Secretara de Salud

Norma oficial mexicana NOM-174-SSA1-1998, para el manejo integral de la obesidad*

Considerando
Que con fecha 7 de diciembre de 1998, en cumplimiento del acuerdo del Comit Consultivo Nacional de Normalizacin de Regularizacin y Fomento Sanitario, y de lo previsto en el artculo 47, fraccin I, de la Ley federal sobre metrologa y normalizacin , se public en el Diario Oficial de la Federacin el proyecto de la presente Norma oficial mexicana, a efecto de que dentro de los siguientes sesenta das naturales posteriores a dicha publicacin, los interesados presentaran sus comentarios a la Direccin General de Regulacin de los Servicios de Salud. Que las respuestas a los comentarios recibidos por el mencionado Comit fueron publicadas previamente a la expedicin de esta Norma en el Diario Oficial de la Federacin, en los trminos del artculo 47, fraccin III, de la Ley federal sobre metrologa y normalizacin. Que en atencin a las anteriores consideraciones, contando con la aprobacin del Comit Consultivo Nacional de Normalizacin de Regulacin y Fomento Sanitario, se expide la siguiente: Norma oficial mexicana NOM-174-SSA1-1998, para el manejo integral de la obesidad Sufragio efectivo. No reeleccin presentacin de trastornos que deterioran el estado de salud, asociada en la mayora de los casos a patologa endocrina, cardiovascular y ortopdica, principalmente; y relacionada a factores biolgicos, socioculturales y psicolgicos. Su etiologa es multifactorial y su tratamiento debe ser apoyado por un grupo multidisciplinario. Dada su magnitud y trascendencia, en Mxico es considerada un problema de salud pblica; el establecimiento de lineamientos para su atencin integral podr incidir de manera positiva en un adecuado manejo del importante nmero de pacientes que cursan con esta enfermedad. Por ello, la presente Norma oficial mexicana, de conformidad con la legislacin sanitaria aplicable y la libertad profesional en la prctica mdica, procura la proteccin del usuario de acuerdo con las circunstancias en que cada caso se presente. Es necesario sealar que para la correcta interpretacin de la presente Norma oficial mexicana de conformidad con la aplicacin de la legislacin sanitaria, se tomarn en cuenta, invariablemente, los principios cientficos y ticos que orientan la prctica mdica, especialmente el de la libertad prescriptiva en favor del personal mdico, a travs de la cual los profesionales, tcnicos y auxiliares de las disciplinas para la salud habrn de prestar sus servicios a su leal saber y entender, en beneficio del usuario, atendiendo a las circunstancias de modo, tiempo y lugar en que presten stos.

Introduccin
La obesidad, incluyendo el sobrepeso como estado premrbido, es una enfermedad crnica caracterizada por almacenamiento excesivo de tejido adiposo en el organismo; acompaada de alteraciones metablicas que predisponen a la
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1. Objetivo
La presente Norma oficial mexicana establece los lineamientos sanitarios para regular el manejo integral de la obesidad.
*Publicada el 12 de abril de 2000 en el Diario Oficial de la Federacin Distrito Federal, Mxico

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2. Campo de aplicacin
La presente Norma oficial mexicana es de observancia general en los Estados Unidos Mexicanos y sus disposiciones son obligatorias para los profesionales, tcnicos y auxiliares de las disciplinas para la salud, as como en los establecimientos de los sectores pblico, social y privado que se ostenten y ofrezcan servicios para la atencin de la obesidad, el control y reduccin de peso, en los trminos previstos en la misma. 4.4

3. Referencias
Para la correcta aplicacin de la presente Norma es necesario consultar las siguientes normas oficiales mexicanas: 3.1 NOM-008-SSA2-1993, control de la nutricin, crecimiento y desarrollo del nio y del adolescente. 3.2 NOM-168-SSA1-1998, del expediente clnico. 3.3 NOM-178-SSA1-1998, que establece los requisitos mnimos de infraestructura y equipamiento de establecimientos para la atencin a pacientes ambulatorios.

