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Jess David Pastor Rodrguez

Tema 11. Recin nacido sano

3 ENFERMERA CUIDADOS A LA MUJER, INFANCIA Y ADOLESCIENCIA 06-SEPTIEMBRE-2012 0,83

TEMA 11. CUIDADOS DE ENFERMERA AL RECIEN NACIDO SANO.


CLASIFICACIN
Un neonato o recin nacido es un bebe que tiene 27 das o menos desde su nacimiento, bien sea por parto o por cesrea. La definicin de este perodo es importante porque representa una etapa muy corta de la vida; sin embargo, en ella suceden cambios muy rpidos que pueden derivar en consecuencias importantes para el resto de la vida del recin nacido. El trmino se ajusta a nacidos pretrmino, a trmino o pasados los 9 meses del embarazo1. Uno de los factores que ms determina la habilidad para adaptarse a la vida extrauterina es la edad gestacional. Segn este criterio se clasifican en: Prematuro o pretrmino: Nacido antes de las 37 semanas de gestacin. Trmino: Nacido entre las 38 y las 42 semanas de gestacin. Postmaduro: Nacido despus de las 42 semanas de gestacin. Segn el peso al nacer, se clasifican en: Bajo para la edad gestacional: Cuando el peso del recin nacido queda por debajo del percentil 10 para las semanas estimadas de gestacin. Peso adecuado para la edad gestacional: El peso queda entre el percentil 10 y el percentil 90 para las semanas estimadas de gestacin. Grande para la edad gestacional: El peso queda por encima del percentil 90 para las semanas estimadas de gestacin. Recin nacido macrosmico: el peso al nacer es superior a 4000 gramos. La estimacin de las semanas de gestacin se ha realizado, histricamente, segn el escore de Dubowitz y, ms recientemente, segn el escore de Ballard modificado. El peso se compara en las tablas de Lubchenco.2 La morbi-mortalidad3 perinatal est relacionada con la edad gestacional y el peso al nacer. Las cifras ms elevadas de mortalidad corresponden a las edades gestacionales ms jvenes, incrementndose cuando los pesos son menores. Un 50% de la mortalidad infantil sucede en el periodo neonatal, de estos, un 85% muere en la primera semana de vida, y de stos un 40% el primer da de vida. Adems, el 25% de las discapacidades psquicas tienen su origen en problemas relacionados con el parto, o en los primeros minutos de vida extrauterina. A nivel general, los periodos de la infancia se clasifican en: Periodo intrauterino: Abarca el crecimiento y desarrollo fetal. Periodo fetal precoz: Las primeras 28 semanas de gestacin. 1
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Periodo fetal tardo: De las 28 semanas hasta el nacimiento. Periodo neonatal: Desde el nacimiento hasta el primer mes de vida. Neonatal precoz: 1 semana de vida (7 primeros das). Neonatal tardo: Final 1 semana hasta 28 das de vida. Periodo del lactante: Final del primer mes hasta final primer ao. Periodo del prvulo/guardera/preescolar: Primer ao hasta los 5-6 aos. Periodo escolar: Desde los 6 aos hasta 12 aos Periodo adolescencia: Desde los 12-14 aos hasta 18-20 aos. Se inicia cuando aparece la pubertad

ADAPTACIN A LA VIDA EXTRAUTERINA


La adaptacin3 a la vida extrauterina es un proceso fisiolgico de gran complejidad. En ella participan prcticamente todos los rganos y sistemas; sin embargo, se consideran esenciales para la adaptacin del feto a la vida extrauterina los cambios inmediatos que se producen a nivel pulmonar y circulatorio, que permiten que pase de una situacin de circulacin fetal, con intercambios de gases por la placenta, a una respiracin pulmonar independiente.

CAMBIOS RESPIRATORIOS
En la vida fetal debe destacarse: 1. La existencia de movimientos respiratorios fetales a partir de la undcima semana de gestacin. Estos movimientos no son continuos y solamente se producen cuando el feto est en fase de sueo activo (periodo REM). No provocan la entrada de lquido amnitico en el pulmn. En la hipoxia o asfixia fetal se anulan. Se registran por ecografa a tiempo real. 2. La existencia de lquido pulmonar fetal. El feto no tiene los pulmones colapsados, ya que los alveolos pulmonares contienen lquido que va segregando y sintetizando el propio pulmn. El liquido pulmonar contribuye a la formacin del lquido amnitico, junto con la orina. La presencia de lquido pulmonar es importante para el desarrollo del pulmn, que lo fbrica en grandes cantidades en la vida fetal y comienza a disminuir su produccin al iniciarse el parto, dejando de producirse a partir del nacimiento. Mediante un anlisis bioqumico del lquido amnitico, puede valorarse la madurez del pulmn. Evacuacin del lquido pulmonar El lquido de los alveolos pulmonares es sustituido por aire. Parte de este lquido es reabsorbido a nivel alveolar. Con la primera inspiracin se fuerza el paso del lquido pulmonar hacia el espacio intersticial, desde donde pasa a la circulacin sangunea y linftica. Otra parte es eliminada al exterior por las vas areas superiores, facilitada por la presin torcica que el feto sufre al atravesar el canal del parto; la distensin torcica 2
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posterior facilita la penetracin del aire en las primeras porciones de la traquea, uno de los factores que parece que desencadena la primera inspiracin. Se habla tambin de estmulos trmicos, qumicos y tctiles. El principal estimulo trmico es el enfriamiento repentino del recin nacido cuando emerge en un ambiente ms fro. Este cambio brusco de temperatura origina impulsos sensoriales en la piel que son transmitidos al centro respiratorio. La creacin de una capacidad residual funcional Cuando el recin nacido realiza la primera inspiracin ha de ejercer una presin de insuflacin elevada para conseguir que el aire desplace el lquido. Despus de la primera inspiracin, no todo el aire que ha entrado sale con la espiracin, sino que desde un principio va creando una capacidad residual funcional. Consecuentemente la 2 inspiracin costar menos esfuerzo al recin nacido y an menos la 3, ya que los alveolos se han ido estabilizando con la creacin de la capacidad residual funcional, permitiendo que se mantengan parcialmente expandidos sin colapsarse en cada espiracin. Esto solo se da cuando un pulmn es bioqumicamente maduro, es decir, cuando fabrica una cantidad adecuada de surfactante. El surfactante es producido por las clulas alveolares tipo II, que comienzan su produccin alrededor de las 24-26 semanas de edad gestacional. La secrecin de surfactante pulmonar llega a ser completamente efectiva en torno a las 35-36 semanas de gestacin. Acta como estabilizador, disminuyendo la tensin superficial a medida que el alveolo se hace ms pequeo, impidiendo su colapso al final de la espiracin. Por otro lado, cuando hay un dficit de surfactante, cada inspiracin necesita la misma presin de insuflacin, como si se tratara de la primera, con lo que aumenta el esfuerzo respiratorio. Esta situacin es frecuente en los recin nacidos prematuros, con dficit primario de surfactante, y se conoce como sndrome de distrs respiratorio o enfermedad de la membrana hialina.

