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atencin urgente

Evaluacin de la prdida transitoria o repentina de la visin


Jess Pareja-Esteban y Miguel ngel Teus
Servicio de Oftalmologa. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares. Madrid.
La isquemia vascular puede ser el resultado de 2 estados patolgicos vasculares: la oclusin vascular y la reduccin del ujo sanguneo.

Actuacin inmediata
El primer paso a seguir en la evaluacin de una prdida transitoria o repentina de la visin es realizar una adecuada historia clnica en la que se deta llen los antecedentes mdicos del paciente (incidiendo sobre todo en factores de riesgo cardiovascular), la for ma de instauracin y desaparicin del cuadro, la mono o bilateralidad, y los sntomas acompaantes.

Oclusin vascular
La oclusin vascular se produce en situaciones de tromboembolia, vasospasmo y compresin extrnseca.

Tromboembolia
Enfermedad ateromatosa carotdea. Los pacientes experimentan una PVT monocular generalmente inferior a 5 min, aunque puede durar hasta 15 min. Pueden describir la presencia de una sombra que asciende y desciende por su campo visual, un escotoma central, prdida visual perifrica con conservacin del campo visual central, oscurecimiento del campo visual o simplemente visin borrosa. Algunos pacientes describen la presencia de destellos de luz (fotopsias). Isquemia cortical. Causada por ateromatosis vertebrobasilar. Cursa como PVT binocular, cuya duracin es inferior a 1 min. Puede ser un sntoma aislado o estar en el contexto de sntomas isqumicos centrales (desequilibrio, diplopa, disartria, disfagia, hormigueo en extremidades, etc.). Reeren en ocasiones la visin de destellos luminosos que raramente progresan en el campo visual (a diferencia de los migraosos). La prdida puede ser total. Cuando es parcial, el defecto ser homnimo.

a prdida de agudeza visual transitoria o repentina se dene como un dcit reversible de la funcin visual de una duracin inferior a 24 h, en el que el paciente describe una prdida abrupta total del campo visual o de parte de ste de forma monocular o binocular. Es lo repentino del cuadro lo que diferencia este sntoma de las uctuaciones visuales que se pueden encontrar en la disfuncin del endotelio corneal, en la diabetes o en la esclerosis mltiple.

Diagnstico diferencial
El principal mecanismo siopatolgico que conduce a la prdida de visin transitoria (PVT) es la isquemia, siendo el otro mecanismo ms frecuentemente implicado la depresin neuronal que puede encontrarse tanto en situaciones de episodio de migraa (asociado con frecuencia a escotomas centelleantes en el campo visual, conocidos como escotoma en forticacin) como en las crisis convulsivas (que rara vez cursan slo como PVT y que tpicamente asocian un componente visual excitatorio, referido por el paciente como estmulos visuales en forma de luces de colores [fotopsias] que a diferencia de lo que ocurre en las migraas, no progresan por el campo visual).

Vasospasmo
Este mecanismo se encuentra implicado en casos de hemorragia subaracnoidea, crisis hipertensivas y en algunas formas de migraa. En ocasiones el vasospasmo arteriolar retiniano puede ocasionar una PVT en individuos jvenes.

Compresin
La compresin externa de los vasos que nutren la va visual es una causa infrecuente de PVT. Este mecanismo lo encontramos en 2 situaciones: Papiledema. La compresin sobre los vasos del nervio ptico edematoso produce una disminucin de la visin en todo el campo visual en uno o ambos ojos que
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puede durar entre 1 y 2 s. Los episodios son tan cortos que pueden pasar desapercibidos por el paciente. Estos episodios se han dado en llamar obscuraciones visuales transitorias (OVT), para diferenciarlas de las PVT. Las OVT pueden ser desencadenadas por maniobras fsicas como adoptar la bipedestacin o las maniobras de Valsalva. En este caso, la exploracin del nervio ptico as como de la presin intracraneal resultan especialmente necesarias (g. 1). Tumores. Ya sean intrnsecos de la va visual o adyacentes a sta, producen prdida progresiva de la visin y raramente episodios de PVT cuando la compresin se produce en determinadas posiciones de la mirada.

cos expuestos. En lneas generales se asume que la mayora de los episodios que se producen en pacientes por encima de 50 aos de edad son de origen tromboemblico. En los pacientes por debajo de 50 aos, la mayora de los casos el origen permanece incierto, aunque tanto la migraa como la cardioembolia son mecanismos frecuentemente implicados. En ambos grupos de edad se deben descartar las vasculopatas no ateromatosas as como el papiledema.

