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C!

\PITULO 2

-Tumores benignos y malignos de


la cavidad bucal

Una pane importante de la odontologia es el cuencia, clinicamente se confunde con otras neo-
estudio de 10s tumores de la cavidad bucal y de plasias benignas intrabucales, en particular con
las estructuras adyacentes, ya que el dentista de- fibroma. Sin embargo, en la mayor parte de los
sempena un papel de importancia en el diagnos- casos el observador astuto no encontrara di ficul-
tico y tratamiento de estas lesiones. Aunque los tad para distinguir el papiloma del fibroma, ya
lLImores solo constituyen una pequena minoria que cada uno tiene sus propias caracteristicas.
de las entidades patologicas que el odontologo Aspectos clinicos. EI papiloma es un creci-
ve, son de gran importancia porque poseen una miento exofitico formado de numerosas proyec-
potente capacidad que pone en peligro la salud ciones pequenas semejantes a los dedos, que
y la longevidad del paciente. Rara vez el dentista causa una lesion con superficie rugosa, verruco-
encuentra muchos tumores; sin embargo, es in- sa 0 "parecida a la coliflor". Casi siempre es un
dispensable que se familiarice con ellos, de ma-
tumor pedunculado bien circunscrito, que a ve-
nera que al momenta de toparse con uno sea ces es sesil y que intrabucalmente es mas frecuen-
capaz de instituir el tratamiento adecuado 0 de te en lengua, labios, mucosa, end a y paladar, en
referir al paciente con el especialista. particular en el area adyacente a la uvul (fig.
Por definicion, un tumor es simplemente un 2-1). Casi todos los papilomas miden algunos
abultamiento de tejido; en sentido estricto, la milimetros de diametro, pero pueden encontrar-
palabra no implica un proceso neoplasico. se lesiones que midan varios centimetros. Estos
Muchas de las lesiones que se examinan en esta crecimientos aparecen a cualquier edad e incluso
seccion se denominan tumores unicamente por- se observan en ninos pequenos. Greer y Gold-
que se manifiestan con abultamientos; de hecho, man informaron de una serie de 110 casos; Ab-
no e~tan relacionados con las neoplasias verda- bey y colaboradores estudiaron una serie de 464
deras. casos, indicativo de la naturaleza predominante
La neoplasia es un fenomeno biologico mal
que presenta la lesion.
entendido, en ocasiones no se puede diferenciar
claramente de otros procesos 0 reacciones tisula- La verruga comun 0 verruca vulgaris, es un tu-
res. Aunque no hay una definicion precisa de mor frecuente de la piel, analoga al papiloma bu-
neoplasia, sin excepcion, con frecuencia se Ie cal. Aunque se ha establecido que, al menos en
considera como un crecimiento nuevo de tejido un considerable porcentaje de casos, la verruga
independiente, no coordinado, el cual potencial- cutanea es causada por un virus conocido como
mente es capaz de proliferar sin limitaciones y no papilomavirus, existe una duda importante res-
retrocede una vez que desaparece el estimulo pecto a si esto es verdad en el papiloma bucal
que produjo la lesion .. humano. Par ejemplo, Jenson y colaboradores
realizaron una investigacion de 67 lesiones epite-
- TUMORES BENIGNOS DE liales escamosas proliferativas de la cavidad bu-
cal, las cuales fueron examinadas para encontrar
ORIGEN EPITELIAL
el antigeno para el papilomavirus mediante una
PAP/LOMA
tecnica inmunocitoquimica de peroxidasa-anti-
• EI papiloma es una neoplasia benigna comun peroxidasa contra los controles conocidos. En-
que se origina del epitelio superficial. Con fre- contraron que 18 de 29 verrugas de los labios
Fig. 2-1. Papiloma. Los papilomas grandes (A) y
pequeiios(B) de la lengua ilustran los diversos aspec-
10S clinicos que presenta la lesion. La microfolOgrafia
(C) iluslra las proyecciones parecidas a dedos (I), ca-
da una contiene un coraLon delgado 0 lejido conecli-
vo central (2), del cual est a compuesla la lesion.

