USO DE FARMACOS EN EL ADULTO MAYOR La correcta prescripcin de frmacos en el anciano tiene la mayor importancia dado que este grupo

etareo esta frecuentemente poli medicado y la frecuencia de reacciones adversas (RAM) es elevada: Entre 65 y 90% de los ancianos consumen algn medicamento (OMS) En Inglaterra los AM consumen el doble de frmacos respecto de la poblacin general y alrededor de 10% de los ingresos hospitalarios a unidades geritricas son motivados por RAM. Entre un 25% a 50% cometen errores en la administracin de medicamentos (3), cifras que aumentan al incrementarse el nmero de frmacos prescritos. Estudios de frmaco vigilancia en hospitales han establecido una relacin lineal entre edad y frecuencia de RAM, las que aumentan a 25% en adultos mayores de 80 aos hospitalizados. En sujetos entre 20 a 29 aos dicha frecuencia es de 3%Las RAM son la forma ms frecuente de enfermedad iatrognica en adultos mayores. La edad avanzada predispone a RAM. FACTORES ASOCIADOS AL ENVEJECIMIENTO QUE DETERMINAN LA RESPUESTA A FRMACOS Existen factores farmacolgicos y no farmacolgicos que determinan la eficacia y seguridad de un tratamiento en el anciano. Factores No Farmacolgicos Reconocimiento de la necesidad de atencin por parte del paciente o sus cuidadores Presentaciones atpicas de la enfermedad en el AM, omisin de sntomas, quejas mltiples y vagas Coexistencia de mltiples enfermedades (fsicas y psicolgicas) que interactan en forma compleja y dificultan el diagnstico. Dificultades en la adherencia al tratamiento secundario a defectos en rganos de los sentidos y alteraciones cognitivas. Mal cumplimiento de las prescripciones debido a factores culturales y econmicos Uso de numerosos medicamentos (polifarmacia), a menudo prescritos por distintos mdicos y automedicacin. Pareciera ser que un grupo importante de ancianos modifica las dosis de frmacos de acuerdo a sus sntomas, fenmeno que requiere mayor estudio para su correcta interpretacin. Factores Farmacolgicos Se refieren a modificaciones farmacocinticas y farmacodinmicas asociadas al envejecimiento. Modificaciones Farmacocinticas: Absorcin La absorcin de frmacos puede modificarse con la edad, sin embargo, diversos estudios demuestran que es el parmetro farmacolgico menos afectado. Algunos factores asociados a estos cambios son: Menor acidez gstrica Disminucin de la superficie de absorcin Retardo en el vaciamiento gstrico Movilidad intestinal disminuida Presencia de frmacos concomitantes que interfieren en su absorcin Distribucin Se han demostrado varios cambios en la composicin corporal en el anciano que pueden afectar la distribucin de frmacos en los distintos compartimientos del organismo: Modificaciones en la composicin corporal Reduccin de la masa magra Aumento del tejido adiposo Reduccin del agua corporal total (10 a 15%) Disminucin de la sntesis de albmina (15 a 30%) Esto significa que frmacos liposolubles como diazepam y clorodiazepxido tendrn un mayor volumen de distribucin. Por el contrario, aquellos hidrosolubles como digoxina, tendrn un volumen de distribucin reducido. De no producirse cambios en el aclaramiento plasmtico del frmaco, los cambios en el volumen de distribucin producen variaciones proporcionales en la vida media de eliminacin. La reduccin de los niveles de albmina plasmtica determina un aumento de la fraccin libre de frmacos tales como cimetidina y furosemida. Para aquellos frmacos que se unen ampliamente a protenas y cuya fraccin libre se encuentra aumentada en los ancianos, debe esperarse una reduccin del margen teraputico con mayor riesgo de toxicidad. Se ha sealado que los factores anteriores probablemente tengan real importancia en la administracin aguda de frmacos, no as en tratamientos crnicos en los cuales el aclaramiento renal y heptico son determinantes en los niveles plasmticos alcanzados.

