Está en la página 1de 8

Dependencia asociada a la hospitalizacin en adultos mayores: implicancias para la Terapia Ocupacional1 Jean Gajardo Jauregui2 Palabras clave: adulto

mayor, dependencia, hospitalizacin, prevencin, terapia ocupacional Introduccin La Encuesta de Caracterizacin Socioeconmica Nacional (CASEN) estim que en el ao 2006 el 13% de la poblacin chilena tena 60 aos o ms (Ministerio de Planificacin de Chile, 2006). Se espera que el nmero de personas mayores siga en aumento, proyectndose que en el ao 2020 un 17% de la poblacin total en Chile tendr una edad de 60 aos o ms (Instituto Nacional de Estadsticas, 2002) reflejando el progresivo envejecimiento demogrfico del pas. Una mayor longevidad de la poblacin implica una mayor prevalencia de enfermedades crnicas y degenerativas que pueden llevar a diferentes grados de limitacin funcional con la consiguiente necesidad de ayuda para la realizacin de las actividades de la vida diaria que son fundamentales para el bienestar individual (Duarte & Pedro, 2010). El nivel funcional puede describirse como la capacidad personal de adaptarse a los problemas y desafos que plantean las actividades de la vida diaria e implica habilidades del individuo en interaccin con su entorno (Gitlin, 2006). La Organizacin Mundial de la Salud ha referido que el nivel funcional es un indicador de salud fundamental de medir en la poblacin mayor (Organizacin Mundial de la Salud, 2002). Del mismo modo, existe evidencia sobre la relacin del nivel funcional de adultos mayores hospitalizados con la mortalidad posterior al alta y el mayor riesgo de institucionalizacin (Campbell, Seymour & Primrose, 2004; Friedman, Mendelson, Bingham & McCann, 2008). El proceso de hospitalizacin puede muchas veces presentar riesgos diferenciales para los adultos mayores, en especial para aqullos con algn grado de limitacin funcional. Se ha referido que la hospitalizacin presenta riesgos que favorecen la discapacidad en las personas mayores, dentro de los que se encuentran: ambiente fsico con mayores demandas, dependencia forzada y reposo en cama, movilidad restringida, polifarmacia, mala nutricin, retiro de elementos de apoyo cotidiano, y el bajo incentivo externo para un desempeo independiente de las actividades diarias (Kane, Ouslander & Abrass, 2001; Covinsky, Pierluissi & Johnston, 2003). De este modo, el contexto de hospitalizacin puede presentar barreras ambientales que limiten la posibilidad de promocin de un desempeo independiente, lo que puede traducirse en que la persona mayo obtiene su alta hospitalaria con un nivel de dependencia mayor que no estaba presente antes del inicio del evento agudo que haya motivado su hospitalizacin. Se ha descrito que al menos un 30% de las personas de 70 y ms aos que son hospitalizadas por un motivo mdico agudo, son dadas de alta con un nivel de dependencia mayor en la realizacin de sus actividades diarias, el cual no tenan antes de la ocurrencia de la enfermedad mdica aguda (Covinsky et al 2003; Gill, Allore, Gahbauer & Murphy, 2010). Desde esta perspectiva, suele ocurrir discordancia entre la mejora de la condicin mdica aguda que motiv la hospitalizacin y la recuperacin del nivel funcional previo a sta, y debido a la naturaleza multifactorial en la gnesis de esta discapacidad asociada a la hospitalizacin, se ha propuesto
1

Ref: Colegio de Terapeutas Ocupacionales de Chile A.G. Cincuenta aos de Terapia Ocupacional en Chile: prcticas, epistemologas y realidades locales.(2013). Santiago, Chile: Ediciones On Demand. 2 Mster en Gerontologa Social. Terapeuta Ocupacional, Licenciado en Ciencias de la Ocupacin Humana. Profesor Asistente Escuela de Terapia Ocupacional Universidad de Chile. Programa Doctorado en Salud Pblica Universidad de Chile. Becario Conicyt para estudios de doctorado en Chile. jgajardo@med.uchile.cl

