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Tratamiento antibitico de la infeccin meningoccica [Versin para imprimir] Pregunta n 1: cul es el patrn de sensibilidad y resistencia actual de la Neisseria meningitidis

a los antibiticos habituales? a. El meningococo es sistemticamente sensible a la penicilina b. a resistencia al cloranfenicol es la norma c. os meningococos resistentes a penicilina no deben ser tratados con cefota!ima

d. Ninguna de las anteriores respuestas es correcta a respuesta correcta es la "d#: $%inguna de las anteriores respuestas es correcta&. En la d'cada de los ochenta comen(aron a detectarse en todo el mundo cepas de Neisseria meningitidis con sensibilidad disminuida a la penicilina) aun*ue) por ahora) la resistencia suele ser intermedia "definida por una concentracin m+nima inhibitoria) ,-.) de /)01 mg2 a 0 mg2 #. En Espa3a se ha detectado una ,-. de penicilina mayor de /)01 mg2 incluso en ms del 4/ 5 "con una media del 6/ 5# de las cepas de N. meningitidis. 7e han propuesto 8arias hiptesis para e!plicar la aparicin de esta resistencia parcial. 9n fenmeno determinante probablemente sea el intercambio hori(ontal de material gen'tico entre N. meningitidis y otras especies comensales de Neisseria con una marcada resistencia a penicilina. El mecanismo de resistencia fundamental es la disminucin de la afinidad por las prote+nas fi:adoras de penicilina "Penicillin-Binding Proteins, ;<;#) con mayor frecuencia la 1 y la 6) *ue generalmente confiere resistencia de ba:o ni8el. 7in embargo) parece *ue la disminucin de la afinidad por la ;<; 0 puede condicionar mayores ,-.. 7e ha sugerido *ue la disminucin en la e!presin de la porina de clase 6 tambi'n podr+a causar una resistencia moderada o alta. = diferencia de lo *ue sucede con otros microorganismos) la resistencia de alto ni8el a >?lactmicos por produccin de >?lactamasas es un fenmeno muy infrecuente a@n) aun*ue posible. a prctica totalidad de las cepas con sensibilidad reducida a la penicilina) incluso a*uellas con ,-. A 0 mg2 ) permanecen sensibles in vitro a las cefalosporinas de tercera generacin) con ,-.4/ e incluso ,-.B/ realmente

ba:as. En Espa3a) casi el 0//5 de las cepas estudiadas) tanto del serogrupo , como de otros serogrupos) procedentes de aislamientos cl+nicos y de portadores asintomticos) son sensibles a ceftria!ona y cefota!ima 0. Estos son los antibiticos de eleccin en la actualidad para el tratamiento de la infeccin meningoccica. El cloranfenicol contin@a siendo un e!celente antibitico frente al meningococo en t'rminos de acti8idad) otra cosa son las consideraciones *ue puedan hacerse sobre su perfil de seguridad cl+nica. as cepas resistentes a este antimicrobiano son raras. 7e ha alertado sobre la deteccin de cepas en Crancia y Vietnam con resistencia de alto ni8el) debida a la produccin de una acetiltransferasa1. De momento) no se ha reproducido esta obser8acin en el continente africano) donde este antibitico es utili(ado e!tensamente y donde se ha in8estigado esta posible resistencia6) si bien es cierto *ue las cepas estudiadas en Efrica eran del serogrupo =) mientras *ue las de Crancia y Vietnam pertenec+an al serogrupo <. =dems los estudios son a@n pocos y es factible *ue la presin e:ercida en Efrica por el uso de cloranfenicol permita el desarrollo de resistencia en este continente donde) por moti8os econmicos) es una de las pocas alternati8as terap'uticas. En otras regiones del mundo) como Espa3a) donde su uso es ocasional) contin@a siendo una opcin 8lida en pacientes *ue no pueden recibir cefalosporinas de tercera generacin. Bibliografa: 0. =rrea(a ) de la Cuente ) V(*ue( F. =ntibiotic susceptibility patterns of Neisseria meningitidis isolates from patients and asymptomatic carriers. =ntimicrob =gents ,hemother 1///G HH: 0I/4?0I/I. [;DC]. 1. Jalimand -) Jerbaud J) Juibourdenche -) Kiou FL) ,our8alin ;. Migh?le8el chloramphenicol resistance in Neisseria meningitidis. % Engl F -ed 0BBNG 66B: NON?NIH. [Kesumen]. "te!to completo disponible pre8io registro gratuito# 6. Tondella - ,) Kosenstein %E) mayer P) Teno8er C,) 7tocQer 7=) Kee8es -P) ;opo8ic T. acQ of e8idence for chloramphenicol resistance in Neisseria meningitidis, =frica. Emerg .nfect Dis 1//0G I: 0?1. [;DC]. Tabla .. ;untos de corte ",-. en mg2 # de penicilina para N. meningitidis. Sensibilidad Sensibilidad intermedia Resistencia

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<eatri( 7nche( =rtola SKE-.) http:22remi.uninet.edu. -ar(o 1//6. Tratamiento antibitico de las infecciones gra8es por Acinetobacter spp [MT- imprimible] [;DC B pg 01/ Tb] [E8aluacin] [,urso en .nternet de sepsis gra8e] 0. .ntroduccin Acinetobacter spp es un cocobacilo Jram?negati8o no fermentador) aerobio) o!idasa negati8o) *ue sobre8i8e con gran facilidad en superficies inanimadas) coloni(ando con frecuencia la piel humana. El amplio espectro de las infecciones nosocomiales causadas por Acinetobacter spp incluye bacteriemias) neumon+as) meningitis) infecciones urinarias) infecciones relacionadas con cat'teres intra8asculares) abscesos abdominales e infecciones de herida *uir@rgica [0]. En los @ltimos a3os) la incidencia de Acinetobacter spp en las 9nidades de ,uidados .ntensi8os de nuestro pa+s ha aumentado de forma espectacular) llegando a con8ertirse en uno de los microorganismos ms frecuentemente aislado en muchos hospitales. 1. Ta!onom+a Masta 0BNO se admit+a una especie "Acinetobacter calcoaceticus# con dos subespecies "anitratus e lwoffi#. ;osteriormente) la diferenciacin de las distintas especies de =cinetobacter se ha reali(ado a tra8's de m'todos fenot+picos) y la clasificacin ta!onmica actual del g'nero =cinetobacter est basada en t'cnicas de hibridacin =D%?=D% "Ver Tabla .#. 7in embargo) para estudios epidemiolgicos se utili(a fundamentalmente el anlisis del =D% mitocondrial mediante la electroforesis en gel de campo pulsado o los patrones de macrorrestriccin de =D%) usando las endonucleasas %he. y 7ma..

Tabla .: ,lasificacin de las especies de Acinetobacter Especie =. calcoaceticus =. baumanii 7in nombre =. haemolyticus =. :unii 7in mombre =. :ohnsonii =. .Woffi 7in nombre 7in nombre =. radioresistans Grupo ADN 0 1 6 H 4 O I N) B 0/ 00 01 Caractersticas Jlucosa U "positi8a#G no crece a H0V , Jlucosa UG crece a HHV , Jlucosa UG crece a H0V c ,epas hemol+ticasG glucosa U 415G gelatina U BO5 Jlucosa ? "negati8a# Jlucosa U 4/5G hidrlisis en gelatina Jlucosa ? Jlucosa ? Jlucosa U Jlucosa ? Jlucosa ?

Entre las especies de Acinetobacter spp) la *ue con mayor frecuencia se asocia a infecciones nosocomiales es Acinetobacter baumannii. Xtras especies) con mucha menor rele8ancia cl+nica son Acinetobacter haemolyticus) Acinetobacter johnsonnii) y Acinetobacter lwoffii. 6. Epidemiolog+a molecular y cl+nica Di8ersos estudios epidemiolgicos y cl+nicos sugieren *ue las cepas de Acinetobacter baumannii responsables de las infecciones nosocomiales deri8an de las cepas ya e!istentes como flora habitual humana. =un*ue no es un germen ent'rico) se ha demostrado *ue el tracto digesti8o es el mayor reser8orio en las epidemias de infeccin por Acinetobacter baumannii [1]. -uchas de las cepas e!hiben altas tasas de resistencias a m@ltiples antibiticos *ue parecen desarrollar tras ser e!puestas en el Mospital a di8ersos antimicrobianos. ;ero adems) se han descrito brotes epid'micos relacionados con la contaminacin de e*uipamiento m'dico "respiradores) guantes) bolsas de resucitacin) transductores de presin# y superficies di8ersas "colchones) almohadas) la8abos) mesillas#. Estos reser8orios han sido implicados en el mantenimiento de endemias hospitalarias. Di8ersos estudios epidemiolgicos han demostrados *ue en la mayor+a de las epidemias de Acinetobacter

baumannii es un @nico clon o a lo sumo dos clones distintos los *ue causan dicha epidemia. H. Virulencia Tradicionalmente se ha considerado de ba:a 8irulencia) dado *ue es un germen habitual de la piel) siendo interpretados muchos de sus aislamientos en pacientes hospitali(ados como simples coloni(aciones. 7in embargo) estudios posteriores suger+an *ue infecciones tales como las bacteriemias o las neumon+as asociadas a 8entilacin mecnica causadas por Acinetobacter baumannii ten+an una mortalidad atribuible significati8a y *ue oscilaba entre el 1/ y el 645 [6]. Esta mayor mortalidad pod+a estar causada por la 8irulencia intr+nseca de esta bacteria o por su ele8ada resistencia a los antibiticos. 7in embargo) otros estudios ms recientes tras un a:uste preciso de las 8ariables de confusin) no han hallado una mortalidad atribuible a bacteriemia o a neumon+as asociadas a 8entilacin mecnica por este microorganismo [H) 4]. %o obstante) los episodios de neumon+a asociados a 8entilacin mecnica causados por cepas resistentes a carbapenemes presentan una clara tendencia a mayor mortalidad) *uedando a@n por definir si en pacientes cr+ticos) estos casos tienen una mortalidad atribuible. 4. Cactores de riesgo ,uando se han reali(ado estudios de factores de riesgo para infeccin por Acinetobacter baumannii) aparece de forma casi constante la e!posicin pre8ia a antimicrobianos [O?N]. De igual modo) estas infecciones suelen afectar a pacientes con largas estancias hospitalarias y *ue estn sometidos a m@ltiples procedimientos in8asi8os. Ysto fue puesto de manifiesto en un estudio de cohorte de nuestro grupo para anali(ar factores de riesgo de bacteriemia por Acinetobacter baumannii en el *ue el ndice de procedimientos invasivos "relacin entre el n@mero de procedimientos in8asi8os di8ididos por el n@mero de d+as# fue en el anlisis multi8ariante un factor predisponente para la aparicin de bacteriemia por Acinetobacter baumannii "Tabla ..#. a e!posicin pre8ia a imipenem se ha considerado como factor de riesgo independiente para la coloni(acin o infeccin por cepas de Acinetobacter baumannii resistente a dicho antibitico [B]. Tabla ..: =nlisis multi8ariante de los factores de riesgo relacionados con el desarrollo de bacteriemia por Acinetobacter baumannii [N]

actores de riesgo 7epsis pre8ia .ngreso no programado .nmunosupresin Callo respiratorio al ingreso =ntibioterapia pre8ia Zndice de in8asi8idad

!R H)6O 6)1B 1)BB 1)B/ 1)64 0)N1

"C #$% 0)N1?0/)60 0)1I?N)46 0)1O?I)06 0)H4?4)N1 0)0/?4)/6 0)6N?1)6B

P R /)//0 /)//N /)/0B /)//6 /)/14 R /)//0

El conocimiento de los factores de riesgo no tiene un inter's meramente acad'mico) sino *ue es de gran ayuda al cl+nico para instaurar tratamiento emp+rico ante infecciones gra8es considerando a3adir antimicrobianos acti8os frente a dicho patgeno cuando concurran uno o ms factores de riesgo. =dems hay *ue resaltar la gran 8ariabilidad geogrfica de las infecciones por Acinetobacter baumannii) *ue est ligada a factores locales y puede 8ariar de forma muy importante de una institucin a otra. O. Kesistencia a los antimicrobianos Acinetobacter baumannii es un microorganismo *ue se caracteri(a por su capacidad para desarrollar rpidamente resistencias. Esta caracter+stica ha sido in8ocada como una de las causas de su ele8ada mortalidad. ;or otro lado) Acinetobacter lwoffi es ms susceptible a los beta?lactmicos) y Acinetobacter haemolyticus es altamente resistente a los aminoglucsidos. os patrones de sensibilidad pueden 8ariar en funcin de factores ambientales) del tiempo de e8olucin de la endemia o epidemia y de las distintas pol+ticas de uso de antimicrobianos en los hospitales. =ctualmente) en lugares end'micos) la mayor+a de las cepas de Acinetobacter baumannii son resistentes a los aminoglucsidos) ureidopenicilinas) cefalosporinas de tercera y cuarta generacin y fluor*uinolonas) y no tienen indicacin estos antimicrobianos en el tratamiento emp+rico de infecciones en las *ue se sospeche Acinetobacter baumannii. El tratamiento emp+rico de las infecciones por Acinetobacter spp re8iste a 8eces un gra8e problema debido a la frecuente y cambiante aparicin de resistencias) y adems por la gra8edad cl+nica y el ba:o +ndice de sospecha. I. =ntibiticos acti8os frente a Acinetobacter baumanii I.0 ,arbapenemes

os carbapenemes "imipenem y meropenem# contin@an siendo el tratamiento de eleccin para las infecciones en *ue se sospeche Acinetobacter baumannii. Dado *ue son antibiticos ampliamente conocidos) no detallaremos sus caracter+sticas farmacolgicas ni su espectro bacteriano. %o obstante) *ueremos mencionar un aspecto importante ya *ue se ha demostrado *ue) en un modelo murino de neumon+a por Acinetobacter baumannii) imipenem posee un efecto postantibitico prolongado a ni8el pulmonar) lo *ue hace *ue se mantengan las concentraciones tisulares por encima de la concentracin m+nima inhibitoria [0/]. =un*ue las tasas de resistencias a los dos carbapenemes son similares y se registran grandes oscilaciones de un hospital a otro) en general) el imipenem mantiene me:ores tasas de sensibilidad y se considera el tratamiento de eleccin de estas infecciones) *ui(s con la e!cepcin de las infecciones del sistema ner8ioso central) en las *ue se debe emplear meropenem. 7e considera resistente a imipenem si el Acinetobacter spp tiene una concentracin m+nima inhibitoria ",-.# [ 0O \g2m . Di8ersos mecanismos han sido descritos para e!plicar la aparicin de resistencias de Acinetobacter baumannii al imipenem. Entre ellos se encuentran beta?lactamasas) alteraciones de la prote+na ligadora de penicilina o alteraciones de las porinas [00]. I.1 7ulbactam 7ulbactam es una sulfona del cido penicilnico. Es un inhibidor de beta? lactamasas de ms amplio espectro *ue el cido cla8ulnico pero menos potente. %o induce aparicin de beta?lactamasas. =dems de ser un inhibidor de las beta?lactamasas) el sulbactam es bactericida frente a Acinetobacter baumannii. 7u 8ida media es de una hora. 7e e!creta por ri3n y se recupera en orina el I/?N/5 de las dosis. a e!crecin biliar es m+nima. 7u penetracin tisular es e!celente) pero es pobre en las meninges inflamadas "/)0?0/ mg2ml tras una infusin de 0 g#. a dosis es de /)4?0 g cada O?N h. a dosis diaria m!ima) recomendada para las infecciones gra8es) es de H g. En ni3os es de 4/ mg2Qg2 d+a di8idida cada O?N h. a dosis m!ima d+a es de N/ mg2Qg2d. En caso de insuficiencia renal "aclaramiento de creatinina R 6/ ml2min# debe a:ustarse la dosis: entre 04?6/ ml2min deben recibir una dosis diaria m!ima de 1 g y si el aclaracin de creatinina es R04 ml2min la dosis m!ima diaria es de 0 g.