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4. Definiciones
Para los efectos de esta norma se entender por: 4.1 Atencin mdica, al conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de proteger, promover y restaurar su salud. 4.2 Establecimiento para el manejo nutricio de la obesidad, a todo aqul de carcter pblico, social o privado, cualesquiera que sea su denominacin o rgimen jurdico, que se dedique al manejo del sobrepeso y la obesidad en pacientes ambulatorios, adems de lo relacionado con otras reas de la nutricin si fuera el caso. Estos establecimientos se considerarn consultorios para los efectos sanitarios. 4.3 Comorbilidad, a los problemas relacionados con el sobrepeso y la obesidad, que aumentan cuando se incrementa sta y

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disminuyen o mejoran cuando es tratada satisfactoriamente: hipertensin arterial, enfermedad cardiovascular, dislipidemias, diabetes tipo II, apnea del sueo, sndrome de hipoventilacin, osteoartritis, infertilidad; as como hipertensin intracraneal idioptica, enfermedad venosa de miembros inferiores, reflujo gastroesofgico e incontinencia urinaria de esfuerzo y que requieren el envo del paciente al especialista correspondiente segn el caso. Dieta, al conjunto de alimentos que se consumen cada da. ndice de masa corporal, al criterio diagnstico que se obtiene dividiendo el peso entre la talla elevada al cuadrado. Manejo integral, al conjunto de acciones a realizar que derivan del estudio completo e individualizado del paciente obeso; incluye el manejo mdico, nutricio, psicolgico y rgimen de ejercicio fsico, que conducen principalmente a un cambio conductual en beneficio de su salud. Medicamento a granel, a todo aquel medicamento que se encuentra o es entregado fuera de su envase original, y cumple con las disposiciones aplicables. Medicamento fraccionado, a todo aquel medicamento que se encuentra o entrega separado o en partes. Medicamento secreto, a todo aquel medicamento cuyo envase: No tenga etiqueta en la que se especifiquen los datos de nombre genrico, forma farmacutica, cantidad y presentacin. Tenga datos que no correspondan al medicamento envasado. No respete las normas formuladas al respecto por la Direccin General de Insumos para la Salud, de la Secretara de Salud.

4.10 Obesidad, a la enfermedad caracterizada por exceso de tejido adiposo en el organismo. Se determina la existencia de obesidad en adultos cuando existe un ndice de masa corporal mayor de 27 y en poblacin de talla baja mayor de 25. 4.11 Sobrepeso, al estado premrbido de la obesidad, caracterizado por la existencia de un ndice de masa corporal maRev Med IMSS 2000; 38 (5): 397-403

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yor de 25 y menor de 27 en poblacin adulta general; y en poblacin adulta de talla baja, mayor de 23 y menor de 25. En el caso de nios y adolescentes, remtase a la NOM-008-SSA2-1993, control de la nutricin, crecimiento y desar rollo del nio y del adolescente. 4.12 Talla baja, a la determinacin de talla baja en la mujer adulta, cuando su estatura es menor de 1.50 metros y para el hombre, menor de 1.60 metros. 4.13 Tratamiento estandarizado, al tratamiento de composicin, dosis, cantidad y tiempo, para cualquier tipo de paciente sin considerar sus caractersticas en forma individual (edad, gnero, grado de sobrepeso u obesidad, causas, patologa asociada).

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5. Disposiciones generales
5.1 Todo paciente adulto obeso requerir de un manejo integral, en trminos de lo previsto en la presente Norma. 5.2 Tratndose del paciente peditrico obeso, se estar a lo previsto en la Norma oficial mexicana para el control de la nutricin, crecimiento y desarrollo del nio y del adolescente. 5.3 El tratamiento mdico-quirrgico, nutriolgico y psicolgico del sobrepeso y la obesidad, deber realizarse bajo lo siguiente: 5.3.1 Se ajustar a los principios cientficos y ticos que orientan la prctica mdica. 5.3.2 Estar respaldado cientficamente en investigacin para la salud, especialmente de carcter dietoteraputico individualizado, farmacolgico y mdico-quirrgico. 5.3.3 El mdico ser el responsable del manejo integral del paciente obeso. 5.3.4 El tratamiento indicado deber entraar menor riesgo potencial con relacin al beneficio esperado. 5.3.5 Debern evaluarse las distintas alternativas disponibles conforme a las necesidades especficas del paciente,