fueron virus-antigeno POSItlvO, de tres a cin- Desde el punto de vista histologico las lesiones
co condilomata positivo, pero solo dos de cinco son identicas a las de la verruca vulgaris de la
fueron papilomas multiples positivosJ Veintio- piel, que con frecuencia se encuentran en los la-
cho queratoacantomas analizados fueron nega- bios y en ocasiones intrabucalmente (fig. 2-2). A
Livos De hecho, los papilomas bucales multiples menudo, estas se observan en pacientes con ve-
son bastante raros, excepto en ciertas situacio- rrugas en manos 0 dedos; al parecer, las lesiones
nes como en el sindrome de hipoplasia dermica bucales surgen mediante autoinoculacion por
focal, siendo la lesion usual un papiloma solita- succionar el dedo 0 morderse las ufias.
rio; de este modo puede discutirse si los que Las lesiones papilomatosas 0 las semejantes al
fueron sefialados por Jenson y colaboradores papiloma, asi como las lesiones "granulares" y
como papilomas bucales virales-positivos solo los fibromas de diver:,os sitios de la cavidad bu-
representan verrugas intrabucales. En un estu- cal, se reconocen como una de las muchas mani-
dio, Wysocky y Hardie demostraron inclusiones festaciones del sindrome de hamartoma y neo-
virales intranucleares tipicas en seis de 10 le- plasia multiple (sindrome de Cowden). Esta es
siones diagnosticadas histologicamente como una enfermedad autosomica dominante caracte-
verruca vulgaris, pero ninguna de las 10 fueron rizada por triquilernomas faciales presentes en
diagnosticadas como papilomas. Sin embargo, tubo digestivo, tiroides, sistema nervioso cen-
en varias especies animales se presentan papilo- tral, y anormalidades musculosqueleLicas, asi
mas bucales de origen viral, como en el perro y el como en lesiones bucales. Tambien se considera
conejo. En la actualidad no ha habido un caso de una serial cutanea del cancer mamario.
papiloma en humanos que hubiese sido inducido -Aspectos histologicos. El aspecto micros-
por la inyeccion de un extracto libre de celulas de copico del papiloma es caracteristico y consiste
un papiloma bucal proveniente de otra personal en muchas proyecciones largas, delgadas, seme-
de celulas claras, el cual se presenta con mucha
frecuencia en la piel y tambien puede enconl rar-
se en los labios, como en los dos casos senalado,
por Weitzner."
El acantoma escamoso no tiene aspeclO eli ni-
co caracteristico, por el cual se Ie pueda idenlifi-
car 0 ineluso sospechar; adem as, puede prescn-
tarse en cualquier lugar de la mucosa bucal, pOl'
10 regular en los adultos de mas edad. Se Ie des-
cribe como una pequena lesion, plana 0 elevada,
blanca sesil 0 pedunculada de la mucosal La le-
sion, desde el punto de vista histologico, es tipica
y esta compuesta de una proliferacion epitelial
I·iJ.(. 2-2. "erruca I'u/garis. Verrugas labiales cn una nina
eon Ic,ionc> similares en los dedos, quicn tenia la coslulllbre
bien delineada, elevada 0 umbilicada, con una
de lllOrdcr>c la> ufias dc los dedos. (Cortesia del Dr. Paul L. capa muy engrosada de ortoqueratina y una ca-
Starkey.) pa subyacente de celulas espinosas. Tomich y
Shafer, quienes originalmente describieron la
lesion, postularon que era causada por un trau-
matismo y que desarrollaba su morfologia
caracteristica a traves de una serie de alteracio-
james a dedos que se extienden por encima de la nes epiteliales que empezaban con hiperplasia
superficie de la mucosa, cad a una formada por seudoepiteliomatosa localizada. No se sabe de
una capa continua de epitelio escamoso estratifi- recurrencia despues de la extirpacion.
cado, con un nueleo delgado de tejido conectivo
- QUERA TOACANTOMA
central, que contiene a los vasos sanguineos
nutrientes (fig. 2-1, C). Algunos papilomas (Carcinoma autocurable; Molluscum
muestran hiperqueratosis, aunque probable- pseudocarcinomatosum; Molluscum Sebaceum;
mente este dato es secundario al sitio de la lesion Verrucoma)
y al tamano del traumatismo 0 de la irritacion
por friccion a la que ha estado sujeta., La - El queratoacantoma es una lesion que tanto
caracteristica es una proliferacion de celulas es- elinica como hislOlogicamente se asemeja al car-
pinosas en un patron papilar; el tejido conectivo cinoma epidermoide, de modo que a menudo se
presente solo es estroma de apoyo y no se consi- Ie confunde con cancer; sin embargo, es una le-
dera como parte del elemento neoplasico. A ve- sion epitelial benigna. Se desconoce su etiologia,
ces, la actividad mitotica en las celulas epiteliales aunque se han considerado tanto factores gene-
es una molestia predominante. Puede senalarse ticos como virales. Ademas, se ha demostrado
de diversas maneras la presencia de celulas infla- que el queratoacantoma puede inducirse con ra-
matorias cronicas en el tejido conectivo. pidez en la piel de una amplia variedad de anima-
o Tratamiento y pron6stico. El tratamiento les experimentales por la accion de carcinogen os
del papiloma consiste en la extirpacion ineluyen- quimicos, asi que estos tam bien juegan el mismo
do la base de la mucosa dentro de la cual se inser- papel en el hombre_
ta el pediculo 0 tronco. La extirpacion nunca se e Aspectos c1inicos. Segun el resultado de 238
debe realizar mediante una incision a traves del casos estudiados por Ghadially y colaboradores el
pediculo. Si el tumor es extirpado adecuada- queratoacantoma es dos veces mas frecuente en
mente es raro que haya recurrencia. Casi es im- hombres que en mujeres; ocurre la mayor parte
posible que en el papiloma bucal se presente de los casos entre 50 y 70 anos de edad En esta
degeneracion maligna, aunque siempre se debe serie, aproximadamente 900;0 de los tumores se
sospechar la fijacion de la base 0 la induracion presentaron en la piel expuesta, y se afectaron
de los tejidos mas profundos. con mas frecuencia mejillas, nariz y dorsa de las
manosl. En 8.10;0 de los casos se presento en los
- ACANTOMA ESCAMOSO labios. Las lesiones intrabucales son bastante
_El acantoma escamoso es una lesion rara que raras, habiendo revisado Freedman y cola bora-
probablemente representa un fenomeno reacti- dores un total de cuatro casos. Silberg y colabo-
vo del epitelio en vez de una neoplasia verdade- radores examinaron el queratoacantoma mas
ra. No guarda relacion alguna con el acantoma comun dellabio, y citaron 41 casos, con una dis-
tribucion casi igual en ambos labios esto tam- tiva entre el queratoacantoma y el carcinoma
bien fue analizado POl' Kohn y Eversole. epidermoide. El tejido coneclivo de esta area
La lesion aparece como una elevacion crateri- muestra infiltracion cronica de celulas inflama-
forme 0 umbilical, con una parte central depri- torias/ EI aspeclO mas caracteristico de la lesion
mida 0 en forma de copa (fig.2-3). Rara vez mide se encuentra en los bordes, donde el epitelio ad-
mas de 1.0 a 1.5 cm de diametro. Con frecuen- yacente normal se eleva hacia la pOI-cion ccnt ral
cia es dolorosa y puede encontrarse linfoadeno- del crater; despues se presenta un cambio repen-
patia regional. tino en el epitelio normal y se transform3 en epi-
- La evolucion clinica de la lesion es uno de sus telio acantotico hiperplasico. POl' esta razon es
aspectos poco usuales. Empieza como un nodu- imposible hacer el diagnostico correcto, sobre
10 pequefio, firme que se desarrolla IOtalmente todo si enla muestra de biopsia no se incluye una
en un periodo de cuatro a ocho semanas, perma- porcion del borde adyacente.
nece estatico POI' otras cuatro a ocho seman as, - Tratamiento. Habitualmente se trata la le-
despues sufre una regresion espontanea durante sion mediante extirpacion quirLlrgica, ya que pOl'
las siguientes seis a ocho semanas mediante la ex- la sola apariencia clinica no se puede eSlar'abso-
pulsion del centro de queratina con resorcion de lutamente seguro de su naturaleza. La regresion
la masa. Sin embargo, se ha informado de le- espontanea no se presenta en IOdos los casos;
siones que han tenido duracion total hasta de cuando esto sucede, puede haber una cicatril re-
dos afios. Es raro que se presente recurrencia. sidual. Hardman analiza las diversas modal ida-
6 Aspectos histol6gicos. La lesion esta com- des de tratamiento del queratoacantoma labial.
puesta de epitelio escamoso hiperplasico que
crece dentro del tejido conectivo subyacente. La _ NEVQ CELULAR PICML/\'T,IDO
superficie esta cubierta por una capa engrosada
(Mola pigmentada; Nevo melanocitico benigno)
de paraqueratina u ortoqueratina con depresion
central, Por 10 regular, las celulas epiteliales no - Un nevo se define como una malformacion
muestran atipia, pero en ocasiones se encuen- congenita de la piel 0 de la mucosa, semejanle a
tran aspectos displasicos. En el borde mas inter- un tumor. Aunque este termino lambicn se utili-
no del tumor aparecen con frecuencia islas de za para describir erecimientos como cl heman-
epitelio que esta invadiendo y a menudo no se gioma, a menudo se aplica a una lesion de 13piel
puede diferenciar esta area del carcinoma epi- que contiene pigmento Illelaninico: la mola co-
dermoide. Lapins y Helwig, entre otros, tam- mun! Este nevo pigmentado es una lesion super-
bien indicaron que el queratoacantoma a veces ficial compuesta de las lIamadas celulas nevlIs;
invade Ios espacios perineurales, pero esto no de ahi el termino de nevo "celular" .fEn oca-
afecta la funcion biologica de la lesion, ni tam- siones se encuentra en la cavidad bucal, pero es
poco puede aplicarse como caracteristica distin- mas frecuente en la pie. Buchner y Hansen I"(\"i-
saron los casos publicados de nevos en mucosa
bucal, ademas afiadieron 32 casos nuevos ala li-
teratura Se reconoce una amplia \'ariedad de ne-
vos, y se pueden clasificar como ne\'os congcni-
IOS y adquiridos Posteriormente, los ne\'os
adquiridos se pueden subdividir como siguc: 1)
nevo intradermico (mola comun), 2) ne"o de
union, 3) nevo compuesto, 4) nevos de cclulas
fusiformes 0 de celulas epitelioides, y 5) ne\'os
azul (Jadassohn-Tieche). Ademas, se han descri-
to variantes de estos nevos.
_ Aspectos c1inicos. Ainsworth y colaborado-
res separaron los nevos congcnitos de pic I en
"pequenos" y "extensos". Los pequefios miden
mas de I cm de diametro, y por 10 regular miden
de 3 a 5 cm. Los nevos "extensos" son mayores
de 10 cm de diametro y cubren grandes areas de
la piel Los nevos congenilos aparecen en I a
Fig. 2-3. QueratoacanlOma. Este pequeno queratoacan-
lama de labia muestra la apariencia umbilical y elevada carac- 2.5°70 de los neonalos, y con el tiempo puedell
teristicas de la lesi6n. (Cortesia del Dr. Charles E. Hutton.) transformarse de maculas planas y pilii-
das a lesiones vellosas y verrugosas. Aproxima- ninos, en adultos aparece solo aproximadamen-
damente 15010 se presentan en la piel de cabeza y te en 15010, y desde el punto de vista histologico
cuello. Es muy raro que se presenten intrabucal- es similar al melanoma maligno presente en el
mente.! adulto. Sin embargo, esta lesion rara vez tiene
Los nevos adquiridos son comunes. Aparecen aspectos clinicamente malignos. Basicamente
alrededor del octavo mes de vida y aumentan en esta lesion es benign a desde el punto de vista
numero segun la edad; alcanzan aparentemente clinico, pero en el aspecto histologico es malig-
su tope al final de la tercera decada de la vida. na. Weedon y Little examinaron 211 casos de ne-
Clark establecio que el numero de nevos esta ge- vos de celulas fusiformes y celulas epitelioides,
neticamente determinado. Es un hecho intere- Allen examino 262 casos, pero ninguno de estos
sante que el numero de nevos empiece a dismi- autores encontro nevos de este tipo en la superfi-
nuir con forme aumenta la edad, de manera que cie muco'sa, incluyendo la cavidad bucal.
los ancianos presentan en promedio muchos me- £1 nevo azul es una estructura mesodermica
nos nevos que los adultos jovenes. verdadera compuesta de melanocitos dermicos
El nevo intradermico es una de las lesiones los cuales rara vez sufren transformacion malig-
mas comunes de la piel, la mayoria de las perso- na. Se presentan principalmente en las nalgas,
nas muestran varias, y a veces docenas de estos dorso de pies y manos, cara y en ocasiones en
diseminados por todo el cuerpo. La mola comun otras areas. La mayor parte de los nevos azules
puede ser una lesion plana, lisa 0 bien elevarse est an presentes al nacer 0 aparecen al principio
por arriba de la superficie; puede 0 no tener pig- de la ninez y persisten sin cambio durante toda la
mentacion cafe, y con frecuencia muestra ban- vida. La lesion es lisa, tiene crecimiento de pelo a
das de crecimiento de pelo a partir de su superfi- partir de su superficie, y varia de color de cafe
cie (fig. 2-4, A). Esta forma de mola rara vez se a azul 0 negro azulado. En 1959 Scofield exami-
presenta en las plantas de los pies, palmas de las no esta lesion e informo de dos casos intrabuca-
manos 0 genitales. les, que fueron los primeros registrados. Desde
EI nevo intermedio 0 de transici6n clinica- entonces se han conocido numerosos casos in-
mente puede ser semejante al nevo intradermico, trabucales, como los ocho ejemplos menciona-
y se distingue solo por sus caracteristicas histolo- dos en el estudio realizado por Buchner y Han-
gicas. Sin embargo, es muy importante estable- sen.
cer la diferencia porque el pronostico de ambas Se presentan variantes histologicas de los ne-
lesiones es diferente, 10cual se senalara mas ade- vos adquiridos como neurales, de celulas vacuo-
lante. ladas y de halo. Solo este ultimo se distingue cli-
EI nevo compuesto es una lesion compuesta de nicopatologicamente. Los nevos neurales y de
dos elementos: uno intradermico y otro interme- celulas vacuoladas son variantes histologicas
dio que 10 cubre. de los nevos intradermicos 0 compuestos.
El nevo de celulas jusijormes y celulas epite- - Manifestaciones bucales. Los nevos pigmen-
Iioides, 0 ambas, se presenta principalmente en tados adquiridos de todos los tipos, con excep-

