(Sello y Firma)

MINISTERIO DE TRANSPORTES, COMUNICACIONES

VIVIENDA Y CONSTRUCCION

FORMULARIO OFICIAL MLTIPLE

FOM

Municipalidad de:

LEY N 27157

PROVINCIAL DE PUNO

N de Expediente:

LLENAR A MQUINA O CON LETRA DE IMPRENTA LOS DATOS NECESARIOS PARA EL TRMITE QUE SE REALIZA Y MARCAR CON X LO QUE CORRESPONDA .

1. SOLICITANTE
BARREDA
Apellido Paterno

CHURA

PAULINO

Apellido Materno

Nombres

PUNO

PUNO

Provincia

Distrito

29708052
LE / DNI / CI / CE / RUC

Domicilio :
PUNO
Departamento

BARRIO VALLECITO
Urbanizacin / AA.HH / Otro

Mz

Lote

JR. PALOMANI
Av / Jr / Calle / Pasaje

Sub-lote

221
N

Int.

Int.

L.E.
Soltero
2. UBICACIN DEL TERRENO

PUNO
Departamento

BARRIO VALLECITO
Urbanizacin / AA.HH / Otro

Mz

Lote

PUNO

PUNO

Provincia

Distrito

JR. PALOMANI
Av / Jr / Calle / Pasaje

Sub-lote

221

3. PROYECTISTA O RESPONSABLE DE OBRA

Ingeniero
Civil

Arquitecto

Apellido Paterno

Ingeniero
Sanitario

Apellido Materno

LE / DNI / CI / CE

Ingeniero
Electricista

Nombres

N de Registro CAP / CIP

4. TIPO DE TRMITE

X
X

CERTIFICADO DE PARMETROS URBANOS Y EDIFICATORIOS

LICENCIA DE OBRA PARA CERCADO
CERTIFICADO DE FINALIZACIN DE OBRA Y DE ZONIFICACIN
AMPLIACIN DE LICENCIA DE OBRA No.
REVALIDACIN DE LICENCIA DE OBRA No.
AMPLIACIN DE PLAZO DE EJECUCIN DE OBRA
INFORMA SOBRE TRABAJOS QUE NO REQUIEREN LICENCIA (1):

REFACCION

ACONDICIONAMIENTO

ANTEPROYECTO ARQUITECTNICO EN CONSULTA

VARIACIONES DURANTE EL PROCESO DE OBRA
CAMBIO DE PROFESIONAL RESPONSABLE DE OBRA
OTRO (especificar)

(1) Incluir descripcin de los trabajos en casillero 6

5. FIRMAS Y SELLOS

FECHA:

11

DIA

03

Profesional Responsable
MES
2010 AO

N de Planos

Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la informacin y documentacin que presentamos, concientes de los efectos previstos por
la Ley para los casos de fraude o falsedad.

Arquitecto / Ingeniero

Propietario, Apoderado o

FIRMA Y SELLO

FIRMA

6. INFORMACIN COMPLEMENTARIA (USAR CUANDO DESEE COMPLEMENTAR CUALQUIERA DE LOS ITEMS)

SOLICITA PARAMETROS URBANOS Y PERMISO PARA CERCADO DE PROPIEDAD CON MURO DE LADRILLO.

LEY
LEY
LEYNN
N27157
27157
27157
27157

Nombre, Firma y Sello

7. DE LA MUNICIPALIDAD (PARA SER FIRMADO POR EL PRESIDENTE DE LA COMISIN TCNICA CALIFICADORA DE PROYECTOS)
Nombre, Firma y Sello

CONVOCATORIA DE DELEGADOS AD-HOC

FECHA DE CONVOCATORIA:
SE CONVOCA: ..........................................................................

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.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................

Nombre, Firma y Sello

RESOLUCION DE N
FECHA DE EMISION:

FECHA DE VENCIMIENTO:

OBSERVACIONES :
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
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