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eL. HAMONET
J.N. HEULEU
2. edicin
MASSON m
OTRAS OBRA D L FO DO EDITORIAL
D
masson
ORTESIS y PRTESIS DELAP RATO LO OMOTOR
Tomo 1: Columna vertebral, por R. VlIadol, O. Cohf y avelJ.
Tomo 2-1: Miembro inferior, por R. Viladol, O ohi YS. Oavell.
TRA MATOLOGiA DEPORTIVA, porJ. Bn y.
MANUA DE ORTOPEDIA PEDI TRICA, por H. B osabel.
MA UAL D MASAJE, por M. Boig y.
OSTETIS POSTRAUMTI A, por C. Burri.
CI SITERAPIA DE LAS DESVl lO ES LAT RALE D RAQ IS, por L. r r i ~ r
y J. Roy.
LA K.l ESlTERAP1A E EL TR T MTE TO DE LAS LGIA ERTEBRALES, por
L. Charriere.
ARTROS OPLA DIAGNSTI A YQUIRRGI ADELA RODILLA,porV. ha sang
y J. Parler.
MARCIIA N RMAL Y PATOL GI A, por R. DucroqueL
M -DI rNA D fTBOL, por A. Durey y A. Bocda.
MANUAL DE REHABILITA I ,por a. Hamonel yJ. . Heuleu.
TC I A RADIOGRF1CAS DE APARATO LO OMOTOR, por E. Halner y H.-Ch.
Meuli.
ADER OS DE PI JOLOGLA ARTI LAR. por l.-A. Kapandji.
uadcrno 1: Miembro superior.
Cuaderno 2: Miembro inferior.
Cuaderno 3: Tronco y raqui .
EVALUA I CUNI A DE L I MUS U R, por M. Lacle.
PACIE T O L MBALGIA PAUTA DE FISIOT 'RArl por J.G. LaFrcni re.
PATOLOGlA DEL PIE. por J. Lelievre.
ATLAS D RADIOLOGiA DEL PIE, por J. Monl:Jgnc, A. eh vrol y J.-M. Galmiche.
IONES TE DINOS N LOS TRA MATlSMOS D LA M NO, por J. Michon y
R. Vilain.
MA UAL DE TRAUM TOLOGI ,por A. Pafel y oLros.
MA AL DE ORTOP DLA DEL D LTO, por A. Palel y f. Hoonart.
TRATADO DE T CNICA QUIRRGICA, por J. Palel y L. Leger.
Tomo ti : Raquis, Bveda cmneana. Traumatismos craneano.
amo VLI : Miembro y cinturan . Generalidades. Miembro uperiores.
Tomo VUI: Miembro y cinturones. Generalidades. Miembros inferiores.
LA MARCHA HUMAN ,por F. Plas, E. Viel e Y. Blane.
CUADERNOS DE LA E ERMERA. por J. Quevam'IIiers y Perlemuler.
Cuaderno 19: Reumatologia. Ortopedia.
TRAUMATOLOGA, por G. Rieunau.
LA RODILLA. por Ph. Segal y M. Jacob.
DLAG STICO N REUMATOL GiA, por . de eze y A. Ryckewacrt.
MA UAL D REUMATOLOGA, por L. imon.
TRA AMIENTO QUIRRGICO DE URGE lA EN LOS TRAUMATISMO DLA
MA O, por R. Vilain y F. Dupui .
MANUAL
DE
REHABILITACIN
por
el. HAMONET
Professeur Agrg
de Ruducation fO/lctto/lnel/e
et Radaptatton
J. N. HEULEU
Chef de C1inique-Assistanr
con la colaboracin de
J. C. CHICNON. D. CoLIN. F. HAMON.E:T. 1. Ell. Y. MAZA
J. METELLUS. E. MICHAUT. C. T1NTRE1.1N. B. UILLEMTN
Prlogo y versin castellana del doctor
JUAN PLAJA
Jefe del Departamento de RelUlbllitaci6n y Director de Estudios de la Escuda
fisioterapia de la Ctudad Sanitaria de la Seguridad Social de Barcelona
Segunda edicin. revisada y corregida
Primera reimpresin
ID
masson,s.a.
1990
M S , S..
Balmes, 151 - 08008 Barcelona
MAS 'ON, S.A.
120, Bu. Saint- ermain - 75280 Par Cedex 06
MI\SSON ITALIA 'DITORJ, S.p.A.
ia Slalulo, 2 - 20121 Miln
Titulo original de la obra: BREGE DE RED CATION
FON TIONN LLE ET DE
READAPTA 10
Q MASSON, S.A., Par
para la edicin espai'ola: Ma on, S.A., Barcelona
Primera edicin: enero 1976
Segunda edicin: abril 1982
Primera reimpresin: octllbre 1987
Segllnda reimpre in: septiembre 1990
ISBN: 84-311-0204-7
Dep ito legal: B. 26. -26-1990
Pril1ted in Spain Impreso en E pao
rquimedes, 18. - Ho pitalet de
Reservados lOdo los derecho . E le libro no puede er
reproducido en parte o tolalmente, ni memorizado en
sistema de archivo. o transmitido en cualquier forma o
medio. electrnico, mecnico. fotocopia o cualquier otro
sin previo y expre o permiso por escrito del editor.
PROLOGO A LA EDICION CASTELLANA
Esta nueva obra de la serie de Manuales editada por Toray-Masson sigue
1 tnica general de la misma, es decir, un tratado breve o esquemti o que
rene los conocimientos elementales de una especialidad mdica.
En el caso de la rehabilitacin, simplificar pu de ser tarea difcil y con
el peligro de desdibujar engaosamente su verdadera esencia. Mientras que
casi todas las especialidades mdicas han surgido de dicotomizacin o am-
pliacin en profundidad de una determinada rama de otra especialidad ya
c;onsagrada, la rehabilitacin, al estilo de las llamadas cien ias d encruci-
jada, aparece por sntesis de numerosos aspectos concretos de varias especia.
lidades para darles un nuevo enfoque conjunto.
Si se intenta resumir esta especialidad eliminando los innumerables de-
talles de tcnica que la componen para dejar slo el annazn que los agrupa,
podra darse la impresin de que la rehabilitacin es una simple tilosoHa o
actitud comunitaria frente al minusvlido. Por el contrario, un detalle minu-
cioso de las tcnicas aplicadas y sus aplicaciones concretas conducira al con-
cepto .errneo, y desgraciadamente difundido en ocasiones, de que la reha-
bilitacin es slo la recuperacin funcional complementaria a una interven-
cin quirrgica o enfermedad.
Los autores han logrado un satisfactorio equilibrio entre tales extremos
y, en una rpida visin de conjunto, DOS llevan a contemplar los aspectos ge-
nerales de la valoracin funcional previa e imprescindible en todo programa
de rehabilitacin, luego a revisar los medios preventivos, curativos y de como
pensacin de las secuelas invalidantes, as como su aplicacin a las diversas
modalidades patolgicas, para llegar finalmente a la reintegracin famiJiar
y profesional.
Como se dice en la introduccin, el libro va dirigido fundamentalmente
a los estudiantes de medicina. Tambin los nuestros, aunque los aspectos
de la medicina de rehabilitacin se van introduciendo en el curriculum de
algunas Facultades, se beneficiarn de su lectura y muy especialmente cuando,
ya rotatorios o residentes, inicien su orientacin futura.
Los profesionales paramdicos del equipo de rehabilitacin, fisioterapeutas,
terapeutas ocupacionales, logoterapeutas, tcnicos ortopdicos, asistentes so-
ciales, etc., pueden conseguir con su lectura una mejor visin de su puesto
en el conjunto y del trabajo que realizan sus compaeros.
Finalmente, creemos que los mdicos especialistas en campos afines o re-
lacionados con la rehabilitacin pueden tener la oportunidad de ver la pano-
rmica de la misma, que quiz les sorprenda por su extensin, diversidad
VI PRWGO A LA EDICIN CASTELLANA
y enfoque, y que todo ello ayude a clarificar las fronteras, no siempre claras,
de dnde termina la recuperacin funcional concreta y dnde comienza la
necesaria rehabilitacin integral.
El mdico rehabilitador quizs opine que debe polarizarse a tratados
ms completos y profundo , pero si decide leer ste manual no va a perder
el tiempo, ya que reavivar el sentido total de la especialidad que justifica
su en tencia, y es posible que encuentre ms de un detalle original, discu-
tible y siempre interesante.
El profesor Hamonet y sus colaboradores han realizado una pequea gran
obra, que no C:udamos s r acogida con inters en los pas de habla cas-
tellana.
TU PLAJA
Jefe del Departamento de Rebabilitaci6n
y Director de Estudios de la Escuela de Fisioterapia
de la Ciudad Sanitaria de la Seguridad ocial de Barcelona
f DICE DE MATERIAS
CAPTULO PRIlorERO. - Valoracin de la funcin muscuJar y articular. 3
1. Valoracin muscular en las afecciones perifricas y miopatas. 3
2. Valoracin muscular en las afecciones centrales. 8
3. Valoraci6n articular 9
4. Valoracin de las actividades de la vida diaria y las acti
vidades profesionales 15
5. Electrodiagnstico. 15
CAPiTuLo TI. - Cinesiterapia 22
l. - Cinesiterapia pasiva 22
l. Movilizaciones pasivas . 22
2. Posturas . 25
3. Tracciones o elongacioncs. Manipulaciones 27
n. - Cinesiterapio. activa 29
CAPTULO IJI. - Terapia ocupacional 39
1. Principios de aplicacin de las tcnicas de terapia ocupacional 39
2. Entreno a las actividades de la vida diaria . 42
3. Entreno en el uso de aparatos de miembro superior 45
4. Conclusiones . 46
CAPITULO IV. - Aparatos ortopdicos 47
1. Ortesis de miembro superior 48
2. Ortesis de miembro inferior 53
3. Ortesis de tronco y cuello . 55
Plantillas y calzado ortopdico 56
5. Ayudas de marcha (Ayudas tcnicas) 58
CAl,inn,o V. - Tratamientos por agentes fsicos 60
1. Calor. 60
2. Fro . 61
3. Vibraciones mecnicas. 62
4. Radiaciones electromagnticas 63
5. Empleo teraputico de las corrientes elctricas 64
CApTULO VI. - Deporte y minusvlidos fsicos . 70
1. El deporte como tcnica de rebabilitaci:l 70
VID
tNDICE DE MATERiAS
2. La prctica elel deporte como diver i6n en los minusvlidos. 71
3. Orientaci6n del min,,..,IJido hacia unn actividad deportivn. 72
CAPTULO n. - Prevencin y tratamiento de las escaras . 73
l. Mecnnismo y circunstancias de aparicin de las escaras 73
2. Realizaci6n prctica de la prevenci6n . 75
CAPTULO VIlI. - Reeducacin de lo trastornos esfinterianos de ori-
gen neurolgico . 78
1. La vejiga neur6gena . 78
3. ~ tornos neurolgicos de la defecacin 82
CAPIToLO IX. - Parao teoartropatas y rellabllitacin 84
1. Circunstancias de aparicin 84
2. Descripcin cHnica y radiolgica 85
3. Conducta a seguir 86
CAPTULO X. - Rebabilitacin de los parapljicos y tetrapljicos
1. Paraplejas traumticas
2. Tetraplejias traumticns
3. Le iones medulares no traumticns
4. RehabiHtacin de las parlisis por espina bUida
CAPTULo XI. - Rehabilitacin de los hcmipljicos .
1. Balance funcional del hemipljico .
2. Tcnicns empleadas en la rehabilitacin del hemipljico
CAPiTULO XII. - Recducacin del lenguaje.
1. Conceptos del lengunjc y de la lengua
2. Principios general s de reeducacin
88
92
93
95
96
96
98
101
103
105
CAPITULO .XIlI. - Rehabilitacin en las afecciones nervio as perif-
ricas. 110
1. Principios generales de la recuperacin de las af ccion ner-
viosas pcrif' ricas . 110
2. Indicaciones particuJare de reeducacin en las afeccion s
neurolgicas perifricas 112
3. Lesiones plexuJares 116
4. Parlisis troncuJares 118
5. PoHrradicuJoneuritis 121
6. Polineuriti 121
CAPbVLO XIV. - Rehabilitacin de los paralticos cerebrales (P. C.l 122
1. Alteraciones funcionales y su valoraci6n 122
2. Medios de reeducacin y su aplicaci6n . 124
CAPTULO XV. - Rehabilitacin de los parkinsoniano 127
CAPITuLO XVI. - Rehabilitacin' en los sndromes cercbelosos 129
LNDICE DE MATERIAS IX
CAPTULO XVII. - Rehabilitacin en los traumatismos craneales 130
CAPTULO XVIII. - Reeducacin de los trastornos sensitivos 131
CAPrruLO XIX. - Rehabilitacin en las miopatas
1. Alteraciones funcionales en la enfermedad de Duchenne de
Boulogne.
2. Tratamiento de la enfermedad de Duchenne d BouJogne de
volucin rpida
3. Rehabilitacin en otras miopatas
132
132
134
136
CAPiTULO XX. - Escoliosis 137
1. Definiciones 137
2. Etiologa de las escoliosis 137
3. Balance funcional de los escoliticos 138
4. Indicaciones teraputicas . 139
CA.huLO XXI. - Rehabilitacin en cirub'a ortopdica 141
1. ecueJas funcionales de la inmovilizacin en ortopedia y su
tratamiento 142
2. Recuperacin de la extremidad superior en ciruga ortopdica. 144
3. Recuperacin de la extremidad inferior en ciruga ortopdica. 149
4. Recuperacin funcional de los traumatismos del raquis y de
costillas 153
5. Ciruga maxlofacial y ciruga plstica 154
,APTULO XXII. - Rehabilitacin respiratoria 155
1. Medios de rehabilitacin respiratoria 155
2. Indicaciones de la rehabilitacin respiratoria 157
CAPTULO XXl1I. - Readaptacin al esfuerzo y afecciones cardio-
vasculares . 159
CAPTULO XXIV. - Rehabilitacin de los amputados 163
Amputados de miembro inferior 163
1. Etiologa. 164
2. Prtesis 166
3. Rehabilitacin. Prtesis de entrenamiento 71
4. Resultado funcional 173
Amputaciones del miembro roperior . 174
1. Prtesis 174
2. Rehabilitacin y prtesis de entrenamiento 176
Amputaciones parciales de la mOllO 118
CAPTULO XXV. - Recuperacin funcional de la an-
quUopoytica . 180
l. Mtodos de recuperacin 181
2. Indicaciones . 81
x 1NDICE DE MATERIAS
CA PITuLO X 1. - RebabHitacin en las artrosis 183
L Recuperaci6n funcional de las artrosis de miembros inferiores. 183
2. Artrosis del miembro superior 190
CAPITuLO XXVII. - Rehabilitacin en la artritis reumatoide 191
1. Aspectos generales. 191
2. Aspectos locales 193
CAPiTULO XXVIII. - Recuperacin funcional en las raquialgias. 199
1. La recuperacin ver ebral (con exclusin de las escoliosis). 199
CAPTlTLO XXlX. - Recuperacin funcional de las tendinitis y peri-
artritis . 206
CA ,,'rULO XXX. - Rehabilitacin en personas de edad avanzada 210
CAPtr J.O XXXI. ---;- Problemas psicolgicos que plantea la rehabili-
tacin de los minusvlidos fsicos 212
C""fTULO XXXII. - Rehabilitacin profesional 217
La re/lIJbilitocin 1lrofesiol101 en Espaa 229
[NnleE ALFABTICO . 231
1 TRODUCCIO
La medicina d rehabilitaci6n se ha impuesto en los ltimos aos como
una autntica necesidad. En la actualidad un creciente nmero d personas
presentan diflcultades de adaptacin a la vida social a causa de trastornos
mentales, sensoriales (sordos y ciegos) o fsicos. En este compendio se des-
criben los tratamientos de las discapacidades fsicas (motoras, respiratorias,
cardiacas, es:6nterians trastornos de comunicaci6n).
La obra va destinada primordialmente a los estudiantes del segundo
ciclo de medicina que, estamos convencidos, deben iniciarse en unos medios
teraputico que muchos de ellos tendrn que prescribir.
La medicina curativa no puede limitarse a aliviar y salvar un nmero
creciente de vidas humana sino que, para ser completa, debe lograr que el
nfermo o traumatizado recuper cuanto antes su puesto en la sociedad.
La rehabilitacin mdica utiliza para elJo gran diversidad de medios
ue, en casos complejos, consiguen la mxima ficacia por asociaci6n. Su apli.
aci6n debe ser muy precoz ya que n caso de abandono no tardan n apare-
cer lesiones difcil de r cup rar. Las tcnicas rehabilitadoras no deben
c';onsiderarse una fase tarda de la terapia, sino que para garantiz,'u un buen
re ultado definitivo deben ser puestas en juego durante el perodo agudo.
Esta medicina es habitualmente una medicina de equipo en la que el
mdico asuro el papel de director de orquesta y aporta las necesarias
precisiones en las directrices que da a sus colaboradores.
En el trabajo de equipo el paciente debe asumir un papel activo, siendo
l mismo el que se rehabilita y no estando "sometido" a tratamiento como
en el caso de la quimioterapia.
Hemos qu rido abordar todos los grandes captulos de la rehabilitacin
de los minusvlidos f icos, aun a riesgo de quedar incompletos para mostrar
1 aspecto pluridisciplinario de esta teraputica que, sin embargo, logra su
unidad en un conjunto de medios comunes a diversas indicaciones aunque
varan en la modalidad de aplicacin. Tales medios van desde las simples
normas d prevencin de decbitos en el paciente comatoso a la readaptacin
profesional, en un esfuerzo comn del personal rehabilitador mdico o no,
para apUcar cuanto sea til para d volver al paciente la libertad que la
nfennecIad o el accidente le hicieron perder.
El esfuerzo de stntesis y recopiJaci6n que hemo llevado a cabo resultar.
prov cho o tambin a los fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, tcnicos
ortopdicos, logoterapeutas, enfermeras, asistentes sociales, educadores y psi-
c6logos, que se enfrentan con los problemas de la r habilitaci6n. Deseamos
fJue esta obra les permita comprender mejor c6mo su actividad se integra
n el proceso general de la rehabilitaci6n.
1
VALRACION DE LA FUNCION
MUSCULAR y ARTICULAR
En rehabilitacin es indispensable poder contar con los mtodos ms
precisos, para la valoracin del estado de la funcin muscular y articular.
Dichos mtodos permiten valorar la importancia y modalidad de la disca-
pacidad motora, orientar la indicacin de tcnicas de reeducacin y seguir
la evolucin.
La simple evaluacin de la fuerza muscular no es suficiente para dar
una visin aut 'ntica del menoscabo funcional mntor, por lo que habr que
tener en cuenta tambin la fatignbilidad y los trastornos neurol6gicos asocia-
dos como la hipertona en las afecciones centrales. Se han propuesto di-
versas tcnicas para objetivar todos estos aspectos.
Consideraremos sucesivamente:
1) Valoracin muscular en las afecciones perifricas y miopatas.
2) Valoraci6n muscular en las afecciones centrale .
3) Valoraci6n de la funcin articular.
4) Valoraci6n de las actividades de la vida diaria y profesional.
5) Contribuci6n de la electrologa a la valoraci6n de la funcin muscular.
l. - VALORACiN MUSCULAR EN LAS AFECCIONES PERIFRICAS
Y MIOPATAS
La valoracin de la fuerza musculaT aporta datos insustituibles acerca
de la topografia y la extensin de la afeccin motora y de su evolucin
durante la recuperaci6n funcional.
Es necesario adoptar llD sistema simple de anotacin que pueda ser uti-
lizado por todos los examinadores. Resulta difcil definir un sistema que
sirva para todos los msculos porque evidentemente no pueden ser valo-
rados de la misma forma los pequeos msculos de la mano que el cu-
driceps o el triceps sural Algunos msculos son difciles de explorar por las
4 VALORACI DE LA PUNCI 111 SC LAl{ y ATlTl ULAR
Fl . L - Valoraci6n de la fuerza muscular
del primer iflterseo dorsal.
FIG. 2. - Balance muscular de los extensores de mueca a 3.
VALORACI6 DE LA FU CI tI'( ULAR y ARTICULATl
F'IC. 3.
FIC 3 Y 4. - Valoracin de la fuerza muscular del supinador largo
(flexin del codo en posicin neutra de prollosupinocin).
6 VALORACIO DE LA FUNCI6N MU CULAR y ARTICULAR
FIC. 5. - Valoraci6n musculor de los ..otadores externos
del lwmbro a 3.
Fre. 6. - Valoracin manual de Los !exores comunes
de Los dedos elel pie.
VALORACI6N DE LA FUNCI6N MUSCULAR y ARTICULAR
7
sinergias que se establecen, pero entonces lo que se mide es la resultante
de tales sinergias.
FIG. 7. - Valorad6n. de la flerill de cadera.
El sistema ms divulgado y aceptado interoacionalmente es el que se
lltiliza en E tados Unidos que consta de 6 grados anotados de O a 5.
O o hay contraccin.
1 Contraccin visible o palpable sD desplazamiento segmentarlo.
2 Realizacin del movimiento n toda su amplitud eliminando la gra-
vedad.
3 Realizacin del movimiento en toda su amplitud contra la gravedad.
4 Posibilidad de aplicar resistencia.
S Msculo normal.
Con. el fin de conseguir una mayor precisin se puede aadir un + o
111\ - a los grados. Por ejemplo: si con el movimiento contra gravedad no
l' 1 gra la amplitud total se anotar 3-
i slo se obtiene un sbozo de movimiento contra gravedad, se anotar
ti. 2 a 2+.
Tales precisiones pueden parecer irrisorias pero la experiencia ha de-
IlIllstrado que en manos de examinadores entrenados se obtienen resultados
" productibles.
8 VALORACIN DE LA FUNCIN MUSCULAR y ARTICULAR
En Estados Unidos se utiliza la misma gradacin pero con terminologa
diferente:
- zero,
- trace que corresponde al 1,
- poor 2,
fair 3,
good 4,
normal 5.
