Guerra e pela Secretaria Executiva, em estreita articulao com o Palcio do Planalto (p.160). Mesmo atualmente essa no uma questo

consensual, sendo uma anlise restrita de alguns atores/gestores do setor sade. Nessa trajetria poltica extramos mais um argumento de que a direo do Executivo Sade estava diretamente associada ao Executivo Presidncia e distante de uma discusso mais refletida sobre as estratgias polticas na implementao da reforma. Nesse sentido, sob o argumento de constituir uma direcionalidade da poltica nacional a ser implementada, o Executivo Sade exerceu uma funo reguladora do sistema que mais fragmentou do que integrou as polticas de sade, mantendo uma postura centralizadora e pouco participativa, utilizando-se de instrumentos normativos (portarias, normas) que lhe davam agilidade decisria ao mesmo tempo que promovia a intransparncia da poltica e impunha decises polticas no acordadas com os grupos de interesse da reforma. O Executivo Presidncia no Legislativo No Legislativo o Executivo Presidncia exerceu um papel contundente na definio das polticas de sade, o que se concretizou em situaes menos expressivas do debate mas tambm significativas para a anlise de todo processo, como os decretos. Os decretos apresentados nos anos Collor trataram do adiamento da Conferncia Nacional de Sade, da composio do Conselho Nacional de Sade, da instituio da

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O movimento municipalista no Brasil se fortalece nos anos 80 no contexto de luta pela redemocratizao do Estado, tendo na sade um conjunto significativo de adeptos. Em 1988 se constituiu o Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade como resultado de um amplo processo de construo desse movimento.

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Fundao Nacional de Sade, das condies para assistncia sade das populaes indgenas e da definio da estrutura regimental do Ministrio (muitos decretos sobre a questo oramentria). Com exceo do decreto que tratou da assistncia sade aos povos indgenas, os demais seriam de fato objeto de regulamentao exclusiva da Presidncia e deveriam ser apresentados por decreto. Contudo, interessante notar que essa estrutura decisria

composta no Legislativo, e prevista na CF88, no facilita o dilogo entre os Poderes. No caso em anlise, as propostas de polticas apresentadas nesses documentos feriam em vrios aspectos a regulamentao aprovada pelo prprio Legislativo com a LOS. No entanto, esses decretos no sofreram interferncia do Legislativo e possibilitaram afirmar uma lgica poltica contraditria ao que aprovaram. A funo de controle a ser exercida pelo Legislativo foi, no mnimo, falha nesse caso. Por outro lado, o contedo dos decretos no passaram por um processo de discusso ampliado com os setores envolvidos no Executivo, foram decises acordadas na cpula de poder do Executivo Sade - Executivo Presidncia e sujeitos a negociaes mais fisiolgicas com o prprio Legislativo, no estabelecimento de cargos e troca de favores entre esses Poderes. Os decretos enunciam uma forma de atuar bastante especfica do Poder Executivo, seja na relao com o Poder Legislativo, seja como Poder da Presidncia frente aos demais setores do governo no Brasil. Como os decretos no passam por discusses ampliadas, j que se inserem na ordem do dia, o Legislativo tem uma chance pequena de intervir em determinaes dessa natureza e temas que so de interesse de toda a sociedade so compreendidos como temas de menor importncia para o legislador (o que para esse grupo tambm tem servido de argumento pois no o compromete e ainda tem chance de estabelecer relaes de clientela nos bastidores do Poder) que esquece sua funo de exercer controle sobre os atos do Executivo. O que passa pelo crivo do Legislativo de sua responsabilidade mas nem todas as propostas tm o mesmo tratamento no processo legislativo. As questes de maior conflito para o Executivo passam pelo longo processo de discusso e formulao da lei, exigindo ampla negociao e tempo de maturao da proposta, como se esperasse o momento propcio para ser aprovada. Vimos que o tempo de

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tramitao de uma lei em mdia de oito meses e dez dias quando so de autoria do Executivo, enquanto as leis propostas pelo Legislativo apresentaram um tempo mdio de tramitao de quatro anos e trs meses. A tramitao tende a ser longa porque adiada para que se vote decretos, medidas provisrias e outras medidas e matrias de urgncia na ordem do dia, atropelando movimentos mais reflexivos das leis, especialmente aquelas que no tm o respaldo do Executivo. Com o recurso do decreto, o Executivo Presidncia nos anos Collor definiu alguns encaminhamentos para as polticas de sade: adiou o debate da IX Conferncia Nacional de Sade por duas vezes sob o argumento de recursos escassos e desconsiderando a determinao para a realizao de uma Conferncia a cada quatro anos; definiu a estrutura regimental do MS mantendo a fragmentao institucional e estruturas de poder centralizadas (vide organograma do MS proposto no decreto 109/1991 e implementado como poltica Figura 1); regulamentou a organizao e atribuio do Conselho Nacional de Sade antes mesmo da aprovao da LOS; instituiu a Fundao Nacional de Sade afirmando uma separao da tradicional sade pblica no interior do MS. Que papel o Legislativo exerceu nessas polticas propostas seno de legitim-las? O que esses fatos indicam ainda uma alta concentrao decisria do Executivo na poltica de sade, perpassando as decises do Legislativo e regulando apenas aquilo que lhe interessante, especialmente a partir do encaminhamento no Executivo, que nesses casos tiveram forte influncia da Presidncia. Ou seja, todo o processo de negociao que

sustentou e garantiu tanto o texto constitucional como a LOS no foram suficientes para garantir o encaminhamento no Executivo da poltica tal como foi concebida. O Executivo liderou o processo de implementao da poltica recompondo interesses e renegociando estratgias no interior da tecnoburocracia, no se importando necessariamente em cumprir os pactos estabelecidos com os grupos representados no Congresso Nacional.

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Figura 1:

ESTRUTURA REGIMENTAL DO MINISTRIO DA SADE

DECRETO 109/1991
MINISTRIO DA SADE

rgo de Assistncia Direta e Imediata ao Ministro: Gabinete

rgos setoriais: Consultoria jurdica Secretaria Geral de Administrao Secretaria de Controle Interno

rgos especficos: Secretaria Nacional de Vigilncia Sanitria: Dept.TcnicoAdministrativo Dept.Tcnico-Operacional

rgo Colegiado: Conselho Sade Nacional de

rgos regionais: Superintendncias Federais de Sade

Entidades vinculadas : Autarquias: INAN INAMPS Fundaes pblicas: FIOCRUZ Pioneiras Sociais FNS Sociedades de economia mista: Hospital Nossa Sra. da Conceio Hospital Fmina Hospital Cristo Redentor

Secretaria Nacional de Assistncia Sade: Dept.Programas de Sade Dept.Sistematizao de Normas Dept.SUS INCA

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Nesse ponto importante resgatar a lgica do processo poltico e o que constitui o momento de formulao e de implementao de uma poltica. Na formulao, os interesses em jogo esto ampliados e muitas vezes descolados da realidade institucional de um setor. Na implementao, os conflitos se acentuam e os ns crticos de uma proposta se explicitam. Dessa forma, muito mais fcil propor do que implementar (Hogwood, 1984). Reside o problema no fato de que h um descompromisso do Legislador na criao das leis caracterstico do caso brasileiro porque no ser ele o implementador, ao mesmo tempo, ele que ganhar visibilidade poltica e social por ter proposto uma lei que agrada socialmente, mesmo que no se aplique institucionalmente. Por outro lado, tambm cabe no processo poltico antecipar conflitos e enfrentar dificuldades. As leis podem servir como puxadoras de reformas, instigando o debate poltico e efetivamente forando a mudana de cenrios. Legislativo. Por ltimo, o papel do Legislativo no se esgota no processo de formulao, ele tambm responsvel pela fiscalizao e controle dos atos do Poder Executivo, bem como pode convocar Ministros para prestar informaes e esclarecimentos sobre questes da poltica (Brasil, 1988, art.49). Ou seja, o Legislativo exerce papel fundamental de Esse tambm o papel do

articulador da poltica e tambm atua na sua implementao. Nesse ltimo sentido, o papel que o Legislativo exerceu nesses anos no condiz com a expectativa aqui desenhada. Mas o Executivo manteve uma postura que pouco contribuiu para uma relao mais profcua com o Legislativo, reforando o carter concentrador e decisrio do Executivo frente a um Legislativo que legitima as aes e barganha interesses reforando uma estrutura corporativa e cristalizada de poder. O Executivo Sade que faz a reforma O outro lado desse debate revelou uma parte da tecnoburocracia no Executivo Sade que apostava na reforma e que participava na elaborao dos atos executivos de modo a garantir contribuies para o encaminhamento do SUS um Executivo Sade atuante e que incorporava a perspectiva do projeto poltico-ideolgico desenhado na CF88 e LOS,

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associado aos dilemas e impasses que o processo de implementao e o contexto polticoinstitucional por si s apresentavam. Esse grupo entendia que a opo por manter o INAMPS, com a sua estrutura formal por algum tempo, garantiria os recursos transferidos para essa instncia porque seria uma estrutura ainda vinculada previdncia, ainda que com a perda da sua autonomia e com a transferncia para a sade. Da mesma forma, a estratgia de criao da Secretaria Nacional de Assistncia Sade (SNAS) foi realizada com o objetivo de acumular as funes da assistncia do MS e do INAMPS e associar essas reas, numa expectativa de utilizar a experincia do INAMPS no encaminhamento de polticas. Ou seja, fortalecer o MS com o Know-how tcnico e

institucional do INAMPS. A idia da NOB91 surgiu desse processo mas acabou sendo concebida pela rea financeira, sem a participao do grupo tcnico que a idealizou. Contudo, havia uma reivindicao dos gestores na construo de um mecanismo de controle e reajuste dos valores repassados para os hospitais, o que levou a proposta da AIH pblica, contemplada na NOB91 191 . Assim, a implantao do Sistema de Informaes Hospitalares (SIH-SUS), para todos os hospitais do pas, constitua um banco de dados universal sobre as internaes financiadas com recursos pblicos que possibilitaria um maior controle dos prestadores (perfil do atendimento, fraudes, gastos) alm de produzir informaes para o planejamento e a programao de todo o sistema de sade 192 , avanando no fortalecimento do SUS. Na mesma inteno, mas com problemas para adequao especificidade dos servios ambulatoriais, implantou-se o Sistema de Informaes Ambulatoriais (SIA-SUS). Com esses dois Sistemas foi possvel uniformizar tabelas de valores dos sistemas de remunerao, entre unidades pblicas e privadas, datas de pagamento e instituir critrios explcitos na definio dos valores alocados a cada estado, atendendo s reivindicaes do

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Dados obtidos em entrevista realizada em 1998 com uma representante do Ministrio da Sade e que participou da construo da NOB91. As entrevistas realizadas no ano de 1998 com alguns personagens-chave no processo de reforma da sade nos seus diversos segmentos e representaes inserem-se num projeto de pesquisa coordenado pela prof.Clia Almeida na ENSP/FIOCRUZ e da qual participei como pesquisadora assistente. Como pesquisadora realizei as entrevistas e incorporei as informaes nelas processadas. 192 Levcovitz e Yamamoto (1989) apresentam uma sntese dos problemas na organizao da rede hospitalar pblica at esse ano e as vantagens na implantao do SAMHPS/AIH nesses hospitais, especialmente como gerador de informaes para avaliao e como instrumento de financiamento dos hospitais pblicos.

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CONASS e CONASEMS e avanando efetivamente na construo de alguns mecanismos para a implementao da poltica de ateno universal (Mdici, 1991; Levcovitz, 1997). Num cenrio do possvel e no do desejvel, visto que esses instrumentos se inseriam numa lgica de repasse de recursos por produo submetendo os gestores situao de prestadores de servio, o que no era o esperado com o SUS, essas medidas foram importantes para o reconhecimento dos problemas a serem enfrentados para a constituio da poltica e possibilitava a formao de uma base primeira de informaes para a reforma. Nesse sentido, destaca-se no conjunto de portarias editadas nesses anos aquelas referentes instituio do Sistema de Planejamento e Programao (GM 712/91 e GM2291/91) e as que tratam sobre a regulamentao e sistemtica do gerenciamento e planejamento (GM 1180/91 e GM 2290/91). Alm das aes de carter sistmico, foram definidas polticas para reas especficas e que mantinham uma lgica de encaminhamento institucionalizada no Ministrio da Sade, com a criao de novos Programas (Programa de preveno e controle da crie) e a reformatao de outros (Programa de Diabetes). Tambm foram definidas aes voltadas para a promoo sade, como o controle da propaganda de tabaco num momento de incentivo definio de polticas de combate ao tabaco nos pases em desenvolvimento, estratgia difundida pelo Banco Mundial como um mecanismo eficaz no controle de algumas doenas (World Bank, 1989). Mudanas no cenrio No ano de 1992, o Ministro da Sade, Alceni Guerra, foi destitudo do cargo aps um episdio farto de denncias de fraudes e superfaturamentos nas compras do Ministrio assumindo interinamente, por menos de dois meses, Jos Goldemberg, at a nomeao de Adib Jatene, que permaneceu no Ministrio no perodo de fevereiro a outubro desse ano 193 . Dias antes da posse de Jatene foi editada a segunda NOB do SUS, sendo de fato uma reedio da primeira Norma com pequenas atualizaes (denominada NOB92). O fato interessante dessa Norma foi, que mesmo tendo sido apenas reeditada, ela foi discutida

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previamente de forma mais ampliada no interior do MS, j incorporando a participao de representantes do CONASS e CONASEMS, num movimento de reao dos tcnicos da SNAS/INAMPS, com o apoio do Presidente do INAMPS, ao processo poltico em curso. O principal fruto dessa articulao foi a apresentao da Portaria GM 1180 em julho de 1991, estabelecendo um frum de negociao entre a SNAS/INAMPS, o CONASS e o CONASEMS constituindo a primeira verso da Comisso Intergestores Tripartite (CIT) (Lucchese , 1996; Levcovitz, 1997). Curioso o fato de estar apenas a SNAS

representando o MS nessa Comisso, denunciando o poder do INAMPS nesse perodo e que poltica realmente importava na sade. Por outro lado, definia-se uma preocupao dos reformistas na articulao do MS com os gestores estaduais e municipais, visando aprofundar o pacto com estados e incluir os demais gestores no processo decisrio. Com a entrada de Jatene, o Executivo Sade encontrou um maior espao para a defesa do projeto reformista e antigos interlocutores194 retornaram aos postos de direo do MS e do INAMPS. No curto perodo de gesto dois fatos merecem destaque: Primeiro, a insistente preocupao do Ministro com a questo do financiamento do setor buscando acompanhar, por um lado, o debate sobre a constitucionalidade das fontes (como na questo do COFINS) e o aporte de recursos destinado ao setor e, por outro, o pagamento aos prestadores com vistas ao reajuste das tabelas de procedimentos. O que foi resgatado de forma bastante contundente na sua segunda gesto em 1995/1996; Segundo, a realizao em agosto de 1992 da IX Conferncia Nacional de Sade com o tema proposto desde 1990 - Sade: a municipalizao o caminho. A Conferncia realizada no clima de efervescncia do Fora Collor vinha reafirmar o pacto de 88 em pr do SUS e clamava pelo cumpra-se a lei; fortaleceu o movimento municipalista frente a um CONASS esvaziado e com baixa capacidade propositiva. Assim, o que esses fatos explicitam uma situao de fragilidade poltica do Executivo Presidncia j nessa fase (1991/1992) e do rompimento da relao de

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Uma gesto de 7 meses que, segundo Levcovitz (1997), no produziu alteraes significativas na lgica poltica anterior mas recuperou a imagem pblica de honestidade na conduo do SUS. 194 Quadros tcnicos que haviam participado das AIS e da formulao e implementao do SUDS.

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associao direta entre o Executivo Sade e o Executivo Presidncia, especialmente com a sada de Alceni Guerra . O impeachment de Collor e a entrada de Itamar na Presidncia apenas acentuava ainda mais o processo de inflexo na conduo das polticas de sade. Principais argumentos do captulo A partir da anlise do processo poltico que subsidiou as leis (o que inclui toda a produo legislativa decretos, medidas provisrias e outros) e portarias apresentadas, possvel tecer alguns comentrios sobre o Executivo Presidncia na sua relao com o Executivo Sade nesse perodo: (1) O Executivo Presidncia assumiu um papel de intermediao dos interesses do setor sade e determinou um novo rumo para as polticas a serem implementadas porque fez alianas com os ncleos de poder institucional que no apoiavam o projeto reformista para a sade e a proteo social. A opo por um projeto poltico de Estado neoliberal exigiu cortes e conteno dos gastos pblicos numa diretriz contrria proposta de universalizao da sade e de extenso da proteo social, rompendo com o pacto redistributivo previsto na CF88. (2) Algumas estratgias foram utilizadas pelo Executivo Presidncia para se obter sucesso no controle das polticas de sade a composio de um quadro dirigente no Executivo Sade que seguia sua cartilha poltica garantindo uma associao direta da Presidncia com a Sade; e a interveno no Legislativo controlando as negociaes em torno da regulamentao do SUS, apresentando propostas sobre a estrutura, organizao e encaminhamento das polticas. Na relao com o Legislativo, o Executivo exerceu toda a prerrogativa de poder que a CF88 lhe confere, utilizando-se dos instrumentos que lhe so prprios. (3) Nas polticas de sade implementadas, o Executivo Presidncia determinou: a revinculao do Ministrio da Previdncia ao Ministrio do Trabalho e rompeu com a lgica da Seguridade Social, no garantindo de fato os recursos da Seguridade que iriam para a sade e muito menos o pacto de solidariedade entre os trs setores nela includos sade, previdncia e assistncia; 176

Articulado ao Executivo Sade, comps: uma poltica de financiamento que manteve uma lgica centralizadora dos recursos no governo federal, ao mesmo tempo em que no definiu mecanismos de repasse dos recursos da Seguridade para a sade; uma poltica institucional centralizada no INAMPS, com nfase na assistncia sade, atendendo aos interesses dos prestadores de servio privado e no contribuindo para a reformatao do modelo assistencial; uma poltica de descentralizao numa relao direta com os municpios, atendendo aos interesses dos prefeitos e no definindo atribuies para os estados, atomizando o processo poltico e fortalecendo as antigas prticas de clientela e patronagem institucionalizadas no Estado brasileiro. Nessa ltima proposta, a grande herana deixada para o SUS foi uma lei (LOS) que avanou na regulamentao da poltica de sade sem determinar/pactuar questes fundamentais para o processo de implementao, como a questo do comando nico e da descentralizao. A LOS afirma uma descentralizao poltico-administrativa do SUS com nfase na municipalizao e numa forma de organizao regionalizada e hierarquizada da rede de servios, exigindo uma maior cooperao entre os entes de governo, sem apontar caminhos para uma prtica de cooperao concertada entre essas trs esferas de governo. Neste sentido Levcovitz (1997) analisa o perodo como um retrocesso no processo de construo do pacto federativo e da descentralizao na sade - A autonomia poltica dos municpios e a ausncia de hierarquia destes com relao aos estados e Unio estimula fortemente a municipalizao do sistema, mas a organizao regionalizada e hierarquizada da rede de servios, na situao especfica do Brasil, exige a prtica permanente da pactuao e da negociao entre as esferas de governo que caracterizam o federalismo (Levcovitz, 1997: p. 150). O problema que incide nessa questo que com a estratgia convenial, o MS acabou por acirrar a concorrncia entre os municpios quando o esperado era se avanar na cooperao e compartilhamento de responsabilidades para algumas aes, regionalizando servios e construindo uma rede de sistemas e servios. Para que o gestor estadual ou municipal atue cooperativamente necessrio a criao de regras que estimulem a 177

cooperao e no a competio. Se a regra criada foi a produo de servios e no a articulao institucional ou a cooperao refora-se uma lgica de concentrao do poder nas mos daqueles que j detm o poder, ou seja, os municpios com estrutura fsica, humana e financeira para a produo de servios. Entendendo-se que o setor sade um setor que mobiliza poder e atua como um filtro das relaes sociais, porque recepciona demandas e as encaminha conforme os interesses nela implicados, pende na balana os interesses dos grupos mais poderosos e daqueles que conseguem, mesmo que a duras penas, fazer se representar, seja pelos movimentos sociais, seja pelas corporaes. As portarias que deram encaminhamento poltica no enfrentaram essa questo e acentuaram ainda mais a relao de tenso entre os nveis de governo, favorecendo uma municipalizao inconseqente e fragilizando o papel dos estados. (4) Na relao entre o Executivo e o Legislativo, ocorreu uma predominncia do Executivo na conduo do processo poltico e um certo alijamento do Legislativo do processo decisrio propriamente dito, pois, chegavam-lhe questes previamente discutidas e elaboradas pelos grupos de interesse (como j ocorrera na ANC 87/88), considerando que tambm participavam desses grupos alguns personagens do Legislativo. Como uma proposta que exige coalizo poltica, o Legislativo exerceu o papel simplrio de legitimar decises j acordadas em outros fruns o que se passou no contexto de maior aproximao entre reformistas e legisladores (como na gesto Seigo). Assim que no Legislativo a discusso passou por quatro discusses no plenrio e uma nica emenda apresentada teve parecer contrrio do relator Almir Gabriel, que assumia desde a Constituinte o papel de interlocutor da sade no Legislativo. A fragilidade desse

Poder ficou comprovada frente aos vetos do Presidente LOS e a capacidade de retomar os pontos de veto numa outra lei. (5) O Executivo Presidncia assumiu um papel de filtro das polticas, intermediador do processo decisrio, assumindo um franco interesse na conduo da poltica de sade, nesse momento com o intuito explcito de conter o processo reformista e a expanso da poltica protetora, numa lgica inversa que incentivava a constituio do mnimo em sade, coerente com o pacto liberal do projeto de Estado conformado pelo governo Collor, que 178

buscava consolidar relaes diretas entre a Unio e os municpios.

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CAPTULO 7 - O EXECUTIVO SANITRIO RETOMA O EXECUTIVO SADE OS ANOS ITAMAR (1993-94)

A descentralizao um processo amplo de redistribuio de poderes, responsabilidades e competncias, de cima para baixo, que se inicia no nvel federal do SUS (essncia histrica do centralismo), passa pelo nvel estadual (estadualizando), pelo nvel municipal (municipalizando) e termina no nvel de cada estabelecimento prestador de servios, com autonomia gerencial (comunitarizando). Se a redistribuio de cima para baixo, a luta e esforo para o seu equacionamento, redefinio de papis, mecanismos de transferncias, etc. inexoravelmente (e penosamente) de baixo para cima apesar de ser obrigao Constitucional, Legal e dos discursos constitucionalistas dos dirigentes federais (boa parte sinceros) (Nelson Rodrigues dos Santos, 1993).

A anlise dos anos Itamar revelou uma reaproximao do Executivo Presidncia e Executivo Sade do projeto poltico-ideolgico da reforma na sua vertente mais sanitria e que valorizava a poltica de descentralizao com nfase na municipalizao do sistema e dos servios de sade. Diferente do Executivo Sade Sanitrio que encaminhava a reforma no contexto dos anos Collor, o Executivo que se conformou um Executivo Sanitrio que incorporava um segmento dos grupos reformistas e que tinha uma base de sustentao no movimento municipalista que se expandiu a partir de 88 e se articulou melhor no contexto do governo Collor, pela associao de interesses que se configurou nesse perodo. O principal problema relacionado nesse perodo consistiu no desenvolvimento da estratgia da descentralizao sem o necessrio enfrentamento dos dilemas que atravessavam essa estratgia: a unificao do sistema X fragmentao das polticas; a organizao da rede regionalizada e hierarquizada de sade X o comando nico do sistema. Os riscos da poltica de descentralizao atomizada, com a nfase no municpio no foram

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superados, ao contrrio, a estratgia tendeu a favorecer os municpios e criou uma situao ainda mais complexa na implementao da reforma. Alm disso, esse perodo foi de parcos recursos comprometendo as estratgias adotadas pela nova gesto. A problemtica do financiamento, adiada nas rodas de debate dos reformistas e pouco negociada no contexto do Executivo nos primeiros anos de implementao da reforma, ganhou contornos ntidos no final do perodo passando a ser identificada como O problema fundamental a ser resolvido 195 . Um outro indicador da importncia dada ao tema nesta poca foi a quantidade de textos que surgiram com anlises sobre o financiamento do setor sade, comparaes internacionais e tantos outros. Paralelamente vieram a expanso e fortalecimento da rea de economia da sade no Brasil 196 e as primeiras crticas mais contundentes ao uso dos recursos e a introduo de conceitos como o de custo-efetividade, eficcia e mesmo eqidade num movimento que novamente deixava para segundo plano discusses mais conflitivas da reforma. Para abordarmos essa discusso apresentamos algumas questes: Quem o Executivo Sanitrio que se configura e se associa nesse perodo com o Executivo Sade? Que correspondncias existem entre o Executivo Sade e o Executivo Sanitrio? Como se expressa em polticas cada um desses Executivos? Qual o papel do Executivo Presidncia durante o perodo? Quem o Executivo Sanitrio- Quem o Executivo Sade A sada de Alceni Guerra do Ministrio da Sade, em janeiro de 1992, e a entrada de Adib Jatene j havia formado um quadro favorvel ao restabelecimento do dilogo entre os

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O debate em torno do artigo 35 vetado na LOS um exemplo disso levando a uma discusso distorcida sobre a questo do financiamento, at porque o problema no estava apenas na forma de repasse mas tambm no pacto desfeito do percentual da seguridade e do quanto estados e municpios deveriam aplicar de recursos essas questes bem menos fceis de negociar com os grupos de interesse da reforma. 196 A rea de Economia da Sade, como uma rea do conhecimento, ganha expresso no Brasil na dcada de 90. O primeiro grupo de pesquisa nessa rea foi fundado em 1987, no Departamento de Administrao e Planejamento em Sade da ENSP/FIOCRUZ. Em 1992 e 1993 outros dois grupos se constituram, um no IMS/UERJ e outro na UFMS, respectivamente. No ano de 1999 outros dois grupos se formaram na FSP/USP e UECE. Sendo esses os grupos hoje atuantes e cadastrados no diretrio do CNPq. O primeiro Encontro Nacional de Economia da Sade foi realizado no ano de 1993 (Mdici et al (1994) e os primeiros textos foram produzidos tambm nessa dcada, ver Piola e Vianna (1995). A discusso de financiamento do setor sade passou a estar mais associada a essa rea desde ento. Em 1989, o Banco Mundial divulgava um relatrio propositivo sobre a sade do adulto no Brasil apontando a importncia de aes preventivas em algumas reas crticas para o adulto. J em 1993, o Banco apresenta o Relatrio Investindo em Sade, ofertando idias e relatando experincias de xito na sade (World Bank, 1989 e Banco Mundial, 1993).

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reformistas e o Executivo Sade. Com o impeachment de Collor e a recomposio poltica do governo Itamar firmava-se novamente a aliana pela reforma do setor sade, com especial nfase diretriz da descentralizao na vertente municipalista. O Executivo

Presidncia portava-se nesse momento favorvel reforma e permitia que essa rea voltasse a encaminhar suas propostas num curso natural ou mais independente. Ou seja, o projeto poltico do Executivo Presidncia no colidia, a princpio, com o projeto poltico desenhado para o setor sade e a associao Executivo Sade Executivo Presidncia revelava-se mais favorvel reforma 197 . Ainda no ano de 1992, o Ministro Jatene foi substitudo por Jamil Haddad 198 , um antigo aliado da Frente Sanitria, e a gerncia da Secretaria Nacional de Assistncia Sade (SNAS/INAMPS) foi designada a Carlos Mosconi, que havia sido relator da subcomisso Sade, Seguridade e Meio Ambiente na ANC e um forte aliado ao projeto reformista. A seu lado na SNAS, como diretor do Departamento do SUS e do

Departamento de Controle e Avaliao do INAMPS, estava um representante da frente e tambm do movimento municipalista, Gilson Carvalho, que assumiu a SAS em janeiro de 1994. A nova composio de governo favorecia o debate para a estratgia da reforma na vertente da descentralizao-municipalizao, designando ao municpio o papel principal na democratizao do processo em sade. Esse enfoque aprofundava, de um certo modo, a poltica municipalista implementada no governo Collor, com os convnios

municipalizao, tendo o diferencial do compromisso com uma efetiva descentralizao

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importante que fique claro que o projeto poltico de Estado um norteador para a conduo das polticas pblicas de sade e, portanto, no possvel desconsiderar o papel do Executivo Presidncia nessa relao. Ou seja, condio da anlise assumir que o setor sade no um setor isolado e que se insere num projeto maior do Estado. O que por vezes acontece uma maior aderncia ou no do projeto reformista ao projeto de Estado, dependendo do projeto que se desenha. Esse o argumento que sustenta toda anlise at aqui realizada. Uma prova da atuao do Executivo Presidncia tambm nesse perodo foi a quantidade de decretos, medidas e outros recursos que se utiliza no Legislativo, em nmero bem maior do que no governo anterior, o que no significou necessariamente a construo de polticas contraditrias ao ideal de reforma. O Executivo Presidncia atuou em favor da reforma nesse perodo. 198 De maro de 1990 (incio do Governo Collor) a dezembro de 1994 (fim do governo Itamar) foram ao todo 6 ministros (sendo dois interinos). O perodo de maior mudana foi o ano de 1992 que contou com trs ministros Alceni Guerra (primeiros dias de janeiro). Jos Goldemberg (interino nos meses de janeiro/fevereiro), Adib Jatene (fevereiro a outubro) e Jamil Haddad (outubro/92 a agosto/93). Ver quadro 11 Primeira Parte da Tese. No site do Ministrio da Sade (www.saude.gov.br) est disponvel toda relao de Ministros que j ocuparam a pasta da sade desde a criao do Ministrio em 1953.

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da poltica, com a transferncia de poder decisrio (administrativo, financeiro e tcnico) 199 para os municpios. A principal diferena desse novo Executivo Sanitrio para o Executivo Sade, que j se encontrava no MS, era a concepo estratgica sobre a reforma e que estava nas rodas de debate da sade desde os idos da reforma nos anos 70/80 e que havia se explicitado na Nova Repblica com a implantao do SUDS. Assim, o Executivo Sanitrio apostava numa estratgia de descentralizao pelo alto, encabeada pelo Ministrio e implementada pelos municpios, principais executores do projeto reformista, apostando na democratizao do processo decisrio na composio da municipalizao. O Executivo Sade, advindo especialmente da tecnoburocracia do INAMPS, compartilhava da estratgia da descentralizao por baixo, com a gradativa e progressiva passagem de poder para os estados, reforando o carter da regionalizao e valorizando a experincia acumulada das polticas implementadas at aquele instante via MS e INAMPS. O ponto em comum entre os dois grupos era ainda o pacto pelo SUS, mas, os conflitos de interesse e de estratgia entre eles perpassava h muito tempo o debate da poltica. Na composio da nova equipe ministerial em 1993 o Executivo Sade no logrou tanto sucesso na defesa de suas propostas e prevaleceu a postura do Executivo Sanitrio. As polticas de sade implementadas A partir de 1993, iniciou-se um conjunto de debates internos e participativos com objetivo de pensar estratgias para o processo de descentralizao, seguindo as diretrizes encaminhadas pela IX Conferncia de Sade, realizada no ano anterior, que havia apresentado no documento A municipalizao o caminho: a ousadia de cumprir e fazer cumprir a lei, alguns desafios a serem enfrentados no processo de reforma.

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A principal crtica poltica de descentralizao efetivada no governo Collor foi o fato dela tratar os gestores estaduais e municipais como prestadores de servio no descentralizando de fato o poder decisrio para esses nveis de governo. Da surge o debate desconcentraoXdescentralizao. Para muitos analistas, o que o governo Collor props como poltica foi uma desconcentrao de atribuies gestoras, com a transferncia de funes e tarefas de um nvel hierarquicamente superior para outro inferior, e no a descentralizao, com a redefinio da estrutura de poder no sistema governamental, que se realiza atravs do remanejamento de competncias decisrias e executivas, assim como dos recursos para financi-las. Um texto de Mller Neto (1991) sistematiza as definies correntes de descentralizao e antecipa uma anlise que vigorar nos anos subseqentes.

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Foi com o intuito de aprofundar a temtica que se constituiu o Grupo Especial para a Descentralizao (GED) no mbito do Ministrio da Sade 200 , regulamentado numa portaria de maro de 1993 (GM279). O grupo integrava as distintas reas e rgos do Ministrio (SE, SAS/INAMPS, SVS, SAG, FNS, CEME e FIOCRUZ) contando ainda com a participao de integrantes do CONASS e CONASEMS. Os representantes, na sua maioria, advinham da frente sanitria e um quantitativo bastante expressivo se posicionava favorvel discusso da descentralizao na vertente municipalista, com destaque para antigos atores do movimento municipalista: Gilson de Cssia M. Carvalho e Flvio de Andrade Goulart (SAS/INAMPS), os consultores Mozart de Oliveira Jr. e Maria Luiza Jaeger (CONASS e CONASEMS). O GED avanou no sentido de um diagnstico sobre a complexidade e os desafios da implementao do SUS, em especial no tocante descentralizao. Os pontos crticos identificados foram: 1) necessidade de corrigir distores da srie histrica como base de clculo do teto financeiro; 2) necessidade de estabelecer requisitos para a gesto municipal de AIH; 3) necessidade de uma sistemtica de compensao de AIHs interestadual e intermunicipal; 4) necessidade de reorganizao da esfera federal; 5) ausncia de uma poltica de

investimentos (Brasil/MS, 1993: p.6). Por trs do diagnstico, as questes-chave e de conflito da reforma j transpareciam, mesmo que ainda no enunciadas dessa forma: a fragmentao institucional dos rgos gestores do SUS, a manuteno de regras (como o clculo de valores das tabelas e a poltica de investimento) que consolidavam a iniqidade herdada do antigo sistema e o isolamento dos municpios na conduo da poltica (Levcovitz, 1997). Essas eram questes que precisavam ser aprofundadas mas que encontravam vrias resistncias: da tecnoburocracia das instituies que compunham o SUS e que atuavam corporativamente; dos profissionais de sade frente s indefinies sobre a poltica de cargos, carreira e salrios, assim como, mudanas no processo de trabalho; dos prestadores

200

A partir de novembro de 1992 e no CNS a partir janeiro de 1993.

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de servio arrochados pela falta de investimentos no setor e pelo desfinanciamento dos servios; dos prprios gestores que entendiam a reforma como uma via de mo nica (do gestor federal para os estados e municpios) desobrigando-se na efetiva construo de mecanismos para o fortalecimento da capacidade de gesto, o que demandava assumir responsabilidades e prestar contas. Enfrentar os dilemas da implementao do SUS era afirmar o pacto de responsabilidade das trs esferas de governo na construo desse sistema, um pacto no to fcil de operacionalizar frente aos interesses corporativos e clientelistas de muitos estados e municpios, que comeava tambm a transparecer no processo de implementao com o diagnstico de incapacidade tcnica, poltica e institucional dessas esferas para assumir a gesto de um sistema local201 . Entre o SUS ideal e o SUS real havia um longo processo de maturao e negociao a se desenvolver. No GED se explicitaram conflitos e se chegou a um consenso na

construo de uma poltica gradativa de descentralizao das aes de sade para estados e municpios. O Ministrio da Sade editou o documento Descentralizao dos Servios de Sade a ousadia de cumprir e fazer cumprir a lei (Brasil, 1993), onde apresentou e aprofundou as propostas debatidas no GED e uma nova Norma Operacional Bsica para o setor, que passava a nortear a poltica de descentralizao da assistncia sade a partir desse ano. A NOB e todo seu processo de construo possibilitou uma reciclagem do movimento pr-reforma e uma maior mobilizao poltico-ideolgica para a implantao do SUS, tendo o Ministrio da Sade exercido um papel fundamental no apoio e divulgao das propostas 202 . A NOB 93 (GM 545 de 20/05/93) veio com o intuito de investir na estratgia da descentralizao, criando um embrio para eliminar a forma de pagamento por produo e

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Os quase 5.000 municpios existentes nesse ano e os 26 estados apresentavam caractersticas muito diferentes. Ressalta-se a heterogeneidade das regies - as diferenas na capacidade institucional, no amadurecimento poltico e social, na cultura local para o desenvolvimento de polticas de cunho democrtico e de efetiva responsabilidade dos polticos locais. 202 Uma descrio acerca da construo da NOB 93 e a anlise das estratgias utilizadas nesse perodo est em Lucchese (1996).

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recuperar a trajetria de reforma traada para o setor na LOS. Dentre as principais medidas adotadas na nova Norma estavam: 1 - o reconhecimento da necessidade de estratgias de transio, estabelecendo condies de gesto para estados e municpios (incipiente, parcial e semi-plena para as SMS e parcial e semi-plena para as SES (MS, 1993), assumindo uma flexibilidade do processo de municipalizao; 2 o reconhecimento da necessidade de estratgias de transio baseada na negociao entre as esferas de governo, com a instituio das Comisses Intergestores Bipartites (CIB) - um frum integrado por representantes da SES e das SMS com a funo de promover um processo negociado entre estados e municpios, assim como j se constitua na CIT desde 1991; 3 - a previso de mecanismos de transferncia direta e automtica dos recursos do Fundo Nacional de Sade para os fundos estaduais e municipais especificando uma relao com a condio de gesto assumida pelos estados e municpios, visando romper gradativamente com a lgica convenial do modelo adotado pela NOB 91. Durante o ano de 1993 a estratgia proposta comeava a ser implementada com novas portarias regulando o processo, como a Instruo Normativa n.1, de 23 de setembro de 1993, disciplinando os fluxos e contedos dos processos de habilitao de municpios e estados s novas condies previstas na NOB 93. Persistiam ainda alguns entraves para a implementao da proposta como a inexistente regulamentao sobre a forma de repasse de recursos, em aberto desde a LOS. A proposta de repasse automtico do teto financeiro global para as SMS/SES em gesto semi-plena no poderia ser implementada at que se regulamentasse a poltica para a transferncia de recursos. Assim, a gesto semi-plena significava na prtica, pelo menos at que se efetivasse a regulamentao, a incorporao de responsabilidades e atribuies pelos gestores estaduais e municipais e a no garantia do repasse dos recursos na lgica do teto financeiro global (oramento global). Tal situao desestimulou, a princpio, a

solicitao de habilitao dos estados e municpios para essa modalidade de gesto. Em dezembro de 1994 apenas 24 municpios estavam habilitados na condio de gesto semiplena, conforme demonstra o quadro abaixo. 186

QUADRO 13 EVOLUO DA CONDIO DE GESTO MUNICIPAL DO SISTEMA DE SADE NMERO DE MUNICPIOS HABILITADOS CONFORME NOB 93 Posio em dezembro de 1994 Regies Incipiente Parcial Semiplena Norte 20 11 0 Nordeste 595 26 7 Sudeste 724 248 13 Sul 373 192 4 C.Oeste 124 60 0 Brasil 1836 537 24 Fonte: SAS/MS apud Levcovitz (1997)

No ano de 1994 comeou uma articulao no MS para a edio de uma nova Norma que aprofundasse a NOB 93 e implementasse com maior vigor a to desejada gesto plena 203 , no mais pagando por produo e s fundo a fundo, com um recurso nico por quociente populacional, segundo as leis 8080 e 8142. O anteprojeto foi aprovado pela equipe tcnica do MS e pela CIT mas quando chegou ao Ministrio da Fazenda 204 o projeto no foi aprovado, pois, demandava um aporte a mais de recursos (Carvalho, 2001 e 2002). Nessa poca, o Ministro Henrique Santillo tomou outro caminho reajustando a tabela de servios bsicos em 128%, o que s foi percebido como maior gasto aps um tempo, gerando mal-estar no governo bem a posteriori. O aumento da tabela foi seguido de

inadimplncia no pagamento aos prestadores, por absoluta falta de recursos no caixa da sade e levou realizao de emprstimos junto ao Fundo de Amparo ao Trabalhador (FAT) 205 . A partir da comeou a se ventilar a necessidade de uma fonte mais estvel de recursos para a sade, surgindo como medida paleativa, nesse contexto, a CPMF, especialmente com a entrada do Ministro Jatene no ano de 1995. O movimento de presso para a poltica de repasse fundo a fundo levou elaborao de novas polticas nessa rea e que tiveram o Executivo Sanitrio como vocalizador. Associado ao Executivo Presidncia na medida em que isso no significasse a mudana de patamares de recursos.

203

O problema da gesto plena que isso exigia uma integrao de fato dos recursos de outras reas e no s da assistncia, o que era um motivo de tenso interna no MS. A NOB 93 s apresentava uma proposta para a descentralizao da assistncia e por isso deveria manter a denominao semi-plena para a condio de gesto. 204 O ento Ministro Fernando Henrique Cardoso. 205 Sobre o perodo ver Carvalho 2001.

187

Em agosto de 1994 foi editado pelo Executivo e aprovado no Legislativo o decreto 1232 (30/08/94) que possibilitava finalmente a transferncia automtica de recursos para estados e municpios, permitindo o encaminhamento e a implementao da NOB93. Esse decreto alm de reforar o parmetro do critrio populacional, at o estabelecimento dos critrios do art.35, reforou o papel dos planos de sade (com a aprovao das bipartites e o carter da regionalizao, com o necessrio investimento de estados e municpios), como instrumento para comprometer os gestores estaduais e municipais na implementao da poltica proposta 206 . A partir do decreto 1232 foi possvel implementar a estratgia fundo a fundo e ao final do ano de 1994 o MS apresentava duas portarias com o objetivo de operacionalizar a poltica traada nesse decreto a portaria GM 1827 (31/10/94) que determinava que a SAS passasse a definir os tetos financeiros dos estados relativos ao custeio das atividades ambulatoriais e hospitalares e a portaria da SAS 199 (de 03/11/1994) que regulamentava a transferncia de recursos a partir das condies de gesto da NOB 93. Outras portarias, nesse mesmo ano, normatizaram a transferncia de recursos conforme previsto na NOB93, como: a GM 892 (de 03/05/94), regulando os fatores de apoio a estados e municpios (FAE e FAM); a portaria 118 da SAS (de 14/07/94), com a definio dos requisitos para a aprovao dos programas regionalizados para efeito de habilitao ao valor adicional do FAM; e a portaria do gabinete (GM 1553 de 24/08/1994), que condiciona a transferncia dos recursos previso expressa no Plano estadual ou municipal. Alm disso, a portaria GM 1834 de 31/10/1994 rescindiu de vez os convnios de municipalizao promovidos desde a NOB91. As condies para habilitao de estados e municpios se configurou no final do ano de 1994, possibilitando ao prximo governo a implementao da estratgia.

206

O decreto foi elaborado conforme orientao do TCU a partir de uma solicitao do Secretrio Carlos Mosconi. Suas principais conquistas foram: 1) definir que os repasses financeiros da Unio a estados e municpios seriam feitos independentemente do procedimento convenial ou similar; 2) reafirmar a necessidade do estabelecimento de critrios, valores e parmetros de cobertura assistencial para a transferncia de recursos e sair do critrio de repasse por simples srie histrica de produo; 3) reafirmar o entendimento de que enquanto no fosse regulamentado o artigo 35 prevalecia o quociente populacional; 4) reafirmar as exigncias para repasse, como fundo de sade, plano, percentuais de recursos a serem aplicados, conselhos e relatrios de gesto; 5) tratar do ressarcimento dos Planos de Sade privados. (Carvalho, 2002: 160).

