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Celular Génica

y Terapia

Consejo Editorial

Presidente Ingeniero Juan Antonio González Aréchiga Director de Comunicación Social del Gobierno del Estado Licenciado Omar Cervantes Rodríguez Ingeniero Xavier Lozano Martínez M. C. Silvia Patricia Mora Castro Doctor Mario César Salinas Carmona Doctora Diana Reséndez Pérez Doctor Alan Castillo Rodríguez Ingeniero Jorge Mercado Salas Director del Programa Ciudad Internacional del Conocimiento Ingeniero Jaime Parada Ávila

Directorio

Director General Doctor Luis Eugenio Todd Subdirector Licenciado Juan Roberto Zavala Director Editorial Félix Ramos Gamiño Secretario Editorial Maestro Rodrigo Soto Educación Profesor Ismael Vidales Delgado Ciencias Económicas y Sociales Doctor Jorge N. Valero Gil Ciencias Básicas y del Ambiente Doctor Juan Lauro Aguirre Desarrollo Urbano y Social Ingeniero Gabriel Todd Ciencias Médicas Doctor David Gómez Almaguer Ciencias Políticas y/o de Administración Pública Contador Público José Cárdenas Cavazos Ciencias de la Comunicación Doctora Patricia Liliana Cerda Pérez La Ciencia es Cultura Licenciado Jorge Pedraza e ingeniera Claudia Ordaz

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Editorial

La nueva ola de la medicina

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Terapia Génica y Celular

¿Qué es la terapia génica y celular

Profesor Ismael Vidales Delgado

Valoración científica de la terapia génica celular

Doctor José Luis Assad

El debate bioético con relación a las terapias génica y celular

Doctor Raúl Garza Garza

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Terapia Celular

Mitos y realidades de la terapia celular

Doctor David Gómez Almaguer

Medicina regenerativa, ¿Quo vadis?

Doctor José Ernesto Novoa Gregorio Doctor Fernando Pérez Chávez

Terapia celular para el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardíaca

Doctor Artemio Uribe Longoria

Trasplante de islotes pancreáticos: una alternativa terapéutica en diabetes mellitus tipo 1

Químico Rosario Salazar Riojas Doctor Homero Zapata Chavira Doctor Óscar Flores Caloca

Tratamiento con células madre hematopoyéticas en la enfermedad circulatoria de las extremidades inferiores

Doctor Gerardo Enrique Muñoz Maldonado

Terapia Celular en enfermedades neurodegenerativas

Doctor Jorge Moreno Cuevas

Trasplante de células madre en pacientes con enfermedad hepática

Doctora Linda Muñoz Doctora Paula Cordero Pérez

Ingeniería tisular en la reparación del cartílago articular

Doctor Eduardo Álvarez Lozano Doctor Jorge Lara Arias Doctor Óscar Mendoza Lemus Doctora Herminia Martínez Rodríguez

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Terapia Génica

Terapia génica. Aplazamiento de una satisfacción humana y científica

Doctor Augusto Rojas Martínez

Terapia génica contra el cáncer

Doctor Iván Delgado Enciso

CONTENIDO

contra el cáncer Doctor Iván Delgado Enciso CONTENIDO Genes y células En el tema de la

Genes y células

En el tema de la terapia génica y celular, nuestros autores abordan sus características y alcances, página 4; hacen un análisis respecto de su valoración científica, página 6; consideran algunas de sus implicaciones bioéticas, página 10, y señalan diferencias entre mito y realidad, página 14.

y señalan diferencias entre mito y realidad, página 14 . Células madre Diversos profesionales de la

Células madre

Diversos profesionales de la medicina coinciden en la bondad de las células madre o troncales en el tratamiento de males diversos, como diabetes mellitus, páginas 16 y 25; insuficiencia cardíaca, página 22; males circulatorios, página 27; enfermedades neurodegenerativas, página 29; males hepáticos, página 33, y problemas del cartílago articular, página 36.

Celular Génica

y Terapia

Directorio

Educación Física y Deporte Doctor Óscar Salas Fraire Las Universidades y la Ciencia Doctor Mario César Salinas Redacción Licenciada Alma Trejo Licenciado Carlos Joloy Diseño Víctor Eduardo Armendáriz Ruiz Lindsay Jiménez Espinosa Arte Gráfico Arquitecto Rafael Adame Doria Circulación y Administración Profesor Oliverio Anaya Rodríguez

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REVISTA

CONOCIMIENTO

CON EL NOMBRE DE CONOCIMIENTO . L A REVISTA CONOCIMIENTO Terapia Génica 45 Nueva estrategia en

Terapia Génica

45

Nueva estrategia en la terapia génica contra el cáncer

Doctor Arturo Chávez

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Terapia génica para tumores del sistema nervioso

Doctor José Segovia

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La nueva era genómica en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson

Doctora Martha Ligia Arango Rodríguez

Doctor Daniel Martínez Fong

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Terapia génica en hepatitis virales

Doctora Ana María Rivas Estilla

55

La terapia génica, esperanza de millones de pacientes

Doctora Patricia Liliana Cerda Pérez

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Terapia génica, un camino esperanzador

Ingeniera Claudia Ordaz

Especial

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Reinicio Escrito por Ivy Nevares de un monólogo

de Keith Raniere Conceptos de Keith Raniere

61

Crean Consejo Ciudadano Asesor para el Desarrollo de la Biotecnología

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Se podría rescatar de su aislamiento a discapacitados orales y auditivos

LAS OPINIONES EXPRESADAS EN LOS ARTÍCULOS SON RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DE SUS AUTORES.

ARTÍCULOS SON RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DE SUS AUTORES . CONTENIDO Terapia génica La Biología Molecular ha

CONTENIDO

SON RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DE SUS AUTORES . CONTENIDO Terapia génica La Biología Molecular ha impactado todas

Terapia génica

La Biología Molecular ha impactado todas las áreas del ejercicio médico, como la prevención, el diagnóstico, el tratamiento, el seguimiento y la rehabilitación, página 39; la terapia génica puede combatir diversos tipos de enfermedades; sin embargo, la que actúa en contra del cáncer es la más abundante, página 42; existen varias opciones para el tratamiento del cáncer. Entre éstas se encuentran agentes quimioterapéuticos, radiación ionizante, terapia hormonal y terapia génica, página 45.

ionizante, terapia hormonal y terapia génica, página 45 . Sistema nervioso Cada enfermedad requiere una

Sistema nervioso

Cada enfermedad requiere una aproximación específica de terapia génica, y los tumores cerebrales primarios, en particular los gliomas, se consideran un buen blanco para la terapia génica, página 48; la terapia génica es la más promisoria en la nueva era del tratamiento para la Enfermedad de Parkinson, página 51.

Celular Génica

y Terapia

EDITORIAL

La nueva ola de la medicina

D icen los sociólogos que en el mundo del hu- mano lo único que nunca cambia es el cambio mismo, y así los evolucionistas darwinianos justifican su visión histórica de la humani-

dad. La vida biológica es, entonces, la diferencia de po- tencial intra y extra celular, y la vida de la materia es la reacción a la acción, segunda ley de termodinámica. Por lo tanto, se explica la vida social en el cambio de la síntesis y contradicción natural del proceso hegeliano, el cual genera la diversidad y la antítesis necesaria para la vitalidad ideológica de una sociedad. Las digresiones antes descritas tienen que ver con el contenido de esta revista, que sufre dos cambios y transformaciones fundamentales: la primera es de for- ma, y tiene que ver con un nuevo diseño, que, apro- vechando el albor del año 2008, iniciamos en este ór- gano de difusión científica del Gobierno del Estado de Nuevo León. La otra es un tema aquí descrito, que tiene

El cambio del diseño se adapta a la nueva época, en donde una “imagen vale más que mil palabras”. El cambio científico tiene que ver con la utilización de células madre que recogen nuestras ventajas embrionarias y nos permiten una nueva visión de la medicina.

y nos permiten una nueva visión de la medicina. implicaciones muy profundas en la visión de

implicaciones muy profundas en la visión de una tera- pia médica que, aprovechando nuestros genes, nos con- duzca a la utopía de la inmortalidad, búsqueda siempre presente desde los griegos hasta la actualidad. El cambio del diseño se adapta a la nueva época, en donde una “imagen vale más que mil palabras” y en donde la sensibilidad propioceptiva del cerebro por los colores y las formas, está incrementada por la sociedad conductista y reflexiológica del mundo de la comuni- cación actual.

y reflexiológica del mundo de la comuni- cación actual. El cambio científico tiene que ver con

El cambio científico tiene que ver con la utilización de células madre que reco- gen nuestras ventajas em- brionarias y nos permiten una nueva visión de la me- dicina, en la cual las células viejas, que ya no funcionan, por un proceso de muerte celular programada genéticamente llamado apoptosis, producen enfermedades degenerativas. Sin embargo, estas células pueden ser suplidas por nuevas que conserven la niñez y la juventud de nuestro pro- ceso metabólico y que aseguren curaciones definitivas a padecimientos mortales. En esta edición se escribe del cáncer, de las enfer- medades del corazón, del cerebro, de la diabetes y de muchos otros padecimientos que producen altas mor- talidades y morbilidades. También se recogen opinio- nes bioéticas del nuevo universo humanista de la tera- pia génica y celular. Como podrán observar, esta revista es factor de cambio. Nosotros cambiamos; esperamos que ustedes también lo hagan…

Pienso, luego existo

DESCARTES

Pienso, luego existo DESCARTES 1596 a 1650 La vida celular es el cambio del potencial trans-celular,

1596 a 1650

La vida celular es el cambio del potencial trans-celular, y la física, la reacción a la acción. La vida social es el cambio contradictorio de la dialéctica que produce la trasformación cultural.

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TERAPIA GÉNICA Y CELULAR

CONOCIMIENTO

¿Qué es la terapia génica y celular?

Ismael Vidales Delgado

C ada día la ciencia nos sorprende con novedosos avances y descubrimientos que abren enormes posibilidades a la esperanza y calidad de vida,

así como a la supresión del dolor. Tal es el caso de la te- rapia génica o genética, que se entiende como la técnica que permite la localización exacta de los posibles genes defectuosos de los cromosomas y su sustitución por otros correctos, con el fin de curar las llamadas “enfer- medades genéticas”, entre las cuales se encuentran varios tipos de cáncer.

Profesor Ismael

Vidales Delgado

Director Académico

del CECyTENL

ividales@att.net.mx

Esta terapia se sustenta en los avances científicos de la biología general y molecular, la genética, la virología o la bioquímica, y se traduce en la curación de casi cualquier patología de carácter genético. La terapia génica en la medicina pretende conseguir los mejores resultados en prevención, investigación, diag- nóstico y terapia de las enfermedades hereditarias.

diag- nóstico y terapia de las enfermedades hereditarias. Los primeros trabajos en terapia génica se realizaron

Los primeros trabajos en terapia génica se realizaron con ratones, mediante la introducción de ADN extraño en los embriones, material que se denominó transgén, y transgénicos a los individuos a los que se les aplica. Es ob- vio que los experimentos con animales (ratas y primates) son fundamentales en el estudio de cualquiera de las apli- caciones de terapia génica.

TEORÍA Y PRÁCTICA La terapia génica en seres humanos está destinada al tratamiento de enfermedades infecciosas y auto inmunes. El procedimiento consiste en que células modificadas genéticamente son reimplantadas con el fin de liberar den- tro de un tumor el producto de los genes exógenos, se actúa directamente sobre las células tumorales, se intro- ducen factores genéticos que provoquen la muerte o apop- tosis de las células tumorales o aumenten la respuesta del sistema inmunitario antitumoral del paciente.

El planteamiento teórico parece sencillo y perfecto:

sustituir un gen defectuoso por otro bueno, pero en la práctica las cosas no son tan sencillas. Lo cierto es que la terapia génica es aún más promesa que realidad.

Los espectaculares resultados de un estudio francés con niños burbuja se percibían inicialmente como exitosos y abrían grandes esperanzas terapéuticas.

Sin embargo, el camino es largo y el futuro aún in- cierto. Si bien se están llevando a cabo numerosos proyectos de investigación en animales, aún faltan re- sultados fehacientes en pacientes humanos.

La base de la terapia génica es sustituir un gen defec- tuoso, introduciendo una copia correcta del mismo en las células.

Para que la secuencia terapéutica cumpla su misión, debe ser conducida hasta su objetivo: el núcleo celular donde reside el genoma, para lo cual existen dos vías. Una de ellas es la aplicación ex-vivo, que consiste en extraer células del paciente y tratarlas en cultivo; más tarde el ma- terial celular obtenido es trasplantado al enfermo.

Ésta es la forma de administración más empleada en los casos de enfermedades genéticas. La otra opción es inocular la terapia directamente en el organismo del indi- viduo como ocurre en los casos de cáncer, en los que se inyecta el virus lanzadera dentro del tumor.

En ambos casos es prematuro hablar de resultados to- talmente favorables, porque son aún pocas las evidencias irrefutables de este tratamiento.

CONOCIMIENTO

TERAPIA GÉNICA Y CELULAR

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UN LARGO CAMINO Los estudios en animales y en humanos pare- cen indicar que queda un largo camino de experi- mentación hasta conseguir que la terapia génica se convierta en una auténtica alternativa médica.

Al respecto, señala un médico al que consulté: “La principal limitación de la terapia génica es la forma de transportar el gen terapéutico hasta el ADN celu- lar. Los fracasos que conozco se deben a los vehículos empleados que son, en la mayoría de los casos, virus. Aunque se están estudiando diferentes clases de estos microorganismos, cada una de ellas presenta distintos inconvenientes. Por ello una de las áreas donde más in- vestigación existe es en el diseño del vehículo óptimo.”

Agrega “El vehículo ideal tendría espacio para un gen de gran tamaño y una alta capacidad de penetración en la célula para incrementar la eficacia terapéutica.”

Por lo pronto, insiste el médico, “…se trabaja en alter- nativas basadas en sistemas biológicos y sintéticos, entre otros, los liposomas, estructuras grasas en forma de es- fera que pueden albergar en su interior el gen terapéutico; así como pequeñas cadenas proteicas a las que se une el ADN. Todas ellas han demostrado un buen perfil de se- guridad, pero su capacidad de transporte no es todavía suficiente.”

En estas condiciones, la terapia genética celular es una gran esperanza, nada concreto hasta este día.

Liposomas Son los transportadores más eficaces para introducir en las células medicamentos, con un amplio

Liposomas

Son los transportadores más eficaces para introducir en las células medicamentos, con un amplio campo de aplicación.

Aplicación Transportadores para liberación de medicamento y lograr el efecto depot. Dirigir inmunomoduladores a las células del sistema inmunitario . Liberación controlada de medicamento frente a infecciones de tipo sistémico. Reducir los efectos secundarios de algunos medicamentos. Métodos de diagnóstico. Sustitutivos de células en sangre. Son pequeñas vesículas con un diámetro del orden de nanómetros con diferentes formas y tamaños. Consta de una fase acuosa rodeada por varias capas lipídicas.

Preparación Sustancias como fosfolípidos. Derivados de fosfolípidos. Diferentes compuestos de la membrana celular. El uso como transportador tiene la ventaja de que se puede programar de forma que el medicamento se pueda liberar durante largo tiempo. Tiene una tendencia natural a ligarse a células y tejidos, permite lograr la máxima eficacia terapéutica y reducir los efectos secundarios no deseados.

Quimicamente son similares a células que circulan en la sangre con las que son compatibles. Los liposomas conjugados con anticuerpos se unen a células diana con más facilidad que las formas solubles de los anticuerpos. Son un método útil de protección de productos lábiles, no sufren degradación y actúan eficazmente.

Liposoma
Liposoma

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TERAPIA GÉNICA Y CELULAR

CONOCIMIENTO

6 TERAPIA GÉNICA Y CELULAR CONOCIMIENTO Doctor José Luis Assad Morell Director del Instituto de Corazón

Doctor José Luis Assad Morell Director del Instituto de Corazón Hospital Christus Muguerza jlassad@dr.com

de Corazón Hospital Christus Muguerza jlassad@dr.com Valoración científica de la terapia génica y celular

Valoración científica de la terapia génica y celular

José Luis Assad Morell

E n las últimas dos décadas se ha venido dando, de

manera gradual, un gran interés por desarrollar la

Terapia Celular, la Ingeniería Tisular y la utilización

de la sinergia entre diversos genes, para mejorar la fun- ción cardiovascular. Hemos comprendido que el final de la enfermedad comienza con la investigación. Por eso, con la investigación científica tratamos de cambiar ese paradig- ma, para regresarles la salud a los enfermos, y eliminarles la fatiga, la disnea, el dolor precordial, el edema, la depre- sión, el insomnio, la caquexia y la congestión pulmonar. Así, la filosofía del investigador (clínico o básico) consiste en que, entre más avances se logren, más se ayudará al

enfermo a lograr una salud óptima, y con el uso de pro- ductos biológicos y células troncales, la esperanza será ayudar a restablecer el músculo del corazón enfermo y los vasos arteriales desgastados. El horizonte apenas se asoma en este Siglo XXI, y la esperanza es que, con los nuevos tratamientos relaciona- dos con el uso de células madre o terapia génica, podamos empezar a ver el “principio del fin” de la epidemia actual de insuficiencia cardíaca e isquemia miocárdica en pa- cientes sin opción terapéutica alguna. El problema y la premisa en la insuficiencia cardíaca consisten respectivamente en que el tejido del corazón adulto tiene capacidad de regeneración muy limitada. La pérdida significativa de células, vgr: infarto agudo del mio- cardio, es irreversible y conduce a la insuficiencia cardíaca progresiva. Quisiéramos pensar que el uso terapéutico de células troncales tendría como blancos terapéuticos la prevención de la insuficiencia cardíaca post-infarto y la reversión de la insuficiencia cardíaca establecida. Es impe- rativo reconocer que los tratamientos con la aplicación

de células madre utilizados en la actualidad en el ser humano son totalmente experimentales y consisten en “tratar de aumentar el número de células funcionales en la región de tejido cardíaco deprimida o bien incrementar el flujo sanguíneo en las arterias coronarias, por medio del “implante de células vivas funcionalmente adecuadas para lograr la meta en el tejido receptor”.

CONFLICTOS EN LA TERAPIA CARDIOVASCULAR CON CÉLULAS MADRE Hablar de terapia celular en el territorio cardiovascular parece sencillo a primera vista. Sin embargo, existen in- numerables preguntas antes de que esto se haga una rea- lidad en la práctica cotidiana. La primera pregunta en el implante de células madre sería: ¿cuál tipo de células uti- lizar? Podrían ser: (1) células del estroma de médula ósea autólogas, por ser pluripotenciales, por su facilidad de aislamiento y cultivo, o bien (2) células musculares lisas autólogas, por secretar factor angiogénico o factor de cre-

cimiento vasculoendotelial, o quizás (3) utilizar trasplante de mioblastos esqueléticos autólogos, por ser resistentes

a la isquemia y fácilmente cultivables, o, en su defecto, (4) células endoteliales progenitoras autólogas, fácilmente

aisladas y cultivadas [figura 1], y ¿cuál sería el mejor mo- mento para su implante? Los conflictos son múltiples. No tan sólo el decidir qué tipo de células utilizar, sino qué ruta de administración sería la más efectiva: intravenosa, intracoronaria, intramiocárdica, transendocárdica [figura 2], qué dosis celular se debería aplicar, cómo saber si en efecto logramos la anidación celular en el sitio deseado

o bien cómo manipular de manera efectiva la recepción

de las células en los tejidos para obtener un resultado más positivo. Asimismo, ¿tendremos que utilizar la expansión celu- lar por medio del crecimiento en cultivos o bien modular el crecimiento y la función de las células transplantadas con integrinas, citoquinas o expresión de los factores de cre- cimiento? ¿Qué metodologías diagnósticas nos ayudarán a localizar y definir la supervivencia de las células y su beneficio funcional en la formación de nuevas células de músculo cardíaco y nueva circulación para restablecer la funcionalidad integral del corazón? Sin este último recur- so, será muy difícil confirmar ante la población científica que lo que creemos estar logrando se ha demostrado a plenitud. Finalmente, tenemos que evaluar la Tecnología

de Imagen más adecuada para localizar el (los) sitio (s) de entrega óptimos para las células a transplantar (¿An- giografía, Mapeo con NOGA 3D, Ultrasonido?), así como la Tecnología de Imagen más adecuada para estudiar la mejoría en función del paciente tratado: ¿Ecocardiografía, Tomografía Computada Helicoidal, Resonancia Magnética,

o estudios de perfusión como Tomografía Computada por

Emisión de Fotón Único (SPECT) o Tomografía por Emisión de Positrones asociados a Tomografía Multicorte Helicoi- dal (PET-CT?).

TERAPIA CON CÉLULAS MADRE, POTENCIADA CON TERAPIA GÉNICA O PROTEÓMICA Es factible, como se ha demostrado en algunos estu- dios experimentales, que la combinación de las células

CONOCIMIENTO

TERAPIA GÉNICA Y CELULAR

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CÉLULAS POTENCIALES EN LA TERAPIA CELULAR

Y CELULAR 7 CÉLULAS POTENCIALES EN LA TERAPIA CELULAR figura 1. trasplantadas con terapia Génica ó

figura 1.

trasplantadas con terapia Génica ó Pro- teómica, como la Inyección de FGF “fac- tor de crecimiento de fibroblastos”, el pretratamiento angiogénico con VEGF “factor de crecimiento vascular endote- lial, la transfección de IGF-1 “factor de crecimiento insulínico-1”, mejoren la supervivencia y anidación en el huésped de las células trasplantadas en tejidos isquémicos. El problema es que las pro- teínas son inestables en la circulación, su estabilidad es variable en los tejidos y requieren de agentes poliméricos para su entrega, mientras que la terapia gé- nica tiene niveles inciertos en la durabi- lidad de su “expresión”; la presencia de anticuerpos antiadenovirales inhibe su eficacia y actualmente no somos capaces de regular las dosis.

¿PARA QUIÉN SERÁ LA TERAPIA CELULAR ? Otra pregunta importante consiste en definir para quién será la terapia ce-

figura 2.

SERÁ LA TERAPIA CELULAR ? Otra pregunta importante consiste en definir para quién será la terapia

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TERAPIA GÉNICA Y CELULAR

CONOCIMIENTO

Catéter MyoCath Sistema de entrega de Mioblastos Esqueléticos Autólogos Figura 3.

de entrega de Mioblastos Esqueléticos Autólogos Figura 3. lular: (1) ¿quizás para aquéllos con infarto agudo

lular: (1) ¿quizás para aquéllos con infarto agudo del miocardio?, ¿o bien (2) para el grupo de pacientes con insuficiencia cardíaca intratable?, ¿o quizás (3) para los enfermos con isquemia miocárdica refractaria sin op- ción terapéutica?, ¿o, todavía más, para aquéllos con (4) isquemia crítica de miembros inferiores?

Es probable que los enfermos con función cardíaca conservada, en donde la isquemia es mayor que la cica- triz, sea el grupo que requiera angiogénesis, mientras que aquéllos con depresión en la función de contracción del músculo cardíaco, con una cicatriz mucho mayor que la isquemia requieran miogénesis (figura 3).

CONOCIMIENTO

TERAPIA GÉNICA Y CELULAR

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Todas las propuestas previamente menciona- das, todas las células descritas, todas las diversas rutas de administración y dosis, en todos los es- cenarios clínicos mencionados, se han utilizado en pequeños grupos de pacientes, en diversos países del mundo y en la gran mayoría con re- sultados controversiales; en otros, con resulta- dos positivos muy modestos y en otros más, con resultados francamente negativos. Se ha usado

el tratamiento con movilización de células madre

autólogas de médula ósea inducida por factor es- timulante de colonias granulocíticas post-infarto miocárdico en el paciente con elevación del seg- mento ST sometido a revascularización tardía, la gran mayoría con resultados negativos.

TERAPIA GÉNICA O CELULAR EN LA ISQUEMIA CRÍTICA DE MIEMBROS INFERIORES Las soluciones potenciales en isquemia crítica de miembros inferiores han incluido la angiogénesis con Factor de Crecimiento de Fibroblasto Recom- binante o bien el Factor de Crecimiento Vasculo- endotelial AdVEGF121, con resultados negativos, mientras que otros, utilizando células mono- nucleares de médula ósea autóloga o células troncales y progenitoras, han mostrado resultados positivos. Existe

el potencial de revolucionar la terapéutica cardiológica,

y

creemos que la angiogénesis terapéutica impactará en

el

manejo de la isquemia crítica de miembros inferiores.

Todo parece indicar que el campo se está moviendo en la dirección correcta; sin embargo, tenemos que reconocer que todavía no contamos con una verdadera prueba de concepto manifestada por estudios aleatorios controlados con placebo.

manifestada por estudios aleatorios controlados con placebo. INGENIERÍA TISULAR Para terminar, ¿en qué etapa nos
manifestada por estudios aleatorios controlados con placebo. INGENIERÍA TISULAR Para terminar, ¿en qué etapa nos

INGENIERÍA TISULAR Para terminar, ¿en qué etapa nos encontramos con la In- geniería Tisular en las enfermedades cardiovasculares? Existen tres diferentes avenidas terapéuticas en el uso de biomateriales en el infarto agudo del miocardio: (1) Mallas Poliméricas para preservar la geometría del ventrículo iz- quierdo, (2) Ingeniería Tisular in Vitro, con cultivo celular sobre un “andamiaje de biomateriales”, para después ser implantados en el tejido sobre la superficie epicárdica del corazón, y (3) Ingeniería Tisular in Situ, con “andamiaje inyectable” como vehículo de entrega de células o agentes terapéuticos como genes o proteínas. Éstas son nuevas ru- tas terapéuticas todavía a nivel experimental (figura 4).

-PNIPAAM (poli-N-isopropilacri lamida) - CMNMO (Células Mononucleares de Médula Ósea). - FC (Factor de Crecimiento) - IAM (Infarto agudo del Miocardio) Figura 4.