CAMBIOS CIRCULATORIOS
Tan importantes como el inicio de la respiracin son los cambios circulatorios, en virtud de los cuales la sangre fluye por los pulmones. La circulacin sangunea pulmonar se establece paralelamente a la expansin pulmonar para permitir la funcin de intercambio de gases entre la sangre y el aire alveolar. Circulacin fetal CO2). La placenta realiza las funciones de pulmn en el feto (proporciona O2 y elimina

La sangre fetal es llevada a la placenta a travs de las dos arterias umbilicales, y devuelta de la placenta al feto por la vena umbilical. La sangre de la vena umbilical en el feto es anloga a la vena pulmonar en el adulto, en el sentido de que ambas contienen la mayor concentracin de O2 como consecuencia de haber atravesado el rgano principal de intercambio gaseoso, la placenta en el feto y el pulmn en el adulto. Una parte significativa de la sangre bien oxigenada de la vena umbilical va al hgado; la restante lo sobrepasa a travs de un cortocircuito, el ductus venoso, y alcanza 3
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directamente la vena cava inferior. Esta sangre oxigenada de la vena cava constituye el 70% del retorno venoso a la aurcula derecha. La crista dividens, en la aurcula derecha, dirige una tercera parte de esta sangre de la vena cava, a travs del agujero oval, hacia la aurcula izquierda, desde donde pasa al ventrculo izquierdo, y desde all, es bombeada a las coronarias, cerebro y extremidades superiores. El retorno venoso procedente de la mitad superior del cuerpo, por la vena cava superior, se mezcla en la aurcula derecha con las dos terceras partes restantes de la sangre de la vena cava inferior. Esta sangre pasa al ventrculo derecho y de aqu a la arteria pulmonar, y solo un 8% alcanzar el circuito pulmonar, debido a la vasoconstriccin pulmonar fetal y exclusivamente para la nutricin de los pulmones. Despus a travs de las venas pulmonares llegar a la aurcula izquierda. El 92% restante del volumen ventricular derecho, a travs de un cortocircuito denominado Ductus Arterioso, pasa directamente a la aorta descendente. La sangre que circula por la aorta descendente es distribuida a las extremidades inferiores y a las vsceras del abdomen y de la pelvis, pero la mayor parte es transportada a la placenta a travs de las arterias umbilicales. Circulacin posnatal En el momento del nacimiento queda interrumpida la circulacin placentaria al pinzarse el cordn umbilical, y el sistema vascular se modifica. Estos cambios son ms graduales que el inicio de la respiracin y son consecuencia de modificaciones en la presin existente en el corazn y los grandes vasos, y del cierre funcional de las comunicaciones vasculares fetales. Con la primera inspiracin, y como consecuencia de la oxigenacin provocada por la expansin alveolar, las resistencias vasculares pulmonares disminuyen y ello origina que la sangre, procedente del ventrculo derecho, no pase por el ductus arterioso hacia la aorta y que ingrese en los pulmones en expansin. A medida que los pulmones reciben sangre, disminuye la presin en la aurcula derecha, el ventrculo derecho y las arterias pulmonares, y se produce un progresivo aumento de la circulacin sistmica originada por el volumen creciente de sangre que mediante el pulmn y las venas pulmonares llega a la aurcula izquierda. A la vez se produce una disminucin de presin en la vena cava inferior, debida a la reduccin del retorno venoso por la oclusin de la vena umbilical. Las presiones entre las dos aurculas se equilibran y el agujero oval, tambin llamado agujero de Botal, que tiene las caractersticas de una vlvula, se cierra por yuxtaposicin. Esto coincide con la primera inspiracin, pero la fusin se realiza ms tarde. No es raro que la fusin no sea completa, de modo que puede existir una comunicacin potencial entre las dos aurculas durante toda la vida. El ductus venoso o conducto de Arancio se cierra completamente al final del segundo mes y se oblitera. Su residuo fibroso recibe el nombre de ligamento venoso del hgado. Los vasos umbilicales, despus de la ligadura del cordn, se contraen. La vena umbilical se trombosa y gradualmente se convierte en un rudimento fibroso, denominado ligamento redondo del hgado, y las venas se obliteran. Los factores que condicionan el cierre del ductus o conducto arterioso son el aumento de la PO2 y la disminucin de prostaglandinas dilatadoras (PGE). El cierre funcional se efecta alrededor del cuarto da de vida y el cierre anatmico tarda algunos meses en completarse. Fluye la sangre por l de forma intermitente durante 1-2 semanas 4
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despus del nacimiento, pero la direccin del flujo de este vaso est invertida, pudiendo auscultarse soplos fisiolgicos.

ASISTENCIA EN LA SALA DE PARTOS


Se incluye el control de la respiracin, prevencin del enfriamiento, ligadura del cordn umbilical y la valoracin del recin nacido. Respiracin En el RN normal la respiracin se inicia de forma rpida pero, a veces, tarda en producirse debiendo realizar una serie de tcnicas que la provoquen como unos golpes en los glteos, en la planta de los pies o pellizcando el pezn. Con una toalla estril calentada previamente se limpia la cara y se aspiran las secreciones orofarngeas, 1 en boca y despus en las fosas nasales introduciendo la sonda para comprobar la permeabilidad de las coanas. Siempre se debe introducir la sonda sin aspirar y retirar aspirando. No se debe tardar ms de 15-20 segundos. Se debe hacer con cuidado, ya que puede provocar una reaccin vagal que provoque apnea y bradicardia. En los partos por cesrea se debe realizar aspirado gstrico, porque la secrecin es mucho mayor y seguro que ha aspirado. Siempre que tengamos un parto debemos comprobar que en la cuna est todo el material necesario: Cuna trmica caliente o foco de calor. Laringoscopio con pila para la luz. Palas 00, 0 y 1. Tubos endotraqueales de 2 a 4F y lubricante. Comprobar que la aspiracin funciona correctamente. Comprobar la toma de oxgeno. Amb en perfectas condiciones y conectado a la toma de oxgeno. Pulsioximetro.