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Nesse sentido, h na regulamentao aprovada pelo Legislativo (decreto 1232) e portarias do Executivo uma grande concordncia de estratgias de polticas o que constitui, diferente do perodo anterior, uma relao aparentemente menos conflitiva entre esses dois Poderes, o que no quer dizer que seja menos negociada ou que no haja um tensionamento das propostas. Os conflitos certamente existiam, pois, polticas propostas no lograram sair do papel, mesmo com toda regulamentao que lhes dava sustento, como as que definiam a transferncia direta e automtica dos recursos do FNS para os fundos estaduais e municipais referentes aos eventuais saldos no utilizados no pagamento dos faturamentos do SIH e do SIA/SUS e ao FAE e FAM, dispensando a celebrao de convnio (Levcovitz, 1997: p.173), o que configura exemplos tpicos de portarias que no se implementaram. Uma das explicaes para sua no implementao est associada conjuntura adversa do financiamento setorial nesse perodo, com poucos recursos disponveis. A adeso dos municpios e estados poltica proposta ficou condicionada resoluo da regulamentao das transferncias de recursos, solucionada apenas na metade do ano de 1994 e normatizada pelo MS no correr do ano, retardou de uma forma geral o processo de habilitao de estados e municpios. De qualquer forma, os municpios foram bem mais receptivos proposta do que os estados, e no final do ano de 1994 quase 2400 municpios estavam habilitados em alguma das condies de gesto, enquanto apenas um tero dos estados havia se habilitado, sendo quatro condio semiplena e cinco parcial (Levcovitz, 1997). A estratgia atraa o interesse dos gestores municipais, principais atores no processo de construo da proposta, que vislumbravam o aporte de recursos para a constituio da poltica de sade local identificando o setor sade como um valioso instrumento de poltica, dado os recursos institucionais e econmicos que mobiliza. Os estados no viram na NOB93 um estmulo, ao contrrio. Primeiro, porque a

formulao dos requisitos para habilitao se adequavam bem aos municpios mas no to bem aos estados, pois, a estratgia no foi pensada com o objetivo de atender a estes; segundo, a no-implementao de recursos fundo a fundo no trazia qualquer outro atrativo financeiro para os estados, apenas somavam-se responsabilidades; terceiro, a ausncia de 189

mecanismos de organizao da rede regionalizada e hierarquizada no avanava na definio das atribuies do estados, que ficavam sem uma funo definida no sistema (Levcovitz, 1997). Com todos os avanos conquistados com a NOB93 ainda persistiam problemas no processo de implementao da reforma e na estratgia utilizada pela Norma. As crticas mais contundentes feitas a NOB93 eram: 1 - A estratgia proposta para a descentralizao mantinha a nfase nas atividades da SNAS/INAMPS, portanto, da poltica estrita de assistncia sade. A NOB 93 no

conseguiu romper com a lgica fragmentada das polticas de sade, no incorporando as aes da FNS, SNVS, CEME e INAN. O principal argumento que justificava a poltica, ainda fragmentada foi enunciado no contexto do GED com a explcita resistncia dos demais rgos do MS na composio de uma poltica mais unificadora. 2 - A permanncia de alguns elementos da poltica anterior (nas condies incipiente e parcial), como o repasse de recursos associado prestao de servios com a segmentao dos recursos pela assistncia ambulatorial e hospitalar (a semi-plena recebia um teto que reunia o montante hospitalar e ambulatorial), no favoreceu o enfrentamento da iniqidade do sistema e a construo de um modelo baseado na integralidade da ateno e progressividade dos cuidados ao paciente (Levcovitz, 1997: p.177). 3 A manuteno das sries histricas para o repasse de recursos persistiu numa estratgia que no enfrentava a iniqidade interregional e a ineficincia alocativa dos recursos. Assim, a estratgia da NOB 93 desenhada pelo Executivo Sanitrio de nfase municipalista significou, por um lado, a definio de polticas que atendiam aos ideais e pressupostos desse grupo (com incentivos municipalizao), mas, por outro, uma adequao a uma realidade institucional de difcil desmonte, altamente concentradora de poder no Executivo federal, por isso, de baixa capacidade institucional dos estados e municpios (sendo um processo negociado e gradativo em condies de gesto), fragmentada nas instituies responsveis pelas polticas de sade (sendo a NOB apenas da assistncia), com instrumentos de regulao, controle e avaliao inexistentes (da a manuteno de mecanismos de pagamento ainda atrelados ao controle estrito da prestao de servios e a incapacidade para revisar os parmetros de tabelas). 190

Ou seja, o Executivo Sanitrio se defronta com uma realidade poltica e institucional bem mais complexa e v no processo de implementao os desafios para a construo do projeto poltico-ideolgico firmado na CF88 e Leis orgnicas . O debate das polticas de sade no Legislativo Coerente com a concepo municipalista, o MS engajou-se na tarefa de extino do INAMPS e props ao Legislativo uma lei sobre a extino do rgo 207 e a criao do Sistema Nacional de Auditoria. Com a aprovao de uma lei regulando a questo

encerrava-se de vez o debate sobre a permanncia ou no do INAMPS como uma estrutura decisria. O debate interno para a desmontagem do INAMPS no era nada consensual. Se de um lado, o INAMPS era a expresso de uma poltica centralizadora do Estado e expresso da prtica de privilegiamento (Arouca, 1993), sendo por isso alvo de crtica, por outro, era a nica instituio federal condutora de um processo de transformao da poltica setorial e o risco de sua desmontagem podia significar a perda da liderana poltica e tcnica no MS (Saraiva Felipe, 1988; Levcovitz, 1997). Por trs desse debate, tencionavam o Executivo Sanitrio e o Executivo Sade, e, a questo que diferenciava os reformistas advindos da previdncia e da sade na polmica questo sobre a descentralizao por baixo ou pelo alto. Colocavam-se publicamente contra a extino as entidades de representao dos prestadores privados de servios, que alertavam para os riscos de perda de recursos originrios da Previdncia Social, e os grupos conservadores e corporativos de funcionrios da autarquia, apoiados por parlamentares com interesses clientelistas. De fato, a extino do INAMPS trouxe para o processo de implementao do SUS pelo menos trs ordens de problemas: Primeiro, a perda de instrumentos que davam agilidade gesto da autarquia e que na administrao direta se perderam, por exemplo, na rea jurdica.

207

A mensagem presidencial de 27 de abril de 1993 e transformada em projeto de lei. O projeto tramitou no Congresso por 3 meses - Lei 8689/1993.

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Segundo, a criao do Sistema Nacional de Auditoria (DEC 1105 de 06/04/94) como uma concesso poltica a partir da presso do grupo conservador-centralista dos auditores do INAMPS 208 e no como uma poltica estratgica prevista na LOS e no decreto de extino do INAMPS. Terceiro, a indefinio sobre a transferncia de recursos antes atrelados ao INAMPS para o MS e a indefinio sobre o financiamento do setor sade. A desvinculao da assistncia mdica da previdncia, com a passagem do INAMPS para a sade, j havia fragilizado no incio da dcada (90) o poder de barganha do INAMPS. Na partilha do Oramento da Seguridade Social e com a extino do rgo e a supresso dos recursos oriundos das folhas de salrios, a partir de 93, quando o Ministrio da Previdncia vinculou esses recursos exclusivamente previdncia 209 (ver tabela 1), a sade ficou procura de recursos para sustentar as polticas desenhadas, o que foi agravado com o aumento do valor de tabela em 1994 210 . Por outro lado, a Lei de Diretrizes Oramentrias (LDO), que deveria estabelecer um percentual de 30% dos recursos da Seguridade Social para a sade, no o fez, e a sada foi solicitar emprstimos junto ao FAT211 , o que comprometeu parcelas crescentes dos oramentos do MS nos anos subseqentes. Em 1993 e 1994 foram tambm apresentados decretos declarando o estado de calamidade pblica da sade e que serviam de argumento para os emprstimos solicitados 212 .

208

Foi nesse perodo que surgiram na imprensa vrias denncias de fraude no sistema de sade e que em muitos casos no expressavam de fato uma fraude, mas, um erro no preenchimento dos procedimentos. A estratgia da denncia na mdia foi utilizada pelos auditores como forma de pressionar a criao do SNA e mant-los na administrao federal, pois temiam a transferncia para estados. Esse fato contribuiu para desmoralizar a imagem do SUS e como argumento para o uso mais efetivo dos recursos, num momento seguinte (Levcovitz, 1997). 209 Numa ao conjunta do Ministro Antnio Britto na Previdncia e do Ministro Fernando Henrique Cardoso no Ministrio da Economia. 210 A partir desse ano iniciou-se um processo gradativo de substituio de fontes no financiamento da sade. A retirada da fonte de contribuies dos trabalhadores e empresrios elevou, no proporcionalmente, a fonte do fundo de estabilizao fiscal. A partir de 1997, a CPMF tornou-se uma fonte importante. Ver tabela 1. 211 Durante o ano de 1993 o Presidente da Repblica apresentou 5 medidas provisrias com solicitao de recursos para a sade junto ao FAT. No final desse ano (novembro) o Congresso Nacional elabora um Projeto de Lei de Converso, a partir de uma Comisso Mista, sobre a questo regulamentando os emprstimos junto ao FAT numa lei, dando maior poder decisrio ao processo.

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Tabela 1 Ministrio da Sade: distribuio percentual das fontes de financiamento, 1993/1998 1993 1994 1995 1996 1997 1998 Recursos Ordinrios 8,9 1,0 3,1 0,2 1,0 10,8 Ttulos Resp.Tesouro Nacional 15,1 1,6 2,6 3,3 2,8 0,5 Operaes Crdito Internas Moeda 2,6 0,0 7,6 8,2 0,0 0,0 Operaes Crdito Externas Moeda 0,5 1,2 1,1 0,9 0,5 1,1 Recursos Diretamente Arrecadados 1,0 2,1 2,4 2,5 2,4 2,6 Contribuies Sociais 67,4 54,5 69,2 63,3 73,0 71,0 Contrib. Social Lucro PJ 10,7 12,9 20,2 20,8 19,3 8,0 Contrib. Social p/Financiamento Seguridade Social 25,1 34,0 49,1 42,5 25,9 26,0 Contrib. Empr. E Trabalhadores p/Seguridade Social 31,6 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Contrib.Provisria sobre a Movimentao Financeira 0,0 0,0 0,0 0,0 27,8 37,0 FINSOCIAL Recuperao Depsitos Judiciais 0,0 7,6 0,0 0,0 0,0 0,0 Fundo de Estabilizao Fiscal 0,0 36,8 11,9 17,7 19,5 13,3 Demais Fontes 4,4 2,8 1,9 3,9 0,8 0,9 TOTAL 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Fonte: SIAFI/SIDOR. Apud Piola e Biasoto Jr. (2001).

instabilidade dos recursos associou-se a reforma monetria de 1994 (Plano Real) que levou a uma defasagem dos valores dos preos dos servios pagos pelo MS (uma perda de 27%) (Levcovitz, 1997: 184) e poucos recursos financeiros de sobrevivncia para os prestadores de servio 213 . No contexto da crise surgiu a proposta de constituio do Grupo de Trabalho Interministerial MF/MS/SEPLAN-PR para Racionalizao dos gastos com sade e melhoria do atendimento populao (DEC 000000 de 1994214 ), onde se falava pela primeira vez em ressarcimento ao SUS pelos Planos Privados de Sade. A concepo central do documento divulgada pelo grupo apresentava como problema central do SUS, incompetncia gerencial e desperdcio dos recursos a questo do financiamento, muito em evidncia, no pode ser analisada independentemente da discusso da eficincia e eficcia do gasto. Os recursos so poucos, mas pode-se dizer que, na grande maioria dos casos, gasta-se mal (Grupo de trabalho interministerial, 1994), fortalecendo uma tese que comeava a se afirmar na rea econmica de governo, com um argumento tcnico de grande respaldo, de que a sade gastava mal seus recursos, portanto, bastava se criar

212

interessante que no a situao de sade, nem o SUS, que so declarados como em Estado de calamidade, seno exclusivamente o setor hospitalar do SUS , como alerta Carvalho (2002: p.98). 213 Num cenrio de inflao a correo monetria e as aplicaes financeiras podem se tornar a sada para alguns empresrios, a partir do Plano Real e do controle inflacionrio esse recurso no pde ser utilizado. Alm disso algumas negociaes travadas entre o MF e o MS para o reajuste de tabelas e o aumento do aporte de recursos financeiros para a sade foram desfeitos levando a disputas entre os dois grupos e brigas judiciais (Carvalho, 2002). 214 Esse decreto foi assinado pelo Presidente da Repblica e o Secretrio de Planejamento. Para publicao no Dirio Oficial foi includo o nome do Secretrio da Assistncia Sade, Gilson Carvalho. Um relato do perodo est na Tese do ento Secretrio (Carvalho, 2002: 136).

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mecanismos de controle, avaliao e apurao dos problemas para uma melhora efetiva do setor. Essas idias, j difundidas no Relatrio do Banco Mundial de 1993 e com grande espao no debate da Economia da Sade no Brasil e no debate setorial. A questo do subfinanciamento foi deixada de lado e os representantes do MS protestaram veemente com relao a essa sntese (Levcovitz, 1997: p.186). Um indcio de que a relao do Executivo Sanitrio com o Executivo Presidncia (e o projeto de Estado que lhe embasava) comeava a estremecer e no era to harmoniosa como parecia primeira vista. Que Estado esse afinal que de um lado rompe o pacto de sustentabilidade do oramento do MS no garantindo na LDO o mnimo de recurso previsto em negociaes sobre a poltica de proteo, inclusa a sade, e de outro apia a poltica de emprstimos junto ao FAT, que a mdio e longo prazo traria prejuzos para o oramento do setor? Assim, questionvel tambm a associao entre o Executivo Presidncia e o Executivo Sade nesse perodo quando o poder de barganha no significou exatamente uma poltica sustentada, especialmente no que tange ao suporte oramentrio-financeiro da poltica de sade. Retomando as polticas encaminhadas no Legislativo o que se apreende desses dois anos (1993-1994) uma mudana de foco nas temticas regulamentadas. Se no perodo anterior o enfoque estava na regulamentao de base do sistema, com uma articulao grande com os grupos reformistas, nesses anos, o Legislativo atendeu mais a uma demanda encomenda do Executivo, onde se sobressaram os interesses corporativos, como na questo dos auditores. O Executivo Sade encaminha polticas especficas Mesmo no tendo o foco das atenes sobre o encaminhamento da reforma e a poltica de descentralizao, o Executivo Sade deu continuidade implementao das polticas setoriais constituindo um dilogo com diversos grupos de interesse da sade 215 .

215

Movimentos sociais e outros grupos que se expressam com poder de influenciar a definio de polticas especficas e nem sempre to facilmente apreendidas no debate poltico da macro-poltica de sade, mas, que podem se expressar com grande visibilidade num dado contexto, como a poltica de AIDS.

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Dentre as polticas implementadas no ano de 1993, a que alcanou grande destaque frente as demais, foi a poltica de DST/AIDS, com uma portaria definindo o regimento do Comit Diretivo de Pesquisa (GM 588 de 01/06/1993) e outra apresentando os critrios para participao no Projeto de controle da AIDS (GM 622 de 04/06/1993). A partir desse ano a responsabilidade pelo Projeto DST/AIDS foi designada SAS (GM 1011 de 20/08/1993), um forte indcio de que essa seria uma poltica a ser priorizada, visto que, a SAS liderava o processo de tomada de deciso e reunia poder institucional. Em 1992, uma portaria da SNAS (PT 291 de 17/06/1992) j inclua e normatizava no SIH/SUS os procedimentos referentes ao tratamento da AIDS, desde ento, muitas portarias passaram a autorizar o tratamento da AIDS em hospitais, o que aumentou bastante a partir de 1993/94. Outras portarias foram editadas no ano de 1994 avanando na regulamentao da poltica. A poltica de controle da AIDS no Brasil se estabeleceu em 1985 a partir da portaria GM 236 de 02 de maio, que definiu as diretrizes para o Programa de Controle da SIDA ou AIDS. Em 1994 foi determinado, numa Resoluo do Senado Federal (RSF 021 de 28/02/94), o primeiro crdito externo junto ao BIRD para financiamento do Projeto de controle do DST/AIDS (mais conhecido como AIDS I216 ). No contexto internacional essa poltica comeava a ganhar contornos mais ntidos e um grande espao poltico no processo de negociao. A poltica de combate AIDS definia-se nesse perodo como uma prioridade de poltica a ser adotada pelos governos onde o eixo principal de atuao da poltica deveria ser a preveno, conforme determinaes e oferta de idias do Banco Mundial217 . No Relatrio do Banco Mundial de 1993, com o subttulo Investindo em Sade o Banco reconhecia a importncia da AIDS, caracterizando-a como um dos grandes desafios para o futuro (Banco Mundial, 1993: p.35-36). No Brasil, a poltica traada desde seus primrdios no parecia se adequar ao pacote de aes preventivas de controle da epidemia, ao contrrio, as aes propostas desde o incio

216

No valor de U$ 160.000. Junto com o emprstimo realizado no ano de 1998, de valor um pouco superior a esse, o Brasil obtinha um dos maiores emprstimos para projetos de controle da AIDS no mundo com recursos do Banco (Mattos et ali, 2001). 217 O uso do termo proposital e refere-se a tese de Mattos (2000) sobre a estratgia do Banco Mundial de ofertar, alm dos emprstimos, idias sobre quais seriam as polticas mais adequadas pelos governos no controle de epidemias, como a AIDS.

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estiveram fortemente associadas ao tratamento da AIDS, como vimos nas portarias apresentadas desde o ano de 1992 218 . Mais do que isso, o que se constituiu durante esses anos foi a estruturao de uma estratgia acordada entre os tcnicos do Executivo Sade e os grupos associados ao debate da AIDS para a construo de uma poltica especfica para a AIDS no Brasil, que no s afirmava o compromisso constitucional da ateno universal, integral e equnime como tambm buscava a integrao com os demais setores da sade e do Estado (com aes que extrapolavam a rea da assistncia, propriamente dita, estabelecendo parcerias com outras reas, como a educao). A especificidade dessa poltica foi assim resumida por Mattos et ali (2001): A resposta a AIDS no Brasil muito anterior ao primeiro projeto financiado pelo Banco Mundial. Desde sua origem, ela foi marcada por dois eixos fundamentais: a participao e a demanda dos movimentos

sociais organizados em torno da AIDS; e a contribuio de tcnicos compromissados com a construo de um sistema de sade que assegurasse o direito universal da sade. A ao conjunta desses dois eixos permitiu que o primeiro emprstimo do Banco fosse apropriado, sem que com isso, o governo se afastasse das suas pretenses universalistas 219 . Pelo contrrio, o governo brasileiro pde lanar as bases do que se tornaria um inovador programa e distribuio gratuita de medicamentos anti-retrovirais para os pacientes com AIDS. O governo j havia decidido antes de iniciar as negociaes com o Banco, de iniciar a aquisio para distribuio gratuita de medicamentos para a AIDS. Como reconhecido num documento

publicado pelo Ministrio (p.125) um documento do ano de 1992.

218

Os dados apresentados por Mattos et ali (2001) mostram que um pouco mais de 40% dos recursos do crdito foram aplicados no componente mais diretamente ligado preveno, enquanto cerca de 34% dos recursos eram dedicados a servios de tratamento e os demais voltados para o desenvolvimento institucional, para a vigilncia, a pesquisa e a avaliao (p.125). 219 O que tornou o desenho dessa poltica um fato indito no cenrio internacional servindo como um caso exemplar para a discusso das polticas em outros pases. Indito especialmente porque no seguiu o receiturio de medidas preventivas para o controle da doena e afirmou a importncia do tratamento e do cuidar.

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Mais recentemente, o Ministrio (2002) editou um documento sobre a experincia do Programa Brasileiro de AIDS, retomando as estratgias adotadas desde o final da dcada de 80 e de forma intensiva a partir dos anos 90 nessa rea Em 1991, o governo brasileiro, atendendo s reivindicaes de setores da sociedade civil, iniciou a distribuio da zidovudina (AZT) para as milhares de pessoas vivendo com HIV/AIDS com indicao de tratamento no pas (p.8) (...) paralelamente ao desenvolvimento da poltica de distribuio universal de medicamentos anti-retrovirais, o Ministrio da Sade do Brasil precisou garantir o acompanhamento mdico-hospitalar das pessoas com AIDS (...) as alternativas assistenciais criadas a partir de 1993 mostram custos econmicos e sociais significativamente menores que o atendimento hospitalar convencional (Brasil/MS, 2002: 17). Afora a poltica de AIDS, que certamente foi a melhor desenhada nesse perodo, algumas portarias enunciavam questes-problema da sade que precisam ser enfrentadas, como a situao da mortalidade materna. No ano de 1994, alm de uma portaria

declarando a mortalidade materna como um dos problemas prioritrios de sade pblica no pas (GM 663 de 22/03/94), foi constituda a Comisso Nacional de Mortalidade Materna (GM 773 de 07/04/94). Tambm nessa poltica havia por trs um forte movimento social (alm da prpria UNICEF) que agia como interlocutor no debate da poltica especfica da mulher e da criana o movimento das mulheres. Uma expresso da forte presena e atuao desse grupo esteve atrelada ao processo legislativo do Projeto de lei sobre o planejamento familiar (a lei sobre a esterilizao cirrgica, como mais conhecida), em tramitao desde 1991 no Congresso Nacional. O Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria tambm foi constitudo nesses anos (GM 1302/93 e GM 441/94), alguns programas e dias comearam a ser aplicados como poltica: Dia Nacional do Mal de Alzheimer, adeso do Brasil ao Dia Mundial da Sade Mental, Dia Nacional de luta contra doenas reumticas e o Programa Nacional de Controle das Deficincias de Vitamina A. A importncia de cada uma dessas polticas no debate maior da macro-poltica era de afirmao de um espao no processo poltico do MS, tendo maior ou menor sucesso de acordo com as propostas e grupos afiliados.

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No caso da sade mental, a adeso ao dia mundial da sade mental refletia tambm uma conquista do movimento de reforma psiquitrica na discusso em pr de um modelo de sade moderno, tal como foi aplicado nos pases que haviam passado pela reforma, significando o apoio desospitalizao e desinstitucionalizao da loucura. No ano de 1992 a II Conferncia Nacional de Sade Mental j havia firmado o compromisso do MS na construo do modelo anti-manicomial e a lei Paulo Delgado encontrava-se em tramitao no Congresso Nacional desde 1989. Dessa poltica se extrai um exemplo de articulao e atuao entre movimento social, Poder Legislativo e Poder Executivo. O movimento de reforma psiquitrica no Brasil no s acompanhou e interviu em todo o processo de discusso da reforma sanitria, como foi pioneiro na discusso sobre a reestruturao do modelo assistencial apresentando propostas inovadoras para a ateno nessa rea, implementando mudanas concretas na organizao da assistncia. Durante a dcada de 80 e 90 uma srie de novos dispositivos de ateno foram criados (centros de ateno, penses protegidas, lares assistidos, hospitais-dia e tantos outros), regulamentados pelo Ministrio da Sade atravs de portarias diversas. A tramitao da lei no Congresso servia como um importante dispositivo para a discusso mobilizando diversos segmentos sociais que se posicionavam a favor e contra a lei. O resultado desse processo era que a discusso alimentava o processo de reforma nas instituies de sade e a gradativa substituio do modelo 220 . H ainda nesse perodo a composio de uma Comisso com a finalidade de propor uma regulamentao dos Planos de Sade (SE 7 de 03/02/1994), num primeiro indcio de preocupao com essa temtica. A realizao das Conferncias temticas uma outra marca do perodo foram realizadas as Conferncias de Sade Bucal, Recursos Humanos, Sade do Trabalhador e Sade dos Povos indgenas mesmo num cenrio de parcos recursos e restrio oramentria. Assim, o argumento da crise financeira no serviu nessa gesto como

220

Em 1992 foi realizado um debate no Auditrio da UERJ intitulado Loucura, direito de todos, dever do Estado onde se colocou em discusso a lei Paulo Delgado e as propostas de mudana no modelo assistencial. Nessa poca a principal resistncia ao projeto vinha dos familiares dos doentes mentais (como se designavam) mas, que tambm mostravam-se sensveis proposta de mudana, frente s atrocidades da assistncia prestada a essa clientela. Apesar das divergncias, esses grupos se fortaleciam na defesa de um projeto de qualidade para a rea de sade mental.

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estratgia para adiar o debate, como havia ocorrido para a realizao da IX Conferncia Nacional de Sade, no governo anterior. Ainda nesse perodo importante destacar o comeo do processo de

institucionalizao dos Programas de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) e Sade da Famlia (PSF) como uma estratgia para avanar na implementao do SUS 221 ou na organizao do SUS e na municipalizao da sade, como enuncia o documento do Ministrio de 1994 (Brasil/MS, 1994). A proposta surgia como conseqncia do grande sucesso (melhora dos indicadores de sade) da experincia do PACS em algumas regies do Nordeste do Brasil, que desde 1991 experimentavam um novo formato na composio do modelo assistencial, mais adequado realidade local e prximo aos problemas de cada regio e indivduo. Uma estratgia que previa a composio de um novo modelo de ateno sade que priorizasse as aes de proteo e promoo sade dos indivduos e famlia em contraposio ao modelo tradicional, centrado na doena e no hospital. A estratgia adotada a partir de 1994 222 firmou-se num contexto de alarde quanto aos excludos no Estado brasileiro, tendo como meta atender os trinta e dois milhes de brasileiros identificados pelo Mapa da Fome do IPEA (Brasil/MS, 1994) e garantir minimamente a ateno sade a essas populaes. Assim, o PACS/PSF se fortaleceu num contexto que visava atender prioritariamente um grupo especfico da populao brasileira compondo mecanismos para a operacionalizao dos Programas que se adequavam idia inicial de se restringir a uma determinada populao. Principais argumentos do captulo So quatro os principais argumentos apresentados neste captulo: (1) O Executivo Sanitrio encontrou durante os anos Itamar um maior espao para articulao liderando o processo de formulao e implementao das polticas de sade no

221

Em 25/03/1994 foi editada uma portaria do Gabinete do Ministro criando cdigos e estabelecendo condies de cobrana para o PSF e PACS. 222 Mesmo enunciado pelo Ministro como um Programa a se dar prioridade pelo governo, seu oramento era irrisrio nesse perodo e se constitua apenas como mais um Programa dentro da FUNASA contando com uma equipe contratada de forma precria pelo UNICEF e PNUD.

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perodo. A expectativa desse Executivo era de fazer cumprir a lei como se bastasse a vontade poltica dos dirigentes federais. Mas o diagnstico setorial revelou obstculos de muitas ordens que exigiam a composio de estratgias. O resultado foi a construo de uma poltica para a operacionalizao do SUS que assumia o carter gradual e progressivo, o que ficou impresso na estratgia da NOB93; (2) O Executivo Sade manteve-se tambm atuante no interior do Ministrio constituindo bases para polticas especficas (como a da AIDS, da mulher, da sade mental) e garantindo aspectos da reforma que no estavam na ordem do debate macro-institucional; (3) O Executivo Presidncia adotou uma postura dbia com relao ao projeto para a sade. Se, de um lado, possibilitou a expanso do movimento de reforma e a construo de estratgias institucionais para o desenvolvimento da mesma, por outro, no garantiu uma sustentao financeira para os projetos desenhados, ao contrrio, deu incio a um processo de crtica contundente a forma como eram alocados e gastos os recursos da sade passando a sustentar a tese da racionalizao dos gastos. (4) Na relao Executivo-Legislativo predominou novamente o Executivo tendo o Legislativo atuado em questes pontuais de interesses do primeiro.

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CAPTULO 8 - O EXECUTIVO SADE TEM A SUA VEZ - OS PRIMEIROS ANOS FHC E A GESTO JATENE (1995-1996)

A tradicional separao da esfera poltica, a cargo dos intelectuais orgnicos da frente sanitria, de parlamentares e representantes de entidades setoriais ou dos titulares dos cargos mximos dos rgos federais, estaduais ou municipais e das responsabilidades tcnicas, delegadas s equipes de planejamento e administrao de servios, encontra-se plenamente superada na conjuntura atual. A mudana visvel no prprio perfil e no comportamento dos dirigentes dos rgos pblicos. Seja o Ministro da Sade ou o primeiro escalo do MS, sejam os Secretrios Estaduais e Municipais, cargos tradicionalmente ocupados por mdicos de renome ou parlamentares (ou ex-parlamentares ou candidatos), demonstram um amplo domnio dos termos, fluxos e instrumentos que, nos anos pregressos, eram de propriedade exclusiva de seus adjuntos e das assessorias tcnicas (Eduardo Levcovitz, 1997: p.197).

O Executivo Sade apresentou-se novamente frente das polticas de sade a partir de 1995, possibilitando um retorno da discusso tcnica no encaminhamento da reforma. A SAS encabeou a conduo da poltica e reafirmou o poder institucional e decisrio dessa secretaria em relao s demais. A estratgia de conduo foi ao estilo INAMPS, com uma tendncia racionalidade tcnica e normatizao pari passu da poltica, com o diferencial do componente da negociao e construo de estratgias para a aproximao e compromisso dos demais nveis gestores. Um processo negociado que no dispensou a relao com os demais gestores buscando qualific-los para o debate. Nesse perodo havia uma grande preocupao na retomada do papel dos estados na conduo da poltica como um todo e buscou-se o enfrentamento de questes de origem da reforma, como o financiamento do setor sade (a briga pela CPMF...) e a descentralizao. A reforma foi conduzida com tcnica e tendo como imagem-objetivo a operacionalizao dos princpios do SUS, enfrentando os dilemas diagnosticados na conduo da poltica at aquele instante. Esse cenrio favoreceu o encaminhamento de propostas legais de grupos

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de interesse especficos do setor sade (mulher, AIDS) e a aprovao de recursos externos para investimento na rede de ateno (REFORSUS). O outro lado dessa moeda foi um Executivo Presidncia que, a princpio, no comprometeu o encaminhamento das estratgias polticas desenhadas pelo Executivo Sade mas que aos poucos constituiu barreiras efetivas para a garantia das polticas desenhadas, em especial, na questo do financiamento, o que teria reflexos mais efetivos nos anos seguintes. Esse captulo apresenta as polticas implementadas no setor sade durante a gesto Adib Jatene (95-96) apontando indcios para a anlise de que esse foi um perodo tcnicooperacional da reforma e que tambm, por isso, constituiu bases concretas para o desenvolvimento do SUS. Alm disso, configura um quadro de exame sobre as demais polticas traadas e os principais grupos de interesse, especialmente, em duas polticas especficas que lograram a aprovao de leis no Congresso Nacional a lei de medicamentos da AIDS e a lei do planejamento familiar. Por fim, aborda a questo da gesto Jatene no contexto do governo FHC e como o Executivo Presidncia comea a delinear, ao final do ano de 1996, um projeto poltico mais especfico para o setor sade, que tem como resultado a sada de Jatene do MS. Uma estratgia mais duradoura O retorno de Adib Jatene para o MS, no contexto do governo FHC, levou a um diagnstico positivo para a poltica de sade. A pessoa Jatene inspirava confiana e sua gesto no governo Collor j havia demonstrado seu compromisso com o projeto SUS. O novo Ministro comps sua equipe com liberdade de indicao buscando atores tcnicopolticos com vasta experincia na gesto do rgo, conformando uma equipe bastante prxima quela constituda durante sua gesto no governo Collor e recuperando personagens que haviam participado ativamente da construo poltico-ideolgica e terico-conceitual do SUS 223 (Levcovitz, 1997).

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Essas so categorias criadas por Levcovitz (1997) para explicitar as diversas fases de construo da poltica de sade e que explicitam o objetivo mais fundamental de cada fase da poltica.

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A nova gesto assumia o MS com a misso de operacionalizar o SUS tendo como premissa o respeito ao trabalho conduzido pelos Ministros antecessores (Levcovitz, 1997: p.189). Nessa perspectiva, definiu orientaes gerais que norteariam todo o trabalho do Ministrio, buscando a avaliao dos avanos produzidos, com o estmulo continuidade das iniciativas previstas na NOB 01/93; o cumprimento das determinaes legais relativas ao SUS com abertura s crticas e sugestes oriundas de todos os segmentos interessados; a unidade de ao da equipe dirigente do MS; o mximo empenho no uso eficiente dos recursos disponveis e prioridade para formulao de alternativas que assegurassem incremento do aporte federal ao financiamento do SUS; a parceria com o CONASS e CONASEMS na implementao da descentralizao, reafirmando o papel do MS como gestor federal do SUS (idem: p.189-190). O cenrio poltico era favorvel ao projeto estratgico da nova gesto, com um CONASEMS fortalecido pela crescente experincia que acumulava desde a NOB93 e com um CONASS que retomava o debate com novos governadores e secretariado (em muitos casos ex-integrantes da frente sanitria). O novo projeto indicava a adoo de uma concepo federal e federativa do processo de construo do SUS (idem: p.190), que significava afirmar o papel do gestor federal na conduo da macro-poltica de sade e a definio das atribuies e competncias especficas dos estados e municpios, retomando a importncia do papel dos estados na composio da poltica de descentralizao da sade, qualificando o papel dos municpios. As estratgias processadas para o alcance do projeto foram diversificadas, desde mudanas na estrutura de organizao e realizao da CIT ou a definio de rotinas para a organizao de fluxos de AIH, passando por estratgias que levariam a uma reformulao na conduo da poltica, como a negociao de recursos financeiros, internamente (com os Ministrios da Fazenda e Planejamento) e externamente (com o Banco Mundial), como requisito para o desenvolvimento do SUS (investimento e custeio), a reviso da lgica e dos valores das tabelas de procedimentos dos Sistemas de Informao ambulatorial e hospitalar, at a definio de uma poltica mais incisiva para a descentralizao e desenvolvimento do projeto de reforma, com a elaborao de uma nova Norma Operacional Bsica para a sade. Todas estratgias que faziam parte de um mesmo projeto poltico e que tinha um forte respaldo no argumento tcnico. 203

A Reforma tcnica No ano de 1995 o primeiro passo rumo operacionalizao da reforma foi a promoo de uma discusso ampliada, liderada pela SAS/MS, sobre os problemas enfrentados pelos gestores de sade na implementao da proposta poltica, com vistas a um detalhamento da situao dos estados e municpios na conduo da gesto local224 . Buscou-se identificar o uso de ferramentas de planejamento e programao pelos gestores e a prtica do controle e avaliao, tendo como premissa a percepo de que havia uma grande dificuldade dos gestores em lidar com esses instrumentais e, ainda, uma grande diversidade entre estados e municpios na sua utilizao e conhecimento. O diagnstico permitiu um primeiro mapeamento, a partir de dados obtidos nas secretarias (relatrios discutidos e aprovados pelas CIBs e COSEMS), dos modelos de gesto da assistncia adotados em cada estado, que foram agrupados pelo MS segundo algumas caractersticas: municipalizado com nfase na regionalizao, atomizado, descentralizado por nvel de hierarquia, descentralizado por partilha e centralizado 225 . O diagnstico demonstrou um conjunto ainda grande de estados com modelos de gesto centralizados (53,8%) e poucos estados com o modelo municipalizado com nfase na regionalizao (11% - 3 estados Paran, Minas Gerais e Tocantins), o que demonstrava um longo caminho a ser percorrido em termos de descentralizao, j que apenas uma

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Sobre o processo ver Levcovitz (1997) A deliberao inicial foi de que no se faria nenhuma interveno transformadora sem as CIBs. A estratgia formulada foi a realizao de uma seqncia de reunies macrorregionais da SAS/MS, e representantes do CONASS e do CONASEMS, com as CIBs. Nesses eventos, a busca da formulao da concepo federativa do SUS e a introduo das exigncias de fortalecimento do instrumental de gesto programao, controle e avaliao deveriam sempre partir do caso concreto da relao SES-SMS em cada estado. Assim, a concepo federativa deveria surgir como concluso do diagnstico de cada situao real, e nunca deveria ser apresentada ex ante como uma imposio da instncia de pactuao CIT ou do rgo de direo MS nacionais do SUS. A implantao do instrumental tcnico-operacional necessrio surgiria ento como um conjunto de compromissos pactuados na CIB, e no como exigncia do nvel federal (p.203). 225 As caractersticas de cada modelo so: (1) Modelo municipalizado com nfase na regionalizao a gesto do sistema descentralizada para as SMS, a gerncia dos servios localizados no municpio pela SMS, apresenta forte participao da SES na coordenao intermunicipal (nvel regional) e se estabelece o mecanismo de referncia da clientela entre municpios de forma acordada entre as SMS, com intermediao da SES. (2) Modelo atomizado a gesto do sistema descentralizada para as SMS e a gerncia dos servios localizados no municpio pela SMS. H uma frgil coordenao da SES nas relaes intermunicipais e o relacionamento da SMS se efetiva de forma direta com prestadores de servios localizados em outros municpios. (3) Modelo descentralizado por nvel de hierarquia a gerncia de unidades pblicas de maior complexidade feita pela SES, bem como, a gesto do sistema de referncia intermunicipal, a gesto de rede bsica e hospitais de menor complexidade feita pela SMS e ocorre uma parceria entre SES e SMS para co-gesto do sistema, segundo nvel de complexidade dos servios. (4) Modelo descentralizado por partilha com baixo grau de municipalizao da gesto do sistema e partilha entre SES e SMS de gerncia de unidades, segundo interesses recprocos e sem critrios explcitos. (5) modelo centralizado gesto do sistema pela SES e o municpio sendo considerado apenas um prestador de servios. (Levcovitz, 1997: p.207).

204

pequena parcela de estados indicava ter avanado na concepo da regionalizao e hierarquizao da assistncia. Nesse contexto, a SAS/MS adotou um conjunto de atos normativos com o objetivo de propiciar s SES e SMS um amplo arsenal de mecanismos para implementao das funes de planejamento, controle e avaliao. Assim, a principal caracterstica das portarias da SAS no ano de 1995 foi a nfase na transferncia de responsabilidades para os estados, com uma organizao das rotinas de recursos (financeiro e insumos), j revelando uma estratgia pelo fato de definir as competncias e atribuies dos estados no processo de descentralizao. As principais portarias importantes apresentadas foram: a que estabeleceu como

responsabilidade exclusiva dos rgos gestores estaduais do SUS ou municpio em gesto semi-plena, a operao do programa de validao e consolidao das AIHs (PT/SAS 10 de 21/02/1995); a que estabeleceu que os tetos financeiros de cada estado seriam determinados, no quadrimestre maro/junho de 95, bimestralmente, a partir de estudos tcnicos efetivados no mbito da CIT, e comunicados administrativamente pela SAS s SES e CIBs (PT/SAS 15 de 02/03/1995), como uma reviso forma de se calcular os tetos estaduais e numa tentativa de reverter o padro de iniqidade226 . Ainda na linha tcnica para a composio do instrumental para o planejamento, programao, controle e avaliao foram apresentadas as portarias da SAS a PT 52 (de 22/06/95) que implantava o programa de gesto financeira de AIH, a PT 74 (de 24/07/95) que estabelecia condies para reviso dos tetos financeiros dos estados (hospitalar e ambulatorial) e a PT 75 (de 24/07/95) que determinava os prazos e fluxos para operacionalizao de alteraes de valores do teto financeiro de municpios em condies de gesto semi-plena. As propostas para pactuao de novos compromissos com os gestores estaduais e municipais levou a uma nova rodada de encontros e negociao, tendo ampla participao os integrantes e representaes dos trs nveis de governo (CONASS, CONASEMS e MS).

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Ver tambm outras portarias importantes como: SAS 30 de 24/04, SAS 33 de 04/05, SAS 46 de 12/06, SAS 51 de 21/06, SAS 58 de 30/06/1995.

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Do MS estiveram representados a SAS, SE e GM. Segundo Levcovitz (1997), as demais secretarias e rgos posicionavam-se distantes do debate, apesar de solicitadas a participar. Do debate surgiram uma srie de estratgias tcnico-operacionais que reafirmavam a conduo da poltica at aquele instante, com estmulo habilitao dos municpios nas condies da NOB93, em especial quanto gesto semi-plena; implantao dos tetos financeiros globais estaduais, como limites efetivos de despesas cobertas pelo MS; edio de ato normativo que associava a induo de construo dos modelos de gesto indicados pelas CIBs e o desenvolvimento das funes de planejamento, controle e avaliao ao aporte de recursos financeiros federais; desenvolvimento dos compromissos para a implantao da programao fsico-financeira integrada como mecanismo fundamental para a alocao de recursos; o estabelecimento de calendrio regular de auditorias nos estabelecimentos ambulatoriais e hospitalares e a inverso do fluxo administrativo previsto pelo SIH/SUS (idem, p.215). O objetivo principal relatado no estudo de Levcovitz227 (1997) era sensibilizar para a discusso dos riscos previstos da concepo municipalista que retirava de cena os estados. Era importante, portanto, mobilizar e fortalecer as CIBs e chamar os gestores municipais e estaduais para o debate. Outra estratgia adotada pela nova equipe para promoo de uma aproximao com os gestores estaduais e municipais e demais rgos e Secretarias do MS realizou-se na forma de organizao, apoio e encaminhamento da CIT. As mudanas foram de toda ordem e levaram a uma conseqente ampliao do debate. A partir de 1995 todos os titulares das Secretarias e Fundaes do MS deveriam/poderiam participar da Comisso 228 e a representao municipal e estadual passou a incorporar, cada um deles, cinco representantes, garantindo a representao de cada regio do pas. A pauta foi ampliada (no se discutia mais apenas a assistncia) e a coordenao assumida pelo Secretrio Executivo do MS. O local tornou-se mais propcio discusso, amplo, com

227

Gostaria de ressaltar que o uso, at excessivo, da anlise de Levcovitz (1997) sobre esse perodo se justifica porque ele foi um importante ator, do perodo, pois exerceu o cargo de Secretrio da Assistncia Sade durante toda a gesto Jatene, sendo o principal formulador das polticas aqui apresentadas. Seu relato na tese de doutorado de dezembro de 1997 esclarece e serve nesse estudo como uma confirmao da anlise indiciria realizada a partir dos documentos. 228 No participaram efetivamente mantendo-se SAS e SE com constncia.

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recurso para o registro das reunies. Como desafio foi proposto que a CIT discutisse e enfrentasse os dilemas sobre os requisitos tcnico-operacionais da construo do SUS (idem: p.191). Um efeito desse processo foi a criao de Cmaras Tcnicas no CONASS Epidemiologia, Planejamento e Gesto, RH, VISA, Ass.Farmacutica , a partir desse perodo, buscando a compreenso dos temas apresentados em reunies e uma melhor qualificao tcnica para o debate. Outro indicativo de mudana e do peso da questo tcnica nessa gesto, foi a importncia que a temtica da qualidade alcanou, o que tambm se evidenciou na produo normativa do MS. No ano de 1995, constituiu-se um Programa de Garantia e Aprimoramento da Qualidade em Sade (GM 1107 de 14/06/1995) e se associou a questo da qualidade s polticas especficas como a da vigilncia sanitria, com a busca de uma normatizao dos servios para o estabelecimento de padres de qualidade e substncias (GM 2543 de 14/12/1995), com o Programa Nacional de controle de qualidade externo em sorologia para unidades hemoterpicas (GM 1840 de 13/09/1996) e com o Programa Nacional de Controle da Qualidade dos Medicamentos Hemoderivados de uso humano (GM 2419 de 17/12/1996). Alm de normas tcnicas sobre o funcionamento de servios (endoscopia, hemoterpicos, terapia renal) 229 . Apreende-se daqui tambm um esforo dos dirigentes na integrao das polticas como a da vigilncia sanitria e a da assistncia enfrentando a situao de fragmentao institucional h muito diagnosticada e pouco modificada. Todas essas medidas foram estratgias que, na avaliao de Levcovitz (1997), tinham o carter ttico e conjuntural e que visavam eliminao das distores mais crticas e ao fortalecimento da capacidade de gesto dos trs nveis de governo - numa referncia especialmente s polticas que apresentamos no incio da sesso. Paralelamente a elas, o

229

No ano de 1995 tem incio o processo de reformulao da Secretaria de Vigilncia Sanitria (SVS) e comeam a ser criadas normas tcnicas para um maior controle do setor. At 1999 esse processo levou transformao da Secretaria em autarquia especial. Nos anos de 1996, 1997 e 1998, especialmente nas reas de servios e de medicamentos, tornou-se pblica a situao de fragilidade e precariedade do modelo de regulao e controle sanitrio no Brasil (expressos em casos como o da Clnica Genoveva no RJ e do Centro de Hemodilise em Caruaru-PE). Uma anlise especfica da poltica de vigilncia sanitria no Brasil pode ser apreendida no trabalho de Lucchese (2001).

207

MS buscou, em negociao com o CONASS e o CONASEMS, formular, tambm, uma estratgia de alcance mais duradouro (p.217). A estratgia de governo para a constituio de uma base para a reforma, do que foi compreendido como de carter mais duradouro, foi o traado de trs polticas a elaborao da NOB96, a formulao e contratao do Projeto de Reforo Reorganizao do SUS REFORSUS e a reviso da lgica e dos valores das tabelas do SIH e SIA/SUS (idem: p.219). A NOB96 como uma estratgia para a descentralizao e a reorientao do modelo assistencial. O REFORSUS com a perspectiva de recuperao e adequao da capacidade operativa da rede do SUS, sob os aspectos gerencial e assistencial. A reviso das tabelas com o objetivo de unificar a segmentao por tipo de assistncia, como uma forma de reverter o padro de iniqidade na alocao dos recursos assistenciais e avanar na integralidade da ateno sade. O objetivo dessas polticas fundavam-se claramente em quatro movimentos dessa gesto (que tinha ainda a expectativa de crescimento das bases de financiamento do sistema): (Levcovitz, 1997: p.217/218): radicalizao da descentralizao do SUS intensificando a NOB93, com funes estaduais e federais claramente definidas e indutora de uma regionalizao e hierarquizao dos servios; completa mudana na lgica de alocao dos recursos financeiros recuperando funes de programao, controle e avaliao como instrumental indutor da recuperao do comando do sistema pelos gestores pblicos; estmulo mudana no modelo de ateno com prioridade para a reorganizao do nvel de ateno bsica, com a expanso do Programa de Sade da Famlia PSF; recuperao da capacidade operacional e melhoria da qualidade das unidades assistenciais. Das trs estratgias, a de reviso da lgica e dos valores de tabelas foi a que menos avanou, tendo ocorrido apenas uma recomposio linear de 25% nos valores de todos os procedimentos remunerados pelo SUS (expresso nas portarias do CNS 175 e GM 2277 e 208

2321, no ano de 1995). Vamos nos deter nas outras duas estratgias empreendidas com maior sucesso REFORSUS e NOB - para compreender a reforma proposta nessa gesto. Reforando o SUS O diagnstico realizado sobre as condies fsicas das unidades prestadoras de servio de sade levou constituio de uma estratgia para a captao de recursos para a sade, garantindo o seu uso no investimento e recuperao dos servios de sade. O Projeto REFORSUS se apresentou nessa lgica e obteve crdito junto ao BIRD e ao BID para a implementao do projeto. O Projeto foi negociado pelo MS com o Banco Mundial, o BID e os Ministrios da Fazenda e do Planejamento desde meados de 1995, visava reforar o processo de implantao do SUS e agilizar as iniciativas tcnico-operacionais necessrias superao de obstculos identificados na rede de ateno sade. No curto e mdio prazos, as prioridades estavam voltadas para a recuperao e adequao da capacidade operativa da rede do SUS, sob os aspectos gerencial e assistencial (Levcovitz, 1997: p.231). Foi apresentado ao CN e aprovado por Resoluo Federal (RSF 63) em 28 de agosto de 1996. O desenvolvimento do Projeto se deu a partir de dois componentes. Componente I modalidade de financiamento a atividades de recuperao fsica (obras e reformas), reequipamento e capacitao gerencial e Componente II desenvolvimento institucional, estudos e pesquisas para ampliao da capacidade de formulao de polticas dos gestores, implantao de sistemas de informaes e avaliao e melhoria contnua da qualidade. (idem: p.231). O Projeto REFORSUS conquistado durante essa gesto teve continuidade nos anos seguintes compondo novas estratgias e objetivos, como no caso do VIGISUS, numa poltica especfica da vigilncia epidemiolgica. Uma nova Norma para a sade A discusso em torno a uma nova Norma teve incio no ano de 1995, a partir de um diagnstico objetivo sobre o estgio alcanado pelo processo de descentralizao poltico-

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administrativa at 1994. A proposta teve origem na SAS mas foi profundamente debatida e consensualizada na CIT, sendo desenhada pelo MS, CONASS e CONASEMS. A Norma passou pelo crivo do CNS (cinco reunies ordinrias e duas extraordinrias), que aprovou preliminarmente o texto em agosto de 1996 (GM 1742 de 30/08/1996). Passou pela discusso da CIT (oito ordinrias e algumas extraordinrias) e aps a discusso foi publicada em dirio oficial pelo MS na data de abertura da X CNS, para ser apreciada pelo frum e retornar ao Conselho e CIT. Aps a apreciao da X CNS e mais algumas reunies foi aprovada e publicada em portaria (GM 2203 de 05/11/1996). As principais propostas e mudanas introduzidas com a nova Norma estavam associadas230 : 1 - a definio de mecanismos especficos e prprios de transferncias regulares e automticas de recursos para as SMS e SES; 2 - a induo na reorientao do modelo assistencial do SUS, priorizando a ateno bsica e dando incentivos implantao do PACS/PSF; e 3 - a nfase na lgica de alocao dos recursos baseada na consolidao da capacidade gestora, atravs do instrumental da programao integrada e do controle e avaliao (Levcovitz, 1997: p.222/223). A proposta 1 avanava na construo do SUS tanto nos municpios como nos estados e incidiu exatamente nos pontos crticos e diagnosticados at esse momento. Para as SMS, a definio de mecanismos especficos de transferncias regulares e automticas de recursos do FNS para os fundos municipais, como o Piso Assistencial Bsico (PAB) e o Teto Financeiro Global dos Municpios (TFGM) e a definio de condies de gesto na perspectiva de tornar plena a responsabilidade do municpio, seja na ateno bsica (gesto plena da ateno bsica), seja no sistema como um todo (gesto plena do sistema), garantia de fato uma maior autonomia para os municpios na gesto dos recursos atrelados sua condio de gesto, constituindo elementos para uma prtica mais planejada, como esperava o MS. De outra forma, a estratgia tambm possibilitava que os municpios buscassem uma maior articulao entre os setores pois previa uma integrao do sistema, j que o teto passava a incorporar a sistemtica de valores relativos s aes da FNS e da SNVS (com tetos de epidemiologia e controle de doenas e de vigilncia sanitria); ou seja,

230

No anexo 6 apresento um quadro comparativo entre as NOBs e NOAS.

