Guías Joint Comitee 8 (las más recientes): Hipertensión

Consulta ahora mismo las guías de hipertensión JNC 8. 2014 Hypertension Guideline Guideline for Management of High Blood Pressure in Adults, by Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC) (descarga directa) Otros enlaces de interés: Hipertensión renovascular Guías europeas de hipertensión (2013), ESC Perlas prácticas de ésta guía: Ésta nueva versión de JNC8 ofrece varias novedades: - Se define con base en preguntas, que buscan ser respondidas en base a RCT, ÚNICAMENTE - No se insiste en las definiciones de hipertensión y pre-hipertensión, sólo recomiendan a partir de qué punto debe iniciarse el tratamiento antihipertensivo. - No se insiste en metas para cada patología específicamente; la mayoría de pacientes tienen como única meta una presión menor de 140/90 (salvo algunas excepciones). - La terapia inicial puede efectuarse con cualquier anti-hipertensivo (no sólo con hidroclorotiazida), salvo los beta bloqueadores, que deberían iniciarse luego de agotar otras opciones terapéuticas. Ilustraremos mejor las recomendaciones de ésta guía con los distintos escenarios clínicos: Escenario A: masculino de 62 años, previamente sano, con PA 170/90 ¿debería iniciarse tratamiento anti-hipertensivo? ¿cuál es la "meta" que se busca en éste caso? Según los estudios HIVET, Syst-Eur, SHEP, JATOS, VALISH y CARDIO-SIS, la guía sustenta que debe iniciarse tratamiento anti-hipertensivo, a partir de cifras tensionales superiores a 150/90, buscando una "meta" de PA <150/90. Aún los pacientes mayores de 60 años, se benefician de tratarse su hipertensión, disminuyendo incidencia de eventos cardiovasculares mayores (recomendación 1, JNC8) Escenario B: femenina de 50 años, con presión arterial de 140/100. ¿Debería iniciar tratamiento? ¿cuál es la meta de presión arterial diastólica en éste caso?

ANBP. JNC8) Otra recomendación de JNC (recomendación 3. ¿cuál es la meta de presión arterial para éste paciente? Una vez más nos sorprende la guía.. Éste afirmación se sustenta en los resultados de los estudios AASK. MRC. buscando meta de presión sistólica menor de 140mmHg. JNC8) es que en pacientes menores de 60 años. si la presión diastólica es mayor a 90mmHg. como en el ejemplo anterior (recomendación 2.. . "en adultos menores de 70 años con enfermedad renal crónica. mencionada en la guía.. salvo en análisis pos-hoc del estudio MDRD. Se eligió el umbral de presión diastólica. Escenario D: masculino de 40 años. tiene depuración de creatinina menor de 60. párrafo 4). diabético. buscaron específicamente desenlaces negativos. asociados a hipertensión diastólica (recomendación 2. Hypertension-Stroke Cooperative. esto no ha sido confirmado en otros estudios (AASK. Sin embargo. ésta recomendación NO tiene clara evidencia clínica y es producto del consenso de expertos. MDRD y REIN2 (recomendación 4.. sin embargo. se inicie tratamiento si presión sistólica mayor/igual de 140mmHg. No hay estudios que sustenten ésta segunda recomendación de la guía JNC8 para menores de 30 años (recomendación 2. el paciente sí requiere tratamiento antihipertensivo. JNC8)   Y si nuestra paciente tiene proteinuria. no aplica para pacientes con falla renal crónica y edad mayor de 70 años. sin embargo. HDFP. buscando como meta primaria una disminución de la presión por debajo de dicho umbral (<140/90) en pacientes diabéticos (recomendación 5. con relación a lo que veníamos haciendo hace varios años:la quinta recomendación JNC8. Los pacientes con enfermedad crónica. Escenario C: la misma paciente del escenario anterior. REIN2). JNC8). mayores de 18 años se benefician de disminuir la presión a menos de 140/90mmHg. ¿se buscan metas más estrictas de presión? (menores de 130/80): nuevamente el peso de la evidencia. (recomendación 4. ¿Debo disminuir la presión arterial por debajo de 130/80? Este es uno de lo cambios más llamativos de JNC8. con terapia anti-hipertensiva para disminuir presión arterial a menos de 130/80" (pág 6. nos indica iniciar tratamiento si presión es >140/90. . JNC8) Nota: tener en cuenta que la recomendación inmediatamente anterior (#4).No hay beneficio en tratar la presión de un paciente buscando una presión diastólica menor de 90mmHg (estudio HOT. pues no hay estudios diseñados en ésta población de pacientes. no sustenta ésta afirmación. JNC8). JNC8). VA cooperative). la evidencia es insuficiente para determinar si hay beneficio en mortalidad o desenlaces cardiovasculares o cerebrovasculares.. pues la mayoría de estudios.

