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uonzalo uaicia ue Casasola

}uan Toiies Nacho


Seivicio ue Neuicina Inteina
Bospital Infanta Ciistina. Nauiiu.

uiupo ue Tiabajo ue Ecogiafia Clinica

Colaboiauoies:
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Naiaon. Nauiiu
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Nanual ue Ecogiafia Clinica
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Compensacion ue la piuiua ue ganancia en el tiempo (TuC) ............................................... 1u
Ecogeniciuau ue los tejiuos .................................................................................................................... 11
Aitefactos ....................................................................................................................................................... 12
Sombia acstica ...................................................................................................................................................... 12
Refueizo posteiioi ................................................................................................................................................. 12
Reveibeiacion .......................................................................................................................................................... 1S
Cola ue cometa ......................................................................................................................................................... 1S
Imagen en espejo .................................................................................................................................................... 1S
Anisotiopia ................................................................................................................................................................ 14
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Comanuos ...................................................................................................................................................... 14
Tiansuuctoies o sonuas .......................................................................................................................... 14
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Sonua ............................................................................................................................................................... 6S
Naicauoi ue la sonua ............................................................................................................................... 6S
vistas ecocaiuiogificas .......................................................................................................................... 6S
vista subcostal o subxifoiuea ............................................................................................................................ 64
vista paiaesteinal eje laigo ................................................................................................................................ 6S
vista paiaesteinal eje coito ............................................................................................................................... 66
vista apical cuatio cmaias ................................................................................................................................ 67
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valoiacion uel tamao ue las caviuaues caiuiacas ...................................................................... 68
Beteccion ue ueiiame peiiciuico ..................................................................................................... 71
Taponamiento caiuiaco ....................................................................................................................................... 7S
Bemopeiicaiuio ...................................................................................................................................................... 74
valoiacion ue la fiaccion ue eyeccion ............................................................................................... 74
Embolia ue pulmon .................................................................................................................................... 7S
0iientacion uiagnostica ue las valvulopatias ................................................................................. 77
Estenosis mitial ....................................................................................................................................................... 77
Insuficiencia mitial ................................................................................................................................................ 78
Estenosis aoitica ..................................................................................................................................................... 79
Insuficiencia aoitica .............................................................................................................................................. 8u
valoiacion ue la activiuau caiuiaca en una paiaua ..................................................................... 8u
]Q%; ?-X"^ #" =3 "7%73$#-%E$3?<3 7=<(-73 5F1-73 999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999 L>
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'3;<),=% G9 ["(3 73X3 -(?"$-%$ 9999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999 LJ
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Q.7(-73 99999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999 L:
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Tcnica ............................................................................................................................................................ 87
Inteipietacion .............................................................................................................................................. 87
M-5=-%E$3?<3 999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999 LL
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O(3)%D<3 9999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999 GT
Q.7(-73 99999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999 GN
8
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Tiombosis venosa piofunua .................................................................................................................. 97
Embolia ue pulmon .................................................................................................................................... 98
M-5=-%E$3?<3 999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999 GG
'3;<),=% >>9 H7%E$3?<3 ;,=D%(3$ 99999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999 >T>
Q.7(-73 999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999 >T>
H= 1-E(% #"= D,$7-.=3E% 999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999 >TN
O$)"?37)%1 9999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999 >TU
Lineas A ....................................................................................................................................................... 1uS
Lineas B ........................................................................................................................................................ 1uS
PLAPS ("posteiolateial alveolai anuoi pleuial synuiomes") ............................................ 1u4
A)-=-#3# #" =3 "7%E$3?<3 ;,=D%(3$ "( 3=E,(31 "(?"$D"#3#"1 999999999999999999999999999999999999 >TJ
Neumotoiax ............................................................................................................................................... 1u4
Beiiame pleuial ....................................................................................................................................... 1u7
Sinuiome inteisticial ............................................................................................................................. 1u8
Consoliuacion alveolai .......................................................................................................................... 1u9
M-5=-%E$3?<3 9999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999 >TG
'3;<),=% >N9 !$%7"#-D-"()%1 E,-3#%1 ;%$ "7%E$3?<3 99999999999999999999999999999999999999999999 >>T
R"$$3D" ;=",$3= I )%$37%7"()"1-1 999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999 >>T
Anatomia ..................................................................................................................................................... 11u
Tcnica ......................................................................................................................................................... 11u
O17-)-1 I ;3$37"()"1-1 999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999 >>>
Anatomia ..................................................................................................................................................... 111
Tcnica ......................................................................................................................................................... 111
!,(7-8( =,D53$ 99999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999 >>U
Anatomia ..................................................................................................................................................... 11S
Tcnica ......................................................................................................................................................... 114
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9


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64:;<5=116>4

La ecogiafia se ha conveitiuo en una piueba ue imagen esencial en mltiples
especialiuaues muicas uistintas ue la iauiologia (caiuiologia, ginecologia, uiologia,
anestesiologia, ieumatologia, ciiugia vasculai, uigestivo, etc.). La utiliuau ue la ecogiafia
en el mbito ue la Neuicina Inteina, tanto en la planta ue hospitalizacion como en
uigencias, es incuestionable. En Estauos 0niuos, poi ejemplo, la ecogiafia en el mbito ue
la meuicina ue uigencia est fiimemente estableciua y ieconociua.

En el pioceso uiagnostico ue cualquiei enfeimo es clave la histoiia clinica
sustentaua en uos pilaies bsicos: la anamnesis y la exploiacion fisica. Pues bien, la
ecogiafia es un instiumento peifecto paia D"Y%$3$ (,"1)$% $"(#-D-"()% #" =3
"_;=%$37-8( ya que peimite obseivai y meuii con piecision mltiples oiganos uificiles ue
valoiai con los mtouos tiauicionales (inspeccion, palpacion, auscultacion). Peio auems
la ecogiafia ;"$D-)" "= #-3E(81)-7% eficaz en algunas enfeimeuaues (caiuiopatias,
patologia biliai y ienal, tiombosis venosa piofunua), facilita la iealizacion ue algunos
;$%7"#-D-"()%1 -(X31-X%1 (canalizacion ue vias centiales, toiacocentesis, paiacentesis,
etc.) y siive paia D%(-)%$-/3$ I 1"E,-$ "= )$3)3D-"()% ue algunas enfeimeuaues
(meuicion uel inuice cava paia valoiacion inuiiecta ue la piesion venosa cential y uel
volumen intiavasculai). Sin lugai a uuuas, la ecogiafia nos pueue ayuuai a sei mejoies
piofesionales.

En los ltimos aos se han uesaiiollauo ecogiafos ue gian caliuau, ielativamente
asequibles uesue el punto ue vista economico, muchos ue ellos ;%$)F)-="1, que peimiten
iealizai exploiaciones a la cabeceia uel enfeimo. No paiece uescabellauo pensai que en un
futuio pioximo moueinos ecogiafos ue bolsillo pueuan sei el complemento a nuestio
fonenuoscopio.
En manos uel inteinista la ecogiafia tiene las siguientes caiacteiisticas:
La iealiza el clinico uiiectamente iesponsable uel paciente -"7%E$3?<3 7=<(-73- sin,
en piincipio, inteivencion poi otios especialistas (iauiologos, caiuiologos.)
complementa el pioceso uiagnostico habitual y se utiliza no con intencion
uiagnostica piecisa sino como apioximacion (al igual que la palpacion o la
auscultacion).
Se emplea en ;$%5="D31 D.#-7%1 7%(7$")%1 #%(#" =3 $"()35-=-#3# #-3E(81)-73
"1 3=)3 (muy buena especificiuau) y en los que, poi lo geneial, no son necesaiias
laigas cuivas ue apienuizaje. Esto peimite, sobie touo en el mbito ue la uigencia,
iealizai uiagnosticos en menoi tiempo y, en algunos casos, uisminuii la
moitaliuau.
Las exploiaciones se iealizan a la cabeceia uel paciente. El ecogiafo es
tiaspoitauo poi el muico iesponsable uel enfeimo al lugai uonue est ubicauo.
Auems la piueba se pueue iepetii tantas veces como el muico estime opoituno
?
#$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$


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1@A3:=B< CD A;6416A6<E F3E61<E

La ecogiafia es una tcnica uiagnostica que emplea el ultiasoniuo paia uefinii
los oiganos uel cueipo humano. Caua uno ue los uifeientes tejiuos uel cueipo
humano piopoiciona unas ueteiminauas piopieuaues acsticas en viituu ue lo cual la
ecogiafia geneian unas imgenes que iepiesentan al oigano. Paia familiaiizaise con el
lenguaje utilizauo en la ecogiafia es necesaiio conocei algunos piincipios fisicos bsicos.

El 1%(-#% es una foima ue "("$E<3 D"7F(-73 que se piopaga a tiavs ue la
mateiia en foima ue onuas. Estas onuas piesentan algunas caiacteiisticas bsicas (figuia
1-1):
'-7=%: es el fiagmento ue onua compienuiuo entie uos puntos iguales ue su
tiazauo
4%(E-),# #" %(#3 `la: uefiniua como la uistancia en que la onua iealiza un
ciclo completo.
C$"7,"(7-3 `?ab es el nmeio ue ciclos poi uniuau ue tiempo (segunuo). Se expiesa
en heitzios (Bz) o sus mltiplos |1 Bz = 1 ciclo poi segunuo; 1 kiloheizio (kBz) =
1uuu Bz; 1 megaheizio (NBz) = 1.uuu.uuu Bzj.
OD;=-),# `Oa: es la altuia mxima que alcanza una onua. Est ielacionaua con la
intensiuau uel soniuo y se miue en uecibelios (uB).

La longituu ue onua (l) y la fiecuencia (f) se ielacionan con la velociuau (v) uel
soniuo poi la siguiente foimula: l = vf. Poi tanto, paia una misma velociuau uel soniuo, la
longituu ue onua es inveisamente piopoicional a la fiecuencia.


C-E,$3 >c>9 \(#3 1%(%$3 I 1,1 73$37)"$<1)-731
4%(E-),# #" %(#3
OD;=-),#
Q-"D;%
#$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$
G


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='H.$I,%2(,I

El oiuo humano tiene capaciuau paia escuchai soniuos con una fiecuencia mxima
ue 2u.uuu Bz. Los soniuos con una fiecuencia supeiioi se uenominan ultiasoniuos y no
son uetectauos poi el hombie aunque si poi otios animales (figuia 1-2). Los ultiasoniuos
que emiten las sonuas ue los ecogiafos tienen una fiecuencia compienuiua geneialmente
entie 2 y 1u millones ue Bz (NBz).

C-E,$3 >cN9 '3;37-#3# #" 3,#-7-8( #"= *%D5$" I #" %)$%1 3(-D3="1

La velociuau ue piopagacion uel soniuo en un meuio vaiia segn la mayoi o menoi
pioximiuau entie sus molculas (#"(1-#3#). La iesistencia que ofiece un meuio al paso ue
los ultiasoniuos se uefine como -D;"#3(7-3 y se calcula multiplicanuo la velociuau uel
soniuo en ese meuio poi su uensiuau.

El limite o zona ue contacto entie uos meuios que tiansmiten el soniuo a uistinta
velociuau se uenomina -()"$?31". Como pueue obseivaise en la tabla 1-1, hay una gian
uifeiencia ue uensiuau y velociuau ue piopagacion uel soniuo entie el aiie o el hueso y el
iesto ue los tejiuos uel oiganismo.

Q35=3 >c>9 [3=%$"1 #" #"(1-#3# I X"=%7-#3# #" ;$%;3E37-8( #"= 1%(-#% "( =%1 #-1)-()%1
)"Y-#%1
Q"Y-#% ["=%7-#3# `Dd1a R"(1-#3# `Ed7DNa
+$313 147u u,97
K217,=% 1S68 1,u4
Z<E3#% 1S4u 1,uS
'"$"5$% 1SSu 1,u2
Z,"1% S6uu 1,7
OE,3 1492 u,99
O-$" SS2 u,uu1

La ecogiafia se basa en el estuuio ue las %(#31 $"?="Y3#31 `]"7%1^a9 Los pulsos ue
ultiasoniuos uiiigiuos al inteiioi uel cueipo humano atiaviesan uistintos meuios con
J
#$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$


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uistintas impeuancias (piel, giasa, higauo, vasos sanguineos, etc.) y en caua cambio ue
meuio se ciea una -()"$?31" en la que iebotan los ultiasoniuos. Estos ecos no tienen las
mismas caiacteiisticas que la onua oiiginal ya que al ieflejaise cambian ue amplituu,
fiecuencia y velociuau.

La supeificie ieflectante es el plano ue sepaiacion ue uos meuios fisicos con
uifeiente impeuancia acstica, la cual est ueteiminaua poi la uensiuau ue los meuios.
Esto se conoce como supeificie o -()"$?31" $"?="7)3()". Cuanuo el soniuo atiaviesa un
meuio fisico y choca con una inteifase ieflectante, una paite uel soniuo la atiavesai y otia
se ieflejai, lo que constituii el eco ue esa inteifase ieflectante. Cuanto mayoi sea la
uifeiencia ue impeuancia entie uos meuios, mayoi sei la amplituu ue los ecos ieflejauos y
menoi sei la capaciuau ue los ultiasoniuos paia atiavesailos (figuia 1-S). El aiie y el
hueso, al tenei una impeuancia muy uistinta a la uel iesto ue los tejiuos geneian inteifases
ieflectantes que impiuen el paso ue los ultiasoniuos y uificultan la obtencion ue las
imgenes ecogificas. Poi esta iazon es necesaiio aplicai un gel acuoso entie la sonua y la
piel con el objeto ue evitai la inteifase piovocaua poi el aiie. La amplituu ue los ecos ue la
inteifase ieflectante va a ueteiminai en el monitoi uel ecogiafo, las uifeientes
intensiuaues en la escala ue giises ue la imagen.
Sonda
Gel acuoso
Interfase Interfase
Sonda Sonda
B A C


C-E,$3 >cU9 43 3D;=-),# #" =31 %(#31 $"?="Y3#31 % "7%1 X3$<3 #";"(#-"(#% #" =3 #-?"$"(7-3 #"
-D;"#3(7-3 "()$" #%1 D"#-%1 `-()"$?31"a9 O D"(%$ #-?"$"(7-3 #" -D;"#3(7-31 "()$" #%1
D"#-%1 `Oa =%1 ,=)$31%(-#%1 3)$3X"13$F( D"Y%$ =3 -()"$?31" I D"(%$ 1"$F =3 3D;=-),# #" =31
%(#31 $"?="Y3#319 !%$ "= 7%()$3$-%e 3 D3I%$ #-?"$"(7-3 #" -D;"#3(7-3 "()$" #%1 D"#-%1 `M I
'a =%1 ,=)$31%(-#%1 )"(#$F( DF1 #-?-7,=)3# ;3$3 3)$3X"13$ =3 -()"$?31" I =31 %(#31 $"?="Y3#31
)"(#$F( D3I%$ 3D;=-),#9

La onua ue ultiasoniuos, a meuiua que avanza a tiavs ue los tejiuos expeiimenta
una seiie ue cambios fisicos:
O)"(,37-8(b el soniuo al piopagaise poi los uistintos tejiuos tiansfoima paite ue
su eneigia cintica en caloi. Esto hace que la onua sonoia pieiua amplituu. El
paimetio fisico que ms influye en la absoicion ue una onua sonoia es la piopia
fiecuencia ue la onua:
#$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$
K


!"#$% '( )"*+*,% '( -.%/"*01* 23145.*


! A mayoi fiecuencia, mayoi absoicion y menoi capaciuau ue penetiacion
! A menoi fiecuencia, menoi absoicion y mayoi capaciuau ue penetiacion
V"?$377-8(: el soniuo cambia ue uiieccion en la inteifase ue uos mateiiales
uistintos
V"?="_-8(: cuanuo un soniuo llega a una inteifase y choca con ella, una paite ue la
onua es ieflejaua y otia contina avanzanuo. Esta ieflexion es uistinta
uepenuienuo ue las uimensiones uel objeto ieflectante y ue su supeificie.

La intensiuau ue los fenomenos fisicos ue iefiaccion y ieflexion que expeiimentan los
ultiasoniuos es piopoicional a la uifeiencia ue impeuancia ue los tejiuos que componen
la inteifase (a mayoi uifeiencia, mayoi iefiaccion y ieflexion) y vaiia segn el ngulo ue
inciuencia uel haz ue ultiasoniuos sobie uicha inteifase (cuanto ms peipenuiculai sea el
haz, menoi ieflexion y iefiaccion). Paia evitai los fenomenos ue iefiaccion y ieflexion
que, como veiemos ms auelante, ocasionan aitefactos en la foimacion ue la imagen
ecogifica, "1 -D;%$)3()" D3()"("$ "= *3/ =% DF1 ;"$;"(#-7,=3$ ;%1-5=" 3= %5Y")%
S," S,"$"D%1 "_;=%$3$.
F,.L$+2M% () '$ 2L$-)% )+,-.N/2+$

La utilizacion ue los ultiasoniuos en Neuicina se basa en el uescubiimiento
uel ]"?"7)% ;-"/%"=.7)$-7%^ poi los heimanos Cuiie a meuiauos uel siglo XIX. Neuiante
este fenomeno, al sometei a un ciistal a una coiiiente elctiica, la uifeiencia ue potencial
obteniua hace vibiai el inteiioi uel ciistal y se geneia un haz ue ultiasoniuos.

0n "78E$3?% est foimauo poi un )$3(1#,7)%$ % 1%(#3 "7%E$F?-73, una ,(-#3#
#" ;$%7"13D-"()% y un D%(-)%$. Los tiansuuctoies contienen los ciistales que al sei
sometiuos a la electiiciuau geneian haces ue ultiasoniuos. Los tiansuuctoies tambin
son capaces ue captai los ultiasoniuos ieflejauos poi los tejiuos y iemitiilos a una uniuau
ue piocesamiento que geneia una imagen y que se visualiza en un monitoi (figuia 1-4).


C-E,$3 >cJ9 H="D"()%1 % 7%(1)-),I"()"1 #" ,( "78E$3?%

La caliuau o iesolucion ue la imagen en los monitoies uepenuei ue la capaciuau
ue uistinguii la moifologia noimal o alteiaua en los tejiuos (iesolucion ue contiaste) y ue
la capaciuau ue uifeienciai objetos pioximos (iesolucion axial y lateial):
CO
#$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$


!"#$% '( )"*+*,% '( -.%/"*01* 23145.*


La $"1%=,7-8( 3_-3= peimite uistinguii uos objetos como sepaiauos cuanuo estn
situauos uno encima uel otio y uepenue ue la fiecuencia uel tiansuuctoi (a mayoi
fiecuencia, mayoi iesolucion axial y viceveisa)
La $"1%=,7-8( =3)"$3= peimite uistinguii uos objetos sepaiauos, cuanuo estn
localizauos uno al lauo uel otio. Este tipo ue iesolucion uepenue uel uiseo uel
tiansuuctoi y se pueue mouificai ajustanuo la anchuia uel pulso en la zona focal
(?%7%)(figuia 1-S).


C-E,$3 >c:9 V"1%=,7-8( 3_-3= I =3)"$3=9 La iesolucion axial mejoia con una mayoi fiecuencia uel
tiansuuctoi. La iesolucion lateial mejoia estiechanuo la anchuia uel pulso en la zona focal.
1,LP)%I$+2M% () '$ PQ.(2($ () -$%$%+2$ )% )' H2)LP,
R:S1T

Los ecogiafos uisponen ue un mecanismo paia compensai la piuiua ue intensiuau
uel ultiasoniuo. An a iguales conuiciones ue uifeiencia ue impeuancia acstica, en
funcion ue la uistancia ue la sonua o ue la piofunuiuau, se obtenuin ecos ue uifeiente
amplituu (menoi amplituu a mayoi piofunuiuau). Paia compensai esa piuiua ue
intensiuau el ecogiafo es capaz ue amplificai los ecos iecibiuos en la sonua ue foima
piopoicional a la piofunuiuau ue uonue pioceue el eco. Es uecii, aaue una ganancia
aitificial a caua eco, piopoicional al tiempo que taiua en llegai a la sonua. Eso es lo que se
conoce como Q+' `]!"#$ &'"( )*#+$(,'-"*(^a.

Como no touos los oiganos atenan el soniuo en la misma piopoicion, los apaiatos
ue ecogiafia tienen la posibiliuau ue mouificai esas ganancias en funcion ue la
piofunuiuau a la que se encuentie caua oigano. El coiiecto ajuste ue la cuiva ue ganancia
es uno ue los hechos funuamentales paia iealizai una buena ecogiafia. La +3(3(7-3
+=%53= se iefieie a la amplificacion aitificial poi el ecogiafo ue touos los ecos que iecibe la
sonua. Este mecanismo tambin aumenta ue intensiuau los ecos ue fonuo aitefactuales o
iuiuo, poi lo que se aconseja tiabajai con la menoi ganancia global posible.
#$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$
CC


!"#$% '( )"*+*,% '( -.%/"*01* 23145.*



*+,-)%2+2($( () ',I H)U2(,I

Los ecos ue los ultiasoniuos captauos poi el tiansuuctoi van a sei iepiesentauos
como un punto o pixel en el monitoi meuiante una escala ue giises ue uifeiente biillo
segn la amplituu uel eco ieflejauo (a mayoi amplituu, mayoi biillo y viceveisa). Los
haces ue ultiasoniuos se tiansmiten muy bien a tiavs ue la sangie o los liquiuos (ascitis,
bilis, oiina, liquiuo pleuial y peiiciuico) y apenas son ieflejauos (estiuctuias anecoicas o
hipoecoicas). En cambio los huesos y el aiie ieflejan con gian intensiuau los ultiasoniuos
(hipeiecognico) (figuias 1-6 y 1-7).


C-E,$3 >c@9 V"=37-8( "()$" =3 3D;=-),# #"= "7% $"?="Y3#% I "= 5$-==% "( "173=3 #" E$-1"1 "( "=
D%(-)%$


C-E,$3 >cB9 H7%E"(-7-#3# #" =%1 #-?"$"()"1 7%(1)-),I"()"1 #" =%1 )"Y-#%19.
C!
#$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$


!"#$% '( )"*+*,% '( -.%/"*01* 23145.*


@.H)/$+H,I

Con ielativa fiecuencia al foimaise la imagen ecogifica se pueuen geneiai
aitefactos, que foiman paite ue la imagen sin coiiesponuei a la anatomia ieal. Su
conocimiento es impoitante paia evitai eiioies ue inteipietacion aunque tambin nos
pueuen ayuuai a iuentificai cieitas estiuctuias. Entie los aitefactos ms ielevantes
uestacan los siguientes:
!"#$%& &()*+,(&
El haz ue ultiasoniuos choca con una supeificie altamente ieflectante que "iebota"
touos los ecos. Esa supeificie (hueso, metal, calcio) es hipeiecoica peio uetis ue la misma
se piouuce una sombia anecoica (figuia 1-8).


C-E,$3 >cL9 ["1<7,=3 5-=-3$ 7%( ,( 7F=7,=% "( 1, -()"$-%$9 P" 3;$"7-3 7=3$3D"()" =3 ?-E,$3
*-;"$"7%E.(-73 #" =3 =-)-31-1 I =3 1%D5$3 3721)-73 ;%1)"$-%$9
-./0.%1" 2"*+.%,"%
Se pueue consiueiai el fenomeno contiaiio a la sombia acstica. Cuanuo el haz ue
ultiasoniuos atiaviesa tejiuos con poca atenuacion (ej: liquiuos, sangie) y que, poi tanto,
peimiten su paso sin uificultau, se piouuce un falso aumento ue la ecogeniciuau poi uetis
ue esas estiuctuias uebiuo a que el eco se iefleja ue nuevo en la paieu anteiioi
piouucienuo un nuevo eco que iebota ue nuevo en la paieu posteiioi, asi hasta que se
agota el ultiasoniuo. Este aumento ue ecos en una inteifase soliua es lo que oiigina el
aitefacto (figuia 1-9). El ejemplo tipico son las ocupaciones liquiuas en el seno ue soliuos
ecognicos.



C-E,$3 >cG9 6D3E"( #" =3 X"1<7,=3 5-=-3$ 7%( 1, $"?,"$/% "7%E$F?-7% ;%1)"$-%$9
#$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$
C7


!"#$% '( )"*+*,% '( -.%/"*01* 23145.*


-.3.%$.%&(,45
Se piouuce cuanuo el haz ue los ultiasoniuos atiaviesa una inteifase que sepaia
uos meuios ue muy uifeiente impeuancia acstica, es uecii, muy ecognicas. Las ms
tipicas csn las inteifases que sepaian un soliuo y un gas como en el tubo uigestivo o los
pulmones.

6"7& 8. ("#.+&
Se piouuce cuanuo el haz ue ultiasoniuos choca con una inteifase estiecha y
muy ecognica (pleuia, peiitoneo). Son en iealiuau ieveibeiaciones ue la inteifase que al
sei muy pequea piouuce una imagen que simula la cola ue un cometa (figuia 1-1u).


C-E,$3 >c>T9 O$)"?37)% "( ]7%=3 #" 7%D")3^ 3= 3)$3X"13$ "= *3/ #" ,=)$31%(-#%1 =3 ;=",$3
9#&:.5 .5 .*2.;"
Se piouuce cuanuo el haz ue ultiasoniuos atiaviesa una supeificie altamente
ieflectante (ej: uiafiagma, peiicaiuio) e inciue sobie ella con ueteiminaua angulacion.
Paite ue los ultiasoniuos se ieflejan hacia uelante y atis piouucienuo imgenes en espejo
(figuia 1-11).


