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CRITERIOS DE ACCION FRENTE A URGENCIAS - EMERGENCIAS

Dr. Luis H. Tello Clnica de Ani ales !e"ue#os Uni$ersidad de C%ile


Hacer correctamente las cosas es diferente a hacer las cosas correctas

Emergencia es un trmino mdico usado para describir aquello que emerge bruscamente, por lo tanto describe aquellos eventos inesperados y generalmente indeseados. Por otra parte el trmino urgencia proviene de la palabra urge es decir de aquellas situaciones donde se requiere necesariamente hacer algo. De estas definiciones se puede concluir que no todas las emergencias son una urgencia, ni todas las urgencias son emergencias. Este escrito pretende entregar un criterio de afrontar aquellas situaciones de urgencia, generadas por emergencias. Esas situaciones representan uno de los desafos clnicos de mayor envergadura para el dico !eterinario en su pr"ctica clnica habitual. El evidente compromiso vital del paciente, la condici#n de angustia que suele acompa$arlos, la usual desesperaci#n de los propietarios frente a la posibilidad de muerte de su mascota% sumado al nerviosismo natural en que el clnico se ve sumido frente a lo intempestivo de las circunstancias, hace que este tipo de casos requiera de un riguroso esquema semiol#gico & clnico para enfrentarlo con 'ito. (in lugar a dudas el entrenamiento adecuado del personal de la clnica, incluyendo secretarias, recepcionistas, au'iliares y personal mdico, constituye un elemento esencial para el 'ito en el tratamiento de la emergencia. En este aspecto se debe ensayar peri#dicamente el evento de emergencia, predestinando lugares de la clnica para enfrentar este fen#meno. )gualmente tener el material preparado en un maletn o carro de emergencias, ayuda a disminuir el porcenta*e de mortalidad en estos casos. +odos deben saber y haber entrenado el que cuando y como hacer, enfrentados a la emergencia real, en una suerte de operaci#n Daisy, donde todos saben donde ir en caso de terremoto. ,a primera medida a observar a la llegada de un paciente en emergencia, es que a-n contin-e con vida. Esta recomendaci#n, que parece de toda l#gica, no siempre es observada por el clnico, el que puede iniciar medidas de au'ilio en forma apresurada sin observar esta primera norma b"sica, lo que lo de*ar" en una inc#moda situaci#n frente a los propietarios.

.na ve/ comprobada la vitalidad del paciente procede efectuar el e'amen clnico de emergencia. .n sistema nemotcnico sencillo de recordar para reali/ar un e'amen clnico e'haustivo de un paciente en condici#n de emergencia proviene del ingls A CRASH !LAN 0un plan de choque1, donde2 3 0air4ay, vas areas1 5 0cardiovascular1 6 0respiratory, aparato respiratorio1 3 0abdomen1 ( 0spine, columna vertebral1 7 0head, cabe/a1 P 0pelvis1 , 0limbs, miembros1 3 0artery, arterias perifricas1 8 0nerves, nervios perifricos1. En un paciente de urgencia y con riesgo vital, se recomienda la utili/aci#n de un sistema nemotcnico derivado A&C, del ingls2 Airing0!entilaci#n1 &reathing06espiraci#n1 Circulation05irculaci#n1 Disability08eurol#gico1 91 ,a $en'ilaci(n 03iring1 debiera chequearse a travs de par"metros ob*etivos como medici#n de gases arteriales o bien :'metros de pulso, sin embargo este equipamiento no se encuentra disponible con facilidad en las clnicas. E'iste en la actualidad equipamiento de alto rendimiento y muy reducido tama$o, como o'metros de pulso port"tiles y a batera, y en el caso de los gases sanguneos l )& (tat, que adem"s de gases arteriales mide electrolitos con sorprendente acuciosidad. ,a presi#n arterial de o'geno debiera encontrarse sobre los 9;; mm 7g como valor mnimo, y la saturaci#n de hemoglobina por o'geno sobre el <=>. Debe investigarse la presencia de obstrucciones en las vas areas2 la propia lengua, cuerpos e'tra$os, sangre, alimento, saliva, etc. Estos elementos deben removidos o aspirados en el menor tiempo posible. (i el animal muestra resistencia a la manipulaci#n pueden usarse drogas como ?etamina = mg@Ag )!, Propofol B mg@Ag u opi"ceos como el Cutorfanol a ;,= mg@Ag. Es indispensable asegurar que las vas respiratorias se encuentren despe*adas e incluso puede ser necesario intubar endotraquealmente al paciente o practicar una traqueostoma, de ser necesaria. 5lnicamente pueden investigarse algunos par"metros indirectos de la ventilaci#n, como el color de mucosas, verificando la e'istencia de cianosis como un par"metro e'terno de la o'igenaci#n sangunea.