El sulbactam puede presentar reacciones de anafila!ia gra8es pero su frecuencia es inferior al 05. ;uede pro8ocar disfuncin heptica) por lo *ue debemos monitori(ar los en(imas hepticos. El sulbactam "administrado solo o en combinacin con ampicilina si no se dispone de la presentacin @nica# se ha demostrado una alternati8a efica( para el tratamiento de las infecciones gra8es por Acinetobacter baumannii multi? resistentes [01]. Kecientemente) un estudio retrospecti8o demostr *ue el sulbactam es tan efica( como el imipenem?cilastatina en el tratamiento de neumon+as asociada a 8entilacin mecnica por Acinetobacter baumannii [06]. De igual modo y a pesar de su escasa penetracin en meninges) se ha comprobado *ue el sulbactam es una opcin 8lida para el tratamiento de meningitis hospitalarias por Acinetobacter baumannii [0H]. I.6. Tetraciclinas as tetraciclinas son agentes bacteriostticos *ue se han utili(ado recientemente en el tratamiento de infecciones por Acinetobacter baumannii multirresistentes. Estos agentes pueden ser efecti8os frente a este patgeno) si bien las tasas de sensibilidad 8ar+an ampliamente entre los hospitales y no suelen ser muy ele8adas. Xtro problema a3adido es *ue las cepas resistentes a imipenem suelen ser casi de forma constante resistentes tambi'n a tetraciclinas [04]. 9n estudio e!perimental en un modelo murino de neumon+a por Acinetobacter baumannii) demostr *ue la asociacin de do!iciclina ms amiQacina era una opcin terap'utica tan 8lida como el imipenem?cilastatina [0O]. =poyndose en estos halla(gos) una serie reciente ha comunicado el tratamiento con tetraciclinas de I episodios de neumon+a asociada a 8entilacin mecnica. En esta serie solo falleci un paciente) si bien entre las limitaciones del estudio se recoge *ue cuatro pacientes recibieron otro antimicrobiano al *ue la cepa en cuestin era resistente o intermedia [0I]. I.H ;olimi!ina El metansulfonato de colistina ";olimi!ina E# es un antimicrobiano polipept+dico *ue es bactericida frente a di8ersas especies de bacterias Jram? negati8as si bien son resistentes los g'neros Proteus) Providencia y erratia. =ct@a a tra8's de los fosfol+pidos de la membrana celular bacteriana interrumpiendo su estructura. %o se absorbe por 8+a oral. 7u eliminacin es

preferentemente por 8+a urinaria. El tiempo de semi8ida plasmtica est entre 1 y H)4 horas. 7e emple en la d'cada de los I/ y N/ por 8+a sist'mica pero se abandon por su ele8ada to!icidad sobre todo renal y en sistema ner8ioso perif'rico) donde causaba debilidad generali(ada por blo*ueo de conduccin neuro?muscular. Dicho antimicrobiano hab+a sido casi retirado del arsenal terap'utico pero a finales de los B/ ha 8uelto a ser utili(ado) dada su e!celente acti8idad frente a di8ersos Jram?negati8os multirresistentes) como Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter baumannii. 9n estudio retrospecti8o puso de manifiesto *ue las tasas de curacin de infecciones gra8es por estos dos patgenos eran del 4N5) siendo los resultados peores en el caso de las neumon+as. El 1I5 de los pacientes con funcin renal normal presentaron disfuncin renal transitoria) as+ como el 4N5 de los pacientes *ue ya part+an de una funcin renal alterada) si bien el fracaso renal no fue moti8o de abandono del tratamiento en ning@n caso [0N]. En teor+a) debido al ele8ado tama3o de su mol'cula) la penetracin de la colistina en par'n*uima pulmonar es pobre) lo *ue podr+a :ustificar estos resultados [0]. En este sentido) en un modelo murino de neumon+a por Acinetobacter baumannii) la colistina mostr una capacidad antibacteriana menor *ue cual*uiera de los antimicrobianos usados [0B] %osotros e8aluamos su efecti8idad al comparar 10 episodios de neumon+a asociada a 8entilacin mecnica por Acinetobacter baumannii solo sensible a colistina y *ue se trataron con dicho antibitico por 8+a intra8enosa con 0H episodios tratados con imipenem?cilastatina al cual eran sensibles dichas cepas. a tasa de curaciones fue similar en ambos grupos) as+ como el porcenta:e de fracasos renales *ue se e!plicaban ms en el conte!to de shocQ s'ptico y disfuncin renal secundaria. En ninguno de los casos e8aluados se detect blo*ueo neuro?muscular) y el porcenta:e de polineuropat+a del paciente cr+tico fue similar en ambos grupos [1/]. 9n estudio posterior reali(ado en una 9,. de Jrecia) confirm nuestros halla(gos en 1H episodios de infeccin gra8e causadas por Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter baumannii) si bien en este caso no se compar con un grupo control [10]. Dado *ue la colistina atra8iesa la barrera hemato?enceflica con dificultad) se ha empleado por 8+a intratecal para el tratamiento de meningitis nosocomiales por Acinetobacter baumannii multirresistente [11]. %o obstante) tambi'n se ha comunicado el tratamiento con '!ito de meningitis por Acinetobacter

baumannii con colistina intra8enosa [0N]) comprobndose adems *ue los ni8eles en l+*uido cefalorra*u+deo alcan(aban concentraciones bactericidas [16]. ;ara 8+a intratecal se indica 4 mg2 d+a en 4 ml de salino al /)B5. a colistina se ha empleado tambi'n por 8+a inhalatoria con '!ito para el tratamiento de infecciones pulmonares en caso de fibrosis *u+stica) y su uso por 8+a inhalatoria se ha comunicado en casos de neumon+a por bacilos Jram? negati8os multi?resistentes [1H]. En todo caso) la colistina nebuli(ada debe combinarse con tratamiento por 8+a sist'mica) y hoy en d+a no puede recomendarse su empleo sistemtico en pacientes cr+ticos con neumon+a dada la falta de datos cl+nicos y teniendo en cuenta los aceptables resultados de la misma por 8+a intra8enosa. as dosis empleadas son de I4 a 04/ mg de colistina diluidos en 1 cc de agua y en 1 cc de suero salino cada doce horas y siempre administrado por nebuli(ador. a colistina se presenta en 8iales de OO)O mg de colistina base e*ui8alentes a 1.///./// 9... 7e recomienda una dosis de 1)4?4 mg2 Qg2 d+a "I4.///?04/./// 9...2Qg2d# repartida en tres dosis. En caso de insuficiencia renal: aclaramiento de creatinina N/?4/ ml2min 1)4?6)N mg2Qg2d cada 01 hG entre 4/?0/ ml2min 1)4 mg2Qg2d cada 01?1H hG con aclaramiento inferior a 0/ o an@rico 0)4 mg2Qg2d cada 6O h. May *ue resaltar *ue debemos restringir el uso de colistina) ya *ue aun*ue casi el 0//5 de cepas de Acinetobacter baumannii son sensibles a este antibitico polipet+dico) e!isten series *ue en situaciones de endemia o epidemias de larga duracin) han descrito resistencia en el 0?15 de las cepas [14) 1O]. ;or ultimo) debemos comentar un aspecto importante en relacin con la determinacin de la sensibilidad a colistina de las cepas de Acinetobacter baumannii. %o e!isten en la actualidad estndares publicados por el %ational ,ommittee for ,linical aboratory 7tandards "%,, 7# para determinar los puntos de corte para este antibitico) y adems no se encuentra incluida en los paneles comerciales disponibles [1I]. a sensibilidad a colistina de Acinetobacter baumannii debe testarse manualmente) siendo el m'todo de referencia el de microdilucin en caldo. as cepas sensibles tienen una ,-. R 0 \g2m ) y las cepas con ,-. A H \g2m se consideran resistentes. I.4. Kifampicina En estudios in vitro [1N] y en modelos animales [0B] se ha demostrado *ue la rifampicina es bactericida frente a Acinetobacter baumannii. =dems) se ha

comprobado *ue la combinacin de rifampicina con imipenem y colistina tiene un efecto sin'rgico *ue no se obser8a cuando se combina con sulbactam. %o obstante) no e!isten estudios en humanos *ue hayan comprobado el comportamiento de la rifampicina en infecciones gra8es. N. *u' hacer ante el aislamiento de un Acinetobacter baumannii ]panresistente]? El aislamiento de Acinetobacter baumannii resistente a todos los antibiticos es un problema *ue desafortunadamente cada 8e( es ms frecuente en muchas 9nidades de ,uidados .ntensi8os. 7iempre *ue se a+sle Acinetobacter baumannii debemos e8aluar si se trata de una 8erdadera infeccin o de una simple coloni(acin. Esta premisa es a@n ms importante en el caso de cepas panresistentes. De todas formas) si decidimos *ue debemos tratarlo y no disponemos de ning@n antibitico seg@n el antibiograma tenemos algunas opciones. En primer lugar) debemos conocer la ,-. para el imipenem. 7i la ,-. est en ni8eles de resistencia pero no es muy ele8ada "0O o 61 mg2d #) es muy posible *ue seg@n los datos de modelos e!perimentales) la infeccin se erradi*ue con dosis ele8adas de imipenem [0B]. 7i por el contrario la ,-. es muy ele8ada "10O o 461 mg2d #) se pueden intentar tratamientos sin'rgicos combinando imipenem ms colistina) imipenem ms rifampicina) colistina ms rifampicina e incluso los tres antibiticos [1B) 6/]. May *ue decir) *ue en un modelo in vitro) se ha demostrado un efecto sin'rgico de la combinacin de estos tres antibiticos sobre cepas de Acinetobacter baumannii multiresistentes [00]. 7e especula *ue un posible mecanismo de esta sinergia es la permeabili(acin de la membrana e!terna por accin de la colistina) lo *ue permite la penetracin y actuacin de los otros dos antibiticos. Esto ser+a 8lido si el mecanismo de resistencia a imipenem es por alteraciones de las porinas y no por beta?lactamasas. B. %ue8os agentes de in8estigacin ,omo hemos 8isto) la aparicin de cepas de panresistenes de Acinetobacter baumannii supone un gra8e problema para el *ue en la actualidad muy escasas alternati8as. %o obstante) e!isten di8ersas mol'culas en e!perimentacin *ue en un futuro no muy le:ano podr+an constituir una opcin terap'utica en la prctica cl+nica diaria.

7on los denominados p'ptidos antibiticos de origen eucarioto. ";=E#. 7e trata de componentes esenciales de la inmunidad innata *ue act@an como primera barrera de defensa frente a los patgenos. 7on altamente bactericidas y su mecanismo de accin se basa en su alta afinidad con los fosfol+pidos aninicos de la membrana citoplasmtica de los patgenos. Esto lle8a a la formacin de canales en dicha membrana *ue ocasiona la muerte de la bacteria [60]. Di8ersos ;=E han sido estudiados in vitro frente a cepas multirresistentes o panresistentes de Acinetobacter baumannii. Entre ellos podemos citar cecropina =) cecropina ;0) magainina e indolicidina. 7e ha demostrado *ue estos ;=E son altamente bactericidas frente a Acinetobacter baumannii) pudiendo e!istir sinergia entre ellos y con otros antimicrobianos con8encionales como los beta?lactmicos [61) 66]. En la actualidad) estas mol'culas no se han introducido en la prctica cl+nica y se encuentran en fase de e!perimentacin. 0/. ,onclusiones as infecciones por Acinetobacter baumannii en pacientes cr+ticos son un reto para el intensi8ista. El conocimiento de los di8ersos aspectos epidemiolgicos) cl+nicos) microbiolgicos y del arsenal terap'utico rese3ado en el presente art+culo puede ayudarnos a un correcto diagnstico y tratamiento de las infecciones causadas por este patgeno multirresistente.

-eningitis bacteriana en el adulto: manifestaciones cl+nicas y pronstico Artculo original: 8an de <eeQ D) de Jans F) 7pan:aard ) Peisfelt -) Keitsma F<) Vermeulen -. ,linical features and prognostic factors in adults With bacterial meningitis. % Engl F -ed 1//HG 64: 0NHB?0N4B. [Kesumen] [=rt+culos relacionados -edline]

"ntroducci&n: ;ara guiar las decisiones cl+nicas no solo son @tiles los ensayos cl+nicosG los estudios obser8acionales aportan informacin 8aliosa para conocer me:or la presentacin y la historia natural de las enfermedades) cuyas descripciones clsicas han de:ado en muchos casos de ser 8lidas. Esto ocurre con la meningitis) donde el espectro de microorganismos causales) la edad de presentacin y las caracter+sticas del hu'sped han cambiado en los @ltimos a3os. Resumen: 7e lle8 a cabo un estudio en Molanda a lo largo de tres a3os y medio) identificando) en la base de datos de un laboratorio de referencia *ue recoge las muestras del N45 de la poblacin) a todos los pacientes de ms de 0O a3os con meningitis bacteriana ad*uirida en la comunidad "-<=,# confirmada con culti8o de l+*uido cefalorra*u+deo) a fin de conocer sus caracter+sticas cl+nicas y factores pronsticos. 7e incluyeron OBO episodios de -<=,G la causa ms frecuente fue treptococcus pneumoniae "405#) seguido por Neisseria meningitidis "6I5# y !isteria monocytogenes "H5#. ,asi la mitad "HN5# ten+an factores predisponentes "otitis) sinusitis) neumon+a) inmunodepresin#) sobretodo los casos de neumon+a neumoccica. El B45 ten+an al menos dos de los siguientes cuatro s+ntomas: cefalea) fiebre) rigide( de nuca y alteraciones de concienciaG sin embargo) menos de la mitad "el HH5# ten+a la triada clsica de fiebre) rigide( de nuca y alteraciones de conciencia. =l ingreso en el hospital el 0H5 de los pacientes estaban en coma "JlasgoW menor de N#) y el 665 ten+an alteraciones neurolgicas focales. Durante su e8olucin) el 4/5 de los pacientes tu8ieron alteraciones neurolgicas focales) el 045 con8ulsiones) el 1B5 insuficiencia cardio8ascular o respiratoria) y el 165 re*uirieron 8entilacin mecnica. a mortalidad global fue del 105) siendo mayor en las meningitis por treptococcus pneumoniae "6/5# *ue en las causadas por Neisseria meningitidis "I5#. El 665 de los pacientes tu8ieron un desenlace desfa8orable "puntuacin en la escala pronstica de JlasgoW [JX7] menor de 4#. En anlisis multi8ariante) fueron predictores de desenlace desfa8orable la edad a8an(ada) la presencia de otitis o sinusitis) la ausencia de erupcin cutnea) la disminucin de conciencia al ingreso) la ta*uicardia) la bacteriemia) la ele8acin de la V7J) la trombopenia y un recuento ba:o de leucocitos en ,K. Comentario: El estudio holand's recoge retrospecti8amente datos de la mayor+a de los enfermos con -<=, y culti8o positi8oG presenta sin embargo un sesgo importante) al incluir solo los casos en *ue se reali( puncin lumbar y en los *ue creci un microorganismo) lo *ue e!cluye muchos casos de -<=,) cuyas caracter+sticas no se anali(an) y *ue probablemente son los ms

gra8es) ya *ue la puncin lumbar es ms probable *ue no se lle8e a cabo en enfermos con shocQ s'ptico) coagulopat+a gra8e o riesgo percibido de herniacin) y los culti8os es ms probable *ue sean negati8os cuando la puncin lumbar se retrasa tras el inicio de tratamiento antibitico y la reali(acin de T=, craneal) en enfermos con alteraciones de conciencia o alteraciones focales) o tras maniobras de resucitacin en enfermos inestables. ;or estos moti8os) las garant+as de *ue la muestra estudiada sea representati8a son escasas. En cual*uier caso) a@n no incluyendo los casos ms gra8es) los datos muestran *ue la meningitis es una infeccin cuyo ingreso en ,uidados .ntensi8os se debe plantear en la mayor+a de los casos. Eduardo ;alencia Merre:n Mospital Jregorio -ara3n) -adrid SKE-.) http:22remi.uninet.edu. Xctubre 1//H. Enlaces:

TunQel =K) Martman <F) Taplan 7 ) Taufman <=) Koos T ) 7cheld -. ;ractice guidelines for the management of bacterial meningitis. ,lin .nfect Dis 1//HG 6B: 01OI?01NH. [MT- ] [;DC] =ttia F) Matala K) ,ooQ DF) Pong FJ. The rational clinical e!amination. Does this adult patient ha8e acute meningitis?. F=-= 0BBBG 1N1: 0I4?0N0. [Te!to completo] [Kesumen] [=rt+culos relacionados -edline]

