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SUTURA DE HERIDAS Introduccin En el Servicio de Urgencias de Pediatra se atiende una amplia variedad de heridas, la mayora de las cuales podrn

ser reparadas por el pediatra. Para ello ser necesario que el pediatra de Urgencias conozca los principios bsicos para la reparacin de heridas y realice un entrenamiento en esta disciplina. En otras ocasiones, heridas severas o complicadas, tras una primera atencin por parte del pediatra pueden requerir la atencin del cirujano plstico o cirujano infantil. Se obtendrn mejores resultados estticos y funcionales si se atiende a un nio tranquilo, por esto es necesario que el nio supere el temor y la ansiedad que nuestra actuacin le produce. No slo la tcnica de reparacin de la herida es importante sino tambin la preparacin previa a la sutura para que el procedimiento resulte lo menos doloroso y traumtico posible para el nio. Valoracin inicial Excluir presencia de lesiones ms graves, que tengan prioridad en el tratamiento. Historia Cundo? Hora de produccin, ya que la decisin de cerrar la herida depende del tiempo transcurrido desde que se ha producido la lesin. Cmo? Mecanismo. Donde? Lugar, ambiente donde se produjo la herida, posibilidad cuerpos extraos.

Cuidados aplicados a la herida antes de su llegada a Urgencias. Alergias (ltex, antibiticos, anestsicos locales). Inmunizacin contra ttanos.

Exploracin fsica Localizacin. Longitud, forma y profundidad. Afectacin de estructuras profundas: msculos, tendones, nervios, vasos, huesos. Presencia de cuerpos extraos. Funcin motora y sensitiva. Color de la piel circundante a la herida y relleno capilar. Exploraciones complementarias Se valorar realizar radiografa de la zona de la lesin en los siguientes casos: Sospecha de cuerpos extraos radiopacos. Heridas producidas por cristal. Heridas en zona con hueso adyacente, para descartar posible fractura. Decisin de cerrar la herida Golden period. Tiempo transcurrido desde la produccin de la herida hasta que sta puede ser cerrada sin incrementar el riesgo de infeccin: Cierre primario: algunos autores consideran que el perodo de oro para el cierre de una herida es de 6 horas, sin embargo, heridas con bajo riesgo de infeccin se pueden reparar en las primeras 24 h en cara y en menos de 12 h en otras partes del cuerpo. Heridas con alto riesgo de infeccin deben ser suturadas rpidamente antes de las 6 h. Cierre por segunda intencin: en algunos casos es mejor dejar la herida abierta para que cicatricen mediante granulacin y reepitelizacin, por ejemplo, heridas ulceradas, heridas con mucho tiempo de evolucin o infectadas, y algunas mordeduras de animales. Cierre primario tardo (terciario): considerarlo despus que disminuya el riesgo de infeccin, tras 3-5 das en aquellas heridas muy

contaminadas y asociadas a dao extenso, pero que no tienen prdida de tejido ni desvitalizacin importante. Pasos en la reparacin de la herida 1. Preparar al nio y a la familia para el procedimiento: Informar a los padres y al nio con palabras adecuadas para su edad del procedimiento. Disminuir la ansiedad y el miedo: mtodos no farmacolgicos (permitir la presencia de los padres, tcnicas de distraccin) y/o mtodos farmacolgicos, utilizando sedantes como el xido nitroso o midazolam. Inmovilizacin adecuada del nio. 2. Preparar la herida para la sutura: Hemostasia: previo al cierre de la herida es necesario conseguir una adecuada hemostasia. Para ello, podemos utilizar: Presin manual sobre la herida con una gasa estril. Adrenalina 1:1.000. Infiltracin de lidocana con adrenalina. Surgicel: material hemosttico. Corte pelo: NO RASURAR, ya que aumenta la tasa de infeccin. Si el pelo interfiere en la reparacin de la herida cortar con tijeras. Nunca cortar el pelo de las cejas. Antisepsia y frote herida: limpiar la piel alrededor de la herida con solucin antisptica antes del cierre. Evitar el frote de la herida porque aumenta el riesgo de infeccin. Slo se frotar la herida en aquellos casos de gran contaminacin. Irrigacin: PASO MS IMPORTANTE para reducir la contaminacin bacteriana y prevenir la infeccin. La herida debe ser irrigada con solucin salina 100-200 ml por cada 2 cm de herida si existe bajo riesgo de contaminacin, utilizando mayor cantidad de suero cuanto mayor sea el riesgo de infeccin. La irrigacin debe realizarse con alta presin, ya que con presin baja no se eliminan las bacterias de manera adecuada ni restos de la herida. En heridas limpias no contaminadas la irrigacin con baja presin puede

