ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA EN NIOS

DEFINICIN: La diarrea, o pasaje repetido de deposiciones acuosas, es uno de los motivos ms frecuentes de consulta en la prctica peditrica ambulatoria. Est entre las principales causas de morbilidad y mortalidad en el mundo, particularmente entre los nios que viven en medio de pobreza, educacin insuficiente y saneamiento inadecuado. La diarrea es fuente constante de problemas de alimentacin, la mayora de ellos relacionados a mitos o creencias y es el principal responsable de la malnutricin calricoproteica infantil y la morbilidad asociada a ella. e reconocen tres tipos clnicos de diarrea! "i# $iarrea a%uda acuosa, cuando las evacuaciones son lquidas y no tienen moco o san%re& es el ms com'n y su peli%ro mayor es la des(idratacin, acidosis y p)rdida de potasio& "ii# $isentera, cuando las evacuaciones diarreicas tienen moco y san%re& su peli%ro mayor es la to*emia y la infeccin en s misma& y "iii# $iarrea persistente, que empieza como diarrea a%uda acuosa pero no cesa despu)s de +, das o ms y cuyo mayor efecto sobre la salud es la malnutricin. EVALUACIN Y DIAGNSTICO: Historia: +. -res o ms evacuaciones fecales lquidas o semilquidas por da "que constituye un cambio en el patrn defecatorio (abitual del nio#, de inicio brusco y curso pro%resivo. .. Las evacuaciones diarreicas pueden contener moco y san%re visibles a simple vista& en estos casos, la denominacin que se emplea es disentera.

/. 0useas y vmitos preceden o acompaan frecuentemente a las diarreas, particularmente en las %astroenteritis de ori%en viral. ,. 1iebre puede estar presente& sin embar%o, slo en la disentera, sobre todo la debida a Shigella, la fiebre es alta y domina el cuadro clnico. 2. $olor abdominal ocurre slo ocasionalmente, e*cepto en el clera y la disentera donde el paciente puede presentarse con clicos intensos o calambres abdominales. Exame F!si"o: +. ed aumentada, irritabilidad y disminucin del tur%or de la piel "si%no de plie%ue positivo# son los si%nos ms especficos y sensibles de des(idratacin, condicin que debe evaluarse siempre en todo caso que consulta por diarreas. .. En los casos con des(idratacin %rave, adems de los si%nos de des(idratacin ya descritos, (ay somnolencia, estupor o coma e incapacidad para beber lquidos. Ta#$a% Evaluacin del estado de (idratacin del nio con diarrea a%uda acuosa O&SERVE 3ondicin

4ien alerta

'I tra ()i$o* irrita#$e' 6undidos 9usentes ecas 'Se/ie to* +0i/ame te'

5jos 0ormal L%rimas 8resentes 4oca y 6'medas len%ua ed -oma normal, sin sed E34LORE i%no del $esaparece rpido plie%ue DECIDA No tie e /es6i/rata"i7 TRATE :se 8lan 9

'Let+r,i"o o i "o s"ie te.$+"i/o' 7uy (undidos, secos 9usentes 7uy secas o es "a1a2

toma 'Toma ma$ o /e tomar'

'Desa1are"e $e tame te' i presenta dos o ms si%nos, incluyendo por lo menos un 'si, o': Tie e /es6i/rata"i7 :se 8lan 4

'Desa1are"e m)5 $e tame te' i presenta dos o ms si%nos, incluyendo por lo menos un 'si, o': Tie e /es6i/rata"i7 se0era :se 8lan 3 ur%entemente

Los si%nos marcados con ; ; son los criterios mayores, los ms especficos y sensibles para dia%nosticar des(idratacin. /. El e*amen sistemtico por r%anos y re%iones puede ser enteramente ne%ativo& el abdomen puede encontrarse e*cavado o balonado. ,. 8uede documentarse p)rdida de peso si el nio tiene controles re%ulares de peso corporal y se conoce el ms reciente. 2. Es importante la inspeccin de las (eces para determinar la consistencia, el volumen y la presencia o no de san%re o moco. Ex+me es A)xi$iares: +. 7uy rara vez son necesarios para confirmar si (ay o no des(idratacin. .. La mayora de los casos se pueden manejar sin ayuda de e*menes au*iliares. /. 3uando (ay (istoria de san%re en las (eces o fiebre alta " /<=3# puede ser de ayuda el e*amen de leucocitos fecales ">.? 870@campo de ,??*A# para confirmar la naturaleza inflamatoria de la enfermedad& no siempre san%re en (eces indica que (ay disentera. ,. El cultivo de (eces es de ayuda siempre slo y si se sospec(a la en Vibrio sea

cholerae, Shigella o Salmonella,

cuando

muestra

adecuadamente obtenida, transportada al laboratorio de inmediato y sembrada sin p)rdida de tiempo en medios apropiados& a'n as, como los resultados pueden tardar de tres a cinco das, el cultivo de (eces suele tener slo carcter confirmatorio y de valor epidemiol%ico.