Aclaramiento renal Entre los cambios fisiolgicos que tienen lugar en el rin tenemos: Disminucin del flujo sanguneo renal. Disminucin de la filtracin glomerular. Disminucin de la excrecin tubular. Los estudios efectuados demuestran una disminucin variable de la velocidad de filtracin glomerular entre 35 a 40% a los 70 aos respecto de sujetos de 20 aos. Estos hechos adquieren relevancia en la utilizacin de frmacos de margen teraputico estrecho entre los cuales es importante mencionar: aminoglucsidos cimetidina atenolol clorpropamida digoxina Procainamida litio En todos ellos, la dosificacin deber ser ajustada estrictamente de acuerdo a estas alteraciones. Para efectuar este ajuste puede estimarse el aclaramiento de creatinina de acuerdo a la siguiente frmula: Aclaramiento de creatinina = (140 - edad x peso corporal (kg) 72 x Creatinina srica (mg/dl) El resultado debe multiplicarse por 0.85 en el caso de mujeres. Aclaramiento Heptico Algunos de los cambios fisiolgicos hepticos asociados a la edad son los siguientes: Disminucin del flujo sanguneo heptico Disminucin del nmero de clulas hepticas Disminucin de la cantidad de enzimas microsomales oxidantes. Se dispone de evidencia respecto que las reacciones Fase I (xido- reduccin e hidrlisis) pueden encontrarse afectadas en sujetos de edad avanzada. En cambio, las reacciones Fase II (conjugacin con glucornido, sulfato o acetato) no se ven alteradas en estos grupos. Estos cambios se traducen en alteraciones del metabolismo de algunos frmacos y del efecto de primer paso. Segn estudios recientes, la disminucin de la actividad enzimtica estara ms bien condicionada por patologa intercurrente que por efectos de la edad. La disminucin del flujo sanguneo heptico secundaria a insuficiencia cardiaca tambin influye en la capacidad de metabolizacin de frmacos. Ente los medicamentos que deben ser vigilados ms estrictamente debido a la reduccin de su aclaramiento heptico se encuentran: Benzodiazepinas (diazepan, clorodiazepxido, alrpazolam) Quinidina. Propranolol Lidocana Nortriptilina, Amitriptilina. Carbamazepina Teofilina Tolbutamida. No parece existir una diferencia significativa respecto de la induccin e inhibicin enzimtica del metabolismo por otros frmacos en el anciano cuando se compara con la poblacin ms joven. Farmacodinamia An cuando se requiere de mayores estudios, existe ya evidencia de diferencias en la respuesta a frmacos entre jvenes y ancianos. Estas diferencias no slo tienen relacin con la cantidad y sensibilidad de los receptores en diversos tejidos sino tambin con la mayor o menor integridad de diversos mecanismos homeostticos del individuo. Con relacin a estos ltimos podemos sealar la mayor tendencia a hipotermia producida por alcohol, neurolpticos y antidepresivos tricclicos, entre otros. De igual forma la hipotensin postural, inducida por antihipertensivos, neurolpticos, Benzodiazepinas y agentes antiparkinsonianos. Frmacos con accin sobre el sistema nervioso central tales como sedantes y tranquilizantes pueden entorpecer el control postural y favorecer la ocurrencia de cadas. Con respecto a la afinidad y sensibilidad de receptores se ha sealado la disminucin de respuesta de receptores Beta, tanto frente a frmacos agonistas (isoproterenol) y antagonistas (propranolol). Reacciones Adversas a Frmacos Conviene recordar al menos dos tipos de reacciones adversas: Tipo A: por acentuacin de una reaccin farmacolgica conocida, por lo tanto predecible y relacionada con la dosis. Por ejemplo: intoxicacin digitlica, excesiva sedacin por el uso de hipnticos Tipo B: idiosincrsicas, es decir, no predecibles, sin relacin con la dosis y por mecanismos en general oscuros. Son mucho menos frecuentes que las reacciones tipo A.Entre ellas: alergias, polineuropatas, anemia aplstica. Ejemplos de Reacciones Adversas a Frmacos en AM

Antiinflamatorios Irritacin gstrica Incontinencia Hemorragia crnica Digoxina Arritmias Anticolinrgicos Estreimiento Antidepresivos tricclicos Efectos Anticolinrgicos Retencin urinaria Hipotensin postural Delirio Taquicardia Antihipertensivos Hipotensin Conduccin cardiaca prolongada Bloqueadores de canales de calcio Menor Sedacin contractilidad cardiaca Alteraciones cognitivasSedantes e hipnticos Diurticos Deshidratacin Sedacin excesiva Hiponatremia Hipopotasemia Trastornos de la marcha Delirio Como se puede observar las RAM en adultos mayores a menudo exhiben un patrn diferente, atpico e inespecfico, destacndose: Incontinencia urinaria Sntomas extrapiramidales Depresin Constipacin Intranquilidad Cadas Confusin Como principio general se debe considerar siempre como posible RAM la aparicin de sntomas o cambios en el curso de una enfermedad que no son atribuibles claramente a algo previsto. Las RAM pueden ser atribuidas con frecuencia a la edad o