MINISTERIO DE SALUD INSTITUTO NACIONAL DE SALUD MENTAL HONORIO DELGADO - HIDEYO NOGUCHI

DIRECCIN EJECUTIVA DE INVESTIGACIN DOCENCIA Y ATENCIN ESPECIALIZADA EN ADICCIONES

MODELO BIOPSICOSOCIAL

LIMA - PER

2013

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE ATENCIN EN CONSULTA EXTERNA MODELO BIOPSICOSOCIAL

INTRODUCCIN

El Manual de procedimientos de Atencin en Consulta Externa del M !EL "I P#IC # CIAL de la !EI!AE de Adicciones del Instituto $acional de #alud Mental %&onorio !el'ado &ide(o $o'uc)i*+ es un Instrumento de Procedimientos ,-cnicos Administrati.os ( Asistenciales+ /ue descri0e detalladamente la Atencin en Consulta Externa1 La excelencia t-cnica ( 'erencial+ 'aranti2a ( ase'ura a la po0lacin la calidad en la atencin de los ser.icios de salud ( orienta correctamente las acti.idades pre.enti.as ( de dia'nstico+ as3 como las acciones terap-uticas ( de se'uimiento de los pacientes1 Por tanto un si'no de 0uena calidad de atencin es la existencia+ conocimiento ( pr4ctica de los documentos de 'estin por el personal /ue la0ora en los ser.icios1

OBJETIVO
El o05eti.o principal del presente manual es la estandari2acin ( sistemati2acin de las acciones ( procedimientos del personal /ue la0ora en el Modelo "iopsicosocial de una manera l'ica ( co)erente /ue permita el ptimo 6uncionamiento ( permita cumplir con las metas planteadas en los o05eti.os de la !EI!AE de Adicciones1 Asimismo la 6ormulacin ( aplicacin de las normas ( procedimientos ser.ir4 para respaldar la pol3tica institucional ( 'aranti2ar una adecuada pr4ctica de la medicina1

ALCANCE
La implementacin de las normas ( procedimientos del presente manual son de conocimiento o0li'atorio para todo el personal nom0rado+ contratado o asi'nado a la !EI!AE de Adicciones1

ELABORACIN, APROBACIN Y ACTUALIZACIN Ela0oracin 7 Enero del 2013 Apro0acin 7 Actualmente se encuentra para su apro0acin ( R1!1 por la !ireccin 8eneral1

BASE LEGAL

La ba ! "!#a" $! ! %! Ma&'a" $! P()*!$+,+!&%) ' %!&%a !&.

T-*&+*)

A + %!&*+a"!

Constitucin pol3tica del Per9+ Art3culo 11:; inciso : !1 Le( $;<3= Le( del I$AP1 !ecreto #upremo $; 002-:3-PCM+ /ue aprue0a las !irecti.as $;s1 00= ( 00<-:2-I$AP>!$R so0re el re'lamento de r'ani2acin ( ?unciones @R ?A ( Cuadro para Asi'nacin del Personal @CAPAB ( Resolucin Ce6atural $; $;0:2-D<-I$AP>!$R /ue aprue0a el R ? del I$AP1 Le( $; 2E:=2 Le( 8eneral de #alud !1 Le( $;<:= Le( de r'ani2acin ( ?unciones del Ministerio de #alud Re'lamento !1#1 $;002-D2-#A1+ Re'lamento de r'ani2acin ( ?unciones del Ministerio de #alud1 R1M1 $;EE:-D=-#A>!M+ Re'lamento de r'ani2acin ( ?unciones del Instituto $acional de #alud Mental %&onorio !el'ado-&ide(o $o'uc)i*1 R1F1 $; =22-D=-#A>FM1+ Re'lamento de r'ani2acin ( ?unciones del Instituto $acional de #alud Mental %&onorio !el'ado-&ide(o $o'uc)i*1

PERSONAS /UE INTERVINIERON EN SU ELABORACIN

!r1 Al6redo #aa.edra Castillo !ra1 Fictoria An'eles Carlos !r1 Carlos Cac)a( C)4.e2 M'1 Ra/uel P-re2 #alinas1

MODELO BIOPSICOSOCIAL PARA AFRONTE DE PACIENTES DEPENDIENTES A SUSTANCIAS Y CONDUCTAS ADICTIVAS

Saavedra Castillo A.; Angeles, V.; Cachay, C.; Prez, R.

Pa"ab(a C"a0! 3!4 5)($

. D!1!&$!&*+a a S' %a&*+a E2'+1) I&%!($+ *+1"+&a(+) . D('# D!1!&$!&*4 I&%!(1()6! +)&a" S%a66

El presente art3culo descri0e el modelo "iopsicosocial para pacientes dependientes a sustancias+ as3 como pacientes con conductas adicti.as 0asado en inter.enciones 0iol'icas+ psicol'icas ( sociales1 #e descri0en los sustentos conceptuales del modelo )aciendo -n6asis en los a.ances en la '-nesis 0iopsicosocial de las adicciones ( de las denominadas conductas adicti.as1 Asimismo+ si'uiendo los a.ances en materia de pro'ramas de inter.encin especiali2ada+ el modelo se desarrolla si'uiendo una aproximacin multidimensional+ con una aproximacin centrada en la persona+ considerando aspectos no slo de la adiccin+ sino de sus contexto socio cultural e indi.idual espec36ico1 Posteriormente se desarrollan los procedimientos interdisciplinarios espec36icos con la participacin de la 6amilia+ terceros+ as3 como la promocin de la participacin no pro6esional+ de or'ani2aciones extrainstitucionales ( con un se'uimiento a lar'o pla2o+ dada las caracter3sticas crnicas de toda condicin adicti.a1

La pro0lem4tica de las adicciones en las 9ltimos tres d-cadas )a ido creciendo en ma'nitud+ ( lo /ue podemos concluir es /ue esta condicin mdica es una patolo'3a /ue se inicia predominantemente en la edad infanto juvenil ( con aparicin en edades cada .e2 m4s tempranas siendo el pico de iniciacin entre los 12 ( 1< aGos para todas las adicciones+ tanto en dro'as le'ales como ile'ales+ as3 como de otras conductas adicti.as1 @#aa.edra Castillo+A+1DD=B !EFI!A+ 200HA1 !e otro lado+ los factores de riesgo .inculados en los di.ersos trastornos adicti.os resultan de una com0inacin .ariada /ue .an desde aspectos 'en-ticos+ personales+ psicol'icos+ psi/ui4tricos+ socio6amiliares ( ecol'icos+ lo cual )ace de esta condicin una condicin multicausal en su '-nesis @$I!A+2010B #train+E1+200DA1 A lo lar'o de las 9ltimas = d-cadas+ el pro0lema de las adicciones ( recientemente adicciones no 6armacol'icas )an 'enerado cam0ios en los di.ersos a0orda5es en 6uncin a los a.ances en la realidad neuro0iol'ica+ cl3nica ( psicosocial cada .e2 m4s comple5a de estas condiciones1 Los a.ances en la neurobiologa cerebral ( el consumo de dro'as )a sido desarrollada in extenso por el Instituto Nacional de Abuso de Drogas norteamericano @$I!AA+ el mismo /ue )a certi6icado /ue al 6inal del consumo crnico por cual/uier causa de las di.ersas dro'as sean estas le'ales o ile'ales ( a)ora las no 6armacol'icas+ la a6ectacin se .a a dar a ni.el cere0ral en especial en el denominado centro del placer ( en el centro /ue tiene /ue .er con el autocontrol ( la modulacin de las conductas impulsi.as+ /ue in.olucra < 4reas del sistema ner.ioso central 7 el rea tegmental ventral + el ncleo acumbens+ el cngulo anterior+ la 2ona prefrontal anterior ( la amgdala cerebral + centros /ue se a6ectan tras el consumo crnico o la repeticin de la conducta adicti.a @5ue'o patol'icoA de manera recurrente ( compulsi.a+ 'enerando un cam0io en el 6uncionamiento cere0ral @neurosensi0ili2acinA /ue promue.e la p-rdida del control+ la necesidad imperiosa de consumo ( la tendencia a la reca3da a pesar de conocer los e6ectos delet-reos del consumo+ caracter3sticas /ue resumen la condicin adicti.a de estos trastornos @$I!A+200:B #train+E1+200DA1 La herencia+ )a sido otra .aria0le neuro0iol'ica ampliamente estudiada ( )o( en d3a se sa0e /ue entre el <0I a E0I de los casos de alco)olismo+ son de naturale2a )eredada+ con lo cual las medidas pre.enti.as tanto en el escenario de tratamiento con los )i5os de los alco)licos+ como a ni.el pre.enti.o comunitario se )an .isto 6ortalecidas por este conocimiento1@#c)ucJit+M1+200DA1 A su .e2+ las adicciones con el tiempo se desarrollaron pasando de las a$+**+)&! 6armacol'icas a las no farmacolgicas+ dentro de las /ue destacan el 5ue'o patol'ico ( las ci0eradicciones las mismas /ue )an aparecido no slo en los escenarios de centros especiali2ados en dro'as+ sino tam0i-n en el escenario epidemiol'ico+ donde el Cue'o Patol'ico alcan2 en el 9ltimo estudio nacional una pre.alencia de .ida de 121=I con una po0lacin de aproximadamente 2<0 000 personas entre 12 a E= aGos1 @!EFI!A+200EA1 La *),)(b+"+$a$, entendida como la asociacin de otra condicin cl3nica a la adiccin )a sido otra dimensin /ue )a ido creciendo en los di.ersos escenarios tanto de centros de tratamiento como a ni.el epidemiol'ico de dro'as+ lo cual )a 'enerado de un lado+ retos en la identi6icacin e inter.encin en pacientes adictos /ue en 1(),!$+) a *+!&$! a" 78 % de los pacientes con pro0lemas de adicciones1@#aa.edra Castillo+A1+1DDH+ #c)uJit+M1+200DA1A su .e2+ tal dimensin esta considerada )o( en d3a como una .aria0le a e.aluar en todo paciente con trastorno por uso de sustancias o conducta adicti.a al'una @APA+200EB$ICE+2011B$I!A+200DB#train+200DA1 En cuanto al impacto en el rea de salud+ se sa0e /ue el tabaquismo, en el plano internacional+ es la patolo'3a adicti.a /ue m4s muertes 'eneras ( )o( esta adiccin si'ue
6

matando cerca de E millones de personas cada aGo+ inclu(endo a m4s de E00 000 no 6umadores @6umadores pasi.osA1 A su .e2+ se sa0e /ue el !% del 0illn de 6umadores actuales .an a morir e.entualmente por en6ermedades relacionadas al ta0aco @K& +2011A1 En el Per9+ la "revalencia de #ida de consumo de ta0aco desde los estudios nacionales de 1DD: al 2010 )an arro5ado ci6ras /ue oscilan entre el <HI ( el E:I1 @Cedro+200=B!EFI!A II+2003B !EFI!A III+200EA El Instituto $acional de #alud Mental &onorio !el'ado &ide(o $o'uc)i con sus estudios en pro6undidad desde el 2002 al 200E reportan una Pre.alencia de Fida de consumo de ta0aco de EH1EI promedial a ni.el nacional con pre.alencias /ue ascienden de H1I a H2I en la sierra ( sel.a peruana1 @I$#M &!-&$+ 2002+ 2003+ 200=+200<A1 En cuanto al ' ) &)*+0) $!" a"*)9)"+ causa un estimado de 21< millones de ,'!(%! al aGo a &+0!" ,'&$+a"+ siendo la po0lacin 5u.enil la m4s a6ectada1 Adicionalmente el alco)ol constitu(e la 3ra causa de ries'o de po0re salud 63sica @K& +2010A1 A su .e2+ en la $egin de las Am%ricas+ se'9n la r'ani2acin Panamericana de la #alud+ en el aGo 2002 el alco)ol caus la muerte de una persona cada dos minutos1 #e estima /ue un <1=I de todas las muertes en las Am%ricas son atri0uidas al alcohol+ en comparacin con la cifra mundial de &'(%, es decir un E:I m4s /ue el promedio mundial1 En cuanto a morbilidad+ el consumo de alco)ol est4 relacionado con ms de )! condiciones de salud+ /ue .an desde las /ue son resultado de un consumo excesi.o de alco)ol durante el em0ara2o ( /ue a6ecta al 6eto+ a lesiones intencionales ( no intencionales+ c4nceres+ trastornos cardio.asculares+ en6ermedades )ep4ticas+ en6ermedades in6ecciosas @.1'r1 tu0erculosis ( &IFA ( condiciones neuropsi/ui4tricas+ inclu(endo la dependencia @K& + 2010A1 !imensin adicional+ lo constitu(e la violencia dom%stica+ cu(a pre.alencia nacional es del orden del =0 a E0I+ siendo las 9ltimas ci6ras re6eridas a los contextos de la 2ona rural del pa3s+ donde la participacin de las adicciones asciende a un 30 a =0I en los casos de .iolencia con(u'al+ testi6icado tanto en los estudios po0lacionales como los re'istros de Anuarios estad3sticos de la Polic3a $acional as3 como en las denuncias de la Polic3a $acional so0re .iolencia contra la mu5er en estado et3lico o dro'ado @P$P+ 2011BEndes+200=+200<A1 En cuanto a los costos son si'ni6icati.os ( a6ectan a di.ersos sectores de la sociedad1 #e estima /ue su impacto social ( econmico en nuestro pa3s asciende a **( millones de dlares por a+o 1 !e este monto+ el 11+3I corresponde a costos de atencin sanitaria+ <H+=I en costos asociados con la perdida de la producti.idad la0oral+ H+<I a daGos a la propiedad ( 23+:I a 'astos 'u0ernamentales @!EFI!A+2011A1 Actualmente la car'a m3nima para el sector salud de personas con pro0lemas de adicciones asciende entre !! !!! a , milln de alcohlicos tomando en consideracin los indicadores de a0uso>dependencia actual de la IC!-10 aplicados en los estudios nacionales de Contradro'as+ 1DD:B !EFI!A+2003 ( 200E donde las pre.alencia 6luctuaron entre <I al 10+EI1 ,al condicin est4 impactando a un m3nimo de = millones de personas considerando /ue en promedio la 6amilia peruana se'9n los censos nacionales es de < inte'rantes+ con lo cual apreciamos la rele.ancia de salud p90lica de tal condicin1 Actualmente el tratamiento de las adicciones tanto a dro'as le'ales+ ile'ales ( las recientemente denominadas conductas adicti.as o %adicciones no 6armacol'icas* como la ludopat3a ( las di.ersas adicciones al internet @.1'r1 .ideo 5ue'osA constitu(en uno de los retos m4s 'randes /ue la salud p90lica contempor4nea de0e en6rentar de0ido al creciente a.ance de esta patolo'3a+ no solo a ni.el nacional @#aa.edra-Castillo 1D:D+
7

!EFI!A+200EBCue.a+81+2000A sino tam0i-n a ni.el latinoamericano @CICA!+ 200EB 2010A norteamericano e incluso a ni.el mundial @L$! C+2010A1