Dia, 7sti"o Di.ere "ia$: +. $iarrea persistente! i la diarrea empez como a%uda pero no cesa (abiendo

transcurrido al menos +, das. .. $isentera! 3uando la diarrea viene con moco y san%re, independientemente de la duracin de la enfermedad. /. 8uede ser difcil decidir si (ay o no diarrea en los reci)n nacidos puesto que normalmente pasan deposiciones frecuentes y sueltas, sobre todo si estn recibiendo lec(e materna& un cambio evidente en el patrn defecatorio puede ayudar& si %ana peso satisfactoriamente tambi)n ayuda& el e*amen de (eces frescas para buscar reaccin inflamatoria tambi)n puede ser de ayuda, cuando es positivo. ,. 6ay numerosas causas no infecciosas que pueden presentarse con diarrea como parte de un complejo clnico que incluye sntomas y si%nos de compromiso de otros r%anos& en estos casos el caso debe tratarse en base a la condicin clnica identificada como la enfermedad de fondo, a menos que la diarrea sea de tal ma%nitud que represente en s un ries%o para la salud del nio& ejemplos de esta condicin son! enfermedad celiaca y otros. Tratamie to: Beneral! +. 3orre%ir o evitar la des(idratacin, acidosis y p)rdida de potasio es la piedra an%ular del manejo inicial de todo nio con diarrea a%uda acuosa& (ec(o esto, el nio debe recibir alimentos nutritivos, basados %eneralmente en lo que acostumbra comer, incluyendo lec(e, para evitar la desnutricin. ndromes de malabsorcin intestinal,

.. Los nios sin si%nos clnicos de des(idratacin pueden ser manejados ambulatoriamente "8lan 9# dndoles lquidos a libre voluntad despu)s de cada evacuacin diarreica y alimentndolos con los alimentos de costumbre, ofrecidos, sin embar%o, en ms fracciones y ms frecuentemente& la madre del nio debe ser instruida acerca de los si%nos de des(idratacin o de evolucin desfavorable "p.ej., aumento de la intensidad de la diarrea o vmitos, aparicin de sed intensa, persistencia de la diarrea por ms de cinco das# que deben %uiarla para saber cundo re%resar por atencin adicional& la madre tambi)n debe ser educada en las medidas efectivas para evitar futuros episodios de diarrea. /. Los nios con si%nos de des(idratacin pero sin compromiso del estado de conciencia deben ser tratados por al%unas (oras con el 8lan 4& el 8lan 4 consiste en dar no menos de 2? +??ml@C% de suero de re(idratacin oral en , D (oras& al cabo de este tiempo deben ser evaluados nuevamente para decidir si pueden ser ya enviados a casa con las indicaciones del 8lan 9 descritas arriba& la re(idratacin oral puede (acerse tambi)n con sonda naso%strica si (ay muc(os vmitos al comienzo. ,. 8ara llevar a cabo adecuadamente el 8lan 4, el establecimiento de salud debe contar con facilidades mnimas! :na (abitacin cmoda y accesible, con bancas y mesas, camilla para e*amen y servicio (i%i)nico& debe (aber material educativo para e*plicar y mostrar a las madres cmo pueden continuar el tratamiento en la casa& el personal mnimo necesario est conformado por una enfermera y una t)cnica de enfermera& un m)dico capacitado debera estar disponible aunque no en forma e*clusiva, a menos que la demanda sea alta.

2. Los nios %ravemente des(idratados deben ser (ospitalizados para tratamiento endovenoso "ver ms abajo#. 4LAN A 8Para Tratar la Diarrea en el Hogar) Use esta 1$a 1ara e se9ar a $a .ami$ia a:

3ontinuar tratamiento en el (o%ar del episodio actual de diarrea. Eniciar tratamiento precoz en futuros episodios de diarrea.

Ex1$i()e $as tres re,$as 1ara tratar /iarrea e e$ 6o,ar +. $ar ms lquidos de lo usual para prevenir la des(idratacin!

:sar lquidos caseros o suero oral despu)s de cada evacuacin.

+. $ar suficientes alimentos para prevenir desnutricin!