Fig. 2-4. Nevo celular pigmentado. Se ilustran dos ejemplos tipicos de los
nevos de la piel (A) y del paladar (B).
cion del nevo de celulas fusiformes 0 celulas epi- del nevo estan en eontacto y parecen mezclarse
telioides 0 ambas, rara vez se presentan en la dentro del epitelio superficial. POI' 10regular este
mucosa bucal. No hay datos epidemiologicos epitelio es delgado e irregular y muestra celulas
disponibles acerca de la frecuencia real de las le- que aparentemente cruzan la union y crecen ha-
siones intrabucales. Toda la informacion dispo- cia abajo dentro del tejido conectivo: eillamado
nible se basa en analisis retrospectivos de 10s ne- efecto abtropJung 0 "penetranle". Esta "acti vi-
vos intrabucales extirpados,' Con base en dichos dad de union" tiene serias implicaciones debido
datos, Buchner y Hansen encontraron que los a que se sa be que los nevos intermedios sufren
nevos intrabucales mucosos (la contra parte mu- transformacion a melanomas malignos.
cosa de los nevos intradermicos) constituyeron EI nevo compuesto muestra aspectos tanto del
un poco mas de 55070 de los 107 nevos senalados, nevo intermedio como del intradermico. Los
los nevos azules compuestos casi 6070 y los nevos nidos de celulas de nevo penetran a partir de la
de transicion intermedios ligeramente men os de epidermis, mientras que tam bien estan presentes
3070. Es de interes el que el nevo azul ocupa un al- grandes nidos de celulas de nevo (fig. 2-5, B).
to porcentaje de nevos intrabucales. Esto no se Los nevos de celulas fusiformes 0 celulas epi-
puede descanar como funcion del reponado. telioides por 10comlin estan compuestos de celu-
Los nevos intrabucales ocurren en todo mo- las pleomorficas de tres tipos basicos: celulas fu-
mento de la vida, excepto en la primera decada, siformes, celulas ovales 0 "epitelioides" y ceJulas
y son dos veces mas comunes en mujeres que en gigantes tanto mononueleadas como multinu-
hombres. EI nevo se presenta en cualquier lugar, cleadas. Estas estan ordenadas en laminas bien
pero en la mayor parte de casos se localiza en el circunscritas y generalmente hay una conside-
paladar duro, en la mucosa bucal, en ellabio y rable actividad de union.
en la encia (fig. 2-4, B). Casi todos los nevos se El nevo azul es de dos tipos: el COmLII1y el azul
presentan como lesiones pigmentadas, elevadas, celular. En el primero, los melanocitos elonga-
pero en 20070 son lesiones maculares y planas; se dos con largos procesos dendriticos ramificados
deben distinguir histologicamente de otras le- descansan en fasciculos que estan pOI' 10 regular
siones pigmentadas de la mucosa bucal, como la orientados en sentido paralelo a la epidermis, en
macula melanotica, la melanosis premaligna y el tercio medio e inferior de la dermis. No existe
el tatuaje de amalgama. Las lesiones ocasionales actividad de union. Los melanocitos est~lIl tipi-
que carecen de pigmentacion aparecen como ex- camente llenos con granulos de melanina, algu-
crecencias de color normal. nas veces obscurecen el nLlcleo, y se extienden
- Aspectos histol6gicos. Las teorias acerca dentro de los procesos dendriticos. En el nevo
del origen de las celulas del nevo constituyen una azul celular esta presente un tipo celular adi-
poJemica; sin embargo, Ia mayor parte de las au- cional: una celula grande, redonda 0 fusiforme,
toridades creen que las celulas del nevo Se deri- con un citoplasma vacuolado palido. Por 10 re-
van de la cresta neural. I gular estas celulas se encuentran ordenadas en
Las celulas del nevo son grandes celulas des- un patron alveolar.
unidas, cada una con un nlicleo ovoide, vesicular - Tratamiento y pron6stico. Debido a que el
y un citoplasma palido. Tienden a estar agrupa- nevo pigmentado adquirido tiene una frccuencia
das en laminas 0 cord ones y contienen granulos tan comun, obviamente seria imposible intentar
de pigmento melaninico en su citoplasma (fig. erradicar todas esas lesiones. Es costumbre rcco-
2-5, C). A la disposicion de estas celulas en un mendar eliminar las molas pigmentadas si se pre-
patron alveolar se Ie denomina teca. Algunas vc- sentan en areas que son irritadas por la ropa,
ces se observan celulas gigantes multinucleadas como la linea del cinturon 0 del collar, 0 si repen-
de nevo, pero tienen poca importancia pronosti- tinamente empiezan a aumelar de tamano, a ha-
ca. No son comunes las mitosis. ccrse mas obscuras, 0 a ulcerarse/Allen y Spitz
En el nevo intradermico las celulas de este se cstablecieron que el trauillatismo de un nevo in-
situan dentro del tejido conectivo y estan separa- traucrlllico no ocasionara la aparicion de malig-
dos del epitelio que 10 cubre mediante una banda nidad. No se sabe si una lesion simple a un nevo
bien definida de tejido conectivo. De este modo, ue union prodllL'ira una malignidad.
en el nevo intradermico, las celulas de este no es- Ademas, en la actualidad esta reconocido el
tan en contacto con el epitelio superficial (fig. hecho de que los nevos congenitos [ienen mayor
2-5, A). riesgo de transformarse en un melanoma malig-
En el nevo intermedio 0 de transici6n, esta no. Kaplan sefialo siete casos los cuales fueron
ausente esta zona de demarcacion y las eelulas vistos en el Stanford University Hospital, yana-
Fig. 2-5. Nevo celular pigmentado. El nevo intradermi-
co (A) demuestra una banda gruesa de tejido conectivo (I) que
separa la celula del nevo que 10 cubre. Enlos nevos compues-
tos (B), las celulas del nevo estilll en contacto con el epitelio
que 10 cubre y se encuenlran en el tejido conectivo subyacel1le.
Las celulas delnevo se Illuestran bajo un gran aUlllento (C).