Tambin utilizan los + y los -.
En la prctica, la realizacin de la gradacin muscular encuentra ml-
tiples dificultades. El grado 1 puede resultar difcil de atribuir, necesitando
una minuciosa palpacin y observacin del msculo, e incluso la contraccin
no llega a percibirse ms que colocando el miembro en la posicin extrema
del movimiento y pidiendo que el paciente trate de evitar su cada por
efecto de la gravedad. La ligera contraccin del antagonista, seguida de rela-
jacin, puede dar la impresin de contraccin muscular: cuando se exami-
nan los f1exores de los dedos, la relajacin de los extensores despus de una
contraccin, si es que estn intactos, puede hacer creer que se han con-
trado los flexores.
Por otr, parte, al valorar la fuerza de un msculo hay que tener pre-
sente la fuerza mu cular normal en funcin de la edad, sexo y, tambin, la
fuerza del examinador.
o debe olvidarse qu el dolor puede limitar la contraccin muscular
y que las rigideces y retracciones musculotendinosas disminuyen el juego
articular.
La valoracin muscular puede hacerse de una forma completa y met-
dica, colocando el paciente en las di,versas posiciones ade uadas para el exa-
men de cada msculo o grupo muscular, o bien hacerla de una forma ms
rpida que incluya slo los grupos musculares ms importantes, lo que en
general resulta suficient en manos de un examinador experimentado.
La gradacin mencionada da una "instantnea" de la fuerza muscular,
pero no informa sobre la fatigabilidad del msculo en los esfuerzos pro-
longados.
El balance muscular se anota en ficbas especiales que permiten aadir
y comparar los r sultados de exmenes sucesivos.
D. - VALORACIN MUSCULAR E LAS AFECCIONES
CENTRALES
Es mucho ms difcil, ya qu las anomalas de la funcin muscular no
se deben puramente a la disminucin de fuerza, y desempean un impor-
tante papel la hipertona y las sincinesias, por ejemplo. En algunos casos hay
que aadir una apraxia, movimientos anormales, reflejos arcaicos (grasping)
o una afeccin cerebelosa. Un examen riguroso intentar separar estos ele-
mentos diversos en la valoracin de la funcin muscular.
VALORACIN DE LA FUNCIN MU CULAR y ARTICULAR 9
Medida de la esplJ8licidad. - El mtodo de examen consiste en la me-
dida de la resistencia muscular al estiramiento pasivo (stretch-reflex). En el
sujeto afecto de hipertona piramidal, cuando se estira el msculo, aparece
una contraccin refleja que tiende a oponerse al mo imiento.
En la apredacin de tal hipertona existen tres componentes:
a) El primero es la fuerza aso iada a ]a duracin del reflejo de tira-
miento y se valora de la siguiente man ra (Held):
b) El segU11do es la amplitud de estiramiento necesaria para obtener la
reaccin o stretch. Cuanto menor sea, ms importante er la espasticidad.
e) El tercero es la velocidad necesaria para que apare'.lca el stretch.
Cuanto ms pequea sea, mayor ser la espasticidad. Se emplean tres velo-
cidades (Held):
- velocidad pequea
- velocidad media, que equivale a la cada de un egmento de la extre-
midad por accin de la gravedad,
- velocidad elevada.
La realizacin del balance de la espasticidad requi re una t' nica riguro a
y debe precisarse la posicin en que se ha efectuado, ya que la spasticidad
cambia segn la postura del sujeto. En general, aunque no siempre, la hip r-
tona aumenta al pa ar del decbito a ]a posicin sentada, y de sta a la
de pie. La posicin de la cabeza tiene gran importancia y tampoco son des-
preciables como factor la emocin y la fatiga.
Tambin es esencial valorar la importancia de la spasticidad provocada
por estimulaciones cutneas, sobre todo en la afecciones medular ,por roc
n los mi mbros inferiores.
Valoracin de la capacidad de control 'Voltmtario. - En las afecciones
central s no puede hablars'e propiamente de parlisis ya que tanto el nervio
perifrico como el msculo son normales; el control voluntario el que
est altcrado.
Para valorar la fuerza muscular pueden emplearse las tcnicas de balance
muscular, en las que algunos autores establecen una gradacin ms rigurosa
que para las afecciones perifricas o musculares. Estas mediciones no pueden
ser ms que aproximadas y cambian de uno a otro examen.
Se tendrn en cuenta las sin inesias, movimientos anormales exist ncia
de anomallas debidas a sndrome cerebeloso, y tambin trastornos del sen-
tido de posicin que puedan a ociarse.
m. - VALORACIN ARTICULAR
Una etapa importante del balance funcional pr vio a la rehabilitacin
es la medicin de las amplitudes articulares. La repeticin de las medicion
durante el tratamiento permite comprobar su e.6 ac.ia y, eventualmente, mo-
dificar una terapia insuficiente. Un examinador entr nado puede realizar f-
10 VALORACIN DE LA FUNCiN MUSCULAR y ARTICULAR
cilmente estas mediciones sin instrumental alguno, pero si se quiere mayor
precisin es mejor utilizar un gonimetro.
Para la anotacin de los resultados se utilizan fichas, a veces en forma
de esquemas. Las mediciones se harn de forma comparativa con el lado
opuesto, ya que hay variaciones individuales. Para una correcta medicin hay
que colocar cada articulacin en la posicin de referencia y suprimir los mo-
vimientos compensadores por vecinas. Se comprobarn todas
las amplitudes teniendo en cuenta que hay articulaciones, como el codo,
que se mueven en un solo plano; otras, como la mueca, en dos (f1exin-
extensin, adduccin-abduccin) y, finalmcnte, otras, como la del hombro,
lo hacen en tres planos. Tambin hay que distinguir si la amplitud articular
obtenida representa una movilizacin pasiva o activa.
Existen varios sistemas de anotacin, pero uno de los ms simples con-
si t en partir de una po i in de referencia o neutra, a la que se asigna el O,
y que es la del sujeto de pie, los brazos a lo largo del cuerpo, palmas hacia
adentro. Para medir la amplitud del codo se considera O a la extensin com-
pleta y 150" a la flexin completa. Si hay una prdida de extensin de 3D"
con -flexin normal, se anotar 30 - 150. Este sistema puede aplicarse a todas
las articulaciones, es sencillo, evita tener que utilizar signos (-) que se pres-
tan a confusin y expresa en dos cifras la totalidad de la amplitud til. -
Se llama rigidez la limitacin del juego articular. Sus causas son varias:
retraccin musculotendinosa, retraccin capsuloligamentosa, modificacin de
las superficies articulares, adherencia o retraccin del manguito cutneo peri-
articular (en especial a nivel de los dedos).
El bloqueo total de una articulacin con prdida completa de movilidad
se llama anqttilosis.
Un flexum es la limitacin de extensin en la cadera o rodilla. El equino
es la limitacin de la flexin dorsal del pie. Un varus (o varo) del pie es la
deformacin permanente del retropi en supinacin, y el valgus (o valgo) del
pie la deformacin permanente inversa en pronacin. Ambas deformidades
se asocian, respectivamente, a una adduccin y abduccin del pie. Las medi-
ciones se completan con pruebas es-pecficas para determinadas articulaciones
y con maniobras que a veces hacen participar varias articulaciones a la vez.
A nivel de columna vertebral, la flecha occipital mide la distancia entre
el occipucio y la pared sobre la que se apoya con la espalda el sujeto de
pie, talones juntos y la mirada horizontal; en el individuo normal es nula
y, por tanto, mide la cifosis dorsal
La distancia dedos-suelo con el tronco flexionado y las rodillas estiradas
es una prueba excelente para apreciar la flexibilidad del raquis lumbar en
flexin, aunque tambin intervienen el raquis dorsal y la movilidad de
las caderas.
La distancia mentn-manubrio estemal, que normalmente es igual a O,
mide la flexibilidad del raquis cervical.
El test de Shober se efecta de la siguiente forma: con el sujeto de pie
se dibujan dos rayas horizontales, una a la altura de la espinosa L5 y la
otra 10 cm ms arriba; cuando el paciente flexiona .al mximo el tronco,
la distancia entre ambas seales no aumenta normalmente ms de 5 cm.
En los hombros, un sujeto normal debe poder colocar los dedos entre
los dos omplatos.
VALORACI6N DE LA FUNCI6N MUSCULAR y ARTICULAR
O
11
0-,--+..,....__---
FIG.8.
--
~
--/ ~ ~
L : ~ ~ ~ _
FlG. 9. - ngulo de separacin (AS).
ngulo de rotacin espacial (ARE).
O'
50:60'
FIG. 10.
12 VALORA I DE LA FU CI MU CULAR y ARTICULAR
FIC. 11. - Recllruotum f1sio16gico del codo.
FIC. 12. - Cubitus valgas fisiolt5gico.
VALORACI6N DE LA FUNCI6N MUSCULAR y ARTICULAR 13
15()"-170'
,
I
I
90'
FIG.13.
o'
95'...1.---"--
FIG. J4.
I - - : : : : : = ~ ~ - O
F1G. 15.
180
90-4----1
1-1
VALORACl(. DE LA FU CI M CUl.AR y ARTIC LAR
Flc. 16. - Gellu valgulll. FJc. 17. - Gellu recurvatum.
En la mano, la medida de la distancia dedos-palma en flexin mxima
de los dedo es una buena indicacin de las posibilidades de prensin. or-
malmente e puede tocar la base de la primera falange con el pulpejo de
los cuatro ltimos dedos. En el pulgar, Duparc y De la Caffinilire definen
la posicin en el espacio del primer metacarpiano por medio de dos ngu-
Jos: uno, llamado de separacin, es el ngulo abierto hacia delante for-
mado por la interseccin de los ejes del 1'" y 2." metacarpiano; otro, de
Totacin espacial, es el ngulo abi rto hacia fuera y formado .por la inter-
seccin de dos planos: el qu pasa por el 2." y 5. metacarpianos y el que
lo hace por el 1.. Y 2.
20',30'
FJG. 18.
VALORACI6N DE LA FUNCIN MUSCULAR y ARTICULAR 15
La exploraci6n radwlgica completa los datos del balance articular cH-
nico, ayudando a determinar las causas de limitacin del juego articular:
destruccin de las superficies, callo vicioso u osificacin periarticular neur-
gena. Tambin permitir precisar mejor las curvaturas del raquis.
IV. - VALORACiN DE LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA
Y LAS ACTIVIDADES PROFESIONALES
La valoracin funcional no debe ser exclusivamente analitica, sino que
debe apreciar tambin la interferencia de la discapacidad en la prctica de
las actividades diarias y profesionales. ];;ste es un punto de extrema impor-
tancia para juzgar correctamente el grado de la minusvaHa y las soluciones
que puedan aplicarse. Efectivamente, hay que mirar de devolver cuanto
antes al paciente el mximo de independencia.
Un rpido interrogatorio nos informar sobr si el paciente puede des-
plazarse solo y cmo, si puede cambiar por s mi mo de posicin, vestirse,
lavarse, ir al lavabo, comer solo. Hay Bchas elaboradas por el departamento
de terapia ocupacional que especifican todos estos puntos en detalle.
De la misma forma se preguntar sobre la profesin y los gestos nece-
sarios para su desempeo. Desde el comienzo del tratamiento de Rehabi-
litacin hay que tener presente el problema de la reinsercin laboral y, como
veremos ms adelante, poner en marcha el proceso de formacin profesional
si las secuelas que presenta parecen incompatihles con la reanudacin de
la profesin habitual del paciente.
V. - ELECTRODlAGNSTJCO
Las tcnicas actuales d electrodiagnstico sc dividen en tres grupos:
- Electrodiagnstico de estimulacin que es I estudio de la 00-
traccin muscular provocada por la estimulacin de los troncos nerviosos
o msculos a travs de la piel.
- Electrodiagn 'ico de deteccin o electromiografa, que estudia los
potenciales lctricos producidos en la contraccin muscular.
- Electrodiagnstico de estmulo-deteccin, que combina la tcnica de
estimulacin del nervio con la captacin de]o potenciales musculare o o r-
viosos sensitivos, permitiendo la medida de la velocidad d conduccin.
1) Electrodiagnstico de estimulacitl
a) Se colocan los electrodos en contacto con la piel sobre el punto mo-
tor,l o alejados del mismo para mejor evidenciar anomalas localizadas a
1. El punto motor de un msculo corresponde a la proyeccin cutnea del
punto de penetracin de los filetes nerviosos, teniendo algunos msculos varios.
En la prctica es el punto donde se obtiene una respuesta ms amplia cOn la
menor i.ntensidad de estimulacin. Hay lminas COn la situacin prefijada de tales
puntos.
16 VALORA 1 DE LA FUNCI MUSCULAR y ARTIC LAR
ciertos fascculos musculares (Lerique). Se puede estimular con dos lec-
trodos de pequeas dimensiones (1 cm de dimetro), coloc.1.dos uno al lado
d 1 otro (estimulaci6n bipolar), o con un pequeo electrodo y otro grande
situado a distancia del mismo (estimuJaci6n monopolar).
b) e utilizan corrientes d tres tipos:
impulsos breves o fardicos, que son de forma rectangular y una du-
racin del orden del milisegundo;
impulsos largos o galvnicos, tambin de forma rectangular, pero de
una duracin del orden de 300 ms;
- impulsos pro Tesivos de pendiente variable (corrientes d "cl.i.malisis").
Intensidad
(1)
Tiempo
Intensidad
Tiempo.
Intensidad
b)
Ims
Tiempo
Intensidad
e) Tiempo
FrG. 19. - Eleetrodiagn6siico de
a) Impulso largo (e timulacin galvnica, escaln de cierre, escaln de aper-
tura).
b) Impulso breve (estimulacin fardica).
e) Impulso progresivo.
VALORACl DE LA FU CI MUSCULAR Y ARTICULAR 17
e) En el sujeto normal se obtiene respuesta con impul'os galvnicos,
fardicos y tambin progresivos si la pendiente es su6ciente. La respuesta
es viva. Se puede medir el umbral galvnico o reobase, el umbral fardico
y el umbral de climalisis.
d) En las afecciones perifricas recientes y con den rvaci6n completa,
transcurridos de 15 das a 3 emaoas, se defin el siguiente cuadro:
- no bay r puesta a la fardica, a menos que e utilicen intensidades
muy elevadas (Wynn Pany);
- respuesta galvnica lenta;
- si se busca el umbral de c1imalisi , el m. culo re ponel a impulsos
con pendiente menos pronunciada qu el msculo normal.
e) En las afecciones centrales no hay ningn cambio caracterstico en
la estimulaci6n oeuromuscul r que sea de utilidad prctica.
f) La cronaxia.
Es el tiempo mnimo para obtener llna contraccin muscular coo una in-
tensidad de eslimulacin doble de la rrobase.
En el sujeto normal s del ord o de un milisegundo en las afecciones
perifricas recientes se halla aumentada a partir d la terc 'ra s mana, en las
afecciones centrales normal.
2) Electrodiagnstico de detecci6n (electromiografa)
a) La capta i6n de los potenciales e efecta por medio de electrodos
de super6cie o, mejor, con electrodo de aguja qu e introducen.
Los el ctrodos de aguja Llevan o su ioterior uno o do hilos que emer-
geD en la punta, y las corrientes musculares son d rivada entre los dos hiJos
(registro bipolar o blliJar) o entre un hiJo y la dnula (r gistro monopolar
o mono!ilar). Los electrodos se conectan a un sistema de ampli/i aci6n.
Flc. 20. - Esquema de una agu;a coaxial.
a) Bililar.
b) Monofilar.
El anlisis de los trazados electromiogrficos se efecta por medio de
dos tubos de rayos catdicos, uno sirve para la observacin directa de
1
VALORACI DE LA FU CI MU CULAR y ARTICULAR
UJII11 UIlIIII
Aguja-electrodo
= ~ ~ ~ ; ; ~
~ ~
Msculo
Amplificacin
Pantalla catdica para control.
visual
{]
Pantalla catdica para regi Iro
Altavoz
Frc. 21. - Esquema de tln mi6grafo.
Frc. 22. - Msculo palmar mayor tlormal,
trazado de contraccin voluntaria de meduma intensidad.
Fic. 23. - Contraccin voLuntaria fuerte: trawdo interferencial.
VALORACIN DE LA FUNCIN MUSCULAR y ARTICULAR 19
los fen6menos y el otro tiene un dispositivo de registro fotogrfico sobre
papel o pelcula. Tambin se conecta un altavoz a la salida de los amplifica-
Jores para poder or los potenciales electromiogrJIcos.
b) ~ o normal
En reposo no hay actividad alguna.
A la contracci6n ligera; una unidad motora de forma generalmente tri-
fsica, de amplitud entre 300 mcrovoltios y 2 milivoltios, y de una dura-
ci6n de algunos milisegundos (trazado simple). .
A la contracci6n mxima; los potenciales de unidad motora son tan nu-
merosos que se superponen, dando el trazado "interferencia]". Entre estos
dos extremos se encuentran los trazados llamados "intennedio".
Hay que aclarar que la unidad motora electrol6gic suele ser s610 la acti-
vidad elctrica de una parte de la unidad motora histol6gica (subunidad).
e) En las afecciones neur6genas perifricas.
En reposo suele encontrarse actividad anormal de las fibras (fibrilaciones,
potenciales lentos de denervaci6n).
Dwante la contracci6n voluntaria, los trazados estn disminuidos en
iqueza. Las unidades, menos numerosas, tienen mayor actividad que en
1 sujeto nonnal y, por tanto, aumenta su frecuencia de descarga (acelera-
l'i6n). Tambin pueden observarse modificaciones en la forma y la amplitud
ti los potenciales que cambian segn el estadio evolutivo.
Frc. 24. - Trazado simple acelerado en una parlisis cubital.
FIC. 25. - Trazado intermedio pobre acelerado.
20 VALORACI6N DE LA FUNCI6N MUSCULAR y ARTICULAR
Estimulacin en 2
Aspecto de la estimulacin Artefacto de estimulacin
en 1
Aspecto de la estimulacin
en 2
-ti\-
Eslimulacin
en 1
+--"0-
+--..,..........
FIG. 26. - Medida de la velocidad de conduccin motora del nervio cubital en
el antebrazo. La longitud del nervio se obtiene midiendo la distancia entre Zas 2
estim"lac'ones.
ISOO microvoltios
Fw. 27. - Contraccin dbil del msculo deltoides.
- El electTomiograma puede detectar autes que la clnica la apanCIOD
de potenciales de baja amplitud "polifsicos nacientes" al comienzo de la
reTIervacin.
- Durante la recuperacin s ve cmo los trazados se enriquecen con
unidades moto(as, primero polifsicas y mal sTIcmoizadas, que acaban por
tmnsformaTse al fin de la recuperacin en unidades motoras gigantes, ms
amplias, largas y bien dibujadas.
Estos cambios electrolgicos son el testimonio de la ;egeneracin que
se efecta a partir de los filetes nerviosos de las unidades motoras conser-
vadas o recuperadas por reinervacin. Estos brotes de los filetes nerviosos
"colonizarn" las fibras musculares de unidades motoras vecinas dener-
vadas. De forma inversa, en el estadio de denervacin, las alteraciones
morfolgicas de los potenciales {aspecto polifsico, dentellado) demuestran
el proceso de destruccin de la unidad motora,
VALORACIN DE LA FUNCIN MUSCULAR Y ARTICULAR 21
Las tcnicas de estmulo-deteccin en el nervio motor permiten medir
la velocidad de conducci6n y seguir la reinervacin. La velocidad es al
~ m t u z o baja y progrooivamente se normaliza.
d) En las afecciones migenas.
Las fibras musculares son de mala calidad y, por tanto, es grande el
IHmero de unidades que se ponen instantneamente en marcha en la con-
traccin ligera, dando rpidamente un trazado interferencial. Adems, los
potenciales sufren cambios morfol6gicos: son breves, polifsicos y disminuidos
'11 amplitud. En fases avanzadas de la miopata se pueden observar tra7.ados
mpobrecidos, como en las atrofias neur6genas.
La electrologa y particularmente la electromiografa constituyen una im-
portante contribuci6n a la valoraci6n de la funcin muscular. Nos informan
sobre la riqueza de unidades motoras y sobre su forma de actuar y fatiga-
bilidad. Aunque complementan los datos clnicos, no son superPonibles a los
mismos, en especial no puede relacionarse directamente el nmero de uni-
dades motoras en el electromiograma con la valoraci6n de fuerza muscular.
Un msculo con un trazado pobre puede tener una excelente funcin clnica
(por ejemplo, en algunas secuelas de poliomielitis anterior aguda), y un tra-
~ ..\do rico puede darse con mala funcin (por ejemplo, en las miopatas).
Estos son los principios que definen la conducta a seguir en la evalua-
'i6n muscular y articular. J!:sta es s610 una parte del balance funcional, en
el que tambin ocupan un lugar muy importante la valoraci6n de los tras-
lomos de sensibilidad, de la palabra, de la funci6n respiratoria, cardiovascu-
lar y de los esfnteres vesical y anal. Los problemas especficos de su valora-
cin se describirn en los captulos que se reBeren a su tratamiento.
BIBLIOGRAF1A
GnOSSIORD (A.) Y MAVRY (M.). Bilan musculaire. Encycwpdie mdico-chlrur-
gicale, neurologie, 17.030 DIO.
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neurologiques, J.-B. Bailliere dit., Pars, 1969.
2. P. HAJlOtlET
2
CINESITERAPIA*
Comprende todas las teraputicas a base de movimiento, tanto si se rea-
liza pasiva como activamente.
Nos ocuparemos, pues, sucesivamente, de la cinesiterapia pasiva y de
la cinesiterapia activa.
l. - CINESITERAPIA PASIVA
Bajo tal denominacin se consideran las movilizaciones pasivas y las
posturas.
1 - MOVILIZACIONES PASIVAS
Las movilizaciones pasivas, como veremos ms adeIa.nte, son realizadas
por el fisioterapeuta de forma preventiva o curativa, segn los caso .
