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Estudio clnico y tratamiento quirrgico en el sndrome de Leriche

Departamento de Cirugia. Servicio de Cirugia Vascular ( A . C. de Sobtegtau) Ciudad Sanitaria de la S. C. .Francisco Franco.

Barcelona (Espaa)

lntroducein En 1923 y en la Reunidn de le Sociedad Francesa de Ciruga, Leriche llama la atencion sobre las oblfteraciones de la aorta terminal como una de las causas de insuficiencia arteria\ de las extremidades inferiores ( 1 1). Es el rnjsrno autor, en 1940, quien publica un articufo sobre la reseccin de la bifurcacin abrtica e iliacas, asociada a una slmpatectornia lumbar bilateral y, basndose en el estudie de cinco pacientes inrervenidos. expone las manifestaciones clinicas caracteristicas a que da lugar la obliteracion crbnica trmino-artica 1721. Posteriormente, en 1942, Martorell (131. presenta tres pacientes con manifestaciones similares confirmando la identidad clnica, que Morel en 1943 propone denominar Sindrome de Leriche, y en el que se incluyen los casos de obliteracidn crnica de la aorta

abdominal e iliacas.
C linica y diagnstico La etiologa causal del Sindrome de Leriche puede ser diversa. Entre la ms frecuente figura la arterioesclerosis, seguida en menor incidencia por S a arteritis obliterante. la embolia de bifurcacin artica o de las i1Eacas con trombosis secundaria y el aneurisma trombosade de la bifurcacn artica e iliacas. Las manifestaciones clnicas que caracterizan dicho Sndrome y que le confieren su individualizacin son las siguientes: Fatigabilidad extrema de ambas extremidades inferiores: atrofia bilateral de las masas musculares del muslo y pierna; impotencia sexual, por l a dificultad de mantener una ereccin estable; palidez de ambas piernas y pies, que adquiere aspecto cadav6rico a la elevacin de las extremidades: ausencia de trastornos trficos en las fases iniciales del proceso y abolicin del pulso en ambas femorales y del ndice escilometsico en

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las extremidades inferiores. La aparicin e intensidad de las mencionadas manifestaciones clinicas dependern fundamentalmente de la extensin de la obfiteracin, ritmo de progreso de las lesiones obliterantes y cantidad de circulacin colateral desarrollada. Conviene. pues, seaiar que en pacientes con obliteraciones relativamente extensas que se han establecido de forma renta falten algunos de los sintomas o signos mencionados. come son la palidez importante y la atrofia s que la instauracin del proceso haya muscular. En cambie. en otros casos en I sido m s precoz o que despus de un curso crnico. por espacio de meses o aos, presenten u n episodio de trombosis las manifestaciones clnicas se presentarn de forma completa. pudiendo adems encontrarse trastornos trficos y lesiones jsquernicas. Es indudable que la circulac$n colateral es uno de los factores ms importantes para explicar la tolerancia ante una obliteracin completa de la aorta abdominal e ilacas durante ahos [ t 7 ) . Para establecer el diagnostica de Sndrome de Leriche es de interes. ademas de la sintomatologa, considerar la situacibn anatmica de las lesiones obliterantes, para que aun en ausencia de algunos de los sntomas caracteristicas determinados casos puedan ser clasificados como tales. E s par ello que la exploracn arteriagrfica ser de suma importancia para el diagnbstico. Desde este punta de vista hemos efectuado una divisin en tres grandes grupos: I J Obliteracn completa y extensa de la aorta abdominal e iriacas desde por debajo de las 5 Obliteracin de la aorta abdominal e ilacas. distal a la mesentrica renales. 2 inferior. 3) Obliteracin bilateral de las iliacas comunes y externas con lesiones estenosantes de la bifurcacin aOrtica o de la aorta abdomfnal. Dicha clasrficacin est basada en las patentes arteriogrficas halladas en 66 pacientes revisados, dentro de los cuales no se iricluye~onaquellos con lesiones estenosantes crnicas de l a bifurcacin artica o de las liacas comunes. as como tampoco las estenosis u obliteraciones completas de las Iliacas externas que han podido ser consideradas por algunos autores como formas de Sndrome de Leriche parcial. Es posible que algunas de estas lesiones puedan presentar signos cor~espondientesal Sindrome de Leriche, como es la ausencia de pulsos femorales y de ndice osciTom6trico een las extremidades inferiores. debido a la obliteracin cronica de ambas ilacas externas, con permeabilidad de la aorta abdominal, ilacas comunes e hipog5stricas. Sin embargo. sera raro enconfatiga~ , trar otros sintomas caractersticos (atrofia nuscular, impotencia C ~ X U hilidad de ambas extremidades inferiores y palidez extrema de las mismasi. a excepcin de los que presentan lesiones asociadas de3 sector fmoro-poplteo. De igual forma es difcil encuadrar en e l Sndrome de Leriche, clnica y topogrficamente, los casas con lesiones estenosantes ms o menos extensas del sector aorta-iliaco y que presentan pulsos femotales positivos, y cuya intensidad est en reracin con la extensidn de la obliteracion y grado de la misma, a pesas de poder presentar cierto grado de atrofia muscular bilateral e impotoencia sexual, mayormente si las hipogastricas se encuentran obliteradas. La evolucion clinica suele ser lenta, con una mayor tendencia a la trombosis ascendente del sector proximal de la aorta, lo que condiciona la progresiva elminacin de la circulacion colateral que puede desarrollarse a travs de las vas