3ontinuar lactancia materna. i no mama, continuar la lec(e usual. En mayores de 2 meses, que reciben alimentos slidos dar la dieta corriente.

+. Fe%resar por atencin adicional, si no parece mejorar despu)s de . das, o si presenta cualquiera de los si%uientes si%nos!

7uc(as evacuaciones intestinales lquidas. Gmitos a repeticin. ed intensa. 3ome o bebe poco. 1iebre. an%re en las (eces.

Si e$ 1a"ie te 0a a re"i#ir s)ero ora$ e e$ 6o,ar* mostrar a $a .ami$ia "omo a/mi istrar$o /es1):s /e "a/a e0a")a"i7 5 /ar$e s).i"ie tes so#res /e SRO 1ara /os /!as: Edad 3antidad de suero oral para despu)s de cada evacuacin 2? +??ml +?? .??ml todo lo que desee 3antidad de F5 para utilizar en el (o%ar + sobre por da . sobres por da , sobres por da

H +. meses + +? aos > +? aos

4LAN & (Para Tratar Deshidratacin por Va Oral) Ca ti/a/ a1roxima/a /e s)ero ora$ 1ara $as 1rimeras ")atro 6oras si "o o"e e$ 1eso 8;<=><<m$?@,A e calcula multiplicando el peso en C% por 2? +??ml se%'n intensidad de des(idratacin. Los casos ms des(idratados sin s(ocC pueden recibir (asta +2?ml@C%. EBem1$os 4eso 8@,A / 2 I +? +2 Vo$)me 8m$A 8;<=><<m$?@,A +2? /?? .2? 2?? ,?? I?? 2?? +??? J2? +2?? 4eso 8@,A +I .2 /? ,? D? Vo$)me 8m$A 8;<=><<m$?@,A <?? +I?? +.2? .2?? +2?? /??? .??? ,??? /??? D???

i no conoce el peso! $ar suero oral continuamente con vaso o cuc(ara (asta que el paciente no desee ms.

O#ser0ar a$ 1a"ie te "o ti )ame te /)ra te $a re6i/rata"i7 .ami$iar a /ar e$ s)ero ora$

5 a5)/ar a$

$espu)s de cada cuatro (oras, evaluar al paciente usando cuadro de evaluacin. Lue%o seleccionar plan para continuar tratamiento.

i no (ay si%nos de des(idratacin, usar 8lan 9. i contin'a al%una des(idratacin, repita 8lan 4 por . (oras reevalue al paciente. i cambi a des(idratacin con s(ocC, cambie a 8lan 3.

Si $a ma/re o .ami$iar /e#e irse a tes /e "om1$etar tratamie to

Enicie la re(idratacin oral y eval'e al paciente frecuentemente. i despu)s de . (oras el paciente est recibiendo bien el suero oral, no est vomitando, y muestra seales de recuperacin, indique al familiar como contin'a el tratamiento en el (o%ar "8lan 9#.

Farma"o$7,i"o! +. 0o (ay necesidad de frmaco al%uno para tratar esta condicin en nios& los llamados errneamente Kmedicamentos antidiarreicosA "Loperamida o

$ifeno*ilato, por ejemplo# pueden (acer muc(o dao especialmente en nios pequeos "arritmia respiratoria que puede lle%ar al paro#. .. Los medicamentos antiem)ticos tienen el inconveniente de deprimir el estado de alerta y dificultar, por tanto, la necesaria administracin de lquidos y alimentos. /. Los antimicrobianos estn indicados slo en el clera, s(i%ellosis y %iardiasis& 1urazolidona J.2m%@C%@da "repartido en cuatro dosis, cada seis (oras# por tres das "clera# o cinco das "s(i%ellosis# es actualmente el tratamiento de primera eleccin& 7etronidazol /?m%@C%@da "repartido en tres dosis, cada oc(o (oras# por cinco a siete das es el tratamiento de eleccin para %iardiasis a%uda.