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Temperatura La temperatura en la sala de partos debe estar entre 22 y 25C. Una vez cortado el cordn umbilical recibiremos al neonato en un pao estril previamente calentado y los colocaremos en decbito supino en la cuna trmica o junto a un foco de calor para evitar que se enfrie. Examen clnico del RN al nacer Debemos4 valorar la adaptacin cardiopulmonar a la vida extrauterina. Para ello disponemos del Test de APGAR, que valora 5 parmetros: frecuencia cardiaca, esfuerzo respiratorio, tono muscular, respuesta a estmulos y coloracin. Se valora al minuto de vida, en el que valoramos el nivel de tolerancia al proceso del nacimiento y si ha sufrido durante el mismo, y a los 5 minutos, en que evaluamos el nivel de adaptabilidad al medio ambiente, su capacidad de recuperacin, as como la suficiencia de las maniobras de reanimacin. Cada parmetro se punta con 0, 1 o 2 puntos. SIGNOS FC Esfuerzo respiratorio Tono muscular 0 Ausente Ausente Flacidez 1 < 100 Lenta, irregular Alguna flexin de miembros Mueca Cuerpo rosado, extremidades azul 2 > 100 Buena, llanto Movimiento activos Tos o estornudo completamente rosado

Respuesta a estmulos Sin respuesta (paso de sonda) Azul plido Coloracin 7-10 BUENO 4-6 GRAVE 0-3 MUY GRAVE (MUERTO)

Si a los 5 minutos el resultado es <7, debe reevaluarse cada 5 min. hasta los 20 min. o hasta que en dos medidas sucesivas la puntuacin sea 8. Una vez estabilizado, debemos comprobar la permeabilidad esofgica introduciendo una sonda hasta el estomago, la permeabilidad del ano y si hay alguna otra malformacin visible como labio leporino, pies zambos, hendidura palatina, etc. Existe otro test que permite valorar la dificultad respiratoria y se llama Test de SILVERMAN-ANDERSEN. Mide 5 parmetros: aleteo nasal, tiraje costal, tiraje xifoideo, disociacin traco-abdominal y quejido, puntuados de 0 a 2 cada uno. La sumatoria de los puntos obtenidos durante la evaluacin se interpreta as: 0 puntos sin asfixia ni dificultad respiratoria. 1 a 3 puntos dificultad respiratoria leve. 4 a 6 puntos dificultad respiratoria moderada. 7 a 10 puntos dificultad respiratoria severa.

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SIGNOS Movimientos tracoabdominales Tiraje intercostal Retraccin xifodea Aleteo nasal Quejido espiratorio Identificacin del RN

0 Rtmicos y regulares No No No No

1 Trax inmvil. Abdomen en movimiento Leve Leve Leve Leve e inconstante

2 Disociacin tracoabdominal Intenso y constante Intensa Intensa Intenso y constante

Muy importante. El error ha entrado en el cdigo penal y se ha castigado duramente. Antiguamente se recoga una huella del pie del RN y de los dedos de la madre. Ahora adems se usa una pulsera en el RN y en la madre donde aparece el nombre y apellidos de la madre y la fecha de nacimiento y un cdigo de barras. Tambin se pone un cdigo a la pinza del cordn del neonato. En un futuro prximo se realizara la identificacin por ADN. Ligadura del cordn Como norma, el cordn debe ser ligado al minuto de vida. Se debe cortar 4 cm por encima de la superficie del abdomen. Tras 5 minutos de vida, y una vez estabilizado, se comprueba que el cordn esta compuesto por 2 arterias y una vena y se cierra con la pinza definitiva (Pinza de Barr). Una vez ligado, se recubre con una gasa estril pincelndolo con solucin antisptica (clorhexidina alcohlica o alcohol de 70). No utilizar nunca yodo, porque puede dar un falso positivo en la prueba del hipotiroidismo. Al cabo de unos das presenta una necrosis y se desprende entre el 4 y 10 da, aunque a veces ocurre despus.

ASISTENCIA EN RECUPERACIN DE MADRES


Una vez estabilizado el neonato, se le entrega a la madre liado en una manta para que no pierda calor y se lleva a la sala de recuperacin de madres, donde iniciaremos el vinculo madre-hijo y le pondremos el nio al pecho para que inicie la lactancia materna. El reflejo de succin, despus del nacimiento, es enrgico en un recin nacido a trmino y sin problemas, y la succin es el mejor estmulo para la produccin de leche. Para favorecer la lactancia y la formacin del vnculo hay que aprovechar los dos periodos de reactividad por los que pasa el neonato tras el nacimiento. El primer periodo se produce a los 15-20 minutos de nacer, momento que debemos aprovechar en la sala de recuperacin. El segundo momento tiene lugar entre las 2 y 6 horas de vida.

