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Gua de Prctica Clnica

Tratamiento de la Apendicitis
Aguda


2009

2


DIRECTOR GENERAL
MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH
DIRECTOR DE PRESTACIONES MDICAS
DR. SANTIAGO ECHEVARRA ZUNO
TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MDICA
DR. FERNANDO JOS SANDOVAL CASTELLANOS
COORDINADOR DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD
DR. ALFONSO ALBERTO CERN HERNNDEZ
COORDINADORA DE REAS MDICAS
DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZ
COORDINADOR DE PLANEACIN DE INFRAESTRUCTURA MDICA
DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS
TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN Y POLTICAS EN SALUD
DR. JAVIER DVILA TORRES
COORDINADOR DE EDUCACIN EN SALUD
DRA. LILIA ELENA MONROY RAMREZ (ENCARGADA)
COORDINADOR DE INVESTIGACIN EN SALUD
DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZ (ENCARGADO)
COORDINADOR DE POLTICAS DE SALUD
LIC. MIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCE
TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PBLICA
DR. LVARO JULIN MAR OBESO
COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD
DRA. IRMA HORTENSIA FERNNDEZ GRATE
COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA
Y APOYO EN CONTINGENCIAS
DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO
COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO
DR. MANUEL DAZ VEGA (ENCARGADO)
COORDINADOR DE CONTROL TCNICO DE INSUMOS
DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACAS


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Durango 289- 1A Colonia Roma
Delegacin Cuauhtmoc, 06700 Mxico, DF.
Pgina Web: www.imss.gob.mx
Publicado por IMSS
Copyright IMSS
Editor General
Divisin de Excelencia Clnica
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad





Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de los profesionales de salud de las unidades
mdicas familiares, Hospitales y UMAE del Instituto Mexicano del Seguro Social, bajo la coordinacin de la
Divisin de Excelencia Clnica. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacin aqu
contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta
Gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.

Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un
procedimiento o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la
prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las
necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al
momento de la atencin y la normatividad establecida por la institucin o rea de prctica

Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades
no lucrativas, realizando la debida citacin de la obra a favor del Instituto Mexicano del Seguro Social y de los
autores que participaron en su elaboracin.


Deber ser citado como: Tratamiento de la Apendicitis Aguda, Mxico: Secretaria de Salud; 2009.




















4























.









K35 Apendicitis aguda

Gua de Prctica Clnica
Tratamiento de la Apendicititis



Autores :
Dra. Aremy Aldaraca Moreno Ciruga General IMSS Hospital General Regional nmero 1,
Orizaba, Veracruz
Dr. Regino lvarez Ziga Ciruga General IMSS Hospital General de Zona nmero 49,
Los Mochis, Sinaloa
Dr. Jess Ricardo Bustamante Silva Ciruga General IMSS Jefatura de Prestaciones Mdicas,
Sinaloa
Dr. Cecilio Walterio Oest Dvila Ciruga General IMSS Jefatura Delegacional de
Prestaciones Mdicas Delegacin
Sinaloa
M en C Mara Luisa Peralta Pedrero Medicina Familiar IMSS CUMAE, Divisin Excelencia Clnica
Dr. Francisco Javier Ochoa Pineda Ciruga General IMSS Hospital General de Zona nmero 28,
Costa Rica, Sinaloa
Dra. Alicia Rodrguez Guerrero Anestesiologa IMSS Hospital General Regional nmero 1
Culiacan, Sinaloa
Validacin:
Dr. Manuel Antonio Padilla Lora Ciruga General IMSS Jefatura Delegacional de
Prestaciones Mdicas, Delegacin
Sinaloa
Dr. Wulfrano Antonio Reyes Arellano Ciruga General IMSS Hospital General de Zona nmero 32.


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ndice

1. Clasificacin ........................................................................................................ 6
2. Preguntas a responder por esta Gua ................................................................. 7
3. Aspectos Generales ............................................................................................ 8
3.1 Justificacin ................................................................................................... 8
3.2 Objetivo de esta Gua .................................................................................... 9
3.3 Definicin ..................................................................................................... 10
4. Evidencias y Recomendaciones ........................................................................ 11
4.1 Apendicectoma Laparoscpica comparada con Apendicectoma Abierta .. 12
4.2. Profilaxis Antibitica .................................................................................... 14
4.3. Anestesia y Analgesia Postoperatoria ........................................................ 15
4.4. Apendicectoma Laparoscpica en el Embarazo ........................................ 16
4.5. Referencia de Ciruga a Unidad de Cuidados Intensivos ............................ 17
4.6. Vigilancia y Seguimiento ............................................................................. 17
4.5. Tiempo Estimado de Recuperacin y Das de Incapacidad ........................ 18
5. Definiciones Operativas..................................................................................... 20
6. Anexos .............................................................................................................. 21
6.1. Protocolo de Bsqueda ............................................................................... 21
6.2. Sistemas de Clasificacin de la Evidencia y Fuerza de la Recomendacin
........................................................................................................................... 22
6.3 Medicamentos ............................................................................................. 24
7. Bibliografa ........................................................................................................ 27
8. Agradecimientos ................................................................................................ 28
9.- Comit Acadmico ........................................................................................... 29