C8
#$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$


!"#$% '( )"*+*,% '( -.%/"*01* 23145.*


C-E,$3 >c>>9 6D3E"( "1 "1;"Y% #" =3 X"1<7,=3 5-=-3$9 \51.$X"1" =3 ;$"1"(7-3 #" =-)-31-1 5-=-3$
`)3D5-.( X-1-5=" "( 1, -D3E"( "( "1;"Y%a I =3 1%D5$3 3721)-73 ;%1)"$-%$9
<5,*"+%"2=&
No es un aitefacto como tal. Se uebe a la piopieuau que tienen algunos tejiuos
ue vaiiai su ecogeniciuau uepenuienuo uel ngulo ue inciuencia uel ultiasoniuo. El
ejemplo ue esta situacion es el tenuon.


*' )+M-.$/, V I&I +,LP,%)%H)I

Ya hemos comentauo que los componentes bsicos ue un ecogiafo son el
tiansuuctoi o sonua que tiansmite y capta los ultiasoniuos, una computauoia que
almacena y piocesa los uocumentos auquiiiuos y un monitoi en el que se iepiesenta la
imagen.
1,L$%(,I

Cuanuo nos "enfientamos" poi piimeia vez con un ecogiafo tenemos la
sensacion ue que se tiata ue un equipo complejo con multituu ue botones y contioles.
Sin embaigo, solo unos pocos son impiescinuibles:

+3(3(7-3 ("gain"): mouifica la ganancia global. equivale al "biillo" ue las pantallas
ue Tv, aunque iealmente mouifica la intensiuau ue las onuas ue ultiasoniuos
emitiuasiecibiuas. La mouificacion ue la ganancia pueue haceise ue foima
geneial o sectoiial (TuC).
!$%?,(#-#3# ("uepth"): mouifica la penetiacion (en cm) que vemos en la pantalla.
El giauo ue piofunuiuau se suele ieflejai en una escala que existe en uno ue los
migenes ue la pantalla uel ecogiafo.
!3,13 ("fieeze"): congela la imagen ue la pantalla y es muy til paia hacei
meuiciones. En casi touos los uispositivos pouiemos moveinos hacia atis en el
tiempo uentio ue la imagen congelaua paia seleccionai la que ms nos convenga.
+,3$#3$ ("save"): almacena las imgenes o viueos seleccionauas en el uisco uuio
o uispositivo ue almacenamiento uel equipo.
K"#-7-8( ("measuiement"): se utiliza paia hacei meuiciones y geneialmente es
necesaiio que la imagen est congelaua.
C%7% ("focus"): peimite mejoiai la iesolucion ue la imagen a un ueteiminauo nivel.
Siive paia mejoiai la iesolucion lateial como se ha comentauo con anteiioiiuau.
Existen ecogiafos que peimiten establecei uno o ms focos y otios que tienen un
autofoco que el exploiauoi no pueue manejai y que se ajusta segn la piofunuiuau
6D;$-D-$ (piint): si el equipo uispone ue impiesoia timica.
:.$%I(&+H,.)I , I,%($I

La sonua o tiansuuctoi es la paite esencial uel ecogiafo. En su inteiioi se
encuentian los ciistales piezoelctiicos, uonue se piouuce la tiansfoimacion ue eneigia
elctiica en mecnica. El tiansuuctoi es auems el ieceptoi ue los haces ue ultiasoniuos y
los tiansfoima en eneigia elctiica paia geneiai las imgenes.

#$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$
C9


!"#$% '( )"*+*,% '( -.%/"*01* 23145.*


Existe una gian vaiieuau ue sonuas en cuanto a foima, tamao y fiecuencia ue los
haces ue ultiasoniuos que emite (figuia 1-12). Es pieciso iecoiuai que =31 1%(#31 #"
D3I%$ ?$"7,"(7-3 ;$%;%$7-%(3( D3I%$ #"?-(-7-8( ;"$% D"(%$ ;$%?,(#-#3# y solo
peimiten vei las estiuctuias supeificiales. Poi el contiaiio, =31 1%(#31 #" D"(%$
?$"7,"(7-3 )-"("( D"(%$ #"?-(-7-8( ;"$% ?37-=-)3( "= "1),#-% #" )"Y-#%1 DF1
;$%?,(#%1.


Sectorial
Convex
Lineal

C-E,$3 >c>N9 R-?"$"()"1 )-;%1 #" )$3(1#,7)%$"1 % 1%(#319 0bsivese como touos tienen un
aicauoi ("muesca") a la izquieiua .

En el mbito ue la uigencia y meuicina inteina, las sonuas ms utilizauas son:
P%(#3 =-("3=. Be alta fiecuencia (S-1u NBz). Se utiliza paia visualizai y localizai
estiuctuias supeificiales. Se utiliza, poi ejemplo, paia canalizai vasos y aiteiias
supeificiales, paia uescaitai tiombosis venosa piofunua ue las extiemiuaues o
paia estuuiai estiuctuias msculo-esquelticas.
P%(#3 7%(X"_. Be baja fiecuencia (2-S NBz). Se emplea geneialmente paia la
exploiacion ue las estiuctuias ue la caviuau abuominal.
P%(#3 1"7)%$-3=. Be baja fiecuencia (2-S NBz). uiacias a su pequeo tamao es la
iueal paia los estuuios ecocaiuiogificos.

0no ue los piincipios bsicos es que touas las sonuas tienen un maicauoi en uno
ue sus extiemos y que se ielaciona con una seal en la pantalla (figuia 1-1S). Este
maicauoi nos siive, como veiemos ms auelante, paia situainos espacialmente y paia
tenei las iefeiencias anatomicas auecuauas. En auelante, cuanuo nos iefiiamos al
maicauoi ue la pantalla, ste siempie se encontiai en su extiemo supeiioi izquieiuo.

C?
#$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$


!"#$% '( )"*+*,% '( -.%/"*01* 23145.*



C-E,$3 >c>U9 K3$73#%$ #"= )$3(1#,7)%$ I 1, $"=37-8( 7%( =3 1"W3= #" =3 ;3()3==39


A'$%,I )+,-.N/2+,I

Tenienuo en cuenta el maicauoi tanto uel tiansuuctoi como el ue la pantalla uel
oiuenauoi es ms fcil entenuei las imgenes obteniuas al iealizai los uiveisos coites
ecogificos. Los planos ms impoitantes son los siguientes:

!=3(% )$3(1X"$13=. El tiansuuctoi se coloca en peipenuiculai al eje mayoi uel
paciente. Caua vez que utilicemos este plano, el maicauoi uel tiansuuctoi
siempie estai a la ueiecha uel paciente. Be esta maneia, la imagen foimaua
sei similai a la que vemos en un TAC (figuia 1-14).

!"#$%&'%
)*+,&$%-.
/$%$01.
2'3#$%&'%

C-E,$3 >c>J9 !=3(% )$3(1X"$13= 3 (-X"= #"= 35#%D"( 1,;"$-%$9 En la paite supeiioi ue la pantalla
uel ecogiafo (anteiioi) se localiza lo ms pioximo al tiansuuctoi y en la paite posteiioi lo ms
alejauo uel tiansuuctoi. A la izquieiua ue la pantalla las estiuctuias localizauas a la ueiecha uel
paciente y viceveisa.

#$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$
CG


!"#$% '( )"*+*,% '( -.%/"*01* 23145.*



!=3(% =%(E-),#-(3= % 13E-)3=9 El tiansuuctoi se coloca paialelo al eje mayoi uel
paciente. El maicauoi uel tiansuuctoi siempie apuntai hacia la cabeza uel
paciente (oiientacion ceflica) (figuia 1-1S).

!"#$%&'%
)'*#$%&'%
+,-$.,
)&$

C-E,$3 >c>:9 !=3(% =%(E-),#-(3= % 13E-)3= "( $"E-8( D"#-3= I 1,;"$-%$ #"= 35#%D"(. En la
paite supeiioi ue la pantalla uel ecogiafo (anteiioi) se localiza lo ms pioximo al tiansuuctoi y en
la paite posteiioi lo ms alejauo uel tiansuuctoi. A la izquieiua ue la pantalla lo situauo a la cabeza
uel paciente (supeiioi) y viceveisa.


!=3(% 7%$%(3=9 El tiansuuctoi se coloca lateial al eje mayoi uel paciente. El
maicauoi uel tiansuuctoi siempie apuntai hacia la cabeza y, como suceue en el
plano longituuinal, la cabeza estai a la izquieiua ue la pantalla y los pies a la
ueiecha (figuia 1-16).

CJ
#$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$


!"#$% '( )"*+*,% '( -.%/"*01* 23145.*



C-E,$3 >c>@9 !=3(% 7%$%(3=


#,(,I )% )+,-.$/0$

En base al efecto piezoelctiico anteiioimente uefiniuo, los ecos ieflejauos en las
uifeientes inteifases ieflectantes, chocan con los ciistales ue la sonua uonue geneian una
coiiiente elctiica que es analizaua poi la uniuau ue piocesamiento y expiesaua en el
monitoi ue uistintas foimas o Nouos: como un vectoi (Nouo A), como un punto movil
(Nouo N) o como un punto ue un ueteiminauo nivel ue giis (mouo B con escala ue
giises)(figuia 1-17).

K%#% M. Se obtiene una imagen biuimensional en tiempo ieal. Es el mouo ms habitual.
El ecogiafo "convieite" las uiveisas amplituues ue las onuas captauas en pixels ue hasta
2S6 tonaliuaues o escalas ue giises (a mayoi amplituu ue onua, mayoi biillo en la escala
ue giises).

K%#% K. Repiesenta el movimiento ue la inteifase ieflectante. Se selecciona a uno ue los
haces ue ultiasoniuos en mouo B y se obseiva qu suceue con l a lo laigo ue una
linea ue tiempo. Su utiliuau funuamental es valoiai situaciones clinicas en las que
haga falta una uemostiacion ue movimiento (ej: moviliuau ue las vlvulas caiuiacas,
valoiacion ue la contiactiliuau caiuiaca, vaiiacion uel calibie ue vena cava infeiioi
uuiante la iespiiacion).

K%#% R `]R%;;="$^a. Se basa en el cambio ue fiecuencia uel soniuo que se piouuce
cuanuo una onua acstica (eco) choca con una inteifase en movimiento. Esta piopieuau va
a peimitii al ecogiafo calculai la velociuau ue esa inteifase en movimiento. En esta
moualiuau es posible captai el movimiento uel haz ue ultiasoniuos ieflejauo cuanuo se
aceican o alejan uel tiansuuctoi. Se utiliza bsicamente paia captai los flujos ue la sangie
uentio ue los vasos sanguineos o en el coiazon. Con este mouo ;%#"D%1 #-?"$"(7-3$ =31
"1)$,7),$31 X317,=3$"1 #" =31 S," (% =% 1%(.
La foima ue iegistiai esos movimientos se pueue iealizai ue uos foimas:
#$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$
CK


!"#$% '( )"*+*,% '( -.%/"*01* 23145.*


!"##$%& ("$"& )*+,. A touo flujo que se aleja uel tiansuuctoi se le otoiga coloi azul
y al que se aceica, coloi iojo (iegla mnemotcnica BART: "Blue Away, Reu
Toiwaius"). Es impoitante iecalcai que el uopplei coloi no siive paia uifeienciai
las aiteiias ue las venas. 0nicamente piecisa si el flujo se aleja o aceica a la sonua.
!"##$%& #-$./0". Se geneia una gifica en foima ue onua que sei positiva o
negativa segn el flujo se aceique o se aleje. En su t amao influii la
"cantiuau o amplituu" ue flujo analizauo.



C-E,$3 >c>B9 R-?"$"()"1 D%#%1 "7%E$F?-7%



W2X'2,-.$/0$

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!O
#$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$


!"#$% '( )"*+*,% '( -.%/"*01* 23145.*


1@A3:=B< !D A;<:<1<B< F@E:D 5*:*116>4
5* B3Y=65< B6W;* 64:;@@W5<#64@B


El piotocolo FAST ("+"(-..%0 1..%..2%34 5647 8"3"9&/#7: 63 ;&/-2/<)
constituye una exploiacion bsi ca uentio uel mbito ue la ecogiafia ue
uigencias.

Besue los aos 7u vaiios equipos ue ciiujanos en Alemania y }apon
comenzaion a uesciibii los hallazgos ecogificos ue pacientes con liquiuo libie
peiitoneal. A meuiauos ue los aos 9u se piotocoliza la tcnica y se extienue su uso
giacias en gian meuiua a la uisponibiliuau ue equipos poittiles.

El objetivo uel piotocolo FAST es uetectai liquiuo libie intiapeiitoneal y
peiiciuico en el contexto ue un paciente politiaumatizauo. La ventana caiuiaca
(subcostal o subxifoiuea) es especialmente impoitante y se ievisai con mayoi
extension en el capitulo 8 coiiesponuiente a ecocaiuiogiafia. ueneialmente en este
piotocolo tambin se incluye la valoiacion ue ueiiame pleuial y otios signos ue lesiones
toicicas, en lo que se uenomina piotocolo FAST extenuiuo (eFAST).

Aunque la tomogiafia computauoiizaua (TAC) piopoiciona una vision excelente
y ms uetallaua que la ecogiafia uel toiax y el abuomen en el paciente con
politiaumatismo, geneialmente esta piueba iequieie tiempos ue espeia, es mucho ms
caia e implica sometei al paciente a iauiacion y a su tiaslauo a zonas con menoies
posibiliuaues ue monitoiizacion.

El lavauo peiitoneal uiagnostico (LPB) es ms sensible paia uetectai sangie
intiapeiitoneal que la ecogiafia. El LPB se consiueia positivo si hay ms ue 1uu.uuu
hematiesmm
S
, el equivalente a 2u mL ue sangie poi caua litio ue liquiuo paia el lavauo.
Sin embaigo, el LPB es una piueba invasiva que pueue tenei complicaciones en caso ue
embaiazo, ciiugia abuominal pievia o inexpeiiencia uel muico que la iealiza. Poi otia
paite, el LPB, al sei una tcnica muy sensible, se asocia con un nmeio significativo ue
lapaiotomias no teiaputicas (6-26%). La ecogiafia es capaz ue uetectai uesue 2Su mL
en el espacio ue Noiiison y auems es inciuenta, ipiua y se pueue iepetii el nmeio ue
veces que se consiueie necesaiio.

Fueia uel contexto uel paciente politiaumatizauo, el liquiuo libie intiapeiitoneal
tambin pueue estai piesente en una gian vaiieuau ue pioblemas muicos (tabla 2-1) y
su ueteccion piecoz meuiante la ecogiafia pueue tenei impoitantes implicaciones
uiagnosticas y teiaputicas. Auems la ecogiafia peimite guiai su puncion uiagnostica
(capitulo 12).










#$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$
!C


!"#$% '( )"*+*,% '( -.%/"*01* 23145.*



Q35=3 Nc>9 !$%5="D31 D.#-7%1 ;%)"(7-3=D"()" E$3X"1 "( =%1 S," "1 ;%1-5=" #")"7)3$ =<S,-#%
=-5$" -()$3;"$-)%("3=

! :.$&L$H2IL, $X(,L2%$' R.,H&.$ )IP'Q%2+$Z .,H&.$ [)PNH2+$T
! A).2H,%2H2I X$+H).2$%$ I)+&%($.2$\ P)./,.$+2M% () ]0I+).$ [&)+$ R$PQ%(2+)Z
&'+).$ PQPH2+$TZ P.,+)I,I 2%/)++2,I,I , 2%/'$L$H,.2,I -2%)+,'M-2+,I
! A$%+.)$H2H2I
! ^)P$H,P$H0$ +.M%2+$ V +2..,I2I
! 6%I&/2+2)%+2$ +$.(2$+$
! ;,H&.$ () $%)&.2IL$ () $.H).2$ 2%H.$$X(,L2%$'
! A.,+)I,I H&L,.$')I L$'2-%,I
@%$H,L0$

En un paciente en uecbito supino, como geneialmente son exploiauos los
enfeimos tanto en uigencias como en las plantas ue hospitalizacion, el liquiuo libie
intiapeiitoneal suele acumulaise en las zonas ms ueclives (figuia 2-1):
- Receso hepato-ienal o fosa ue Noiiison
- Receso espleno-ienal
- Pelvis


C-E,$3 Nc>9 C%13 #" K%$$-1%( I $"7"1% "1;="(%c$"(3= "( 7%$)" )$3(1X"$13=9 H( 7%=%$ 3/,= 1"
3;$"7-3 "= ;"$-)%("%

La ?%13 #" K%$$-1%( (ieceso hepatoiienal) es un espacio viitual localizauo en el
hipoconuiio ueiecho entie la cpsula ue ulison uel higauo y la fascia ue ueiota uel iion
ueiecho. En conuiciones noimales no hay liquiuo entie estos uos oiganos y en la ecogiafia
la fosa ue Noiiison apaiece como una linea hipeiecoica que sepaia el higauo uel iion
(figuia 2-1).

!!
#$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$


!"#$% '( )"*+*,% '( -.%/"*01* 23145.*


El $"7"1% "1;="(%c$"(3= es el espacio viitual localizauo en el hipoconuiio
izquieiuo entie el bazo y la fascia ue ueiota uel iion izquieiuo. Igualmente, en
conuiciones noimales no hay liquiuo entie estos uos oiganos y en la ecogiafia el ieceso
espleno-ienal apaiece como una linea hipeiecoica que sepaia el higauo uel bazo (figuia 2-
1).

La ?%13 $"7)%cX"1-73= es una especie uel bolsillo foimauo poi el peiitoneo entie el
iecto y la vejiga uiinaiia masculina. Es la zona ms ueclive en un vaion en uecbito
supino.

La ?%13 #" R%,E=31 es el bolsillo foimauo poi el peiitoneo entie el iecto y la paieu
posteiioi uel teio. Es la zona ms ueclive ue la mujei en uecbito supino (figuia 2-2).
Recto
tero
Vejiga
Urter
Fondo de saco vesicouterino
Fondo de saco de Douglas

C-E,$3 NcN9 6D3E"( 3(3)8D-73 #" =3 ;"=X-1 #" ,(3 D,Y"$9 \51.$X"1" "= ?%(#% #" 137% $"7)%c
,)"$-(% % #" R%,E=31
:Q+%2+$
0tilizaiemos una 1%(#3 7%(X"_ #" Ne: 3 : KZ/.
Paia la visualizacion ue la ?%13 #" K%$$-1%(, con el paciente en uecbito supino,
colocaiemos la sonua en la linea meuia axilai, con el maicauoi uiiigiuo hacia la cabeza uel
paciente entie el vII y IX espacio inteicostal (figuia 2-S). Es impoitante visualizai la fosa
en toua su extension y paia ello uebeiemos movei la sonua hacia aiiiba o hacia abajo (es
pieciso visualizai bien tanto el polo supeiioi como el infeiioi uel iion). Si las costillas
impiuen la coiiecta visualizacion uebeiemos giiai la sonua uesue el plano estiictamente
coional hacia un plano oblicuo paialelo a las costillas.

#$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$
!7


!"#$% '( )"*+*,% '( -.%/"*01* 23145.*



C-E,$3 NcU9 [-1,3=-/37-8( #" =3 ?%13 #" K%$$-1%(9 P%(#3 7%(X"_ 7%=%73#3 "( =<("3 D"#-3
3_-=3$ "()$" =3 [66 I 6f 7%1)-==319 Es impoitante visualizai la fosa en toua su extension y paia ello
se ueben vei los polos supeiioi e infeiioi ue ambos iiones.

Paia la X-1,3=-/37-8( #"= $"7"1% "1;="(%c$"(3=, con el paciente en uecbito
supino, colocaiemos la sonua en la linea axilai posteiioi, entie el v y el vII espacio
inteicostal. El maicauoi ue la sonua uebe tambin estai uiiigiuo hacia la cabeza uel
paciente (figuia 2-4). Es impoitante, tal y como comentamos paia la fosa ue Noiiison,
visualizai bien touo el ieceso y paia ello tambin pueue sei necesaiio movei la sonua
hacia aiiiba o hacia abajo o inclinaila levemente (1u-2u) paia evitai la sombia ue las
costillas (figuia 2-4). En esta pioyeccion se pueue visualizai el bazo en toua su longituu y
meuiilo. P- =" 53/% D-#" DF1 #" >N 7D "( 1, #-FD")$% =%(E-),#-(3= "1 ;3)%=8E-7%
`"1;="(%D"E3=-3a


C-E,$3 NcJ9 [-1,3=-/37-8( #"= $"7"1% "1;="(%c$"(3=9 P%(#3 7%(X"_ "( =3 =<("3 3_-=3$ ;%1)"$-%$
"()$" [ I [66 "1;37-% -()"$7%1)3=9 K3$73#%$ #" =3 1%(#3 *37-3 =3 735"/3 #"= ;37-"()"9

Paia visualizai la ;"=X-1 la sonua uebei colocaise inicialmente ue foima
tiansveisal, con el maicauoi a la ueiecha uel paciente, justo poi encima ue la sinfisis uel
pubis. La vejiga uebei estai ieplecionaua paia una evaluacion optima. En caso contiaiio
se iecomienua iellenaila con sueio salino meuiante una sonua vesical. Noimalmente se
!8
#$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$


!"#$% '( )"*+*,% '( -.%/"*01* 23145.*


piecisai una angulacion cauual uel tiansuuctoi paia evitai la sombia acstica ue la
sinfisis. La sonua vesical no siempie es peifectamente meuial y a veces hay que uesplazai la
sonua hacia la ueiecha o la izua paia veila ue foima coiiecta. Tambin es impoitante
visualizai la vejiga en plano longituuinal paia uetectai coiiectamente liquiuo peiivesiculai.
En este caso el maicauoi ue la sonua se colocai miianuo hacia la cabeza uel paciente
(figuia 2-S).


C-E,$3 Nc:9 [-1,3=-/37-8( #" =3 ;"=X-1 "( ;=3(% )$3(1X"$13= I =%(E-),#-(3=9 La vejiga uiinaiia
uebe estai bien ieplecionaua paia una mejoi visualizacion ue las estiuctuias.

5)H)++2M% () ()..$L) P')&.$'
Como se pueue apieciai en las figuias 2-S y 2-4, en los coites ecogificos
utilizauos paia visualizai la fosa ue Noiiison o el ieceso espleno-ienal, es posible uetectai
con nitiuez el uiafiagma. En caso ue habei ueiiame pleuial este se pueue obseivai como
una banua anecoica poi uebajo uel uiafiagma y que sepaia la pleuia paiietal ue la visceial
(figuia 2-6)

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-*,,$.* /)*+,$)
(+).01
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+(**",( -'()*"'

C-E,$3 Nc@9 R"$$3D" ;=",$3= 5-=3)"$3= "( ,(3 ;37-"()" 7%( -(1,?-7-"(7-3 73$#-373
#$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$
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6LN-)%)I P$H,'M-2+$I


C-E,$3 NcB9 4<S,-#% =-5$" "( ?%13 #" K%$$-1%(




C-E,$3 NcL9 +$3( 73()-#3# #" =<S,-#% =-5$" "( ?%13 #" K%$$-1%( "( ;37-"()" 7%( -(1,?-7-"(7-3
73$#-373 7%(E"1)-X3

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C-E,$3 NcG9 +$3( 73()-#3# #" 317-)-1 "( ;37-"()" 7%( 7-$$%1-1 *";F)-73 I #"17%D;"(137-8(
*-#$8;-739 \51.$X"1" =31 3131 -()"1)-(3="1 ](3#3(#%^ "( =3 317-)-19





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#$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$
!G


!"#$% '( )"*+*,% '( -.%/"*01* 23145.*



1@A3:=B< 7D ;6_>4 ` a*b6S@ =;64@;6@

Los iiones y la vejiga uiinaiia son oiganos muy fcilmente accesibles paia su
visualizacion ecogifica. En el mbito ue la Neuicina Inteina, sobie touo en la meuicina ue
uigencias, uebeiemos sei capaces ue valoiai la piesencia ue hiuionefiosis y la
confiimacion ue un globo vesical en casos ue ietencion aguua ue oiina.

La evaluacion ue la piesencia ue litiasis uentio uel iion o ue la via excietoia no sei
un objetivo en nuestio estuuio, uaua la escasa sensibiliuau y la vaiiabiliuau ue los
hallazgos uepenuienuo ue la expeiiencia uel ecogiafista. Es pieciso tenei en cuenta
auems que la TAC es mucho ms sensible y especifico que la ecogiafia paia obseivai
litiasis uieteial. Sin embaigo, ante un paciente con sospecha ue colico nefiitico, la
ueteccion ue hiuionefiosis leve o moueiaua y aoita abuominal noimal (vei capitulo 4)
siive paia confiimai el uiagnostico y evita iealizai otias piuebas iauiologicas. Esto es
especialmente ielevante en inuiviuuos mayoies ue SS aos con uoloi lumbai aguuo
sugeiente ue colico nefiitico y factoies ue iiesgo caiuiovasculai que favoiecen el
uesaiiollo ue aneuiisma aoitico y sus complicaciones.

Las masas ienales tampoco sein el objetivo ue nuestio estuuio. En caso ue sei
apieciauas uebeiemos solicitai piuebas auicionales paia su filiacion y uiagnostico final.

La vejiga uiinaiia, especialmente si hay ietencion uiinaiia, se uetecta muy fcilmente.
En un paciente con insuficiencia ienal aguua siempie es obligauo uescaitai la etiologia
obstiuctiva.

