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OSTEOPATA
La osteopata es una metodologa, no una tcnica de tratamiento, que se realiza mediante una intervencin ante los pacientes, es tanto un proceso de anlisis, diagnstico como teraputico. Por eso es toda una metodologa que se hace con las manos. Basa el tratamiento no en un diagnstico mdico sino en un diagnostico osteoptico a partir del cual se
construye las tcnicas dirigidas a los tejidos concretos.

El objetivo es normalizar la funcin, y por tanto el proceso fisiopatolgico. La base de la osteopata se puede resumir de la siguiente manera: la integridad estructural y biomecnica es sinnimo de normalidad funcional y eso es salud.
Still (fundador de la osteopata) hablaba de algunos postulados o leyes en los cuales uno deca que la estructura gobierna a la funcin, por lo tanto, si hay una estructura alterada y conseguimos actuar sobre la estructura normalizndola, aquellas consecuencias sintomticas que estn produciendo su alteracin se van a resolver solas. La accin teraputica est dirigida a todos los tejidos orgnicos, cualquiera de ellos presenta una serie de propioceptores que se pueden estimular, lo que buscamos es una accin refleja. Estn situados en el tejido ligamentario, muscular, nervioso, seo, en las vsceras. Con el estmulo sobre los tejidos buscamos suscitar la respuesta en el organismo. Generalmente es una respuesta directa, puramente mecnica. Hay una respuesta particular que buscamos y es la refleja que nos da el sistema nervioso, all est el secreto de la actuacin manual sobre las llaves de esos tejidos que son los propioceptores. Hay que hablar tanto de integridad estructural como biomecnica porque muchas veces conseguimos resolver problemas a pesar de una lesin estructural no reductible, puede haber un proceso de alteracin morfolgica sobre el que no podemos actuar, sin embargo la consecuencia biomecnica que produce s podemos modificarla y a pesar de la estructura mejorar la funcin y hacer desaparecer el sntoma.

La estructura gobierna la funcin. Por ejemplo: si una persona tiene un pectoral hipertnico se va a mantener con rotacin interna de hombro y cifosis, luego se va a fibrosar en tejido conectivo sin posibilidades ya de correccin. Hay que mejorar la estructura para mejorar la funcin.
En realidad la estructura y la funcin tienen interdependencia. Por ej: un oficinista que todo el da est frente a una computadora seguramente por alteracin de la funcin se alterar la estructura.

La lesin osteoptica puede tener origen traumtico, directo, indirecto, postural, emocional o visceral pero al fin se va a encontrar una lesin biomecnica de fijacin.
LNEAS GENERALES DE TRATAMIENTO OSTEOPTICO Interrogatorio. Valoracin de sintomatologa clnica general. Valoracin de pruebas complementarias para hacer un diagnostico diferencial, para conocer si hay contraindicaciones al tratamiento. Diagnostico propiamente osteoptico, neurolgico (metmera) y biomecnico, es decir, identificado el tejido en lesin, ponerle nombre y apellido y a partir de ah construir la tcnica a utilizar. Manipulacin. Reevaluar. Dejar actuar al cuerpo. Recomendarle al paciente actividades como caminar, bicicleta, que ayuden a reequilibrar el cuerpo. CONTRAINDICACIONES No existen, porque el tratamiento es muy amplio, hay tcnicas que no hacen una solicitacin anatmica importante. Puede haber pacientes con un perfil psicolgico especial en donde el tratamiento puede hacer una reaccin perjudicial. Hay en cambio contraindicaciones relativas, a la manipulacin vertebral que son todas aquellas que se realizan sobre tejidos cuya patologa de fondo lo fragiliza. Por ejemplo: osteoporosis, espondilitis reumticas, reumatismos inflamatorios, procesos infecciosos, tumores, patologas vasculares (sndrome o insuficiencia vertebro basilar), etc.

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RAQUIS
Hay que entender la biomecnica normal para conocer la biomecnica lesional que existe en la alteracin, de esa manera vamos a poder razonar cmo hacer la biomecnica de correccin, todas las correcciones que hagamos con las diferentes tcnicas tienen que ser razonadas por los profesionales en cmo corregimos esa alteracin biomecnica. FUNCIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL El raquis es el que nos va a dar el sostn en la esttica y en la dinmica, nos da independencia para todos los movimientos de cabeza ubicando los rganos de los sentidos en las distintas direcciones, nos da independencia para mover los MS a travs de la cintura escapular y para mover los MI a travs de la cintura pelviana.

- Proteccin de la medula espinal (canal medular) y de los nervios raqudeos (agujeros de conjuncin)
Estticas

- Lograr el equilibrio. - Sostn, soporta el peso del tronco, cabeza y miembros superiores, lo que representa el 60% del peso
corporal total, que gravita sobre ella en la posicin erecta, por lo cual ese sostn va a estar relacionado directamente con una posibilidad de solidez o resistencia. slo con los msculos, sino con la altura de los DIV (relacin disco-corprea).

de fuerzas y desplazamientos peligrosos producidos por movimientos fisiolgicos o traumticos.

Dinmicas

- Flexibilidad, permite movimientos del tronco en los tres planos del espacio, va a estar relacionada no

La columna vertebral debe conciliar dos imperativos biomecnicos contradictorios: debe brindar sostn (debe soportar el peso corporal y servir de soporte para la accin de las cadenas cinemticas superiores e inferiores) y debe proteger a la medula, para lo cual debe ser rgida, pero a la vez debe ser flexible (se debe mover en los tres planos del espacio). El raquis lo logra a travs de su configuracin por mltiples piezas superpuestas, unidas entre si por ligamentos y msculos, de este modo, consigue la flexibilidad y movimientos de gran amplitud gracias a la suma de los pequeos movimientos (deslizamientos) que se producen en las numerosas articulaciones. Y la rigidez la consigue en una pequea parte por su estructura intrnseca (superficies articulares y ligamentos), y la mayor parte la logra a travs del sistema neuromuscular. De esta forma, puede deformarse aun permaneciendo slida bajo la influencia de las tensiones musculares. Desde lo cervical a lo lumbar van aumentando de tamao los cuerpos vertebrales, que tendrn la funcin de sostn y los arcos posteriores, que van a estar relacionadas con toda la posibilidad mvil de la columna. DIVISIN FUNCIONAL DEL RAQUIS Pilar anterior Sucesin de cuerpos vertebrales Anexos: LVCA, DIV y LVCP Desempea una funcin esttica (soporte de P, amortiguacin y transmisin de F) Pilar posterior Sucesin de pediculos, apf. articulares, apf. transversas, laminas y apf. espinosas (arcos posteriores) Anexos: cpsula y ligamento interapofisario, lig. amarillo, interespinoso y supraespinoso Desempea una funcin dinmica (gua de los movimientos, proteccin neural) CURVATURAS En el plano sagital el raquis presenta curvas convexas anteriormente (lordosis) a nivel cervical y lumbar; y convexas posteriormente (cifosis) a nivel dorsal y sacro. Las curvas dorsal y sacra son estructurales y se deben a la menor altura de los bordes vertebrales anteriores. Las curvas a nivel cervical y lumbar son funcionales, debidas a la forma de cua de los DI. Por lo tanto, cuando se aplican fuerzas de distraccin al raquis completo, hay un mayor aplanamiento de las lordosis que de la cifosis. Con la senilidad, la forma de la curva raqudea tiende a una cifosis general, esto se debe a que la forma de la columna est determinada principalmente por los DI, y en mucha menor medida por los cuerpos vertebrales. Consecuentemente, cuando el DI se va degenerando y reduciendo en espesor, las curvas lordticas tienden a desaparecer. Las curvaturas cervical, dorsal y lumbar estn constituidas por elementos mviles, siendo por lo tanto susceptibles de variacin segn la actividad del individuo.

www.soykinesio.blogspot.com El recin nacido tiene una cifosis total, a medida que evoluciona sostiene su cabeza y se conforma la lordosis cervical, luego cuando se para se conforma la lordosis lumbar. En el raquis tenemos tres curvas primarias que se conservan de la cifosis primaria: - Rgidas: occipital y sacra - Semi-rgida: cifosis dorsal. Estas curvas son muy rgidas, no tienen casi movimiento sino posicionamiento, son zonas de proteccin. Mientras que las que se conforman por necesidad de movimiento son curvas secundarias, son muy mviles: - Cervical - Lumbar Las curvas occipital y sacra tienen un posicionamiento ms anterior o posterior pero no una dinmica tan marcada como las mviles, sin embargo la curva dorsal es muy importante porque si no tiene ese pequeo movimiento va a sobreexigir a las curvas secundarias; por eso la mayor parte de las cervicalgias y lumbalgias tienen su origen en una hipomovilidad dorsal. En la antigedad cuando queran hacer puertas o lugares de paso ponan piedras, los romanos que inventaron la bveda romana observaron que podan poner piedras superpuestas y para cambiar el sentido requeran una que fuera angular, que tomara otra forma, y la ltima piedra (la de arriba) era la que sostena todo el sistema. Si la ltima piedra no tenia el tamao justo para calzar, producira una apertura de la bveda, si por lo contrario, la piedra se fuera hacia arriba el arco tendera a cerrarse. Podemos unir este concepto a la columna vertebral que es la sumatoria de muchos huesos y que en las curvas, como en las bvedas, van a haber vrtebras claves, en las que tenemos que poner atencin sobre todo en la postura. Las vrtebras claves son: C4 (aunque por experiencia parece ser C5) D3 y D6 L3

- Son las vrtebras pex de las curvaturas. - Tienen las carillas paralelas al piso. - Determinan el aumento o la disminucin de la curvatura. Las vrtebras angulares son: C0 - C1 C7 - D1 D12 - L1 L5 - S1

- Son las charnelas: son vrtebras de transicin, determinan el comienzo de una curva. - Determinan el cierre o la apertura de la curvatura. - Tienden a la fijacin. Tanto las vrtebras claves como las angulares son importantes y con una movilidad particular porque tienen que adaptarse al cambio de curva con la que contina el raquis. En el caso de que una vrtebra clave (C4, C5, D3, D6 o L3) se fuera hacia la convexidad, nos vamos a encontrar con una postura alterada (lordosis cervical, cifosis dorsal o lordosis lumbar). Algunos tenemos una cifosis alta con el pex en D3 y otras una cifosis baja con pex en D6. La situacin inversa es una rectificacin, en este caso las vrtebras se van hacia la concavidad y nos trae tambin todas las disfunciones propias. Si hablamos de rectificaciones hablamos de riesgo de protusiones discales.

www.soykinesio.blogspot.com Tenemos que tener en cuenta que difcilmente nos vamos a encontrar con una rectificacin cervical y una hiperlordosis lumbar porque el cuerpo tiene que mantener un eje para luchar contra la fuerza de gravedad y reaccin del piso de manera conjunta.

PAR CINEMTICO Es la unidad mnima del raquis, es decir la menor cantidad de componentes que pueden cumplir todas las funciones antes mencionadas. El segmento intervertebral est formado por dos vrtebras, un disco y tres articulaciones que son la intersomtica (anfiartrosis) y las dos articulaciones interapofisiarias (artrodias, en lumbares son trocoides). Hay un trpode sobre el que se va a mover una vrtebra sobre otra. El trpode vertebral consiste en tres puntos de apoyo, el anterior que cae en el cuerpo vertebral y los posteriores caen en las apfisis articulares, estos puntos no son fijos; siempre tiene que haber un movimiento y un pivot entre los puntos anteriores y posteriores, este es un estado de equilibrio vertebral. La posibilidad de movimiento de estas articulaciones son de deslizamiento, ante hipomovilidad ste es el que est restringido; en alguno de los tres componentes est la alteracin, si esa vrtebra durante mucho tiempo se apoya ms de un lado que otro porque est en flexin, extensin o lateralidad; empiezan a aparecer defensas orgnicas que son los osteofitos como compensacin. Las articulaciones interapofisiarias pueden estar fijadas por espasmos musculares. Entre dos vrtebras, una se puede deslizar sobre otra desimbricando o deshabitando las carillas articulares en la flexin, en la extensin hay un imbricado de las carillas; en el caso de la inclinacin el imbricado es unilateral. EASY FLEXION (MOVIMIENTO FACIL) En equilibrio esttico, la vrtebra descansa sobre el ncleo. Puede desequilibrarse en todos los sentidos, corrigindose estos desequilibrios o controlndose por la tensin tnica. Las carillas articulares no tienen aqu ninguna utilidad, estn paralelas, no hay tensin ligamentaria, es una posicin articular de reposo relativo. CINEMTICA En la FLEXIN La vrtebra de arriba se inclina hacia adelante respecto de la subyacente. El peso corporal se desplaza hacia delante, se toma apoyo en el punto anterior. Va a tensarse la cpsula de la articulacin interapofisaria, el LVCP, los ligamentos amarillos, el interespinoso y el supraespinoso y de los msculos posteriores. No tenemos topes seos. Como la vrtebra de arriba se inclina hacia delante, comprime las fibras anteriores del anillo, con lo cual aumenta la presin del ncleo pulposo hacia atrs, que generar tensin en las fibras posteriores del anillo. Las carillas articulares se deslizan, en este caso, hacia arriba, si estamos hablando de las cervicales, se deslizan hacia arriba y adelante. Se desimbrican. En la EXTENSIN La vrtebra de arriba se inclina hacia atrs respecto de la subyacente. El apoyo es posterior, sobre las carillas articulares. Va a tensarse el LVCA, pero va a haber un choque de las carillas articulares y de las espinosas. La cpsula articular se relaja, porque se estn aproximando las carillas. Como la vrtebra se inclina hacia atrs, comprime las fibras posteriores del anillo, con lo cual el ncleo pulposo ejerce una presin hacia delante tensa las fibras anteriores del anillo. En las carillas articulares hay deslizamiento hacia abajo, hay imbricacin de carillas articulares. Algunos autores describen dos tiempos de extensin, en el primero hay una imbricacin de carillas y en el segundo la vrtebra toma apoyo en la espinosa inferior y permite un deslizamiento o pivot para lograr una mayor extensin. En la INCLINACIN La vrtebra se inclina hacia un lado. Se acercan las transversas del mismo lado y viceversa.

www.soykinesio.blogspot.com Del lado heterolateral se van a tensar los ligamentos amarillos e intertransversos y los msculos intertransversos. Del lado homolateral se van a relajar cpsula y ligamentos. Del lado donde se inclina hay compresin de las fibras del anillo, aumenta la presin del ncleo pulposo hacia la convexidad, tensando las fibras del anillo de ese lado. Las carillas articulares se van a deslizar hacia abajo (homolateralmente), y del lado contrario hay deslizamiento hacia arriba, por eso de ese lado va a haber tensin capsular. Hay una imbricacin de la carilla del lado de la inclinacin y una desimbricacin del lado contrario. En la ROTACIN La cara anterior del cuerpo de la vrtebra rota hacia un lado, la espinosa va hacia el lado heterolateral. Se define la rotacin segn hacia donde mire el cuerpo vertebral. La transversa homolateral se posterioriza, la heterolateral se anterioriza. Van a tensarse los ligamentos amarillos, intertransversos, la cpsula y los interespinosos, del lado heterolateral predominantemente. El lmite es la tensin del anillo fibroso y las apfisis articulares. El disco sufre un cizallamiento. Se van a tensar aquellas capas de fibras del anillo fibroso que tienen una orientacin en sentido contrario al de la rotacin. Del lado de la rotacin, las carillas se acercan, y del lado heterolateral, las carillas se alejan, eso explica por qu hay ms tensin del lado heterolateral.

CERVICAL DORSAL LUMBAR TOTAL

FLEXION 40o 45o 60o 145o

EXTENSION 75o 25o 35o 135o

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LEYES DE FRAYETTE
Definen los movimientos de un segmento vertebral o un grupo de vrtebras en la fisiologa articular normal. Son movimientos automticos que se dan en todas las AVD. Se dan normalmente sin que signifiquen lesin. Estos movimientos automticos se dan de diferentes maneras segn se encuentren las vrtebras en posicin neutral (easy flexin), en flexin o en extensin. PRIMERA LEY DE FRAYETTE (N.S.R.) Cuando una vrtebra o grupo vertebral se encuentra en easy flexin, para hacer una rotacin hacia un lado, esta vrtebra o grupo vertebral realiza primero una inclinacin lateral hacia al lado contrario. Se da de esta manera por orientacin de las carillas articulares y tensin ligamentaria. Estos movimientos son fisiolgicos!!!

La denominacin especial:
N: NEUTRA S: SIDE BENDING R: ROTACIN

NSR denominamos derecha o izquierda segn la rotacin.

1o tiempo desde easy flexin inclinacin lateral heterolateral (a la rotacin) 2o tiempo deslizamiento del cuerpo vertebral hacia la convexidad 3o tiempo se desencadena la rotacin hacia el lado deseado

en forma simultnea y automtica

Esta ley no se cumple en la columna cervical por la orientacin de las superficies articulares. Al encontrarse en un plano oblicuo hacia abajo y atrs, al producirse la inclinacin lateral, la carilla del lado homolateral al mismo tiempo que desciende se dirige hacia atrs, y la contralateral, se dirige hacia arriba y adelante; producindose un movimiento combinado de inclinacin y rotacin hacia el mismo lado. SEGUNDA LEY DE FRAYETTE (E/F.R.S.) Cuando una vrtebra o grupo vertebral se encuentra en flexin o extensin para realizar una inclinacin lateral primero realiza una rotacin hacia ese mismo lado.

Esto se denomina:

ERS cuando es una extensin con rotacin automtica e inclinacin. FRS es el mismo mecanismo pero con flexin.

La denominacin derecha o izquierda es igual para la inclinacin como para la rotacin.


Esto ocurre porque, en flexin, el ncleo pulposo se va hacia atrs, si yo me inclino hacia la derecha el ncleo se desplaza hacia la izquierda y la vrtebra rota automticamente hacia la derecha. En la extensin ocurre lo contrario. 1o tiempo desde flexin o extensin rotacin homolateral 2o tiempo deslizamiento del cuerpo hacia la convexidad de lo que ser la curva 3o tiempo se desencadena la rotacin hacia el lado deseado

en forma simultnea y automtica

Tanto los movimientos articulares fisiolgicos como la instalacin de lesiones responden a las leyes de Fryette.

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DISFUNCIN SOMTICA
Las lesiones en osteopata son llamadas disfunciones somticas. Disfuncin somtica es la alteracin de la movilidad

de cualquier estructura conectiva, que se traduce con una RESTRICCIN DEL MOVIMIENTO en uno o varios de los parmetros fisiolgicos, hay perdida del juego articular. Una disfuncin articular se caracteriza por no sobrepasar nunca el lmite anatmico.
HIPOMOVILIDAD = DISFUNCION SOMATICA

FUNCIN + ALTERACIN = DISFUNCIN HIPO HIPER Lo importante es lo hipo porque siempre va a llevar a una compensacin con hiper. DISFUNCION SOMATICA INTERVERTEBRAL

La DSIV implica:
-

unidad articular musculatura ligamentos fascias estructuras vasculo-nerviosas metmera

1) Cuando esta restriccin de movilidad (disfuncin somtica) asienta sobre una vrtebra, hablamos de fijacin articular vertebral (ERS, FRS, etc), cuyo origen puede ser: un esfuerzo, un movimiento en falso, un movimiento con una fuerza mal calculada, una mala posicin, etc. Estamos partiendo de una lesin inicialmente de estructura msculo-esqueltica, una LESIN BIOMECNICA, cuando eso ocurre a nivel vertebral se asocia, cuando la lesin tiene determinado grado de intensidad o de permanencia en el tiempo, una afectacin neurolgica que asienta sobre el nivel metamrico de la vrtebra en fijacin. 2) La disfuncin somtica intervertebral produce REPERCUSIONES REFLEJAS por modificacin del arco reflejo. Hay una facilitacin medular (un segmento medular facilitado) debido a que hay: - un nivel de hipersensibilidad metamrica: baja el umbral a nivel del asta posterior, por lo cual hay mayor receptividad de aferencias nerviosas cutneas, articulares, viscerales, etc. Entonces las aferencias que llegan a mdula en ese nivel tiene una respuesta mayor que si se tratase un nivel normal (hay mas estmulos motores musculares pertenecientes a esa metmera y mayor respuesta vascular simptica metamrica), es decir que estmulos menores generan una respuesta mayor. - si a esto le sumamos que a nivel de la lesin hay una hiperactividad de los propioceptores capsulo-ligamentarios, musculares, tendinosos, no slo est el umbral bajo hiperreceptivo sino tambin mayor nivel de aferencia. Con estas dos variables est asegurada la facilitacin medular, entonces tales aferencias dan una respuesta motriz y sensitiva mayor. Todos los elementos que conforman la metmera van a ser hipersensibles.

www.soykinesio.blogspot.com 3) LA HIPOMOVILIDAD ES MANTENIDA POR el espasmo de la musculatura profunda, adherencias capsuloligamentarias, fibrosis ligamentarias, degeneracin discal, etc. Cualquiera de ellas es, ms que el origen, la consecuencia. A partir de una lesin inicial puramente mecnica, se produce inmediatamente en la zona una reaccin de defensa muscular, un acortamiento de la musculatura profunda y superficial, a partir de ah hay un aumento aferencial importantsimo de ese nivel muscular que produce un desarreglo del bucle gamma, es decir, es tal el acortamiento que tiene que producir ese msculo para defender ese traumatismo, es tal el nivel reflejo de accin que bloquea al bucle gamma de manera que resulta en una hiperactividad gamma, que mantiene el acortamiento crnico del msculo. La disfuncin somtica, una vez producido el mecanismo traumtico o la necesidad orgnica de llevar a la vrtebra a esa posicin, queda mantenida por el espasmo de la musculatura transversa espinosa, interespinosos, epiespinosos, intertransversos y rotadores. Se trata de msculos no hechos para el trabajo, actan como guas del movimiento y control del mismo, son msculos de defensa, de reajuste, est en ntima relacin con el equilibrio de tal manera que tiene una capacidad refleja muy alta y esta es la que hace que sean tan patgenos ante estas situaciones. A partir de la hipersensibilidad del miotoma hay un desarreglo de la informacin a travs de las ramas anteriores que corresponda a los plexos o ramas posteriores, el nivel metamrico facilitado acta sobre el miotoma produciendo un espasmo y se traduce en que el msculo alterado coloca al resto de los msculos de la zona inervada en una situacin de desarreglo tnico agonista-antagonista a partir del cual se pueden producir otras consecuencias lesionales biomecnicas en articulaciones a distancia. Por ejemplo un desajuste muscular en el hombro por desarreglo en C5 puede producir un espasmo del deltoides anterior, una hipotona por inhibicin recproca del deltoides posterior, si eso permanece en el tiempo tenemos un hombro funcionante adaptado, a medida que el cuerpo va perdiendo sus capacidades adaptativas, energa, etc. se fatiga y aparece la disfuncin a distancia y el sntoma. En el caso del hombro produce una anteriorizacin de la cabeza humeral en relacin a la glenoides, sigue funcionando pero en condiciones mecnicas diferentes que obliga a poner en marcha estructuras que no deberan entrar en accin. Este es un ejemplo de lesin primaria en cervicales con consecuencias a distancia en hombro. 4) CONSECUENCIAS DEL DSIV: Restriccin de la movilidad local perdida del deslizamiento prdida de la movilidad global. Espasmo de la musculatura monoarticular por aumento de la actividad gama (hiperactividad) provoca disfuncin del huso neuromuscular mantiene acortadas a las fibras extrafusales. Alteracin del equilibrio agonista-antagonista. Hipotona muscular de los msculos antagonistas de los

msculos espasmados. Adherencias capsulares. Lesin neurovascular stasis vascular local anoxia tisular edema dolor + restriccin de movilidad. Simpaticotonia local favorece esclerosis de los distintos tejidos.

repercute en la secrecin de glndulas y vsceras. Alteraciones metamricas la afeccin de la metmera trae aparejada la afectacin del: - Dermatoma dermalgias reflejas por irritacin de las ramificaciones cutneas sensitivas. celulalgia localizada: se pone en evidencia por la maniobra pinzado-rodado. Comparando a las zonas vecinas simtricas, aparece espeso, grumoso, muy sensible. - Miotoma hipertona hipotona debilidad muscular. espasmos musculares (cordn mialgico a la palpacin) isquemia (anoxia tisular) dolores referidos. - Esclerotoma dolor articular, ligamentos, periostios por irritacin del nervio sinuvertebral de Luschka. - Viscerotoma disfuncin neurovegetativa visceral. - Angiotoma que puede producir espasmos vasculares, por lo tanto el tejido cuya vascularizacin depende de la irrigacin de ese nivel metamrico estar en isquemia relativa. - Dolores tenoperiosticos: ciertos tendones e inserciones tenoperiosticas, cuya inervacin depende de una raz irritada, pueden tambin ser sensibles y presentarse como tendinitis. Esta tendinalgia puede ser la sola manifestacin clnica de esta irritacin radicular, pudiendo ser aliviada, a veces instantneamente por el solo tratamiento vertebral. Por ejemplo, en el curso de una citica L5 existe con frecuencia una viva sensibilidad en la insercin del glteo medio sobre el trocnter. Igualmente una tendinitis del hombro o una epicondilalgia puede reconocer un origen cervical. Hay que pensar en explorar sistemticamente los signos de sufrimiento del raquis cervical a nivel de las alturas correspondientes a las races que inervan el msculo o el tendn considerado: supraepinoso, bceps, infraepinoso (C5, C6), epicondileos (C6, C7). 5) DOLOR. Podemos encontrar

www.soykinesio.blogspot.com - dolor local: por la irritacin del nervio sinuvertebral de Luschka. La inervacin de los diferentes elementos del segmento mvil esta asegurada por la rama posterior del nervio raqudeo y por el nervio sinuvertebral. La rama posterior del nervio raqudeo inerva todas las articulaciones interapofisarias (lo que explica su vulnerabilidad en las lesiones artrosicas o traumticas de estas articulaciones); inerva tambin todos los msculos paravertebrales, los ligamentos interespinosos y los planos cutneos del dorso. El nervio sinuvertebral esta conformado por la unin de la rama de divisin posterior del nervio raqudeo con un ramo comunicante (neurovegetativo); dirigindose en forma retrograda, penetra por el mismo agujero de conjuncin por donde salio la raz que le da origen y se distribuye dentro del conducto vertebral. Presenta una distribucin puramente segmentaria y se distribuye segn un trayecto ascendente al cuerpo vertebral, a las laminas, a las fibras superficiales del anillo fibroso del DIV, al LVCP, tejidos epidurales y a la duramadre. -

dolor irradiado: a partir de una compresin radicular. dolor referido: a partir de diferentes tejidos que pertenecen a una misma metmera.

TIPOS DE DISFUNCIN Lesiones primarias o no neutras

1.- Unilaterales
La disfuncin est producida por un factor exgeno, es decir, una influencia externa al cuerpo. Tiene una causa traumtica. Se produce al realizar un movimiento brusco, sostenido o bajo un stress (el lmite macro anatmico no se ha sobrepasado). Por ejemplo pintando el techo durante un largo rato en extensin, inclinacin a la derecha y rotacin automtica, una vrtebra queda en ERS derecha. Es siempre monosegmentaria. Las ERS o FRS se dan exclusivamente en una vrtebra. Los factores espacio y tiempo forman una unidad. La disfuncin se produce espacialmente en el momento en el cual se realiza el movimiento. La prdida de movilidad aparece en el curso del movimiento. Si la vrtebra permanece mucho tiempo en esta situacin se producen adherencias en la articulacin por la falta de movimiento, cada vez hay ms bloqueo. A) En las ERS Hay una imbricacin de carillas por la extensin, acentuada en el lado de la inclinacin y de la rotacin. La lesin mecnica de la ERS es la imbricacin de carilla homolateral a la rotacin. El agujero de conjuncin de ese lado se cierra: hay dolor, es el caso tpico del lumbago, la anteflexin es casi imposible, la inclinacin contralateral un poco. La meta de la manipulacin es abrir la carilla imbricada (sobretodo con el componente de rotacin, ya que presionamos sobre la apfisis transversa homolatral a la rotacin que se encuentra posterior). Sintomatologa del lado de la rotacin: triada de disfuncin. A la lesin primaria de ERS la fija el transverso espinoso e intertransverso homolateral por su espasmo. A la palpacin de la ERS derecha encontramos la transversa derecha ms posterior, la izquierda ms anterior, la carilla derecha imbricada y dolorida, la espinosa est hacia la izquierda y cerca de la espinosa subyacente. B) En las FRS El mecanismo lesional es un esfuerzo de levantar algo en hiperflexin y lateroflexin de tronco (mecanismo clsico de lumbago). Las carillas estn desimbricadas y el ncleo pulposo se desplaz hacia el lado contrario a la inclinacin. La lesin mecnica de la FRS es la desimbricacin de la carilla articular contraria a la rotacin. Este es caso de las protrusiones discales. El sujeto que presenta este tipo de lesin tendr una actitud antalgica en anteflexin; la lordosis ser dolorosa. El tratamiento tiende a cerrar la carilla desimbricada (sobretodo con el componente de inclinacin). Sintomatologa del lado contrario a la rotacin: triada de disfuncin. A la lesin primaria de FRS la fija el ncleo pulposo desplazado hacia la izquierda que abre la carilla articular y el espasmo del intertransverso homolateral. Durante la flexin el disco se desplaza por detrs, la vrtebra gira en la concavidad y el nucleo pulposo se mueve hacia la convexidad formada. Hace protrucin posterolateralmente, bloquea la carilla articular inferior del lado opuesto a la rotacin. Definimos la lesin osteoptica en funcin de los parmetros que estn libres: en una lesin de FRS derecha, la flexin la rotacin izquierda y la inclinacin izquierda estn libres. Los movimientos limitados y dolorosos sern la extensin, inclinacin y rotacin hacia la derecha, ya que estos movimientos corresponden a la puesta en tensin del msculo en espasmo que rechaza estirarse.

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2.- Bilaterales

Lesiones de 3 o mas vrtebras. No hay rotacin. A) En extensin Lesin en anterioridad imbricacin bilateral. Frecuentemente en D2-D5 por traccin de fascias pericrdicas. D12-L1 por traccin del diafragma. B) En flexin Lesin en posterioridad desimbricacin bilateral. Adaptaciones (en NSR) Cuando tengo una lesin no neutra, por ejemplo una ERS derecha, voy a tener una adaptacin de un grupo de vrtebras por encima o por debajo de la lesin y lo hacen en NSR. Esta adaptacin se da inmediatamente a la instalacin de la lesin primaria . Si yo tengo una ERS derecha la adaptacin se logra con una NSR izquierda, es decir con una rotacin contraria. Esta adaptacin desaparece si corregimos la ERS. Ciertamente, una compensacin es mvil a todos los niveles, pero mantiene una preferencia en una direccin determinada, lo cual puede ser el punto de partida de una nueva disfuncin, precisamente de una disfuncin secundaria (si se prolonga durante un largo tiempo, causante endgeno de la disfuncin secundaria). Lesiones secundarias, neutras o compensacin Si la adaptacin queda instalada durante mayor tiempo se convierte en una compensacin porque esa misma adaptacin estaba libre, las vrtebras no tenan lesin pero se empiezan a fijar, se espasman determinados msculos que van a mantener esa zona. Dado que en la compensacin participan varias articulaciones, la disfuncin secundaria afecta a varios segmentos. En la compensacin la correccin debe hacerse sobre las vrtebras en ERS y sobre la vrtebra pex de la curva compensatoria tambin. La fijacin de una NSR est dada por el espasmo del transverso espinoso del lado de la rotacin y el intertransverso del lado de la inclinacin. A la evaluacin palpamos posterioridades, si encuentro una muy saliente de un lado y por encima varias posterioridades del lado contrario concluyo que es una FRS o ERS de un lado con compensacin en NSR por encima. Las vrtebras que suelen tener la lesin primaria son las ms mviles (las cervicales y las lumbares), las dorsales se van a adaptar en NSR. Si tengo una ERS y compensa hacia arriba, el pex de la curva compensatoria va a estar en una vrtebra ms mvil como por ejemplo D6. Las lesiones en extensin por lo general compensan hacia arriba. Las lesiones en flexin compensan hacia abajo. Con respecto a las escoliosis idiopticas estn discutiendo porque se cree que en escoliosis muy severas, desde nacimiento por mala posicin fetal o algn mal movimiento de nacido alguna vrtebra en E o F compense con una NSR y surja una escoliosis porque no se trabaj a tiempo desde beb. Se cree que la escoliosis surge de una compensacin en NSR. Muchos ostepatas dicen que si se tratara la escoliosis de un nio antes de finalizada la osificacin modificando la lesin primaria, se podra modificar la escoliosis. La lesin primaria podra ser el sacro, y va a haber toda una adaptacin hacia arriba. Cuando ya est establecida el kinesilogo slo puede darle confort y movilidad a esa columna. Mediante la compensacin, el cuerpo intenta adaptarse para recuperar las relaciones ptimas. El punto inicial para la compensacin lo constituye la disfuncin primaria, que se equilibra con una mayor movilidad localizada. En un primer momento hablamos de adaptacin, cuando esta se mantiene en el tiempo se producen cambios en las estructuras. Al contrario de lo que ocurre con la instantnea de la disfuncin primaria, la compensacin es un proceso de adaptacin continuado que dura un determinado espacio de tiempo. Afecta primero a las articulaciones y despus al tejido (relacin msculo - tejido conjuntivo).

La compensacin est sujeta a las siguientes leyes:


La ley del equilibrio: se refiere a la orientacin espacial de la lnea de ojos y odo interno. La compensacin exige al cuerpo mantener la horizontalidad de la mirada, la posicin normal de los conductos semicirculares, etc. Ejemplo: asimetra fascial por acortamiento de ECOM.

www.soykinesio.blogspot.com La ley de la economa: se refiere a los niveles de energa del cuerpo. Toda forma de compensacin conlleva un aumento del consumo de energa. La ley exige que se realice una compensacin con el mnimo gasto de energa posible. El tejido muscular consume ms energa que el conectivo por ello se reemplaza. Los tejidos se adaptan al nivel de consumo de energa ms bajo. La relacin entre el tejido conjuntivo y el muscular se inclina a favor del tejido conjuntivo. La composicin de ste disminuye en permeabilidad y aumenta en viscosidad (en los tejidos se forma mayor cantidad de tejido conjuntivo, se reduce la concentracin de la matriz y aumenta el nmero de fibras de colgeno, se produce cartlago con numerosas clulas, con el tiempo se depositan fosfatos de calcio y finalmente se forma tejido seo). Ejemplo: calcificacin del tendn del msculo supraespinoso. La ley de la comodidad: se refiere a que las adaptaciones deben darse por debajo del umbral del dolor. El paciente tiende a compensar de manera que no le duela. Una compensacin intenta equilibrar la prdida primaria de movilidad y recupera en cierta medida la funcin normal, teniendo en cuenta las prioridades. El cuerpo no es una suma de partes, es un conjunto o unidad unidos por el sistema de fascias (tejido conectivo). Las fascias son responsable de la INTEGRIDAD corporal y la INTERRELACIN. No nos podemos olvidar que la traccin de un lado influye siempre en el otro, por eso cuando trabajamos cervicales el paciente puede referir que lo siente en la parte baja. Las fascias son tejido conectivo y estn en todo el cuerpo y llevan diferentes componentes propioceptivos que permiten la coordinacin. El concepto es la unidad mio-fascial. Nunca hay accin muscular aislada, entonces tampoco hay lesin muscular aislada.

