Culturas urbanas juveniles

R EP BLI CA D EL ECUAD O R
2009
M A R O R Y E O P H A E E D D A C A J U M E N TO S O
DOC I N C T C
S A T IEN
N O RM A S Y PROTO CO LO S D E ATEN CI N I NTEGR AL A LO S/L A S AD O LE S CENTE S

Direccin de Normatizacin del Sistema Nacional de Salud
Caja de Herramientas/ Documentos de Apoyo
Direccin Nacional de Normatizacin del SNS rea de Salud de la Adolescencia 2009
Autorida d es
Dra. Caroline Chang Campos MINISTRA DE SALUD PBLICA Dr. Gonzalo Bonilla Pulgar SUBSECRETARIO GENERAL DE SALUD Dr. Marcelo Aguilar Velasco SUBSECRETARIO PARA LA EXTENSIN DE LA PROTECCIN SOCIAL EN SALUD Dr. Ricardo Caizares Fuentes SUBSECRETARIO REGIN COSTA INSULAR Dra. Carmen Laspina Arellano DIRECTORA GENERAL DE SALUD Dra. Bernarda Salas Moreira DIRECTORA NACIONAL DEL PROCESO DE NORMATIZACIN DEL SNS
del MSP
Introdu
ccin
Esta Caja de Herramientas es parte importante del paquete normativo de Atencin Integral para Adolescentes, que incorpora a los contenidos de la norma una serie de instrumentos conceptuales y prcticos que contribuyen tanto a la comprensin integral del desempeo de prestadores y prestadoras de servicios de salud, como a lograr un acercamiento a las y los adolescentes en sus diversidades y demandas especficas. La Caja ha sido concebida para brindar soporte tcnico con miras a fortalecer el trabajo desarrollado en la atencin integral de adolescentes. Incluye algunos documentos operativos y de reflexin pertinentes, en un primer esfuerzo que necesariamente deber ser reforzado y actualizado constantemente, habida cuenta que las realidades de la poblacin objetivo son cambiantes y dinmicas. Los insumos proporcionados permiten mirar a la poblacin adolescente desde una perspectiva integral, reconocindola como sujeto de derechos, a la vez que se fortalece el rol constitucional del Estado como garante de estos derechos. La misin de las unidades de salud es responder a las demandas de los y las adolescentes de manera eficiente y eficaz, tratndolos como sujetos de atencin prioritaria. Ello implica la eliminacin de las barreras socioculturales que impiden el acceso a los servicios de salud, para garantizar un desarrollo integral de los y las jvenes ecuatorianos/as. Este documento busca apoyar el sostenido trabajo que desde hace ms de una dcada cumplen los y las profesionales que prestan atencin integral a adolescentes.
e c i d n
HERRAMIENTA No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Culturas Urbanas Juveniles Pueblos y Nacionalidades del Ecuador Adolescentes Viviendo en Condiciones de Alta Vulnerabilidad Cmo Obtener la Informacin. Secuencia y Contenidos de la Entrevista Gua del Autoexamen de Mama Gua del Autoexamen Testicular Inventario para la Prediccin del Riesgo Sicosocial para Adolescentes Estado de la Maduracin Sexual (Tanner) en los Adolescentes Estado de la Maduracin Sexual (Tanner) en las Adolescentes Determinacin de la Agudeza Visual y Visin Cromtica en Adolescentes como Parte del Examen Fsico Integral Valoracin de la Visin Central (Amsler) y Daltonismo (Ishihara) como Parte del Examen Fsico Integral Protocolo de Examen Ortopdico de los Dos Minutos Comprendiendo las Orientaciones Sexuales: Vivencia de la Sexualidad en la Adolescencia Evaluacin de Aprendizajes para el Autocuidado de la Salud Generacin de Alianzas: Trabajo en Redes Diagnstico de Salud Participativo para Jvenes y Adolescentes Dinmica de Diagnstico Instructivo para el Llenado del Formulario 056 de H.C.U. El Diagrama Familiar o Familiograma Instructivo para el Llenado del Formulario de Evolucin Sistema Informtico del Adolescente Imgenes y Fotografas: Protocolos para la Atencin Integral de la Salud de Adolescentes Evaluacin de Trastornos Depresivos en la Adolescencia: Escala H.A.D. (Ansiedad y depresin) NOMBRE PGINA 9 13 15 21 25 27 29 33 35 37 39 41 43 47 49 51 53 55 75 77 81 103 105
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Herramie nta #1
CULTURAS URBANAS JUVENILES
Reconociendo la diversidad de identidades en el marco de la inclusin, es necesario visibilizar que los cuerpos son los espacios en los que las identidades se ven expresadas en un sinfn de prcticas, costumbres, comportamientos, etc. Desde esta perspectiva, los piercings, tatuajes, peinados extremos o tipos de ropa especca son expresiones de las identidades y deben ser reconocidos en el sentido de la inclusin respetuosa de la diversidad, ya que cada una de estas prcticas estticas constituye en s un mensaje mediante el que se ejerce el derecho a la expresin y se establece una posicin frente al contexto en que se desarrollan las cotidianidades. Estas muestras estticas y preformativas constituyen en muchos casos la expresin de pertenencia a una cultura juvenil, entendida como una agrupacin de jvenes que se interrelacionan en los contextos urbanos a partir de sus anidades e ideologas. Como prestadores/as de servicios de salud es importante tener en claro que todas y todos los jvenes y adolescentes, independientemente de su apariencia, deben ser atendidos con respeto a sus expresiones de identidad. Para ello es til claricar algunos conceptos:
DEFINICIONES
Es la realizacin de una perforacin en cualquier parte del cuerpo para colocar algn tipo de aro (anillo, bola, arco o cadena). PIERCING
TATUAJE
Dibujo o grco producido por sustancias coloreadas no reabsorbibles y no solubles introducidas por va transepidrmica, que quedan jadas a la dermis por un tiempo indenido.
CUTTING
Acto de cortarse en diferentes partes del cuerpo con objetos alados, generando heridas superciales, sin propsitos suicidas. Las heridas no son profundas, pero s dejan marcas (a manera de tatuaje), con el objetivo de hacer sentir vivo a quien lo practica.
Acto de tatuarse con un instrumento metlico caliente bajo presin directa en la piel. BRANDING
1 # a t n e i m a r r e H
Si bien estas prcticas identitarias no son nocivas en s mismas, hay ciertas consideraciones importantes para la atencin:
PRINCIPALES COMPLICACIONES DEL PIERCING DE ACUERDO AL SITIO DE IMPLANTACIN

LUGAR BOCA Y LABIOS COMPLICACIONES PARTICULARIDADES La cara y el dorso de las manos son dos partes del cuerpo que no deberan tatuarse ni perforarse, por sus consecuencias fsicas y sociales. Promedio de cicatrizacin: Lengua: 4 semanas Labios: 2-3 meses
Dolor Infeccin Fibrosis cicatricial Lesin nerviosa y prdida de la percep Hematoma y hemorragia Laceracin de lengua Gingivitis Fractura de dentadura y prtesis Cada de los dientes Sialorrea Disartria Hipersensibilidad a los metales Disfagia y/o asxia por edema obstructivo (macroglosia o angina de Ludwig) cin de sabores
NARIZ
Elevada tasa de hemorragia Condritis secundaria, necrosis del Deformidad nasal. Infeccin secundaria por estalococo.
cartlago
Promedio de cicatrizacin: Aleta nasal: 2-4 meses Tabique nasal: 6-8 meses Puente nasal: 8-10 semanas Promedio de cicatrizacin: 6-8 semanas
PABELLN AURICULAR
Dolor Infeccin secundaria: mayor riesgo
con pistola (Pseudomona aeruginosa, estreptococo B y estalococo). Abscesos y erisipela Fibrosis cicatricial, queloides Hematoma Deformacin del pabelln auricular OMBLIGO
Infeccin secundaria Abscesos y erisipela Fibrosis cicatricial y granulomas pi Hematoma Alergia (eczema) al nquel o al oro Perforacin del conducto onfalome Desencadenamiento de psoriasis Sndrome de shock txico Cicatrizacin anmala postembarazo
sentrico genos
Los ombligos prominentes no deberan ser anillados.
Promedio de cicatrizacin: 4-12 meses
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Herramie nta #1
CEJAS
Infecciones locales o generales. Transmisin de enfermedades. Hemorragias, hematomas e inama Lesin de una rama del nervio facial
(parlisis irreversible de parte de la musculatura de la cara). Dao del conducto lagrimal. Cicatrices hipertrcas cin
En las cejas se recomienda slo el piercing lateral externo; el medio est cerca de nervios y de la arteria supraorbital.
Promedio de cicatrizacin: 6-8 semanas
PEZN
Infeccin secundaria (mastitis) Alergia (eczema) al nquel o al oro Hemorragia y hematomas Infeccin secundaria, abscesos y
Puede provocar brosis del pezn y por tanto dicultad en la lactancia. Puede haber desgarro genital (enredamiento en vello o trauma directo). Puede provocar insensibilidad secundaria. Aumenta el riesgo de transmisin de VIH- SIDA.
Promedio de cicatrizacin: 3-6 meses Promedio de cicatrizacin en hombre: 4 semanas a 6 meses Promedio de cicatrizacin en mujer: 4-10 semanas
GENITALES
erisipela Fibrosis cicatricial retrctil y paramosis Embarazo no deseado, por ruptura del preservativo Disminucin de la sensibilidad o dolor
CONDICIONES PREVENTIVAS PREVIAS A LA REALIZACIN DEL PIERCING

Sin juzgar las intenciones de las y los adolescentes, es importante que tomen en cuenta lo siguiente si han decidido realizarse un piercing o tatuaje:
7. Acudir a centros especializados en estas prcti8. Tener una hoja de consentimiento informado
cas. del adolescente, en la cual deber constar la irreversibilidad y las posibles consecuencias del procedimiento.
1. Los elementos utilizados para estas prcticas
2.
3. 4. 5. 6.
deben ser estriles y descartables. Pedir al joven que se asegure que el operador abra la caja de agujas estriles frente a l y que luego de usarlas las deseche. La esterilizacin del equipo debe realizarse en autoclave a 121 C durante 15 minutos. No es suciente el lavado y el uso de alcohol u otros desinfectantes. El operador debe utilizar guantes descartables para cada proceso. Vigilar la limpieza del local donde se realiza el procedimiento. Utilizar joyas de calidad (oro de 14 quilates, acero quirrgico, titanio, niobio). Intervenir en zonas de piel con menos posibilidad de desarrollar queloides. Todo adolescente que desea realizarse un piercing debe tener actualizada la vacuna DT (difteria, ttanos) y la antihepatitis B a dosis completas.
ACCIONES PREVENTIVAS POSTERIORES A LA REALIZACIN DEL PIERCING

exclusivamente agua y jabn (piel) y cepillado dental y enjugue bucal (lengua o labios). No contacto sexual (sexo oral, vaginal o anal) dependiendo de la localizacin del piercing. Cubrir la cicatriz de la exposicin a esprays o cosmticos. Proteger del roce de objetos (telfono, lentes, espejos, cintillos, gorras). Evitar uso de ropa apretada en el ombligo y genitales. No tomar baos de inmersin hasta que no cicatrice. Control odontolgico peridico. Acudir tempranamente si hay signos de infeccin.
Mantener una adecuada limpieza, utilizando
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PREVENCIN EN LA REALIZACIN DE TATUAJES 1. Comprobar la composicin de los colorantes
El etiquetado debe especicar: Composicin (no deben contener plomo). Lote, fecha de caducidad, empresa y fabricante. Propiedades qumicas: No ser txicos. No provocar irritacin. Estriles de origen. Constituidos por ingredientes inertes (xido de hierro). No cambiar de densidad por contener partculas de tamao superior a 6 micras, para que los macrfagos tengan ms dicultad al ingerirlas y permanezcan ms tiempo en la zona tratada. Poca solubilidad (mayor estabilidad).
CONTRAINDICACIONES PARA EL BODY ART Infecciones agudas Acn moderado o piel enferma Diabetes. Hemolia. Reacciones de la piel ante jabones, desinfectan Alergia a bisutera o metales. Epilepsia o similares. Toma de medicacin anticoagulante. Inmunosupresin PRINCIPALES COMPLICACIONES DE LOS TATUAJES Transmisin de enfermedades (VIH, hepatitis B o Infecciones locales secundarias (bacterias, hon Reacciones alrgicas (dermatitis alrgicas o
gos, virus). irritativas, de contacto, urticaria) debido a que los pigmentos utilizados no han sido aprobados en su mayora, ya que estn hechos de pinturas industriales, cobalto y mercurio. Predisposicin premaligna (melanoma). Migracin de pigmentos por dispersin. Formacin de granuloma a cuerpo extrao. C, lepra, herpes, slis, ttanos). tes, etc.
2. Hacer previamente pruebas de sensibilidad
(con un alerglogo), a diferentes metales, sales y pigmentos orgnicos.
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Herramie nta #2
PUEBLOS Y NACIONALIDADES DEL ECUADOR
En las tres regiones geogrcas del Ecuador existen 13 nacionalidades indgenas. Cada nacionalidad mantiene su lengua y cultura propias. Existen varios pueblos dentro de algunas de las nacionalidades de la Sierra y Amazonia y algunos de ellos se mantienen en aislamiento voluntario en las provincias de Orellana y Pastaza. Los afroecuatorianos histricamente se han asentados en zonas geogrcas como Esmeraldas, Valle del Chota, Guayaquil y Quito. Sin embargo, el V censo de poblacin (ao 2001) revel que se localizan indistintamente en las 22 provincias del pas. Su organizacin se dene a partir del rea sociocultural, entendida como un espacio geogrco y territorial con caractersticas ambientales homogneas donde las comunidades guardan una pauta de asentamiento, una dinmica funcional interna, comparten un territorio, rasgos identitarios, antecedentes poblacionales, prcticas productivas y lazos familiares y vecinales. Un rea sociocultural, que se encuentra dentro de una regin y obedece a las dinmicas internas de la misma, se forma por un conjunto de comunidades cuyos ciudadanos enfrentan problemas y tienen intereses y propuestas comunes. Para el caso de la caracterizacin geogrca y demogrca por reas socioculturales de los afroecuatorianos, se proponen seis reas, las cuales se conforman por la unin de provincias dentro de una regin. Las culturas deben ser entendidas como todo lo que crea la humanidad en su interactuar con su medio fsico, social y que es adoptado por la sociedad como producto histrico; por tanto, desde este punto de vista, no hay culturas superiores ni inferiores, sino solamente culturas diferentes. El personal de salud tiene que desarrollar sensibilidad para abordar y organizar una atencin de salud adecuada culturalmente a los pueblos y nacionalidades del pas.
REAS SOCIOCULTURALES DE ASENTAMIENTO DE PUEBLOS INDGENAS Y AFROECUATORIANOS, por provincia(s)

PUEBLOS INDGENAS COSTA Aw Chachi Epera Tsachila Pueblo Manta Huancavilca Pun AI Cofn Secoya Siona Huaorani Shiwiar Zpara Achuar Shuar Carchi, Esmeraldas, Imbabura Esmeraldas Esmeraldas Santo Domingo de los Tschilas Manab, Guayas
AMAZONA Sucumbos Sucumbos Sucumbos Orellana, Pastaza, Napo Pastaza Pastaza Pastaza, Morona Morona, Zamora, Pastaza, Napo, Orellana, Sucumbos, Guayas, Esmeraldas Sucumbos, Orellana, Napo y Pastaza Imbabura Imbabura Imbabura Pichincha, Imbabura, Napo Pichincha Cotopaxi Tungurahua Tungurahua Tungurahua Bolvar Chimborazo Azuay, Caar Loja, Zamora
Kichwa Amazona
SIERRA: Nacionalidad Kichwa. Pueblos: Karanki Natabuela Otavalo Kayambi Kitukara Panzaleo Chibuleo Salasaca Kichwa Tungurahua Waranca Puruh Kaari Saraguro
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PUEBLOS AFROECUATORIANOS REGIN Costa REA PROPUESTA Costa Norte Costa Sur PROVINCIAS Esmeraldas Manab Guayas Los Ros El Oro Loja Sierra Valle del Chota Pichincha Sierra Centro Sur Imbabura Carchi Pichincha Azuay Bolvar Caar Cotopaxi Chimborazo Tungurahua Amazona Amazona Norte Resto del pas Otras provincias Sucumbos Orellana Napo Morona Santiago Pastaza Zamora Chinchipe Galpagos Zonas no delimitadas Zonas no delimitadas
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Herramie nta #3
ADOLESCENTES VIVIENDO EN CONDICIONES DE ALTA VULNERABILIDAD1
Para muchos la adolescencia puede estar marcada por una buena salud, por circunstancias familiares estables, buen acceso a servicios sociales bsicos, entretenimiento, educacin y educacin sexual; sin embargo, para la mayora este perodo puede ser de alta vulnerabilidad por la pobreza, las exclusiones, la asuncin de nuevos roles (trabajo), la estigmatizacin de la sexualidad, el desconocimiento de los/las adolescentes como sujetos/as de derecho, especialmente en relacin a los derechos sexuales y reproductivos, la falta de asistencia a la escuela, situaciones de violencia domstica o pblica, VIH-SIDA, migracin, etc. Todas estas situaciones erosionan las redes tradicionales de seguridad e incrementan su vulnerabilidad; de ah que se hace necesario que las polticas y los programas dirigidos a adolescentes contemplen a estos grupos como prioritarios. Los y las adolescentes, como todos los seres humanos, tienen determinaciones sociales, culturales y econmicas, as como potencialidades para construirse como sujetos de derecho, que puedan sortear las vulnerabilidades y enfrentar los riesgos. Hay que ubicar las determinaciones y potencialidades en los siguientes mbitos:
Atencin en salud sexual y reproductiva. Accin positiva para que hombres y mujeres Educacin de la sexualidad integral, que incluya a
adolescentes y jvenes puedan estudiar. la comunidad educativa (docentes, estudiantes, padres y madres de familia) con enfoque de derechos, intercultural, de gnero e intergeneracional. Organizacin y participacin juvenil, construyendo procesos de veedura y rendicin de cuentas. Capacitacin en derechos de los funcionarios de salud y educacin que permitan disminuir sus miradas adultocntricas y androcntricas. Todos estos determinismos que producen vulnerabilidad y riesgo deben ser enfrentados por el Estado, como sociedad poltica responsable de procurar igualdad en el ejercicio de los derechos humanos, incluyendo los derechos sexuales y los reproductivos.
APROXIMACIN CONCEPTUAL
Exclusin social Esta nocin hace referencia a un proceso social de desintegracin y progresiva ruptura de las relaciones entre los individuos y la sociedad. El concepto ha cobrado relevancia en el mbito actual de las polticas sociales y el debate sociolgico, para referirse a la aparicin de nuevas formas de desigualdad que van ms all de las viejas fracturas sociales, en un contexto de profundas transformaciones econmicas y sociales a escala global. Se puede denir la exclusin social como una situacin de acumulacin y combinacin de factores de desventaja diversos, vinculados a diferentes aspectos de la vida personal, social, cultural y poltica de los individuos (Subirats, 2006)2. Este concepto va mas all de los aspectos econmicos y sociales que denen la pobreza, e incluye los derechos polticos y de ciudadana, que vinculan la relacin entre los individuos y los estados. En referencia a adolescentes, la exclusin social incluye formas androcntricas y adultocntricas que llevan a discriminar a los jvenes en general, y otras que se suman en contra de grupos especcos, como las mujeres jvenes, rurales, negras e indgenas. Vulnerabilidad Se entiende como la sumatoria de factores o determinantes sociales, culturales, histricos, geogrcos,
Econmicos: recursos para la salud y la vida, que
van desde educarse en vez de trabajar, hasta tener una familia que le sustente o propiciar una movilidad saludable. Sociales: redes sociales que les potencien como sujetos individuales y colectivos, e institucionalidad que permita el desarrollo integral de sus capacidades. Culturales: que potencien sujetos incluidos y no discriminados por formas adultocntricas, androcntricas o religiosas, que suelen establecer estigmas frente a la vida y la sexualidad de los y las adolescentes. El individuo est por tanto sujeto a un determinismo, es un dado, pero al mismo tiempo es un sujeto de derechos, constructor de vida y persona capaz de reconstituirse y reconstruirse: es un dndose. Las vulnerabilidades dan cuenta de los posibles elementos que pueden afectar al adolescente, sobre los que se debe incidir para prevenir riesgos en los siguientes mbitos:
Guijarro S, Gavilanes G (MSP), Borrero M, lvarez ME (UNFPA). Revisado por Arguello S, Betancourth Z. Documento no publicado. 2008.
Wikipedia: Diccionario. Exclusin social .
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biolgicos y econmicos que se expresan como la factibilidad de que el sujeto o sistema expuesto sea afectado por el fenmeno que caracteriza la amenaza3. La vulnerabilidad hace referencia a la capacidad de una persona o grupo para anticipar, enfrentar, resistir y recobrarse de un evento negativo. Est marcada por la pobreza, la desigualdad y la exclusin. La desigualdad y la exclusin son dos sistemas de pertenencia jerarquizada; en el primer sistema la pertenencia se da por la integracin subordinada y en el segundo se da por la exclusin. La desigualdad es un fenmeno socioeconmico, mientras la exclusin es uno cultural y social4. El capital social que permite evitar y superar las situaciones que propician riesgos se ha denominado resiliencia social. La incorporacin del trmino vulnerabilidad permite abarcar una gama de situaciones intermedias, ya que sta constituye un estado intermedio entre pobreza y exclusin: se puede estar excluido de los benecios de la salud, pero estar incluido, por ejemplo, en educacin o trabajo. El estado de vulnerabilidad puede a veces ser transitorio, hasta que se presente la oportunidad para incluirse en las ventajas sociales, ya que la posibilidad de salir de una situacin precaria depende de las polticas econmicas y sociales de los estados y, si estas polticas no favorecen la inclusin social, las personas que viven en estado de vulnerabilidad pasan al de exclusin5. Los conceptos de exclusin y vulnerabilidad se asocian con el trmino marginalidad, ms utilizado en Amrica Latina, que comprende la falta de acceso a los derechos sociales, a los progresos urbansticos, a bienes y servicios (como educacin, salud, vivienda digna, agua potable y alcantarillado, trabajo digno). Ser marginal signica estar afuera, privado de los derechos polticos y de los benecios econmicos y sociales. Algunas caractersticas del entorno sociocultural inciden sobre la vulnerabilidad de jvenes y adolescentes en diferentes sectores sociales, as como hechos circunstanciales (muerte de un padre o madre) que pueden o no contribuir a que ocurran eventos no deseados, como el embarazo adolescente, dependiendo de una serie de caractersticas situacionales subyacentes; al conjunto de esas caractersticas se denomina vulnerabilidad social. La vulnerabilidad social para que ocurran embarazos en la adolescencia resulta de la combinacin de falta de aspiraciones o dicultad para el acceso a la educacin formal, elevada valoracin de la maternidad, conocimientos escasos o imprecisos sobre reproduccin y anticoncepcin y al rol de la familia en la transmisin de valores, estilos de vida, lmites y normas que orienten6. Entre los componentes de la vulnerabilidad, que deben ser analizados en su contexto y relaciones, resaltan: pobreza, ruralidad, bajo nivel educativo, disfuncionalidad o desestructuracin familiar, adolescentes menores (1014 aos), mujeres, indgenas, afrodescendientes, factores que se suman en trminos de vulnerabilidad social.
ADOLESCENTES Y JVENES VIVIENDO EN CONDICIONES DE ALTA VULNERABILIDAD 1. Adolescentes muy jvenes (AMJ: de 10 a 14
aos)7 Los/las adolescentes muy jvenes experimentan cambios fsicos, sicolgicos, culturales y sociales; algunos/as inician su vida sexual y en el caso de las mujeres pueden embarazarse o contraer matrimonio. Estos grupos estn muchas veces excluidos de los sistemas escolar y sanitario, sobre todo en las reas rurales. Suelen haber recibido atencin mnima: la inmunizacin y otras iniciativas de salud infantil pueden llegar a los nios para inscribirlos en las escuelas, mientras que los adolescentes mayores pueden ser la poblacin objetivo de la educacin de pares o de las actividades de centros juveniles, pero los AMJ tienden a quedar desprotegidos, por los vacos existentes en los servicios sociales bsicos.
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Cardona O. La necesidad de repensar de manera holstica los conceptos de vulnerabilidad y riesgo. Centro de Estudios sobre Desastres y Riesgos, CEDERI. Universidad de Los Andes. Bogot, Colombia. 4 de Sousa Santos B, La cada del Angelus. Novus. 2003 5 Roldn C. Desarrollo de adolescentes y jvenes en zonas de pobreza y marginacin, Argentina.
6 VStern C. Vulnerabilidad social y embarazo adolescente en Mxico. Papeles de poblacin. 2004. 7 Instituto Interamericano del Nio, Nia y Adolescente. Explotacin sexual en nios/as y adolescentes en Amrica Latina, Montevideo 2003.
Herramie nta #3
Hay poca investigacin sobre los factores que contribuyen a la vulnerabilidad y a las precarias condiciones de salud de los AMJ. Los adolescentes de 15 aos son, tpicamente, los ms jvenes incluidos en las encuestas demogrcas y de salud nacionales, y aunque hace mucho que se recaba informacin sobre escolaridad y bienestar general de los adolescentes jvenes, la mayora de investigadores se niega a cubrir temas sensibles, sea por las normas sociales relacionadas con los comportamientos propios de la edad, por consideraciones ticas acerca de efectos potencialmente dainos de la investigacin, o por dudas sobre la validez de las respuestas de estos adolescentes. Este grupo ha sido profundamente afectado por la epidemia del SIDA, que puede haberles privado de sus padres u otros familiares o haberles infectado cuando eran bebs. Pueden haber sido contagiados durante encuentros sexuales, dado que la actividad sexual entre adolescentes muy jvenes es ms comn de lo que muchos diseadores de polticas y miembros de la comunidad reconocen. Una proporcin importante de los encuentros sexuales que involucran a AMJ son forzados u ocurren bajo coaccin (Jejeebhoy y Bott, 2003). En algunos pases, la prevalencia del matrimonio infantil es la causa predominante del debut sexual temprano8. ni benecios sociales, en base a una eleccin precaria y poco calicada, hace que la estabilidad laboral sea poco segura y vuelve incierto el futuro. Dos de cada tres adolescentes ecuatorianas de 15 a 19 aos sin educacin son madres o estn embarazadas por primera vez. En algunos pases el nmero de madres entre las adolescentes que no tienen educacin es hasta siete veces ms alto que la de aquellas con niveles educativos mayores9.
3. Adolescentes en situaciones de callejizacin

y/o explotacin sexual 10 Desde hace ms de una dcada el problema de la explotacin sexual de nios, nias y adolescentes es considerado un tema emergente en la agenda de las Amricas, pero slo en los ltimos aos ha cobrado relevancia en la consideracin poltico-estratgica de los estados. Investigaciones de organismos no gubernamentales han apuntado que cerca de un 65% de los nios que se encuentra en situacin de calle en las capitales de los pases de Amrica Latina se envuelven, de un modo u otro, en la explotacin sexual. De stos, el 15% sobreviven de lo que obtienen por prostituirse y el 50% se ha involucrado de alguna forma en la prostitucin, aunque no de manera sistemtica (Castanha, 2001). La violencia y explotacin sexual de nios y adolescentes son problemas de naturaleza compleja y multicausal, en los que intervienen factores econmicos, sociales, culturales y polticos, que se reejan en los procesos educacionales, de salud, de disciplina y de organizacin familiar, entre otros. Los factores de riesgo siguientes son procesos que se articulan como estructurales y estructurantes en la construccin de relaciones de violencia, que amenazan o producen efectivamente nios/as y adolescentes vctimas del abuso y explotacin sexual: desigualdad, inequidad, desintegracin familiar, consumismo, migracin rural-urbana, discriminacin, abuso sexual intrafamiliar, trco de drogas y de seres humanos. Algunos factores constituyen elementos fundamentales en el fenmeno de la violencia sexual; por ejemplo, la mayor parte de nios/as y adolescentes de la calle que se prostituyen para sobrevivir ya fueron vctimas del silencio que envuelve la violencia sexual intrafamiliar. Por otro lado, la sociedad adopta
2. Adolescentes fuera del sistema escolar