M#+

&o( en d3a el a.ance en la in.esti'acin en materia de tratamiento ( re)a0ilitacin )a 'enerado /ue los estndares de aborda-e basados en evidencias cientficas en las di.ersas adicciones )a(an sido desarrolladas de manera mu( sistemati2ada 'racias al aporte de entidades corporati.as cient36icas de reconocida tra(ectoria como la r'ani2acin Mundial de la #alud @ M#A+ la Asociacin Psi/ui4trica Americana+ el Instituto $acional de !ro'as de Estados Lnidos @$I!AA+ La Comisin Interamericana del Control de !ro'as @CICA!A+ el Instituto $acional de Alco)ol ( Alco)olismo @$IAAAA+ las mismas /ue )an permitido incorporar en las 9ltimas d-cadas los a.ances no slo de las in.esti'aciones neuro0iol'icas de las di.ersas adicciones+ sino /ue tam0i-n )an lo'rado sistemati2ar los .ariados a6rontes psicosociales ( psico6armacol'icos @CICA!+1DDDB M#+2010B $I!A+200DBAPA+ 200EB $IAAA+2010B $ICE+2011A1 En cuanto a la aproximacin actual al paciente con pro0lema de adicciones )a )a0ido dos situaciones /ue )an 'enerado cam0ios sustanti.os en la inter.encin+ de un lado+ se )a .irado de un a6ronte unidimensional a una aborda-e multidimensional + en 6uncin a la realidad comple5a de las di.ersas adicciones ( de otro lado+ es /ue las adicciones (a est4n aceptadas como una patologa m%dica crnica + al i'ual /ue la dia0etes+ la )ipertensin @$I!A+ 200DA+ con necesidades de inter.encin a lar'o pla2o1 Lno de los prota'onistas en materia pol3tica 6ue la .rgani/acin 0undial de la 1alud 5unto con la r'ani2acin Panamericana de la #alud+ /ue esta0lecieron los est4ndares de inter.encin en la d-cada de los D0 donde delinearon las di.ersas dimensiones necesarias para una inter.encin adecuada ( 0asada en e.idencias1 ,ales dimensiones inclu3an el ni.el moti.acional+ la intoxicacin a'uda ( la a0stinencia 'ra.e+ la dependencia@sA espec36ica@sA+ las condiciones 63sicas ( la comor0ilidad psi/ui4trica asociada ( la dimensin de la pro0lem4tica 6amiliar asociada1 @Al6on2o+ L1+ 1DDDB M#+ 2010B $I!A+ 200DB APA+ 200EB $IAAA+ 2010A1 ,ales dimensiones )an sido consideradas en 'ran parte de las 'u3as actuales en adicciones ( por lo tanto son par4metros importantes a considerar cuando uno .a a inter.enir a un paciente con trastornos adicti.os1 En .irtud de la realidad antes reseGada ( considerando la etiolo'3a multi6actorial de las di.ersas adicciones ( conductas adicti.as+ el modelo 0iopsicosocial se desarrolla entre los aGos 1D:H ( 1DD0+ ( su nom0re resulta de la concepcin de la en6ermedad mental como una condicin multicausal+ como lo conci0iera En'els en su art3culo ori'inal a 6ines del H0 ( /ue a lo lar'o de los aGos )a continuado siendo .i'ente )asta la actualidad no slo en el plano de la salud mental+ sino tam0i-n en el escenario m-dico con patolo'3as crnicas como la dia0etes+ los trastornos cardio.asculares etc1 @En'el+81+1DHHB #aa.edra Castillo+A1+1DD1B #train+ E1+200DA1 A su .e2+ a lo lar'o de los 9ltimos aGos+ en el Per9 como en di.ersas latitudes de latinoamerica se )an .enido desarrollando di.ersas modalidades de inter.enciones tanto pro6esionales como no pro6esionales1 Para mediados de la d-cada del D0+ ?errando reali2 una estudio en el 4m0ito nacional encontrando un total de 1D0 or'ani2aciones dedicadas al tratamiento ( re)a0ilitacin de dependientes a sustancias+ siendo el 311<I pro6esionales ( el E:1=I no pro6esionales1 #lo el 11I @Institutos+ )ospitales especiali2ados del Ministerio de #alud @MI$#AA ( del Instituto Peruana de #e'uridad #ocial @I#P##A+ cl3nicas pri.adas ( Comunidades ,erap-uticas pro6esionali2adasA 0rindan atencin con pro'ramas especiali2ados para pacientes con pro0lemas de sustancias1 !e otro lado+ el 20I 0rinda atencin slo de desintoxicacin o mane5o de las complicaciones m-dicas @)ospitales 'enerales del MI$#A+ del I#P## ( los centros de salud del primer ni.el de atencin1 A su .e2+ de las or'ani2aciones no pro6esionales+ el =110<I 0rinda atencin en la modalidad de 'rupos de autoa(uda @Alco)licos Annimos+ $arcticos AnnimosA ( el 2HI+3 son
8

Comunidades ,erap-uticas no pro6esionali2adas1@?errando+!1+ 1DD=A1 Adicionalmente+ 'racias a los estudios del Instituto $acional de #alud Mental &onorio !el'ado &ide(o $o'uc)i+ se sa0e /ue m4s del H<I de los pacientes con pro0lemas de salud mental no reci0en tratamiento al'uno+ de tal manera /ue la 0rec)a de atencin es mu( alta ( el reto de a0orda5e )ace necesario de inter.encin en los primeros ni.eles de atencin @I$#M&!&$+ 2002A1 El modelo 0iopsicosocial desde su creacin )a propiciado el apo(o no slo de las inter.enciones 0rindadas por los pro6esionales del I$#M &!-&$+ sino tam0i-n de otras or'ani2aciones de reconocida .alide2+ como lo son los )ospitales 'enerales+ /ue 0rindan los ser.icios de desintoxicacin o mane5o de las a0stinencias se.eras+ para lue'o proceder a una pro'rama am0ulatorio a mediano ( lar'o pla2o1 A su .e2+ los 'rupos de autoa(uda de Alco)licos Annimos o $arcticos Annimos+ de reconocida .alide2 ( e6icacia muc)as .eces pueden complementar el tratamiento de .ariados pacientes @$I!A+200DB #train+E1+200DB$ICE+2011A1 !e otro lado+ se sa0e /ue en el proceso de inter.encin no es raro /ue un paciente con pro0lemas de alco)ol o sustancias se 0ene6icie de un tratamiento de lar'a estancia pro6esionali2ado tipo Comunidad ,erap-utica ( lue'o prosi'a un a0orda5e am0ulatorio en el modelo1 El modelo 0iopsicosocial+ modelo /ue a9n se )a(a .i'ente como aproximacin en el 4rea de las adicciones @#train+ E1+ 200DA+ se caracteri2a por tener tres e5es en su inter.encin7 las 4reas 0iol'icas+ las 4reas psicol'icas ( sociales1 En el modelo los aspectos 0iol'icos est4n representados por el a.ance de la psi/uiatr3a 0iol'ica+ particularmente los conocimientos 'enerados en la neuro0iolo'3a de las adicciones+ /ue )a permitido conocer los e6ectos a corto ( mediano pla2o en el sistema ner.oso central de las di.ersas adicciones con su tendencia a ser una patolo'3a crnica ( altamente recidi.ante ( por lo cual a sustentado la aproximacin a mediano ( lar'o pla2o1 @Falliant+81+1D:3+1DD0+1DDE+1DD:1A1 En este ru0ro tam0i-n se encuentran los est4ndares re6eridos a las medidas de control externo .3a los to2icolgicos urinarios, para dro'as ile'ales+ /ue )o( en d3a es un est4ndar 0ien esta0lecido como 6orma o05eti.a de .eri6icar la a0stinencia del paciente en especial en su esta0ili2acin en los primeros E a 12 meses @APA+ 200E+ $I!A+ 1DDDA1 !entro de este ru0ro+ se )a(an las di.ersas aproximaciones psico6armacol'icas+ /ue se )an ido desarrollando en especial para el alco)ol ( el ta0aco1 !e un lado+ en el alcohol las 0en2odia2epinas )an sido ( contin9an siendo las de eleccin en a/u-l % a , % de alco)licos con s3ndromes de a0stinencia se.eros /ue re/uieren de medicacin para mane5ar la a0stinencia a'uda @#aa.edra Castillo+ 1DDHB 20001A El desarrollo 6armacol'ico )a sido a tra.-s del conocimiento neuro0iol'ico de los receptores opi4ceos ( la alteracin del sistema excitatorios cere0ral 'enerado por el consumo crnico del alco)ol+ donde dos dro'as )an sido ampliamente estudiadas ( aceptadas para su uso por la ?!A+ como son la nalerona+ ( el acamprosato @$ICE+ 2011B Co)nson+ "1+ 2010A1 !ro'a promisoria ( con estudios do0les cie'os controlados+ es el ,opiramato+ anticon.ulsi.o+ con e6ectos tan i'uales a nalerona+ en di.ersos estudios do0le cie'o controlados en los 9ltimos aGos @Co)nson+ "1+ 2010A1 !el mismo modo+ el disul6iram+ dro'a a.ersi.a para el alco)ol+ disponi0le )ace .arias d-cadas+ si'ue teniendo .i'encia+ en a/uellos alco)licos con moti.acin ( en especial )a sido re.alorada+ con uso super.isado por .3a 6amiliar+ as3 como sus acciones tam0i-n para la apetencia por coca3na+ en di.ersos estudios recientes1 @#aa.edra Castillo+ 1DDHB#aa.edra Castillo+A+2000B $I!A+2010A1 En el 4rea psicol'ica+ resaltan las inter.enciones de car4cter interdisciplinarios las mismas /ue se dan a tra.-s de di6erentes 6ormas de psicoterapias en especial conse5er3a+ de corte )uman3stico existencial+ con marcado componente Ro'eriano+ es decir %centrado en la persona*+ aproximacin /ue data desde los <0s del si'lo pasado+ pero .i'ente )asta la actualidad+ a tal punto /ue la Asociacin Mundial de Psi/uiatr3a+ )a
9

re.alori2ada la psi/uiatr3a centrada en la persona coloc4ndola como e5e central de los pro'ramas internacionales de a6rontes a pacientes con pro0lemas de salud mental @Me22ic)+C1+200HB #anders+!1+200DA1 !e otro lado+ la conse5er3a en adicciones )a ido desarroll4ndose de manera m4s sistem4tica a partir de la introduccin de a0orda5es %manuali2ados*+ es decir .3a manuales en especial los desarrollados por el Instituto $acional de !ro'as Estadounidense para los dependientes a Coca3na1 @$I!A+ 1DDDB200DA1 !el mismo modo las psicoterapias 'rupales de corte de conse5er3a en sus modalidades indi.idual ( multi6amiliar+ .aliosas por sus e6ecti.idad compro0ada @$I!A+200DB Mac Lellan+ 1DD:B Adelman+ 1D:DA la terapia 63sica+ de rela5acin+ las de expresiones corporales1 A/u3 son de particular inter-s las aproximaciones psicoterapeutas con marcado tinte conductualB donde )an )a0ido un desarrollo in.esti'atorio re6erente al aprendi2a5e ( los pro0lemas adicti.os .1'r1 re6or2amiento+ a0stinencias condicionadas @#train+E1+200DB C)ildress et al 1D:HA+ as3 como lo relacionado al control de est3mulos discriminati.os+ ( la alta sensi0ilidad al estr-s tras la instalacin de la adiccin @Marsen+C1+ 200DA1 Ca0e destacar /ue el modelo priman las inter.enciones a ni.el 6amiliar+ dimensin )o( en d3a aceptada en las di.ersas 'u3as + /ue .an diri'idas no solamente a la 6amilia directa+ sino tam0i-n a toda persona /ue ten'a un .3nculo de ascendencia importante so0re el paciente ( cu(a participacin sea crucial en la re)a0ilitacin del mismo1 Ello es aun m4s rele.ante ante una patolo'3a cu(as caracter3sticas antisociales @%psicopati2acin*A+ la escasa conciencia ( moti.acin+ 'eneran serias di6icultades en la inter.encin ( se'uimiento indi.idual del paciente+ por lo cual la 6amilia (>o al'9n .3nculo importante se constitu(en como e5es 6undamentales de inter.encin1 @Picard+ 1D:DB Al6onso+L1+ 1DDDB Ale're+E1+ 1DD3B $ICE+2011A1 En el rea social+ el modelo promue.e las inter.enciones de or'ani2aciones extrainstitucionales+ .1'r1 Alco)licos Annimos @AAA-denominada en nuestro pa3s como Asociacin de #er.icios 8enerales de Alco)licos Annimos del Per9+ con reconocimiento 6ormal por el Ministerio de #alud del Per9 @ 6icio $; =E0-2011-#8>MI$#AA ( $arcticos Annimos @$AA+ Comunidades ,erap-uticas @C,A+ 8rupos Reli'iosos+ etc1+ cu(a e6ecti.idad )an sido con6irmada a tra.-s de di.ersos estudios de se'uimiento a lar'o pla2o de pacientes dependientes a sustancias psicoacti.as+ @Faillant+ 1D:3B1DD:B1DD0B1DDEB ?r(J)olm+ 1DHDB $I!A+200DB#train+E1+200DB C)iJ+C1+ 200DA1 En dic)as or'ani2aciones el a0orda5e es al'o di6erente1 Para los 'rupos de autoa(uda tipo AA+ $A+ as3 como para las or'ani2aciones reli'iosas+ el a6ronte se )ace mediante las llamadas psicoterapias transpersonales ( 'uiadas por no pro6esionales+ los mismos /ue )o( en d3a est4n aceptados como complementos de una inter.encin+ siempre ( cuando sea de car4cter am0ulatorio ( .oluntario @Lerner+ 1D:DB$IAAA 2010A1 En el caso de la C, la inter.encin es a tra.-s de un aprendi2a5e social+ o .icariante+ lo /ue constitu(e una suerte de microsociedad+ /ue promue.e el desarrollo de la personalidad del indi.iduo+ aproximacin aceptada por lo 'eneral para condiciones a6ectadas en m9ltiples dimensiones ( en especial con marcados componentes antisociales (> serios pro0lemas de soporte social /ue ameriten inter.enciones a mediano a lar'o pla2o @E meses a 1 aGoA @$I!A+ 200DA1 tras 6uentes /ue 0rindan a(uda son las instituciones policiales ( el sistema 5udicial+ estas en .ariadas ocasiones )an 6acilitado la re)a0ilitacin de un paciente 6armacodependiente a tra.-s de la presin o custodia1 ,ales inter.enciones se )acen )o( en d3a de suma utilidad+ en .irtud de la alta tasa de .iolencia dom-stica 'enerada por el consumo de sustancias ( cu(a inter.encin 0ene6iciaria so0re manera para a0orda5es en el paciente .iolentador con pro0lemas adicti.os1 El modelo )ace recomendaciones en torno al tami2a5e+ dia'nstico+ e.aluacin ( mane5o de los pro0lemas relacionados con el a0uso>dependencia de sustancias adicti.as as3 como
10

de conductas adicti.as ( est4 diri'ido a personas /ue .an desde la adolescencia )asta la edad adulta ma(or+ inclu(endo al 'rupo de mu5eres a6ectas de esta pro0lem4tica1 Criterios de Exclusin Pacientes con re/uisitoria penal Psicopat3a Primaria Pacientes con en6ermedad 63sica a'uda /ue re/uiera prioridad de tratamiento medico Las dimensiones de Inter.encin se corresponden con las dimensiones planteados por la M# @Al6onso+L1+1DDDA /ue se resumen a continuacin7 11 21 31 =1 <1 E1 11 Mane5o Mane5o Mane5o Mane5o Mane5o Mane5o del $i.el Moti.acional1 de la intoxicacin a'uda se.era de la a0stinencia a'uda se.era de la comor0ilidad psi/ui4trica asociada de pro0lemas 63sicos asociados de pro0lemas 6amiliares

E.aluacin de $i.el Moti.acional

Las aproximaciones iniciales .an a depender de las caracter3sticas indi.iduales+ sociales+ culturales del paciente+ as3 como de su soporte social ( su comor0ilidad+ tanto 63sica como psi/ui4trica+ as3 como de la se.eridad de la adiccin1 @APA+200EB Mac Lellan et al1+ 1D:3A1 El ni.el de moti.acin es una dimensin )o( en d3a ampliamente reconocida como parte de la e.aluacin de todo paciente con pro0lemas adicti.os ( es muc)as .eces un 4rea /ue puede di6icultar so0re manera un a0orda5e inte'ral1 #e sa0e /ue existen E 6ases moti.acionales7 aA 3tapa "recontemplativa 7 Es la etapa donde no existe conciencia de en6ermedad ( por lo 'eneral se presenta en los primeros estad3os de cual/uier dependencia1 A/u3 la actitud del paciente para el cam0io es nula ( su consumo o su conducta adicti.a es considerada por -l @ellaA como normal o sin e6ecto ad.erso al'uno1 Las aproximaciones a/u3 se descri0en en el ac4pite de pacientes sin moti.acin1 0A 3tapa 4ontemplativa 7 #e re6iere a la etapa donde el paciente tiene una actitud am0i.alente para con la conducta adicti.aB por momentos reconoce un pro0lema ( en otros lo minimi2a o lo nie'a1 cA 3tapa Determinacin7 A/u3 (a existe una decisin para el cam0io+ la persona se percata muc)as .eces por las consecuencias ad.ersas @personales+ sociales+ m-dicas o le'alesA /ue (a no puede continuar as3 ( /ue necesita de una inter.encin1 $o o0stante a9n la moti.acin es mu( 6r4'il por lo cual las inter.encin oportunas ( acordes con la realidad psicosocial del paciente son de .ital importancia1 dA 3tapa de Accin7 A/u3 (a existe una decisin m4s slida para la 09s/ueda de a(uda+ es la etapa donde (a )a( una decisin 6irme para iniciar un tratamiento1 eA 3tapa de 0antenimiento7 Es una de las etapas m4s importantes del proceso1 #e sa0e /ue se re/uiere de un m3nimo de 3 meses para desintoxicarse del consumo ( de otro lado+ la 6ase de esta0ili2acin de una adiccin se lo'ra en los primeros E a 12 meses de a0stinencia1@$I!A+200DB !#M IF R+2000A1 Lna .e2 lo'rado una a0stinencia sostenida+ lo importante es lo'rar mantener esos lo'ros .3a los pro'ramas de pre.encin de reca3das ( el mane5o de los di.ersos condicionantes del paciente como pueden ser las condiciones psicol'icas o psi/ui4tricas del mismo+ los aspectos de 6amilia+ pare5a ( los di.ersos condicionantes am0ientales+ /ue puedan o no poner en ries'o de una nue.a reincidencia1
11

6A

3tapa de recada 7 El pro0lema central de las di.ersas adicciones ( conductas adicti.as es el ries'o de reca3das+ /ue pueden ser le.es+ denominadas como %deslices* desde el punto de .ista conductual+ donde el consumo es slo circunscrito a una circunstancia o por pocas )oras sin retronar al consumo compulsi.o de 0ase+ mientras /ue una %reca3da* es considerada como un consumo similar al patrn de inicial del tratamiento1

