DOCUMENTACION REQUERIDA A EMPRESAS CONTRATISTAS

ANEXO IV: DOCUMENTACIN REQUERIDA A EMPRESAS CONTRATISTAS RELATIVA A PREVENCIN DE RIESGOS LABORALES

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DOCUMENTACION REQUERIDA A EMPRESAS CONTRATISTAS

1.- Acreditacin del Modelo de Organizacin de Recursos para las Actividades Preventivas conforme a lo previsto en
Captulo III del Real Decreto 39/1997. Nota: Caso de haber optado por el Concierto de Actividades Preventivas con un Servicio de Prevencin Ajeno, se aportar copia del contrato con dicho Servicio de Prevencin.

2.- Caso de disponer de Contrato de la Actividad Preventiva con un Servicio de Prevencin Ajeno, se deber aportar
certificado emitido por el citado servicio de prevencin haciendo constar que se encuentra en vigor y al corriente de pago a fecha de comienzo de los trabajos; acreditando que ste es de aplicacin a las obras o servicios contratados. Nota: Se utilizar modelo de certificado adjunto (Se identifica como Documento n 1).

3.- Seguro de Responsabilidad Civil. 4.- Documento de Asociacin a Mutua de Accidentes de Trabajo. 5.- Plan de Seguridad y Salud (caso de ser empresa contratista) o Acta de Adhesin al Plan de Seguridad del Contratista
Principal (caso de ser empresa subcontratista). Nota: Este documento slo en caso de obras que estn dentro del RD 1627/97, de 24 de octubre, por el que se establecen disposiciones mnimas de seguridad y salud en las obras de construccin. Se utilizar modelo de acta de aprobacin adjunto (Se identifica como Documento n 10).

6.- Evaluacin de riesgos de cada uno de los equipos de trabajo utilizados.

Nota: La Evaluacin de Riesgos deber cumplir los siguientes requisitos: La fecha de realizacin no deber ser superior a 1 mes al inicio de los trabajos. Deber incluir todos los equipos de trabajo utilizados, especificando marca, modelo y nmero de serie o matrcula. Deber quedar especificado el centro de trabajo objeto de la evaluacin; el cual ser el centro en el que se vayan a ejecutar los trabajos objeto del contrato.

7.- En caso necesario, planificacin de la accin preventiva conforme a lo previsto en el prrafo b) del punto 2 del artculo
16 de la Ley de Prevencin de Riesgos Laborales (Ley 31/1995). Nota: Caso de no ser necesaria Planificacin de la Accin Preventiva, se deber aportar certificado justificativo de ello firmado por el Tcnico de Prevencin que realiza la Evaluacin de Riesgos (Modelo identificado como Documento n 2)

8.- Declaracin CE de conformidad o Certificado de Adecuacin a Real Decreto 1215/1997 de cada uno de los equipos de
trabajo utilizados.

9.- Acreditacin de que el Equipo de Trabajo est sometido a mantenimiento preventivo conforme a lo especificado en el
artculo 3.5 del Real Decreto 1215/1997. Nota: Se aportar contrato de mantenimiento preventivo, siempre que lo requiera las instrucciones del fabricante del equipo de trabajo, con persona fsica o jurdica autorizada por el fabricante del equipo para realizar el citado mantenimiento y declaracin jurada del representante legal de la empresa (Modelo identificado como Documento n 3)

10.- Manual de instrucciones de cada uno de los equipos de trabajo utilizados; el cual ser conforme a la Directiva de
Mquinas.

11.- Seguro de vehculos autorizados a circular por carretera. 12.- Tarjeta ITV en aquellos vehculos autorizados a circular por carretera. 13.- Relacin de trabajadores empleados, con indicacin del puesto de trabajo y tareas a ejecutar, y justificante de alta en
la seguridad social de los mismos (TC2 y TC1).

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Nota: Se utilizar Modelo identificado como Documento n 4.

14.- Certificados de aptitud mdica firmado por mdico especialista en medicina del trabajo; indicando los protocolos
mdicos aplicados y el puesto de trabajo o tareas para el cual se emite el certificado.

15.- Formacin impartida a los trabajadores conforme lo previsto en el artculo 19 de la ley 31/1995 (Ley de Prevencin de
Riesgos Laborales). Nota: En los certificados de formacin deber quedar especificado el contenido impartido, el cual se ha se ajustar a los trabajos realizados y equipos de trabajo utilizados. Este certificado deber venir firmado, al menos, por la persona que ha impartido la formacin.

16.- Informacin impartida a los trabajadores conforme a lo previsto en el artculo 18 de la ley 31/1995 (Ley de Prevencin
de Riesgos Laborales). Nota 1: En los certificados de informacin deber quedar especificado que al trabajador se le ha entregado al menos la siguiente informacin: Manual de instrucciones de cada uno de los equipos de trabajo a los que se le autoriza a utilizar (Nota: Se indicar marca, modelo y nmero de serie de los equipos de trabajo de los cuales se ha entregado manual) Fichas toxicolgicas de los productos qumicos manipulados (Nota: Se indicar el producto al que pertenece la ficha toxicolgica entregada). Procedimientos de trabajo y medidas de emergencia de aplicacin a las obras o servicios contratados.

Nota 2: Adems de lo expuesto, cada trabajador deber haber firmado el documento n 5 como justificante de que la empresa le ha informado de los riesgos a los que estar expuesto.