ser suficiente. Se conecta el suero con un dispositivo simple que conste de un catter de plstico y una aguja de calibre 18 a 20, fijndolo a una jeringa de 30 ml, en heridas poco contaminadas la irrigacin con baja presin con una jeringa de 30-60 cc y un angiocatter de 14 G es suficiente. Algunos estudios demuestran que en el caso de heridas no complicadas, limpias, no infectadas de cara y cuero cabelludo no hay diferencias en el porcentaje de infeccin y resultado esttico entre aquellas heridas cerradas primariamente sin irrigacin y heridas cerradas tras irrigacin. El suero salino sigue siendo el lquido estndar para la irrigacin de las heridas. La solucin de yodopovidona al 10 % es txica para los tejidos y no genera un efecto beneficioso sobre las tasas de infeccin. Cuando se diluye hasta el 1 % no daa los tejidos y conserva sus propiedades bactericidas. Debe considerarse como lquido de irrigacin en heridas de riesgo moderado o alto de infeccin. Algunos estudios no encuentran diferencias en cuanto a la tasa de infeccin de las heridas si se utiliza agua normal del grifo para la irrigacin o solucin salina. Valoracin de cuerpo extrao: debemos buscar cuerpos extraos en reas profundas, tras anestesiar la herida. Realizar radiografa para intentar localizarlo. Desbridamiento: necesario en ocasiones en heridas contaminadas con tejido no viable. Aumenta la viabilidad del tejido, acorta el perodo de inflamacin y crea borde bien definido. No extirpar piel viable, colgajos musculares ni fragmentos seos.

3. Anestesia de la herida: Es necesaria la anestesia de todas las heridas reparadas con sutura cosida y en algunas ocasiones es necesaria previo a irrigacin, valoracin de cuerpos extraos y desbridamiento. Anestsicos tpicos: los anestsicos tpicos son de eleccin para la anestesia de heridas no complicadas en el nio porque tienen la ventaja frente a los anestsicos locales de que su aplicacin no es dolorosa. LAT (lidocana 4%, adrenalina 0,1% y tetracana 0,5%) es til sobre todo en heridas faciales no complicadas y cuero cabelludo.

Preparado en jeringas de 2 ml (frmula magistral de farmacia). Se aplica la cantidad suficiente para cubrir la herida y se esperan 20-30 minutos antes de suturar. No se debe usar en zonas distales que reciben irrigacin de arterias terminales como dedos, genitales, etc. Anestsicos locales: Lidocana 1-2% con/sin adrenalina: la adrenalina aumenta la duracin de la anestesia y disminuye el sangrado, pero puede aumentar el riesgo de infeccin y no debe utilizarse en regiones que reciben sangre de arterias terminales. Bupivacana: til en heridas en las que la reparacin vaya a ser prolongada, ya que su efecto es ms prolongado que el de la lidocana. Difenhidramina 0,5%: la infiltracin es ms dolorosa, la duracin de la anestesia y su profundidad es menor, pero a pesar de esto se considera una alternativa til en pacientes con alergia a lidocana. Tcnica de infiltracin: limpiar la piel alrededor de la herida con antispticos. La infiltracin se realiza con aguja de calibre fino (2527 G), se introduce el bisel de la aguja paralelo a la superficie cutnea y se realiza una inyeccin lenta en los bordes de la herida profundizando segn sea la herida; el dolor de la inyeccin se reduce utilizando bicarbonato (9 ml de lidocana amortiguados con 1 ml de bicarbonato sdico o a 29 ml de bupivacana aadir 1 ml de bicarbonato sdico) (Tabla I). Bloqueos regionales: se inyecta el anestsico en un punto del trayecto terico de un tronco nervioso.
Tabla I. Anestsicos para infiltracin