LESIN PRIMARIA

COMPENSACIN

LESIN SECUNDARIA

Siempre debe buscarse la lesin primaria, porque la secundaria da el sntoma pero no es la que lo genera.

EVALUACION EXHAUSTIVA

LESIN PRIMARIA

TRATAMIENTO INTEGRAL

Un tratamiento correcto debe ser certero, preciso, efectivo. Debe ser integral, no slo sintomtico.

En la evaluacin acercarse al sntoma En el tratamiento alejarse al dolor

EVALUACION GENERAL DE LA COLUMNA VERTEBRAL PARTE SUBJETIVA 1.- ESTADO ACTUAL DOLOR - Localizacin, calidad, produccin, intensidad, duracin, circunstancia, etc. - Qu movimientos le duele o le cuesta ms (por ejemplo: si le duele ponerse derecho, inclinarse y rotar hacia la derecha, puedo ir pensando en una FRS izquierda). Tipos: a) seo: mayor intensidad, punzante, constante (no cede con el reposo). b) DIV: aumenta su intensidad con la descarga de peso y maniobra de Valsalva; y por la maana, porque el disco esta mas hidratado (un solo tipo de hernia discal duele ms al acostarse, la intraforaminal). c) Articular: aumenta su intensidad con el movimiento de la articulacin. d) Ligamentario: quemante, local y referido, puntual a la palpacin, aumenta su intensidad al final del ROM. e) Muscular: aumenta su intensidad cuando realiza la accin muscular y cuando se elonga el msculo. Dolor isqumico que aumenta con la contraccin isomtrica.

www.soykinesio.blogspot.com f) Nervioso: irradiado al comprimir o al alongar el nervio. g) Vascular: claudicante; asociado a alteraciones de la temperatura, color y pulsos. h) Visceral: referido, relacionado con el ciclo horario de la vscera (por ejemplo: dolor heptico dolor nocturno). 2.- HISTORIA PREVIA ANTECEDENTES - Dolorosos, de tratamiento, de resultados, quirrgicos, embarazos, ciclos menstruales, traumatismos, fracturas, esguinces, luxaciones, enfermedades hereditarias, etc. 3.- ASPECTO SOCIAL - Ocupacin, deportes, hobbies, psicologa, ambiente familiar, etc. PARTE OBJETIVA 1.- INSPECCION ESTATICA Postura, aspecto general, piel, asimetras, reparos seos, presencia de ortesis, prtesis o ayuda marcha, etc.

DINAMICA Flexin observar aparicin de ZONAS PLANAS HIPOMOVILIDAD (en extensin) Extensin observar aparicin de ZONAS PLANAS HIPOMOVILIDAD (en flexin) Inclinacin observar aparicin de ZONAS DE QUIEBRE HIPERMOVILIDAD (adaptacin)

2.- PALPACION Paciente en decbito ventral con los pies fuera del plano y los MS a los costados. Se palpan las apfisis articulares a un travs de dedo, y las transversas a dos traveces de dedo, con los dedos ndice y medio a la misma altura, es decir que el medio se flexiona un poco. Se buscan posterioridades, de encontrarlas son dolorosas. Recordar la oblicuidad de las apfisis espinosas dorsales: - En D1 la espinosa se encuentra a la misma altura que las transversas - En D2 y D3 medio espacio por debajo - En D4 y D5 un espacio - En D6 a D8 dos espacios - En D9 a D12 un espacio Omoplato: - Angulo: espinosa D2 - Espina: espinosa D3 - Vrtice: espinosa D7 Crestas iliacas entre la 4o y 5o lumbar en la mujer y entre la 3o y 4o en el hombre. Test para diferenciar L5 de la base del sacro: se pinza la apfisis espinosa de L5 con una mano y con la otra se moviliza el sacro; debemos percibir independencia en ambas manos. En el caso de la FRS la posterioridad est del lado contrario a la lesin (a la desimbricacin) y en una ERS est del mismo lado de la lesin (de la imbricacin). Si encontr la posterioridad debo diferenciar si est en flexin o extensin (con el test de Mitchell). 3.- TRIADA DE DISFUNCIN INTERVERTEBRAL Para determinar la existencia de una DSIV deber estar presente la triada de disfuncin, que se traduce por un dermatoma, un miotoma y un esclerotoma positivo correspondiente al nivel lesional (cuando hay dos (+) se considera (+) toda la evacuacin). La bsqueda se realiza por maniobras palpatorias especificas.

DERMATOMA: para la evaluacin del dermatoma hacemos la maniobra de pinzado-rodado, tomando un pliegue de piel entre el pulgar e ndice y se lo hace rodar. El objetivo es poner en evidencia una zona de dermalgia refleja que est en relacin con la irritacin de las ramificaciones cutneas sensitivas de los nervios raqudeos. Se traduce por dolor y piel espesada (tejidos densos e infiltrados). Cuando hay una alteracin vamos a sentir una restriccin en el pasaje y el paciente manifiesta molestia, se hace en forma comparativa. Tambin hay alteraciones en la temperatura y en el color por la vasoconstriccin.

www.soykinesio.blogspot.com ESCLEROTOMA: palpar el esclerotoma que corresponde a la vrtebra en disfuncin, se hace presin-friccin sobre las apfisis espinosas, articulares y ligamentos. En un tejido alterado se produce dolor. El dolor traduce la facilitacin medular y esta en relacin con la irritacin del nervio sinuvertebral de Luschka que es el responsable de la inervacin del periostio del arco posterior y del ligamento interespinoso. MIOTOMA: para evaluar el msculo inervado por ese nivel metamrico se realiza el testing muscular, que determinar una debilidad muscular como as tambin la palpacin del msculo correspondiente al nivel metamrico para poner en evidencia una hipotona, hipertona o espasmo muscular que se traduce por una sensacin de cordn doloroso que presenta a menudo un punto trigger y suele ser responsable de dolores referidos. Para evaluar la debilidad muscular fijo bien al paciente y le pido una contraccin isomtrica sostenida en la posicin media del rango de movimiento. Cuando est alterado el msculo est alterada la oxigenacin del mismo y al pedirle la contraccin isomtrica no la soporta durante mucho tiempo. Se debe comparar con el lado sano. Otra de las cosas posibles de evaluar en el caso de ciertas races, es la respuesta refleja. Por ejemplo para L3 puedo tomar el reflejo cuadricipital. Por ltimo cabe diferenciar si es una lesin en ERS o FRS con el test de MITCHEL. 4.- FUNCIONABILIDAD Sedestacin, bipedestacin y decbitos, movilidad activa, pasiva, contra resistencia, traccin, compresin, deslizamiento, reflejos.

5.- TEST a) DIAGRAMA EN ESTRELLA Para evaluar la movilidad. Para evaluar el dolor a la movilidad.

Le pedimos al paciente el movimiento. Observamos - Dolor lo marcamos con una o dos - ROM limitado flecha mas corta b) QUICK SCANNING

Paciente en bipedestacin o sentado. Kinesilogo por el costado. Fijar con un MS hombros por delante. Con la otra mano empuada, presiono la columna vertebral segmento por segmento dorso-lumbar. En cervical, la toma es en forma de pico de pato. Observamos como es la respuesta de devolucin del tejido. - Cuando esta rgido no vuelve bien. c) TEST DE MITCHEL Se emplea para diferenciar entre una FRS o ERS.

Toda vrtebra en lesin se esconde en el mismo parmetro de su lesin, y se hace ms evidente en el movimiento contrario. Por ejemplo si una vrtebra esta en FRS cuando haga flexin va a desaparecer la posterioridad y cuando haga extensin la posterioridad se va a hacer ms marcada.
Paciente en decbito dorsal (para cervicales). El kinesilogo en la cabecera de la camilla ubica la posterioridad y mantiene la palpacin. Realizar una extensin de cabeza y raquis cervical (deslizando la cabeza en la camilla). Realizar una flexin de cabeza y raquis cervical (deslizando la cabeza en la camilla). Paciente sentado (para dorsales altas, de D1 a D6). El kinesilogo ubica posterioridad y mantiene la palpacin. Realiza una extensin de cabeza, raquis cervical y dorsal. Realiza una flexin de tronco.

Paciente en decbito ventral (para dorsales bajas, de D6 a D12, y lumbares). El kinesilogo ubica posterioridad y mantiene la palpacin.

www.soykinesio.blogspot.com Para extender se pide que apoye sus codos y antebrazos y las manos debajo del mentn (posicin de esfinge). Para lograr la flexin le pido que lleve la cola a los pies (se hace un ovillo) y la cabeza hacia la camilla. Si no se percibe cambios en la posterioridad se puede probar haciendo presiones en la misma para ver donde se mueve mas fcilmente, si en la flexin (en caso de FRS) o en la extensin (en caso de ERS). Si en ambos movimientos desaparece es una adaptacin Si en un movimiento se hace mas evidente y en el contrario desaparece es una lesin (primaria o compensacin). d) PARA DIFERENCIAR ENTRE SNDROME VRTEBRO-BASILAR U ODO MEDIO (VESTIBULAR) Paciente de pie, se le pide que rote la cabeza lo mximo que pueda, si tiene mareos puede ser por problemas de odo medio o de la arteria basilar.

Para diferenciarlo le sujeto la cabeza de los costados y que gire el tronco. - Si siente mareos el problema es de la arteria basilar. - Si no problema de odo interno. e) TEST DE KLEIN Paciente en DD con cabeza fuera del plano, sostenida por el kinesilogo. Le hago inclinacin de cabeza y EXT, le pido que me mire. - Si aparece mareo, nistagmus, nauseas o vrtigo hay alteracin de la arteria vertebral. f) JACKSON Es el primer test que se realiza cuando viene un paciente con cervicobraquialgia o en algn proceso que implique el MS, debido a que va a determinar si hay compresin en el agujero de conjuncin y si existe una discopata peligrosa de movilizar. En caso de discopatas cuando est acostado no tiene dolor, pero al incorporarse, el dolor comienza. Esto se debe a que, cuando se incorpora, comienza a actuar la gravedad; si a la gravedad se le suma una compresin (propia de la prueba) y all aumenta el dolor y la irradiacin, quiere decir, que hay un problema de disco. Puede reproducir con bastante fidelidad el dolor reflejado hacia el miembro superior desde la columna cervical, y al hacerlo, ayuda a localizar el nivel neurolgico de cualquier alteracin patolgica existente.

Paciente sentado. El kinesilogo realiza una compresin en el vertex durante unos segundos, para ver si se dispara la sintomatologa. Lo importante es que la cabeza no se encuentre ni en flexin, ni en extensin, ni en rotacin. Los codos del kinesilogo se encuentran por delante de los hombros del paciente para darle estabilidad a la maniobra. El test de Jackson se puede realizar inclinando la cabeza hacia un lado y hacia el otro. La inclinacin de la cabeza va a depender del nivel vertebral que se quiere evaluar. A mayor flexin lateral, ms bajo es el nivel que se evala. - Si el sntoma se agudiza cuando la cabeza se inclina al lado contrario y se comprime, es posible que sea por una protrusin discal o por una FRS. - Si en cambio, si el sntoma se agudiza cuando la cabeza est inclinada hacia el mismo lado y se comprime, es posible que sea por una extrusin discal, por una osteofitosis o por una ERS. Cuando hay un Jackson positivo, estn contraindicadas las maniobras de rotacin hacia ese lado. Ya que al rotar, los osteofitos puede provocar alguna alteracin en el nervio perifrico y si hay una protrusin, lo mismo. Por eso, las movilizaciones van a ser de lateralidad, aprovechando que la columna cervical tiene las articulaciones uncovertebrales. g) PRUEBA DE DISTRACCIN Esta prueba alivia el dolor causado por estrechamiento de los agujeros de conjuncin, tambin alivia el dolor de las cpsulas articulares que rodean las carillas articulares, tambin alivia el espasmo muscular.

Paciente sentado. El kinesilogo, por detrs, con ambas manos en las mastoides, realiza una traccin. h) TEST DEL CUADRANTE CERVICAL SUPERIOR (ATLAS Y AXIS) El paciente sentado. El kinesilogo, por detrs, con una mano en el mentn y la otra en la regin fronto-parietal. Palpar la apfisis espinosa de C3.

www.soykinesio.blogspot.com 1o Flexionar cervical inferior (para anularlo, ya que dejo desimbricadas las carillas durante la maniobra). 2o Extender cervical superior (saco el mentn), hasta que percibo que se mueve C3. 3o Rotar hacia el lado a evaluar (primero roto porque es el componente mas importante del RCS). 4o Inclinar hacia el lado a evaluar. i) TEST DEL CUADRANTE CERVICAL INFERIOR (C3 A C7) El paciente sentado. El kinesilogo, por delante, con una mano en la charnela cervico-dorsal y la otra en la mandbula. 1o Flexionar cervical superior (retromenton, para anularlo, ya que desimbrico las carillas durante la maniobra). 2o Extender cervical inferior. 3o Inclinar hacia el lado a evaluar (primero inclino porque es el componente mas importante del RCI). 4o Rotar hacia el lado a evaluar. j) TEST DEL CUADRANTE LUMBAR INFERIOR El paciente en bipedestacin, realiza inclinacin hacia un lado, rotacin homolateral y extensin. El kinesilogo realiza una compresin axial. - Es positiva cuando aparece dolor sacroiliaco. k) LASEGUE Paciente en decbito dorsal. El kinesilogo eleva el MI. - Si aparece dolor irradiado en cara posterior de muslo ciatalgia.

BRAGARD

El kinesilogo eleva el MI con extensin del dedo gordo.

ELI (LASEGUE INVERTIDO)

Paciente en decbito ventral. El kinesilogo eleva el MI con flexin de rodilla. - Si aparece dolor irradiado en cara posterior de muslo cruralgia. 6.- EXAMENES COMPLEMENTARIOS - Rx, RMN, US, TC TRATAMIENTO INTEGRAL OBJETIVOS Reestablecer el equilibrio funcional general Normalizar las estructuras Liberar articulaciones Fortalecimiento muscular Disminuir el espasmo muscular Flexibilidad capsulo-ligamentaria Fisioterapia antiinflamatoria Concientizacin global Proteccin zonas de hipermovilidad

Por qu se produce el espasmo muscular?

Hay dos tipos de motoneuronas, fsicas y tnicas. Las gamma mantienen el tono. Cuando hay una vrtebra en disfuncin, ERS o FRS, en la misma se insertan msculos y los mismos no van a trabajar bien porque sus puntos de insercin estn o muy cerca o demasiado alejados, la vrtebra rotada a su vez hizo que a nivel central llegue informacin de que algo est funcionando mal y se produce una hiper-excitacin gamma y el msculo no logra la relajacin y entra en espasmo. Si no soluciono el desbalance vertebral es intil tratar la musculatura. Hay tcnicas musculares como la energa muscular o punto gatillo que hacen que el msculo se relaje un poco y permita que con una mnima manipulacin se corrija la disfuncin vertebral. El espasmo se puede dar como consecuencia de la alteracin vertebral o viceversa (segn la corriente).

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Las tcnicas se pueden dividir en:


1) FUNCIONALES: son aquellas en las que vamos a ir hacia la funcin de ese segmento (funcin o estructura). Por ejemplo el acercar los puntos de insercin de un msculo acortado o en el caso de una ERS, llevar a la vrtebra hacia la extensin, rotacin e inclinacin al mismo lado. - Punto gatillo 2) ESTRUCTURALES: son las que van en contra de la barrera, van hacia la correccin en forma directa. Si tengo un acortamiento de bceps, busco su elongacin; en el caso que tenga una ERS derecha, voy a buscar una FRS izquierda. - Maitland - Maigne 3) MIXTAS - Energa muscular Maniobra kinesica: toda accin manual que se ejecute con objetivo de evacuacin o teraputico. Movilizacin: oscilacin de pequea o gran amplitud; se realiza por etapas, progresiva y suavemente; dentro del rango articular, no supera el rango funcional; acta sobre 1 o varios segmentos articulares. Manipulacin: oscilacin de pequea amplitud y alta velocidad, potencia controlada y direccin especifica; supera el lmite funcional, pero no el anatmico; acta sobre 1 o varios segmentos articulares.

TCNICA DE PUNTOS GATILLO DEL DR. JONES

Objetivo de la tcnica:
Busca la liberacin espontnea de una disfuncin somtica mediante el posicionamiento. Para cada disfuncin msculo-esqueltica hay un punto doloroso o gatillo que puede borrarse por una determinada posicin.

Fisiolgicamente la tcnica busca disminuir el reflejo miottico, bajar los influjos de la motoneurona gamma para producir un silencio en el arco reflejo y de esa manera tratar de devolver al msculo su longitud normal. Fisiolgicamente el acercamiento de los puntos de insercin de un msculo, disminuye la diferencia entre las fibras intrafusales y extrafusales, permitiendo al sistema neuromuscular disminuir la actividad gama. De esta manera el msculo logra volver a su longitud normal, se necesitan para esto mantener la posicin durante 90 segundos.
Es una tcnica funcional porque va en favor de la restriccin del movimiento. Es una tcnica totalmente pasiva. Es una tcnica para trabajar tejido muscular.

Se caracteriza por las siguientes particularidades:


Dado el carcter neurofisiolgico puede ser aplicada en un amplio espectro de trastornos propios del sistema musculosqueltico. Da solucin a un gran nmero de lesiones, sobre todo neuromusculares y articulares. Es poco agresiva, al ser pasiva se busca ir hacia el no-dolor apagando la zona. El procedimiento es relativamente sencillo; no se requieren instrumentos especiales y, en consecuencia, es totalmente independiente de las circunstancias externas. Mediante la relacin entre el punto sensible y la disfuncin permite comprobar el resultado inmediatamente. Esta tcnica tiene una parte evaluativa-diagnstica donde encontramos por palpacin el punto doloroso o gatillo, luego se hace la maniobra y por ltimo se vuelve a la posicin normal para testear nuevamente la zona dolorosa, entonces me permite evaluar antes y despus de la maniobra. El punto gatillo es una regin muscular, ms grande o ms chica, que palpndola despierta dolor y se percibe a la palpacin como una zona de mayor densidad y mayor resistencia. Algunos autores dicen que es el punto a partir del cual a la palpacin el dolor se dispara, se irradia.

El punto gatillo en el seno del msculo se debe:


A la perturturbacin de los NM sobre varios grupos de fibras musculares, a consecuencia de las lesiones vertebrales. A la facilitacin nerviosa a nivel medular. Estos PG mantienen un arco reflejo patolgico que mantiene la disfuncin somtica: son la causa y la consecuencia de las lesiones vertebrales. Estos PG o trigger point (TP) en el seno de los diferentes msculos sern responsables de dolores tipo isqumico: por regla general, este dolor ser reproducido por la funcin muscular intensa (la funcin tnica en particular): fatiga muscular. Estos TP son dolorosos solo en la palpacin profunda.

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La importancia de este punto es que luego de una lesin primaria y sucesivas adaptaciones bien compensadas, el punto es la nica ventana para comenzar el tratamiento, es lo nico que me informa sobre la disfuncin.
CAMPOS DE APLICACIN E INDICACIONES La tcnica puede ser aplicada tanto para las disfunciones articulares como neuromusculares, que concuerdan con la definicin de disfuncin somtica. La disfuncin se manifiesta en un trastorno cualitativo o cuantitativo de la movilidad de cualquier estructura conectiva. El trastorno de la movilidad (disfuncin) influye, a su vez, a diferentes niveles. Una disfuncin articular primaria me va a ocasionar un proceso donde haya un msculo en espasmo que va alterar el circuito alfa-gamma con modificacin del tono y una contractura. Un ejemplo de lesin articular primaria es el caso del pintor en ERS, o bien un jugador que le pega una patada al piso, entonces la articulacin del tobillo pierde sus funciones normales. La disfuncin articular primaria no supera los lmites anatmicos pero s los fisiolgicos, conserva algunos movimientos pero otros estn limitados, en el caso del pintor en ERS, mantiene su extensin pero no puede realizar la flexin. Es por factores exgenos, monosegmentaria y es instantnea a diferencia de la adaptacin donde se realizan lesiones articulares secundarias que se comportan como las primarias pero toma ms segmentos. Las compensaciones implican una alteracin tisular y siguen 3 leyes: del equilibrio, de la comodidad y de la economa. En todas estas lesiones y adaptaciones intervienen todos los receptores y con la tcnica trabajamos sobre ellos, pero fundamentalmente apunta al huso neuromuscular. FUNDAMENTOS NEUROFISIOLGICOS Desde el punto de vista ontogentico, los husos neuromusculares son clulas estriadas primitivas, que al principio de su desarrollo se especializan en la elaboracin de la informacin y no en el mecanismo de contraccin bien desarrollado que tienen normalmente las clulas musculares estriadas. El huso muscular tiene una disposicin paralela con respecto a las fibras musculares y por ello responde a los estiramientos. Est formado por fibras musculares intrafusales de cadena y de saco.

Fibras en cadena
Presentan filamentos de actina y miosina en los extremos polares, mientras que en el ecuador los ncleos celulares estn ordenados en forma de cadena (de ah el nombre). Esta forma de husos neuromusculares slo reacciona a la tensin (estiramiento) del sistema de husos neuromusculares. No se ve influida por la velocidad con que aparece la tensin. Alrededor del segmento ecuatorial, que est lleno de ncleos celulares y, por tanto, es inextensible, encontramos fibras nerviosas del tipo Ia y IIa, que tienen forma de espiral. Las fibras en cadena no son adaptables. Mientras recaiga un aumento de tensin sobre el segmento ecuatorial no comprimible del huso neuromuscular, envan impulsos eferentes a travs de las fibras aferentes Ia y IIa (semanas, meses, aos). Los dos extremos polares, que cuentan con filamentos de actina y miosina, estn inervados motoramente por fibras nerviosas gamma-1 o gamma-estticas. La aferencia la y IIa entra en la mdula espinal a travs del ganglio espinal y alcanza as monosegmentariamente las motoneuronas gamma-1. Cuando se ha alcanzado el umbral de la irritacin, las motoneuronas gamma-1 lanzan un potencial de accin, que se distribuye a travs de los axones motores gamma hasta el segmento polar de los husos neuromusculares estimulados. Este potencial de accin produce una contraccin de los filamentos polares de actina y miosina. De esta forma, aumenta an ms la tensin sobre la pared del huso neuromuscular, por lo cual se envan ms impulsos aferentes a travs de las fibras nerviosas Ia y IIa hacia las moto-neuronas gamma.

www.soykinesio.blogspot.com Este fenmeno se denomina feedback (retroalimentacin) positivo o mecanismo de exageracin de informacin. Como resultado de esta informacin exagerada que recibe la mdula espinal, la informacin llega con tanta intensidad en un determinado momento que se alcanza el umbral de la irritacin de las motoneuronas alfa. Como resultado final, la deformacin de la informacin (por exageracin del estado real de tensin muscular) consigue que el msculo alcance a tiempo el tono que le proteja. Las fibras en cadena, por tanto, exageran y deforman la situacin muscular real, y provocan una contraccin de proteccin o preparatoria para un msculo demasiado estirado. Las fibras en cadena dan una respuesta tnica (disminucin de la capacidad para estirarse o de la elasticidad de la totalidad del msculo).

Fibras en saco
Se caracterizan por una ordenacin de los ncleos parecida a un saco. En estas fibras solamente se mide la velocidad del aumento de la tensin. Las fibras en saco poseen actina y miosina en grandes cantidades en sus polos. El lanzamiento fulminante de los filamentos desde los polos presiona sobre todos los ncleos en el segmento ecuatorial del huso neuromuscular. De esta forma aparece el saco de ncleos situado en el ecuador. Tambin aqu se observa una inervacin por fibras Ia (las fibras nerviosas ms rpidas que tiene el cuerpo) que, como ocurre con las fibras en cadena, estn ordenadas en forma de espiral en el centro del huso neuromuscular. Los dos extremos polares estn inervados motoramente por fibras nerviosas gamma-2 o gamma-dinmicas. Son adaptables; en cuanto la velocidad del aumento de tensin es igual a cero, no lanzan impulsos (por tanto, cuando la tensin aumenta muy lentamente no envan impulsos). Por el contrario, si la tensin aumenta con rapidez envan impulsos mximos. La aferencia Ia se extiende desde el segmento ecuatorial no extensible del huso neuromuscular hacia el ganglio espinal, alcanzando finalmente la mdula. Monosegmentariamente y sin neuronas intermedias (transmisin ms rpida), la aferencia alcanza las motoneuronas dinmicas gamma-2 o gamma. Cuando se alcanza el umbral de la irritacin, las motoneuronas gamma envan un potencial de accin eferente mediante las fibras nerviosas dinmicas gamma. stas llegan hasta los segmentos polares de las fibras en saco, donde provocan una fuerte contraccin. Ello, naturalmente, tiene el efecto de aumentar en gran medida la aferencia Ia del segmento ecuatorial. Con ello se transmite a la mdula de nuevo un feedback positivo o una informacin deformada para exagerar la velocidad real del aumento de la tensin. Esta vez, el estmulo generado por la aferencia Ia es tan intenso que se sobrepasa el umbral de la irritacin de las motoneuronas alfa. Por tanto, envan a la musculatura estriada un potencial de accin eferente. Dependiendo del nmero de las unidades motoras que participan, se produce una contraccin rpida o dinmica. Dicha contraccin se denomina reflejo propio del msculo (por ejemplo el reflejo del tendn rotuliano: un estiramiento corto pero muy rpido del msculo cudriceps provoca un levantamiento sbito de la pierna producido por las fibras en saco). Las fibras en saco, por tanto, exageran y deforman la verdadera situacin del msculo con una contraccin dinmica, que sirve de proteccin o preparacin para el msculo estirado con demasiada rapidez. RESUMEN

Los dos mecanismos de los husos musculares tienen una funcin preparatoria o de transmisin de informacin, exagerando por medio de un feedback positivo la situacin real de tensin o la velocidad del cambio de esta situacin de tensin. Las fibras en cadena son polisinpticas y mandan informacin por fibras IIa, stas entran en mdula, establecen varias sinapsis con clulas excitatrices o inhibitorias. Si es excitatriz vamos a encontrar una respuesta muscular ms pronta.

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Las fibras de saco estn inervadas por fibras Ia (ms rpidas y monosinpticas). Las fibras en cadena descargan siempre, sin fatigarse mientras que las de saco necesitan un estmulo rpido y fuerte para descargar. Las neuronas tienen un nivel umbral de estmulo para su descarga, en el caso de una facilitacin se encuentran ms cerca del mismo y descargan ms fcilmente. Cuando se produce un estiramiento conducen el estmulo al asta posterior de mdula y hacen sinapsis con la gamma motoneurona que vuelve a estimular las fibras intrafusales y produce un estmulo mayor en el huso. Este es un feedback, cuando el mismo produce una sumatoria y el nivel subliminal en mdula alcanza al umbral de la alfa motoneurona sta descarga y se contraen las fibras extrafusales.
PRACTICO Si hay una disfuncin vertebral, las unidades motoras pueden estar afectadas, y en esa zona, se producen puntos TRIGGER o puntos dolorosos, que se caracterizan porque hay una pequea isquemia y por eso duelen. El punto trigger, a la palpacin encontramos un punto en el msculo o cerca del tendn un punto que duele, que puede o no irradiarse (punto de Travel, es el punto doloroso que irradia).

Tratamiento de los puntos gatillos


Por palpacin se buscan puntos dolorosos hasta encontrarlos. Podemos encontrarnos varios puntos dolorosos sobre un mismo vientre muscular, elegir el ms molesto, muchas veces trabajando ste punto desaparecen tambin los otros. Manteniendo la presin sobre el punto doloroso, acerco los puntos de insercin, para relajar el msculo (considerando su disposicin tridimensional), sentir que disminuye la tensin del msculo; preguntar al paciente si se apago el dolor. Es importante que esta accin sea completamente pasiva y que el paciente se encuentre en una posicin cmoda y relajado. Una vez que se acercaron las inserciones se comprime la articulacin para ayudar tambin a que no slo disminuyan los influjos del huso, sino tambin los de los mecanorreceptores y los nociceptores de la articulacin para lograr la relajacin. Mantengo hasta que censo un cambio en el msculo (durante 90 segundos) para re-equilibrar el dimetro de fibras intra y extrafusales, porque estoy dando un estimulo externo, que me va hacer variar el estimulo hacia el SNC, ya sea piramidal o extrapiramidal (el sistema piramidal inerva las alfa motoneuronas, y estas a las fibras extrafusales; el sistema extrapiramidal inerva las motoneuronas gamma, y estas a las fibras intrafusales). Vuelvo pasiva y muy lentamente a la posicin de reposo, manteniendo la presin. Examinar nuevamente; si esta bien ejecutada la maniobra, el dolor debera desaparecer el 70 % en la primer maniobra, sino desaparece se la vuelvo a realizar. El precursor de esta tcnica fue el Dr. JONES que observaba que los pacientes que llegaban con un dolor importante y los posicionaba de una manera tal que disminua el dolor, la posicin la complementaba con almohadones y cuas, los dejaba durante una hora as y vea la mejora posterior. Comenzaron a estudiar el porqu de los hechos y vieron que tena que ver con el tiempo que tardaba el sistema nervioso en organizar una nueva respuesta, 90 segundos son los necesarios para que en mdula se organice un nuevo circuito y que el reflejo gamma-alfa del msculo se organice, es decir que se rompa el feed-back de informacin de ese msculo contracturado y que se produzca una relajacin. Una articulacin o segmento vertebral en disfuncin, me va a alterar el miotoma, un agonista y antagonista, producir una dermalgia refleja, esclerotomas, angioespasmos y una afeccin visceral, con esto podemos ver la relacin entre la disfuncin vertebral y esta tcnica. Al trabajar el msculo, se disminuye el nivel subliminal de facilitacin a nivel de la mdula. Tenemos un feed-back del msculo a la mdula y tratamos de bajar el lmite para que esa facilitacin mejore. La tcnica puede mejorar al paciente pero no termina de solucionar el problema primario (disfuncin vertebral).

Suboccipitales
PP: DD. Para rectos: extensin de cabeza.

www.soykinesio.blogspot.com Para oblicuo mayor: extensin de cabeza, inclinacin y rotacin homolateral. Para oblicuo menor: extensin de cabeza, inclinacin homolateral y rotacin heterolateral.

El recto posterior < va del tubrculo posterior del atlas a la parte interna de la lnea occipital inferior. El recto posterior > se origina en la espinosa del axis y termina por fuera del recto posterior <. El oblicuo > va de la espinosa del axis a la transversa del atlas. El oblicuo < parte de la apfisis transversa del atlas y termina por fuera del recto posterior >. Producen la extensin e inclinacin de la cabeza (s/ todo el oblicuo <). El recto > y < y el oblicuo > llevan la cabeza en rotacin del lado de su contraccin. El oblicuo < lleva la cabeza hacia el lado opuesto al de su contraccin. ECOM
PG: insercin en la clavcula y en esternn. PP: DD. PK: en la cabecera, con una mano busco el punto doloroso y con la otra mano sostengo la cabeza, haciendo inclinacin, extensin y rotacin contralateral. La cabeza queda apoyada sobre la camilla (sin flexin cervical), para lograr mayor relajacin del paciente.

Lleva la cabeza en rotacin hacia el lado opuesto, inclinacin y extensin. Trapecio


PG: porcin central del vientre. PP: DD con la cabeza fuera de la camilla. Tambin se puede hacer sentado. PK: en la cabecera, con una mano busco el punto doloroso y con la otra mano sostengo la cabeza, haciendo inclinacin, extensin y rotacin contralateral. Se puede subir el mun del hombro con una mano y buscar el punto con la mano que sostengo la cabeza.

Arrastra la cabeza y el cuello en extensin, inclinacin lateral y rotacin heterolateral. Escalenos


PG: primer costilla. PP: DD, podemos colocar una almohada para flexionar la cabeza. PK: sentado por detrs en la cabecera de la camilla, con una mano tomo el occipital en bandeja y con la otra busco punto de mayor dolor del msculo, llevar la cabeza hacia inclinacin homolateral y rotacin heterolateral.

El escaleno hanterior cva desde los tuberculoa anteriores de las apofisis transversas de sde C a C6 y temina an la cara superior de la primer costilla por delante del tuberculo de Linsfranc. El medio, va desde C2 a C7 y termina por detrs del anterior. Atraen las cervicales en inclinacion lateral (sobre todo el escaleno poserior) y los dos primeros tambien ocasionan una rotacion hacia el lado opuesto. Angular del omoplato
PG: ngulo superointerno del omoplato. PP: DD con la cabeza fuera de la camilla. PK: en la cabecera de la camilla, con una mano busco el punto doloroso y con la otra mano sostengo la cabeza (haciendo inclinacin, extensin y rotacin homolateral). Le pido al paciente que coloque la mano debajo de la cola (del lado a tratar) para que suba el ngulo del omoplato.

Nace del ngulo superior del omoplato y termina en las apfisis transversas de las cuatro primeras cervicales. Produce la extensin de la cabeza, llevando tambin extensin de la columna cervical. Tambin produce la inclinacin lateral y la rotacin (de la cabeza y cuello) hacia el lado de la contraccin. Romboides
PG: porcin central del borde interno del omoplato.

www.soykinesio.blogspot.com PP: DL, el brazo por detrs. PK: se apoya sobre el paciente para que se acerque el omoplato a la columna vertebral y lo llevamos hacia arriba. Si el punto es ms inferior; le puedo hacer movimientos de bscula (llevar el MS a aduccin y rotacin interna), adems de lo anterior.

Nace del borde interno del omoplato y termina en las espinosas de C7 a D4. Lleva el omoplato en aduccin y bascula interna. Subclavio
PG: surco deltopectoral. PP: DD. PK: en la cabecera de la camilla. Con una mano palpar el punto doloroso y llevar el hombro hacia abajo, con la otra sostener la cabeza e inclinarla hacia el mismo lado para relajar estructuras miofasciales.

Desde la cara inferior de la clavcula hasta la cara superior de la primer costilla. Hace bajar la clavcula. Pectoral menor
PG: apfisis coracoides. PP: DD. PK: enfrentado en finta paralela, con la mano caudal busca el punto de mayor dolor, con la ceflica toma el hombro por la cara postero-superior y lo lleva hacia abajo y adelante.

Nace de las 3o, 4o y 5o costillas y termina en la apfisis coracoides. Atrae la coracoides hacia delante, adentro y abajo, como haciendo bascular al omoplato por encima del trax, tiende a hacer que se despegue el ngulo inferior del omoplato. Subescapular
PG: cara anterior del borde axilar del omoplato. PP: DD o DL. PK: enfrentado en finta paralela, con la mano ceflica busca el punto de mayor dolor, con la caudal llevar el MS hacia aduccin y rotacin interna (por delante del trax).

Serrato mayor
PG: lnea media axilar. PP: DL. PK: enfrentado en finta paralela, con la mano caudal busca el punto de mayor dolor, con la ceflica lleva la escapula hacia abajo y afuera y con el antebrazo trato de bajar el mun.

Nace del borde interno del omoplato y termina en las 10 primeras costillas. Lleva el omoplato hacia el exterior (en abduccin) y en bascula externa por accin de su porcin inferior. Redondo mayor
PG: borde axilar del omplato. PP: DL. PK: enfrentado en finta paralela, con la mano ceflica busca el punto de mayor dolor, con la caudal lleva el MS a extensin, aduccin y rotacin interna.

