Infecciones por Shigella

EPIDEMIOLOGA Shigella se estima que causa 450.000 casos de diarrea cada ao en los Estados Unidos, 15 y son una causa importante de diarrea y muerte worldwide.28 Shigella incluye cuatro especies: S. dysenteriae, S. sonnei, S. boydii y S. flexneri. En los pases industrializados, S. sonnei es ms comn en la actualidad, y S. flexneri representa prcticamente todos los dems casos. En los pases en vas de desarrollo, S. dysenteriae es tambin comn. Los seres humanos son el nico husped natural de Shigella, y se transmite por contacto fecal-oral o, en el 20% de los casos, a travs de alimentos o agua contaminados. El inculo infeccioso es tan poco como 10 a 100 organisms.29 En consecuencia, los brotes se extendi rpidamente y las recurrencias son comunes en las guarderas, instituciones psiquitricas, y otros lugares concurridos. La enfermedad es ms comn entre los nios pequeos y las tasas de infeccin secundaria en las familias son tan altas como 20%. PATOGENIA Inicialmente, Shigella colonizar el intestino delgado proximal, donde la secrecin de una enterotoxina probablemente hace que los sntomas iniciales. Los organismos despus pasan al colon, donde invaden y se extendi a travs de la capa epitelial. Shigella inducir la liberacin de citocinas proinflamatorias. Propagacin bacteriana, en conjuncin con la intensa respuesta inflamatoria aguda, conduce a la formacin de ulceraciones y microabscesos en el epitelio del colon. Shigella rara vez ganar acceso al torrente sanguneo o infectar los tejidos ms profundos. La toxina Stx (anteriormente llamada toxina Shiga) est presente slo en S. dysenteriae y contribuye a la diarrea ms grave que puede acompaar a la infeccin por S. dysenteriae. Enterotoxinas relacionados son producidos por miembros de todas las especies de Shigella. DIAGNSTICO Manifestaciones clnicas El perodo de incubacin de Shigella es tpicamente 3 das, con un intervalo de 1 a 7 das. Los sntomas iniciales suelen incluir fiebre, calambres abdominales y diarrea acuosa, que son seguidos por dolor abdominal, tenesmo, urgencia rectal y diarrea de pequeo volumen. Diarrea durante esta ltima etapa es frecuente (entre ocho y 10 episodios por da) y heces pueden tener sangre con moco. Si se deja sin tratamiento, la enfermedad es generalmente autolimitados, duran 7 das o menos. Examen fsico Los hallazgos fsicos son inespecficos. Los pacientes pueden parecer txicos y tienen una alta temperatura (hasta 41 C [106 F]). La sensibilidad abdominal, particularmente en el cuadrante inferior izquierdo, y los sonidos intestinales hiperactivos son comunes.

