Qu frmacos son los principales responsables de las reacciones adversas a medicamentos en ancianos?

Budnitz DS, Shehab N, Kegler SR, Richards CL. Medication Use Leading to Emergency Department Visits for Adverse Drug Events in Older Adults. Ann Intern Med 2007; 147: 755-765.
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Antecedentes
Las reacciones adversas a la medicacin (RAM) son una causa importante de morbilidad, especialmente entre los ancianos. Los criterios de Beer incluyen una serie de frmacos que se considera que son medicaciones de riesgo en ancianos.
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Objetivos
Estimar el nmero de visitas de ancianos a urgencias por RAM:
por frmacos incluidos en los criterios de Beer y por otros frmacos.

Estimar la frecuencia de prescripcin extrahospitalaria de medicaciones incluidas en esa lista.

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Diseo (1)
Estudio descriptivo. Para estos datos se utilizaron los datos de 58 hospitales incluidos en el National Electronic Injury Surveillance SystemCooperative Adverse Drug Event Surveillance (NEISS-CADES) System, una muestra representativa de hospitales de los EEUU con 6 camas y un servicio de urgencias abierto las 24 horas.

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Diseo (2)
Personal adiestrado examinaba los informes de urgencias para detectar las visitas debidas a RAM y registraba:
diagnsticos y frmacos implicados.

Los datos de la prescripcin se obtuvieron de dos fuentes transversales: National Ambulatory Medical Care Survey (NAMCS) y el National Hospital Ambulatory Medical Care Survey (NHAMCS), que contienen datos de las prescripciones extrahospitalarias, de las consultas externas de los hospitales y de los servicios de urgencias de stos.

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Diseo (3)
Criterios de Beers.
Inadecuadas siempre Gravedad alta Aceite mineral Amiodarona Amitriptilina Anfetaminas (excepto metilfenidato) Anorexgenos Anticolinrgicos y antihistamnicos Antiespasmdicos gastrointestinales Barbitricos (excepto fenobarbital) Benzodiacepinas de vida media larga Clorpropamida Disopramida Doxepina Guanadrel Guanetidina Cimetidina Clonidina Ciclandelato Dipiridamol Doxazosina Indometacina Ketorolac Meperidina Meprobamato Mesoridacina Metildopa Metiltestosterona Nitrofurantona Orfenadrina Pentazocina Relajantes musculares y antiespasmdicos Tioridacina Ticlopidina Trimetobenzamida Ergotamnicos Estrgenos orales cido etacrnico Isoxsuprina Propoxifeno Inadecuadas en ocasiones Fluoxetina (diaria) AINE de vida media larga Benzodiacepinas de vida media corta Laxantes estimulantes

Gravedad baja

Digoxina (>0,125 mg/d excepto en arritmias) Sulfato ferroso (>325 mg/d) Reserpina (>0,25 mg/d)

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Resultados (1)
Se identificaron 4.492 visitas a urgencias debidas a RAM (177.000 visitas anuales en EEUU). Por frmacos incluidos en los criterios de Beers:
inadecuados en cualquier caso: 3,6% (IC95% 2,8 a 4,5%). inadecuados en determinadas circunstancias: 5,2% (IC95% 3,4 a 7,1%).
Sexo

Varones

Mujeres

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Resultados (2)
Edad
n 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 65-69 70-74 75-79 80-84 >84 Edad 1 >1

Nmero de frmacos implicados

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Resultados (3)
Tipo de reaccin adversa Nmero de frmacos que toman

Sobredosis Alergia

Ef. adverso Ef. secundario

1-4

>4

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Resultados (4)
Frmacos incluidos en los criterios de Beers implicados en las RAM
AINE VM larga Benzodiacepinas VM corta Digoxina

Inadecuados en ocasiones

Inadecuados siempre

Propoxifeno

Nitrofurantona Anticolinrgicos / Antihistamnicos 0 20 40 60 80 100 120 140

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Resultados (5)
De los 14 frmacos implicados en >1% de las visitas por RAM nicamente la digoxina se encontraba incluida en los criterios de Beers. 9 de los 10 frmacos ms frecuentemente implicados pertenecan a 3 familias que supusieron conjuntamente casi la mitad de las visitas por RAM:
anticoagulantes/antiagregantes plaquetarios, antidiabticos y frmacos con margen teraputico estrecho (digoxina y fenitona).
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Resultados (6)
Para la insulina, los anticoagulantes orales y la digoxina, la probabilidad de necesitar una visita a urgencias por una RAM fue superior que para los medicamentos consideradas como inadecuadas siempre en los criterios de Beers y que en las que se consideran inadecuadas en algunas circunstancias (206, 5,6 y 20,9 por 100.000 visitas respectivamente).
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Conclusiones
Los autores concluyen que:
los frmacos incluidos en los criterios de Beers causaron pocas RAM comparados con otros frmacos y para prevenir RAM en ancianos puede ser ms eficaz prestar atencin a:
insulina, anticoagulantes orales y digoxina.
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Comentario (1)
Los ancianos son un grupo de alto riesgo para presentar RAM:
La farmacocintica de los frmacos en los ancianos es diferente que en pacientes ms jvenes y los frmacos presentan tendencia a acumularse. Los pacientes de edad tienen problemas con el manejo de los medicamentos tanto por exceso como por defecto. El nmero de medicamentos que toman las personas tiene tendencia a aumentar con la edad, lo que hace que las personas mayores estn ms expuestos a las RAM. Se calcula que el 40% de las personas >65 aos toman 5 medicamentos diferentes cada semana.
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Comentario (2)
Para intentar prevenir estas RAM es necesario conocer cules son los frmacos responsables de las mismas. La primera medida a adoptar es evitar la prescripcin de aquellos frmacos que presentan un balance riesgos-beneficios inaceptables. En 1991 un grupo de expertos defini los criterios de Beers, que han sido revisados en dos ocasiones posteriormente y que incluyen los frmacos que deberan evitarse en los pacientes ingresados en centros sociosanitarios. Sin embargo, en este trabajo se aprecia que este grupo de medicamentos son los responsables nicamente de una pequea porcin de las RAM responsables de ingresos en EEUU. Presentaban mayor riesgo medicamentos de los que no se puede prescindir, dado que son necesarios en situaciones clnicas frecuentes.
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Comentario (3)
Se han publicado pocos estudios en los que se evale la eficacia de las diferentes medidas que se han propuesto para evitar las RAM en las personas de edad, entre las que se encuentran:
revisar con frecuencia los medicamentos que toman los ancianos y retirar los innecesarios considerando la posibilidad de sustituirlos por medidas no farmacolgicas, ajustar la dosificacin de los medicamentos en funcin del filtrado glomerular estimado mediante las frmulas de Cockroft-Gault o MDRD y revisar las posibles causas de la mala adherencia al tratamiento incluyendo las voluntarias.
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