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ASISTENCIA EN LA PLANTA
Una vez en la planta, procederemos a realizar los siguientes procedimientos: Profilaxis oftlmica Para evitar cualquier riesgo de infeccin se debe realizar la profilaxis oftlmica con colirio (aureomicina) o pomada de terramicina o eritromicina oftlmica previo lavado con suero fisiolgico. Profilaxis de enfermedad hemorrgica El RN pasadas las 12 primeras horas va a tener un dficit de los factores de coagulacin que son vitamina k dependientes. Va a tener un tiempo de protrombina alargado, por lo que aumenta el riesgo de hemorragia. Hay que prevenirlo con la administracin de 1 mg de vit k por va parenteral o intramuscular (parte anterior del cudriceps). Si se opta por la va oral se administran 2 mg al nacer y se tendrn previstas dosis sucesivas. Profilaxis hepatitis B En caso de ser hijo de madre portadora de hepatitis B, se le debe administrar la gammaglobulina y la primera dosis de la vacuna antihepatitis B antes de las primeras 12 horas de vida. Somatometria TALLA: En recin nacidos y hasta 2 aos se realiza de manera sistematizada con un tallmetro horizontal con el beb bien estirado, con la cabeza paralela al suelo y con los talones, las nalgas y la espalda tocando el tallmetro. Se mide la distancia entre el taln y el vrtice de la cabeza. En nios mayores de 2 aos debe estar con los talones juntos y en un ngulo de 30 aproximadamente. Los brazos cados sobre las caderas, cara al frente, de forma que la lnea que une el conducto auditivo externo y la apertura palpebral externa (prpados) estn paralelos al suelo. A continuacin poner 1 mano (los diestros la derecha y los zurdos la izquierda) en el mentn. Utilizaremos un tallmetro. PESO: Se debe hacer con bscula manual, y procurar que est bien calibrada. PERMETRO CRANEAL: Se suele hacer con un metro de costura, aunque el ideal es uno de fibras de vidrio que se ajusta perfectamente por su flexibilidad. Se mide por las partes ms prominentes del crneo, frente y occipucio. PERMETRO TORCICO 8
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A nivel justo de las mamilas Screening metablico5 Persigue la deteccin precoz de enfermedades congnitas tales como fenilcetonuria, hipotiroidismo congnito primario, fibrosis qustica, tirosinemia, jarabe de arce, cistinuria, homocistinuria e hiperclicinemia no cetsica. La toma de sangre se realiza a partir del tercer da de vida o tras 48 horas de inicio de la alimentacin, realizndose a la vez la toma de la muestra de orina. Se recogen en papel de filtro ambas muestras, envindolas por correo una vez secas al centro de bioqumica y gentica clnica para su anlisis. En Murcia se encuentra en el Hospital Virgen de la Arrixaca. La sensibilidad de la prueba para la deteccin del hipotiroidismo es alta (1% de falsos negativos). TOMA DE LA MUESTRA DE ORINA El nio debe estar limpio y sin talco, cremas ni desinfectantes. Coloque la tira de papel absorbente de orina sobre los genitales del beb y cierre el paal o colquela en la zona del paal mojado y presione. Una vez que el papel est bien impregnado, compruebe que no contiene heces, mercromina Si el papel est manchado con heces repita la operacin con la otra tira de papel. Deje secar la tira de papel impregnada de orina a temperatura ambiente, escriba el nombre y apellidos del nio e introdzcala en el sobre. TOMA DE LA MUESTRA DE SANGRE Dar un ligero masaje en el taln y frote con un algodn empapado en alcohol, esperando a que ste se evapore. La muestra debe obtenerse de la zona del pie sealada en el dibujo.

Una vez seco el alcohol, pinchar con la lanceta en la zona punteada, dejando que se forme la gota de sangre Colocar la tarjeta de forma que la superficie de los discos coincida con la gota de sangre y asegurndose de que traspasa a la otra cara del papel, quedando impregnada toda la superficie. 9

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Deje secar a temperatura ambiente, no aplicar fuentes externas de calor, y rellene los datos del nombre y apellidos del beb.

Screening de hipoacusias5 Pretende realizar una deteccin precoz de la hipoacusia a toda la poblacin mediante la tcnica de las otoemisiones acsticas. En el odo existen unas clulas (clulas ciliadas externas), que somos capaces de estimular por medio del sonido, detectando una respuesta positiva si el odo (cclea) es normal. La incidencia de hipoacusia es de 1 cada 2000 nacidos vivos, siendo el doble en el grupo de riesgo: Antecedentes familiares de hipoacusia o de instauracin en la primera infancia. Infeccin intrauterina (Toxoplasmosis, Rubeola, Citomegalovirus, Herpes). Malformaciones craneofaciales. Peso al nacimiento <1.500 gramos. Hiperbilirrubinemia que precisa de exanguinotransfusin. Uso de frmacos ototxicos en recin nacido o durante el embarazo. Meningitis bacteriana. Hipoxia-isquemia perinatal. Ventilacin mecnica durante ms de 5 das. Sndromes que cursen con hipoacusia.

Las otoemisiones acsticas se realizaran a todos los recin nacidos ingresados en las unidades de maternidad, neonatologa y UCI neonatal. Esta tcnica debiera practicarse, siempre que fuera posible, durante el tiempo que el recin nacido permanezca en el hospital, sea ste de 24 o 48 horas. En los nios a trmino con indicadores de riesgo que ingresan en las UCIN, la deteccin se realizara antes del alta hospitalaria y en los pretrminos cuando cumplan las 40 semanas de edad postconcepcional. El mtodo utilizado es incruento, sencillo y rpido. El tiempo para la realizacin de las pruebas es escaso, entre dos o tres minutos por odo. Debe realizarse aprovechando el sueo fisiolgico postprandial del nio y con el mnimo ruido posible, lo que permitir mejorar la identificacin de la respuesta. Si la prueba es negativa o tiene factores de riesgo se repiten a la semana. Si tampoco pasan se repiten al mes y si continan siendo negativas se utilizan pruebas ms especficas que tambin evalan la actividad del nervio auditivo como los potenciales evocados.

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CARACTERISTICAS MORFOLGICAS DEL RECIN NACIDO2


Lo primero que llama la atencin en un RN es el aspecto general: Macrocfalo: La cabeza corresponde a de la talla. En el adulto corresponde a 1/8 de la talla. Braquitipo: Extremidades pequeas con respecto al resto del cuerpo. Macroesplacnia: Abdomen grande y abombado. PESO El peso medio al nacer es un ndice para valorar la salud de un pueblo. El peso medio de un nio a termino es de 3,300 Kg (intervalo: 2,500 4,000 Kg). Los nios pesan ms que las nias. Depender de la constitucin de los padres, estado de nutricin de la madre durante la gestacin, hbitos txicos, etc. Hay que tener en cuenta que hay una prdida fisiolgica de peso que puede alcanzar el 10 % durante los primeros das de vida del recin nacido debido a la prdida de lquidos (pulmonar y liquido amnitico, orina y meconio) y la escasa ingesta, que en el 5 da ya empieza a recuperar, siendo en el 10 da cuando ya lo ha recuperado totalmente. TALLA Un recin nacido a trmino mide 50 cm (intervalo: 48-52 cm), creciendo los nios ms rpido que las nias. Existen factores que condicionan la variacin, y son los mismos que en el peso. PERMETRO CEFLICO Un recin nacido a trmino mide 34 cm (intervalo: 32-36 cm). Se obtiene con una cinta mtrica. Es importante porque la cabeza ha de crecer y si no lo hace es seal de que el cerebro tampoco crece. A veces est alterado por microcefalia, hidrocefalia, caput succedanium, cefalohematoma, etc. PERIMETRO TORCICO Se obtiene a nivel de las mamilas y mide 33 cm (intervalo: 31-35 cm), siempre est por debajo del permetro ceflico. CABEZA Los huesos del recin nacido tienden a acabalgarse o montarse, con el fin de ocupar el mnimo espacio posible. La cabeza crece al mismo tiempo que el cerebro (si esto no ocurre aparece la microcefalia). En los huesos del crneo vemos:

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La fontanela anterior, mayor o bregmatica de 2x2 cm y forma romboidal. Se amplia en las semanas sucesivas (si no es as, se sospecha microcefalia o craneosinostosis) y no se cierra hasta 1,5 aos o 2 aos de vida. Es muy importante valorar la tensin de la fontanela, ya que si est disminuida indica deshidratacin y si est aumentada indica procesos de hipertensin intracraneal. Fontanela posterior, menor o lambdoidea. Es triangular y no se cierra hasta los 3 meses.

Caput succedaneum: Hemorragia entre la aponeurosis y el periostio. A la palpacin se detecta porque el crneo est blando, hay una sensacin de estar notando lquido en la cabeza. Con el tiempo, el nio reabsorbe este lquido. Cefalohematoma: Se produce una hemorragia entre el periostio y el hueso. A la palpacin no se nota nada, ya que el lquido est por debajo del hueso. Se ve la cabeza deformada. El lquido se acaba reabsorbiendo, aunque tarda ms que el caput succedaneum en hacerlo, porque el lquido est por debajo del hueso, y esta zona est menos vascularizada. Edemas palpebrales, hemorragia conjuntival o conjuntivitis: La hemorragia conjuntival es propia del parto, y la conjuntivitis, puede ser debida a los tactos vaginales que se le hacen a la madre, para valorar la dilatacin del cuello uterino. Para evitar la conjuntivitis, se les ponen a todos los recin nacidos, unas gotas de colirio antibitico como profilaxis (profilaxis de crede). En la boca podemos encontrarnos con: Perlas de Epstein: Manchas blancas en el paladar. Quiste de inclusin: Formas ms abultadas que las perlas, fisiolgicas, que aparecen en las encas. Callo de succin: Labios gruesos (musculatura excesiva de los msculos labiales). Dientes congnitos: Algunos recin nacidos nacen con unos dientes inmaduros, mal formados y mal fijados. Pueden aparecer en 1 de cada 20003000 nacimientos y suelen ser los incisivos centrales inferiores. Se deben quitar para evitar que el recin nacido haga una broncoaspiracin. 12
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PIEL Vrnix caseoso: Capa de grasa que recubre al nio, que se reabsorbe rpidamente, al salir de la madre. Es la primera hidratacin que recibe el nio. Lanugo: Vello fino que presenta el recin nacido sobre todo en los hombros. El recin nacido prematuro, suele presentar vello por todo el cuerpo. Eritema fisiolgico: Color rojizo en forma de manchas grandes. Ictericia y cianosis: La ictericia a partir del 2 da de vida es fisiolgica. Acrocianosis: Cianosis distal. La cianosis generalizada no es fisiolgica. Nevus y Angiomas planos: Malformaciones vasculares frecuentes. Su localizacin es diversa y desaparecen en 2 aos. El angioma de la nuca a veces persiste ms tiempo. Milium facial: Manchas blancas en las alas de la nariz y mejillas, muy pequeas. Mancha monglica: Mancha lila en el sacro. Suele desaparecer durante el primer ao. Cutis marmorata: Zonas del cuerpo con un color amarmolado. Alternancia de estas zonas con otras ms claras. Exantema toxoalrgico: Erupcin cutnea de pequeas manchas rojas localizadas sobre todo en el tronco que desaparecen espontneamente producidas por un mecanismo alrgico. Arlequn: Color rojizo, en solo una parte del cuerpo. OJOS Dacriocistitis: Es una obstruccin del lagrimal que produce inflamacin en el lagrimal. Se reabsorbe haciendo un pequeo masaje en el mismo. No hay produccin efectiva de lgrimas. El nistagmo o el estrabismo pueden ser hallazgos comunes en el recin nacido. El color de los ojos es azul o gris claro. El color definitivo aparece a los 6 meses. NARIZ Es plana y chafada y la mucosidad es blanca y acuosa, es bastante frecuente la mucosidad y estornudos. Simetra en las alas de la nariz. CUELLO Es corto y grueso. Pueden presentar tortcolis por: Mala posicin fetal porque hay oligoamnios (poco lquido amnitico). Traumatismo, siendo la fractura de clavcula muy frecuente. Cuando es aislada no hay que hacer nada, pero si hay paresia braquial requiere fisioterapia. TRAX Mamilas supernumerarias: Pequeos pezones por el trax, que no llegan a desarrollarse. Es debido a un efecto embrionario.

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Intumescencia mamaria: Aumento del tamao de las mamas, es frecuente y es debido al paso de estrgenos maternos. No hay que hacer nada, no se deben manipular los pezones para evitar infecciones. ABDOMEN Es macroesplnico, distendido y grande debido al tamao fisiolgico de las vsceras. Inspeccionar el cordn umbilical (2 arterias + 1 vena). La hernia umbilical es frecuente, el tamao del ombligo est aumentado. Valorar si hay hernia inguinal, ya que requiere intervencin. Palpar el pulso femoral I y D ya que si solo palpamos uno podramos sospechar de una coartacin aortica. Valorar el aumento de la distensin abdominal, ya que podra ser por patolgico. Descartar la estenosis hipertrfica de ploro, les das comida y la vomitan en proyectil. Aparece a los 15 das de vida. Hgado, bazo y riones palpables. Como el hgado es inmaduro provoca ictericia fisiolgica. GENITALES EN LA NIA Labios mayores poco desarrollados y edematosos. En los prematuros los labios menores suelen cubrir a los mayores. Pseudo menstruacin: flujo abundante que puede ser un poco sanguinolento, debido al paso hormonal de la madre a la nia. Puede presentar los labios fusionados = SINEQUIA EN EL NIO El pene debe medir entre 3-4 cm, si mide < 1 cm hay que hacer una valoracin endocrinolgica. Los testculos se palpan en el escroto, este suele ser grande, pigmentado, rugoso, edematoso y pnduloso. Esmegma: Secreciones de las glndulas sebceas propias de los rganos genitales. Fimosis: Al tener fimosis no expulsa bien las secreciones, pudiendo tener infecciones. Se debe de lavar bien el pene del recin nacido por dentro. Adherencia balano-prepuciales: Situacin similar a la fimosis. Hidrocele: Es una coleccin de liquido que causa un cambio en el escroto, se soluciona por si solo. Testes en bolsas: Los testculos estn dentro del escroto. Se denominan testculos en ascensor" cuando no descienden hacia el escroto. Criptorquidia: Cuando los testculos estn en el canal inguinal y no se pueden palpar. Cuando el meato urinario no est en el centro del glande se le llama hipospadias o epispadias, dependiendo de donde est ubicado.