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ponderando especialmente las enfermedades concomitantes que afecten su salud. Se deber obtener, invariablemente, carta de consentimiento bajo informacin del interesado o su representante legal, previa explicacin completa por parte del mdico, del riesgo potencial con relacin al beneficio esperado. Todo tratamiento deber instalarse previa evaluacin del estado de nutricin, con base en indicadores clnicos, dietticos, antropomtricos incluyendo ndice de masa corporal, ndice de cintura-cadera, circunferencia de cintura y pruebas de laboratorio. Todas las acciones teraputicas se debern apoyar en medidas psicoconductuales y nutriolgicas para modificar conductas alimentarias nocivas a la salud, as mismo, se deber instalar un programa de actividad fsica, de acuerdo con la condicin clnica de cada paciente. El mdico ser el nico profesional facultado para la prescripcin de medicamentos. Cada medicamento utilizado deber estar justificado bajo criterio mdico, de manera individualizada. Los medicamentos e insumos para la salud empleados en el tratamiento debern contar con registro que al efecto emita la Secretara de Salud. No se debern prescribir medicamentos secretos, fraccionados o a granel ni tratamientos estandarizados.

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5.4 El mdico y el psiclogo clnico debern elaborar un expediente clnico a todo paciente conforme a lo establecido en la Norma oficial mexicana 168-SSA1-1998, del expediente clnico. 5.5 En el caso del nutrilogo, para el tratamiento nutricio deber elaborar historia nutricia que contenga ficha de identificacin, antecedentes familiares y personales, estilos de vida, antropometra, problema actual, plan de manejo nutricio y pronstico.

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6. Disposiciones especficas
6.1 El personal profesional facultado para intervenir en el manejo integral del paciente obeso deber cumplir los requisitos siguientes: 6.1.1 Tener ttulo profesional de mdico, nutrilogo o psiclogo, legalmente expedido y registrado ante las autoridades educativas competentes. 6.1.2 Tratndose de mdico general ser recomendable tener constancia expedida por institucin de educacin superior oficialmente reconocida, que avale un curso de capacitacin en nutricin. 6.1.3 Cuando se trate de mdico especialista, tener el permiso para ejercer, expedido y registrado por las autoridades educativas competentes. 6.1.4 En el caso de estudios realizados en el extranjero, stos debern ser revalidados ante la Secretara de Educacin Pblica. 6.2 El personal tcnico participante en el manejo integral del paciente obeso deber tener diploma que avale sus conocimientos en enfermera, laboratorio clnico o nutricin, expedido y registrado por las autoridades educativas competentes. 6.3 La participacin del personal tcnico en el manejo integral de la obesidad ser exclusivamente en apoyo a las reas mdica, de nutricin y psicolgica, por lo que no podr actuar de manera autnoma o realizar por s mismo los tratamientos. 6.4 Todo aquel establecimiento pblico, social o privado, que se ostente y ofrezca servicios para la atencin a la obesidad, el control y reduccin de peso, deber contar con un responsable sanitario atendiendo a lo que establezcan las disposiciones aplicables para tal efecto.

7.1 Del tratamiento medicamentoso 7.1.1 El mdico ser el nico profesional de la salud facultado para prescribir medicamento en los casos que as se requiera, en trminos de lo previsto en el presente ordenamiento. 7.1.2 Slo se podrn indicar anorexgenos u otro tipo de medicamentos autorizados para el tratamiento de la obesidad o el sobrepeso, cuando no existiere respuesta adecuada al tratamiento dietoteraputico y al ejercicio fsico, en pacientes con ndice de masa corporal de 30 o ms, sin enfermedades concomitantes graves, o en pacientes con ndice de masa corporal de 27 o ms, que tengan enfermedades concomitantes graves. 7.1.3 El mdico tratante deber explicar al paciente qu medicamento va a ingerir, su nombre comercial y farmacolgico, dosificacin, duracin de la toma, interaccin con otros insumos, reacciones adversas y colaterales. 7.1.4 El mdico deber expedir y firmar la receta correspondiente de acuerdo con las disposiciones sanitarias, y registrarla en la nota mdica del expediente clnico. 7.2 Del tratamiento quirrgico 7.2.1 Estar indicado exclusivamente en los individuos adultos con obesidad severa e ndice de masa corporal mayor de 40, o mayor de 35 asociado a comorbilidad importante y cuyo origen en ambos casos no sea puramente de tipo endocrino. Deber existir antecedente de tratamiento mdico integral reciente, por ms de 18 meses sin xito; salvo ocasiones cuyo riesgo de muerte justifique el no haber tenido tratamiento previo. 7.2.2 La indicacin de tratamiento quirrgico de la obesidad deber ser resul-