CONCLUSIONES

En resumen, la terapia génica en las enfermedades cardiovasculares se ve poco prometedora a corto-mediano plazo, mientras que el uso de células madre parece ser prometedor, así como la ingeniería tisular aplicada al corazón. Finalmente, el diseño de los estudios clínicos será crítico, debiendo tener muy claros los objetivos finales, los métodos de entrega de las células, la selección de los enfermos, la metodología de la colección celular y tipo de células a utilizar, definiendo además si deberán ser autólogas o alogénicas. Este ensayo, plagado de preguntas y con ausencia de respuestas, pretende poner un poco de mesura y cautela en el uso indiscriminado de células troncales en la práctica de la medicina. Hoy por hoy, los enfermos tratados con esta metodología deberían ser incluidos en estudios protocolizados, aleatorios, controlados con placebo, para poder responder a las innumerables incógnitas que invaden a esta disciplina de la Medicina. De otra suerte, podremos caer en la charlatanería de ofrecer a los enfermos resultados terapéuticos que nadie todavía ha demostrado en estudios llevados a cabo con el rigor científico que ameritan estos novedosos métodos terapéuticos.

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TERAPIA GÉNICA Y CELULAR

CONOCIMIENTO

Controversias sobre biotecnología, medicina, ciencia y sociedad

El debate bioético con relación a las terapias génica y celular

Raúl Garza Garza

relación a las terapias génica y celular Raúl Garza Garza Doctor Raúl Garza Garza Director de

Doctor Raúl Garza Garza Director de Ética y Calidad / Grupo Christus Muguerza Director del Centro de Bioética y Dignidad Humana / UDEM

E l Siglo XXI ha iniciado con la concepción científica de

que es el siglo de la Genética, de la Biología Molecu-

lar e Intramolecular (Nanotecnología), y con la idea

de que todo se resolverá, y muy rápido, por medio de la In- geniería Génica aplicada como principio terapéutico o de tratamiento para innumerables enfermedades conocidas y por conocer. En éstas, el papel de la ciencia biomédica está muy lejos de lograr una curación, pues de muchas no co- noce ni la causa, de otras no se ha encontrado el origen y de casi todas estas no se puede sino entrar en frustración para la mayoría de los profesionales de la salud y dejar que sigan su historia natural, aunque para algunos existe aún la posibilidad de consolar y acompañar a los pacien- tes, buscando mejorar las condiciones de vida y respetan- do la dignidad de esas personas que desafortunadamente presentan la enfermedad.

personas que desafortunadamente presentan la enfermedad. El desarrollo acelerado del Proyecto Genoma Humano y sus

El desarrollo acelerado del Proyecto Genoma Humano

y sus continuas evoluciones nos han llevado a tener que

decir y cada vez en lapsos de tiempo menores: “Es necesa- rio entender que muy probablemente la mitad de lo que hemos pensado y dicho estará equivocado el día de ma- ñana”. Sin embargo, tenemos que admitir que cada día se descubren nuevas tendencias tecnológicas que nos permiten tener más seguridad de lo que se descubre y, por lo tanto, lo que antes tenía un grado mayor de inse- guridad, va poco a poco estableciéndose como la realidad científica que necesitamos para avanzar en este camino. El gen, la base de la Medicina Genómica es un segmen- to de la cadena de ADN que tiene instrucciones específi- cas para desarrollar una tarea, tarea que hasta hace poco creíamos era siempre el inducir la síntesis de una proteí- na; ahora nos parece claro que no todos los genes son ca-

paces de inducir la síntesis de proteínas, pero todavía más claro está que un solo gen puede inducir varias proteínas,

a través de diferentes mensajes génicos. Asombroso es en

El genoma humano El genoma humano (del griego ge-o: que genera, y -ma: acción) del

El genoma humano

El genoma humano (del griego ge-o: que genera,

y -ma: acción) del Homo sapiens, está compuesto

por 24 cromosomas distintos (22 autosomas + 2 cromosomas sexuales: X, Y) con un tamaño total aproximado de 3200 millones de pares de bases de ADN (3200 Mb) que contienen unos 20.000- 25.000 genes[1] . De las 3200 Mb unas 2950 Mb corresponden a eucromatina y unas 250 Mb a heterocromatina. El Proyecto Genoma Humano produjo una secuencia de referencia del genoma humano eucromático, usado en todo el mundo en las ciencias biomédicas.

La secuencia de ADN que conforma el genoma humano contiene codificada la información

necesaria para la expresión, altamente coordinada

y adaptable al ambiente, del proteoma humano;

es decir, del conjunto de proteínas del ser

humano. Las proteínas, y no el ADN, son las biomoléculas efectoras; poseen funciones estructurales, enzimáticas, metabólicas,

, enormes redes funcionales de interacciones. En definitiva, el proteoma fundamenta la particular morfología y funcionalidad de cada célula. Asimismo, la organización estructural y funcional de las distintas células conforma cada tejido y cada órgano, y, finalmente, el organismo vivo en su conjunto. Así, el genoma humano contiene la información necesaria para el desarrollo básico de un ser humano completo.

reguladoras, señalizadoras

organizándose en

CONOCIMIENTO

TERAPIA GÉNICA Y CELULAR

11

la actualidad que, de aproximadamente unos 22 mil genes

inductores de síntesis proteica, se desarrollen más de cien mil proteínas. Alrededor del cinco por ciento del genoma humano pa- rece corresponder a un “mensaje” que ya está descifrado;

el otro 95 por ciento aún está por entenderse, y lo lograre-

mos en un futuro cercano, animados por la interrogante de que lo que llevamos (cinco por ciento) establecido, lo hemos tenido que catalogar como un 70 por ciento de genes “no codificantes”, pero que son capaces de regular la actividad de los “codificantes” y que además son menos susceptibles a cambios o “mutaciones” que los que sí son para sintetizar proteínas. Lo razonable de entender es que, a pesar de que esta enorme cantidad de ADN que algunos científicos frus- trados llaman “basura génica”, estamos seguros tiene un propósito y realmente es necesario para apoyar no sólo la evolución de los organismos vivos en el planeta, sino tiene su propósito bien establecido aunque todavía no enten- dido por nosotros.

LA BIOTECNOLOGÍA Y LA INGENIERÍA GENÉTICA

El desarrollo tecnológico que inicia casi junto con el es- tudio para descifrar el genoma humano, ha permitido avances poderosos, tanto en el armamentario capaz de desmenuzar el ADN, como también en el desarrollo de po- sibilidades de manejar (manipular) los segmentos génicos de tal manera que podamos entender su papel y su efecto en nuestros organismos, tanto en la normalidad como en la enfermedad. Situaciones éstas que nos han llevado a respuestas inusitadas y ataques poco respaldados ante situaciones como la “transgénesis”, que despierta temor en situaciones como las del proceso de alimentos desa- rrollados con la inserción de genes animales (y humanos) con el objetivo de hacerlos resistentes a un sinnúmero de problemáticas y además capaces de ser más nutritivos y más asequibles a toda la humanidad. Definitivamente los aspectos sociales que estas opinio- nes y numerosas encuestas denotan, apuntan hacia aspec- tos fundamentales que se deben tomar en cuenta y que la tendencia globalizada de acciones humanas no debe hacer

a un lado y menos olvidar en principio. Uno de los prin-

cipales problemas a apuntar es la carencia de una infor- mación adecuada y transparente que nos permita opinar con mayor conocimiento y razonamiento; es una lástima que las opiniones se viertan ante temores infundados pro-

ducidos por el criterio de que se consideren muy elevados

e incapaces de ser entendidos por la “opinión pública”,

influyendo en las encuestas por meras impresiones de cuestionamiento acerca de esa tan mencionada, pero muy mal entendida “calidad de vida”. El público en general clama por información completa

y veraz y los científicos hablan de la inutilidad y falta de

comprensión de una explicación que no han sabido popu- larizar para que sea descifrable por la persona común que pueda ser educada conforme a su entendimiento, nada despreciable en nadie, pero muy devaluado por el ámbito científico. La información en cuestión será capaz de pro- mover los amplios beneficios y explicar los posibles ries- gos, datos que, puestos en la balanza científica, ayuden a

Mario Renato Capecchi Mario Renato Capecchi (Verona; 6 de octubre de 1937); genetista molecular italo-estadounidense,

Mario Renato Capecchi

Mario Renato Capecchi Mario Renato Capecchi (Verona; 6 de octubre de 1937); genetista molecular italo-estadounidense,

Mario Renato Capecchi (Verona; 6 de octubre de 1937); genetista molecular italo-estadounidense, ganador del Premio Nobel de Fisiología o Medicina en 2007 junto a Oliver Smithies y Martin Evans. Actualmente es profesor de Genética Humana y Biología en la Escuela de Medicina de la Universidad de Utah. Nacido en Verona , Italia, Capecchi vivió desde los 7 años en los Estados Unidos, donde estudió y trabajó. Se doctoró en 1967 en biofísica por la Universidad de Harvard. Tuvo como tutor de tesis a uno de los descubridores de la estructura del ADN, James Watson. En 1969 se convierte en profesor asistente en el departamento de bioquímica de la Harvard School of Medicine. En 1971 es nombrado profesor asociado. En 1973 se aposenta en la Universidad de Utah. Desde 1988 Capecchi colabora también con el Howard Hughes Medical Institute. Hoy es también miembro de la National Academy of Sciences.

En 2007 fue galardonado con el Premio Nobel de Medicina o Fisiología, junto con Martin Evans y Oliver Smithies, por sus trabajos sobre células madre y manipulación genética en modelos animales. Este galardón sorprendió a la comunidad científica, que desde hacía bastante tiempo utilizaba su técnica de gene targeting para “construir” topos portadores de mutaciones genéticas.

los no científicos, pero interesados en la humanidad y su futuro, a establecer su percepción de las situaciones y en- tren en el apoyo o negación de soporte con más bases que las del temor al que nos lleva la incertidumbre.

PUENTES DE ENTENDIMIENTO Los dilemas que nos llevan directo a las controversias, dependen de la manera de percibir las situaciones, pues podemos estar ante los mismos hechos e interpretarlos de distinta manera, debido a nuestra actitud y nuestra con- ducta y en definitiva no estar unos equivocados y otros en la razón; esta perspectiva de controversia nos hace su- poner extremos incomunicables, cuando la razón humana nos debe llevar a establecer puentes de entendimiento, ca- paces de acercarnos en puntos de vista comunes a todos y no sólo establecer, como el blanco y el negro, un escenario que sólo admita un “no” o un “sí” tan drásticos que no per- mitan la flexibilidad adecuada para tratar de encontrarnos en el justo medio que pudiera mejorar las consideraciones de que: “no todo en la ciencia y la biotecnología es malo, pero que las consideraciones nos lleven a analizar y refle- xionar para evitar los desastres. Mario Capecchi, investigador galardonado con el Pre- mio Nobel de Medicina 2007, junto con otros dos inves- tigadores, lo menciona de la siguiente manera: “La con- centración y la reflexión son dos buenos talentos a desarrollar por nosotros investigadores, además de la creatividad y la búsqueda y reconocimiento de los de- talles por más insignificantes que éstos sean”. Él piensa que la ciencia, la teología y la ética no son opuestos ni están en conflicto; que pueden tener sinergia entre ellas y que en definitiva se conjuntan al establecer diferentes puntos de vista a las necesidades humanas. Debemos tratar de entenderlas y usarlas pues nos quie-

12

TERAPIA GÉNICA Y CELULAR

CONOCIMIENTO

12 TERAPIA GÉNICA Y CELULAR CONOCIMIENTO Ceclula madre. ren hacer mejores seres humanos, y la finalidad

Ceclula madre.

ren hacer mejores seres humanos, y la finalidad debe ser

estar más unidos como personas. Se considera un idealista

y optimista, pues el científico dedica mucho tiempo a pen-

sar en el futuro; normalmente dice: “Los seres humanos nos ocupamos del hoy y del mañana o pasado; la ciencia piensa en 10, 20 ó a veces 100 años en el futuro, pensando hacia dónde van las cosas, en cuál dirección y por qué, en cómo puede contribuir a mejorarlas pero entendiendo los procesos y tratando de no cometer errores”.

LAS CÉLULAS MADRE Y LOS DILEMAS BIOÉTICOS Al principio de esta década se desarrolló un optimismo increíble e idealista acerca de lo prometedora que para el progreso en la curación de enfermedades era la investi- gación de las células madre embrionarias, siendo la solu- ción total para millones de personas afectadas por condi-

ciones serias, a veces fatales. La propuesta era que dichas células nos permitirían curar y/o aliviar el sufrimiento hu- mano hasta ahora incontrolable por falta de tratamientos específicos. En forma casi inmediata vino la reacción moral de la falta de ética científica relacionada con la vida de seres humanos en etapa embrionaria que tenían que ser destruidos para poder obtener dichas células toti y plu- ripotenciales capaces de desarrollarse y brindar las res- puestas definitivas, y así los dilemas y controversias ini- ciaron en los extremos: la curación maravillosa (milagrosa) para dichos enfermos, contra la destrucción y muerte de vidas embrionarias humanas; salvar de la enfermedad

y muerte a muchos, a cambio de la vida embrionaria de

otros muchos seres humanos.

La controversia fue y sigue siendo formidable hasta

el momento actual, situación que ha ido, con el paso del

tiempo y la voluntad de muchos por encontrar líneas de

acción y de reflexión que nos lleven a posiciones más cen- tradas, a encontrar caminos que al principio se negaban rotundamente y que ahora son objeto no sólo de estudio

y desarrollo, sino de aplicación real a enfermedades de

muchos de esos pacientes antes desahuciados.

CÉLULAS MADRE FETALES

El advenimiento de investigación con células madre fe- tales obtenidas del cordón umbilical y recientemente del líquido amniótico gestacional han permitido, por un lado

el desarrollo de maduración en numerosas líneas celula-

res empezando por las sanguíneas para usar estas células para “trasplantes equivalentes a los de médula ósea” en

enfermos con discrasias sanguíneas de varios tipos, hasta

el desarrollo de células musculares, hepáticas, pancreáti-

cas y hasta neuronales, entre otras y así ayudar a resolver problemas importantes. Luego, el reconocimiento de que aun en nuestros cuerpos jóvenes o adultos, existen en in- numerables órganos y tejidos, las células madre necesarias para cubrir expectativas también cada vez más numerosas en cuanto a las problemáticas de enfermedad humana. Cada vez más se diversifica ese concepto de células madre fetales y adultas en un camino en el que, estamos seguros, no se descartará la investigación con células madre embrionarias, pues como hace ya muchos años dos investigadores en reproducción asistida mencionaron ante la posibilidad de clonación de embriones humanos:

“Si no lo hubiéramos hecho nosotros, otros lo hubieran realizado”. La investigación con células madre embrio- narias es “un hecho científico” y por lo tanto para muchos científicos está aquí para quedarse, a pesar de que los numerosos intentos sólo han producido muy pocos ade- lantos; sin embargo, no cejarán en encontrar la manera de descubrir elementos promisorios dentro de la vorágine científica y biotecnológica capaz de deslumbrar a muchos

y pensar que es “la solución a todas nuestras desgracias

humanas”.

LA ÉTICA DE LAS TERAPIAS GÉNICA Y CELULAR Las investigaciones en pos de la respuesta terapéutica a ese grupo de enfermedades genéticas o génicas, nos han llevado a experimentar con la transgénesis, ahora no sólo con la producción de alimentos vegetales o animales más nutritivos, resistentes y esperanzadores, sino con la idea de introducir genes humanos alterados por la mutación génica, de pacientes desahuciados en ratones, con el obje-

tivo de conocer la historia natural de dichas enfermedades

y así tratar de encontrar soluciones prácticas a las mis-

mas; además, en el otro terreno de los trasplantes, poder desarrollar “órganos y tejidos humanos en animales cuya anatomía y fisiología se adapten a la humana y así poder tener material que no sea rechazado tan fácilmente por los pacientes necesitados de recuperar la función de órganos vitales para ellos. La terapia génica es la introducción de material gé- nico ajeno a la célula con el objeto de corregir las de- ficiencias (o excesos) producidos por genes anormales,

CONOCIMIENTO

TERAPIA GÉNICA Y CELULAR

13

productores de enfermedades y produciendo un benefi- cio saludable. Ahora esto se ha visto ampliado por con- ceptos como “transferencias preventivas” o situaciones

de investigación que distan de la idea original y vienen

a cuestionar su finalidad primaria. Se presenta como una

promesa que revolucionará la Medicina actual, aunque su desarrollo dista mucho de una realidad eficaz que permita su consideración irrestricta en este momento. Entender el sustrato social que este avance trae consi- go, requiere definir para su análisis, las vías por las cuales se puede llegar a concluir la bondad personal, familiar, co- munitaria y global de estos procedimientos. Los retos van desde la posibilidad de ayudar a muchas células afectadas en sujetos ya enfermos, hasta aportar la información ade- cuada que permita que el enfermo y su familia tengan un adecuado consentimiento que abarque la información más completa y veraz relacionada con los beneficios y los ries- gos inherentes. Dentro de ello se encuentran otros tópicos, como la discriminación a la cual se pueden enfrentar los sujetos que no cumplan ciertos requisitos, como los económicos, de productividad o de búsqueda del bien común, entre muchos otros. Estas situaciones complejas y muchas otras

debemos enfocarlas desde la reflexión cuidadosa ante una

acción, si bien prometedora, todavía en pañales en cuanto

a sus resultados.

CONCLUSIONES Como podemos discernir, existe una necesidad imperiosa de establecer lineamientos que sirvan de guía para el des- arrollo de todas estas tecnologías que son muy necesarias para la humanidad, pero que no pueden atentar contra la humanidad misma, pues nos enfrentamos a situacio- nes que todavía representan “al hombre como el lobo del hombre” y que resulta determinante reflexionar antes de actuar. La autonomía y la libertad de los seres humanos son reales e indiscutibles, pero se deben frenar cuando atentan contra las de otros seres humanos, que deben ser tomados en cuenta con relación a su dignidad, a su privacidad y al respeto irrestricto a sus derechos funda- mentales. Los cuestionamientos abundan tanto o más que la necesidad científica de encontrar respuestas a los acer- tijos de la Biomedicina, los cuales, se postula, deben ser resueltos con el avance biotecnológico, pero que a veces es frenado por el ansia de encontrar soluciones por medios que no respetan los lineamientos mismos de la ciencia ex- perimental e investigacional. Desde el simple problema de esclarecer la información

y así lograr la confianza entre el investigador y el sujeto

humano experimental, hasta la finalidad misma de dichas investigaciones, que debe ser el encontrar las soluciones prácticas para la humanidad y no la adquisición de un

poder científico, capaz de elaborar ideas fuera de una re- alidad, buscando la fama científica y a veces económica;

y no la seguridad de sus sujetos de investigación y los

demás pacientes posibles usuarios de estos adelantos, pues desafortunadamente, así como la historia está pla- gada de aciertos y avances científicos palpables; también está matizada por los innumerables intentos de éxito, ci-

mentados en falsas consideraciones, alteraciones de los resultados o plagios científicos que hacen pensar sin re- medio en el lado oscuro, no de la ciencia, sino de algunos científicos. La Medicina Genómica y las Terapias Génica y celu- lar están destinadas a influenciar cada vez más los cami- nos de la Ciencia y la Medicina, anteponiendo los bene- ficios a los riesgos inherentes; la comunidad científica, junto con las comunidades de la aldea global necesitan establecer los principios básicos que rescaten un balance humanitario que respete la individualidad de todo ser hu- mano, así como sus derechos fundamentales; fortalecien- do así ese caminar juntos en pos de la mejor solución para todos nuestros problemas de salud y de respeto a la vida humana.

así ese caminar juntos en pos de la mejor solución para todos nuestros problemas de salud

14

TERAPIA CELULAR

CONOCIMIENTO

Mitos y realidades de la terapia celular

David Gómez Almaguer

y realidades de la terapia celular David Gómez Almaguer Doctor David Gómez Almaguer Jefe del Servicio

Doctor David Gómez Almaguer Jefe del Servicio de Hematología Facultad de Medicina y Hospital Universitario / UANL Investigador Nacional nivel II Academia Nacional de Medicina, Academia Mexicana de Ciencias dr_gomez@infosel. net.mx

A l revisar en el diccionario la palabra ”madre”, en-

contramos que se utiliza para describir obviamente

a la mujer que tiene un hijo, o a una mujer que es

parte de un grupo religioso; también se utiliza en forma coloquial para festejar o para, incluso, insultar, etcétera. Sin embargo, desde el punto de vista médico o biológico, la palabra madre quiere decir “causa, origen o raíz de algo”; es desde esta perspectiva desde la cual, en el mundo de la medicina nos referimos a las células madre como el ori- gen de un tejido e incluso de un organismo completo. Los hematólogos estamos acostumbrados a usar el tér- mino de células madre para referirnos a aquéllas que se pueden diferenciar en células sanguíneas, pero que a su vez se pueden dividir y de esta manera conservarse como un grupo que se puede auto-renovar y diferenciar sin afec- tar su número y potencial.

TRASPLANTES DE CÉLULAS MADRE Por ello, estas células se utilizan para el trasplante en pa- cientes con enfermedades graves de la sangre, como la leucemia o la anemia aplástica, y se pueden tomar de la médula ósea (su lugar predilecto); pueden ser estimuladas para circular y dividirse, e incluso aumentar su número mediante el uso de filgrastim. Por ello, también se pue- den obtener de la sangre periférica, mediante aféresis; por otra parte, se sabe que se encuentran naturalmente en

El Cordón Umbilical En mamíferos placentarios, el cordón umbilical es un tubo que une un

El Cordón Umbilical

En mamíferos placentarios, el cordón umbilical es un tubo que une un embrión en vías de desarrollo o feto a su placenta. Contiene arterias principales y venas (las arterias umbilicales y vena umbilical) para el intercambio de sustancias nutritivas y sangre rica en oxígeno, entre el embrión y la placenta. Cuando el animal nace, el cordón umbilical se corta y se deja sólo una pequeña cicatriz (el ombligo).

Embriología

El cordón umbilical une la placenta con el embrión o feto, contiene los remanentes del vitelo y el alantoides; y tiene una vena y dos arterias.

En humanos

En los humanos, el cordón umbilical en un feto es, por lo general, de unos 50 cm de longitud y unos 2 cm de diámetro. Contiene dos arterias umbilicales y una vena umbilical, sepultada dentro de la gelatina de Wharton. Recientemente, se ha descubierto que la sangre del cordón umbilical es una fuente fácilmente disponible de células madre que se pueden utilizar para el trasplante de médula destruida al tratar leucemia. La extracción de los cordones umbilicales se realiza para donarlos en los hospitales públicos. El almacenamiento de los mismos se lleva a cabo en los bancos públicos de cordón umbilical, de los que hay seis homologados en España. Posteriormente, se utiliza para realizar trasplantes de células madre adultas obtenidas de la sangre del cordón umbilical, una alternativa más eficaz al tradicional trasplante de médula ósea, ya que disminuye la probabilidad de rechazo y mejora y acelera el resultado terapeútico.

de rechazo y mejora y acelera el resultado terapeútico. gran cantidad en la sangre del cordón

gran cantidad en la sangre del cordón umbilical, lo cual ha causado furor y la creación de bancos con fines públicos para proveer de células a pacientes carentes de donador familiar; sin embargo, este hecho ha permitido la apari- ción de bancos privados con fines comerciales que ven- den la esperanza o la seguridad de contar con células autólogas para su uso posterior o eventual, en caso de una catástrofe biológica en un individuo determinado. En la medicina actual; es decir en el siglo 21, aparece otra modalidad que se inicia en el laboratorio y que ha permeado rápidamente, en forma un tanto desordenada, hacia la aplicación clínica. Es decir, la utilización de célu- las hematopoyéticas (madre adultas) para ser llevadas a tejidos dañados (agudamente o por enfermedades degene- rativas) con la finalidad de mejorarlos o regenerarlos. Casi en todo el mundo desarrollado y en áreas selec- tas del mundo en desarrollo, se están llevando a cabo aplicaciones clínicas para mejorar del todo: corazones, va- sos sanguíneos afectados por diabetes y arterioesclerosis, hígados con cirrosis, pulmones con fibrosis, riñones, ojos, etcétera.

FUENTE DE LA JUVENTUD El problema es que la presión por encontrar esta moderna fuente de la juventud o un nuevo coctel “vuelve a la vida”, es importante, y los profesionales de la salud no somos ajenos a ello. Existen numerosos expertos que hacen un llamado a la cautela, para no provocar falsas esperanzas de regeneración en padecimientos diversos y sugieren esperar estudios controlados para separar el mito de la realidad. El problema radica en que al mismo tiempo se hacen ensayos clínicos y trabajo básico, mientras que los problemas y dudas científicas se responden sobre la mar

CONOCIMIENTO

TERAPIA CELULAR

15

cha, dejando un sinnúmero de dudas y preguntas en el aire. El paciente con una enfermedad grave y sin resultado favorable con algún tratamiento convencional, desea re- cibir alguna esperanza, sólo que no tiene mucho tiempo para esperar que la ciencia siga sus cauces habituales. Es entonces cuando el enfermo se comunica con el médico y se ofrece prácticamente como conejillo de in- dias: “total, ¿qué tanto puedo perder?”. Esto favorece la aparición apresurada de tratamientos con células madre sin un protocolo adecuado y con improvisación. Cierta- mente, la medicina también avanza de esta manera, con “un primer caso excepcional“, o por casualidad.

CONDUCTAS NEGATIVAS

No todo conocimiento se inicia basándose en la evidencia

o en estudios controlados; sin embargo, no debería ser de

esta forma apresurada y un tanto aventurada. Este campo

se presta a la charlatanería y la “aventura” con la finalidad de ayudar, pero también es un campo ideal para destacar

y obtener ganancias económicas poco justificables en el

marco tradicional de la ética médica. Los médicos involucrados en esta tecnología y te- rapia emergente tenemos el reto de ayudar a estos pa- cientes, a quienes las medidas habituales para tratar su padecimiento no han podido ayudar satisfacto- riamente. Empero, la utilización de células madre no es una panacea, y debemos ser cautos y ordenados; hacer protocolos adecuados y basados en la infor- mación, la ética y la imaginación, siempre pensando en el bienestar de nuestros pacientes y en la premisa de que, al intentar ayudar, no debemos hacer daño. El terreno por explorar y conocer es extenso, e involu- cra a médicos de diferentes disciplinas e intereses. Falta conocer el tipo de célula progenitora ideal (embrionaria, CD34, CD33 u otras), qué cantidad se desea aplicar, cómo hacerla llegar al sitio afectado, si deben aplicarse sólo las células seleccionadas con un método de purificación o conviene administrar otras células acompañantes.