Realiza extensin, aduccin y rotacin interna (igual que el dorsal ancho, perno no es tan potente). Pectoral mayor
PG: porcin media (cerca de su insercin humeral). PP: DD.

www.soykinesio.blogspot.com PK: contralateral, llevo el MS en flexin, aduccin y rotacin interna.

Cuadrado lumbar
PG: borde interno de cresta iliaca, sobre la lnea axilar media. PP: DL, rodilla y cadera flexionadas a 90o. PK: finta paralela, llevar ambos MI (o el trax) hacia arriba.

Fibras costoiliacas: unen la ltima costilla a la cresta iliaca. Fibras costotransversas: unen la ltima costilla a las apfisis transversas de las cinco lumbares. Fibras Transversoiliacas: unen las apfisis transversas de las 4 primeras lumbares a la cresta iliaca. Piramidal
PG: punto medio entre S2 y trocnter mayor PP: DV. PK: finta paralela, sostener el MI desde la rodilla (rodilla flexionada) y llevarlo por fuera de la camilla (abduccin de cadera, flexin de 120o y rotacin externa.

Nace de la cara anterior del sacro, pasa por la escotadura citica y termina en la cara superior del trocnter mayor. Produce rotacin externa, abduccin y flexin del fmur. Psoas iliaco
PG: 2 cm por dentro y 1 cm por debajo de las EIAS PP: DD. PK: finta anterior, llevar el MI hacia flexin (110o), abduccin y rotacin externa (a veces se apaga con rotacin interna), con rodilla flexionada.

Nace de las vrtebras de D12 a L 5 (un haz nace de las apfisis transversas y otro, de las caras laterales de los cuerpos vertebrales por medio de arcadas fibrosas) y termina en el trocnter menor. Leva el fmur en flexin, un poco de aduccin y rotacin externa.

ENERGA MUSCULAR

Sistema de terapia manual destinado al tratamiento de las restricciones de movilidad tanto de origen muscular,

como articular.

Es creada en 1054, introduce como concepto novedoso, la utilizacin de la fuerza del paciente guiada por un operador. Combina la precisin de la movilizacin pasiva, con la efectividad y especificidad de la terapia de reeducacin y los ejercicios teraputicos que realiza el paciente activamente. Se compone de una contraccin activa del paciente y una parte pasiva de movilizacin del kinesilogo. Es una tcnica mixta, es estructural porque avanzamos hacia las restricciones (se trabaja en contra de la barrera), tratando de corregirla; y es funcional, porque se trabaja con la contraccin del msculo de la barrera.

Objetivo de la tcnica:
Se utiliza para movilizar articulaciones hipomoviles o para elongar msculos, movilizando adherencias y regulando el tono muscular. Tiene como objetivo tambin rearmonizar el equilibrio agonista-antagonista.

EJECUCIN El operador moviliza la articulacin hasta que encuentra una barrera que le impide seguir el movimiento fisiolgico normal. Una vez que se encuentra la barrera, retrocede 1 mm, a un punto denominado interbarrera. A partir de all se pueden tomar dos caminos: 1) Contraccin isomtrica del msculo acortado. 2) Contraccin isotnica de su antagonista.

www.soykinesio.blogspot.com 1) Las contracciones isomtricas del msculo acortado son mantenidas de 3 a 6 segundos, mientras el operador se opone con una contrafuerza, luego de cada contraccin se le pide que relaje (dar un tiempo de relajacin); se repite 3 veces (= 1 ciclo). Se realizan tres ciclos (de 3 contracciones cada uno) y luego de cada uno se le pide que relaje, se consigue una relajacin post-isomtrica del msculo acortado. Se utilizan contracciones isomtricas con fuerzas de baja intensidad, no debiendo producir ninguna incomodidad al paciente. 2) En el caso de que se realice una contraccin isotnica de los antagonistas, es decir, hacia el lado contrario de la restriccin, por el reflejo de inhibicin recproca de Sherrington (la contraccin contra resistencia del antagonista produce una disminucin del tono del agonista espasmado, el cual se relaja y permite aumentar el movimiento restringido), me va a permitir la relajacin del msculo espasmado y buscar luego otra barrera. En el caso de la contraccin isotnica, la resistencia se realiza permitiendo el movimiento. Una vez que terminaron los tres ciclos, el operador busca una nueva barrera. La vuelta a la posicin neutra de la articulacin debe ser totalmente pasiva. PRINCIPIOS NEUROFISIOLGICOS Contracciones utilizadas: - Isotnicas: suele ser utilizada en restricciones articulares producidas por alteraciones de tensin de cpsulas, ligamentos, fascias, etc. Tambin en pacientes muy agudos, donde la contraccin del agonista puede ser muy dolorosa. - Isomtrica: es la ms utilizada. En cada contraccin isomtrica hay estimulacin de los receptores de Golgi que se descargan e inhiben

las motoneuronas alfa y gama; a cada nueva longitud ganada se estira el huso neuromuscular, volviendo a encontrar poco a poco su longitud normal.

El cese de la contraccin isomtrica produce una relajacin post isomtrica que permite que lo elonguemos el msculo (que se encontraba acortado por una descarga anormal del sistema gama, estado de facilitacin) hacia una posicin normal. Cuando estiramos pasivamente el msculo, estiramos tambin las fibras intrafusales, las que recuperan su longitud equiparndose a las extrafusales; cuando esto ocurre ya no estn acortadas estimulando a los receptores del HNM. INDICACIONES BARRERA: es la posicin en la cual el movimiento esta restringido.

Nos interesa porqu se produce la barrera:


HIPERTONA MUSCULAR: barrera de sensacin elstica. EDEMA ARTICULAR: sensacin abrupta, si mantenemos la presin la barrera cede. FIBROSIS, ADHERENCIAS: barrera relativamente inelstica. BLOQUEO ARTICULAR: abrupto, similar al edema pero no cede.

La barrera no es el dolor del paciente. Se siente antes del dolor. No debemos trabajar en el punto de dolor, porque esta es una tcnica que se caracteriza por dar confort. Es el punto de mxima tensin, si yo le agrego la tensin de contraccin muscular estimulo los nociceptores y provocar un arco reflejo doloroso que aumenta el espasmo. Por este motivo se trabaja sobre la interbarrera. CONTRAINDICACIONES Dolor durante la realizacin de la tcnica excesivo Fragilidad de tejidos, fragilidad capilar, por corticoesteroides, anticoagulantes Traumatismo reciente, inflamacin Infecciones Neoplasias Enfermedades metablicas

CAUSAS DE ACORTAMIENTO MUSCULAR

www.soykinesio.blogspot.com 1) Mecanismo neurolgico 2) Fibrosis: el tejido fibroso invade al muscular, cuando se conserva una posicin durante mucho tiempo. 3) Congestin del tejido muscular: isquemia. Es un msculo desequilibrado bioqumicamente, est agotado. ARTICULACIN PASIVA: aquella que no se moviliza con la contraccin voluntaria. En las mismas, los msculos tienden a hacer fibrosis. Por ejemplo: el piramidal, por su capacidad de estiramiento. La tcnica de ENERGA MUSCULAR tambin se puede usar cuando hay restricciones articulares. En este caso se prefiere la contraccin isotnica que permite ganar movilidad. Se puede usar en las Leyes de Frayette, permite trabajar en forma localizada las disfunciones segmentarias. La disfuncin es tridimensional y se busca la correccin tambin tridimensional, para que todos los husos estn informados. EJEMPLOS REALIZADOS CON CONTRACCIN ISOMETRICA DEL ACORTADO

Suboccipitales
Tener en cuenta los reflejos oculocefalogiros: cuando trabajamos la columna cervical, hay que considerar que existe una relacin entre los msculos motores del globo ocular y los cervicales. Mediante la contraccin de los msculos del ojo, se puede influir sobre los msculos del cuello. La contraccin del lado izquierdo relaja los msculos nucales derechos. Si un paciente viene muy dolorido o rgido, lo utilizo para disminuir el dolor y brindarle confianza al paciente.

Escalenos derechos
PP: DD. PK: sentado en la cabecera. Mano derecha ahorquillando hombro derecho, mano izquierda sobre occipital. MP: inclinar la cabeza hacia la izquierda (buscando la barrera). MA: le pido que lleve la oreja al hombro derecho.

ECOM derecho
PP: DD. PK: sentado en la cabecera. Mano derecha en occipital, mano izquierda en mentn. MP: inclinar la cabeza hacia la izquierda (buscando la barrera). MA: le pido que lleve el mentn hacia la derecha. PP: DD. PK: sentado en la cabecera. Una mano en occipital, la otra en el hombro homolateral. MP: inclinar la cabeza hacia el lado contrario, rotar hacia el mimo lado y flexionarla (buscando la barrera). MA: le pido que lleve la oreja al hombro.

Trapecio superior

Angular del omoplato


PP: DD, con MS homolateral debajo de la cabeza (para que el omoplato realice una bascula externa). PK: en la cabecera. Una mano en occipital, la otra tomando el codo. MP: flexin, inclinacin y rotacin heterolateral. MA: le pido que lleve la cabeza hacia atrs y la oreja hacia el hombro.

Cuadrado lumbar
PP: DL, con el MI por debajo en flexin, el de arriba extendido - En posicin neutra para las fibras iliocostales. - MS extendido (por detrs), MI flexionado (por delante) para las fibras iliotransversas. - MS flexionado (por delante), MI extendido (por detrs) para las fibras costotransversas. PK: parado, en finta anterior. Una mano sobre la cresta iliaca, la otra sobre la parrilla costal. MP: separa la cresta iliaca de la parrilla costal. MA: le pido que lleve la pelvis hacia el hombro.

Psoas izquierdo

www.soykinesio.blogspot.com PP: DD, con MI derecho en flexin, sostenido por el paciente, el MI izquierdo por fuera de la camilla, con la rodilla flexionada. PK: parado, en finta anterior. Una mano sobre EIAS o fijando el MI derecho, la otra sobre la cara anterior del muslo. MA: le pido que lleve la rodilla al techo.

Isquiosurales
PP: DD, apoya MI sobre el hombro del kinesilogo. PK: al costado, en finta anterior. Ambas manos abrazan la rodilla. MP: llevar a flexin de cadera con rodilla extendida. MA: le pido que lleve el MI hacia el piso sin flexionar la rodilla (para trabajar solo en cadera, o flexionando la misma para trabajar sobre todo el msculo).

Piramidal
PP: DV, con rodillas flexionadas, el pie en la axila del kinesilogo. PK: parado, en finta anterior. Una mano sobre la cara lateral del sacro, la otra toma en bandeja por dentro al MI. MP: lo llevo hacia rotacin interna. MA: le pido que lleve el pie hacia adentro.

MAITLAND
Generalmente nos llegan pacientes con diagnostico impreciso o bien el mismo es una sintomatologa y no conocemos la causa de esta, por ejemplo: lumbalgia, gonalgia, etc. Entonces se requiere una buena evaluacin para la posterior determinacin del tratamiento. Tener en cuenta en la inspeccin la valoracin de las curvas y de los arcos de movimiento para notar una hipomovilidad y zonas de hipermovilidad. Al descubrir una alteracin realizamos el test de Mitchel para conocer si se debe a una ERS o una FRS. El tratamiento debe ser un planeamiento mvil, es decir, cambiante de acuerdo a las sucesivas evaluaciones. Lo importante es diferenciar un proceso agudo de uno crnico porque nos vamos a dirigir hacia diferentes tejidos. En el agudo hacia la parte muscular o punto gatillo, en el crnico nos dirigimos hacia las fascias y envolturas que se encuentran retrados y densificadas, entonces la abordamos con bombeos, elongaciones, etc. Una vez realizada la preparacin de la zona del raquis indicada pasamos a la movilizacin articular, para ello podemos emplear la energa muscular, movilizaciones pasivas o con las manipulaciones.
Hay dos tipos de manipulaciones: Ortopdicas: se sobrepasa el lmite funcional pero no el anatmico.

www.soykinesio.blogspot.com Kinsicas: buscamos deslizar y abrir el plano de las carillas articulares como para provocar un reflejo neurovascular que afecte al msculo y acte sobre los nociceptores para que ese ciclo irritativo se pueda romper. Se realiza en una posicin determinada sin sobrepasar el lmite funcional. Objetivo de TRUST: sorprender al SNC y provocar un reflejo neuromuscular que produce un bloqueo sensorial para romper el crculo vicioso irritativo. TCNICA DE MAITLAN Son oscilaciones rtmicas de 2 a 3 oscilaciones por segundo (en realidad tiene que ser lento, a la velocidad que el paciente va aceptando y que se siente que nos permiten esos tejidos), suaves y especificas. Es una tcnica estructural (porque va hacia la barrera, como corrigiendo el defecto) de movilizacin o manipulacin. El objetivo puede ser: movilizar las articulaciones o manipularlas. Se realiza en distintas etapas. Cada etapa dura 30 segundos. Aplicacin a travs de presiones graduales, progresivas, rtmicas y centrpetas (primero se trabaja un nivel por arriba y por debajo de la lesin, y luego se trabaja a nivel de la lesin). Las presiones pueden realizarse sobre las apfisis espinosas, sobre las articulares o sobre las transversas . Cuando trabajamos sobre una vrtebra, estamos incluyendo la supra y subyacente; por consiguiente vamos a trabajar sobre dos segmentos intervertebrales o unidades funcionales, es decir, en seis articulaciones (2 anfiartrosis y 4 artrodias). Puede ser una tcnica directa, trabajando sobre la vrtebra; indirecta, utilizando como palancas la cabeza o los miembros; o semi indirecta, colocando una mano sobre la vrtebra y la otra sobre una palanca. Es utilizada para evaluaciones y/o tratamiento. Los cuadrantes son provocacin de una situacin irritativa, por consiguiente nunca lo vamos a hacer durante el tratamiento porque estamos irritando una raz nerviosa. Es importante realizar anotaciones durante el tratamiento. Para ello emplea unas fichas particulares. Evaluativos Aportes Tratamiento Semiologa exhaustiva Cuadrantes Diafragma Planeamiento Gradual Progresivo Etapas Oscilaciones

ETAPAS DE MOVILIZACIONES POR OSCILACIONES Primero testear cual es el 100 % de movilidad para ese segmento vertebral. 1) Oscilaciones de baja amplitud para que la articulacin comience a moverse y la sinovial comience a secretarse. Son movimiento en el primer cuarto del movimiento completo. 2) Oscilaciones hasta la mitad del movimiento completo. Se llega al tope blando, muscular. 3) Oscilaciones que comienzan desde la mitad del arco completo y llegan al lmite funcional. 4) Oscilaciones de corta amplitud para corroborar que llegue al lmite funcional. 5) Acometida sbita que pasa el lmite funcional pero no el anatmico.

www.soykinesio.blogspot.com Se puede utilizar: - Pulgares juntos o uno sobre otro - Taln de la mano (pisiforme) - Palancas de MS o MI para regin cervical o lumbar LAS PRESIONES 1- Presin postero anterior - central: sobre la apfisis espinosa. Un pulgar sobre espinosa y la otra mano fija en frente con el codo en esternn, se realiza presin hacia anterior para ver el recorrido que tiene la vrtebra. - lateral: con ambos pulgares a un lado de la espinosa. 2- Presin postero anterior unilateral: sobre la apfisis transversa o articular, provoca una rotacin contralateral. 3- Presin antero posterior unilateral: en algunas lumbares pero preferentemente en las cervicales, con una mano separo el ECOM; con la otra mano corro, con el anular, la traquea y con el dedo medio presiono sobre las transversas cervicales, provoca una rotacin hacia al mismo lado. Suele realizarse cuando la rotacin es grande y hay un gran espasmo de los msculos nucales que no permiten el abordaje a las apfisis. 4- Presin transversal lateral: sobre las espinosas, provoca una rotacin hacia el mismo lado. 5- Presin oblicua: en direccin cefalo-caudal sobre todo en las dorsales donde las espinosas a partir de D6 tienen una oblicuidad importante, entonces para hacer una movilizacin postero-anterior presiono de esta manera porque de realizar la presin postero-anterior logro un bostezo. 6- Rotacin cervical superior: el raquis cervical superior hace ms rotacin. 7- Rotacin cervical inferior: con la cabeza en flexin. 8- Flexin lateral 9- Anteflexin cervical superior: paciente en DD con los brazos al costado del cuerpo. El Kinesilogo pone una mano en occipital con el dedo ndice en un cndilo, el anular en el otro cndilo y el dedo medio en el agujero occipital. Con la otra mano en la frente hace el control mentoniano. 10- Anteflexin cervical inferior: La mano de occipital igual que en la posicin anterior, la otra mano fija en esternn, y realizo movimientos de flexin global de columna cervical. 11- Traccin cervical: manual o mecnica. 12- Movilizacin sacro-ilaca Paciente en DL, con las rodillas flexionadas. Volanteos. Nunca trabajar las cervicales en forma generalizada. El raquis cervical superior hace ms rotacin, entonces cuanto mas flexiono, ms bajo estoy trabajando y mayor inclinacin voy a conseguir. En el raquis lumbar utilizo los MI como palancas cuanto ms en flexin se colocan, ms subimos el nivel de trabajo. Siempre respetar las zonas de mucho dolor y trabajar desde la parte ms distal para ir acercndose (centripetamente), por ejemplo esto ocurre en el caso de trabajar sobre el multfido del raquis.

Si es FRS almohada en trax y muslo Si es ERS almohada en abdomen (para lumbares)


almohada en trax (para dorsales)

VARIABLES QUE AFECTAN EL MOVIMIENTO Dolor (distinto dolor necesita distinto tratamiento) al movimiento al limite del movimiento permanente, incluso en reposo

www.soykinesio.blogspot.com Resistencia al movimiento (por fibrosis, adherencias, etc) - presentes en todo el ROM - presentes solo al final del ROM (lo mas habitual en disfunciones somticas) Espasmo muscular (antialgico, mas fuerte cuando la tcnica es realizada rpidamente, bruscamente, arrtmica sin respetar las etapas). OBJETIVOS DE LA TECNICA Liberacin articular de las tensiones anormales Disminuir congestin venosa Descompresin de raz nerviosa Liberar adherencias Recuperar movilidad articular sin dolor y todo el ROM Romper circulo vicioso (dolor espasmo muscular dolor)

INDICACIONES Bloqueo funcional (al final del ROM) - causas mas frecuentes: movimientos incordindoos, traumatismos, desequilibrio muscular, sobrecarga crnica (microtraumatismo), insuficiencia osteo-ligamentosa. - Muchas veces el bloqueo esta latente (porque nocicepteptores presentan un umbral superior al de los mecanorreceptores que inhiben el dolor hay bloqueo aunque no haya dolor).

Grados de bloqueo
Primario: producido en el tercer 1/3 del arco del movimiento. Secundario: producido en el segundo y tercer 1/3 del arco del movimiento. Terciario: producido todo el arco del movimiento.

CONTRAINDICACIONES Neoplasias Inflamacin aguda Infeccin Enfermedad degenerativa de medula espinal cola de caballo Parestesias importantes por hernia discal Malformacin en charnela DL o LS Traumatismo de caquis Canal estrecho Bloqueo articular Espondilitis Osteoporosis severa Artrosis severa Insuficiencia vertebro-basilar Embarazo terminal (ltimos meses) en zona lumbar

www.soykinesio.blogspot.com EVALUACIN (ANTES DEL TRATAMIENTO!) Anamnesis (dolor) Inspeccin palpacin (posterioridades) Movilidad (global y analtica) Maniobras: - Compresin (Jackson) - descompresin - Test de los cuadrantes (cervical y lumbar) - Diferenciar sndrome vrtebro-basilar u odo medio. Test de Klein

NO MANIPULAR NUNCA SIN ANTES HACER ESTAS PRUEBAS.


TRATAMIENTO CERVICAL

a) Cervical superior: hace ms rotacin que inclinacin. El paciente sentado, el kinesilogo al costado de ste, llevo

columna cervical a flexin, con el pulgar e ndice tomo C2. Llevo el raquis superior a EXT, manteniendo fija C2, luego hago rotacin e inclinacin lateral homolateral. Realizo esto a uno y otro lado y evalo como se desplaza la espinosa de C2 en cada uno de los movimientos cuando aparece dolor. Primero se evala la rotacin y luego la inclinacin.

b) Cervical inferior: paciente sentado, piernas separadas. El kinesilogo parado en frente del paciente, con una pierna

adelantada entre medio de las piernas del paciente. Hacer control mentoniano para que no falsee la prueba. La mano de la pierna adelantada en charnela cervico-dorsal, la otra mano en la frente del paciente. Siempre con control mentoniano voy extendiendo el raquis de a poco, la mano de la charnela va subiendo, palpando espinosas mientras se produce extensin de C6, C7, etc. El raquis cervical inferior hace ms inclinacin que rotacin. Se evala primero inclinacin y luego se evala la rotacin. Ver hasta donde llega y cuanto duele.

Quick Scaning: chequeo vrtebra por vrtebra para encontrar una hipo-movilidad.
Paciente sentado, con pies apoyados, kinesilogo por detrs, sostiene la cabeza del paciente por la frente. Se hace toma en pico de pato, con ndice y pulgar sobre la espinosa y se prueba la ida y la vuelta (se hace presin hacia anterior y se lo deja volver).

Recordar que: entre la apfisis mastoides y el gonin est la transversa del atlas; un dedo hacia abajo est la
transversa de C2; y dos dedos hacia abajo est la transversa de C3.

Para corregir ERS derecha:


Paciente en DD, kinesilogo en la cabecera. Llevo la cabeza a la FLEX, INCL derecha y ROT izquierda, se invierten los parmetros ms importantes. - Cervical superior: rotacin y FLEX, - Cervical inferior: lateralidad y FLEX. Con la interfalangica proximal sobre la posterioridad trato de desrrotar hasta que va cediendo. Cuando es cervical inferior lo que intento es cerrar la desimbricacin, la direccin es hasta la cadera contraria. Paso la mano contraria del lado de la posterioridad hasta encontrarlo. Le pido que mire hacia arriba y gire la cabeza hacia la derecha, gano en FLEX y ROT izquierda. Con la mano derecha le resisto el movimiento. 3 Ciclos para la FLEX, 3 para ROT y gano cada vez.

Para corregir FRS izquierda (cervical inferior):


Tengo que intentar cerrar la desimbricacin del lado derecho. ERS: desrrotar FRS: cerrar Llevo a EXT e inclinacin para cerrar desimbricacin con la mano derecha testeo posterioridad. Le pido que mire hacia abajo y le resisto en la frente con la izquierda y gano en EXT. Le pido que mire hacia la izquierda y gano inclinacin derecha.

www.soykinesio.blogspot.com Vuelvo a posicin neutra y testeo. LUMBAR Paciente de pie, el kinesilogo detrs, con una mano por encima del hombro del paciente y lo sujeta por el pecho contra-lateral. La otra mano en columna lumbar. Con la mano del pecho le hago movimientos de EXT, lateralidad y rotacin. SACRO-ILIACA En la misma posicin anterior, con el mismo movimiento duele la del lado contrario. Toma: taln de la mano en pelvis, dedos hacia trocnter.

MOVILIZACION DE RAQUIS
DORSAL/LUMBAR

1) Para movilizacin analtica o global de la columna lumbar. Para movilizacin de lesiones en extensin o en flexin
PP: DL, con MI con flexin de cadera y rodillas. Rodillas apoyadas sobre el kinesilogo. PK: frente al paciente, en finta anterior. a.- movilizacin global: una mano fija la charnela dorso-lumbar, la otra mano en la charnela lumbo-sacra. b.- movilizacin analtica: una mano fija vrtebra suprayacente, la otra mano en la vrtebra a movilizar. Maniobra: si me muevo hacia atrs, llevo a flexin; si me muevo hacia adelante, llevo a extensin.

2) Movilizaciones realizando Maitland

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a.- Para lumbares

PP: DV, con una almohada debajo de los muslos si quiero extender, o debajo del abdomen si quiero flexionar. PK: contralateral a la posterioridad, en finta anterior (el MI atrasado es homolateral al MS que realiza la fuerza). Una mano en la cresta iliaca heterolateral (a mi), la parte cubital de la otra mano sobre la transversa (posterioridad). Maniobra: mis manos realizan un movimiento contrario, se busca la rotacin.

b.- Para dorsales

PP: DV, con los MS al costado del cuerpo. PK: contralateral a la posterioridad, en finta anterior. Una mano pasa por delante del hombro contralateral (a mi), la parte cubital de la otra mano sobre la transversa (posterioridad). Mis manos realizan un movimiento contrario, se busca la rotacin.

3) Movilizacin para cifosis, lesin en flexin bilateral


PP: sentado en una silla, con manos entrecruzadas en la frente, se apoya en hombro (o en el pecho) del kinesilogo. PK: por delante, en finta anterior. a.- para dorsales baja: pasa las manos por debajo de las del paciente y fija la vrtebra. b.- para dorsales altas: pasa las manos por arriba de los hombros. Maniobra: llevar mis manos hacia mi, mientras que empujo con mis hombros hacia adelante, movimiento de coma.

4) Movilizacin para dorso plano


PP: sentado, apoya la cabeza en el pecho del kinesilogo. PK: por delante. Una mano fija la vrtebra inferior de la zona plana, la otra pasa por encima del hombro, en la vrtebra suprayacente. Maniobra: llevo hacia abajo la cabeza con flexin de mis rodillas. PP: sentado, con la cabeza flexionada. PK: al costado. Una mano fija la vrtebra inferior de a zona plana, la otra pasa por arriba de la cabeza, en la vrtebra suprayacente. Maniobra: llevo hacia abajo la cabeza con el antebrazo. 5) Movilizacin global de la columna vertebral PP: sextupedia. PK: le coloca un objeto (moneda) sobre la vrtebra pex (estimulo propioceptivo). Maniobra: ascendente (gato enojado); descendente (gato contento). CERVICAL Para rectificacin cervical PP: DD. PK: en la cabecera, apoya su panza en la cabeza del paciente para fijar. Manos sobre transversas. Maniobra: realizar deslizamiento anterior global de la columna cervical o analtica de una sola vrtebra (deslizamiento lateral, en casos de artrosis). PP: DD. PK: en la cabecera de la camilla. Las dos manos sobre la cabeza (en escalera). Maniobra: deslizamiento anterior. Desplazamientos laterales y rotaciones (para corregir posterioridades). Para hiperlordosis

a) ALTA
PP: DD. PK: en la cabecera de la camilla. Una mano en la frente, la otra sobre el occipital. Maniobra: retromentn.

b) BAJA
PP: DD.

www.soykinesio.blogspot.com PK: en la cabecera de la camilla, en finta anterior, apoya su panza en la cabeza del paciente (en retromenton). Una mano en cervicales inferiores (con dedos sensitivos que controlan el movimiento), la otra mano sobre el esternn. Maniobra: flexionar el raquis cervical, extendiendo mis rodillas. PP: DD. PK: en la cabecera de la camilla. Con los brazos cruzados, colocar las manos sobre los hombros del paciente, quedando la cabeza del mismo sobre mis antebrazos. Maniobra: flexionar el raquis cervical, extendiendo mis rodillas. Para posterioridades PP: DD. PK: en la cabecera de la camilla. Sostener la cabeza del paciente con una mano y rotarla hacia el lado contrario de la posterioridad, colocar la metacarpo-falangica del ndice de la otra mano sobre la posterioridad. Maniobra: desrotar. PP: DD. PK: en la cabecera de la camilla. La mano que palpa la posterioridad desplaza la musculatura hacia delante, el kinesilogo se coloca de ese mismo lado y apoya la metacarpo-falangica del ndice de la otra mano sobre la posterioridad (tizi pull) y la otra mano la coloca sobre la frente del paciente. Maniobra: desrotar.

ABORDAJE AL TEJIDO CONECTIVO


Las fascias, los ligamentos, los tendones, la cpsula articular, el cartlago, el hueso, las pleuras, el pericardio, las meninges, el peritoneo, la sangre y el TCS estn constituidos por tejido conectivo. Son elementos de sostn y de interrelacin. Cuando trabajamos en las distintas patologas con diferentes tcnicas trabajamos tambin sobre el tejido conectivo.

www.soykinesio.blogspot.com CONFORMACION DEL TEJIDO CONECTIVO CELULAS Fibroblastos: sintetizan elastina (da flexibilidad) y el colgeno (da resistencia) y de la interrelacin de estas dos protenas depende la funcin del tejido. Tambin sintetizan mucopolisacaridos. Provienen de las clulas del mesnquima que tienen capacidad de metaplasia, es decir que tienen la capacidad de transformarse en otro tipo celular. Ante una lesin del tejido, el mismo tiene la capacidad de regenerarse a partir de la funcin mesenquimtica con una cicatriz, que generalmente, tiene mayor cantidad de colgeno que de elastina. Mastocito: liberan histamina (inflamacin) y heparina (coagulacin). De esta manera, cuando trabajamos sobre el tejido conectivo disparamos mecanismos produciendo VD y BC. Pueden ser responsables de ciertos edemas. Macrfagos: rodean a los agentes extraos, realizan fagocitosis. Leucocitos (linfocitos, neutrfilos, eosinofilos, basofilos). Adiposito: almacena cidos grasos. Plasmocito: aumentan su concentracin en inflamaciones crnicas, sintetizan alfaglobulinas. FIBRAS Colgeno: mayor resistencia, forman mallas o haces, bancas. Elsticas: menor cantidad, capacidad de deformarse y volver a su longitud inicial, amarillentas. Reticulares: colgeno en malla Inmaduro), alrededor de rganos linfoides. SUSTANCIA FUNDAMENTAL AMORFA Aspecto gelatinoso, denso. Localizada entre el colgeno y las clulas. Formada por mucopolisacaridos y protenas = glucoproteinas cido hialuronico (retienen agua). FUNCIONES DEL TEJIDO CONECTIVO Sostn: por ejemplo de la piel. Nutricin, almacenamiento: reserva energtica. Proteccin: zonas de TC con adipositos que representan proteccin fsica y regulacin de la temperatura corporal. Defensa Transporte conexin

El tejido conectivo al reposo responde con la RETRACCIN, con fibrosis y disminucin de las fibras elsticas. Para el tratamiento de esa fibrosis responde a la TRACCIN. Podemos actuar sobre el tejido conectivo superficial: TCS o podemos actuar sobre el tejido que se encuentra clasificando, separando conectando las estructuras: cadenas miofasciales que incluye el paquete vasculonervioso. Esto nos permite trabajar sobre el abdomen, los miembros, etc. El primer abordaje al tejido conectivo es desde el TCS (TC laxo). Sirve tanto para evaluar como para tratamiento: - el tejido conectivo laxo sano es flexible, blando y maleable, esto permite formar la ola durante la maniobra. - si el paciente tiene un proceso agudo (no infeccioso, que es una contradiccin de la tcnica) por ejemplo en una persona que qued en ERS hace dos das, esa zona se encuentra rojiza e indurada con acumulacin de lquido, porque est metamricamente alterada en su vascularizacin. TIPOS DE TC 1) TC LAXO Mucosas: membrana que recubre rganos y cavidades. Predomina la sustancia fundamental amorfa. Piel: predomina fibras de colgeno, elsticas y reticulares. Mayas desorganizadas. 2) TC DENSO

Modelado

- Fibras organizadas en la misma direccin - Poco irrigado

www.soykinesio.blogspot.com - Tendones, ligamentos

No modelado

- Fibras organizadas en distintas direcciones - Dermis profunda, aponeurosis, vainas

Especializado

Cartlago: - Clulas: condorcitos - Sustancia intercelular: colgeno + mucopolisacaridos a) Hialino: recubre superficies articulares. No inervado ni irrigado, nutricin por difusin sinovial. b) Fibrocartlago: en DIV, tiene fibras en distintas direcciones, mayor resistencia. c) Elstico: fibras gruesas y paralelas. En ligamentos amarillos. seo: - Inorgnico-orgnico - Clulas: osteocito, osteoblasto y osteoclasto - Matriz sea El sistema hematopoytico est formado por el timo, mdula sea, bazo, ganglios y parte del sistema linftico. Las terminaciones linfticas se encuentran en TCS. SISTEMA DE FASCIAS Tejido conectivo sin solucin de continuidad. La fascia es una sola, es nica, que va tabicndose y penetrando en la profundidad hasta llegar a formar el envoltorio mismo de la clula. Esto nos va a dar la nocin de globalidad tanto en la funcin normal como en las disfunciones, me permite entender las afecciones a distancia. Muy sensible a influencias mecnicas, energticas y qumicas.

Funciones
1.- Proteccin: al msculo fundamentalmente. 2.- Separacin: de estructuras. 3.- Transmisin sensorial: transmiten sensaciones a distancia, que servir para la coordinacin de los movimientos. Receptores: a) Aparato de Golgi: ligamentos y aponeurosis, censan tensin y movimiento articular. b) Corpsculos de Ruffini: tensin capsular, controlan la flexo-extensin. c) Vatter Paccini: tendones, evalan velocidad. 4.- Transmisin motriz: de impulsos motrices a distancia a msculos que estn en movimiento. 5.- funcin bioqumica: nutricin, barrera con noxas, puede propagar inflamacin o infecciones.