Es necesario considerar a adolescentes y jvenes empobrecidos que no asisten a ningn establecimiento escolar formal como grupo prioritario dentro de las polticas pblicas y como poblacin de alta vulnerabilidad para los equipos docentes y de salud. Toda persona que trabaje con jvenes debe realizar un adecuado seguimiento del rendimien to escolar y apoyarlos en sus dicultades, para asegurar una mayor permanencia dentro del sistema escolar. Cuando esto no es posible, hay que ofrecer alternativas para su desarrollo: toda exclusin de un sistema obliga al adulto responsable a pensar en otra inclusin. La desventaja est dada porque en un contexto de pobreza los adultos, por su baja escolarizacin, tienen escasa capacidad de acompaar el proceso educativo, los establecimientos suelen tener menor calidad educativa y hay mayores dicultades personales para un desempeo escolar eciente por la necesidad de trabajar precozmente y contribuir a la economa familiar. Un ingreso prematuro al mercado laboral, sin formacin adecuada, proteccin laboral
8 Population Council, UNFPA, UNICEF, USAID. Invertir: cundo hacerlo cuenta. Generando evidencia base para polticas y programas dirigidos a AMJ.
Suazo M. Poblacin, pobreza y desigualdades en Amrica Latina. 10 Instituto Interamericano del Nio, Nia y Adolescente. Explotacin sexual en nios/as y adolescentes en Amrica Latina. Montevideo 2003. Op. Cit.
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una postura de indiferencia o tolerancia, culpa a las propias vctimas, limita el problema al mbito privado y no lo asume como fenmeno contradictorio en el proceso de formacin, civilizacin y evolucin de la sociedad. A la sombra de este muro de silencio e impunidad se crean y fortalecen las redes de explotacin sexual comercial. La pobreza no puede ser considerada un factor de riesgo en s misma, ya que las vctimas de la violencia sexual no pertenecen nicamente a los estratos pobres, pero genera situaciones de privacin y vulnerabilidad que favorecen la explotacin sexual de menores. Las investigaciones sobre educacin y desarrollo intelectual de las vctimas de la violencia sexual informan que una gran mayora est fuera del sistema regular de enseanza o en situacin de atraso escolar. Aquellos que van a la escuela tienen bajo rendimiento, ms de la mitad repite ms de una vez el mismo grado y uno de cada dos abandona la escuela antes de completar el primer ciclo escolar. Son comunes en este grupo las enfermedades de transmisin sexual, VIH/SIDA, embarazo precoz no deseado, abortos provocados y no asistidos, mortalidad materna, lesiones fsicas, deciencia en el crecimiento (mala alimentacin, prdida del sueo y peso), enfermedades alrgicas y respiratorias y dependencia qumica, entre otras. En el aspecto sicolgico hay alta prevalencia de depresin y agresividad, muertes violentas y suicidios. Estos factores pueden comprometer el desarrollo de una sexualidad normal y sana y perpetuar la explotacin sexual como forma de vida. Aunque otras modalidades de violencia (como el abuso sexual intrafamiliar) tienen la misma gravedad y riesgos que la explotacin sexual comercial, esta ltima suma factores adicionales de extrema importancia, en virtud de que se establece mediante relaciones de mercado y trabajo y opera a travs de redes mundiales. Un bajo nivel socioeconmico facilita la incorporacin de nios y adolescentes como soldados en conictos armados. Muchos se enrolan voluntariamente para sobrevivir o para vengar las atrocidades cometidas contra su familia o su comunidad, pero tambin se presenta el caso de padres que ante una aguda crisis econmica venden a sus hijos como soldados. La posibilidad de que un nio/a o adolescente que se encuentra bajo fuego cruzado en la guerra estudie es casi nula, ya que debe huir por cuestiones de seguridad (desplazados), o es incorporado como combatiente por alguna organizacin armada. Los nios/as y adolescentes son ms fciles de condicionar para ejecutar rdenes que los adultos; en situaciones de tensin son menos capaces de soportar presiones y pueden estar dispuestos a disparar sus armas por cualquier motivo. Los adolescentes reclutados no slo combaten en el frente, sino que tambin trabajan como espas, ayudantes, guardias, mensajeros, sirvientes y esclavos sexuales (hombres y mujeres)12.
5. Adolescentes indgenas, afrodescendientes y

rurales Los/las indgenas presentan mayores niveles de pobreza y menores de educacin, mayores rezagos en salud y salud reproductiva y altas tasas de fecundidad y mortalidad materna e infantil. Las adolescentes indgenas inician la actividad sexual siendo an nias y se casan a edades muy tempranas (12 a 14 aos), lo que afecta sus oportunidades y posibilidades de superar la pobreza. La diferencia en la edad de iniciacin sexual de las mujeres rurales y urbanas es mayor en Per (las mujeres de reas rurales inician relaciones sexuales en promedio dos aos antes que las de reas urbanas) que en Colombia y Bolivia (la discrepancia es de un ao). En los dems pases la diferencia es de seis meses13. Hay marcado contraste en la maternidad adolescente de reas rurales y urbanas; en Bolivia y Per, por ejemplo, las tasas de fecundidad adolescente en reas rurales duplican las urbanas (encuestas DHS y ENDEMAIN)14. En todos los pases de la regin, la fecundidad real es ms alta que la fecundidad deseada
4. Adolescentes viviendo en situaciones de

conicto Otras poblaciones vulnerables que merecen atencin especial son los refugiados (entre los que hay casi dos millones entre 10 a 14 aos); muchos han perdido a uno de sus padres o a ambos, no asisten a la escuela, se inician en la actividad sexual a muy temprana edad con poca o nula proteccin, y pueden comenzar a abusar de substancias y drogas11.
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11 Roldn C. Desarrollo de adolescentes y jvenes en zonas de pobreza y marginacin, Argentina. Op. Cit.
12 Instituto Interamericano del Nio, Nia y Adolescente. Nios, Nias y Adolescentes involucrados en conictos armados. Montevideo. 2002. 13 Gmes C. ASP Regional; Mxico. UNFPA. 2007. 14 qTUNFPA, qTEquipo de AT para ALC. Anlisis de Situacin del Embarazo Adolescente en los pases del rea Andina.
Herramie nta #3
por las mujeres, principalmente en las reas rurales y entre las mujeres pobres e indgenas. Las tasas de embarazos no deseados son ms altas en Bolivia y Hait, pases con las ms altas tasas de fecundidad y poblacin rural en la regin15. En la poblacin indgena de Venezuela, la maternidad temprana es un rasgo an ms acentuado del patrn de comportamiento reproductivo; la frecuencia de los nacimientos en adolescentes es ms elevada entre las jvenes indgenas, con una tasa de 151 nacimientos por mil mujeres de 15 a 19 aos, frente a los 89 estimados a nivel nacional16. Tanto para los nios/as y adolescentes que los migrantes dejan atrs como para aquellos que migran, la prdida de referentes afectivos (padres, madres, abuelos u otros) aumenta la probabilidad de que no reciban adecuado cuidado de salud, alimentacin ni proteccin contra todas las formas de violencia. Las ausencias que supone la desintegracin familiar conllevan un efecto sicosocial signicativo que puede traducirse en sentimientos de abandono y vulnerabilidad en adolescentes. Cuando la migracin es irregular, muchos nios/ as y adolescentes viven en los pases de destino sin documentacin; se violan sus derechos a una nacionalidad y a un nombre y se diculta su acceso a los servicios de educacin y salud, lo que aumenta su vulnerabilidad ante la trata y las adopciones ilegales17.
6. Adolescentes migrantes o hijos/as de migran-
tes En la mayora de pases de la regin en las ltimas dcadas ha aumentado la migracin a las grandes ciudades en busca de mejores condiciones de vida, educacin para los hijos y mayores oportunidades de trabajo. El resultado ha sido la formacin de grandes conglomerados de poblaciones excluidas en zonas urbanas y periurbanas, que viven en condiciones de hacinamiento en viviendas precarias sin servicios bsicos, sufren desigualdad y exclusin y se hallan inmersos en subculturas de supervivencia (venta de drogas, armas, prostitucin, delitos, violencia, inseguridad y precariedad laboral).
15 Suazo M. Poblacin, pobreza y desigualdades en Amrica Latina. 16 Molina L. Embarazo Adolescente. Ministerio del Poder Popular para la Planicacin y el Desarrollo. Caracas. 2006.
17 Instituto Interamericano del Nio, Nia y Adolescente. Migraciones de nios/as y adolescentes bajo el enfoque de derechos. Montevideo. 2007.
19
Herramie nta #4
CMO OBTENER LA INFORMACIN. SECUENCIA Y CONTENIDOS DE LA ENTREVISTA18
La bienvenida o inicio, tiene como objetivo garantizar la comodidad para el adolescente y su familia. El/la joven debe tener la certeza que, a pesar de que puede haber acudido sin muchas ganas a la consulta, est frente a un proceso positivo. Hay que lograr que el/la joven hable y cuente de entrada, an con miedo o vergenza, sobre su problema. Es tambin un momento de conocimiento mutuo, por lo que el profesional de salud debe presentarse e intentar conocer al/a la adolescente. Es importante explicarle sobre la utilidad de la entrevista y el porqu el profesional tiene que indagar sobre muchas cosas que por lo general otros profesionales no preguntan. Es la oportunidad para garantizar la condencialidad y explicar las opciones de intimidad. Una vez que las tensiones del primer encuentro han disminuido, se valora la necesidad de lograr la aceptacin del joven para seguir adelante y profundizar ms en el dilogo. Algunas recomendaciones para esta fase son:
1. SUGERENCIAS PARA LA ENTREVISTA PROPIAMENTE DICHA CON EL LLENADO DE LA HISTORIA CLNICA: Escuche atentamente. Observe mucho y escriba poco. Registre las
impresiones sobre las conductas no verbales y la apariencia del joven. Haga preguntas dentro del contexto. Utilice un lenguaje coloquial y claro. Evite los silencios prolongados. Evite los sermones. Ubique la entrevista en la realidad. Priorice los motivos de consulta. Identique quin tiene el problema. Resalte lo positivo. Hable en trminos claros. Evite entrar en conicto con su propia adolescencia. A menos que exista una relacin previa con el adolescente, suele ser laborioso establecer una comunicacin libre y uida, incluso cuando se trata de un paciente que ha tenido consultas durante la infancia. Se sugieren algunas tcnicas que podran mejorar el dilogo y la calidad de la entrevista: PREGUNTAS ABIERTAS: Favorecen la comunicacin y permiten la expresin libre de los/las adolescentes. Ej. Cuntame ms acerca de esto. Quiero muchos detalles acerca de tu dolor de cabeza Qu aspectos desearas modicar en la relacin con tu padre? De qu manera puedo yo ayudarte?. RESPUESTAS REFLEJAS O EN ESPEJO: Ayudan a extraer ms informacin cuando las respuestas dadas son cortas. Consisten en repetir las mismas respuestas dadas por el joven. Ej. Como te va en tu relacin de pareja? Ms o menos no ms. La pregunta en espejo ser: Ms o menos? Con algo de suerte el adolescente seguir el hilo de la conversacin S, l ha cambiado desde que PREGUNTAS DE INTERIORIZACIN O PROYECCIN: Ayudan a obtener informacin mediante tcnicas proyectivas de los deseos y temores que tienen los/las adolescentes y que no los pueden expresar apropiadamente. Ej. Cmo te ves t en 5 aos? Si el genio de la lmpara maravillosa se te apareciera, qu deseos le pediras? Dime tres.
Obtener el consentimiento del adolescente a la Reciba al joven y su familia de manera agradable. Dirjase primero al adolescente y estreche su Inicie su entrevista presentndose. Pregntele cmo desea ser llamado. Explique las caractersticas de la consulta. Mantenga una comunicacin horizontal, respe Se mantiene la condencialidad excepto si
tuosa, personalizada y bidireccional. vulnera la seguridad del/de la adolescente o de otras personas (entonces explicar la posicin del entrevistador). mano. entrevista.
El momento central de la entrevista tiene dos pasos:
1. La entrevista propiamente dicha con el llena2. El examen fsico.

do de la Historia Clnica
18 Hodgman C, Jack S. Entrevista. En Medicina del Adolescente de Mc Anarney E. y cols. Editorial Mdica Panamericana. Buenos Aires. 1994.
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PREGUNTAS TRANQUILIZADORAS. Sirven de mucho cuando hay temas que pueden ser difciles de abordar. Ej.: En los ltimos meses, muchas chicas como t me han preguntado sobre el inicio de las relaciones sexuales. Me pregunto t no tendrs inquietudes en el tema? En casos an ms embarazosos, utilizar ejemplos de terceras personas para permitir la proyeccin. Por ejemplo: Me han dicho que muchas jvenes de tu edad usan pastillas anticonceptivas. Qu opinas t de ello? RESPUESTAS DE APOYO: Ayudan a fortalecer el vnculo y hacen sentir al entrevistado la comprensin que tiene el entrevistador. Ej.: Estoy impresionado de tu gran fortaleza para enfrentar los problemas. Me imagino que lo has pasado muy mal, admiro tu integridad y la capacidad que has tenido en estas circunstancias. PREGUNTAS DE ACLARACIN. Es importante puntualizar algunas expresiones o armaciones que quedan otando en el aire. Ej.: No s si entend. Qu me quisiste decir con arrecho? FRASES DE RESUMEN Y RECAPITULACIN. Debe rearmarse en el/la entrevistado/a la idea de que estamos identicando bien el problema, que le estamos prestando toda la atencin y que hay necesidad de ir pausadamente y en orden la entrevista. Ej.: Veamos, entonces t acudes hoy porque... Las habilidades de comunicacin del profesional mejoran los resultados de salud del usuario/a y su satisfaccin; por ello el/la profesional de salud deber desarrollar habilidades comunicacionales de la mejor calidad. LAS HABILIDADES DE COMUNICACIN A DESARROLLAR
2. SUGERENCIAS PARA LA EJECUCIN DE UN EXAMEN FSICO EXITOSO19 Consentimiento del/de la adolescente para reali Examen fsico genital siempre con acompaa Recuerde que en las consultas con contenidos
miento. sexuales o reproductivos algunos/as preeren que los padres o madres no estn presentes. Contradictoriamente, otros suelen temor a quedarse solos/as. Puede usted consultar al/a la joven si desea la presencia de alguien no familiar mientras realiza el examen fsico (una enfermera, un asistente). Un/a enfermera o incluso un ayudante bien capacitado/a es de mucha ayuda en el proceso de preparacin y medicin antropomtrica previa. El examen fsico debe realizarse siempre pero se puede posponer para una siguiente consulta cuando se considere que no es urgente realizarlo en ese momento. Buscar un delicado equilibrio entre la no agresin y la prdida de oportunidad para el diagnstico y tratamiento de riesgos para la salud. Algunos/as adolescentes quieren rearmar su normalidad y esperan ansiosos/as este examen, mientras otros/ as maniestan pudor o temor a lo desconocido, por lo que puede ser conveniente posponerlo y esperar que se logre una relacin de mayor conanza. Empiece el examen fsico por reas que no causen temor o falten al pudor de la persona. Facilite zar el examen fsico.
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19 Centro de Estudios de Poblacin (CENEP). Recomendaciones para la atencin integral de salud de los y las adolescentes, con nfasis en salud sexual y reproductiva. Buenos Aires, Argentina, adaptado y modicado por Naranjo J.
Herramie nta #4
una bata apropiada, zapatillas si es del caso y obtenga datos generales de peso y talla. Evite la exhibicin innecesaria del cuerpo del adolescente. Coloque un biombo para que no se exponga a la vista de otros. Utilice siempre una sbana extra para cubrir el cuerpo mientras usted lo examina. Realizar el examen con suavidad y paciencia, respetando su pudor y sus tiempos. Explique la secuencia que va a seguir en el examen. Aclare qu reas del cuerpo va a examinar, qu no explorar y qu instrumentos va a utilizar (espculo si hay antecedente de relaciones coitales). El examen genital o de mamas suele generar tensin. A veces es bueno no realizarlo en la primera consulta pero aclararle sobre la necesidad de realizarlo a futuro. Si lo hace busque la colaboracin y participacin de la propia adolescente o joven en el examen genital. Ej. Por favor, aydame a sostener tu calzoncillo mientras evalo el tamao de tus testculos Voy a examinar tus genitales y necesito que me ayudes abriendo los labios genitales con tus manos y dedossi lo haces bien esto evitar que yo te toque. Cubrir a los/las adolescentes. No es preciso que estn totalmente desvestidos/as. Promover que los/las adolescentes participen activamente y colaboren con la exploracin. Si los/as padres/madres que acompaan al/a la adolescente esperan afuera, otro trabajador de la salud debe estar presente durante la maniobra. Ser una gran ayuda en las tcnicas de exploracin y para cubrir los aspectos ticos-legales, en particular cuando el trabajador de salud que realiza el examen es del otro sexo. Mientras hace el examen fsico, usted puede ir comentando aspectos relevantes a la salud de manera positiva, que rearman los hallazgos: Ej. Escucha tus pulmones, estn sanos y si los cuidas, seguramente durarn muchos aos. El uso de tabaco o alcohol suele echar a perder estos rganos, Tus testculos estn de tamao normal y se nota que estn creciendo progresivamente, es importante que te autoexamines mensualmente ya que puede haber riesgo de tumores a esta edad. Tu glndula mamaria va a seguir creciendo un poco ms, durante 1 ao aproximadamente, est muy bien pero debes examinarte mensualmente por si aparece alguna masa que debamos controlar oportunamente. Se debe aprovechar para ensear a los/las adolescentes a realizar el autoexamen de testculo o de mama, explicando su importancia y utilidad.
En las mujeres: si es pber se la puede examinar

en posicin de rana: con rodillas exionadas y tocndose ambos pies por las plantas. Las mayores pueden adoptar la posicin ginecolgica clsica.
2.1 OBSTCULOS PARA EL EXAMEN GENITAL DE LOS/LAS ADOLESCENTES DESDE QUINES? Desde los/las adolescentes CAUSA PROBABLE
Miedo al dolor Experiencias de dao previo Percepcin sexual, pudor Antecedentes de abuso Miedo a lo desconocido, Miedo a que se descubra
falta de conanza que ha iniciado las relaciones sexuales Miedo a ser juzgados/as previo
Desde el personal de salud
Pertenecer a un sexo dife Valoraciones negativas
rente del/de la adolescente
sobre la sexualidad de los/ las adolescentes Dicultoso manejo de los/ as padres/madres en la consulta Lugar inapropiado Falta y/o inadecuado material e instrumental Inexperiencia Dicultades en la comunicacin con los/las adolescentes
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2.2 QU INVESTIGAR EN EL EXAMEN GENITAL DE LOS/LAS ADOLESCENTES? De ser necesario, el examen ginecolgico puede ser realizado en adolescentes vrgenes mediante un espejo de tamao adecuado. CMO REALIZAR EL EXAMEN GENITAL DE LOS ADOLESCENTES VARONES?
Inspeccin de genitales exter-
En adolescentes sin inicio de relaciones sexuales
nos en hombres y mujeres. Valoracin del tamao del cltoris. Valoracin del vello pubiano en varones y mujeres. Secreciones vaginales normales o anormales. Himen: caractersticas, permeabilidad. Vagina: permeabilidad, malformaciones. Examen mamario en el varn y la mujer. Examen del pene y del escroto. Tamao testicular. Secrecin uretral. Lesiones perineales/genitales en varones y mujeres. Adems de lo expuesto anteriormente: Tomas para citologa cervical en caso necesario. Tomas para estudio de ujo y diagnstico de ITS. Tomas uretrales para diagnstico de ITS. Colposcopa y penescopa para valoracin infeccin por papilomavirus y lesiones si es necesario. Inspeccin del cuello uterino y vagina con espculo. Tacto vaginal.
Explique los objetivos del examen: Evaluacin de la maduracin sexual Deteccin de patologa Educacin preventiva sobre riesgos futuros Garantice intimidad y respeto al pudor Explique el procedimiento: Inspeccin del pene Inspeccin del escroto (transiluminacin) Examinar rea inguinal y femoral Reejo cremastrico Buscar secrecin uretral Resumir los hallazgos y cerrar el examen fsico en
otra rea (ej.: columna, pies)
En adolescentes con inicio de relaciones sexuales
INDICACIONES PARA EL EXAMEN GINECOLGICO EN LAS ADOLESCENTES. CUNDO REALIZARLO
Adolescentes sexualmente activas. Adolescentes que usan anticonceptivos. Abdominalgia inferior sin causa aparente. Tumoracin pelviana o abdominal baja. Hemorragia uterina disfuncional. Leucorrea o sospecha de I.T.S. Abuso sexual. Sospecha de embarazo. Asesora precoital. Sospecha de genitales ambiguos.
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Herramie nta #5
GUA DEL AUTOEXAMEN DE MAMA20
1. Prese frente al espejo o al momento de 2. Fjese si en la piel de las mamas aparecen
ducharse. zonas salientes (ndulos), hoyuelos o cambios en el tamao o aspecto de las mamas.
3. Ponga las manos arriba. Obsrvese nuevamente
4. Ponga sus manos en las caderas y obsrvese

detenidamente.
5. Ponga su mano izquierda en la nuca para examinar la mama izquierda. Plpela en crculos concntricos, desde la parte externa hasta rodear el pezn. Repita en el otro seno
6. Realice la misma operacin acostada, po-
niendo una almohada en el hombro derecho para explorar con la mano izquierda su mama derecha. Repita en el otro seno.
7. Oprima los pezones para ver si hay secrecio-
nes. Examine la regin que est debajo de los pezones.
20 Elaborado por Naranjo J.
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Herramie nta #6
GUA DEL AUTOEXAMEN TESTICULAR21
El autoexamen testicular es una forma fcil de que los varones comprueben el estado de sus propios testculos para asegurarse de que no hay ningn bulto anormal en ellos, lo que suele ser el primer signo de tumor de testculo. Si bien el cncer de testculo es raro en los adolescentes, es el tipo de cncer ms comn en los hombres jvenes. Es importante aprender a realizarse el autoexamen testicular, de ser posible mensualmente, para familiarizarse con el tamao y la forma normal, lo que facilita diferenciar cualquier hallazgo anormal en futuros exmenes.
Procedimiento:
El mejor momento de realizar el autoexamen testicu-
lar es durante un bao con agua tibia. El escroto y la piel que recubre los testculos estn muy relajados y eso hace ms fcil la exploracin de los testculos. Hay que examinar un testculo a la vez. Se emplean ambas manos para hacer rodar suavemente el testculo, con una ligera presin, entre los dedos. Hay que colocar los pulgares sobre el extremo superior del testculo, con los dedos ndice y medio de cada mano detrs del testculo, para as hacerlo rodar entre los dedos. Se debe tocar el epiddimo (que se localiza en la parte superior y posterior de cada testculo), pequeo rgano que se nota blando, alargado, ligeramente sensible a la presin e indoloro. Normalmente, un testculo suele ser ligeramente ms grande que el otro en la mayora de hombres. Al examinar cada testculo, hay que buscar cualquier bulto o ndulo a lo largo de la cara anterior y las caras laterales. El tamao de estos bultos puede ser muy variable, desde el de un grano de arroz hasta el de una arveja. Si se nota cualquier tipo de hinchazn, bulto o cambios en el tamao o el color de un testculo, o si existe dolor o reas dolorosas en la ingle, hay que acudir al mdico lo antes posible. Otro aspecto importante es el cordn testicular, que debe tener el mismo grosor en ambos lados. Si uno es ms grueso que el otro, debe acudir al mdico, pues puede tratarse de vrices del cordn (varicocele). Finalmente, realice la expresin del cuerpo y glande para vericar la presencia o no de secrecin uretral.
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Herramie nta #7
INVENTARIO PARA LA PREDICCIN DEL RIESGO SICOSOCIAL PARA ADOLESCENTES 1
Instructivo para el llenado Seccin b.- Al responder este cuestionario, Ud. encontrar una serie de frases. Marque con una X 1 Comit de Adolescencia de la Asociacin Latinoamericana de Pediatra. Proyecto multicntrico. Santiago. 2007. la alternativa de frecuencia con que Ud. siente o Edad ________ aos Sexo masculino ( ) hace lo sealado en cada frase: femenino ( ) Seccin a.- Anote por favor su edad y sexo
FRASES
Con mucha frecuencia
Con frecuencia
A veces
Rara vez
Nunca
1. Obedezco las reglas que hay en mi familia 2. Creo que yo realmente le importo a mi
familia
3. Siento que mi familia me valora 4. Me gusta ir a la escuela 5. He faltado a clases a escondidas* 6. Para m, es tan importante emplear tiempo 7. Mis amigos faltan a clases a escondidas* 8. Algunos de mis amigos daan o destruyen
propiedad ajena* a la escuela
en cumplir mis deberes escolares como emplear tiempo en divertirme
9. Mis amigos le dan importancia al hecho de ir 10. A mis amigos les gusta ir a la escuela 11. Mis amigos faltan a clases en la escuela a
escondidas*
12. Mis padres me escuchan 13. Cuntos de sus amigos hacen con frecuencia 100%
algo de lo siguiente? (el porcentaje es aproximado, no tiene que ser exacto)*:
75%
50%
25%
Ninguno
Beber alcohol Fumar tabaco Fumar marihuana