Lna primera instancia se di.iden los pacientes en 0ase a su moti.acin (>o conciencia de en6ermedad1 a: Pa*+!&%! +& ,)%+0a*+;& ) +& C)&*+!&*+a $! E&6!(,!$a$ <a ! P(! *)&%!,1"a%+0a ) C)&%!,1"a%+0a En estos casos la 6amilia 'eneralmente se apersona a la institucin+ siendo a0ordada en primera instancia por la en6ermera del departamento1 Esta reali2a un ,ria5e ( 0rinda las primeras orientaciones relacionadas a la en6ermedad adicti.a ( al proceso de tratamiento en 'eneral1 El ,ria5e consiste en entre.istar a la 6amilia con la 6inalidad de determinar el soporte 6amiliar+ la 2ona de residencia ( la ausencia de pro0lemas 5udiciales MCual es el moti.o de tales inda'aciones1 Con respecto al soporte 6amiliar+ dada las caracter3sticas de esta en6ermedad el modelo tra0a5a en 'ran medida con el 'rupo 6amiliar+ el mismo /ue se eri'e como un pilar 6undamental en el control ( se'uimiento del paciente1 Na esta compro0ado /ue mientras ma(or sea la participacin 6amiliar o de terceros @ami'os+ enamorado+ cn(u'es+ otrosA me5or es el pronstico en cuanto a la re)a0ilitacin ( a0stinencia @Picard+ 1D:DB Oosten 1+ D:3+ $I!A+ 200DA1 #i el paciente no tiene 6amilia o tutor responsa0le+ )ec)o /ue o0ser.amos al'unas .eces en la practica+ tam0i-n se le asisteB sin em0ar'o en esos casos el pronostico es 0astante reser.ado1 La 2ona de residencia se in.esti'a de0ido a las pol3ticas de atencin de la institucin ( a los pro0lemas 5udiciales /ue se pueden suscitar1 En estos 9ltimos )a( /ue descartar el uso de la institucin para lo'rar la impunidad de )ec)os delicti.os cometidos durante la carrera adicti.a o de delitos relacionados al narcotr46ico1 Na dia'nosticada la dependencia se'9n criterios del IC!-10+ se a0ordan lo aspectos de la atms6era 6amiliar /ue est-n condicionado el ale5amiento rec)a2o o ne'ati.ismo del paciente para una inter.encin medica1 En tal sentido es importante resaltar el estudio de nuestra asistenta social+ &uanca L1 @1DD2A+ /uien encontr en H= casos asistidos entre mar2o de 1DD2 ( mar2o de 1DD3+ /ue el E=I de los 6amiliares ten3an una actitud ne'ati.a para con el paciente siendo la indi6erencia+ la mar'inacin ( el rec)a2o las m4s pre.alentes1 La explicacin de tal actitud respondi al desconocimiento ( los errores conceptuales de la en6ermedad adicti.a1 En dic)os casos se incide en tales actitudes 6amiliares ( sin ello no resulta la asistencia social reali2a una .isita domiciliaria+ reca0a in6ormacin de la situacin en el )o'ar ( da las orientaciones respecti.as+ resaltando la necesidad de a(uda pro6esional @Picard+ 1D:DA1 #i se lo'ra persuadir al paciente a reci0ir tratamiento+ se procede se'9n lo estipulados en el ac4pite para %pacientes con al'9n 'rado de moti.acin*1 Adem4s de lo descrito+ en la practica cl3nica es 6recuente encontrar casos donde el paciente no acepta inter.encin al'una+ sea por el consumo compulsi.o+ o por condicionantes adicionales de 'ra.edad como son una dualidad asociada no tratada @.1'r1 depresin+ ansiedad+ trastorno de personalidad se.era+ o psicosis o trastorno por !-6icit de Atencin se.ero etc1A o condicionantes am0ientales como pare5a consumidora+ centro la0oral condicionante de consumo etc1A ( en ocasiones desarrolla un sistema de ne'acin completo de su adiccinB para estos casos /ueda solo el a6ronte )ospitalario coerciti.o+ el
12

mismo /ue de0e se'uir las pautas medico le'ales respecti.as para su adecuado uso1 Este procedimiento de0e mane5arse con a/uellos casos en los cuales se )a lle'ado a situaciones extremas .1'1 a'resiones 63sicas+ reiterati.as+ amena2as )omicidas+ descontrol se.ero del consumo de sustancias+ escaso soporte social+ etc1 @#pit2+ &B Rosecan+ C1+ 1D:H+$I!A+200DA1 Circunstancias /ue .an a constituir elementos totalmente .alidos ( 5usti6ica0les para la con6rontacin del paciente durante su )ospitali2acin1 Estas precauciones se toman en .ista /ue este tipo de inter.encin puede a6ectar la relacin terap-utica con el paciente+ m4xime en a/uellos casos /ue lue'o de la internacin no se lo'ra conciencia al'una de la en6ermedad+ deri.ando esto en deserciones de parte de paciente en al'unos casos ( en otros en sentimientos de animad.ersin para con la 6amilia o incluso pro0lemas le'ales con esta o con el m-dico tratante1 => Ma&!?) $! "a I&%)@+*a*+;& A#'$a S!0!(a

#e sa0e /ue una de las competencias /ue el agente de salud de0e sa0er a6rontar (a sea para su mane5o o deri.acin pertinente se re6iere a los s3ndromes de intoxicacin1 En tal sentido el procedimiento a instaurar es la denominada desintoxicacin+ procedimiento de responsa0ilidad m-dica+ pero donde el resto del e/uipo puede asistir en el sentido de una identi6icacin preco2 ( deri.acin oportuna1 La misma /ue se re6iere al proceso teraputico que tiene por objeto la remocin de las sustancias txicas del organismo. Es decir esta mu( relacionada con la 6armacocin-tica de la sustancia ( de lo /ue se trata es de promo.er la eliminacin+ el meta0olismo de la @sA sustancia@sA in'erida o consumida+ a 6in de resta0lecer los mecanismos normales de las 6unciones corporales+ creando as3 las condiciones para iniciar un tratamiento de la dependencia a la sustancia determinada1 @#ou2a+M1+8uisa+F1+!3a2+L1+ ( col11DDHA1 Existen dos principios para el a0orda5e de la intoxicacin por sustancias7 1A Acelerar la eliminacin se la sustancia del cuerpo1 2A Administrar un anta'onista /ue 0lo/uee el acceso de la sustancia en el sitio del receptor en la mem0rana neuronal @8orelicJ+!11DD3A1 !e las di.ersas intoxicaciones las /ue son de cuidado son las drogas depresoras+ en especial el alcohol, los sedantes hipnticos @0en2odia2ep3nicos ansiol3ticos e )ipnticosA in'eridos en dosis ele.adas (a sea como 6orma de uso com0inado con otras dro'as o en su de6ecto por intentos suicidas+ lo cual 'enera una alteracin del 'rado de conciencia /ue puede poner en ries'o la .ida de la persona1 En tal sentido+ el modelo promue.e slo la identi6icacin del cuadro ( su respecti.a derivacin a un centro m%dico especiali/ado para su e.aluacin inte'ral+ con los respecti.os ex4menes tanto cl3nicos+ m-dicos ( 0io/u3micos necesarios se'9n el tipo de intoxicacin o intoxicaciones identi6icadas ( su respecti.a )ospitali2acin1 En cuanto a la marihuana, se sa0e /ue el principio acti.o m4s rele.ante de la mari)uana es el !elta D ,etra)idrocana0inol @,&CA1 A su .e2+ a 6ines del :0 se identi6ic dos tipos de receptores espec36ico de la ,&C+ denominado C"1 ( el C"21 El primero locali2ado primariamente en el cere0ro ( media los e6ectos tanto psicol'icos como comportamentales del ,&CB mientras /ue el C"2+ esta locali2ado a ni.el peri6-ricos+ en 2onas del 0a2o+ con lo cual su accionar se relaciona a e6ectos inmunes ( respuestas in6lamatorias1 A su .e2+ los receptores cana0inoides C"1+ se )allan locali2ados en re'iones cere0rales .inculados al control del estado de 4nimo+ el control motor+ la in'esta alimenticias+ la 6ormacin de la memoria+ ( la modulacin de las respuestas inmunes1 @&all+K1+200DA1 !esde la .ertiente to2icolgica podemos ase.erar /ue el pitillo tradicional de ,&C de la d-cada de los E0s ( H0s con un promedio de 1I a 3I de ,&C conten3an un aproximado de 10 m' de ,&C1 ,al realidad )a cam0iado en el pitillo %moderno*+ de la d-cada de los :0s ( D0s en el sentido con la concentracin de ,&C )a oscilado entre el
13

EI ( el 20I alcan2ando concentraciones de E0 a 200 m' por pitillo1 ,al realidad )a 'enerado /ue al'unos autores )o( en d3a consideren /ue los estudios so0re la mari)uana de la d-cada de los E0s ( H0s no son en a0soluto compara0les ( /ue lo /ue nuestros 5.enes reci0en )o( en d3a es muc)o m4s potente ( por ende m4s per5udicial a la salud /ue en d-cadas anteriores1 @As)ton+2001B #aa.edra+C1+2001A1 En el Per9+ existen di.ersas presentaciones de mari)uana+ conocidas dentro del la su0cultura de los consumidores como pon2oGa+ scan+ )as)is)+ 3ndica1 #e sa0e /ue los costos de los mismos oscilan entre 30 a 200 dlares por 2<0 'm+ por lo cual se e.idencia /ue las concentraciones de ,&C son mu( .ariadas @#aa.edra+C1+2001A1 Las into2icaciones por marihuana por lo 'eneral son menores ( no suelen poner en ries'o la .ida de la persona+ por lo cual no re/uieren de inter.enciones m-dicas espec36icas1 Las excepciones son los episodios de p4nico /ue (a son complicaciones del consumo en usuarios sensi0les idiosincr4ticamente1 En tal sentido+ las medidas psicol'icas son de tran/uili2acin del paciente ( psicoeducacin so0re la naturale2a transitoria del cuadro ( en casos se.eros un 0en2odia2ep3nico parenteral para mane5ar ( controlar el episodio1 En tales casos es importante considerar /ue en .ariadas ocasiones el consumo crnico de ,&C )a desencadenado trastornos de ansiedad con crisis de p4nico /ue se e.idencian al se'uimiento ( /ue ameritan ser (a mane5adas se'9n los protocolos para trastornos de ansiedad con el cuidado del uso racional de 0en2odia2ep3nicos por ser po0lacin dependiente a sustancias1 En cuanto a las into2icaciones por cocana o estimulantes + an6etam3nicos+ las intoxicaciones se.eras se asocian a cuadros de so0re estimulacin simpaticomim-ticos con complicaciones de corte sist-mico+ cardio.ascular o neurol'ico .+ 'r+ )iperpirexia+ crisis )ipertensi.as o s3ndromes coronarios a'udos+ crisis con.ulsi.as+ in6artos o accidentes cere0ro.asculares+ los mismos+ /ue de0en ser identi6icados por el a'ente de salud mental ( deri.ados a centros especiali2ados de medicina interna para el respecti.os mane5o m-dico inte'ral @#ei.ePri')t+$1+2011BKeiss+,R1+200DA1 52tasis @Metilendioxi-metan6etamina-M!MAA+dro'a psico estimulante+ de particular inter-s p90lico+ es una dro'a /ue se toma por .3a oral+ 'eneralmente en 6orma de c4psula o pastilla1 Inicialmente era popular entre los adolescentes ( 5.enes /ue acud3an a los clu0es nocturnos o a 6iestas de 0aile /ue dura0an todo el 6in de semana conocidas como 6iestas %ra.e*1 Recientemente+ el per6il del usuario t3pico de la M!MA )a cam0iado ( a)ora un espectro m4s amplio de 'rupos -tnicos consume la dro'a1 La M!MA tam0i-n es popular entre los )om0res )omosexuales /ue .i.en en 4reas ur0anas1 Al'unos in6orman /ue usan la M!MA como parte de sus experiencias con di.ersas dro'as+ entre ellas+ la mari)uana+ coca3na+ metan6etamina+ Jetamina+ sildena6il @Fia'raA ( otras sustancias l3citas e il3citas1 @$I!A+2010A1 Las into2icaciones severas+ se asocian con incremento de e6ectos simpaticomim-ticos+ con aumento de presin arterial con ries'o tanto cardio.asculares .1'r1 crisis )ipertensi.as+ accidentes cere0ro.asculares entre otros1 !el mismo modo+ se )a reportado la complicacin asociada a )ipertemia 'ra.e conocida como % 'olpe de calor*+ la misma /ue puede asociarse a insu6iciencia renal e insu6iciencia )ep4tica+ con ries'o de 6atalidad+ complicaciones todas /ue slo de0en ser identi6icadas ( re6eridas a los esta0lecimientos de emer'encia m-dica para su respecti.o tratamiento m-dico especiali2ado1 A> Ma&!?) $! "a Ab %+&!&*+a A#'$a S!0!(a

En cuanto a las a0stinencias a'udas+ las re6eridas a la mari)uana+ ( a los in)ala0les son condiciones /ue se autolimitan ( cu(os s3ndromes de supresin son mane5a0les con apo(os emocionales ( no re/uieren de tratamiento espec36ico medicamentoso1
14

Paro los cuadros de abstinencia severa por coca3na+ si 0ien la ?!A no )a apro0ado medicacin al'una+ )an sur'ido dos psico64rmacos promisorios en estudios do0le cie'o controlados @!CCA en adultos B de una lado+ el modafinilo+ medicacin le.emente estimulante+ usado en narcolepsia+ aumenta la neurotransmisin 'lutamat-r'ica+ con lo cual disminu(e su deplecin crnica en dependientes a coca3na1 In.esti'ado en dos estudios !CC+ en un total de 2H2 pacientes adultos 5.enes dependientes a coca3na donde a dosis entre 200 a =00 m'>d+ aumento si'ni6icati.amente .s place0o la tasa de a0stinencia con se'uimientos entre : a 1E semanas1 @!acJis+C12003B200HA1Los cuidados con el moda6inilo son los pacientes con antecedentes de psicosis o cuadros 0ipolares donde puede )a0er exacer0acin e empeoramiento del cuadro asociado1 El otro )a sido el propanolol, 0eta 0lo/ueador anti)ipertensi.o mu( conocido+ in.esti'ado en dos estudios !CC en adultos+ con un total de 30H pacientes dependientes a coca3na+ a se'uimientos de : a 10 semanas ( con monitoreos toxicol'icos urinarios+ re.elaron una disminucin si'ni6icati.a .s place0o de consumo de coca3na1 @Oapman+ O12001B200HA1 Cuidados a tener en cuenta son pacientes con antecedentes de pro0lemas cardio.asculares+ o sensi0les a los e6ectos )ipotensores o pacientes con antecedentes de asma o dia0etes+ condiciones /ue re/uieren se descartadas para su adecuado uso1 A> Ma&!?) $! "a D!1!&$!&*+a a S' %a&*+a ) C)&$'*%a A$+*%+0a ! 1!*B6+*a Pa*+!&%! *)& A"#C& G(a$) $! M)%+0a*+;& Al i'ual /ue los pacientes no moti.ados+ la en6ermera reali2a al tria5e respecti.o+ se'9n los lineamientos 0os/ue5ados en ru0ro de pacientes sin moti.acin1 Lna .e2 aceptado el paciente+ el m-dico psi/uiatra ela0ora una historia clnica completa mediante el 6ormato 1emiestructurado de Adicciones @?#AA desarrollado por #aa.edra Castillo A1+ instrumento semiestructurado ela0orado en 0ase a la re.isin de los instrumentos m4s actuali2ados+ as3 como las 'u3as internacionales de atencin de centros de adicciones ( con un criterio cl3nico ( de aplicacin a la practica cl3nica @#aa.edra+C1+1DDHBAPA+200EA1 Las 4reas /ue se inclu(en en el llenado del ?#A+ a0arcan los datos m3nimos considerados en la 'ran proporcin de 'u3as internacionales como son7 1A Datos de 6iliacin7 6ec)a de consulta+ nom0re+ edad+ sexo+ 'rado de instruccin+ soporte social actual de con.i.encia+ ocupacin actual+ estado ci.il actual+ persona>institucin de re6erencia1 2A 3nfermedad Actual7 /ue inclu(e )istoria ( patrones de consumo de di.ersas sustancia o conductas adicti.as+ en t-rminos lon'itudinales con sus respecti.os consecuencias tanto personales+ m-dicas ( socio 6amiliares+ le'ales ( acad-micas1 #e inclu(en estresores tanto personales+ 6amiliares o psicosociales .inculados a la '-nesis del consumo o secundarios al mismo1 A/u3 tam0i-n se descri0en aspectos relacionados a tratamiento anteriores+ en especial los 6ormales en centros de adicciones+ 'rupos de autoa(uda @Alco)licos Annimos+ $arcticos AnnimosA )ospitali2aciones psi/ui4tricas o en centros de lar'a estancia .1'r1 Comunidades ,erap-uticas o 'rupos reli'ioso o centros in6ormales .1'r1 centros no pro6esionali2ados+ sin certi6icacin de Ministerio de #alud o ile'ales1 3A 4omorbilidad Asociada 7 #e suele descri0ir (a sea en la en6ermedad actual o en la )istoria psi/ui4trica pre.ia+ se )ace -n6asis en la comor0ilidad pre.ia+ as3 como la 'enerada durante la carrera adicti.a o posterior a ella1 !e la primera se destacan los trastornos pertur0adores de conducta+ sea ,rastorno por !-6icit de Atencin c>s )iperacti.idad o los trastornos oposicionistas o de conducta /ue .an a dar un curso di6erenciado de la @sA condicin@esA adicti.a @sA1 En los se'undos+ destacan los di.ersos trastornos de ansiedad+ a6ecti.os ( los psicticos+ los mismos /ue de0en se'uir un tratamiento paralelo a la condicin adicti.a+ sea con los mismos pro6esionales
15