7. Del manejo mdico

La participacin del mdico comprende:

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tado de la decisin de un equipo de salud multidisciplinario conformado, en su caso, por cirujano, anestesilogo, nutrilogo, endocrinlogo, cardilogo y psiclogo; esta indicacin deber estar asentada en una nota mdica. Todo paciente con obesidad severa, candidato a ciruga, no podr ser intervenido quirrgicamente sin antes haber sido estudiado en forma completa, con historia clnica, anlisis de laboratorio y gabinete, valoracin nutriolgica, cardiovascular, anestesiolgica y cualquier otra necesaria. El mdico cirujano tendr la obligacin de informarle al paciente respecto a los procedimientos quirrgicos por realizar, sus ventajas y riesgos. El paciente deber firmar carta de consentimiento bajo informacin, en los trminos que establece la Norma oficial mexicana del expediente clnico. Las tcnicas quirrgicas autorizadas para el tratamiento de la obesidad sern de tipo restrictivo, con sus variantes: derivacin gstrica (bypass gstrico), gastroplastia vertical y bandaje gstrico. Las unidades hospitalarias donde se realicen actos quirrgicos para el manejo integral de la obesidad, debern contar con todos los insumos necesarios para satisfacer los requerimientos de una ciruga mayor en pacientes con alto riesgo. Los diferentes tipos de instrumentos, equipos, prtesis y dems insumos por utilizar, debern estar autorizados ante la Secretara de Salud. El mdico tratante deber comprobar ser especialista en ciruga general o ciruga gastroenterolgica, haber recibido adiestramiento en ciruga de obesidad, conocer el manejo integral del paciente obeso y comprometerse junto con el equipo multidisciplinario a hacer seguimiento del paciente operado.

8. Del manejo nutricio

La participacin del nutrilogo comprende: 8.1 El manejo nutricio, que comprende: 8.1.1 Valoracin nutricia: evaluacin del estado nutricio mediante indicadores clnicos, dietticos, antropomtricos, pruebas de laboratorio y estilos de vida. 8.1.2 Plan de cuidado nutricio: elaboracin del plan alimentario, orientacin alimentaria, asesora nutriolgica y recomendaciones para el acondicionamiento fsico y para los hbitos alimentarios. 8.1.3 Control: seguimiento de la evaluacin, conducta alimentaria y reforzamiento de acciones. 8.2 La dieta deber ser individualizada, atendiendo a las circunstancias especiales de cada paciente, en trminos de los criterios mencionados en el presente ordenamiento.

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9. Del manejo psicolgico

9.1 La participacin del psiclogo clnico comprende: 9.1.1 El manejo para la modificacin de hbitos alimentarios. 9.1.2 El apoyo psicolgico. 9.1.3 La referencia a psiquiatra, cuando el caso lo requiera.

10. De la infraestructura y equipamiento

10.1 Los establecimientos relacionados con el control y reduccin de peso, adems de lo relacionado con otras reas de la nutricin si fuera el caso, debern cumplir con los requisitos mnimos de infraestructura y equipamiento siguientes de acuerdo con la funcin del establecimiento.

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10.2 Contar con el siguiente equipo propio para el manejo integral del sobrepeso y la obesidad: 10.2.1 Bscula clnica con estadmetro. 10.2.2 Plicmetro de metal. 10.2.3 Cinta mtrica de fibra de vidrio. 10.2.4 Los dems que fijen las disposiciones sanitarias. 10.3 Los establecimientos hospitalarios debern poseer la infraestructura y equipamiento que al respecto sealen las disposiciones aplicables.

11. Medidas preventivas

11.1 Para el manejo integral del sobrepeso y la obesidad no se deber: 11.1.1 Instalar tratamiento por personal tcnico o personal no acreditado como mdico. 11.1.2 Indicar dietas que originen rpida prdida de peso (no ms de un kilogramo por semana), que ponga en peligro la salud o la vida del paciente y dietas que no tengan sustento cientfico. 11.1.3 Utilizar procedimientos que no hayan sido aprobados mediante investigacin clnica o reporte casustico, as como la prescripcin de medicamentos que no cuenten con el registro sanitario correspondiente. 11.1.4 Emplear tratamientos estandarizados. 11.1.5 Usar diurticos y extractos tiroideos, como tratamiento de la obesidad o sobrepeso. 11.1.6 Emplear medicamentos secretos, fraccionados o a granel. 11.1.7 Usar hormonas ante la ausencia de patologa asociada y previa valoracin del riesgo-beneficio. 11.1.8 Prescribir tratamiento farmacolgico para manejo de obesidad, en pacientes menores de 18 aos. 11.1.9 Utilizar tcnicas no convencionales para el tratamiento del sobrepe-