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avanava na integrao do sistema e na poltica de repasse de recursos de forma automtica, buscando constituir um gestor. Para as SES, a definio de mecanismos prprios de transferncias regulares e automticas como a Frao Assistencial Especializada (FAE), o Teto Financeiro Global do Estado (TFGE) e o ndice de Valorizao de Resultados (IVR), todos concebidos para financiar atribuies especficas sem competir com as SMS -, possibilitaram especificar para as SES suas atribuies e gerar incentivos para a sua adeso s condies de gesto (avanada e plena), numa estratgia para a recuperao desse nvel gestor no sistema. A proposta 2 avanava especialmente na inteno de garantir a toda populao brasileira os procedimentos mnimos em sade, o acesso a uma rede de ateno bsica 231 , assumindo a heterogeneidade dos municpios brasileiros e a efetiva carncia de servios de sade em vrios deles. Nesse sentido, os incentivos financeiros especficos para a adoo pelos municpios dos Programas de Sade da Famlia e Agentes Comunitrios de Sade afirmava a inteno de reorientao do modelo assistencial e uma preocupao explcita com a ateno bsica. A proposta 3 avanou na construo de mecanismos gerenciais para o planejamento e a programao em sade de forma concertada entre estados e municpios, adotando-se como ferramenta a Programao Pactuada e Integrada (PPI), apresentada no contexto da NOB96. A principal crtica NOB nesse perodo foi a questo do Piso Assistencial Bsico com a acusao de restrio e focalizao poltica, associando-a diretamente proposta de cesta bsica do BM (1993) e de uma poltica para pobres. A crtica foi diluda com o debate e a explicitao com a garantia de que o acesso aos demais nveis de complexidade estaria preservado. A discusso surgiu na CIT e retornou no debate da X CNS. A NOB tambm sofreu resistncias de outros rgos do governo como a oposio da Casa Civil, do Ministrio da Fazenda, do Planejamento e da Reforma do Estado (MARE).

231

Entende-se por ateno bsica as aes e procedimentos realizados por profissionais de nvel mdio e superior includos nas atribuies dos agentes comunitrios de sade e equipes de sade da famlia, que podem ser enumerados como: consulta mdica de adulto, de criana e de adolescente, pequenas cirurgias, consulta de ginecologia e obstetrcia, consulta de odontologia, exames de patologia clnica e radiologia, visitas domiciliares, aes de vigilncia epidemiolgica, vacinao e outros atos no mdicos. (Brasil/MS, 1996).

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No contexto, o MARE participou ativamente do debate e apresentou propostas de mudana ao texto original da NOB, que no foram incorporadas. O principal embate estava na questo dos recursos necessrios para dar sustentao proposta, o que de fato no foi garantido pelo MS no processo de negociao da NOB. Ao contrrio, nesse processo comearam a surgir as evidncias de que o governo FHC no apoiava o projeto de reforma da sade tal como ele exigia. O projeto de intenes da NOB96 foi aprovado antes da sada de Jatene e de sua equipe, mas, no teve implementao imediata. Teve incio uma recomposio de poder no MS/Presidncia, com um novo projeto poltico para a sade em conformao. Uma srie de indefinies na NOB96232 possibilitaram a sua no-implementao nos anos seguintes, deixando ainda margens para uma mudana nos pactos estabelecidos. Em busca de mais recursos para a sade Para dar sustentao s polticas chamadas de alcance mais duradouro, a gesto Jatene tomou como pressuposto, dentre outros j apresentados, a necessidade de se garantir fontes estveis e suficientes de recursos (como tambm estava previsto no Programa de Governo do Presidente FHC) para a sade. O diagnstico realizado no incio da gesto demonstrou a urgente necessidade de se alcanar tal objetivo - a equipe defrontou-se com a incapacidade financeira de adotar as medidas formuladas para enfrentar a acelerada degradao da qualidade dos servios oferecidos populao, em decorrncia do longo perodo de sub-remunerao dos prestadores pblicos e privados(Levcovitz, 1997: p.192). Nesse momento, comeou a via crucis do Ministro na garantia de recursos para a sade. O argumento da CPMF nasceu a partir de um processo interno no MS, com negociaes com os Ministrios externos. A proposta gerou grande desgaste na relao do MS com o MF e Casa Civil. Foi o prprio Ministro Jatene que iniciou as negociaes no

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Tais como: definio acerca dos prazos e fluxos da PPI, o cadastro de unidades assistenciais e o banco de dados nacionais, o elenco de procedimentos do PAB, o FAE, IVR, FIDEPS, PBVS, TFECD, sobre as condies de gesto (fatores) e outras regulamentaes.

212

Congresso para a criao da fonte transitria para a sade 233 . A tramitao no Congresso foi cercada de conflitos e serviu para demonstrar que o projeto poltico de governo, enunciado em Campanha, favorvel ao SUS, no era to slido como poderia parecer num primeiro momento. Na primeira presso do MS na garantia de uma fonte de recurso mais slida para a sade (e nem to slida assim), o governo recuava e mostrava a sua face mais econmica. Depois da lei aprovada (lei 9311/96) uma quantidade de requisies foram apresentadas no Congresso solicitando informaes sobre a arrecadao e o destino dos recursos. Desde sua aprovao foram editadas trs leis, quinze medidas provisrias e uma emenda constitucional prorrogando e alterando prazos para o seu trmino e sua regulamentao. A aprovao da CPMF criou um verdadeiro teto de vidro para a sade que passou a ser cobrada em triplo pelo governo, pelos legisladores, pela populao e deu margens a crticas sobre a forma de conduo da poltica, que comeou a ser acusada de mau gerenciamento e no necessariamente de insuficincia de recursos (para a populao ficou a imagem que o dinheiro da CPMF no vai para a sade). Para o SUS, ficou a evidncia da necessidade de um debate com argumentos mais contundentes sobre a necessidade de fontes estveis de financiamento para a sade, enfrentando de fato a questo. Por outro lado, todo processo deixou claro que era necessrio a construo de uma poltica cada vez mais transparente sobre o uso dos recursos, afirmando a poltica de controle e avaliao proposta. Desse episdio se tira ainda a fora do Executivo Sade no encaminhamento de sua proposta no Legislativo, com sua aprovao efetivada no Congresso aps dois meses de tramitao. Mesmo que isso tenha significado a sada de Jatene do MS e o esfacelamento da equipe e do projeto por eles desenhado.

233

Nessa ocasio foi apresentado um documento do Ministrio denominado Subsdios votao da CPMF que apresentava em linhas gerais as polticas definidas pelo MS, o volume de recursos recebido, o que o MS fazia pela sade da populao, para a combater s fraudes, o que no havia feito por falta de recursos e as conseqncias para a sade da populao. O documento expunha as razes para a escolha da CPMF e como os recursos seriam utilizados (Brasil/MS, 1996).

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O Executivo Sade e o Legislativo No mbito do Legislativo, o Executivo Sade logrou sucesso com trs leis que tinham como principal argumento a questo tcnica. A primeira, sobre a obrigao da iodao do sal, apresentada como um projeto de lei de converso pela Comisso Mista do CN, aps mais de um ano de sucessivas edies de medidas provisrias regulamentando a questo (5 MPs nos anos de 94 e 95). O projeto foi aprovado em sete dias (Lei 9005 de 03/1995) legitimando uma questo j normatizada pelo MS antes mesmo da lei, com a constituio do Programa Nacional de Controle dos Distrbios por Deficincia do Iodo (GM 2165) em dezembro de 1994. Tratava-se de uma lei que respondia a uma demanda explcita do Executivo Sade (inclusive do Executivo anterior gesto Jatene) e que teve forte poder de presso no CN234 . O principal argumento nessa poltica foi a questo do bcio endmico e a medida simples de utilizao do iodo do sal como principal estratgia no combate/controle doena. Encaixa-se no argumento de uma poltica custo-efetiva e de alcance abrangente e alta eficcia. A segunda, a lei disciplinando a extrao, utilizao, comercializao e transporte do asbeto/amianto (Lei 9055/95), que se insere na lgica anterior, onde prevalece o debate tcnico. Essa lei esbarrou em maior resistncia no CN tendo tramitado por um perodo superior primeira, foram dois anos entre a apresentao e edio final. No uma lei prpria da sade e por isso no dependia apenas dela os argumentos 235 . As resistncias estavam associadas especialmente ao forte lobbie das indstrias e sofreu alguns vetos na sua proposta original. A terceira, a lei sobre as restries ao uso e propaganda de produtos fumgeros, bebidas alcolicas, medicamentos, terapias e defensivos agrcolas. A proposta j tramitava no Congresso desde 1989. No ano de 1994, o MS j pressionava por medidas na rea, com a publicao da portaria GM 2169, de 29/12/1994, obrigando as empresas tabageiras a inserir nas duas faces da embalagem advertncias quanto aos malefcios do cigarro. A briga com a indstria de tabaco foi incorporada com mais fora na gesto Jatene, sendo ele

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Aps a edio da lei, o Ministrio ainda editou uma portaria em 1996 (GM 1299 de 27/06/96) com a regulao de alguns aspectos do Programa.

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o principal vocalizador da poltica (especialmente pela sua profisso de mdico e especialidade cirurgio cardaco). No ano de 1996 a lei 9294 (15/07/1996) foi finalmente aprovada. No foi uma lei consensual, gerou mesmo entre os que lhe eram favorveis algumas crticas, com a apresentao de substitutivos e novos projetos visando seu aprimoramento 236 . Vale tambm ressaltar, que a estratgia de combate ao tabaco tinha grande divulgao, como uma poltica a ser adotada pelos governos e muito bem aceita pelos organismos de apoio internacional, o que serviu de forte argumento nesse perodo. Por outro lado, era uma medida eficaz no controle de algumas doenas e que encontrava mais do que argumentos tcnicos para sua implementao. Outros atos do Executivo no Legislativo demonstram um pouco mais a forma de conduo desta gesto no MS. O decreto que regulamenta o Sistema Nacional de Auditoria (DEC 1651 de 28/09/95), buscando a composio de um sistema diferenciado com o que havia sido criado por fora do lobbie dos auditores, em 1994, e imprimindo a lgica do controle e avaliao proposto no contexto dessa gesto. Assim, a nova regulamentao do SNA determinou que cada nvel de governo deveria constituir o respectivo rgo de controle, avaliao e auditoria, definindo sua estrutura, recursos e metodologia de trabalho. A funo do rgo seria desde a definio de instrumentos para a realizao das aes de controle, avaliao e auditoria, at a consolidao das informaes necessrias, a anlise dos resultados obtidos nas aes de auditoria e a proposio de medidas corretivas (interagindo com outras reas de administrao), com vistas ao pleno exerccio do gestor em suas atribuies. Esses

procedimentos possibilitariam ao gestor um controle e uma avaliao dos servios e determinariam a autorizao e ordenao dos pagamentos (a lgica do planejador e do uso racional dos recursos). Outro decreto de destaque foi o que criou a Comisso para o Plano de erradicao do Aedes (DEC 1934 de 18/06/1996). O Executivo regulamentou o decretou no mesmo ms

235

Na realidade uma caracterstica da lei anterior, assim como da prxima. Mas dentre as trs a que mais depende de outros setores. 236 Um exemplo o substitutivo da ento deputada Marina Silva (PT-AC), militante da questo ambiental.

215

(GM 1298) e o CNS teve uma participao ativa 237 na discusso da poltica. Uma fala de Jatene (1999) sobre a questo esclarece a estratgia da poca: Quando estivemos no Ministrio da Sade, propusemos um programa para erradicar o aedes aegypti em 2.400 municpios brasileiros. Fomos

Organizao Panamericana da Sade e conseguimos o apoio da entidade para um programa contra a dengue, que abrangesse a Amrica do Sul, alm da Amrica Central e da Amrica do Norte, que tambm comearam a ter problemas com a doena. Levada ao Presidente da Repblica e a seu Ministrio, a proposta transformou-se em projeto de governo. Criou-se, por decreto, a Comisso Executiva Nacional de Erradicao da Dengue. A proposta previa, para maro de 97, o lanamento de uma campanha nacional que iria ser deflagrada no mesmo dia nos cerca de 2.400 municpios, onde havia registros da presena do mosquito transmissor. Prevamos uma verdadeira operao de guerra ao inseto, para evitar a anunciada, e concretizada, volta da epidemia. J estamos em 98, e a

campanha que deveria estender-se por trs anos resumiu-se a uma atuao pontual. Esperava-se a ocorrncia e casos nos municpios para, s ento, socorr-los, ao invs de se partir para a erradicao total do mosquito. O programa previa gastos da ordem de R$ 4 bilhes, significativa parte dos quais deveria provir da CPMF (p.58). Polticas especficas Algumas polticas especficas encaminhadas durante essa gesto merecem uma seo a parte, especialmente, porque ilustram muito bem as opes do Executivo na conduo da poltica de sade, como o caso da AIDS e do Planejamento Familiar. O ano de 1996 foi bastante atpico no que diz respeito s leis aprovadas no Legislativo, especialmente, porque foram leis com forte posicionamento social, como a de medicamentos para os portadores do HIV e doentes de AIDS e a de planejamento familiar.

237

A Comisso Tcnica do CNS elabora proposta e aprova o Plano do MS - ver resolues 160 e 165 de 1995 e 182 de 1996.

216

No caso da lei de planejamento familiar, a tramitao vinha de longa data desde 1991, com a solicitao de uma CPI para averiguar a esterilizao em massa de mulheres. A CPI foi instalada e apresentou como produto final uma proposta de regulao da poltica de planejamento familiar. presidencial que foi Essa lei teve uma tramitao demorada, sofreu um veto pelo Congresso, afirmando uma posio no

derrubado

encaminhamento dessa poltica. No Executivo no foi uma lei que se implementou na sua totalidade, restringindo-se bem mais a regular o processo de esterilizao e bem menos a construir uma poltica ampliada de planejamento familiar. O Ministro Jatene foi criticado em Plenrio justamente por essa postura, acusado de incentivar a esterilizao nos servios ao invs de investir no planejamento. Esse processo poltico j se instalava antes mesmo de 91, desde a implantao do PAISM em 1986, arrastou-se na ANC no interior da Comisso da Famlia e s alcanou maior espao no debate poltico aps o processo de negociao das bases da reforma sanitria. O

movimento das mulheres foi o principal grupo de presso nesse contexto, gerou documentos e acompanhou todo o debate. Foi nesse contexto que ela foi possvel de ser regulamentada e apesar da idia de planejamento familiar era de fato uma lei contra a esterilizao em massa de mulheres e isso passou a ser bem regulado pelo Executivo Sade. A lei dos medicamentos para AIDS nasceu no Executivo Sade em estreita articulao com o movimento social. Nesse perodo, j se avanava na poltica de DST/AIDS por conta dos incentivos do projeto AIDS I, com financiamento do BIRD e dos recursos (no poucos) do MS para assistncia a esse grupo. Mesmo antes da Lei sobre medicamentos para a AIDS uma portaria j orientava e organizava o acesso distribuio destes medicamentos especficos em todo pas. (PT 21 de 21/03/1995). Alm de toda base institucional j formada no Ministrio desde 1991 com regimento de pesquisa, hospitais para atendimento, suporte na SAS para o projeto e outros j vistos, a lei vinha afirmar a poltica do MS nessa rea e garantir o direito integral aos portadores do vrus e doentes da AIDS. Esse foi o nico projeto de lei que constituiu uma base de sustentao no decorrer dos anos no Executivo, destacando-se dos demais. A tramitao no Congresso do Projeto tambm foi bastante gil (um pouco mais de quatro meses), tendo sido implementada em carter de urgncia.

217

E por que essa poltica especfica foi aprimorada frente s demais? As razes apresentadas no captulo anterior tambm se adequam bem aqui. A poltica da AIDS tem um forte apelo social (atinge a todas as classes e grupos sociais), conta com um movimento social de base articulado nacional (tendo no Conselho Nacional de Sade um ator de grande expresso) e internacionalmente, encontrando na situao brasileira um Executivo disposto a garantir o direito integral sade para esse grupo. No que esse mesmo Executivo no esteja disposto a garantir para os demais, no entanto, as prioridades parecem ter se definido pela capacidade de barganha e presso dos grupos associado a mecanismos de captao dos recursos, que no caso se implementaram via convnio com o Banco Mundial. No se atendeu s solicitaes de ajuste na poltica e se configurou na segunda metade da dcada de 90 como uma poltica especfica de grande poder poltico na gesto Serra. Um novo cenrio para a sade e o Executivo Presidncia mais atuante Os ltimos meses da gesto Jatene foram de grande desgaste poltico com a cpula do Governo, tanto, pela negociao da NOB96, quanto, pela aprovao da CPMF e ainda pela aprovao da lei de medicamentos para a AIDS. O Governo dava sinais de que no mais apoiava incondicionalmente as aes do Ministrio e tornava-se cada vez mais explcito o projeto poltico-econmico traado pelo Governo FHC, de ajuste e corte neoliberal (Fiori, 1997) em franca coliso com o projeto de reforma do setor sade e de configurao de uma poltica de proteo social. A sada de Jatene em novembro de 1996 refletia esse novo cenrio. Principais argumentos do captulo Trs grandes questes se apresentam na anlise do processo poltico nesse perodo: (1) O Executivo Sade constituiu-se como um Executivo tcnico, definiu diretrizes e procedimentos que visavam a construo de uma base institucional nas trs esferas de governo de modo a possibilitar um maior planejamento, controle e avaliao das polticas a

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serem implementadas.

O Ministro Jatene 238 foi a principal expresso dessa imagem

utilizando-se no debate poltico de argumentos tcnicos para fundamentar suas propostas, o que ocorreu desde a defesa de mais recursos para a sade at a poltica de medicamentos para a AIDS; (2) O Executivo Presidncia durante todo o perodo no concretizou o apoio necessrio para o desenvolvimento das polticas propostas pelo Executivo Sade, ao contrrio, o processo de negociao das principais propostas NOB96, reviso da tabela, financiamento e algumas polticas especficas foi marcado pelo conflito e uma insistente cobrana da Presidncia na racionalizao e uso eficiente dos recursos; (3) Na relao Executivo-Legislativo se estabeleceu uma parceria tendo o Conselho Nacional de Sade efetuado um papel importante na intermediao do debate. O Executivo atuou mais diretamente no apoio a polticas especficas como resposta s demandas dos movimentos sociais e tambm que encontravam um forte apelo tcnico.

238

A afirmao da postura tcnica era enunciada pelo prprio Ministro e criticada por alguns afeitos ao debate. Carvalho (2002) retoma o posicionamento do Ministro Jatene frente s discusses da Reforma Constitucional em 1995 quando havia uma proposta de mudana no texto constitucional da sade.

219

CAPTULO 9 - NOVAMENTE O EXECUTIVO PRESIDNCIA A SADE COMO VITRINE DA POLTICA (1997-2002)

O atendimento sade direito de todos, e o nosso papel prover as condies para garantir esse direito, independentemente da condio social de cada um. nesse contexto que situo, na linha de pensamento do Presidente Fernando Henrique, princpios e idias que nortearo a ao do Ministrio da Sade. correta a orientao constitucional que consagra a universalidade do atendimento sade. Atendimento a toda a populao e atendimento que deve ser integral , unindo a ateno preventiva e a curativa. preciso garantir que todas as pessoas que no disponham de informao e de dinheiro tenham acesso a esse direito. No podemos entrar no sculo XXI sem cumpri-lo de forma decente. (Serra, 1998 - grifos nossos).

Neste captulo analisaremos a estratgia poltica do governo FHC de constituir na poltica nacional de sade, a partir de 1997, uma poltica de visibilidade 239 , recompondo a proposta de reforma do setor sade no bojo da reforma administrativa do Estado e utilizando como argumentos os princpios do SUS. A estratgia tornou-se ainda mais evidente com a entrada de Jos Serra no Ministrio da Sade no ano de 1998 e a inteno de faz-lo candidato Presidncia da Repblica nas eleies de 2002. Associada discusso da reforma administrativa estava a questo da Reforma do Estado e as propostas especficas para a sade defendidas pelo Ministrio da Reforma (MARE240 ), divulgadas desde 1995. De fato, as mudanas implementadas na sade no perodo 1997-2002 no lograram alcanar a proposta de reforma administrativa proposta pelo MARE, mas, incorporaram algumas de suas idias deixando heranas para o processo poltico democrtico que se efetivava neste setor, especialmente, no que diz

239

Na Campanha Presidencial de 1994 o candidato FHC apresentou 5 eixos prioritrios para desenvolvimento durante a gesto de Governo, dentre eles a Sade. O ano de 1997 foi enunciado como o ano da sade. Donde se depreende teria maior investimento, seno financeiro, poltico. 240 A reforma da administrao pblica era uma prioridade para o Governo desde o incio da gesto FHC quando se constituiu o MARE e se instituiu a Cmara de Reforma do Estado, presidida pelo Ministro-Chefe da Casa Civil, Clvis Carvalho, e composta por diversos membros, dentre eles o Ministro Bresser Pereira (MARE) e o Ministro Jos Serra (nesta poca no Ministrio do Planejamento e Oramento).

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respeito transparncia decisria, relao intergestores e integrao das polticas intrasetoriais, reafirmando uma face concentradora de poder no Executivo Sade, numa aliana mais estreita com o Executivo Presidncia. Em outra perspectiva, os avanos obtidos no setor sade durante o perodo 1997-2002 foram a expresso de um arcabouo institucional e social, sustentado por um Executivo Sade comprometido com os princpios constitucionais e os ideais da reforma sanitria, no to articulado ao projeto poltico de Estado para a sade desenhado pelo Executivo Presidncia. O Executivo Presidncia encontrou nesses anos um Executivo Sade muito mais fortalecido do que no incio da dcada de 90, atuante na tecnoburocracia do Ministrio e, principalmente, disposto a dar continuidade a um projeto claro de operacionalizao da reforma, com um diagnstico concreto de suas mazelas e das possveis alternativas a serem tomadas, com forte respaldo tcnico e compromisso no desenho de estratgias custoefetivas, racionais como garantidoras dos princpios constitucionais. Esse grupo foi o que deu encaminhamento operacionalizao da NOB96 e definiu a estratgia da regionalizao com vistas ampliao do acesso (na ateno bsica, na mdia e alta complexidade), tal como desenhado na NOAS 2001 (e reafirmado na NOAS 2002). As polticas definidas por esse Executivo Sade foram capturadas num cenrio de poucas possibilidades, tanto no que diz respeito ao suporte poltico-institucional para as aes desenhadas quanto na garantia de recursos que dessem sustentabilidade aos projetos. As polticas priorizadas precisavam estar, de alguma forma, atreladas ao projeto maior do Executivo Presidncia, o que significou a composio de polticas muito mais sob a tica da expresso poltica do que da necessidade de sade. Nesse sentido, as polticas

implementadas, no ritmo vertical e campanhista, contriburam na composio de uma imagem positiva da gesto Serra, principalmente as que tiveram forte impacto na melhora efetiva da populao, garantindo o acesso a determinados servios, como foi o caso das aes propostas nos mutires de cirurgias eletivas (catarata, varizes, prstata, retinopatia diabtica) ou nas campanhas nacionais para o controle ou combate a algumas doenas (cncer de colo uterino, hipertenso e diabetes). A estratgia reforou da mesma forma a tendncia para o desenho de mltiplas polticas contribuindo para a fragmentao excessiva

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do sistema e um difcil acompanhamento, seja do gestor, seja dos legisladores, juristas, conselheiros ou da populao, na execuo das polticas e no desenvolvimento do direito universal e integral sade. Assim, o Executivo Presidncia incorporado numa parte do Executivo Sade, aquele que definia a direcionalidade das polticas - mais precisamente o Ministro da Sade Jos Serra, o Secretrio Executivo - Barjas Negri e o Chefe de Gabinete do Ministro Otvio Mercadante -, intermediou as propostas a partir do forte argumento, tcnico, da sustentabilidade financeira e do poder poltico e social que carregavam, alcanando um status tanto no cenrio brasileiro como no internacional. Nessa linha, colheu tambm os frutos da lei de medicamentos para a AIDS (aprovada em 1996) e aprovou a lei dos genricos (1999). Alm disso, o Executivo Sade associado ao Executivo Presidncia avanou na complementao jurdico-institucional de pontos em aberto desde a CF88241 , na questo dos Planos Privados de Sade (1998) e do Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria (1999), propondo ainda a criao das Agncias reguladoras autnomas (ANS e ANVISA) numa estratgia maior do Executivo Presidncia na regulao dos mercados em geral242 . Tal estratgia introduziu no debate do setor sade uma mudana de foco: da questo do direito sade para a do direito do consumidor, o que, por um lado, enfraqueceu o processo de construo de uma cultura do direito e uma postura pr-ativa da populao na cobrana e no controle de um Estado cumpridor de suas leis 243 ; por outro lado, possibilitou ao cidado um canal direto para a mediao de suas demandas e/ou necessidades, num

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Havia tambm o interesse dos reformistas nessa regulamentao, mas, estes ainda no haviam conseguido at o momento definir a legislao. No caso dos planos, o debate era intenso e esteve presente no CNS e na tecnoburocracia anos antes da aprovao da lei. No caso da vigilncia sanitria, havia um conjunto de leis que regulavam aspectos da rea mas nenhuma definio mais abrangente. 242 Foi criado nesse perodo as agncias de regulao de energia, telecomunicaes, petrleo, respectivamente: ANAEL, ANATEL, ANP, ANA. Diferem, contudo, em relao natureza das aes regulatrias. As agncias dos setores de comunicao e energia voltaram-se formao e diversificao dos mercados, enquanto que as da sade surgiram a partir da expectativa de constituio de mecanismos estatais de fiscalizao e controle de preos mais potentes . (Bahia, 2001: 338). 243 No se resumia possibilidade de recorrer justia numa situao abusiva, mas, na conformao de um processo decisrio democrtico que favoreceria a priori o cidado, ou seja, antes que a situao de abuso se conformasse. A proposta de constituio dos Conselhos de Sade era justamente com o objetivo de criar um canal permanente de dilogo entre gestores, prestadores, profissionais e usurios possibilitando o efetivo controle sobre as aes desenvolvidas pelo Estado, garantindo o direito firmado legalmente.

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cenrio de grande abuso das seguradoras e planos de sade e indstrias de insumos 244 , determinando a constituio de mecanismos legais para a exigncia de seus direitos 245 . Outra conseqncia de todo o processo foi a incorporao de uma lgica de mercado que segmentou a discusso a respeito da regulao do setor sade, tendo o setor privado uma independncia e autonomia frente ao rgo de regulao pblico o MS. No caso dos Planos de Sade a constituio de uma agncia autnoma significou a definio de princpios prprios/particulares para esse setor que no se assemelhavam em nada aos princpios enunciados no SUS, ao contrrio, a regulamentao ainda persiste na atualidade com muitas incoerncias e injustias que penalizam o consumidor desses servios, mais do que isso prejudicam a sade dos associados. O MS se posiciona frente a esses problemas delegando ANS o poder de deciso, mas a Agncia falha nesse processo 246 e a sada dos associados recorrer ao Ministrio Pblico e Justia, na lgica do direito do consumidor e no do direito sade do direito individual e no do direito coletivo. Ou seja, a omisso do MS nesse processo, em primeiro lugar, e a

fragilidade/comprometimento poltico-institucional da ANS, em segundo lugar, refora um mercado voraz e pouco preocupado com a sade de seus associados, deixando-os sorte, e compondo, de fato, um mercado desregulado. No mnimo incoerente quando se afirma na Constituio que a sade direito de todos e dever do Estado. No caso da ANVISA, a autonomia decisria e a agilidade administrativa do rgo so avaliadas como pontos positivos no processo de regulao dessa rea. As crticas que se apresentam so com relao incipiente construo de uma poltica integrada e sistmica federal, estadual e municipal - com um projeto de desenvolvimento explcito para o Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria (SNVS) (Lucchese, 2001). A capacidade de uma Agncia federal regular essa rea em todo o territrio nacional pequena e o que se avanou na construo dos sistemas de vigilncia estadual e municipal insuficiente possibilitando que

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O cenrio era de total laissez-faire. No caso dos planos: mudana nos valores de mensalidades, restrio do atendimento, cobranas indevidas etc. (Bahia, 2001a). Na rea de insumos: total descontrole do mercado produtivo, aprovao de produtos sem a devida anlise tcnica, medicamentos falsificados ou adulterados, empresas produtoras ou atacadistas clandestinas ou fraudulentas e outros procedimentos indevidos (Lucchese, 2001). 245 O cdigo de defesa do consumidor foi o principal ganho nesse sentido. 246 So muitos os lobbies e o poder de presso deles grande, seja no Congresso, seja diretamente na Agncia. Para lidar com os lobbies e regular um mercado to corporativo e economicamente forte preciso uma postura contundente do rgo pblico, e a Agncia no cumpre esse papel, ao contrrio, ela est fragilizada nesse processo.

223

persista uma situao de descontrole sobre a rea. Por outro lado, a prpria ANVISA reproduz uma forma de regulao que favorece a manuteno dos benefcios do capital privado em detrimento do interesse pblicos, especialmente pela falta de vontade poltica e de investimento na criao de normas e regras que avancem na definio de parmetros e protocolos clnicos. A desarticulao da vigilncia sanitria da poltica de assistncia nos ltimos anos apenas reforou uma poltica de uso indiscriminado dos recursos tecnolgicos, insumos e servios, gerou demanda, sobrecarregou o oramento pblico em sade e no produziu necessariamente sade, muito menos combateu as doenas. 1997 O Ano da Sade A sada de Jatene do MS, no ano de 1996, denotava uma mudana a ser implementada na conduo da poltica nacional de sade no governo FHC. A indicao do mdico Carlos Csar Albuquerque para assumir o cargo parecia uma estratgia para a manuteno de um mdico, no poltico, e principalmente tcnico, na conduo da pasta, num perfil correspondente ao de Jatene mas sem a trajetria tcnico-institucional deste no debate da reforma da sade 247 . Nesse ano compunha-se uma equipe ministerial de primeiro escalo que daria um tom mais afinado s teses econmicas do projeto de Governo. A Secretaria Executiva foi designada a Barjas Negri, um economista da confiana do Presidente e que tinha a misso de constituir uma racionalidade econmica para o setor, usando os mesmos argumentos j conhecidos e tambm incorporados pelos reformistas: combater fraudes, evitar o desperdcio e garantir polticas custo-efetivas (mas talvez agora levadas ao extremo da ao). Assim, compunha-se a associao mais direta entre o Executivo Presidncia e o Executivo Sade nesse ano. Uma relao que viria se estreitar ainda mais nos prximos anos, com a entrada de Serra em 1998 (era como se ocorresse um prembulo para a gesto deste). O interesse do Governo na sade no era necessariamente para a definio de uma poltica de conteno de custos e ajuste econmico, o interesse maior era constituir na sade um espao privilegiado de atuao poltica, um modelo de gesto (talvez porque

247

Como o prprio Jatene relatou na X Conferncia de Sade, aquela era a quarta Conferncia da qual participava.

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achassem que seria mais fcil implementar pelo tanto que j havia avanado), uma vitrine da poltica de Governo. Na posse do Ministro Albuquerque, o Presidente FHC explicitava sua inteno de que o ano de 1997 fosse o ano da sade, com uma grande reforma administrativa do SUS, deixando indicaes do projeto poltico para o setor. Resumindo a fala de FHC, Bresser Pereira (1997) retoma os princpios dessa reforma: Esta reforma implica na efetiva municipalizao da sade pblica atravs do fortalecimento do sistema de atendimento bsico municipal, que ser a porta de entrada obrigatria na rede hospitalar, e da transferncia para os municpios do controle dos servios prestados pelos hospitais e ambulatrios especializados. Para isto, a estratgia consiste em distribuir aos municpios os recursos da Unio disponveis para a sade na proporo do seu nmero de habitantes, ao invs de distribu-los na proporo dos leitos hospitalares existentes no municpio, como hoje ocorre. Dessa forma ser possvel s autoridades de sade locais e a seus respectivos conselhos municipais de sade assumirem a responsabilidade da sade de seus muncipes. O controle ser realizado a partir da demanda, representada pelas autoridades municipais, e no pela oferta constituda pelos hospitais (p.22 grifos nossos). Em documentos do Ministrio a estratgia da municipalizao foi afirmada municipalizar prioridade. o melhor meio para modificar radicalmente a qualidade do atendimento de sade (MS/Brasil, 1998: p.3)248 e a prioridade para as aes de promoo da sade e de preveno das doenas enfatizadas, tendo como medidas a constituio do Piso da Ateno Bsica (PAB) e o estmulo a implantao dos Programas de Sade da Famlia e Agentes Comunitrios (PSF/PACS) e os Consrcios Intermunicipais porque contribuem efetivamente para a mudana do modelo de assistncia sade no Brasil (idem: p.3).

248

Os estados retornam a uma posio secundria no debate. A municipalizao tinha um forte argumento neoliberal.

225

Enfim, nenhuma das propostas apresentadas pareciam colidir com as propostas desenhadas e divulgadas em documentos oficiais da gesto anterior, ou do que havia sido estabelecido com a NOB 96. As mudanas foram de fato incrementais e, especialmente, na forma/lgica proposta para algumas estratgias desenhadas, como o PAB . Essas mudanas em alguns aspectos foram bastante nocivas ao processo de operacionalizao do SUS nos seus princpios fundamentais, no que pese a integralidade e a eqidade. A base da Reforma Administrativa estava fundada numa proposta elaborada pelo MARE e j bastante combatida pelo Executivo Sade na gesto Jatene, no momento de elaborao da NOB96 249 . Com o incio da nova gesto havia novamente um espao aberto para a discusso da proposta MARE e um grande temor dos grupos reformistas da sade (incluso aqueles inseridos na tecnoburocracia do Executivo Sade) da implantao da reforma administrativa nos termos propostos pelo MARE. Uma resoluo do Conselho Nacional de Sade, apresentada nos primeiros dias da nova gesto Ministerial (RS 207 de 27/01/97), expressou bem o momento numa solicitao ao Governo Federal que no adote [adotasse] nenhuma proposta de mudana (Reforma Administrativa) sem o prvio debate no CNS e na sociedade, suspendendo a aplicao da proposta de reforma na sade para que o CNS, no uso de suas atribuies legais e no prazo de 180 dias, se pronuncie a respeito (CNS, RS 207/1997). A Reforma Administrativa da Sade proposta pelo MARE Bresser Pereira (1997) relata uma parceria entre o MS, CNS e o MARE na composio da proposta da NOB96, o que estaria expresso na estratgia do Piso de Atendimento Bsico (PAB). Na NOB96 a proposta de composio de um Piso Assistencial Bsico. Na regulamentao proposta a partir de 1997 a referncia Piso de Ateno Bsica. O

249

Levcovitz (1997) refere-se a esse momento como de convencimento do MARE acerca das propostas da sade: Durante vrios meses, tcnicos do MARE foram deslocados para acompanhar dirigentes do MS e assessores do Ministro da Sade, com o propsito de aprender tudo sobre o SUS. Estes tcnicos eram substitudos to logo a equipe do MS os convencia dos equvocos das propostas do MARE (p.224). J Bresser Pereira (1998) relata ter encontrado MS e no CNS um ambiente favorvel s propostas do MARE, associando a NOB 96 como um exemplo dessa parceria Depois de intensa colaborao entre os dois Ministrios, em que a participao do Secretrio Executivo Jos Carlos Seixas e do Secretrio de Assistncia Sade, Eduardo Levcovitz, foi decisiva, em novembro de 1996 foi assinada pelo Ministro Adib Jatene a NOB 96 (p.7).

226

que diferencia cada um dos termos est diretamente associado questo de nveis de complexidade. Na NOB original a inteno era inovar na discusso sobre o que deveria constar numa assistncia bsica populao, independente de estar ou no no rol de procedimentos previstos na ateno bsica ou primria (apesar destes termos serem diferentes), ou seja, rompia-se com a lgica piramidal dos trs nveis de complexidade e previa-se o uso de tecnologias de acordo com o que se estabeleceria de piso assistencial bsico. Quando a proposta passou a ser associada a atendimento bsico ou ateno bsica, houve uma inteno explcita de se tomar como ponto de partida o que j est tradicionalmente definido nesse nvel de ateno, restringindo o conjunto de procedimentos a serem cobertos . Nesse sentido, o objetivo da estratgia de composio de um Piso de Atendimento Bsico era a permisso de que os municpios e os Conselhos Municipais de Sade montassem um sistema de entrada e triagem, para encaminhamento dos pacientes aos hospitais, e credenciassem de forma competitiva os hospitais e ambulatrios especializados do prprio municpio, bem como os dos municpios vizinhos (Bresser Pereira, 1997: p.7 grifos nossos). A Reforma administrativa proposta pelo MARE trazia como objetivo garantir um melhor atendimento ao cidado atravs de um controle mais adequado do sistema, visando possibilitar menores custos e melhor qualidade dos servios pagos pelo Estado (idem: p.8). Dentre os pressupostos da reforma administrativa a nfase estava na idia da competio administrada, que segundo Bresser era um mecanismo utilizado com sucesso no Sistema Ingls. Para isso, propunha uma separao operacional entre o Subsistema de Entrada e Controle para soluo de problemas mais simples em nvel do indivduo e da famlia -, e o Subsistema de Referncia Ambulatorial e Hospitalar, o que permitiria o surgimento de um mecanismo de competio administrada altamente saudvel, envolvendo Entrada e Controle entre si (competio pela qualidade, resolubilidade, efetividade, integralidade e continuidade) e entre ambulatrios e hospitais de referncia (competio pela qualidade, reduo de custos e desempenho entre outros) (idem: p.11).

227

O Subsistema de Referncia atenderia os pacientes cujos problemas no tivessem sido resolvidos no nvel do Subsistema de Entrada e Controle. Esse ltimo permitiria uma melhor qualidade do atendimento, como uma nova racionalidade da ao mdica, combatendo o desperdcio, o abuso de procedimentos de alto custo e o combate s fraudes (idem: p.14) A Reforma proposta pelo MARE e incorporada pelo novo Ministrio, a partir de 1997, envolvia uma proposta de reforma administrativa na rea da compra ou demanda de servios hospitalares e ambulatoriais, numa releitura (segundo a proposta uma nova vida e fora aos propsitos dos princpios) dos princpios da descentralizao, integralidade, eqidade e eficincia do SUS. Com o intuito explcito de no abranger todo o SUS mas uma das partes fundamentais do mesmo e certamente a mais cara -: a assistncia ambulatorial e hospitalar (idem: p.14). A estratgia como um todo da reforma resumia-se em trs propostas: Proposta 1 constituir um processo decisivo e rpido de descentralizao, com nfase na municipalizao; Proposta 2 montar um Sistema de Atendimento de Sade integrado, hierarquizado e regionalizado, a partir da base municipal. O Sistema seria subdividido num Subsistema de Entrada e Controle (unidades ou postos de sade municipais e/ou mdicos de sade da famlia) e num Subsistema de Referncia Ambulatorial e Hospitalar (ambulatrios e hospitais credenciados, que podero ser estatais, pblicos no estatais (filantrpicos) ou privados e que podero estar dentro ou fora do municpio); Proposta 3 constituir um Sistema de Informaes Gerenciais em Sade, possibilitando um maior controle e avaliao dos servios prestados. O carro-chefe de toda estratgia era a proposta 2, de constituio dos dois Subsistemas, onde o Subsistema de Entrada e Controle seria o norteador da poltica. A idia consistia em: o MS definiria as diretrizes e contedos mnimos do Subsistema de Entrada e Controle e submeteria aos Conselhos (CONASS, CONASEMS e CNS) a proposta. A partir da se estabeleceria um cronograma de implantao, com vistas a acelerar a municipalizao. Os recursos para instalao e manuteno desse subsistema deveriam ser oriundos dos Tesouros municipais e os recursos federais e estaduais seriam destinados educao continuada, investimentos e remunerao adicional por desempenho, de acordo com

228

avaliaes de indicadores epidemiolgicos, sanitrios e gerenciais (como, por ex: reduo da mortalidade infantil). Os municpios organizariam o Subsistema de Entrada e Controle de acordo com a base populacional e geogrfica, definida segundo as diretrizes gerais do MS e ajustada s especificidades regionais e estaduais. A proposta era de adscrio da clientela s unidades locais e aos mdicos de sade da famlia, vinculados Prefeitura. O acesso aos

ambulatrios e hospitais deveria se dar pelo encaminhamento de um mdico desse subsistema de Entrada e os instrumentos de encaminhamento eram os formulrios de atendimento ambulatorial e as AIHs. As AIHs seriam distribudas s SES e SMS de acordo com o nmero de residentes no estado/municpio e o perfil epidemiolgico local. O papel dos estados seria de orientao e controle dos dois subsistemas. O Subsistema de Referncia Hospitalar proporcionaria um ambiente de competio entre os hospitais, j que no estariam relacionados ao Subsistema de Entrada. E o

Subsistema de Entrada credenciaria e contrataria servios dos hospitais estatais, que mesmo tendo preferncia frente aos demais, competiriam em condies de igualdade nos termos de qualidade e custo dos servios, com os hospitais pblicos no estatais e mesmo com os hospitais privados. Assim, a assistncia bsica definia-se como a estratgia mestra dessa proposta e os hospitais e ambulatrios estariam submetidos a uma nova lgica concorrencial do mercado . E Bresser justificava sua proposta dessa forma: Observe-se que esta proposta de reforma no se concentra no fomento da oferta de servios de sade, por meio da construo e equipamento de novos hospitais e ambulatrios pblicos ao nvel do Subsistema de Referncia Ambulatorial e Hospitalar. Em contrapartida sero necessrios

substanciais investimentos estatais em postos ou unidades de sade do Subsistema de Entrada e Controle de cada municpio. Isto no significa que construir e equipar hospitais pblicos no seja importante; simplesmente no prioritria no momento (idem: p.19). Os hospitais estatais deveriam, em princpio, serem transformados em organizaes sociais entidades pblicas no-estatais de direito privado com autorizao legislativa 229

para celebrar contratos de gesto com o poder executivo e assim participar do oramento federal, estadual ou municipal (idem: p.19/20). A proposta de constituio de organizaes sociais circulou amplamente no ano de 1997 com algumas iniciativas frustadas e muita crtica pelos diversos grupos da sade 250 . Da mesma forma a proposta de competio administrada encontrou barreiras nos grupos atentos reforma, revertendo em propostas que exigiam a qualificao dos gestores e a efetiva regulamentao da poltica proposta na NOB96 para os municpios e estados gerirem o sistema. Gilson Cantarino, em debate no V Congresso de Sade Coletiva da Abrasco (1997), acusava o Ministrio da Sade de falhar na regulamentao da poltica para a efetiva implementao da proposta: faltam definies essenciais do prprio Ministrio, para que os gestores municipais se habilitem a gerenciar a sade. As indefinies engessam a ao dos gestores municipais, emperram a descentralizao e em conseqncia atrasam a implantao definitiva do SUS (Radis, 1997: p.18) A proposta do MARE foi desqualificada no V Congresso O Plano Diretor proposto pelo Ministrio da Administrao e Reforma do Estado (MARE) parece desconhecer totalmente a Reforma da Sade, em curso h cerca de 15 anos e que teve na Constituio de 88 a confirmao de que a sade deve ser vista como uma poltica social mais ampla e que envolve outras reas. A anlise do PDRAE revela que o Governo est tendo uma viso reduzida da crise na sade, sem um enfoque sistmico para estabelecer estratgias de mudana do modelo assistencial (Radis, 1997: p.31). Todo debate nesses anos possibilitou uma resistncia s propostas do MARE mas foram incorporadas algumas idias na discusso sobre a operacionalizao da reforma, por exemplo, no que concerne nfase no que foi denominado Subsistema de Entrada e Controle (um paralelo com a ateno bsica), contratao de servios ambulatoriais e hospitalares e os mecanismos de introduo de uma lgica mais

250

O Executivo encaminhou para o Congresso uma medida provisria no ano de 1997 (MP 1591/97) regulamentando o modelo das organizaes sociais. A medida foi aprovada e republicada durante todo o ano at ser transformada em lei em 1998 (lei 9637/98).