Pruebas de laboratorio Los cultivos de heces suelen ser positivos durante la enfermedad aguda. Ms tarde, Shigella puede ser aislado por cultivo directo de material de ulceraciones rectales. El examen microscpico de las heces teidas con azul de metileno (u otra mancha) es extremadamente importante porque la presencia de leucocitos abundantes en el entorno clnico adecuado es muy sugestiva de shigelosis. En Salmonella enteritis, enteritis Campylobacter y colitis ulcerosa idioptica, los leucocitos tambin pueden estar presentes en las heces. El recuento de glbulos blancos puede ser elevada con un aumento en el porcentaje de formas inmaduras, y las anormalidades metablicas pueden estar presentes. DIAGNSTICO DIFERENCIAL En el marco de fiebre alta, tenesmo, urgencia rectal y diarrea con sangre y moco que contienen heces, la infeccin por Shigella se debe sospechar. Sin embargo, la infeccin por Shigella puede parecerse a cualquier sndrome febril diarreica, incluyendo las causadas por Campylobacter, Y. enterocolitica y organismos de Salmonella y de enfermedad inflamatoria intestinal. TRATAMIENTO Para los pacientes con deshidratacin significativa, especialmente los nios pequeos y los ancianos, oral y, en su caso, la rehidratacin intravenosa debe administrarse. Los antibiticos no son esenciales, pero la administracin de un antibitico al cual el organismo es susceptible ha demostrado acortar el curso de la enfermedad clnica y el perodo de fecal excretion.30, 31 Dada la facilidad de transmisin de persona a persona, Shigella, muchos expertos Recomendamos que todos los individuos con infeccin documentada ser tratado por razones de salud pblica. Para la infeccin por Shigella adquirido en los Estados Unidos con un patrn de sensibilidad a los antibiticos desconocida, el tratamiento de eleccin es trimetoprimasulfametoxazol [vase el cuadro 1] ya que la resistencia a la ampicilina es comn. La terapia alternativa o terapia para los aislados resistentes a trimetoprim es norfloxacina, ciprofloxacina, ofloxacina o [vase la Tabla 1]. Para Shigella adquirido en el sudeste de Asia, frica, Oriente Medio, Japn, Amrica del Sur, Espaa o Canad, el tratamiento de eleccin es una fluoroquinolona, ya que la resistencia a trimetoprim-sulfametoxazol es comn [vase el cuadro 1]. La azitromicina tambin se ha utilizado con xito. Las cefalosporinas tienen una eficacia limitada. COMPLICACIONES Las complicaciones son generalmente raros, pero incluyen obstruccin intestinal en el caso de enfermedad grave del colon (2,5% de los casos), bacteriemia (4% de los casos), perforacin del colon (1,7% de los casos mortales), y el megacolon txico (3% de S. dysenteriae infecciones). Prolapso rectal y proctitis (en nios) tambin se presentan como complicaciones. Las alteraciones metablicas son relativamente frecuentes, aunque la deshidratacin severa es poco comn porque el volumen de las heces es generalmente baja. Las convulsiones ocurren en aproximadamente el 5% de los nios infectados, generalmente en el contexto de fiebre alta y metablicas abnormalities.32

La artritis reactiva puede ocurrir 1 a 2 semanas despus de la diarrea, ya sea sola o acompaada de conjuntivitis y uretritis (sndrome de Reiter), el 70% de estos pacientes tienen el haplotipo HLA-B27. Aunque ms comnmente causada por una infeccin por E. coli enterohemorrgica, sndrome hemoltico-urmico puede ocurrir despus de una infeccin por Shigella. Sndrome hemoltico-urmico est asociada con la infeccin causada por S. dysenteriae y se cree que est mediada por Stx. PRONSTICO El pronstico generalmente es excelente. Los ajustes que predisponen a la recurrencia de la enfermedad son los que tienen la higiene ptima, tales como centros de da o las condiciones de vida de hacinamiento. Brucelosis La brucelosis sigue siendo una zoonosis importante en todo el mundo.1 Los reservorios animales de la enfermedad incluyen una variedad de animales domsticos: ganado vacuno, cabras, ovejas, cerdos y perros. La brucelosis humana (conocida tambin como fiebre ondulante, fiebre de Malta, fiebre del Mediterrneo) es rara en los Estados Unidos, pero sigue siendo un problema de salud importante en los pases en desarrollo. En los seres humanos, la brucelosis es una enfermedad de manifestaciones proteicas, que van desde un sndrome febril indolente a endocarditis aguda grave. Al igual que la peste y la tularemia, la brucelosis es reconocido como un agente potencial de la diversidad biolgica terrorism.2 EPIDEMIOLOGA Prcticamente todos los casos de brucelosis derivarse de la exposicin directa o indirecta a animals.1 ,3-5 En los animales, la brucelosis es una enfermedad crnica que persiste durante toda la vida y causa aborto infeccioso y esterilidad. B. abortus infecta predominantemente ganadera, B. melitensis, cabras y ovejas, y B. suis, los cerdos domsticos y salvajes. B. canis, la menor causa comn de la brucelosis humana, se encuentra sobre todo en los perros criados en perreras. Animales infectados eliminan un gran nmero de organismos de Brucella en la leche, la orina y placenta. Por lo tanto, la brucelosis es considerada un riesgo laboral para los agricultores, ganaderos, veterinarios, trabajadores de mataderos y de laboratorio personnel.3, 4,6 La brucelosis es distribuida en todo el mundo, pero su incidencia vara notablemente, dependiendo en gran medida del grado de su control en los animales domsticos y la pasteurizacin de la leche. La enfermedad es relativamente comn en el sur de Europa, Oriente Medio, el subcontinente indio, partes de frica, Mxico, Centro y Sur Latina.1 ,3-5

