Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica

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CPRE de un conducto biliar y pancretico anormales; se muestran clculos de diferentes tamaos en la vescula biliar y el conducto cstico. Estudio diagnstico y teraputico del pncreas y la va biliar, combina la endoscopa con los Rayos X para su realizacin, el gastroenterlogo es el especialista que suele practicarlo. Se suele abreviar CPRE o ERCP (del ingls Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography)

[editar] Tcnica
Se utiliza un duodenoscopio, que es un endoscopio de una longitud mayor a la del gastroscopio (que se usa para la esofagogastroduodenoscopia) que adems tiene visin lateral (la mayora de endoscopios tiene visin frontal). La visin lateral permite la localizacin de la papila mayor o ampolla de Vater y de la papila menor o accesoria, ambas se encuentran en la segunda porcin de duodeno. Usualmente es el ampolla de Vater el punto de inters ya que es a travs de esta que drena tanto la va biliar como el conducto pancretico principal. La papila menor solo es de inters en el estudio de una anomala congnita llamada pncreas divisum. Al canular el mpula de Vater se puede inyectar medio de contraste y es all cuando entran a funcionar los Rayos X, por medio de fluoroscopa que es un estudio dinmico. Se obseva como en una pelcula como avanza el medio de contraste y dibuja la va biliar o pancretica. Permite determinar su anatoma y detectar deformidades, presencia de clculos, de tumores o de estrecheces. Si se detecta alguna anormalidad, con frecuencia se pasa a la fase teraputica.

[editar] Teraputica endoscpica

Enfermedades como los clculos de la va biliar (coledocolitiasis), los tumores de la va biliar y pancretica, las obstrucciones postquirrgicas, los pseudoquistes del pncreas, la disfuncin del esfnter de Oddi y el pncreas divisum son candidatos a teraputica endoscpica por medio de la CPRE. Los procedimientos que se realizan con mayor frecuencia son:

Papilotoma o Esfinterotoma: Se realiza con una cnula que tiene un hilo cortante en su punta llamado papilotomo. Consiste en cortar las fibras del esfnter ubicado en el mpula de Vater, llamado esfnter de Oddi. Es de utilidad en la mayora de patologas arriba mencionadas ya que permite la introduccin de otros instrumentos teraputicos y adems facilita la extraccin de clculos biliares. Barrido con baln: Es de utilidad para extraer las clculos de la va biliar. Se introduce una cnula que tiene un baln inflable en su punta. El baln pasa estando desinflado y se coloca distal a la piedra, entonces se infla y con esto se empuja la piedra extrayndola. Barrido con canasta: Es similar al barrido con baln pero consiste en una canasta que se abre en la va biliar y se manipula hasta colocar el clculo en su interior. Una vez colocada se cierra para atrapar la piedra y luego se extrae. Litotripsia: De manera similar, se captura la piedra con la canasta, solo que se ejerce presin sobre la piedra hasta desintegrarla para luego poderla extraer. Es de utilidad en los clculos de mayor tamao que no pueden ser extrados en una pieza a pesar de la esfinterotoma. Dilatacin: Se usa en va biliar y en va pancretica, tanto en estrecheces benignas (postquirrgicas, traumticas) como en malignas (colangiocarcinoma, cncer de la cabeza del pncreas). Se utilizan dilatadores inflables o de dmetro creciente. Posterior a la dilatacin suele colocarse un stent en el rea estrecha que mantiene la premeabilidad de la va. Colocacin de stents: El stent es un tubo plstico o de metal cuya funcin es permitir el drenaje de la va donde se coloque. Se usa en tumores y en estrecheces benignas. Los plsticos son temporales y se remueven meses o das despus, los metlicos son permanentes y por tanto, solo se usan en neoplasias comprobadas con fines teraputicos y selectivos fin.

[editar] Complicaciones
Es un procedimiento seguro, sin embargo no est exenta de compilaciones. La ms frecuente es la pancreatitis post CPRE. Es inducida por la inyeccin de medio de contraste a la va biliar o por el edema del esfnter que impide un drenaje adecuado del jugo pancretico. Se presenta en un 6% de todas las CPRE. Algunos factores aumentan su incidencia como una va biliar no dilatada, el ser mujer, el ser joven, la canulacin dificultosa y la realizacin de esfinterotoma. Otras complicaciones menos frecuentes pero potencialmente ms peligrosas son la perforacin intestinal, el sangrado y la colangitis.

Tambin se agregan las complicaciones relacionadas con la sedacin del paciente y no con el procedimiento como son la broncoaspiracin y el paro respiratorio. Todas las complicaciones pueden ser tratadas y constantemente hay nuevas opciones para disminuir algunas como la pancreatitis post CPRE.

La prueba denominada colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) es una intervencin mixta endoscpica y radiolgica, utilizada para estudiar y, principalmente tratar, las enfermedades de los conductos biliares y del pncreas. El conducto que conduce la bilis al intestino, procedente de la vescula biliar y del hgado (llamado coldoco), y el conducto principal que lleva las secreciones del pncreas (denominado conducto de Wirsung), se unen en un mismo lugar para verter en el duodeno (primera parte del intestino delgado) sus sustancias, que son necesarias para hacer la digestin. El lugar donde ambos conductos se unen se llama papila de Vater. La papila tiene un esfnter o msculo circular, que se abre y cierra cuando es preciso verter la bilis y la secrecin pancretica al duodeno. En algunas ocasiones, el pncreas vierte casi todas sus secreciones en el duodeno por un conducto accesorio, que no desemboca como el conducto principal de Wirsung en la papila.

CMO SE HACE LA CPRE? El objetivo es canular la papila y uno o los dos conductos (coldoco, Wirsung). Esta maniobra consiste en introducir en la papila un pequeo tubo plstico (catter o cnula). Para llegar hasta la zona de la papila se utiliza un endoscopio o sonda ptica flexible que se introduce por la boca. Habitualmente, se emplea un endoscopio especial para la CPRE llamado duodenoscopio. La canulacin de la papila y del conducto de-seado (coldoco y/o Wirsung) es uno de los puntos ms cruciales en la CPRE. En ocasiones, esta maniobra es muy compleja y, de hecho, la CPRE se considera como una de las intervenciones ms difciles de la Endoscopia Digestiva. Una vez canulada la papila se inyecta a travs del catter un contraste radiolgico. De esta forma se "dibujan" los conductos que pueden observarse con radiografas fijas o bien de forma dinmica (fluoroscopia). Por lo tanto, la CPRE se realiza habitualmente en una sala provista de rayos X. Para que el paciente est tranquilo durante la CPRE, pueden utilizarse distintos tipos de sedacin: anestesia general, sedacin profunda o sedacin consciente. INTERVENCIONES TERAPUTICAS EN LA CPRE Antes de que se haya indicado una CPRE, se han podido realizar otro tipo de exploraciones (anlisis, ecografa, ecoendoscopia, resonancia magntica, etc.) en las que se ha diagnosticado una

enfermedad del coldoco o del pncreas. Generalmente, se trata de una obstruccin de uno de estos conductos, o bien ocurre que sus lquidos se vierten en el interior del abdomen (vientre) y no en el intestino. Esto ltimo es lo que se denomina fstula biliar (del coldoco) o fstula pancretica (del Wirsung). La mayora de las CPRE tienen un fin teraputico: solucionar fstulas u obstrucciones. Una de las maniobras teraputicas ms frecuentes es seccionar (cortar) el msculo esfinteriano de la papila para agrandar su abertura al duodeno. Es lo que se denomina esfinterotoma o papilotoma, que puede hacerse en la vertiente del coldoco (esfinterotoma biliar), en la del pncreas (esfinterotoma pancretica), o en las dos. La esfinterotoma se realiza pasando una corriente elctrica a travs de un catter especial denominado esfinterotomo para cortar la papila. El orificio papilar puede tambin agrandarse dilatndolo con un baln. Es lo que se denomina esfinteroplastia. Algunas otras de las mltiples intervenciones que pueden llevarse a cabo en la CPRE son: extraccin de piedras en el coldoco (coledocolitiasis), colocacin de tubos plsticos o metlicos (prtesis o stents) en el coldoco o pncreas para tratar estrecheces (estenosis), fstulas u otros problemas que afecten a los conductos. Estas prtesis pueden ser temporales o permanentes, segn el tipo de obstruccin. RIESGOS Y COMPLICACIONES Como se ha dicho, la CPRE es uno de los procedimientos endoscpicos digestivos ms complicados y, al mismo tiempo, es una de las formas menos invasivas y sencillas de tratar las obstrucciones y fstulas biliopancreticas. Ante todo debe comprenderse que es un procedimiento complejo y que en alrededor del 10% existen complicaciones. A veces la CPRE es fallida porque no consigue canularse adecuadamente la papila o el conducto deseado. Las complicaciones ms frecuentes son la pancreatitis aguda (por la manipulacin de la papila), la hemorragia (por la esfinterotoma), la infeccin de la bilis (colangitis o colecistitis) y, en ocasiones, la perforacin del intestino. Muchas de estas complicaciones pueden tratarse de forma conservadora (estando unos das con sueros, sin comer) o bien con algn tipo de endoscopia. No obstante, algunas complicaciones pueden ser lo suficientemente importantes como para requerir un tratamiento urgente, incluso una operacin. Debe comprenderse, tambin, que antes de indicar una CPRE se han valorado convenientemente las habituales grandes ventajas de esta intervencin endoscpica, contraponindola a los posibles riesgos. ALGUNOS CONSEJOS PRCTICOS Debe permanecerse en ayunas desde la noche anterior o al menos unas 6 horas antes de la CPRE. Es preciso comunicar las alergias

(medicamentos, contrastes radiolgicos, etc.). En el caso de las mujeres hay que tener la seguridad de no estar embarazada, porque se utilizarn rayos X. Si se lleva dentadura hay que quitrsela antes. Es importante saber que el equipo mdico y de enfermera intentarn resolver todas las posibles dudas.

Qu es?
La colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) es una exploracin que combina una parte endoscpica y otra a travs de los rayos X. Se utiliza para el diagnstico de las enfermedades del pncreas, conductos biliares e hgado. Su mayor ventaja en la actualidad es la posibilidad de realizar un tratamiento de las piedras o clculos del coldoco (conducto que une el hgado con el duodeno) y de los tumores localizados en pncreas y conductos biliares.

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Cmo se realiza?
La exploracin se realiza con un endoscopio que tiene como principal caracterstica que la visin se realiza de una forma lateral y no frontal (a travs de la punta) como ocurre en la gastroscopia o colonoscopia. Adems se necesita realizar la exploracin en una sala equipada con aparato de rayos X para poder observar la forma de los conductos biliares y pancreticos una vez que se ha introducido el contraste. Para la exploracin el paciente debe estar en ayunas desde 10 horas antes. Una hora antes se le colocar en el brazo un suero intravenoso con antibitico para evitar las complicaciones infecciosas y poder administrar durante la exploracin medicacin sedante para que sta sea lo ms confortable posible. El mdico responsable o el ATS-DUE le preguntar acerca de las alergias que haya podido padecer con anterioridad para evitar posibles complicaciones derivadas de la medicacin que se administra. La exploracin se realiza en una sala de rayos X y previamente se administra una medicacin sedante del tipo de las benzodiacepinas que deja al paciente adormecido y relajado, as como otros medicamentos que paralizan el intestino. Para realizar la exploracin se introduce, a travs de la boca, un endoscopio flexible para inspeccionar el estmago y duodeno. En el duodeno se localiza la papila de Vater (desembocadura de los conductos biliares y pancreticos en el intestino) y se introduce un catter fino a su travs para rellenar de contraste los conductos biliares y pancreticos. En algunas ocasiones no es posible rellenar de contraste estos conductos, bien por la forma de los mismos o por existir anomalas anatmicas en el duodeno. Cuando existen piedras o clculos en los conductos biliares, estrecheces u obstruccin al paso de la bilis hacia el intestino se realiza un corte en la papila de Vater (esfinterotoma) con un instrumental parecido al bistur elctrico con el fin de extraer las piedras o colocar tubos de drenaje para la bilis y as evitar la coloracin amarillenta de la piel. La duracin estimada de la exploracin vara entre 15 y 60 minutos y depende de las actuaciones que el especialista necesite realizar.

Tras la exploracin la garganta queda algo dolorida y durante las 24 horas siguientes se debe permanecer en ayunas, pudiendo reiniciar la dieta oral al da siguiente. Durante este perodo de tiempo se realiza un control de la tensin arterial y de la presencia de dolor abdominal u otros sntomas.

Para qu sirve?
Tiene dos grandes utilidades:

Diagnstica: Permite visualizar con nitidez los conductos biliares y pancreticos y, por tanto, confirmar la presencia de piedras, estrecheces, tumores y malformaciones congnitas. Tambin permite la toma de biopsias o citologas en dichas zonas. Teraputica: es el gran uso de esta exploracin. Permite la extraccin de piedras alojadas en el coldoco, colocacin de prtesis (tubos de plstico o metlicos) para evitar la ictericia (color amarillo de la piel por obstruccin del coldoco), dilatacin de las estrecheces con balones, etc.

El desarrollo de la medicina hace que en la actualidad esta prueba se realice ms como herramienta teraputica que como prueba diagnstica, ya que existen otras pruebas diagnsticas de reciente introduccin como la colangiografa por resonancia magntica o el escner helicoidal que obtienen los mismos resultados diagnsticos sin necesidad de realizar una endoscopia.

Cundo debe realizarse?

Las indicaciones pueden ser:

Ictericias: Coloracin amarillenta de la piel. Se producen por obstruccin de la va biliar, es decir, en aquellas ictericias que presentan aumento del tamao de los conductos biliares en la ecografa. Sospecha de tumores en la desembocadura de los conductos biliares. Enfermedades que afectan a los conductos biliares situados dentro del hgado como la colangitis esclerosante primaria. Existencia de piedras en el coldoco despus de haber extirpado la vescula biliar biliar. Fuga de bilis al interior del abdomen o la piel en los das siguientes a una operacin de conductos biliares o de vescula. Pancreatitis crnica, que produce mucho dolor.

Descripcin del Procedimiento La Colangiopancreatografia Retrgrada Endoscpica se lleva a cabo en una sala como sta:

El procedimiento se lleva a cabo bajo sedacin del paciente por un anestesilogo, es por ello que resulta completamente indoloro. Una vez anestesiado el paciente, el mdico inserta el endoscopio a travs de la garganta, observando as la causa de la patologa.

Una vez finalizada, el paciente despierta sintiendo slo una leve confusin pasajera debido a la anestesia

CPRE Colangio pencreatografa retrograda endoscpica

Protocolo de preparacin del paciente -

PDF-40Kb

- Es importante que el paciente est hospitalizado, ya que se trata de un procedimiento complejo e invasivo, que es la aternativa a a una exploracin de vas biliares quirrgica. El poder observar el paciente durante 24 horas permite detectar tempranamente posibles complicaciones y tratarlas. - Es necesario el estudio bsico no invasivo, que es el que permite indicar con claridad un procedimiento de CPRE teraputica:
Laboratorio: Cuadro hemtico con plaquetas, PT, Bilirrubinas, TGO, TGP, y Fostatasa Alkalina. Amilasa y Lipasa si se sospecha pancreatitis. Ecografa de Higado y Vas Biliares. Traer estos estudios as como la Historia Clnica al momento del procedimiento pues se requieren para la valoracin adecuada del paciente y para poder realizar la intervencin con seguridad.

Cuando se hace el diagnstico de Coledocolitiasis residual por una colangiografa por sonda en T, slo es necesario el PT, Tiempo de Protrombina, para confirmar que est dentro de limites normales. - Se le entregar al paciente la hoja informativa y se le explicar el procedimiento as como los riesgos, beneficios y alternativas de manejo. Se anotar y firmar en la historia clnica la autorizacin informada. - Dejar al paciente en ayunas. Si el estudio es en la tarde dar lquidos orales temprano y no dar almuerz. La medicacin oral puede administrarse con exepcin de antiacidos y Sucralfato. - Instalar vecoclisis en el brazo derecho, ( El paciente se coloca sobre el lado izquierdo para el procedimiento lo que impide que un acceso venoso en el lado izquierdo funcione correctamente). Si el paciente no est ya recibiendo antibiticos es necesario colocar antibitico profilctico, idealmente Ciprofloxacina 200 mgs IV 1 hora antes del procedimiento. Como alternativa Ciprofloxacina 500 mgs via oral en la maana del examen. - Retirar prtesis dentales en el servicio. Revisar que las uas no esten pintadas y si lo estan remover el esmalte, (Esto para facilitar el monitoreo con pulsoxmetro). - Llevar al servicio de Rayos X a la hora indicada, en camilla, verificando la permeabilidad de la linea venosa.