Corporacin Litogrfica, San Jos 1999

Neuroeje, 1999, Vol. 13, No. 2

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ARTICULO DE REVISION

FISIOLOGIA DE LA PRESION INTRACRANEANA

Un Anlisis al Papel de la "Compliance"
Adolfo Piva Rodrguez
Mdico Cirujano residente Neurociruga, Hospital Mxico Jefatura de Neurociruga, Hospital Mxico, San Jos Costa Rica

RESUMEN
El siguiente es una revisin del tema de la fisiologa de la presin intracraneana. Est basado en relevantes artculos que versan sobre el tpico. El entendimiento de la fisiologa de la presin intracraneana es bsico en la fonnacin acadmica de profesionales que realizan su prctica clnica en el manejo de problemas como la hidrocefalia, tumores cerebrales, trauma craneal, etc. La presin intracraneana es producto de un delicado y dinmico equilibrio de los volmenes que estn contenidos en el crneo. Tal como fue descrito por la doctrina de Monro-Kellie (8,11) el cerebro, el lquido cefalorraqudeo (LCR) y la sangre son los elementos que detenninan la presin intracraneana. Otros elementos resultado de situaciones clnicas como hematomas, tumores, edema, o hidrocefalia tambin juegan un papel importante. La "compliance" es la capacidad que tiene el sistema crneo espinal para tolerar aumentos progresivos en el volumen. Est definido por una relacin matemtica ( 10,11) Y por tanto puede ser cuantificada. El ndice de presin-volumen es una medida de la "compliance" y se obtiene al graficar la curva de presin volumen sobre un eje semilogartmico (10). Esto transforma la pendiente de la curva. Pasa de tener una pendiente exponencial a tener una lineal y por lo tanto ms fcil de calcular. Ya que la pendiente de una curva es la velocidad, la pendiente de la curva de presin-volumen representa la velocidad con la que aumenta la presin intracraneana cuando se dan aumentos en el volumen. Por lo tanto estima la telerancia que tiene el sistema a los cambios en el volumen. El conocer la "compliance" del sistema es importante cuando se pretende predecir qu pacientes estn en riesgo de sufrir sbitos aumentos de la presin intracraneana.

ABSTRACT
The fo/lowing it is a topie review of the physiology of the intraeraneal pressure. 1t is based on the most relevant eontemporary publieations made. The understanding of intraeraneal pressure physiology is basie when preparingfor the management of clinical problems sueh as hydrocephalus, brian tumors, head trauma, and many others that alter the elements that regulate intraeraneal pressure. The pressure in the intracraneal cavity is the product of a delieate and dynamic balance between the volumes of the contents ofthe cranial vault. As described by the Monro Kellie doctrine (8,11) brain, blood vollime and cerebrospinal fluid are the elements that determine intracraneal pressure. Other e1ements that result from pathological situation such as edema, tumor, hematoma, hydrocephalus also play a rollo "Compliance" is the capacity that the craneospinal system has to tolerate progressive increases ofvolllme. lt is define by a mathematieal relation (l O,ll) and thus can be quantified. The Pressure-volume index is a meaSllre of the "compliance" and is the result of the plotting of the MonroKellie's pressure-volumen curve on a semilogarithmic scale (JO) that transforms a exponential and difficult to predict slope, into a linear much more easy to predict slope. Since the slope of a curve is velocity, then the slope of the pressure-volume curve represents the velocity with the pressllre within the system will increase as afimction ofthe volllme that is aggregated. Knowledge of/he "compliance" ofthe system is basic "lvhen trying to predict the risk a patient has to slldden intracraneal hypertension. A key element in the clinical management 01 many clinical problems ofdaily pracfice. Key Words: lntracraneal pressure. Physiology. Pressllrevolume curve. Pressure-volume indexo Cerebral perfilsion pressure. Intracraneal hypertension.

Palabras claves: Presin intracraneana - Fisiologa - Curva Presin-volumen - Indice de presin-volumen - Presin de perfusin cerebral - Hipertensin intracraneal.