TERAPIA CELULAR REGENERATIVA

El tiempo sigue siendo “muy buen doctor”; mientras tanto,

se ha iniciado, en la Facultad de Medicina y en el Hospital Universitario de la UANL, un proyecto multidisciplinario que permite la interacción de diferentes profesores, varios de ellos miembros del Sistema Nacional de Investigadores, con el fin de impulsar el proyecto de la “terapia celular

regenerativa”. Los primeros frutos son halagüeños y se están obte- niendo resultados esperanzadores en pacientes diabé- ticos con insuficiencia arterial periférica. En este campo es donde los resultados clínicos son adecuados y en donde los datos objetivos de mejoría son una realidad y dejan de ser un mito o una apreciación meramente subjetiva. El uso de este tipo de tratamiento es adecuado y una realidad, por lo que ya se aplica rutinariamente en el H. U. La terapia celular regenerativa ha llegado y se quedará con nosotros; sólo quedan en el aire el cómo, cuándo y cuánto. Los investigadores debemos seguir buscando las respuestas para encontrar la realidad y separarla de la mi- tología.

Los investigadores debemos seguir buscando las respuestas para encontrar la realidad y separarla de la mi-

16

TERAPIA CELULAR

CONOCIMIENTO

Medicina regenerativa,

¿Quo vadis?

Como no sabían que era imposible, lo hicieron

Anónimo

José Ernesto Novoa Gregorio Fernando Pérez Chávez

INTRODUCCIÓN

E n junio del año 2003 recibimos la invitación del pro-

fesor Joan Besalduch para integrarnos a un nuevo

protocolo de tratamiento de la enfermedad arterial

isquémica. En el Hospital Sondureta, de Palma de Mallorca, España, se estaba iniciando un estudio piloto multicéntri- co, para evitar la amputación de los miembros inferiores en pacientes con falla circulatoria severa. Este grupo es- taba integrado por médicos cirujanos vasculares, internis-

tas y hematólogos. A nuestro arribo a Uruguay, lo estudia- mos en conjunto con la Comisión de Ética del Hospital de San Carlos (Ministerio de Salud Pública de Uruguay) bajo

la dirección técnica del doctor Ricardo Estela. El estudio

recibió la aprobación, y el 3 de julio del año 2004 ini- ciamos su desarrollo público. Las primeras experiencias no fueron alentadoras; sin embargo, continuamos mejo-

rando la técnica hasta perfeccionarla; y se practicaron los primeros 18 trasplantes de médula ósea autólogos, con resultados muy favorables, pues se evitó la amputación del miembro afectado en 17

personas. En junio de 2006 pre- sentamos esta experiencia en el Hospital Universitario de la Universidad Autónoma de Nuevo León, en el Sim-

posium Avances en Hema- tología: con el tema “Las Células Troncales Hematopoyéticas, Angiogénesis y Me- dicina Regenerativa” (12 al 16 de junio de 2006, Facultad de Medicina UANL). En esa oportunidad transmitimos las experiencias pioneras en esta línea de trabajo e intercam- biamos ideas con los investigadores, ya que en el Depar- tamento de Patología Clínica de esta institución estaba en proceso un trabajo de investigación, para tratar pacientes con insuficiencia vascular arterial periférica secundaria a diabetes mellitus (pie diabético). Esto motivó que se inicia- ran pláticas para integrar un grupo cooperativo Monter- rey-Montevideo.

Trasplante autólogo de células hematopoyéticas en la arteriopatía isquémica de miembros inferiores, diabetes mellitus y enfermedad de Parkinson.

Experiencia del Grupo Uruguay–México

Doctor José Ernesto Novoa Gregorio Ministerio de Salud Pública / ASSE. República Oriental del Uruguay Doctor Fernando Pérez Chávez Universidad Autónoma de Nuevo León / Monterrey, México

CONGRESO MUNDIAL DE HEMATOLOGÍA

En marzo de 2007 se realizó en Punta del Este, Uruguay, el Congreso Mundial de la Sociedad Internacional de Hema- tología, y se presentó por vez primera el hallazgo clínico en un paciente con problema arterial periférico severo

y diabetes, en quien el posterior trasplante de células

de la médula ósea mejoró su cuadro circulatorio, y adi-

de la médula ósea mejoró su cuadro circulatorio, y adi- Insulina. cionalmente disminuyó sus requerimientos de

Insulina.

cionalmente disminuyó sus requerimientos de insulina, hasta suspenderla. Esto fue denominado como el “Efecto Conzi” TM por el apellido de este paciente. Posteriormente, otros dos pacientes presentaron efectos similares, y se suspendieron los hipoglucemiantes orales. El hallazgo nos motivó a iniciar un protocolo coope- rativo, para evaluar los efectos de estos trasplantes en pa- cientes con diabetes mellitus en Servicios Médicos de la UANL. Actualmente, este equipo de trabajo ha realizado trasplantes en más de 100 pacientes, con resultados ini- ciales muy alentadores que más adelante comentamos. Al momento del cierre de esta publicación, aún no se podían evaluar los resultados de un grupo importante de dichos

CONOCIMIENTO

TERAPIA CELULAR

17

CONOCIMIENTO TERAPIA CELULAR 17 pacientes, por el poco tiempo de evolución posterior al trasplante. En el

pacientes, por el poco tiempo de evolución posterior al trasplante. En el grupo de pacientes con diabetes trasplantados, dos de ellos adicionalmente presentaban enfermedad de Parkinson, y, para nuestra sorpresa, los síntomas neu- rológicos de esta ultima enfermedad mejoraron en un periodo aproximado de 30 días. Debido a lo anterior, iniciamos un intercambio de experiencias con grupos de trabajo que investigaban este mismo padecimiento con tratamientos con células hematopoyéticas con diversas técnicas, y que habían obtenido buenos resultados.

PRINCIPIOS DE LA MEDICINA REGENERATIVA La medicina regenerativa apela a la capacidad de utilizar los propios componentes del organismo para reparar tejidos u órganos dañados por diferentes causas y para el tratamiento de enfermedades crónico degenerativas. Utiliza la capacidad que tienen las células madre del or- ganismo para transformarse en cualquiera de los tejidos enfermos. Las áreas que abarca son innumerables, y las diversas aplicaciones se establecieron mundialmente en la Confe- rencia Internacional del Pacifico Sur, efectuada en Lima, Perú, en el mes de septiembre de 2007. Dichas aplicacio-

18

TERAPIA CELULAR

CONOCIMIENTO

nes fueron las siguientes:

•Cardiología: (enfermedades arteriales y daño cardiaco). •Traumatología: (seudoartrosis y osteosíntesis). •Neurología: (esclerosis múltiple, accidente cerebral vas- cular, traumatismos con afectación del sistema nervioso, enfermedad de Parkinson, Alzheimer y otras). •Endocrinología: (diabetes mellitus, tipos 1 y 2) y otras áreas en desarrollo.

Como fuente de células regenerativas pueden em- plearse diferentes tejidos, entre los cuales destacan: las células embrionarias del cordón umbilical, médula ósea y CD34 de la sangre periférica. El empleo de las células madre ha generado conflictos de orden ético, que ya todo mundo conoce. Este problema parece soslayarse mediante la obtención de las llamadas células madre adultas, las cuales se encuentran en algu- nos tejidos del organismo humano, como son el corazón, páncreas, médula ósea. La mayor experiencia es con las obtenidas en este último órgano, el cual se encuentra en el centro de los huesos. La producción de estas células puede estimularse fácilmente mediante la aplicación de una sustancia llamada Filgastrim, la cual no solamente au- menta el número de ellas, sino además las envía a circular en la sangre en grandes cantidades. Pueden ser obtenidas mediante un sistema conocido como aféresis.

3 – Enfermedad de Parkinson.

Desde el 3 de julio de 2004 a octubre de 2007, reci- bieron tratamiento por alguno de los diagnósticos ante- riores; 141 pacientes. 89 hombres y 52 mujeres. Sus edades oscilaron entre 43 y 89 años, con una media de 67. En todos los casos se informó al paciente en forma detalla- da sobre el procedimiento a realizar, asumiendo junto con el médico firmante, la responsabilidad compartida (ries- gos y beneficios) de tal decisión.

ARTERIOPATÍA ISQUÉMICA DE MIEMBROS INFERIORES En los pacientes que presentaban insuficiencia vascular periférica se evaluó el grupo de pacientes trasplantados, y en forma retrospectiva, una población de individuos que sólo recibieron tratamiento médico, principalmente antiplaquetarios y anticoagulantes. En un seguimiento de 30 meses, se obtuvieron los siguientes resultados:

Disminución del dolor de reposo en miembros inferio- res: 89 por ciento. Reparación de las úlceras arteriales de los miembros:

97 por ciento. Amputaciones evitadas: 97 por ciento.

CÉLULAS MADRE ADULTAS

Tienen las mismas características que las células multi- potentes, pero en un organismo adulto. Se trata de células no diferenciadas, presentes en un tejido adulto diferenciado. Reparan células dañadas. Se renuevan de forma estocástica. Han sido encontradas en muchos órganos y tejidos.

En la población control de pacientes en los que no se efectuó angiogénesis terapéutica, el 100 por ciento de los pacientes fueron amputados antes de los 18 meses de evo- lución. No se registró mortalidad por el tratamiento angio- génico. La única complicación observada fue el hematoma en el área de implante celular (menor al cuatro por ciento). En la gráfica que mostramos a continuación, se pueden observar los resultados obtenidos en ambas poblaciones de pacientes (grupo angiogénesis versus grupo control). Las diferencias entre estas dos poblaciones fueron

Recientemente estuvimos en contacto con investiga- dores médicos en la ciudad de Houston, Texas, los cuales están trabajando para obtener grupos de células de tejidos de fácil acceso como la piel y cartílago, las cuales cultivan, y me- diante manipulación genética las transfor- man, para que realicen funciones de células madre. El protocolo terapéutico con el cual trabajamos no emplea células madre em- brionarias, sino células madre adultas de la propia médula ósea del paciente. El mis- mo, mediante su decisión, luego de ser de- talladamente informado, firma el consen- timiento para utilizar sus propias células. Nuestro protocolo inició en el año 2004, y actualmente está diseñado para los siguientes padecimientos crónicos:

1 – Arteriopatía isquémica de miembros in- feriores.

2 – Diabetes mellitus.

los siguientes padecimientos crónicos: 1 – Arteriopatía isquémica de miembros in- feriores. 2 – Diabetes mellitus.

CONOCIMIENTO

TERAPIA CELULAR

19

CONOCIMIENTO TERAPIA CELULAR 19 Figura 1. Úlceras arteriales de miembros inferiores, pre-angiogénesis terapéutica

Figura 1. Úlceras arteriales de miembros inferiores, pre-angiogénesis terapéutica (izquierda) y post-angiogénesis terapéutica (derecha).

altamente significativas a fa- vor del grupo angiogénesis (p<0,05, log rank test).

•DIABETES MELLITUS El protocolo para trata-

miento de la diabetes mellitus

se

aplicó en 121 pacientes has-

ta

el mes de octubre de 2007.

Éste se basa en la observación del “Efecto Conzi” TM El mismo

consiste en la administración

de células autólogas de médu-

la ósea en el miembro inferior

del paciente, produciéndose

a posteriori la estabilización

metabólica y luego la dismi- nución de la hemoglobina gli- cosilada. En un número impor- tante de pacientes, se requirió una disminución en la dosis de hipoglucemiantes orales e

insulina.

Los resultados en este grupo de pacientes con diabe- tes con trasplante de células madre fueron los siguientes:

tes con trasplante de células madre fueron los siguientes: Gráfica 2.- En el grupo con trasplante

Gráfica 2.- En el grupo con trasplante de células madre se obtuvo un buen control de la diabetes, el cual consistía en lo siguiente: La mayoría presentaron disminución significativa de la hemoglobina A1c; además, en un grupo de pacientes se disminuyó la cantidad de hipoglucemiantes

80 por ciento de los pacientes diabéticos trasplantados lograron un adecuado control metabólico (normalización de la glucosa y la hemoglobina glicosilada) comparado con el grupo de pacientes con tratamiento convencional, que solamente presentaron un buen control en un 40 por ciento. Disminución en las dosis de insulina o hipoglucemiantes orales en algunos pacientes, y tres de ellos han suspen- dido el tratamiento.

No se registró mortalidad por el procedimiento. Hematoma de pantorrilla: 4 por ciento. Hiperhemésis y artralgias 2 por ciento. En la gráfica número 2 pueden observarse los resulta- dos iniciales de este grupo de pacientes:

En el grupo de pacientes con tratamiento convencio- nal, aun con un buen control de su diabetes (en el 40 por

20

TERAPIA CELULAR

CONOCIMIENTO

Tabla comparativa de las diversas terapias con células madre adultas en diabetes mellitus

Grupo de Médicos

R. Fernández-Viña

Julio C. Voltarelli / Richard K. Burt

E.Novoa-Gregorio

J.Tuma –Mubarack

F. Pérez-Chávez

País de origen

Argentina/Perú,

Brasil/USA,

Uruguay/México

Tipo Diabetes

1 y 2

1

1 y 2

Sitio de obtención de las células

Médula Ósea

Sangre periférica

Médula ósea

Terapia Previa

+/-

G-CSF/CTX/ATG

G-CSF

Vía de Administración

Intrarterial

Intravenosa

Intramuscular

Tipo de Procedimiento

Invasivo

No invasivo

No invasivo

Anestesia

General

Local

Local

Crío preservación

No

No

Procedimiento ambulatorio

No

No

Inmunosupresión

No

No

Morbilidad

Probable

Probable

Poco Probable

ciento) ninguno de estos casos suspendió el tratamiento. Efectos favorables adicionales observados luego del Trasplante Autólogo de Médula Ósea. Llamó la atención en algunos pacientes el relato refe- rente al cambio en su calidad de vida en áreas no previs- tas por el presente protocolo. Algunos pacientes relataron mejoría de la visión, así como de la disfunción eréctil mas- culina. En el caso de los pacientes diabéticos con enferme- dad de Parkinson, se observó mejoría clínica neurológica con franca disminución del temblor distal intencional, la rigidez corporal y la aquinesia. Estos hallazgos nos moti- varon a iniciar un protocolo para este padecimiento.

•ENFERMEDAD DE PARKINSON Desde el mes de octubre de 2007, hemos iniciado un nue- vo protocolo para el intento de mejorar la sintomatología de la enfermedad de Parkinson. El mismo se nutre de pa- cientes enviados por los Servicios de Medicina, Neurología y Medicina Interna. Hasta la fecha, se han trasplantado 12 pacientes; aún no se puede realizar una evaluación obje- tiva de los casos, por el poco tiempo transcurrido desde su trasplante de células hematopoyéticas, aunque los resulta- dos iniciales son muy alentadores. Al momento de cerrar esta edición estamos comple- tando cerca de 200 casos con trasplante. Recientemente se practicó una angiografía en un paciente con infarto cerebral, y se le practicó un implante de células CD34 y CD133 de sangre periférica en el sitio de la lesión. Estamos

de sangre periférica en el sitio de la lesión. Estamos esperando la evolución de este caso,

esperando la evolución de este caso, en el cual intervinie- ron los doctores Fernando Pérez Chávez, Ricardo Rangel G, Alberto García de la Fuente, Andrés J. Ortega.

¿HACIA DÓNDE VAMOS? En América Latina, desde hace varios años se realiza en di- versos países la aplicación de tratamientos basados en el manejo de las células madre, con excelentes resultados.

CONOCIMIENTO

TERAPIA CELULAR

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CONOCIMIENTO TERAPIA CELULAR 21 Destacan los médicos: •Doctor Roberto Fernández Viña, cardiólogo argentino,

Destacan los médicos:

•Doctor Roberto Fernández Viña, cardiólogo argentino,

quien ha sido uno de los pioneros en el área de cardiología

y diabetes.

•Doctor Julio Voltareli, investigador brasileño, quien se ha destacado en el manejo de la diabetes tipo 1 (JAMA abril 2007) y recientemente comentado en un artículo en esta revista, en su edición 68, del mes de diciembre del presente año por el doctor José R. Borbolla. •Doctor Augusto Brazzini, de Lima, Perú, con sus bri- llantes aportaciones en la remisión de la enfermedad de Parkinson en 40 pacientes.

OBJETIVO CUMPLIDO

La función de las Universidades es la creación, enseñanza

y difusión del conocimiento, y que éste beneficie a la so-

ciedad. De esta manera, la UANL cumple con este objetivo íntegramente, y además se consolida en el liderazgo en esta terapia innovadora. Continuamos trabajando con el Grupo Cooperativo Uruguay–México, estimulados por los resultados obtenidos. Muchas son las preguntas que que- dan por responder. Sin embargo, creemos estar frente a un fenómeno progresivo en el que se observa un cambio favorable en el paradigma básico de la medicina: “pri- mum non noscere”. Los pacientes son nuestra principal motivación para continuar en el desarrollo de esta promi- soria área de la ciencia moderna: la Medicina Regenerativa con Células Madre Autólogas de Médula Ósea. Por último deseamos mencionar a todos los inte- grantes del Grupo Cooperativo México/Uruguay en el “Trasplante de Progenitores Hematopoyéticos de Médula Ósea Autólogo en la Diabetes Mellitus: “El Efecto Conzi” ™, por su valiosa aportación y su apoyo en forma incondi- cional para la realización de este innovador tratamiento con células madre.

José Ernesto Novoa Gregorio, Fernando Pérez Chávez, Miguel Soto Valdez, J. Andrés Ortega Vázquez, María Au- rora Medina Pérez, Rogelio Cázarez Tamez, Antonio Pérez Chávez.

De izquiera a derecha aparecen los doctores Fernando Pérez Chávez y Miguel Soto Valdez, de la Universidad Autónoma de Nuevo León, Monterrey, México; J. Ernesto Novoa Gregorio, del Ministerio de Salud Pública de Montevideo, Uruguay; Roberto Fernández Viña, del Hospital San Nicolás, en Buenos Aires, Argentina, y Julio Voltareli, del Hospital de Clínicas de Riberao Preto, de la Universidad de San Pablo, Brasil, 29 de septiembre de 2007, en la Conferencia de Terapia Celular del Pacifico Sur, en Lima, Perú.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1.Novoa JE, Pérez Chávez F, Soto M, Medina MA, et al. Autologous Bone Marrow Transplant in Human Diabetes Mellitus. Congreso Grupo CLAHT Abril 24 al 28, 2008. Bueno Aires, Argentina (en prensa). 2.Novoa JE, Medina MA, Gordillo F et al. Autologous Bone Marrow Transplant for Human Diabetes Mellitus. Blood 2007; 110(11) part 2, abstr 4060. 3.Novoa JE, Medina MA, Gordillo F et al.The Conzi’s Effect in Human Diabetes Mellitus. Archivos de Medicina Interna. March 2007. ISH Con- gress, Uruguay. 4.Novoa JE, Medina MA, Gordillo F et al. Therapeutic Angiogenesis by Autologous Bone Marrow Transplant for Arterial Ischaemic Limb Dis- ease. Blood, 2006, abstr 5425. Vol 108, N 11. 5.Besalduch J, Lara R, Sampol A et al. Therapeutic angiogenesis in critical ischaemia by implantation of autologous hematopoyetic cells. Blood 106, abstr 4222, November 2005. 6.Stadkute L, Oyama and Burt R. Hematopoyetic AC133+ stem cell therapy for patients with severe peripheral vascular disease. Bone Marrow Transplant Meetings. Honolulu, Hawai, USA. February 2006. 7.Hernández P, Cortina L, Artaza H et al. Autologous Bone Marrow mono nuclear cell implantation in patients with severe lower limb ischae- mia. Atherosclerosis 2006; 8:25-30. 8.Novoa JE y Medina MA. Primeros Casos de Trasplante de Médula Ósea Autóloga en el Tratamiento de la Arteriopatía Periférica Severa. Simposium: Las Células Troncales Hematopoyéticas, Angiogénesis y Medicina Regenerativa. Consorcio de Universidades Mexicanas, Facultad de Medicina de la UANL. Monterrey, México. 12 al 16 de junio de 2006.

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TERAPIA CELULAR

CONOCIMIENTO

Terapia celular para el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardiaca

Artemio Uribe Longoría

L a enfermedad coronaria isquémica y la insufi- ciencia cardiaca son un verdadero problema de salud en todo el mundo. En Estados Unidos de

Norteamérica existen 7.1 millones de sobrevivientes a un infarto del miocardio, y 4.9 millones de éstos padecen de insuficiencia cardiaca congestiva. En México, la incidencia también es elevada. A pesar de los grandes avances en la terapia médica e intervencionista para tratar la insuficien- cia cardiaca, la incidencia, hospitalización y mortalidad continúa en aumento. Después de establecer el diagnóstico de insuficien- cia cardiaca, uno de cada cinco pacientes morirá en un lapso de 12 meses. Por lo tanto, cualquier nuevo esquema de tratamiento que beneficie a estos pacientes con in- suficiencia cardiaca tendrá una potencial mejoría en los sistemas de salud y una sustancial disminución de costos económicos para la comunidad.

El Corazón En anatomía, el corazón (de un derivado popular del latín cor, cordis) es

El Corazón

En anatomía, el corazón (de un derivado popular del latín cor, cordis) es el órgano principal del aparato circulatorio. Es un músculo estriado hueco que actúa como una bomba aspirante e impelente, que aspira hacia las aurículas la sangre que circula por las venas, y la impulsa desde los ventrículos hacia las arterias.

En estos tiempos, en que las arritmias se tratan efecti- vamente con marcapaso y desfibriladores implantables; la disfunción valvular con válvulas artificiales; las obstruc- ciones de las arterias del corazón con hemoductos (by- pass) quirúrgicos o stents cubiertos de fármacos, la insu- ficiencia cardiaca es el problema principal por resolver en cardiología. Debido a que los trasplantes de corazón son muy costosos y dependen exclusivamente de donadores muy escasos y son vulnerables a las complicaciones, no puede ser el tratamiento adecuado para el tratamiento en la fase final de la insuficiencia cardiaca. Surge entonces la terapia celular como una alterna- tiva llamada “Medicina regenerativa” y emerge como un campo multidisciplinario que involucra a biólogos mo- leculares y celulares, embriólogos, patólogos, clínicos, bioingenieros y eticólogos. Existen varios grupos de célu- las contempladas para la terapia regenerativa celular. Las células embrionarias derivadas del embrión en el estado blastocístico son consideradas como células pluripoten- ciales capaces de dar origen a diferentes tipos de células, y su uso se ha restringido por situaciones sociales y éticas.

CÉLULAS MADRE DERIVADAS DE LA MÉDULA ÓSEA Células troncales residentes en el músculo cardiaco; mio- blastos del sistema muscular estriado, otro factor poten- cial para la reparación cardiaca en base a sus propiedades biológicas, tienen la capacidad de renovarse y diferenciar- se si existe lesión muscular. El grupo más importante es el de las células madre derivadas de la médula ósea del adulto humano, y representa la mejor fuente para obte- ner diferentes tipos de células que van a ejercer actividad en los diferentes órganos y tejidos del cuerpo humano, y además está libre de problemas éticos. De la médula ósea se derivan células mesenquimatosas, presentes también en los músculos, piel y tejido adiposo, y se caracterizan por el potencial de diferenciarse en cualquier tejido de ori- gen mesenquimatoso incluyendo músculo, fibroblastos, hueso, tendón, ligamentos y tejido adiposo (graso). Otro grupo importante son las células progenitoras endoteliales, que tienen características funcionales y fenotipo similar a los angioblasto fetal, también presen-

CORAZÓN CLONADO En el congreso de la American Journal of Cardiology de 2004, el doctor Víctor Dzau señaló a la comunidad car- diológica que “La terapia celular y molecular muy pronto será capaz de reparar y regenerar el músculo cardiaco después del infarto de miocardio”. Este mensaje sugiere que todos los cardiólogos deben eliminar las frustracio- nes del tratamiento actual de la insuficiencia cardiaca y crear nuevas unidades contráctiles en el corazón en- fermo o bien crear un “corazón clonado” a partir de las células madre o troncales.

Doctor Artemio Uribe Longoría Cardiólogo Intervencionista Centro Medico Nuestra Señora de los Ángeles auluribe@hotmail.com

Artemio Uribe Longoría Cardiólogo Intervencionista Centro Medico Nuestra Señora de los Ángeles auluribe@hotmail.com

CONOCIMIENTO

TERAPIA CELULAR

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tes en la médula ósea del adulto humano. Estas células expresan parte de las características de los marcadores de superficie celular del endotelio maduro; ciertos marcado- res de superficie de células hematopoyéticas y factores de trascripción que las identifican como precursor celular.

MEJORÍA EN LA FUNCIÓN CARDÍACA También expresan marcadores de células inmaduras, in- cluyendo células AC133, un nuevo marcador de células hematopoyéticas. Al inyectar vía intravenosa estas célu- las 48 horas después de un infarto agudo del corazón, se observó 14 días después un marcado aumento en el número de capilares en la zona del infarto y alrededor del mismo, que viene a representar la vasculogénesis y angio-

génesis (es decir, la formación de nuevos vasos o arterias en el corazón). Al mismo tiempo se observó una reduc- ción significativa de los depósitos de colágeno y apopto- sis (muerte celular) de cardiomiocitos (células cardiacas)

y por lo tanto se obtuvo una mejoría de la función del

corazón. Esto significa que la neovascularización inducida por estas células permite la prevención de la apoptosis y remodelación del ventrículo izquierdo del corazón, y con- siderarse entonces como un grado de regeneración de la célula cardiaca (cardiomiocito). Estas investigaciones han originado múltiples estudios en diferentes partes del universo, incluyendo la República Mexicana, y Monterrey no es la excepción, de tal manera que en la actualidad existen diferentes métodos de ad- ministración de las células a nivel del corazón; entre ellos tenemos la intramiocárdica e intracoronaria vía percutánea, y la intramiocárdica directa por cirugía a corazón abierto. Este tipo de tratamiento ha demostrado

una mejoría significativa en la reserva de flujo coronario

y en la función cardiaca, y por consiguiente una reducción

en tamaño del infarto agudo y cambios muy favorables en insuficiencia cardiaca crónica post-infarto del corazón. Con base en estas investigaciones, y al tener el mismo problema de salud, nos permitimos realizar un estudio protocolizado con la misma finalidad de encontrar un tratamiento más eficaz y controlar la morbili-mortalidad que ocasiona la insuficiencia cardiaca después de un in- farto cardiaco, y como inicio señalaremos algunos datos y comentarios referentes a la terapia celular y acto seguido un resumen de las investigaciones al respecto realizadas en la ciudad de Monterrey.

