Sndrome de Munchausen por Poderes

Donna Andrea Rosenberg

Departamento de Pediatra, Centro Mdico de la Universidad de Colorado, Denver, Colorado

El Sndrome de Munchausen por Poderes (SMPP) es una forma extraa de abuso que implica la fabricacin reiterada de enfermedades en un nio por parte de un adulto. Meadow, pediatra ingls, la describi por primera vez en el ao 1977 (38). El nombre deriva del Sndrome Munchausen, un trastorno en el que un adulto se provoca enfermedades a s mismo. Durante las dcadas posteriores a su descripcin inicial, y comparada con otras formas del abuso infantil, se ha probado que el SMPP es una forma de maltrato infantil cargada de elementos bastante diferentes, como el diagnstico y los problemas legales. El perpetrador del SMPP, con frecuencia la madre del nio, generalmente evade una deteccin inicial, ya que describe sntomas y signos que podran ser posibles, y porque se la observa atenta y preocupada. La historia relatada por el perpetrador suena coherente al mdico, al que le indica acerca de una enfermedad grave. A pesar de que los mdicos estn instruidos para evaluar en forma crtica la veracidad de una historia; los pediatras no esperan que dicha historia sea una mentira elaborada. Cuando se ha considerado el diagnstico, la inclusin o exclusin definitiva puede resultar tcnicamente problemtica. En consecuencia, asegurar la proteccin de los tribunales

civiles para la vctima y sus hermanos puede ser tambin difcil, y difiere segn la ubicacin. La evaluacin de la familia, cuya informacin tiene como objetivo moldear la terapia y que slo es til cuando el perpetrador es alguien prximo, se ve obstaculizada por la resistencia de la madre a participar, al negar indignada el posible engao, sin importar la fuerza vinculante de la evidencia (21). El conocimiento del SMPP tambin vara en forma significativa entre los psiquiatras (41), y la madre puede ser muy persuasiva, an con aquellas personas con amplia experiencia (57). Son extremadamente inusuales los procedimientos de los tribunales penales contra el perpetrador, an en casos de homicidio por SMPP. Los profesionales mdicos continan luchando contra esta forma de abuso infantil.

DEFINICIN En el SMPP, la enfermedad de un nio se simula en forma persistente y secreta (se miente o se engaa acerca de ella), o es producida por alguno de los padres o persona muy prxima. El nio es llevado en forma reiterada para recibir ayuda y cuidado mdico. El resultado de lo anterior es una cantidad de procedimientos mdicos, tanto de diagnstico como teraputicos. La definicin excluye al abuso fsico en forma individual, y los problemas no orgnicos del desarrollo que slo son el resultado de privaciones emocionales y alimenticias. Cuando se utiliza el trmino simulada, nos referimos a que la madre miente acerca de los sntomas del nio. Por ejemplo, la madre inform en varias ocasiones acerca de episodios de rigidez, temblores o un nivel de prdidas del conocimiento en su hijo, cuando en realidad nunca ocurrieron. Tambin puede relatar al pediatra que su hijo tiene hematuria, y presentar para el anlisis de sangre una muestra que ella misma contamin con su propia sangre menstrual. Cuando se utiliza el trmino producida nos referimos a que la madre en forma secreta interfiere en el organismo del nio con el objetivo de producir sntomas o signos, por ejemplo, a travs de una sofocacin subrepticia, o de la administracin de medicamentos o sustancias no recetadas e innecesarias, cuya cantidad no est determinada.

DATOS DEMOGRAFICOS Se han registrado cientos de casos de SMPP en todo el mundo, aunque lo usual es que la mayora de los casos no queden registrados en la literatura. La mayor parte de la literatura relativa a esta forma de maltrato se publica en idioma ingls y se origina en el Reino Unido o en los Estados Unidos de Amrica. Tambin se ha informado de casos de SMPP en Canad, Australia, Nueva Zelanda, Europa Central, Occidental y Oriental; Medio Oriente, Amrica del Sur, el sub-continente Indio; Amrica Central, Africa, Ceiln, , Japn, Singapur. Es evidente que el SMPP no es un trastorno especfico de una cultura, y tampoco se restringe a un sistema mdico pblico o privado. Tambin se descubri que el SMPP no

es tan inusual como se pensaba en un primer momento (52). Una investigacin realizada en el Reino Unido calcul la incidencia anual combinada del SMPP, el envenenamiento

intencional y la sofocacin intencional en al menos 2,8/100000 en nios menores al ao de edad (29). Actualmente, las estadsticas correspondientes al SMPP dependen de una coleccin de datos de origen nico o en forma de meta anlisis. Meta anlisis es la puesta en comn de datos en forma cuantitativa; datos que han sido obtenidos a travs de bsqueda

bibliogrfica, con el objetivo de sintetizar resultados. Como ocurre con todos los mtodos estadsticos, el meta anlisis tiene limitaciones, y ninguna estadstica basada en investigaciones de poblacin modelo se puede aplicar en su totalidad individual. En una mayora abrumadora de casos, el perpetrador del SMPP es la madre, aunque tambin se encontraron implicados ocasionalmente los padres (27,33), otros familiares (2), nieras (45) y enfermeras (12). Nios y nias son vctimas por igual, y no se ha identificado ninguna tendencia relacionada con el orden de nacimiento (48). Sin embargo, curiosamente, a pesar de que varios hijos pueden ser vctima en forma secuencial, es inusual que ms de un nio sea vctima en un perodo determinado (1), excepto durante perodos breves de transicin. En forma tpica, si sobrevive la vctima original, sus problemas mdicos desaparecen cuando llega otro nio y desarrolla enfermedades inusuales e inexplicables. La mayora de las vctimas del SMPP son lactantes y nios que empiezan a caminar (29,48). Se presume que estos nios resultan ms afectados porque an no se pueden a un paciente

expresar oralmente y porque son fsicamente ms indefensos. Por esa razn se los puede manipular y atacar con ms facilidad. Aunque estos nios comienzan a ser vctimas durante la lactancia y la edad en que comienzan a caminar, el diagnstico correcto se demora ms. En un artculo, el tiempo promedio desde el inicio de los sntomas y los signos hasta el diagnstico fue de 15 meses, pero pudo haber alcanzado los 20 aos (48) o no haber llegado nunca (31). Los nios mayores vctimas del SMPP, cuyo abuso comienza generalmente varios aos antes, pueden adaptar los sntomas y signos ficticios como

propios (16,23). Existe evidencia que sugiere que estos nios pueden desarrollar luego el Sndrome de Munchausen (13) u otro tipo de trastorno de la personalidad (44,49). Un informe revela que la madre de una vctima en edad escolar desisti de un abuso prolongado, doloroso y deformante luego de que su hijo amenazara con denunciarla (10). En un grupo de datos, un 25% de SMPP correspondi slo a casos de simulacin, un 25% a casos de produccin y un 50% a simulacin y produccin de enfermedades. En un 95% de los casos, el perpetrador contina atacando a la vctima en el hospital (48), a menudo en las formas ms atroces (55). La mortalidad a corto plazo de los nios, por definicin, es del 100%, en la mayora de los casos como consecuencia del diagnstico y los procedimientos teraputicos indicados por el mdico. Es ms difcil obtener estadsticas de la mortalidad a largo plazo, definida como dolor y / o enfermedad causante de una deformacin permanente o un deterioro. Al menos 8% de las vctimas sobrevivientes del SMPP tienen algn tipo de mortalidad a largo plazo como resultado de las complicaciones del ataque o, en forma excepcional, de las complicaciones de los procedimientos mdicos (35,48). Sin embargo, esta cifra posiblemente no representa a la real, y no incluye la mortalidad psicolgica a largo plazo, que puede ser considerable (30, 48). A pesar de que es actualmente imposible, por razones metodolgicas, evaluar el ndice de mortalidad del SMPP, es importante sealar que algunos nios mueren como consecuencia de un ataque final fatal. Quiz el perpetrador se excedi, y su intencin era enfermar al nio pero no matarlo. Quiz sea un acto final de hostilidad desenfrenada hacia el nio. Cualquiera sea la intencin, los nios expuestos al sndrome corren riesgo de muerte. En una serie de datos, el 33% de los nios murieron (35). En otra muri el 9% (48). Todos eran lactantes y nios que comenzaban a caminar, y las causas de muerte sealaron sofocacin y envenenamiento. Se describieron otras causas de muerte (48), y hasta son posibles otras no descriptas. Ms an, el nmero de muertes de hermanos de vctimas es alarmante, a menudo bajo el diagnstico equivocado de sndrome de muerte sbita del lactante (SMSL). Existen razones para creer que fallecen a causa de un homicidio (4,9,35,36). Estn apareciendo en todo el pas grupos de investigacin de la fatalidad entre los nios. Al

acceder a registros y experiencia multidisciplinaria, estn descubriendo casos de SMPP que haban sido errneamente clasificados como muerte accidental, natural o no determinada. Tambin se han registrado algunos casos de vctimas adultas del SMPP (5,53,54). La forma de ataque puede ser la inyeccin reiterada de gasolina, trementina o insulina debajo de la piel.