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FISIOLOGIA DE LA PRESION INTRACRANEANA

UN ANALISIS DEL PAPEL DE LA "COMPLIANCE"
Debido a la naturaleza rgida inelstica de la bveda craneal en el adulto, un aumento en el volumen de cualquiera de los tres componentes del volumen intracraneal (sangre, LCR o cerebro) debe ser compensado por una disminucin proporcional de los otros componentes, de lo contrario ocurrir un aumento en la Presin Intracraneana (PIC). Este postulado es conocido como la teora de Monro-KelJie (8, 11,14). La PIC es proporcional al volumen de los elementos que estn contenidos en la cavidad craneal (8,14), a saber: LCR, sangre y cerebro, o en casos de patologa: tumor, hematoma, edema, hidrocefalia, etc. (9) La proporcionalidad entre presin y volumen no es sin embargo directa. La tasa de aumento de la PIC en un paciente con hidrocefalia, tumor, o edema cerebral, depender de la "compliance" cerebral de modo que la velocidad con que aumente la P!C al aumentar el volumen en el interior de! sistema, depender de la "tolerancia" ("compliance") que tenga dicho sistema (10.11). Esta tolerancia hace que la curva que se traza al graficar el aumento en la PIC cuando se hacen sucesivos aumentos en el volumen intracraneal no sea una curva con pendiente de crecimiento lineal sino una con pendiente exponencial, siendo ms aplanada al inicio que al final. Fig. l.

volumen cuando se cambia la presin. El trmino "compliance" ha sido usado tradicionalmente para describir la relacin Presin-Volumen y aunque no es el correcto (7,14), se utilizar aqu tambin. Muchos objetos inanimados son ';continentes ideales" con ideales propiedades elsticas, de modo que la presin en la pared del continente es directamente proporcional al volumen de sustancia que contienen (17). La relacin de Presin-Volumen que se genera es lineal. !1V!tJ.P es constante y por lo tanto la "compliance" es constante. Fig. 2.

(j) UJ

a: a..

VOLUMEN

F'ig. 2. Curva de relacin presin-volumen de crecimiento lineal.

a: a..

UJ

VOLUMEN

Fig. I. La PIC aumenta al aumentar el volumen pero no lo hace de una manera directamente proporcional. sino exponencialmente proporcional. Esto sugiere que hay capacidad de compensacin esta tolerancia se va perdiendo (disminucin de la "compliance") conforme aumenta el volumen que se adiciona aproximndose a un crecimiento lineal cuando la ';compliancc" es mnima.

"COMPLIANCE" CEREBRAL
"Compliance" se define como la relacin que se obtiene cuando se da un cambio en el volumen producto de un cambio en la presin. Estrictamente el trmino apropiado debera ser elstica cuando se est hablando de cambios en la PIC producto de cambios en el volumen intracraneal (7,14). La elastancia es el recproco de la "compliance", por esto se entiende que uno es el inverso del otro. Mientras elastancia mide los cambios que se dan en la presin cuando se cambia el volumen, la "compliance" mide los cambios que se dan en el

La situacin anterior no es la misma en el caso de la bveda craneana. Aqu la PIC aumenta al aumentar el volumen de alguno de sus contenidos pero ella no aumenta en una forma lineal. Esto sugiere alguna capacidad de compensacin, capacidad que se va perdiendo primero poco a poco y luego ms abruptamente, conforme va aumentando el volumen intracraneaJ. La cantidad de aumento de la PIC en un paciente con hidrocefalia, trauma, tumor, higromas subdurales, etc. depender de la "compliance" cerebral. Una pequea "compliance" significa que grandes aumentos en la PIC sucedern aun con pequeos aumentos del volumen intracraneano. Como lo hemos mencionado la "compliance" cerebral puede ser entendida como la capacidad de "tolerancia" que tiene el sistema. En condiciones de normalidad el cerebro tiene una "compliance" tal que se toleran cambios moderados en el volumen sin que sucedan grandes alteraciones en la PIe. Esto es ms cierto cuando hay un crneo "complaciente" como podra ser el de un nio pequeo. Esta ;'tolerancia" no es solo cerebral, sino que todos aquellos elementos compresibles y desplazables del volumen intracraneano, as como de la capacidad de estiramiento de la bveda craneal (14, l 7). El concepto de que el continente contribuye a la "compliance" del sistema es muy importante y ejemplo de ello es el crneo de los niftos antes del cierre de las fontanelas (16,18), y lneas de sutura. La doctrina de Monro-Kellie sostiene que el sistema craneoespinal mantiene en un estado de equilibrio dinmico (17). La PIC se mantiene constante lo que implica que el volumen de los otros elementos tambin se mantiene constante y en equilibrio el uno con el otro.