GRAVE PROBLEMA DE SALUD MUNDIAL La enfermedad coronaria obstructiva crónica (EAC), sus complicaciones como infarto del miocardio (IM) e insu- ficiencia cardiaca (IC) es un gran problema de salud, no sólo en el ambiente local, nacional, sino también mundial. Por ello existen múltiples esquemas de tratamiento farma- cológico, intervencionista y quirúrgico, y a pesar de esto sigue como un gran problema universal. En México, el Ins- tituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI), reveló que 48 mil 573 personas fallecieron a consecuencia de cardiopatía isquémica en el año 2003, y 12 mil 444 pacientes se hospitalizaron por infarto del miocardio. Recientemente, en estudios animales se

del miocardio. Recientemente, en estudios animales se ha destacado el papel terapéutico de las células madre,

ha destacado el papel terapéutico de las células madre, derivadas de la médula ósea, en la insuficiencia cardiaca secundaria a infarto del miocardio. Estudios en animales han demostrado clara mejoría de la función ventricular iz- quierda (VI) después del IM, al usar células mononucleares de médula ósea (BMMNCs). Varios estudios fase I en humanos han establecido la seguridad de BMMNCs administrada por vía coronaria después del infarto del miocardio en fase temprana. Es- tos estudios, en fase preliminar, también sugieren algu- na eficacia en prevenir la remodelación y disfunción del VI. Varias poblaciones de células con las características de células madre residen en la médula ósea del humano adulto, incluyendo angioblastos y células progenitoras en- doteliales (EPCs); células mesenquimatosas (MSCs) y célu- las miocíticas. La discusión se presenta al definir cuáles de todas estas células son más efectivas en prevenir la remodelación del VI. En la médula ósea de adultos huma- nos existe una porción celular llamada CD34+ y CD133+ que tienen el fenotipo y características funcionales de los angioblastos embrionarios. Administrándose a ratas athy- mic post-infarto se produjo una neovascularización de la región peri-infarto y se observó reducción de la apoptosis y por lo tanto se previno la expansión del infarto y mejoró la función ventricular izquierda global.

Estas células humanas CD133+, CD34+ se movilizan de la médula ósea al administrar un factor estimulante de granulocitos (G-CSF) y permiten el acceso a las venas peri- féricas; de esta manera se evita la aspiración de la médula ósea. La movilización de estas células con G-CSF produce mayor cantidad de CD133+ y CD34+ que las que se ob- tienen por aspiración de la médula ósea, y la eficacia de este tratamiento depende definitivamente del número de células administradas.

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TERAPIA CELULAR

CONOCIMIENTO

24 TERAPIA CELULAR CONOCIMIENTO TRATAMIENTO SEGURO Y EFICAZ obtuvieron por estimulación con factor estimulante de

TRATAMIENTO SEGURO Y EFICAZ

obtuvieron por estimulación con factor estimulante de

La

experiencia clínica desde hace varios años, con el uso de

colonias de granulocitos, y por aféresis se extraen y son

G-CSF, ha demostrado seguridad en la población en gene-

separadas por esferas magnéticas. Las células hemato-

ral, y recientemente Boyle et alii reportaron en un estudio

poyéticas se implantan en la zona avascular del miocardio

de

cinco casos la no existencia de re-estenosis intra-stent

vía intracoronaria por punción percutánea femoral. Para

ni

retinopatía proliferativa en un seguimiento a 12 meses.

evaluar la seguridad y eficacia, se realizaron estudios ba-

Varios estudios clínicos y paraclínicos con células tallo hematopoyéticas han demostrado que son capaces de estimular la angiogénesis en el tejido viable post-in- farto, y que esta modalidad de tratamiento celular es segura y eficaz. El objetivo principal fue precisamente a- nalizar la efectividad y seguridad de la infusión intracoro-

sales de laboratorio, ecocardiograma, angio-resonancia magnética cardiaca y spect gatillado con MIBI y control subsecuente a los tres, seis y doce meses después de la aplicación celular intraarterial coronaria. Resultados: la separación de las células fue satisfacto- ria y se obtuvieron en promedio 10de células-paciente

naria de células CD133+ en insuficiencia cardiaca crónica refractaria. Trasplante intracoronario de células progenitoras de- rivadas de médula ósea para insuficiencia cardiaca crónica post-infarto: Experiencia en Monterrey. Objetivo: Evaluar

y viabilidad al momento de la infusión del 92 por ciento de células AC133+. La eficacia clínica fue excelente, y dos pacientes fallecieron en la fase de control por causas no inherentes a la patología cardiaca; no obstante, la fracción de expulsión se incrementó al igual de los cinco restantes

la

seguridad y eficacia del implante intracoronario de

hasta un 35 y 44 por ciento por ecocardiografía y resonan-

células hematopoyéticas CD133+ en pacientes con insu-

cia magnética cardiaca (P= 0.013 y 0.009 respectivamente)

ficiencia cardiaca crónica post-infarto en clase funcional

12 meses después del tratamiento. No se presentaron

III

como único recurso terapéutico. Material y métodos:

efectos adversos en ningún momento.

Se

seleccionaron siete pacientes (seis de sexo masculino

y uno femenino) para implante celular, previamente trata-

dos por los métodos convencionales (farmacológico, in- tervencionismo con balón e implante de stent, cirugía de hemoductos coronarios venosos y arteriales; o bien, am- bos procedimientos) en clase funcional III y fracción de expulsión menor del 30 por ciento.

IMPLANTE DE CÉLULAS HEMATOPOYÉTICAS Previo consentimiento informado, las células CD133+ se

Conclusión

La infusión intracoronaria de células hematopoyéticas es segura y eficaz, al mejorar la fracción de expulsión y por ende la clase funcional en pacientes con insuficiencia cardiaca intratable por los métodos convencionales hasta el momento.

CONOCIMIENTO

TERAPIA CELULAR

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En el tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 1

Trasplante de islotes pancreáticos, una alternativa terapéutica

Rosario Salazar Riojas Homero Zapata Chavira Óscar Flores Caloca

Salazar Riojas Homero Zapata Chavira Óscar Flores Caloca E n las últimas dos décadas hemos podido

E n las últimas dos décadas hemos podido ser testigos

de grandes progresos en el control y tratamiento de

la diabetes tipo 1, desde los preparados de insulina

y los sistemas de administración de la misma, hasta los

avances en laboratorio que permiten y facilitan el control de la glicemia y las cetonas. La cura de este padecimiento no existe, pero los esfuerzos por encontrarla cada vez son mayores en las diferentes instituciones de salud al- rededor del mundo, y esto nos brinda la esperanza de llegar a contar con tratamientos curativos, accesibles y seguros. Entre las líneas de investigación para la terapia de la diabetes tipo 1, ha habido un especial enfoque hacía el uso de la terapia celular, con el trasplante de células beta pancreáticas. En la diabetes tipo 1, el sistema inmunológico (sistema de defensa del cuerpo) produce anticuerpos (defensas) que destruyen por error a las células beta de los islotes

pancreáticos; estas células tienen la función de identificar

la cantidad de azúcar (glucosa) que hay en la sangre, y, con

base en esto, producen y liberan la insulina necesaria para mantener el nivel normal de glucosa en el organismo.

Figura 1. Producción de insulina por el páncreas humano.

resolución de imprevistos, así como la esperanza de poder realizar aplicaciones a gran escala en el futuro. Se estima que desde el año 2000 a la fecha se han realizado más de 500 trasplantes de islotes pancreáticos en el mundo. En nuestro país se han realizado trasplantes de páncreas con órgano completo; pero no se han reportado estudios de trasplante de islotes.

TRASPLANTE DE ISLOTES PANCREÁTICOS El trasplante de islotes pancreáticos ha mejorado cada día gracias a los avances en los procesos de laboratorio para la obtención, preservación y procesamiento del páncreas, así como la selección de los donadores y receptores más adecuados. Para que una persona sea considerada candi- dato a recibir el trasplante, es necesaria una valoración precisa para definir ciertas condiciones que el paciente debe cumplir y para reducir las posibilidades de daño. Esta valoración asegura que el individuo que requiere el tratamiento, se encuentra en adecuadas condiciones de recibirlo y, sobre todo, que dicho tratamiento le es útil para su condición. Los criterios clínicos y bioquímicos que deben tomarse en cuenta son la edad, el diagnóstico de diabetes de difícil control, la presencia de hipoglice- mias severas y difíciles de detectar, la ausencia de en- fermedades sanguíneas o crónicas independientes de la diabetes, entre otras. Al considerarse candidato, el paciente podrá aspirar al tratamiento al ingresar a una lista de espera dentro de un protocolo de investigación médica, debido a que ac- tualmente dicho tratamiento se encuentra aún en fase ex- perimental. Para la realización de un trasplante de células beta se requiere un laboratorio especializado en terapia celular, que cumpla con los principios y directrices de las buenas prácticas de manufactura (cGMP), para reducir al mínimo el riesgo de errores en el producto que se trasplantará. El

CÉLULAS BETA EN EL PÁNCREAS Entre el uno y el dos por ciento del tejido del páncreas está formado por las células beta; el resto de este órgano se encarga de producir enzimas que permiten se lleve a cabo una adecuada digestión de los alimentos, así como otros procesos metabólicos. Es posible que estas acciones se realicen eficazmente, aun cuando las células beta se en- cuentren dañadas. El objetivo del trasplante de células beta es reinstau- rar la capacidad de una persona para producir insulina, al transferir dichas células de un individuo sin enfermedad

pancreática (donador alogénico) a un paciente con diabetes. El trasplante de islotes pancreáticos ofrece varias ven- tajas en comparación con el trasplante del órgano pan- creático completo, como reducir la respuesta de rechazo

al trasplante al reducir la inmunogenicidad que despiertan

todos los componentes del órgano, lo cual implica una re- ducción en los requerimientos de la terapia de inmuno- supresión. Otra ventaja es que la técnica de aplicación de los islotes es menos agresiva que la cirugía conven- cional de trasplante y finalmente, la posibilidad de crio- preservar y almacenar el tejido permite el transporte entre centros distantes y ofrece tiempo para la preparación y

Químico Clínico Biólogo Rosario Salazar Riojas Especialista en Hematología. Jefe del Laboratorio de Medicina Molecular y Terapia Celular. Hospital OCA Monterrey.

Doctor Homero Zapata Chavira. Cirujano General y de Trasplantes. Subcoordinador del Programa de Trasplantes de Hospital OCA, Monterrey.

Doctor Óscar Flores Caloca. Endocrinólogo Pediatra. Presidente Médico de la Asociación de Diabetes del Estado de Nuevo León. mmrfuentes@gmail. com

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TERAPIA CELULAR

CONOCIMIENTO

26 TERAPIA CELULAR CONOCIMIENTO Figura 2. Laboratorio GSMP. proceso es complejo y requiere de un equipo

Figura 2. Laboratorio GSMP.

proceso es complejo y requiere de un equipo multidisci- plinario de especialistas con formación específica en las áreas de endocrinología, nefrología, radiología, cirugía, enfermería, químicos, biólogos, técnicos de laboratorio y personal de limpieza capacitado para mantener la esteri- lidad de las áreas.

MIEMBROS DEL EQUIPO Y SUS FUNCIONES El endocrinólogo lleva a cabo el control de la función en- docrina pre y pos trasplante, así como la valoración del pa- ciente para tomar la decisión de inclusión al tratamiento; el nefrólogo lleva a cabo el control de la terapia inmuno- supresora; el cirujano deberá contar con el entrenamiento para la procuración y preservación del órgano; para el pro- ceso de aislamiento se requiere de químicos con experien- cia en procedimientos de laboratorio de trasplante celular, biólogos para el cultivo celular y técnicos de laboratorio especializados en criopreservación, viabilidad celular y control de calidad. Al momento de reportarse la posibilidad de tener un donador de órgano, se pone en aviso al equipo para iniciar la asignación al receptor más adecuado de la lista de es- pera, y el cirujano se encarga de realizar la procuración del órgano, así como de la entrega del mismo al labora- torio. Ya en éste, se procede a realizar la separación de los islotes con el uso de enzimas y filtrado, mediante un delicado proceso que dura aproximadamente 12 horas. Posteriormente se utilizan incubadoras para estabili- zar los islotes por 24-72 horas. Pasado este proceso, el tejido es entregado al cirujano para su aplicación median- te la infusión de las células hacía el hígado, guiado por especialistas en radiología.

CUIDADOS POS TRASPLANTE Después del trasplante, es muy importante mantener niveles de glucosa dentro de un rango normal, evitando elevaciones de la misma, las cuales tienen un efecto de

toxicidad y pueden destruir a las nuevas células. Para esto es necesaria la aplicación de dosis de insulina inmedia- tamente después del trasplante, la cual se retira gradual- mente mientras se permite a las nuevas células iniciar su función. Además, se requiere de un monitoreo muy es- tricto, el cual se puede lograr con nuevos monitores de glucosa continuos que ya se encuentran en el mercado. Como en cualquier otro trasplante de órgano, estos pacientes deberán utilizar inmunosupresores de por vida para evitar el rechazo y destrucción de las nuevas células. A veces estas drogas inmunosupresoras tienen efectos secundarios y pueden dañar las delicadas células trasplantadas, por lo que se están realizando estudios con nuevos inmunosupresores que sean menos tóxicos para el paciente y para las células trasplantadas. Algunas de las complicaciones del trasplante de is- lotes pancreáticos son la lesión del hígado, infecciones, problemas de coagulación (sangrados, obstrucción por trombos), deterioro de la enfermedad renal (si ya se pre- sentaba) e hipertensión arterial. Los investigadores del instituto Nacional de Investi- gación de la Diabetes en Miami, Florida, Estados Unidos, han demostrado que las células pueden funcionar total o parcialmente por un periodo de 11 años, durante el cual llegan a obtener un buen control de su padecimiento, con la ayuda de pequeñas cantidades de insulina y medi- camentos inmunosupresores para evitar el rechazo. La mayoría de los pacientes refiere no presentar episodios de hipoglicemia. Un estudio multicéntrico realizado en 2006 demostró buenos resultados de esta terapia, con las limitantes de no contar con los suficientes islotes de células para todos los pacientes y, que por no ser un trasplante autólogo, el pa- ciente requiere de terapia inmunosupresora de por vida. Sin embargo, las investigaciones siguen con mucho entu- siasmo, y no hay que perder la esperanza, pues este tipo de tratamiento crece y se desarrolla a pasos gigantescos y podría ser un arma muy útil para todas las personas que padecen esta enfermedad.

ser un arma muy útil para todas las personas que padecen esta enfermedad. Figura 3. Páncreas

Figura 3. Páncreas en fase de perfusión

CONOCIMIENTO

TERAPIA CELULAR

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CONOCIMIENTO TERAPIA CELULAR 27 En la enfermedad circulatoria de las extremidades inferiores Tratamiento con células

En la enfermedad circulatoria de las extremidades inferiores

Tratamiento con células madre hematopoyéticas

Gerardo Enrique Muñoz Maldonado

enfermedad arterial isquémica periférica, que

afecta principalmente las extremidades inferiores,

el resultado de la disminución del calibre de es-

tos vasos y tiene múltiples etiologías. Es una complicación común de la diabetes, donde se encuentra una degenera- ción acelerada de la pared arterial. Este padecimiento pue-

de manifestarse con dolor al caminar (claudicación inter- mitente) diferentes distancias. Dependiendo del paciente;

L

a

es

puede comenzar como un calambre o endurecimiento de las piernas y, en casos más avanzados, como verdadero dolor. En otros pacientes el dolor se presenta incluso du- rante el reposo. La enfermedad vascular periférica es una de las complicaciones que pueden aparecer en pacientes con diabetes, la cual es la causa principal de amputación de miembros inferiores en México. El paciente con diabetes

Doctor Gerardo Enrique Muñoz Maldonado Jefe del Servicio de Cirugía General Hospital Universitario / UANL

cevam99@gmail.com

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TERAPIA CELULAR

CONOCIMIENTO

que presenta enfermedad isquémica puede presentar un síndrome conocido como “pie diabético”, definido por la OMS como la ulceración, infección y/o gangrena del pie, que está asociado a neuropatía y a diferentes grados de enfermedad arterial periférica. Este síndrome es una com- plicación grave que puede resultar en la amputación del miembro inferior.

SÍNTOMAS DEL MAL Los médicos podemos sospechar de enfermedad isquémi-

ca de la extremidad inferior en un paciente con: palidez

a la elevación de la extremidad, rubor al descenso de la

misma, pérdida del vello local, engrosamiento de las uñas, ausencia o disminución de pulsos y/o dolor a la marcha. El dolor domina la escena clínica; es severo, a menudo in- tolerable; ocurre primordialmente durante la noche, y es permanente cuando se reduce críticamente el aporte san- guíneo, con lo que disminuye considerablemente la cali- dad de vida del paciente. Actualmente ha tomado gran impulso para el trata- miento de la enfermedad isquémica periférica del pacien- te diabético, la utilización de células progenitoras endote- liales para la formación de nuevos vasos sanguíneos.

El tratamiento utiliza células progenitoras endotelia- les (CPE) mejor conocidas como células madre, obteni- das del mismo paciente. Existen diferentes estudios en

la literatura internacional acerca del uso de células madre

para el tratamiento de pacientes con enfermedad arterial periférica; sin embargo, no han logrado demostrar por

Células madre

embrionarias

de ratón

teñidas con

  un marcador
 

un marcador

Célula madre

fluorescente

verde.

  un marcador Célula madre fluorescente verde. Una célula madre o célula troncal es una célula

Una célula madre o célula troncal es una célula con capacidad de autorrenovarse mediante divisiones mitóticas o bien de continuar la via de diferenciación para la que está programada y por lo tanto producir uno o más tejidos maduros, funcionales y plenamente diferenciados en función de su grado de multipotencialidad. La mayoría de tejidos de un individuo adulto poseen una población específica propia de células madre que permiten su renovación periódica o su regeneración cuando se produce algun daño tisular. Algunas células madre adultas son capaces de diferenciarse en más de un tipo celular como las células madre mesenquimales y las células madre hematopoyéticas, mientras que otras se cree que son precursoras directas de las células del tejido en el que se encuentran, como las células madre de la piel o las células madre gonadales (células madre germinales). Es común que en documentos especializados se las denomine stem cells, en inglés, donde stem significa tronco, traduciéndolo lo más a menudo como células troncales.

Las células madre embrionarias son aquéllas que forman parte de la masa celular interna de un embrión de 4-5 días de edad y que tienen la capacidad de formar todas los tipos celulares de un organismo adulto. Una característica fundamental de las células madre embrionarias es que pueden mantenerse (en el cuerpo o en una placa de cultivo) de forma indefinida. Puesto que al dividirse siempre forman una célula idéntica a ellas mismas, siempre se mantiene una población estable de células madre.

se mantiene una población estable de células madre. completo la eficacia de este tratamiento, por falta

completo la eficacia de este tratamiento, por falta de re- cursos. Nuestro tratamiento ha sido de beneficio impor- tante para nuestra población, ya que el siguiente trata- miento para estos pacientes es la amputación.

Se sabe que las células madre pueden encontrarse en el adulto, en sangre circulante, y en la médula ósea. Con medicamento especializado, se promueve el crecimiento de estas células durante una semana. Posteriormente se obtiene la muestra del mismo paciente, haciendo una toma de médula ósea (bajo anestesia regional); la muestra se procesa y se trasplanta en el mismo paciente, inyec- tándola en sus piernas. El trasplante no requiere interna- miento, y tarda tres horas aproximadamente, incluida la recuperación.

EL TRATAMIENTO Los pacientes diabéticos tienen alteraciones que impiden la migración y crecimiento adecuado de las células madre; de tal manera que no pueden recuperarse de la degenera- ción acelerada de sus arterias. Nuestro tratamiento co- rrige las alteraciones de crecimiento durante la semana que se administra el medicamento, y ayuda a su correc- ta migración, trasplantándolas directamente a la pierna afectada. Cada paciente involucrado en el tratamiento tiene un seguimiento detallado durante tres meses por parte de los servicios de Cirugía General, Endocrinología, Hematología y Radiodiagnóstico del Hospital Universita- rio. A continuación se describen las personas que pueden ser candidatos a tratamiento de células madre hemato- poyéticas para la neoformación de vasos sanguíneos y mejorar su circulación general.

•Pacientes diabéticos de entre 18 y 75 años de edad. •Pacientes con pie diabético de origen arterial. •Pacientes con enfermedad arterial periférica. •Pacientes con dolor o con calambres al caminar o en el reposo.

Si usted tiene dudas en si es candidato al tratamiento, comuníquese por favor al teléfono (81) 83 483303 al Ser- vicio de Cirugía General del Hospital Universitario de la UANL

CONOCIMIENTO

TERAPIA CELULAR

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CONOCIMIENTO TERAPIA CELULAR 29 Terapia Celular en enfermedades neurodegenerativas Jorge Moreno Cuevas Héctor R.

Terapia Celular en enfermedades neurodegenerativas

Jorge Moreno Cuevas Héctor R. Martínez

L as enfermedades neurodegenerativas son un grupo de entidades clínicas que se diagnostican cada vez con más frecuencia en nuestro país y en el mundo.

Entre estas enfermedades se incluyen: la demencia de Al- zheimer, la enfermedad de Parkinson, la enfermedad de Huntigton y la Esclerosis Lateral Amiotrófica. La partic- ularidad que guardan estas entidades clínicas es que no cuentan con una forma de tratamiento que limite o re- vierta el severo deterioro e incapacidad que producen. Tienen un curso invariablemente progresivo, incapaci- tante y con mortalidad a corto plazo en algunas, e inca- pacidad significativa en todas ellas.

Dado el poco efecto curativo de los tratamientos actuales, se ha explorado el uso de la terapia celular como una alternativa terapéutica. La reparación cere- bral mediante la aplicación de trasplantes celulares es el foco de atención en las investigaciones recientes. Adicionalmente, el sistema nervioso tiene privilegios inmunológicos que reducen la necesidad de los inmu- nosupresores habituales en trasplantes, incluso en los heterólogos. Adicionalmente, el trasplante autólogo de células madre favorece el que estas células puedan es- tablecerse en el cerebro y transdiferenciarse a neuronas.

CÉLULAS MADRE Las células madre multipotenciales de médula ósea fueron descubiertas a principios de 1968, por Friedenstein et alii. Estos autores describieron que las células adheren- tes, clonogénicas, no fagocíticas y fibroblastídicas (defini- das como unidades formadoras de colonias fibroblásticas) podían aislarse de la médula ósea de organismos post- natales (figura 1). Las células madre poseen dos caracte- rísticas importantes que las distinguen de los demás tipos celulares y que las definen como tales: 1) Son células no especializadas que tienen la capacidad de renovarse por largos periodos a través de división celular y 2) Bajo ciertas condiciones experimentales, son capaces de diferenciarse en tipos de células altamente específicos. Las células madre pueden ser: a) Totipotenciales: Suficientes para formar un organismo entero; b) Pluripotenciales: Capaces de formar muchos de los linajes celulares de un organismo, incluyen- do células germinales; c) Multipotenciales: Pueden formar múltiples linajes celulares que constituyen un tejido com- pleto y d) Unipotenciales: Forman un solo linaje celular. De acuerdo con estas definiciones, se ha sugerido la utilización de estas células para terapia celular en enfer- medades degenerativas como la diabetes mellitus, enfer-

Doctor Jorge Moreno Cuevas, PhD Coordinador de Terapia Celular, CITES Escuela de Medicina / Tec de Monterrey. jemoreno@itesm.mx

Doctor Héctor R. Martínez, FACP Neurólogo. Hospital San José / Tec de Monterrey.

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TERAPIA CELULAR

CONOCIMIENTO

30 TERAPIA CELULAR CONOCIMIENTO Figura 1: Células madre mesenquimales obtenidas de sangre periférica. medad cardiaca

Figura 1: Células madre mesenquimales obtenidas de sangre periférica.

medad cardiaca crónica, falla renal, falla hepática, enfer- medad de Parkinson, cáncer y muchas otras. Una pregunta que con frecuencia se hace es la siguien- te: ¿Cual es la célula madre ideal? La célula madre ideal es aquélla que sea accesible, que sea clonogénica (capaz de tener un alto índice de proliferación) además de que tenga capacidad de plasticidad. Con el término de plasticidad se conoce la capacidad que tienen las células madre para diferenciarse en algún tipo específico de tejido, después de agregárseles un inductor para provocar esa diferencia- ción. Existen subpoblaciones de células madre altamente plásticas y otras no tanto. Las células madre pueden obte- nerse de la médula ósea, sangre periférica, cordón umbili- cal (tienen poca probabilidad como trasplante autólogo); embriones (su utilización ha generado graves problemas éticos), y bulbo olfatorio (sector con células madre precur- soras neuronales). Las células madre abren un gran repertorio de posi- bilidades de tratamiento para padecimientos crónico-de- generativos asociados a pérdida de la función. La terapia celular se presenta como una opción válida para trasplan- te autólogo, reduciendo la dependencia a trasplantes de órganos. Falta mucho por conocer acerca de los factores involu- crados en el proceso de diferenciación así como del man- tenimiento del estado diferenciado y funcional.