17.- Registro de entrega de EPIs con indicacin de las situaciones en las que se hace obligatorio su uso. Se identificar, al
menos, el tipo de EPI. Nota: Si la obligatoriedad de uso se incluye en la informacin aportada al trabajador, referida en el punto anterior, no ser obligatorio volverlo a indicar en la ficha del registro de entrega al trabajador.

18.- Acta de nombramiento de recurso preventivo conforme a artculo 32 bis de la Ley 31/1995.
Nota: Se utilizar modelo de acta adjunto (Se identifica como Documento n 6).

19.- Compromiso de los trabajadores en materia de prevencin de riesgos laborales.

Nota: Se utilizar modelo adjunto (Se identifica como Documento n 7).

20.- Compromiso de la empresa en materia de prevencin de riesgos laborales.

Nota: Se utilizar modelo adjunto (Se identifica como Documento n 8, para obras de construccin que estn dentro del RD 1627/1997, y Documento n 12 para empresas que estn fuera del citado RD).

21.- Libro de subcontratacin y Comunicacin de apertura de centro de trabajo [Solo las contratas principales]. 22.- Acreditacin de estar inscritas en el REA. 23.- Documento n 11 firmado por el Tcnico de Prevencin que realiz la evaluacin de riesgos.
FINALMENTE SE SOLICITAR AUTORIZACIN AL COORDINADOR DE SEGURIDAD Y SALUD CUMPLIMENTANDO EL IMPRESO IDENTIFICADO COMO DOCUMENTO N 9. HASTA DISPONER DE ESTE DOCUMENTO FIRMADO POR EL COORDINADOR DE SEGURIDAD Y SALUD NO SE PODRN COMENZAR LOS TRABAJOS. TODA ESTA DOCUMENTACION SE REMITIR POR CORREO ELECTRONICO AL COORDINADOR DE SEGURIDAD Y SALUD (..@geacam.com). Los originales de los documentos solicitados (documentos del 1 al 11) se entregarn en la Delegacin Provincial de GEACAM.

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Documento n 1

ANEXO IV

CERTIFICADO DE DISPONER DE CONCIERTO DE PREVENCIN

DATOS DE LA EMPRESA
Nombre o Razn Social: NIF/CIF:

DATOS DEL SERVICIO DE PREVENCION AJENO

Nombre del SPA: Acreditado por: CIF: Fecha acreditacin:

D.. con DNI ., como Director Provincial de (Indicar el nombre del Servicio de Prevencin), con domicilio en CERTIFICA: Que con fecha .. formaliz con la empresa anteriormente indicada, un concierto (concierto n ) de la actividad preventiva, segn dispuesto en el articulo 20 del Real Decreto 39/1997, por el que se aprueba el Reglamento de los Servicios de Prevencin. Que de acuerdo con las clusulas del concierto, la prestacin de servicios incluye las disciplinas de MEDICINA DEL TRABAJO; SEGURIDAD EN EL TRABAJO, HIGIENE INDUSTRIAL Y ERGONOMIA Y PSICOSOCIOLOGIA APLICADA Que este concierto se encuentra actualmente en vigor y es de aplicacin a las actividades seguidamente detalladas:
OBRA/CONCIERTO: LOCALIZACIN OBRA/CENTRO TRABAJO: ACTIVIDAD: PROMOTOR/EMPRESA TITULAR/PRINCIPAL:

DE

Que dentro de las actuaciones a desarrollar por el Servicio de Prevencin, se encuentran las de controlar peridicamente las condiciones de trabajo y actividad de los trabajadores en los trminos previstos en el prrafo a) del punto 2 del artculo 16 de la Ley de Prevencin de Riesgos Laborales (Ley 31/1995). Estas actuaciones se realizarn con una periodicidad mxima de 1 mes. Y para que as conste ante quien proceda, firmo la presente certificacin en .. a de .. de ..

. (Firma de representante legal y sello del Servicio de Prevencin Ajeno)

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Documento n 2

ANEXO IV

JUSTIFICANTE DE NO SER NECESARIA PLANIFICACIN PREVENTIVA

DATOS DE LA EMPRESA
Nombre o Razn Social: NIF/CIF:

DATOS DEL SERVICIO DE PREVENCION AJENO

Nombre del SPA: Acreditado por: CIF: Fecha acreditacin:

D.. con DNI ., como .. (indicar el cargo o puesto de la persona que firma el certificado) de (Indicar el nombre del Servicio de Prevencin), con domicilio en CERTIFICA: Que con fecha . se realiz Evaluacin de Riesgos de los Equipos de Trabajo abajo relacionados, para la seguridad y salud de los trabajadores, conforme a lo especificado en el prrafo a) del punto 2 del artculo 16 de la Ley de Prevencin de Riesgos Laborales para las actividades seguidamente detalladas: OBRA/CONCIERTO: LOCALIZACIN: PROMOTOR/EMPRESA TITULAR/PRINCIPAL ACTIVIDAD: EQUIPOS DE TRABAJO EVALUADOS

(Se especificar claramente las obras o servicios para los que ha sido contratado la empresa contratista/subcontratista) Se relacionaran todos los equipos de trabajo evaluados; con indicacin de Marca, Modelo y N de Serie o Matrcula.