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anatdmicas normalmente establecidas y que adquieren gran importancia cuando se instaura la obliteracin arterial. Cuando las posibilidades de la circulacin colateral se encuentran limitadas, bien sea por la extensibn de la obllteracion y por la rapidez en su instauracin o, como ocurre con frecuencia, por el desarrollo de lesiones asociadas en el sector femoropopliteo, el paciente pasa fcilmente de la fase de claudicaci~n intermitente a la de dolor en reposo y lesiones is-

qurnicas,
Conviene precisar tres formas en cuanto a la evolucin del proceso obliterante: Aquellos pacientes que se encuentran estabilizados durante un perodo muy prolongada. en estado de fatigabilidad y d s claudicacin intermitente de ambas extremidades inferiores y que fallecen por ~omplicacionesde la misma arteroesclerosis en otros territorios. En contraste con estos, se encuentran otros, en los que el proceso a pesar de ser crnico evoluciona con una mayor rapidez y en el curso de unos meses han quemado todas las etapas del mismo, abocando a lesiones isquernicas graves. Dicha evolucion clinica, que implica una mayor malignidad de la arterioesclerasis, suele presentarse en pacientes jovenes. Finalmente, un tercer grupo lo forman Tos casos que despu8s de permanecer durante un tiempo presentan una trombosis aguda con agravacin sbita de las manien fase c r ~ n i c a festaciones clinicas. Un cuarto grupo, completamente aparte. puede formarse con VOS pacieltes que presentan un comienzo agudo o subagudo del proceso Eembolia ilaca biliiteral o l son de bifurcacin artica: trombosis de un aneurisma de la bifurcacin a ~ r t i c a y tratadas mdicamente, evolucionando posteriormente de forma crnica. El tratamiento quirurgico mediante una de las tcnicas de ciruga arteria1 reconstructiva estar formalmente indicado en la mayora de los pacientes con claudicacin intermitente severa y de forma absoluta ante la presencia de dolor en reposo y lesiones isqumicas distales. La tromboendarterectomia y la colocacin de un injerto bifurcado de dacron en .by-pass. son les dos tipos de Intervenciones ms corrientemente empleadas. Hasta la actualidad, en nuestro Servicio, se ha utilizado con marcada preferencia el .by-pass. con injerto bifurcado de dacron sobre la trornbeendartoerectomia, cuyos resultados se analizan conjuntamente, con la clinica y las restantes teraputicas empleadas en 66 pacientes observados.

Material clnico Este estudio comporta la revisi6n de 66 pacientes con Sindrome de Leriche observados desde el 1-1-1965 al 31-Xll-1973. Segn se ha sealado anteriormente, en este trabajo no se han incluido aquellos pacientes con lesiones estenosantes de la aorta abdominal e iliacas, as como tampoco aquellos que presentaban lesiones obliterantes a nivel de las iliacas externas u oclusin de la ilaca comin y externa con obliteracln de la ilaca externa contralateral, por entender que la topografia anatmica de las lesiones obliterantes no corresponda propiamente a las que definen el mencionado Sndrome y que inicialmente fueron descritas. deel femenino, El 95 O ~ O de los pacientes eran del sexo masculina y slo un 5 to que demuestra claramente el predominio a favor del primero debido a la mayor

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R. C. SOBREGRAU,,E. VIVER, A.R U D R ~ G ~ I E Z ORI, -M J. h. . T ~ M ~ N E % COSS10. E . CASTROII EL Y i\. Bi\RREIRO