=A

<A

EA HA :A

DA

especialistas en adicciones o con otros pro6esionales cuando la condicin asociada as3 lo amerite1 7istoria 0%dica "asada 7 A/u3 se consi'nan todas las condiciones m-dicas rele.antes+ en especial crnicas .inculadas o no a la condicin adicti.a+ pero /ue de0en ser monitori2adas desde el punto de .ista cl3nico+ m4s a9n en una po0lacin donde producto de deterioro 'enerado por la@sA condicin@esA adicti.a @sA+ el cuidado de tales condiciones suelen a6ectarse ( por ende a6ectar el estado de salud del paciente1 Especial cuidado merecen los pacientes adolescentes ( los adultos ma(ores+ los primeros por re/uerir un ma(or monitoreo parental ( en los se'undos por la alta tasa de condiciones m-dicas crnicas+ /ue suelen a6ectarse por el consumo de sustancias1 7istoria "siquitrica 6amiliar 7 !ada la alta car'a )ereditaria en las adicciones es importante re'istrar los antecedentes de alco)olismo+ ta0a/uismo u otras adicciones en 6amiliares de primer o se'undo 'rado1 A su .e2+ es importante inda'ar so0re antecedentes psi/ui4tricos no adicti.os .1'r1 trastornos a6ecti.os+ de ansiedad+ conductas suicidas+ psicosis a6ecti.a o es/ui2o6r-nica+ o antecedentes de !-6icit de Atencin parental o 6amiliar+ /ue .an a ser de suma utilidad para los casos de dualidad+ tanto para e.aluar la car'a 'en-tica+ como tam0i-n para los casos de inter.encin en patolo'3a psi/ui4trica 6amiliar acti.a1 1oporte 1ocial actual 7 a/u3 se consi'nar4 el 'rado de soporte social actual del paciente+ sea 6amiliar+ extra6amiliar tanto positi.o como dis6uncional para con ello e.aluar las 6ortale2as de apo(o social de paciente en cuestin1 32amen 6sico8 #e consi'nar4 los datos rele.antes de un examen 63sico1 32amen 0ental8 #e consi'nar4 0a5a este ru0ro+ aspectos de su presencia+ autocuidado ( actitud )acia la entre.ista+ alteraciones en el len'ua5e+ del pensamiento+ percepcin+ a6ecto ( co'nicin ( dis6unciones en el estado de conciencia+ para 6inalmente consi'nar el 'rado de conciencia so0re su condicin adicti.a ( su condicin mental en caso de ser dual1 En este ru0ro+ es importante destacar la minimi2acin o la ne'acin del consumo o 'rado del mismo+ as3 como la tendencia a ne'ar conductas antisociales+ o consecuencias ad.ersas del consumo al con6rontar con los datos de 6amiliares o terceros acompaGantes1 Diagnstico 0ultidimensional 7 A/u3 se consi'nar4 el dia'nstico se'9n los criterios del IC!-10+ as3 como tam0i-n los dia'nsticos de condiciones 63sicas actuales+ condiciones psi/ui4tricas asociadas+ al i'ual /ue los estresores actuales+ tanto los recientes o crnicos /ue ten'an rele.ancia con el mane5o del caso del paciente1

"rocedimientos 3specficos Iniciales 1A Lna .e2 )ec)o el dia'nstico multidimensional+ el m-dico indicar4 los ex4menes de la0oratorio+ inclu(endo los toxicol'icos urinarios (>o interconsultas m-dicas necesarias para la e.aluacin 63sica inte'ral del paciente1 2A Posteriormente el m-dico proceder4 a e.aluar la capacidad del paciente de continuar en sus acti.idades acad%mico9laborales1 En tal sentido+ se e.aluar4 si el 'rado de adiccin o los condicionantes del estudio>tra0a5o permiten al paciente continuar (a sea estudiando (>o tra0a5ando se'9n sea el caso1 El o05eti.o es /ue el paciente las acti.idades de estudio>la0orales no se .inculen al consumo1 Como se sa0e+ la tendencia actual es /ue las aproximaciones terap-uticas sean lo menos restrictivas ( /ue 'eneran la menor discapacidad funcional del paciente+ para e.itar un ma(or deterioro+ o /ue en su de6ecto el no estudiar o tra0a5ar 'enere espacio no estructurados /ue m4s 0ien propicien ma(ores reca3das1 #i el paciente no tra0a5a>estudia+ es una situacin de ries'o donde la estructuracin de su tiempo libre se con.ierte en uno de los primeros o05eti.os de inter.encin1 ,al estructuracin de0e )acerse con el paciente ( su 6amilia+ ( es un )orario de Lunes a
16

3A

=A

<A

EA

HA

!omin'o+ inclu(endo acti.idades recreati.as ( terap-uticas1 #i tra0a5a o estudia+ se da la misma pro'ramacin+ pero donde se inclu(e las inter.enciones terap-uticas1 Los niveles motivacionales de0en ser considerados en todo momento en las di.ersas inter.enciones del paciente1 Esta caracter3stica )ace /ue constantemente el terapeuta o a'ente de salud ten'a /ue estar %ne'ociando* con el paciente la 6orma m4s adecuada de a6rontar su re)a0ilitacin1 La imposicin en .ariadas ocasiones no es la m4s terap-utica ( est4 slo es aplica0le en situaciones extremas como son 'ra.edad de consumo compulsi.o+ a'resi.idad descontrolada+ comor0ilidad 'ra.e sea de personalidad+ a6ecti.a o psictico descompensada+ donde la inter.encin de0e ser m4s 0ien de corte )ospitalaria+ ( en cu(os casos+ la inter.encin se con.ierte en una emer'encia m-dica ( donde los procedimientos de0en ser .3a la 6amilia ( en casos de ma(or3a de edad con los res'uardos le'ales parta una inter.encin contra su .oluntad1 La confrontacin con las diversas consecuencias tanto m-dicas como personales+ acad-micas+ la0orales+ sociales o toxicol'icos urinarios positi.os son los ar'umentos /ue de0en ser retroin6ormados con el@laA paciente para ir 'enerando pro'resi.amente ma(or conciencia de su condicin adicti.a+ ( para ello es 6undamental del apo(o de los 6amiliares o alle'ados directos para la .alidacin de las di.ersas consecuencias+ en .irtud del paciente a minimi2ar su consumo o las consecuencias del mismo ( e.itar as3 la manipulacin de la in6ormacin1 Abstinencia :9o reduccin de consumo o conducta adictiva 7 #e'9n los in.esti'adores co'niti.o conductuales especialistas en pro'ramas de re)a0ilitacin de ma(or renom0re como Marlatt @#aa.edra+C1+1DDHA+ la salida de un pro0lema adicti.o es un proceso+ es decir la persona a6ectada .a a ir reduciendo pro'resi.amente el consumo o la conducta adicti.a ( en la medida /ue en la e.olucin se aprecie la reduccin o per3odos de a0stinencia m4s prolon'ados es un indicador /ue el pro'rama .a a.an2ando 6a.ora0lemente1 A/u3 tanto el m-dico como el e/uipo terap-utico de0en propiciar desde sus perspecti.as la reduccin (>o a0stinencia de la conducta adicti.a1 Aproximacin de "revencin de $ecadas7 este es un procedimiento /ue es aplicada por todo el e/uipo terap-utico+ ( consiste en educar al paciente en torno a las di.ersas 6ormas de reca3da ( sus respecti.as 6ormas de a0ordarlas+ /ue .an desde las recadas por condicionamiento ambiental, /ue son las .inculadas a las secuelas /ue de5a la adiccin a ni.el cere0ral ( donde la apetencia o reca3da en la conducta adicti.a se relaciona con los est3mulos am0ientales+ condicin neuro0iol'ica /ue es muc)o ma(or en los primeros 3 meses de a0stinencia @$I!A+200DB #train+ 200DA1 A continuacin el m-dico )ar4 las deri.aciones espec36icas tanto a psicolo'3a+ terapia 63sica+ ser.icio social+ /ue se descri0ir4n a continuacin ( desde entonces se tendr4 una retroin6ormacin continua interdisciplinaria para el mane5o apropiado del caso1

0odelo ;iopsicosocial : 3quipo <erap%utico Pautas de Seguimiento !adas las caracter3sticas del a6ronte inicial+ el se'uimiento ser4 en e/uipo ( dependiendo de las caracter3sticas del paciente en particular1 Afronte Mdico El m-dico )ar4 el uso de la aproximacin de % mane-o del caso=+ caracteri2ada por la identi6icacin de los di.ersas condiciones tanto m-dicas+ psicol'icas ( psi/ui4tricas ( sociales /ue de0an ser inter.enidas+ (a se por personal m-dico de otra institucin o por personal interdisciplinario+ sea psiclo'o+ terapista 63sico+ terapista ocupacional+ conse5ero+
17

o la necesidad de participar en otras instituciones .1'r1 'rupos de autoa(uda Alco)licos Annimos o $arcticos Annimos o 'rupos espirituales+ /ue puedan o no coad(u.ar en la re)a0ilitacin del paciente@APA+200EA7 Los o05eti.os+ 0a5o la aproximacin del mane5o del caso son7 aA Moti.ar al paciente para el cam0io+ se'9n los ni.eles moti.acionales1 0A !esarrollar ( mantener una alian/a terap%utica + con lo cual las aproximaciones moti.acionales son de crucial importancia1 cA E.aluar en todo momento la seguridad tanto del paciente como de la 6amilia para la toma de decisiones en cuanto a medidas de tratamiento+ en especial en situaciones de crisis+ de ries'os suicidas o de consumo compulsi.o de sustancias o in.olucramiento en conductas adicti.as con descontrol conductual o )eteroa'resin1 dA La prevencin de recadas+ es una de las principales medidas psicoeducati.as del m-dico ( del e/uipo+ donde se )ar4 una an4lisis de los di.ersos condicionantes a las mismas ( la continua retroin6ormacin al paciente en torno a medidas para e.itar reincidir en la sustancia o conducta adicti.a en particular1 eA En todo momento se propender4 a propiciar la adherencia al tratamiento+ considerando /ue las di.ersas adicciones son de car4cter crnico1 D> T-*&+*a 1 +*)%!(a1-'%+*a %(a %)(&) a$+*%+0) 1a(a !" ab)($a?! +&%!#(a" $!" 1a*+!&%! *)&

aA 3ntrevista 0otivacional en todo momento7 La inter.encin en todo paciente con adiccin al'una o conducta adicti.a tiene /ue tener los elementos esenciales de toda entre.ista moti.acional+ t-cnica psicoterap-utica desarrollada a partir de la d-cada de los D0+ pero con ra3ces en la terapia )uman3stica de Carl Ro'ers+ es decir centrada en el paciente+ con caracter3sticas directi.as estimulando la moti.acin para el cam0io de conducta )acia la a0stinencia (>o reduccin de la conducta adicti.a en cuestin @"urJe+"1+2003A1 Esta t-cnica tiene = elementos importantes7 0A i1 32presar empata7 si'ni6ica aceptar ( respetar al paciente+ pero no necesariamente apro0arlo1 Implica un cierto 'rado de solidaridad con el paciente tratando de comprender sus pensamiento ( emociones coloc4ndose en la posicin de -l @ellaA1 ii1 Desarrollar discrepancia 7 Es decir 'enerar un con6licto entre sus conductas .inculadas al consumo o la conducta adicti.a ( sus deseos de cam0io1 iii1 3vitar argumentar o discutir con el paciente 7 Es decir+ si el paciente se )alla a9n en 6ases precontemplati.as+ donde acepta parcialmente su consumo o sus conductas+ o0tener elementos lo m4s o05eti.os @conductas dis6uncionales+ toxicol'icos positi.os+ ex4menes de la0oratorio anormales .inculados al consumoA para con6rontar la necesidad de un cam0io+ (a sea a la reduccin o a0stinencia del consumo o la conducta adicti.a1 i.1 <raba-ar la resistencia del paciente8 es decir cuidando de no 6acilitar la no ad)erencia del paciente+ con actitudes con6rontacionales por conductas pasi.o a'resi.as como tardan2as+ 6altas a terapias+ resistencia con al'unas restricciones ( entendiendo la re)a0ilitacin como un proceso pro'resi.o de cam0ios )acia una .ida m4s saluda0le1 b) Abstinencia o reduccin del consumo de la sustancia adictiva o de la conducta adictiva 7 Esta es una de las principales medidas a instaurarse1 La meta es /ue el paciente corte el c3rculo de consumo reiterati.o+ con la 6inalidad /ue se
18

percate de las .enta5as ( de la me5or3a o05eti.a de su a0stinencia1 Al inicio es importante destacar /ue el paciente reci-n in'resante a una tratamiento no es pertinente )a0larle de a0stinencia para toda la .ida ( dar un pla2o de un tiempo inde6inido para e.aluar tal situacin1 Las reca3das son las /ue con 6recuencia .an a dar la respuesta de la a0stinencia a lar'o pla2o1 !e otro lado+ se sa0e /ue los primeros seis meses son los m4s importantes para lo'rar una esta0ili2acin sostenida en la a0stinencia @&arrison+A1+1DD1A1 La an'ustia por consumo es un aspecto /ue preocupa ( en la medida /ue pasen las semanas sin consumo esta an'ustia .a ir disminu(endo )asta desaparecer por completo1 Esto es .ital con.ersar con el paciente para /ue cono2ca el proceso ( adem4s ten'a expectati.as reales so0re el es6uer2o ( sacri6icio re/uerido por su persona en las primeras 6ases del tratamiento @APA+200EA1 c> 0e-ora en el funcionamiento psicolgico, social : adaptativo Las adicciones ( las di.ersas conductas adicti.as se asocian a una discapacidad 6uncional a escolar>acad-mico+ la0oral+ 6amiliar ( social se'9n sus ni.eles de desarrollo1 Los indicadores de resultado m4s contundentes se re6ieren a la disminucin de los di.ersos deterioros como resultado del uso de sustancias ( el desarrollo de )a0ilidades tanto personales+ .ocacionales o proacti.as ( la me5ora de las relaciones interpersonales ( 6amiliares /ue .an a diri'irse a un estilo de .ida li0re de dro'as o de conductas adicti.as dis6uncionales1@APA+200EA1 cA Intervenciones "sicosociales8 S)1)(%! )*+a" Las primeras medidas psicoterap-uticas .an a diri'irse 6undamentalmente a la 6amilia ( a todo soporte si'ni6icati.o del paciente @.1'r1 amistades+ compaGeros de tra0a5o+ enamoradas+ cn(u'es+ reli'iosos+ otrosA los cuales .an a constituir los e5es esenciales del tratamiento+ teniendo en cuenta /ue son ellos los /ue nos .an a proporcionar los datos o05eti.os de la e.olucin del paciente+ @Picard+1D:DB#mit)+1D:=B #aa.edra+1DD3+1DDHB$I!A+200DA1 A/u3 la educacin de la 6amilia ( del soporte del paciente .an a darse no solamente a tra.-s del m-dico sino en 'eneral de todo el e/uipo interdisciplinario1 Los contenidos educati.os se re6ieren a )istoria natural de la en6ermedad adicti.a+ las consecuencias o complicaciones de la conducta o sustancia adicti.a+ la psicopati2acin ( su e.olucin en el tratamiento etc1 En este sentido+ las terapias de 'rupo multi6amiliares o de 'rupos de autoa(uda )an sido reconocidas como elementos teraputicos muy importantes, de gran alcance y de bajo costo !"!, 2006,#$%!,2009& '(i),*+,2009&#$',,2011-+ dA 1upervisin ?4ompulsiva= 8 !ado /ue la dependencia a sustancias implica un serio menosca0o en la .oluntad+ la participacin de terceros @6amiliares+ ami'os+ enamoradas+ etcA en el apo(o ( control de 'ran parte de sus acti.idades 6uera del )o'ar es una medida sumamente 9til en las primeras 6ases del tratamiento con la 6inalidad de e.itar reca3das de nue.os consumos o conductas adicti.as por la 6ra'ilidad en la capacidad de autocontrol ante situaciones de ries'o o exposiciones directas al pro0lema adicti.o1 ,al super.isin )a sido una de las caracter3sticas m4s 6recuentemente encontradas como 6actores de 0uen pronstico a lar'o pla2o en la a0stinencia de pacientes tanto alco)licos como en dependientes a dro'as ile'ales ( conductas adicti.as @Faillant+1D:3+1DD0+1DDE+1DD:B #aa.edra-Castillo+1DD1A1 Al respecto una de las acciones importantes es la relacionada al control de los denominados est3mulos externos .inculados a la conducta adicti.a- est3mulos discriminati.os- @.1'r1 reuniones sociales+ 0ares+ 0otellas de licor+ tenencia de dinero+ casa de .ideo 5ue'os etc1A /ue idealmente de0e )acerse a tra.-s de la 6amilia1 La estrate'ia es /ue la persona se ale5e de tales est3mulos por varios meses con la 6inalidad de desacondicionar el am0iente de las posi0les reca3das condicionadas1 Paralelamente el a'ente de salud tra0a5a con el paciente ( su 6amilia en torno a los di.ersos
19