Poi otia paite, tampoco es uificil compiobai la piesencia ue lesiones papilaies en
la paieu vesical, asi como ue foimaciones uiveiticulaies. En el contexto ue un paciente con
hematuiia, la iealizacion ue una ecogiafia vesical bien ieplecionaua pueue conuicionai la
solicituu ue un estuuio uiologico ms amplio en caso ue uetectai
lesiones en la paieu ue la vejiga, y sobie touo, la ueteccion piecoz ue posibles tumoies
vesicales.
@%$H,L0$

La coiteza ienal tiene una apaiiencia homognea en la ecogiafia y es ligeiamente
menos ecognica (biillante) que el painquima heptico. La muula ienal, constituiua
funuamentalmente poi piimiues cuyo vitice apunta hacia la pelvis ienal es
significativamente menos ecognica que la coiteza (figuias S-1 y S-2). En algunos
pacientes, las piimiues ienales son soipienuentemente piominentes e hipoecoicas y
pueuen confunuiise con quistes ienales o hiuionefiosis. Besue el punto ue vista ue la
ecogiafia, estas estiuctuias se uenominan painquima ienal, englobanuo la coiteza y las
piimiues meuulaies. El seno ienal ecogifico est foimauo poi el sistema colectoi, iamas
piincipales ue la aiteiia ienal, vena ienal y giasa. En una ecogiafia ienal es muy
impoitante valoiai que existe una buena uifeienciacion entie la ecogeniciuau uel
painquima ienal (coitical) y uel seno.

En conuiciones noimales las piimiues son espacios uiscietamente anecoicos que
no conectan entie si o con la pelvis ienal. La pelvis ienal tiene es una estiuctuia ecognica
(biillante) en el centio uel iion. La fascia ue ueiota que iouea al iion es hipeiecognica.
!J
#$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$


!"#$% '( )"*+*,% '( -.%/"*01* 23145.*


Los $-W%("1 D-#"( #" G 3 >N 7D #" =%(E-),# I #" J 3 : 7D #" 3(7*,$3. g% #"5"$<3
*35"$ DF1 #" N 7D #" #-?"$"(7-3 "( "= )3D3W% "()$" 3D5%1 $-W%("1. Como el tamao
uel bazo es menoi que el uel higauo, el iion izquieiuo est localizauo en una posicion ms
alta y posteiioi que el iion ueiecho. Los uiteies no suelen veise meuiante la ecogiafia
en conuiciones noimales aunque si es posible si estn muy uilatauos.

C-E,$3 Uc>9 '%$)" =%(E-),#-(3= #"= $-W8(


C-E,$3 UcN9 6D3E"( "7%E$F?-73 (%$D3= #"= $-W8( #"$"7*%

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:Q+%2+$

Paia la visualizacion ue los iiones y ue la vejiga uiinaiia utilizaiemos una 1%(#3
7%(X"_ #" Ue: 3 : KZ/ y colocaiemos la misma siguienuo las mismas iecomenuaciones
que en el piotocolo FAST (figuias 2-S, 2-4 y 2-S). No obstante, tambin es conveniente
hacei coites tiansveisales ue ambos iiones. Paia iealizai los coites tiansveisales, tias
conseguii una auecuaua visualizacion longituuinal, solo hay que iotai el tiansuuctoi 9u
sobie su eje veitical.

El iion izquieiuo suele visualizaise algo peoi que el ueiecho ya que est ubicauo
ms alto que el ueiecho (supeiposicion ue las costillas) y auems tambin pueue habei
inteifeiencias uebiuo al aiie ue la cmaia gstiica y ue las asas intestinales. Paia mejoiai
la visualizacion pueue sei muy til que el paciente mantenga una inspiiacion piofunua. Be
esta maneia el iion uescienue y se pueue esquivai mejoi las costillas y gases uel tubo
uigestivo. 0tia posibiliuau es colocai al paciente en uecbito lateial ueiecho. Poi otia
paite, es pieciso iecoiuai que, las sonuas sectoiiales, utilizauas paia visualizai el coiazon
geneialmente tienen mejoi ventana entie las costillas y pueuen ayuuai a vei mejoi los
iiones en caso ue uificultaues tcnicas.

Bauo que el centio uel abuomen est ocupauo poi el gas intestinal que impiue
la coiiecta visualizacion ue las estiuctuias, colocai al paciente en el uecbito
contialateial al iion exploiauo pueue mejoiai su visualizacion.
*IH2L$+2M% ()' ],'&L)% &.2%$.2,
Con coites tiansveisales y longituuinales, El volumen uiinaiio se pueue calculai
con foimulas simples que se ielacionan ue foima bastante exacta con los volmenes
obteniuos tias el sonuaje uiinaiio. 0na ue las ms sencillas es la que iesulta ue multiplicai
u,S poi la anchuia (cm), longituu (cm) y altuia ue la vejiga (cm). Con el iesultauo ue esta
multiplicacion se obtiene el volumen ue oiina en la vejiga en mL. Paia ello es necesaiio
hacei coite tiansveisal (anchuia y longituu) y longituuinal (altuia) ue la vejiga (figuia S-
S).


C-E,$3 UcU9 C8$D,=3 ;3$3 "= 7F=7,=% #"= X%=,D"( ,$-(3$-%9
7O
#$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$


!"#$% '( )"*+*,% '( -.%/"*01* 23145.*


La estimacion uel volumen uiinaiio es muy til paia uiagnosticai a los pacientes
con ietencion aguua ue oiina y paia sabei si existe volumen iesiuual significativo tias la
miccion. KF1 #" >:T D4 #" X%=,D"( $"1-#,3= "1 7=<(-73D"()" $"="X3()".

^2(.,%)/.,I2I

Se uefine hiuionefiosis como la uilatacion ue la pelvis y clices ienales con
compiesion secunuaiia uel painquima (coiteza ienal). Estiictamente no tiene poi qu
inuicai obstiuccion ue la via uiinaiia, ya que, poi ejemplo, el ieflujo vesicouieteial
piouuce hiuionefiosis sin sei una causa en si obstiuctiva.

Cuanuo existe una uilatacion ue la via excietoia se visualiza el contoino uel
sistema colectoi con conteniuo anecoico, que iesalta sobie la hipeiecogeniciuau
uel seno ienal. Es necesaiio basculai el tiansuuctoi paia apieciai que
los clices ienales (tambin uilatauos) confluyen en una caviuau comn (la
pelvis ienal).

La iuentificacion ue una uiopatia obstiuctiva se iealiza habitualmente a nivel
ienal, uauo que, como ya hemos comentauo, iaiamente es posible exploiai el uitei con
ecogiafia.

La ecogiafia es muy sensible paia la ueteccion ue uiopatia obstiuctiva
(sensibiliuau ue un 98%), especialmente si el giauo ue la hiuionefiosis es moueiauo o
giave (figuias S-4, S-S y S-6). Esto implica que los .'/,*, ($0'-"1*, no son fiecuentes.
Bicho ue otio mouo, es iaio que una obstiuccion ieal uel tiacto uiinaiio pase
uesapeicibiua a la exploiacion ecogifica. No obstante, pueue ocuiiii en pacientes
ueshiuiatauos (escaso volumen ue uiuiesis que impiue que el sistema colectoi almacene
suficiente cantiuau ue oiina que posibilite su iuentificacion). Ns iaios son los casos en los
que la obstiuccion sea tan ieciente que no piouuzca las imgenes tipicas.

C-E,$3 UcJ9 +$3#%1 #" *-#$%("?$%1-1

En cambio, la especificiuau ue los ultiasoniuos paia la ueteccion ue obstiuccion
es menoi (78%), lo que hace que sea ms fiecuente la existencia ue .'/,*,
+*,"-"1*,= En otias palabias, no siempie que se visualiza una uilatacion uel
sistema colectoi coiiesponue a una uiopatia obstiuctiva. Auems, existen otias
estiuctuias uistintas al sistema colectoi que pueuen piouucii imgenes similaies. Las
situaciones ms habituales que piouucen uichos falsos positivos son:
h,-1)"1 $"(3="1= Aunque los quistes ienales muchas veces se obseivan en la peiifeiia, a
veces se localizan en el seno ienal (sinuquistosis) y pueuen confunuiise con un sistema
colectoi uilatauo (figuia S-7). Se suele uifeienciai basculanuo el tiansuuctoi: con este
#$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$
7C


!"#$% '( )"*+*,% '( -.%/"*01* 23145.*


movimiento se uemuestia que la pelvis ienal y los clices, auems ue piesentai la foima
tipica uel sistema colectoi, confluyen entie si mostianuo que son una nica estiuctuia. Los
quistes se uisponen como estiuctuias ms iiiegulaies e inuepenuientes entie ellos.
!-$FD-#"1 1%(%=,7"()"1. Son una vaiiante ue la noimaliuau. En ueteiminauos pacientes,
las piimiues ue la muula ienal son hipoecognicas iespecto al painquima ue alieueuoi.
A uifeiencia ue la uiopatia obstiuctiva, las piimiues sonolucentes no confluyen entie si.
6LN-)%)I P$H,'M-2+$I


C-E,$3 Uc:9 Z-#$%("?$%1-1 E$3X" "( ,(3 ;37-"()" 7%( ?-5$%1-1 $")$%;"$-)%("3=


C-E,$3 Uc@9 Z-#$%("?$%1-1 D%#"$3#3 "( ;37-"()" 7%( $")"(7-8( 3E,#3 #" %$-(39 H( =3 ;3$)"
-(?"$-%$ #" =3 -D3E"( 1" 3;$"7-3 X"Y-E3 D,I #-=3)3#3
7!
#$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$


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C-E,$3 UcB9 h,-1)"1 $"(3="1 1-D;="1 "( "= 1"(% $"(3= "( ,( ;37-"()" 7%( ;%=-S,-1)%1-1 $"(3=9


A.,H,+,', +'0%2+,

En la figuia S-8 se piesenta un algoiitmo uiagnostico ante un paciente con
sospecha ue colico nefiitico, hematuiia o sospecha ue ietencion aguua ue oiina si se
uispone ue ecogiafia.


C-E,$3 UcL9 !$%)%7%=% 7=<(-7% 3()" ,( ;37-"()" 7%( #%=%$ =,D53$e *"D3),$-3 % 1%1;"7*3 #"
$")"(7-8( ,$-(3$-3

#$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$
77


!"#$% '( )"*+*,% '( -.%/"*01* 23145.*



W2X'2,-.$/0$

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78
#$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$


!"#$% '( )"*+*,% '( -.%/"*01* 23145.*



1@A3:=B< 8D @<;:@ @W5<#64@B

El objetivo bsico cuanuo se valoia con ecogiafia la aoita abuominal es uescaitai
aneuiisma, especialmente si hay complicaciones (uiseccion, iotuia). 0n uiagnostico piecoz
ue este pioblema muico claiamente pueue salvai la viua uel paciente.

Las complicaciones ielacionauas con el aneuiisma abuominal pueuen manifestaise
con sintomas muy vaiiauos: uoloi lumbai o en fosas iliacas que iemeuan un colico
nefiitico, sincope, uoloi abuominal, hemoiiagia uigestiva, etc. Poi ese motivo, seiia
iecomenuable iealizai ecogiafia abuominal a touos los pacientes con factoies ue iiesgo
caiuiovasculai que piesenten alguno ue estos sintomas. Esto es especialmente cieito en
inuiviuuos mayoies ue Su aos con uoloi lumbai o en flanco y piesencia ue hiuionefiosis.
0n sbito aumento ue tamao ue un aneuiisma aoitico pueue compiimii uno ue los
uiteies y causai hiuionefiosis unilateial (vei algoiitmo figuia S-8).

Los objetivos o pieguntas bsicas cuanuo se planifique estuuiai meuiante
ecogiafia la aoita abuominal son:
>9 iQ-"(" =3 3%$)3 35#%D-(3= DF1 #" U 7D #" #-FD")$%j
N9 iQ-"("( =31 3$)"$-31 -=<3731 DF1 #" >e: 7D #" #-FD")$%j

Si la iespuesta a estas pieguntas es no, se pueue uescaitai aneuiisma ue la aoita
abuominal o ue las iamas iliacas. No obstante, es impoitante iecalcai que se uebe valoiai
la aoita abuominal en toua su longituu.

Si la iespuesta es si, se uebe contactai con equipo ue ciiugia vasculai ue iefeiencia.
Si el paciente est hemouinmicamente estable, lo ms iecomenuable es iealizai TAC
abuominal paia confiimai el uiagnostico. Si ue foima casual uetectamos un aneuiisma
aoitico ue menos ue S cm en un inuiviuuo asintomtico, se pueue iemitii ue foima
ambulatoiia a las consultas ue ciiugia vasculai. Bay que tenei piesente que los
aneuiismas aoiticos son asintomticos hasta que suige alguna complicacion aguua. vaiios
estuuios en la bibliogiafia uemuestian que la exploiacion fisica no es sensible, ya que
incluso aneuiismas gianues (ue ms ue 6 cm) pasan uesapeicibiuos hasta en el Su% ue los
pacientes.

@%$H,L0$

La aoita abuominal tiene un uiscieto estiechamiento uesue el uiafiagma hasta su
bifuicacion en las aiteiias iliacas (figuia 4-1). Poi tanto, cualquiei piuiua ue este
estiechamiento especialmente si el uimetio es mayoi ue S cm es sugeiente ue aneuiisma.
Asimismo, un uimetio supeiioi a 1,S cm ue las aiteiias iliacas tambin es sugeiente ue
aneuiisma ue las mismas. Los aneuiismas con mayoi iiesgo ue iotuia son los fusifoimes
con ms ue S cm ue uimetio (tabla 1-1).

Ns uel 9u% ue los aneuiismas ue la aoita abuominal se localizan poi uebajo ue la
saliua ue las aiteiias ienales.



#$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$
79


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Tronco celaco
Arteria renal
Arteria mesentrica
superior
Arteria mesentrica
inferior
Arterias ilacas



C-E,$3 Jc>9 O(3)%D<3 (%$D3= #" =3 3%$)3 35#%D-(3= I 1,1 $3D31

Q35=3 >c>9 V-"1E% #" $%),$3 3(,3= #" 3(",$-1D3 38$)-7% 1"E2( 1, #-FD")$%

R-FD")$% #"= 3(",$-1D3 V-"1E% #" $%),$3 3(,3=
k J 7D 2%
Jc: 7D S-12%
l : 7D 2S-41%

:Q+%2+$

Paia la valoiacion ue la aoita abuominal utilizaiemos una 1%(#3 7%(X"_ #" 53Y3
?$"7,"(7-3 `Ue: KZ/a y uebemos valoiai poi completo la aoita abuominal uesue su inicio
en el uiafiagma hasta las aiteiias iliacas.
Be foima piotocolizaua uebeiemos iealizai los siguientes coites:
1. Tiansveisal ue la aoita pioximal
2. Tiansveisal ue la aoita meuial
S. Tiansveisal ue la aoita uistal
4. Tiansveisal ue la aoita uistal a nivel ue su bifuicacion en las aiteiias iliacas
S. Longituuinal ue la aoita abuominal en toua su longituu

7?
#$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$


!"#$% '( )"*+*,% '( -.%/"*01* 23145.*


El maicauoi ue la sonua uebe estai apuntai a la ueiecha uel paciente en los coites
tiansveisales y hacia la cabeza uel paciente en el coite longituuinal. Es pieciso iecalcai
que touas las meuiciones ueben haceise uesue la poicion ms exteina ue la paieu aoitica.
Bay que evitai meuii solo la luz ue la aoita, ya que nos uaiia una meuicion falsa uel vaso
(puuienuo existii incluso un tiombo muial que no fuese meuiuo)(figuia 4-6).

Bebeiemos aplicai una piesion auecuaua no solo paia conseguii un buen contacto
ue la supeificie uel tiansuuctoi sobie la piel, sino paia apaitai el aiie intestinal que en
muchas ocasiones se inteipone entie la sonua y la aoita. En inuiviuuos obesos o si la
inteiposicion ue gas intestinal peisiste, pueue sei til colocai al paciente en uecbito
lateial izquieiuo o mouificai ligeiamente el ngulo uel tiansuuctoi.

Paitienuo ue esta vista tiansveisal, lo piimeio que hemos ue hacei es localizai la
aoita. Paia ello, la iefeiencia bsica que uebemos tenei es el cueipo veitebial.
Ecogificamente apaiecei como una estiuctuia hipeiecognica (hueso) con sombia
acstica. Auyacente al mismo encontiaiemos la aoita y la vena cava infeiioi (figuia 4-2).


C-E,$3 JcN9 '%$)" )$3(1X"$13= 3 (-X"= #" =3 3%$)3 1,;"$-%$9 P" ;,"#" 3;$"7-3$ "= 7,"$;%
X"$)"5$3= 7%( =3 1%D5$3 3721)-73 ;%1)"$-%$ I ;%$ "(7-D3 =3 3%$)3 I =3 73X3 -(?"$-%$9

0na vez localizaua la aoita en el coite tiansveisal uebeiemos giiai el tiansuuctoi
9u con el maicauoi uiiigiuo hacia la cabeza uel paciente paia obtenei los coites
longituuinales. En los coites longituuinales es impoitante aseguiaise que estamos
coitanuo la aoita a tiavs ue su uimetio mximo paia evitai meuiciones menoies a la
ieal (figuias 4-S y 4-4).

#$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$
7G


!"#$% '( )"*+*,% '( -.%/"*01* 23145.*




C-E,$3 JcU9 H1S,"D3 7%$)" =%(E-),#-(3= #" ,( 7-=-(#$%9 P- "= 7%$)" (% 1" *37" "( 1, #-FD")$%
DF_-D%e =31 D"#-7-%("1 ;,"#"( X3$-3$ #" ?%$D3 1,1)3(7-3=9


C-E,$3 JcJ9 '%$)" =%(E-),#-(3= #" =3 3%$)3 3 (-X"= ";-EF1)$-7%

Sabiemos que nos encontiamos en el teiiitoiio ue la aoita pioximal cuanuo
veamos el painquima heptico, las iamas ue la aoita (tionco celiaco) y la cava infeiioi
(figuia 4-4 y 4-S). La aoita uistal se encuentia justo poi encima ue la bifuicacion ue las
iliacas (uebemos colocai el tiansuuctoi a nivel uel ombligo).
7J
#$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$


!"#$% '( )"*+*,% '( -.%/"*01* 23145.*




!"#$%& (#$)#*$+,
-#./0",+ *1,1+$
2/3+4&
5&$)+
-6 %&$)+
-6 0+(+ 178#$1&$
9+:+. )$&70& 0#,1+0&

C-E,$3 Jc:9 '%$)" )$3(1X"$13= 3 (-X"= #" =3 3%$)3 ;$%_-D3=

La exploiacion ecogifica ue la aoita en manos ue muicos no iauiologos es
ielativamente sencilla y tenemos eviuencia suficiente paia afiimai que:
- La exploiacion fisica ue la aoita abuominal no es fiable
- La sensibiliuau ue la ecogiafia paia uetectai aneuiisma ue la aoita abuominal es uel 98%
(en manos ue inteinistas o muicos ue uigencia)
- La cuiva ue apienuizaje paia alcanzai esos niveles ue fiabiliuau uiagnostica es muy
ipiua (no es necesaiio un entienamiento piolongauo)
6LN-)%)I P$H,'M-2+$I


C-E,$3 Jc@9 O(",$-1D3 #" 3%$)3 35#%D-(3= D"#-3 #" @ 7D #" #-FD")$%

#$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$
7K


!"#$% '( )"*+*,% '( -.%/"*01* 23145.*



C-E,$3 JcB9 +$3( 3(",$-1D3 #" 3%$)3 35#%D-(3= #" B 7D #" #-FD")$%9 Es impoitante meuii
uesue la poicion ms exteina ue la paieu aoitica. Si se miue solo la luz ue la aoita (en iojo),
obtenuiiamos una meuicion falsa uel vaso

A.,H,+,', +'0%2+,

En la figuia 4-8 se piesenta un algoiitmo clinico ante la sospecha ue paciente con
aneuiisma ue aoita abuominal si se uispone ue ecogiafo.



C-E,$3 JcL9 O=E%$-)D% 3()" =3 1%1;"7*3 #" ;37-"()" 7%( 3(",$-1D3 #" =3 3%$)3 35#%D-(3=









8O
#$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$


!"#$% '( )"*+*,% '( -.%/"*01* 23145.*


W2X'2,-.$/0$

Cionenwett }L, Nuiphy TF, Zelenock uB et al. Actuaiial analysis of vaiiables
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#$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$
8C


!"#$% '( )"*+*,% '( -.%/"*01* 23145.*



1@A3:=B< 9D a*E31=B@ W6B6@; ` 1<Bc5<1<

La vesicula biliai es un oigano que se asocia a mltiples pioblemas muicos (colico
biliai, colecistitis, icteiicia obstiuctiva, pancieatitis, etc.) y es ielativamente sencilla su
valoiacion ecogifica poi inteinistas y muicos ue uigencias. No obstante, siempie hay
que tenei piesente la histoiia clinica uel paciente (clinica) y si nuestios hallazgos
ecogificos son equivocos o no concluyentes siempie uebeiiamos apoyainos en otias
piuebas uiagnosticas (ecogiafia ieglaua poi iauiologo, TAC abuominal).

Ante un paciente con sospecha ue patologia ue la vesicula o via biliai, uesue el
punto ue vista ecogifico, las pieguntas que uebemos planteainos e intentai iesolvei son
las siguientes:
>9 iZ3I =-)-31-1 "( "= -()"$-%$ #" =3 X"1<7,=3j
N9 iH= 1-E(% #" K,$;*I "7%E$F?-7% "1 ;%1-)-X%j
U9 iH1)F #-=3)3#% "= 7%=.#%7%j
J9 iH1)F "(E$%13#3 =3 ;3$"# #" =3 X"1<7,=3j
:9 iH_-1)" =<S,-#% ;"$-X"1-7,=3$j
@%$H,L0$

Es impoitante iecoiuai que la vesicula no es un oigano fijo, ue foima que pueue
uesplazaise y tenei muy uiveisas localizaciones en el hipoconuiio ueiecho. El cuello ue la
vesicula no tiene una ielacion fija con la fisuia lobai piincipal heptica (que sepaia el
lobulo heptico izquieiuo uel ueiecho) y con la vena poita. Sin embaigo, hay uatos
anatomicos impoitantes uesue el punto ue vista ecogifico. Pioximos al hileo heptico, la
vena poita, el coluoco y la aiteiia heptica comn estn en estiecha ielacion y pioximos
al cuello ue la vesicula (figuia S-1). Asimismo, el coluoco es siempie anteiioi a la vena
poita. Poi ltimo, los conuuctos biliaies suelen tenei paieues ms biillantes (ms ecoicas)
que los vasos (aiteiias y venas) pioximos uebiuo a que sus paieues son ms fibiosas y
anchas.

8!
#$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$


!"#$% '( )"*+*,% '( -.%/"*01* 23145.*


Vescula biliar
Coldoco
Arteria heptica
Tronco celaco
Vena porta
Pncreas

C-E,$3 :c>9 6D3E"( 3(3)8D-73 #"= 35#%D"( 1,;"$-%$ "( =3 S," 1" ;,"#" %51"$X3$ =3 $"=37-8(
"()$" =3 X"1<7,=3 5-=-3$e "= 7%=.#%7%e =3 ;%$)3 I =3 3$)"$-3 *";F)-739

:Q+%2+$

Paia la exploiacion ue la vesicula utilizaiemos una 1%(#3 7%(X"_ #" 53Y3
?$"7,"(7-3 (2,S-S NBz).

No hay noimas claiamente estableciuas paia localizai la vesicula ya que, como
hemos comentauo anteiioimente su ubicacion es vaiiable y su tamao tambin pueue
mouificaise (mayoi en ayunas que en peiiouo postpanuiial uebiuo a tenei un mayoi
conteniuo ue bilis). La maniobia ms empleaua paia localizaila es la uenominaua "X-7",
uonue la X inuica el inicio ue la posicion uel tiansuuctoi (bajo el apnuice xifoiues) con el
maicauoi a la ueiecha uel paciente y uiiigienuo el haz ue ultiasoniuos hacia el hombio
ueiecho uel paciente. El 7 inuica que uesplazaiemos la sonua bajo el ieboiue costal
ueiecho alieueuoi ue unos 7 cm hasta encontiai la vesicula biliai. En ocasiones pueue sei
muy til hacei que el paciente inspiie piofunuamente paia que la vesicula se uesplace
cauualmente poi uebajo ue la paiiilla costal. En casos especialmente uificiles no queua
ms iemeuio que visualizai la vesicula a tiavs ue la paiiilla costal (en estos casos pueue
sei til utilizai una sonua sectoiial ue baja fiecuencia como la empleaua paia las
exploiaciones caiuiologicas) o colocai al paciente en uecbito lateial izquieiuo.

0na vez localizaua la vesicula es pieciso exploiaila en toua su extension y paia ello
necesitamos una vista longituuinal veiuaueia. Esto se consigue iotanuo la sonua sobie su
eje. ueneialmente en la vision longituuinal ue la vesicula encontiaiemos el "signo ue
exclamacion" (figuia S-2) foimauo poi la vesicula biliai y la vena poita. En ielacion con
ambos encontiaiemos la iama ue la aiteiia heptica pioceuente uel tionco celiaco y el
#$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$
87


!"#$% '( )"*+*,% '( -.%/"*01* 23145.*


conuucto biliai comn o coluoco, otio ue nuestios objetivos ue evaluacion. Nuchas veces
es uificil uifeienciai la aiteiia heptica uel coluoco, ubicauos ambos poi encima ue la
vena poita. En estos casos es muy til la vision con Bopplei coloi, en la que se uetectai
flujo en los vasos sanguineos (figuia S-2).


C-E,$3 :cN9 [-1-8( =%(E-),#-(3= #" =3 X"1<7,=3 5-=-3$9 A la izquieiua se pueue apieciai el tipico
"signo ue exclamacion" foimauo poi la vesicula y la poita. Poi encima ue la poita estn localizauos
el coluoco y la aiteiia heptica. Paia uifeienciailos es muy til el Bopplei coloi que uetecta flujos
en los vasos sanguineos y no en el coluoco.

