REGION PREMOLAR MAXILAR La Regin premolar del , para la colocacin de implantes debe ser analizada por planos, debido

a que si bien los implantes sern colocados en el hueso maxilar tiene relaciones anatmicas de importancia. Los premolares corresponden a la regin geniana de la cara, por lo tanto podemos describir dentro de sus relaciones anatmicas, todos los elementos que podemos encontrar en esta regin, con excepcin de los elementos mandibulares. Los lmites de la regin geniana son: Superior: borde inferior de la orbita Inferior: borde inferior de la mandbula Anterior: surco nasogeniano, nasolabial, lnea vertical desde la comisura Posterior: borde anterior del musculo masetero. Profundo: maxilar y mandbula Posterior: borde anterior del masetero Dentro de la zona de premolares maxilares vamos a encontrar relaciones con varios elementos anatmicos de esta regin anatmica, pero nuestro lmite inferior seria mucho ms superior al de la zona geniana, encontrndonos sobre la zona que se encuentran los premolares. Al igual que el limite posterior se encuentra en el lugar hasta donde encontramos la insercin sea del musculo buccinador, el limite anterior igual es un ms lateral al de la regin geniana, encontrndonos en la eminencia canina. Pero los importantes elementos anatmicos de la zona geniana hacen relevante su conocimiento, al menos hasta la zona comisural. Es por esto que no se describirn los elementos que se encuentran en la zona mandibular y que no forman parte de la comisura labial de esta regin anatmica. Dentro de los planos que podemos describir en la anatoma de esta regin tenemos: Piel Celular subcutneo Capa muscular superficial Capa muscular profunda Submucosa bucal Mucosa bucal Plano esqueltico y periostio

Cutneo: De gran importancia para recubrir el tejido celular subcutneo. La piel de este sector es mvil, vascularizada, contiene glndulas sudorparas y sebceas, en los hombres podemos encontrar barba Subcutneo: Formado por tejido conectivo y tambin por tejido adiposo, en la zona geniana encontramos entre el buccinador y el masetero la bola adiposa de Bichat.

MUSCULAR. En el plano muscular vamos a encontrar todos los msculos que se encuentran en la zona comisural, dentro de los cuales vamos a encontrar msculos superficiales y profundos, dentro de los superficiales tenemos: Orbicular de los parpados Elevador del ala de la nariz y del labio superior Canino Cigomtico mayor Cigomtico menor Risorio Elevador de angulo de la boca(Canino) Depresor del ngulo de la boca Platisma este ltimo no es de importancia en la regin premolar maxilar.

En el plano profundo tenemos los msculos: elevador del labio superior y el musculo buccinador, si recordamos este se inserta en los 3 primeros molares en el rea maxilar y de ah sus fibras se dirigen hacia la comisura labial donde se confunde con fibras del orbicular de los labios, cigomtico mayor, elevador del ngulo de la boca, depresor del ngulo de la boca y risorio cuando este se encuentra presente. Entre los 2 planos musculares encontramos la Bola adiposa de Bichat y el conducto parotideo que corresponder a la zona molar, as como vasos y nervios. Como lo mencionamos existen vasos y nervios en esta zona muscular, los principales vasos que discurren por esta zona son: La arteria facial, que despus da su tercera curva a nivel comisural dando las arterias labial superior e inferior. Esta arteria va acompaada de la vena facial que da una colateral denominada vena labial superior implicada tambin en la zona premolar, canina e incisiva en su plano submucoso. La arteria y la vena labiales superiores, se encuentran en el fondo del vestbulo, en la zona submucosa cercana ya al rea mucosa. El musculo cigomtico mayor esta inervado por los ramos cigomticos del mismo nervio Temporofacial. El musculo buccinador es inervado en esta zona por los ramos bucales del nervio Temporofacial, rama del facial, estos ramos inervan tambin el musculo orbicular de los labios en su parte superior Los musculos risorio y depresor del angulo de la boca estn inervados por los ramos bucales inferiores del nervio Cervicofacial rama del Facial Resumiendo encontramos las arterias: Lagrimal Infraorbitaria Alveolar Bucal Trasversa de la cara

Venas: Facial Temporal superficial Plexo pterigoideo

Nervios: Motores: facial: temporofacial y cervicafacial) Sensitivos: Lagrimal, bucal, infraorbitario.