DESCUBRIMIENTOS CLNICOS Y DE LABORATORIO Los signos y los sntomas , as como los descubrimientos de laboratorio, cubren un enorme espectro en el SMPP, pero la presentacin ms comn es el apnea. Tambin son frecuentes los ataques, las hemorragias, la depresin del sistema nervioso central, la diarrea, los vmitos, la fiebre (con sepsis u otras infecciones localizadas o sin ellas), y el sarpullido (48). Sin embargo, no existe una lista completa, ya que continuamente ampliamos nuestros conocimientos acerca de las formas de presentacin del sndrome. El grfico 14.1 enumera algunas de las formas de presentacin del SMPP. Las fundoplicaturas de Nissen se realizan innecesariamente y con una frecuencia extenuante en las vctimas del SMPP, as como las intervenciones para instalar un catter venoso central. Ambos procedimientos abren la posibilidad a un acceso por lnea directa al nio y, por consiguiente, a la posibilidad de un ataque intraluminal por medio de heces, saliva, agua contaminada, drogas, sal y muchas otras sustancias (19). Algunos nios vctimas del SMPP presentan un retraso en el desarrollo como resultado del dao causado por la enfermedad provocada, la hospitalizacin crnica o la falta de estimulacin. La malnutricin puede derivar de la negacin encubierta de los alimentos, de la

administracin de drogas emticas o laxantes, o por otras causas. El SMPP tambin puede presentarse en el contexto de una enfermedad crnica de buena fe, cuando la persona a cargo del cuidado del nio suspende el tratamiento en forma solapada e intencional con el objetivo de agravar la enfermedad del nio en forma significativa (28,34). La accin final del perpetrador del SMPP puede ser el homicidio del nio. Probablemente la causa de muerte ms frecuente en el SMPP homicida sea la sofocacin, pero existen otras causas, entre las cuales se puede mencionar el envenenamiento con varias drogas, la sepsis

fngica o bacterial provocada, la hipoglucemia, y el envenenamiento con sal o potasio. Con frecuencia, se califican en forma incorrecta las causas y forma de muerte de la sofocacin u otro tipo de homicidio. A menudo no se descubre o se ignora una historia clnica

significativa, se demora o se realiza en forma incorrecta la investigacin de la escena, o la autopsia no incluye todas las disecciones o exmenes necesarios. Una historia clnica significativa puede enumerar uno o ms puntos del grfico 14.2. Si algunos de esos factores aparecen en la historia clnica, debe posarse entonces la sospecha del SMPP en el diagnstico diferencial, as como posibles causas de muerte genticas, metablicas, toxicolgicas o ambientales. Los anteriores factores no constituyen criterios de diagnstico para el SMPP. Son marcadores histricos investigacin mayor, y una autopsia exhaustiva en particular. GRAFICO 14.1. Algunas formas de presentacin clnica del Sndrome de Munchausen por Poderes _________________________________________________________________________ __________________________________ Sntomas, signos o hallazgos de laboratorio_ Cabeza, ojos, odos, nariz, Hemorragia desde odos, nariz, garganta garganta, boca Epistaxis Otitis externa Deterioro auditivo Excoriacin nasal Nistagmo Otorrea Prdida de dientes Respiratorio Apnea Asma Hemorragia desde el conducto respiratorio superior Cianosis (y otros cambios de color, entre ellos la palidez) Fibrosis cstica Hemoptisis Detencin de la respiracin Apnea del sueo Bradicardia Miocardiopata Detencin cardiopulmonar que deben estimular una

Cardiovascular

Hipertensin Anormalidades del ritmo (entre ellas bradicardia, taquicardia, taquicardia ventricular,y otras) Shock Gastrointestinal Dolor abdominal Anorexia Hemorragia desde el tubo nasogstrico / Ileostoma Enfermedad de Crohn Diarrea Quemadura del esfago Perforacin del esfago Vmito feculento Problemas de alimentacin Ulceracin gastrointestinal Hematmesis Hematoquecia o melena Colitis hemorrgica Pseudo-obstruccin intestinal Sndrome de malabsorcin Polifagia Pseudomelanosis coli Intususcepcin retrgrada Vmitos (cclicos o de otro tipo) Bacteriuria Hematuria Menorragia Nocturia Polidipsia Poliuria y deterioro de la capacidad de concentrar orina Piuria Insuficiencia renal Urinacin desde el micropene umbilical Clculos en la uretra Presencia de arenilla en la orina Artralgia Artritis Ataxia Cambios en el comportamiento y en la perso-

Genitourinario

Neurolgico, musculosqueltico, del desarrollo y psiaquitrico

nalidad (entre ellos ansiedad, reacciones de pnico, ira, desorientacin, y otras) Retraso en el desarrollo (incapacidad de alcanzar niveles significativos) Cefalea Hiperactividad Irritabilidad Letargo Rigidez matinal Sntomas sicticos Alteraciones del sueo: sueo prolongado/otras Ataques Abuso sexual Sncope Inconciencia Debilidad Piel Abscesos Quemaduras Eccemas Excoriacin Sarpullidos Alergias ( a los alimentos y otras) Bacteremia (uni y / o polimicrobial) Fiebre Inmunodeficiencia Osteomielitis Artritis Sptica Infeccin del tracto urinario Incapacidad de aumentar de peso o prdida de peso Anemia Ditesis hemorrgica Hemorragia desde lugares especficos (ver sistema) Aparicin frecuente de contusiones Leucopenia Acidosis Alcalosis Caos bioqumico

Infecciones, Inmunologa, Alergias

Anormalidades del crecimiento Hematologa

Metablico, endcrino, lquidos y electrolito

Aumento de la quinasa ATP y de la aldolasa Deshidratacin Diabetes Glicosuria Hiperglucemia Hipercaliemia Hipernatremia Hipocloremia Hipoglucemia Hipocaliemia Hiponatremia Otras Abuso (sexual, fsico y otros) Diaforesis Ingestin de cuerpos extraos Hipotermia Edema perifrico Envenenamiento Nacimiento prematuro _________________________________________________________________________
Se incluyen aquellos puntos que la madre inform haber observado o realmente observados por el personal mdico

Cuadro 14.2. Anlisis de la historia clnica de un nio fallecido: circunstancias sugestivas del Sndrome de Munchausen por Poderes
Una historia de visitas reiteradas al mdico por enfermedades no predecibles, inusuales y de las que no hay respuesta, en especial apneas y ataques, y que nunca han sido confirmadas por testigos que las hubieran observado en su etapa inicial adems de la madre; as como la evaluacin completa del nio que no revela una anormalidad orgnica que pudiera explicar la enfermedad que se le atribuye; o una evaluacin parcial del nio que excluya causas principales de la enfermedad atribuida, o cualquier evaluacin mdica que haya determinado el diagnstico del nio, pero cuya veracidad, en el momento del anlisis, es fuertemente cuestionada; o...// un hermano del nio fallecido, en especial si padece de una enfermedad crnica, problema mdico no del todo definido; o...// la muerte de un hermano de un nio fallecido, o la muerte de un nio sin lazos familiares pero que falleci en el mismo hogar que otro nio fallecido; en especial si se descubre cualquiera de los puntos a continuacin: (a) si la muerte de otro nio fue clasificada como SMSL; (b) si la muerte fue posterior a una enfermedad mal definida y crnica; (c) si la causa de la muerte es una enfermedad que sorprendentemente no es fatal durante la infancia , (d) si se aleg que la causa de la muerte fue el resultado de un envenenamiento / intoxicacin; (e) si la causa de la muerte fue resultado de un accidente inusual; (f) si la muerte fue la consecuencia de una enfermedad presunta no confirmada en la autopsia o

excluida de la misma, o (g) si la explicacin de la muerte fue inadecuada, o...// si la madre padece de problemas mdicos mal definidos o crnicos. SMSL, Sndrome de Muerte Sbita del Lactante.