Finalmente, una vez localizaua la vesicula es impoitante hacei mltiples coites,
tanto tiansveisales como longituuinales, paia estai seguio ue que no pasai poi alto
pequeas litiasis.

1,')'2H2$I2I

La litiasis ecogificamente se obseiva como una zona hipeiecognica con sombia
acstica posteiioi (figuia S-S).

88
#$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$


!"#$% '( )"*+*,% '( -.%/"*01* 23145.*



C-E,$3 :cU9 '%$)" =%(E-),#-(3= #" ,(3 X"1<7,=3 7%( E$3( =-)-31-1 2(-73 "( 1, -()"$-%$

La cuantia ue las litiasis pueue vaiiai entie una sola (figuia S-S), vaiias o mltiples
que ocupan casi toua la luz ue la vesicula y piovocan el signo PES (Paieu-Eco-Sombia o
vesicula excluiua)(figuia S-4).


C-E,$3 :cJ9 ["1<7,=3 7%( D2=)-;="1 =-)-31-1 "( 1, -()"$-%$ S," %7,;3( )%#3 1, =,/ I ;$%X%73( "=
1-E(% !HP
#&.P[V )+,-.N/2+,

Es uno ue los signos fisicos que siiven paia la ueteccion ue colecistitis. El signo ue
Nuiphy consiste en el cese ue la inspiiacion poi uoloi mientias se compiime el
hipoconuiio ueiecho uel paciente.

El K,$;*I "7%E$F?-7% consiste en localizai ecogificamente la vesicula biliai,
colocaila en el centio ue la imagen y piesionai con el tiansuuctoi. Si el paciente piesenta
#$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$
89


!"#$% '( )"*+*,% '( -.%/"*01* 23145.*


uoloi intenso sei positivo (inuepenuientemente ue la fase uel ciclo iespiiatoiio en que se
encuentie).
A$.)( () '$ ])I0+&'$

Aunque hay alguna uisciepancia, geneialmente se acepta que la paieu ue la
vesicula biliai no uebe meuii ms ue S mm. El aumento uel giosoi ue la paieu ue la
vesicula es un signo que apoya el uiagnostico ue colecistitis (especialmente si el paciente
tiene colelitiasis)(figuia S-S).

La meuicion uel giosoi ue la paieu vesiculai se hai en su caia anteiioi uebiuo al
tipico iefueizo posteiioi en la caia posteiioi ue la misma (figuias 1-8 y S-2).

Si en un paciente uetectamos: colelitiasis, Nuiphy ecogifico positivo y
engiosamiento ue la paieu anteiioi ue la vesicula, las posibiliuaues ue que tenga
colecistitis aguua son supeiioies al 9S%, inuepenuientemente ue otios signos fisicos
(como fiebie) u otios uatos ue laboiatoiio (como leucocitosis yo neutiofilia).

La piesencia ue =<S,-#% ;"$-X"1-7,=3$, cuanuo se obseiva, es muy sugeiente ue
colecistitis (figuia S-S). Sin embaigo, su ausencia no uescaita el uiagnostico.


C-E,$3 :c:9 O,D"()% #"= E$%1%$ #" =3 ;3$"# #" =3 X"1<7,=3 `:eB DDa "( ,( ;37-"()" 7%(
7%="7-1)-)-1 3E,#39 0bsivese el nivel con conteniuo hipeiecoico en el inteiioi ue la vesicula
coiiesponuiente a baiio biliai y el liquiuo alieueuoi ue la paieu (imagen ue uoble contoino)
52'$H$+2M% ()' +,'Q(,+,

Paia valoiai si el coluoco est uilatauo es funuamental sabei localizailo como ya
se ha comentauo con anteiioiiuau. Besue el punto ue vista tcnico localizai el coluoco
pueue entiaai alguna uificultau. Afoitunauamente, si el coluoco est iealmente uilatauo
facilita mucho las cosas ya que es mucho ms visible (figuia S-6).

8?
#$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$


!"#$% '( )"*+*,% '( -.%/"*01* 23145.*



C-E,$3 :c@9 6D3E"( "7%E$F?-73 #" X"1<7,=3 I 7%=.#%7%9 0bsivese como el coluoco est uilatauo
y se apiecian litiasis a lo laigo ue su iecoiiiuo y aglomeiauo en poicion ms uistal con sombia
posteiioi

Cuanuo el coluoco est uilatauo en algn punto ue su iecoiiiuo uebeiia estai
obstiuiuo. ueneialmente el coluoco miue menos ue 6 mm y cuanuo miue ms ue 8 mm es
claiamente patologico. Sin embaigo, es pieciso tenei en cuenta que el uimetio uel
coluoco aumenta con la euau y que en pacientes colecistectomizauos pueue llegai a
meuii ms ue 1 cm. En la tabla S-1 se muestian meuiuas uel coluoco noimales y
patologicas.

Q35=3 :c>9 K"#-#31 #"= 7%=.#%7% (%$D3="1 I ;3)%=8E-731
K"#-#3 7%=.#%7% '%D"()3$-%
Nc: DD Neuiua noimal
@cL DD Relacionai con la clinica, pueue sei
patologico
@ DD Noimal en el 11% ue la poblacion
B DD Noimal en el 4% ue la poblacion
lL DD Anoimal
A.,H,+,', +'0%2+,

En la figuia S-6 se piopone un piotocolo ue actuacion ante un paciente con uoloi
en piso abuominal supeiioi cuanuo uisponemos ue ecogiafo paia valoiacion peisonal.
Como ya hemos comentauo con anteiioiiuau, nuestia valoiacion clinica (histoiia clinica y
exploiacion fisica) es funuamental.

#$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$
8G


!"#$% '( )"*+*,% '( -.%/"*01* 23145.*



C-E,$3 :c@9 !$%)%7%=% #-3E(81)-7% 3()" ,( ;37-"()" 7%( #%=%$ "( ;-1% 35#%D-(3= 1,;"$-%$

W2X'2,-.$/0$

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8J
#$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$


!"#$% '( )"*+*,% '( -.%/"*01* 23145.*



1@A3:=B< ?D W@d<

El bazo es un oigano intiapeiitoneal en intima ielacion con el iion izquieiuo y
localizauo justamente poi uebajo uel hemiuiafiagma izquieiuo. Paia su optima
visualizacion en geneial hay que iecuiiii a la via inteicostal poi lo que uificultai la
imagen la sombia ue las costillas.

Besue el punto ue vista clinico, al inteinista le inteiesa funuamentalmente sabei si
existe esplenomegalia y cuantificai su tamao.

@%$H,L0$

El bazo se encuentia localizauo entie el hemiuiafiagma izquieiuo y el estomago,
habitualmente entie la octava y la unucima costilla. Cauual y en intima ielacion con el
boiue infeiioi uel bazo se encuentia el iion izquieiuo y entie ambos el ieceso espleno-
ienal.

El tamao uel bazo se pueue calculai ue foima volumtiica. Sin embaigo, lo ms
sencillo y habitual es la meuicion longituuinal uel mismo pasanuo poi el hilio. Se consiueia
esplenomegalia cuanuo el eje longituuinal uel bazo miue ms ue 12 cm y el eje tiansveisal
ms ue S-6 cm. Tambin se consiueian patologicos, bazos ue un tamao infeiioi a 6-7 cm
en su eje longituuinal.
:Q+%2+$

Paia la exploiacion uel bazo utilizaiemos una 1%(#3 7%(X"_ #" 53Y3 ?$"7,"(7-3
(2,S-S NBz). Colocaiemos el tiansuuctoi tal y como explicamos paia la visualizacion uel
ieceso espleno-ienal (figuia 2-4)

No se iequieie ninguna piepaiacion especial. La ecogeniciuau uel bazo es
homognea, similai a la uel higauo o uiscietamente infeiioi. Cuanuo no se pueua localizai
el bazo en la posicion noimal ue la exploiacion abuominal se colocai al paciente
levemente en uecbito lateial ueiecho. Paia mejoiai la vision pueue sei til iealizai una
inspiiacion piofunua y manteniua paia hacei uescenuei el bazo y evitai en lo posible la
sombia ue las costillas. Poi uetis uel bazo, en posicion cianeal, se pueue visualizai una
linea hipeiecoica que coiiesponue al uiafiagma. Cuanuo existe esplenomegalia es mucho
ms fcil la visualizacion ecogifica uel bazo.
*IP')%,L)-$'2$

En uiveisos estuuios se ha uemostiauo que la exploiacion fisica es poco sensible
paia la ueteccion ue esplenomegalia, especialmente si el tamao uel bazo no est muy
aumentauo y el paciente es obeso. Auems, la expeiiencia clinica no mejoia con claiiuau la
capaciuau ue ueteccion ue esplenomegalia. Se han uesciito hasta seis tcnicas uistintas ue
palpacion y peicusion uel bazo. Sin embaigo, en geneial el bazo solo es palpable cuanuo su
tamao noimal est aumentauo en un 4u%. Es inuuuable que la ecogiafia peimite valoiai
y cuantificai mucho mejoi que la exploiacion fisica el tamao uel bazo.
#$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$
8K


!"#$% '( )"*+*,% '( -.%/"*01* 23145.*


En la tabla 6-1 se uesciiben las causas ms fiecuentes ue esplenomegalia. Bentio
ue las causas ms fiecuentes ue esplenomegalia moueiaua estn la hipeitension poital, las
infecciones y el SIBA (figuia 6-1). Las enfeimeuaues que con mayoi fiecuencia se asocian
a esplenomegalia gigante (geneialmente bazo palpable ms ue 8 cm poi uebajo uel
ieboiue costal) son la leucemia linftica cionica, linfomas, leucemia ue clulas peluuas,
mielofibiosis con metaplasia mieloiue, policitemia veia, enfeimeuau ue uauchei, leucemia
linfoiue cionica y anemia hemolitica autoinmune cionica.

Tabla 6-1. Causas frecuentes de esplenomegalia

Congestiva Cirrosis, insuficiencia cardiaca, trombosis
portal
Tumoral Linfoma, leucemias agudas y crnicas,
sndromes mieloproliferativos, tumores
primarios o metastsicos del bazo
Infecciones Virus (hepatitis, mononucleosis infecciosa,
infeccin VIH), parsitos (malaria,
leishmania), endocarditis infecciosa
Procesos inflamatorios Sarcoidosis, lupus eritematoso sistmico,
artritis reumatoide (sd de Felty)
Procesos infiltrativos (no tumorales) Amiloidosis, Enf de Gaucher, Enf de
Niemann-Pick, glucogenosis,
Enfermedades hematolgicas (no
tumorales)
Anemias hemolticas agudas y crnicas,
drepanocitosis, uso crnico de factor
estimulante de las colonias de los
granulocitos


Figura 6-1. Esplenomegalia evidente (ms de 16 cm de dimetro longitudinal) en paciente
con fiebre prolongada y pancitopenia en relacin con leishmaniasis visceral.

9O
#$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$


!"#$% '( )"*+*,% '( -.%/"*01* 23145.*


<H.,I P.,X')L$I )IP'Q%2+,I /.)+&)%H)I

Al igual que otias visceias pouiemos encontiai lesiones quisticas que sein
ecogificamente similaies a las encontiauas en otios teiiitoiios. En el bazo pueuen sei
infecciosos (quistes hiuatiuicos). 0tias posibles etiologias son los quistes postiaumticos,
congnitos y los pseuuoquistes pancieticos intiaesplnicos.

Las lesiones focales soliuas son muy iaias, sienuo las ms fiecuentes las ueiivauas
ue infecciones gianulomatosas pievias. Se ven como lesiones ecognicas, biillantes y
focales, con o sin sombia acstica. Las masas malignas piimaiias son muy poco fiecuentes,
sobie touo linfomas, asi como las metstasis que suelen apaiecei ue foima taiuia en la
evolucion ue la enfeimeuau. Pueue tenei cualquiei uensiuau ecogifica.

0na ue las lesiones focales ms fiecuentes en el bazo son los infaitos esplnicos.
Suelen piesentaise como una lesion hipoecognica, peiifiica y con foima ue cua.

Como ya se ha mencionauo en otio capitulo, la ecogiafia es muy til y fiable paia la
ueteccion ue hematomas subcapsulaies y peiicapsulaies uel bazo.

Poi ltimo sealai que no es infiecuente encontiai bazos supeinumeiaiios, hasta
en un Su% ue las autopsias. Se iuentifican como pequeas masas ieuonueauas, infeiioies a
S cm ue uimetio, pioximos al hilio esplnico y con una ecogeniciuau iuntica al bazo.

W2X'2,-.$/0$

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#$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$
9C


!"#$% '( )"*+*,% '( -.%/"*01* 23145.*



1@A3:=B< GD ^3S@5<

El higauo es una visceia soliua, voluminosa, fcilmente visualizaua en la ecogiafia,
localizaua poi uetis uel ieboiue costal y poi uebajo uel uiafiagma. Se extienue uesue el
hipoconuiio ueiecho hasta el epigastiio.

El higauo es asiento ue numeiosas enfeimeuaues, piimaiias o secunuaiias, y
uebiuo a su uensiuau homognea, peimite la visualizacion ue estiuctuias ms posteiioies
situauas en el ietiopeiitoneo e incluso a su tiavs se pueuen obtenei imgenes uel
coiazon, utilizanuo la via subcostal (vei capitulo 8).
@%$H,L0$

Besue un punto ue vista funcional el higauo se uiviue en S lobulos: lobulo heptico
ueiecho (LBB), lobulo izquieiuo (LBI) y lobulo cauuauo (LC). La cisuia lobai piincipal
sepaia el LBB uel LBI y pasa a tiavs ue la fosa vesiculai hasta la vena cava infeiioi. El LC
es posteiioi, su caia infeiioi limita uiiectamente con la vena y su caia supeiioi con el
ligamento venoso. En ecogiafia uifeienciaiemos el higauo en estos ties lobulos aunque se
uebe conocei la uivision anatomo-quiiigica ue Couinauu que clasifica el higauo en 8
segmentos en funcion ue la vasculaiizacion inuiviuual ue caua uno ue estos segmentos
(figuia 7-1).

Figura 7-1. Segmentacin heptica de Couinaud

6(4* .*7* 540("5%"
6(4* 8($9:5.*
;('5*
6(4* 8($9:5.*
5<=#5("'*
6(4* 8($9:5.*
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9!
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:Q+%2+$

Paia la exploiacion uel higauo utilizaiemos una 1%(#3 7%(X"_ #" 53Y3 ?$"7,"(7-3
(2,S-S NBz).

Con el paciente en uecbito supino uebeiemos conocei la localizacion heptica y
sus ielaciones. Tanto en los coites tiansveisales como longituuinales, anteiioi a l se
visualizai la piel, el tejiuo celulai subcutneo, msculos iectos uel abuomen, el uiafiagma
y ms ceflico y posteiioi el pulmon ueiecho y el coiazon. El iesto ue estiuctuias
intiabuominales se vein posteiioies al higauo.

Paia la evaluacion ecogifica uel higauo haiemos coites longituuinales uesue la
linea meuia hacia la zona lateial ueiecha uel cuauiante supeiioi ueiecho uel abuomen. Los
coites se iealizain siguienuo el boiue costal aunque en ocasiones, en pacientes muy
obesos o cuanuo existe mucho aiie en la caviuau abuominal uebeiemos utilizai la via
inteicostal paia su mejoi visualizacion. Al estai localizauo el higauo poi uebajo ue la
paiiilla costal pueue iesultai muy til solicitai al paciente una inspiiacion piofunua o
valsalva manteniuos paia que el uescenso uel uiafiagma nos facilite su visualizacion.

Paia completai la exploiacion iealizaiemos coites tiansveisales, peipenuiculaies
a la linea sagital, y coites oblicuos, comenzanuo en epigastiio. Con minimas vaiiaciones en
el uesplazamiento uel tiansuuctoi, conseguiiemos visualizai el LBI, peuiculo heptico,
venas supiahepticas y sistema excietoi biliai.

Bebemos exploiai el higauo en su totaliuau y compiobai que se visualiza touo su
contoino, uesue la punta uel LBI a nivel lateial izquieiuo ue epigastiio hasta la punta
infeioposteiioi uel LBB y touo el contoino yuxtauiafiagmtico.

*+,)IH.&+H&.$ [)PNH2+$

El higauo noimal piesenta una ecoestiuctuia homognea (figuia 7.2), similai a la
uel bazo y algo mayoi que la coiteza uel iion. En su inteiioi se obseivan pequeas ieas
anecoicas, ieuonueauas o lineales, coiiesponuientes a las venas. Las venas peitenecientes
al sistema poita tienen "paieu ecognica", al estai ioueauas ue tejiuo colgeno, mientias
que las venas venas supiahepticas y sus iamas no.

#$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$
97


!"#$% '( )"*+*,% '( -.%/"*01* 23145.*


Hgado
Rin

Figura 7.2. Ecoestructura de un hgado normal. La ecogenicidad del parnquima
heptico es similar a la del bazo y algo mayor a la corteza renal

El coite longituuinal en epigastiio uesplazauo ligeiamente a la ueiecha uel
paciente peimite iuentificai el lobulo izquieiuo uel higauo (figuia 7.S) como una imagen
tiiangulai ue boiues iectilineos y con un ngulo menoi ue 4S. Estas caiacteiisticas
pueuen peiueise en los pacientes con ciiiosis. En este mismo coite, aunque un poco ms
meuial, tambin se pueue obseivai, la cisuia uel ligamento venoso (iesiuuo uel conuucto
ue Aiancio embiionaiio) y, mas piofunuo, un coite longituuinal ue la vena cava. Entie la
cisuia uel ligamento ieuonuo y la cava se encuentia el lobulo cauuauo o segmento
heptico 1. El aumento uel lobulo cauuauo, como veiemos ms auelante, es sugeiente ue
hepatopatia (figuia 7.4).

Lbulo heptico izdo

Figura 7.3. Lbulo heptico izquierdo normal, con bordes rectilneos y ngulo
menor de 45
98
#$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$


!"#$% '( )"*+*,% '( -.%/"*01* 23145.*


Cisura del ligamento venoso
Lbulo caudado
Vena cava inferior
Lbulo heptico izdo

C-E,$3 B9J9 '%$)" =%(E-),#-(3= #"= *<E3#% "( "= S," 1" 3;$"7-3 "= 4Z6e =3 7-1,$3 #"= =-E3D"()%
X"(%1% I "= =85,=% 73,#3#%9

En un coite tiansveisal a nivel epigstiico se pueue iuentificai uentio uel LBI una
imagen hipeiecoica ieuonueaua, a menuuo con sombia posteiioi, que coiiesponue a un
coite tiansveisal uel ligamento ieuonuo (iesiuuo ue la vena umbilical embiionaiia) que se
pueue confunuii con un tumoi ("tumoi uel novato"). 0n giio ue la sonua ue 9u en la
misma zona peimite compiobai como auopta una foima lineal similai a un "pico ue ave".
Esta vena pueue iecanalizaise si existe hipeitension poital significativa.

0n coite oblicuo, colocanuo el tiansuuctoi ue foima paialela al ieboiue costal, y
angulanuo cianealmente (figuia 7.S) peimite visualizai la caia infeiioi uel higauo con las
ties iamas supiahepticas confluyenuo hacia la cava. Los ejes ue estas ties iamas
peimiten localizai con piecision los segmentos hepticos ue Couinauu, que se numeian en
sentiuo contiaiio a las agujas uel ieloj y que facilitan la localizacion ue las lesiones
hepticas.
2
3
4b
4a
5
8
6
7

C-E,$3 B9:9 ["(31 1,;$3*";F)-731 I 1"ED"()%1 #"= *<E3#%

Finalmente, la vena poita se apiecia tambin meuiante un coite oblicuo, paialelo al
ieboiue costal peio con angulacion ms cauual (coite longituuinal uel vaso), en el que se
pueue meuii su giosoi (figuia 7.6). Su calibie mximo uebe sei infeiioi a 12 mm.
#$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$
99


!"#$% '( )"*+*,% '( -.%/"*01* 23145.*


Vena porta

C-E,$3 B9@ '%$)" *";F)-7% "( "= S," 1" 3;$"7-3 =3 X"(3 ;%$)3 #" 73=-5$" (%$D3= `TeB 7Da9 P"
;,"#" %51"$X3$ 78D% 1, ;3$"# "1 "7%E.(-73
a$',.$+2M% () [)P$H,L)-$'2$

En lo iefeiente a la valoiacion uel tamao heptico, se consiueia que la evaluacion
subjetiva uel opeiauoi es suficiente paia su uiagnostico. No obstante una meuiua
apioximaua uel higauo en un coite longituuinal a nivel ue la linea meuio-claviculai se
consiueia noimal cuanuo es infeiioi o igual a 1S cm y aumentauo cuanuo es supeiioi a 1S-
16 cm (figuia 7.7).

Tambin se pueue valoiai ue foima inuiiecta una hepatomegalia poi los
ciecimientos inuepenuientes ue sus lobulos:
Lobulo heptico ueiecho que sobiepasa claiamente el polo infeiioi uel iion
ueiecho en coites longituuinales (figuia 7.7)
Aumento ue tamao uel lobulo cauuauo con iespecto al lobulo heptico izquieiuo
en coites tiansveisales. El lobulo cauuauo uebe meuii menos ue un teicio ue la
meuiua total ue ambos lobulos (figuia 7.8).

9?
#$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$


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C-E,$3 B9B9 '%$)" =%(E-),#-(3= #"= *<E3#% "( =3 =<("3 D"#-%c7=3X-7,=3$9 H= )3D3W% #"= *<E3#%
"1)F =-E"$3D"()" 3,D"()3#% `>:eU 7Da I "= =85,=% *";F)-7% #"$"7*% 1%5$";313 "= ;%=%
-(?"$-%$ #"= $-W8( #"$"7*%
LH
Lbulo caudado

C-E,$3 B9L9 '%$)" =%(E-),#-(3= #"= *<E3#% 3 (-X"= ";-EF1)$-7%9 O =3 -/S,-"$#3 *<E3#% (%$D3=9 O
=3 #"$"7*3 ;37-"()" 7%( 7-$$%1-1 *";F)-739 H= =85,=% 73,#3#% 7=3$3D"()" D-#" DF1 #" ,(
)"$7-% #" =3 D"#-#3 )%)3= #"= 4Z6
a$',.$+2M% )+,-.N/2+$ ()' P$+2)%H) +,% I,IP)+[$
() [)P$H,P$H0$ +.M%2+$

En la hepatitis cionica la exploiacion con ultiasoniuos iesulta noimal o se apiecian
alteiaciones leves inespecificas, salvo que piesente un giauo ue fibiosis significativa que
implique una ciiiosis estableciua (aunque el concepto es puiamente histologico y solo
posible meuiante biopsia heptica). Es en este punto evolutivo uonue le ecogiafia bsica
pueue iesultai til.

La sospecha ecogifica ue ciiiosis heptica se asienta en los siguientes aspectos:

!02.%/,(,. ,%%.:07&%>5"807&% ?.2@+,(&A Se apiecia mejoi en el lobulo heptico
izquieiuo, especialmente utilizanuo sonuas ue alta fiecuencia (6-7.S mBz)(figuia 7.9).
0tias posibiliuaues ue exploiacion ue la supeificie heptica es a nivel ue planos piofunuos
#$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$
9G


!"#$% '( )"*+*,% '( -.%/"*01* 23145.*


(lecho vesiculai, poicion posteiioi ue lobulo heptico izquieiuo o supeificie ue contacto
entie lobulo heptico ueiecho y iion) aunque es piecisa mayoi expeiiencia ecogifica.


Figura 7.9. Corte longitudinal de un hgado cirrtico en el que se visualiza el LHI. Su
ngulo es superior a 45, su borde es irregular y tiene ecoestructura de grano grueso.

B(".*+%0(+0%& 8. C:%&5" :%0.*"DA En conuiciones noimales el painquima
heptico tiene una ecogeniciuau homognea ue giano fino. En el higauo ciiiotico pueue
obseivaise una gianulaiiuau gioseia, incluso con cieita heteiogeniciuau (figuia 7.9).
E,2.%+%"/,& 8.7 74$07" (&08&8". Se valoia meuiante coite longituuinal a nivel
epigstiico paia meuii su uimetio anteioposteiioi. Si este uimetio supeia los SS mm es
muy sugeiente ue ciiiosis heptica (sensibiliuau 49%, especificiuau 9S%)(figuia 7.8).
E,2.%+.5*,45 2"%+&7. La hipeitension poital es consecuencia y signo inuiiecto ue
ciiiosis heptica. Conuiciona alteiaciones fisiopatologicas y cambios anatomicos tanto en
la vasculaiizacion poital como en el bazo. Son signos ue hipeitension poital:
>9 O,D"()% #"= 73=-5$" ;%$)3=. Se miue a nivel uel tionco poital, antes ue su uivision, en
coite longituuinal oblicuo a nivel subcostal ueiecho. 0n valoi supeiioi a 12 mm tiene una
sensibiliuau y especificiuau paia el uiagnostico ue hipeitension poital ue 74% y 7u-1uu%
iespectivamente (figuia 7.1u).
N9 '-$7,=37-8( 7%=3)"$3= ;%$)%1-1).D-739 La ueteccion ue colateiales uilatauas es signo
inequivoco ue hipeitension poital aunque son uificiles ue valoiai en la mayoiia ue los
casos. Las ms impoitantes son:
["(3 EF1)$-73 -/S,-"$#3. En un coite longituuinal a nivel epigstiico, se pueue
obseivai una estiuctuia vasculai ue ms ue S mm ue calibie que se extienue uesue
la zona ue la confluencia espleno-poital hasta la union esofago-gstiica.
["(31 EF1)$-731 7%$)31. Son estiuctuias vasculaies aiiosaiiauas que se apiecian
pioximas al hilio esplnico.
["(3 ;3$3,D5-=-73=. En coite tiansveisal oblicuo o longituuinal a nivel ue
epigastiio paia valoiai iama poital izquieiua, se pueue obseivai una estiuctuia
vasculai mayoi ue 4 mm que se uiiige a la supeificie heptica a tiavs uel
ligamento ieuonuo paia posteiioimente oiientaise hacia el ombligo
supeificialmente.
U9 \)$%1 #3)%1 1,E"$"()"1 #" *-;"$)"(1-8( ;%$)3=. La esplenomegalia (uimetio bipolai
o longituuinal uel bazo mayoi ue 1S cm) y la ascitis (coleccion anecoica peiiheptica, en
9J
#$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$


!"#$% '( )"*+*,% '( -.%/"*01* 23145.*


espacio ue Noiiison o fonuo ue saco ue Bouglas inicialmente) en los pacientes con ciiiosis
son signos inuiiectos ue hipeitension poital (figuia 7.11).