Distribucin
1.- DIAFRAGMAS (ubicacin transversal) Craneal: - Tienda del cerebelo. - Divide el crneo en dos. Entrada torcica: - Zona de entrecruzamiento. - De primera costilla y clavcula hasta el cuerpo de D1 y apfisis transversa de C7. - Permite el paso de estructuras entre el cuello y el trax. Respiratorio Plvico: - De la snfisis y las ramas isquiopubianas hasta el coxis y ligamentos sacrociaticos.

www.soykinesio.blogspot.com - Formado por dos capas; una muscular y la otra aponeurtica (aponeurosis superficial, media y profunda). 2.- LONGITUDINALES Fascia superficial: - TC laxo - Proteccin, nutricin. - Alrededor de todo el cuerpo. - No esta presente en: cara, 1/3 superior del cuello, esternn y mueca. Aponeurosis superficial: - TC en capas superpuestas. - Derivan todas las fascias musculares. - Envuelven varias estructuras corporales. - Se continan con tendones, periostio, cartlago articular integridad. - rgano mecnico de coordinacin motriz. a) en tronco: va hacia apfisis espinosas (ligamentos cervical posterior, supraespinoso e interespinoso), espina del omoplato, cresta iliaca e hioides. b) en MS: laxas, termina en la mano. c) en MI: se continan con la aponeurosis femoral y gorma parte de la fascia lata, desciende por pierna hasta la planta del pie. Fascia axial profunda: - Cadena fibrosa msculo aponeurtica - Va desde el crneo hasta la pelvis (Cervio-toraco-abdomino-plvica). - Inserciones: Cara anterior de cervicales hasta D3. Se junta con la vaina del esfago. Llega al diafragma, pasa por el anillo junto al neumogstrico. Se divide en dos cadenas laterales y se contina con los pilares. Se fijan a las lumbares con la fascia del psoas y aponeurosis del transverso Se relaciona con el perine - Termina en trocnter menor, pubis y arco crural. Peritoneo: - Hoja parietal, visceral. - Envuelven estructuras abdominales. - Mesos tuvo digestivo a pared. - Ligamentos rganos a pared. - Epiplones vsceras entre si. Fascia endocraneal-endorraquideas: - Meninges FASCIA GLOBALIDAD ELEMENTOS PROPIOCEPTIVOS COORDINACIN MOTRIZ

La fascia es tejido conectivo que posee propioceptores, a partir de la misma, se asegura la coordinacin motriz. Estas fascias interrelacionan todas las estructuras, tenemos que tener en cuenta la que va a hacer la de las vsceras entre s (a partir de mesos y epiplones) y la unin de estas vsceras, al sistema msculo-esqueltico. Esto nos va a permitir observar que muchas veces, problemas de la esttica, estn relacionados con trastornos viscerales; como tambin una alteracin esttica puede tener como consecuencia, una disfuncin visceral. El cuerpo est organizado en diferentes regiones o UNIDADES FUNCIONALES que son: CABEZA Y CUELLO TRAX Y ABDOMEN MIEMBROS SUPERIORES MIEMBROS INFERIORES MANDBULA

www.soykinesio.blogspot.com Estas unidades funcionales tienen autonoma, cada una es capaz de realizar sus propias adaptaciones, pero si bien son autnomas, estn relacionadas entre s y van a poder cooperar en la organizacin corporal general cuando el cuerpo lo necesite. Significa que podemos mover el MS sin mover el tronco o la cabeza. ste principio tambin es til para las disfunciones. El cuerpo se organiza de acuerdo a tres LEYES: EQUILIBRIO ECONOMA CONFORT: no dolor El cuerpo siempre va a priorizar el equilibrio, de una forma econmica, para alcanzar el confort normalmente. Cuando hay una disfuncin, las leyes se alteran, se prioriza el confort por sobre el equilibrio, el cuerpo intenta buscar la adaptacin de alguna manera. CADENAS MIOFASCIALES UNIDADES FUNCIONALES FUNCIONES SIMULTNEA ESTTICA DINMICA SUCESIVA

La BIPEDESTACIN es una postura que el cuerpo mantiene durante largo tiempo, entonces necesita de estructuras que no se agoten. A partir de este concepto, es lgico que el msculo no sea el tejido que el cuerpo utiliza para mantener la bipedestacin. Las dos estructuras que se utilizan son: 1) Tejido conectivo 2) Esqueleto: sobre todo la columna. Presenta una forma particular, sucesin o alternancia de cifosis occipital, lordosis cervical, cifosis dorsal, lordosis lumbar, cifosis sacra, lordosis a nivel de rodilla, cifosis calcnea y lordosis plantar. Si la columna fuera recta, dara menor estabilidad. Las zonas de CIFOSIS, son zonas de proteccin, siempre delante de ellas, hay una cavidad que protege estructuras nobles como la masa enceflica, pulmones corazn y mediastino, y aparatos genital y urinario. Tienen poca movilidad y por ello poseen un enlentecimiento circulatorio a ese nivel, para ello el cuerpo reemplaza ese dficit por estructuras denominadas DIAFRAGMAS, son de tejido conectivo, su finalidad es bombear sangre. stas zonas presentan adems AGUJEROS que relacionan una zona y otra, y por donde van a pasar estructuras vasculo-nerviosas importantes. Son el agujero occipital, entrada torcica y plvica. En esas zonas de cifosis tambin vamos a tener un HUESO que hace las adaptaciones a los micromovimientos: PELVIS: coxis TRAX: apndice xifoides OCCIPITAL: huesos wornianos, que de no estar, son reemplazados por tejido conectivo. En la posicin de bipedestacin, el cuerpo se encuentra en un estado de DESEQUILIBRIO ANTERIOR porque la fuerza de gravedad va a pasar por el agujero occipital y nos queda los 2/3 de la cabeza hacia delante y el 1/3 restante hacia atrs, agregado a que a nivel de los pies la gravedad cae por delante de los maleolos, va a hacer que tendamos a caer hacia delante. Esto hace que el cuerpo a nivel posterior genere una estructura que lo mantenga, traccione y evite esa cada anterior. MASAJE DEL TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO Es una traccin del TC laxo subcutneo. Esta tcnica suele ser complementaria a otra como forma de preparar la zona. OBJETIVOS

Local: por donde pasamos. Sobre cicatrices, trastornos circulatorios, trastornos del sistema neurovegetativo. En el caso
de haber una alteracin, se hace evidente a la palpacin como una induracin. En el masaje celular subcutneo no se reorganizan las fibras colgenas que cambian su disposicin durante una alteracin, slo se busca un reflejo neurovascular y vegetativo. es un reflejo inverso, trabajamos sobre la periferia, creando una va aferente a la metmera

www.soykinesio.blogspot.com para producir sobre la VD; mientras que en la disfuncin, se produce una va eferente que provoca una VC. La forma de notar que se logr el REFLEJO VASODILATADOR es dejando una huella o marca por la zona donde se realiz.

General: por ejemplo al trabajar en la zona paravertebral estimulamos la cadena vegetativa. Reguladores de la
dinmica circulatoria. Es una tcnica que si acto localmente, puedo provocar reacciones a distancia, puedo provocar un reflejo neurovegetativo, como por ejemplo una VD, a distancia acto sobre todas las metmeras. Por ejemplo a nivel de D5, D6 y D7 puedo actuar a nivel del estomago; en D2 y D3 puedo actuar sobre los pulmones. INDICACIONES 1) Cicatrices 2) Post yeso 3) Rigideces 4) Disfunciones somticas 5) Contracturas 6) Artrosis 7) Pseudoartosis a distancia para estimular al periostio 8) Cefaleas y otras patologas 9) Alteraciones del SNC-SNP, viscerales, circulatorias, respiratorias. TECNICA Paciente sentado cmodo (es mejor trabajar contra la gravedad), apoyando los isquiones, los pies apoyados en el piso, la espalda recta. Kinesilogo por detrs, sentado. Evaluar primero la restriccin del TC superficial y fascia superficial por medio de la palpacin: la zona con alteraciones vasomotoras esta tumefacta, con modificaciones fsico-qumicas y con cambios en msculos piloerectores. No trabajar al comienzo sobre la zona alterada, trabajar a distancia. Desplazar la piel sobre su asiento (cartilaginoso, tendinoso o muscular). El trazo debe ser contnuo y cuando es largo y se interrumpe, hay que comenzarlo de un principio. La presin es estable y permite palpar las estructuras a las que quiero llegar. Se hace con dedo medio y anular. Es doloroso, se siente como un corte o quemazn. No usar estmulos demasiado intensos (-). Se hacen slo tres trazos. El tejido conectivo reacciona a la traccin, hay que lograr la ola. Respuesta: demografa positiva enrojecimiento. - Si no hay: depresin del sistema vegetativo. - Si no hay en un punto especfico: presencia de posteridad, zona de induracin, angioespasmo local. Finalizar la maniobra lenta y gradualmente. CONTRAINDICACIONES 1) Infecciones: puede diseminar la infeccin 2) Inflamacin aguda 3) Zona de trazo fracturario 4) Tumores 5) Procesos inflamatorios 6) Posquirrgico 7) Cardiopata 8) AR y ningn proceso autoinmune porque esta tcnica estimula al sistema inmune 9) Lesiones de piel

Construccin de bases
Rombo de Micaelis: de pliegue intergluteo a EIPS (1) y de EIPS a L5 (2). En esta zona hay relevos de fascias las que vienen de crneo, por el dorso, del trax y del abdomen, y de aqu hay relevo hacia MI; no hay representacin visceral vital y hay centro simpticoparasimptico). De L5 a EIAS (3). De EIPS a EIAS (4). De pliegue intergluteo, pasando por los trocnteres mayores hasta EIAI (5). Trazo del sol (en 6 direcciones, en abanico): sobre columna lumbar hago trazos hacia la periferia, tipo rayos de sol. Sobre los ligamentos iliolumbares (6). Crochet en paravertebrales en rulo, tipo J, en lumbares (7). Del apndice xifoides con la parte cubital del dedo anular hasta charnela dorso-lumbar, juntar las olitas (8)

Trazos complementarios
De EIAS a EIAS (9). Supraclavicular, infraclavicular e intercostal (10).

Gran derivativo: bajo de occipital por los paravertebrales, hasta el reborde costal y de all hasta la apfisis xifoides. Pequeo derivativo: del ngulo inferolateral del sacro al coxis.

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BOMBEO - POMPAGE
Objetivo: NUTRICION Tcnica utilizada para fascia profunda y aponeurosis superficial. Para trastornos musculares, articulares, circulatorio crnico. Son movimientos rtmicos y regulares que producen en un segmento el pase del estado de tensin al de relajacin. La tcnica se hace hasta que se note diferencia en el tejido. El ritmo de trabajo vara segn los espacios lacunaes del tejido (capilares). Kinesilogo colocar las manos cruzadas. Avisar al paciente, luego de la tcnica, se puede sentir mal, debe tomar mucha agua para eliminar desechos.

TCNICA Primero: llevar el tejido hasta el extremos fisiolgico de elasticidad. Segundo: mantener el mismo tiempo en que tardo en llegar hasta este punto. Tercero: volver a la posicin inicial en el doble del tiempo.

STRETCHING
Objetivo: ESTIRARAR LIGAMENTOS, TENDONES, MUSCULOS. Utiliza palancas cortas para articulaciones y largas para msculos. Fuerza aplicada lenta y progresiva hasta pasar al periodo plstico. A medida que los tejidos se estiran, aumentar el estiramiento, para aprovechar la nueva longitud adquirida. Pueden ser rtmicas: voy y vengo, tratando de ganar rango. Se combina con respiraciones. Estirar en la fase espiratoria.

Cuadrado lumbar

PP: DL, con una almohada debajo de las lumbares; con el MI por debajo en flexin, el de arriba extendido - En posicin neutra para las fibras iliocostales. - MS extendido (por detrs), MI flexionado (por delante) para las fibras iliotransversas. - MS flexionado (por delante), MI extendido (por detrs) para las fibras costotransversas. PK: una mano sobre las espinosas, con codo sobre la parrilla costal, la otra mano sobre las espinosas, con codo sobre la cresta iliaca. Maniobra: alejo mis codos. Le pido al paciente que respire.

Psoas

PP: DD, con MI sano en flexin de cadera; MI afectado por fuera de la camilla. PK: manos cruzadas. Una mano sobre EIAS, la otra sobre el muslo.

Cadena cruzada

PP: DD, con MI sano en flexin sostenido por MS heterolateral, MI afectado por fuera de la camilla, MS heterolateral en extensin, abduccin y rotacin externa. PK: manos cruzadas. Una mano sobre el muslo, la otra sobre la rodilla que esta flexionada.

Pectoral menor

PP: DD. PK: primero lleva la escapula hacia la camilla (acomodar). Manos cruzadas. Una mano sobre el pectoral menor, con dedos hacia el ombligo; la otra mano por debajo de la coracoides, con dedos hacia la clavcula.

Hombro (articular)

PP: DD, con MS afectado en 45o de abduccin. PK: en finta anterior, apoyado sobre la camilla, mirando hacia el hombro. Una mano ahorquillando el hombro, la otra sobre el codo. Maniobra: descoaptacin de la articulacin.

Rodilla (articular)

PP: sentado en camilla, con los pies colgando y MS por debajo. PK: sentado en frente, con los MI traccionar hacia abajo la pierna del paciente; las manos por debajo de rotula. Maniobra: descoaptacin de la rodilla.

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Piramidal

PP: DV. PK: en finta anterior, en direccin caudal-ceflico. Con una mano sobre el trocnter mayor y la otra sobre el sacro. Maniobra: aleja inserciones.

HOMBRO
CADENA CINEMTICA SUPERIOR Cuando el hombro, a travs de la evolucin, empez a conservarse en bipedestacin, la extremidad superior se transform en un apndice para sostener peso, un instrumento para la prensin y manipulacin. La liberacin de la mano fue acompaada por cambios estructurales en la cintura escapular, la extremidad superior quedo articulada al tronco en la pequea articulacin esterno-costo-clavicular, con un enorme incremento de la movilidad y una amplia gama de movimientos para una eficiente funcin de la mano, pero esta libertad de movimiento se logro con un sacrificio significativo de la estabilidad. El cerebro (neocorteza) se desarrolla de acuerdo con el aumento del tamao de las regiones de corteza premotora que controlan el habla, el movimiento facial, y la funcin del pulgar y los dedos. El rea cortical que controla la funcin del hombro aumenta de tamao de manera similar. En los seres humanos se desarrollaron movimientos de prensin, oposicin y manipulacin digital precisa. El hombro tambin mejora en cuanto a la precisin de la movilidad, coordinacin, fuerza y resistencia, ayudando en las funciones de la extremidad superior. ESLABONES Trax Omoplato-clavicular Brazo Antebrazo Mano UBM Cintura escapular Codo Radio-cubital Mueca Art. intrnsecas MOVIMIENTOS 12 1 1 2 FUNCIONES Orientar el miembro en el espacio Aproximar-alejar la mano Invertir posicin de mano Prensin

La funcin del complejo articular del hombro es colocar la mano en una posicin funcional en la que pueda realizar las tareas bsicas como tomar y manipular cosas. Detrs de cada movimiento de la mano hay una serie de acciones neuromusculares complejas y muchas acciones de msculos y articulaciones que no estn en la mano. COMPLEJO ARTICULAR DEL HOMBRO El hombro esta constituido por seis articulaciones: 1) 2) 3) 4) 5) 6) esterno-costo-clavicular coraco-clavicular acromio-clavicular gleno-humeral subdeltoidea escapulo-torcica

Las seis articulaciones funcionan simultneamente, en proporciones variables. Participacin en el movimiento: GH: 50% ET: 30% ECC: 10% AC: 10% Caillet agrega que la articulacin proximal del complejo del hombro es la articulacin costovertebral (contralateral); la articulacin contigua es la esternocostal. El esternn eleva y desciende a travs de su fijacin en la columna vertebral mediante las costillas. Por lo tanto, las articulaciones esternocostovertebrales tambin pertenecen a la cintura escapular.

www.soykinesio.blogspot.com Una alteracin en cualquiera de estas articulaciones produce una disfuncin del sistema articular.

ARTICULACIONES ARTICULACIN ESTERNO-(CONDRO)-COSTO-CLAVICULARP Es una articulacin sinovial, del gnero encaje reciproco. Es el nico elemento de unin articular del miembro superior al esqueleto axial. Esta articulacin es muy congruente, lo que le confiere gran estabilidad, pero le disminuye las posibilidades de movimiento. Superficies articulares Por fuera: el extremo interno de la clavcula, con dos pequeas carillas, que forman un ngulo saliente, separadas por un borde redondeado. Por dentro: existen dos carillas que forman un ngulo entrante; una ubicada en el ngulo supero externo del manubrio esternal y la otra en el primer cartlago costal. Entre ambas se encuentra un fibrocartlago interarticular (menisco). Divide la articulacin en dos cavidades funcionalmente separadas. Una cavidad superior, entre el menisco y la clavcula permite movimientos de deslizamiento hacia arriba y hacia abajo; y una cavidad inferior, entre el menisco y el esternn que permite movimientos de deslizamiento en el sentido anteroposterior. Este tipo articular es en silla de montar, pero con una movilidad mayor de la que podra derivarse nicamente de la forma de sus superficies articulares. El fibrocartlago no tiene la funcin de regularizar superficies articulares como en la rodilla, sino que acta como un verdadero ligamento intraarticular que impide el contacto de los extremos seos, evita el inconveniente de una movilidad biaxial de una articulacin en silla de montar y permite un tercer movimiento, el de la rotacin sobre el eje de la clavcula. En realidad las sillas de montar realizan rotaciones conjuntas! Medios de unin

- Cpsula articular: adherida firmemente a los bordes y reforzada por cuatro ligamentos pasivos, los que, segn su
posicin se llaman:

- Ligamento esternocostal anterior: se extiende desde el borde anterior de la clavcula al manubrio esternal. - Ligamento esternocostal posterior: se extiende desde el borde posterior de la clavcula al manubrio esternal. - Ligamento costoclavicular: se extiende desde la cara inferior de la clavcula al primer cartlago costal. - Ligamento esternocostal superior: formado por dos grupos de fibras: las cortas se extiende desde la cara superior de
la clavcula al manubrio esternal, y las largas se extiende desde el extremo interno de una clavcula al extremo interno de la otra, formando el ligamento interclavicular. Movimientos osteocinemticos - Elevacin-descenso de la clavcula. - Antepulsin-retropulsin de la clavcula. - Rotacin longitudinal de la clavcula (*). (*) Este movimiento no se produce aisladamente, sino asociado a los movimientos anteriores, es una rotacin conjunta! ARTICULACION CORACOCLAVICULARP Es una sindesmosis. La clavcula esta unida a la apfisis coracoides por ligamentos:

- Ligamento trapezoide: se extiende desde la mitad posterior del borde interno del
segmento horizontal de la apfisis coracoides, a lo largo de la cara superior de esta apfisis a la cara inferior de la clavcula, sobre el segmento anterior de la tuberosidad

www.soykinesio.blogspot.com coracoidea. Situado en el plano sagital, se tensa cuando se cierra el ngulo cleido-escapular, o sea en antepulsin. Limita la rotacin posterior de la clavcula.

- Ligamento conoideo: se extiende desde la extremidad posterior de la cara interna de la apfisis coracoides, a lo largo
de la cara superior de esta apfisis y se prolonga hacia abajo sobre la cara interna del segmento vertical de la misma, a la cara inferior de la clavcula, sobre el segmento posterior de la tuberosidad coracoidea. Situado en el plano frontal, se tensa cuando se abre el ngulo cleido-escapular, o sea en retropulsin. Limita la rotacin anterior de la clavcula. ARTICULACIN ACROMIOCLAVICULARP Es una articulacin sinovial, del gnero artrodia. La superficie acromial esta orientada hacia delante, adentro y arriba y la carilla clavicular mira hacia abajo, atrs y hacia fuera, de este modo la clavcula esta como apoyada sobre el acromion. La clavcula se encuentra en un plano oblicuo hacia atrs formando con el plano frontal un ngulo de 30 o y el omoplato en un plano oblicuo hacia delante formando con el plano frontal un ngulo de 30o, sea que la clavcula forma con el omoplato un ngulo de 60o llamado ngulo cleido-escapular. Superficies articulares El extremo externo de la clavcula, que tiene una pequea carilla plana y rectangular que mira hacia fuera y abajo. El acromion, en cuyo borde interno se encuentra otra carilla plana orientada hacia adentro y arriba. Ambas superficies articulares tienen interpuesto un pequeo cartlago interarticular (menisco). Este menisco esta solidamente anclado al acromion y ms dbilmente a la clavcula. Como el menisco esta ms unido al acromion, sigue los movimientos de este, los deslizamientos se producen en sector menisco-clavicular. Medios de unin

- Cpsula articular adherida a los bordes de ambas superficies y reforzada por el ligamento acromioclavicular superior. - Ligamento conoide y trapezoide.
Movimientos osteocinemticos - Elevacin-descenso de la clavcula. - Antepulsin-retropulsin de la clavcula. - Rotacin longitudinal de la clavcula. ARTICULACIN ESCAPULOTORCICAP Es una articulacin sinsarcosis (con carne), que son aquellas cuyas superficies articulares estn formadas por msculos. Superficies articulares Por el lado de la escpula, el msculo subescapular, y por parte de la pared torcica, el msculo serrato mayor. El serrato mayor delimita dos espacios: el espacio toraco-serrtico (limitado por fuera y por detrs por el serrato mayor y por dentro por la pared torcica) y el espacio serrato-escapular (limitado por fuera y por detrs por el subescapular, y por el serrato mayor por delante y por dentro). Estos espacios son esenciales para permitir los movimientos de la cintura escapular, ya que gracias a ellos el omplato se puede mover sobre la pared torcica.

Movimientos osteocinemticos - Elevacin-descenso de la escpula.

www.soykinesio.blogspot.com - Aduccin-abduccin de la escpula. - Rotacin de la escpula en el plano frontal. - Rotacin de la escpula en el plano transversal. - Rotacin de la escpula en el plano sagital (sin dibujo).

OSTEOCINEMTICA Y MIOCINETICA El rol de la cintura escapular es dar a la cavidad glenoidea (hombro) la mayor amplitud de movimiento posible. Sus piezas claves sern la clavcula y el omoplato impulsados por la musculatura que en ellos se insertan. CLAVICULA La clavcula realiza movimientos en la articulacin esternocostoclavicular para transmitirle al omoplato la mayor cantidad de movimientos, describiendo en la articulacin acromioclavicular simples deslizamientos. ELEVACIN-DESCENSO: Plano: frontal (no es un plano frontal neto, la clavcula se encuentra a 30 o de este). Eje: horizontal y ligeramente oblicuo hacia delante y hacia fuera pasa por el interno de la clavcula. Amplitud: elevacin 10 cm, descenso 3 cm (en el extremo distal de la clavcula). Cuando se produce una elevacin del extremo medial de la clavcula, aparece automticamente un descenso del extremo distal, y a la inversa. Factor limitante: el ligamento costoclavicular y el msculo subclavio para la elevacin y los ligamentos esternoclavicular superior e interclavicular y el contacto de la clavcula con la 1 costilla para el descenso. ANTEPULSIN-RETROPULSIN: Plano: transversal. Eje: localizado en el plano vertical, oblicuo hacia bajo y ligeramente hacia fuera, pasando por la parte media del ligamento costoclavicular. Desde el punto de vista estrictamente mecnico, el verdadero eje de este movimiento es paralelo al primero, pero situado por dentro de la articulacin! Amplitud: antepulsin 10 cm, retropulsin 3 cm (en el extremo distal). Factor limitante: la cpsula anterior, el ligamento esternocostal anterior y el costoclavicular para la antepulsin; y la cpsula posterior, el ligamento esternocostal posterior y el ligamento costoclavicular para la retropulsin. ROTACIN LONGITUDINAL DE LA CLAVCULA: Plano: sagital (perpendicular al eje de la clavcula). Eje: eje mecnico de la clavcula. Amplitud: 60o (30o en la esterno-costo-clavicular y 30o en la acromio-clavicular). Factor limitante: el ligamento conoide para la rotacin anterior y el trapezoide para la posterior. ESCAPULA ELEVACIN-DESCENSO: Plano: frontal (no es un plano frontal neto, la escpula se encuentra a 30 o de este). Amplitud: 10-12 cm. ADUCCIN-ABDUCCIN: Plano: frontal. Amplitud: 15 cm. ROTACIN EN EL PLANO FRONTAL: BASCULA INTERNA-BASCULA EXTERNA. Eje: anteroposterior que pasa por el borde espinal del omoplato. Amplitud: 60o.

www.soykinesio.blogspot.com Orienta la cavidad glenoidea hacia arriba o hacia abajo. ROTACIN EN EL PLANO TRANSVERSAL: ROTACIN INTERNA-ROTACIN EXTERNA Eje: vertical que pasa por el medio de la espina del omoplato. Orienta la cavidad glenoidea hacia delante o hacia fuera. ROTACIN EN EL PLANO SAGITAL: ROTACION ANTERIOR-ROTACION POSTERIOR Eje: latero-lateral. Orienta la cavidad glenoidea hacia abajo, separando el ngulo inferior del omoplato de la parrilla costal u orienta la cavidad glenoidea hacia arriba adosando el ngulo inferior del omoplato a la parrilla costal.

TRAPECIO:
Porcin superior (acromioclavicular): eleva el mun del hombro; evita su ca da bajo el peso de una carga; hiperlordosis cervical + rotacin de la cabeza hacia el lado opuesto, cuando este haz toma como punto fijo el hombro. Porcin media (espinosa): direccin transversal; su contraccin aproxima de 2 a 3 cm el borde interno del omplato a la lnea de las apfisis espinosas, encaja el omplato en el trax, desplaza el mun del hombro hacia atrs. Porcin inferior: direccin oblicua hacia bajo y hacia dentro; desplaza el omplato hacia bajo y hacia dentro.

ROMBOIDES: direccin oblicua hacia arriba y hacia dentro.


Desplaza el ngulo inferior hacia arriba y hacia dentro, de modo que: eleva el omplato, con rotacin del omplato hacia bajo: la glenoide se orienta hacia bajo; Fija el ngulo inferior del omplato contra las costillas, su parlisis se manifiesta por una separacin de los omplatos con respecto al trax.

ANGULAR DE LA ESCPULA: direccin oblicua hacia arriba y hacia dentro y su accin es parecida a la del msculo
romboides. De hecho: Desplaza de 2 a 3 cm el ngulo superointerno hacia arriba y hacia dentro (accin de alzar los hombros). Se contrae durante el porte de carga. Su parlisis provoca una cada del mun del hombro; Provoca una ligera rotacin de la glenoide hacia bajo.

PECTORAL MENOR: su direccin es oblicua hacia bajo, hacia delante y hacia dentro.
Desciende el mun del hombro, lo que desplaza la glenoide hacia bajo. Accin empleada, por ejemplo, en los movimientos en las barras paralelas; Desliza el omplato hacia fuera y hacia delante, despegando su borde posterior.

SUBCLAVIO: su direccin es oblicua hacia bajo y hacia dentro, casi paralela a la clavcula.
Desciende la clavcula y por lo tanto el mun del hombro; Encaja la porcin interna de la clavcula contra el manubrio esternal de modo que coapta la articulacin esternocostoclavicular.

SERRATO MAYOR: localizado en el plano profundo del omplato y expandindose sobre la pared
posterolateral del trax con sus dos porciones: Porcin superior, horizontal: dirige el omplato de 12 a 15 cm hacia delante y hacia fuera a la par que le impide retroceder cuando se empuja un objeto pesado hacia delante. La prueba que evidencia la parlisis del msculo serrato mayor es fcil de realizar: se le pide al sujeto que se apoye sobre un muro, en desequilibrio anterior, el omplato del lado paralizado se "'despega"; Porcin inferior, oblicua hacia delante y hacia abajo: bascula el omplato hacia arriba desplazando hacia fuera el ngulo inferior: esta accin que orienta la glenoide ms directamente

www.soykinesio.blogspot.com hacia arriba, interviene en la flexin, la abduccin, el transporte de cargas pesadas (es el caso del transporte de un balde repleto de agua), pero nicamente cuando la abduccin del brazo sobrepasa los 30

En un corte horizontal del trax


En el lado derecho del corte: los msculos serrato mayor y pectoral menor que desplazan el omplato hacia fuera y alejan su borde espinal de la lnea de las apfisis espinosas. Por otra parte, el msculo pectoral menor y el msculo subclavio, sin representar en la figura, descienden la cintura escapular. En el lado izquierdo del corte: el msculo trapecio mediante su porcin media (sin representar en la figura), junto con el msculo romboides, aproximan el borde espinal del omplato a la lnea de las apfisis espinosas. El msculo romboides tambin es elevador del omplato.

CINTURA ESCAPULAR
Las cinturas tienen las siguientes caractersticas:
Tienen un hueso suspendido la escpula. Tienen un hueso clave la clavcula. Es clave ya que, puede adaptar pequeos movimientos de su extremo interno a movimientos muy amplios en su extremo externo. Esto lo puede llevar a cabo debido a que su eje de movimiento se encuentra en su tercio interno. Tienen un apndice los miembros superiores. Tienen fascias horizontales que van hacia el miembro superior ya sea musculares, nerviosas, etc. Hay una gran diferencia entre la cintura plvica y la cintura escapular. La cintura plvica es definida como un anillo osteo-artro-ligamentario; tiene que tener mucha estabilidad para sostener todo el cuerpo y al mismo tiempo, tiene que tener flexibilidad para poder continuar los movimientos de los miembros inferiores y del raquis. En la pelvis cada hueso arrastra a los otros en cualquier movimiento, ya que requiere solidez por su importante funcin esttica. La cintura escapular, est al servicio del miembro superior, ms especficamente, al servicio de la mano y tiene que permitir, desde el comienzo de esta estructura, diversos movimientos: movimientos de fuerza, de presin, etc. Se la considera a la cintura escapular como una unidad funcional conformada por un anillo osteo-artro-msculo-ligamentario. Es decir, que este anillo se cierra con msculo. Esto permite una movilidad mayor. La cintura escapular puede actuar por mitades casi independientes, ya que su funcin es eminentemente dinmica, siempre teniendo claro el criterio de integridad absoluta del cuerpo humano.

Esta constituida por: esternn, clavcula, omplato, primera costilla, primera vrtebra dorsal y musculatura de unin de
omoplatos y raquis.

La esttica y la dinmica de esta unidad influye y es influida por otras regiones:


- MIEMBRO SUPERIOR: Lo une al tronco, pudiendo considerarse como parte de el. Le da sostn para desarrollar la coordinacin especfica. A travs de la cintura escapular pasan elementos de inervacin y vascularizacin. Se interrelacionan por cadenas fasciales y lneas de fuerza. El mal posicionamiento del miembro superior va a influir sobre la cintura escapular. Ante la rotacin externa del hmero, la clavcula rota posteriormente y viceversa. - TRAX: Con las primeras dos costillas, el esternn y el resto de la parrilla costal, a travs de msculos, fascias, lneas de fuerza, elementos de inervacin, vasculares y linfticos. Est influida por los movimientos inspiratorios y espiratorios. - RAQUIS CERVICAL, DORSAL Y LUMBAR: A travs de msculos, fascias, lneas de fuerza, elementos de inervacin, vasculares y linfticos. El dorsal ancho relaciona el miembro superior con la columna lumbar. - ATM: A travs de msculos, fascias, lneas de fuerza, elementos de inervacin, vasculares y linfticos. Se relaciona a travs de los infra y suprahioideos. sta est en equilibrio entre el crneo y el cuello. Cualquier alteracin cervical trae aparejado un cambio en la posicin del crneo y por consiguiente de la mandbula.

Articularmente participa en:

www.soykinesio.blogspot.com a) Articulacin escapulohumeral; favoreciendo por sus movimientos la correcta presentacin de la cavidad glenoidea a la cabeza del humero. b) Articulacin acromioclavicular; denominador comn de toda lesin del conjunto escapular. c) Articulacin omotoracida; puede alterarse como consecuencia de anomalas en la parrilla costal. OSTEOLOGIA - ARTROLOGIA - MIOLOGIA

CLAVCULA
Es un hueso clave que rige el omoplato y el miembro superior, como as tambin el cuello y la movilidad superior de la caja torcica. Por ser un hueso clave da insercin a largos msculos y fascias desempeando un importante rol en el equilibrio y la armona del cuerpo, por lo que debe evaluarse en todo tratamiento. Sus micromovimientos gobiernan los grandes movimientos de todas las articulaciones a las que pertenece.

OMOPLATO

Es un hueso suspendido y como tal se caracteriza por dar insercin a numerosos msculos y poderosos ligamentos, como as tambin poseer influencia articular o ligamentaria con un hueso clave (clavcula). La escpula conforma con el trax una sinsarcosis (pseudo articulacin conformada por msculos). Al tener como elemento de deslizamiento msculos, y los msculos estn recubiertos con fascias, en las cuales se producen adherencias debido a diversas etiologas, se suele producir una disminucin en la movilidad. Dichas adherencias se producen entre el serrato mayor y el subescapular, entre el serrato mayor y los msculos que se encuentran sobre la parrilla costal. A su vez, este hueso puede encontrarse mal posicionado debido a que los msculos traccionan desproporcionadamente. Por ejemplo, si el angular del omplato estuviera muy tenso, el ngulo inferior de la escpula se encontrara ms medial. Si el redondo mayor est ms tenso, habra una basculacin axilar de la escpula. Es decir, que al ser un hueso suspendido, depende permanentemente de la tensin de los msculos que lo sostienen. Hay una estrecha relacin entre la posicin del omplato y cualquier patologa a nivel de la parrilla costal como ser una cifosis, escoliosis, etc. Algo muy importante a tener en cuenta es que la escpula se encuentra en un lugar en donde una lordosis se convierte en cifosis. Estas vrtebras son de charnela donde hay mucha tensin; vrtebras que siempre hay que evaluar.

- Msculos que lo unen al MS: supraespinoso, infraespinoso, subescapular, redondo mayor, redondo menor, deltoides,
bceps, porcin larga del trceps y coracobraquial. - Msculos que lo relacionan con el raquis: angular, trapecio, romboides y dorsal ancho. - Msculos que lo relacionan con la parrilla costal: serrato mayor y pectoral menor.

ESTERNN
Hueso plano que de arriba hacia abajo tiene forma convexa. Tiene tres partes: manubrio, cuerpo y apndice xifoides. En su cara anterior se insertan: ECOM, pectoral mayor y recto mayor del abdomen. En su cara posterior se insertan: esterno-cleido-hiodeo, esterno-tiroideo, triangular del esternn y los ligamentos esterno-pericrdicos superior e inferior, que lo relacionan con el corazn. Toda tensin fascial anormal en este nivel va a influir sobre el MRP y en consecuencia sobre todo el organismo.

Articulaciones:
-

Esternocostoclavicular: encaje reciproco Condroesternal: artrodias Esternal superior: diartroanfiartrosis. El cartlago intraarticular desaparece alrededor de los 70 aos. Esternal inferior: sincondrosis. Desaparece a los 50-60 aos.

Cuando se inspira profundamente, el manubrio del esternn hace una adaptacin para que pueda moverse la primera costilla, la cual est articulada con la clavcula. Es decir que, ya partiendo del movimiento de inspiracin profunda, esta articulacin requiere la suficiente flexibilidad para que se pueda mover la parte superior del trax.

www.soykinesio.blogspot.com Entonces, la cintura escapular requiere flexibilidad, pero adems tiene que sostener el miembro superior y lo que ste sostenga, por lo tanto, tiene que tener un punto de apoyo adecuado. Este punto de apoyo, es el punto de partida del miembro superior y es la articulacin esternocostoclavicular. Por lo tanto, es imprescindible evaluarla y movilizarla. TOPOGRAFA La cintura escapular esta ubicada a nivel de una zona de transicin: la regin cervicotoracica, que representa el paso de una curva secundaria muy mvil (columna cervical), a una curva primaria poco mvil (columna dorsal). Esto determina que sea una zona de estrs. Esta regin delimita varios orificios los cuales deben ser tratados con el cuidado de algunos detalles: - Axila: la axila pude ser palpada a pesar de la presencia de ganglios linftico salvo que haya algn proceso metastsico. Est limitada por delante por el pectoral mayor, por detrs por el dorsal ancho y por dentro se encuentra el serrato mayor. Hay veces que las mujeres vienen al consultorio preocupadas por un dolor en el lmite interno de la axila temiendo por un tumor en la mama, y sin embargo, ese dolor puede deberse a un aumento de la tensin de algn fascculo del serrato. Se puede testear el serrato realizando la contraccin de ste y observando si aparece dolor. Dentro de la axila, se encuentra un elemento muy importante: el ligamento suspensorio de la axila. Este ligamento es de tejido conectivo, por lo tanto reacciona a la tensin. Si este tejido est retrado, no va a permitir el libre movimiento de la articulacin acromioclavicular ni de la escapulohumeral. - Arco acromiocoracoideo: por debajo de ste discurre el supraespinoso. En la apfisis coracoides se inserta el pectoral menor. No se puede trabajar un trastorno postural sin elongacin del pectoral menor. - Tringulo supraclavicular. - Espacio costoclavicular: a este espacio se accede desde arriba, por fuera o por dentro de la insercin del ECOM. - Anillo torxico: se toma con la unin a las vrtebras. Se observa las posibilidades de distensin que hay entre la charnela cervicodorsal y la escpula y cmo se podra movilizar. Hay que tener cuidado de no comprimir el seno carotideo debido a que hay baroreceptores. DISFUNCINES CLAVICULARES - Superioridad de la clavcula. Sube el extremo interno y baja el extremo interno. Fijada por el ECOM. - Anterioridad de la clavcula. Por espasmo del fascculo clavicular del pectoral mayor (tomando punto fijo en humero tracciona de la clavcula). El extremo interno se hace anterior. - Rotacin anterior de la clavcula. La cual coincide con una rotacin interna de la escapulohumeral. Por lo tanto va a estar disminuida la rotacin externa de sta ltima. - Rotacin posterior de la clavcula. dem La disfuncin se denomina hacia la facilidad (puede ir a la lesin). Lo ms comn de encontrar son fijaciones en la esternocostoclavicular con dolor en la acromioclavicular, tambin puede haber hipermovilidad y dolor en acromioclavicular. DISFUNCINES ESCAPULARES La escpula se comporta como un hueso suspendido y est supeditada a la traccin de diferentes msculos. Dependiendo de la traccin de los mismos y las discrepancias puede haber un desbalance. -

Elevacin: fijada por trapecio superior, angular y ECOM. Descenso: fijada por trapecio inferior, pectoral menor y subclavio. Aduccin: fijada por trapecio medio, romboides y la resultante del trapecio superior e inferior. Abduccin: fijada por el pectoral menor, redondo mayor y serrato mayor. Bascula externa: fijada por trapecio superior, serrato mayor (porcin inferior) y redondo mayor. Bascula interna: fijada por trapecio medio y angular del omoplato.