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Frases Siempre Con mucha Con frefrecuencia cuencia A veces Rara vez Nunca
14. Siento que todos estn contra m** 15. Siento que la vida es injusta conmigo** 16. Siento que estoy en contra de todo**
Frases Con mucha frecuencia Con frecuencia A veces Rara vez Nunca
17. A mis padres les gusta conversar conmigo
18. Mis padres me tratan con consideracin
19. Siento que causo problemas en mi

familia* tiempo Modicado por: Dr. Jorge Naranjo Pinto
20. Me gusta hacer mis tareas escolares a
INSTRUCTIVO PARA LA PUNTUACIN E INTERPRETACIN

OBJETIVO DEL INSTRUMENTO: Permite al profesional que atiende en el nivel primario de atencin contar con elementos predictores del riesgo de que los/las prepberes y luego los/las adolescentes tengan la probabilidad de incurrir en conductas peligrosas.
CARACTERSTICAS DEL INSTRUMENTO: El instrumento est compuesto por varios ejes de estudio: familia, escuela, amigos y respuesta frente a las normas. En color amarillo encontramos factores de riesgo y sin color estn los factores protectores.
PUNTAJE PARA CALIFICACIN DE CADA TEM: Frases 1,2,3,4,6,9,10,12,13,17,18,20 4 Con mucha frecuencia Con frecuencia 3 2 A veces Rara vez 1 0 Nunca
Frases con * 5,7,8,11,19 0
Con mucha frecuencia 1
Con frecuencia
A veces 2
Rara vez 3 4
Nunca
Frases con ** 14,15,16 0
Siempre
Con mucha frecuencia Con frecuencia 1 2 3
A veces 4
Rara vez 5
Nunca
30
Herramie nta #7
ESCALA DE INTERPRETACIN PUNTAJE 0 a 20 21 a 41 42 a 62 > 62 INTERPRETACIN Alto riesgo sicosocial Riesgo sicosocial moderado Riesgo sicosocial leve Sin factores de riesgo sicosocial CONDUCTA Referencia inmediata a equipo de apoyo sicosocial en otro nivel de atencin Consejera y orientacin por equipo del primer nivel de atencin para valorar referencia a otro nivel Necesita consejera y orientacin de acuerdo a tems decitarios por el equipo de salud del primer nivel Control regular de acuerdo a norma
Sugerencia: Siempre es aconsejable trabajar con los dcits en los cuatro rangos y reforzar los puntos fuertes.
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Herramie nta #8
ESTADO DE MADURACIN SEXUAL (TANNER) EN LOS ADOLESCENTES
EVALUACIN DE LA MADURACIN SEXUAL: ESTADOS DE TANNER

Vello recubre el escroto y se extiende hacia la cara interna de los muslos y hacia la lnea alba
Testculo: V: 20-25 ml. DM: 5 cm. Pene: tamao denitivo
El vello ms grueso y rizado invade el rea del pubis, sin llegar al estado adulto
Escroto: Crecimiento y pigmentacin ms marcada hasta el estado adulto Testculo: V:12-15 ml. DM: 4,1- 4,5 cm. Pene: Crecimiento en longitud y dimetro. Desarrollo del glande
IV
El vello es ms oscuro, grueso y rizado y se extiende sobre el pubis
Escroto: Crecimiento y pigmentacin oscura Testculo: V: 8-10 ml. DM: 3.3 - 4 cm. Pene: Crecimiento en longitud
III
Algunos vellos ubicados en la base del pene, largos, ligeramente pigmentados, lacios o levemente rizados
Escroto: Crecimiento con piel delgada, laxa, elstica, rosada, transparente. Testculo: V: 4 - 6 ml. DM: 2 ,5 a 3,2 cm. Pene sin cambios.
II
Vello pbico ausente
Testculos V: < 3 ml. DM: <2.5 cm.
I
V = Volumen DM = Dimetro mayor Modicado de E. Sileo
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Herramie nta #9
ESTADO DE MADURACIN SEXUAL (TANNER) EN LAS ADOLESCENTES
EVALUACIN DE LA MADURACIN SEXUAL: ESTADOS DE TANNER

Vello de tipo adulto en forma de tringulo de base superior, extendindose a la regin superior interna de muslos Vello adulto en calidad y cantidad pero de topografa menos extendida
Glndula mamaria adulta con retorno de areola a la superficie glandular, quedando formado el pezn
Elevacin de la areola y el mameln formando una prominencia en relacin al resto de la glndula
IV
El vello ms oscuro y espeso se extiende sobre el monte de Venus y ligeramente sobre el pubis Crecimiento de vello largo y pigmentado o levemente rizado en labios o monte de Venus
Crecimiento visible del seno, con tejido glandular palpable. Pigmentacin del mameln y la areola
III
Aparicin del botn mamario primario y alargamiento de areola
II
Aspecto infantil
I
Modicado de E. Sileo
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Herramie nta #10

DETERMINACIN DE LA AGUDEZA VISUAL Y VISIN CROMTICA EN ADOLESCENTES, COMO PARTE DEL EXAMEN FSICO INTEGRAL
EXAMEN DE AGUDEZA VISUAL (SNELLEN) Con esta prueba podr valorar la agudeza visual con el soporte de la Carta de Snellen para agudeza visual. Instrucciones para realizar la prueba: Ampliar la imagen. Colocarla a unos 4 m. de distancia. La prueba se realiza en cada ojo por separado. Para empezar con el ojo derecho se ocluye el izquierdo sin presionarlo, y para examinar el ojo izquierdo se har justo lo contrario. Si utiliza lentes correctores, la oclusin la puede hacer con una hoja de papel. Interpretacin de los resultados LINEA A DE ARF CKNO OVZTD FNCRAE PVAZKVO AGUDEZA VISUAL 20/200 20/100 20/70 20/50 20/40 20/30 20/20
Si puede leer todas las lneas, la agudeza visual es de 20/20. Si no puede leerlas todas, la agudeza visual es inferior a 20/20, es posible que exista un dcit visual y que necesite unos lentes correctores. Si ya los usa es posible que tenga que cambiarlos. En cualquiera de estos casos se recomienda una interconsulta al oftalmlogo.
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0 1 # a t n e i m a r r e H
AGUDEZA VISUAL CON CARTILLA DE FIGURAS: Con esta prueba se valora la agudeza visual en nios o en adolescentes no escolarizados y/o con trastornos del aprendizaje de tipo retardo mental, con capacidad limitada para realizar la prueba utilizando letras o nmeros. Instrucciones para realizar la prueba: Ampliar la imagen. Colocarla a unos 4 m. de distancia. La prueba se realiza en cada ojo por separado; para empezar con el ojo derecho, ocluir el izquierdo sin presionarlo, para examinar el ojo izquierdo se hace justo lo contrario. Si utiliza lentes correctores, la prueba debe realizarse con ellos, y la oclusin la puede hacer con una hoja de papel. Interpretacin de los resultados: El o la adolescente debe ser capaz de identicar sin dicultad la mayora de las guras, o por lo menos las que aparecen en las 3 primeras lneas. Sin embargo la interpretacin de los resultados puede ser difcil aunque tenga una visin normal para su edad, ya que se puede equivocar o no conocer el signicado de las guras. De todas formas, si tiene alguna duda consultar esa situacin con el oftalmlogo.
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Herramie nta #11

VALORACIN DE LA VISIN CENTRAL (AMSLER) Y DALTONISMO (ISHIHARA) COMO PARTE DEL EXAMEN FSICO INTEGRAL
VALORACION DE VISIN CENTRAL (EXAMEN DE AMSLER) El examen de la rejilla de Amsler es una prueba muy til para valorar la visin central; puede detectar cambios tempranos en el centro de la retina que de otra manera pasaran desapercibidos. Esta situacin se presenta con frecuencia en enfermedades como la degeneracin macular, en el edema macular de los diabticos, en miopa severa, entre otros. Instrucciones para usar la rejilla de Amsler Coloque al adolescente a unos 35 cms. de distancia con respecto a la imagen Pngale sus lentes de lectura si los usa. Ocluya un ojo. Pida que mire jamente el punto central de la rejilla. Para valorar el otro ojo repita el procedimiento Luego debe hacer las siguientes preguntas: Se ven todas las cuadrculas de forma simtrica? Se ven algunas lneas torcidas o dobladas? Se ven algunas de las lneas onduladas, borrosas o desaparecen en algn punto? Si una de las respuestas a cualquiera de estas preguntas es armativa, debe referir al adolescente a un oftalmlogo lo antes posible.
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VISIN DE LOS COLORES (CARTA DE ISHIHARA) Las personas normales pueden distinguir, efectuando la mezcla adecuada, ms de 100 colores diferentes a partir de los componentes rojo, azul y verde. Existen mltiples alteraciones que pueden afectar la visin cromtica. Con la siguiente prueba podr evaluar si la percepcin de los colores es correcta o si tiene alguna dicultad o imposibilidad para apreciar la gama de los colores bsicos: rojo, azul o verde. Instrucciones: Coloque al individuo a una distancia de aproximadamente 70 cm. de la imagen. Si es del caso pngale los lentes de visin lejana. Pdale que visualice las imgenes durante un tiempo no superior a 15 segundos. Interpretacin de los resultados: Tabla 1. Respuesta 6R Tabla 2. Respuesta 2 Tabla 3. Respuesta F4 Cualquier dicultad o imposibilidad de distinguir estas tres tablas puede indicar una anomala en la percepcin del color rojo.
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Herramie nta #12

PROTOCOLO DE EXAMEN ORTOPDICO DE LOS DOS MINUTOS 22
El examen ortopedico es obligatorio en cualquier examen fsico del/a adolescente y debe ser iniciado en la siguiente postura:
Posicin de pie y torso desnudo (de preferencia) Pies juntos Hombros y pelvis nivelados Cabeza centrada (se puede comprobar con una plomada desde C7 a surco interglteo) Inclinacin ligera hacia adelante con los brazos colgados
INDICACIN OBSERVACIN 1) Que de pie frente al examinador, mire al techo, al piso y sobre los hombros. 2) Que se encoja de hombros. La postura general, la articulacin clavicular y la movilidad cervical. La condicin del deltoides. HALLAZGOS Hallazgos normales: simetra de los miembros superiores, inferiores y tronco. Anormalidades ms comunes: agrandamiento de la articulacin acromio-clavicular y esterno-clavicular, asimetra de la cadera (por diferencia de altura en miembros inferiores o escoliosis), rodillas o tobillos inamados. El paciente mira al cielo y al piso, toca el odo derecho (e izquierdo) con el hombro y mira sobre el hombro derecho (e izquierdo). Hallazgos normales: debe ser capaz de tocar el pecho con el mentn, odos con hombros y mirar igual sobre los hombros. Anormalidades ms comunes: limitacin de la movilidad por lesin cervical previa. En la misma posicin que en 1, el examinador pone sus manos sobre los hombros y trata de sujetarlos mientras el paciente trata de elevarlos. Anormalidades ms comunes: atroa o debilidad muscular del hombro, o alteracin de nervios cervicales o del msculo trapecio. El paciente abduce sus miembros superiores a 90 y trata de elevarlos mientras el examinador lo sujeta. Hallazgos normales: igual fuerza en los dos miembros y simetra del tamao de los msculos deltoides. Anormalidad comn: prdida de fuerza del msculo deltoides y/o supraespinoso. Abduce sus miembros superiores a los lados con codos exionados 90 y manos hacia abajo, luego eleva manos y las lleva hacia atrs lo mximo posible. Hallazgos normales: que las manos lleguen igualmente atrs, al menos en posicin vertical. Anormalidad comn: limitacin en rotacin externa debido a un problema en el hombro o a una antigua luxacin. IMAGEN
3) Que haga una rotacin externa completa de los brazos.
La movilidad del hombro.
4) Que exio- La movilidad ne y extienda del codo. el codo.
5) Que con los brazos a los costados y el codo en exin a 90, mueva las muecas.
La movilidad del codo y las muecas.
22 Frusso R, Terrasa S. Gua para la evaluacin del paciente que va a practicar deporte. Evid Actual Pract Ambul 2006; 9(5):148.
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6) Que extienda y exione los dedos. Las deformidades y/o asimetras de manos. Abduce a 90 miembros superiores con palmas arriba y luego exiona el codo. Hallazgo normal: movilidad simtrica. Anormalidad comn: limitacin de la exin o la extensin pueden indicar una antigua lesin del codo (ej. luxacin o fractura). El paciente hace un puo y luego abre la mano separando los dedos. Hallazgo normal: el puo debe ser apretado y los dedos derechos con la mano abierta. Anormalidad comn: la protrusin de un nudillo con el puo cerrado, o un dedo hinchado o torcido con la mano abierta sugieren el antecedente de una fractura o luxacin del dedo.
7) Que conLa simetra y la traiga y relaje funcin de las el cudriceps rodillas. repetidamente. 8) Que cami- La movilidad ne en cuclillas de las caderas, cuatro pasos. las rodillas y los tobillos. El paciente se pone de cuclillas, realiza cuatro pasos en marcha de pato y se pone de pie. Hallazgo normal: la maniobra es indolora, la distancia entre el taln y el glteo es simtrica y la exin de la rodilla es igual durante la marcha. Anormalidad comn: dicultad para exionar completamente la rodilla y dicultad para ponerse de pie sin girar o inclinarse hacia un lado. Paciente de pie con los miembros superiores a los lados y de espaldas al examinador. Hallazgo normal: simetra de los hombros, cadera, muslos y pantorrillas. Anormalidad comn: un hombro ms alto (escoliosis), un hombro ms bajo (atroa muscular), prominencia de la parrilla costal (escoliosis), asimetra de la cadera o el talle (diferencia en el largo del miembro inferior o escoliosis) y asimetra en muslo o pantorrilla por atroa muscular (lesin antigua). La presencia de escoliosis (examen funcional) la movilidad de la cadera y la exibilidad de la columna.
9) Que se coloque de espalda al examinador.
La simetra de los hombros, las escpulas, la columna (escoliosis) y la simetra pelviana.
10) Que con las rodillas extendidas, exione el tronco y se toque los pies (maniobra de Adams). 11) Que sentado con las piernas extendidas, se toque los dedos de los pies (prueba de Kendall). 12) Que se ponga en puntas de pies. Las condiciones de los gemelos.
El acortamiento de los isquiotibiales: no toca dedos (grado 1); llega a la mitad de la pierna (2); llega a rodilla (3). Paciente de pie sobre sus talones se pone en punta de pies. Hallazgo normal: igual elevacin de ambos lados y simetra en la masa muscular de las pantorrillas. Anormalidad comn: debilidad de los msculos de la pantorrilla por una lesin del tendn de Aquiles o una antigua lesin de tobillo.
13) Que se apoye sobre los talones.
La simetra de la pantorrilla.
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COMPRENDIENDO LAS ORIENTACIONES SEXUALES: VIVENCIA DE LA SEXUALIDAD EN LA ADOLESCENCIA
Es imprescindible reconocer que la orientacin sexual es un proceso en permanente construccin por el que pasan los afectos, deseos y las propias experiencias vitales; todos los procesos identitarios son dinmicos. Desde esta perspectiva se debe respetar a las diversidades que existen en relacin a las orientaciones sexuales adolescentes y reconocerlos/ las como sujetos de derecho. El sistema en que se desarrollan nuestras culturas es fundamentalmente heterosexual y suele ser excluyente y discriminatorio con todas y todos los no heterosexuales. Fruto de estas exclusiones, los y las adolescentes homosexuales y bisexuales desarrollan una serie de comportamientos de autoproteccin, como mecanismos de defensa contra la violenta y sistemtica presin social que viven dentro de un sistema heterosexista, en el que la familia, la religin, el sistema educativo, los medios de comunicacin, las costumbres y las leyes plantean expectativas sobre el comportamiento sexual. Estas presiones socioculturales fomentan que muchos de ellos y ellas adopten conductas clandestinas y autodestructivas, como relaciones sexuales inseguras y consumo de alcohol y drogas, o desarrollen trastornos sicolgicos como ansiedad y depresin. Una de las experiencias trascendentales en la adolescencia es la construccin de la orientacin sexual. Es necesario que las/los prestadores de servicios de salud sean sensibles y respetuosos frente a las diversidades de sus usuarios. El nuevo marco legal vigente es explcito en relacin a que todas y todos los diversos son sujetos de derechos. idioma, religin, ideologa, liacin poltica, pasado judicial, condicin socio-econmica, condicin migratoria, orientacin sexual, estado de salud, portar VIH, discapacidad, diferencia fsica; ni por cualquier otra distincin, personal o colectiva, temporal o permanente, que tenga por objeto o resultado menoscabar o anular el reconocimiento, goce o ejercicio de los derechos. La ley sancionar toda forma de discriminacin. El Estado adoptar medidas de accin armativa que promuevan la igualdad real en favor de los titulares de derechos que se encuentren en situacin de desigualdad. Los derechos y garantas establecidos en la Constitucin y en los instrumentos internacionales de derechos humanos sern de directa e inmediata aplicacin por y ante cualquier servidora o servidor pblico, administrativo o judicial, de ocio o a peticin de parte. Para el ejercicio de los derechos y las garantas constitucionales no se exigirn condiciones o requisitos que no estn establecidos en la Constitucin o la ley. Los derechos sern plenamente justiciables. No podr alegarse falta de norma jurdica para justicar su violacin o desconocimiento, para desechar la accin por esos hechos ni para negar su reconocimiento. Ninguna norma jurdica podr restringir el contenido de los derechos ni de las garantas constitucionales. En materia de derechos y garantas constitucionales, las servidoras y servidores pblicos, administrativos o judiciales, debern aplicar la norma y la interpretacin que ms favorezcan su efectiva vigencia. Todos los principios y los derechos son inalienables, irrenunciables, indivisibles, interdependientes y de igual jerarqua. El reconocimiento de los derechos y garantas establecidos en la Constitucin y en los instrumentos internacionales de derechos humanos, no excluir los dems derechos derivados de la dignidad de las personas, comunidades, pueblos y nacionalidades, que sean necesarios para su pleno desenvolvimiento. El contenido de los derechos se desarrollar de manera progresiva a travs de las normas, la jurisprudencia y las polticas pblicas. El Estado generar y garantizar las condiciones necesarias para su pleno reconocimiento y ejercicio. Ser inconstitucional cualquier accin u omisin de carcter regresivo que disminuya, menoscabe o anule injusticadamente el ejercicio de los derechos.
3.
4. 5.
6. 7.
MARCO CONSTITUCIONAL VIGENTE

Art. 11. El ejercicio de los derechos se regir por los siguientes principios:
8.
1. Los derechos se podrn ejercer, promover y exigir

de forma individual o colectiva ante las autoridades competentes; estas autoridades garantizarn su cumplimiento. Nadie podr ser discriminado por razones de etnia, lugar de nacimiento, edad, sexo, identidad de gnero, identidad cultural, estado civil,
2.
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9. El ms alto deber del Estado consiste en respetar
y hacer respetar los derechos garantizados en la Constitucin. El Estado, sus delegatarios, concesionarios y toda persona que acte en ejercicio de una potestad pblica, estarn obligados a reparar las violaciones a los derechos de los particulares por la falta o deciencia en la prestacin de los servicios pblicos, o por las acciones u omisiones de sus funcionarias y funcionarios, y empleadas y empleados pblicos en el desempeo de sus cargos. El Estado ejercer de forma inmediata el derecho de repeticin en contra de las personas responsables del dao producido, sin perjuicio de las responsabilidades civiles, penales y administrativas. El Estado ser responsable por detencin arbitraria, error judicial, retardo injusticado o inadecuada administracin de justicia, violacin del derecho a la tutela judicial efectiva, y por las violaciones de los principios y reglas del debido proceso. Cuando una sentencia condenatoria sea reformada o revocada, el Estado reparar a la persona que haya sufrido pena como resultado de tal sentencia y, declarada la responsabilidad por tales actos de servidoras o servidores pblicos, administrativos o judiciales, se repetir en contra de ellos. Homosexual Es la orientacin sexual de las personas que se sienten atradas afectiva y sexualmente por personas del mismo sexo. Se les denomina gays o lesbianas. Bisexual Es la orientacin sexual de las personas que se sienten atradas afectiva y sexualmente por personas de ambos sexos. Homofobia Es el nombre que se da a las conductas de condena y rechazo de la homosexualidad o hacia gays y lesbianas. La homofobia puede tener varias caras: violencia directa, institucional, social, etc. Se expresa a travs del lenguaje, actitudes y conductas discriminatorias y estigmatizantes. Frente a estas realidades el/la prestador/a de servicios de salud debe:
1. Garantizar que la atencin est basada en el
ASPECTOS CONCEPTUALES
Orientacin sexual Es la atraccin afectiva, sexual y ertica que tienen las personas hacia otras personas, y que puede ser heterosexual, bisexual y homosexual. Identidad sexual Es la conciencia propia de pertenecer a un sexo o a otro. Identidad de gnero Es la conciencia de asumirse dentro de lo que socioculturalmente se entiende como masculino y femenino, independientemente del sexo biolgico. Comportamientos sexuales Son las prcticas sexuales que pueden mantener los/ las adolescentes, independientemente de su identidad sexual, su identidad de gnero o su orientacin sexual. Heterosexual Es la orientacin sexual de las personas que se sienten atradas afectiva y sexualmente por personas del sexo contrario.
respeto a los derechos: a ser atendidos sin discriminacin de ningn tipo, a la eleccin, al consentimiento informado, a la seguridad, a la privacidad, a la condencialidad, a la dignidad, a la comodidad, a la continuidad y seguimiento y a la opinin sobre la calidad del servicio. 2. Crear un ambiente propicio para discutir sin inhibiciones la conducta sexual. No emitir juicios de valor. 3. Evitar considerar que todos los adolescentes que consultan son heterosexuales. 4. Partir de la premisa de que todos los/las adolescentes tienen sentimientos, fantasas y comportamientos homosexuales. No confundir comportamiento con orientacin sexual. 5. Proveer de informacin clara, cientca y actualizada. Informar sobre los derechos. 6. No centrarse slo en la orientacin sexual. Abordar otros aspectos de la salud en general. 7. Estar alerta ante los problemas sicosociales y clnicos. Explorar la relacin familiar y social. 8. Garantizar condencialidad. 9. Mantener una actitud respetuosa y de escucha emptica, solventar dudas, no juzgar, propiciar un dilogo horizontal y no aconsejar. 10. Realizar la Historia sexual con preguntas abiertas y neutrales: Grado de aceptacin y satisfaccin de la orientacin e identidad sexual Temores de lo que los amigos o familiares piensen Identicar conductas de riesgo: no uso de
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condn, otras barreras de proteccin y mtodos anticonceptivos; subordinacin frente a la pareja; uso de alcohol y otras substancias sicotrpicas, explotacin sexual, antecedentes de ITS. 11. Identicar signos de depresin: aislamiento o ideas suicidas. 12. Hacer un examen fsico integral (en el caso de hombres con prcticas homosexuales examinar garganta y ano). 13. Realizar referencia y contrarreferencia.
BIBLIOGRAFA 1. American Academy of Pediatrics. Committee on 2. 3. 4.