Que en los resultados de la citada evaluacin no se han puesto de manifiesto situaciones de riesgo en las que el empresario necesite realizar actividades preventivas para eliminar o reducir y controlar tales riesgos; motivo por el cual no procede realizar planificacin de las actividades preventivas en los trminos previstos en el prrafo b) del punto 2 del artculo 16 de la Ley 31/1995. Y para que as conste ante quien proceda, firmo la presente certificacin en .. a de .. de ..

. (Firma de la persona que realiz la evaluacin de riesgos)

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Documento n 3

ANEXO IV

MANTENIMIENTO PREVENTIVO
Yo, D./D ., con NIF .. actuando como representante legal de la empresa . con NIF/CIF.., DECLARO BAJO JURAMENTO: Que los equipos de trabajo seguidamente detallados:
EQUIPO: MARCA: MODELO N SERIE O MATRICULA: DECLARACION CE CONFORMIDAD CERTIFICADO ADECUACIN A R.D. 1215/97

Se indicar SI (Caso de disponer del citado certificado) o NO (Caso de no disponer del citado certificado) Se indicar SI (Caso de disponer del catatado certificado) o NO (Caso de no disponer del citado certificado)

EQUIPO: MARCA: MODELO N SERIE O MATRICULA: DECLARACION CE CONFORMIDAD CERTIFICADO ADECUACIN A R.D. 1215/97 EQUIPO: MARCA: MODELO: N SERIE O MATRICULA: DECLARACION CE CONFORMIDAD: CERTIFICADO ADECUACIN A R.D. 1215/97

utilizados durante la ejecucin de las actividades seguidamente detalladas: OBRA/CONCIERTO: LOCALIZACIN: PROMOTOR/EMPRESA TITULAR/PRINCIPAL: ACTIVIDAD:

(Se especificar claramente las obras o servicios para los que ha sido contratado la empresa contratista/subcontratista).

estn sometidos a programa de mantenimiento preventivo conforme a lo especificado en el artculo 3.5 del Real Decreto 1215/1997, desarrollado en la gua tcnica para la evaluacin y prevencin de los riesgos relativos a la Utilizacin de los Equipos de trabajo. Que adquiero el compromiso de seguir realizando el citado mantenimiento durante el periodo que dure las actividades anteriormente indicadas. Que adquiero el compromiso de no utilizarlos en situaciones contraindicadas por el fabricante. Que adquiero el compromiso de proporcionar a los trabajadores, que se puedan ver afectados por los riesgos derivados de los mismos, la formacin e informacin referidas en el artculo 5 del Real Decreto 1215/1997. Y para que as conste ante quien proceda, firmo la presente declaracin en .. a de .. de ..

. (Firma del representante legal de la empresa)

SPP GEACAM

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Documento n 4

DOCUMENTACION REQUERIDA A EMPRESAS CONTRATISTAS

ANEXO IV

LISTADO DE TRABAJADORES
EMPRESA CONTRATADA: OBRA/SERVICIOS CONTRATADOS: LOCALIZACIN DE LA OBRA / CENTRO DE TRABAJO: PROMOTOR / EMPRESA TITULAR/PRINCIPAL: Se identificar el nombre de la empresa a la cual pertenecen los trabajadores CIF:

RELACIN DE TRABAJADORES INTERVINIENTES, CON ASIGNACIN DE PUESTOS DE TRABAJO Y TAREAS:

PRODUCTOS QUIMICOS A LOS QUE SE LE AUTORIZA A MANIPULAR

DNI

NOMBRE

APELLIDOS

PUESTO DE TRABAJO

TAREAS

EQUIPOS DE TRABAJO A LOS QUE SE LE AUTORIZA A UTILIZAR

FIRMA DEL TRABAJADOR (*)

(*) Los abajo firmantes declaran que han recibido de su empresa: la informacin sobre los riesgos especficos y medidas preventivas para el trabajo a desarrollar en GEACAM, riesgos derivados de la concurrencia de actividades, as como la informacin preventiva entregada por GEACAM (riesgos propios del centro de trabajo y medidas preventivas, instrucciones y medidas de emergencia), en cumplimiento del art. 4.5, art. 9.3. y art. 10.2. del R.D. 171/2004.

La empresa contratada deber actualizar de forma permanente la relacin de trabajadores en activo en las instalaciones de GEACAM.

Y para que as conste ante quien proceda, firmo la presente declaracin en .. a de ... de ..

. (Firma del representante legal de la empresa contratada)

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S.P.P.C.A.E. Rev: 01

Documento n 5

ANEXO IV

DOCUMENTO DE INFORMACIN
EMPRESA CONTRATADA: OBRA/SERVICIOS DONDE SE EJECUTARN LOS TRABAJOS: LOCALIZACIN DE LA OBRA/CONCIERTO: PROMOTOR DE LA OBRA/EMPRESA TITULAR/PRINCIPAL: Se identificar el nombre de la empresa a CIF: la cual pertenecen los trabajadores

El abajo firmante, D. (Nombre del Trabajador) , con D.N.I. n: ., a todos los efectos RECONOCE:

1.- Que la empresa (Indicar el nombre de la empresa a la cual pertenece el trabajador).. me ha informado por escrito y verbalmente de los riesgos existentes en mi puesto de trabajo y tareas asignadas, as como de las normas generales de Seguridad y Salud de obligado cumplimiento, las medidas de prevencin que debo adoptar, el uso adecuado que debo hacer de mquinas, herramientas, sustancias peligrosas y equipos de todo tipo, as como de los equipos de proteccin individual que obligatoriamente debo utilizar.