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COLUMNA Hay que palpar la columna en toda su extensin para verificar su normalidad. Cuando hay falta de fusin del canal raqudeo aparece: meningocele, mielomeningocele, etc. ANO La imperforacin anal a simple vista no se ve por lo que se introduce una sonda rectal con la cual se ha de descartar. A veces va asociado a la agenesia de recto y se ha de reconstruir. MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES Es braquitipo, tiene las extremidades cortas en comparacin con el cuerpo. Comprobar la existencia de 10 dedos y pulsos simtricos. Es normal una cianosis ungueal. Son frecuentes las fracturas de huesos largos, como el humero, fmur, etc. Hay deformaciones posicionales que dependen de la postura fetal. Anomalas: - Fusin de los dedos Sindactilia - 6 dedos Polidactilia - Falta de un dedo Genesia - Incurvacin de los dedos Clinodactilia En las nias hay muchas luxaciones de caderas que son congnitas, por ello hay que descartarlo ya que se empieza el tratamiento antes de que empiecen a andar, se les hace la maniobra de Ortolani (cadera luxada) y Barlow (cadera luxable). Piernas flexionadas en forma de rana.

CARACTERISTICAS FUNCIONALES DEL RECIEN NACIDO


FUNCION CARDIOPULMONAR Su F.R. = 35-60 resp/min. (en el adulto = 12-20 resp/min.) El recin nacido no tiene una respiracin continua y regular. Tiene de vez en cuando apneas (como si se olvidase o cansase de respirar), que duran 10-15 seg. Esta apnea es fisiolgica. Cesa estimulando al nio a respirar: tocndole, acaricindole. La F.C = 120-150 puls/min. (taquicardia fisiolgica). La F.C. se debe valorar durante un minuto entero. La T.A. del recin nacido oscila entre: 50-70 mmHg la sistlica y 25-45 mmHg la diastlica. La TA media expresa la perfusin de los diferentes rganos corporales y debe ser como mnimo igual a las semanas de gestacin del recin nacido. Hay manguitos de diferentes tamaos y la anchura del mismo debe comprender 2/3 de la extremidad.

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SANGRE Volemia = 85 ml/Kg de peso. Hemates = 5,5 millones/mm3 Hb = 13.5 19.5 gr/dl. Leucocitos = 6.000-30.000/mm3 TEMPERATURA CORPORAL6 Con mucha facilidad, los recin nacidos pierden calor, ya que son inmaduros y no pueden retenerlo en su organismo. El nio fabrica calor mediante el metabolismo de la grasa parda, situada en la regin superior torcica, cuello y axilas. Las perdidas de calor se deben sobre todo a la gran superficie corporal y al poco peso que tienen, poseen poca grasa. Pierden calor por 4 mecanismos: 1. Evaporacin: Los nios al nacer pierden calor ya que nacen mojados. Para evitar esta prdida de calor, el recin nacido es secado y tapado inmediatamente despus de su nacimiento. 2. Irradiacin: Por este mecanismo, las zonas de ms calor se desplazan a las zonas donde hay menos, con el fin de equilibrar las dos temperaturas. Por esta razn nunca colocaremos a un recin nacido cerca de una ventana, cuando la temperatura exterior sea inferior a la interior, ya que el calor que desprende el recin nacido se dirigir hacia la ventana, disminuyendo la temperatura corporal del beb. 3. Conduccin: No se debe colocar a un recin nacido sobre una superficie fra ya que por conduccin, su calor corporal pasa a la superficie fra y viceversa. 4. Conveccin: El recin nacido pierde calor debido a que la temperatura ambiente, que rodea al beb es inferior a la de su cuerpo. Siempre debemos proteger al beb y taparlo. El enfriamiento del recin nacido aumenta el consumo de oxigeno y glucosa, produce acidosis metablica, inhibe la produccin de surfactante, aumenta la bilirrubina en sangre y compromete la circulacin perifrica. La vasoconstriccin y resistencia perifrica que se observa con el enfriamiento leve alteran la resistencia vascular sistmica y reduce el cortocircuito de sangre de derecha a izquierda a travs del conducto arterioso.

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FUNCION GASTROINTESTINAL La capacidad del recin nacido para digerir, absorber y metabolizar los alimentos es absolutamente limitada. Cuando nace tienen el aparato digestivo adaptado a sus necesidades de succin, deglucin y asimilacin de la leche materna, la boca est preparada para ello. Su estmago tiene una capacidad de 20-30ml y su intestino delgado mide unos 3 metros. Su mucosa gstrica es delicada ya que su musculatura esta poco desarrollada. La primera deposicin que hacen los recin nacidos se llama meconio y debe aparecer en las primeras 48 horas. Es una deposicin de color verdoso negruzco y de consistencia alquitranosa compuesta por bilis, restos epiteliales y lquido amnitico. Dura de 2 a 4 das. Si no aparece, hay que estimularlos o ver si hay alguna causa patolgica como un ano imperforado. Cuando empieza la lactancia, estas heces son sustituidas por las de transicin, que son de color marrn verdoso. Tras un intervalo de 3-4 das aparecen las tpicas heces de leche de color amarillento. La consistencia puede variar a lo largo del tiempo. Durante la lactancia las heces sern frecuentes, debido a que tienen un peristaltismo muy rpido y al reflejo gastroclico, pudiendo ser una deposicin por toma. A veces presentan clicos, que son dolorosos y aparecen durante los 3 primeros meses de vida. Si la lactancia es natural, tienen heces diarreicas de color amarillo claro, y si la lactancia es artificial, las heces suelen ser de color amarillo oscuro. Tienen frecuentes regurgitaciones durante la lactancia debido a los eructos. FUNCIN RENAL La estructura del aparato urinario est completa en el nacimiento, pero hay poca produccin de orina. La vejiga tiene una capacidad de 40-50ml al nacer, llegando a los 200ml en la primera semana. La orina es de color amarillo claro e inolora. La hematuria es patolgica (no confundir con infarto rico, que son cristales que manchan de sangre el paal y se soluciona solo). La primera miccin debe aparecer durante las primeras 24horas de vida. 17
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Hacen de 15-20 micciones por da, ya que cuando hay 15ml en la vejiga se produce la miccin. La emisin de orina normal de un recin nacido es de 1,5 - 2 ml/Kg/hora, debiendo orinar como mnimo 1ml/Kg/hora. ORGANOS DE LOS SENTIDOS Visin: No tienen una visin clara, aunque distinguen a las personas, movimientos. No detectan bien los colores. Audicin: El recin nacido es capaz de detectar y discriminar entre sonidos agradables y desagradables. Gusto: El recin nacido reacciona ante el cido y el dulce, distinguiendo sabores. Olfato: Distinguen olores, diferenciando el de su madre, de otras madres. Sensibilidad: Son muy sensibles al tacto. Colocando al recin nacido sobre la madre se estrecha el vnculo afectivo; el tacto y el calor de la madre, lo tranquiliza y vincula a ella.