MAYO-JUNIO

1975

incidencla en el hombre de la arterioesderosis obliterante, que demostr ser la causa etiolgica de las lesiones oclusivas en un 97 % de los casos. La edad de los pacientes estaba comprendida entre los 35 y los 80 anos, con mayor incidencia en la sexta dcada. El estudio de las manifestaciones clinicas demuestran que solamente un 25,7 % de los pacientes fueron observados en fase de ciaudicaci0n intermitente, presentando los resTantes dolor en reposo o lesiones isqumicas ms o menos extensas. La impotencia sexual y la atrofia muscular de las extremidades inferiores fue registrada en elevado porcentaje: 71,2 O/O y 80,s %, respectivamente. La Insuficiencia coronaria fue la patologa asociada ms frecuente, observndose en 12 pacientes, de los cuales 9 presentaban antecedentes de haber sufrida un infarto de rniocardio. Cifras anormales de glucemia fueron halladas en 9 casos, los restantes hasta un total de 32 pacientes presentaban diversas lesiones asociadas, causadas en la mayora por la afectacin de la propia enfermedad arterioesclerosa en otros territorios. La aparicin de las manifestaciones clnicas, desde su etapa inicial hasta que fueron visitados en el Servicio por vez primera, fue sumamente variabre: Desde 2 meses hasta 75 anos. Una paciente con lesin mitral presenta un comienzo subagudo de las manifesTaciones clnicas, presumiblemente por embolia ilaca bilateral, que posteriormente evolucion de forma crnica, con trombosis de la bifurcacin y de la aorta abdominal. En los restantes casos, las manifestaciones clinicas aparecieron de forma lenta y progresiva, tardando en la rnayora de ellos varios aos hasta llegar a padecer dolor en reposo y lesiones isquemicas. Todos los pacientes fueron estudiados arteriogrficamente por el Servicio de Angioradiologia ("1, con el fin de precisar la extensidn de la obliteracin y las posibles lesiones obliterantes asociadas del sector fmoro-popliteo y de las ramas viscerales de la aorta abdominal. Asimismo, el estudio arteriogrfico adems de confirmar el diagnostico clnico permiti establecer una clasificacin anatomica de las lesiones obliterantes del sector aorto-ilaco en 3 grupos perfectamente definidos y que anteriormente han sido mencionados. El tratamiento quirrgico fue practicado en 61 pacientes. A excepcin de un caso, en que solamente se realiz una simpatectoma lumbar, en los 60 restantes se utilizaron diversas tcnicas de ciruga arterial directa, con preferencia por la colocacin de una prtesis bifurcada de dacron en -by-pass. aorta-bifemoral, intervencin realizada en 52 pacientes (79 %). La tromboendartere~tomiasolamente fue practicada en 4 casos. En otros cuatro pacientes se emplearon distintas intervenciones directas o de recurso. El #by-passn axilo-femoral fue indicado en 2 casos debido al precario estado general de los pacientes. En 4 pacientes se instaur tratamiento mdico, 3 de los cuales se hallaban en fase de claudicacin intermitente; el otro de los casos, que ingres en muy mal estado general, falleci en el curso de su estudio debido a una insuficiencia heptica. La sirnpatectoma lumbar fue asociada a ciruga arterial directa en 8 pacientes (12,l% l . En un caso tuva que realizarse la amputacin precoz de la: extremidad, debido a las lesiones necrticas extensas, sin haber practicado teraputica alguna previa.

('1

Servlcio de Angioradiologa [Dr. J.

M. Riusl.

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En dos pacientes en los que el examen arteriogrfico descubrid la presencia de circufacion colateral entre la mesenterica superior y la mesentrica inferior, pudindose establecer en uno de ellos el diagnstico de obiiteracin de la mesentrica superior y estenosis del tronco celaco. se practicb en ambos la reimplantacin de la mesenterica Inferior, asociada en uno a un =by-pass. desde el segment o artico de la prtesis a la mesentrica superior.
Resultadoc

