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No todo es clnica

Medicina General en tiempos de austeridad


Iona Heatha
Retired general practitioner. Former President Royal College of General Practitioner. London. United Kingdom.

Puntos clave
La violencia estructural convierte en natural la desigualdad, la pobreza y la enfermedad, ignorando sus orgenes sociales y haciendo responsables a quienes las padecen. La imposicin ideolgica de la austeridad aumenta la violencia estructural, sin hacer nada respecto a la verdadera causa de la crisis econmica (el fracaso en la regulacin de las instituciones nancieras). El mito ms siniestro de los ltimos aos es el de que la crisis econmica fue provocada por los niveles insostenibles de deuda pblica, culpabilizando a las vctimas. Es conocida la correlacin entre desigualdad y menor esperanza de vida, ms obesidad y mayor mortalidad infantil, entre otros. La violencia estructural de la austeridad provoca la prdida de esperanza, que lleva directamente a la prdida de la salud. Las experiencias personales alteran la expresin epigentica. Los daos y el estrs crnico erosionan los telmeros, precipitando el envejecimiento prematuro. Cuanto ms sabemos sobre cmo la biografa modula la biologa, menos defendible es la nocin de enfermedad basada slo en el estilo de vida. Nuestros diagnsticos pueden excusar la injusticia social y tolerar la violencia estructural. No se valora el trabajo profesional de los servicios pblicos: todos los das en las fronteras del innito y el futuro. Es urgente una llamada a la bondad de los profesionales, motor y piedra de toque de la atencin sanitaria. Los actos individuales de sensible y reexiva generosidad del personal sanitario permiten enfrentarse al pnico y la indignidad producidos por un cuerpo deteriorado.
El presente trabajo es una adaptacin de la conferencia pronunciada por la doctora Heath en la sesin inaugural del XXXIII Congreso de la Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC). Traduccin y adaptacin por Sergio Minu, especialista en Medicina Familiar y Comunitaria y profesor de la Escuela Andaluza de Salud Pblica.
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Es grave la explotacin comercial del miedo a perder la salud: la sociedad enferma a la gente y a la vez gana dinero diagnosticndoles y tratndoles innecesariamente. Como mdicos, debemos actuar como testigos y defensores pblicos de los pacientes, y prestar verdadera atencin a los enfermos, a los que sufren. Es nuestra responsabilidad asegurarnos de que sus historias no pueden ser simplemente ignoradas. Debemos contarlas a quienes ostentan el poder. Ustedes estn viviendo cada da lo que es la Medicina General en tiempos de austeridad, por lo que espero que al menos algo de lo que tengo que decirles tenga algn signicado en toda esa experiencia. Se analizan a continuacin los notorios efectos empobrecedores de la austeridad, las repercusiones biolgicas de una biografa empobrecida, la presin que todo ello implica en la carga de trabajo del mdico de cabecera, as como una breve referencia a la continua explotacin comercial del miedo en materia de salud. Se concluye reexionando sobre lo que nosotros, como mdicos, podramos hacer para proporcionar alguna reparacin a la situacin terrible que sufren muchos de nuestros pacientes.