- Tcnicamente deben ser realizadas de acuerdo con unas normas
bsicas.
La presa manual, o por medio de brazaletes o arneses, debe ser adecuada
a la articulacin a movilizar, estando siempre lo ms cerca posible de la
interlinea articular.
- La movilizacin debe respetar tanto los pla.nos de movimiento como
las amplitudes articulares fisiolgicas.
- La mxima amplitud a conseguir puede ser distinta de la amplitud
fisiolgica cuando, como frecuentemente ocurre, se aade un componente
doloroso.
La movilizacin pasiva debe efectuarse a un ritmo relativamente lento.
- Es necesario esforzarse en evitar compensaciones por desplazamiento
en articulaciones vecinas. Tales compensaciones pueden evitarse con ayuda
de una cincha o de un segundo fisioterapeuta.
n algunos pases )atjno3mericonos y frnncrul1m.. col trmino ci"esitertJpia tit:nt'Ic
a ser sustituido po:r fisiorerapiu.
ClNESITERAPlA 23
Es evidente que la movilizacin pasiva de cada articulacin tiene una
tcnica especfica, siendo las "presas" ms diIlciles las de articulaciones
proximales o rizomlicas, como el hombro o la cadera.
- Las movilizaciones pa ivas pueden estar indicadas con fines preven-
tivos o curativos.
Movilizaciones prevenfivas. - Cuando exis! dficit muscular (mscu-
los a cero o uno en el balance) las movilizaciones pasivas regulares de todas
las articulaciones permiten evitar la aparicin de rigideces en mala posicin
que tan fIecuentes son en los casos descuidados.
Deben ser progresivas, no traumticas, indoloras y con una frecuencia
diaria variable segn la etiologa,
FIC. 28. - Posicin de la mano en la abduccin del hombro
con !ijaci611 del omplato.
Movilizaciones curativas. - En este caso, la movilizacin pasiva tiene
por objeto recuperor la amplitud articular disminuida a causa de una inmo-
vilizacin prolongada por fractura, brote inflamatorio en un reumatismo cr-
nico, etc.
- Para ser eficaces, las m'Ovilizaciones pasivas deben hacer .avanzar la
amplitud articulax al mximo, sin ser traumatizantes, pero a veces hay que
aber sobrepasar el lmite que r presenta el umbral doloroso. En este mo-
mento, la movili7.acin pasiva se completa con posturas, como veremos.
- La movilizacin pasiva puede alternarse con la contraccin muscular
24 CINESITERAPIA
de los agonistas o antagoni tas, realizando una tcnica conocida con el nom-
bre de "contracci6n-relaiaci6n".
- Movilizacin autopasiva. - La movilizacin pasiva puede ser reali-
zada por el mismo paciente de forma autopasiva, en la que el sujeto utiliza
la mano sana para movilizar el segmento paralizado o la articulacin limitada
en otra extremidad.
La movilizacin autopasiva puede hacerse con un dispositivo de polea,
movilizando con la mano vlida el hombro contralateral rgido, o con una
bicicleta ergomtrica que permite entrenar con el miembro sano el miembro
inferior contralateral rgido O paralizado.
FIG.29.
- La movilizacin puede ser activa-asistida, denominacin preferible
a la de movilizacin activa-ayudada o activo-pasiva.
La movilizacin activa-asistida es interesante en la recuperacin progre-
siva de una parlisis, cuando los msculos alcanzan un valor 1 o 2, en casos
de articulaciones dolorosas- o despus de una intervencin quirrgica orto-
pdica. La asistencia puede ser manual (mano del terapeuta), mecnica por
un sistema de cuerdas, poleas y pesos, o bien utilizando el principio de
Arqumedes al movilizar los segmentos en el agua.
CINESITERAPIA
D. - POS'.fURAS
25
Se definen como la puesta en tensi6n de los elementos anat6ncos de
una articulaci6n: cpsula sinovial y ligamentos, y tambin los msculos que
mueven la articulaci6n.
Estn indicadas en las rigideces articulares, tanto si se acompaan como
no de retracciones de las partes blandas periarticulares: msculos, aponeuro-
sis y tendones. Son inseparables de las movilizaciones completa en caso
de disminuci6n de la amplitud de un movinento.
Resulta til asociarlas a masaje o efectuarlas bajo una fuente de calor
(infrarrojos, aire caliente, fomentos calientes, agua caliente) o con fro.
Pemten que los elementos periarticulares sigan siendo sensibles a los
estiramientos, conservando la sensibilidad propioceptiva tan importante en
la reeducaci6n.
La postura se obtiene por medio de. - El pe o de la extremidad
o de un segmento de la misma. As, el peso de la pierna que sobresale del
plano de la mesa permite hacer una postura de la rodilla. El peso del pa-
ciente puesto de pie puede ser empleado para recuperar la Hexi6n dorsal en
la articulaci6n tibiotarsiana, corrigiendo la retraccin del trceps sural. En
este caso se trata de una autopostura.
- Un peso exterior aplicado dircctamente, o bien indirectamente por
intermedio de un montaje de poleas (poleoterapia); este sistema tiene la ven-
taja de poder aplicar gran resistencia durante p rodos largos. La duraci6n de
la postura es difcil de estandarizar y viene dada por la tolerancia del pa-
ciente.
- La mano del fisioterap uta efecta la postura manual, que suele ser
preferible, al poder ser dosiRcada, ajustada, relajada y repetida. Lo mismo
tlue en las movilizaciO( e pasivas, la presa y el eje deben ser perfectos. Es
evidente que esta tcnica tiene el inconveniente de que la fatiga del tera-
peuta puede hacerse compatible con una postura eficaz y no agr iva.
Aparatos de postura u ortesi.s de inmovilizacin. - Penniten la inmo-
vilizaci6n de un articulaci6n, un egmento de extreDdad o una zona del
raquis.
o se trata pues de cinesiterapia pasiva sino de acinesiterapia o ana-
cinesia.
Pemten mantener la regi6n a inmovilizar temporalmente en la posici6n
de funci6n, que es la posici6n anat6Dca.
Una ortesis de inmovilizaci6n puede ser confeccionada con materiales
diversos:
- Escayola.
- Materiales sintticos, metales.
- Otros medios. - El arco evita el peso de las ropas de la cama, y
junto con la tabla en la que el paciente apoya las plantas de los pies, evita
el equino.
26 ClNESITERAPLA
La colocacin de una tabla debajo del colchn proporciona una mejor
alineacin de los segmentos vertebrales dorsal y lumbar.
Una almohada entre el brazo y el trax mantiene el brazo en abduccin
y el codo en flexin.
Estos sencillos medios, junto a una vigilancia diaria, permiten en muchos
casos evitar la colocacin de una ortesis.
- Los sacos de arena colocado sobre la rodilla con el fin de evitar la
contractura en flexin son menos efic.:lCes.
- Un dispositivo de traccin-suspensin en b cama utilizando espa-
radrapo, UD sistema de cuerdas, poleas y contrapesos puede resultar intere-
sante para el miembro inferior, pero se necesita una cama especial que admita
la colocacin de pesos y marcos.
El rehabilitador tiene, pues, a su disposicin un amplio abanico de posi-
bilidades para inmovilizar profilcticamente una articulacin susceptible de
deformarse.
La inmo'Vilizaci6n es sobre todo necesaria durante la noche en la que
el paciente adopta inconscientemente malas posturas. Durante el da puede
ser controlado y movilizado.
Toda articulaci6n debe ser inmovilizada, aunque respetando su ftmCi6n
ptima.
- En el miembro superior:
- brazo en abduccin de 90,
- antebrazo en flexin de 90" y en posicin intermedia entre pro-
nacin y supinacin,
mueca a 15 O 20, de extensin,
- dedos en semiHexin, 40 a 60 en metacarpofalngicas y 10 a 20
en las interfalngicas proximal s,
- pulga'r en oposicin.
- En el miembro inferior:
- cadera en extensin y rotacin indiferente,
----l rodilla en extensin completa, suprimiendo la almohadilla anti-
lgica que el paciente tiende generalmente a deslizar bajo el hue-
co poplteo,
pie en ngulo recto, sin varo ni valgo.
Hay que aclarar, sin embargo, que estas posiciones de inmovilizacin
pueden ser distintas si las circunstancias lo exigen.
El raqui ha de colocarse a v ces en un cors de escayola para evitar una
deformacin en cifosis o escoliosis, en casos de epifisitis vertebrales agudas,
espondilodi citis, parlisis de los paravertebrales, etc.
Los aparatos posturaJes permiten en algunos casos recuperar una defor-
midad o actitud viciosa, siempre que no se deba a una deformaci6n de la
3{ticulacin, sino a una retraccin de partes blandas.
( I E [TERAPIA
I I 30. - Sistema de inmovili
ca In del pie para prevenc16n
del equino.
27
Tambin se ptlede considerar el empleo dc corss escayolados para la
,. t I ifieaci6n suc siva o progresiva y recuperar en parte la cifosis en la spon-
.I.lartritis anquilosante.
Las frulas de reduccin en escayola stn tambin indicadas para la
" llpcracin del pie equino o la rodilla fI xa.
l.a frula se adapta de forma que vaya redu endo progresivamente la
oI,ltlrmidad. Permite una postura prolongada moder<ida, y por tanto mejor
1 .I",ad que puede asociarse a posturas manua'ie o de poleoterapiu ms
11I1('lIsas y breves.
La reduccin de una actitud viciosa por la cinesiterapia pasiva y los
I "atos de postura es una labor paciente y prud nte que lO siempre logra
'111' correccin total. Sin embargo, es interesante hacer la prueba ant s de
1 11 decisin quirrgica ya que no resulta nociva.
m. - TRACCIONES O ELONGACIONES. MANIPULACIONES
asi siempre se refieren al raqui . Se incluyen en I captulo de cine i-
l. I pia pasiva, pero sus indicaciones, y el hecho de que las prim ras lo
I 11 ,lno ser efectuadas bajo supervisin mdica directa y las segundas por
I r ropio mdico, justifica el que se estudien separadam nle.
28 CINESITERAPIA
Tracciones. - Las tracciones en sentido axial de les miembros se usan
en el aire o en inm rsin en piscina de agua caliente.
Pueden realizarse manualmente y acompaarse de suaves sacudidas del
miembro.
Pueden tambin efectuarse con la ayuda de cuerdas y poleas haciendo
traccin-suspensin. Se han recomendado especialmente para descarga de las
articulaciones rizomlica (hombro y cadera). on una ayuda eficaz en la
coxartrosis.
Las tracciones vertebrales realizadas en mesas especiales van dirigidas
a una patologa concreta: artrosis vertebral con uncodiscartrosis cervical y
ms especficamente a los conflictos discoligamentosos o discorradiculares
provocado por una hernia discal en el segmento lumbar.
Duran de 20 a 30 minutos en total, precedidas y asociadas al masaje, y
deben ser progresivas tanto en la fase de traccin como en la de detraccin,
Se necesitan pesos del orden de 2 a 8 kg para la columna cervical y de
6 a 15 kg para la lumbar, que se aplican progresivamente a le largo de una
mi ma sesin y de una sesin a otra.
El fundamento de esta tcnica es la posibilidad de ensanchar el espacio
intervertebral facilitando con ello la reduccin de una protrusin discal y
la liberacin del agujero de conjuncin.
Si la indicac'n se ba establecido correctamente y la tcnica se ha rea-
lizado perfectamente, no tendra que haber complicaciones; sin embargo a
veces y pese a la observancia de las pr cauciones ms estrictas, aparecen
agravaciones, reaparicin del sndrome doloroso, transformacin de una lum-
balgia en radiculalgia y de una radiculalgia simple en para.l.i.zante.
Estos incid ntes y accidentes raros, sin contraindicar el mtodo, justifican
una estricta indicacin y control mdico por un especialista que pueda actuar
en cualquier momento.
Manipulaciones. - Pu den actuar sobre las articulaciones de las extre-
midades y del raquis. Se definen como una movHizacin pa iva de la articu-
lacin llevada ms all de los lmites fisiolgicos normales y efectuada con
fin teraputico.
Sea cual sea el segmento sobre el que acta, la manipulacin se puede
descomponer en tres tiempos: movilizacin pasiva, pue ta en tensin o pos-
tura, manipulacin propiamente dicha.
Aunque las manipulaciones vertebrales vienen siendo utilizadas por los
curanderos desde tiempos remotos lo esencial de las tcnicas actuales pro-
cede de las e cuelas de osteopata fundadas por A. Still y de quiropraxia
de D. D. Palmer.
El e oterismo, el misticismo, la nebulosa patogenia y hasta el poco hon-
rado cl1arlatanismo que rodean las manipulaciones vertebrales, las hacen
altamente o pechosas.
Por lo dems, limitadas a sus justas indicaciones de trastornos mecnicos
raqudeos o articulares de los miembros y columna, pueden rendir grandes
servicios a pesar d I peligro que repres ntan.
Las indicaciones deben apoyarse en los datos de un examen clinico muy
preciso y de una exploracin radiolgica de excelente calidad, y son esen-
( :INESITERAPIA 29
.,.almente los bloqueos articulares, Las contraindicaciones absolutas son muy
Ilumerosas:
- osteoartritis infecciosa e inflamatoria,
- turnores seos y medulares,
- grandes decalcllcaciones seas primarias o secundarias.
Las contraindicaciones relativas' se determinan segn los datos de la
dnica.
- Se comprenden mejor atendiendo a la regla del movimiento contrario
11 elel no dolor, regla que, si se respeta, protege de los accidentes observados
durunte las manipulaciones: muerte sbita, cuadripleja, parapleja, hemipleja.
Junto a tales dramticos accidentes pueden observarse agravaciones de la
al 'ccin tratada: transformacin de una lumbalgia en lumbocitica, de una
d(tica simple en citica hiperlgica o paralizante por ejemplo, acentuacin
Id slndrorne doloroso, aparicin de nuevos dolores,
- A nuestro parecer hay que aadir a esta lista la dependencia pasiva
.Id paciente a su terapeuta "milagro" convirtindose en un "adicto" de la
manipulacin.
Hay que recordar que slo los poseedores del ttulo de Doctor en Me-
/'icina pueden utilizar legalmente esta teraputica.
n. - CINESITERAPIA ACTIVA
Se puede definir como el conjunto de ejercicios realizados por el propio
paciente utilizando sus propias fuenas, Estos ejercicios son fruto de la acti-
vidad voluntaria o automtica, y son controlados y corregidos por el fisio-
terapeuta. La cinesiterapia activa es uno de los elementos esenciales de toda
reeducacin.
Se dirigen a:
- Los msculos. - Mantenimiento o recuperacin de la tuerza muscu-
lar y del tr06srno muscular.
- Las uticuIaciones. - Las conrracciones musculares, o
110 del de los segmentos, permiten evitar las grandes rigideces
articulares, constituyendo un medio preventivo. Cuando se ha establecido
una rigidez la cinesiterapia activa se asocia ventajosamente a los mtodos
pasivos.
- Al hueso. - La rarefaccin sea u osteoporosis puede ser provocada
por una inmovilizacin prolongada: osteoporosis de inactividad, por una
nvolueracin del hueso, tipo osteoporosis de la post-menopausia o de la
'enescencia, o bien observarse en el curso de sndromes lgicos y constituir
una forma particular: la osteoporosis lgica que se encuentra en el sndrome
algoneurodistr6fico decalcificante.
En los tres casos, las movilizaciones activas, las contracciones musculares
isomtricas provocan tracciones en las inserciones musculares seas estimu-
lando la actividad osteoblstica.
30 CINE5lTERAPLA
Ci'rculacill de retomo venosa y linftica: Toda contraccin muscular
provoca un aumento de presin local en las venas y linfticos profundos, y
por tanto es un masaje fisiolgico.
Las movilizaciones activas o las contracciones musculares isombicas estn
indicadas en todo enfermo o traumatizado inmovilizado, con objeto de pre-
venir los edemas de estasis y las flebitis.
La circulacin arteriolar IJ capilar necesaria para el tronsmo tisular me-
jora por las contracciones musculares que multiplican el nmero de capilares
activos.
Estos objetivos son muy analticos, enumerando los diversos elementos
constitutivos del aparato locomotor.
Hay que aadir el efecto notable de la movilizacin activa sobre las fun-
ciones cardiaca y respiratoria.
Diversas formas de con!racci6n muscular. - Contraccin isomtrica.
Es una contraccin muscular sin modificacin de la longitud del msculo.
La contraccin isomtrica puede adoptar diferentes modalidades segn la
longitud del msculo en el momento de la contraccin:
en excursi6n interna los puntos de insercin muscular estn en su mxima
aprOlcimacin, por ejemplo, en la contraccin del cudriceps con la pierna
extendida;
en excursi6n media o posicin intermedia, es la contraccin del cudriceps
con la rodilla flexionada a 90;
en excursin externa la contraccin se efecta por el msculo cuando est
en grado de alargamiento.
Cuando se hacen efectuar contracciones isomtricas de los msculos de
egmentos inmovilizados por un aparato de contencin, la contraccin tiene
lugar en la posicin de funcin.
Una contraccin isomtrica es ms eficaz si el paciente consig1.1e sentirla
y ejecutarla en las diversas posiciones del msculo, de la excursin interna a
la externa. El modo de realizacin es, pues, muy variable y permite una
extensa gama de ejercicio.
o podemo terminar este captulo sin hacer mencin del m'todo d las
contracciones isomtricas breve.-; des.'lrrollado por Mller y llettinger.
En los mtodos clsicos el sujeto inmovilizado debe realizar muchas con-
tracciones musculares a lo largo del da, aunque, a decir verdad, nunca llega
a precisarse exactamente el nmero de repeticiones necesarias. Algunos re-
comiendan 100 a 200 al dla, si es que DO aparece fatiga.
Hettinger ha ambiado concepcin clsica al demostrar que una
sola contraccin de suficiente intensidad, mantenida varios segtmdos y con
el msculo en excursin media, es suciente en todo el da para prevenir la
atrofia muscular y conservar su potencia. En esta contraccin isomtrica breve
el msculo tiene que desarrollar un 70 %de la fuerza total.
No resulta fcil cuantificar la fuerza en un sujeto inmovilizado, pero
teniendo en cuenta que un msculo slo utiliza el 100 % de sus posibilidades
en circunstancias excepcionales, pidiendo al paciente que contraiga al mximo
obtendremos aproximadamente el porcentaje deseado. Estos extremos han
sido confirmados por Liberson.
INBSITERAPIA 31
Existe la posibilidad de alternar durante la reeducacin lo dos tipos de
',lraccin, la breve e intensa o la menos intensa pero ms prolongada y
It'll<'tida muchas veces.
liemos insistido sobre las contracciones isomtricas ya qu no da la
IIlIllresin de que se olvidan bastante en la cinesiterapia activa, reservndolas
"1,, para los pacientes inmovilizados. Esto es un error porqu para reeducar
1))"0 un msculo hay que someterlo a los dos tipos de cOntraccin, isomtrica
, ,sotnica, si se tiene en cuenta que est compuesto d fibras Toja y plidas.
- Contraccin isotnica. - Es una contraccin muscular con varia-
'011 de longitud del msculo, lo que implica el desplazamiento de un seg-
,...nto corporal en el espacio durante un periodo variable de tiempo, En la
"lizacin del ejercicio o cinesia deben teners en cuenta, por tanto, los
,onceptos de espacio, tiempo y energa,
La contraccin isotnica, con desplazamiento, pu de ser voluntaria o
, I voluntaria.
- EL MOVIMIENTO ACTIVO VOLUNTARJO puede r alizarse segn tres gra-
dos progresivos:
- Movimiento libre, sin resistencia exterior.
- Movimien.to asistido por una ayuda exterior ya descrita en I capitulo
,1, cinesiterapia pasiva.
- MOVDollmn-o CONTRA FESISTENCIA, que puede ser:
- manual, efectuada por el fisioterapeuta,
- autoactiva, fectuada por el propio paciente,
por adicin de cargas exteriores directas, halteras muelJes, ten-
sores elslicos o un sistema de poleas, cuerdas y pesos en poleo-
terapia.
- Los tres tipos de movimientos o cinesas se utiliza.n d acuerdo con
lo datos proporcionados por el balance muscular.
ESQUEMTICAMENTE;
- los msculos a O son tributarios de cinesiterapia pasiva.
- los mtsculos el 1 y 2 reqllier n cin silerapia activa asistida en el agua
o eliminando las resistencias exterior s con un dispositivo de polea.
- los msculos a 3 indican la cinesiterapia activa libre.
- los ml culos a 4, la cinesiterapia activa contra resistencia exterior.
- Cine iterapia activa contra re istencia. - Requiere una contraccin
1I1U cular intensa que puede adoptar varias modalidades.
1.. Si la fuerza illll cular superior. la resistencia, el msculo se acolta,
realizando un trabajo concnl-rico contra la misma.
2. Si la fuerza muscular es inferior a la r sistencia, las :tibras muscu-
lares, aunque en estado de contraccin, ceden y se alargan n un trabajo
excntrico contra la resisten ia. Toda cinesia o movimiento consta de dos
tiempos: el prirn ro concntrico, en el que el msculo se acorta; el segundo
cxcnh'ico, de retorno a la posicin de partida, en el qu el msculo se
alarga, ofreciendo resistencia para frenar el desplazamiento.
32
el ES/TERAPIA
FJC. 31. - Reeducaci6n de la abduccin de la cadera.
Modalidades de ejeroicio muscular. - Estn en funcin de tres par-
metros:
1) repeticin del ejercicio a efectuar,
2) resist ncia exterior,
3) rapidez de ejecucin.
Una resistencia elevada slo permite un p queo nmero de repeticiones
efectuada a ritmo lento.
Una .resistencia menor permite mayor nmero de repeticiones que pued n
realizarse a ritmo rpido. A igualdad 'de trabajo, la primera modalidad es
ms eficaz que la segunda, siempre que sea adecuada a los m culos afecta-
dos, a veces retrados y actuando sobre articulaciones rigidas.