Actuacin inmediata y criterios de derivacin


El primer paso a seguir en la evaluacin de una PTV es realizar una adecuada historia clnica en la que se detallen los antecedentes mdicos del paciente (incidiendo sobre todo en factores de riesgo cardiovascular), la forma de instauracin y desaparicin del cuadro, la mono o bilateralidad, y los sntomas acompaantes (tabla 1). La presencia de un escotoma centelleante, que va de menos a ms (marcha migraosa) que tiene una duracin total de 15 a 20 min en ausencia de clnica de enfermedad neurolgica o sistmica, sugiere fuertemente el diagnstico de migraa (algoritmo 1). La migraa clsica (o migraa con aura) produce PVT bilateral acompaada de escotomas centelleantes. En el caso de que slo uno de los ojos se encuentre afectado de PVT, sin aura migraosa y, con frecuencia, sin cefalea estaremos ante un cuadro de migraa atpica tambin llamada migraa ocular o migraa retinociliar; si bien este diagnstico debe realizarse una vez descartadas otras causas de PVT. Hay patrones de reaccin del sistema nervioso central (SNC) que pueden simular una migraa, como en

Reduccin del flujo vascular: hipoperfusin


El dcit de perfusin vascular puede ser resultado bien de situaciones de hiperviscosidad o de una fraccin de eyeccin ventricular deciente. La hipoperfusin cardiognica raramente cursa como PVT binocular de forma aislada; generalmente se acompaa de otros sntomas sistmicos como mareo, confusin, nuseas, vmitos, cefalea y fotopsias. La hiperviscosidad sangunea adems de reducir el ujo vascular puede predisponer a situaciones trombticas. La PVT unilateral en pacientes de edad avanzada puede ser tambin ocasionada por vasculitis tipo arteritis de clulas gigantes. Sospecharemos dicha patologa en caso de asociacin con otros sntomas como el malestar general, claudicacin mandibular, prdida de peso, prdida de apetito, alteracin de sensibilidad del cuero cabelludo y mialgia. Los sntomas presentes en los cuadros de PVT no son especcos de cada uno de los mecanismos patogni-

Figura 1

Fondo de ojo con papiledema

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Tabla 1

Aspectos a considerar en la evaluacin de una prdida de visin transitoria (PVT)


Monocular: problema carotdeo ipsilateral; problema retiniano o de nervio ptico unilateral Binocular: alteracin circulatoria de crtex occipital; depresin neuronal occipital < 50 aos: migraa o vasospasmo. Eclampsia en embarazo > 50 aos: isquemia (AIT); arteritis de clulas gigantes Enfermedad cerebrovascular: < 15 min

Monocular o binocular? Edad del paciente?

Duracin de la prdida visual?

Estenosis carotdea: 1-10 min Papiledema/drusas de nervio ptico: segundos (activado con cambios posturales-Valsalva) Migraa: segundos a 1 h (aura migraosa 20-30 min de duracin) Amaurosis fugax: sombra que avanza en el campo visual hacia abajo (estenosis carotdea ipsilateral) aunque a veces simplemente reeren prdida de visin

Patrn de prdida y recuperacin?

Signo de Uhthoff: PVT estimulada por el ejercicio intenso o incremento de la temperatura corporal, en pacientes con episodio de neuritis ptica previa Hemianopsia homnima: isquemia en la circulacin corticooccipital, generalmente asociada a otros sntomas cerebrales Constriccin perifrica de visin sin aura: enfermedad cerebrovascular o migraa Visin en queso suizo: isquemia occipital Cefalea y aura: migraa Cefalea permanente y ruidos intracraneales: hipertensin intracraneal

Sntomas asociados?

Edad avanzada, prdida de peso, cefalea, ebre, malestar general, alteracin sensitiva en cuero cabelludo: arteritis de la temporal Dcits neurolgicos superiores: problemas de perfusin cortical Sntomas reumatolgicos asociados: Raynaud.

AIT: accidente isqumico transitorio.

el caso del lupus eritematoso, los tumores cerebrales (en cuyo caso los sntomas visuales son posteriores a la cefalea que generalmente est localizada en un nico lugar) y la meningitis crnica. Las crisis convulsivas occipitales pueden cursar con fenmenos visuales en forma de luces de colores, que preceden a la propia crisis. En ocasiones, los sntomas acompaantes son de prdida transitoria de visin de 1 a 2 min de duracin o incluso horas en el caso del estatus epilptico. Cuando se producen en la edad adulta es necesario descartar la presencia de tumores, malformaciones vasculares o secuelas traumticas. En los nios estas crisis son frecuentemente benignas. En ausencia de aura, el diagnstico de migraa no debe ser excluido, sin embargo es necesario tener en cuenta otras posibles causas de PVT en estos casos. Cuando nos encontramos con un dcit bilateral debemos descartar la presencia de papiledema mediante la oftalmoscopia; asimismo hay que interrogar al paciente acerca de factores de riesgo cardiovasculares que orienten hacia insuciencia vertebrobasilar.

