FORMATO No.

1
INFORMACION GENERAL DEL PROYECTO

1. Nombre del Proyecto:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

2. Ubicacin:
Cantn o Casero: __________________________________________________________
Municipio: _________________________________________________________________
Departamento: _____________________________________________________________

3. Valor del Contrato: $________________________________________________________

4. Cdigo del Proyecto No.: _________________________________________________

5. Profesionales Responsables:
Formulador:

_______________________________

Firma:

_______________________________

Realizador:

_______________________________

Firma:

_______________________________

Supervisor:

_______________________________

Firma:

_______________________________

FORMATO No. 2
FACTIBILIDAD DEL PROYECTO

1. DATOS BASICOS GENERALES

a. Nombre del Proyecto
______________________________________________________________________
b. Ubicacin
______________________________________________________________________
c.

Departamento
______________________________________________________________________

d. Municipio
______________________________________________________________________
e. Urbano __________________________ Rural ________________________________
f.

Tipo de Obra:
Edificaciones
Caminos
Electrificacin
Acueductos y Drenajes
Obras de Paso y Proteccin
Equipamiento
Otras

Tipo de Construccin:
Nueva
Ampliacin
Rehabilitacin
Finalizacin
Otra

2. CARACTERISTICAS TECNICAS DEL PROBLEMA

2.1 Diagnstico del problema.
Cmo surge el problema?
Qu efectos causa?/Poblacin Afectada directamente e indirectamente.
Cmo afecta a la colectividad?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
2.2 Qu se ha hecho al respecto para afrontar dicha problemtica?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
2.3 Quin los ha apoyado anteriormente y qu han hecho?
Qu organizacin o institucin?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

2.4 Cmo est organizada y qu nivel de concientizacin tiene la poblacin para afrontar
este problema?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

2.5 En qu medida el proyecto resolver el problema?

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

3. DESCRIPCION DEL PROYECTO (Explique brevemente en que consiste el proyecto;

indique las dimensiones principales de obra en M2, km, etc. Unidades de acuerdo al tipo de
proyecto. Si es necesario en documento aparte adjunte la informacin conveniente.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

4. BENEFICIARIOS
a) Poblacin Total en el rea de influencia: _____________________________________
b) Beneficiarios directos:
1.
2.
3.
4.
5.

No. de Familias
No. de Habitantes
No. de Nios
No. de Hombres
No. de Mujeres

______________________________
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________

c) Ingreso familiar mensual promedio de los beneficiados $ ________________________

5. MODALIDAD DE EJECUCION
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
6. POSIBLES IMPACTOS AMBIENTALES Y MEDIDAS DE CONSERVACION
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

FORMATO No. 3
DIAGNOSTICO SOCIOECONOMICO

1. Censo Familiar Total. Nmero de personas en la comunidad por edad y sexo.

2. Listado de familias beneficiadas con el proyecto.
3. Indice de crecimiento poblacional.
4. Poblacin Futura beneficiada al final del perodo de diseo del proyecto.
5. Servicios Bsicos existentes en la (s) Comunidad (es).

Agua potable.
Alcantarillado.
Acceso/Caminos.
Vivienda.
Energa Elctrica.
Transporte Colectivo.
Infraestructura de Salud y Educativa.
Infraestructura Econmica y Municipal.

6. Actividad Econmica en la Zona.

Utilizacin-uso y explotacin de la tierra, costo de la tierra.

Produccin Agrcola (Granos Bsicos, hortalizas, agroindustria, etc.)
Produccin Pecuaria (Vacuno, Bovino, Porcino, etc.)
Otro tipo de produccin (Maquila, Apcola, Piscicultura, Hortalizas, etc.)

7. Actividades Socio Econmicas principales de la Zona.

Empresas Industriales.
Empresas Agroindustriales.
Empresas Comerciales.
Empresas de Servicios.