La utilidad de la autopsia es actuar como herramienta de la investigacin para determinar las causas y modos de la muerte , y se ve ampliada cuando es realizada en forma detallada. Se debe buscar especficamente evidencia de envenenamiento en todos los estudios toxicolgicos de fuentes como el humor vtreo, la sangre, la orina, los contenidos gstricos, los tejidos. Un estudio toxicolgico de rutina puede ser inadecuado y en cualquiera de los casos incluye estudios diferentes que dependen del laboratorio. Deben realizarse solicitudes especficas necesarias para que se realicen anlisis determinados. Es til la

consulta con el director del laboratorio. Si la cromatografa de capa delgada resulta positiva, la naturaleza de la sustancia debe delinearse ms especficamente con cromatografa de gas / espectrofotometra de masa. Se debe solicitar al laboratorio que conserve las muestras en un lugar seguro, ya que pueden necesitarse posteriormente para estudios repetidos u otros estudios que no se consideraron originalmente. Si el sodio en suero y el sodio en orina son elevados y el nio no est deshidratado, debe sospecharse un envenenamiento con sal. Es de utilidad el sodio en sangre pre-mortem y el sodio en humor vtreo post-mortem. Es un estudio confiable el de la relacin entre urea y nitrgeno en humor vtreo post-mortem, y puede servir como reflejo del estado de hidratacin. Se

interpreta en el contexto de otros estudios de funciones renales, del mismo modo que la relacin entre urea y nitrgeno en la sangre. Como en todos los casos en que se sospecha que un nio ha sido maltratado, debe realizarse un estudio del esqueleto para verificar la existencia de fracturas. Son fundamentales los estudios microbiolgicos para determinar si el nio fue vctima de un ataque a travs de microbios. Cuando las muestras de sangre post-mortem resultan positivas, debe discernirse entre aquellas que reflejan una infeccin en el nio y aquellas que son el resultado de una contaminacin post-mortem de la sangre por los organismos del intestino. La condicin y el contenido de cualquier lnea de acceso al nio (catter venoso central, gastrostoma, tubo endotraqueal, bypass, marcapasos, etc) deben examinarse con cuidado y es prudente conservarlos. Como en cualquier situacin

clnica, debe prestarse una cuidadosa atencin a la cadena de evidencia de las muestras de laboratorio y aparatos biomdicos. El homicidio por sofocacin (32) merece mayores comentarios porque an se confunde con frecuencia su diagnstico con el de SMSL. Se enfatiza en el presente anlisis en que si existe cualquier historia significativa anterior al fallecimiento, entonces el SMSL, por definicin, debe excluirse. La definicin actual del SMSL es la muerte inesperada de un lactante menor al ao de edad, que no puede ser explicada a travs de un anlisis completo de la historia clnica, la investigacin de la escena de la muerte, y la autopsia. Esto

significa realmente que luego de una evaluacin detallada, a pesar de haberse excluido definitivamente ciertas causas y modos de muerte, las anteriores son an indeterminadas. A pesar de lo anterior, y por razones en las que la prioridad son las buenas intenciones y el politiqueo por sobre la solidez cientfica, todava se acepta la utilizacin del trmino

SMSL como causa de muerte en los certificados de fallecimiento. Las muertes por SMSL son consideradas muertes por causas naturales. Pero debe prestarse atencin cuando la muerte sbita ocurre en un nio que sufri una apnea antes de la muerte, en especial aquella que se inicia slo en presencia de la madre, y cuando la madre llam a alguna persona para observar al nio y ste estaba hipxico (por ejemplo, ciantico, gris, jadeando, y extenuado) (46). Los hallazgos fsicos de sofocacin que se encuentran con frecuencia en los adultos vctimas (petequia de cabeza y cuello y / o golpes, marcas de defensa, etc) casi siempre estn ausentes en los nios pequeos (15). La hemosiderina intra-alveolar puede sealar una asfixia pasada (39).

PERPETRADORES Cules son las caractersticas del perpetrador del SMPP? y por qu lo hace?. En primer lugar, es importante mencionar que no existe evaluacin psicolgica que incluya o excluya un posible SMPP. En segundo lugar, no existe un perfil clsico del perpetrador, lo que significa que el hecho de poseer determinadas caractersticas no define en forma directa a un sospechoso, y la falta de determinadas caractersticas tampoco lo excluye completamente.

El perpetrador del SMPP es a menudo la madre. Algunas de ellas con cierto entrenamiento mdico, paramdico o de enfermera, quizs incompleto. Puede ser casada, soltera o

divorciada, pero en caso de estar casada, la relacin con su marido es con frecuencia superficial, a pesar de tener una apariencia satisfactoria. A pesar de que su personalidad parece amable con el personal mdico y las enfermeras, una experiencia mayor indica que en realidad puede ser hostil, difcil y demandante. Algunas, en su rol de campeonas de sus hijos enfermos, han gozado de una gran admiracin en su comunidad, y en lograr contactos tiles, poderosos y lucrativos. Tambin han obtenido beneficios a causa de la enfermedad de su hijo, como por ejemplo viajes. Suele ser comn entre las caractersticas de la madre una historia de Sndrome Munchausen as como problemas del sistema reproductivo (como abortos espontneos durante accidentes automotrices), los cuales no fueron corroborados en los informes mdicos. Tampoco puede hallarse una historia psiquitrica documentada, o quizs no est disponible (es muy difcil verificar la existencia de un informe psiquitrico, y ms an su contenido). El 41% de los pacientes adultos con Sndrome de Munchausen desarrollan sntomas a los 18 aos y tienen una historia personal de abuso y negligencia asociada con una enfermedad (44). El diagnstico de la madre ha sido variable, desde normal, depresiva, hasta trastorno no determinado de la personalidad, trastorno histrico de personalidad, trastorno narcisista de la personalidad o trastorno no especfico de la personalidad (8). No debe pensarse que la madre padece algn tipo de enfermedad que le impide discernir entre lo bueno y lo malo, y que realiza actos en forma compulsiva e inconsciente, o que es presa conciente o inconsciente de un impulso irrefrenable. Slo en muy raras ocasiones la madre tiene un diagnstico de psicosis (48). Algunos informes de estas madres describen una historia de maltrato significativo durante su infancia (26), entre ellos abuso sexual y fsico (30), con el legado generacional de abuso de medicamentos, debido a la exposicin de la madre al campo mdico, ya sea como paciente o como familiar de una persona enferma. La madre puede tener tendencia suicida cuando su duplicidad es descubierta o cuando comprende que existe una sospecha entre los mdicos. Debe ofrecerse una ayuda psiquitrica. No est claro

porqu el SMPP es una forma de abuso infantil perpetrado sorprendentemente por las mujeres, aunque se han delineado modelos femeninos de comportamiento y expresiones de hostilidad. Presenta un gran contraste con otras formas de abuso infantil y negligencia (excepto el abuso sexual), en los que perpetradores de sexo femenino y masculino figuran en nmeros iguales. No existe evidencia que sugiera que el perpetrador del SMPP sea inconsciente de sus actos. Por el contrario, la planificacin y la organizacin implican hasta la ms mnima atencin y secreto. El hecho de que los ataques ocurren sin presencia de testigos, y la trama de mentiras fabricada al mdico sugieren un accionar consciente. La perpetracin del SMPP es voluntaria y adems violenta. El hecho de que la violencia est encuadrada en la duplicidad oculta, pero no disminuye, su violencia. La mayora de las madres no poseen una historia criminal, slo alguna en forma excepcional. Pueden irrumpir en su propio hogar con el objetivo de montar un robo, originar un incendio, y a veces recibir el pago del seguro. Pueden ser peligrosas con otras personas, y matar a un familiar o nio a su cargo, por ejemplo, cuando se ha probado su culpa o cuando son sospechosas. Adems, los perpetradores pueden ser peligrosos para el personal mdico. Han realizado acciones criminales como merodear, irrumpir en la propiedad, robar, actuar en forma fraudulenta, destruir la propiedad y amenazar de muerte. Tambin es comn que presenten alegatos falsos de mala praxis al colegio profesional de mdicos, as como demandar al mdico o al hospital sobre la base de los siguientes pretextos: difamacin, informe malicioso, mala praxis, detencin ilcita del nio, homicidio culposo.