el concepto de sndrome de discapacidad asociado a hospitalizacin, o dependencia asociada a hospitalizacin (Covinsky, Pierluissi & Johnston, 2011). A partir de estos antecedentes, este trabajo tuvo por objetivo describir la variacin del nivel funcional de un grupo de adultos mayores hospitalizados y la relacin de esta variacin con el sexo y la edad, considerando el nivel funcional como la variable respuesta y el sexo y edad como variables de exposicin. Material y mtodo Se us datos provenientes de una muestra por demanda de 82 adultos mayores que fueron hospitalizados durante los meses de marzo a diciembre del ao 2009 en la Unidad Geritrica de Agudos (UGA) del Hospital Clnico Universidad de Chile. La UGA es un dispositivo de atencin secundaria que recibe personas de 60 aos y ms de edad que requieren manejo de enfermedades agudas (tales como descompensacin de diabetes, delirium, trastornos metablicos, sndromes febriles, entre otras) y cuenta con un equipo multidisciplinario para su atencin. Durante el tiempo referido, un Terapeuta Ocupacional midi el nivel funcional de cada uno de los individuos en tres tiempos diferentes (t1, t2 y t3), segn se detalla en la figura 1. Para la medicin se utiliz el ndice de Barthel (Mahoney & Barthel, 1965). Este instrumento evala mediante observacin y/o entrevista el desempeo del individuo en diez actividades diarias (tales como comer, vestirse, y ducharse) puntuando de 0 a 100 puntos donde 0 es la mxima dependencia y 100 la mxima independencia. El ndice de Barthel es una herramienta de amplio uso en la investigacin en funcionalidad y vejez debido a la alta correlacin interobservador que ha evidenciado (Duffy, Gajree, Langhorne, Stott & Quinn, 2012). La tabla 1 resume las variables incorporadas.

Figura I Secuencia de mediciones de funcionalidad repetidas a cada individuo


t1 Medicin de nivel funcional basal. Aplicacin de ndice de Barthel retrospectivamente a familiar y paciente por Terapeuta Ocupacional t2 Medicin de nivel funcional de ingreso. Aplicacin de ndice de Barthel por Terapeuta Ocupacional durante primeras 24 horas de ingreso a unidad t3 Medicin de nivel funcional de alta. Aplicacin de ndice de Barthel por Terapeuta Ocupacional 24 a 48 horas antes del alta.

Tabla I Variables incorporadas en la investigacin Variable individual Nivel funcional Edad Sexo Tipo de variable y medicin Variable continua, medida con ndice de Barthel. Variable continua, medida en aos. Variable dicotmica, 0 = hombre, 1 = mujer

Posteriormente se tabul en Excel 2007 las mediciones repetidas de nivel funcional, junto con la edad y sexo. Utilizando el programa Stata 11.1 se realiz primariamente un anlisis exploratorio de los datos obtenidos para luego generar una base de datos para su anlisis desde un modelo de ecuacin de estimacin generalizada (EEG). El mtodo de anlisis mediante EEG se consider adecuado debido a que facilita el abordaje de medidas repetidas para evaluar cambios intra-individuales en el tiempo (Burton, Gurrin & Sly, 1989) e incorpora en su estimacin la no independencia de los datos provenientes de mediciones repetidas en el tiempo en mismos individuos (Zeger & Liang, 1986). Resultados El nmero de participantes de la muestra (82) correspondi al 96,4% del total de 95 adultos mayores ingresados a la unidad en el periodo referido. Tres individuos fueron excluidos (dos por fallecimiento durante hospitalizacin y uno por traslado a otra unidad). La edad promedio fue 80 aos (62-95, d.e. 8,3). La muestra se constituy de 34 hombres (41,46%) y 48 mujeres (58,54%). La edad promedio de los hombres fue 79,4 aos (63-95, d.e. 8,06) mientras que la edad promedio de las mujeres fue de 80 (62-95, d.e. 8,3). El anlisis exploratorio de los datos mostr diferencias en los niveles de funcionalidad de la muestra segn tiempo de medicin, observndose una tendencia a la reduccin de puntajes elevados o cercanos a la independencia total segn el avance de las mediciones, segn muestra el grfico I. Grfico I Diferencias en densidad de puntajes obtenidos en ndice de Barthel segn tiempo de medicin
100 0 20 40 60 80

basal

ingreso

alta

El grfico II muestra las variaciones de la mediana de puntajes en ndice de Barthel segn tiempo de medicin, observndose que su valor decrece segn tiempos de evolucin de la hospitalizacin de la muestra. Del mismo modo, se observa diferencias en la distribucin de valores mximos considerando el cuartil 75, siendo notoriamente mayor en el tiempo basal. En este mismo tiempo de medicin se observa la presencia de valores atpicos que corresponden a individuos que previo a la hospitalizacin ya se encontraban en situacin de discapacidad severa. 3

