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ENDODONCIA Volumen 16 Nmero 2 Abril-Junio 1998

Artculo Original

81 A. Jimnez Rubio-Manzanares1 J.J. Segura Egea2

La proteccin cuspdea en la restauracin del diente tratado endodnticamente

1 Mdico Estomatlogo 2 Mdico y Odontlogo Profesor Asociado de Patologa y Teraputica Dental, Departamento de Estomatologa, Facultad de Odontologa Universidad de Sevilla Correspondencia: Dra. A. Jimnez Rubio-Manzanares Avda. Cruz del Campo 41 41005 Sevilla

RESUMEN En la reconstruccin del diente endodonciado se plantean tres problemas fundamentales: el reemplazo de la estructura dentaria perdida, la retencin del material restaurador y el refuerzo de la estructura dentaria remanente. Uno de los problemas ms frecuentes que hay que resolver es el de las cspides muy debilitadas, para las que las tensiones oclusales y la expansin de fraguado o trmica del material restaurador aumentan la posibilidad de su fractura. La proteccin cuspdea o cobertura cuspdea, entendida como la reduccin de la cspide debilitada hasta permitir cubrirla con el material restaurador, garantiza en estos casos una forma de resistencia adecuada y una mayor longevidad de la restauracin. En este trabajo se analizan las indicaciones, las ventajas y la tcnica de la proteccin cuspdea en la restauracin de los dientes endodonciados. PALABRAS CLAVE Diente endodonciado; Restauraciones complejas; Amalgama de plata; Proteccin cuspdea.

ABSTRACT One of the most frequent problems to solve in the restoration of endodontically treated teeth is that of the weakened cusps for which occlussal tensions, and termic and curing expansion of the restorative material, increase the possibility of fracture. Cusp coverage, understood as the reduction of the weakened cusp until its covering with the restoration material, guarantees in these cases an appropriate form of resistance and a greater longevity of the restoration. In endodontically treated teeth full occlusal coverage with gold or amalgam strengthened all cusps. The indications and clinical technique for cusp coverage are analyzed. KEY WORDS Dental restoration; Dental amalgam; Complex restorations; Cusp coverage.

A. Jimnez Rubio-Manzanares J.J. Segura Egea

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INTRODUCCIN La terapia endodncica moderna da al profesional de la odontologa la posibilidad de ofrecer a sus pacientes la conservacin de dientes que, hace unas cuntas dcadas, deberan haber sido extrados. Sin embargo, acabado el tratamiento endodncico del diente o, mejor an, incluso antes de dicho tratamiento, hay que prever cmo se realizar su restauracin y cmo se proteger la estructura dentaria remanente(1). Los dientes tratados endodncicamente plantean tres problemas principales cuando se considera su restauracin. Primero, el reemplazo de la estructura dentaria perdida; segundo, la forma de obtener la retencin necesaria para la restauracin; y tercero, la menor resistencia de la estructura dentaria remanente. As, los objetivos que se persiguen en la restauracin de los dientes con tratamiento de conductos pueden establecerse con 3 erres: reemplazo, retencin y refuerzo(2). Aunque tradicionalmente se haba considerado que la colocacin de pernos intrarradiculares proporcionaba retencin y reforzaba el diente debilitado ante las fuerzas oclusales, este concepto ha sido revisado actualmente demostrndose que los dientes desvitalizados reconstruidos sin perno resisten mejor las cargas oclusales que los dientes con perno intrarradicular y, an ms, que los pernos metlicos pueden actuar concentrando las fuerzas no balanceadas sobre las paredes radiculares propiciando la fractura(3). La colocacin de pernos se justifica nicamente por la retencin que aportan para la restauracin final, pero no por su accin reforzante. El refuerzo del diente endodonciado es necesario porque ste suele quedar muy debilitado a causa de la prdida de estructura dentaria originada por la caries, por la preparacin de la cavidad de acceso y por el ensanchamiento del conducto radicular, especialmente, a nivel cervical(4). La manipulacin de la cmara pulpar es la que mayor debilidad ocasiona al diente tratado. El techo de la cmara posee la configuracin de un arco y su morfologa ofrece