230

competitiva nesse mercado.

As experincias de novas modalidades de gesto e

contratao de servios comearam a ser testadas no cenrio do SUS 251 . Sobre as mudanas O ano de 1997 no representou o ano da sade, no avano do projeto SUS, mas, foi o ano da sade na forma de reorganizao do cenrio poltico-institucional para a conduo da reforma. A partir de 1998, foram constitudas as bases para a

organizao de uma poltica racional-econmica. Comeando pela mudana da estrutura ministerial, com o decreto 2284 de 24/07/1997 e um quantitativo expressivo de portarias252 reorganizando as Secretarias e suas funes. O decreto afirmou uma conduo das polticas de ateno sade de carter mais fragmentado, apesar de enunciar a mudana como uma estratgia para maior articulao. Instituiu a Secretaria de Polticas de Sade (SPS), responsvel por coordenar as aes de formulao da poltica de sade e de sua avaliao no mbito do SUS e a Secretaria de Projetos Especiais de Sade (SPES), com o intuito de promover a articulao intersetorial na esfera federal e coordenar a execuo de planos, programas e projetos especiais de sade. Essas Secretarias passavam a incorporar as aes que teriam um carter mais estratgico e prioritrio no Ministrio, mantendo-se ainda a SAS nessa estrutura (Ver na Figura 2 a estrutura do MS no ano de 1997). Na conduo da poltica duas caractersticas foram marcantes nesse ano. A primeira no encaminhamento da NOB96 e a segunda na definio de algumas polticas em reas especficas com o recurso a estratgias de carter vertical (ao estilo campanhista).

251

Ver: Machado (1999) para uma reviso das novas modalidades de gerncia adotadas em hospitais do municpio do Rio de Janeiro e uma discusso mais geral dessas propostas no bojo da Reforma do Estado; o artigo de Ribeiro, Costa e Silva (2001) com dados da pesquisa Reforma do Estado e Setor Sade em parceria da ENSP (FIOCRUZ), NEPP (UNICAMP) e UFPE, analisando a flexibilizao da gesto pblica e a inovao organizacional nos hospitais estatais dos nveis de governo federal, estadual e municipal das Regies Metropolitanas do Rio de Janeiro e So Paulo. 252 GM 128 (21/02), com a subordinao da assessoria tcnica do GM Subsecretaria de Planejamento e Oramento; GM 721 de 23/05, com a subordinao da assessoria tcnica gerencial do GM SPS e Avaliao; GM 741 de 23/05, definindo competncias para a SPES; GM 750 de 06/06, com a subordinao da Coordenao Geral de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico da Secretaria de Vigilncia Sanitria SPS e de Avaliao; GM 822 de 25/06, determinado que ficam subordinadas SE a unidade de gerncia do REFORSUS e a gerncia geral do Projeto Nordeste; GM 983 de 17/07, que atribui competncias SPS e Avaliao; e GM 1047 de 01/08, que dispe que as aes de educao e sade passem a ser coordenadas pelo Comit de Educao em Sade.

231

Figura 2 - ESTRUTURA REGIMENTAL DO MINISTRIO DA SADE DECRETO 2284/1997

MINISTRIO DA SADE

rgo de Assistncia Direta e Imediata ao Ministro: Gabinete Secretaria Executiva

rgos setoriais: Consultoria jurdica Secretaria Geral de Administrao Secretaria de Controle Interno

rgos especficos:

rgo Colegiado:

Entidades vinculadas:

Secretaria de Vigilncia Sanitria

Conselho Nacional de Sade

Autarquias: INAN

Secretaria de Assistncia Sade Secretaria de Polticas de Sade e Avaliao

Fundaes pblicas: FIOCRUZ Pioneiras Sociais FNS - DATASUS

Secretaria de Projetos Especiais de Sade

Sociedades de economia mista: Hospital Nossa Sra. da Conceio Hospital Fmina Hospital Cristo Redentor

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Primeiros passos na operacionalizao da NOB96 Com relao NOB96, trs portarias foram responsveis pelo encaminhamento da poltica nesse ano: A instruo normativa IN n1 de 15/05/97, regulamentando os contedos, instrumentos e fluxos do processo de habilitao dos municpios segundo a NOB96. As portarias GM 1882 e 1893, ambas de 18/12/1997, com alteraes acerca do PAB e sua composio, sobre os valores financeiros a serem praticados para pagamento dos procedimentos ambulatoriais do grupo assistncia bsica. A portaria GM 1882 que estabeleceu o PAB e sua composio tornou sem efeito alguns itens da NOB96, tais como: 1 - o que define o PAB e o incentivo aos Programas de Sade da Famlia e Agentes Comunitrios (item 12.1.1 e 12.1.2); 2 - o que define o Piso Bsico de Vigilncia Sanitria (PBVS) (13.1.1); 3 - o que estabelece as prerrogativas, em todas as condies de gesto (de estados e municpios), no que tange a transferncia, regular e automtica, dos recursos correspondentes ao PBVS (15.1.3b, 15.2.3c, 16.3.3b, 16.4.3c); 4 - o que determina os instrumentos para comprovao do cumprimento dos requisitos para habilitao ao conjunto das condies de gesto de estados e municpios (17.5); 5 - o que autoriza a CIB a estabelecer fatores diferenciados de ajuste para os municpios habilitados que apresentam gastos per capita em aes de ateno bsica superiores ao valor per capita nacional nico (17.12); 6 - o que estabelece que o valor per capita nacional nico aplicado a todos os municpios, habilitados ou no nos termos da NOB e que nos municpios no habilitados, o valor do PAB limitado ao montante do valor per capita nacional multiplicado pela populao e pago por produo de servio (17.13). Com a nulidade desses itens ficava em aberto o acordo em torno: da definio do PAB e dos incentivos aos Programas de SF e ACS; da definio do PBVS e dos recursos regulares e automticos para essa rea; dos instrumentos para habilitao; da autonomia da 233

CIB para avaliar casos que apresentassem gastos per capita em valores superiores ao piso; e do que estabelece valor per capita nacional nico para os municpios. Nessa ao do Executivo apresentavam-se trs ordens de problemas: 1 o destino a ser dado ao PAB como estratgia-mestre da poltica proposta; 2 a forma de articulao da poltica de assistncia sade com a de vigilncia sanitria; e 3 o espao decisrio dos demais gestores . Alm disso, deixava em aberto pontos fundamentais da poltica proposta originalmente possibilitando no ano de 1998 um novo acordo para esses itens 253 . Polticas especficas Quanto s polticas especficas de carter vertical definidas no ano de 1997, estas restringiram-se instituio de alguns programas/dias especficos para algumas doenas e conformando uma estratgia de constituio de uma poltica de visibilidade do MS e nfase no discurso preventivo, o que se intensificaria nos prximos anos com o diferencial de atuar em reas de demandas reprimidas alcanando um destaque ainda maior na poltica. S em 1997 foram quatro diferentes aes propostas nesse sentido: o Dia Nacional do

Diabetes (GM 391 de 04/04/97), o Dia Nacional de Luta do Paciente Reumtico (GM 1245 de 03/09/97), o Programa Sade na Escola (GM 1094 de 05/09/97) e o Dia Nacional de Preveno e combate surdez (GM 1661 de 07/11/97). Noutra vertente de polticas, bastante diferente da direo executiva do Ministrio (poltica vertical e de visibilidade nacional) mas no contraditria 254 , estabeleciam-se pelo Executivo Sade o encaminhamento das diretrizes propostas para algumas reas, como a DST/AIDS e a Sade da Mulher. Na poltica da AIDS se avanou na regulamentao para orientao do uso de medicamentos, num Guia de condutas teraputicas em HIV/AIDS (GM 874), em resposta legislao de 1996, que havia aprovado a distribuio gratuita de medicamentos.

253

O fato da NOB96 ter sido aprovada sem a definio de algumas diretrizes possibilitou inmeras modificaes no texto original, sem um pacto efetivo na CIT e CNS. 254 Tanto a Sade da Mulher como o Programa de DST/AIDS foram apresentados no documento de gesto do Ministro Carlos Albuquerque como aes prioritrias a serem desenvolvidas, tendo como nfase a preveno. Na rea de sade da mulher as principais aes elencadas foram: assistncia ao pr-natal, parto e ps-parto, planejamento familiar e combate ao cncer de colo do tero. No Programa de DST/AIDS: pr-natal para portadoras do vrus, distribuio de preservativos e controle da sfilis congnita.

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Na poltica de Sade da Mulher se avanou numa primeira regulamentao acerca da esterilizao cirrgica, com a incluso desse procedimento na tabela do SIH/SUS e da ficha de notificao compulsria para o controle das esterilizaes realizadas, em resposta tambm legislao aprovada em 1996 (lei 9263/96) que dispunha sobre o planejamento familiar tendo como principal questo a regulao da prtica de esterilizao no Brasil. Dois pontos no abordados no documento do Ministrio mas de fato encaminhados como poltica pelo Executivo 255 . A anlise da produo de documentos do Conselho Nacional de Sade e do Legislativo nesse ano do mais algumas pistas sobre o momento poltico da sade. A participao do Conselho Nacional de Sade No CNS as temticas abordadas demonstram uma grande mobilidade da discusso de sade nesse ano e a participao j ativa do Conselho na sua funo propositiva, especialmente. O Conselho inaugura o ano com uma resoluo que expressava o temor na forma de conduo da poltica com a entrada do novo Ministro e no bojo da discusso sobre a Reforma do Estado, solicitando respeito em relao ao Conselho e a seu papel legal na apreciao das propostas para o setor (RS 207 de 27/01/1997). Em relao s polticas especficas as temticas foram variadas: a normatizao e regulamentao dos casos de aborto legal, a normatizao para a realizao de pesquisas que envolvem seres humanos, a regulamentao dos planos de sade, a implementao da poltica de medicamentos genricos e a incluso de alternativas assistenciais na rea de sade mental. Todas questes que se apresentavam no debate h algum tempo e que nesse ano comeavam a se definir com encaminhamentos prprios. Nos anos seguintes quase todas as propostas j estariam incorporadas no bojo da poltica nacional.

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Nenhuma das aes consideradas prioritrias no documento ministerial. Vale tambm ressaltar que a traduo dessas portarias em aes concretas na assistncia pblica varivel. No caso dos medicamentos da AIDS a portaria avanou no estabelecimento de critrios para o uso de medicamentos e logrou sucesso na sua aplicao. No caso da portaria sobre a esterilizao cirrgica essa uma prtica ainda incipiente, so poucas as pessoas que conhecem a lei, poucos os servios que garantem o acesso ao procedimento e muitos os que ainda lucram com a prtica privada e no notificada dessa ao. So exemplos de casos que merecem estudos parte para o acompanhamento do processo poltico e das variveis que contam no momento de implementao.

235

No ano de 1997, a questo da regulamentao dos planos de sade surgia com mais intensidade e o Conselho se posicionou em protesto maneira como a direo do MS tratava a temtica (RS 238 de 05/06/1997). No Legislativo tramitava um projeto de lei desde agosto de 1993 e no Executivo, em 1994, havia se constitudo uma Comisso para propor a regulamentao, o que no se expressou em documentos. No ano de 1995, o CNS aprovava, com alteraes, o anteprojeto de lei do MS dispondo sobre o ressarcimento ao SUS pelos planos de sade. Na questo dos planos e em outras tantas, o Conselho exerceu um papel de interlocutor ativo com as propostas encaminhadas no Legislativo. Nesse sentido, esteve atento, no ano de 1997, proposta de regulamentao da profisso de agente comunitrio de sade e solicitou que o projeto de lei tivesse a tramitao suspensa at que se chegasse a um perfil desse profissional pelo MS e CIT e a aprovao do CNS. Assim, a regulamentao visaria atender a uma necessidade do MS e dos gestores estaduais e municipais e poderia ser melhor incorporada pelo sistema. Assim, na relao Executivo-Legislativo, o CNS tem exercido um importante papel de interlocutor/intermediador das propostas atuando em favor dos interesses do setor sade, seja dos gestores, prestadores de servio e profissionais de sade, seja da sociedade (a partir da representao dos usurios) frente a esse setor. Nessa

intermediao exerce um papel privilegiado na recepo de demandas. Essa intermediao falha quando o Executivo ou o Legislativo resolvem por outros meios definir suas propostas e no submet-las ao debate ampliado, como os decretos e medidas provisrias no caso do Executivo, as emendas parlamentares e os inmeros projetos de lei no caso do Legislativo. O Legislativo no ano da sade As leis e Resoluo Federal aprovadas nesse ano (as leis selecionadas e a resoluo foram aprovadas nos dois primeiros meses do ano) so ainda reflexo do processo poltico liderado nos anos anteriores, especialmente, da gesto Jatene: Autorizao de um novo crdito junto ao BIRD para o projeto REFORSUS (RSF 006 de 28/01/1997), o que possibilitaria a continuidade do projeto desenhado na gesto anterior, 236

de investimento na recuperao e adequao da capacidade operativa da rede do SUS, sob os aspectos gerencial e assistencial; Aprovao da lei sobre controle das infeces hospitalares (Lei 9431 de 06/01/97) e da lei sobre a retirada compulsria de rgos (Lei 9434 de 04/02/97), ambas de interesse do Executivo Sade. A tramitao de cada uma das leis esclarece um pouco mais o interesse do Executivo Sade (o reformista e no necessariamente o Presidncia) na aprovao das leis. A lei sobre controle das infeces hospitalares teve um processo longo, com um tempo de espera entre sua apresentao em 1991 para a volta da discusso em 1996, quando o Ministrio passou a dar uma nfase grande poltica de qualidade na assistncia, com aes incisivas no controle e avaliao dos servios prestados. Em 1993, o Ministrio j havia tomado como iniciativa a formao de uma Comisso Nacional de Controle da Infeco Hospitalar, indicando uma ateno com o tema. De outra forma, essa lei apresentava, com o processo de tramitao no legislativo, doze artigos, com os vetos presidenciais ficou com cinco artigos. A lei dispe sobre o que a proposta de controle da infeco hospitalar e sobre a necessidade de instituio de Comisses nos hospitais. A lei sobre a doao de rgos foi apresentada no ano de 1995, no contexto da gesto Jatene que demonstrou um interesse especfico com a questo. Trata-se de uma lei

negociada por um Executivo Sade, num primeiro momento, de argumento e base tcnica, que encontrou um embate maior com a sociedade, especialmente, aps sua aprovao. O longo tempo de tramitao reuniu tempo de parada nos anos de 95 para 96 e em 1996. A intermediao da gesto Albuquerque no processo foi a reviso de alguns aspectos da lei, como a questo da compulsoriedade. O recurso utilizado foi a edio de muitas MPs at a edio de uma outra lei substitutiva a essa. Foram ao todo: um decreto, trinta e trs medidas provisrias com alteraes da lei e finalmente uma nova lei (lei 10.211), aprovada em 2001. O debate sobre a compulsoriedade foi a questo mais polmica, encontrando resistncias principalmente da sociedade. O processo legislativo apresentou ainda um enorme conjunto de outros projetos sobre a questo ao todo doze. Em 1997 foi apresentado um decreto (DEC 2268/97) prevendo o estabelecimento de uma unidade prpria de coordenao do Sistema Nacional de 237

Transplantes (SNT) no MS. A Coordenao Nacional do SNT foi implantada no mbito da SAS no ano de 1998 e passou a ser responsvel, desde ento, pela normatizao e regulamentao dos procedimentos relativos captao, alocao e distribuio de rgos. Assim, um quantitativo grande de portarias da SAS a partir desse ano (1998) 256 passou a tratar da questo, regulamentando as Centrais de Transplantes, autorizando a implantao de Banco de rgos e dispondo sobre as regras para o registro de doadores (MS, 2002). A Gesto Serra/Negri instala-se um novo ciclo na poltica nacional de sade O ano de 1998 foi um ano importante no cenrio nacional, especialmente, em razo das eleies presidenciais. O ento Presidente Fernando Henrique apresentava-se para reeleio e os Ministrios deveriam cumprir minimamente suas metas no desenvolvimento das aes propostas no Programa de governo de 1995-1998 ou, pelo menos, indicar o esforo do governo no desenho das polticas. A sade havia estado na mdia de forma intensa nos anos de 1996 e 1997, no exatamente pelas boas aes desenvolvidas e resultados obtidos, mas, pela situao catica de sucateamento da assistncia, especialmente em alguns hospitais, numa conseqncia do achatamento das tabelas de procedimentos, desfinanciamento do setor e descontrole por parte da vigilncia sanitria nos anos anteriores 257 . A entrada de Carlos Albuquerque no Ministrio da Sade em 1997 e a definio deste ano como o ano da sade j havia afirmado uma inteno de mudana no encaminhamento da poltica nacional de sade. Essa inteno se concretizou num projeto explcito de inflexo em maro de 1998, com a passagem do MS para o economista Jos Serra, ex-Ministro do Planejamento e Oramento, que havia se posicionado como Ministro contra a aprovao da CPMF, alm de ter

256

As portarias da SAS que tratam da gesto no tocante licitao, cadastro, credenciamento e outras formas de autorizao, aumentaram 8 vezes de 1997 para 1998, expressando a entrada dessa poltica no contexto da SAS e do prprio SUS, que at ento no havia definido uma poltica especfica nessa rea. 257 Apesar do investimento poltico, institucional e at financeiro no desenvolvimento de uma poltica de controle e avaliao, principalmente, durante os anos de 1995/1996 isso no foi suficiente para evitar a situao crtica da assistncia frente aos anos de ausncia de investimento e falta de padro ou controle. Alm disso, o prprio processo de universalizao e a garantia de uma poltica integral ampliou o quantitativo geral de servios conferindo-lhes tambm maior complexidade, o que passou a exigir uma nova concepo de gesto. Casos como o das clnicas de dilise em Caruaru-PE e da clnica geritrica Santa Genoveva-RJ ocorreram num cenrio de transformaes do prprio sistema. Por fim, especialmente no ano de 1996 comeou um processo de desgaste poltico do Ministro Jatene tendo a mdia dedicado um amplo espao para divulgao das mazelas do SUS.

238

participado da Comisso da Reforma do Estado com a oportunidade de acompanhar o debate da NOB96 258 . A entrada de Serra no MS significou a ocupao, pela primeira vez, de um economista no mais alto comando do Minstrio e a substituio de uma lgica tcnica da sade pela lgica tcnica da economia. Os nmeros epidemiolgicos se associavam pela primeira vez aos nmeros da economia. A imagem que se vendia era da racionalidade no uso dos recursos, do definitivo combate fraude e de aes de sade que garantissem o acesso aos servios pela populao mais carente. No discurso de posse (1998) Jos Serra assumiu o compromisso na continuidade da reforma e reafirmou os princpios do SUS, mas, de uma forma contraditria denunciando o projeto poltico que se desenhava para a sade a partir dessa gesto, como expresso na frase de abertura deste captulo: O atendimento sade direito de todos, e o nosso papel prover as condies para garantir esse direito, independentemente da condio social de cada um. nesse contexto que situo, na linha de pensamento do

Presidente Fernando Henrique, princpios e idias que nortearo a ao do Ministrio da Sade. correta a orientao constitucional que consagra a universalidade do atendimento sade. Atendimento a toda a populao e atendimento que deve ser integral , unindo a ateno preventiva e a curativa. preciso garantir que todas as pessoas que no disponham de informao e de dinheiro tenham acesso a esse direito. No podemos

entrar no sculo XXI sem cumpri-lo de forma decente. (Serra, 1998 - grifos nossos). Ou seja, o projeto para a sade definia-se como o atendimento populao carente, o pobre e desassistido. Serra adotou uma postura de reivindicar fontes estveis e regulares para o setor, ao mesmo tempo que reafirmou a importncia do combate s fraudes e o maior controle na

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Alm disso pessoa de confiana do Presidente e nome forte na sucesso presidencial de 2002.

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aplicao dos recursos a sade precisa de mais recursos e precisa utilizar melhor os recursos disponveis (Serra, 1998). Como estratgias de governo a serem priorizadas definiu: garantir um funcionamento melhor dos servios, descentralizar a execuo dos servios, desenvolver um projeto de capacitao operacional de governos sub-nacionais e do prprio governo federal, avanar e flexibilizar mtodos de funcionamento do atendimento, priorizar o PSF e o atendimento mulher, investir na formao de recursos humanos, dentre outros. Em todas as medidas a nfase na moralizao da sade, na profissionalizao da gerncia dos hospitais e secretarias, na diminuio das filas e na atuao de carter preventivo utilizando-se do velho jargo melhor prevenir do que remediar. As principais caractersticas de todo o perodo so de afirmao do projeto de constituio de uma cesta bsica de atendimento sade, com resistncias da tecnoburocracia da sade e reformistas na incorporao da proposta do MARE de formao de um Subsistema de Entrada e Controle. O resultado de todo processo a intensa fragmentao das polticas dificultando uma direcionalidade e composio de um sistema nico de sade, e a regulao do mercado em sade (de servios e insumos) de forma autnoma direo do SUS, levando a uma acentuao do argumento para a garantia dos direitos do consumidor e enfraquecendo a noo de direito sade. O Ministrio da Sade deixou de ser o Ministrio do SUS para ser principalmente setorial, fragmentado em polticas diversas (medicamentos genricos, sade supletiva, vigilncia sanitria, ateno bsica, mdia e alta complexidade, polticas especficas...) com vantagens e desvantagens que sero apresentadas a seguir. Em outro aspecto, o Executivo Sade que prevalece nesse perodo assume uma postura concentradora de poder e em estreita articulao com o Executivo Presidncia atuando de forma incisiva na conduo da reforma. A cesta bsica do SUS: a estratgia de descentralizao na Gesto Serra/Negri As polticas desenvolvidas no setor sade no perodo 1998-2002 indicam a conformao de pelo menos dois momentos diferenciados na forma de conduo do

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processo poltico 259 . Um primeiro que se desenvolveu durante os anos de 1998 a 2000, quando prevaleceu a implementao dos dispositivos normativos contidos na NOB96 e o fortalecimento da poltica de ateno bsica; um segundo entre 2001 e 2002, quando a nfase se deslocou para a composio da estratgia de regionalizao da assistncia sade no contexto das mudanas normativas apresentadas com a NOAS 2001. Apesar da diferenciao de dois momentos eles compem um mesmo argumento poltico e se complementam como estratgias, tendo uma base de sustentao tanto no Executivo Sade associado ao Executivo Presidncia, como no Executivo Sade que defendia os princpios da reforma sanitria. Momento 1: A nfase na ateno bsica - 1998/2000 O ano de 1998 (antes mesmo da mudana ministerial) comeou com a apresentao de uma srie de portarias que visavam a regulamentao da NOB96 e a definio do PAB (o que teve incio nos ltimos meses de 1997), constituindo mudanas na NOB e na concepo do Piso. Essas mudanas se resumiam260 (ver tambm quadro 14 com algumas portarias editadas nesse perodo 261 ): 1 numa transformao do conceito original do PAB, que deixou de ser um Piso de Assistncia Bsica e passou a ser um Piso de Ateno Bsica, tendo uma parte fixa (assistncia e vigilncia sanitria, inicialmente) e uma parte varivel de incentivos; 2 na reviso do valor definido para o PAB, de R$ 12,00 para R$ 10,00 habitante/ano, implicando numa perda real de recursos para os municpios (valores subestimados porque tomavam como base de clculo o ano de 1996) e a quebra do pacto estabelecido no processo de negociao da NOB96;

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No Relatrio da SAS de 2002 (Brasil/MS, 2002) est explicitado a conformao desses dois momentos no desenvolvimento da poltica de descentralizao da assistncia. Nossa proposta entender a conformao dos momentos como uma estratgia do MS, pois, nesses anos o que se fortalece a assistncia sade e a descentralizao dessa rea a principal poltica desenvolvida. 260 Ver tambm Carvalho (2002). Especialmente o item NOB-98 O pacote da novas portarias do MS (p.207-213). 261 Foram editadas outras portarias que acrescentaram ou modificaram algumas determinaes apresentadas nessas portarias. No conjunto, essas portarias, juntamente com as apresentadas em dezembro de 1997, foram as que definiram a estratgia poltica a partir de 1998.

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3 na definio de que o PAB representava um recurso exclusivamente de custeio, possibilitando implicaes jurdicas posteriores no seu uso para despesas de investimento; 4 no conceito da parte varivel do PAB atrelado aos incentivos definidos a partir de critrios tcnicos especficos de cada programa, o que acabaria por tirar da negociao da CIT a funo de aprovar os critrios para o pagamento desses incentivos; 5 na suspenso do PAB daqueles municpios que no alimentassem os Bancos de dados nacionais, quando o acesso a esses bancos ainda no se constitua numa realidade na maior parte dos municpios; 6 na definio de prazos e outras regras para o repasse dos recursos e habilitaes sem fechar um acordo na CIT e CNS; 7 na composio de uma estratgia indutora e pouco flexvel na formatao dos Programas de Agentes Comunitrios de Sade e Sade da Famlia.
QUADRO 14 - Mudanas na NOB96 Portarias do Ministrio da Sade no ano de 1998 Portaria Mudana na concepo original Instruo Normativa n1 de 02/01/1998 Incorpora a portaria GM 1882/97, que torna sem efeito alguns itens da Regulamenta contedos, instrumentos e NOB96 (o que define o PAB e o incentivo ao PACS/PSF, o que define fluxos do processo de habilitao s o PBVS, o que estabelece as prerrogativas em todas as condies de novas condies de gesto criadas na gesto correspondente ao PBVS, o que determina os instrumentos para NOB96. comprovao dos requisitos para habilitao, o que autoriza a CIB a estabelecer fatores diferenciados de ajuste, o que estabelece valor per capita nico) e substitui a IN n1/1997. Especifica os requisitos para a habilitao prevista na NOB96 com uma sistematizao dos documentos no anexo. GM 59 de 16/01/1998 Define Define a abertura de uma conta diferenciada para o recebimento do mecanismos para o repasse de recursos PAB onde cada parcela do PAB, fixa ou varivel, conta com um que compem a parte fixa e varivel do lanamento em separado que identifique claramente seus objetivos. PAB para municpios e estados. Nesse sentido, compromete o gestor no uso dos recursos para a ateno bsica da forma especificada. Trata-se de um mecanismo de induo e recentralizao do processo decisrio, j que retira a autonomia do gestor na identificao de prioridades. GM 2090 de 02/1998 - Altera Modifica item 17.13 da NOB96 que previa o repasse para os dispositivo que fixa o valor per capita municpios no habilitados do valor per capita nacional multiplicado nacional para clculo da parte fixa do pela populao e pago por produo de servio. PAB. GM 2091 de 02/1998 - Altera Rompe com a idia original de um elenco de procedimentos e aes de dispositivo que estabelece o PAB e sua assistncia bsica tal como proposto e aprovado pela CIT e CNS. composio. Deixa de ser um Piso de Assistncia Bsica e passa a ser um Piso de Ateno Bsica. Estabelece o valor de R$ 10,00 habitante/ano para o PAB quando o valor pleiteado era de R$ 12,00 habitante/ano. Define que o PAB representa um recurso exclusivamente de custeio, o que

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levaria a implicaes jurdicas caso os municpios usassem o recurso para despesas de investimento. Define que os procedimentos bsicos da vigilncia sanitria comporo a parte fixa do PAB, com nenhuma perspectiva de recursos novos para a vigilncia. GM 2100 de 02/1998 Publica Estabelece uma tabela de transio dos procedimentos desses procedimentos e valores do PACS e programas. PSF constantes na tabela SIA/SUS. GM 2101 de 02/1998 - Estabelece Fecha a possibilidade de regulamentao de propostas de prticas metas fsicas e financeiras dos estados similares do PACS/PSF, visto que define a composio das equipes e referentes ao incentivo ao PACS e PSF. detalha o que deve ser considerado para efeito de remunerao. No estabelece critrios de repasse, apesar de j ter revogado em outra portaria o critrio previsto na NOB96. GM 2121 de 03/1998 - Define os Define os recursos federais destinados s aes e servios de sade recursos federais destinados no ano de teto da assistncia - sem estabelecer as competncias para as trs 1998, por estado e DF, ateno bsica, esferas de governo. assistncia ambulatorial de mdia e alta complexidade e a assistncia hospitalar e implanta o PAB. SAS 82 de 07/1998 Estabelece a Despreza a realidade dos municpios na implantao dos Sistemas de obrigatoriedade com relao aos dados Informao. Nem o MS, nem os estados, apresentavam estrutura de alimentao do SIAB para a tcnica para implantar os Sistemas em todos os municpios brasileiros transferncia de recursos do PAB e no prazo estipulado pela portaria. Pelo texto, somente o municpio requisito para a liberao do pagamento seria penalizado. dos incentivos ao PACS e PSF. GM 3295 de 11/1998 Apresenta o Modifica a portaria que estabelece o PAB e define que a utilizao dos Manual para a organizao da ateno recursos do PAB pode ser para qualquer categoria de despesa constante bsica. dos Planos de Sade e aprovadas no oramento, desde que exclusivamente na ateno bsica.
Fonte: Elaborao prpria a partir das portarias e NOB96.

Essas portarias no passaram por um processo ampliado de discusso como ocorreu na elaborao da NOB96 e modificaram pontos fundamentais propostos na Norma 262 , como a definio do PAB e sua sistemtica de composio com vistas integralidade da ateno. Elas acabaram por transgredir o debate ampliado e instituir uma poltica de carter bem mais focalizado, como temiam os grupos no debate sobre a NOB e como pretendia o MARE em sua proposta original para a Norma. Conforme relata Carvalho (2002), as decises foram unilaterais em meio a negociaes (...). Alguns pontos acordados, vrios por acordar. O Ministro da Sade rompe esse acordo e

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Uma prtica que tornou bem mais comum durante essa gesto. O aumento brutal no nmero de portarias editadas a partir de 1998 dificultou no s um debate mais ampliado com a CIT e o CNS das polticas propostas como impediu um acompanhamento mais sistemtico da poltica.

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vai ao Palcio do Planalto, com o aval do Presidente, assinar oficialmente as portarias, com todas as alteraes (...). Depois da cerimnia, d-se conhecimento CIT do teor das portarias a que ningum tinha tido acesso. Considera-se aprovado o pacote baseado em reunio anterior da CIT, em que no tinha havido consenso no que diz respeito a pontos principais e essenciais! (p.208). Assim, para alguns atores que presenciaram esse processo a implementao da NOB96 determinava mudanas no acordadas com os demais gestores do SUS. O Ministrio da Sade assumiu nesse processo uma postura incisiva que no favoreceu o dilogo e a deciso compartilhada com a CIT e o CNS. Nesse sentido, acentuou uma forma de conduo da poltica concentradora de poder e que tinha uma inteno explcita no desenvolvimento de uma determinada poltica. A apresentao dessas portarias definiu com bastante nitidez a estratgia a ser priorizada a partir de 1998, qual seja: intensificar a adeso dos municpios condio de gesto plena da ateno bsica e nela a estratgia de Sade da Famlia (1998), segundo critrios e normas bastante especficos . Assim, dentre as polticas apresentadas na NOB96 a que se apresenta de forma mais contundente a poltica de ateno bsica. No a estratgia desenhada e

negociada em 1996, mas, uma estratgia que limitava procedimentos, determinava a forma de conduo da poltica no nvel local e recentralizava o poder decisrio do gestor federal. Um modelo que se aproximava da concepo de cesta bsica de atendimento, questionado no processo de negociao da NOB96, e descartado pelo compromisso assumido na gesto Jatene com o projeto SUS e a integralidade da ateno. A principal crtica feita NOB96 era com relao semelhana da proposta do Piso Assistencial Bsico com a idia de pacote bsico ou pacote mnimo divulgado no Relatrio do Banco Mundial de 1993. No debate para a aprovao da NOB as dvidas foram sanadas mediante o argumento de que no se tratava da definio de uma restrio da ateno mas de uma estratgia que visava garantir que todos os municpios implementassem de fato um rol de procedimentos bsicos e essenciais para a sade da 244

populao 263 , sem que isso significasse o abandono das demais reas, ao contrrio como uma estratgia que tinha o intuito de garantir o acesso aos demais nveis de ateno (como uma porta de entrada, utilizando-se da referncia). No entanto, a NOB96 foi aprovada num momento de fragilidade poltica da gesto Jatene e no logrou garantir no texto final a definio dos dispositivos que dariam sustentao proposta. Com a sada de Jatene passaram-se alguns meses de indefinio e estados e municpios aguardavam as novas regras para habilitao conforme a NOB96 264 . As regras que comeavam a ser

apresentadas no final do ano de 1997 indicavam uma mudana radical na concepo original da proposta. A nfase na poltica de ateno bsica se expressou especialmente pelo quantitativo de recursos financeiros (fixo e varivel) que passaram a induzir (serviam como incentivo) os gestores na adeso ao projeto. Os estados e, principalmente os municpios, viram na

ateno bsica a oportunidade de captar recursos de forma direta e automtica nos seus fundos, mesmo que isso significasse a obrigatoriedade de uso desses recursos nas aes a que se destinavam os montantes. Investir em sade, investir na ateno bsica, investir nas populaes mais carentes, com mais recursos e ainda repassados diretamente era uma tima oportunidade poltica para os gestores municipais. Tanto no bom como no mal sentido da poltica. No bom sentido, possibilitou que municpios interessados em implementar o SUS garantissem recursos mnimos para isso, sem uma disputa maior por recursos nos oramentos municipais, muitas vezes magros e com poucas sobras para investimento. Ou seja, a estratgia vinha facilitar o desenvolvimento do SUS em muitas localidades, quando j existia um compromisso prvio com o SUS. No mal sentido, a habilitao na gesto bsica serviu para muitos municpios apenas como uma estratgia poltica para captar recursos que passaram a ser alocados na ateno

263

Esse debate foi feito na X Conferncia Nacional de Sade em 1996, mas j se apresentava nas discusses regionais no processo de construo da proposta durante todo o ano de 1996. 264 Havia nesse momento a impossibilidade de habilitar os municpios conforme a NOB93.

245

bsica sem o compromisso com a qualidade ou efetividade das aes, no entanto, criando uma imagem de obra realizada 265 . O resultado concreto de todo o processo de implementao da NOB96 a partir das definies de 1997/1998 foi um aumento estrondoso nas habilitaes durante o ano de 1998, especialmente para a condio de gesto plena da ateno bsica (GPAB). Foram habilitados 4553 municpios nessa condio (GPAB), com diferenas entre as regies, enquanto na condio de gesto plena do sistema municipal (GPSM) foram habilitados 450 municpios (ver quadro 15 com a porcentagem de municpios habilitados por regio de acordo com os diferentes estgios de gesto dos municpios e o quadro 16 num comparativo da porcentagem de municpios habilitados de acordo com a NOB93 e com a NOB96).

QUADRO 15 - Porcentagem de municpios habilitados por regio de acordo com os diferentes estgios de gesto dos municpios (1998) Plena do Sistema Total N total de Plena da Ateno Bsica Regies/Gesto Municipal municpios % N % N % 82,8 Norte 449 336 74,8 36 8 88,3 Nordeste 1787 1482 82,9 97 5,4 99,4 Centro-Oeste 445 424 95,2 19 4,2 92,4 Sudeste 1666 1283 77 257 15,4 92,1 Sul 1159 1028 88,6 41 3,5 5506 4553 82,6 450 8 90,6 TOTAL BRASIL Fonte: Coordenao de Implementao da Descentralizao/SPS Posio: 29/10/1998

QUADRO 16 - Porcentagem de municpios habilitados por regio de acordo com os diferentes estgios de gesto dos municpios (Comparativo, 19961998) Total % Brasil % Habilitados % Habilitados N total de N total de Regies/ Incipiente Semimunicpios municpios GPAB GPSM 1996 1998 Gesto e Parcial Plena (1996) (1998) 1998 1998 1996 1996 12,3 82,8 Norte 398 449 10,7 74,8 1,25 8 59 88,3 Nordeste 1559 1787 57 82,9 2 5,4 57 99,4 Centro-Oeste 428 445 54,5 95,2 2 4,2 72 92,4 Sudeste 1533 1666 67 77 5 15,4 73 92,1 Sul 1058 1159 71 88,6 1,7 3,5 4976 5507 59 82,6 3 8 62 90,6 TOTAL BRASIL Fonte: Costa & Mendes (1997); MS. Coordenao de Implementao da Descentralizao/SPS (situao de 29/10/98).

265

O PSF um exemplo desse processo. Muitas equipes se constituram a partir de unidades que pertenciam a vereadores, associaes comunitrias e outras situaes tendo sofrido modificaes para se adequar ao Programa mas mantendo-se vinculado a esses grupos, ainda mais grave, mantendo a prtica da clientela e o descompromisso efetivo com o SUS.

246

A estratgia favorecia a adeso dos municpios GPAB mas no propriamente para a gesto plena que acumulava mais responsabilidades do que prerrogativas. Ressalta-se que essa estratgia priorizou e fortaleceu o processo de habilitao dos municpios, enquanto os estados foram deixados margem da discusso. A habilitao dos estados nas condies de gesto avanada e plena foi condizente com o investimento poltico desenhado. No final do ano de 1998 dos vinte e seis estados da federao apenas um estado estava habilitado na condio de gesto avanada (Distrito Federal) e um na condio de gesto plena (Alagoas). A proposta original da NOB96 previa uma

participao ativa dos estados na construo dos pactos entre os municpios para uma programao integrada dos recursos assistenciais (a Programao Pactuada e Integrada), com as mudanas na NOB esvaziou-se o pacto e o papel dos estados. Mais uma vez essa esfera de governo saa da cena de negociao no explicitando o quanto estaria disposta a investir financeira e tecnicamente - nos seus municpios para a construo e desenvolvimento do SUS. descentralizao e que mais uma vez era adiado. A nfase na ateno bsica tambm no significou a adoo de uma poltica de ateno singular e especfica a cada realidade desse pas ou a autonomia decisria do gestor local. A estratgia a ser adotada deveria ser o PSF/PACS como uma poltica de reorientao do modelo assistencial. Ou seja, a entrada no sistema deveria se dar gradativamente a partir do PSF/ PACS que teria a funo de garantir o atendimento bsico populao (fundado na prtica de um mdico generalista266 ) e encaminhar, conforme a necessidade, para atendimentos de mdia e alta complexidade. No Relatrio de gesto da SAS a estratgia foi assim apresentada: no princpio, a proposta de Sade da Famlia era tratada no plano conceitual e operacional como um programa na concepo tradicional, no sendo ainda formalmente reconhecida pelo Ministrio como uma estratgia para mudar a Ateno Bsica no pas. Era preciso dar um tratamento diferenciado para a equipe condutora da Sade da Famlia. Um problema crnico do processo de

247

Para atingir esse objetivo, a equipe desenvolveu um Plano de Aes Estratgicas para o perodo de 1999 a 2002, com o objetivo de massificar a implantao e ampliao do PSF no Brasil. (idem, p.14). Em 1999, a Coordenao do PSF foi transformada em Coordenao da Ateno Bsica. Afinal, o PSF era a principal poltica da ateno bsica 267 . Para algumas localidades esse foi um modelo que atendeu aos interesses dos gestores porque significava a captao de recursos, a possibilidade de atendimento a sua populao e os primeiros passos na gesto de um sistema. Para outros, especialmente as regies

metropolitanas, muitos problemas se apresentaram nessa concepo, com resistncias de todas as partes 268 (profissionais, usurios, prestadores, polticos, ...). Em maro de 1998 eram 1.843 equipes de sade da famlia implantadas em todo pas. Em fevereiro de 2000 269 eram 5.463 equipes em todo Brasil, um aumento de 196% (Brasil/MS/SAS, 2002: p.13) (ver quadro 17 a evoluo da implantao do PACS/PSF de 1998 a 2000). Fora os incentivos previstos na NOB 96 somaram-se em 1998 uma elevao de at 53% no valor dos incentivos. Em 1999 uma nova proposta de incentivo foi

desenhada, desta vez valorizando a cobertura populacional, o que possibilitou s no ms de janeiro de 2000 a habilitao de 518 novas equipes de sade da famlia.
QUADRO 17 Evoluo da implantao do PACS/PSF de 1998 a 2000. Maro de Fevereiro de 1998 2000 Nmero de equipes de sade da famlia 1.843 5.463 Nmero de municpios com PSF implantado 649 1.997 Nmero de Agentes Comunitrios de Sade 58.460 116.029 Nmero de municpios com PACS implantado 2.488 4136 Plos de Capacitao 10 21 Variao Percentual +196% +207% +98% +66% +110%

266

Alguns estudos tm indicado os problemas que se apresentam nessa proposta e os desafios encontrados na operacionalizao do PSF. Ver o estudo de Souza (2001) sobre a insero dos mdicos no PSF. 267 Para aprofundar a estratgia estruturada pelo MS a partir de 1998, ver o artigo da coordenadora do Dept de Ateno Bsica da SPS/MS Heloza Machado de Souza (2002). 268 Algumas pesquisas foram realizadas, nesse perodo, sob encomenda do Ministrio da Sade, para uma avaliao do processo de implementao do PSF. A pesquisa coordenada pela prof. Ana Luiza Dvila Viana (2002) com resultados comparativos do processo de implantao do PSF nos grandes municpios constituindo indicadores de monitoramento da implantao do Programa. Outra, coordenada pela prof. Sarah Escorel Moraes (2002) com uma abordagem sobre os fatores facilitadores e implementadores da implementao do PSF em 10 grandes centros urbanos. O estudo coordenado por Dain (2002) numa anlise da reestruturao dos modelos assistenciais em grandes cidades a partir das estratgias de financiamento e dos padres de custo. Os resultados dessas pesquisas possibilitam extrair informaes sobre a situao de implementao dessa poltica e os desafios que enfrenta nos grandes centros urbanos. 269 A conduo das aes de ateno bsica e do PSF esteve sob a responsabilidade da SAS at fevereiro de 2000. A partir da a atribuio foi para a Secretaria de Polticas.

248

Fonte: Brasil/MS/SAS (2002: 13).

Em que pese os problemas acima indicados na concepo de toda essa estratgia tambm inegvel que a nfase na ateno bsica trouxe benefcios para o processo de implementao do SUS . Em termos de gesto e organizao do sistema de sade os principais pontos positivos desse processo, foram: 1) a introduo da lgica per capita na poltica de ateno bsica, rompendo com a lgica de pagamento por prestao de servio; 2) o aumento expressivo de transferncias fundo a fundo, tambm em virtude da lgica per capita e das habilitaes dos municpios em gesto plena da ateno bsica (GPAB); 3) a adeso dos municpios proposta de assumirem a posio de gestores do sistema; 4) a transferncia de responsabilidades, atribuies e recursos do nvel federal para estados e municpios (Brasil/MS/SAS, 2002). No quadro 18 possvel verificar alguns indicadores que

demonstram a evoluo da descentralizao no perodo 1997-2000. Na tica da universalizao do direito sade , os principais pontos positivos foram: 1) a expanso da estratgia de SF e ACS, possibilitando o acesso sade em localidades e comunidades sem qualquer tipo de assistncia; e 2) a implantao de experincias inovadoras renovando o prprio SUS.
QUADRO 18 Indicadores de evoluo da descentralizao no SUS. Posio final em cada exerccio. 1997-2000. Indicador/Ano Dez/97 Dez/98 Dez/99 Dez/00 N de estados em GASE 1 4 4 N de estados em GPSE 1 3 4 N de municpios em GPAB 4.600 4.854 4.927 N de municpios em GPSM 144 (parcial ou 449 496 523 semiplena) N de municpios recebendo recursos 144 5.049 5.350 5.450 fundo a fundo N de estados recebendo recursos fundo a 2 7 8 fundo % da populao residente nos municpios 17,3% 89,9% 99,26% 99,72% que recebem recursos fundo a fundo % do total de recursos assistenciais 24,1% 52,5% 58,1% 63,2% transferidos fundo a fundo Fonte: Brasil/MS. NOAS 01/2001.