simular otra enfermedad. En este caso, el mdico puede indicar frmacos para tratarlas, aumentando con esto los riesgos del paciente (cascada de prescripciones). Un ejemplo ilustrativo puede ser el siguiente: Paciente con dolor crnico y tendencia a inmovilidad Uso de analgsicos narcticos (codena) Constipacin Fecaloma Pseudodiarrea asociada a fecaloma Uso de antidiarreicos (loperamida) Cascada de Desastres Orientaciones para el Uso de Psicofrmacos en AncianosNumerosa evidencia apoya el hecho de que los frmacos psicotrpicos (antidepresivos, antipsicticos, sedantes e hipnticos) se encuentran entre los ms y peor utilizados en los adultos mayores.Algunas recomendaciones pueden orientar la utilizacin ms racional de frmacos psicotrpicos en este grupo: Antes de atribuir un sntoma psicolgico a una e nfermedad psiquitrica hay que considerar la existencia de enfermedades sistmicas que los causen. Lo anterior obliga a una evaluacin mdica cuidadosa antes de prescribir un psicotrpico. Evaluar la posibilidad de una interaccin inapropiad a entre el paciente y el (los) cuidador (es) que pueda originar el comportamiento anormal (agitacin, agresividad).En este caso debe privilegiarse la intervencin ambiental no farmacolgica dirigida a la modificacin de los factores causales dela alteracin, por ejemplo, educacin de los cuidadores. Considerar la presentacin atpica de las enfermedades psiquitricas en el anciano, tales como la psicosis paranoide en el contexto de una depresin. Esto hace aconsejable la consulta a especialistas calificados cuando la complejidad del caso lo requiera. Privilegiar, en tanto sea posible, las opciones de tratamiento no farm acolgico: cambios ambientales, terapias grupales, psicoterapia de apoyo, ergoterapia, entre otras. Estas alternativas permitirn retardar o al menos disminuir la necesidad de frmacos en el paciente. Se hace indispensable un conocimiento profundo de los medicamentos a utilizar en un paciente dado, considerando cuidadosamente las caractersticas del paciente (fragilidad) y los riesgos del frmaco. Debe evaluarse la respuesta al tratamiento en forma cuidadosa a fin de realizar los cambios que se estimen oportunos y evitar de este modo reacciones adversas y dao en la funcionalidad y calidad de vida del paciente. Iniciar el tratamiento con las dosis mnimas tiles e incrementarlas progresivamente si fuera necesario

RCP Significa reanimacin cardiopulmonar. Es un procedimiento de emergencia para salvar vidas que se utiliza cuando la persona ha dejado de respirar o el corazn ha cesado de palpitar. Esto puede suceder despus de una descarga elctrica, un ataque cardaco o ahogamiento. La RCP combina respiracin boca a boca y compresiones cardacas: La respiracin boca a boca suministra oxgeno a los pulmones de la persona. Las compresiones cardacas mantienen la sangre oxigenada circulando hasta que se puedan restablecer la respiracin y las palpitaciones cardacas. Se puede presentar dao permanente al cerebro o la muerte en cuestin de minutos si el flujo sanguneo se detiene; por lo tanto, es muy importante que se mantenga la circulacin y la respiracin hasta que llegue la ayuda mdica capacitada. Las tcnicas de RCP varan ligeramente dependiendo de la edad o tamao del paciente. Las tcnicas ms novedosas hacen nfasis en las compresiones por encima de la respiracin boca a boca y las vas respiratorias, revocando la vieja prctica. TRANSTORNOS DE LA ELIMINACION El esfnter es un msculo con que se abre y se cierra el orificio de una cavidad del cuerpo, como la vejiga o el ano, para dar salida o retener los desechos orgnicos. Cuando existe una disfuncin en ste msculo hablamos de un problema de control de esfnteres. Existen cuadros en que las personas que en algn momento podan controlar esfnteres dejan de hacerlo. Si se trata de adultos con problemas para controlar las evacuaciones fecales y urinarias, estamos hablamos de incontinencia. Las causas de los trastornos de la eliminacin pueden ser orgnicas, psicolgicas o ambas. Encopresis Este padecimiento se caracteriza por la deposicin de heces en lugares inadecuados,ya sea voluntaria o involuntariamente. Se puede diagnosticar como trastorno solo cuando la persona que lo sufre es mayor de cuatro aos de edad. En el aspecto fisiolgico, la encopresis se asocia con el estreimiento.Puede tratarse de un caso de megavejiga (capacidad aumentada de la vejiga) o de megacolon (alteracin del colon). En estos casos los pequeos presentan dolores de estmago, fisuras anales, estreimiento crnico, manchas en la ropa y pasan largos perodos de tiempo sentados en la taza del bao. Los factores psicolgicos que influyen en el desarrollo de la encopresis, radican en la enseanza inadecuada, forzada o perfeccionista de los hbitos de higiene, o a la existencia de ciertos acontecimientosestresantes