Anestsico Lidocana (0,5-2%)

Dosis mxima 3-5 mg/kg 7 mg/kg (con adrenalina)

Comienzo accin Rpida 3 min Lento 15 min

Duracin Sola: 30-120 min Con adrenalina: 60-180 min Sola: 120-240 min Con adrenalina: 240-480 min

Bupivacana 1,5-2,5 mg/kg (0,25%) 3 mg/kg (con adrenalina)

Figura 2. Bloqueo del nervio infraoral.

Figura 1. Bloqueo de nervio digital.

Figura 3. Bloqueo del nervio infraorbitario.

En dedos se inyecta en ambas caras laterales de la base de la falange proximal, para lo cual se introduce perpendicularmente la aguja de calibre fino (25 G) hasta tocar el periostio, se retira ligeramente y se infiltra el anestsico local sin adrenalina (Fig. 1). En heridas de labio inferior se puede utilizar el bloqueo del nervio infraoral inyectando el anestsico en el surco gingival a nivel anterior e inferior del segundo premolar (Fig. 2). En heridas de labio superior y parte superior de mucosa oral se puede utilizar el bloqueo del nervio infraorbitario infiltrando el anestsico en el surco gingival superior a nivel del diente canino (Fig. 3). Analgesia y sedacin sistmica: en heridas grandes ms complicadas en las que se prevea que el tiempo de reparacin va a ser ms largo (ver captulo Analgesia y sedacin, para considerar las distintas opciones farmacolgicas).

4. Sutura de la herida: Existen distintas opciones para reparar la herida, la eleccin de una u otra depende de las caractersticas de la herida, localizacin y profundidad.

Grapas Provocan reaccin inflamatoria mnima. Resultados estticos similares a la sutura cosida en heridas seleccionadas. No deben utilizarse en cuello, manos o pies. En general reservadas al cuero cabelludo, tambin tiles en tronco y extremidades. Ventajas: fcil de aplicar y rpida, se retiran fcilmente. Inconveniente: en ocasiones, gran desperdicio de material. Bandas adhesivas (Steri-Strip) tiles en heridas pequeas, lineales, superficiales y sin tensin No aplicar en superficies de flexin o articulaciones. Ventajas: indoloras, econmicas, fcil de aplicar y retirar, confiere a la herida ms resistencia a la infeccin que la sutura cosida. Principal inconveniente: no se pueden mojar. Se colocan transversalmente sobre la herida. Si se aplica un adhesivo fuera de la herida pueden permanecer colocadas varios das (Fig. 4). Cianocrilatos (ver captulo Reparacin de heridas con pegamento biolgico) til en heridas de bordes lisos que no afectan a planos profundos ni a mucosas y no se localizan en superficies de tensin. Su aplicacin es rpida, fcil y no dolorosa. Los resultados estticos son similares a los conseguidos con la reparacin de la herida con puntos de sutura. Tanto las bandas adhesivas como el pegamento biolgico son

Figura 4. Colocacin de Steri-strip.