La permeabilidad inmediata, con las diversas tkcnicas de ciruga arteria! directa practicadas en 60 pacientes, fue del 86'6 %, con 3,3 OJo de trombosis, 5 "'o de amputaclones y una rnortaldad global de 7 pacientes, que representa un t T,6 O'O. En 52 pacientes, tratados mediante un injerto bifurcado de dacron en .by-pass* con una mortalidad aorto-bifemoral, la permeabilidad postoperatoria fue del 85 del 13 O/O. Picha clfra, que consderamos un tanto elevada, debe ser atribuida a diversos factores, entre los que cabe destacar: la edad avanzada y el estado general precario de algunos de estos pacientes, e s antecedente de haber sufrido un infarto de miocardio, la insuffciencia respiratoria y otras patologias asociadas. De los 4 pacientes en que se InstacirS tratamiento mdico uno falleci a los 15 dias de su ingreso por insuficiencia heptica aguda. En 13 casos [22,4D / ~tuvo j que practicarse un clampaje de la aorta abdominal por encima de las renales. Con el fin de praceder a la decohlfteracin del sector proximal de la aorta tuvieron que ser clarnpadas ambas arterias renales en 10 casos; en 2 se practcii una oclusin unilateral y de una arteria polar inferior en uno. La duracin del clampaje oscilo entre los 5 y 45 minutos. Uno de los pacentes present insuficiencia renal aguda postoperatoria que requiri el empleo de dialiss. De los 52 pacientes que fueron tratados quirhrgicamente mediante ciruga ar. terial directa y dados de alta del Servicio con resultado satisfactorio han sido revisados 48. Con un tiempo de observacin postoperatoria comprendido entre 4 meses y 8 aos. De los resultados tardios en 41 pacientes en los que Se colocb un injerto bifurcado aorto-bifemoral merece destacarse que durante un periodo de observacin comprendido entre los 6 meses y 3 anos ocurri la trombosis en una de las ramas de la prtesis en 7, de los cuales 6 fueron reintervenidos con sesuTtado satisfactorio y uno tuvo que sufrir la amputacin de l a extremidad, debido a las lesiones isqumicas que presentaba a su rejngreso en el Servicio y falleci en - wr-: el curso postoperatori~. En los pacientes que sufrieron la obliteracin tarda de! una de las ramas de la prtesis se practicaron distintos tipos de intervenciones con el fin de lograr la revascuIarinacin de T a femoral profunda o en su defecto del sector femoro-poplteo en los casos en que este se encontraba permeable. Entre otras cosas, unas de a prtesis las intervenciones practicadas fueron: desobstrucci~nde la rama de L obliteada, de la femoral comn y profunda, seguida de la interposicin de un nueva segmento de injerto de 8 rnm con anastomosis termino-terminal en la pr6tesis y la femoral comn o trmino-lateral a la primera porcin de la femoral supetficial o de la popljtea. En wno de los pacientes se realiz la anastomosis de la femoral profunda al

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segmento de prdtesis. En 2 casos se practic, a Tos f l y 22 meses de !a colocacin de un injerto bifurcado, la; reseccin de ste y la sustitucin por un nuevo injerto, asociado en uno de ellos a un .by-passm desde la rama derecha de la pr6tesis al primer sector de la popltea permeable, con resultado satisfactore. Los resultados tardos en 3 pacientes a los que se habia practicsdo una tromboendartereetomia aarto-ilaca extensa han sido los siguientes: Obliteracin ilaca unilateral a los 5 meses y a los 4 aos, en 2 casos respectivamente. Un paciente presenta permeable el sector oaorto-ilaco a los 8 aos de la i n t e r v e ~ c i n . En 2 casos, con estado precario, tratados mediante un .by-passm axilo-femoral unilateral, al resultado fue satisfactorio en uno durante 3 anos. falleciendo posteriormente a causa de un infarto de miocardio: en el otro tuvo que resecarse el injerto debido a una infeccin torcica que afect el trayecto de la prtesis a nivel da la regi6n ntero-lateral de la pared torcica y posteriormente realizar la amputacirin de la extremidad. En los restantes dos pacientes que fueron tratados mediante trombectomia aortoiliaca y .by-passn aorto-femoral cornUn les resultados han sido satisfactortos entre los 4 y 18 meses de observaci0n postoperatoria.
Comentario