lizaron otras 49 casos. Se estima que 14010 de los hecho, varias lesiones, que incluyen ciertas enti-
nevos congenitos grandes sufren una transfor- dades muy especificas, se manifiestan clinica-
maci6n maligna. Tiene interes particular el mente como un parche blanco en la mucosa bu-
sfndrome de mola B-K que fue descrita por cal. Por desgracia, no hay acuerdo entre algunos
Clark y colaboradores. Esta alteraci6n autos6- clinicos y pat610gos acerca del significado exac-
mica dominante se caracteriza por la presencia de to del termino " leucoplasia ". En ocasiones el
grandes nevos pigmentados y por un alto riesgo lermino se ha usado para describir un parche
de que se desarralle un melanoma/Sin embargo, blanco en la mucosa, que no se puede raspar 0
no se ha documentado su aparici6n intrabucal./ eliminar. Por otra parte, el diagn6stico de leuco-
- Se recomienda la extirpaci6n quirurgica de to- plasia se basa en criterios estrictamente histolo-
dos los nevos pigmentados intrabucales como gicos y con frecuencia se ha hecho dicho diag-
una medida profil:'lctica, ya que la constante irri- n6stico, aunque la lesi6n clinicamente no
taci!:>ncr6nica de la mucosa es ocasionada por el aparezca como parche blanco.
comer, el cepillado dental, etc., en casi todos los De este modo, la literatura cienti fica incluye
sitios intrabucales.1 una variedad de terminologia histologica que se
uso para designar a la leucoplasia clinica. Esta
LESIONES "PREMALIGNAS" DE incluye queratosis, leucoqueratosis, hiperquera-
ORIGEN EPITELIAL tosis simple 0 compleja, queratosis focal no
especifica, paquiderma oralis, leucoplasia y car-
LEUCOPLASIA
cinoma intraepitelial. Numerosos autores han
La leucoplasia es un termino que se ha utiliza- reqnerido la presencia de displasia disqueratosis
do durante arios .para indicar un parche 0 placa epitelial para poder establecer un diagnostico
blanca que se presenta en la superficie de una microscopico de leucoplasia. Sus escritos han
membrana mucosa, no s610 de la cavidad bucal, implicado que un diagn6stico micrasc6pico de
sino tambien de la vulva, cuello uterino, vejiga, i'eucoplasia realizado con este criterio tiene posi-
pelvis renal y vias respiratorias superiores. De bilidad de transformaci6n maligna. En la ausen-
cia de displasia, estos autores usaron terminos irritantes capaces de producir alleraciones leu-
como "queratosis focal" e "hiperqueratosis" coplasicas de la mucosa bucal. Por 10 general se
para el parche clinico blanco. acepta que las Fuentes importantes de irritacion
Para eliminar la confusion se ha incrementa- de la mucosa no son solo los productos de la
do la tendencia a emplear la palabra "leucopla- combuslion del labaco y el calor, sino tambien
sia" como un termino clinico amplio que no los materiales que se extracn del tabaco cuando
tiene connotacion histologica. De acuerdo a es- se masca, 0 como en el caso del rape, que se Ie
to, el termino "leucoplasia" como se usa aqui permite que descanse contra la mucosa hLlmeda.
implicaria solo el aspecto clinico de una placa Algunos investigadores creen que el fumar en
blanca localizada en la mucosa (excluyendo de pipa es mas dan ino. Una lesion especi fica del pa-
modo especifico a todas las entidades definitivas ladar que es llamada estomatitis nicotinica ( 0
que tambien se manifiestan como lesiones blan- "paladar de fumadores de pipa") se observa en
cas, tales como elliquen plano, parches mucosas personas que fuman pipa de manera conside-
sifiliticos, nevo esponjoso blanco, moniliasis, rable. Esta alteracion es reconocible tanto
lupus eritematoso, quemaduras por agentes qui- clinica como microscopicamente; primero se
micos y otras estomatitis) y no llevaria absoluta- manifiesta por enrojecimienlO e inflamacion del
mente ninguna connotacion histologica, aunque paladar. En poco tiempo este desarrolla una
se caracteriza inevitablemente por alguna forma apariencia multinodular 0 papular, engrosada,
de alteracion del epitelio superficial. Basicamen- de color blanco-grisaceo, difusa, con una pe-
te esta es la misma definicion que fue propuesta queiia mancha roja en el centro de cad a nodulo
por el Centro de Colaboracion para las Lesiones pequeno, que representa al dilatado y, algunas
Precancerosas Bucales de la Organizacion Mun- veces, parcialmente ocluido orificio de un con-
dial de la Salud (OMS),la cual fue establecida en ducto de la glandula salival palatina accesoria,
1967 "para caracterizar y definir las lesiones que alrededor del cual es notabre una infiltracion de
se deben considerar en un estudio de precancer celulas inflamatorias (fig. 2-6). Pueden aparecer
bucal y para determinar, si es posible, su riesgo fisuras y grietas y producir una superficie irregu-
relativo de volverse malignas". lar y arrugada. EI epitelio que se localiza alrede-
Waldron y Shafer publicaron unas extensas dor de los conductos muestra un engrosamiento
revisiones de la Iiteratura acerca de la leu cop la- excesivo y queratinizacion. Muchos investigado-
sia bucal, y estas incluyen las citas de los diversos res consideran eslO como una variantc analomi-
aspectos controversiales de la enfermedad, asi ca de la leucoplasia.
como un resumen de los conceptos comunes. Los estudios experimentales de Roffo mostra-
Ademas, Mackenzie y colaboradores editaron ron que cuando se aplico extracto de nicotina c
un simposio cuyo objeto fue una revision pro- de tabaco ala encia de los conejos, no se produ
funda sobre la materia de premalignidad bucal, jeron lesiones. Pero cuando se soplo sobre let
que incluyola leucoplasia. El Centro de Colabo- encia el humo del tabaco se desarrollaron
racion para las Lesiones Precancerosas Bucales manchas blancas similares a las de la leucoplasia
de la OMS tambien publico un informe de sus es- en un corto plaza. Es de interes el estudio reali-
tudios realizados sobre el precancer bucal. zado por Kreshover y Salley, quienes mostraron
Etiologfa. La mayoria de los investigadores que exponiendo el oido del raton al humo del
coinciden en que la etiologia de la leucoplasia es tabaco no se producian efectos demostrables
variada. Algunos creen que la aparicion de la en- histologicamente en el epitelio, a menos que los
fermedad solo depende de facto res locales ex- ani males tuviesen dificiencia del complejo vita-
trinsecos, pero tambien de factores intrinsecos minico B. En dichos ani males se presentaban al-
predisponentes. Los factores causales mas fre- teraciones en el epitelio, que se interpretaron
cuentes han sido tabaco, alcohol, sepsis bucal, como cambios potencialmente malignos. Sin
irritacion local, sifilis, deficiencia vitaminica, al- embargo, no se pudieron producir alteraciones
leraciones endocrinas, galvanismo y radiacion similares en la mucosa bucal. La reg res ion de
actinica en caso leucoplasia de los labios. ciertas lesiones despues de que se suspendio el
T ABACO. Se ha citado a este como el agente uso del tabaco es un indicio posterior de la exis-
agresor mas frecuente, y hay evidencias de tencia de una relaci6n causa-efecto. En 36 casos
importacia que respaldan esta proposicion. Mu- de leucoplasia estudiados por Cooke, se conside-
chos de los componentes quimicos del tabaco, ra que 13 estaban relacionados con el tabaquis-
asi como sus productos finales de combustion, mo; se pens6 que 18 fueron causados por irrita-
como el alquitran y las resinas, son substancias cion friccional y t res estuvieron asociados con
..
Fig. 2-6. Estomatitis nicotinica. Las areas engrosadas nodulares presentes en el paladar demuestran los orificios glandu-
lares de tamano muy pequeno (A, B). Se observa en la fotomicrografia (C) engrosamiento del epitelio adyacente al orificio.

