Formulario de inscripcin

CURSOS REGULARES e INTENSIVOS

TALN PARA

CePA

COMPLETAR CON LETRA IMPRENTA MUY CLARA

FECHA

1. DATOS PERSONALES
Documento Apellido/s Direccin Telfono jo Correo electrnico DNI LC LE N Nombre/s Localidad Telfono mvil
Ao de ingreso a la docencia

Fecha de nacimiento

2. DATOS DE REVISTA
Cargo / Materia
(Cargo actual y si corresponde indicar la materia)

rea / Situacin de revista (Marque con una cruz donde corresponde)

INICIAL TITULAR INTERINO SUPLENTE CONTRATADO ASPIRANTE PRIMARIA MEDIA ESPECIAL ADULTOS ARTSTICA TERCIARIA SUPERIOR

N ESCUELA N D.E.
(Complete con los datos correspondientes)

3. Sector o mbito donde trabaja

PBLICO

PRIVADO

AMBOS

4. TTULO/S PARA EL EJERCICIO DEL CARGO

TTULO INSTITUCIN QUE LO OTORG AO DE EGRESO

5. DATOS DE INSCRIPCIN
NOMBRE DEL CURSO

N DE SEDE

N DE CURSO

N DE INSCRIPCIN
FIRMA ACLARACIN
(a completar por CePA)

TALN PARA EL ALUMNO

N DE SEDE

N DE CURSO

N DE INSCRIPCIN
(a completar por CePA)

NOMBRE DEL CURSO DA y HORA de CURSADA APELLIDO Y NOMBRE

Nota: Ante la imposibilidad de participar del primer encuentro, el alumno debe informar a la sede con anterioridad. De no ser as, la vacante ser ofrecida a otro docente.

LUGAR

COMIENZO