Antes de la introduccin de la tromboendarterectomia por Cid Dos Santos (71 en el campo de la ciruga vascular, empleada posteriormente en el territorio aortaillaco por otros autores (1, 2, 3, 1 7 , 211, y de la reseccin aorto-ilacas con restitucidn de la continuidad arteria1 mediante un injerto homlogo, practicada por Oudot en 1950 y despus por Julian y De Bakey (6, 9, 153, la teraputica quirrgica ofreca limitadas posibilidades con la simpatectomia lumbar. A pesar de la sxperiencia acumulada en los Ultimos 20 aos, no existe un acuerdo unnime en cuanta a la mejor tcnica a emplear [trornboendarterectomia o .by-pass.1 en las obl iteraciones del sector aorto-il iaco. Tanto en la tromboendarterectoma como la prctlca de un injerto bifurcado presentan sus ventajas e inconvenientes en las lesiones importantes de1 mencionado sector, en particular cuando las obliteraciones se extienden a las iliacas externas. Concretamente, en las iesiones extensas la tromboendarterectoma presenta la desventaja de ser una intervencin ms complicada desde el punto de vista tecnico y requiere un mayor tiempo. La amplia exposicin de la aorta abdominal e ilacas comunes y externas es necesaria, lo que implica una diseccin retroperitoneal importante. Asimismo e s necesaria la colocacin de mltiples uclamps. para el adecuado control, lo que dificulta, especialmente en pacientes obesos, las maniobras quirrgicas. Por otra parte la practica de dicha intervencin puede encontrarse limitada o contraindicada par otros factores de orden Tocal. difciles de predecir con la exploraciirn clnica y el exmen arteriogrfico: la presencia de calcificaciones, tortuosidades, lesiones que afecten intensamente la capa subadventicia y de segmentos arteriales dilatados son alteraciones comunes que irnpiden realizar una tromboendarterectoma o pueden crear serios problemas en e l curso de la intervenciirn. Asimismo. el encontrar un plano de aclivaje= correcto que permita un despegarniento en la extensin requerida, en especial a nivel de las

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ANGY

OLOG~A

VOL. XXVII, N.O 3

ESTLQIO CL~NTCO Y TRATAMIEVTO O U I R ~ R G I C EN D EL S ~ N D R O M EDE LERSCHI-:

iliacas exrernas, y la reduccin de calibre de las mismas son otros factores que pueden hacer fracasar la intervencin. A favor de la tromboendarterectoma debe contarse que la reconstrucci6n se practica con la misma arteria, quedando el sector arteria1 desobstruido en condiciones prcticamente normales en cuanto al calibre y funcin de conducir la sangre a territorios ms perifricos. Otra de las posibles ventajas de esta intervencin es el que pueda ser llevada a cabo otra intervencin reconstructiva en el caso de que tardamente se desarrollen nuevas lesiones obliterantes. Eflo no prejuzga que otra intervencin pueda ser practicada cuando ha sido colocado un injerto bifurcado, aunque en este caso las dificultades tecnicas suelen ser mayores debido a la reaccin existente alrededor del mismo. A favor de la reconstruccin mediante un injerte bifurcado de dacron cuenta la simplicidad de la tcnica, una diseccin retroperitoneal ms circunscrita, un tiempo de intervencin ms breve y la posibilidad de reaIjzar la intervencin en un mayor numero de pacientes afectos de lesiones obliterantes extensas (191. Factores en contra son: la necesidad de utilizar un material sinttica con el riesgo hipottica de intolerancia o de infeccin y las dificuitades que entraa practicar una nueva reconstruccin a nivel de las femorales comunes cuando ocurre la Trombosis tarda de una de las ramas del injerto. La incidencia de permeabilidad a largo plazo con la tr~mboendarterectema~ segn diversos autores, es un argumento a favor de esta intervencin [S, 10, 16, 18). Sin embargo, debe sealarse que son raras las estadsticas en que se juzgue simultnea y comparativamente los resultados a largo plaza entre el .by-pass91 y la tromboendarterectoma en un nmero importante de pacientes con lesiones extensas y similares del sector aorto-iliaco (8,10, 14, 201. En general, la tromboendarterectomia ha sido indicada con ms frecuencia en lesiones obliterantes limitadas y ,en estos casos existe un mayor acuerdo. Por el contrario, el injerto en .by-passn aorto-bifemaral ha sido indicado comnmente en lesiones ms amplias, en pacientes que se encontraban por lo tanto en un grado mas avanzado de su proceso arterioescleroso. Ello ha de influir indudablemente en los resultados a distancia, ms an si dichas lesiones extensas se presentan en pacientes jvenes, lo que presupone en un elevado porcentaje de stos una mayor malignidad en el curso evolutiva de la enfermedad, De las consideraciones establecidas anteriormente y segn nuestra experiencia en el tratamiento quirrgico del Sndrome de Leriche, creemos que en las obliteraciones extensas del sector aorto-ilaco y en pacientes de edad superior a los 60-65 afios, o de menor edad pero con estado general precario, es preferible la colocacin de un injerta bifurcado en < f b y - p a s sque ~ la prBctica de una tromboendarterectoma. La misma intervencibn est indicada en condiciones clnicas similares y ante lesiones obiiterantes que afecten las iliacas comunes y externas con permeabilidad de la aorta abdominal. En pacientes ms jvenes y en determinados casos de edad comprendida en la 6.a dcada, cuyas lesiones obliterantes afecten a la aarta abdominal e ilacas comunes, la tramboendarterectoma ser la intervencin ms idnea. En cuanto a la indicacin de la tcnica a practicar, el mayor problema reside en los pacientes de. edad comprendida entre los 40 y 60 aos con buen estado