de similar eficacia a la sutura con puntos en los casos descritos, son bien aceptadas por los padres y se obtienen buenos resultados estticos. Suturas cosidas Material para sutura: previo a la tcnica de sutura debemos preparar el campo estril y elegir el material que vamos a utilizar teniendo en cuenta las caractersticas y la localizacin de la herida. Las suturas cosidas precisan aguja, hilo y material complementario (pinzas, tijeras, porta, bistur). Existen distintos materiales de sutura con agujas diferentes y de calibre muy variable. Unin entre hilo y aguja: - Sutura traumtica: hilo separado de aguja y se incorpora a sta en el momento de la sutura. Uso interno. - Sutura atraumtica: el hilo est incorporado a la aguja. Es el tipo ms usado en el Servicio de Urgencias de Pediatra. Tipo de aguja: - Redonda: indicada en tejidos blandos y delicados. - Triangular: indicada en piel y tejidos duros. - Espatulada: seccin trapezoidal cortante en dos bordes. Indicaciones especiales en tejidos delicados. Tipo de hilo: - Reabsorbible: se reabsorbe espontneamente, segn el material puede tardar entre una semana y varios meses. Su uso es generalmente interno, para mucosas, fascia, msculo y tejido celular subcutneo. Algunos autores recomiendan el uso de suturas reabsorbibles rpidas como el Vicryl rapid en cara y cuero cabelludo para evitar retirar puntos. - No reabsorbible: su uso es externo a nivel de la piel. Debe retirarse tras un perodo variable entre 5-10 das. Existen distintos materiales, se puede emplear sutura trenzada (seda) o monofilamento (polipropileno, nylon), todas ellas se presentan en distintos calibres. La seda tiene la ventaja que es econmica, fcil de utilizar y anudar, su principal desventaja es que al ser un trenzado de fibras hay riesgo de infeccin sobre todo si se mantiene largo tiempo. Los hilos de monofilamento como por ejem-

Tcnicas y procedimientos ms habituales en urgencias de pediatra

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Tabla II. Tipos de hilos de sutura y nombres comerciales Material hilo No reabsorbible No absorbible No absorbible Reabsorbible Reabsorbible Reabsorbible Seda Polypropylene Nylon Polyglactina Carbonato gliclido trimetileno cido poliglyclico Nombre comercial Mersilk Prolene Ethilon Vicryl Maxon Dexon

Tabla III. Gua material de sutura segn localizacin de la herida Regin Cuero cabelludo Cara Prpado Ceja Tronco Extremidades Superficie articular Mano Pie Lengua y mucosa oral No absorbibles Absorbible Duracin (heridas superficiales) (heridas profundas) 5/0 - 4/0 6/0 - 5/0 6/0 6/0 - 5/0 5/0 - 4/0 5/0 - 4/0 4/0 5/0 4/0 - 3/0 4/0 5/0 - 4/0 5/0 3/0 4/0 5/0 4/0 4/0 - 3/0 5-7 das 3- 5 das 3-5 das 3-5 das 5-7 das 7 das 10-14 das 7 das 7-10 das 7-10 das

plo, el nylon, tienen la ventaja que se deslizan bien por los tejidos, producen menos reaccin inflamatoria, tienen menos riesgo de infeccin y se pueden mantener ms tiempo que otras suturas. Tiene el inconveniente que es ms rgido al manejarlo que la seda y se pueden deshacer los nudos (Tabla II). Grosor de hilo: todos los materiales de sutura se presentan en distintos grosores y se identifican con nmeros, de 0/0 a 6/0, a mayor nmero de ceros menor grosor. El tamao del material de sutura a emplear depende de la resistencia de traccin del tejido de la herida.