Mas para cada um dos benefcios podemos associar alguns problemas: 1) Apesar da lgica per capita os recursos mantiveram-se atrelados a uma forma especfica de gasto, no possibilitando uma flexibilidade no uso dos recursos. Por 249

outro lado, o elenco de procedimentos mnimo do PAB foi restrito, apresentando baixa capacidade de resoluo dos problemas mais freqentes da populao. A prpria definio do PAB levou a uma restrio do elenco de procedimentos. A alocao dos recursos permaneceu muito vinculada oferta e capacidade instalada reforando a concentrao de recursos nas reas mais desenvolvidas. 2) As transferncias fundo a fundo no significaram uma maior autonomia dos gestores municipais na definio das polticas de acordo com as prioridades locais. O processo de habilitao dos municpios se efetivou de uma forma cartorial, sem garantir a capacidade gestora do municpio para assumir a responsabilidade. No caso da gesto bsica tal fato no assegurou qualidade e efetividade da ateno. E no caso da gesto plena no assegurou a insero e o papel do municpio como referncia numa rede regional. A relao gestor federal gestores estaduais e municipais se baseou numa relao de tutela, por um lado reforado pelo gestor federal numa caracterstica de sua prtica centralizadora, por outro pelos gestores estaduais e municipais que se acostumaram mais a receber do que a compartilhar. 3) A expanso da estratgia de SF e ACS se implementou sem um compromisso efetivo dos gestores no seu desenvolvimento mas como uma forma de captar recursos o que no garantiu qualidade ou efetividade das aes, ao contrrio, apenas contribuiu para uma poltica de visibilidade do MS sem uma mudana concreta no quadro de sade da populao. 4) As experincias inovadoras foram tomadas como vitrine para as polticas quando o que as fez inovadoras teve muito mais a ver com a situao especfica de cada experincia e gesto do que necessariamente com as possibilidades que se criaram no novo modelo. 5) A adeso dos municpios GPAB foi uma adeso induzida a partir de recursos financeiros e sem uma preocupao efetiva com a construo de um sistema integral, ao contrrio, fragmentou ainda mais a poltica, intensificou o embate entre a ateno bsica e a mdia e a alta complexidade (o que se acentou ainda mais a partir da NOAS) e se aproximou do modelo de Entrada e Controle 250

proposto pelo MARE. Com o argumento de se garantir minimamente a ateno bsica, essa poltica no garantiu e no fortaleceu uma estratgia de integrao das aes e responsabilizao dos gestores. Os municpios e estados no

incorporaram a funo do monitoramento e avaliao contnua de desempenho; queriam o recurso e no necessariamente a poltica. 6) A transferncia de responsabilidades, atribuies e recursos se efetuou de forma induzida e controlada pelo gestor federal, o que comprometeu a diviso de responsabilidades entre estados e municpios. A PPI no foi de fato

implementada comprometendo o planejamento e a organizao funcional do sistema . 7) Os processos de habilitao e transferncia fundo a fundo estacionaram aps as habilitaes de 98, sendo residuais em 99, especialmente pela falta de incentivo. A tendncia foi manter a situao de GPAB, pois, no incorporava responsabilidades e comprometia-se com o mnimo. A GPSM exigia um

compromisso maior do gestor e uma disposio para alocar recursos de todas as ordens. Todos esses problemas foram, de certa forma, diagnosticados pela SAS (Brasil/MS/SAS, 2002a) numa anlise sobre o processo de habilitao dos municpios (especialmente) e a expanso do acesso sade. O Executivo Sade que tinha como meta a implementao do SUS se articulou na composio de novas estratgias para dar continuidade a reforma. Momento 2: A nfase na regionalizao 2001/2002 Diante dos problemas identificados teve incio a discusso em torno a construo de uma nova Norma para a sade, com o objetivo de enfrentar os dilemas da descentralizao 270 . A principal crtica ao processo centrava-se na forma como a

descentralizao havia afirmado uma autonomia dos municpios frente aos estados,

270

De acordo com o Relatrio da SAS (Brasil/MS/SAS, 2001a) a discusso foi liderada pela SAS e acompanhada pela SE, SPS, CIT e CNS, principalmente.

251

relacionando-se diretamente com a esfera federal271 - O padro de descentralizao autonomista redundou em importantes conflitos de competncia e numa tendncia fragmentao do sistema, comprometendo os vnculos de solidariedade e o

compartilhamento de responsabilidades na gesto (Brasil/MS/SAS, 2002a: 24). Associado questo da descentralizao e buscando reforar o papel dos estados foi atrelada a discusso sobre a alocao eqitativa de recursos e definiu-se como objetivo geral da nova Norma: promover maior eqidade na alocao de recursos e no acesso populao s aes e servios de sade em todos os nveis de ateno (Brasil/MS/SAS, 2002a: 33). Como macro estratgia foi definida a regionalizao, apontada como fundamental para o aprimoramento do processo de descentralizao 272 . Retomava-se com a NOAS a discusso sobre a importncia da regionalizao no desenvolvimento de uma poltica de sade mais justa na distribuio dos recursos e partia-se da nfase na construo de estratgias para a garantia da integralidade da ateno e no mais restringindo a discusso ateno bsica. A proposta da regionalizao, apesar de se tratar de uma diretriz legalmente firmada no texto constitucional e na Lei Orgnica da Sade, apresentou-se no momento de implementao da reforma como uma proposta controvertida, no se expressando como uma diretriz consensual. A principal tenso advinha dos reformistas associados vertente municipalista que temiam a regionalizao como um mecanismo de cerceamento da autonomia decisria dos municpios. No debate da NOB93, esse grupo assim se expressou: a regionalizao no pode ser entendida como a criao de uma instncia intermediria com autonomia e relacionamento direto com as esferas estadual e federal e sim como uma articulao e mobilizao municipal que leva em considerao caractersticas geogrficas, fluxo de demanda, perfil

271

Essa era uma crtica conhecida sobre o processo de descentralizao e j havia sido apresentada na discusso da NOB96, que inclusive buscou mecanismos para a garantia de uma maior participao dos estados no processo com a proposta da PPI, no tendo obtido tanto sucesso na implementao. 272 A nova Norma se props a criar instrumentos para o processo de descentralizao da assistncia sade propriamente dita e no de toda a rea da sade (VISA, epidemiologia e controle das doenas) por isso, foi denominada Norma Operacional da Assistncia Sade (NOAS) e no Norma Operacional Bsica (NOB). Essa uma informao importante para se compreender o perodo e a estratgia desenhada porque pela primeira vez assumia-se numa Norma a fragmentao institucional na conduo das polticas de sade. O poder da SAS aumentou bastante a partir do ano 2000 quando a responsabilidade pela conduo do processo de descentralizao retornou da SPS para a SAS.

252

epidemiolgico, oferta de servios e, acima de tudo, a vontade poltica expressa pelos diversos municpios de se consorciar ou estabelecer qualquer outra relao de carter cooperativo. Sendo assim, tambm no pode ser um pr-requisito para a descentralizao (Brasil/MS, 1993: p.5/6 grifos nossos). Tal postura no favoreceu a associao entre os municpios e muito menos a articulao com os estados. Ao contrrio, os incentivos criados na NOB93 fortaleceram uma posio autonomista (ou atomista) dos municpios, isolando-os do processo decisrio e esvaziando o papel dos estados. No debate da NOB96 retomou-se a discusso acerca da regionalizao e os malefcios gerados pela descentralizao atomista assumida pelos municpios. Como estratgia para a reverso desse modelo desenhou-se a proposta da Programao Pactuada e Integrada (PPI) 273 numa forma de compor uma rede regionalizada e hierarquizada a partir do processo de negociao e pactuao entre municpios e estados. Mas, na implementao da NOB96 a proposta da PPI tambm no se estruturou como o esperado, no entanto, serviu como ponto de partida para a discusso da NOAS. Com a NOAS a proposta da regionalizao foi fortalecida, como uma articulao necessria para a garantia do acesso sade nos diversos municpios e estados do pas . Ou seja, a NOAS vinha propor o estabelecimento de mecanismos de articulao entre estados e municpios e criou uma srie de instrumentos que obrigavam essa articulao, condicionando os recursos federais ao desenho da proposta. Nesse sentido, a NOAS foi incisiva e concentradora de poder institucional esbarrando em resistncias dos estados e municpios na sua adeso. Destarte a forma de conduo desse processo poltico, o que a NOAS trazia para debate era a importncia de uma articulao entre os municpios e estados para a construo

273

Guarda semelhana com a POI Programao Oramentria Integrada - instituda no processo das Aes Integradas de Sade e que tambm tinha por objetivo criar mecanismos para programao e oramentao dos recursos para sade de forma integrada, ou seja, na concepo de uma instrumento integrador da poltica de recursos do INAMPS (MPAS) e dos servios estaduais e municipais (MS).

253

do que chamou sistemas funcionais de sade 274 , otimizando os recursos de cada municpio, identificando carncias de outros, distribuindo e pactuando os recursos entre os municpios de uma mesma regio e ainda entre as regies. Uma prtica que remetia solidariedade de gesto entre os municpios e os estados e no a concorrncia entre eles. Os eixos propostos na NOAS eram: a) De ampliao da ateno bsica i. Com adoo de um PAB ampliado abarcando um conjunto maior de procedimentos (cobertura para o primeiro nvel da mdia complexidade) e possibilitando o repasse automtico de um volume maior de recursos, intensificando a estratgia anterior de substituio da modalidade de pagamento por prestao; ii. Da garantia do primeiro nvel de referncia intermunicipal e a qualificao de regies/microrregies275 na assistncia sade; iii. Da organizao da mdia complexidade ambulatorial e hospitalar com o compromisso dos gestores no processo de Programao Pactuada e Integrada (PPI) de assegurar o acesso da populao aos servios de mdia complexidade no disponveis em seu municpio de residncia; iv. Da garantia do acesso de toda a populao brasileira aos servios de alta complexidade. b) De fortalecimento da capacidade de gesto do SUS i. Com a implementao da PPI, com a especificao e programao dos recursos disponveis, exercendo o gestor estadual o papel coordenador e mediador;

274

Segundo a NOAS 2001, os sistemas funcionais de sade expressam redes articuladas e cooperativas de ateno, referidas a territrios delimitados e a populaes definidas, dotadas de mecanismos de comunicao e fluxos de interrelacionamento que garantam o acesso dos usurios s aes e servios de nveis de complexidade necessrios para a resoluo de seus problemas de sade, otimizando os recursos disponveis (Brasil/MS/SAS, 2001a: 15). 275 O conceito de regio de sade adotado na NOAS bastante amplo, uma vez que esta definio deve ser feita no mbito de cada UF, de acordo com as caractersticas do estado (demogrfica, epidemiolgica, entre outras), as prioridades de ateno identificadas e o modelo de regionalizao adotado. Algumas UF podem apresentar macro e microrregies de sade; outras apenas regies de sade, ou regies e microrregies. (Brasil/MS/SAS, 2002a: 16)

254

ii. Da garantia de acesso da populao referenciada entre municpios; iii. Do fortalecimento da regulao, controle e avaliao do SUS. c) Da reviso dos critrios de habilitao de municpios e estados, bem como da criao de critrios para desabilitao. Nesse sentido, a estratgia de regionalizao se resumia: da elaborao do Plano Diretor de Regionalizao (PDR), com a tarefa de conformar os sistemas de ateno funcionais e resolutivos, utilizando-se principalmente da ferramenta da PPI e definindo um Plano Diretor de Investimentos (PDI); do fortalecimento das capacidades gestoras do SUS, por meio da instrumentalizao dos gestores estaduais e municipais para o desenvolvimento de funes como planejamento/programao, regulao, controle e avaliao, incluindo instrumentos de consolidao de compromissos entre os gestores; da atualizao dos critrios e do processo de habilitao de estados e municpios, visando superar o carter cartorial desse processo e torn-lo coerente com o conjunto de mudanas propostas (Brasil/MS/SAS, 2002a: 15-16). Nesse tipo de regionalizao, incentivado com a NOAS, a PPI assumiu uma funo de destaque, pois, seria a partir de uma programao fsico-financeira integrada que se alcanaria a reorganizao do modelo de ateno e gesto do SUS. A PPI tomaria como princpio a integralidade das aes e buscaria garantir o princpio da eqidade, contemplando a alocao de recursos e explicitando a distribuio de competncias entre as trs esferas de governo de forma a garantir o acesso da populao a aes e servios de sade no prprio municpio ou em outros municpios que passariam a ofertar o servio atravs de encaminhamento formalizado e pactuado intergestores (Brasil/MS/SAS, 2002a: 36-37). A grande inflexo proposta era a composio de uma poltica integrada e articulada entre os municpios e estados, o que colocou em evidncia as distores nos modelos de gesto das secretarias (partilhas de gesto inadequadas e competio entre estado e municpios) e as insuficincias dos processos de programao integrada e da atuao das reas de controle e avaliao em alguns estados e municpios habilitados. Com essa proposta o Executivo Sade tinha a ntida inteno de fortalecer estados e municpios nas funes gestoras (planejamento, programao, regulao, 255

controle e avaliao), o que na avaliao da SAS demarcou uma inflexo nas concepes e na formulao de um novo padro de descentralizao, buscando reorientar o modelo subjacente nas normas anteriores, resgatando o papel coordenador dos Estados e possibilitando a soluo dos conflitos suscitados pelo padro autonomista dos municpios at ento vigente (Brasil/MS/SAS, 2002a: 24). Por outro lado, a estratgia da regionalizao foi desenhada pelo Executivo Sade federal, com uma participao incipiente dos demais nveis gestores, e definiu regras e incentivos para a poltica de assistncia sade de forma condicionada regionalizao. O conflito em torno da proposta foi desconsiderado e a poltica definida 276 . O que obviamente s favoreceu o aparecimento de crticas e a resistncia dos gestores estaduais e municipais na implementao da proposta 277 . Durante o ano de 2001 quando estados e municpios iniciaram o processo de implementao das diretrizes apresentadas na NOAS 2001278 tornou-se evidente os conflitos e dificuldades na adeso dos estados e municpios proposta. O principal conflito era estabelecer o comando nico sobre os prestadores de servios ao SUS e assegurar a totalidade da gesto municipal nas sedes dos mdulos assistenciais 279 , bem como da fragilidade para explicitao dos mecanismos necessrios efetivao da gesto estadual para as referncias intermunicipais (Brasil/MS/SAS, 2002: 27). De acordo com o MS (Brasil/MS/SAS, 2001a), em outubro de 2001, vinte e dois dos vinte e sete estados haviam elaborado um primeiro esboo do Plano Diretor de

276

A normatizao da NOAS se deu com a aprovao da Norma (GM 95 de 01/2001), da Agenda Nacional de Sade (GM 239 de 03/2001) onde foram firmados os compromissos e metas dos gestores -, dos objetivos gerais do processo de PPI da assistncia (GM 483 de 04/2001), e da aprovao dos indicadores a serem pactuados pelos estados e municpios (GM 723 de 05/2001). 277 As crticas esto expressas em artigos (ver especialmente o debate a respeito das Normas e a crtica a NOAS na Revista Cincia e Sade Coletiva volume 6, n2, 2001) Teses (Carvalho, 2002) e na fala corrente de representantes da CIT, do CNS, gestores e outros grupos. 278 De acordo com o Relatrio da SAS (Brasil/MS/SAS, 2002) houve um esforo conjunto da SAS e SPS no acompanhamento e apoio a estados e municpios em todo o processo. 279 De acordo com a NOAS um mdulo assistencial consiste no mdulo territorial com resolubilidade correspondente ao primeiro nvel de referncia, constitudo por um ou mais municpios, com rea de abrangncia mnima a ser estabelecida para cada UF, em regulamentao especfica. Atrelava a condio de mdulo assistencial a um municpio-sede habilitado em GPSM.

256

Regionalizao da Assistncia, para uma primeira anlise do MS. Os municpios ainda no haviam se habilitado nas condies propostas. Diante das dificuldades do processo de implementao da NOAS foram identificados os principais impasses e sugerida uma reviso das bases normativas da NOAS, o que levou a edio da NOAS 01/2002. As principais mudanas introduzidas com a nova Norma foram: 1 Alterao na regra do comando nico sobre os prestadores admitindo-se a existncia de mdulos assistenciais em municpio sede habilitado em GPAB-A e no apenas em GPSM. 2 Alterao em alguns dispositivos das referncias intermunicipais no sentido de fortalecer o papel do estado na gesto da referncias. As mudanas propostas com a NOAS 2002 resultaram num movimento dos estados na concluso dos seus Planos de Regionalizao. Em agosto de 2002, doze estados estavam habilitados na condio de gesto plena do sistema estadual e quatorze estados na condio de gesto avanada. Quanto aos municpios, a habilitao foi praticamente nula com quatro municpios em gesto plena do sistema e quatro em plena da ateno bsica, o que correspondia a 0,59% dos municpios (Brasil/MS/SAS, 2002b). De acordo com esses dados, conclumos que a estratgia desenhada com a NOAS apesar de ter produzido uma srie de modificaes nos estados e municpios com vistas implementao do projeto de regionalizao, no repercutiu em situaes concretas no modelo assistencial e no processo de descentralizao at o final do ano de 2002. O fato dos estados terem avanado na construo de Planos de

Regionalizao trouxe elementos para uma mudana posterior no encaminhamento da descentralizao. Nesta linha de argumentao, a SAS apresentou alguns pontos positivos de todo o processo de formulao e implementao da NOAS iniciado em 2000, tais como (Brasil/MS/SAS, 2002b):

257

1 A ampliao do PAB o que reforou a tendncia superao da lgica de financiamento baseada na oferta preexistente de servios e a expanso dos mecanismos de pr-pagamento; 2 A retomada do debate sobre a regionalizao representando um estmulo importante formulao conjunta de polticas de sade em diversos estados e o planejamento integrado entre os gestores; 3 O desenho da estratgia baseado na capacidade de articulao dos municpios pelos estados possibilitando a organizao interna das SES e um estmulo reformulao de sua atuao nas reas de planejamento, programao, controle e avaliao; 4 A adoo da estratgia condicionou a habilitao dos municpios a uma avaliao mais detalhada pelo gestor estadual e diminuiu o peso relativo da vontade prpria do gestor municipal na iniciativa de se enquadrar nas novas modalidades de gesto, ou seja o municpio passou a no a ter tarefa solitria de decidir o encaminhamento da poltica. Apesar do incipiente avano da NOAS fato de que a partir desses anos instituiuse uma nova forma no processo de conduo da poltica de descentralizao da assistncia sade, com os estados sendo chamados a assumir o papel coordenador da poltica (o que no quer dizer tambm que tenham assumido). Talvez esse seja o principal aspecto a se ressaltar de todo esse processo. Ou seja, o foco desloca-se da descentralizao municipalista para a descentralizao estadualista. Por outro lado, essa discusso de forte argumento tcnico e fundada nos princpios e diretrizes do SUS mascara algumas situaes-problema para o prprio desenvolvimento do SUS . Primeiro, com a definio de uma estratgia para a descentralizao da assistncia sade que desconsidera as demais reas da poltica de sade (como as vigilncias) e fragmenta a poltica de sade, acentuando-e uma competio intrasetorial por recursos , onde obviamente a rea assistencial favorecida. Alm disso, nos estados e municpios essa situao torna-se chave, pois, ainda mais precria a situao das demais reas.

258

Segundo, a adoo de uma programao pactuada e integrada com tetos mximos estabelecidos por estado no avana numa discusso sobre o investimento desejvel e compatvel com as necessidades de sade, ao contrrio, reproduz uma lgica perversa de alocar recursos escassos. Naturaliza os valores estabelecidos nas sries histricas de gasto, na definio dos valores de procedimentos, nas tabelas 280 e assume que o teto financeiro estabelecido inquestionvel. Terceiro, a utilizao da PPI como um instrumento para a programao nessa lgica exposta no favorece nem o pacto nem a integrao pois o gestor no tem garantias de sustentao de sua poltica local se abre mo do escasso recurso que lhe cabe . Se toda negociao feita sobre tetos mximos, que na verdade so mnimos, como o gestor pode abrir mo de qualquer recurso em solidariedade ou cooperao com o outro? Tambm por esse motivo, no se discute os tetos estaduais, porque os estados no abrem mo do mnimo que lhes cabe. Quarto, se no se discute o teto dos estados se reproduz a prtica de alocao de recursos para os estados que j apresentam capacidade instalada . sade281 . Quinto, se os tetos correspondem a valores financeiros mnimos, o que se financia com esses recursos o custeio dos servios. Donde se conclui que no h uma poltica de investimento desenhada . Sexto, o gestor federal queria tambm induzir com essa poltica uma maior participao oramentria de estados e municpios na sade. Mas a participao oramentria sem uma reviso tributria que desse sustentao a essas esferas de governo significou uma restrio de recursos para a sade . O recurso

repassado no para apoiar o desenvolvimento de outras regies e mantm a ineqidade em

280

O MS com o intuito de contribuir no processo da PPI desenvolveu um instrumento informatizado (SISPPI) que possibilita aos gestores estaduais e municipais uma maior dinmica na programao dos recursos assistenciais. Se, por um lado, o instrumento agiliza a prtica de programao, por outro distancia o gestor de uma crtica aos dados. 281 Os dados do Relatrio da SAS relativo ao perodo 1998-2001 (Brasil/MS/SAS, 2001b) demonstram uma reduo da desigualdade entre os tetos financeiros dos estados nesses anos quando comparado ao ano de 1994 e ao perodo anterior ao SUS (dcada de 80), mas tambm indicam que essa reduo foi resultado da aplicao de novos recursos obtidos pelo Ministrio da Sade, no tendo significado remanejamento de recursos entre estados (p.48). Ou seja, foram aplicados novos recursos mas esses condicionados a aes estratgicas pr-definidas pelo Ministrio, como veremos a seguir.

259

Stimo, a NOAS previa uma integrao entre estados e municpios para a programao de seus recursos alm de uma integrao da prpria rede de servios quando a lgica da ateno bsica no era compatvel com a lgica da mdia e alta complexidade, a comear pelo financiamento. No se constituiu uma rede de sistemas e servios porque as regras que induziam a organizao dos subsistemas de ateno induziam a fragmentao . Ou seja, a definio de referncias e contra-referncias extrapolava a simples prtica de programao e pactuao de recursos, mas, a uma mudana maior na lgica do sistema. Por todos os motivos elencados acima, a estratgia que enunciada como uma forma para se garantir a promoo de maior eqidade na alocao dos recursos e o acesso da populao s aes e servios de sade acaba se conformando muito mais como uma cesta bsica de ateno, afirmando os patamares de sade estabelecidos nas regies. Se, de um lado, havia um Executivo Sade interessado em implementar o SUS e que adotou essa estratgia como uma alternativa possvel no cenrio de escassez de recursos, aprofundando o debate sobre o papel dos estados e a necessidade de maior participao poltica, institucional e financeira dos estados e municpios no processo da reforma. De outro, havia um Executivo Sade atrelado aos interesses do Executivo Presidncia que definiu regras bastante rgidas para o financiamento da sade priorizando as reas que trariam um retorno poltico imediato para a gesto de governo. Nesse cenrio, se adotou uma postura indutora que no facilitou o dilogo e se abusou dos recursos normativos. Organizando o acesso e fragmentando as polticas As Normas no expressam o conjunto de aes implementadas na rea da assistncia sade nesses anos, outras polticas foram desenhadas e um quantitativo enorme de portarias apresentado. A concentrao decisria e o uso excessivo de portarias como instrumento de induo das polticas tornaram-se caractersticas da gesto Serra/Negri. Como j

abordamos na primeira Parte desse estudo houve um crescimento real do quantitativo de

260

portarias editadas a partir de 1998, acelerado a partir de 1999 282 , especialmente na definio de valores de tabelas e procedimentos, regulamentao do sistema e regulamentao de rotinas para os servios e reas especficas. O quantitativo excessivo de portarias passou a dificultar bastante o processo de acompanhamento da poltica, levando a uma baixa visualizao da mesma (possvel nos anos anteriores) e acentuando a fragmentao institucional. A fragmentao se expressa no apenas no uso excessivo de portarias, mas na forma como o Ministrio se estruturou, com o fortalecimento da rea da assistncia sade e na composio de multiestratgias no interior da assistncia, como tambm na instituio das agncias reguladoras, que sero abordadas numa seo parte desse captulo. Com respeito estrutura ministerial, desde 1997 (DEC 2284/97) j havia se institudo uma composio segmentada de secretarias que discutiam aspectos relativos a assistncia sade (SAS, SPS e SPES). Em 1998, um novo decreto (2477/98) reafirmou a lgica de fragmentao no interior da prpria SAS com a instituio de trs departamentos: assistncia e servios de sade, anlise da produo de servios de sade e sade suplementar, alm do INCA. Assim, a SAS abrangia um campo de atuao que englobava, alm dos atendimentos de mdia e alta complexidades, as aes de ateno bsica, incluindo os Programas de Sade da Famlia (PSF) e de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) e a Regulao dos Planos e Seguros Privados de Sade (Brasil/MS, 2002: p.6). No ano 2000, aps um longo perodo de discusso, foi realizada uma nova mudana na estrutura do Ministrio (DEC 3.496/00) que possibilitou: i) a transferncia das aes relativas ao PACS/PSF da SAS para a SPS; ii) a transferncia do Programa de Garantia e Aprimoramento da Qualidade em Sade (acreditao), da Coordenao de reas tcnicas (portador de deficincia, idoso, sade mental, acidentes, violncias e sade ocular), da

282

No exerccio de leitura das portarias muitas vezes fica difcil apreender a mudana proposta com o instrumento, como, o significado ou impacto de um aumento no valor de um procedimento, mas, de fato para o gestor estadual e municipal so essas mudanas imperceptveis apresentadas em portarias que possibilitam mudanas concretas no cenrio da gesto. Nesse sentido, cada uma das portarias enunciadas e seus instrumentos propostos significou um esforo enorme de adequao dos milhares de gestores municipais e dezenas de gestores estaduais a cada proposta. Quando uma portaria propunha uma alterao sobre algo j regulado, num espao de tempo curto, apenas significava para o gestor o recomeo no esforo para se adequar a mais nova norma. A partir desse ano, os gestores perderam muito mais tempo tentando compreender o que estava sendo proposto, buscando se adequar do que discutir uma estratgia que fosse mais cabvel a sua realidade. Essa foi a principal queixa vocalizada nesse perodo.

261

Coordenao e acompanhamento da PPI, da implementao da poltica de descentralizao da assistncia, da Coordenao do processo de habilitao e cooperao tcnica aos estados e municpios da SPS para a SAS. A discusso sobre a estrutura tambm possibilitou a conformao da proposta de constituio da Agncia Nacional de Sade Suplementar, como uma instncia reguladora da assistncia suplementar, em ateno a lei aprovada no ano 2000. Nesse conjunto, a SAS afirmou uma posio de destaque na conduo das polticas de sade, tendo liderado num primeiro momento a poltica de ateno bsica e, a partir de 2000, concentrado esforos na poltica de assistncia sade na mdia e alta complexidade, o que tambm reforou a tendncia fragmentao institucional com duas reas distintas definindo as regras da assistncia 283 a partir desse perodo. Para uma visualizao das mudanas de estrutura realizadas nesses anos ver Figura 3.

283

Num debate sobre a PPI realizado em outubro de 2002 na Escola Nacional de Sade Pblica foram explicitados os impasses da fragmentao institucional do Ministrio e a dificuldade de articular a ateno bsica com a mdia e alta complexidade (Ver o Relatrio do debate - Lima e Baptista, 2003).

262

Figura 3 ESTRUTURA REGIMENTAL DO MINISTRIO DA SADE - ANO 2002

MINISTRIO DA SADE

rgos especficos: Secretaria de Assistncia Sade: Dept.de Sistemas e Redes Assistenciais Dept.Descentralizao da Gesto da Assistncia Dept.Controle e Avaliao de Sistemas INCA

rgo de Assistncia Direta e Imediata ao Ministro: Gabinete Secretaria Executiva Subsecretaria de Assuntos Administrativos Subsecretaria de Planejamento e Oramento DATASUS Diretoria Executiva do Fundo Nacional de Sade Unidades descentralizadas Dept de Programas Estratgicos em Sade

Secretaria de Polticas de Sade: Dept.de Ateno Bsica Dept.de Aes Programticas e Estratgicas Dept.de Cincia e Tecnologia em Sade

Dept.Nacional de Auditoria do SUS Consultoria Jurdica rgo Colegiado: Conselho Nacional de Sade Entidades vinculadas :

Secretaria de Gesto de Investimentos em Sade : Diretoria de Projetos Diretoria de Investimentos em Sade

Fundaes pblicas: FIOCRUZ FUNASA Centro Nacional de Promoo da Qualidade e Proteo ao Usurio do SUS- PR-SADE Autarquias: ANVISA ANS

Sociedades de economia mista: Hospital Nossa Sra.da Conceio Hospital Fmina Hospital Cristo Redentor

263

Multiestratgias e a fragmentao das polticas no interior da SAS A estratgia de ampliao da oferta e facilitao do acesso a um conjunto de aes especficas, realizadas a partir de redes assistenciais, configurou-se como uma poltica de expresso na gesto Serra/Negri, e liderada pela SAS. Em 1999, o MS criou o Fundo de Aes Estratgicas e de Compensao (GM 531/99) com o objetivo de garantir o financiamento pelo gestor federal, de procedimentos de alta complexidade em pacientes com referncia interestadual ou procedimentos decorrentes de aes consideradas estratgicas pelo MS (Brasil/MS/SAS, 2002b: 50), como: a preveno do Cncer de Colo de tero ou do acesso a aes que apresentavam grande demanda reprimida (cirurgias eletivas de catarata, prstata, varizes, etc.). Como um recurso federal extra-teto o MS passou a dispor de instrumentos que lhe possibilitavam financiar e priorizar aes consideradas estratgicas, o que num primeiro momento foi interpretado pelos gestores estaduais e municipais como uma estratgia de recentralizao dos recursos da assistncia (Brasil/MS/SAS, 2002b: 51). Como o FAEC contou com novos recursos federais 284 seu processo de implementao foi facilitado possibilitando a superao das resistncias de estados e municpios, que passaram a vislumbrar a incorporao de novos montantes em seus oramentos. A

estratgia do FAEC foi to bem sucedida que num segundo momento (a partir de 2001) novas aes estratgicas foram contempladas, bem como o financiamento da assistncia de alta complexidade, com o objetivo de coordenar a referncia interestadual de pacientes que necessitavam de assistncia hospitalar de alta complexidade 285 . Quatro grandes blocos de aes foram financiados com esse recurso (Brasil/MS/SAS, 2002b: 51-52): 1 Aes assistenciais estratgicas voltadas para grupos populacionais prioritrios e para a ampliao de acesso dos usurios do SUS aos procedimentos de grande demanda reprimida, definidas em funo de polticas de sade estabelecidas pelo MS campanhas

284

Alguns recursos tambm retirados dos tetos estaduais em comum acordo com esses gestores e aprovao da CIT, como no caso dos medicamentos excepcionais. 285 A primeira dotao do FAEC em 1999 foi de R$ 105 milhes (1,23% dos tetos) e em 2002 os recursos j totalizavam R$ 2,19 bilhes (19,08% dos recursos disponibilizados nos tetos).

264

de cirurgias eletivas, transplantes, cirurgias para correo de deformidades craniofaciais, medicamentos excepcionais, kit para carga viral para diagnstico da AIDS, reagentes para diagnstico da AIDS, gastroplastia, diagnstico do Cncer de Colo Uterino, incentivo para alta do paciente curado com tuberculose e terapia renal substitutiva. 2 Incentivos como o INTEGRASUS para os hospitais filantrpicos, o incentivo para os estados e municpios para a descentralizao das unidades assistenciais da FUNASA e o incentivo para a assistncia hospitalar s populaes indgenas. 3 Novas Aes Programticas novos procedimentos includos no SUS e que aps a consolidao de um perfil de gasto incorporado aos tetos dos estados e DF Humanizao do Parto, Triagem Neonatal, Assistncia ao portador de deficincia fsica e assistncia ao portador de transtornos decorrente do uso de lcool e drogas. 4 Central Nacional de Regulao da Alta Complexidade financiamento de procedimentos de alta complexidade para usurios do SUS, realizados em pacientes provenientes de outros estados que no dispem desses servios.

Alm do FAEC, a SAS adotou macro-estratgias com o objetivo de ampliar a ateno sade e o acesso da populao brasileira aos servios, como: A administrao das Tabelas de Remunerao de procedimentos com a concesso de reajustes no lineares e a incluso de novos procedimentos; Organizao de Redes Assistenciais e hierarquizao de servios, nas seguintes reas: urgncia e emergncia, neurocirurgia, UTI, assistncia a queimados, assistncia obsttrica, assistncia oncolgica, assistncia s pessoas com transtornos mentais, ateno aos transtornos decorrentes do uso de lcool e outras drogas, assistncia pessoa portadora de deficincia, assistncia sade do idoso, ateno sade do trabalhador, gastroplastia, deformidades crnio-faciais, cirurgia cardaca, assistncia oftamolgica e assistncia nefrolgica. Regulao da assistncia definio conceitual de regulao e adoo de mecanismos normativos e operacionais e de financiamento destinados implementao das Centrais de Regulao. 265

Reduo de demandas reprimidas desenvolvimento de campanhas e mutires com o objetivo de incrementar a oferta em reas especficas da assistncia e reduzir demanda reprimida - mutires nacionais, mutires loco-regionais e campanha quem ouve bem aprende melhor.

Organizao do Sistema Nacional de Transplantes organizao e implantao do Sistema e normatizao das atividades.

Ampliao da Assistncia Farmacutica - gerenciamento do Programa de Medicamentos Excepcionais e Incluso de novos medicamentos.

Interveno em reas Assistenciais Especficas como o Programa Nacional de Triagem Neonatal, Programa de Assistncia Ventilatria No-invasiva a Pacientes Portadores de Distrofia Muscular Progressiva, Atendimento aos Portadores de Deficincias Mentais e Autismo, Assistncia aos Portadores da Doena de Alzheimer, Assistncia Dor e Cuidados Paliativos, Programa Nacional de Controle do Tabagismo, Trauma e Violncia e Tratamento Cirrgico para pacientes com Epilepsia. No contexto dessas estratgias algumas polticas especficas ficaram mais fortalecidas, como a da Sade de Mulher, a poltica de Transplantes, a poltica de AIDS e da Sade Mental. Polticas essas que vinham desde os anos 80, com exceo da poltica de

transplantes, construindo um desenho institucional, tcnico e poltico de sustentao. O fator em anlise de toda essa estratgia compreender porque se adotou mecanismos de induo federal para determinadas polticas, ou melhor, por que a opo no foi uma mudana nos patamares gerais dos tetos estaduais. Como foram definidas as aes estratgicas? Eram estratgicas para quem? Algumas inferncias podem ser extradas a partir da anlise da poltica de sade at aqui. Primeiro, h um diagnstico divulgado nos ltimos anos de que os gestores estaduais e municipais carecem de competncia tcnica, institucional e poltica para o desenho e implementao de suas polticas, o que refora o papel indutor/concentrador do MS. Segundo, persiste uma lgica de que os gestores estaduais e municipais s amadurecero suas competncias se encontrarem incentivos financeiros para tanto. 266

Terceiro, os anos de concentrao decisria do MS e as culturas institucionais arraigadas pela prtica do INAMPS dificultam uma anlise crtica do prprio gestor federal sobre o papel que deveria exercer nesse sistema. Quarto, cada gesto e governo tem clareza do que considera estratgico investir. No caso da gesto Serra/Negri/FHC era estratgico financiar aes que tivessem grande e rpido impacto na sade da populao, a exemplo das Campanhas, mutires e reas de alta complexidade ou reas que se sustentavam em movimentos sociais de base (como a poltica de AIDS e a Sade da Mulher). De qualquer forma, inegvel que as aes propostas nesses anos possibilitaram o acesso a determinados servios e gerou impactos em parcelas da populao. Mas o problema da estratgia foi que se gerou novos impasses no processo de descentralizao e organizao do sistema, desde a fragmentao do financiamento (parcelas variveis do PAB, parcelas na forma de subtetos para mdia e alta complexidade, FAEC, internao hospitalar), a reduo da capacidade decisria dos nveis estaduais e municipais frente a fragmentao das polticas e condicionalidades imposta pelo gestor federal, at o privilegiamento de reas em detrimento de outras sem uma crtica mais contundente da forma que se tem produzido sade e combatido a doena nesse sistema. A regulao do mercado em sade Um outro aspecto da fragmentao decisria instalado no setor sade nessa gesto refere-se ao encaminhamento dado para a regulao da vigilncia sanitria (mercado de bens e servios) e do mercado privado de planos e seguros de sade, com a criao das agncias nacionais de regulao ANVISA e ANS, nos anos 1999 e 2000. O processo de institucionalizao dessas Agncias insere-se em histrias prprias de cada uma dessas reas e merecem ser retomadas para uma compreenso mais consistente desse momento poltico.

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A Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria A histria da vigilncia sanitria no Brasil remete a tempos longnquos (sculo XVIII) a partir da necessidade do Estado de controlar algumas doenas que prejudicavam a sade da populao e interferiam diretamente no desenvolvimento do pas. Ainda no sculo XIX, foram criadas diversas estruturas institucionais de servios para controlar e fiscalizar o espao pblico, a produo, as pessoas e as doenas, tais como a Diretoria Nacional de Sade Pblica, os Distritos Sanitrios Martimos e o Servio do Porto. Desde ento, as aes de vigilncia tornaram-se cada vez mais complexas 286 e o campo de atuao bem mais amplo. No ano de 1976, no contexto de reestruturao da poltica de sade do Governo Geisel, foi criada a Secretaria Nacional de Vigilncia Sanitria, num reconhecimento da relevncia do setor para a sade. No entanto, ainda mantinha-se uma prtica centralizadora no

governo federal e voltada para a produo. No processo de discusso da reforma sanitria (especialmente nos anos 80) comeou a se delinear um novo conceito e prtica para a vigilncia sanitria com o objetivo de definir o papel do Estado na proteo sade da populao, frente aos interesses do mercado, um conceito que passou a incorporar as questes relacionadas ao meio ambiente, aos servios de sade e ao ambiente profissional. O principal argumento para a reforma era a situao catica de total descontrole do Estado, sobre os produtos e servios disponveis no mercado e acessveis populao, gerando situaes de risco e mortes. Com a aprovao do SUS na CF88 e da Lei Orgnica da Sade em 1990 (Lei 8080/90) imprime-se uma nova definio para a vigilncia sanitria - um conjunto de aes capaz de eliminar, diminuir ou prevenir riscos sade e de intervir nos problemas sanitrios decorrentes do meio ambiente, da produo e circulao de bens e da prestao de servios de interesse da sade, abrangendo: I - o controle de bens de consumo que direta ou indiretamente se relacionem com a sade, compreendidas todas as etapas e processos,

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Especialmente no incio do sculo XX, nos perodos que incluem as grandes guerras mundiais, com as descobertas nos campos da bacteriologia e teraputica (Ver Lucchese, 2001 e tambm a Revista Tema n23 de 2002).

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da produo ao consumo; II o controle da prestao de servios que se relacionam direta ou indiretamente com a sade (art. 6 inciso 1). Nos anos 90 foram produzidas287 regulamentaes com vistas a estruturar o Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria (SNVS) e encaminhar o processo de descentralizao para os estados e municpios e criar regras para o mercado de bens e servios, como expresso no quadro 19.
QUADRO 19 Portarias do Gabinete do Ministro da Sade com regulamentao na rea de atuao da Vigilncia Sanitria 1990-2002 GM 1302/93 e 441/94 Cria a Comisso Nacional de Vigilncia Sanitria. GM 527/93 Constitui a Comisso Nacional de Controle da Infeco Hospitalar. GM 1565/94 Define o SNVS e sua abrangncia, esclarecendo a competncia das trs esferas de governo e estabelecendo as bases para a descentralizao da execuo em servios e aes de vigilncia em sade no mbito do SUS (1). GM 2543/95 Institui no mbito da Secretaria Nacional de Vigilncia Sanitria, do Grupo Tcnico-Cientfico, com o objetivo de contribuir para a normatizao dos servios, bem como para o estabelecimento de padres de qualidade e substncias e produtos nas medicinas no convencionais. GM 1840/96 Cria o Programa de Qualidade Externo em Sorologia para unidades hemoterpicas. GM 2009/96 Estabelece normas para coleta, processamento e transfuso de sangue, componentes e derivados. GM 2419/96 Cria o Programa de Qualidade dos Medicamentos Hemoderivados. GM 3916/98 Estabelece a Poltica Nacional de Medicamentos. Fonte: Elaborao prpria a partir das Portarias do Gabinete do Ministro, da SAS e SE. (1) Apesar da definio do SNVS nessa portaria a estrutura ministerial mantinha a Secretaria Nacional da Vigilncia Sanitria.

Essas regulamentaes do Executivo foram acompanhadas em alguns casos de Leis especficas, geradas num amplo processo de discusso com o Executivo, Legislativo e a sociedade, como apresentado no quadro 20.
QUADRO 20 Legislao relativa a rea da Vigilncia Sanitria aprovada no perodo 1990-2002 Lei 9294/96 e Lei Dispe sobre as restries ao uso e propaganda de produtos fumgeros, bebidas alcolicas, 10167/00 medicamentos, terapias e defensivos agrcolas. Lei 9431/97 Dispe sobre o Programa de Controle das Infeces Hospitalares. Lei 9782/99 Define o SNVS e cria a ANVISA. Lei 9787/99 Estabelece os medicamentos genricos. Lei 9965/00 Restringe a venda de esterides ou peptdeos anabolizantes. Lei 10205/01 Regulamenta o pargrafo 4 do artigo 199 da CF, relativo a coleta, processamento, estocagem, distribuio e aplicao do sangue.

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Atenta-se para o fato de que algumas gestes do MS estiveram mais determinadas a regular a rea do que outras. Os primeiros passos rumo regulamentao tornaram-se mais efetivos a partir de 1993 e um grande impulso na definio tcnica foi dado na gesto Jatene. No final da dcada de 90, ocorreu uma inflexo do projeto a partir da criao da ANVISA, que passou a editar a regulamentao para a rea. Nesse estudo, no realizamos um levantamento dessa regulamentao.

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Lei 10409/01

Dispe sobre a preveno, o tratamento, a fiscalizao, o controle e a represso a produo, o uso e ao trfico ilcitos de produtos, substncias ou drogas ilcitas que causem a dependncia fsica ou psquica. Fonte: Elaborao prpria a partir da legislao disponvel no site do Senado Federal. OBS: No esto includas as medidas provisrias e decretos.

No entanto, a principal inflexo no desenvolvimento da poltica de vigilncia sanitria no Brasil se deu no processo de reforma administrativa ao final da dcada de 90, com a reestruturao do rgo federal e de um sistema de vigilncia sanitria. Foi aprovada a Lei 9782/99 definindo o Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria e criando a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA)288 . A ANVISA uma autarquia sob regime especial vinculada ao Ministrio da Sade que incorporou as competncias da antiga Secretaria Nacional de Vigilncia Sanitria, bem como a coordenao do Sistema Nacional de Vigilncia, do Programa Nacional de Sangue e Hemoderivados e do Programa de Preveno e Controle de Infeces Hospitalares. Desde sua criao, a ANVISA tem cumprido o papel de avanar na definio de regras para o mercado de bens e servios, assim como, no processo de descentralizao das aes para os estados e municpios, esbarrando em dificuldades do ponto de vista poltico, com crticas e resistncias quanto constituio de uma agncia autnoma; do ponto de vista institucional, para a formao de uma identidade organizacional; e do ponto de vista tcnico, na incapacidade para regular e com estruturas deficientes nos estados e municpios. Nesse sentido, persiste ainda um conjunto de desafios a serem enfrentados pelo Estado na garantia da proteo sade da populao, a comear pelo enfrentamento dos interesses econmicos e polticos que impedem a eficcia da vigilncia em todo o territrio nacional. Embora os avanos obtidos na regulao desse setor desde a instituio da ANVISA importante perceber que ainda persistem distores nessa regulao que favorecem o setor privado sem o compromisso com a poltica pblica, porque carece uma definio do Estado da poltica pblica de sade que se quer imprimir.

288

No ano de 1998 foram aprovadas MPs antecipando essa estrutura, quando o projeto de lei foi apresentado no Congresso no ano de 1999 sua tramitao foi rpida, apenas 15 dias. A lei de autoria do Presidente da Repblica e sofreu modificaes a partir de 36 MPs apresentadas aps a sua publicao.

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As regras para o mercado esto frouxas porque o Estado, aqui representado pelo Executivo Sade, no tem sido eficiente na formulao de regras explcitas sobre a sade que se deseja produzir, destinando nesses ltimos anos essa funo a uma Agncia autnoma delegou-lhe uma atribuio que no da sua competncia cumprir. Tal fato se expressa na forma como o Executivo Sade reforou a lgica segmentada do sistema. Outro fator que est presente na discusso sobre a vigilncia, apresentada na literatura da rea, diz respeito questo dos parmetros clnicos e regras a serem adotadas para o uso das tecnologias de um modo geral. As regras propostas pela vigilncia esto longe de compor uma poltica integrada com a assistncia, no se avanou numa avaliao sobre o risco sanitrio, no se investiu em pesquisa em sade voltada para a avaliao tecnolgica, no se investiu na capacidade de suas instituies cientficas e tecnolgicas na defesa dos interesses do pas e da sociedade. Ao contrrio, a literatura denuncia a reproduo de parmetros internacionais, o consumo de produtos globais e a no adoo de uma poltica pblica de sade genuinamente brasileira 289 . Por isso, o que extramos dessa poltica a opo poltica de no se enfrentar os interesses polticos e econmicos, mantendo as elites na conduo das diretrizes de sade . O principal reflexo desse cenrio a acentuao de uma lgica individualista que se respalda no cdigo do direito do consumidor, que recorre justia para garantir a defesa de seus direitos. O nico recurso frente a um Estado que falha na regulao do mercado 290 . A Agncia Nacional de Sade Suplementar Desde a CF88 existia um vazio legal que regulamentasse a prtica dos planos e seguros de sade no Brasil 291 . Durante os anos 90 intensificaram-se as denncias e processos judiciais contra os planos e seguradoras de sade que no obedeciam a qualquer padro de

289 290

Ver tambm Lucchese (2001) e a Revista Tema n.23 (2002). importante tambm ressaltar que essa uma anlise feita sobre as diretrizes gerais dessa poltica, a partir da regulamentao proposta pelo Gabinete do Ministro da Sade e dos textos de discusso da rea. A ANVISA desde 1999 produziu uma regulamentao prpria que precisa ser devidamente pesquisada para uma compreenso mais especfica dos avanos obtidos na rea tambm em termos de regulao desse mercado. 291 No Congresso Nacional tramitavam, desde 1989, 18 projetos de lei sobre o assunto, mas o debate somente se aprofundou em 1994 a partir da aprovao do projeto de lei do Senador Iram Saraiva.