sifilis. Renstrup encontro que la etiologia proba- masticar es ralativamente raro y el tabaco en si
ble de 90 casos de leucoplasia habia sido el taba- permanece tipicamente en un solo lugar sobre la
co en 23 ocasiones, irritacion local en 19 y sifilis mucosa, de manera que si se desarrolla una le-
en tres. En 45 cas os no se pudo obtener ningun sion de leucoplasia en ese lugar, es una evidencia
factor etiologico. bastante convincente de que existe una relaci6n
En anos recientes se ha prestado mayor aten- causa-efecto. No obstante, aun hay pocos estu-
cion al consumo de tabaco y a su funcion en la dios que se basan solo en la observacion clinica y
etiologia de la leucoplalsia, asi como el cancer la conjetura. Pindborg y colaboradores descri-
bucal; probablemente esto se debe en gran par- bieron los cambios inducidos por el tabaco en el
te a la participacion que tiene el tabaco en el epitelio leucoplasico bucal en los grupos de hin-
aumento de la frecuencia del cancer pulmonar. dues y daneses, pero dichos cambios parecen es-
Por desgracia, los datos que relacionan el uso tar asociados con el uso de pipas, rape y hooklis
del tabaco para fumar (en forma de cigarrillos, (una pipa de arcilla de vastago corto que se usa
cigarros y puros y pipas) aparecen mas dificiles en la India). Tambien se han publicado divers os
de enlazar con la etiologia de la leucoplasia en estudios realizados en Escandinavia y la India,
comparacion con el uso del tabaco que no se fu- donde el problema del tabaco, es algo diferente
ma, es decir, el rape y el que se mastica. Esta difi- del que se presenta en Estados Unidos. No obs-
cultad se asocia con el amplio uso del tabaco tante, son pocos los estudios controlados que se
para fumar y con el hecho de que el humo se dis- relacionan con este agente en la union americana.
persa a traves de toda la cavidad bucal, aunque Una lesion interesante, descrita como "lesion
la leucoplasia se desarrolla con mas frecuencia dellabio del fumador de cigarrillos", fue descri-
en solo uno 0 algunos lugares localizados. En ta por Berry y Landwerlen en un grupo de pa-
comparacion, el uso de rape 0 de tabaco para cientes hospitalizados que fumaban principal-
mente cigarrillos sin filtro. Estas lesiones tienen sia. Se desconoce elmecanismo mediante el cual
una variedad de apariencias c1inicas; pero por 10 se Ileva a cabo esto, pero puede estar asociado
general son lesiones blancas nodulares, planas 0 con la alteraci6n de los patrones de oxidaci6n del
ligeramente elevadas en uno 0 ambos labios que epitelio, que 10 hace mas susceptible a la irrita-
corresponden al sitio en el cual se sostiene el ci- ci6n. Sobre esta base es clasico el tratamiento
garrillo y cuando se fuma hasta una longitud ex- con levadura de cerveza.
tremadamente corta. La mayoria de los pacien- HORMONAS. En ciertas situaciones tam-
tes mostraron quemaduras asociadas con las ca- bien se ha demostrado el efecto querat6geno que
racteristicas de los dedos. No se encontr6 desa- tienen las hormonas sexuales tanto masculinas
rrollo alguno 0 de malignidad en cualquiera de como femeninas. Sin embargo, la literatura
estas lesiones. corriente da poco apoyo clinico a la disfunci6n
ALCOHOL. Se ha sugerido que el ingerir al- endocrina y deficiencia vitaminica, y en este
cohol tiene importancia etiol6gica, porque campo ha habido una carencia general de inves-
puede ser irritante para la mucosa. Pero las per- tigaciones recientes de dichos factores, 10 cual
sonas que habitualmente consumen gran des dificulta la evaluaci6n de su importancia en la
cantidades de alcohol tam bien son por 10 regular etiologia de la leucoplasia.
fumadores inveterados, de tal manera que es GALVANISMO. En una epoca se consider6
di ficil establecer los efectos del alcohol solo. que el galvanismo tenia importancia etiol6gica,
Varios investigadores, como Wynder entre aunque los autores recientes tienden a descartar
otros, sugirieron que los mismos factores que este mecanismo como un factor etiol6gico im-
son importantes en la etiologia del cancer bucal portante.
son operables en la etiologia de la leucoplasia. CA DIDOSIS. Se ha senalado que la presen-
Trieger y colaboradores subrayaron el papel de cia de la Candida albicans, un hongo bucal rela-
los facto res predisponentes, coexistentes, mul- tivamente comun, ocurre con mucha frecuencia
tiples, como el danG hepatico, y el uso de tabaco concomitante a leucoplasia. Por ejemplo, en un
y el consumo de alcohol, entre otros. estudio de 226 pacientes con esta enfermedad,
lRRITACION CRONICA. Algunos investiga- Roed-Petersen y colaboradores encontraron que
dores consideran que el traumatismo 0 la irrita- 31070de las biopsias de tejido contenian Candi-
ci6n cr6nica local son muy importantes en la da. Sin embargo, en la actualidad no se sabe si
etiologia de la leucoplasia, y se debe sospechar los microorganismos tienen alguna participa-
de cualquier factor irritante cr6nico presente en ci6n en el desarrollo inicial de la leucoplasia 0 si
la cavidad bucal, como la maloclusi6n que pro- s610 son invasores secundarios.
duce una mordedura cr6nica del carrillo, las Ademas, en una serie de 235 pacientes de
dentaduras mal ajustadas, 0 los dientes fractura- leucoplasia, Renstrup encontr6 atipia epitelial
dos con filos agudos que constantemente irritan en 56% de sujetos que mostraron invasi6n por
la mucosa. A menudo tam bien se mencionan, Candida, en particular del tipo "macular" de
como factores etiol6gicos, las comidas muy con- leucoplasia. Esto sugiri6 la posibilidad de que
dimentadas calientes, yes posible que la frecuen- las hifas de Candida invasoras fueran las
cia de estos factores tenga alguna importancia. causantes de una maduraci6n desordenada del
SIFILlS. Aunque la literatura mas antigua epitelio. Sin embargo, el informe sobre leuco-
insisti6 en la importancia de la sifilis en el de- plasia de la OMS (1978) establece que aun es in-
sarrollo de la leucoplasia, los informes de Ho- cierta la relaci6n entre la infecci6n por Candida,
baek, Cooke y Renstrup indican que esta juega la displasia epitelial y el riesgo de una futura ma-
un papel relativamente menor, aunque hay sig- lignidad.
nos importantes que indican que la frecuencia de Aspectos c1inicos. Las lesiones de la leuco-
leucoplasia es mas elevada entre pacientes que plasia bucal muestran una considerable va-
han sufrido de glositis sifilitica que en aquellos riaci6n en el tamano, localizaci6n y apariencia
que no la han padecido. clinica. Casi todos los informes indican que la
DEFICIENCIA VITAMI ICA. Se reconoce leucoplasia es mas comun en hombres que en
que una deficiencia de vitamina A inducira la mujeres, y que aparece principalmente en el gru-
metaplasia y la queratinizaci6n de ciertas estruc- po de mas edad. Renstrup senal6 que 90% de los
turas epiteliales, en particular de las glandulas y 90 pacientes de un estudio fueron mayores de 40
de la mucosa respiratoria. Es por esto que se ha anos de edad, mientras que Hobaek notific6 una
sugerido que una deficiencia de esta vitamina es- edad promedio de 60.1 anos para sus 246 pacien-
ta relacionada con el desarrollo de la leucopla- tes.
Shafer y Waldron estudiaron 332 muestras ti- mucosa bucal y las comisuras labiales, seguido
sulares provenientes de 286 pacientes de leu co- en orden decreciente por mucosa alveolar, len-
plasia c1inica y encontraron que la aparici6n en gua, labio, paladares duro y blando, pi so de la
el sexo femenino era considerablemente mayor boca y encia. En los casos de Hobaek se afecta-
que el que en general se informa: hombres, 69070; ron mas ta lengua y el piso de la boca, seguidos
mujeres, 31070. Pindborg y su grupo publicaron en orden decreciente por labio inferior, mucosa
hallazgos muy similares en una serie de 214 pa- bucal, paladar y encia. Fueron comunes las are-
cientes. Aunque se han presentado casos oca- as de afecci6n multiples. La diseminaci6n puede
sionales en la segunda decada de la vida, la ma- variar desde parches irregulares, pequenos, bien
yor parte fueron vistos de la quinta a la septima localizados, hasta lesiones difusas que cubren
decada. Aproximadamente 81 % de los pacientes una porci6n considerable de la mucosa bucal.
en el estudio de Shafer y Waldron fueron mayo- En el estudio realizado por Waldron y Shafer, el
res de 40 anos. Es interesante que exista una lige- mayor numero de casos se present6 en el reborde
ra tendencia a que la leucoplasia aparezca en alveolar mandibular, en la encia 0 en el pliegue
epoca mas temprana en el sexo femenino. mucobucal (25.1 %); no obstante fue mas fre-
En un estudio subsecuente y mucho mas cuente en mujeres que en varones. Este hallazgo,
amplio de 3 256 pacientes, Waldron y Shafer en- al menos en una pequena parte, se debi6 al uso
contraron una distribuci6n por sexo mas cerca- de rape y a su colocaci6n habitual en el pliegue
na en la que 54% fue para el sexo masculino y mucobucal mandibular. El siguiente sitio donde
46% para el femenino. Esto indica aumento de se asent6 con mas frecuencia fue en la mucosa
la incidencia de la leucoplasia en mujeres duran- bucal (21.9%), de manera que junto con los de-
te los ultimos anos. Mientras que la mayor parte mas sitios forma casi la mitad de todos los casos.
de casos se present6 en la quinta, la sexta y la Tambien tiene in teres considerable la frecuencia
septima decadas de la vida, aproximadamente relativamente baja de lesiones en ellabio inferior
5% de los pacientes fueron menores de 30 anos en las mujeres (4.0%) en contraste con los varo-
(fig. 2-7). nes (15.6%). Se cree que la lengua es general-
Aunque se encuentran parches leucoplasicos mente un sitio comun para la leucoplasia. Sin
en cualquier parte de la cavidad bucal, se ha ob- embargo, en ambos sexos fue uno de los sitios
servado que hay preferencia por ciertos sitios. menos frecuentes de aparici6n de leucoplasia,
Renstrup senal6 que a menudo se afectaba la segun el estudio de Waldron y Shafer (fig. 2-8).