condicionantes+ (a sean estos 1!( )&a"! @.1 'r1 pro0lemas caracterol'icos+ de control de impulsos+ di6icultades de relacin+ poca tolerancia a la 6rustracin+ crisis maduracionales+ otrosAB 6a,+"+a(! @.1'r1 rec)a2os+ con6lictos de interrelacin+ a'resi.idad 6amiliar+ otrosAB ( )*+a"! , especialmente en los c3rculos sociales con altas tasas de conductas antisociales @psicopati2adosA o c3rculos am0ientales de alto ries'o de consumo+ propendiendo a la separacin del paciente de tales contextos @$I!A+1DDD+2010B #train+E1+200D+$ICE+2011A1 eA 4ontratos conductuales En la instauracin de las medidas anteriormente mencionadas+ es necesario repasar al'unos puntos concernientes al procedimiento 1As3 tenemos /ue en el paciente adicto+ la moti.acin ( la toma de conciencia de la en6ermedad es un 1()*! ) /ue 'eneralmente .a a 6ra'uarse en un tiempo .ariado despu-s de iniciado el tratamiento @Oinne(+C1+1DD1+APA+200EB$ICE+2011A1 Por lo tanto la no aceptacin de las medidas instauradas inicialmente puede traer serios pro0lemas el la alian2a terap-utica en el se'uimientoB no siendo raro o0ser.ar en la pr4ctica cl3nica /ue del 100I de las medidas iniciales+ especialmente las de control+ el paciente se resista a aceptar al'unas ( en ocasiones slo aprue0e parte de ellas1 As3 por e5emplo+ tenemos el caso del paciente /uien slo acepta la medicacin m4s no el control en las salidas del 6in de semana1 En tal caso inicialmente se tratar4 de )acerle entender+ a tra.-s de la explicacin de los condicionantes de consumo+ el ries'o de reca3da de tal situacin1 #i a pesar de ello el paciente se resiste ( o6rece apelar a su Q6uer2a de .oluntadQ+ se le plantea una suerte de *)&%(a%) *)&$'*%'a" @psicol'icoA en el /ue se acepta el se'uimiento sin control 6amiliar con la condicin+ en caso de recaer+ de proceder al control propuesto inicialmente+ @Ari66+1D::B $a.arro+1D:DA1 La estrate'ia de a6ronte mencionada anteriormente ( *'a"2'+!( )%(a ,!$+$a a instaurarse en el paciente permitir4n una solucin terap-utica adecuada+ adem4s constituir4n un instrumento .alioso al a(udar a re6or2ar psicoterap-uticamente la conciencia de en6ermedad del alco)lico o dependiente a sustancias1 Con estas medidas se e.ita /ue se instaure con presin los procedimientos iniciales de la re)a0ilitacin+ siendo el paciente /uien asume 6inalmente la responsa0ilidad de una e.entual reincidencia1 ,odas estas estrate'ias psicoterap-uticas de0en estar en estrec)a relacin con las di.ersas medidas psico6armacol'icas ( psicoterap-uticas adicionales @.1'r1 ,erapia 8rupal+ ,erapia ?3sica+ ,erapia cupacionalA las cuales en su con5unto .an a e5ercer un e6ecto 0ene6icioso1

e- "uesta de lmites conductuales@ confrontacin terap%utica

Lno de los pro0lemas /ue el a'ente de salud tiene /ue a6rontar desde un inicio con el paciente dependiente lo constitu(e la mani6estaciones de re0eld3a+ rec)a2o+ manipulacin+ .iolencia ( las tras'resiones de las normas morales ( de .alores @psicopati2acinA @Almeida+1DH:B#aa.edra-Castillo+1DDHA1 En tal sentido el a'ente de salud de0e poner l3mites desde un inicio de las conductas /ue deben ser corregidas durante el proceso terap-utico+ @.1'r1 mentiras recurrentes+ amena2as+ c)anta5e+ re0eld3a+ lle'as a altas )oras de la noc)e+ .3nculo con ami'os malsanos o consumidores de alco)ol (> dro'as etcA 1 La t-cnica m4s recomendada para a6rontar la psicopati2acin lo constitu(e la %con6rontacin terap-utica* /ue se re6iere a la retroalimentacin /ue el a'ente de salud )ace al paciente en torno a las conductas inadecuadas mencionadas l3neas arri0as1 Es importante puntuali2ar /ue la t-cnica de0e estar exenta de componentes emocionales @clera+ rec)a2o+ resentimientoA por parte del terapeuta o del 6amiliar @contratrans6erenciaA para e.itar respuestas re'resi.as @rec)a2o total de la inter.encin+ ne'ati.ismoA del paciente1 Lo importante de la t-cnica es reconocer (
20

re6or2ar las )a0ilidades positi.as /ue posee ( lue'o )acer mencin so0re los aspectos ne'ati.os de su conducta a corre'ir @Picard+ 1D:DA1En -ste tipo de inter.enciones es importante )acerle .er al paciente las consecuencias de su conducta+ es decir la necesidad de atencin ( tratamiento de emer'encia+ )ospitali2acin ante conatos a'resi.os e incluso la participacin de la polic3a con la 6inalidad de controlar su conducta1 Para /ue la t-cnica sea e6ecti.a+ la 6amilia de0e reci0ir una inter.encin espec36ica @terapias indi.iduales o de 'rupoA en el rol /ue le compete para e.itar /ue se ad.ierta de las consecuencias ( no se cumplan en el momento de0ido1 Con ello se 0usca resta0lecer el respeto+ la autoridad en el seno 6amiliar1 => Ma&!?) $! "a C)&$'*%a V+)"!&%a ) A#(! +0a $!" Pa*+!&%! En el a6ronte inicial del paciente+ es 6recuente encontrar serios pro0lemas de a'resi.idad+ /ue .an desde la a'resi.idad .er0al o actitudinal )asta la a'resin 63sica o incluso el potencial )omicida1 La educacin en relacin al mane5o de tales conductas constitu(e una de las medidas m4s importantes /ue el terapeuta ( el e/uipo interdisciplinario de0en resol.er1 Lno de los aspectos m4s rele.antes ante una conducta .iolenta es determinar si esta conducta es secundaria o no a una trastorno psictico+ a6ecti.o o es producto de una lesin o secuela or'4nico cere0ral traum4tica o de otro ori'en o se de0e a un pro0lema serio de personalidad o caracter1@#olo66+P1+1D:HB,ardi66+O1+1DD2B&(man+#1+1DD<BMe2e(+81+200DA1 A/u3 las 'u3as 'enerales para el a0orda5e de estas condiciones se resumen en tres ni.eles7 a: Ab)($a?! 1 +*)";#+*) + los cuales de0en ceGirse a las 'u3as 0os/ue5adas en el mane5o de la conducta de asalto en el adicto intoxicado+ las mismas /ue se desarrollan en la 'u3a del presente modelo1

b: M!$+$a 1 +*)6a(,a*)";#+*a La literatura especiali2ada de los 9ltimos aGos )a reportado de la e6ecti.idad de al'unas dro'as particularmente cuando estamos ante condiciones .iolentas secundarias a di.ersas entidades1 En tal sentido las dro'as m4s utili2adas )an sido los neurol-pticos+ el litio+ la car0ama2epina+ el .alproato de sodio ( los 0eta 0lo/ueadores1 Las neurol-pticos )an sido los m4s utili2ados ante las conductas .iolentas secundarias a condiciones psicticas+ conductas impulsi.as o conducta a'resi.a de cual/uier naturale2a+ sea de causa psi/ui4trica u or'4nica1 Lo /ue si es pertinente puntuali2ar+ es /ue en los adictos a sustancias 6armacol'icas+ existe una deplecin dopamin-r'ica crnica por lo cual usualmente es importante el uso de dosis 0a5as+ por la ma(or sensi0ilidad a estas psico64rmacos+ si 0ien el )aloperidol )a siendo la dro'a m4s usada+ en la 9ltima d-cada los antipsicticos de 9ltima 'eneracin )a tomado rele.ancia siendo los m4s destacados la risperidona+ olan2apina+ aripipra2ol1 @Oosten+,1+1D:DBMoeller+?1+200DBLie0+O1+20101A El car0onato de litio )a sido el de eleccin para las condiciones a6ecti.as del tipo de la man3a+ pero tam0i-n ante cuadros de .iolencia caracterol'ica en pacientes con .iolencia iterati.a crnica @Lion+C1+ ( col1+ 1D:HB Ce66erson+C1+200DB Moeller+?1+200DA1 #in em0ar'o dado los cuidados s-ricos+ las interacciones ( el ries'o de intoxicacin por el 0a5o mar'en terap-utico es una dro'a de cuidado ( de uso m4s para el especialista en salud mental1 La car0ama2epina ( la oxcar0ama2epina )an sido los primeros anticon.ulsi.o m4s utili2ados para mane5ar la a'resin o la irrita0ilidad en pacientes con cuadros con.ulsi.os+ en pacientes es/ui2o6r-nicos+ con o sin anormalidades electroence6alo'ra63as ( en trastornos de personalidad sin una lesin 'rosera cere0ral o retardo mental1 @,ardi66+O1+ 1DD2B Post+R1+?r(e+M1+200DBMoeller+?1+200DA1 Las dosis 6luct9an entre =00 a :00 m'>d1 Es importante el control )ematol'ico los primeros dos meses de tratamiento por pro0lemas
21

de discrasias reportados con esta dro'a1 Asimismo es importante considerar los pro0lemas de interacciones para los a5ustes necesarios con la co-administracin de otros psico64rmacos1@&(man+#1+1DD<BPost+R1+200DA1 !el mismo modo+ el topiramato )a sido in.esti'ado en conductas de impulsi.idad+ ( en especial en los descontroles de las personalidades lim3tro6es con resultados si'ni6icati.os @Arnone+!1+200<A1 El .alproato )a sido utili2ado en los casos de intolerancia o 6alta de respuesta a la car0ama2epina1 ?inalmente los 0eta0lo/ueadores en especial el propanolol a sido utili2ado en a/uellos casos con serias lesiones or'4nico cere0rales+ (a sea secundarias a traumatismos+ alco)olismo+ ence6alitis+ as3 como ante cuadros de )iperacti.idad con d-6icit de atencin+ condiciones /ue por lo 'eneral no )an respondido a otras medidas psico6armacol'icas1 @ ,ardi66+O1+ 1DD2BMoeller+?1+200DA1 El uso del propanolol de0e estar precedido de un examen cl3nico completo ( de0e descartarse a pacientes con asma+ en6ermedad pulmonar o0structi.a crnica+ en6ermedad .ascular peri6-rica si'ni6icati.a+ dia0etes insulina dependiente+ en6ermedad card3aca+ en6ermedad renal se.era e )ipertiroidismo1 #e recomienda se inicie con 20 m' 3 .eces a d3a e ir aumentado dosis a ra2n de E0 m' cada 3 a = d3as )asta no m4s de E=0 m'>d1 El paciente de0e mantenerse en la dosis m4s ele.ada de propanolol por lo menos durante un mes antes de considerarse re6ractario a este tratamiento1 Los mareos intensos+ las si0ilancias o la ataxia son indicadores de /ue )a( /ue reducir la dosis1 @Lion+ C1+ ( col1+ 1D:HB McInt(re+R-1200DA1 *: M!$+$a L!#a"! &a( circunstancias+ tales como a'resiones 63sicas o maltratos a al'9n miem0ro 6amiliar+ /ue se repiten en m4s de una ocasin ( /ue no se )an lo'rado controlar con la medicacin ni con la internacinB )aci-ndose entonces necesario tomar acciones1 En tales casos+ el m-dico en coordinacin con la asistenta social orientar4n a la 6amilia con respecto a las medidas le'ales plausi0les para pedir las 'arant3as necesarias+ especialmente en casos de delito de se.icia1 Al respecto es importante remarcar /ue estas medidas de car4cter le'al con suma 6recuencia )an permitido /ue el paciente ten'a un autocontrol de sus impulsos ( /ue contin9e su re)a0ilitacin sin poner en ries'o la inte'ridad 63sica de los di.ersos miem0ros 6amiliares1 A: Ma&!?) $! (!*aB$a !& "a $+0!( a a$+**+)&! 4 *)&$'*%a a$+*%+0a Las reca3das son una de los elementos m4s 6recuentemente )allados en el tratamiento de pacientes con pro0lemas de adicciones o conductas adicti.as1 Es as3 /ue uno de los sistemas m4s renom0rados a ni.el mundial es el sistema CA, R+ /ue constitu(e una de las 0ases de datos a ni.el de los Estados Lnidos de $orteam-rica m4s 'rande conocida en este momento a ni.el internacional1 #e trata de un sistema /ue 6unciona desde )ace m4s de 10 aGos ( mide el curso ( respuesta al tratamiento @impactoA a ni.el de cerca de :0 pro'ramas en pacientes adultos ( 2E pro'ramas en adolescentes /ue )an e.aluado aproximadamente m4s de <0+000 ( E000 dependientes a alco)ol u otras dro'as respecti.amente en m4s de 2D estados del pa3s an'losa5n1 Los resultados tanto de pro'ramas am0ulatorios como de )ospitali2acin )an demostrado /ue la ma(or3a de las reca3das se dieron en los primeros ) meses de tratamiento1 A su .e2 entre el ::I ( el D0I de pacientes /ue lo'raron una a0stinencia en los primeros E meses se mantu.ieron en tal condicin hasta el primer a+o de tratamiento1 !e otro lado los pacientes 'erontes ( las mu5eres tu.ieron un me5or pronstico /ue los 5.enes+ al i'ual /ue a/uellos con apo(o o participacin 6amiliar+ as3 como a/uellos con un ma(or compromiso por su se'uimiento ( de asistencia semanal a sus 'rupos de autoa(uda1 A su .e2 el consumo de dro'as ile'ales+ la no conciencia de en6ermedad+ as3 como a/uellos sin pare5a 6ueron los de peor pronstico1 Las ra2ones para las reca3das se .incularon a pro0lemas emocionales+ di6icultades de relacin interpersonal+ la mantencin de .3nculos consumidores ( la persistencia de la an'ustia o apetencia por consumo de alco)ol u otras dro'as1@ &arrison+P1+ ( col1+ 1DD1A1
22

En casos de reincidencias el a'ente de salud las mane5a de manera constructi.a con el paciente ( su 6amilia1 !e0e )acerse )incapi- /ue las reca3das son espera0les en el se'uimiento+ so0re todo al inicio del tratamiento @Mil)orn+ ,11DD0A+ lo /ue no si'ni6ica necesariamente un 6racaso terap-utico en la medida /ue estas .a(an )aci-ndose m4s espaciadas+ en relacin al patrn de consumo de 0ase1 Ma&!?) $! R!*aB$a En tal sentido es .ital anotar /ue no todos los pacientes tiene el mismo tipo de reca3das+ es por ello necesario /ue el 6amiliar ( el paciente cono2ca con claridad-.3a terapias indi.iduales+ pero particularmente de 'rupo- como as3+ su 6amiliar reincide en las dro'as o el alco)ol1 Los di.ersos tipos de reca3da pueden resumirse de la si'uiente manera7 aA 0A cA dA eA 6A 'A )A iA Reca3das por %pro0lemas* Reca3das por %estr-s* Reca3das por %condicionamiento am0iental* Reca3das por %presin social* Reca3das por %emociones ne'ati.as o positi.as* Reca3das por %a0urrimiento* Reca3das para %pro0arse* Reca3das por %est3mulos internos* Reca3das por %esti'ma de )a0er sido adicto@aA*