Adolescence: Homosexuality and Adolescence. Pediatrics 1993; (92):631-4. Pillard R, Bailey MJ. A Biologic Perspective on Sexual Orientation. The Psychiatric Clinics of North America. March 1995:71-83. Remafedi G, Resnick M, Blum R, Harris L. Demography of Sexual Orientation in Adolescents. Pediatrics; April 1992(89):714-21. Troiden RR. Homosexual Identity Development. J Adolesc Health Care 1988;(9):105-13.
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EVALUACIN DE APRENDIZAJES PARA EL AUTOCUIDADO DE LA SALUD 23
Todo/a adolescente tiene derecho a lograr aprendizajes que le faciliten el desarrollo integral y el autocuidado de su salud En ocasin de la consulta preventiva anual, cada adolescente debe recibir una valoracin y/o seguimiento de los aprendizajes logrados para el autocuidado/cuidado mutuo de la salud. Para esto es necesario que el trabajador de la salud aplique una encuesta autoadministrada, o una entrevista en un momento apropiado de la atencin, por medio de la cual se pueda apreciar las necesidades de aprendizaje de cada adolescente. A manera de sugerencia se presentan los siguientes ejemplos: EJEMPLOS DE EVALUACIN DE APRENDIZAJE PARA EL AUTOCUIDADO/CUIDADO MUTUO DE LA SALUD MEDIANTE FORMULARIOS AUTOADMINISTRADOS EN LA PRECONSULTA Desarrollo Conocimiento de su desarrollo fsico, sicosocial y cognitivo. Cambios normales esperables durante la adolescencia. Reconocimiento y aceptacin de la autoimagen. Formas de prevenir comportamientos de riesgo asociados a la presin de sus pares o de los medios de comunicacin. Capacidad crtica frente a los pares, adultos y medios de comunicacin. Derechos de los/las adolescentes y formas de garantizarlos. Modos de lograr a partir de ellos/ellas mismos/as una uida comunicacin con sus padres, para acordar espacios saludables de recreacin, horarios de salidas, conduccin de vehculos, etc. Consumo de tabaco, alcohol y drogas Nivel de adiccin que provoca el tabaco, alcohol y otras drogas. Diferencias entre uso experimental y adiccin. Modos de evitar el consumo pasivo de tabaco. Modos de promover normas sociales contrarias al uso de tabaco, alcohol y drogas, incluidos anablicos esteroidales, en la escuela, familia y pares. Consecuencias de los consumos en su vida de relacin y sus aprendizajes, reduccin de la capacidad atltica. Riesgo de embarazo e infeccin de transmisin sexual que genera la actividad sexual bajo los efectos del alcohol y/o otras drogas. Lesiones por causas externas Legislacin de trnsito para prevenir lesiones por causas externas. Normas de convivencia en la escuela e instituciones de la comunidad. Uso de casco para ciclismo, motociclismo, patinaje y patinetas. Uso de protectores bucales y medidas de seguridad en deportes. Responsabilidad al conducir vehculos. Relacin entre lesiones y consumo de tabaco, alcohol y drogas. Riesgo de la portacin de armas.
23 Centro de Estudios de Poblacin (CENEP). Recomendaciones para la atencin integral de salud de los y las adolescentes, con nfasis en salud sexual y reproductiva. Buenos Aires, Argentina. Op. cit.
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Sexualidad y afectividad Afectividad y sexualidad humana responsable y placentera. Roles sexuales, equidad en las relaciones de gnero, respeto por la diversidad. Anatoma y siologa de los aparatos genitales del varn y la mujer. Ciclo menstrual de la mujer, das de ovulacin, disfunciones. Autoerotismo como mecanismo de conocimiento de capacidades sexuales. Fisiologa de la respuesta sexual humana en hombres y mujeres. Higiene del aparato genital femenino y masculino. Autoexamen de mamas en las mujeres y de los genitales masculinos en los varones (considerando la edad y desarrollo). Prevencin de la violencia y abuso sexual. Opciones anticonceptivas: uso, efectividad, mecanismos de accin, efectos colaterales. Embarazo en la adolescencia, factores de riesgo, control prenatal, parto y postparto. Signicado de la maternidad/paternidad en la adolescencia. Atencin del recin nacido y acompaamiento del desarrollo infantil. Infecciones de transmisin sexual e infeccin por VIH/SIDA: formas de contagio, prevencin y tratamiento. Mitos y creencias sobre cuidados de la sexualidad y afectividad: higiene y ejercicio durante la menstruacin, capacidad reproductiva en la primera relacin sexual, coito interrumpido, efectos de la masturbacin, efectos de los anticonceptivos. Si de dicha evaluacin surge que el/la adolescente requiere mayores aprendizajes deber recibir una consejera o ingresar en grupos de aprendizaje para el autocuidado/cuidado mutuo de salud. La consejera puede ser solicitada con oportunidad por el/la adolescente.
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GENERACIN DE ALIANZAS: TRABAJO EN REDES24
La funcin de una red es poner a disposicin de otros, distintos, la propia experiencia, y conjugar esta diversidad en la cooperacin. Es la puesta en comn de experiencias y acciones diversas para ser integradas. La cooperacin es la base de la accin en red, se autogenera, se autoorganiza y se autodestruye. (Matus V, Rioseco L. 1996) Concebimos a las redes como una forma de organizacin de gran valor que permite integrar nuevas visiones del mundo y hacerlo a travs de la cooperacin, evitando las jerarquas y decisiones unilaterales. Algunos de los valores que rigen el trabajo en redes son el respeto a los dems, la tolerancia, la colaboracin, la cooperacin, la generosidad y el derecho a equivocarse. Vistos algunos de los nudos que enfrentan las instituciones y organizaciones para potenciar y profundizar su accionar hacia temas de vital importancia, la articulacin en redes permite superar formas tradicionales de trabajo, lineales y rgidas; las redes son espacios abiertos, exibles, libres, que incorporan la diversidad y la respetan; la informacin no se maneja de manera lineal, sino que uye de manera simultnea, potenciando la sinergia 25 del grupo. Los principios orientadores para el trabajo en redes son26:
f. Cada actor sabe de dnde proviene la informa-
cin que llega a sus manos y hacia dnde dirigirla posteriormente.
Frente a la inconsistencia de muchos programas dirigidos hacia los/las adolescentes, y a que las acciones estatales no han logrado la trascendencia que requieren los problemas que viven las nuevas generaciones, creemos que slo un trabajo conjunto podr superar la baja cobertura y la intrascendencia y discontinuidad de muchas polticas, programas y proyectos. Las demandas de los y las adolescentes en torno a la salud, el empleo, las opciones para el tiempo libre, la participacin real en las decisiones de trascendencia para sus vidas, desde el nivel familiar al local y nacional, convocan a apoyar y potenciar su calidad de actores sociales y polticos, en el terreno de la cultura y lo simblico, en la creacin de espacios de informacin y comunicacin, en las decisiones polticas y en las exigencias para inversin econmica hacia sus vidas.
Pasos operativos para constituir redes: 1. Establecer con claridad los objetivos para los que
se requiere un trabajo articulado y la constitucin de una red. En el caso de la atencin integral a adolescentes el trabajo interinstitucional e intersectorial debe garantizar los derechos de los y las adolescentes, tomando en cuenta su ejercicio, exigibilidad, restitucin y reparacin en caso de haber sido violentados. Identicar los espacios de articulacin que ya existen en la localidad y evidenciar si se relacionan con los objetivos que se persigue, especialmente considerando que en varios cantones ya existen colectivos como los Consejos Cantonales de Salud y los Consejos Cantonales de Niez y Adolescencia. Evidenciar si es posible articularse con ellos para proponer como un eje temtico de inters el apoyo al ejercicio de los derechos de los y las adolescentes. Si no existen tales instancias, continuar con los siguientes pasos. Hacer un mapeo de actores locales que puedan aportar a garantizar los derechos de los y las adolescentes. Identicar sus intereses, habilidades y experticias que puedan aportar a los objetivos conjuntos. Establecer espacios de articulacin con los otros actores en los que se determinen formas de coordinacin, perodos de reunin y recursos que aportan.
a. La red en su conjunto debe potenciar la mxib.
c. d. e.
ma capacidad de cada actor en su entrega de servicios. La red no sobrecarga a ningn actor, por el contrario, el aporte especco del otro/a alivia el trabajo de cada uno/a, dado que cada quien hace lo que le compete. La red optimiza el uso de los recursos de cada persona en relacin al tema que los convoca. Reconoce claramente los lmites de intervencin de cada subsistema. El resultado total de las intervenciones es siempre superior al que cada actor obtiene por separado y a la simple adicin de todos.
2.
3.
24 Tomado del Marco Conceptual del Proyecto Ecuador Adolescente. Quito 2004-2008. 25 Sinergia es la asociacin de varias personas para producir algo; esa asociacin que busca resultados similares potencia los recursos, las destrezas, las habilidades y dones de cada persona, y del conjunto. 26 Rioseco L, Rojas X. Tejiendo Redes: Creacin de redes comunales en violencia intrafamiliar, una propuesta metodolgica, extracto. Publicacin Ediciones Domos, Santiago de Chile, 1997.
4.
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5. Denir los roles que cada uno va a cumplir en el 6. 7.
trabajo concertado a lo interno de la red, sean stos de orden tcnico o poltico, y denir rutas de actuacin. Contar con una planicacin concertada que considere mecanismos de monitoreo, seguimiento y evaluacin. Desarrollar espacios de debate, formacin y propuesta para que los miembros de la red puedan armonizar sus miradas, enfoques y prcticas, con el n de actuar de manera concertada.
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DIAGNSTICO DE SALUD PARTICIPATIVO PARA JVENES Y ADOLESCENTES27
Este diagnstico propone dos tcnicas de investigacin comnmente usadas en las ciencias sociales:
7. Si el consultorio o centro tuviera un lugar slo
8.
Una pauta de entrevista semiestructurada para