ESTRATEGIAS DE DIAGNOSTICO Cuando no se diagnostica el SMPP un nio esencialmente sano y sus hermanos pueden ser asesinados o daados en forma irreversible. Por el contrario, al no lograr excluir el SMPP se corre el riesgo de que un tratamiento necesario sea negado a un nio, de que no se ofrezca informacin de prognosis a la familia o consejos acerca de temas genticos. El mayor impedimento al diagnstico del SMPP es la incapacidad de incluirlo en un

diagnstico diferencial. Cuando el diagnstico es aceptado y la estrategia de diagnstico diseada, entonces, el diagnstico a menudo es incluido o excluido con rapidez. Una vez que se ha considerado la posibilidad de SMPP, las dificultades de proseguir con el diagnstico giran alrededor del dilema de no exponer al nio a un riesgo potencialmente mayor y a su vez en la necesidad razonable de una prueba definitiva. Este juicio clnico es ms contundente si se pide la ayuda del asistente del director del servicio mdico, el jefe de enfermeros, el enfermero de cuidados primarios, el equipo de proteccin infantil del hospital, y si fuera necesario, el abogado del hospital. En este momento debe notificarse al servicio social y a su abogado representante de un posible caso de abuso infantil. La estrategia de diagnstico (o a menudo estrategias) debe maximizar la capacidad de diagnstico y al mismo tiempo minimizar el riesgo del nio, y debe tener el cuenta el acceso al nio y el estado del mismo. Cuando se sospecha de SMPP, la confirmacin o la eliminacin del diagnstico debe realizarse siguiendo una o varias de las siguientes estrategias: bsqueda de evidencia de la fabricacin de enfermedades, bsqueda de evidencia que explique lo que no es SMPP, la separacin del nio del perpetrador sospechoso y el anlisis de los registros. La primera estrategia de diagnstico, es decir la bsqueda de evidencia de la fabricacin de enfermedades, incluye anlisis toxicolgicos si se sospecha de un envenenamiento, del tipo o subtipo de grupo sanguneo si se sospecha una contaminacin con sangre exgena, o la utilizacin de video grabaciones ocultas si se sospecha de sofocacin. La literatura mdica contiene algunos relatos fascinantes en los que se captur la evidencia de un accionar: por ejemplo, se descubri el envenenamiento con ipeca al encontrar las botellas en la sala del hospital donde el nio estaba internado, o al resultar la muestra de sangre positiva en el alcaloide de ipeca (51); y a travs de estudios toxicolgicos realizados a un nio con vida (20). La hemorragia ficticia es desenmascarada por medio de un anlisis de grupo de

sangre menor de los eritrocitos en orina (42), y al inyectar eritrocitos radiomarcados para comparados con los lugares hemorrgicos del nio (25); la diabetes mellitus ficticia es confirmada utilizando cido ascrbico como marcador para la propia orina del nio (40);

tambin se realizaron grabaciones encubiertas de la madre cuando intentaba sofocar al nio que ella misma afirmaba padeca de apneas intratables (47, 55, 56). En gran parte, se debe elegir o hasta disear el anlisis que depende de la fabricacin que se sospecha. La bsqueda de evidencia de fabricacin de enfermedad debe ser planeada y realizada cuidadosamente. Se requiere de una cadena adecuada de evidencia que depende de la situacin, as como la conservacin de las muestras de laboratorio, el continuo monitoreo y grabado de videos con vistas a una rpida intervencin si se observa el ataque, as como una coordinacin precisa con los servicios judiciales y sociales. La ventaja de esta estrategia de diagnstico es que si se encuentra evidencia positiva y confiable, es ms probable que sta sea aceptada como definitiva, tanto mdica como legalmente. La

desventaja es que el nio queda expuesto a por lo menos un ataque ms. Si la evaluacin resulta negativa, entonces no es posible distinguir entre ausencia de ataque, incapacidad de detectarlo o evaluacin negativa falsa. Las video grabaciones encubiertas constituyen otro tipo de estrategia de diagnstico cuyo objetivo es buscar evidencias de fabricacin de enfermedades. Es una estrategia muy til pero controvertida. Por ejemplo, una cmara de video con su lente (que se parece a una boquilla de regadera o a una alarma de incendio) puede comprarse y conectarse a una unidad de monitoreo y grabado en una habitacin cercana. Cuando se escribi el presente artculo, el costo de dicha operacin era de 10000 U$ , que en esa situacin constituye una inversin bastante menor. Los hospitales de cuidados terciarios deberan considerar seriamente los beneficios de diagnstico de ese sistema, en especial cuando se realizan remodelaciones. Obviamente, el sistema debe estar instalado antes de la internacin del nio. Si la habitacin del hospital posee bao privado, es prudente cerrarlo para evitar un ataque al nio fuera del alcance del video. Las video grabaciones pueden acumular datos clnicos de utilidad (11, 17, 47, 55, 56, 58). Un investigador que haba grabado a madres asfixiando a sus hijos declar: La sofocacin ha sido catalogada como maltrato gentil. Lo negamos. Los videos y las grabaciones fisiolgicas demuestran que los nios lucharon en forma violenta hasta perder el conocimiento. Se utiliz una fuerza considerable para obstruir la va area, durante al

menos 70 segundos, antes de los cambios electroencefalogrficos, probablemente cuando ocurri la prdida del conocimiento. En forma interesante, en ambos casos se utiliz una prenda de vestir blanda para sofocar al nio y que no quedaran marcas en los labios y alrededor de la nariz. Los autores delinearon las caractersticas de las grabaciones de multi-canal, una combinacin que en el futuro puede ser prueba patognomnica de este tipo de apnea (sofocacin)... Las caractersticas incluyen el inicio sbito de grandes movimientos

corporales durante un modelo de respiracin relativamente regular (como consecuencia de la lucha causada por la obstruccin de la va area); una serie de respiraciones prolongadas aproximadamente a un minuto luego del inicio del episodio, con una fase de expiracin caractersticamente prolongada, a una frecuencia relativamente lenta (en respuesta a una hipoxia arterial grave); un nivel grave de taquicardia del seno; y al menos a un minuto de haber comenzado el episodio, ondas lentas prolongadas y las subsiguientes lneas de base isoelctricas en el electroenfalograma tpicas de la hipoxia (56). Si se planifica una video grabacin, el grupo multidisciplinario quizs desee consultar al abogado del hospital. Es esencial la observacin continua de las cintas de video por medio de circuito cerrado de televisin, y tambin es importante notificar a la seguridad del hospital y al departamento de polica local , ya que puede ser necesaria su participacin. El tema del diagnstico a travs de video grabaciones encubiertas en el hospital ha

generado un acalorado debate, y algunos autores se refirieron a los aspectos legales, ticos y logsticos de la video grabacin (18, 22, 24, 37, 50, 59, 60). Otros se preocupan por el derecho a la privacidad de los padres en el hospital. Otros autores sealan que el derecho de los padres a la privacidad queda anulado cuando el mismo es el agente de la posible destruccin de su hijo. En opinin de los pediatras, la video grabacin debe considerarse equivalente a otros exmenes realizados durante el proceso normal de diagnstico que no requieren un consentimiento en forma individual. El formulario de consentimiento mdico general firmado en nombre del nio cuando ingresa al hospital abarca la mayora de los procedimientos. Ms an, la legislacin acerca del abuso infantil de todos los estados

permite fotografiar sin el consentimiento de los padres si se sospecha de abuso infantil.

Hasta la fecha, no se ha enjuiciado con xito a ningn mdico o institucin por utilizar video grabaciones como estrategia de diagnstico. En el momento de redactar el presente artculo, el Departamento de Salud del Reino Unido, al saber que existan pocas dudas de que los nios podan enfermarse con gravedad y quedar a veces discapacitados o an morir como consecuencia del accionar de sus cuidadores, ya sea induciendo o fabricando enfermedades, convoc a un panel multidisciplinario con el objetivo de examinar la

identificacin de situaciones en las que los nios hubieran padecido enfermedades inducidas o fabricadas por sus cuidadores...y emitieron pautas que deberan incluir la utilizacin de vigilancia encubierta a travs de video grabaciones (14). La segunda estrategia de diagnstico, que consiste en la bsqueda de una explicacin que excluya al SMPP, es extensiva al momento en que se sospecha del SMPP, pero no necesariamente exhaustiva. Existen ciertas situaciones en que una bsqueda exhaustiva de una explicacin que excluya al SMPP es la mejor estrategia de diagnstico: cuando no existen oportunidades o evaluaciones de diagnstico que puedan capturar evidencia del accionar; o cuando la bsqueda de evidencia de fabricacin de enfermedades pueda exponer al nio a un grave riesgo. El diagnstico diferencial debe ser aquel sujeto a

inclusin o exclusin definitiva. Por ejemplo, si un nio es presentado en forma reiterada en el hospital con apnea que comienza slo en presencia de la madre; entonces el trastorno que podra causar la apnea en el nio (por ejemplo, aunque puede ser poco comn, una lesin que ocupa un espacio cerebral o el reflujo gastroesofgico), debe buscarse, y por consiguiente incluirse o excluirse. Deben analizarse con cuidado los resultados positivos para verificar que no sean el resultado de una contaminacin por parte de la madre , o que han sido aumentados (por ejemplo, cuando el nivel normal de un anlisis no est

delimitado en forma confiable). Algunos anlisis gastrointestinales parecen ser especialmente vulnerables a este problema, en particular los estudios de motilidad

gastrointestinal (3) y los anlisis de sonda del pH del esfago. La ventaja de esta estrategia de diagnstico es que la acumulacin de evidencia no implica la exposicin del nio a la posibilidad de otro ataque. La desventaja es que lleva mucho tiempo y es costosa, y puede

