Guías Joint Comitee 8 (las más recientes): Hipertensión

Consulta ahora mismo las guías de hipertensión JNC 8. 2014 Hypertension Guideline Guideline for Management of High Blood Pressure in Adults, by Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC) (descarga directa) Otros enlaces de interés: Hipertensión renovascular Guías europeas de hipertensión (2013), ESC Perlas prácticas de ésta guía: Ésta nueva versión de JNC8 ofrece varias novedades: - Se define con base en preguntas, que buscan ser respondidas en base a RCT, ÚNICAMENTE - No se insiste en las definiciones de hipertensión y pre-hipertensión, sólo recomiendan a partir de qué punto debe iniciarse el tratamiento antihipertensivo. - No se insiste en metas para cada patología específicamente; la mayoría de pacientes tienen como única meta una presión menor de 140/90 (salvo algunas excepciones). - La terapia inicial puede efectuarse con cualquier anti-hipertensivo (no sólo con hidroclorotiazida), salvo los beta bloqueadores, que deberían iniciarse luego de agotar otras opciones terapéuticas. Ilustraremos mejor las recomendaciones de ésta guía con los distintos escenarios clínicos: Escenario A: masculino de 62 años, previamente sano, con PA 170/90 ¿debería iniciarse tratamiento anti-hipertensivo? ¿cuál es la "meta" que se busca en éste caso? Según los estudios HIVET, Syst-Eur, SHEP, JATOS, VALISH y CARDIO-SIS, la guía sustenta que debe iniciarse tratamiento anti-hipertensivo, a partir de cifras tensionales superiores a 150/90, buscando una "meta" de PA <150/90. Aún los pacientes mayores de 60 años, se benefician de tratarse su hipertensión, disminuyendo incidencia de eventos cardiovasculares mayores (recomendación 1, JNC8) Escenario B: femenina de 50 años, con presión arterial de 140/100. ¿Debería iniciar tratamiento? ¿cuál es la meta de presión arterial diastólica en éste caso?

mencionada en la guía. ésta recomendación NO tiene clara evidencia clínica y es producto del consenso de expertos. JNC8). JNC8) Otra recomendación de JNC (recomendación 3. diabético. JNC8). buscando como meta primaria una disminución de la presión por debajo de dicho umbral (<140/90) en pacientes diabéticos (recomendación 5. buscando meta de presión sistólica menor de 140mmHg.. sin embargo. mayores de 18 años se benefician de disminuir la presión a menos de 140/90mmHg. salvo en análisis pos-hoc del estudio MDRD.. el paciente sí requiere tratamiento antihipertensivo. con relación a lo que veníamos haciendo hace varios años:la quinta recomendación JNC8. pues la mayoría de estudios. Se eligió el umbral de presión diastólica. nos indica iniciar tratamiento si presión es >140/90. párrafo 4). HDFP. Sin embargo. ¿Debo disminuir la presión arterial por debajo de 130/80? Este es uno de lo cambios más llamativos de JNC8. como en el ejemplo anterior (recomendación 2. se inicie tratamiento si presión sistólica mayor/igual de 140mmHg. . Escenario D: masculino de 40 años. JNC8)   Y si nuestra paciente tiene proteinuria. no sustenta ésta afirmación. MDRD y REIN2 (recomendación 4. la evidencia es insuficiente para determinar si hay beneficio en mortalidad o desenlaces cardiovasculares o cerebrovasculares. sin embargo. ¿se buscan metas más estrictas de presión? (menores de 130/80): nuevamente el peso de la evidencia. pues no hay estudios diseñados en ésta población de pacientes. JNC8) Nota: tener en cuenta que la recomendación inmediatamente anterior (#4). Hypertension-Stroke Cooperative. No hay estudios que sustenten ésta segunda recomendación de la guía JNC8 para menores de 30 años (recomendación 2. asociados a hipertensión diastólica (recomendación 2. esto no ha sido confirmado en otros estudios (AASK. REIN2).No hay beneficio en tratar la presión de un paciente buscando una presión diastólica menor de 90mmHg (estudio HOT. con terapia anti-hipertensiva para disminuir presión arterial a menos de 130/80" (pág 6. JNC8) es que en pacientes menores de 60 años. no aplica para pacientes con falla renal crónica y edad mayor de 70 años. Los pacientes con enfermedad crónica. MRC. JNC8). "en adultos menores de 70 años con enfermedad renal crónica.. buscaron específicamente desenlaces negativos. Escenario C: la misma paciente del escenario anterior. Éste afirmación se sustenta en los resultados de los estudios AASK. (recomendación 4. ANBP. ¿cuál es la meta de presión arterial para éste paciente? Una vez más nos sorprende la guía. VA cooperative). . tiene depuración de creatinina menor de 60... si la presión diastólica es mayor a 90mmHg.