D1 En relaci#n a la res)iraci(n* se entiende como el movimiento mec"nico de trasladar aire desde el e'terior hacia el interior de los pulmones. Esta debe ser chequeada en su frecuencia, ritmo, tipo y el esfuer/o que ella implique. ,os signos de distrs respiratorio sobre los cuales debe fi*arse mayor atenci#n, es la aparici#n de disnea 0respiraci#n dificultosa1, visuali/aci#n de los labios despla/ados hacia caudal durante la inspiraci#n, protrusi#n de los m"rgenes costales, espiraci#n activa y la audici#n de ruidos anormales. ,os tipos de respiraci#n anormal se clasifican como2 9.& ?ussmaul2 una respiraci#n profunda de ba*a frecuencia, asociada por lo general a acidosis metab#lica o insuficiencia cardaca congestiva descompensada D.& 5heyne&(toAes2 respiraci#n normal o taquipneica, intercalada con periodos de apnea, asociado a des#rdenes del centro respiratorio por trauma craneano o hemorragia cerebral E.& 6espiraci#n diafragm"tica2 el diafragma asume todo el control del movimiento repiratorio, y est" asociado a da$o cervical espinal o del sistema nervioso central. En general, los dficits respiratorios de origen central est"n asociados a trauma craneano o hemorragia intracraneana, por lo cual muchas veces estos pacientes se debe ventilar en forma mec"nica 0ventilador mec"nico o amb-1 hasta que la complicaci#n neurol#gica central se haya controlado. ,a circulaci(n requiere de una adecuada evaluaci#n de la frecuencia y ritmo cardaco. Es necesario evaluar electrocardiogr"ficamente la presencia de arritmias, especialmente de e'trasstoles ventrculares 0!P5Fs1 y fibrilaciones. ,a evaluaci#n e'terna de arrtimias es en e'tremo contradictoria y arriesgada, por lo que un monitor cardaco es mandatario en una sala de atenci#n de emergencias. ,a perfusi#n tisular y la presi#n arterial, son otros par"metros necesarios de evaluar muy acuciosamente. El tiempo de llene capilar y la temperatura de miembros y ore*as son manifestaciones perifricas de la perfusi#n sangunea. :tro mtodo m"s indirecto pero bien relacionado con la perfusi#n tisular es el nivel de lactato sanguneo o lactacidemia. En la medida que la o'igenaci#n tisular aportada por la perfusi#n disminuye, el nivel de lactato sanguneo crece en correlaci#n directa. ,a presi#n arterial debe ser chequeada con monitores autom"ticos del tipo ?riticon o por la utili/aci#n de doppler en la arteria digital. ,a presi#n m"s importante de verificar es la sist#lica y la media, dada la amplia variabilidad que presenta la presi#n diast#lica en animales. .na ve/ comprobada la e'istencia de normalidad ventilatoria, respiratoria y circulatoria, debe colocarse de inmediato una va endovenosa para la administraci#n de una soluci#n cristalodea del tipo 6inger&,actato.