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dilatacin ventricular cesa cuando el aumento del volumen genera una presin tal que es capaz de vencer la presin en el seno venoso. No es sino hasta en este ltimo caso en que entra en juego la "compliance" cerebral, ya que mientras no suceda aumento del volumen ventricular la "compliance" no participa activamente en el determinar la PIC, obviamente porque la tolerancia al volumen no tiene por qu darse si no est sucediendo aumento de volumen. Un ejemplo clnico de aumento de la PIC sin aumento del volumen intraventricular ni de ningn otro volumen intracraneal es lo que se da en el caso de la obstruccin del drenaje venoso del seno sagital superior. Aumenta la presin de LCR, se restablece el drenaje a un nuevo equilibr.io. No sucedi aumento del volumen de LCR, del parnquima o de la sangre, sin embargo, aument la PIe. Medidas Derivadas La observacin clnica de un paciente que se mantiene estable y con una PIC tambin estable pero que sbitamente se deteriora y la PIC sube hasta niveles que sugieren evidente riesgo, esto ha hecho pensar que la sola medicin de la PIC es un elemento predictivo pobre de la evolucin de los pacientes (14). Se han desarrollado medidas derivadas de la PIC que pretenden ser elementos capaces de predecir de una manera ms confiable la evolucin cHnica y servir de instrumento en la toma de la decisin teraputica.

Cules son los factores que hacen que se mantenga este equilibrio dinmico y por lo tanto la constancia de la PIe? Un modelo matemtico ha sido desarrollado que subdivide los mecanismos fsicos de equilibrio del sistema en tres categoras (11). 1) Mecanismos asociados con la formacin de LCR. 2) Mecanismos de almacenamiento de volumen ("volume storage) o "compliance". 3) Mecanismos relacionados con la absorcin de LCR.8, 17 La produccin de LCR es independiente de las fuerzas hidrosttica y la presencia de hidrocefalia (2,9). La tasa de formacin de LCR es aproximadamente 0.35mllmin. de 430 a 450 mI se forman por da. El volumen total del espacio subaracnoideo es de 140 mI de ellos solo 25 mi estn los ventrculos. El volumen total del LCR se recambia hasta tres veces en el da. La tasa de formacin es considerada constante e independiente de la PIC (1,2,4,9,13,15). El lquido recin formado cae a un espacio (ventrculos) que tiene la caracterstica de funcionar como un sitio de almacenaje dinmico y que puede expandirse de ser necesario para acomodar ms volumen. Este lquido circula para ser absorbido a travs de las vellosidades aracnoideas al seno sagital superior. Tanto la resistencia de los canales normales por los cuales circula el LCR, como la resistencia de los villi aracnoideos que comunican con [os senos durales constituyen [a Resistencia (Ro) que debe vencerse para que se de la absorcin. En el estado de equilibrio la presin de LCR (PIC) es proporcional a tres elementos, la tasa de formacin de LCR (Ir), la resistencia a la absorcin del LCR (Ro) Y la presin en el seno venoso dural (P d).