LEUCOPLASIA (3256 casas)


edad en que se hizo el diagn6stico
30
ilIl! Hombres 1768
• Mujeres 1488
(f) 25
0
(f)
~
u
ill
20
0
-,~
ill

15
f-
z
ill
U
a: 10
0
0-

0
1 2 4 5 6 7
DECADAS DE VIDA
Fig. 2-7. L~ucoplasia clinica, frecuencia segun edad y sexo. (Preparada con datos de C.A. Waldron y W.G. Shafer. Cancer
36:1386, 1975. Cortesia del Dr. Charles A. Waldron.)
LEUCOPLASIA 13256 casas)
segun sitio de localizaci6n y sexo

b. mucosa y pliegue maxilar

(j) 25 c. mucosa y pliegue mandibular


o
(j)
<l:
d. paladar

~ 20
o f. lengua
-,
w

;: 15 g. piso de la boca

z h. retromolar ~ Hombres 1768


w
u • Mujeres 1488
is
Cl...
10

Fig. 2-8. Leucoplasia clinica, frecuencia segun el sitio. (Preparado con datos de CA. Waldron y W.G. Shafer. Cancer
36:1386,1975. Cortesia del Dr. Charles A. Waldron)

Tambien es interesante el que en su estudio no se biopsia en 80 pacientes sin leucoplasia c\inica y


hubiesen encontrado lesiones en el labia supe- conc\uyo que era imposible demostrar cambios
rior en cualquiera de los dos sexos. histologicos que se correlacionaran con el con-
En el examen c\inico, las placas de leucoplasia cepto c\inico de leucoplasia. Cooke en su serie
pueden variar desde un area blanca, no pal- tam bien encontr6 poca correiaci6n entre los di-
pable, bastante translucida, hasta lesiones indu- versos cuadros c\inicos y la histopatologia. Shira
radas, gruesas, fisuradas, papilomatosas (fig. senalo que aunque algunas lesiones queratoticas
2-9; vease tambien la lamina Ill). Con frecuen- que estan en la boca (leucoplasia) son peligrosas,
cia la superficie de la lesion esta finamente arru- la mayor parte son inocuas y solo presentan un
gada 0 doblada y se siente aspera al palparla. Las engrosamiento benigno de la mucosa bucal que
lesiones son de color blanco, gris, 0 blanco- se desarrollo como un mecanismo de proteccion
amarillento; pero al consumir mucho tabaco ad- contra el estimulo 0 irritacion local. Mas adelan-
quieren un color pardo-amarillento. te subrayo que el c\inico no puede distinguir
Sharp describio tres eta pas de leucoplasia, entre la lesion potencial mente peligrosa y la le-
siendo la lesion mas temprana como una sion inocua y resalto la importancia que tiene la
mancha blanca, no palpable, bastante transluci- biopsia. Kollar y colaboradores tam bien acen-
da. Mas tarde se desarrollan placas ligeramente tuaron este punto y publicaron cinco casos que
elevadas con delimitacion irregular que estan 10- ilustran el peligro del tratamiento inadecuado
calizadas 0 difusas; presentan un color blanco del paciente, con base en el diagnostico de
opaco y tienen una textura granular fina. En "leucoplasia". Aunque algunos autores indican
ocasiohes las lesiones evolucionan hasta ser que los tipos de leucoplasia verrrucosa, fisurada
blancas, engrosadas, duras y puede haber fisura- y engrosada, son mas susceptibles a malignizar-
miento y formacion de ulceras. se, otros han demostrado que las areas peque-
Existe poca duda acerca de que cierto porcen- nas, granulares, de color gris, gris rosaceo a ro-
taje de casos con leucoplasia sufriran trans for- jas, pueden ser un carcinoma in situ 0 inc\uso un
macion hacia carcinoma epidermoide. Despues cancer invasivo. Algunos autores denominan a
se analizara este punto en detalle. La posibilidad esta lesion eritroplaquia.
de distinguir clinicamente entre los parches blan- En resumen, Shafer y Waldron, asi como
cos innocuos y los que son potencialmente malig- Pindborg y muchos otros, reafirmaron que no
nos es un problema de gran interes e importan- hay correlacion entre la apariencia clinica de la
cia. Este problema fue examinado extensamente leucoplasia y los resultados histologicos. Algu-
en la literatura. Renstrup estudio el material de nos casos de leucoplasia que parecen mas graves
Fig. 2-9. LeucopLasia de Lamucosa bucal. La lesion que se encuentra en el piso de la boca (A) es relativamente temprana.
Las que s~ encuentran en el angulo de boca (B), paladar (Cl, labia y reborde alveolar (D), son casos avanzados de leucoplasia.