o traumatizantes. Generalmente, quienes padecen encopresis sienten vergenza, turbaciny baja autoestima. Se esconden fsica y emocionalmente debido a que les da mucho miedo ser descubiertos o acusados por sus padres y hermanos. Enuresis Se manifiesta por la emisin de orina en la cama o en la ropa, por una persona mayor de cinco aos de edad que no presenta problemas fisiolgicos que justifiquen la disfuncin. Algunas veces el sntoma puede reflejar una limitacin evolutiva o dificultades de control. En otros casos, las personas que antes funcionaban adecuadamente, presentan una regresin. En el aspecto fisiolgico, puede ser que el paciente tenga una disfuncin de la vejiga o msculos dbiles. En el aspecto psicolgico, influyen factores como la capacidad individual, el desarrollo evolutivo y las interacciones entre el nio y su entorno. Muchos pacientes con enuresis presentan alteraciones emocionales y conductuales, traumas o crisis por eventos estresantes. Las causas ms frecuentes de este trastorno son: el nacimiento de los hermanos, los traslados, la violencia y la ausencia del padre o la madre. La enuresis, a cualquier edad, puede producir ira y turbacin. Pueden brotar sentimientos de vergenza y baja autoestima. Incontinencia La incontinencia es la incapacidad de impedir que la orina o las heces se escapen. Algunas causas de este trastorno pueden ser: enfermedades que limitan los movimientos, infecciones en la vejiga o en la vagina, o bien el debilitamiento de los msculos que dejan que la orina escape cuando la persona tose, re, estornuda o hace ciertos movimientos. Las causas de la incontinencia pueden ser fisiolgicas o psicolgicas. Los factores fisiolgicos pueden ser: problemas anatmicos, obstruccin, padecimientos neurolgicos o cerebrales, trastornos musculares y otras enfermedades. Los factores psicolgicos pueden ser problemas emocionales, alteracin del estado anmico, depresin mayor, ansiedad, etc.

TRANSTORNOS DE LA MOVILIDAD La inmovilidad es un sndrome que deteriora de manera significativa la calidad de vida de los adultos mayores. Obedece a diversas causas, que deben ser siempre estudiadas a fin de hallar factores corregibles, y asimismo debe ser tratada como un problema mdico relevante en la atencin del paciente mayor. Las formas de presentacin de este sndrome son variadas segn la causa subyacente. Existen pacientes que estando en condiciones de movilidad total caen abruptamente en inmovilidad, como es el caso de aquellos que sufren accidentes vasculares enceflicos o traumatismos incapacitantes. Otros muestran un deterioro progresivo, ya sea desde una situacin de movilidad total o parcial por alguna enfermedad crnica, como es el caso de la osteoartrosis, las enfermedades neoplsicas, la insuficiencia cardaca y respiratoria o la enfermedad de Parkinson. Algunos cursan con fenmenos episdicos que ceden totalmente, como en las enfermedades autoinmunes o neuropatas de origen hidroelectroltico, o episodios que van disminuyendo progresivamente la capacidad motriz, como las cadas a repeticin o las hospitalizaciones frecuentes sin apoyo kinsico especializado. Las estadsticas muestran que hasta un 20% de los adultos mayores de pases en vas de desarrollo tienen importantes dificultades en su desplazamiento y la mitad de ellos se encuentran en estado de postracin. En Chile cerca de un 7% de los ancianos se encuentran postrados. Etiologa Las principales causas de inmovilidad en el adulto mayor son la falta de fuerza o debilidad, la rigidez, el dolor, alteraciones del equilibrio y problemas psicolgicos (Tabla 1). Adems, con el paso de los aos se producen una serie de cambios fisiolgicos que contribuyen a disminuir la movilidad (Tabla 2). Enfermedades y condiciones que contribuyen a la inmovilidad Musculoesquelticas Pulmonares Osteoartrosis extremidades inferiores Fracturas extremidades inferiores Artritis inflamatorias Enfermedad muscular primaria o debilidad muscular por hipotiroidismo Trastornos dolorosos de los pies (onicolisis, hiperqueratosis, hallux valgus). Polimialgia reumtica. Neurolgicas AVE Enfermedad de Parkinson Neuropata perifrica Deficiencia de vitamina B 12 Espondilosis cervical Estenosis espinal Demencia Hidrocefalia normotensiva Cardiovasculares Insuficiencia cardaca congestiva Enfermedad coronaria Vasculopata perifrica Miocardiopata hipertrfica Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Enfermedades pulmonares restrictivas Otras Ceguera Enfermedad sistmica grave Caquexia Diabetes Factores psicolgicos Depresin, desesperanza Desamparo Temor a las lesiones Falta de motivacin Ganancias secundarias por la discapacidad Causas ambientales y iatrognicas Inmovilidad forzada Obstculos fsicos (escaleras, luz insuficiente, piso resbaladizo, etc.) Falta de apoyo social Efectos colaterales de las drogas.