Antepulsin: pectoral mayor, pectoral menor y serrato mayor. Retropulsin: romboides, trapecio (porcin media) y dorsal ancho. Una fijacin en rotacin anterior de clavcula, es mantenida por el pectoral mayor. Este msculo pertenece al nivel metamrico C5-C6; una DIV a ese nivel, puede generar un hipertono de este msculo generando a la larga una disfuncin de la escapulohumeral en rotacin interna. Si la clavcula est en rotacin anterior, el espacio costoclavicular va a estar disminuido, por lo cual podra provocar un estrechamiento del desfiladero costoclavicular con el consecuente atrapamiento perifrico del plexo. El paciente viene con una cervicobraquialgia, tiene todos los movimientos completos

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pero con dolor. Adems puede venir con dolores referidos sensitivos debido a las disfunciones somticas cervicales sumado al dolor referido muscular por isquemia. Es decir, estos pacientes, mantienen una funcionalidad global pero con un malestar general que no se termina de definir. Por eso el diagnstico tiene que ser global.

CLNICA INTERROGATORIO Hay que hacer una profunda anamnesis. Antecedentes traumticos, quirrgicos.

INSPECCIN Equilibrar la cintura escapular del paciente elevando los dos hombros al mismo tiempo (el paciente cruza los brazos tomndose del hombro opuesto, y nosotros, por detrs levantamos los brazos desde los codos), se le pide al paciente que se relaje, se mantiene esta posicin algunos segundos y se los deja caer. 1. Inspeccin esttica Se realiza la inspeccin de frente, de perfil y de atrs: - Observar altura de los hombros, lnea biacromial, trapecios, reparos seos, etc. - Se observan las asimetras. Estas pueden estar respondiendo a disfunciones o a adaptaciones posturales (para objetivar una disfuncin, el test de movilidad tiene que dar positivo). - Espacio vertebro-escapular. - Su ngulo superointerno corresponde a la 2o espinosa dorsal. - La porcin interna de la espina a la 3o. - El borde espinal se localiza a 5 6 cm de la lnea de las espinosas. - Su ngulo inferior dista 7 cm de la misma. - Escpula alada, ascenso y descenso. - Tensiones en la columna dorsal. Hay que observar si hay alguna tensin en los msculos que unen el omplato a la columna dorsal (romboides, angular, trapecio, serrato). - Posicin de cabeza y cuello. - Observar los escalenos que unen el raquis cervical a la clavcula. - Tringulo de la talla. - Con el paciente con los brazos a los costados del cuerpo, observar por ejemplo si una mano cae por delante del muslo y la otra no. Esto puede indicar un problema en la cintura escapular. Se puede realizar con el paciente de pie y luego sentado para corroborar si la inspeccin coincide. - Si hay modificaciones entre la posicin de pie y de sentado, nos puede dar la pauta de la influencia de la cintura plvica o de miembros inferiores, lo cual va a hacer que el abordaje teraputico de ese paciente sea diferente. Aunque el paciente venga con un problema en la cintura escapular, siempre hay que mirar globalmente, ya que, si hay una rotacin anterior del ilaco, la cintura escapular de ese lado va a estar ms descendida, entonces, si juega al tenis,

www.soykinesio.blogspot.com va a tener que hacer mucho trabajo con su columna, llevndolo a tener una lumbalgia o va a tener que hacer mucho trabajo con el brazo, produciendo una lesin en el hombro. Entonces sera el ilaco el que inici todo el desorden. 2. Inspeccin dinmica Se observa la movilidad global de la cintura escapular pidiendo al paciente ascenso-descenso, antepulsinretropulsin del hombro, flexin-extensin, aduccin-abduccin, rotacin interna-rotacin externa. Tambin se puede evaluar a travs de movimientos funcionales como el rascado de Apley. Evaluacin de la respiracin: se colocan las manos sobre los hombros y se ve si es simtrica la subida de los mismos. La primer costilla sube en la inspiracin y baja en la espiracin, se la puede sentir en el espacio supraclavicular. Para evaluar esternn en la respiracin coloco una mano en esternn y otra en zona inter-escapular. Evaluacin la movilidad del raquis cervical: - Si se le pide una rotacin de cabeza para un lado y para el otro, y observamos que no son simtricos, es probable que est afectado el raquis superior. Si se le pide que incline la cabeza para un lado y para el otro, y observamos que no son simtricos, quiere decir que est afectado el raquis cervical inferior. Se va registrando si hay algn movimiento que est limitado o si el movimiento es doloroso en determinado punto.

ARCO DOLOROSO Se le pide al paciente que realice una flexin/abduccin hasta los 180o.
- Si se produce dolor entre 0 y 90 y es intraarticular, la disfuncin es de la glenohumeral, si es muscular, es el supraespinoso. Se puede diferenciar realizando una movilizacin pasiva y activa contra resistencia respectivamente. - Si se produce dolor entre los 90 y 130, la disfuncin es acromioclavicular. La clavcula empieza a compensar los movimientos de la glenohumeral. Para realizar la abduccin/flexin, se requiere una rotacin posterior, por lo cual puede marcar una fijacin en rotacin anterior de la clavcula. Se puede pensar, que hay espasmo del redondo mayor. - Si se produce dolor entre 130 y 180, hay una superioridad esternoclavicular, una bscula interna del omplato y/o una disfuncin intervertebral cervicodorsal. Adems, en la flexin se posterioriza. Por eso, cuando hay una disfuncin en anterioridad de la clavcula, al realizar una flexin, a partir de los 100o aproximadamente, va a molestar. PALPATCION

Articulacin esternocostoclavicular
El kinesilogo se coloca de frente al paciente y se observa la direccin de la clavcula. Se observa si la oblicuidad es igual de un lado que del otro. Palpacin de la sensibilidad capsuloligamentaria: si existe trastorno, los elementos periarticulares aparecen dolorosos. Se colocan los dedos ndices en los bordes superiores de los extremos internos de las clavculas para detectar si los dos extremos estn al mismo nivel o si existen superioridades uni o biaxiales. Se colocan los pulgares o los ndices en los bordes anteriores de los extremos internos de las clavculas para detectar la presencia de anterioridades. Puede haber alguna asimetra, lo que no quiere decir que sea una disfuncin. Por lo tanto, ahora hay que ratificar si es una adaptacin postural o una disfuncin. - Por ejemplo, se encuentra en un paciente que el extremo interno de la clavcula izquierda est ms ascendido y ms anterior. Para saber si estamos en presencia de una disfuncin en anterioridad y en superioridad, hay que provocar que el extremo interno de la clavcula descienda y que vaya a posterior. Esto se realiza usando una palanca desde el hombro o desde el miembro superior. - Para que el extremo interno descienda, se le pide al paciente que ascienda los hombros o que levante el brazo. - Para que el extremo interno retroceda, se le pide al paciente que lleve los hombros hacia delante. Mmm! Palpar la interlnea de la articulacin esternocostoclavicular. Para percibir los movimientos, se coloca un dedo en la horquilla esternal, otro en esternn y otro en el extremo interno de clavcula. Se le pide al paciente que ascienda y descienda el hombro, que lo lleve hacia delante y hacia atrs para percibir la movilidad de esta articulacin. Se puede llevar el brazo del paciente a 90 o y realizar una rotacin interna o externa de la escapulohumeral para percibir si existe o no rotacin de la clavcula (con la otra mano palpo la articulacin y el extremo interno de la clavcula). Si no rota a posterior est fijada en rotacin anterior. - Si no rota, no desciende o no retrocede, estamos en presencia de una disfuncin.

Los parmetros claves para determinar una disfuncin en la articulacin esternocostoclavicular son:

Dolor a la palpacin de la articulacin. Dolor y/o limitacin funcional entre los 130 y 180 o de flexin o abduccin de brazo. Limitacin del desplazamiento dentro de la articulacin. Nota: Si solamente duele, NO se puede decir que estamos en presencia de una disfuncin ya que tambin puede doler porque hay una hipermovilidad.

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Articulacin acromioclavicular
Palpar la interlnea articular de la articulacin acromioclavicular. El plano articular de esta articulacin es oblicuo de afuera hacia adentro y de atrs hacia delante. Esto es importante recordarlo para evaluar los desplazamientos de esta articulacin. Palpando esta interlnea con un dedo y con otro el extremo externo de la clavcula, repetir los movimientos, para percibir los movimientos de la misma.

Los parmetros claves para determinar una disfuncin en la articulacin acromioclavicular son:

Dolor a la palpacin de la articulacin Dolor y/o limitacin funcional entre los 90 y 130o de flexin o abduccin del brazo. Dolor y/o limitacin funcional en alguna de las dos rotaciones glenohumerales (interna o externa) segn si la clavcula est fijada en una rotacin anterior o posterior. La disfuncin ms frecuente a nivel de la articulacin acromioclavicular es la de rotacin anterior de la clavcula debido a que el plano articular favorece el desplazamiento hacia delante. Es importante destacar, que la articulacin esternocostoclavicular, es una articulacin muy firme, que tiene un fibrocartlago articular del cual depende toda la funcionalidad de dicha articulacin. Este fibrocartlago divide a la articulacin en dos compartimientos facilitando el movimiento de ascenso-descenso, antepulsin-retropulsin y adems, le da la libertad necesaria para que pueda rotar. Estos movimientos son amplificados a nivel de la articulacin acromioclavicular, la cual es una artrodia. La clavcula es un hueso clave, es la que armoniza toda la regin y mediante la libertad de su movimiento a travs de estas dos articulaciones (esternocostoclavicular y acromioclavicular) es la que da toda la funcionalidad en todo el miembro superior. La mayora de los kinesilogos se quedan en la escapulohumeral ya que sta permite el movimiento en los 3 planos. Pero en realidad, las grandes disfunciones se producen en estas dos articulaciones y terminan repercutiendo en la escapulohumeral.

Articulacin escapulotorcica

Kinesilogo detrs del paciente. Tomar en pinza el borde inferior y solicitar al paciente: a) Que lleve sus manos a la parte inferior de la espalda (ext, adu y rot int): evala la bscula interna. b) Que realice una abduccin o una flexin del brazo: evala la bscula externa. Se observa si las dos escpulas se mueven armoniosamente: - Si se observa que una de las escpulas realiza la bscula externa pero adems se va hacia anterior rpidamente, nos est dando la pauta de que el redondo mayor est retrado. Adems, indica que el antagonista (romboides) est dbil (est hipertnico y retrado, por eso es dbil; NO es hipotnico ya que es un msculo postural que adems tiene un componente importante de tejido conectivo). - Otra posibilidad es que se observe que la escpula realiza correctamente la bscula externa, pero se despega el ngulo interno lo que estara marcando una debilidad del serrato (recordar que la funcin del serrato es mantener la escpula adherida a la parrilla costal mientras se realiza la bscula). Buscar puntos trigger de la musculatura circundante: trapecio superior, angular, romboides, redondos, etc. Hay que recordar que la cintura escapular es de conduccin muscular, por lo tanto es necesario que todos sus msculos tengan un equilibrio tnico para que funcione armoniosamente. TRATAMIENTO Para el espasmo muscular se puede utilizar la tcnica de puntos gatillos. Por ejemplo, en el caso del pectoral mayor, es un msculo que relaciona cadenas miofasciales, interviene en movimientos del MS, movimientos respiratorios e incluso puede estar afectado por irritacin del plexo braquial que lo inerva a causa de una disfuncin somtica con la triada correspondiente. En el caso de marcada retraccin como en el caso de un ciftico, el pectoral menor est retrado, es un msculo con alto contenido fascial que tiende a la fibrosis. La mejor tcnica en este caso sera pompage o elongacin miofascial. Aunque la mejor forma de romper adherencias es con energa muscular. El msculo tambin puede estar alterado por una disfuncin somtica, evaluar la triada de disfuncin antes de seguir con el tratamiento.

www.soykinesio.blogspot.com Si todo esto ha trado como consecuencia una fijacin articular, vamos a hacer una tcnica articular, que en el caso de la cintura escapular vamos a usar tcnicas articulares con energa muscular . La intencin es mover la articulacin, nos preocupa qu movimiento hace mover la articulacin en sentido contrario al que nosotros queremos. Buscamos la barrera hacia la restriccin, luego la interbarrera y pedimos la accin contraria para estimular el movimiento que est limitado. En este caso no interesa qu msculo est entrando en accin sino el movimiento. ARTICULACIN ESTERNOCOSTOCLAVICULAR Siempre antes de realizar la movilizacin se debe acomodar el omplato.

1.- ANTERIORIDAD: puede ir fcil hacia anterior pero no puede ir hacia posterior. Esta lesin es fijada por un espasmo del pectoral mayor. La metmera correspondiente es C5, C6. Primero hay que corroborar si este espasmo del pectoral mayor es debido a una disfuncin a ese nivel. PP: DD, brazo en flexin de 90. PK: del lado opuesto a la lesin, en finta anterior, a la altura de los hombros. - Con la mano externa apoyo el pisciforme sobre la clavcula bien cerca de la articulacin esternocostoclavicular (tener en cuenta que la clavcula es dolorosa, por lo tanto, no solo apoyar el pisciforme sino tambin toda la mano. El contacto tiene que ser firme pero suave). - Con la otra mano tomo el hombro por detrs de tal manera que el miembro superior del paciente apoye sobre el mo (se toma de mi hombro). Maniobra: con la mano que se encuentra en la clavcula, se ejerce una presin hacia posterior y con la otra, se lleva el hombro hacia la antepulsin (se busca la barrera motriz). - Se puede realizar usando la tcnica de energa muscular, pidindole al paciente que haga fuerza hacia la camilla con el hombro (retropulsin), en la relajacin post isomtrica se busca la nueva barrera articular llevando el hombro en antepulsin, ya que este movimiento posterioriza el extremo interno de la clavcula). - O utilizando una movilizacin articulatoria con oscilaciones rtmicas tipo Maitland. 2.- SUPERIORIDAD: puede ir a superior pero no a inferior. Esta lesin es fijada por el ECOM inervado por el nervio espinal y C2, C3. El nervio espinal sale por el agujero rasgado posterior ubicado por dentro de la mastoides, entre el temporal y el occipital. Variante 1 PP: DD, con abduccin del brazo de 180. PK: por detrs del paciente, en finta anterior. Contactos: - Pisciforme en la cara superior de la clavcula (dedos mirando a los pies). - La otra mano en el hombro. Maniobra: con la mano ubicada en clavcula se realiza una presin caudal, con la mano que se encuentra en el hombro se realiza una traccin hacia ceflico. Variante 2 (cuando no puede abducir) PP: DD, brazo apoyado en la camilla, con el codo flexionado. PK: por detrs del paciente. Contactos: - Pisciforme en la cara superior de la clavcula. - La otra mano en el codo. Maniobra: con la mano que se encuentra en la clavcula se realiza una presin caudal y con la mano que se encuentra en el codo se realiza una presin ceflica. Esta variante es ms firme que la anterior. - Se puede utilizar la tcnica de energa muscular pidindole al paciente que realice una fuerza hacia sus pies (que me empuje la mano), luego relaja y le subo el hombro. La otra mano no fija, sino que siente como est la articulacin. - O utilizar una movilizacin articulatoria con oscilaciones rtmicas tipo Maitland. 3.- ROTACIN ANTERIOR DE CLAVCULA: corresponde a una rotacin interna de la articulacin escapulohumeral.

www.soykinesio.blogspot.com PP: DD. Brazo en abduccin de 90, flexin de codo 90. Todo el brazo debe estar apoyado en la camilla para evitar inconvenientes en el codo. PK: homolateral, mirando hacia el lado donde va la rotacin (o en la cabecera de la camilla). - Se realiza una pinza en la clavcula, en la parte media (para acompaar el movimiento y utilizarlo de palanca). - La mano y el antebrazo del kinesilogo en contacto con la mano y el antebrazo del paciente. Maniobra: se realiza una movilizacin en el sentido de la rotacin externa. - Si se utiliza la tcnica de energa muscular, se busca la barrera, interbarrera y se le pide que realice una rotacin interna. 4. ROTACIN POSTERIOR DE CLAVCULA: corresponde a una rotacin externa de la articulacin escapulohumeral. PP: dem anterior. PK: dem anterior. Maniobra: se realiza una movilizacin en el sentido de la rotacin interna.

ARTICULACIN ACROMIOCLAVICULAR TECNICA DE MOVILIZACION PP: DD. PK: sentado en la cabecera del paciente. - La mano externa toma al acromion en pinza (entre el pulgar y el ndice). - La mano interna toma al el extremo externo de la clavcula en pinza. Maniobra: - Fijando el acromion, la mano interna imprime a la clavcula movimientos de deslizamientos en el sentido anteropost. - Fijando la clavcula, la mano externa imprime al acromion movimientos de deslizamientos en el sentido anteropost. ARTICULACIN ESCAPULOTORCICA DESPEGUE ESCAPULAR - MOVILIDAD DE OMOPLATO Cuando se quiere realizar la rotacin interna de la escapulohumeral, la escpula debe abducirse. Muchas veces, esta rotacin est disminuida debido a una retraccin del romboides que no deja producir esa abduccin. PP: DL del lado opuesto al lado a tratar, mirando al kinesilogo, brazo superior pegado al cuerpo (o con brazo en espalda), mano inferior por debajo de la cabeza, MMII en flexin de caderas y rodillas de 90 o (posicin estable). PK: delante a nivel de la zona a tratar, en finta anterior, con el esternn apoyado sobre la parte anterior del hombro desplazndose la escpula posteriormente (dejo caer mi peso sobre el MS). Maniobra: se realizan movimientos en todas las direcciones: ascenso-descenso, aduccin-abduccin, bascula interna-bascula externa, combinado, e incluso se puede dibujar como un 8. - Introduzco los dedos lentamente por el borde espinal tratando de despegar la escpula de la parrilla costal y tracciono hacia arriba. - Despegue del ngulo inferior: contacto con la articulacin metacarpo-falngica el ngulo y con la otra mano presiono desde la espina o desde el mun hacia caudal, tratando de que el ngulo inferior se suba arriba de los dedos de la otra mano. - En 8: tomo a la escpula por el ngulo inferior y borde superior, apoyo el peso del cuerpo sobre el paciente y hago movimientos en 8. ARTICULACIN ESCAPULOHUMERAL Se realiza un streching articular para mejorar la movilidad general de esta articulacin (traccin axial de la articulacin o colocarse entre la camilla y el MS y rotar sobre el propio eje descoaptando la articulacin con la pelvis). Tambin se puede realizar streching o pompage en los msculos que estn implicados en cada lesin: ECOM, pectoral mayor, deltoides, pectoral menor. Adems se puede realizar streching de la fascia clavipectoral, que es la causa de muchas dolencias en el hombro. Liberacin del subescapular: el subescapular se palpa en el plano posterior, por delante de la escpula. Se puede realizar un streching o un masaje. Se utiliza en pacientes que tiene limitada la rotacin interna de la escapulohumeral. PUNTOS GATILLO 1) Trapecio 2) Angular del omoplato 3) Pectoral mayor 4) Romboides 5) Escalenos 6) Redondo mayor

www.soykinesio.blogspot.com 7) Serrato mayor ENERGIA MUSCULAR Escalenos

8) Pectoral menor

9) Subescapular

STRECHING

1) Escalenos:

PP: DD PK: sentado en la cabecera de la camilla. Una mano sobre el hombro, la otra en la cara temporoparietal. Maniobra: alejar los puntos de insercin. Trabajar con respiracin.

2) Redondo mayor:

PP: DL, con flexin de cadera y rodilla de 90o. PK: de frente, en finta paralela. Una mano sobre el borde axilar del omoplato, la otra toma el miembro superior. Maniobra: alejar los puntos de insercin. Fijo el ngulo inferior de escpula y llevo el MS a la mxima abduccin y rotacin externa. Tambin se puede hacer en tiempos de pompage (voy en 3 tiempos, me quedo 3 y vuelvo en 6) o energa muscular.

3) Romboides:

PP: DL. PK: de frente, en finta paralela. Ambas manos sobre el borde espinal del omoplato. Maniobra: alejar los puntos de insercin. Levantando el omoplato. PP: DL, con MS en extensin y abduccin. PK: de frente, en finta paralela. La mano sobre la parrilla costal, la otra en el borde axilar del omoplato. Maniobra: alejar los puntos de insercin. Llevando el omoplato hacia la columna vertebral.

4) Serrato mayor:

5) Pectoral menor:

PP: DD, con las manos al costado del cuerpo. PK: de frente, en finta paralela. Acomodar la escpula: le tomo la espina del omoplato y la llevo a los pies. Con los brazos cruzados, una mano en parrilla costal y la otra en humero Maniobra: alejar los puntos de insercin cuando espire. Llevando el brazo hacia la mxima flexin.

DESFILADEROS
Los desfiladeros son compartimientos osteo-msculo-aponeurticos o intermsculo-aponeurticos, donde discurren estructuras vasculares, nerviosas, o ambas. En su recorrido, el plexo braquial transita por distintos desfiladeros, pudiendo sufrir diferentes atrapamientos y/o compresiones que producirn sintomatologa semejante, pero que correspondern a diferentes niveles de compromiso.

Cervicalgias-braquialgias: se pueden producir por la compresin de la raz nerviosa o del plexo braquial entre un

espacio formado por msculos, aponeurosis, carillas articulares y ligamentos. Ese espacio aponeurtico lo denominamos desfiladero.

Los sntomas pueden ser:


Vasculares: Manos fras. Debido a que disminuye el flujo de sangre arterial. Cianosis Edema. Debido a la falta de retorno venoso. Disminucin y alteraciones en el ritmo del pulso. Debido a la disminucin de la circulacin arterial. Musculares:

www.soykinesio.blogspot.com Dolor isqumico. La alteracin del metabolismo muscular hace que haya una acumulacin de cido lctico que da un dolor tipo calambre. Cansancio muscular temprano que aumenta ms cuando el paciente mantiene sus brazos por encima de los 90o. Un msculo que sea hipertnico o hipotnico, es un msculo dbil, por consiguiente pierde la fuerza y el paciente va a referir que le cuesta realizar las tareas de la vida diaria. Neurolgicos: Hiperestesia (primero), hipoestesia (despus), anestesia (si hay una compresin con una desinervacin muy importante) en la zona del dermatoma correspondiente. Hipertona (primero), hipotona (despus) en los msculos del miotoma correspondiente. Hipotrofia Hay que tener en cuenta que, el nervio en su trayecto, cuanto ms compresiones tenga, ms sintomatologa va a manifestar. Por ejemplo, para que aparezca la sintomatologa en el sndrome del tnel carpiano tiene que haber por lo menos dos compresiones a nivel del tronco nervioso; por eso siempre hay que investigar todos los desfiladeros. La cintura escapular tiene una interrelacin directa con la columna cervical; no solamente con insercin muscular, sino porque todos los msculos que trabajan en la cintura escapular estn inervados por el plexo braquial. El plexo braquial sale por los agujeros de conjuncin desde C4/C5-D1. Plexo significa trenza, es decir, que hay una trenza de distintos nervios perifricos que se van a encontrar entre las estructuras cervicales y la cintura escapular; y puede haber compresin en distintos niveles de esa trenza y eso puede dar sintomatologa a distancia. Por eso, cuando viene un paciente con sndrome del tnel carpiano y que se le duerme la mano, el kinesilogo debe pensar, que no solo puede haber compresin a nivel de la mueca, sino que puede haber compresin en otros lugares. Los desfiladeros son zonas angostas, relativamente peligrosas por donde deben pasar distintos elementos. Los nervios perifricos, cuando salen de la mdula, pasan por distintos lugares que son pacibles de compresin. Los desfiladeros son lugares que el kinesilogo debe evaluar para saber cul es el punto de irritacin en el nervio perifrico que va a determinar, desde el punto de vista motor una hipertona, y a travs del tiempo, se convierte en una hipotona. De la misma forma, en el dermatoma va a haber una hipersensibilidad primero y luego una hiposensibilidad. Tambin va a haber cambios en el trofismo correspondiente a la metmera afectada. El sndrome de los desfiladeros toracobraquiales es un conjunto de sntomas que afectan a las extremidades superiores y que son secundarios a trastornos mecnicos generando compresin en los elementos neurovasculares del sistema (arterias, venas y estructuras del plexo braquial). Son compartimientos osteomusculoaponeurticos o intermusculoaponeurticos por donde discurren estructuras vasculares, nerviosas o ambas. Diagnstico: no solo debe estudiarse la triada de disfuncin sino que tambin es necesario realizar diferentes test que nos permitan diferenciar cual puede ser el origen del sntoma. Muchos de los test, se realizan tomando el pulso radial. Es decir, se evala un proceso del nervio perifrico observando el pulso radial. Esto se puede realizar, debido a que ambos transcurren por los mismos desfiladeros.

Estructuras que conforman un desfiladero:


Huesos Msculos Ligamentos Aponeurosis Fascias

DESFILADEROS EN LA CINTURA ESCAPULAR Hay que tener en claro que desfiladeros no hay solamente en la cintura escapular. Por ejemplo, entre la apfisis transversa de la 5o lumbar, el alern sacro y el cruce de los ltimos segmentos del cuadrado lumbar, se forma el tringulo de Marbick, por el cual discurre el nervio crural. Otro ejemplo, es el msculo piramidal, por debajo del cual discurre el nervio citico; si hay una tensin de dicho msculo, puede haber una compresin del citico. DESCRIPCIN DEL PLEXO BRAQUIAL

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La mdula espinal recorre desde la 1o vrtebra cervical hasta la 2o lumbar. Los nervios raqudeos surgen de la unin de dos races nerviosas espinales, estas nacen directamente de la mdula espinal. Una raz ventral compuesta por fibras motoras, y una raz dorsal compuesta por fibras sensitivas, unindose en el agujero de conjuncin para formar los nervios raqudeos, cada nervio raqudeo tiene fibras nerviosas motoras y sensitivas de un solo segmento medular. Inmediatamente despus de salir del agujero de conjuncin este nervio raqudeo se divide en dos: una rama dorsal primaria y una rama ventral primaria. Las ramas ventrales excepto las de la regin torcica, contienen las fibras que se convertirn en parte de los plexos. Los nervios perifricos emergen de los plexos como ramas terminales, y contienen fibras de al menos 2 segmentos medulares y a veces 5 segmentos. Las ramas ventarles que contienen fibras de C5 y C6, se unen para formar el primer tronco primario, las fibras de C7 forman el segundo tronco primario y las fibras de C8 y D1 forman el tercer tronco primario. Inmediatamente los troncos primarios se dividen en divisin anterior y divisin posterior. Las divisiones anteriores del primer y segundo troncos primarios (compuestas por fibras C5, C6 y C7), se unen para formar el tronco secundario anteroexterno; la divisin anterior del tercer tronco primario (compuesta por fibras de C8 y D1) forman el tronco secundario anterointerno; y las divisiones posteriores de los tres troncos primarios (compuestos por las fibras de C5 a C8) forman el tronco secundario posterior. Los cordones mas tarde se renen y se dividen en ramas que sern los nervios perifricos. Una rama del tronco secundario anteroexterno se convierte en el nervio msculocutaneo. Unas ramas del tronco secundario anterointerno terminan como los nervios cubital, braquial cutneo interno y accesorio del braquial cutneo interno. Una rama del tronco secundario anteroexterno se une con una del tronco secundario anterointerno para formar el nervio mediano. Las ramas del tronco secundario posterior formaran los nervios radial y circunflejo. Las divisiones anteriores, los troncos secundarios anteroexterno y anterointerno y los nervios perifricos surgen para inervar los msculos anteriores o flexores de la extremidad superior. Las divisiones posteriores, el tronco secundario posterior y los nervios perifricos surgen para inervar los msculos posteriores o extensores de la extremidad superior. Vascularizacin de las races nerviosas Dentro del agujero de conjuncin, se encuentran las races nerviosas motoras (anteriores) y las races sensitivas (posteriores) que forman el nervio raqudeo, tambin podremos ver las arteriolas y vnulas encargadas de la nutricin del nervio. Procesos compresivos afectan las arteriolas epineurales, disminuyen mecnicamente la luz de las arterias, esto modifica el aporte sanguneo, por consiguiente de O2 y de nutrientes (debilita la nutricin de la fibra nerviosa). Este fenmeno genera hipoxia, edema y fibrosis. ARTERIAS Y VENAS El cayado de la aorta da origen a: - Tronco braquioceflico. De sta se desprende la subclavia derecha y la cartida primitiva derecha. - Cartida primitiva izquierda

www.soykinesio.blogspot.com - Subclavia izquierda La arteria subclavia comparte desfiladeros con el plexo braquial. 1) AGUJERO DE CONJUNCIN El agujero de conjugacin est limitado por arriba por el pedculo de la vrtebra suprayacente, por delante por el disco y las articulaciones unciformes, por detrs por las articulaciones de las apfisis articulares, y por debajo por los pedculos de la vrtebra subyacente. El oprculo fibroso es el lmite externo del agujero de conjuncin. La rama posterior sensitiva est en relacin con la carilla articular posterior. Sntoma del timbre: comprimo la espinosa y aparece dolor. La rama anterior, motora, est ms en relacin con la carilla articular de Von Luschca (uncus).

El agujero de conjuncin no comprime directamente el nervio perifrico ya que dicho nervio ocupa solo un 35 a 50% del espacio total; el resto del espacio esta ocupado por tejido graso, venas radiculares, arterias espinales y el nervio sinuvertebral (el resto es tejido conjuntivo, acompaada por la duramadre y una expansin del LVCP que se adhiere a la raz y a la transversa para impedir que en una traccin violenta o latigazo, esa raz se desprenda de la mdula). A la salida del agujero de conjuncin se extienden ligamentos que van a disminuir el calibre del canal. La compresin de estos elementos (ERS/FRS) ser responsable de stasis y mala vascularizacin de las races raquideas, provocando la sintomatologa. Lo que busca la movilizacin o la manipulacin es un reflejo neurovascular para evitar el stasis de toda esa regin. Entre C4 y C7, en las apfisis transversas, se encuentra el agujero transverso por el cual discurre la arteria vertebral, la cual conforma el polgono de Willis, o sea que da irrigacin al cerebro. Tenerlo en cuenta al movilizar el raquis cervical. Una columna cervical rectificada perjudica ms a los agujeros de conjuncin que una columna hiperlordtica. Por lo tanto, una columna cervical rectificada da ms sintomatologa que una columna hiperlordtica. Cualquier cuerpo vertebral que se traslade posteriormente va a disminuir el canal medular, produciendo un sndrome irritativo metamrico. Por eso las rectificaciones traen tanta sintomatologa. Las hiperlordosis, pueden disminuir un poco el agujero de conjuncin, pero si el agujero de conjuncin es sano, no va a tener problemas ya que el nervio ocupa 1/3 de ste.

Procesos que pueden cerrar este desfiladero:


Discartrosis, espndiloartrosis, uncartrosis Protruciones, extruciones discales ERS, FRS Si hay artrosis en la articulacin intersomtica o si hay una protrusin del disco, queda el agujero de conjuncin dividido en dos (formando un 8) provocando una irritacin del nervio perifrico. Si una persona tiene artrosis en las artrodias que constituyen las articulaciones del raquis cervical, se produce exostosis (creacin de hueso donde no tendra que haber), la cual puede invadir parte del agujero de conjuncin. Para aumentar el dimetro del agujero hacer una rotacin homolateral, una rotacin heterolateral lo cierra. La degeneracin discal que disminuye el espacio. Cuando se ve en una radiografa el espacio intersomtico disminudo, se sabe que hay una discopata; si adems se observan osteofitos, se dice que hay una discartrosis. En una RMN T2, el lquido se ve ms claro, entonces, los discos se ven ms claros, inclusive se ve ms claro an el ncleo; pero si un disco no funciona bien, se ve ms oscuro ya que cambi su histologa, el ncleo no es ms lquido. Hipomovilidad en ERS derecha (al comprimir la transversa derecha aparece dolor) o en FRS (duele en la posterioridad y en la desimbricacin donde se distiende el nervio). En estos dos ltimos casos sabemos que en la ERS la lesin afecta el lado de la rotacin, y la sintomatologa esta del mismo lado. Mientras que en las FRS el problema mecnico es la desimbricacin de las carillas articulares y la protrusin discal del lado contrario a la rotacin vertebral.

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Diagnstico:
Test de Jackson Es el primer test que se realiza cuando viene un paciente con cervicobraquialgia o en algn proceso que implique el miembro superior, debido a que va a determinar si hay compresin en el agujero de conjuncin y si existe una discopata peligrosa de movilizar. En caso de discopatas el paciente refiere que, cuando est acostado no tiene dolor, pero al incorporarse, el dolor comienza. Esto se debe a que, cuando se incorpora, comienza a actuar la gravedad; si a la gravedad se le suma una compresin (propia de la prueba) y all aumenta el dolor y la irradiacin, quiere decir, que hay un problema de disco. La prueba de Jackson puede reproducir con bastante fidelidad el dolor reflejado hacia el miembro superior desde la columna cervical, y al hacerlo, ayuda a localizar el nivel neurolgico de cualquier alteracin patolgica existente. La prueba consiste en hacer una compresin en el vertex durante unos segundos, para ver si se dispara la sintomatologa. Lo importante es que la cabeza no se encuentre ni en flexin, ni en extensin, ni en rotacin. Los codos del kinesilogo se encuentran por delante de los hombros del paciente para darle estabilidad a la maniobra. El test de Jackson se puede realizar inclinando la cabeza hacia un lado y hacia el otro. La inclinacin de la cabeza va a depender del nivel vertebral que se quiere evaluar. A mayor flexin lateral, ms bajo es el nivel que se evala. - Si el sntoma se agudiza cuando la cabeza se inclina al lado contrario y se comprime, es posible que sea por una protrusin discal (que protega ms en ste posicionamiento) o por una FRS. - Si en cambio, si el sntoma se agudiza cuando la cabeza est inclinada hacia el mismo lado y se comprime, es posible que sea por una extrusin discal, por una osteofitosis o por una ERS. Cuando hay un Jackson positivo, hay que tener mucho cuidado con las maniobras de rotacin ya que al rotar, los osteofitos puede provocar alguna alteracin en el nervio perifrico y si hay una protrusin, lo mismo. Por eso, las movilizaciones van a ser de lateralidad, aprovechando que la columna cervical tiene las articulaciones uncovertebrales. Prueba de distraccin Esta prueba alivia el dolor causado por estrechamiento de los agujeros de conjuncin, tambin alivia el dolor de las cpsulas articulares que rodean las carillas articulares, tambin alivia el espasmo muscular.