Cada uno de estas 6ormas de recaer de0en ser anali2adas con el paciente con la 6inalidad de desarrollar las estrate'ias espec36icas de a6ronte+ las mismas /ue se desarrollaran en la 'u3a del presente modelo1 6A En cuanto a las medidas psicofarmacolgicas+ se encuentran los psicof rmacos para prevencin de recadas+ cu(a 6uncin es reducir la apetencia por el consumo+ disminuir el potencial de los est3mulos condicionados para inducir apetencia ( por ende reca3das+ .3a la modulacin del sistema 'lutamat-r'ico ( 'a0a-r'ico1 !el mismo modo+ se )allan los a'onistas nicot3nicos + en especial las terapia de reempla2o de nicotina ( en el caso de la dependencia por 0en2odiacepinas+ el uso de a'onistas 0en2odia2ep3nicos de accin prolon'ada ( el uso de la car0ama2epina como modulador de la so0re estimulacin 'a0a-r'ica crnica1 En tal sentido+ existen tres psico64rmacos aceptados se'9n estudios de e.idencia cient36ica como pre.enti.os de reca3das en el consumo de alco)ol7 el naltrexone+ apro0ado desde 1DD= por la ?!A como antialco)lico+ el disul6iram como a'ente a.ersi.o+ por in)i0icin de la accin de la en2ima acetil alde)3do des)idro'enasa /ue 'enera una acumulacin txica del acetal alde)3do ( el topiramato+ anticon.ulsi.o con acciones anta'onistas1 de receptores@8oPin+L1+2011+#aa.edra+C1+1DDHBAPA+200EBC)onson+"1+2010BAr0ai2ar+" 1+2010B "altieri+!1+200:B ?lores+81+200:A1 #us indicaciones+ dosis+ e6ectos ad.ersos ( cuidados en 'eneral se desarrollaran en la 'u3a del presente Modelo1 En cuanto al tabaco+ se )an pu0licado existen las terapias 6armacol'icas aceptadas por la ?!A son las terapias de reempla2o de nicotina @,R$A+ la .areniclina ( el 0upropion+ como medicinas espec36icas1 La re.isin de la literatura )a sido recopilada por la 8u3a Cl3nica Pr4ctica de ,a0aco del !pto1 de #alud ( #er.icios &umanos de los Estados Lnidos de $orteam-rica del 200: de la !ra ?iori+ Mc ( col ( traducida por la #ociedad EspaGola de $eumolo'3a ( Ciru'3a ,or4cica en el 2010 por el !r1 Cim-ne2+ R1 @2010A donde recopilaron un total de :H00 art3culos pu0licados entre 1DH< ( el 200:+ anali2ados por un panel
23

independiente de in.esti'adores+1 Cl3nicos ( consumidores de : or'ani2aciones 'u0ernamentales ( no 'u0ernamentales1 !e estos+ los estudios 6armacol'icos 6ueron :< do0le cie'os controlados+ /ue )an dado el sustento cient36ico de estas aproximaciones1 Para las ,R$ los R 6ueron de 2 con tasas de a0stinencia a E meses de 2EI+ .s <I del place0o1 El desarrollo de cada una de las ,R$ se 0os/ue5aran el la 'u3a del presente modelo1 A su .e2 "sicologa tiene .arios ni.eles de inter.encin1 En primera l3nea se encuentran las e.aluaciones de 0ase /ue a0arcan los test de personalidad+ or'anicidad+ orientacin .ocacional B as3 como al'unos test de autodia'nosticos en especialB para el alco)olismo+ donde se )a .isto /ue tienen una mu( 0uena in6luencia se'9n las necesidades de cada caso en particular1 @Oanas+ 1D:= B "alis+ 1D:DA1 tro ni.el se re6iere a las terapias de 'rupo+ en las modalidades multi6amiliares ( con los pacientes con pro0lemas parento6ilial+ con6licti.a sexual+ etc1 Con respecto a la <erapia .cupacional se )ace una e.aluacin 04sica para determinar los ni.eles de produccin auto.alimiento personal ( distri0ucin del tiempo li0re+ con el o05eti.o de coad(u.ar a la estructuracin de acti.idades (a sea en el )o'ar o a ni.el acad-mico o la0oral1 En lo re6erente a 1ervicio 1ocial + su campo de accin estar4 centrado a ni.el del am0iente 6amiliar ( social del paciente1 !etecta el tipo de relaciones inter6amiliares+ en especial la ne'ati.as /ue se dan con el paciente se'9n lo re6erido anteriormente+ patolo'3a mental o adicti.a en la 6amilia /ue amerite ser e.aluada por el e/uipo o 0ien deri.ada a otro )alla2'os de la entre.ista con la 6amilia se pro'raman las .isitas domiciliaras respecti.as1 En <erapias 6sicas, se )ace una e.aluacin del 6uncionamiento ( deterioro 63sico del paciente ( se pro'raman acti.idades se'9n los d-6icits )allados1 Estas comprenden t-cnicas de rela5acin corporal1 Estas acti.idades se 0asan principalmente en dos 6inalidades7 primero la de coad(u.ar en la re)a0ilitacin 6uncional ( or'ani2acin del tiempo li0re ( se'undo por los e6ectos psicol'icos conocido so0re el indi.iduo /ue consiste en la reduccin de la ansiedad+ accin antidepresi.a+ reduccin del estr-s ( me5ora del sueGo @Co)en+ 1D:1B Marlatt+ 1D:<B #underPirt)+ #1+ 1DD0A1 => SEGUIMIENTO EN EL MODELO BIOPSICOSOCIAL

a. !adas las caracter3sticas del a6ronte inicial+ el se'uimiento se )ace en e/uipo

dependiendo de las caracter3sticas del paciente en particular1

b. !esde la perspecti.a M-dica+ el M-dico ,ratante @M,A es el 'u3a el se'uimiento (

coordina las acciones del resto del e/uipo interdisciplinario1

1.

Las primeras medidas psicoterapeutas se diri'en 6undamentalmente a la 6amilia ( a todo soporte si'ni6icati.o del paciente @.1'r1 amistades+ compaGeros de tra0a5o+ enamorada+ cn(u'es+ reli'iosos+ etc1+A los cuales .an a constituir los e5es esenciales del tratamiento+ teniendo en cuentas /ue son ellos lo /ue nos .ana a proporcionar los datos o05eti.os de la e.olucin del paciente .an a darse no solamente a tra.-s del m-dico sino en 'eneral de todo el e/uipo interdisciplinario1
24

En este sentido las terapias de 'rupo multi6amiliares )an sido reconocidas como elementos terap-uticos mu( importantes @#ie'el+ 1D:=A1

2.

Con respecto al paciente+ las primeras medidas consisten en el control de todas sus acti.idades+ mediante la asistencia continua llamada tam0i-n %super.isin compulsi.a* de un 6amiliar o soporte responsa0le1 ,al condicin )a sido una de las caracter3sticas m4s 6recuentes encontradas como 6actores de 0uen pronstico a lar'o pla2o en la a0stinencia de pacientes 6armacodependientes1 @Faillant+ 1D:3+1DD:+1DD0+1DDEA1 Al respecto una de las acciones importantes es la relacionada al control de dinero el /ue idealmente de0e )acerse a tra.-s de la 6amilia1 Paralelamente el medico tra0a5a con el paciente ( su 6amilia en torno a los di.ersos condicionantes+ (a sean estos personales @.1 'r1 pro0lemas caracterol'icos+ de control de impulsos+ di6icultades de relacin+ poca tolerancia a la 6rustracin+ crisis maduraciones+ otrosBA 6amiliares @.1'11 rec)a2os+ con6lictos de interrelacin+ a'resi.idad 6amiliar+ otrosA ( sociales especialmente en los c3rculos con ele.ados 3ndices antisociales o c3rculos am0ientales de alto ries'o de consumo+ propendiendo a la separacin del paciente de tales contextos1 @#ie'el+ 1D:=B Oinne(+ 1DD1BAPA+ 200EA1 En la instauracin de las medidas anteriormente mencionadas es necesario repasar al'unos puntos concernientes al procedimiento1 En el paciente dependendiente a sustancias o con conductas adicti.as+ al moti.acin ( la toma de conciencia de la en6ermedad es un 1()*! ) /ue 'eneralmente .a a 6ra'uarse en un tiempo .ariado /ue puede tomar al'unas semanas )asta .arios meses e incluso aGos despu-s de iniciado el tratamiento @Oinn(+ 51+ 1DD1BAPA+200EA1 Por lo tanto la no aceptacin de las medidas instauradas inicialmente pueden traer serios pro0lemas terap-uticos en el se'uimiento no siendo raro o0ser.ar en la pr4ctica cl3nica /ue del 100I de las medidas iniciales+ especialmente las de control+ el paciente se resista a aceptar al'unas ( en ocasiones solo aprue0a al'unas de ellas1 As3 por e5emplo+ tenemos el caso del paciente /uien solo acepta la medicacin mas no el control en las salidas del 6in de semana1 En tal caso inicialmente se tratar4 de )acerle entender+ a tra.-s de la explicacin de los condicionantes de consumo+ el ries'o de reca3da de tal situacin1 #i a pesar de ello el paciente se resiste ( o6rece apelar a su %6uer2a de .oluntad*+ se le plantea una suerte de contrato en el /ue se acepta el se'uimiento sin control 6amiliar con la condicin+ en caso de recaer+ de proceder al control propuesto inicialmente @$a.arro+ 1D:DB$I!A+200DA1 La estrate'ia de a6ronte mencionada anteriormente ( en cual/uier otra medida a instaurarse en el paciente permitir4 una solucin terap-utica adecuada+ adem4s constituir4n un instrumento .alioso al a(udar a re6or2ar psicoterap-uticamente la conciencia de en6ermedad del 6armacodependiente1 Con estas medidas se e.ita a /ue se instaure con presin los procedimientos iniciales de la re)a0ilitacin+ siendo el paciente /ue asume 64cilmente la responsa0ilidad de una e.entual reincidencia1 ,odas estas estrate'ias psicoterapeutas de0en estar en estrec)a relacin con las di.ersas psicoterapeutas adicionales las cuales en su con5unto .an a e5ercer un e6ecto 0ene6icioso1 0ane-o de la conducta #iolenta o Agresiva del paciente' Las adicciones o las di.ersas conductas adicti.as+ se .inculan en su 'ran ma(or3a con s3ntomas antisociales+ la denominada %piscopati2acin* t-rmino ad5udicado por Rotondo+ /ue .an desde tras'resin de normas como rec)a2o a la autoridad+ mentiras recurrentes+ conducta manipulatoria+ )asta conductas de a'resi.idad sean .er0ales 63sicas o contra terceros1 En las muestras reportadas en la literatura
25

nacional cient36ica+ se )an reportado en cerca de 1000 alco)licos ( DE0 dependientes a Pasta "4sica de Coca3na o deri.ados+ report4ndose una pre.alencia /ue oscila entre el <0I al 100I de los casos+ siendo las ci6ras m4s altas en los dependientes a deri.ados de la coca3na1 R11 ,al realidad implica /ue el a'ente de salud ten'a /ue asumir una actitud m4s cuidados en este tipo de pacientes /ue en pacientes con pro0lemas emocionales+ ll4mese depresi.os+ ansiosos etc1 Lno de los aspectos /ue re/uieren de ma(or monitoreo en la primeras 6ases de la re)a0ilitacin es el .alor de la )onestidad ( de re)a0ilitar la ima'en tanto personal+ pero en especial de credi0ilidad en el paciente por parte de su soporte socio 6amiliar inmediato1 Aparte de las medidas 6armacol'icas espec36icas+ para tal condicin+ 0os/ue5adas anteriormente+ la educacin en relacin al mane5o de tales conductas constitu(en una de las medidas mas importantes /ue el terapeuta ( el e/uipo interdisciplinario de0en resol.er1 En esos casos+ las medidas 'enerales a tomar @KalJer+ 1D:3AB Oinne( C1+ #e.erin')aus 1DD1A se resumen as37 $o con6rontacin en situaciones de Intoxicacin o Crisis 6recer al'9n alimento o l3/uido $o intentar cam0iar de conducta del paciente Lna muestra de ?uer2a @6amiliar+ .ecinos policialA Persuadir para /ue tome un sedante ,omar acciones le'ales para los casos de delito de se.icia 3. Con respecto a las medidas psico6armacol'icas estas se caracteri2an por el uso de antidepresi.os+ neurol-pticos+ anticon.ulsi.os+ antialco)licos+ etc1+ se'9n el caso particular del pacienteB en especial si existe patolo'3a psi/uiatra asociada1

4. El M, tendr4 una relacin reciproca ( de retroalimentacin con el resto del e/uipo

interdisciplinario para la e.aluacin del paciente1

5. Ma&!?) $! R!+&*+$!&*+a
En cuanto a las reincidencias+ es mu( importante poner de relie.e /ue el conocimiento de las mismas se constitu(en en un elemento 6undamental para cual/uier ser.icio para 6armacodependientes @Marlatt+ 1D:<A1 !os aspectos son importantes a en6ati2ar+ el primero es el an4lisis de las causas de las reca3das ( el se'undo es la e.olucin de las mismas con el proceso terap-utico ( de re)a0ilitacin1 Para ello nos 0asaremos en dos respecti.os estudios reali2ados por nuestro personal1 En cuanto a la reca3das las !ra1 An'eles C1 @1DD2A reali2 un estudio so0re las causas de reca3das en un 'rupo re.el /ue del 100I de las causas el 30I se de0i a la tenencia de dinero+ como condicionante de reca3da+ el 2<I se de0i a /ue el paciente sali+ el 20I a su relacin con ami'os consumidores+ el 1<I a la 6alta de control 6amiliar ( solo un 1<I 6ue como consecuencia de con6lictos 6amiliares1 ,odo ello )ace .er+ como los 6actores condicionantes son tan importantes al inicio del tratamiento ( con ello se sustenta el cuidado mu( cercano 6amiliar o de terceros o la llamada %super.isin compulsi.a*1 En se'undo termino tenemos el curso de las reca3das+ para lo cual nos .amos a re6erir al estudio reali2ado por Lpe2+ S1+ ( Ro5as1
26

P1+ tam0i-n en pacientes con respecto a la e.olucinB es decir /ue el proceso de saluda de las dro'as es un 6enmeno pro'resi.o ( /ue es parte de la e.olucin natural de la re)a0ilitacin1 Por lo tanto el M1,1 as3 como el resto del e/uipo terap-utico a6ronta las reincidencias de 6orma constructi.a con el paciente ( su 6amilia1 #e )ace )incapi- /ue las reca3das son espera0les en el se'uimiento ( ello no si'ni6ica necesariamente un 6racaso terap-utico en la medida /ue estas .a(an )aci-ndose mas espaciadas+ en relacin al patrn del consumo de 0ase1 La reca3da de0e permitir una enseGan2a al paciente ( a su 6amilia1 En el primero propiciar la toma de conciencia ( en la 6amilia a(udara a cam0iar las reacciones .iolentas amena2antes+ de mar'inacin por otras mas adecuadas1 #e )ar4 un an4lisis con el paciente para detectar situaciones propiciadoras de consumo a 6in de disponer las medidas correcti.as en el 6uturo1 Adem4s+ las reincidencias .an a a(udar al M1,1 A1+ a con6rontar al paciente con su en6ermedad ( as3 aumentar la moti.acin para su re)a0ilitacin1

c.

El se'uimiento del e/uipo de psicolo'3a+ .a a estar dado a ni.el de las terapias de 'rupo con pacientes ( 6amiliares+ as3 como en las inter.enciones desi'nadas del paciente .1'11 con6lictos de relacin+ pro0lemas parento6iliales+ etc1 tro aspecto importante del e/uipo de psicolo'3a+ se re6iere a la orientacin .ocacional+ la cual+ en .ariadas ocasiones .a a decidir so0re aptitudes o05eti.as .ocacionales del paciente la la0or o acti.idad acad-mica a se'uir1 ,al situacin es mu( rele.ante+ teniendo en cuenta /ue muc)os pacientes 6armacodependientes @especialmente P"CA se truncan+ en su desarrollo ( al inda'ar su )istoria la0oral+ desde el inicio de su adiccin+ uno se encuentra con una a6inidad de empleos in6ormales ( e.entuales /ue lo 9nico /ue )a permitido es la perpetuacin de la dependencia1 Adem4s+ producto de la carrera adicti.a+ el paciente se torna cada .e2 menos aspirante+ 0uscando cual/uier tra0a5o con el 6in de o0tener 'anancias inmediatas ( sosla(ando totalmente su potencial intelectual ( su capacidad de desarrollo personal1 A/u3 la orientacin pro6esional .a a ser prioritaria+ 0uscando siempre lo'rar el m4ximo desarrollo del paciente1 El se'uimiento por parte del e/uipo ,erapia cupacional+ .a a diseGarse en 6uncin de la condicin particular del paciente1 En caso /ue este no estudie ni tra0a5e+ la reanudacin de los estudios escolares o uni.ersitarios+ depender4 de su rendimiento en las acti.idades desi'nadas por dic)o e/uipo+ as3 como de acti.idades en torno a las reca3das+ a la conciencias de en6ermedad ( a la adaptacin al pro'reso psicoterap-utico de inter.encin interdisciplinario instaurado1 Por lo 'eneral se reinician entre los = ( 12 meses de e.olucin 'lo0al+ as3 como de su a0stinencia @!#M III-R+ 1D:HB 8aPin+ ?1+ Ole0er+ &1+ 1D:EA1 En a/uellos casos en /ue el paciente contin9e tra0a5ando o estudiando o en a/uellos /ue reincidan tales acti.idades la0orales+ la ,1 reestructurar4 las acti.idades en 6uncin a los )orarios de tra0a5o (>o al estudio1 El se'uimiento se extiende )asta la re)a0ilitacin completa del paciente e inclu(e tam0i-n las .isitas domiciliaras /ue el pro6esional de ,erapia cupacional puede reali2ar con el 6in de coordinar con la 6amilia las tareas a cumplir por el paciente1 En cuanto a #er.icio #ocial+ lue'o de las primeras entre.istas la Asistencia #ocial pro'ramar4 un plan de inter.encin en relacin a los pro0lemas 6amiliares ( sociales encontrados1 A/u3 es importante re6erirse a la importancia del se'uimiento por parte de esta pro6esional en .irtud a los )alla2'os .eri6icados en un estudio reali2ado a los 3 meses de iniciado el tratamiento+ /ue de un E=I de actitudes ne'ati.as iniciales se lo'ra un E:I de actitudes positi.as por parte de la 6amilia @Ale're+ E1+ Cirilo+ E1+ Ma'uiGa+ M1+ 1D:3A1
27

d.

e.

f. Por el lado de ,erapia ?3sica+ el se'uimiento depender4 del caso en particular1 Para
a/uellos casos en /ue no estudien ni tra0a5en+ el ,1?1 diseGara las acti.idades tanto intramurales como a ser super.isadas por un miem0ro 6amiliar especialmente las pro'ramadas 6uera de la institucin1 A/uellos casos con acti.idad la0oral o acad-mica+ las acti.idades 63sicas ser4n diseGadas 6uera de la institucin+ pero siempre super.isadas por un miem0ro 6amiliar+ para e.itar por e5emplo+ /ue una de las acti.idades deporti.as constitu(an causas de reincidencia en el consumo+ de la sustancia adicti.a en cuestin1

g.