una resistencia extraordinaria a la presin y a la tensin(5). Cuando se elimina el techo cameral para obtener el acceso endodncico, se reduce considerablemente esta resistencia intrnseca del diente. Adems, durante el ensanchamiento de los conductos se extrae una porcin de tejido dentinario radicular, sin que la posterior obliteracin de los mismos, an emplendose puntas de plata, refuerce en absoluto la zona(6). El tratamiento endodncico, al eliminar el contenido vital de la cmara pulpar y de los conductos radiculares, provoca la progresiva mineralizacin y deshidratacin de los tbulos dentinarios as como una disminucin gradual de la resilencia dentinaria, haciendo todo ello que el diente endodonciado se vuelva menos elstico y ms frgil. Las fuerzas oclusales y, en su caso, las fuerzas de palanca causadas por los ataches o fijaciones de las prtesis, generarn en dicho diente una deformacin por flexin, pudiendo las tensiones generadas llegar a ser excesivas y provocar la fractura de cspides no protegidas o de la corona en su rea de menor circunferencia, el rea cervical. El refuerzo de la estructura del diente endodonciado debe plantearse, pues, desde el momento mismo del inicio del tratamiento de conductos. Eliminar slo la cantidad de tejido dentario imprescindible para conseguir una apertura, acceso y preparacin de conductos correctos, ser la mejor manera de reforzar el diente desvitalizado. Sin embargo, existen situaciones en las que, paradjicamente, la eliminacin de esmalte y/o dentina puede estar indicada para prevenir su posterior fractura y el fracaso de la restauracin. Es ste el caso de las cspides muy debilitadas, sin soporte dentinario, para las que las tensiones oclusales aumentan la posibilidad de su fractura. En estas situaciones, la proteccin cuspdea o cobertura cuspdea, entendida como la reduccin de la cspide o cspides debilitadas hasta permitir cubrirlas completamente con el material restaurador, garantiza la forma de resistencia adecuada y una mayor longevidad de la restauracin(7,8).

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2 mm

Amalgama Amalgama
Figura 1. Diente endodonciado con restauracin de amalgama sin proteccin cuspdea. Figura 2. Diente endodonciado con restauracin de amalgama con proteccin cuspdea.

INDICACIONES Y VENTAJAS DE LA PROTECCIN CUSPDEA EN LA RESTAURACIN DEL DIENTE ENDODONCIADO Los dientes endodonciados son ms susceptibles a la fractura que los dientes vitales. Estudios recientes indican que ello es debido ms a la prdida de estructura dentaria que al incremento de fragilidad del diente desvitalizado(9). Para Reeh y cols.(10) es la prdida de estructura dentaria secundaria a la caries y a los procedimientos operatorios, ms que el tratamiento endodncico en s, el principal factor en el debilitamiento del diente endodonciado. Segn sto, la proteccin cuspdea podra parecer contraindicada en estos casos. Sin embargo, los molares endodonciados tienen un riesgo de fractura especialmente elevado si no se realiza proteccin cuspdea(11), mejorando enormemente su pronstico si sta se lleva a cabo(12). A la vista de estos datos, Hunter y Flood(13) recomiendan como restauracin mnima para los dientes posteriores tratados endodnticamente la proteccin cuspdea y la restauracin colada, aunque otros autores ms conservadores prefieren las restauraciones de amalgama de plata con proteccin cuspdea(14). En el estudio realizado por Linn y Messer(15) se compar la resistencia mecnica de 36 molares inferiores endodonciados restaurados con diferentes procedimientos operatorios. Un grupo de dientes se res-

Oro Bisel

1 mm

Amalgama
Figura 3. Diente endodonciado con restauracin de amalgama y proteccin cuspdea con onlay de oro colado.

taur con amalgama sin proteccin cuspdea (Fig. 1), otro con amalgama y proteccin cuspdea (Fig. 2), y otro con proteccin cuspdea y onlay de oro colado (Fig. 3). Los resultados mostraron que la conservacin del reborde marginal no preserva completamente la cspide adyacente no protegida, que en caso de proteccin selectiva slo queda reforzada la cspide cubierta, y que el recubrimiento de todas las cspides, ya sea con amalgama o con restauracin colada, refuerza toda la superficie oclusal. Aunque la restauracin de amalgama es menos consistente y requiere mayor eliminacin de tejido dentario que la restauracin colada, la amalgama refuerza ligeramente la estructura dentaria remanente(16). As pues, la proteccin cuspdea deber ser utilizada en la restauracin del diente endodonciado siempre que se den las