so y obesidad, en tanto no hayan sido aprobadas mediante protocolo de investigacin debidamente avalado por la Secretara de Salud, excepto como un auxiliar para la disminucin del apetito, y deber registrarse en el expediente clnico. 11.1.10Indicar aparatos electrnicos o mecnicos como nica opcin de este tratamiento (aparatos trmicos, baos sauna). 11.1.11Indicar productos no autorizados por la Secretara de Salud para el manejo del sobrepeso y la obesidad. 11.1.12Instalar tratamiento quirrgico mediante tcnicas exclusivamente absortivas. 11.1.13Usar la liposuccin y la lipoescultura, como tratamientos contra la obesidad.

12. De la publicidad
La publicidad para efecto de esta Norma oficial mexicana, se deber ajustar a lo siguiente: 12.1 No anunciar la curacin definitiva. 12.2 No hacer referencia a tratamientos en los que no se distinga el manejo particular. 12.3 No promover la utilizacin de medicamentos secretos y/o fraccionados. 12.4 No referirse a insumos o tratamientos que no estn respaldados cientficamente en investigacin clnica. 12.5 No sustentar tratamientos en aparatos electrnicos o mecnicos reductores de peso como nica opcin. 12.6 No promover para el manejo del sobrepeso y obesidad, anorexgenos, diurticos y extractos tiroideos, fajas de yeso, ni inyecciones de enzimas o animocidos lipolticos. 12.7 No inducir la automedicacin.

13. Concordancia con normas internacionales y mexicanas

Esta Norma oficial mexicana no es equivalente a ninguna norma internacional o mexicana.
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14. Bibliografa
14.1 Secretara de Salud. Acuerdo secretarial 141. Diario Oficial de la Federacin 1997 diciembre 29. 14.2 lvarez-Cordero R. Editor husped del Simposio Internacional Treatment of the Clinically Severe Obesity. World J Surg 1998;22: September 7. 14.3 Bray GA. Obesidad, aspectos bsicos y aplicaciones clnicas. Clin Med Norteamer 1989;1:95-111. 14.4 Bothe A, Sterguer C. Clinical guidelines in the identification, evaluation and treatment if overweight and obesity in adults, NHLBI, Obesity Guidelines. 14.5 Consensus Development Conference. Statement on gastrointestinal surgery for severe obesity. Ann Int Med 1985;103: 1073-1077. 14.6 Donahue RP, Bloom E, Abbott RD, et al. Central obesity and coronary heart disease in men. Lancet 1987; April 11: 821824. 14.7 Dustan HP. Obesity and hypertension. Diabetes Care 1991;14:488-504. 14.8 Fujioka S. Matsuzawa Y, Tokunaga K, et al. Contribution of intraabdominal fat accumulation to the impairment of glucose and lipid metabolism in human obesity. Metabolism 1987;36:54-59. 14.9 Hazuda HP, et al. Obesity in mexicanamerican subgroups. Am I Clin Nutr 1991:53:1529. 14.10 IFSO Statement on patient selection for bariatric surgery. Obesity Surgery 1997; 7:41. 14.11 Jeffery RW. Population perspectives on the prevention and treatment of obesity in minor populations. Am I Clin Nutr 1991; 53 (6 Suppl): 1621s-1624s. 14.12 Ley general de educacin. Diario Oficial de la Federacin 1994 diciembre 21. 14.13 Ley general de salud, ttulo 3. Mxico: Porra; 1997. p. 8-15. 14.14 Ley general de profesiones. Ley reglamentaria del artculo V constitucional.

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15. Observancia de la Norma

La vigilancia de la aplicacin de esta Norma corresponde a la Secretara de Salud y a los gobiernos de las entidades federativas en sus respectivos mbitos de competencia.

16. Vigencia
Esta Norma oficial mexicana entrar en vigor al da siguiente de su publicacin, con excepcin de los numerales 10.2, 10.2.1, 10.2.2 y 10.2.3, que entrarn en vigor a los 90 das naturales siguientes a la publicacin de la presente Norma.

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