SISTEMA NERVIOSO Tienen un sistema nervioso muy inmaduro (es el sistema que presenta menor grado de maduracin en el recin nacido), aunque tiene reflejos. La madurez motora tiene una direccin cefalocaudal (primero controlan la cabeza y despus el resto del cuerpo). Por esta razn una de las primeras cosas que se valora es la cabeza, si hacen fuerza para intentar que no se les caiga. A medida que pasan los das, la cabeza tiene ms fuerza y la aguantan ms recta. Respecto a la musculatura, tienen una gran capacidad para mover las extremidades (las mueven todas a la vez), tienen la capacidad de llevar el pie hasta la oreja, cuando se les toca la planta de los pies, mueven los dedos, tiene el reflejo de presin. Valoracin neurolgica al recin nacido 1. Valoracin del nivel de alerta, se tiene en cuenta: Estados sueo-vigilia (Segn Prechtl ha de pasar por estos 5 estadios) a) Ojos cerrados, respiracin regular y sin movimientos (duerme profundamente). b) Ojos cerrados, respiracin irregular y pocos movimientos (sueo vigilia se va a despertar). c) Ojos abiertos, pocos movimientos (se acaba de despertar o se quiere dormir). d) Ojos abiertos, mucha actividad sin llorar. e) Ojos cerrados o abiertos, y llorando. El recin nacido pasa un 80% de su tiempo en reposo, se ha de observar la abertura espontnea de los ojos o si responde a los estmulos sencillos. La excesiva irritabilidad, inconsolable, llora, cuando se le coge muestra cierta rigidez etc., no es normal, como tampoco es normal un recin nacido hipotnico, letrgico, que todo el da duerme.

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2. Examen motor, valoracin del tono muscular7,8 Es el estado de tensin de los msculos permanente o involuntario variable en su intensidad segn las diversas acciones reflejas que lo fuercen o inhiben. Se valora el tono muscular pasivo y activo: Tono muscular pasivo: Consiste en una serie de movimientos en los cuales el recin nacido no participa activamente y se valora la respuesta, es decir, la resistencia de los msculos a los movimientos pasivos. Actitud, ngulo poplteo, ngulo de abductores, ngulo de dosiflexin, maniobra de bufanda, maniobra taln-oreja. Tono muscular activo: Se valora observando la respuesta del recin nacido frente a una situacin a la que ha de responder. Msculos del cuello, aguanta por un momento su propio peso. 3. Reflejos arcaicos Son propios del recin nacido y desaparecen entre los 3-5 primeros meses y en general son respuestas automticas. La ausencia de reflejos arcaicos es un signo de depresin neurolgica, su presencia es importante, pero no constituye una garanta de normalidad neurolgica. Reflejo de succin: Va seguido del reflejo de deglucin. Reflejo de los puntos cardinales o bsqueda: Al tocar al bebe en el lado derecho de la cara, este girar la cabeza hacia ese lado y pasar lo mismo con el lado izquierdo. Si no lo presenta puede tener alguna hemorragia cerebral. Reflejo de prensin: De manos y pies, el recin nacido se coge a los dedos y se cuelga. Desaparece entre el tercer y cuarto mes de vida. Reflejo de moro o del susto: Al colocar al beb semitumbado, agarrndolo por la cabeza, cuando lo soltamos el beb mueve las manos, intentando cogerse de algn sitio. Consta de 3 movimientos: extensin y abduccin de brazos, abertura de las manos y llanto. Desaparece hacia el tercer mes de vida. Reflejo de la marcha automtica: El examinador lo sostiene por las axilas y, tras enderezamiento, inicia unos cuantos pasos al ser llevado hacia delante. Desaparece a los 3 o 4 meses para ser reemplazado por un movimiento voluntario. Reflejo de Babinsky: Se determina sobre la planta del pie. Nuestra mano se desplaza a lo largo de la cara lateral del pie, comenzando por el taln haca los dedos. La respuesta debe ser hiperextensin del dedo gordo y separacin del resto de los dedos. Desaparece los primeros meses de vida. Reflejo tnico-cervical: Se coloca al beb en decbito supino. Al girar la cabeza del neonato haca el lado izquierdo, el brazo y la pierna de ese lado se extienden y el brazo y la pierna del lado opuesto se flexionan. Desaparece a los 3 o 4 meses. La persistencia de este signo debe alertar sobre una afectacin del sistema nervioso central. Reflejo nauseoso del neonato: Se practica en la sala de partos mediante la introduccin de una sonda nasogstrica y se anota como puntacin de apgar. Debe reaccionar a la introduccin de cualquier objeto en las fosas nasales. Reflejo de danza: el examinador sujeta al beb de modo que los pies descansen en una superficie dura, para que extienda y flexione las piernas, semejando el caminar. Desaparece entre el primer y tercer mes de vida.

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Reflejo de gateo: Se coloca al beb sobre el abdomen. Hace movimientos de gateo con las piernas y las manos, como si estuviera nadando. Desaparece en los primeros meses de vida. Todos estos reflejos desaparecen a los 4-5 meses, excepto el de succin y deglucin. Si no desaparecen, es signo de que tiene un sistema nervioso inmaduro.