Plano Submucoso.- En el fondo del vestbulo inmediatamente en la zona submucosa encontramos la arteria labial superior y la vena del mismo nombre. Es por esta razn que vamos a tener que realizar incisiones subperiosticas. Mucoso: En el plano mucoso, no se encuentran estructuras neurovasculares de importancia, la enca en esta zona se une al hueso por el periostio. Encia: la enca esta inervada por las ramas alveolares superiores anteriores y medias y por las arterias del mismo nombre ramas del nervio y arteria infraorbitarias. PALADAR La zona palatina es una parte de inters para el estudio de la regin premolar, debido a que la parte ms gruesa de la mucosa palatina, se encuentra a nivel del segundo premolar, siendo una zona candidata para la obtencin de injertos de tejido blando, pero poco profundos, siendo la zona ms aceptada para donacin la tuberosidad debido a su mayor grosor. La parte ms delgada de la mucosa palatina se encuentra a nivel del primer molar. Mientras se va acercando a la lnea media (sutura palatina) se va reduciendo la organizacin y cantidad de tejido y adiposo. La mucosa se extiende desde la unin amelocementara del diente en grosor hasta de 2-4 mm. Luego aumenta cuando se dirige a la lnea media. El grosor en hombres es mayor que en mujeres y se increment con la edad. Las estructuras anatmicas de inters son: la arteria palatina mayor que se encontrara en la unin de la pared vertical con la pared horizontal de la bveda palatina. La distancia media entre la arteria palatina y el limite amelocementario es de aproximadamente 17mm en un paladar profundo pudiendo llegar a los 12 mm en paladares de altura intermedia y 7 mm en paladares sin profundidad. Es importante determinar la salida del paquete vasculonervioso que se encontrara aproximadamente en el segundo molar siendo su primera ramificacin a nivel de segundos molares, pero pudiendo producirse a nivel de premolares en hasta 56% de los casos. En la regin palatina se obtuvo una media de 2,9 mm a 6-10 mm en la regin de premolares. PERIOSTIO

PLANO OSEO el plano oseo corresponde al hueso maxilar en el que se pueden distinguir 2 zonas, el hueso basal muy delgado que estar prximo al seno maxilar y el hueso alveolar que se encuentra presente desde la formacin de los dientes.

Es por esto que el hueso alveolar se ira formando de acuerdo a la formacin de los erupcin dental, por lo tanto en los premolares vamos a tener premolares entre los 9-11 aos, correspondiente al
Reborde alveolar: La extraccin dental conlleva un posterior proceso de cicatrizacin del alveolo mediante reparacin y regeneracin sea que dura unos 4 6 meses (1). El volumen seo se va reduciendo tanto en anchura como en altura, sobre todo durante las primeras ocho semanas, con una prdida de altura en cresta bucal ms marcada (4). Se sugiere que los mayores cambios dimensionales ocurren en el primer ao post-extraccin con una reduccin en anchura de la cresta de un 50 %, 2/3 de ella en los primeros tres meses. Los estudios coinciden en que la prdida horizontal es mayor que la vertical (5). Se han determinado dos fases en la reabsorcin de las paredes del alveolo.