existir un riesgo de varios procedimientos de diagnstico o la hospitalizacin prolongada del paciente. La tercera estrategia de diagnstico, la separacin del nio del padre, puede ser muy til, y en determinadas circunstancias, la de mayor peso diagnstico y la menos maligna. Es importante tener una lnea de base para poder comparar el desarrollo subsiguiente del nio durante la separacin, ya sea en un hospital o en otro hogar. La lnea de base est constituida por la historia de los sntomas y signos del nio relatados por la madre. Por lo tanto, el nico cambio importante necesario en el cuidado del nio durante la separacin es la presencia del cuidador. A veces la fabricacin de enfermedades causa problemas

mdicos irreversibles, o se suma a enfermedades ya existentes. Slo se espera mejorar aquellos trastornos del nio que pueden ser reversibles, y a un nivel coherente del trastorno en s mismo. La ventaja de esta estrategia de diagnstico es que puede tener un resultado definitivo sin exponer al nio a un riesgo mayor. La desventaja es que si se descubre que no se trataba de SMPP, entonces se ha separado innecesariamente a un nio de su madre, quiz con resultados nocivos; y adems, se ha demorado el diagnstico correcto. Una forma de minimizar las desventajas es que la madre pueda realizar visitar bajo supervisin. Dicha supervisin debe ser constante y escrupulosa, y no debe permitirse que traiga ningn alimento o golosina. La cuarta estrategia de diagnstico es el anlisis de los informes. Dicha estrategia de diagnstico implica la reformulacin del diagnstico diferencial amplio pero no confuso-; y la evaluacin crtica de ese diferencial. Esta estrategia, que se podra creer implcita en el cuidado mdico ya realizado, es subsiguiente a la observacin de que los hechos centrales (a pesar de estar presentes en los registros mdicos), son con frecuencia confusos debido al enorme volumen de informacin. En otras palabras, los datos esenciales estn all, pero inaccesibles. Ms an, la importancia de una investigacin amplia de la presentacin

mdica del nio ha sido en reiteradas circunstancias oscurecida por la inmediatez de la crisis. Curiosamente, cuanto ms crnico e intratable sea el problema del nio, menos probabilidad habr de que se lo observe en forma original y amplia. Finalmente, un tipo de sistema colonial de cuidado mdico a veces evoluciona, y diferentes fragmentos del

problema del nio son derivados a especialistas, cuyo campo de accin se extiende slo a la frontera de inters de su sistema de rganos. Quiz quede sin explorar la enfermedad como un todo. El anlisis de los registros puede ser la estrategia de diagnstico preferida, ya que tiene un bajo riesgo y con frecuencia es definitiva. Puede ser la nica estrategia de diagnstico cuando el nio est vivo pero por alguna razn no est disponible; o cuando los sntomas y seales de fabricacin han desaparecido hace tiempo, o cuando el nio est muerto. Para la mayora de los pacientes de pediatra; un anlisis detallado es el paso inicial: leemos, recordamos. Los registros son relativamente breves y provienen de pocas instituciones mdicas. Se aplica un enfoque sustancialmente diferente del anlisis de los registros ante un posible SMPP porque existen tres caractersticas tpicas: los registros son enormes; los alcances legales son amplios, y los intereses son elevados. Con frecuencia los registros ocupan cientos de pginas, a veces provenientes de docenas de instituciones mdicas. El mdico puede ser citado a testificar en procedimientos civiles o penales, cuando los hechos mdicos quiz miles- sean rastreados y cuestionados minuto a minuto, as como el proceso por medio del cual el diagnstico se desprendi de los hechos. Es indispensable un sistema computarizado de ingreso de datos, almacenamiento, organizacin y recuperacin, y cualquiera de los sistemas comerciales de almacenamiento y gestin de datos puede adaptarse con ese objetivo. Debido a que los registros mdicos y de enfermera con frecuencia son complicados, lo mejor es que analicen los informes una o varias personas con experiencia en pediatra de pacientes internos y externos. Existen ventajas y desventajas al trabajar con informes mdicos originales. Las ventajas son que no existe una mala calidad o falta de duplicados de los registros, y que la informacin en hojas de gran tamao es accesible (por ejemplo, los registros de enfermera de la unidad peditrica de cuidados intensivos). Las desventajas son considerables: las pginas no son numeradas y la accesibilidad, el espacio y la disposicin simultnea de los informes, as como las computadoras necesarias son por lo general un tema problemtico.

En general, es imposible analizar registros originales, debido a problemas geogrficos y logsticos En estas circunstancias, debe procurarse, en lo posible, que los informes fotocopiados o escaneados en CD-ROM estn completos. Durante el proceso de anlisis de los informes, es til compilar una lista acumulable de medicamentos recetados, operaciones, consultas, hospitalizaciones, diagnsticos explorados, evaluaciones de diagnstico realizadas y sus resultados, intervenciones potenciales, das de escuela perdidos, y consultas externas. Cuando los informes son voluminosos, es ptima la presencia de un equipo de personas que analicen los registros y tomen notas en forma similar. A veces, pueden designarse estudiantes de medicina o residentes. Se recomienda un sistema de tarjetas con un ndice o la utilizacin de una base de datos de software por computadora. Las pginas de los registros deben ser numeradas inmediatamente, para que puedan anotarse datos con su correspondiente nmero de pgina para referencia futura. Las estrategias de diagnstico utilizadas para detectar SMPP en su presentacin ms usual se detallan en el grfico 14.3. Obviamente, encuadran no todas las estrategias de diagnstico

en cada tipo de evento sospechoso, y se debe adaptar la estrategia de

diagnstico al tipo de perpetracin que se sospeche. Este esfuerzo puede implicar la colaboracin de colegas en reas relacionadas. Ocasionalmente, puede ser confusa la diferencia entre el SMPP y la bsqueda de mdicos, o la magnificacin de una enfermedad real pero insignificante del nio a causa de un deseo psicolgico o econmico del padre. En aquellos casos que limitan con la definicin del SMPP, es importante recordar que el nombre aplicado a las circunstancias del nio no es tan importante como la cuidadosa evaluacin del dao potencial al mismo.

Grfico 14.3. Algunos mtodos de fabricacin de enfermedades y estrategias de diagnstico correspondientes en el Sndrome de Munchausen por Poderes Presentacin Mtodo de simulacin y/o Mtodo de diagnstico produccin Apnea Sofocacin manual Monitoreo por medio de video Grabador de ECG implantable Diagnstico por exclusin Marcas de pellizcos en la nariz del paciente Madre descubierta _______________________________________________________ Envenenamiento Toxicologa (gstrico/sangre) Antidepresivo tricclico Toxicologa de fluido i.v. Hidrocarburo Mentiras Diagnstico por exclusin _______________________________________________________ Envenenamiento Toxicologa de sangre, orina, fluidos i.v.; leche Fenotiacina Concentrac. de sodio en suero y sodio en orina Hidrocarburos Sal Antidepresivos tricclicos Sofocacin /presin de la caviTestigos dad de la cartida Fotos forenses de puntos de presin Envenenamiento con fenolftalena Defecacin/paal positivo y otros laxantes _______________________________________________________

Ataques

Diarrea

Ensayo de frmula/contenidos gstricos _________________________________________________________________________ Vmitos Envenenamiento con emticos Ensayo para encontrar drogas _______________________________________________________ Mentiras Observacin en el hospital Depresin del SNC Drogas Anlisis de sangre, contenidos Difenoxilate y atropine (Lomotil) gstricos; orina; fluidos i.v.; Insulina anlisis de tipo de insulina Hidrato cloral Barbitricos/narcticos Aspirinas Difenhidramina Antidepresivos tricclicos Paracetamol Hidrocarburos Clordiazepoxide Fenitona Carbamacepina _____________________________________________________ Sofocacin Ver apnea y ataques Hemorragia Envenenam. con Rodenticide Toxicologa (Warfarina) _______________________________________________________ Envenenam. con Fenolftalena Paales positivos _______________________________________________________ Aplicacin de sangre exgena Anlisis de grupo de sangre (mayor y menor) Marcadores 51Cr de eritrocitos _______________________________________________________ Exsanguinacin de un nio Estudio en ciego simple Madre descubierta _______________________________________________________ Agregado de otras sustancias Anlisis; Lavado (pintura, cacao, tinturas) Erupciones Envenenam.con drogas Ensayo _______________________________________________________ Rascado Diagnstico por exclusin _______________________________________________________ Aplicacin de custicos/piel Ensayo/lavado pintada Fiebre Contaminac.con material infectado Madre descubierta durante el hecho

Envenenamiento con sal

Materiales: Saliva Heces Suciedad Agua contaminada Granos de caf Secreciones vaginales Otros

Se descubre un drenaje inadecuado desde las lneas Tipo de organismo que se desarrolla en el sitio infectado Separacin de prueba Epidemiologa (evaluacin de riesgo relativo) Diagnstico por exclusin

Tejidos atacados: Sangre Piel Huesos Vejiga Otros _______________________________________________________ Temperatura falsa Cuidadosa representac. grfica; Re-verificacin (en especial orina para verif. la temp. central del cuerpo) _______________________________________________________ Grfico falso Cuidadosa representac. grfica; re-verificacin Duplicacin (registro fantasma) de la temperatura en la sala de nursery SNC: Sistema Nervioso Central; ECG: Electrocardiogrfico; Adaptado de Rosenberg DA; Web del fraude: Anlisis de la literatura del Sndrome de Munchausen por Poderes, Child Abuse Negl. 1987; 11: 563, con autorizacin.