ARA2. nebivolol (beta bloqueador vasodilatador). cerebrovasculares y renales (recomendación 6). agravamiento de falla cardíaca en comparación con el uso de diuréticos tiazídicos). Nota: tampoco la presión diastólica tratarse buscando que sea menor de 80mmHg. en población "no negra". bloqueadores de receptores de angiotensinaII. JNC8 no recomienda que los betabloqueadores sean usados como terapia de primera línea para hipertensión (en un estudio su uso se asoció a mayores desenlaces cardiovasculares. diuréticos tiazídicos). JNC8 cataloga como terapias de segunda línea: alfa bloqueadores (en un estudio demostró peores desenlaces cerebrovasculares. no hay evidencia que respalde tal conducta. cuando se comparan IECAS con CCB en relación a prevención de falla cardíaca. Esto no ha sido confirmado en otros estudios. No hay RCT que sustenten un valor inferior a 130/70 para pacientes diabéticos con hipertensión arterial. clonidina (agonistas a2 central). puede iniciarse cualquiera de las 4 clases farmacológicas de medicamentos recomendada en la guía (inhibidores de enzima convertidora de angiotensina.. CCB. se basa en los resultados de los estudios SHEP. La única diferencia la tienen los diuréticos tiazídicos en relación a la falla cardíaca: son superiores a todos los otros anti-hipertensivos..Ésta recomendación. no mostró diferencias significativas (salvo en reducción de ECV). El estudio ACCORD-BP. Tampoco se ha comprobado que la combinación a/beta bloqueador sea eficaz. que comparó disminución de presión arterial menor de 140mmHg con presión sistólica menor de 120mmHg. ¿con cuál anti-hipertensivo debería iniciar el tratamiento? De acuerdo a la recomendación No. previniéndola. se encuentra que IECAS son superiores a CCB. espironolactona. calcio-antagonistas. reserpina y furosemida. En la siguiente tabla encontrará las dosis óptimas de anti-hipertensivos según estudios clínicos: . pues tienen la misma eficacia en relación a mortalidad global y desenlaces cardiovasculares. IECA.   En el paciente anterior.. hidralazina. 6. Syst-Eur y UKPDS). infarto agudo de miocardio y ECV en comparación con ARA2).

mostraron ser más efectivos en mejorar los desenlaces cerebrovasculares y cardiovasculares (incluyendo aparición de falla cardíaca). cuál asociar? la recomendación no especifica cuál es el segundo anti-hipertensivo más óptimo. ¿Y si mi paciente tiene enfermedad cardiovascular. diabético e hipertenso (160/90). podría ser un diurético tiazídico o un calcio-antagonista (recomendación 7). ¿Cuál es el anti-hipertensivo inicial? El anti-hipertensivo inicial para un paciente de raza negra y que sea diabético. es hasta 25 mg/día. ¿Y si mi paciente requiere un segundo anti-hipertensivo. Dicha recomendación viene del análisis de subgrupos del estudio ALLHAT. .* La dosis más segura para hidroclorotiazida. de raza negra. existiría alguna diferencia en el tratamiento anti-hipertensivo? como las recomendaciones de JNC8 podrían no aplicarse a grupos de pacientes con enfermedad cardiovascular. así que podría asociarse cualquiera de otro grupo (a excepción de los beta bloqueadores). pues la guía no analizó RCT con ésta población en particular. que mostró que los diuréticos tiazídicos en comparación a IECAS en los pacientes de raza negra. Escenario E: Adulto de 50 años.