Los efectos empobrecedores de la austeridad


Hoy da en Europa, la violencia estructural est dando otra vuelta de tuerca en su estrategia a travs de la imposicin ideolgica de la austeridad; sin embargo, respecto a la verdadera causa de la crisis econmica (el fracaso en la regulacin de las instituciones nancieras) nada se ha hecho. Inevitablemente, muchos de mis ejemplos proceden del Reino Unido, pero tambin espero que puedan reejar situaciones similares o incluso peores a las que ustedes diariamente se enfrentan. A este respecto, la antroploga mdica Nancy ScheperHughes escribi1: Violencia permitida, incluso fomentada. Nos referimos a la maquinaria social invisible de la desigualdad, que reproduce las relaciones sociales de la exclusin y la marginacin mediante ideologas, estigmas y discursos peligrosos relacionados con la raza, la clase, el
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sexo, u otras distinciones odiosas. La violencia estructural convierte en natural la pobreza, la enfermedad, el hambre y la muerte prematura, ignorando sus orgenes sociales y polticos, subestimndolos sin hacer a nadie responsable, salvo a los propios pobres que los padecen. Es aceptado en muchos sectores que el lema del partido conservador en las elecciones britnicas del ao 1979 (el laborismo no funciona), representado grcamente por una larga cola de personas esperando su turno en la ocina del paro, fue un factor importante en la victoria de su lder, Margaret Thatcher. En aquellos das los polticos conservadores al menos ngan estar preocupados por el problema del desempleo. Sin embargo, su gobierno alcanz el nivel ms bajo en materia de polticas de esperanza, inclusin social y solidaridad. En contraposicin a aquel lema, Steve Bell (probablemente el ms importante dibujante poltico britnico de nuestra generacin), dibujaba otra larga cola de esqueletos bajo el lema la austeridad no funciona, representando grcamente los efectos sobre la salud de la ltima ronda de violencia estructural. Mientras tanto, las vctimas, aquellas personas situadas en la parte inferior de la pirmide socioeconmica, estn siendo objeto de una feroz campaa de demonizacin, casi diariamente, en nuestra prensa conservadora (tabla 1). En este sentido, la Fundacin Joseph Rowntree public un estudio, en diciembre de 2012, en el que analizaba la teora de que hay familias en las cuales ninguna de sus tres ltimas generaciones ha trabajado nunca. A pesar de una bsqueda pormenorizada, los investigadores no pudieron encontrar ninguna de esas familias. Si existen, representan una fraccin minscula de las personas sin trabajo. Menos del 1% de los hogares estaran compuestas por dos generaciones que nunca han trabajado (cerca de 15.000 hogares en el Reino Unido). Las familias con tres de esas generaciones en dicha situacin son an ms excepcionales. En el estudio, es importante destacar que las familias en desempleo de larga duracin preferan tener trabajo a los benecios que podran derivarse de no tenerlo. No se encontraron pruebas de una supuesta cultura del desempleo (en cuanto a valores, actitudes y comportamientos
TABLA 1

que desalientan la bsqueda de empleo y fomentan la dependencia del Estado de bienestar), capaz de transmitirse de padres a hijos. El desempleo prolongado en estas familias es el resultado de problemas complejos (especialmente los relacionados con la salud frgil), por lo general asociados a vivir en situaciones de pobreza profunda y prolongada. En un mercado laboral ya de por s difcil, mltiples problemas se combinan habitualmente para colocar a esas personas en el ltimo puesto de la cola para buscar trabajo. De hecho, solo el 4% de las que reclaman pagos relacionados con discapacidades laborales lo hacen realmente debido a problemas con el alcohol o las drogas. Y solo el 1,7% de todos los potenciales beneciarios de esas reclamaciones acaban solicitndolo. Tambin existe el mito de que los que reclaman prestaciones sociales proceden de familias numerosas, lo que tampoco est basado en los hechos, puesto que la mayor parte tienen uno o a lo sumo dos hijos. Lo realmente sorprendente es que los recortes de nanciacin a los gobiernos locales han sido mucho ms graves en las zonas ms pobres: la prdida de la capacidad de gasto del gobierno local fue de 55,98 libras en las zonas sur y este de Londres, mientras que represent casi el doble (104,70 libras) en las zonas norte y oeste, mucho ms pobres. Esto es lo que el premio Nobel de Economa Joseph Stiglitz ha calicado de goteo ascendente (trickle up) en contraposicin a la quimera del goteo descendente (trickle down), que se supona que se producira en el caso de que los ricos tuvieran menos limitaciones para hacer ms dinerob. Aun as, el mito ms siniestro de los ltimos aos es el de que la crisis econmica fue provocada por los niveles insostenibles de deuda pblica. La culpabilizacin de las vctimas tambin se est utilizando en contra de los pases del sur de Europa, entre ellos Espaa, que son los ms gravemente afectados por la crisis econmica y por las medidas de austeridad impuestas por la Unin Europea (UE). Estos pases se presentan habitualmente como derrochadores, inecientes y corruptos. Pero, como sealaba otro premio Nobel de Economa, Paul Krugman, realmente no se trata de la irresponsabilidad scal. Como se recordar, en vsperas de la crisis Espaa pareca ser un modelo de referencia en materia scal. Lo que se haba producido all era una burbuja inmobiliaria que haba sido impulsada, de manera importante, por los prstamos de los bancos alemanes. La burbuja nalmente estall,
b Los partidarios de la teora del goteo descendente (trickle down) consideran que en un mercado desregulado, no limitado por las imposiciones del estado especialmente en materia de impuestos, se producir de forma inevitable un incremento de la riqueza en el conjunto de la sociedad, parte del cual acabara goteando desde los ms ricos a los ms pobres, que tambin vern as mejorada su situacin. El goteo ascendente (trickle up), por el contrario, hace referencia a que determinados benecios directos a los pobres (a travs de microcrditos, por ejemplo) pueden beneciar a la sociedad en su conjunto, incluyendo tambin a los ricos (y de forma especial a los bancos).