I /i"a"io es I 0asi0os:

C$! i"as

4ara

Tratamie to

C)irDr,i"o

4ro"e/imie tos

+. 0o (ay indicaciones clnicas para tratamiento quir'r%ico o procedimientos invasivos. .. Los nios con des(idratacin %rave podran requerir acceso intravascular rpido mediante flebotoma o infusin intrasea. I /i"a"io es C$! i"as 4ara Re.erir 4a"ie tes: +. i el nio est en 8lan 9 y aparecen si%nos de des(idratacin o la diarrea se (ace cada vez ms copiosa o los vmitos son incoercibles, debe ser transferido a un servicio que cuente con facilidades para (idratacin oral supervisada. .. i el nio est en 8lan 4 y al cabo de cuatro a seis (oras contin'a des(idratado y no %ana peso debe ser transferido a un servicio con facilidades para (idratacin oral supervisada y eventualmente para (idratacin endovenosa. /. i el nio est en 8lan 4 y se deteriora rpidamente su estado %eneral, debe ser transferido para manejo (ospitalario& en el trayecto debe continuar recibiendo la (idratacin oral si no es posible insertar y perfundir una solucin endovenosa apropiada. ,. i el nio contin'a con diarreas de la misma o mayor intensidad despu)s de cinco a siete das debe ser referido a un centro con facilidades dia%nsticas y terap)uticas adicionales, para identificar eventos secundarios "como

intolerancia a la lactosa#, reconocer persistencia de la infeccin "p.ej., serotipos enteropat%enos de E coli, Cryptosporidium#, o identificar una condicin pree*istente que est) disminuyendo la capacidad de recuperacin del paciente "p.ej., malnutricin calricoproteica, deficiencia de ciertos micronutrientes#.

2.

i el nio tiene una condicin de fondo que afecta o puede afectar adversamente su (abilidad para superar el episodio actual de diarrea "p.ej., infeccin por el virus de inmunodeficiencia (umana# debe ser tratado como los dems nios y referido slo si su respuesta clnica no es satisfactoria o se cuenta con evidencia documentada de estar en un estado de la enfermedad de fondo que amerita siempre tratamiento (ospitalario.

I /i"a"io es C$! i"as 4ara Hos1ita$i2a"i7 : +. $es(idratacin %rave. .. $iarrea asociada a otros problemas que reducen la capacidad del nio para superar su condicin actual "p.ej., enfermedad debilitante pree*istente#. /. $iarrea asociada a infeccin que requiere tratamiento sist)mico "p.ej., neumona %rave, sepsis, menin%oencefalitis#. ,. 1iebre alta acompaada de manifestaciones neurol%icas como

convulsiones.
ENFERMEDAD DE NOTIFICACION INMEDIATA El clera es una enfermedad de denuncia obli%atoria y notificacin inmediata en el 8er'. -odo paciente con un cuadro clnico sospec(oso de 3lera debe de ser notificado inmediatamente a la 5ficina de Epidemiolo%a de la $ireccin de alud de su jurisdiccin.

ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA EN EL ADULTO DEFINICIN: $iarrea a%uda en el adulto es definida como el pasaje de tres o ms deposiciones sueltas por da, de duracin no mayor a tres das. 7'ltiples a%entes infecciosos estn asociados a diarrea a%uda incluyendo bacterias, virus y parsitos, aunque predominan los a%entes bacterianos sobre los virales y parasitarios. 6asta en ,?L2?L de los casos, sin embar%o, no se puede aislar un a%ente usando las t)cnicas microbiol%icas convencionales. e reconocen dos %randes %rupos de diarrea a%uda en el adulto! "i#$iarrea secretoria, producida por to*inas de bacterias y caracterizada por diarrea lquida sin sntomas sist)micos& "ii#$iarrea invasiva, causada por bacterias y parsitos, caracterizada por deposiciones con san%re y moco "disentera#, mnima des(idratacin y sntomas sist)micos prominentes. $esde +<<+, lue%o de la aparicin de clera en el 8er', Vibrio cholerae ?+ es el a%ente bacteriano ms com'nmente aislado en pacientes adultos que consultan por diarrea en los (ospitales, se%uido por Shigella flexneri, Escherichia coli enteroto*i%)nica "E-E3# y Salmonella no typ(i. En el verano de +<<I, diarrea a%uda motiv el +IL de las atenciones en la Emer%encia del 6ospital 0acional 3ayetano 6eredia de Lima. E*posicin a fuente com'n con brotes de diarrea a%uda acompaada de vmitos "into*icacin alimentaria# es un problema relativamente com'n aunque su verdadera incidencia es desconocida. 3epas to*i%)nicas de Staphylococcus aureus, Salmonella no typ(i y probablemente E-E3 son los a%entes ms com'nmente involucrados. E0a$)a"i7 5 Dia, 7sti"o: Historia: +. 1iebre y sntomas sist)micos "malestar %eneral, anore*ia, decaimiento#, as como tenesmo y pujo en pacientes con diarrea invasiva. .. E*posicin a fuente com'n puede ocurrir& en este caso, varias personas son afectadas al mismo tiempo. /. 5tros sntomas como dolor abdominal, nuseas y vmitos se presentan en forma variable& pacientes con into*icacin alimentaria presentan vmitos intensos y dolor