Grfico II Variacin de mediana y cuartiles en puntajes de ndice de Barthel segn tiempo de medicin.
100 0 20 40 60 80

basal alta

ingreso

A partir del anlisis exploratorio de los datos es posible observar que el nivel funcional de los individuos de la muestra se redujo segn el avance de los tiempos de medicin durante el proceso de hospitalizacin. Los resultados obtenidos mostraron que el nivel funcional promedio medido con ndice de Barthel present una reduccin de 7,7 puntos aproximados entre cada uno de los tres tiempos de medicin, estimacin que fue altamente significativa (p valor = 0,000) manteniendo las otras variables constantes. La edad tambin tuvo una asociacin significativa estimndose que por cada ao de mayor edad del individuo se determina una reduccin promedio de 1,6 puntos aproximados en el ndice de Barthel (p valor = 0,000) manteniendo las otras variables constantes. La asociacin con el sexo no fue significativa (p valor = 0,482). La Tabla 1 detalla los resultados obtenidos.

Tabla II Variables relacionadas con la variacin del estado funcional en la muestra Coeficiente d.e. -7,743902 1,543762 -1,622259 0,3198431 3,794511 5,396095 p valor 0,000 0,000 0,482 IC 95% [-10,76962] - [-4,718185] [-2,24914] - [-0,995378] [-6,781.641]-[14,37.066]

tiempo(t) edad sexo

Discusin Uno de los objetivos de este trabajo fue describir la variacin del estado funcional de adultos mayores hospitalizados y su asociacin con el sexo y la edad. Para esto se utiliz medidas repetidas y se consider adecuado el uso de ecuaciones de estimacin generalizada debido a la dependencia intraindividual de las mediciones en cada uno de los tres tiempos en los que fue dividido el proceso de hospitalizacin. El modelo de ecuacin generado permiti describir que en la muestra se produjo una reduccin ponderada del nivel funcional cercano a 15 puntos en el ndice de Barthel 4

comparando el primer tiempo con el tercer tiempo de medicin. De este modo, en la muestra se observa un aumento de discapacidad atribuible al proceso de hospitalizacin. El anlisis realizado permiti tambin estimar que mientras mayor es la edad, existe mayor deterioro funcional asociable a la experiencia de hospitalizacin, estimndose para esta muestra una reduccin aproximada de 1,6 puntos segn ao de edad. Esta informacin es relevante ya que posiciona a las poblaciones de mayor edad en una situacin de mayor riesgo de dependencia y prdida funcional durante una hospitalizacin, lo cual es coherente con otras investigaciones (Rozzini et al, 2005; Campbell et al, 2004). Los hallazgos de este trabajo son novedosos dado que la informacin en poblacin mayor chilena es limitada y permite generar una problematizacin inicial sobre posibles caractersticas de los procesos de hospitalizacin que puedan asociarse con el deterioro funcional y la dependencia en adultos mayores chilenos, que en este caso, son de relevancia a considerar desde la Terapia Ocupacional como disciplina que estudia e interviene el ambiente fsico y social de desempeo diario de las personas con el fin de promover la independencia y autonoma. Es posible identificar limitaciones de esta investigacin que se relacionan principalmente con el ajuste del modelo estadstico seleccionado con otras variables que han sido referidas como incidentes en cambios del nivel funcional durante la hospitalizacin, tales como el tiempo de duracin de la hospitalizacin, patologas basales y de ingreso, y el nmero y tipo de frmacos consumidos (Lundstrm et al, 2005). La problemtica de la dependencia asociada a la hospitalizacin referida por Covinsky et al (2011) atae directamente posibilidades de intervencin desde Terapia Ocupacional en acciones como: la estimulacin de participacin en ocupaciones que promuevan mayor actividad cognitiva y fsica durante la hospitalizacin, el ajuste de rutinas con mayor coherencia a la biografa previa de la persona, la sensibilizacin y educacin al equipo de salud y familiares sobre la reduccin de riesgos de la hospitalizacin que impacten en el nivel funcional de la persona, y las adecuaciones ambientales que permitan un mayor dominio por parte del individuo, entre otras. Del mismo modo, presenta la oportunidad de continuar desarrollando investigacin que permita develar de mejor forma las caractersticas de la experiencia de hospitalizacin que puede incidir en el desempeo de los adultos mayores y el impacto de acciones de Terapia Ocupacional, enfatizando en la interaccin sujeto-ambiente. Este trabajo presenta informacin novedosa sobre la implicancia de la hospitalizacin en la reduccin del nivel funcional de adultos mayores chilenos y su asociacin con la edad, que es un aporte para los equipos de atencin a adultos mayores hospitalizados. Debido a la relevancia que el nivel funcional tiene como indicador de salud y pronstico de salud en la vejez, se vuelve necesario indagar en las caractersticas y condiciones de la hospitalizacin en los servicios de salud que puedan relacionarse con la promocin de la prdida de nivel funcional en adultos mayores y que permita identificar oportunidades de prevencin.