Acusaciones que reciben los ms pobres


1. Ellos son perezosos y no quieren trabajar 2. Ellos son adictos a la bebida y las drogas 3. Ellos no son realmente pobres, simplemente no manejan su dinero de forma adecuada 4. Ellos no consiguen su dinero de forma especialmente honrada 5. Ellos tienen una vida fcil 6. Ellos son los responsables del dcit
Ejemplo tomado del Joint Public Issues Team16.

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arrastrando a la economa tras ella. Ahora el pas cuenta con un 23,6% de desempleo, el 50,5% entre los jvenes. Y la respuesta poltica se supone que debe ser la de una mayor austeridad todava, con el Banco Central Europeo obsesionado con la inacin, y sus funcionarios presumiendo de la delirante tendencia del ltimo ao. Los recortes sociales hacen que la desigualdad socioeconmica empeore an ms. Los trabajos del Equality Trust demuestran la correlacin entre desigualdad y un amplio rango de problemas sociales y sanitarios: la movilidad social, la esperanza de vida, el embarazo adolescente, la obesidad, la mortalidad infantil, la tasa de homicidios, la poblacin carcelaria, la proporcin de los que viven con menos del 50% del ingreso medio, las tasas de voto y la conanza en los dems. Aunque en algunos de esos trabajos no se incluye a Espaa, en otros se observa que Espaa presenta una desigualdad de ingresos mucho menor que los Estados Unidos y el Reino Unido, pero mucho peor que Japn y los pases nrdicos. En Por qu la austeridad mata2, David Stuckler y Sanjay Basu sealaban: El precio de la austeridad se calcula en vidas humanas. Y esas vidas perdidas no volvern cuando se recupere la bolsa. En la misma lnea escriban tambin en otro reciente trabajo3: Hasta hace poco, el coste humano de las polticas de austeridad fue en gran parte invisible. Una razn importante era la falta de datos pertinentes. En marcado contraste con los datos nancieros, algunos de los cuales estn disponibles de manera instantnea, y otros (tales como el crecimiento econmico) en solo unas semanas, los datos sobre la mortalidad en muchos pases tienen un retraso de varios aos. Por lo tanto, solamente ahora se est haciendo evidente la tragedia que aige a buena parte de Europa.