En primer lugar hay que determinar la carga o resistencia qu permita
una recuperacin ptima y rpida de los msculos 'a tratar.
Esta determinacin puede ser subjetiva y de forma manual por el fisiote-
rapeuta, ms objetiva basndose en el gradacin del balance muscular de
O a 5, o cuantitatjva, utilizando UD dinammetro de muelles o un dispo itivo
de presin que permite valorar la fuerza de una contraccin isomtrica.
La medida por elevacin de pesos preconizada por Delorme determina,
aumentando progresivamente la carga '1a repetici6n mxima, nica", que es
el peso mximo que puede ser desplazado por una sola vez a lo largo de
toda la amplitud del movimiento. Esta idea no est exenta de crticas, quiz
por su marcado carcter atltico. El segundo principio consiste en la medida
de la resistencia muscular en relacin con la fatiga.
CINESITERAPIA
FIG. 32. - Ejercicios del cudriceps COlltT<! resistencia.
FIG. 33. - Reeducacin de la mano utilizando la bandeja canadiense.
33
34 CINESITERAPIA
El tiempo en que puede ser so tenida una contraccin isomtrica dada
constituye otra prueba de r sist ncia.
Las investigaciones realizadas en est campo demue tran que la reeduca-
cin de la fuerza muscular y de la resistencia no son siempre proporcionales
y que dependen de la modalidad de trabajo mpleada: re pectivamente, peso
elevado con pocas repeticiones a ritmo lento, y peso ligero con mayor nmero
de repeticiones a frecuencia ele ada.
TcNICA DE DELORJliE y WATKIN . - e basa directament en los con-
ceptos mencionado .
Se bu ca, por tanteo progresivo, el peso que permite un mximo esfuer.w
durante 10 veces, y este peso e llama 10 RM.
De la misma forma e det rmina el pe o mximo que no permite ms
de una sola elevacin, que e el RM o ndi e de potencia.
Para la reeducacin del mscuJo en cuestin se aplica el siguiente es-
quema:
una l." serie de 10 repeticiones con la mitad de 10 RM,
una 2." serie de 10 repeticiones con 3/4 de 10 RM,
una 3." serie de 10 repeticiones con 10 RM.
Fle;;. 34. - Empleo de 1" bicicleta de reedllclIcill.
CTNES17'ERAPIA
35
Este esquema no es rgido, pudiendo ser ruuJlcado o aligerado segn
el paciente y su resistencia,
Entre las series se intercala un perodo de descanso de una duracin
doble del tiempo empleado en la serie precedente.
El mtodo de las 10 lU\1 permite una progresin regular con apreciacin
de los resultados cada semana. Los autores preconizan cuatro sesiones sema-
nales. Se utiliza mucho en cinesiterapia, habitualmente aplicando los pesos
indirectamente por intermedio de poleas.
El mtodo de Delorme no es m que una posibilidad entre otras, ya que
los tres parmetros (carga, nmero de repeticiones, fr cuencia) permiten
adaptar los ejercicios a cada caso.
- Poleoterapia. - Frecuentemente se la preBere a la cinesiterapia por-
que permite una aplicacin ms precisa y matizada de las resistencias exte-
riores que se utilizan para el ejercicio muscular.
Consta de una carga o peso seleccionado de la fom1a que hemos visto,
una cuerda, una o varias poleas de reflexin y una empuiiadura.
Se necesita un plano simple, una jaula de rejilla con 2, 3 o 4 paredes,
pero como mnimo una rejilla horizontal en el techo y una rejilla vertical.
Los esquemas de montaje deben supeditarse a las nocion s de mecnica
articular.
La direccin de la resistencia debe ser perpendicular a la de la posicin
Bnal del movimiento.
La plimera polea de recepcin es la ms importante mientras que las
otras poleas de reflelCin tienen menos importancia en cuanto a colocacin,
O incluso no son siempre necesaria . Hay el montaje simple y el montaje en
suspensin, que elimina el efecto de la gravedad en el segmento corporal,
de forma que lo deber actuar contra el peso aplicado.
La tcnica de la poleoterapia se ha detallado mucho y es tal la variedad
de montajes segn los msculos a ejercitar y las regiones a tratar que puede
resultar engorrosa.
El inters de la poleoterapia reside en sus muchas posibilidades:
- movilizacin actioo contra resistencia,
- movilizacin activo asistida.,
- simple suspensi6n,
- postura.
Sin embargo, no puede suplir las resistencias manuales y las contracciones
i omtricas.
- La reeducacin ms eJicaz ser la que mejor se sirva de las diferentes
variedades de resist ncia.
- Cinesiterapia analitica. - Permite aislar, en detenninadas condicio-
nes, la contracci6n de un msculo agonista: flexor, abductor, etc.
Precisa de un profundo conocimiento de la cinesia o movimiento a efec-
tuar, con el Jin de evitar las compensaciones, utilizadas espontneamente por
el paciente, y las sincine ias tan frecuentes en las afecciones neurol6gicas
centrales.
Se pueden utilizar las diversas formas de contraccin muscular, isom.
triea e isotnica. Tambin se puede realizar el ejercicio sin o contra resisten-
36 CINE5lTERAPIA
cia de acuerdo con las modalidades estudiadas en el apartado precedente.
Las tcnicas analticas no pueden aisladamente recuperar la funcin, pero
son indispensables al comienzo de toda reeducacin, para reforzar los ele-
mentos musculares y articulares deficitarios.
- Tcnicas globales. - Ponen en accin un conjunto de msculos, no
slo no evitando las compensaciones o sincinesias, sino buscndolas y estimu-
lndolas.
Estas tcnicas -{) mejor, mtodos-- buscan la facilitacin de los movi-
mientos colocando los miembros o segmentos de los mismos en la posicin
ms favorable para realizar un gesto. Tienden a bacer intervenir las cadenas
musculares de forma simultnea, incluso si no existe aparente relacin entre
los msculos.
Son opuestas a la terapia analtica, ya que en vez de considerar aislada-
mente un msculo, articulacin o segmento, se refieren a un conjunto que
realiza un "patr6n" o esquema de movimiento.
Muchos de tales principios forman parte del mtodo Kabat o de facilita-
cin neuromuscular propioceptiva, que incluye: estiramiento pTevio del
msculo, utilizacin del reHejo de elongacin, resistencia mxima, recluta-
miento de muchos msculos, contracciones alternadas isomtricas-isotnicas
y de agonistas-antagonistas, empleo de los esquemas motores en los tres planos
del espacio, esquemas inspirados en los gestos de la vida diaria y actividades
deportivas (esquemas en diagonal y espiral de Kabat).
Este mtodo, cuya tcnica es realmente bastante compleja y precisa de
fisioterapeutas entrenados, tiene inters en muchos campos de la reeducacin
para reactivar un grupo muscular o facilitar un movimiento articular, inte-
grndolo adems en el esquema corporal.
En las afecciones neurolgicas centrales, con importante espasticidad
y sincinesias, puede ser contraproducente al aumentar estos dos elementos
parsitos de la reeducacin.
Tampoco permite centrar la recuperacin al elemento ms deficitario por
medio de la facilitacin del movimiento global.
MTODO DE BOBATli. - Fue desarrollado para el tratamiento de nios con
parlisis cerebral (Pe). Las lesiones cerebrales causantes de la pe conllevan
desequilibrios de los reBejos posturales ms elementales. Las tcnicas que
utiliza este mtodo buscan inbibir primero las manifestaciones reBejas anor-
males y luego, en una segunda fase, facilitar el retorno de los automatismos
normales.
Puesto que la mayora de las actividades habituales constan de numerosos
automatismos, se comprende la lgica del mtodo.
No utiliza los movirnie.ntos voluntarios, sino los automticos. Por otro lado,
es un mtodo mal conocido, derivado esencialmente de una enseanza verbal
y con muy escasas publicaciones. Su aplicacin en las afeccion s n UTOJ-
gicas del adulto Jesulta menos convincente que en el nio.
- Uso de las compensaciones, movimientos falsos y trucados. - Mien-
tras que en el comienzo de la reeducacin se evitan y previenen cuidadosa-
mente, una vez se ba demostrado que el dficit es de6nitivo se favorecen
para recuperar cierta funcin que, si.no es normal, por lo m nos resulte til.
/
Fre. 35. - "Ptrissage" de la eminencia hipotenar.
F'G. 36. - Masa;e de las eminencias.
FlG 37. - Ses1n de terapia compresiva en un !infedema del brazo
por ctlcer de momo.
38
CINE51TERAPIA
Durante mucho tiempo se han contrapuesto la cinesiterapia analtica y la
global, pero es inconcebible considerar una ree.ducaci6n basada exclusiva-
mente en una u otra.
En tina reeducacin bien planeada, la cinesiterapia analtica y la global
deben complementarse. a primera predomina en ]a fase inicial del trata-
miento, la se!['IDda interviene despus a fin de integrar mejor los msculos
o segmentos mejorados por aqulla a los esquemas funcionales de la vida
diaria: deambulacin, subir peldaos, vestido, gestos profesionales necesarios,
~ t t r n ...
- Cinebalneoterapia. - Es la movilizacin en piscina de agua caliente,
en una baera de mariposa para el tronco y segmentos proximales de las
extremidades en cubeta para los segmentos distales.
S puede hacer in eTllpia analtica o global.
Est indicada en la reed1icaci6n de los pacientes que presentan todava
<lolor en msculos o articulaciones, o en vctimas d d 'f!cit motores impor-
tantes (msculos a o 2). .
- Segn la direcciu, grado de inmersin y rapidez de ejecucin, el
movimiento puede ser facilitado o frenado por el empuje del agua.
Los ejercicios empleado n balneoterapia no son especficos; son un me-
dio muy interesante al comienzo de la r educacin, pero no pasan de ser
una etapa en la progresin del tratamiento.
Ma aje. - Se emplea habitualmente COmo tcnica de apoyo de la cine-
iterapia.
Produce los siguient s efectos: accin vasodilatadora, accin analgsica,
accin "relajante"'. A ellos hay que aadir la acci6n mecnica de drenaje
y la accin mecnica sobre la piel y tejidos subcutneos.
veces se asocia a tratamientos por calor o a la reeducacin bajo agua.
Algunos medios mecnicos (chorro de agua, terapia compresiva) tienen
-efectos parecidos al masaje manual.
'1 masaje profundo bansverso (Cyriax) se utiliza para el tratamiento de
,algills lig-anl ntosas y tendinosas; consiste en una friccin localizada y enr-
gica.
Hay otros mtodos ms o menos esotricos que intentan implantarse, pero
que por el momento no deben hacernos perder de vista las tcnicas clsicas
comprobadas.
3
TERAPIA OCUPACIONAC
Es difcil dar una d nnicin de terapia ocupacional que abarque t o d a ~
~ facetas de esta rama de la rehabilitacin. La nocin de "terapia por
Illlx110 de una actividad fsica di"igida a la realizacin de un tTabajo" (Pierquin
" oche) se refiere al aspecto ms conocido de la terapia ocupacional, que
pI empleo d tcnicas, corrientemente artesallaS, como medio d reedu-
' ....{n. Pero la labor del terapeuta ocupacional no temlina aqu, sino que
, IIl1prende otras facetas muy importantes, como la adaptacin del minus-
.lido a las actividades de la vida diaria.
Vamos a considerar 610 la aplicaci6n de la terapia ocupacional a los
Illl1usvlidos fsicos, pero tiene tambin un vasto campo de aplicacin en
I 'ampo de la psiquiatra.
l.-PRINCIPIOS DE APLICACIN DE LAS TCNICAS
DE TERAPIA OCUPACIONAL
l.' La terapia ocupacional debe comenzar con una dctallada valoraci6n
'lile comprenda diversos puntos.
a) Balance de la fUIlci6n muscular y articular.
lose valorar nicamente la fuerza muscular (test) y las amplitudes
.Illiculares, sino tambin la fatigabiUdad rou cuJar, hip rlooa, movimiento
.lltormales, sincinesias, trastornos de la sensibiUdad sup rncial, de la cines-
1 'Sia, trastornos prhicos, dolores articulares o periarticulares y grado de
,Ieterioro articular para evitar la sobrecarga de una articulacin afectada.
b) Edad, aptitudes intelectuales, actividad profesiooal, Ivel cultumJ,
'omportamiento, perfil psicoafectivo del paciente.
l. Hemos adoptado la denominacin de origen anglosajn por ser la ms
"ulgada v aceptada en los pases de habla espaola, mientras que ergoterapia
del francs "ergothrapie") se empl a poco. (N. del T.)
40
TERAPIA OCUPACIONAL
e) Mtodos especiales de valoracin que resultan necesarios con fre-
cuencia.
Unos evalan globalmente la funcin de prensi6n analizando al mismo
tiempo los elementos que intervienen en su realizaci6n (sensibilidad, motili-
<iad, superficie de prensin). Otros establecen un balance del grado de inde-
pendencia en las actividades habituales principales (comida, escritura, higiene,
vestido).
Esta valoracin es el fruto de un trabajo en equipo en el que inter-
vienen el terapeuta ocupacional, el fisioterapeuta y el psic610go.
2. Es necesa.rio conocer muy bien las posibilidades teraputicas de las
-diversas actividades.
En ellas intervicne un grannlmero de factores y algunos pueden tener
efectos nocivos.
Es difcil disponer para cada paciente de una actividad que responda a
todos los objetivos propuestos para su rehabilitacin, pero es posible hacer
modi:6.caciones individuales suprimiendo, por ejemplo, un movimiento que
podra I"esultar perjudicial. Hay que procurar la elecci6n de actividades
:simples que puedan ser aprendidas rpidamente por el paciente.
3. La actividad elegida debe dar un resultado concreto, la realizaci6n
de un objeto artlstico o til que constituya Un elemento de estmulo para
el paciente. Por el contrario, no se pretender la creacin de un objeto de
calidad, ya que lo que importa primordialmente es el efecto teraputico de
Ja actividad llevada a cabo.
4. La actividad debe ser aceptada libremente por el paciente.
5. Se adaptar a medida del progreso obtenido, aproximndola a las
~ o n i i o n e s de un trabajo DODIlal.
6. Es indispensable que la actividad tenga un carcter gratuito, ya que
toda idea de remuneraci6n puede desviar al paciente del objetivo perse-
guido, que es el de su reeducacin.
7. El carcter comunitario del trabajo en el taller es importante para
una mejor aceptaci6n de las tcnicas por parte de los pacientes, favore-
dendo la emulaci6n y el intercambio.
Todo ello no excluye la necesidad de un control constante de la posici6n,
calidad de los gestos efectuados y comportamiento del paciente, que se ejer-
cer por el terapeuta ocupacional.
Estas nociones, esencialmente tomadas del profesor Pierquin, dan una
particular personalidad a la terapia ocupacional y la convierten en un mtodo
privilegiado en la rehabilitaci6n.
Diferentes tipos de actividades utilizadas en terapia ocupacional.-
o podemos enumerar todas las actividades utilizadas, por lo dems muy
variables segn la plantilla y posibilidades materiales de cada centro, y nos
limitaremos a las ms habituales.
- Carpintera. - Merece ser el mtodo de elecci6n por la val"iedad de
posibilidades que ofrece y que van desde las realizaciones ms simples a las
ms complicadas. Se acepta muy fcilmente por los hombres, que en su
TERAPiA OCUPACIONAL 41
mayora poseen ya cierta experiencia. Constituye un ejercIcIO para el desa-
rrollo de la musculatura d la extremidad superior (serrar, cepillar) y, al
mismo ti mpo, un ejercicio de precisin y coordinacin.
- Tejido. - Pone en accin, y de fonn.."l repetida, los movimientos com-
plejos de la mueca, ant brazo (pronosupinacin), orlo, hombro (abduccin,
ante- y retropulsin) y, al mismo tiempo estimula la coordinacin entre
los miembros superiores. Ci rto. trabajo ha n actuar tambi('n lino o ambos
Tllif"IIII"lh i,,r'111111'
Fm. 38. - Carpintera. Empleo del cepillo. Reeducacin global
del miembro superior con objeto de reforzarlo y de coordinar la
accin de ambos miembros y tronco.
Fu:;. 39. - Teiido. Reeducacin de la coordinacin global de las
extremidades superiores.
TERAPIA OCUPACIONAL
Cestera. - Tiene la ventaja del sencillo utiJlaj y el bajo costo del
material empleado.
Sirve para reeducar la prensin fina, que a la vez implica precisin
y fuerza. Requiere una actividad de conjunto de la extremidad superior y" la
estructuracin espacial.
- Cermica. - Estimula la flexin de lus dedos dumnte el amasamiento
y su ext nsin durante la confcccin de cacharros.
El tom 'ado ti . la arcilla implica la actuacin de los dos miembros supe-
riores y el pedaleo la de los inferiores, pero suele resultar difcil hacer eje-
cutar silllll1tllcameute ambas actividades por los pacientes.
.....
40. - Heeducaci6,. de III filia IJ de la coordinaci6n
MI miembro
- Mecanografa. - Tiene un doble inters: reeducar la extremidad su-
pel"ior y tambin, a menudo por medio de adaptaciones, dar a los grandes
invlidos un medio de comunicacin.
- Juegos que desarrollan ]a prensin. - Pueden utilizar e muchos
juegos: damas, ajedrez, mikado, lego, etc. En el juego de damas las fichas
pueden ser de mayor o menor tamai10, segn el tipo de prcnsin a desarro-
llar, y se pueden sujetar al tablero por medio de velcro para desarrollar
la fuerza de prensin.
Estos ejemplos muestran que las posibilidades de la terapia ocupacional
son muy amplias, prcticamente ilimitadas. Hay que dominar las tcnicas
y adaptarlas individualmente.
D. - ENTRENO A LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA
Segn sea la gravedad de su dficit, el minusvlido motor se ver obli-
gado a superar mltiples problemas para organizar sus actividades cotidianas.
/'ImAPIA OCUPACIONAL 43
I.a terapia ocupacional contribuir a darle la mayor autonoma dentro de
SIl discapacidad y posibilidades motoras.
En primer lugar hay que analizar todos los gestos de la vida diaria
(hi"tiene, vestido, desplazamientos, comida, escritura) y ver si pueden ser
1<'<Ilizados con () sin ayudas tcnic.'1s. Las ayndas tcnicas "son tiles, instru-
FlG. 4J. - Ll.eedllcm;ilI de /;. fllerZfI prclISOro y de la rapidez
de e i e c u c i ~ del gesto.
mentos o dispositivos especiales que permiten a ciertos pacientes realizar
actividades diversas que, sin tal ayuda, quedaran fuera de sus posibilidades"
(profesor Pierquin). La ayuda tcnica debe ser sencilla y eficaz y slo se
utilizar cuando no exista otro medio razonable de solucionar el problema.
- Estancia en cama. - Se ensea al paciente a darse la vuelta, sen-
tarse, asearse y comer en la cama sin ayuda.
- Vestido. - La eleccin de los vestidos es muy importante para faci-
litar el vestirse y desnudarse.
Modelos tpicos Son: quimono, gabardina, capa, tnica, etc. Los cierres
dehen ser de fcil acceso y manejo, como las cremalleras con un anillo
grande o las tiras de velero. Los bolsillos sern accesibles, funcionales y
adaptados a la minusvala. Hay que ensear al paciente las posturas ms
cmodas para vestir e y desnudarse, el orden lgico de ponerse Jos vestidos:
en el hemipljico, por ejemplo, se viste primero el lado paralizado y se des-
viste primero el lado sano. Para abrocharse puede usar un abotonador, un
gancho, y si el problema resulta insoluble hay que recurrir a las cintas de
velero. El abrochado de los zapatos es una actividad bimanual que requiere
buena coordinacin y pinza pulgar-lndice; si resulta imposible, estn indica-
dos los zapatos sin cordones.
44
TERAPIA OCUPACIONAL
- Higiene. - Comprende una serie de actividades muy importantes,
tanto por u frecuencia como en el aspecto psicolgico del paciente. Cuanto
mayor sea la autonoma en este punto, tanto mayores sern los progresos
obtenidos en otro aspecto. En la cama es nece ario que el paciente pueda
lavarse la cara, el tronco, peinarse y eventualmente maquillarse. Si existe
cierta atonoma, bien a pie o en silla de ruedas, ser necesario poder tras-
ladan;e al bao especialmente adaptado con lavabo y espejo bajos, barras
de apoyo lateral, grifos de gran dimetro para facilitar la prensin, silla en
la ducha, baera con elevador hidrulico, silln de bao, etc.
De la misma forma, el paciente puede ervirse de esponjas de mango,
pinzas largas con guante de lavado, cepillo de pelo con anillo, cepillo de
dientes de mango largo, cepillo de dientes elctrico.
- Problema de esfntere . - El sujeto debe poder trasladarse al cuarto
de bao, bien sea a pie (con bast6n, dos bastones o andador), bien en silla
de ruedas, pudiendo pasar fcilmente de la misma al asiento del water. Con
este objeto hay que elevar el asiento del water y hay que colocar apoya-
brazos laterales adaptados en altura.
- Comida. - Es la actividad para la que existen mayor nmero de
ayudas t' cnicas.
Se pu de c'Ompcnsar un dficit motor con un "gadget", cuchillo-tenedor
en un solo mango (hemipleja), cuchara-tenedor con mango grueso (dficit
de flexi6n en los d dos), cuchara con contrapeso para controlar la pronosu-
pinaci6n y I flexi6n del antebrazo. Se puede estabilizar el plato por medio
de una ventosa, utilizar una abrazadera palmar para sujetar el mango de
un tenedor, cuchillo o cuchara en un paciente que no pueda hacer la pren-
si6n. Tambin se puede emplear un tubo para aspirar lquidos.
- Labores domsticas. - Hay que valorar la capacidad del paciente
en cuanto a los trabajos de la ca a, ver lo que podI reali7..ar bi n y eliminar
aquello que no podI realizar. Casi siempre s r necesario adaptar el habitat
a la minus ala y adaptar la cocina de la mi ma forma que se hizo con
el cuarto de bao. El terapeuta ocupacional deber trasladan;e al domicilio
del paciente para aconsejarle en las modificaciones a realizar, tanto para su
seguridad como para simplificar las labores domsticas y hac-erlas posibles.
