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HISTORIA CLINICA

Masculino de 73 años, originario y residente de Mérida, Yucatán. Escolaridad


primaria incompleta. Ocupación cordelero pensionado. Estado civil casado.
Religión católica. Interrogatorio directo.

Antecedentes Heredofamiliares
Padre fallecido no recuerda edad, ni conoce causa. No se refiere enfermedades
crónico degenerativas.
Madre fallecida a los 60 años por complicaciones de diabetes mellitus
Tiene 9 hermanos, dos de los cuales fallecieron en la infancia se desconoce la
causa, el resto no son portadores de enfermedades crónico degenerativas.
Esposa de 70 años de edad sin enfermedades crónico degenerativas.
6 hijos, uno de ellos es portador de diabetes aparentemente insípida de
acuerdo lo referido con el paciente.

Antecedentes personales no patológicos


Masculino de 73 años, originario y residente de Mérida, Yucatán. Escolaridad
primaria incompleta. Ocupación cordelero pensionado. Estado civil casado.
Religión católica. Habita en casa propia con su esposa y un hijo, la casa cuenta
con todos los servicios de humanidad, posee tres cuartos y un baño tipo inglés.
Conviven con animales de ornato (loro), refiere hábitos higiénico-dietéticos
adecuados, con el esquema de alimentación carnes 5/7, verduras 7/7, frutas
7/7, frijol 4/7, tortillas 7/7, niega toxicomanías, refiere un esquema de
vacunación completo.

Antecedentes personales patológicos


Refiere haber padecido las enfermedades exantemáticas propias de la infancia,
refiere evento coronario isquémico, hace 10 años tratado con nitratos que
amerito ingreso hospitalario en repetidas ocasiones.
Refiere a sí mismo quirúrgicos hace 5 años con La resección transuretral de la
próstata (RTUP) y extracción de litos vesicales. Niega transfusiones, alérgicos,
fimicos, neoplásicos, etc.
Se documentan los antecedentes de dislipidemia e hipertensión arterial sin
especificar tratamiento.
Hace un año presenta fractura de tibia izquierda.

Padecimiento actual
Ingresa por presentar con dolor opresivo precordial con irradiación a miembro
torácico izquierdo al estar en reposo que duro aprox. más de 20 min. Con
náuseas, vómito y diaforesis. No se refiere otro síntoma.

Interrogatorio por Aparatos y sistemas


• Visual: agudeza visual conservada, no hay datos de fosfenos
• Audición: sin acúfenos, no se refiere otorragia, ni otorrea
• Cardiopulmonar: refiere disnea de pequeños esfuerzos, hace 24 hrs
aproximadamente refiere palpitaciones, dolor precordial con irradiación a
miembro torácico izquierdo, niega hemoptisis y tos productiva
• Digestivo: niega cambios en el patrón, así como en las características de
las evacuaciones, niega melena, rectorragia
• Genitourinario: refiere uresis de 1000ml en 24 hrs aproximadamente, sin
referir hematuria, coluria o fetidez en la orina.

Exploración física
Peso: 80kg
Estatura: 1.70 m
Pulso: 80 l/m
PA: 120/90
Temperatura 36°C
FR: 18r/m

Inspección general
• Paciente consciente con apariencia de acuerdo a la edad cronológica
referida, Glasgow 15, orientado en sus 3 esferas neurológicas, con
palidez tegumentaria y adecuado estado de hidratación. En posición
libremente escogida, sin facies de dolor
• Cabeza: normo céfalo con adecuada implantación de cabello sin datos
de endocitosis no exocitosis, con lesión verrucosa en la región malar
derecha, ojos con edema palpebral bilateral leve, pupilas isocóricas y
reactivas a la luz, con narinas permeables, oídos con conductos auditivos
externos permeables sin datos de sangrado.
• Cuello: corto, cilíndrico con adecuados movimientos, con ingurgitación
yugular, pulsos carotideos presentes de adecuada intensidad, no se
palpan adenomegalias o masas anormales, tráquea central y móvil.
• Tórax: simétrico, con adecuados movimientos de amplexión y
amplexación, con leve tiraje intercostal bajo, a la auscultación murmullo
vesicular presente bilateral, con precordio rítmico con disminución de la
intensidad de ruidos cardiacos leve, y desdoblamiento del primer ruido
cardiaco. Matidez en área cardiaca, choque de la punta en 5° espacio
intercostal
• Abdomen; globoso a expensas de panículo adiposo con dolor a la
palpación profunda
• Extremidades: presenta edema de miembros inferiores hasta tercio
medio de tibia. Varices en ambos miembros inferiores.

Exámenes de gabinete

• Hb. 12.5, Hto. 38, Leucocitos 7,800, Plaquetas 350,000


• CPK: 64
• CPK MB: 12
• Glucosa 110 en ayuno
• Urea 28
• Creatinina 1.3