Misch describe una clasificacin de la densidad sea donde se establecen cuatro niveles macroscpicos: D1, corresponde esencialmente a hueso cortical denso; D2 hueso poroso de cierto espesor crestal, internamente con gruesas trabculas seas; D3 hueso con una delgada cortical crestal y un fino trabeculado interno y D4 donde no existe cortical crestal y el trabeculado constituye el total del volumen seo. Correspondiente al rea de estudio, tenemos hueso de densidad tipo 2-4, siendo el mas predominante el hueso tipo 3 en esta zona La densidad sea es un elemento fundamental en el xito clnico del implante. Antes de empezar la descripcin vamos a delimitar la zona de estudio. Los limites de la region premolar son: Anterior: eminencia canina Posterior: pilar cigomatomaxilar, pero este se encuentra entre los molares, por lo tanto el limite posterior premolar ser el primer molar. Dentro de estos limites vamos a estudiar. Vestibular: correspondiente a la vertiente vestibular Palatina: Correspondiente al paladar en la zona premolar Inferior: Proceso alveolar Superior: Correspondiente al piso del seno maxilar. Cara Vestibular: La cara vestibular de la zona premolar corresponde a la cara lateral del maxilar superior comprendido entre los segmentos de la eminencia canina y la zona del primer molar. Posterior y superior a la eminencia canina vamos a encontrar una depresion, la fosa canina, esta se encuentra por debajo del agujero infraorbitario, esta fosa inserta fibras del musculo elevador del angulo de la boca (musculo canino),la misma nos va a dar una idea del tamao del seno maxilar, debido a que se encuentra una relacion proporcional, es decir que mientras mas profunda sea la fosa, el seno maxilar sera mas pequeo.

En esta zona no vamos a tener la insercion de musculos, el musculo mas cercano va a ser el Buccinador, el mismo que en su parte superior se inserta a la altura de los 3 molares maxilares. En caso de reabsorcion alvelar extrema, el buccinador se va a insertar en la cresta osea. Si nosotros llegamos a cortar el buccinador, se produce la caida de la bola adiposa, por esto las insiciones son subperiosticas y desde la cresta alveolar Tambien es importante considerar la presencia del agujero infraorbitario con su paquete vasculo nervioso. Si realizamos un corte sagital en el hueso podemos observar las relaciones que van a tener las raices de los premolares con las parede lateral del seno, y si cortamos esta, las relaciones que van a tener los premolares con la pared inferior del seno, siendo el segundo molar y tercer molar los dientes con mayor cercania al antro. Los que se alejan mas son los primeros molares seguidos por los premolares.

Ilustracin 1. Tomado de Figun Mario, Anatomia Odontologica Funcional y Aplicada. Se puede observar en alveolos postextracion queel segundo premolar y el molar son cercanos al seno.

Ilustracin 2.Corte Sagital. pared lateral del seno. Tomado de Mateo Chiapasco, "Procedimientos de Cirugia Oral respetando la Anatomia

Ilustracin 3. Corte Sagital, Se observa la relacion de los raices dentales con el seno maxilar."Procedimientos de Cirugia Oral respetando la Anatomia", Mateo Chiapasco

Cara palatina: Esta cara esta formada principalmente por la apofisis palatina del maxilar, en donde se encuentran surcos que permiten el pasode la arteria palatina descendente y el nervio palarino anterior, asi como la vena ( en la union de apofisis alveolar con region palatina propia). Esta zona presenta vascularizacion terminal de la arteria palatina mayor, como se describio en la region palatina, debemos tener cuidado con esta arteria, por esto el desprendimiento debe ser mucoperiostico

Cara superior: Corresponde al seno maxilar, el seno maxilar o antro de Highmore es una cavidad neumtica, en la cual podemos encontrar los siguientes limites: Superior: Piso de la orbita Posterior: corresponde a la cara anterior de la fosa infratemporal, Anteriolateral: relacionado con la fosa canina y la cara externa del maxilar. Inferior: relacionada con los alveolos de los premolares y molares

Medial: relacionado con la pared nasal. Las paredes que estn relacionadas con la regin premolar son tanto la lateral como la inferior, sobre todo esta ltima.

Ilustracin 4. Podemos observar la relacion entre la pared lateral y el piso del seno con relacin al reborde alveolar superior. Tomado de" Implantologia Contemporanea",Carl Mish.

Ilustracin 5. Vista superior del piso del seno. Tomado de "Atlas de Anatomia Implantologica", Jean Francois Gaudy.

NEUMATIZACION DEL SENO MAXILAR Es importante dentro del estudio premolar conocer los grados de neumatizacion del seno, que los describiremos a grandes rasgos debido a que este tema ser mencionado con mayor profundidad en el captulo de seno maxilar. La primera se produce en la vida intrauterina a los 3 meses de gestacin como una depresin del infundbulo etmoidal Una segunda neumatizacion se produce antes del nacimiento.