Aspectos bioticos La realizacin de este trabajo no signific riesgo para los participantes, al tratarse de un estudio observacional. Fue resguardada la confidencialidad de los datos asignando a los individuos una identificacin numrica, sin la inclusin de otros datos personales como el nombre. El acceso a la informacin se obtuvo segn procedimientos establecidos segn el Hospital Clnico Universidad de Chile, respetando en todo momento la confidencialidad de los/as participantes. Agradecimientos Equipo multidisciplinario de la Seccin de Geriatra del Hospital Clnico Universidad de Chile. Comisin Nacional de Investigacin y Tecnologa CONICYT.

Referencias bibliogrficas 1. Burton, P., Gurrin, L., & Sly, P. (1998). Extending the simple linear regression model to account for correlated responses: an introduction to generalized estimating equations and multi-level mixed modeling. Statistics in Medicine, 17: 1261-1291. 2. Campbell, S., Seymour, D., & Primrose, W. (2004). A systematic review of factors affecting outcome in older medical patients admitted to hospital. Age and Ageing, 33: 110-115. 3. Covinsky, K., Palmer, R., & Fortinsky, R. (2003). Loss of independence in activities of daily living in older adults hospitalized with medical illnesses: increased vulnerability with age. Journal of the American Geriatrics Society, 51(4):451-458. 4. Covinsky, K., Pierluissi, E., & Johnston, C. (2011). Hospitalization-Associated Disability. Journal of the American Geriatrics Society, 306(16):1782-1793. 5. Duarte P., & Pedro, P. (2010). Terapia ocupacional en geriatra: principios y prctica. Barcelona, Espaa: Elsevier Masson 6. Duffy, L., Gajree, S., Langhorne, P., Stott, D., & Quinn, T. (2013). Reliability (Interrater Agreement) of the Barthel Index for Assessment of Stroke Survivors: Systematic Review and Meta-analysis. Stroke, 44: 462-468. 7. Friedman, S., Mendelson, D., Bingham, K., & McCann, R. (2008). Hazards of hospitalization: Residence prior to admission predicts outcomes. The Gerontologist, 48(4): 537 -541. 8. Gill, T., Allore, H., Gahbauer E., & Murphy, T. (2010). Change in disability after hospitalization or restricted activity in older persons. Journal of the American Medical Association, 304(17):1919-1928. 9. Gitlin, L. (2006). Physical Function in older adults: a comprehensive guide to its meaning and measurement. (Primera edicin). Estados Unidos: Pro-Ed. 10. Instituto nacional de estadsticas de Chile (2002). ndice general Censo 2002: Resultados. Recuperado el 25 de julio de 2012 desde http://www.ine.cl/canales/usuarios/cedoc_online/censos/pdf/censo_2002_volumen_II. pdf 11. Kane, R., Ouslander, J., & Abrass, I. (2001). Geriatra Clnica. (Primera edicin). Mxico: McGraw-Hill. 12. Lundstrm, M., Edlund, A., Karlsson, S., Brnnstrm, B., Bucht, G., & Gustafson, Y. (2005). A multifactorial intervention program reduces the duration of delirium, length of hospitalization, and mortality in delirious patients. Journal of the American Geriatrics Society, 53:622628. 13. Mahoney, F., & Barthel, D. (1965). Medical Jounal, 14: 6165. Functional evaluation: the Barthel Index.

14. Ministerio de Planificacin de Chile. (2006). Encuesta de Caracterizacin Socioeconmica Nacional 2006: Resultados Adulto Mayor. Recuperado el 25 de julio 2012 desde http://www.ministeriodesarrollosocial.gob.cl/casen/publicaciones/2006/Resultados_A dulto_Mayor_Casen_2006.pdf 15. Organizacin Mundial de la Salud. (2002). Envejecimiento activo: un marco poltico. Revista Espaola de Geriatra y Gerontologa, 37(S2):74-105. 16. Rozzini, R., Sabatini, T., Cassinadri, A., Boffelli, S., Ferri, M., Barbisoni, P., Frisoni, G., & Trabucchi, M. (2005). Relationship between functional loss before hospital admission and mortality in elderly persons with medical illness. Journal of Gerontology, 60A(9): 11801183. 17. Zeger, S., & Liang, K.Y. (1986). Longitudinal data analysis for discrete and continuous outcomes. Biometrics, 42: 121-130.