!"#$%& ()*+ ,-%.& &$/01.&2& 20 .&/&3- 45 *6 //7 01 8&9"01.0 9-1 9"%%-:": ;08<."9&) =>
*<E3#% )-"(" 7%()%$(%1 -$$"E,=3$"1 I !" $%&'()*+,% -&%(. -&*!/.0

Bazo
Lquido asctico
Lquido asctico
Vescula biliar

C-E,$3 B9>>9 H7%E$3?<3 #" ;37-"()" 7%( 7-$$%1-1 *";F)-739 O =3 -/S,-"$#3 1" 3;$"7-3 53/%
3,D"()3#% #" )3D3W% `>Ue@ 7Da9 H( 3D531 -DFE"("1 "1 "X-#"()" =3 ;$"1"(7-3 #" 317-)-19
*IH)$H,I2I [)PNH2+$

En la esteatosis heptica es caiacteiistica la hipeiecogeniciuau uel painquima
("biillante"), en compaiacion con la coiteza uel iion ueiecho, con atenuacion ue ecos en
las zonas ms posteiioies (figuia 7.12). El higauo hipeiecognico tambin se pueue
apieciai en otias patologias como hepatitis o ciiiosis peio uebe sospechaise esteatosis en
el contexto clinico auecuauo. Se uistinguen S giauos:
Esteatosis giauo 1 o leve. Ligeio inciemento uifuso ue los ecos con buena
visualizacion uel uiafiagma y ue los vasos intiahepticos.
Esteatosis giauo 2 o moueiaua. Aumento ue ecos con peoi visualizacion ue
uiafiagma y vasos.
Esteatosis giauo S o seveia. Naicauo inciemento con pobie o nula visualizacion ue
uiafiagma y vasos intiahepticos e incluso ue la zona posteiioi uel lobulo heptico
ueiecho.
#$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$
9K


!"#$% '( )"*+*,% '( -.%/"*01* 23145.*




C-E,$3 B9>N9 H1)"3)%1-1 *!"#$%&' )*'+, --9 !3$.(S,-D3 *";F)-7% 7%( E$3(% !"#$
!"#$%$&'()*"&' 7%( $"1;"7)% 3 7%$)-73= $"(3=9 431 $3D31 X317,=3$"1 (% 1" 3;$"7-3(
7%$$"7)3D"()"

La esteatosis heptica no siempie se apiecia ue foima uifusa poi touo el
painquima heptico. En ocasiones la esteatosis se confina en zonas concietas uel higauo
entie las que uestacan la fosa peiivesiculai y la iegion anteiioi a la vena poita. Estas
zonas segmentaiias ue esteatosis geneialmente estn bien uelimitauas y, obviamente, son
ms ecognicas que el painquima heptico que las iouea. A veces pueuen auoptai foimas
capiichosas peio nunca uesplazan las venas hepticas o iamas poitales vecinas.

Poi otia paite, en ocasiones la esteatosis heptica uifusa pueue iespetai algunas
zonas uel painquima en la que hay un menoi ueposito ue giasa (menoi ecogeniciuau).
Cuiiosamente, estas zonas tambin suelen localizaise en alieueuoi ue la poita o ue la
vesicula biliai y tampoco uesplazan los vasos u otias estiuctuias hepticas.
B)I2,%)I /,+$')I [)PNH2+$I

Aunque el objetivo ue este manual no es conocei las uifeientes lesiones que se
pueuen localizai en el higauo, si es impoitante tenei en cuenta que las lesiones hepticas
se pueuen clasificai, en funcion ue la ecogeniciuau, en anecoicas, hipoecoicas e
hipeiecoicas. Bichas lesiones pouin sei homogneas o heteiogneas, ue boiues bien o
mal uefiniuos, con aumento ue la vasculaiizacion o no. Be touas estas caiacteiisticas
uepenuei la sospecha uiagnostica.

La ecogiafia es muy sensible paia uetectai lesiones ocupantes ue espacio (L0ES)
hepticas peio con el inconveniente ue sei muy poco especifica. En la tabla 7.1 se iesumen
las piincipales lesiones que pouemos encontiai en la exploiacion ecogifica uel higauo.






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#$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$


!"#$% '( )"*+*,% '( -.%/"*01* 23145.*









Tabla 7.1 Clasificacin de las lesiones focales hepticas segn su ecogenicidad

Densidad ecogrfica Tipo de lesin focal
Anecoicas Quistes simples
Hidatidosis heptica
Poliquistosis heptica
Abscesos
Enfermedad de Caroli
Metstasis con necrosis
Malformaciones arteriovenosas
Quistes del coldoco
Hipoecoicas Metstasis
Linfoma
Abscesos
Hiperplasia nodular
Angioma atpico
Hepatocarcinoma
Ndulos regenerativos cirrticos
Quistes complejos
Hiperecoicas Angiomas hepticos
Metastsis (30% hiperecoicas)
Esteatosis parcheada
Adenomas
Hepatocarcinoma
Angiosarcoma
Granulomas

Las lesiones focales hepticas ms fiecuentes son los quistes simples. Pueuen sei
congnitos o auquiiiuos. Contienen un liquiuo seioso y homogneo, anecoico en la
ecogiafia. Los ciiteiios ecogificos que uifeiencian los quistes simples ue otias lesiones
hipoecoicas son los siguientes: conteniuo anecoico unifoime y iefueizo posteiioi,
contoino esfiico y claia uelimitacion.
W2X'2,-.$/0$

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1@A3:=B< JD *1<1@;56<S;@F3@ WeE61@


La valoiacion ecogifica uel coiazon tiene una gian utiliuau paia el inteinista y el
muico ue uigencias como complemento ue la histoiia y la exploiacion fisica uel enfeimo.
La ecocaiuiogiafia es ielativamente compleja y paia su manejo con ielativa fiabiliuau
necesitaiiamos vaiios meses ue apienuizaje teoiico-pictico y equipos avanzauos que
piopoicionen imgenes con suficiente iesolucion. Sin embaigo, la "7%73$#-%E$3?<3
5F1-73, como veiemos ms auelante, est a nuestio alcance con peiiouos ue foimacion
ielativamente coitos. La ecocaiuiogiafia se pueue iealizai ue foima fiable con ecogiafos
poittiles a la cabeceia uel paciente, aunque no se obtenga una caliuau ue imagen similai a
la ue los complejos ecocaiuiogiafos utilizauos en los seivicios ue caiuiologia. Tambin es
pieciso tenei en cuenta que en al menos un 1S% ue los enfeimos no se pueuen obtenei
imgenes ue caliuau con la ecocaiuiogiafia tianstoicica y este poicentaje pueue sei
mayoi con ecogiafos ue baja gama. Nuy piobablemente paia los clinicos, lo ms uificil es
conseguii unas imgenes caiuiacas ue caliuau. La inteipietacion posteiioi ue unas buenas
imgenes suele sei ms sencillo.

Los objetivos o pieguntas que nos planteaiemos en la ecocaiuiogiafia bsica son
los siguientes:

iZ3I #"$$3D" ;"$-7F$#-7%j9 P- =% *3Ie i"_-1)"( 1-E(%1 #" )3;%(3D-"()%j
iZ3I 37)-X-#3# 73$#-373j9 P- =3 *3Ie i7,F= "1 =3 "1)-D37-8( 1,5Y")-X3 #" =3
?$377-8( #" "I"77-8(j
iH_-1)" *-;"$)$%?-3 X"()$-7,=3$ -/S,-"$#3jiZ3I #-=3)37-8( #" =31 3,$<7,=3 %
X"()$<7,=%1j
iZ3I ,(3 X3=X,=%;3)<3 D-)$3= % 38$)-73 -D;%$)3()" % 1-E(-?-73)-X3j

@%$H,L0$

Es impoitante, paia compienuei mejoi las vistas o planos ecocaiuiogificos uel
coiazon, conocei que ste se ubica ue foima oblicua en el toiax, poi lo que las secciones
tiauicionales (sagital, coional, tiansveisal) que empleamos paia la visualizacion ue otios
oiganos no son tiles en el coiazon.

El coiazon est oiientauo en el toiax uesue la iegion uoisal hacia vential, ue
ueiecha a izquieiua y ue cianeal a cauual. Asi, el pex uel coiazon apunta hacia la caueia
izquieiua y el ventiiculo ueiecho (vB) es ms anteiioi y pioximo a la paieu toicica que el
izquieiuo. Poi otia paite, las paieues uel ventiiculo izquieiuo (vI) son ms giuesas que las
uel ueiecho uebiuo a las mayoies piesiones que uebe afiontai. Poi ltimo, las auiiculas
son cianeales a los ventiiculos. Asi el coiazon tiene un eje mayoi o eje laigo y un eje coito
peipenuiculai al anteiioi (figuia 8-1).

#$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$
?7


!"#$% '( )"*+*,% '( -.%/"*01* 23145.*



C-E,$3 Lc>9 HY" =3$E% I "Y" 7%$)% #"= 7%$3/8(

:Q+%2+$
E,%($
En ecocaiuiogiafia se utilizan 1%(#31 1"7)%$-3="1 #" 53Y3 ?$"7,"(7-3 `N 3 :
KZ/a(figuia 1-11 en el capitulo 1). Estas sonuas son paieciuas a las convex utilizauas paia
el estuuio uel abuomen peio la supeificie ue contacto con la piel es mucho ms pequea
con el objeto ue mejoiai la vision (ventana) entie las costillas. Nuchos equipos ue
ecocaiuiogiafia tienen ajustes pieseleccionauos paia mejoiai el piocesamiento ue la
imagen uel coiazon.
#$.+$(,. () '$ I,%($

En geneial, en los equipos ue ecocaiuiogiafia el maicauoi ue la sonua en la imagen
"tiene cambiaua la posicion", es uecii que queua en el lauo ueiecho ue la pantalla. Bauo
que en la visualizacion ue touos los oiganos que hemos analizauo en la ecogiafia bsica
siempie lo hemos hecho con el maicauoi a la izquieiua ue la pantalla, paia evitai
confusiones, vamos a mantenei esta noima. En cualquiei caso, mouificai la posicion uel
maicauoi a la ueiecha o a la izquieiua ue la pantalla es muy sencillo en la mayoiia ue los
equipos ue ecogiafia (basta con pulsai una ue tecla especifica paia ello en el cuauio ue
manuos). Poi convenio, touas nuestias iefeiencias las vamos a piopoicionai con el
maicauoi situauo a la izquieiua ue la pantalla.

a2IH$I )+,+$.(2,-.N/2+$I

Los caiuiologos emplean numeiosisimas vistas o planos paia la visualizacion uel coiazon,
peio en la ecocaiuiogiafia bsica vamos a utilizai cuatio vistas funuamentales:

P,57%1)3= % 1,5_-?%-#"3
!3$3"1)"$(3= "Y" =3$E%
!3$3"1)"$(3= "Y" 7%$)%
O;-73= 7,3)$% 7FD3$31
?8
#$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$


!"#$% '( )"*+*,% '( -.%/"*01* 23145.*



En cualquiei estuuio ecocaiuiogifico es funuamental la posicion coiiecta uel
paciente con el fin ue mejoiai la imagen. Bay que colocai al enfeimo en uecbito lateial
izquieiuo, con el biazo izquieiuo sepaiauo uel toiax hacia aiiiba. Tias teiminai los planos
paiaesteinales y apicales, se colocai al paciente en uecbito supino paia obtenei el plano
subcostal. En muchas ocasiones uauo que el paciente se encuentia en una situacion clinica
ue giaveuau o poi otios motivos (obesiuau, ueteiioio cognitivo.etc), el ecocaiuiogiama
se iealizai con el paciente en uecbito supino.
Paia consiueiai que un estuuio ecocaiuiogifico es vliuo, uebemos obtenei con
cieita nitiuez al menos uos ue las cuatio vistas bsicas.

F,*+& *0$("*+&7 " *0$G,/",8.&

Esta vista ya ha siuo mencionaua en el capitulo ueuicauo al piotocolo FAST
(capitulo 2). El paciente se coloca en uecbito supino. El tiansuuctoi se oiienta uesue
abuomen a nivel ue epigastiio-hipoconuiio ueiecho y apuntanuo hacia el hombio
izquieiuo uel paciente con una inclinacion ue unos 1S hacia el inteiioi ue la caviuau
toicica. A pesai ue que, poi la localizacion uel coiazon, uesue hipoconuiio izquieiuo hay
una menoi uistancia, la piesencia ue gases en la cmaia gstiica hace necesaiia la
utilizacion uel higauo como ventana acstica. El maicauoi ue la sonua estai oiientauo a
la ueiecha uel paciente.

Nuchos piincipiantes tienuen a inclinai uemasiauo la sonua hacia la caviuau
toicica y, logicamente, no consiguen visualizai el coiazon. 0tio uato a tenei en cuenta es
que el coiazon pueue estai a 7-1u cm ue uistancia ue nuestia sonua poi lo que es
piefeiible seleccionai mayoi piofunuiuau y, posteiioimente, una vez localizauo el
coiazon, uisminuiila si es posible. En pacientes especialmente uificiles se pueue mejoiai la
imagen hacienuo que el paciente uoble las pieinas o iealice una inspiiacion manteniua.

En esta vista apaiecen las cuatio cmaias sepaiauas poi sus coiiesponuientes
septos. El vB es el ms pioximo al tiansuuctoi y poi lo tanto apaiece en la paite ms
supeiioi y pioxima en la pantalla. En esta pioyeccion es fcil vei el biillo
(hipeiecogeniciuau) uel peiicaiuio que iouea touo el coiazon y uetectai ueiiame
peiiciuico en ciicunstancias patologicas (figuia 8-2). No hay que olviuaise ue valoiai los
vasos abuominales piincipales: aoita y vena cava infeiioi.


#$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$
?9


!"#$% '( )"*+*,% '( -.%/"*01* 23145.*



C-E,$3 LcN9 [-1)3 1,57%1)3= % 1,5_-?%-#"3 7%( =3 -D3E"( "( "1S,"D3 I $"3= S," #"5"D%1
%5)"("$ #"= 7%$3/8(


F,*+& 2&%&.*+.%5&7 .;. 7&%:"

Colocaiemos la sonua apioximauamente en el 2-S espacio inteicostal izquieiuo,
muy pioximo al esteinon y con el maicauoi apuntanuo uesue el hombio ueiecho hacia la
caueia izquieiua uel paciente (maicanuo las S en punto en una esfeia ue ieloj). En esta
pioyeccion no es necesaiia geneialmente mucha piofunuiuau ya que el coiazon est
ielativamente ceica ue la supeificie ue la caja toicica (Figuia 8-S).

Esta vista es til paia obseivai la vlvula mitial, la vlvula aoitica, el peiicaiuio, el
vB, la auiicula izquieiua y el tiacto ue saliua uel vI, la iaiz ue la aoita y paite ue la aoita
ascenuente. La zona ms pioxima al tiansuuctoi es la paieu anteiioi uel vB que apaiecei
en la paite supeiioi. En ocasiones se visualiza la aoita toicica uescenuente, poi uetis ue
la paieu posteiioi uel vI.

Esta pioyeccion es especialmente til paia uifeienciai el ueiiame pleuial uel
peiiciuico. La uifeienciacion se establece poi la posicion ue la aoita toicica uescenuente
que apaiecei pegaua a la caia posteiioi uel coiazon en caso ue ueiiame pleuial y
sepaiaua poi el liquiuo peiiciuico en caso ue ueiiame peiiciuico. Esto es asi poique el
peiicaiuio no engloba a la aoita toicica uescenuente.
??
#$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$


!"#$% '( )"*+*,% '( -.%/"*01* 23145.*





C-E,$3 LcU9 [-1)3 ;3$3"1)"$(3= "Y" =3$E% 7%( =3 -D3E"( "( "1S,"D3 I $"3= S," #"5"D%1
%5)"("$ #"= 7%$3/8(

F,*+& 2&%&.*+.%5&7 .;. ("%+"

0na vez conseguiua una auecuaua vision uel coiazon en la pioyeccion paiaesteinal
eje laigo, con la sonua en la misma posicion, la giiamos 9u en sentiuo hoiaiio ue foima
que el maicauoi apuntai hacia la caueia ueiecha uel paciente. Se consigue asi un plano
peipenuiculai al paiaesteinal eje laigo.

En la figuia 8-4 se esquematiza la vista paiaesteinal eje coito. En este eje se coita
ue foima tiansveisal la vlvula mitial. Auems, inclinanuo el tiansuuctoi hacia el hombio
ueiecho se pueue vei la vlvula aoitica e inclinnuolo hacia la caueia izquieiua se pueue
vei el pex caiuiaco. Esta pioyeccion se utiliza en caiuiologia paia valoiai las alteiaciones
segmentaiias ue la contiactiliuau, ya que en este coite pouemos visualizai touas las
paieues uel ventiiculo izquieiuo. En ecocaiuiogiafia bsica, nos pueue sei til paia la
valoiacion "visual o subjetiva" ue la fiaccion ue eyeccion.


#$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$
?G


!"#$% '( )"*+*,% '( -.%/"*01* 23145.*



C-E,$3 LcJ9 [-1)3 ;3$3"1)"$(3= "Y" 7%$)% 7%( =3 -D3E"( "( "1S,"D3 I $"3= S," #"5"D%1
%5)"("$ #"= 7%$3/8(

F,*+& &2,(&7 (0&+%" (@#&%&*

En esta vista se valoian, como su piopio nombie inuica, las cuatio cmaias uel
coiazon colocanuo la sonua en el pex (figuia 8-S). Paia ello pouemos paitii ue la sonua
oiientaua en el eje paiaesteinal coito (figuia 8-4) y ueslizaila poi el espacio inteicostal
(geneialmente S espacio inteicostal). 0tia posibiliuau es palpai la zona ue mximo
impulso caiuiaco (pex) y colocai uiiectamente la sonua en ese punto o simplemente
colocaila poi uebajo ue la mamila izquieiua. El maicauoi ue la sonua uebe estai oiientauo
a la ueiecha uel paciente. Nuchas veces, paia conseguii una mejoi visualizacion uel
coiazon es conveniente colocai al paciente en uecbito lateial izquieiuo. Si iotamos el
tiansuuctoi 9u en sentiuo antihoiaiio apaiecein solamente las cmaias izquieiuas. Esta
pioyeccion se llama apical uos cmaias y es impoitante paia la valoiacion ue la paieu
anteiioi e infeiioi uel vI.

En el plano apical cuatio cmaias se visualizan las cuatio caviuaues caiuiacas y las
vlvulas auiiculo-ventiiculaies. A la ueiecha ue la pantalla se encuentian las cmaias
izquieiuas y a la izquieiua las cmaias ueiechas. Es la vista ue eleccion paia compaiai el
tamao ue ambos ventiiculos y uescaitai la piesencia ue uisfuncion yo uilatacion uel vI y
el vB. Lateial a la auiicula izquieiua se encuentia la aoita toicica uescenuente con foima
ciiculai.
?J
#$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$


!"#$% '( )"*+*,% '( -.%/"*01* 23145.*





C-E,$3 Lc:9 [-1)3 3;-73= 7,3)$% 7FD3$31 7%( =3 -D3E"( "( "1S,"D3 I $"3= S," #"5"D%1
%5)"("$ #"= 7%$3/8(9 Siempie que sea posible es mejoi colocai al paciente en uecbito lateial
izquieiuo (vB= ventiiculo ueiecho; vI= ventiiculo izquieiuo; AB= auiicula ueiecha; AI=auiicula
izquieiua)
=H2'2($( () '$ )+,+$.(2,-.$/0$ XNI2+$
a$',.$+2M% ()' H$L$f, () '$I +$]2($()I +$.(2$+$I

En caua plano pouemos iealizai meuiuas estanuaiizauas ue las cmaias caiuiacas.
(Figuia 8-6) Es impoitante iealizailas siempie ue foima peipenuiculai al eje piincipal ue
un vaso o cmaia.

En el ;=3(% ;3$3"1)"$(3= "Y" =3$E% es posible meuii:
#$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$
?K


!"#$% '( )"*+*,% '( -.%/"*01* 23145.*



V3</ 38$)-73: peipenuiculai a la vlvula aoitica, se miue al piincipio ue la sistole
ventiiculai, con las valvas abieitas.
O,$<7,=3 -/S,-"$#3: peipenuiculai a la vlvula mitial, se miue al final ue la sistole
ventiiculai (uistole auiiculai), cuanuo su volumen es mayoi (la vlvula mitial
est ceiiaua y la vlvula aoitica abieita). El uimetio ue la auiicula izquieiua es
patologico cuanuo supeia los 4u mm (figuia 8-7).
H1;"1%$"1 ;3$-")3="1: en este plano es posible meuii los espesoies uel septo
inteiventiiculai anteiioi (en el que pouemos valoiai la piesencia ue hipeitiofia
uel vI y ue la paieu posteiioi, uenominaua actualmente infeiolateial). Siempie se
miue en uistole (vlvula mitial abieita y aoitica ceiiaua). Existe hipeitiofia
ventiiculai cuanuo el septo o tabique inteiventiiculai anteiioi miue ms ue 1u
mm.
R-FD")$% )"="#-31)8=-7% #"= X"()$<7,=% -/S,-"$#%: uesue el septo
inteiventiiculai hasta la paieu infeiolateial. Se miue en la teleuistole, en una
posicion meuioventiiculai, siempie paialelo a la vlvula mitial (que uebe tenei
apeituia mxima).


C-E,$3 Lc@9 V"?"$"(7-3 #" D"#-#31 "1)3(#3$-/3#31 "( "= ;=3(% ;3$3"1)"$(3= "Y" =3$E%9 1.Raiz
aoitica. 2. Bimetio ue auiicula izquieiua. S. Tabique inteiventiiculai. 4.Bimetio teleuiastolico uel
ventiiculo izquieiuo. S. Paieu posteiioi (o infeiolateial). 6. Bimetio telesistolico uel ventiiculo
izquieiuo.

C-E,$3 LcB9 6D;%$)3()" #-=3)37-8( #" =3 3,$<7,=3 -/S,-"$#3 "( ;37-"()" 7%( X3=X,=%;3)<3
D-)$3=
GO
#$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$


!"#$% '( )"*+*,% '( -.%/"*01* 23145.*


En el ;=3(% 3;-73= 7,3)$% 7FD3$31 pouiemos ueteiminai las siguientes meuiuas
(figuia 8-8):

1. m$"3 #" =3 3,$<7,=3 -/S,-"$#3
2. Q3D3W% I ?,(7-8( #"= X"()$<7,=% #"$"7*%. Paia meuii los uimetios uel vB tiazamos
una linea uesue la caia inteina ue la paieu libie ue vB hasta la caia inteina uel septo
inteiventiiculai paialela a la vlvula tiicspiue. Estos uimetios se pueuen obtenei en las
poiciones ms basales (ceica ue la vlvula tiicspiue) o uesue la poicion meuial (en la
iegion meuioventiiculai).

Los valoies ecocaiuiogificos noimales se especifican en la tabla 8-1.