desde el punto de vista clinico solo son fuertes queratina 0 estrato cornea en un sitio especifico
queratosis sin atipia celular. En contraste, algu- (fig. 2-10). Aunque una capa de ortoqueratina
nas leucoplasias que clinicamente son muy pe- de cierto grosor puede ser normal para esa area,
quenas y muy moderadas han probado ser un para otra una capa del mismo grosor puede ser
cancer invasivo. Es por esto que debe realizarse definitivamente anormal.
la biopsia. 2. HIPERPARAQUERATOSIS. La para-
Aspectos histologicos. Casi todas la autori- queratina se diferencia de la ortoqueratina en la
dades, sin importar sus criterios acerca del'diag- persistencia de nucleos 0 de remanentes nucle-
nostico microscopico de la leucoplasia, esUm de ares dentro de la capa de queratina. Esto tam-
acuerdo en que esta lesion representa una displa- bien es un descubrimiento normal en ciertas are-
)i~l del epitelio superficial. Por esta razon es ne- as de la cavidad bucal. A la paraqueratina en
cc~ario dar aqui una definicion de ciertos termi- areas donde habitualmente no se encuentra 0,
nos microscopicos: especificamente, a la capa de paraqueratina, se
1. HIPERORTOQUERATOSIS. Una canti- Ie denomina hiperparaqueratosis (fig. 2-10). No
dad moderada de ortoqueratina se encuentra en es raro que en la cavidad bucal se observen areas
la superficie del epitelio bucal normal, y esto va- de ortoqueratina e hiperparaqueratosis den-
riara ligeramente de area a area dentro de la cavi- tro de la misma seccion histologica. Se descono-
dad bucal, dependiendo de la irritacion frac- ce la importancia de estos resultados.
cional como la que produce el cepillado dental A menudo se Ie da mucha importancia a la
y la masticacion. La hiperortoqueratosis es el diferencia entre la hiperortoqueratosis y la hi-
aumento anormal del grosor de la cap a de orto- perparaqueratosis en la patologia dermatologica
Fig. 2-10. La leucoplasia clinica mostrara hallazgos microsc6picos variables. A, hiperortoqueratosis moderada, sin acan-
tosis; B, hiperortoqueratosis grave, acantosis moderada; C, paraqueratosis moderada, acantosis intensa; D, hiperparaquera-
tosis grave, acantosis intensa. Cad a ilustracion se fotografio con el mismo aumento con el proposito de hacer la comparacion.

respecto a la importancia diagnostica. Sin em- 3. ACANTOSIS. El grueso de la capa espino-


bargo, en las lesiones bucales la importancia de sa (estrato espinoso 0 capa de celulas espinosas)
dicha diferenciacion, si fuese posible, atm es in- tam bien varia considerablemente entre las dife-
cierta. Se ha sefialado que la presencia de una ca- rentes areas de la cavidad bucal. De este modo,
pa granular 0 estrato granuloso es obvia solo un cierto grosor puede ser normal en cierta area
en el epitelio bucal ortoqueratinizado. Con y anormal en otra. La acantosis se refiere al gro-
frecuencia la capa granular esta engrosada y ex- sor anormal de la cap a espinosa en un lugar de-
tremadamente prominente en los casos de hiper- terminado. Este puede ser grave con elongacion,
ortoqueratosis, pero rara vez se observa esta en- engrosamiento, embotadura y confluencia de las
fermedad, incluso en los casos graves. invaginaciones dermoepiteliales, o,constar solo
de su clongacion (fig. 2-10). La acantosis puede la capa epitelial 0, mas importante, sin seiia! al-
o no estar asociada con la hiperorloqueratosis 0 guna de alteracion en el proceso de queratiniza-
la hiperparaqueratosis; a veces es independiente cion. De este modo, en casi la mitad de todas las
de los cambios que se presentan en la capa que la lesiones en la serie de Shafer y Waldron diagnos-
cubre. ticadas como carcinoma in situ, no hubo quera-
4. DISPLASIA. Existen diversos criterios pa- tinizacion celular individual, ni formacion de
ra determinar el diagnostico de displasia epite- perlas epiteliales, ni tam poco hiperqueratosis_
lial, y no siempre hay una clara distincion entre Invariablemente, desde el punto de vista clinico,
10 que representa una displasia suave que consis- estas lesiones fueron descritas como una apa-
te en una atipia focal, una displasia moderada y riencia granular, plana, roja y aterciopelada. La
una displasia de consideracion, la cual puede experiencia sugirio que el carcinoma in situ in-
representar un carcinoma in situ. Ni tam poco se trabucal se presentaba, pero no de manera inva-
ha sabido que la displasia representada por la riable, como una lesion clinicamente hiperque-
atipia focal inevitablemente, 0 incluso de modo ratotica 0 leucoplasica. Sin embargo, en algunas
regular, progrese hasta un carcinoma in situ muestras alternaban areas de carcinoma in situ
obviolY de ahi al carcinoma invasivo, aunque ge- planas, delgadas, rojas, con areas que mostra-
ncralmente se ha concedido que este es el caso. ban hiperorloparaqueratosis con 0 sin acantosis
Los criterios que con frecuencia se han emplea- y atipia focal. Esto corresponde ala "Ieucopla-
do para diagnosticar la displasia epitelial inclu- sia moteada" de Pindborg 0 a la "eritroplaquia
yen: a) aumento de mitosis, en particular anor- moteada" de Shear.
males; b) queratinizacion celular individual; c) Potencial maligno. Hay pocos estudios de
perlas epiteliales dentro de la capa espinosa; d) imponancia que demuestren una correlacion cli-
alteraciones en la relacion nucleo-citoplasma; e) nicopatologica de la leucoplasia. La mayoria de
perdida de polaridad y desorientacion de las ce- los autores han tratado los aspectos clinicos de la
lulas; f) hipercromatismo de las celulas; g) nu- enfermedad 0 la apariencia microscopica de los
cIeolos grandes, prominentes; h) discariosis 0 diversos parches blancos, pero pocos han pre-
atipismo nuclear, incluyendo nucleos gigantes, sentado los resultados microscopicos de cual-
i) poiquilocarinosis 0 division de nucleos sin di- quier grupo de pacientes con lesiones clinica-
vision del citoplasma, y j) hiperplasia basilar mente diagnosticadas como leucoplasia. Por es-
(fig. 2-11). Se debe distinguir entre la displasia ta razon solo en los ultimos arios se ha dispuesto
malign a, algunas veces denominada disquerato- de informacion importante acerca de la apari-
~i~ y que se caracteriza por estos aspectos, y la cion de los cambios histologicos ominosos que se
Ilamada disqueratosis benigna como la que se presentan en cualquier serie de pacientes con
ob~erva en la enfermedad de Darier y en el leucoplasia clinica.
molluscum contagiosum. Una de dichas series fue la de Waldron y Sha-
5. CARCI O'VIA IN SITU, 0 CARCINOMA IN- fer, quienes estudiaron 332 biopsias rutinarias
I RAEPITELlAL. No se puede hacer una dis- de pacientes con leucoplasia. Se encontro que la
lincion definitiva enlre la displasia y el carcino- mayor pane de los casos en el estudio consis-
ma in situ. Sin duda alguna se debe diagnosticar tieron en lesiones benignas e innocuas caracteriza-
eomo carcinoma in situ cuando un area mayOl das por hiperonoqueratosis y acantosis. (No sc
de 10 que podria considerarse focal comprende pudo calcular el porcentaje porque en algunos
cienos crilerios enlistados para la displasia, casos habia traslape; por ejemplo, cienas le-
cuando eSIOS eSlan presentes en un grado muy siones presentaban areas de hiperonoqueratosis
ir,lenso 0 cuando muestran un cambio "de arri- e hiperparaqueratosis.) Algunas solo mostraron
ba hacia abajo", en especial respecto a la hi- acantosis 0 hiperparaqueratosis. Es interesallle
perplasia basilar, comprobando, por supuesto, cl que la hiperqueratosis sola fue relativamente
que la lesion no ha progresado hasta el punto de poco frecuente en comparacion con la hipcror-
cncontrarse una verdadera invasion del tejido toqueratosis sola, pero se observo con mas fre-
cOl1ectivo (fig. 2-11, C). cuencia hiperparaqueratosis asociada con acan-
b muy interesante que algunas lesiones intra- tosis que hiperonoqueratosis con acantosis.
bucales muestran de "arriba hacia abajo" hi- Parece no haber diferencias reales en la apari-
perplasia basilar, perdida de polaridad, au- cion de las distintas displasias epiteliales entre
menlO de mitosis, hipercromatismo, discariosis varones y mujeres, excepto que tiene mayor pre-
y alteraciones en la relacion nucleo-citoplasma ponderancia el carcinoma en los varones, 10 cual
~in que exista signo alguno de engrosamiento de es un fenomeno clinico reconocido.
fig. 2-11. Displasia epitelial. Los cambios epiteliales
displilsicos pueden ser relativamente leves (A), moderados
(B), 0 muy intensos, rodeando al carcinoma in situ (C).