CRITERIOS DE DIAGNOSTICO Cuando se sospecha de un posible Sndrome de Munchausen por Poderes, la fuerza de los hechos conocidos puede pasar de ser dbil a definitiva. Por lo tanto pueden existir diferentes grados de conviccin en el diagnstico, no slo con respecto a cada caso por separado, sino al mismo caso tambin, de acuerdo con la etapa de la evaluacin. Aqu se explican, por lo tanto, los criterios de diagnstico para obtener un diagnstico definitivo, un

diagnstico provisional, y un diagnstico de posible SMPP. Debido a que la acumulacin de evidencia de un caso puede, a ltimo momento, disminuir la posibilidad del SMPP o excluirla definitivamente; tambin se enuncian los criterios de diagnstico de un diagnstico incierto y un diagnstico de exclusin definitiva. Los criterios de diagnstico sirven para discriminar con eficacia entre un diagnstico particular y otros. En forma colectiva, el criterio de diagnstico de un trastorno est constituido por un pequeo conjunto de hallazgos que deben estar presentes para alcanzar un diagnstico. Cada criterio de diagnstico debe estar presente para realizar un diagnstico. Cada criterio debe ser esencial, lo cual significa que su presencia es necesaria para el diagnstico, as como su ausencia lo excluye. Cada hallazgo debe ser observable y creble a los sentidos humanos, lo que quiere decir que otro observador competente, que utiliza el mismo mtodo, observara el hecho del mismo modo. Por lo tanto la observacin sera reproducida. Para sintetizar, cada criterio es necesario, y en forma colectiva los criterios son suficientes para el diagnstico.

Diagnstico Definitivo El diagnstico evidente es el definitivo para el SMPP. Se puede llegar a un diagnstico definitivo de cualquiera de las siguientes formas: por inclusin y por exclusin Un diagnstico por inclusin es el que est respaldado por evidencia irrefutable de un accionar. Por ejemplo, si una madre asfixia a un nio que con anterioridad haba llevado en forma repetida al hospital por apneas, y si su accionar fue registrado por video grabaciones en el hospital, entonces el diagnstico por inclusin definitivo ser SMPP. El cuadro 14.4. enumera los criterios para un diagnstico definitivo por inclusin del SMPP. El diagnstico por exclusin ser aquel en el que todas las explicaciones posibles de la enfermedad del nio se han considerado y excluido. El diagnstico por exclusin es el nico que queda luego de una investigacin exhaustiva. Por ejemplo, si un nio es presentado con apnea recurrente que slo se produce en presencia de la persona y deriva en un compromiso clnico observable, si se concluye que el nio no exhibe apnea en otras

condiciones, y si todas las enfermedades mdicas que podran explicar la apnea fueron adecuadamente investigadas y excluidas, entonces el diagnstico definitivo del SMPP ser por exclusin. El cuadro 14. 5. enumera los criterios para llegar a un diagnstico por exclusin definitivo del SMPP.

Cuadro 14. 4. Sndrome de Munchausen por Poderes: Criterios para un diagnstico por inclusin definitivo 1. Resultado positivo en el anlisis o el evento en el que se descubre una alteracin de la salud del nio o de su situacin mdica, y... 2. El resultado positivo del anlisis o el evento no deriva de una falta de comunicacin, ni de un mal entendimiento o un error en el anlisis, y... 3. No existe otra explicacin mdica posible del resultado positivo del anlisis o evento.

Cuadro 14. 5. Sndrome de Munchausen por Poderes: Criterios para un diagnstico por exclusin definitivo 1. Todos los diferentes diagnsticos se han eliminado; entonces... A. Si el nio est vivo, los diferentes diagnsticos son aquellos que tienen en cuanta los mayores hallazgos mdicos del nio y que explican la mayor parte de la presentacin mdica del mismo. (Un hallazgo mdico mayor es aquel que se observa en forma objetiva y es lo suficientemente especfico como para ayudar a formular el alcance del diagnstico; y que es verificable en los informes), o... B. Si el nio est vivo, la separacin del nio del supuesto perpetrador deriva en la conclusin del problema mdico reversible del mismo, de acuerdo con su velocidad y grado de reversibilidad. Ninguna otra variable adems de la separacin puede explicar completamente la mejora del nio, o... C. Si el nio est muerto, y la autopsia no revela una causa creble de muerte debida a accidente natural o suicida. 2. Ningn hallazgo excluye el diagnstico del SMPP

Diagnstico Provisional El diagnstico provisional del SMPP es aquel que entre otros diagnsticos enfrentados, posee mayor probabilidad. El Cuadro 14. 6. provisional del SMPP. enumera el criterio para el diagnstico

Cuadro 14. 6. Sndrome de Munchausen por Poderes: Criterios para un diagnstico provisional 1. Se presume el resultado positivo del anlisis o evento de alteracin del nio o de su situacin mdica. No existe otra explicacin mdica posible. No existe ningn hallazgo que excluya al SMPP, o... 2. El nio presenta un trastorno que no puede ser completamente explicado por los mdicos, a pesar de una evaluacin exhaustiva. La hiptesis coherente sugiere un trastorno mdico falso. Ningn hallazgo excluye el diagnstico del SMPP, o... 3. El nio posee o posea un trastorno que no puede ser explicado por completo por los mdicos. La evaluacin ha sido amplia pero no exhaustiva. La hiptesis coherente sugiere que el trastorno mdico es falso. Ya no pueden realizarse ms anlisis que incluyan un diagnstico orgnico inusual o que lo excluyan (si, por ejemplo, el nio ha fallecido); o porque seran altamente agresivos, porque presentan un elevado riesgo para el nio, o porque es poco probable que produzcan una respuesta definitiva. Ningn hallazgo excluye el diagnstico del SMPP.

Diagnsticos Posibles El diagnstico posible del SMPP es uno entre varios probables. El Cuadro 14. 7. enumera el criterio para un diagnstico posible del SMPP. Los profesionales mdicos poseen una atribucin legal para informar de abuso infantil a las autoridades locales, cuando posean una sospecha razonable. La sospecha razonable no es un concepto amplio de la medicina, y se traduce como un conjunto de criterios de diagnstico diagnsticos. enumerados como posibles

Cuadro 14. 7. Sndrome de Munchausen por Poderes: Criterios para un diagnstico posible 1. Se presume el resultado positivo del anlisis o evento de alteracin del nio o de su situacin mdica. No existe otra explicacin aparente. Ningn hallazgo excluye el diagnstico del SMPP; o...

2.El nio presenta una enfermedad que no puede ser completamente explicada por los mdicos, a pesar de una evaluacin inicial respetable. La hiptesis coherente sugiere una enfermedad mdica falsa. Ningn hallazgo excluye el diagnstico del SMPP.

Determinacin no concluyente: Cuando no se puede saber Es obvio que, en lugar de aumentar el peso de la evidencia mdica en apoyo de un diagnstico de SMPP, la acumulacin de datos puede disminuir sus posibilidades. El criterio mdico para los hallazgos no concluyentes que para el SMPP es el hecho de no poder determinarse se articula en el presente anlisis. Desconocer significa que a pesar de poseer un conjunto completo de datos, stos son insuficientes para determinar el diagnstico. No se puede ni eliminar en forma confidencial el diagnstico de SMPP ni confirmarlo. El desconocimiento difiere del diagnstico posible porque en una

determinacin de desconocimiento est implcita la afirmacin de que se han analizado todos los informes relevantes y disponibles. Esto est en contraste con un diagnstico posible, en el cual existe una expectativa de estrategia de diagnstico mayor. El Cuadro 14. 8. enumera el criterio para la determinacin no concluyente (cuando no se puede saber).

Cuadro 14. 8. Sndrome de Munchausen por Poderes: Criterios para la determinacin no concluyente 1. Se ha analizado la informacin relevante y disponible, y... 2. Se podra llegar a pensar en un diagnstico diferencial, no en un diagnstico, y... 3. No es posible afirmar en forma concluyente un diagnstico, y... 4. No es posible excluir todos los diagnsticos con excepcin de uno en forma concluyente diferencial, y... 5. No es posible priorizar en forma confiable la posibilidad de diagnsticos contrapuestos que quedan en el diferencial.