grupos focales de jvenes Una pauta de entrevista semiestructurada a profesionales representantes de organizaciones institucionales relacionadas con la salud de adolescentes
9.
para atender adolescentes: Cmo debera ser? Qu debera tener? Qu cosas que para los adolescentes son importantes debera considerar un programa o centro de este tipo? Qu actividades destinadas a adolescentes creen ustedes que sera necesario organizar en este barrio para que los adolescentes se mantengan sanos? Qu programas o actividades conocen ustedes que trabajen para los adolescentes y jvenes en este barrio? Han participado en ellas? Cmo fue la experiencia?
Los grupos focales y las entrevistas individuales de adolescentes se pueden realizar en los mismos centros y subcentros de salud, a n de que se familiaricen con dichos espacios. Es importante contar con lderes jvenes y adolescentes que representen a la diversidad de la colectividad. Otro punto fundamental es generar un espacio de dilogo y conanza con las y los participantes. Se pueden usar tres tcnicas de recoleccin de informacin:
Pauta de entrevista para adolescentes informantes clave y profesionales representantes de organizaciones institucionales:
1. Qu problemas de salud frecuentes tienen los 2. 3. 4. 5.
1. Grupos Focales 2. Entrevistas entrevista semiestructurada a expertos entrevista semiestructurada a informantes 3. Anlisis de datos secundarios
Pauta de entrevista para grupos focales de adolescentes y jvenes: clave
1. Qu es la salud para ustedes? 2. Cmo ejercen su derecho a la salud integral? 3. Cules son los problemas de salud frecuentes 4. Qu cosas creen ustedes que inuyen para que 5. Qu hacen los adolescentes cuando tienen un
los adolescentes tengan estos problemas? problema de salud? Tienen un lugar habitual donde acudir cuando tienen un problema de salud? (razones para ir y para no ir, recurso, facilidades y barreras, qu aporta). Cmo ha sido su experiencia cuando han sido atendidos en el consultorio o centro de salud? entre los adolescentes y jvenes?
6.
6.
7.
adolescentes que asisten a la organizacin que usted dirige (en que usted participa)? Qu hacen los adolescentes que asisten a esta organizacin cuando tienen un problema de salud? Conoce algn centro de salud que atienda adolescentes del barrio? Cul ha sido la experiencia en la derivacin de adolescentes a ese centro? Se han atendido los adolescentes? Han resuelto el problema en el centro de salud? Cmo han evaluado la atencin los adolescentes? Qu barreras u obstculos han percibido a la atencin de salud? Qu fortalezas o aspectos positivos han percibido en la atencin de salud? Ha realizado esta organizacin alguna actividad conjunta con el centro de salud? (Ha realizado este centro de salud alguna actividad conjunta con organizaciones comunitarias u otras organizaciones institucionales?) Cul(es)? Ha realizado esta organizacin alguna actividad conjunta de promocin de salud de adolescentes? Cul(es)? Cmo result esta experiencia? (nfasis en logros conjuntos, aspectos favorecedores o positivos y limitantes o negativos) Qu actividades de promocin de salud de adolescentes y jvenes realizan actualmente o han realizado ustedes? Cmo ha resultado esa experiencia? (nfasis en logros, aspectos favorecedores y limitantes).
27 Adaptado de: www.insp.mx/Portal/Centros/ciss/ nls/caravanas/I_5.doc.
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8. Qu actividades vigentes de promocin de
salud destinadas a adolescentes y jvenes de esta comunidad conoce usted? (nfasis en organizaciones involucradas, objetivos, resultados, evaluacin). El Consultorio/Centro/Subcentro. est diseando un programa de promocin de salud destinado a adolescentes y jvenes de la comunidad. De acuerdo a las necesidades de salud de los adolescentes que acuden a esta institucin, qu actividades de promocin de salud a su parecer son importantes y factibles de realizar en conjunto?
9.
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DINMICA DE DIAGNSTICO28
QU S? QU SIENTO?
Materiales: Papelotes Marcadores de colores Tarjetas de dos colores Objetivo: Realizar un diagnstico base sobre las percepciones de las y los participantes en torno al derecho y responsabilidad de autocuidado en la Salud Integral. Instrucciones: Se induce a las y los participantes a recordar momentos en sus vidas que puedan relacionar con la salud, con el autocuidado y con los sentimientos que esos recuerdos provocan. Mientras esto sucede se han pegado en la parte frontal del saln dos papelotes, cada uno con una pregunta: Qu s sobre el derecho a la salud integral? y Qu siento sobre el derecho a la salud integral?. Una vez planteadas las preguntas se indica que se debe contestar con las tarjetas de un color a la primera pregunta, y con las del otro color a la siguiente pregunta. Una vez contestadas las preguntas se acercan a los papelotes y pegan sus respuestas. Esta dinmica se debe repetir haciendo las mismas preguntas en relacin a los siguientes temas:
Autocuidado Centros y/o subcentros de salud Participacin Derechos sexuales y reproductivos, etc.
Finalmente se realiza una plenaria en que se analizan las respuestas y se discute al respecto, intentando profundizar los temas ms relevantes y planteando con las y los participantes posibles respuestas a los problemas y necesidades planteados.
28 Cevallos M. Adaptado de: Metodologa de trabajo, Fundacin Pjara Pinta. Cuenca, Ecuador.
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INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DEL FORMULARIO 056 DE H.C.U.29
El formulario 056 de Consulta Principal deber iniciarse en el momento en que el/la adolescente es atendido/a por primera vez en un servicio de salud, tanto en consulta externa como en internacin. No se utilizar para atencin en los servicios de urgencias. Requiere para su correcta aplicacin entre 30 y 45 minutos. El formulario 056 de la HCU es un instrumento que facilita la participacin del/de la adolescente. Pone el acento en los logros que el/la adolescente ha realizado y en su estilo de vida de acuerdo a su propia percepcin. Es un instrumento condencial entre el/la adolescente y el equipo de salud, que arbitrar los medios para asegurar la privacidad de los datos. Ha sido elaborado para ser utilizado en los distintos niveles de atencin, tanto por el mdico/a general, enfermera/o en servicios de primer nivel, como por los otros integrantes de un equipo de mayor complejidad. En este caso ser utilizada por todos los profesionales que participen de la atencin: mdicos, siclogos, sicopedagogos, nutricionistas, trabajadores sociales, educadores, enfermeros, coordinando las distintas intervenciones segn las normas del servicio de salud. Este formulario no es un cuestionario para ser aplicado en forma autoadministrada. Para que sirva adecuadamente a la consulta clnica, el profesional deber elaborar preguntas de exploracin dentro de una entrevista cordial, que respete el relato espontneo del/de la adolescente y sus tiempos. Muchos tems se registrarn con una cruz (x) en casilleros cuadrados, o con nmeros arbigos en casilleros rectangulares, debiendo anotar un nmero por cada casillero. Existen tambin espacios en blanco para registrar datos cualitativos y Observaciones. No es aconsejable completar el formulario 056 en una nica consulta. En todo momento se deber priorizar la calidad de la relacin que se establece con el/la adolescente, y la resolucin de su demanda, verbalizada o latente, respetando la privacidad y evaluando la oportunidad para requerir la informacin. La Consulta Principal habitualmente coincide con la primera que el/la adolescente realiza en el servicio, siempre que no haya asistido previamente por una emergencia. Si el tiempo transcurrido con respecto a la primera consulta fuera prolongado, o se observaran cambios importantes en la vida familiar o personal del/de la joven, o la aparicin de un problema o patologa nueva lo justicara, se deber iniciar un nuevo formulario de Consulta Principal (Consulta Principal N 2) manteniendo el mismo nmero de historia clnica. Se recomienda reabrir un formulario de Consulta Principal al menos cada dos aos, ya que es esperable que en la vida de los/as adolescentes existan cambios signicativos con el transcurrir del tiempo. El formulario de Consulta Principal contiene los siguientes sectores: IDENTIFICACIN DEL/DE LA ADOLESCENTE DEFINICIN DEL TIPO DE CONSULTA ANTECEDENTES PERSONALES ANTECEDENTES FAMILIARES FAMILIA VIVIENDA EDUCACIN TRABAJO VIDA SOCIAL HBITOS SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA SITUACIN SICOEMOCIONAL EXAMEN FSICO CURVAS DE PESO Y TALLA IMPRESIN DIAGNSTICA INTEGRAL INDICACIONES E INTERCONSULTAS Identicacin del/de la adolescente: Los datos de este sector son importantes para localizar al/a la adolescente y recuperar su historia del archivo. Los nombres y apellidos deben reproducirse elmente en letra de imprenta, perfectamente legible: cualquier alteracin puede dicultar la ubicacin de la Historia Clnica cuando se la requiera. Establecimiento: Anotar el cdigo asignado al establecimiento para su identicacin. Admite hasta siete dgitos. El objetivo de este casillero es identicar la institucin a la que corresponde la historia clnica cuando su contenido se integra a un banco de datos regional o nacional. N de Historia Clnica: El nmero de historia clnica asignado al/a la adolescente por el establecimiento donde es atendido/a. Admite hasta diez dgitos. Se recomienda que este nmero corresponda con el nmero de documento del/de la adolescente.
29 Centro Latinoamericano de Perinatologa y Desarrollo Humano, CLAP. Sistema Informtico del adolescente. Captulos 3 y 4 modicados. Publicacin cientca CLAP 1454, Uruguay 2000.
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Apellido y nombre: El/los apellido/s y nombre/s completo/s segn como el/la adolescente ha sido inscrito/a en el Registro Civil, anotados en letra de imprenta. Direccin: El de residencia habitual del/de la adolescente. Consignar la calle, el nmero y el barrio. Si no se pudiera identicar el domicilio con estos datos, anotar cualquier otra referencia que facilite su localizacin. Por ejemplo, Km 10 de la Ruta 8. Provincia, Cantn, Parroquia: Nombre de la ciudad, pueblo o paraje donde se encuentre el domicilio. A su lado se puede registrar el cdigo geogrco, si se ha establecido alguno, de lo contrario dejar en blanco. Posteriormente podr codicarse si el establecimiento requiere procesar estos datos. Admite hasta siete dgitos. Telfono: El del domicilio. Si no existiera telfono en el domicilio, anotar un nmero de telfono donde el establecimiento pueda comunicarse con el/la adolescente o su familia. Marcar en el casillero si corresponde a su domicilio o a un lugar donde pueden recibir el mensaje. Escuela: Consignar el nombre y direccin de la escuela o colegio al que asiste el/la adolescente. Lugar de nacimiento: Nombre de la ciudad, pueblo o paraje donde haya nacido, sin olvidar registrar pas de nacimiento, si no coincide con el del lugar donde es atendido. Fecha de nacimiento: Da, mes y los dos ltimos dgitos del ao de nacimiento del/de la adolescente. El programa de computacin permite calcular la edad del/de la adolescente en aos y meses a partir de la carga de datos en la computadora. Sexo: El que corresponda, de acuerdo con el sexo del/de la adolescente. Consulta Principal N: Se consignar el nmero de Consulta Principal que corresponda, de acuerdo a la cantidad de formularios de consulta principal abiertos para ese/a adolescente. Estado civil: Marcar con una cruz el casillero correspondiente segn que al momento de la consulta el/ la adolescente sea soltero/a, en unin estable, o separado/a. La opcin unin estable incluye al matrimonio. Fecha: Consignar el da, mes y los dos dgitos del ao en que se realiza la consulta. Edad: Anotar la edad del/de la adolescente en aos y meses cumplidos, correspondiente al momento de la atencin. Acompaante: Consignar el/los casillero/s que correspondan segn asista a la consulta solo/a, con la madre, con el padre, con ambos, con su pareja, con un amigo/a, con un pariente, o con otros. Marcar una sola alternativa. En caso necesario especicar en Observaciones. Motivos de consulta segn adolescente: Anotar los problemas verbalizados por el/la adolescente en el primer momento de la consulta, en el orden correlativo segn la trascendencia que l/ella mismo/a reera. Al nal del rengln existen casilleros para su codicacin, que permiten cdigos de hasta cuatro dgitos. Para procesar estos datos en el programa de computacin, se deber consignar un cdigo por cada motivo de consulta. Al nal de esta Herramienta se incluye un listado orientador de MOTIVOS DE CONSULTA frecuentes en la adolescencia. Los dos primeros dgitos corresponden a una clasicacin resumida de motivos de consulta, los dos siguientes a una clasicacin detallada. Para codicar se deber consignar los dos primeros dgitos y si se desea mayor precisin, agregar los dos dgitos siguientes sin interponer puntos ni signos. Por ejemplo a consulta por dolor le corresponde el cdigo 0400, pero si fuera dolor precordial ser 0406. Motivos de consulta segn acompaante: Anotar los problemas verbalizados por el/la acompaante en el primer momento de la consulta, en orden correlativo segn la trascendencia que el/la mismo/a reera. En ocasiones coincidirn con los motivos de consulta del/de la adolescente, pero en muchos otros casos no ser as. Este dato es importante para el diagnstico. Consignar en los casilleros el cdigo correspondiente a cada MOTIVO DE CONSULTA segn lista al nal de la Herramienta, para facilitar el procesamiento de los datos. Cada cdigo admite un nmero de hasta cuatro cifras. Los dos primeros dgitos corresponden a una clasicacin resumida de motivos de consulta. Si se necesitara mayor especicacin, agregar los siguientes dos dgitos, sin interponer puntos ni signos. Por ejemplo a signos o sntomas digestivos le corresponde el cdigo 1900, pero si se desea aclarar que la consulta es por vmitos, se deber colocar 1902.
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Enfermedad Actual: Describir en pocas palabras lo que el/la adolescente y/o su acompaante reeren con respecto al problema y/o patologa que motiva la demanda de atencin. Hacerlo en forma ordenada y secuencial, consignando el momento de inicio de la sintomatologa, su asociacin con otros disturbios corporales y psquicos, la evolucin de estos disturbios, las consultas efectuadas, los tratamientos realizados y su respuesta. Registrar tambin los aspectos emocionales y sociales, individuales o familiares, que acaecieron en forma concomitante con el problema referido por el/la adolescente y/o su acompaante. En algunas oportunidades estas situaciones son relatadas en forma espontnea; en otras, es necesario investigarlas especialmente. A veces se detectan como motivo de consulta latente y como la causa de mayor preocupacin consciente o inconsciente. Consignar adems los datos que surgen del interrogatorio por aparatos y sistemas que sern luego contrastados con el examen fsico. Pueden o no tener que ver con el/los motivo/s de consulta. Se propone, a modo de ejemplo, una gua para la anamnesis por aparatos y sistemas. Ejemplo: Gua para el Interrogatorio de Aparatos y Sistemas: Aspecto general: Investigar sobre apetito, ganancia y/o prdida de peso, opinin sobre la evolucin de peso y estatura, preocupacin esttica, ebre, cansancio, desnimo, dolores, adenomegalias, alergia. Piel y anexos: Acn, tratamientos, alergia. Ojos: Alteraciones de la visin, uso de anteojos. Nariz: Secreciones y otras alteraciones. Odo: Alteraciones de la audicin, infecciones. Boca y garganta: Infecciones, otras alteraciones. Denticin: Dolor, caries, obturaciones, prdidas de dientes, consultas odontolgicas. Cardiopulmonar: Tos, disnea, palpitaciones, silbido. Gastrointestinal: Alteraciones del ritmo intestinal, dolor, sangrado, diarrea y sus caractersticas. Genitourinario: Disuria, otras caractersticas de la diuresis, enuresis, ujo y/o prurito genital, dismenorrea, dispareunia. Extremidades y columna: Deformidades, dolor, trastorno de la marcha, otros. Sistema nervioso: Mareos, desmayo, lipotimias, convulsiones, trastornos de conducta y/o aprendizaje, otros. Si recibi alguna medicacin especicar tipo, frecuencia y dosis. El programa de computacin permite el procesamiento de palabras para estos datos no codicados. Algunos de los sectores que siguen a continuacin se completan con datos que surgen de la entrevista al/a la adolescente. En los casilleros se deben registrar slo los datos aportados por el/la adolescente. Debajo de cada uno de ellos hay un espacio para Observaciones. Es importante especicar all los problemas referidos al sector y la repercusin sicoemocional o social que los antecedentes relatados tuvieron para el/la joven y la percepcin que el profesional logre sobre el problema que relata el/la adolescente, particularmente si existen contradicciones.
ANTECEDENTES PERSONALES:
Los antecedentes personales se reeren a aquellos hechos importantes de la vida del adolescente que pueden tener inuencia en su vida actual y que pueden ser considerados factores de riesgo. Los datos que guarden relacin con la vida ntima del adolescente debern ser requeridos a solas o investigados en posteriores entrevistas hasta lograr un clima de mayor conanza, siempre y cuando no tengan que ver con el motivo de consulta actual. Condiciones Perinatales: Se reere a las condiciones fsicas y sicosociales que rodearon a la vida intrauterina y nacimiento del adolescente. La informacin deber ser entregada por los padres, de encontrarse presentes. En caso de que fueran anormales es necesario especicar en Observaciones. Si el adolescente est solo o quien lo acompaa desconoce sobre lo interrogado deber marcarse en el formulario en el casillero correspondiente a NS (no sabe) debiendo comprometerse para una nueva entrevista a averiguar sobre este asunto. Crecimiento: Se reere al aumento de masa corporal, generalmente medido en peso y talla. Si es anormal se debe especicar en Observaciones. Desarrollo: Se reere a los cambios en funcin del organismo y su comportamiento en cuatro reas: motriz, de coordinacin, social y de lenguaje. Si maniesta anormalidad especicar en Observaciones. Se recomienda
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utilizar el test de Denver o los hitos del desarrollo que constan en el carn de salud infantil. Vacunas: Anotar si su historia vacunal corresponde al esquema recomendado por el PAI, comprobndolo en el carn; si no lo tiene en ese momento aceptar la informacin verbal de la madre y resaltar este hecho en Observaciones, as como tambin si ha recibido otro tipo de vacuna. Enfermedades Crnicas: Se reere a todas las enfermedades, incluyendo las neurolgicas, de curso prolongado y permanente, muchas veces irreversibles, que hayan requerido o requieren vigilancia mdica prolongada. En este grupo no se considera las alteraciones mentales. En caso de detectarse especicar en Observaciones. Enfermedades Infectocontagiosas: Son todas aquellas enfermedades trasmisibles causadas por agentes microbianos de evolucin aguda y adquirida por contacto directo (con el enfermo o portador) o indirecto. Muchas de ellas son prevenibles a travs de la vacunacin y de medidas higinicas adecuadas. Si ha padecido alguna se debe especicar en Observaciones. Accidentes/Intoxicaciones: Sucesos o acciones involuntarias que produjeron dao, o intoxicaciones accidentales sufridas por el adolescente en su infancia o en el transcurso de su adolescencia. Si la respuesta es positiva especicar en Observaciones. Ciruga/Hospitalizacin: Investigar cualquier situacin de intervencin quirrgica o internacin durante la niez o adolescencia transcurrida del paciente. Si es positiva deber especicarse en Observaciones. Uso de medicina o sustancias: Se reere al uso habitual o prolongado de cualquier sustancia, medicamentosa o no, incluyendo hierbas, bras o drogas, con o sin prescripcin mdica. Si la respuesta es positiva especicar en Observaciones. Se reere a antecedentes de infracciones a leyes o normas instituidas que hicieron necesaria una accin legal o sancin durante la infancia o la adolescencia transcurrida. Se recomienda que este dato no sea investigado en la primera consulta a no ser que la anamnesis haga sospechar de su existencia. En caso positivo especicar en Observaciones. En este tem debe incluirse el abandono fsico (situacin en que alguno o ambos de los progenitores dejaron en forma voluntaria sin proteccin, alimento o abrigo) o afectivo, que debern especicarse en Observaciones. Este dato puede ser hallado en el interrogatorio o presumido por la presencia de lesiones o infecciones en el examen fsico que pueden sugerir algn tipo de maltrato. En Observaciones deber especicarse y tambin incluirse en la IMPRESIN DIAGNSTICA INTEGRAL. Judiciales: Trastornos sicolgicos: Sndromes sicolgicos o conductuales que se encuentren asociados al deterioro de las reas de la actividad social y del pensamiento, produciendo algn grado de incapacidad. En este tem deben ser incluidos los intentos de suicidio, considerando como tales las conductas autoagresivas con intencin de quitarse la vida durante la infancia o la adolescencia transcurrida. Este dato surge a veces en forma espontnea en la consulta cuando se pregunta por problemas sicolgicos o de conducta. De no ser as deber investigarse en el momento oportuno. Se considerar adolescente de alto riesgo aquel que experimente un solo intento de suicidio. En Observaciones se especicar tanto los trastornos sicolgicos como los intentos de suicidio si fueran reiterados. Maltrato: Se registrar cualquier accin perjudicial causada por otra persona en forma voluntaria, fsica o emocional, excluyendo el abuso sexual que en este caso se consignar en el sector SEXUALIDAD de este formulario.
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Otros: Si a criterio del examinador hay otro antecedente personal que merezca ser mencionado marcar en s y especicarlo en Observaciones. zado por el padre y madre o de quienes cumplan con las funciones paterna y materna. Tipo de trabajo: Se reere al trabajo del padre, madre o sustitutos que desempeen al momento de la entrevista y que contribuyan al sostn del adolescente. Existen las siguientes opciones:
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Este segmento puede ser completado por anamnesis al adolescente o al acompaante y se interrogar sobre posibles antecedentes patolgicos de padres, abuelos, hermanos, hijos, tos y primos, como diabetes, obesidad, cardiovasculares (enfermedades como hipertensin, cardiopatas), alergias, infecciones (incluyendo entre ellas enfermedades como la tuberculosis o infeccin por VIH), trastornos sicolgicos, adiccin a alcohol y/o drogas, violencia intrafamiliar, si es hijo de madre adolescente, antecedentes judiciales y otros (a criterio del examinador). En caso de que las respuestas sean positivas en el espacio correspondiente a Observaciones debern especicarse haciendo constar la posible repercusin que estos antecedentes familiares puedan tener sobre el/la adolescente.
Ninguno, es decir que no trabaja No estable, que comprender todo trabajo
realizado a destajo, no legalizado por contrato, o cambios permanentes de ocupacin. Estable, cuando exista contrato de trabajo y cierta permanencia en el mismo. Ocupacin: Describir el cargo, ocio o profesin, siempre y cuando coincida con la ocupacin actual del padre, madre, o sustitutos; en caso contrario se especicar en Observaciones. Diagrama familiar: Permite visualizar fcilmente la estructura familiar, ya sea una familia nuclear o cualquier otro grupo conviviente que el adolescente reconozca como su familia. Para su gracacin se utiliza una serie de signos convencionales como: representa a los hombres representa a las mujeres Dentro de cada signo deber anotarse la edad de cada integrante, y se recomienda remarcar con lnea doble el signo que corresponda al del adolescente que consulta. En caso de familiares muertos se sombrear el signo correspondiente, pero sin borrar la edad a la que falleci, y se anotar en Observaciones el tiempo que ha transcurrido hasta la consulta. Toda relacin estable entre sus miembros unir los signos con lnea continua; en relaciones de unin consensual o noviazgo utilizar lnea de puntos, en relaciones conictivas o malas una lnea quebrada y en relaciones que han terminado se usar una lnea cortada.
FAMILIA:
Los datos correspondientes a este segmento pueden ser investigados por interrogatorio al adolescente o al acompaante. De no coincidir en las respuestas se privilegiar la dada por el adolescente. Tiene varios tems: Convive: En caso de convivir con madre, padre, madrastra, padrastro, hermanos, pareja, hijo y otros (no pertenecientes a familia biolgica) hay la posibilidad que lo haga en una casa o en un cuarto. De ser armativa la respuesta de convivencia con hermanos, hijos u otros en el casillero correspondiente deber marcarse en dgitos el nmero de estas personas. Vive: Corresponder a aquellos que no convivan con familiares y vivan en una institucin o en la calle. Adems averiguar si lo hace solo o si comparte la cama (en este caso en Observaciones deber especicarse con quin lo hace). Nivel de instruccin: Se har constar el nivel mximo de instruccin alcan-
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Una vez terminada la gracacin se delimitar dentro de un crculo el mbito familiar, que est integrado por todas las personas con quien el adolescente vive o convive en la actualidad, excluyendo a todos los consanguneos que no estn presentes fsica ni geogrcamente en el hogar (ver mayor informacin en la Herramienta # 19). Percepcin familiar del adolescente: Es la caracterizacin que realiza el paciente de los vnculos y el funcionamiento familiar, para lo cual se le preguntar cmo considera que son la mayor parte del tiempo las relaciones dentro del mbito reconocido como su familia. Se marcar una sola alternativa segn el adolescente lo considere buena, regular, mala o no hay relacin, las mismas que estarn dadas por una percepcin global y no por un evento aislado. La opcin no hay relacin se sealar cuando se trate de una familia que no mantiene vnculos entre s por distancia fsica o emocional, o cuando no exista ningn ncleo que el adolescente reconozca como su familia. Las divergencias entre la percepcin del adolescente y el criterio profesional se registrarn en Observaciones e inclusive en la IMPRESIN DIAGNSTICA INTEGRAL. Apgar: Pretende saber si la familia es o no un buen recurso para el/la adolescente. Considera aspectos como: adaptabilidad y cohesin, cooperacincomunicacin, desarrollo, afectividad, capacidad resolutiva y apoyo, que se evalan con las siguientes preguntas: La sumatoria de los resultados obtenidos se registrar en los casilleros del Apgar Familiar del formulario, correspondientes al valor obtenido:
Valores que van de 0 a 3: familia severamente Valores de 4 a 6: familia medianamente disfun Valores superiores a 7: familia funcional. VIVIENDA:
Por los parmetros de salubridad y recomendaciones de higiene que toda vivienda debe tener para proteger la salud de sus habitantes es necesario conocer las caractersticas de la misma y si el nmero de dormitorios es suciente para el nmero de personas (cualquier especicacin hacerla en Observaciones). Energa elctrica: Marcar el casillero correspondiente si dispone o no de energa elctrica. Agua y excretas: Registrar si la disponibilidad de agua o la eliminacin de las excretas es interior o fuera del hogar. Nmero de cuartos: Anotar el nmero de cuartos destinados a dormitorios, sala y comedor, excluyendo la cocina y baos. cional disfuncional
EDUCACIN:
Estudia: Si al momento de la consulta el adolescente concurre a algn centro educativo marcar en el casillero s. Nivel: Registrar el nivel de estudios alcanzado por el adolescente hasta este momento aunque no haya completado el nivel y no asista en el momento de la consulta a ningn centro educativo. Grado o curso: Anotar el nmero correspondiente al grado o curso al que asiste el adolescente en el momento de la
1. Estoy satisfecho con la ayuda que recibo de mi 2. 3. 4. 5.
familia cuando tengo algn problema Estoy satisfecho con la forma en que mi familia discute reas de inters comn y comparte los problemas resolvindolos conmigo Encuentro que mi familia acepta mis deseos de hacer nuevas actividades o cambios en mi estilo de vida. Estoy de acuerdo con la forma en que mi familia expresa afecto y responde a mis sentimientos (angustia, amor y pena). Estoy satisfecho con la cantidad de tiempo que mi familia y yo pasamos juntos.
En el interrogatorio las respuestas se medirn como: Casi siempre=2 puntos; A veces=1 punto; Casi nunca= 0 puntos.
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consulta. Si no asiste a ningn centro educativo se deber registrar 00 (cero), aunque haya concurrido anteriormente. Aos aprobados: Anotar el nmero de aos aprobados segn el sistema de educacin formal, sin considerar el ao en curso. Problemas en la escuela: Registrar si el adolescente tiene o no problemas en la escuela relacionados con dicultades de adaptacin al sistema escolar que repercuten en el rendimiento, impidindole mantener un nivel de instruccin similar al promedio de sus compaeros. Se incluirn las dicultades que se reeran a problemas sicolgicos o de conducta, trastornos de la atencin, problemas econmicos o laborales, problemas de comunicacin o de relacin con compaeros o docentes. En Observaciones indicar si al momento de la consulta se encuentra estudiando y si fuese una indicacin que surge de sta deber anotarse en Indicaciones e interconsultas. Aos repetidos: Anotar el nmero de veces que repiti a travs del tiempo de estudios, describiendo las causas o las materias que causaron dicultad. Si no repiti ningn curso o grado anotar 00 (cero). Desercin: Marcar con una X si abandon o no los estudios antes de completar el nivel secundario y describir la causa o las materias que ofrecieron mayor dicultad. Si el adolescente luego de una desercin ha retornado a seguir sus estudios es necesario especicarlo en Observaciones. Educacin no formal: Se interpreta como educacin no formal cualquier otro tipo de aprendizaje o curso extracurricular que el adolescente realice o haya realizado, que sea o no reconocida por el Ministerio de Educacin. Se registrar con una X y se especicar el tipo, como por ejemplo cursos de peluquera, costura, idiomas, cermica, msica, etc.
TRABAJO:
Actividad: Sealar si el adolescente se encuentra en la desocupacin, busca trabajo por primera vez, desocupado y no busca trabajo o se encuentra desempeando un trabajo, considerando como tal cualquier actividad, remunerada o no, pero que implique una relacin laboral. Edad inicio del trabajo: Anotar la edad en aos del comienzo de cualquier actividad laboral que haya tenido el adolescente en su infancia o adolescencia, aunque no exista al momento de la consulta. Si no ha trabajado nunca registrar 00 (cero). Trabajo: Anotar el nmero de horas de trabajo que el adolescente cumple en la semana. Si no trabaja anotar 00. Horario de trabajo: Marcar con un X el casillero que corresponda si el trabajo lo realiza por la maana, todo el da, por la tarde, por la noche, o slo el n de semana. Si no trabaja registrar en el casillero no corresponde(n/c). Razn de trabajo: Marcar el casillero correspondiente con una X si lo hace por necesidad econmica, por autonoma, por placer o gusto, o por otra causa en cuyo caso ser necesario especicar en Observaciones. Slo se transcribir lo que el adolescente opina, y en la IMPRESIN DIAGNSTICA anotar la causa o el motivo de mayor peso. Si el adolescente no trabaja marcar el casillero n/c (no corresponde). Trabajo legalizado: Considerar si la actividad que desempea tiene contrato de trabajo de acuerdo a las leyes vigentes. Si el adolescente no trabaja registrar en el casillero n/c. Trabajo insalubre: Sealar a criterio de profesional y de acuerdo a las leyes vigentes si la salud fsica o sicosocial del adolescente est en riesgo debido a su trabajo. Precisar el tipo de riesgos en Observaciones. Si el adolescente no trabaja se marcar el casillero n/c.
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Tipo de trabajo: Describir el tipo de trabajo que realiza el adolescente en el momento de la consulta, haciendo referencia a la profesin u ocio. Otras actividades: Sealar si el adolescente, a ms de las actividades consultadas, realiza otras que no tengan relacin con las escolares ni las de educacin no formal y sealar el tipo. Si el mayor tiempo lo utiliza en juegos de video o computacin es necesario consignarlo en este espacio.
VIDA SOCIAL:
En este segmento se investiga la relacin que guarda el adolescente con otros jvenes, las actividades que realiza fuera del hogar y a veces fuera de la escuela/ colegio y aquellas durante su tiempo libre. Aceptacin: Se registrar en una forma integral, y no por un suceso aislado, la percepcin que tiene el adolescente frente al medio social en el cual vive (escuela, trabajo, amigos), si se siente aceptado, ignorado, rechazado y si no puede contestar el profesional registrar en el casillero no sabe. Novio/a: Marcar con una X si en el momento de la consulta el adolescente tiene novio/a (pareja), aunque no sea pareja sexual. Si fuera necesario especicar en Observaciones. Amigos: Anotar si el adolescente en el momento de la consulta tiene relaciones de amistad con compaeros de estudios o de trabajo, o vecinos a los que pueda considerar como sus amigos. Si es necesario especicar en Observaciones. Actividad grupal: Se reere a cualquier actividad social con un grupo de jvenes, sin incluir las de la escuela ni las de educacin no formal. Precisar en el espacio de Observaciones. Deporte: Sealar el nmero total de horas dedicadas al deporte o gimnasia durante una semana, incluyendo las practicadas en la escuela. Televisin: Anotar el nmero promedio de horas dedicadas a mirar televisin durante los das hbiles.
HBITOS:
En este segmento se investigarn ciertos aspectos de la vida diaria que tienen relacin con el cuidado personal y con el estilo de vida del adolescente. En aquellos tems en que sea necesario se debe profundizar en el tema, orientando sobre las consecuencias nocivas que puede acarrear esta prctica y ofreciendo alternativas para el cambio. Sueo normal: Ser un sueo normal cuando el adolescente lo haga en forma continua y reera que despierta descansado. Si hay alteraciones patolgicas que modiquen la normalidad del sueo especicar en Observaciones. Alimentacin adecuada: Se debe considerar como alimentacin adecuada aquella que a ms de variada contiene las cantidades recomendadas para la edad en protenas, carbohidratos, grasas, vitaminas y minerales, repartidas en cuatro o seis momentos, dependientes de las costumbres de la familia o del lugar donde habita. Tambin es importante considerar el lugar donde se alimenta, la compaa, as como el grado de satisfaccin que expresa el adolescente. De ser necesario especicar en Observaciones. Comidas por da: Anotar el nmero de comidas por da que ingiere el adolescente, incluyendo las colaciones y golosinas. Para esto se recomienda averiguar en qu consisti su alimentacin del da anterior a la consulta. Comidas por da con familia: Anotar el nmero de comidas que en el da comparte con todos o casi todos los miembros de su familia y especicar en Observaciones. Si no comparte ninguna anotar 0 (cero).
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Tabaco: Anotar el nmero de cigarrillos que consume por da. Si no fuma registrar 0 (cero). La averiguacin de ste y los ulteriores temas deber hacerse a solas o en el momento oportuno. Edad inicio tabaco: Anotar la edad en que fum tabaco por primera vez, an cuando en la actualidad no lo haga. Alcohol: Consignar la cantidad de alcohol que consume por semana en equivalente a litros de cerveza. La graduacin alcohlica de la cerveza es aproximadamente 4%, del vino 12%, del whisky 40%. Puede considerarse aproximadamente que un litro de whisky o bebida destilada = 3.5 litros de vino = 10 litros de cerveza. Si no consume alcohol al momento de la consulta registrar 0 (cero). Edad de inicio del consumo de alcohol: Anotar la edad en aos de la primera vez que consumi alguna bebida alcohlica Si nunca consumi alcohol se consignar 0 (cero) en el casillero correspondiente. Otros txicos: Marcar si el adolescente utiliza otra droga, sustancia o medicamento capaz de provocar dependencia, no indicado por un profesional. Sealar el tipo de droga y la frecuencia de consumo. Consignar en Observaciones todo dato de trascendencia de su historia de consumo. Si el adolescente no consume droga al momento de la consulta, registrar no, y especicar en Observaciones. Para que este dato sea dedigno deber requerirse en el momento oportuno de la consulta o en posteriores entrevistas. Conduce vehculo: Registrar si el adolescente conduce vehculo e indicar de qu tipo (automvil, bicicleta, motocicleta, otro). En caso positivo interrogar sobre medidas de seguridad que adopta al conducir, si dispone de licencia de conducir, si la conduccin la hace por las noches o bajo efectos de alcohol, etc. Explicar en Observaciones las conductas de riesgo o infracciones al conducir.
GINECO-UROLGICO:
En este segmento se registrarn antecedentes ginecolgicos en la adolescente mujer, urolgicos en el adolescente varn y obsttricos en ambos sexos, consignando en el caso del varn si dej embarazada a alguna mujer, si tuvo hijo/s o si su pareja/s abort algn posible embarazo propio. Es importante recordar que el interrogatorio sobre aspectos de salud reproductiva debe realizarse con prudencia, en privado y en el momento oportuno de la consulta. En ocasiones estos datos no pueden ser completados en el primer da si no se dan las condiciones para hacerlo. En ese caso se llenar este segmento de la consulta principal en ulteriores consultas. Menarca /Espermarca: Anotar la edad en aos y meses de la primera menstruacin, si es mujer, o de la primera eyaculacin, si es varn. Fecha de ltima menstruacin: Si es mujer interrogar y registrar con dos dgitos el da, mes y ao en que present su ltima menstruacin. Si la adolescente no recordara la fecha de su ltima menstruacin marcar con una X en la opcin no conoce. Si no ha presentado an la menarca, o es un paciente varn marcar el casillero no corresponde. Ciclos regulares: Se consideran como ciclos regulares aquellos en los que el intervalo entre las menstruaciones es ms o menos similar, no menor de 25 das ni mayor de 35. Si es varn o una mujer que an no ha presentado la menarca, marcar el casillero no corresponde (n/c). Dismenorrea: Se marcar con una X en el casillero s la presencia de dolor en una adolescente con menstruacin y que limite en alguna forma las actividades diarias. En adolescentes mujeres que an no tuvieron la
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menarca o en hombres marcar en el casillero n/c (no corresponde). Flujo patolgico / secrecin peneana: Se considera como ujo patolgico la presencia de secrecin o descarga vaginal, que se asocia en ocasiones a prurito, ardor, olor desagradable y coloracin no compatible con la leucorrea siolgica. En el varn registrar cualquier secrecin peneana. Infecciones de transmisin sexual: Se reere a enfermedades infecciosas adquiridas, habitualmente por contacto sexual. Se incluir la infeccin por el virus de Inmunodeciencia Humana, aunque no haya sido adquirida por transmisin sexual. Marcar el casillero que corresponda y consignar en el espacio en blanco el tipo de enfermedad de transmisin sexual y de contagios. Embarazos: Para ambos sexos. Anotar el nmero, en dgitos, de embarazos de la adolescente mujer o de las parejas del adolescente varn por intervencin propia. Si no hubo embarazos anotar 0 (cero) en el casillero correspondiente. Hijos: Para ambos sexos. Registrar el nmero, en dgitos, de hijos del o de la adolescente. Especicar en Observaciones. Si no tuvo hijo marcar 0 (cero) en el casillero correspondiente. Aborto: Para ambos sexos. Anotar el nmero, en dgitos, de abortos de la adolescente o de la/s pareja/s del adolescente varn de embarazos por intervencin propia. Especicar en Observaciones. Si no hubo abortos, anotar 0 (cero) en el casillero correspondiente. Necesita informacin: La respuesta se considera armativa si el adolescente reere la necesidad de dialogar sobre temas relativos a la sexualidad. En caso de existir discordancias con la apreciacin del examinador se registrar en Observaciones y en la IMPRESIN DIAGNSTICA INTEGRAL. Relaciones sexuales: Se marcar el casillero no cuando el/la adolescente no ha tenido relaciones sexuales. Si las ha tenido es necesario especicar si son o han sido con parejas heterosexuales, homosexuales o ambas. Si es necesario especicar en Observaciones. Pareja: Esta variable considera que el adolescente ha tenido o tiene al momento relaciones sexuales con una pareja nica o varias parejas. En caso de no tener relaciones sexuales se marcar en el casillero n/c. Edad inicio relaciones sexuales: Anotar en aos la edad de la primera relacin sexual, aunque al momento de la consulta no mantenga relaciones sexuales. Es conveniente interrogar al adolescente a solas en el momento oportuno de la consulta. Si no ha tenido relaciones sexuales, se registrar 0 (cero) Problemas en las relaciones sexuales: Este dato debe ser investigado en un clima de conanza, por lo que se deber tener en cuenta la ocasin en la cual es requerido. Marcar el casillero que corresponda de acuerdo a si el adolescente relata que tiene o ha tenido dicultades para tener relaciones sexuales satisfactorias. Si surgieran contradicciones entre este dato y el criterio del investigador, se registrar en Observaciones y se incluir en la IMPRESIN DIAGNSTICA INTEGRAL. Si no tuvo relaciones sexuales marcar el casillero n/c (no corresponde). Anticoncepcin: Considerar el uso de mtodos anticonceptivos, incluidos los folclricos y el condn. Si el adolescente ha tenido relaciones sexuales registrar en una de las siguientes alternativas: siempre si los ha utilizado en toda relacin sexual, a veces la utilizacin en
SEXUALIDAD:
Este segmento se reere a algunos aspectos de la vida sexual de adolescentes de ambos sexos. Es importante recordar que el interrogatorio sobre aspectos de la vida sexual debe realizarse con prudencia, en privado y en el momento oportuno de la consulta.
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alguna ocasin, y nunca si no ha utilizado ningn mtodo. En Observaciones se podr aclarar cul o cuales fueron los mtodos utilizados. Si no ha tenido relaciones sexuales sealar el casillero n/c (no corresponde). Condn: Referente adulto: Se ha separado del resto de mtodos anticonceptivos, ya que a ms de cumplir con esta funcin es un elemento protector contra el contagio de infecciones de transmisin sexual. Registrar si el uso del condn en las relaciones sexuales que ha tenido lo ha utilizado siempre, a veces o nunca. Se deber consignar slo una alternativa. En caso de que el adolescente no ha tenido relaciones sexuales marcar el casillero n/c (no corresponde). Abuso sexual: Se reere a todo contacto sexual entre una persona que no ha completado su desarrollo madurativo (emocional y cognitivo) y otra(s) que lo obliga/n fsica, moral o afectivamente a realizar una actividad sexual de cualquier tipo, incluidas las caricias, o entre una persona que habiendo completado su desarrollo de madurez es obligada a participar en una actividad sexual no deseada. Marcar el casillero correspondiente y especicar en Observaciones. Permite evaluar el grado de integracin social con personas adultas signicativas, que ha sido descrito como un importante factor de proteccin. Las preguntas pueden estar relacionadas a si existe algn adulto con el que tenga ms conanza y a quien le cuenta sus problemas. Proyecto de vida: Se reere a la imagen mental que el adolescente construye sobre su futuro, que sintetiza todos sus objetivos y su relacin con el medio a partir de una cosmovisin integradora. Para investigarlo se preguntar sobre sus planes y proyectos de futuro. la introspeccin y el anlisis de las respuestas que recibe del medio, conformando el modo en el que se percibe a s mismo como nico y diferente de los dems; se investiga con preguntas de cmo puede denirse a s mismo o cmo piensa que es. Investigar este tem permite evaluar la autoestima, que es un importante factor de proteccin.
EXAMEN FSICO:
Anotar en este sector las apreciaciones profesionales sobre: Aspecto general: En el que se incluye la higiene personal en el momento de la consulta. Peso y Talla: Registrar el peso en kilogramos, con un decimal. La toma se hace descalzo/a y con la menor cantidad de ropa posible. La talla tomada al adolescente descalzo, utilizando de preferencia el pedimetro, ser registrada en centmetros. Percentiles de peso para la edad , Desviaciones estndar(DE) de talla para la edad, e ndice de Masa Corporal (IMC): Transcribir en el casillero los percentiles de peso para la edad, DE de talla para la edad, y percentiles de IMC del adolescente al momento de la consulta, encontrados al gracar los valores hallados en las curvas de peso, talla e IMC que guran en los formularios 056 A, 056 B.
SITUACIN SICOEMOCIONAL:
Este segmento utiliza cuatro indicadores para evaluar de modo cualitativo el desarrollo de la identidad y el estado emocional del adolescente segn su propia percepcin, para lo cual el investigador pedir al usuario su opinin sobre algunos aspectos de su vida que van integrando su identidad. Las discordancias entre lo expresado por el adolescente y el criterio profesional debern registrarse en Observaciones e incluirse en la IMPRESIN DIAGNSTICA INTEGRAL. Imagen corporal: Corresponde a la percepcin mental que el adolescente tiene de su apariencia fsica y de sus cambios corporales. Deber registrarse slo una alternativa, la de mayor peso en la opinin del encuestado. Autopercepcin: Esta variable se reere al resultado del proceso integrador que se origina en la capacidad de abstraccin,
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Examen Fsico relacionado con Piel y faneras, Cabeza, Agudeza visual, Boca y dientes, Cuello y tiroides, Trax y mamas, Cardio-pulmonar, Abdomen, Genito-urinario, Columna, Extremidades, Neurolgico: Marcar con una X segn lo que corresponda al examen fsico de cada rgano o sistema. En caso de anormalidad especicar en Observaciones. Presin arterial y frecuencia cardaca: Anotar la presin sistlica (mxima) y diastlica (mnima) en milmetros de mercurio. La frecuencia cardaca en latidos por minuto escuchados al momento de la consulta. Tanner: Registrar en nmeros arbigos el estado de Tanner de mamas y vello pubiano de ser mujer o de vello pubiano y genitales de ser varn, valorados a la fecha de la atencin. Recordar que el examen de mamas y genitales requiere privacidad y consentimiento de parte del/de la adolescente, a solas o con presencia de padres o representantes. Consignar no slo las enfermedades fsicas sino tambin los problemas ms serios hallados en el rea sicosocial, sin olvidar los trastornos de aprendizaje y las necesidades de informacin.
INDICACIONES E INTERCONSULTAS:
Consignar las indicaciones dadas al adolescente, al acompaante o a ambos y los exmenes complementarios e interconsultas sugeridas, de acuerdo al LISTADO DE INDICACIONES E INTERCONSULTAS que gura al nal de esta Herramienta. El tratamiento en ocasiones consiste en una medicacin especca o sintomtica, pero en muchas otras en orientaciones de aspectos relacionados con la alimentacin, actividad fsica, tiempo libre, sexualidad, escolaridad, vocacin, relaciones familiares, inmunizaciones, etc. En caso de requerirse mayor espacio utilizar el formulario de la Historia Clnica de Indicaciones y Prescripciones.
RESPONSABLE:
Escribir el nombre y apellido del o los profesionales que participaron en la entrevista al adolescente y acompaante, y luego su/s rma/s.
DIAGNSTICOS, CIE:
Este segmento ser completado al nalizar la consulta y se deber anotar todos los diagnsticos presuntivos ms pertinentes en base a la Dcima revisin de la Clasicacin Internacional de Enfermedades (CIE10) y al Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM IIIR).
FECHA PRXIMA VISITA:

Anotar con dos dgitos el da, mes y ao de la prxima cita.
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Espaa 903 Riobamba
Padre vive en Riobamba abuela pat. y 2 hijos

Figura 3a- Ejemplo de formulario HdA llenado. Notar los elementos de alerta en los casillero amarillos marcados.
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Repiti 4to grado. coincidi con mudanza de Riobamba a Quito
Figura 3b- Ejemplo de HdA llenada, reverso.
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Herramie nta #18