CÉLULAS MADRE CD133 El CD133 es una proteína glicosilada transmembranal. Se ha sugerido que esta proteína se encuentra relacionada con receptores de factores de crecimiento. Se encuentra presente en células epiteliales, no epiteliales y células madre de origen hematopoyético. También se ha obser- vado en células epiteliales embrionarias humanas de tubo neural, de estómago y de riñón. Está presente en células progenitoras CD34+ y CD34 - , en células progenitoras neu- rales y leucémicas. El CD 133+ se ha utilizado para identificar y aislar

células progenitoras. Las células CD133+/CD34 - / CD45 - obtenidas del siste- ma nervioso central y del cerebro fetal humano han logrado diferenciarse a neuroesferas, y, cuando se han implantado en ra- tones inmunodeprimidos, lograron migrar, implan- tarse y diferenciarse de neu- ronas y astrocitos. Células obtenidas del

mescencéfalo embrionario marcadas con este antígeno son capaces de diferenciarse de neuronas dopaminérgicas y restaurar la función en ani- males químicamente denervados. Células progenitoras neurales con este antígeno son capaces de diferenciarse de astrocitos, neuronas, y oli- godendrocitos. Se ha utilizado este antígeno para puri- ficar específicamente células progenitoras sanguíneas, de cordón, médula ósea, sangre periférica y células madre de cerebro embrionario. En resumen: células madre portadoras del CD133 son capaces de diferenciarse en células endoteliales, epitelia- les, hematopoyéticas, megacariocitos, neuronas (figura 2), astrocitos y oligodendrocitos. Recientemente se ha infor- mado que el trasplante heterólogo de células progenitoras humanas CD133+ en ratas con infarto cerebral disminuyó el déficit motor en un 27 por ciento, y el déficit neurológi- co global en 40 por ciento.

y el déficit neurológi- co global en 40 por ciento. Figura 2: Neuronas diferenciadas en el

Figura 2: Neuronas diferenciadas en el laboratorio a partir de células madre mesenquimales CD133 obtenidas de sangre periférica.

ESCLEROSIS LATERAL AMIOTRÓFICA La Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA) es una enferme- dad neurodegenerativa de curso progresivo y etiología no conocida. Se caracteriza por signos clínicos de disfunción de neurona motora superior e inferior. La frecuencia se incrementa con la edad con un promedio de inicio a los 58 años. El 50 por ciento de los pacientes fallecen en los primeros tres años de la enfermedad, y el 100 por ciento dentro de los cinco años del inicio de los síntomas. Cuan- do la ELA presenta signos respiratorios o bulbares desde el inicio, la mortalidad ocurre en forma más temprana. A pesar de la escasa frecuencia de presentación (dos por cada cien mil habitantes), la ELA ha recibido impor- tante atención de la comunidad médica y público en ge- neral, en relación con el curso clínico devastador que pre- senta y que con frecuencia se ha colocado como centro del debate ético de la justificación de terminar con la vida y del suicidio asistido médicamente en pacientes con esta entidad clínica. El diagnóstico de la ELA se establece con base en los datos clínicos; en la actualidad no se cuenta con ningún marcador biológico para confirmarlo. La resonan- cia magnética de cerebro y médula espinal se consideran necesarias para excluir alguna lesión estructural y el estu- dio de LCR para excluir causas infecciosas e inflamatorias. En la actualidad no existe tratamiento. El curso clínico de la ELA es hacia la incapacidad y muerte, sin importar el manejo instituido. Se han descrito múltiples tratamientos

CONOCIMIENTO

TERAPIA CELULAR

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con drogas putativas, tales como: 1) agentes que previe- nen o inhiben el daño celular (antiglutamato, antivirales, antioxidantes, neurotróficos); 2) agentes que promueven la reparación cerebral (antigangliósidos); 3) agentes que inhiben el daño mediado por respuesta inmune (inmu- nomoduladores); y 4) agentes que aumentan la función neuromuscular. Sin embargo, ninguna de estas formas de tratamiento ha demostrado algún efecto en esta condición clínica. Se ha descrito que el Riluzole prolonga la sobrevida por tres meses después de 18 meses de administración con poco o ningún efecto sobre el deterioro funcional. Con la utilización de trasplante de células madre autólogas, se trata de favorecer el que las células trasplantadas puedan establecerse en el cerebro y presentar la transdiferencia- ción de estas células a neuronas motoras. La célula madre proveniente de sangre o médula ósea es considerada como la más confiable para terapias en el ser humano, debido a que mantiene su potencial de dife- renciación además de su fácil acceso. La transdiferencia- ción de la célula madre a neuronas en el sistema nervioso central ya se ha demostrado en el ser humano. Mazzini y colaboradores inyectaron células derivadas de médula ósea después de ser expandidas in vitro en sie- te pacientes con ELA, a través de aplicación en la médula espinal, expuesta por vía quirúrgica a nivel dorsal T7-T9. El examen neuro-radiológico demostró que la médula es- pinal permaneció normal después de la cirugía. Tres me- ses después del trasplante, el deterioro linear de la fuerza muscular se lentificó en algunos grupos musculares en cuatro pacientes. Dos enfermos mostraron un ligero incre- mento en la fuerza muscular. La transdiferenciación de las células madre en neuro- nas dentro del sistema nervioso central, y la experiencia en ensayos clínicos en pacientes con ELA, utilizando células CD34+ purificadas de sangre periférica y células de médu- la ósea expandidas in vitro, sugieren que la aplicación de células madre de sangre periférica o médula ósea pueden ser útiles en pacientes con ELA aplicadas en áreas con neu- ronas en fase degenerativa, como ocurre en la neurona de la corteza motora en esta entidad clínica.

ENFERMEDAD DE PARKINSON La enfermedad de Parkinson se caracteriza por la pérdi- da progresiva de neuronas productoras de dopamina en el mesencéfalo. Aunque el inicio es alrededor de los 62 años, puede ocurrir en personas jóvenes. El tratamiento farmacológico inicial a base de Levodopa es efectivo. Sin embargo, la eficacia declina progresivamente y aparecen complicaciones. Por lo tanto, las alter- nativas quirúrgicas, como la estimulación cerebral profunda mediante la apli- cación de electrodos se ha considerado necesaria ante la aparición de efectos ad- versos por el uso a largo plazo de la levodopa.

efectos ad- versos por el uso a largo plazo de la levodopa. Estudios clínicos y en

Estudios clínicos y en modelos animales han demos- trado que neuronas dopaminérgicas producen alivio sin- tomático. En los años 2001 y 2003, se reportaron los resul- tados de estudios controlados de trasplante de neuronas de dopamina de origen embrionario en pacientes con enfermedad de Parkinson ligero-moderado. En estos estu- dios se concluyó que la aplicación de implantes múltiples, incluyendo la sustancia nigra y cuerpo estriado en mode- los animales producen mejor resultado. Igualmente, estos hallazgos se confirmaron en pacien- tes, los cuales mostraron mejoría clínica al igual que con el uso de la tomografía por emisión de positrones con fluo- rodopa (PET), y sin desarrollar complicaciones motoras. El objetivo de la terapia celular en la enfermedad de Parkinson es reconstruir la vía neuronal nigroestriada con precursores de células madre neurales o injertos de neu- ronas de dopamina. El trasplante de neuronas dopaminér- gicas derivadas de células madre se ha intentado con el objetivo de estimular sinapsis local o liberación de cito- quinas por el injerto. Las células madre embrionarias son pluripotentes y proliferan en forma extensa, y se conside- ran fuente potencial donadora para trasplante. Sin em- bargo, la formación de tumores y factores éticos son los problemas mayores para utilizarlas como terapia celular.

DEMENCIA DE ALZHEIMER La demencia es un síndrome clínico caracterizado por pér- dida severa de las habilidades cognitivas y emocionales adquiridas que interfieren con el desempeño diario y la calidad de vida. La demencia puede ser ocasionada por más de 55 enfermedades, algunas no progresivas. La de- mencia ocurre principal- mente en etapas tardías de la vida. La prevalencia es del uno por ciento en per- sonas de 60 años de edad y se duplica cada cinco años, para incrementarse hasta llegar al 30 o 50 por ciento en las personas de 85 años y mayores. Existen múltiples formas de demencia; sin embargo, la más común es la demencia de Alzheimer, que explica entre el 80 y el 85 por ciento de las causas de demencia. Otras formas son la demencia vascular (por infartos ce- rebrales múltiples); demencia en enfermedad de Hunting- ton, demencia fronto-temporal, demencia con cuerpos de Lewy y demencia por SIDA, entre otras. De la totalidad de los casos con demencia, menos del 15 por ciento son susceptibles de tratamiento. No obstante que existen varios medicamentos útiles en el tratamiento de la demencia, ninguno de ellos ha sido eficaz en detener la progresión inevitable de esta enfermedad neurodege- nerativa. La frecuencia y prevalencia de este trastorno se incre- menta paulatinamente en el mundo. Este hecho se debe principalmente al incremento en la esperanza de vida de la población. Una estimación efectuada por nuestro grupo de investigadores en el año 1999 reportó que en nuestro país

la población. Una estimación efectuada por nuestro grupo de investigadores en el año 1999 reportó que

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TERAPIA CELULAR

CONOCIMIENTO

existía una prevalencia de 814 mil personas con trastor- nos cognitivos asociados a la edad, y más de medio millón de mexicanos con demencia de tipo Alzheimer. De acuerdo con las tendencias mundiales, estas cifras seguramente se han incrementado en los últimos años. El diagnóstico de esta entidad clínica se establece mediante los datos clínicos, la realización de examen del estado men- tal, además de los estudios de imagen que incluyan por lo menos la Imagen de Resonancia Magnética de Cerebro y la Tomografía de Emisión de Positrones o al menos el SPECT (tomografía computada por emisión de fotón único). Las neuronas colinérgicas se han definido como im- portantes en el procesamiento de la memoria. Éstas se en- cuentran distribuidas en múltiples regiones del cerebro; sin embargo, se localizan principalmente en el núcleo sub- talámico de Louis. El hipocampo es otra estructura invo- lucrada en el inicio de los mecanismos de la memoria. Por lo anterior, estas dos localizaciones deben ser tomadas en cuenta en la posibilidad de terapias regenerativas a través de células madre. A la fecha se han realizado implantes de células madre en pacientes con enfermedad de Hun- tington, y existen múltiples estudios experimentales que involucran el uso de células madre en demencia, que por el momento no pueden ser transpolados al ser humano, por razones obvias.

LESIÓN TRAUMÁTICA DE MÉDULA ESPINAL La lesión traumática de la médula espinal no es una en- fermedad neurodegenerativa. Sin embargo, en nuestro laboratorio hemos estado trabajando en la búsqueda de la metodología más apropiada para buscar la reparación de la médula espinal dañada. Existe en nuestro estado un grupo significativo de jóvenes y adultos jóvenes con se- cuelas de diferente magnitud por consecuencia de lesión medular ocasionada en accidentes. Por lo anterior, estamos proponiendo el inicio de un protocolo de investigación clínica de terapia celular para buscar reparar la médula espinal dañada. En nuestro país no se han realizado estudios de frecuencia y prevalencia de lesión traumática de la médula espinal; no obstante, se ha estimado que la frecuencia anual de personas con daño en la médula espinal es de 40 casos por un millón de habi- tantes (Estados Unidos), lo cual representa una incidencia de 11 mil casos nuevos cada año. En esta estimación no se incluyen los casos de las personas que mueren en el accidente. Las causas más fre- cuentes de lesión en la médula espinal son, en forma con- sistente, los accidentes en vehículo (41 por ciento), lesio- nes por violencia (22 por ciento) y caídas (21 por ciento). Debido a que la edad de presentación de la lesión espinal es en jóvenes y adultos jóvenes, con potencial para pro- longada sobrevida, la prevalencia de esta entidad clínica es bastante alta y se incrementa cada año. Se ha estimado que más de un cuarto de millón de per- sonas en los Estados Unidos viven en la actualidad con incapacidad, por secuelas debidas a lesión de médula es- pinal. La mayoría de los casos de trauma en la médula espinal ocurre en adultos jóvenes. El promedio de edad de estos casos es de 28.7 años; la mayor parte de los traumas

estos casos es de 28.7 años; la mayor parte de los traumas medulares ocurrieron entre los

medulares ocurrieron entre los 16 y los 30 años de edad. El 77.8 por ciento de los casos de lesión espinal son del sexo masculino, por lo general jóvenes o adultos jóvenes que se encuentran en etapa productiva o en el inicio de la misma. Se ha observado que más de la mitad de los enfermos (64.2 por ciento) tenían empleo antes de sufrir la lesión medular. Posteriormente al evento traumático, al décimo año de evolución sólo una tercera parte de los pacientes con paraplejia volvían a tener empleo remunerativo. Por lo anterior, se considera que esta entidad clínica tiene im- portante repercusión económica en el paciente y en su fa- milia, por los costos directos e indirectos que produce. El gasto promedio anual por el cuidado de salud del enfermo y los costos directos varían de acuerdo con la severidad de la lesión. Sin embargo, los costos indirectos que incluyen pérdida del salario, pérdida de beneficios suplementarios y productividad, se estiman que son en promedio alrededor de los 60 mil dólares por año; no obs- tante, esta cifra puede variar dependiendo del nivel edu- cativo del paciente, el tipo de empleo y el historial laboral antes del accidente, además de la severidad de la lesión medular. El porcentaje de mortalidad es alto en el primer año posterior a la lesión medular; sin embargo, la esperanza de vida en estos enfermos muestra tendencia al aumen- to, lo cual, por consecuencia, impacta en la economía del paciente, de su familia y de la sociedad. La esperanza de vida, no obstante, es algo menor que la de aquéllos que no tienen lesión en la médula espinal. Desafortunadamente, en la actualidad no existe ninguna forma de tratamiento apropiado para el manejo de las secuelas motoras, sensiti- vas y autonómicas que se producen por consecuencia del trauma medular. Por lo anterior, consideramos justificada la búsqueda de alternativas terapéuticas para este trastorno. La terapia celular mediante el implante de células madre se considera en la actualidad como una modalidad de tratamiento que genera posibilidades para la reparación del daño traumáti- co de la médula espinal.

CONOCIMIENTO

TERAPIA CELULAR

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CONOCIMIENTO TERAPIA CELULAR 33 El Hígado El hígado es un órgano del cuerpo humano que a
El Hígado El hígado es un órgano del cuerpo humano que a su vez es

El Hígado

El hígado es un órgano del cuerpo humano que a su vez es la glándula más voluminosa del mismo y una de las más importantes en cuanto a la actividad metabólica del organismo. Desempeña funciones únicas y vitales como la síntesis de proteínas (asimilación), elaboración de la bilis (necesaria para la digestión y absorción de las grasas), función desintoxicante, almacén de vitaminas, glucógeno, etc. Además, es el responsable de eliminar de la sangre las sustancias que pueden resultar nocivas para el organismo, transformándolas en otras inocuas.

Anatomía hepática El hígado está localizado en la región del hipocondrio derecho del abdomen (normalmente no sobrepasa el límite del reborde costal), llenando el espacio de la cúpula diafragmática, donde puede alcanzar hasta la quinta costilla, y se relaciona con el corazón a través del centro frénico, a la izquierda de la cava inferior. Normalmente es blando y depresible, y está recubierto por una cápsula fibrosa. Sobre esta cápsula fibrosa se aplica el peritoneo en la mayor parte de la superficie del hígado (excepto en el área desnuda del hígado). La bilis producida por el hígado actúa en el intestino delgado.

Como consecuencia, ocurre la activación de las células estelares, las cuales son regu- ladas por citocinas, quimiocinas, factores de crecimiento y productos de estrés oxidativo. Sin embargo, si no es resuelto, el siguiente estado es la cirrosis, proceso con menores posibilidades de ser reversible, en donde hay diseminación de la fibrosis y formación de nódulos de regeneración. Una de las con- secuencias es el carcinoma hepatocelular, y la única alternativa de tratamiento es el trasplante hepático (5,6).

Trasplante de células madre en pacientes con enfermedad hepática

Linda Muñoz Espinosa Paula Cordero Pérez

L a enfermedad crónica del hígado ocupa el quinto lugar como causa de muerte en nuestro país. Las en- fermedades hepáticas son causadas principalmente

por consumo excesivo de alcohol, infecciones por virus de hepatitis B y C, esteatohepatitis no alcohólica, desórdenes de tipo autoinmune, químicos o tóxicos (1-4). Estos virus producen hepatitis, que es un estado inflamatorio de tipo agudo. Si éste persiste, se produce la fibrosis hepática, que es reversible, caracterizada por acumulación de proteínas de la matriz extracelular, especialmente colágeno tipo I y III, así como de proteoglucanos, fibronectina y laminita.

TRASPLANTE HEPÁTICO La cirrosis hepática por virus C es la indicación más fre- cuente para realizar el trasplante hepático ortotópico en adultos; en niños es la cirrosis hepática secundaria a atresia de vías biliares (7). El objetivo fundamental del trasplante hepático es prolongar y mejorar la calidad de vida de los pacientes con enfermedades hepáticas agu- das y crónicas irreversibles. El trasplante hepático cons- tituye el tratamiento de elección en una gran cantidad de enfermedades terminales. Existe una gran desproporción entre el elevado número de candidatos potenciales a reci- bir un transplante y la relativamente escasa cantidad de donadores de órganos (8). Estos factores, así como el alto costo, dificultan su aplicación en los pacientes con enfer- medad hepática con mal pronóstico. Esto ha generado in- terés en identificar una alternativa a través de la terapia celular. Durante el Primer Congreso Europeo de Trasplan- te de Hepatocitos Humanos, se han puesto de manifiesto nuevas posibles estrategias para la obtención de hepatoci- tos humanos diferenciados a partir de células madre em- brionales, células progenitoras hepáticas, de médula ósea, de tejido graso e incluso de células sanguíneas.

ósea, de tejido graso e incluso de células sanguíneas. Doctora Linda Muñoz Espinosa Doctora Paula Cordero

Doctora Linda Muñoz Espinosa Doctora Paula Cordero Pérez Unidad de Hígado. Hospital Universitario / UANL paucordero@yahoo. com.mx

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TERAPIA CELULAR

CONOCIMIENTO

Expertos reunidos en el Primer Congreso Europeo de Trasplante de Hepatocitos Humanos han analizado las actuales y previsibles indicaciones clínicas del trasplante celular hepático. Según las experiencias clínicas puestas de manifiesto por los participantes en el Congreso, las hepatopatías de origen metabólico de los niños parecen ser la indicación más adecuada para esta nueva estrategia terapéutica. Entre otras posibles indicaciones apuntadas por los especialistas del trasplante celular, se ha señalado la hepatopatía alcohólica, las hepatitis fulminantes y las hepatitis provocadas por tóxicos, aun reconociendo las ac- tuales limitaciones y el diferente grado de dificultad para poderlo llevar a cabo.

RESULTADOS ESPERANZADORES Recientes progresos referentes a nuevas y potenciales fuentes de células para el trasplante hepático, además de las actualmente disponibles células hepáticas, han sido descritos. Así, el profesor Nissim Benvenistry, del Depar- tamento de Genética en el Instituto de Ciencias de la Vida, de la Universidad Hebrea de Jerusalén, mostró sus últimos trabajos en los que se ha conseguido obtener células hepá- ticas y pancreáticas a partir de células madre embriona- rias humanas; la doctora Ann Weber, de INSERM U804, de Francia, presentó esperanzadores resultados acerca de la posible utilización de hepatocitos fetales humanos; y el doctor Nussler, del Hospital Charité, de Berlín, mostró re- sultados en los que se lograba generar hepatocitos a partir de monocitos de la sangre. De igual modo, especialistas del Centro de Trasplante de Médula Ósea, del Hospital de Hamburgo, en Alemania, han expuesto sus investigaciones sobre la diferenciación de células de médula ósea en hepatocitos. Según apuntó el doctor José Vicente Castell, jefe de la Unidad de Hepa- tología Experimental del Hospital La Fe. “Este tipo de es-

tudios han mostrado que las células poseen una sorpren- dente plasticidad que desconocíamos, pero que debemos ser capaces de poner al servicio de la terapia celular”. Así el trasplante de hepatocitos se ha utilizado como una alternativa a la escasez de donadores para trasplante hepático ortotópico (THO); la limitación ha sido el obtener células de alta calidad. Los injertos subóptimos; es decir, cuando un injerto hepático no es adecuado para llevar a cabo el trasplante, éstos son una posible fuente de hepatocitos, ya que hay poca disponibilidad de hepatocitos sanos, debido a la escasez de donadores. Otra aplicación del cultivo de hepatocitos es para los sistemas bioartificiales de apoyo en la función hepática (Hígado Artificial) (9). El trasplante de hepatocitos ha mostrado utilidad in vivo en el tratamiento de la insuficiencia hepática por errores innatos del metabolismo (10). Se requiere menos inmunosupresión y compatibilidad del grupo ABO (11); sin embargo, el trasplante de hepatocitos ha tenido más limitación para rescatar la función hepática en pacientes con enfermedad avanzada. Las células de la médula ósea se diferencian en células que expresan genes específicos de hígado cuando se cultivan con hepatocitos y con el factor de crecimiento de los hepatocitos (FCH), confirmando que el FCH regula la diferenciación de las células progenitoras hepáticas (12).

CÉLULAS MADRE FACULTATIVAS Es posible que la gran capacidad de regeneración que el hígado posee esté de alguna manera relacionada con la presencia de los nichos de células madre y/o progenitoras (ovales), ya que se ha visto en necrosis hepática masiva que las células epiteliales que contienen doble expresión de conductos biliares, así como marcadores de hepatocitos fetales, pueden corresponder a células madre facultativas (13, 14). Las células estelares juegan un papel importante en la remodelación del tejido hepático en hepatopatías (15); la inflamación, las infecciones y otros procesos pueden dañar el estroma hepático y en respuesta a este proceso las células capaces de producir componentes de matriz extracelular son reclutadas. El estroma se regenera después de hepatectomía parcial, en asociación con células parenquimatosas y activación de las células progenitoras durante el daño hepático. Durante la remodelación hepática hay liberación de citocinas de las células estelares; las células de Kupffer y las células

células estelares; las células de Kupffer y las células Se emplearán células troncales de sangre de

Se emplearán células troncales de sangre de cordón umbilical humano y células madre de higado de rata.

y las células Se emplearán células troncales de sangre de cordón umbilical humano y células madre

CONOCIMIENTO

TERAPIA CELULAR

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endoteliales regulan la diferenciación de las células ovales

en

hepatocitos (15). Recientemente, en Japón y Brasil se

ha

iniciado como proyecto de investigación el trasplante

de células madre hematopoyéticas autólogas (CMHA),

como una alternativa de rescate de la función hepática

en

pacientes con hepatopatías avanzadas; sin embargo,

la

experiencia es aún muy limitada, y habrá que definir

cuáles son los parámetros más adecuados para establecer cuándo es exitoso el procedimiento. En el año 2006 se llevó a cabo la infusión periférica de CMHA en nueve pacientes con cirrosis hepática

de etiología viral (virus B y C), y se midieron diversos

marcadores inmunológicos (CD34-, CD45-) por una técnica conocida como citometría de flujo. Hubo un incremento significativo del antígeno celular nuclear proliferado (PANCA) y alfa fetoproteína (AFP) en biopsias hepáticas

antes y después de la infusión de CMHA (p<0.05) (16). La cantidad de células infundidas en promedio fue 5.2±0.63

x 10 9 . No se observaron efectos indeseables importantes,

y los pacientes toleraron la anestesia adecuadamente.

Los pacientes mostraron una mejoría en la síntesis de

albúmina. Se midieron la síntesis de péptido pro colágena

III (PIIIP) y el factor de crecimiento de los hepatocitos

(FCH) basal a las 4 y 24 semanas, mostrando disminución del PIIIP, así como aumento del FCH; sin embargo, no fue significativo. Este estudio sugiere que la proliferación de hepatocitos es inducida por la infusión de CMHA (16).

REGENERACIÓN HEPÁTICA Por otro lado, el trasplante de CMHA de médula ósea

CD133+ por vía portal ha sido utilizado para impulsar

la regeneración hepática en pacientes con carcinoma

hepatocelular (CHC), después de la embolización de la

rama de la vena porta donde se localiza el tumor, con el fin

de someter a hepatectomía posterior a estos pacientes, sin

deterioro en la función hepática (17,18). El crecimiento de

los segmentos II/III del hígado fue mayor en los pacientes

que recibieron el trasplante de células CD133 +. La mayor ganancia en volumen hepático en los pacientes que recibieron las células autólogas CD133+ fue durante los

recibieron las células autólogas CD133+ fue durante los primeros 21 días (17); la ganancia del volumen

primeros 21 días (17); la ganancia del volumen hepático fue de más del doble. El trasplante de células hematopoyéticas autólogas puede ser una alternativa de terapia celular para estos pacientes con cirrosis hepática avanzada, ya que el trasplante de hepatocitos ha sido de aplicación limitada; por otro lado, el THO tiene la limitante del costo y alta morbilidad, por lo que no está disponible para la mayoría de la población mexicana con cirrosis hepática. Estos datos nos reflejan la gran oportunidad que existe en México para iniciar esta opción terapéutica como una alternativa para la gran cantidad de pacientes hepatópatas que no tendrían acceso a programas de trasplante del injerto completo.

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TERAPIA CELULAR

CONOCIMIENTO

Doctor Eduardo Álvarez Lozano Coordinador General, Banco de Hueso y Tejidos / Hospital Universitario. Doctor Jorge Lara Arias Encargado de Laboratorio de Ingeniería Tisular, Banco de Hueso y Tejidos / Hospital Universitario. Doctor Óscar Mendoza Lemus Jefe del Servicio de Ortopedia y Traumatología / Hospital Universitario. Química Bacterióloga Parasitóloga Herminia Martínez Rodríguez Jefe del Departamento de Bioquímica Facultad de Medicina / UANL.

Ingeniería tisular en la reparación del cartílago articular

Eduardo Álvarez Lozano Jorge Lara Arias Óscar Mendoza Lemus Herminia Martínez Rodríguez

INTRODUCCIÓN

L a ingeniería tisular es una rama de la ciencia multidisciplinaria, cuyo principio básico es la utilización de un sustrato celular vivo, aunado

a un diseño y manipulación del medio extracelular para

crear bioimplantes, con el único fin de reparar, reempla- zar, mantener u optimizar el funcionamiento de órganos

o tejidos lesionados.

Entre los problemas médico quirúrgicos que continúan representando un dilema grave y costoso, se encuentra el deterioro funcional de un órgano o tejido. La sustitución del mismo plantea un conflicto multifactorial en el que intervienen intereses científicos, económicos y éticos, en- tre otros. Hoy en día, la cirugía trasplantológica forma parte de una nueva rama de la terapéutica quirúrgica: la biocirugía. Sin embargo, la alta demanda de órganos y tejidos ha hecho que la utilización de éstos con fines de trasplante se vea limitada al número de donaciones. Debido a lo anterior, la biocirugía ha evolucionado, uti- lizando la investigación con el fin de encontrar respues- tas a este problema. Una de ellas ha sido la utilización de células autólogas vivas, cultivadas in vitro, con el fin de reconstruir órganos o tejidos. Además de los trasplantes y los injertos autólogos, la ingeniería tisular se ha enfocado

en la regeneración de tejidos.