Alteraciones fisiolgicas asociadas a disminucin de la movilidad en el adulto mayor Sensoriales Disminucin sensibilidad propioceptiva y parestesias Tiempo de reaccin lento Disminucin de los reflejos correctores Motoras Prdida de masa muscular Disminucin de las contracciones voluntarias mximas Cardiovasculares Alteraciones de los barorreceptores Disminucin de la capacidad aerbica mxima La debilidad puede deberse a desuso de la musculatura, malnutricin, alteraciones de electrlitos, anemia, desrdenes neurolgicos o miopatas. La

causa ms comn de rigidez es la osteoartritis, pero el parkinsonismo, la artritis reumatoide, la gota y pseudogota tambin ocurren en este grupo etreo. La polimialgia reumtica no debe ser pasada por alto en .

pacientes con rigidez y dolor, particularmente si la cintura plvica y hombros estn afectados y existen sntomas sistmicos asociados

El dolor, ya sea del hueso, articulaciones, bursa o msculo, puede inmovilizar al paciente. Mencin aparte constituyen los problemas en los pies, ya que son extremadamente frecuentes; el calzado inadecuado es causa frecuente de estas afecciones. La alteracin del equilibrio y el temor a las cadas son causas de inmovilidad muy frecuentes. El desequilibrio puede ser el resultado de debilidad general, causas neurolgicas, ansiedad, hipotensin ortosttica o hipotensin postprandial, as como drogas, y puede ocurrir despus de un prolongado reposo en cama. Condiciones psicolgicas, como ansiedad severa, depresin o catatonia pueden producir o contribuir a la inmovilizacin. Tambin es destacable que la condicin de postracin puede tener algunos aspectos gananciales para ciertos pacientes, como es el hecho de ser ms atendidos y contar con apoyos econmicos extras. Consecuencias Son mltiples las limitaciones que causa la inmovilidad. Sociales. Destacan las prdidas del empleo, de actividades esparcimiento, de relaciones sociales, de la capacidad cuidar a terceros y de autocuidado. Psicolgicas. Puede haber depresin, temor a las cadas, prdida del control e incapacidad aprendida. Fsicas. Puede conducir a cadas, incontinencia, prdida de fuerza y capacidad aerbica, alteraciones metablicas (disminucin de glucosa, balance negativo de calcio y nitrgeno), lceras por decbito, contracturas y trombosis venosa profunda y embolia pulmonar. Tratamiento Manejo de la inmovilidad Adems del tratamiento de todos los factores identificados como contribuyentes a la inmovilidad, la consulta a un kinesilogo debera siempre ser considerada, pues l se encargar tanto del entrenamiento y rehabilitacin fsica del paciente, como de ayudar a solucionar los problemas ambientales (por ejemplo instalar pasamanos, bajar las camas, sillas de altura apropiada, etc.). El peligro del reposo prolongado en cama debe ser reconocido y evitado, por lo que en los pacientes hospitalizados se debe propiciar el manejo kinsico continuo, evitar el uso excesivo de drogas como neurolpticos y benzodiacepinas y la adecuada habilitacin de infraestructura pensada en el adulto mayor. Manejo de complicaciones especficas Ulceras de decbito. Son una grave complicacin de la inmovilidad y estn frecuentemente asociadas a hospitalizaciones prolongadas y costosas, con alto grado mortalidad. La presin mecnica, maceracin y friccin predisponen a su desarrollo. Tambin se han identificado otros factores que contribuyen a la gnesis de las lceras, como la alteracin cognitiva, la incontinencia fecal o urinaria y el estado general del paciente, en cuanto a nutricin y gravedad de sus enfermedades de base. El manejo del dolor producido por las lceras es muy importante, ya que contribuye a una mejora ms rpida y cooperacin ms activa del paciente. La adecuada terapia nutricional, con una ingesta calrico- proteica ptima y un balance nitrogenado positivo son fundamentales para la recuperacin del paciente. Si bien no ha demostrado que mejore significativamente la curacin de estas lceras, el aporte de otros nutrientes, como vitamina C y zinc generalmente se recomienda por ser inocus en dosis habituales. El que exista una multiplicidad de terapias tpicas no hace sino demostrar que ninguna es claramente mejor que otra. El debridamiento quirrgico puede ser requerido cuando la lcera es muy profunda. La prevencin requiere una cuidadosa atencin a cada factor de riesgo Alteraciones fisiolgicas asociadas a disminucin de la movilidad en el adulto mayor Sensoriales Disminucin sensibilidad propioceptiva y parestesias Tiempo de reaccin lento Disminucin de los reflejos correctores Motoras Prdida de masa muscular Disminucin de las contracciones voluntarias mximas Cardiovasculares Alteraciones de los barorreceptores Disminucin de la capacidad aerbica mxima go. Para pacientes debilitados se han utilizado colchones especiales, ya sean de aire o agua, estticos o con cambios de presin.