Se estudiarn las posturas del paciente, la altura de lo planos de trabajo.
El material de cocina ser ligero y estable. La estabilizaci6n s consigue por
medio de contrape os, ventosas, rebord s, te.
- Medios de comunicacin. - 1) Escritura. - Se han confeccionado
multitud de ayudas tcnicas para facilitar la lectura y escritura en el minus-
vlido:
- mquina de escribir elctrica con ayudas tcnicas para la mecano-
grafa, como: soporte de brazo con cojinete a bolas, muequera de cuero
con cierre de velcTo, dispositivo de pl tico, para la pulsaci6n, adaptado
al paciente;
- dispositivos de estabilizaci6n de la mueca, moldeados en plstico
sobre el paciente, en los que se fija un bolgrafo o rotulador para escribir
a mano;
I OCUP1\ 10 AL 45
- abrazad ra palmar para olocar el lpiz en un paciente que carece de
Irensi6n.
2) Lectura. - Los cambiapgjnas soo diHcil de adaptar a cau'a de
la variedad de formato en los libros y revistas. Cuando el gran invlido debe
estar acostado boca arriba se aaden todava ms dificultades.
Este problema podra r olverse con medio alldiovi uales modernos:
proy ctor de microfilms accionado por el propio pacient .
"JO. 42. - Raenlreno de la actividades e/e la vido e/iaria. Empleo
de U" cuchillo-tenedor TJara hemipli;os.
3) Desplaznmientos. - Hay qu facilitarlos. Una silla d TU das ebe
constar de fU d, posteriores propu! oras, apoyabrazos d montabl ,un sis-
tema de freno neumticos hinchable. Para que el pa i nt pueda ser
totalment autnomo, la iIla de medas debe ser pI g'lbl .
En ef to, el paci ote que conduce lln automvil adaptado tiene que
poder llegar a l, abrir la pucrta del conductor, pasar de la ilIa de ruedas
al asiento delant ro, plegar la silla y olocarlo atrs.
minusvalas requieren una silla de ruedas 'specialmcnte adaptada
(por ejemplo en paraltic s e rebrales) o una 'i1la elctrica de ruedas (tetra-
m.-ENTRE O EN EL U O DE APARATO
DE M1EMBRO SUPERIOR
La actuacin del terapeuta ocupacional aquJ ftmdam nt 1, tanto si se
trata de prtesis para amputados como de ortesi .
46 TERAPIA OCUPA lONAL
En los amputados, la prctica en colocarse y retirar la prtesis y en
utilizarla en los gestos de la vida diaria y profesional constilny un factol'
determinante en el xito de la misma.
El campo de las ortesis es ms variado; IIn3S tiencn por objeto la pre-
vencin o correccin de dcfonllaciones o limitaciones del juego articular,
otras la ayuda o sllplencia de una funcin deficitaria o ausente. El terapeuta
ocupacional, slo o con el tcnico ortopdico, intervenclr en la confeccin
de la ortesis, supervisar su rcsnltado y ensear al paciente a utilizarla.
F.c. 43. - Adl1ptaci611 realizada en 16m"il1 "CPllwdonl1l pl1,a !dc;ilir(lr el m(llle;"
de """ silla (le rueda, Jor un tetrapl;ico.
(C.II.U. d' Readaptacin Funcional, Tixraine, Alger.)
IV. - CO CLUSIONES
El campo de la terapia oellpacional en la rcbabilitacin es muy amplio.
No hemos podido ti 'sarrollar todos sus aspectos, n particular su papel en
la rehabilitacin profesional en el marco de centros especializados, donde
el monitor profesional lesempea un importante papel.
Asimismo h<ly que scialar su importancia y futuro desarrollo l'n la rccdu-
caein y n'adaptacin de los minusvlidos visuales.
BIBLIOGRAFA
HAMONET (eJ.), FERMONT (A.) y NICAUDIE (M. C.j. L'ergothrapie en radapta-
tion fonctionncllc. Liberts Mdicales 1972, 111, 3.
PmRQUlN y ROCHE. Encyc1Dpriie rnc1ico-cltirur"ica/e. Rducation fl)nctionnclle.
4
APARATOS ORTOPJ:DICOS
Los aparatos ortopdicos ocupan un importante lugar en la rehabilita-
cin, donde cumplen diversos objetivos.
Unas veces se utilizan para la prevencin o correcci6n de una deformidad
o rigidez articular.
Otras v ces se trata de aparatos funcionales, es decir que ayudan o
suplen una funcin deBcitaria de una forma transitoria o deBnitiva.
Finalmcnte, pueden ser utiljz.'ldos con Bnes puramente estticos.
Es ]mbiulal distinguir dos tipos de aparatos:
prtesis,
ortesis.
ayudas tcnicas.
Las prtesis 1 son aparatos que reemplazan una parte amputada del cuer-
po: miembro inferior, miembro superior, pero tambin se emplea la misma
denorninad6n cuando se trata de un seno, ojo, cliente...
Las nrtesis comprenden lodos los dems aparato cn conlacto permancntr
con 1 sujeto, constituyendo una specie de Cxocs{lueleto. El trmino ortesis
ha sustituido al de Frulas, utilizado anteriormente en el mismo sentido.
Tambi 'n se incluyen eomo tales los corss, y el calzado y plrmtillas ortop-
{/ica.'!, Tlue no son ms que una forma particular de ortesis.
En el lmite de los aparatos ortopdicos se sitan las ayudas tcnicas o
"gudgets", I]Ue ayudan al minusvlido a Ja realizaci6n de ge tos d terminados
en la vic.l.a djaria o profesioual. Iucluyen: las sillas de ruedas, bastones y otras
ayudas de marcha. Estas ayudas tcnicas son instrumentos pecia]mcnte
adaptados al minusvlido (vase el captulo sobre Terapia ocupacional).
Definido as, el aparato ortopdico se convierte en un medio de accin
muy importante y a menudo insustituible en la teraputica rehabilitadora.
De aqu el Cldado que debe ponerse en la eleccin y prescripcin de un
1. Slo nos referiremos a las exopr6tesis, en contraste con las endoprtesis
que coloca el cirujano.
48 APARATO
aparato, y la importancia d l entreno una vez colocado, ya que su simple
colocacin no resuelve nada si el paci nte no apreude a utilizarlo.
No vamos a describir todos los aparatos utilizados en rehabilitacin, ya
que algunos se tratarn especialmente en otros captulos (rehabilitacin de
los amputados de miembro superior e inferior, escoliosis).
l. - ORTESIS DE MIEMBRO SUPERIOR
Estn principalmente repr entadas por las ortesi de mano.
Se utilizan numerosos modelos para mltiples indicaciones: afecciones
neurol6g:icas, traumticas y reumticas de la mano. Las variaciones en fun-
cin de la etiologa consisten sobre todo en el medio de aplicarlas, ya que
un mismo aparato puede er usado en indicaciones diver a .
Para comprender mejor u empleo hay que c1a i6carlas. He aqu la c1a-
siBcaci6n segn Savill:
1) ortesis pasturales,
2) ortesis correctoras,
3) ortesi funcionales, gu incluyen las:
a) ortesis funcionales estticas,
b) ortesis funcionales dinmicas.
Todas ella se fabrican en materiale diverso.: escayola, metal, tela con
Bejes, tennoplsticos, acetato d celulosa y ms raramente siliconas solubles
y tennoendurecedores.
Ortesis posturcdes. - Tienen por objeto mantener \ma articulacin en
buena posicin para evitar que se deform o para aliviar una articul cin
FIG. 44. - Ortew de rep030 de la mueca en poll)sar.
APARATOS ORTOP1:DICOS
49
dolorosa. Las escayolas de inmovizacin de fracturas o postop ratorias en-
tran en este grupo.
- Ortesis palmar simple de la mueca. Se confecciona en escayola o en
termoplstico. El e;tremo inferior tennina en la palma, en la cabeza de los
metacarpiano. si e quieren dejar libre las articulaciones metacarpofaln-
gicas. Llega hasta el primer espacio interseo mant niendo el primer meta-
rpiaDo en posicin de oposicin del pulgar al ndice.
El extremo superior se sita en la unin del tercio superior con los dos
tercios inferiores del antebrazo.
La ortesis se mantiene en posicin por medio de fijaciones de velero.
Se pueden emplear otras ortesis palmares o dorsales como la frula larga
de O'posicin del Rancho Los Amigo que se destina sobre todo como soporte
de adaptaciones para los dedo .
Tambin se pueden bacer ortesis posturaJes para dedos.
Ortesis CQM'ecto1'as. - Tienen por objeto la correcin de una deformidad
o rigidez articular, pero tambin pueden ser utilizadas para llevar a cabo una
postura preventiva.
Se pueden utilizar dos tipos de fijacin:
- Fijaciones .gidas, como los yesos sucesivos de correccin.
- Fijaciones elsticas, por medio de tractores de goma, lminas met-
licas, cuerda de piano o mueUes.
Vamos a dar algunos ejemplos:
El sistema de traccin elstica de las interfalngicas proximales adap-
tado a una frula del Rancho Los Amigos; los tractores elsticos se fijan a
Fre. 45. - Ortesis digital con lminas de Levame que efecton una suave
postura en extensi6n.
una barra horizontal en un pescante y se puede graduar la traccin en
cada dedo. La barra lumbrical (llamada as por su accin anloga a los
msculos lurobricaJes) impide la hiperextensin de las metacarpofalngicas.
so APARATOS
1'. 46. - Ortesis de cOrre 'ci" q/le eject.Cl tmCl postura en extensin de las
me/acarpoja/"gicas por medio de tractores e/(rsticos.
El istema llamado d aralia d'Aubign) que consiste en una
d la que saJen euerru\s de piano dobladas de fomla que sirvan de
a lo tractor " 'e hasa en el mismo principio d actuacin.
cayola
soporte
Ftc:. 47. - Ortesis de cOrreccilI que untl postura en flexi'l de todas
los metacarpojalngic(J$.
\PARATOS ORTOPtDICOS
51
Flc. 48. - Guante tle.tor que efecta IIna postura en flexi6n ele interfalngica!
!J metacarpofalngicas.
Las lminas de Levame son flejes elsticos muy flexibles, fijados a la
cara dorsal de cada dedo. Otros sistemas como los guantes Hexores o la frula
de Bunnel actan sobre los dedos en el ntido de la flexin.
Ortesis funcWnales. - Ortesis (uncionales e tticas. - E tabilizan una
articulacin para facilitar la accin de las articulaciones ms distales.
Por ejemplo, la tabilizacin d la mueca en una parlisis radial con
tendencia a la mano cada, consigue una mejor accin de los flexores de los
dedos. Lo mismo OCUIT en reumatologa cuando una mueca dolorosa inter-
fiere con la funcin el los dedo..
.Flc. 49. - Orlesis arlwulada que corrige la desviaci6n cubital "en vendavelt"
de la mano reumtica en todas las posiciones de las metacarpofalllgicas.
52
APARATOS OR1'OPtDICOS
F.c. 50. - Ortesis mioel :ctricll de >rellsiII Jllru letrtlJliico.
Flc. 51. - Sistema denominado "Feeder" para tetrapl:os.
Ortesis funcionales dinmicas. - Son ortesis que aplican una fuer-
za exterior a la articulacin ayudando o supliendo msculos deficitarios.
La fuerza exterior puede ser simplemente un muelle o un tractor elstico,
como el potenciador de extensin del pulgar que compensa la deficiencia del
extensor largo del pulgar.
APARATOS
53
Un tipo particular es la ortesis en tenodesis cuyo principio es trasladar la
fuerza de extensin de la mueca a la flexin de los dedos por medio de una
barra de acoplamiento. Est indicada cuando los f1exores de dedos estn a
cero mientras que los extensores de la mueca (radiales) son potentes.
Otras ortesis de prensin activa utilizan como fuerza exterior un msculo
artificial que al llenarse de CO. se acorta moviendo los dedos, o la de un
motor elctrico. El control del motor se logra por un contacto activado, por
ejemplo, por el movimiento del hombro o por la seal mioelctrica captada
en un msculo proximal al nivel lesional.
Ol'tesis de codo y hombro. - Tienen una indicacin menos frecuente
que las de mano.
A veces, la utilizacin de una ortesis de mantenimiento postural del codo
o el hombro puede resultar eficaz, pero siempre es de dificil adaptacin y los
resultados son a menudo decepcionantes.
No ocurre lo mismo con los ".Feeders" empleados por pacientes en silla
de ruedas, en la que se sujetan. Por un ingenioso juego de articulaciones
eliminan la gravedad y permiten emplear para la prctica de actividades
diarias (comida) msculos de grado 3 en el balance clnico.
IT. - ORTESlS DE MIEMBRO INFERIOR
(excluyendo calzado ortopdico)
Estas ortesis pueden tener por objeto la correCClOn prevencin de una
deformidad articular,. pero en la mayoria de casos se trata de aparatos para
la marcha. Puede aplicarse la misma c1asiflcacin que adoptamo para' 1
miembro superior. Las ortesis posturales se utilizan mucho, sobre todo en
afecciones neurolgicas. para prevenir rigideces articulares. Las ortesis correc-
toras tienen un papel importante en la reduccin de un equino o un Hexum
de rodilla.
Algunos armazones se confeccionan de plstico, pero en la mayora de
los casos se utilizan como material de metal y cuero.
Algo muy diferente y de reciente introduccin son las frulas neumticas
hincbables que presentan, respecto a los aparatos clsicos, la enorme ven
taja de ser ligeras y con rigidez suficiente.
Sin pretender describir todos los aparatos usados, vamos a dar, siguiendo
una clasificacin anatmica, una serie de ejemplos que nos parecen suficien-
temente demostrativos.
La mayora de los aparatos de marcha precisan el complemento de una
bota ortopdica sobre la que se fijan.
Aparatos para pie. - Dispositivos "antiequino". - Tienen por objeto
impedir la cada del pie en los casos de parlisis de dar iHexores del pie.
Algunos son una simple adaptacin fcilmente realliada con medios simples,
como un tensor elstico que va de la parte anterior del zapato al cinturn
o una abrazadera situada en la parte alta de la pierna.
3. P. HAMON&T
F'G. 52. -Orl,e.s lit' d ( s ~ s
/wra miembro inferior confec-
cionada. con polysar.
APARATOS 011TOl'ED1COS
F1C. 53. - }Jit"tOr largo de
pierl](/ de cuero !J metal en un
nio con miopata.
- Otros son algo ms complejos, como los que utilizan 1lna cuerda de
piano fija por un lado a una abrazadera alrededor de la pierna y, por el otro,
a la suela de un zapato corriente. Dos cuerdas de piano forman el muelle
que mantiene el pie en ngulo recto. Tanto en este caso COlla en el anterior,
se trata de un dispositivo provisional en espera de la r cuperacin motora.
Lo mismo podemos decir de las orte,js <.:on,tituida llor un Illuelle posterior.
- Ortesis de pierna o aparato corto de pierna. - Consta de una abra-
zadera en la parte superior de la pierna, bajo rodilla, y dos barras laterales
fijas a una bota ortopdica. Tienen por objeto fijar de una forma ms o me-
nos rgida la pierna y el pie, lo que junto a la accin de la bota permite
evitar la cada del pie, un varo, un talus...
Ortesis hasta muslo o bitutores largos de pierna. - Son ya un aparato
importante que sirve para compensar un dficit muscular, especialmente de
cudriceps, o combatir una actitud viciosa que aparece al apoyar el pa-
ciente.
Se pueden emple<lr muchos tipos de aparatos adaptados a cada indica-
cin. Habitualmente estn fonnados por dos barras metlicas fijas por su
APARATOS ORTOP:evrcos 55
parte inferior a una bota ortop' djca y sujeta a abrazad ras en la pierna
y el muslo, o bien a un anillo isquitico.
La rodilla puede ser rgida, articulada Jibre o con ierre.
Un caso aparte lo constituyen las ortesis neumticas hasta el muslo, que
tienen la ventaja de ser ligeras.
Ortesis hasta muslo con cintltl'lt plvico. - Cuando hay insuficiencia
de la musculatura de la cintura plvica puede ser necesario un aparato ms
complejo, completando la ortesis hast.'\ muslo con Wlll articulacin para la
cadera. Puede tratarse d un cinturn plvico con articulacin de cadera
mvil (aunque frecuentemente limitada por un tope) o con cierre d bloqueo.
Cuando hay insuficiencia sttica puede consistir en un cors articulado en
las caderas con el aparato hasta muslo.
Algunas veces se precisa un cors asociado a la ortesis hasta muslo, pero
sin articulacin de cadera, uniendo mecnicamente el tronco y extremidades
inferiores,
m. - ORTESIS DE TRONCO Y CUELLO
Se emplean para suplir una deficiencia muscular del tronco (poliomielitis
anterior aguda, parapleja), para inmovilizar un raquis doloroso o para co-
rregir la desviacin lateral de la columna (escoliosis).
No describiremos ahora lo aparatos utilizado en la scoliosi' ya que
sern tratados en un captulo aparte.
Corss empleados en las parlisis del tronco. - Pueden ser utilizadas
para solidarizar los miembros inferiores y el tronco (vase el apartado sobre
ortesis del miembro inferior) o para lograr una inmovilizacin correcta del
tronco a fin de limitar o corregir actitudes vicio as.
Estos aparatos se confeccionan en cuero y metal o plstico.
Adems de la cintura plvica simple articulada a un aparato largo de
pierna, pueden confeccionarse diversos aparatos (G. Duval Beaupere y
Maury).
a) Cors hasta las costillas flotantes.
Lleva a cabo WlIl mejor fijacin que la cintura plvica y tiene las mismas
indicaciones, para compensar el d.6cit de musculatura plvica. Limita los
movimientos de lateralizacin y rotacin de los miembros inferiores, pero por
el contraro lija poco el raquis.
b) Cors hasta el apndice xifoides y llegando por atrs a tres traveses
de dedo por debajo de la punta de escpula.
Consigue una buena solidarizaci6n del tronco con los miembros inferiores
y una lijaci6n del tronco en sentido anteroposterior.
Est indicado principalmente en el dficit de abdominales y de los espi-
nales medios e inferiores.
e) Cors hasta la regin subaxilar.
Tiene igual efecto que el anterior pero adems puede contener !,rrandes
56
APARATOS ORTOPEDICOS
inflexiones laterales del raquis (dorsales o dorsolumbares por medio de un
suplemento paravertebral.
d) Cors hasta la regin inIraclavicular por delante y la espina de la
escpula por detrs.
LumboStatos y fajas lumbares. - Pueden ser de escayola y por tanto
cerrados. Estn indicados temporalmente en las lumbalgias por hernia discal.
La mayoda de veces los lumbostatos son de tela con ballenas y existen
inflnidad de tipos segn la importancia del armazn.
Minervas y collares. - Se utilizan con el fin de limitar los movimientos
del cuello o inmovilizar rigurosamente el cuello en las insuficiencias muscu-
lares o las lesiones del raquis cervical.
Pueden hacerse con escayola, cuero y metal o plstico.
- CoUar de Schranz. - Consta de un apoyo mentoniano y un apoyo
occipital; en la parte inIerior tiene un apoyo estemal y apoyos claviculares
que no limitan el trax. Es bivalvo.
- Minervas propiamente dichas. - Constan tambin de un apoyo occi-
pital pero el apoyo inferior desciende mucho ms abajo en el trax asegu-
rando una mejor fijacin del raquis cervical. Tambin son bivalvas.
Corss pttra escoliosis. - Se utilizan habitualmente dos: el cors lions
de Stagnara que tiene apoyos iliacos, axilares y laterales, y el cors Mi1waukee
que tiene apoyo occipital y mentoniano. Su empleo ha de asociarse necesa-
riamente a una reeducacin sin cors ("correccin activa").
Corss anticifosis. - Son tambin un medio teraputico para asociar a
los ejercicios de cinesiterapia.
IV. - PLANTILLAS Y CALZADO ORTOPDICO
Plantillas ortopdicas. - Pueden usarse tanto en un calzado comercial
como en calzado ortopdico.
Su indicacin debe hacerse despus de un minucioso examen del pie,
preferentemente en un podoscopio, y tomando las huellas plantares.
Reunimos en un cuadro las plantillas prescritas con mayor frecuencia.
Cal;zado ortopdico. - Puede tratarse de zapatos adaptados a una ortesis
de marcha de la que son solidarios. Siempre que sea posible se utilizarn
zapatos de serie lo suficientemente amplios pa.ra admitir una plantilla com-
pensadora si es preciso. Deben tener dos contrafuertes laterales para encajar
bien el calcneo. En un determinado nmero de casos es necesario el zapato
ortopdico.
Tanto si se usa aisladamente o asociado a una ortesis, el zapato ortopdico
puede emplearse por cuatro motivos:
- compensar una deformidad del pie,
APARATOS ORTOP1;D1COS
57
- corregir una deformidad,
- prevenir una deformidad,
- modificar el apoyo.
- Calzado compensador. - Los zapatos con alza estn indicados para
acortamientos de ms de 2 centlmetros. Si hay ms de 4 centmetros el
zapato tendr que ser lo suficientemente cerrado para impedir que salga el
pie durante la marcha.
Cua
pronadora
apoyo retro.
~ r {capi tal
bveda interna
cua
supinadora
posterior
FIC. 54. - Plantillas ortopdicas (segn J. Dupain).
- La compensacin de un equino rgido requiere un alza posterior, pero
s610 est indicada cuando no es posible la correcci6n o el paciente la rechaza.
- Un pie Hccido puede corregirse con una bota de caa alta.
El pie talo rgido es raro y requiere para su compensaci6n un calzado
muy poco esttico al ser ms alto por delante que por atrs; por eso es pre-
ferible la soluci6n quirrgica.
El pie valgo puede compensarse con contrafuertes altos que repartan
bien el apoyo.
El pie varo es difcil de compensar porque el apoyo del borde externo
del pie se hace sobre una superficie muy reducida y es necesario un calzado
cuidadosamente adaptado.