En los Estados Unidos, la incidencia de la brucelosis se ha reducido a menos de 100 casos al ao, coincidiendo con los programas de salud pblica y la virtual eliminacin de la infeccin por B. abortus en bovinos. En la actualidad, la mayora de los casos de brucelosis adquirida en los Estados Unidos son causados por B. melitensis y puede estar relacionada con la ingestin de leche no pasteurizada de cabra-productos de otros pases, como Mxico, y la exposicin a

los cultivos de Brucella en laboratorio de microbiologa personnel.4, 6 -8 La transmisin de la brucelosis mediante el trasplante de mdula sea ha sido recientemente reported.9 ETIOLOGA La brucelosis se transmite a los humanos por contacto directo con animales infectados o con sus fluidos corporales (inoculacin se produce a travs de cortes o piel erosionada), a travs de la inhalacin de aerosoles de microorganismos, o por la ingestin de productos lcteos no pasteurizados. Debido a la baja densidad de los organismos en el msculo, el consumo de productos crnicos rara vez ha sido implicado en infection.1 ,3-5

PATOGENIA Brucella son pequeos, inmviles, no forma esporas, cocobacilos gramnegativos. Los organismos son relativamente resistentes y pueden sobrevivir en los productos lcteos o carnes refrigeradas durante semanas o meses. A pesar de que crecen aerbicamente, algunas especies requieren dixido de carbono adicional para el aislamiento primario. En la cultura, las cepas de Brucella son de crecimiento relativamente lento, el aislamiento a partir de muestras clnicas pueden requerir una incubacin de 30 das o ms.1 4,

La infeccin puede ocurrir a travs del tracto gastrointestinal, piel agrietada, mucosa oral, la conjuntiva, o del tracto respiratorio. Una vez inoculadas, las bacterias viajar a los ganglios linfticos regionales y se multiplican. A continuacin, entrar en el torrente sanguneo y se localizan en las clulas del sistema reticuloendotelial (particularmente en el hgado, bazo, mdula sea y ganglios linfticos) y rin. En los sitios de tejido de infeccin, granulomas no caseosos caractersticamente desarrollan. La bacteriemia puede conducir a la infeccin metastsica en varios lugares, incluyendo los huesos, articulaciones, meninges y cardaco valves.1 ,3-5

DIAGNSTICO Manifestaciones clnicas

El perodo de incubacin de la brucelosis es generalmente de 10 a 14 das, pero vara de 5 das a varios meses. El inicio de la enfermedad puede ser brusca o insidiosa. La presentacin es inespecfica, fiebre, escalofros, dolor de cabeza, malestar general mialgias, anorexia, y la fatiga son comunes. Fiebre y taquicardia estn presentes en aproximadamente el 90% de los casos, hepatomegalia en 25% a 30%, esplenomegalia en aproximadamente 40%, y linfadenopata (ms comnmente cervical) en 10% a 40%. Las manifestaciones cutneas, que se producen en aproximadamente el 5% de los pacientes, incluyen una variedad de inespecficos erupciones

maculopapulares, eritema nodoso, petequias y prpura. Otros sntomas y signos dependern de la participacin de un rgano especfico en cada caso.

La brucelosis puede seguir un curso agudo, subagudo o crnico. Si no se trata la enfermedad puede persistir durante meses o aos y puede causar un sndrome de fiebre recurrente. Debido a que los sntomas y signos de brucelosis pueden ser inespecficos, es importante obtener una historia detallada que incluye la ocupacin, los viajes, la exposicin a los animales, o la ingestin de alimentos de alto riesgo, como los productos lcteos no pasteurizados productos1 ,3-5 [vase la Tabla 1 ]. Pruebas de laboratorio El recuento de leucocitos es tpicamente normales o disminuidos. La anemia y la trombocitopenia son relativamente comunes. La velocidad de sedimentacin globular es variable y rara vez til.

El diagnstico definitivo de la brucelosis depende del aislamiento del organismo a partir de sangre, mdula sea, orina, lquido cefalorraqudeo, u otros fluidos corporales o tejidos. La sensibilidad de un cultivo de sangre solo vara de 15% a 70%, dependiendo del mtodo utilizado y la duracin de la incubacin. Dado que los organismos de Brucella crecen lentamente, las culturas deben mantenerse durante al menos 4 semanas para aumentar la recuperacin. El uso de sistemas de cultivo de lisis centrifugacin ha sido reportado para acelerar la recuperacin. Cultura de la mdula sea es supuestamente ms sensible que el cultivo de sangre convencional.