El problema es que los seres humanos no son solo consumidores pasivos de enfermedades y lesiones. El zologo alemn Jakob von Uexkll (1864-1944) fue quien primero seal la importancia fundamental de los signicados que los animales (incluidos los seres humanos) adscriben a su entorno y su experiencia. Siempre se ha argumentado que cada individuo es el resultado de la modicacin sufrida por su especie durante la evolucin, pero no es menos importante la adaptacin que ocurre dentro del individuo durante el curso de su propia vida. Los recursos de la evolucin de la persona, incluyendo su composicin gentica, son modicados por las interpretaciones individuales y subjetivas de las experiencias de la vida, especialmente las ocurridas en la primera infancia. Los signicados atribuidos a estas experiencias alteran la expresin epigentica, los circuitos del sistema nervioso central, el sistema inmunitario y el sistema endocrino, de modo que las diversas formas de trauma y estrs psicolgico tienen un profundo efecto sobre la siologa del individuo. La respuesta puede resultar tilmente adaptativa, transitoriamente disfuncional o desadaptativa. Y esta respuesta retroalimenta lo que Von Uexkll denomina Umwelt: la forma en que el mundo se experimenta subjetivamente y la forma en que el cuerpo responde a los retos consiguientes. El microbilogo noruego Elling Ulvestad seala en la misma lnea4: Una ciencia que tiene como objetivo entender a los seres humanos tiene que saber cmo los seres humanos experimentan el mundo; y una ciencia que trata de comprender el mundo debe tener una idea de los propios fundamentos de la ciencia para la adquisicin de conocimiento... Como la cultura es resultado siempre de un esfuerzo de cooperacin a lo largo de las generaciones, el organismo humano es siempre, y sin excepcin, un cuerpo vivido, en el que la historia y la biografa se entrelazan tanto con el signicado interpersonal como con el propsito individual. Estamos comenzando lentamente a comprender algunos de los mecanismos biolgicos en juego. Uno se reere a la regulacin epigentica de los telmeros. Los daos y el estrs crnico erosionan los telmeros, y a travs de este medio parece precipitarse el envejecimiento prematuro de las personas afectadas. Los telmeros se acortan con la edad en todas las clulas somticas replicantes. Por lo tanto, la longitud del telmero puede servir como un biomarcador de la edad biolgica (en lugar de la cronolgica) de una clula. La asociacin entre el estrs crnico y el acortamiento de los telmeros se ha demostrado para los cuidadores de personas con enfermedad de Alzheimer, las madres que cuidan de los nios con enfermedades crnicas y las mujeres expuestas a la violencia de gnero. La telomerasa aumenta la longitud de los telmeros; se ha demostrado que bajos niveles de telomerasa estn asociados con el tabaquismo, una mayor distribucin de
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Las repercusiones biolgicas de una biografa empobrecida


La violencia estructural de la austeridad provoca la prdida de la casa, el trabajo, la esperanza, la oportunidad y el proyecto de vida. La prdida de la esperanza lleva directamente al quebranto de la salud, y este debe seguir siendo nuestro principal inters como mdicos.

La naturaleza del diagnstico


La medicina necesita urgentemente un nuevo enfoque, ms amplio, sobre lo que es el diagnstico; una visin que revele ms sobre las verdaderas causas de la enfermedad. A medida que se desentraan paulatinamente las complejidades y la capacidad de la psiconeuroinmunologa, comenzamos a entender ms claramente el grado en que la biologa comn a todos los seres humanos es modulada por la biografa nica de cada uno de ellos. Sin embargo, las pruebas en que se basa la medicina clnica permanecen arraigadas en las generalizaciones derivadas de los ensayos controlados aleatorios, de los que se excluye deliberadamente todo rastro de diferencias individuales.
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la grasa en el abdomen, una mayor frecuencia cardaca en reposo, as como cifras ms elevadas de glucemia basal, colesterol de las lipoprotenas de baja densidad (cLDL), colesterol total y la relacin colesterol total - lipoprotenas de alta densidad (HDL). En uno de los trabajos de la premio Nobel Elizabeth Blackburn (que detalla los efectos del estrs sobre la telomerasa y la longitud de los telmeros), puede observarse que el grupo con un mayor nivel de estrs tuvo acortamiento de los telmeros equivalente a 9-17 aos de envejecimiento acelerado. Esto parece explicar gran parte de la gran dicultad a la que nosotros, como mdicos generales, nos enfrentamos para tratar de mejorar la situacin de salud de los pobres, los lesionados y los pacientes traumatizados a los que atendemos. Resulta absolutamente claro que los medios biotecnolgicos existentes deberan complementarse con el entendimiento de la biografa del sujeto. Otro mecanismo que vincula biografa y biologa est representado por la relacin remarcable existente entre los humanos y los microorganismos. Cada vez es ms evidente que los microbios, los virus y las bacterias, a las que los seres humanos sirven como antriones, asumen un papel crucial en el desarrollo de la neuroinmunologa. Existe la costumbre en medicina de considerar a los microbios como enemigos externos, pero con el aumento de nuestro conocimiento esto ya no es sostenible: Los adultos albergan alrededor de 1014 bacterias en el colon (la microbiota), cifra que supera el nmero de clulas humanas en una proporcin de 10 a 1. El genoma colectivo de estos microbios (el microbioma) codica una variedad de genes implicados en las funciones metablicas del husped, incluyendo la capacidad de extraer los nutrientes y la energa de la dieta (Ulvestad, 2012). Ulvestad aade: Ya no es posible conceptualizar los microbios como simplemente externos. Son tambin internos y colaboran con su husped extremadamente bien. La secuenciacin del genoma humano demuestra claramente que nuestros cromosomas estn repletos de elementos derivados de microbios. El genoma est compuesto de un 45% de transposones (secuencias de ADN que son capaces de copiar y moverse dentro de los propios cromosomas), y de los cuales aproximadamente el 8% son retrovirus-like. Los seres humanos tambin tienen acceso a una gran cantidad de genes no codicados en el genoma. Y estos genes, que se encuentran dentro de las bacterias y los virus, en la piel y las membranas mucosas, son mucho ms numerosos que los genes incluidos en el ncleo celular. Hoy en da, la idea decimonnica de distinguir entre pobres merecedores de atencin de otros que no son dignos de ello ha sido sustituida por otra que dibuja distinciones muy similares entre los enfermos que merecen atencin de los que son indignos de ello (aquellos cuya
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mala salud es causada por su estilo de vida libremente elegido). Sin embargo, cuanto ms sabemos sobre cmo la biografa modula la biologa, menos defendible es esta nocin de enfermedad basada en el estilo de vida. Ms all de los conocimientos tcnicos de las personas encargadas de ocios especializados, la habilidad clave de todos los mdicos es el diagnstico. Sin embargo, el diagnstico en s plantea graves problemas, tanto de alcance como de utilidad. Cada mdico con experiencia es plenamente consciente de que no hay dos personas que experimenten la misma enfermedad de la misma manera y, sin embargo, las taxonomas de diagnstico y las clasicaciones internacionales que respaldan estas categoras ignoran esta verdad subyacente. Los diagnsticos tabulados de esta manera son abstracciones tericas, pero estamos dispuestos a darles una credibilidad y una realidad superior a la que concedemos a los pacientes que las sufren. De esta manera, nuestros diagnsticos empiezan a tolerar la violencia estructural y a excusar la injusticia social. El novelista francs Emmanuelle Carrre lo expres de esta manera5: Es por eso que estoy tan sorprendido por las personas que dicen que somos libres, que la felicidad se puede decidir, que es una eleccin moral. Para estas animadorasc, la tristeza es de mal gusto, la depresin un signo de pereza y la melancola un pecado. S, es un pecado, aunque sea un pecado mortal, pero algunas personas nacen pecadoras, nacen condenadas, y toda su valenta y esfuerzo no les har libres. Estas personas que estn tan malheridas en su interior estn tan aisladas del resto de la humanidad como los pobres lo estn de los ricos.