2.- Que he sido advertido adems de las consecuencias que para mi salud puede acarrear su incumplimiento, as como las de carcter disciplinario.

He entendido las explicaciones y me comprometo a cumplirlas durante mi permanencia en este Centro de Trabajo.

Y para que as conste ante quien proceda, firmo la presente declaracin en .. a de .. de ..

Fdo: ..

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Documento n 6

ANEXO IV

ACTA DE NOMBRAMIENTO DE RECURSO PREVENTIVO

IDENTIFICACION DEL CONTRATO/CONVENIO:

OBRA/CONTRATO/CONVENIO: CENTRO DE TRABAJO: LOCALIZACIN: PROMOTOR/EMPRESA PRINCIPAL/TITULAR: COORDINADOR DE SYS/ACTIVIDADES EMPRESARIALES:

NOMBRE DEL RECURSO PREVENTIVO TITULAR: ................................................................................................................ D.N.I.:. NOMBRE DEL RECURSO PREVENTIVO SUPLENTE: ............................................................................................................. D.N.I.:. FUNCIONES: 1. Seguir las instrucciones del Coordinador de Seguridad y Salud o de Actividades Empresariales, segn proceda. 2. Informar puntualmente del estado de la prevencin desarrollada al Coordinador de Seguridad y Salud o de Actividades Empresariales, segn proceda. 3. Controlar y dirigir, siguiendo las instrucciones del Plan de Seguridad y Salud (o en su caso, Evaluacin de Riesgos), el montaje, mantenimiento y retirada de las protecciones colectivas as como el uso de los E.P.I.s. 4. Vigilar el cumplimiento del Plan de Seguridad y Salud (o en su caso, Evaluacin de Riesgos); ordenando la paralizacin de los trabajos cuando se detecte cualquier incumplimiento de lo establecido en el mismo. 5. Controlar las existencias y consumos de la prevencin y proteccin decidida en el Plan de Seguridad y Salud (o en su caso, Evaluacin de Riesgos) y entregar a los trabajadores y visitas los equipos de proteccin individual. 6. Acompaar al Coordinador de Seguridad y Salud o de Actividades Empresariales, segn proceda, en la realizacin de las mediciones de las certificaciones de Seguridad y Salud. 7. Se incorporar como vocal, al Comit de Seguridad y Salud de la obra o centro de trabajo, si los trabajadores de la obra o dicho centro de trabajo, no ponen inconvenientes para ello y en cualquier caso con voz pero sin voto si los trabajadores opinan que no debe tomar parte en las decisiones de este rgano de la prevencin de riesgos. FECHA:

Fdo: ... Fdo: ... NIF: NIF: R.P. TITULAR R.P. SUPLENTE

Fdo: D. NIF: .. Representante Empresa

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Documento n 7

ANEXO IV

COMPROMISO DE LOS TRABAJADORES EN MATERIA DE PREVENCIN DE RIESGOS

EMPRESA CONTRATADA: OBRA / CONCIERTO DONDE SE EJECUTARAN LOS TRABAJOS: LOCALIZACIN DE LA OBRA/CONCIERTO PROMOTOR / EMPRESA TITULAR/PRINCIPAL

Se identificar el nombre de la empresa a la cual CIF: pertenecen los trabajadores

El abajo firmante, D. (Nombre del Trabajador) , con D.N.I. n: ., ACEPTA el COMPROMISO de: 1.- Cumplir todas las rdenes e instrucciones expresas sobre las Medidas Preventivas a adoptar, as como mis obligaciones en materia de prevencin de riesgos laborales establecidas en el artculo 29 de la Ley de Prevencin de Riesgos Laborales (ley 31/1995). 2.- No manejar equipos de trabajo, entendiendo como tal cualquier mquina, aparato o instalacin utilizada en el trabajo; para cuyo uso no haya recibido formacin e informacin adecuadas sobre los riesgos derivados de su utilizacin, as como sobre las medidas de prevencin y proteccin que hayan de adoptarse. 3.- Utilizar los equipos de trabajo conforme al manual de instrucciones aportado por el fabricante de cada uno de ellos; o en su defecto conforme a su evaluacin de riesgos o procedimiento de trabajo establecido, poniendo en conocimiento de mi superior jerrquico cualquier duda al respecto antes del uso del equipo; desistiendo de su uso si no he entendido la forma correcta de utilizacin y/o de los medios de proteccin indicados en la citada documentacin. 4.- Dejar de utilizar los equipos de trabajo cuando detecte cualquier deterioro, avera o circunstancia que comprometa la seguridad de su funcionamiento; desconectndolo de la fuente de alimentacin y colocando el cartel de Prohibido el Uso. Mquina fuera de Servicio. 5.- Realizar todas las operaciones de mantenimiento, comprobacin, etc., con la mquina completamente parada, desconectada de la fuente de alimentacin, y adoptando las medidas preventivas incluidas en el manual de instrucciones facilitado por el fabricante del equipo en cuestin. 6.- No realizar tareas para las cuales no haya recibido informacin, y formacin terica y prctica, suficiente y adecuada, sobre los riesgos derivados de su realizacin, as como sobre las medidas de prevencin y proteccin que hayan de adoptarse. 7.- No realizar tareas para las cuales no haya recibido su evaluacin de riesgos y medidas preventivas que se han de adoptar; debiendo en todo caso realizar la tarea conforme a lo especificado en la citada evaluacin. 8.- Manipular los productos qumicos conforme a lo especificado en la ficha toxicolgica del producto en cuestin; desistiendo de su manipulacin caso de no disponer de la citada ficha y/o de los medios de proteccin en ella indicados. 9.- Utilizar los Equipos de Proteccin Individual en la realizacin de las tareas que se me ha indicado, as como en todas aquellas reas, inmediaciones de equipos de trabajo, etc., cuya obligatoriedad de uso se encuentre sealizada. 10.- Consultar a mi superior jerrquico o al servicio de prevencin cualquier duda sobre la correcta utilizacin del Equipo de Proteccin Individual que se me ha entregado. 11.- Informar de inmediato a mi superior jerrquico de cualquier defecto, anomala o dao del Equipo de Proteccin Individual que suponga una prdida de eficacia, para que en su caso, se proceda a solicitar un nuevo equipo; no ejecutando tarea alguna para la que se hiciese necesario el EPI en cuestin hasta haberse subsanado las anomalas detectadas. 12.- Devolver los Equipos de Proteccin Individual tras su utilizacin cuando y donde se me indique; o custodiarlos si esas son las instrucciones impartidas por la empresa, no haciendo uso particular de los mismos en este ltimo supuesto.