Con respecto al personal de En6ermer3a+ el se'uimiento ser4 a .arios ni.eles+ el primero de car4cter educati.o /ue se extiende por .arios meses de0ido a las .ariadas 6ases del proceso terap-utico1 A este respecto ca0e resaltar e estudio reali2ado por en6ermer3a @Tuispe+ E1+ 1DD1A en torno a la .isita domiciliaria en una po0lacin de 30 6armacodependientes /ue )a03an desertado de la institucional1 El resultado mas llamati.o 6ue /ue lue'o de una entre.ista educati.a domiciliaria+ el H=I de la po0lacin retorno a la institucin a continuar con su tratamiento1 ,erapias de 8rupo Las terapias de 'rupos+ tanto 6amiliares como para pacientes son consideradas como una de las medidas mu( e6ecti.as en di.ersos centros de adicciones @#pti2+ Rosecan+ 1D:DAB se lle.an a ca0o dos por semana ( tienen una )ora de duracin1 Lna para in'resantes ( la otra para a.an2ados @con mas de E meses de a0stinenciaA1 Para am0as reuniones se tienen cuadernos de re'istro de asistencia ( de los temas tratados+ siendo lle.ados por un miem0ro 6amiliar o un paciente de manera rotati.a1

h.

11

,erapias de 8rupo para pacientes Es diri'ida por un miem0ro del e/uipo interdisciplinario tendiendo como coterapeuta al resto de inte'rantes del e/uipo1 La terapia esta centrada en discutir ( anali2ar aspectos relacionados a las dro'as+ m4s no experiencias con dro'as+ para e.itar la incitacin1 I'ualmente se tratan aspectos relacionados+ con consecuencias+ (a sean 6amiliares+ sociales+ la0orales+ le'ales+ as3 como aspectos de terapia se pretende la participacin de los pacientes para /ue a tra.-s de la identi6icacin+ se propicie la moti.acin ( conciencia de en6ermedad1 tro lado se trata de apro.ec)ar la experiencia de a/uellos /ue se encuentran mas a.an2ados en la terapia+ propendiendo incluso a su participacin como coterapeutas1 !el mismo modo se trata de presentar testimonios reales de recuperacin ( propiciar esperan2a en a/uellos pacientes /ue reci-n in'resan a la terapia1 A su .e2 la terapia de 'rupo .a a ser.ir para e.aluar el 'rado de conciencia de la en6ermedad en los di.ersos pacientes a tra.-s del an4lisis de su participan en el 'rupo1 tro aspecto a destacar en las terapias de 'rupo se re6iere a la educacin /ue se a los pacientes+ aspecto /ue es posi0le al 6inal de la sesin en donde como corolario se 0rinda in6ormacin educati.a ( cient36ica rele.ante en relacin al tema tratado1 ,ales inter.enciones ser4n dadas por lo di.ersos pro6esionales )aciendo )incapidesde cada una de las perspecti.as interdisciplinarias1

2.

,erapia de 'rupo para ?amiliares

28

A/u3 tam0i-n el tratamiento es diri'ido por el e/uipo interdisciplinario ( tam0i-n por al'9n 6amiliar /ue este a.an2ando positi.amente1 #e tratan di.ersos temas /ue .an desde las caracter3sticas de la en6ermedad adicti.a+ )asta el mane5o del paciente durante el proceso terap-utico1 #e incide en los aspectos re6erentes a la 6amilia como son la a'resi.idad 6amiliar+ la mar'inacin+ as3 como las di.ersas estrate'ias desadaptati.as de la 6amilia en el a6ronte del paciente1 #e estimula la participacin de la ma(or parte de las 6amilias+ utili2ando la identi6icacin como elemento de un cam0io ( coad(u.ando a la tomas de conciencia del proceso adicti.o1 Al i'ual /ue los pacientes en las terapias de 'rupo multi6amiliares mas anti'uas+ presentando sus experiencias como modelos de a6ronte para la en6ermedad adicti.a1 Por otro lado tales reci-n in'resantes dando esperan2a de re)a0ilitacin por m4s deteriorado ( comprometido /ue se encuentre el paciente1 Adem4s estas terapias .an a contri0uir a eliminar todas a/uellas reacciones de ne'acin 5usti6icacin o racionali2acin - 6enmenos conocidos tam0i-n como %Co-dependencia* @Picard+ 1D:DA - /ue se o0ser.an en al'unos tratamiento1 La educacin tam0i-n se da en las terapias de 'rupo ( al i'ual /ue con lo pacientes es al 6inal de la discusin del tema tratado ( como corolario de la reunin1

h.

Adem4s+ paralelas a las medidas de tratamiento institucional+ el modelo "iopsicosocial )a lo'rado /ue los 6amiliares de los pacientes 6armacodependientes se con're'uen en una Asociacin con car4cter 5ur3dico denominada A?AM"I#+ or'ani2acin sin 6ines de lucro+ destinadas a la a(uda mutua ( solidaria a tra.-s de una serie de acti.idades ( promo.iendo el apo(o de or'ani2aciones o instituciones de 0ien social+ las cuales )asta el momento )an a(udado en lo concerniente a medicinas as3 como materiales deporti.os ( di.ersos li0ros culturales ( educati.os para los paciente1 i. En torno a la participacin extrainstitucional+ se tiene las acti.idades desarrolladas con 'rupos parro/uiales+ en especial .oluntarios 5.enes /ue desinteresadamente )an participado en la re)a0ilitacin de los pacientes or'ani2ando acti.idades deporti.as+ culturales as3 como reli'iosas+ las cuales )an 0ene6iciado a un 'rupo sustanti.o de pacientes1 !el mismo modo con tales 'rupos se )an reali2ado di.ersas acti.idades de pre.encin en la comunidad+ en especial a ni.el de cole'ios1 "a5o este ru0ro tam0i-n se )allan las Comunidades ,erapeutas Pro6esionali2adas autori2adas por el Ministerio de #alud con las cuales se )an .enido tra0a5ando+ deri.ando al'unos pacientes+ /ue por moti.os de sus re6ractoriedad al tratamiento )an sido candidatos para una inter.encin de esta naturale2a1

j. Para propsito de la e.aluacin 6inal del caso+ determina el ni.el de 6uncionamiento

actual mediante el 6ormato de e.aluacin inicial en las Areas ?amiliares+ #ociales+ La0orales o acad-micas al in'reso del paciente ( lue'o la e.aluacin )ec)a cada E a 12 meses1 Par4metros adicionales de mesura serian+ numero de reincidencia de psicopati2acin+ 6recuencia de asistencia o 'rupos de autoa(uda ( reli'ioso+ etc1 Por otro lado del resto del e/uipo terap-utico+ tam0i-n e.aluar4 los alcances lo'rados ( en 6orma 'lo0al se tendr4 una e.aluacin ca0al de la e.olucin del caso en particular1

k.

!uracin del #e'uimiento

La duracin del se'uimiento se estipula entre < a 1< aGos en 0ase a los estudios de se'uimiento a lar'o pla2o de tales pacientes @Faillant+ 1DH0+ 1D:3+ 1DD0A ( adem4s en 6uncin a la comple5idad del proceso de re)a0ilitacin1 En tal sentido el tratamiento no solo
29

se circunscri0e a la a0stencin de la sustancia psicoacti.a en cuestin+ sino a la re)a0ilitacin inte'ral del paciente1 La 6uncin primordial una .e2 esta0ili2ado a0andonando el consumo de dro'as+ la persona de0e ser capa2 de en6rentar sus pro0lemas (a sean 6amiliares+ personales+ sociales+ sentimentales+ econmicos+ etc1 sin recurrir a las dro'as ( aprender de tal modo a .i.ir maduramente sin la necesidad de una estimulante o sustancia psicoacti.a al'una1 #e sa0e /ue el paciente /ue )a tenido pro0lemas con sustancias psicoacti.as /ueda .ulnera0le incluso+ tal condicin se de0e a los cam0ios neuro6isiol'icos /ue se dan a ni.el del cere0ro ( /ue son conocidos como la $ELR A!AP,ACI $ @#underPirt)+ 1DD0A por la cual el su5eto /ueda con suerte de %aler'ia* /ue persiste por .arios aGos ( si la persona reincide en el consumo re'ular+ el descontrol con el uso de la sustancia se reinstaura de manera sumamente r4pida como si la persona nunca )u0iese de5ado de consumir anteriormente1 Por todas estas consideraciones+ es menester se'uir al paciente por .arios aGos+ dando apo(o pro6esional terap-utico para el desarrollo inte'ral del mismo1

RE<ERENCIAS BIBLIOGRE<ICAS
D> Ale're+ E1+ Cirilo+ E1+ Ma'uiGa+ M1 @1DD3A7 %Actitud del 6amiliar responsa0le )acia el 6armacodependiente ( su relacin con la e.olucin del mismo en el I$#M Q&!-&$Q+ en los meses de ?e0rero ( Mar2o de 1DD2* ,esis para optar el ,3tulo de Licenciada en En6ermer3a1 Lni.ersidad Peruana Ca(etano &eredia1 Lima-Per91 Al6on2o L1+"1+Madri'al E1@1DDDA7 $ormas de atencin para el tratamiento de la dependencia de loas dro'as7 Lna experiencia en las Am-ricas1 CICA!1 Ar0ai2ar+ "1+!ierssen1,1+ 8ome2+I1+Llorca+C1 @2010A7 ,opiramate in t)e treatment o6 alco)ol dependence7 a meta anal(isis1 Acta Esp Psi/uiatrica 3: @1A :-121 As)ton+C1@2001A 7 P)armacolo'( and e66ects o6 Canna0is7 a 0rie6 re.ieP1 "rit C Ps(c)iatr(+1H:+ 101-10E1 American Ps(c)iatric Association @2001A7 !ia'nostic and #tatistical Manual o6 Mental !isorders1 ?ourt) Edition Re.ised1 A1P1A1 Kas)in'ton1 American Ps(c)iatric Association @200EA7 Practice 'uidelines 6or t)e ,reatment o6 Patients Kit) #u0stance Lse !isorders+ Au'ust 200E1 American Ps(c)iatric Association @1DD=A7 !ia'nostic and statistical classi6ication o6 disease and related )ealt) pro0lems @=t) ednA1 American Ps(c)iatric Association+ Kas)in'ton+!C1 Adelman+ #1B Keiss+ R1 @1D:DA+ %K)at is ,)erapeutic a0out inpatient alco)olism treatmentU &ospital and Communit( Ps(c)iatr(+ =07<1<-<1D1

=> A> F> 7> G> H> I>

30

J>

Vn'eles C1 @1DD1A7 %Reincidencias en el consumo en pacientes 6armacodependientes a P"C en tratamiento 0a5o el modelo "iopsicosocial* ,ra0a5o presentado en las F Cornadas Psi/ui4tricas del I$#M Q&!-&$Q1In.esti'acin en #alud Mental 10-11 Cunio1 Arnone+!1@200<A7 .e/ie0 o1 t(e use o1 2opiramate 1or treatment o1 psyc(iatric disorders+ !nnals o1 3eneral "syc(iatry,445 doi410+118651744685976465+ "altieri+!1+ Rui2+?1+Leite+P1+ 8uerra+A1@200:A7Comparin' ,opiramate Pit) naltrexone in t)e treatment o6 alco)ol dependence1 Addiction+ 103+ 203<- 20==1 "urJe+"1@2003A7 ,)e e66icac( o6 Moti.ational Inter.iePin'7 a Meta-Anal(sis o6 Controlled Clinical ,rials1 Cournal o6 Consultin' and Clinical Ps(c)olo'(+ H1+<+ :=3-:E11 Cedro7 Lso ( a0uso de dro'as en el Per97 Lna in.esti'acin epidemiol'ica de dro'as en el Per9 ur0ano 1D:E- 20031Lima+Cedro+200=1 Contradro'as @1DDDA7 Encuesta nacional so0re Pre.encin ( Lso de !ro'as 1DD:1Lima1 CICA! @200EA7 C.enes ( dro'as en pa3ses sudamericanos7 Ln desa63o para las pol3ticas p90licas1 Primer estudio comparati.o so0re uso de dro'as en po0lacin escolar secundaria 200E1 $aciones Lnidas+ 6icina contra la dro'a ( el !elito1 Cue.a+81@2000A7Ludopat3a7 Aspectos cl3nicos ( etiopato'enia1Eradicciones+2+20-2<1 C)iJ+C1 @200DA7 ,reatment o6 alco)ol dependence1 En7 $eP x6ord ,ext0ooJ o6 Ps(c)iatr(1 Fol 2+ #econd Edition+ 8elder+ M1+ Andreasen+ $1+ Lpe2-I0otr+ C1+ 8eddes+C1 @Eds+A+ x6ord Lni.ersit( Press+ Lnited #tates+==H-=<D1 C)ildress+ A1B E)erna0+ R1+ Mc Lellan+ A1B W"rien+ C1 @1D:HA+ %Conditioned cra.in' and arousal in cocaine addiction7 a preliminar( report*1 En Pro0lems o6 !ru' !ependence 1D:H+ $I!A :1 Researc) Mono'rap) #eries+ Mar(land1 !acJis+C1@200<A7 Moda6inil and cocaine7 adou0le 0ilind place0o controlled dru' interaction stud(1 !ru' and Alco)ol !ependence H0 @1A72D-3H1 !EFI!A7 Estudio del Impacto social ( econmico del consumo de dro'as en el Per91Lima+ !EFI!A+ 2011 !EFI!A7 II Estudio $acional7 Pre.encin ( consumo de dro'as en estudiantes de secundaria 200H1!EFI!A+ L$ !C+Lima+Per91 !EFI!A7 II Encuesta $acional so0re Pre.encin ( Consumo de !ro'as+2002+ Resumen E5ecuti.o+ Lima+ !EFI!A+20031 !EFI!A7 III Encuesta $acional de Consumo de !ro'as en Po0lacin 8eneral de Per9 200E1!EFI!A+ $aciones Lnidas1 En'el+81@1DHHA7 ,)e need 6or a neP medical model7 c)allen'e 6or 0iomedicine1 #cience+:+ 12D -13E1 E$!E#+200=-200<+ Instituto $acional de Estad3stica1 ?errando+!17 E.aluacin de las Estrate'ias de ,ratamiento+ re)a0ilitacin ( reinsercin social de adictos a dro'as1 Pro'rama de las $aciones Lnidas para el control de !ro'as @L$!CPA+Lima+ Per9+ 1DD=1 ?euerlein+ K1 @1D:2A+ %,erapia del alco)olismo*1 En Alco)olismo7 A0uso ( dependencia1 ?euerlein+ K1 @edA ,rad1 Adaptacin Rodri'ue2-Martos+ A1 #al.at Editores+ "arcelona1 ?lores+81+8rac3a+P1+ Al.are2+#1 et1al1 @200:A7 Lsin' topiramate or naltrexone 6or t)e treatment o6 alco)ol dependence1 Alco)olism7Clinical and Expiremental Researc) 32 @HA7 12<1-12<D1 31