8. Actividades Socio Econmicas principales de la Poblacin beneficiada.

Ventas en los mercados

Venta callejera y ambulante
Empleo eventual
Empleo permanente

9. Nivel de Ingreso de la Zona.

_________________________________________________________________________
10. Nivel de ingreso de las Comunidades.
_________________________________________________________________________

FORMATO No. 4
TRAMITES
FACTIBILIDADES:
INSTITUCION

TIPO DE TRAMITE

ESTADO DEL
TRAMITE

OBSERVACIONES

ESTADO DEL
TRAMITE

OBSERVACIONES

TIPO DE TRAMITE

ESTADO DEL
TRAMITE

OBSERVACIONES

TIPO DE TRAMITE

ESTADO DEL
TRAMITE

OBSERVACIONES

TIPO DE TRAMITE

ESTADO DEL
TRAMITE

OBSERVACIONES

LINEA DE CONSTRUCCION:
INSTITUCION

TIPO DE TRAMITE

CALIFICACION DE LUGAR:
INSTITUCION

PERMISO AMBIENTAL:
INSTITUCION

OTROS:
INSTITUCION

El Formulador deber utilizar el nmero de hojas que sean necesarias para ampliar la
informacin, segn sea requerida.
Adjuntar comprobantes de presentacin de solicitudes.

FORMATO No. 5
FICHA SIMPLIFICADA PARA
ESTUDIOS DE IMPACTO AMBIENTAL DE PROYECTOS

Ubicacin del Proyecto:

Departamento: ________________________________________________________________
Municipio: ____________________________________________________________________
Cantn: ______________________________________________________________________
Casero o Comunidad: __________________________________________________________

1.0 DESCRIPCION DEL PROYECTO:

1.1

Nombre del proyecto identificado por la comunidad como prioritario:

______________________________________________________________________

1.2

Nombre de la persona responsable de asuntos ambientales en el Comit de Proyecto:

______________________________________________________________________

1.3

Breve descripcin general del proyecto:

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

1.4

Envergadura del proyecto (rea, longitud, superficie o capacidad):

______________________________________________________________________

1.5

Mencione las etapas de construccin o componentes del proyecto (enunciar en forma

secuencial las etapas del proyecto, por Ej. Seleccin de sitio; Limpieza y descapote;
Trazo, Terracera; Excavacin; Etc.):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

1.6

Listar los materiales y/o materias primas que se utilizarn en el proyecto:

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

1.7

Listar los equipos que se utilizarn en la ejecucin y/u operacin del proyecto:
Durante la ejecucin:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Durante la operacin:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

DESCRIPCION DEL MEDIO AMBIENTE EXISTENTE EN LA COMUNIDAD

1.8

AGUA:
(a)

Existen ros que atraviesan el casero o la comunidad?

S [ ] No [ ]
En caso s, cuntos hay?
_______________________________________________________________
Nombre del (los) ro (s) existentes:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

(b)

Existen lagos o lagunas dentro o en contacto con la comunidad?

S [ ] No [ ]
En caso s, nombre del lago o laguna existente:
_______________________________________________________________

(c)

Hay quebradas existentes dentro de la comunidad?

S [ ] No [ ]
En caso s, cuntas?:
_______________________________________________________________

(d)

Existen esteros cercanos o en contacto con la comunidad?

S [ ] No [ ]
En caso s, nombre del estero:
_______________________________________________________________

(e)

1.9

Existen pozos artesianos o perforados con maquinaria?

S [ ] No [ ]
A qu profundidad est el agua? ______________________ Mts.

SUELO:
(a) Identificacin del rea:

Urbana [ ]

Rural [ ]

(b) Topografa predominante dentro de la comunidad

Plana [ ]
Con pendiente [ ]
Muy quebrada [ ]
% de pendiente en el rea de proyecto __________________
(c) Usos del suelo en la comunidad:
Agricultura: S [ ]
No [ ]
Tipos de cultivo:

Maz [ ]
Caf [ ]

Frijol [ ]
Pasto [ ]

Caa [ ]
Frutales [ ]

Otros: _____________________________________________________________
d) Ganadera:
S [ ]
No [ ]
Tipos de ganado: Vacas [ ]
Cabras [ ]
Cerdos [ ]
Aves [ ]
Otros: _____________________________________________________________
e) Fbricas: S [ ]
No [ ]
En caso s, tipo de fabrica: ____________________________________________
f)

Otro tipo de uso: _____________________________________________________

AMBIENTE BIOLOGICO:
1.10

FLORA:
(a) Existen dentro de la comunidad masas boscosas?
Tipo:
Bosque natural
[ ]
Bosque plantado
[ ]
Sombra de caf
[ ]
Matorrales
[ ]
Manglares
[ ]
Otros: _____________________________________________________________

1.11

FAUNA:
(a) Existen dentro de la comunidad animales silvestres?
S [ ]
No [ ]
Cules? (Mencionar nombres comunes): _________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