El término ingeniería tisular se diseñó en 1987, duran-

te una reunión de la Fundación Nacional de Ciencias, pero

muchas de las técnicas empleadas en la misma se desarro- llaron muchos años antes. Esta área de la ciencia se ha valido, para su desarrollo, de los logros conseguidos en otras ramas de la ciencia, como la biología celular, la bioquímica, la biología mole- cular y el estudio de los biomateriales, para su posterior aplicación a la ingeniería de nuevos tejidos. El brazo de acción para la aplicación de la ingeniería tisular es la terapéutica médica y quirúrgica.

LA INGENIERÍA TISULAR EN LA REGENERACIÓN DE CARTÍLAGO El principal factor que distingue las técnicas de inge- niería tisular de otras es la inclusión de células vivas den- tro del tejido implantado. Las técnicas de ingeniería tisu- lar actualmente usadas en la reparación de cartílago son:

Los injertos osteocondrales. Trasplante de condrocitos, solos o en combinación con algún tipo de material biocompatible. Asimismo, existen otras líneas de investigación rela- cionadas, las cuales se encuentran en diferentes etapas de aplicación como lo son:

Factores de crecimiento.

de aplicación como lo son:  Factores de crecimiento. Cartílago fibroso.  Células madre o tallo:

Cartílago fibroso.

Células madre o tallo: Trasplante de una población celular capaz de diferenciarse hacia condrocitos, células pluripotenciales. Terapia Génica: El uso de células como plataformas para la entrega de productos genéticos que aumenten la reparación, o genes modificados por ingeniería genética.

INJERTOS OSTEOCONDRALES INJERTOS EN MOSAICO (MOSAICOPLASTIA) Esta técnica fue desarrollada y perfeccionada por Han- gody, en Hungría, en los años 90. Los primeros trabajos experimentales se realizaron en 1991 y las primeras inter- venciones clínicas en 1992. Es un procedimiento único, en el cual autoinjertos osteocondrales cilíndricos son extraídos de los sitios do- nadores y transportados a nichos preparados en el sitio receptor. Los lugares más comúnmente usados como donantes son, en orden de preferencia, el área patelofemo- ral no sometida a carga, el área medial, lateral, el borde de la tróclea femoral y la periferia de la escotadura intertro- clear. Los orificios cilíndricos son de una profundidad y diámetro apropiados a los injertos tomados, con lo que se restaura la curvatura original de la articulación. Estudios experimentales han mostrado que, para ob- tener buenos resultados, debe ser reparado, al menos, el 70 por ciento del defecto, y a las 10 semanas, el área in- jertada contiene un 60-70 por ciento de cartílago hialino y un 30-40 por ciento de fibrocartílago.

CONOCIMIENTO

TERAPIA CELULAR

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CULTIVO E IMPLANTACIÓN DE CONDROCITOS AUTÓLOGOS Debido a las limitaciones de los tejidos donadores ya mencionados, se han propuesto fuentes alternativas de material biológico para la reparación. Una de ellas es la colocación de condrocitos autólogos después de ser culti- vados in vitro, una de las primeras biotecnologías aplica- das a la cirugía ortopédica. Los estudios originales de esta técnica fueron realizados en conejos con un 82 por ciento de buenos resultados. Sin embargo, el primer reporte de aislamiento de con- drocitos fue hecho por Smith en 1965. Antes de su apli- cación clínica, autores como Green, 1977, reportaron la implantación en ratones atímicos de condrocitos sembra- dos en una matriz ósea del implante condral experimen- tal en diversos sistemas. Inicialmente tuvo baja sobrevida celular; la experiencia fue mostrando que el grado de via- bilidad celular posterior a la implantación está íntima- mente relacionado con la alta densidad celular. Lo que podría ser conocido como la primera generación de la técnica de implantación es la indicada por Brittberg et alii, 1994; recoge cartílago de zonas expuestas a mínima carga, en la mitad superior del cóndilo femoral medial de la rodilla afectada. Después de ser digerido con colage- nasa, es filtrado y resuspendido en un medio de cultivo suplementado con suero del paciente, y las células están listas para su implantación después de 14-21 días. En el momento de la implantación, el sitio de la lesión condral es escindido, hasta observar tejido cartilaginoso de apariencia normal. El defecto es cubierto con periostio, obtenido de la cara medial de la tibia proximal, y suturado en el borde del defecto. Los condrocitos cultivados son inyectados debajo del parche. Se recomiendan movimien- tos activos y sin carga, 2-3 días después de la interven- ción.

BUENOS RESULTADOS Se han publicado resultados muy variados según la pa- tología. Sin embargo, en términos generales los resultados fueron buenos en un 75 por ciento de los pacientes, esta- bleciendo una relación entre la morfología del cartílago hialino y los buenos resultados. Se han propuesto tres teorías para explicar los me- canismos de la reparación con el trasplante de células cultivadas: 1) los condrocitos implantados repueblan el defecto y producen una nueva matriz de cartílago. El parche de periostio funciona como un cierre hermético, que aísla las células y permite que se incuben, diferencien y rellenen el defecto; 2) los factores de crecimiento son capaces de estimular los condrocitos cultivados para que se dividan; y 3) el parche de periostio estimula los condrocitos en el cartílago adyacente, en el hueso sub- condral o en el periostio, para entrar en el defecto y repa- rar el mismo. Esta técnica incorpora varios de los procedimientos, lavado, abrasión injerto de periostio y trasplante celular. Algunas de las desventajas reportadas son las adhe- rencias articulares, hipertrofia del parche de periostio, la pérdida celular debida al medio acuoso en que se incluyen

Condrocitos Los condrocitos (del griego chondros ( χόνδρος ), cartílago, + kytos ( κύτος ),

Condrocitos

Los condrocitos (del griego chondros (χόνδρος), cartílago, + kytos (κύτος), célula), son células que se forman a partir de condroblasto y forman parte del tejido cartilaginoso. Se encuentran en el cartílago y producen y mantienen la matriz cartilaginosa, la cual consiste principalmente de colágeno y proteoglicanos.

Es la célula típica del tejido cartilaginoso. El hueco en el que se encuentra el condrocito se denomina laguna condrocítica. El condrocito se puede dividir y dar grupos de 5 ó 6 condrocitos en cada laguna. A los condrocitos de una misma laguna se les llama grupo isogénico.

Los condrocitos están dispuestos individualmente o en grupos. Algunos forman grupos isógenos coronarios (división celular en varios planos) y otros isógenos axiales (división celular en un solo plano).

Su linaje es de estadios menos a más diferenciados:

Unidad formadora de colonias de fibroblastos Célula madre mesenquimática Condrocito Condrocito hipertrófico

Al referisrse al hueso o cartílago, las células madre mesenquimales son conocidas comúnmente como células osteocondrogénicas (o condrogénicas, osteogénicas, osteoprogenitoras, etcétera.). Una célula madre mesenquimal ha mostrado la habilidad de diferenciar en condrocitos u osteoblastos, dependiendo del medio. In vivo, la diferenciación de una célula madre mesenquimal en un área vascularizada (como el hueso) da paso a un osteoblasto, en cambio la diferenciación en un área no vascularizada (como el cartílago) da paso a un condrocito. Los condrocitos sufren una diferenciación terminal cuando se vuelven hipertróficos durante la osificación endocondral. Esta última etapa está caracterizada por cambios fenotípicos mayores en la célula.

las células, y por lo mismo la distribución heterogénea de las células en el defecto. Además de la inyección directa, la implantación pue- de llevarse a cabo en matrices sembradas con células, lo que podría denominarse como la segunda generación de la implantación como matrices, pues han sido usados dife- rentes biomateriales, desde láminas de colágeno porcino (MACI) I o III, alginato, hoidrogeles de colágeno, fibrina autóloga etcétera.

Los resultados reportados con cada una de ellas varían de autor a autor, pero en general son semejantes a los buenos resultados de la técnica original.

FACTORES DE CRECIMIENTO La investigación en el uso de factores de crecimiento con el fin de mejorar la regeneración cartilaginosa es un tópico de interés para muchos investigadores relacionados con el tema. Actualmente son muchas las interrogantes sin contestar sobre el uso de estos potentes moduladores naturales de la conducta celular.

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TERAPIA CELULAR

CONOCIMIENTO

Sin embargo, la incógnita de mayor interés, sin lugar a dudas, es qué factor de crecimiento utilizar. Son muchos los que, se ha comprobado, tienen influencia sobre la línea condral TGF-β, CTGF, IGF, EGF; todos tienen la ca-

pacidad de estimular algún aspecto de la biología condral

y probablemente mejorar la calidad del tejido de repara-

ción. También un punto álgido en este campo es el referente

a cuál es el medio a utilizar para hacer llegar los factores

de crecimiento al sitio de la lesión y cuál es el tiempo de expresión y la dosis necesaria para que cumpla la función deseada, y si deben de ser usados in vitro o in vivo. Hay mucho que investigar acerca del tema, y lo más importante es que esto se realice dentro del marco cientí- fico, sin abusar ni caer en modismos terapéuticos, en un afán de creer que por ser un tema de gran actualidad, esto pueda representar el Santo Grial de los problemas mús- culo-esqueléticos.

CÉLULAS MADRE Uno de los campos de investigación más innovadores de la ingeniería tisular aplicada a la ortopedia es el desa- rrollo de células pluripotenciales dirigidas hacia una dife- renciación condrogénica. Descritas por primera vez por Caplan, las células madre mesenquimales son con mucho las más amplia- mente utilizadas. Consisten en células pluripotenciales provenientes de otros tejidos diferentes al cartilaginoso, como el adiposo, el muscular, el periostio, etcétera.

El beneficio de su uso consiste en que en primer lugar no requieren una toma de biopsia para cultivo de un sitio, si bien no funcionalmente necesario, sí expuesto al pro- ceso de reparación secundario a la biopsia. Estas células, en teoría, pueden ser tomadas de un sitio más accesible menos mórbido, y con la ventaja de poder ser tomadas de una población celular donde su toma no afectará el microambiente del tejido, y además éste tiene la capacidad de reemplazarlas rápidamente. En teoría, expuestas al microambiente articular, estas células serán capaces de diferenciarse hacia células car- tilaginosas funcionales. En algunas condiciones pueden requerir estimulación con medios suplementados para llevar esto a cabo.

TERAPIA GÉNICA Un línea de investigación complementaria con la de los factores de crecimiento es la terapia génica; es decir, el uso de plataformas celulares como medios de transporte de material genético modificado, con el fin de lograr la ex- presión de un factor de crecimiento o una conducta celular en particular, controlando desde esta célula la expresión genética del factor deseado y sus interrelaciones con otros propios del microambiente celular. En investigaciones ex- perimentales se han utilizado plasmados como vehículos para introducir los genes modificados a las células, cual- quiera que sea el vehículo. Hay mucho que investigar an- tes que esta estrategia terapéutica forme parte del arsenal terapéutico del ortopedista.

Hay mucho que investigar an- tes que esta estrategia terapéutica forme parte del arsenal terapéutico del

CONOCIMIENTO

TERAPIA GÉNICA

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Terapia génica: Aplazamiento de una satisfacción humana y científica

Augusto Rojas Martínez

satisfacción humana y científica Augusto Rojas Martínez L a descripción de la estructura del ADN en

L a descripción de la estructura del ADN en 1953; el posterior descubrimiento de la naturaleza y la fun- ción de los genes en la célula, y finalmente, el esta-

blecimiento de la secuencia del Genoma Humano han im- pactado y acelerado el avance de la Medicina de una forma sin precedentes. La biología molecular ha impactado todas las áreas del ejercicio médico, como la prevención, el diag- nóstico, el tratamiento, el seguimiento y la rehabilitación, ya establecidas claramente desde las épocas hipocráticas. Adicionalmente ha posibilitado el antiguo sueño griego de la “predicción” que se ofrecía en el Oráculo de Delfos. En las transiciones naturales de la “ciencia básica” a la “ciencia aplicada”, se exploran soluciones para nuestras dolencias, incapacidades o necesidades. En este sentido, la terapia génica, rama de la biología molecular, emergió

con fuerza desde la década de los 80 con la promesa de crear un poderoso arsenal en contra de las enfermedades humanas. Era muy natural, por los avances técnicos para manipular el material genético de una célula y para crear animales modificados genéticamente (animales transgé- nicos), que permitían crear los modelos adecuados para estudiar la enfermedad y para la introducción de “genes curativos” en el núcleo de una célula enferma.

PRINCIPAL CRÍTICA CONTRA LA TERAPIA GÉNICA Debido a esto, la comunidad científica avizoró que el trata- miento con genes como medicamentos era una posibilidad relativamente sencilla, y de una manera tal vez muy opti-

mista y desproporcionada, manifestó a la opinión pública

la promesa de la terapia génica. Los genoterapeutas actua-

les estamos muy conscientes de la principal crítica sobre

la terapia génica: ¿cómo, después de casi dos décadas de iniciados los estudios en sujetos humanos, la terapia gé- nica aún no ha demostrado de manera convincente que la transferencia de genes a una célula se puede hacer de

manera eficiente y se logra un beneficio curativo muy evi- dente, y aún no disponemos de algún tratamiento que sea utilizado en un consultorio médico o en un hospital? Aunque esta noticia sea aparentemente desalentadora,

Doctor Augusto Rojas Martínez M.D. / D.Sc. Departamento de Bioquímica. Facultad de Medicina / UANL arojas@fm.uanl.mx

mi

esfuerzo se centrará en ilustrar que todos estos años

de

arduo trabajo han sido muy útiles para no abandonar

la estafeta y seguir trabajando de manera impetuosa para consolidar el sueño de que la terapia génica sea un recurso efectivo contra las dolencias humanas, mediante un mejor entendimiento científico y médico de nuestras limitacio- nes. En primer lugar, me atreveré a definir el concepto de terapia génica: Tratamiento de una enfermedad mediante el reemplazo de un gen defectuoso o mediante la adición de genes que modifiquen el metabolismo celular para res- tablecer una función alterada o perdida. La terapia génica

La terapia génica

www.wikipedia.com

La terapia génica consiste en la inserción de genes en las células de los tejidos de un individuo para tratar una enfermedad en general, y enfermedades hereditarias en particular. La terapia génica tiene como objetivo suplir un gen defectuoso mutado por uno funcional. Aunque todavía está en desarrollo, la terapia génica se ha utilizado con cierto éxito. La terapia antisense no es estrictamente una forma de terapia génica, sino una terapia guiada genéticamente que a menudo se utiliza con otros métodos. En los años 80, los avances en biología molecular habían permitido que genes humanos fuesen ordenados y reproducidos. Científicos que buscaban un método sencillo de producir las proteínas -tales como insulina, por deficit de la mólecula en la diabetes tipo 1- introduciendo genes humanos en el ADN bacteriano. Las bacterias modificadas entonces producían la proteína correspondiente, pudiendo ser cultivada e inyectada en pacientes que no podían producirla de forma natural. El 14 de septiembre de 1990, investigadores de los institutos nacionales de salud de Estados Unidos realizaron el primer procedimiento aprobado de terapia génica en un paciente de cuatro años, Ashanthi DeSilva, el cual presentaba una enfermedad genética rara denominada inmunodeficiencia combinada severa (SCID), caracterizada por la ausencia de un sistema inmune competente, por lo que era vulnerable a cualquier infección. Los niños con esta enfermedad desarrollan generalmente graves infecciones y raramente llegan a la edad adulta, de tal manera que enfermedades infantiles comunes como la varicela son peligrosas para su supervivencia. Ashanthi tenía que estar aislado, ya que debía evitar todo contacto con personas ajenas a su familia, mantener un ambiente estéril de su hogar, y combatir las infecciones con gran cantidad de antibióticos.

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TERAPIA GÉNICA

CONOCIMIENTO

requiere al menos de tres elementos: el gen terapéutico, una célula diana para ejercer el efecto terapéutico y un vehículo o vector que transporte al gen hasta el núcleo de la célula blanco (figura 1). En cuanto a genes, en este momento hay una enorme lista de genes humanos y no humanos, particularmente, genes virales, accesibles para

no humanos, particularmente, genes virales, accesibles para Figura 1. Elementos de la terapia génica. realizar

Figura 1. Elementos de la terapia génica.

realizar terapias y esto no constituye una limitación. En cuanto a las células blanco, son muy escasos los tipos de células del cuerpo humano en las cuales no se haya inten- tado la modificación genética con propósitos terapéuticos, incluyendo las células madre o troncales, pero exceptuan- do por compromiso ético a las células germinales: óvulos y espermatozoides. Técnicamente, se pueden obtener las células del paciente que se desean tratar y llevarlas al la- boratorio de cultivo para manipularlas genéticamente y re- gresarlas, ya seleccionadas, al paciente (terapia ex vivo) o introducir los genes terapéuticos directamente en el tejido que se desea tratar, por inyección u otro método (terapia in vivo). Los vectores de terapia génica representan uno de los principales retos para la evolución de la terapia gé- nica. Hay relativamente pocos tipos de vectores útiles y seguros. Éstos se dividen en dos grupos: los métodos no virales, o métodos físico-químicos como la electricidad, cambios químicos súbitos o microvesículas de lípidos que se fusionan con la célula, etcétera. Todos estos métodos se caracterizan porque no son muy eficientes. El otro grupo de métodos son los virales. En este caso se aprovecha la especialización de los virus, lograda du- rante millones de años de evolución, para introducir áci- dos nucleicos en las células. Estos métodos son muy efi- cientes, pero tienen ciertas características de seguridad, duración, producción en el laboratorio y selectividad que limitan su utilización. Para su comprensión, puedo ofre- cer un paralelismo entre deportes y balones con enferme- dades y vectores: De la misma manera en que cada tipo de deporte requiere un balón o pelota de características determinadas, la terapia génica de cada enfermedad, ade- más del gen, requiere una selección muy cuidadosa del vector que se utilizará. Adicionalmente, cada vector, como los balones y pelotas, implica un riesgo particular para el paciente que se debe conocer y manipular.

TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES RARAS La figura 2 ilustra las proporciones de ensayos en sujetos humanos que se están realizando en el mundo, según la categoría de las enfermedades. Por esa intención de re-

emplazar genes defectuosos, como en las enfermedades hereditarias clásicas como la hemofilia, o de modificar el metabolismo alterado de una célula, como ocurre en el cáncer, la terapia génica ha tenido un particular desarrollo para el tratamiento de enfermedades raras y para el área de la oncología; aunque se están haciendo estudios muy avanzados para el tratamiento de desórdenes degenera- tivos, de enfermedades infecciosas como la hepatitis C, el SIDA, etcétera, como se puede observar en este mismo nú- mero de la revista. De manera notable, el tratamiento de dos tipos de in- munodeficiencias combinadas severas (carencia innata de respuesta de defensa con anticuerpos o células de defen- sa) debidas a la deficiencia de la enzima adenosín-desami- nasa o a un defecto de maduración de las células inmunes por un gen localizado en el cromosoma X que son cien por ciento letales para un recién nacido o lactante afectado, ha demostrado convencer incluso a los más renuentes, de las aplicaciones futuras de la terapia génica en nuestra es- pecie, a pesar de reportes de eventos adversos severos, como la aparición de algunos casos de leucemia en la inmunodeficiencia ligada al X. Niños que recibieron el re- emplazo de genes han logrado sobrevivir con una calidad de vida adecuada. También se comienzan a observar resul- tados eficaces contra algunos cánceres, como próstata y tumores de cabeza y cuello.

cánceres, como próstata y tumores de cabeza y cuello. Figura 2. Ensayos clínicos de terapia génica

Figura 2. Ensayos clínicos de terapia génica en el mundo

DÉCADA DE TRABAJO INTENSO En nuestro laboratorio ya casi cumplimos una déca- da trabajando en proyectos de terapia génica que ima- ginamos que algún día serán transferidos a la clínica.

El primer ensayo, iniciado en 1999, fue un estudio en pacientes con cáncer de próstata localizado en pelvis, en quienes aplicamos terapia génica para eliminar selectiva- mente a las células cancerosas con un gen derivado del virus herpes simplex, como tratamiento adyuvante a la extirpa- ción quirúrgica de la glándula, según la conducta estándar. Hoy, ocho años después, constatamos que no ha ocurrido la recurrencia tumoral, aun en pacientes que tenían tipos his- tológicos muy anormales o que tenían una enfermedad que se extendía más allá de los bordes de la próstata (figura 3).

CONOCIMIENTO

TERAPIA GÉNICA

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CONOCIMIENTO TERAPIA GÉNICA 41 Figura 3. Inyección intratumoral de un vector de terapia génica para cáncer

Figura 3. Inyección intratumoral de un vector de terapia génica para cáncer de próstata en el Hospital Universitario, UANL, guiada por ultrasonido.

Debido a que el cáncer cervical es el tumor que más decesos produce por neoplasias en las mujeres mexi- canas; por esa razón nosotros desarrollamos un vector que aniquilara de manera selectiva a las células tumora- les infectadas por el virus del papiloma humano (agente causante del cáncer) y que simultáneamente no afectara a las células sanas. Este vector, denominado Ad.URR-D24

es promisorio en los estudios preclínicos por su potencia

y seguridad y estamos intentando realizar los análisis en- sayos en mujeres, para lo cual hemos recibido un enorme

impulso a través del gobierno del Estado de Nuevo León

y del IC 2 Institute de la Universidad de Texas en Austin, a

través del programa INVITE. Finalmente, con el apoyo del Banco de Hueso del Hos- pital Universitario, hemos explorado la posibilidad de re- generar hueso mediante la modificación genética de célu- las madre del tejido esponjoso del hueso, experimentos que hemos realizado con resultados satisfactorios en el perro, un mamífero considerado “grande” y por lo tanto, muy apropiado para estudios de regeneración de tejido óseo en humanos.

MODERADO OPTIMISMO En estos tres ejemplos ilustro que, aunque con algunas limitaciones, nuestro grupo afronta el desarrollo con un optimismo muy parecido al de un megalómano que expe- rimenta con sus equipos de sonido y las condiciones de su cuarto de música para escuchar una sinfonía con un sonido de máxima fidelidad. Este mismo ímpetu es el que se vive en los actuales laboratorios de terapia génica de todo el mundo, donde equipos multidisciplinarios enfren- tan cada día con nuevos conocimientos y técnicas cada vez más refinadas, la creación de vectores más eficaces y seguros para el tratamiento de una gama cada vez mayor y más sorprendente de enfermedades. Uno de los fundado-

res de la terapia génica, el doctor Theodore Friedmann, de la Universidad de California en San Diego, recientemente ilustró un paralelo muy interesante entre desarrollos tera- péuticos muy exitosos en la actualidad y la terapia génica, como el trasplante de médula ósea para alteraciones he- matológicas como la leucemia, la anemia aplástica y las inmunodeficiencias desarrollado en 1958 por el premio Nobel E. Donnall Thomas. Al reporte inicial siguió un abrupto crecimiento de es- tudios clínicos que perduró hasta los años 70 y en los que sólo se logró un incremento de la supervivencia por estas enfermedades cercano al uno por ciento. En la actualidad, esta técnica se ha refinado y mejorado con nuevos cono- cimientos, al punto de ser un recurso terapéutico estan- darizado en la hematología. Otro ejemplo interesante son los 30 años que ha requerido la terapia con anticuerpos para consolidarse como la terapia efectiva y estándar de hoy. Los sujetos, familias y grupos sociales que logran apla- zar las satisfacciones que prometen los grandes ideales, hasta que se realiza el esfuerzo o el sacrificio debido, tie- nen como compensación un premio más perfecto, sólido y perdurable. Este puede ser el caso de la terapia génica:

después de dos décadas de ensayos, de mucho trabajo multidisciplinario y colaborativo mundial, del mejor en- tendimiento de los tres elementos constitutivos de la te- rapia (genes, vectores y células) y de un refinamiento de las técnicas, comienzan a vislumbrarse resultados sólidos que impactarán la vida de nuestros pacientes. El sueño de la terapia génica, como el de la predicción o el del trasplante de médula ósea, continúa muy vigente y atrae a muchos investigadores, estudiantes y pacientes en to- dos los laboratorios del mundo. Los “genoterapeutas” es- tamos superando las críticas iniciales sobre el desarrollo de nuestro campo.

REFERENCIAS

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T. A decade of accomplishments:

gene therapy and ASGT. Mol Ther

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2.Delgado-Enciso

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TERAPIA GÉNICA

CONOCIMIENTO

Célula

cancerígena

Doctor Iván Delgado Enciso Facultad de Medicina, Universidad de Colima ivan_delgado_enciso @ucol.mx ivancoliman @hotmail.com

Colima ivan_delgado_enciso @ucol.mx ivancoliman @hotmail.com Terapia Génica contra el cáncer Iván Delgado Enciso E l

Terapia Génica contra el cáncer

Iván Delgado Enciso

E l cáncer es una enfermedad caracterizada por el

crecimiento acelerado y descontrolado de células,

las cuales tienen la capacidad de diseminarse por el

cuerpo y afectar la función de órganos vitales. El cáncer, cuando se detecta tardíamente (diseminado por el cuer- po), generalmente es mortal. Por este hecho, se buscan intensamente nuevos tratamientos, y la terapia génica es una modalidad actualmente en proceso de investigación. La terapia génica puede combatir diversos tipos de enfermedades; sin embargo, la que actúa en contra del cáncer es la más abundante, pues representa el 66 por ciento de todos los proyectos de investigación clínica con tratamientos génicos. Sin embargo, como se mencio- nó previamente, todo está aún en fase de investigación. Si bien esta terapia se aplica en pacientes humanos en algu- nos hospitales, todavía es como parte de investigaciones rigurosamente controladas y para pacientes con caracte- rísticas muy específicas.