En general, suturas con menor nmero de 0 se emplearn en tejidos con alta tensin, para tejidos con mnima tensin y en los que deseemos mejor resultado esttico emplearemos suturas con mayor nmero de 0 (Tabla III). Tipos de sutura: la herida debe suturarse por planos asegurndonos que, al colocar los puntos, estos entran y salen por el mismo plano de modo que no haya superposicin. En el plano superficial los puntos se colocan a la misma profundidad y anchura a ambos lados de la herida. Una clave para el cierre aceptable de la piel es la eversin del borde que se obtiene al entrar en la piel a un ngulo de 90. El nmero de puntos de sutura depende de cada caso, por ejemplo, para heridas de la cara se colocan con 2-4 mm de separacin y a 23 mm del borde de la herida. Puntos de sutura para cierre de la piel. En general, la mayor parte de las heridas atendidas en el Servicio de Urgencias de Pediatra pueden ser suturadas por el pediatra utilizando puntos de sutura interrumpidos simples. Este punto es sencillo, se entra en la piel a 90 y se debe incluir suficiente tejido subcutneo, anudando y cortando cada punto. No se debe someter el nudo a excesiva tensin y lo debemos dejar siempre en un lateral, ya que el nudo directamente sobre la herida aumenta la inflamacin y la formacin de cicatriz (Fig. 5). Puntos de sutura profundos. Los puntos de sutura profundos evitan la aparicin de hoyuelos en la zona lesionada causados por la cicatrizacin inadecuada de tejidos profundos. Proporcionan apoyo adicional a la herida despus que se retiran los Figura 5. Punto de sutura interrumpido puntos de sutura de la piel. simple.

Evitan la ampliacin de la cicatriz. El punto de sutura con nudo sepultado es el ms utilizado, empieza y termina en la base de la herida y el nudo queda sepultado. La aguja entra por la parte profunda del tejido a reparar, y sale en el plano ms superficial; posteriormente, la aguja entra en el lado opuesto de la herida Figura 6. Punto de sutura con nudo sepulen el mismo plano superfi- tado. cial y sale en el plano profundo, y el nudo se ata por debajo de la dermis (Fig. 6). 5. Vendaje e inmovilizacin de heridas: Inmovilizaremos en posicin funcional la zona de la herida durante 7-10 das en caso de que sta se encuentre sobre una articulacin. Consejos generales para el vendaje: Elegir el tamao de venda adecuada. La articulacin incluida en el vendaje debe estar en posicin funcional. Iniciar el vendaje de la zona distal a la zona proximal. Evitar que los bordes de la venda coincidan con los pliegues de flexin articular. Elevar la regin vendada. 6. Cobertura antibitica y profilaxis contra el ttanos: La mayora de las heridas suturadas en el Servicio de Urgencias de Pediatra cicatrizan sin complicaciones si se proporciona un cuidado apropiado de la herida. El uso de antibiticos se reservar para el tratamiento de heridas infectadas o en situaciones especiales (ver captulo Heridas).

En todas las heridas debemos preguntar sobre el estado de inmunizacin y segn sta y segn sea o no una herida propensa a ttanos, decidiremos vacunacin (ver captulo Heridas). Cuidado de la herida tras la sutura Tras la sutura de la herida es necesario dar instrucciones por escrito a los padres o cuidador del nio respecto al cuidado de la herida. Conservar el apsito que cubre la herida en su sitio y la herida limpia y seca durante 24-48 horas. El apsito slo se cambiar si se ensucia o se moja con exudado de la herida. Despus de los primeros 1-2 das puede quitarse para comprobar si hay signos de infeccin. Informar sobre la posibilidad de infeccin y signos clnicos que se deben vigilar. Limpieza diaria de la herida con agua y jabn. Proteger la herida con un vendaje con cambio diario. Retirar puntos de sutura en los das indicados. En caso de heridas reparadas con tiras adhesivas no mojar la zona y retirarlas en su ambulatorio en 5 das. En caso de heridas reparadas con pegamento biolgico, ste se desprender en 7-15 das. Proteccin total del sol durante al menos 6 meses. Han de recibir informacin en cuanto que las heridas importantes curan con tejido de granulacin cicatricial y que el aspecto final de la cicatriz no puede predecirse hasta 6-12 meses despus de la reparacin. BIBLIOGRAFA
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