AMBIENTE SOCIOECONOMICO CULTURAL:

1.12

SITIOS HISTORICOS:
(a) Existe dentro de la comunidad edificios o construcciones histricas?
S [ ]
No [ ]
Identificarlos:
Coloniales [ ]
Cementerios [ ]
Casas de personajes ilustres [ ]
Iglesias
[ ]
Otros: _____________________________________________________________
(b) Existe dentro de la comunidad evidencia de restos arqueolgicos?
S [ ]
No [ ]
Identificarlos:
Construcciones pre-hispnicas [ ]
Construcciones coloniales
[ ]
Otros: _____________________________________________________________

1.13

ASPECTOS SOCIOECONMICOS
(a) Est el proyecto en una zona de atraccin turstica? (Especificar el lugar)
S [ ]
dnde? __________________________________________________
No [ ]
(b) Principales actividades econmicas que se desarrollan en la comunidad:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

DETERMINACION DE IMPACTOS AMBIENTALES NEGATIVOS

AMBIENTE FISICO:
2.0

AGUA:
(a) Las actividades del proyecto causarn alguna alteracin de los cuerpos de agua
superficiales cercanos (Por ej. arrastre de sedimentos, basuras u otros
contaminantes)
S [ ]
No [ ]
No aplica [ ]
Explique brevemente: _________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
(b) Las actividades del proyecto podran causar alguna alteracin de las aguas
subterrneas cercanas. (Por ej. contaminacin por aguas no tratadas, basuras u
otros contaminantes)
S [ ]

No [ ]

No aplica [ ]

Explique brevemente: _________________________________________________

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

(c) El agua que abastecer el proyecto reunir la calidad sanitaria adecuada para el
consumo humano?
S [ ]
No [ ]
No aplica [ ]
(d) Ser necesario hacer algn tratamiento al agua, para hacerla apta para el
consumo? (si esto aplica presentar los resultados del anlisis fsico-qumicobacteriolgico)
S [ ]
No [ ]
No aplica [ ]
Explique brevemente: _________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

2.1

SUELO:
(a) El proyecto implica hacer cortes y/o rellenos?

S [ ]

No [ ]

Explique brevemente: _________________________________________________

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
(b) El proyecto ocasionar algn tipo de erosin?

S [ ]

No [ ]

(c) Ser necesaria la conformacin de taludes para evitar prdidas de suelo y

proteccin de obras?
S [ ]
No [ ]

2.2

AIRE:
(a) Habr produccin excesiva de polvo a causa del proyecto?

S [ ]

No [ ]

(b) Habr produccin excesiva de ruido a causa del proyecto?

S [ ]

No [ ]

AMBIENTE BIOLOGICO:

2.3

FLORA:
(a) Habr perturbacin de flora en el rea del proyecto?
S [ ]
No [ ]
No aplica [ ]
(b) Se requerirn trabajos de desmonte y tala, corte o poda?
S [ ]
No [ ]
No aplica [ ]
(c) En caso s, se tiene permiso de Alcalda o MAG para realizar esta actividad,
segn indica la normativa?
S [ ]
No [ ]

(d) Cuntos rboles se podarn o talarn? __________________________________

Mencionar sus nombres comunes: _______________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
2.4

FAUNA:
(a) El proyecto ocasionar alteracin de lugares que sirven de refugio para fauna?
S [ ]
No [ ]
No aplica [ ]
Mencionar los animales que pudieran verse afectados (nombres comunes):
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

2.5

AMBIENTE SOCIOECONOMICO CULTURAL

(a) El proyecto causar daos o alteraciones a edificaciones pre hispnicas,
coloniales u otras de inters histrico?
S [ ]
No [ ]
No aplica [ ]
En caso s, explique que tipo de dao o alteracin se causar: ________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

2.6

OTRAS MEDIDAS GENERALES QUE NO SE INCLUYAN EN ESTA FICHA:

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

MEDIDAS DE MITIGACION Y PREVENCION

AMBIENTE FISICO:
3.0

AGUA:
(a) Se evitar la alteracin de los cuerpos de agua superficiales, cercanos al proyecto
(por arrastre de sedimentos, basuras u otros contaminantes?
S [ ]
No [ ]
No aplica [ ]
Explique brevemente la medida que se tomar para evitarlo: __________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

(b) Se evitar la alteracin de los cuerpos de agua subterrnea cercanos al proyecto