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1. Clasificacin
Registro IMSS-049-08
PROFESIONALES DE
LA SALUD que
participa en la
atencin (Consultar
anexo IX Metodologa)
Cirujanos Generales, Cirujanos Pediatras, Gineco-obsttras y Anestesilogos
CLASIFICACIN DE
LA ENFERMEDAD
K35 Apendicitis aguda

CATEGORA DE GPC
(Consultar anexo IX
Metodologa)
Segundo y tercer nivel de atencin
Tratamiento

USUARIOS
POTENCIALES
(Consultar anexo IX
Metodologa)
Cirujanos Generales, Cirujanos Pediatras, Ginecoobstetras y Anestesiologa
TIPO DE
ORGANIZACIN
DESARROLLADORA
Instituto Mexicano del Seguro Social
Hospital General Regional nmero 1, Orizaba, Veracruz
Hospital General de Zona nmero 49, Los Mochis, Sinaloa, Jefatura de Prestaciones Mdicas, Sinaloa, Jefatura
Delegacional de Prestaciones Mdicas Delegacin Sinaloa
CUMAE, Divisin Excelencia Clnica
Hospital General de Zona nmero 28, Costa Rica, Sinaloa
Hospital General Regional nmero 1 Culiacan, Sinaloa
Hospital General de Zona nmero 32.
POBLACIN BLANCO
(Consultar anexo IX
Metodologa)
Adulto joven y mayor, ambos sexos, nios y mujer embarazada
FUENTE DE
FINANCIAMIENTO/
PATROCINADOR
Instituto Mexicano del Seguro Social
INTERVENCIONES Y
ACTIVIDADES
CONSIDERADAS
Apendicetoma Abierta
Apendicetoma Laparoscpica
IMPACTO ESPERADO
EN SALUD
Disminucin de los das de estancia hospitalaria
Disminucin de das para reincorporacin laboral
Disminucin de complicaciones trans y postoperatorias
METODOLOGA
1


Definicin del enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas:22
Guas seleccionadas: 0
Revisiones sistemticas: 06
Meta anlisis: 02
Ensayos controlados aleatorizados: 02
Revisiones Clnicas: 10
GPC: 02
Validacin del protocolo de bsqueda
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones
MTODO DE
VALIDACIN
Validacin del protocolo de bsqueda
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
Validacin: Jefatura Delegacional de Prestaciones Mdicas, Delegacin Sinaloa, Hospital General de Zona nmero 32.D.F.
CONFLICTO DE
INTERES
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters
REGISTRO Y
ACTUALIZACIN
REGISTRO IMSS-049-08 FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta Gua, puede dirigir su
correspondencia a la Divisin de Excelencia Clnica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 2, Col. Roma, Mxico, D.F., C.P. 06700,
telfono 52 86 29 95.

7


2. Preguntas a responder por esta Gua



1. En nios, adultos y pacientes embarazadas Es preferible apendicetoma
abierta (convencional) o laparoscpica?
2. Qu ventajas tienen la apendicetoma laparoscpica en comparacin con
el tratamiento estndar?
3. Cules son los parmetros para elegir entre la apendicetoma abierta con
la laparoscpica?
4. La acupuntura es efectiva como complemento de la anestesia estndar?
5. Est indicada la aplicacin tpica de ampicilina para prevenir infeccin de
herida quirrgica post apendicetoma de urgencia?
6. Est indicada la profilaxis antibitica para la prevencin de infecciones
post apendicetoma?
7. La apendicetoma es un factor de riesgo para enfermedad de Crohn?
8. Cul es el manejo en pacientes embarazadas con sospecha de
apendicitis?
9. Qu procedimiento anestsico de eleccin se debe de utilizar en
apendicetoma laparoscpica?
















8


3. Aspectos Generales
3.1 Justificacin

La apendicitis aguda (AA) es la enfermedad quirrgica ms frecuente en los
servicios de ciruga y ocupa el primer lugar de las intervenciones quirrgicas de
abdomen agudo, que se realizan en estos servicios en todo el mundo. (Beltrn
SM, et al 2004).