Debilidad muscular, baja de peso y osteoporosis. Los ejercicios graduados y deambulacin temprana son efectivos aun en los pacientes con ms aos y ms frgiles. A nivel del msculo esqueltico se produce una reduccin de la cantidad de ATP y glicgeno celular, la velocidad de degradacin proteica aumenta y tanto la fuerza como la velocidad de acortamiento de las miofibrillas disminuye. Es frecuente encontrar hipercalcemia en estos pacientes, la cual se revierte con el ejercicio. Acortamientos y retracciones musculares. Estas pueden ser evitadas por la temprana instalacin de ejercicios para mantener o mejorar rangos de movilidad articular. Cambiar al paciente inmvil desde su cama a una silla no es suficiente, pues se puede producir acortamiento de los msculos isquiotibiales en 90 o ms de rodillas; es necesario agregar ejercicios de extremidades inferiores y ejercicios generales en cama en forma progresiva. Trombosis venosa. Tiene especial inters, por la altsima morbi-mortalidad que acarrea. La presencia de trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar puede darse en pacientes por el solo hecho de estar inmviles y en mucho mayor medida en aquellos que tienen factores congnitos condicionantes para estas enfermedades (dficit de protena C activada por mutacin del Factor V de Leyden, mutacin 20210 del gen de protrombina, dficit de protena C y S, dficit de antitrombina III, etc). Las medidas para evitar estas complicaciones, junto al ejercicio fsico, son la utilizacin de heparina profilctica, ya sea no fraccionada o de bajo peso molecular o el vendaje intermitente de extremidades inferiores. Incontinencia urinaria y fecal. Es frecuente que estos pacientes sufran incontinencia fecal secundaria a impacto fecal con pseudodiarrea y luego incontinencia urinaria por fecaloma. Por lo tanto, debe realizarse tacto rectal frente a la sospecha de este cuadro y manejarse una dieta rica en fibra, lquido abundante y uso de prokinticos, para prevenir la aparicin de constipacin y sus consecuencias. TRANSTORNOS CARDIOVASCULARES Qu cambios se producen en el sistema cardiovascular con el envejecimiento? Con el envejecimiento se producen una serie de cambios en la estructura y en el funcionamiento del corazn y de las arterias. Estos cambios disminuyen la capacidad de reserva del corazn, predisponen a la presencia de enfermedades y limitan la mxima capacidad de ejercicio. Las arterias se engruesan y se vuelven ms rgidas con los aos favorecindose una forma de presin arterial a expensas de los valores sistlicos, muy frecuente entre los ancianos. Por otra parte, el corazn no puede alcanzar frecuencias cardiacas tan altas con el ejercicio como en la edad adulta, teniendo que recurrir a adaptaciones de su fisiologa para intentar mantener un funcionamiento adecuado. Cules son las enfermedades cardiovasculares ms frecuentes en los ancianos? Son mltiples las enfermedades del aparato circulatorio y del corazn que pueden aparecer en edades avanzadas. Tanto por su frecuencia como por su influencia en producir fragilidad e incapacidad en los ancianos, son de destacar las siguientes: Hipertensin Arterial; Insuficiencia Cardiaca; Cardiopata isqumica y Arteriopata perifrica. Cada una de ellas tendr unas caractersticas diferentes en cuanto a su forma de incidir en la salud y capacidades de los mayores. La Hipertensin Arterial ser el principal factor de riesgo cardiovascular en el anciano y por tanto incidir directamente en la aparicin del resto de las patologas cardiovasculares. La Cardiopata Isqumica y la Insuficiencia Cardiaca son fuente directa de prdida de autonoma, ingresos hospitalarios y muerte. La Arteriopata Perifrica puede terminar, tras limitar la deambulacin del paciente, en la amputacin de un miembro. Qu supone padecer una Insuficiencia Cardiaca? La insuficiencia cardiaca puede definirse como una alteracin de la funcin del corazn, en la que ste es incapaz de bombear sangre de forma adecuada a las necesidades del organismo. En el anciano confluyen en la aparicin de insuficiencia cardiaca tanto las enfermedades que van a llevar a ese fracaso del corazn como bomba, como los cambios producidos en el corazn con el envejecimiento. Cualquier patologa del corazn con suficiente intensidad puede producirla aunque, la mayor parte de los ancianos con este problema padecen hipertensin arterial o una enfermedad coronaria que produce cardiopata isqumica. La hipertensin condicionar una sobrecarga de esfuerzo del corazn y a su vez favorecer la aparicin de una enfermedad coronaria que puede daar el msculo cardiaco. Son muchas otras las causas de insuficiencia cardiaca en el anciano aunque cabe destacar tambin las valvulopatas. En ellas, la alteracin en la estructura y funcionalidad de una vlvula cardiaca, como puede ser la estenosis artica o la insuficiencia mitral, pueden producir el que se padezca esta entidad. La insuficiencia Cardiaca produce una sintomatologa tpica o clsica bien definida en los adultos y que tambin puede aparecer en los ancianos: Disnea: que es una sensacin subjetiva de disconfort respiratorio, en donde la respiracin se hace consciente, dificultosa y desagradable. La disnea aparece con los esfuerzos como subir escaleras y progresar hasta estar presente incluso en reposo, o aparecer con el decbito al acostarse en plano. Edemas o acumulacin de lquido en las partes declives como los tobillos o las piernas si se esta de pie.