En .. a .. de . de

Fdo.:

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S.P.P.C.A.E. Rev: 01

Documento n 8

ANEXO IV

COMPROMISO DE CUMPLIMIENTO DE LA NORMATIVA EN P.R.L. (OBRAS DEL R.D. 1627/97)

OBRA: EXPEDIENTE N: LOCALIZACIN: PROMOTOR: AUTOR DEL PROYECTO: CONTRATISTA TITULAR DEL PLAN DE SEGURIDAD Y SALUD: AUTOR DEL PLAN DE SEGURIDAD Y SALUD: AUTOR DEL ESTUDIO DE SEGURIDAD Y SALUD: COORDINADOR DE SEGURIDAD Y SALUD DURANTE LA EJECUCIN DE LA OBRA:
D. con NIF, en representacin de la empresa con CIF .., adjudicataria de las fases de .. de la obra reseada en el encabezamiento, declara que ha analizado el contenido del Plan de Seguridad y Salud en el Trabajo y aprobado por el Coordinador de Seguridad en fase de ejecucin de obra, y est conforme con lo establecido en el mismo, especialmente en lo que se refiere a la unidad especfica de obra contratada por la empresa que representa, asumiendo en su totalidad lo definido en el mencionado Plan de Seguridad y Salud en el Trabajo. Aceptando los compromisos seguidamente detallados:
1.-

2.-

3.4.5.-

6.7.8.9.10.11.-

12.13.14.-

15.16.17.-

18.-

Cumplir y hacer cumplir a mis trabajadores y a los de mis subcontratas toda la normativa en materia de prevencin de riesgos laborales que se de aplicacin a las tareas desarrolladas; y en especial las medidas preventivas contempladas en el Plan de Seguridad y Salud anteriormente identificado y en el Real Decreto 1627/1997. Cumplir las medidas de proteccin y prevencin especificadas en el Plan de Seguridad y Salud anteriormente identificado; as como todas aquellas que me indique EL COORDINADOR DE SEGURIDAD Y SALUD dentro del mbito de aplicacin de la ley 31/1995 (ley de prevencin de riesgos laborales) y su normativa de desarrollo. No realizar modificacin alguna del Plan de Seguridad y Salud en el Trabajo sin la autorizacin expresa del Coordinador de Seguridad y Salud durante la Ejecucin de la Obra. Vigilar el cumplimiento por mis subcontratas o trabajadores autnomos de la normativa de prevencin de riesgos laborales. Cooperar en la aplicacin de la normativa sobre prevencin de riesgos laborales con el resto de empresas que desarrollen actividades en este centro de trabajo; estableciendo los medios de coordinacin que sean necesarios en cuanto a la proteccin y prevencin de riesgos laborales y la informacin sobre los mismos a mis trabajadores y a los de mi subcontratas, en los trminos previstos en el apartado 1 del artculo 18 de la ley 31/1995. Disponer de Evaluacin de Riesgos Laborales, y en caso necesario planificacin de la accin preventiva, conforme al artculo 16 de la ley 31/1995, de las actividades para las que he sido contratado. Utilizar equipos de trabajo que satisfagan todas las disposiciones legales o reglamentarias que les sea de aplicacin. Utilizar equipos de trabajo con declaracin CE de conformidad en base a directiva de mquinas de aplicacin a cada una de las maquinas utilizadas, o en su defecto con certificado de adecuacin a Real Decreto 1215/97 emitido por un Organismo de Control Autorizado No utilizar equipos de trabajo en situaciones contraindicadas por el fabricante. Utilizar nicamente equipos de trabajo sometidos a programa de mantenimiento preventivo conforme a lo especificado en el artculo 3.5 del Real Decreto 1215/97 Emplear nicamente a trabajadores que dispongan de informacin y formacin en materia preventiva conforme a artculo 18 y 19 de la ley 31/1995 (ley de prevencin de riesgos laborales) y art. 5 del Real Decreto 1215/97; as como certificado de aptitud mdica conforme a artculo 22 de la ley 31/1995. Tener a disposicin de los trabajadores permanentemente a pie de tajo los manuales de instrucciones de los equipos de trabajo utilizados; los cuales sern conformes a lo especificado en la directiva de mquinas Disponer permanentemente a pie de tajo un recurso preventivo conforme a lo especificado en el artculo 32 bis de la Ley 31/1995 Se realizar, por parte de un Tcnico Superior en Prevencin de Riesgos Laborales perteneciente al Servicio de Prevencin de la empresa, un control peridico de las condiciones de trabajo con una periodicidad al menos mensual, debindose emitir informe del citado control y remitirlo al Coordinador de Seguridad y Salud No incorporar ningn trabajador ni ningn equipo de trabajo, tanto propios como ajenos (subcontratas, etc.) sin la autorizacin previa por parte del Coordinador de Seguridad y Salud. Comunicar al Coordinador de Seguridad y Salud todos los accidentes e incidentes que se produzcan entre mis trabajadores o los de mis subcontratas. Cuando se haya producido un dao para la salud de los trabajadores o cuando, con ocasin de la vigilancia de la salud prevista en el artculo 22 de la ley 31/1995, aparezcan indicios de que las medidas de prevencin resultan insuficientes, se llevar a cabo una investigacin al respecto, a fin de detectar las causas de estos hechos. Una copia de esta investigacin se entregar al Coordinador de Seguridad y Salud a la mayor brevedad posible. Hacer cumplir a las empresas o trabajadores autnomos por m subcontratados los compromisos anteriormente identificados.