Respuesta Presin- Volumen (Pressure Volume-Response VPR) Esta es la ms simple y primera descrita de las medidas
derivadas. El VPR fue descrito por Miller en 1973 (13). Con la inyeccin de l mI de suero en los ventrculos laterales en un segundo la PIC fUe medida al inicio y luego de la inyeccin. Si la PIC no se elev ms de 4 mmHg se consideraba que el paciente est en la porcin izquierda de la curva y en poco riesgo de HTEC. Si el aumento en la PIC luego de la inyeccin es mayor de 4 mmHg el paciente se considera como en gran riesgo. Aunque atractiva esta medida se correlacion poco con la evolucin clnica y el momento de deterioro. El VPR no fue capaz de diferenciar en grandes series el resultado clnico de pacientes con PIC de 30mmHg y aquellos con 90 mmHg por ejemplo, as como tampoco momentos de HTEC transitoria como durante las ondas meseta. Indice de Presin Volumen (Pressure Volumen Index PVI) Es la medida ms utilizada. Fue definida por Marmarou en 1978 (10). Si la pendiente de una curva es la velocidad entonces la pendiente de la curva de Presin-Volumen es la velocidad con la que aumenta la presin con los cambios de volumen. A grandes pendientes grandes velocidades y viceversa. Como la tradicional curva de presin volumen es exponencial la pendiente no es constante y por lo tanto no es fcil de predecir (14,17). Marmarou propuso la manera de transformar esta curva en una curva de crecimiento lineal y por ello con una pendiente constante y por lo tanto ms fcil de predecir (8,1 1,12). Esto lo logr modificando la escala de Jos ejes X y Y sobre los cuales se traza la curva. Mantuvo el eje donde se ubican los cambios de volumen en escala aritmtica y pas a escala logartmica el eje donde se ubican los cambios en presin.

La constancia de la PIC depende de la constancia de estos parmetros. El elemento de la "compliance" no participa activamente como determinante de la PIC (17). En ausencia de masa intracraneana, Cmo se altera este equilibrio dinmico en los casos de Hipertensin endocraneana (HTEC)? Siguiendo el modelo antes sealado una elevacin de la PIC se da cuando aumenta laformacin de LCR (Ir), cuando aumenta la resistencia al trnsito de LCR (Ra), o cuando la presin venosa dural aumenta (Pd). Se ha logrado demostrar que la contribucin del Ir, Y la Ro a la PIC es de aproximadamente un 10% mientras que la contribucin de Pd es de un 90% (8,17) Esto significa que se requieren grandes aumentos de Ir Y del Ro para que se den aumentos de la PIC mientras que pequeos aumentos de la presin venosa en los senos durales significativos aumentos en la PIC. Un aumento en la Pd produce un aumento en la presin de LCR y con ello se establece un nuevo equilibrio que vence la presin en el seno venoso y la absorcin se restablece sin que se produzca dilatacin ventricular, la que no suceder al menos que la presin de LCR (PIC) sea incapaz de vencer la Pd Y suceda almacenamiento del LCR producido y dilatacin ventricular. La

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La curva que obtuvo Marmarou fue lineal y la pendiente es el Indice de Presin Volumen (8, 11) IPV= ti. V / tl.logoP

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o
IPV = tl.V / Log lo (Pp) El IPV es una cantidad constante de mililitros que hacen que la PIC aumente por un factor de 10 cada vez que son inyectados al sistema. Por ejemplo: un IPV de 20 mI significa que al inyectar 20ml de liquido al sistema craneoespinal la PIC que si inicialmente fue de 5mmHg llegar a 50mmHg luego de la inyeccin. La "compliance" fue definida por los autores en trminos del IPV. "compliance" (C) en ml/mmHg es directamente proporcional alIPV pero inversamente proporcional a la presin dentro del sistema (11).

I C= 0,4343 IPV / P I
A una determinada presin, la "compliance" es dependiente solo de su proporcionalidad directa con eIIPV, por lo tanto estos dos trminos pueden ser considerados sinnimos en estas circunstancias. De modo que el conocer el IPV de un sistema es el conocer su "compliance". Capacidad de Tolerancia al Volumen (Volumen Tolerance). La doctrina de Monro-Kellie propone que el volumen dentro de la cavidad craneal es constante, y se encuentra en equilibrio dinmico, tal como se ha explicado aqu. Si esto es as, cuando l mi de suero salino se inyecta, 1 mi de algn otro componente ha de salir. Con una inyeccin rpida ser exclusivamente sangre lo que salga. El volumen venoso cerebral regresar a lo nonual cuando el volumen adicionado sea absorbido como LCR (3,12,14). Cuando el sistema est en la porcin plana de la curva, no se observa prcticamente ningn cambio en la presin, como si se tolerara un aumento en el volumen intracraneal, cuando en realidad est sucediendo que no hay cambio en el volumen y por eso no hay aumento de la presin. No hay aumento en el volumen porque la sangre del compartimento vascular fue desplazada fuera de sistema de acuedo con el postulado de Monro-Kellie (3,12,14). Si lo anterior es cierto en qu momento se espera que sucedan cambios en la presin? Se espera que estos cambios sucedan cuando efectivamente haya aumento en el volumen intracraneano. Este aumento en el volumen es paulatino, la sangre venosa es ms fcil de expulsar que la arterial y la arteriolar que tienen una mayor presin transmural. Una vez expulsada la sangre venosa el volumen comienza a acumularse y se comienza a generar presin (inicio de la porcin ascendente de la curva presin-volumen) la presin aumenta paulatinamente compensada por la expulsin de sangre de la red arteriolar y arterial, que requieren de cada vez ms presin para ser expulsadas del sistema. Esto lleva a la porcin francamente ascendente de la curva.