La primera y principal manifestacin clnica de los pacientes con apendicitis aguda
es el dolor abdominal. El cuadro clnico tpico inicia con dolor abdominal difuso tipo
clico y ubicacin periumbilical, que posteriormente se localiza en el cuadrante
inferior derecho acompaado de nusea, vmito y fiebre. Cuando hay vmito, se
reduce a uno o dos episodios. El tiempo desde el inicio del dolor es con
incremento rpido de intensidad y localizacin en flanco derecho de
aproximadamente 24 horas. Los signos que tienen mayor valor predictivo para
apendicitis aguda son el dolor en la fosa iliaca derecha, signos de irritacin
peritoneal y migracin del dolor del mesogastrio a la fosa iIiaca derecha. El dolor
se incrementa con la tos y el movimiento del paciente. (Humes DJ,2008).

No existe un sntoma o signo nico que sea patognomnico de apendicitis aguda
pero la combinacin de varios signos y sntomas apoyan fuertemente su
diagnstico. Los tres sntomas y signos que predicen mejor la presencia de
apendicitis son dolor en el cuadrante inferior derecho, rigidez abdominal y
migracin del dolor desde la regin peri umbilical al cuadrante inferior derecho.
(Paulson EK, et al 2003).

A la exploracin fsica es frecuente que el paciente se presente febril (temperatura
corporal mayor de 38 C), con la lengua seca y taquicardia. En abdomen se
encuentra hiperestesia e hiperbaralgesia, dolor intenso bien definido en el punto
de Mc Burney, rigidez muscular y dolor a la descompresin. (Humes DJ,2008)
La primera apendicetoma fue realizada por Claudius Armyad (Cirujano de los
Hospitales de Westminster en 1736.Pero no fue sino hasta 1755 cuando Heister
comprendi que el apndice poda ser asiento de inflamacin aguda primaria
(Bahena-Aponte J 2003).

Desde que Mc Burney la introdujo en 1894, la apendicectoma es el tratamiento de
eleccin para la apendicitis aguda. Se convirti rpidamente en uno de los
procedimientos quirrgicos realizados con mayor frecuencia. Actualmente, cerca
de 8% de la poblacin en los pases desarrollados se somete a la apendicectoma
por apendicitis aguda en algn momento de su vida. La tcnica quirrgica
permaneci sin modificaciones durante ms de un siglo, ya que combina la
eficacia teraputica con tasas bajas de morbilidad y mortalidad. El desarrollo de la
ciruga endoscpica dio lugar a la idea de realizar la apendicectoma en la
laparoscopia, descrita inicialmente por Semm en 1983. No obstante, el nuevo

9

mtodo slo ha ganado una aceptacin parcial, debido a que las ventajas de la
apendicectoma laparoscpica no eran tan evidentes como las de la
colecistectoma laparoscpica; p. ej. mientras que algunos estudios afirmaban que
la apendicectoma laparoscpica era superior a la apendicectoma abierta, en
trminos de una recuperacin ms rpida y menos dolorosa, una menor cantidad
de complicaciones postoperatorias y un mejor resultado esttico, otros estudios no
registraron dichas ventajas o incluso favorecieron el enfoque tradicional. (Revisin
Cochrane 2008, Nmero 2).

A partir de la aparicin de la ciruga laparoscopia se incluyo esta tcnica quirrgica
para el manejo de la apendicitis con lo que inici la controversia de cual
procedimiento quirrgico es el de eleccin con base en los siguientes indicadores:
disminucin de das estancia, reintegracin ms temprana a las actividades
cotidianas, menos infecciones postquirrgicas y optimizacin de los recursos
institucionales.



3.2 Objetivo de esta Gua


La Gua de Prctica Clnica para el Tratamiento de la Apendicitis Aguda forma
parte de las Guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica
Clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de
Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que
considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012.

La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la
toma de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor
evidencia disponible.

Esta gua pone a disposicin del personal del Primero y Segundo nivel de
atencin, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la
intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:

Disminuir la morbilidad y mortalidad de la Apendicitis
Determinar el procedimiento quirrgico de eleccin en Apendicitis Aguda.
Eleccin del procedimiento anestsico de eleccin de acuerdo al tipo de
intervencin quirrgica en Apendicitis Aguda.
Uso racional del manejo de antibiticos y analgsicos.

Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin
mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las
comunidades, que constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios
de salud.

10



3.3 Definicin


Apendicitis aguda.- es la inflamacin del apndice cecal o vermiforme, que inicia
con obstruccin de la luz apendicular, lo que trae como consecuencia un
incremento de la presin intraluminal por el acumulo de moco asociado con poca
elasticidad de la serosa.

Apendicitis simple: apndice inflamado, en ausencia de gangrena, perforacin o
absceso periapendicular.

Apendicectoma: Es la remocin quirrgica del apndice cecal




11


4. Evidencias y Recomendaciones

La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua
corresponde a la informacin obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron
usadas como punto de referencia. La evidencia y las recomendaciones
expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas,
cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las
evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma numrica y las
recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su
fortaleza.

Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como
documento base se gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada
una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de evidencia y
recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la
recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el
ao de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la
informacin como en el ejemplo siguiente:

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
E. La valoracin del riesgo para el
desarrollo de UPP, a travs de la
escala de Braden tiene una capacidad
predictiva superior al juicio clnico del
personal de salud
2++
(GIB, 2007)

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y
recomendaciones fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin
obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos clnicos y estudios
observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y
recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.

Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se
coloc en corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de
evidencia y recomendacin, y posteriormente el nombre del primer autor y el ao
como a continuacin:

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
E. El zanamivir disminuy la incidencia de
las complicaciones en 30% y el uso
general de antibiticos en 20% en nios
con influenza confirmada
Ia
[E: Shekelle]
Matheson, 2007



12


Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las
recomendaciones se describen en el Anexo 6.2.


Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua






















4.1 Apendicectoma Laparoscpica comparada con Apendicectoma
Abierta


Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

La ciruga laparoscpica se encontr
que es claramente superior para
pacientes con diagnstico presuntivo
de apendicitis y principalmente en
mujeres en edad frtil


IA
[E: Shekelle]
Sauerland S, et al, 2006

Los pacientes que parecen
beneficiarse especialmente de la
apendicectoma laparoscpica son
las mujeres jvenes, las personas
obesas y las personas que trabajan

IA
[E: Shekelle]
Sauerland S et al, 2008
E
R
Evidencia
Recomendacin
Buena prctica
E
E
/R

13

Comparando la apendicectoma
abierta con la laparoscpica, esta
ltima puede reducir las
complicaciones postoperatorias de
infeccin de pared y el leo paraltico
en nios. En 13 estudios se
determin que la infeccin de pared
se presenta en 27 casos de ciruga
abierta por cada caso de
laparoscpica; y el leo posoperatorio
de 29 a uno repectivamente



IA
[E: Shekelle]
Aziz O, et al. 2006

Se realiz un meta anlisis para
determinar la asociacin entre la
realizacin de apendicectoma y el
inicio de la enfermedad de Crohn. Ser
determin un riesgo relativo de 1.61
IC
95%
1.28-2.02; p < 0.0001. Este
riesgo se incremento un ao despus
de la apendicectoma y despus fue
disminuyendo hasta niveles basales
despus de los 5 a 6 aos. Es posible
que corresponda a casos muy
incipientes de enfermedad de Crohn
al momento de la apendicectoma.




I B
[E: Shekelle]
Kaplan GG, et al 2008

La apendicectoma laparoscpica
est contraindicada en pacientes
menores de 5 aos de edad y en el
adulto mayor.
En el adulto mayor por las
enfermedades concomitantes y los
cambios fisiolgicos(hemodinmicos
y ventilatorios) que ocurren durante la
insuflacin del neumoperitoneo




III C
[E: Shekelle]
Snchez SD. 2008

La apendicectoma laparoscpica en
nios no es tan aceptada como lo es
en adultos debido a la poca
aceptacin del profesional
mdico(Cirujano Pediatra)

II C
[E: Shekelle]
Warren O, et al, 2008
R
E
E
E

14

En los contextos clnicos donde la
experiencia profesional y los equipos
quirrgicos estn disponibles y
accesibles, se recomienda en lneas
generales la utilizacin de
laparoscopia y apendicectomas
laparoscpica en todos los pacientes
con sospecha de apendicitis, a
menos que la laparoscopia en s est
contraindicada o no sea posible
realizarla.




IA
[E: Shekelle]
Sauerland S et al. 2008



4.2. Profilaxis Antibitica

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
La profilaxis con antibiticos es
efectiva en la prevencin de las
complicaciones postoperatorias en los
pacientes apendicectomizados, ya
sea con una administracin
preoperatoria, transoperatoria o
postoperatoria, y se podra considerar
una prctica habitual en las
apendicectomas de urgencia.
En los metanlisis de esta revisin se
incluyeron 45 estudios, con un total
de 9576 pacientes. El rango de edad
de los pacientes incluidos fue de tres
meses a 94 aos de edad



IA
[E: Shekelle]
Andersen BR, et al. 2008
La aplicacin de ampicilina tpica fue
efectiva para la prevencin de
infecciones en heridas limpias
contaminadas, pero no se incremento
el beneficio comparado con los
antibiticos sistmicos.

1B
[E: Shekelle]
Charalambous C, et al. 2003

Se sugiere profilaxis antibitica
preoperatorio con 2g de cefoxitina
intravenosa en el momento de la
induccin anestsica a todos los
pacientes.