Otras deformidades como el pie cavo, dedos en garra, deformaciones
combinadas, etc., pueden tambin ser compensadas por medio de calzado
adecuado.
Ms adelante veremos el calzado especial para amputaciones del pie.
- Calzado corrector. - Est especialmente indicado en los nios como
complemento a la fisioterapia y la postura con frulas nocturna .
58 APARATOS ORTOP:tDICOS
Tiene que tener contrafuertes bien adaptados ya que frecuentemente es
Dlal tolerado.
Ms adelante veremos las botas antiequino y antivaro utilizadas con
finalidad preventiva, por ejemplo en el nio mioptico.
- Calzado para modificar el apoyo. - Est indicado en ciertos casos
de pie doloroso particularmente en reumatologa.
V.-AYUDAS DE MARCHA (AYUDAS TCNICAS)
Bastones, mul tns, andndores, te... , qu dc man 'ra provisional para faci-
litar la reeducacin de la marcha, o el fomm definitiva, resultan nece arios
como a\'udas de marcha.
Sen' cual ca el tipo utilizado tiene que cumplir con unos requerimientos
bsicos. La contera tiene que adherirse bien al suelo y por ello ser de goma
blanda y cncava. La empwiadura ha de permitir una presa eficaz y en ca os
de mano reumtica o espstica. puede tener que ser modificada adecuada-
mente. La lonl,ritud debe adaptarse individualmente. Un bastn, por ejemplo,
debe tener en general la empuadura a nivel del trocnter mayor del sujeto
de pie y con los brazos cados.
Los bastones simples pueden ser en T, en escuadra o en cayado y a veces
graOuahles.
Los bastones canadienses' tienen empuadum en escuadra y un apoyo
ms o menos cerrado en el ant brazo. Son algo embarazosos pero propor-
cionan mejor equilibrio. Tambin son graduables.
Trpodes o caballetes. Se mplean preferentemente para la reeducacin
pero pueden haccrs nec sarlOS (le forma definitiva en algunos pacientes de
edad o paraJticos cerebrales. Su inter.s re de en la gran estabilidad que
proporcionan.
Las muletas a 'iJares no u len gustar a los pacientes, que las encuentran
poco estticas, pero presentan la doble ventaja de su estabilidad y de per-
mitir soltar la mano mientras se sujeta la mul hl en I hu co axilar. Si tn
mal almohadilladas o se utilizan incorrectamente pueden dar lugar a com-
presiones nerviosas O vasculares.
Los andadores o cuadros de marcha con ruedas o sin ellas, pueden ser
una ayuda en la reeducaci6n de la marcha, pero d ben ser abandonados lo
antes posible.
En resumen. - La eficacia de los aparatos d pender casi siempre de la
adecuada p r ~ r p n mdica que deb precisar su obj tivo, las caracterS-
ticas esenciales y a ser posible existir un contacto directo 00 el tcnico
ortopdico. Tambin es preciso supervisar y entrenar el paciente para el uso
del aparato.
2. Tambin cOn<lcidos como bastones ingleses. (N. del T.)
APARATOS
BffiLIOGRAFfA
59
DOVAL, BEAUPERE (G.) y MAURY (M.). Les apparei/s de marche dans les infirmits
neurologiques, Masson et Cie dit. 1966.
DELT011R (H. J.). Trait d'apparemage des llandicaps phVsiqltCs. Tome J, L'or-
t:hese, Maury Imprimeur. Millau, Francia (1Z). 1972.
OrtllOt;s etcetera. Editado por Syelney Licht, 1966, l ew Haven, Connecticut.
Cahiers de fassociation l'0ur 1ll-l'T'areil/age.
5
TRATAMIENTOS
POR AGENTES FtSICOS
Es habitual agrupar aqu cierto nmero de teraputicas dispares en
cuanto a su naturalez<'l fsica, petO que tienen de comn el ser complemento
o preparacin a las actuaciones de recuperacin funcional.
Este conjunto de tcnicas suele agruparse en Francia bajo la denomi-
naci6n de "fisioterapia", pero en otro pases de babIa francesa (Canad,
Suiza) el trmino fisioterapia se utiliza como sinnimo de cinesiterapia.
'
Hay que recalcar que se trata de teraputicas pasivas que no requieren
la participacin del paciente, y que a nuestro entender tienen el peligro de
ser empleadas abusivamente con el pretexto de la apariencia ms "cientfica"
de los aparatos con sus indicadores y botones, en detrimento de otras tcnicas
ms eficaces como la cinesiterapia.
Esta actitud es parad6jica puesto q e la mayor parte de los efectos tera-
puticos de tales agentes permanecen inexplicados o explicados de forma
incompleta.
L-CALOR
Efecto teraputicos del calor. - El calor ongtna una vasodilatacin
cuya magnitud y ext nsi6n en profundidad depende de 1'\ fuente calorffica,
su inten idad y la duracin de la aplicacin. La vasodilatacin aumenta el
dbito circulatorio de la regi6n tratada y mejora sus condiciones metablicas.
Tiene una accin analg ica y disminuye las contracturas musculares de ori-
gen perifrico. Lo efectos son acumulativos con los del masaje con el que
se asocia a menudo.
1. En espa,ol tambin distinguen algunos entre cinesiterapia y fisioterapia,
pero para la mayora, la fisioterapia engloba tanto los tratamientos por agentes
fsicos como los por movimiento. (N. del T.)
TRATAMIENTOS POR AOENTES FlSICOS 61
Fuentes de calor utiliza,das. - Baos calientes. - Pueden actuar sobre
una zona extensa y asociarlos a movilizacin bajo agua.
- Rayos infrarrojos. - Se utilizan lmparas dotadas de reHector que
permite dirigir el haz de infrarrojos a la regin a tratar. La distancia entre
la fuente de infrarrojos y la piel es muy importante ya que con la separacin
disminuye el efecto teraputico, pel'O no de una forma proporcional a la
distancia, sino a su cuadrado. La distancia del loco aumenta al mismo tiempo
la extensin de la superficie tratada.
Los infrarrojos se utilizan solos ci asociados a masaje.
Es preciso supervisar atentamente el estado de la piel, en especial si hay
trastornos de sensibilidad (peligro de quemaduras).
- Aplicacin de paraIango. - El parafango es una mezcla de lodos y
paraflna que, una vez calentada, se aplica directamente sobre la regin a
tratar. Con esta tcnica es posible envolver totalmente una articulacin peri-
frica asegurando una difusin homognea del calor.
- Empleo de "bot.packs".-'Se trata de una tcnica muy utilizada en
Norteamrica y recientemente introducida en Europa. Los sacos de tela
contienen un producto que conserva el calor de forma duradera. Hay sacos
de diversos tamaos. Es un mtodo de aplicacin cmodo y resulta ms
adecuado que la paraIangoterapia.
- Bao de parafina. - Se utiliza sobre todo para las manos. La para-
fina se calienta a 60 grados con lo que pasa a estado liquido. Frecuentemente
se prepara una mezcla de 2/3 de parafina y 113 de aceite mineral. Cuando
se usa para la mano sta se sumerge repetidamente en el bao de aceite y
parafina hasta que se recubra de un "guante". Transcurridos unos minutos, el
guante se seca y puede ser retirado dejando la mano en excelentes condi-
ciones de proceder a la movilizacin de sus planos. cutneos.
- Otros procedimientos sirven tambin para producir calor, un simple
secador de pelo, bolsas de agua caliente, pueden resultar de utilidad cuando
est indicada la aplicacin de calor fuera de las sesiones realizadas con el
fisioterapeuta.
Tambin puede producirse calor por medio de ultrasonido, ondas centi-
mtricas (radar) y corrientes de alta frecuencia.
n.-FRO
El fdo es un agente fsico muy til en recuperaci6n fUllcionaJ.
Efectos teI'aputicos del fro. - Tiene una acci6n vasoconstrictora. Por
tanto ser muy eficaz para tratar edemas postraumticos o neurolgicos. Se
sigue de vasodilataci6n y por tlSO puede utilizarse alternando con calor si se
quiere actuar sobre la vasolllOtricidad.
Por tener un efecto antiinflamatorio y antilgico se emplea en las ten-
dnitis.
Finalmente disminuye la contractura piramidal.
'/'/(ATIIf>flENTOS POR AGENTES FlSICOS
",.,,,,, /IN 'IIIIII,..." .. -11) 1.., w;" Silllpl 's la aplicaci6n de bielo por
11"'.1", .1, '"'.1 1",1-., .. .1,",1.1111"111,' si s' ti 's'a una accin muy localizada.
!J) l .... ", ..11/.11"1-. " MIli ,,1 "'(III\'all'lIl . de los "hot-packs" pero utilizando
"" 111 ..,1'10 1.. ,1,. ... i" .. I.t1illo"a ('lIVlIelto en plstico. El "col-pack",
,,"a ,,'/ "111 liad... s,' aplil'., .,,,111(' b rl'gin ti lralar amold,lndose a ella.
S"., 'II.tI ."':1 la 1(.(lIiea "Il,pl('ada la dmadlI de aplicacin es le 10 a
:30 tol"rall 'a y los uf 'clos buscados.
lIay JIU' ser prud 'nt . y evilar sta t 'rap "I/tica 'n paci 'ntes con tra tornos
vast"lIlarc, y ClI parti 'ular n los arterlicos.
111. - VIBRACIONES MECANICAS
Las ms ulilizauas en recupera i6n funcional son los ultrasonido de
frecuencia muy elevada (1 a 3 megaciclos/segundo) g nerados por m dio
de un cuarzo piezoelctrico. Este tipo de vibraciones el alta frecuencia slo
se propagan en m dio slido o lquido, y son detenidas por los gases.
F,c:. 55. - Aplicacin" Illtroso/llo.
Por este motivo, y a fin de que haya una buena transmisin, se aplicarn
interponiendo vaselina entrf' I proy' tur ultrasonoro y la piel, o bien efec-
tuar el tratamiento dentro del agua.
La penetracin vara con la Ir u ncia, y la accin en profundidad es
mayor con la fTecu ncia ele 1 megaciclo que la de 3 megaciclos.
os ultrasonidos ti nen una accin va odiJatadora por aumento del calor
local.
Actan sobre la p 11l1eabilidad de las membrana y clisminuy n la con-
duccin nerviosa.
l'RA7'AMIENTOS POR AGENTES FISICOS 63
st.'l es probablemente la explicacin de su papel analgsico utilizado en
los dolores de origen articular (particularmente posb'aumticos) y en los
neuronas de amputacin o de lesiones nerviosas.
Tienen tambin una accin flbroltica que los hace tiles en adherencias
postraumticas y tendinitis.
Se emplean a potencia de 1,5 a 2,5 watios por centmetro cuadrado. Por
encima hay peligro de lesin local.
La aplicacin se hace manteniendo el emisor de ultrasonido en un punto
fijo, o de preferencia, en forma de lento masaje. Se puede dar de fonna
continua o pulstil, interrumpiendo en este ltimo caso la emisin de for-
ma peridica el mismo aparato, Las sesiones son de 5 a 10 minutos, a ritmo
diario o tres vec S por semana, en series de 1lllas 10 sesiones por trmino
medio.
Los infrasonidos (2 a 12 bel-I,;jos) son mucho menos utilizados tanto en
forma local como general. Se espera de 110s un efecto vasodilatador y de
"relajacin muscular",
IV. - RADIACIONES ELECTROMAGNTICAS
Cierto nmero de agentes pertenecientes a ta familia se emplean en
r cuperacin por sus diversas acciones teraputi as.
- Ultravioletas. - En terapia se utiliz.m radiaciones ultravioletas de
10nr,,"tude de onda que van d 1.850 a 3.000 angstroms (1 A = lO'" cm).
Actualmente se utilizan poco en recuperacin funcional.
El uso de vitaminoterapia D por va oral las ha suplantado n el u'ata-
mi nto y prevencin del raquitismo. Conservan dos indicaciones principales
en teraputica: por su efecto bactericida y por su accin en determinadas
afecciones d Hnato16gicas. Por tanto pueden utilizarse en el tratamiento de
escaras trpidas con el doble objeto de tratar la infeccin y favorecer la
cicatri7..acin.
's esencial vigilar atentamente la piel (peligro de quemadura) y los ojos
del paciente y manjpulador" (gafas especiales). El ti mpo de ap)jcacin vara
segn la sen ibiBdacl del sujeto que debe determllarse pI' viamente.
- luIlarrojos (Iongil'ud de onda comprendida entre 7.700 y 500.000
angslroms) que, como bemos dicho, se utiuzao pTincipalm nt por sus efecto
calricos.
- Radiaciones luminosas (longitud de onda comprendida entre 7.700
y 3.900 angstroms). Los 'baos de luz" que apenas se utilizan ya en tera-
putica, combinan los efectos de los infranojos y de los ultravioletas.
- Ondas centimtdcas u ondas "radar' . - La radiacin se produce
por medio de 1Jn magnetrn que tiene una pieza imantada, por lo que la
pr sencia de 110 elemento metlico en 1"1 vecindad perturba su funciona-
miento.
La radiacin se dlige por medio de un focalizador que puede tener
diferentes tamaos.
64
TRATAMIENTOS POR AGENTES FISICOS
El focalizador debe situarse a 10 centmetros de la piel. No existe peligro
de quemadura pero es preferible no utilizarlos en pacientes con osteosntesis.
Su efecto consiste en la provocaci6n de calor, y por tanto vasodilataci6n, a
3 o 4 centmetros de profundidad.
Flc. 56. - Aplicaci6n teraputica de ondas centimtncC18 ("Radar").
- Rayos X. - Tienen algunas indicaciones como teraputica anti-
inHamatoria, antilgica y escleroltica, pero muchos rechazan actualmente el
empleo de radiaciones ionizantes en tales casos.
Recientemente, por el contrario, algunos equipos de rehabilitaci6n les dan
preferencia en el tratamiento de ]a fase inBamatoria en las osificaciones peri-
articulare .
V. - EMPLEO TERAPUTICO DE LAS CORRIENTES ELCTRICAS
Se trata de un captulo cuya importancia ha disminuido notablemente en
los ltimos aos. Este cambio se explica en parte por la aparici6n de nuevos
medios teraputicos cuya eficacia y rapidez de acci6n han permitido suplantar
la electroterapia en buen nmero de indicaciones clsicas. Es indudable que
en recuperaci6n funcional la aplicaci6n ms racional e intensiva de cinesi-
terapia, terapia ocupacional y aparatos ortopdicos ha jugado un importante
papel en este sentido. Tambin es verdad que la electroterapia haba vivido
una poca de desarrollo exagerado en el que las indicaciones se establecan
ms por empirismo que por un anlisis racional de los resultados. A esta
moda de '18 electricidad que lo cura casi todo" ha seguido un olvido real-
mente excesivo. Hay que buscar el justo medio y tratar de colocar la electro-
terapia en el lugar que le corresponde, pero no ms.
Di"ersos tipos de currientes en tel'aputica 'Y sus efectos
TRATAMIENTOS POR AGENTES FISICOS 65
fisiolgicos. - Corriente continua o corriente galvnica. Se trata de una
corriente que mantiene una diferencia de potencial constante. Puede pro-
ducirse por medio de una pila, una batera o generadores comerciales ali-
mentados en la red. Tiene un sentido que convencionalmente va del polo
positivo al negativo y que equivale al sentido inverso al desplazamiento de
los electrones. Este carcter unidireccional es muy importante en teraputica
ya que aplicando iones medicamentosos, al ser sometidos a la accin de la
corriente, pueden penetrar en los medios conductores del organismo a travs
de la piel. Un ion cargado positivamente puesto en contacto con el polo po-
sitivo sobre la piel, ser rechazado por el mismo y emigrar hacia el polo
negativo. :ste es el principio en el que se basan las tcnicas de i01Iizaci6n'
cuyo objeto es hacer penetrar sustancias a travs de la piel del organismo.
Adems de la capacidad de transporte de iones medicamentosos, la co-
rriente continua tiene otras propiedades fisiolgicas. Provoca una vasodilata-
cin que mejora la vascularizacin de los tejidos y con ello la nutricin y un
aUIDento de los intercambios celulares. Tal accin se refuerza por la posibi-
lidad de desplazar ciertas partculas (como las soluciones coloidales, clulas
sanguneas). La accin sobre las membranas tisulares facilita la migracin
de las molculas de agua (electro-smosis) til en el tratamiento de los
edemas. La polarizacin positiva de la membrana de los Bletes nerviosos
sensitivos frena su conduccin y explica la accin antilgica del polo positivo.
- Corrientes en forma de impulsos. - Son variaciones de corriente
que se caracterizan por su fonna y duracin.
1) Corriente fardica. - Son impulsos breves, del orden del milisegundo,
que en sentido estricto seran los producidos por medio de un carrete de
Ruhmkorff. Los aparatos que se utilizan actualmente dan impulsos de forma
algo distinta (corrientes neo-fardicas) con los mismos efectos nsiolgicos.
Tiene la propiedad de provocar la contraccin de los msculos normales
o parcialmente denervados. La estirnulacin puede hacerse sobre el mismo
msculo o sobre el nervio motor. Si las estimulaciones se repiten a frecuencia
superior a 40 por segundo se observa una tetanizacin incompleta y a fre-
cuencias ms elevadas una tetanizaci6n completa.
2) Comentes de impulso de larga duraci6n (corrientes galvnicas inte-
rrumpidas).
Son impulsos de forma rectangular y de una dmaci6n de 10 a 300 mili-
segundos.
Estimulan los msculos y nervios normales pero tambin los msculos
recientemente denervados; en este caso la respuesta muscular es, sin embargo,
anormal (sacudida lenta).
3) Comentes progresivas. - Son corrientes de impulsos en los que la
variacin de corriente en vez de ser brusca, como en las estirnulaciones far-
dicas o galvnicas, es progresiva. Esta corriente se caracteriza por su CODS-
tante de tiempo, es decir el tiempo necesario para alcanzar los 2/3 del valor
mximo. Con constantes de tiempo de 10 milisegundos un msculo normal
no responde ya a la estimulaci6n, en cambio un msculo denervado contina
2. Tambin llamada iontoforesis. (N. del T.)
66 TRATAMIENTOS POR AGENTES FISICOS
contrayndose lo que permite la estimulacin electiva de las fibms dener-
vadas. Para variar la pcndiente de la corriente se emplean condensadores y
por eso estas corrientes se miden en rnkrofaradios, siendo el "umbral de
climalisjs" en el sujeto normal de 1 a 2 rmcrofarailios. Un msculo reciente-
mente denervado tiene el umbral de c1imaUsis aumentado.
4) Impulsos sinusoidales. - e b'ata de lm impulso bidireccional alterno
(esquema). Puede convertirse en unidireccional por filtraje (corriente hemi-
sinusoidal) o por l' ctificacin que da un tren de do impul os (Bargy).
- Corrientes iterativas o variables. - Estn formadas por trenes de
impulsos.
Habitualmente se clasifican de acuerdo con su frecuencia ya que ha-
cindola variar se modifican las propiedades fisiolgicas. Teniendo en cuenta
solamente las corrientes de aplicacin mdica se d finen:
- la zona de baja frecuencia entre 1 y 100 impulsos por segundo,
- la zona de media frecuencia entre 3.000 y 10.000,
- la zona de alta frecuencia por encima de 30.000.
Las corrientes de baja frecuencia pueden utilizar diferentes tipos de im-
pulsos: impulsos fardicos, impulsos de pendiente variable, impulsos sinusoi-
dales, impulsos rectangulares o combinados (la asociacin de un componente
galvnico y de impul os fardicos da una corriente galvanofardica). Los tre-
nes de impulsos pueden ser modulados o sin modular. Estas modulaciones se
refieren a la duracin de los trenes de impulsos (un b'en largo se sucede por
un tren corto en las corrient aperiilicas de Adams) y al espaciamiento entre
los diversos trenes {cada tren puede seguir sin interrupci6n al anterior o estar
s parado por un segundo en las llamadas corrientes "diadinmicas" de Ber-
nard) pudiendo combinar frecuencia y amplitud.
Las corrientes de baja frecuencia tienen las nsmas propiedades que la
corriente continua si son unidireccionales (transporte de iones, vasodilatacin),
pero la accin analgsica es mucho ms acentuada, por lo que es. necesaria
una atenta vigilancia para evitar que enmascaren la aparicin de una que-
madura.
Tienen una accin excitomotriz pero en este caso la forma y duracin
de la corriente tiene que adaptarse en funcin de la excitabilidad neuro-
muscular por medio del electrodiagnstico de estimulaci6n.
La tetanizacin se logra en las fibras normal s con una frecuencia supe-
rior a 40 ciclos por segundo.
Hay que sealar los peligros d las corrientes excitomotrices mal apli-
cadas. Si el tipo de corriente est mal elegido pueden resultar ineficaces y
si la dosis es excesiva pueden dar lugar a efectos inversos a los buscados
en fibras musculares fatiga bIes. Pued n potenciar electivamente ciertos grupos
musculares y al no respetar el jnego de las sin rgias musculares y los anta-
gonjstas, perjudicar el carcter armonioso de la funcin muscular.
CORRIENTES DE M L ~ A FllECUENC1A. - Son corrientes sinusoidales que
pueden ser rectificadas y moduladas. Tienen propiedades excitomotrices y
dan lugar siempre a tetanizaei6n. Por m dio de una ooposicin especial que
utiliza dos fuentes de corriente de mediana frecuencia se pueden obtener en
TRATAMIE TO POR ACE 1'E FISICOS 67
profundidad fenm nos de interferencia cuya resuJtante es una corriente
de baja frecu ncia con accin excitolUotriz ex lusiva n las masas musculares
profunda.
Tienen de la misma forma un efecto t \mlico importante con vasodilata-
cin n profundidad.
CORRIENTES DE Al.TA - Son corrientes sinusoidale que pro-
ducen las ondas electromagnticas y son las ltimas empleadas en tera-
putica.