abdominal, mientras que pacientes con disentera presentan menos frecuentemente vmitos. E*amen 1sico! +. Evaluar el estado de (idratacin! Entensidad y frecuencia del pulso, ortostatismo, sequedad de las mucosas, tur%or de la piel "raramente comprometido salvo en des(idratacin severa#. .. $olorabilidad abdominal difusa con aumento en la intensidad y frecuencia de ruidos (idroa)reos. E*menes 9u*iliares! +. 3ultivo de (eces se justifica slo si se sospec(a de clera, por su naturaleza epid)mica y la eventual necesidad de notificar el caso. .. E*amen de (eces para Entamoeba histolytica y Balantidium coli en pacientes con diarrea invasiva. Dia, 7sti"o Di.ere "ia$: $iarrea inducida por medicamentos incluyendo antibiticos. +. 9taque a%udo de colitis ulcerativa o Enfermedad de 3ro(n. Tratamie to: Beneral! +. 0in%una dieta especfica es necesaria& la mayora de pacientes presentan (ipore*ia durante ataques a%udos de diarrea. .. Evitar productos lcteos en pacientes con (istoria de intolerancia a lcteos. /. Evitar la in%esta de caf) y bebidas %aseosas. ,. 9umentar la in%esta de lquidos, soluciones de re(idratacin oral, o soluciones preparadas en casa, incluyendo aquellas que contienen arroz. 2. :sar medios fsicos para reducir la fiebre. 1armacol%ico! +. ales de re(idratacin oral a libre demanda para pacientes con des(idratacin leve a moderada que no vomitan en e*ceso.

.. Los antimicrobianos se recomiendan slo para diarrea invasiva sea producida por bacterias o parsitos y para clera severo& la -abla presenta las recomendaciones actuales para tratamiento de diarrea inducida por bacterias& consultar adems la seccin dedicada al tratamiento de enfermedades parasitarias. /. 0o se recomienda tratamiento con antimicrobianos en (u)spedes inmunocompetentes con diarrea a%uda y alta sospec(a de infeccin por Salmonella no typ(i "brotes de diarrea asociada a e*posicin a fuente com'n#& slo pacientes con formas severas, inmunosuprimidos o ancianos deben ser tratados. ,. 9ntiespasmdicos y antiem)ticos son de valor limitado y slo estn indicados ante sntomas persistentes. 2. 9ntidiarreicos como loperamida o difeno*ilato estn contraindicados en pacientes con diarrea invasiva y son de utilidad limitada en pacientes con diarrea secretora. Ta#$a% -ratamiento antimicrobiano en diarrea a%uda de etiolo%a bacteriana

&a"teria Shigella

F+rma"o /e e$e""i7 5 es()ema

F+rma"o a$ter ati0o 5 es()ema

-rimet(oprim 3iproflo*acina +%r, dosis 'nica, o sulfamet(o*azole +D?m% I??m%, G5, 4E$, por 0orflo*acina I??m%, dosis 'nica, o cinco das 3iproflo*acina 2??m%, G5, 4E$, por cinco das $o*iciclina /??m%, G5, dosis -etraciclina 2??m%, G5, ME$, por tres 'nica das, o 1urazolidona +??m%, G5, ME$, por tres das 3iproflo*acina 2??m%, G5, 4E$, por cinco das 3ualquier otra quinolona oral por cinco das, o 3efalosporina de tercera %eneracin, como ceftria*one +%r, EG, 4E$ por cinco das

Vibrio cholerae 5+

Salmonella no typ(i

0ota! Shigella es la bacteria ms frecuentemente aislada en pacientes con disentera bacteriana.

I /i"a"io es C$! i"as 4ara Tratamie to C)irDr,i"o o 4ro"e/imie tos I 0asi0os: 0o aplicable. I /i"a"io es C$! i"as 4ara Re.erir 4a"ie tes: $iarrea persistente pese a las medidas iniciales. I /i"a"io es C$! i"as 4ara Hos1ita$i2a"i7 : +. .. i%nos de des(idratacin en pacientes con pobre tolerancia oral. i%nos de des(idratacin severa.

ENFERMEDAD DE NOTIFICACION INMEDIATA El clera es una enfermedad de denuncia obli%atoria y notificacin inmediata en el 8er'. -odo paciente con un cuadro clnico sospec(oso de 3lera debe de ser notificado inmediatamente a la 5ficina de Epidemiolo%a de la $ireccin de jurisdiccin. alud de su