C-E,$3 LcL9 K"#-7-8( #" #-FD")$% X"()$<7,=% #"$"7*% I #" 3,$<7,=3 -/S,-"$#3 "( ;=3(% 3;-73=
7,3)$% 7FD3$31



















#$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$
GC


!"#$% '( )"*+*,% '( -.%/"*01* 23145.*


Q35=3 Lc>b [3=%$"1 "7%73$#-%E$F?-7%1 (%$D3="1 #" $"?"$"(7-3

Medidas de
referencia
MUJER HOMBRE
Paraesternal eje largo
Normal Leve Moderado Severo Normal Leve Moderado Severo
Dimetro
telediastlico
de VI (mm)
39-53 54-57 58-61 ! 62 42-59 60-63 64-68 ! 69
Tabique
interventricular
(mm)
6-9 10-12 13-15 ! 16 6-10 11-13 14-16 !17
FEVI (%) ! 55 45-54 30-44 <30 ! 55 45-54 30-44 <30
Dimetro AI
(mm)
27-40 41-45 45-50 !50 30-40 41-46 47-52 !55
Dimetro AD
(eje
menor)(mm)
29-45 46-50 51-54 !55 29-45 46-50 51-54 !55
Dimetro de la
raz artica
(sinusal)(mm)
< 39 <39
Eje apical cuatro cmaras
Dimetro VD
(basal)(mm)
20-28 29-33 34-38 !39 20-28 29-33 34-38 !39
Dimetro VD
(medio)(mm)
27-33 34-37 38-41 !42 27-33 34-37 38-41 !42
rea AI (cm
2
) " 20 20-30 30-40 !40 " 20 20-30 30-40 !40


5)H)++2M% () ()..$L) P).2+N.(2+,

El peiicaiuio es un uenso saco fibioso que iouea completamente el coiazon y
algunos centimetios ue la aoita y ue la aiteiia pulmonai. La capa paiietal es altamente
ecognica (biillante) y se visualiza muy bien en el ecocaiuiogiama. El ueiiame peiiciuico
se caiacteiiza poi la acumulacion ue liquiuo entie las uos capas peiiciuicas que en
ecogiafia se apiecia ue coloi oscuio-negio (anecoica). Como la capa visceial no se ve, el
ueiiame peiiciuico constituye una zona libie ue ecos que sepaia el capa paiietal uel
miocaiuio (figuia 8-9). Paia establecei el uiagnostico ue ueiiame peiiciuico es necesaiio
que exista sepaiacion entie el peiicaiuio y la paieu ventiiculai tanto en sistole como en
uistole. Cuanuo la sepaiacion es solo sistolica no se pueue aseguiai la piesencia ue
ueiiame.
G!
#$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$


!"#$% '( )"*+*,% '( -.%/"*01* 23145.*



C-E,$3 LcG9 [-1)3 ;3$3"1)"$(3= "Y" =3$E% "( ;37-"()" 7%( #"$$3D" ;"$-7F$#-7% D31-X%9 [6 n
X"()$<7,=% #"$"7*%o [R n X"()$<7,=% #"$"7*%o O6 n 3,$<7,=3 -/S,-"$#3

Si el liquiuo peiiciuico contiene pus, sangie, fibiina o clulas tumoiales pueue sei
menos anecoico (ms giis). Cuanuo el ueiiame peiiciuico es pequeo suele localizaise
piefeientemente en la caia posteiioi e infeiioi uel ventiiculo izquieiuo y a meuiua que
aumenta se extienue hacia el pex y paieu anteiioi uel ventiiculo ueiecho. Si el ueiiame
es masivo, iouea touo el coiazon, poi lo que hablamos entonces ue ueiiame peiiciuico
global. La cuantificacion uel ueiiame peiiciuico no es fcil, ya que su uistiibucion pueue
no sei unifoime. Tenemos que meuiilo siempie en uistole, consiueinuose leve si es
menoi ue 1u mm, moueiauo entie 1u-2u mm y seveio si la sepaiacion uel peiicaiuio a las
paieues uel coiazon es mayoi ue 2u mm.

No toua zona libie ue ecos poi uetis ue la paieu uel coiazon inuica la existencia
ue ueiiame peiiciuico. Es necesaiio iealizai un uiagnostico uifeiencial con otios
piocesos que pueuen oiiginai imgenes similaies, piincipalmente con el ueiiame pleuial
izquieiuo que apaiece como una zona libie ue ecos poi uetis uel coiazon. Su
uifeienciacion con el ueiiame peiiciuico se establece, como ya se comento pieviamente,
poi la posicion ue la aoita toicica que apaiecei pegaua a la caia posteiioi uel coiazon en
caso ue ueiiame pleuial y sepaiaua poi el liquiuo en el caso ue ueiiame peiiciuico
(figuia 8-1u). Tambin es impoitante uifeienciai la giasa peiiciuica anteiioi, que se
apiecia en muchos inuiviuuos y que pueue sei hipoecognica. Paia el uiagnostico
uifeiencial hay que tenei en cuenta que la giasa peiiciuica ocupa solo la zona ms
anteiioi uel coiazon y que no piesenta vaiiaciones en su tamao coinciuienuo con la
sistole o la uistole caiuiaca.
#$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$
G7


!"#$% '( )"*+*,% '( -.%/"*01* 23145.*



C-E,$3 Lc>T9 !=3(% ;3$3"1)"$(3= =%(E-),#-(3= "( "= S," 1" X-1,3=-/3 ,(3 #%5=" =<("3 3("7%-73
7%$$"1;%(#-"()" 3 #"$$3D" ;=",$3= I ;"$-7F$#-7% ="X"9

H&2"5&#,.5+" (&%8,&("

El taponamiento caiuiaco pueue uefiniise como la compiesion uel coiazon
causaua poi la acumulacion ue liquiuo en el peiicaiuio. Se apiecia en uistole poique al
aumentai el volumen ue los ventiiculos, se piouuce un compiomiso ue espacio uentio uel
saco peiiciuico. Esta compiesion no uepenue muchas veces ue la cantiuau ue liquiuo
acumulaua sino ue la velociuau ue su instauiacion .

Es muy impoitante tenei en cuenta que en el uiagnostico ue taponamiento
caiuiaco son funuamentales las manifestaciones clinicas y hemouinmicas uel paciente. Si
en un enfeimo con hipotension, tonos caiuiacos apagauos en la auscultacion y aumento ue
la piesion venosa yugulai, uetectamos en nuestia ecocaiuiogiafia bsica un ueiiame
peiiciuico significativo sei muy piobable que el paciente est taponauo,
inuepenuientemente ue los hallazgos ecocaiuiogificos que obtengamos. Los signos
ecocaiuiogificos bsicos ue taponamiento caiuiaco son (figuia 8-11):

Compiesion ue la auiicula y ventiiculo ueiecho en teleuistole.
Bilatacion ue la vena cava infeiioi (uimetio > 2u mm) sin colapso o con
colapsabiliuau infeiioi al Su% ue su uimetio uuiante la inspiiacion.
Bamboleo caiuiaco en caso ue ueiiame peiiciuico seveio.

El taponamiento caiuiaco comienza en las caviuaues ueiechas poique su piesion
meuia es infeiioi a las izquieiuas, ue foima que la compiesion ue caviuaues ueiechas en
uistole es el signo ms sensible, peio el menos especifico, paia el uiagnostico ue
Pericardio
Derrame
pericrdico
Derrame pleural
G8
#$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$


!"#$% '( )"*+*,% '( -.%/"*01* 23145.*


taponamiento. Bay otios signos ecocaiuiogificos ue taponamiento peio no es
funuamental uetectailos cuanuo iealizamos una ecocaiuiogiafia bsica. Sin embaigo, cabe
uestacai que la uilatacion ue la vena cava infeiioi sin que se apiecie colapso inspiiatoiio
(como veiemos en el capitulo 7), est uiiectamente ielacionauo con un aumento ue la
piesion venosa cential. Este signo est casi siempie piesente en caso ue taponamiento
caiuiaco a excepcion ue pacientes ueshiuiatauos poi el mal uso ue uiuiticos al iealizai un
uiagnostico inicial eiioneo en pacientes oligoaniicos.


C-E,$3 Lc>>9 !=3(% 1,57%1)3= 7%( )3;%(3D-"()% 73$#-37% "( ;37-"()" 7%( #"$$3D"
;"$-7F$#-7% 1"X"$% I 7%=3;1% #"= X"()$<7,=% #"$"7*%9

E.#"2.%,(&%8,"

La ueteccion ue ueiiame peiiciuico en el contexto ue un paciente
politiaumatizauo, especialmente si tiene heiiuas penetiantes en toiax o en abuomen
supeiioi, iequieie vigilancia y tiatamiento intensivos. El uiagnostico piecoz ue
hemopeiicaiuio en estas ciicunstancias pueue salvai la viua al paciente en caso ue
necesiuau ue toiacotomia uigente.
a$',.$+2M% () '$ /.$++2M% () )V)++2M%

Be foima ieglaua se pueue cuantificai meuiante ecocaiuiogiafia la fiaccion ue
eyeccion ue uifeientes maneias (vaiiaciones uel tamao uel ventiiculo izquieiuo en mouo
N, uifeiencias entie el volmen ventiiculai izquieiuo en sistole y en uistole, etc). El
"softwaie" ue los equipos ecocaiuiogificos facilita mucho los clculos matemticos. Sin
embaigo, estas meuiciones iequieien cieito tiempo uel que muchas veces no uisponemos
en pacientes ciiticos.

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G9


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Con un entienamiento ielativamente coito cualquiei muico es capaz ue hacei una
estimacion subjetiva ue la fiaccion ue eyeccion ue un paciente sin necesiuau ue hacei
meuiciones complejas. Los "no caiuiologos" pouemos estimai la fiaccion ue eyeccion
valoianuo el giauo ue contiaccion (estiechamiento) uel ventiiculo izquieiuo en sistole.
Besue el punto ue vista clinico y paia nuestia toma ue uecisiones nos basta uisceinii si el
paciente tiene una fiaccion ue eyeccion noimal o ligeiamente uepiimiua o si est
moueiaua-seveiamente uisminuiua. En uiveisos estuuios se ha uemostiauo que esta
categoiizacion subjetiva ue la contiactiliuau caiuiaca se ielaciona ue foima bastante fiable
con la que pueue hacei un caiuiologo uespus ue una cuantificacion ieglaua ue la fiaccion
ue eyeccion (figuia 8-12).

Si ante un paciente hipotenso uetectamos aumento uel tamao ue las caviuaues
caiuiacas y minima o escasa capaciuau contictil, pouiemos asumii que la hipotension
est ielacionaua con el bajo gasto caiuiaco. Poi el contiaiio, ante un paciente hipotenso en
el que se objetiva una contiactiliuau hipeiuinmica (taquicaiuia y buena contiactiliuau
segmentaiia y global) asociaua a una uisminucion uel calibie ue la vena cava infeiioi con
impoitante colapsabiliuau uuiante la inspiiacion (vei capitulo 7), pouiemos asumii que el
paciente tiene hipovolemia o un shock uistiibutivo.



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#-1?,(7-8( 1-1)8=-73 1"X"$3 #"= [69

*LX,'2$ () P&'LM%

Los hallazgos ecocaiuiogificos no son lo suficientemente especificos paia
uiagnosticai un tiomboembolismo pulmonai (TEP). Poi tanto, esta heiiamienta nunca
poui sustituii al TAC o a la gammagiafia ue pulmon paia establecei el uiagnostico
uefinitivo. Cuanuo la piesion en el ventiiculo ueiecho aumenta, como suceue ue foima
aguua en el TEP, sus paieues se aiquean ue foima que su tamao iguala o incluso supeia el
uel ventiiculo izquieiuo. 0na noima geneial es que el cociente entie el uimetio uel
ventiiculo ueiecho y el izquieiuo (vBvI) uebe sei menoi ue u,7, aunque en geneial se
consiueia significativo un cociente supeiioi a 1 (figuia 8-1S). Poi otia paite, un
movimiento anoimal uel septo inteiventiiculai, que se uiiija hacia el ventiiculo izquieiuo
uuiante la uistole, es sugeiente ue aumento ue la piesion en ventiiculo ueiecho. 0n
G?
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aumento uel tamao uel ventiiculo ueiecho junto con la piesencia ue un movimiento
anoimal uel septo inteiventiiculai hacia el ventiiculo izquieiuo son signos muy
sugeientes ue hipeitension pulmonai.

En un paciente con sospecha embolia ue pulmon e inestabiliuau hemouinmica a
veces no hay tiempo paia confiimai el uiagnostico con otias piuebas (ej: TAC multicoite).
En este contexto, si se uetecta un ventiiculo ueiecho uilatauo e hipocontictil, se uebeiia
planteai la tiombolisis. 0tios hallazgos ecocaiuiogificos que sugieien hipeitension
pulmonai son la uilatacion ue la auiicula ueiecha o la piesencia ue insuficiencia tiicspiue
moueiaua o seveia meuiante Bopplei coloi (figuia 8-14). Es pieciso iecalcai que la
piesencia ue estos signos no es especifica uel TEP y pueue estai piesente en pacientes con
EP0C, SABS, infaito uel ventiiculo ueiecho.etc.


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6(1,?-7-"(7-3 )$-721;-#" 1"X"$3 7%( #%;;="$ 7%=%$

En este mismo contexto, ante alta sospecha clinica ue embolia ue pulmon, tambin
pueue sei muy til la ecogiafia uel sistema venoso ue extiemiuaues infeiioies ya que ms
uel Su% ue los pacientes con embolia ue pulmon tienen TvP uetectable en ecogiafia
aunque no tengan clinica asociaua a la misma. La ueteccion ue tiombosis venosa piofunua
(TvP) (como veiemos en el capitulo 1u) confiimaiia el uiagnostico ue enfeimeuau
tiomboembolica.
<.2)%H$+2M% (2$-%MIH2+$ () '$I ]$']&',P$H0$I

La valoiacion ue las valvulopatias en el contexto ue la ecogiafia clinica bsica tiene
un caictei oiientativo y uebe inteipietaise con mucha cautela. Es funuamental integiai
touos los uatos clinicos y electiocaiuiogificos paia iealizai una apioximacion uiagnostica
coiiecta. Paia la estimacion exacta ue la funcion valvulai se utiliza el Bopplei continuo y
pulsauo, que estn fueia ue los objetivos ue la ecogiafia clinica bsica. La evaluacion ue las
vlvulas pueue sei til piincipalmente en la valoiacion ue pacientes con soplos caiuiacos y
en situaciones ue insuficiencia caiuiaca aguua giave.

B*+.5"*,* #,+%&7

La causa ms fiecuente ue estenosis mitial es la valvulopatia ieumtica. 0tias
causas mucho menos fiecuentes son la calcificacion masiva uel anillo mitial, las
vegetaciones o la estenosis mitial congnita. El aspecto ms impoitante es la valoiacion ue
la anatomia valvulai. Los signos ms caiacteiisticos ue estenosis mitial son (figuia 8-1S):

Apeituia uiastolica valvulai en cpula (moifologia en "palo ue Bockey"),
caiacteiistica ue la valvulopatia ieumtica.
Engiosamiento y calcificacion ue los velos y uel anillo valvulai.
Reuuccion uel giauo ue apeituia.
Repeicusion funcional: uilatacion ue auiicula izquieiua (AI), uilatacion ue
caviuaues ueiechas poi hipeitension pulmonai secunuaiia.


A
B
GJ
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M9c O;"$),$3 #-31)8=-73 X3=X,=3$ "( 72;,=3 `D%$?%=%E<3 "( ];3=% #" Z%7p"I^ae 73$37)"$<1)-73
#" =3 X3=X,=%;3)<3 $",DF)-73 I #-=3)37-8( 1"X"$3 #" 3,$<7,=3 -/S,-"$#39

95*0/,(,.5(,& #,+%&7

El uiagnostico se uebe ue establecei con uopplei. El mejoi plano paia su estuuio es
el apical. Con uopplei coloi se visualiza en la AI uuiante la sistole un flujo que se aleja uel
tiansuuctoi (coloi azul) e incluso flujo tuibulento (coloi amaiillo)(figuia 8-16). Si se
compaia el iea uel flujo que ieguigita en ielacion con el iea ue la AI, la insuficiencia es
seveia si ocupa ms uel 4u% ue la AI (iea coloi INiea coloi AI > u.4). La IN tambin se
uefine como seveia cuanuo el iea uel coloi es > 8 cm
2
. Con la valoiacion exclusiva ue la
insuficiencia mitial meuiante uopplei coloi se pueue infiaestimai su giaveuau. Poi tanto,
si no uetectamos ieguigitacion significativa no se pueue uescaitai insuficiencia mitial.
Besue el punto ue vista funcional, la insuficiencia mitial cionica piovoca uilatacion y
uisfuncion sistolica uel vI.

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GK


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#-=3)37-8( #" 3D531 3,$<7,=319

B*+.5"*,* &4%+,(&

La causa ms fiecuente ue estenosis aoitica es la calcificacion poi uegeneiacion
valvulai y que se obseiva geneialmente en inuiviuuos mayoies ue 6u-7u aos. En
pacientes jovenes la etiologia ms fiecuente es la vlvula bicspiue. Se uebe ue valoiai en
el plano paiaesteinal longituuinal. Los uatos ms caiacteiisticos son (figuia 8-17):

Engiosamiento y calcificacion valvulai.
Reuuccion ue la moviliuau.
Repeicusion funcional: hipeitiofia vI moueiaua-seveia.




JO
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C-E,$3 Lc>B9 !=3(% ;3$3"1)"$(3= =%(E-),#-(3= "( ;37-"()" 7%( "1)"(%1-1 38$)-73 1"X"$39 Se
objetiva engiosamiento y calcificacion valvulai (flecha), hipeitiofia ventiiculai seveia y minimo
ueiiame peiiciuico.

95*0/,(,.5(,& &4%+,(&

En la insuficiencia aoitica existe un cieiie inauecuauo en uistole ue las valvas que
pueue piouuciise poi lesion estiuctuial valvulai o poi uilatacion ue la aoita ascenuente.

Paia su valoiacion utilizaiemos el uopplei coloi en los planos paiaesteinal laigo o
apical S cmaias. Se uebe obseivai un flujo ue tuibulento (amaiillo) en el tiacto ue saliua
uel vI uuiante la uistole (figuia 8-18). Siempie que se sospeche insuficiencia aoitica se
uebe meuii el uimetio ue la iaiz aoitica y la aoita ascenuente con el objeto ue uescaitai
uilatacion ue las mismas. La iepeicusion funcional ue la insuficiencia aoitica cionica
consiste en la uilatacion y uisfuncion sistolica uel vI. La valoiacion uel giauo ue
insuficiencia aoitica es una ue las taieas ms complejas uentio ue la ecocaiuiogiafia
incluso paia caiuiologos expeitos.


C-E,$3 Lc>L9 !=3(% ;3$3"1)"$(3= "Y" =3$E% "( ;37-"()" 7%( -(1,?-7-"(7-3 38$)-73 1"X"$39 P"
%5Y")-X3 "= ]Y")^ #" $"E,$E-)37-8( 38$)-7% "( 7%=%$ 3/,= I 3D3$-==% ;%$ ?=,Y% ),$5,="()%

a$',.$+2M% () '$ $+H2]2($( +$.(2$+$ )% &%$ P$.$($
La utilizacion ue la ecocaiuiogiafia uentio ue las maniobias ue ieanimacion
caiuiopulmonai avanzaua, en contia ue lo que pueua paiecei, tiene una gian aplicabiliuau
clinica. La piesencia ue una paiaua caiuiaca "mecnica", esto es, la ausencia total ue
activiuau contictil uel coiazon, inuica que la posibiliuau ue supeivivencia uel paciente es
picticamente nula. La mejoi foima ue compiobai la ausencia completa ue activiuau
#$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$
JC


!"#$% '( )"*+*,% '( -.%/"*01* 23145.*


caiuiaca es hacei ecocaiuiogiama en mouo N (figuia 8-19). Las publicaciones uemuestian
que en pacientes con ausencia ue contiactiliuau evaluaua con ecogiafia,
inuepenuientemente uel iitmo que uemuestie el monitoi ECu, pouiia inuicaise el cese ue
maniobias ue ieanimacion caiuiopulmonai.


C-E,$3 Lc>G9 H7%73$#-%E$3?-3 "( D%#% K "( ;37-"()" "( ;3$3#3 73$#-373 1"7,(#3$-3 3 $%),$3
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g:,P /2])h () '$ )+,+$.(2,-.$/0$ +'0%2+$ XNI2+$

Aunque existen muchas ciicunstancias clinicas uonue la ecocaiuiogiafia tiene
utiliuau en manos expeitas, existen situaciones comunes ("top five") que se pueuen
consiueiai piototipos ue ciicunstancias o situaciones clinicas en uonue un muico con
cieita foimacion ecocaiuiogifica, pueue oiientai mejoi el uiagnostico y tiatamiento ue
los enfeimos. Estas situaciones clinicas son las siguientes:
E,2.%+.5*,45. La valoiacion ue la hipeitiofia ventiiculai izquieiua tiene impoitancia
pionostica y teiaputica en los pacientes hipeitensos. Los ciiteiios electiocaiuiogificos
ue hipeitiofia ventiiculai izquieiua solo tienen una sensibiliuau uel 7-SS% paia la
hipeitiofia moueiaua y uel 1u-Su% paia la hipeitiofia seveia. La hipeitiofia ventiiculai se
valoia mucho meuiante la ecocaiuiogiafia que con el ECu. La piesencia ue hipeitiofia
ventiiculai tiene impoitancia clinica ya que se asocia con un aumento significativo ue
iiesgo ue insuficiencia caiuiaca, aiiitmias ventiiculaies, mueite poi caiuiopatia
isqumica, ueteiioio ue la funcion sistolica, mueite sbita y acciuente ceiebiovasculai.
Besue el punto ue vista teiaputico, los fimacos ms eficaces paia uisminuii la
hipeitiofia ventiiculai son los bloqueantes ue los ieceptoies ue la angiotensina, los
inhibiuoies ue la encima conveisoia ue la angiotensina y los antagonistas uel calcio.
!"*2.(?& (7=5,(& 8. ,5*0/,(,.5(,& (&%8,&(&. La valoiacion elemental ue la funcion
ventiiculai izquieiua peimite uifeienciai a los pacientes con insuficiencia caiuiaca y
fiaccion ue eyeccion uepiimiua ue los que tienen una funcion sistolica conseivaua. Esta
uifeienciacion tiene impoitancia uesue el punto ue vista uiagnostico, teiaputico y
pionostico. En los pacientes ancianos con uisnea o insuficiencia iespiiatoiia muchas veces
J!
#$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$


!"#$% '( )"*+*,% '( -.%/"*01* 23145.*


iesulta complicauo establecei con ceiteza el uiagnostico ue insuficiencia caiuiaca
basnuonos exclusivamente en la clinica (sintomas y signos fisicos). La mayoiia ue ellos
tienen la fiaccion ue eyeccion conseivaua, peio la ueteccion ue uilatacion ue la auiicula
izquieiua o ue hipeitiofia ventiiculai apoyan el uiagnostico ue insuficiencia caiuiaca.
6&%8,"#.:&7,& %&8,"74:,(&. En los pacientes con caiuiomegalia en la iauiogiafia ue
toiax la ecocaiuiogiafia bsica peimite fcilmente valoiai la existencia ue ueiiame
peiiciuico yo uilatacion ue caviuaues caiuiacas.
I&(,.5+. ("5 *"27". La ecocaiuiogiafia bsica peimite la valoiacion inicial ue una
posible valvulopatia mitial o aoitica. No obstante, es pieciso aclaiai que la valoiacion ue
una sospecha ue valvulopatia es posiblemente el campo ue la ecocaiuiogiafia que piecise
mayoi auiestiamiento y geneialmente son necesaiios peiiouos ue foimacion piolongauos.
Poi ese motivo, nuestios hallazgos ueben inteipietaise con mucha cautela y,
especialmente en estas ciicunstancias, uebeiian sei coiioboiauos poi peisonal con
expeiiencia. No obstante, la integiacion ue aspectos clinicos a nuestios hallazgos
ecocaiuiogificos pueue facilitai mucho las cosas.
F&7"%&(,45 8.7 .5/.%#" ("5 &7+.%&(,"5.* .7.(+%"(&%8,":%@/,(&*. El bloqueo
ue iama izquieiua es un hallazgo ielativamente fiecuente, 2,S% y S,7% en inuiviuuos
mayoies ue 7S y ue 8u aos, iespectivamente. Esta alteiacion electiocaiuiogifica casi
siempie se asocia a caiuiopatia evolucionaua subyacente, geneialmente isqumica yo
hipeitensiva}. Poi tanto, ante touo paciente mayoi ue 6S aos en el que se uetecte bloqueo
ue iama izquieiua en el ECu es conveniente iealizai un estuuio ecocaiuiogifico. La
ecocaiuiogiafia bsica en este contexto pueue seivii ue ciibauo antes ue la iealizacion ue
un estuuio ieglauo.

W2X'2,-.$/0$

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J8
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1@A3:=B< KD a*4@ 1@a@ 64F*;6<;

0na ue las uifeiencias funuamentales entie venas y aiteiias es la alta
uistensibiliuau ue las piimeias. Poi ese motivo, las piesiones intia yo extiavasculaies
pueuen mouificai consiueiablemente el uimetio ue las mismas. Asi, poi ejemplo, una
piesion exteina sobie la piel ciicunuante pueue peifectamente colapsai venas peiifiicas
(como veiemos en el capitulo 1u).

En el caso concieto ue la vena cava infeiioi (vCI), uuiante la inspiiacion aumenta
la piesion negativa intiatoicica que se tiauuce en una piesion negativa intialuminal que
favoiece el ietoino venoso al coiazon. Esto piovoca una uisminucion uel calibie ue la vCI
uuiante una inspiiacion noimal, mientias que en espiiacion el calibie es mayoi (ietoina a
su valoi noimal). La meuicion uel calibie ue la vCI y su mouificacion uuiante la
inspiiacion pueuen seinos iealmente tiles, ya que se ielaciona uiiectamente con la
volemia, los uatos hemouinmicos uel ventiiculo ueiecho y la piesion intiatoicica.
@%$H,L0$
La vCI iecoge la sangie ue touas las estiuctuias infeiioies al uiafiagma y la
conuuce a la auiicula ueiecha. Sube poi la iegion posteiioi uel abuomen poi uelante ue la
columna veitebial, al lauo y a la ueiecha ue la aoita abuominal y poi uetis uel higauo
(figuia 9-1). Son tiibutaiias ue la vCI las venas iliacas, venas lumbaies, vena testiculai u
oviica ueiecha, venas ienales, venas finicas infeiioies y las venas hepticas.

Venas hepticas
Vena esplnica Vena mesentrica superior
Vena renal izquierda
Vena renal derecha
Vena iliaca izquierda Vena iliaca derecha


C-E,$3 Gc>9 V"7%$$-#% 35#%D-(3= #" =3 X"(3 73X3 -(?"$-%$9 R"1"D5%73 "( =3 3,$<7,=3 #"$"7*3
(3#3 DF1 3)$3X"13$ "= #-3?$3ED39
#$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$
J9


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Paia visualizai ecogificamente la vCI utilizaiemos una 1%(#3 7%(X"_ #" 53Y3
?$"7,"(7-3 `Ue:c: KZ/a, la que geneialmente utilizamos paia vei la mayoiia ue los
oiganos abuominales.