Tratamiento:
a.- Energa muscular (FRS izq) PP: DD. PK: en la cabecera. Una mano sobre la posterioridad, la otra sobre la cara del lado derecho. MP: realizar una inclinacin y rotacin hacia la derecha (buscando la barrera). En caso de FRS extenteder y utilizar mas la inclinacin; en caso de ERS flexionar y utilizar mas la rotacin. MA: le pido que se mire los pies (para que realice una rotacin hacia la izquierda). Puedo utilizar el reflejo oculocefalo-giro. b.- Descompresin de condilos c.- Masaje y traccin cervical 2) DESFILADERO INTERESCALNICO Este desfiladero esta formado por dos msculos y una parte sea (entre los escalenos y la primer costilla). Clsicamente se designa a los escalenos como anterior, medio y posterior, pero en realidad, tienen elementos aponeurticos que los unen; por lo tanto son como una masa de tejido unida por aponeurosis, en donde hay pequeos orificios por donde pasan los nervios del plexo braquial. Cuando hay un aumento de presin crnico, y ese tejido conectivo se retrae por aumento de colgeno, se comprimen las estructuras y se producen los sntomas. Contenido: plexo braquial y arteria subclavia.

www.soykinesio.blogspot.com Causas de compresin: espasmos o patologas en las que el escaleno medio enva prolongaciones al anterior.

Etiologa: Causas congnitas


1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5. Pasaje de la arteria subclavia por el interior del escaleno anterior. Intercambios de fibras entre los dos escalenos. Mega primera costilla. Costilla cervical. Envolturas fibrosas anormales. Callo vicioso de la clavcula. Lesiones de la primera costilla con espasmo del escaleno. Espasmos del pectoral menor en caso de lesin de hombro. Espasmos del subclavio causado por una disfuncin de la clavcula. Lesin traumtica inferior de la extremidad interna de la clavcula.

Causas adquiridas

Este desfiladero puede estar alterado en presencia de costillas cervicales que modifican las inserciones normales faciales, y de los escalenos, aunque no siempre esta variacin anatmica produce sintomatologa vascular y nerviosa.

En caso de tener sintomatologa esta puede ser:


SNDROME ISQUMICO: Enfriamiento de la mano Hinchazn de la mano y antebrazo Disminucin del pulso radial Dolores del MS Test de Adson Determina si en el desfiladero de los escalenos hay compresin. Sabiendo que los escalenos pueden comprimir el tronco primario y la arteria subclavia: Se toma el pulso radial al paciente a nivel de la mueca. Se le lleva el miembro del paciente a abduccin, extensin y rotacin externa. Se le pide al paciente que realice una inspiracin profunda y que rote la cabeza hacia el mismo lado para que la contraccin de los escalenos comprima el desfiladero. - Tambin se le puede pedir una inclinacin y rotacin heterolateral de la cabeza, junto con una espiracin, buscando la tensin facial. Si solamente se inclina la cabeza, puede haber una hipertona de escalenos y no llega a dar sintomatologa, pero si se ponen todas las fascias en tensin (con rotacin de cabeza y abduccin bien marcada del miembro superior) puede darse la sintomatologa. Puede aumentar la sintomatologa nerviosa, y si hay compromiso de la arteria subclavia notaremos que el pulso desaparece o disminuye.

Tratamiento:
a.- Streching del escaleno (eminencia tenar en 1o costilla. b.- Punto gatillo c.- Energa muscular d.- lesin de superioridad TEM 3) DESFILADERO COSTOCLAVICULAR La primera costilla y la clavcula se unen juntas al esternn formando la articulacin esternocostoclavicular. Desde el punto de partida en el esternn, la clavcula y la costilla permanecen muy juntas; luego se van separando. A veces, debido a un aumento de tensin del subclavio o por un problema postural (por ejemplo una clavcula inferiorizada, impulsada por el omplato, por el msculo pectoral menor), disminuye este espacio. Desfiladero costoclavicular - Cara superior: cara inferior de clavcula

www.soykinesio.blogspot.com - Cara inferior: cara superior de la primer costilla - Cara interna: esternn - Cara externa: subclavio Contenido: de dentro hacia fuera VAN (vena y arteria subclavia y nervios). Puede estar disminudo por una lesin en inferioridad del extremo interno de la clavcula (que generalmente son traumticas o por cargar un gran peso), por un ascenso de la primera costilla o por ambas a la vez. Tambin se puede dar por un espasmo del subclavio. La 1o costilla funciona como una unidad funcional con la charnela toracocervical. Una primera costilla alta producto de diferentes mecanismos lesionales (ej: traccin desmedida de los escalenos anterior y medio, o alteracin del funcionamiento de la vrtebra D1) disminuye el espacio claviculocostal. Este espacio esta relacionado con el sistema arteriovenoso que luego va a afectar al MS, por lo que la compresin dar parestesias en toda la mano a diferencia de la de C7-C8 que dara una parestesia del borde cubital. Es importante recordar la relacin de la primer costilla con el ganglio estrellado que participa en la inervacin pulmonar, y cardiaca ; tambin est en relacin a la inervacin neurovegetativa de los vasos que irrigan el miembro superior, por consiguiente puede provocar espasmos y disminucin del riego arterial del MS. Es importante chequear estos desfiladeros en pacientes que han sufrido problemas respiratorios (asma) y anginosos (IAM), por la relacin de la fascia de entrada torcica y las fascias pericrdicas que llegan hasta C7 y 1o costilla. Maniobra de Eden Para determinar si hay compresin en el desfiladero costoclavicular. Se toma el pulso radial (durante toda la maniobra). Se coloca la otra mano tomando la cintura escapular (acromion y clavcula). Se baja el hombro, se lo lleva a retropulsin y se le pide al paciente una inspiracin forzada. Si el pulso desaparece o disminuye se debe a que la 1o costilla esta alta y comprime la arteria contra la clavcula. 4) DESFILADERO DEL PECTORAL MENOR Los nervios del plexo braquial pasan luego por debajo del pectoral menor, que es un msculo que, a pesar de ser corto, tiene gran cantidad de tejido conectivo, por lo cual, es un msculo que se retrae mucho en las alteraciones posturales. Si es un msculo que est retrado hace mucho tiempo, se debe trabajar con bombeo para mejorar el trofismo, luego elongacin y despus movilizacin. Contenido: troncos secundarios, arteria y vena axilar. Suele presentarse en obreros de la construccin o personas que duermen con el MS hacia arriba.

Maniobra de Wright Para evaluar si hay una retraccin aguda o crnica del pectoral menor. Se le toma el pulso radial (durante toda la maniobra). Se lleva a una abduccin, rotacin externa y retropulsin para aumentar la tensin del pectoral menor. De esta manera el msculo se adosa ms a las costillas. Se le pide espiracin forzada con el fin de descender an ms las inserciones distales del pectoral menor. Si desaparece el pulso es por compresin de la arteria axilar.

Tratamiento:
Pompage, streching y energa muscular 5) AXILA Es imprescindible tratarla y darle flexibilidad ya sea en posquirrgico como una mastectoma en la cual se producen adherencias y retracciones muy profundas. Pared Pared Pared Pared anterior: pectoral mayor posterior: dorsal ancho, redondo mayor y subescapular interna: serrato mayor lateral: surco bicipital

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Tratamiento:
a.- Liberacin de la axila: se utiliza para separar el dorsal ancho y el pectoral mayor. PP: sentado (caballito), brazos a los costados. PK: homolateral o heterolateral, con las manos en axila, tomando contacto con el pectoral mayor y dorsal ancho. Fijar al paciente a nuestro pecho. Maniobra: en la inspiracin se realiza una traccin del hueco axilar produciendo un streching de las paredes de la axila. Se realiza una separacin de las estructuras. Se hace un movimiento hacia arriba y hacia fuera. Se trabaja desde los codos llevndolos hacia fuera. En la espiracin quedarse en el lugar esperando a que las estructuras cedan.

El nervio mediano puede quedar atrapado en:


1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) En el desfiladero costoclavicular. En el desfiladero del pectoral menor. En la axila entre el serrato mayor y subescapular. Puede ocurrir en post mastectoma. En el ligamento de Stuthers (extremo inferior del hmero, va hacia abajo y adentro). En el sndrome del pronador redondo. Entre el flexor comn superficial y el flexor comn profundo (tensin de flexores). En el tnel carpiano, entre los huesos y el ligamento anterior del carpo.

Sntomas: disminucin de la pronacin, de la flexin de mueca y de la oposicin del pulgar, parestesias en


los tres primeros dedos, eminencia tenar plana, mano simiana.

El nervio radial puede quedar atrapado en:


1) En la axila entre el redondo mayor y el dorsal ancho. 2) En el tringulo Avelino Gutirrez (entre trceps, humero y redondo mayor); comn en personas que deambulan con muletas. El nervio radial pasa por detrs de la cabeza humeral, desciende por el canal radial y se divide en dos ramas en el codo: anterior y posterior. 3) La posterior perfora al supinador corto. 4) La anterior va por el borde interno del supinador largo.

Sntomas: debilidad de los extensores de mueca y dedos, mano en gota, epicondilitis, parestesias en tres
ltimos dedos y dermalgia en cara externa de codo.

El nervio cubital puede quedar atrapado en:


1) 2) 3) 4) 5) En la axila entre el serrato mayor y subescapular. En el canal epitrocleo-olecraniano; en lesiones de lateralidad de codo. Entre las dos cabezas del cubital anterior. Entre el flexor comn superficial y el flexor comn profundo. En el canal de Guyn. El msculo cubital anterior puede llevar el pisiforme hacia arriba induciendo un estrechamiento del canal de Guyn.

Sntomas: mano en garra, atrofia de los interseos, parestesias en los dos ltimos dedos (cara palmar).
A veces puede haber dos o ms regiones comprometidas al mismo tiempo (double crush sndrome). 6) PRONADOR REDONDO Este msculo tiene dos haces por los cuales pasa el nervio mediano.

Etiologa y mecanismo: en supinacin o pronacin, el msculo pronador redondo puede

espasmarse y provocar la irritacin del nervio mediano que lo atraviesa. Puede producirse despus de un traumatismo de codo, o de microtraumatismos repetidos.

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Sintomatologa:
Dolor a la palpacin de esta zona. Parestesias en el territorio sensitivo de nervio mediano sobre los dedos ndice y mayor.

Diagnstico:
Test de Tinel Se coloca el brazo en extensin y supinacin de antebrazo y se realizan percusiones sobre el nervio, a la altura del desfiladero, en la zona del pronador redondo. Si se producen parestesias o dolor en la mano, el test es positivo.

Tratamiento:
El objetivo es relajar el pronador redondo, para lo que se trabajar sobre las inserciones epitrocleares del mismo. Habr que testar, y si es necesario, tratar los problemas de lateralidad. Si existe un deslizamiento del hmero hacia adentro, se estira la insercin del msculo, lo que puede producir un espasmo del pronador. Stretching y de energa muscular. 7) CANAL EPITROCLEOLECRANEANO El nervio cubital pasa entre la epitrclea y el olcranon, relacionndose a ese nivel con el ligamento lateral interno del codo. Cuando existe una disfuncin mecnica en el codo, el nervio puede ser estirado hacia fuera o hacia adentro.

Sintomatologa:
Parestesias en el territorio sensitivo de nervio, en el borde cubital del antebrazo y en los dos ltimos dedos.

Diagnstico:
Dolor a la palpacin del canal epitrocleo-olecraneano, acompaado a veces de parestesias. Test de Tinel: percutir sobre el canal.

Tratamiento:
Energa muscular, punto gatillo y stretching en los msculos afectados. 8) CANAL DE GUYN Insercin del cubital anterior. Indudablemente, si hay algn problema en el nervio cubital, hay que movilizar el pisciforme y darle elongacin al msculo cubital anterior. El nervio cubital penetra en la mano por un canal superficial situado entre pisiforme, gancho del hueso ganchoso y por debajo del ligamento anular anterior del carpo. Est recubierto por una expansin del tendn del cubital anterior y del palmar menor.

Etiologa:
Traumatismos o microtraumatismos. Gota, tenosinovitis. Retraccin o espesamiento del ligamento anular anterior. Fijaciones osteopticas de la mueca.

Tratamiento:

A distancia: C7 y T1, y corredera epitrocleo-olecraneana. Local: stretching del ligamento anular anterior del carpo, del abductor y flexor corto del meique, del palmar menor y del cubital anterior. Refuerzo de los msculos dbiles.

www.soykinesio.blogspot.com 9) TNEL CARPIANO

La tenosinovitis de los flexores de los dedos. Es una inflamacin de la vaina sinovial de los flexores del pulgar y del meique, a menudo bilateral.

Fisiopatologa:
El edema y la inflamacin de las vainas provocan una compresin del nervio mediano, bajo el ligamento anular anterior del carpo, que a menudo esta ms espeso. Existen asociadas fijaciones de los huesos del carpo. Es importante tener en cuenta que cualquier tensin que exista en el continente o en el contenido de este canal puede comprimir el nervio mediano. El nervio mediano es isqumico por la flexin/extensin de la mueca (mecanismo vascular), por la flexin/extensin de los dedos que disminuye la luz del canal carpiano, o por aumento del tono del cubital anterior que pone en tensin el ligamento anular del carpo por traccin del pisiforme. A veces la causa del sndrome carpiano es como consecuencia de una fractura de Pouteau Colles o edema del embarazo.

Sintomatologa:
Existe disminucin de la fuerza muscular, sobre todo el abductor corto, oponente y flexor corto del pulgar. Hay parestesias en los tres primeros dedos y dolores nocturnos que despiertan al paciente que siente la necesidad de mover los dedos y sumergirlos en agua caliente para aliviarlos. El paciente refiere que se le caen los objetos. A veces presenta amiotrofias de las eminencias tenar e hipotenar. Suele existir asociada, una cianosis de los tres primeros dedos. Diferencia entre el sndrome del tnel carpiano y el sndrome del canal de Guyn: para el canal carpiano se encuentra debilidad en la pinza entre el pulgar e ndice (se le pide que resista y no puede), y atrofia en la eminencia tenar. Para el canal de Guyn se encuentra debilidad en la pinza entre pulgar y meique, y atrofia en la eminencia hipotenar. Test de Tinel: percutir sobre el canal.

British test: Consiste en tomar la mueca del paciente a nivel del carpo y apretar fuertemente durante un minuto. Si aparecen enseguida los sntomas, el test es positivo. Prueba de Phalen: Colocar las muecas en flexin y apoyarlas entre s, por el dorso. Tambin se pueden evidenciar los sntomas, colocando las muecas en extensin y mantenerlas durante un rato.

Tratamiento:
Con tcnicas de flexibilizacin de los ligamentos del carpo generalmente se obtienen buenos resultados en el tratamiento del canal carpiano, el resultado va a depender de la fase en que se encuentre la patologa carpiana. Se realiza stretching del ligamento anular anterior del carpo y movilizacin de los huesos del carpo para las adherencias, tcnicas articulatorias. Se debe verificar las cervicales. En el 80% de los casos, los problemas del canal carpiano comienzan con cervicalgias y con mucha frecuencia, el cuadro mejora con slo tratando las cervicales. Luego habr que reforzar los msculos hipotnicos. El tratamiento mdico es a base de vitaminas del grupo B. El tratamiento quirrgico consiste en abrir el ligamento anular para aumentar el dimetro. En la prctica, el canal carpiano se trata en 3 4 semanas, si existe una mejora del 60% se evita la ciruga. Si no mejora, es de resolucin quirrgica.

PELVIS
CINTURAS

www.soykinesio.blogspot.com Cintura pelviana Cintura escapular Cintura de la ATM Cada una de ellas tiene caractersticas especiales. La cintura plvica tiene una complejidad especial. Muchos de los problemas que se encuentran en la prctica, ya sea lumbalgia, cruralgia, ciatalgia, etc; y que pareceran problemas lumbares, en realidad son problemas plvicos. Por ejemplo hay pacientes que tienen una sintomatologa similar a una hernia discal, se le saca una resonancia magntica y se le confirma el diagnstico, pero en realidad, la hernia era asintomtica, lo que estaba provocando los sntomas era una disfuncin pelviana, la cual al ser corregida, deja de provocar dolor.

Las cinturas tienen las siguientes caractersticas:


Tienen Tienen Tienen Tienen un hueso suspendido el sacro (semi suspendido). un hueso clave el pubis. un apndice los miembros inferiores. fascias horizontales que van hacia el miembro inferior ya sea musculares, nerviosas, etc.

La pelvis es un anillo cerrado que posee gran resistencia por su sistema ligamentario que es el mas potente del cuerpo; es un anillo osteoartroligamentario. Son huesos y articulaciones sostenidos por ligamentos. Los ilacos y el sacro, as como los ilacos entre s, estn sostenidos por un importante sistema ligamentario. FUNCIONES DE LA PELVIS Proteccin de los rganos internos. Descarga de peso a travs de los tres huesos (amortiguacin). Solidez para entrecruzamiento de lneas de fuerza (absorcin y distribucin de lneas de fuerza). Flexibilidad adaptativa para cadenas de movimientos.

En la dinmica corporal participa de la deambulacin por su relacin con el sistema mecnico del miembro inferior.

Interviene en todos los movimientos del tronco. El tronco puede arrastrar o ser arrastrado por la pelvis. Es equilibrante con la cintura escapular, como es un segmento del raquis, esta influenciada en forma directa por el raquis lumbar y la base del crneo (por la unidad crneo-sacra que determina el tubo dural). Su movilidad es constante, ya que realiza movimientos inducidos por el MRP y la respiracin torcica., por la movilidad de las regiones inmediatas y a distancia. Ejemplo: su movimiento es equilibrante con cintura escapular. LA INDEMNIDAD DE SU MOVILIDAD (QUE NO PRESENTE FIJACIONES) ES IMPRESINDIBLE PARA ESTA FUNCION.

En lo esttico es pieza fundamental para la cual debe adaptarse permanentemente a las oscilaciones del raquis. Las

lneas de fuerza descendentes as como la resistencia del piso determina la direccin de las trabeculas seas y los fascculos ligamentarios.

En la pelvis se entrecruzan lneas de fuerza:


1- DESCENDENTES: transmite la fuerza de gravedad de cabeza, MS y tronco. Al llegar a L5 se divide en dos, atraviesa la articulacin sacroilaca y desde all por lnea innominada hacia la coxofemoral y desde all al piso. Cadena lesional: SACROILACA. La gravedad acta sobre L5 y sacro. El sacro, que es un segmento del raquis, esta bajo la accin de la gravedad, es llevado hacia abajo entre los iliacos desplazando el promontorio hacia delante (controlado por los ligamentos sacroiliacos anteriores). 2- ASCENDENTES: la fuerza de reaccin del piso asciende por los MI, al llegar a la coxofemoral se divide en dos, una fuerza (la mayor) va hacia la snfisis pbica y se anula con la contralateral y la otra (la menor) asciende por la lnea innominada hasta llegar a la sacroilaca y desde all a columna. Cadena lesional: ILOSACRA. La resistencia del piso acta sobre los iliacos y snfisis pbica. Los iliacos, relacionados con los MI, son influenciados por la resistencia del piso y elevados hacia arriba, en relacin al sacro (controlados por los ligamentos sacroiliacos interseos o axiales). LA INDEMNIDAD DE SU MOVILIDAD (QUE NO PRESENTE FIJACIONES) ES IMPRESINDIBLE PARA ESTA FUNCION.

Requiere de dos caractersticas contrapuestas para cumplir su funcin:

www.soykinesio.blogspot.com 1) SOLIDEZ: lleva todo el peso del tronco, cabeza y MS. Va a dar sostn a todos los movimientos y a la adaptacin de los sentidos dentro del medio. Transmite las fuerzas de arriba hacia abajo y tambin las fuerzas de reaccin del piso. Los huesos y ligamentos dan la solidez. 2) FLEXIBILIDAD: que le permita la adaptacin, si no la tuviera tendra problemas de disfuncin. La flexibilidad y el movimiento son nuestros objetivos. Est dada por las tres articulaciones, son las responsables, de que este anillo tenga una suficiente flexibilidad. Durante las AVD, la marcha, etc; la pelvis esta sometida a tensiones en una u otra direccin. Para poder contrarrestar esas fuerzas de torsin necesita de un sistema que las absorba sin debilitar la solidez del conjunto. Por eso la cintura pelviana esta formada por tres huesos y tres articulaciones. - HUESOS: dos iliacos y un sacro (funcionalmente se consideran integrantes a L5 y coxis). - ARTICULACIONES: dos sacroiliacas y una interpubiana (+ sacrococcigea y lumbosacra). - LIGAMENTOS: sacroilacos mayor y menor, iliolumbares y sacroilacos anterior y posterior. Estas articulaciones no son de apoyo, sino de suspensin ligamentaria. No tienen msculos que incidan directamente sobre su movilidad, pero estas se mueven permanentemente hasta durante el sueo (inducidas por el MRP y la respiracin torcica) son movimientos pasivos que le permite la elasticidad ligamentaria. INFLUYE Y ES INFLUIDA POR FUNCIONES HEGEMONICAS MRP MRT Deambulacin Sistema digestivo Sistema urogenital Mantener la mirada horizontal

Influencia del MRP y de la respiracin torcica:


Durante la flexin del MRP e inspiracin torcica, el sacro lleva su base hacia atrs y su pex hacia delante (y viceversa).

Colgado

El pubis es un hueso clave: a nivel de la snfisis pbica se interrelacionan los iliacos. Es all donde se armonizan todos

los movimientos de la pelvis. La movilidad de la socroiliaca permanentemente se encuentra en complementacin con la interpubiana; la hipomovilidad de la sacroilaca se compensa a nivel de la snfisis (con hipermovilidad) y viceversa. ARTICULACION SACROILACA

La superficie AURICULAR tiene tres partes:


- Brazo corto - Brazo largo - Istmo

Hay cartlago en los brazos pero no en el istmo. Es una comunicacin entre las dos cavidades que tienen sinovial. Est colocada como una V hacia atrs con el brazo corto casi vertical y el brazo largo casi horizontal. El brazo corto no debe estar en una posicin totalmente vertical ni el brazo largo en una posicin totalmente horizontal, sino que tienen que estar en una posicin oblicua para proveer las posibilidades de desplazamiento y amortiguacin. En el ILACO la superficie articular sigue la parte posterior de la lnea innominada, en la cara endoplvica del hueso. Se orienta: cncava hacia arriba y atrs. Posee una cresta a lo largo de toda la superficie auricular: riel ocupado. En el SACRO la cara articular abarca las primeras tres vrtebras sacras. Es excavada: riel hueco.

www.soykinesio.blogspot.com La articulacin est relacionada con el plexo lumbar y el sacro. El espasmo del psoas puede dar patologa en los nervios lumbares por compresin. El espasmo del piramidal puede comprimir al citico, en un 30% el nervio atraviesa el msculo. La articulacin sacroilaca tiene un sistema ligamentario de refuerzo que son los ligamentos sacroilacos. Muchos de los dolores que residen en la zona isquitica provienen de estos ligamentos. Los ligamentos sacrociticos se palpan por dentro del isquion. Un reparo muy importante es la EIPS, la cual nos va a sealar dnde se encuentra el 2 o segmento sacro en el cual se inserta la duramadre. A su vez, hay un eje transversal que pasa a la altura del 2 o segmento sacro. El sistema ligamentario posterior es ms fuerte que el sistema ligamentario anterior. Los movimientos que realiza esta articulacin son de deslizamiento. Son carillas que se deslizan entre s. En personas poco mviles el desplazamiento es de 3 mm y en personas muy mviles es de 10 mm. Algunos autores dicen que es una artrodia, otros dicen que, como a veces hay un pequeo disco, es una anfiartrosis. Por eso, se podra decir que es una diartroanfiartrosis. De todas formas, lo ms importante a tener en cuenta es que estamos ante la presencia de una articulacin sinovial que, por consiguiente, es una articulacin de movimiento. Podemos considerar que la sacroilaca posee dos sacos sinoviales de cada lado, cuando la persona se sienta los isquiones se separan y aumenta la presin en el brazo corto, el saco sinovial de este se comprime y pasa la sinovia al saco del brazo largo. Por lo contrario, cuando estoy parado se realiza mayor presin sobre el brazo largo y la sinovia se acumula en el brazo corto. El movimiento de la sacroilaca NO es VOLUNTARIO sino que se induce por cadenas miofasciales. Se mueve siempre, hasta con la respiracin. DISFUNCIONES El movimiento que se realiza en esta articulacin es mnimo y depende de la laxitud ligamentaria, de la cantidad de hijos que haya tenido, etc. El movimiento es muy pequeo pero es imprescindible. Requerimos de estos movimientos de relojera, de que todo se lleve a cabo dentro de un orden y equilibrio, cuando se pierde, aparece la disfuncin y con ella la sintomatologa que no siempre coincide con el lugar a tratar. La disfuncin se produce cuando hay poca movilidad, pero mayor sintomatologa va a dar cuando haya una hipermovilidad (pero hay casos donde la hipomvil produce dolor, por lo tanto es importante evaluar con distintos test). Son articulaciones apareadas, estn unidas por el sacro; si una est alterada se va a alterar la otra, por lo que la relacin de hiper hipo-movilidad es muy importante. Cuando una de las sacroilacas se mueve poco, la otra se mueve demasiado por lo tanto se inflama, excitando a los nociceptores provocando dolor. Es una articulacin que molesta mucho si est inflamada. Adems, al distenderse, se va a producir edema. Nos vamos a encontrar con una sacroilaca dolorosa, con pelotitas, pero no es s ta la que tenemos que tratar, sino que es la que tenemos que proteger. Puede ser que se tenga una lesin sacroiliaca, y que se tenga dolor en la interpubiana. Siempre que hablamos de disfuncin, hablamos de hipo o hiper. Lo ms importante para buscar es la hipo (mediante los test). La sintomatologa no siempre va a ser en la hipo pero s es la que nosotros tenemos que tratar, por que quiz el proceso inflamatorio que se encuentra en la hiper. Cuando se palpa una granulacin al hacer la construccin de bases, puede ser por un proceso crnico, es decir un largo proceso de hipermovilidad que alter el tejido conectivo en esa zona. Pero quiz la que est fija es la otra. Por eso el test es importante. Puede ser que est alterada la sacroilaca con dolor en pubis (hipermovilidad en pubis) o que est afectada la sacroiliaca derecha con dolor en la izquierda o en la misma derecha. Todo depende del momento en que se produjo la lesin. Si fue por un movimiento brusco y hay un proceso inflamatorio es muy probable que duela la misma articulacin en disfuncin pero si pas hace tiempo, la articulacin se fij y va a doler la sobre exigida. En una hipomovilidad del pubis puede haber una hipermovilidad de la sacroilaca. Generalmente la dolorosa es la hipermovil, Las disfunciones de origen traumtico se establecen rpidamente (sbitamente); en cambio, las de origen mecnico se establecen insidiosamente, por tracciones inadecuadas de lneas de fuerza. CADENAS ASECENDENTES Y DESCEDENTES

www.soykinesio.blogspot.com Si se hace una extensin de columna, las vrtebras se van imbricando desde cervical hasta llegar al sacro el cual debe moverse entre los dos ilacos para poder continuar con los movimientos de la columna. El ilaco est fijado por los MI y se mueve el sacro. Lo mismo para la flexin. El raquis forma una cadena de movilidad descendente. Cuando se realiza una flexin de cadera, se realiza con la articulacin coxofemoral, pero si se pasa de los 90o, se llega al tope de esta articulacin, el movimiento va a ser continuado por la articulacin iliosacra. El sacro est fijado por la columna, lo que se mueve es el ilaco sobre el sacro. En definitiva, el ilaco es la continuidad del miembro inferior. En todos los movimientos que hace la cadera (flexo-extensin, aduccin-abduccin y rotaciones), el ilaco los contina y completando el arco de movimiento. Esta ltima es una cadena de movimiento ascendente. Al caminar, en el paso adelante un ilaco va ser inducido a rotacin posterior, el contrario en rotacin anterior, y se va a ir alternando producindose los deslizamientos en esas carillas articulares. Si roto o si me inclino va a haber un movimiento ilaco, si me agacho o me siento va a haber una separacin de isquiones, y si me incorporo se juntan isquiones y se separan las crestas. El sacro, es la unin de varias vrtebras, es un hueso esponjoso, y por consiguiente, tiene la suficiente maleabilidad que le permite adaptarse a todos nuestros movimientos. Esta maleabilidad va disminuyendo con los aos. Si el sacro queda en lesin de anterioridad, posterioridad o torsin las vrtebras tratan de equilibrar como pueden. DISFUNCIONES SACROILIACAS-ILIOSACRAS Las carillas articulares del ilaco se van a deslizar sobre el sacro inducidas por movimientos del MI, mientras que las del sacro se van a deslizar sobre las del ilaco inducido por movimientos del tronco, es decir, por cadenas miofasciales ascendentes y descendentes. Este es un concepto es importantsimo porque va a tener un tratamiento diferente un proceso lesional sacroiliaco de hipomovilidad que viene por un proceso miofascial descendente, que si viene por un proceso miofascial ascendente es decir, iliosacro. Las cadenas lesionales o normales que influyen en el iliaco son ascendentes, todo lo que nos suceda en el MI o cualquier hipertona, o desequilibrio de fuerzas en MI. Con esto vamos a tener las lesiones iliosacras. Los procesos ASCENDENTES dan DISFUNCIONES ILIO-SACRAS Las cadenas lesionales que actan sobre el sacro van a ser cadenas lesionales descendentes. Los procesos DESCENDENTES dan DISFUNCINES SACRO-ILACAS Si se realiza un movimiento de extensin de columna, el sacro se mueve entre los ilacos, y cuando se vuelve a la posicin normal, el sacro no vuelve, queda una lesin del sacro en extensin. Esto sucede mediante una cadena lesional descendente. La rotacin anterior (MI hacia atrs): la carilla del iliaco baja por el brazo corto y hacia atrs por el brazo largo del ilaco. La sumatoria de estos pequeos deslizamientos van a hacer los que dan la rotacin. En la rotacin posterior se desliza hacia delante por el brazo largo, sube por el corto, y se va a posteriorizar. Estos movimientos ocurren milimtricamente, entre 3 a 5 mm, pero lo suficientemente importante como para la biomecnica de la marcha. Son movimientos normales. Si exijo en demasa la rotacin posterior, por ejemplo al subir un escaln muy alto, podra suceder que la parte ligamentaria, capsular o muscular entren en espasmo y traben al ilaco en esa posicin. Entonces cuando bajo y quiero volver a caminar aparece el dolor porque mi articulacin no va a aceptar el movimiento contrario. Esto sera una alteracin funcional dado que se exigi ms de lo que puede cumplir la articulacin, pero esta dentro del movimiento normal. Si por otra parte, camino rpido y la punta del pi me queda enganchada en alguna baldosa rota, el ilaco va a quedar en rotacin anterior y cuando intente sentarme voy a sentir dolor porque rechaza la rotacin posterior. Considerar que cuando un ilaco va hacia la rotacin anterior se acompaa de un movimiento de rotacin interna y viceversa. Cuando se da un paso largo o se quiere subir a un lugar elevado, se sobrepasa el movimiento que puede realizar la coxofemoral y el movimiento es continuado por el ilaco a travs de la sacroilaca. Pero aqu, se produce un giro hacia atrs entonces hay un ascenso hacia arriba y adelante del brazo mayor y un ascenso hacia arriba y hacia atrs del brazo menor.

www.soykinesio.blogspot.com Una funcin se convierte en disfuncin cuando una articulacin queda fija en una posicin. No hay ningn msculo que tenga especficamente la funcin de rotacin interna, externa, abduccin, etc, lo que s se puede decir es que hay msculos que van a fijar una lesin; estos son msculos que saltan la articulacin y pueden influir sobre ella. Entonces, si el ilaco queda fijo en una rotacin posterior, el protagonista de esta fijacin es el psoas, pero, adems el ilaco es traccionado por detrs por los isquiotibiales. Cuando se palpan estos msculos que fijan la disfuncin (isquiosurales, recto anterior del abdomen, psoas y glteo mayor) va a haber dolor por un aumento de tensin. A su vez, los antagonistas (cuadrado lumbar, ilaco, sartorio, recto anterior del muslo, abductores) tambin van a estar dolorosos pero por el estiramiento, es decir que va a haber una estimulacin de los nociceptores por estiramiento. De todas formas es diferente el dolor de una y otra parte. Nota: saber las disfunciones metamricas que se pueden asociar a estos grupos musculares que fijan la lesin en rotacin anterior y en rotacin posterior. La lesin en rotacin posterior del ilaco se fija en el brazo corto. El brazo largo asciende, el brazo corto baja y se fija. El recorrido termina en el brazo corto. La lesin en rotacin anterior se fija en el brazo largo. El brazo corto asciende, el brazo largo baja y se fija atrs. El recorrido termina en el brazo largo. Si una articulacin sacroilaca tiene una hipomovilidad, la otra va a tener una hipermovilidad. Si las dos articulaciones sacroilacas tienen una hipomovilidad, la 5ta vrtebra lumbar es la que compensa con una hipermovilidad. Por eso, muchas veces nos vamos a encontrar con discopatas de L5-S1 o L4-L5 debido a hipomovilidad de las sacroilacas. Ya sea una protrusin o una hernia, se va a deber a una alteracin biomecnica y las alteraciones mecnicas que traen mayor cantidad de patologas son las hipermovilidades, aunque luego se convierten en hipomovilidades ya que no permiten moverse. Algo muy importante que hay que tener en cuenta es que estando el sacro y el ilaco se pueden mover independientemente. Es decir que estando el sacro fijo, el ilaco puede desplazarse por el sacro y viceversa. Entonces puede haber lesiones del sacro con respecto del ilaco o lesiones del ilaco con respecto del sacro. Por ejemplo un jugador de Rugby, le hacen un tacle, y se produce una rotacin del ilaco con respecto al sacro, pero el sacro se mueve normalmente. Las lesiones pueden ser iliosacras o de cadena ascendente o sacroilacas o de cadena descendentes. Tambin se pueden encontrar lesiones iliosacras y sacroilacas al mismo tiempo ya que pasado un tiempo en el que se ha instaurado la lesin, los tejidos se empiezan a densificar. Adems, esta densificacin se puede dar no solamente en el lugar de la disfuncin sino que tambin en el lado contrario. Otra cosa importante que hay que saber son las distintas posibilidades de lesiones que se pueden producir en los distintos brazos de la articulacin sacroilaca. Es decir que pueden estar bloqueados en el brazo corto o en el brazo largo. CLINICA ANAMNESIS Tener en cuenta agentes traumatizantes de cualquier tipo (pisada en falso, secuelas de esguince de tobillo, etc), posturas laborales, deportes, etc. Sobre el dolor preguntar donde, cuando, que lo influye, etc. Caractersticas del dolor ligado a la sacroilaca: dolor en marcha, al subir las escaleras, unilateral, en la apertura de la cadera contralateral, dificultad para levantarse de la silla, para colocarse las medias.