Cansancio y fatiga muscular, por el mal funcionamiento de la funcin de bomba del corazn para llevar sangre a los msculos. En los ancianos, sin embargo, en ocasiones la sintomatologa es ms larvada o atpica. Las manifestaciones anteriores pueden ser poco manifiestas en un anciano habitualmente sedentario, no apareciendo sntomas de esfuerzo y si sntomas atpicos como confusin, prdida de apetito nuseas, insomnio, tos nocturna o micciones nocturnas frecuentes. La disnea de esfuerzo o la fatiga pueden ser debidas en el anciano a otras muchas causas, como enfermedades respiratorias, anemia, depresin o alteraciones del tiroides. Lo mismo puede pasar con los edemas. La insuficiencia cardiaca es uno de los principales motivos de ingreso de un anciano en el hospital. Es una entidad que tiene un mal pronstico a corto-medio plazo y condiciona numerosas recadas y reingresos. A los cinco aos tiene una gran mortalidad en este grupo de poblacin. Su seguimiento y tratamiento adecuado mediante los frmacos disponibles, el tratamiento adecuado de las condiciones subyacentes (enfermedad valvular, patologa coronaria, arritmias, etc), as como su prevencin a partir de los factores de riesgo que pueden conducir a su aparicin, son los ejes de la atencin. Tanto a nivel de atencin primaria en su seguimiento, como en los momentos en que se requiera atencin especializada por su Cardilogo o su Geriatra, se realizarn los esfuerzos necesarios para el control de esta enfermedad. Qu es la Cardiopata Isqumica? La cardiopata isqumica es una enfermedad cardiaca donde se produce un defecto de perfusin sangunea del miocardio (que es como se llama al msculo cardiaco) debido a obstruccin de las arterias coronarias. Las consecuencias de esta falta de perfusin pueden ser en forma de dolor torcico como ocurre en la angina de pecho o en el infarto agudo de miocardio. La angina puede presentarse de forma brusca como en el infarto o de forma crnica desencadenada por un aumento de las demandas del corazn como ocurre en la angina de esfuerzo. La isquemia cardiaca puede tener tambin consecuencias no dolorosas como es el deterioro silencioso de ese msculo cardiaco, pudiendo hacer a ese corazn insuficiente. En su tratamiento existen diferentes combinaciones de medidas entre frmacos, procedimientos invasivos intervencionistas sobre las arterias coronarias e incluso su revascularizacin quirrgica. Esto exige a veces procedimientos intensivos, con mayor nmero de complicaciones en los ancianos, sin que por ello no existan beneficios con los mismos. La causa que subyace en la cardiopata isqumica, en la mayor parte de las ocasiones, es la obstruccin de las arterias coronarias debido a la arteriosclerosis. Las placas de arteriosclerosis dificultan el flujo de sangre a travs de ellas. Por tanto, es fundamental la prevencin y tratamiento de los factores de riesgo asociados a su formacin y progresin. Hablamos entre otros del tabaquismo, hipertensin arterial, diabetes, hiperlipidemias y obesidad. De la importancia y frecuencia de esta enfermedad en los ancianos sobran datos. La enfermedad coronaria es probablemente la patologa cardiovascular ms frecuente en el anciano Es causa de muchas muertes adems de producir incapacidad y graves limitaciones en la actividad normal de los pacientes. Baste decir que dos de cada tres infartos ocurren en mayores de 65 aos. En resumen la enfermedad coronaria se puede manifestar en forma de angina, infarto, cuadros de insuficiencia cardiaca y a veces arritmias o muertes sbitas. En el anciano esta enfermedad tiene algunas particularidades en cuanto a su presentacin atpica, peor pronstico y la necesidad de un tratamiento individualizado atendiendo a las circunstancias de cada anciano (presencia de otras enfermedades, deterioro cognitivo, incapacidad, beneficios y riesgos de los procedimientos, etc). Sintetizando, deberemos atender a la edad biolgica y no a la cronolgica a la hora de tomar decisiones en cuanto a las medidas teraputicas en cada caso. Qu importancia tiene la Hipertensin Arterial? La Hipertensin arterial se trata de forma detenida y especial en otro captulo de esta serie. Es de destacar la importancia de esta enfermedad, de elevadsima frecuencia en la poblacin anciana, como factor de riesgo para producir cardiopata isqumica, insuficiencia cardiaca, enfermedad cerebrovascular con ictus y arteriopata perifrica. Por tanto, su tratamiento hace de l un factor prevenible. Se han comentado los cambios en las arterias que se producen con el envejecimiento y la predisposicin a padecer un tipo de Hipertensin llamada Hipertensin Sistlica Aislada, en la que estn solamente elevadas las cifras de tensin arterial sistlica (conocida como "mxima"). El padecer esta hipertensin en los ancianos tambin supone padecer riesgo cardiovascular como el que se ha comentado.