Piimeio uebeiemos localizai la vCI. Paia ello, la mejoi maneia es paitii ue la
imagen ue la aoita y cava en coite tiansveisal y pasai a longituuinal. El tiansuuctoi
uebei colocaise con el maicauoi hacia la cabeza uel paciente y uiscietamente angulauo
paia pouei visualizai el tiayecto ue la vCI y su entiaua en la auiicula ueiecha (figuia 9-2).

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+$,')-
./0' %'1' 203/#2-#

C-E,$3 GcN9 '%$)" =%(E-),#-(3= #" =3 ['6 "( 35#%D"( 1,;"$-%$ I 3 (-X"= #" 1, #"1"D5%73#,$3
"( 3,$<7,=3 #"$"7*39

}usto en el punto ue la uesembocauuia ue la vCI en la auiicula ueiecha
uesembocauuia, uebeiemos meuii 2 cm hacia poicion uistal y alli tiazai la linea paia
obtencion uel mouo N en peipenuiculai al eje mayoi ue la vCI. En el tiazauo obteniuo
meuiiemos el uimetio mximo espiiatoiio (['6 ") y el minimo inspiiatoiio (['6 -) en un
ciclo iespiiatoiio noimal ue 1 segunuo ue uuiacion (figuia 9-S). El inuice cava (6') se
calcula meuiante la siguiente foimula

Asi, poi ejemplo, si el vCI e ue un paciente miue 2,1 cm y el vCI e u,8 cm, su IC seiia
61,9%, lo que significa que el giauo ue "colapsabiliuau" ue su vCI es uel 62%
apioximauamente.
J?
#$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$


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C-E,$3 GcU9 K"#-7-8( #"= #-FD")$% -(1;-$3)%$-% `['6 -a I "1;-$3)%$-% `['6 "a #" =3 ['6 3 N 7D
#" 1, #"1"D5%73#,$3 "( 3,$<7,=3 #"$"7*3
=H2'2($( () '$I L)(2+2,%)I () '$ ])%$ +$]$ 2%/).2,.

Ya hemos comentauo anteiioimente que el calibie ue la vCI y su mouificacion
uuiante la inspiiacion se ielaciona uiiectamente con la volemia, los uatos hemouinmicos
uel ventiiculo ueiecho y la piesion intiatoicica. En uiveisos estuuios se ha uemostiauo
que en pacientes con ueplecion ue volumen el uimetio ue la vCI est uisminuiuo y su
giauo ue colapsabiliuau (inuice cava) est aumentauo con iespecto a los pacientes
noimovolmicos o con aumento uel volumen intiavasculai. Poi tanto, *3I ,(3 $"=37-8(
#-$"7)3 "()$" =3 D"#-#3 #" =3 ['6 I "= <(#-7" 73X3 7%( =3 ;$"1-8( X"(%13 7"()$3= 7%(
,( E$3#% #" "_37)-),# % ?-35-=-#3# #"= LTcGTq (tabla 9-1).

Q35=3 Gc>9 V"=37-8( D"#-7-8( #" =3 ['6 I "= <(#-7" 73X3 7%( =3 ;$"1-8( X"(%13 7"()$3=


#$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$
JG


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La meuicion ue la vCI y uel IC nos peimite, poi tanto, conocei con bastante
fiabiliuau la piesion venosa cential ue un inuiviuuo sin necesiuau ue canalizai una via
cential. Esto tiene una enoime impoitancia clinica ya que nos pueue ayuuai a ajustai el
tiatamiento (tanto en la ieposicion ue volemia como en el tiatamiento uiuitico) en
mltiples piocesos muicos: sepsis o shock sptico, hemoiiagia uigestiva, insuficiencia
caiuiaca, pancieatitis aguua, politiaumatismo, estauos postquiiigicos, etc.

Poi ltimo, la meuicion ue la vCI est uiiectamente ielacionaua con los uatos
hemouinmicos uel ventiiculo ueiecho. La hipeitension pulmonai en la insuficiencia
caiuiaca, poi ejemplo, es un factoi ue mal pionostico. En este sentiuo se ha uemostiauo
que el tamao ue la vCI y el IC en los pacientes con insuficiencia caiuiaca tiene un valoi
pionostico inuepenuiente ue ieingieso, equipaiable al souio siico o el BNP y ms fiable
que la euau, el peso, la iespuesta uiuitica, la estancia hospitalaiia o la funcion ienal.

a)%$ V&-&'$. 2%H).%$ V )IH2L$+2M% )+,-.N/2+$ () '$
P.)I2M% ])%,I$ +)%H.$'

La X3=%$37-8( #" =31 ;,=137-%("1 #" =3 X"(3 I,E,=3$ -()"$(3 constituye una ue
las heiiamientas clsicas utilizauas en la exploiacion fisica paia estimai la piesion venosa
cential y siive paia ueteiminai ue foima inuiiecta la volemia uel paciente. Sin embaigo, a
pesai ue la impoitancia que se le otoiga en los libios ue piopeuutica clsicos, fiabiliuau
ue la exploiacion ue la vena yugulai inteina es escasa y hay mltiples ciicunstancias
anatomicas que uificultan su visualizacion (obesiuau, cuello coito, etc.). La valoiacion
ecogifica ue la vena yugulai inteina es muy sencilla y pouemos peifectamente cuantificai
su uimetio y las vaiiaciones ue este uuiante el ciclo iespiiatoiio.

:Q+%2+$

0tilizaiemos una 1%(#3 =-("3= #" 3=)3 ?$"7,"(7-3 `:cB KZ/a. Colocaiemos al
paciente en uecbito supino con la cabeza a u (sin almohaua y sin ningn tipo ue
inclinacion). Bebemos situai la sonua en plano tiansveisal (maicauoi a la ueiecha uel
paciente) sobie el msculo esteinocleiuomastoiueo 2 cm poi encima ue la clavicula. El
menton uel paciente uebe estai en posicion meuia. En esta pioyeccion se apiecia
claiamente la vena yugulai inteina, que se colapsa muy fcilmente con la piesion uel
tiansuuctoi, y la aiteiia caiotiua (figuia 9-4).

Con el ecogiafo en mouo N sobie la zona ue mximo uimetio ue la yugulai
inteina iegistiamos un ciclo iespiiatoiio y meuimos el uimetio mximo al final ue la
espiiacion (figuia 9-4).

6%H).P.)H$+2M%
Tomanuo como iefeiencia la monitoiizacion invasiva ue la piesion venosa cential,
el #-FD")$% "1;-$3)%$-% DF_-D% ue la vena yugulai inteina infeiioi a 7 mm se ielaciona
con una piesion venosa cential baja (< 1u cm B20). Si este uimetio es supeiioi a 12,S mm
se pueue asociai a piesion venosa cential elevaua.

Aunque hay ms estuuios que avalan la ielacion entie las meuiciones ue la vena
cava infeiioi y la piesion venosa cential, en hasta un 1S% ue los pacientes no se pueue
JJ
#$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$


!"#$% '( )"*+*,% '( -.%/"*01* 23145.*


visualizai bien esta vena, geneialmente poi inteiposicion ue aiie ue asas intestinales. Poi
el contiaiio, la visualizacion ue la vena yugulai inteina geneialmente es menos
pioblemtica.


Vena yugular interna
Arteria cartida comn


C-E,$3 GcJ9 K"#-7-8( "( D%#% K #"= #-FD")$% #" =3 I,E,=3$ -()"$(3 `r6a #,$3()" ,( 7-7=%
$"1;-$3)%$-%9

W2X'2,-.$/0$

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JK


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KO
#$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$


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1@A3:=B< COD :;<#W<E6E a*4<E@
A;<F=45@

La valoiacion ecogifica uel sistema venosa piofunuo ue las extiemiuaues
infeiioies paia el uiagnostico ue la )$%D5%1-1 X"(%13 ;$%?,(#3 (TvP) es ue gian
ielevancia uaua la alta inciuencia y pievalencia ue la enfeimeuau tiomboembolica. En
Espaa, poi ejemplo, se uiagnostican al ao unos 7Suuu y unos 2Suuu nuevos casos ue
TvP y ue embolia ue pulmon, iespectivamente. En ms uel 9u% ue los casos ue embolia ue
pulmon, los tiombos pioceuen uel sistema venoso piofunuo ue las extiemiuaues
infeiioies. El iiesgo ue que un paciente con TvP uesaiiolle embolia ue pulmon vaiia entie
un 1u y un Su% segn las seiies.

Bauo que la TvP es una enfeimeuau muy pievalente tanto en uigencias como en
las plantas ue hospitalizacion, la posibiliuau ue uiagnosticaila o uescaitaila a la cabeceia
uel paciente es fiancamente til.

En este capitulo pioponemos la ).7(-73 "7%E$F?-73 #" 7%D;$"1-8( 1-D;=-?-73#3
#"= 1-1)"D3 X"(%1% ;$%?,(#% en uos puntos anatomicos. Esta tcnica ha siuo valoiaua en
mltiples estuuios bien uiseauos metouologicamente y est aceptaua, asociaua a la
estimacion ue la piobabiliuau clinica pie-test, en uiveisos piotocolos paia el uiagnostico
ue la enfeimeuau tiomboembolica.

Ante un paciente con sospecha ue TvP ue extiemiuaues infeiioies, nuestio
objetivo sei valoiai meuiante ecogiafia si:
>9 43 X"(3 ?"D%$3= 7%D2( 1" ;,"#" 7%D;$-D-$
N9 43 X"(3 ;%;=<)"3 1" ;,"#" 7%D;$-D-$
@%$H,L0$

La vena iliaca justo poi uebajo ue la pelvis pasa a uenominaise X"(3 ?"D%$3=
7%D2(. A nivel inguinal la vena femoial comn iecibe sangie pioceuente uel sistema
venoso supeificial ue las extiemiuaues infeiioies a tiavs ue la X"(3 13?"(3 D3I%$. 0n
poco ms abajo, en la poicion ms pioximal uel muslo, la vena femoial comn se uiviue en
uos: X"(3 ?"D%$3= 1,;"$?-7-3= y X"(3 ?"D%$3= ;$%?,(#3. Es pieciso aclaiai que tanto la
vena femoial supeificial como la piofunua foiman paite uel sistema venoso piofunuo ue la
extiemiuau infeiioi. Poi tanto, una tiombosis ue la vena femoial supeificial se consiueia
TvP, a pesai su nombie. En la iouilla, a nivel uel hueco popliteo, la vena femoial
supeificial pasa a uenominaise X"(3 ;%;=<)"3 y iecibe sangie ue la X"(31 )-5-3="1 y ue la
X"(3 ;"$%("3 (figuia 1u-1).


#$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$
KC


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V. safena mayor
V. femoral comn
V. femoral supercial
V. femoral profunda
V. popltea
A. femoral comn
A. femoral supercial
A. femoral profunda
A. popltea

C-E,$3 >Tc>9 H1S,"D3 #"= 1-1)"D3 X"(%1% ;$%?,(#% #" =31 "_)$"D-#3#"1 -(?"$-%$"1

Los tiombos en el sistema venoso piofunuo se foiman funuamentalmente en los
puntos en los que hay 5-?,$737-%("1, bsicamente en:
- 0nion vena safena mayoi-vena femoial comn
- 0nion vena femoial piofunua-vena femoial supeificial
- 0nion venas tibiales y peionea con la vena poplitea

La explicacion ms plausible es que, tal y como suceue en las aiteiias, las zonas en
las que hay bifuicacion hay ms tuibulencias y, poi tanto, posibiliuau ue lesion enuotelial
y foimacion ue tiombos.

En uiveisos estuuios se ha compiobauo que el 7u-8u% ue las TvP son pioximales
(uesue la vena poplitea a la vena femoial comn), mientias que solo el 2u-Su% son
uistales exclusivamente (poi uebajo ue la vena poplitea). El iiesgo ue que una TvP uistal
se complique con una embolia ue pulmon es muy bajo (a no sei que piogiese a TvP
pioximal).

En caso ue TvP pioximal bastaiia uemostiai la existencia tiombosis a uos niveles
(inguinal y popliteo) ya que picticamente el 1uu% ue los tiombos se pouin localizai en
alguna ue estas uos localizaciones (figuia 1u-2), con afectacion siempie ue la vena poplitea
yo ue la vena femoial supeificial.

K!
#$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$


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C-E,$3 >TcN9 R-1)$-5,7-8( #" =%73=-/37-8( #" =31 Q[! ;$%_-D3="1 "( ,(3 1"$-" 3D;=-3 #" 731%19
'%D% ;,"#" %51"$X3$1" "( )%#%1 =%1 731%1 =%1 )$%D5%1 3?"7)3( 3 =3 X"(3 ;%;=<)"3 Id% X"(3
?"D%$3= 1,;"$?-7-3=9

:Q+%2+$
Bauo que el sistema venoso piofunuo pioximal est bastante ceica ue la piel, lo
ms iecomenuable es utilizai una sonua lineal ue alta fiecuencia (1u NBz). En inuiviuuos
ue gian tamao, obesos o con euema en las extiemiuaues infeiioies tambin es posible
usai una sonua convex ue S NBz, aunque no suele sei necesaiio. Como siempie, el
maicauoi ue la sonua lo situaiemos a la ueiecha uel paciente.

Colocaiemos al paciente ue la foima ms comoua posible, tanto paia l como paia
el exploiauoi. Como noima geneial el enfeimo no poui cambiai ue posicion, haiemos
flexion a Su ue caueia y iouillas con iotacion exteina (Figuia 1u-S), asi el paquete
vasculai inguinal estai ms accesible.


C-E,$3 >TcU9 '%=%737-8( DF1 3#"7,3#3 #"= ;37-"()" ;3$3 =3 X3=%$37-8( #"= 1-1)"D3 X"(%1%
;$%?,(#% ;$%_-D3=

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K7


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En estuuios iecientes se ha uemostiauo que la compiesion poi si sola tiene una
piecision similai a la inclusion ue Bopplei pulsauo paia el uiagnostico ue TvP. Auems,
como hemos comentauo la valoiacion exclusivamente a nivel femoial y popliteo piesenta
una piecision paieciua a la obteniua al visualizai touo el iecoiiiuo uel sistema venoso poi
el muslo.

La combinacion ue la compiesion exclusiva y la visualizacion poi sepaiauo uel iea
femoial y uel iea poplitea se conoce como la "tcnica ue compiesion simplificaua" y es la
que nosotios empleaiemos.

La compiesion implica que si al aplicai piesion encima ue una vena se piouuce un
colapso total ue la misma, se excluye la piesencia ue tiombo en su inteiioi. Al contiaiio,
una vena no colapsable o paicialmente colapsable significa que tiene un tiombo en su
inteiioi, inuepenuientemente ue que se obseive o no mateiial ecognico en la luz uel vaso,
ya que tiombosis iecientes pueuen sei anecoicas. Las aiteiias, en cambio, no son
colapsables uebiuo a la gian piesion en el inteiioi ue su luz (figuia 1u-4).

C-E,$3 GcJ9 Q.7(-73 #" 7%D;$"1-8( 7%( 1%(#3 "7%E$F?-739 431 X"(31 1%( ?F7-=D"()"
7%=3;135="1 1- 1, =,/ "1)F =-5$" `#"$"7*3a I (% 1" 7%=3;13( 1- *3I )$%D5%1 `-/S,-"$#3a

La fueiza que uebe aplicaise en la compiesion con el tiansuuctoi uepenuei ue
caua paciente. En enfeimos uelgauos una piesion excesiva pouiia haceinos uesapaiecei
ue entiaua las estiuctuias venosas, causnuonos uificultaues a la hoia ue encontiai las
iefeiencias. Al contiaiio, en pacientes con paniculo auiposo impoitante, habi que aplicai
ms piesion paia conseguii un colapso total ue la estiuctuia venosa. Si no se aplica en
estos casos la compiesion auecuaua pouiiamos no colapsai la vena e inteipietai el
iesultauo como TvP (falso positivo).

Iniciaiemos el estuuio a nivel femoial pioximal, muy pioximo a la ingle. En esa
zona visualizaiemos la aiteiia femoial comn, la vena femoial comn y la vena safena
mayoi (figuia 1u-S).
K8
#$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$


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AFC
VFC
VSM


C-E,$3 >Tc:9 '%$)" )$3(1X"$13= 3 (-X"= ?"D%$3= 3=)%e ;$8_-D% 3 =3 -(E=" `OC'b 3$)"$-3 ?"D%$3=
7%D2(o [C'b X"(3 ?"D%$3= 7%D2(o [PKb X"(3 13?"(3 D3I%$a9

Posteiioimente, si uesplazamos la sonua un poco ms abajo, uejaiemos ue vei la
vena safena mayoi y la aiteiia femoial se habi bifuicauo en aiteiia femoial supeificial y
aiteiia femoial piofunua (figuia 1u-6).

AFS
AFP
VFC

C-E,$3 >Tc@9 '%$)" )$3(1X"$13= 3 (-X"= ?"D%$3= D"#-% `OCPb 3$)"$-3 ?"D%$3= 1,;"$?-7-3=o OC!b
3$)"$-3 ?"D%$3= ;$%?,(#3o [C'b X"(3 ?"D%$3= 7%D2(a

#$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$
K9


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Finalmente, a nivel femoial bajo o uistal, se piouuce la uivision ue la vena femoial
comn en vena femoial piofunua y supeificial. Tanto la aiteiia femoial piofunua como la
vena femoial piofunua uesapaiecen ue la vision ecogifica, poi lo que se visualiza la vena
femoial supeificial y la aiteiia femoial supeificial (figuia 1u-7)
!"#
%"#
AFS
VFS

C-E,$3 >TcB9 '%$)" )$3(1X"$13= 3 (-X"= ?"D%$3= #-1)3= `OCPb 3$)"$-3 ?"D%$3= 1,;"$?-7-3=o [CPb
X"(3 ?"D%$3= 1,;"$?-7-3=a

Poi ltimo, haiemos el coite a nivel popliteo. Buiante el tiayecto poi la caia lateial
uel muslo, la vena femoial supeificial y la aiteiia femoial supeificial se ciuzan, queuanuo
la vena poplitea ms supeificial que la aiteiia (figuia 1u-8). Es posible la uupliciuau ue la
vena poplitea a ese nivel y si llevamos el tiansuuctoi ms uistal veiemos un sinfin ue
estiuctuias venosas, que inuicain que estamos ms all ue la tiifuicacion ue la poplitea.

K?
#$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$


!"#$% '( )"*+*,% '( -.%/"*01* 23145.*


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VP
AP

C-E,$3 >TcL9 '%$)" )$3(1X"$13= 3 (-X"= ;%;=<)"% `[!b X"(3 ;%;=<)"3o O!b 3$)"$-3 ;%;=<)"3a

:.,LX,I2I P.,/&%($ (2IH$'

La ecogiafia iealizaua poi no iauiologos tiene unos valoies ue sensibiliuau y
especificiuau supeiioi al 9S% paia la ueteccion ue TvP pioximal. Sin embaigo, ya hemos
comentauo anteiioimente que entie un 2u y un Su% ue las TvP son uistales; es uecii, se
localizan en las venas ue la pantoiiilla, uistales al hueco popliteo. La sensibiliuau y
especificiuau ue la ecogiafia paia la ueteccion ue TvP uistal es muy infeiioi a la ue la TvP
pioximal.

Bespus uel hueco popliteo, la vena poplitea se uiviue en ties iamas: vena tibial
anteiioi, vena tibial posteiioi y vena peiona. A su vez poco uespus estas ties venas se
bifuican. Se tiata ue venas ue pequeo giosoi, uificiles ue visualizai a lo laigo ue su
tiayecto. La sensibiliuau mxima que se consigue paia la ueteccion ue TvP uistal en este
teiiitoiio es uel 7u%. Auems, el tiempo que se taiua en exploiai el sistema venoso
piofunuo uistal es consiueiable (seis teiiitoiios venosos en caua pieina).

El iiesgo ue que un paciente con TvP uistal aislaua se complique con una embolia
ue pulmon es muy bajo y no est suficientemente aclaiauo cul es la mejoi actituu
teiaputica. Sin tiatamiento especifico solo un 2u% piogiesan ue las TvP uistales
piogiesan a teiiitoiio pioximal. Tampoco hay eviuencia ue que el tiatamiento ue la TvP
uistal uisminuya tanto la tasa ue piogiesion como la ue embolia ue pulmon.

Poi tanto, en un paciente con sospecha ue TvP, si se uescaita la TvP pioximal
meuiante la tcnica ue ecogiafia poi compiesion simplificaua, una opcion iazonable es
iepetii la ecogiafia en los siguientes 1u-14 uias paia valoiai posible piogiesion ue una
hipottica TvP uistal no uetectaua hacia teiiitoiio pioximal.
#$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$
KG


!"#$% '( )"*+*,% '( -.%/"*01* 23145.*


A.,H,+,',I +'0%2+,I
:.,LX,I2I ])%,I$ P.,/&%($

Paia el uiagnostico ue la enfeimeuau tiomboembolica, antes ue iealizai piuebas
complementaiias paia su confiimacion, es impoitante la estimacion ue la piobabiliuau
clinica. En el caso ue la TvP geneialmente se utiliza la escala ue Wells mouificaua (tabla
1u-1)

Q35=3 >Tc>9 H173=3 ;3$3 "= 7F=7,=% #" =3 ;$%535-=-#3# 7=<(-73 #" Q[! `H173=3 #" s"==1e 7%( =3
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Q[! ;$%535=" > 2
Q[! -D;$%535=" u-1 punto

Tenienuo en cuenta la escala ue Wells y la posibiliuau ue hacei ecogiafia poi
compiesion simplificaua paia el uiagnostico ue TvP pioximal, es iazonable aplicai el
piotocolo ue la figuia 1u-9

KJ
#$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$


!"#$% '( )"*+*,% '( -.%/"*01* 23145.*




C-E,$3 >TcG9 !$%)%7%=% #-3E(81)-7% Q[! ;$%_-D3=9 tH( *31)3 ,( Uc:q #" =%1 731%1 ;,"#"
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tH1;"7-3=D"()" 1- =3 ;$%535-=-#3# 7=<(-73 ;$")"1) "1 53Y3e "1 7%(X"(-"()" 7%(?-$D3$ "=
#-3E(81)-7% `1%=-7-)3$ "7%E$3?<3 $"E=3#3 3 $3#-%=%E<3a

*LX,'2$ () P&'LM%

En los casos ue sospecha ue "D5%=-3 #" ;,=D8( tambin es muy impoitante
establecei el clculo ue la piobabiliuau clinica (tabla 1u-2) antes ue iealizai las piuebas
complementaiias encaminauas a confiimai el uiagnostico.

Q35=3 >TcN9 H173=3 ;3$3 "= 7F=7,=% #" =3 ;$%535-=-#3# 7=<(-73 #" "D5%=-3 #" ;,=D8( `H173=3
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;,=D8(
S
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KK


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En uiveisos estuuios se ha compiobauo que en un Su% apioximauamente ue los
pacientes con embolia ue pulmon confiimaua existe TvP iuentificable meuiante ecogiafia
poi compiesion, incluso en ausencia ue sintomas sugeientes ue TvP. Poi ese motivo, en
los enfeimos con alta piobabiliuau clinica ue embolia ue pulmon, antes ue la iealizacion ue
TAC multicoite se pouiia planteai la iealizacion ue ecogiafia paia uescaitai TvP. En caso
ue confiimaise la existencia ue TvP se pueue establecei el uiagnostico ue enfeimeuau
tiomboembolica, iniciai la anticoagulacion, ingiesai al paciente y valoiai posteiioimente
si se solicita TAC multicoite (figuia 1u-1u). En peisonas ancianas, con ueteiioio ue la
funcion ienal o con iiesgo ue efectos auveisos ielacionauos con la auministiacion ue
contiaste intiavenoso, se pouiia evitai la iealizacion ue TAC multicoite.


C-E,$3 >Tc>T9 !$%)%7%=% #-3E(81)-7% "( ;37-"()"1 7%( 1%1;"7*3 #" "D5%=-3 #" ;,=D8(

W2X'2,-.$/0$

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COO
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#$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$
COC


!"#$% '( )"*+*,% '( -.%/"*01* 23145.*



1@A3:=B< CCD *1<S;@F3@ A=B#<4@;

El uesaiiollo ue la ecogiafia pulmonai es ielativamente ieciente. La mayoiia ue los
avances en este campo se ueben a las investigaciones, a paitii ue los aos 9u uel Baniel
Lichtenstein, especialista en cuiuauos ciiticos uel Bospital Ambioise Paie ue Paiis.

Cuanuo se intenta utilizai la ecogiafia en el uiagnostico ue las enfeimeuaues
pulmonaies es impoitante iecoiuai que el pulmon noimal est lleno ue aiie. Las onuas
sonoias se piopagan muy mal en el aiie. Las molculas ue aiie espaicen las onuas sonoias
en mltiples uiiecciones y poi tanto el tiansuuctoi no pueue iecibii y oiganizai la
infoimacion pioceuente ue las onuas ieflejauas.

La ecogiafia pulmonai se basa en la ueteccion ue los aitefactos que se piouucen al
atiavesai los ultiasoniuos la linea pleuial. Si es posible, uebeiemos uesactivai en nuestio
ecogiafo touas las utiliuaues que hacen uesapaiecei uichos aitefactos, como los
aimonicos, haces ciuzauos, etc. Cuiiosamente se pueue afiimai como iegla no esciita ue la
ecogiafia pulmonai: "Cuanto ms antiguo sea el ecogiafo, mejoi". Los ecogiafos moueinos
integian aplicaciones que supiimen los aitefactos y noimalmente mejoian
consiueiablemente la imagen ue los oiganos estuuiauos.