(Por Ej. contaminacin por aguas no tratadas, basuras u otros contaminantes)
S [ ]
No [ ]
No aplica [ ]
Explique brevemente la medida que se tomar para evitarlo: __________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
(c) Se tomarn las medidas necesarias para que la calidad del agua para el consumo
humano sea sanitariamente adecuada.
S [ ]
No [ ]
No aplica [ ]
Habr tratamiento al agua para hacerla apta para el consumo humano.
S [ ]
No [ ]
No aplica [ ]
Explique brevemente: _________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

3.1

SUELO:
(a) Se evitar la promocin de erosin ocasionada por las actividades necesarias para
la ejecucin del proyecto (Como terraceras).
S [ ]
No [ ]
No aplica [ ]
Explique brevemente las medidas que tomar:______________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
(b) Se tomarn medidas para proteger la estabilidad de los suelos y proteccin de las
obras (Como conformacin de taludes, engramados, siembra de vetiver, etc.)
S [ ]
No [ ]
No aplica [ ]
Explique brevemente la medida que se tomar:_____________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

3.2

AIRE:
(a) Habr aspersin de agua, cubrimiento de superficies u otras medidas para evitar la
promocin o incidencia de polvo en las personas.
S [ ]
No [ ]
No aplica [ ]
Explique: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
(b) Habrn medidas que ayuden a evitar o disminuir la incidencia de ruidos excesivos,
que puedan causar malestar en las personas.
S [ ]
No [ ]
No aplica [ ]
Explique: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

AMBIENTE BIOLOGICO:
3.3

FLORA:
a) Para ejecutar el proyecto se escoger un rea que cause una mnima afectacin de
la vegetacin arbrea del lugar.
S [ ]
No [ ]
No aplica [ ]
Explique la situacin: _________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

b) Se posee permiso del MAG o de la Alcalda respectiva para talar rboles.

S [ ]
No [ ]
No aplica [ ]
(No se podrn talar rboles sin alguno de estos permisos el cual deber acompaar
la carpeta del proyecto)
c) Por cada rbol talado se sembrarn cinco dentro de la comunidad o un rea
adecuada.
S [ ]
No [ ]
No aplica [ ]
3.4

FAUNA:
a) Se evitar todo dao fsico a cualquier tipo de fauna encontrada en el rea del
proyecto.
S [ ]
No [ ]
No aplica [ ]
Explique: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

AMBIENTE SOCIO ECONOMICO CULTURAL

3.5

SITIOS HISTORICOS:
a) Se evitar hacer dao o alterar edificaciones pre hispnicas, coloniales u otras de
inters histrico:
S [ ]
No [ ]
No aplica [ ]
En caso s, se deben tener los permisos de Concultura.
S [ ]
No [ ]
Explique: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

3.6

AMBIENTE SOCIOECONMICO:
a) Se evitar afectar actividades econmicas importantes dentro de la comunidad.
S [ ]
No [ ]
No aplica [ ]
Explique: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

3.7

IMPACTOS AMBIENTALES QUE NO SE HAYAN INCLUIDO EN ESTA FICHA

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Nombre y firma de Formulador: __________________________________________________

Representante de la Comunidad: _________________________________________________
Representante de la Alcalda: ____________________________________________________
Fecha: ______________________________________________________________________

FORMATO No. 6
COSTO ESTIMADO DEL PROYECTO

Costo Total del Proyecto: $________________________________________________

(Monto FISDL + Contraparte)
Cantidad Solicitada al FISDL: $_______________________________________________
Total de Contraparte: $_____________________________________________________

Aporte de la Alcalda Municipal $___________________________________________

Aporte de la Comunidad $________________________________________________

Aporte de Otros $_______________________________________________________

(Definir la entidad o institucin que aportar este rubro).

Presupuesto del Proyecto

PARTIDA*
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

DESCRIPCION

UNIDAD

CANTIDAD

PRECIO
UNITARIO

COSTO
TOTAL

PRECIO
UNITARIO

COSTO
TOTAL

Presupuesto de Contraparte

PARTIDA*

DESCRIPCION

UNIDAD

CANTIDAD

1.
2.
3.

*Las partidas que se esperan en este formulario, son de tipo general, tales como: metros
lineales de lnea de energa, metros lineales por tipo de tubera, metros cuadrados de
reas techadas por tipo de edificacin, etc.