PREVENCION DE CAIDAS EN EL ADULTO MAYOR Cambios que predisponen a las cadas El proceso de envejecimiento se asocia con varios cambios que predisponen a las cadas. Estos se pueden clasificar en dos categoras: los responsables de la estabilidad postural y los que afectan la homeostasis de la presin arterial, o que pueden producir mareos o sncope. Reduccin del control muscular y aparicin de rigidez msculoesqueltica (prdida de neuronas dopaminrgicas de ganglios basales, prdida de dendritas en clulas de BETZ de la corteza motora encargadas de inervacin de msculos proximales antigravitarios del brazo, tronco, espalda y miembros inferiores). Aumento de inestabilidad y balanceo al andar. Alteracin de reflejos posturales (labernticos, tnicos del cuello, visuales de la retina, prdida de la informacin propioceptiva desde articulaciones por degeneracin progresiva de sus mecanorreceptores). Alteracin de barorreceptores y 72 reduccin de flujo cerebral. Alteraciones auditivas. Alteraciones visuales con disminucin de la agudeza visual, sobre todo nocturnas. Alteraciones neuroendocrinas, como disminucin de renina y aldosterona, que alteran el manejo del sodio y del volumen intravascular (fragilidad ante la deshidratacin). Etiologa Las cadas en el anciano suelen ser de etiologa multifactorial, asociando factores ambientales, enfermedades y medicamentos. Factores predisponentes Peligros ambientales. Por ejemplo suelos resbaladizos, camas altas, escalas sin barandillas, escalones altos y estrechos, iluminacin deficiente, muebles u objetos mal ubicados (obstculos para el desplazamiento seguro), ropa y calzado inapropiado. Enfermedades. El adulto mayor que presenta cadas tiene en promedio 3 a 4 enfermedades coexistentes. En la Tabla 1 se muestran las principales condiciones mrbidas asociadas a cadas. Principales enfermedades asociadas a cadas Causas cardiovasculares (generalmente provocan sncopes o mareos) Arritmias: bloqueos, enf. del nodo, taquicardias supraventricular o ventriculares, fibrilacin auricular. Alteraciones de la presin arterial: ortostatismo, hipotensin esencial. Miocardiopata obstructiva: estenosis artica, mixoma auricular. Embolia pulmonar. Infarto del miocardio. Disfuncin de marcapasos. Hipersensibilidad del seno carotdeo. Causas neurolgicas AVE, TIA. Drop attack. Epilepsia u otras convulsiones. Trastornos labernticos: isqumicos, infecciosos, traumticos. Secuelas de AVE u otros con trastornos de la marcha, Parkinson. Hidrocfalos normotensivo. Miopatas. Mielopatas. Alteraciones cognitivas, cuadros confusionales. Causas osteoarticulares Osteoporosis. Osteomalacia. Osteoartrosis. Gonartrosis. Coxoartrosis. Espondiloartrosis. Alteraciones de los pies. Causas diversas Hipoglicemias. Anemias. Infecciones. Intoxicaciones. Endocrinos (tiroides). Psicgeno. Sncopes neurovegetativos.

Frmacos (iatrogenia). Por ejemplo hipotensores (recordar que existe menor compensacin crontropa del corazn por disminucin de sensibilidad de barorreceptores), betabloqueadores, diurticos, hipoglicemiantes, hipnticos, antidepresivos, neurolpticos; adems puede considerarse en este rubro el alcohol. Factores de riesgo para cadas recurrentes no sincopales Dificultad para levantarse de una silla. Incapacidad para caminar a paso rpido en tndem (sobre una lnea).

 Reduccin de agudeza visual. Mltiples cadas durante el ao anterior. Otras que aparecen como menos importantes, son las alteraciones cognitivas y estado depresivo. Consecuencias de una cada en el adulto mayor En el 80% las lesiones son leves o no existen En 1% de los pacientes se observan fracturas de fmur y luego, en orden de frecuencia, fracturas de antebrazo, hmero y pelvis. A mayor edad, ms riesgo de cadas, y al menos, 20 veces ms de fracturas costales, traumatismo encefalocraneano, hematoma subdural crnico. Adems se presenta el sndrome post cada, con miedo a volver a caer que incapacita al anciano.