IB
[E: Shekelle]
Gil Piedraa F, et al. 2008
E
R
E
E

15


Se utiliza la cefazolina (1-2 grs. IV)
mas metronidazol (500 mgs IV) dosis
nica como profilaxis antibitica
IB
[E: Shekelle]
Gilbert D, 2003
En caso de no contar con cefazolina y
cefoxitina se recomienda el uso de
cefotaxima como antibitico para la
profilaxis antimicrobiana en
apendicitis aguda y en caso de
hipersensibilidad a este frmaco se
utilizara la amikacina


Buena Prctica



4.3. Anestesia y Analgesia Postoperatoria


Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Existe evidencia fuertemente
sustentada que la acupuntura no es
ms efectiva que el placebo

1B
[E: Shekelle]
Lee H, et al, 2005
En general, en el periodo
perioperatorio es preferible la va
parenteral. La ms confiable es la
intravenosa, o las tcnicas de
analgesia regional; la menos
recomendada es la intramuscular.
De acuerdo a la escala visual
analgica (EVA) referida en la
Escalera Analgsica promovida por
la OMS, del dolor leve hasta el dolor
fuerte se recomienda como primera
opcin los AINES. Dentro de estos el
paracetamol por va intravenosa es el
de primera eleccin para todas las
edades, contando con alternativas
institucionales tales como: Ketorolaco
y metamizol sdico






III C
[E: Shekelle]
Castorena AG, 2008
E
E
E
/R

16

Habitualmente la apendicectoma
laparoscpica se realizan bajo
anestesia general; la cual inhibe la
molestia intraoperatoria de dolor de
hombro, proporciona buena relajacin
muscular y control de la ventilacin
minuto.
La anestesia regional neuroaxial ha
sido reportada con buenos
resultados, otros mencionan que no
es bien tolerada la presin intra-
abdominal por los pacientes.




IVD
[E: Shekelle]
Flores J, 2007
La anestesia general es la ms
utilizada para apendicectoma
laparoscpica para controlar los
cambios que se producen por la
insuflacin de CO2 en la cavidad
abdominal, tales como alteraciones
hemodinmicas, respiratorias y
metablicas

III C
[E: Shekelle]
Snchez SD, 2008


4.4. Apendicectoma Laparoscpica en el Embarazo

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

La apendicectoma laparoscpica en
el embarazo est asociada con un
bajo rango de complicaciones en
todos los trimestres

IA
[E: Shekelle]
Walsh CA, et al, 2008

Estudios recientes muestran que la
apendicectoma laparoscpica es un
procedimiento seguro en
embarazadas, con mnima morbilidad
materno-fetal.

IIIC
[E: Shekelle]
Kumar R, et al 2002

Con la informacin disponible hasta la
fecha, la ciruga laparoscpica
durante el embarazo parece un
procedimiento seguro y justificado. La
decisin final de realizar laparoscopia
o laparotoma depender de la
experiencia y criterio del cirujano.

IIIC
[E: Shekelle]
Gutirrez SJ. 2008




R
E
R
E
E

17


4.5. Referencia de Ciruga a Unidad de Cuidados Intensivos


Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
R
En caso de que algn paciente
intervenido de Apendicectoma ya
sea abierta o por va laparoscpica y
presente sepsis abdominal ser
referido al hospital ms cercano de
segundo o tercer nivel que cuente
con el servicio de Unidad de
Cuidados Intensivos siempre y
cuando el hospital que refiere no
tenga este servicio.




Buena Prctica.




4.6. Vigilancia y Seguimiento

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
La estancia hospitalaria tambin
mostr grandes variaciones en la
duracin absoluta en los diversos
estudios (rango de uno a siete das) y
tambin en las diferencias de la
apendicectoma laparoscpica versus
la Apendicectoma abierta (rango de
reduccin de cero a cuatro das).
Ningn estudio individual inform un
aumento significativo en la estancia
hospitalaria. En las estadsticas de
resumen, por lo tanto, se calcul una
reduccin significativa de 1,1 das (IC
del 95%:0,6 a 1,5)




IA
[E: Shekelle]
Sauerland S, et al 2008
La duracin de la ciruga se prolong
12 minutos ms (IC del 95%: 7 a 16)
en la apendicectoma laparoscpica.
Los resultados respecto a la duracin
de la anestesia o la duracin de la
ciruga revelaron una prolongacin
similar

IA
[E: Shekelle]
Sauerland S, et al 2008
E
E
/R

18

Los costos de la operacin y de la
estancia hospitalaria con la
apendicectoma laparoscpica fueron
significativamente ms altos que con
la Apendicectoma abierta, pero este
resultado es altamente heterogneo.
Cuando se comparan los costos
totales durante la estancia
hospitalaria y los costos fuera del
hospital, se observa una
compensacin entre el aumento y la
disminucin del costo. En
consecuencia, Hall-Largo y cols.,
Heikkinen y cols., y Macarulla y cols
describieron que la apendicectoma
laparoscpica ahorra costos desde el
punto de vista social, especialmente
en los pacientes que trabajan.