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funcionamento 292 . O debate em torno de uma regulamentao para rea vinha motivada pela necessidade de intervir sobre as relaes selvagens de competio de um mercado emergente e autnomo (Bahia, 2001). Algumas discusses comearam a ser encaminhadas, de forma mais sistemtica, no contexto do Executivo Sade no ano de 1994, quando foi instituda uma Comisso para propor a regulamentao dessa rea (SE 7/94) e com vistas a acompanhar o debate legislativo. No CNS o debate tornou-se presente desde 1995 na discusso sobre o

ressarcimento ao SUS (CNS 167/95) e na proposta de regulamentao em 1997 (CNS 238/97). O processo de negociao do projeto de lei para a regulao dos planos levou quatro anos e dez meses (1993-1998) e apenas em 1998 foi aprovada a Lei 9656, o que s foi possvel mediante o acordo entre as duas casas legislativas e o Executivo. Segundo Bahia (2001): Sob as luzes desenhou-se a resistncia das empresas mdicas e seguradoras s ampliaes de cobertura e as ameaas de quebra das operadoras de menor porte face s exigncias de demonstrao de solvncia. O que se discutia era o acerto da dose da regulao governamental, o peso da mo do Estado sobre o mercado (Bahia, 2001: 337). O ponto de acordo foi que o papel do Ministrio da Sade seria o de co-regulador da assistncia suplementar e no apenas mais de assessoria Superintendncia de Seguros Privados (SUSEP) do Ministrio da Fazenda (Brasil/MS/SAS, 2002b: 207). Assim, a coordenao do processo ficaria vinculada rea da sade numa ao mais efetiva do Estado a ser protagonizada pelo MS. A lei sofreu alteraes antes mesmo de comear a vigorar e durante o perodo de 19982002 j haviam sido apresentadas 44 medidas provisrias com alteraes lei. A primeira medida foi apresentada imediatamente aps a sua aprovao. Ainda para Bahia, as sombras ocultaram as caractersticas menos divulgadas da assistncia mdica suplementar: a estratificao interna, as fronteiras entre subsistemas assistenciais e seus mandamentos tico-financeiros, incluindo a inequvoca face social do

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O seguro sade e as seguradoras estavam sujeitas a registro, controle e fiscalizao por parte da SUSEP. As cooperativas e medicinas de grupo consideravam-se auto-reguladas e as autogestes, por sua vez, seguiam as orientaes de suas prprias empresas mantenedoras. (Melo, 2003: 358).

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mercado de planos privados de sade.

Preservaram ainda as influentes coalizes de

interesses que suportam tais regras de auto-regulamentao e, sobretudo, um processo decisrio pautado pela inverso das relaes entre o poder legislativo e executivo (2001: 337). Com a criao do Departamento de Sade Suplementar, no contexto da SAS, no incio de 1998, teve incio o processo de regulamentao mais efetiva dessa rea pelo SUS. Sob a batuta desse Departamento foi institudo o Sistema de Fiscalizao das Operadoras de Planos e Seguros Privados de Assistncia Sade (GM 3693/98) e proposta a fiscalizao dos planos e seguros (GM 1149/99). De acordo com a SAS (Brasil/MS/SAS, 2002b: 207), os principais avanos obtidos na rea a partir dessa estruturao foram: a instalao da Cmara de Sade Suplementar (CSS) e do Conselho de Sade Suplementar (CONSU), como instncias de controle social; a garantia de cobertura nos casos de doenas ou leses preexistentes e a instituio da cobertura parcial temporria e o agravo; o estabelecimento de limites de valores entre as faixas etrias nas tabelas dos planos; a padronizao dos critrios e produtos de assistncia suplementar sade por meio da uniformizao do entendimento dos planos; a divulgao da lei e a colaborao ativa do Departamento no assessoramento tcnico aos legisladores para as alteraes das MPs. J os analistas dessa rea (Bahia, 2001a e 2001b) discutem os avanos obtidos apontando especialmente para o recuo do governo no que se refere s ampliaes de cobertura, cedendo s presses das grandes seguradoras e entidades de defesa do consumidor293 . Em dezembro de 1999, o Departamento foi extinto com a criao da ANS (Lei 9961/2000294 ). O debate em torno lei foi controvertido e alvo de acirradas disputas interburocrticas entre o MS e o MF (Bahia, 2001), com um forte interesse do Executivo Presidncia na sua aprovao.

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Um livro editado pelo MS e ANS no ano de 2002 apresenta diferentes aspectos (estrutura, evoluo e perspectivas) do processo de regulao na sade no Brasil e em comparao com outros pases, mas no avana numa anlise mais contundente dos problemas a serem enfrentados nesse setor no contexto do SUS (Brasil/MS/ANS, 2002). 294 O projeto de lei de autoria da Presidncia da Repblica e tramitou 22dias no Congresso.

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Com a criao da ANS obteve-se maior autonomia para a regulao do setor e, por outro, um distanciamento efetivo dessa rea do contexto de regulao do prprio SUS . As regras que regem a lgica do direito do consumidor assumido pela ANS colidem com os princpios enunciados no SUS, em especial a universalidade do atendimento, a eqidade e a integralidade. Mas no existiria, como princpio, incompatibilidade na associao entre o direito do consumidor e o direito do cidado se o Estado assumisse seu papel de regular a poltica. Mas tambm na conformao dessa estratgia, assim como da ANVISA, o Estado fez uma opo de delegar a uma instncia autnoma a deciso poltica de mediar os conflitos e interesses que permeiam esse setor, desresponsabilizando-se dessa tarefa. Um dos resultados do estudo de Melo (2003) que existe uma dificuldade do prprio quadro dirigente do MS, como dos gestores estaduais e municipais, para incorporar os assuntos do mercado de sade suplementar. O resultado mais factvel desse processo a manuteno de uma situao de injustia social, onde uma parcela da populao 295 no tem garantido nem o direito de cidadania nem o de cidado, recorrendo ao Ministrio Pblico e Justia na garantia de seus direitos. Tal conjuntura sobrecarrega o Estado, que demandado a responder a situaes especficas, mantm uma estrutura de poder das elites empresariais da sade e no constitui um cenrio favorvel ao desenvolvimento do SUS e da sade no Brasil. O Executivo Sade reformista e o Executivo Sade associado ao Executivo Presidncia tm desconsiderado a importncia de uma regulao efetiva desse setor mas por motivos diferentes. O Executivo Sade reformista (que quer o SUS) nega a assistncia mdica supletiva porque, na realidade, no aceita sua existncia. H um purismo dos reformistas na reificao do SUS e na crtica escolha de parcelas sociais para essa modalidade de assistncia 296 . O objetivo dos reformistas fortalecer o SUS. J o

Executivo Sade associado ao Executivo Presidncia assume uma postura liberal com

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H uma estimativa de 40 milhes de associados assistncia mdica supletiva, numa variao enorme entre as modalidades de planos e cobertura. Na ltima dcada ocorreu uma expanso dos pequenos planos que atendem a uma populao de classe baixa e que tem a opo de um pacote mnimo de servios e de qualidade bastante questionvel. 296 Vide o debate sobre o ressarcimento ao SUS e sobre a iseno fiscal para segurados.

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relao a esse mercado porque no tem interesse nesse controle, porque est diretamente associado a um projeto poltico de Estado que mantm o poder das elites. De qualquer forma, essas so mais do que concluses desse trabalho, so inferncias acerca de um processo poltico que merece ser aprofundado e minimamente discutido com os grupos envolvidos nessa questo gestores pblicos, prestadores de servio, profissionais de sade, usurios, seguradoras, polticos e empresrios da sade em geral. Encaminhamentos das Polticas de Sade no Legislativo No Legislativo as leis aprovadas nesse perodo (1998-2002) compem um quadro hbrido onde possvel perceber dois movimentos. No perodo 1998-2000 com a definio de leis que regulam o mercado em sade, com uma forte atuao do Executivo na proposio. No perodo 2001-2002 num conjunto expressivo de leis que tratam de aes de sade especficas e que vinham sendo objeto de regulamentao do Executivo 297 . Nesse movimento, h uma inflexo no encaminhamento da poltica de sade no Legislativo, bem mais afinado aos interesses do Executivo Sade associado ao Executivo Presidncia. Apenas para retomar o cenrio, as principais leis aprovadas nesse perodo podem ser observadas no quadro 21.
QUADRO 21 Legislao aprovada no perodo 1998-2002 por classificao Classificao Documento legislativo Regula o mercado em Lei 9656/98 Dispe sobre os Planos e Seguros Privados de Assistncia Sade. sade Lei 9782/99 - Define o SNVS e cria a ANVISA. Lei 9961/00 Cria a ANS. Lei 10185/01 Dispe sobre a especializao das sociedades seguradoras em planos privados de assistncia sade. Lei 10223/01 Altera a lei 9656 para dispor sobre a obrigatoriedade da cirurgia reparadora de mama por Planos e Seguros privados de sade. Lei 10237/01 Dispe sobre a insero nas fitas de vdeo que especifica a mensagem: faa sexo seguro. Use camisinha. Lei 10409/02 Dispe sobre a preveno, o tratamento, a fiscalizao, o controle e a represso a produo, ao uso e ao trfico ilcitos de produtos, substncias, ou drogas ilcitas que causem dependncia fsica ou psquica. Lei 10449/02 Dispe sobre a comercializao de preservativos masculinos de latex. Polticas especficas Lei 9797/99 sobre a cirurgia reparadora de mama no SUS. associado a Lei 9836/99- institui o subsistema de sade indgena movimentos sociais. Lei 10216/01 Dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial.

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Os movimentos so apenas um recurso de anlise, na verdade existem leis sobre a regulao do mercado em todo o perodo. No captulo 3 j abordamos essa discusso.

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Poltica Ministerial

DEC 3189/99 diretrizes para o exerccio da atividade de agente comunitrio. DEC 03745/01 Institui o Programa de Interiorizao do Trabalho em Sade. Lei 10191/01 Dispe sobre a aquisio de produtos para a implementao de aes de sade no mbito do Ministrio da sade. Lei 10424/02 Regulamenta a Assistncia Domiciliar no SUS. Lei 10507/02 Cria a profisso de agente comunitrio de sade. Lei 10516/02 Institui a Carteira Nacional de Sade da Mulher. DEC 4436/02 Cria no mbito do MS, a Comisso Nacional de Biotica em Sade. DEC4481/02 Dispe sobre os critrios para definio dos hospitais estratgicos no mbito do SUS. DEC 00/00 grupo de trabalho para propor desenvolvimento de C&T para o setor sade. Lei 10332/01 Institui mecanismo de financiamento para o Programa o Programa de fomento a pesquisa em sade, para o Programa GENOMA e outros. Leis que regulam aes Lei 10289/01 Institui o Programa Nacional de Controle do Cncer de Prstata. do Executivo Lei 10439/02 Institui o Dia Nacional de Preveno e combate a Hipertenso Arterial. Lei 10456/02 Institui o Dia Nacional de combate ao Glaucoma. Lei 10465/02 Institui o Dia Nacional da Sade Bucal. Recursos para a sade RSF 0086/98 recursos do BIRD VIGISUS. RSF 0085/98 recursos do BIRD para AIDS II EC 29/00 Assegura recursos mnimos para o financiamento das aes e servios pblicos de sade. RSF 0038/02 Autoriza crdito externo junto a Marubeni Corporation para financiamento de equipamentos do Projeto Hemodilise no mbito do REFORSUS. RSF 0039/02 - Autoriza crdito externo junto ao Japan Bank para financiamento de equipamentos do Projeto Hemodilise no mbito do REFORSUS. RSF 0063/02 - Autoriza crdito externo junto ao Japan Bank para financiamento de equipamentos do Projeto Hemodilise no mbito do REFORSUS. Mudanas em leis Lei 10211 de 23/03/2001 Altera a lei 9434/97 sobre a remoo de rgos e tecidos. Lei 10.167/00 altera lei 9294/96 sobre fumgeros... Fonte: Elaborao prpria a partir do site do Senado Federal.

Principais argumentos do Captulo Esse longo captulo da gesto Albuquerque/Serra/Negri298 pode ser expresso em alguns argumentos-chave: (1) A partir de 1997 teve incio um processo de inflexo na conduo da poltica nacional de sade, com o fortalecimento da lgica econmica e uma concepo de cesta bsica de ateno sade; (2) As principais estratgias utilizadas pela nova gesto levaram a acentuao da fragmentao institucional (na estrutura, na forma de organizao das polticas de

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Barjas Negri assume a funo de Ministro da Sade no ano de 2002 com o objetivo de possibilitar a candidatura de Serra Presidncia. No h nenhuma mudana poltico-institucional na sade com essa passagem, ao contrrio, apenas a manuteno de uma diretriz poltica de governo. Na realidade, dos 3 ministros, Albuquerque, Serra e Negri, este foi o nico que esteve presente durante todo o perodo e que contribuiu de forma contundente na organizao da estratgia poltica para esses anos.

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assistncia sade, na regulao do mercado) e a concentrao decisria, especialmente na cpula do poder institucional (Ministro, Gabinete e Secretaria Executiva); (3) A prioridade esteve, num primeiro momento, na organizao da poltica de assistncia sade voltada para a ateno bsica, reforando uma poltica de visibilidade da gesto; e num segundo momento, os esforos foram canalizados para a construo de estratgias de regionalizao, sem uma crtica poltica de financiamento do setor e a necessidade de investimentos em sade; (4) Foram desenhadas aes estratgicas que acentuaram a concentrao decisria no nvel federal, ao mesmo tempo em que denotou uma forma de fazer poltica que no necessariamente esteve atrelada ao compromisso com o acesso e garantia da sade, mas que viu na estratgia um timo mecanismo poltico; (5) Os estados e municpios reforaram a estratgia adotada pelo Executivo federal porque viram nesse modelo a possibilidade de captao de recursos, mas no assumiram compromissos ou responsabilidades, tornando-se crticos a qualquer movimento mais contundente nesse sentido; (6) O mercado em sade seguiu desregulado porque as Agncias carecem de uma definio poltica do Estado do projeto a ser construdo na sade; (7) O CNS foi um importante interlocutor durante o perodo intervindo de forma mais expressiva nas polticas especficas e com pouco espao de atuao nas macropolticas do sistema; (8) Por trs de toda essa estratgia poltica tambm resistia um Executivo Sade interessado em encaminhar a reforma sanitria e que se utilizou desses instrumentos para lhe dar operacionalidade.

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PARTE 3 - CONSIDERAES FINAIS - EM DEFESA DE UMA POLTICA PBLICA DE SADE BRASILEIRA299

Defender a poltica criar condies para a afirmao de um projeto democrtico radical, que realize a democracia pela raiz. S a poltica pode criar aquela dose de sentido comum que costure os interesses e valores particulares uns nos outros, superando-os a partir de alguma equivalncia superior. Sem poltica, no temos como ultrapassar a explicitao individualizada das demandas de cada grupo e aproveitar o que existe nestas demandas, de energia produtora de vida comunitria (Marco Aurlio Nogueira, 2001: 131). A inteno original desse estudo era conhecer e aprofundar a relao executivolegislativo no processo decisrio da sade no Brasil. O contato com a produo desses Poderes e, especialmente, com a lgica de construo e encaminhamento das polticas no Brasil, imprimiu uma mudana de enfoque no objeto de estudo. Abandonei a idia de investigar a relao dos Poderes e aprofundei a anlise da poltica de sade a partir do que apreendi da produo e do que havia incorporado de crtica aos Poderes. Essa inflexo se processou porque surgiram na anlise do material emprico, indcios de que h uma trama de interesses no explicitada sobre a forma e encaminhamento do processo poltico na sade, que subsidia e mantm o mesmo padro de concentrao de poder, que beneficia as velhas elites do Estado brasileiro, que se fortalece na relao com estados e municpios e domina os espaos de articulao com a sociedade, no Legislativo e no Judicirio. Nossa hiptese geral era de que o projeto reformista do setor sade, de carter e concepo transformadora, no havia conseguido imprimir nos ltimos doze anos uma mudana concreta no padro poltico estabelecido no Estado no que se refere sade, pois,

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Esse ttulo foi inspirado no livro de Marco Aurlio Nogueira (2001) Em defesa da poltica, onde o autor faz uma anlise brilhante sobre os dilemas da poltica e o porqu de sua defesa. Para o autor, a poltica uma forma de ampliar as margens de liberdade, interferir nas decises coletivas e reconstruir os fundamentos da vida comum (p.7).

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as desigualdades persistem e os esforos dos reformistas acabam por fortalecer o projeto poltico da elite brasileira para esse setor, mesmo com fortes resistncias a ele. Uma elite que se constituiu e se sustentou na trajetria do Estado brasileiro. Um Estado federalista de carter oligrquico, patrimonialista e excludente, que se utilizou da concentrao decisria no Poder Executivo e do argumento tcnico para neutralizar o processo poltico e bloquear o amadurecimento da sociedade civil. Um Executivo de base tecnocrtica e fundado na lgica econmica, compondo um ncleo duro de poder mediador e racionalizador dos conflitos e interesses. Um Executivo que desenvolveu uma relao com o Legislativo de simbiose, na troca de favores e benesses para os mesmos grupos, no garantindo uma interveno mais efetiva do Legislativo na representao dos interesses da sociedade como um todo. Na centralizao decisria no governo federal com uma forma de negociao segmentada com estados e municpios fragilizando a lgica federativa e a atuao dessas esferas de governo. Esse Estado e sua elite no foram desconsiderados pelos reformistas da sade, ao contrrio, o processo de crtica ao modelo de sade institudo no Estado brasileiro nasceu no contexto de crise do Estado nos anos 70, a partir de um olhar contundente dos intelectuais do setor sade (advindos das instituies de ensino e pesquisa) sobre o regime militar, suas origens, com um projeto claro de construo de um Estado redistributivo e de bem-estar. No que se refere ao modelo de sade, as principais crticas incidiam na forma como se constituiu o empresariamento da medicina e de que maneira esse modelo garantiu o direito sade como um benefcio para uma pequena parcela da populao. A bandeira de luta passou a ser o direito universal e irrestrito sade para toda populao brasileira, como um direito de cidadania e no como um direito regulado pela insero no mercado de trabalho. Os princpios ideolgicos afirmados nesse processo foram reafirmados legalmente (CF88) como princpios polticos a serem institucionalizados, na construo de um novo cenrio para a sade no Brasil. Os portadores desse enunciado passaram a participar 279

ativamente das decises polticas e tcnicas na burocracia institucional do Estado, agora tambm permeada por outros interesses, que no apenas dos representantes das velhas e poderosas elites, mas, daqueles que acreditavam na construo de uma outra realidade a democracia. Essa nova burocracia possibilitou um jogo diferenciado no processo poltico da sade. No entanto, os reformistas do setor sade optaram pela definio de uma trajetria isolada para o desenvolvimento da reforma, certos de que era possvel transformar o padro poltico brasileiro numa mobilizao pela sade para todos (a idia de que a revoluo se faria pela sade). Nesse sentido, os obstculos identificados no processo de implementao do SUS se explicam por questes bastante especficas da sade a concentrao decisria no Executivo federal (o INAMPS como principal vilo, a SAS na verso mais recente), a fragmentao das polticas como uma herana do modelo dicotmico instalado com a sade pblica e a medicina previdenciria, a incapacidade de gesto dos estados e municpios e a incipiente participao social -, com estratgias que visam combater esses obstculos sem aprofund-los na suas origens. Paralelamente, deu-se continuidade ao projeto poltico de Estado conformado pelas elites. O mercado tornou-se mais liberal nos anos 90 (reflexo do neoliberalismo e da globalizao, numa adeso do Estado brasileiro ao ajuste estrutural) e a concentrao decisria e de renda mantida nesse grupo (basta ver os dados divulgados pelo IBGE (2003) sobre o crescimento e a distribuio de renda no Brasil no sculo XX). Na sade esse projeto se expressou na forma de relao do Executivo Presidncia com o Executivo Sade nas diferentes gestes de governo. Dos anos Collor, passando pelo governo Itamar e FHC, em maior ou menor grau, o Executivo Presidncia assumiu um papel de intermediao dos interesses do setor sade, constituindo obstculos efetivos ao desenvolvimento do SUS, mas, com uma forte resistncia da tecnoburocracia reformista e do movimento social para manuteno de seus princpios. Nos doze anos o Executivo Presidncia em associao com o Executivo Sade, definiu uma poltica de financiamento que manteve a lgica centralizada dos recursos no governo federal; restringiu a discusso do financiamento questo do custeio dos servios sem uma 280

perspectiva para uma poltica de investimento condizente com o projeto poltico desenhado com o SUS; manteve a poltica institucional liderada pelo INAMPS e depois na SAS, com nfase na assistncia sade, atendendo aos interesses dos prestadores de servio privado e indstrias do setor, no contribuindo para a reformatao do modelo assistencial; fortaleceu a relao direta com os municpios, atendendo aos interesses dos prefeitos e no definindo atribuies para os estados, atomizando o processo poltico e mantendo antigas prticas de clientela e patronagem institucionalizadas no Estado brasileiro. As estratgias de expanso do acesso sade, bem como, as regras de regulao do mercado privado em sade foram estabelecidas sem a explicitao das prioridades pelo Estado e num processo decisrio que favoreceu a excessiva fragmentao da poltica, trazendo benefcios para os grupos de maior poder poltico e institucional. Por outro lado, a resistncia efetiva dos reformistas ao projeto neoliberal das elites se deu a cada nova investida desses governos. Nos anos Collor, o projeto SUS sobreviveu no modo como o Executivo Sade encaminhou a reforma, seja no debate legislativo na definio das leis orgnicas da sade, associado frente sanitria, na garantia dos princpios do SUS, seja com mudanas pontuais nas regras institudas pela NOB91. No governo Itamar, numa associao mais estreita do Executivo Presidncia com o projeto da sade e no fortalecimento de um Executivo Sanitrio que imprimiu um ritmo operativo reforma frente a um cenrio de racionalizao e parcos recursos. Na gesto Jatene, na composio de uma reforma tcnica liderada pelo Executivo Sade e que constituiu as bases operacionais para o sistema, num contexto de explcita tenso com o Executivo Presidncia na disputa por mais recursos para a sade e no apoio poltica de descentralizao (NOB96). Na gesto Serra/Negri, na atuao de um Executivo Sade que se utilizou das estratgias do Executivo Presidncia, na definio de uma poltica de visibilidade, para encaminhar a reforma e ampliar o acesso sade.

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Assim, h uma tenso constante entre reformistas e Executivo Presidncia na composio de estratgias para o setor sade, o que revela a existncia de projetos polticos diferenciados para esse setor. Na explicitao dos executivos atuantes no debate da sade Executivo Presidncia, Executivo Sade e Executivo Sanitrio iluminamos os interesses que se apresentam em disputa nessa discusso. Percebemos que h os interesses de uma cpula de Estado, dos reformistas que advm das burocracias da sade e dos reformistas que construram um ideal de sistema. Esse jogo de interesses tambm apontou para uma trama complexa na relao desses executivos com o Legislativo, os representantes de estados e municpios e os movimentos sociais, revelando um outro conjunto de interesses. Na anlise das leis e regulamentaes do setor sade evidenciaram-se os problemas associados lgica do Estado brasileiro e forma como estabelece sua relao com os diversos grupos at aqui descritos. Na relao com o Legislativo, o Executivo exerce o papel de principal agente do poder institucional no mbito do Estado, controlando a agenda, o timing da discusso no Legislativo e estabelecendo uma relao de troca com esse Poder. Essa troca favorece o predomnio das propostas do Executivo com mais leis aprovadas, num tempo mais gil e com a garantia da implementao da poltica que prope, especialmente, porque so leis sistmicas e que encontram respaldo na tecnoburocracia. Enquanto as leis de autoria do Legislativo seguem trmites longos, sem a garantia de sua implementao, porque devem passar pela avaliao e encaminhamento dos tcnicos da sade, no que denominamos tecnocratizao do processo decisrio. As estratgias adotadas por cada Poder no processo de negociao das leis tambm diferenciada. O Executivo negocia suas propostas antes mesmo da apresentao no debate Legislativo, estabelecendo acordos com as bases partidrias, grupos de interesse e burocracia executiva. Seu poder de negociao grande e envolve pactos que extrapolam o mbito legislativo. Como as propostas chegam negociadas no Legislativo, suas chances de entrada e aceitao so maiores, especialmente, quando comparadas s propostas que advm deste. 282

O Legislativo, por representar interesses de grupos, movimentos sociais, interesses regionais e particulares tende a apresentar um nmero bem superior de propostas para debate e que, muitas vezes, no mobilizam o interesse dos parlamentares. O que se verifica que as leis de autoria do Legislativo conseguem ser aprovadas se contam com o apoio do Executivo e/ou se mobilizam grupos de parlamentares, como expresso de uma articulao com movimentos sociais, atrelados ou no tecnoburocracia da sade. As leis que tratam de questes individuais (a maioria) seguem trmites demorados e, na maior parte das vezes, no so aprovadas. A varivel constante o fato do Executivo atuar como um filtro das polticas propostas no Legislativo tendo como principal instrumento o argumento tcnico. O Executivo no s concentra poder institucional e poltico, mas, principalmente concentra poder tcnico. Nesse sentido, o Estado brasileiro foi extremamente eficiente nos seus ltimos cinqenta/sessenta anos (considerando-se, especialmente, a partir de Getlio) na construo e desenvolvimento de um arcabouo institucional de base tcnico-cientfica que confere impessoalidade, eficincia e (a impresso de) neutralidade poltica aos donos do poder. Essa tambm a estratgia do Executivo no processo decisrio no interior do MS, com um diferencial, o Executivo que atua como filtro das polticas de sade e demandas sociais se expressa de distintas maneiras, em diferentes executivos sade. aspecto em comum: processo decisrio. A anlise das portarias evidenciou que esse instrumento se configura como um elemento de controle e poder decisrio pelo gestor federal, que induz a poltica, principalmente, a partir das regras de financiamento. Na definio dessas regras h uma srie de critrios tcnicos pouco debatidos e explicitados. Essa concentrao decisria se justifica pela imaturidade tcnica e institucional de estados e municpios para assumir as condies de gesto mas se mantm porque esses mesmos estados e municpios no se comprometem numa discusso mais efetiva sobre as prerrogativas e responsabilidades do processo de descentralizao. Aprofundar a Todos com um

o uso do argumento tcnico para convencer grupos e pares no

descentralizao, significa rever o padro poltico estabelecido com estados e municpios, no que concentram de poder e na forma como distribuem recursos e priorizam a poltica. 283

Por trs desse debate, o conflito fundamental da poltica de sade com respeito a questo do financiamento e do aporte de recursos que cada esfera de governo deve aplicar. Mais do que isso, o projeto poltico pactuado de Estado e sua sustentabilidade. Mas no se avana numa discusso sobre o projeto de Estado e a poltica de sade enquanto no se explicitar os interesses de uma parcela dominante no setor sade. Na anlise da produo, durante todos esses anos, tornou-se importante observar que no transpareciam no processo decisrio da sade os interesses do setor privado, quer dos prestadores de servio, das indstrias de medicamentos, de equipamentos e outras, quer das instituies de ensino. O complexo industrial da sade no se mostrou no debate sobre o processo de implementao do SUS. Mas o complexo e os interesses que ele alimenta sempre estiveram l. Desde a No

Constituinte de 1987/88, os representantes do setor privado apoiavam o SUS.

apresentavam resistncias quanto universalizao do sistema e a integralidade das aes, mas resistiam na regulamentao do setor privado, nas regras da descentralizao e na poltica de financiamento. Para os grupos de interesse do setor privado, as propostas da reforma sanitria no afetavam diretamente seus interesses, ao contrrio, a defesa da universalizao se tornou uma valiosa estratgia de promoo do setor privado, tanto do setor contratado, quanto do autnomo. Para o setor contratado, a universalizao significou o aumento da demanda e, portanto, aumento da produo de servios. Para o setor privado autnomo, a

universalizao significou a sada de muitos usurios do servio pblico e o aumento da demanda por servios particulares. Por isso, na Constituinte, interessava discutir as formas de relao pblico-privado, mas, no os princpios ou estratgias da reforma, ou seja, interessava apenas garantir a presena do setor privado no sistema pblico e permitir a autonomia do setor privado no mercado. Nesse sentido, a questo da universalizao era um ponto pacfico e mais do que consensual, enquanto que as demais questes da poltica de sade encontravam resistncias dos grupos de interesse (Faria, 1997: 68). Em 1988 j estava clara a estratgia poltica adotada pelo setor privado. O SUS como um demandante potencial de servios, tecnologias e insumos no colidia com os interesses 284

privados, ao contrrio, fortalecia-os. A expanso do SUS o que mais desejava o setor produtivo do complexo da sade, especialmente se esse setor no se apresentasse regulado, se no existissem regras de controle dessa produo. nesse sentido que ressaltamos que o SUS no um projeto que colide com os interesses das elites do Estado brasileiro mas que pode, ao contrrio, fortalecer ainda mais o poder desse grupo, principalmente no se definindo a base para a sustentao dessa poltica pblica. O principal obstculo ao SUS nesses doze anos foi a indefinio de um projeto poltico de Estado que inclusse a sade, na perspectiva de um Estado forte capaz de exercer o seu papel regulador e com regras explcitas para o mercado em geral, e do mercado de sade em particular. O Estado sem regras para o mercado, sem um desenho de poltica pblica o Estado que alimenta a elite e os interesses mais imediatos do capital. Essa a principal marca da trajetria do Estado brasileiro desde sua origem. Romper o crculo vicioso da elite no poder estabelecer um novo pacto entre Estado e sociedade no Brasil, na definio de um projeto poltico que atenda aos interesses pblicos, na defesa de uma poltica pblica de sade. Um Estado que defenda os interesses pblicos no necessariamente um Estado que assume a responsabilidade de toda e qualquer produo (no a estatizao de servios). No contexto do capitalismo, significa dizer, que possvel investir no capital privado sem que isso seja contraditrio ao interesse pblico; de que o dilogo com esse setor deve ser fortalecido numa estratgia de maior controle do Estado sobre essa produo. Nessa abordagem, esbarramos numa questo importante no processo de reforma sanitria no Brasil. Esse foi um projeto liderado por uma frente explicitamente associada a um projeto de Estado socialista. Propor o dilogo com o capital (os setores que assim expressavam o interesse do capital) no era uma possibilidade de negociao para esse grupo. A estratgia adotada foi buscar isolar o setor privado e produtivo do debate e restringir o acesso ao processo decisrio. Por isso, o complexo da sade no transparece na anlise do material, apesar de estar l.

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Quem mediou os interesses do complexo da sade foi o Executivo Sade, que fundado na tecnoburocracia de Estado esteve submetido s regras estabelecidas pelo Executivo Presidncia e o projeto poltico que lhe dava sustentao. O Executivo Sade de inteno reformista encontrou nesse cenrio um espao restrito de atuao, onde o principal apoio foi o argumento tcnico possibilitando a composio de polticas especficas mas uma baixa interferncia na macropoltica, de interesse direto do Executivo Presidncia. Na negociao da macropoltica estavam os interesses de estados e municpios, do Legislativo (que expressa os interesses regionais) e dos setores produtivos associados ao setor sade. Nas polticas especficas, o Executivo Sade encontrava fortes aliados no movimento social e um canal direto de presso no Executivo Presidncia e nos grupos de interesse associados ao complexo produtivo da sade (A AIDS o melhor exemplo), tendo a seu favor a razo tcnica. O Executivo Sanitrio, por outro lado, ateve-se ao debate da macropoltica e posicionou-se como uma resistncia ao projeto neoliberal na sade, mas, sua capacidade de transformao do cenrio da sade manteve-se restrita. Na composio de estratgias para superao dos obstculos do SUS utilizou-se de velhos argumentos clamando pela descentralizao sem enfrentar a origem dos problemas e muitas vezes fortalecendo o poder de alguns grupos. Na relao com o complexo da sade manteve-se crtico, num temor acerca do empresariamento da sade 300 no Brasil, com resistncias explcitas a qualquer forma de investimento que incida sobre o setor no-estatal. Nessa trama de interesses e negociaes os mais fortalecidos ainda so os grupos dominantes que sustentam a elite brasileira. Os reformistas ao radicalizarem a crtica ao complexo (no dialogar) se afastam de uma discusso substantiva sobre a necessidade de

300

A compreenso do setor sade como um setor econmico e que produz riqueza, por isso, possibilita a sustentao de uma poltica de bem-estar, revela um lado da discusso sobre a poltica de sade at os anos 90 no muito abordado no Brasil, que assumiu no mbito da reforma sanitria um discurso crtico e contundente com relao ao empresariamento da medicina e o crescimento do setor privado, gerando uma verdadeira averso, pelo menos num primeiro momento, discusso econmica da sade. Esse debate se constitui num contexto especfico do Estado brasileiro, onde o setor privado havia se expandido s custas do Estado e atuava no mercado sem qualquer forma de regulao especfica, gerando gastos excessivos, construindo um modelo de sade hospitalocntrico e caro, reproduzindo fraudes e outros mecanismos de extorso do dinheiro pblico. Sobre o perodo, ver Cordeiro (1980 e 1984) e a discusso que apresenta sobre a conformao do complexo mdico-industrial que tinha como caractersticas: o rpido processo de assalariamento dos mdicos e demais profissionais; o crescimento exponencial de estabelecimentos privados de carter lucrativo, em detrimento do filantrpico e beneficente; a subordinao da prtica mdica aos processos de introduo de novas

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uma regulao efetiva sobre o mesmo e acabam fortalecendo ainda mais o poder dominante da elite no complexo. O movimento social na busca por seus prprios meios para garantir os direitos de cidadania acaba por defender o direito de parcelas/grupos sociais e atua como um lobbie corporativo que, de fato, no rompe com o padro estabelecido e igualmente fortalece um setor privado que desregulado usufrui das benesses desse sistema. Os gestores de sade presos numa trama de disputa de recursos e poder acirram a competio entre as esferas de governo e reproduzem a poltica estabelecida, mantendo os poderes locais e nacionais. A democratizao do processo decisrio torna-se uma falcia porque representantes e representados apenas fazem parte de uma rede de legitimao de um processo decisrio que no permite o dilogo. Mas se esse jogo de interesses fosse mediado por um Estado Nacional com vistas a conformao do que Gadelha (2003) denomina complexo industrial de bem-estar, com a articulao dos interesses de sade e os interesses empresariais, poderia se alcanar uma alavanca potencial de inovao e desenvolvimento da economia nacional, pois, estaria se associando um setor de forte mobilidade econmica com a construo sustentada da poltica de sade, gerando retorno poltico, social e institucional para o Estado. Essa bem mais do que uma proposio, uma afirmao da necessidade de se compreender o setor sade como um setor econmico, que mobiliza poder e interesses diversos, atuando como um filtro das relaes sociais. A defesa de uma poltica pblica de sade brasileira a afirmao de um projeto poltico de Estado, onde a sade se insere como pea fundamental de sustentao e em estreita aliana com a poltica econmica e demais polticas de Estado, numa afirmao do projeto de proteo social tal como foi desenhado na Constituio Federal de 1988 e idealizado por um grupo que apostava na democracia poltica e na capacidade do Estado brasileiro de construo de um novo Estado.

tecnologias em equipamentos e medicamentos; e a constituio de uma ideologia empresarial liberal (anti-estatista) no setor sade.

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ANEXOS ANEXO 1 - Poder Legislativo Documentos aprovados (1990-2002)

ANO 1990 Leis Ordinrias 4 Temas Lei 8080 Sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade. Lei 8142 Sobre a participao da comunidade e as transferncias de recursos financeiros. Lei 8099 Inclui competncias do INSS na rea do trabalho. Lei 8029 Sobre a extino e dissoluo de entidades da adm.pblica. Temas Regulam a mesma ao que ser contemplada na lei 8099. Temas 31 crditos suplementares para MS e OSS 2 decretos - um convoca e outro adia a realizao da IX CNS 1 decreto sobre a organizao e atribuio do Conselho Nacional de Sade 1 decreto vinculando o INAMPS ao MS 7 decretos com temas ligados a atividades de sade pblica, cargos e empregos. Temas Autoriza municpio a elevar dvida. Autoriza operao de crdito junto ao Banco Mundial.

Medidas Provisrias 3 Decretos 42

Resolues do SF 2

ANO 1991

Leis Ordinrias 3

Medidas Provisrias 1 Decretos 34

Resolues SF 1

Temas Lei 8370 Sobre crditos especiais para o MS e SS Lei 8246 Autoriza instituir o servio autnomo Associao das Pioneiras Sociais Lei 8212 Sobre a organizao da Seguridade Social. Temas Remunerao dos funcionrios civis e militares. Temas 19 sobre crditos suplementares para MS e OSS 1 sobre a Associao Pioneiras Sociais que depois vira lei 8246 1 sobre o adiamento da Nona Conferncia 1 sobre competncia do Ministro para homologar decises do CNS 1 sobre a sade das populaes indgenas 1 institui a Fundao Nacional de Sade 1 sobre a estrutura regimental do Ministrio da Sade 9 sobre assuntos diversos de projetos, oramentos, cargos... (dentre eles: Projeto Minha Gente). Temas Institui o Sistema Integrado de Sade SIS

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ANO 1992

Leis Ordinrias 4 Decretos 35

Resolues SF 2 Decreto Legislativo 1

Temas 3 leis sobre crditos suplementares em favor do Ministrio da Sade Uma lei alterando artigo da Lei 8212 Seguridade Social. Temas 29 sobre crditos suplementares 3 sobre Quadro oficial na marinha 1 decreto com a convocao da Nona Conferncia de Sade 1 decreto alterando composio do CNS 1 decreto revogando outro de ano anterior. Temas Autoriza elevar limite de endividamento no Sergipe Modifica resoluo anterior. Lei Delegada principais temas Aprova texto da OIT sobre a segurana e sade dos trabalhadores e o meio ambiente.

ANO 1993

Leis ordinrias 9

Medida Provisria 12

Decretos 25

Resoluo SF 1

Temas 4 Leis sobre crditos suplementares em favor do MS, uma delas com recursos de emprstimo FAT. 3 Leis com alteraes nas leis que regem a Seguridade Social 1 Lei sobre multa de tributo lanado Lei 8689 sobre a extino do INAMPS e a instituio do SNA. Temas Versam sobre crditos suplementares, multa de tributo lanado, revogam medidas provisrias anteriores. Uma MP atribui competncia ao Ministro da Sade para praticar atos ad referendum da junta deliberativa do FNS Temas 17 sobre crditos suplementares 1 declara estado de calamidade pblica do setor hospitalar do SUS 1 dispe sobre a transferncia de cargos de confiana dentro do MS 1 reorganiza o FNS de acordo com as diretrizes da lei 8080 e 8142 5 com temas diversos sobre capito-mar, funcionamento de cursos, indenizao para assistncia mdico-hospitalar ao militar e outros. Resolues do Senado principais temas Autoriza a retificao da resoluo que autoriza elevar dvida no Sergipe.

ANO 1994

Leis Ordinrias 6

Medidas Provisrias 12

Decretos 18

Resolues SF 3

Temas 3 Leis sobre crditos extraordinrios em favor do MS 2 sobre a padronizao, fiscalizao e criao da Comisso Intersetorial de Bebidas 1 atribui competncia ao Ministro da Sade para praticar atos ad referendum da junta deliberativa do FNS Temas 7 sobre crditos extraordinrios 3 sobre a iodao obrigatria do sal 1 alterando dispositivos da lei sobre bebidas 1 sobre atos ad referendum do Ministro Temas 1 altera composio do CNS 3 sobre a transferncia de cargos de confiana 3 sobre medidas para a racionalizao dos gastos em sade 1 sobre o Sistema Nacional de Auditoria 1 declara estado de calamidade do setor de assistncia sade 1 institui o Programa Nacional de Descentralizao do Governo Federal 8 com temas afins, sobre crditos suplementares, sobre as aes de proteo ambiental, sade e apoio as atividades para as comunidades indgenas Temas Autoriza crditos externos para o financiamento parcial do projeto aes bsicas de sade no Cear (2). Autoriza crdito junto ao BIRD para financiamento do Projeto de Controle de DST/AIDS.

ANO 1995

Leis Ordinrias 7

Medidas Provisrias 14 Decretos 31

Decreto Legislativo 1

Temas 2 leis sobre crditos suplementares em favor do MS Lei 9005 sobre a obrigao da iodao do sal Lei 9055 disciplinando uso do asbeto/amianto Lei 9010 sobre terminologia oficial da hansenase Duas leis diversas - converso de prdio em memorial, veda destinao de recursos pblicos as instituies que especifica Temas 12 alteraes de leis diversas 2 sobre a iodao do sal Temas 23 sobre crditos suplementares 1 convoca Dcima Conferncia 1 regulamenta Sistema Nacional de Auditoria 1 autoriza mdicos sem fronteiras no Brasil Outras sobre composio do CNS, proteo ambiental e outras Temas Aprova texto sobre cooperao e intercmbio de tecnologia de sade Brasil Paraguai.

303

ANO 1996

Leis Ordinrias 9

Medidas Provisrias 16 Decretos 34

Resolues SF 2

Temas 3 Leis sobre crditos Lei 9313 - sobre a distribuio gratuita de medicamentos de AIDS Lei 9311 - institui a CPMF Lei 9263 - sobre o Planejamento Familiar Lei 9273 - sobre dispositivo de segurana para o impedir a reutilizao de seringas Lei 9256 - sobre as locaes dos imveis urbanos Lei 9292 sobre as restries ao uso e a propaganda de produtos fumgeros, bebidas alcolicas, medicamentos, Terapias e defensivos agrcolas. Temas Todas com alteraes nas leis 8.019 ou 8.212/8.213 (legislao do FAT, Seguridade Social e Planos de benefcios da Previdncia Social) Temas 23 sobre crditos 1 altera perodo de realizao da Dcima Conferncia 1 dispe sobre a organizao e atribuies do CNS 1 Cria Comisso Executiva Nacional e Consultiva de Avaliao e Acompanhamento do Plano Diretor de Erradicao do Aedes. 8 diversos associao beneficente, indenizao para militar, declara utilidade pblica. Temas Autoriza crdito externo junto ao BIRD para o projeto REFORSUS Autoriza ao gov.Esprito Santo a contratar operao de crdito

ANO 1997

Leis Ordinrias 9

Medidas Provisrias 41

Decretos 29

Resolues SF 2

Decretos Legislativo 1

Temas 3 sobre crditos 1 altera legislao tributria federal 1 Altera dispositivos das leis 8.212 e 8.213 1 dispe sobre a jornada de trabalho mdico Lei 9434 dispe sobre a remoo de rgos, tecidos e partes do corpo humano Lei 9431 dispe sobre o Programa de controle de infeces hospitalares Temas As MPV so relativas a organizao da Presidncia e Ministrios, sobre a criao do Programa Nacional de Publicizao, alterando as leis 8.212 e 8.213, sobre o parcelamento de dvidas oriundas de contribuies sociais Temas 18 sobre crditos suplementares 1 altera estrutura regimental do Ministrio da Sade 3 regulamentaes de leis sobre bebidas, sobre asbeto, sobre remoo de rgos, tecidos e partes do corpo humano 7 diversos Temas Autoriza crdito externo junto ao BIRD para o projeto REFORSUS Autoriza financiamento com empresa estrangeira destinado as organizaes militares de sade Temas Aprova texto de cooperao em matria de quarentena e sade animal

304

ANO 1998

Leis Ordinrias 9

Medidas Provisrias 27

Decretos 22

Resolues SF 2

Temas 3 Leis sobre cdigo penal, crime hediondo, crime contra a sade pblica 1 Lei alterando dispositivos das leis 8212 e 8213 1 sobre crdito suplementar Lei 9656 sobre os Planos e Seguros Privados de Assistncia Sade 1 sobre a organizao da Presidncia e dos Ministrios Lei 9602 sobre legislao de trnsito Lei 9637 sobre a qualificao de entidades como organizaes sociais, a criao do Programa Nacional de Publicizao Temas MPV 1.791 define o Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria, cria a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria 8 medidas alterando dispositivos da lei de planos e seguros privados As demais medidas tratam da qualificao de entidades como organizaes sociais, sobre a organizao da Presidncia e dos Ministrios, sobre a lei de remoo de rgos Temas 14 sobre crditos suplementares 8 sobre dotaes oramentrias, vagas no corpo da marinha, conveno da OIT, Abrasco como utilidade pblica e estrutura regimental do MS (Datasus no SUS e no mais na FNS) Temas Autoriza crdito externo junto ao BIRD para financiamento parcial do VIGISUS Autoriza crdito para financiamento parcial o projeto de controle da AIDS AIDS II

ANO 1999

Leis Ordinrias 9

Medidas Provisrias 55

Decretos 24

Resolues SF 1

Temas 3 leis sobre crditos suplementares Lei 9836 acrescenta a lei 8080 o subsistema de ateno sade indgena Lei 9832 probe o uso industrial de embalagens metlicas soldadas com liga de chumbo e estanho... Lei 9797 sobre a obrigatoriedade da cirurgia plstica reparadora da mama nos casos de mutilao do tratamento de cncer Lei 9790 sobre a qualificao de pessoas jurdicas de direito privado Lei 9782 define o Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria e cria a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Lei 9787 sobre a vigilncia sanitria estabelecendo o medicamento genrico Temas As MPV tratam de alteraes no dispositivo da lei sobre planos e seguros de sade, sobre o Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria, sobre a aquisio de produtos para a implementao de aes de sade no mbito do MS, sobre a lei de remoo de rgos e outros. Temas 2 Decreto modifica fontes de recursos aprovada na Lei Oramentria de 99 1 fixa diretrizes para o exerccio de Agente Comunitrio de Sade DEC 3156 sobre as condies para a prestao de assistncia sade dos povos indgenas DEC 3029 aprova regulamento da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria DEC 3181 regulamenta medicamentos genricos Temas Autoriza crdito externo junto ao BIRD

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ANO 2000

Leis Ordinrias 12

Medidas Provisrias 58

Decretos 15

Resolues SF 1 Emendas 1

Temas 8 leis sobre crditos suplementares 1 lei sobre prestao voluntria de servios Lei 9965 restringe a venda de esterides Lei 9961 cria a Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS Lei 10.167 altera lei que dispe sobre restries ao uso e propaganda de produtos fumgeros, bebidas alcolicas... Temas As MPV tratam de alteraes no dispositivo da lei sobre planos e seguros de sade, sobre o Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria, sobre a aquisio de produtos para a implementao de aes de sade no mbito do MS, sobre a lei de remoo de rgos e outros. Temas Dois decretos convocam a XI CNS Cria grupo de trabalho com a finalidade de propor Programa de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico para o setor sade e o respectivo modelo de financiamento Aprova o regulamento da ANS Sobre medidas especiais relacionadas com o registro de medicamentos genricos Temas Aprova texto do acordo de cooperao Brasil-Rssia para a proteo da sade animal Temas Altera artigos da CF e assegura os recursos mnimos para o financiamento das aes e servios pblicos de sade

307

ANO 2001

Leis Ordinrias 18

Medidas Provisrias 24

Decretos 23

Decretos Legislativo 2 Emendas 1

Temas Sete leis sobre crditos Lei 10332 institui mecanismo de financiamento para o Programa de C&T dentre eles Biotecnologia e Genoma Lei 10289 institui o Programa Nacional do Controle do Cncer de Prstata Lei 10273 dispe sobre o uso do bromato de potssio Lei 10273 dispe sobre a insero nas fitas de vdeo mensagem p/sexo seguro Lei 10223 sobre a obrigatoriedade da cirurgia plstica reparadora de mama por planos Lei 10216 redireciona o modelo assistencial em sade mental Lei 10211 altera lei de rgos Lei 10205 regulamenta artigo da CF relativo a coleta, processamento, estocagem e distribuio do sangue Lei 10191 sobre aquisio de produtos para a implementao de aes de sade Lei 10185 sobre a especializao das sociedades seguradoras em planos privados Temas Relativas ao Programa Bolsa-alimentao, sobre os planos privados de sade, sobre a ANVS, sobre a remoo de rgos e tecidos e sobre a aquisio de produtos para a implementao de aes de sade. Temas 13 sobre crditos Nova organizao do CONSU Sobre coleta, processamento ... sangue Organizao dos empregos pblicos Sobre o Fundo Nacional de Sade Aprova Regulamento do Programa Bolsa-Alimentao Remanejamento de funes comissionadas Rotulagem de alimentos geneticamente modificados Aprova estrutura regimental Institui o Programa de Interiorizao do Trabalho em Sade Temas Emendas a constituio da Organizao Mundial de Sade Autoriza servio de radiodifuso comunitria no RN Temas Emenda 34 com nova redao para a alnea C do inciso XVI do artigo 37 da CF

308

ANO 2002

Leis Ordinrias 15

Medidas Provisrias 3

Decretos 18

Resolues SF 3 Decretos Legislativo 2 Decreto Legislativo do Congresso 1

Temas Seis sobre crdito Lei 10519 sobre a fiscalizao da defesa sanitria animal Lei 10516 institui a carteira nacional de sade da mulher Lei 10507 cria a profisso do agente comunitrio de sade Lei 10465 Dia Nacional da Sade Bucal Lei 10456 Dia Nacional de combate ao Glaucoma Lei 10449 sobre a comercializao de preservativos masculinos Lei 10439 Dia Nacional de preveno e combate a Hipertenso arterial Lei 10424 regulamenta a assistncia domiciliar no SUS Lei 10409 preveno, tratamento ... de produtos, substncias ou drogas ilcitas Temas Sobre concesso de aposentadoria especial ao cooperado Sobre a criao da carreira de superviso do sistema de sade Sobre os Sistemas Nacionais de Epidemiologia, de Sade Ambiental e de sade indgena. Cria a Agncia Federal de Preveno e controle de doenas. Temas Oito sobre crdito Critrios para definio de hospitais estratgicos no mbito do SUS Cria Comisso Nacional de Biotica em Sade Sobre remanejamento de funes comissionadas para o MS e FUNASA Cooperao tcnica nas reas de veterinria e sade pblica animal Certificado para entidade beneficente Aprova estrutura regimental do MS Institui mecanismo de financiamento para o programa de biotecnologia e recursos genticos e para o programa de fomento a pesquisa em sade Nova redao ao regulamento que dispe sobre a padronizao de bebidas Temas Crdito externo para financiamento de equipamentos do Projeto hemodilise no mbito do REFORSUS Temas Aprova associao comunitria e autoriza radiodifuso comunitria Temas Autoriza recursos para aquisio de equipamentos e instalaes para unidades

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ANEXO 2 - Poder Executivo Portarias selecionadas (1990-2002)

ANO 1990 Portarias selecionadas Sarney - Seigo Tsuzuki Edmur Pastorello Jader Barbalho GM 124 de 09/03/90 dispe sobre a imediata transferncia de recursos para estados via INAMPS. GM 125 de 09/03/1990 dispe sobre a extino dos escritrios regionais do INAMPS. Collor Alceni Guerra Ricardo Akel GM 259 de 20/03/1990 Restaura portaria de 1988 do extinto MPAS mantendo coordenadorias tcnicas at a efetiva implantao do SUS. GM 489 de 09/04/1990 dispe sobre a administrao do INAMPS, at que sua estrutura seja adequada implantao completa do SUS , cabendo ao Secretrio Nacional da Assistncia Sade a presidncia do INAMPS. GM 719 de 28/05/1990 resolve que o acesso dos usurios aos servios de promoo, proteo e recuperao de sade, pblicos ou privados, integrantes do SUS, independe de apresentao de documentao especial GM 731 de 29/05/1990 obriga as empresas produtoras de cigarro e semelhantes, a inserir nas embalagens advertncia sobre os riscos do seu consumo sade, recomenda a sua restrio, estabelece normas sua venda e revoga a portaria 490/88 GM 780 de 19/06/1990 Institui o Programa Nacional de incentivo ao aleitamento materno GM 896 de 01/07/1990 incumbe o INAMPS de implantar o SIH/SUS e SIA/SUS. GM 1007 de 26/07/1990 institui o Programa de desregulamentao no mbito do MS INAMPS Resoluo 227 de 27/07/1990 regulamenta a implantao do SIH-SUS. INAMPS Resoluo 228 de 01/08/1990 regulamenta a implantao do Sistema de Informao Ambulatorial SIA/SUS. GM 1050 de 09/10/1990 estabelece medidas advertindo os malefcios do fumo sade, dispe sobre publicidade, probe ou extingue o seu consumo. GM 1437 de 16/12/1990 Cria Programa Nacional de Controle da Crie SNAS 12 de 17/12/1990 determina regras para repasse de recursos ambulatoriais at a implantao do SIA/SUS. GM 1481 de 31/12/1990 enquanto no for regulamentada a aplicao dos critrios previstos no Art.35 da Lei 8080 de 19 de setembro de 1990, ser utilizado exclusivamente o critrio populacional ficando o INAMPS, incumbido de implantar a nova poltica de financiamento do SUS para 1991, dentro dos recursos financeiros alocados ao seu oramento para aplicao nos servios de sade.

ANO 1991

Portarias selecionadas GM 12 de 08/01/1991 incumbe a SNAS a coordenao de todos os planos, projetos, programas e aes de assistncia sade, desenvolvidas pelas seguintes entidades integrantes do MS: INAMPS, FPS, INAN, CEME INAMPS Resoluo 258 de 07/01/1991 aprova Norma Operacional Bsica 01/91 que trata da nova poltica de financiamento do SUS para 1991. SNAS 15 de 08/01/1991 Define ascenso automtica do IVH dos hospitais integrantes do SIH-SUS e prprios do INAMPS e MS para nivelar valores e extinguir os ndices a partir de setembro de 91, quando passaro a constituir a nova tabela nica e universal do SIH-SUS. SNAS 16 de 08/01/1991 extingue tabela de remunerao que regulamentem qualquer tipo de pagamento hospitalar e implanta SIH/SUS com tabela nica de remunerao pela assistncia sade em nvel hospitalar. SNAS 17 de 08/01/1991 extingue tabela de remunerao que regulamentem qualquer tipo de pagamento ambulatorial e implanta o SIA/SUS. SNAS 18 de 08/01/1991 implanta como parte do Sistema de Informaes de rteses, Prteses e Materiais especiais do SUS, tabela nica de produtos e preos para utilizao desses materiais em clientela do SUS, a nvel hospitalar, de forma universal, independente de natureza jurdica e do tipo de vnculo que mantenham

310

com o SUS. SNAS 19 de 08/01/1991 define a quantidade de AIH a ser distribuda mensalmente para cada estado da Federao. SNAS 20 de 08/01/1991 estabelece critrios para aplicao da UCA nas transferncias de recursos SUS aos estados, DF e municpios. GM 712 de 04/06/1991 institui Sistema de Planejamento e Programao no mbito do MS. GM 895 de 20/06/1991 Institui Dia Nacional do Diabetes SNAS 81 de 05/07/1991 oficializa a implantao dos Sistemas Integrados de Procedimentos de Alta Complexidade. GM 1180 de 22/07/1991 cria Comisso Tcnica com o objetivo de discutir e elaborar propostas para a implantao e operacionalizao do SUS, incluindo as questes de gerenciamento e financiamento do SUS GM 2290 de 13/12/1991 institui procedimentos e mecanismos para regulamentar a sistemtica de planejamento para o SUS. GM 2291 de 13/12/1991 institui Sistema Setorial de Planejamento e Programao.

ANO 1992

Portarias selecionadas SNAS 234 de 07/02/1992 Reedio da NOB GM 187 de 27/02/1992 Regimento Interno do CNS GM 869 de 12/08/1992 Portaria Interministerial (Trabalho e Sade) probe exigncia de teste HIV nos exames peridicos. GM 1992 Institui Programa de Controle e eliminao da Hansenase

ANO 1993

Portarias selecionadas GM 279 de 12/03/1993 Constitui Grupo Especial para a Descentralizao GED. GM 545 de 20/05/1993 estabelece normas e procedimentos do processo de descentralizao da gesto das aes e servios de sade, atravs da Norma Operacional Bsica SUS 01/93. GM 527 de 11/05/1993 Comisso Nacional de Controle da Infeco Hospitalar. GM 579 de 31/05/1993 Grupo Executivo da Reforma Administrativa do Ministrio da Sade GERAS. GM 588 de 01/06/1993 Aprova Regimento do Comit Diretivo de Pesquisa Projeto de Controle DST/AIDS. GM 622 de 04/06/1993 Estabelece critrios para participao no Projeto de controle DST/AIDS GM 799 de 20/07/1993 institui a linha de atuao Atendimento aos desnutridos e s gestantes de risco nutricional integrante do Plano de Combate fome e misria. GM 1.011 de 20/08/1993 subordina ao Secretrio de Assistncia Sade, o Projeto AIDS e Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis. GM 1131 de 20/09/1993 Estabelece Comisso Executiva para Plano Emergencial de Ao para o setor sade Instruo Normativa n.1 de 23/09/1993 disciplina os fluxos e contedos dos processos de habilitao de municpios e estados s novas condies previstas na NOB SUS 01/93. GM 1286 de 26/10/1993 Dispe sobre a explicitao de clusulas necessrias nos contratos de prestao de servios entre o Estado, o DF e o municpio e pessoas naturais e pessoas jurdicas de direito privado de fins lucrativos, sem fins lucrativos ou filantrpicos participantes, complementarmente do SUS GM 1302 de 27/10/1993 Cria Comisso Nacional de Vigilncia Sanitria

ANO 1994

Portarias selecionadas GM 203 de 26/01/1994 estabelece minuta padro de convnios a serem celebrados com estados e municpios com vistas habilitao gesto descentralizada das aes e servios de sade. SE 7 de 03/02/1994 Composio da Comisso que tem como finalidade propor regulamentao dos Planos de Sade GM 441 de 17/02/1994 Cria Comisso Nacional de Vigilncia Sanitria. GM 663 de 22/03/1994 Declara Mortalidade Materna como um dos problemas prioritrios de sade pblica e pede soluo.

311

GM 692 de 25/03/1994 Cria cdigos e estabelece condies de cobrana para o Programa Sade da Famlia e do Programa de Agentes Comunitrios de Sade. GM 773 de 07/04/1994 Cria Comisso Nacional de Mortalidade Materna. GM 891 de 03/05/1994 Institui Dia Nacional de Luta contra doenas reumticas GM 892 de 03/05/1994 sobre a transferncia de recursos previstos na NOB 93 FAE e FAM. GM 944 de 12/05/1994 estabelece normas gerais sobre a participao preferencial de entidades filantrpicas e entidades sem fins lucrativos o SUS e define o regime de parcerias entre o Poder Pblico e essas entidades. PT 78 (SAS) de 13/05/1994 estabelece que as Comisses bipartite formulem documentao sobre atribuies. PT 118 (SAS) de 14/07/1994 Define requisitos para a aprovao dos programas regionalizados desenvolvidos em sistema de associativismos, para efeito de habilitao ao valor adicional do FAM, nos termos da portaria 892 de 03/05/94. GM 1377 de 26/07/1994 Resolve ampliar o PISUS (Programa de Interiorizao do SUS) para os municpios da regio NE, em todos os seus estados. PT 130 (SAS) de 03/08/1994 estabelece diretrizes e normas para implantao de tratamento em hospital-dia ao paciente com doena/aids. GM 1553 de 24/08/1994 Condiciona as transferncias de recursos financeiros para investimentos destinados recuperao e expanso da rede assistencial do SUS previso expressa do investimento no Plano de Sade Estadual ou Municipal. GM 1565 de 26/08/1994 Define o Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria e sua abrangncia, esclarece a competncia das trs esferas de governo e estabelece as bases para a descentralizao da execuo de servios e aes de vigilncia em sade no mbito do SUS. GM 1694 de 23/09/1994 Dia Nacional do Mal de Alzheimer GM 1695 de 23/09/1994 Estabelece normas gerais sobre a participao preferencial de entidades filantrpicas e entidades sem fins lucrativos no SUS e define o regime de parceria entre o Poder Pblico e essas entidades. GM 1720 de 04/10/1994 Adeso do Brasil ao Dia Mundial da Sade Mental GM 1827 de 31/10/1994 Determina que a SAS defina os tetos financeiros de cada estado relativos ao custeio das atividades ambulatoriais e hospitalares e elabore as normas complementares para a aplicao desta portaria. GM 1834 de 31/10/1994 Rescinde os convnios de municipalizao da NOB 01/91 e 01/92, revoga PT 203 de 26/01/1994. PT/SAS 199 de 03/11/1994 Regulamenta transferncia de recursos a partir das condies de gesto da NOB GM 1851 de 07/11/1994 Plano de Assistncia Pr-escolar GM 1884 de 11/11/1994 Normas destinadas ao exame e aprovao dos Projetos Fsicos de estabelecimentos assistenciais em sade. 01/93.GM 2160 de 29/12/1994 Institui o Programa Nacional de Controle das Deficincias de Vitamina A.

ANO 1995

Portarias selecionadas GM 2165 de 29/12/1994 Substitui o ttulo do Programa de Controle do Bcio Endmico para Programa Nacional de Controle dos Distrbios por Deficincia de Iodo. GM 2169 de 29/12/1994 Obriga empresas tabageiras a inserir na duas faces maiores da embalagem dos produtos de tabaco ... advertncias com mensagens rotativas, falando claramente sobre os diversos malefcios decorrentes do seu uso. (Santilo) GM 79 de 30/01/1995 Delega competncia ao Escritrio de Representao do MS no Estado do RJ, em carter excepcional, para recuperar capacidade assistencial das unidades ambulatoriais e hospitalares da SAS/MS e do ex-INAMPS, visando agilizar processo de municipalizao e plena implantao do SUS no RJ (Jatene). GM 175 de 15/02/1995 Cria Comisso Intraministerial composta pelas diversas reas do MS que tem sob sua responsabilidade a implementao da poltica de sade, com o objetivo de formular a proposta do MS para subsidiar o grupo de trabalho intersetorial. PT/SAS 10 de 21/02/1995 Estabelece que a operao do programa de validao e consolidao das AIHs passa a ser responsabilidade exclusiva dos rgos gestores estaduais do SUS ou municpio em gesto semiplena. (Dad). PT/SAS 15 de 02/03/1995 Os tetos financeiros de cada estado para o quadrimestre maro-junho de 1995

312

sero estabelecidos bimestralmente, a partir de estudos tcnicos efetivados no mbito da CIT, e comunicados administrativamente pela SAS s SES e CIBs. PT/SAS 21 de 21/03/1995 Orienta e organiza o acesso a distribuio dos medicamentos para aids. GM 1107 de 14/06/1995 Cria Programa de Garantia e Aprimoramento da Qualidade em Sade PT/SAS 52 de 22/06/1995 Implanta o Programa de Gesto financeira de AIH. GM 1692 de 14/09/1995 Institui o IVH-E (ndice de Valorizao dos hospitais de emergncia) GM 2543 de 14/12/1995 Institui no mbito da Secretaria de Vigilncia Sanitria, o Grupo Assessor Tcnico-Cientfico, com o objetivo de contribuir para a normatizao dos servios, bem como para o estabelecimento de padres de qualidade e substncias e produtos nas medicinas no convencionais.

ANO 1996

Portarias selecionadas GM 942 de 09/05/1996 Constitui no mbito da SAS a Unidade de Gerncia do Projeto REFORSUS GM 1298 de 27/06/1996 Institui o Plano de Erradicao do Aedes Aegypti GM 1299 de 27/06/1996 Prope regulaes do Programa Nacional de Controle dos Distrbios por deficincia do iodo. GM 1301 de 27/06/1996 Grupo de normatizao para elaborao de normas tcnicas para o funcionamento dos servios de endoscopia. GM 1742 de 30/08/1996 Aprova preliminarmente o texto da NOB do SUS, na forma deliberada pelo Conselho Nacional de Sade, a qual constitui instrumento imprescindvel viabilizao da ateno integral sade da populao. GM 1840 de 13/09/1996 Cria o Programa Nacional de Controle de Qualidade Externo em Sorologia para Unidades Hemoterpicas PNCQES - , ao qual esto sujeitos todos os servios de hemoterapia, pblicos e privados, em todo territrio nacional. GM 2009 de 04/10/1996 Complementa os termos da Portaria 1376 de 19/11/1993, que aprova normas tcnicas para coleta, processamento e transfuso de sangue, componentes e derivados. GM 2042 de 11/10/1996 Estabelece o Regulamento tcnico para o funcionamento dos servios de terapia renal substitutiva e as normas para cadastramento desses estabelecimentos junto ao SUS. GM 2043 de 11/10/1996 Determina a implantao da Autorizao de procedimentos ambulatoriais de alta complexidade/custo APAC, instrumento especfico para autorizao, cobrana e informaes gerenciais dos procedimentos de alta complexidade/custo e do fornecimento de medicamentos excepcionais, realizados pelas unidades prestadoras de servios cadastradas no SIA/SUS. GM 2179 e GM 2183 de 01/11/1996 Extingue a Coordenao de Materno-Infantil e Cria a Coordenao da Sade da Mulher e Sade da Criana e do Adolescente. GM 2203 de 05/11/1996 Aprova a NOB 01/96, a qual redefine o modelo de gesto do SUS, constituindo, por conseguinte, instrumento imprescindvel viabilizao da ateno integral sade da populao e ao disciplinamento das relaes entre as trs esferas de gesto do sistema. GM 2419 de 17/12/1996 Cria o Programa Nacional de Controle da Qualidade dos Medicamentos Hemoderivados de uso humano (PNCQMH). GM 2335 e GM 2390 de 4/12 e 11/12/1996 Institui a Rede Integrada de Informao para a Sade (RIPSA).

ANO 1997

Portarias selecionadas GM 128 de 21/02/1997 Subordina a Assessoria Tcnica do GM Coordenao Geral de Planejamento da Subsecretaria de Planejamento e Oramento. GM 391 de 04/04/1997 Dia Nacional do Diabetes PT/SAS 57 de 22/04/1997 Delega s SES e SMS, dependendo das competncias e prerrogativas compatveis com o nvel de gesto, o credenciamento das unidades hospitalares para realizao de procedimentos de videolaparoscopia. GM 557 de 25/04/1997 Institui o Conselho de Gesto das Unidades Federais Prprias na cidade do RJ. GM 598 de 02/05/1997 Torna obrigatrio, no mbito da Administrao Direta e das entidades vinculadas e supervisionadas do MS, a auditoria prvia em todos os processos de tomadas de preos e concorrncias pblicas, antes de sua homologao. IN n1 de 15/05/1997 Regulamenta os contedos, instrumentos e fluxos do processo de habilitao dos municpios, de estados e do DF s novas condies de gesto criadas pela NOB SUS 01/96.

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GM 721 de 23/05/1997 Subordina a Assessoria Tcnica Gerencial do Gabinete do Ministro SPS e Avaliao. GM 741 de 23/05/1997 Atribui a Secretaria de Projetos Especiais de Sade SPES algumas competncias. GM 750 de 06/06/1997 Subordina a Coordenao Geral de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico da Secretaria de Vigilncia Sanitria SPS e de Avaliao. GM 817 de 12/06/1997 Aprova Plano de Trabalho referente participao do MS no desenvolvimento de campanhas comunitrias educativas, relacionadas ao Programa Brasil em Ao, atravs do Ministrio do Planejamento e Oramento. GM 822 de 25/06/1997 Ficam subordinadas SE a Unidade de gerncia do Projeto REFORSUS e a gerncia geral do Projeto Nordeste. GM 862 de 03/07/1997 Cria a Comisso Gestora de Recursos COGER, com a finalidade de deliberar sobre a prioridade de investimentos e alocao eficiente de recursos. GM 874 de 03/07/1997 Publica Guia de Condutas Teraputicas em HIV/DST, para orientar uso de medicamentos. GM 875 de 03/07/1997 Cria Comit Estratgico de Reestruturao e Qualidade do MS CEREQ, com o objetivo de proceder a reestruturao estratgica e melhoria da gesto dos rgos e entidades do MS. GM 983 de 17/07/1997 Atribui competncias SPS e de avaliao. PT/SAS 97 de 30/07/1997 Concede prioridade para rteses e Prteses s pessoas portadoras de talidomida. GM 1047 de 01/08/1997 Resolve que as aes de educao em sade realizadas no mbito do MS passam a ser coordenadas pelo Comit de Educao em Sade. GM 1180 de 19/08/1997 Aprova a Parte I da Segunda edio da Farmacopia Homeoptica Brasileira, que entra em vigor e passa a ser obrigatria em todo territrio nacional. PT/SAS 113 de 04/09/1997 Regula as relaes entre o SUS e os servios privados contratados de assistncia sade, resolvendo classificar duas categorias de internamento eletivo e de urgncia/emergncia. O internamento eletivo s poder ser efetuado mediante apresentao de laudo previamente autorizado e/ou AIH. GM 1245 de 03/09/1997 Dia Nacional de Luta do Paciente Reumtico GM 1094 de 05/09/1997 Estabelece um conjunto de atividades sob a denominao de Sade na Escola com o objetivo de tornar acessveis aos educadores os conhecimentos bsicos na rea de sade, nutrio ... GM 1660 de 06/11/1997 Institui o Programa de Farmcia Bsica GM 1661 de 07/11/1997 Dia Nacional de Preveno e combate surdez PT/SAS 144 de 20/11/1997 Inclui no grupo de procedimentos laqueadura tubria/inclui ficha de notificao compulsria.

ANO 1998

Portarias selecionadas GM 59 de 16/01/1998 Define mecanismos para o repasse dos recursos que compem as partes fixa e variveis do PAB para municpios e estados GM 2090 de 02/1998 Altera dispositivo que fixa o valor per capita nacional para clculo da parte fixa do PAB GM 2091 de 02/1998 Altera dispositivo que estabelece o PAB e sua composio GM 2096 de 02/1998 Altera dispositivo que estabelece o montante de recursos do Teto Financeiro da Assistncia GM 2100 de 02/1998 Publica procedimentos e valores do PACS e PSF constantes da tabela do SIA/SUS GM 2101 de 02/1998 Estabelece as metas fsicas e financeiras dos estados referentes ao incentivo ao PACS e PSF GM 2109 de 02/1998 Estabelece normas para credenciamento das Centrais de Notificaes, Captao e Distribuio de rgos e autorizao para estabelecimentos GM 2121 de 03/1998 Define recursos federais destinados no ano de 1998, por estado e DF, ateno bsica, ass.ambulatorial de mdia e alta complexidade e ass.hospitalar. GM 2203 de 03/1998 Reedio da Norma Operacional Bsica NOB-SUS 01/96 GM 2283 de 03/1998 Estabelece critrios e requisitos para a qualificao dos municpios ao incentivo s aes bsicas de vigilncia sanitria GM 2432 de 03/1998 Fica institudo sob a coordenao da Secretaria Executiva o Programa de Modernizao Gerencial e Reequipamento da Rede Hospitalar PT/SAS 35 de 03/1998 Define valores praticados diferencialmente pelas SES/MS habilitadas de acordo

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com a NOB 01/96 para remunerao dos procedimentos de ateno bsica da Tabela de Procedimentos do SAI/SUS GM 2816 de 05/1998 Determina que no Programa de Digitao de Autorizaes de Internao Hospitalar seja implantada crtica visando o pagamento do percentual mximo de cesreas GM 2832 de 06/1998 Cria Grupo Executivo de Ao Estratgica na rea Hospitalar GM 2892 de 06/1998 Dispe sobre a gesto dos Hospitais Universitrios no SUS GM 2923 de 06/1998 Institui o Programa de Apoio implantao dos Sistemas Estaduais de Referncia Hospitalar para atendimento de Urgncia e Emergncia GM 2971 de 06/1998 Redefine os tetos financeiros com recursos federais para a assistncia sade e para a operacionalizao da descentralizao das Unidades assistenciais da FUNASA e do MS GM 3016 de 06/1998 Institui o Programa de Apoio implantao dos Sistemas Estaduais de Referncia Hospitalar para atendimento da Gestante de Alto Risco GM 3040 de 06/1998 Institui o Programa Nacional de Combate ao Cncer de Colo Uterino. PT/SAS 82 de 07/1998 Estabelece a obrigatoriedade com relao aos dados de alimentao do SIAB, para a transferncia de recursos do PAB e requisito para a liberao do pagamento dos incentivos ao PACS e ao PSF GM 3408 de 08/1998 Dispe sobre o Programa Nacional de Avaliao dos Servios Hospitalares GM 3409 de 08/1998 Institui a Cmara Nacional de Compensao de Procedimentos Hospitalares de Alta Complexidade, para tratamento de pacientes que requerem assistncia de servios cadastrados no SUS para alta complexidade no ofertados em seus municpios de residncia. GM 3693 de 09/1998 Institui o Sistema de Fiscalizao das Operadoras de Planos e Seguros Privados de Assistncia Sade ... GM 3845 e GM 3926 Extino das gerncias estaduais do MS GM 3901 Estabelece novas metas fsicas e financeiras para os estados e o DF PACS e PSF GM 3906 Altera os valores anuais da parte fixa do PAB GM 3916 Aprova a Poltica Nacional de Medicamentos GM 3947 RIPSA aprova atributos comuns a serem adotados obrigatoriamente, por todos os sistemas e base de dados do MS.

ANO 1999

Portarias selecionadas GM 91 de 01/1999 Estabelece rotinas complementares ao processo de habilitao dos municpios gesto plena do sistema municipal e define estratgia permanente de avaliao das gestes estaduais e acompanhamento das Comisses Intergestores Bipartite CIB. GM 144 de 02/1999 Dia Nacional de Combate a Obesidade PT/SAS 48 de 02/1999 Inclui procedimentos da Tabela do SIH/SUS laqueadura PT/SAS 55 de 02/1999 Dispe sobre a rotina do tratamento fora de domiclio no SUS, com incluso de procedimentos especficos na tabela PT/SAS 61 de 03/1999 Estabelece que os efeitos financeiros da qualificao de municpios aos incentivos dos Programas de SF e ACS passem a vigorar a partir da competncia seguinte ao ms de entrada da Declarao de Incentivo no MS PT/SAS 81 de 03/1999 Designa o Comit Tcnico de anlise e aprovao dos Projetos de Plos de Capacitao, Formao e Educao Permanente para pessoal de Sade da Famlia. PT/SAS 85 de 03/1999 Estabelece a obrigatoriedade do preenchimento do mdulo informaes sobre procedimentos de esterilizao GM 176 de 03/1999 Estabelece critrios e requisitos para a qualificao dos municpios e estados ao incentivo assistncia farmacutica bsica e define valores a serem transferidos. GM 254 e 03/1999 Determina que os gestores do SUS, estaduais e do DF, elaborem programao anual de medicamentos excepcionais GM 279 de 04/1999 Institui Campanha Nacional de Mutires de Cirurgias Eletivas GM 280 de 04/1999 Torna obrigatrio nos hospitais pblicos, contratados ou conveniados com o SUS, a viabilizao de meios que permitam a presena do acompanhante de pacientes maiores de 60 anos. GM 479 de 04/1999 Cria mecanismos para a implantao dos Sistemas Estaduais de Referncia Hospitalar em Atendimento de Urgncias e Emergncias GM 531 de 04/1999 Define os recursos federais destinados ao financiamento das aes e servios de sade, que compem o Teto Financeiro da Assistncia Sade dos estados e do DF, integrado por recursos para

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Ateno Bsica e para Assistncia Ambulatorial, de mdia e alta complexidade e hospitalar. GM 662 de 05/1999 Institui Comisso Tcnica no mbito deste Ministrio com o objetivo de orientar a execuo do Projeto de Reestruturao e Modernizao Gerencial dos Hospitais Filantrpicos vinculados ao SUS GM 710 de 06/1999 Poltica Nacional de alimentao e nutrio GM 716 de 06/1999 Plano Nacional de Promoo da Alimentao adequada GM 776 de 06/1999 Dia Nacional de Combate a Asma GM 832 de 06/1999 Regulamenta processo de acompanhamento aos maiores de 60 anos. GM 1077 de 08/1999 Cria o Programa para aquisio dos medicamentos essenciais para a rea de sade mental. GM 1073 de 08/1999 PDV GM 1128 de 08/1999 Determina que os valores da parte fixa do PAB, do incentivo para aes bsicas de vigilncia sanitria e do incentivo de assistncia farmacutica bsica, sero atualizados considerando o disposto na Resoluo do IBGE GM 1149 de 08/1999 Fiscalizao de Planos e seguros de sade GM 1163 de 08/1999 Sade do ndio GM 1329 de 11/1999 Estabelece como critrio para a definio do valor do incentivo financeiro ao PSF, a cobertura populacional das equipes de sade da famlia num determinado municpio GM 1350 de 11/1999 Incentivos financeiros ao PSF GM 1395 de 11/1999 Poltica Nacional do Idoso

ANO 2000

Portarias selecionadas PT SE/SAS 03 de 02/2000 Qualificar os municpios, a receberem mensalmente os incentivos de ateno bsica aos povos indgenas, destinados s aes e procedimentos de assistncia bsica de sade GM 123 de 02/2000 Transfere atividades da SPS para a SAS GM 124 de 02/2000 Que as atividades relativas s aes de ateno bsica sero coordenadas pela SPS GM 317 de 03/2000 Determina a continuidade da primeira etapa da Campanha Nacional de Cirurgias Eletivas Catarata GM 358 de 03/2000 Carto SUS GM 368 de 04/2000 Institui Campanha Nacional de Reduo da Cegueira decorrente de Retinopatia Diabtica GM 396 de 04/2000 Aprovar Manual do SIH e SIA GM 397 de 04/2000 Transfere atividades da SPS para a SAS Gm 443 de 04/2000 Comisso Rede Interagencial RIPSA GM 466 de 05/2000 Estabelece como competncia dos estados e DF a definio do limite mximo de cesreas GM 569 de 06/2000 Institui o Programa de Humanizao no Pr-natal e nascimento GM 582 de 06/2000 Institui Centros Colaboradores para a Qualidade da Gesto e Assistncia Hospitalar GM 693 de 07/2000 Aprova Norma de Orientao para a implantao do Mtodo Canguru GM 799 de 07/2000 Institui o Programa Permanente de Organizao e Acompanhamento das Aes Assistenciais em Sade Mental GM 827 de 07/2000 Comisso Tcnica REFORSUS GM 852 de 07/2000 Determina a continuidade da primeira etapa da Campanha Nacional de Cirurgias Eletivas Prstata GM 891 de 08/2000 Comisso XI CNS GM 901 de 08/2000 Cria no mbito do Sistema Nacional de Transplantes, a Central Nacional de Notificao, Captao e Distribuio de rgos GM 902 de 08/2000 Cria no mbito do Sistema nico de Sade - Banco de Olhos GM 903 de 08/2000 Cria no mbito do Sistema nico de Sade - Bancos de Sangue de Cordo Umbilical e Placentrio GM 904 de 08/2000 Cria no mbito do Sistema nico de Sade - Bancos de tecidos steo ... GM 905 de 08/2000 Estabelece a obrigatoriedade da existncia e efetivo funcionamento de Comisso Intrahospitalar de Transplantes para cadastramento de Unidades de Tratamento Intensivo GM 964 de 08/2000 Determina a continuidade da primeira etapa da Campanha Nacional de Cirurgias Eletivas Varizes

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GM 992 de 09/2000 Institui Comisso Gesto DST/AIDS GM 1041 de 09/2000 Reduo da Mortalidade Infantil e Materna GM 1147 de 10/2000 Reorganizao dos Ncleos Estaduais do MS GM 1183 de 10/2000 Cria o Registro Nacional de Doadores de rgos e Tecidos

ANO 2001

Portarias selecionadas GM 17 de 01/2001 Institui o Cadastro Nacional de Usurios do SUS, que passa a compor o banco de dados do SUS GM 95 de 01/2001 Aprova a Norma Operacional da Assistncia Sade, que amplia responsabilidades dos municpios na ateno bsica, define o processo de regionalizao da assistncia, cria mecanismos para o fortalecimento da capacidade de gesto do SUS e procede atualizao dos critrios de habilitao de estados e municpios. GM 132 de 01/2001 Define que, para os procedimentos estratgicos e de alta complexidade, custeados pelo Fundo de Aes Estratgicas e Compensao, de competncia dos gestores estaduais, municipais e do DF, de acordo com as prerrogativas compatveis com o nvel de gesto GM 217 de 02/2001 Constitui o Comit de Conduo da Implantao do Carto Nacional de Sade no mbito do MS, com vistas a garantir a articulao das diferentes reas do MS com interfaces e/ou responsabilidades do projeto. GM 227 de 02/2001 Aprova as orientaes, normas e critrios gerais do Programa de Interiorizao do Trabalho em Sade com vistas operacionalizao do referido programa. GM 235 de 02/2001 Estabelece diretrizes para a reorganizao da ateno aos segmentos populacionais expostos e portadores de hipertenso arterial e diabetes mellitus GM 239 de 03/2001 Aprova a Agenda Nacional de Sade para o ano 2001 GM 483 de 04/2001 Estabelece os objetivos gerais do processo de PPI da assistncia GM 544 de 04/2001 Aprova as recomendaes para orientar os convnios de investimentos no processo de regionalizao da assistncia sade GM 604 de 04/2001 Cria o incentivo de integrao ao SUS INTEGRASUS GM 696 de 05/2001 Institui o Centro Nacional de Monitorao de Medicamentos sediado na Unidade de Farmacovigilncia da ANVISA GM 723 de 05/2001 Aprova a relao de indicadores a serem pactuados no ano 2001 pelos estados e municpios GM 737 de 05/2001 Aprova a Poltica Nacional de Reduo da Morbimortalidade por acidentes e violncias PT/SAS 202 de 06/2001 Estabelece diretrizes para a implantao, desenvolvimento, sustentao e avaliao de iniciativas de humanizao nos hospitais do SUS PT/SAS 210 de 06/2001 Institui o Comit Tcnico Assessor para o desenvolvimento do Programa Nacional de Humanizao da Assistncia Hospitalar de que trata a portaria GM 881/2001 GM 822 de 06/2001 Institui o Programa Nacional de Triagem Neonatal GM 843 de 06/2001 Inclui nas reas de atuao da SAS a rea tcnica de assistncia aos portadores de transtornos decorrentes do uso de lcool e outras drogas GM 918 de 06/2001 Constitui o Comit Nacional de Pesquisa em DST/HIV/AIDS, com a finalidade de assessorar a implementao da poltica nacional neste campo GM 922 de 06/2001 Institui Grupo de Trabalho para assuntos internacionais em sade e ambiente GM 971 de 07/2001 Altera redao da portaria 1077/99, que trata da implantao do Programa para aquisio dos medicamentos excepcionais para a rea da sade mental GM 975 de 07/2001 Define em R$ 6,00 o valor per capita nacional para o financiamento do conjunto de servios de que trata o item 7 do capitulo 1.3 da NOAS 2001 GM 1063 de 07/2001 Campanha Quem ouve bem aprende melhor GM 1158 de 08/2001 Estabelece componentes para avaliao da ateno bsica dos municpios pleiteantes habitao segundo a NOAS 2001 GM 1413 de 08/2001 Institui o Programa Nacional de Incentivo parceria entre os Hospitais filantrpicos e sem fins lucrativos e o SUS GM 1419 de 08/2001 Fixa, para o ano 2001, o limite financeiro nacional destinado assistncia ambulatorial e hospitalar de mdia e alta complexidade GM 1531 de 09/2001 Institui o Programa de Assistncia Ventilatria no invasiva a pacientes portadores de

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distrofia muscular progressiva GM 1534 de 09/2001 Exclui procedimentos da NOAS 2001 GM 1559 de 09/2001 Cria o Programa Nacional de Implantao/Implementao de Bancos de Olhos GM 1845 de 10/2001 Estabelece que os estados, includo o DF, que enviarem at 31/10/01, a documentao relativa implementao da NOAS 01/2001, de acordo com a regulamentao vigente, tero prioridade na alocao de recursos de investimento do Ministrio da Sade, identificados para apoio estruturao dos mdulos assistenciais GM 2009 de 10/2001 Institui o Servio de Atendimento ao Cidado/Usurio do SUS SAC/SUS GM 2080 de 11/2001 Estabelece que as unidades federadas que desejarem aderir ao Pacto para reduo das taxas de cesarianas j podero faz-lo GM 2103 de 11/2001 Estabelece que, a partir da competncia 01/2002, ser realizado encontro de contas entre o valor repassado e o efetivamente produzido pelos estados e/ou municpios em gesto plena do sistema, e estados no habilitados GM 2215 de 12/2001 Redefine os critrios de avaliao da ateno bsica dos municpios pleiteantes habilitao segundo a NOAS 2001 GM 2309 de 12/2001 Institui, no mbito da SAS, a Central Nacional de Regulao de Alta Complexidade, com o objetivo de coordenar a referncia interestadual de pacientes que necessitem de assistncia hospitalar de alta complexidade

ANO 2002

Portarias selecionadas GM 16 de 01/2002 Aprova Plano de reorganizao da ateno HAS e diabetes mellitus GM 19 de 01/2002 Instituio Programa Nacional de Assistncia a dor e cuidados paliativos GM 129 de 01/2002 Prorroga prazo para entrega de PDR acompanhados de PPI e PDI, bem como relatrios de avaliao dos municpios habilitados a gesto plena do sistema municipal pela NOB 96, adequados aos novos requisitos da NOAS 2001 GM 251 de 01/2002 Estabelece diretrizes e normas para a assistncia hospitalar em psiquiatria, reclassifica os hospitais psiquitricos, define e estrutura, a porta de entrada para as internaes psiquitricas na rede do SUS e d outras providncias PT/SAS 729 de 10/2002 Estabelecer os indicadores de avaliao, bem como os requisitos bsicos a serem contemplados no Plano de Controle, Regulao e Avaliao da Assistncia, visando a implementao da organizao e do funcionamento dos componentes do planejamento, controle, regulao e avaliao assistencial dos estados e municpios habilitados, ou que vierem a ser habilitados, na gesto plena do sistema pela NOAS 01/2002. PT/SAS 970 de 12/2002 Aprova e institui o Sistema de Informaes em sade para os acidentes e violncias/causas externas desenvolvido pela SAS.

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ANEXO 3 - Conselho Nacional De Sade documentos selecionados

ANO 1995 Documentos selecionados RS 159 de 17/07/1995 Aprova a Poltica proposta no Plano de Apoio a Desospitalizao, com condies. RS 160 de 24/07/1995 Cria Comisso Tcnica para analisar e acompanhar a implantao do Plano Nacional de Aes de Controle do Dengue. RS 165 de 09/10/1995 Recomenda elaborao de um Projeto de Erradicao do Aedes aegypti e a implementao imediata do Plano de Intensificao das Aes de Controle do Dengue, da Fundao Nacional de Sade. RS 167 de 06/11/1995 Aprova, com alteraes, o anteprojeto de lei do MS, dispondo sobre ressarcimento ao SUS pelos Planos Privados de Assistncia Sade. RS 168 de 06/11/1995 Formaliza os dispositivos das Portarias GM 272/95 e SAS 15/95 e aprova o ndice de valorizao de emergncia conforme a portaria GM 1692/95, que o instituiu. RS 174 de 06/12/1995 Estabelece que a CIT reveja a questo do pagamento diferenciado na tabela SIH/SUS, entre parto normal e parto cesreo. RS 175 de 24/11/1995 Aprova recomposio diferenciada nos valores dos procedimentos das tabelas SIA e SIH/SUS. RS 182 de 26/04/1996 Aprova na ntegra o Plano Diretor de Erradicao do Aedes aegypti do Brasil. RS 184 de 26/04/1996 Cria comisso de conselheiros para, no prazo de 30 dias, analisar e emitir parecer sobre o projeto de regulamentao de planos e seguros privados de sade e solicitar que o Congresso Nacional o considere. RS 195 de 16/10/1996 Aprova a Norma Operacional Bsica 01/96. RS 196 de 16/10/1996 Aprova as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos. RS 204 de 18/11/1996 Constitui Comisso integrada por conselheiros representantes dos profissionais de sade, de cada Conselho de Classe dos Profissionais de Sade, da Abrasco, da Abem e da Secretaria de Ensino Superior do MEC, para analisar e emitir parecer, a ser apreciado pelo CNS, sobre a necessidade social de abertura dos 596 processos de autorizao de novos cursos de graduao de profissionais de sade. RS 207 de 27/01/1997 Solicita ao Governo Federal que no adote nenhuma proposta de mudana (Reforma Administrativa) sem o prvio debate no CNS e na sociedade, suspendendo a aplicao da proposta de reforma na sade para que o CNS, no uso de suas atribuies legais e nos prazo de 180 dias, se pronuncie a respeito. Solicita ainda ao Ministro da Sade e ao Ministro da Administrao Federal e Reforma do Estado para apoiarem o trabalho da comisso especial estabelecida pelo CNS, para a matria. RS 208 de 27/01/1997 Solicita ao Ministrio da Sade que a CIT formule uma proposta contendo o perfil bsico de responsabilidades dos Agentes Comunitrios de Sade, a insero dos mesmos no SUS, exigncias mnimas de recrutamento e da capacitao e condies bsicas de trabalho, empregos e superviso. Aps a aprovao na Tripartite, a proposta dever ser apresentada ao CNS, para deliberao. Solicita ao Congresso Nacional que suspenda a tramitao dos projetos de lei sobre a regulamentao da Profisso de Agente Comunitrio de Sade. RS 210 de 27/01/1997 Determina que a SAS/MS proceda aos estudos necessrios para a incluso de alternativas de atendimento tais como: penses protegidas e lares abrigados, na tabela do SIA/SUS RS 227 de 23/09/1997 Aprova a realizao de oficina de trabalho promovida pelo Conselho Nacional de Sade e da Secretaria de Vigilncia Sanitria do MS com objetivo de discutir a implementao da poltica de medicamentos genricos. RS 238 de 05/06/1997 Sobre a regulamentao dos Planos e Seguros Privados de Assistncia Sade protesto com relao a maneira com que a direo do MS vem tratando a questo da regulamentao RS 251 de 23/09/1997 Aprova normas de pesquisa envolvendo seres humanos para a rea temtica de pesquisa com novos frmacos, medicamentos, vacinas e testes diagnsticos. RS 257 de 01/10/1997 Solicita que o MS revise periodicamente, aps consulta aos principais usurios, as bases de informaes de sade, para permitir aos usurios uma anlise mais apurada das polticas setoriais e dos servios de sade. RS 258 de 06/11/1997 Solicita ao MS, que proceda a normatizao e regulamentao do atendimento nos

1996

1997

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1998

1999

2000

2001

2002

casos de aborto legal pelo SUS. RS 269 de 01/04/1998 Aprova o teto mximo do Piso Assistencial Bsico PAB da NOB 01/96 RS 272 de 05/02/1998 Retoma o programa de apoio desospitalizao e investiga as razes de sua paralizao; aprova a convocao da Conferncia Nacional de Sade Mental para novembro de 1999; aprova a proposta de recomendao da CNRP relativa aos procedimentos de servios de residncia protegida; aprova a reduo de leitos e determina Comisso que desenvolva estudos tcnicos e operacionais; RS 280 de 07/05/1998 Estabelece como objeto da Poltica de Medicamentos Genricos, integrada Poltica Nacional de Medicamentos, a promoo da disponibilidade do medicamento genrico no mercado brasileiro e o seu acesso s diferentes camadas da populao. Define o medicamento genrico. Aprova as diretrizes da Poltica de Medicamentos Genricos e estabelece os instrumentos e mecanismos para sua implementao. RS 281 de 02/07/1998 Prope a incorporao de parmetros para garantir recursos para a sade, dentro do OSS. RC 27 de 03/09/98 Transparncia de recursos Fundo a Fundo destinado s aes e servios de sade de Estados, Distrito Federal e Municpios. RC 001 de 06/05/1999 Recomenda a suspenso das Portarias GM 531 e SAS 184 e conjuntas 01 e 04, que tratam de critrios e revises de tetos e subtetos, incentivos e desincentivos assistenciais de estados e municpios. RC 002 de 10/06/1999 Recomenda um maior aclaramento dos papis das trs esferas de gesto do SUS e a retomada da interlocuo da CIT RS 292 de 08/07/1999 Norma complementar Resoluo CNS 196/96, referente rea especfica sobre pesquisas em seres humanos, coordenadas do exterior ou com participao estrangeira e as que envolvam remessa de material biolgico para o exterior. RC 013 de 02/09/1999 Recomenda que as portarias relativas a gesto e regulamentao do SUS que tratam de alteraes na forma e montantes de repasses financeiros e modelo assistencial sejam discutidas e pactuadas na CIT e submetidas ao CNS, previamente s publicaes, nos termos da legislao em vigor. Moo 005/99 de 09/09/99 desagrado face a permanncia de publicao de portarias acerca de diretrizes de gastos de sade, sem a adequada participao da CIT e CNS Moo 006/99 de 02/12/99 apelo Bancada do PFL que se posicionou contra a vinculao de recursos destinados rea da sade RS 307 de 07/12/2000 Apoia a iniciativa do MS, atravs da SAS e em discusso na CIT, de promover a regionalizao dos servios e da ateno sade como estratgia necessria organizao do sistema e consolidao de sua descentralizao. Moo 001 de 06/04/2000 A favor da incluso na Lei oramentria da suplementao de recursos que possibilitem a manuteno do SUS; pela reanlise das equalizaes relativas aos repasses para os estados, e a favor da retomada da tramitao da PEC 86-A, estabelecendo vinculao Constitucional de recursos para a sade. Moo 002 de 11/05/2000 manifestar apoio a ANS, manifestar-se a favor de uma CPI sobre os Planos e reafirmar a necessidade do controle social sobre a ANS. RS 308 de 08/03/2001 Solicita urgncia ao Presidncia da Repblica para projeto de lei sobre saneamento RC 08/03/2001 Recomenda a SAS e demais instncias do MS a estreita observncia s recomendaes da XI CNS na fixao de suas diretrizes, objetivos e metas assistenciais para que a proposta de parmetros assistenciais inclua todos os aspectos das aes de sade desenvolvidas e sejam evitados objetivos e metas contraditrios e uso inapropriado dos recursos. RS 311 de 05/04/2001 Promove debate para formular, avaliar e elaborar normas de polticas de medicamentos. Deliberao 001/2001 de 08/03/2001 Cria Comisso de Sade Suplementar a influenciar na legislao pertinente no sentido de conquistar e assegurar novos direitos ou alterar dispositivos contrrios ou prejudiciais aos usurios do setor de sade suplementar. Deliberao 003/2001 de 08/03/2001 Cria Grupo de trabalho permanente para acompanhar Projetos de lei de interesse para a sade. Moo 002 de 08/03/2001 solicitar a retirada de urgncia do Projeto de Lei sobre o saneamento e sugerir maior debate sobre a questo. Moo 004 de 06/09/2001 exigir do governo federal o cumprimento da CF e da integralidade da EC 29; reativar o movimento social em defesa da sade e implementao da EC 29. RS 314 de 07/03/2002 Aprova manifestao do CNS com pedido de urgncia para o PLC sobre poltica de sade do trabalhador.

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RS 316 de 04/04/2002 Aprova diretrizes para aplicao da EC 29 (Base de clculo, recursos mnimos a serem aplicados em sade, aes e servios pblicos de sade, instrumentos de acompanhamento, fiscalizao e controle) RS 317 de 09/05/2002 Solicita reconduo da poltica de combate a dengue. RS 318 de 05/09/2002 Aprova portarias GM 251/2002 e SAS 77/2002 relativo poltica de sade mental Deliberao 003/2002 de 07/02/2002 Reativar o Grupo de Trabalho do CNS visando atualizar, no que julgar pertinente, a proposta da SAS/MS de Parmetros Assistenciais, em substituio ao disposto na Portaria 3046 de 1982, do MPAS. Deliberao 008/2002 de 04/04/2002 Aprovar preliminarmente a aplicao dos parmetros propostos pela SAS/MS, de forma vinculada ao cumprimento de alguns quesitos.

O CNS tem Comisses de trabalho temticas que acompanham a discusso das polticas especficas, como: ndio, sade da mulher, AIDS, reforma psiquitrica, portadores de patologias e deficincias, sade do trabalhador, alimentao e nutrio, aedes, recursos humanos, C&T, trauma e violncia. O movimento de mulheres se insere em algumas dessas comisses mulher, portadores de patologias e deficincias.

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ANEXO 4 - Dicionario de termos do Poder Legislativo Conforme a Constituio Federal de 1988 (art.59), o processo legislativo compreende a elaborao de: emendas constitucionais, leis complementares, leis ordinrias, leis

delegadas, medidas provisrias, decretos legislativos e resolues. Cada qual apresenta sua funo no conjunto de regulaes do Estado. Emendas Constitucionais (EMC) deve ser subscrita, no mnimo, por 1/3 dos deputados, ou nos termos do art.60 da CF, por aquelas pessoas autorizadas. A PEC ser submetida a dois turnos de discusso e votao, com interstcio de cinco sesses. Ser aprovada na Cmara a proposta que obtiver, em ambos os turnos, 3/5 dos votos dos membros da casa, em votao nominal. O Poder Legislativo no pode apreciar emenda Constituio que proponha a abolio da Federao, do voto direto, secreto, universal e peridico, da separao dos Poderes e dos direitos e garantias individuais. Leis Ordinrias (LEI) e Complementares (LCP) so de iniciativa de qualquer membro ou comisso da Cmara dos Deputados, do Senado Federal ou do Congresso Nacional, ao Presidente da Repblica, ao Supremo Tribunal Federal, aos Tribunais Superiores, ao Procurador-Geral da Repblica e aos cidados (CF 1988 art.61). Leis complementares dispem sobre a elaborao, redao, alterao e consolidao das leis. So aprovadas por maioria absoluta. Leis Delegadas (LDL) so elaboradas pelo Presidente da Repblica, que dever solicitar a delegao ao Congresso Nacional (art.68). A delegao ao Presidente da Repblica ter a forma de resoluo do Congresso Nacional, que especificar seu contedo e os termos de seu exerccio (art.68 inciso 2). Decretos Legislativos (DLG) destina-se a regular as matrias de exclusiva competncia do Poder Legislativo, sem a sano do Presidente da Repblica. (Regimento Interno da Cmara dos Deputados art.109 II).

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Decretos (DEC) Compete privativamente ao Presidente da Repblica sancionar, promulgar e fazer publicar as leis, bem como expedir decretos e regulamentos para sua fiel execuo (CF 1988, art.84 inciso IV). Resolues (RSF/RCN/RCD/RRC) destina-se a regular, com eficcia de lei ordinria, matria de competncia privativa da Cmara, de carter poltico, processual, legislativo ou administrativo, ou quando deva a Casa pronunciar-se sobre assuntos constantes do Regimento Interno da Cmara, sem a sano presidencial. (Regimento

Interno da Cmara dos Deputados art.109 III). Ver acima lei delegada que torna-se resoluo. Medidas Provisrias (MP) uma das atribuies do Presidente da Repblica editar medidas provisrias com fora de lei, nos termos do art.62 (CF 1988 art.84 XXVI). E de acordo com este artigo, o Presidente da Repblica poder adotar medidas provisrias em caso de relevncia e urgncia devendo submet-las de imediato ao Congresso Nacional, que, estando em recesso, ser convocado extraordinariamente para se reunir no prazo de cinco dias (CF 1988 art.62).

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ANEXO 5 Sntese das Principais Leis aprovadas da Sade (1990-2002)

ANOS LEIS 1990 Lei 8080 LOS Dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade. ORIGEM E TRAMITAO DAS LEIS SELECIONADAS DA SADE (1990-2002) ORIGEM/AUTORIA TRAMITAO Atores Relevncia/Impacto Legislativo Presidncia da 07/1989 a 08/1990 Executivo Social direito DEC 99060/90 vincula Repblica 1ano1m Presidncia sade INAMPS J.SARNEY (MSG Lei 8142/90 LOS 07/1989) Executivo Institucional - Lei 8689/93 extingue Sanitrio mudana da lgica INAMPS assistencial, reviso Lei 9311/96 CMPF Executivo Sade da prtica Lei 9313/96 AIDS tecnoburocrtica Lei 9656/98 Planos Burocracia Inamps Lei 9782/99 Vigilncia Poltico embate Lei 9797/99 Mama entre grupos Lei 9836/99 ndio prestadores/produto- EC 29/00 Recursos Mnimos res/profissionais Lei 10216/01 S.Mental Lei 10424/02 Ass.Domiciliar Econmico pacto pelo maior investimento, busca da eficincia das aes Ministrio da Sade Portarias 1990 estrutura INAMPS/MS GM 279/93 GED IN 1/93 disciplina habilitao NOB 91/92/93/96 CNS 195/96 Aprova NOB IN 1/1997 regulamenta NOB 96 IN 1/98 regulamenta fluxos GM/98 s/PAB e repasses (59/84/2090/2091/2096/ 2203/2283/3901/3906) CNS 269/98 Aprova teto PAB NOAS 01 GM 17/01 Cadastro Nacional de Usurios do SUS NOAS 02 GM 2209/02 SISAUD

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ANOS LEIS 1990 Lei 8142 LOS Dispe sobre a participao da comunidade e as transferncias de recursos financeiros.

ORIGEM/AUTORIA TRAMITAO Presidncia da 14/12 a 18/12/90 Repblica 5d F.COLLOR (MSG 13/12/1990)

Atores Movimento Sanitrio Executivo Sanitrio Executivo Presidncia Executivo Sade Burocracia Inamps

Relevncia/Impacto Social participao social, descentraliza deciso, controle social Institucional organizao de instncias colegiadas, reviso das prticas tecnoburocrticas Poltico transparncia na gesto, descentraliza poder e amplia negociao Econmico descentraliza recursos, visibilidade

Legislativo DEC 99045/90 Convoca a IX CNS DEC 99438/90 Dispe sobre o CNS DEC 99445/90 Adia a IX CNS DEC 0000/91 Adia a IX CNS DEC 0000/91 Delega competncia ao Ministro para homologar decises do Conselho DEC 0000/92 Convoca a IX CNS DEC 0571/92 Altera composio do Conselho 8689/93 extingue INAMPS e cria SNA DEC 806/93 Reorganiza FNS DEC 1353/94 Altera composio do Conselho DEC 1232/94 forma repasse FNS DEC 1448/95 Dispe s/Conselho DEC 1727/95 Convoca a X CNS Lei 9311/96 CPMF DEC 1841/96 Altera perodo da X CNS EC 29/00 recursos DEC 0000 Convoca XI CNS DEC 3964/01 FNS DEC 3964/01 FNS

Ministrio da Sade PT Financiamento/90 NOB/91, NOB 92 GM 1553/94 Transferncias GM 1827/94 SAS determina tetos estados

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1993

Lei 8689 Presidncia Extino do Repblica INAMPS I.FRANCO 27/04/1993)

da 24/06 a 27/07/93 3m (MSG

Executivo Sanitrio Executivo Sade Burocracia INAMPS

Social sanitria

reforma

Institucional reviso das prticas tecnoburocrticas Poltico disputa pela espao institucional

GM 125/90 (Seigo) extino escritrios GM 259/90 (Alceni) restaura coordenadorias e GM 489/90 mantm administrao na SNAS

ANOS LEIS ORIGEM/AUTORIA TRAMITAO Atores 1995 Lei 9005 - Iodo Comisso Mista PL 09/03 a 16/03/1995 Executivo Sade Converso 7d Setor Industrial Vigilncia Sanitria

Relevncia/Impacto Legislativo Social impacto na 3 MPVs/94 sade 2 MPVs/95 (anteriores) Institucional construo de mecanismos de controle Poltico definio de regras para o mercado Econmico eficincia, benefcio alta custo-

Ministrio da Sade GM 2165/94 Programa Nacional de Controle GM 1229/96 Regulaes no Programa

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Lei 9294 de 15/07/1996 Dispe sobre as restries ao uso e propoganda de produtos fumgeros, bebidas alcoolicas, medicamentos. ...

Cmara dos 14/12/1989 Deputados PL 15/07/1996 4556/89 Deputado anos e 8m Elias Murad PSDBMG

a Executivo Sade 6 Setor Industrial

Social impacto na Lei 10167 altera lei sade Institucional construo mecanismos controle de de

Poltico definio de regras para o mercado Econmico eficincia, benefcio alta custo-

GM 731/90 obriga empresas embalagens de advertncia GM 1050/90 medidas advertindo malefcios do fumo GM 2169/94 obriga advertncia na embalagem

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ANOS LEIS ORIGEM/AUTORIA TRAMITAO 1996 Lei 9263 Cmara dos 03/91 a 11/95 Planejamento Deputados PL 4anos8m familiar 209/1991 Deputado Eduardo Jorge PTSP

Atores Movimento Mulheres

Relevncia/Impacto das Social cidadania, sade integral Institucional rearticulao da poltica de sade da mulher Poltico postura cidad, informao e acesso a meios para planejar vida sexual. Quebra prtica de clientela e prtica eugenista. Econmico reorientao dos recursos Social revela descrdito da sociedade na poltica de sade Institucional se afirma como condio para a continuidade da reforma, o que no ocorre Poltico reanima debate sobre o pacto social Econmico - deveria dar mais flego financeiro para o setor, o que no aconteceu

Legislativo

Executivo Sade CNS

Ministrio da Sade CNS 205/96 Plano de Trabalho SAS 144/97 inclui procedimento/ficha de notificao SAS 48/99 revoga a anterior, inclui procedimentos, regula esterilizao, obriga notificao. CNS 297/99 - Comisso

Lei 9311 CPMF

Presidncia da 09/96 a 22/10/96 Repblica 2m F.H.CARDOSO (MSG 22/08/1996)

Executivo Sade M.Fazenda Executivo Presidncia

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ANOS LEIS 1996 Lei 9313 Medicamentos AIDS

ORIGEM/AUTORIA TRAMITAO Senado Federal - PLS 07/1996 a 10/1996 158/1996 Senador 3m Jos Sarney PMDBAP.

Atores Movimento AIDS Executivo Sade Indstria Farmacutica

Relevncia/Impacto Legislativo Social garantia do RSF 21/94 crdito BIRD direito, mesmo que RSF 85/98 crdito BIRD restrito Institucional fortalecimento de uma rea Poltico afirmao de princpios, exemplo para o mundo Econmico recursos internacionais

Ministrio da Sade GM 1992 autorizaes para tratamento da AIDS em hospitais GM/MS/MT 869/92 probe exigncia de teste nos exames peridicos GM 588/93 Regimento do Comit Diretivo de Pesquisa GM 622/93 Critrios para participao no Projeto DST/AIDS GM 1011/93 subordina a SAS o Projeto DST/AIDS GM 1993 autorizam hospitais e laboratrios GM 1993 Plano Operativo e Comit Consultivo DST/AIDS SAS 130/94 estabelece diretrizes e normas para tratamento em hospital-dia SAS recomendaes Comisso Nacional SAS 21/95 organiza acesso a distribuio de medicamentos GM 874/97 Guia de condutas teraputicas p/uso medicamentos.

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ANOS LEIS ORIGEM/AUTORIA TRAMITAO 1997 Lei 9431 Senado Federal PLS 05/91 a 12/96 Infeces 138/1991 Senador 5anos7m Hospitalares Jutahy Magalhes PSDB-BA

Atores Executivo Sade Prestadores Profissionais

Relevncia/Impacto Social impacto na sade

Legislativo Lei 9782 Vigilncia Institucional reorienta prticas Sanitria e modelos Poltico define regras mnimas para o mercado de sade e condutas profissionais Econmico poltica de alta eficincia

Ministrio da Sade GM527/93 Comisso Nacional de Controle da Infeco Hospitalar

Lei 9434 rgos

Senado Federal PLS 02/96 a 01/97) 6/1995 Senador Jos 2anos Eduardo Dutra PTSE

Executivo Sade Prestadores

Social sade

1998

Lei 9656 Planos

Senado Federal PLS 08/93 a 06/98 93/1993 Senador 4anos10m Iram Saraiva

Executivo Sade Privado auto Seguradoras CNS

DEC 2268/97 GM 901/00 Sistema Regulamenta lei Nacional de Institucional regula prtica e 3 MPVs/98 Transplantes e Central estabelece normas 13 MPVs/99 de Notificao 14 MPVs/00 GMs/00 Dispe Acrescem s/Bancos Lei 10211/01 GM 905/00 obriga Altera Comisso Intrahospitalar p/cadastro de unidades Portarias de cadastro e autorizao. Social regula Planos de sade, 8 MPVs/98 SE 7/94 Comisso garante direito do consumidor 14 MPVs/99 p/propor regulamenta 14 MPVs/00 CNS 238/97 Institucional regulamenta 8 MPVs/01 S/regulamentao mercado Alteram GM 3693/98 Sistema de Fiscalizao de Poltico embate com Planos e Seguros seguradoras, estabelecimento de GM 1149/99 Sistema regras mnimas de Fiscalizao CNS 001/01 Comisso Econmico divide efetivamente p/acompanhar e a clientela entre Planos e SUS; influenciar mudanas ressarcimento

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ANOS LEIS 1999 Lei 9782 Vigilncia

ORIGEM/AUTORIA TRAMITAO Presidncia da 05/01 a 20/01/99 Repblica 15d F.H.CARDOSO (MSG 30/12/1998)

Atores Executivo Sade Prestadores Ind.Farma Ind.Equipa CNS

Relevncia/Impacto Legislativo Social definio de uma DEC 3029/99 poltica de vigilncia direito aprova sade regulamento ANVISA Institucional novo arranjo 12 MPVs/99 institucional criao da 13 MPVs/00 Agncia; regras para o mercado. 9 MPVs/01 Alteram Poltico disputas com os setores diretamente envolvidos

Ministrio da Sade GM 1302/93 Comisso Nacional GM 441/94 Comisso GM 1565/94 Define Sistema Nacional GM 2543/95 Grupo assessor tcnico para estabelecer padres CNS 311/01 Promover debate s/Pol Nacional de Medicamentos

Lei 9787 Genricos

Cmara dos Deputados PL 2022/1991 Deputado Eduardo Jorge PTSP.

17/10/91 a CNS 23/11/98 23/11/98 28/01/99 Executivo 7anos parado Sanitrio 2m tr Executivo Sade Ind.Farma

Econmico captao de recursos, regras para obteno de produtos/equipos Social acesso a medicamentos, DEC 3181/99 garantia do direito sade Regulamenta lei DEC 3675/00 Institucional certificao e Medidas especiais regras para o mercado de relacionadas ao genricos. Comeo para a registro reformatao de uma Poltica Nacional de Medicamentos. Poltico regras para a industria farmacutica

Lei 9797 Cmara dos 03/99 a 04/99 Cirurgia de Deputados PL 1ano5m parado Mama - SUS 3769/1997 Deputada 1m Maria Elvira

Econmico economia para consumidores Movimento das Social direito integral sade Lei 10223/01 Mulheres Planos Institucional definio de Executivo Sade rotinas CNS

CNS 227/97 Oficina p/discutir poltica de genricos CNS 280/98 Diretrizes Poltica Nacional de Medicamentos Genricos GM 3916/98 Poltica Nacional de Medicamentos CNS 311/01 Promover debate s/Pol Nacional de Medicamentos

- CNS 205/96 Plano de Trabalho

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ANOS 1999

LEIS Lei 9836 ndio

ORIGEM/AUTORIA Cmara dos Deputados PL 4681/1994 Deputado Srgio Arouca PPS-RJ

TRAMITAO (PL 06/1994) 10/1997 a 09/1999 3anos4m parado 2anos

Atores Relevncia/Impacto Movimento Sanitrio Social direito integral sade Movimento dos ndios Institucional arranjo da poltica institucional para CNS Poltico Executivo Sade Econmico -

2000

Lei 9961 ANS

Presidncia da Repblica 04/01 a 25/01/2000 F.H.CARDOSO - 22d MSG 30/12/1999

Executivo Sade Privado auto Seguradoras CNS

Legislativo DEC 023/91, DEC 564/92, DEC 1141/94, DEC 000/94 s/aes comunidade ndios DEC 3156/99 dispe condies e altera DECs anteriores MPV 33/02 Sistemas Nacionais de Epidemiologia, Sade Ambiental e Sade Indgena. Agncia Federal de Preveno e Controle de Doenas APEC Social - garante direito do 3 MPVs/99 criam a consumidor ANS DEC 3327/00 Institucional nova regulamento da ANS estrutura, segmenta conduo da poltica de sade Poltico embate com seguradoras, estabelecimento de regras mnimas; embate interno com duas direes para a poltica de sade Econmico divide efetivamente a clientela entre Planos e SUS; ressarcimento

Ministrio da Sade CNS 198/96 Plano de Trabalho GM 1163/99 Sade do ndio CNS 293/99 - Comisso SAS 03/00 qualifica municpios p/receber incentivo

332

ANOS LEIS 2000 EMC 29 Recursos

ORIGEM/AUTORIA TRAMITAO Cmara dos 07/1993 a 09/2000 Deputados PEC 7anos7m 169/1993 Deputados Eduardo Jorge PTSP e Waldir Pires PT-BA

Atores Ministrio Fazenda Executivo Presidncia Movimento Sanitrio Executivo Sade CNS

Relevncia/Impacto da Social garantia de recursos mnimos para a sade, compromisso de todos os nveis de governo. Novo pacto. Institucional rearranjo dos governos para financiar aes de sade Poltico embates entre governos, disputa de recursos, reforma tributria e responsabilidade fiscal Econmico sustentabilidade proposta da

Legislativo

Ministrio da Sade CNS 316/02 Aprova diretrizes p/aplicao GM 2047/02 Diretrizes Operacionais p/EC 29

333

ANOS 2001

LEIS ORIGEM/AUTORIA TRAMITAO Lei 10216 Cmara dos Deputados 1989 a 06/04/2001 Sade Mental PL/1989 Deputado 12anos Paulo Delgado PT-MG

Atores Relevncia/Impacto Movimento reforma Social direito sade psiquitrica Institucional Prestadores reformulao do modelo assistencial e prticas Movimento de Familiares Poltico resistncias das famlias, dos profissionais Executivo Sade e embate com prestadores CNS

Legislativo

Lei 10223 Cmara dos Deputados 24/05/00 a 15/05/01 Cirurgia de PL/2000 Deputada 11m20d mama Planos Jandira Feghali PC do B-RJ

Movimento Mulheres

das Social direito integral Lei 9797/99 - SUS sade, inclusive na suplementar Planos e Seguradoras Institucional regulao ANS pela ANS CNS Poltico fora do movimento social das mulheres

Ministrio da Sade GM 144/90 Recursos para a Campanha de Sade Mental GM 423/90 atribui a SNAS controle da Campanha Nacional de SM GM 777/90 Reformula Programa de Trabalho GM 974/90 suspende procedimentos GM 1285/90 aprova cronograma de trabalho GM 1427/90 reformulao do Programa Gm 343/91 reformulao de Cmpanha GM 1957/91 reformula Plano GM 1992 Convoca II CNSM GM 1720/94 Adeso ao Dia Mundial da Sade Mental CNS 159/95 Aprova Plano de Desospitalizao CNS 194/96 Plano Reforma CNS 272/98 Retoma Programa CNS 298/99 - Comisso GM 799/00 Programa de Organizao e Acompanhamento das Aes Assistenciais GM 251/02 normas e diretrizes GM 1467/02 Comisso de Anlise e acompanhamento CNS 205/96 Plano de Trabalho

Fonte: Documentos Legislativos (1990-2002). Elaborao prpria.

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335

ANEXO 6 - Classificao das Portarias Executivas e Principais polticas implementadas 1990-2002

Temas Financiamento Sub-temas Transferncia recursos Aspectos da regulamentao de Definio e gerncia de tetos financeiros mudana no teto e definio de valores Transferncias conforme habilitao de estados e municpios Recursos para Programas e Campanhas Calendrio de pagamentos Principais regulamentaes em cada gesto 1990 1992 Implanta o SIH/SUS e SIA/SUS. FIDEPS. Define valores de UCA, cotas mensais de AIH. 1993 1994 Estabelece cotas mensais de AIH, UCA/RCA para estados e altera valor do FIDEPS. Define FAE e FAM. 1995 1996 Institui o IVH-E. 1997 2002 Altera teto em funo da condio de gesto plena. Altera teto de municpios em outras circunstncias. Redefine tetos para rotina e campanha. Aumento significativo no nmero de portarias a partir de 1999. Acresce valores ao teto financeiro de um municpio. Qualifica e desqualifica um municpio para o recebimento de recursos. Define que procedimentos sero financiados com os recursos do FAEC. Inclui e exclui municpios para a realizao de procedimentos e recebimento de recursos de Campanhas. Concede e retira FIDEPS. Altera valor do recurso financeiro referente parte fixa do PAB. de 1990 1992 Publica tabelas dos SIH, SIA e de rteses e prteses. do 1993 1994 Inclui e modifica procedimentos. 1995 1996 Altera forma de cobrana, extingue e cria cdigos de procedimentos. 1997 2002 Inclui procedimentos e modifica tabelas especialmente com a instituio de novos Programas e Aes atreladas a alguns incentivos financeiros. Publica valores e procedimentos do PACS e PSF. Exclui procedimentos da NOAS 01/01.

Tabelas Procedimentos

e Incluso ou excluso procedimentos Modificao no valor procedimento Modificao nas tabelas

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Temas Gesto

Sub-temas Aspectos da regulamentao Principais regulamentaes em cada gesto Regulamentao do Normas 1990 1992 Operacionais e Sistema Aprova NOB 91 e NOB 92. instrues normativas 1993 1994 Planejamento e Comisses Aprova NOB 93 e IN 1 estipula fluxos e contedos dos processos de habilitao. Controle do sistema Grupo Especial para a Descentralizao. Regras para a descentralizao Rescinde os convnios de municipalizao da NOB 91 e 92. Regulamenta transferncia de recursos a partir das condies de gesto. 1995 1996 Projeto REFORSUS Aprova NOB 96. 1997 2002 Regulamenta os contedos, instrumentos e fluxos do processo de habilitao previsto na NOB 96. Cria Comisso Gestora de Recursos deliberar sobre a prioridade de investimentos e alocao eficiente de recursos. Implanta o PAB e define os mecanismos para o repasse dos recursos que compem a parte fixa e varivel do PAB. Fixa o valor mximo do PAB. Estabelece as metas fsicas e financeiras dos estados referentes aos incentivos do PACS e PSF. Institui o Sistema de Fiscalizao das Operadoras de Planos e Seguros Privados. Institui Cadastro Nacional de Usurios do SUS. Aprova a NOAS 01/2001. Aprova a Agenda Nacional de Sade para o ano 2001. Estabelece os objetivos gerais do processo de PPI da assistncia. Aprova relao de indicadores a serem pactuados. Fixa para o ano de 2001 o limite financeiro nacional destinado assistncia ambulatorial e hospitalar. Aprova NOAS 01/2002. Aprova diretrizes operacionais para a aplicao da EC29/00.

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Gesto

Organizao Estrutura

da Definio de reas, secretarias e coordenaes Extino de rgos ou secretarias Cargos e funes distribuio

Regulamentao Rotinas

de Organizao dos fluxos e prticas gerenciais Definio de critrios e regras para recursos e organizao do sistema Organizao dos fluxos de informao

1990 1992 INAMPS assume papel de destaque na conduo da poltica de financiamento. 1993 1994 FNS coordena finanas do INAMPS. SAS assume a funo de definio dos tetos financeiros. 1995 1996 Constitui Unidade de Gerncia do REFORSUS. Institui a Rede Integrada de Informao em Sade (RIPSA) 1997 2002 Modificaes em 1997 nas atribuies e competncias das Secretarias. Transfere atividades da Secretaria de Polticas para a SAS. Estabelece que as aes de ateno bsica sero coordenadas pela Secretaria de Polticas. 1990 1992 Diretrizes para apresentao de AIH para processamento no DATAPREV INAMPS define regras e normas. 1993 1994 Altera sistemtica de apresentao de AIH, modifica rotinas. 1995 1996 Banco de Dados da AIH, definio de fluxo e novos modelos. Orienta e organiza o acesso a distribuio dos medicamentos para AIDS. Implanta o Programa de gesto financeira de AIH. Constitui Grupo Assessor Tcnico-Cientfico com o objetivo de contribuir para a normatizao dos servios e o estabelecimento de padres de Qualidade. Implantao da APAC. Regulamento tcnico para funcionamento de servios e Programa Nacional de Controle da Qualidade. 1997 2002 Implanta formulrios APAC. Define cronograma. Estabelece a descentralizao do processamento de AIH. Altera sistemtica. Estabelece requisitos para credenciamento de hospitais. Estabelece modificaes nas normas de financiamento de Programas e Projetos. Aprova o Manual do Sistema de Informaes Hospitalares e Ambulatoriais. Estabelece a obrigatoriedade com relao aos dados de alimentao do SIAB. Institui Central Nacional de Regulao de Alta Complexidade.

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Temas Gesto

Sub-temas Habilitaes

Aspectos da regulamentao Habilitao dos estados e municpios nas condies de gesto previstas nas Normas Operacionais Autorizao e credenciamento de unidades, servios ou procedimentos Descredenciamento de unidades, servios e procedimentos Licitaes para a realizao de aes

Licitaes/Cadastro

Programas

Instituio

Instituio de Programas ou Aes verticais em sade

Reformulao controle

e Reformulao de Programas ou Aes Criao de mecanismos de controle para a realizao dos Programas e Aes verticais

Principais regulamentaes em cada gesto 1993 1994 Enquadramento dos municpios em condies de gesto. 1995 1996 Aprova lista de municpios habilitados nas condies da NOB 93. 1997 2002 Habilita municpios na Gesto Plena da Ateno Bsica. 1990 1992 INAMPS autoriza, classifica e define servios. 1993 1994 Sobressai o cadastro de Centro de Referncia e Laboratrio para atender AIDS. 1995 1996 Sobressai o cadastro de unidades para atendimento de AIDS. 1997 2002 Aumento significativo no cadastro de unidades especialmente para atender s novas polticas desenhadas na alta complexidade tratamento intensivo, transplantes, neurocirurgia, cirurgias cardacas, gestantes de alto risco, urgncia e emergncia, etc. 1993 1994 Institui Dias especiais para o controle de algumas doenas. 1995 1996 Institui Plano de Erradicao do Aedes. 1997 2002 Institui Dias especiais e Campanhas Nacionais (cirurgias eletivas). Institui Programas na rea de referncia hospitalar, urgncia e emergncia e Programas de Controle e combate a algumas doenas hepatites virais, glaucoma, dengue, etc. Polticas especficas: usurios de lcool e drogas, portador de deficincia, gestante de alto risco, doentes renais, sade do idoso, sade do ndio, sade mental, etc. 1990 1992 nfase na reformulao de Programas 1993 1994 Plano Operativo DST/AIDS 1995 1996 Normas para o Programa Nacional de DST/AIDS. Regula aes do Programa Nacional de Controle dos Distrbios por deficincia do Iodo.

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Temas Outras

Sub-temas Temas diversos

Aspectos da regulamentao Dotaes oramentrias especialmente modificaes Conferncias de Sade geral e temticas Revoga e anula portarias

Principais regulamentaes em cada gesto 1990 1992 Convoca IX CNS. 1993 1994 Convoca algumas Conferncias Temticas (SB, RH, Povos Indgenas e ST) 1995 1996 Quantitativo expressivo de portarias que alteram o quadro de detalhamento da despesa. Convoca X CNS. Despacho de recursos do BIRD para o REFORSUS. 1997 2002 Convoca XI CNS.

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Polticas Especficas propostas nos documentos Legislativos, do Conselho Nacional de Sade e pelo Ministrio da Sade por gesto ministerial 1990-2002 Anos Polticas especficas aprovadas pelo Polticas especficas discutidas pelo Conselho Polticas especficas regulamentadas pelo Legislativo Nacional de Sade Ministrio da Sade 1990 1992 Incentivo ao aleitamento materno Controle da Crie Controle das empresas de tabaco 1993 1994 Poltica de AIDS Poltica da Vigilncia Sanitria Controle das Deficincias de Vitamina A 1995 1996 Asbeto/Amianto Erradicao do Aedes Controle dos Distrbios por Deficincia do Iodo AIDS medicamentos Sade Mental Erradicao do Aedes Planejamento Familiar Sade do ndio Sade da Mulher, Criana e Adolescente Propaganda de fumo, bebidas alcolicas e Sade da Mulher medicamentos 1997 - 2002 Remoo de rgos Sade Mental Poltica de AIDS Infeces Hospitalares Poltica de medicamentos inclui genricos Gestante de Alto Risco Sade do ndio Aborto Legal Combate ao Cncer do Colo Uterino Cirurgia de mama Saneamento Campanhas de Cirurgias Eletivas Sade Mental Sade do ndio Poltica do Idoso Controle do Cncer de Prstata Portadores de Hansenase Poltica de Transplantes Sade Bucal Sade do Trabalhador Reduo da Mortalidade Infantil e Materna Combate ao Glaucoma AIDS Humanizao do Pr-natal e nascimento Combate Hipertenso Asbeto/Amianto Combate ao Glaucoma Tabaco Controle das Hepatites Virais Controle do Dengue Sade Mental Sade do Trabalhador Portadores de Doenas Renais Portadora de Deficincia

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ANEXO 7 Normas Operacionais da Sade (NOB 91, NOB 93, NOB 96, NOAS 2001/2002)
NORMAS OPERACIONAIS DA SADE COMPARATIVO DOS PRINCIPAIS ASPECTOS NOB 01/91 e 01/92 Resoluo INAMPS 273 e Portaria da SNAS 234 17.07.1991 07.02.1992 Secretrio da SNAS/INAMPS Ricardo Akel Implantar poltica de financiamento com o intuito de normalizar os recursos financeiros, automticos e regulares para a cobertura da assistncia sade, aos estados, DF e municpios. NOB 01/93 Portaria GM 545 20.05.1993 Ministro da Sade Jamil Haddad Disciplinar o processo de descentralizao da gesto das aes e servios de sade na perspectiva de construo do SUS e definir procedimentos e instrumentos operacionais que visam ampliar e aprimorar as condies de gesto, com o sentido de efetivar o comando nico do SUS nas trs esferas de governo. SAS/INAMPS CONASEMS, CONASS, CNS IX Conferncia Nacional de Sade O gerenciamento do processo de descentralizao no SUS tem como eixo a prtica do planejamento integrado em cada esfera de governo e como foros de negociao e deliberao as Comisses Intergestores e os Conselhos de Sade. Nacional: CIT e CNS NOB 01/96 Portaria GM 2203 05.11.1996 Ministro da Sade Adib Jatene Promover e consolidar o pleno exerccio, por parte do poder pblico municipal e do DF, da funo de gestor da ateno sade dos seus muncipes, com a conseqente redefinio das responsabilidades dos estados, DF e da Unio, avanando na consolidao dos princpios do SUS. SAS, CONASEMS, CONASS, CIT, CNS. Prorrogada por recomendao da X Conferncia Nacional de Sade. A direo do SUS, em cada esfera de governo composta pelo rgo setorial do poder executivo e pelo respectivo Conselho de Sade. O processo de articulao entre os gestores, nos diferentes nveis do Sistema, ocorre, preferencialmente, em dois colegiados de negociao: a CIT e a CIB. NOAS 01/01 e NOAS 01/02 Portaria GM 95 Portaria GM 373 26.01.2001 27.02.2002 Ministro da Sade Jos Serra Promover maior eqidade na alocao de recursos e no acesso da populao s aes e servios de sade em todos os nveis de ateno.

Instrumento Data da publicao Apresentao Objetivo Geral

Principais Interlocutores na formulao da Norma Coordenao Sistema e decisrio

INAMPS/SNAS, CONASS e CONASEMS

SAS, CONASS, CONASEMS, CIT e CNS.

do O INAMPS define as regras para a fluxo poltica de financiamento e assume a coordenao do sistema no que tange a essa poltica. A Norma no especifica competncias de cada esfera de governo ou qualquer outra diretriz que no esteja atrelada ao financiamento.

Estabelece o processo de regionalizao como estratgia de hierarquizao dos servios de sade numa lgica de planejamento integrado de maneira a conformar sistemas funcionais de sade. Implica: na elaborao do PDR responsabilidade das SES e DF e

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Estadual: CIB e CES Municipal: CMS.

nfase no Pacto Federativo e no papel dos estados. Programao Pactuada e Integrada como um instrumento essencial de reorganizao do modelo de ateno e da gesto do SUS, de alocao dos recursos e de explicitao do pacto estabelecido entre as trs esferas de governo.

aprovado nas CIB e CES; no fortalecimento das capacidades gestoras do SUS; na atualizao dos critrios e do processo de habilitao. O MS assume a coordenao do processo de programao da assistncia sade em mbito nacional. E estabelece que cabe s SES a coordenao da PPI no mbito do estado. Revisa os critrios de habilitao no sentido de promover a responsabilizao dos gestores, de forma compatvel com a condio de gesto assumida, e induz a integrao dos sistemas municipais, sob a coordenao do nvel estadual. Exigncia de alimentao regular do SIOPS e de adequao financeira da receita prpria de acordo com o definido na EC29. Estabelece critrios de desabilitao. Condies de Gesto: Municpios: plena da ateno bsica ampliada e plena do sistema. Estados: avanada do sistema e plena do sistema. Fortalece o instrumento PPI.

Organizao da gesto A Norma restringe-se a definir a descentralizada da poltica de financiamento do SUS e assistncia no se prope a avanar na organizao da gesto descentralizada da assistncia.

Institui condies de gesto para estados e municpios, que passam a assumir responsabilidades de acordo com suas realidades polticas, sanitrias e capacidade institucional e operacional. Cumprem requisitos diferenciados de acordo com o nvel de gesto, assim como recebem incentivos financeiros compatveis com a condio assumida. Condies de Gesto: Municpios: incipiente, parcial e semiplena. Estados: parcial e semiplena. Institui as Comisses Intergestores (CIT* e CIB) como foros de negociao e deliberao entre o MS, os estados e municpios.

Reformula as condies de gesto dos estados e municpios proposta na Norma anterior. Enfatiza a importncia do processo de negociao entre as esferas de governo, cria mecanismos institucionais e incentivos para a negociao, afirmando o papel dos estados como principais articuladores. Estabelece a PPI. Condies de Gesto: Municpios: plena da ateno bsica e plena do sistema. Estados: avanada do sistema ou plena do sistema.

Propostas para Adota o instrumento convenial Alocao de recursos como forma de transferncia de recursos do INAMPS para os estados, DF e municpios e introduz

Remunerao por produo de Responsabilizao das trs esferas servios apresentados atravs dos no financiamento da sade. Sistemas de Informaes da As transferncias, regulares ou assistncia ambulatorial e eventuais, da Unio para estados,

A PPI, aprovada pela CIB, norteia a alocao de recursos federais da assistncia entre municpios pelo gestor estadual, resultando na

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a lgica de remunerao por servios no pagamento das atividades hospitalares e ambulatoriais AIH e UCA tanto para o setor pblico quanto para o privado. Define requisitos bsicos para a transferncia de recursos federais para os municpios, tais como: criao dos Conselhos e Fundos municipais, apresentao de Planos, Programao e Oramentao da Sade, Relatrio de Gesto, contrapartida de recursos e Comisso para elaborao do PCCS.

hospitalar, segundo habilitao municipal e estadual. Estabelece tetos financeiros para estados e municpios habilitados. Estabelece incentivos financeiros para a descentralizao: o FAE e FAM - fatores de apoio aos estados e municpios, repassados para aqueles enquadrados nas condies de gesto. Remete a definio do financiamento de aes de vigilncia em sade e outras para normas complementares.

Acompanhamento, controle e avaliao

A avaliao tcnica e financeira do SUS em todo o territrio nacional passa a ser efetuada e coordenada pelo MS e INAMPS, em

Para cada condio de gesto estabelece requisitos para enquadramento e permanncia na situao. No estabelece na Norma

DF e municpios, esto condicionadas contrapartida destes nveis de governo. Os recursos de investimento so alocados pelo MS, mediante a apresentao pela SES da programao de prioridades de investimentos, negociada na CIB e aprovada no CES. Os recursos de custeio da esfera federal, destinados s aes e servios de sade, configuram: o Teto Financeiro Global, definido com base na PPI. O Teto Financeiro Global do Estado constitudo da soma dos Tetos da Assistncia, da Vigilncia Sanitria e da Epidemiologia e controle das doenas. Duas modalidades de repasse dos recursos de custeio: 1 - Transferncias regulares fundo a fundo: * PAB fixo e PAB varivel: incentivo ao PSF e PACS, e outros. FAE, TFAM, TFAE, IVR, PBVS, IVISA, aes de Epidemiologia e controle das doenas. 2 - Remunerao por servios produzidos: internaes, procedimentos ambulatoriais de alto custo, transitria por servio produzido, FIDEPS e IVH-E, convnio. As aes de auditoria analtica e operacional constituem responsabilidades das trs esferas gestoras. nfase no aprimoramento

definio de limites financeiros claros para todos os municpios do estado, independente de sua condio de habilitao. O limite financeiro da assistncia por municpio limite mximo de recursos federais; O limite definido a partir da aplicao de critrios e parmetros de programao ambulatorial e hospitalar, respeitando o limite financeiro estadual e a definio de referncias intermunicipais; Os municpios habilitados na condio de gesto plena do sistema recebem diretamente os recursos no FMS; O limite est sujeito reprogramao em funo da reviso peridica da PPI, coordenada pelo gestor estadual.

O fortalecimento das funes de controle e avaliao dos gestores do SUS deve se dar principalmente nas seguintes dimenses: avaliao da

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cooperao tcnica com os estados, os instrumentos para dos Bancos de dados com DF e municpios. acompanhamento, controle e informaes de sade e cadastro de So instrumentos de avaliao. unidades prestadoras de servios. acompanhamento, controle e No especifica instrumentos. avaliao: os Conselhos de Sade, os Fundos de Sade, os Consrcios Administrativos Intermunicipais, os Relatrios de Gesto, a Programao e Oramentao da Sade, os Planos de aplicao dos Fundos de Sade e a Prestao de contas dos Fundos.

organizao do sistema e do modelo de gesto, relao com os prestadores de servio, qualidade da assistncia e satisfao dos usurios e resultados e impacto sobre a sade da populao. O controle e a avaliao dos prestadores de servios compreende: o cadastro e conhecimento global dos estabelecimentos localizados no territrio; a conduo de processos de compra e contratualizao de servios de acordo com as necessidades identificadas e regras legais; o acompanhamento do faturamento, quantidade e qualidade dos servios prestados; acompanhamento dos oramentos pblicos em sade, anlise da coerncia entre a programao, a produo e o faturamento. A regulao da assistncia Avaliao da qualidade da ateno Avaliao dos resultados da ateno e do impacto na sade. Indica a necessidade mas no apresenta instrumentos. - Apesar do relato de negociao da proposta com a CIT e CNS, essas instncias demonstraram insatisfao na forma de conduo do processo, denunciando uma

Conflitos

- A poltica de financiamento no previu uma programao integrada entre as trs esferas de governo; - A poltica de financiamento retirou a autonomia dos estados e

O CONASS apresentou resistncia inicial quanto aos tetos financeiros para assistncia hospitalar; - A carncia de recursos do setor

A nfase da poltica nacional na assistncia bsica. A Norma foi aprovada sem um conjunto de dispositivos necessrios ao encaminhamento da proposta tal

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Observaes

municpios na gesto dos recursos; - A poltica de financiamento tratou especificamente dos recursos advindos do INAMPS; - As diretrizes polticas ignoraram as aes em VE e VISA. Esta Norma foi acompanhada de 6 portarias que j pr-definiam a poltica de financiamento. Todas deliberadas pela secretaria do INAMPS.

dificultou o repasse de recursos como foi acordada. concentrao decisria da SAS. relativos ao FAM e FAE. A Norma foi aprovada num momento de fragilidade da gesto Jatene.

O decreto n1232 de 1994 definiu a operacionalizao dos critrios para a definio dos valores a serem transferidos para estados e municpios.

A Norma foi modificada por outras portarias a partir de 1997 e 1998. Muitos instrumentos previstos na proposta original foram distorcidos e outros no implementados. As transferncias de recursos fundo a fundo reduzindo progressivamente a remunerao por servios e ampliando as transferncias de carter global permitem uma maior autonomia dos estados e municpios na gesto dos recursos.

A NOAS assume o compromisso de regular a assistncia sade marcando um diferencial para as demais, que apesar de regularem apenas a assistncia inseriam propostas para a vigilncia e o controle s doenas. Em 27/02/2002 o Ministro Barjas Negri apresenta uma nova portaria estabelecendo a NOAS 01/2002 que teve por objetivo assegurar a manuteno das diretrizes organizativas definidas pela NOASSUS 01/01 e oferecer as alternativas necessrias superao das dificuldades e impasses oriundos da dinmica concreta de sua implementao.

Fonte: MS. Normas Operacionais Bsicas de 1991, 1993 e 1996. Normas Operacionais da Assistncia Sade 2001 e 2002. Elaborao prpria. * A CIT existia na realidade mesmo antes da sua institucionalizao na NOB93, como uma instncia que reunia a representao do MS, CONASS e CONASEMS desde 1991.

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