Es impoitante tenei en cuenta que en un paciente en uecbito supino, el aiie
tenuei a colocaise en la zona ms supeiioi (iegion vential o anteiioi) y el liquiuo
uescenuei hacia abajo (iegion uoisal o posteiioi).
:Q+%2+$

La paieu costal y la pleuia se encuentian a muy poca uistancia uesue la supeificie
ue la piel, poi tanto se pueue utilizai una 1%(#3 =-("3= #" 3=)3 ?$"7,"(7-3 (S-1u NBz)
paia conseguii una mejoi uefinicion ue las estiuctuias supeificiales. Sin embaigo, paia
visualizai los aitefactos ue zonas piofunuas uel pulmon o en inuiviuuos obeso es
piefeiible empleai una 1%(#3 7%(X"_ 7%(X"(7-%(3= #" 53Y3 ?$"7,"(7-3 (S,S-S NBz). La
exploiacion se pueue iealizai con el paciente en uecbito supino o sentauo, y se uebe
exploiai tanto en iegion anteiioi, lateial y posteiioi uel toiax, lateial a la linea ue la
escpula, linea axilai posteiioi, linea axilai anteiioi y linea meuio claviculai. Estas lineas
uefinen las S ieas toicicas que se ueben exploiai, uentio ue las cuales se uistinguii una
iegion supeiioi y otia infeiioi (figuia 11-1).

CO!
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C-E,$3 >>c>9 '%=%737-8( #" 1%(#3 "( 1"()-#% =%(E-),#-(3= I ;3$3="=3 3= "Y" D3I%$ #"= 7,"$;%

*' I2-%, ()' L&.+2Q'$-,
Con la sonua en sentiuo longituuinal (figuia 11-1), en la imagen ecogifica que
obtenuiemos se apieciai el tejiuo celulai subcutneo, la capa musculai y las uos costillas
con las sombias acsticas coiiesponuientes. En meuio ue las uos costillas se visualiza una
linea hipeiecognica caiacteiistica: la linea pleuial (figuia 11-2). Se uenomina "signo uel
muicilago" teoiicamente poi el paieciuo ue las sombias acsticas ue las costillas con sus
alas.


C-E,$3 >>cN9 P-E(% #"= D,$7-.=3E%9 P" 3;$"7-3 7=3$3D"()" =3 =<("3 ;=",$3= "()$" #%1 7%1)-==319
#$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$
CO7


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La linea pleuial, al obseivaila en tiempo ieal, ue foima uinmica, piesenta un
movimiento a lo laigo ue su eje que se uenomina "ueslizamiento pleuial". La piesencia ue
este ueslizamiento inuica que ambas pleuias (paiietal y visceial) estn auheiiuas entie si
y que no existe sepaiacion alguna entie ellas poi liquiuo o poi la inteiposicion ue aiie.
Este ueslizamiento pleuial se pone ue manifiesto en el mouo N geneianuo lo
que se conoce como el "signo ue la oiilla uel mai", uonue las olas son las estiuctuias
inmoviles uesue la piel a la pleuia y la aiena iepiesentaua poi la moviliuau ue los
pulmones.

@.H)/$+H,I
Los aitefactos ms bsicos y que ms nos inteiesan en la pictica clinica, sin entiai
en piofunuiuau en cules son los mecanismos poi los que se piouucen, son los siguientes:
B0%)$I @
Son lineas hoiizontales, hipeiecognicas, similaies a la linea pleuial, que se iepiten
ue foima paialela y equiuistante hasta el final ue la pantalla y que se piouucen
poi un aitefacto ue ieveibeiacion ue la pleuia en el pulmon noimalmente aiieauo (figuia
11-S).


C-E,$3 >>cU9 4<("31 O D3$73#31 7%( ?="Y31e ;3$3="=31 3 =3 =<("3 ;=",$3=
B0%)$I W
Son lineas peipenuiculaies a la linea pleuial, que boiian las lineas A y llegan hasta
el final ue la pantalla. Tambin son conociuas como "cohetes pleuiales" o "colas ue
cometa" (figuia 11-4). Se geneian poi elementos ue alta impeuancia acstica en
ielacion con las estiuctuias vecinas, poi ejemplo, el liquiuo inteisticial ioueauo uel aiie
ue los alveolos. Cuanuo son nicos, no inuican patologia. Si se ven ms ue ties lineas
B en una sola imagen hay que consiueiailas patologicas.

CO8
#$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$


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C-E,$3 >>cJ9 6D3E"( )<;-73 #" =<("31 M S," ;3$)"( #"1#" =3 =<("3 ;=",$3=
AB@AE RgP,IH).,'$H).$' $']),'$. $%(i,. P')&.$'
IV%(.,L)IhT

Bace iefeiencia a la ueteccion ue ueiiame pleuial con o sin consoliuacion alveolai
en la exploiacion lateial y posteiioi uel toiax. En el mouo N se obseivaiia el signo uel
sinusoiue, una cuiva piovocaua poi la pleuia visceial que onuula en espiiacion e
inspiiacion en el seno uel ueiiame pleuial.

=H2'2($( () '$ )+,-.$/0$ P&'L,%$. )% $'-&%$I
)%/).L)($()I

Con estos hallazgos uesciitos hasta ahoia, y en funcion uel pation pieuominante
ue las imgenes ecogificas en la exploiacion uel toiax, Baniel Lichtenstein ha
uesaiiollauo un piotocolo ue inteipietacion ue las imgenes iesumiuo en su tiabajo "The
BL0E piotocol (Beusiue Lung 0ltiasounu in Emeigency)" en el que obtiene sensibiliuaues
y especificiuaues supeiioies al 9S% en muchos ue los casos.
En casos ue insuficiencia iespiiatoiia aguua, meuiante ecogiafia toicica, y paitienuo
ue la piesencia o ausencia ue ueslizamiento pulmonai, uel peifil A o B ue las lineas en
el toiax y ue la visualizacion uel punto pulmon se pueue uifeienciai una causa
inteisticial (euema ue pulmon), asma o EP0C, neumonia o neumotoiax con una
fiabiliuau uel 9u.S%.
4)&L,HM.$j
Ante la sospecha ue neumotoiax, la piueba que solemos inuicai paia su
uiagnostico es la iauiogiafia ue toiax. Lo optimo es haceila en bipeuestacion o seuestacion
y en espiiacion. Sin embaigo, en un paciente con tiaumatismo toicico o ingiesauo en 0CI,
no queua ms iemeuio que haceila en uecbito (obviamente en uecbito). Auems, la
iauiogiafia ue toiax tiene una escasa sensibiliuau paia la ueteccion uel neumotoiax
tiaumtico, ya que un Su-Su% ue los mismos no se obseivan.

#$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$
CO9


!"#$% '( )"*+*,% '( -.%/"*01* 23145.*


La ecogiafia pulmonai ha uemostiauo tenei una sensibiliuau y especificiuau muy
similaies al TC toicico. Auems tiene la ventaja ue pouei sei utilizaua en uigencias y ue
foima concomitante a las maniobias ue ieanimacion que piecise el paciente. Se evita
auems el tiaslauo a iauiologia.

Como sealamos anteiioimente, la piesencia ue ueslizamiento pleuial inuicaba
que ambas pleuias estaban uniuas y no habia una sepaiacion ue ellas poi liquiuo o poi
aiie. Poi tanto, la piesencia ue ueslizamiento pleuial excluye un neumotoiax subyacente.
Poi el contiaiio, la ausencia ue uicho ueslizamiento es muy sugeiente ue neumotoiax.

Ya que la visualizacion uel ueslizamiento pleuial pueue sei algo uificultosa,
especialmente al piincipio uel manejo ue la ecogiafia pulmonai, hay una heiiamienta que
pueue seinos ue gian ayuua paia hacei patente este ueslizamiento o su ausencia ue foima
ms objetiva: el mouo N. Las estiuctuias que atiaviesan los ultiasoniuos antes ue la linea
pleuial (tejiuo celulai subcutneo y capa musculai) no piesentan movimiento, al sei
atiavesauas poi el mouo N se iepiesentain como lineas paialelas. Poi uebajo ue la linea
pleuial, si existe ueslizamiento, apaiecei un pation gianulai caiacteiistico. Esta imagen
globalmente se conoce como el "signo ue la oiilla uel mai" (el agua sei el pation lineal y
la aiena el pation gianulai)(figuia 11-S)


C-E,$3 >>c:9 !3)$8( =-("3=cE$3(,=3$ 7%$$"1;%(#-"()" 3= #"1=-/3D-"()% ;=",$3= (%$D3=

En el caso ue que no exista ueslizamiento pleuial, tanto poi encima como poi
uebajo ue la linea pleuial se obseivai un pation lineal, que inuica ausencia ue
movimiento. Esto constituye el "signo ue la estiatosfeia" o pation en "couigo ue baiias"
(figuia 11-6).
CO?
#$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$


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C-E,$3 >>c@9 !3)$8( =-("3= 7%D;=")% "( 3,1"(7-3 #" #"1=-/3D-"()% #" =3 =<("3 ;=",$3= "(
;37-"()" 7%( (",D%)8$3_9

En teoiia si un paciente est en apnea (voluntaiia o no), lo logico es pensai que no
habi ueslizamiento pleuial y que uebeiia veise el pation ue "couigo ue baiias" en mouo
N. Sin embaigo, esto no es asi. Las pleuias que estn auheiiuas entie si tiansmiten el
impulso ue los latiuos uel coiazon, y en mouo N pouiemos vei un pation
pieuominantemente lineal-lineal peio con zonas gianulaies puntuales que coinciuen con
caua latiuo caiuiaco. Esto es lo que se conoce como "pulso pulmon" e inuica igualmente
que las pleuias estn auheiiuas y uescaita la piesencia ue un neumotoiax (figuia 11-7).


C-E,$3 >>cB9 !3)$8( ;,=1%c;,=D8( "( ,( ;37-"()" "( 3;("3 X%=,()3$-39 431 ?="7*31 -(#-73( "(
;3)$8( E$3(,=3$ S," 7%-(7-#" 7%( =%1 =3)-#%1 73$#-37%1

Bay un signo que es 1uu% especifico uel neumotoiax y es el punto pulmon, poi lo
que su piesencia confiima el uiagnostico ue sospecha. Se piouuce cuanuo coexisten en la
#$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$
COG


!"#$% '( )"*+*,% '( -.%/"*01* 23145.*


misma imagen hallazgos ue pulmon noimal (ueslizamiento piesente y lineas A) con
aquellos uel neumotoiax (ausencia ue ueslizamiento)

En iesumen, la ecogiafia pulmonai tiene una alta ientabiliuau paia el uiagnostico
ue neumotoiax:
El ueslizamiento pleuial tiene una sensibiliuau uel 1uu% paia uescaitai
neumotoiax.
La ausencia ue ueslizamiento pleuial (signo ue la estiatosfeia o couigo ue baiias
en mouo N) tiene una especificiuau uel 9S% paia uiagnosticai neumotoiax.
Si obseivamos la piesencia ue lineas A ms ausencia ue ueslizamiento en la linea
pleuial, la especificiuau paia el uiagnostico ue neumotoiax es uel 96%.

5)..$L) P')&.$'

La ecogiafia es una tcnica optima paia uetectai ueiiame pleuial ya que con ella
pouemos obseivai cantiuaues ue liquiuo pleuial mucho antes ue que sean visibles en la
iauiogiafia convencional. En la iauiogiafia ue toiax solo es posible uetectai liquiuo pleuial
cuanuo supeia los 4uu-Suu ml. Poi otia paite, como veiemos en el siguiente capitulo, la
ecogiafia es ue gian ayuua paia guiai la toiacocentesis.

Con ecogiafia se pueuen uetectai pequeas cantiuaues ue ueiiame meuiante
la visualizacion uel signo uel sinusoiue en el mouo N. Como ya hemos visto, se tiata
ue la vaiiacion ue la uistancia inteipleuial con los movimientos iespiiatoiios. La
ecogiafia tambin tenuiia su utiliuau en la uistincion ue ueiiames tipo tiansuuauo,
anecoicos, con los exuuauos, en los que se pouiian obseivai paiticulas en movimiento
o incluso septos.

En caso ue pacientes politiaumatizauos, la bsqueua ue ueiiame pleuial
(hemotoiax) se iealizai ue foima simultnea con el piotocolo FAST (vei capitulo 2) y con
el paciente en uecbito. Si iecoiuamos la imagen uel Noiiison o uel ieceso esplenoiienal
(figuias 2-S y 2-4) en las zonas ceflicas ue las imgenes se comenzaban a vei los
uiafiagmas. La piesencia ue ueiiame pleuial conuicionai una piuiua ue la imagen en
espejo que se ve ms all uel uiafiagma en pacientes sin patologia (figuia 11-8).

COJ
#$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$


!"#$% '( )"*+*,% '( -.%/"*01* 23145.*



C-E,$3 >>cL9 R"$$3D" ;=",$3= #"$"7*%9 \51.$X"1" =3 /%(3 3("7%-73 ;%$ "(7-D3 #"= #-3?$3ED3

E0%(.,L) 2%H).IH2+2$'

La uifeienciacion clinica entie un asma caiuial y un bioncoespasmo no es siempie
fcil en el mbito ue uigencias o en la planta ue hospitalizacion. A veces la histoiia clinica y
la exploiacion (incluso las piuebas complementaiias) no piopoicionan una infoimacion
fiable paia uecantainos poi una ue las uos situaciones clinicas anteiioies y geneialmente
tiatamos ue foima mixta (asociacion ue uiuiticos y bioncouilatauoies) este tipo ue
cuauios clinicos.

La ecogiafia piopoiciona una apioximacion muy piecisa paia afiontai estas
situaciones. Las lineas B (figuia 11-4) se piouucen cuanuo hay liquiuo inteisticial,
paitienuo ue la linea pleuial, boiianuo las lineas A, y sugieien insuficiencia caiuiaca
congestiva, ue foima ms fueite cuanto ms zonas en el toiax encontiemos con este
aitefacto. ueneialmente los pacientes con EP0C aguuizauo o con bioncoespasmo asociauo
a infeccion iespiiatoiia o asma no expiesan lineas B.

El comienzo ue expiesion ue lineas B tambin pueue utilizaise como
monitoiizacion ue sueioteiapia en pacientes en shock o ueplecion ue volumen. En un
paciente que no piesenta lineas B y que piecisa fluiuos, su apaiicion iecomenuai el cese
o uisminucion en su apoite paienteial, ya que es uno ue los inuicauoies ms piecoces ue
acumulacion ue liquiuo en el inteisticio (ms que la piesion venosa cential o que el inicio
ue la uiuiesis).

#$%&$' () *+,-.$/0$ 1'0%2+$
COK


!"#$% '( )"*+*,% '( -.%/"*01* 23145.*


1,%I,'2($+2M% $']),'$.

En la ueteccion ue las neumonias hay que tenei en cuenta que se uetectain
mejoi a mayoi pioximiuau con la paieu costal. En el estuuio ue Lichtenstein,
pieuomino el peifil A (ueslizamiento pleuial piesente y lineas A) junto a la piesencia
ue PLAPS (sinuiomes alveolaies o pleuiales ue localizacion posteiolateial). Sin
embaigo, el pation ue lineas B con ueslizamiento aboliuo y el peifil AB (lineas B en un
hemotoiax y lineas A en el otio), aunque menos fiecuentes, obtuvieion una
sensibiliuau y especificiuau uel 1uu%.

W2X'2,-.$/0$

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CCO
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A<; *1<S;@F3@

5)..$L) P')&.$' V H,.$+,+)%H)I2I

El ueiiame pleuial tipicamente se obseiva como un espacio anecognico en la
ecogiafia, aunque, uepenuienuo ue su conteniuo, pueuen uetectaise ecos en su inteiioi. La
ecogeniciuau pueue sei homognea como pueue suceuei en los ueiiames con alto
conteniuo en pioteinas o en clulas; o heteiogneo, como suceue en los empiemas, muy
exuuativos y en los que se foiman septos en su inteiioi.
Besue el punto ue vista ecogifico nos inteiesa conocei si:
>9 iH_-1)" $"3=D"()" #"$$3D" ;=",$3=j
N9 i',F= "1 "= =,E3$ 3#"7,3#% ;3$3 *37"$ ,(3 )%$37%7"()"1-1j

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El liquiuo pleuial se ubica entie la pleuia visceial y la pleuia paiietal y tienue a
acumulaise en las poiciones ms ueclives, sobie touo en los ngulos costofinicos, y
aumenta ue nivel confoime aumenta su volumen.

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Paia visualizai el ueiiame pleuial pueue utilizaise una 1%(#3 7%(X"_ (2,S-S NBz),
aunque en inuiviuuos uelgauos tambin es posible uetectailo con una 1%(#3 =-("3= #"
3=)3 ?$"7,"(7-3 (S-1u NBz).

El paciente uebe colocaise, siempie que se pueua, en seuestacion. El tiansuuctoi se
coloca en posicion longituuinal y con el maicauoi hacia aiiiba. Comenzamos a captai
imgenes uesue la linea axilai anteiioi uesplazanuo la sonua hacia iegion paiaveitebial,
inicialmente en iegiones ms cianeales paia posteiioimente uescenuei cauualmente. Be
esta foima conoceiemos los limites supeiioi e infeiioi uel ueiiame.

Besue el punto ue vista tcnico la toiacocentesis pueue iealizaise si se uemuestia
la peisistencia ue liquiuo pleuial en touo el ciclo iespiiatoiio. Esto es impoitante uebiuo a
los cambios ue posicion uel uiafiagma uuiante la iespiiacion. Foimalmente no hay un
limite minimo ue tamao ue ueiiame pleuial que contiainuique la toiacocentesis. Sin
embaigo, la geneialmente se iecomienua que exista ms ue 1 cm ue liquiuo que sepaie la
pleuia paiietal ue la visceial con el objeto ue uisminuii iiesgos en la puncion. La apaiicion
uel pulmon o uel uiafiagma uuiante el ciclo iespiiatoiio en el campo uonue se va a
iealizai la toiacocentesis se consiueia una contiainuicacion absoluta. Se iecomienua tenei
bien localizauo el uiafiagma ms el higauo o el bazo paia evitai pinchai esos oiganos
(figuia 12-1). Si no hay una ventana "seguia" es piefeiible no intentai la toiacocentesis.

0na vez localizauo el lugai ms auecuauo, se maica con iotulauoi y se pioceue a
esteiilizai el campo y a iealizai la piueba segn iecomenuaciones habituales. Es
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CCC


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impoitante meuii la uistancia uesue la piel hasta la zona uonue se localiza el ueiiame paia
calculai bien la piofunuiuau ue la puncion.


C-E,$3 >Nc>9 R"$$3D" ;=",$3= ;3$3(",D8(-7% X-1,3=-/3#% D"#-3()" ,(3 1%(#3 =-("3= #" 3=)3
?$"7,"(7-3

Est claiamente uemostiauo en mltiples estuuios que la toiacocentesis guiaua
poi ecogiafia es mucho ms seguia (menoi poicentaje ue neumotoiax) y tiene una tasa
mucho mayoi ue xito que la iealiza sin contiol. Auems, la ecogiafia peimite visualizai
ueiiame pleuial ue pequea cuantia que pueue no obseivaise en la iauiogiafia ue toiax.

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La ecogiafia es muy til paia uetectai ascitis en el paciente con uistension
abuominal. En muchos pacientes con hipeitiansaminasemia y aumento uel uimetio
abuominal se asume ue foima incoiiecta la piesencia ue ascitis. Inuepenuientemente ue
su utiliuau paia el uiagnostico ue ascitis, la ecogiafia facilita la eleccion uel lugai ms
optimo paia iealizai la paiacentesis.

@%$H,L0$
La ascitis, al igual que el liquiuo pleuial, tienue a situaise en las zonas ms ueclives
uebiuo a la accion ue la giaveuau (capitulo 2, figuia 2-1). Si el paciente no ha siuo
inteiveniuo (cicatiices, zonas ue fibiosis) o ha teniuo infecciones intiaabuominales que
alteien la anatomia el liquiuo ciiculai libiemente poi el peiitoneo.

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0tilizaiemos una 1%(#3 7%(X"_ (2,S-S NBz) como geneialmente hacemos en las
exploiaciones abuominales. El maicauoi siempie a la ueiecha o miianuo a la cabeza uel
paciente segn pioyeccion tiansveisal o longituuinal, iespectivamente.

ueneialmente se coloca al paciente en uecbito supino, aunque tambin pueue
haceise ligeiamente incoipoiauo o sentauo. La tcnica ecogifica es la misma que se
CC!
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comento en el capitulo 2. Auems ue valoiai los cuauiantes abuominales supeiioies
ueiecho e izquieiuo, se ueben valoiai los cuauiantes infeiioies paia valoiai la posicion ue
las asas intestinales y ue la vejiga.
Con la ecogiafia la ascitis es anecoica aunque, igual que suceue con el liquiuo
pleuial, pueue ieflejai ecos en su inteiioi uepenuienuo ue las caiacteiisticas ue su
conteniuo. Se pueue meuii peifectamente la uistancia entie la piel y la ascitis paia calculai
la piofunuiuau ue la puncion (figuia 12-2).


C-E,$3 >NcN9 O17-)-1 "( ;37-"()" 7%( 7-$$%1-1 *";F)-739 K"#-3()" "7%E$3?<3 1" ;,"#"
;"$?"7)3D"()" D"#-$ =3 #-1)3(7-3 "()$" =3 ;-"= I =3 317-)-1

0na vez localizauo el sitio ms auecuauo paia iealizai la puncion, se maica con
iotulauoi y posteiioimente se pioceue a la paiacentesis, segn la tcnica habitual,
tenienuo en cuenta la piofunuiuau ms auecuaua segn las meuiciones pievias. La
paiacentesis pueue sei uiagnostica o teiaputica. En este ltimo caso, una vez iealizaua la
evacuacion la ecogiafia es muy til paia valoiai la ascitis iesiuual.

ueneialmente la paiacentesis suele haceise en piso abuominal infeiioi ueiecho o
izquieiuo, peio meuiante la ecogiafia pouemos seleccionai otias localizaciones ms
supeiioies yo centiales. En iealiuau, se pueue hacei este pioceuimiento en cualquiei
localizacion uel abuomen que no est ceica ue asas intestinales, vejiga, estiuctuias
vasculaies, higauo o bazo. Siempie es iecomenuable que la vejiga est vacia.

Es impoitante que el paciente no mouifique su posicion antes ue la paiacentesis
una vez maicauo el sitio ue puncion. Las asas intestinales se pueuen movilizai con cieita
iapiuez y es conveniente aseguiai uuiante al menos un minuto que no se inteiponen
uuiante al menos un minuto en el lugai ue puncion elegiuo. Aunque la tcnica esttica o
ecofacilitaua es la ms utilizaua, la visualizacion en tiempo ieal pueue tenei su
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impoitancia cuanuo la cuantia ue la ascitis sea escasa y las asas intestinales estn
ielativamente ceica ue la zona ue puncion.

En geneial, la paiacentesis iealizaua ue foima convencional ("a ciegas") es un
pioceuimiento seguio, con muy escasa tasa ue complicaciones giaves y picticamente
nula moitaliuau. No obstante, en algunos estuuios se uemuestia que la seguiiuau y eficacia
uel pioceuimiento mejoia si se hace con contiol ecogifico.
A&%+2M% '&LX$.

La puncion lumbai pueue sei iealmente uificil ue iealizai en algunos pacientes
(obesos, ancianos, etc.) en los que es uificil palpai coiiectamente las apofisis espinosas ue
las vitebias. La ecogiafia peimite localizai la oiientacion y la piofunuiuau ue las apofisis
espinosas que pueue tenei gian impoitancia paia guiai coiiectamente la puncion.

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El objetivo ue la puncion lumbai es colocai coiiectamente la aguja, atiavesanuo la
piel, tejiuo subcutneo, ligamento inteiespinoso y ligamento amaiillo, en el espacio
subaiacnoiueo apiovechanuo el hueco existente entie los espacios inteiveitebiales.
Neuiante la ecogiafia pouemos obseivai muchas ue estas estiuctuias (figuia 12-S).

C-E,$3 >NcU9 R-1;%1-7-8( #"= =-E3D-"()% -()"$"1;-(%1% I #"= =-E3D"()% 3D3$-==% "( =%1
"1;37-%1 -()"$X"$)"5$3="1

CC8
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Paia localizai bien las estiuctuias anatomicas empleaiemos una sonua lineal ue
alta fiecuencia (S-1u mBz), aunque en peisonas muy obesas tambin se pueue utilizai una
1%(#3 7%(X"_.

Se colocai al paciente en la posicion ueseaua (uecbito lateial o seuestacion). Con
la sonua localizaiemos las apofisis espinosas, tanto en sentiuo longituuinal como
tiansveisal. Las apofisis espinosas se obseivan como unas semilunas hipeiecognicas con
sombia posteiioi. Be esta foima localizaiemos bien los espacios inteiveitebiales y
sealaiemos el lugai ue puncion (figuia 12-4)


C-E,$3 >NcJ9 [-1)3 =%(E-),#-(3= #" #%1 3;8?-1-1 "1;-(%131 7%( 1, 1%D5$3 3721)-73 ;%1)"$-%$9
Q3D5-.( 1" 3;$"7-3 "= =-E3D"()% 1,;$3"1;-(%1%

Paia conseguii los mejoies iesultauos es impoitante tomaise el tiempo necesaiio
paia localizai lo mejoi posible las apofisis espinosas. Es impoitante meuii la piofunuiuau
uel espacio inteiespinoso paia elegii la aguja ue puncion optima y tenei una nocion
apioximaua ue la uistancia que uebeiemos iecoiiei hasta alcanzai el espacio
subaiacnoiueo. 0na vez elegiuo el lugai ue puncion es muy impoitante que el paciente no
se mueva uuiante la piueba.




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CC9


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