No ti nen accin excilomotriz y no son dolorosas, pero provocan calor
que, si st muy concentrado en una uper6cie pequea, llega a la carboni-
zacin (bistw- l' clrico).
Empleo teraputico. - Empleo de la corriente continua. - Los elec-
trodos, uno positivo y otro negativo, s colo an en la regin a tratar de
forma que la iten en el campo elctrico. Los el ctrodos se conectan a los
bornes del aparato generador de corriente continua. La aplicacin a nivel
de un miembro puede ser transversal o longitudinal (un electrodo c rca de
la raz del miembro y el otro cerca del extremo). Una atenta vigilancia del
paciente y una juicio a eleccin de la intensidad de corrient (algunos mil-
amperios) permiten evitar qu madura cutn as. La duracin de 1'1 s iones
es de 30 minutos, a ritmo diario o tr veces por emana y en seri de 5 a
30 sesiOD .
Flc. 57. - I071izaci611 glllbal del miembro sl/l,eriOr derecho.
68 TRATAMIENTOS POR ACE TES FtSICOS
Actualmente es muy raro utilizar s610 corriente continua, asocindola casi
siempre a la ionizacin.
El yodo (yoduro potsico) se utiliza por sus propiedades esclerolticas, el
calcio (cloruro clcico) por su efectos analgsicos, el ion salicilato (carga
negativa) se utiliza como antiinRamatorio, la novocana (de carga positiva) y
la histamina (de carga positiv ) se emplea por su acci6n analgsica en las
distensiones o en las articulaciones dolorosas, por ejemplo.
- Empleo de las corrientes excitomotol'as. - Una norma fundamental
es que no deben aplicarse ciegamente sino de acuerdo con las alteracion s
de nervios y msculos. La puesta en prctica de esta terapia debe ir nece-
sariamente precedida del electrodiagn6stico de estimulaci6n y si es necesario
de electromiografa, ya que hemos visto que DO carece de riesgos y si se
aplica mal puede precipitar la atrofia del msculo.
Fm. 58. - Aplicaci6n de cOl'rfmtes excitomotoras en una parlisis
de plexo braquial izqu;erdo.
La estimulaci6n puede hacerse de dos maneras: estimulaci6n monopolar
y estimulaci6n bipolar. En la estimulaci6n monopolar el electrodo activo
(conectado al polo negativo del estimulador) es de pequea superficie y se
aplica sobre el Dervio o el punto motor del msculo; un electrodo grande,
conectado al polo positivo del generador, se sita a distancia. La estimulacin
bipolar utiliza dos electrodos idnticos, de pequei'o tamao y prximos en-
tre s.
El electrodo de Laborderie con un mango nico resulta muy til para
seleccionar los msculos a tratar. Otros (Lequerique) prefieren usar en las
denervaciones e te tipo de estimulaci6n de forma longitudinal sobre el
cuerpo muscular. Sea cual sea el tipo ele e timulacin, mono o bipolar, los
electrodos pueden fijarse con cintas ellsticas durante el tratamiento o rnan-
TRATAMIENTOS POR AGENTES FISICOS 69
tenerlos a maDO; este ltimo sistema nos parece preferible ya que permite
controlar mejor el desarrollo de la sesi6n.
La forma, frecuencia y duracin de las corrientes excitomotoras se deter-
minar en funcin de los datos del electrodiagnstico. No podemos consi-
derar todos los casos particulares y daremos slo indicaciones generales.
Por lo que se refiere a msculos denervados no pueden utilizarse ms
que bajas frecuencias ya que la propia duraci6n de los impulsos necesarios
en general impide lograr frecuencias elevadas y tambin es importante la
fatigabilidad de los msculos. Lo mejor nos parece aplicar algunas contrac-
ciones aisladas (cada segundo a cada dos segundos) cambiando de msculo
al cabo de 2 o 3 contracciones (Lerique) hasta alcanzar al fin de la sesin
unas docenas de contracciones por msculo. Son mejores las sesiones repe-
tidas (si es necesario dos veces al da) y cortas que las sesiones prolongadas
y espaciadas. .Por otro lado es necesario calentar los msculos (preferente-
mente por bao caliente) antes de la sesin.
Cuando se trata de estimular msculos no denervados (por ejemplo en
escayolados) la eleccin de corrientes es mayor y el riesgo menor; la mediana
frecuencia parece el mtodo de eleccin a condicin de respetar unos perodos:
de descanso dobles que los de estimulacin y dar sesiones de 15 a 20 minutos.
Tambin se pueden utilizar las corrientes excitomotoras con un enfoque-
distinto, asociadas al esfuerzo de una contraccin voluntaria para devolver
al paciente el sentido cinestsico despus de una inmovilizaci6n prolongada,
trasplante tendinoso, o en ciertas afecciones neurolgicas centrales en el
estadio precoz de recuperacin. Se trata de indicaciones que creemos pueden
ser interesantes pero que el mdico debe seleccionar con criterio ya que su
generalizacin abusiva sera catastrfica.
- Corrientes analgsicas. - La quimioterapia del dolor ha sido la
causa del casi abandono de las corrientes antilgicas que an pueden prestar
servicio en ciertos casos. Junto a la ionizacin, que hemos visto ya, se puede
obtener con corrientes de baja frecuencia una accin analgsica local muy
importante.
En resumen. - La electroterapia conserva indicaciones n recuperacin
funcional y no merece el desprecio de que es a menudo objeto por parte-
de los mdicos. Este desprecio es todava ms grave por cuanto la utilizacin
de la electroterapia al margen del control mdico es actualm nte objeto de
una gran publicidad que se presta a toda clase de abusos.
BIBLIOGRAFA
BARCY (P.). ltlectrothrapie, Encyc/.opdie md:o-chirurg:ale, kinsithrapie,
rducation fonctionnelle, 26145 1 cO, C 10, E 10.
lCErrH-STILL WELL (G.J. Clinical Electric Stimulation, pp. 105-145 in Therapeutic
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LElUQuE (J. L.). en Mdecine physique. Gazette Mdicale de'
France, 1-3-1965, 909-917. '
6
DEPORTE Y MINUSvALIDOS FtSICOS
El deporte es una ayuda inestimable en el tratamiento de los minusvlidos
fsicos, tanto como tcnica de reeducacin del mismo modo que la cinesite-
rapia y la terapia ocupacional, COlllO un motivo de diversin y un factor de
reinsercin social si perman cen la secuelas.
l.-EL DEPORTE COMO TCNICA DE REHABILITACIN
Inters del deporte. - El deporte se emplear esencialment n los pa-
cientes que presentan una afeccin de larga duracin o que d -ja s cu las:
a.) porque interviene en un estadio relativamente tardo, no pem1ite rea]-
m nt un trabajo anaHtico sino 1ma reeducacin global; no se trat.1. de una
teraputica lesional sino funcional;
17) porque en el curso de afeccione de larga duracin el paciente va
aceptando cada vez peor la reeducacin clsica que le parece fastidiosa, re-
sulta interesante entonces disponer de tcnicas con mayor moti acin;
e) porqu el aprendizaje suele ser largu y el ef cto beneficiosu no es
si '-mpre inmedinto.
Tcnicas deportivas empleadas en recducaci6n. - o se trata de citar
todas las tcnicas, ni todas las indicaciones, sino de dar solamente nlgunos
jemplos:
- Natacin. - Ci rtamente una sesin semanal u la pi cina, en la que
se har practicnr la natacin de espalda y la braza en sumersin, ser mejor
aceptada por el paciente que los ejercicios diarios de musculacin que se
hacen con mayor o menor conviccin y en la mayoria de casos se abandonan
rpidamente.
Los ejercicios de natacin constituyen una reeducacin r spiratoria de
gran calidad ya que no slo se logra un claro aumento d la capacidad vital,
sino tambin llll mejor ritmo respiratorio.
DEPORTE Y MINUSVALlDO FfSICOS
71
e podr obtener in esfuerzo montono un buen desarrolJo de la potencia
muscular en las extremidades uperiores en pacientes que tienen que des-
plazarse en sillas de ruedas.
Prcticamcnte est indicada en todos los minusvlidos.
- Equit.acin. - La prctica de ciertos ej rcicios a caballo pretende,
particularmente en los paralticos cerebral " reeducar el equilibrio, la coor-
dinacin de los movimientos y los trastornos temporoespaciales.
- Tenis de mesa. - Ti ne la gran ventaja de requerir poco material.
Se emplear para desarrollar el equilibrio del tronco en los tetrapljicos,
por ejemplo.
- Los juegos de pelota (balonvolea, balonc sto) resultan indicados para
potcnciar el tronco y la funcin respiratoria.
H.-LA PRACTICA DEL DEPORTE COMO DIVERSIN,
E LOS MINUSVALIDOS
Organizacin. - A escala nacional. - Hay una federacin francesa de
deportes para minusvlidos fsicos a la que inclUnbe la organizacin del
deporte diversional y de competicin.'
- A escala internacional. - Hay los Juegos Olmpicos para minus-
vlidos que al principio res rvaban a los parapljicos n silla d ruedas,
pero que en 1976 se abrirn a todos los minusvlidos.
Indicaciones y contraindicaciones. - Prcticamente todos los miJlu v-
lidos fsicos pueden y deberan practicar un deporte. Todo hombre necesita
movers y el minusvlido fsico est ms privado de mov rs que cualqui 'ra.
Las contraindicaciones d 1 deporte practicado como diversin son muy
raras. Ca i siempre pued hallarse una olucin. Por ejemplo, en los centros
en que s mezclan diversos minusvlidos, los mipatas practican ejercicio de
tiro con arma que no requieren ningn sfuerzo muscular.
El depofte de competicin y los minusvlidos #sicos. - Actualmente
existen competiciones en las dis iplina sigui ntes:
atletismo,
baln-volea,
baloncesto,
bolos,
cicljsmo,
equitacin,
esgrima,
esqu,
hal tero.61ia,
nataci6n,
t nis de mesa,
ti ro al arco,
tiro con armas,
vela.
1. En Espaa, como en la mayorla d pases, existe tambin la Federacin
Nacional de Deportes para Minl1svHdos. (N. del T.)
72 DEPORTE Y MINUSVALlDQS FlSICOS
Los Juegos Olmpicos para minusvlidos se reservan para discapacitados
del apar,lto locomotor o de la vista de ambos !;ellOS, en los que la minusvala
no contraindique la competicin. Los minusvlidos pueden participar, segn
su discapacidad, en silla de ruedas o a pie.
~ Clasificacin. - Para que exista realmente una competici6n es pre
ciso que todos los atletas tengan la misma oportunidad. Por eso se ha esta-
blecido una tabla de coeficientes extremadamente precisa para carla deporte
y carla categoria de discapacidad. Esta tabla de coeficientes se basa en la
valoracin muscular de tronco y extremidades y la apreciacin de las limi-
taciones articulares. Despus de la competici6n la marca de cada atleta se
multiplica por $U coeficiente, lo que da un tiempo corregido con el que se
establece la c1asillcaci6n.
1II.-0RIENTACIN DEL MlNUSVA!JDO
HACIA UNA ACfIVIDAD DEPORTIVA
La prescripcin de la actividad deportiva se har despus de un inte_
rrogatorio que, e m i ~ de los antecedentes deportivos, precisar los gustos
y el per6J psicolgico del sujeto_ Despus se proceder al examen clnico
clMico (en particular cardiovaseular). al balance articular, test, muscular y en
alguoos casos a una prueb.."\ funcional mM global.
El sentido del examen ser diferente segn se vaya a aconsejar un de-
porte como reeducacin, como diversin o de competicin.
En el primer caso se determinar cul es la funcibu que se dcsea mejorar
y cul es el deporte que mejor se presta a taJ fin. Se buscar en cierta manera
el "punto dbil" del paciente. En el segundo caso se pondr acento en los
problemas psicolgicos y las facilidades de reinserciD social que propor-
cionar el deporte.
En el tercer caso ser necesario buscar a la mvers."\ el "punlo fuerte" del
sujeto, es decir, cules son las mejores posibilidades en funcin de su disca
pacidad, teniendo naturalmente en cuenta sus gustos y aspiraciones.
En este caso el examen se completar con un examen medicodeportivo
con pruebas de esfuerzo, ECC, etc.
En conclusin, puede decirse que paralelamente a la terapia ocupacional
que se encarga de reeducar al sujeto y reinsertarlo en su vida domstica y
si es posible en la profesional, el deporte puede lograr reeducar al paciente
y reinsertarlo en la vida del tiempo libre o la diversin que en nuesb:a
civilizacin va tornando ms y mM importancia.
BIBLIOGRAFIA
L"'-"'EIl (G.): Aspecls du sporl ""'.. lumdit;ul"j$ "hysiqoo$ en 1976. Th".e de
md"cine, 171 p., l'ari., 1976.
7
PREVENCION y TRATAMIENTO
DE LAS ESCARAS
Las consecuencias de las lceras por decbito son tales en rehabilitacin
que nos ha parecido justificado dedicarles un captulo particular. Una escara
puede ser causa de complicaciones infecciosas locales y generales (septi-
cemias).
Adems, Jos cuidados que requiere, la necesidad de sesiones prolongadas
en decbito prono para que cicatrice, CllUSllll retrasos importantes en d
desarrollo de un programa de rehabilitacin,
En los parapljicos, la presencia de una escara sacra es causa de e;tcita-
cin de la vejiga que complica y retTasa la reeducacin vesical. Tambin
aumenta la espasticidad.
Estas rawnes hacen que desde el primer da deba ponerse en marcha
un riguroso programa de prevencin.
Los medios efICaces de prevencin son actualmente bien conocidos y de-
rivan directamente del conocimiento del mecanismo de fonuncin de la cs-
~
l._MECANISMO Y CIRCUNSTANCIAS DE APARICI()N
DE LAS ESCARAS
La escara tiene una sola causa, la compresin prolongada de la piel y
tejidos subcutneos entre dos planos duros: una superficie sea y el colchn
sobre el que descansa el paciente. La compresin produce isquemia que por
s misma es responsable de una necrosis.
Mecanismo normal de proleccin de la piel. - En el sujeto despierto
con motilidad y sensibilidad normales, la presin continuada sobre las zonas
de apoyo crea, al cabo de cierto tiempo, una sensacin de incomodidad que
provoca un cambio de posicin. Estos desplazamienlos que liberan de is-
PREV1'.:NCIN l' 7'IIA1'AMIENTO DE 1.AS /::SCMIAS
(uemia las superficies cutneas amenazadas, se producen de form.. "t ms o
menos consciente. Tambin se produccn dumnte la noche sin dcspertlU al
sujeto.
lIay peligro de escara cuando el sistem."t de prote<:cin J1(l puede fun-
cionar. Tal es el caso en el que la piel es insensible y no es capaz de infor-
mar al sujeto de la isqucmia incipiente que en ella se produce. Tambin
0CUJT(l cuando hs sensaciones no 50n integradas a nivel del sistema nervioso
central a causa de coma, anestesia o grandes dosis de neurolpt<:os.
Finalmente puede darse el a&50 de que el efector motor no pueda rea-
lizar su funcin debido a una parlisis o una lesin ostooarticular.
Vamos, pues, a definir las circunstancias en que puedan producirse es-
.
PGci4!orlle.r con riesgo de hace,. esea,.u.-t::S necesario conocerlos bien
para poner sistemticamente en marcha las medidas de prevcocill.
_ Sujetos COD alleratin del estado de conciencia. - Son evidente-
'nente los pacientcs COIlUltosos, 5C."t cual sea la etlllsa del coma, pero tambin
los pacientes bajo anestesia por Intervencin quirrgica o por eX.1.men ra-
diolgico (neurorradiolgico por cjemplo).
Los avances combinados de la ciruga y la anestcsia-rcanimadlm permiten
operar pacientes cada Ve-L ms viejos y en peor estado generol (Iue sern
por tanto Clllldidatos al desarrollo de escaras cutneas en el postopcratorio.
Es lln aspecto nuevo de la ciruga actual sobre el que insiste con nlzn
Vilaln.
y tetrn_
motores
p:lraplji(.'OS
sensithm y
_ Afec:dones nc:uro!glc:as. - Aute todo son los
pljicos los ms expuestos en rn7.n de los trnstomos
que presentan.
En estos padclltes el dficit de va5Olnotricidad. la aJectacion muscular
que interfiere con b circulacin en los pedlculos vasculares de la regin
sacra, consliluyen factores favorecedoTe$ suplementarios.
La fiebre, sin que se pueda explicar exadamente por qu, es lambill \In
fadOr en cstos pac:icnles.
Completan la lista las bemiplejw. parlisis de origen perifrico, la en-
fermedad de Parkimon.
- En ciruga ortopdica y reparadora las causas de escaras SOIl nll-
La cinrga de cadera en su;ctos de edad constituye un terreno eleclivo
paro su aparicin.
Una escayola, la aplicacin de \lila traccin-suspensiu, son factores JU-
plemcntarios de agresin para la piel.
Hay que aadir los quemados en los que la prevencin cst llena de
difl.cultades.
_ Sea cual sea la afcccjn c.111sal, nos parece til insistir acerca de la
fragilidad de los sujetos artertic:os en los flue las escaras se desarrollan (.'On
mayor rapidez por presiones a veces moderadas. De fnona parecida pucde
hablarse c:n las alternciones de la distribucin sangunea como en 1:, inSl1fi_
PIllNENC16N y l'IlAl'AM/ENTO DE 1.AS ESCARAS 75
ciencia cardiaca descompensada, colapso, edema local, anemia postoperatoria
mal compensada.
Localizacin dc las escuras. - L.u zunas .ms .roll principal_
mente aquellas en las que una superficie &'e;l est muy cere;1 ,de los tegu-
mentos. Su localizacin vara con la posicin del p'll.:iente. En decbito
supino las mnas expuestas son: los talones, la regiu sacra, 1,IS regiones gl-
teas, pero tambin pueden producirse escaras en :rAnas de contacto con
salientes seos de las escpubs, la nuca o los codos (en espedal si la extre-
midad superior se mantiene rgidamente inmovilizada por una perfusin
venosa).
En decbito lateral, la piel se ve umena:r_"lda en el malolo externo, borde
externo del pie, cabe...a del peron y trocnter, Si una de las CJ:tremidades
inferiores descansa sobre 1."1 otra, hay que aj'iadir a la lista la cara interna
de las rodillas.
En dl:cbito prono: son las espinas iliacas, las crestas tibiales.
En posicin sentada, la regin ms expuesta es la isqui:ltica.
Excepcionahnente se pueden dar otras localizaciones, como la base del
pene dcjada demaSl,do tiempo apoyada en el orinal.
Tiempo de aparicin de una csca.'a. - La tolernnciu de la Jiel al apoyo
prolongado es variable y no en todos los c."lSOS el riesgo es el mismo.
Para mantenerse dentro de un margen ideal de seguridad hay que con-
siderar que el apoyo cutneo no dcbe prolongarse llHlS all de 3 horas.
Este tiempo debe rL.Q.ucirse en ciertos easos (por ejemplo, artcriticos).
11.- REALIZACiN .>nACTICA DE LA I'REVENCIN
Se bas" en un;l regla simple, impedir ht aparicin de isquemia cutnea,
disminuyendo 1" duracin o la intensidad de la eompresin de la piel. tsta
es la actitud fundamental en materia de prevencin, sin la que toda otra
teraputica resulta intil.
lIay que distinguir los casos sencillos, un los que nada se opone a la
lluesta en prctica de los cambios de postura, y los casos ms <lificiles.
Casos slmlJles. _ El cambio de postura se efecta cada tres horas o
ms a menudo, si se consi<lcra necesario. Lo ideal es alternar tres posiciones:
por ejemplo, decbito supino, decbito lateral derecho y Cubito lateral
izquierdo. El deebito prono suele requerir el empleo de una camilla o eama
especial. No es necesario dar la vuelta completa al paciente para que los
cambios sean clkllccs. Habitu:t\mente basta con inclinar el paciente de fonna
suflciente sobre un costado, dejndole lIpoy,"l]" en almohadas y c::ojines. Esto
puede reali7A'Irlo 1<1 enfermera o auxiliar ms delicada.
Hay una serie de det;;lIes importantes. Cuando est'l en apoyo sobre la
llSl>alda, el paciente. no llelle ponerse semisentado, ya que la regin sacra
tendra que soportar un peso superior al de la posicin de decbito supino
cstricl'L La presin sobre los talones pucde disminuirse por mL'(lio de CUllas
76 PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LAS ESCARAS
muy blandas, a condicin de que no interfieran con la circulacin a nivel
de pantorrillas.
Se han ideado muchos sistemas para modificar las zonas de apoyo sin
intervencin del personal de enfermera. El ms extendido es el colchn
hinchable alternante. Cuando el peligro de escara es grande, ninguno de
estos sistemas es suficiente.
El peligro principal de estos mtodos es la falsa seguridad que propor-
cionan, tendiendo a suprimir las maniobras sencillas y realmente eficaces.
Pueden ser una ayuda til si se sigue controlando su eficacia a nivel de
las zonas de apoyo. Hay algunos sistemas recientes, como el colchn de agua,
que parecen ser ms eficaces.
MAS"'JE De LAS ZONAS DE CONTACTO. - Es til, pero insuficiente por s
mismo. Tiene que ser ejecutado con cuidado. Se hace un amasamiento de
la piel, tejidos subcutneos y msculos subyacentes, desbordando amplia-
mente la rona de presin,
Otros cuidados asociados son tiles y necesarios: higiene rigurosa de
la piel, que tiene que ser lavada y enjabonada cada dia, y tambin todo lo
que puede mejorar el estado circulatorio y luchar contra la anoxia tisular,
COSOB difcis. - La implantacin del tratamiento puede encontrar difi.
cultades prcticas.
Es el caso de los operados torcicos o de insuficiencias respiratorias con
traqueotoma en los que se aiade la presencia de catteres venosos,
En los casos difciles tambin es posible encontrar soluciones para liberar
suficientemente las zonas de apoyo.
El problema de ms fcil solucin es el de los talones, que pueden
ser liberados de apoyo por medio de cojines deb:ljo de los tendones de
Aquiles, que se retiran cada 3 horas.