LISTADO PARA LA CODIFICACIN DE LOS MOTIVOS DE CONSULTA
Los dos primeros dgitos corresponden a una clasicacin resumida de motivos de consulta. Si la institucin requiere mayor discriminacin, debern consignarse juntos los cuatro dgitos, sin interponer puntos o signos. Por ejemplo a sntomas urinarios le corresponder el cdigo 20; pero la enuresis ser codicada como 2005. 01 Control de salud 0101 Puberal 0102 Escolar 0103 Por deporte 0104 Por contacto con enfermo 0105 Otro 02 Preocupacin por el aspecto corporal 0201 Talla baja 0202 Talla alta 0203 Delgadez 0204 Exceso de peso 0205 Disconformidad con su desarrollo muscular 0206 Disconformidad con su distribucin adiposa 0207 Disconformidad con alguna parte de su cuerpo 0208 Ginecomastia 0209 Botn mamario 0210 Asimetra del tamao de las mamas 0211 Mamas pequeas 0212 Pene pequeo 0213 Testculos pequeos 0214 Desarrollo puberal adelantado 0215 Desarrollo puberal retrasado 0216 Otro 03 Sntomas generales 0301 Debilidad, cansancio, desgano 0302 Mareos 0303 Falta de aire 0304 Flojedad, cada 0305 Palpitaciones 0306 Otro 04 Dolor 0401 Cefalea 0402 Dolor en cara o cuello 0403 Otalgia 0404 Odinofagia 0405 Dolor ocular 0406 Dolor precordial, precordialgia 0407 Dolor de mamas, mastodinia 0408 Otro dolor torcico 0409 Dolor de espalda 0410 Dolor abdominal 0411 Disuria 0412 Dismenorrea 0413 Dolor en progreso 0414 Otro dolor genital 0415 Dolor anal, rectal 0416 Dolor muscular, mialgia 0417 Dolor articular, artralgia 0418 Dolor seo 0419 Otro dolor de miembros 0420 Dolor a nivel de piel 0421 Otro 05 Fiebre 06 Trastorno de la alimentacin 0601 Bsqueda de una dieta 0602 Prdida del apetito 0603 Inapetencia de larga data 0604 Prdida de peso 0605 Aumento del apetito 0606 Atracn 0607 Aumento de la sed 0608 Otro 07 Traumatismos, accidentes 0701 Luxaciones, esguinces, desgarros 0702 Fractura 0703 Herida 0704 Quemadura 0705 Intoxicacin 0706 Otro 08 Problemas de aprendizaje 09 Problemas de conducta 10 Problemas de dinmica familiar 11 Problemas emocionales/mentales 1101 Ansiedad, angustia 1102 Otro problema emocional/mental 12 Problemas en el sueo 1201 Insomnio 1202 Sonambulismo 1203 Somnolencia 1204 Otro 13 Abuso de drogas y alcohol 14 Tumoracin visible 1401 Cara, cuello 1402 Trax
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1403 Mamas 1404 Abdomen 1405 Miembros 1406 Articular 1407 Genital 1408 Otro 15 Sntomas o signos circulatorios 1501 Dilatacin venosa de miembros inferiores 1502 Edema 1503 Cianosis 1504 Otro 16 Sntomas, signos oculares 1601 Prurito 1602 Lagrimeo 1603 Secrecin 1604 Congestin 1605 Disminucin de la visin 1606 Diplopa 1607 Otro 17 Sntomas, signos auditivos y trastornos del habla 1701 Disminucin de la audicin 1702 Zumbido 1703 Tartamudeo 1704 Seseo 1705 Otro 18 Sntomas, signos respiratorios 1801 Vas areas superiores 1803 Obstruccin nasal 1804 Disfona 1805 Tos 1806 Disnea 1807 Otro 19 Sntomas, signos digestivos 1901 Nuseas 1902 Vmitos 1903 Diarrea 1904 Constipacin 1905 Distensin abdominal 1906 Prurito anal 1907 Parsitos en materia fecal 1908 Melena o sangre en materia fecal 1909 Incontinencia anal 1910 Encopresis 1911 Trastornos en labios y/o boca 1912 Otro 20 Sntomas y signos urinarios y genitales 2001 Poliuria 2002 Oliguria 2003 Hematuria 2004 Incontinencia urinaria 2005 Enuresis 2006 Secrecin de pezones 2007 Prurito de pezones 2008 Ausencia de un/dos testculo/s 2009 Flujo 2010 Otra secrecin genital 2011 Prurito genital 2012 Amenorrea primaria 2013 Amenorrea secundaria 2014 Metrorragia 2015 Polimenorrea 2016 Oligomenorrea 2017 Hipermenorrea 2018 Hipomenorrea 2019 Impotencia 2020 Frigidez 2021 Ausencia de eyaculacin 2022 Esterilidad 2023 Aborto 2024 Embarazo 2025 Parto 2026 Abuso sexual 2027 Otro 21 Sntomas, signos relacionados con piel y faneras 2101 Prurito 2102 Exantema, granitos 2103 Lunares 2104 Palidez 2105 Secrecin 2106 Sudoracin 2107 Alteracin ungueal 2108 Cada de cabello 2109 Hipertricosis 2110 Otro 22 Sntomas y signos osteoarticulares 2201 Alteracin de la postura 2202 Impotencia funcional 2203 Trastornos de la marcha 2204 Malformacin 2205 Otro 23 Sntomas, signos neurolgicos 2301 Atraso madurativo 2302 Retardo mental 2303 Prdida de conocimiento 2304 Convulsin 2305 Temblor 2306 Otro movimiento involuntario
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Herramie nta #18

2307 Manejo de medicacin neurolgica 2308 Otro 24 Bsqueda de orientacin 2401 Alimentacin 2402 Actividad fsica 2403 Tiempo libre 2404 Vocacin 2405 Desarrollo puberal 2406 Inicio de relaciones sexuales 2407 Anticoncepcin 2408 Dudas sobre identidad sexual 2409 Vacunas 2410 Otro 25 Control por enfermedad previa 26 Motivo de consulta ignorado 27 Otro 0304 Hiperlipoproteinemias 0305 Obesidad 0307 Otra deciencia de la nutricin (no anorexia, no bulimia, no atracones) 0308 Otro trastorno de la inmunidad 0309 Otra enfermedad de las glndulas endcrinas, del metabolismo o de la nutricin 04 Enfermedades de la sangre y rganos hematopoyticos 0401 Anemias 0402 Trastornos de la coagulacin 0403 Otra enfermedad de la sangre u rganos hematopoyticos 05 Trastornos emocionales/mentales 0501 Retraso mental 0502 Trastorno del desarrollo de las habilidades acadmicas 0503 Trastorno autista 0504 Trastorno de la conducta (agresividad, aislamiento social) 0505 Anorexia nerviosa 0506 Bulimia nerviosa 0507 Otro trastorno de la conducta alimentaria (Desorden alimentario por atracones) 0508 Trastorno de la identidad sexual 0509 Tics 0510 Encopresis 0511 Enuresis 0512 Trastornos del habla 0513 Consumo de alcohol 0514 Consumo de drogas y otras sustancias 0515 Sicosis 0516 Depresin 0517 Ansiedad, angustia 0518 Trastorno de conversin 0519 Disfunciones sexuales 0520 Trastorno del sueo 0521 Otro trastorno neurtico o de la personalidad 0522 Estrs sicosocial por falta de continencia familiar 0523 Otros problemas paterno-liales 0524 Estrs sicosocial por problemas laborales o escolares 0525 Maltrato fsico 0526 Abuso sexual 0527 Otro trastorno emocional/mental 06 Enfermedades del sistema nervioso 0601 Meningitis 0602 Epilepsia 0604 Migraa 0605 Otro trastorno neurolgico
LISTADO PARA CODIFICACIN DE DIAGNSTICOS

Los dos primeros dgitos corresponden a una clasicacin resumida de motivos de consulta. Si la institucin requiere mayor discriminacin, debern consignarse juntos los cuatro dgitos, sin interponer puntos o signos. 01 Enfermedades infecciosas y parasitarias 0101 Enfermedades infecciosas y/o parasitarias intestinales 0102 Tuberculosis 0103 Angina estreptoccica 0104 Otras enfermedades bacterianas 0105 Hepatitis viral 0106 Mononucleosis 0107 Infeccin por el VIH/SIDA 0108 Otra enfermedad vrica 0109 Enfermedades de transmisin sexual 010 Otra enfermedad infecciosa o parasitaria 02 Tumores malignos y benignos 0201 Hodgkin 0202 Otro linfoma 0203 Leucemia 0204 Otro tumor maligno 0205 Otro tumor benigno 03 Enfermedades de las glndulas endcrinas, del metabolismo y la nutricin, y trastornos de la inmunidad 0301 Enfermedades tiroideas 0302 Enfermedades hiposiarias 0303 Diabetes
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07 Enfermedades de los rganos de los sentidos 0701 Trastornos del ojo y anexos 0702 Otitis 0703 Sordera 0704 Otro trastorno del odo o mastoides 08 Enfermedades del aparato circulatorio 0801 Enfermedad hipertensiva 0802 Enfermedad cardaca 0803 Enfermedad del aparato circulatorio perifrico 0804 Otra enfermedad del aparato circulatorio 09 Enfermedades del aparato respiratorio 0901 Amigdalitis 0902 Infeccin de las vas respiratorias superiores 0903 Rinosinusitis alrgica 0904 Bronquitis 0905 Neumona 0906 Inuenza 0907 Asma 0908 Otra enfermedad del aparato respiratorio 10 Enfermedades de la cavidad bucal y cara 1001 Enfermedad de los dientes y sus estructuras de sostn 1002 Enfermedad de las glndulas salivales 1003 Enfermedad de los maxilares 1004 Otra enfermedad de la cavidad bucal y cara 11 Enfermedades del aparato digestivo 1101 lcera gstrica o duodenal 1102 Apendicitis 1103 Constipacin 1104 Otra enfermedad del aparato digestivo 12 Enfermedades del aparato urinario 1201 Infecciones renales 1202 Cistitis 1203 Otra enfermedad del aparato urinario 13 Enfermedades de rganos genitales masculinos 1301 Hidrocele 1302 Falta de descenso testicular 1303 Varicocele 1304 Fimosis 1305 Otra enfermedad de los rganos genitales masculinos 14 Enfermedades de rganos genitales femeninos 1401 Enfermedades de las mamas 1402 Enfermedad inamatoria del tero, vagina, vulva 1403 Dismenorrea 1404 Trastornos menstruales 1405 Otra enfermedad de los rganos genitales femeninos 15 Embarazo y trastornos del embarazo, parto y puerperio 1501 Parto normal 1502 Embarazo mltiple 1503 Embarazo terminado en aborto 1504 Complicaciones del embarazo 1505 Complicaciones del parto 1506 Complicaciones del puerperio 16 Enfermedades de la piel y tejido celular 1601 Acn 1602 Infecciones de la piel y/o tejido celular subcutneo 1603 Otra enfermedad de la piel y/o del tejido celular 17 Enfermedades del sistema osteoarticular y tejidos conjuntivos 1701 Escoliosis 1702 Asimetra en la longitud de miembros inferiores 1703 Otra anomala de la columna 1704 Artritis no reumatoidea 1705 Fiebre reumtica 1706 Artritis reumatoidea 1707 Lupus eritematoso diseminado 1708 Otra enfermedad del tejido conjuntivo 1709 Otra enfermedad del sistema osteoarticular 18 Anomalas congnitas 1801 Malformaciones cardacas 1802 Otra anomala congnita 19 Signos y sntomas mrbidos mal denidos 1901 Sndrome febril prolongado 1902 Lipotimia 1903 Otro sntoma cardaco 1904 Cefalea tensional 1905 Dolor abdominal 1906 Dolor torcico 1907 Dolor de espaldas 1908 Dolor de miembros 1909 Otro dolor sin sustento orgnico de enfermedad 20 Traumatismos 2001 Fracturas 2002 Luxaciones, esguinces y desgarros 2003 Otras heridas o traumatismos 21 Quemaduras
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22 Envenenamientos no intencionales 23 Intento de suicidio 24 Trastorno de aprendizaje 25 Madurador lento, retraso puberal familiar 26 Talla baja familiar 27 Adolescente sano 28 Otro diagnstico
LISTADO PARA LA CODIFICACIN DE INDICACIONES E INTERCONSULTAS

00 Ninguna 01 Control 02 Medidas generales 03 Orientacin en crecimiento y desarrollo 04 Orientacin en alimentacin 05 Orientacin en sexualidad 06 Orientacin en otras reas 07 Antibiticos, antimicticos, antiparasitarios 08 Antidepresivos, ansiolticos, anticonvulsivantes 09 Analgsicos, antiinamatorios 10 Otra medicacin especca 11 Sicoterapia 12 Solicitud de exmenes 13 Solicitud de interconsulta 14 Consulta con Odontologa 15 Solicitud de informes intersectoriales (escuela, justicia)
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Herramie nta #19

EL DIAGRAMA FAMILIAR O FAMILIOGRAMA30
Corresponde a la representacin grca de la informacin sobre los miembros de una familia y sus relaciones, por lo menos en tres generaciones. Utilidad: Permite obtener la siguiente informacin de la familia: Estructura familiar Corresponde a la tipologa familiar: familia extensa (mayor a 4 hijos), familia ampliada (conviven ms de dos generaciones bajo el mismo techo, nietos, tos, abuelos), nuclear (menos de 4 hijos), familia mono o uniparental (familia a cargo de la madre matrifocal- o padre patrifocal-) y al subsistema fraternal (nmero de hermanos, orden de nacimiento, edad y sexo de cada uno). Adaptacin del ciclo vital Se reere al nivel de adaptacin por parte de cada uno de los integrantes a las etapas del ciclo vital en las que se encuentra la familia (por ejemplo familia sin hijos, familia con hijos escolares, familia con hijos adolescentes, familia en fase de desprendimiento y reencuentro, familia en fase de extincin). Repeticin de pautas a travs de generaciones Permite descubrir la repeticin de patrones, conductas o problemas (ej.: relaciones violentas, alcoholismo, embarazo en la adolescencia, depresin) a lo largo de las generaciones, que pueden estar en relacin con la estructura, morbilidad o funcionamiento familiar. Sucesos de la vida y funcionamiento familiar Implica informacin respecto del devenir familiar (por ejemplo, nacimiento de un hijo, cambio de trabajo, enfermedades graves, muerte de algn integrante, separacin), el nivel de funcionamiento en relacin a aquellos sucesos, as como los recursos disponibles (redes de apoyo). Tipos de relacin Informa sobre los vnculos que se establecen al interior de la familia: conictivo, distante, fusionado. Las triangulaciones corresponden a relaciones en las que ingresa un tercero, como el tringulo conformado por la madre, el hijo favorito y su esposa. El tringulo se da tanto con objetos como con personas (ej.: televisin, Internet). Establecimiento de alianzas (madrehijo versus padrehija).
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La construccin del diagrama familiar o familiograma utiliza una simbologa universal que se representa a continuacin:
Hombre Usuario Fallecido Gemelos Varn adoptado Embarazo Mujer Usuaria Fallecida Gemelas Mujer adoptada Aborto espontneo Sexo indefinido
Mellizos Aborto teraputico o provocado Informante
Lnea de matrimonio
Lnea de unin libre/enamoramiento
Separacin
Divorcio
Relacin conflictiva
Relacin distante
Relacin estrecha
Relacin previa buena, hoy interrumpida
rea de convivencia
Ejemplo de realizacin de un familiograma:
Luisa ?
Juan 54 Hace 2 aos
Maria 49 Ideas suicidas
4 m
24
20
18 Jos
14
Ideas suicidas
Enrique
Angela
Maria Fernanda
Interpretacin y anlisis: Jos es un adolescente de 18 aos, segundo hijo de una relacin de pareja conictiva entre Juan de 54 aos y Mara de 49 aos, quienes estn separados hace 2 aos. De esta relacin han procreado una hija mayor, ngela de 20 aos, casada con Enrique de 24 aos, que viven aparte. Tiene una hermana menor, Mara Fernanda de 14 aos, con quien mantiene un vnculo intolerante. Jos vive con su madre y su he mana menor. Se puede notar que existe una alianza madrehija as como una transmisin intergeneracional de las ideas suicidas de la madre a su hija Mara Fernanda.
Juan est conviviendo con Luisa, quien tiene antecedentes de un aborto provocado y otro espontneo y actualmente tiene 4 meses de gestacin Diagnstico: Familia nuclear, uniparental, matrifocal, en proceso de desprendimiento y salida de los hijos, con signos de disfuncionalidad y establecimiento de alianzas y triangulaciones internas. Alto riesgo de transmisin de ideas suicidas.
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Herramie nta #20

INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DEL FORMULARIO DE EVOLUCIN31
Este instructivo puede ser un gua para el llenado de las consultas de evolucin en el formulario 005 de la HCU, Evolucin y Prescripciones. El formulario de Consulta de Evolucin permite registrar los datos de hasta seis consultas: tres en el anverso y tres en el reverso. Se utiliza este formulario para registrar todos los contactos breves del adolescente con la institucin que promueve la Salud Integral del Adolescente, ya sea como seguimiento o como control de promocin de salud. Es recomendable que se utilice este formulario siempre y cuando se haya llenado en otra oportunidad el formulario 056, que contiene informacin completa sobre la circunstancia vital del adolescente. Establecimiento: Anotar el cdigo asignado al establecimiento para su identicacin. Admite hasta siete dgitos. Tiene por objetivo identicar la institucin en la cual se llena este formulario, cuando su contenido se integra a un banco de datos regional o nacional. Nmero de historia clnica: Consignar el nmero de H. Cl. asignado al/a la adolescente en consultas anteriores, con la nalidad de identicar este formulario y poder unirlo a otros del mismo/a adolescente. Admite hasta diez dgitos y generalmente se usa el nmero de documento de identidad. Evolucin N: Consignar el nmero de Consulta de Evolucin que corresponda en forma correlativa con otras Consultas de Evolucin del/de la mismo/a adolescente. Fecha: Anotar da, mes y los dos ltimos dgitos del ao en que se realiza la consulta. Edad: Consignar la edad del/de la adolescente en aos y meses cumplidos, correspondiente a la fecha de atencin. un amigo/a, con un pariente, o con otros. Sealar slo una alternativa. Estado civil: Marcar con una cruz el casillero que corresponda segn que al momento de la consulta sea soltero/a, en unin estable, o separado/a. La opcin unin estable incluye al matrimonio. Fecha de ltima menstruacin: Si es mujer, interrogar sobre el da, el mes y los dos ltimos dgitos del ao en que tuvo su ltima menstruacin. Por ejemplo 04/05/09 para el 4 de mayo de 2009. Si la adolescente no recordara su fecha de ltima menstruacin, marcar una cruz (X) en la opcin no conoce, y reforzar las acciones sobre educacin sexual. Si no tuvo an la menarca o si es un varn, marcar con una cruz en el casillero no corresponde(n/c). Peso/talla: Anotar el peso en kilogramos con un decimal, registrado preferentemente en balanza con pesas, con el/la adolescente descalzo/a y vestido/a con la menor cantidad de ropa posible. Consignar la talla en centmetros con un decimal, medida con el/ la adolescente descalzo/a, sobre supercie nivelada, apoyado sobre supercie lisa (pared o pedimetro) y con escala ja. Evaluados ambos en la fecha de la atencin, estos datos debern ser gracados en las curvas de peso y talla que se hallan en los formularios 056 A, 056 B, registrando los centiles o DE correspondientes en los casilleros asignados. Presin arterial/frecuencia cardaca: Anotar la presin arterial mxima y mnima en milmetros de mercurio, y la frecuencia cardaca en latidos por minuto, registrados en la fecha de la atencin. Para la toma de la presin arterial el/la adolescente debe estar sentado/a, su brazo derecho descansando sobre la mesa y el ngulo del codo a nivel del corazn. Chequear el pulso para controlar si hay irregularidades. El manguito seleccionado, cuyo ancho debe cubrir el 75% de la longitud del brazo, debe estar desinado y el manmetro marcar el punto cero. Envolver el brazo suave y rmemente, pero no muy ajustado; el borde inferior debe estar a 2,5 a 3 cm. por encima del pliegue del codo. Palpar la arteria braquial; colocar all la campana del estetoscopio, inar el manguito hasta 150 mm. de mercurio y luego desinar lentamente. La aparicin del primer ruido representa la presin sistlica. El punto donde el sonido desaparece es la presin diastlica. Si la primera toma es de 140/85 mm. de mercurio o ms, esperar un minuto y volver a tomar. El promedio de
LLENADO DE LA CONSULTA DE EVOLUCIN

Acompaante: Marcar el/los casillero/s que correspondan segn asista a la consulta solo/a, con la madre, con el padre, con ambos, con su pareja, con
31 Centro Latinoamericano de Perinatologa y Desarrollo Humano, CLAP. Op. cit.
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estas dos lecturas es considerado como la presin arterial de esa consulta. Tanner: Registrar en nmeros arbigos el estado de Tanner, de mamas y vello pubiano de ser mujer, y de vello pubiano y genitales de ser varn, valorados en la fecha de la atencin. Recordar que el examen de mamas y genitales requiere privacidad y ser efectuado en el momento oportuno de la/s consulta/s. Motivos de consulta segn adolescente: Anotar los problemas verbalizados por el adolescente en el primer momento de la consulta, segn la trascendencia que el propio adolescente reera. Al nal del rengln existen casilleros a n de codicar los datos para su procesamiento. El programa de computacin permite el ingreso de hasta cuatro dgitos. Al nal de la Herramienta # 18 se incluye un listado de motivos de consulta, orientador para clasicar los motivos de consulta ms frecuentes en la adolescencia. Para procesar estos datos en el programa de computacin se deber codicar de acuerdo al listado. Consignar los dos primeros dgitos para una clasicacin resumida. Si se requiere una mayor especicacin, se deber agregar los dos dgitos siguientes sin interponer puntos ni signos. Por ejemplo, a consulta por dolor le corresponde el cdigo 0400, pero si fuera dolor precordial ser 0406. Motivos de consulta segn acompaante: Anotar los problemas verbalizados por el acompaante en el primer momento de la consulta, segn la trascendencia que el propio acompaante reera. En ocasiones coinciden con los motivos de consulta del/de la adolescente,pero en muchos otros casos no ser as. Para procesar los datos en el programa de computacin se deber consignar al nal de cada tem el cdigo de acuerdo al listado de motivos de consulta que gura al nal de la Herramienta # 18. Cada cdigo admite un nmero de hasta cuatro cifras. Los dos primeros dgitos corresponden a una clasicacin resumida de motivos de consulta. Si se desea mayor especicacin, ser necesario agregar los siguientes dos dgitos, sin interponer puntos ni signos. Por ejemplo: a signos o sntomas digestivos le corresponde el cdigo 1900, pero si se desea aclarar que la consulta es por vmitos, se deber colocar 1902. Enfermedad actual: Describir en pocas palabras lo que el/la adolescente y/o su acompaante reeren con respecto al problema y/o patologa que motiv la anterior consulta o los nuevos problemas actuales. Consignar en este espacio los cambios que se hayan producido en la vida del/de la adolescente, tanto desde el aspecto corporal como emocional y social, en materia educativa, de sexualidad o de familia. Este sector deber ser completado al nalizar la consulta. Anotar todos los diagnsticos presuntivos ms pertinentes. Recordar consignar no slo las enfermedades fsicas sino tambin los problemas ms serios hallados en el rea squica y social, sin olvidar los trastornos de aprendizaje. Para el procesamiento de este sector se requiere agregar a cada diagnstico los cdigos correspondientes de acuerdo al LISTADO DE DIAGNSTICOS frecuentes en la adolescencia que gura al nal de la Herramienta # 18, que fue confeccionado sobre la base de la Dcima Revisin de la Clasicacin Internacional de Enfermedades (OPS/ OMS 1992) y el Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (American Psychiatric Association, 1988). El programa de computacin permite codicar hasta tres diagnsticos de cuatro dgitos cada uno. Los dos primeros dgitos del cdigo corresponden a una clasicacin resumida. Si se necesitara mayor precisin, agregar los siguientes dos dgitos sin interponer puntos o signos. Por ejemplo a signos y sntomas mrbidos mal denidos le corresponder el cdigo 1800, pero si se preere especicar sndrome febril prolongado, se deber colocar 1801. En este sector se deber consignar las indicaciones dadas al/a la adolescente y/o acompaante, los anlisis complementarios e interconsultas sugeridas. El tratamiento en ocasiones consiste en una medicacin especca o sintomtica, pero en muchas otras en orientaciones de aspectos relacionados con la alimentacin, la actividad fsica, el tiempo libre, la sexualidad, la escolaridad, la vocacin, las relaciones familiares, vacunas, etc. Es importante anotar las pautas sealadas y de ser posible agregar el cdigo correspondiente segn lo referido en el LISTADO DE INDICACIONES E INTERCONSULTAS que gura al nal de la Herramienta # 18. El programa de computacin permite codicar hasta tres indicaciones con dos dgitos cada una. Responsable: Escribir el/los nombre/s del/de los profesional/es que entrevist/aron al/a la adolescente y acompaante. Adems de la rma y sello se podr registrar su/s cdigo/s, y si existiera/n, matrcula/s correspondiente/s. Si no fuera as resultar gil que el servicio coloque un nmero de cdigo
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Herramie nta #20

a cada profesional, para facilitar luego las auditorias en la atencin. Fecha de prxima visita: Consignar da y mes de la prxima citacin. Consignar este dato facilitar el seguimiento de los/las adolescentes que faltan a las citas y su posterior recaptacin.
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Herramie nta #21