Lumbalgias:

www.soykinesio.blogspot.com EN SEDESTACION: - Sacro en extensin o en torsin anterior - Iliaco en rotacin anterior - DIV en extensin - Discopatas - Coxofemoropatias EN BIPEDESTACION: - Sacro en flexin o en torsin posterior - Iliaco en rotacin posterior - DIV en flexin - Discopatas - Coxofemoropatias EN MARCHA: - Disfuncin iliosacra - Pubalgias - DIV - Coxofemoropatias

Pubalgias: por fijacin en articulacin sacroilaca. Ciatalgias: por lesin de algunas de las races que lo forman.
- por torsin anterior de sacro S1 - por torsin posterior de sacro S2

Pseudociatalgias: por distensin de ligamentos sacrociaticos o tensin del piramidal.


INSPECCION

- Esttica (postural) y dinmica. - Estrella de Maigne


MANIOBRAS DE PROVOCACIN SACROILACA - Estremecimiento plvico: paciente en DD. El examinador, con el taln de sus manos, comprime ambas crestas iliacas desde la vecindad de las EIAS; con ello se movilizaran las sacroiliacas, se tensaran sus ligamentos y aparecera dolor en la sacroilaca afectada. - Prueba de Gaensly (o de Mennel): paciente en DL, con sacroilaca a examinar por arriba, manteniendo con sus dos manos el MI de abajo (flexionado, lo ms cerca posible del tronco). El kinesilogo, por detrs, toma en bandeja la rodilla de arriba con una mano y con la otra fija el sacro. El examinador tracciona el muslo hacia atrs hasta lograr la hiperextensin de la cadera, y luego, por sacudidas, trata de movilizar aun mas el muslo hacia atrs y movilizar as, en forma indirecta, la articulacin sacroilaca, donde despertara dolor si a su nivel existe un proceso activo. Tambin se puede hacer en DD, hiperextendiendo el muslo por fuera de la camilla. - Prueba de Patrick (o Fabere): paciente en DD. Empuando la rodilla del paciente, se lleva el muslo en flexin, abduccin y rotacin externa; luego el examinador sostiene firma la pelvis desde la EIAS opuesta con una mano y con la otra presiona la rodilla contra la camilla, con lo cual se tiende a movilizar la sacroilaca del mismo lado y provocar dolor si esta est afectada. - Test del cuadrante inferior lumbar: el paciente en bipedestacin, realiza inclinacin hacia un lado, rotacin homolateral y extensin; el kinesilogo realiza una compresin axial; es positiva cuando aparece dolor lumbar bajo del lado de la inclinacin (es la sacroilaca de ese lado). TEST DE MOVILIDAD - Quick scaning Se estudia el rebote anteroposterior elstico de la sacroiliaca, de manera comparativa con la del lado sano. En caso de fijacin existe una rigidez, una perdida de elasticidad.

www.soykinesio.blogspot.com PP: sentado, con la espalda recta. PK: de pie, detrs del paciente. Con una mano fija la cintura escapular, y con la otra toma contacto con la parte dorsal de los dedos (mueca recta con flexin de las metacarpofalangicas) sobre la sacroiliaca, sobre el polo superior o sobre el polo inferior. Maniobra: la mano iliaca empuja hacia adelante y aprecia la calidad del rebote elstico del brazo mayor y del brazo menor. La disfuncin se estudiara despus con test especficos.

- Pulgares ascendentes (Piedallu) La flexin del tronco, con rodillas extendidas repercute sobre 4 elementos: el raquis lumbar (L5 ++), el sacro, los iliacos, las caderas. - Determina la movilidad de los ilacos y del sacro representado por el ascenso de los pulgares. - Es ms preciso para lesiones unilaterales. - Son positivos cuando un pulgar asciende ms rpido que el otro, el lado que ascendi ms rpido es el lado de la fijacin por traccin fascial o muscular, no es por lesin, puede coincidir o no. - Dos formas de realizarlo: a. En el ilion, donde se evala el estado de movilidad de los ilacos con respecto al sacro. La flexin del tronco desplaza el sacro entre los iliacos unos 8 o, este test para los iliacos solo es valido al final de la amplitud. Este test indica una adherencia o una tensin miofascial (piramidal, ligamento sacrociatico mayor, espinales), hay un punto en los tejidos que acta como freno al movimiento: este punto no esta situado forzosamente del lado doloroso, ni en la articulacin. Cuando las lumbares se empiezan a flexionar, se produce una desimbricacin de las articulaciones y el sacro interdependientemente de L5 hace una posteriorizacin de la base y asciende. Si en los ltimos grados del movimiento de flexin, momento en que el sacro hace la flexin, se adelanta un dedo, se va a considerar que el ilaco est fijo al sacro de ese lado (al estar el ilaco fijo al sacro, cuando el sacro se mueve arrastra al ilaco; el sacro se mueve bien). Este test indica en el 80% de los casos una disfuncin iliosacra, y de que lado asienta la restriccin, pero no permite saber cual es la disfuncin (posterior, anterior, up-slip?); en el 20 % de los casos indica una disfuncin torcica que mediante el dorsal largo repercute sobre la sacroiliaca. Por lo tanto, esta prueba no es muy especfica ya que hay varios factores que pueden hacer que ascienda el pulgar. Sin embargo, llevado a la prctica clnica, es bastante efectiva en cuanto a la apreciacin de una fijacin. Si da positivo, hay que confirmarlo con los otros test. PP: de pie, los talones separados un ancho de pie. PK: por detrs, en cuclillas o sentado. Los pulgares se colocan horizontalmente sobre el borde inferior de las EIPS. Maniobra: se le pide al paciente que se incline hacia delante como para tocar sus pies con las manos, sin doblar las rodillas. El terapeuta fija su atencin sobre los ltimos grados de flexin. Si un lado esta fijado, sube con el sacro; el pulgar subir ms rpido y ms arriba del lado de la lesin. b. En el sacro, donde se evala el estado de movilidad del sacro con respecto a los iliacos. En la anteflexin del tronco el raquis se enrolla por delante en flexin y arrastra al sacro, puede entonces percibirse el movimiento del sacro entre los iliacos, en la anteflexin los dos pulgares del terapeuta deben subir en forma simtrica, lo que indica que las superficies articulares estn libres. Este test no indica cual es el tipo de disfuncin. PP: sentado con los pies apoyados. PK: por detrs, en cuclillas o sentado. Los pulgares se colocan horizontalmente sobre la base del sacro, por dentro de las EIPS (a la misma altura). Maniobra: se le pide al paciente que se incline hacia delante y toque el suelo con las manos. Si un pulgar sube mas rpido que el otro, hay una disfuncin sacroiliaca. Si hay una lesin de las dos articulaciones, no se puede dar cuenta con ninguna de estas dos variantes del test. Es decir, que este test sirve para las lesiones de una sola articulacin. Si estn las dos lesionadas, es muy difcil darse cuenta ya que los dos tienen el mismo recorrido. - Test de lateroflexin del tronco (para sacro) Objetivo: descubrir una disfuncin sacra unilateral o bien una torsin.

www.soykinesio.blogspot.com En la lateroflexin del tronco, fisiolgicamente la base sacra se anterioriza del lado de a lateroflexin y se posterioriza del lado opuesto. PP: de pie, pies separados a la anchura de la pelvis. PK: por detrs, en cuclillas o sentado. Los pulgares se colocan horizontalmente a nivel de los sulcus de cada lado. Maniobra: se le pide al paciente que se incline hacia un lado. Observar si la base sacra avanza del lado de la inclinacin y retrocede del dedo heterolateral. En caso de disfuncin anterior de la base sacra (lesin unilateral o torsin), la base sacra acepta anteriorizarse en la lateroflexin del lado lesionado, pero no se posterioriza en la lateroflexin del lado opuesto. En caso de disfuncin posterior de la base sacra, el sacro retrocede en la lateroflexin del lado sano, pero no avanza en la lateroflexin del lado lesionado. - Test de Gillet (test de flexion de cadera) Permite diferenciar si existe lesin de sacroilaca o iliosacra, es muy especfica. En la flexin de cadera hasta 100o, la flexin iliofemoral se acompaa de una rotacin posterior del ilion homolateral. PP: de pie, frente a una pared, en la que se apoya con las dos manos. Los dos brazos a la altura de los hombros. Los pies ligeramente separados (una distancia de un pie entre ambos). PK: por detrs, en cuclillas o sentado. Los pulgares se colocan horizontalmente sobre el borde inferior de las EIPS, procurando que la yema del pulgar est en la espina y la punta en la zona del sacro pudiendo evaluar el comportamiento global de la articulacin sacroilaca. Maniobra: se le pide al paciente que flexione la cadera (en un plano estrictamente sagital) un poco ms de 90o con la rodilla flexionada. Luego la otra para comparar. Si notamos que un pulgar desciende menos, hay restriccin de ese lado. No sabemos si es una fijacin ilaca o es sacra. Ahora lo que se hace es focalizarse sobre ese lado. Maniobra II: se coloca un pulgar sobre el borde inferior de las EIPS y el otro, la base del sacro, por dentro de las EIPS (a la misma altura). Cuando el paciente dobla la cadera del lado de la mano iliaca se testa el ilion, cuando flexiona la cadera del lado de la mano sacra se hace el test de sacro (la flexin de la pierna contralateral a la articulacin evaluada, va a rotar el ilaco de tal forma que arrastra el sacro). - Tests de abduccin-abduccin (para iliaco) PP: sentado, con las caderas en flexin entre 70 y 90o, los talones en contacto. PK: por detrs, en cuclillas o sentado. Los pulgares se colocan horizontalmente sobre las EIPS. Maniobra: se le pide al paciente que efectu amplia y lentamente una abduccin, y despus una aduccin de las dos caderas conservando los talones juntos. Si uno de los pulgares se acerca a la lnea media en la abduccin, pero rehusa separarse en la aduccin indica una disfuncin en rotacin externa del iliaco. En caso de una disfuncin en rotacin interna del iliaco, sucede lo contrario. - Rebote sacro PP: DV PK: parado al costado, con ambas manos sobre el sacro. Maniobra: presin intermitente sobre el sacro. Observamos como vuelve a la posicin inicial cuando cesa nuestra presin. - Movilidad espontnea del sacro PP: DV PK: parado al costado, con ambas manos sobre el sacro. Maniobra: observar flexo extensin del sacro inducida por el MRP y respiracin torcica. - Movilidad del iliaco PP: DV PK: parado al costado, con ambas manos sobre una EIPS. Maniobra: presin para provocar una rotacin anterior del iliaco. Observar como se alarga el MI homolateral (siempre bilateral). MEDIR LARGO DE MI Primero hacer equilibracin plvica:

www.soykinesio.blogspot.com PP: DD, con las rodillas flexionadas a 90o y los pies apoyados en la camilla. Se le pide al paciente que levante la cola. Luego, que baje la columna lumbar vrtebra por vrtebra, hasta apoyarla toda. El kinesilogo coloca sus pulgares bajo la punta de los maleolos internos, y tira de forma igual y simtrica de los dos MI hacia s y observa si hay una diferencia entre sus pulgares. MI acortado: por psoas acortado, dorsal ancho acortado o rotacin posterior del iliaco. PALPACION Palpacin de reparos seos, msculos, TCS, etc. Parmetros para ilion: EIAS, EIPS e isquiones. Parmetros para sacro: base sacra y AIL. - EIAS El terapeuta palpa con los pulgares la parte inferior de las EIAS. - en caso de rotacin anterior, la EIAS homolateral esta mas anterior y mas baja. - en caso de rotacin posterior, esta mas posterior y mas alta. Medicin de la distancia ombligo-EIAS - en caso de rotacin interna, el MI homolateral esta en rotacin interna y la distancia ombligo-EIAS es mas pequea que la del lado contrario (la distancia EIPS-S2 estar aumentada). - en caso de rotacin externa, el MI homolateral esta en rotacin externa y la distancia ombligo-EIAS es mas grande que la del lado contrario (la distancia EIPS-S2 estar disminuida). - en caso de in-flare, las distancias ombligo-EIAS y EIPS-S2 estn disminuidas en el lado de la lesin. - en caso de out-flare, las distancias ombligo-EIAS y EIPS-S2 estn aumentadas en el lado de la lesin. - EIPS El terapeuta palpa con los pulgares la parte inferior de las EIPS. - en caso de rotacin anterior, la EIPS homolateral esta mas anterior y mas alta. - en caso de rotacin posterior, esta mas posterior y mas baja. - Isquiones El terapeuta palpa con los pulgares la parte inferior de los isquiones. - en caso de rotacin anterior, el isquion homolateral esta mas posterior y mas alto. - en caso de rotacin posterior, esta mas anterior y mas bajo. - Base sacra EIPS: por dentro corresponde a S2 por arriba, la base. - en caso de disfuncin anterior unilateral o torsin anterior sacra, la base sacra esta mas anterior. - en caso de disfuncin posterior unilateral o torsin posterior sacra, la base sacra esta mas posterior. - AIL De EIPS hacia abajo sentimos un tope que no es el ilaco, son los ngulos infero-laterales, que estn situados al final del brazo largo. - en caso de extensin unilateral, el sacro gira anteriormente de un lado y debe realizar tambin una lateroflexin de ese mismo lado para seguir la orientacin del brazo mayor auricular por lo cual el AIL se encontrar mas posterior y mas bajo. - en caso de flexin unilateral, el sacro gira posteriormente de un lado y debe realizar tambin una lateroflexin hacia el lado contrario para seguir la orientacin del brazo mayor auricular por lo cual el AIL se encontrar mas anterior y mas alto. - Palpacin de puntos triggers En el caso de disfuncin de la articulacin sacroilaca, lo mismo da que se trate de una disfuncin iliosacra o de una disfuncin sacroilaca, pueden encontrarse puntos dolorosos en la articulacin. Pueden encontrarse tres puntos triggers:

www.soykinesio.blogspot.com - en el brazo menor, a la altura de la espinosa S1, - en el istmo, a la altura de S2, - en el brazo mayor, a la altura de S3 En caso de torsin sacra se encuentra frecuentemente un punto doloroso sobre el brazo menor de una lado y sobre el brazo mayor del lado opuesto En caso de disfuncin sacra unilateral o de disfuncin iliosacra, habr uno o dos puntos triggers situados en el mismo lado. Si a la palpacin entre el ngulo infero-lateral del sacro y los isquiones, duele es el ligamento sacrociatico.

TESTS MUSCULARES - Test del psoas Alinear los pliegues de flexin de las muecas del paciente Llevar hacia atrs los MS (flexin de 180o) Realizar una traccin longitudinal en el eje de los MS En el caso de espasmo del psoas, el MS homolateral parecer mas corto. Por regla general se encuentra: - un punto trigger en la fosa iliaca homolateral sobre el tendn del psoas, - una pierna corta homolateral, - una extensin de cadera limitada. - Test de los isquiosurales Un espasmo causado por la facilitacin medular S1-S2 o bien una retraccin de los isquiosurales perturba la dinmica de flexo-extensin lumbosacra y provoca una cadena lesional miofascial posterior patgena que fija la rotacin posterior del ilion. Elevar el MI en extensin, es decir una flexin de cadera con rodilla extendida. En caso de espasmo o de retraccin, ser imposible mantener la extensin de rodilla. - Test del piramidal La contraccin del piramidal fija el sacro contra el iliaco por su tensin al andar, crea una posicin fija, un pivote para los movimientos del sacro; es por lo tanto imperativo, para liberar el sacro, verificar si hay un espasmo del piramidal. Paciente en DD Se flexionan las rodillas a 90o y se efecta una rotacin interna de los fmures llevando los pies hacia fuera. Del lado espasmado la rotacin ser menor. Para confirmar el espasmo del piramidal se encontrara un punto trigger en la nalga homolateral; el dolor del punto trigger aumenta si se acenta de forma pasiva la rotacin interna de cadera, as como en la contraccin isomtrica en el sentido de la rotacin externa a partir de la rotacin interna mxima. Todos estos son test van sumando informacin para que vayamos cerrando un cuadro. Ninguno es determinante por s solo pero s la sumatoria. Por ejemplo si las pruebas de provocacin dan positivas del lado derecho, si los test me indican que hay una lesin de un ilaco, adems se ve que la pierna derecha est ms corta, se observa que las EIAS del lado derecho estn ms ascendidas, se deduce que hay una posteriorizacin del ilaco. Por lo tanto hay que ir recolectando datos. PROTOCOLO DE TRATAMIENTO Inicialmente tratamos las estructuras blandas, a travs del masaje celular subcutneo en el tejido conectivo (realizando una construccin de base). Tratamos los msculos hipertnicos con punto gatillo.

www.soykinesio.blogspot.com Elongaciones miofasciales, bombeos, pompages. Tenemos recursos en la terapia craneosacra: diafragma pelviano, descompresin lumbo-sacra, descompresin occipito-atloidea, CV4 (en agudos al comenzar y terminar la lesin). Para la movilizacin de articulaciones hipomoviles, que presentan una restriccin que determinan una fijacin, podemos realizarla con el mtodo de energa muscular o con mtodos directos. Despus de todo esto, hay que realizar el tratamiento correspondiente a los msculos implicados en la fijacin. Si quiero que la movilizacin sea til tendr que relajar la musculatura, la parte ligamentaria y capsular. Puntos gatillo: ILIACO ANTERIOR a) b) c) d) RAC: cerca de la EIAS. Sartorio: cerca del pliegue inguinal. Aductores (recto interno): en ramas pubianas. Cuadrado lumbar

Puntos gatillo: ILIACO POSTERIOR a) Psoas: se traza una lnea desde EIAS hasta el ombligo, se divide en 3 partes y en el tercio externo. b) Isquiotibiales (bceps) MANIOBRAS PARA FIJACIN DEL ILACO Apertura sacroilaca: se puede mover la sacroilaca en forma inespecfica antes de realizar las movilizaciones como para relajar los ligamentos y que las mismas sean ms efectiva. PP: DL con flexin de cadera y de rodilla. PK: de frente, coloca la mano ceflica sobre la articulacin sacroilaca con los dedos hacia caudal (para comprobar el movimiento de la misma) y la otra mano sobre la EIPS con antebrazo sobre La cresta iliaca. Maniobra: tiro mi peso sobre el MS, levando hacia m el iliaco (para abrir la articulacin sacroilaca).

Para ilaco anterior


1. Volanteo (movilizacin articular): rtmico, sostenido o Maitland. PP: DL, con flexin de caderas y rodillas. PK: delante de la pelvis, mirando hacia ceflico. Taln de una mano en EIAS, la otra en isquion de forma tal que los antebrazos estn paralelos pero en sentido contrario. Ejecucin: se realiza una fuerza llevando el ilaco hacia rotacin posterior. 2. Energa muscular (articular) La tcnica es igual a la de los isquiosurales pero con la diferencia que la fuerza tiene que ser un poco mayor ya que estamos actuando sobre una articulacin. La otra diferencia es que con una mano se va a palpar la articulacin sacroilaca para sentir que con la maniobra estamos moviendo la articulacin. Variante 1 PP: DD, con MI a tratar con flexin, abduccin y rotacin externa de cadera y flexin de rodilla (se coloca el pie del paciente en el hombro del kinesilogo), el MI heterolateral extendido. PK: al costado, caudal al paciente. Una mano en la rodilla y la otra por debajo, en la articulacin sacroilaca. Ejecucin: busco la barrera flexionando la articulacin coxofemoral, cuando la mano que est palpando la articulacin sacroilaca siente que lleg la tensin, se mantiene. Pedir que empuje despacio y gradualmente mi hombro. Variante 2 (teniendo en cuenta que la rotacin anterior del iliaco se acompaa de una rotacin interna) PP: DD, con MI a tratar con flexin, abduccin y rotacin externa de cadera y flexin de rodilla (se coloca el pie del paciente en la cresta iliaca contralateral del kinesilogo), el MI heterolateral extendido. PK: al costado, caudal al paciente. Una mano en la cara interna de la rodilla y la otra en la EIAS contralateral. Ejecucin: busco la barrera flexionando y abduciendo la articulacin coxofemoral. Pedir que empuje despacio y gradualmente mi pelvis y que lleve la rodilla hacia adentro.

www.soykinesio.blogspot.com Variante 3 PP: DL, el MI a tratar hacia arriba, con flexin de cadera y de rodilla. El pie apoyado en cresta ilaca del kinesilogo. PK: al costado, caudal al paciente, en finta anterior. Una mano sostiene en bandeja al MI y lo lleva a abduccin, la otra mano sobre la articulacin sacroilaca. Ejecucin: busco la barrera flexionando la articulacin coxofemoral, cuando la mano que est palpando la articulacin sacroilaca siente que lleg la tensin, se mantiene. Pedir que empuje despacio y gradualmente mi cadera.

Para ilaco posterior


1. Volanteo (movilizacin articular): rtmico, sostenido o Maitland. CI PP: DL, con flexin de caderas y rodillas. PK: delante de la pelvis, mirando hacia caudal. Taln de una mano en isquion y la otra en de forma tal que los antebrazos estn paralelos pero en sentido contrario. Ejecucin: se realiza una fuerza llevando el ilaco hacia rotacin anterior.

2. Energa muscular (articular) La tcnica es igual a la del psoas pero con la diferencia que la fuerza tiene que ser un poco mayor ya que estamos actuando sobre una articulacin. La otra diferencia es que con una mano se va a palpar la articulacin sacroilaca para sentir que con la maniobra estamos moviendo la articulacin. Variante 1 PP: DD, con el MI a tratar por fuera del plano, con rodilla flexionada. Se toma la rodilla del MI contralateral. PK: al costado, con una mano en el muslo del paciente y la otra en la articulacin sacroilaca. Ejecucin: se busca la barrera extendiendo la articulacin coxofemoral. Cuando la mano que est palpando la articulacin sacroilaca siente que lleg la tensin, se mantiene. Buscar interbarrera y pedir una fuerza hacia el techo. Variante 2 PP: DV, con flexin de rodilla del MI a tratar. PK: contralateral al MI afectado, con una mano toma en bandeja el MI por debajo de la rodilla y con la otra mano palpa la articulacin sacroilaca. Ejecucin: se busca la barrera extendiendo la articulacin coxofemoral. Hay que sentir la tensin en la articulacin sacroilaca. Buscar interbarrera y pedir una fuerza hacia la camilla. LAS MANIOBRAS SE REALIZAN SUAVE Y LENTAMENTE, VOLVIENDO A LA POSICION INICIAL PASIVAMENTE. PARA FIJACIN DEL SACRO Primero de todo se puede realizar un test evaluativo para ver qu respuesta se obtiene ante la presin posteroanterior. Entonces, se ubica EIPS, que corresponde con S2, se sube un nivel a S1. Se realiza un impulso a travs de los ngulos inferolaterales posteriorizando la base. Se colocan los dedos a nivel de ambas articulaciones sacroilacas para detectar el movimiento. Normalmente, al ejercer la presin sobre los ngulos inferolaterales, las dos hemibases deben ir hacia posterior tocando los dedos del evaluador. Cuando se deja de ejercer la fuerza, la base vuelve. El contacto debe ser firme pero suave. Si hay una fijacin en anterioridad de una hemibase, se va a percibir que una hemibase va y vuelve y la otra se queda siempre en el mismo lugar. Ahora hay que detectar si se trata de una lesin unilateral o una lesin en torsin. Esto se puede objetivar a travs de la palpacin de los ngulos inferolaterales. En el caso de una lesin unilateral, el ngulo que va a sobresalir es el del mismo lado de la hemibase fijada. En cambio si es una lesin en torsin, el ngulo que sobresale es el heterolateral. Otra cosa que puede pasar es que, al ejercer la presin sobre los ngulos, se siente que la base se posterioriza, pero cuando suelto, una de los dos hemibases no vuelve. Estamos en presencia de una fijacin en posterior de una hemibase.

Para sacro en flexin bilateral:


PP: DV Parmetros facilitadores:

www.soykinesio.blogspot.com - Se puede colocar un almohadn en el pecho con el fin de llevar la columna a una extensin o debajo de los muslos. - El grado de relajacin ligamentaria de la sacroilaca es una abduccin de 15 o. - Se coloca las caderas en rotacin externa. Se induce un acercamiento de las dos EIPS con el fin facilitar el empuje hacia anterior del sacro. PK: finta anterior, mirando caudalmente. Contactos: se ejerce una presin sobre la base del sacro (en el centro de S1) con el taln de la mano (reforzado por la otra), ventral y caudalmente. Es importante recordar cmo encontrar la base sacra, sabiendo que a nivel de las EIPS se encuentra S2, se sube a S1 y se coloca el taln de la mano sobre esta ltima. Hay que tomarse un tiempo para diferenciar L5 de S1 para no apoyarse sobre la primera pudiendo generar un dao. Ejecucin: esta posicin del sacro corresponde a un estado de inspiracin. Para anteriorizar un sacro que est flexionado, hay que utilizar una espiracin. Se le pide que tome aire, y, cuando saca el aire, se presiona ventral, cuando vuelve a tomar aire se sigue manteniendo la presin, cuando lo saca, se presiona ms. Durante diez ciclos respiratorios. Se puede trabajar directamente en forma estructural. Tambin se puede trabajar primero en forma funcional y despus en forma estructural. Es decir, por ejemplo en un sacro posteriorizado, se le dice que tome aire, y se realiza una presin sobre los AIL aumentando la lesin; esto se realiza varios ciclos; luego se pasa a la fase estructural. Esto se realiza para preparar la parte ligamentaria. Otra forma de trabajar es haciendo una movilizacin tipo Maitland.

Para sacro en extensin bilateral:


PP: DV Parmetros facilitadores: - Se puede colocar un almohadn debajo del abdomen. - El grado de relajacin ligamentaria de la sacroilaca es una abduccin de 15 o. - Se colocan las caderas en rotacin interna para abrir la articulacin sacroilaca. PK: finta anterior, mirando hacia ceflico. Contactos: se ejerce una presin sobre el AIL del sacro con el taln de la mano (reforzado por la otra), ventral y cefalicamente. El antebrazo tiene que estar oblicuo. Ejecucin: esta posicin del sacro corresponde a un estado de espiracin. Para posteriorizar un sacro extendido, se utiliza la inspiracin. Se le pide que tome aire, y se presiona ventral y, cuando saca el aire, se sigue manteniendo la presin. Cuando vuelve a tomar aire, se presiona ms. Durante diez ciclos respiratorios.

Para sacro en flexin unilateral:


PP: DV, con MI homolateral con abduccin de 15o y rotacin externa. Almohada debajo del muslo. PK: homolateral, en direccin podlica, en finta anterior. Se coloca la regin hipotenar de la mano sobre la hemibase correspondiente. Ejecucin: durante la espiracin.

Para sacro en extensin unilateral:


PP: DV, con MI homolateral con abduccin de 15 o y rotacin interna. Almohada debajo del abdomen. PK: homolateral, en direccin ceflica, en finta anterior. Se coloca la regin hipotenar de la mano el AIL correspondiente. Ejecucin: durante la inspiracin.

Torsin anterior (TDD) Nos basamos en la base izquierda anterior


PP: DV, con MI izq con abduccin de 15o y rotacin interna, MI der con abduccin de 15o y rotacin neutra/externa. Almohada debajo del abdomen. PK: del lado der, en direccin ceflica (en una posicin oblicua en direccin al eje implicado), en finta anterior. Se coloca la regin hipotenar de la mano el AIL der, con dedos sobre la base izq. Debe sentir la llegada de la base. Ejecucin: presin en coma durante la inspiracin.

Torsin posterior (TID) Nos basamos en la base izquierda posterior

www.soykinesio.blogspot.com PP: DV, con MI izq con abduccin de 15o y rotacin externa, MI der con abduccin de 15o y rotacin neutra/interna. Almohada debajo del muslo izq. PK: del lado izq, en direccin podlica (en una posicin oblicua en direccin al eje implicado), en finta anterior. Se coloca la regin hipotenar de la mano la hemibase izq, con dedos sobre el AIL der. Debe sentir la llegada del AIL. Ejecucin: presin en coma durante la espiracin. Despus de todo esto, hay que realizar el tratamiento correspondiente a los msculos implicados en la fijacin. Es decir, si es una posteriorizacin, hay que tratar a los piramidales y si es una anteriorizacin, hay que tratar a los paravertebrales lumbares. Para tratar a los piramidales se puede usar por ejemplo energa muscular. Para tratar a los paravertebrales se puede realizar una movilizacin articular lumbar en decbito lateral. Hay que tener en cuenta que el cuadrado lumbar se conecta con el psoas y con el diafragma.

ATM
Los movimientos osteocinemticos de la mandbula se clasifican de a pares, cada uno de los cuales comprende un movimiento de ida y un movimiento de retorno. La posicin cero es la posicin intercuspidea (oclusin cntrica). APERTURA Se produce el descenso del maxilar inferior, el condilo mandibular se dirige hacia abajo y hacia delante y el gonion hacia arriba y hacia atrs. Esta rotacin se produce en torno a un eje transversal que pasa por ambas espinas de Spix, pero no es una rotacin pura, se combina con un movimiento de propulsin, por lo cual este eje no es fijo. Amplitud: 4-5 cm, se puede colocar tres dedos de arriba abajo entre los incisivos. Limites: tensin de la parte anterior de la cpsula, el LLE, el lig. esfenomaxilar, el lig. pterigomaxilar y por la distensin de los msculos de cierre. El desplazamiento del menisco hacia delante es detenido por la tensin del freno meniscal posterior. Artrocinemtica: el inicio del movimiento se caracteriza por una rotacin del condilo mandibular alrededor de un eje transversal (en la articulacin menisco-mandibular o inframeniscal), este movimiento produce la apertura de la boca pero si la excursin continua, se produce una traslacin, el condilo mandibular junto con el menisco se desplazan hacia abajo y hacia delante, bajo el condilo del temporal (en la articulacin temporo-meniscal o suprameniscal). Miocintica: los msculos principales son los digstricos y los pterigoideos externos. Los fascculos superiores de los pterigoideos externos desplazan los meniscos hacia delante y los fascculos inferiores desplazan los condilos hacia abajo y hacia delante. Los digstricos (junto a los milohioideos y genihioideos) arrastran la mandbula hacia abajo y hacia atrs, intervienen en la apertura mxima de la boca (donde tienen mejor ngulo de traccin). Los msculos accesorios son los infrahioideos, que fijan el hioides y los ECOM, que fijan la posicin de la cabeza, evitan que la contraccin de los hioideos flexione la cabeza, facilitando la abertura bucal. CIERRE La mandbula desde la posicin de apertura asciende describiendo una trayectoria inversa a la recorrida en el descenso. Existen dos posibilidades para realizar este movimiento: Oclusin cntrica (o molar): la mandbula se aplica contra la arcada del maxilar superior (posicin intercuspidea). Oclusin incisiva: los incisivos centrales de ambos maxilares se ponen en contacto mediante sus bordes. Limites: contacto de ambas arcadas dentarias. Artrocinemtica: primero la traslacin del condilo mandibular y del menisco y luego la rotacin del condilo. Miocintica: temporales, maseteros (msculos principales), ayudados por los pterigoideos internos (msculo accesorio), los pterigoideos externos se contraen para controlar el desplazamiento dorsal de la mandbula. Para realizar una oclusin molar se contraen los fascculos posteriores de los temporales y los haces profundos de los maseteros. La oclusin incisiva se produce por la contraccin de los fascculos anteriores de los temporales, los haces superficiales de los maseteros y los pterigoideos internos. Los maseteros ejercen una fuerza intensa durante la oclusin cntrica forzada, posee un ngulo de traccin cercano al ptimo en dicha posicin. ANTEPULSIN O PROTRUSIN

www.soykinesio.blogspot.com Consiste en un desplazamiento de la mandbula hacia delante en relacin a la arcada dentaria superior, la antepulsin se realiza sin contacto dentario y la protrusin se realiza con contacto dentario. Amplitud: la propulsin es de 1,5 cm. La protusin es menor porque se tensan los lig. estilomaxilar y esfenomaxilar. Limites: el freno meniscal posterior, el LLE, el lig. esfenomaxilar y el lig. pterigomaxilar. Artrocinemtica: el condilo mandibular junto con el menisco se desplazan hacia abajo y hacia delante, bajo el condilo del temporal (en la articulacin temporo-meniscal o suprameniscal). Miocintica: los pterigoideos externos ayudados por los pterigoideos internos y por los haces superficiales de los maseteros. Los temporales soportan el peso de la mandbula. RETROPULSIN O RETRUSIN Deshace el movimiento de propulsin o protrusin previamente realizado. Limites: LLE Miocintica: los haces posteriores de los temporales y los digstricos (msculos principales), ayudados por los haces profundos de los maseteros y los genihioideos. DIDUCCIN Es un movimiento de desplazamiento del mentn hacia un lado. Amplitud: 1-1,5 cm Artrocinemtica: el condilo mandibular homolateral gira sobre un eje vertical (en la articulacin inframeniscal), mientras que el condilo contralateral junto con su menisco se desplazan hacia delante, abajo y adentro (en la articulacin suprameniscal). Miocintica: el pterigoideo externo contralateral y el pterigoideo interno, el temporal y el masetero homolateral.

ARTICULACIN TEMPORO MANDIBULAR (ATM)


ESTA ARTICULACIN ES DE INCUMBENCIA KINSICA - Por ser una articulacin sinovial. - Por la influencia del sistema crneomandibular en la funcin esttica y en la dinmica del individuo. Por la integracin global de las cadenas musculares. Est integrada a travs de fascias y a travs de msculos con el raquis cervical, con la cintura escapular y con el resto del cuerpo. Por consiguiente, es una de las regiones que se tienen que observar cuando se hace la evaluacin integral del individuo. - Por la repercusin de las lesiones craneales, cervicales y de la cintura escapular . Como la ATM incluye un hueso craneal (temporal), un problema en dicha articulacin, indudablemente va a generar una fijacin del temporal. A su vez, el temporal, influye en los huesos del rea anterior craneal y de la cara por su movimiento. - Por la influencia del apoyo podal y el equilibrio plvico. TIPO DE ARTICULACIN La ATM es una articulacin bicondlea apareada. Es bicondlea por contar con el cndilo de la mandbula y el cndilo del temporal a cada lado; y es apareada por la snfisis mentoneana. Al ser apareada, va a ser interdependiente en la funcin y en la disfuncin. Es decir que cada una de las dos articulaciones van a estar interrelacionadas funcionalmente y lesionalmente. Si una tiene un problema, la otra tambin lo tendr. SISTEMA ESTOMATOGNTICO Lo que los kinesilogos tratamos, no es exclusivamente la ATM, sino lo que se llama sistema estomatogntico que es el conjunto de elementos que influyen en la fonacin, en la deglucin, en la respiracin, en la masticacin. Todas estas funciones son hegemnicas, es decir, imprescindibles para la supervivencia. Por lo tanto, la ATM es sumamente importante debido a que contribuye con todas las funciones hegemnicas.