La presin sobre el trabajo del mdico general


En su ensayo The moment of cubism, and another essays, John Berger cita el poema de Apollinaire La Jolie Rousse: Piedad para nosotros que combatimos siempre en las fronteras del innito y el porvenir. Piedad por nuestros errores, piedad por nuestros pecados.d Esto tambin se perdi en los aos de Thatcher: ninguna apreciacin respecto al hecho de que los profesionales de los servicios pblicos trabajan todos los das en las fronteras del innito y el futuro, donde los errores son inevitables, a pesar de todos los esfuerzos. Ningn intento de comprender la naturaleza de la tarea profesional, prcticamente evaporada de la conciencia de los polticos y sin seal de que pueda regresar algn da. El maravilloso libro de Ballat y Campling6 es una llamada urgente a la bondad, que representa tanto el motor, como la piedra de toque de la atencin sanitaria: Es fcil olvidar la atroz naturaleza de algunos de los trabajos realizados por el personal del NHS da a da: el dao, el dolor,
Cheerleaders en el original (N. del T.) El poema original de Apollinaire dice as: Piti pour nous qui combattons toujours aux frontires de lillimit et de lavenir. Piti pour nos erreurs piti pour nos pchs.
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el desastre que encuentran, el gran hedor a carne humana enferma y sus productos de desecho. Cualquier persona que haya estado gravemente enferma sabe que son los actos individuales de sensible y reexiva generosidad por parte del personal sanitario los que permiten enfrentarse al pnico y la indignidad producida por un cuerpo deteriorado. La bondad ayuda a la curacin. Sin embargo, como ponen de maniesto los escndalos recurrentes ocurridos en la asistencia sanitaria en el Reino Unido, es notorio con qu rapidez la red que sostiene toda esa bondad puede acabar en negligencia e incluso en abuso. Como tambin sealaba Henry Porter7, el servicio de salud se presenta como una pesadilla de gestin intratable. Pasamos tanto tiempo lamentando el despilfarro y la ineciencia que a menudo olvidamos que en el corazn de un sistema tan difcil de manejar existe una compasin rutinaria, que es sencillamente gloriosa. Y an es ms remarcable que tratemos de garantizar esta consideracin a cualquier persona que en este pas necesite atencin. El estadounidense William Carlos Williams, mdico general y poeta, entendi las presiones sobre los mdicos con absoluta claridad. En 1932 escriba en Old Doc Rivers8: Con esta presin sobre nosotros, terminamos haciendo lo que todas las manadas hacen, empezamos a darnos prisa para escapar, luego partimos al trote, y acabamos en una carrera loca (relojes en nuestras manos), sin tener idea de hacia dnde vamos ni tiempo para averiguarlo. Sospecho que todos los que han trabajado en Medicina General reconocen este fenmeno. Corriendo todo el da, sin tiempo para detenerse, escuchar, pensar, anotar o, incluso, poder ir al bao!