G1 ,a integridad neurol#gica% disa+ili',% es igualmente importante, por cuanto un diagn#stico tardo de una ruptura espinal, puede hacer innecesario todos los esfuer/os desplegados hasta ese momento para salvar la vida de un paciente. ,a complicaci#n m"s frecuente asociada al trauma de cr"neo es el paro respiratorio de origen central. ,os traumatismos de columna deben ser evaluados y tratados oportunamente con el fin de evitar complicaciones posteriores sobre la calidad de vida o la capacidad de movilidad de la mascota. 6esulta muy triste recuperar un animal de m-ltiples lesiones, para despus sacrificarlo por una mielomalasia traum"tica. COM!LICACIONES HA&ITUALES EN EMERGENCIAS Hracturas costales2 (e caracteri/an por un dolor locali/ado, crepitaci#n subcut"nea, y respiraci#n dolorosa% especialmente inspiratoria. ,a radiografa tor"cica en dos vistas es la herramienta diagn#stica m"s eficiente. ,a terapia se orienta al mane*o del dolor, inmovili/aci#n de la *aula costal, suplementaci#n ventilatoria y en ciertos casos a la estabili/aci#n quir-rgica. (u principal complicaci#n es el neumot#ra' abierto y la contusi#n pulmonar cerrada. 7ernia diafragm"tica2 ,a ruptura del m-sculo diafragm"tico puede originarse desde diferentes puntos de la campana diafragm"tica y comprometer porciones variables de sta, sin embargo la signologa clnica ser" visible cuando vsceras abdominales invadan al t#ra', succionados por la presi#n negativa de ste. ,a disnea que se agudi/a al elevar el tren posterior, m"s un radiografa simple o contrastada de I), son los medios diagn#sticos m"s certeros. (u tratamiento es quir-rgico, pero muchas hernias se compensan y permanecen en el tiempo sin ocasionar trastornos en el paciente. 8eumot#ra'2 .na complicaci#n frecuente del politraumatismo es el colapso pulmonar cerrado. ,as fuer/as mec"nicas e*ercidas por el traumatismo sobre el espacio pleural, provoca la prdida de la presi#n negativa de ste, llevando al pulm#n a un colapso por la retracci#n de su te*ido el"stico, impidiendo su e'pansi#n inspiratoria y la hematosis. Dado que el mediastino de perros y gatos es fenestrado, este fen#meno puede afectar primariamente a un hemit#ra', para luego comprometer a ambos. El mtodo diagn#stico de elecci#n son las radiografas de t#ra' en proyecci#n latero&lateral y ventrodorsal. 7emot#ra'2 ,a hemorragia de pleura, pulm#n, pared costal, o todas ellas se traduce en un r"pido desequilibrio hemodin"mico, que si no es compensado llevar" a un shocA hipovolmico con marcada disnea inspiratoria. El diagn#stico se reali/a por punci#n asptica del "rea obteniendo lquido

serohemorr"gico o sangre pura. (e debe drenar este lquido, y si la hemorragia es masiva se debe reali/ar hemostasis quir-rgica abierta. 7emoperitoneo2 ,a hemorragia masiva abdominal se asocia fuertemente a la fractura hep"tica, contusi#n esplnica, da$o peritoneal, contusi#n y@o ruptura renal, y ruptura de -tero en hembras pre$adas. ,a resoluci#n de estas complicaciones es predominantemente quir-rgica, sin embargo, requiere de una estabili/aci#n prequir-rgica en base a Hluidoterapia y e'pansi#n de la volemia.

.& 7eridas2 El mane*o temprano de heridas de importancia se basa en la limpie/a y aislaci#n de ellas, evaluando caso a caso la necesidad de utili/ar antibi#ticos y procedimientos de sutura. 5omo medida inicial se deben cubrir con gasas estriles. .& )nto'icaciones2 En general las into'icaciones en peque$os animales utili/an terapia inespecfica mas que antdotos especficos. 5on la e'cepci#n de la administraci#n de !itamina ? activa% fitomenadiona% la mayora de las into'icaciones tratan las complicaciones habituales. Dia/epam y +iopental son de mane*o rutinario para detener convulsiones parciales o generali/adas. El mane*o de las into'icaciones requiere de un conocimiento acabado de los t#'icos al alcance del animal y la signologa provocada por ellos.