En caso de dcit visual transitorio unilateral, la presencia de dichos factores de riesgo cardiovascular, as como antecedentes patolgicos cardacos; la presencia de otros sntomas decitarios del SNC; enfermedades reumatolgicas o traumatismos cervicales previos, orientarn hacia un origen embolgeno del cuadro. En este caso resulta imprescindible el estudio cardaco del paciente y, por tanto, la remisin a un servicio de cardiologa con el n de indicar el tratamiento ms adecuado a la patologa basal, una vez realizada la exploracin primaria en el servicio de urgencias. Cuando tras el estudio cardiolgico no se halla un origen cardiognico de los mbolos, es preciso completar el estudio de la circulacin carotdea (eco-Doppler carotdeo; angiografa), en cuyo caso ser necesario realizar o no una endarterectoma en funcin del grado de estenosis. Del mismo modo es preciso evaluar el estado de la coagulacin y descartar la presencia de un sndrome antifosfolpido. Por otro lado, cuando no hay evidencia de enfermedad tromboemblica en casos de PVT unilateral, est
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Figura 2

Drusas del nervio ptico

lumnica de 10 s de duracin (recuperacin por encima de los 45 s).

Conflicto de intereses
Los autores de este artculo declaran no tener ningn conicto de intereses.

A TENER EN CUENTA
l Anamnesis

en la que gure la forma de instauracin del cuadro, haciendo nfasis en que es lo transitorio y repentino de la prdida visual lo que caracteriza a este grupo de patologas. por la presencia de aura migraosa y antecedentes personales, teniendo presente la variabilidad de presentacin clnica de los episodios migraosos. factores de riesgo cardiovascular dada la potencial morbimortalidad asociada a ellos.

l Interrogar

l Buscar

indicada la derivacin al oftalmlogo para descartar la presencia de patologas oculares: Alteracin de la supercie ocular: en casos de disfuncin lagrimal, el paciente puede referir visin borrosa transitoria que suele mejorar con el parpadeo o con la aplicacin de lubricantes oculares. Los sntomas pueden ser uni o bilaterales. Glaucoma por cierre angular: se acompaar de dolor intenso. Hifema de repeticin y opacidades de los medios oculares. Anomalas del disco ptico (drusas del nervio ptico, miopa magna y colobomas) (g. 2). Papiledema. Oclusiones vasculares retinianas: en ocasiones, y de forma prodrmica, pueden manifestarse como PVT. Arteritis de clulas gigantes: resulta especialmente til la determinacin de la velocidad de sedimentacin globular y de la reaccin en cadena de la polimerasa. Compresin del nervio ptico por determinados tumores orbitarios como los hemangiomas o meningiomas, que cursan con prdida transitoria de la agudeza visual en determinadas posiciones de la mirada. Adems de una correcta exploracin. Enfermedad macular: encontraremos, en ocasiones, un tiempo prolongado de recuperacin tras una exposicin

ERRORES MS HABITUALES
l La

incorrecta derivacin de estos pacientes a los servicios de atencin especializada, en parte por la variabilidad de presentacin del sntoma principal. Por tanto resulta imprescindible tener en mente un buen rbol de decisin y derivacin as como realizar una detallada anamnesis. incorrecta derivacin conduce a un inevitable retraso en el diagnstico y manejo de la patologa basal, que nalmente es lo que ms inters debe despertar en el mdico.

l La

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Burde RM, Savino PJ, Trobe JD. Transient visual loss. En: Burde RM, Savino PJ, Trobe JD, editors. Clinical decisions in neuro-ophthalmology. St. Louis: Mosby Year Book; 1992. p. 117-41. Liesegang TL, Skuta GL, Cantor LB. The patient with transient visual loss. En: Liesegang TL, Skuta GL, Cantor LB, editors. Neuro-ophthalmology: basic and clinical science course. San Francisco: LEO; 2006. p. 171-86. Rhee DJ, Pyfer MF. Manual de urgencias oftalmolgicas. 3. ed. Mxico: McGraw-Hill Interamericana; 1999.

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