Comentario ': os resultados del anterior estudio no son e!trapolables a Espa3a) donde se declara ms a menudo Neisseria meningitidis *ue treptococcus pneumoniae) y donde la pre8alencia de neumococo resistente a penicilina es mucho ms ele8ada *ue en Molanda) sin *ue est' claro *ue este hecho se asocie a desenlaces ms desfa8orables. 9n reciente estudio reali(ado en una 9,. espa3ola sobre OH episodios de meningitis aguda bacteriana ad*uirida en la comunidad [0] encontr *ue el principal indicador pronstico fue la gra8edad inicial) medida mediante la puntuacin =;=,ME?... En un estudio franc's *ue incluy N/ casos de meningitis neumoccica ingresados en 9,.) el @nico factor predicti8o de desenlace desfa8orable fue tambi'n la gra8edad) medida mediante el 7=;7?.. [1]. Xtro estudio reali(ado en nuestro medio [6]) esta 8e( sobre 0// pacientes con meningitis aguda bacteriana ingresados en ;lanta) se obser8 *ue la triada t+pica de fiebre) signos

men+ngeos y alteraciones mentales se encontr en el 4H5) siendo el 165 de los episodios de origen nosocomial. Eduardo ;alencia Merre:n Mospital Jregorio -ara3n) -adrid SKE-.) http:22remi.uninet.edu. Xctubre 1//H. Enlaces: 0. Clores?,ordero F-) =maya?Villar K) Kincon?Cerrari -D) eal? %o8al 7K) Jarnacho?-ontero F) lanos?Kodrigue( =,) -urillo?,abe(as C. =cute community?ac*uired bacterial meningitis in adults admitted to the intensi8e care unit: clinical manifestations) management and prognostic factors. .ntensi8e ,are -ed 1//6G 1B: 0BOI?0BI6. [Kesumen] [=rt+culos relacionados -edline] 1. =uburtin -) ;orcher K) <runeel C) 7can8ic =) Trouillet F ) <edos F;) Kegnier <) Polff -. ;neumococcal meningitis in the intensi8e care unit: prognostic factors of clinical outcome in a series of N/ cases. =m F Kespir ,rit ,are -ed. 1//1G 0O4: I06? I0I. [Te!to completo] [Kesumen] [=rt+culos relacionados -edline] 6. aguna del Estal ;) 7algado -ar*ues K) ,alabrese 7anche( 7) -urillas =ngoitti F) -artin =l8are( E) -oya -ir -7. =cute bacterial meningitis in adults: a clinical and de8elopmental analysis of 0// cases. =n -ed .nterna 0BBOG 06: 41/?41O. [Kesumen] [=rt+culos relacionados -edline] Preguntas de autoe(aluaci&n ) repaso: 0.? En el estudio holand's) cul es la causa ms frecuente de meningitis bacteriana ad*uirida en la comunidad?: a. treptococcus pneumoniae b. Neisseria meningitidis c. !isteria monocytogenes d. %inguno de los anteriores 1.? *u' microorganismo fue responsable de una mayor mortalidad?: a. treptococcus pneumoniae

b. Neisseria meningitidis c. !isteria monocytogenes d. %inguno de los anteriores 6.? ,ul es la triada clsica de s+ntomas de meningitis?: a. b. c. d. Ciebre) cefalea y rigide( de nuca Ciebre) rigide( de nuca y alteraciones de conciencia Ciebre) rigide( de nuca y alteraciones neurolgicas focales Ciebre) cefalea y alteraciones neurolgicas focales

6.? ^u' puede decir de la triada clsica de s+ntomas de meningitis?: a. 7u presencia es muy sugesti8a de meningitis bacteriana aguda b. 7u ausencia no e!cluye el diagnstico c. Es ms frecuente en la meningitis comunitaria *ue en la nosocomial d. Todas las anteriores son ciertas Palabras cla(e: -eningitis bacteriana) =dultos) -anifestaciones cl+nicas) ;ronstico.

Tratamiento de las infecciones gra8es por Neisseria meningitidis "meningococo# [MT- imprimible] [;DC 6/6 Tb) 0I pg] [E8aluacin] [,urso en .nternet de sepsis gra8e] 0. .ntroduccin N. meningitidis fue descubierta en 0NNI por =nton Peiselbaum) *uien inicialmente le dio el nombre de "iplococcus intracellularis) aun*ue probablemente su e!istencia sea mucho ms antigua. a primera descripcin cl+nica de la meningitis meningoccica se debe a Vieusseu!) en 0B/4. Es un diplococo Jram?negati8o aerobio) *ue coloni(a la mucosa nasofar+ngea humana sin pro8ocar enfermedad con mucha frecuencia. 7e clasifica atendiendo a las diferencias estructurales de di8ersos componentes:

capsulares) prote+nas de la membrana e!terna) porinas y lipopolisacrido. 7olemos utili(ar la clasificacin ms sencilla) atendiendo a los serogrupos) categori(acin imperfecta por*ue no tiene en cuenta el fenmeno de transferencia gen'tica *ue permite el intercambio interbacteriano de genes para la s+ntesis capsular) pero es @til en la prctica cl+nica. as t'cnicas y clasificaciones ms sofisticadas tienen su aplicacin en el campo de la in8estigacin epidemiolgica. -s del B/5 de los casos de enfermedad meningoccica se deben a 4 serogrupos: =) <) ,) L o P?064. 1. Epidemiolog+a N. meningitidis es una de las principales causas de meningitis bacteriana) sepsis gra8e y shocQ s'ptico en todo el mundo) si bien la mayor+a de las infecciones por este microorganismo @nicamente conducen a un estado de portador asintomtico. 7e estima *ue alrededor del 0/5 de la poblacin en circunstancias no epid'micas es portadora de este microorganismo [0]) e!istiendo una importante 8ariacin seg@n la edad de los pacientes: menos del 65 en ni3os menores de H a3os) del 1H al 6I 5 en :8enes de 04 a 1H a3os) e inferior al 0/5 en los pacientes de edad a8an(ada [1]. as tasas de coloni(acin aumentan en entornos cerrados) como estructuras militares) uni8ersidades y con8i8ientes de casos primarios. El estado de portador puede ser transitorio) de mayor o menor duracin) crnico o intermitente. Dado *ue el meningococo es un patgeno humano estricto) se cree *ue la principal fuente de infeccin son los portadores asintomticos. a transmisin se reali(a de persona a persona) a tra8's de las secreciones respiratorias. ,ausa enfermedades espordicas) brotes generalmente impredecibles comunitarios y ms raramente nosocomiales [6) H) 4) O) I]) as+ como grandes epidemias. =ctualmente) en los pa+ses econmicamente desarrollados la mayor+a de los casos espordicos y epid'micos se deben a los serogrupos < y ,. as epidemias recurrentes en Efrica subsahariana y otras regiones desfa8orecidas suelen estar causadas por microorganismos del serogrupo =. 7eg@n estimaciones de la Xrgani(acin -undial de la 7alud "X-7#) anualmente se declaran hasta ms de 4//./// casos de enfermedad meningoccica) y se producen al menos 4/./// fallecimientos en todo el mundo. Estas cifras son 8ariables y se incrementan dramticamente ante la e!istencia de una gran epidemia. En los pa+ses no industriali(ados) sobre todo en el llamado $cinturn de la meningitis subsahariano& las epidemias de

enfermedad meningoccica son frecuentes y de gran magnitud. Durante los die( primeros meses del a3o 1///) solamente en Efrica se comunicaron ms de H/./// casos de enfermedad meningoccica [N]. a incidencia anual globalmente hablando de los casos espordicos es de 0 a 1 casos por 0//./// habitantes) aun*ue en determinadas regiones como el Efrica subsahariana la incidencia de los casos aislados es mayor. En Europa es de 0?6 casos por 0//./// habitantes y en Espa3a) donde representa la causa ms frecuente de meningitis bacteriana) se han declarado 1)6H casos por 0//./// habitantes en la temporada 1//1?1//6 [B]. a incidencia en los brotes y en los casos relacionados se sit@a en 4 a 0/ casos por 0//.///) y en las epidemias y pandemias se dispara desde 0/ hasta ms de 0./// casos por 0//.///. a mayor tasa de ata*ue se da en los 6 a B meses de 8ida) con 0/ a 04 casos por 0//./// por a3o) e!istiendo un segundo pico de incidencia en los adolescentes. El entorno socioeconmico desfa8orable parece ser un factor de riesgo para desarrollar la enfermedad) probablemente por ser ms frecuente el hacinamiento [0/) 00) 01]. Tambi'n se cree *ue la e!posicin al humo del tabaco puede ser un factor de riesgo. os brotes y epidemias se han producido sobre todo en 'pocas en *ue e!iste una alta incidencia de infecciones 8irales y en el caso del cinturn subsahariano con la estacin seca. a tasa de ata*ue secundaria en los contactos es de H// a 0./// por 0//./// cohabitantes. En los centros escolares la cifra es mucho menor) de 1 a H por 0//./// e!puestos. Jeneralmente los casos secundarios surgen en las dos primeras semanas tras la deteccin del caso +ndice) pero pueden aparecer incluso meses despu's. Durante los a3os ochenta del siglo pasado) el serogrupo predominante en Espa3a fue el <. En la d'cada posterior "a partir de 0BB4# asistimos a un aumento en la incidencia de la enfermedad en general y en la debida al serogrupo , en particular) si bien con importantes 8ariaciones interregionales [06]. Este aumento en la incidencia del serogrupo , lle8 a la difusin de la 8acunacin) primero con una 8acuna polisacrida =U, en 0BBI y posteriormente en el 1///) con una 8acuna con:ugada frente al ,) de mayor efecti8idad. 6. ;atogenia a mayor+a de las cepas recuperadas de pacientes pertenecen a un n@mero limitado de clones) mientras *ue las procedentes de portadores tienen una gran

di8ersidad genot+pica) siendo slo unas pocas in8asi8as. En estos portadores) la coloni(acin orofar+ngea adicional con otros microorganismos patgenos o comensales puede inducir al intercambio gen'tico) resultando en la aparicin de nue8as cepas de meningococo hiper8irulentas [0H]. El meningococo coloni(ador es internali(ado por las c'lulas no ciliadas de la mucosa. En ocasiones) por moti8os a@n no aclarados) N. meningitidis in8ade la submucosa) pudiendo surgir la bacteriemia y la diseminacin metastsica) y con ellas las diferentes formas cl+nicas de la enfermedad meningoccica. E!iste una importante in8estigacin sobre los factores de 8irulencia) bsica para el desarrollo de nue8as estrategias terap'uticas y de inmuni(acin. ;robablemente el principal componente patog'nico es la cpsula polisacrida) *ue proporciona al meningococo proteccin antifagoc+tica y antibactericida. Xtros factores rele8antes son: las prote+nas de la membrana e!terna facilitadoras de la adhesin) porina ;or= y ;or<G el lipooligosacrido *ue contiene el l+pido= o endoto!ina. Esta endoto!ina es un mediador en el proceso de induccin de citocinas con una potente accin proinflamatoria. =dems de este efecto indirecto) el meningococo in8ade directamente el endotelio *ue una 8e( acti8ado sinteti(a factores procoagulantes y proadherentes. H. -anifestaciones cl+nicas a manifestacin ms frecuente de la infeccin meningoccica es el estado de portador asintomtico. a enfermedad meningoccica se presenta fundamentalmente como meningitis y sepsis) siendo actualmente la principal causa de sepsis en ni3os en Espa3a. a neumon+a es una forma cl+nica poco frecuente) ms incidente en adultos *ue en ni3os) generalmente descrita en casos de transmisin nosocomial y de infeccin secundaria del personal sanitario) cuya incidencia real no es bien conocida. ,on mucha menor frecuencia se han comunicado infecciones por N. meningitidis en forma de bacteriemia persistente) bacteriemia transitoria asintomtica) e!antema aislado no hemorrgico) y formas locali(adas como parlisis de ner8ios craneales aislada) epiglotitis) otitis) endocarditis) pericarditis) con:unti8itis) artritis) endoftalmitis) osteomielitis) uretritis y peritonitis. os pacientes con meningitis pueden haber tenido un per+odo prodrmico de 1H horas o ms) siendo los s+ntomas respiratorios de 8+as altas muy frecuentes.

os datos neurolgicos son superponibles a los de la meningitis bacteriana aguda de cual*uier etiolog+a) sal8o *ue coe!ista con meningococemia no transitoria y apare(can las caracter+sticas lesiones hemorrgicas. 9n 0/5 de los pacientes sufren tambi'n artritis secundaria a in8asin articular directa. El 0/?6/5 de los pacientes sufren meningococemia sin meningitis aparente. a coagulacin intra8ascular diseminada produce p@rpura fulminante en hasta el 1/5 de los pacientes) con consecuencias dramticas "amputaciones y discapacidad funcional permanente#. os pacientes con p@rpura meningoccica sin e8idencia de infeccin men+ngea tienen en general un peor pronstico. a prctica totalidad de los fallecidos por meningococemia fulminante tienen hemorragias adrenales. ;arece *ue la insuficiencia suprarrenal absoluta $s+ndrome de Paterhouse?Criderichsen& es mucho menor *ue el d'ficit parcial. =lgunos pacientes sufren una rara forma de meningococemia crnica durante semanas o meses) *ue de:ada a su e8olucin puede en alg@n momento ocasionar meningitis aguda o sepsis fulminante. 4. ;ronstico .ncluso con las me:ores estructuras sanitarias) fallecen alrededor del 0/5 de los pacientes y entre el 1/?H/5 de *uienes desarrollan shocQ. Masta el 045 de los pacientes *ue sobre8i8en sufren secuelas neurolgicas) como p'rdida de audicin) trastornos del lengua:e) retraso mental o parlisisG o amputaciones de di8ersa consideracin. En Espa3a) las tasas de mortalidad 8ar+an entre regiones y seg@n la gra8edad) pero en general se comunican tasas inferiores al 0/5 [04]. a identificacin preco( de la sepsis meningoccica) el tratamiento preco( y adecuado y la posterior atencin de los pacientes gra8es en una unidad de cuidados intensi8os son factores *ue parecen asociarse de forma independiente con un me:or pronstico [0O) 0I]. ;ara intentar predecir la e8olucin de estos pacientes se han aplicado diferentes escalas de gra8edad tanto generales como espec+ficas) como el Paediatric #nde$ of %ortality ";.-#) la &lasgow %eningococcal epticaemia Prognostic core "J-7;7# o la %alley core) *ue en general poseen una capacidad de prediccin inferior al N45. ,astellanos?Xrtega y col. [0N) 0B] propusieron recientemente una nue8a escala espec+fica para ni3os con sepsis meningoccica ingresados en 9,. peditricas) *ue puede tener una buena

capacidad predicti8a. En el anlisis retrospecti8o de los pacientes de 0H centros espa3oles los autores encontraron *ue el desenlace de muerte pod+a predecirse de forma fiable mediante la combinacin de una serie de factores: cianosis) puntuacin de escala de JlasgoW inferior a N) hipotensin refractaria) oliguria) leucopenia menor de H./// leucocitos2mm6) tiempo parcial de tromboplastina acti8ado superior a 0)4 8eces el control y e!ceso de bases inferior a ?0/ m-ol2 . Este esfuer(o por encontrar escalas adecuadas pero a la 8e( sencillas de aplicar es fundamental) sobre todo cuando disponemos de opciones terap'uticas con riesgos asociados no desde3ables) cuya indicacin a@n es incierta) y *ue por lo tanto e!igen una correcta delimitacin de los pacientes *ue con mayor posibilidad se beneficiarn de su administracin. En un reciente estudio en pacientes adultos ingresados en una 9nidad de ,uidados .ntensi8os con meningitis bacteriana aguda la gra8edad registrada mediante la escala =;=,ME .. en las primeras 1H horas fue el principal factor pronstico y el @nico *ue demostr una asociacin independiente con los desenlaces ad8ersos en el anlisis multi8ariante [1/]. O. Diagnstico de las infecciones por meningococo El diagnstico de la infeccin meningoccica a menudo es dif+cil. a sospecha de meningitis se basa en la presencia de s+ntomas y signos de infeccin) fundamentalmente fiebre) irritacin men+ngea y afectacin del sistema ner8ioso central. 7in embargo) esta combinacin slo aparece en un tercio de los pacientes. -uchos enfermos tienen patrones at+picos de presentacin) siendo la disminucin de conciencia el ms frecuente de ellos [10]. as manifestaciones cl+nicas iniciales de la sepsis meningoccica a menudo son inespec+ficas) sobre todo en los ni3os ms pe*ue3os. os pacientes tienen con frecuencia: s+ntomas digesti8os) como nuseas) 8mitos y dolor abdominalG mialgiasG y semiolog+a cardio8ascular seg@n la gra8edad. El e!antema pete*uial o e*uimtico resulta caracter+stico) pero no patognomnico ni uni8ersal y en cual*uier caso es tard+o. os datos de laboratorio tampoco son espec+ficos. 7uele haber trombocitopenia) ele8acin de los reactantes de fase aguda) como la prote+na , reacti8a y d+mero D. 7in embargo en los casos ms gra8es a 8eces la 8elocidad de sedimentacin globular y la prote+na , reacti8a s'rica pueden ser normales o slo ligeramente ele8adas.