SISTEMA INFORMTICO DEL ADOLESCENTE32 Manual de uso del programa para el anlisis y aprovechamiento de la informacin
INTRODUCCIN
La Historia Clnica del Adolescente constituye la fuente de datos ms valiosa con que cuenta el equipo de salud, ya sea para conocer las caractersticas de la poblacin usuaria, evaluar los resultados de la atencin brindada, identicar los problemas prioritarios y realizar un sinnmero de investigaciones operativas. Para que este propsito se pueda lograr, es indispensable que existan mecanismos que faciliten el rpido almacenamiento y aprovechamiento de los datos y que sean factibles de ser utilizados por los propios proveedores de salud. El CLAP/SMR, como respuesta a esta necesidad, ha elaborado la propuesta de Sistema Informtico del Adolescente que contempla todos los aspectos mencionados anteriormente. Est constituido por el formulario de atencin al adolescente, MSP 056/2009 de la HCU, el Carn Adolescente (CA) y el Sistema Computarizado con programas para el procesamiento de la informacin. El formulario de atencin al adolescente, MSP 056/2009 de la HCU, cumple con la nalidad de reunir en una sola hoja una serie de datos de consenso universal que resumen, a modo de hoja de ruta, la informacin mnima indispensable para la adecuada atencin del adolescente. Es de uso sencillo y de bajo costo. La hoja est constituida por una serie de sectores que contienen la documentacin referida a acontecimientos del adolescente en el perodo inmediato. Se listan preguntas que en su casi totalidad se contestan con respuestas cerradas. La diagramacin del formulario de atencin al adolescente facilita que los datos sean recabados sistemticamente en el momento oportuno. El instructivo para el llenado que se encuentra en la Herramienta # 18 contiene los datos indispensables para el manejo de la mayora de los casos de bajo riesgo. El procesamiento tradicional de datos proporciona estadsticas anuales que raramente llegan al propio personal de salud, y cuando llegan, frecuentemente la oportunidad con que lo hacen no responde a las necesidades del proveedor, que no se benecia de la retroalimentacin, indispensable para evaluar y mejorar sus acciones de salud. Ante estas dicultades, el Sistema Informtico del Adolescente dispone de programas de procesamiento de datos, permitiendo que la informacin pueda ser usada en la propia institucin en donde se realiz la atencin. El operador puede ingresar los datos del formulario de atencin al adolescente, MSP 056/2009 de la HCU, llenando la hoja facsimilar que le presenta el computador; para ello, no se necesita ningn entrenamiento extenso ni especial. De este modo, el procesamiento y el anlisis de los datos puede ser realizado en la propia Institucin y el personal de salud puede contar con informacin en el momento en que se la requiere, facilitando la evaluacin de la asistencia y la toma de decisiones. El procesamiento de los datos tiene como resultado una serie de documentos que resumen la actividad de la institucin en un perodo dado y pueden ser tambin elementos de investigacin ms especca. Las caractersticas principales del sistema pueden resumirse en los siguientes puntos:
El procesamiento local de los datos con estos
programas fortalece la capacidad de autoevaluacin de la atencin del adolescente mediante el anlisis de datos en la propia Institucin asistencial. Hace tomar conciencia al personal de la importancia de una documentacin completa de las acciones y observaciones de salud. Facilita la comunicacin intra y extra institucional, favorece el cumplimiento de las normas, registra datos de inters legal y facilita la auditora. Sirve de base para la planicacin de la atencin, al proveer la informacin necesaria para identicar la poblacin, evaluar la asistencia, categorizar los problemas y realizar investigaciones operativas. A nivel nacional, las bases de datos pueden ser consolidadas y analizadas para describir la situacin de diversos indicadores en el tiempo por reas geogrcas, redes de servicios u otras caractersticas poblacionales especcas, convirtiendo al SIA en un
32 Recalde A. Adaptacin del Sistema Informtico del Adolescente. Centro Latinoamericano de Perinatologa y Desarrollo Humano, CLAP. Publicacin cientca CLAP 1454, Uruguay, 2000.
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instrumento muy til para la vigilancia de eventos maternos y neonatales y para la evaluacin de programas a nivel nacional. A continuacin aparecer un cuadro mostrando el sector en donde ser guardado el archivo, el nombre y la aplicacin. Presione Guardar.
SECCIN I
INSTALACIN DEL SISTEMA INFORMTICO DEL ADOLESCENTE Introduccin. El Sistema Informtico del Adolescente comprende la Historia Clnica del Adolescente, y un componente informtico que contiene los Programas para el procesamiento de la informacin. Componente Informtico. Los programas del Sistema Informtico del Adolescente permiten el ingreso de Historias Clnicas del adolescente y su almacenamiento en bases de datos para su posterior procesamiento. El anlisis de las bases de datos se realiza a travs de programas automatizados que incluyen indicadores preestablecidos o a travs de programas de seleccin y descripcin de variables que permiten realizar anlisis ms especcos y complejos. Instrucciones para instalacin. Los programas del Sistema Informtico del Adolescente se instalan a travs de un CD preparado y distribuido por CLAP/ SMR o a travs de Internet, desde el sitio Web de CLAP/SMR (www.clap.ops-oms.org). El Sistema Informtico del Adolescente forma parte del vnculo del Sistema Informtico Perinatal-SIP 2007. En ambos casos la instalacin es sencilla y rpida. Instalacin desde Internet. Se debe bajar el sistema de la pgina Web de CLAP/SMR en la seccin de sistemas informticos con el vnculo correspondiente. Una vez realizada esta operacin, aparecer un cuadro de dilogo solicitando una opcin para la descarga de archivos. Se debe presionar el botn Guardar.
A partir de este momento se inicia el proceso de descarga del archivo, que demorar dependiendo de la velocidad de conexin a Internet.
Una vez nalizado, el sistema quedar copiado en su PC. Presione con doble clic sobre el cono que se muestra en el Escritorio de su computador en la siguiente imagen para comenzar la instalacin.
Una vez realizada esta accin, se iniciar el de Proceso de Preparacin para instalacin de setup.exe:
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El resto de los pasos son muy sencillos, y basta con ir presionando el botn Siguiente.
A continuacin el Asistente se preparar para insta lar los componentes del programa. Se recomienda que el sistema se instale para todos los usuarios del PC como lo indica la gura de abajo. Si fuera necesario restringir el acceso al SIP se podr instalar solamente para el usuario activo presionando en la opcin slo para m.
Una vez iniciada la instalacin de estos componentes una barra dinmica mostrar el progreso de la operacin.
Es recomendable que el sistema se instale en la carpeta que indica el programa de instalacin (C:\ Archivos de programa\sip) ya que esto facilita enormemente el apoyo que CLAP/SMR ofrece a travs de correo electrnico o por va telefnica. En algunos casos como por ejemplo para Windows Vista o redes hospitalarias, debido a restricciones de seguridad el programa necesita instalarse en una ubicacin diferente. Esta se podr cambiar presionando el botn Cambiar y digitando a continuacin la siguiente ubicacin: C:\SIP\ De no ser necesaria esta opcin, presione Siguiente
Una vez terminado el proceso de instalacin se presiona el botn Finalizar.
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Un cono de SIP aparecer en el Escritorio de Windows al nalizar la instalacin.
El proceso de instalacin de setuppad.exe se mostrar como sigue:
En algunas computadoras puede ser necesario instalar un programa adicional para que el SIP funcione correctamente. Este programa se llama setuppad.exe y tambin se puede bajar de la pgina Web con un procedimiento similar de instalacin, que se resume a continuacin.
Presionar el botn Yes. Presionar el botn Continue.
Una vez nalizado, el sistema quedar copiado en su PC. Se hace doble clic sobre el cono que aparecer en el Escritorio para comenzar la instalacin.
Presionar el botn Complete. Observe que este botn se encuentra ubicado en el computador que aparece en la gura.
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Presionar el botn Continue. Los requisitos mnimos de instalacin del sistema son: Windows 98 o superior. Equipo Pentium con 50 Mb de espacio libre en disco y 128 MB de memoria. Resolucin de pantalla 800x600 dpi.
SECCIN II
INICIO Introduccin. Luego de instalado el programa, se crear automticamente un acceso directo en el Escritorio de su equipo.

Al solicitar el acceso (haciendo doble clic sobre el cono) aparecer la pantalla siguiente.
Presionando el botn OK el programa adicional quedar instalado. El setup.exe (SIP) como el programa setuppad.exe cuentan en la pgina Web con las instrucciones correspondientes de instalacin. Si ya cuenta con el sistema informtico perinatal instalado en su computadora deber realizar el mismo procedimiento para actualizarlo. Deber eliminar la versin anterior desde el Panel de Control de Windows en la opcin Agregar o Quitar Programas Si bien estos procedimientos no eliminarn los datos cargados en la base de datos activa es recomendable respaldar la informacin previamente. Instalacin desde CD. Insertar el CD y seguir los pasos sugeridos que lo guiarn durante el proceso de instalacin. Requerimientos de Equipo. Los requerimientos del SIP son directamente proporcionales a la cantidad de registros con que se trabaja habitualmente.
Presionar Aceptar.
Presionar Aceptar. El SIP se encuentra ahora instalado completamente y se mostrar a continuacin la pantalla de inicio. Si bien la opcin de clave de ingreso est prevista en las versiones que estn siendo distribuidas, no es necesario escribir una clave de acceso. Slo debe presionarse la tecla Enter.
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Ingresamos al men superior
Al iniciar la sesin, normalmente podrn aparecer los siguientes mensajes.
En este men elegir la opcin Programas de Administracin del men principal, y luego la opcin Conguracin general. Aqu aparece la siguiente pantalla:
Este mensaje informa que la base de datos activa debe ser actualizada. Este proceso el SIP lo realiza automticamente y no debe ser interrumpido por el usuario.
Este mensaje recuerda que puede existir una versin actualizada disponible. Si no se dispone del CD, se podr hacer la actualizacin a travs de Internet.
SECCIN III
OPCIONES DEL MEN Introduccin. La pantalla principal se compone de un men principal y de un men superior. El men principal permite accionar directamente las funciones ms frecuentes. El men superior se ubica en el borde superior de la pantalla y contiene todas las funciones del sistema, incluso aquellas que aparecen en el men principal. Antes de este paso es necesario cambiar al Sistema informtico del Adolescente de la siguiente manera: Se puede congurar la pgina con el nombre del pas y la institucin y el sistema a seleccionar. En los casilleros pas y nombre o institucin seleccionar Ecuador y el nombre de la institucin y SIA HCA Base. Grabar.
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Historia Clnica del Adolescente. En el margen inferior izquierdo del formulario de ingreso, se mostrar el nmero de casos ya ingresados en la base activa. Base activa se le llama a la base de datos en uso. En el extremo superior izquierdo de la imagen de la historia clnica aparecer una barra de herramientas. La misma se presenta como texto o en forma de conos. Con nes prcticos slo nos referiremos a estos ltimos.
Sale la opcin tarea nalizada y al poner aceptar, aparece la siguiente pantalla con el nombre de la institucin y logo del SIA, con lo cual queda conrmado que el cambio del SIP al SIA ha quedado efectivo. Para su ayuda, cliqueando sobre el signo de interrogacin, podr conocer las funciones de cada cono.
Men principal. Est representado por botones rectangulares ubicados a la izquierda de la pantalla. En el interior de cada rectngulo gura el texto de la funcin a la cual se vincula.
Ingreso de una nueva Historia Clnica. El ingreso consiste nicamente en transcribir los datos desde la historia clnica del adolescente en papel al sistema, utilizando el teclado. Los datos de texto (representados por lneas abiertas) o numricos (representados por rectngulos) se ingresarn directamente; mientras que los datos que se reeran a atributos (representados por crculos) se marcarn con la barra de espacio o presionando cualquier tecla del teclado principal. El sentido del llenado ser por mdulo y por conjunto de variables (submdulo), de arriba abajo y de izquierda a derecha. La tecla Enter (o las echas) permitir recorrer los
Ingreso de Historia Clnica. Esta funcin permite el ingreso de una nueva Historia Clnica o la localizacin de una historia ya ingresada. Al activar esta funcin (en el extremo inferior izquierdo de la pantalla), una barra dinmica mostrar el progreso del proceso solicitado. Una vez completado (en algunos segundos) se desplegar una imagen facsimilar de la
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diferentes campos en el sentido del llenado, pero sin marcarlos (lo que adicionalmente permite prescindir del mouse). Esto es til, por ejemplo, cuando alguna informacin no se encuentra consignada. En estos casos el programa tomar estos campos como sin dato. Una vez que la historia se complete, se grabar en la base posicionndose y cliqueando con el mouse el cono representado por el disquete (en adelante grabar) en la barra de herramientas. Esta tarea tambin puede realizarse presionando F2. Para que una historia pueda ser grabada, las variables de ingreso obligatorias debern estar correctamente llenadas. Para su fcil identicacin, estas variables se encuentran dentro de un recuadro rojo en la imagen de la Historia Clnica del Adolescente o HCA. Ellas son: Establecimiento, Nmero de Historia Clnica y Nmero de Consulta principal. En la seccin V, Ud. encontrar un caso simulado preparado para ejercitarse en el llenado e ingreso de una Historia Clnica del Adolescente. Para ello recomendamos tambin consultar la Publicacin Cientca CLAP 1454. Historia Clnica Adolescente. Denicin de trminos e instrucciones de llenado. Control de ingreso. La Historia Clnica del Adolescente est compuesta por variables que admiten una nica respuesta posible, as como categoras de inters que surgen de un dato numrico. El programa de ingreso dispone de mecanismos de control para detectar defectos en el llenado de estas variables. Las inconsistencias son detectadas por el programa y marcadas en rojo con el n de llamar la atencin a quien ingresa la historia, ya que estos valores no sern grabados. Esta situacin permite que la historia sea igualmente grabada y facilita la identicacin de problemas en el llenado para que sean corregidos. Como se ver a continuacin, el Sistema Informtico del Adolescente dispone de la posibilidad de localizar historias clnicas ingresadas a la base y de la posibilidad de modicarlas y grabar los cambios realizados. Localizacin de una historia ya ingresada. Esta funcin permite localizar una historia en la base de datos. Esta bsqueda se realiza marcando en la imagen del formulario de la HCA, uno o ms datos conocidos de la historia que se quiere localizar. La bsqueda se realiza sobre una historia en blanco. Para blanquear la historia, presione el cono representado por una hoja en blanco (en adelante nuevo o blanqueado). Al presionar el cono, un cuadro de dilogo le preguntar si desea ingresar un registro nuevo, a lo que responder S.
Luego, en la variable Nmero de Identidad, por ejemplo, se debe ingresar el nmero correspondiente al nmero de identidad del adolescente (Ej.: 0001). Luego que esto se ha realizado, presionar el cono representado por los binoculares (en adelante bsqueda).
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En breves instantes aparecer un formulario de bsqueda o grilla con las historias que cumplen con esa condicin. Si el nmero de identidad es un nmero nico, propio de cada adolescente, la grilla slo mostrar el registro de una historia. Al seleccionar el registro en la grilla, quedar a la vista la imagen de la historia correspondiente. Al cerrar la grilla, la historia quedar disponible para corregir, eliminar (representado por una tachadura) o imprimir (representado por el cono de la impresora). Si lo que se desea es corregir o completar alguna informacin, luego de haber realizado las modicaciones deseadas, se deber grabar los cambios efectuados presionando el cono del disquete. Cerrando la grilla de registros, la historia marcada en ella es recuperada. La historia quedar disponible para corregir, eliminar o imprimir utilizando los conos ya vistos. Si lo que se desea es corregir o completar alguna informacin, luego de haber realizado las modicaciones, recuerde grabar los cambios efectuados presionando el cono para esa tarea. Luego que una historia es recuperada, si se desea recuperar otra, an con la misma condicin solicitada anteriormente, se deber repetir el procedimiento. Cuanto ms inespecca sea la condicin de bsqueda, mayor ser el nmero de historias seleccionadas y mayor la probabilidad de error al recuperar una historia. Por ello, se recomienda, en esos casos, realizar la bsqueda por el mayor nmero posible de variables conocidas. Mientras est la grilla a la vista, la historia seleccionada no podr ser recorrida en su totalidad ya que el cursor que desliza la imagen en sentido vertical se desactiva. Si se desea vincular la observacin de una variable de seleccin (Fecha Nacimiento, por ejemplo) con un dato de antecedentes personales, antes de presionar el cono de bsqueda, se debe deslizar la historia hacia abajo con el cursor vertical hasta dejar a la vista la variable de antecedentes personales que interesa. Cuando se presione el cono de bsqueda aparecer la grilla con las historias que cumplen con la condicin. A medida que el cursor se posiciona sobre cada uno de los registros que corresponden a esa condicin de seleccin, detrs de la grilla quedar a la vista el sector del adolescente de cada una de las historias seleccionadas. Cerrando la grilla de registros, la historia marcada es recuperada.
Si el nico dato conocido (o recordado) es la edad (19 aos, como ejemplo), se proceder de igual forma; se blanquear la historia, presionando en el cono nuevo y se colocar el dato (19) en la variable Edad. Posteriormente se presionar el cono de bsqueda. En breves instantes aparecer una grilla con las historias que cumplen con esa condicin. A medida que se selecciona cada registro de la grilla que fueron seleccionados segn la condicin, quedar detrs a la vista la historia correspondiente.
Una funcin similar y complementaria a sta es la bsqueda de historias que carecen de informacin en una variable determinada y que se desea completar. El proceso es similar al anterior. La bsqueda
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se realiza sobre una historia en blanco. Blanquear la historia presionando el cono nuevo, luego deber posicionarse sobre la variable sin dato (por ejemplo convive con en el sector FAMILIA). Esta variable quedar pintada de color verde claro. de inters. Esta seleccin puede realizarse por una o ms variables. Para unir varias condiciones pueden utilizarse los operadores lgicos o conectores AND u OR. Seleccin: Al activar esta funcin se desplegar una grilla que describe la o las variables de seleccin, los lmites (superior e inferior) para esa o esas variables y los operadores utilizados para la sintaxis de la seleccin (conector). Debajo de la grilla aparecen cuatro cajas de opciones que permiten seleccionar los mdulos de bsqueda, las variables y sus rangos (superior e inferior) y los operadores lgicos.
Luego que esto se ha realizado, presionar el cono que representa una caja de software (bsqueda sin datos). En breves instantes aparecer una grilla con las historias que cumplan con esa condicin. La grilla mostrar el registro de las historias con: convive con hermanos. A medida que el cursor se posiciona sobre cada uno de los registros de la grilla que corresponden a esa condicin de seleccin, detrs quedar a la vista la historia correspondiente en blanco.
La primera caja est referida a las partes o los mdulos de la Historia Clnica del Adolescente. Si la seleccin se va a realizar sobre variables que pertenecen al mdulo de consulta principal, al seleccionar datos patronmicos las variables de seleccin que aparecern disponibles en la caja de seleccin que se encuentra debajo, estarn slo referidas a datos patronmicos.
Cerrada la grilla, la historia quedar disponible para ser corregida. Luego de haber ingresado el dato faltante, se debern grabar los cambios efectuados presionando el cono del disquete. Al igual que en el caso anterior, luego que una historia es recuperada, si se desea recuperar otra, an con la misma condicin solicitada anteriormente, se deber repetir el procedimiento.
Seleccin por variables. Esta funcin permite acceder a la base de datos y seleccionar subgrupos
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por una u otra condicin, debe presionarse el botn OR antes de incorporar la primera de las variables seleccionadas ya que el operador vincula a esta variable con la siguiente.
Si las variables a seleccionar se encuentren dispersas por los diversos sectores de la historia, se podr seleccionar Todos. En ese caso en la caja inferior de seleccin se listarn todas las variables disponibles. La caja de seleccin de variables tiene un ndice alfabtico automtico, lo que facilita la localizacin de las variables al escribir su primera o primeras letras. Puede ocurrir que se desconozca el nombre asignado a una variable. En ese caso, en la funcin Ingreso de Historia Clnica, cada variable mostrar el nombre asignado posicionando el mouse sobre dicha variable en la imagen facsimilar de la Historia Clnica del Adolescente. Debajo de la caja de seleccin de variables, aparecen dos cajas ms pequeas que despliegan los rangos o extremos de la variable elegida.
Una vez establecida, la seleccin se incorporar presionando el botn con el signo de ms. Por ejemplo, si se desea seleccionar un subgrupo que cumpla con una u otra condicin, se deber seleccionar la primera variable, sus rangos y el operador deseado. Luego se presionar el signo de ms.
Posteriormente se incorporar la siguiente variable y sus rangos, seleccionndola y presionando el signo de ms.
Debajo de ellas, dos botones activarn el operador lgico conveniente segn los criterios de la seleccin. El operador AND se encuentra activo de forma predeterminada, de manera que al seleccionar dos variables y sus rangos (Lmite inferior y superior), la seleccin condiciona a que el subgrupo de inters contenga ambos criterios. Si se desea que el subgrupo de estudio est denido
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En la grilla quedar escrita la sentencia de seleccin realizada.
Eliminar selecciones: Si se desea eliminar una de las variables escogidas, se posicionar el cursor en la grilla de la variable que se desea eliminar y se presionar el signo de menos
Recuerde que el operador AND se encuentra activo de forma predeterminada, de manera que al seleccionar dos variables y sus rangos, la seleccin condiciona a que el subgrupo de inters contenga ambos criterios. Si se desea que el subgrupo de estudio est denido por una u otra condicin, debe presionarse el botn OR al incorporar la primera variable de seleccin y sus rangos. Luego que el proceso de seleccin se ha completado, se presionar el botn simbolizado por la echa ascendente salir. El programa regresar a la pantalla inicial con el n de permitirle analizar en el subgrupo seleccionado los temas de su inters. Al regresar a la pgina inicial del SIA se observar que queda marcado en rojo el botn de seleccin por variables. Ello le recordar para posteriores anlisis que hay una seleccin activa al igual que la cantidad de registros totales.
El resultado ser:
Si se desea eliminar toda la seleccin, ya sea para realizar una nueva o trabajar con la totalidad de la base de datos, se presionar el cono de eliminar representado por una tachadura.
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Realizada esta operacin se abrir un cuadro de dilogo, que deber ser aceptado en caso que se desee eliminar la seleccin activa. Seleccin por fechas. Esta funcin permite acceder a la base de datos y seleccionar bsquedas por fechas de inters. Esta funcin tiene una lgica de funcionamiento similar a la Seleccin por variables. Al activar esta funcin se desplegar una grilla que describe la o las variables de seleccin, en este caso exclusivamente referido a fechas, as como los lmites (superior e inferior) para cada fecha. Tambin dispone de operadores para la sintaxis de la seleccin. Debajo de la grilla aparecen tres cajas de opciones que permiten seleccionar las variables (fechas), sus rangos (perodos) y los operadores lgicos (AND y OR).
Debajo de la caja de seleccin de variables, aparecen dos cajas ms pequeas que despliegan los extremos que se jarn para el perodo de estudio. Por defecto aparece el valor mnimo y mximo hallados para la variable fecha de seleccin en la base de datos activa.
Debajo de ellas, dos botones activarn el operador lgico conveniente segn los criterios de la seleccin. En la seleccin por fechas, en general, los operadores booleanos son poco utilizados ya que habitualmente se reere slo a una seleccin por una nica variable.
La caja de seleccin de variables muestra las fechas sobre las que es posible hacer una seleccin.
Recordar que en caso de utilizarlo, el operador AND se encuentra activo de forma predeterminada, de manera que al seleccionar dos fechas y sus lmites, la seleccin condiciona a que el subgrupo de inters contenga ambos criterios. Si se desea que el subgrupo de estudio est denido por una u otra condicin, debe presionarse el botn OR antes de seleccionar la primera variable. Una vez establecida, la seleccin se incorporar presionando el botn con el signo de ms. En el ejemplo, se ha seleccionado un subgrupo segn la fecha de nacimiento del recin nacido.
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Si se desea eliminar una de las fechas escogidas, se posicionar el cursor en la grilla, en la variable (fecha) que se desea eliminar y se presionar el signo de menos. Si se desea eliminar toda la seleccin, ya sea para proceder a una nueva o trabajar con la totalidad de la base de datos, se presionar el cono de eliminar representado por una tachadura. Descripcin de una variable. Esta funcin permite presentar, en formato de tabla o de grco, la distribucin de una variable incluida de la Historia Clnica del Adolescente segn la denicin de rangos a la que est sujeta. La descripcin de la variable est restringida al subgrupo que ha sido seleccionado por variables, por fechas o por ambos. En el caso de no estar activa una seleccin, la descripcin tomar todos los casos ingresados a la base de datos. Al activar esta funcin se desplegar una caja de opciones conteniendo todas las variables presentes en la Historia Clnica del Adolescente. Llamaremos a esta opcin descripcin simple. Debajo de la caja de opciones aparecen dos cajas adicionales: una permite seleccionar el formato de grco en el que se desea presentar la informacin. La otra caja permite mostrar la descripcin de la variable seleccionada, pero asociada a otra variable y estraticada de acuerdo a sus categoras o rangos. Llamaremos a esta opcin descripcin estraticada.
Si se desea seleccionar un subgrupo con dos condiciones, se deber seleccionar la primera fecha, sus rangos y el operador. Luego se presionar el signo de ms. Posteriormente se incorporar la siguiente fecha y sus rangos. En la grilla quedar escrita la sentencia de seleccin realizada. Ejercicio: Segn el procedimiento descrito en la base de datos de entrenamiento (Ver base de datos activa) seleccione la poblacin de embarazadas que terminaron su embarazo el 2007. Luego que el proceso de seleccin se ha completado, se presionar el botn simbolizado por la echa ascendente salir. El programa regresar a la pantalla inicial con el n de permitirle analizar en el subgrupo de acuerdo al perodo o perodos seleccionados. Observar que el botn de Seleccin por fechas quedar marcado en rojo. Ello le recordar para posteriores anlisis que hay una seleccin activa al igual que la lnea con la cantidad de registros totales.
Ambas cajas de seleccin de variables tiene un ndice alfabtico automtico, lo que facilita la localizacin de las variables al escribir su primera o primeras letras. Puede ocurrir que se desconozca el nombre asignado a una variable.
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Recordamos que en ese caso, en la funcin Ingreso de Historia Clnica, cada variable mostrar el nombre asignado posicionando el mouse sobre dicha variable en la imagen facsimilar de la Historia Clnica Perinatal. Para la descripcin simple, slo es necesario marcar la o las variables que se desea describir. Se selecciona el formato de grco y se mantiene la caja inferior desactivada Sin estratos. Descripcin Estraticada. Para la seleccin estraticada, es necesario marcar en la caja superior la o las variables que se desea describir; luego se selecciona el formato de grco. En la caja inferior se marca la variable de estraticacin.
Para iniciar la ejecucin de la descripcin estraticada se debe presionar el cono de ejecutar. Inmediatamente se desplegar una tabla con la informacin que proporciona la variable seleccionada, pero estraticada segn los rangos o categoras de la variable de estraticacin.
Para iniciar la ejecucin de la descripcin se debe presionar el cono ejecutar, que es el primero desde la izquierda. Inmediatamente se desplegar una tabla con la informacin que proporciona la variable seleccionada.
Debajo de la tabla aparece la frase Mostrar grcos correspondientes. Al cliquear sobre la misma se desplegar la informacin en forma grca.
Debajo de la tabla aparece la frase Mostrar grcos correspondientes. Al cliquear sobre la misma se desplegar la informacin en forma grca. La seleccin estraticada slo admite estraticar por slo una variable por vez.
Desde la ventana de Descripcin de una variable es posible dirigirse a la funcin de Seleccin por varia-
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bles. Esto se logra presionando el cono simbolizado por una caja de elementos (el 2do. y el 3er. cono desde la izquierda). Luego de efectuada la seleccin, basta presionar el cono de salida correspondiente (echa ascendente) para retornar al programa Descripcin de una variable. Esto facilita estudiar el comportamiento de una variable en diferentes subgrupos de inters sin necesidad de regresar al men principal. De igual modo se hace para seleccionar por fechas. En este caso debe presionarse el cono de Seleccin por fechas. logra presionando el cono simbolizado por una caja de elementos. Luego de efectuada la seleccin, basta con presionar el cono representado por la echa ascendente para regresar al informe de informacin no documentada. Esta funcin permite conocer la falta de informacin en diferentes perodos de inters sin necesidad de regresar al men principal. Presionando sobre los ttulos de las columnas stas se ordenarn automticamente de menor a mayor y viceversa. Listado de historias clnicas. Esta funcin permite conocer y acceder a las historias clnicas de toda la base o de una seleccin, sea sta por variables, por fechas o por ambas. Al presionar el botn, aparecer una grilla con las historias que cumplan con la condicin de seleccin si es que la hubiera. Si no hay seleccin activa la grilla contendr todos los registros.
Informe de sin datos por variable. Esta funcin permite conocer la informacin no documentada en la Historia Clnica del Adolescente o que no ha sido ingresada a la base. La informacin se presenta desagregada por variable. Por cada una se incluye el nmero de registros sin el dato y la frecuencia relativa. En este caso, la frecuencia toma como numerador el nmero de registros con la variable no documentada y como denominador el nmero total de casos ingresados a la base. En la parte superior, el programa ofrece, como medida de resumen, la tendencia media de la informacin no documentada en la base. Sobre el lado izquierdo de la pantalla la falta de informacin se ver agrupada por secciones. El proceso se inicia presionando el cono de ejecutar. Una barra dinmica ilustra el progreso del informe.
Para recuperar una historia, deber colocar el cursor sobre el registro correspondiente. Una vez marcado, se presiona el cono representado por la echa ascendente salir. As, la historia marcada en la grilla puede ser recuperada llamando a la funcin Ingreso de una Historia Clnica. La historia quedar disponible para corregir, eliminar o imprimir utilizando los conos ya vistos. Si lo que se desea es corregir o completar alguna informacin, luego de haber realizado las modicaciones, recordar grabar los cambios efectuados presionando el cono para esa tarea. Adicionalmente desde el programa de Ingreso de una Historia Clnica, al presionar el botn de impresin, aparecer la historia seleccionada, que podr ser impresa, guardada o enviada por correo, con los comandos convencionales del explorador.
El Informe de sin datos por variable permite dirigirse a la funcin de Seleccin por fechas. Esto se
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Si se desea imprimir el listado de historias clnicas se presiona el cono correspondiente.
Luego buscar el archivo de datos; para ello se presiona el botn de bsqueda en la barra de botones superior.
Esta funcin proporciona informacin que puede ser muy til en caso que se desee recuperar una historia del archivo, o bien, en el caso de una investigacin operativa, recuperar del archivo todas las historias que sern incluidas en el estudio segn el criterio de bsqueda seleccionado.
Inmediatamente aparecer el cuadro de manejo de unidades y archivos de Windows. Se busca la base de datos de entrenamiento que se encuentra en la carpeta SIP_Respaldo dentro de la carpeta donde el SIP fue instalado (ver instalacin). Ej.: C:\Archivo de Programas\SIP\SIP_Respaldo Una vez seleccionado el archivo nalizamos esta operacin presionando el botn Abrir o en su defecto haciendo doble clic sobre el archivo.
SECCIN IV
Programas de administracin Dentro de los Programas de administracin se encuentran diferentes opciones para el correcto uso y mantenimiento de las bases de datos y del SIA en su conjunto. Base de datos activa. Esta opcin se utiliza para cambiar y seleccionar una nueva base de trabajo. Por ejemplo, para seleccionar el archivo de base de datos SIP_Entrenamiento.MDB que es una base de datos con casos de prueba que se distribuye para el anlisis junto con el SIP 2007, se debe realizar los siguientes pasos: En primer lugar presionar en el men superior Programas de Administracin y dentro de l la opcin Cambiar base de datos activa.
Por ltimo se presiona el botn Guardar para hacer efectivo el cambio. Si el proceso fue correcto la base activa ser el archivo SIP_Entrenamiento.MDB y ser visible en el extremo inferior izquierdo del la pantalla principal del SIA (ver base activa). Algunas tareas pueden ejecutarse automticamente durante el proceso de seleccin de la base activa, como por ejemplo el proceso de actualizacin de la base.
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Vericar siempre que inicia el sistema que la base de datos activa es la deseada. Respaldo de informacin. Esta opcin fue diseada para permitir realizar el respaldo de la base seleccionada actualmente o base activa. Es importante sealar que debe haber una seleccin por fecha, por variables o por tipo de base, ya que el SIA respaldar solamente los casos seleccionados. Para realizar un respaldo se deben seguir los siguientes pasos: En primer lugar presionar en el men superior Programas de Administracin y dentro de l la opcin Respaldo de informacin. Esta opcin tambin est disponible desde los botones principales o presionando las teclas Ctrl R. Inmediatamente aparece la ventana correspondiente. Como puede observarse en ella, no permite cambiar la base de datos activa. Por ello si deseamos respaldar una base de datos diferente ser necesario seleccionarla con anterioridad, utilizando el procedimiento descrito en Cambiar base de datos activa. El SIA generar un archivo de datos que ser guardado en la carpeta SIP_Respaldo dentro de la carpeta donde el SIP fue instalado. Para asegurarse que el respaldo no sobrescriba un respaldo anterior, el nombre del archivo se generar automticamente con la palabra SIP seguido por la fecha del da de la siguiente forma: Ej.: un respaldo realizado el da 17 de febrero de 2009 se llamar por defecto: SIP20090217. MDB. Presionando el botn Guardar el respaldo ser realizado informando el xito del proceso posteriormente. Si fuera necesario otro destino (por ejemplo, un dispositivo extrable) para la base de datos a respaldar, utilice el botn de bsqueda de la barra superior y aparecer el cuadro de manejo de unidades y archivos de Windows.
En la imagen anterior vemos que el sistema de respaldo detect automticamente otros casos adems de los datos SIA. Hay tambin datos en los otros sistemas de CLAP/SMR: SIP Comunitario, SIP HCP Base, etc. En caso de respaldar solamente los datos SIA se deber proceder de la siguiente forma.
El tem ZIP esta disponible para reducir considerablemente el tamao del archivo a respaldar. Esta opcin es muy til para enviar la informacin por correo electrnico, etc. Recuerde que si desea cambiar el nombre del archivo de respaldo ste deber ser precedido siempre de la palabra SIP. De lo contrario el sistema no lo reconocer como propio. Reducir el tamao de base activa. Con el continuo uso del SIA puede suceder que el tamao de la base de datos activa crezca innecesariamente. Por ello se cre este programa que intenta optimizar su tamao.
Preparar base para envo. Esta opcin prepara la base de datos activa para ser enviada a un centro concentrador de datos, ya sea del nivel central o regional. Antes de explicar el procedimiento de preparacin es conveniente hacer algunas aclaraciones: Durante este proceso se genera una base de datos diferente a la activa, por lo que la anterior no corre riesgo de ser modicada. Es importante sealar que el nuevo archivo no es precisamente un respaldo de la base activa ya que los datos patronmicos se eliminan de la base destino durante este proceso. Si se desea respaldar la informacin se debe utilizar el programa Respaldo de informacin.
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Hecha esta aclaracin se debe seguir los siguientes pasos para preparar la base para envo: En primer lugar se presiona en el men superior Programas de Administracin y dentro de l, la opcin Preparar base para envo. Observar que al igual que en el programa de respaldo, no se podr cambiar la base activa. De ser necesario debe elegirse con anterioridad como ya fuera mencionado. Para elegir el destino de la base para envo debe utilizarse el botn de bsqueda correspondiente (binoculares). Al igual que en otros programas, el SIA propondr un nombre alternativo que se genera con la palabra SIP_Envio_ seguido de la fecha del da con el mismo criterio que en el programa de respaldo. Una vez denido el archivo de destino deberemos completar el resto de los requisitos. El tem preguntas y comentarios fue pensado para ingresar un texto opcional que se enviar junto con el archivo de datos al centro correspondiente. Ej.: Favor enviar historias clnicas. El resto de las opciones son de suma importancia ya que harn identicable la base de datos dentro de un archivo consolidado de mayor tamao. Elegiremos dependiendo del lugar en el que nos encontremos, el pas y la provincia. La base creada es exactamente igual a la que se distribuye con el SIA cuando se instala por primera vez. Conguracin general. En este programa se tiene la oportunidad de sealarle al SIA algunas opciones de conguracin. Se presiona en el men superior Programas de Administracin y dentro de l la opcin Conguracin general. Dentro de este programa la primera opcin es la de seleccionar el idioma de trabajo de SIA; en caso que la palabra a mostrar no se encuentre traducida an, se mostrar en espaol. Luego est la seleccin del pas en lo que se desea trabajar, de suma utilidad debido a que para algunos pases se encuentra disponible la codicacin de las Unidades operativas. Esta lista se puede consultar desde la opcin correspondiente en el programa de ingreso de historia clnica. Luego hay la posibilidad de ingresar un texto con la nalidad de personalizar an ms los informes estadsticos. El texto aparecer en la ventana principal del SIA (en la barra de ttulos) y en cada uno de los reportes. Es importante sealar que el sistema no realiza el envo de la informacin sino que la prepara para ser enviada de la forma que el usuario crea conveniente. Crear base de datos vaca. Durante el trabajo con el sistema puede ser necesario crear una base de datos vaca con la nalidad de incluir posteriormente en ella ms de una base, determinado perodo de tiempo, etc. En primer lugar se presiona en el men superior Programas de Administracin y dentro de l la opcin Crear base de datos vaca. El resto del proceso es muy sencillo; basta con elegir dnde alojar el archivo de datos (con el botn de bsqueda) o dejar que el sistema elija por nosotros la opcin automtica que se muestra en el cuadro de texto.
Para nalizar se presiona el botn Guardar. A continuacin, al igual que en otros procesos, el SIA advierte que la tarea no debe ser cancelada por el usuario. Finalmente se informa del xito del proceso realizado.
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La cuarta opcin permite validar durante el ingreso de la historia clnica la codicacin de las instituciones. Para ello debe estar previamente cargada la lista correspondiente de unidades. La quinta opcin debe estar activada en el supuesto que los reportes no se muestren correctamente. La sexta opcin est disponible para activar los formularios complementarios que se distribuyen junto con el SIA. Aunque el uso de estos formularios es similar al del HCA las referencias a ellos no estn incluidas en este manual. Acerca de. La direccin de la pgina Web de CLAP/ SMR y el correo electrnico para enviar las consultas correspondientes son: Pgina Web: www.clap.ops-oms.org Correo Electrnico: sip@clap.ops-oms.org, la noticacin por parte del colegio que probablemente repetir el curso. La cefalea es frontal, tipo opresiva y cede con reposo. Adems pregunta si puede crecer; se ve fsicamente pequeo. La madre mide 1,49 m y el padre 1,62 m. Al examen fsico se constata peso de 24,1 kg, talla de 126,3 cm., FC 75por minuto, TA 90/60 mm. de mercurio, Tanner I. Tiene abundantes caries y aspecto fsico pequeo, pero armnico. El resto del examen es normal. Al reinterrogar a solas, surge que el padre y la abuela paterna son obesos y violentos. El padre sola beber y a veces se emborrachaba. Jorge pasa mucho tiempo del da solo, mira TV seis horas por da; juega al ftbol con sus amigos del barrio por lo menos dos horas por da, pero en mltiples ocasiones termina pelendose; se siente rechazado. Comparte desayuno y cena con su mam, almuerza donde puede y el aporte calrico es bajo. Nunca tuvo novia, no fuma ni bebe, ni usa drogas. No le gusta estar con los adultos, no confa en nadie, no sabe qu va a hacer en el futuro y dice no importarle. Se solicitan estudios complementarios para talla baja: hemograma, eritrosedimentacin, urea, glicemia, colesterol, creatininemia, orina completa, urocultivo, prueba de Van de Kamer para deteccin de grasas en materias fecales, radiografas de crneo de perl y centrada en silla turca y de mano y mueca de frente para conocer edad sea; examen ocular completo. Adems, se pide informe de la maestra para conocer su opinin con respecto al aprendizaje y conducta de Jorge. Se indica consulta con un odontlogo. Se dan pautas de alimentacin normal. Al mes de la primera consulta, el da 12/10/08, el paciente vuelve con algunos de los estudios solicitados. Presenta peso de 25,3 kg, talla de 126,7 cm., TA de 90/70 mm. de mercurio y frecuencia cardaca de 70 por minuto, Tanner I. Hemograma, eritrosedimentacin, urea, glicemia, colesterol, creatininemia, orina completa, urocultivo sin anormalidades. Radiografa de silla turca normal. Radiografa de mano y mueca izquierda muestra edad sea (EO) de 10 aos para edad cronolgica (EC) de 13 aos 5 meses. Fondo de ojo normal. Prueba para la deteccin de grasas en materias fecales de Van de Kamer en marcha. Est en tratamiento odontolgico. El informe de su maestra reere dicultad de Jorge para integrarse al grupo de pares, agresividad fsica y verbal hacia los compaeros y docentes y desconocimiento de lmites adecuados. Sus dicultades en el aprendizaje las relaciona con su problema de conducta; se distrae ante temas que no son de su
EJERCICIO
Jorge Snchez, domiciliado en Quito, calle Buenos Aires 340, en la localidad Lucha de los Pobres, concurre por primera vez el 12/09/08. Telfono: 2973-951. Naci en Quito Ecuador, el 10/04/95. Jorge concurre a la consulta en compaa de su madre, la cual reere trastornos de conducta. Cursa 8vo. ao de educacin bsica. Repiti 6to., en coincidencia con la mudanza desde Guayaquil. En la escuela pelea con sus compaeros, se enoja con sus docentes, miente y no estudia. En su casa es tambin agresivo con su madre, con quien convive. Es el mayor de tres hermanos. Su madre tiene 43 aos; su padre tiene 45 aos; ambos son guayaquileos. Jorge vivi con sus padres, hermanos y abuela hasta los cinco aos. A esa edad la familia perdi su vivienda; los chicos quedaron con la abuela y los padres se instalaron en una casa cerca del lugar de trabajo. Hace dos aos los padres se separaron, la madre busc a Jorge y vino para Quito, donde viven solos. Ella limpia ocinas, por hora. Su vivienda es precaria, tiene dos cuartos, energa elctrica y agua dentro del hogar; el bao est afuera. El padre vive en Cuenca con su madre y sus otros dos hijos. El embarazo de Jorge fue normal. El parto, en pelviana. El peso al nacer fue de 2.900 g y la talla 48 cm. Su crecimiento fue siempre lento, as como tambin su desarrollo madurativo. Tuvo varicela. Jorge reere preocupacin por cefalea de una semana de evolucin. Coincidi su comienzo con
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Herramie nta #21