Definitivamente NO

Definitivamente No significa que el diagnstico del SMPP puede eliminarse completamente. Significa que existe una explicacin alternativa creble. Para permitir niveles de certeza en la opcin del diagnstico, el mdico puede utilizar algn tipo de calificador, por ejemplo, Probablemente no sea SMPP. Probablemente no sea SMPP es casi igual que decir que en todas sus posibilidades, existe una explicacin alternativa. Ya que el criterio de diagnstico para la exclusin del SMPP reconoce que es algo inevitable, como otros trastornos peditricos, entonces existirn ms casos sospechosos que reales. Debe reconocerse lo anterior as como la necesidad de una evaluacin de diagnstico cambiante y decisiva, una evaluacin en la que el riesgo del nio no sea excesivo. Debe tenerse cuidado extremo en no sobre-diagnosticar al SMPP, o en auto-convencerse del diagnstico en ausencia de una evidencia suficiente, slo porque uno lo ha considerado. Los casos de diagnstico equivocado de SMPP constituyen una tragedia real para el nio y la familia (43). El cuadro 14. 9. enumera el criterio para excluir el diagnstico del SMPP.

Cuadro 14. 9. Sndrome de Munchausen por Poderes: Criterios para excluir el diagnstico 1. Un diagnstico alternativo se ha probado con credibilidad, o... 2. Lo que pareca ser una posible falsificacin de enfermedad se ha explicado completamente de otro modo.

INTERVENCIN Sera insensato proporcionar una lista de directivas para todos los casos de sospecha de SMPP. Sin embargo, el lector puede encontrar de utilidad las siguientes consideraciones. 1. Lo ptimo sera proteger al nio y agrupar en forma simultnea los datos que

incluyan o excluyan el diagnstico definitivamente. Pero en la realidad no sucede siempre as. Los profesionales oscilan entre valorar la utilidad final de los datos o la posibilidad de que el nio sufra un contratiempo durante el proceso de agrupacin de datos. Cuando los procedimientos mayores de diagnstico colocan al nio en una situacin de peligro insostenible, la proteccin del nio siempre es la consideracin

ms importante. Debido a que la proteccin infantil es una cuestin civil, el peso legal de la prueba es el predominio de la evidencia. Por lo tanto no es necesaria una prueba de diagnstico absoluta, y en su ausencia, la evidencia epidemiolgica relativa al caso puede ser suficientemente vinculante (ver debate posterior). 2. Comprometa con anticipacin a un equipo multidisciplinario. No debe incluir slo a los miembros usuales de los equipos existentes, sino adems a algunas personas que no estn habituadas a un equipo de proteccin infantil del hospital. La trabajadora social del municipio en el que se ha denunciado el caso es una persona

imprescindible. Mucho depender de la comunicacin entre esta persona y el personal mdico y la comprensin del caso. Dado el volumen y la complejidad de los datos que se deben asimilar, y el elevado ndice de rotacin de personal entre los trabajadores sociales de un municipio, es preferible que el trabajador social acte en equipos de dos. Debe vigilarse cualquier forma de evitar la prctica difundida e ineficiente en la que un trabajador admite el caso y luego otro le da curso. El supervisor de los trabajadores sociales y el procurador del municipio deben participar en forma similar en el equipo multidisciplinario desde el comienzo. Tambin deben participar dos psiquiatras y/o dos psiclogos. Lo mejor es que se asigne uno a la familia y otro al personal mdico. La familia necesita ser evaluada pero tambin necesita apoyo. Luego de haber confrontado a la familia con el diagnstico sospechoso, la madre, quien es con frecuencia el perpetrador, as como el padre, estn en una situacin de elevado riesgo de suicidio. Se debe al menos evaluar el desarrollo del nio. Tambin se lo debe evaluar psicolgicamente si su edad lo permite. Puede resultar provechosa una evaluacin de interaccin realizada por experiencia en el desarrollo. No debe ser superflua la designacin de un psiquiatra para el equipo mdico y de enfermera. Los equipos multidisciplinarios se quiebran ante estos casos. Es evidente que ante casos de SMPP se origina una diversidad de opiniones y emociones entre el personal del hospital, quienes con frecuencia han trabajado con la familia durante aos. Es enorme y doloroso el sentimiento de traicin experimentado por algunos miembros un psiclogo con

del personal. Una enfermera coment: A nivel intelectual, el diagnstico era sensato, pero la sospecha era casi imposible de aceptar(7). Otros simplemente no pueden aceptar que tal situacin sea posible. Ocurren riesgos desafortunados e innecesarios entre los miembros del personal. Constituye un modo de prevencin primaria anticipar la necesidad de la presencia de un psiclogo que ayude al personal a manejar sus sentimientos. Tambin deben participar desde el primer momento la polica y otros miembros de cumplimiento de la ley, en especial cuando se solicitan video grabaciones en el hospital. Si surge una situacin de provocacin de dao intencional durante las grabaciones, la polica generalmente prefiere tener un conocimiento previo del caso y estar preparados con una orden de arresto. La enfermera de cuidados primarios y el jefe de enfermeros deben participar tambin en el equipo multidisciplinario de proteccin infantil. La enfermera de cuidados primarios con frecuencia ha pasado la mayor parte del tiempo con el nio y la familia durante perodos prolongados de reiteradas hospitalizaciones. Con frecuencia ella posee valiosa informacin acerca del caso que los dems integrantes del equipo deben conocer, y se la debe incluir en cualquier proyecto que implique procedimientos de diagnstico del SMPP. La enfermera de cuidados primarios es con frecuencia responsable de temas tan importantes como la documentacin y la cadena de evidencia de las muestras. Finalmente, es aconsejable la presencia de un buen epidemilogo clnico en el equipo multidisciplinario, ya que los datos acerca del accionar (por ejemplo, las grabaciones de video donde aparece la madre sofocando al beb; o un anlisis de sangre definitorio en el que se encuentre insulina exgena en el organismo del nio); son muy difciles de obtener. La alternativa de diagnstico para estos datos es el clculo del riesgo relativo del nio al cuidado de la madre. Si el nio presenta una enfermedad no especificada que se caracteriza por vmitos, una incapacidad en el desarrollo, hospitalizaciones mltiples, un epidemilogo puede analizar los informes del nio y calcular el riesgo

relativo de prdida de peso en el hogar y compararlo con el del hospital. En ausencia de datos de un accionar, los datos de riesgo relativo pueden ser la evidencia ms vinculante

para presentar a los tribunales. Es importantes que el epidemilogo o el clnico encargado expliquen estos datos en un lenguaje lego a los tribunales. El equipo multidisciplinario de proteccin infantil no tiene obligacin de incluir al abogado de la madre (si sta ha contratado uno) o a otro profesional que pueda divulgar las estrategias de diagnstico planificadas o el contenido de los procedimientos a la familia. Debe tenerse cuidado. 3. Debido a que los informes mdicos son voluminosos en los casos de sospecha de SMPP, debe realizarse un anlisis en perspectiva. De otro modo, el resultado del anlisis de los informes es una masa de detalles de las cuales no puede sealarse un rumbo y por lo tanto no pueden extraerse conclusiones. Por lo tanto, al comenzar el anlisis de los informes, se pueden reconocer ciertos modelos y luego formular las observaciones preliminares en preguntas que se desprenden de los datos: en el caso de un nio con un sntoma principal de vmitos incoercibles...han existido episodios de esta ndole documentados en presencia del mdico o la enfermera?. En el caso de un nio con episodios reiterados de apnea...cuntos episodios, si existi alguno, comenzaron realmente en presencia de otra persona adems de la madre?. En un nio con un caso de fiebre reiterada en el hospital...quin se encarg de tomar y graficar la temperatura cuando el nio tena fiebre? 4. Deben analizarse todos los informes mdicos de todos los hermanos, incluyendo informes de autopsias y certificados de defuncin. A veces es necesaria bastante decisin para poder obtener esos informes, pero son vitales. No son suficientes los informes policiales o los de los trabajadores sociales. 5. En la medida de lo posible, deben analizarse de los documentos la historia mdica, educativa y laboral de los padres, en especial si el padre dice haber padecido varias enfermedades o dice haber recibido educacin mdica. 6. Pueden utilizarse varios mtodos, en forma individual o combinada, para acceder a los informes. A veces es posible obtener un consentimiento firmado de los padres para obtenerlos. De otro modo, los abogados del equipo multidisciplinario pueden

aconsejar examinar el rea con una orden judicial tribunales de descubrimiento de registros.