IECA. calcio-antagonistas. 6. ARA2. reserpina y furosemida. En la siguiente tabla encontrará las dosis óptimas de anti-hipertensivos según estudios clínicos: . espironolactona.. se encuentra que IECAS son superiores a CCB. cuando se comparan IECAS con CCB en relación a prevención de falla cardíaca.Ésta recomendación. ¿con cuál anti-hipertensivo debería iniciar el tratamiento? De acuerdo a la recomendación No. JNC8 cataloga como terapias de segunda línea: alfa bloqueadores (en un estudio demostró peores desenlaces cerebrovasculares. Syst-Eur y UKPDS). diuréticos tiazídicos). no mostró diferencias significativas (salvo en reducción de ECV). no hay evidencia que respalde tal conducta. cerebrovasculares y renales (recomendación 6). JNC8 no recomienda que los betabloqueadores sean usados como terapia de primera línea para hipertensión (en un estudio su uso se asoció a mayores desenlaces cardiovasculares. nebivolol (beta bloqueador vasodilatador). previniéndola.. bloqueadores de receptores de angiotensinaII. pues tienen la misma eficacia en relación a mortalidad global y desenlaces cardiovasculares. puede iniciarse cualquiera de las 4 clases farmacológicas de medicamentos recomendada en la guía (inhibidores de enzima convertidora de angiotensina.   En el paciente anterior. que comparó disminución de presión arterial menor de 140mmHg con presión sistólica menor de 120mmHg. agravamiento de falla cardíaca en comparación con el uso de diuréticos tiazídicos). Tampoco se ha comprobado que la combinación a/beta bloqueador sea eficaz. hidralazina. Esto no ha sido confirmado en otros estudios. No hay RCT que sustenten un valor inferior a 130/70 para pacientes diabéticos con hipertensión arterial. Nota: tampoco la presión diastólica tratarse buscando que sea menor de 80mmHg. se basa en los resultados de los estudios SHEP. en población "no negra". clonidina (agonistas a2 central). CCB. La única diferencia la tienen los diuréticos tiazídicos en relación a la falla cardíaca: son superiores a todos los otros anti-hipertensivos. El estudio ACCORD-BP. infarto agudo de miocardio y ECV en comparación con ARA2)..

¿Y si mi paciente tiene enfermedad cardiovascular. pues la guía no analizó RCT con ésta población en particular. diabético e hipertenso (160/90). podría ser un diurético tiazídico o un calcio-antagonista (recomendación 7). mostraron ser más efectivos en mejorar los desenlaces cerebrovasculares y cardiovasculares (incluyendo aparición de falla cardíaca). existiría alguna diferencia en el tratamiento anti-hipertensivo? como las recomendaciones de JNC8 podrían no aplicarse a grupos de pacientes con enfermedad cardiovascular. Escenario E: Adulto de 50 años. que mostró que los diuréticos tiazídicos en comparación a IECAS en los pacientes de raza negra. cuál asociar? la recomendación no especifica cuál es el segundo anti-hipertensivo más óptimo. de raza negra. Dicha recomendación viene del análisis de subgrupos del estudio ALLHAT. ¿Cuál es el anti-hipertensivo inicial? El anti-hipertensivo inicial para un paciente de raza negra y que sea diabético. así que podría asociarse cualquiera de otro grupo (a excepción de los beta bloqueadores). . ¿Y si mi paciente requiere un segundo anti-hipertensivo. es hasta 25 mg/día.* La dosis más segura para hidroclorotiazida.