inters. En ciencias naturales, que le interesan, puede concentrarse y responder adecuadamente. Se solicita entrevista con la sicopedagoga del equipo. El 16/10/08 concurre a la entrevista con la sicopedagoga. Informe sicopedaggico: Jorge, 13 aos vive en Quito desde hace 2 aos. El padre vive alternativamente en Cuenca. La madre, 42 aos, vive en Quito. Dos hermanos, un varn de 10 aos y una mujer de 8 aos, viven ambos en Cuenca. Motivo de consulta: su trabajo en el aula es malo, es agresivo, lesiona la posibilidad de vnculos con sus pares. La madre es internada cuando Jorge tiene 5 aos y pierden la vivienda. La abuela se hace cargo de los tres hijos de Teresa. Despus de dos aos cede a Jorge a una seora que lo ocupa en la crianza de sus nietos. Cuando Teresa sale del hospital no puede recuperar a todos los hijos. Viene a Quito con Jorge. Impresin diagnstica: Jorge impresiona menor que su edad cronolgica, es simptico, por momentos tiene un discurso que parece adulto, utilizando trminos que no corresponden a su edad. Dice tener temores a ciertas cosas, miedo al castigo. Est atento a ruidos y movimientos que provienen del exterior. Presenta inmadurez en los grcos, inseguridad y desorganizacin. Tiene indicadores que orientan a presumir la intervencin de factores emocionales y baja tolerancia a la frustracin. Su nivel de desempeo, inferior a lo esperado, est inuenciado por abandonos a repeticin, privaciones afectivas, ambiente poco estimulante y poco contenedor. Existe pues una conictiva emocional importante que le impide desarrollar sus posibilidades cognitivas. Se indica tratamiento sicolgico familiar que se iniciar con la madre. cncer como el trmino pulmn, tal y como muestra el diagrama.
OR Cuando se utiliza este operador entre dos trminos de bsqueda se pide documentos que contengan cualquiera de los dos trminos. As si utilizamos como perl de bsqueda cncer OR pulmn estamos pidiendo documentos que contengan bien el trmino cncer, bien el trmino pulmn, o los dos, tal y como muestra el diagrama de Venn.
VARIABLES DE ESTRATIFICACIN
Estraticacin Concepto: La estraticacin es la separacin de datos en categoras o clases. Su utilizacin ms frecuente se da durante la etapa de Diagnstico, para identicar qu clases o tipos contribuyen al problema que hay que resolver. Podemos clasicar o separar una masa de datos en diferentes grupos o categoras. Los datos observados en un grupo dado comparten unas caractersticas comunes que denen la categora. Este proceso de clasicacin recibe el nombre de estraticacin. La estraticacin es la base para otras herramientas, como el Anlisis de Pareto, y se utiliza conjuntamente con otras herramientas, como los Diagramas de dispersin. Muestreo estraticado: En este tipo de muestreo, la poblacin se divide en cierto nmero de subgrupos o estratos, cada uno
OPERADORES LGICOS O CONECTORES BOOLEANOS

La mayora de los motores de bsqueda, y tambin los directorios que permiten buscar en su propia base de datos, permiten la utilizacin de operadores lgicos booleanos que establecen la relacin entre los trminos de bsqueda. Estos operadores, tomados del lgebra del matemtico ingls George Boole, permiten combinar los trminos de bsqueda de acuerdo con las necesidades. Los operadores utilizados son: AND y OR. AND Cuando se utiliza este operador entre dos trminos de bsqueda se piden documentos que contengan ambos trminos. Si utilizamos en este caso como perl de bsqueda cncer AND pulmn estamos pidiendo documentos que contengan tanto el trmino
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de los cuales se muestrea independientemente. El proceso a travs del cual se divide la poblacin en subgrupos o estratos recibe el nombre de estraticacin. El objeto de la estraticacin es llevar a cabo selecciones separadas en cada uno de los subgrupos o estratos. Estraticacin Es un mtodo que permite hallar el origen de un problema estudiando por separado cada uno de los componentes de un conjunto. En la Estraticacin se clasican los datos tales como defectivos, causas, fenmenos, tipos de defectos (crticos, mayores, menores), en una serie de grupos con caractersticas similares, con el propsito de comprender mejor la situacin y encontrar la causa mayor ms fcilmente, y as analizarla y conrmar su efecto sobre las caractersticas de calidad a mejorar o problema a resolver.
102
Herramie nta #22

IMGENES Y FOTOGRAFAS : PROTOCOLOS PARA LA ATENCIN INTEGRAL DE SALUD DE ADOLESCENTES.
IMAGEN 1: USO DEL ORQUIDMETRO DE PRADER
IMAGEN 7: MAMAS TUBEROSAS
IMAGEN 2: ACANTOSIS NIGRICANS
IMAGEN 8: DERMATITIS POR CONTACTO
IMAGEN 3: TELARCA PREMATURA
IMAGEN 9: ECZEMA DEL PEZN Y LA AROLA
IMAGEN 4: ASIMETRA MAMARIA
IMAGEN 10: EPIDIDIMITIS
IMAGEN 5: AMASTIA
IMAGEN 11: TORSIN TESTICULAR
IMAGEN 6: PEZN UMBILICADO
IMAGEN 12: TORSIN DE LOS APNDICES TESTICULARES
103
IMAGEN 13: TORSIN DE HIDTIDE DE MORGAGNI
IMAGEN 19: ALOPECIA AREATA
IMAGEN 20: ESCOLIOSIS IMAGEN 14: HIDROCELE
IMAGEN 21: CIFOSIS POSTURAL IMAGEN 15: VARICOCELE
IMAGEN 16: FIMOSIS
IMAGEN 22: CIFOSIS PATOLGICA DEL ADOLESCENTE O HIPERCIFOSIS
IMAGEN 17: PARAFIMOSIS
IMAGEN 23: SUBLUXACIN RECIDIVANTE DE RTULA
IMAGEN 18: TRICOTILOMANA O TRICOLOGA
IMAGEN 24: OSTEOCONDRITIS DE LA TUBEROSIDAD ANTERIOR DE LA TIBIA
104
Herramie nta #23

EVALUACIN DE TRASTORNOS DEPRESIVOS EN LA ADOLESCENCIA: ESCALA H. A. D.
NOMBRE EDAD. FECHA PROFESINOCUPACIN. Instrucciones: Lea cada pregunta y encierre en un crculo la respuesta que usted considera que coincida con su propio estado emocional en la ltima semana. No es necesario que piense mucho tiempo cada respuesta; en este cuestionario las respuestas espontneas tienen mayor valor que las que se piensan mucho. Me siento tenso/a o nervioso/a: A Casi todo el da Gran parte del da De vez en cuando Nunca Sigo disfrutando con las mismas cosas de siempre: D Ciertamente igual que antes No tanto como antes Solamente un poco Ya no disfruto de nada Siento una especie de temor como si algo malo fuera a suceder: A S y muy intenso S, pero no muy intenso S, pero no me preocupa No siento nada de eso Soy capaz de rerme y ver el lado gracioso de las cosas: D Igual que siempre Actualmente algo menos Actualmente mucho menos Actualmente nunca Tengo la cabeza llena de preocupaciones: A Casi todo el da Gran parte del da De vez en cuando Nunca Me siento alegre: D Nunca Muy pocas veces En algunas ocasiones Gran parte del da Soy capaz de permanecer sentado/a tranquila y relajadamente: A Siempre A menudo Raras veces Nunca 3 2 1 0 0 1 2 1 3 2 1 0 0 1 2 3 3 2 1 0 3 2 1 0 0 1 2 3
105
Me siento torpe: D Gran parte del da A menudo A veces Nunca Experimento una desagradable sensacin de nervios y hormigueos en el estmago: A Nunca Slo en algunas ocasiones A menudo Muy a menudo 0 1 2 3 3 2 1 0 3 2 1 0 0 1 2 3 3 2 1 0 0 1 2 3 3 2 1 0
He perdido el inters por mi aspecto personal: D Completamente No me cuido como debera hacerlo Es posible que no me cuide como debiera Me cuido como siempre lo he hecho Me siento inquieto/a como si no pudiera parar de moverme: A Realmente mucho Bastante No mucho En absoluto Espero las cosas con ilusin: D Como siempre Algo menos que antes Mucho menos que antes Nunca Experimento de repente sensaciones de gran angustia o temor: A Muy a menudo Con cierta frecuencia Raramente Nunca Soy capaz de disfrutar con un buen libro o con un buen programa de radio o televisin: D A menudo Algunas veces Pocas veces Casi nunca PUNTAJE: D: (8- 10).. A:( 8-10)..
DIAGNSTICO
CALIFICACIN E INTERPRETACIN DEL CUESTIONARIO DE HAD

Es un examen formulado por Hamilton, que mide Ansiedad (A) y Depresin (D), que en una escala resumida permite tener una visin general y rpida del estado de nimo de un paciente.
106
Herramie nta #23

Aplicacin: Puede ser individual o grupal Se explica en qu consiste el cuestionario Se entrega a cada paciente el cuestionario para que comience a leer cada pregunta y luego las variables respectivas y encierre en un crculo el puntaje que ms se parece a lo que ha sentido sobre su estado de nimo. Las escalas estn divididas en Ansiedad y Depresin. Una vez que ha/n terminado de contestar el cuestionario, se suman por separado las escalas de Ansiedad y las de Depresin y al nal se anotan los puntajes obtenidos por el paciente. Si el paciente ha obtenido puntajes superiores a 7 (siete) en A o en D, presenta Ansiedad o Depresin, o ambas. Tiempo: No existe un tiempo mximo para contestar el cuestionario; sin embargo por lo regular se termina en un perodo de 10 a 20 minutos. El paciente tiene que contestar todo el cuestionario.
107

Culturas urbanas juveniles

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R EP BLI CA D EL ECUAD O R

N O RM A S Y PROTO CO LO S D E ATEN CI N I NTEGR AL A LO S/L A S AD O LE S CENTE S

Caja de Herramientas/ Documentos de Apoyo

Direccin Nacional de Normatizacin del SNS rea de Salud de la Adolescencia 2009

PRINCIPALES COMPLICACIONES DEL PIERCING DE ACUERDO AL SITIO DE IMPLANTACIN

Dolor Infeccin secundaria: mayor riesgo

Los ombligos prominentes no deberan ser anillados.

Promedio de cicatrizacin: 4-12 meses

Promedio de cicatrizacin: 6-8 semanas

CONDICIONES PREVENTIVAS PREVIAS A LA REALIZACIN DEL PIERCING

1. Los elementos utilizados para estas prcticas

ACCIONES PREVENTIVAS POSTERIORES A LA REALIZACIN DEL PIERCING

Mantener una adecuada limpieza, utilizando

2. Hacer previamente pruebas de sensibilidad

(con un alerglogo), a diferentes metales, sales y pigmentos orgnicos.

REAS SOCIOCULTURALES DE ASENTAMIENTO DE PUEBLOS INDGENAS Y AFROECUATORIANOS, por provincia(s)

Econmicos: recursos para la salud y la vida, que

Wikipedia: Diccionario. Exclusin social .

3. Adolescentes en situaciones de callejizacin

2. Adolescentes fuera del sistema escolar

5. Adolescentes indgenas, afrodescendientes y

4. Adolescentes viviendo en situaciones de

6. Adolescentes migrantes o hijos/as de migran-

El momento central de la entrevista tiene dos pasos:

1. La entrevista propiamente dicha con el llena2. El examen fsico.

En las mujeres: si es pber se la puede examinar

Desde el personal de salud

Pertenecer a un sexo dife Valoraciones negativas

rente del/de la adolescente

Inspeccin de genitales exter-

En adolescentes sin inicio de relaciones sexuales

En adolescentes con inicio de relaciones sexuales

INDICACIONES PARA EL EXAMEN GINECOLGICO EN LAS ADOLESCENTES. CUNDO REALIZARLO

3. Ponga las manos arriba. Obsrvese nuevamente

4. Ponga sus manos en las caderas y obsrvese

6. Realice la misma operacin acostada, po-

7. Oprima los pezones para ver si hay secrecio-

nes. Examine la regin que est debajo de los pezones.

20 Elaborado por Naranjo J.

El mejor momento de realizar el autoexamen testicu-

21 Elaborado por Naranjo J.

Con mucha frecuencia

en cumplir mis deberes escolares como emplear tiempo en divertirme

Beber alcohol Fumar tabaco Fumar marihuana

17. A mis padres les gusta conversar conmigo

18. Mis padres me tratan con consideracin

19. Siento que causo problemas en mi

20. Me gusta hacer mis tareas escolares a

INSTRUCTIVO PARA LA PUNTUACIN E INTERPRETACIN

Frases con * 5,7,8,11,19 0

Con mucha frecuencia 1

Frases con ** 14,15,16 0

Con mucha frecuencia Con frecuencia 1 2 3

EVALUACIN DE LA MADURACIN SEXUAL: ESTADOS DE TANNER

Testculo: V: 20-25 ml. DM: 5 cm. Pene: tamao denitivo

El vello es ms oscuro, grueso y rizado y se extiende sobre el pubis

Vello pbico ausente

Testculos V: < 3 ml. DM: <2.5 cm.

EVALUACIN DE LA MADURACIN SEXUAL: ESTADOS DE TANNER

Elevacin de la areola y el mameln formando una prominencia en relacin al resto de la glndula

Aparicin del botn mamario primario y alargamiento de areola

Herramie nta #10

Herramie nta #11