Una tercera neumatizacion se da entre el nacimiento hasta los 12 aos aproximadamente, el seno va ocupando el espacio dejado por la denticin temporal La cuarta neumatizacion se produce el momento de la erupcin del tercer molar, el seno ocupa el espacio dejado por este en el hueso. Es en esta etapa que su volumen medio es de 15ml y sus dimensiones de 33x35 en la base y 25 mm de altura. La neumatizacion del seno puede ser aun mayor en ciertos individuos, en los mismos que las tablas oseas sern muy delagadas conocindose como cpulas alveolares. RELACIONES ANATOMOTOPOGRAFICAS ENTRE EL SENO Y LAS RAICES PRIMER PREMOLAR: Hay una capa de 3-4 mm de hueso esponjoso y compacto que los separa SEGUNDO PREMOLAR: Hay una capa de 1-5 mm de espesor RELACION CORTICAL ALVEOLO SINUSAL Las relaciones entre las corticales pueden darse de las siguientes formas: 1. 2. 3. 4. 5. Con abundante tejido esponjoso Con poco tejido esponjosos Las 2 corticales unidas pero bien diferenciadas Corticales fusionadas Aparicin de la cpula alveolar.

En la zona palatina vamos a encontrardos surcos: Cara palatina: dentro de la cara palatina de la region alveolar vamo a tener la insercion de la mucosa palatina que ya se describio con anteriorirar, pero de manera importante debemos destacar la presencia de la arteria y vena palatina descendente, asi como el nervio palatino descendente. Ya en el paladar vamos a encontrar SURCO PALATINO LATERAL: Este alberga al ramo pincipal de la arteria palatina mayor. SURCO PALATINO INTERNO: En donde se encuentra el nervio palatino mayor( anterior). Una primera fase, en la que se reabsorbe hueso cortical y se reemplaza con hueso reticular, se produce mayor prdida vertical en la cresta bucal. En una segunda fase, en la que se produce reabsorcin de las superficies externas de ambas paredes vestibular y lingual, y de la que se des conoce su causa (4). Se ha demostrado que los mayores cambios dimensionales post-extraccin ocurren en el tercio coronal del alveolo, que es donde hay mayor cantidad de hueso cortical (1,6), independientemente de si se levanta un colgajo en la realizar la exodoncia (6). Para otros autores, en el alveolo post-extraccin en el cual se ha levantado un colgajo se produce ms reabsorcin de los tejidos que en las exodoncias sin colgajo (7, 8). En algunas ocasiones, el tratamiento con implantes inmediatos en alveolos post-extraccin resulta insuficiente para evitar cambios dimensionales, sobre todo en la cresta vestibular (9). La preservacin alveolar pretende disminuir la reabsorcin sea horizontal y vertical tras una extraccin dental (10, 11), teniendo como objetivo es mantener el volumen seo.

Adems, es importante tener en cuenta que los estudios relativos a los tratamientos de preservacin alveolar en humanos todava son escasos. Por lo tanto, las conclusiones definitivas acerca de los cambios dimensionales deben tomarse con cautela. Se ha observado, que despus de la extraccin dental, se produce una reduccin en anchura que oscila entre los 2,6 y 4,56 mm y una reduccin en altura entre los 0,4 y 3,9 mm. Las tcnicas de preservacin alveolar pueden ayudar a reducir los cambios dimensionales del hueso despus de la extraccin del diente. Sin embargo, no impiden la reabsorcin sea, de modo que puede producirse una prdida de la anchura de hasta 3,48 mm y una prdida en altura de hasta 2,64 mm (2).

Ilustracin 6. Tomado de Procedimientos de Ciruga Oral Respetando la Anatoma" CHIAPASCO Mateo. El nervio infraorbitario es la rama terminal del nervio maxilar superior. Este nervio entra por el canal infraorbitario y discurre por este dando el ramo dentario superior anterior ( Incisivos y caninos), el nervio dentario medio superior que es inconstante pero cuando existe discurre adosado a la pared facial del seno maxilar llegando a los premolares e inervando las 2 estructuras, el hueso maxilar y la mucoperiostio del maxilar.