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condiciones que la indican: presencia de defectos oclusales amplios que, si bien no afectan completamente a las cspides, las ponen en peligro, y las prdidas de cspides(17). En los casos de defectos oclusales amplios, la estabilizacin de las cspides amenazadas de fractura no puede ser resuelta con las tcnicas convencionales de configuracin de cavidades, por lo que la proteccin cuspdea es necesaria. La decisin de eliminar la cspide o cspides debilitadas cubrindolas con el material de restauracin para conseguir una forma de resistencia adecuada hay que tomarla si, una vez eliminado el tejido cariado y el necesario para conseguir una apertura y acceso apropiados, la extensin vestibular o lingual de las vertientes cuspdeas representa ms de dos tercios de la distancia entre un surco primario y la cima de la cspide(18). El recubrimiento de las cspides aporta como principales ventajas las que a continuacin se enumeran: 1) evita los contactos oclusales en las interfases diente-material de restauracin; 2) evita las fracturas de las cspides; 3) reduce la hendidura producida por la deformacin elstica y la distensin trmica del material restaurador; 4) desplaza los mrgenes de la restauracin a zonas de ms fcil autoclisis; y 5) consigue una mayor proteccin del tejido dentario remanente(19,20).

TCNICA CLNICA Dado que el objetivo de la proteccin cuspdea es permitir un espesor de material de restauracin que d la resistencia adecuada, se deber eliminar el tejido dentario suficiente para ello, manteniendo, por supuesto, el principio de ahorro de estructura dentaria. Si se preve la necesidad de proteccin cuspdea, la reduccin de la cspide debe efectuarse al comienzo del tratamiento, en la fase de apertura y acceso, para facilitar las posteriores etapas del tratamiento de conductos. Una reduccin horizontal y plana de las cspides que permita un espesor de material de res-

tauracin de 2 mm en las funcionales y 1,5 mm en las no funcionales suele ser suficiente para asegurar el xito a largo plazo(21,22). En el caso de que la cspide o cspides que se vayan a cubrir tengan la altura oclusal correcta antes de la preparacin, se realizan cortes gua de 2 mm de profundidad a nivel de las cspides funcionales y de 1,5 mm en las no funcionales, utilizando una fresa ranurada de carburo o de diamante. Si la altura oclusal de la cspide es mayor o menor a la normal, los cortes sern ms o menos profundos, sirviendo de gua para conseguir reducciones uniformes de la estructura dental. Cuando se vaya a utilizar amalgama de plata como material restaurador, teniendo en cuenta que la proteccin cuspdea, si bien aumenta la forma de resistencia, limita notablemente la forma de retencin al disminuir la altura de las paredes longitudinales, siempre que sea posible, se deben realizar cierres de retencin o rieleras convencionales en la dentina(18). Especialmente cuando se haya perdido completamente una cspide y no exista posibilidad alguna de retencin intracoronal mediante caja oclusal y proximal, adems de la proteccin cuspdea, se necesitar un sistema de anclaje adicional para la sustitucin de la cspide. Cada una de las cspides sustituidas requerir una retencin adicional(23). Si bien en los dientes endodonciados la utilizacin de anclajes complementarios (pins, rieleras, pocillos,...) no conlleva el peligro de causar dao pulpar, actualmente, la amalgama adherida hace posible la proteccin cuspdea sin recurrir a los sistemas de anclaje tradicionales(24,25).

CONCLUSIONES En los dientes endodonciados, ante el dilema de proteger las cspides, lo que conlleva mayor prdida de estructura dentaria, o tratar de mantener las cspides y conservar tejido dentario, es preferible, de cara a lograr una mayor resistencia del diente frente a la fractura, realizar proteccin cuspdea antes que tratar de preservar la estructura dentaria(15).

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