El mismo Marmarou ha concluido que del 80 al 90% dellPV est determinado por los factores vasculares (4,11). Presumiblemente del lOa 20% restante lo es la absorcin de LCR y el desplazamiento del parnquima. El IPV demuesra su utilidad clnica identificando aquellos pacientes en riesgo de HTEC sbita. siempre y cuando la Presin de Perfusin Cerebral (PPC) est dentro de los lmites de autorregulacin, en estas circunstancias el valor obtenido refleja una cifra confiable de la "compliance". El IPV ha fracasado en ser el facto predictivo ideal cuando se le ha pretendido utiiar en una gran gama de situaciones clnicas. En muchas de las cuales el IPV tiene una utilidad limitada si se le utiliza como nico factor en la gua teraputica (5). En situaciones de trauma craneoenceflico severo, por ejemplo, muchas veces se obtuvieron IPV nonuales cuando el paciente estaba muy mal (6,14). Esta relacin tan estricta del IPV con el "factor vascular" hace que no se pueda dejar de lado la Presin de Perfusin Cerebral cuando se analiza el IPV. Cuando se est dentro de los lmites de la autorregulacin una adecuada PPC implica que existe un Volumen Sanguneo Cerebral (VSC) mnimo ptimo. Un VSC aumentado funciona como un cuarto elemento generador de volumen dentro del sistema y por efecto de este volumen genera presin. Cuando la autorregulacin est indemne el VSC depende de la ppc. Una adecuada PPC mantiene como se dijo un mnimo VSC y con ello un lPV nonual. El IPV se compromete cuando la PPC es baja y sucede vasodilatacin refleja y aumento de VSC (6,14). Cuando sucede cada de la PPC y se pierde la autorregulacin cerebral el Flujo Sanguneo Cerebral (FSC) se compromete. La vasodilatacin es mxima en ete punto, y el FSC no es capaz de mantener la presin transmural. El colapso vascular es inminente. Para sorpresa de muchos el IPV medido en estas circunstancias es excelente, lo que da la falsa impresin de una buena "compliance" aunque en realidad el paciente est muy mal (6). La situacin contraria tambin sucede. Cuando la PPC es tan grande que se sale de los lmites de la autorregulacin entonces el FSC es mximo y con ello aumenta el VSC (la capacitancia del sistema vascular es mxima), el IPV medido bajo estas circunstancias es bajo. El IPV no es nunca constante ni siquiera cuando la PPC est dentro de los lmites de la autorregulacin sino que est siempre cambiando en funcin de la ppc. Esto es por supuesto todava ms cierto fuera de los lmites de la autorregulacin (6).

CONCLUSIN
El sistema craneoespinal, un sistema cerrado, debe su presin al volumen de elementos que en l se encierran LCR, sangre y cerebro. La "compliance" cerebral es la capacidad de "tolerancia" que tiene el sistema craneoespinal que le permite no sufrir grandes aumentos en la presin aunque se produzcan paulatinos aumentos en el volumen intracraneaI.

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El ndice de presin volumen es una medida derivada que permite calcular la compliance del sistema. Permitiendo predecir la capacidad de tolerancia a los aumentos de volumen y con ello seleccionar los pacientes que se encuentran en riesgo de sufrir hipertensin endocraneana.

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