a procalcitonina s'rica est actualmente en in8estigacin como marcador preco( de la infeccin bacteriana locali(ada incluyendo la meningitis [11) 16) 1H]) as+ como de la sepsis en general y de la meningoccica en particular. De momento) los resultados de los distintos estudios sobre infecciones en neonatos son contradictorios) lo *ue se e!plica en parte por la heterogeneidad de los pacientes incluidos en los traba:os publicados hasta la fecha [14]. En los ni3os la procalcitonina parece ser un buen +ndice diagnstico y pronstico de infecciones bacterianas in8asoras gra8es "sepsis) shocQ s'ptico o meningitis# [1O]) pero est a@n por confirmar *ue su 8alor para distinguir entre 7K.7 "no infeccioso# y sepsis sea superior al *ue pueda tener por e:emplo la prote+na , reacti8a [1I) 1N]. El diagnstico definiti8o se obtiene mediante el aislamiento del meningococo en el l+*uido cefalorra*u+deo " ,K#) la sangre o el l+*uido sino8ial) o por la deteccin de su =D% en l+*uidos est'riles. as t'cnicas de amplificacin genmica no se reali(an rutinariamente) al carecer de utilidad en el mane:o inicial. ;odr+an tener indicacin en casos en los *ue se precisa confirmacin diagnstica no obtenida por otros m'todos) por e:emplo por la des8enta:a *ue pudiera entra3ar el mantener un tratamiento antibitico sin diagnstico microbiano en un determinado paciente. a tincin de Jram del ,K detecta el microorganismo en el N45 de los casos) mientras *ue la t'cnica de aglutinacin para la deteccin del polisacrido capsular es menos sensible) pero no parece afectarse por el tratamiento antibitico) como tampoco lo hacen los m'todos de amplificacin mediante la reaccin en cadena de la polimerasa ";,K#) *ue aportan una ele8ada sensibilidad. .dealmente) la puncin lumbar "; # se debe reali(ar de inmediato sin *ue las pruebas de imagen pre8ias hagan diferir el inicio del tratamiento) sal8o *ue se sospeche una lesin focal con riesgo de producir herniacin. a actitud ms indicada es reali(ar una rpida e!ploracin neurolgica) incluyendo la 8aloracin del ni8el de conciencia) un fondo de o:o y la b@s*ueda de signos focales "hemiparesia) disfasia) lesin de pares craneales#. a e!istencia de signos focales) edema de papila o disminucin de conciencia) obliga a la reali(acin de T, urgente sin contraste) inmediatamente despu's de administrar una primera dosis de manitol) de!ametasona y antibitico) por ese orden. a reali(acin de pruebas de imagen no debe diferir en ning@n caso el inicio del tratamiento antibitico [10]. 9n estudio reciente en adultos identific una serie de caracter+sticas cl+nicas *ue se asociaban consistentemente con alteraciones en la T, [1B] y cuya deteccin) por tanto)

ser+a indicacin "grado de e8idencia ..<# para reali(ar T, tras administrar la combinacin terap'utica mencionada [6/]. as t'cnicas de imagen se usan principalmente para descartar otras lesiones *ue pudieran ser la causa de signos neurolgicos focales o de disminucin del ni8el de conciencia) o cuando el curso cl+nico ha sido subagudo o crnico. a e!istencia de lesiones focales) como abscesos cerebrales) encefalitis y otras lesiones) aumenta el riesgo de herniacin cerebral) por lo *ue su halla(go constituye una contraindicacin relati8a a la reali(acin de ; . El reali(ar sistemticamente pruebas de imagen en la atencin inicial al paciente con sospecha de meningitis aguda tiene el incon8eniente de retrasar la puncin lumbar) poniendo al paciente en riesgo de demora del inicio del tratamiento antibitico) o lle8ando a iniciar 'ste antes de obtener ,K) haciendo ms probable la negati8idad de los culti8os. as t'cnicas de imagen estn indicadas antes de la reali(acin de la ; en pacientes con fiebre prolongada) signos o s+ntomas neurolgicos focales) e8idencia de aumento de presin intracraneal "disminucin de conciencia) edema de papila#. Despu's de la ; estn indicadas para e8aluar las puertas de entrada y la presencia de focos paramen+ngeos) como senos paranasales) otitis) mastoiditis o fracturas de base de crneo. =dems son @tiles para la deteccin de complicaciones de la meningitis bacteriana) como hidrocefalia) infartos cerebrales) abscesos cerebrales) empiema subdural) y trombosis de senos 8enosos "fig 0# [10]. Cig. 0. ;rocedimiento diagnstico?terap'utico inicial [10]

I. Tratamiento de las infecciones por meningococo I.0. Tratamiento antibitico emp+rico a meningitis aguda meningoccica "y de otra etiolog+a# puede tener un curso fulminante. El inicio preco( del tratamiento antibitico emp+ricamente antes de *ue se desarrolle el proceso inflamatorio sist'mico puede ser un factor determinante de la super8i8encia y de la morbilidad. a principal dificultad es

lograr el reconocimiento preco( de la infeccin en los pacientes con s+ntomas y signos cl+nicos inicialmente sutiles y2o inespec+ficos. 7i el paciente presenta lesiones purp@ricas o alteraciones de conciencia de comien(o agudo) est indicada la administracin de una primera dosis de antibitico "ceftria!ona o cefota!ima# de forma inmediata) ambulatoria si es preciso) sin esperar al traslado o a la toma de culti8os. ;odemos hacer numerosas ob:eciones a esta recomendacin) entre otros moti8os) por la posibilidad de diagnsticos falsos positi8os y el enmascaramiento del proceso real del paciente. Es cierto *ue numerosas enfermedades a menudo 8irales y poco importantes pueden cursar con e!antema pete*uial y fiebre) pero ante un ni3o con fiebre y pete*uias parece ra(onable considerar *ue tiene meningococemia hasta descartarlo. a cr+tica ms importante a esta indicacin es la ba:a rentabilidad de las pruebas microbiolgicas en muestras obtenidas tras iniciar el tratamiento) *ue puede dificultar el tratamiento) habi'ndose relacionado el tratamiento inadecuado en la infeccin en general y en la sepsis en concreto con un peor pronstico. 7e ha publicado *ue tras la administracin parenteral de antimicrobianos) el ,K se esterili(ar+a en unas 1?6 horas e incluso ms rpido "en el caso del meningococo en menos de 0 hora#. 7in embargo) la mayor+a de los datos sobre los culti8os de ,K falsamente negati8os proceden de estudios in vitro o de estudios cl+nicos retrospecti8os [60) 61) 66]. En un estudio prospecti8o se concluye *ue la probabilidad de negati8i(acin de las pruebas microbiolgicas aumenta con el pretratamiento) pero tambi'n *ue las caracter+sticas citolgicas y bio*u+micas no se alteran significati8amente [6H]. En otros estudios) mediante ;,K se ha 8isto *ue la proporcin de aislamiento del =D% de N. meningitidis en ,K en los pacientes tratados y los no tratados prehospitalariamente es similar) por lo *ue en caso de duda y si resulta imprescindible aclarar el diagnstico) una prueba basada en ;,K podr+a resol8er la incertidumbre [64]. ;rocurar obtener la confirmacin microbiolgica es una recomendacin firme) pero no tenemos e8idencia definiti8a de *ue no obtener un diagnstico microbiolgico cierto incida desfa8orablemente en el pronstico de los enfermos con enfermedad meningoccica [6O]. =nte un cuadro compatible con meningitis o sepsis gra8e meningoccica parece lgico recomendar el inicio preco( de la antibioticoterapia simultneamente con las medidas de resucitacin incluso sin haber obtenido muestras para el diagnstico) si ello supone demorar el tratamiento ms all de una hora despu's de haber hecho el diagnstico cl+nico [6I) 6N) 6B) H/) H0) H1) H6]. as @ltimas pautas de actuacin cl+nica sobre sepsis y shocQ s'ptico nacidas del consenso de once

sociedades cient+ficas instan) ante un cuadro de sepsis gra8e2shocQ s'ptico de cual*uier etiolog+a) a iniciar la antibioticoterapia emp+rica apropiada dentro de la primera hora con un grado de e8idencia de tipo E "opinin de e!pertos# [HH]. En los casos ms le8es no se pueden hacer recomendaciones uni8ersales por ser los estudios de calidad moderada o ba:a. De momento) hay *ue indi8iduali(ar la decisin seg@n el grado de sospecha) la situacin cl+nica de cada paciente y la disponibilidad de los medios diagnsticos "por e:emplo) no en todos los hospitales pueden reali(arse Jram de ,K a cual*uier hora del d+a#. En el mbito hospitalario) en principio) no deber+a haber impedimento para obtener al menos dos muestras para hemoculti8os rpidamente antes de la administracin del antibitico. En cuanto a la ; y la obtencin del ,K) reiterar *ue deber reali(arse siempre *ue no suponga demorar el tratamiento. Masta la obtencin de un dato microbiolgico) el tratamiento debe tener en consideracin la edad del paciente y sus factores de riesgo "enfermedades) situacin inmune) etc.#) la posible puerta de entrada y otros datos epidemiolgicos del entorno *ue puedan aportar alguna informacin "e!istencia de un brote en la comunidad) etc.#. 7eg@n esto pueden recomendarse unas pautas iniciales "tabla .#: *abla "+ *ratamiento emprico en la sospec,a de meningitis bacteriana Edad )-o factor predisponente /?H semanas H?01 semanas 6 meses a 4/ a3os Antibi&ticos

=mpicilina_ U cefota!ima =mpicilina_ U cefota!ima U 8ancomicina` ,eftria!ona o cefota!ima U 8ancomicina` =mpicilina_ U ceftria!ona o cefota!ima U -s de 4/ a3os 8ancomicina` =lteracin de la inmunidad =mpicilina_ U cefta(idima o cefepima U celular 8ancomicina` %eurocirug+a) trauma craneal) Vancomicina`)a U cefta(idima o cefepima deri8acin de ,K [_] a ampicilina se a3ade emp+ricamente en los grupos de pacientes con

riesgo de infeccin por !isteria. [`] a 8ancomicina se a3ade emp+ricamente en reas en *ue e!iste una tasa ele8ada de . pneumoniae resistente a penicilina) como ocurre en Espa3a) y [a] cuando hay riesgo de infeccin por . aureus resistente a meticilina. Dosis ) (a de administraci&n de los antimicrobianos+ ,efota!ima: 6// mg2Qg2d+a) en H?O dosis) i8 ,eftria!ona: H g2d+a) en 0?1 dosis) i8 =mpicilina: 1 g2H h) i8 ,efta(idima: 1 g2O?N h) i8 ,efepima: 1 g2N h) i8 -eropenem: 1 g2N h) i8 I.1. Tratamiento antibitico guiado por el Jram y los otros datos del ,K "tabla ..# En nuestro medio) en paciente inmunocompetentes con sospecha de meningitis comunitaria y sin contraindicaciones al'rgicas o de otro tipo) generalmente se inicia tratamiento emp+rico con una cefalosporina de tercera generacin "cefota!ima o ceftria!ona# y 8ancomicina. 7i en el Jram se obser8an cocos Jram negati8os) con alta probabilidad se tratar de una infeccin meningoccica y puede retirarse la 8ancomicina. 7al8o e8idencia microbiolgica o cl+nica *ue haga recomendable o necesario modificar la pauta elegida emp+ricamente) 'sta se mantendr durante I d+as. 7in embargo) la duracin del tratamiento como en muchas infecciones) es una recomendacin en cierto modo arbitraria. 7e han publicado estudios en los *ue se obtienen similares tasas de curacin cl+nica y microbiolgica con tratamientos ms cortos) de H?4 d+as) en pacientes con meningitis y2o sepsis meningoccica) sin detectarse recidi8as ni poderse atribuir muertes directas al uso de una pauta corta. Esta actitud no puede recomendarse sistemticamente) sobre todo en los pacientes ms gra8es) pero es una 8+a a tener en cuenta cuando no hay otra posibilidad) como por desgracia sucede en regiones del mundo con escasos recursos sanitarios y e!tensas y prolongadas epidemias [H4) HO) HI) HN]. =nte una tincin de Jram negati8a o no diagnstica y un ,K con datos anal+ticos de meningitis bacteriana o indeterminada) en principio debe

mantenerse el tratamiento antibitico mientras se insiste en la in8estigacin etiolgica. *abla ""+ *ratamiento antibi&tico emprico teniendo en cuenta los resultados de la tinci&n de Gram *inci&n de .icroorganismo sospec,adoAntibi&tico recomendado Gram ,ocos Jram U . pneumoniae ,eftria!ona o cefota!ima U 8ancomicina ,ocos Jram ? N. meningitidis ,eftria!ona o cefota!ima <acilos Jram U !. monocytogenes =mpicilina U aminoglucsido <acilos Jram ? 'nterobaceteriaceae, ,efalosporina de amplio Pseudomonas espectrob U aminoglucsido [b] En general) ceftria!ona o cefota!ima. ,efta(idima o cefepima cuando es probable la infeccin por ;seudomonas "casos hospitalarios) procedimientos neuro*uir@rgicos) etc.#. I.6. Tratamiento antibitico una 8e( llega el culti8o /Debe modificarse la elecci&n emprica0 El tratamiento se modificar si es necesario en funcin de los resultados de las t'cnicas rpidas de diagnstico "aglutinaciones y tincin de Jram#) y de los resultados del culti8o y antibiograma. En el caso del meningococo) ser dif+cil *ue deba cambiarse de frmaco por resistencias si hemos optado por cefota!ima o ceftria!ona. o *ue s+ es prudente es retirar la 8ancomicina si la hubi'ramos pautado) tanto si se confirma la infeccin meningoccica) como si se trata de un neumococo sensible a cefota!ima. En el caso de *ue no se haya recuperado un microorganismo) ser la e8olucin cl+nica y bio*u+mico?citolgica del ,K la *ue oriente sobre la actitud terap'utica. ,uando no se obtiene una respuesta a las HN horas de haber iniciado el tratamiento) puede estar indicado reali(ar una nue8a puncin