IA
[E: Shekelle]
Sauerland S, et al 2008



4.5. Tiempo Estimado de Recuperacin y Das de
Incapacidad

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

El tiempo de reincorporacin laboral
en Apendicectoma laparoscpica es
de 1-2 semanas y en la
Apendicectoma abierta es de 2-3
semanas
IIIC
[E: Shekelle]
Ganfyd,. 2008


La reanudacin de las actividades
normales se produce seis das antes ,
despus de la Apendicectoma
laparoscpica en comparacin con la
Apendicectoma abierta
IA
[E: Shekelle]
Sauerland S, 2008
Dentro del rango de tiempo
mencionado previamente, elegir entre
el mnimo y el mximo dependiendo
del perfil laboral para decidir la
reanudacin a las actividades para el
cual fue contratado



Buena Prctica


E
E
E
/R

19


Algoritmos













20



5. Definiciones Operativas


Abdomen agudo: Todo proceso patolgico intraabdominal, de reciente inicio, que
cursa con dolor, repercusin sistmica y requiere de un rpido diagnstico y
tratamiento.
Absceso Apendicular: Acumulacin de pus producida en general por una
infeccin bacteriana o parasitaria en el sitio anatmico del apndice
Acupuntura: Tcnica teraputica consistente en clavar agujas en puntos
determinados del cuerpo humano
Anestesia: Falta o privacin general o parcial de la sensibilidad, artificialmente
producida
Antibitico tpico: Se dice de la sustancia qumica producida por un ser vivo o
fabricada por sntesis, capaz de paralizar el desarrollo de ciertos microorganismos
patgenos, por su accin bacteriostatica,o de causar la muerte de ellos, por su
accin bactericida y cuya aplicacin local o tpica en el husped
Apendicectoma : Es la remocin quirrgica del apndice cecal
Enfermedad de Crohn: Es un mal crnico autoinmune en el cual es sistema
inmunolgico del individuo ataca su propio intestino produciendo inflamacin.
frecuentemente la parte afectada es el ileon o tramo final del intestino delgado
aunque la enfermedad puede aparecer en cualquier lugar del tracto digestivo
Flemn apendicular: Inflamacin aguda del tejido celular en el apndice.
Laparoscopia: Es una tcnicas de endoscopia que permite la visin de la cavidad
plvica-abdominal con la ayuda de un tubo ptica travs de una fibra ptica por un
lado se transmite la luz para iluminar la cavidad, mientras que se observan las
imgenes del interior con una cmara conectada a la misma fibra
Profilaxis antibitica: Se refiere al uso de drogas con efecto
antimicrobiano(antibacterianos, antimicticos, antiparasitarios y antivirales),con el
objetivo de prevenir el desarrollo de una infeccin
Sndrome de Intestino Irritable: Es un trmino general que se aplica a un grupo
de enfermedades inflamatorias crnicas de etiologa desconocida que afecta al
tubo digestivo

21


6. Anexos


6.1. Protocolo de Bsqueda


Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema
paciente-intervencin-comparacin-resultado (PICO) sobre Tratamiento de la
Apendicitis Aguda.


Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de
Prctica Clnica (GPC), a partir de las preguntas clnicas formuladas sobre
atencin prenatal en las siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines
Internacional Networks, Practice Guideline, National Guideline Clearinghouse,
New Zealand Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines
y Scottish Intercollegiate Guidelines Network.


El grupo de trabajo seleccion las guas de prctica clnica con los siguientes
criterios:

1. Idioma ingls y espaol
2. Metodologa de medicina basada en la evidencia
3. Consistencia y claridad en las recomendaciones
4. Publicacin reciente
5. Libre acceso


No se encontraron GPC de apendicitis ni apendicetoma


Se llev a cabo la bsqueda en Pubmed y Cochrane Library Plus utilizando los
trminos y palabras claves: Apendicetoma, abdomen agudo, apendicetoma por
laparoscopia, apendicetoma abierta, acupuntura, anestesia estndar, antibitico
tpico, profilaxis antibitica, absceso y flemn apendicular.

En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios,
las diferencias se discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio
razonado para la formulacin de recomendaciones. Se marcaron con el signo y
recibieron la consideracin de prctica recomendada u opinin basada en la
experiencia clnica y alcanzada mediante consenso.


22






6.2. Sistemas de Clasificacin de la Evidencia y Fuerza de la
Recomendacin


El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un
grupo de internistas y epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela
de Medicina de la Universidad McMaster en Canad. En palabras de Sackett, la
MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia clnica
disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales
(Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996).