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R. C. SORRFXRAW, E. i ' i V l . R , A. R O ~ I A ~ G I ' ~ ~ - \ I OJ. R I1. , JI\~~VEZcossie, E. C\STROIIII. I I B I R R T I R O

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general, con lesiones extensas que comprenden la aorta abdominal y las ilacas comunes y externas y en ausencia de los factores de orden local antes considerados en contra de la tromboendarterectoma, Concretamente, en estos casos pensamos que la trornboendarterectoma pudiera estar indicada con el fin de lograr unos mejores resultados a distancia o poder practicar una nueva intervencin reconstructiva tardamente y evitar las dificultades tcnicas que plantea una reintervencibn cuando primitivamente se ha colocado un injerto bifurcado. Analizando desde este punto de vista los casos intervenidos de Sndrome de Leriche, debemos sealar que son muy pocos los pacientes que reunieron las condiciones idneas para la practica de una tromboendarterectomia. Algunos en tos que crnicamente se indicb esta intervencin tuvo que cambiarse de &mica en el curso de !a misma por la presencia de alteraciones que la hacian impracticable. Son estos los factores que explican la razn por la que la mayora de pacientes han sido tratados mediante un injerto aortobfernoral. En conclusin. consideramos segn nuestra experiencia que en el Sindrome de Leriche la tromboendarterectoma tiene 3ndicaciones limitadas en las abliteraciones aorto-iliacas extensas. en razn de la edad, alteraciones del estado general y frecuencia de alteraciones locales del mencionado sector. La mayora de los pacientes sern candidatos a la prctica de un injerto bifurcado. aunque dicha tcnica diste de ser un procedimiento ideal. En cuanto a las indicaciones de la simpatectoma lumbar, conviene precisar que los resultados de dicha intervencin son muy pobres en pacientes que presentan lesiones extensas del sector aorto-ilaco y se encuentran en fase de dolor en reposo, Pensamos, pues, que l a denervacin simptica debe ser reservada a casos muy singulares, en e 3 estadio de claudicacin intermitente y en los que una tkcnica de cirugia arterial dlrecta no puede ser realizada. La indicacin mas precisa de la simpatectoma lumbar podr tener lugar en aquellos pacientes que presenten lesiones obliterantes asociadas del sector fmoro-popliteo o distales. En stos. la simpatectomia deber practicarse en el mismo acto quir~irgicoen que se efecte la reconstruccin aorto-ilaca. La impotencia sexual despues de la denervacin simpMica bilateral es una complicacibn que debe ser tenida en cuenta. En los casos en que dicha funcibn este preservada, la extirpacibn de la cadena simptica debe ser unilateral. correspondiendo a la extremidad ms afectada. RESUMEN Los autores presentan el estudio clnico y los resultados de la terapeutica empleada en 66 pacientes observados con Sindrome de Leriche. La tcnica quirrgica mas conaunmente practicada fue la colocacin de un injerto bifurcado, intervencibn realizada en un total de 52 pacientes. La trornboendarterectoma aortoiliaca fue indicada en 4 casos y en otros 4 se practicaron distintas tcnicas de cirugfa arterial directa. La simpatectoma lumbar aislada s61o se empleo en un caso. Los resultados postoperetorioc inmediatos de la cirugia arterial directa fueron satisfactorios en 91 O de los casos, con una mortalidad total de 7 pacientes. Se

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exponen los resultadas tardos en 48 pacientes y se comenta las ventajas e inconvenientes de la trornboendarterectornia y el .by-passm en las obliteracionec aortoiliacas extensas, asi coma sus indicaciones.

SUMMARY Aesults of surgica! treatment of Leriche Syndrome in 66 patients are discussed. In most cases, 52, reconstruction was accomplished by bifurcated graft, 4 patients had thromboendarterectomy, and in the rest dfferent technics were employed. Early results were good in 91 O:O, death occurred in 7 patiens. bate results J n 48 patients are cornmented. Advantages. hazards, and indications of thromboendarterectorny and by-pass in extense aorta-iliac occlusions are reviewed.

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