lumbar) sobre todo si se ha administrado de!ametasona como adyu8ante) por la posibilidad de un retardo en la erradicacin microbiolgica en el ,K. I.H. Tratamiento espec+fico Sensibilidad ) resistencias de N. meningitidis a penicilina J "0N?1H millones de 9 al d+a# intra8enosa fue el tratamiento de eleccin de la meningitis meningoccica hasta *ue la resistencia de N. meningitidis se con8irti en un fenmeno frecuente. Desde la d'cada de los ochenta del siglo cc) comen(aron a detectarse en todo el mundo cepas de Neisseria meningitidis con sensibilidad disminuida a la penicilina. De momento) las resistencias comunicadas son habitualmente intermedias "concentracin m+nima inhibitoria) ,-.) de /)01 mg2 a 0 mg2 #) y ms infrecuentemente de alto ni8el [HB]. En Espa3a) uno de los primeros pa+ses en alertar de este problema) un alto porcenta:e de las cepas aisladas "media del 6/5 de los aislamientos) siendo en algunos estudios superiores al 4/5 de las cepas# poseen unas ,-. de penicilina superiores a /)01 mg2 [4/]. May 8arias hiptesis *ue tratan de e!plicar la aparicin de esta resistencia parcial. El intercambio hori(ontal de material gen'tico entre N. meningitidis y otras especies comensales de Neisseria con una marcada resistencia a penicilina puede tener un papel etiolgico. El mecanismo de resistencia fundamental est mediado cromosmicamente "codificado por el gen pen=#) y se traduce en un cambio estructural en las prote+nas fi:adoras de penicilina ";enicillin?<inding ;roteins) ;<;#) con mayor frecuencia la 1 y la 6. 7uele conferir resistencia de ba:o ni8el) aun*ue la disminucin de la afinidad por la ;<; 0 puede condicionar mayores ,-.. a disminucin en la e!presin de la porina de clase 6 tambi'n podr+a causar una resistencia moderada o alta [40]. a resistencia mediada por plsmidos y de alto ni8el a >?lactmicos por produccin de >?lactamasas es un fenmeno muy infrecuente a@n) aun*ue posible. ;or ahora) prcticamente todas las cepas con sensibilidad reducida a la penicilina) incluso a*uellas con ,-. A 0 mg2 ) permanecen sensibles in vitro a las cefalosporinas de tercera generacin) con ,-.4/ e incluso ,-.B/ muy ba:as. En Espa3a) casi el 0//5 de las cepas estudiadas) tanto del serogrupo , como de otros serogrupos) procedentes de aislamientos cl+nicos y de portadores asintomticos) son sensibles a ceftria!ona y cefota!ima [41]. En otros pa+ses) la situacin parece ser similar [46) 4H) 44]. ;or eso) estas

cefalosporinas de tercera generacin contin@an siendo los antibiticos de eleccin en el tratamiento de la infeccin meningoccica. 7in disponer de Jram de ,K) las pautas recomendadas en la tabla .) en principio garanti(an la cobertura del meningococo. -eropenem intra8enoso) a dosis de 0 g2N h) podr+a ser una opcin adecuada al poseer una e!celente acti8idad in vitro) con un 0//5 de cepas de N. meningitidis sensibles [4O]. En cuanto a otras alternati8as) no disponemos de e8idencia cl+nica *ue nos permita reali(ar recomendaciones definiti8as) ya *ue no se han reali(ado) por ra(ones 'ticas) ensayos aleatori(ados *ue comparen cefalosporinas de tercera generacin con antibiticos $clsicos& o $nue8os&. 9n reciente metaanlisis de la ,ochrane concluye *ue la combinacin de cloranfenicol y ampicilina puede ser tan efica( como la ceftria!ona [4I]) si bien los estudios incluidos en la re8isin son antiguos y eluden el problema de la resistencia) *ue hasta hace poco era impensable en el caso del cloranfenicol. =@n no parece ser un fenmeno frecuente) pero en Crancia y Vietnam se detectaron hace a3os cepas del serogrupo < con alto ni8el de resistencia por la produccin de una acetiltransferasa [4N]. ;osteriormente) ha habido otras comunicaciones de resistencias con una frecuencia de aislamiento realmente ba:a [4B]. Masta ahora) en el continente africano donde este antibitico es utili(ado e!tensamente no se han detectado casos de resistencia de alto ni8el a cloranfenicol [O/]) aun*ue las cepas africanas en las *ue se ha in8estigado este tipo de resistencia no eran del serogrupo <) sino del = [O0]. Es posible adems *ue e!ista una infradeteccin por moti8os estructurales) y en cual*uier caso la presin e:ercida por el uso de cloranfenicol puede lle8ar al desarrollo de resistencia a este antibitico) *ue :unto a las *uinolonas "ciproflo!acino# y ampicilina) es una de las pocas alternati8as terap'uticas econmicamente accesibles. En otros pa+ses del mundo) como Espa3a) donde su uso es ocasional) es una opcin a considerar en pacientes *ue no pueden recibir cefalosporinas de tercera generacin. Tambi'n hay alguna descripcin de resistencia intermedia o de alto ni8el a otros antibiticos como rifampicina [O1) O6) OH]) pero en general la resistencia "sal8o en lo *ue concierne a la penicilina# es infrecuente a@nG no es un microorganismo *ue cause grandes dificultades en este sentido. as fluor*uinolonas mantienen una buena acti8idad frente al meningococo) y las nue8as) como mo!iflo!acino o gatiflo!acino poseen adems una buena

acti8idad frente a . pneumoniae. 7u capacidad de penetracin en el ,K es adecuada) por lo *ue en principio podr+an ser una alternati8a. El mayor problema ser+a el de delimitar sin dudas la incidencia y gra8edad de los efectos t!icos en la poblacin infantil) tema 'ste contro8ertido en la actualidad [O4]. En Espa3a se ha descrito ya una cepa de meningococo serogrupo < aislada en el ,K de un ni3o con meningitis) con sensibilidad disminuida a ciproflo!acino [OO]. ;re8iamente slo se hab+an comunicado otros dos casos. a principal preocupacin es la posible emergencia de resistencia de N. meningitidis a fluor*uinolonas de forma similar a cmo ha sucedido con N. gonorrheae) sobre todo teniendo en cuenta el uso inadecuado *ue con frecuencia se hace de los antimicrobianos) y en este sentido hay *ue destacar *ue las *uinolonas se administran probablemente con demasiada frecuencia para erradicar el estado de portador o como *uimioprofila!is tras un supuesto contacto. N. Tratamiento adyu8ante os aspectos relati8os al tratamiento de soporte) antibitico y adyu8ante de la sepsis gra8e y el shocQ s'ptico son ampliamente descritos en otros cap+tulos de este curso. a ele8ada mortalidad atribuible a la sepsis meningoccica ha impulsado la in8estigacin de numerosas terapias con la intencin de interrumpir o moderar los efectos proinflamatorios y protrombticos. 7e han ensayado hemoderi8ados) como concentrado de antitrombina ... o plasma fresco congeladoG anticoagulantes "heparina#) fibrinol+ticos "rt;=#) blo*ueantes de endoto!inas como el r<;.10 [OI]) prote+na , acti8ada) etc. E!ceptuando el caso de la prote+na , acti8ada) los resultados con el resto de tratamientos son a@n inconsistentes y contro8ertidos) si bien en algunos casos) las respuestas insuficientes pueden relacionarse con una administracin diferida de los tratamientos u otras 8ariables no definidas. Es pronto para 8alorar estas nue8as terapias. N.0 ,orticoides os datos de gran parte de los estudios cl+nicos sobre el 8alor de la de!ametasona en la meningitis bacteriana aguda han sido contradictorios y no concluyentes) generando un debate permanente. as gu+as cl+nicas ms recientes consideran este tratamiento) haciendo distincin por edades y etiolog+as en cuanto al grado de recomendacin y calidad de la e8idencia [6/].

En ausencia de nue8as e8idencias en contra) los corticoides deben administrarse en las meningitis gra8es) en especial en los casos *ue cursan con disminucin del ni8el de conciencia) independientemente de su etiolog+a [ON]. 9na reciente re8isin sistemtica de la ,ochrane [OB] conclu+a *ue aun*ue hab+a una tendencia hacia el beneficio con el uso de los corticoides en la meningitis bacteriana en t'rminos de mortalidad y de morbilidad) no era posible hacer recomendaciones definiti8as. ;oco despu's) los autores rectificaron sus conclusiones para indicar claramente la de!ametasona) mo8idos por los resultados del estudio europeo publicado por Jans y col.) en el *ue se encontr una reduccin del riesgo absoluto de mortalidad y de desenlaces cl+nicos ad8ersos en los pacientes adultos con meningitis *ue hab+an sido tratados con de!ametasona endo8enosa [I/) I0]. En dicho estudio) el anlisis de subgrupos mostr cmo los pacientes *ue obtu8ieron mayor beneficio fueron los cl+nicamente ms gra8es) como cab+a esperar. ;robablemente por 'sto en el anlisis por etiolog+as se encontr una reduccin de la tasa de mortalidad a las dos semanas en las meningitis por treptococcus pneumoniae) atribuible a una menor cantidad de complicaciones sist'micas) fundamentalmente insuficiencia $cardiorrespiratoria&) pero no se encontr un beneficio significati8o en los casos de meningitis meningoccica) subgrupo en *ue la mortalidad fue menor "inferior al 0/5# y el n@mero de pacientes incluidos fue pe*ue3o. En general) en la situacin de meningitis aguda) se proceder a la administracin de 0/ mg cada O horas de de!ametasona por 8+a intra8enosa) durante H d+asG instaurando la primera dosis inmediatamente antes o coincidiendo con la primera dosis del antimicrobiano) con la intencin de aminorar la intensa reaccin inflamatoria desencadenada por la lisis bacteriana. ^ui( la mayor duda *ue pueda plantearse a la indicacin de los corticoides en la meningitis es *u' suceder+a en a*uellos pacientes en los *ue no puedan emplearse cefalosporinas por resistencias u otros moti8os y *ue deban ser tratados con 8ancomicina) antibitico con reducida concentracin en ,K tras su administracin endo8enosa) cuya penetracin se 8er+a a@n ms mermada por el uso de los corticoides. as nue8as e8idencias [I1) I6] sobre la disminucin de la mortalidad en los pacientes con shocQ s'ptico tratados con dosis ba:as de corticoides y la frecuencia con *ue este microorganismo causa sepsis gra8e2shocQ s'ptico hacen *ue pare(ca plausible ampliar esta recomendacin a la infeccin por

meningococo) hasta nue8os datos. En el cap+tulo 1B se abordar en profundidad el tratamiento con corticoides en el shocQ s'ptico. N.1. Cactor acti8ador de plasmingeno recombinante "rt;=# os datos sobre eficacia y sobre todo beneficio2riesgo del uso de fibrinol+ticos en pacientes con shocQ meningoccico no son concluyentes. ;ueden me:orar la situacin hemodinmica y disminuir la incidencia de trombosis) redundando en una menor necesidad de amputaciones) pero aumentan el riesgo de hemorragias gra8es) por lo *ue no puede hacerse otra recomendacin sal8o *ue su indicacin debe indi8iduali(arse [IH) I4]. N.6. ;rote+na , acti8ada humana recombinante a prote+na , acti8ada ";,=# humana recombinante "drotrecogina?alfa [acti8ada]# administrada preco(mente ha logrado disminuir la mortalidad de los pacientes adultos con sepsis gra8e [IO) II) IN) IB]. En la sepsis meningoccica) los estudios e!perimentales y la e!periencia cl+nica muestran *ue la 8+a anticoagulante de la prote+na , se encuentra alterada e implicada en la fisiopatolog+a de la coagulacin intra8ascular diseminada [N/) N0]. E!iste una reduccin en la e!presin de la trombomodulina y del receptor de la prote+na , de las c'lulas endoteliales de los 8asos de la dermis) surgiendo alteraciones de la coagulacin en la mayor+a de los pacientes. De hecho) en la enfermedad meningoccica la acti8idad de la prote+na , est ms disminuida *ue en otros tipos de sepsis. Esta disminucin en la acti8acin de la prote+na , se asocia a un estado proinflamatorio y protrombtico) cuya intensidad se relaciona directamente con el pronstico desfa8orable. En cuanto a la aplicacin espec+fica en la enfermedad meningoccica) inicialmente un estudio en fase .. con concentrados de prote+na , "no acti8ada# sugiri *ue su uso en ni3os con p@rpura fulminante fa8orec+a la recuperacin del shocQ) y *ue su administracin era segura [N1]. ;osteriormente) se publicaron menores tasas de amputaciones *ue las esperadas en estos pacientes "reduccin del 6/?4/5 a un 015# [N6]. May alguna otra comunicacin sobre series de casos pe*ue3as con buenos resultados. Dado *ue la acti8acin endotelial de la prote+na , se encuentra alterada en los pacientes con sepsis meningoccica) es de suponer una mayor efecti8idad con la administracin de prote+na , acti8ada *ue con concentrados de prote+na ,.

a dosis recomendada de ;,= humana recombinante es 1H \g2Qg2h en infusin intra8enosa continua durante BO horas. 7u uso est contraindicado en la trombocitopenia de menos de 6/./// pla*uetas2mm6) en la hemorragia acti8a o en pacientes con alto riesgo de sangrado. 7e ha se3alado la posibilidad de *ue e!ista un mayor riesgo de hemorragia cerebral con la administracin de ;,= en los pacientes con meningitis) pero la frecuencia de e8entos ad8ersos gra8es sobre el sistema ner8ioso central "infartos y hemorragias :untos# es similar al placebo) por lo *ue la meningitis no constituye una contraindicacin al uso de prote+na , acti8ada) *ue se debe emplear de acuerdo a sus indicaciones aceptadas: sepsis gra8e de alto riesgo "fallo de dos o ms rganos) =;=,ME?.. superior a 1H puntos en las 1H horas pre8ias) o shocQ s'ptico#) en ausencia de contraindicaciones. as bases y los detalles de este tratamiento sern abordados en profundidad en el cap+tulo 1N del curso. B. ;re8encin B.0. =islamiento =dems de las precauciones estndar) ante un paciente ingresado con infeccin meningoccica) deben adoptarse las llamadas $precauciones basadas en la transmisin&) al menos durante 1H horas tras iniciar el tratamiento antibitico. as medidas) orientadas a e8itar la transmisin por gotas incluyen: el aislamiento) sin necesidad de presin negati8aG mascarilla) proteccin ocular) bata) guantes y la8ado de manos. B.1. ^uimioprofila!is 7e recomienda la *uimioprofila!is de los contactos estrechos con un caso +ndice. ,eftria!ona "monodosis intramuscular) de 14/ mg en adultos y de 014 mg en ni3os# y rifampicina oral "O// mg201 h en adultos) 0/ mg2Qg201 h en ni3os mayores de 0 mes y 4 mg2Qg201 h en ni3os menores de un mes) durante dos d+as#) han demostrado una eficacia similar en la erradicacin del estado de portador nasofar+ngeo de cepas de N. meningitidis del serogrupo <. Tambi'n son adecuadas las fluor*uinolonas orales) ciproflo!acino "4// mg#) oflo!acino "H// mg# o le8oflo!acino "4// mg#) en dosis @nica. %o deben emplearse en mu:eres embara(adas o ni3os. ,ual*uiera de estas pautas se administrar lo antes posible tras la deteccin del caso +ndice. 7e recomienda *ue los pacientes recuperados de una enfermedad meningoccica *ue no hayan sido tratados con una cefalosporina de tercera

generacin "situacin poco frecuente# reciban una pauta de profila!is antes de incorporarse a su ambiente habitual) para asegurar la erradicacin del estado de portador. En el concepto de $contacto cercano& se incluyen las personas *ue 8i8en en el mismo hogar o *ue comparten espacios reducidos a diario) y cual*uiera *ue tenga una e!posicin directa a las secreciones respiratorias. os contactos casuales no tienen mayor riesgo de ad*uirir la infeccin. a posibilidad de fa8orecer el desarrollo de resistencias en las especies de Neisseria hace imprescindible ser :uiciosos a la hora de indicar la profila!is. ;or e:emplo) en el caso de los contactos escolares) generalmente slo debe administrarse *uimioprofila!is a los compa3eros en estrecho contacto con el caso +ndice. ,uando en una misma aula se comunican dos casos la profila!is se har e!tensi8a a todos los alumnos y profesores de dicha clase. 7i aparecen tres o ms casos en dos o ms aulas est indicado ampliar la profila!is a todos los usuarios y traba:adores del centro. B.6. .nmuni(acin acti8a as 8acunas antimeningoccicas polisacridas "como =U,) =U=UP?064) =U,ULUP064# iniciaron su desarrollo en los a3os I/ del siglo pasado. Jeneralmente) son poco inmungenas en los ni3os) *ue re*uieren dosis repetidas para conseguir una proteccin *ue tampoco suele ser duradera. Esta ba:a inmunogenicidad puede superarse a3adiendo un adyu8ante proteico. as 8acunas glucocon:ugadas frente al serogrupo , han demostrado ser muy eficaces y bien toleradas) por lo *ue se han introducido en los calendarios 8acunales [NH]. ;or eso) la in8estigacin se ha focali(ado en el desarrollo de preparados con:ugados) eficaces frente a los otros serogrupos importantes) como el =) el L) y el P?064 y parece *ue pronto podremos disponer de ellas. En Espa3a ha habido una marcada disminucin de la incidencia del meningococo del serogrupo , mantenida en el tiempo) desde la introduccin de la 8acunacin sistemtica tras la epidemia de 0BBO?0BBI [N4]. En -adrid) la eficacia de inmuni(acin registrada durante dos a3os de monitori(acin post?campa3a 8acunal fue del IO)B5 en personas de 0N meses a 0B a3os y del NN)45 en poblacin de 04 a 0B a3os. 7e comprob una reduccin en la tasa de infecciones gra8es por N. meningitidis del serogrupo ,) pero como era de esperar se acompa3 de un incremento del aislamiento de meningococos del serogrupo <. Tambi'n se ha constatado una mayor incidencia de cepas