FECHA: Fdo.: NIF.: Representante Empresa

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S.P.P.C.A.E. Rev: 01

Documento n 9

ANEXO IV

ACTA DE AUTORIZACIN POR PARTE DEL COORDINADOR

OBRA/CONCIERTO: EXPEDIENTE N: LOCALIZACIN/CENTRO DE TRABAJO: PROMOTOR/EMPRESA TITULAR/PRINCIPAL: AUTOR DEL PROYECTO/ENCARGO: CONTRATISTA SALUD/ERL: TITULAR DEL PLAN DE SEGURIDAD Y

AUTOR DEL PLAN DE SEGURIDAD Y SALUD (Si procede): AUTOR DEL ESTUDIO DE SEGURIDAD Y SALUD (Si procede): COORDINADOR DE SEGURIDAD Y SALUD / ACTIVIDADES EMPRESARIALES:

D./D. con NIF .. en la calidad de Coordinador de Seguridad y Salud / Coordinador de Actividades Empresariales en el centro de trabajo anteriormente identificado, analizada la documentacin presentada por .. autoriza: 1.- El uso de los siguientes EQUIPOS DE TRABAJO: N SERIE / MATRICULA FECHA FIN AUTORIZACIN

EQUIPO

MARCA

MODELO

2.- La presencia de los trabajadores seguidamente identificados, durante la realizacin de las tareas detalladas EQUIPOS DE TRABAJO UTILIZADOS PRODUCTOS QUIMICOS MANIPULADOS FECHA FIN AUTORIZACIN

DNI

NOMBRE

APELLIDOS

TAREAS

Fecha Autorizacin Trabajos:

Fdo: Coordinador Seguridad y Salud en Fase de Ejecucin de la Obra

SPP GEACAM

Versin S.P.P.C.A.E.: 01

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S.P.P.C.A.E. Rev: 01

Documento n 10

ANEXO IV

ACTA DE ADHESION AL PLAN SE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

OBRA: EXPEDIENTE N: LOCALIZACIN: PROMOTOR: AUTOR DEL PROYECTO: CONTRATISTA TITULAR DEL PLAN DE SEGURIDAD Y SALUD: AUTOR DEL PLAN DE SEGURIDAD Y SALUD: AUTOR DEL ESTUDIO DE SEGURIDAD Y SALUD: COORDINADOR DE SEGURIDAD Y SALUD DURANTE LA EJECUCIN DE LA OBRA:

D. , en representacin de la empresa , adjudicataria de las fases de .. de la obra reseada en el encabezamiento, declara que ha analizado el contenido del Plan de Seguridad y Salud en el Trabajo redactado por el contratista principal y aprobado por el Coordinador en fase de ejecucin de obra, y est conforme con lo establecido en el mismo, especialmente en lo que se refiere a la unidad especfica de obra contratada por la empresa que representa, asumiendo en su totalidad lo definido en el mencionado Plan de Seguridad y Salud en el Trabajo. Manifiesta as mismo que, conforme establece en su Art. 7.4 el R.D. 1.627/97, cualquier modificacin que pretenda introducir al Plan de Seguridad y Salud en el Trabajo aprobado, en funcin del proceso de ejecucin de la obra, de la evolucin de los trabajos o de las incidencias y modificaciones que pudieran surgir durante su ejecucin, requerir de la expresa aprobacin del Coordinador de Seguridad y Salud durante la Ejecucin de la Obra para su efectiva aplicacin y se dar traslado por la Empresa Contratista a la Autoridad Laboral competente; al servicio de prevencin constituido en la empresa o concertado con entidad especializada ajena a la misma, segn establece la Ley 31/1995, de 8 de noviembre, a efectos del cumplimiento de su Art. 31.e. a,b,c,d,e y f; a las personas u rganos con responsabilidades en materia de prevencin en las empresas intervinientes o concurrentes en la obra; y a los representantes de los trabajadores a efectos de que puedan presentar, por escrito y de forma razonada, las sugerencias y alternativas que estimen oportunas (Art. 7.4 del R.D. 1627/97). En .. , a .. de de 200

Fdo.: Representante legal de la empresa subcontratista El Coordinador de Seguridad y Salud durante la Ejecucin de la Obra El representante legal de la empresa contratista titular del plan de seguridad y salud

Fdo.: ..