En la serie de 332 muestras de Shafer- Wal- Waldron y Shafer realizaron un estudio mas
dron se encontr6 que en 26 cas os la displasia epi- importante en 3 256 pacientes de leucoplasia bu-
telial estaba asociada con cualquiera 0 mas de es- cal. Las biopsias de las lesiones representaron
tas afecciones (aproximadamente 7.8070). En aproximadamente 6.2% de todas las muestras ti-
dicha serie encontraron seis cas os de carcinoma sulares que procesaron entre 1960 y 1973 en las
in situ y 27 de carcino.na invasivo diagnostica- Escuelas de Odontologia de Emory University,
dos como leucoplasias. Todos juntos represen- Indiana University, que proporcionaron alguna
taron 17.7% de todas las lesiones blancas de las indicaci6n sobre la frecuencia de esta enferme-
que se tomaron biopsia, il)cluyendo el liquen dad. HistoI6gicamente,80.1 % de las leucopla-
plano y otras entidades especificas (fig. 2-12). sias fueron combinaciones variables de hiperor-
DISPLASIA Y CARCINOMA EN CASO DE LEUCOPLASIA
se9un sitio de localizaci6n y sexo 3360 blopsias
25 [ Displasia minima a moderada
I Ie Displasia intensa carcinoma in situ

;{i 20[
a:
I-
CJ)
ill
::J
~ 15
ill
o
ill

"J. 10
I-
Z
ill
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a:
o
a... 5

M F M F M F M F
285 61 110 179 104 123 218 142
Labio Piso de la boca Lengua Paladar

DISPLASIA Y CARCINOMA EN CASO DE LEUCOPLASIA


se9un sitio de localizaci6n y sexo 3360 biopsias

.' Displasia mirima amoderada


CJ)
<! M Displasia inlensa carcinoma in situ
a: • Carcinoma de celulas escamosas
I-
CJ)

~ 10
~
ill
o
--,
ill

<!
I-
Z
ill
U
a:
o
a...

M F M F M F M F
163 196 385 457 422 314 138 59
Mucosa y pliegue Mucosa Mucosa Retromolar r'
maxilar y pliegue bucal
mandibular
Fig. 2-12. (A YB). Leucoplasia clinica, variaci6n de la frecuencia de la displasia epitelial, carcinoma in situ y carcinoma in-
vasivo segun sitio anat6mico y sexo. (Preparado por CA. Waldron y W.G. Shafer. Cancer 36: 1386, 1975. Por cOrlc,ia del
Dr. Charles A. Waldron.)

toqueratosis, hiperparaqueratosis y acantosis leucoplasia. Hubo una variaclOn considerable


sin signos de displasia epitelial 0 de alteraciones en el riesgo de una displasia epitelial, de un carci-
mas graves. En 12.2070 de los casos se encontro noma in situ 0 de un carcinoma invasivo, dcpen-
displasia epitelial de leve a moderada y en 4.5% diendo de la localizacion anatomica de la lesion
se descubrio displasia epitelial grave 0 carcino- en la cavidad bucal (fig. 2-12, A, B). El lugar
ma. EI carcinoma epidermoide invasivo se en- donde hubo mayor riesgo fue el piso de la boca,
contro en 3.1 % de los casos a los que se les.habia donde 42.9% de todas las lesiones leucoplasicas
tornado biopsia con un diagnostico clinico de fueron displasias epiteliales, carcinomas in situ a
Displasia epilelial, carcinoma
in Silu 0 dmcer invasivo
% de casos en NUII7. de casos ajeclados/ % de casos aleC/ados
Silio el sitio nUII7. de casos en el Silio en el silio

Labios 10 83/346 24.0


Mucosa maxilar y surco II 53/359 14.8
Mucosa mandibular y surco 25 123/845 14.6
Paladar \I 68/361 18.8
Mucosa bucal 22 121/736 16.5
Lengua 7 55/227 24.2
Piso de la boca 9 124/289 42.9
Rei romolar 6 23/197 11.7

Total 650/325(- 20.0

Tomado de Waldron, C.A., y Shafer, W.G.: Leukoplakia revisited. A clinicopathologic study of 3256 oral
leukoplakias. Cancer, 36:1386,1975.

carcinomas invasivos. EI siguiente lugar fue la En el cuadro 2-2 se mueslran los resultados de
Icngua, con 24.2010 de estas lesiones, y 24.0% fue un eSludio similar, pero mas pequeno, realizado
para las leucoplasias dellabio (cuadro 2-1). Para par Sovadina en 1955, pOI' Pindborg y colabora-
tados los sitios bucales combinados, 20.0010 de dores en 1963, y por Banoczy en 1977. En tanto
lodas estas leucoplasias fueron lesiones graves 0 ~e encuenlra alguna di ferencia en la manera de
demasiado graves. Kramer y colaboradores con- registrar las lesiones "premalignas", parece que
firmaron el alto riesgo de transformacion malig- entre 3.2 y 8.1 % de los casos de leucoplasia
Ila que se presenta en esta enfermedad cuando c1inica representan carcinomas invasivos al mo-
aparcce en el piso de la boca. mento de iniciar la biopsia. Ac\cmas, se aprc-

NUII7. de
paciemes

BilllOcZY 17.1 Displasia


(Hungria) 6.0 Carcinoma

Waldron y Shafer 12.2 Displasia leve a moderada


(Estados Unidos) 4.5 Displasia grave-Carcinoma
in situ
3.1 Carcinoma
19.8

Pindborg y col. 12.4 Atipia


(Dinamarca) 3.2 Carcinoma
15.6

Shafer y Waldron 7.8 Atipia


(Est ados Unidos) 1.8 Carcinoma in situ
8.1 Carcinoma
17.7

Sovadina 7.3 Premaligno


(Checoslovaquia) 7.3 Maligno
14.6

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