En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su
objetivo disponer de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para
aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero et al, 1996)


La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la
informacin disponible segn criterios relacionados con las caractersticas
cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios disponibles. La
clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o
no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006)


Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001) en funcin
del rigor cientfico del diseo de los estudios pueden construirse escalas de
clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse
recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento
mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes
escalas de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy
similares entre s.


A continuacin se describen las escalas de evidencia para las referencias
utilizadas en esta gua y de las GPC utilizadas como referencia para la adopcin y
adaptacin de las recomendaciones.





23








Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores


Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las
recomendaciones emitidas por medio del grado de fuerza. Para establecer la
categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a IV y las letras a y b
(minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.
Escala utilizada para clasificar la evidencia y recomendaciones de la GPC de
atencin prenatal del IMSS 2003.

Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin
Ia. Evidencia para meta-anlisis de los
estudios clnicos aleatorios
A. Directamente basada en evidencia
categora I
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio
clnico controlado aleatorios
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio
controlado sin aleatoridad
B. Directamente basada en evidencia
categora II o recomendaciones
extrapoladas de evidencia I IIb. Al menos otro tipo de estudio
cuasiexperimental o estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no
experimental, tal como estudios
comparativos, estudios de correlacin, casos
y controles y revisiones clnicas
C. Directamente basada en evidencia
categora III o en recomendaciones
extrapoladas de evidencias categoras I
o II
IV. Evidencia de comit de expertos,
reportes opiniones o experiencia clnica de
autoridades en la materia o ambas
D. Directamente basadas en evidencia
categora IV o de recomendaciones
extrapoladas de evidencias categoras
II, III

Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing
guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59



24


6.3 Medicamentos


Cuadro 1 Medicamentos INDICADOS en el Tratamiento de Apendicitis Aguda

Principio
Activo
Dosis recomendada Presentacin Tiempo
(perodo de
uso)
Efectos adversos Interacciones

Contraindicaciones
Cefotaxima Adultos:
1 a 2 g cada 6 a 8
horas.
Nios:
50 mg/kg de peso
corporal/da..
Fco. amp 1 gramo Adultos:
Dosis mxima:
12 g/da
Nios:
Administrar cada
8
12 horas
Anorexia, nusea,
vmito, diarrea,
colitis pseudo
membranosa, dolor
en el sitio de la
inyeccin, erupcin
cutnea, disfuncin
renal.
Con furosemida y
aminoglucsidos,
aumenta el
riesgo de lesin
renal. Se
incrementa su
concentracin
plasmtica con
probenecid
En caso de alergia a
penicilina
En menores de 12 aos
Amikacina Adultos y nios:
15 mg/ kg de peso
corporal/da, dividido
Por va intravenosa,
administrar en 100 a
200 ml de
Solucin glucosada al 5
%.

mpula :500 mg/ 2
ml
mpula :100 mg/ 2
ml
Cada 8 12
horas.

En pacientes con
disfuncin renal
disminuir la dosis
o aumentar el
intervalo de
dosificacin de
acuerdo a
la depuracin
renal.
Bloqueo
neuromuscular,
ototxicidad,
nefrotxicidad,
hepatotxicidad
Con anestsicos
generales y
bloqueadores
neuromusculares
se incrementa su
efecto
bloqueador. Con
cefalosporinas
aumenta la
nefrotxicidad.
Con diurticos de
asa aumenta la
ototxicidad y
nefrotxicidad.
Hipersensibilidad al
frmaco.
Precauciones: En
insuficiencia heptica e
insuficiencia renal,
graduar la dosis o el
intervalo, utilizar la va
intravenosa en infusin

25

Ketorolaco -
trometamina
30 mg (adultos)
En nios:0.75 mg/kg de
peso corporal cada 6
horas
Un mpula Adultos: cada 6
horas, dosis
mxima 120
mg/da.
El tratamiento no
debe exceder de
4 das.
Nios: cada 6
horas. Dosis
mxima 60
mg/da.
El tratamiento no
debe exceder de
2 das.
lcera pptica,
sangrado
gastrointestinal,
perforacin
intestinal, prurito,
nusea, dispepsia,
anorexia,
depresin,
hematuria, palidez,
hipertensin
arterial, mareo.
Sinergismo con
otros
antiinflamatorios
no esteroideos
por aumentar el
riesgo de efectos
adversos.
Disminuye la
respuesta
diurtica a
furosemida. El
probenecid
aumenta su
concentracin
plasmtica.
Aumenta la
concentracin
plasmtica de
litio.
Hipersensibilidad al
frmaco o a otros
analgsicos
antiinflamatorios no
esteroideos, lcera
pptica e insuficiencia
renal y ditesis
hemorrgica,
postoperatorio de
amigdalectoma en
nios, uso
preoperatorio.
Metamizol sdico Adultos:
1g cada 6 u 8 horas por
va intramuscular
profunda.
1 a 2 g cada 12 horas
por va intravenosa.
mpula Cada 6 hrs.
(sin exceder 6
grs. Al da)
Reacciones de
hipersensibilidad:
agranulocitosis,
leucopenia,
trombocitopenia,
anemia hemoltica
Con
neurolpticos
puede ocasionar
hipotermia grave.
Hipersensibilidad al
frmaco y a pirazolona.
Insuficiencia renal o
heptica, discrasias
sanguneas, lcera
duodenal.
Precauciones: No
administrar por
periodos largos.
Valoracin
hematolgica durante
el tratamiento. No se
recomienda en nios.
**Paracetamol 1 gr mpula Cada 6 hrs.
(sin exceder 4
grs. Al da)
Reacciones de
hipersensibilidad:
erupcin cutnea,
neutropenia,
pancitopenia,
necrosis heptica,
El riesgo de
hepatotoxicidad
al paracetamol
aumenta en
pacientes
alcohlicos y en
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al
frmaco, disfuncin
heptica e insuficiencia
renal grave.
Precauciones: No