resistentes a la penicilina [NO]. Este patrn e8oluti8o epidemiolgico se ha repetido en otras comunidades de nuestro pa+s [NI) NN) NB]. Desafortunadamente) a@n no disponemos de una 8acuna efica( frente al meningococo del serogrupo <) principal implicado en las formas cl+nicas in8asoras. E!iste una importante acti8idad in8estigadora encaminada a encontrar la solucin y se han sinteti(ado 8arias 8acunas) basadas en las 8es+culas de la membrana e!terna con una eficacia aceptable) aun*ue la proteccin parece ser cepa?espec+fica) por lo *ue se estn e!plorando otros posibles componentes antig'nicos [B/) B0]. os contactos estrechos de casos +ndice de meningitis de serogrupo = o , adems de recibir la profila!is deben ser 8acunados. a inmuni(acin acti8a lle8a apare:ada una incidencia no desde3able de efectos ad8ersos) aun*ue suelen ser de gra8edad le8e?moderada) y los beneficios superan ampliamente los riesgos [B1]. B.H ,ontrol de un brote 9n brote institucional o nosocomial se define por la aparicin de tres o ms casos en un periodo de tiempo igual o inferior a tres meses en personas *ue residan en la misma (ona o tengan una filiacin com@n) sin ser contactos estrechos entre ellos: adems se debe cumplir *ue la tasa de ata*ue sea superior a 0/ casos por 0//.///) y *ue las cepas de N. meningitidis sean genot+picamente id'nticas [B6]. Debe considerarse la 8acunacin de la poblacin y en las instituciones) escuelas y hospitales adems de la *uimioprofila!is masi8a. ;apel de la prote+na , acti8ada en la sepsis meningoccica [Versin para imprimir] Pregunta n 1: cul es el papel de la prote+na , acti8ada en la sepsis meningoccica? a. 2a protena C acti(ada reduce la mortalidad en la sepsis gra(e b. En la sepsis meningoccica la prote+na , acti8ada reduce la mortalidad c. En la sepsis meningoccica con purpura fulminans la prote+na , acti8ada est contraindicada por el riesgo de hemorragia d. %inguna de las anteriores respuestas es correcta

a respuesta correcta es "a#: ] a prote+na , acti8ada reduce la mortalidad en la sepsis gra8e]. "a# a prote+na , acti8ada ";,=# es una proteasa endgena *ue presenta propiedades antitrmbticas) antiinflamatorias y fibrinol+ticas) con efecto modulador en la sepsis gra8e. Es el primero de una nue8a clase de inhibidores de la coagulacin *ue se estn 8alorando para el tratamiento de la sepsis. El estudio ;KXPE77 "1# mostr *ue la administracin de prote+na , acti8ada redu:o la mortalidad a los 1N d+as de los pacientes con sepsis gra8e "sepsis con al menos un fallo de rganos#. Dicho tratamiento ha sido aprobado por la CD=) la =gencia Europea del -edicamento y la =gencia Espa3ola del -edicamento. a prote+na , acti8ada humana recombinante "drotrecogin alfa acti8ado# est indicada en el tratamiento de los pacientes con sepsis ms gra8es "fallo de dos o ms rganos o puntuacin de gra8edad =;=,ME?.. de ms de 1H puntos#. En la actualidad se est in8estigando en un nue8o ensayo cl+nico la utilidad del tratamiento en los pacientes con sepsis menos gra8es "fallo de solo un rgano y puntuacin de gra8edad =;=,ME?.. menor de 14 puntos#. "b# El consumo de la prote+na , en la purpura fulminans de origen meningoccico y en otros tipos de sepsis por <J% est ampliamente documentado en la literatura m'dica) donde se ha demostrado una fuerte correlacin entre la gra8edad del d'ficit de prote+na ,) la e!tensin de las lesiones trombticas cutneas y los resultados cl+nicos negati8os. 7e ha 8isto tambi'n *ue el d'ficit hereditario de prote+na , "*ue se manifiesta cl+nicamente como purpura fulminans# presenta una e!celente respuesta cl+nica a la administracin de concentrados de prote+na ,. En la @ltima d'cada se han publicado re8isiones y series de casos) basados en la hiptesis de *ue la sustitucin con prote+na , podr+a re8ertir la purpura fulminans y me:orar el fallo orgnico *ue ocurre en la sepsis meningoccica "'#. a mayor+a de los art+culos e!istentes administraron concentrado purificado de prote+na ,) y no ;,=. Kecientemente) se ha comprobado *ue en la sepsis meningoccica est alterada la acti8acin endotelial de la prote+na , "1) 3#) de modo *ue 'sta no podr+a e:ercer plenamente sus efectos anticoagulantes) profibrinol+ticos y antiinflamatorios si se administra en forma inacti8a "$#. El primer caso de purpura fulminans asociado a meningococemia tratado con prote+na , acti8ada ";,=# se ha publicado en enero de 1//1 "4#.

;osteriormente) en febrero de 1//6 "5# se ha publicado una pe*ue3a serie de cuatro casos) incluidos en el estudio abierto ]E%M=%,E] de utili(acin de ;,= en pacientes con sepsis gra8e de cual*uier etiolog+a) a@n no publicado. En ninguno de estos cinco casos publicados hasta la fecha se produ:o el fallecimiento del paciente) aun*ue es probable *ue esto se deba a un sesgo de publicacin. %uestra propia e!periencia se reduce por ahora a dos casos) el presentado a*u+ "6# y otro atendido con anterioridad) tambi'n incluido en el estudio E%M=%,E) y ambos fallecieron) si bien el primero lo fue despu's de una decisin de limitacin del esfuer(o terap'utico por parte de sus familiares) *ue no *uisieron la amputacin de las cuatro e!tremidades) decisin *ue fue refrendada por el ,omit' de Ytica del hospital. ;ese a no e!istir ensayos cl+nicos sobre el uso de ;,= en el shocQ s'ptico de origen meningoccico) su uso se debe considerar indicado) de acuerdo con los resultados del estudio ;KXPE77) con las indicaciones y contraindicaciones empleadas en dicho estudio. a e!tensa deplecin de prote+na , y la trombosis micro8ascular difusa) *ue son la esencia de la purpura fulminans meningoccica) hacen *ue sea ra(onable pensar *ue la replecin con ;,= tenga potencialmente una mayor eficacia en este caso particular *ue en la sepsis gra8e causada por otros microorganismos o asociada a otros cuadros cl+nicos) aun*ue esta suposicin es meramente especulati8a. "c# %o obstante) el principal efecto secundario de la administracin de ;,= es la aparicin de complicaciones hemorrgicas) *ue pueden 8erse agra8adas en situaciones de coagulopat+a de consumo) como ocurre en el shocQ meningoccico. = este respecto) se ha publicado recientemente una re8isin *ue anali(a los riesgos y beneficios de la administracin de ;,= "##. ;ara minimi(ar el riesgo de las complicaciones hemorrgicas) los autores recomiendan seleccionar cuidadosamente a los pacientes antes de iniciar la infusin de la ;,=) atendiendo a los criterios de inclusin2e!clusin dise3ados en el estudio ;KXPE77. Kecomiendan 8igilar estrechamente a los pacientes con tiempos de coagulacin prolongados) trombopenia "e!cluyendo a los *ue presentan cifras de pla*uetas de menos de 6/.///2mm6# y disfuncin orgnica importante. ;or @ltimo) en un reciente anlisis *ue recoge toda la e!periencia acumulada hasta la fecha "6.BB0 pacientes#) se anali(an los efectos ad8ersos del tratamiento con ;,= "17#. a hemorragia constituye el principal efecto ad8erso gra8e asociado al uso de ;,=. El riesgo de hemorragia gra8e es mayor en las primeras 1H horas de administracin del medicamento y

disminuye rpidamente despu's. a mayor+a de los episodios hemorrgicos gra8es se producen como consecuencia de la reali(acin de procedimientos in8asi8os) como la canulacin 8ascular y la puncin de rganos ricamente 8asculari(ados. a hemorragia intracraneal es *ui( la complicacin ms gra8e del tratamiento) y su frecuencia es del /)N5 "sin embargo) el riesgo de ictus is*u'micos o hemorrgicos combinados es sustancialmente ms alto en el grupo placebo#. os principales factores de riesgo de hemorragia intracraneal en los pacientes *ue reciben ;,= son la presencia de trombopenia gra8e "menos de 6/./// pla*uetas por mm6# y2o meningitis) circunstancias ambas *ue aumentan el riesgo de hemorragia intracraneal independientemente de *ue se use o no ;,=. ;apel de los corticoides en la meningitis menincoccica y la sepsis meningoccica Pregunta n ': cul es el papel de los corticoides en la meningitis meningoccica y en el shocQ meningoccico? a# a de!ametasona reduce la mortalidad de la meningitis meningoccica b# a hidrocortisona reduce la mortalidad en el shocQ s'ptico c# %o est indicado el empleo de corticoides en las infecciones por meningococo d# Ninguna de las anteriores respuestas es correcta a respuesta correcta es "d#: ]%inguna de las anteriores respuestas es correcta]. %o se ha demostrado *ue la administracin de corticoides redu(ca la mortalidad en la meningitis meningoccica ni en el shocQ s'ptico. 7in embargo) los corticoides parecen ser @tiles en las meningitis gra8es) independientemente de su etiolog+a) y pueden reducir la mortalidad en los pacientes con shocQ s'ptico e insuficiencia suprarrenal absoluta o relati8a. El papel de los esteroides en la meningitis bacteriana de los adultos ha sido anali(ado en muchos estudios) con resultados no concluyentes. 9no de los ms recientes e importantes ha sido publicado por Jans et al "0) 1#) en el cual tras aleatori(ar a un grupo de 6/0 pacientes a recibir tratamiento con de!ametasona o placebo) se encontr *ue el tratamiento con de!ametasona "a dosis de 0/ mg i8 cada O horas durante H d+as consecuti8os# se asoci a una reduccin del riesgo absoluto de muerte del N5 "mortalidad del 045 en el grupo placebo y del I5 en el grupo tratado#) y con una reduccin en el n@mero de desenlaces desfa8orables en el grupo tratado con de!ametasona "un 0/5 menor en riesgo absoluto#. En anlisis de subgrupos se comprob *ue el

beneficio del tratamiento con de!ametasona se produc+a en las meningitis producidas por treptoccocus pneumoniae y en las meningitis *ue cursaban con mayor alteracin del ni8el de conciencia) pero no en las causadas por Neisseria meningitidis "1#. Esta ausencia de beneficio encontrado en la meningitis meningoccica tratada con corticoides puede deberse a la ba:a morbimortalidad de la misma "mortalidad del 15 y secuelas en el B5 del grupo placebo en el estudio de Jans#) y el insuficiente n@mero de pacientes incluidosG es probable *ue en las meningitis meningoccicas ms gra8es los corticoides puedan resultar beneficiosos) pero para probarlo se re*uerir+a un ensayo cl+nico con un ele8ado n@mero de casos. En ausencia de datos definiti8os) debemos asumir *ue los corticoides deben ser en la meningitis meningoccica tan beneficiosos como puedan serlo en la neumoccica) en especial en los casos *ue cursan con disminucin del ni8el de conciencia. El estudio de Jans ha sido cuestionado por*ue la mayor+a de los pacientes incluidos ten+an g'rmenes sensibles a la penicilina) lo *ue no es el caso en la actualidad en muchos pa+ses) y e!iste el temor de *ue la de!ametasona pueda disminuir la eficacia terap'utica de algunos de los antibiticos ms empleados en el tratamiento de las meningitis) como la 8ancomicina. = este respecto) es preciso se3alar *ue en Espa3a) apro!imadamente una tercera parte de los meningococos y neumococos causantes de meningitis no son sensibles a la penicilina "muestran sensibilidad intermedia o son resistentes#. -olyneu! et al "6#) en un ensayo cl+nico reali(ado en 4BN ni3os con meningitis bacteriana) de los cuales el 005 fueron producidas por meningococo) los esteroides no mostraron diferencias con respecto al placebo ni en mortalidad ni en secuelas neurolgicas. a interpretacin de los resultados de este estudio es id'ntica a la del anterior: la ba:a mortalidad de la meningitis meningoccica hace *ue no se pueda anali(ar en ella la posible eficacia de la de!ametasona. En el estudio de -olyneu!) reali(ado en un pa+s en 8+as de desarrollo) fallecieron 0 de 61 meningitis meningoccicas tratadas con de!ametasona) y 1 de 64 tratadas con placebo. a =sociacin Espa3ola de ;ediatr+a "H# y la =merican 7ociety of ;ediatrics "4# no reali(an recomendaciones firmes sobre el uso de la de!ametasona en las meningitis bacterianas) a e!cepcin de la meningitis por Maemophilus influen(ae tipo b) hoy muy infrecuente en nuestro medio. En cuanto al uso de la hidrocortisona en el shocQ s'ptico sin la e!istencia de insuficiencia suprarrenal) al menos relati8a) no parece *ue est' indicado e

incluso podr+a ser per:udicial. =nnane et al "O) I) N# estudiaron el papel de la hidrocortisona en pacientes s'pticos dependientes de 8asopresores) a los *ue se reali( el test corto de estimulacin adrenal con corticotropina. .ncluyeron 11B pacientes no respondedores al test) *ue fueron asignados de manera aleatoria a recibir pe*ue3as dosis de hidrocortisona "4/ mg i8 cada O horas durante I d+as# y fludrocortisona "4/ mcg2d+a# o placebo) y obser8aron una disminucin de la mortalidad a los 1N d+as desde el O65 en el grupo placebo hasta el 465 en el grupo tratado) diferencia *ue result estad+sticamente significati8a. %o ocurri as+ en el grupo de respondedores) a*uellos con test de corticotropina normal) donde se obser8 un aumento no significati8o de la mortalidad del N5 en el grupo tratado con hidrocortisona. legamos pues a la conclusin de *ue la utili(acin de hidrocortisona a ba:as dosis en los pacientes con shocQ s'ptico e insuficiencia suprarrenal) se asocia con una disminucin significati8a del riesgo de muerte sin incremento de los efectos ad8ersos y *ue) en a*uellos donde se demuestre *ue el e:e suprarrenal permanece intacto) no se debe iniciar el tratamiento) o se debe discontinuar si 'ste se hab+a iniciado de manera emp+rica. .sabel ,remades %a8aln Tratamiento antibitico de la infeccin meningoccica [Versin para imprimir] Pregunta n 1: cul es el patrn de sensibilidad y resistencia actual de la Neisseria meningitidis a los antibiticos habituales? a. El meningococo es sistemticamente sensible a la penicilina b. a resistencia al cloranfenicol es la norma c. os meningococos resistentes a penicilina no deben ser tratados con cefota!ima

d. Ninguna de las anteriores respuestas es correcta a respuesta correcta es la "d#: $%inguna de las anteriores respuestas es correcta&. En la d'cada de los ochenta comen(aron a detectarse en todo el mundo cepas de Neisseria meningitidis con sensibilidad disminuida a la penicilina) aun*ue) por ahora) la resistencia suele ser intermedia "definida por una concentracin

m+nima inhibitoria) ,-.) de /)01 mg2 a 0 mg2 #. En Espa3a se ha detectado una ,-. de penicilina mayor de /)01 mg2 incluso en ms del 4/ 5 "con una media del 6/ 5# de las cepas de N. meningitidis. 7e han propuesto 8arias hiptesis para e!plicar la aparicin de esta resistencia parcial. 9n fenmeno determinante probablemente sea el intercambio hori(ontal de material gen'tico entre N. meningitidis y otras especies comensales de Neisseria con una marcada resistencia a penicilina. El mecanismo de resistencia fundamental es la disminucin de la afinidad por las prote+nas fi:adoras de penicilina "Penicillin-Binding Proteins, ;<;#) con mayor frecuencia la 1 y la 6) *ue generalmente confiere resistencia de ba:o ni8el. 7in embargo) parece *ue la disminucin de la afinidad por la ;<; 0 puede condicionar mayores ,-.. 7e ha sugerido *ue la disminucin en la e!presin de la porina de clase 6 tambi'n podr+a causar una resistencia moderada o alta. = diferencia de lo *ue sucede con otros microorganismos) la resistencia de alto ni8el a >?lactmicos por produccin de >?lactamasas es un fenmeno muy infrecuente a@n) aun*ue posible. a prctica totalidad de las cepas con sensibilidad reducida a la penicilina) incluso a*uellas con ,-. A 0 mg2 ) permanecen sensibles in vitro a las cefalosporinas de tercera generacin) con ,-.4/ e incluso ,-.B/ realmente ba:as. En Espa3a) casi el 0//5 de las cepas estudiadas) tanto del serogrupo , como de otros serogrupos) procedentes de aislamientos cl+nicos y de portadores asintomticos) son sensibles a ceftria!ona y cefota!ima 0. Estos son los antibiticos de eleccin en la actualidad para el tratamiento de la infeccin meningoccica. El cloranfenicol contin@a siendo un e!celente antibitico frente al meningococo en t'rminos de acti8idad) otra cosa son las consideraciones *ue puedan hacerse sobre su perfil de seguridad cl+nica. as cepas resistentes a este antimicrobiano son raras. 7e ha alertado sobre la deteccin de cepas en Crancia y Vietnam con resistencia de alto ni8el) debida a la produccin de una acetiltransferasa1. De momento) no se ha reproducido esta obser8acin en el continente africano) donde este antibitico es utili(ado e!tensamente y donde se ha in8estigado esta posible resistencia6) si bien es cierto *ue las cepas estudiadas en Efrica eran del serogrupo =) mientras *ue las de Crancia y Vietnam pertenec+an al serogrupo <. =dems los estudios son a@n pocos y es factible *ue la presin e:ercida en Efrica por el uso de cloranfenicol permita el desarrollo de resistencia en este continente donde) por moti8os econmicos) es una de las pocas alternati8as terap'uticas. En otras regiones del mundo) como

Espa3a) donde su uso es ocasional) contin@a siendo una opcin 8lida en pacientes *ue no pueden recibir cefalosporinas de tercera generacin.

,ap+tulo 10. esin pulmonar aguda en la sepsis: mane:o 8entilatorio [,urso en .nternet de sepsis gra8e: http:22remi.uninet.edu2sepsis2curso.htm] 0. .ntroduccin a sepsis y el shocQ s'ptico constituyen factores de riesgo con frecuencia asociados con el desarrollo de lesin pulmonar aguda " ;=# y s+ndrome de distr's respiratorio agudo "7DK=# [0] por un doble mecanismo) indirecto "situaciones de shocQ y liberacin de mediadores inflamatorios# y directo por efecto sobre el pulmn en el caso de la sepsis de origen pulmonar "neumon+a# [1]. = su 8e() la propia sepsis como mecanismo de origen de la lesin pulmonar aguda es un factor de riesgo independiente de aumento de la mortalidad [6]. Mudson y col. [H] estudiaron de forma prospecti8a a OB4 pacientes ingresados en unidades de cuidados intensi8os) con alguna de las entidades cl+nicas supuestamente relacionadas con el 7DK=G 0IB "1O5# de ellos desarrollaron un 7DK=) la mayor incidencia se produ:o entre los pacientes con sepsis "I4 de 0IO: H65# y en a*u'llos *ue hab+an sido sometidos a politransfusin "HO de 004: H/5#. El porcenta:e de pacientes *ue desarroll un 7DK= en el resto de entidades fue significati8amente menor: contusin pulmonar 115) aspiracin broncopulmonar 115) politraumati(ados 145) polifracturados 005 y en el caso de into!icacin por drogas N5. a mayor mortalidad en t'rminos absolutos se produce en a*u'llos *ue desarrollan un 7DK= en el conte!to de un s+ndrome s'ptico) con una mortalidad de un I/5G sin embargo) el mayor incremento de mortalidad en relacin con la aparicin de un 7DK= se produce en los pacientes politraumati(ados) en los *ue el desarrollo de esta entidad incrementa su mortalidad H)6 8eces "01)B5 contra 4N5#) mientras *ue el incremento en los pacientes s'pticos es @nicamente de 0)H 8eces "HB)45 contra ON)B5#. Doyle y col. [1] en un estudio de cohortes en el *ue estudiaron de forma consecuti8a a 016 pacientes *ue cumpl+an criterios de ;=) encontraron una tasa de mortalidad del 4N5. a sepsis fue nue8amente la enfermedad *ue con mayor frecuencia se asoci al da3o pulmonar agudo "H05 de los pacientes#.

a conclusin de este estudio fue *ue el grado de ;= en los tres primeros d+as de e8olucin) no predice la super8i8encia de este grupo de pacientes) sino *ue las 8ariables *ue afectaban a la mortalidad en un anlisis de regresin log+stica eran: la sepsis) la disfuncin de otros rganos y la presencia de enfermedad crnica heptica. 1. Da3o pulmonar inducido por la 8entilacin mecnica 9no de los cambios ms importantes producidos en los @ltimos a3os en relacin con la ;= y el 7DK= es la aparicin del concepto de *ue la propia 8entilacin mecnica puede ser lesi8a para el pulmn y perpetuar) por diferentes mecanismos) la situacin de da3o pulmonar. Este fenmeno se produce tanto en pulmones pre8iamente sanos) como en los ya da3ados) pero es de mucha mayor intensidad) tanto in vivo como en modelos e!perimentales) en a*uellos pulmones *ue presentan una ;= pree!istente [4]. E!iste cada 8e( mayor e8idencia) tanto e!perimental como en modelos cl+nicos) de *ue e!iste un proceso al *ue se ha denominado da3o pulmonar inducido o asociado a la 8entilacin mecnica "V. . V= .#) *ue es iniciado por la aplicacin de forma repetida) sobre el te:ido pulmonar) de una e!cesi8a tensin y e!cesi8a deformacin *ue afecta a estructuras tales como el fibroes*ueleto y la micro8asculari(acin pulmonar) as+ como a las pe*ue3as 8+as a'reas distales y los te:idos yu!ta?al8eolares) y *ue es capa( de reproducir) no slo el cuadro cl+nico de la ;= y el 7DK= tal y como fueron definidos en 0BBH por la conferencia americano?europea de consenso [O]) sino tambi'n la lesin histolgica *ue caracteri(a a la lesin al8eolar difusa) tal y como fue definida en 0BIO por Tat(enstein y col. [I]) y *ue constituye el 8erdadero patrn oro para el diagnstico del 7DK=.

7eg@n un modelo publicado recientemente por -arini y Jattinoni [N]) y sin necesidad de *ue se produ(can presiones intratorcicas ele8adas) los cambios en la tensin y deformacin de los te:idos pulmonares *ue se producen en los diferentes ciclos respiratorios) son capaces de inducir fenmenos de aut'ntica ruptura de las paredes al8eolares) as+ como fenmenos de mecanotransduccin y liberacin de mediadores inflamatorios *ue pasan a la circulacin pulmonar y sist'mica) y *ue son capaces de producir una lesin sobre rganos a distancia del pulmn) fenmeno denominado biotrauma. %o es necesario el empleo de grandes 8ol@menes corrientes para inducir estos fenmenos de estiramiento pulmonar) debemos tener en cuenta *ue estas fuer(as de estiramiento se producen una media de 10.O// 8eces al d+a "con una frecuencia respiratoria en 8entilacin mecnica media de 04 respiraciones por minuto#) y sobre unos HN/ millones de al8'olos en unos pulmones de tama3o medio) ya *ue seg@n mediciones reali(adas por -atthias Xchs y col. [B] empleando microscop+a electrnica han determinado *ue en cada mm 6 de te:ido pulmonar e!isten 0I/ al8'olos. El V. . se produce fundamentalmente por dos mecanismos: 0.? a sobredistensin pulmonar "(olutrauma#) producida por el empleo de

8ol@menes corrientes ele8ados. Este fenmeno de estiramiento pulmonar 8a a producir fenmenos de aumento de la permeabilidad 8ascular pulmonar y fenmenos de hipertensin pulmonar por estiramiento 8ascular [0/?04]. 1.? a apertura c+clica de unidades al8eolares cerradas "atelectrauma#. Este suceso 8a a inducir fundamentalmente la aparicin de fenmenos inflamatorios consistentes en: acti8acin leucocitaria) acti8acin de los macrfagos al8eolares) liberacin de mediadores inflamatorios) fenmenos de

apoptosis de las c'lulas epiteliales pulmonares) inacti8acin del surfactante pulmonar y traslocacin de mediadores inflamatorios a la circulacin [0O?16]. -uy recientemente .mai y col. [1H] han demostrado en un modelo e!perimental de ;= en cone:os) *ue el empleo de una estrategia 8entilatoria lesi8a para el pulmn es capa( de inducir fenmenos de apoptosis celular en rganos a distancia como son c'lulas renales y c'lulas de las criptas intestinales. 6. Estrategias 8entilatorias protectoras del pulmn = la lu( de este mecanismo lesional asociado por la propia 8entilacin mecnica) se han planteado dos nue8as estrategias terap'uticas en el mane:o del 7DK=) consistentes en el empleo de agentes moduladores de la respuesta inmune y el empleo de estrategias 8entilatorias denominadas protectoras del pulmn) encaminadas a disminuir los efectos noci8os de la propia 8entilacin mecnica sobre el pulmn y sobre la respuesta inflamatoria sist'mica [14?60]. El ob:eti8o de estas estrategias 8entilatorias ser+a disminuir la lesin pulmonar inducida por el 8entilador y disminuir la respuesta inflamatoria sist'mica asociada a este da3o pulmonar) al tiempo *ue se produce una disminucin del posible efecto t!ico deri8ado del empleo de una CiX1 ele8ada y una disminucin tambi'n en la incidencia de barotrauma. 7e han dise3ado 8arios tipos de estrategias protectoras) entre las *ue se incluyen la 8entilacin l+*uida [61?6H]) la 8entilacin de alta frecuencia [64) 6O] y la e!traccin e!tracorprea de ,X1 [6I]G sin embargo) 'stas por el momento no son aplicables "independientemente de la bondad o no de sus resultados# en la prctica cl+nica habitual) al menos en la mayor parte de la 9nidades de -edicina .ntensi8a. Tambi'n se ha intentado el uso del soporte mediante 8entilacin

mecnica no in8asora "V-%.#) con el fin de disminuir en estos pacientes las complicaciones asociadas con la 8entilacin mecnica con8encionalG sin embargo) y aun*ue la V-%. s+ ha demostrado su eficacia en otras formas de insuficiencia respiratoria aguda como en el caso del edema agudo de pulmn de origen cardiog'nico o en el mane:o de la reagudi(acin de pacientes E;X,) en t'rminos de disminuir la necesidad de intubacin) reduccin de la tasa de complicaciones y tambi'n de reduccin de la mortalidad) por el momento no e!iste suficiente e8idencia *ue a8ale su uso rutinario en pacientes en situacin de insuficiencia respiratoria aguda hipo!'mica en pacientes con ;= o 7DK= [6N]. 7+ se puede recomendar *ue se realice un intento de soporte 8entilatorio con mascarilla en unidades entrenadas y con estrecha 8igilancia de signos precoces de fracaso respiratorio *ue indi*uen la necesidad de intubacin [6B]. En la prctica cl+nica habitual) las t'cnicas 8entilatorias descritas son: 189 2imitaci&n de la presi&n al(eolar )-o (olumen corriente e ,ipercapnia permisi(a El primer m'todo 8entilatorio planteado en este sentido en los pacientes con 7DK= fue la reduccin de la presin al8eolar ";a#) a@n a costa de inducir un cierto grado de acidosis respiratoria. En la conferencia de consenso de 8entilacin mecnica del =merican ,ollege of ,hest ;hysicians "=,,;# de 0BB6 [H/]) se recomienda *ue la ;a generada por la 8entilacin mecnica no supere los 64 cm de M1X) lo *ue en pacientes con 7DK= de ba:a distensibilidad) podr+a suponer el empleo de un 8olumen corriente de apro!imadamente 4 ml2Qg) a@n a pesar de la retencin de carbnico y el consiguiente descenso del pM *ue esto supone. Esta recomendacin se reali(

en su momento) sin *ue hubiera ning@n ensayo cl+nico aleatori(ado con suficiente n@mero de pacientes *ue a8alara esta recomendacin. En el momento actual sin embargo se han publicado 4 ensayos cl+nicos aleatori(ados de e!celente calidad metodolgica [H0?H4] y dos meta?anlisis [HO) HI] *ue incluyen estos cinco ensayos cl+nicos *ue han tenido resultados *ue aun*ue en principio parecen contradictorios) contribuyen a aclarar el modo en *ue se debe 8entilar a los pacientes con ;=. dnicamente dos de estos ensayos cl+nicos "=mato y col. [H0] y el estudio del =KD7 netWorQ [H4]# encuentran una reduccin significati8a de la mortalidad asociada al empleo de un ba:o 8olumen corriente en pacientes con 7DK=. En el caso del estudio de =mato y col. esta reduccin del 8olumen corriente se asocia tambi'n con lo *ue se denomina una estrategia de 8entilacin a pulmn abierto caracteri(ada por el empleo de ni8eles altos de ;EE;) m'todos 8entilatorios controlados por presin y empleo de maniobras de reclutamiento pulmonar. En los otros tres ensayos cl+nicos) <roWer y col. [HH]) 7teWart y col. [H1] y <rochard y col. [H6]) no se encuentra esta reduccin de la mortalidad) de modo *ue incluso se aprecia una tendencia "no significati8a# a presentar mayor mortalidad en el grupo de pacientes *ue son 8entilados mediante una reduccin predeterminada del 8olumen corriente. ,uando se aplican las t'cnicas de meta?anlisis a estos cinco ensayos cl+nicos) se ob:eti8a *ue anali(ados en con:unto y tomando como ob:eti8o principal la mortalidad al final del seguimiento de los pacientes) hay una reduccin significati8a del riesgo en a*uellos pacientes *ue ha sido 8entilados con limitacin predeterminada del 8olumen corriente "KK /)N4G ., B45: /)IH? /)BN# [HO]. 7in embargo) el resultado del meta?anlisis esta fuertemente

influenciado por los resultados del estudio del =KD7 netWorQ) dado *ue el 8olumen de pacientes incluido en el mismo prcticamente duplica al n@mero de pacientes incluidos en el resto de los estudios. 7e debe resaltar como los resultados obtenidos por el estudio del =KD7 netWorQ son similares) independientemente de *ue el factor de riesgo para el desarrollo del 7DK= sea o no sepsis) y tambi'n de *ue el 7DK= sea de origen pulmonar o e!trapulmonar [HN]. 9na e!plicacin plausible para e!plicar esta discrepancia en los resultados en los diferentes ensayos cl+nicos es el diferente comportamiento de los grupo control "estrategia 8entilatoria con8encional# de los mismos y el diferente ni8el de ;a alcan(ada en los diferentes estudios [HI]. Todos los pacientes *ue fueron asignados aleatoriamente al denominado bra(o protector "ba:o 8olumen corriente#) recibieron durante el per+odo de estudio y tras la aleatori(acin un 8olumen corriente inferior a N ml2Qg de peso corporal ideal o calculado y en los cinco estudios) la ;a media durante el per+odo de estudio fue inferior a los 6/ cm de M1X. 7in embargo) el comportamiento de los pacientes *ue fueron asignados aleatoriamente al bra(o control "8olumen corriente normal#) fue dispar. En los tres estudios en los *ue no se ha conseguido demostrar una reduccin de la mortalidad asociada al empleo de un ba:o 8olumen corriente) se emple un 8olumen corriente en el bra(o control de 0/ ml2Qg) mientras en los dos estudios en los *ue el ba:o 8olumen corriente si demostr una reduccin significati8a de la mortalidad) el 8olumen empleado subi a 01 ml2Qg. Esta diferencia en el 8olumen corriente empleado en los grupos control tambi'n se tradu:o en una diferencia significati8a en la ;a media *ue recibieron los pacientes durante el estudio) de modo *ue tanto en el estudio de =mato como en el estudio del =KD7 netWorQ la ;a fue superior a 64 cm de

M1X) mientras *ue en los tres estudios restantes la ;a fue siempre inferior a los 64 cm de M1X y incluso en el estudio de 7teWart esta ;a fue inferior a los 6/ cm de M1X. En su con:unto) los ensayos cl+nicos y los meta?anlisis referidos concluyen *ue en pacientes con ;= o 7DK= el empleo de un $e!cesi8o& 8olumen corriente superior a 0/?01 ml2Qg se asocia con un efecto lesional *ue da lugar a un incremento en el riesgo de muerte de estos pacientes. 7in embargo) cuando se consigue mantener un ni8el de ;a inferior a 64 cm de M 1X) no se ha demostrado un efecto beneficioso por el empleo de un $muy ba:o& 8olumen corriente. Desde un punto de 8ista fisiolgico es lgico pensar *ue la mera reduccin del 8olumen corriente a un 8alor predeterminado) independientemente y sin tener en cuenta la presin producida en la 8+a a'rea) no resulte en una reduccin significati8a del da3o pulmonar y s+ de lugar a un aumento en la probabilidad de complicaciones. =dems del posible aumento en la necesidad de sedacin y rela:acin muscular) necesario por la dif+cil adaptacin de los pacientes a este tipo de soporte 8entilatorio con ba:o 8olumen corriente) tambi'n es necesario un aumento muy significati8o de la frecuencia respiratoria) *ue conduce a la denominada $fatiga de te:ido& y a una mayor dificultad para mantener la apertura del pulmn durante todo el ciclo respiratorio. =mbos mecanismos) la fatiga de te:ido y el mayor colapso del te:ido pulmonar) potencian la inducida por la 8entilacin mecnica. 7in embargo se debe reconocer el importante a8ance *ue supone el concepto de la limitacin del 8olumen corriente en pacientes con 7DK=) independientemente del 8alor de ;a,X1 y el gran traba:o reali(ado por los ;=

in8estigadores del =KD7 netWorQG as+) en las gu+as publicadas ms recientemente acerca del mane:o de los pacientes con sepsis y 7DK=) se hace mencin a *ue la forma ptima de 8entilacin de estos pacientes es la estrategia 8entilatoria basada en dicho protocolo [HB]. '89 :entilaci&n a pulm&n abierto ) empleo de maniobras de reclutamiento pulmonar os estudios reali(ados mediante T=, torcico en pacientes con 7DK= han demostrado un defecto de aireacin y un e!ceso de te:ido pulmonar) *ue aun*ue diseminado por todo el par'n*uima) se obser8a predominantemente en los lbulos superiores) mientras *ue en los inferiores y en las (onas posteriores se produce una p'rdida masi8a de aireacin en relacin con la aparicin de atelectasias por compresin [4/) 40]. Estas diferencias morfolgicas en la distribucin de gas se manifiestan radiogrficamente por la aparicin de (onas hiperatenuadas *ue pueden ser lobares) difusas o parcheadas [41]. Kecientemente se ha demostrado en estudios e!perimentales como el empleo de ;EE; tiene un efecto protector sobre la aparicin del da3o pulmonar inducido por la 8entilacin mecnica. En base a estas obser8aciones e!perimentales) se ha recomendado emplear en estos pacientes un ni8el de ;EE; basado en el comportamiento del pulmn de acuerdo con los halla(gos de la cur8a de ;resin?Volumen ";2V#. Varios estudios en humanos empleando la T=, torcica han documentado un incremento en el reclutamiento de estas unidades pulmonares colapsadas con el empleo de ;EE; por encima del punto de infle!in inferior de la cur8a de ;2V.

<asndose en estos halla(gos) Kainieri y col. [46] compararon los efectos del empleo de un ni8el de ;EE; basado en los ni8eles de o!igenacin y de un ni8el de ;EE; basado en el punto de infle!in inferior de la cur8a de ;2V) sobre los ni8eles de cito*uinas en el <= de los pacientes con 7DK=) ob:eti8ando como el empleo de estos ni8eles superiores de ;EE; puede reducir los fenmenos de inflamacin pulmonar y tambi'n disminuir los fenmenos inflamatorios sist'micos) ya *ue en el $grupo protegido& se produce una disminucin significati8a en los ni8eles de interleu*uinas tambi'n a ni8el plasmtico. Este m'todo ha sido e8aluado en el estudio de =mato y col [H0]) en el *ue en el grupo tratamiento) los pacientes fueron mantenidos con un 8olumen circulante inferior a O ml2Qg de peso) pero empleando un ni8el de ;EE; 1 cm de M1X por encima del punto de infle!in inferior de la cur8a de ;?V de cada paciente. El resultado fundamental de este estudio es *ue esta estrategia de 8entilacin da lugar) en los dos ob:eti8os fundamentales del estudio) a una disminucin significati8a de la mortalidad y de la incidencia de barotrauma en el grupo de pacientes 8entilados con el m'todo de 8entilacin a pulmn abierto) frente a una estrategia con8encional de 8entilacin. ,omo ya he comentado) el problema del estudio es *ue sus resultados son de dif+cil interpretacin) dado *ue el grupo control fue 8entilado con 8ol@menes corrientes de 01 ml2Qg y con una presin al8eolar media durante el estudio superior a los 6/?64 cm de M1X. El empleo de un ni8el de ;EE; por encima del punto de infle!in inferior) puede no asegurar la apertura pulmonar completa. =s+) -eyer y col. [4H] han demostrado como el punto de $derecruitment& ocurre con ni8eles de presin superiores al punto inferior de infle!in de la cur8a ;2V. Empleando

nue8amente el T=,) se ha sugerido *ue ni8eles de ;EE; incluso de 1/ cm de M1X no aseguran el reclutamiento completo del pulmn. En estudios en animales se ha descrito) por e:emplo) *ue se re*uieren 8ariaciones de presin de H/ cm de M1X con presiones pico de 44) para abrir unidades pulmonares pre8iamente cerradas [44]. 9na 8e( *ue estas unidades han sido abiertas) se estabili(an a una menor presin. En humanos) Jattinoni y col. [4O] mostraron *ue una presin de HO cm de M 1X produc+a reclutamiento en pacientes con 7DK=. ;or este moti8o se han introducido en la cl+nica las denominadas maniobras de reclutamiento pulmonar [4I?4B]) consistentes fundamentalmente en mantener presiones transpulmonares ele8adas durante un periodo corto de tiempo) con el fin de conseguir abrir todas las (onas colapsadas del pulmn con ;=. Estas t'cnicas se han descrito en alg@n caso indi8idual) sin embargo por el momento no se ha demostrado un efecto mantenido sobre las caracter+sticas mecnicas y morfolgicas del pulmn) siendo posiblemente su efecto sobre la o!igenacin mayor en a*uellos pacientes *ue son 8entilados con una estrategia de ba:o 8olumen corriente o en fases precoces del 7DK= en las *ue se emplea un ba:o ni8el de ;EE; [1N]. En el bra(o de tratamiento del estudio de =mato y col. [H0] se emplearon maniobras de reclutamiento pulmonar consistentes en el empleo durante 1 minutos de un ni8el de ;EE; progresi8amente mayor entre 1/ y H/ cm de M1X con una presin inspiratoria de 1/ cm de M1X sobre el ni8el de ;EE;. 189 Empleo de m;todos (entilatorios controlados por presi&n

a descripcin de los nue8os conceptos de mecnica pulmonar en pacientes con 7DK= ha hecho renacer nue8amente el inter's por los m'todos 8entilatorios controlados por presin ";,V) <i;=; y ;7V#) por dos moti8os fundamentales) el empleo del flu:o decelerado y una mayor facilidad para asegurar el l+mite de la presin pico y de la presin al8eolar e8itando episodios inad8ertidos de hiperpresin. 7in embargo y a pesar de estas 8enta:as tericas) encontramos una ba:a tasa de empleo de estos m'todos incluso en los pacientes con el diagnstico de 7DK= [O/?O1]. El ]7panish ung Cailure ,ollaborati8e Jroup] [O6] public un ensayo

cl+nico *ue incluy a IB pacientes *ue cumpl+an los criterios de diagnstico de 7DK=) *ue fueron aleatori(ados en dos grupos) ambos con la misma estrategia 8entilatoria) pero en un grupo se emple ;,V y en el otro grupo 8entilacin controlada por 8olumen sin l+mite de presin pico preestablecido. a mortalidad en el grupo ;,V fue del 405) frente a una mortalidad en el grupo de 8entilacin controlada por 8olumen del IN5 "KK /)O4G ., B45: /)HO?/)BO#. 7in embargo los resultados de este estudio no fueron concluyentes) por*ue cuando se a:ust la mortalidad a otras 8ariables) tales como la disfuncin orgnica y fundamentalmente la incidencia de fracaso renal tras la aleatori(acin) el modo de 8entilacin no se asoci con la mortalidad. Kecientemente) ;rella y col. [OH]) por primera 8e( en un dise3o e!perimental y midiendo mediante T=, el grado de aireacin pulmonar) demuestran uno de los mecanismos por los *ue puede e!istir una 8enta:a en el empleo de la ;,V o del flu:o decelerado sobre la 8entilacin con flu:o constante) *ue consiste en una me:or distribucin de gas en el pulmn) mediada por un discreto efecto de reclutamiento de (onas pulmonares da3adas) pero sobre todo por e8itar fenmenos de sobredistensin en (onas apicales pulmonares) sin *ue se

produ(ca ning@n cambio en la presin al8eolar) ni en el intercambio gaseoso. Estos fenmenos sin duda pueden contribuir al da3o pulmonar inducido por la 8entilacin mecnica. 389:entilaci&n en dec<bito prono 9na estrategia 8entilatoria alternati8a) capa( de me:orar la o!igenacin en los pacientes con 7DK= [O4) OO] es la 8entilacin en posicin de dec@bito prono "D;#. os mecanismos por los *ue se produce esta me:ora de la o!igenacin son comple:os) pero fundamentalmente estn en relacin con una disminucin del gradiente gra8itacional de presin pleural [OI]) con una disminucin del efecto del peso del cora(n y mediastino sobre la parte dependiente del pulmn [ON]) con cambios *ue permiten una distribucin ms homog'nea de la relacin 8entilacin?perfusin [OI] y con cambios en el reclutamiento al8eolar) de modo *ue en esta posicin es menor la presin precisa en la 8+a a'rea para mantener la apertura pulmonar [OB]. os diferentes estudios cl+nicos reali(ados refle:an un aumento significati8o de la o!igenacin en posicin de D; en pacientes con 7DK=) sin *ue se produ(can efectos delet'reos sobre la mecnica pulmonar o la situacin hemodinmica [ON) I/?IH]. 7in embargo) a pesar de la me:or+a en la o!igenacin y su posible efecto como estrategia 8entilatoria protectora del pulmn) no han podido demostrarse cambios en la mortalidad asociados al empleo de la posicin de D; [I4) IO]) por lo *ue no se puede hacer una recomendacin generali(ada sobre su uso. Jattinoni y col. incluyeron a 6/H pacientes con ;= o 7DK=) de los *ue 041 recibieron tratamiento con8encional y 041 8entilacin en D; durante O horas

diarias en un per+odo inferior a 0/ d+as tras la aleatori(acin. %o hubo diferencias en la mortalidad entre los dos grupos "KK /)NHG .,B45: /)4O? 0)1I#) aun*ue los pacientes en D; tu8ieron una me:or+a significati8a en la o!igenacin. $89 .;todos de (entilaci&n alternati(os E!isten algunos modos de soporte 8entilatorio *ue en el momento actual y debido a una combinacin de factores) como son su comple:idad t'cnica) la necesidad de empleo de tecnolog+a espec+fica) en general de alto precio) y no disponible en la mayor+a de los centros hospitalarios) y la ausencia de ensayos cl+nicos *ue hayan demostrado una clara 8enta:a en su uso con respecto a la 8entilacin mecnica con8encional. Estos m'todos 8entilatorios se emplean en algunos centros hospitalarios fundamentalmente como medida de rescate en casos con una mala e8olucin cl+nica con el tratamiento con8encional. ,X1# [II) IN] y la insuflacin tra*ueal de gas [IB) N/]. a 8entilacin de alta frecuencia se basa en el empleo de 8ol@menes corrientes m+nimos *ue dan lugar a e!cursiones muy pe*ue3as de la presin al8eolar) con frecuencias respiratorias muy ele8adas) mientras *ue se mantiene el pulmn abierto con ni8eles ele8ados de ;EE;. Esta t'cnica tiene una clara base fisiopatolgica como m'todo 8entilatorio protector del pulmn) sin embargo hasta el momento sus resultado son muy dispares) claramente me:ores en el caso del 7DK= en neonatos y adems tiene una especial dificultad) al igual *ue todos estos m'todos alternati8os) *ue supone la necesidad de e*uipos especiales) *ue en general tienen un coste muy ele8ado [N0?N4]. os m'todos *ui(s ms conocidos son el E,-X "e!traccin e!tracorporea de

a 8entilacin l+*uida parcial se basa en el empleo de agentes l+*uidos biolgicamente inertes con alta solubilidad para el o!+geno y di!ido de carbono) y *ue no producen reacciones titulares al contacto. El agente ms usado es el perflubron) *ue tiene el potencial para mantener abiertas las (onas pulmonares pre8iamente colapsadas y deficientes en surfactante por dos mecanismos: reduccin de la tensin superficial en la interfase y por la propia distensin f+sica por la introduccin en el espacio al8eolar de l+*uido no compresible [6H) NO?NN]. H. Descone!in de la 8entilacin mecnica En ninguno de los ensayos cl+nicos aletori(ados reali(ados para 8alorar la eficacia de los diferentes m'todos de descone!in de la 8entilacin mecnica se ha demostrado un comportamiento diferente de los pacientes con 7DK= [NB?B4]. %o se ha ob:eti8ado) una 8e( *ue estos pacientes han alcan(ado una situacin cl+nica *ue permita plantearse su descone!in) ni un mayor tiempo a la e!tubacin) ni una mayor tasa de fracaso en la misma. ;or tanto el proceso de descone!in debe a:ustarse a las pautas habituales. Crecuentemente en los pacientes con 7DK= se presenta la polineuropat+a? miopat+a del paciente cr+tico) *ue asociada con la fibrosis pulmonar residual condiciona en ocasiones la necesidad de un soporte 8entilatorio prolongado. ;or el momento no se ha resuelto la contro8ersia de si en estos pacientes) cuando precisan soporte 8entilatorio prolongado o manifiestan dificultades para la descone!in) la tra*ueostom+a acorta su tiempo de 8entilacin mecnica sin empeorar su pronstico a largo pla(o [BO) BI]. 4. ,onclusin

,omo conclusin podemos establecer *ue el mane:o de los parmetros 8entilatorios de los pacientes con ;= o 7DK= debe ser indi8iduali(ado en funcin de sus datos de mecnica pulmonar. 9na buena apro!imacin cl+nica se obtiene de la obser8acin de la cur8a de ;resin?Volumen o del anlisis de las cur8as dinmicas de presin. ,omo principios fundamentales del mane:o podemos tener en cuenta las siguientes l+neas bsicas:

E8itar la tensin transestructural e!cesi8a limitando la presin transpulmonar. E8itar el empleo de ;a superior a 6/ cm de M1X. Empleo de un 8olumen corriente inferior a 0/ ml2Qg de peso ideal E8itar el colapso pulmonar) mediante el empleo de ni8eles adecuados de ;EE;) maniobras de reclutamiento pulmonar o posicin de dec@bito prono. May un posible efecto beneficioso asociado al empleo de los m'todos de 8entilacin mecnica controlados por presin.