Sin embargo, son estas personas con presin arterial ligeramente elevada, pero sin episodios cardiovasculares previos, las que constituyen la mayora de las que reciben tratamiento antihipertensivo. En denitiva, la sociedad enferma a la gente convirtindola en pobres, y a la vez gana dinero diagnosticndoles y tratndoles innecesariamente.

Sobre la necesidad de reparacin


Como mdicos generales, debemos actuar como testigos y defensores de los pacientes, y prestar verdadera atencin a los enfermos, a los que sufren. Parece poco, pero podra llegar a ser mucho. Durante muchos meses, los aspectos polticos y nancieros de la crisis han llenado los titulares de los medios de comunicacin. Sin embargo, detrs de esos titulares hay muchas historias humanas individuales que no han sido contadas. Incluyen a personas con enfermedades crnicas que no pueden acceder a los medicamentos indispensables para poder seguir vivos, personas con enfermedades raras que estn perdiendo ingresos y se ven obligados a cuidar de s mismos, y aquellos cuyas esperanzas de una vida mejor en el futuro se han desvanecido, y no ven otra alternativa que no sea suicidarse. Posiblemente ustedes estn viviendo cada da relatos como este que escriban Martin Mckee y sus colaboradores recientemente4. Debemos contar estas historias a las personas que estn en el poder cada vez que tengamos ocasin. Las historias pertenecen a personas que no tienen voz, pero, para bien o para mal, nosotros s que la tenemos. Debemos aprender de los periodistas que siempre anclan las historias acerca de la investigacin cientca o la poltica social en la biografa personal de un individuo. Ellos conocen el poder de la ancdota que, en cambio, nos han enseado a despreciar. Historias como estas avergenzan e incomodan a los poderosos, pero pueden cambiar las polticas. Debemos prestar atencin a los que sufren. Como deca Simone Weil9: Ningn esfuerzo verdadero de atencin es una prdida de tiempo, aunque puede que no tenga ningn resultado visible, ya sea directo o indirecto. En un mundo sanitario cada vez ms obsesionado con medir y registrar, esta armacin de Weil es especialmente certera. Weil tambin sealaba en otro trabajo10: Los que son infelices no tienen necesidad de nada en este mundo, salvo de la gente que es capaz de darles su atencin. La capacidad de dar la atencin a un enfermo es algo raro y difcil, es casi un milagro. Es un milagro. Casi todos los que piensan que tienen esta capacidad no la poseen. El calor del corazn, la impulsividad, la piedad no son sucientes. El calor del corazn, la impulsividad, la compasin no son sucientes. Es mucho ms difcil que todo eso.
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La explotacin comercial de los temores de la salud


Solo unas pocas palabras acerca de la explotacin comercial del miedo a perder la salud y la forma en que gastamos nuestro valioso tiempo para obtener un benecio mnimo. Tomemos la presin arterial como uno de los muchos ejemplos posibles. En agosto del ao pasado, la Colaboracin Cochrane public una revisin sobre tratamiento farmacolgico de la hipertensin levee. Este concluy que los frmacos antihipertensivos utilizados en el tratamiento de estos casos no han demostrado reduccin de la morbilidad o la mortalidad en ensayos clnicos aleatorizados. De hecho, un 9% de los pacientes tratados por hipertensin leve abandonaron su medicacin debido a efectos secundarios. Esto supone una clara demostracin de que el dao y el despilfarro (en trminos de coste, pruebas realizadas y tiempo de pacientes y profesionales) es enorme, segn seala la propia revisin Cochrane.
e Presin arterial sistlica comprendida entre 140 y 159 mmHg y/o presin arterial diastlica comprendida entre 90 y 99 mmHg.