26

necrosis
tbulorrenal e
hipoglucemia
quienes ingieren
medicamentos
inductores del
metabolismo
como:
fenobarbital,
fenitona,
carbamazepina.
El metamizol
aumenta el
efecto de
anticoagulantes
orales.
deben administrarse
ms de 5 dosis en 24
horas ni durante ms
de 5 das.
Paracetamol Nios: solucin
De 10 a 30 mg/kg de
peso corporal,
Supositorios: De 6 a 12
aos: 300 mg
De 2 a 6 aos: 100 mg
Mayores de 6 meses a
un ao: 100 mg
Solucin
supositorios
Nios: solucin
l, cada 4 6
horas.
Supositorios: De
6 a 12 aos:
cada 4 6 horas.
De 2 a 6 aos:
cada 6 u 8 horas.
Mayores de 6
meses a un ao:
cada 12
horas.
Reacciones de
hipersensibilidad:
erupcin cutnea,
neutropenia,
pancitopenia,
necrosis heptica,
necrosis
tbulorrenal e
hipoglucemia
El riesgo de
hepatotoxicidad
al paracetamol
aumenta en
pacientes
alcohlicos y en
quienes ingieren
medicamentos
inductores del
metabolismo
como:
fenobarbital,
fenitona,
carbamazepina.
El metamizol
aumenta el
efecto de
anticoagulantes
orales.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al
frmaco, disfuncin
heptica e insuficiencia
renal grave.
Precauciones: No
deben administrarse
ms de 5 dosis en 24
horas ni durante ms
de 5 das.


27

7. Bibliografa

1. Andersen BR, Kallehave FL, Andersen HK. Antibiticos versus placebo para la prevencin de la
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Appendectomy: A Meta-Analysis. Am J Gastroenterology.2008;4:2925-2931
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Best Practice World Journal of Emergency Surgery 2006;1(24):1-9. Consultado en Octubre 2008
http://www.wjes.org/content/1/1/24

22. Warren O, Kinross J, Paraskeva P, et al. Emergency laparoscopycurrent best practice World Journal
of Emergency Surgery 2006;1(24):1-9. http://www.wjes.org/content/1/1/24

28





8. Agradecimientos



El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron
posible la elaboracin de esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin
de los profesionales de salud, la organizacin de las reuniones y talleres, la
integracin del grupo de trabajo, la realizacin del protocolo de bsqueda y la
concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.



Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
NOMBRE CARGO/ADSCRIPCIN
Srita. Laura Fraire Hernndez Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE

Srita. Alma Delia Garca Vidal Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE

Sr. Carlos Hernndez Bautista Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Lic. Cecilia Esquivel Gonzlez Edicin
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
(Comisionada UMAE HE CMN La Raza)

Lic. Uri Ivn Chaparro Snchez Edicin
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
(Comisionado UMAE HO CMN Siglo XXI)


29


9.- Comit Acadmico

Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE
Divisin de Excelencia Clnica
Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS
Dr. Alfonso A. Cern Hernndez Coordinador de Unidades Mdicas de Alta
Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio

Jefe de Divisin

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola

Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica
Clnica

Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos

Dra. Rita Delia Daz Ramos

Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos

Dra. Rodolfo de Jess Castao Guerra Encargado del rea de Implantacin y Evaluacin
de Guas de Prctica Clnica
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero

Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Antonio Barrera Cruz

Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Aid Mara Sandoval Mex

Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro

Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Agustina Consuelo Medcigo Micete

Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Yuribia Karina Milln Gmez

Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Carlos Martnez Murillo Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Sonia P. de Santillana Hernndez Comisionada a la Divisin de Excelencia Clnica
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Comisionada a la Divisin de Excelencia Clnica
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez Comisionada a la Divisin de Excelencia Clnica
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador