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Tratamiento Farmacolgico de las Intoxicaciones

El tratamiento general de las intoxicaciones se lleva a cabo en tres fases consecutivas principales: el manejo de la emergencia en el sitio donde ocurri la intoxicacin (fase de emergencia); la aplicacin de medidas generales, sintomticas y de sostn para salvar la vida del paciente, mantener estables sus signos vitales y corregir las complicaciones que se Las medidas presenten (fase de apoyo vital); finalmente, el tratamiento de generales de detoxificacin, general y especfico, tendiente a prevenir la absorcin del tratamiento en txico, a incrementar su excrecin y su neutralizacin mediante el todas las empleo de antdotos y antagonistas (fase de detoxificacin). intoxicaciones comprenden Para los fines de este libro, se har la descripcin de los principales tres fases obligatorias: la frmacos empleados para el tratamiento especfico de algunas de emergencia, intoxicaciones. Es de destacar que se trata de medicamentos en general muy eficaces aunque desafortunadamente su nmero es limitado por lo la de apoyo que, salvo algunas excepciones, no sustituyen a las dos fases de vital y la de detoxificacin. emergencia y de apoyo vital. En aos recientes, han Antdotos y antagonistas Un antdoto es un qumico capaz de combinarse con un txico para dar ocurrido cambios lugar a un nuevo compuesto en general inerte, polar y fcilmente trascendentes eliminable. Un antagonista est relacionado estructuralmente con el sobre la manera txico que acta como agonista, y compite con ste por el sitio de utilizar el especfico de su receptor modificando as la respuesta. En casos particulares, el frmaco puede actuar por otros mecanismos que no son carbn activado. los mencionados. A continuacin se describirn los principales agentes Se considera como el empleados con estos fines. redescubrimiento de un compuesto Carbn activado, antdoto casi universal. secular que El carbn activado se obtiene de la pirlisis de diversos materiales cumple con el orgnicos como madera, pulpa, hueso, almidn, lactosa, sacrosa y sueo de los cscara de coco. toxiclogos: un antdoto casi Se "activa" sometiendo el carbn a corrientes de aire o vapor de agua universal. calentadas a temperaturas elevadas (600-900C), con lo que se fragmentan los grnulos de carbn incrementando as su superficie de adsorcin que para el carbn activado disponible es de 950 m2/g aun cuando existen productos con superficies de

2000 a 3000 m2/g y que por tal motivo se les designa como "super-activados". A travs de fuerzas de unin de van der Wall pueden unirse a una gran cantidad de molculas qumicas que al ser adsorbidas se inactivan y se eliminan unidas al carbn. Por muchos aos se utiliz al carbn activado en dosis nica despus del lavado gstrico, extrayndolo a travs de la misma sonda con los remanentes del txico. En aos recientes ha ocurrido un cambio trascendente en la forma de utilizar este agente, lo que ha llevado a considerar que se trata del redescubrimiento de un compuesto secular que cumple con el sueo de los toxiclogos: contar con un antdoto casi universal. Tcnica de la dilisis gastrointestinal mediante la administracin de dosis repetidas de carbn activado El trmino "dilisis gastrointestinal" se acu al comparar el efecto del carbn activado con la administracin de albmina durante la dilisis peritoneal, con lo que se incrementaba de manera importante la excrecin de los txicos. El procedimiento ha demostrado ser eficaz en la depuracin no renal de numerosos txicos y sus metabolitos, particularmente cuando siguen circulacin enteroheptica, misma que al ser bloqueada evita su reabsorcin y por lo tanto que continuen ejerciendo sus efectos adversos. El mtodo se aplica a mltiples medicamentos, compuestos qumicos diversos, hongos y plantas venosas. En el cuadro 2 se anotan ejemplos de estos agentes txicos en los cuales la dilisis gastrointestinal ha mostrado su utilidad.

Cuadro 2. Ejemplos de txicos que se depuran eficazmente mediante dilisis gastrointestinal con dosis repetidas de carbn activado
Frmacos: Acetaminofn, antiinflamatorios no esteroideos, aspirina (y otros salicilatos), benzodiacepinas, carbamazepina, cloroquina, cloropropamida, ciclosporina, dapsona, dextropropoxifeno, digitoxina, digoxina, difenhidramina, difenilhidantoinato, efedrina, fenilbutazona, fenilpropanolamina, fenobarbital, gentamicina, imipramina (y otros antidepresores tricclicos), metamizol (dipirona), metotrexate, nadolol, piroxicam, pseudoefedrina, propranolol, quinina, teofilina, tobramicina, valproato y vancomicina. Qumicos: Insecticidas orgnico-fosforados, paraquat, raticidas warfarnicos, fosfato de zinc, alfa-cloralosa, sulfato de talio. Hongos: Amanita vera, A. virosa, A. phalloides. Otros: Diversas plantas venenosas

La tcnica es la siguiente:

Practicar el lavado gstrico sin retirar la sonda nasogstrica que debe mantenerse durante el tiempo que dure el procedimiento. Diluir 1 g/kg de carbn activado en 30 a 120 mL de solucin salina (o agua), de acuerdo con la edad y la capacidad gstrica del individuo, para administrar a travs de la sonda cada 4 horas durante 24 a 36 horas. Simultneamente, agregar un catrtico salino del tipo del sulfato de sodio o de magnesio, a la misma dosis de 1

g/kg, variando nicamente en el horario: cada 12 horas. El objetivo de este ltimo compuesto es mantener una peristalsis adecuada que permita el trnsito del carbn hasta su evacuacin del tubo digestivo. No se recomienda el empleo de otras soluciones hiperosmolares, como el manitol y el sorbitol, ya que frecuentemente causan diarrea acentuada que puede complicarse con hipernatremia. Debe vigilarse estrechamente la evolucin clnica del paciente para evaluar la eficacia del procedimiento. Siempre que sea factible debe llevarse a cabo el monitoreo de los niveles plasmticos del agente responsable de la intoxicacin y correlacionarlos con los hallazgos clnicos. Se recomienda su cuantificacin al inicio del procedimiento (hora cero) y a las 12, 24 y 36 horas. Con los datos obtenidos pueden graficarse curvas de eliminacin a partir de las cuales es muy fcil hacer algunos clculos farmacocinticos como la vida media de eliminacin (T 1/2 B) y la depuracin no renal (CL). El objetivo final de la dilisis gastrointestinal es reducir la T 1/2 B e incrementar la CL exgenas del txico.

N-acetilcistena Desde 1985, la Administracin de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos de Amrica (FDA), aprob a la N-acetilcistena como antdoto de la sobredosis por acetaminofn para prevenir el desarrollo de necrosis heptica fulminante que caracteriza a la intoxicacin por este medicamento. El empleo de la N-acetilcistena como antdoto preventivo, se fundamenta en el conocimiento de la farmacologa del acetaminofn y las alteraciones que causa en casos de sobredosis (Fig. 2).

En dosis teraputicas el acetaminofn se biotransforma en el hgado: se conjuga aproximadamente el 94% (Fase I), un 2% se elimina sin cambios y nicamente el 4% restante se biotransforma en un La N-acetilcistena es no slo el antdoto de

eleccin en la intoxicacin por acetaminofn (paracetamol) sino que parece prometedor en otras situaciones como son la prevencin de los sndromes tardos en las intoxicaciones por monxido de carbono e insecticidas orgnicofosforados.

metabolito activo: la N-acetilimidoquinona (Fase II). Este metabolito a su vez pasa a la Fase I para conjugarse con el glutatin heptico, dando lugar a cido mercaptrico que es un metabolito no txico. Despus de una sobredosis, el P-450 incrementa la biotransformacin del glutatin, y la persistencia del metabolito intermediario permite su penetracin al hepatocito, su unin a macromolculas y la formacin de radicales libres y otras especies reactivas del oxgeno, dando lugar a necrosis centrolobulillar. El resultado de esta alteracin se manifiesta como insuficiencia heptica fulminante complicada con insuficiencia renal y miocarditis.

La administracin de N-acetilcistena da lugar a la formacin de cistena, precursora del glutatin, incrementndose los niveles depletados de ste ltimo conjugndose el metabolito activo libre para as prevenir la necrosis heptica. Los mejores resultados se obtienen cuando la N-acetilcistena se administra en las siguientes 1224 horas que siguen a la sobredosis de acetaminofn lo que en general previene la necrosis. Hasta las 36 horas contribuye a disminuir la mortalidad por esta intoxicacin aun en 50% y despus de este tiempo su utilidad es mnima y la mortalidad se eleva a 80-100% de los casos. La N-acetilcistena se presenta en mpulas con 0.4 g de principio activo para uso en aerosol ( parenteral!). Como antdoto se administra por la va oral a dosis inicial de impregnacin de 140 mg/kg, y de mantenimiento de 70 mg/kg cada 4 horas hasta completar 17 dosis. En pacientes hospitalizados se administra a travs de sonda nasogstrica y en los ambulatorios se diluye en lquidos endulzados para contrarrestar su mal sabor. El antdoto en general es bien tolerado y ocasionalmente se han descrito algunos efectos secundarios moderados como eritema cutneo transitorio o gastroenteritis, que no son indicaciones para suspenderlo. Aun cuando en un principio fue motivo de controversia, en el momento actual se considera til su administracin aun si hay manifestaciones de encefalopata. Es importante tener en mente que dada la gravedad de esta intoxicacin, en casos de duda es preferible administrar el antdoto. En el momento actual, adems de ser considerado el antdoto de eleccin en la intoxicacin por acetaminofn, la N-acetilcistena se ha empleado al parecer con resultados prometedores en el tratamiento de otras intoxicaciones en donde se involucran la produccin de radicales libres o metabolitos reactivos: cloroformo, tetracloruro de carbono, 1,2- dicloropropano, acrilomitrilo, doxorubicina, ciclofosfamida y paraquat. Asimismo, se recomienda para la prevencin de los sndromes tardos en las intoxicaciones por monxido de carbono e insecticidas orgnico-fosforados. Atropina La atropina se utiliza para el tratamiento inicial de la intoxicacin por insecticidas orgnico-fosforados y carbamatos. Corrige fundamentalmente las manifestaciones muscarnicas, pero al proteger los receptores de la accin de la acetilcolinesterasa, da tiempo suficiente para que acten los antdotos reactivadores de esta enzima y de esta

manera tratar ntegramente estas intoxicaciones. Es muy importante recordar que para que la atropina acte como un antdoto, es necesario que se administre en dosis elevadas, esto es, hay que intoxicar al paciente con atropina para salvarlo de la intoxicacin por los agentes anticolinestersicos. Se administra por va endovenosa, ya sea en forma de "bolos" o por infusin continua, a la dosis de 1-2 mg en adultos, cada 5 a 10 minutos hasta obtener el efecto deseado. En nios, las dosis son de 0.05 a 0.1 mg/kg/dosis. Una vez que se alcanza la atropinizacin (disminucin de secreciones, sequedad de piel y mucosas, midriasis, taquicardia), la atropina se administrar PRN, en caso de que volvieran a aparecer manifestaciones muscarnicas. Azul de metileno El azul de metileno es el cloruro de tetrametiltianina, el cual es reducido (como un aceptor de electrones), en presencia de NADPH y de reductasa de la hemoglobina, a azul de leucometileno. Este a su vez es capaz de reducir la metahemoglobina a hemoglobina (convierte el hierro frrico a ferroso). El azul de metileno es el tratamiento de eleccin para las metahemoglobinemias txicas cuya etiologa incluye numerosos oxidantes directos e indirectos: anilinas, acetofenetidina, nitritos, nitratos, cloratos, nitrobenceno, benzocana, lidocana, nitroglicerina, nitroprusiato, fenazopiridona, sulfonamidas, clorobenceno, naftaleno, nitrofenol, nitrato de plata y trinitrotolueno; aunque excepcional, el mismo azul de metileno en dosis elevadas produce metahemoglobinemia. En el momento actual el agente que con mayor frecuencia est produciendo metahemoglobinemias txicas es la dapsona (4, 4-dimetilsulfona). Debe tenerse presente que para que la atropina acte como antdoto, se necesita administrarla en dosis elevadas; algo as como intoxicar al paciente con atropina para salvarlo de la intoxicacin por El azul de metileno se presenta en ampollas de 10 ml con 100 mg del agentes frmaco (10 mg/ml). Se administra diluido en 30-50 ml de solucin anticolinestersicos. glucosada, a la dosis de 1-2 mg/kg, por infusin endovenosa a pasar en 30 minutos. Si el caso lo requiere se puede repetir 4 a 6 horas despus. En el caso, por dems raro, de metahemoglobinemia secundaria a sobredosis de azul de metileno, es de utilidad la administracin endovenosa de cido ascrbico. Bicarbonato de sodio En el momento actual se considera como un antdoto verdadero en la intoxicacin causada por los antidepresores tricclicos y substituye a la fisostigmina que no ha demostrado efectividad, adems de poseer efectos indeseables importantes. El bicarbonato de sodio acta como antdoto favoreciendo la unin de la fraccin libre de los txicos a las protenas plasmticas con lo que se reduce la concentracin de dicha fraccin y por lo tanto sus efectos dainos, particularmente las alteraciones del ritmo cardaco y de la tensin arterial. En aos recientes, se ha introducido el uso de bicarbonato de sodio administrado por nebulizaciones, para el tratamiento de las exposiciones agudas, generalmente graves, debidos a la inhalacin de gases o vapores irritantes como el cloruro o el amoniaco.

Adems continua vigente su empleo para alcalinizar la orina y de esta manera evitar la reabsorcin de frmacos con pk cido como la aspirina y el fenobarbital. La dosis de bicarbonato de sodio en las intoxicaciones sistmicas o para alcalinizar la orina, son de 1 a 2 mEq/kg/dosis, I.V., cada 4 a 6 horas. Para neutralizar los efectos de los vapores o gases irritantes, se disuelven 3 ml de una solucin de bicarbonato de sodio al 8.4%, en 2 ml de solucin salina, con lo que se obtiene una solucin al 5%, misma que se administra mediante nebulizacin. Calcio, cloruro y gluconato Las sales de calcio, particularmente el cloruro y el gluconato, tienen aplicacin en diversas emergencias toxicolgicas: sobredosis de medicamentos bloqueadores de los canales del calcio, etilenglicol, fluoruros, magnesio y envenenamiento por picadura de viuda negra Lactrodectus mactans. Estos frmacos se presentan para su administracin endovenosa nicamente: el cloruro de calcio al 10% contiene 1.36 mEq de Ca, en tanto que el gluconato contiene 0.45 mEq del in. Ambos se administran lentamente por la va mencionada; el cloruro a la dosis de 0.2 ml/kg/dosis, en tanto que el segundo a la dosis de 0.6 ml/kg/dosis. Es importante el monitoreo electrocardiogrfico durante esta teraputica, as como las determinaciones de calcio srico, total y ionizado, para prevenir la hipercalcemia iatrognica. Deferoxamina Es un agente quelante obtenido a partir del Streptomyces pilosus, mismo que muestra una gran afinidad por los iones metlicos de hierro (del orden de 1 x 1030), aun cuando puede quelar, aunque en forma no significativa, a otros metales como el zinc, el cobre, el nquel, el magnesio y el calcio, motivo por lo que a diferencia de otros quelantes su indicacin teraputica nica es la intoxicacin por el hierro y sus sales as como el tratamiento preventivo de las hemosiderosis postransfusionales. Como antdoto del hierro se administran 20 mg/kg/dosis, por va endovenosa, cada 4 a 6 horas. Simultneamente se administran 2.5 del quelante disuelto en solucin salina, por va bucal o a travs de la sonda gastrointestinal, a fin de quelar el hierro remanente en el tracto digestivo y prevenir su absorcin. De manera caracterstica el quelado resultante, al ser eliminado por la orina, le confiere a esta un color rojizo, mismo que puede ser utilizado como indicador del tiempo que debe administrarse la deferoxamina. Cuando los niveles de hierro han descendido, el color de la orina retorna paulatinamente a la normalidad; cuando esto ocurre es el mejor signo para suspender la administracin de la deferoxamina. Difenhidramina Algunos medicamentos del tipo de los neurolpticos, como el haloperidol y particularmente la metoclopramida muestran, en casos de sobredosis una toxicidad selectiva por los ncleos grises basales en donde inhiben los receptores dopaminrgicos, dando lugar a la accin predominante del otro neurotransmisor que mantiene el equilibrio funcional de estos ncleos, la acetilcolina. El resultado son las manifestaciones clnicas de

"extrapiramidalismo": acatisia, crisis buco-linguales y oculgiras, distonas de torsin de cuello y tronco, y en pacientes mayores, pseudoparkinsonismo. Para corregir esta intoxicacin se han utilizado numerosos medicamentos, siendo la difenhidramina el nico que ha demostrado su efectividad. Su relacin estructural con la atropina y la benzatropina y su afinidad por los ncleos grises, le permiten revertir los efectos resultantes de la accin de la acetilcolina. Inicialmente se administra por va endovenosa lenta a la dosis de 1 mg/kg, dosis que se puede repetir a las 4 horas. Una vez que las manifestaciones clnicas han remitido, es conveniente continuar administrando la difenhidramina por la va bucal por un mnimo de 72 horas, con lo que se previenen las recadas de la intoxicacin que es resultado del incremento de la vida media de los frmacos ocasionado por la sobredosis. DMSA (cido dimercapto succnico-Succimer) Agente quelante sintetizado en 1940 y empleado desde los 1960 como antdoto de metales pesados; sin embargo, es hasta aos recientes en que ha ocurrido su introduccin progresiva en la clnica. Estructuralmente relacionado con el BAL (British antilewisita), no posee los efectos secundarios indeseables de ste y tienen adems la ventaja de su administracin por va bucal. Sus principales indicaciones son las intoxicaciones causadas por el plomo, el mercurio y el arsnico, aunque es posible que se ample su espectro teraputico a otros metales. Dosis: 10 mg/kg/dosis, cada 8 horas por los primeros cinco das, continuando a la misma dosis pero cada 12 horas por 14 das ms. No obstante que se ha preconizado su seguridad en comparacin con otros quelantes, el DMSA ocasionalmente puede causar efectos secundarios que hay que tener en mente: nusea, vmito, diarrea, meteorismo, eritema, prurito, rinorrea, mareos, parestesias, eosinofilia, trombocitosis y elevacin transitoria de las transaminasas. Es posible adems la movilizacin y excrecin de algunos elementos esenciales como el zinc y el cobre. Etanol Es el antdoto para las intoxicaciones por metanol y etilenglicol. Acta inhibiendo la biotransformacin del primero en formaldehido y del segundo en glicoaldehido, metabolitos ambos responsables de los efectos dainos de estos alcoholes. Si se tuviera a la mano una forma farmacutica de etanol estril se puede administrar por va endovenosa; en caso contrario, es preferible emplear la va bucal para lo cual se le administra directamente diluido en jugos o a travs de una sonda nasogstrica. Para la va endovenosa se recomienda una solucin de etanol al 10%, para la bucal al 20% (esto se consigue fcilmente diluyendo bebidas que contienen etanol al 40% ginebra, vodka en cantidad similar de jugo). Iniciar con una dosis de impregnacin de 600 mg/kg en 30 a 60 minutos, y de sostn de 100 mg/kg/h, con lo que se consigue una concentracin sangunea de etanol de 100 mg/dl. El cido

Flumazenil El flumazenil es un antagonista competitivo de los receptores de las benzodiacepinas con mnimas propiedades agonistas. Se conocen bien su farmacocintica y su farmacodinamia, en las que destacan su baja unin a las protenas del plasma (54-64%) y su vida media corta (t 1/2: 53 minutos). Experimentalmente se ha visto que la administracin de 1.5 mg de flumazenil lleva a bloquear 55% de los receptores, en tanto que con 15 mg la ocupacin de los mismos es total. Se administra por va endovenosa y para el caso se han recomendado diversos regmenes teraputicos, de los que el ms til es el que se anota a continuacin: administrar inicialmente 0.01 mg/kg/minuto hasta obtener respuesta; continuar por infusin, 0.01 mg/kg/hora, hasta la recuperacin del paciente.

dimercapto succnico, aunque estructuralmente relacionado con la British antilewisita, no posee los efectos indeseables de ste ltimo con la ventaja de su administracin por va oral.

En aos recientes ha crecido el inters por la accin del flumazenil en otros padecimientos como el coma heptico y la intoxicacin etlica aguda. En ambos padecimientos se ha demostrado un incremento en el tono de los receptores GABArgicos, el cual es antagonizado por el flumazenil. Faltan ms evidencias, pero las investigaciones que se estn llevando a cabo son al parecer prometedoras, en particular en el caso de la encefalopata heptica. Glucagn El glucagn es un polipptido secretado por las clulas alfa del pncreas. En el pasado se le utiliz como tratamiento inicial de pacientes en coma despus de sobredosis y los resultados obtenidos hicieron que esta prctica fuera abandonada. Estudios recientes han demostrado que el glucagn produce efectos nootrpicos y cronotrpicos positivos, por lo que es utilizado con buenos resultados como parte del tratamiento de intoxicaciones graves causadas por frmacos betabloqueadores. Dosis: 50 mg/kg/dosis, por va endovenosa. Naloxona Sin lugar a dudas es uno de los antagonistas ms utilizados en toxicologa. Es un opioide antagonista de los receptores donde se ejerce la accin agonista de los numerosos opioides tanto exgenos como endgenos. Adems de revertir la triada clsica de la intoxicacin por estos analgsicos narcticos: coma, depresin respiratoria y miosis, la naloxona mejora la presin sangunea y la perfusin del SNC al antagonizar los niveles elevados de las encefalinas, beta-endorfinas, alfa-neoendorfina y dinorfinas circulantes. Esta podra ser la posible explicacin de la mejora observada en otro tipo de intoxicaciones como las causadas por etanol, clonidina, captopril, cido valproico y otros. La ausencia de efectos agonistas da superioridad a la naloxona sobre otros antagonistas opioides: levalorfn y nalorfina. Estos ltimos mejoraban el estado de conciencia del paciente pero no la depresin respiratoria; la nalorfina adems causaba vmitos incoercibles. La naloxona se administra de preferencia por va endovenosa, en "bolo" o por infusin. Es pertinente hacer una prueba diagnstica-teraputica administrando de uno a tres "bolos" de

naloxona a la dosis de 100 a 200 microgramos/kg/dosis. La mejora del coma, la depresin respiratoria y la miosis indican una prueba positiva en cuyo caso la naloxona se administra por infusin a la misma dosis La Dpenicilamina ha sido exitosa en los casos de intoxicacin por talio, plomo, cobre, mercurio y arsnico. Esas son sus indicaciones en toxicologa. de 200 microgramos/kg pero cada 6 horas. En general, la naloxona es un frmaco bien tolerado, excepcionalmente se ha informado de casos aislados con reacciones adversas incluyendo hiper o hipotensin, disritmias cardiacas y edema pulmonar. Tales efectos se han observado en pacientes que han recibido anestesia general y en los que se han empleado mltiples medicamentos, o bien, adems de los efectos depresores de los opiceos, el paciente evoluciona con alteraciones cardiovasculares como choque cardiognico o secuelas de falla cardiorespiratoria.

Obidoxima-pralidoxima (oximas) Las oximas constituyen un grupo de frmacos de los que los ms utilizados en la clnica son la obidoxima y la pralidoxima (toxogonin y 2 PAM respectivamente). Farmacolgicamente, ambos compuestos actan como reactivadores de la acetilcolinesterasa inhibida por la accin de los numerosos insecticidas organicofosforados: paratin, malatin, coumafos, diclorvos, dimetoato, fentin, otin, mipafux, nalex, fosfamidn, etc. Dado que su concentracin plasmtica mxima ocurre en 2 a 3 horas, la administracin de las oximas debe ser precedida de la "atropinizacin" del paciente, misma que protege inmediatamente a las clulas efectoras estimuladas por la acetilcolina. Su vida media en pacientes intoxicados es cercana a las 4 horas; se debe administrar por va endovenosa, 20 a 40 mg/kg/dosis, mismas que se repiten cada 6 horas hasta la mejora clnica del paciente y la reactivacin de la colinesterasa a los niveles de referencia. Es importante recordar que estos frmacos deben administrarse lentamente por infusin endovenosa, ya que la administracin rpida puede causar espasmo larngeo o falla cardiorespiratoria sbita. Estos frmacos no deben emplearse en las intoxicaciones por carbamatos puesto que estudios llevados a cabo con uno de estos agentes, el carbaril, han mostrado que el uso de oximas empeoran la intoxicacin al parecer porque el complejo formado (carbamatooxima) puede inhibir de manera ms potente a la acetilcolinesterasa que el carbaril solo. D-Penicilamina Agente quelante obtenido por hidrlisis de la penicilina, de la que conserva sus propiedades antignicas, se ha empleado con xito para el tratamiento de la intoxicacin por talio, plomo cobre, mercurio y arsnico. Se utiliza por la va bucal a la dosis de 30-50 mg/kg/da, en dos tomas durante diez das. De acuerdo a la eliminacin de los metales y la evolucin clnica de los pacientes, se pueden repetir otras series del quelante. Cuando se emplea como antdoto su nica contraindicacin es la alergia probada a la penicilina; por lo dems es en general bien tolerado y con mnimos efectos secundarios. Cuando se administra como tratamiento de enfermedades crnicas del tejido conectivo

como la artritis reumatoide, el empleo prolongado de la D-penicilina puede originar efectos indeseables graves como sndrome nefrtico, neuritis ptica y lupus frmaco-inducido. Esto no se ha observado en los tratamientos cortos de las intoxicaciones por metales. Versenato Corresponde al cido etiln-diamino-tetraactico-clcico disdico (EDTA Ca Na2), agente quelante potente para administracin endovenosa. Posee un amplio espectro para quelar metales pero se ha utilizado principalmente en el tratamiento de las intoxicaciones por plomo, zinc, manganeso, cobre, mercurio, cadmio y berilio. Se administra a la dosis de 20-30 mg/kg/dosis, por infusin endovenosa, a pasar en 2 horas. Repetir cada 24 horas por perodos de cinco das. En la encefalopata plmbica se recomienda administrar el versenato combinado con la D-penicilamina o el DMSA. El empleo de dosis altas puede causar nefrotoxicidad tubular y glomerular. Algunos efectos secundarios, en general raros y transitorios, son malestar general, fatiga, fiebre, lagrimacin y congestin nasal, hipotensin y deplecin de otros metales. Vitamina K Es el antdoto para contrarrestar los efectos de los anticoagulantes warfarnicos. En casos de ingestin o inhalacin particularmente de rodenticidas warfarnicos de primera o segunda generacin, aun en ausencia de sangrados, de manera preventiva se administra la vitamina K por va intramuscular a las dosis de 0.5 a 1.0 mg/dosis en lactantes, 1.0 a 2.0 mg/dosis en escolares y 5 a 10 mg en adolescentes y adultos. Los warfarnicos de segunda generacin son muy potentes y pueden causar sangrados extensos que ponen en peligro la vida; en estos casos la vitamina K debe administrarse por va endovenosa, debiendo vigilar estrechamente a los pacientes ante la posibilidad de que desarrollen reacciones de hipersensibilidad. En estos pacientes, una vez controlada la urgencia debe continuar administrndose vitamina K1 (fitonadiona) por la va bucal, a la dosis de 2-5 mg/da, por el tiempo necesario hasta que se recuperen los tiempos de protrombina y parcial de tromboplastina. Esto puede tardar meses en el caso especfico de los warfarnicos de segunda generacin, que en general poseen vidas medias de eliminacin muy prolongadas. En el tratamiento de las intoxicaciones, agentes que por muchas dcadas se han empleado, hoy son motivo de serias dudas a propsito de su eficacia y se les

Antdotos miscelneos ha encontrado El oxgeno en concentraciones de 100%, es el antdoto de la intoxicacin poseer efectos por monxido de carbono. La hipoglucemia es una causa comn del indeseables. agravamiento de pacientes intoxicados por etanol, salicilatos, Ejemplos: hipoglucemiantes bucales y hierro, misma que revierte rpidamente con ipecacuana, el empleo de dextrosa. Si se utiliza la dextrosa hipertnica (50%), fisostigmina, vigilar estrechamente al paciente para evitar el efecto contrario, ya que la monoacetato de hiperglucemia puede a su vez causar efectos adversos graves. La glicerilo. protamina est indicada en la intoxicacin por heparina; 1 mg neutraliza 100 mg de la heparina. El tratamiento antituberculoso con isoniazida puede originar como efecto adverso algo similar a la deficiencia de vitamina B6, cuya principal manifestacin son convulsiones, mismas que se corrigen con la administracin de piridoxina. El clorhidrato de tiamina es un tratamiento coadyuvante til en la intoxicacin etlica, ya que contribuye a corregir varios efectos adversos resultantes de la dificultad de entrada del piruvato al ciclo del cido tricarboxlico; la tiamina precisamente facilita esta entrada incrementando as la produccin de ATP. Los fragmentos de anticuerpos especficos de digoxina, se han utilizado en el tratamiento de la intoxicacin por este ltimo glucsido. Estos fragmentos comnmente referidos como Fab, actan unindose a la fraccin libre intravascular de la digoxina responsable de sus efectos txicos, permitiendo su difusin al espacio intersticial y de ah a su eliminacin urinaria. Este antdoto es efectivo pero desafortunadamente su precio es muy elevado y no est disponible en Mxico. Una alternativa muy til para esta intoxicacin es la dilisis gastrointestinal con dosis mltiples de carbn activado. El 4-Metilpirazol est siendo estudiado como un antdoto coadyuvante del etanol, para el tratamiento de las intoxicaciones causadas por el metanol y el etilenglicol. Administrado por la va bucal, al parecer acta como un potente inhibidor de la biotransformacin heptica del metanol y del etilenglicol con lo que se previene la formacin de los metabolitos responsables de los efectos txicos. Falta mayor experiencia pero promete ser un antdoto muy eficaz. Para finalizar, se destaca que de algunos agentes que por muchas dcadas se emplearon para el tratamiento de intoxicaciones, en el momento actual hay muchas dudas acerca de su eficacia amn de poseer numerosos efectos secundarios indeseables; tal es el caso de la ipecacuana, de la fisostigmina y del monoacetato de glicerilo.

TOXICOLOGA
DEFINICIN: Ciencia que estudia los txicos y venenos, sus propiedades qumicas y fsicas, su concentracin en el ambiente, su va de ingreso al organismo, su distribucin, metabolismo, biotransformacin, vida media, acumulacin y eliminacin (toxicocintica). Existen distintas especialidades dentro de la toxicologa: Legal Analtica Laboral Experimental Gentica

FORMAS DE INTOXICACIN EN TOXICOLOGA CLNICA: Accidentales: ms frecuentes en nios entre 12 meses y 3 aos. Intencionales: tentativas de suicidio, homicidio, uso indebido de drogas y alcohol. Laborales o industriales. Alimentarias. Iatrognicas: automedicacin, efectos adversos. Intoxicaciones por plantas txicas. Ponzoas y venenos de animales. Ambientales. Estas intoxicaciones pueden evolucionar en formas agudas o crnicas. La mayora de las consultas por intoxicaciones se hacen telefnicamente y son los nios los ms afectados (casi el 57%). Las intoxicaciones accidentales son las ms frecuentes. Las siguen en frecuencia las tentativas de suicidio y las intoxicaciones alimentarias y laborales. Es evidente el crecimiento alarmante de las toxicomanas, con respecto a aos anteriores. Al hacer la discriminacin por txicos, las benzodiacepinas ocupan el primer lugar, seguido por los hidrocarburos, los plaguicidas, los organofosforados y los clorados. TRATAMIENTO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES: Es importante recordar la conducta inicial ante la sospecha de intoxicacin Ante la eventualidad o sospecha de una intoxicacin o sobre dosificacin debe concurrir o derivar al paciente al hospital ms cercano o comunicarse con los centros de toxicologa de referencia: Nios: Hospital de Pediatra Ricardo Gutirrez 4962 6666 / 2247.

Adultos: Hospital Prof. Alejandro Posadas 4654 6648 / 4658 7777. Ante un cuadro de urgencia, se debe tener siempre presente la posibilidad como diagnstico diferencial de una intoxicacin. En primer lugar se debe realizar el interrogatorio, dirigido lo ms rpido posible para averiguar: Composicin qumica y fsica de la sustancia. Tiempo de exposicin o cantidad probable. Tiempo transcurrido desde la intoxicacin. Caractersticas o riesgo biolgico del paciente, por ejemplo: enfermedades previas, edad y sntomas que hubiese presentado entre el momento de la intoxicacin y la consulta.

El tratamiento debe estar dirigido a impedir que el txico ingrese en el organismo en su totalidad, si ello no es posible pues la consulta fue tarda o el traslado al medio hospitalario se demor, adems de tratar de mantener los parmetros vitales, cardiorrespiratorios, ser necesario la inmediata utilizacin de antdotos y antagonistas. Por otro lado podemos se debe impedir la absorcin del txico, a travs de mecanismos como por ejemplo: aumentar la eliminacin y modificando la fraccin potencialmente txica, es decir la no ionizada, o utilizando medicacin absorbente en forma seriada, o purgantes. Por ltimo la utilizacin de tcnicas cruentas como por ejemplo: dilisis peritoneal, la hemodilisis, la hemoperfusin. MEDICACIN ANTITXICA: Se puede dividir en: Antdotos Antagonistas Quelantes Activadores y competidores enzimticos

Antdotos: son sustancias qumicas o biolgicas que actan directamente sobre el txico o veneno inactivndolo. Ejemplo: suero antibotulnico. Antagonistas: sustancias qumicas naturales y sintticas que actan en el organismo humano, en forma totalmente opuesta a la sustancia que se quiere antagonizar, por ejemplo: sulfato de atropina, en intoxicaciones por compuestos organofosforados. Quelantes: sustancias qumicas que se unen a la sustancia xenobitica, formando un complejo ms soluble y estable, que de ste modo se pueda eliminar (ej. EDTA en la intoxicacin por plomo, BAL con mercurio, arsnico).

Activadores enzimticos: actan en forma directa activando enzimas inhibidoras, por ejemplo: oximas (en intoxicacin por fosforados) Competidores enzimticos: utilizan la misma va metablica que el txico, por ejemplo: etilterapia (alcohol etlico).

MTODOS DE DEPURACIN INCRUENTOS Y CRUENTOS: Incruentos: La diuresis forzada es el mtodo por el cual se utiliza el rin por su capacidad excretora de sustancias qumicas y tambin por la posibilidad de disminuir la reabsorcin tubular, de acuerdo a las propiedades qumicas de las sustancias utilizadas. Pueden ser sustancias diurticas: Alcalina: en intoxicaciones con salicilatos y barbitricos de accin prolongada. cidas: en intoxicaciones con anfetaminas, cocana qumica, lidocana.

La alcalina se realiza con bicarbonato de sodio y la cida con cloruro de amonio o con cido ascrbico. Cruentos: A continuacin se detallan los mtodos cruentos y sus posibles utilizaciones. Dilisis peritoneal: intoxicacin saliclica. Hemodilisis: alcoholes, teofilina, litio, paracetamol, salicilatos. Las complicaciones de este mtodo son: hipofosfatemia, hipokalemia, alcalosis. Hipoxias txicas: producidas por gases, como monxido de carbono y el gas cinico. Hipoxia hipxica: disminucin de oxgeno por desplazamiento de oxgeno ambiental. Ej.: propano, butano. Hipoxia anmica: hemoglobina ocupada por otro gas, desplazando al oxgeno y comportndose fisiopatolgicamente como un cuadro de anemia. Ej.: monxido de carbono, sulfhdrico, hidrocarburos gaseosos. Hipoxia histotxica: imposibilidad de ceder oxgeno al tejido para la realizacin de la respiracin celular. Ej.: cianuro.

INTOXICACIN CON MONXIDO DE CARBONO (CO): Su accin txica se resume en el siguiente esquema.

Ms afinidad de hemoglobina Por CO2 que por oxgeno.

Curva de disociacin oxihemoglobina a la izquierda

Hipoxia Vasodilatacin cerebral Compensatoria cido lctico

Arritmia Miocardio

Deprime

la

funcin

del

Alteraciones de la perfusin sistema nervioso central (SNC)

Edema cerebral

Manifestaciones Clnicas: Cefaleas constrictivas a nivel frontal y con latido perceptible de la arteria temporal; letargo y excitacin, ms tarde depresin del SNC, convulsiones y coma. Algunos pacientes presentan los sntomas de la enfermedad de Parkinson (rigidez, temblor). Manifestaciones Bucales: puede observarse coloracin rojo cereza en mucosas.

INTOXICACIN POR CIANURO CIDO CIANHDRICO Y DERIVADOS: Es uno de los txicos de ms rpida accin y de gran mortalidad. Utilizado en tentativas de suicidio y homicidio desde la antigedad. El cianuro tiene gran afinidad por el hierro en estado oxidado, es decir frrico, por lo que se va a unir a la enzima citocromo oxidasa de la cadena respiratoria, impidiendo la fosforilacin oxidativa y por lo tanto la respiracin aerbica celular, se pone en marcha la gluclisis y al acumularse cido lctico lleva a la acidosis metablica. De esta forma el oxgeno circulante no puede ser utilizado por los tejidos, producindose una hipoxia histotxica. Manifestaciones clnicas: El paciente se muestra de coloracin rosada, la presin de oxgeno y la venosa se igualan.

El cido cianhdrico produce en altas concentraciones la muerte en 2 o 3 respiraciones (ej.: cmara de gas). En concentraciones algo menores se observa taquipnea, disnea, cefaleas, prdida del conocimiento, convulsiones y muerte en 10 a 20 minutos. Tiene un olor caracterstico a almendras amargas. Manifestaciones clnicas de intoxicacin crnica: Mareos, anorexia, ansiedad, fatiga, desorientacin y en algunos casos, cuadros de psicosis, trastornos visuales, ambliopa. En ocasiones se produce una alteracin denominada neuropata txica, producida por el elevado consumo de mandioca ms un dficit amino proteico. Manifestaciones bucales: no poseen.

INTOXICACIONES POR ALCOHOLES: Etlico: es un componente de varias bebidas alcohlicas y lo contienen el 90-95% de los productos medicinales. Tambin est presente en cosmticos perfumes, antispticos, entre otros. Existen bebidas fermentadas con la siguiente concentracin de alcohol etlico: Vinos: 10-15% fermentacin de uva. Sidra: 5% fermentacin de manzanas. Cerveza: 2% cebada lpulo. Destiladas: 13 al 50% ginebra, whisky, rhum. Esencias: son bebidas destiladas, con agregado de menta, ans, concentracin del 15-40%. Se absorbe por varias vas, siendo la ms frecuente es la digestiva. La va inhalatoria (vapores) generalmente se observa por exposicin profesional. Otras vas son la parenteral de importancia mdica y a travs de la piel, de escasa importancia, salvo en lactantes. La absorcin del alcohol se produce en el estmago en un 20% y el restante 80% a nivel del duodeno. Como es hidrosoluble la absorcin es rpida. Las grasas disminuyen la absorcin y los hidratos de carbono la elevan. Entre 5 y 10 minutos aparece en sangre y se observa el pico mximo entre los 30- 90 minutos, desapareciendo de la sangre alrededor de las 8 - 10 horas posteriores a la ingesta. Se elimina por orina y por pulmn, esta ltima utilizada para realizar el alcotest. Este mtodo se utiliza para el control de los automovilistas (prueba colorimtrica); muestra una variacin de color al soplar un circuito cerrado. Existe una relacin entre concentracin en sangre y la pulmonar 1/2000, o sea 0,5% de la concentracin sangunea. El volumen de distribucin es de 0,6 1kg., si se quiere calcular la cantidad bebida consumida se aplica:

CS (gr/l) CBS (ml/kg) = PE (gr/ml) / VD 1 kg

CBS = cantidad bebida consumida. CS = concentracin sangunea (alcoholemia) VD = volumen de distribucin PE = peso especfico de 90, donde 1ml equivale 0,8 gr.

Intoxicacin aguda: Una dosis letal 5-8 gr. / kg., produce la muerte Manifestaciones clnicas: depresin SNC progresiva, dosis dependiente. Primer perodo: se observa con niveles de 0,5 mg/ml a 1,5 mg/ml. Perodo de excitacin se inhiben los centros corticales normales inhibidores, se liberan los inferiores con euforia, llanto, risa logorrea, pupilas miticas, taquicardia, frecuencia respiratoria normal, sensibilidad y reflejos normales, con alteraciones en movimientos reflejos automticos (importante en accidentes). Segundo perodo: se observa con niveles de 1,5 mg. / ml. Ebriedad parcial. Ataxia (por accin sobre el cerebelo), visin borrosa doble, disartria, hipotensin, acidosis, hipotermia, hipoglucemia. Este signo es ms comn en alcohlicos crnicos y nios con desnutricin, debido a que el alcohol, produce detencin heptica de glucgeno e inhibe la gluconeognesis. Puede haber depresin SNC y convulsiones en nios. Tercer perodo: niveles de 2,5 mg. / ml. Ebriedad completa. Predomina la depresin SNC, somnolencia, estupor marcado con taquicardia, hipotensin por vasodilatacin, bradipnea, hipotermia hiporreflexia, hipoalgesia, amnesia temporal. Cuarto perodo: niveles de 3,5 mg. / ml. Coma alcohlico, aumenta la depresin del SNC, hipertensin, bradicardia, apnea, acidosis, hipoxemia. Alteraciones orgnicas secundarias al alcoholismo: Aparato digestivo: ms incidencia de cncer de estmago, hipofaringe, lengua, gastritis hemorrgica (rompe la defensa de la barrera de la mucosa gstrica). Esofagitis, vrices esofgicas, asociadas a hipertensin portal (sndrome de Mallory Weis o hemorragia por laceracin de la mucosa por aumento brusco de la presin intraesofgica, originado por vmitos y nauseas). En hgado da hepatotoxicidad (acumula grasa). Puede ocasionar hepatitis alcohlica y cirrosis. Disminuye la liplisis y disminuye gluconeognesis. La pancreatitis se puede producir por la formacin de tapones caniculares por precipitado de enzimas, hipersecrecin pancretica, por estmulo indirecto del alcohol, disfuncin del esfnter de Oddi. Tambin ocasiona un aumento de la susceptibilidad del pncreas a la isquemia. Aparato cardiovascular: telangiectasias faciales, Beri Beri, hipertensin, arteriosclerosis, aumenta a ms de tres veces la frecuencia de infarto de miocardio, cambio degenerativos

fibromatosos que generan alteraciones funcionales inespecficas como arritmias e insuficiencia cardaca. Alteraciones endocrinas: insuficiencia corticoadrenal, atrofia testicular, disminucin de la libido, disminucin de la potencia sexual, cambio de carcter, aparicin de caracteres femeninos en los hombres. Alteraciones hematolgicas: accin txica del etanol sobre la mdula (hipofuncin). Alteraciones neurolgicas: la polineuropata metablica es por alteraciones nutricionales con deficiencia del complejo vitamnico B (principalmente B1). Puede presentar atrofia muscular, impotencia sexual. Puede llevar a la parlisis, especialmente de las extremidades inferiores, parestesias, disartria, temblor de manos, prpados y movimientos coreiformes. Alteraciones neuropsiquitricas: cambio de la personalidad, el carcter, hay atrofia de la corteza cerebral con degeneracin neuronal. Se caracteriza por los siguientes sntomas: palinsesto: son lagunas amnsicas y exculpacin: hace responsable a la familia de su conducta. Otros sntomas asociados son: alucinosis aguda, subaguda y crnica que, a diferencia del Delirium Tremens, mantiene al paciente lcido y compensado matablicamente. Celopata o paranoia alcohlica: denominado Sndrome amnsico de Korsakaff. Es un trastorno de la memoria, producido por lesin de cuerpos mamilares por dficit de Tiamina. Encefalopata de Wernicke: desorientacin temporoespacial, somnolencia, ataxia, oftalmopleja. Enfermedad de Machiafaba: desmineralizacin del cuerpo calloso, lleva a la muerte. Produce demencia progresiva con rfagas de confusin y excitacin. Epilepsia Depresin: antecede generalmente al alcoholismo. Manifestaciones Bucales: la intoxicacin crnica puede ser causa de cncer lingual, queilitis angular, glosodinia

TOXICOMANAS U.I.D. (USO INDEBIDO DE DROGAS) Segn las vas de administracin las drogas presentan algunos trastornos especiales: Oral: pueden ser causa de nauseas, vmitos, malestar gstrico. Pulmonar: por esta va pasan rpido a sangre, producen laringitis, bronquitis, cncer de pulmn (marihuana Crack).

Intranasal: se absorbe en mucosa basal sin pasar a pulmn, es una va rpida. Ocasiona irritacin, simula un resfro permanente, puede perforar el tabique nasal el uso prolongado (polvo de cocana). Intravenosa: es la va ms rpida para conseguir el efecto deseado y la ms peligrosa para sobredosis. Las personas alrgicas pueden provocar shock anafilctico grave. Otras complicaciones de esta va son: flebitis, riesgo de abscesos, celulitis, hepatitis B, SIDA, endocarditis infecciosa. Son drogas muy lipoflicas, son de riesgo en la mujer embarazada y la que amamanta; debido a que atraviesa la placenta produce toxicidad y dependencia antes de nacer, as como tambin se almacena en las glndulas mamarias y se excreta con la leche materna. A los 10 minutos de la inyeccin intravenosa de barbitricos en la embarazada, la concentracin de la droga en el feto es idntica a la de la madre. CLASIFICACION DE LAS DROGAS DE ABUSO SEGN SU EFECTO Depresoras del SNC Alcohol Barbitricos Benzodiacepinas

a) Sedantes hipnticos:

b) Analgsicos-narcticos (opiceos)

opio herona morfina codena meperidina

Estimulantes de la conducta: Anfetaminas pemolina cocana cafena nicotina

Psicodlicos y Alucingenos

LSD Psicocibina Mescalina Marihuana Inhalantes:

Pegamentos Nafta Ketamina Fenciclidina

MARIHUANA: Se obtiene de la planta Cannabis Sativa. Es la sustancia ilegal ms utilizada en Estados Unidos de Norteamrica, 50 millones de personas la consumen en forma espordica. Los alcaloides activos de la marihuana son: (delta 9 THC y Delta 8 THC). THC es tetrahidrocannabinol. Se realiza el consumo fumando su picadura en cigarrillos que pueden tener 500 mg. De esta droga con 1% de 9THC o la resina del cannabis hachis que contiene de 5 a 15% del alcaloide y el aceite entre 11- 28%. Tanto la resina del cannabis preparado en forma de cubos (verdes a pardos) como el aceite lquido, pueden ser fumados con tabaco (cigarrillos) o colocados en pipas especiales. Si se fuma un cigarrillo, el 50% del alcaloide es absorbido y pasa rpido a la sangre, produciendo el efecto en 5 minutos y dura hasta 3 horas. Si se ingiere, se absorbe del 5 al 10%; sus efectos empiezan a los 30 a 60 minutos y duran 5 horas. Es hiposoluble, se elimina rpido del plasma, puede permanecer en equilibrio con el tejido y sangre durante 7 das y requiere 30 das para su total eliminacin. El uso frecuente permite la acumulacin. Un 15% presenta recirculacin enteroheptica, por eso hay retencin prolongada. Se elimina por orina, saliva, heces, atraviesa la placenta y tambin a travs de la lecha materna.

Intoxicacin aguda: Los efectos observados sobre SNC con baja dosis son los siguientes: euforia, relajacin, aumento de las sensaciones sensoperceptivas auditivas, visuales y gustativas. A dosis moderada aumentan estos efectos, se altera la memoria reciente, falla la atencin, ataxia, disminuye funcin muscular. A dosis grandes, se producen cambios en la imagen corporal, desorientacin, despersonalizacin, delirio, alucinaciones. Existe un efecto secundario alarmante, que es la aparicin de pnico, que puede presentarse en algunos adictos. El nico signo objetivo de la intoxicacin es la inyeccin conjuntival bilateral y la somnolencia parecida a la ebriedad alcohlica, sin aliento etlico. Puede haber efectos secundarios como taquicardia sinusal. A largo plazo puede ocasionar cncer de pulmn igual que el tabaco. No se comprob dependencia fsica. Manifestaciones Bucales:
Se observan los siguientes signos: melanosis del fumador que se presenta como pigmentacin

melnica (coloracin ms oscura) en membranas mucosas. La marihuana provoca una coloracin muy oscura o negra formando anillos delimitados en el cuello de los dientes, cerca de la enca. Los fumadores de marihuana manifiestan boca y garganta secas.

Periodontitis: fumar marihuana puede ser un factor de riesgo para el desarrollo de periodontitis crnica en los adultos jvenes, independientemente de que fumen o no. Mayor predisposicin a contraer cncer bucal al igual que otras drogas y el consumo de alcohol. OPICEOS: Existen opiceos naturales derivados del papaver somniferum o adormfera amapola, de cuyo fruto se obtiene una secrecin lactescente, que contiene los alcaloides: morfina, codena, papaverina, narcena. Otros son semi-sintticos: de morfina: diacetil morfina o herona. Por ltimo existen opiceos sintticos: meperidina, metadona. La va ms frecuente de administracin es la intravenosa. Intoxicacin aguda: Se caracteriza por los siguientes signos: Depresin respiratoria (apnea) Depresin SNC Miosis puntiforme En intoxicacin con codena puede haber tambin agitacin, sudoracin, hipertensin y convulsiones. Las venas adquieren un aspecto esclertico de color plomizo e induradas por las punciones mltiples. Puede observarse tromboflebitis, linfagitis, abscesos locales, lceras. Se debe considerar tambin la posibilidad de contraer infecciones generalizadas por el uso compartido de agujas, como hepatitis B y C, SIDA y endocarditis infecciosa. En piel se observan lesiones pigmentadas induradas en el sitio de inoculacin, lceras abscesos, fibrosis de las paredes venosas, la luz venosa puede obliterarse por trombos. En corazn: cardiomegalia. Pulmn: edema agudo de pulmn con aumento de peso del rgano, bronquios ocupadas por espuma serosa rosada, neumona. Hgado: fibrosis, granuloma. Rin: necrosis tubular aguda. SNC: congestin y edema cerebral, complicaciones infecciosas. Manifestaciones Bucales: no poseen ANFETAMINAS En un tiempo se utilizaron teraputicamente para el tratamiento de las deficiencias mentales (sndrome Down) ocasionando anorexia marcada y disminucin de peso. Las ms usadas son: dexedrina, benzedrina, metanfetamina.

Intoxicacin aguda: Se caracterizan por los siguientes efectos: disminucin de la fatiga, aumento percepcin sensorial y de las actividades motoras, sensacin de bienestar general. Efectos secundarios: ansiedad, inquietud, insomnio. Midriasis, palidez, sudoracin, taquicardia, hipertensin arterial, aumento peristaltismo intestinal, hipertermia y rigidez muscular. Anomalas en la repolarizacin miocrdica, convulsiones, como por lesiones en SNC, hipoxia y acidosis metablica. Manifestaciones Bucales: Puede observarse desgaste cervical de piezas dentarias (por cepillado compulsivo), xerostoma.

COCANA: Es la droga de mayor eleccin por adictos. Se extrae de las hojas de Erythroxyloncoca. Mecanismo de accin: En primer lugar aumenta las concentraciones de dopamina en las sinapsis por inhibicin de su captacin neuronal, en especial en reas ventral del cerebro y corteza frontal, lo que provoca su accin estimulante. A continuacin se produce la liberacin o bloqueo de reabsorcin de serotonina. Por ltimo se observa la inhibicin del flujo de sodio en los tejidos neuronales. Vas de absorcin ms comunes: mucosa nasal, boca, vaginal y rectal. Aumenta su concentracin en sangre entre 10 a 20 minutos alcanzando el pico mximo a los 60 minutos. La mucosa nasal es la ms usada. Como produce vasoconstriccin ocasiona sangrado, cambios inflamatorios y perforacin de tabique. Su uso frecuente por va endovenosa puede provocar: flebitis, celulitis, induracin de trayectos venosos. Dosis letal 1 a 2 gr. puede ocasionar la muerte. Intoxicacin aguda Manifestaciones clnicas: Arritmias cardacas (taquicardia ventricular y fibrilacin). Isquemia miocrdica. Insuficiencia cardaca. Espasmo cerebral transitorio Infarto cerebral Hemorragia intracerebral Convulsiones. Hipertermia Depresin respiratoria Manifestaciones Bucales: el uso oral entumece la lengua ,labios, produce xerostoma, enfermedad periodontal, G.U.N., retraccin gingival, lceras por isquemia, erosin gingival. Tambin se observa desgaste incisal y oclusal por bruxismo.

Los nios nacidos de madres adictas pueden tener anquiloglosia. En los pacientes cocainmanos se recomienda evitar el uso de adrenalina en la anestesia. CAFENA: La Teofilina y la teobromina presentes en te, caf, yerba mate y cacao, bebidas colas, medicamentos antimigraosos. Tienen efecto estimulante del SNC. A modo de ejemplo de sus concentraciones, se mencionan las siguientes sustancias que la contienen: Taza caf grande: 120 mg. Un cuarto de coca cola: 30 mg. Una taza grande de te: 100mg. Manifestaciones clnicas: Insomnio, vmitos, diarrea, hemorragia digestiva, inquietud, zumbidos, cefalea, poliuria, arritmia, hipokalemia, acidosis metablica, hiperglucemia. Manifestaciones Bucales: No poseen NICOTINA: La absorcin de nicotina tiene accin directa con el PH del medio. Se absorbe bien en boca e intestino. Tambin por va nasal e intrapulmonar. Se excreta mejor en orinas cidas y su vida media es de 0,8 a 1,3 horas. Se elimina tambin en la leche de mujeres fumadoras. Acta por estimulacin directa seguida por bloqueo de los receptores nicotnicos de los ganglios simpticos y parasimpticos de la mdula adrenal y de la unin neuromuscular. A nivel del SNC estimula el centro respiratorio, induce vmitos y tiene accin antidiurtica. Dosis letal en adultos es 50 mg de nicotina pura puede producir la muerte. Intoxicacin aguda: Manifestaciones clnicas: Pueden comenzar a los 15 minutos y permanecer por 24 horas, hay un perodo breve de estimulacin del SNC con cefaleas, inquietud, temblores, y fasciculaciones. Nuseas, dolor abdominal, sialorrea, broncorrea, sensacin de quemazn en la boca, taquicardia, hipertensin. La muerte puede producirse por falla respiratoria (parlisis central y bloqueo perifrico de los msculos respiratorios).

Intoxicacin crnica: La nicotina es responsable solo en parte de la toxicidad, del humo de tabaco que contiene 4000 compuestos distintos, de los cuales el ms txico el CO, el CO2, cianuro de H+, carcingenos importantes como, nitrosamidas y aminas aromticas e hidrocarburos policclicos, como el benzopireno. Entre los enfermedades asociadas al hbito de fumar existe fuerte evidencia del riesgo de presentar arteriopatas coronarias, cerebral y perifrica, debido a la hipoxia general por el CO y los trastornos a nivel lipdico ocasionados por la nicotina. Existe deterioro en la funcin respiratoria en fumadores y en fumadores pasivos. Estos son los sujetos expuestos al humo del cigarrillo. Esta accin se asocia a la inhibicin de los mecanismos depuradores pulmonares. Los cancergenos del alquitrn son responsables de la mayor incidencia de cncer de pulmn, laringe, orofarnge, esfago, vejiga y pncreas. Tambin se observaron trastornos en visin por el alcohol y el tabaco, hay disminucin de visin de colores. La causa de hipoxia fetal por intoxicacin con CO puede dar poliglobulia fetal. Hay disminucin del peso al nacer, aumento de muerte sbita infantil. Nios de madres fumadoras amamantados, pueden tener nuseas, vmitos, cambios de conducta, todo depende de la cantidad de cigarrillos fumados. Manifestaciones clnicas: Temblores, irritabilidad, disminucin de la succin, llanto continuo, disminucin del sueo, lagrimeos, bostezos, vmitos, diarrea, rechazo del aliento. Hipertermia, convulsiones.

Manifestaciones bucales: manchas en los dientes, caries, disminucin de las sensaciones del gusto, halitosis, enfermedad periodontal, palatitis nicotnica, leucoplasia, cncer de la cavidad oral, cncer de labio, labio leporino.

METALES PESADOS: MERCURIO: Metal lquido gris, es lquido a temperatura ambiente y se evapora a medida que aumenta la temperatura. La fuente principal de contaminacin es la desgasificacin de la corteza terrestre. Se usa para la fabricacin de hipoclorito de sodio, pinturas, funguicidas, antispticos. La va ms importante es la inhalacin del vapor de mercurio. Es liposoluble, lo que ocasiona mayor absorcin en los alvolos pulmonares. El mercurio se concentra a nivel renal y en el sistema nervioso perifrico. Se elimina por orina y heces. Se concentra en los cabellos, lo que permite su uso para medir el tiempo de exposicin. Tambin se elimina por saliva y leche materna.

El mercurio tiene afinidad por los sulfhdrilos, aumenta as su toxicidad, inhibiendo gran cantidad de enzimas.

Manifestaciones clnicas: Intoxicacin aguda va inhalatoria: inflamacin del rbol traqueo bronquial, edema hemorrgico de pulmn. Va digestiva: lesiones custicas en esfago y mucosa gstrica, vmitos, hematemesis, dolor abdominal y diarreas mucosanguinolentas (con pujos y tenesmos) deshidratacin, shock hipovolmico, tubulopata renal, IRA, desmielinizacin de nervios perifricos, debilidad muscular, parestesias, parlisis y alteraciones de la sensibilidad. Intoxicacin crnica: Se da por exposicin industrial, a veces por exposicin a una pomada o ungento. Atraviesa la barrera hemato - enceflica y produce sntomas similares sobre SNC. Manifestaciones clnicas: Irritabilidad, perdida de memoria, insomnio, excitabilidad, ansiedad, depresin, alucinaciones y psicosis. Hay un sntoma caracterstico, el temblor mercurial: es un temblor fino, en dedos de las manos, en forma de fibrilacin muscular y en los prpados cerrados. Se interrumpen durante el sueo. Hay alteraciones en el grafismo, disminuye el campo visual, audicin y equilibrio, (ataxia), polineurapata en los cuatro miembros. El rgano blanco es el rin, da proteinurias, hipertensin arterial, taquicardia debido a inhibicin de enzimas que desdoblan las catecolaminas, alteracin en la conduccin aurculo ventricular. Alteraciones dermatolgicas con erupciones maculopapulosas, eritematosas . Manifestaciones bucales: Enantemas en mucosa yugal, inflamacin de encas, prdida de piezas dentarias, aparece el ribete de Liser de Gilbert, que es color gris negruzco y se halla ubicado en la enca marginal. Temblor en labios y lengua exteriorizada. PLOMO: Metal pesado de color blanco azulado brillante. Existen fuentes accidentales de intoxicacin, como el pasaje plomo a los alimentos enlatados, se ponen en contacto con cido actico.

Vas de ingreso:

Inhalatoria, digestiva, va percutnea, niveles bajos de CA Fe Zn, aumenta la absorcin de plomo. Se elimina por orina, heces, sudor, bilis, saliva, pelos y uas. La vida media del plomo es de 35 das y en los huesos puede perdurar hasta 40 90 aos. Intoxicacin aguda: Manifestaciones clnicas: Por inhalacin o por accidentes el beber una solucin qumica que contenga plomo, presenta nauseas, vmitos, dolor abdominal. Si se lo hubiera inhalado puede haber irritacin leve, hasta edema y hemorragia pulmonar. Intoxicacin crnica: Muestra las siguientes alteraciones: Sistema hemopoytico: anemia hipocrmica, aumenta fragilidad de la membrana eritrocitaria, inhibicin enzimtica, hay disminucin Fe en la Hbg. Sistema nervioso central y perifrico: desmielinizacin segmentaria, polineuropatas, disminucin de la conducta motora, sin afectar la conducta sensitiva. Debilidad muscular. Los lactantes debutan con un cuadro de encefalopata, convulsiones y coma, edema cerebral, hipertensin endocraneana. Sistema renal: ocasiona la lesin de tbulos proximales y del asa de Henle. Aumenta la excrecin de AA glucosa y fosfato, acidosis tubular renal, termina en insuficiencia renal. Sistema gastrointestinal: aumenta contraccin del ML, puede producir el clico saturnino, el clico abdominal, es un autntico abdomen agudo mdico y a veces son los pacientes sometidos a laparotoma exploratoria, si no se ha hecho un buen diagnstico previo. Se diferencia con abdomen quirrgico en que el dolor cede lentamente por comprensin continua e importante de la zona periumbilical. Disminuye la cantidad de espermatozoides y altera forma y tamao. Disminuye la libido. En la mujer aumenta los abortos espontneos y la cantidad de fetos muertos. Otros sntomas observados: hipertensin y arritmias, decaimiento, adelgazamiento, poliartralgia, parestesias, debilidad muscular, anemia, trastornos de la memoria. En nios produce anorexia, vmitos inmotivados, cambios de conducta, convulsiones, apata, ataxia. Manifestaciones bucales: Aparece tambin el Ribete de Burton, que se observa en un 30% de los pacientes intoxicados. Es un ribete color negro grisceo, en la unin diente enca. Su formacin se debe a la putrefaccin de los restos alimenticios unidos al plomo. CIDO ACETILSALICLICO (AAS): La accin farmacolgica del AAS es analgsica, antiinflamatoria y antitrmica, inhibe los prostaglandinas y es antiagregante plaquetario. En un primer momento la intoxicacin produce excitacin directa del centro respiratorio (hiperventilacin) se elimina CO2, hay

alcalosis respiratoria, se compensa con el rin , aumenta la excrecin de bases y retencin de H+, aumenta el cido lctico y el pirvico. Estas alteraciones desencadenan una acidosis metablica descompensada. Cada aspirina 500mg de AAS Cada aspirina inf. 100mg de AAS.

Manifestaciones clnicas: Vmitos, hematemesis, polipnea por acidosis, irritabilidad, excitacin, convulsiones, hematomas, melena, oliguria. Manifestaciones bucales: La absorcin de AAS sobre la mucosa bucal es casi nula. Se observaron casos de quemaduras qumicas por el uso indebido de aspirina aplicado directamente para calmar el dolor sobre piezas dentarias o apfisis alveolares. El AAS entra en contacto directo con la lengua y la mucosa bucal y los tejidos blandos aparecen blandos y fiables, sobre un fondo eritematoso con sntomas de quemazn (quemadura por aspirina); si la lesin es grave, la eliminacin de la capa blanca superficial puede dejar a la vista una base erosiva. La solucin concentrada produce necrosis de las capas superficiales del epitelio y una respuesta inflamatoria del tejido conjuntivo profundo. BIBLIOGRAFIA CURCI OH y colab. Toxicologa. Buenos Aires Ed. Red Panamericana Lpez Libreros Editores1994. Cap. I pg. 1-11, Cap. II pg. 13-19, Cap. III 21-26, Cap. IV pg. 33-47, Cap. V pg. 58-61 EL MANUAL MERCK. Madrid. 10 Edicin, Edicin del Centenario, 1999.Seccin 23 Pg. 2625-2636 GOODMAN GILMAN A y col. Las Bases Farmacolgicas de la Teraputica. Mxico 9 Edicin Vol. I. Ed. Interamericana, 1996. Cp. 24 pg. 595-620 HARRISON; Principios de Medicina Interna. Madrid .13 Edicin, Vol. II, Ed. Interamericana, 1994. Seccin 5. Pg. 2793-2837 GIGLIO MJ, NICOLOSI LN. Semiologa en la prctica de la Odontologa. Ed. McGraw Hill Interamericana. 2000 www.tusalud.freehosting.net ECHEVERRIA GARCIA JJ: Enfermedades periodontales y peri-implantaras. Factores de riesgo y su diagnstico. Av. Periodon Implant 2003; 15,3: 149-156 NASIY HA, PRESHAW PM,: Smoking cessation advice for patients with chronic periodontitis. Br. Dent Journal 2006; 11: 272-275