porque en comparación con IECAS. Falla renal crónica?: inicie IECA o ARA2 (no combinarlos). pero no hubo otras diferencias significativas. fuera de raza negra y tuviera proteinuria. en ésta población. No hay evidencia que sustente la recomendación 8 en pacientes mayores de 75 años. pues los distintos estudios no han mostrado beneficios en relación a desenlaces cardiovasculares o renales. los expertos de la guía recomiendan. NO son superiores para prevenir desenlaces cardiovasculares. fueron menos efectivos que los diuréticos en prevenir falla cardíaca. Raza negra SIN diabetes o falla renal crónica: inicie diurético tiazídico y/o calcio-antagonistas. ¿Cuál es el anti-hipertensivo inicial a usar? En pacientes mayores de 18 años con enfermedad renal crónica e hipertensión. Defina el(los) anti-hipertensivos iniciales. . en pacientes de raza negra. <140/<90 para menores de 60 años o con diabetes o con falla renal. 3.Los calcio-antagonistas. Escenario F: Adulta de 45 años. El papel de los inhibidores directos de renina. que tiene hipertensión y falla renal crónica (estadio 3). sí es diabético o sí es nefrópata crónico. Implemente cambios en el estilo de vida 2. en la actualidad no se ha aclarado. La terapia inicial en pacientes de raza negra. previamente sana. si se les compara con un beta bloqueador o calcio antagonista. Determine edad del paciente.    Y si nuestra paciente del escenario F. disminuyen de forma sustancial la ocurrencia de enfermedad cerebrovascular. mestiza. Raza no negra SIN diabetes o falla renal crónica: inicie diurético tiazídico. vigilar más estrechamente estos parámetros para evitar efectos adversos. Sin embargo. Ello aplica a todos los pacientes con IRC con hipertensión independientemente de la raza o de sí es o no es diabético (recomendación 8) Sin embargo. IECAS o ARA2. solos o en combinación. vendría dada por su falla renal y la proteinuria. ¿Existe un algoritmo para el tratamiento del paciente con hipertensión? la guía original ofrece un diagrama de flujo (p10) que puede ser resumido de la manera siguiente: 1. ¿cambiaría el orden de iniciación de los anti-hipertensivos? Aunque no se cita evidencia que respalde ésta afirmación. y establezca las metas de presión arterial: <150/<90 si mayor de 60 años. que "en pacientes de raza negra con falla renal crónica y proteinuria. la recomendación pone como primera línea también a los calcio-antagonistas. Es necesario por tanto. o IECA o ARA2. Recuerde: el inicio de IECAS o ARA2 puede incrementar (generalmente en baja magnitud) creatinina sérica y potasio en pacientes con falla renal. un IECA o ARA2 es recomendable como terapia inicial". el tratamiento anti-hipertensivo inicial o adicional debe incluir IECA ó ARA2 para mejorar los desenlaces renales.

añadir un segundo medicamento antes de alcanzar la dosis máxima con la primera medicación.4. llevarlo a su dosis máxima (ver tabla anterior). La guía recomienda tres estrategias: A) Iniciar un medicamento. llevar ambos medicamentos a dosis máxima. B) Iniciar un primer medicamento. Seleccione una estrategia de titulación de los anti-hipertensivos. bien sea separados. y añadir un segundo medicamento: los medicamentos de primera línea son diuréticos tiazídicos/ IECA/ ARA2 / calcio antagonistas. o en combinación fija (ésta recomendación aplica si la presión arterial inicial del paciente es mayor de 160mmHg (sistólica) o mayor de 100mmHg (diastólica). antes de añadir un tercer medicamento. y si la presión arterial no se controla. C) Iniciar con dos medicamentos al mismo tiempo. Si la presión no se controla. .

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