Est compuesto por:


1.2.3.4.5.6.7.-

Huesos: temporal, mandbula e hioides. Articulaciones: ATM, estilo-hioidea (sindesmosis, une el hioides a la apfisis estiloides del temporal). Glndulas salivales Sistema muscular y ligamentario Lengua Vasos Nervios

UBICACIN TOPOGRFICA

www.soykinesio.blogspot.com Palpar inmediatamente por delante del cartlago del trago para encontramos con una lnea articular. Si se abre y se cierra la boca, se siente el movimiento. La ATM se encuentra inmediatamente por delante del conducto auditivo externo. Hay una ntima relacin entre el sistema acstico y el sistema mandibular. Tambin hay que tener en cuenta qu dbil es la pared sea que separa la ATM del odo externo. De esta manera, se puede comprender que las personas que bruxan, tarde o temprano, van a tener una alteracin de la ATM y van a tener probablemente acfenos. FUNCION ESTATICA Y SU INTERRELACION CON DISTINTAS ESTREUCTURAS

COLUMNA CERVICODORSAL CRNEO CADENAS MIOFASCIALES LA ATM INFLUYE Y ES INFLUIDA POR SISTEMA ESTOMATOGNTICO CINTURA PELVIANA CINTURA ESCAPULAR

APOYO PODAL

COMPONENTES ANATMICOS Componentes seos: temporales, maxilar inferior y el hioides (principales); clavcula, esternn, omoplato y el maxilar superior (secundarios). Superficies articulares: del temporal: la cavidad glenoidea (en realidad acta como receptculo del cndilo en reposo) y el tubrculo anterior (verdadera superficie articular); de la mandbula: el cndilo mandibular (convexo en las dos direcciones, mayormente en la antero-posterior). Menisco: al ser ambas superficies convexas hay gran incongruencia por ello esta articulacin presenta un disco interarticular (menisco) con gran protagonismo en la dinmica y en la esttica de la articulacin. Tejido retrodiscal: TC laxo; se estira y estabiliza al disco en la apertura (freno meniscal, fibras cortas de la capsula). Cpsula: envuelve a la articulacin y esta revestida por la membrana sinovial. Ligamentos que fortalecen la cpsula: el temporomandibular (el ms importante); el estilomandibular y esfenomandibular (que son accesorios, sin relacin capsular). Msculos: temporal, masetero, pterigoideo interno, y pterigoideo externo (esenciales de la masticacin); msculos faciales, msculos de la lengua, supra e infrahioideos, msculos constrictores de la faringe (accesorios). Arterias: ramas de la cartida externa (mandibular, lingual, etc). Nervios: nervio trigmino (rama mandibular). MENISCO La cavidad glenoidea poco profunda en relacin al desplazamiento que tiene que realizar para lograr la apertura. El menisco, interpuesto entre las dos superficies articulares, acta como elemento de adaptacin. El cndilo y el menisco forman una unidad funcional indisoluble. Se tienen que deslizar en forma conjunta. Cuando el cndilo o el menisco sale antes en su movimiento, va a haber una disfuncin y va a ser el motivo por el cual se produce un ruido, un chasquido en la apertura y en el cierre bucal. El pterigoideo externo se inserta en el cuello del cndilo y en la parte anterior del menisco. Esto es lo que mantiene la unidad funcional cndilo-disco. El menisco, est unido en la parte posterior, por una lmina de tejido conectivo con muchas fibras elsticas que acta como un resorte para que pueda volver hacia atrs en el cierre bucal.

www.soykinesio.blogspot.com El disco divide en dos compartimientos a la articulacin: - Compartimiento suprameniscal o temporomeniscal (realiza fundamentalmente deslizamiento). - Compartimiento inframeniscal o condilomeniscal (realiza fundamentalmente rodamiento). El centro del disco es avascular. Este disco, sufre tantas presiones, que tiene que tomar nutrientes de la sinovia porque si no, entrara en degeneracin. El centro del disco, tampoco tiene inervacin por eso no hay dolor en el apriete dental (hay dolor cuando todos los elementos periarticulares estn inflamados). Funciones del menisco: - Adaptacin de las superficies - Amortiguacin de las fuerzas - Proteccin de estructuras - Estabilizacin a la articulacin

Una articulacin temporo mandibular tiene una biomecnica normal:


-

Cuando el cndilo y el menisco estn equilibrados. Cuando el cndilo y el menisco hacen un movimiento de desplazamiento en forma conjunta. Cuando se hace una oclusin cntrica.

TEMPORAL Ocupa la fosa temporal, la cual est constituida por el hueso temporal (porcin escamosa), por parte del pterion (alas mayores del esfenoides) y llega a ocupar hasta una parte del parietal. Termina insertndose en la apfisis coronoides terminando por detrs de los ltimos molares del maxilar inferior. La sutura de la escama del temporal con el parietal es muy filosa para poder deslizarse. Por lo tanto, el temporal, si est hipertnico, no va a permitir que estos huesos tengan un movimiento normal. No se puede trabajar el sistema crneo sacro si hay un msculo temporal hipertnico. Adems, como el temporal termina por detrs de los ltimos molares, cuando est hipertnico el paciente puede referir tener dolor de muelas y dolor de cabeza y piensa que le estn saliendo las muelas de juicio. MASETERO El fascculo superficial va desde la arcada cigomtica, hacia abajo y atrs, hasta ngulo de la mandbula; el medio se inserta en la cara externa de la rama ascendente de la mandbula, y el superficial, va hacia abajo, adentro y adelante, hasta la cara externa de la apfisis coronoides. La aponeurosis del masetero recubre la partida, la cual segrega la saliva; si el masetero est hipertenso durante mucho tiempo, su aponeurosis se retrae, comprimiendo la partida, el paciente referir que se le seca la boca. Se puede trabajar desde afuera de la boca y desde adentro, para evaluarlo y para tratarlo. PTERIGOIDEO EXTERNO Presenta dos haces: el superior (o esfenoidal), nace de la cara externa del ala mayor del esfenoides y termina en la cara anterior del menisco; el inferior (o pterigoideo) nace de la parte externa del ala externa de la apfisis pterigoides (del esfenoides) y termina en la cara anterior del cuello del cndilo. Los pterigoideos externos, cuando se contraen llevan el mentn heterolateralmente. Esto se debe a que las apfisis pterigoides estn por delante del cndilo. Cuando se contrae de un lado, va a mandar el mentn del lado contrario. Los bloqueos se producen por una traccin exagerada del pterigoideo que mueve al disco en un plano no articular. PTERIGOIDEO INTERNO Nace de la parte interna del fondo de la apfisis pterigoides (del esfenoides), baja hacia atrs y afuera y termina en la cara interna del ngulo de la mandbula y sobre la parte interna de la rama ascendente de la misma. MSCULOS SUPRAHIOIDEOS - Digstrico. El vientre anterior est inervado por el trigmino, el posterior, por el facial. - Milohioideo. Piso de la boca. Est inervado por el trigmino. - Genihioideo. Est inervado por el hipogloso y ramas de las primeras cervicales (C1, C2, C3). O sea que para tratar ATM, hay que tratar tambin cervicales. A su vez, para tratar las cervicales, hay que tratar tambin la ATM. - Estilohioideo. Inervado por el facial. Tener en cuenta, que a veces duele la zona de la garganta y parecera ser que se est incubando una angina, y sin embargo es que hay un aumento de la tensin del milohioideo. Estos msculos participa de las cadenas cruzadas y que por lo tanto hay que trabajarlos.

www.soykinesio.blogspot.com MSCULOS INFRAHIOIDEOS - Omohioideo. Inervado por C1 - Tirohioideo. Inervado por C2 - Esternocleidohioideo. Inervado por C3 Tensiones a nivel de los infra-hioideos se acompaan de alteraciones en las estructuras blandas como ser, el tubo laringo-faringo-traqueal y determinar disfonas, alteraciones deglutorias, etc. MSCULOS FARNGEOS Los msculos de la faringe estn inervados por el glosofaringeo (el superior) y por el neumogtrico (el inferior y medio). Ambos salen por el rasgado posterior, entonces disfunciones a nivel del occipital pueden provocar la irritacin de los nervios, esto trae aparejado tensin muscular en la zona que repercute en la ATM. HIOIDES Es un punto de cruces de cadenas. Tiene insercin de msculos partcipes de cadenas. Es un punto de fijacin para mantener el eje aerodigestivo. Punto de insercin de la lengua. Se considera al hioides como el esqueleto de la lengua, entonces a partir de movimientos de esta se plantea un tratamiento para las disfunciones de ATM. Relacionando... - El hioides y la mandbula estn unidos por el genihioideo, por el milohioideo y por el digstrico. - El digstrico une el hioides con la mastoides. - El estilohioideo une el hioides con el temporal. - El omohioideo relaciona el hioides con la cintura escapular (con el omoplato, la clavcula y la primer costilla). - El esternotiroideo tambin unen el hioides a la cintura escapular (al estenon y a la clavcula). Por lo tanto, son diversas las fascias y los msculos que interrelacionan la ATM con las otras regiones. Entonces es muy importante movilizar el hioides en una cervicalgia por ejemplo. ESQUEMA DE BRODY La columna cervical, por alteraciones posturales Para que los msculos cervicales tengan un tono normal, los ocasiona antagonistas tienen que brindar un posicionamiento y una tensin adecuada. Los antagonistas de los msculos cervicales: Impulsos propioceptivos anmalos, determinando - El temporal Una orientacin de la cabeza que no es adecuada, - El pterigoideos provocando a su vez - Infrahioideos Una alteracin de la funcin del rea Cuando se trata una cervicalgia, siempre hay que observar el otorrinolaringolgica tono y la flexibilidad de los msculos anteriores. (nasofaringe y orofaringe) TENDN CENTRAL Siempre que se habla de fascias, se habla del tendn central. Este tendn central se encuentra en parte en las fascias endocraneales. Las lneas de fuerza se reparte por los pequeos msculos suboccipitales, pero se hace un relevo en la parte anterior a travs del ECOM, el cual puede actuar como flexor y tambin como extensor. A su vez, estn unidos en la flexin con los msculos de la lengua y con los msculos supra e infrahioideos. El mediastino se une con el recubrimiento de la laringe que es de tejido conectivo. A su vez, el mediastino se une al diafragma. El diafragma distribuye sus fuerzas a travs de los pilares del diafragma. Estos pilares tienen continuidad con los arcos del psoas y del cuadrado lumbar. Por lo tanto, este tendn central es el eje del cuerpo. EQUILIBRIO ESTTICO Si se coloca a un adulto contra una pared, para considerar a las curvaturas como normales, tendra que haber unos 6 cm desde el vrtice de la lordosis cervical hasta la pared y 5-6 cm desde el vrtice de la lordosis lumbar hasta la pared. Si los valores son menores a stos, se considera que hay una rectificacin. El malar tiene que caer a la altura del esternn. Estos seran los parmetros normales para considerar que el cuerpo tiene un equilibrio esttico normal.

www.soykinesio.blogspot.com ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO ESTTICO POR TRASTORNOS DE OCLUSIN 1. Si una persona tiene una oclusin relativamente normal, donde hay un pequeo desfasaje anterior entre los molares del maxilar inferior en relacin a los molares del maxilar superior, es posible (si no tiene alguna otra patologa) que tenga una postura normal. 2. Si una persona tiene lo que se llama escapuln anterior, es decir, que toda la cintura escapular se encuentra hacia delante y el peso de su cabeza tambin va hacia delante, su maxilar superior va a tender a adelantarse ms en relacin con la mandbula. A veces, esto puede llegar a manifestarse con dientes que se desplazan hacia delante. Otras veces no se manifiesta de esta forma pero el desplazamiento de los molares del maxilar superior con respecto a los del maxilar inferior se realiza igual. Por lo tanto, la oclusin se altera, pero primero hay que observar la postura. 3. Otro caso puede ser la prognasis, es decir, que la mandbula se proyecta hacia delante llevando al individuo a un escapuln posterior, es decir, que la cintura escapular queda por detrs de la cintura pelviana. Los molares del maxilar superior estn por detrs de los molares mandibulares. POSTURA La postura del individuo depende de los receptores podlicos, de los receptores visuales y de la oclusin dentaria (los receptores vestibulares influyen en el equilibrio, aqu estamos hablando de postura). La oclusin dentaria influye en la postura debido a que, alrededor de una pieza dental, hay un ligamento llamado desdemonte que lo sostiene. Hay que tener en cuenta que la pieza dental con la arcada dental forman una verdadera articulacin, una gonfosis. Tambin se podra decir que es una sindesmosis debido a que tiene ese ligamento de sostn. Las piezas dentarias se pueden mover dentro de su cavidad. Es por eso que se justifica la ortodoncia. Cuando hay un implante o se cae un diente, el ligamento desdemonte desaparece. Este ligamento, al ser tejido conectivo, hay que tenerlo en cuenta en las cadenas fasciales. Tambin hay que tener en cuenta la influencia de la posicin la cabeza en la postura de los MS; si la cabeza va hacia delante, el miembro superior va a quedar por delante y la ATM queda alterada. Cuando se altera una curva de la columna, todas las dems curvas se alteran. Cuando aumentan las curvas lumbar y dorsal, el raquis cervical se rectifica, y para mantener la horizontalidad de la mirada, el raquis cervical superior se hiperextiende. Por lo tanto, aumenta la curva a nivel de las cervicales superiores y rectifica las inferiores (el atlas se acerca al axis). No se puede hablar de una hiperlordosis cervical. Sera una hiperlordosis de la cervical superior con rectificacin de la inferior. Entonces hay que trabajar las superiores y flexibilizar las inferiores. PRUEBA DE BARLOW Sirve para verificar cmo utiliza el individuo la fuerza de su columna. Consiste en evaluar a una persona cuando pasa de la posicin de sentado a la posicin de parado. Si el individuo tuviese las cadenas miofasciales con suficiente fuerza, cuando se pasa de la posicin de sentado a la de parado, utilizara los msculos del tronco y de los MI y se incorporara. Pero como en general, las personas permanecen mucho tiempo en la posicin sentada, stas cadenas miofasciales se encuentran debilitadas, por lo tanto, para incorporarse, realizan el impulso con la cabeza. Para evaluar esto, se coloca una regla en la parte lateral del paciente, se marca la distancia que hay cuando est sentado y qu distancia hay cuando se incorpora. Siempre hay una extensin de cabeza, pero lo normal es que haya hasta 2-3 cm de diferencia entre una y otra posicin. Si es mayor la diferencia, esta persona posiblemente va a tener problemas a nivel de sus cervicales superiores y le podemos hacer diversos tratamientos, pero va a continuar con los sntomas a menos que se le ensee cmo se tiene que incorporar. DISFUNCIONES Afecciones inflamatorias o infecciosas: de las cuales las ms comunes son las periartritis producidas por una capsulitis. Otras afecciones de este tipo a tener en cuenta son: artritis reumatoidea, artrosis, neuritis y neuralgias. Traumticas: luxaciones, subluxaciones, traumatismos directos o a distancia. Funcionales: - Alteraciones de apertura o cierre de la boca ; muy vinculados a la postura de la columna cervical, que conlleva un desbalance neuromuscular, que desequilibra la dinmica de la ATM. - Alteraciones de lateralidad en apertura bucal (descenso en S o Z). Son sumamente frecuentes y en su cronicidad pueden ocasionar las subluxaciones unilaterales. Importante para el enfoque teraputico: esta situacin puede originarse por la alteracin de la columna cervical, clavcula, esternn, escapula; que desequilibra la tensin de las riendas musculares, desajuste del camino de las fascias, influyendo sobre estructuras orgnicas (laringe-faringe). La ATM es una articulacin apareada que debe actuar en conjunto, en forma sincrnica.

www.soykinesio.blogspot.com Disfuncin Hiper-hipo movilidad Bloqueo funcional CLNICA Es una articulacin que la tenemos que evaluar siempre. Debe ser evaluada no slo en aquellos pacientes que consulten por sintomatologa a ese nivel sino tambin en pacientes que presenten otro tipo de disfunciones (cervicalgias, dorsalgias, etc), ya sea por una interrelacin directa con las unidades funcionales; como puede ser la cintura escapular o la unidad crneo-cervical donde hay una relacin directa muscular y facial, tambin puede estar comprometida a travs de una cadena lesional ascendentes como puede ser un trastorno de pelvis que puede repercutir en cintura escapular, esta a su vez en el sistema crneo-cervical y por este en la ATM. Por lo tanto la alteracin de la ATM puede ser la causa de una alteracin crneo-cervical o ser una consecuencia de una alteracin en esta zona por una relacin directa muscular y facial, va a haber un desbalance muscular en el cual siempre va a estar afectada. Si el problema no est en la ATM vamos a corregir primero el trastorno primario, luego vamos a reevaluar la ATM y vemos si corrigi o si hay que corregir. Si es una adaptacin cuando arreglemos la causa primaria, esa adaptacin va a desaparecer y en la reevaluacin vamos a encontrar todo normal, si es ya una compensacin en la cronicidad de la lesin es posible que tengamos que tratar la ATM. ANAMNESIS Antecedentes: si us chupete, parto, succin, dnde apoya la lengua en reposo (cuando hay tensin apoya en el piso y se ve la marcas de los dientes en la misma), falta de piezas dentarias, prtesis, si escucha y ve bien, acfenos, vrtigo, falta o exceso de salivacin, tipo de alimentacin, trastornos para morder, ruidos articulares (chasquidos), si us ortodoncia, si sufri algn golpe en el mentn (ver si tiene cicatrices). Dolor: dolor referido (dolor de dientes mas cefaleas por el temporal; o dolor facial-mandibular por el masetero), cefaleas, cervicalgia, omalgias, dolor en odo, dolor en ATM (esttico o dinmico). Problemas asociados: bruxismo. Se debe a que el sistema de alarma est alterado, entonces durante la noche mantiene apretados los dientes. Esto produce un trabajo inadecuado y los msculos implicados necesitan un mayor aporte sanguneo. Por lo tanto, por la maana se sienten cansados, mal oxigenados, de mal humor. INSPECCIN ESTTICA La inspeccin tiene que ser general. Por lo tanto, la ATM se tiene que evaluar siempre. Trastornos posturales. Evaluar la postura general, cabeza con respecto a los hombros, raquis, trax. Observamos las clavculas, los omoplatos y toda la cintura escapular. El macizo facial, las asimetras faciales que puedan existir, vamos a observar las cejas, los ojos, la altura de los malares, las alturas de las comisuras labiales, la distancia entre el gonion y la snfisis, para ver si realmente hay algn desplazamiento mandibular o si puede haber habido un crecimiento anormal de la mandbula. Hay que inspeccionar la dentadura, ver si faltan piezas dentarias, si tiene prtesis. Posicin de la cabeza. Si el paciente tiene un cuello en extensin, la apertura va a ser ms fcil; si hay una rectificacin el cierre va a ser ms fcil; si est rotada, la diduccin va a ser ms fcil para un lado que para el otro al igual que si tiene una inclinacin lateral. Cadena recta posterior aumenta lordosis cervical progmentonismo Cadena recta anterior disminuye lordosis cervical retromentonismo INSPECCIN DINMICA Se le pide que abra la boca y que la cierre. Se observa la calidad, la simetra y la amplitud del movimiento. Los incisivos centrales superiores deben estar alineados con los inferiores. Observamos la apertura para ver si es simtrica porque hay aperturas que son en C o en Z. - La lateralizacin se debe a un disbalance neuromuscular: se produce por la traccin de los pterigoideos externos heterolaterales y fibras posteriores del temporal homolateral, a su vez vamos a tener un hipotono de los pterigoideos externos homolaterales y de las fibras posteriores del temporal heterolateral. En unos vamos a tener que hacer bombeos para relajar y en otros vamos a tener que trabajar con la parte de reeducacin muscular. La amplitud de la apertura tiene que ser de 4-5 cm que equivale a tres dedos del mismo individuo en forma vertical. Tambin se puede medir con una regla. Esto sirve para evaluar al paciente y evolucionar si mejor o no la apertura. Se le solicitan los movimientos propios de la articulacin y los movimientos de columna cervical. En general los movimientos de extensin facilitan la apertura bucal y viceversa.

www.soykinesio.blogspot.com - En el caso de pacientes con hiperlordosis puede haber una predisposicin a la sub-luxacin de la mandbula. Ocurre lo contrario con las rectificaciones. Cuando hace rotacin, si hace diduccin para el mismo lado, se sale ms el cndilo derecho. Cuando hace inclinacin la diduccin es hacia el otro lado. Tambin se le piden movimientos funcionales: masticacin, hablar, etc. Se observa el comportamiento, calidad y cantidad de movimientos y aparicin del dolor. Es importante que la extrusin de la lengua sea lo suficientemente amplia. - Si no lo es, hay retracciones de msculos que van desde la mandbula hasta la columna cervical. El paciente puede referir mucho dolor en la nuca. En este caso se le trabaja los msculos posteriores, se le puede realizar traccin de lengua, se le pueden realizar ejercicios con extrusin de lengua. - Todos los elementos de la lengua tienen una relacin directa con la apfisis basilar (insercin de la faringe). Dentro de la anamnesis, muchos de estos pacientes pueden referir disfagias, disfonas, etc; por lo tanto, hay que tener en cuenta tambin estos msculos. - Tambin hay que tener en cuenta que puede estar retrada la fascia axial profunda, la cual tiene conexin con la parte retroesternal, mediastino y diafragma. PALPACIN EXTRAORAL

A) ATM
Se puede palpar por delante del trago, o entrando por el conducto auditivo externo con el dedo meique. Palpar si el espacio a ambos lados es simtrico o si hay uno ms aumentado o ms disminuido con respecto al otro. Palpando el cndilo mandibular le pedimos que abra lentamente la boca, sentir el rodado y el deslizado. Evaluamos la excursin de los 2 cndilos, vemos si es simtrica o no. Por lo general la hipomvil es que sale y vuelve ltima, que generalmente es hacia donde va a estar lateralizada la mandbula; esa es la que vamos a tener que tratar. Si, por ejemplo, al abrir la boca y se palpa que se adelanta el cndilo del lado derecho rpidamente, puede estar indicando que la musculatura que cierra la boca puede estar ms fija del lado contrario (del lado izquierdo) haciendo que la otra abra mucho ms fcil. Los msculos que estaran fijando el cierre del lado izquierdo seran el temporal y el pterigoideo interno. El pterigoideo externo del lado derecho, que es el que adelanta el cndilo, va a producir la apertura y una diduccin hacia el lado contrario. Muchas veces, lo que certifica si hay algn msculo que est fijando es la palpacin. Por eso es muy importante aprender a palpar las estructuras blandas que actan sobre la ATM para poder reconocerlas y, a travs de la palpacin, identificar cul es la estructura que tiene aumentada su tensin.

B) Arcada cigomatica: si hay dolor es por una contractura del masetero o del temporal. C) Tubo larngeo-farngeo: palpar y movilizar en DD. Ver si tiene movilidad hacia todos lados. D) Hioides
Palpar en DD, tomo con una mano de columna cervical y con la otra, siguiendo el maxilar inferior, llego al hioides. Palpacin esttica: vemos si podemos tomar las 2 astas iguales; porque cuando hay una lateralizacin de la mandbula, como hay una traccin facial y muscular, el hioides va a estar acompaando a esa torsin. Esto nos puede dar una idea de hacia donde vamos a tener que movilizar y de que msculos estn traccionando. Cuando existe una hiperlordosis por lo general el hioides esta descendido por una traccin de los infrahioideos; cuando hay una rectificacin el hioides puede estar alto por una traccin de los suprahioideos y los msculos extrnsecos de la lengua van a traccionar de la lengua hacia abajo modificando la posicin de reposo de la misma (contra el paladar duro). Se palpa la movilidad lateral. Se puede encontrar ms resistencia para un lado que para el otro. De esto se puede deducir que hay musculatura tensa pudiendo provocar que en el cierre se desve la boca a ese lado. Si va ms fcil a la izquierda los msculos del lado izquierdo estn ms contracturados. Le pedimos que trague y evaluamos el movimiento del hioides.

E) Temporales
Palpar en todo la fosa temporal que abarca parte del frontal, esfenoides, temporal, parietal, occipital. Las fibras anteriores son casi verticales, las medias son oblicuas y las posteriores son horizontales. Buscar cordones milgicos.

F) Maseteros
Palpar desde la apfisis cigomtica hasta la insercin en la rama mandibular. Preguntar si a la palpacin hay dolor. Le podemos pedir que haga un apriete dental para ver la fuerza de contraccin, ver si alguno es ms doloroso. Palpar en forma transversal (de adelante a atrs y de atrs a delante) para percibir si hay alguna disposicin anmala de las fibras o si hay un dolor asociado.

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G) Pterigoideo interno: metiendo el dedo por detrs del gonion (ngulo mandibular). H) Suprahioideos
Primero se palpa el hioides y en el medio se palpa el genihioideo (forma el piso de la boca). A los costados del genihioideo se encuentra el milohiodeo. Se palpa por la parte infero-externa de maxilar inferior. El vientre anterior digstrico se palpa por delante el ngulo de la mandbula (por afuera del milohioideo). El vientre posterior se palpa a nivel de la unin de la apfisis mastoides y el cuello de la mandbula. Se le pide que abra la boca.

J) Infrahioideos
Todos estos msculos se palpan con el paciente sentado, o en DD. Sentado: el kinesilogo por detrs, fijo con una mano en la frente y con el codo en el hombro. En DD: el paciente no tiene que estar en FLEX o EXT mxima, tiene que estar en un punto intermedio. PALPACIN INTRAORAL

A) Desensibilizacin de la mucosa
La mucosa est conformada por los msculos fasciales que cubren la parte perifrica de la entrada de la boca (auriculares de los labios, cuadrado de la borla, buccinadores, risorio, etc). Esta maniobra se realiza para que se relaje el paciente. Se pide al paciente que abra la boca, se coloca el dedo ndice de una mano por debajo del labio superior ofreciendo un suave contacto con la yema del dedo; el dedo de la otra mano va de la misma forma pero por la parte extraoral. Se trata de identificar alguna tensin. Para esto, el movimiento tiene que ser muy lento. Cuando se encuentra una tensin, hay que quedarse un momento hasta que sta se vaya disipando. Tambin se pueden realizar movimientos circulares en la zona donde se encontr la tensin. Se realiza en toda la circunferencia del labio. Se entra con el dedo hasta antes del masetero y se mueve como estirando la mejilla, la otra mano acompaa el movimiento por fuera de la mejilla. Tambin hacemos toda una desensibilizacin sobre las encas, del piso de la lengua y de la boca.

B) Maseteros
Se palpa por fuera de la arcada dentaria. Para facilitar la bsqueda, se le puede pedir al paciente que presione los dientes.

C) Temporales
Seguir la arcada dentaria inferior y cuando llegamos al trgono retromolar nos vamos a encontrar con un tope duro tipo hueso que es el tendn del temporal. Si queremos ver la tensin de los temporales le podemos pedir un apriete dentario y podemos comparar si ambos lados se contraen en forma armnica o si hay uno que tiene ms tensin que el otro.

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D) Pterigoideos externos
Las apfisis pterigoideas son la proyeccin del maxilar superior, es decir, la parte posterior del paladar duro est conformado por las apfisis pterigoideas. Desde all salen los dos pterigoides. Llevar el dedo por la arcada dentaria superior, pero en vez de seguir derecho nos vamos para adentro y para arriba, aqu lo que estaramos tocando es la insercin pterigoidea.

E) Pterigoideos internos
Entro igual que en el temporal, siguiendo la arcada dentaria inferior pero voy por la parte interna de los dientes inferiores y cuando se llega al ltimo molar, hay que girar el dedo de forma tal que la yema del dedo se dirija hacia el cndilo que se quiere evaluar. Desde all hay que ir hacia el ngulo de la mandbula. Esto hay que hacerlo muy despacio y bien pegado al maxilar ya que puede dar arcadas. Es conveniente tener otro dedo colocado en la parte extraoral del ngulo de la mandbula para facilitar la bsqueda.

F) Milohioideo
Se le pide al paciente que levante la lengua y se palpa fcilmente. Se puede poner un dedo por dentro de la boca y el otro por fuera. TRATAMIENTO El objetivo de tratamiento en la ATM es reestablecer la armona funcional de la articulacin, teniendo en cuenta no solo sus componentes propios (ligamentos, msculos, cpsula, etc); sino su importancia respecto a las repercusiones que puede generar en otras regiones (columna cervical, cintura escapular; etc). Realizar reeducacin postural. Relacionar a partir de los conocimientos anatmicos. Por ejemplo: una disfuncin a nivel del occipital produce alteraciones por el cierre del agujero rasgado posterior (IX, X y XI). Si toma al XI que inerva al ECOM y trapecio, en ECOM tracciona de la mastoides (temporal) y puede producir modificaciones en la ubicacin del hueso y de las superficies articulares. A nivel de la clavcula se produce una disfuncin, all se inserta el esterno-cleido-hioideo que tracciona del hioides que a su vez se encuentra ntimamente relacionado con la ATM. El trapecio se inserta en omplato junto con el omohioideo que tambin relaciona hioides con ATM. Se puede empezar con una cadena ascendente desde el pi, de all llega a cadera, pelvis, cintura escapular y ATM. Hay que restaurar la funcionalidad de la articulacin. La ATM es una articulacin apareada. Sus disfunciones pueden ser bilaterales (hipomovilidad) o unilaterales (una va a estar hiper y la otra hipo). - En la HIPOMOVILIDAD: restaurar la flexibilidad y devolver la movilidad. - En la HIPERMOVILIDAD: protegerla con vendajes, tcnicas, posturas adecuadas. TRATAMIENTO GENERAL 1) Maniobra de CV4: para lograr relajacin general. 2) Descompresin de cndilos: para aumentar el espacio entre occipital y atlas, se trabaja sobre los msculos nucales y sobre uno de los extremos del tubo dural. 3) Descompresin esfeno-basilar: msculos relacionados con la ATM son los pterigoideos, tensiones inadecuadas en los mismos alteran la posicin del esfenoides. Esta tcnica adems produce un relanzamiento energtico. 4) Diafragmas: en cintura escapular, cuello, diafragma (centro de congruencia de todas las fascias). 5) Despegue escapular. TRATAMIENTO LOCAL Primeramente vamos a darle permisidad a las estructuras blandas que se relacionan con la zona. Trabajo intra-oral: primero desensibilizar la mucosa, luego se pueden hacer BOMBEOS de todos los msculos y piso de la boca y STRECHING del masetero (rulo verticalmente y en arpa transversalmente).

www.soykinesio.blogspot.com Se puede hacer PUNTO GATILLO del pterigoideo externo, kinesilogo en la cabecera. Se relaja el msculo flexionando la cabeza (con almohada), tambin se puede hacer presin axial sobre la cabeza con el cuerpo del kinesilogo. Movilizacin del hioides: es el esqueleto de la lengua, adems movilizo los msculos hioideos. Se adapta a disfunciones de la ATM y al desbalance crneo cervical. Para movilizar el hioides, primero se hace en forma funcional. Se lleva primero hacia el lado que es ms fcil desplazarlo (para relajar los msculos). Se desplaza lateralmente varios ciclos para el lado que va ms fcil, acercando los puntos de insercin de los msculos que estn tensos. Luego se deja en esa posicin unos segundos (como un punto gatillo). Despus se vuelve al medio y se lleva el hioides hacia el otro lado para ver si se desplaza un poco ms. Si no gan desplazamiento, se realiza una tcnica estructural llevndolo hacia el lado mas restringido, realizando un streching sostenido hasta que afloje. Otra forma es llevndolo al lado de la facilidad y se le pide que trague, luego se lo lleva a la restriccin (para elongarlos) y se le pide que trague, y se vuelve a testear.

Movilizacin del tubo laringofaringeo: por sus relaciones con columna cervical.
Masetero Punto gatillo PP: DD. Ejecucin: se busca el punto, se comprime la cabeza, se flexiona la cabeza y se inclina hacia el mismo lado. Esto sirve para relajar todo el conjunto miofascial. Energa muscular Si la retraccin es bilateral: se le abre la boca, se busca la barrera, la interbarrera, se le pide que cierre la boca y el kinesilogo resiste sobre el mentn. Si la retraccin es unilateral: se rota la cabeza heterolateralmente, se coloca la mano en el mentn del lado de la retraccin, se le pide que cierre la boca o que haga fuerza hacia ese lado y se realiza la resistencia en direccin caudal y heterolateralmente (hacia la camilla). Hay que tener cuidado es con la intensidad (se realiza suavemente debido a que la ATM es fcilmente luxable) y los contactos. La fuerza que tiene que hacer el paciente es relativamente pequea. Streching Se puede tomar un contacto en la apfisis cigomtica y otro en mandbula y se hace un streching longitudinal. Se puede hacer con un contacto fijo y el otro mvil o que los dos contactos sean mviles. Tambin se puede hacer un streching transversal u oblicuo. Temporal Para diferenciar si el dolor es debido a una tensin muscular o debida a un traumatismo en la cabeza, se busca el punto pliegue y se le pide que cierre la boca. Cuando cierra la boca, si duele ms, quiere decir que es por tensin muscular debido a la isquemia. Si no cambia demasiado o duele menos, puede estar diciendo que el problema est en la sutura escamosa del temporal con el esfenoides o zonas del pterion que pueden estar sensibilizadas por un traumatismo. Punto gatillo: PP: DD. Ejecucin: se realiza una flexin y rotacin hacia el mismo lado. Streching: PP: sentado PK: por detrs, una mano en la cabeza, la otra en la mandbula, se puede colocar el dedo gordo por dentro de la cavidad oral, sobre el temporal. Ejecucin: se tracciona hacia abajo y luego hacia el lado contrario. - Fibras verticales: fijo la cabeza y hago traccin sobre los dientes hacia los pies. - Fibras horizontales: trato de hacer ms antepulsin. - Fibras oblicuas: fijo y hago antepulsin con un poco de descenso.

www.soykinesio.blogspot.com Pterigoideo externo Energa muscular: Se realiza en el punto en el que se observa que se produce la desviacin. Para eso, hay que observar bien la apertura y el cierre de la boca lentamente y donde se vea que est la desviacin lateral, ese es el punto en el que se va a realizar la energa muscular. Si un paciente cuando abre la boca hace como una Z, la divido en dos curvas, trabajando pri mero sobre la primer curva que describe. Busco la barrera, inter-barrera, luego re-evalo y veo si sigue yendo hacia el otro lado al terminar el movimiento. Hay que fijarlo bien al paciente y darle estabilidad, el kinesilogo trabaja desde ceflico, fijndolo en frente y movilizando desde mandbula. Paciente en DD. Se le pide que abra la boca hasta el punto en el que se observa que se desva lateralmente. En ese momento se toma el mentn, se busca la barrera hacia el lado contrario y se le pide que empuje. Con la otra mano se hace una toma de forma tal que se pueda fijar el esfenoides. Al ser los pterigoideos antepulsores, tambin se puede trabajar con la retroposicin. Es decir, se lo lleva hacia la retroposicin buscando la barrera, y se le pide que empuje hacia el techo. La reeducacin muscular: en mandbulas lateralizadas hacia la izquierda hay hipertona del pterigoideo derecho y de las fibras horizontales del temporal izquierdo. Los opuestos estn hipotnicos y hay que reeducarlos con contracciones isomtricas. * Para terminar el tratamiento se puede hacer que abre y cierre contra resistencia, para re-equilibrar los msculos Cuando hay un cndilo hipermovil siempre cuidarlo llevando la mandbula para el mismo lado.