Escenario F: Adulta de 45 años. vigilar más estrechamente estos parámetros para evitar efectos adversos. en pacientes de raza negra. y establezca las metas de presión arterial: <150/<90 si mayor de 60 años. <140/<90 para menores de 60 años o con diabetes o con falla renal.Los calcio-antagonistas. NO son superiores para prevenir desenlaces cardiovasculares. fuera de raza negra y tuviera proteinuria. pues los distintos estudios no han mostrado beneficios en relación a desenlaces cardiovasculares o renales. Implemente cambios en el estilo de vida 2. Defina el(los) anti-hipertensivos iniciales. No hay evidencia que sustente la recomendación 8 en pacientes mayores de 75 años. Es necesario por tanto. en ésta población. Raza no negra SIN diabetes o falla renal crónica: inicie diurético tiazídico. Ello aplica a todos los pacientes con IRC con hipertensión independientemente de la raza o de sí es o no es diabético (recomendación 8) Sin embargo. que tiene hipertensión y falla renal crónica (estadio 3). fueron menos efectivos que los diuréticos en prevenir falla cardíaca. previamente sana. Raza negra SIN diabetes o falla renal crónica: inicie diurético tiazídico y/o calcio-antagonistas. los expertos de la guía recomiendan. Recuerde: el inicio de IECAS o ARA2 puede incrementar (generalmente en baja magnitud) creatinina sérica y potasio en pacientes con falla renal. o IECA o ARA2. que "en pacientes de raza negra con falla renal crónica y proteinuria. El papel de los inhibidores directos de renina. mestiza. Falla renal crónica?: inicie IECA o ARA2 (no combinarlos). ¿cambiaría el orden de iniciación de los anti-hipertensivos? Aunque no se cita evidencia que respalde ésta afirmación.    Y si nuestra paciente del escenario F. 3. porque en comparación con IECAS. en la actualidad no se ha aclarado. La terapia inicial en pacientes de raza negra. solos o en combinación. el tratamiento anti-hipertensivo inicial o adicional debe incluir IECA ó ARA2 para mejorar los desenlaces renales. Determine edad del paciente. un IECA o ARA2 es recomendable como terapia inicial". disminuyen de forma sustancial la ocurrencia de enfermedad cerebrovascular. sí es diabético o sí es nefrópata crónico. Sin embargo. ¿Existe un algoritmo para el tratamiento del paciente con hipertensión? la guía original ofrece un diagrama de flujo (p10) que puede ser resumido de la manera siguiente: 1. . pero no hubo otras diferencias significativas. ¿Cuál es el anti-hipertensivo inicial a usar? En pacientes mayores de 18 años con enfermedad renal crónica e hipertensión. IECAS o ARA2. la recomendación pone como primera línea también a los calcio-antagonistas. si se les compara con un beta bloqueador o calcio antagonista. vendría dada por su falla renal y la proteinuria.

C) Iniciar con dos medicamentos al mismo tiempo.4. y añadir un segundo medicamento: los medicamentos de primera línea son diuréticos tiazídicos/ IECA/ ARA2 / calcio antagonistas. La guía recomienda tres estrategias: A) Iniciar un medicamento. antes de añadir un tercer medicamento. llevarlo a su dosis máxima (ver tabla anterior). bien sea separados. y si la presión arterial no se controla. añadir un segundo medicamento antes de alcanzar la dosis máxima con la primera medicación. o en combinación fija (ésta recomendación aplica si la presión arterial inicial del paciente es mayor de 160mmHg (sistólica) o mayor de 100mmHg (diastólica). B) Iniciar un primer medicamento. Si la presión no se controla. Seleccione una estrategia de titulación de los anti-hipertensivos. . llevar ambos medicamentos a dosis máxima.

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