CUIDADOS DE ENFERMERA
Necesidad de oxigenacin Valorar la presencia de dificultad respiratoria, cianosis o aleteo nasal, as como la obstruccin de las fosas nasales por secreciones, ya que respiran por la nariz. Necesidad de comer y beber La alimentacin se inicia cuando el nio tiene sus constantes estabilizadas y la madre est preparada. Se debe vigilar al menos una toma al pecho para comprobar que se realiza la tcnica correctamente, hecho que permitir detectar problemas de lactancia y solucionarlos antes de que la madre se vaya de alta. La lactancia materna debe ser segn las demandas del nio, no limitando el tiempo de la toma ni el tiempo entre tomas. Debemos empezar siempre por el ltimo pecho de la ltima toma. Es conveniente que en los primeros das no se les d el chupete, de este modo utilizan el pezn para estimular la lactancia materna. En cuanto a la lactancia artificial se empieza dando 10ml. de leche por toma y se aumentan diez ml. por da, hasta llegar a 150ml. El lactante debe engordar 20-30grs/da, lo que corresponde a 150-200grs. semanales hasta el tercer mes de vida ms o menos, si no es as lo consideraremos un signo de alerta. Los nios se deben pesar siempre a la misma hora, en el mismo sitio y con la misma ropa. La leche artificial se debe dar cada tres o cuatro horas. Necesidad de eliminacin Valorar el patrn eliminatorio. En caso de estreimiento se puede estimular con sonda rectal. Necesidad de actividad y ejercicio Valorar la presencia de los reflejos y actividad y reactividad del recin nacido. Necesidad de sueo y reposo El recin nacido debe dormir el mximo de horas posible. De las 24 horas del dia, el recin nacido normal pasa el 80% (18-20 horas, de las que alterna periodos de 2-3 horas de sueo con periodos de 20-30 min. de vigilia.) en estado de reposo.

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Necesidad de mantener la temperatura adecuada Debe permanecer entre 36.5 y 37.5C. Se considera hipotermia por debajo de 36C, febrcula de 37.5-38C e hipertermia por encima de 38C. Necesidad de estar limpio y aseado La pinza del cordn umbilical se envuelve en una gasa y se cura varias veces al da con antisptico para favorecer el secado y posterior cada. Vigilar signos de infeccin del cordn (onfalitis) como: secrecin amarillenta y mal oliente o enrojecimiento y sensibilidad de la piel pericordn. Cuando se le cae ya podemos lavar al nio por inmersin. La pinza se cae entre el 4 y 10 da. En el lavado del recin nacido hay que tener presentes los siguientes puntos: Lavado por partes antes de la cada del cordn umbilical, limpieza del cordn con alcohol de 70 o clorhexidina alcohlica, cambiar los paales las veces oportunas, la temperatura del agua, se recomienda que el bao sea por la noche sobre todo en aquellos nios muy nerviosos. Necesidad de evitar los peligros Dejar siempre en un sitio adecuado, evitando las posibles cadas. Valoracin precoz de los signos de alarma A los nios que pueden presentar un problema de salud se les atiende en la unidad de Neonatologa, para detectar precozmente cualquier anomala. Sndrome de insuficiencia respiratoria: disnea, taquipnea, cianosis, palidez. Enfermedad hemoltica, sndrome hemorrgico: palidez, hemorragia, ictericia. Sepsis: ictericia, fiebre- hipotermia, Heces duras, vmito, distensin abdominal. Oclusin intestinal: ausencia de meconio, vmitos biliosos, distensin abdominal. Malformacin urinaria: ausencia de orina en 24h. Alteracin del SNC: llanto excesivo e hiperactividad, movimientos espasmdicos y convulsiones, hipotona e inmovilidad, llanto dbil y quejumbroso. DIAGNSTICOS DE ENFERMERIA Limpieza ineficaz de las vas areas r/c retencin de secreciones m/p cambios en la frecuencia y ritmo respiratorio. Lactancia materna ineficaz r/c ansiedad de la madre y pezones de la madre algo planos. Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal r/c extremos de edad (recin nacido) Riesgo de infeccin r/c procedimientos invasivos. Riesgo de deterioro de la integridad cutnea r/c piel seca, herida del cordn umbilical.

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Conocimientos deficientes de la madre sobre la lactancia materna y cuidados en el recin nacido. Asesoramiento en los cuidados del recin nacido en el hogar Higiene: bao, orificios nasales, cordn umbilical y cambio de paal. Alimentacin: horarios, posicin, la idnea despus de las comidas es decbito lateral derecho y decbito supino. Temperatura: mantenerlo a 36,5C. Hay que controlar la temperatura de la habitacin que debe estar caldeada a 18-20C. Integracin familiar del nio: intentar no cambiar demasiado las costumbres previas sobre todo si hay ms nios. Hay que adaptar al nio a la dinmica familiar. Paseos de una hora y, si es posible, 15-20 min. de sol directamente en las piernas. Respetar los horarios del recin nacido. Conocimiento de las causas ms frecuentes de llanto (hambre, humedad, disconfort). Evitar la administracin indiscriminada de medicamentos. Visitas al pediatra y enfermera de atencin primaria. Prevencin de accidentes: cadas, automvil, asfixia.

BIBLIOGRAFA
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CONSTANTES VITALES POR EDAD


FRECUENCIA CARDIACA
EDAD RNPT RNT LACTANTES PREESCOLAR ESCOLAR FRECUENCA CARDIACA 140-160 lpm 120-150 (140) lpm 80-140 (115) lpm 75-120 (100) lpm 70-110 (90) lpm

FRECUENCIA RESPIRATORIA
EDAD RNPT RNT NIO <2 AOS NIO 2-6 AOS NIO 6-10 AOS NIO >10 AOS FRECUENCIA RESPIRATORIA 35-70 rpm 35-60 rpm 25-45 rpm 17-33 rpm 15-25 rpm 15-20 rpm

TENSIN ARTERIAL
EDAD RNPT RNT 1-2 AOS 2-6 AOS 6-10 AOS TAS 49 (10) 60 (10) 96 (16) 97 (18) 102 (18) TAD 26 (10) 40 (10) 57 (13) 67 (13) 67 (13) TAM 30-70 40-60 50-100 50-100 60-90

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