¿CÓMO ACTÚA LA TERAPIA GÉNICA? Como su nombre lo indica, la terapia génica abarca una amplia variedad de tratamientos que usan el material ge- nético (ADN, popularmente conocido como el material de la herencia) para modificar funciones celulares, con la fi- nalidad de ayudar en la cura de una enfermedad. En el caso de las células cancerosas, éstas tienen varias funcio-

E l C á n c e r www. wikipedia .com En medicina, el término

El Cáncer

www.wikipedia.com

En medicina, el término cáncer (palabra derivada del latín cancrus: cangrejo) o carcinoma (del griego karkinos: cangrejo -ma cuerpo) es usado para identificar una afección clínica de carácter maligno que afecta a un paciente, y cuyas características son la alteración morfológica y funcional seguida de la proliferación descontrolada —no siempre acelerada— de las células de un tejido que invaden, desplazan y destruyen, localmente y a distancia, otros tejidos sanos del organismo. En otras palabras, cáncer es la palabra que se emplea para definir un grupo de enfermedades con un denominador común: la transformación de la célula normal en otra que se comporta de manera muy peligrosa para el cuerpo humano. También suele ser utilizada la palabra neoplasia pero esta palabra, como la palabra tumor, puede significar afecciones benignas.

A partir de la concepción celular de Virchow (“toda

célula proviene de otra célula”) se entiende que

el cáncer es una patología celular. El cáncer es un

proceso lógico y coordinado en el que una célula (o un grupo de ellas) sufre cambios y adquiere capacidades especiales diferentes de las células normales. De esta forma, las células cancerosas no están sujetas a las restricciones usuales (normales) concernientes a la proliferación celular, impuestas por la biología tisular y corporal.

Los efectos del cáncer (enfermedad cancerosa) conforman un conjunto de signos y síntomas de pronóstico y tratamiento diferentes, que depende

de la localización anatómica en la que se encuentre

y del tipo celular o histológico del que proceda,

principalmente.

CONOCIMIENTO

TERAPIA GÉNICA

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nes alteradas, entre las cuales destacan estos puntos: 1) tienen capacidad de crecimiento acelerado y sin ningún control; 2) pueden diseminarse e invadir órganos vitales (como pulmón, hígado, cerebro, huesos, etcétera) y 3) pueden evadir las defensas (sistema inmune) que nuestro cuerpo tiene para combatir las enfermedades. Una vez definidas las principales alteraciones de las células cancerosas, es lógico pensar que las estrategias de terapia génica tratan de modificar y/o aprovechar estas funciones para eliminar el cáncer. De manera general, la terapia génica en contra del cáncer se puede dividir en:

inmunoterapia, transferencia de genes tóxicos o de su- presión del crecimiento tumoral y viroterapia oncolíti- ca. Para la inmunoterapia y la transferencia génica, por lo general se usan virus modificados sin capacidad de “re- producirse” (replicarse), en tanto que la viroterapia usa la producción de virus como el arma que elimina el cáncer.

INMUNOTERAPIA En el caso de la inmunoterapia, se introduce material ge- nético que estimula las defensas (sistema inmune) del paciente para que reconozca las células cancerosas y las elimine. Sería como un tipo de vacuna, sólo que, en lugar de prevenir la enfermedad, la inmunoterapia sería capaz de combatir al cáncer aun en etapas avanzadas de la enfer- medad. Hay varias modalidades de inmunoterapia, pero generalmente un virus es modificado genéticamente y se le introduce un material genético que sea altamente esti- mulador del sistema inmune. Este virus es introducido en las células cancerosas, con lo cual se genera una respuesta inmunológica en contra del cáncer y comienza su elimi- nación. Hay muchos tipos de materiales genéticos (genes) que son capaces de estimular al sistema inmune, pero no todos pueden introducirse a la vez en un virus de inmu- noterapia. Puede haber tantos tratamientos de inmunote- rapia como genes estimulantes del sistema inmune y sus combinaciones. Actualmente se está buscando qué genes (ADN) esti- mulantes o qué combinaciones son las más efectivas en contra de cada uno de los tipos de cáncer. Hay muchos ejemplos que se muestran promisorios, como el trata- miento con la vacuna GVAX, la cual fue capaz de eliminar el cáncer en tres de 33 pacientes, además de estabilizar la enfermedad por siete meses en siete pacientes más. Se ha demostrado que la inmunoterapia puede funcionar y ayudar a los pacientes, aunque tiene gran efectividad sólo en una minoría de pacientes.

TRANSFERENCIA DE GENES TÓXICOS O DE SUPRESIÓN DEL CRECIMIENTO TUMORAL Existe una gran variedad de genes que, al ser introducidos en el cáncer, pueden matar sus células (genes suicidas) o detener su crecimiento. Un ejemplo clásico de gen suicida es el gen de la timidina kinasa de virus herpes. Cuando una persona tiene un “fuego labial” (infección por el virus herpes), hasta en los comerciales de televisión se reco- mienda una pomada que tiene ganciclovir. Este medicamento elimina las células infectadas con el herpes, debido a que la timidita kinasa del virus transfor-

INMUNOTERAPIA
INMUNOTERAPIA
TRANSFERENCIA DE GENES TÓXICOS Ó SUPRESORES DE CRECIMIENTO
TRANSFERENCIA DE GENES TÓXICOS
Ó SUPRESORES DE CRECIMIENTO
VIROTERAPIA ONCOLÍTICA
VIROTERAPIA ONCOLÍTICA

Figura 1. Tipos de terapia génica contra el cáncer. Se muestran los principios básicos de la inmunoterapia, transferencia de genes tóxicos o de supresión del crecimiento y la viroterapia oncolítica.

ma al ganciclovir en una sustancia mortal para la célula; es decir, lo que causa la muerte o eliminación de las célu- las infectadas del “fuego” es la presencia combinada de la timidita kinasa del virus herpes y del ganciclovir. Se ha colocado el gen de la timidita kinasa del herpes en virus de terapia génica.

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TERAPIA GÉNICA

CONOCIMIENTO

Estos virus de terapia con el gen de timidina del herpes se han inyectado en tumores, y en sus células cancerosas comienza la producción de timidina kinasa de herpes. Al administrar ganciclovir a estos pacientes, las células can- cerosas tratadas son susceptibles al ganciclovir, tal como las células infectadas con herpes, y mueren. Este tipo de terapia se ha usado contra el cáncer de próstata, y los pa- cientes han mostrado mejoría, aunque no se cura el mal. En el cáncer hay un crecimiento descontrolado, por lo que también se han introducido genes que apagan las señales celulares de crecimiento o que generan señales para que la célula muera. También se han generado virus que llevan genes para bloquear la generación de nuevos vasos sanguíneos, los cuales son necesarios para que la masa tumoral pueda seguir aumentando de tamaño. Cabe mencionar que la transferencia génica con virus, generalmente también logra estimular de manera secun- daria al sistema inmune, lo cual incrementa su eficacia. Algunos de estos tipos de terapia génica han logrado una respuesta completa en cerca del 20 por ciento de los pa- cientes tratados, y han estabilizado la enfermedad y/o aumentado la supervivencia en cerca de la mitad de los pacientes. Las respuestas son muy variadas según el tipo de gen terapéutico empleado, el virus empleado como ve- hiculo del gen y el tipo de cáncer tratado.

VIROTERAPIA ONCOLÍTICA

Cuando alguien sufre una infección viral de la garganta

o padece un “fuego labial”, le duele, y la zona afectada

se pone roja por dos razones: los virus están matando a

las células y además hay una inflamación en respuesta a

la infección. Uno de los virus que comúnmente causa la

gripa es el adenovirus, y el que causa el fuego labial es el virus herpes. Estos virus han sido modificados gené- ticamente para que, en lugar de que maten células de la garganta o del labio, maten células cancerosas mediante una infección localizada en el tumor. Los virus tienen secuencias génicas que controlan la capacidad de replicarse (reproducirse). Normalmente, cuando el virus entra en la célula, comienza a activar (ex- presar) estas secuencias génicas para empezar a reprodu- cirse dentro de ella. Se producen hasta diez mil nuevos virus, y finalmente la célula revienta, liberando los nuevos virus que infectaran a otras células. Se han modificado virus (mayoritariamente adenovi- rus y herpes) para que las secuencias génicas que con- trolan la capacidad de replicación o producción viral se activen únicamente dentro de una célula cancerosa. Pero ¿Cómo detecta un virus que está dentro de una célula can- cerosa? Las células cancerosas tienen funciones celulares alteradas, y por lo mismo el ambiente molecular dentro de esta célula tiene características muy específicas. Son estas alteraciones específicas del cáncer las que se usan para diseñar un virus capaz de detectarlas. En la naturaleza, cada tipo de virus infecta mayorita- riamente una región u órgano de nuestro cuerpo, y esto es así por el diseño y genética del virus. Así pues, estos virus se re-diseñan para que ataquen al cáncer. Hay múltiples tipos de modificaciones genéticas que se han diseñado

en los virus para que éstos ataquen de manera selectiva a un cáncer con características especiales. La ventaja de este tipo de estrategia terapéutica radica en que los virus terapéuticos continúan produciéndose en el cáncer conforme van destruyendo células tumorales. Adicional- mente, se ha demostrado que pueden viajar por el torrente sanguíneo y atacar a las metástasis (células cancerosas diseminadas en diversos órganos). El efecto de esta tera-

pia es incrementado por la inflamación reactiva a la infec- ción y un estimulo del sistema inmune, por lo que también funciona en menor medida como una inmunoterapia. Uno de los virus terapéuticos más notables es el ONYX- 015, el cual está siendo probado en tumores de cabeza

y cuello. Recientemente, en la Universidad Autónoma de

Nuevo León se generó un virus contra tumores asociados

al

Papilomavirus humano (como el cáncer cérvico-uterino)

el

cual fue muy efectivo en estudios en ratones. Esta mo-

dalidad de tratamiento génico tiene un gran potencial, pues hay investigaciones con pacientes que han respondi- do muy favorablemente a este tipo de terapia y parecieran ser los virus con mayor futuro. Sin embargo, aunque cada día se diseñan mejores virus, aún se está a la espera de que puedan curar algún tipo de cáncer.

a la espera de que puedan curar algún tipo de cáncer. Célula de herpes CONCLUSIÓN Aunque

Célula de herpes

CONCLUSIÓN

Aunque no hay ninguna terapia génica contra el cáncer de manera comercial, falta poco tiempo para que la comencemos a ver. En un inicio será extremadamente cara; servirá para cánceres y pacientes muy específicos, y aunque en un principio no será curativa, sí mejorará la calidad de vida de los pacientes. Este tipo de terapia parece ser un camino adecuado para combatir los tumores malignos; sin embargo, aún hay un largo trecho para que estas terapias sean la cura de la enfermedad.

CONOCIMIENTO

TERAPIA GÉNICA

45

Nueva estrategia en la terapia génica contra el cáncer

Arturo Chávez

E l cáncer, contrariamente a lo que la mayoría de las personas piensa, no es una enfermedad, sino un amplio grupo de enfermedades. De hecho, ex-

isten más de cien diferentes tipos de cáncer, y se pue- den desarrollar en cualquier parte del cuerpo. Todas es- tas enfermedades tienen como característica común que las células que conforman el tumor presentan una proli- feración descontrolada. Estas enfermedades impactan en

varios niveles. En el nivel clínico conforman uno de los pa- decimientos más frecuentes. En el nivel socio-económico,

la mayoría de los pacientes deja de ser productivo, debido

a que la enfermedad le causa rasgos clínicos que lo inca-

pacitan, o bien, porque fallece. Además, un alto porcentaje de los pacientes se ve obligado a abandonar su trabajo, debido a que los tratamientos les producen efectos se- cundarios muy adversos. De acuerdo con la Organización Mundial de Salud (OMS), en el año 2005, de un total de 58 millones de perso- nas que murieron en todo el mundo, 7.8 millones fueron víctimas del cáncer. Ese mismo año, murieron en México, víctimas del cáncer, aproximadamente 64 mil personas, 37 mil de las cuales tenían menos de 70 años (1). En general, el cáncer fue una de las principales causas de muerte en nuestro país en 2005, con el 12.5 por ciento de los falleci- mientos. En México, los tipos de cáncer más comunes son el de próstata para hombres y el cervicouterino, seguido muy de cerca por el de mama, para mujeres (2). En el Es- tado de Nuevo León, para el caso de cáncer de la mujer, las cifras están revertidas y el cáncer de mama es el tipo más frecuente, seguido por el cervicouterino (3).

TRATAMIENTO En la actualidad existen varias opciones para el trata- miento del cáncer. Entre éstas se encuentran la cirugía, agentes quimioterapéuticos, radiación ionizante, terapia hormonal, terapia biológica y terapia génica. Cuando es posible, se recurre a la cirugía para la erradicación del tu- mor, pero en ocasiones ésta no es suficiente, y entonces se suple o se combina con alguna otra terapia. Estas com- binaciones tienen como finalidad eliminar la mayor can- tidad posible de tumor con la cirugía, y posteriormente acabar con los remanentes a través de la quimio o la ra- dioterapia. Una desventaja, tanto de la quimio como de la radioterapia, es que son inespecíficas; esto es que, así como atacan al tumor, también lo hacen con los órganos normales. Debido a los efectos secundarios adversos, han surgido nuevas modalidades de terapia que echan mano de moléculas o mecanismos que se encuentran de manera natural en las células. La terapia hormonal se basa en la modificación de los niveles hormonales que se presentan en algunos tipos de cáncer como el de próstata y el de mama. La terapia biológica hace uso de anticuerpos para atacar células cancerosas que muestran antígenos tumo- rales en su superficie. Finalmente, la terapia génica tiene

rales en su superficie. Finalmente, la terapia génica tiene En la actualidad existen numerosas opciones para

En la actualidad existen numerosas opciones para el tratamiento del cáncer.

como objetivo la reparación, reemplazo o modificación de los patrones de expresión de genes involucrados en el des- arrollo del cáncer.

TERAPIA GENICA El cáncer se desarrolla debido a mutaciones en los genes de la célula. Tales mutaciones son producto de fac- tores externos, como la radiación solar, agentes químicos (como los presentes en el humo del cigarrillo), infecciones por virus o bacterias, o bien son heredados. En cualquier caso, las mutaciones hacen que las células proliferen sin control hasta que forman un tumor. La terapia génica fue originalmente propuesta como una forma de reempla- zar los genes mutados por genes sanos y así eliminar el problema. La forma de realizar este reemplazo es a través de un vector, que puede ser sintético o viral, que lleva el gen sano y lo inserta en los cromosomas. Además de reem- plazar genes mutados, actualmente la terapia génica tiene otras modalidades, entre las que se encuentra la introduc- ción de moléculas que regulan la expresión de genes.

ANTISENTIDOS Y RNA DE INTERFERENCIA Los oligonucleótidos antisentido (AS) son moléculas pequeñas de ADN de cadena sencilla, que reconocen por complementariedad secuencias especificas de ARN men- sajeros (RNAm). Al formarse el complejo ADN-ARN, se ac

Doctor

Arturo Chávez

Profesor

Investigador

CINVESTAV /

Unidad Monterrey

achavezr@cinvestav.

mx

46

TERAPIA GÉNICA

CONOCIMIENTO

tiva una molécula que corta la doble cadena, evitando así que el ARNm sea traducido, evento que se conoce como silenciamiento (figura 1). Estos antisentidos son diseñados en el laboratorio, de tal manera que se “peguen” al ARNm de genes mutados responsables del cáncer y provoquen su degradación, eliminando así la causa de la enfermedad. Existen ya algunas terapias de antisentido en fase de estu- dio clínico en pacientes; sin embargo, se han presentado problemas tales como mala distribución, poca efectividad, etcétera.

tales como mala distribución, poca efectividad, etcétera. Figura 1. Mecanismos de Silenciamiento de Genes. A,

Figura 1. Mecanismos de Silenciamiento de Genes. A, Mecanismo antisentido. El oligonucleótido antisentido reconoce específicamente al RNAm blanco y su unión activa a la RNAsa

H que degrada al complejo DNA-RNAm. B, Mecanismo de

RNA de interferencia (RNAi). La presencia de RNAs cortos de

doble cadena en el interior de la célula induce la formación

de un complejo protéico llamado Complejo de Silenciamiento

Inducido por RNA (RISC). Este complejo unido al RNAi reconoce

al RNAm blanco y lo degrada.

Vectores virales

Los retrovirus comprenden una clase de virus cuyo material genético es una cadena

sencilla de ARN; durante su ciclo vital, el virus se transcribe en una molécula

bicatenaria de ADN, gracias a la acción de la enzima reverso transcriptasa, que se

integra en el genoma de la célula huésped sin aparente daño para ella. La mayor

parte de los retrovírus a excepción del HIV, sólo se pueden integrar en células

con capacidad para replicarse, lo cual restringe su uso. Sin embargo, se pueden

desarrollar en grandes cantidades y su expresión en la célula hospedadora se

realiza durante largos periodos de tiempo. Los adenovirus son un conjunto de

virus con ADN lineal de cadena doble. Los vectores de adenovirus son más grandes

y complejos que los retrovirus, pues en su construcción solamente se elimina una

pequeña región del material genético vírico. Su ciclo de infección, que comprende

de 32 a 36 horas en un cultivo celular conlleva en primer lugar la síntesis de ADN

de la célula y, posteriormente la sintesis y ensamblaje del ADN y las proteínas

víricas. Las infecciones de estos virus en seres humanos están asociadas a

enfermedades benignas, como la conjuntivitis. La principal ventaja de su utilización

en la terapia génica es que se pueden producir en grandes cantidades y transfieren

de forma muy eficaz el material genético a un número elevado de células y tejidos,

aunque el hospedador parece limitar la duración de la expresión del nuevo material

genético. Los virus adenoasociados son muy pequeños, no autónomos y con

ADN lineal de cadena sencilla. Para la replicación de estos virus es necesaria la

confección con adenovirus. La inserción del material genético de los adenovírus

asociados se suele producir en regiones del cromosoma 19.

Recientemente se empezó a hacer uso de un me- canismo de defensa natural, por medio del cual la célula se protege contra infecciones virales. A este proceso se le conoce como ARN de interferencia (ARNi); se activa cuan- do se encuentran dentro de la célula moléculas de ARN de doble cadena. Esto induce la formación de un complejo de proteínas con diversas funciones (nucleasa, helicasa, polimerasa, etcétera), que envuelve al ARN de doble ca- dena. En un primer paso, una de las cadenas de ARN es eliminada del complejo, quedando la cadena antisentido.

Esta cadena antisentido, junto con el resto del comple- jo proteico, se une al ARNm de interés y lo degrada (figura 1). El ARNi es mucho más potente que el de oligonucleóti- dos antisentido de ADN, y se necesitan menos moléculas de ARN de doble cadena para activarlo. Esto representa una ventaja sobre los antisentidos, ya que, en ambos ca- sos, las moléculas deben estar en el interior de la célula para ejercer su acción. Y es precisamente el método de introducción en las células lo que ha presentado el mayor reto en la aplicación clínica de esta estrategia.

UTILIZACIÓN DE VECTORES VIRALES Tanto para ADN antisentido como para ARNi se han utilizado vectores virales, tales como los adenovirus, para la introducción de las moléculas en los tumores. En algu- nos estudios, los adenovirus han resultado efectivos; sin embargo, presentan varios inconvenientes.

A pesar de que han sido genéticamente modificados, de tal manera que no son capaces de replicarse, siempre existe la posibilidad de que, al estar en contacto con virus silvestres, vuelvan a adquirir las características que los hacen infecciosos y se salgan de control. Además, siendo virus, pueden ser detectados por el sistema inmune del paciente, y entonces ser eliminados antes de cumplir su objetivo.

Hasta hace muy poco tiempo no existía ninguna op- ción para la distribución de ARNi en organismos (4). En el año 2005, diseñamos un sistema de vesículas lipídicas (liposomas) para la encapsulación de moléculas de ARNi (ARNi liposomal) que resultó muy efectivo y seguro en la introducción de dichas moléculas en tumores de cáncer de ovario en un modelo animal (5). La nueva formulación de ARNi liposomal fue administrada intravenosamente en ratones que portaban tumores de ovario, y una hora más tarde se analizó la distribución de los liposomas.

Se encontraron liposomas en tejido tumoral y en la mayoría de los órganos normales analizados, lo cual in- dica una excelente distribución del material in vivo. En la siguiente parte del estudio diseñamos ARNs de inter- ferencia específicos contra un gen que le confiere al cán- cer de ovario resistencia al tratamiento con quimioterapia convencional ( EphA2 ). Cuando ratones que portaban tu- mores de ovario se trataron con los ARNi liposomales, los niveles de expresión del gen mutado disminuyeron drásti- camente.

CONOCIMIENTO

TERAPIA GÉNICA

47

El resultado más alentador se obtuvo cuando se com- binó el RNAi liposomal con agentes quimioterapéuticos, ya que los tumores desaparecieron casi totalmente (figu- ra 2).

los tumores desaparecieron casi totalmente (figu- ra 2). Figura 2. Efecto Terapéutico del RNA de Interferencia.

Figura 2. Efecto Terapéutico del RNA de Interferencia. Los RNAi liposomales dirigidos contra el gen EphA2 fueron probados como tratamiento en modelos de cáncer de ovario (A, línea celular HeyA8 y B, línea celular SKOV3ip1). En ambos modelos se observó una reducción significativa en el tamaño de los tumores cuando los RNAi fueron usados en combinación con un agente quimioterapéutico convencional (Paclitaxel + EphA2 siRNA, quinta barra en ambas graficas).

(Paclitaxel + EphA2 siRNA, quinta barra en ambas graficas). En los monitoreos diarios de los animales

En los monitoreos diarios de los animales no se obser- varon cambios en la conducta, lo cual indica que si acaso existen efectos adversos, éstos son leves o mínimos. Además, los estudios post mortem de los ratones no mostraron ningún indicio de toxicidad en órganos nor- males ni alteraciones en los parámetros sanguíneos.

LA MEJOR OPCIÓN Todos estos resultados colocan a nuestra estrategia como la mejor opción actual para la distribución de RNAs de interferencia in vivo. Actualmente se están llevando a cabo más estudios en modelos animales con otros tipos de cáncer. Además, se están realizando los trámites necesarios para que la Food and Drugs Administration (FDA) permita los primeros estudios en pacientes con cáncer. Es importante resaltar el gran potencial de esta nueva modalidad de tratamiento, puesto que su empleo no se limita únicamente al cáncer, sino que también puede ser aplicada en cualquier enfermedad que sea resultado de la sobreexpresión de algún gen defectuoso. Es así como los RNAs de interferencia presentan un enorme avance en la constante búsqueda de estrategias terapéuticas contra el cáncer que le brinden al paciente una mejor calidad y esperanza de vida.

www. wikipedia .com FDA (Administración de Drogas y Alimentos) La Administración de Drogas y Alimentos,

www.wikipedia .com

FDA (Administración de Drogas y Alimentos)

La Administración de Drogas y Alimentos, FDA por sus

siglas en inglés, es la agencia del gobierno de los Estados

Unidos responsable de la regulación de alimentos (tanto

para seres humanos como para animales), suplementos

alimenticios, medicamentos (humanos y veterinarios),

cosméticos, aparatos médicos (humanos y animales),

productos biológicos y productos hemáticos. El supremo

mandato de la FDA es regular la multitud de productos

medicinales de una manera tal que garantice la seguridad

de los consumidores norteamericanos y la efectividad de

las drogas comercializadas.

El presupuesto de la FDA para aprobar, etiquetar y

controlar medicamentos es de, aproximadamente,

unos $290 millones de dólares al año. Los “Equipos

de Revisión” emplean alrededor de mil 300 empleados

que aprueban los nuevos medicamentos. El “Equipo de

Seguridad” cuenta con 72 empleados para determinar si

un nuevo medicamento es inseguro o presenta riesgos

no declarados en la etiqueta del producto. El Equipo

de Seguridad controla los efectos de más de tres mil

medicamentos bajo prescripción sobre una población

de 200 millones de personas con un presupuesto de

$15 millones de dólares. La FDA requiere que cada

nuevo medicamento sea controlado a través de una serie

sucesiva de 4 fases de ensayos clínicos, siendo la fase 3

la más grande, la cual realiza pruebas con 1,000 a 3,000

pacientes.

REFERENCIAS

1.OMS/WHO.

Página Oficial de la Organización Mundial de Salud. 2007 [cited; http://www.who.int/ countries/mx/es/].

2.INEGI-SSA,

Proyecciones de la Población de México 2000-2050. 2005, INEGI/ Secretaría de Salud. Dirección General de Información en Salud. CONAPO,

2002.

3.SUIVE, Sistema Único de Información para la Vigilancia Epidemiológica., in Formato SUIVE 2007. 2007, Servicio de Salud de Nuevo León. Departamento de Epidemiología.:

Monterrey, N. L. 4.Paroo, Z. and D.R. Corey, Challenges for RNAi in vivo. Trends Biotechnol. 2004. 22(8):

p. 390-4. 5.Landen, C.N., Jr., A. Chavez-Reyes, C. Bucana, R. Schmandt, M.T. Deavers, G. Lopez-Berestein, and A.K. Sood, Therapeutic EphA2 gene targeting in vivo using neutral liposomal small interfering RNA delivery. Cancer Res. 2005. 65(15): p. 6910-8.

48

TERAPIA GÉNICA

CONOCIMIENTO

48 TERAPIA GÉNICA CONOCIMIENTO Terapia Génica para tumores del sistema nervioso José Segovia Doctor José Segovia

Terapia Génica para tumores del sistema nervioso

José Segovia

Doctor José

Segovia

Departamento de Fisiología, Biofísica y Neurociencias Centro de Investigación y de Estudios Avanzados del IPN México, 07360, D.F. jsegovia@fisio. cinvestav.mx

U na definición amplia de terapia génica sería que es

el conjunto de procedimientos mediante los cuales

se transfiere material genético exógeno a células

somáticas para lograr un efecto benéfico en los pacientes. Partiendo de este concepto, originalmente se pensó que este tipo de estrategias terapéuticas se enfocase al trata- miento de enfermedades monogénicas; es decir, aquéllas en las que el defecto en un solo gen causa la enfermedad, por lo cual la adición de ese único gen corregiría el prob- lema, y se conseguiría la mejoría de los pacientes. Sin embargo, los avances en las técnicas de biología molecular, así como un mayor conocimiento de las bas- es moleculares y bioquímicas subyacentes a la aparición de diversas enfermedades, han logrado que el abanico de enfermedades que pueden ser tratadas con este tipo de abordaje sea mucho más amplio, incluyendo así no

solamente las enfermedades monogénicas previamente mencionadas, sino también, entre otras: enfermedades

Gliomas Malignos

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Son los tumores cerebrales primarios más frecuentes y agresivos. Causan globalmente un 2% de las muertes por cáncer.[5] . Los tres tipos histopatológicos más frecuentes son el glioblastoma multiforme, el astrocitoma anaplásico y el oligodendroglioma anaplásico. Estos tumores poseen una alta tasa de recidiva local tras tratamiento quirúrgico, progresando localmente, lo que finalmente termina causando la muerte del paciente. Se diseminan principalmente a través de la sustancia blanca o por vía líquido cefalorraquídeo. A diferencia del resto de las neoplasias malignas avanzadas estas no dan metastasis a distancia.

neurodegenerativas, cardiovasculares, y principalmente cáncer, para cuyo tratamiento se habían aprobado el 67 por ciento de todos los protocolos clínicos en el mundo hasta 2006. Aunque existen varios tipos de tumores cerebrales primarios, casi la mitad de éstos son gliomas; es decir, derivados de un tipo de células presentes en el sistema nervioso llamadas glia, que cumplen con varias funciones en el cerebro, entre las que se encuentran el participar en el control de las concentraciones de iones y neurotrans- misores en el espacio extracelular, y otras muchas funcio- nes que tradicionalmente se han llamado de apoyo para la actividad nerviosa.