Fdo.:

Nota: Este documento slo en caso de obras que estn dentro del RD 1627/97, de 24 de octubre, por el que se establecen disposiciones mnimas de seguridad y salud en las obras de construccin.

SPP GEACAM

Versin S.P.P.C.A.E.: 01

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S.P.P.C.A.E. Rev: 01

Documento n 11

ANEXO IV

ACTA DE TCNICO QUE REALIZA LA EVALUACIN DE RIESGOS LABORALES

DATOS DE LA EMPRESA
Nombre o Razn Social: NIF/CIF:

DATOS DEL SERVICIO DE PREVENCION AJENO

Nombre del SPA: Acreditado por: CIF: Fecha acreditacin:

D. , con NIF .. , como Tcnico de Prevencin de Riesgos Laborales del Servicio de Prevencin identificado INFORMA:
1. Que con fecha .. realiz para la empresa anteriormente indicada EVALUACIN DE RIESGOS LABORALES segn lo dispuesto en el prrafo a) del punto 2 del artculo 16 de la ley de Prevencin de Riesgos Laborales (Ley 31/1995) Que en la citada evaluacin se incluyen los riesgos que pueden ser generados para la seguridad y salud de los trabajadores por los siguientes equipos de trabajo:

2.

lo cual ha permitido determinar que las caractersticas de estos equipos de trabajo y los procedimientos empleados para su utilizacin, mantenimiento y comprobacin, adoptando las medidas preventivas propuestas en la citada evaluacin, se ajustan a lo dispuesto en el Real Decreto 1215/1997, de 18 de julio, por el que se establecen las disposiciones mnimas de seguridad y salud para la utilizacin por los trabajadores de los equipos de trabajo, as como a la Gua Tcnica que lo desarrolla. 3. Que, conforme a los resultados obtenidos en la citada evaluacin de riesgos, las acciones correctoras que es necesario adoptar por parte de (NOMBRE DE LA EMPRESA), para cada uno se los equipos de trabajo anteriormente referidos, son: EQUIPO DE TRABAJO ACCION CORRECTORA NECESARIA NO SE NECESITA NINGUNA ACCIN CORRECTORA NO SE NECESITA NINGUNA ACCIN CORRECTORA

Y para que as conste ante quien proceda, firmo el presente certificado en .. a . de de .

Fdo.: . Tcnico Prevencin de Riesgos Laborales

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DOCUMENTACION REQUERIDA A EMPRESAS CONTRATISTAS

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Documento n 12

ANEXO IV

DECLARACIN JURADA
D/Dacon domicilio en calle . Y provisto del DNI n . como representante y/o administrador de la empresa .. con domicilio social en y CIF . DECLARO:
1. Que la empresa .. ha incorporado los actuales criterios de prevencin de riesgos laborales activamente a sus tareas, disponiendo de un Plan de Prevencin acorde a lo dispuesto en la Ley de Prevencin de Riesgos Laborales y sus disposiciones de desarrollo. Que la empresa ha informado a los trabajadores que llevarn a cabo las actividades en o para GEACAM acerca de los riesgos para la Seguridad y Salud a los que estarn expuestos durante el desempeo de sus funciones y las medidas de proteccin y prevencin aplicables a dichos riesgos. Que la empresa . ha formado a los trabajadores que llevarn a cabo las actividades en o para GEACAM en los aspectos de Seguridad y Salud relacionados con las tareas que vayan a llevar a cabo. Que la empresa facilitar a los trabajadores que llevarn a cabo las actividades en o para GEACAM los medios de proteccin apropiados y necesarios para las tareas que vayan a llevar a cabo, y que stos se ajustan a los criterios legales establecidos y en vigor para los equipos de proteccin individual y equipos de trabajo. Que la empresa .. cumple con los requisitos establecidos en el Reglamento de los Servicios de Prevencin, y asume como propio el Servicio de Prevencin o contrata dichas funciones con un Servicio de Prevencin Ajeno. Que la empresa ha llevado a cabo un control de la vigilancia de la salud de los trabajadores que llevarn a cabo las actividades en o para GEACAM. Que la empresa realiza el estudio y control de la siniestralidad de sus trabajadores. Que la empresa . se compromete en caso de adjudicacin, al estricto cumplimiento de las medidas de coordinacin previstas en el artculo 24 de la Ley 31/95, de Prevencin de Riesgos Laborales y R.D. 171/2004, de 30 de enero por el que se desarrolla el artculo 24 en materia de coordinacin de actividades empresariales. En . a .. de de 20

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Fdo.: . DNI: ..

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COORDINACIN DE ACTIVIDADES EMPRESARIALES

ANEXO V: COORDINACIN DE ACTIVIDADES EMPRESARIALES

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Documento n 1

ANEXO V

COMUNICACIN DE INCIDENCIAS
Nombre empresa contratista: Centro de trabajo o instalacin de GEACAM: INCIDENCIAS DETECTADAS1

OBSERVACIONES

Fdo.: (por la empresa externa)

Fdo.: (Interlocutor/Tcnico Prevencin y/o Delegado de Prevencin GEACAM)

Nombre y Apellidos

Nombre y Apellidos

Cuando el Interlocutor de GEACAM observe deficiencias o anomalas a nivel preventivo en la empresa contratada, deber rellenar el presente formato e informar a los Delegados de Prevencin y al SPP de GEACAM, y al Interlocutor de la empresa externa.