o solicitar una orden de los

7. La presentacin del anlisis de los informes al equipo multidisciplinario debe incluir un breve anlisis cronolgico, seguido de un anlisis de discrepancias, si existieran. Cmo se relaciona la historia de la madre con los hallazgos clnicos observados en el nio?; cmo se relacionan los resultados de los anlisis de laboratorio con las historias relatadas (por ejemplo...los niveles de drogas son sub-teraputicos con una historia de absoluto acatamiento? ). Es imposible enumerar todas las preguntas posibles, pero los datos le dirn al analizador cules son realmente importantes. Al analizar un caso en el que se sospecha SMPP, es esencial considerar y explorar todas las explicaciones orgnicas posibles. Pueden coexistir el SMPP y una enfermedad genuina. El descubrimiento de una enfermedad real no excluye al SMPP, pero surge la pregunta: El tipo y gravedad de esta enfermedad...explica en forma razonable los sntomas y seales del nio? 8. Cuando se presenta un caso de SMPP ante los tribunales civiles o juveniles, algunas estrategias de presentacin pueden ayudar al examen de los hechos para llegar a una conclusin. A pesar de la cantidad de horas utilizadas en el anlisis de los informes y en realizar una compilacin cronolgica extensiva de la historia mdica del nio; la presentacin de informacin a los tribunales de modo extenso y narrativo suele confundir y no iluminar el material. Con frecuencia es mejor una breve sntesis. Luego pueden formularse preguntas para aclarar o ampliar informacin acerca de algn evento particular. Los grficos y los cuadros de fcil lectura, que ilustran un nico punto, exponen mejor un tema complejo que una narracin verbal y extensa. Por ejemplo, un grfico de crecimiento puede demostrar que el nio aument de peso en forma considerable en el hospital pero perdi peso en el hogar. Un histograma puede mostrar los episodios de apnea que se

originaron en presencia de la madre y compararlos con aquellos originados en presencia del personal de enfermera o de un abuelo.

Estos casos con frecuencia derivan en opiniones mdicas encontradas, y los padres utilizan peritos mdicos que testifiquen en su beneficio. Estos peritos pueden ser colegas conocidos. Siempre es mejor una comprensin clara de la evidencia mdica y epidemiolgica y una actitud profesional, no competitiva. Slo excepcionalmente el perpetrador confiesa el SMPP; pero curiosamente, estar de acuerdo en realizar un servicio voluntario mientras no participen los tribunales y no se complete una peticin de posesin. No se ha registrado ningn caso exitoso de este enfoque. La experiencia ha demostrado la necesidad de una intervencin ordenada por la corte si desea protegerse al nio. 9. Es prudente recomendar una ubicacin del nio fuera del hogar (30, 48). Esta medida asegura la proteccin del nio y un periodo de diagnstico durante la separacin para observar la evolucin de la salud del mismo. El hecho de que la madre slo haya simulado la enfermedad pero no la haya producido no garantiza que en el futuro su accionar ser ms nocivo para el nio. Los simuladores pueden pasar a ser productores de enfermedades. La confrontacin del padre con la noticia del diagnstico sospechoso no garantiza, por s misma, la seguridad del nio (6,30,48). En particular se alerta al lector acerca del peligro de alojar al nio con un familiar o un amigo. El perpetrador puede tener acceso al nio, a pesar de las promesas del familiar o el amigo que aseguren lo contrario. sto coloca al nio en un riesgo potencial extremo. 10. Si el nio debe permanecer en el hospital durante un tiempo, alguien con experiencia mdica debe entonces supervisar todas las visitas de integrantes de la familia, para asegurar que nadie interfiera en el cuidado mdico del nio. A veces lo mejor es pedir a los tribunales un perodo breve de hospitalizacin (por ej. 10 a 14 das) en el que slo se permitan visitas de los padres supervisadas como mtodo de diagnstico para determinar si persisten los sntomas del nio. Si no persisten, debe preocupar la posibilidad del SMPP. Si persisten, se debe solicitar a los tribunales que revoquen la orden y se debe buscar otro diagnstico orgnico. Este enfoque es

til cuando los sntomas y seales del nio, si fueran provocados, se detuvieran con rapidez en ausencia de ataques presentes. 11. Es prudente recomendar la ubicacin de los hermanos fuera del hogar, porque pueden convertirse en la vctima siguiente si continan all. Al menos todos los hermanos deben recibir una evaluacin mdica ordenada por los tribunales as como el anlisis de los informes. 12. Cuando el nio se encuentra bajo cuidado externo, su estado de salud debe ser monitoreado y documentado de cerca por los mismos mdicos. A pesar de que lo mejor es que sean los mdicos originales quienes realizan el cuidado del nio, a veces lo anterior no puede llevarse a la prctica por razones de geografa o naturaleza. 13. Un tema problemtico es el siguiente...en qu momento es seguro enviar al nio al hogar?. Si el diagnstico es SMPP, parece sensato que se apliquen las mismas pautas del abuso infantil y la negligencia con respecto al momento en que debe enviarse al nio al hogar (por ejemplo, el perpetrador debe reconocer que cometi el acto, debe tener alguna explicacin para su accionar, y debe asegurar en forma razonable que un cambio suficiente ha ocurrido, que garantiza la seguridad del nio). Existe poca informacin disponible acerca de la reunificacin de la familia luego de la intervencin psiquitrica. En una investigacin, la reunificacin familiar parece posible en determinados casos, pero el autor alerta acerca de la necesidad de un seguimiento a largo plazo necesario para controlar la seguridad del nio y evaluar si el estado de salud mental del perpetrador se ha deteriorado (6). El terapeuta de la madre debatir con el equipo de proteccin infantil y con los tribunales acerca de los temas relativos a la seguridad del nio. Si el psiquiatra y la madre insisten en que se trata de informacin confidencial, entonces los tribunales no tienen forma de determinar que los nios estarn a salvo en el hogar, y por lo tanto debe acordarse otro alojamiento permanente. 14. An en caso de que los nios sean alejados en forma permanente y se anulen los derechos de los padres, los hijos subsiguientes de la madre estarn en alto riesgo de

ser vctimas de SMPP. A veces, no existe un mtodo formal disponible que permita seguir los rastros de la madre acerca de embarazos y mudanzas, pero debe realizarse un esfuerzo con el objetivo de proteger a futuros nios.

CONSIDERACIONES LEGALES Debido a que el diagnstico del SMPP puede derivar en varios procedimientos legales en los que el testimonio del mdico sea requerido, es bueno tener en cuenta algunas indicaciones. En los tribunales o fuera de ellos, no se le pedir que traduzca su nivel de conviccin en el diagnstico a un equivalente legal. Conceptos tales como causa probable, sospecha razonable, preponderancia de la evidencia; evidencia concluyente y evidencia ms all de la duda razonable poseen un significado especfico en el derecho. Si le preguntan si la evidencia corresponde a alguno de estos conceptos, o si usted tiene un grado razonable de certeza mdica acerca del diagnstico (pregunta usual) utilice un lenguaje mdico que tenga sentido para usted y explquelo en trminos que puedan englobar mejor el significado. Debe tener cuidado de usar trminos legales a menos que se los hayan explicado con precisin y figuren en los informes de los tribunales. Est alerta a la manipulacin intencional de los abogados. En este aspecto, un abogado problemtico es tan amenazante como un abogado amable y respetable. No se deje importunar. De igual modo, no se deje adular o alabar; no readapte su opinin, y no se deje persuadir de que usted es el estandarte de una noble causa. Recuerde al abogado que usted est en la corte slo para dar, en la medida de sus posibilidades, una interpretacin equilibrada, profunda y comprensible de los datos mdicos. Recuerde: los abogados que ejercen su profesin realizan tareas diferentes a las de los mdicos. Un diagnstico de SMPP debe basarse, al menos en parte, en la informacin que usted ha analizado. Le preguntarn si su opinin podra diferir, dados otros datos adicionales. En realidad, existen pocos casos en los que usted puede estar completamente seguro de haber analizado todos los informes existentes. Si le preguntan si usted cambiara su diagnstico,

o su grado de conviccin acerca del mismo si le otorgaran mayor informacin; la respuesta ms exacta es que sera posible pero que en ausencia de esa informacin y del tiempo necesario para analizarla, usted no tiene forma de medir esa posibilidad. Es tarea de quien juzga respecto de cuestiones de hecho (por ejemplo, el juez o jurado), y no de usted como mdico, determinar si su conclusin y las razones que la abalan contribuyen al hallazgo de que se ha alcanzado la carga de la prueba.

CONCLUSIN Un nio vctima del SMPP se encuentra en riesgo elevado de sufrir un dao. El hecho de que el perpetrador haya desistido en forma abrupta de los ataques no asegura que la

situacin sea en algn modo adecuada para el nio. El mpetu de atacar al nio en forma repetida; la habilidad de objetivar al nio en primer lugar y utilizarlo como herramienta, refleja generalmente una falta de empata tan profunda que obstruye por completo la capacidad materna. Lamentablemente, los casos de SMPP son identificados en primer trmino por un grupo de anlisis multidisciplinario de fatalidad infantil, pero a pesar de que es demasiado tarde para proteger al nio que ha fallecido, debe protegerse a los otros nios de la familia. Nunca debe subestimarse la peligrosidad del perpetrador del SMPP.