LOS GLIOMAS Y SU MALIGNIDAD Los gliomas se han clasificado en varios tipos, según su grado de malignidad (de I-IV); pero el más agresivo de ellos es el glioblastoma multiforme (GBM), que se infiltra en el tejido nervioso. A pesar de intensos esfuerzos clínicos, el pronóstico para pacientes con este tipo de tumor es muy pobre y no ha mejorado en décadas, con una superviven- cia media inferior a un año después del diagnóstico. Los tratamientos actuales incluyen la resección quirúr- gica del tumor, así como radioterapia y quimioterapia. El conocimiento adquirido en los últimos años ha per- mitido el desarrollo de nuevos agentes quimioterapéuti- cos que actualmente se emplean junto con sofisticadas técnicas quirúrgicas y de radiación. Sin embargo, nuevas aproximaciones son necesarias para desarrollar tratamien- tos efectivos para los gliomas.

APLICACIÓN DE LA TERAPIA GÉNICA Una de las nuevas estrategias es la terapia génica, con car- acterísticas que la hacen particularmente apropiada para tratar tumores cerebrales. Cada enfermedad requiere una aproximación específica de terapia génica, y los tumores cerebrales primarios, en particular los gliomas, se consid- eran un buen blanco para la terapia génica, pues se en- cuentran localizados en un sitio anatómicamente restrin- gido (en general protegido por el cráneo y aislado por las meninges), y rara vez migran fuera del cerebro (no meta- statizan), por lo cual tratamientos locales pueden tener efectos significativos.

vez migran fuera del cerebro (no meta- statizan), por lo cual tratamientos locales pueden tener efectos

CONOCIMIENTO

TERAPIA GÉNICA

49

Para el tratamiento del cáncer, se tienen varias opcio- nes en cuanto al material génico que se puede transferir a las células tumorales, ya sean genes involucrados con las

vías de señalización que llevan a la muerte celular, que de- tengan el ciclo celular, que codifiquen una molécula tóxica

o capaz de activar a un fármaco que destruya a la célula

tumoral, o genes supresores de tumores, entre algunas de las estrategias más empleadas. El concepto de incrementar o generar una respuesta inmune contra el tumor también se ha usado experimen- talmente. Una de las principales metas de la terapia gé- nica es lograr que los transgenes se expresen exclusi- vamente en las células cancerosas para no dañar a las células sanas. Para lograr la transferencia del material génico a las células blanco o diana, se han desarrollado varios métodos que en general podemos dividir en siste- mas virales y no virales, y existe un gran repertorio met- odológico dentro de cada uno de ellos. Entre los sistemas no virales, los más usados (pero evidentemente no los únicos) son los liposomas; en este caso, el transgén terapéutico forma un complejo con una molécula lipídica, lo que permite su entrada en la célula. Sin embargo, los vectores virales son los más empleados

en la terapia génica contra el cáncer.

TRANSMISIÓN DE MATERIAL GENÉTICO A LAS CÉLULAS En este caso se aprovechan las virtudes de los virus para

transferir material genético a las células con gran eficien- cia, tratando de eliminar la mayor cantidad del genoma viral, para reducir los posibles efectos secundarios causa- dos por la expresión de proteínas virales, o por alguna repercusión que la presencia o actividad del genoma viral pudiera tener sobre la expresión y actividad de genes ce- lulares. Los vectores virales pueden ser no replicativos; es decir, que el vector exprese al transgén terapéutico en la célula hospedera, pero que ya no se generen nuevos virus,

o bien virus que se repliquen de forma selectiva exclusi-

vamente en células tumorales y que de esta forma las pu- edan destruir (virus oncolíticos). Evidentemente, el desarrollo de mejores vectores, más eficientes y seguros es una de las áreas más impor- tantes y activas dentro de la terapia génica, y es a veces llamada Vectorología. En el caso de la terapia génica contra gliomas se han

empleado diversos sistemas virales de transferencia gé-

nica, entre los que se encuentran: retrovirus, lentivirus y adenovirus principalmente, pero también se han usado virus de Herpes Simplex, adenoasociados, y aun hay re- portes con virus de Sindbis, virus del Bosque de Semliki y

el virus de Newcastle.

En cuanto a los genes y estrategias de tratamiento em- pleadas, la más utilizada es la terapia génica suicida. En este método, se transfiere un gen que codifica para una enzima que pueda transformar un fármaco inactivo en una molécula tóxica para la célula, y así la pueda destruir. El sistema más empleado es el de transferir el gen que codifica a la timidin cinasa del virus del herpes (HSV-tk)

codifica a la timidin cinasa del virus del herpes (HSV-tk) a las células malignas, y posteriormente

a las células malignas, y posteriormente se administra la prodroga ganciclovir (GVC) que es transformada por la enzima viral en el trifosfato de GVC, que causa la muerte celular.

EFECTOS DE LOS ADENOVIRUS Esta estrategia ha sido llevada a la clínica con resultados diversos. Algunos grupos emplearon retrovirus para re- alizar la transferencia génica y no observaron diferencias con respecto a los grupos control, que recibieron el trata- miento convencional. Por otra parte, sin embargo, otros investigadores que compararon el uso de vectores retrovi- rales y adenovirales entre sí y con respecto al grupo con- trol, reportaron mejoría en los pacientes que recibieron los adenovirus, lo que se atribuye a la mayor eficiencia de este vector para transferir el transgén a las células can- cerosas. Otra estrategia muy importante para el tratamiento de los gliomas es la de reactivar o expresar genes involu- crados en muerte celular, en particular con una forma

LOS ADENOVIRUS Son virus de tamaño mediano (90 a 100 nm), sin envoltura, de 16

LOS ADENOVIRUS

Son virus de tamaño mediano (90 a 100 nm), sin envoltura, de 16 lados, con ADN en doble hebra y lineal. Los capsómeros de su cápsida tienen forma hexagonal y pentagonal. Hay 49 tipos inmunológicamente distintos (en seis subgéneros: nombrados de la A a la F) que pueden causar enfermedades en los seres humanos. Los adenovirus generalmente son estables contra agentes químicos o físicos, y en condiciones de pH adversas. Pueden sobrevivir por tiempo prolongado fuera del cuerpo.

Más comúnmente, los adenovirus causan una enfermedad respiratoria; sin embargo, también pueden causar otras enfermedades como gastroenteritis, conjuntivitis, cistitis, y sarpullidos, dependiendo del serotipo de adenovirus que cause la infección.

Los síntomas de la enfermedad respiratoria causados por la infección de adenovirus pueden pasar del síndrome de resfriado común a una neumonía, tos perruna y bronquitis. Los pacientes con sistemas inmunes comprometidos son especialmente susceptibles a complicaciones graves de la infección por adenovirus. La enfermedad respiratoria aguda (ERA), primero reconocida entre reclutas militares durante la Segunda Guerra Mundial, puede ser causada por infección por adenovirus en condiciones de estrés y hacinamiento.

50

TERAPIA GÉNICA

CONOCIMIENTO

de muerte celular programada, denominada apoptosis, y de genes que participan en la regulación del ciclo celu- lar; es decir, con el control de la división y proliferación celulares. Se ha estudiado el efecto de la so- bre-expresión de p53, un gen supresor de tumores, que, entre sus funciones, previene la propagación de células gené- ticamente dañadas. Dentro de esta aproximación terapéutica, nosotros expresamos específicamente en células de gliomas humanos y de roedores una pro- teína llamada Gas1, demostrando que induce muerte celular por apoptosis y que logra reducir significativamente el crecimiento tumoral en modelos experimentales in vivo.

Adenovirus, comparado con otros tipos de virus.
Adenovirus,
comparado
con otros tipos
de virus.

EMPLEO DE CITOCINAS La terapia inmunogénica con citocinas es otra estrate- gia para tratar gliomas y se enfoca a activar células del sistema inmune (linfocitos T y NKs) capaces de elimi- nar las células tumorales. El desarrollo de vacunas específicas contra tumores es un concepto muy atrac- tivo, pero hasta la fecha no se han obtenido resultados significativos en protocolos clínicos. La terapia antiangiogénica, que consiste en blo- quear la formación de vasos sanguíneos que aliment- en al tumor, también ha sido explorada para el trata- miento de gliomas. Finalmente, mencionaremos a los virus oncolíticos que han sido diseñados para repli- carse selectivamente en células tumorales, matando a éstas células sin afectar a las sanas. En este artículo he tratado de presentar un panorama sobre el estado actual de la terapia génica para el trata- miento de tumores cerebrales, particularmente sobre gliomas, que han sido los más estudiados. Aunque ex- perimentalmente se han desarrollado y aplicado muchas estrategias y aproximaciones de terapia gé- nica, pocas de éstas han llegado a pro- tocolos clínicos, y la gran mayoría se han basado en el sistema de genes sui- cidas. Los resultados de los ensayos clínicos han sido diversos, probablemente debido a los diferentes sistemas de trans- ferencia génicos empleados. Estos re- sultados nos llevan a concluir que uno de los aspectos más críticos en

la terapia génica es el desarrollo de vectores de trans- ferencia génicos más eficaces (que puedan transferir los transgenes a más células) y seguros.

POTENCIAL DE LA TERAPIA GÉNICA Actualmente existe un cierto desencanto con la terapia génica, ya que los prometedores resultados obtenidos en el laboratorio no se han traducido aún en frutos claros y consistentes en la clínica, y efectos adversos de los trata- mientos: la aparición de leucemia en pacientes que reci- bieron retrovirus, la muerte de un paciente tratado con adenovirus, y muy recientemente el fallecimiento de una paciente participante en un ensayo con virus adenoasocia- dos (aunque todo parece indicar que el vector viral no fue la causa de la muerte) han recibido una amplia cobertura en la literatura científica y en los medios de comunicación. Creo, sin embargo, que el potencial de la terapia génica es muy grande y que ésta no debe ser abandonada. El bienestar de los pacientes es lo primero y fundamental, por lo que deben generarse métodos de transferencia génica más seguros y eficientes, así como sistemas que permitan el rastreo y localización de células tumorales, como puede ser el uso de células troncales como vehícu- los en la terapia génica.

Estructura química de la citosina
Estructura química
de la citosina

CONOCIMIENTO

TERAPIA GÉNICA

51

En el tratamiento de la Enfermedad de Parkinson

La nueva era genómica

Martha Ligia Arango Rodríguez Daniel Martínez Fong

E l mal de Parkinson es la segunda enfermedad

neurodegenerativa más común en el mundo;

afecta a entre el uno y el tres por ciento de la

población mayor de 50 años. Quienes la padecen sufren alteraciones del movimiento, debido a la muerte de las neuronas productoras de dopamina, conocidas en el am- biente científico como neuronas dopaminérgicas, que re- siden en una pequeña región del cerebro conocida como la substancia negra. A pesar de que la evolución de la enfermedad es pro- gresiva, las manifestaciones clínicas aparecen cuando el 70 u 80 por ciento de la población de neuronas dopami- nérgicas han muerto. Los factores que causan la muerte de esas neuronas no se han identificado totalmente; los conocidos hasta ahora se clasifican en:

1) Genéticos: hasta la fecha se han identificado cuatro genes relacionados con la enfermedad de Parkinson fami- liar.

2) Neurotóxicos, como son las toxinas ambientales (componentes de la envoltura de la bacteria Salmonella minnesota ) o derivados químicos de la heroína. 3) Metabólicos, como la falla en la degradación de pro- teínas específicas de las neuronas dopaminérgicas. Hasta la fecha los pacientes con Parkinson dependen de la L- DOPA para mejorar su calidad de vida en los inicios del tratamiento, ya que después de varios años se desarrolla tolerancia al medicamento, lo que obliga a la adminis- tración de dosis más altas o a usarla en combinación con otros fármacos que producen efectos secundarios indese- ables, como son movimientos involuntarios y constantes. Además, el efecto de la L-DOPA no detiene el avance de la neurodegeneración de las neuronas dopaminérgicas.

FACTORES NEUROTRÓFICOS Los últimos avances científicos obtenidos en animales de laboratorio han demostrado que existen otras sustan- cias llamadas factores neurotróficos, capaces de detener el proceso de degeneración de las neuronas dopaminérgicas, por lo que se han considerado como medicamentos muy atractivos para el tratamiento de la enfermedad de Parkin- son. Los agentes neuroprotectores más estudiados son el GDNF y el BDNF (abreviaturas de su nombre científico). En modelos animales de la Enfermedad de Parkinson que han sido tratados con estos factores neurotróficos se ha observado un aumento en la vida de las neuronas dopa- minérgicas y una mayor ramificación de las prolongacio- nes de esas neuronas en los sitios cerebrales que inervan. En ratas y en monos de edad avanzada se ha visto que la administración continua de GDNF en el cerebro mejora la función motora del animal, incrementa signifi- cativamente los niveles de dopamina en el cerebro, y es-

cativamente los niveles de dopamina en el cerebro, y es- timula la regeneración de las ramificaciones

timula la regeneración de las ramificaciones neuronales dañadas.

Sin embargo, la administración intracerebral constan- te es un procedimiento poco atractivo para utilizarse de manera rutinaria en pacientes humanos. En la búsqueda de otras alternativas para la administración de factores neurotróficos al cerebro de manera permanente, se ha en- sayado el injerto de células o microesferas que encapsulan los factores neurotróficos, para que ellos después sean li- berados localmente.

SISTEMA DE TRANSFERENCIA DE GENES Otro abordaje es la utilización de sistemas de transfe- rencia de genes que expresen las moléculas tróficas en el tejido de interés. Esta última alternativa se conoce como terapia génica y es la más promisoria en la nueva era del tratamiento para la Enfermedad de Parkinson. La enorme ventaja que ofrece la terapia génica es la disposición cons- tante de la proteína funcional en la población neuronal de interés, como resultado de la transferencia única de los genes neurotróficos. A pesar de que los sistemas de transferencia génica se han perfeccionado significativamente en algunos as- pectos, aún no se cuenta con el sistema génico ideal. Los sistemas de transferencia génica se han clasificado en dos categorías, considerando su origen: los sistemas virales y los sistemas sintéticos. La mayoría de los estudios de transferencia de genes reportados en la literatura han empleado los sistemas vi- rales, y un 69 por ciento de los ensayos clínicos en huma- nos utilizan este sistema para transferir el gen terapéutico. Aunque estos sistemas han resultado muy eficientes en la

Doctora Martha

Ligia Arango

Rodríguez

Doctor Daniel

Martínez Fong

Departamento de

Fisiología, Biofísica

y Neurociencias.

CINVESTAV-IPN

maliarco@yahoo.

com;

dmartine@fisio.

cinvestav.mx

52

TERAPIA GÉNICA

CONOCIMIENTO

producción de la proteína neurotrófica, tienen el inconve- niente de estimular la respuesta de defensa inmunológica del organismo y, algunos de ellos, de activar genes que pudieran ocasionar padecimientos cancerosos. Además, tienen poca especificidad para reconocer la célula blanco e incapacidad para transportar genes de gran tamaño. En la actualidad hay una gran actividad científica para mejorar la bioseguridad y abatir los altos costos de la manufactura de los sistemas virales.

Se dispone de varios tipos de sistemas sintéticos de trasferencia génica que tienen mayor bioseguridad, pue- den transportar genes de mayor tamaño, son de fácil ma- nufactura y su producción es a gran escala con bajo costo. Todas estas características los hacen atractivos para utili- zarse en la terapia génica en humanos.

SISTEMAS ARTIFICIALES Entre los sistemas sintéticos se encuentran los poli- plexes, compuestos químicos con cargas eléctricas posi- tivas, característica que les permite unirse y condensar al gen que posee carga neta negativa.

En la actualidad, a estos sistemas se les han integra- do algunas características virales que los convierten en sistemas de transferencia génica artificiales, pero con la estrategia de los virus para evadir varios obstáculos in- tracelulares destinados a destruirlos y así conducir el gen de interés hasta el núcleo de la célula, donde se encuentra la maquinaria que descifrará la información genética. Un

Enfermedad de Parkinson w w w . w i k i p e d i

Enfermedad de Parkinson

www.wikipedia .com

La enfermedad (o mal) de Parkinson es una

enfermedad neurodegenerativa que se produce por

la pérdida de neuronas característicamente en la

sustancia negra y en otras zonas del cerebro. La afectación de esta estructura ocasiona la aparición de los síntomas más típicos de la enfermedad. Es un trastorno propio, por lo general, de personas de edad avanzada, caracterizado por la bradicinesia (lentitud

de los movimientos voluntarios), acinesia (ausencia de movimiento), rigidez muscular y temblor. La enfermedad fue descrita y documentada en 1817

(Essay on the Shaking Palsy) por el médico británico Dr. James Parkinson; los cambios bioquímicos asociados fueron identificados en los años 1960.

A principios de la década de 1960, los investigadores

identificaron un defecto cerebral fundamental que es

el distintivo de la enfermedad: las pérdidas de células

cerebrales que producen un neurotransmisor - la dopamina - fundamental, entre otros, en los circuitos cerebrales implicados en el control del movimiento.

Este descubrimiento llevó a los científicos a encontrar

el primer tratamiento eficaz de la enfermedad de

Parkinson y sugirió formas de elaborar terapias nuevas y aún más eficaces.

sistema de este tipo, conocido como el poliplex de neuro- tensina o NT-poliplex, ha sido desarrollado por nuestro grupo de investigación en el CINVESTAV-IPN.

Utilizando varias estrategias científicas en cultivos ce- lulares y en animales de laboratorio, hemos demostrado que el NT-poliplex es específico para poblaciones celula- res que tienen el receptor a la neurotensina, es eficiente en la transferencia génica, favorece la expresión prolonga- da del gen transferido y es bioseguro.

Recientemente hemos logrado controlar la expresión

del gen transferido, haciendo que se prenda y se apague

a voluntad del investigador. Todas estas propiedades han

favorecido la utilización del NT-poliplex para crear un modelo de terapia génica basado en genes neurotróficos para la Enfermedad de Parkinson en animales de labora- torio.

Mediante la administración de sustancias neurotóxicas

y específicas para destruir las neuronas dopaminérgicas

del cerebro, los científicos han simulado la Enfermedad de Parkinson en ratas y en monos, producida por la gene- ración de radicales libres en el cerebro, que es una de las causas de la enfermedad. Al igual que los pacientes humanos, a estos animales se les conoce como ratas o monos parkinsonianos o her- miparkinsonianos si solamente tienen afectada la función motora controlada por un hemisferio cerebral. Estos ani- males han sido muy valiosos, no sólo para conocer los me- canismos nerviosos en la evolución de la enfermedad, sino también para ensayar diversas estrategias terapéuticas.

Utilizando ratas hemiparkinsonianas, nuestro grupo demostró la capacidad del NT-poliplex para transferir los genes neurotróficos GDNF o BDNF en las neuronas dopa- minérgicas sobrevivientes, pero que aún estaban en pro- ceso de muerte.

Demostramos que tanto la expresión del GDNF como la del BDNF aliviaron totalmente las alteraciones del movi- miento del animal enfermo, debido a que se detuvo la de- generación de las neuronas dopaminérgicas y se promovió el crecimiento de las terminales nerviosas dañadas y la producción de la dopamina, sustancia involucrada en la función motora.

UN LARGO CAMINO Aunque estos avances son muy alentadores en la re- cuperación de la rata parkinsoniana, todavía falta mucho trecho por recorrer en el camino científico para llevar la terapia génica con factores neurotróficos a la clínica. Para que esto suceda, es necesario probar antes este abordaje en monos. En conclusión, los hallazgos obtenidos con la terapia génica con factores neurotróficos soportan una base firme para remplazar en un futuro la terapia convencio- nal con L-DOPA y dar inicio así a la nueva era genómica en el tratamiento para la Enfermedad de Parkinson.

CONOCIMIENTO

TERAPIA GÉNICA

53

Terapia génica en hepatitis virales

Ana María Rivas Estilla

contaminadas, la vía percu- tánea, transmisión vertical de la madre al hijo y durante relaciones sexuales sin pro- tección. Con respecto al tratamien- to, no existe un tratamiento específico para eliminar efi- cientemente estos virus, de tal manera que el objetivo de las terapias actuales es mantener controlada la repli- cación del virus para evitar el daño progresivo del hígado, aunque muchas veces este tratamiento es muy agresivo para el organismo.

TERAPÉUTICA FUTURA EN HEPATITIS VIRALES El no contar con tratamientos específicos antivirales que permitan un control de las hepatitis B y C, como sucede con el VIH-1; el alto costo de la terapéutica combinada, la falta de efectividad en un alto porcentaje de los pacientes

tratados y la frecuencia de los efectos colaterales, inducen

a la búsqueda de nuevas alternativas terapéuticas. En el

ámbito internacional se están desarrollado nuevas alterna-

tivas terapéuticas dirigidas específicamente para combatir

la replicación del VHB y el VHC.

Los avances en Medicina Molecular en los últimos años han permitido mejorar las estrategias disponibles, y cada vez son más prometedoras. Uno de los enfoques más promisorios es la aplicación de la terapia génica para bloquear la replicación de estos virus.

génica para bloquear la replicación de estos virus. L a hepatitis viral es una enfermedad de

L a hepatitis viral es una enfermedad

de gran importancia en el mundo,

debido a varios factores, entre los

que destacan: el alto número de sujetos afectados y su mortalidad; su amplia dis- tribución; el hecho de que no existen trata- mientos específicos para curar al cien por ciento de los sujetos afectados, así como también por la gran demanda de recursos médicos y económicos que requieren. Se trata de una enfermedad infecciosa que ha sido reconocida por más de 200 años pero, solamente en las últimas décadas, la identificación de marcadores específi- cos ha permitido un diagnóstico preciso. Las hepatitis virales se caracterizan por la presenta- ción de un proceso inflamatorio en el hígado, que puede ser producido por agentes virales que tienen una espe- cial afinidad por éste órgano, entre los cuales se encuen- tran principalmente el virus de la hepatitis A (VHA), el vi- rus de la hepatitis B (VHB), el virus de la hepatitis C (VHC), el virus de la hepatitis D (VHD) y el virus de la hepatitis E (VHE). Otros virus, como el Citomegalovirus, Epstein Barr, Coxackie, se presentan con menor frecuencia.

De manera general se considera que la enfermedad causada por los distintos tipos de virus es clínicamente semejante, pero el modo de transmisión y evolución, son diferentes para cada virus. Los virus VHA, VHE producen una enfermedad aguda de resolución autolimitada; sin embargo, los VHB, VHC y VHD pueden evolucionar de la infección aguda a infección crónica, cirrosis e incluso des- arrollar carcinoma hepatocelular y muerte, de tal manera que las infecciones producidas por el VHB y el VHC son las que representan mayor interés clínico, debido a la evolu- ción de la enfermedad y mortalidad asociadas.

Doctora Ana María Rivas Estilla Coordinadora de Posgrado. Departamento de Bioquímica. Facultad de Medicina / UANL

amrivas1@yahoo.ca

Bioquímica. Facultad de Medicina / UANL amrivas1@yahoo.ca MECANISMOS DE TRANSMISIÓN Dentro de los mecanismos

MECANISMOS DE TRANSMISIÓN Dentro de los mecanismos principales de transmisión del VHB y VHC se encuentran la transmisión por sangre contaminada y productos sanguíneos; el uso de agujas

La hepatitis www. wikipedia .com Es una afección o enfermedad inflamatoria que afecta al hígado.

La hepatitis

www.wikipedia.com

Es una afección o enfermedad inflamatoria que afecta al hígado. Su causa puede ser infecciosa (viral, bacteriana, etc.), inmunológica (por auto- anticuerpos) o tóxica (por ejemplo por alcohol, venenos o fármacos). También es considerada, dependiendo de su etiología, una enfermedad de transmisión sexual.

Existen virus específicos para la hepatitis; es decir, aquellos que solo provocan hepatitis: Virus A, Virus B, C, D, E, F, G. Los más importantes son los Virus A, B, C y, en menor medida, el D y el E. Los virus F y G son los últimos descritos y los menos estudiados.

54

TERAPIA GÉNICA

CONOCIMIENTO

Diversos grupos de investigación han diseñado protocolos para bloquear la propagación del virus utilizando molécu- las antisentido, inhibidores de proteasas, ribozimas o ARN interferentes; sin embargo, todavía ninguna de estas es- trategias ha pasado a la fase de ensayos clínicos. A mitad de los años 90 se comenzaron a realizar es- tudios para bloquear la expresión de genes mediante una técnica que se denominó “antisentido”. Ésta consiste en introducir en las células una pequeña molécula de ARN (sintético) que sea complementaria para algún tipo de ARNm (o ARN viral) al cual se une por complementariedad (antisentido) impidiendo de este modo los pasos subse- cuentes en la síntesis de la proteína correspondiente.

MECANISMOS DE INTERFERENCIA Lamentablemente pocos protocolos reportados fueron re- producibles y exitosos, ya sea por dificultades al introducir las moléculas de ARN antisentido o por fallas en la espe- cificidad. A principios de este siglo, se descubrió el me- canismo de ARN de interferencia que funciona de manera natural dentro de las células eucariontes para impedir la replicación de virus o bien para controlar los procesos de desarrollo y diferenciación celular mediante el control de la expresión de genes específicos.