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El lsofo irlands Iris Murdoch11 sigui la argumentacin de Simone Weil: He utilizado la palabra atencin, que tomo prestada de Simone Weil, para expresar la idea de una mirada justa y amorosa dirigida a una realidad individual. Creo que este es el sello caracterstico y propio de un activo agente moral. La tarea de la atencin sucede en todo momento, en todos esos instantes diarios, aparentemente vacos en que estamos buscando, haciendo que todos esos pequeos esfuerzos de la imaginacin acaben acumulando resultados importantes. Creo que cualquier mdico general reconocer esos pequeos esfuerzos igualitarios de la imaginacin, y lo mucho que ayudan. Sin embargo, todo ello es muy difcil; tal vez cada vez ms difcil de mantener. El profesor de psiquiatra y antropologa de Harvard, Arthur Kleinman ofrece el principio de una explicacin de por qu esto es as: Un resultado indeseable de la transformacin moderna del sistema de atencin mdica es que casi todo lo que hace fomenta la atencin del mdico fuera de la experiencia de la enfermedad. En la misma lnea, la lsofa holandesa contempornea Annemarie Mol escriba en su magnco libro The Logic of Care13: Los buenos profesionales deben preguntar a los pacientes sobre sus experiencias y atender con atencin lo que dicen, aunque no haya ensayos clnicos sobre ello. No los habr. Lo inesperado no est incluido en el diseo de los ensayos. Y, ms adelante, Mol seala: Si mdicos y enfermeras quieren aprender acerca de los efectos inesperados de las intervenciones, deben tratar cada intervencin individual como un experimento. Deben estar atentos, una y otra vez, a lo que surja de cada uno de ellos. La atencin es mala cuando la medicin de parmetros separados desplaza la atencin del laberinto (a veces doloroso y siempre complicado) que supone vivir da a da con una enfermedad. John Berger, ese maravilloso hombre sabio, destaca la importancia del poder de narrar14: [...] saben tambin que aquello a lo que han sido sometidos en sus vidas es intolerable. Y la mencin de lo intolerable lleva en s mismo la esperanza. Cuando algo se denomina intolerable, las acciones deben seguir. Estas acciones estn sujetas a todas las vicisitudes de la vida. Pero la esperanza pura reside, en primer lugar y misteriosamente, en la capacidad de nombrar lo intolerable como tal. Simone Weil tambin se reere a la presencia permanente de la esperanza en circunstancias terribles15: En el fondo del corazn de cada ser humano, desde la primera infancia hasta la tumba, hay algo que permanece en una indomable espera, en medio de todas las experiencias de delitos cometidos, sufridos y presenciados; la de que al nal se recibir el bien y no el mal. Es esto, sobre todo, lo que permanece sagrado para cada ser humano.

Como seala Weil: Nadie puede decir a alguien T no me interesas sin cometer una crueldad y atentar contra la justicia. Nuestros pacientes no parecen estar demasiado interesados en nuestros amos polticos. Es nuestra responsabilidad asegurarnos de que sus historias no pueden ser simplemente ignoradas. Es un trabajo duro, pero alguien tiene que hacerlo.

Resumen
El actual entorno de imposicin de la austeridad produce daos en la salud de los ms pobres. El n de los mdicos es mantener la salud de las personas. Por ello, tenemos una gran responsabilidad en denunciar esta situacin y procurar atender, con amor, a quienes lo necesitan, teniendo en cuenta su biografa.
Agradecemos a la Dra. Iona Heath su amabilidad al permitirnos adaptar y publicar su conferencia inaugural del XXXIII Congreso de la semFYC, as como su presentacin original, para ser publicadas en la seccin No todo es clnica.

Bibliografa
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