10. DD> D=> DA> DF> D7> DG> DH>

DI> DJ> =8> =D> ==> =A> =F> =7> =G>

=H> =I>

=J> A8> AD> A=>

?r(J)olm+ "1 @1DHDA %,ermination o6 t)e dru' carrer*1 Acta Ps(c)iatrica #cand1 <:73H0-3:01 8oPin+L1 @2011A7 P)armacot)erap( 6or relapse pre.ention in alco)ol dependence12 nd Edition+ Mono')rap) $; 2E+!ru' X Alco)ol #er.ices #out) Australia1 8aPin+ ?1+ Ole0er+ &1 @1D:EA %A0stinence s(mptomatolo'( and ps(c)iatric dia'nosis in cocaine a0users*1 Arc)1 8en Ps(c)iatr( =3710H-1131 &all+K1+ !e'en)art1L1 @200DA7 Canna0is related disorders1 En7 Compre)ensi.e ,ext0ooJ o6 Ps(c)iatr(+ $int) Edition+ #adocJ+"+ #adocJ+F1+ Rui2+P1 @Eds1A+ Lippincott+ Killiams X KilJins+ P)iladelp)ia+130D-131:1 Mac6adden+K1+ Kood(+ 817 Canna0is-Related !isorders1 En7 Compre)ensi.e ,ext0ooJ o6 Ps(c)iatr(+ #e.ent) Edition+ #adocJ+ "1+ #adocJ+F1 @Eds1A+ Lippincott Killiams X KilJins+ "altimore+ DD0-DDD+20001 &uanca A1+ L1 @1DD1A %Actitud 6amiliar )acia el paciente 6armacodependiente ( su en6ermedad adicti.a* ,ra0a5o presentado en las Cornadas Psi/ui4tricas del I$#M Q&!-&$Q In.esti'acin en #alud Mental 10-11 Cunio1 Instituto $acional de #alud Mental &onorio !el'ado &ide(o $o'uc)i1 Estudio Epidemiol'ico de #alud Mental Lima ( Callao+ 20021 Instituto $acional de #alud Mental &onorio !el'ado &ide(o $o'uc)i1 Estudio Epidemiol'ico de #alud Mental #ierra+ 20031 Instituto $acional de #alud Mental &onorio !el'ado &ide(o $o'uc)i1 Estudio Epidemiol'ico de #alud Mental #el.a+ 200= Instituto $acional de #alud Mental &onorio !el'ado &ide(o $o'uc)i1 Estudio Epidemiol'ico de #alud Mental ?ronteras+ 200<1 Ce66erson+C1+8reist+C1@200DA7 Liti)um1 En7 Compre)ensi.e ,ext0ooJ o6 Ps(c)iatr(+ $int) Edition+ #adocJ+"+ #adocJ+F1+ Rui2+P1 @Eds1A+ Lippincott+ Killiams X KilJins+ P)iladelp)ia+3132-31=<1 C)onson+"1+@2010A7 Medication Ps(c)iatr(+1EH+E7 E30-E3D1 treatment 6or di66erent t(pes o6 alco)olism1 Am C

AA>

AF>

A7> AG> AH> AI> AJ> F8> FD> F=> FA> FF> F7> FG> FH>

C)onson+"1+Ait-!aoud+$1@2010A7 ,opiramate in t)e neP 'eneration o6 dru's7 e66icac( in t)e treatment o6 alco)ol patients1 Curr P)arm !es1 1E @1DA7 2103-21121 Oanas+ P1 @1D:=A %#u0stance use disorders7 Alco)ol*7 En Re.ieP o6 8eneral Ps(c)iatr(1 8oldman+ &1 @EdA Lan'e Medical Pu0lications+ Los Altos Cali6ornia1 Oinne(++ C1 @1DD1A %En'a'in' t)e Patient in ,reatment*7 en Clinical Manual o6 #u0stance A0use1 Oinne(+ C1 @EdA1 Mos0( Near "ooJ1 #t1 Louis+ Missouri Oinne( C1+ #e.erin')us+ C1 @1DD1A* .er.ieP o6 medical mana'ement1 En clinical Manual o6 su0stance A0use1 Oinne(+ C1 @EdA1 B Mos0( Near "ooJ1 #t1 Louis+ Missouri1 Lie0+O1+Follm+"1+RucJer+81 et1al1@2010A7 P)armacot)erap( 6or 0orderline personalit( disorder1 Coc)arne s(stematic re.ieP o6 randomi2ed trials1 "ritis) Cournal o6 P(c)iatr(+1DE7 =-121 Lpe2+ #1 Ro5as+ P1 @1DD1A %?actores sociodemo'r46icos en dependientes reincidentes de consumo de P"C en tratamiento con el Modelo "iopsicosocial %,esis para optar el 8rado de "ac)iller en En6ermer3a1 Lni.ersidad Peruana Ca(etano &eredia1 Luc)ins+ !1 @1DD3A %Car0ama2epine 6or t)e .iolent ps(c)iatric patient*1 Lancet+ I7 HEE1

32

FI>

McInt(re+R1@200DA7Y-adrener'ic receptor anta'onist1 En7 Compre)ensi.e ,ext0ooJ o6 Ps(c)iatr(+ $int) Edition+ #adocJ+"+ #adocJ+F1+ Rui2+P1 @Eds1A+ Lippincott+ Killiams X KilJins+ P)iladelp)ia+300D- 301=1 Marlatt+ A1 @1D:<A %Li6est(le modi6ication* En Relapse Pre.ention1 Marlatt+ A1+ 'ordon+ C1 @EdsA ,)e 8uil6ord Press+ $eP NorJ1 Marsen+C1+ "rad0ur(+C1+ #tran'+C1 @200DA7 #u0stance use disorders1 En7 $eP x6ord ,ext0ooJ o6 Ps(c)iatr(1 Fol 2+ #econd Edition+ 8elder+ M1+ Andreasen+ $1+ Lpe2-I0otr+ C1+ 8eddes+C1 @Eds+A+ x6ord Lni.ersit( Press+ Lnited #tates+=2E-=3H1 Mac Lellan+ ,1+ Kood(+ McOa(+C1 @1D:DA7 Components o6 #uccess6ul treatment pro'rams7 Lesson 6rom t)e researc) literature1 En7 Principles o6 Addiction Medicine+ #econd Edition+ 8ra)am+A1+#c)ult2+,1 @Eds1A+ American #ociet( o6 Addiction Medicine+ Mar(land 32H - 3=31 Me2e(+81+ Ro00ins+I1@200DA7 ,)e impact o6 criminal .ictimi2ation1 En7 $eP x6ord ,ext0ooJ o6 Ps(c)iatr(1 Fol 2+ #econd Edition+ 8elder+ M1+ Andreasen+ $1+ Lpe2-I0otr+ C1+ 8eddes+C1 @Eds+A+ x6ord Lni.ersit( Press+ Lnited #tates+1D:=-1DD011 Me22ic)+C1 @200HA7 Ps(c)iatr( 6or t)e Person7 articulatin' medicineZs science and )umanism1 Kolrd Ps(c)iatr(+E@2A7 E<-EH1 Moeller+?1@200DA7 Impulse-Controlled !isorders not ElseP)ere Classi6ied1 En7 Compre)ensi.e ,ext0ooJ o6 Ps(c)iatr(+ $int) Edition+ #adocJ+"+ #adocJ+F1+ Rui2+P1 @Eds1A+ Lippincott+ Killiams X KilJins+ P)iladelp)ia+21H:-21:E1 $ational Institute 6or !ru' A0use @2010A7 Researc) Report #eries Cocaine7 A0use and Addiction1 $I!A+ Re.ised 20101 $ational Institute o6 !ru' A0use1 ,)erap( Manuals 6or !ru' Addiction #eries7 Indi.idual !ru' Counselin'1Mercer !1+Kood(+81+ L1#1 !epartment o6 &ealt) and &uman #er.ices+ $ational Institut o6 &ealt)+ $atiuonal Institute on !ru' A0use+Mar(land+ 1DDD1 $ational Institute o6 !ru' A0use1 Las dro'as+ el cere0ro ( el comportamiento7 La ciencia de la adiccin1$I!A+ !epartamento de #alud ( #er.icios &umanos de los Estados Lnidos de $orteam-rica+ Institutos $acionales de la #alud+200:1 $ational Institute on Alco)ol A0use and Alco)olism1 Ret)inJin' drinJin'1 Alco)ol and (our )ealt)1 $IAAA+20101 $ational Institute 6or &ealt) and Clinical Excellence7 Alco)ol-use disorders1 !ia'nosis+ assessment and mana'ement o6 )arm6ul drinJin' and alco)ol dependence1 $ICE Clinical 'uideline 11<+ $ational Colla0oratin' Center 6or Mental &ealt)+London+ 20111 $ational Institute o6 !ru' A0use1 Principles o6 !ru' Addiction ,reatment7 A researc) 0ased 'uide1 $ational Institute on !ru' A0use+ $ational Institutes o6 &ealt) L1#1 !epartment o6 &ealt) and &uman #er.ices+ Reprinted+ Cul( 2000+ Re.ised April+ 200D1 $a.arro+ C1 @1D:3A %,-cnicas de autocontrol al comportamiento dependiente de dro'as1* Aprendi2a5e ( comportamiento1 3-=7:<-D=1 P#7 Alco)ol ( salud p90lica en las Am-ricas7 un caso para la accin1Kas)in'ton+ !1C7 200H1 P#+

FJ> 78>

7D>

7=>

7A> 7F>

77> 7G>

7H>

7I> 7J>

G8>

GD> G=> GA> GF>

r'ani2acin Mundial de la #alud7 Estrate'ia Mundial para reducir el uso de alco)ol1 r'ani2acin Mundial de la #alud+ 20101 Picard+ ?1 @1D:DA ?amil( Inter.ention7 Endin' t)e c(cle o6 addiction and co-dependenc(1 "e(on Kords Pu0lis)in'+ ,ennesse 33

G7> GG>

Polic3a $acional del Per97 Anuario Estad3stico 20111Ministerio del Interior+ Polic3a $acional del Per9+ Estado Ma(or 8eneral+ 20111 Post+R1+?r(e+M1@200DA7Car0ama2epine1 En7 Compre)ensi.e ,ext0ooJ o6 Ps(c)iatr(+ $int) Edition+ #adocJ+"+ #adocJ+F1+ Rui2+P1 @Eds1A+ Lippincott+ Killiams X KilJins+ P)iladelp)ia+30H3-30:D1 Tuispe+ "1 @1DD1A7 %La reinsercin de 6amiliares responsa0les del tratamiento de ?armacodependencia mediante la .isita domiciliaria ( la inter.encin educati.a1 I$#M Q&!&$Q1 ,esis para optar el 8rado de "ac)iller en En6ermer3a1 Lni.ersidad Peruana Ca(etano &eredia1 Ries+ R1+ Ro(+ P1+ Kad+ $1+ $eppe+ F1+ Cullinson+ #1 @1D:DA*Car0ama2epine ,reatment 6or "en2odia2epine Kit)daPal*1 Am1 C1 Ps(c)iatr(+ 1=E7<3E-<3H1 Cim-ne2+R1 @2010A7 8u3a de ,ratamiento del ,a0a/uismo1 ,raduccin espaGola de ?iori+M1+ Ca-n+C1+ "aJer+ ,17,reatin' ,a0acco Lse and !ependence7 200: Lpdate1 Clinical Practice 8uidelines1 RocJ.ille+Md1 L1#1 !epartment o6 &ealt) and &uman #er.ices1 Pu0lic &ealt) #er.ice+ 200:1 #aa.edra-Castillo+ A1 @1D:DA %Epidemiolo'3a de la 6armacodependencia en el Per9 Curso de alta especiali2acin en 6armacodependencia1 I$#M Q&!-&$Q+ Lima1 #aa.edra-Castillo+ A1 @1D:DA %Comor0ilidad en pacientes am0ulatorios 6armacodependencia asistidos en el Instituto $acional de #alud Mental %&onorio !el'ado &ide(o $o'uc)i* [III Con'reso $acional de Psi/uiatr3a1 #aa.edra Castillo+A1+ Cac)a(+C1+ An'eles+C1+ #ane2+ N1+ Ma'4n+M+m Ponce+M1+ La.arello+&1+ 8on2ales+"1+Faldi.ieso+ 81+ Sumarri0a+81 @1DD1A7 Modelo "iopsicosocial para el a6ronte de pacientes 6armacodependientes1Anales de #alud Mental+ FII7 =H-E01 #aa.edra Castillo+A1 @1DDHA7 Manual de Atencin Primaria para el mane5o de los pro0lemas relacionados al uso ( a0uso del Alco)ol1 Parte I+Instituto $acional de #alud Mental+ Ministerio de #alud+ Lima+ Per91 #aa.edra Castillo+A1 @2000A7A6rontes ?armacol'icos actuales en el Alco)olismo1 Eradicciones 1+E-1H1 #aa.edra +Castillo+ A1@2001A7 %Mari)uana en los Al0ores del $ue.o Milenio* Re.ista Eradicciones =+ 33-=21 #anders+!1@200DA7 Counsellin'1En7 $eP x6ord ,ext0ooJ o6 Ps(c)iatr(1 Fol 2+ #econd Edition+ 8elder+ M1+ Andreasen+ $1+ Lpe2-I0otr+ C1+ 8eddes+C1 @Eds+A+ x6ord Lni.ersit( Press+ Lnited #tates+12H2-12:<1 #ei.ePri')t+$1B ?un'+R1 @200DA7 !isorders relatin' to t)e use o6 amp)etamine and cocaine1 En7 $eP x6ord ,ext0ooJ o6 Ps(c)iatr(1 Fol 2+ #econd Edition+ 8elder+ M1+ Andreasen+ $1+ Lpe2I0otr+ C1+ 8eddes+C1 @Eds+A+ x6ord Lni.ersit( Press+ Lnited #tates+ =:2-=:E1 #c)ucJit+M1 @200DA7Alco)ol related !isorders1 En7 Compre)ensi.e ,ext0ooJ o6 Ps(c)iatr(+ $int) Edition+ #adocJ+"+ #adocJ+F1+ Rui2+P1 @Eds1A+ Lippincott+ Killiams X KilJins+ P)iladelp)ia+12E:-12::1 #train+E1+ Ant)on(+C1@200DA7#u0stance Related !isorders7 Introduction and .er.ieP1 En 7 Compre)ensi.e ,ext0ooJ o6 Ps(c)iatr(+ $int) Edition+ #adocJ+"+ #adocJ+F1+ Rui2+P1 @Eds1A+ Lippincott+ Killiams X KilJins+ P)iladelp)ia+12<0-12E:1 #)aP+ C1B Mac Oe'ne( @1D:0A %Pro0lem-oriented record* En Compren)ensi.e ,ext0ooJ o6 Ps(c)iatr( III+ ,)ird Edition Oaplan+ &1+ ?eedman+ A1B #adocJ+ "1 @EdsA Killiam X KilJins+ "altimore+ Mar(land1 34

GH>

GI> GJ>

H8> HD>

H=>

HA>

HF> H7> HG>

HH>

HI>

HJ>

I8>

ID>

#pit2+ &1 Rosecan+ C1 @1D:HA % .er.ieP o6 Cocaine A0use ,reatment* En Cocaine a0use1 $eP !irections in ,reatment and Researc)1 #pit2+ &1+ Rosecan+ C1 @EdsA "runner Ma2el Pu0licators+ $eP NorJ1 #underPirt) @1DD0A %&arnessin' 0rain c)emicals %,)e in6luence o6 molecules on mind+ 0lood and 0e)a.ior*1 En ,reatment C)oices 6or alco)olism and su0tance a0use1 MilJaman+ &1+ #ederer+ Ll1 @EdsA1 Lexin'ton "ooJs+ Msac)usetts1 Lnited $ations 66ice !ru' Criminalit(7 Korld !ru' Report+ 20101

I=>

IA> IF> I7>

A1 Faillant+ 81 @1D:3A %Pat) into a0stinence*1 En t)e Lni.ersit( Press+ Massac)usetts1 Faillant+ 81 @1DD:A7 ,)e $atural &istor( o6 Addiction and Pat)Pa(s to Reco.er(1 En7 Principles o6 Addiction Medicine+ American #ociet( o6 Addiction Medicine1 8ra)am+A1+#c)ult2+,1 @edsA7 2D<- 30:1 Faillant+ 81 @1DD0A %Elements o6 Reco.er(7 a lon'itudinal Anal(sis*1 En treatment C)oices 6or Alco)olism an #u0stance A0use1 MilJman+ &1+ #ederer+ LL @EdsA Lexin'ton "ooJs+ Massac)usetts1 Falliant+81@1DDEA7 A lon' term 6olloP up o6 male alco)ol a0use1 Arc) 8en Ps(c)iatr(+<372=32=D1 Fidal+ 81 @1D:EA %Psicoterapias Experienciales*7 En Psi/uiatr3a1 Fida+ 81+ Alarcn+ R1 @EdsA Editorial Panamericana "uenos Aires1 Keiss+ R1+ Lannuicci+R1 @200DA7 Cocaine-related !isorders1 En 7 Compre)ensi.e ,ext0ooJ o6 Ps(c)iatr(+ $int) Edition+ #adocJ+"+ #adocJ+F1+ Rui21 @Eds1A+ Lippincott+ Killiams X KilJins+ P)iladelp)ia+131:-13311 Korld &ealt) 8en\.e1 r'ani2ation @2010A7 8lo0al #trate'( to reduce t)e )arm6ul use o6 alco)ol+ Report on t)e 'lo0al ,o0acco epidemic+ 2011

IG>

IH> II> IJ>

J8> JD>

Korld &ealt) r'ani2ation @2011A7 K& Karnin' a0out t)e dan'ers o6 to0acco1

35

36