Diagnstico presuntivo de brucelosis se puede hacer por estudios serolgicos que muestran anticuerpos IgG especficos de Brucella o la presencia de anticuerpos IgM contra Brucella. 35,10 Cabe sealar que la norma de prueba de aglutinacin del suero brucella no detecta anticuerpos para B. canis. En sospecha de infeccin por B. canis, las pruebas serolgicas especficas para esta especie debe ser ordenado. El diagnstico molecular mediante reaccin en cadena de la polimerasa se ha desarrollado, pero no est disponible para la rutina clnica use.11

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

El diagnstico diferencial de la brucelosis incluyen fiebre tifoidea, la malaria, la mononucleosis infecciosa (virus de Epstein-Barr [VEB] infeccin), atpico mononucleosis (infeccin por citomegalovirus), fiebre Q, tuberculosis miliar, endocarditis bacteriana subaguda, la infeccin por el VIH, y la leishmaniasis visceral (kala- azar) .4

TRATAMIENTO La brucelosis requiere un tratamiento prolongado con una tetraciclina, tpicamente suplementado con un segundo antibitico: un aminoglucsido, rifampicina, o tal vez una fluoroquinolone1 ,3-5 [vase la Tabla 2]. Una resistencia significativa a la trimetoprimasulfametoxazol ha limitado el uso de estos agent.5 Estudios recientes de Espaa y el Oriente Medio sugieren que el mejor rgimen inicial es la doxiciclina (100 mg por va oral, bid) durante 6 semanas, ms bien gentamicina (3 a 5 mg / kg IV al da en dosis divididas) o estreptomicina (1 g / da IM) durante los primeros 2 a 3 semanas. La recada se produce en aproximadamente el 6% de los pacientes tratados con este doxiciclina regimen.12 tambin se puede combinar con 6 semanas de rifampicina (600 a 900 mg po, bid), aunque recada ha sido reportado en aproximadamente 15% de los pacientes tratados con este rgimen. 13 fluoroquinolonas han demostrado una buena actividad contra Brucella in vitro, pero los resultados clnicos han sido decepcionantes, por lo tanto, esos agentes deben considerarse como adyuvante en vez de primaria terapia.13 Aunque la terapia con corticosteroides ha sido recomendado para la gestin de la brucelosis que afecta al sistema nervioso central, sin Los estudios controlados han demostrado su eficacia. No hay vacunas satisfactorias para la brucelosis humana son actualmente disponible.1

COMPLICACIONES

La brucelosis puede causar complicaciones en casi todos los sistemas de rganos. La endocarditis ocurre en menos del 2% de los casos, pero representa a la mayora de las muertes relacionadas con la brucelosis. Aneurismas infectados del cerebro, aorta y los vasos pueden ocurrir otros. La invasin directa del sistema nervioso central se produce slo en aproximadamente 5% de los casos. La meningitis es la complicacin ms frecuente del SNC. El compromiso seo y articular es relativamente comn, con una ocurrencia reportada de 20% a 60%. Sacroilitis y espondilitis son los ms comunes complications.14 musculoesqueltico est involucrado el tracto gastrointestinal en el 70% de los pacientes. La inflamacin de las placas de Peyer puede causar iletis o colitis. La brucelosis puede causar hepatitis granulomatosa, abscesos pigenos hepticos, o colecistitis. Aunque la afectacin renal en la brucelosis es inusual, orquitis se ha reportado en 20% de los hombres con la brucelosis. La afectacin del tracto respiratorio en rangos de brucelosis de sntomas de gripe a la neumona con o sin derrame pleural. Una variedad de complicaciones oculares han sido reportados, incluyendo uvetis y endoftalmitis.

PRONSTICO

Una tasa de recada de 5% a 25% se puede esperar que en los pacientes tratados para la brucelosis, dependiendo del rgimen de antibiticos empleados (vase ms arriba). La recada

es especialmente comn en spondylitis.14 La mortalidad es mayor en los casos de endocarditis. La ciruga cardaca sustitucin de la vlvula, adems de la terapia antimicrobiana prolongada, es a menudo necesario para la resolucin satisfactoria de endocarditis.