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Documento n 2

ANEXO V

INFORMACIN COMPLEMENTARIA: RIESGOS DEL CENTRO DE TRABAJO

Centro de trabajo GEACAM: Empresa contratada: En cumplimiento del art. 7 del R.D. 171/2004, les informamos de los riesgos propios del centro de trabajo donde van a desempear su actividad que puedan afectarles. IDENTIFICACIN DE RIESGOS MEDIDAS PREVENTIVAS

Se entrega informacin adicional: instrucciones operativas, permisos de trabajo, procedimientos, etc.? SI NO Especificar:

En

de

de 200

Nombre y firma del responsable del lugar de trabajo

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Documento n 3

ANEXO V

ACUSE DE RECIBO DOCUMENTACIN PREVENTIVA RECIBIDA

Nombre de la empresa/entidad/trabajador autnomo externa/o contratada/o: N de Expediente: Trabajo o servicio contratado:

DOCUMENTACIN FACILITADA POR LA EMPRESA EXTERNA A 2 GEACAM

Acreditacin del Modelo de Organizacin Preventiva (contrato) Seguro de Responsabilidad Civil Documento Asociacin Mutua de Accidentes de Trabajo Evaluacin de riesgos asociados a los trabajos contratados Planificacin de la Actividad Preventiva Declaracin de conformidad o adecuacin al RD 1215/97 de los equipos de trabajo utilizados Mantenimiento preventivo Manual de instrucciones de cada uno de los equipos de trabajo utilizados Seguro de vehculos autorizados a circular por carretera. Tarjeta ITV en aquellos vehculos autorizados a circular por carrtera. Listado de trabajadores Certificados de aptitud mdica de los trabajadores Acreditacin de la formacin preventiva a trabajadores Acreditacin de la informacin facilitada a trabajadores Registro de entrega de EPIs Acta de nombramiento de Recurso Preventivo Compromiso de los trabajadores en materia de prl Firma del Tcnico de PRL que hace la Evaluacin de Riesgos Informacin sobre riesgos entre empresas concurrentes Otros: (especificar)
Fecha: Fecha:

SI

NO

NP

Observaciones

Nombre y Firma (Responsable del centro de coste o Interlocutor nombrado por ste)

Nombre y Firma (Responsable o Interlocutor empresa contratada)

Rellenar las casillas que correspondan en funcin de la informacin preventiva facilitada por la empresa contratada. La entidad generadora del n de expediente que realice la contratacin una vez cumplimente el presente formato deber archivarlo y enviar una copia al Servicio de Prevencin.

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Documento n 4

ANEXO V

COMPROMISO DE INTERCAMBIO DE INFORMACIN

Con motivo del desarrollo de la poltica de proteccin de la seguridad y de la salud en el trabajo, contenidos en el Estatuto de los Trabajadores, y fundamentalmente, en la ley 31/1995 de Prevencin de Riesgos Laborales, GEACAM, tiene como objetivo prioritario garantizar la salud y seguridad de los trabajadores que desarrollen actividades en su centro de trabajo. Por otro lado, atendiendo al artculo 24 de la Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevencin de Riesgos Laborales, en cuyo punto 1 se expone que: Cuando en un mismo centro de trabajo desarrollan actividades trabajadores de dos o ms empresas, stas debern cooperar en la aplicacin de la normativa sobre prevencin de riesgos laborales. A tal fin se establecern los medios de coordinacin necesarios en cuanto a la proteccin y prevencin de riesgos laborales y la informacin sobre los mismos a sus respectivos trabajadores. Para dar cumplimiento a lo anteriormente expuesto, se suministra a la empresa a travs de D./D. . la informacin relacionada con los riesgos que pueden afectar a sus trabajadores, en el centro de trabajo donde se van a acometer las actividades, situado en .., y las medidas preventivas adoptadas, as como las medidas a seguir en caso de emergencia, para que les sean trasladadas a dichos trabajadores. Asimismo, con el fin de mantener una informacin recproca en materia de prevencin, a continuacin se relaciona la documentacin que se deber remitir, dando inicio a la coordinacin empresarial:

Persona de contacto (nombre y nmero de telfono) Interlocutor. Modelo de organizacin preventiva adoptado por la empresa (si es propio, titulacin del responsable y si es concertado con entidad ajena, documento del concierto). Telfono de urgencia en caso de accidente. Evaluacin de Riesgos Laborales y Planificacin de la Actividad Preventiva de los trabajos a realizar. Fotocopia del listado de aptitudes incluido en el informe de vigilancia de la salud de los trabajadores efectuado por un especialista acreditado en Medicina del Trabajo. Documento acreditativo de la formacin e informacin preventiva recibida por cada trabajador para el desempeo de su puesto de trabajo. Documento acreditativo de la idoneidad de los equipos de trabajo y equipos de proteccin individual.

Queda constancia de la disposicin por parte de la empresa GEACAM para colaborar en los diferentes aspectos que la citada Ley recoge.

Fdo.:.. (Representante de GEACAM)

Fdo.: (Representante empresa contratista)

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