Tambin se pueden proteger los talones y el conjunto del pie envolvin_
dole en algodn sujeto por tejido de jersey que se renueva diariamente; esto
no suprime los cambios posturales, pero pennite reducirlos. Tambin se pue_
den idear otras soluciones adaptadas a cada caso en concreto.
Otros como el neumtico o anillo de caucho, son peligrosos o in_
tiles, como las pomadas siliconadas, los anabol.izaotes en pomada o por va
general.
Tratamienw de la escara formada. _ Se basa en tres actuaciones
simples:
escisin rpida con tijeras de las zonas necrosadas;
suprimir el apoyo a nivel de la escara;
mantener la escara limpia por lavados diarios no irritantes;
tratar la infeccin, si la hay, por va general o local, por ejemplo,
con ultravioletas;
- permitir el nonnal desarrollo del tejido de cicatri7,.acin utiliumdo
detergentes como la tripsina en aplicacin locaL
El masaje de la periferia de la escara y la aplicacin de hielo en los bor_
des paro que produzca un efecto vasodilatador secundario, tiene por objeto
mejorar el aporte sanguneo.
PREVENCI6N y TRATAMIENTO DE LAS ESCARAS
77
La cirucia es de gran utilidad al acortar el periodo de cicatri:tacin.
Puede ser la simple sutura de la C$Cllra, un pedculo de cobertura obtenido
por deslizamiento o rotacin, injertos pequeo$ N
en
mosaico
N
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IU. _ OIl$ERv.o.clONU CEHEJlA,l(S
(1) S<llotlaf lo rt'fil'w.,;,il.
REHABILITACIN PROFESIONAL 227
o adaptado en razn de la minusvalia (por ejemplo, modificacin de una
mquina, cmpleo de una mesa de dihujo especial, etc... ) se puede obtener
una subvencin del Ministerio de Trabajo para cubrir los gastos producido$.
Cuando el puesto de trabajo es nuevo y puede requerir una fonnacin
prctica y una calificacin profesional rcal en un oficio concreto (por ejem-
plo, la conversin de un antiguo pintor en un rotulistll), los organismos de
Seguridad Social pueden conceder las prestaciones llamadas "Contrato de
Hehabilitacion. El paciente goza de un verdadero salario de aprendi7..aje y
de una llllenor gaTllOtia de contrato.
- La rehabilitacin profnional propiamente dicha, que implica el apren_
dizaje completo de un nuevo oficio. Esta fonuacin tendr lugar en un cen-
tro especializado bajo la doble supervisin de las autoridades sanitarias y de
los .servicios de formacin profesional de adultos.
Los centros <lue funcionan scgn el rgimen de externado pueden admitir
todas las categoras de minusvlidos.
Algunos centros de intemado pertenecan hasta hace pocos aos al grupo
de establecimientos de convalecencia y se reservaban para tuberculosos. En
vista de la evolucin de la tcraputica antituberculosa, esta distincin ha ido
tendiendo a desap.uecer y se han suavizado las condiciones de admisin
mediando las precauciones elementales desde el punto de vista profilctiCO.
Cada vez son ms numerosos los centros de internados en los que los acci-
dentados pucclen encontrar las instalaciones ms elaboradas para seguir su
reeducacin funcional e incluso proporcionarle las mejores prtesis.
L.'\ gama de profesiones enseadas es muy amplia, tanto entre las admi-
nistrativas (taquimeca.nografa, contabilidad, dibujo industrial, etc.) como
manuales (radioelectricidad, electricidad, tornera metlica, jardinera, etc.)
y los cmpleos dc IIn nivel tcnico ms elevado (agentes tcnicos, reapara-
dores electrnicos, Iaborantinas, enfenneros, por ejemplo).
Sin embargo, hay que hacer notar que incluso en las profesiones ms
sencillll.'l, es indispensable que los alumnos posean un nivel escolar elcmental
siendo capaces de lcer, escribir y realizar las cuatro operaciones.
Esto excluye, desgraciadamentc, a muchos trabajadores de la readapta-
cin, especialmente entre los emigrantes que no poseen estos conocimientos
bsicos.
La rehabilitacin profesional requiere tambin posibilidades conservadll.'l
de adaptacin y de asimilacin de detalles tcnicos a veces complicados. La
reticencia de los empresarios unida a estos imperath'os hace que, salvo raras
excepciones, se limite a 45 aos de edad la admisin a centros de rehabili.
tacin profesional.
Durante la estancia en el centro en internado, el organismo responsable
(Seguridad Social, seguro privado, asisteneia mdica) cubre los gastos de
pensin, cuidados mdicos y fonnacin profesional. El externado no representa
en general ms que la formacin profesional y la comida del medioda.
Los alumnos reciben por su parte, adems, un salario por parte de la
Seguridad Social y el Fondo Nacional de Empleo del Ministerio de Trabajo.
El clculo de estas indemnizaciones es demasiado complicado y variable
segn la situacin individual para exponerlo aqu. Por lo general su cuantia
pennitc a los alumnos seguir su formacin con un mlnimo de preocupaciones
de orden pecuniario para si mismos y sus familill.'l.
REHABILITACiN PROFESIONAL
La enseanza acaba con un examen que da lugar a la obtencin del
certiBcado de formacin profesional cuyo valor tcnico es equiparable al
CertiBcado de Aptitud Profesional expedido por los Centros de Apfendizaje
y Enseanza. Los minusvlidos reeducados en estas condiciones no encuen-
tran pr:l:cticamente ninguna dificultad en insertarse en su nuevo grupo pro
fesional y en seguida progresar ampliamente en el mismo.
Los menos dotados, menos desarrOllados intelectualmente, o poco esco-
lari7.ados como muchos cmigrantes, tienen ms dificultades para poder bene-
liciarse de uno de los raros centros de feentreno industrial que se dedican a
la iniciacin a trabajos elementales de metalurgia o electfnca. La acogida
y los medios dc cnseanUl no han adaptado todava de forma conveniente
a este tipo de candidatos.
Para muchos minusvlidos no existir otra solucin que el Trabajo Fro-
tegido. Estos eentros son verdaderos talleres de produccin que suelen actuar
en rgimen de subcontrata para industrias ms importantes que les confian
parte de sus manufacturados o ciertas actividades anexas como el embalaje o
acondicionamiento. Desgraciadamente en muchos casos la naturaleza de los
trabajos encomendados a estos talleres protegidos y el rendimIento poco elc-
vado de su mano de obra hacen que los salarios distribuidos sean bajos y el
equilibrio financiero de los centros deba asegurarse con ayuda de la comu_
nidad. Pese a estas imperfecciones, muchos minusvlidos pueden encontrar
en ellos una forma muy positiva dc rehabilitacin, mientras que otros se
estancan y son incapaces de recuperar un ritmo compatiblc con un empleo
normal.
Ninguna de las soluciones esbozadas tiene que ser considerada como defi-
nitiva; por el contrario tiene que poder ser modIficada segn la evolucin
mdica y psicolgica del paciente. Todas pueden considerarse como una
transicin y no un fin en s, estando abocadas a la reinsercin del minusvlido
en un ambiente 10 ms normal posiblc.
- El examen mdico presentar una valoracin completa expresada en
trminos funcionales concretos.
- El esquema del proceso de readaptacin es prcticamente "universal",
prcticamente independiente de las diversas legislaciones.
_ En Francia, las disposiciones legales esenciales se encuentran reco-
piladas en
la ley del 23 noviembre 1957.
Su reglamento de Administraci6n Pblica del 26-7-1962.
La Circular Ministerial del 6-7.1966.
Ley del 16-7-1971 y decreto del 10-12-1971 sobre remuneracin de
los alumnos.
Cdigo de la Seguridad Social.
Para Asistencia Mdica, arto L 289.
REHA.BILITACIN PROFESIONAL 229
Para Asistencia a Jos Accidentes de y Enfermedades Profesio-
nales. arto L -44-4.
Para Asistencia a la Invalidezrt. L 305.
LA REHABILITACIN PROFESIONAL EN
La oricntacin y la coonlinacin de recursos en este campo incumben
en la actUllidad al Servicio Sod.1 de Recuperacin y Rehabilitacin de
Minusvlidos (SEREM) del Ministcrio de Traba;.>. Los accidentados de tra-
ba;.> son reCcridos al mismo por las Comisiones Tcnica Calificadoras que
determinan el grn.do de incapacidad y las posibilidades de rehabilitaci6n
proCesional. Los minusvlidos de otro tipo acuden directamente al Servicio
para ser reconocidos por Unidades Provinciales de Valoracin.
Determinada la oportunidad de rehabilitacin profesional, y previa una
Case de escolarizacin bisica si el minusvlido carece de ella, la Cormacin
laboral puede realizarse en los centros reconocidos y pertenecientes a v:l.rias
entidades )' organismos oficiales y privados (PPO, Mutuas Patronales, ANIC,
Asociaciones y Obras Denlicas, etc.).
Una vez concluida la readaptacin al traba;.>, el empleo es buscado por
los mismos Centros o cl SEREM. Legalmente las empresas con mM de
50 trabajadores vienen obligadas a emplear un 2 S de minusvlidos, y si
supera esta cifra, tienen cicrtas bonificaciones y oompcnsacioncs.
Tambin est prevista la ayuda estatal para la promocin, creacin y
puesta en marcha inicial de Centros o Talleres de Empleo Protegido, aun-
que por el momento cn su mayoria acogen slo subnormales psquicos.
Norm:atin Legal:
- Ley de la Seguridad Social, 21 abril 1966.
- Decreto de 22 agosto 1970 sobre empleo de trabajadores minus-
vlidos y estableciendo el 5EREM.
- OnIen de Z4 noviembre 1971 sobre Formacin ProCesional.
_ OnIen 12 enero 1972 sobre bonificaciones por empico minusvlidos, y
I\yudas a Centros de Trabajo Protl:lgido.
INDICE ALFABI:TICO'
Acinesia, 127.
Actitud cscoli6tica, 137, 140.
Actividades de la vida diaria, 42.
- del hogar. 44.
Adaptacin del automvil, 45, 91.
Masia, l03.
Afeccin nerviosa perifrica, 110.
Afeccin pleural, 157.
Agentes l!sieas, 60.
Agrafla, 108.
Alcoholi23cin, 91, 100.
Alexia, 108.
Algoneurodislrnfla, 117, 142, 144, 153.
Amputaciones de dedos, 178.
- de miembros, 163.
- parciales de la mano, 178.
Andadores, 58.
Anotacin, 7.
Anquilosis, lO, 196.
Antiequino, 53.
Ap.""ia, 97.
Arteritls, 162, 164.
Artritis rcumatoide. 191.
Amodesi" 153.
Artroplastia, 197.
Aflrori.;" 113.
Artrosis, 183.
del 6000, 190.
del hombro, 190.
de la mano, 190.
de] pie, 189.
Asistencia Social. 218.
Asma, 158.
Astereognasis, 97.
Atelcctasia, 143, 158.
Atrofia muscular, 111, 142.
Aulo-activo (ejercicio), 31.
Auto-pasivo (ejercicio), 24.
Ayudas de marcha, 58, 125.
- tcnicas, 43.
Baja frecuencia, 66.
Balance, 3.
Bao dc parafina, 61.
llastones, 58, 125, 197.
Biciclcla, 34. 161, 185.
Bobath, 36, 125.
Ilotas ortopdicas (ver calotado).
Budge (cenlrovesieocspinall, 79.
Calor, 60, 135, 192, 208.
Caludo ortopdico. 56, 98, 100. 125.
- corrector, 57.
Canal cervical estrecho, 93.
Carpintera, 40.
Cermica. 42.
Cesterla, 42.
Cervicalgias, 203.
Citica, 200.
- parali"l.<mtc, 115.
Cinebalneoterapia, 38, 181, 185, 193,
197.
Cincsiterapia, 22, 35, 125.
- analltica, 35.
- global, 36, ]25.
Cinturn plvico, 55.
Cirugia funcional, 115, 117, 126, 135,
139, 149, 180, 207.
maxilofacial, 154.
- ortopdica, 141.
1. 1.01 num...,. en cutliu ..mit.n a la >ligina .n donde el termino el tratado prin-
eiJ"ilmeDte.
Cistomanometra, 81.
"Clapping", 155.
Cola de cabano (sndrome de la), 115.
Colchn de agua, 76.
- hinchable alternante, 76.
"CoI.packs", 62.
Collar cervical, 56.
Comicialidad. 124.
Comida, 44.
Comunicacin, 44.
Contracci6n en acortamiento, 30.
en alargamiento, 30.
- iIlomtrica, 30. 192.
- isotnica, 31.
Contractura en flexin, 10, 166, 196.
Corrientes analgsicas, 69.
de Adams, 66.
de alta frecuencia, 61, 64.
de impulsos bre"es, 16, 65.
diadinmicas, 66.
excitomotoras, 66, 67, 68.
fardicas, 16, 65.
galvnicas, 16, 65.
terativas, 66.
sinusoidales, 66.
Cors, 56, 139, 154, 181.
- Lyons, 139.
Coxartrosis, 183.
Coxigodinia, 201.
Cr<M (maniobra de), 8L
Cronaxin, 17.
Ct,bito valgo, 12.
Cpula de cadera, ISO.
Cyriax, 38, 206.
Defecaci6n, 82.
Delorme y Wntkins, 34.
Demos, 134.
Oenis.Browlle (frulas de), 153.
Deporte, 70, 161, 204, 206.
Dermatomiositis, 136.
Desigualdad de miembros inferiores,
113, 123, 197.
Dilntacin bronquial, 63.
Distensiones, 152.
Duchenne de Boulogne, 132.
E.O.t. (cou), 139.
Educaci6n, 125, 135, 139, 213.
Electrodiagn6stico, 15.
- de detecci6n, 17.
- de estimulaci6n, 15.
Electrodo de Laborderie, 68.
Eledromiografa, 17.
INDICE ALFABeTICO
Elongacioncs, 27, 139.
Encaje (prtesis), 167, 168, 174.
Equino, 121, 133, 198.
Equitaci6n, 71.
Escara, 73, 142, 171.
Esclcrosis en placas, 94.
- latcral amiolr6fica, 93.
Escolarizacin, 125, 136, 139, 215,
227.
Escoliosis, 113. 134, 135, 137.
Esfnteres, 78.
Esfuerzo de endurecimiento, 160.
- de resistencia, 160.
Espasticidad, 8, 96, 97, 123, 126.
Espina bifida, 95.
Espandilarlritis anquilopoytica, 180.
J::stimulaci6o bipolar, 65, 68.
- deteccin, 20.
- monopo!ar, 68.
Evaluacin ("er valoracin).
Excitomotoras (corrientes), 66, 67, 68,
144.
Facilitaci6n, 98.
"Feeder", 52, 53.
Frula (ver ortesis).
Flexum (ver contractura en f1exi6n).
Fractura de calcneo, 153.
de clavcula, 144.
de columna cervical, 153.
de columna dorsolumbar, 153.
de costillas, 154.
de c6ndilo, 149.
de euetlo de fmur, ISO.
de escpula, 144.
de fmur, ISO, 151.
de hmero, 146.
de pelvis, 149.
de pierna, 151.
de tibia, 151.
de tobillo, 152.
de rtula, 151.
Fro, 61, 91, 154,206.
Fue.... ;.a externa (aparatos con). 52. 176.
"GadgeC, 44.
Galvnica, 16, 65.
Galvanofardica, 66.
Gana cubital, 118, 190.
Genuvalgo, 14, 198.
Geriatra, 210.
Canamosis, 188, l89.
Cuante de Aex6n, 51.
'NOlCE ALFABtTlCO
Halo, 139.
H.UUJ< valgu$, 198.
llanington {barra del, 139.
Hemianop$ia, 97.
Hem.iplejjia, 96.
Heredodellennativu, 94.
Hernia di$cal, 20-4.
Hidrocefalia, 95.
Hidrotrrapia, 135.
HiperreBuia autnollla, 80, 81, 82, 92.
Hipcrten$in arterial, 162.
HilItamina (teR), 116.
61.
Independencia, 43.
Infarto de miocardio, 160.
Infiltraciones, 144, 203, 207.
InfrarrojOll, 61, 63.
lnfrasonidOll, 63.
huudencia corollaria, 159.
- respiratoria crnica, 157.
loniucion",s, 65, 67, 68, 154, 206.
Jercafa,,;ia, 109.
Kabat,36, 114, 125.
Klapp, 181.
Umina,,; de LeYame, 49, 51.
Lenguaje, 101, 185, 124.
- e""rito, 104.
_ oral, 104, 106.
Lentitud de la rcspue$la, 17, 65.
Lesiones tendinosas, 148.
LoCOterapia, l04, 125, 128, 154.
Lumbalgias, 204.
Lumbottato, 56.
lR.u.ci6n de holllbrO, 145.
Manipulaciones, 28, 29, 198.
Manje, 38, 135, 192, 206.
- transv"'no profW>do, 38, 206.
Mediana frecuencia (corrientes), 66.
Meniseectomia, 15I.
Mlcrodrculadn muscular, 134.
Milwauke (con de), 139.
Miopatias, 132.
Minerva, 56, 153.
Moviliudon"'$ pasivas, 22.
_ activas-asistidas, 24.
Movimientos anormales, 123.
233
Movimiento asstido, 31.
- libre, 31.
Muletas, 58.
Natacin, 70, 204.
NeMrio citico, 119, 120.
- circ:unBe;o, 119.
- erural, 119.
cubital, 118.
lIl.,diano, 118.
museuloc:utneo, 119.
radial, 118.
supraescapular, 119.
"Nitio-riesllo", 126.
Neuroma, 165, 174.
Obstruccin bronquial, 134, 143, 155,
158.
Onda,,; c<!nlin"'tricas, 61, 63, 144.
Orte$s, 25, 47 a 56, 135.
correctora, 49.
- de araa, 50.
de tenodesis, 53, 93.
dinimiea funcional, 52.
esLitica funcional, 51.
hasta muslo, 54, 91.
miQelctrica, 53, 93.
postural, 48.
OSleotoma de cadera, ISO.
OSIC!$;ntesis, 142, 150, 151, 154.
PllraRnll, 61.
Parafango, 61.
Par'lillill del serrato mayor, 119.
- fadal, 154.
omttrica, 117.
p1exular, 116.
posradioterpiea, 116.
poltural, 116.
troncular, 118.
Paralticos cerebralC!$ (P. C.), 122.
Parapleja, 88.
Pataosleoartropati., 84, 130.
Parkinton, 127.
Phell (ortesis de).
- (tcnica de 125.
Pi.. americano, 170.
S.A.C.H., 170.
- S.T.. 170.
- llImOO, 153.
Pinza prots;ca. 175.
Plll.lltillllS ortopdicas, .56, 57.
234
Plataforma c:lnadiense, 33.
1'1""0 braquial, 117.
Poleotcralia, 31, 35, 185.
Poliomielitis anterior aguda, 112, 113.
Polirndiculoneuritis, 121.
'olineurilis, 121.
Posturas, 25, 208.
- de drenaje, 156, 157.
Prensill, 42.
Problemas se"uales, 92.
Prtesis, 47.
canadiense, 170.
de CQntacto, 167.
de codo, 175.
de entrenamiento, 172.
de rodilla, 151, 170.
del miembro inferior, 166.
del miembro superior, 45, 177.
esttica, 174.
mioclctrica, 176, 177.
social, 174.
total de caden, 150.
Punto motor, 15.
Psicologa y minusvala, 212.
Psicotcnico, 218.
Quemaduras, 84, 149.
Radar, 61.
Radiaciones luminosas, 63.
- eleetrom:lgnticas, 63.
Raquialgias, 199.
Rayos X, 64, 207.
Recuperacin de la mano, 39, 93, lOO,
117, 116, 146, 176, 193, 194.
Recurvatu"" 12, 14.
Reentreno cardaco al esfuerzo, 159.
Rchabilitacin gerihica, 210.
- profesional, 217.
- respiratoria, 114, 121, 135, 143,
155, 161.
Resisle"cia mxima (R.M.), 34.
Retracciones, 135.
Rizartrosis del pulgar, 190.
"Ring.Test", 139.
Ris$Cr [fest de), 139.
Rodilla de Striede, 170.
Ruptura de supraespinoso, 145.
Scheuerman, 201.
Schober (test de), 10, 180.
Sensibilidad, 97, 131.
fNDICE. ILFA/JETICO
Servicios domiciliarios, 124.
SeJl;ualidad, 92.
Silla de ruedas, 45, 93, 135.
- de ruedas elctrica, 93, 135.
Sincinesias, 97, 98.
Sindrome cerebelo.so, 129.
de inmovilizacin, 142, 210.
- obstructivo, 157.
- restrictivo, 1:57.
Sinovectomas, 147.
Siringomielia, 94.
Sobreproteccin, 211.
Taller protegido, 228.
Tejido, 41.
Temple.Fay, 125.
Tcmlinitis, 206.
Tenis de mesa, 71.
Terapia compresiva, 37, 38.
Terapia ocupacional, 39, 67, 68, 99.
Test dcl agua helada, 81.
TesIS psicolgicos, 103.
Tetanizacin, 65, 66.
Ttanos, 85.
Tetrapleja, 92.
ToracntOlnia, 158.
Tos, 155.
Trae<:insuspcnsin, 26.
- vertebral, 28, 201.
- vertebral nocturna, 139.
Trasplantes musculares, 114, J 17, 119.
Trascornos sensoriales, 123.
Traumatismos craneales, 130.
de antebrazo, 147.
de codo, 146.
de hombro, J 45.
de mueca, J47.
Traum:ltolog:l, 14'1.
Ultrasonido, 61, 62, 144, 148, 154.
Ultraviolet", 63.
Valoracin articular, 9.
- muscular, 3.
Vejiga neurgena, 78.
Velocidad de conduccin nerviosa, 20.
Ventilacin dirgida, 156.
Vibraciones mecncas, 62, 63.
Vibro--masajador, 156.
WalJenbcrg (sndrome de), 201.
Water, 44.